UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TLAXCALA
FÉRULAS OCLUSALES ACTIVIDAD INTEGRADORA
ASESOR: DAVID AYOMETZI HERNÁNDEZ INTEGRANTES
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YAZMIN CASTILLA XOCHITOTOL ARIADNA GISSELLE NAVARRO CONDE ARIANA XIMENA ZAMBRANOMUÑOZ ANA KAREN MONTAÑO ENCISO MAYTE BAÑUELOS JUAREZ GEOVANNY FRANCISCO ATONAL CAMACHO JUAN CARLOS VAZQUEZ LOPEZ 12-Mayo-2017
INDICE
Objetivo general Objetivo especifico Introducción Definición Reseña histórica Objetivo principal de férulas Función principal Mecanismos de acción Ventajas Desventajas Usos de la férula oclusal Clasificación de férulas Tipos de férulas Diseño de férulas oclusales Fabricación de férulas Técnica directa Técnica indirecta Técnica de vacío Ajuste de férula oclusal en dientes Concepto de relación céntrica Problemas que surgen en la articulación temporomandibular Estabilización de la oclusión Criterios para las férulas de estabilización Procedimiento de laboratorio Conclusión Bibliografías
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OBJETIVO GENERAL
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3 Conocer y analizar las características, indicaciones así como la aplicación de la férula oclusal con efectos musculo- relajantes, teniendo como finalidad el procesamiento de la misma.
OBJETIVO ESPECIFICO Proporcionar un método indirecto para la modificación de la oclusión aislando la relación de contactos con los dientes. Todos los tipos de férulas tienen objetivos y funciones en común
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INTRODUCCIÓN Hoy en día prácticamente todo tratamiento en Odontología tiene involucrado el uso de placas. Desgraciadamente esta generalización ha hecho que su uso se haga a veces en forma indiscriminada y sin tener en cuenta los principios que regulan su confección. Por lo cual nos hacemos una pregunta, ¿Para que serviría una férula? Se sabe que es un aparato ortopédico intraoral que se ajusta sobre las piezas dentarias del maxilar superior estableciendo un determinado esquema oclusal, específico según el diseño y los objetivos que persiga dicha férula. De acuerdo a la función que desempeñan las placas en un momento dado, también han recibido distintas denominaciones. Si actúan como protectores de los dientes para evitar los desgastes y abrasiones, se han llamado placas protectoras. Si están confeccionadas de tal forma que produzcan relajación muscular, se han denominado placas neuro-relajantes o placas neuro-mío relajantes. Si cumplen la función de relajación muscular y reposición mandibular se denominan placas reposionadoras. Por lo general la placa puede cumplir todas estas funciones al mismo tiempo, si se confeccionan correctamente. Algunos autores recomiendan elaborarlas en el maxilar superior y otros en el inferior. Afortunadamente ya existe material investigativo suficiente que permita sustentar el uso de esta aparatología en los casos en que se necesita, así como también reconocer cuando ésta contraindicada. Las placas se han clasificado bajo diversos puntos de vista. Dependiendo de la posición mandibular en que se confeccionen, se puede clasificar como placas en Céntrica (hechas en relación céntrica o lo más cerca de ella) y placas Excéntricas, llamadas también Ortopédicas. Dependiendo de su extensión se pueden clasificar en Totales (que cubren todo el maxilar) o Parciales. De acuerdo a la función que desempeñan, se han clasificado en reposicionadoras o mantenedoras, y estas mismas se han recibido diferentes denominaciones si se revisa la literatura a través de la historia. Se ha hablado de guardas oclusales, protectores oclusales, férulas oclusales, protectores nocturnos, etc.
DEFINICIÓN
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5 Una férula oclusal es un aparato rígido o flexible que se utiliza para mantener en su sitio y proteger una parte dañada del sistema masticatorio, que tiene como propósito mejorar la estabilidad oclusal. Son aparatos ortopédicos que sirven para aliviar síntomas del sistema neuromuscular, corregir la relación cóndilo fosa, aliviar del espasmo muscular, el dolor témporo-mandibular e intercepta las interferencias oclusales (1).
RESEÑA HISTÓRICA Uno de los fenómenos más interesantes dentro de la problemática terapéutica ha sido la evolución que ha tenido el uso de las llamadas Placas o Férulas Oclusales. Desde hace ya mucho tiempo, pensaron en dispositivos semejantes a las placas para los tratamientos relacionados con la oclusión de los dientes. Weinberger (1926) en una revisión histórica, menciona que en 1771 un dentista llamado John Hunter había propuesto la utilización de un plano inclinado de plata, colocado en los incisivos inferiores, para corregir una mordida cruzada anterior. En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita (4,7).
