2. Importancia de la comunicación para los profesionales sanitarios.

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Importancia de la comunicación para los profesionales profesionales sanitarios Aborrezco lo incomunicable: es la fuente de toda violencia. J EAN P P AUL S ARTRE . ¿Qué es literatura? (1950)

introducción a la comunicación humana En la década de 1950, Jackson, Haley y Weakland, científicos prov provenientes enientes de diferentes ámbitos del saber (psicología, cibernética, etc.) se agruparon en torno a Gregory Bateson y formaron lo que se denominó el Grupo de Palo Alto, en la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA). Este grupo, a partir de algunos principios elementales de la cibernética y de la teoría general de sistemas, realizó un estudio sistemático de la comunicación humana, llegando a ser referentes internacionales sobre el tema. Su obra ha influenciado de forma importante todas las ciencias relacionadas con la comunicación. En 1971, Watzlawick, Beavin y Jackson, tras analizar el lenguaje de las familias de esquizofrénicos, establecieron los axiomas que se resumen en la tabla 1. Como se comprueba con estos principios, uno siempre está mandando un mensaje a otra persona aunque rechace comunicarse (el mensaje es que no quiere la comunicación). Los aspectos de contenido y relacional (o digital y analógico) se corresponden con los lenguajes verbal y no verbal, y es lo que se

analizará al hablar de la comunicación no verbal (cap. (cap. 5). Por último, último, el tipo de relación relación siempree puede catalogarse siempr cat alogarse como simétrica o complementaria en dependencia de quien ejerza el poder. De este tema se habla en el apartado de los modelos asistenciales, insistiendo en cómo se ha modificado en los últimos tiempos (cap. 2).

Tabla 1. Axiomas básicos

de la comunicación humana • No es posible no comunicarse • Toda comunicación comunicación tiene un aspecto aspecto de contenicontenido y un aspecto relacional • La naturaleza naturaleza de la relación relación depende depende de secuencias de puntuación de las comunicaciones establecidas por los comunicantes • Los seres seres humanos se comunican tanto digital digital como analógicamente • To Todos dos los intercambios intercambios comunicativos comunicativos son simétrisimétricos o complementarios, complementarios, según estén estén basados en la igualdad o en la diferencia

Importancia de la comunicación para los profesionales sanitarios

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formación en comunicación en las profesiones sanitarias Los profesionales sanitarios suelen invertir entre el 85 y el 90% de su tiempo en comunicarse con los demás, tanto con pacientes como con compañeros (médicos, enfermeras, trabajadores sociales) o sus propios jefes o medios de comunicación. Si, además, mantienen una función docente, también tienen que comunicarse con alumnos y otros profesores. Curiosamente, en el currículo de estos profesionales no suele existir ni un solo minuto dedicado a la enseñanza de técnicas y habilidades en comunicación, cuando en otros oficios, como los comerciales, es práctica habitual. No existe tradición de enseñar comunicación y entrevista en las facultades de medicina ni en las escuelas de enfermería. En países como Estados Unidos, la enseñanza de la comunicación en las universidades se inició a principios de la década de 1970 y en Gran Bretaña, a finales de ella. Así, en un estudio de Kahn, Cohen y Jason de 1979, en Estados Unidos, se comprobó que el 96% de las facultades de medicina ofrecía formación en comunicación. Una encuesta posterior p osterior (1983) (1983) realizada por Wakeford en el Reino Unido, que resumía la situación del país en el período 1975-1977, mostraba que un tercio de las facultades no ofrecía formación en comunicación y, en las que existía, se impartían 12 horas grabadas en vídeo (Borrell, 1989). Ya entonces, Wakeford explicaba la ausencia de la asignatura de comunicación en muchas de las facultades de medicina norteamericanas

