RELACIONES DE LOS PULMONES Y LA PLEURA Los pulmones se hallan rodeados casi completamente por la pleura que los separa de los órganos vecinos. Las relaciones de los pulmones y de la pleura deben, pues, estudiarse en forma conjunta. Las relaciones las estudiaremos en este orden: parietales, del vértice del pulmón, mediales e inferiores.
RELACIONES PARIETALES PARIETALES (región posterior, región lateral o axilar)
Según la zona de la pared torácica sobre la cual se extiende, la pleura parietal recibe distintos nombres: - La pleura parietal costal, (plano de fascia endotorácica), serosa que cubre la superficie interna de costillas. - La pleura parietal diafragmática; capa que se une y cubre la cara superior del diafragma. - La pleura parietal mediastínica, decolable del pericardio, hoja que forma el límite lateral del mediastino. En los puntos de encuentro entre la pleura costal y la pleura mediastínica (reflexión esternal), como también entre la pleura costal y la pleura diafragmática (reflexión costal), se produce un abrupto cambio de dirección de la pleura parietal. Por intermedio de la pleura parietal costal y la fascia endotorácica (tapiza la cara interna de la caja torácica), el pulmón se relaciona con la pared costocondroesternal por toda su cara lateral. Esta pared, semirrígida, esta tapizada por músculos así como por huesos. El elemento esencial del es el espacio intercostal. Las relaciones parietales también determinan la proyección superficial de los pulmones y las pleuras, definiendo la topografía toracopleuropulmonar.
Región posterior
ARRIBA
Delimitada:
2da costilla
MEDIAL
articulaciones costroransversas
region posterior
borde lateral del musculo dorsal ancho
LATERAL
7ma costilla
ABAJO
A esta región región corresponden corresponden:: - Lóbulo superior arriba, hasta la quinta costilla. - Lóbulo inferior abajo, que no sobrepasa la décima costilla lateralmente, y el cuello de la onceava medialmente. - El receso pleural costodiafragmático costodiafragm ático cruza la doceava costilla a 8 o 9 cm de la línea media. Es el punto declive de la cavidad pleural La escapula constituye aquí el principal obstáculo para el acceso posterior, cuyo ángulo inferior permite, a partir de la séptima costilla, distinguir 2 regiones; superior e inferior . Región superior : medialmente, está cubierta por los músculos erectores de la columna, el musculo serrato posterior superior y más superficialmente por los músculos romboides mayor y menos y por el musculo trapecio; lateralmente, donde se encuentra la escapula tapizada por los músculos supraespinosos, infraespinosos, subescapular. Región inferior: es más superficial. Aquí la caja torácica está cubierta por el musculo dorsal ancho.
Región lateral o axilar
Forma triangular estrecha por arriba se encuentra en borde inferior del musculo pectoral mayor (adelante) y el borde anteroinferior (atrás). Se descubren 2 regiones diferentes cuando el brazo se encuentra en abducción. Superior: Es la pared medial de la fosa axilar, donde la pared costal está separada de los tegumentos por el musculo serrato anterior y el contenido de la fosa axilar. Inferior: más superficial, donde las costillas dan inserción a las digitaciones del musculo serrato anterior imbricadas con el musculo oblicuo externo del abdomen
Esta región lateral del tórax corresponde los 3 lóbulos del pulmón derecho y los 2 del pulmón izquierdo. El receso pleural costodiafragmático desciende más que el pulmón.
Región anterior
Limitada hacia abajo por el borde condral, es, por lo tanto, más extensa lateralmente que medialmente. La pared costal esta prolongada medialmente por los cartílagos costales hasta el esternón. Por detrás de los cartílagos costales desciende la arteria y las venas torácicas internas. El musculo transverso del tórax se interpone entre la cara endotorácica del plano condroesternal y el receso pleural costomediastinico anterior. Son los lóbulos superior y medio del pulmón derecho y lóbulo superior del pulmón izquierdo los que se relacionan con esta región del tórax.
RELACIONES DEL VÉRTICE PULMONAR El vértice del pulmón y la cúpula pleural constituyen un conjunto pleuropulmonar situado por arriba del borde superior de la segunda costilla El conjunto pleuropulmonar junto con la cúpula pleural opuesta, delimitan un espacio donde entran y salen órganos del mediastino, denominado vestíbulo o antro mediastínico.
Cúpula pleural y espacios peripleurales Por su intermedio el pulmón se pone en contacto con los órganos de las regiones vecinas. Aquí la fascia endotorácica es más gruesa y se halla reforzada por engrosamientos o ligamentos: - La membrana suprapleural adopta la forma de la parte que excede hacia el cuello de la primera costilla. Particularmente densa en contacto con los vasos y los nervios. - Los ligamentos suspensores de la pleura. Se le distinguen en: Costopleural, originado en el cuello de la primera costilla. Transversopelural, proveniente de la apófisis transversa de C7 Vertebropleural, insertado en el cuerpo de C6, C7 y T1. Estas formaciones son impiden la separación de la membrana suprapleural con respecto a la cúpula pleural. El sostén esencial del conjunto pleuropulmonar es la 1° costilla, sostenida ala ves por los músculos escalenos.
Relaciones propiamente dichas. (Anteriores, superiores, posteriores, laterales y mediales) Relaciones anteriores El acceso a la cúpula pleural y el vértice del pulmón es dificultado por: Abajo: el primer espacio intercostal, cubierto por el musculo pectoral mayor En la parte media: la clavícula ligamento costoclavicular y musculo subclavio. Arriba: el musculo esternocleidomastoideo en su vaina, musculo omohioideo, el cuerpo adiposo, los separan del plano superficial de un plano vascular importante y complejo: ángulo venoso yugulosubclavio, arteria vertebral. En la cara anterior de la arteria subclavia derecha se encuentran tres asas: asa del nervio frénico, asa subclavia del tronco simpático y asa del nervio laríngeo recurrente, que nace del vago derecho.
