PROGRAM UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS. KRISTEN LINDIMARA
RUMAH SAKIT LINDIMARA
Jl. Prof. DR. W.Z Yohanis No. 06 Waingapu-87113-NTT Telp. (0387) 61064, 61019; Fax: (0387) 61742 Email:
[email protected]
1
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS KRISTEN LINDIMARA TAHUN 2017
I.
PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan
dengan
berorientasi
pada
hasil
yang
memuaskan.
Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, kriti s, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalahmasalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989). Pada waktu ini upaya meningkatkan mutu pelayanan dan meningkatkan upaya keselamatan pasien di rumah sakit sudah merupakan sebuah gerakan universal. Berbagai negara maju bahkan telah menggeser paradigma ”quality ” quality”” kearah paradigma baru ”quality – quality – safety”. safety”. Ini berarti bukan hanya mutu pelayanan yang harus ditingkatkan tetapi yang lebih penting lagi adalah menjaga keselamatan pasien secara konsisten dan terus menerus. Keselamatan ( safety) safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan ( safety ( safety)) di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien ( patient safety), safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan li ngkungan dan keselamatan ”bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
2
II. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal.Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri ( self assesment ) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output (output ). ). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang yang baik telah menghasilkan menghasilkan output yang baik pula. Indikator Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit secara nyata sesuai standar yang ditetapkan. Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere (First, do no harm). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan - KTD ( Adverse Adverse event ) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati. Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus - menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD. Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang mengagetkan banyak pihak : “ TO ERR IS HUMAN” , Building a Safer Health System. System . Laporan itu mengemukakan penelitian di RS di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD ( Adverse Event ) sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan di NSew York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di seluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000 – 98.000 per 3
tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka penelitian RS di berbagai Negara : Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2 – 16,6 %. Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien. Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera ( Near miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RS
perlu disusun Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS sebagai
langkah-langkah yang digunakan untuk mencapai target kualitas pelayanan dan keselamatan pasien di RS Kristen Lindimara.
III. TUJUAN
a. Tujuan Umum : Terlaksananya kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar pelayanan dan keselamatan pasien.
b. Tujuan Khusus: 1. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis dan keperawatan. 2. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medis, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien. 3. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan. 4. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan RS melalui indikator mutu pelayanan rumah sakit.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN A. Prioritas program
1. Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi : a.
Ketepatan Identifikasi Pasien. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untukmemperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.Pasien terpasang gelang identitas.
b.
Peningkatan komunikasi yang efektif. 4
Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antar para pemberi layanan.Pelaksanaan SBAR untuk komunikasi efektif. c.
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert). Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untukmemperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (highalert).Ketepatan penyimpanan elektrolit pekat.
d.
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi.Angka
time
out sebelum
operasi. e.
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.Angka kepatuhan cuci tangan petugas.
f.
Pengurangan risiko pasien jatuh. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untukmengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.Angka pasien jatuh.
2. Angka Kepuasan Pasien Rawat Inap 3. Angka Cost Recovery Rate (CRR) 4. Angka Infeksi Luka Infus (ILI)
B. Program Mutu 1. Pemantauan Indikator Klinis
a. Asesmen pasien: - Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien
rawat inap b. Pelayanan Laboratorium: - Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit
c. Pelayanan Radiologi dan Pemeriksaan diagnostik: - Angka review expertise pemeriksaan radiologi
d. Prosedur Bedah: - Angka kejadian infeksi luka operasi
5
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya: - Penggunaan Aspilet pada kasus INFARK MIOKARD AKUT ( IMA ) ≤ 24
jam ( indicator international library ) f. Kesalahan Medikasi (Medication Error) & KNC: - Angka ketepatan peresepan obat g. Penggunaan Anestesi dan Sedasi: - Angka ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
h. Penggunaan Darah & Produk Darah: - Kejadian reaksi tranfusi i. Ketersediaan Isi & Pengunaan RM pasien: - Angka kelengkapan pengisian dan pencatatan medis (KLPCM)
j. Pencegahan dan Kontrol Infeksi, surveilance dan pelaporan: - Angka infeksi luka infuse 2. Pemantauan Indikator Managemen
a. Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk me menuhi kebutuhan pasien - Angka ketersediaan obat/alkes emergency di semua unit perawatan b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan - Ketepatan waktu lapor insiden keselamatan pasien c. Manajemen risiko - Kejadian tertusuk jarum suntik d. Manajemen penggunaan sumber daya - Utilisasi hemodialisa rawat inap untuk pasien diagnosa awal ggk endstage e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga f.
Angka kepuasan pasien rawat inap
Harapan dan kepuasan staf
- Angka kepuasan karyawan g. Demografi pasien dan diagnosis klinis - Sepuluh penyakit rawat inap terbanyak h. Manajemen keuangan i.
- Angka cost recovery rate Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf -
Penggunaan alat pelindung diri
6
3. Pemantauan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. Kejadian pasien tidak terpasang
gelang identitas pasien rawat inap, dan
ketidaktepatan identitas b. Pelaksanaan komunikasi efektif dengan SBAR c. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi d. Kepatuhan proses sign in, time in, dan sign out pasien operasi e. Kepatuhan pemberian tanda pada sisi operasi f.
