17. SOP HIV AIDS Tanpa Komplikasi PKM Kp Sawah

HIV/AIDS TANPA TANPA KOMPLIKASI KOMPLIKAS I

S O P

%o. Dokumen

4

%o. e2isi

4&

anggal erbit

4

Halaman

4 dr.H. MUHAMAD RUSMIN

Puskesmas Kampung Sawah

Pengertian

A. ujuan ". #ebijakan ,. efe efere ren nsi D. +ang +angka kah hlangkah! $rosedur

%I$. ):;;)((( (&&')( ) &&(

HIV HIV ad adal alah ah Human Human Immunodef Immunodeficienc iciency y Vir Virus us (HIV) yang menyerang sel-sel kekebalan kekebalan tubuh. AIDS AIDS atau Acquired Immunodefficiency Syndrome adalah kumpulan gejala akibat penurunan kekebalan tubuh yang disebabkan oleh infeksi HIV. Sebaga Seb agaii pedo pedoman man petugas petugas di dal dalam am menega menegakkan kkan dia diagnos gnosis is dan penatalaksanaan HIV!AIDS tanpa komplikasi. Surat #eputusan #epala $uskesmas %omor &&' ahun ahun &*  &* tentang $emberian +ayanan #linis. $erme ermenk nke es %o. * tahu tahun n & & tenta tentang ng $an $anduan duan $rak $rakti tik k #lin linis "agi agi Dokte okterr di /asilitas $elayanan #esehatan $rimer 1. $etugas melakukan anamnesis meliputi keluhan utama0 ri1ayat penyakit sekarang0 ri1ayat penyakit dahulu0 ri1ayat penyakit keluarga0 dan ri1ayat 2. 3. 4.

5.

sosial. $etugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda 2ital yang diperlukan. $etugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan. 3ika terdapat indikasi0 petugas melakukan pemeriksaan penunjang. $etugas menegakkan diagnosis dan!atau diagnosis banding berdasarkan hasil anamnesis0 pemeriksaan fisik0 dan pemeriksaan penunjang4 a. Anamnesis #eluhan4 #eluhan4 $asien $asien datang datang dapat dapat dengan dengan keluhan keluhan yang berbeda-beda berbeda-beda •

antara lain demam atau diare (terus menerus atau intermiten) yang lebih dari satu bulan. #eluhan disertai kehilangan berat badan ("") 5&6 5&6 dari dari "" dasar dasar.. #eluha #eluhan n lain lain bergan bergantun tung g dari dari penya penyakit kit yang yang menyertainya0 seperti4 - #ulit4 #ulit4 kulit kulit kering kering yang luas0 luas0 terdapat terdapat kutil di genita genital. l. - Infeksi4 3amurr0 sepe sepert rtii kand kandid idia iasi sis s oral oral00 derm dermat atit itis is sebo seboro roik ik  3amu

atau atau

kandidiasis 2agina berulang. Virus0 s0 sepe sepert rtii herp herpes es 7ost 7oster er beru berula lang ng atau atau lebi lebih h dari dari satu satu  Viru dermat dermatom0 om0 herpes herpes genita genitall berul berulang ang00 molusk moluskum um kontag kontagios iosum0 um0 -

kondiloma. 8angguan 8angguan napas napas00 seperti seperti tuber9u tuber9ulosi losis0 s0 batuk batuk 5 bulan bulan00 sesak napas0 napas0

-

pneumonia berulang0 sinusitis kronis 8eja 8ejala la neur neurol olog ogis is00 sepe seperti rti nyeri nyeri kepa kepala la yang yang sema semaki kin n para parah h dan dan tida tidak k jela jelas s peny penyeb ebab abny nya0 a0 keja kejang ng dema demam0 m0 menu menuru runn nnya ya fung fungsi si

BAB VII Layanan Klinis Yang Yang Berorientasi Pasien Pasien (UKP)

1

HIV/AIDS TANPA KOMPLIKASI

S O P

%o. Dokumen

4

%o. e2isi

4&

anggal erbit

4

Halaman



%I$. ):;;)((( (&&')( ) &&(

kognitif. /aktor risiko4 - Hubungan seksual yang berisiko!tidak aman - $engguna nap7a suntik - ransfusi - $embuatan tato dan atau alat medis!alat tajam yang ter9emar HIV - "ayi dari ibu dengan HIV!AIDS - $asangan serodiskordan < salah satu pasangan positif HIV b. $emeriksaan fisik $emeriksaan fisik meliputi tanda-tanda 2ital0 ""0 tanda-tanda yang •

mengarah kepada infeksi oportunistik sesuai dengan stadium klinis HIV seperti yang terdapat pada tabel di ba1ah ini.