Relaciones superiores:
Medial a la primera costilla y a los músculos escalenos, se relaciona con la parte baja del musculo esternocleidomastoideo y la fosa supraclavicular menor. A la izquierda da apoyo a la arteria subclavia.
Relaciones posteriores: Entre la cúpula pleural adelante y el plano posterior por detrás se encuentra la fosa suprarretropleural (de Sabileau) que contiene: el ganglio cervicotoracico raíces C8 y T1 del plexo braquial y el tronco arterial costocervical. Esta región es profunda cubierta por os músculos trapecio y elevador de la escapula.
Relaciones laterales
Son los arcos de las 2 primeras costillas y el espacio intercostal. Hacia atrás la región lateral del cuello, adelante la fosa axilar. El vértice del pulmón también se puedo abordar por la axila.
Relaciones mediales
La vertiente mediastínica de la cúpula pleural no tiene un límite inferior. Se apoya atrás, sobre el flanco de las dos primeras vertebras torácicas, limita medialmente por el eje visceral (esófago y tráquea). Contiene ala derecha el origen del tronco braquiocefálico y ala izquierda, la arteria carótida común y subclavia izquierda.
RELACIONES MEDIALES
Se las puede distinguir en relaciones mediastínicas adelante, y costovertebrales, atrás.
A la derecha Relaciones mediastínicas
El arco de la vena ácigos y la raíz pulmonar las dividen en tres superficies: - Superficie suprarradicular: el mediastino se estrecha hacia arriba, ensanchándose hacia abajo: * El esófago. * La cara derecha de la tráquea. * Los ganglios linfáticos paratraqueales derechos.
* La vena cava superior. * El receso costomediastinico anterior de la pleura. - Superficie prerradicular : los lóbulos superior y medio, con la pleura, cubren el pericardio que, a su vez oculta a la aurícula derecha. - Superficie retrorradicular : corresponde al lóbulo inferior.
Relaciones costovertebrales
El pulmón ocupa un surco profundo. Bajo la pleura, las cabezas costales sobresalen, al igual que los discos intervertebrales. La región subpleural contiene: - Elementos verticales: el tronco simpático torácico con sus ganglios, y más abajo el origen de los nervios esplénicos a partir del 7 ganglio. - La vena ácigos, que recibe a sus afluentes. - Elementos transversales: las arterias y las venas intercostales posteriores.
A la izquierda Relaciones mediastínicas
Dominadas por el arco aórtico que cruza el mediastino. Se distinguen 4 niveles: - Por encima de la raíz pulmonar y del arco aórtico: el lóbulo superior se apoya: * Sobre el esófago. * Sobre la arteria subclavia izquierda. * La arteria carótida común izquierda con el nervio vago. * La porción anterior del mediastino superior, con el nervio frénico y los vasos frénicos superiores y la vena braquiocefálica izquierda. - A nivel del arco aórtico: el lóbulo superior es rechazado por la convexidad de la aorta. Se halla separado de esta por la pleura que cubre los nervios vago y frénico. Por debajo del arco se encuentra la región del conducto arterioso con el origen del nervio laríngeo recurrente izquierdo. - Superficie prerradicular: esta región está en contacto con el pericardio que cubre al corazón. - Superficie retrorradicular: se observa al esófago, a lo largo del cual desciende el nervio vago izquierdo.
Relaciones costovertebrales Diferenciadas por la presencia de la aorta descendente. Por detrás y laterales a ella se hallan la vena hemiacigos accesoria y la vena hemiacigos.
RELACIONES INFERIORES
La cara inferior del pulmón se aplica sobre el diafragma por intermedio de la pleura. El pulmón no solo se encuentra arriba sino también adelante, lateral y atrás del hemidiafragma.
A la derecha
La cara inferior del pulmón constituida por el lóbulo inferior y la cara diafragmática del lóbulo medio.
Diafragma y receso pleurales Deberán tenerse en cuenta: - Las relaciones anteromediales con el triángulo esternocostal. - Las relaciones posteriores y mediales con la región mediastínica posterior.
Relaciones abdominales - Adelante : al hígado revestido por peritoneo, separado del diafragma por el espacio subfrénico. - Atrás: en la región lumbar, la glándula suprarrenal y la extremidad superior del riñón derecho. A la izquierda Son el lóbulo inferior y, en menor extensión, el lóbulo superior, los que reposan sobre el diafragma.
Relaciones diafragmáticas y recesos pleurales El corazón y el pericardio, que se adhiere al diafragma, rechazan al pulmón lateralmente y hacia atrás. a la izquierda el pulmón queda bastante alejado del triángulo esternocostal. Hacia atrás se relaciona con el mediastino posterior, y en particular con el esófago.
Relaciones abdominales
En la cavidad abdominal, en el espacio subfrénico izquierdo, se encuentran: - El lóbulo izquierdo del hígado, menos voluminoso que el lóbulo derecho. - El fundus y la tuberosidad mayor del estómago. - El bazo, en contacto y debajo del diafragma. - La flexura izquierda del colon esta fija. Por detrás de la cavidad peritoneal, la glándula suprarrenal izquierda y la extremidad superior del riñón izquierdo, como a la derecha, se hallan en relación con el receso pleural.
