Konsep dan proses manajemen risiko
It is all about patient
Quality first or Safety first ?
Tujuan pembelajaran
Memahami konsep manajemen risiko Memahami proses/langkahlangkah manajemen risiko Memahami analisis risiko
5
“To Err is Human” – IOM Report - 1999 Injuries caused by medical management: 974,400 to 1,243,200 annually - 53% to 58% preventable 44,000 (8th leading cause of death) to 98,000 (4th leading cause of death) Americans die from preventable adverse events Cost: $17 to $29 billion US dollars Vehicle accidents 43,458; breast cancer 42,297; AIDS 16,516 6
Medical error di Rumah Sakit di Jawa Tengah (1999)
Studi dilakukan di 15 Rumah Sakit di provinsi Jawa Tengah: 2 RSU milik Pusat (yang satu sekarang milik provinsi) 6 RSU milik Daerah Kabupaten 7 RS Swasta
Medical error di Rumah Sakit di Jawa Tengah (1999)
Prevalensi : 1,82 % – 88,84 % ARI (anak):
Diagnostic error:
Error of commission Error of omission 6,2 %
= 1,8 % =
Therapeutic error:
Use of antibiotic:
= 88,8 % = 0,9 %
Dose:
Error of commission Error of omission Error of commission Error of omission
= 48,7 % = 33,1 %
Frequency:
Error of commission Error of omission
= 15,6 % = 35,1 %
Pneumonia (dewasa):
Diagnostic error: Error of commission Error of omission
= 67,7 % = 1,4 %
Therapeutic error:
Dose:
Error of commission Error of omission
= 8,2 % = 16,9 %
Frequency:
Error of commission Error of omission
= 53,2 % = 3,8 %
Appendectomy:
Diagnostic error (based on pathological anatomy):
= 84,4
Diagnostic error (based on clinical sign):
Error %
Error %
= 19,5
Decubitus in ICU/ICCU:
Prevalence = 37,3 %
Concept: Hazard and risk (Kolluru, 1996)
Hazard:
A chemical, physical, or biological agent or a set of conditions that has the potential to cause harm Hazard is a source of risk but not the risk perse
Risk:
A function of the nature of the hazard, accessibility or avenues of contact (exposure potential), characteristics of exposed population (receptors), and the likelihood of occurrence of exposures and consequences.
Risk is defined as the possibility of incurring misfortune or loss and may be associated with people (patients, visitors, staff and contractors), buildings and estate, property, equipment and consumables, systems, management, finance and the organization’s business.
Pengertian
Risk = the expected loss per unit time or activity Risiko = kerugian yang diperkirakan dapat terjadi tiap satuan waktu atau kegiatan. Risiko : segala sesutu yang dapat berdampak negatif terhadap pencapaian tujuan (Milton Keynes General, NHS, 2004)
Pengertian
Risk Management merupakan proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh (NHS)
Prinsip manajemen risiko
Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang, min imalisasi kehilangan, dan meningkatkan keputusan dan hasil) Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien Manajemen risiko memerlukan pemikiran kedepan Manajemen risiko mensaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan Manajemen risiko mensaratkan komunikasi Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang diperoleh
Manfaat manajemen risiko
Pengendalian thd timbulnya adverse event Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang perbaikan sebelum suatu masalah terjadi Meningkatkan perencanaan, kinerja, dan efektivitas Efisiensi Mempererat hubungan stakeholders Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan keputusan Memperbaiki citra Proteksi terhadap tuntutan Akuntabilitas, jaminan, dan governance Meningkatkan personal health and well being
Lingkup manajemen risiko (general)
Perencanaan strategik, operasional dan bisnis Perencanaan sumber daya dan pengelolaan asset Kelanjutan bisnis Perubahan organisasi, tehnologi, dan politis Liabilitas (pertanggungjawaban) disain dan produk Liabilitas (pertanggungjawaban) pemangku jabatan (direktur, officers, dsb) Kebijakan publik Isu lingkungan
Lingkup manajemen risiko
Etik, penipuan, keamanan, dan probity (kejujuran) Alokasi sumberdaya Risiko publik dan pertanggung jawaban umum Studi kelayakan Kepatuhan terhadap aturan/standar Kesehatan dan keselamatan Sistem operasi dan pemeliharaan Manajemen projek Pembelian dan manajemen kontrak
Clinical risk management
Manajemen risiko dalam pelayanan klinis Clinical Risk Management adalah meminimalkan risiko terhadap pasien :
dengan mengenal kesalahan atau kemungkinan kesalahan selama mendapat asuhan klinis, mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadi kesalahan/risiko, belajar dari pengalaman terhadap setiap adanya adverse event, memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk mencegah terjadi kesalahan/risiko, dan membangun sistem untuk mengurangi terjadinya risiko.