por las siguientes razones: a) el conservadurismo de las instituciones académicas en todos los países; b) la escasa predisposición de los profesionales sanitarios para aceptar ideas nuevas, y c) la creencia de que el docente inexperto es tan adecuado como el docente profesional profesional y que, por lo tanto, no es necesario incluir como asignatura «técnicas sencillas» como la comunicación. En España, este movimiento no llegó hasta finales de la década de 1980, de la mano de Françesc Borrell, con el nacimiento del grupo «Comunicación y Salud». Este movimiento no era universitario, univers itario, sino que estaba formado por profesionales de la salud de los diferentes diferentes estamentos (médicos de cualquier especialidad, enfermeras, psicólogos, etc.) preocupados por la comunicación con el paciente. pac iente. Durante estos años, se ha desarrollado todo un cuerpo teórico de comunicación (Borrell, 1989, 2004; Ruiz Moral, 2004) y, en este momento, la formación a los residentes de medicina de familia en este tema se ha generalizado, y es también frecuente su extensión al resto de los residentes de otras especialidades. La enseñanza de esta disciplina aún es reducida, ya que, en la actualidad, sólo tres universidades españolas ofertan una asignatura de este tipo. Sin embargo, la modificación del currículo universitario en medicina, secundario a los acuerdos de Bolonia, configura la comunicación como una de las asignaturas más importantes de la carrera, con más créditos docentes que la propia medicina interna.

importancia de la comunicación para profesionales y pacientes Muchas veces identificamos nuestra forma de entrevistar con nuestra manera de ser. Esta actitud nos lleva a sostener que los pacientes «tienen que aceptarnos como somos», y cuando un compañero nos hace

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Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica

una observación sobre la inconveniencia de una determinada conducta en el transcurso de una entrevista, solemos reaccionar con enojo, o bien respondemos de forma fatalista: «Que quieres que te diga, yo soy así». En el

currículo de las carreras se han olvidado sistemáticamente los aspectos de comunicación humana. En realidad se asume sin crítica que un profesional de la salud sabe entre vistar. Esta visión, sin duda idealizada, comporta otra fantasía: pensar que, sea cual sea el tipo de pregunta o la forma de preguntar o dialogar con el paciente, se obtendrán resultados similare similares. s. Sin embargo, la comunicación es un tema importante para profesionales y pacientes por diferentes razones, que se resumen en la tabla 2.

Mejora el pronóstico pronóstico general general

Para Par a el paciente

Para Par a el profesional

Mejora la satisfacción satisfacción del paciente

Aumenta la satisfacción satisfacción laboral

El concepto de satisfacción es complejo y multicausal. Los profesionales solemos tener la percepción de que la clave para que el enfermo esté contento es, casi exclusivamente, la habilidad técnica. Sin embargo, la medicina actual no es capaz de curar muchas de las enfermedades y, en esas situaciones, el acompañamiento por parte del profesional es lo más importante. Pero, incluso en los casos en los que la enfermedad tiene una buena curación, el modo de dar la información o la forma de escuchar al paciente son determinantes en la satisfacción. Todos estos factores van ligados a la comunicación (Ste wart et al., 2000).

Para los profesionales sanitarios, la satisfacción en su trabajo no provie proviene ne ni de la l a compensación económica (considerada, en general, como insatisfactoria en España), ni del apoyo de sus jefes (habitualmente inexistente), ni de la comprensión de los compañeros (por desgracia, las relaciones en los equipos no siempre son gratas). La mayor satisfacción laboral de los l os sanitarios viene de la retroalimentación de los pacientes, lo cual sólo es posible si se poseen ciertas habilidades de comunicación. Si se ve a los pacientes como enemigos, como suele ser habitual para quienes practican la medicina defensiva, es difícil conseguir esta retroalimentación positiva.

Mejora el cumplimiento terapéutico terapéutico

Los datos actuales informan de que más del 50% de los pacientes no siguen de forma adecuada los tratamientos que les recomiendan sus médicos. El problema de la baja adherencia de los pacientes es una cuestión muy grave, ya que afecta al pronóstico de estos pacientes: si no siguen el tratamiento, es difícil que puedan mejorar. Por otra parte, no siempre es fácil para los profesionales identificar a los pacientes no cumplimentadores. La razón básica por la que un paciente sigue o no el tratamiento prescrito por un profesional profe sional se basa en la confianza que desarrolle en él, en que piense que su médico busca lo mejor para él. Este hecho está intensamente relacionado con las habilidades de comunicación del profesional (Mishra et al., 2006; Cañas y Roca, 2007).