Kepatuhan terhadap kebersihan tangan
g. Tidak adaanya kejadian pasien jatuh
4. Pemantauan Indikator Clinical Pathway
a. Asma Bronchiale b. Malaria tanpa komplikasi c. Tuberculosis Paru kasus baru d. Congestive Heart Failure e. Broncopneumonia pada anak
5. Pemantauan Penilaian Kinerja
Bagi semua karyawan dengan menggunakan penilaian pelaksanaan p ekerjaan
C. Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1.
Restrukturisasi Sub Komite KPRS
2.
Pelaporan indikator keselamatan pasien meliputi : Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien, pelaporan meliputi: a. Angka Kejadian Pasien Tidak Terpasang Gelang Identitas Pasien Rawat Inap & Ketepatan Identitas b. Pelaksanaan Komunikasi Efektif Dengan SBAR c. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi d. Angka Kepatuhan Proses Sign In, Time in & Sign Out Pasien Operasi e. Angka Kepatuhan Pemberian Tanda Pada Sisi Operasi f. Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan g. Tidak Adanya Pasien Jatuh 7
3.
Pencatatan dan analisa insiden keselamatan pasien
4.
Manajemen risiko dengan pendekatan proaktif FMEA ( Failure Mode and Effect Analysis) Risk Manajemen / Manajemen Risiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam menangani risiko cidera terhadap pasien, staf RS dan pengunjung, serta risiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri. Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA)
adalah
proses
proaktif
dalam
memperbaiki
kinerja
dengan
mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien. a. Identifikasi risiko b. Menetapkan prioritas risiko c. Pelaporan tentang risiko d. Manajemen Risiko e. Penyelidikan KTD f. Manajemen dari hal lain yang terkait 5.
Ronde keselamatan pasien
6.
Evaluasi SPO
7.
Pelatihan & sosialisasi patient safety a. Pelatihan internal 6 sasaran keselamatan pasien. b. Pelatihan internal pelaporan insiden keselamatan pasien c. Pelatihan eksternal dengan tema up date patient safety
D. Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Meliputi area pasien, area manajemen, dan area pengunjung sebagai berikut : 1.
Hand Hygiene
2.
Alat Pelindung Diri
3.
Pengelolaan Peralatan dan perawatan pasien
4.
Pengendalian lingkungan
5.
Penatalaksanaan Linen
6.
Kesehatan karyawan/ perlindungan petugas
7.
Penempatan pasien 8
8.
Program pendidikan dan pelatihan terkait dengan PPI
9.
Manajemen Risiko
10. Surveilans
E. Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
1. Keselamatan dan Keamanan 2. Disaster Program 3. Pencegahan dan pengendalian kebakaran 4. Keamanan pasien, pengunjung dan petugas 5. Keselamatan dan kesehatan pegawai 6. Pengelolaan bahan dan barang berbahaya 7. Kesehatan lingkungan kerja 8. Sanitasi Rumah Sakit 9. Sertifikasi/ kalibrasi sarana, prasarana dan peralatan 10. Pengelolaan limbah padat cair dan gas 11. Diklat K3 12. Pengumpulan, pengolahan dan pelaporan data.
F. Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Penentuan waktu pelaksanaan kegiatan 2. Penentuan pembicara pelatihan 3. Persiapan materi pelatihan 4. Penyelenggaraan pelatihan
V. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Kristen Lindimara menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and Action). PDCA singkatan bahasa Inggris dari “Plan, Do, Check and Action”, (Rencanakan, Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan masalahan empat langkah alternatif yang umum digunakan dalam pengendalian kualitas. Metode ini dipopulerkan oleh W. Edwards Deming yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas modern sehingga sering juga disebut dengan Siklus Deming. Deming sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus Shewhart, dari nama Walter A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas statistik. Belakangan, Deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA (Plan, Do, 9
Study, Act) untuk lebih menggambarkan rekomendasinya.
A. Mutu 1. Pemantauan Indikator Klinis :
a. Melakukan pengkajian langsung ke pasien b. Mencatat pelayanan laborat c. Mencatat pelayanan radiologi & diagnostik imaging d. Mencatat pelaksanaan prosedur bedah e. Mencatat kejadian kesalahan medikasi (Medication error) dan Kesalahan Nyaris cidera f. Mencatat kegiatan anestesi & penggunaan sedasi g. Mencatat penggunaan darah dan produk darah h. Mencatat kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveillance dan Pelaporan
2. Pemantauan Indikator Managemen
a. Mencatat pengadaan rutin peralatan kesehatan & obat untuk memenuhi kebutuhan pasien b. Mencatat pelaporan yang diwajibkan peraturan per undang-undangan c. Mencatat managemen risiko d. Mencatat managemen penggunaan sumber daya e. Mencatat harapan dan kepuasan pasien dan keluarga f. Mencatat harapan dan kepuasan staf g. Mencatat demografi pasien dan diagnosis klinik h. Mencatat indikator managemen keuangan i. Mencatat pencegahan dan pengendalian dari kejadian yg dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
3. Pemantauan Indikator Clinical Pathway
Mencatat
pelayanan pasien dengan diagnosa
Asma Bronchiale,
Malaria tanpa komplikasi, Tuberculosis Paru kasus baru, Congestive Heart Failure, Broncopneumonia pada anak sesuai dengan Clinical Pathway.
