PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTAL II
Odontología UCM Profesor: Jorge Calderón García 1
30/09/2009 Dr. García-Barbero
TRAUMATOLOGÍA DENTAL (IADT: IADT: International Associtation of Dental Traumatology) Ante cualquier traumatismo debemos seguir las siguientes pautas: a) Exam xamen cl clínic ínico o b) Exam Examen en rad radio ioló lógi gico co c) Cont Contro roll de la vita vitalilida dad d d) Inst Instru rucc ccio ione ness al paci pacien ente te
EXÁMEN CLÍNICO: Ha de ser minucioso y realizado en el orden correcto. Debe constar de una correcta Historia Clínica, fundamental para saber: •
•
•
Cuándo: tiempo que hace que ha pasado el traumatismo, a mayor tiempo mayor infección y peor pronóstico. Normalmente tiempos superiores a las 6 horas suponen la pérdida del diente. Cómo: forma en la que se ha producido el traumatismo, va a determinar el comportamiento de las estructuras afectadas: lesiones cerebrales… Dónde: lugar donde se ha producido el traumatismo (no zona del cuerpo) si se ha producido en un sitio séptico o aséptico que determinará la necesidad de antibióticos, de tratamiento antitetánico… influye también en el pronóstico.
Debemos determinar la existencia o no de dolor y el tipo de éste, puede ser: •
Espontáneo
•
Provocado ante: o
Estímulos térmicos
o
Alimentos ácidos o dulces
o
Molestias al morder: dientes extruidos que contactan antes que los demás
o
Molestias al abrir y cerrar la boca: panorámicas + estudios de la ATM
Debemos realizar una correcta exploración que debe seguir el siguiente orden: 2
•
Extrabucal: hay que buscar o
Heridas extraorales
o
Problemas óseas y de la ATM
o
ATM…
o
Intrabucal:
o
Inspección: diente afectado + tejidos blandos adyacentes (muy importantes) + dientes adyacentes y contralaterales
o
Palpación
o
Percusión
Hay que realizar siempre pruebas específicas: específicas:
•
•
Alteraciones en la oclusión Desplazamientos dentarios: especialmente difícil en niños debido a su malposicionamiento dentario debido a la edad. Habrá que recolocar el diente.
•
Movilidad dentaria: determinar si es previa o como consecuencia del traumatismo
•
Vitalidad pulpar
•
Estudios radiográficos: distintos tipos de forma sistemática
EXÁMEN RADIOLÓGICO: Ha de ser minucioso (buscar fracturas en dientes, hueso… que a veces son difíciles de ver) y deben realizarse distintas proyecciones: •
Ortopantomografía: para observar lesiones en todo el macizo maxilofacial
•
Proyecciones anguladas
•
Oclusales
•
Radiografías de partes blandas: ante sospechas de que puedan estar afectadas
3
CONTROL DE LA VITALIDAD: Buscamos: •
Control de la sensibilidad: o
o
Pulpovitalómetro: permite estudiar la evolución de la sensibilidad dentaria en el tiempo Técnicas de frío y calor
Si la vitalidad es negativa (-): necrosis pulpar + tratamiento de conductos. Pero hay que tener cuidado en los estudios iniciales con los falsos negativos y hay que plantearse que el diente sea recuperable. Dependerá de la edad, del estado periodontal… Si la vitalidad es positiva (+): con el tiempo puede evolucionar a peor y desvitalizarse en un tiempo muy variable ya sea (1 año, 15 años o más…). Hay que hacer controles en el tiempo y ver la evolución. Ya sea la vitalidad + o – hay que hacer siempre controles posteriores.
INSTRUCCIONES AL PACIENTE: Debemos inculcarle la:
•
•
Importancia de la higiene: o
Cepillado con cepillo suave
o
Enjuagues con clorhexidina al 0,1%
o
La curación va a depender en gran medida de la higiene
Importancia de los controles posteriores. En dichos controles se deberá realizar: o
Examen clínico: comparar datos con los recogidos en el examen inicial
o
Examen radiológico: también para comparar datos
o
Control de la vitalidad: para controlar que una vitalidad + no evolucione a -; o lesiones que inicialmente sean – y evolucionen a + (falsos negativos)… no será necesaria las radiografías de partes blandas ya que estas ya se habrán estudiado en el examen inicial y se habrán tratado, solo las realizaremos ante la sospecha de que sigan conteniendo algo (restos de cristales, tierra, fragmentos de dientes… Ej: paciente que sufrió un traumatismo hace tiempo y aparece con una fístula en el mentón)
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CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DENTARIOS: a) Fracturas b) Luxaciones c) Avulsiones (luxación en grado máximo) FRACTURAS: Se clasifican en: •
•
•
Coronales o
Complicadas (cavidad pulpar afectada)
o
No complicadas
Radiculares o
Horizontales
o
Verticales
Corono-radiculares
Coronales: distinta sintomatología según: •
•
•
Si afecta al esmalte: ausencia de sintomatología en pulpa Si afecta a la dentina: sensibilidad en pulpa debido a la exposición de los túbulos dentinarios, con el tiempo la pulpa puede necrosarse. Sin embargo la pulpa tiene capacidad defensiva formando dentina reactiva en la periferia de la cámara pulpar. Además los túbulos dentinarios protegen y aíslan en cierto grado mediante la obliteración de los mismos, formación de dentina peritubular… Si la pulpa está expuesta: peor pronóstico ya que los gérmenes actúan directamente sobre la pulpa, enorme sensibilidad a los estímulos térmicos, mecánicos… Además a perdido la protección de la dentina. Con el tiempo aparece la necrosis. Son fracturas complicadas.