OBJETIVO PRINCIPAL DE FÉRULAS Su objetivo principal es proporcionar un método indirecto para modificar la oclusión aislando la relación de contacto de los dientes. Todos los tipos de férulas tienen objetivos y funciones en común: • Estabilización oclusal y articular. • Eliminación de interferencias oclusales. • Reducción de la actividad parafuncional de los músculos masticadores. • Protección de los dientes contra excesivos desgastes. • Efecto placebo. • Proporcionar descanso a los tejidos afectados. • Distribuir fuerzas entre varios dientes.
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Su uso es un método confiable para lograr la relación céntrica de los pacientes así como el alivio de los síntomas de las disfunciones témporo-mandibulares, como son: ruidos a nivel de la ATM, músculos de la masticación adoloridos, falta de sinergia muscular (1,10, 11).
FUNCIÓN PRINCIPAL Las férulas tienen como función principal, la de evitar que la oclusión existente controle la relación intermaxilar en máxima intercuspidación (4, 13, 14).
MECANISMO DE ACCIÓN Existen cinco teorías que explican cuál es el mecanismo de acción de las férulas.
1. TEORIA OCLUSAÑ DE CONTACTOS ADVERSOS Propone que la colocación de un aparato con las relaciones oclusales apropiadas reemplacen las relaciones oclusales inadecuadas ya existentes temporalmente. 2. TEORIA DE LA DIMENCION VERTICAL Esta teoría está basada en la idea que es necesario restaurar la oclusión con una adecuada dimensión vertical para lograr una actividad del musculo apropiada. 3. TEORIA DE LA REPOSICIÓN MAXILOMANDIBULAR Propone colocar a la mandíbula en una posición estable, libre de interferencias (puntos prematuros de contacto) con el uso de la férula oclusal. 4. TEORIA DE LA REPOSICIÓN DE LA ATM Propone un cambio de la posición adelantada del disco articular para mejorar las funciones de la articulación y eliminar los síntomas presentes. 5. TEORIA DEL CONOCIMIENTO COGNITIVO Menciona que la presencia de cualquier dispositivo dentro de la boca del paciente es un recordatorio del paciente para alterar los modelos de conducta anterior influyendo en la percepción del paciente sobre las posiciones o actividades inadecuadas (2, 3, 9).
VENTAJAS
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7 Dentro de las ventajas en el uso de férulas encontramos que:
El uso de estas férulas para tratar el ronquido y la apnea, obstruida del sueño es simple y su costo de elaboración es bajo. Estética: Indiscutiblemente podemos clasificarlo como una de las principales ya que los alienadores están confeccionados con una variedad de polietileno específicamente desarrollado para la aplicación en el campo de la odontología y las características de este tipo polietileno modificado con resinas le brinda excelentes propiedades visuales, lo que garantiza excelentes resultados estéticos puesto que las férulas son casi indetectables pasando desapercibidos. Tiempo: Debido a que sabemos que muchas veces los tratamientos ortodonticos se tornan y tediosos para los pacientes, con el uso de este sistema se puede conseguir excelentes resultados en tan solo semanas.
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Retención y estabilidad
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Fácil de insertar y quitar
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Protección de los dientes contra excesivos desgastes.
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Distribución de las fuerzas oclusales.
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Reducción de la actividad para funcional de los músculos masticadores (1,7, 9,11).
DESVENTAJAS De acuerdo a sus desventajas podemos decir que hay:
Salivación en exceso. La colocación de cualquier aparato producirá un aumento en la actividad de las glándulas salivales. Debe aconsejarse al paciente que durante unos días a veces semanas en algunos casos habrá un aumento de la actividad salival, mientras el paciente se acostumbra a utilizar el aparato. Tensión en los músculos de la cara y de la boca. Disconformidad al empezar a utilizar la férula ya que invade el espacio de la boca y la zona oclusal de los dientes, de las encías, labio, mejilla y lengua. Es una reacción normal ya que es la respuesta de las estructuras en los primeros días al llevar el aparto. Es necesario el factor tiempo para que empiece a utilizar el aparato. Incomodidad al deglutir. El acto de deglutir es ligeramente diferente mientras se ésta llevando el aparato, por lo que el paciente se siente
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inseguro de poder deglutir, ya que cree que no podrá, por lo que el paciente debe tener confianza de hacerlo mientras utilice la férula. Incomodidad temporo-mandibular. Puede haber alguna reacción a nivel temporo-mandibular, que se puede caracterizar como datos o tensión. Si los síntomas persisten por más de 7 días, el paciente debe discontinuar el uso del aparato y buscar ayuda dental, más allá de la ayuda médica. Ocasiona problemas fonéticos al paciente. Los dientes con movilidad pueden llegar a ser afectados por la presión del cemento al momento de ser colocada (1, 7, 9, 11).
