MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA B I E N I O 2 0 0 7 -2 -2 0 0 9
Estudio Neuropsicológico del
• Objetiv Objetivoo de la exploración neuropsicológica – Neuropsicología Cognitiva (Posner) – – Teorías explicativas del TDAH (Barkley y Brown)
ntrrol E ec ecu utivo • Sistema de Cont – Funciones Ejecutivas lorrac ación ión neu neurro si sicol colóó ic icaa de dell TD TDAH AH • Ex lo – Instrumentos • Princi ales observ observaciones aciones Conclus Conclusiones iones
BE E L E L funcionam iento de las funciones • Es el estudio del funcionamiento su er erio iorres es.. • El funcionamiento neuropsicológico se puede definir como – observaciones a través de las cuales el funcionamiento
del cerebro se refleja en comportamiento.
• Cuando determinamos el funcionamiento
neuropsicológico, se evalúa evalúa el comportamiento y funcionamiento real del cerebr cerebro. o.
INTRODUCCIÓN
Neuropsicología Cognitiva
• Estudios sobre la Atención (Posnerr, M.I) (Posne ” • “ – tener la habilidad de focalizar el esfuerzo mental en determinados estímulos, y al mismo tiempo, ex excluir cluir otros. • La atención es un constructo complejo – presente en todas nuestras actividades – que engloba los procesos cognitivos a través de los • utiliza las estrategias metódicas para identificar la
información del entorno ecur urso soss a ec ecua ua am amen en e pa parra evar a ca o • y s r uye os rec de forma eficaz tareas específicas.
INTRODUCCIÓN
Neuropsicología Cognitiva
• Existe un sistema atencional cerebr cerebral al –
neuroanatómicas • que realizan funciones diferentes i específicas
nterc nte rconec onecta ta as entr entree s .
• Aún no es posible especificar – pero se conocen sus tres redes fundamentales • Orienting Network • Executiv Executivee Network or Executive Control System
INTRODUCCIÓN Alerting Network •
Sistema de ALERTA ALERTA
, vigilancia (arousal) – Atención tónica o básica
necesar a – Depende de
• Estructuras subcorticales
– Formación reticular del tegmento mesencefálico – Núcleos intralaminares intralaminar es del tálamo cortex
Neuropsicología Cognitiva
los preocesos selectivos de la atención
INTRODUCCIÓN Orienting Network •
Neuropsicología Cognitiva Sistema Atencional POSTERIOR
atención selectiva – Permite Procesamiento
n ormac n es e e exterior hacia procesos internos (bottom-up) – Depende de
• Estructuras postrolándicas
– Có Córt rteex ar arie ieta tall os oste terio riorr desen anche – Lóbulos temporales inferiores • Estructuras subcorticales – Co Colíc lícul uloo Su Supe perio riorr cambio de foco – Núcleo Pulvinar focalización
INTRODUCCIÓN Executivee Network Executiv •
Neuropsicología Cognitiva Sistema atencional ANTERIOR
selectividad atencional, el control e a acc n y en a iniciación y la inhi in hibi bici ción ón de respuesta – Procesamiento
or en a o a un n op op‐‐ down) – Depende de • Cortex Prefrontal y
Gánglios Basales (N.
INTRODUCCIÓN
Neuropsicología Cognitiva Sistema atencional ANTERIOR
• Función selectiva, focalizadora y de
por el sistema atencional sensorial posterior (Orientin Network). • Di División visión de la actividad del SAA Atención ención focalizada im lica contr control ol de inter interfer ferencia encia – At – At Atención ención sostenida necesita memoria de trabajo – Atención dividida implica flexibilidad cognitiv cogni tivaa
• – surge al considerar que el patrón esencial de
os
icit cognitiv cognitivos os e
:
• deficiencias en tareas de atención • y deficiencias en las funciones ejecutivas ejecutivas
– presenta un parecido con el síndrome del
lóbulo frontal.
• Los lóbulo lóbuloss front frontales ales em ezar ezaron on ser consid consider erados ados
en el TDAH
– a partir de las descripciones realizadas por Luria (1980)
de acientes con lesiones focales del cerebro principalmente a nivel frontal
era muy similar al que presentan los • y cuyo comportamiento era niños con TDAH TDAH..
• Se empezó a sospechar que los lóbulos frontales participaban en los procesos de activación e inhibición ue están en la base – de la atención voluntaria – y la regulación del comportamiento motor
• Estudios posteriores han confirmado una
seme anza s gn ca va en re re – la sintomatología comportamental asociada a
daños en los lóbulos frontales – y los síntomas de TDAH.
• Sugiriendo que la porción más anterior de
estan comprometida en niñ@s con TDAH.
