dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes dr Luwiharsih, MSc Komisi Akreditasi Rumah Sakit
PPK - CP
PMKP 5.1 TKRS 11.2
Standar PMKP 5.1 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
Elemen penilaian PMKP 5.1 1. RS menetapkan evaluasi
Telusur
Skor
R
Regulasi tentang evaluasi
D
Bukti hasil capaian kepatuhan
10 T
DPJP
5
L
0
T
pelayanan kedokteran dengan panduan praktik
10 T L panduan praktik klinis, alur klinis 0 T atau protokol T
klinis, alur klinis atau protokol. protokol. (R) 2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan variasi dalam lima fokus area pada pemberian pelayanan. (D,W)
W
Komite
PMKP
S
• Komite medis
T
Elemen penilaian PMKP 5.1 3. Rumah sakit telah
Telusur D
melaksanakan audit klinis dan
Bukti hasil audit klinis dan atau
10 T
audit medis
5
L
0
T
atau audit medis pada panduan praktik klinis /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
W
Skor
• Komite PMKP
S
• Komite medis
T T
Standar TKRS 11.2 •
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Elemen penilaian TKRS 11.2 1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
Telusur R
Skor
Regulasi tentang proses
10
TL
Kelompok Staf Medis Medis (KSM) setiap tahun tahun
pemilihan, penyusunan dan
-
-
memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, klinis , alur
evaluasi pelaksanaan PPK
0
TT
Bukti rapat/proses tentang
10
TL
praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih
pemilihan PPK, alur klinis dan
5
TS
sesuai regulasi. regulasi. (D,W)
atau protokol
0
TT
atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R) 2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan
D
W • Kepala bidang/divisi medis • Komite medis
Elemen penilaia penilaian n TKRS 11.2 3. Ada bukti bahwa panduan praktik
Telusur D
klinis, alur klinis dan atau protokol
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK
10
TL
di rekam medis (lihat PAP 1)
5
TS
0
TT
10
TL
tersebut telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) 4. Ada bukti bahwa Komite Medik
Skor
W
PPA PPA terkait
D
1) Bukt Buktii pela pelaks ksan anaa aan n ten tenta tang ng
telah melakukan monitoring dan
monitoring kepatuhan DPJP
5
TS
evaluasi penerapan panduan
terhadap PPK (audit medis atau
0
TT
praktik klinik, alur dan atau
indikator mutu)
protokol klinis sehingga berhasil
2) Bukt Buktii tent tentan ang g kepa kepatu tuha han n DPJP DPJP
menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W)
terhadap PPK W
• Komite medik • Komite PMKP
Standar pelayanan kedokteran (PMK 1438 th 2010)
Nasional
Pedoman Nasional Praktik Kedokteran
Rumah Sakit
SPO pelayanan kedokteran
SPO pelayanan pelayanan kedokteran disusun disusun dalam bentuk Panduan praktik klinis yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur, prosedur, standing order, order,
PPK
CP
LAINNY LAINN YA
Stroke Non
Tata laksana Stroke
-
Hemorragic
Non Hemorragic
Gagal Ginjal Kronik
-
Kejang demam
-
Protokol HD
•
Prosedur Pungsi lumbal
•
Standing order diazepam rektal
INDIKATO R MUTU
Indikator mutu
PPK-CP
5 PPK-CP Prioritas
prioritas RS (IAK-IAM
pelayanan yg
& ISKP)
ditingkatkan mutunya
5 PPK – PPK – CP CP di setiap Indikator mutu unit
KSM (Kelompok Staf Medis)
E VALUAS I MUTU MUTU PELAYANAN PR IO IORIT RITAS AS R S
5 PP P P K -C P PR IO IORIT RITAS AS RS (PMK P 5.1) 5.1)
5 PP P P K -C P di s etiap K S M (TKR S 11. 1.2) 2)
R eg ula ulas i : 1. Pe Pem milih iliha an PPK -CP yg ak an di monitori monitoring ng
5 PP P P K -C P pada P r i or orii ta tass pelayy anan yg di pela ditin tingg k atk tka an mutunya
2. P enyus eny us unan PP P P K -C P 3. Monitori Moni tori ng dan evaluas evaluas i PPK-CP
5 PP P P K – C P di s etia iap p KSM (K el elom ompok pok S taf Med Medis is )
Standarisasi proses asuhan klinik