B. Keselamatan Pasien Rumah Sakit 1. Restrukturisasi Sub Komite KPRS
10
a. Menyelenggarakan rapat koordinasi Tim KPRS b. Menyusun revisi struktur organisasi Sub Komite KPRS c. Menyusun job discription sesuai revisi struktur organisasi Sub Komite KPRS d. Membuat nota dinas permohonan pengajuan revisi struktur organisasi yang baru
2. Pelaporan indikator keselamatan pasien
a. Menyusun indikator keselamatan pasien b. Menunjuk penanggungjawab indikator keselamatan pasien c. Sosialisasi pelaksanaan indikator keselamatan pasien d. Pelaksanaan indikator keselamatan pasien e. Pengumpulan & pengolahan data indikator keselamatan pasien f.
Pelaporan indikator keselamatan pasien.
3. Pencatatan dan analisa insiden keselamatan pasien
a. Pencatatan pelaporan insiden keselamatan pasien dari unit kerja b. Meninjau dan atau menyusun RCA insiden keselamatan pasien c. Memberikan rekomendasi ke unit kerja sesuai dengan RCA yang dilakukan d. Monitoring pelaksanaan POA unit kerja terkait insiden keselamatan pasien e. Menyusun laporan pelaporan dan analisa insiden keselamatan pasien secara berkala.
4. Manajemen risiko dengan pendekatan proaktif FMEA ( F ailure Mode and
E ffect Analysis) a. Melakukan identifikasi risiko proses pelayanan yang berisiko terhadap keselamatan pasien b. Menetapkan risiko yang diprioritaskan c. Melaporkan risiko yang terjadi kepada atasan d. Melakukan desain ulang proses pelayanan yang mengandung risiko tinggi e. Melakukan penyelidikan KTD f.
Memanage hal lain yang terkait
5. Ronde keselamatan pasien
a. Menyusun jadwal pelaksanaan ronde keselamatan pasien b. Pelaksanaan ronde keselamatan pasien sesuai jadwal 11
c. Membuat laporan pelaksanaan dan analisa ronde keselamatan pasien d. Membuat rekomendasi ke unit kerja terkait hasil ronde keselamatan pasien
6. Evaluasi SPO
a. Meninjau SPO yang ada b. Membuat SPO baru yang diperlukan atau melakukan revisi SPO sesuai kebutuhan c. Sosialisasi SPO yang baru/revisi
7. Pelatihan dan sosialisasi patient safety
a. Rapat pembahasan konsep pelatihan internaldan sosialisasi patient safety b. Bekerjasama dengan diklat untuk pelaksanaan pelatihan internal dan sosialisasi patient safety c. Mencari info terkait pelatihan eksternal dengan tema up date patient safety d. Menyusun laporan pelatihan, rekomendasi dan tindaklanjut.
C. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1.
Hand Hygiene a. Monitoring kepatuhan hand hygiene b. Monitoring ketersediaan sarana hand hygiene c. Monitoring alat untuk mengeringkan setelah hand hygiene
2.
Alat Pelindung Diri a. Monitoring kedisiplinan pemakaian APD dan ketersediaan APD b. Monitoring ketersediaan APD di unit pelayanan c. Monitoring kedisiplinan penggunaan APD
3.
Pengelolaan Peralatan dan perawatan pasien a. Pelatihan CSSD b. Monitoring mutu sterilisasi dalam CSSD c. Monitoring mutu sterilisasi diluar CSSD d. Monitoring peralatan kadaluarsa, single use menjadi re use
4.
Pengendalian lingkungan a. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan t ubuh b. Monitoring area kamar mayat c. Monitoring area cuci ambulance
5.
Penatalaksanaan Linen 12
Monitoring manajemen loundri dan linen
6.
Kesehatan karyawan/ perlindungan petugas Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum serta pelaporan tertusuk jarum
7.
Penempatan pasien a. Pengusulan ruang isolasi sesuai standar b. Monitoring penggunaan isolasi
8.
Program pendidikan dan pelatihan terkait dengan PPI a. Pendidikan in house training b. Pendidikan ex house training
9.
Manajemen Risiko Melakukan ICRA
10.
Survailans a. Kejadian decubitus b. Kejadian ILI c. Kejadian IDO d. Kejadian ISK e. Kejadian HAP f. Kejadian VAP g. Melakukan in vestivigasi outbreak
a.
Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana Program Keselamatan dan Keamanan :
1.
2.
3.
Membuat program keselamatan dan keamanan a.
Rapat koordinasi dengan kepala unit kerja
b.
Inventarisasi potensi bahaya yang dapat timbul di setiap unit kerja
c.
Pembuatan program keselamatan dan keamanan.
Pemeliharaan fasilitas dan peralatan non medis a.
Inventarisasi peralatan non medis
b.
Membuat jadwal pemeliharaan peralatan non medis
c.
Membuat kartu pemeliharaan dan ditempatkan disetiap alat
d.
Pelaksanaan pemeliharaan oleh unit sarana prasarana
Perbaikan fasilitas dan peralatan non medis a.
Membuat form pelaporan kerusakan alat 13
b.
Koordinasi dengan unit kerja untuk pelaksanaan perbaikan
c.
Alat yang tidak dapat diperbaiki unit sarana prasarana akan diperbaiki pihak ketiga (vendor) sesuai prosedur
4.
Sertifikasi peralatan non medis (genset, tabung gas medis liquid, instalasi listrik, penangkal petir, proteksi kebakaran) a.
Inventarisasi peralatan
b.
Membuat nota dinas usulan sertifikasi peralatan non medis ke Direktur.
c.
Membuat surat permohonan ke Depnakertrans .
d.
