Reduksi Terbuka Tujuan : 1. Memp Memper erbai baiki ki bagi bagian an yang yang frak fraktu turr sehi sehingg nggaa mend mendapa apatk tkan an kemb kembal alii fung fungsi si fisiologis mandibula dan estetika wajah pasien 2. Mendapa Mendapatka tkan n oklusi oklusi yang yang stab stabil il 3. Mengembalika Mengembalikan n bukaan interinci interincisal sal dan gerakange gerakangerakan rakan ekskurs ekskursif if mandibula mandibula yang baik !. "e#i "e#ias asii mandi mandibul bulaa mini minima mall $. Mendapatkan Mendapatkan aparatus aparatus artikul artikular ar yang bebas bebas dari rasa rasa nyeri nyeri baik saat saat berfungs berfungsii maupun istirahat %. Tida Tidak k terj terjad adii kela kelain inan an TM& TM& pada pada sisi sisi yang ang terk terken enaa trau trauma ma atau ataupu pun n sisi sisi kontralateralnya '. Menghindari Menghindari komplikasi komplikasi jangka panjang panjang pertumbuh pertumbuhan an tulang. tulang.
(rinsip (erawatan : 1. Reduksi (roses (roses mengem mengembal balika ikan n fragme fragmen n yang yang fraktu frakturr ke posisi posisi normal normalnya nya.. )isa )isa dilakukan dengan reduksi tertutup maupun reduksi terbuka. 2. *iksasi +jung tulang yang fraktur konstan ,tidak bergerak- fixed fixed pada posisi yang teredu tereduksi ksinya nya.. *iksas *iksasii bisa bisa dilakuk dilakukan an secara secara indirect / yaitu aitu denga dengan n intermaxillary fixation ,0M* atau secara direct secara direct / yaitu dengan sekrupsekrup dan bone plate. plate. 3. 0mob 0mobil iliisasi sasi *ragmen tulang yang sudah direduksi dan difiksasi selama beberapa waktu tertentu diimobilisasi agar proses penyembuhan berjalan baik.
da dua cara penatalaksanaan fraktur mandibular/ yaitu reduksi tertutup dan reduksi reduksi terbuka. terbuka. Reduksi Reduksi tertutup tertutup yakni reduksi- reposisi fragmen fragmen fraktur fraktur secara secara tertutuo tertutuo yang dicapai dicapai dengan menempatkan menempatkan peralatan peralatan fiksasi fiksasi maksiloma maksilomandibul ndibular ar
sedangkan reduksi terbuka yatu reduksi-reposisi fragmen fraktur secara terbuka/ bagian fraktur dibuka dengan pembedahan/ dan segemn direduksi dan fiksasi secara langsung menggunakan kawat atau plat +ntuk melakukan reduksi terbuka pada fraktur mandibula bisa melalui kulit atau oral. ntibiotik dan peralatan intraoral yang baik memberikan dukungan tambahan pada pendekatan peroral. ecara teknis/ setiap daerah pada mandibula dapat dicapai dan dirawat secara efektif secara oral kecuali pada daerah subkondilar. alaupun jalan masuk melalui mulut tidak semudah perkutan/ modifikasi pengawatan
langsung
,pengawatan
tepi
atas
atau
transal#eolar
dan
transsirkumferensial menjadikan teknik ini mempunyai keberhasilan tinggi/ dengan rasa sakit dan komplikasi yang minimal. &ika digunakan pelat tulang/ pendekatan oral sering dikombinasi dengan pendekatan perkutan dengan menggunakan teknik instrumentasi transkutan.
