Compendio de Radiologia 2

Compendio de Radiología de VI año A. Duarte / A Arriola / E. Rodas / K. Coello / L. Solórzano / M. Sifontes / M. Peña / N. Aceituno / N. González

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Índice Tema

Pag.

I

Radiología

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II

Métodos diagnósticos

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III

Tomografía Computada

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IV

Generalidades de Radiografía de Tórax

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V

Patología pulmonar

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VI

Patología cardiovascular cardiovascular

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VII

Paciente politraumatizado

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VIII

Columna cervical

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IX

Trauma encefalocraneano

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Radiología Rayos X fue el único método de imágenes durante 75 años.

RM: ayuda a hacer el diagnostico de hernia del núcleo pulposo. Anteriormente se realizaba una mielografía. Se hacia una punción lumbar, se aplicaba medio de contaste, el que se utilizaba era un medio de contraste a base de aceite (yodo oleoso), este se aplicaba y se volvía a sacar luego de realizar la radiografía en posición decúbito prono, si había hernia del núcleo pulposo se observaban defectos de llenado. Estos eran muy tóxicos. Con la resonancia magnética no se producen efectos adversos en el paciente además de que no se irradia y se puede observar el núcleo pulposo, no solamente en defecto del llenado.

Primera radiografía tomada, por Wilhelm Röntgen, es la mano de la esposa

Luego apareció el USG alrededor de los años 70. En 1979 apareció la imagen de USG en tiempo real o sea la imagen en movimiento, en este momento es cuando el USG alcanza su auge porque se emplea para el diagnostico de muchas patologías, ha desplazado a estudios radiológicos, principalmente los que utilizaban medios de contraste o los que al hacerlos llevaba a efectos colaterales para el paciente, por ejemplo la colecistitis aguda o colecistitis crónica calculosa agudizada. Anteriormente para realizar estos estudios se le daba al paciente un medio de contraste, que se absorbía en estomago y duodeno, pasaba a circulación asplácnica, pasaba al hígado, se metabolizaba y se excretaba a través de la bilis llenando así la vesícula, en la radiografía se miraban defectos de llenado, esos eran los cálculos. El paciente tenía que purgarse, estar en ayunas, luego se le mandaba a desayunar alimentos ricos en grasas y se le tomaba otra placa para luego ver el llenado de las vías biliares.

Imagen. Mielografia

Imagen. Resonancia magnética

Al realizar un estudio de imágenes, siempre se debe analizar el riesgo beneficio, se debe estudiar al paciente y ver si en realidad su patología amerita un estudio de este tipo. El diagnostico se hace con la clínica, las imágenes son para confirmar .

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Radiología con contraste: arteriografía, esofagografia, pielografia, urografía excretora, colonografia retrograda, esofagogastroduodenoscopia.

Gammagrafía: está en el campo de la medicina nuclear al igual que la tomografía por emisión de positrones que están ganando bastante terreno principalmente en el campo oncológico. La gammagrafía no es un estudio anatómico, si no que da información funcional del órgano, este método también produce radiación (radiación Gamma), pero esta es menor que una rayos x.

Imagen. Pielografia y esofagograma

Imagen. Gammagrafía tiroidea: es una prueba específica para el estudio de la patología tiroidea. Consiste en la administración de una sustancia radioactiva (generalmente Yodo-131) por vía oral o intravenosa. Permite la diferenciación entre nódulos no funcionales, llamados “fríos” y los funcionantes o “calientes”: los nódulos “fríos” tienen mayor riesgo

de malignidad.

Otros métodos de estudios radiológicos: Radiología simple (sin contraste), con placa o digital.

Imagen. colonografía

TAC con o sin contaste.

Imagen. TAC sin contraste donde se observa la Sección del aneurisma de cayado aórtico Imagen. radiología digital

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Imagen. TAC con contraste donde se observa el diámetro externo del aneurisma, un trombo mural típico de los aneurismas crónicos.

Estudio panorámico (ortopantógrafo)

Colangiografía retrograda endoscópica.

odontográfico

Imagen. Ortopantógrafo y estudio odontográfico panorámico

Mamografía mamografo)

(el

equipo

se

Densitometria ósea, menos radiación, no da imagen nítida sino difusa, lo que se quiere saber es con qué facilidad pasa el rayo a través del rayo, si lo pasa con facilidad esta osteoporotico, si lo atenúa mucho , está bien osificado.

llama

Imagen. Densitometria ósea.

Métodos radiológicos Actualmente hay la tendencia a cambiar la radiología simple por digital, ya no utilizar la placa radiográfica, sino usar un CD donde la imagen este, y ver en un monitor de computadora y que esta información pueda viajar por la red para tener mayor disponibilidad.

Imagen. Mamografía

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Esta radiografía digital tiene sus ventajas y desventajas. Ventajas: Hace más rápido el proceso, por ejemplo: paciente en MCM 5to piso se le pide RX tórax, y puede ser que ni haya subido la paciente cuando van a poder estar viendo la radiografía, también de hospital a hospital o en otras ciudades. El sistema de archivo, no archivaremos la película radiográfica, solo la imagen en un disco duro o CD. Caben 800 imágenes en un CD. En vez de cuartos de archivos serán solo cajas. La imagen digital no se deteriora con el tiempo. La placa al caerle agua, estar mal revelada o mal fijada la imagen se pierde. Se deterioran con el tiempo. Inmediatamente tomada se puede obtener muchas imágenes de la misma placa, no hay necesidad de tomar más Rx para tener más copias. La radiografía dejo de ser propiedad de alguien. La información va a la red Desventajas Costo. Toda la tecnología tiene un costo alto. Al final si se utilizara bastante este sistema se compensaría porque ya no se gastaría en placas. Muchos pacientes y colegas recienten el método. Quiere la placa en vez del CD. Por ejemplo el ortopeda utiliza la placa para hacer mediciones, los neumólogos dicen encontrar más granulado en las imágenes digitales. Como la imagen está en la red, han

USG cerebral en pacientes pediátricos, que tenga fontanela permeable. Se puede hacer USG de ojo, glándulas salivales, masas de cuello, tiroides, vasos sanguíneos, torácico (espacio pleural ensanchado, si es intrapulmonar no se puede ver. Sirve para cuantificar derrames y para guiar punción), en el mediastino con un poquito de dificultad se puede estudiar, el corazón (ecocardiografia-se hace con el mismo equipo) también se puede hacer USG de mama.

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En abdomen se realiza para todas las vísceras solidas y huecas llenas de liquido. (para ver colon no se usa; no en colon irritable porque es una patología funcional, tal vez para descartar otros diagnósticos) USG de partes blandas, sistema musculoesqueletico y articular. Es una subespecialidad de radiología. Si hay sospecha de ruptura de manguito rotador se hace USG, si hay duda hacer IRM. Se ha realizado para USG de rodilla, tobillo, cadera (luxación, displasia de cadera, sg ortolani para no radiar al RN).

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En Sistema vascular se encuentra el DOPPLER. Antes se miraba solo la imagen espectral del DOPPLER pulsado, después apareció el DOPPLER continuo y actualmente se tiene el DOPPLER color. Sus colores varían dependiendo de la velocidad; morado para muy lento, azul para el lento, rojo para rápido, amarillo para más rápido y negro si no hay flujo. No hay DOPPLER a colores lo que se obtiene es imagen DOPPLER a color.

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aparecido

muchos

COMO MEDICO DEBEMOS DIFERENCIAR DE LAS COSAS COSMÉTICAS Y CUALES DE VERDAD SIRVEN PARA EL DIAGNOSTICO.

“radiólogos”

dando criterio, ahora cada vez menos piden el criterio del radiólogo. Pero muchas veces hay criterios equivocados, referente a lo normal, enfermedad, gravedad y otros estudios que se podrían utilizar.

Desde hace 12 años se cuenta con el USG 3D el cual no es superior en diagnostico que el 2D. Es difícil hacer el 3d, estar dando información 2d y después esperar que la computadora reconstruya la imagen en 3D, pero si se mueve ya la reconstrucción no será completa.

Ultrasonido Ha cambiado el USG de hace 30 años al actual. Antes estaba dado para utilizarse en obstetricia, cardiología o abdominal. Ahora se ha ampliado, por ejemplo se puede hacer

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La computadora le pone el color. El bebe adentro esta blanco porque está lleno el unto caseoso. También está el 4D o tiempo real de 3D, la computadora es tan rápida que puede recibir y reformar la imagen para ver el movimiento. Antes de 1973 las imágenes por ultrasonido eran fijas. Había que hacer un barrido del órgano durante el cual el paciente sostenía la respiración. En 1979 aparece el USG tiempo real, recibía 50 imágenes fijas y les

sus propias diapositivas de las placas. Ahora las imágenes se pueden pasar por USB, el uso de las imágenes ha cambiado, todo esto inicio con el uso de la tomografía. Fue tan grande el invento este de la tomografía que el Ingeniero eléctrico que diseño el equipo y el matemático (Sir Godfrey Hounsfield) que diseño el software para la computadora de la tomografía, ganaron el Premio Nobel de Medicina de 1979, por desarrollar la tomografía computarizada. Sir Godfrey Hounsfield obtuvo el premio Nóbel de Fisiología o Medicina en 1979, compartiéndolo con Allan Cormack.

ponía movimiento, los “pone en cine”.

¿Que es lo que hace mejor o peor el USG?. Es quien tiene el transductor en la mano. Ese es el gran problema del USG, ES MUY DEPENDIENTE DEL OPERADOR. La TAC no tiene ese problema. Se tiene una imagen fija. Pero el USG es una imagen fija y dinámica.

También tiene que ver el mercado de la música porque la primera casa fabricadora de tomógrafos fue una casa que se llama EMI (electric music industries), no fue General Electric, Toshiba, Shimatsu, Philips, o Siemens que son los que construyen equipos radiológicos. EMI es una casa de Londres, en Inglaterra, una empresa multimillonaria que pudo destinar ciertos fondos a la investigación; compro el software que hizo Hounsfield y puso a un ingeniero eléctrico a diseñar el equipo. Esta casa solo construyo el TAC en 1972 y no hizo más. El primer tomógrafo se llamo EMI-scanner o explorador de la EMI.

