11. FORMULIR ANTE MORTEM DVI (KUNING).pdf

AnteMortem (yellow /Kuning) Family Name

VICTIM IDENTIFICATION FORM/ FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN

MISSING PERSON/DATA ORANG HILANG :___________________________________

A0

No :_________________ Barcode

Nama keluarga

Forename

:___________________________________

Nama depan

Date of Birth

Day Tgl

:

Tanggal kelahiran

Nature of disaster

Month Bulan

Year Tahun

Female Wanita

Male pria

:

Jenis Bencana

Place of disaster

:

Tempat terjadi Bencana

Date of disaster

:

Tanggal Bencana NCB country NCB dari Negara

Police force handling identification : Penanganan Ident oleh Polisi

Police file No: Arsip polisi No

Reasons For assuming that person concerned is victim of disaster: Alasan perkiraan korban bencana adalah orang yang di cari

Police officers evaluation Evaluasi Petugas Polisi DNA

Is above person a victim? Apakah korban ini yang dimaksud?

CHECK LIST OF CONTENTS PENGECEKAN DAFTAR ISIAN A1 A2

Possibly diragukan

Reference samples collected Contoh acuan dikumpulkan Enclosed Complete/ Terlampir lengkap

Enclosed in part/ Terlampir sebagian

Probably kemungkinan

Undoubtedly Ya

Profiles ordered Profil diminta

Issued to Dipinjamkan ke Name/Nama

Date/Tangga Date/ Tanggall

Returned Date Tgl kembali

Remarks Keterangan

Info. Relating to M.P. Info berkaitan orang hilang Info. rela.to M.P. M.P. cont. Info. berkaitan org hilang lanjutan

C1

Clothing and Foot wear Pakaian dan Alas kaki

C2

Personal Effects Barang barang Pribadi

C3

Jewellery Perhiasan

D1

Physical description Keterangan Fisik.

D2

Physical desc. cont. Ket. Fisik lanjutan

D3

Physical desc. cont Ket Fisik lanjutan

D4

Body sketch Sketsa Tubuh

D5

Fingerprint information Informasi Sidik Jari

E1

Medical Information Informasi Medis

E2

Medical inform. cont Info Medis lanjutan

E4

DNA

F1

Dental information Info gigi geligi

F2

Dental inform. cont Info gigi geligi lanjutan

G

Further information Informasi lain-lain

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

AnteMortem(yellow )/Kuning Family Name



A1

No :_________________ Barcode

Nama keluarga

Forename(s)

:___________________________________

Nama depan

Date of Birth

Day Tgl

:

Tanggal kelahiran

a = Data not available/data tidak tersedia

Month Bulan b = Photo

Year Tahun

Male pria

Female Wanita

c = Further information on page G/ info lebih lanjut pada hal. G

a b c

INFORMATION RELATING to MISSING PERSON INFO BERKAITAN ORANG YANG HILANG 00 Information given by…

Info diberikan oleh… Or/atau : Name nama Address alamat Phone/E-mail Relationship hubungan

Date: Tanggal

1

See item 12 Lihat No. 12

Aliases Alias ?

01 Family name Nama keluarga 02 Family name at birth Nama waktu lahir

Mothers maiden name Nama gadis ibu?

03 Forename(s) Nama depan

Aliases Alias? Birthplace Tempat lahir

04 Nationality kebangsaan

Dual/Multiple citizenship Kebangsaan ganda

05 National ID number Nomor KTP Country code Kode Negara

06 Name in Chinese Nama dalam huruf Cina Commercial Code Kode komersial

07 Date of birth Tgl Kelahiran

Day Tgl

08 Marital status status perkawinan

Year Tahun

Month Bulan

Age at disappearance Usia saat hilang

Single Sendiri 1

Engaged(date): Cohabiting Married(date): Tunangan(tanggal) Hidup bersama Menikah(tanggal) 2 3 4 ________________ _________________ Seperated Divorced Widowed Forename of partner: Berpisah Cerai Janda/Duda Nama depan pasangan 5 6 7 ______________________________________

09 Occupation/Pekerjaan 10 Full address Alamat Lengkap Street/No - Nama Jln./ No Postcode/Town-kodepos/Kota Country – Negara

11 Religion Agama

1

No Tidak ada

2

Yes(Name of Religion): Beragama(Sebutkan) ______________________________

12 Next-of-kin (keluarga) Name nama Address-alamat Phone -nomor tlp. Relationship-hub keluarga

12 Blood relation (DNA) A Hub. Darah (DNA)

Close relatives known or reference sample Keluarga dekat yang diketahui atau contoh acuan

Collected by

Duty Title/Jabatan

:

Dikumpulkan oleh

Name/Nama

:

Address/ Alamat

:

Phone/E mail

1

No Tidak

2

Yes – see page G Ada – Lihat hal G

Signature/Date – TTD/Tanggal

:


AnteMortem (yellow )/kuning



Family Name

A2

No :_________________ Barcode

Nama keluarga

Forename

:___________________________________

Nama depan

Date of Birth

Day Tgl

:

Tanggal kelahiran

Month Bulan


b = Photo

Year Tahun

Male pria

Female Wanita


INFORMATION RELATING to MISSING PERSON (cont.) INFO BERKAITAN ORANG YANG HILANG (lanjutan)

a b C

15 General Practitioner dokter kel Name nama Address alamat Phone/E mail-Telp/E mail

16 General dentist drg. kel Name nama Address alamat Phone/E mail-Telp/E mail

17 Distinguishing features ciri-ciri wajah

18 Photographs foto

1

Enclosed terlampir

3

Photo suitable for dental overlay Foto cocok untuk pencocokan dental

19 Documents Dokumen

2

Obtainable from dapat diperoleh dari ______________________________ Record date: Tanggal pencatatan _________________