En resumen las fracturas coronales, en una visión más general se pueden clasificar en: •
Fracturas sin exposición pulpar: pueden afectar a: o
Esmalte: su tratamiento consistirá en: Suavizar el esmalte mediante fresas de diamante y de pulido Restaurar por razones estéticas y funcionales Controlar la vitalidad
5
o
Dentina: su tratamiento consistirá en : Restaurar Sellar túbulos dentinarios (aunque el diente no se reconstruya en esa
sesión, habrá que realizar un correcto sellado para disminuir la sensibilidad y evitar mayores problemas) Controlar vitalidad
El sellado de la dentina va a consistir en: o
Grabador + adhesivo
o
Adhesivo autograbante
Debemos plantearnos el reutilizar el fragmento: limpiarlo, sellarlo y unirlo con composite a la corona. Sirve tanto de tratamiento temporal como definitivo. •
Fracturas con exposición pulpar: interesa si la pulpa es o no recuperable. Se clasifican en: o
Pequeñas
o
Grandes
Las consecuencias no van a depender del tamaño, una pequeña puede contaminarse y necrosarse. Debemos plantearnos el quitar o no la pulpa, va a depender de la edad, el tiempo transcurrido, el grado de contaminación, posibilidades de restauración… Si la lesión es pequeña de habla de una lesión
viable:
no quitamos la pulpa
Si la lesión es grande se habla de una lesión no viable: la extracción o no de la pulpa dependerá de varios factores. En las exposiciones pulpares pequeñas tenemos 2 opciones de tratamiento. •
•
Sellado dentinario + restauración con composite + control: el sellado se realiza con hidróxido de calcio (hoy en día no se usa) y con MTA (el más usado debido a sus características, no se reabsorbe, gran sellado de la interfase…) Pulpotomía mínima (extirpación parcial del nervio)
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En las exposiciones pulpares grandes (pulpa no viable) hay que ver cómo está el ápice, puede estar: •
•
Cerrado: el ápice está formado y se quita la pulpa si no es recuperable. El tratamiento consistirá en: o
Tratamiento de conductos
o
Restaurar
o
Control
Abierto: el ápice aun no está formado, hay que controlar la vitalidad del diente. Si es – se quita la pulpa, pero a veces la vitalidad – puede recuperarse, sobre todo en pacientes jóvenes. Si hay que extraer la pulpa esta se deberá dejar todo lo que se pueda hasta que el ápice se cierre y ya se hace la pulpotomía y se realiza la apexificación (eliminación de toda la pulpa hasta el ápice radiológico y se rellena el conducto con hidróxido de calcio). En resumen, el tratamiento en exposiciones pulpares grandes abiertas va a depender de la vitalidad pulpar: •
•
Vitalidad pulpar negativa: o
Pulpotomía + apexificación (se quita la pulpa)
o
Apicogénesis (cierre del ápice)
Vitalidad pulpar positiva. Se deja la pulpa hasta que cierre el ápice: o
Apicogénesis
o
Pulpotomía (una vez cerrado el ápice)
(L a mejor forma de prevenir traumatismos es mediante los protectores dentales)
Corono-radiculares: debemos realizar: •
Valoración pulpar 7
•
Extirpación de fragmento
•
Exponer el extremo de la raíz eliminando el hueso para colocar cofias, prótesis…
•
Extrusión ortodóncica
•
Valorar tamaño
•
Endo + perno + corona
•
Plantearemos si es o no recuperable el fragmento, aunque los extremos son de cemento y pegan mal
BIBLIOGRAFÍA: •
IADT
•
García-Barbero
•
Andreassen
•
Coutmann
05/10/2009 Dr. García-Barbero
Radiculares: se clasifican en: •
Horizontales
•
Verticales
Son muy distintas entre sí, su etiología, pronóstico y forma de actúar se diferencian mucho.