Tomografía Computarizada La tomografía es un estudio radiológico que utiliza un tubo de rayos X que rota alrededor del paciente y con eso pues, a través de unos detectores de radiación que se estimulan o que captan esa información cuando los RX atraviesan el cuerpo, esa información es pasada a una computadora y la computadora nos hace la imagen. El principio de la tomografía en 1972-1973, es cuando inicia la era de la tomografía, esto marca una nueva época, otra etapa de la radiología. Ya la radiología esta dividida en dos etapas: la etapa preTAC y la postTAC. O sea el poner una tomografía en un departamento de RX fue la diferencia entre las imágenes a través de computadora y las imágenes en placa que se tenían que revelar. Los radiólogos de antes eran unos excelentes fotógrafos también, a los radiólogos de ahora les encantan las computadoras. Por ejemplo acá el Dr. Villeda fue el presidente del colegio de fotógrafos de Honduras e hizo un libro. Lo primero que enseñaban al estudiar radiología es que cargara una buena cámara que tuviera unas películas excelentes para tomar fotos en blanco y negro para hacer

Hounsfield falleció el 12 de Agosto pasado en Londres a los 84 años

Imagen. Primer prototipo de escáner clínico para cerebro instalado en el Hospital Atkinson Morley´s. Londres

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Conforme ha pasado el tiempo, obviamente que han habido grandes adelantos en la tomografía. El primer tomógrafo que ideo Hounsfield fue un tomógrafo nada mas para hacer tomografías de cráneo, no se podía hacer abdomen ni tórax. En el agujero del tomógrafo solo entraba la cabeza del paciente, se llamaba Tomografía Computarizada Transcraneal . El tiempo que se tardaba el tubo de RX en dar una vuelta alrededor del paciente, y el tiempo que se tardaban los detectores en mandar la información a la computadora y que la computadora empezara a trabajar con toda esa información y nos diera la imagen eran 17 minutos por todo. Se hacían 12 imágenes simples de cráneo y 12 con contraste, o sea que se hacia aproximadamente 1 TAC completa por turno. Un montón de tiempo de ese tubo dando vueltas alrededor del paciente nos causaba un montón de radiación al paciente.

dando vueltas, con un ruidaje enorme y un gran gasto de corriente. En Honduras, en este lugar se instalo la primera tomografía y fue una tomografía que se llamaba convencional. Ahora para hacer una tomografía se tarda 78 segundos en hacer una tomografía completa. Las tomografías de ahora son: 1. Mas rápidas 2. Irradian menos 3. Tienen mejor calidad de imagen Las primeras tomografías, la Tomografía Convencional iba haciendo imágenes axiales, se hacían de corte en corte. No se podía iniciar el siguiente corte sin antes haber visto la imagen previa; así como en el ultrasonido antes del tiempo real iba de imagen en imagen hasta que después aparece la imagen dinámica, con la tomografía sucedía lo mismo. Como por los años 1990 aparece la Tomografía Helicoidal. En esta tomografía hay 2 cosas importantes de resaltar: Hay rotación continua del tubo: el tubo de RX ya no se parquea de imagen en imagen sino que rota continuamente. La computadora es más rápida en procesar la imagen y darnos la imagen completa. No nos da la imagen con la misma velocidad con la que esta rotando el tubo pero si esta almacenando la información y nos esta dando imágenes mucho mas rápidas que la convencional. (Al igual con el USG, la imagen dinámica es una secuencia de todas las imágenes axiales). En una tomografía helicoidal, la camilla con el paciente es la que se desplaza poco a poco y va obteniendo la imagen del área que necesitamos, ya sea cráneo, tórax, abdomen, etc. 

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Primera imagen clínica obtenida con tomógrafo computado prototipo.

Por lo tanto los primeros problemas de la tomografía eran: 1. Muy lenta 2. Daba mucha radiación 3. La imagen era muy borrosa Los primeros tomógrafos ocupaban cuartos enteros llenos de paneles y rollos con cintas

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Cual es la gran diferencia entre la tomografía convencional y la helicoidal (aparte de la rapidez): Reconstrucción de imagen tridimensional (3D). Pasa casi lo mismo con la 3D del USG, pero la imagen anatómica de la Tac es mejor y con mayor nitidez que la 3D de USG. La imagen 3D de un cráneo en TAC va a ser mejor que la carita de un feto vista por un USG, tiene mayor nitidez la de la TAC. Para términos diagnósticos no me ayuda mucho pero si para otras cosas. Ejemplo: hay una fractura multifragmentaria de pelvis, le tomo radiografía pero solo veo 2 dimensiones: alto y ancho, pero no se sabe cuantos fragmentos hay, cuantos están superpuestos. Con la 3D puedo diferenciar mejor eso. Mas que para diagnostico le sirve al ortopeda para planear su cirugía: cuantos tornillos necesita, material del tornillo u otros artefactos que necesite. Esto también sucede con los cirujanos maxilofaciales, hacen una reconstrucción tridimensional para ver la imagen volumétrica y así planear las cirugías. Con la tomografía helicoidal se consigue iniciar la Angiotac. (Tomografía computarizada de vasos sanguíneos). Al ser mucho más rápidos con esta tomografía, conseguimos que la concentración de medio de contraste en la luz del vaso sanguíneo que queremos ver, sea mayor y más rápido obtengamos la imagen y, por lo tanto, la reconstrucción tridimensional de ese vaso va a ser mejor. Se puede hacer buen diagnóstico de aneurismas aórticos, aneurismas del polígono de willis, ayudándoles a los neurocirujanos aunque todavía no se puede ver bien el pedículo para ver que clip poner o como entrar. La angiotac 

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da el diagnostico pero todavía se necesita de la angiografía: poner un catéter con medio de contraste y tomar radiografía. La angiografía sigue siendo muy buena, sigue siendo lo mejor aunque tengamos angiotac. Lo bueno de la angiotac es que es menos invasiva, no hay que poner catéter, solo se le pone mariposita en una vena periférica y se le inyecta medio de contraste; es menos invasiva pero no mejor. Con la tomografía helicoidal se consigue hacer buenas Tomografías de Tórax. Como se hace una tomografía de tórax en un paciente que esta respirando? Se necesita que el aire que vaya a fotografiar o a cortar con el tac este inmóvil. Con la tomografía convencional, como iba de corte en corte, le decía al paciente que inspirara profundo, que mantuviera el aire adentro y luego espirara normal, y luego mirara la imagen, luego le pedía al paciente que hiciera lo mismo de nuevo. Habían veces que se buscaban cosas pequeñas en tórax, se necesitaban varias imágenes y se le pedía al paciente que hiciera lo mismo hasta 60 veces. Con la tomografía helicoidal se consigue decirle al paciente nada más: respire profundo, retenga el aire unos 10 segundos sin sacar nada y luego expire. En ese momento que se mantiene inmóvil se consigue hacer todo en una sola inspiración, exactamente donde termina un corte empieza el otro.

No se imprimen todas las imágenes que se obtienen sino que se escogen las mejores o las más ilustrativas. En una placa 14x17 se ponen 9 imágenes de un área más representativa. Ahora se pueden poner todas las imágenes obtenidas del estudio en un CD para que el medico pueda revisarlas todas si quiere.

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Para reconstruir una coronaria imagínense que le de 1000 cortes, se obtiene una nitidez en la imagen de la coronaria que prácticamente se esta haciendo una angiografía directa. La tomografía computarizada multidetector esta obteniendo un mayor auge en esto porque son menos invasivas que la angiografía.

En el año 2000 aparecen las Tomografías Multidetector, otro tipo de tomografía, la misma caparazón pero lo que hace es totalmente diferente. El tubo de RX rota continuamente pero los tomógrafos helicoidales iniciales tenían un anillo de detectores y obtenían una imagen por cada vuelta, aunque la vuelta fuera rápida siempre se obtenía una imagen. Los fabricadores de equipo de tomografías en vez de poner una anillo de detectores pusieron 2 anillos de detectores, en una sola vuelta se obtenían 2 imágenes. Con esto se acorta el tiempo a la mitad y se acorta la radiación a la mitad. Se hacen cortes de menos milímetros.

En septiembre del año pasado (2008), la Toshiba saco un equipo de 256 detectores. Esto es imparable y así va, cada vez que le metemos mas cosas a un tomógrafo inventamos que la tomografía puede estar indicada en más cosas. No es lo mismo las indicaciones de la tomografía en 1973 que las indicaciones de la tomografía actual.

6 meses después la competencia de la General (Siemmens) estaba sacando una de 4 anillos detectores, se obtenían 4 imágenes en una vuelta, mucho mas rápido, se podían hacer cortes mas delgados y se podían obtener imágenes tridimensionales mas nítidas porque recolectaban mas información.

Indicación de tomografía craneal: Sospecha de un tumor TEC ACV- sospecha cuando el paciente es hipertenso Hidrocefalia- crecimiento del perímetro cefálico Cisticercosis- convulsiones Aneurismasíndrome de hipertensión endocraneal. Siempre debe de prevalecer la clínica que nos hace sospechar en el problema. La tomografía puede estar indicada en muchas patologías pero antes hay que sospecharlas.   

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Luego aparecen de 8 detectores, inmediatamente después aparecen de 16 anillos de detectores, ya con estas fueron las primeras tomografías (2003-2004) que nos dan reconstrucción tridimensional de las arterias coronarias. Sustituye métodos invasivos de arterias coronarias con medios de contraste, este es un método alternativo: la Angiotac Coronaria que no es invasiva.

Indicación de tomografía torácica: Fibrosis intersticial difusa 

Indicación de tomografía abdominal: Extensión tumoral Trauma abdominal cerrado: ya no es necesario hacer lavado peritoneal.

A mediados del 2005 aparecen las tomografías con 64 anillos de detectores. Aquí en Honduras, en San Pedro Sula ya hay 2 o 3 y aquí en el Medical Center ya hay tomografía detector desde el año pasado. Podemos hacer cortes de 0.2 mm. En un milímetro de grosor de cuerpo podemos meter 5 cortes de TAC.