BAB VII Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien (UKP)

2


S O P

%o. Dokumen

4

%o. e2isi

4&

anggal erbit

4

Halaman



%I$. ):;;)((( (&&')( ) &&(

9. $emeriksaan penunjang $rosedur pemeriksaan laboratorium untuk HIV sesuai dengan panduan nasional yang berlaku pada saat ini0 yaitu dengan menggunakan strategi ' (untuk penegakan Diagnosis0 menggunakan ' ma9am tes dengan titik tangkap yang berbeda) dan selalu didahului dengan konseling pra tes atau informasi singkat. #etiga tes tersebut dapat menggunakan reagen tes 9epat atau dengan =+ISA. >ntuk pemeriksaan pertama (A) harus digunakan tes dengan sensitifitas yang tinggi (5::6)0 sedang untuk pemeriksaan selanjutnya (A dan A') menggunakan tes dengan spesifisitas tinggi (5::6). Antibodi biasanya baru dapat terdeteksi dalam 1aktu  minggu hingga ' bulan setelah terinfeksi HIV yang disebut masa ende!a. "ila tes HIV yang dilakukan dalam masa jendela menunjukkan hasil ?negatif?0 maka perlu dilakukan tes ulang0 terutama bila masih terdapat perilaku yang berisiko. erdapat dua ma9am pendekatan untuk tes HIV #onseling dan tes HIV sukarela (#S-V, @ Voluntary Counseling & •

•

Testing ) es HIV dan konseling atas inisiatif petugas kesehatan (I$# < PITC = Provider-Initiated Testing and Counseling ) I$# merupakan kebijakan pemerintah untuk dilaksanakan di layanan


3


S O P

%o. Dokumen

4

%o. e2isi

4&

anggal erbit

4

Halaman



%I$. ):;;)((( (&&')( ) &&(

kesehatan yang berarti semua petugas kesehatan harus menganjurkan tes HIV setidaknya pada ibu hamil0 pasien "0 pasien yang menunjukkan gejala dan tanda klinis diduga terinfeksi HIV0 pasien dari kelompok berisiko (penasun0 $S#-pekerja seks komersial0 +S+ < lelaki seks dengan lelaki)0 pasien IS dan seluruh pasangan seksualnya. #egiatan memberikan anjuran dan pemeriksaan tes HIV perlu disesuaikan dengan prinsip bah1a pasien sudah mendapatkan informasi yang 9ukup dan menyetujui untuk tes HIV dan semua pihak menjaga kerahasiaan 6.

(prinsip ', < counseling, consent, confidentiality ) $enegakkan diagnosis Diagnosis #linis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis0 pemeriksaan fisik dan hasil tes HIV. Setelah dinyatakan terinfeksi HIV maka pasien perlu dirujuk ke $elayanan Dukungan $engobatan untuk menjalankan serangkaian layanan yang meliputi penilaian stadium klinis0 penilaian imunologis dan penilaian 2irologi. Hal tersebut dilakukan untuk4 . enentukan apakah pasien sudah memenuhi syarat untuk terapi antiretro2iral. . enilai status supresi imun pasien. '. enentukan infeksi oportunistik yang pernah dan sedang terjadi. . enentukan paduan obat AV yang sesuai. $enilaian yang dilakukan pada pasien HIV!AIDS adalah sebagai berikut4 A. $enilaian Stadium #linis Stadium klinis harus dinilai pada saat kunjungan a1al dan setiap kali kunjungan untuk penentuan terapi AV dengan lebih tepat 1aktu. ". $enilaian Imunologi (pemeriksaan jumlah ,D) 3umlah ,D adalah 9ara untuk menilai status imunitas BDHA. $emeriksaan ,D melengkapi pemeriksaan klinis untuk menentukan pasien yang memerlukan pengobatan profilaksis IB dan terapi AV. atarata penurunan ,D adalah sekitar C&-&& sel!mm'!tahun0 dengan peningkatan setelah pemberian AV antara *&<&& sel!mm'!tahun. 3umlah limfosit total (+,) tidak dapat menggantikan pemeriksaan ,D. ,. $emeriksaan laboratorium sebelum memulai terapi


