10-Ijin Kerja K3-WK-11-10.SELAM

Persero

Form. K3-WK-10-

PT. WASKITA KARYA

Edisi : 1

Revisi :

IJIN KERJA PEKERJAAN PENGGALIAN > 2M

Permintaan Permintaan ijin kerja diisi o!e" Ka!a# ata$ Pe!aksana %an& terkait daera" kerjan%a' (imi (imint nta a o!e" o!e" : )ama )ama S$*k S$*kon ontr trak akto torr : +$m! +$m!a" a" #ers #erson oni! i! : )ama Personi! : : 1. 3. . ,. . dst /nt$k me!aksanakan me!aksanakan #ekerjaan #ekerjaan : Pekerjaan Pekerjaan diijinkan $nt$k dim$!ai #ada :  +enis Pekerjaan Pekerjaan : Tan&&a! : okasi Pekerjaan

:

$!ai Kerja Se!esai Kerja

: +am

Pera!atan Pera!atan %an& : : +am di&$nakan Ijin kerja tidak *er!ak$ !a&i jika : a. 2a*is masa *er!ak$n%a %ait$ ses$ai den&an *atas se!esai kerja %an& di*erikan %ait$ jam .. *.  Terjadi  Terjadi #er$*a"an keadaan keadaan %an& da#at *er*a"a%a $nt$k $nt$k me!anj$tkan #ekerjaan. #ekerjaan. 4.  Terjadi  Terjadi #en$ndaan m$!ai *ekerja *ekerja se!ama .jammenit. .jammenit. 5"e4k!ist (a6tar #eriksa' kese!amatan kese!amatan diisi o!e" Pe!aksanan terkait dan ata$ A"!i K3'  Ya  Ya Td  Ya  Ya Tdk k 1. A#aka" ren4ana kerja s$da" di#eriksa dan 10. A#aka" *arikade 8 tanda didisk$sikan didisk$sikan 7 #erin&atan s$da" di#asan& 7 ,. A#aka" #emeriksaan s$da" di!ak$kan o!e" 11. A#aka" #er!$ !am#$ ked$a *e!a" #i"ak 7 #eneran&an 7 3. A#aka" #ara #ekerja s$da" dije!askan 1,. A#aka" keda!aman air *a"a%a %an& ada 7 s$da" di#eriksa7 . A#aka" #ekerja s$da" *er#en&a!aman 13. A#aka" IK #ekerjaan ts* ata$ a"!i7 s$da" dimi!iki dimen&erti9 di#a"ami 7 . A#aka" #era!atan %an& akan di#akai s$da" 1. A#aka" kand$n&an air memadai7 s$da" di#eriksa 7 . A#aka" #er!$ #era"$7 1. A#aka" a!at kom$nikasi di#er!$kan 7 ;. A#aka" ta*e! #asan& s$r$t di#er!$kan7 1. A#aka" !okasi #en%e!aman 4$k$# aman7 <. A#aka" s$da" dit$nj$k #et$&as $nt$k 1;. A#aka" tindakan evak$asi men&a=asi7 di#ersia#kan7 >. A#aka" #era!atan %an& di&$nakan s$da" 1<. A#aka" #er!$ #er"atian memadai7 ter"ada# "a!-"a! !ain %an& k$ran& da!am 4"e4k!ist7 A!at-a!at #e!ind$n& diri *erik$t %an& di*eri tanda =aji* di#akai : *aj$  Ta*$n&  Ka4a mata ?rat" a##arat$s se!am oksi&en se!am Pen&esa"an Pen&esa"an dan #enerimaan ijin kerja. Pe!aksana : Pet$&as K3 : S$*kontraktor S$*kontraktor 8 andor )ama je!as : )ama je!as : )ama +e!as :  Tanda  Tanda tan&an :  Tanda  Tanda tan&an :  Tanda  Tanda tan&an : Sa%a set$j$ den&an sem$a kondisi ses$ai ijin kerja $nt$k me!aksanakan me!aksanakan #ekerjaan S$*kontraktor S$*kontraktor 8 andor )ama +e!as :  Tan&&a!  Tan&&a! :  Tanda  Tanda tan&an : Wakt$ jam' :