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TAC e IRM: Tomografía Axial Computarizada e Imagen Por Resonancia Magnética

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Tomografía Axial Computarizada

mucosa, muscular de la mucosa, serosa y ya ha tomado mesenterio vecinos, ganglios ose ya es un estadio 3. La tomografía multidetector ayuda a detectar este tipo de cáncer, las aseguradoras de Europa y Estados Unidos reconocen un Full Body Scan al año. Si el paciente es de riesgo (fumador crónica, riesgo coronario) vale la pena someterlo a la radiación que produce el Full Body Scan.

Con la TC multidetecor actualmente se realizan estudios de medicina preventiva para el diagnostico precoz de algunas patologías como cáncer de pulmón, Cáncer de Colon, y también para determinar el índice de calcio coronario En la literatura se puede encontrar un estudio de TAC llamado full body Scan (TC de cuerpo entero) que es en realidad una tomografía toracoabdominal y se realiza pacientes que tengan factores de riesgo como: antecedentes de infarto de miocardio, HTA, hiperlipidemia, Sd. Metabólico, índice de calcio coronario; que son de micro calcificaciones de las paredes de las coronarias. El tomógrafo tiene un software para contar de acuerdo a la densidad de los pixeles el índice de calcio coronario. menor de 50 (tranquilo) entre 50 y 100 (poco riesgo) Más de 100 (riesgo máximo de infarto)

Para la realización TAC de colon, previamente se limpia el colon (enemas) porque cualquier cosa en la luz de colon puede dar un diagnostico equivocado y al momento de acostar al paciente en la tomografía se coloca una cánula rectal y se infla el colon con un manguito de presión, porque el aire es el medio de contraste, después en la computadora se realiza una reconstrucción 3D del colon y esto es lo que se conoce como colonoscopia virtual (este fue el primer nombre que recibió) o colonoscopia digital o colonoscopia por TAC

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El cáncer de pulmón es un cáncer silencioso, es difícil de hacer diagnóstico precoz al igual que los canceres de mama, ya que no dan síntomas y no son dolorosos hasta que están en estadios avanzados y la sobrevida es menor que si se detectan tempranamente cuando la sobrevida es mayor del 90%. En el cáncer de pulmón generalmente los pacientes llegan por los síntomas de las metástasis y no del tumor primario. Muchos pacientes de 40 o 45 años con crisis convulsivas tardías en los que se realiza una TAC se observan lesiones cerebrales quísticas con pared gruesa y al realizar biopsia se encuentran células neoplásicas, se debe buscar un tumor primario que generalmente esta en pulmón. El cáncer de colon es un cáncer silencioso en el que el paciente se presenta hasta cuando presenta síntomas de obstrucción intestinal, osea cuando el cáncer ha pasado

Imagen Por Resonancia Magnética La resonancia magnética es un método de diagnostico novedoso que apareció en 1982. El principio de la resonancia magnética es que todo elemento químico al ponerlo en un campo magnético tiene un comportamiento diferente de acuerdo al número de protones que tiene en el núcleo del átomo, osea cada átomo se comporta diferente al ponerlo en un campo magnético de acuerdo al número de protones. Si nosotros graficamos la señal que nos dan estos átomos entenderíamos que los que tiene un número impar de protones son los que mejor señal dan, porque tiene un mejor momento dipolar, y los que tienen menos protones son los que dan mejor señal, osea el que tiene solo un protón es el que tiene mejor señal y este es el hidrógeno por lo que es elemento

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químico principal en la generación de la imagen por resonancia magnética.

en los años 70. A los que descubrieron la resonancia magnética (Lauterbur y Mansfiel) les dieron el premio nobel de medicina en el 2003.

La imagen de resonancia se obtiene colocando al paciente en una camilla, bajo un magneto, se genera un gran campo magnético en el tubo en el que está el paciente, y todos los átomos de hidrógeno se alinean, por que los núcleos tienen un tiene un movimiento sobre sí mismos llamados movimientos de precesión (como el mov. De la tierra), los átomos están cargados eléctricamente y si hay un núcleo en movimiento este genera una corriente eléctrica porque está cargado, y toda corriente eléctrica genera un campo magnético, entonces cada átomo de hidrógeno es un pequeño campo magnético, pero estos andan orientados libremente, porque nosotros no estamos supeditados a ningún campo magnético solo al de la tierra que es muy débil (La constante gravitacional en la tierra es de 9.8 m/sg al cuadrado) y los magnetos que se usan en resonancia magnética son de una intensidad que va desde 1.5 a 4 tesla , es mayor la intensidad de la resonancia que la de la tierra, por lo que al someter al paciente a los magnetos de la resonancia los átomos de hidrógenos se alinean de acuerdo al campo electromagnético.

Imagen: A la izquierda, un trompo realiza un movimiento de precesión en torno a su eje vertical. El átomo de hidrógeno, a la derecha, realiza un movimiento de precesión en torno a un campo magnético. Debido a que tiene solamente un protón, una sola masa con carga positiva, tiene un gran momento magnético (flecha roja).

Imagen. Componentes de una equipo generador de resonancia magnetica.

Este fenómeno de IRM se había descubierto en 1945 pero para el análisis químico. En un aparato llamado espectrofotometría, se colocan los tubos de ensayo y grafica la sustancia (si es rica en sodio, en potasio etc.) de acuerdo a la señal que nos da. Al surgir la TC se pensó que sucedería si aun espectrometrometro se le colocaba una sustancia orgánica, el lugar de una sustancia química en un tubo de ensayo, y se vio que daba espectro y que el espectro de las células tumorales (anormales) era diferente al de las células normales. Y al colocar un software que con estas señales hace una imagen anatómica se puede diferenciar el tejido sano del enfermo, así nació la IRM

Imagen. Resonancia magnética

Para obtener la imagen de resonancia magnética se perturba la posición de los átomos hidrogeno o sea se cambian de posición, colocando una antena de radio

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frecuencia al equipo de resonancia y se emiten ondas de radio frecuencia que interactúan con los campos magnéticos de los átomos de hidrogeno, cargándolos de energía y cambiándolos de posición, cambian de una posición en paralelo a una posición transversa, pero al quitar la onda de frecuencia vuelven a su posición, estos cambios de posición (paralelo-transverso, transverso-paralelo) emiten ondas electromagnéticas que se detectan con una antena receptora (estas antenas son especificas para cada área, antena de cráneo, rodilla, columna torácica , lumbo sacra, cervical ) ( osea se ponen a bailar los átomos de todo el cuerpo pero solo se escuchan las ondas de los de una zona en específica). La antena receptora capta toda la información y se pasa a unos gradientes magnéticos que son equipos electrónicos (paneles con tarjetas) que orientan toda la información en un plan. Hay tres gradientes para obtener planos X, Y, Z esto permite hacer cualquier tipo de corte sin mover al paciente se pueden hacer cortes axiales, sagitales, coronales, oblicuos sin mover al paciente osea es multiplanar (es una de sus ventajas), contrario a la tomografía que es axial y solo se pueden hacer reconstrucciones por computadora. La IRM permite hacer cortes directos sin reconstrucción.

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cambiando la forma en que le enviamos las ondas de radio frecuencia a los átomos, hay IRM en secuencia T1, T2 , Flair, por difusión, por perfusión. Todas se ven diferentes aunque sean de la misma parte del cuerpo porque la secuencia es diferente. Se envía un secuencia de pulso corto (en milisegundos) con un ángulo, o una de pulso largo con otro ángulo y la forma en que interactúan los átomos hidrógeno con las diferentes secuencias nos va a dar el contraste. En pacientes con ACV isquémico que la TAC se ve normal se realiza un IRM Flair, porque es el contraste más sensible para detectar el edema citotóxico por la isquemia temprana y que no puede observarse en la TAC, luego se realiza una angiografía ( se coloca un catéter en la arteria femoral, pasa a la aorta, luego carótida común, carótida interna, trifurcación carotidea, cerebral media, se coloca el medio de contaste, al ver el trombo se coloca sustancia trombolítica y se deshace coagulo , si esto se realiza en las primeras 12 h el paciente sale caminando del hospital, esto se llama el tratamiento trombolítico del infarto hiperagudo) se puede realizar este estudio en pacientes embarazadas

Se puede realizar IRM en pacientes que tengan objetos metálicos, los que causan problema elementos metálicos que el paciente tenga dentro del cuerpo porque reaccionan en el campo magnético. Los elementos metálicos fijos a estructuras duras como hueso y diente (amalgamas, prótesis de caderas , rodilla) no causan problemas Elementos metálicos en partes blandas causan problemas ejemplo: marcapaso (porque es un aparato electrónico que emite una frecuencia y

Imagen. Todos los protones de hidrógeno se alinearán con el campo magnético del imán permanente.

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Una vez que los gradientes han clasificado la información la pasa a la computadora e integran la imagen y la ponen en el monitor. IRM Es un estudio no invasivo No se somete a radiación al paciente Se pueden obtener diferentes contrastes (en la TAC no se puede)

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se puede parar al someterlo al campo magnético), prótesis valvular cardiaca (solo está sujeto por musculo cardiaco), click de aneurisma (sujeto solamente del vaso y el campo magnético puede desgarrar el vaso y

causar hemorragia), implantes cocleares (cuando solo es el micrófono no hay problema porque se quita) porque pueden desplazarse.

Generalidades de Radiografía de Tórax En toda radiografía simple de cualquier parte del cuerpo, se deben identificar las diferentes radiodensidades de los tejidos. El metal y los medios de contraste son lo mas blanco que se puede encontrar en una radiografía.

Radiodenso / Radiolucido Metal

Bario

Hueso

Tejidos Blandos

La radiografía PA de tórax se debe tomar parado, no asi la AP que se puede tomar acostado, en la cama de Rx. La placa básica del estudio de tórax es la placa PA, y en caso que en esta se vea algo que necesita ser ubicado, se utiliza una placa de tórax lateral. En algunos casos se pueden tomar radiografías AP (es decir, el haz de rayos X dirigidos de adelante hacia atrás), generalmente usadas en pacientes encamados que no pueden moverse y se traslada un equipo de rayos X portátil hasta la cama del paciente; u oblicuas, esta ultima generalmente usada cuando se investigan problemas óseos. Otro tipo de radiografías simples especiales usadas en tórax es la radiografía PA lordótica o apicografía, usada para observar mejor los segmentos apicales de los lóbulos superiores de ambos pulmones.