Mengurangi risiko dalam proses asuhan,teristimewa asuhan ,teristimewa yang berkaitan dengan keputusan tentang asuhan yang kritikal
Memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif, menggunakan sumber daya yang tersedia dengan efisien
Memberikan asuhan bermutu tinggi secara konsisten menggunakan “evidence “evidence based practices” practices”
a. peny penyaki akitt atau atau kon kondi disi si yan yang g paling sering atau banyak terjadi; b. penyak penyakit it atau atau kon kondis disii yang yang memi memilik likii risiko tinggi c. penyak penyakit it atau atau kondis kondisii yang yang memerl memerluka ukan n biaya tinggi d. penyak penyakit it atau atau kon kondis disii yang yang terd terdapa apatt variasi/keragaman dalam pengelolaannya
a) Sesuai de dengan populasi pasien yang ada dan misi RS b) Dise Disesu suai aika kan n deng dengan an teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yg berlaku secara Nas. c) Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang d) Di Dise setu tuju juii res resmi atau di gunakan oleh RS e) Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya f)
Dija Di jala lank nkan an ol oleh eh sta staff yan yang g terl terlat atih ih menerapkan pedoman atau pathways
g) Se Seca cara ra berk berkal ala a diper diperba baha haru ruii berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
5 PP P P K -C P pada P ri ori or i tas tas pelayanan pelayanan yg ditin di tingg k atk atk an mutunya
Direktur RS dan para pemimpin di RS
Memilih dan menetapkan pelayanan yg ditingkatkan mutunya
Indikator Indi kator area klini k
Indik In dik ator ator area mana manajemen jemen
Indika Indik ator s as aran k es elama elamata tan n pas pas ien
•
Pengertian
•
Anamesis
•
Pemeriksaan Fisik
•
Kriteria Diagnosis
•
Diagnosis Banding
•
Pemeriksaan penunjang
•
Terapi
•
Edukasi
•
Prognosis
•
Kepustakaan
•
Jumlah setiap tahun tidak berubah, tetap 5 PPK
•
Jenis dapat berubah, megikuti prioritas mutu yang akan diperbaiki di RS
Evaluasi kepatuhan PPK
Setiap KSM
5 PPK
TAHUN 1
10 PPK
TAHUN 2
15 PPK
TAHUN 3
E VALUAS I PPK -CP PR IO IOR R IT ITAS AS PE NGUKUR AN MU MUTU R S
Prioritas PPK & CP (5)
Mutu asuhan klinis meningkat
Proses penyusunan PPK - CP
Implementasi PPK - CP
Standarisasi proses asuhan klinis
Variasi proses & outcome berkurang
Monitoring Implementasi PPK - CP
Audit/ Indikator klinis
KSM
Komite Medis & Bidang Medis
Memilih & menyusun PPK-CP yg akan di evaluasi
Melaksanakan praktik kedokteran sesuai PPK-CP
Menyusun regulasi monitoring & evaluasi PPK-CP
Melaksanakan monitoring dan evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP
Proses
Indikator mutu
Output/Outcome Monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP
Audit medis/klinis
Pra & Paska Imlementasi
PPK DIARE AKUT PADA ANAK 8
8
5
5
3
0 DIAGNOSIS
PENUNJANG
ORAL
INFUS
ANTIBIOTIK
MIKRONUTRIEN
PPK HIPERTENSI 8
8
8
3
3
0 DIAGNOSIS
GRADE 1
GRADE 2
PENUNJANG
TERAPI
EDUKASI
DISTRIBUSI KEPATUHAN PPK HIPERTENSI BERDASAR DOKTER 50%
25%
dr. Agus
dr. Ana
KEPATUHAN KEPATUHAN PELAKSANAAN PPK 93% 77%
75% 67%
HIPERTENSI
DIARE AKUT
APPENDISITIS
STROKE INFARK
EVALUASI PASCA IMPLEMENTASI CP Indikator
Proses :
Kepatuhan implementasi CP oleh PPA PPA / Profesional Pemberi P emberi Asuhan. a. Asesmen Asesmen Awal b.Pemeriksaan Penunjang, Tindakan Diagnostik c.Obat d.Nutrisi e.Konsultasi f. Tindakan Tindakan Terapeutik erapeutik g.Asesmen pulang kritis
Evaluasi Pasca Implementasi CP Indikator
Outcome :
a. Kelu Keluha han n (be (beba bas s kel keluh uhan an)) b. Peme Pemeri riks ksaa aan n Klini Klinis s (“luka (“luka kering”) kering”) c. Lama Lama Dirawa Dirawatt (se (sesu suai ai PPK PPK))
