TUGAS CRITICAL APPRAISAL JURNAL EARLY INSULIN THERAPY IN VERYLOW-BIRTH-WEIGHT INFANTS.
Disusun oleh: NAMA :YOLANDA PUTRI NIM
:1715301111
LOKAL :13 E
Pembimbing: Vitria Komala Sari, M.Keb
PROGRAM STUDI DIV KEBIDANAN STIKES FORT DE KOCK BUKITTINGGI TAHUN 2017
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat allah swt karena berkat rahmat dan hidayah-nya saya dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “ tugas appraisal jurnal” Saya menyadari dalam penyusunan makalah yang berjudul “ tugas critical appraisal jurnal” ini, masih jauh dari sempurna , untuk itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun guna perbaikan pada masa yang akan datang. Semoga penyusunan ,makalah yang berjudul ““ tugas critical appraisal jurnal”ini, dapat dapat bermanfaat bagi kita semua.
Bukittinggi ,
Desember 2017
Penulis
PENDAHULUAN
Menurut Sackett et al. (2000), Evidence Based Medicine (EBM)adalah integrasi bukti-bukti riset terbaik dengan keterampilan klinis dan nilai-nilai pasien.Ketiga elemen itu disebut triad EBM.
Bukti klinis terbaik yang tersedia
Keterampilan klinis ekspektasi
Keadaan klinis pasien yang lebih baik
Nilai-nilai dan
pasien
EBM bertujuan membantu klinisi memberikan pelayanan medis yang lebih baik agar diperoleh hasil klinis (clinical outcome) yang optimal bagi pasien, dengan cara memadukan bukti terbaik yang ada, keterampilan klinis, dan nilainilai pasien. Penggunaan bukti ilmiah terbaik memungkinkan pengambilan keputusan klinis yang lebih efektif, aman, bisa diandalkan, efisien, dan costeffective (Sackett et al., 2000). Menurut Murti (2011), dua strategi yang digunakan untuk merealisasi tujuan EBM adalah : 1. EBM mengembangkan sistem pengambilan keputusan klinis berbasis bukti terbaik, yaitu bukti dari riset yang menggunakan metodologi yang benar. 2. EBM mengembalikan fokus perhatian dokter dari pelayanan medis berorientasi penyakit ke pelayanan medis berorientasi pasien.
Kegiatan penting yang dilakukan dalam EBM adalah telaah kritis atau critical appraisal . Telaah kritis atau critical appraisal merupakan cara atau metode untuk mengkritisi penulisan ilmiah secara ilmiah. Telaah kritis merupakan satu tahap dalam proses praktek klinik yang berbasis bukti, dengan melakukan penilaian obyektif terhadap informasi ilmiah yang bermanfaat. Telaah kritis menjadi kebutuhanseorang dokter supaya hasil dari artikel atau jurnal ilmiah tersebut dapat diterapkan dalam praktek sehari-hari. Telaah kritis digunakan untuk menilai validitas metodologi, hasil dan kegunaan dari suatu artikel atau jurnal ilmiah yang dipublikasikan.Dengan demikian, telaah kritis dapat membantu menetapkan bahwa hasil suatu penelitian cukup baik untuk digunakan dalam pengambilan keputusan (Murti, 2011). Ada beberapa langkah yang harus dilakukan dalam kegiatan telaah kritis. Langkah- langkah tersebut adalah : 1. Merumuskan pertanyaan klinis dengan struktur PICO. 2. Menemukan bukti hasil penelitian yang bisa menjawab pertanyaan tersebut. 3. Melakukan telaah kritis pada bukti hasil penelitian yang telah didapatkan, untuk menilai validitasnya, kepentinganya, dan dapat diterapkan atau tidak.