Teorías expli explicativ cativas as del TDAH
INTRODUCCIÓN
Teorías explicativas
avanza un modelo teórico • Barkley (1994; 1997) avanza
en el que el TDAH TDAH aparece vinculado a un déficit
comportamiento). comportamiento). • La falta de inhibición del comportamiento es vista como co mo a as asee e os os pr proo em emas as en en:: – la memoria de trabajo – la autorre ulación • del afecto • la motivación • y el arousal
– internalizaci internalización ón del lenguaje guia el proceso reflexivo – reconstitución • ca aci acidad dad ar araa man manii ula ularr re re resen sentac tacion iones es men mentale taless
verbales y no‐verbales
funciones ejecutivas
INTRODUCCIÓN • Barkley, 1997
Teorías explicativas
INTRODUCCIÓN
Teorías explicativas
• La inhibición de respuesta aparece vinculada a
dependen de los lóbulos prefrontales. prefrontales. – as ca capa paci ci a es e ec ecut utiivas so son n as qu quee se a an a
servicio del autocontrol autocontrol y de la conducta dirigida a me as. = > la • El resultado del déficit en la inhibición de conducta => contexto inmediato y sus consecuencias. • La conducta de los niños sin TDAH, resulta más regulada por
información internamente representada representada (planes, reglas, estímulos auto‐motiv auto‐motivadores...). adores...).
INTRODUCCIÓN
Teorías explicativas
• Brown (2000), Douglas (1999), y otros (Sergeant, 1999) se
han interesado en los roblemas de atención en las dificultades de la función ejecutiv ejecutivaa como la fuente primaria de las dificultades en e n el TDAH. Activación – – Concentración Concentr Conc entració ación n – Esf Esfuerz Esfue Es fuerzo uerzo rzo o – Em Emoci Emoción oción ón – – Memoria - A Acción cción
INTRODUCCIÓN
Teorías explicativas
•
subtipos de TDAH, mientras que el modelo yC – Barkley los niños con TDAH del tipo I tienen • son más bien letárgicos que hiperactivos •
SISTEMA EJECUTIVO • La teorías actuales del TDAH – hacen re refer ferencia encia de for forma ma ex ex lícita al Siste Sistema ma de Control Ejecutivo • emplazado en el cortex prefrontal y en las
.
FUNCIONES EJECU FUNCIONES EJECUTIV TIVAS AS • Lezak (1982) define las FE como men tales esenciales para llevar – las capacidades mentales a cabo una conducta de forma • eficaz
y • aceptada socialmente socialmente..
FUNCIONES EJECUTIVAS • Las FE se han definido como los rocesos o
capacidades cognitivas cognitivas empleadas en las situaciones en las que el sujeto debe realizar una – finalística, – no rutinaria o – poco aprendida, – que exige inhibir las respuestas habituales, – que requiere planificación, – toma de decisiones –
.
FUNCIONES EJECUTIVAS • Funciones integrantes integrantes del SE (Sistema – Capacidad de inhibir tendencias espontáneas que – Capacidad para generar conductas finalistas –
planificada y estratégica – Habilidad ara restar atención a distintos as ectos de un problema al mismo tiempo (A. Dividida) – Facilidad para direccionar la atención de forma flexible (A. Focal Selectiva y Alternante)
FUNCIONES EJECUTIVAS • Funciones integrantes integrantes del SE (Sistema – Capacidad para retener en la MT la información – Capacidad para captar lo esencial de una situación
com le a – Resistencia a la distracción y la interferencia (A. Selectiva) – Capacidad para mantener una conducta durante un período relativamente largo (A. Sostenida) – Habilidad para organizar y manejar el tiempo
L
L
• Dificultades en la exploración neuropsicológica del TDAH – Habitualmente utilizamos diferentes pruebas para evaluar evaluar el
cons co ns ru rucc o a en encc on onaa , s n en ener er en cu cuen en a a
eren er encc ac n
específica de las FE (y también de los propios mecanismos atencionales . – Cuando se evalúa la función ejecutiva ejecutiva se hace conjuntamente e
inevitablemente con interferencia e intervención de otras funciones ejecutivaa y su peso • El análisis de cada componente de la función ejecutiv factorial es bastante difícil y confuso.
L
L
Aún así…
Principales instrumentos: • Independencia de la Distracción – Subtest WISC‐R / K‐ABC a ogn t va • ex – Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST) –
• Inhibición de la Respuesta – Stroop, Test de interferencia color‐palabra • Reflexividad‐Impulsividad – Test de Emparejamiento de Figuras Familiares – IMAT (uib)
L Principales instrumentos 2:
L
• Dependencia de Campo – Test de Figuras Enmascaradas • Atención Selectiva y Sostenida – • • • • • • • • •
IMAT (uib) IMAT (ui b) CONNERS CPT GDS Gordon Diagnostic Syst System em Auditory CPT Atenció receptiva de lletres i dibuixos (PASS) Test of Everyday Atenttion for Children (TEA‐Ch) Children’s Children ’s Checkin Task
L Principales instrumentos 3:
L
Atención ención Selectiv Selectivaa Sostenida 2 • At – Tests de cancelación • Toulouse‐Pieron
. . • Puntos a contar • Concentration Endurance Test (d2 test) .