Pelaksanaan sertifikasi dengan cara simulasi kerja alat oleh petugas Depnakertrans sesuai jadwal yang telah ditentukan
e.
Surat keterangan / Sertifikat kelayakan kerja alat akan diserahkan ke RS bila peralatan dalam kondisi layak kerja
5.
Pemeriksaan kesehatan petugas rumah sakit a.
Inventarisasi nama petugas rumah sakit yang akan diperiksa kesehatannya
b.
Membuat nota dinas pengajuan cek kesehatan petugas rumah sakit ke Direktur
c.
Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan bagi petugas rumah sakit dengan berkoordinasi unit terkait
6.
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit a.
Monitoring pembersihan ruangan lingkungan rumah sakit yang dilakukan oleh petugas kebersihan.
b.
Penyehatan ruangan meliputi monitoring pencahayaan, kebisingan, penghawaan disesuaikan dengan standart kesehatan lingkungan rumah sakit
7.
8.
c.
Pengawasan penanganan sampah medis dan non medis
d.
Monitoring penyediaan dan kualitas air bersih.
e.
Pengawasan sistem sanitasi ruang linen / laundry
f.
Pemberantasan serangga dan binatang pengganggu lainnya
Sosialisasi dan monitoring penggunaan Alat Pelindung Diri a.
Melalui pelatihan dan Orientasi Karyawan Baru
b.
Pengecekan kepatuhan penggunaan APD pada saat bekerja di area berisiko
Pelaporan kecelakaan kerja a.
Sosialisasi sistem pelaporan kecelakaan kerja
b.
Pembuatan form pelaporan kecelakaan kerja
c.
Distribusi form ke setiap unit kerja
14
d.
Sub unit K3RS melakukan investigasi terjadinya kecelakaan kerja dan dilaporkan ke Direktur
Penanggulangan Kebakaran
1.
Identifikasi Potensi Bahaya Kebakaran di RS a. Inventarisasi potensi bahaya kebakaran di RS b. Perencanaan penanggulangan kebakaran
2.
Pemeliharaan instalasi dan peralatan penaggulangan kebakaran a. Pembuatan prosedur pemeliharaan b. Pembuatan prosedur pengujian alat c. Pengecekan secara periodik APAR, Instalasi pompa hydrant d. Uji fungsi instalasi hidrant
3.
Pembuatan pedoman penanggulangan kebakaran dan evakuasi a. Rapat Sub unit K3RS untuk pembahasan pedoman K3RS b. Penyelesaian Buku Pedoman K3 RS dan dilaporkan ke Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien c. Sosialisasi ke seluruh unit kerja
4.
Sosialisasi bahaya kebakaran Pemasangan rambu-rambu potensi bahaya kebakaran
5.
Melaksanakan simulasi pengamanan kebakaran di rumah sakit a. Rapat koordinasi dengan unit terkait b. Pelaksanaan simulasi kebakaran oleh Sub Komite K3RS
Pengelolaan Peralatan Medis
1.
Inventarisasi peralatan medis a. Koordinasi dengan unit terkait b. Koordinasi dengan bagian pengelolaan aset c. Membuat daftar inventaris alat medis sesuai unit terkait
2.
Pengecekan rutin peralatan medis a. Membuat jadwal pengecekan b. Membuat ceklist pengecekan c. Bukti pengecekan alat harus diketahui oleh petugas ruangan terkait
3.
Kalibrasi alat-alat medis a. Melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi di unit terkait b. Membuat surat pengajuan kalibrasi ke Direktur RS 15
c. Menindak lanjuti surat dari Direktur dengan membuat surat pengajuan kalibrasi ke BPFK Jakarta d. Melaksanakan kalibrasi sesuai dengan peralatan yang diajukan dengan jadwal yang telah ditentukan oleh BPFK Jakarta e. Penerimaan bukti kalibrasi oleh BPFK Jakarta sesuai dengan jumlah alat yang dikalibrasi 4.
Pemeliharaan alat-alat medis a. Membuat jadwal pemeliharaan sesuai dengan jenis peralatan m edis yang ada b. Membuat kartu pemeliharaan untuk setiap alat c. Koordinasi dengan unit terkait dialam pelaksanaan pemeliharaan d. Dokumentasi untuk setiap kegiatan pemeliharaan pada kartu pemeliharaan
5.
Pengadaan alat medis a. Unit terkait mengajukan permintaan alat medis yang dibutuhkan sesuai prosedur permintaan barang b. Koordinasi dengan unit terkait tentang spesifikasi alat yang diminta c. Menghubungi vendor untuk konfirmasi peralatan yang dibutuhkan
6.
Penarikan alat medis a. Penarikan alat medis dilakukan bila : 1) Spare part alat yang mengalami kerusakan sudah tidak tersedia 2) Peralatan tersebut sudah tidak direkomendasikan untuk tetap digunakan 3) Kontrak kerjasama (KSO) telah berakhir sehingga ditarik kembali oleh vendor b. Sebelum proses penarikan alat dilakukan harus koordinasi dengan unit terkait. c. Melakukan pengecekan terhadap alat yang akan ditarik dari penggunaanya d. Membuat usulan ke Direktur melalui nota dinas untuk melakukan penarikan alat medis tersebut dengan melampirkan kondisi dan keterangan lainya tentang alat tersebut e. Koordinasi dengan unit pengelola aset RS dalam proses penarikan alat medis
Manajemen Sistem Utilitas (Sistem Pendukung)
1.