USOS DE LA FÉRULA OCLUSAL En Odontotología las placas oclusales actuaran como protectores de los dientes para evitar los desgastes y abrasiones, así mismo, si actúan y cumplen la función de relajación muscular y reposición mandibular se denominan "Placas Reposicionadoras". El uso de placa ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relación armónica entre oclusión articulaciones temporo mandibulares y el sistema neuro muscular. La placa mantenedora puede utilizarse de por vida en aquellos casos de pacientes con Bruxomania crónica nocturna, siempre y cuando se controle en forma permanente. La placa nocturna permanente puede usarse para casos de pacientes que requieren tratamiento de restauración pero no pueden realizarlo en forma inmediata, de esta forma se provienen desgaste mayores y episodios de sintomatología articular y/o muscular hasta que sea posible restaurar definitivamente. Para el tratamiento ortodòntico durante o después de haber conseguido una oclusión estable. No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre relación céntrica y oclusión céntrica es tan grande que ni la cirugía ortognàtica logra corregirla. Para esto se puede utilizar un tratamiento con una férula terapéutica. Con esto se puede utilizar las bandas siempre y cuando sea positivo (3, 8, 2).
CLASIFICACIÓN DE LAS FÉRULAS Existen diferentes tipos de clasificaciones, nosotros la haremos de acuerdo a su función que se divide en permisivas y directrices.
9 Férula Permisiva: son aquellas que se han proyectado para desbloquear la oclusión y eliminar así el contacto con las vertientes oclusales que ocasionan el desvió de los dientes. Página2
Permite el libre movimiento de la mandíbula en relación al contacto con los dientes antagonistas. Tienen diseños muy heterogéneos y tienen como misión dirigir a los cóndilos a una posición músculo esquelética más estable (relación céntrica).
Férulas directrices: Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de alteración discal, fundamentalmente cuando el menisco se encuentra adelantado o luxado, lo cual provoca clicks de apertura o inclusos bloqueos.
Su misión es posicionar la mandíbula en una posición de protusiva, para que el cóndilo pueda relacionarse con el disco, en vez de quedarse situado en una posición posterior a él. Este se fabrica en acrílica transparente claro, se puede situar en la arcada maxilar o mandibular, pero su posicionamiento en la arcada maxilar puede ser más cómoda para el paciente y más estética Dentro de las férulas permisivas encontramos diferentes tipos: 1. Placa de mordida anterior. 2. Placa de mordida posterior. 3. Férula completa superior. 4. Férula completa inferior. Los tipos de férulas también se pueden clasificar en: • • • • • • •
Férulas temporales. Férulas provisionales. Férulas permanentes Removibles. Fijas. Internas Externas
Las férulas temporales, sirven como terapia periodontal, retención de dientes posteriores a tratamientos ortodónticos y evitar la erupción de dientes sin antagonista. Las férulas temporales removibles, se clasifican: 1. Férulas de cobertura completa: pivotadas, para dimensión vertical y estabilizadoras. 2. Férula resiliente.
3. Férula combinada.
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10 Las férulas provisionales se utilizan en aquellos pacientes que no se sabe cuál va a ser el resultado después de realizar una terapia oclusal.
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11 Las férulas permanentes se subdividen en:
Férula permanente removible.
Férula permanente fija.
Las características físicas de las férulas son: 1. Permitir una relación de contacto estable. 2. Ser estética. 3. No debe dificultar el habla. 4. No debe afectar la mucosa. 5. Tener estabilidad oclusal. 6. Dimensión vertical adecuada. 7. Estabilidad dimensional. En su diseño deberán contar con determinadas características como: 1. Plano oclusal (Tomando en cuenta cuatro tipo de relaciones oclusales) • Plano oclusal tipo I. • Plano oclusal tipo II. • Plano oclusal tipo III. • Plano oclusal tipo IV. o Bordes de la férula. o Dimensión vertical. o Guía canina. Existen diversos materiales para elaborar una férula oclusal, pero estos deben tener ciertas características, entre ellas tenemos:
Resistentes. Insaboro. Inodoro. Grosor adecuado. Bajo costo.