F. horizontal
F. vertical
Horizontales: 8
•
Etiología: causadas por un agente traumático externo (golpe)
•
Hallazgos: o
En exploración: Movimientos del fragmento coronal Percusión dolorosa Vitalidad – inicial La corona puede presentar cambios en el color (rojo o gris)
o
En examen radiológico: Línea de fractura radicular (horizontal u oblicua) Separación o no de fragmentos Las principales proyecciones realizadas son: Ortopantomografía: para el 1/3 cervical Angulada: mesial, distal o ambas Oclusal: para 1/3 medio y apical
•
Tratamiento: o
o
o
o
Reducción de la fractura (recolocación) para el 1/3 coronal (siempre con anestesia). Se debe hacer un control radiológico para cerciorarnos de que el fragmento está bien colocado Inmovilización con férula flexible: durante 4 semanas como mucho excepto si la zona afectada es el área cervical, que entonces es de 4 meses. Reposo del diente Controles posteriores: control de la vitalidad cada año endodoncia si es necesario
1. Reducción de la fractura del 1/3 coronal: movimiento de giro mediante presión digital (pulgar + índice) en el sentido correcto. Normalmente la corona hacia vestibular y la raíz hacia palatino/lingual. En el caso de existir dudas son muy útiles las radiografías panorámicas. 2. Inmovilización con férula: a. Por vestibular b. Por proximal
deben cumplir una serie de requisitos: 9
a. Que no hagan daño b. Que posicionen correctamente al diente c. Que permitan tratamiento de conductos d. Que permitan la higiene (cepillos especiales quirúrgicos) 3. Reposo del diente: hay que rebajar la oclusión con fresas de diamante 4. Controles posteriores: para determinar si el tratamiento ha triunfado o fracasado. Comparamos los resultados de la exploración y del examen radiológico con los de la 1ª cita. a.
Éxito curación aparición de tejido de reparación: i. Calcificado (duro) ii. Conjuntivo (menos duro)
radiopacidad muy distinta
iii. Calcificado + conjuntivo
•
Calcificado: o
Exploración: Ausencia de movilidad Vitalidad +
o
Examen radiológico: Línea de la fractura radiopaca Obliteración del conducto
•
Conjuntivo: o
Exploración: Ausencia de movilidad Vitalidad +
o
Examen radiológico: Línea de la fractura radiolúcida
•
Calcificado + conjuntivo:
10
o
Exploración: Ausencia de movilidad Vitalidad +
o
Examen radiológico: Línea de la fractura radiolúcida Mayor separación de fragmentos A veces en la línea de fractura se puede formar tejido
periodontal
b. Fracaso tejido de granulación que va a destruir hueso o
Exploración: Movilidad Vitalidad – Percusión dolorosa Puede existir extrusión de la corona Dolor a nivel apical Puede haber abscesos Puede haber fístulas Puede haber cambios de color
o
Examen radiológico: Línea de la fractura radiolúcida Osteolisis Reabsorciones externas de la raíz Detención en la formación de la raíz
•
Control de la vitalidad: o
o
Pulpovitalómetro: determina la sensibilidad del diente, mide la respuesta nerviosa directa, no determina si existe o no plexo vascular Calor 11
o
Frio
Si en los fragmentos distales apicales existen signos de necrosis habrá que extraerlos. •
Prevención: protectores dentales
Verticales: se clasifican en:
•
•
Incompletas o de fisura: síndrome de diente fisurado: dolor a nte estímulos térmicos, mecánicos… aunque se haga endodoncia sigue doliendo. Presenta clínica insidiosa. Completas (90%): o
Infraóseas
o
Supraóseas
F. incompletas
F. completas
Pueden presentarse en sentido mesio-distal o vestíbluo-palatino/lingual Pueden afectar a: 1. Dientes sin endodoncia 2. Dientes sometidos a tratamientos de conductos 3. Dientes después del tratamiento de conductos
•
Etiología: o
Parafunciones
o
Interferencias, contactos…
o
Malos hábitos
o
Traumatismos 12
o
Grandes reconstrucciones
o
Tratamiento de conductos por: Exceso de calor Exceso de ensanchamiento
todas son evitables
Diseño del espaciador Fuerza excesiva de condensación •
Factores predisponentes: o
Pérdida de humedad
o
Nivel óseo
o
Colocación de pernos Aumento de la presión hidrostática si carecen de salida de escape Relación diámetro perno-raíz: debe haber proporción Relación perno-hueso: debe haber soporte óseo
•
Diagnóstico (es difícil): o
Dientes sin endodoncia
o
Durante el tratamiento de conductos Crujido al usar espaciador Dolor agudo brusco Sangrado Caben más puntas de lo esperado
o
Después del tratamiento de conductos
•
Signos radiológicos: diversas fisuras localizadas en la raíz
•
Evolución radiológica: si aparecen lesiones es porque hay causa
•
Signos y exploración: o
Test de mordida: duele al soltar (típico de las fracturas verticales)
o
Sondaje puntual en el diente
o
Visualización de fístulas 13
•
o
Visualización directa de la fractura
o
Cirugía exploratoria
Tratamiento: o
o
•
Dientes unirradiculares: se extrae el diente Dientes multirradiculares superiores: (la más frecuente es la raíz MV) se extrae la raíz afectada y se deja el resto de la pieza