Identifikasi sistem pendukung yang ada di RS
16
Peralatan sistem pendukung seperti genset, sistem pemindah daya listrik, pengolahan limbah, gas medis, penyediaan air bersih dapat teridentifikasi seluruhnya 2.
Pemeliharaan Sistem Utiliti a. Pemeliharaan Instalasi Listrik b. Pemeliharaan mesin genset c. Pemeliharaan Instalasi Air (kualitas air bersih, pompa, instalasi pipa air) d. Pemeliharaan Instalasi pengolahan limbah cair (IPAL) e. Pemeliharaan Instalasi gas medis
3.
Penanganan Limbah Medis dan Non Medis a. Koordinasi dengan unit keperawatan untuk pemisahan jenis sampah medis dan non medis b. Koordinasi dengan unit kebersihan untuk proses pengumpulan dan pengangkutan ke tempat penampungan sementara c. Bekerjasama dengan petugas sanitasi untuk pencatatan volume sampah medis dan non medis d. Bekerjasama dengan Dinas Pekerjaan Umum dalam pengolahan sampah non medis e. Pengolahan sampah medis dilakukan oleh pihak ketiga
4.
Simulasi ketersediaan sumber air alternatif a. Pemberitahuan ke semua unit kerja b. Menghubungi pihak penyedia air bersih c. Membuat MoU dengan pihak ketiga untuk penyediaan air bersih pada saat RS membutuhkan d. Melaksanakan simulasi sesuai jadwal yang telah ditentukan e. Mendokumentasikan seluruh kegiatan simulasi dan melaporkan ke Direktur RS
Pendidikan dan Pelatihan
1.
Pendidikan dan pelatihan
K3RS, Pendidikan dan pelatihan kewaspadaan
bencana , Pendidikan dan pelatihan penanggulangan kebakaran, Pendidikan dan pelatihan B3 a. Koordinasi dengan unit Edukasi dan Pengembangan Pegawai b. Penyusunan materi pelatihan
17
c. Rapat koordinasi tentang jadwal pelaksanaan dan peserta pelatihan serta penyampaian materi sebelum pelaksanaan pelatihan d. Pelaksanaan pelatihan sesuai jadwal yang telah ditentukan 2.
Pendidikan dan pelatihan pengoperasian dan pemeliharaan alat medis sesuai dengan unit terkait a. Koordinasi dengan unit Edukasi dan Pengembangan Pegawai b. Koordinasi dengan unit terkait sesuai dengan jenis alat yang digunakan c. Menghubungi vendor untuk memberikan pelatihan
b.
Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1.
Koordinasi dengan Bagian Diklat untuk pelaksanaan pelatihan
2.
Menggunakan metode ceramah (inhouse training)
VI. SASARAN A. Mutu
1.
Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap tercapai 0%
2.
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit tercapai 100%
3.
Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks foto ≤ 3 jam tercapai 1%
4.
Angka kejadian infeksi luka operasi tercapai 0%
5.
Penggunaan Aspilet pada kasus INFARK MIOKARD AKUT (IMA) tercapai 100%
6.
Angka ketepatan peresepan obat tercapai 100 %
7.
Angka ketidaklengkapan asesmen pre anestesi tercapai 1%
8.
Angka Kejadian Reaksi Tranfusi tercapai 0,01%
9.
Angka Kelengkapan Pengisian Dan Pencatatn Medis (KLPCM) tercapai 100%
10. Angka Infeksi Luka Infus (ILI) tercapai ≤ 1,5% 11. Angka ketersediaan obat/alkes emergency di semua unit perawatan 100% 12. Ketepatan waktu lapor insiden keselamatan pasien tercapai 100% 13. Kejadian tertusuk jarum suntik tercapai 0% 14. Utilisasi ruang hemodialisa tercapai 15. Angka kepuasan pasien rawat inap tercapai ≥ 90% 16. Angka kepuasan karyawan tercapai > 75 % 17. Sepuluh penyakit rawat inap terbanyak sesuai kejadian 18. Angka cost recovery rate tercapai ≥ 40 % 19. Penggunaan alat pelindung diri tercapai 80% 18
20. Angka Kejadian Pasien Tidak Terpasang Gelang Identitas Pasien Rawat Inap & Ketepatan Identitas tercapai 0% 21. Pelaksanaan Komunikasi Efektif Dengan SBAR tercapai 100% 22. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi tercapai 100% 23. Angka Kepatuhan Proses Sign In, Time in & Sign Out Pasien Operasi tercapai 100% 24. Angka Kepatuhan Pemberian Tanda Pada Sisi Operasi tercapai 100% 25. Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan tercapai ≥ 85% 26. Tidak Adanya Pasien Jatuh tercapai 0% 27. Terlaksananya 100% clinical pathway pada pasien dengan diagnosa Asma Bronchiale, Malaria tanpa komplikasi, Tuberculosis Paru kasus baru, Congestive Heart Failure, dan Broncopneumonia pada anak
B. Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1.
Terlaksananya restrukturisasi sub komiteKPRS
2.
Pencapaian indikator mutu keselamatan pasien :
3.