Grasa

Aire

Se puede tomar una radiografía AP lateral de tórax, es decir, el paciente acostado en decúbito lateral derecho o izquierdo, se toma la placa con el casete atrás y los rayos adelante, y es útil para ver elementos que se puedan mover dentro de la caja torácica, como los derrames. Otro tipo de radiografía útil es la radiografía de tórax en espiración. Todas las anteriores son tomadas durante inspiración, ya que el aire es el medio de contraste utilizado en el tórax. Las radiografías en espiración se utilizan cuando se sospechen patologías que anormalmente atrapen aire, como el enfisema, EPOC, asma en crisis, cuerpos extraños en vías aéreas, neumotórax (que no se observe bien en la radiografía en inspiración), etc.

Imagen. Dirección de los rayos en radiografía de tórax lordótica (en angulación cefálica)

Imagen. Toma de Radiografía PA de tórax

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Si no se especifica, la radiografía lateral de tórax se toma con el lado izquierdo del paciente pegado a la placa, es decir lateral izquierdo, ya que la punta del corazón esta más hacia el lado izquierdo. En las radiografías de tórax AP se observa el corazón más grande, el mediastino ensanchado los diafragmas mas elevados, por eso se recomienda que la placa de tórax para observar sistema cardiovascular deba ser PA.Siempre para ver una radiografía de tórax, o de cualquier parte del cuerpo se debe tener bien claro la anatomía de la zona observada, para orientarse en la placa radiográfica.

Imágenes. Izquierda: Rx PA de tórax normal. Derecha: Rx de tórax en posición lordótica: al desplazar las clavículas hacia arriba se aprecian muy bien los vértices pulmonares

Recordar abordar las siguientes estructuras: 1. Tórax óseo: costillas, columna, esternón, escapulas. 2. Pleuras: parietal y visceral. 3. Pulmones: lóbulos, cisuras 4. Corazón 5. Diafragmas: normalmente el derecho esta en un limite mas alto que el izquierdo. ¿Cómo identificar los diafragmas en una radiografía lateral de tórax? El hemidiafrágma izquierdo es borrado en su tercio anterior por el corazón que descansa sobre el, es decir se pierde la interfase aérea. El hemidiafrágma derecho se puede observar en toda su extensión y sobrepasa el límite del corazón

Proyección de los segmentos pulmonares en la radiografía de tórax: Pulmón Derecho: Lóbulo superior: En la PA ocupa la mitad superior derecha del campo pulmonar derecho. En la lateral tiene forma triangular en la parte superior anterior del campo pulmonar Lóbulo medio: En la PA ocupa la mayor parte de la mitad inferior del campo pulmonar derecho, en la lateral ocupa una región triangular en la mitad antero inferior del campo pulmonar.

Imagen. Rx simple de tórax PA y lateral normales.

Una radiografía de tórax se puede abordar de varias maneras:

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1. Observando las estructuras anatómicas de afuera hacia adentro. 2. De adentro hacia afuera.

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Siempre orientados anatómicamente al abordar una radiografía.

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en el estudio de pequeños derrames siempre se debe pedir una Rx lateral de tórax.

Lóbulo Inferior: En la PA ocupa una pequeña porción triangular en la parte inferior externa del campo pulmonar derecho, en la lateral, en forma triangular, ocupa gran parte de la parte postero inferior del campo pulmonar.

Proyección frontal PA

Imagen. Cúpulas diafragmáticas vistas en una radiografía lateral de tórax.

Pulmón Izquierdo: Lóbulo superior: En la PA ocupa la mayor parte del campo pulmonar izquierdo, en la lateral ocupa en forma triangular la mitad antero superior del campo pulmonar. Lóbulo Inferior: En la PA ocupa una pequeña porción triangular en la parte inferior externa del campo pulmonar izquierdo, en la lateral ocupa en forma triangular la mitad postero inferior del campo pulmonar.

Proyección lateral derecha

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En una radiografía PA es difícil llegar a ver derrames pleurales pequeños, es decir, menores a 100 ml, debido a que se ubican en los ángulos posteriores de las bases pulmonares, y para que borren este ángulo deben tener mas que esta cantidad. Por eso,

Proyección lateral izquierda

El mediastino es un espacio que se ubica en la parte central del tórax, extrapulmonar, se

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divide en mediastino anterior, medio, posterior y superior. Superior: comprende todo el espacio comprendido por arriba de la bifurcación traqueal. Anterior: por delante del corazón y grandes vasos y detrás del esternón. Medio: comprendiendo todas las estructuras intrapericárdicas. Posterior: posterior del pericardio y anterior a la columna. 

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Aurícula izquierda

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Ventrículo izquierdo

Proyección de las cámaras cardíacas en vista lateral en una Rx de tórax:

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En los casos de tumores encontrados en el mediastino posterior, se debe pensar en tumores de origen nervioso, como los ganglioneuronas, neuroblastomas, debido a que en el mediastino posterior se encuentran las salidas de los nervios de la médula espinal.

Aurícula derecha

Ventrículo derecho

Aurícula izquierda

Ventrículo izquierdo

Índice Cardio-Torácico Se toma el punto más externo del lado derecho y se mide hasta el punto mas externo del lado izquierdo (diámetro cardiaca), luego se mide desde el lado interno de la costilla a la altura del ángulo costo-diafragmático hasta el lado interno de la costilla del lado contrario (diámetro torácico), entonces:

Imagen. Divisiones del mediastino,

Cámaras Cardíacas Proyección de las cámaras cardíacas en vista frontal en una Rx de torax:

Aurícula derecha

Ventrículo derecho

Imagen. Índice cardio-toracico.

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El índice cardio-torácico normal debe ser menor a 0.5 pero mayor a 0.38. Un índice cardio-torácico mayor a 0.5 se considera cardiomegalia.

contraste dibuje la vía aérea y así podemos observar cómo se distribuyen los bronquios. Siempre debemos de tener en cuenta, que en la radiografía lateral podemos observar dos líneas posteriores a la tráquea, que en este caso son los bordes de las escapulas.

El diámetro cardiaco es ≤50% del diámetro

torácico.

Estudios de Tórax La tráquea formada por tejidos blandos y duros, llega hasta T5. La tráquea se bifurca a nivel de la Carina y forma los bronquios derecho e izquierdo. Luego se forman los bronquios dependiendo de casa lado: LDS: lóbulo superior derecho LMD: lóbulo medio derecho LID: lóbulo inferior derecho LSI: lóbulo superior izquierdo LII: lóbulo inferior izquierdo. Después se forman los lóbulos segmentarios, siendo 8 en el lado izquierdo y 10 en el lado derecho. 

Imágenes. A. PA de tórax con broncografía, que muestra la segmentación de lo los bronquios. B. Lateral de Tórax con broncografía que muestra la segmentación de los bronquios. C. Lateral de Tórax que muestra la línea escapular (flecha).

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Interpretación de la Radiografía de Tórax. Se incluyen los siguientes pasos: a. Técnica de la radiografía correcta. Recordemos que si hay defectos técnicos, los hallazgos normales, nos parecerán patológicos, entonces, vamos a ver si la placa está centrada, o esta rotada, si está muy penetrada o poco penetrada. Es importante ver los defectos técnicos.

Imagen. Se muestra la distribución de los bronquios principales, lobares y segmentarios.

b. Abordaje sistemático de la radiografía. Se puede ser de dos formas: 1. Comenzando de las partes blandas, huesos, pulmones, mediastino y corazón. 2. Lo contrario.

A nivel de T5 ocurre la bifurcación llamada carina, por ello cuando intubamos es importante tomar una radiografía de control, para ver dónde está el tubo y evitar de que este en un solo bronquio principal ya que nos puede producir atelectasia del pulmón contralateral. Por ello se recomienda ponerlo aproximadamente en T3.

c. Correlación de hallazgos radiológicos con los hallazgos clínicos. Los hallazgos radiológicos que encontramos en la placa, los relacionamos con los hallazgos clínicos. Generalmente el médico clínico comienza por el diagnostico.

Broncografía. Estudio realizado hace alguna década, poníamos medio de contraste en tráquea y luego insuflamos, para que el medio de 20


Aspectos técnicos Siempre es importante comenzar por los aspectos técnicos, que se enumerar a continuación: 1. Identificación del paciente (nombre y fecha). Siempre es necesario identificar la placa del paciente para no realizar diagnósticos equivocados y cuando fue tomada. 2. La marca a la derecha o a la izquierda. Debe de estar siempre a la derecha del paciente, para hacer en cuenta que se tiene enfrente al paciente. Si esta a la izquierda, el técnico se equivoco.

Imagen. Se observan los espacios equidistantes entre los bordes de la clavícula y la apófisis espinosa.

3. Evaluación de la rotación (según la clavícula y las apófisis espinosas) Normalmente tiene que estar bien centrado, por ello se tiene que evaluar la rotación del tórax. Para ello se evalúa las clavículas y las apófisis espinosas. 4. Evaluación de la penetración (según la visibilidad de la columna torácica y parénquima pulmonar). 5. Artefactos de movimiento 6. Respiración. Normalmente se deben de observar entre 6 a 7 arcos costales anteriores y 10 a 11 posteriores, y eso indica que fue tomada durante la inspiración. Existen otros parámetros que no son validos, por ejemplo, algunos toman en cuenta la longitud de las clavículas, pero esto no es correcto, ya que esto depende de la longitud de los hombros y no de la posición del tórax.

Imagen. Obsérvese el espacio izquierdo mas largo que el derecho. Indica que la placa ha sido rotada a la izquierda.

Inspiración. Debemos de contar por lo menos 6 arcos costales anteriores por arriba del diafragma.

Existe una nemotecnia que nos ayuda a recordar los aspectos técnicos, que es RIP: R: Rotación I: Inspiración P: Penetración Imagen. Obsérvense los arcos costales anteriores de una placa bien inspirada.