01 Official records Data resmi

1

Enclosed terlampir

2

Obtainable from dapat diperoleh __________________________________

02 Police records Data kepolisian

1

Enclosed terlampir

2


03 Practitioner records data dokter

1

Enclosed terlampir

2


04 Hospital records data RS

1

Enclosed terlampir

2


05 Hospital X-rays X ray foto RS

1

Enclosed terlampir

2


06 Dental records data gigi

1

Enclosed terlampir

2


07 Dental X-rays X ray foto gigi

1

Enclosed terlampir

2

Obtainable from dapat diperoleh _________________________________

08 Dental plate Pelat gigi palsu

(specify/Jelaskan):

ID-numbers 09 Other records Data-data lain

(specify/Jelaskan):

Continued item no 24 ( item 20 – 23 in form PM only) - No 24(sub No. 20 – 23 hanya untuk PM) Collected by

Duty Title/Jabatan

:

Dikumpulkan oleh

Name/Nama

:

Address/ Alamat

:

Phone/E mail


:





Family Name

C1

No :_________________

Nama keluarga

Forename

:___________________________________

Nama depan

Date of Birth

Day Tgl

:

Tanggal kelahiran

Month Bulan

a= Data not available/Data tidak tersedia b= Photo

Year Tahun

Male pria

Female Wanita

c= Further information on page G /Info lebih lanjut pada hal G

CLOTHING AND FOOTWEAR(Carried on person or in luggage) PAKAIAN&ALAS KAKI(Dipakai atau dlm koper)

24

No:

Clothing Items Jenis-jenis pakaian

1 Material bahan

2 Colour warna

3 Type Tipe

4 Label merek

a b C

5 Size Ukuran

01 Head and neck/Kepala dan leher 0101 Hat/Topi 0102 Scarf/Selendang syaal 0103 Tie/dasi 0199 Other/Lain-lain 02 Upper part of the Body and arms Bgn atas tubuh dan lengan 0201 Overcoat/Jas Mantel 0202 Coat/mantel 0203 Pullover/Baju hangat 0204 Shirt/Kemeja 0205 Waistcoat/Mantel panjang 0206 Vest/Rompi 0207 Dress/Gaun 0208 Cardigan/Mantel wanita 0209 Blouse/Baju wanita 0210 Petticoat/rok dalam wanita 0211 Chemise/kemeja dlm wanita 0212 Brassiere/Beha 0213 Braces/Beha dgn penguat 0214 Gloves/Sarung tangan 0215 Jackets/Jaket 0299 Other/Lain-lain 03 Lower part of the Body and legs Bagian bawah tubuh dan kaki 0301Trousers(men) Celana panjang(pria) 0302 Underpants/Celana dlm pria 0303 Trousers(women)Celana panj.(wanita) 0304 Skirts/Rok 0305 Panties/Celana dlm wanita 0306 Girdle/Pengait stocking 0307 Corset 0308 Stockings 0309 Tights/Celana ketat 0310 Socks/Kaus kaki 0311 Belt/ikat pinggang(gesper) 0312 Belt buckle/Kepala gesper 0313 Shorts/Celana pendek 0314 Swimming attire/Pakaian renang 0399 Other/Lain-lain 04 The whole of the bod y Seluruh bagian tubuh 0401 Flying suit/Pakaian penerbang 0402 Boiler suit/Pakaian mekanik/bengkel 0403 Trouser suit/Pakaian terusan 0499 Other/Lain-lain In case of using“xx99 Other”describe the kind of

ite in column”3 Typ e” Bila diisi “xx 99 Lain-lain jela kan jenis di kol m”3 Tipe” No:

25 Foot wear / Alas kaki

1 Material

2 Colour

3 Type

4 Label

5 Size

01 shoes/Sepatu 02 Open footwear/ Alas kaki terbuka 03 Boots/Sepatu bot 99 Other/Lain-lain

Describe the kind of foot wear in Column”3 Type” e.g sport shoes,san dal jelaskan al as kaki di kolom ”Tipe 3” misal s epatu olah raga .

Collected by Dikumpulkan oleh

Duty Title/jabatan : Name/Nama : Address/Alamat Phone/E mail


: :





Family Name

C2

No :_________________ Barcode

Nama keluarga

Forename

:___________________________________

Nama depan

Date of Birth

Day Tgl

:

Tanggal kelahiran

Month Bulan


Year Tahun

Male pria

Female Wanita


LOTHING AND FOOTWEAR(Carried on person or in luggage) PAKAIAN&ALAS KAKI(Dipakai atau dlm koper) 26 Watch/ jam

1

No 2 Tidak 1 Material bahan

00 Always wearing Selalu dipakai No: 01 Digital 02 Analog/ jarum penujuk 03 Digital/Analog (kombinasi ) 04 if wrist watch, worn on Bila dipakai di lengan : 05 Watch strap/Chain Ban/rantai jam tangan 06 Non-wristwatch Selain-jam tangan

27

Left/Kiri

Right/Kanan

1 Leather kulit

2 Metal logam

1 2 Where worn Dipakai di 1 No 2 Glasses/kaca mata Tidak 00 Always wearing Selalu dipakai 1 Material bahan 01 Frame/gagang 02 Lenses (glass) Lensa (kaca)

03 Lenses/Shape Lensa (bentuk) Round/bulat 1

Outside/hadap luar

3

5 Inscription Gravir

Inside/Hadap dalam

______________________________________

Yes Ya 2 Colour Warna

Oval/lonjong 2

Glass/kaca 1

3 Design Desain

4 Brand Merek


Square/ persegi

3 Polycarbonate /polikarbon 2

Half/setengah

Rimless/ tanpa gagang

4

5

Bi-focal 3

Strength – Left / Right Ukuran lensa - kiri/kanan 1

28 Identity Papers Kartu identitas

4 Brand Merek

3 4 Other (specify ) lain-lain(jelaskan)

04 Contact lenses Lensa kontak

05 Optometrist Ahli kacamata

3 Design Desain

a b c

Tinted – Diwarnai Strength - Left / Right Ukuran lensa - kiri / kanan No 2 Yes(specify) 3 L 4 R Tidak Ya(jelaskan) _____________ Ki Ka

1

3A Lens Type ( jenis lensa)