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Los materiales más usados son: acrílico termocurable, acrílico autopolimerizable, placas de acetato, metal. Y existen diversos tipos de férulas oclusales, el uso de una u otra está determinado por el diagnostico de cada paciente (1, 3, 9, 11,12).
TIPOS DE FÉRULAS
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13 Los tipos de férulas más utilizados son:
FÉRULA DE ESTABILIZACIÓN La férula de relajación muscular se prepara generalmente para el arco maxilar y proporciona una relación oclusal considerada óptima para el paciente cuando está colocada los cóndilos. Se encuentra en su posición músculo esqueléticamente más estable. Al tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme y simultaneo. Proporciona una desoclusión canina de los dientes posteriores durante el movimiento excéntrico. El objetivo terapéutico de la férula de relajación muscular: es eliminar toda inestabilidad ortopédica entre la posición oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un factor etiológico (1, 3, 9, 11,12).
Indicaciones La férula de relajación muscular se utiliza por lo general para tratar la hiperactividad muscular. Los estudios realizados han demostrado que al llevarla puede reducir la actividad parafuncional que a menudo acompaña a los periodos de estrés. Las férulas de relajación muscular son útiles también en los pacientes que sufren una Retrodiscitis Secundaria a un traumatismo. Estos dispositivos pueden ayudar a reducir las fuerzas ejercidas sobre los tejidos dañados, con lo que permiten una cicatrización más eficiente (1, 3, 9, 11,12).
FÉRULA QUIRÚRGICA Un componente importante del procedimiento de la cirugía ortognàtica orientado respecto al A.T.M. mediante el aparato de posicionamiento condilar lo constituye una confección exacta de las férulas quirúrgicas, estas se emplean de forma intraoperatoria con 2 objetivos. En primer lugar asegurar los condilos en la posición céntrica deseada de forma previa a la separación quirúrgica de los maxilares. En segundo lugar colocar la forma tridimensional respecto al maxilar opuesto de acuerdo con lo planificado el segmento del maxilar operado que contiene la arcada dentaria. Son férulas de usos post-quirúrgicos (después de las operaciones). Estas férulas son usadas. En cirugías simples (torus)
En cirugías Complejas.
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14 En este tipo de cirugía que es llamada ortognàtica que viene hacer: Orto = posición Gnatica = mandíbula y/o maxilar La fabricación es de material acrílico termo curable y el tiempo de uso de la férula quirúrgica debe ser el tiempo que se requiera, teniendo en cuenta que se busca la relación oclusal en relación oclusal antes y después de la operación (1, 3, 9, 11,12).
Férula Mio-relajante o Tipo Michigan Es la férula de más amplia utilización, ya que posee pocas contraindicaciones y es efectiva en el tratamiento de casi todos los tipos de disfunción muscular, así como para pacientes que sufren mayor mente de bruxismo. Se trata de una férula construida en acrílico transparente maxilar, ya que es en esta arcada donde suele ser más estética y más estable (1, 3, 9, 11,12).
Mecanismos de acción de la placa mio-relajantes
Hace variar la trayectoria de cierre muscular, colocando la mandíbula en una posición muscular ventajosa.
Disminuye la carga articular, de esta forma mandíbula del paciente que por causa de las prematuridades se encuentra comportándose con una palanca de tipo II, vuelve a comportarse como una palanca de tipo II.
Reposicionan los cóndilos. Al construir nuestras férulas en relación céntrica o lo más cercano posible a ella, se reposicionan los cóndilos y disminuye la hiperactividad muscular.
Aumento de la dimensión vertical. Esto solo resulta una ventaja en caso de que el paciente tuviera la dimensión vertical disminuida, por lo que debemos provocar que el resto de los casos que le aumento de la dimensión vertical sea mínimo.
Bloquea el arco reflejo nociceptivo. Que ésta incrementando el tono muscular, mediante mecanismos como: Eliminar las prematuriedades y las interferencias; y al existir un espesor de placa, disminuye la información que le llega a los propioceptores periodentales (1, 3, 9, 11,12).
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FÉRULA DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Su objetivo es dirigir el condilo a funcionar en el disco y evitar la carga sobre los tejidos retrodiscales. Este tipo de férula se usa para alteraciones internas relacionadas con una mala relación en el ensamblaje del disco con el condilo. INDICADA PARA: • • •
Liberar los músculos elevadores al dejar separadas las caras oclusales de los premolares y molares. Alteraciones discales provocadas por interferencias en el disco, tales como desplazamientos. Etapas agudas y en alteraciones del Sistema Neuromuscular (1, 3, 9, 11,12).