o
Dientes multirradiculares inferiores: hemisección extrayendo la parte rota
o
MTA
Prevención: o
Es difícil: los protectores dentales no suelen servir para este tipo de fracturas
o
Evitar causas: hay que conocerlas
o
Férulas de descarga
o
Evitar factores desencadenantes durante el tratamiento: pernos…
07/10/2009 Dr. García-Barbero
LUXACIONES: Pérdida de contacto de las superficies articulares. Cuando la posición del diente varía se produce una pérdida de contacto alveolar y dentario. Se clasifican en: •
Concusión: lesión mínima del diente tras un golpe
•
Subluxación: grado más severo y con mayor desplazamiento
•
Extrusiva: el diente sale hacia fuera del alveolo
•
Intrusiva: el diente se mueve hacia dentro del alveolo (diente anclado) movilidad 0
•
Lateral: el diente se mueve hacia vestibular o hacia lingual/palatino
ETIOLOGÍA: es la misma que para las fracturas: interferencias, malos hábitos, traumatismos, grandes reconstrucciones, tratamientos de conductos… 1. CONCUSIÓN:
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a. Exploración: i. Dentina sensible al tacto ii. Percusión dolorosa iii. Vitalidad posiblemente + iv. No hay aumento de movilidad b. Examen radiológico: i. No hay hallazgos radiográficos c. Tratamiento: i. No precisa ii. Controles de vitalidad: 1 año al menos 2. SUBLUXACIÓN: a. Exploración: i. Dentina sensible al tacto ii. Percusión dolorosa iii. Vitalidad posiblemente + iv. Hay aumento de movilidad v. No hay desplazamiento vi. Puede ser – inicialmente vii. Sangrado del surco (posible) b. Examen radiológico: i. No suele haber hallazgos radiográficos c. Tratamiento: i. Férulas flexibles (durante 2 semanas) ii. A veces es necesario rebajar la oclusión iii. Controles de vitalidad: 1 año al menos 3. LUXACIÓN EXTRUSIVA. a. Exploración:
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i. Desplazamiento del diente elongado ii. Hay movilidad excesiva iii. Percusión dolorosa iv. Dentina sensible al tacto v. Vitalidad posiblemente – vi. Sangrado del surco (probable) b. Examen radiológico: i. Aumento del espacio apical c. Tratamiento: i. Reposición suave ii. Férulas flexibles (durante 2 semanas) iii. Controles de vitalidad durante 1 año al menos En las luxaciones extrusivas el paquete vasculonervioso se puede romper y formar un coágulo, hay que reducir pronto (con los dedos) porque si no se forma un hematoma que da lugar a un coágulo
d. Controles: i. Exploraciones ii. Posibles cambios en el color de la corona iii. Posibles cambios en la respuesta a la sensibilidad iv. Es posible que se recupere la sensibilidad v. Es posible que se vaya perdiendo paulatinamente e. Controles radiológicos: i. Es posible que continúe la formación de la raíz ii. Es posible que se siga obliterando el conducto iii. Es posible que aparezca radiolucidez periapical 4. LUXACIÓN INTRUSIVA: a. Exploración:
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i. Diente desplazado apicalmente ii. Dentro del alveolo hay acortamiento iii. Diente inmóvil iv. Percusión “metálica” (anquilótica) v. Vitalidad posiblemente – vi. Sangrado del surco (probable) vii. Hay que saber si es una luxación intrusiva o una erupción fisiológica b. Examen radiológico: i. No hay espacio periodontal total o en parte de la raíz c. Tratamiento: i. Valorar el estado del ápice ii. Abierto 1. Permitir exposición dentaria (3 semanas) 2. Si no “baja” ortodoncia iii. Cerrado 1. Reponerlo pronto a. Quirúrgicamente b. Ortodóncicamente 2. CaOH en el conducto previo a la endodoncia y reabsorción de dientes posteriores 5. LUXACIÓN LATERAL: a. Exploración: i. Desplazamiento del diente hacia vestibular o palatino/lingual ii. Diente inmóvil iii. Percusión “metálica”(anquilótica) iv. Vitalidad posiblemente – b. Examen radiológico:
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i. Ensanchamiento del espacio periodontal (se ve mejor en oclusal y excéntrica) c. Tratamiento: i. Reposición ii. Férulas flexibles (4 semanas) iii. Controles de vitalidad AVULSIONES: son luxaciones en grado máximo en las que el alveolo se queda vacío. Pueden ser de: •
Ligamento
•
Pulpa
•
Contaminación
No hay que limpiar esa zona
1. TRATAMIENTO DE URGENCIA: a. Reimplante inmediato (hay que tranquilizar al paciente, limpiar la zona y poner la pieza en su sitio) b. El tratamiento médico general se basa en: i. Antitetánica ii. Antibioterapia 2. RECOMENDACIONES AEDE: a. Buscar el diente b. Cogerlo por la corona (no tocar raíz por el ligamento periodontal) c. Enjuagar y no cepillar d. Si no se atreve a ponerlo debe llevarlo a consulta e. Llevarlo en solución salina de Hank (SSEH) f.
Leche mejor que suero fisiológico, desnatada y fría
g. Aplicar frío h. Salivar i.
El agua es mal sistema 18
j.