1. 0ndikasi reduksi terbuka untuk perawatan fraktur mandibula a. +nfa#orable or +nstable *racture *raktur angulus yang unfa#orable secara hori4ontal maupun #ertical tidak dapat dirawat menggunakan 0M* yang sederhana. "isplacement akan terjadi karena ada pengaruh dari otot pterygoid medial/ temporalis/ dan masseter. 5al ini dapat memperlambat proses penyembuhan dan mengganggu ner#us al#eolar inferior. 6etika fraktur terjadi baik secara hori4ontal dan #ertical/ lebih baik dilakukan perawatan dengan pendekatan ekstraoral. 6ebanyakan fraktur yang terjadi di daerah parasimfisis tidak dapat dirawat dengan baik secara reduksi tertutup karena ada gaya tarik dari otot suprahyoid dan digastric. *raktur pada daerah ini biasanya akan terbuka pada batas inferior yang sejajar batas lingual dan superior mandibular berotasi secara medial ketika reduksi tertutup dan 0M* digunakan. "engan terjadinya rotasi secara medial ini/ maka akan menyeabkan gigi premolar dan molar kehilangan kontak/ menyulitkan proses mengunyah/ dan menyebabkan
perubahan pada jaringan periodontal. kibat negati#e ini bisa lebih parah pada fraktur kondilus bilateral dan fraktur yang berhubungan dengan 1-3 wajah bagian tengah. b. (rolonged "elay in Treatment of the *racture with 0nterpositional oft Tissue )iasanya jika proses perawatan fraktur mandibular tertunda/ akan muncul jaringan interposistional antara dua fragmen tulang yang fraktur yang dapat menghambat proses penyembuhan jika dilakuka reduksi tertutup sehingga perlu dilakukan reduksi terbuka untuk menghilangkan jaringan tersebut c. 7omple8 *acial *ractures Reduksi fraktur wajah yang kompleks membutuhkan dua titik stabil sebagai patokan untuk reduksi/ yang biasanya adalah tulang supraorbital dan mandibular yang stabil. Terkadang hal ini membutuhkan reduksi terbuka dan fiksasi fraktur mandibular. reduksi terbuka dan fiksasi tfraktur subkondilar diindikasikan jika terjadi fraktur subkondilar bilateral pada fraktur 1-3 wajah tengah sehingga didapatkan tumpuan #ertical yang stabil. d. Medically 7ompromised (atients (asienpasien
dengan
kondisi
kesehatan
yang
buruk
dikontraindikasikan untuk penggunaan 0M*/ misalnya pasien dengan fungsi paruparu yang menurun/ karena ada suatu penelitian yang menunjukkan bahwa kerja paruparu akan semakin menurun jika dipasangkan 0M*. (asien dengan kelainan sistem pencernaan yang menjalani li9uid diet/ misalnya produk susu/ pasien yang memiliki kelainan psikiatri dan saraf/ serta pasien terkadang kejangkejang karena 0M* dapat mengganggu jalan napas. e. 7oncurrent 7ondylar *racture ssociated with *racture lsewhere "engan dimobilisasinya fraktur kondilar maka akan mencegah kemungkinan terjadinya ankylosis/ terutama fraktur yang terjadi secara intrakapsuler. (ada kasus seperti ini/ biasanya didahului dengan reduksi terbuka dan fiksasi angulus/ korpus atau simfisis.
f. Multiple facial and-or mandibular fractures g. Malunion-nonunion
2. 6ontraindikasi reduksi terbuka untuk perawatan fraktur mandibular Reduksi terbuka dapat menjadi kontraindikasi jika diinginkan perawatan yang lebih sederhana/ lebih murah/ dan komplikasi yang dapat terjadi lebih sedikit untuk suatu komunitas. liran darah periosteal pada comminuted fracture dapat membahayakan jika dilakukan
reduksi
terbuka
karena dapat
meningkatkan resiko infeksi
dan
penyembuhan yang lebih lama misalnya pada luka tembak. 6etika dilakukan reduksi terbuka/ harus ada suplai darah maksimal ke area fraktur. &ika dilakukan reduksi terbuka untuk fraktur pada prosesus kondilaris/ interma8illary fi8ation dapat dilepas setelah 1;1! hari. &ika fraktur kondilus menyebabkan fraktur lain pada mandibular/ gunakan alat stabilisasi tambahan seperti lingual splint/ e8ternal pinks/ atau rigid internal fi8ation untuk mempercepat pelepasan 0M* tanpa menggangu proses penyembuhan fraktur lain.