FÉRULA DE MORDIDA POSTERIOR Es una férula conocida como de descarga y produce importantes modificaciones en la dimensión vertical y en el reposicionamiento mandibular sus partes activas son en los premolares y molares. INDICADA • •
Bruxismo como tratamiento complementario. Movilidad dental (1, 3, 9, 11,12).
FÉRULA OCLUSAL COMPLETA SUPERIOR Proporciona una oclusión estable libre de contactos y en la superficie oclusal de la férula debe ser plana y lisa siguiendo las curvas de oclusión. INDICADA EN: • • • •
Terapia complementaria del bruxismo. Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Artritis aguda a crónica de la articulación temporomandibular. Hipomovilidad mandibular (1, 3, 9, 11,12).
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16 FÉRULA OCLUSAL DE MORDIDA INFERIOR La férula mandibular es fácil de ser ajustada, principalmente a nivel de las guías anteriores, en la posición anterior la férula se apoya en el cíngulo de los incisivos y canino inferiores. Proporciona una oclusión estable libre de contacto en su superficie oclusal debe ser plana y lisa siguiendo las curvas de oclusión. INDICADA EN: • •
Trastornos musculares. También se puede utilizarse para el tratamiento complementario del bruxismo, en periodos de tiempo corto (1, 3, 9, 11,12).
FÉRULA PARA DIMENSIÓN VERTICAL Sirve para mantener y verificar la dimensión vertical si es correcta. Cuando se haya logrado la altura y la relación de la mandíbula con respecto al cráneo, se debe esperar, para verificar pasado unos meses si no hay cambio patológicos no hay ningún dato, se da por normal. INDICADA EN: • • •
Se utiliza en caso de pérdida soporte del hueso periodontal. Cuando hay actividad para funcional. Al llevar este aparato se puede reducir los efectos dañinos de las fuerzas para funcionales. Sirve como método de diagnóstico (1, 3, 9, 11,12).
FÉRULA PIVOTANTE Se hace pivotear la mandíbula en el punto activo situado en ambos lados de las arcadas en la zona posterior e nivel del primer molar. Realizando así la distensión de los elementos articulares. INDICADA EN: • • • •
Únicamente con la finalidad de reducir la presión intrarticular y de descarga. En el tratamiento de una luxación discal unilateral aguda sin reducción. Esta férula también se emplea para el tratamiento de los síntomas debidos a la osteoartritis de la Articulación Temporomandibular (ATM). No se debe utilizarse más de 1 semana puesto que provoca intrusión en el primer molar utilizado como pivote (1, 3, 9, 11,12).
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FÉRULA RÍGIDA
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18 Es un aparato construido con material de acetato de celulosa que se adapta a los dientes maxilares. Su objetivo terapéutico consiste en obtener un contacto uniforme y simultaneo con los dientes antagonistas, pero en muchos casos es difícil conseguir la exactitud puesto que la mayoría del material no se ajusta con facilidad las exigencias del Sistema Neuromuscular. INDICADA EN:
Como protector de las estructuras dentales. Se utiliza como guía quirúrgica. Ayuda a disipar algunas de las fuerzas de carga intensas que se producen durante las actividades para funcionales. Blanqueamiento dental (1, 3, 9, 11,12)..
FÉRULA BLANDA Es un aparato construido con material elástico que suele adaptarse a los dientes maxilares. Su objetivo terapéutico consiste en obtener un contacto uniforme y simultaneo con los dientes antagonistas. Este dispositivo reduce la posibilidad de lesiones de las estructuras bucales por traumatismos las utilizan los deportistas. INDICADA EN: • • •
Es un protector para personas que pueden sufrir traumatismos en ambas arcadas. Para pacientes con epilepsia. Ayuda a disipar algunas de las fuerzas intensas que se producen durante la actividad para funcional (1, 3, 9, 11,12)..
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19 DISEÑO DE LAS FÉRULAS OCLUSALES EXTENCIÓN Debe ser compatible con los tejidos blandos y estar bien ajustada. Se toma en cuenta el plano oclusal que se divide en 4 tipos: Tipo I es virtualmente recto y casi no existe sobre mordida de los incisivos. Tipo II se caracteriza por una sobre mordida vertical moderada de los incisivos: los incisivos y caninos inferiores rebasan el plano oclusal de los molares y premolares y la curva de Spee no es muy marcada. Tipo III se caracteriza por posición alta del canino inferior. Tipo IV es extensa sobre mordida vertical y la posición baja de los caninos inferiores (1, 2, 3).