PEMBAHASAN
A. RUMUSAN PICO Dalam pelayanan kesehatan kepada pasien selalu timbul pertanyaan mengenai diagnosis, kausa, prognosis, maupun terapi yang akan diberikan kepada pasien. Sebagian dari pertanyaan itu cukup sederhana dan merupakan pertanyaan rutin yang mudah dijawab, atau disebut dengan pertanyaan latar belakang(background questions)(Sackett et al., 2000; Hawkins, 2005). Pertanyaan
latar
pengetahuan medis
belakang
yang bersifat
digunakan
untuk
umum, misalnya
mendapatkan fisiologi
dan
patofisiologi penyakit. Bagi seorang dokter praktik, pertanyaan latar belakang mudah dijawab dengan menggunakan pengetahuan yang telah diperoleh dari pendidikan dokter, pengalaman praktik klinis, seminar, continuing medical education (CME), ataupun kajian pustaka. Sedangkan, pertanyaan klinis lainnya sulit dijawab dan tidak dapat dijawab hanya berdasarkan pengalaman, membaca buku teks, atau mengikuti seminar. Pertanyaan yang sulit dijawab disebut pertanyaan latar depan(foreground questions)(Sackett et al., 2000; Hawkins, 2005). Pertanyaan latar depan digunakan untuk memperoleh informasi spesifik yang dibutuhkan dalam membuat keputusan klinis. Sehingga, perlu upaya yang sistematis untuk menjawabnya dengan menggunakan bukti-bukti dari sumber database hasil riset yang terpercaya kebenarannya. Jawaban yang benar atas pertanyaan latar depan memerlukan keterampilan dokter untuk menilai kritis kualitas bukti hasil riset (Murti, 2011). Agar jawaban yang benar atas pertanyaan klinis latar depan bisa diperoleh dari database, maka pertanyaan itu perlu dirumuskan dengan spesifik, dengan struktur yang disingkat PICO (Murti, 2011):
1. Patient Karakteristik pasien perlu dideskripsikan dengan jelas agar bukti-bukti yang dicari relevan dengan masalah pasien dan dapat diterapkan. Bukti-bukti yang dicari adalah bukti dari penelitian yang menggunakan sampel pasien dengan karakteristik serupa dengan pasien yang datang ke praktik klinik. 2. Intervention Pertanyaan klinis harus menyebutkan dengan spesifik intervensi yang ingin diketahui manfaatnya. Intervensi diagnostik mencakup tes skrining, tes/ alat/ prosedur diagnostik, dan biomarker. Intervensi terapetik meliputi terapi obat, vaksin, prosedur bedah, konseling, penyuluhan kesehatan, upaya rehabilitatif, intervensi medis dan pelayanan kesehatan lainnya. 3. Comparison Dalam penilaian hasil riset, diperlukan adanya pembanding untuk membantu proses penarikan kesimpulan. Misalnya untuk menarik kesimpulan tentang efektivitas terapi, maka hasil dari pemberian terapi perlu dibandingkan dengan hasil tanpa terapi. Jika terapi memberikan perbaikan klinis pada pasien, tetapi pasien tanpa terapi juga menunjukkan perbaikan klinis yang sama, suatu keadaan yang disebut efek plasebo, maka terapi tersebut tidak efektif. 4. Outcome Efektivitas intervensi diukur berdasarkan perubahan pada hasil klinis (clinical outcome).
Pada telaah kritis ini, rumusan PICO yang diambil adalah: 1. Patient
: Bayi berat lahir sangat rendah.
2. Intervention
: Terapi insulin.
3. Comparison
: Tanpa terapi insulin.
4. Outcome
: Menurunkan mortalitas dan morbiditas.
B.
ARTIKEL JURNAL Terlampir Judul jurnal
: Early Insulin Therapy in Very-Low-Birth-Weight Infants.
Publikasi
: The New England Journal of Medicine Vol. 359, No. 18, Page 1873-1884.
C.
FORM CRITICAL APPRAISAL
A. Are the results of the trial valid? (screening question) 1. Did the trial address a clearly focused
Yes ( √ )
Can’t tell ( )
No ( )
a. Pada bagian studi populasi halaman 1874, tercantum
issue?
dengan jelas mengenai populasi yang dipelajari yaitu
An issue can be
bayi berat lahir sangatrendahyang memenuhi standar
focused in term of
kriteria kelayakan yang direkrut antara tahun 2005
a. The population
dan 2007 dari delapan pusat perawatan intensif
studied b. The intervention given c. The comparator given
neonatal.Bayi yang usianya kurang dari24 jam dimasukkan jika berat lahir mereka kurang dari1500 g, membutuhkan perawatan intensif, dan orang tua diberikan
informed
consent
tertulis.