Rotación. Vamos a observar los extremos mediales de la clavícula y vamos a trazar una línea imaginaria sobre las apófisis espinosas. Si la distancia entre el extremo medial de la clavícula y la apófisis espinosa, debe de ser igual de un lado al otro.

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Entre menos medio de contraste tengamos, tendremos una pésima radiografía.

Penetración. Si observamos la columna vertebrar atrás de la silueta cardiaca, decimos que la plaza está bien penetrada (adecuada), los campos pulmonares muestran la trama vascular (no se tiene que ver totalmente oscuro) y podemos ver los cuerpo vertebrales. Lo contrario, donde sea demasiado radiolúcida la silueta cardiaca y este muy radiolúcidos los campos pulmonares (perdida de la trama vascular normal), decimos que está muy penetrada, para columna torácica. Otro caso, donde observemos la silueta cardiaca demasiado radiopaca, no vea la columna vertebral, y los pulmones muestren trama vascular aumentada, decimos que esta poco penetrada.

Imagen. Arcos costales anteriores enumerados, en una placa con buena técnica inspiratoria.

Patología pulmonar.

No deben de haber menos de 6. Si pasa de 8 decimos que esta sobredistendido como en los pacientes enfisematosos. Una placa mal tomada, puede mostrar detalles que son normales por ejemplo en una placa en espiración, pero no en una placa tomada en inspiración. Por ello es importante la técnica en que fue tomada.

La patología pulmonar se divide en dos grandes áreas, la patología del espacio aéreo (alveolar) por ejemplo la neumonía, y la patología del intersticio pulmonar, por ejemplo la neumonitis o fibrosis pulmonar. La histología normal del pulmón, muestra el patrón normal.

Imagen. Cada área teñida con hematoxilina y eosina muestra el área intersticial que a la vez forma los alveolos que son los espacios no teñidos.

Imagen. Observe los niveles del diafragma según se dan las fases de inspiración y espiración.

Durante la espiración, los diafragmas se elevan y por lo tanto en una placa de tórax, vamos a tener mayor densidad de tejidos porque el aire que era radiolúcido, salió y quedo el tejido más compacto dentro del pulmón y se ve más radiopaco. Cuanto mas aire tenga, se verá mas radiolúcido ya que es nuestro medio de contraste en el tórax.

Patología Alveolar.

Neumonía. La invasión bacteriana del parénquima pulmonar hace que los alveolos se llenes de exudado inflamatorio, lo que causa consolidación (“solidificación”) del tejido pulmonar.

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imagen anterior, pensamos en que el proceso neumónico, va comenzando. El patrón de infiltración alveolar, lo observamos mejor en una Tomografía computada, porque apartamos todos los tejido periféricos, y solo observamos el infiltrado algodonoso como se muestra en la imagen siguiente. Imagen. Área de consolidación neumónica. Observe la gran cantidad de infiltración leucocitica dentro del alveolo por la gran respuesta inflamatoria.

Para poder entender la placa de tórax de un paciente con neumonía tenemos que tener encuentra varios signos importantes: Signo de silueta Broncograma aéreo Confluencia (consolidación) En la neumonía, tenemos lleno el espacio alveolar de líquido, y por lo tanto observamos áreas radiopacas dentro del parénquima pulmonar donde debería de ser radio lúcido. Si es un alveolo el afectado, generalmente no lo vamos a ver radiográficamente, pero cuando hay un grupo de alveolos afectados llenos de líquidos, vamos a ver un nódulo radiodenso irregular, y si es un segmento completo, vamos a ver algo más extenso en la radiografía, con forma. Los bronquios generalmente van a estar llenos de aire, aun cuando hay un área de consolidación neumonía alrededor de este.   

Imagen. Observe el infiltrado alveolar en la tomografía, con características de nódulos algodonosos.

Más adelante esos nódulos se agrupan para forman una consolidación neumónica.

Imagen. Consolidación neumónica.

Normalmente las vías aéreas intrapulmonares no se pueden ver, ya que el alveolo está lleno de aire y las paredes de los bronquios son muy delgadas, contrario a lo que pasa en el alveolo neumónico, en donde el alveolo está lleno de líquido, y en su interior se encuentra la vía aérea llena de aire. Así es como se observa el broncograma aéreo, signo de neumonía. Cuando el aire del pulmon, es sustituido por líquido, las vías aéreas se hacen visibles.

Imagen. Observe nódulos densos irregulares neumónicos en el lóbulo medio del pulmón derecho.

Según la historia clínica, vamos confirmar el diagnostico. Cuando vemos solo pequeños nódulos irregulares como la

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En una tomografía también podemos observar broncograma aéreo, cuando hay neumonía como se observa en la imagen.

que tenemos una neumonía basal, que se pierde el borde del diafragma, ya que dos radiodensidades juntas, parecen una sola, a esto se le llama el signo de silueta. Además de ocurrir cerca del corazón y los diafragmas, puede ocurrir en la región de la língula del lóbulo superior izquierdo, se pierde el borde del corazón.

Imagen. Imagen radiográfica de los bronquios. En el pulmón normal los bronquios llenos de aire no contrastan con el parénquima de igual contenido. Si el parénquima está ocupado por líquido o exudado los bronquios llenos de aire contrastan y dan la imagen llamada de broncograma aéreo. A diferencia de los bronquios, los vasos pulmonares se diferencian del parénquima normalmente aireado por estar llenos de sangre, y se borran cuando el pulmón a su alrededor se condensa.

Imagen. Radiografía de tórax, donde se observa una condensación neumónica con trayectos radiolúcidos arborizados, llamado broncograma aéreo.

Broncograma aéreo en neumonía del lóbulo superior derecho. En cambio, en los procesos iniciados en los bronquios, como la bronconeumonía, o en los vasos, como el infarto, la condensación suele estar limitada a el o los segmentos correspondientes a los bronquios o vasos comprometidos.

Imagen. Obsérvese el área de consolidación (densidad irregular) y con los bronquios permeables que dan la imagen en patrón de broncograma aéreo, por lo tanto hacemos en diagnostico de neumonía.

A veces los infiltrados neumónicos, no están en un lugar donde los podemos ser con bastante detalle, si están en un lado donde hay otra estructura como cuando aparecen cerca del corazón, vemos que se pierde el borde. Al igual cuando decimos

En adultos, si su sistema inmunológico está bien, la neumonía es encerrada en segmentos o en el lóbulo afectado, porque tiene capacidad de aislar la infección, no así en pacientes pediátricos o inmunosupresos.

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Ausencia de signo de la silueta. Una condensación del segmento basal posterior del lóbulo inferior derecho, que no tiene contacto con el corazón, no borra su borde, que se puede ver superpuesto a la sombra de condensación.

Imagen. Radiografía de un paciente adulto, con neumonía lobar, superior derecha. Observe bien la delimitación en la cisura media del pulmón afectado.

Las afecciones neumónicas se pueden dar según el segmento o lóbulo afectado, como se muestran en las imágenes siguientes: Signo de la silueta: la condensación del lóbulo medio, claramente visible en la placa lateral, borra el borde derecho del corazón por estar en contacto con éste y tener la misma densidad radiológica que el corazón.

Proyección de los lóbulos del pulmón derecho. En lateral se aprecia la situación posterior del lóbulo inferior y la anterior del lóbulo medio. En frontal puede apreciarse que imágenes de la mitad superior pueden corresponder tanto al lóbulo superior como al inferior.

Imagen. Observe la consolidación que hace la forma del signo silueta en el diafragma derecho, y hace que se pierdan los márgenes o bordes de este mismo.

Proyección de los lóbulos del pulmón izquierdo. En lateral el lóbulo superior ocupa toda la zona anterior. En frontal ambos lóbulos se superponen en la mayor parte de su extensión, exceptuando el vértice (l. superior) y la zona lateral basal (l. inferior).

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vertebrales, si ponemos líquidos en la región posterior, no podremos ver los cuerpo laterales, este es el signo de la espina, que indica neumonía o derrame pleural. Las neumonías posteriores nos borran la imagen de la columna en la placa lateral. Imagen. Observe la radiografía de tórax. La primera imagen muestra una condensación por arriba del lóbulo medio del pulmón derecho compatible con neumonía. Si tomamos una placa lateral de este mimo paciente, podemos observar que la infiltración no es en el lóbulo superior, si no en el lóbulo posterior, en la región apical como lo muestra la radiografía lateral.

Es diferente que digamos, tiene una neumonía basal derecha a que digamos, tiene una neumonía lobar inferior, ya que hay agentes patógenos que aparecen predilectamente en ciertos segmentos o lóbulos pulmonares.

Imagen. Radiografía lateral de tórax. Se muestran las dos cúpulas diafragmáticas, la izquierda señalada con la flecha.

Imagen. Observe el infiltrado en la región medial derecha del lóbulo derecho, compatible con una neumonía del lóbulo derecho.

Para realizar bien un diagnostico, necesitamos estar muy bien orientados en la anatomía y como puede manifestarse una patología. Imagen. Se muestra el signo de la espinal

Si en una placa lateral de tórax podemos diferenciar el lado de las cúpulas diafragmáticas. La derecha por lo general es más alta que la izquierda. Por lo tanto, una podemos diferenciar en una radiografía lateral de tórax si la neumonía es derecha o izquierda. La cúpula izquierda, es borrada en su tercio anterior por la silueta cardiaca, por lo tanto, los dos tercios posteriores deben de verse bien, si no se ven bien, quiere decir que hay un proceso neumónico o un derrame pleural. Normalmente en una radiografía lateral de tórax, observamos bien los cuerpo

Patología intersticial

Nos referimos a la patología que aparecen en los tabiques intercalares que engrosan la pared del alveolo haciendo a este mas pequeño. En las radiografias, observamos que el pulmon esta pequeño, tiene un patrón reticular y toma poco aire. Si hay micronodulos, que pueden ser bacterias, granulomatosos, etc.