No Tidak

2

Yes(Colour?) Ya(warna?) _______________

3

______________________________________________________ 1

No Tidak

00 Always Carrying Selalu bawa

2

L 4 R Ki Ka Details page G: Rincian hal G

Yes Ya

No: 1. Type Tipe

2.Photograph Foto

3. Finger print Sidik jari

4. Blood type Gol. darah

01 Passport/ paspor 02 Driving Licence/SIM 03 Credit Cards/Kartu Kredit 04 Identity card/KTP 05 Donor card/Kartu donor 06 Travellers cheques Traveler cek 07 Personal cheques Cek tunai/giro 08 Health card/Kartu Askes 99 Other /Lain-lain

29 Effects Barang-barang lain

1

No 2 Tidak 1 Material bahan

00 Always Carrying Selalu bawa No:


3 Design Desain

4 Brand Merek


01 Wallet/Dompet pria 02 Purse/Dompet wanita 03 Money belt/Gesper uang 04 Badges/keys Lencana/Kunci-kunci

05 Curency/Mata uang 06 Mobile phone /Ponsel 07 PDA 08 Sim card / Kartu Sim 09 Ticket / Tiket 10 Camera/video Kamera/video 99 Other/Lain-lain

Collected by

Duty Title/Jabatan

:

Dikumpulkan oleh

Name/Nama

:

Address/ Alamat Phone/E mail

: :






Family Name Nama keluarga

Forename

C3

No :_________________ Barcode

:___________________________________

Nama depan

Date of Birth

Day Tgl

:

Tanggal kelahiran

Month Bulan


Year Tahun

Male pria

Female Wanita


JEWELLERY PERHIASAN 30

Rings, Chains etc. Cincin, kalung dan lain-lain

a b c No.

1 Material Bahan

2 Colour Warna

3 Design Bentuk

4 Inscription Gravier

5 Where worn Dipakai dimana

01 Wedding ring Cincin kawin 02 Other finger ring cincin lain 03 Earrings Anting 2 04 Earclips Anting jepit 05 Neck chains Kalung leher 06 Necklace Kalung perhiasan 07 Bracelets Gelang 08 Other chains Kalung lain 09 Pendant on chain Leontin 10 Piercing trinkets Hiasan tindik 11 Nose ring Cincin hidung 12 Anklet Gelang kaki 99 Other Lain-lain

In case of using ””99 other” describe the kind of item in column ”3 Design” Bila menggunakan “99 Lain lain” jelaskan jenis barangnya dalam kolom “3 Desain”

Collected by

Duty Title/Jabatan

:

Dikumpulkan oleh

Name/Nama

:

Address/ Alamat

:

Phone/E mail


:


AnteMortem(yellow ) /kuning

VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN

MISSING PERSON :___________________________________

Family Name

No :_________________ Barcode

Nama keluarga

Forename

D1

:___________________________________

Nama depan

Date of Birth

Day Tgl

:

Tanggal kelahiran

Month Bulan


Year Tahun

Male pria

Female Wanita


PHYSICAL DESCRIPTION KETERANGAN FISIK 31

a b c

31 A 32 Height /tinggi badan

Min _____________ cm

33 Weight /berat badan

Min

_____________ cm Source ? Sumber info ?

/ Max _____________ cm

34 Build/bentuk tubuh

Source ? Sumber info ?

/ Max

Light Ringan

Medium Sedang

_____________ cm Heavy Berat

01 Bodily constitution Tampilan tubuh

1

2

3

02 Head from front Kepala tampak muka

Oval Lonjong 1

Pointheaded tirus 2

Pyramidal Piramid 3

(02-03 see Silhouette sketch) (02-03 lihat sketsa gambar ) 03 Head from profile Kepala tampak samping

35 Race ras 01 Group/Complexion Keturunan/Warna kulit

hallowDatar

36 Hair of the head Rambut kepala

Quadrangular Persegi bulat 6

Wig/Palsu penuh

Braided Kepang

Impalanted Ditanamkan

4

5

Medium Sedang Deep Dalam

1

2

3

Caucasoid

Mongoloid

1

2

Negroid 3

Natural Asli 1

01 Type/ jenis

Artificial Buatan 2

Hair-piece Palsu sebagian 3

Short Pendek Medium Sedang Long Panjang 02 Length/ panjang

03 Colour/warna asli

04 Shade of colour Corak warna

05 Thickness/ ketebalan

06 Style Model

1

<6 cm

Blond Pirang 1 Light Terang 1 Thin Tipis

2

Type :

3

>12 cm

2

3

4

5

6

Medium Sedang 2

Dark Gelap 3

Turning grey Keabu-abuan

Dyed Diwarnai 5

Streaked

Medium Sedang

Thick Tebal

2

3

traight Lurus

avyBerombak

1

2

Curly Keriting 3

08 Other lain-lain

(specify)/(Dirinci):

:

Name/Nama

: : :

4 Red Merah

1

Duty Title/Jabatan

Shaved Cukur

Black Hitam

Beginning Awal 1


< 12 cm

6

Brown Coklat

07 Baldness kebotakan

Dikumpulkan oleh

Rectangular Persegi 5

Light Terang Medium Sedang Dark Gelap 4 5 6

02 Type/Tipe

Collected by

Circular Bulat 4

Advanced Lanjut 2

Total Seluruhnya 3 /

4

Grey Abu-abu

White Putih

6

Parted/ Arah Bela han 4

Left

Forehead Depan kepala 4

5

Right

Sides Samping 5

6

Middle

Tonsure Sebelah atas 6






Family Name

No :_________________ Barcode

Nama keluarga

Forename

D2

:___________________________________

Nama depan

Date of Birth

Day Tgl

:

Tanggal kelahiran

Month Bulan

Year Tahun


Male pria

Female Wanita


PHYCICAL DESCRIPTION (count) KETERANGAN FISIK ( lanjutan ) Low/Rendah Medium/Sedang High/Tinggi Narrow/Sempit MediumSedang Wide/Lebar 37 Forehead Dahi 01 Height/Weight tinggi/berat (01-02 see silhouette sketch) (01-02 lihat sketsa gambaran)

1

2

Protruding Maju 1

Vertical/Rata 2

02 Inclination inklinasi

38

Eyebrows alis mata 01 Shape/Thickness bentuk/ketebalan 02 Peculiarities Ciri khusus