Terlaksananya pelaporan dan analisa insiden keselamatan pasien 100% a. Angka Kejadian Pasien Tidak Terpasang Gelang Identitas Pasien Rawat Inap &ketidaktepatan Identitas 0% b. Pelaksanaan Komunikasi Efektif Dengan SBAR 100% c. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi 100% d. Angka Kepatuhan Proses Sign In, Time in & Sign Out Pasien Operasi 100% e. Angka Kepatuhan Pemberian Tanda Pada Sisi Operasi 100% f. Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan 85% g. Tidak Adanya Pasien Jatuh 100%
4.
Terlaksananya manajemen risiko satu tahun sekali
5.
Terlaksananya ronde keselamatan pasien satu bulan sekali
6.
Terlaksananya evaluasi SPO satu tahun sekali
7.
Terlaksananya pelatihan internal 6 sasaran keselamatan pasien dan pelaporan insiden kepada seluruh mitra.
8.
Pelatihan eksternal minimal satu tahun sekali
9.
Terlaksananya program terkait dengan dokumentasi administrasi 85 %
C. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1.
Hand Hygiene 19
2.
3.
4.
5.
a.
Monitoring kepatuhan hand hygiene 75%
b.
Monitoring ketersediaan sarana hand hygiene 100%
c.
Monitoring alat untuk mengeringkan setelah hand hygiene 100%
Alat Pelindung Diri a.
Monitoring kedisiplinan pemakaian APD dan ketersediaan APD 80%
b.
Monitoring ketersediaan APD di unit pelayanan 80%
c.
Monitoring kedisiplinan penggunaan APD 80%
Pengelolaan Peralatan dan perawatan pasien a.
Pelatihan CSSD 100%
b.
Monitoring mutu sterilisasi dalam CSSD 80%
c.
Monitoring mutu sterilisasi diluar CSSD 80%
d.
Monitoring peralatan kadaluarsa, single use menjadi re use 80%
Pengendalian lingkungan a.
Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh 80%
b.
Monitoring area kamar mayat 80%
c.
Monitoring area cuci ambulance 80%
Penetalaksanaan Linen Monitoring manajemen loundri dan linen 80%
6.
Kesehatan karyawan/ perlindungan petugas Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum serta pelaporan tertusuk jaum 80%
7.
8.
9.
Penempatan pasien a.
Pengusulan ruang isolasi sesuai standar 80%
b.
Monitoring penggunaan isolasi 80%
Program pendidikan dan pelatihan terkait dengan PPI a.
Pendidikan in house training 80%
b.
Pendidikan ex house training 100%
Manajemen Risiko Melakukan ICRA 80%
10.
Survailans a.
Kejadian decubitus 0%
b.
Kejadian ILI 1,5%
c.
Kejadian ILO 5%
d.
Kejadian ISK 1,5% 20
e.
Kejadian HAP 0%
f.
Kejadian VAP 0%
g.
Melakukan investivigasi outbreak 80%
d. Kesehatan dan keselamatan Kerja 1.
2.
Sasaran
1)
Pengelola Rumah Sakit
2)
SDM Rumah Sakit (kapasitas kerja, beban kerja dan lingkungan kerja)
3)
Pasien.
4)
Pengunjung/pengantar pasien
5)
Masyarakat di lingkungan sekitar Rumah Sakit
Indikator
1) Tersusunnya 12 Pedoman, Petunjuk Teknis dan SPO K3RS sesuai acuan dalam Keputusan Menkes RI No. 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit. 2) Tersusunnya program kerja K3RS 3) Tersosialisasinya SPO K3RS ke seluruh unit kerja. 4) Terlaksananya seluruh pelatihan K3RS sesuai program kerja. 5) Terlaporkannya seluruh kejadian Kecelakaan Akibat Kerja (KAK), Penyakit Akibat Kerja (PAK), kebakaran dan situasi darurat yang terkait K3RS 6) Terlaksananya pelayanan kesehatan kerja serta monitoring dan evaluasi. 7) Terlaksananya pelayanan keselamatan kerja di RS serta monitoring dan evaluasi. 8) Terlaksananya pemantauan dan evaluasi serta uji fungsi sarana proteksi kebakaran minimal 2X dalam setahun. 9) Terlaksananya program simulasi keadaan darurat, minimal 1 tahun satu kali. 10) Terlaksananya pemantauan dan evaluasi lingkungan tempat kerja secara berkala. 11) Terlaksananya program pemeliharaan dan pengelolaan limbah dan B3.
D. Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
21
Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dikoordinir oleh bagian Diklat, terlaksana dan diikuti seluruh jajaran manajemen RS dan perwakilan karyawan di seluruh unit kerja RS . Pelaksanaan diklat PMKP berisi : 1. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RumahSakit Kristen Lindimara. 2. Cara penyusunan program PMKP. 3. Cara melaksanakan program PMKP. 4. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP. 5. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu danpelayanan pasien. 6. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuanyang telah disusun Rumah Sakit Kristen Lindimara.