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ejemplo, si tenemos un bollo de pan simple, acabado de sacar del horno, y lo agarramos y lo comprimimos, se hace una bolita de masa, contrario, a que si dejamos ese mismo bollo de pan, bajo el sol varios días, y queremos hacer lo mismo, no podemos, sino que se quiebra, y todos los agujeros dentro del pan quedaran expuestos ya que las fibras están duras, lo mismo sucede con el pulmón con fibrosis. En los pacientes con fibrosis, es difícil la respiración, ya que no se pueden expandir sus pulmones, y necesitan oxigeno permanente para que los alveolos funcionantes tengan grandes concentraciones de oxigeno para que se puede dar la difusión, por lo tanto son dependientes de oxigeno.

Puede ser: - Reticular - Nodular - Reticulonodular La histología normal del pulmón, muestra líneas intersticiales angostas, pero cuando hay patología intersticial esta se engrosa y produce el cuadro clínico ya conocido.

Imagen. El alveolo se vuelve muy chico por el crecimiento de las paredes alveolares por la neumonitis. Observe la diferencia entre la histología normal, y la patológica con engrosamiento vascular y disminución del tamaño de los alveolos.

Imagen. Observe el patrón fibroso (tejido blanquizco) vrs el patrón pulmonar normal (tejido rosado).

en una radiografía de tórax es difícil decir que pacientes que tienen un patrón en panal de abejas. Patrón en panal de abejas:

Problema intersticial, ambos pulmones están tomados (puede estar más afectado uno, pero los dos están afectados) y hay signos de retracción, mientras que en problema alveolar, la patología es en un segmento, en un lóbulo o en un pulmón.

Imagen. Paciente con problema intersticial, que cuando se le dice inspire toma poco aire y dificulta la expansibilidad pulmonar. Observe el poco volumen pulmonar que posee con la retracción de la tráquea hacia el lado de mayor problema.

Cuando estamos sospechando patología intersticial, el mejor método diagnostico es la Tomografía axial computada. Podemos sospechar el problema con la radiografía, pero si queremos clasificarlos bien, lo hacemos con la tomografía, no así en las neumonías que se ven muy bien en las radiografías. No podemos clasificar un patología intersticial con una radiografía, sino que la podemos clasificar en Reticular,

Un paciente con patología intersticial, se caracteriza por tener los pulmones pequeños, poco distensibles y con poco espacio para difusión de gases. Si tenemos un pulmón normal, y lo lanzamos en contra del suelo es posible que rebote por la elasticidad, también lo podemos agarrar con una mano y lo podemos comprimir, y si lo inflamos se distiende. Otro caso es por

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Nodular o tomografía.

Reticulonodular

con

una

transporte de oxigeno, entonces solo algunas partes del pulmón trabajan, esta es la consecuencia del paciente fumador.

Imagen intersticial. Se aprecian imágenes lineales, reticulares, micronodulares y formación de panal de abejas en las bases.

Imagen. Enfisema.

Un paciente con sobredistensión pulmonar, ¿Cómo vamos a saber que este tórax esta hiperinsuflado? Ensanchamiento de los espacios intercostales, este es un parámetro subjetivo, porque los espacios intercostales de Coby Bryant no son iguales a los de una persona de menor estatura; lo mismo sucede con rectificación de las costillas, corazón en gota, son subjetivos. Índice cardiotorácico menor de 0.38. Diafragmas aplanados, pierden su 

Imagen. Fibrosis intersticial difusa.

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forma de cúpula “iglú”. 

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Imagen. Tomografía computada de paciente con fibrosis pulmonar. Observe el patrón en panal de abejas. 

Enfisema

Es un pulmón sobre distendido, que atrapa mucho aire pero que lo atrapa anormalmente y se rompen las paredes alveolares y van formando bulas, espacios aéreos sin trama broncovascular adentro, esto es un espacio inservible, aquí no hay

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Mas de 6 o 7 arcos costales anteriores visibles, porque los diafragmas bajan mas. Espacio retroesternal grande. Rechazo de la aorta hacia atrás, el espacio entre el esternón y la aorta (espacio retroesternal) debe medir alrededor de 1.5. Mayor radiolucidez, esto también es subjetivo porque depende del quilovoltaje. La rectificación de las costillas tampoco es indicativo de enfisema porque esto depende de la posición del tubo, por ejemplo en un Rx lordótica donde el tubo se pone bien abajo, por


lo que este parámetro también es subjetivo. Atelectasia

Ahora le sacamos el aire al pulmón y lo colapsamos, eso es una atelectasia. La atelectasia puede ser de un grupo de alveolos y producir una atelectasia laminar o de todo un segmento, segmentaria; lobar o de todo un pulmón. Los tubos endotraqueales mal colocados son una causa de atelectasia, cuando el tubo se va directamente al bronquio derecho y nada al pulmón izquierdo, este pulmón va perdiendo volumen entonces todo el corazón se va hacia allá porque atrae y al sacarle el tubo dejamos permeable el bronquio y entonces se vuelve a expandir, eso es atelectasia de todo un pulmón.

Imagen. Atelectasias laminares.

Atelectasia del lóbulo medio El diagnostico se va a hacer principalmente en la Rx PA. ¿Cómo se va a diferenciar esta radiodensidad que es bastante difusa de una atelectasia? Hay que buscar signos de pérdida de volumen, de colapso, las cosas se van a ver más pequeñas

¿Cómo podemos distinguir una atelectasia de laminar de una neumonía? La atelectasia es un línea, no es muy regular, no tiene signos de neumonía como el broncograma Por la historia clínica, principalmente por ejemplo si les digo este paciente es un cardiópata, fue operado del corazón, le sacamos el índice cardiotorácico y de repente tiene 0.53, con baypass, lo operaron hace dos semanas y esta acostado hace dos semanas; el paciente que esta encamado hace espesamiento de secreciones, tapones mucosos, y por lo tanto puede hacer atelectasias laminares porque no se moviliza y es un paciente sin fiebre, entonces es una atelectasia laminar por descarte. Aunque las imágenes de atelectasia laminar y neumonía sean parecidas, la historia clínica nos va a dar el diagnostico definitivo. 

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Imagen. Atelectasia del lóbulo medio.

Atelectasia del lóbulo superior derecho Se ve más pequeño el lóbulo superior derecho, las cisuras no están en su ubicación habitual sino más arriba. Si las atelectasia son arriba del hilio pulmonar se va a ver una desviación de la tráquea, si es de lóbulos inferiores o medio derecho la tráquea no se va a desviar.

Atelectasias de lóbulo inferiores Elevación de diafragmas Desplazamiento cardiaco  

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Ensanchamiento de los espacios intercostales, comparando el lado derecho con el lado izquierdo del mismo paciente.

que hacen neumomediastino. Se ve mucho en pacientes que hacen pulmón de shock en cuidados intensivos o en pacientes con neumonitis grave o en las epidemias de sarampión de hace algunas décadas.

Las atelectasias pueden ser: Primarias Secundarias  

Cuando el neumotórax no es total tal vez de un 20 a 25%, la pleural visceral es muy delgada y en la Rx se ve como una línea blanca extremadamente fina, muy delgada y por fuera de ella no hay trama vascular y por dentro si va a ver trama pero va a ver radiolucidez igual (adentro y a fuera), eso es un neumotórax.

Las atelectasias primarias son aquellas que obstruyen el bronquio y que no dejan pasar e aire hacia el alveolo que queremos insuflar pueden ser producidas por cuerpos extraños, tapón de moco, tumor Las atelectasias secundarias se producen por compresión del pulmón, el bronquio esta permeable, pero no se puede expandir el pulmón porque hay algo que lo detiene por un derrame, cualquier derrame, neumotórax. Neumotórax

¿Qué ven? Ausencia de trama vascular en el lado derecho Mayor radiolucidez de un hemitórax Corazón desplazado a la izquierda Espacios intercostales ensanchados con respecto a los del otro lado Pulmón colapsado Diagnostico: neumotórax a tensión

Imagen. Representación esquemática del porcentaje de neumotórax, según la radiografía de tórax.

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Si esta línea blanca la acercamos cada vez mas al borde costal va a ser mas difícil el diagnostico, ya han llegado pacientes con dolor que sienten cuando hacen neumotórax, que ya han hecho neumotarorax en otras ocasiones, el paciente le esta dando el diagnostico, se le hace una Rx y no ve nada, y esos pacientes que andan pequeñas bulas subpleurales que cuando se rompen hacen el neumotórax y sienten dolor pleurítico y van al hospital y puede suceder que radiólogo o el clínico no ven nada, entonces hay que buscar el neumotórax con una lupa si están con una placa y aun mas fácil si están viendo la radiografía en el monitor, o acordarse de tomar una Rx en espiración, sacando todo el aire, entonces el neumotórax va a ser mas obvio porque el paciente va a sacar el aire del pulmón colapsado porque va a tener la presión del aire en el espacio pleural.

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Imagen. Neumotorax.

¿Dónde puede haber aire fuera de pulmón? Espacio pleural. Neumotórax Mediastino. Neumomediastino Subcutáneo. Enfisema subcutáneo Pericardio. Neumopericardio En el hilio. Enfisema intersticial. Esto hacen primero los pacientes

Radiografía en la que se ven dos líneas No todas las líneas son como la pleura visceral, en algunas radiografías se ve pliegue cutáneo que es piel arrugada, que se forman cuando el paciente pega el pecho a donde esta la placa, se forma mas que todo

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en viejitos, prematuros o postmaduros y estos pliegues cutáneos pueden simular un neumotórax y son causa de poner tubos de toracotomía erróneos.

En radiografía con importante derrame, en estos casos no se necesita una lateral, pero viendo la lateral se pueden sacar conclusiones como: que efectivamente tiene un gran derrame que esta borrando el diafragma y que es bilateral. Paciente acostado con derrame, el derrame se difunde en todo el hemitórax, el pulmón se vuelve mas blanco menos radiolúcido, menos radiotransparente y el borde va a ser mas radiodenso porque va a separar el pulmón debido a que el derrame esta en el espacio pleural esta lleno de liquido;

Imagen. Imagen de neumotórax del lado derecho.