39

Plucked Codet 2

rchedLengkung JoiningMenyatu Thin Tipis 2 3 / 4

02 Shade corak warna

LightTerang 1

Medium/Sedang Dark/Gelap 2 3

Mixed/Campur 4

03 Distance between Eyes Jarak antar mata

mall/Sempit 1

Medium/Sedang Large/Lebar 2 3

04 Peculiarities Ciri khusus

Cross-eyed Mata juling 1

Squint-eyed Kedip abnorm 2

Marks of Spect acles Indentasi duduk an kacamata 1 No 2 Yes (03 see silhouette sketch) ( 03 lihat Tidak Ya sketsa gambaran) Concave Straight Lurus 03 Curve/Angle Bentuk/Sudut Cekung 1 2

01 Type Jenis 02 Colour warna

42

43 44

Left

4

Pointed Tirus 4

Mis-shapen Kelainan bentuk 3 Convex Cembung 3

/

Moustache Kumis tebal 2

lond/Pirang 1

Brown/Cokelat Black/Hitam 2 3

Right Roman Bulat 5

lcoholics Lebar 6

Other(specify: Lain-lain(jelaskan:

___________________________ Turned down Horizontal Turned up Ke bawah Rata Arah Ke atas 4 5 6

Goatee Janggut Whisker kambing Kumis tipis 3 4 Red/Merah 4

Fullbeard janggut lebat/penuh 5 Gray/ Abu-abu 5

White/Putih 6

Medium/Sedang Large/Lebar Close-setMasuk MediumSedang ProtrudingKeluar 2 4 5 6 3 /

01 Size/Angle Ukuran / Sudut (02 see silhouette sketch) ( 02 lihat Attached Men empel Pierced -specify nbr of piercings Tindik-jelaskan jumlah tindikan sketsa gambaran) 1 No/Tdk 2 Yes/Ya Right/Kanan _________ Left/Kiri ___________ 4 / 3 02 Ear Lobes/Pierced Cuping telinga/Tindik Small/Kecil Medium/Sedang Large/Lebar Other(specify)/Lain-lain(jelaskan): Mouth mulut 2 4 ________________________________ 3 / 01 Size/Other Ukuran/Lain-lain 1

Lips bibir 01 Shape/Other Bentuk/Lain2

45

3

No beard/Tdk ada janggut 1

Small/Kecil 1

Ears telinga

Black/Hitam 5

Artificial eye Mata palsu

Medium Sedang Large Besar 2 3 /

02 Peculiarities ciri khusus

Facial hair rambut muka

Thick Tebal 6

Tattoed Tato 3 Brown/Cokelat 4

Small Kecil 1

atau jelas

MediumSedang 5

Green/Hijau 3

Nose hidung

6

Receding/ Sligh tly or clearly Me nyusut/ Sedikit 3 S 4 C sedikit jelas

Grey/ Abu-abu 2

01 Size/Shape Ukuran/bentuk

41

5

Blue/Biru 1

Eyes mata 01 Colour warna

40

Straight Lurus 1

4

/

3

a b c

Teeth (cf, page F1 F2) Gigi geligi (bdgk hal F1 F2) 01 Conditions Kondisi

Thin/Tipis 1 Natural Asli 1

Medium/Sedang 2

Thick/Tebal Made up/BuatanOther(specify)/Lain-lain(jelaskan): 5 _________________ / 4 3

Untreated Tdk terawat 2

Treated Terrawat 3

Crowns Mahkota 4

Bridges Jembatan 5

Implants Pasak tanam 6

Gaps between front teeth Missing teeth Gigi hilang Celah antar gig i depan 1 Upper upper 4 Lower 2 Lower / 3 Atas Atas Bawah Bawah

oothless Tidak ada gigi

02 Gaps/Missing teeth Celah/Gigi hilang

03 Dentures Gigi palsu

Part. Upper tas sebgn 1

Part. Lower Bawah sebgn 2

Full upper Atas penuh 3

Full lower Bawah penuh 4

ID-number(specify): No Ident.(jelaskan): 5 __________________

No Tidak 1

Yes Ya 2

Cigarettes Rokok 3

Cigars Cerutu 4

Pipe Pipa 5

46 Smoking habits Merokok 01 Type bentuk


Duty title/Jabatan Name/Nama Address/ Alamat Phone/E mail

: : :

/

5

Upper Atas

6

Lower Bawah

Chewing tobacco Tembakau kunyah 6


:






Forename

D3

No :_________________ Barcode

:___________________________________

Nama depan

Date of Birth

Day Tgl

:

Tanggal kelahiran


Month Bulan

Year Tahun

Male pria

Female Wanita


PHYSICAL DESCRIPTION (cont.) KETERANGAN FISIK (lanjutan) 47 Chin Dagu 01 Size/Inclination Ukuran / Inklinasi

Small/Kecil 1 Pointed Tirus 1

02 Shape Bentuk

48 Neck Leher 01 Length/Shape Panjang / Bentuk 02 Peculiarities/Ciri khas

49 Hands Tangan

Short/Pendek 1 Goitre Gondok 1

Medium/Sedang Large/Besar RecedingKe dlm 2 / 4 3

Medium/Sedang Long/Panjang 2 3 / Prominent Adam s apple Jakun yang men onjol 2

Short/Pendek Medium/Sedang Long/Panjang 1 2 3

03 Peculiarities /Ciri khas

Bitten short Digigit pendek 1

Manicured Rawat salon 2

Painted Cat kuku 3

Slender/Lentik Medium/Sedang Broad/Lebar

01 Shape / Bentuk

1

02 Condition/Nail Keadaan /kuku

2

Bunion Corn Ibu jari bengkak Katimumul 1 2

Thin/Tipis 4 Collar/Shirt No: Kerah/Baju No: 4

02 Nail Length Panjang kuku

50 Feet Kaki

Medium/Sedang Protruding Ke luar 5 6

Round Bulat Angular Persegi Cleft chinTerbelah Groove Lekuk 2 3 4 5

Slender/Lentik Medium/sedang Broad/Lebar 1 2 3 /

01 Shape/Size Bentuk/Ukuran

a b c

Small/Kecil 4

Artificial Kuku palsu 4

3

Flatfooted Telapak datar 4

Painted Cat kuku 3

Defective Rusak 4

Medium/Sedang Thick/Tebal 5 6 Circumference /Lingkar leher In cm /Dalam cm 6 Medium/Sedang Large/Besar 5 6