4


S O P

%o. Dokumen

4

%o. e2isi

4&

anggal erbit

4

Halaman



%I$. ):;;)((( (&&')( ) &&(

$ada dasarnya pemantauan laboratorium bukan merupakan persyaratan mutlak untuk menginisiasi terapi AV. $emeriksaan ,D dan 2iral load juga bukan kebutuhan mutlak dalam pemantauan pasien yang mendapat terapi AV0 namun pemantauan laboratorium atas indikasi gejala yang ada sangat dianjurkan untuk memantau keamanan dan toksisitas pada BDHA yang

menerima

terapi

AV.

Hanya

apabila

sumberdaya

memungkinkan maka dianjurkan melakukan pemeriksaan 2iral load pada pasien tertentu untuk mengkonfirmasi adanya gagal terapi menurut kriteria klinis dan imunologis.

7.

$enatalaksanaan #omprehensif $enatalaksanaan +ayanan terkait HIV meliputi4 . >paya dalam menemukan pasien HIV se9ara dini dengan melakukan tes dan konseling HIV pada pasien yang datang ke layanan primer. . $era1atan kronis bagi BDHA dan dukungan lain dengan sistem rujukan ke berbagai fasilitas layanan lain yang dibutuhkan BDHA. +ayanan perlu dilakukan se9ara terintegrasi0 paripurna0 dan berkesinambungan. Infeksi HIV


5


S O P

%o. Dokumen

4

%o. e2isi

4&

anggal erbit

4

Halaman



%I$. ):;;)((( (&&')( ) &&(

merupakan infeksi kronis dengan berbagai ma9am infeksi oportunistik yang memiliki dampak sosial terkait stigma dan diskriminasi serta melibatkan berbagai unsur dengan pendekatan tim. $erlu dilakukan upaya pen9egahan. Strategi pen9egahan HIV menurut rute penularan0 yaitu4 . >ntuk transmisi seksual4 - $rogram perubahan perilaku berisiko0 termasuk promosi kondom. - $endidikan kesehatan reproduksi di sekolah. - #onseling dan tes HIV. - Skrening IS dan penanganannya. - erapi antiretro2irus pada pasien HIV. . >ntuk transmisi darah4 - $engurangan dampak buruk penggunaan nap7a suntik. - #eamanan penanganan darah. - #ontrol infeksi di S. - Post e!osure profilaksis. '. >ntuk transmisi ibu ke anak4 - enganjurkan tes HIV dan IS pada setiap ibu hamil. - erapi AV pada semua ibu hamil yang terinfeksi HIV. - $ersalinan seksiosesaria dianjurkan. - Dianjurkan tidak memberikan ASI ke bayi0 namun diganti dengan susu formula. - +ayanan kesehatan reproduksi. Setiap daerah diharapkan menyediakan semua komponen layanan HIV yang terdiri dari4 . Informed consent untuk tes HIV seperti tindakan medis lainnya. . en9atat semua kegiatan layanan dalam formulir yang sudah ditentukan. '. Anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap oleh dokter. . Skrining " dan infeksi oportunistik. *. #onseling bagi BDHA perempuan usia subur tentang #" dan kesehatan reproduksi termasuk ren9ana untuk mempunyai anak. ;. $emberian obat kotrimoksasol sebagai pengobatan pen9egahan infeksi oportunistik. C. $emberian AV untuk BDHA yang telah memenuhi syarat. . $emberian AV profilaksis pada bayi segera setelah dilahirkan oleh ibu hamil dengan HIV.