3. Reduksi tulang peroral Reduksi tulang peroral dari fraktur mandibula sering dilakukan untuk mengendalikan fragmen edentulus proksimal yang bergeser. ituasi ini umumnya berupa fraktur yang melalui al#eolus gigi molar ketiga yang impaksi- erupsi sebagian. Tindakan dilakukan pada pasien diberi anestesi local atau sedasi atau anestesi umum. Arch bar atau alat fiksasi yang lain pertamatama diikatkan pada tempatnya dan suatu flap en#elope mukoperiosteal yang dimodifikasi ,lebih besar dan terletak lebih ke arah bukal dibuat untuk jalan masuk ke daerah molar ketiga. Molar ketiga dikeluarkan/ biasanya bisa dilakukan sangat mudah dengan menggunakan ele#ator dan distraksi anterior dari segmen distal.
dengan manipulasi manual ,seringkali segmen proksimal dipegang dengan tang pemegang tulang. tabilisasi awal didapatkan dari banyaknya gerigi fraktur yang saling mengunci. +jungujung kawat dipilin untuk mengencangkan segmen pada posisi reduksi/ dan ditempatkan kawat-elastic untuk fiksasi maskilomandibular. )agian tersebut diirigasi dengan larutan saline steril/ diperiksa/ dan kawat disesuaikan/ dipotong/ serta ditekuk. (enutupan flap dilakukan dengan jahitan kontinu memakai chromic gut 3;. Reduksi ini dikatakan berhasil apabila segmen edentulus proksimal yang dapat bergerak tadinya bergeser dicekatkan ke frakmen distal/anterior yang sudah diimbolisasi (fiksasi maksilomandibular).
a. Reduksi terbuka pada simfisis *raktur parasimfisis ini dirawat dengan pengawatan transal#eolar pada tepi atas/ apabila gigi di dekat garis fraktur tidak ada. (ada situasi tipikal yang lain/ fraktur parasimfisis yang bergeser distabilisasi pada tepi bawah melalui jalan masuk yang diperoleh dengan membuka simfisis. *lap dibuat dengan menempatkan insisi 3! mm di bawah pertemuan mukosa bergerak dan tak bergerak. 0nisisi submukosal dibuat miring sedemikian rupa sehingga periosteum diiris di bawah origo m. mentalis. (emisahan periosteum dimulai dengan ele#ator periosteal/ dan pengelupasan dilakukan dengan tekanan digital ke arah inferior. (erhatian perlu diarahkan untuk mempertahankan bundle neuro#ascular mentalis/ dengan hatihatimenggesernya-melindunginya hanya jika bundle kemungkinan bisa cedera yakni apabila digunakan instrument putar.
menghubungkan arch bar atau alat yang lain. )agian tersebut kemudian diirigasi dengan menggunakan larutan saline steril diperiksa/ dan ditutup. 6emungkinan terjadinya dehisensi ,pemisahan dari garis jahitan bisa dikurangi apabila m. mentalis terjaga dengan baik. ubmukosa dan mukosa dijahit dengan chromic gut 3; ,atau polyglycolic acid/ "e8on dengan teknik kontinu sederhana atau mattres. (embalut dengan tekanan , pressure dressing dipasang untuk mempertahankan posisi jaringan lunak terhadap tulang sehingga bisa mengurangi pembentukan rongga mati ,dead space dan hematom. (endekatan dari angulus mandibulae dan symphysis mandibulae bisa dimodifikasi sehingga memungkinkan pembedahan dilakukan pada setiap bagian dari mandibula bagian anterior/ yakni korpus mandibulae dan regio mentalis. Tindak lanjut (erawatan pendukung pasca bedah terdiri atas analgesik/ dan bila diindikasikan ditambah antibiotik/ aplikasi dingin dan petunjuk diet. Rontgen pasca reduksi dan pascaimobilisasi perlu dilakukan. Reduksi terbuka bisa memperpendek masa fiksasi maksilomandibular/ dan pembukaan percobaan yang dilakukan pada minggu keempat atau kelima kadangkadang dilakukan untuk mengetahui derajat kesembuhan klinis/ terutama pada anak yang masih muda. Normalnya, kawat transoseus untuk stabilisasi segmen tidak dilepas. &ika kawat teraba di bawah mukosa daerah edentulus yang akan diberi protesa atau terbuka selama dilakukan bedah praprostetik/ kawat harus dilepas. (elepasan tersebut dilakukan dengan bantuan anestesi local. (elepasan dilakukan dengan membuat insisi di atas kawat/ kemudian kawat tersebut di bebaskan dan dipotong.