Nicotine Pewarnaan nik otin 5 Left 6 Kiri

Right Kanan

Arched Lengkung 5

03 Peculiarities/Ciri khusus (Specify) / (Jel askan) : ______ ___________ _ _______________ ____________ _____________

51 Body hair Rambut tubuh None/Tidak ada Slight/Jarang Medium/Sedang Pronounced/ Cukup lebat 01 Extent

Luas

02 Colour Warna

1

2

3

4

Blond/Pirang 1


Red/Merah 4

Grey/ Abu-abu 5

52 Pubic hair Rambut kelamin None/Tidak ada Slight/ jarang Medium/Sedang Pronounced/ Cukup lebat 01 Extent Luas

1

2

02 Colour Warna

Blond/Pirang 1


No:

53 Specific details Rincian khusus

1 Scars/Piercing Luka parut/Tusukan

3

4

2 Skin marks Tanda di kulit

Red/Merah 4

Grey/ Abu-abu 5

3 Tattoo marks Tanda Tatto

4 Malformations Kelainan Bentuk

White/Putih 6 Shave/ dicukur 5 White/Putih 6 5 Amputations Amputasi

01 Head Kepala 1ANeck/ThroatLeher/tenggorok 02 Right arm Lengan kanan 03 Left arm Lengan kiri 04 Right hand Telapak kanan 05 Left hand Telapak kiri 06 Body front Tubuh depan 07 Body back Tubuh belakang 08 Right leg Tungkai kanan 09 Left leg Tungkai kiri 10 Right foot Kaki kanan 11 Left foot Kaki kiri

54 Circumcision sunat

Indicate specific details on body sketch, page D4.(Beri tanda rincian khusus di sketsa tubuh, hal D4) 1

No Tidak

2

Yes Ya

3

Unkown Tidak diketahui

55 Other peculiarities Ciri khas lain


Duty Title/Jabatan Name/Nama Address/ Alamat Phone/E mail

: : :


:


AnteMortem(yellow ) /kuning Family Name



Nama keluarga

Forename

D4

No :_________________ Barcode

:___________________________________

Nama depan

Date of Birth Tanggal kelahiran

BODY SKETCH

:

Day Tgl

Month Bulan

Year Tahun

Male pria

Female Wanita

(described in item 53) SKETSA TUBUH (seperti diterangkan di No. 53)

Mark on charts

Beri tanda di Grafik

Scars/Piersing Luka parut / Tusukan

Please draw gambar

Skin marks tanda di kulit

Please draw gambar

Tattoo marks tanda tatto

Please draw gambar

Malformations kelainan bentuk

Please draw gambar

Amputations amputasi

Kanan

Kiri





Family Name

D5

No :_________________ Barcode

Nama keluarga

Forename

:___________________________________

Nama depan

Date of Birth

Day Tgl

:

Tanggal kelahiran

Month Bulan


Year Tahun

b = Photo

Male pria

Female Wanita


FINGERPRINT INFORMATION INFORMASI SIDIK JARI 01 Ever fingerprinted

1

No Tidak

2

a b c

Yes Ya

Where Dimana: _______________________________

Pernah diambil sidik jari

01. Reason Alasan

02 If not, are f ingerprints obatainable from residence/workplace/other

Criminal Kriminal 1

Ci vil Sipil 2

1

2

No Tidak

Other Lain-lain 3

Yes Ya

Jika tidak, apakah sidik jari dapat diperoleh dari tempat tinggal/ tempat kerja/lain-lain 01 Addres Alamat

02 Attending member Anggota yang hadir

03 Number Of fingerprints retrieved

No: ______________

Jumlah sidik jari yang diperoleh 01 Format

Lifts Cetakan 1

04 Development technique

05

Digital P hoto Foto Dig ital 2

Powder Bubuk

Teknik Pengembangan

1

Exhibits forwarded

1

35 mm Photo Foto 35 mm 3

Chemical Kimiawi 2

No Tidak

2

Other Lain-lain 4

Other Lain-lain 3

Yes Ya

Eksibit diperlihatkan/dilampirkan

01 Description Deskripsi

06

Other Information Informasi lain

Collected by

Duty Title/Jabatan

:

Dikumpulkan oleh

Name/Nama

:

Address/ Alamat

:

Phone/E mail


:





Family Name

No :_________________ Barcode

Nama keluarga

Forename

E1

:___________________________________

Nama depan

Date of Birth

Day Tgl

:

Tanggal kelahiran

Month Bulan

Year Tahun

Male pria

Female wanita

MEDICAL CONDITIONS (as known to relative or others) KEADAAN MEDIS (Yang disampaikan kel. atau mengenal korban) 56 General state of health Keadaan kesehatan umum (Describe past and present diseases and/or treatment) (Ceritakan penyakit dan/atau perawatan saat ini atau yang sudah lalu )

57 Medication Pengobatan (What medicines are kept at residence ?) (Obat-obatan apa saja yang ada di rumah?)

MEDICAL INFORMATION (If not given by the general practitioner “A2-15” , then specify from whom) INFORMASI MEDIS (Bila tidak diberikan oleh dokter umum “A2-15”, berikan penjelasan dari siapa )

58

01 Regular/Occasional patient? Pasien tetap/tidak?

No:

MEDICAL RECORD list: Daftar REKAM MEDIS : 02 Symptoms Gejala penyakit 03 Findings Temuan 04 Diagnoses Diagnosa 05 Treatment Perawatan 06 Prescriptions Resep 07 Ref. to specialist Rujukan dr. spesialis 08 Operations scars Bekas luka operasi 09 Others scars Bekas luka lain 10 Fractures Patah tulang 11 Organs missing Organ hilang 12 Hospitalization Rawat rumah sakit 13 Other Lain-lain