Kriteria
eksklusinya adalah diabetes maternal dan kelainan kongenital mayor. “Very-low-birth-weight infants who met predefined eligibility criteria were recruited between 2005 and 2007 from eight neonatal intensive care centers. These
centers
were
located
in
Cambridge,
Edinburgh, Leeds, and Luton (United Kingdom); Leuven and Genk (Belgium); Amsterdam; and Barcelona. Infants younger than 24 hours of age
were included if their birth weight was less than 1500 g, they required intensive care, and their parents
provided
written
informed
consent.
Exclusion criteria were maternal diabetes and major fetal congenital abnormalities.” b. Pada bagian intervensi halaman 1874, dijelaskan bahwa manajemenkontrol glukosadi kedua studi kelompok
ditentukan
dalam
protokol
dan
dilaksanakan melalui prosedur operasi standar.Akses vena sentral diperlukan untuk per-protokol infus nutrisi
parenteral
dan
dekstrosa
20%,
dengan
demikian, hanya bayiyang masih ada akses sentral yang dipertimbangkan untuk dimasukkan dalam penelitian. Perlakuan pada kelompok terapi dan kelompok control
dijelaskan
Kelompok
yang
pada
halaman
mendapatkan
1874-1875.
terapi
insulin
menerima dosis tetap terus menerus infus insulin (0,05 U per kilogram per jam),dengan dextrose 20% intravena
tambahan
untuk
mempertahankan
euglycemia (target kisaran, 4 sampai 8 mmol per liter [72-144 mg per desiliter]) dalam 24jam setelah lahir sampai umur 7 hari. Insulin ASPART(Novo Nordisk)
digunakan,
karena
analog
insulin
inimemiliki short half-life.Dextrose adalah diberikan jika kadar glukosa darah menurun sampai kurangdari 4,0 mmol per liter (72 mg per desiliter), mulaipada 1 ml per kilogram per jam, dan insulin dihentikan jika infus ini tidak mencegah terjadinya hipoglikemia (<2,6 mmol per liter[47 mg per desiliter]).Jika
adayang bertahan hiperglikemia (> 10 mmol per liter [180
mg
perdesiliter]),
tingkat
infus
glukosa
dikurangiatau di infuskan insulin tambahan. Pada kelompok kontrol, bayi menerima perawatan standar di mana dokterbertanggung jawab atas perawatan klinis kadar glukosa yang lebih besar dari 10 mmol perliter (180 mg per desiliter) atau kurang dari 2,6 mmol(47 mg perdesiliter). Dokter akan menentukan apakah laju infus dekstrosa harus dikurangi atau ditambah atau jika terapi insulin harus dimulai. Insulin dimulai hanyasetelah dua kadar glukosa lebih besar dari 10 mmolper liter dengan menggunakan skala geser dan awaldosis 0,05 U per kilogram per jam.
“ Management
of
glucose
control
in
both
studygroups was predetermined in the protocol andimplemented
through
standard
operating
procedures.Central venous access was required for theper-protocol infusion of parenteral nutrition and20% dextrose; thus, only infants with extant centralaccess were considered for inclusion in the study” “ Early-insulin group. Infants
who
were
randomly
assigned
to
the
earlyinsulin group received a fixed-dose continuous nfusion of insulin (0.05 U per kilogram per hour), with
additional
intravenous
20%
dextrose
to
maintain euglycemia (target range, 4 to 8 mmol per liter [72 to 144 mg per deciliter]) from within 24hours after birth until 7 days of age. Insulin
aspart(Novo
Nordisk)
insulinanalogue
has
was a
used,
short
since
this
half-life.Dextrose
wasinfused if blood glucose levels decreased to lessthan 4.0 mmol per liter (72 mg per deciliter), startingat 1 ml per kilogram per hour,19 and insulinwas discontinued if this infusion did not preventa drift toward hypoglycemia (<2.6 mmol per liter[47
mg
per
deciliter]).