Clinical risk management
Suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut (Sheenu Jhawar, Mid Stafford General Hospital, UK )
Elemen struktur dari manajemen risiko
Authority : siapa yang bertanggung jawab Visibility: manager maupun programprogramnya Communication Coordination Accountability
Lingkup program manajemen risiko (McCaffrey & HaggPatient careRickert,2003) related risk: risiko yang terkait dengan
pelayana pasien Clinical staff related risk: risiko yang terkait dengan staf klinis dalam bekerja Employee related risk: risiko yang terkait dengan staf yang lain dalam bekerja Property related risk: risiko akibat kondisi prasarana dan sarana Financial risk: penyalahgunaan asset, penyalahgunaan laporan keuangan, ketidak disiplinan dalam pencatatan keuangan Other risk: risiko lain yang tidak termasuk di atas, misalnya ambulans mengalami kecelakaan.
Manajemen risiko
Asesmen risiko:
Identifikasi risiko Analisis risiko Penilaian risiko
Risk identification (identifikasi Audits, complaints, risiko) klaim dan incidents
Risk analysis Severity analysis & Root Cause Analysis
Risk evaluation Menetapkan apakah suatu risiko memerlukan treatment atau tidak Jika ya, susun action plan
Pembahasan lebih tajam tentang Risk analysis
Pengertian
Yang dimaksud dengan risiko adalah kerugian yang mungkin terjadi pada tiap unit waktu atau kegiatan. Analisis risiko merupakan upaya untuk menentukan estimasi risiko secara kuantitatif atau kualitatif berdasarkan tehnik-tehnik evaluasi maupun matematis. Analisis risiko merupakan proses untuk mengenali bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut
Lingkup risk analysis Looks
hazards to determine: What
can happen When it could happen Factors associated with their occurrence
Tools untuk risk analysis
Severity assessment -- selecting events for investigation Root Cause Analysis Failure mode and effect analysis
Adverse event/risk Management process Risk identification
Sumber: Hunter area health service Clinical Governance Unit (Agst, 2003)
Audits, complaints, Claims and incidents
Risk analysis
Severity analysis RCA
Risk evaluation
Risk registers Action plan
Risk treatment
Eliminate or minimize risk
Ongoing monitoring
Review the effectiveness of investigations and actors
Communication
Communicate risks and the outcomes of investigations
Typical QRM process Initiate Quality Risk Management Process
Risk Assessment Risk Identification
Risk Analysis
Risk Evaluation Ris k Co m mu n ic at ion
Risk Control Risk Reduction
Risk Acceptance
Output / Result of the Quality Risk Management Process Risk Review Review Events
R isk M a nage m ent tools
unacceptable
What might go wrong or has gone wrong? What is likelihood or probability? What are the consequences (severity)? What is the level of risk? Any mitigating factors?
Identifying weakness In systems Preventable harm
Fixing weakness In systems
Safety
Severity assessment Selecting events for investigation
Frequent Probable Possible Unlikely Rare Probability 1.
Severity assessment
Severity Extreme Major Moderate Minor Minimal
3.
Extreme risk 2. High risk Moderate risk 4. Low risk
Severity Assessment Category for Incidents Severity Probabilit Extreme Major y
Moderat Minor e
Minimal
Frequent
1
1
2
2
3
Probable
1
1
2
3
3
Possible
1
2
2
3
4
Uncomm on
1
2
3
4
4
Rare
2
3
3
4
4
1 2 3 4
= = = =
extreme risk high risk moderate risk low risk
HFMEAtm Hazard Scoring Matrix Severity Probability
Catastrophic
Major
Moderate
Minor
Frequent
16
12
8
4
Occasional
12
9
6
3
Uncommon
8
6
4
2
Remote
4
3
2
1
43
Preventing Adverse Events After the occurrence – Root Cause Analysis
44
Before the Occurrence – Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) “FMEA is a team-based, systematic, proactive technique that is used to prevent process and product problems before they occur.” Joint
Can assess severity but not probability of occurrence Commission 45
Similarities of FMEA and RCA •
Aim to reduce harm to patients
•
Detail and labor intensive
Difference between FMEA and RCA
46
Characteristics Analysis
FMEA Proactive
RCA Reactive
Questions
Hypothetical
Actual
Approach
Prospective
retrospective
Root Cause Analysis Kategori merah atau kuning
Langkah RCA
Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian Pelajari kejadian analisis sebab, menyusun rencana tindakan, dan melaporkan proses analisis dan temuan.