ADDICTED to: Kecanduan terhadap 14 Tobacco Tembakau 15 Alcohol Alkohol 16 Drugs Obat-obatan 17 Narcotics Narkotika

INFECTIOUS DISAESE: Penyakit Menular 18 Hepatitis Hepatitis 19 AIDS 19A Tuberculosis TBC paru 20 Other lain-lain

IN WOMEN: Pada wanita 21 Pregnancy Kehamilan 22 Births Melahirkan 23 Hysterectomy

IMPLANT: Alat yang ditanam ke tubuh

Metal/Logam 1

Plastic/Plastik 2

Describe/Dirinci:

Metal/Logam 1

Plastic/Plastik 2

Describe/Dirinci:

24 Intraurine contraceptive Devices IUD 25 Other implants Implant jenis lain

59 Blood type Golongan darah Continued item no 66 (item 60 – 65 in form PM only) Dilanjutkan ke No. 66 (No. 60-65 hanya di formulir PM ) Collected by Dikumpulkan oleh

Duty Title/Jabatan

:

Name/Nama

: : :








Forename

E2

No :_________________ Barcode

:___________________________________

Nama depan

Date of Birth

:

Tanggal kelahiran

Day Tgl

Month Bulan

Year Tahun

Male pria

Female wanita

FURTHER MEDICAL INFORMATION INFORMASI MEDIS LANJUTAN 66 Forensic pathologist / medical examiner’s extract from medical records pemeriksaan ahli patologi forensik diambil dari data rekam medis

Medical records provided by: Data rekam medis diperoleh dari: Name nama Address alamat Phone/E mail Telp/E mail

MEDICAL DATA OF SPECIFIC INTEREST DATA REKAM MEDIS YANG MENJADI PERHATIAN UTAMA 67 X-rays showing specific conditions Foto rỏntgen memperlihatkan kondisi khusus

68 Organs removed Organ tubuh yang diangkat

69 Prostheses Anggota tubuh palsu

70 Other artificial aids Alat bantu lain

Continued item no 76 (item 71 – 75 in form PM only) Dilanjutkan ke No.76 (No.71 – 75 hanya di formulir PM) Collected by

Duty Title/Jabatan

:

Dikumpulkan oleh

Name/Nama

:

Address/ Alamat

:

Phone/E mail


: [(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]





Forename

E4

No :_________________ Barcode

:___________________________________

Nama depan

Date of Birth

Day Tgl

:

Tanggal kelahiran

Month Bulan

Year Tahun

Male pria

Female wanita

C = Further information on page G/Informasi lebih lanjut pada hal G

c

DNA 93 Reference Acuan

Type of sample/Jenis contoh: ___________________________________________________________________________________ Missing person Orang Hilang Laboratory Reference/ Acuan Laboratorium: 1. Reference Acuan # 1

Name/Address Nama/Alamat: ___________________________________________________________________________________ National ID-Number No. KTP Biological relationship: Hubungan Biologis

2. Reference Acuan # 2

Laboratory reference: Acuan laboratorium

______________________________________ Contact person at the lab: Penanggung jawab di lab

__________________________________________ Laboratory quality standard: Standard kualitas dari l aboratorium

______________________________________

__________________________________________

Name/Address Nama/Alamat: ___________________________________________________________________________________ National ID-Number No. KTP


Biological relationship: Hubungan Biologis ______________________________________

Laboratory reference: Acuan laboratorium __________________________________________

Contact person at the lab: Penanggung jawab di lab ______________________________________

Laboratory quality standard: Standard kualitas dari l aboratorium __________________________________________

Name/Address Nama/Alamat: ___________________________________________________________________________________ National ID-Number No. KTP

94 DNA Profiles Profil DNA

Biological relationship: Hubungan Biologis ______________________________________

Laboratory reference: Acuan laboratorium ___________________________________________

Contact person at the lab: Penanggung jawab di lab ______________________________________

Laboratory quality standard: Standard kualitas dari l aboratorium ___________________________________________

Missing PersonOrang Hilang 1. Reference Acuan # 1



D3S1358 VWA D16S539 D2S1338 Amelogenin D8S1179 D21S11 D18S51 D19S433 TH01 FGA TPOX CSF1PO D13S317 D7S820 D5S818 Penta D Penta E FES F13A1 F13B SE33 CD4 GABA

95 Checked by Diperiksa oleh Collected by Dikumpulkan oleh

Date Tanggal

Duty Title/Jabatan Name/Nama Address/ Alamat

:

Signature TTD

Signature/Date TTD/Tanggal

: : [(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

Phone/E mail


:



Family Name

No :_________________ Barcode

Nama keluarga

Forename

F1

:___________________________________

Nama depan

Date of Birth

Day Tgl

:

Tanggal kelahiran

Month Bulan

Year Tahun

Male pria

Female wanita

DENTAL INFORMATION INFORMASI GIGI GELIGI 76 Missing Person address (see A1 item 10) alamat orang yang hilang (lihat A1 No. 10) Day Tgl

77 Missing since Menghilang sejak

Month Bulan

Year Tahun

78 Circumstances of the disappearance Keadaan yang menyebabkan korban hilang

79 Dental information Obtained from family members and/or others informasi gigi yang diperoleh dari keluarga atau kenalan 01 Data in D2 item 45 Data 01 di D2 No.45

1

No Tidak

2

Yes Ya

DENTAL DATA PROVIDED BY data rekam gigi geligi disampaikan oleh 80 Dentist / Institution Drg / institusi Address alamat Phone telepon Period covered Jangka waktu

From To Dari ____________ Sampai __________

Records Catatan

X-rays Rő foto

Models Cetakan gigi

Photos Foto

Records Catatan

X-rays Rő foto

Models Cetakan gigi

Photos Foto

Records Catatan

X-rays Rő foto

Models Cetakan gigi

Photos Foto

DOCUMENTS filed with DOKUMEN disimpan dengan

81 Dentist / Institution Drg / institusi Address alamat Phone telepon

Period covered Jangka waktu

From To Dari _____________ Sampai __________

DOCUMENTS filed with DOKUMEN disimpan dengan

82 Dentist / Institusion Drg / institusi Address alamat Phone telepon

Period covered Jangka waktu

From To Dari _____________ Sampai __________

DOCUMENTS filed with DOKUMEN diisi oleh

Continued item no 86 (Item 83 – 85 in form PM only) Dilanjutkan ke No.86 (No.83 – 85 hanya di formulir PM) Collected by