!. Reduksi terbuka perkutan Reduksi terbuka perkutan pada fraktur mandibula diindikasikan apabila reduksi tertutup atau peroral tidak berhasil/ terjadi lukaluka terbuka/ atau apabila
akan dilakukan graft tulang seketika. *raktur subkondilar tertentu dan fraktur yang sudah lama atau yang mengalami penggabungan yang keliru atau tidak bergabung juga merupakan indikasi untuk reduksi perkutan terbuka. (endekatan terbuka biasanya dikombinasikan dengan fiksasi maksilomandibular untuk mendapatkan stabilisasi maksimum dari segmen fraktur. pabila terjadi lukaluka terbuka/ jalan masuk langsung ke daerah fraktur bisa didapatkan hanya dengan sedikit modifikasi. *raktur pada daerah angulus dan corpus mandibulae dicarikan jalan masuk melalui diseksi submandibular/ misalnya dengan pendekatan Risdon/ di mana insisi ditempatkan sejajar garis tegangan kulit pada daerah inframandibular. )agian yang mengalami fraktur dibuka dengan diseksi tumpul dan tajam/ dengan tetap mempertahankan n. mandibularis marginalis cabang dari n. fascialis. *raktur symphysis dan parasymphysis mandibulae dirawat dengan membuat insisi submental. eperti pada semua reduksi terbuka/ pengelupasan periosteum diusahakan minimal/ dan hanya dilakukan pembukaan flap secukupnya saja untuk jalan masuknya alat. eroform dan gulungan pembalut elastik yang lebarnya !$ inch ,6erli8.
(emasangan pelat tulang &ika pasien mengalami gangguan mental- inkompeten/ memiliki gangguan kon#ulsif yang kurang terkontrol/ atau seorang pemabuk atau pecandu obat bius? jika
mobilisasi awal dari mandibula diinginkan agar dapat mengurangi kemungkinan terjadinya ankilosis ,beberapa fraktur subkondilar? dan untuk fraktur edentulous mandibular tertentu/ reduksi dan imobilisasi kaku dengan pelat tulang ,@italium/ titanium akan sangat bermanfaat. Teknik ini tidak dipilih untuk kasus kontaminasi yang luas/ atau fraktur kominusi yang lebar/ dan jika penutupan primer baik mucosal atau dermal/ tidak bisa dicapai. (ada beberapa kasus pelat tulang bisa dikombinasikan dengan fiksasi maksilomandibular/ splinting/ atau fiksasi skeletal eksternal. alam menangani masalah yang sulit ini, pendekatan indi!idual dan orisinil sangat dibutuhkan. (embedahan biasanya dilakukan di dalam kamar bedah karena menggunakan anestesi umum. )agian yang mengalami fraktur dibuka secara peroral atau dengan pendekatan submandibular ,Risdon atau submental. ering digunakan pelat kompresi, dimana bidang insersi dari sekrup ditempatkan sedemikian rupa sehingga mengakibatkan penutupan bagian fraktur secara aktif dan bukannya pasif ,pelat adaptasi. (elat kemudian dikunci dengan memasukkan sekrup setelah dilakukan reduksi dan diperiksa dengan mengamati oklusinya. (eriosteum kemudian didekatkan satu sama lain dan dilakukan penutupan. alaupun beberapa pelat mungkin tetap ditinggal ditempatnya/ tetapi pengeluaran sesudah terjadi penyembuhan dianjurkan oleh pabrikpabrik tertentu sehingga diperlukan pembedahan ulang. (ada keadaan edentulus/ pemasangan pelat mungkin mengganggu pembedahan praprostetik atau rehabilitasi praprostetik. 6egagalan system imobilisasi dengan pelat tulang kebanyakan disebabkan oleh karena ketidakstabilan dan infeksi-osteomielitis. (elat tulang merupakan teknik yang relatif sensitif/ dan kegagalan kadangkadang harus dihadapi oleh seorang ahli bedah.