Tiene neumotórax pero no se le ve la línea porque es un paciente encamado, es un cardiópata, operado, tiene catéter central, con traqueotomía, con mal manejo de las presiones del respirador que hace neumotórax pero no se ve, ¿por que? Porque con el paciente acostado el aire se va hacia arriba (anterior) y lo único que sugiere el neumotórax es que no se ve el diafragma y se ve el perfil cardíaco dibujado por debajo del abdomen, a esto se le llama el signo de surco profundo en un neumo en un paciente acostado.

Derrame en un px acostado, no hace nivel, se opacifica el pulmón, podemos ver una imagen radiodensa bordeando el pulmón. Cardiópata con marcapaso, con cardiomegalia importante, se ve una imagen radiodensa, circular, bien circunscrita, extrapulmonar porque el borde esta bien definido, imagen en moneda, se necesita la lateral mejor su ubicación, esta se encontraba en la cisura interlobar menor, entre lóbulo superior y lóbulo medio, y es un derrame, este paciente tubo una pleuritis o un empiema y hay adherencias, no va a hacer nivel nunca es un derrame organizado y se ve en pacientes crónicamente encamados.

Derrame

Las placas mas sensibles para el diagnostico de derrame son las laterales Si con el paciente de frente y de pie no se borra el ángulo costo-diafragmático o escasamente se ve el derrame las alternativas son tomarle una lateral y la otra es acostarlo de lado y tomarle una AP (se acuesta al paciente de lado, se le pone la placa en la espalda con el tubo enfrente) y se pueden ver los niveles del derrame.

Radiología de tórax patología cardiovascular

con

El hallazgo en una radiografía de tórax en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada es básicamente el edema pulmonar. Hay que tener claro que el edema pulmonar y la neumonía en una radiografía de tórax se ven iguales. Lo único que las diferencia es la historia clínica. En casos de edema, el pulmón tiene mucho líquido intra alveolar e intersticial debido a que el corazón es incapaz de eliminarlo, por lo tanto se producirá una redistribución del flujo vascular pulmonar. Los vasos sanguíneos van a estar más ensanchados, en algunos casos puede haber derrame debido

Imagen. Obsérvese la pérdida del Angulo costofrénico posterior que indica un pequeño derrame pleural.

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Edema de la pared bronquial: en realidad es un pseudoedema, porque es liquido en el espacio bronquivascular, es decir edema peribronquial y no edema bronquial.

al congestionamiento pleural y de los vasos linfáticos. Los hallazgos a buscar en una radiografía son: 1. Redistribución vascular pulmonar 2. Derrame pleural 3. Cambios intersticiales 4. Edema alveolar 5. Tamaño cardíaco

Edema Alveolar: Característicamente, este tipo de infiltrado alveolar comienza en la línea media, en los hilios pulmonares (perihiliar), y se expande hacia la periferia bilateralmente, este patrón se conoce como infiltrado “en alas de mariposa” o “en alas de murciélago”.

Imagen. Cambios radiográficos en pacientes con ICC descompensada

Distribución del flujo: Normalmente en una radiografía de tórax son visibles los vasos sanguíneos de las bases pulmonares, estos están ingurgitados por acción de la gravedad el flujo va hacia las bases en bipedestación, los vasos de los ápices son poco o nada visibles. En el edema agudo de pulmón el flujo de las bases y de los ápices se iguala y, a medida que evoluciona el flujo de los ápices es aun mayor que el de las bases, ya que el flujo busca compensar debido a que en los ápices pulmonares es mas ventilado y mas oxigenado que en las bases. Esto también es llamado cefalización

Imagen. Infiltrado alveolar en “alas de mariposa”

son líneas radiodensas, rectas, horizontales, cortas que están en la base y en la periferia del pulmón. Pueden ser A, B o C. las B son la mas constantes y las mas fáciles de ver.

Lineas B de Kerley:

del flujo.

Derrame pleural: se debe buscar en radiografías lateral de tórax, especialmente cuando son pequeños. Imagen. Lineas B de Kerley en la base del pulmón derecho

Cambios intersticiales: Al haber líquido en el intersticio pulmonar, los vasos sanguíneos pulmonares no van a ser muy bien distinguidos en la placa de rayos X de torax, ya que el líquido opacifíca lo que normalmente es lucido.

Estas líneas representan vasos linfáticos ingurgitados que tratan de sacar líquido del pulmón edematizado. Las cisuras pulmonares también pueden estar engrosadas por acumulación de

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Equipos de imágenes que deben haber en la sala de emergencia: 1. Equipo de RX simple 2. USG 3. Tomografía 4. Resonancia

líquido entre lóbulos pulmonares, que no deben confundirse con las líneas B de Kerley. Los hallazgos encontrados en casos de Tromboembolia pulmonar son escasos, mas del 60 % de los casos la radiografía simple de tórax es normal. Se sospecha en casos de disnea aguda con factores predisponentes (TVP, encamados, obesos, mujeres, embarazos, varices, hiperlipidemias, etc)

Evaluación Clínica del Trauma: A. Vía aérea B. Respiración C. Circulación D. Estado neurológico Estudios básicos en trauma mayor Estudio de imagen Lesión a evaluar

El diagnostico de tromboembolia pulmonar es clínico. En los casos que se encuentren hallazgos no son específicos. El diagnostico se hace por medio de la tomografía, específicamente una angiotomografía pulmonar, que es una tomografía con atención a la arteria pulmonar y sus ramas. En esta se pueden ver defectos de llenado en los vasos pulmonares, debido a un trombo que impide su llenado. Los exámenes de laboratorio ayudan por medio de la realización del dímero-D que tiene alta sensibilidad.

RX lateral de Fractura o luxación de columna cervical apófisis odontoides RX de tórax AP Neumotórax o ruptura aortica USG abdominal Hemoperitoneo El paciente debe estar TAC estable para ser movilizado

Tipos de trauma: 1. Localizado, por ejemplo trauma torácico, abdominal o craneal. 2. Múltiples órganos, generalmente ocurre en traumatismos ocasionados por velocidad. Puede requerir imágenes agresivas como el TAC. 3. Penetrante 4. Cerrado

Abordaje del paciente politraumatizado Deben evaluarse puntos clave, como ser: 1. Cráneo y cerebro. 2. Tórax, neumotórax, hemotórax 3. Vísceras abdominales, mediante USG, ruptura o contusión hepática, esplénica o renal.

La tomografía nos brinda mejores imágenes cuando existen fracturas complejas, por ejemplo fracturas de la cara, fracturas de pelvis principalmente techo acetabular, fracturas de columna.

Idealmente los centros que reciben traumas mayores deben contar con un departamento especializado en Emergencias, este debe tener: 1. Un equipo humano especializado, como Emergenciólogos, Intensivistas, Ortopedas, Cirujanos Generales, Neurocirujanos, Radiólogos. 2. Área de reanimación 3. Área de cirugía menor 4. Departamento de Imágenes

Angiografía Puede ser utilizada en traumatizados, existen dos variantes: 1. Convencional, es un método invasivo (se radia mucho al paciente y se usa mucho medio de contraste), utiliza un angiografo, es el mejor método de imagen para estudiar

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vasos sanguíneos ya que podemos observar los diferentes calibres.

Placa lateral

Imagen. Angiografía.

2. Angiotomografía, no es tan invasiva, solamente requiere la aplicación de medio de contraste IV, hay reconstrucción 3D de los vasos sanguíneos. Solo es útil para visualizar vasos de gran calibre.

2. AP transoral, para visualizar apófisis odontoides del axis y articulación atlantoodontoidea.

Placa transoral

Análisis de una radiografía de columna cervical. 1. ¿Este bien tomada? ¿Es adecuada? Deben de contarse las vertebras e idealmente debe poder observarse hasta C7. 2. Análisis de la placa: A. Alineamiento. Se denomina listesis al deslizamiento de una vertebra sobre otra, esta puede ser anterolistesis, posterolistesis y laterolistesis. B. Bones. Estructuras de los cuerpos vertebrales y apófisis espinosas. C. Cartílago. Se observan los espacios intervertebrales para

Imagen. Reconstrucción 3D por TAC

En conclusión: Angiografía, más invasivo pero mucha más información. Angiotomografía, menos invasivo, pero menos información. Actualmente la angiotomografía no ha podido superar a la angiografía convencional.

Columna cervical Placas importantes: 1. Lateral de columna cervical (la más importante)

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determinar el estado de los discos intervertebrales. S. Soft tissue. Tejidos blandos que se observan el la placa, principalmente los prevertebrales.

Alineamiento Imaginariamente deben trazarse 4 líneas: 1. Una línea por el borde anterior de los cuerpos vertebrales. 2. Una línea por el borde posterior de los cuerpos vertebrales. 3. Una línea por el borde posterior del canal raquídeo. 4. Una línea sobre el extremo de las apófisis espinosas.

Imagen. Perdida del alineamiento. Anterolistesis de C6 sobre C7.

Huesos Debe examinarse hueso por hueso. En C1 y C2 debe observarse los arcos anterior y posterior, apófisis odontoides, espacio articular atlantoodontoidea, este espacio no debe de medir más de 3 mm, si mide más se considerara una luxación.

Imagen. Líneas que hay que evaluar al momento de evaluar el trauma cervical.

El alineamiento debe examinarse detenidamente, ya que en un paciente con trauma el desplazamiento de los cuerpos vertebrales es un parámetro muy importante.

Imagen. La articulación atlantoodontoidea (flecha) no debe medir mas de 3 mm. AO, apófisis odontoides. AT, atlas. AX, axis.

Cartílago Observar espacios intervertebrales, y ver si estos son simétricos.

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Leve: Glasgow de 14-15, no hay perdida del conocimiento y si hubo fue de menos de 1 min y puede haber vómitos. Moderado: Glasgow de 9-13, hay perdida del conocimiento, puede haber focalización y el paciente necesita una valoración con un estudio de TAC. Severo: Glasgow >8, paciente tiene una sintomatología neurológica evidente puede llegar incluso al coma.

Imagen. Las flechas indican la posición y simetría de los discos intervertebrales.