Si el tiempo transcurrido es inferior a 60 minutos el pronóstico es favorable
k. Si el tiempo transcurrido es superior a 60 minuto el pronóstico es desfavorable La solución salina equilibrada de Hank es un sistema de cultivo celular
3. CONDUCTA CLÍNICA: tratamiento de la avulsión. 3 posibilidades: a. El paciente llega con el diente reimplantado. Tiempo extraoral es < 60 minutos: i. Ápice cerrado: 1. Lavar la zona con clorhexidina 2. Suturar 3. Comprobar la posición 4. Férulas flexibles durante 2 semanas 5. Tratamiento sistémico: antibiótico, antitetánica… 6. A los 7-10 días aplicar CaOH en conducto endodonciado con férula durante 1 mes para no dañar el ligamento periodontal ii. Ápice abierto: comprobar que cierra y actuar en consecuencia 1. Después del reimplante del diente: a. Dieta blanda durante 2 semanas b. Cepillo dental suave después de cada comida c. Enjuagues con clorhexidina 2 veces/día d. Acudir a controles periódicos b. El paciente llega con el diente conservado en un medio correcto. Tiempo extraoral <60 minutos i. Ápice cerrado: 1. Limpiar la raíz con suero salino 2. Quitar coágulo del alveolo irrigando, si se fractura reponer 3. Reimplantar el diente con cuidado y despacio mediante presión digital 4. Comprobar mediante radiografías la colocación del diente 19
ii. Ápice abierto: 1. Sumergirlo en cloxiciclina (1mg/20ml) 2. Endogain ® (derivado de la matriz del esmalte) en alveolo 3. Comprobar que cierra. Actuar en consecuencia c. El paciente llega con el diente con un tiempo extraoral >60 minutos i. Objetivo: promover el crecimiento del hueso del alveolo para encapsular la raíz anquilosis y reabsorción ii. Ápice cerrado o abierto pronóstico malo 1. Remover los restos sobre la raíz con gasa 2. Tratamiento de conductos con el diente en mano 3. Quitar coágulo del alveolo, si se fractura reponer 4. Sumergir la raíz en flúor 2% durante 20 minutos 5. Reimplantar el diente 6. Férula durante 4 semanas 7. Controles
4. CONSECUENCIAS TARDÍAS: a. Osteolisis periapical b. Reabsorciones apicales c. Detención de la remoción de la raíz d. Calcificación de conductos e. Reabsorciones f.
Fístulas
g. Etc…
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14/09/09 Dr. García-Barbero
TRAUMATISMOS DENTALES. CONSECUENCIAS CONSECUENCIAS TARDÍAS: (casos con radiografías en clase) •
Diente oscuro necrosis por caries, tratamiento, …
•
Reabsorciones radiculares por tratamiento ortodóncico o traumatismo
•
Estado del ápice: si está abierto, mirar si la pulpa está vital, si lo está conservarla. Si hay necrosis, hacer tratamiento de conductos, es mejor si el conducto esta mas cerrado
21
•
•
•
Una imagen radiotransparente que evoluciona rápido en poco tiempo, puede ser probable que se trate de una fractura radicular vertical. Un espacio cerca de la gutapercha, puede indicar fractura porque ésta no encoje, ni tampoco puede ser una reabsorción interna porque hemos quitado la pulpa que lo produce. Absceso palatino enorme: hay que abrir para drenar/apertura de urgencia del conducto, sale pus (tratamiento en más de 1 sesión). Si algún diente sigue vital, no endodonciar.
•
Fístula en mentón: traumatismo lejano/ tratamiento de conductos / cura
•
Defectos de formación fisuras: puede no parecer fracturas verticales
MTA: INDICACIONES CLíNICAS •
•
Se empezó a utilizar alrededor de 1999 (Torabinejad, Chirian) Sirve para sellar todas las comunicaciones de la cavidad pulpar con el exterior ya sea de manera: o
Quirúrgicas
o
no Quirúrgicas
o
mixtas
La diferencia entre todas ellas es la forma de acceso, desde la corona o con colgajo. •
Tiene que ser 100% biocompatible porque hay contacto directo con sangre. No filtra con la humedad y la precisa para fraguar.
•
disminución citotóxica amalgama y super Eba
•
efectos similares al Ca(OH) 2
•
aumento de formación del hueso
•
aumento de formación de cemento
•
no produce inflamación perirradicular
•
Tiene aspecto de piedra pómez
•
Sellado y Estabilidad, no tiene fuerza de unión
•
•
Se usa para Tratamiento de fracturas momentáneas porque seguirá existiendo fuerza. Si no hay causa, sí sirve. Muy pocas fisuras se podrían tratar con MTA. 22
•
•
•
Periodo de fraguado: humedad durante el fraguado, el tiempo de fraguado es de 21 días por tanto requiere tiempo. Composición: tiene mucho calcio por lo tanto es muy alcalino, es bactericida. Composición similar al cemento Porland (éste no es estéril, tiene metales pesados.. no está destinado a colocarse en boca) Modo de uso: manipulación o
•
Polvo: o
•
Si se maneja bien, une perfectamente a la dentina, si no se maneja bien, quedarán poros y no adaptará a la dentina, es más cómodo, pero dará peores resultados trabajar sin humedad.