Varians a. Variasi ariasi Sistem Sistem : penempata penempatan n kasus kasus rawat intensif intensif pd rawat rawat biasa biasa b. Variasi ariasi Asuh Asuhan/ an/Klin Klinis is : preferen preferensi si DPJP c. Variasi ariasi Pasien Pasien : kondi kondisi si membur memburuk uk
Indik In dik ator mutu mutu
B ua uatt profi profill indikator
a) judu judull indi indika kato torr,
h) freku frekuens ensii peng pengum umpu pula lan n data, data,
b) defin definis isii oper operasi asiona onal, l,
i)
c) tuju tujuan an,, dime dimens nsii mut mutu, u, d) dasar dasar pemiki pemikiran ran/a /ala lasan san pemilihan indikator, indikat or, e) numerat numerator or,, denomin denominator ator,, formul formula a pengukuran, f)
meto metodo dolo logi gi pen pengu gump mpul ulan an dat data, a,
g) cakup cakupan an datany datanya a (tot (total al atau atau sampel)
j)
frek frekue uens nsii ana anali lisa sa data data metodologi analisa data, data ,
k) sumber da data l)
pena penang nggu gung ng jawa jawab b peng pengum umpu pull data,
m) publ publik ikasi asi data data..
JUDUL INDIKATOR, DEFINISI OPERASIONAL, TUJUAN DIMENSI MUTU,
Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas Keselamatan
Fokus kepada pasien
Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR. NUMERATOR
DENOMINATOR, FORMULA PENGUKURAN. METODOLOGI PENGUMPULAN DATA.
Retrospective Sensus Harian
CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU SAMPEL)
FREKUENSI PENGUMPULAN
Harian
DATA,
Mingguan
Bulanan
Lainnya .................
Mingguan
Bulanan
Triwulan
Semester
FREKUENSI ANALISA DATA
NILAI AMBANG/ST AMBANG/STANDAR ANDAR
Diperlukan untuk analisis dng membandingkan membandingkan standar & utk mengetahui capaian indikator
METODOLOGI ANALIS ANALISA A DAT DATA, A,
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram Interpretasii data : Interpretas Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar, dng praktik terbaik
SUMBER DATA/AREA DATA/AREA
Utk mengetahui mengetahui lokasi data
MONITORING PJ PENGUMPUL PE NGUMPUL DATA DATA PUBLIKASI DATA/desiminasi
Internal :
data
Eksternal
PE NG UK UR A N MUT U NAS IO IONAL NAL 1
Kepatuhan Identifikasi Pasien;
2
Emergency Respon Time (EMT);
3
Waktu Tunggu Rawat Jalan;
4
5
6
Penundaan Operasi Elektif; Kepatuhan jam visite dokter
Waktu Lapor Hasil Waktu Tes Kritis Laboratorium;
PE NG UK UR A N MUT U NAS IO IONAL NAL 7
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional utk (FORNAS); --> hanya utk
10
Kepatuhan Cuci Tangan;
11
Kepuasan Pasien dan Keluarga;
12
Kecepatan Respon Terhadap Komplain
R S provid provide er B PJ S
8
9
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway;
Judul Indikator Dasar pemikiran
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran -
Dimensi Mutu
Standar Akreditasi Rumah Sakit
1. Ef Efis isie iens nsii 2. Ef Efek ekti tifi fita tas s 3. Akse Aksesi sibi bili lita tas s 4. Kese Kesela lama mata tan n 5. Fokus Fokus kepada kepada pasien pasien 6. Ke Kesi sina namb mbun unga gan n
Tujuan
Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
Definisi Operasional
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan: a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume) b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk) c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost) d.Penyakit atau pengelolaannya.
kondisi
yang
terdapat
variasi/keragaman
dalam
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang. Disebut patuh apabila distandarisasi dalam CP.
mengikuti
ketiga
proses
asuhan
yang
telah
Jenis Indikator Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Numerator (pembilang)
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Denominator (penyebut)
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang ditetapkan.