6


S O P

%o. Dokumen

4

%o. e2isi

4&

anggal erbit

4

Halaman



%I$. ):;;)((( (&&')( ) &&(

:. $emberian imunisasi dan pengobatan pen9egahan kotrimoksasol pada bayi yang lahir dari ibu dengan HIV positif. &. Anjuran rutin tes HIV0 malaria0 sifilis dan IS lainnya pada pera1atan antenatal (A%,). . #onseling untuk memulai terapi. . #onseling tentang gi7i0 pen9egahan penularan0 narkotika dan konseling lainnya sesuai keperluan. '. enganjurkan tes HIV pada pasien "0 infeksi menular seksual (IS)0 dan kelompok risiko tinggi beserta pasangan seksualnya0 sesuai dengan ketentuan yang berlaku. . $endampingan oleh lembaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien AA+A#SA%A $="=IA% AV A. Saat emulai erapi AV >ntuk memulai terapi antiretro2iral perlu dilakukan pemeriksaan jumlah ,D (bila tersedia) dan penentuan stadium klinis infeksi HIV-nya. Hal tersebut adalah untuk menentukan apakah penderita sudah memenuhi syarat terapi antiretro2iral atau belum. "erikut ini adalah rekomendasi 9ara memulai terapi AV pada BDHA de1asa. a. T"dak #ersed"a pemer"ksaan $D% Dalam hal tidak tersedia pemeriksaan ,D0 maka penentuan mulai terapi AV adalah didasarkan pada penilaian klinis. &. Tersed"a pemer"ksaan $D% ekomendasi sesuai dengan hasil pemeriksaan yaitu4 . ulai terapi AV pada semua pasien dengan jumlah ,D E'*& sel!mm' tanpa memandang stadium klinisnya. . erapi AV dianjurkan pada semua pasien dengan " aktif0 ibu hamil dan koinfeksi Hepatitis " tanpa memandang jumlah ,D


7


S O P

%o. Dokumen

4

%o. e2isi

4&

anggal erbit

4

Halaman



%I$. ):;;)((( (&&')( ) &&(

ulailah terapi antiretro2iral dengan salah satu panduan di ba1ah ini4

$anduan lini pertama yang direkomendasikan pada orang de1asa yang belum mendapat terapi AV4

Dosis antiretro2iral untuk BDHA de1asa4


8


S O P

%o. Dokumen

4

%o. e2isi

4&

anggal erbit

4

Halaman



%I$. ):;;)((( (&&')( ) &&(

$enggunaan d (Sta2udine) dikurangi sebagai paduan lini pertama karena pertimbangan toksisitasnya. erapi lini kedua harus memakai $rotease Inhibitor ($I) yang diperkuat oleh itona2ir (ritona2ir-boosted) ditambah dengan  %I0 dengan pemilihan Fido2udine (AF) atau '( enofo2ir (D/) tergantung dari apa yang digunakan pada lini pertama dan ditambah +ami2udine (',) atau =mtri9itabine (/,). $I yang ada di Indonesia dan dianjurkan digunakan adalah +opina2ir!itona2ir (+$V!r).

atalaksana

infeksi oportunistik sesuai dengan gejala yang mun9ul. Peng)&a#an Pen*egahan K)#r"m)ksas)! +PPK, "eberapa

infeksi

oportunistik (IB) pada BDHA dapat di9egah dengan pemberian pengobatan profilaksis. erdapat dua ma9am pengobatan pen9egahan0 yaitu profilaksis primer dan profilaksis sekunder. - Pr)-"!aks"s pr"mer adalah pemberian pengobatan pen9egahan untuk men9egah suatu infeksi yang belum pernah diderita. - Pr)-"!aks"s sekunder adalah pemberian pengobatan pen9egahan yang ditujukan untuk men9egah berulangnya suatu infeksi yang pernah diderita sebelumnya. $emberian kotrimoksasol untuk men9egah (se9ara primer maupun sekunder) terjadinya $,$ dan oGoplasmosis disebut sebagai $engobatan $en9egahan #otrimoksasol ($$#). PPK d"anurkan &ag" - BDHA yang bergejala (stadium klinis 0 '0 atau ) termasuk perempuan


9


S O P

%o. Dokumen

4

%o. e2isi

4&

anggal erbit

4

Halaman



%I$. ):;;)((( (&&')( ) &&(

hamil

dan

menyusui.

alaupun

se9ara

teori

kotrimoksasol

dapat

menimbulkan kelainan kongenital0 tetapi karena risiko yang mengan9am ji1a pada ibu hamil dengan jumlah ,D yang rendah (E&&) atau gejala klinis supresi imun (stadium klinis 0 ' atau )0 maka perempuan yang memerlukan kotrimoksasol

dan

kemudian

hamil

harus

melanjutkan

profilaksis

kotrimoksasol. - BDHA dengan jumlah ,D di ba1ah && sel!mm' (apabila tersedia pemeriksaan dan hasil ,D)

8.

