19. Masas Anexiales

MASAS ANEXIALES Presencia de una masa de ovario, masa de trompa de Falopio o masa de tejido conectivo vecino. EPIDEMIOLOGIA  Mujeres de todas las edades (edad fetal a ancianas)  Niña < 15 años tiene alto riesgo de tumores ováricos malignos(10-20%)  En la adultez el riesgo de malignidad aumenta con la edad: premenopausica 6 a 11%, posmenopáusica 29 a 35% OBJETIVO EXCLUIR MALIGNIDAD:  La tasa de supervivencia a 5 años en cáncer de ovario en etapa I superior el 90% pero solo el 20% de los canceres se detecten en esta etapa.  El 65-70% se diagnostica en una etapa avanzada con supervivencia a 5 años del 30 – 55% Enfoque clínico:  Tipo de masa  Urgencia de la presentación  Grado de sospecha de malignidad TIPO DE MASA LOCALIZACION ANATOMICA: estrechar el dx diferencial 1. Masas de ovario  Quistes fisiológicos(folicular o de cuerpo luteo)  Neoplasias benignas de ovario(endometrioma, teratoma quístico masuro – quiste dermoide)  Cáncer de ovario o enfermedades metastasicas de un cáncer primario no ovarico 2. Masas de trompas de Falopio  Embarazo ectópico  Hidrosalpinx  Cáncer de TF 3. Mesosalpinx, mesoovario y ligamentos ancho:  Quistes paraovaricos o paratubaricos  Absceso tubo ovárico  Leiomioma del ligamento ancho EDAD Y ESTADO REPRODUCTIVO 1. Niñas y adolescentes  riesgo de torsión anexial  riesgo de malignidad > (10 a 20%)  tumores de cll germinales (80%) 2. Mujeres en edad fértil:  La gran mayoría ocurren en pacientes en edad reproductiva  benignas  patogénesis: asociadas con la función reproductiva  el riesgo de malignidad aumenta con la edad 3. mujeres embarazadas  embarazo ectópico y luteomas  quistes de cuerpo luteo(hemorragico, ruptura, torsion)  quistes teca- luteinicos

 4. 

neoplasia benignas mas frecuente: teratomas mujeres postmenopausicas excluir malignidad es la prioridad principal.

Masa anexial y dolor agudo severo(con beta- HCG negativa) Torsión anexial: inicio abrupto  Frecuentemente nausea y vomito  Abdomen agudo quirúrgico  Etiología y edad Ruptura de un quiste hemorrágico:  Frecuentemente en mitad de ciclo y posterior a relaciones sexuales  Tumores germinales o de cordones sexuales

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MASA ANEXIAL Y FIEBRE  Absceso tubo ovárico Dolor hipogástrico, fiebre, escalofrio, flujo vaginal y masa anexial Puede desarrollarse sepsis y dañar irremediablemente la función reproductiva  Absceso periapendicular  Absceso diverticular  Ocasionalmente torsión anexial MASA ANEXIAL Y BETA- HCG (+) Embarazo ectópico Generalmente asociado a dolor y sangrado genital Ausencia de embarazo intrauterino Quiste de cuerpo luteo Tumor germinal SOSPECHA DE MALIGNIDAD

El factor mas importante para determinar la sospecha clínica de malignidad  Imagen ecográfica(de eleccion): sensibilidad 86 -91%; especificidad 68- 83%  Otras (TAC, TEP, RNM): no se recomienda su uso sistematico en la evaulacion inicial, valor limitado luego de realizada la ECO TV, utilidad en estudios de extensión  ECO TV: Sensibilidad 0.82% - 0,91% especificidad 0,68- 0.81%  Doppler ultrasonido: Sensibilidad 0.86% especificidad 0,91%. HALLAZGOS ECOGRAFICOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDAD:  Componente solido, nódulos murales o proyecciones papilares  Tabiques o septos, gruesos (>2 a 3 mm)  El doppler color (flujo en el componente solido: IR, IP, VSM)  Masa peritoneales, linfáticos agrandados(pueden ser difícil de detectar) BASADO EN LAS CARACTERISTICAS US: Alto riesgo: características de malignidad (solidas, nodularidades, septos grueso) Riesgo intermedio: no es anecoica y/o uniloculada, pero sin características de malignidad (masas con septos finos o ecos de bajo nivel) Bajo riesgo: quistes con paredes delgadas, uniloculados anecoicos. MARCADORES TUMORALES

CA 125: CANCERES EPITELIALES  Elevado en 80% de mujeres con cáncer de ovario: 90% enfermedad avanzada, 50% estado I  Sensibilidad 61% -90%; especificada 71% a 93%, VPP 35-91% VPN 67-90% ESPECIFICAD CA 125 PREMENOPAUSICAS: medir los niveles de CA 125  Masas sospechosa de malignidad por ECO  CA 125 > 35 U/ml S y E: 50 a 60% -- VPP 49%  La baja especificidad: elevación del CA 125 por condiciones diferentes al CA de ovario  Niveles de CA125 mas altos (> 200u/ml ): evaluado por pocos estudios. POSTMENOPAUSICAS:  A todas las pct  CA 125 > 35 U/ml S: 69-97% y E: 81 a 93%  VPP 98% en las mujeres posmenopauiscas  Una elevación <35 u/ml altamente sospechoso IRM: INDICE DE RIESGO DE MALIGNIDAD Obejtivo: seleccionar pct con riesgo de cáncer para ser remitidas a ginecología oncológica IRM: U x M x CA 125 Jacobs 1990  Características ecográficas: Quiste multiocular, evidencia de áreas solidas, evidencias de metástasis, presencia de ascitis, lesión bilateral 0: ninguna; 1: una; 3: dos o mas  estado menopausico  valor total del CA125  S 78%- E 87% nivel de corte 200 ROMA(risk of ovarian malignancy algorithm) HE4, CA 125, status menopausicos  Premenopausica: predicative index (PI): - 12.0 + 2.38 * LN (HE4) + 0.0626* LN(CA 125)  Postmenopausica: predicative index (PI): - 8.09 + 1.04 * LN (HE4) + 0.732* LN(CA 125) ROMA: exp (PI) (1+ EXP(PI))*10 3 OPCIONES DE MANEJO CIRUGIA:  Sospecha de malignidad  Otros riesgos asociados con la masa(torsion, infeccion)  Masa sintomática

MANEJO EXPECTANTE Si la apariencia etiológica de la masa es benigna y no hay otras indicaciones de cx o vigilancia, no se necesita mas seguimientos. MANEJO QX SI:  Aumentan en tamaño  Se vuelven sintomáticos  Desarrollan otras caracterisiticas  Masas persistentes en los extremos de la vida  Sospecha de malignidad INDICACION DE CX:

Masas con riesgo de malignidad elevado  Manejo laparoscópico es controversial  Tener disponibilidad para biopsia por congelación  Experiencia qx en el manejo de ca de ovario (ginecologo oncologo)