Una medicación, por eficaz que sea, no puede hacer efecto si no se toma. Una de las conclusiones de poseer adecuadas habilidades de comunicación es la mejora del cumplimiento terapéutico, no sólo farmacológico sino en todos los campos. La implicación es que los estudios demuestran que los pacientes cuyos médicos son buenos comunicadores puntúan mejor en salud percibida, pero también en aspectos objetivos, como cifras de tensión arterial o impresión clínica global (Stewart et al., 2000).

Tabla 2. Importancia

de la comunicación en medicina Para Par a el paciente paciente

• Mejora Mejora la satisfacció satisfacción n del paciente paciente • Mejor Mejoraa el cumplimient cumplimiento o terapéutico terapéutico • Mejor Mejoraa el pr pronóstico onóstico gen general eral Para Par a el profesional profesional

• Aumenta Aumenta la satisf satisfacción acción laboral • Prot Protege ege de dell quemado prof profesional esional (burnout) • Dismin Disminuye uye la lass demandas demandas por malpraxis malpraxis Para Par a el sistema sistema sanitario sanitario

• Disminuye Disminuye la hiperfrec hiperfrecuentación uentación • Maximiz Maximizaa el coste-benefi coste-beneficio cio en la actuación actuación de los profesionales • Incr Incrementa ementa la calidad calidad percibida percibida por el usuario


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Protegee del quemado profesional Proteg profesional

Una de las mayores plagas existentes en las profesiones sanitarias es el burnout , cuya pre valen va lencia cia se calc calcula ula que está ent entre re el 20 y el el 30%, 30%, dependiendo de la especialidad (García Campa yo y De De Jua Juan, n, 20 2006 06). ). Al Algun gunas as de la lass razo razone ness par paraa su aparición son los conflictos con los pacientes y la falta de satisfacción profesional (Sobrequés et al., 2003), aspectos que se minimizan en los profesionales que se comunican bien. Disminuye las demandas por malpraxis

En España, todavía no se ha llegado a la epidemia de demandas por malpraxis que se vive en Estados Unidos, pero es cierto que cada vez son más frecuentes en todos los ámbitos. Cuando se revisa la causa de estas demandas, junto a un error real o percibido por el paciente, lo que siempre existe es un problema de comunicación. Habitualmente, el profesional, después de ocurrido el suceso, no se presenta ante el paciente y/o la familia para explicar la situación. Si excepcionalmente aparece, no reconoce su error (si lo ha cometido) o intenta entrar en empatía con el paciente (si no lo ha cometido), sino que se mantiene a la defensiva y justifica todas sus acciones, a menudo «perdiendo los papeles». Los profesionales con adecuadas habilidades de comunicación sufren menos demandas por malpraxis que el resto de profesionales (Levinson et al., 1997).

Para Par a el sistema sanitario Disminuye la hiperfrecuentación hiperfrecuentación

El problema de los hiperfrecuentadores, patología a menudo relacionada con la somatización, es un grave problema tanto en atención primaria como en todo el sistema sanitario. Se

calcula que los pacientes somatizadores suponen hasta el 10% del total del gasto sanitario en los países desarrollados. Pese a que, en general, estos pacientes se consideran de los más difíciles de tratar y menos agradables para los médicos, está demostrado que unas adecuadas habilidades de comunicación mejoran su pronóstico (García Campayo et al., 2002). Maximiza el coste-beneficio en las actuaciones de los profesionales sanitarios

El coste de los sistemas sanitarios se está incrementando de forma exponencial en todos los países desarrollados, y supone más del 7% del PIB en países como España (uno de los países ricos que menos gasta en este capítulo) y del 15% en Estados Unidos (el país que más gasta en este tema). Parece existir una clara correlación entre abuso de la tecnología y escasas habilidades de la comunicación (lo que sería el prototipo de la medicina defensiva) defensiva) y el elevado gasto sanitario. Unas adecuadas habilidades de comunicación disminuyen desde el empleo de las pruebas complementarias hasta la derivaci derivación ón a otro otro especialista o la hospitalización del enfermo, pasando por un menor consumo de fármacos (Cebriá et al., 2003). Incr In creme ement nta a la cal calida idad d perc percibi ibida da del del usua usuario rio