Valoración por imagen según La AAP (Academia Americana de Pediatría)

Tejidos blandos

Leve: se recomienda observación (el paciente está bien neurológicamente) Moderado: observación y probablemente TAC Severo: TAC y posiblemente Resonancia magnética

El grosor de las partes blandas desde C1 hasta C4 es de 4-7 mm, lo que corresponde a medio cuerpo vertebral. Por debajo de C4, este espacio aumenta debido a que se agrega el esófago y mide 16-20 mm correspondiendo a un cuerpo vertebral.

En el trauma encéfalo-craneano existen lesiones:

Primarias: pueden ser Extraaxiales o extracerebrales: son lesiones en los espacios meníngeos. Intraaxiales o intracerebrales : afecta cerebro, cerebelo, tallo y médula. Intraaxial es dentro del eje neural y extraaxial es lo que rodea al eje neural. 

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Secundarias: Se producen por edema cerebral, desplazamientos, herniaciones y complicaciones vasculares que puede ser que los vasos se obstruyan y produzcan infartos.

Imagen. La flecha indica la posición de C4

Trauma encéfalo craneano El traumatismo encéfalo-craneano tiene una clasificación dada por la escala de Glasgow:

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Radiografía de cráneo La radiografía de cráneo en un paciente con traumatismo es un estudio de bajo rendimiento, es decir que no aporta mucha información sobre el estado del paciente ni de la gravedad del trauma. El paciente pueda tener un traumatismo craneoencefálico severo y estar en coma tener una radiografía de cráneo normal.

Imagen. En la radiografía de cráneo podemos identificar muchas estructuras: 1. Sutura coronal 2. Sutura lamdoidea 3. Paladar duro 4. Seno maxilar 5. Seno esfenoidal 6. Seno etmoidal 7. S illa turca

En algunas fracturas del cráneo sobretodo en niños pueden haber desgarro de la duramadre y herniación de la aracnoides por lo se impide que esta fractura se cierre y produce desosificación o desmineralización de los contornos de la fractura, porque hay una meninge en medio y en vez de ir cerrando va creciendo esto se llama fractura evolutiva o crecedora. El paciente llega diciendo que se siente algo blandito en la cabeza que se hunde y que tuvo un golpe hace un año y que le ha ido creciendo hasta volverse asi esto se llama quiste leptomeningeo es quirúrgico hay que cerrar la duramadre para que el hueso se osifique.

Imagen. Fractura de cráneo que sigue el plano tomográfico. En la tomografía pasa desapercibida. La mejor forma de verla es un radiografía lateral de cráneo

Las radiografías resultan más útiles cuando el trauma es abierto porque podemos estar hablando de hundimientos, fracturas multifragmentarias que necesitamos conocerlas mediante la radiografía. La radiografía es mejor para fracturas que siguen el plano de corte tomográfico. Si hay fracturas en este sentido axial a veces en la TAC no se van a ver en cambio en la radiografía si se van a ver.

Tomografía axial computada en trauma encefalocraneano

Los trayectos vasculares son serpentiginosos las fracturas tienen un trayecto recto.

La TAC ahora es capaz de darnos reconstrucciones 3D, pero las fracturas rectas son difíciles de ver en el TAC se ven bien en la radiografía, porque el corte puede ser en el plano tomográfico y casi siempre pasan desapercibidas. En algunos casos se puede ver el hematoma pero no la fractura porque la fractura puede seguir el trayecto del corte de la TAC. 37


La TAC es la primera exploración en trauma encefalocraneano de moderado a severo no se debe hacer en traumas leves ya que estos solo requieren observación. Con la TAC tenemos mejor detección de hemorragias y se puede hacer un estudio de columna cervical adicional.

La imagen en contraste T1 permiten diferenciar el liquido cefalorraquídeo de la sangre, estos vemos intensidades diferentes entre el hematoma y el liquido cefalorraquídeo, entonces si busco hematomas realizamos una secuencia T1 y no la secuencia T2 que no permite diferenciar la intensidades entre ellos.

Imagen de Resonancia Magnética en el trauma encefalocraneano

Hematoma subdural La acumulación de sangre se encuentra entre la duramadre y la aracnoides normalmente aquí no hay liquido. Puede no tener relación con fracturas. Tiene una forma semilunar Cruza las suturas (va a lo largo de la sutura lamdoidea y cruza a la coronaria) pero no cruza las inserciones dúrales. Si se observa un hematoma que está en la región occipital pero también comprime el cerebelo, este no es un hematoma subdural porque paso más allá del tentorium.

La RM se utiliza en trauma encefalocraneano es necesario cuando en algunas ocasiones hay discordancia clínico-radiológico es decir cuando tenemos un paciente con un trauma encefalocraneano severo y la TAC se encuentre normal.

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Se realiza una RM porque es mejor para valorar: Hematomas muy pequeños (hematomas laminares) Lesiones del tallo cerebral y del cuerpo calloso Lesiones no hemorrágica (disrupción axional difusa): en el mecanismo de aceleración y desaceleración del cráneo en trauma encefalocranenano hay sobreestiramineto de los axones que pueden estar tan estirados que pueden romperse total o parcialmente, a esto se llama disrupcion axional difusa, miles de axones están afectados, el paciente viene en coma pero en la Tac los axones estan normales entonces se debe realizar una resonancia ya que con esta se valora mejor. Pequeños hematomas isodensos al parénquima que pueden causar daño neurológico en el paciente. Hematomas que son muy laminares, muy marginales a la tabla interna del hueso necesitamos la RM para ponerlos en evidencia. 

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En la fase aguda el hematoma es una collecion hiperdensa. El Hematomas crónico es hipodensos. El hematoma subagudo es isodenso.

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Imagen. Hematoma subdural que abarca la región frontotemporooccipital derecha (hematoma agudo)

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En ocasiones el hematoma puede verse de diferentes densidades debido a que ocurre sedimentación de la sangre y se observa lo que se conoce como Nivel de sedimento hemático.

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Se asocia a fractura en el 85-95% de los casos, porque debe de haber fractura para que caiga la duramadre y que desgarre la vena, en el hematoma subdural puede haber el trauma o no. Provoca herniaciones.

Esto es de mucha importancia hay que operar rápidamente porque pone en riesgo la vida porque comprime el parénquima y se hernia y con estas herniaciones viene el deteriorio neurológico del paciente.

Hernias cerebrales Existen 5 tipos hernias cerebrales: Subfaxial: La herniación ocurre por debajo del falxs (hoz del cerebro). Se hernia de derecha a izquierda o al revés. Debajo del falxs y del cuerpo calloso no hay nada, por eso si hay un hematoma de un lado puede meter el parénquima o el cerebelo del otro lado por debajo del falxs porque no hay nada. Normalmente la línea interhemisferica debe ser recta pero al haber una herniación de este tipo se encuentra desviada. Este tipo de hernia es de mucha importancia ya que es necesario drenarla debido a la compresión que produce sobre el tallo cerebral y el paciente puede tener daño neurológico subito.

Imagen. Hematoma epidural.

Para poner en evidencia los hematomas isodensos hacemos un TAC con medio de contraste o una resonancia magnética. Los hematomas colapsan los ventrículos. Los hematomas subdurales laminares >8mm de grosor es mejor solo observarlos porque estos se reabsorben estos ocurren mas en pacientes de mayor edad.

Hematoma epidural Se encuentra entre la lámina interna del hueso y la duramadre y es mas frecuente en adultos que en niños. Es de origen venoso (ruptura de la meníngea media). Tiene forma biconvexa o lenticular (como tajada de melón). Generalmente no cruza las suturas pero puede cruzar las inserciones dúrales (porque esta arriba de la duramadre puede pasar de un lado a otro de lado derecho a izquierdo, de supratentorial a infratentorial) Si es agudo en el TAC los vemos hiperdenso o heterogéneo pero cada vez se vuelve más homogéneo. Así que pueden haber isodensos e hipodensos según el tiempo.

Transtentorial: el tentorio la tienda del cerebelo puede meterse hacia abajo, a los lados, central, ascendente o descendente. Una de la más conocida es la herniación de las amígdalas cerebelos a través del agujero magno puede herniarse por descompresión al realizar una punción lumbar

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Transesfenoidal: a través del ala mayor del esfenoides

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Amigdalina: las mas letal.

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Herniación externa: es cuando quitamos una parte del cráneo y sale le parénquima cerebral por ese agujero

líquido cefalorraquídeo se debería ver hipodenso

Imagen. Tipos de hernias cerebrales

Imagen. Hemorragia suaracnoidea (zona blanca en el centro de la imagen)

Hemorragia subaracnoidea La sangre entre la aracnoides y la piamadre se va a difundir en todo el líquido cefalorraquídeo. Mas frecuente e en los extremos de la edad Es hiperdensa en la TAC Ocupa las cisuras los surcos y la cisterna en donde hay LCR. Provoca frecuentemente hidrocefalia como complicación. También produce vasoespasmo, isquemia e infartos

Contusiones corticales: 

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La causa más frecuente es la ruptura de un aneurisma, los traumas pueden causar un poco de hemorragia pero frecuentemente dan hemorragia epidural o subdural pero no hemorragia subaracnoidea si da es poca pero las hemorragias masivas las dan la ruptura de aneurisma.

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Afectan el 45% de las lesione traumáticas intraaxiales Frecuentemente se debe a un golpe contragolpe, por eso siempre sospechar que el paciente tenga una lesión cerebral del otro lado del golpe por rebote por la lesión de contragolpe es frecuente que le paciente traiga un trauma frontal y que haya contusión occipital o que tenga un trauma occipital y tenga contusión frontal o temporales. Puede haber fractura craneal con hundimiento  50% lóbulos temporales  30% lóbulos frontales  25% parietal a nivel de la convexidad

Las contusione s por armas de fuego no tiene localización precisa eso depende del trayecto de la bala

Es de tipo difusa, lo encontramos en la línea o cisura interhemisferica, Se pueden llenar el 3 y4 ventrículos y tener hemorragia interventricular. Una hemorragia interventricular es un signo de mal pronóstico en el trauma. Encontramos hiperdensidad donde el 

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Edema cerebral El edema cerebral se diagnostica cuando: Borramiento de los surcos y circunvoluciones : se ve como u hemisferio liso 

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Compendio de Radiologia 2

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