Mempelajari kejadian
menentukan masalah, mengumpulkan bukti-bukti yang nyata, melakukan wawancara, meneliti lingkungan kejadian, menggambarkan rantai terjadinya kejadian mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian, mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang ikan untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian, lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
mengidentifikasi akar-akar penyebab: Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem pengelolaan sumber daya manusia termasuk reward system Sistem breakdown, system failure, system incapability Sistem pengendalian Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya
rumuskan pernyataan akar masalah
Root Cause
Masalah
Root cause
Susun rencana tindakan
menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi
Catat dan laporkan
Catat proses dan alat yang digunakan Biaya yang dibutuhkan Ringkasan kejadian Proses investigasi dan analisis Temuan
Memahami penyebab kejadian
Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem: Kurangnya pendidikan Gagal mengikuti prosedur Alat yang rusak Disain yang tidak tepat, dsb
Philosophical viewpoints on human errors (Ward, 2005)
Human error is not the cause of events, it is a symptom of deeper troubles in the system Human error is not the conclusion of an investigation, it is the beginning Events are the result of multiple causes
Failure mode and effect analysis
Why does it always seem we have plenty of time to fix our problems, but never enough time to prevent the problems by doing it right the first time?
58
Apakah FMEA
Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur
Langkah-langkah
Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim Tetapkan peran dari tiap anggota tim Gambarkan alur proses yang ada sekarang Kenalilah Failure modes pada proses tersebut Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan
Langkah-langkah….
Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
Occ: possibility of occurrence Kegawatannya (severity): (SV) 0 : tidak mungkin terjadi 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat 10: sangat tinggi kemungkina Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT) terjadi
0 : tidak pernah, 10 sangat sering
0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DT Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution) Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
Failure Cause Mode of failure
Effects of failure
OCC
Occ : occurrence SV : severity DT : detectable RPN: risk priority number
SV
DT
RPN
Solutio Outco n me measu re
Severity Rating Scale Nilai
Penjelasa Pengertian n
10
Amat sangat berbahaya
Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului
9 8
Sangat berbahaya
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului
7
Berbahaya
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan
6 5
Berbahaya sedang
Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem
4 3
Berbahaya ringan sampai sedang
Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
2
Berbahaya ringan
Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem
Occurence Rating Scale Nilai
Penjelasa Pengertian n
10
Kemungkinan terjadinya dapat dipastikan
Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
9
Hampir tidak dapat dihindarkan
Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
8 7
Kemungkinan terjadai sangat tingggi
Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
6 5
Kemungkinan terjadi tinggi sedang
Kesalahan terjadi sekali sebulan
4 3
Kemungkinan terjadi sedang
Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
2
Kemungkinan terjadi rendah
Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
Detection Rating Scale Nilai
Penjelasan Pengertian
10
Tidak ada peluang untuk diketahui
Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
9 8
Sangat sulit diketahui
Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan
7 6
Sulit diketahui
Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan
Berpeluang sedang untuk diketahui
Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara sampling
4 3
Berpeluang tinggi untuk diketahui
Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
2
Berpeluang sangat tinggi untuk diketahui
Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
1
Hampir dipastikan untuk
Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
5
FMEA Procedure: Complete the header on the FMEA Form worksheet
The FMEA Form
Identify failure modes and their effects
Identify causes of the failure modes and controls
67
Prioritize
A Closer Look
Determine and assess actions
Bahan bacaan
Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004 American Society for Health Care Risk Management, Risk Management Handbook, 2004 Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit, Adverse Event Management Program Overview , August 2003 FAA, FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000 Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffic management, 2003. Hunter Area Health Service, Management of Clinical Adverse Event, May 2003 Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis, JHQ, May/June 2005 JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care , Joint Commission, 2000 Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application in Reducing Risk in Blood Transfusion, Journal on Quality Improvement, Vol 28, No.6, June 2002.
Event: operasi pada sisi salah
Alir proses: persiapan operasi sampai dengan pelaksanaan operasi
Pem lab
Pem ro
Keputusan Persiapan dokter pasien Persiapan OK
Model-model kegagalan: -kegagalan/kesalahan labelling pd ro foto -Kesalahan penulisan keputusan dokter pd RM -Kesalahan dalam penyiapan pasien -Tidak dilakukan check ulang oleh perawat -Tidak dilakukan check ulang oleh dokter -Operasi dilakukan oleh dokter yang bukan memiliki kompetensi yang dimaksud
Check ulang Oleh perawat OK Check ulang Oleh dokter operator
Pelaksanaan operasi
Failure Cause Mode of failure
Effects of failure
OCC
Kesalahan Labelling ro Kesalahan menulis keputusan dr Kesalahan persiapan pasien Kesalahan persiapan OK Check ulang tdk dilakukan Bukan kompetensi nya
Occ : occurrence SV : severity DT : detectable RPN: risk priority number
SV
DT
RPN
Design Design action/ Validat Solutio ion n