1-agitar porque el oxido de bismuto es lo que le da la ¿? para verse en la placa
o
2- espatular 3 polvo/1 agua
o
3- consistencia pasta de dientes: 3-4 minutos (batir y añadir agua)
Llevar a boca con un instrumento plástico de bola o unos portas que permiten llevarlo a casi cualquier sitio. Controlar la humedad: hemostasia mientras lo coloca, luego dejar que capte sangre. (conviene que capte agua al menos 48 horas)
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19/10/2009 Dr. Saralegui
FERULIZACIÓN POSTRAUMÁTICA. TRATAMIENTO EXTRUSIVO. PROTECTORES BUCALES FERULIZACIÓN POSTRAUMÁTICA: La fractura radicular horizontal se produce en: Luxaciones extrusivas Luxaciones laterales En ambas hay que: 1. Reposicionar el diente con la mano en su posición original y comprobarlo con radiografías 2. Ferulización: inmovilización del diente lesionado fijándolo a los adyacentes y cuya finalidad es proteger a la pulpa y al periodonto del diente lesionado. A. Requisitos: i. Retener el diente en su posición ii. No dañar al diente ni a los tejidos blandos iii. Poderse aplicar directamente en boca iv. Permitir el tratamiento de conductos si fuese necesario v. Permitir un periodo suficiente de fijación vi. No obstaculizar la oclusión vii. Aspecto estético razonable B. Situación: i. Vestibular en dientes superiores ii. Vestibular/lingual en dientes inferiores C. Extensión: i. 1-2 dientes a cada lado D. Materiales: i. Alambres ii. Fibra de vidrio reforzada con composite (FRC) iii. Fibra de polietileno (distintos grosores y anchuras) iv. OTTS (Titanium Trauma Splint) férula de titanio E. Tipos: en función de cómo se adapta la férula al diente: i. Semirrígidos o flexibles: el material para ferulizar se fija solo un poco a cada diente y no a toda la superficie, lo que le confiere la flexibilidad: • •
24
1. Dientes unidos por alambre/fibra 2. La resina compuesta fija el alambre a cada diente ii. Rígidos: se unen al diente en toda su superficie con resina compuesta F. Colocación: i. Con un hilo de seda se mide la distancia que se necesita de material para ferulizar ii. Se coge la fibra y se corta en la longitud dada para la seda iii. Se graba con ácido el esmalte de cada diente iv. Se da adhesivo en la fibra v. Se pone un poco de composite en la zona donde se ha grabado vi. Se coloca la férula vii. Se fotopolimeriza viii. Por encima se puede poner algo más de composite para fijar mejor la férula G. Duración del tratamiento de ferulización IADT: LESIÓN
TIPO
DURACIÓN
fractura radicular horizontal
flexible
4 semanas-4 meses
luxación extrusiva
flexible
2 semanas
luxación lateral
flexible
4 semanas
H. Ferulización de avulsiones: i. Reimplantar el diente ii. Vaso con leche o suero fisiológico para su transporte iii. Dentro de la boca Se venden botes para transportar los dientes iv. Tiempo de avulsión inferior a 1 hora: 1. Reimplante del diente 25
2. Ferulizar con férula flexible durante 2 semanas v. Tiempo de avulsión superior a 1 hora: 1. Reimplantar el diente 2. Ferulización flexible durante 4 semanas Los dientes temporales no se reimplantan ni ferulizan
TRATAMIENTO EXTRUSIVO: (No tratamiento de la extrusión) Definición: extrusión controlada del diente lesionado para reposicionarlo en su lugar original Indicaciones: Luxación extrusiva de dientes permanentes o Fractura corono-radicular si la línea de fractura es accesible o Fracturas radiculares horizontales en el 1/3 cervical o Técnica: Extrusión ortodóncica mediante perno, sobre éste se puede reconstruir una o corono temporal por estética y sobre ésta se colocan brackets para tirar, una vez extruido se hace la restauración definitiva. El perno se puede dejar o quitar •
•
•
PROTECTORES BUCALES: •
•
•
•
¿qué son? Aparatos intrabucales cuya función es proteger los dientes y sus estructuras o anejas de los accidentes que pueden producirse durante la práctica deportiva ¿por qué se usan? o La pérdida de un diente es irreversible Las lesiones dentarias más frecuentes son en prácticas deportivas o Lesiones más frecuentes: Maxilar superior o Incisivos centrales superiores o Hombres 2:1 o En el entrenamiento o El protector bucal salva del efecto del impacto dirigido a la mandíbula o Recomendarlos en cualquier actividad deportiva También en actividades de ocio que tengan riesgo de caída Objetivos: o Protege a los dientes de las dos arcadas Protege a los tejidos blandos o Protege a la ATM (el disco articular se comprime) o Protege a la mandíbula o Evitan conmoción y/o hemorragia cerebral o 26
•
Diseño: o o o o o o o o o o o o o o o
•
Normalmente en arcada superior Dejar espacio para la erupción en dentición mixta Poder usarlo en pacientes con tratamiento de ortodoncia En clase III en maxilar inferior Mordida abierta de 3mm y masetero en tensión mínima Diseño personalizado Buena retención y correcto ajuste Que permita respirar, hablar, beber… A mayor grosor mayor protección (dejar varias capas) Espesor ideal: 4mm Buena resistencia a la abrasión Identificador con testigo radiopaco Insípido, inodoro e inocuo Cómodo de utilizar Buen acabado y presentación