VII. JADWAL KEGIATAN No .
KEGIATAN
1
2
3
4
PROGRAM MUTU Asessmen Area Klinik Asessmen Area Manajemen Asessmen Area Sasaran Keselamatan Pasien Asessmen Area Internasional Asessmen Clinical Path ways Asessmen Area Klinik Pelaksanaan Cliical Pathway Penilaian Kinerja PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
TAHUN 2017 5 6 7 8 9
10
11
12
Biaya
PJ Ketua Tim PMKP
Restrukturisasi Sub Komite KPRS
1. Menyelenggarakan rapat koordinasi Tim KPRS 2. Menyusun revisi struktur organisasi Sub Komite KPRS
Ketua Tim PMKP
22
3. Menyusun job discription sesuai revisi struktur organisasi Sub Komite KPRS 4. Membuat nota dinas permohonan pengajuan revisi struktur organisasi yang baru Pelaporan indikator keselamatan pasien 1. Menyusun indikator keselamatan pasien 2. Menunjuk penanggungjawab indikator keselamatan pasien 3. Sosialisasi pelaksanaan indikator keselamatan pasien 4. Pengumpulan & pengolahan data indikator keselamatan pasien 5. Pelaporan indikator keselamatan pasien Pencatatan dan analisa insiden keselamatan pasien 1. Pencatatan pelaporan insiden keselamatan pasien dari unit kerja 2. Meninjau dan atau menyusun RCA insiden keselamatan pasien 3. Memberikan rekomendasi ke unit kerja sesuai dengan RCA yang dilakukan 4. Monitoring pelaksanaan POA unit kerja terkait insiden keselamatan pasien 5. Menyusun laporan pelaporan dan analisa insiden keselamatan pasien secara berkala Manajemen risiko dengan pendekatan proaktif FMEA (Failure
Sekre taris PMKP
Sekre taris PMKP
Mode and E ffect Analysis) 23
1. Melakukan identifikasi risiko proses pelayanan yang berisiko terhadap keselamatan pasien 2. Menetapkan risiko yang diprioritaskan 3. Melaporkan risiko yang terjadi kepada atasan 4. Melakukan desain ulang proses pelayanan yang mengandung risiko tinggi 5. Melakukan penyelidikan KTD 6. Memanage hal lain yang terkait Ronde keselamatan pasien 1. Menyusun jadwal pelaksanaan ronde keselamatan pasien 2. Pelaksanaan ronde keselamatan pasien sesuai jadwal 3. Membuat laporan pelaksanaan dan analisa ronde keselamatan pasien 4. Membuat rekomendasi ke unit kerja terkait hasil ronde keselamatan pasien Evaluasi SPO 1. Meninjau SPO yang ada 2. Membuat SPO baru yang diperlukan atau melakukan revisi SPO sesuai kebutuhan 3. Sosialisasi SPO yang baru/revisi Pelatihan dan sosialisasi patient safety . 1. Rapat pembahasan konsep pelatihan internal dan sosialisasi patient safety 2. Bekerjasama dengan diklat untuk pelaksanaan pelatihan internal dan sosialisasi
Komite KKPR S
Tim PMKP & KKPR S
Sekre taris PMKP
Diklat RS
24
I.
patient safety 3. Mencari info terkait pelatihan eksternal dengan tema up date patient safety 4. Menyusun laporan pelatihan, rekomendasi dan tindaklanjut PROGRAM MUTU PPI Hand Hygiene Alat Pelindung Diri Pengelolaan Peralatan dan perawatan pasien Pengendalian lingkungan Penetalaksanaan Linen Kesehatan karyawan/ perlindungan petugas Penempatan pasien Program pendidikan dan pelatihan terkait dengan PPI Manajemen Risiko T E N T A T I Survailans Pengadaan ruang untuk IPCN Pengembangan kebijakan K3 1. Penyusunan program kerja K3 Tersusunnya program kerja K3RS a.Program K3RS b.Program pelatihan K3 c.Program pelatihan Pencegahan kebakaran d.Program pelatihan B3 e.Program Sosialiasi K3RS f. Program Promosi Kesehatan kerja g.Program stop rokok h.Program inspeksi K3 i. Program Manajemen Risiko K3 j. Program 25
IPCN
F
TIM K3 RS
Pemeriksaan Kesehatan Program Perbaikan lingkungan kerja
II.
III .
Pembudayaan perilaku K3RS 1. Promosi K3RS 2. Sosialisasi K3RS
Pengembangan SDM K3
1.
Pelatihan K3 intern
a. Pelatihan umum K3RS b. Pelatihan Pencegahan Penaggulangan kebakaran c. Simulasi keadaan darurat d. Pelatihan Penanganan B3 dan Limbah berbahaya 2. Pelatihan ekstern 3. IV .
Seminar , lokakarya, workshoap Pengembangan Pedoman, Juknis dam SOP K3RS 1. Penyususnan Pedoman praktis ergonomis 2. Penyusunan SPOSPO K3RS : Pelaporan Kecelakaan kerja dan PAK, Pelaporan Keadaan darurat, Penaganan kecelakaan kerja, Evakuasi, Penggunaan APAR, 26
VI .
Safety talk , Penanganan B3 (pengadaan, penyimpanan, penanganan darurat B3), APD, inspeksi K3, Identifikasi bahaya risiko K3 1. Melakukan pemetaan (mapping) tempat kerja untuk mengidentifikasi jenis bahaya dan besarnya risiko 2. Evaluasi tempat kerja : pengukuran lingkungan kerja, Inspeksi K3 : survai, checklist PELAYANAN KESEHATAN KERJA 1. Pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja 2. Pemeriksaan kesehatan berkala karyawan RS min 1 tahun sekali 3. Pemeriksaan kesehatan khusus : diduga berisiko terpajan, petugas yang mengalamai KK/PAK, SDM > 40 th 4. Pemberian makanan tambahan dengan gizi mencukupi untuk petugas berisiko 5. Melakukan analisa hasil pemeriksaan kesehatan 6. Melakukan tindak lanjut analisa pemeriksaan kesehatan berkala dan khusus 7. Melaksanakan pemantauan lingkungan kerja dan ergonomi berkaitan 27
dengan kesehatan kerja VI I.