Target Pencapaian 80%
Kriteria: - Inklusi - Eksklusi
Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan. Pasien yang meninggal.
Formula
N/ D x 100%
Sumber data
Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi pengumpulan data
1 Bulan
Periode analisis
3 Bulan
Cara Pengumpulan data secara retrospektif Pengumpulan Data
Sampel
total populasi (tidak menggunakan sampel)
Rencana Analisis Data
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu. - Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan CP Pengambilan Data
Penanggung Jawab
Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan
- Obat PPK-CP
- Pem Penunjang LOS
Variasi berkurang
Misalnya Topik Topik : Stroke Non Hemoragic
•
Topik audit : Stroke Non Hemoragic
•
Pengambilan data --> total populasi atau sampling Misalnya : Data stroke non hemoragic bulan Januari – Januari – Maret 2018 adalah 30 pasien
RM
KRITERIA
ADHERENCE
PENJELASAN
Alergi obat
•
Dari 30 kasus Stroke setelah dianalisis maka ada 20 kasus yang sudah sesuai.
•
10 kasus yang tidak sesuai dilakukan dilakukan peer review
•
Hasil peer review 2 kasus kasus tidak sesuai karena ada variasi kriteria esklusi
•
Kesimpulan : - Dari 28 kasus sroke ada 8 kasus yang tidak patuh - Kepatuhan : 20/28 X 100 % = 71 % - Target : •
•
< 80% MERAH 81-95% BIRU
Merah
misalnya : alergi obat,
Action Plan Recommendation
Action required
Possible barriers to implementation
Responsible person
Timescale
Topik
Result
Number
Result of Trend previous audit
Percentage Rating
Stroke non hemoragic 130/150
87%
Biru
71 %
Tetapkan topik
1
Ulangi audit
6
2
Tetapkan apa yang seharusnya dilakukan
Audit cycle Identifikasi dan terapkan perubahan
3
5 4
Bandingkan dengan standar
Amati apa yang selama ini dilakukan
Pengertian Audit Klinik Suatu proses peningkatan mutu yang dilakukan untuk memperbaiki outcome dan pelayanan pelayanan kesehatan kepada pasien melalui telaah sistematik terhadap pelayanan yang ada dibandingkan dengan kriteria standar untuk selanjutnya selanjut nya dilakukan perubahan (A quality improvement process that seeks to improve patient care and outcomes through systematic review of care against explicit criteria and implementation of change)
(National Institute for Clinical Excellence) Excellence)
Apa tujuan Audit Klinik? Mengidentifikasi “GAP” antar antara a yang “seharusnya” vs. yang “sesungguhnya” dilakukan
Melakukan perbaikan atas dasar bukti yang secara ilmiah dapat dipertanggungjawabkan
SeharusSeharusnya dilakukan
GAP
Audit klinik Audit Klinik sendiri sendiri dapat berupa audit multi disiplin disiplin dan lintas batas, yang meliputi audit medik dan
SesungguhSesungguhnya dilakukan
Memilih Topik
High risk High Cost High volume Problem prone
Bagaimana memilih memilih Topik untuk Audit Klinik
S
•
Apakah topik cukup Specific
M
•
Apakah kriteria yang ditetapkan Measurable?
A
•
Apakah tujuan yang ingin dicapai dalam audit klinik Achievable
R
•
Apakah metode dan proses audit klinik Realistic
T
•
Apakah audit klinik dapat dilaksanakan Timely
Contoh: Pemberian insulin pada pasien DM Apakah merupakah masalah yang penting Ya, Ya, pengendalian glukosa glu kosa meminimalkan risiko komplikasi akibat DM
Apakah melibatkan jumlah pasien? pasien? Ya, DM termasuk tinggi indisensinya
Apakah High Cost? Cost sangat mahal jika terjadi error
Apakah tersedia Good practice Guideline Guideline? ? Ya, bukti ilmiah tersedia cukup banyak
Apakah bersifat multidisiplin? Ya, melibatkan dokter, dokter, perawat, farmasis, pasien
Apakah data mudah diperoleh? diperoleh?