a. Reduksi terbuka pada fraktur subkondilar )anyak fraktur subkondilar mandibula bilateral dan kebanyakan fraktur kondilar pada orang dewasa memerlukan reduksi terbuka. (ada kasus fraktur
subkondilar bilateral/ baik segmen yang pergeserannya paling besar/ maupun fragmen yang lebih besar bisa direduksi sendirisendiri atau bersamasama. *raktur dislokasi yang parah dan tidak direduksi sering mengakibatkan cacat permanen. 7acat ini termanifestasi berupa perubahan rentang gerakan/ keterbatasan dan oklusi yang tidak tepat. (endekatan pembedahan yang biasanya dilakukan pada regio subkondilar adalah preaulikular. 0nsisi #ertical sepanjang !$ cm dibuat sebelah anterior dari kartilago telinga. "engan diseksi tumpul dan tajam yang dilakukan hatihati untuk melindungi cabangcabang n. facialis/ maka bisa dicapai daerah yang mengalami fraktur. egmen fraktur yang mengalami pergeseran sering terletak pada fossa infratemporalis/ yang cenderung menyulitkan pengembaliannya ke tempat semula. tabilitas dilakukan dengan pengawatan transoseus atau pemasangan pelat. *iksasi maksilomandibular idealnya sudah dipasang di tempatnya sebelum dilakukan penutupan untuk memastikan bahwa stabilitas frakmen kondilar telah dicapai b. Reduksi Terbuka pada *raktur 6ondilus
0ndikasi bsolut •
Membatasi fungsi o
*raktur pada middle cranial fossa
o
)enda asing pada kapsul sendi
o
"islokasi ekstrakapsular porsessus kondilaris ke lateral
o
"islokasi
fraktur
yang
menghasilkan
mechanical
stop
,menghambat pergerakan mandibula •
"engan reduksi tertutup/ gigi tidak bisa beroklusi
0ndikasi Relatif •
*raktur kondilus bilateral dengan fraktur comminuted pada 1-3 wajah tengah yang tidak mungkin dirawat dengan rigid internal fi8ation
•
0M* tidak mudah atau tidak mungkin untuk dilakukan o
6ejangkejang/ gangguan psikatrik/ kelainan mental/ dan adanya cedera pada kepala atau dada
o
•
"isplaced fractures karena atropi mandibular
*raktur bilateral dengan kesulitan untuk menentukan oklusi karena gigi posterior hilang atau karena adanya cedera kepala
•
"islocation fracture pada orang dewasa untuk mengembalikan posisi meniscus disk ,TM&
urgical pproach )edah dapat dilakukan dengan pendekatan intraoral/ submandibular/ retromandibular/ preauricular/ dan endoskopi/ tetapi lebih baik dengan pedekaran leat preauricular atau insisi endaural. *raktur subkondilus yang meluaskan sampai di atas ramus lebih baik menggunakan pendekatan retromandibular atau pendekatan 5inds. 0nsisi dimulai pada 0 cm di bawah lobus telinga dan 1 cm dari posterior ramus. (enyayatan dilakukan di bawah kelenjar parotid yang ditarik ke anterior/ lalu otot masseter dipisahpisahkan
serabutnya untuk menyediakan akses ke ramus. etelah itu/ tempatkan rigid fi8ation dengan plates atau screw antara segmen ramus dan kondilus.