en9ana tindak lanjut4 . Pas"en 0ang &e!um memenuh" s0ara# #erap" ARV $erlu dimonitor perjalanan klinis penyakit dan jumlah ,D-nya setiap ; bulan sekali. =2aluasi klinis meliputi parameter seperti pada e2aluasi a1al termasuk pemantauan

berat

badan

dan

mun9ulnya

tanda

dan

gejala

klinis

perkembangan infeksi HIV sehingga terkontrol perkembangan stadium klinis pada setiap kunjungan dan menentukan saat pasien mulai memenuhi syarat untuk terapi profilaksis kotrimoksa7ol dan atau terapi AV. "erbagai faktor mempengaruhi perkembangan klinis dan imunologis sejak terdiagnosis terinfeksi HIV. $enurunan jumlah ,D setiap tahunnya adalah sekitar *& sampai && sel!mm'. =2aluasi klinis dan jumlah ,D perlu dilakukan lebih ketat ketika mulai mendekati ambang dan syarat untuk memulai terapi AV. 1. Peman#auan Pas"en da!am Terap" An#"re#r)2"ra!


10


S O P

%o. Dokumen

4

%o. e2isi

4&

anggal erbit

4

Halaman



%I$. ):;;)((( (&&')( ) &&(

- Peman#auan k!"n"s /rekuensi pemantauan klinis tergantung dari respon terapi AV. Sebagai batasan minimal0 $emantauan klinis perlu dilakukan pada minggu 0 0 0  dan  minggu sejak memulai terapi AV dan kemudian setiap ; bulan bila pasien telah men9apai keadaan stabil. $ada setiap kunjungan perlu dilakukan penilaian klinis termasuk tanda dan gejala efek samping obat atau gagal terapi dan frekuensi infeksi (infeksi bakterial0 kandidiasis dan atau infeksi oportunirtik lainnya) ditambah konseling untuk membantu pasien memahami terapi AV dan dukungan kepatuhan. - Peman#auan !a&)ra#)r"s Direkomendasikan untuk melakukan pemantauan ,D se9ara rutin setiap 

; bulan0 atau lebih sering bila ada indikasi klinis. >ntuk pasien yang akan memulai terapi dengan AF maka perlu dilakukan 

pengukuran kadar Hemoglobin (Hb) sebelum memulai terapi dan pada minggu ke 0  dan  sejak mulai terapi atau ada indikasi tanda dan gejala anemia $engukuran A+ (S8$) dan kimia darah lainnya perlu dilakukan bila ada 

tanda dan gejala dan bukan berdasarkan sesuatu yang rutin. Akan tetapi bila menggunakan %V$ untuk perempuan dengan ,D antara *&<'*& sel!mm' maka perlu dilakuan pemantauan en7im transaminase pada minggu 0 0  dan  sejak memulai terapi AV (bila memungkinkan)0 dilanjutkan dengan pemantauan berdasarkan gejala klinis. =2aluasi fungsi ginjal perlu dilakukan untuk pasien yang mendapatkan 

D/. #eadaan hiperlaktatemia dan asidosis laktat dapat terjadi pada beberapa 

pasien yang mendapatkan %I0 terutama d atau ddI. idak direkomendasi untuk pemeriksaan kadar asam laktat se9ara rutin0 ke9uali bila pasien menunjukkan tanda dan gejala yang mengarah pada asidosis laktat. $enggunaan $rotease Inhibitor ($I) dapat mempengaruhi metabolisme 

glukosa dan lipid. "eberapa ahli menganjurkan pemeriksaan gula darah dan profil lipid se9ara reguler tetapi lebih diutamakan untuk dilakukan atas dasar


11


S O P

%o. Dokumen

4

%o. e2isi

4&

anggal erbit

4

Halaman



%I$. ):;;)((( (&&')( ) &&(

tanda dan gejala. $engukuran Viral "oad (V+) sampai sekarang tidak dianjurkan untuk 

memantau pasien dalam terapi AV dalam keadaan terbatas fasilitas dan kemampuan pasien. $emeriksaan V+ digunakan untuk membantu diagnosis gagal

terapi.