PELAYANAN KESELAMATAN KERJA 1. Pembinaan dan Pengawasan sarana dan prasarana peralatan keselamatan kerja 3. Pembinaan dan pengawasan lingkungan kerja: rekomendasi perbaikan lingkungan kerja 4. Pembinaan dan pengawasan sanitasi lingkungan 5. Pembinaan dan pengawasan peralatan keselamatan . a.Pembuatan rambu/tanda keselamatan b.Penyediaan APD c.Membuat SPO peralatan keselamatan kerja d.Pembinaan kepatuhan penggunaan peralatan keselamatan dan APD 6. Sosialisasi / penyuluhan keselamatan kerja 7. Memberi rekomendasi mengenai perencanaan desain/lay out tempat kerja yang aman 8. Membuat sistem pelaporan kejadian kecelakaan kerja dan tindak lanjutnya a. Membuat alur pelaporan penanganan
28
kejadian nyaris celaka
II .
b. Membuat alur pelaporan penanganan kejadian kecelakaan kerja c. Membuat SPO pelaporan , penanganan dan tindak lanjut kejadian near miss dan celaka 9. Pengawasan Manajemen Sistem Pencegahan Penanggulangan kebakaran a. Pengawasan sarana proteksi kebakaran (apar, hydran dll) b. Mengusulkan Tim Penanggulangan kebakaran c. Membuat SOP terkait pencegahan penanggulangan kebakaran d. Sosialisasi pencegahan penanggulangan kebakaran e. Audit internal sarana proteksi kebakaran : Uji fungsi sarana proteksi kebakaran 1 Membuat laporan dan 0 evaluasi sistem pelayanan keselamatan kerja PENGELOLAAN B3 DAN BARANG BERBAHAYA 1. Inventarisasi B3 di RSKL 2. Menyusun MSDS B3 3.
Membuat SPO pengadaan, penyimpanan dan penangulangan B3 29
4. IX
X
Sosialisasi Penanganan B3 MANAJEMEN TANGGAP DARURAT 1 Menyusun rencana tanggap darurat 2. Mengusulkan pembentukan tim kewaspadaan bencana 3. Pengawasan sarana prasarana tanggap darurat 4. Evaluasi sistem tanggap darurat PENGUMPULAN, PENGOLAHAN, DOKUMENTASI DATA DAN KEGIATAN PELAPORAN K3 1. Menyusun Prosedur Pelaporan KK, PAK, Kebakaran dan bencana 2 Menyusun Prosedur Pelaporan KNC/ Near miss 3 Dokumentasi data: a. Data seluruh SDM RS b. SDM RS yang sakit c. Data Pemeriksaan kesehatan pekerja d. Angka absensi SDM RS e. Jenis penyakit terbanyak dikalangan pekerja f. Kasus penyakit akibat kerja g. Kasus Kecelakaan akibat kerja h. Kasus kebakaran/peledak an i. Data kejadian nyaris celaka j. Data sarana, prasarana peralatan 30
XI .
keselamatan kerja k. Data perijinan l. Data kegiatan pemantauan keselamatan kerja m. Data pelatihan K3 dan sertifikasi K3 n. Data pembinaan terhadap kantin o. Data Promkes karyawan p. Data SDM berpendidikan K3 q. Data kegiatan pemantauan APD r. Data pemantauan kesling kerja dan pengendalian bahaya REVIEW PROGRAM TAHUNAN 1. Internal audit K3 2.
3.
Analisa biaya terhadap SDM RS atas kejadian KK atau PAK Mengikuti Akreditasi RS
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
a. Evaluasi dilakukan oleh Ketua Sub Komite Mutu, Ketua Sub Komite KPRS, Ketua Sub Komite PPI dan Ketua Sub Komite K3RS pada setiap pelaksanaan kegiatan. b. Setiapbulan Ketua Sub Komite Mutu, Ketua Sub Komite KPRS, Ketua Sub Komite PPI dan Ketua Sub Komite K3RS melakukan evaluasi pelaksanaan seluruh kegiatan untuk mengukur pencapaian sasaran. c. Setiap akhir tahunKetua Sub Komite Mutu, Ketua Sub Komite KPRS, Ketua Sub Komite PPI dan Ketua Sub Komite K3RS melakukan evaluasi dan tindak lanjut dari pelaksanaan program.
IX. PENCATATAN ,PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
a. Setiap bulan Ketua Sub Komite Mutu, Ketua Sub Komite KPRS, Ketua Sub Komite PPI dan Ketua Sub Komite K3RS mencatat dan melaporkan seluruh kegiatan kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. 31
b. Setiap akhir tahun Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan pengumpulan data, mengevaluasi dan melakukan tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan dan melaporkan kepada Direktur RS
untuk selanjutnya
dilaporkan kepada YUMERKRIS.
X. PENUTUP
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Kristen Lindimara.Diharapkan dengan program kerja ini dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.
Waingapu, Oktober 2017 Ketua PMKP
Sekretaris
dr. Novra C. G. Sumbayak
Yanti Dawi, A.Md.Kep
Menyetujui, Direktur RS KRISTEN LINDIMARA
dr. Alhairani Koni L. Manu Mesa NIP. 19790709 201001 2 013
32