Ésta, en todo el sector servicios en general y en los servicios sanitarios en particular, depende de muchos factores. Aparte de la resolución de sus problemas y del cumplimiento de sus expectativas técnicas, en el máximo nivel posible, un aspecto clave es la relación profesionalpaciente. De hecho, en muchos casos, si es negativa contamina los éxitos en los aspectos técnicos y, si es positiva, puede compensar favorablemente fav orablemente las limitaciones en la mejora de la enfermedad (Varo, 1994).

el problema del error médico Uno de los temas que más ha modificado la práctica clínica en los últimos 40 años es el

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problema del error clínico. Las demandas judiciales y las indemnizaciones millonarias

asociadas al error médico, en Estados Unidos, han obligado a la firma de seguros millonarios por parte de los profesionales de aquel país. Pero, por encima de todo, ha sentado las bases de lo que se ha dado en llamar «medicina defensiva»: defensiva»: la utilización innecesaria de toda la tecnología médica, en un contexto de pésima comunicación con el paciente y suspicacia del profesional, para tener pruebas que permitan defenderse en caso de demanda judicial. Sin embargo, este fenómeno, negativo para la medicina y para los pacientes, no debe hacer olvidar la magnitud del problema del error médico, que se ha convertido en una de las principales causas de mortalidad para los pacientes. Por desgracia, los médicos no siempre estamos de acuerdo en reconocerlos, reconocer los, por el miedo a las consecuencias (Longo et al., 2005; Kaldjian et al., 2008). Se han diseñado procesos de calidad para minimizar los errores y, si ocurren, para declararlos y evitarlos posteriormente. Este tema es colateral a la comunicación, pero lo que sí guarda una importante relación con él es conocer cómo se producen algunos de los errores médicos. La psicología de la salud ha estudiado el proceso del diagnóstico médico. Cuando el profesional realiza la pregunta abierta inicial «¿qué tal se encuentra?», empieza a manejar una serie de diagnósticos probables basándose en esos datos. Normalmente maneja entre 3 y 5 posibles diagnósticos, con mayor o menor grado de probabilidad en cada uno de ellos. A partir de ahí empieza a hacer preguntas dirigidas, como se recomienda en el capítulo de la fase exploratoria, se progresa

desde preguntas abiertas a las de tipo menú (varias alternativas) y hacia las más cerradas. Con estas preguntas va eliminando algunos de los diagnósticos y se va quedando con 1 o 2, que son con los que trabaja y que, probablemente, decidirá con alguna prueba complementaria. De todos modos, el problema surge cuando, tras la pregunta abierta y la explicación inicial del paciente, no surgen esos posibles diagnósticos diferenciales, lo que se calcula que ocurre en más del 25% de los casos –no es fácil llegar a un diagnóstico en una entre vista inicial–. En este caso, dependiendo de la personalidad y de la experiencia del profesional, puede cundir el pánico. Si uno no puede soportar la incertidumbre, que es una característica caracterís tica inherente a la medicina, inconscientementee tiende a sesgar las preguntas del cientement paciente para obtener los datos que necesita para realizar el diagnóstico. Así, se tiende a hacer preguntas cerradas y no neutras (sin que se perciba el sesgo del entrevistador), claramente sesgadas, con lo que el paciente, que es influenciable y muestra cierta deseabilidad social hacia el médico, se puede ver arrastrado a contestar que sí, poniendo las bases del error médico. En la tabla 3 se muestra un ejemplo. En los últimos años, Borrell ha desarrollado toda una teoría sobre el modelo racionalemotivo del diagnóstico médico (Borrell, 2004) en la que describe la necesidad de cuestionarse continuamente el diagnóstico en función de los datos existentes, sin dejarse llevar por la pereza de lo que es más frecuente. Recomienda plantearse sistemáticamente: «¿Y si hubiese otra explicación?».

