10. FORMULIR APS.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WAWO Jl. Lintas Bima-Sape

“ FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI “

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: .......................... ...................................... .......................... ............................ .......................... ......................... .............

Umur / Jenis Kelamin

:

 Alamat

..................Tahun, ..................Tahun,

L/P

: .......................... ...................................... .......................... ............................ ............................... ......................... ........ .......................... ...................................... .......................... ............................ .......................... ......................... .............

 Adalah bertindak sebagai diri saya / Suami / Istri / orang tua / Keluarga dari penderita : Nama

: .......................... ...................................... ............................. ............................. .......................... ........................ ..........

Umur / Jenis Kelamin

:

 Alamat

..................Tahun, ..................Tahun,

L/P

: .......................... ...................................... .......................... ............................ .......................... ......................... ............. .......................... ...................................... .......................... ............................ .......................... ......................... .............

Dengan ini menyatakan menolakuntuk melanjutkan perawatan penyakit yang saya derita saat ini ( pulang atas permintaan saya sendiri ).

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan saya tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wawo, Pukul : Dokter yang Merawat

(

2017 WITA

Yang membuat Pernyataan

)

(

)