Tipos: o o o o
Prefabricados Hervir y morder A medida al vacío A medida al vacío con presión
1. PREFABRICADOS: a. Se comercializan con diseño estándar b. Plástico con un canal para el plano oclusal. c. Mal ajuste, diseño, material… 2. EN AGUA HIRVIENDO 20 SEGUNDOS: a. Se adapta a la arcada normalmente b. Demasiado finos: mala retención, resistencia, durabilidad, diseño, material, ajuste… Las principales deficiencias de ambos son: No permiten hablar ni respirar bien Mala retención Mala protección No se pueden usar en dentición mixta 3. A MEDIDA AL VACÍO: a. Solo usan una lámina de material plástico b. Poca resistencia a la abrasión c. Absorción de agua 4. A MEDIDA AL VACÍO CON PRESIÓN: a. Varias láminas b. Muy buen ajuste c. Buena protección d. Cómodos • • • •
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e. Confección: i. Impresiones: 1. Alginato detalle de los tejidos blandos (importante los frenillos y el fondo del vestíbulo) 2. De las 2 arcadas dentarias 3. Ceras de articulación 4. Montaje en articulador ii. Elección del modelo y el color: 1. Junior: dentición mixta 2. Senior: > 16 años, sirve para la mayoría de los deportes 3. Profesional: deportistas profesionales 4. Élite: deportes de alto riesgo: boxeo, kárate… iii. Primer laminado: 1. En máquina de vacío 2. Etilvinilacetato (EVA). Drufosoft® 3. Lámina del color deseado 4. 4mm = 2 láminas de 3mm (bajo presión se reduce el grosor de 6mm 4mm) 5. Alta temperatura y presión (6 bar) 6. Dejar enfriar 15 minutos bajo presión 7. Dejar enfriar a temperatura ambiente ya fuera de la máquina 8. Recortar la zona palatina 9. Recortar la zona vestibular hasta el fondo del vestíbulo 10. Recortar hasta distal del 2º molar (se deja mordida abierta) lo más común es hasta distal del 1 er molar iv. Identificación: 1. Colocar barra radiopaca 2. Colocar identificaciones adicionales a. Nombre del equipo b. Nombre del paciente c. Etc… v. Segundo laminado (para mayor protección y resistencia, no se realiza en toda la extensión, solo en las zonas que queremos dar mayor protección 1. Lámina transparente 2. Recortado vi. Marcar dientes inferiores: 1. Permite la oclusión de los molares vii. Acabado: 1. Discos para plásticos 2. Piedra para acrílico 3. Gasa con cloroformo viii. Prueba: 28
f.
1. Siempre probar el protector bucal comprobando la oclusión, adaptación y comodidad Mantenimiento: i. Duración limitada según el uso ii. Lavar con agua fría después de usarlo iii. No limpiar con jabón ni detergente iv. No sumergir en agua caliente v. No exponer al sol vi. No ser usado por otras personas vii. Guardar en estuche con ramas para secado
21/10/2009 Dr. Bascones
PATOLOGÍA PERIAPICAL DE ORIGEN PULPAR INTRODUCCIÓN: 1) CONCEPTO: Se debe a una respuesta de los tejidos circundantes del ápice dentario frente a un estímulo inflamatorio que le llega a través de una pulpa dañada Su comportamiento va a depender de: a) La comunicación de la pulpa con la cavidad oral: no es lo mismo una lesión periapical que provenga de una pequeña caries (agudo) que de una gran destrucción coronal (crónico) ya que en este caso la llegada el periápice es muy rápida b) La virulencia de los microorganismos involucrados (menos patógenos agudas; más patógenos crónicas c) El sistema inmune: no es lo mismo una persona sana que un enfermo, un anciano… La forma aguda es más frecuente en una persona joven que en una de edad avanzada Una misma lesión se puede cronificar o agudizar e incluso revertir al estado original. Ej: aguda crónica aguda Las agudas se caracterizan por una hiperactividad de las fuerzas exudativas, extravasación de líquido al periápice (inflamación) Las crónicas se caracterizan por la hiperactividad de los componentes proliferativos (proliferación) 29
FORMAS AGUDAS
FORMAS CRÓNICAS
2) HISTOFISIOLOGÍA PERIAPICAL: a) Las lesiones son apicales (a través del foramen apical) y laterales (a través de los conductos laterales) b) Un diente vital (vitalidad +, Ej: sensibilidad al frío) puede tener percusión positiva ya que el conjuntivo de la pulpa se comunica con el tejido conjuntivo por el ápice, por lo que con pulpa inflamada existe inflamación del conjuntivo c) Dolor periapical localizado y menos intenso que el dolor pulpar. Existen receptores del dolor y de la presión, tienen función propioceptora. El paciente localiza el dolor, mientras que cuando es la pulpa la dañada el dolor es difuso. El dolor es menos intenso ya que el periápice está rodeado por una lámina porosa y que por tanto permite la expansión del tejido en la inflamación, además comunica con hueso