Duty Title/Jabatan

:

Dikumpulkan oleh

Name/Nama

:

Address/ Alamat

:

Phone/E mail

Signature/Date TTd/Tanggal

:






Forename

F2

No :_________________ Barcode

:___________________________________

Nama depan

Date of Birth

Day Tgl

:

Tanggal kelahiran

86

Month Bulan

Year Tahun

Male pria

Female wanita

DENTAL INFORMATION in permanent teeth (Notify temporary teeth specifically) INFORMASI GIGI GELIGI untuk gigi geligi tetap (Beri catatan khusus untuk gigi geligi susu)

51-11

21-61

52-12

22-62

53-13

23-63

54-14

24-64

55-15

25-65

16

26

17

27

18

28

18

48

17

47

16

15-55 14-54 13-53 12-52 11-51

46 45-85 44-84 43-83 42-82 41-81

S u p e r n u m e r a r y

21-61 22-62 23-63 24-64 25-65

31-71 32-72 33-73 34-74 35-75

26

36

27

28

37

38

48

38

47

37

46

36

85-45

35-75

84-44

34-74

83-43

33-73

82-42

32-72

81-41

31-71

87

Specific data Catatan khusus Crowns, bridges dentures and implants (Mahkota, jembatan Gigi palsu dan pasak tanam)

88

Further data Catatan lebih lanjut Occlusion, attrition, anomalies, smoker, periodontal status, etc (Oklusi, pengikisan, Kelainan, keadaan jaringan periodontal dan lain-lain)

89

X-rays available Tersedia Rőntgen Foto Type, region and year Jenis, region dan tahun dibuat

90

Further material Keterangan data lainnya

91

Age at time of disapp Usia pada saat hilang

96

Date Tanggal :

Checked by

Signature TTD :

Diperiksa oleh

Collected by

Duty Title/Jabatan

:

Dikumpulkan oleh

Name/Nama

:

Address/ Alamat

:

Phone/E mail

Signature/Date TTd/Tanggal

:


AnteMortem(yellow ) /kuning Family Name



Nama keluarga

Forename

G

No :_________________ Barcode

:___________________________________

Nama depan

Date of Birth Tanggal kelahiran

:

Day Tgl

Month Bulan

Year Tahun

Male pria

Female wanita

FURTHER INFORMATION (if referring to data on a previous page, pleased indicate item number) INFORMASI LAIN-LAIN (Bila merujuk ke data/catatan pada halaman sebelumnya sebutkan nomornya) 92


DISASTER VICTIM IDENTIFICATION (DVI)

BAGAIMANA MENGGUNAKAN FORMULIR WARNA KUNING ANTE-MORTEM (AM) Harap penulisan/pengisian dilakukan mengikuti aturan pengisian formulir. I. INSTRUKSI UMUM Formulir AM dibuat untuk mendaftar setiap informasi/keterangan yang diperoleh dari sanak keluarga, teman dan /atau dokter/tenaga medis dari diduga korban atau orang yang hilang dan dapat membantu dalam identifikasi, yang akan diperbandingkan dengan informasi yang diperoleh dari korban meninggal pada area bencana. PENTING

: Tulis semua data yang dapat diperoleh ke dalam formulir, karena tidak diketahui data apa saja yang akan diperoleh dari area bencana.

CATATAN

: Penting untuk mengumpulkan dan menyampaikan informasi yang terrinci secepat mungkin.

Bila informasi tersedia, gunakan figur/Nomor yang sesuai untuk memberikan deskripsi/penjelasan CONTOH

: Pada lembar seksi C1: di item No.24 pada kolom ”No.” tuliskan ”0203” yang merujuk kepada pullover, lalu jelaskan apa jenis bahannya dan lain-lainnya pada kotak-kotak yang telah tersedia sesuai informasi yang diminta pada masing-masing kolom tersebut.

Bilamana memungkinkan, telah disediakan kotak-kotak yang cukup diberi tanda silang saja. Harap diisi selengkap mungkin. Hal ini untuk memudahkan pemrosesan informasi secara elektronik dan mempercepat pembuatan laporan dalam bahasa asing lainnya karena tidak perlu dilakukan penerjemahan kembali (semua negara anggota Interpol menggunakan bentuk formulir yang sama). Karena alasan inilah maka formulir AM dan PM dibuat sama bentuknya. Karena bentuk formulirnya sama antara AM dan PM, maka untuk itu beberapa nomor dibiarkan kosong (contoh: lembar seksi D1 item No. 31: bagian ini disediakan khusus untuk menjelaskan kondisi tubuh korban pada formulir PM warna merah muda). II. INSTRUKSI KHUSUS Lembar seksi A1 & A2 Lembar seksi B

Data pribadi dari diduga korban atau orang yang hilang. Tidak digunakan di formulir ini (Seksi B pada formulir merah muda adalah laporan dari penemuan tubuh korban dilokasi) Lembar seksi C1 sampai C3 Penjelasan dari perlengkapan korban (pakaian, perhiasan dan sebagainya). Lembar seksi D1 sampai D3 Penjelasan kondisi fisik Lembar seksi D4 Tulis semua tanda yang ada pada tubuh (tattoo dan sebagainya) Lembar seksi E1 & E2 Buat daftar infromasi medis yang dapat membantu dalam identifikasi. Lembar seksi F1 & F2 Informasi Gigi geligi (untuk dibandingkan instruksi pada hal belakang lembar seksi F1). Lembar seksi G Catat setiap informasi lanjutan yang dapat membantu dalam pengidientifikasian dan/atau penjelasan lanjutan dari lembar seksi terdahulu yang memerlukan penjelasan lebih lanjut atau tidak mem[punyai tempat yang memadai.