Tabla 3. Ejemplo de error médico por sesgo en la entrevista El médico, tras entrevistar varios minutos al paciente sobre un dolor en el pecho difícil de filiar, no ha llegado a ninguna conclusión. Empieza a ponerse nervioso y modifica el tipo de preguntas abiertas y neutras hacia cerradas y sesgadas: • «¿Seguro «¿Seguro que ese dolor dolor no se irradia irradia hacia el brazo?» brazo?» —pregunta el médico • «No sé, no me he fijado fijado … pero pero podría ser» ser» —contes—contesta el paciente

• «Perfecto. «Perfecto. Ahora piense bien esto que le pregunto: pregunto: ¿no le ocurre más cuando hace esfuerzos como correr,, andar, etc.?» correr • «No sé, sé, yo no me he dado dado cuenta … pero pero soy soy muy despistado, doctor, seguramente sí que me ocurre más en esas situaciones» • «Estup «Estupendo, endo, ya vamos vamos llegando llegando a conclusiones. conclusiones. Y esto seguro que le está pasando hace más m ás de de 3 meses ¿verdad?» • «Sí, sí, segurame seguramente nte hará hará ese tiempo» tiempo»


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la importancia de la la técnica técnica de role-playing Las habilidades de comunicación y entrevista no pueden ser aprendidas exclusivamente mediante cursos teóricos. Esta formación se apoya en una técnica de aprendizaje que ofrece la posibilidad de reproducir la entrevista clínica de cada día. Esta técnica es el role-playing, o, traducido al español, «representación de papeles». El role-playing , grabado en vídeo o representado en la misma sesión, nos dará la oportunidad de vivir las situaciones más habituales y prob problemát lemáticas icas con las que diari diariament amentee nos enfrentamos. En algunos casos puede ser protagonizado por el docente, en otras el profesor interactuará con alguno de los participantes, o, finalmente, estos últimos interactuarán entre ellos. El role-playing dará la oportunidad de practicar lo que denominamos «asesoramiento en tiempo real», esto es, interrumpir la representación de papeles para introducir algún elemento técnico que enriquezca la conducta verbal o no verbal del entrevistador. Por consiguiente, el participante debe estar abierto a la posibilidad de que sea interrumpido por algún compañero o por el profesor, quienes en todo momento pueden sugerirle una manera concreta de continuar con la entrevista. Algunos ejercicios incorporan este asesoramiento de manera obligatoria, de forma que el entrevistador recoge en cada momento la opinión del grupo sobre la mejor manera de continuar la entrevista.

Tabla 4. Normas de Pendleton

para el análisis de vídeos docentes 1. El docente debe explicar las normas del análisis

de los vídeos y proteger al profesional que está siendo analizado de críticas muy duras 2. Cada consulta debe enmarcarse en el contexto de la entrevista con los datos que se tienen 3. El primero en comentar el vídeo es el profesional evaluado 4. El grupo lo comenta a continuación, empezando por los aspectos positivos del profesional analizado 5. El grupo hará recomendaciones, no críticas, exclusivamente sobre las conductas del profesional en la entrevista

La grabación en vídeo del profesional entre vistand vis tando o a un paci pacient entee re real al (so (solic licitan itando do con con-sentimiento informado) o figurado debería formar parte del entrenamiento básico de estudiantes y residentes. La primera vez que uno se graba se siente tan extraño como cuando se graba en audio, que no reconoce su propia voz. Lo que más extraño parece es el lenguaje corporal. Las posibilidades de aprendizaje son enormes y aún mayores que el role-playing a tiempo real, ya que uno puede ver sus errores de forma repetida. La forma de analizar los vídeos víd eos ha sid sido o des descri crita ta por Pe Pendl ndlet eton on et al. (1986) (tabla 4).

conclusiones Este capítulo introductorio sienta las bases sobre la importancia de la comunicación para los profesionales sanitarios, para los pacientes y par paraa tod todo o el sis siste tema ma san sanita itario rio.. Un Uno o de los aspectos clave es que permite también reducir la frecuencia de los errores médicos, actualmente considerada como una de las principales causas de morbimortalidad en los pacien-

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tes. Por último, se insiste en que el aprendizaje de estas técnicas, aparte de los aspectos cognitivos o teóricos, que se resumen en este libro, requiere aspectos afectivos-emocionales (que se tratarán en el capítulo que habla del entrevistador) y conductuales. Estos últimos sólo se pueden adquirir mediante la técnica del role- playin pla ying g en tiempo real o grabado en vídeo.

2. Importancia de la comunicación para los profesionales sanitarios.

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