Atención ención Dividida • At – Escucha dicótica • Integración Perceptiva – Test de Copia de una Figura Compleja – Test Guestáltico Visomotor Bender
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Principales instrumentos 4: • – Test de Aprendizaje de Palabras de Rey (RAVLT) – Test de Memoria Auditiva Inmedi Inmediata ata MAI – Test de Copia de una Figura Compleja (memoria)
• Internalización del lenguaje – ITPA – PROLEC • Planificación de tareas – Torre de Hanoi – Torre de Londres
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA • Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin
(WCST)
– Test de resolución de problemas, de flexibilidad
mental y atención alternante.
–
se van alternando.
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA • Trail Making Test
–
autorregulación, la atención sostenida, y la capacidad de cambiar flexiblemente de una e ecuc n a o ra . Alternante).
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA • Test de de interferencia color‐
palabra Stroop – Lo que se busca es inhibir la
tendencia automática y responder de manera controlada • mediante la solución de
estímulos en conflicto. – Esta prueba tiene la
limitación en los niños y en • porque requiere cierto nivel
de lectura automatizada.
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA •
’ – Evaluación de la atención selectiva: • Tiempo de Reacción • Constante de Calidad
– Atención sostenida: • Errores de Omisión (EO)
– Medida de impulsividad e inhibición de respuesta: • Errore Erroress de Comisión (EC)
– EC’s y EO’s correlacionan significativamente con CPRS y
.
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA •
‐
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA •
.
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA • Concen Concentration tration Endurance Test (d2 Test)
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA • Test de Atención Selectiva y Sostenida
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Fase diagnóstico
1 ½ meses de tto
• – Constante de calidad
• Atención Sostenida Sostenida en TASS TASS
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA • Test de Emparejamiento de Figuras Familiares. Emparejamiento perceptivo
• en el que no intervienen de memoria ni el razonami razonamiento ento Puntuación
largo del test, y • latencias: tiempo medio de ress ue re uest sta a ar ara a el to tota tall de ít ítem emss
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA • Test de Fi ura urass Enmasca Enmascara radas das adult adultos os EFT
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA • Test de Figuras Enmascaradas (niñ@s) EFT
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA • Torre de Hanoi –
planificación de tareas y comportam ento reflexivo.
–
número de movimientos realizados y tiempo empleado.
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA • Fase diagnóstico
1 ½ meses de tto
PRINCIPALES OBSERVACIONES (Barkley,1990) • os n os con problemas con
‐
po
en en m s
– la atención selectiva – velocidad del procesamiento de la información • (análisis de los ínputs y la recuperación de la información
almacenada)
• Los niños con TDA+H (tipos HI y C) acostumbran a
tener más dificultades con
– la at atenc ención ión sos soste tenid nidaa – el control de la impulsividad – los parámetros motivacionales implicados en la tarea
PRINCIPALES OBSERVACIONES
pruebas (NO DIAGNÓS DIAGNÓSTICO) TICO) – Algunos estudios apuntan la poca especificidad • Stroop 53% de falsos negativos •
M
‐
e a sos negativos
• WCST 61‐89% de falsos negativos
PRINCIPALES OBSERVACIONES • La mayoría (aprox. 75%) de los estudios empíricos que
examinan las FE en niñ@s con TDAH – encuentran puntuaciones significativamente inferiores inferiores en las
medidas de evaluación en comparación con controles.
• Las principales diferencias entre TDAH y controles se han – el rendimiento general general de los CPT • Se muestra como la más específica • Diferencia entre TDAH HI‐C y controles • Diferencia entre TDAH I y controles • Resulta Resultados dos mejoran con medicación
PRINCIPALES OBSERVACIONES – las puntuaciones de la Torre de Hanoi • Diferencia entre TDAH HI‐C y controles • o ere erenc nc a en re y con ro es • Resulta Resultados dos mejoran con medicación – los errores en Test de Emparejamiento de Figuras Familiares • Menos sensible en diferenciar TDAH y controles, igual en medicación – el tiempo de ejecución del Test de Emparejamiento de Figuras
Familiares, – el tiempo en el Trail Making Test, forma B – el tiempo del Test Stroop • HI+C peor ejecución que controles • HI+C peor ejecución que I
– WCST • TDAH ma or robabilidad en errores de ersev erseveración eración ue en controles • Mayor afectación en HI+C que en I
PRINCIPALES OBSERVACIONES • Se observan contradicciones en los resultados de las
investigaciones
– al valorar que pruebas discriminan mejor entre población TDAH y
.
• La mayoría mayoría de estudios de la literatura científica hacen
referencia a TDAH (sin especificar subtipos) o a TDAH (HI+C). • En cuanto al subtipo I, es decir los que tienen un déficit de atenc at encii n pr propi opiame ament ntee ic o, con consti stitu tuyyen un gru grupo po muc o menos estudiado. – su presencia ha enmascara enmascarado do tanto niño s hiperactivos hiperactivos • los estudios con niños • como los estudios con niños con dificultades de aprendizaje.
• Una parte importante de las contradicciones en las conclusiones
ex erim eriment entale aless sob sobre re la hi er eract actiivid vidad ad
investigadas. – podrían provenir de heterogeneidad en las muestras investigadas.