que carece de receptores del dolor por lo que molesta menos. La pulpa está rodeada de dentina que no permite expansión. d) Puede haber movilidad sin afectación ósea. Caso en el que puede haber afectación pulpar sin existir afectación periapical. Por la presión se produce una disociación del colágeno, lo que hace que el diente se mueva. Cuando la presión por inflamación cesa, estas fibras se recuperan y el diente vuelve a su posición y pierde la movilidad e) Puede haber lesión sin imagen radiológica. Necesitamos entre un 30-50% de pérdida mineral para ver la lesión con la radiografía. Además para ver la lesión es más fácil si ésta ya ha contactado con las corticales externas, si no es difícil verla aunque ya exista f) Restos epiteliales de Malassez forman quistes: restos inactivos de la desaparición de la vaina reticular de Hervart que va dejando pequeños islotes de células epiteliales que quedan inactivas, proliferan, crecen y forman una cápsula que quistifica formándose una luz y dando lugar a un quiste LESIONES PERIAPICALES AGUDAS: 1) PERIODONTITIS APICAL AGUDA: Reacción inflamatoria incipiente, exudativa, levemente sintomática. Se produce una vasodilatación (VD), exudado líquido e infiltrado leucocitario a) Clínica: dolor leve, sensación de diente “crecido” por el aumento de la presión b) Vitalidad: negativa (en ocasiones +). Puede responder al frío, al calor… ya que en dientes multirradiculares pueden existir conductos necróticos junto a conductos aún vitales. Además en la pulpa hay receptores tipo C (los que más resisten la hipoxia en la necrosis pulpar) por lo que al resistir la ausencia de O 2 durante un cierto tiempo pueden responder a los estímulos térmicos dando lugar a engaños: falsos +… c) Radiografías: ligero ensanchamiento periodontal d) D/D: hay que tener en cuenta que dientes afectados de oclusión traumática al percutirles con el mango del espejo existe dolor que no se debe a una lesión periapical e) Tratamiento: aliviar la oclusión ya que el diente está “crecido” para que pueda ocluir sin presión el ligamento periodontal tratamiento de conductos:
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i)
Puede existir una periodontitis apical aguda (PAA) posterior a un tratamiento de conductos, el dolor existe porque el especialista provoca un postoperatorio agudo que da lugar a una PAA post-tratamiento y no porque la PAA exista ya previamente
2) ABSCESO PERIAPICAL AGUDO Reacción inflamatoria avanzada exudativa y supurativa e intensamente sintomática (debido al pus). Es similar a la anterior pero con formación de pus A partir de una periodontitis apical crónica (PAC) que empeora se produce un absceso recrudescente o absceso fénix: absceso periapical agudo (APA) que viene de una PAC a) Clínica: dolor no irradiado, formación de pus (sensación de plenitud), diente “crecido” no tanto por la inflamación si no por la presión del pus que también disocia las fibras de colágeno, interferencia oclusal, movilidad (por la presión generada por el pus) y fiebre b) Radiografías: existe desde una ausencia de la lesión hasta una gran lesión de bordes no definidos c) Tratamiento: establecer drenaje del componente purulento que será en primer lugar a través de los tejidos duros del diente (cámara pulpar) y en segundo lugar a través de los tejidos blandos (con bisturí). En el caso de que no se pueda realizar un drenaje (diseminación difusa tipo: celulitis, osteomielitis, periostitis…) hay que hacer tratamiento antibiótico. En caso de drenaje por cámara pulpar no se administra Atb. En trismos, fiebre, en APA o en pacientes inmunodeprimidos también se da Atb Cuando se hace el drenaje el APA se convierte en una forma crónica que se resuelve con tratamiento de conductos y extracción LESIONES PERIAPICALES CRÓNICAS: 1) ABSCESO PERIAPICAL CRÓNICO: APC o periodontitis periapical crónica supurante. En el momento de fistulizar la lesión se produce una salida de pus que puede durar meses-años hasta que cura sola o el paciente acude a la clínica 2) OSTEITIS CONDENSANTE: También llamada osteítis esclerosante. Es una respuesta producida ante una irritación pulpar de bajo grado (leve o moderada) y prolongada. En el hueso se produce una radiopacidad (el hueso en vez de destruirse se condensa ya que como la lesión es muy prolongada en el tiempo le da tiempo al hueso de defenderse) a) Clínica: no suele existir dolor, es más frecuente en jóvenes b) Vitalidad: + (aún existen fibras C) o – (necrosis pulpar) c) Radiografías: imagen radiopaca densa con ensanchamiento del ligamento periodontal d) D/D: i) Cicatrización mediante tejido óseo esclerótico ii) Enóstosis: variante intraóseo del torus iii) Esclerosis con función masticatoria interna (condensación del hueso perirradicular producida porque un diente está sometido a un exceso de carga) 31