If
there
was
persistinghyperglycemia (>10 mmol per liter [180 mg perdeciliter]), rates of infusion of glucose were reducedor additional insulin was infused” “Control Group Infants
who
were
randomly
assigned
to
the
controlgroup received standard care in which the physicianwho was responsible for clinical care reviewedglucose levels that were greater than 10 mmol perliter (180 mg per deciliter) or less than 2.6 mmol(47 mg per deciliter). The physician would determinewhether
the
rate
of
infusion
of
dextroseshould be reduced or increased or if insulin therapyshould be initiated. Insulin was initiated onlyafter two glucose levels were greater than 10 mmol per liter with the use of a sliding scale and an initialdose of 0.05 U per kilogram per hour ” c.Pada bagian kelompok kontrol halaman 1875, dijelaskan mengenai perlakuan yang diberikan pada kelompok control atau kelompok pembanding. Seperti yang telah dijelaskan pada poin b diatas, Pada kelompok kontrol, bayi menerima perawatan
standar di mana dokter bertanggung jawab atas perawatan klinis kadar glukosa yang lebih besar dari 10 mmol perliter (180 mg per desiliter) atau kurang dari 2,6 mmol(47 mg perdesiliter). Dokter akan menentukanapakah
laju
infus
dekstrosaharus
dikurangi atau ditambah atau jika terapi insulinharus dimulai. Insulin dimulai hanya setelah dua kadar glukosa lebih besar dari 10 mmolper liter dengan menggunakan skala geser dan awaldosis 0,05 U per kilogram per jam. “Control Group Infants who were randomly assigned to the control group received standard care in which the physician who was responsible for clinical care reviewed glucose levels that were greater than 10 mmol per liter (180 mg per deciliter) or less than 2.6 mmol (47 mg per deciliter). The physician would determine whether the rate of infusion of dextrose should be reduced or increased or if insulin therapy should be initiated. Insulin was initiated only after two glucose levels were greater than 10 mmol per liter with the use of a sliding scale and an initial dose of 0.05 U per kilogram per hour ”
2. Was the assignment
Yes (√ )
Can’t tell ( )
No ( )
of patients to
Pada bagian studi populasi halaman 1874, dijelaskan
treatments
bahwa penelitian dilakukan secara acak. Pengacakan
randomized?
dicapai
dengan
penggunaan
program
berbasis
internet 24 jam (www.thesealedenvelope.com) yang digunakan untuk mengurangi variabilitas menurut
pusat,
berat
badan
lahir(<1000
g
atau
1000untuk1500 g), dan usia kehamilan(<25 minggu atau≥25minggu). Bayi secara acak ditugaskan untuk studi Kelompok sesegera mungkin selama hari pertama hidup.
“The
study
was
an
international,
open-
label,randomized, controlled trial. Randomization wasachieved
with
the
use
of
a
24-hour
Internetbasedprogram (www.thesealedenvelope.com) thatused minimization to reduce variability accordingto center, birth weight (<1000 g or 1000 to1500 g), and gestational age (<25 weeks or ≥25weeks). Infants were randomly assigned to a studygroup as soon as possible during the first day oflife.” 3. Were all of the
Yes (√)
Can’t tell ( )
No ( )
patients who entered
Pada bagian abstrak jurnal halaman 1873, dijelaskan
the trial properly
bahwa semua subyek yang ikut dalam penelitian
accounted for at its
diperhitungkan
conclusion?
Dibandingkan dengan bayi dalamkelompok kontrol,
a. Was follow up
bayidalam kelompok terapi awal insulin memiliki
complete? b. Were patients
rata-rata
yang
dalam
lebih
hasil
dan
rendah(±
glukosa(6,2±1,4vs6,7±2,2mmol
kesimpulan.
SD) per
kadar liter
analysed in the
[112±25vs121±40mg per desiliter], P=0,007). Lebih
groups to which
sedikit bayi pada kelompok terapi awal insulin yang
they were
memiliki hiperglikemia selama lebih dari10% dari
randomised?
minggu pertama kehidupan (21% vs33%, P=0,008). Lebih banyak bayi pada kelompokterapi awal insulin mengalami
episode
hipoglikemia
(didefinisikan
sebagai glukosa darah tingkat <2,6 mmolper liter[47
mg per desiliter] untuk >1jam) (29% dalam kelompok awal-insulin vs 17% pada kelompok kontrol, P=0,005), dan peningkatan hipoglikemia signifikan pada bayi dengan berat lahir lebih dari1kg.Tidak
ada
perbedaan
dalam
analisis
intention-to-treatuntukhasil primer(mortalitas pada perkiraan tanggal pengiriman) dan hasil sekunder (morbiditas). Dalam analisis intention-to-treat, mortalitas pada 28 hari
lebih
tinggi
pada
early
insulin
tersebut
kelompok dibandingkan dengan kelompok kontrol(P =0,04).