1. Menetapkan Criteria Apakah pemberian obat disertai instruksi yang jelas tentang dosis & frekuensi? Apakah mengetahui bagaimana menggunakan obat? obat? Apakah pasien taat menggunakan obat? obat? Apakah pasien mengalami efek samping? samping? Apakah pasien mengetahui kadar gula darah terakhir? Apakah pasien merokok? merokok? Apakah pada label dicantumkan dosis obat?
2. Menetapkan Standar Apakah pemberian obat disertai instruksi yang jelas tentang dosis & frekuensi?
•
Standar 90% YA YA
Apakah mengetahui bagaimana menggunakan obat? obat?
•
Standar 100% YA YA
Apakah pasien taat menggunakan obat? obat ?
•
Standar 85% YA YA
Apakah pasien mengalami efek samping? samping ?
•
Standar 15% YA YA
Apakah pasien mengetahui kadar gula darah terakhir?
•
Standar 100% YA
Apakah pasien merokok? merokok?
•
Standar 0% YA
Apakah pada label dicantumkan dicantumk an dosis obat?
•
Standar 100% YA
3. Mengembangkan instrumen Audit YA Apakah instruksi tentang dosis & frekuensi jelas? Apakah pasien tahu cara menggunakan obat Apakah pasien taat menggunakan obat? Apakah pasien mengalami efek samping Apakah pasien mengetahui kadar glukosa terakhir? Apakah pasien merokok? Apakah dosis dicantumkan pada label
TIDAK TID AK
TOTAL
% TOTAL YA
4. Lakukan Pengumpulan data YA
TIDAK TIDA K
TOTAL
% TOTAL YA
Apakah instruksi tentang dosis & frekuensi jelas?
36
12
48
75%
Apakah pasien tahu cara menggunakan obat
44
4
48
91%
Apakah pasien taat menggunakan obat?
42
6
48
87%
7
41
48
14%
Apakah pasien mengetahui kadar glukosa terakhir?
26
22
48
54%
Apakah pasien merokok?
13
35
48
27%
0
48
48
0%
Apakah pasien mengalami efek samping
Apakah dosis dicantumkan pada label
5. Melakukan Analisis data
6. Presentasi Data Contoh: Proporsi penderita DM yang merokok
Menyusun Kesimpulan Audit TOTAL
% TOTAL YA
90
75%
FAIL
100
91%
FAIL
Apakah pasien taat menggunakan obat?
85
87%
FAIL
Apakah pasien mengalami efek samping
15
14%
PASS
100
54%
FAIL
0
27%
FAIL
100
0%
FAIL
Apakah instruksi tentang dosis & frekuensi jelas? Apakah pasien tahu cara menggunakan obat
Apakah pasien mengetahui kadar glukosa terakhir? Apakah pasien merokok? Apakah dosis dicantumkan pada
Formulasikan action plan Dapat menerima hasil Audit? Memahami & mengerti area yang berpotensi untuk terjadi outcome buruk? Sepakat area apa saja yang perlu diperbaiki? Sepakat untuk melakukan upaya perbaikan? Sepakat untuk menetapkan langkahlangkah -langah dalam upaya perbaikan Sependapat untuk melakukan audit ulang setelah upaya perbaikan dilakukan
Formulasikan action plan Dapat menerima hasil Audit? Memahami & mengerti area yang berpotensi untuk terjadi outcome buruk? Sepakat area apa saja yang perlu diperbaiki? Sepakat untuk melakukan upaya perbaikan? Sepakat untuk menetapkan langkahlangkah -langah dalam upaya perbaikan Sependapat untuk melakukan audit ulang setelah upaya perbaikan dilakukan
Pelaksanaan Evaluasi Implementasi PPK-CP 1. Koordi Koordinas nasii Komit Komite e Mutu Mutu-Ke -Kesel selama amatan tan Pasien, Komite Medis, Bidang pelayanan, lainnya 2. Tentuka entukan n Indika Indikator tor yang yang akan akan diaud diaudit it : indikator proses, outcome, varians 3. Evalua Evaluasi si : kepa kepatuh tuhan an PP PPA, kenda kendala, la, hambatan 4. Tentuka entukan n waktu waktu pela pelaksa ksanaa naan n audit, audit, misalnya minimal 3 bulan sekali. 5. Pene Penera rapa pan n sikl siklus us PDCA PDCA