$. Metode fiksasi 0ntraosteal wiring dapat diletakan pada intra atau ekstraoral dengan 3 teknik dasar: a. 6awat sederhana disepanjang tempat fraktur b. eperti angka = c. Transosseous circummandibular wiring ,Teknik AbwegeserBs
%. 6asus 6husus a. *raktur Mandibula (ada dentulous Mandibula yang edentolus merupakan tantangan tersendiri untuk dokter maksilofasial. Tulang yang tipis dan kurangnya supply darah membuat perawatan fraktur ini sulit. Non"union ,tidak bersatu adalah komplikasi yang paling ditakuti dalam menangani fraktur ini. (ada pasien edentolus/ oklusi tidak menjadi pertimbangan/ dan penyatuan fraktur adalah tujuan utama. Cang menambah kesulitan dalam menangani fraktur ini adalah tidak adanya tulang tebal untuk meletakan sekrup dan tidak adanya gigi untuk MM*. )eberapa penulis pada tahun 1D';an dan 1D=;an menganjurkan closed reduction ,reduksi tertutup pada mandibula yang atrofik untuk menjaga supply darah periosteal. "alam artikel E #ractures of the $dentulous %andible, the &halmers and 'yons tudyF ,1D'%/ penulis menyarankan reduksi tertutup sebagai perawatan pilihan
fraktur ini. )agaimanapun/ studi kedua oleh grup ini pada 1DD$ melibatkan 1%' fraktur pada pasien edentolus/ dimana =1Gnya ditangani dengan AR0* ,pen Reduction *ntermaxillary #ixation. (ada studi ini/ terdapat ratarata komplikasi 1$G/ 12Gnya merupakan fibrous union ,penyatuan yang fibrous. (enulis akhirnya menyimpulkan bahwa AR0* adalah alternatif perawatan pada grup pasien ini. (enting untuk diingat saat melakukan plating pada frakturfraktur ini/ bahwa bundel neuro#askular al#eolar berjalan dekat bagian atas sisa mandibula. Menurut (eterson/ pada kasus fraktur pada pasien edentolus/ gigi tiruan rahang bawah dapat dikawat ke mandibula dengan circummandibular wiring / dan gigi tiruan rahang atas dapat difiksasi ke maksila dengan menggunakan teknik wiring atau bone screws ,sekrup tulang untuk menahan gigi tiruan pada tempatnya. etelah itu/ gigi tiruan atas dan bawah dapat difiksasi bersama/ sehingga menjadi semacam 0M* ,intermaxillary fixation. (ada banyak instansi/ pasien fraktur yang edentolus total menjalani reduksi terbuka ,open reduction dan fiksasi internal dengan anatomic alignment . etelah periode penyembuhan yang cukup ,minimal ! hingga % minggu/ gigi tiruan yang baru dapat dibuat. b. nakanak Teknik splinting yang dapat digunakan untuk pasien bergigi meliputi penggunaan lingual atau occlusal splint . Teknik ini khususnya berguna untuk penanganan fraktur mandibula pada anakanak dimana penempatan arch bars dan bone plates sulit dilakukan karena susunan gigi desidous/ karena gigi permanen yang sedang berkembang/ dan karena pengertian dan kooperasi pasien sulit diperoleh. Reduksi tertutup fraktur mandibula bersama dengan fiksasi indirek dapat dicapai baik dengan aplikasi 0M* atau hanya dengan menerapkan teknik fiksasi pada mandibula. c. Managemen Higi pada rea *raktur (ada 4aman dahulu/ gigi yang ada pada area fraktur selalu diestraksi/ tetapi sekarang gigi dapat diselamatkan dengan pemberian antibiotic dan teknik fiksasi. 0ndikasi gigi diekstraksi :
•
danya kelainan periapikal dan periodontal
•
Higi molar tiga yang partial erupsi dengan pericoronitis
•
Higi yang menghalangi reduksi
•
Higi dengan akar yang patah
•
Higi dengan apical akar yang terbuka
•
(enundaan perawatan