”Results As compared with infants in the control group, infants in the early-insulin group had lower mean (±SD) glucose levels (6.2±1.4 vs. 6.7±2.2 mmol per liter [112±25 vs.121±40 mg per deciliter], P = 0.007). Fewer infants in the early-insulin group had hyperglycemia for more than 10% of the first week of life (21% vs. 33%, P = 0.008).The early-insulin group had significantly more carbohydrate infused (51±13 vs.43±10 kcal per kilogram per day, P<0.001)
and
less
weight
loss
in
the
first
week(standard-deviation score for change in weight, −0.55±0.52 vs. −0.70±0.47; P = 0.006).More infants in
the
early-insulin
group
had
episodes
of
hypoglycemia (defined as ablood glucose level of <2.6 mmol per liter [47 mg per deciliter] for >1 hour) (29% inthe early-insulin group vs. 17% in the control group, P = 0.005), and the increase
inhypoglycemia was significant in infants with birth weights of more than 1 kg.There were no differences in the intention-to-treat analyses for the primary outcome(mortality at the expected date of delivery) and the secondary outcome (morbidity).In the intention-to-treat analysis, mortality at 28 days was higher in the earlyinsulingroup than in the control group (P = 0.04).”
a. Follow up dilakukan secara lengkap, dan dijelaskan pada bagan 1 halaman 1877.
b. Subyek dianalisis sesuai dengan pengelompokan awal yang dilakukan secara acak. Hal ini dijelaskan pada bagian pemantauan glukosa halaman 1875. Kadar glukosapada bayi dikelompok terapi awal insulin diperiksa per jam setelah insulin dimulai, namun interval waktu itu meningkat menjadi setiap 6 jam sekali jika kadar glukosatelah stabil.Kadar glukosa pada bayi dikelompok kontrol diukur sebagai klinis yang ditunjukkan,setidaknya tiga kali sehari (setiap 8 jam) .
“Glucose levels in infants inthe early-insulin group were checked hourly afterinsulin was initiated, but the time interval wasincreased to every 6 hours once glucose levelshad stabilized. Glucose levels in infants in thecontrol group were measured as clinically indicated,at least thrice daily (every 8 hours).”
Detailed Question 4. Were patients, health
Yes ( )
Can’t tell ( )
No ( √ )
workers and study personel “blind” to
Pada penelitian ini, pengobatan tidak dilakukan
treatment?
secara “blind”. Hal tersebut dijelaskan pada metode
c. Were the patients
studi populasi halaman 1874. Pengobatan yang
d. Were the health
dilakukan secara blind tidaklayak, karena tidakakan
workers e. Were the study personel.
mencapai perbedaan yang memadai dalam kontrol glukosa antara kelompok dan mungkin mengurangi keselamatan pasien. “ Blinding of the treatment allocation was not feasible, since it would not achieve adequate differences in glucose control between the groups and might reduce patient safety.”
5. Were the groups
Yes ( √)
Can’t tell ()
No ( )
similar at the start of the trial? In term of other factors that might effect the outcome such as age, sex, social class.
Pada tabel 1 dijelaskan mengenai karakteristik klinis dasar dari bayi dan ibu yang direkrut dalam penelitian. Karakteristik bayi tersebut berupa usia kehamilan ketika lahir, lingkar kepala bayi, jenis kelamin bayi, standar deviasi skor untuk berat badan lahir,Indeks Risiko Klinis untuk Bayi (CRIB) skor (skorberkisar dari 0 sampai 23, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan lebih parah penyakit). Karakteristik
ibunya
adalah
ada
tidaknya
korioamnionitis, ada tidaknya prolonged rupture of membranes(PROM), dan menerima glukokortikoid antenatal atau tidak. 6. Aside from the
Yes (√ )
Can’t tell ( )
No ( )
experimental intervention, were the groups treated equally?