Instruksi ini harus dicetak pada bagian belakang lembar pertama dari formulir AM (lembar seksi AO)

Formulir INTERPOL Victim Identification lembar Seksi F1 dan F2 [(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

INFORMASI UMUM Formulir INTERPOL Vicitm Identification ini terdiri dari beberapa seksi dan dibagi dalam 2 group: 1) FORMULIR KUNING untuk mengumpulkan data terbaru yang diketahui dari seseorang yang hilang 2) FROMULIR MERAH MUDA untuk mengumpulkan data atas semua temuan menyangkut korban meninggal. Pengidentifikasian atas tubuh korban meninggal dapat dilaksanakan apabila data yang tertera pada formulir merah muda tersebut dapat diperbandingkan dan menunjukkan kecocokan dengan data pada formulir warna kuning yang berisi data dari orang tertentu yang dinyatakan hilang. Bila identifikasi telah dapat dilakukan maka tenaga ahli yang terlibat didalamnya akan membuat laporan identifikasi sebagai pra-syarat dikeluarkannya sertifikat kematian dan memberi izin sehingga jenasah dapat dikuburkan. Pengenalan terhadap jenasah dapat dilakukan dalam berbagai cara, tergantung dari jenis data yang dipakai. Formulir INTERPOL Victim Identification telah dibuat sedemikian rupa, sehingga setiap lembar seksi yang berisi jenis data yang sama telah ditandai dengan huruf besar yang sama pada sudut atas kanan setiap halaman. Untuk identifikasi gigi geligi fromulir yang dipakai adalah lembar seksi F1 dan F2(kuning) dan lembar seksi F1 dan F2(merah muda); karena penggunaan istilah-istilah yang khusus maka pengisiannya harus dilakukan oleh seorang dokter gigi forensik yang ahli.

INSTRUKSI PENGGUNAAN – LEMBAR SEKSI F1 DAN F2 AM (kuning) Formulir ini dibuat untuk mengumpulkan semua data gigi geligi yang didapatkan dari data rekam medis dokter gigi atau sumber-sumber lainnya. Pada lembar seksi F1, pastikan bahwa nomor acuan/referensi terlihat dengan jelas – dan jenis kelamin terlihat jelas ( ke dua kotak pada bagian atas halaman). Isi setiap rincian yang diminta dari atas terus ke bawah. Pada bagian rincian “Circumstances of the disappearance (Keadaan yang menyebabkan korban hilang)” salin dari laporan polisi dengan singkat dan padat . Pada bagian rincian “Dental information (Informasi gigi geligi)” tuliskan informasi tambahan yang dicatat oleh kepolisian dari sanak keluarga, kenalan atau teman-teman korban. Minta dari polisi dan buat daftar berisi nama lengkap, alamat dan telpon dari dokter gigi atau institusi/klinik/RS dari mana data rekam medis tersebut diperoleh. Juga catat jangka waktu(periode) data rekam medis tersebut . Data tertulis harus asli atau foto copy yang baik dengan buktiotentik(misalnya stempel/tanda tangan dokter gigi atau institutsi). Harus dipastikan bahwa semua data baik itu foto rőntgen, model cetakan gigi, foto-foto pasien harus diberi nama si pasien, nama dokter giginya, dan tanggalpemotretan atau dibuatnya, bila tidak ada maka harus diberikan oleh anda. Pada lembar seksi F2, data rekam medis dental terbaru dari orang yang hilang tersebut harus tercatat. Hal ini dapat dilakukan melalui pengambilan data dari rekam medis yang telah dikumpulkan atau dari foto x ray, model gigi geligi, foto pasien atau data lainnya yang didapat.Mulailah mencatat dari data yang paling baru(tahun yang paling muda) lalu bergerak mundur samapai data rekam maedis yang tertua yang ada, dengan demikian maka setiap perawatan yang terdahulu dan sudah mengalami perbaikan dapat ditinggalkan/tidak dicatat lagi. Setiap permukaan diberi tanda dengan penulisan menggunakan huruf besar: M=mesial, O=oklusal, D=distal, V=vestibular, L=lingual; bila ada singkatan/penulisan lainnya yang digunakan maka harus diberi penjelasan pada kotak-kotak lainnya. (NOTE: pemberian catatan hanya dilakukan bila ada perawatan/kondisi yang dapat dideskripsikan atau terlihat pada bahan tumpatan). Selanjutnya, pengisian pada grafik dental lokasi dan seberapa besar dan dalam tumpatan serta kondisinya diisi sesuai dengan data yang telah anda susun. Penandaan dengan pembedaan warna, warna hitam untuk tumpatan amalgam, warna merah untuk tumpatan emas, warna hijau untuk tumpatan sewarna dengan gigi.Untuk gigi yang dicabut atau belum terbentuk berikan tanda silang besar (X) sesuai dengan kotak gigi dimaksud. Bila data yang diberikan oleh dokter gigi berikut dengan grafik gigi maka cocokkan dengan grafik gigi yang telah anda buat dan pastikan sudah cocok. Jangan ragu-ragu untuk menghubungi dokter gigi dimaksud bila ada data yang kurang atau meragukan/mencurigakan.Kalau tersedia data dari foto X-ray, model cetakan gigi, tuliskan pada kotak gigi yang sesuai/dimaksud-jenis, tahun pembuatan atau produksi dan ada apa dengan gigi tersebut. Terakhir catat usia saat menghilang. Setelah lembar seksi F2 selesai dilengkapi, tuliskan nama, alamat dan nomor telpon(dapat juga dipakai stempel kedinasan anda) pada kotak dibawah lembar seksi F1. Terakhir berikan tanggal penyelesaian pengisian formulir tersebut di atas tanda tangan anda. Harap diingat-ini adalah dokumen resmi, jadi selalu simpan satu set salinan/copy bagi anda pribadi, juga buat salinan/copy dari semua bahan materi data asli yang ada sebelum dikembalikan ke dokter gigi bersangkutan. Instruksi ini harus dicetak dihalaman sebaliknya dari lembaran seksi F1 formulir AM


11. FORMULIR ANTE MORTEM DVI (KUNING).pdf

Recommend Documents