UBICACIÓN El material no se debe extender más de 1mm de la superficie de los dientes superiores o inferiores en vestibular. No debe tener puntos cortantes ni ser voluminoso en la parte de la mucosa labial y vestibular. En la parte palatina debe ajustarse a la forma del paladar y no debe cruzar las rugas palatinas y su extensión debe ser hasta el último molar. Se coloca la férula intrabucalmente ya sea en el maxilar o en la mandíbula y debe cerciorarse que ajuste bien y que tenga buena estabilidad (1, 2, 3).
FABRICACIÓN DE LA FÉRULA La preparación de la férula oclusal maxilar tiene los siguientes pasos: Podemos tener en cuenta 3 técnicas para realizar una férula (4, 11, 12,14).
Técnica Simplificada o Directa
Se realiza con el acrílico auto-curado, sin tener un articulado o montaje. Los ajustes oclusales se hacen directamente en el paciente. Los agregados de acrílico se hacen al paciente. El tiempo de uso es de 10 días (4, 11, 12,14).
Técnica Indirecta
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20 Es la que se realiza con el acrílico termo curable. Realizamos:
Toma de impresión
Obtenemos modelo de trabajo
Bloqueamos
Diseño de la placa
Encerado en muflido
Eliminación de la cera
Preparo acrílico
Aplicación de acrílico
Afinados con piedra, pulido
Prueba en boca
Movimiento de latero protusiva (contactos fuertes) (4, 11, 12,14).
Técnica al Vacío Usamos el VACUM, usamos láminas de acetato (rígido). Férula Míorelajante. Diseño y bloqueo con yeso (4, 11, 12,14).
AJUSTE DE LA FÉRULA EN LOS DIENTES Se elabora entonces la Férula Oclusal intrabucalmente, debe ajustarse bien a los dientes maxilares, ofreciendo una retención y una estabilidad adecuadas. Los movimientos de los labios y de la lengua no deben haber ningún tipo de desplazamiento. La aplicación de una presión en cualquier zona no debe hacer
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que se incline o se afloje. Si los bordes del dispositivo se han mantenido en un margen adecuado en los dientes existirá una retención adecuada y precisa. Si no hay ajuste completo puede calentarse con cuidado extraoralmente con un secador de pelo y volver a colocarse sobre los dientes. Esto facilitara la obtención de un buen ajuste de la férula. A veces cuando la resina no se adopta bien en los dientes o cuando la retención no es buena podemos recubrir intraoralmente con resina acrílica transparente autopolimerizable, pero antes de hacer esta maniobra se revisara al paciente si tiene restauraciones acrílicas (coronas provisionales) se procede de la siguiente manera. 1.
Se lubricara bien las restauraciones con vaselina
2.
Se realizara la mezcla en un platillo hondo, se añade monómero al interior de la férula
3.
Se elimina el posible exceso de resina en las áreas ínter proximales labiales
4.
Cuando la resina se endurece se retira la férula y se colocara varias veces para evitar la colocación de resina acrílica en los socavados (11, 12).
RELACIÓN CÉNTRICA Durante años, se ha discutido sobre la definición de relación céntrica (RC). Concepto: Según Dawson en 1985, la RC es la relación de la mandíbula con el maxilar cuando los cóndilos están en la posición más superior contra la eminencia independientemente de la posición dentaria y dimensión vertical, posteriormente la amplió añadiendo el concepto de medial. La relación céntrica consiste en crear contactos oclusales en los dientes posteriores que estabilicen la posición mandibular, en lugar de crear contactos que puedan estabilizarla. Para que el concepto de relación céntrica tenga sentido, resulta importante comprender la anatomía básica de la articulación temporo-mandibular.