Selain perlakuan yang dieksperimenkan, subyek diperlakukan sama. Hal itu dijelaskan pada tabel 2 halaman 1880. Kelompok kontrol dan kelompok terapi mendapatkan beberapa perlakuan yang sama selain perlakuan terapi insulin. Perlakuannya adalah pemberian cairan, karbohidrat, protein, lipid, dan susu.
B. What are the results?
7. How large was the
Hasil perhitungan pada mortalitas, odds rationya
treatment effect?
sebesar 0,61 dengan interval kepercayaan 95% :
What outcomes are
0.33-1.15 dan P 0,2. Sedangkan odds ratio pada
measured?
kejadian sepsis sebesar 1.11 (0.69-1.8), necrotizing enterocolitis 0.92 (0.49-1.71), retinopathy 0.88 (0.421.84), penyakit intracranial 0.83 (0.53-1.28), penyakit paru kronik 0.85(0.54-1.35).
8. How precise was the
Estimasi efek terapinya kurang tepat.
estimate of the treatment effect? What are its confidence limits?
C.Will the results help locally? 9. Can the results be
Yes ( √ )
Can’t tell ( )
No ( )
applied to the local population? Do you think that the patients covered by the trial are similar enough to your population?
Hasil dari penelitian ini dapat diterapkan pada populasi lokal, karena pasien lokal dapat memenuhi kriteria pada penelitian ini, baik kriteria inklusi maupun eksklusi.
10. Were all clinically
Yes ( √ )
No ( )
important outcomes considered? If not, does this affect the decision?
Pada bagian adverse event halaman 1878, dijelaskan bahwa semua melaporkan efek samping utama, selain hipoglikemia, yang terkait dengan hasil primer atau sekunder. Tidak ada yang melaporkan peristiwa merugikan berkaitan dengan trauma, infeksi edema, atau terkait dengan sensor pemantauan glukosa yang diberikan berkelanjutan. Tidak ada reaksi efek samping serius yang tidak dapat ditangani. Dokter melaporkan episodehipoglikemia (glukosa darah <2,6 mmol perliter untuk> 1 jam), pada 17 bayi di kelompok terapi awalinsulin(8,8%) (termasuk 2 yang memiliki protokolpelanggaran dan 4 yang ditarik daristudi) dan 3 pada kelompok kontrol (1,6%). “ All reported major adverse events, apart from hypoglycemia, were related to the primary or secondary outcomes. There were no reported adverse events relating to trauma, infection, or edema associated with the continuous glucose-monitoring sensor. No unanticipated serious adverse reactions were suspected. Clinicians reported episodes of hypoglycemia (blood glucose <2.6 mmol per liter for >1 hour), in 17 infants in the early-insulin group (8.8%) (including 2 who had protocol violations and 4 who were withdrawn from the study) and in 3 in the control group (1.6%).”
11. Are the benefits worth
Yes ()
No ( √ )
the harms and costs? This is unlikely to be addressed by the trial. But what do you think?
Manfaat yang didapatkan dari penelitian ini tidak senilai dengan biaya yang dikeluarkan. Karena hasil yang didapatkan belum maksimal, dan ada beberapa hal yang menunjukkan hasil yang tidak signifikan.
DAFTAR PUSTAKA
Beardsall K, Vanhaesebrouck S, Ogilvy-Stuart AL, et al., 2008. Early insulin therapy in very low birth weight infants. The New England Journal of Medicine, 359 (18) : 1873-1884. Gosall, Narinder., Gurpal., 2012, The Doctor’s Guide to Critical Appraisal , Carnegie Book Production, Lancaster. Hawkins, R. C., 2005. The evidence based medicine approach to diagnostic testing: practicalities and limitations. Clin Biochem Rev, 26: 7-18. Murti, Bhisma., 2011. Pengantar Evidence Based Medicine, Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg WM, Haynes B (2000). Evidence based medicine: how to practice and teach EBM. (2nd ed.) Toronto: Churchill Livingstone.