dibandingkan

Hasil

V+ dapat

dengan

hanya

memprediksi menggunakan

gagal

terapi lebih

pemantauan

klinis

a1al dan

pemeriksaan jumlah ,D. 3ika pengukuran V+ dapat dilakukan maka terapi AV diharapkan menurunkan V+ menjadi tidak terdeteksi (undetecta#le) setelah bulan ke ;. - Peman#auan pemu!"han um!ah se! $D% $emberian terapi AV akan meningkatkan jumlah ,D. Hal ini akan berlanjut bertahun-tahun dengan terapi yang efektif. #eadaan tersebut0 kadang tidak terjadi0 terutama pada pasien dengan jumlah ,D yang sangat rendah pada saat mulai terapi. eskipun demikian0 pasien dengan jumlah ,D yang sangat rendah tetap dapat men9apai pemulihan imun yang baik tetapi memerlukan 1aktu yang lebih lama. $ada pasien yang tidak pernah men9apai jumlah ,D yang lebih dari && sel!mm' dan atau pasien yang pernah men9apai jumlah ,D yang tinggi tetapi kemudian turun se9ara progresif tanpa ada penyakit!kondisi medis lain0 maka perlu di9urigai adanya keadaan gagal terapi se9ara imunologis.

Ke#erangan a. Hasil tes HIV () yang ter9atat (meskipun sudah lama) sudah 9ukup untuk


12


S O P

%o. Dokumen

4

%o. e2isi

4&

anggal erbit

4

Halaman



%I$. ):;;)((( (&&')( ) &&(

dasar memulai terapi AV. "ila tidak ada dokumen tertulis0 dianjurkan untuk dilakukan tes HIV sebelum memulai terapi AV b. "agi pasien yang mendapat AF4 perlu di periksa kadar hemoglobin sebelum terapi AF dan pada minggu ke 0  dan 0 dan bila diperlukan (misal ada tanda dan gejala anemia atau adanya obat lain yang bisa menyebabkan anemia). 9. +akukan tes kehamilan sebelum memberikan =/V pada BDHA perempuan usia subur. "ila hasil tes positif dan kehamilan pada trimester pertama maka jangan diberi =/V. d. "ila hasil tes kehamilan positif pada perempuan yang sudah terlanjur mendapatkan =/V

maka segera ganti

dengan paduan yang

tidak

mengandung =/V e. $asien yang mendapat D/0 perlu pemeriksaan kreatinin serum pada a1al0 dan setiap ' bulan pada tahun pertama kemudian jika stabil dapat dilakukan setiap ; bulan. f. $engukuran 2iral load (HIV %A) tidak dianjurkan sebagai dasar pengambilan keputusan untuk memulai terapi AV atau sebagai alat pemantau respon pengobatan pada saat tersebut. Dapat dipertimbangkan sebagai Diagnosis dini adanya kegagalan terapi atau menilai adanya ketidaksesuaian antara hasil ,D dan keadaan klinis dari pasien yang diduga 9.

mengalami kegagalan terapi AV. $etugas memberikan konseling dan edukasi4 emberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit HIV!AIDS.

$asien

disarankan

untuk

bergabung

dengan

kelompok

penanggulangan HIV!AIDS untuk menguatkan dirinya dalam menghadapi pengobatan penyakitnya. 10. #riteria rujukan4 •

ujukan hori7ontal bila fasilitas untuk pemeriksaan HIV tidak dapat

dilakukan di layanan primer. ujukan 2ertikal bila terdapat pasien HIV!AIDS dengan komplikasi. 11. $etugas memberikan resep kepada pasien untuk diserahkan ke sub unit •


13


S O P

%o. Dokumen

4

%o. e2isi

4&

anggal erbit

4

Halaman



%I$. ):;;)((( (&&')( ) &&(

farmasi. 12. $etugas

mendokumentasikan

semua

hasil

anamnesis0

pemeriksaan0

diagnosis0 terapi0 dan rujukan yang telah dilakukan dalam rekam medis untuk kemudian diinput dalam data simpus. =. >nit erkait

. >nit "$ >mum . >nit "$ +ansia '. >nit "$ Anak . >nit "$ emaja *. >nit /armasi ;. >nit 8i7i C. >nit +aboratorium

/. Sarana dan $rasarana

8. Dokumen erkait

.

Bbat4 AV0 obat-obat infeksi oportunistik0 obat koinfeksi

.

+aboratorium4 darah rutin0 urin rutin 0 ,D0 V+0 fungsi hati dan fungsi ginjal.

'. adiologi ekam medis


14

17. SOP HIV AIDS Tanpa Komplikasi PKM Kp Sawah

Recommend Documents