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22 El hueso de la fosa glenoidea es delgado en su parte más superior y no constituye en modo alguno una zona apta para soportar fuerzas. El disco articular es bicóncavo, esta desprovisto de nervios y de vasos sanguíneos en su parte central y es resistente, posee algunas fibras musculares insertadas en la parte anterior desde la parte superior del musculo pterigoideo externo. El disco esta unido al cóndilo con sus fragmentos medial y lateral, y debe hallase interpuesto entre el cóndilo y la eminencia articular durante la función. El cóndilo no es esférico. Pero tiene una forma irregular y elíptica. Esta forma ayuda a distribuir las fuerzas por la articulación temporomandibular, en lugar de concentrarlas en un área reducida. En otras palabras se dice que la posición de la ATM en reposo, es aquella posición en la que todos los elementos articulares (cóndilo, disco, eminencia, músculos y ligamentos) se encuentren con un mínimo de actividad, sin presiones y con espacios articulares descomprimidos. Esta posición se denomina Relación Céntrica (RC) y se acepta, gené- ricamente, como aquella posición de la mandíbula en la que los cóndilos están posicionados de manera ortopédicamente estables. Esto es, situados en su posición superoanterior máxima en las fosas articulares, cuando se apoyan contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares. En esta situación las caras oclusales de las piezas dentarias no contactan (se encuentran en una desoclusión de 2-4 mm.) en el 90% de la población. En el 10% restante, coincide la RC con la máxima intercuspidación dentaria, denominándose oclusión en relación céntrica (situación que se pretende reproducir en las grandes rehabilitaciones dentarias). Realmente el mayor reposo que consiguen los músculos (menor actividad) se produce cuando existe una separación del plano oclusal de 8 mm y en una protrusión mandibular de 3mm. En este punto existe un equilibrio entre la fuerza de la gravedad y la elasticidad y resistencia a la distensión de los músculos elevadores y otros tejidos blandos se soporte mandibular. Pero es en la posición a 3mm de la máxima intercuspidación la más funcional, ya que los dientes pueden unirse de manera rápida y eficaz para una función inmediata. El mayor nivel de actividad muscular electromiográfica existente en esta posición es indicativo del reflejo miotáctico. Por ser diferente de la posición de verdadero reposo, se le ha denominado, más apropiadamente como posición postural. Si además de tener los cóndilos en RC se consigue la máxima intercuspidación dentaria obtenemos una estabilidad ortopédica (15).
PROBLEMAS QUE SURGEN EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
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23 Estos movimientos se ven afectados cuando hay una disfunción, es decir cuando hay algo que no funciona correctamente a lo largo de la Articulación. A través del tiempo, la mención de esta Articulación y de sus posibles trastornos ha tomado relevancia médica ya que la cantidad de personas que sufren molestias en esta zona ha aumentado. Algunos síntomas o problemas que pueden afectar esta Articulación son experimentar sonidos o crujidos al abrir y cerrar la boca o masticar, también molestos dolores o sensibilidad en el área mandibular o extendida a la cabeza, oído, cuello y hombros. Otro, es la dificultad o sentir algún tipo de traba o bloqueo al abrir la boca, o la sensación de que la mandíbula se encuentra dislocada o desalineada. El rechinar los dientes también afecta esta área, así como tensión e inflamaciones en la mandíbula (8).
ESTABLECIMIENTO DE LA OCLUSIÓN Cuando se ha colocado la posición de la R.C. en el paciente deberá familiarizarse con el uso de la férula durante unos minutos, y se le indicara que golpee sobre el tope anterior, esto es útil para desprogramar el Sistema Reflejo Neuromuscular que ha coordinado con las actividades según el estado oclusal existente (1,2, 7).
CRITERIOS FINALES PARA LAS FÉRULAS DE ESTABILIZACIÓN 1.
Debe ajustarse exactamente a los dientes maxilares con una estabilidad y retención total.
2.
En la relación céntrica todas las cúspides bucales de los dientes mandibulares posteriores deben contactar con una superficie plana y con una fuerza igual.
3.
Durante un movimiento protusivo los caninos mandibulares deben contactar con la férula con un afueras igual a los incisivos mandibulares pueden contactar también pero no con una fuerza igual, los incisivos mandibulares pueden contactar pero no con más fuerza que los caninos.
24 En cualquier movimiento de lateralidad, solo el canino presentara contacto con la férula.
5.
Los dientes posteriores deben contactar con la férula tan solo en el cierre en relación céntrica.
6.
En la posición de alimentación los dientes posteriores deben contactar con la férula de manera más prominente que los anteriores.
7.
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4.
La superficie oclusal de la férula debe ser lo más plana posible.
Debe pulirse la férula de manera que no irrite ninguno de los tejidos blandos (1, 2, 7).
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25 PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO TOMA DE IMPRESIONES Es la imagen en negativo de la cavidad oral que al vaciar un tipo de yeso en ella, se produce el positivo o modelos, se realiza llevando a la boca un material blando (alginato + agua) a la boca, esperando a que este endurezca y así mismo se reproduzca la anatomía del paciente con dicho positivo podremos observar adecuadamente cada una de las piezas dentales que tiene el paciente, con su respectiva morfología. Se deben realizar correctamente cada una de las impresiones, para evitar algún error y todo el procedimiento resulte correctamente.
MATERIALES E INSTRUMENTAL o o o o o o
Cucharillas superior e inferior Taza flexible Medidas para alginato Espátula de plástico Alginato Agua
PROCEDIMIENTO: Como primer paso (toma de impresión superior), se agrega a la taza 2 porciones de alginato por de agua (esto depende del fabricante).
Como segundo paso, como lo marca la literatura giramos la espátula hacia la derecha y la taza hacia la izquierda pegando contra las paredes de la taza la espátula con el
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material, hasta quita los completo al alginato (30 seg).
grumos
por
Como tercer paso el alginato ya mezclado se coloca en la cucharilla ya sea superior o inferior, este proceso debe ser rápido (1min) antes de que el alginato empiece a gelificar.
Como cuarto paso pediremos al paciente que abra la boca, posteriormente colocamos la cucharilla en la arcada superior , tomando en cuenta que el mango de la cucharilla debe coincidir con la nariz del paciente, esperaremos 1.30min.
Quinto paso esperamos que el alginato gelifique en la boca del paciente 1.30min se retirara la cucharilla de un solo movimiento axial. (Evitará deformación posterior) y la impresión estará lista.
Sexto paso lavaremos la impresión y desinfectaremos con glutaradehido al 2% por 10min.
VACIADO DE IMPRESIONES MATERIALES E INTRUMENTAL: o Taza rígida
o o o o
Espátula Medidas Yeso piedra Agua
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Para el vaciado de yeso colocaremos en la taza rigida 8 medidas de yeso y poco a poco iremos introduciendo agua, para tener una consistencia ni tan dura ni tan aguada, para que tenga una mejor recorrido del yeso entre la impresión y asi pueda copiar a la perfección la anatomía de tejidos y organis dentiros del paciente.
Posterior mente vamos colocamos el yeso en la cucharilla y a su vez lo golpeamos despacio para evitar que tenga burbujas (esto se puede hacer con un vibrador en caso de contar con el), a continuación procedemos a enzocalar esperamos a que frague.
MONTAJE DE MODELOS EN EL ARTICULADO MATERIAL E INSTRUMENTAL o o o o o o
Modelos superior e inferior Articulador semi-ajustable Yeso de ortodoncia Espátula de yeso Taza rígida Silicona
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PROCEDIMIENTO:
Debemos tener un área limpia de trabajo, limpiar y desinfectar las piezas pasticas del articulador.
Prepararemos la silicona la moldeamos para colocarla en la horquilla, para después llevarla a la boca de paciente para obtener el registro de las caras oclusales de los dientes.
El paciente sostiene la horquilla con los dedos pulgares de cada extremo, retiramos la horquilla de la boca del paciente y verificamos que se haya obtenido el registro que deseábamos
Introducimos las olivas en los conductos auditivos con mucho cuidado para no lastimar al paciente.
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Debemos colocar la horquilla al arco para poder ajustarla correctamente, checando que este bien alineada.
Una vez que este correctamente apretaremos los tornillos para que no se mueva, ponemos el modelos sobre la horquilla verificando que este equilibrado.
Preparamos el modelo y le realizamos lo cortes en la parte superior del modelo para una mejor retención con el yeso.
Pondremos 3 medidas de yeso por 1 ½ de agua se revuelve teniendo una consistencia poco espesa para poder ponerlo sobre la platina y el modelo.
Se
cierra la rama superior de articulador hasta que haga contacto con la barra transversal haciendo que se junte con las dos superficies hasta que el yeso haya fraguado. Para el montaje inferior se volteara el articulador.
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Esperando a que fragüe nuestro yeso, se toman tres registros del paciente con cera en *oclusión-relación* céntrica, con el paciente relajado. Uno será anterior y dos posteriores.
los de
Procederemos a montar el modelo inferior, apoyándonos de nuestros registros previamente tomados en cera. Se colocan dichos registros en modelos, uniendo a estos con ayuda modelina y unos abatelenguas.
Así se continúa montando los modelos como comúnmente lo realizamos. Finamente montaje.
maquillamos
nuestro
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PROCESADO DE FÉRULA MATERIALES E INSTRUMENTAL o
Modelos superior e inferior
o
Articulador semi-ajustable y su arco facial respectivo
o
Yeso paris
o
Láminas de cera base rosada
o
Yeso piedra
o
Acrílico termo-curable transparente (polvo-liquido)
o
1 mufla grande
o
Vaselina
o
Espátula de lecron
o
1 vaso dappen
o
Papel articular
o
Lija de agua
o
Escobilla de cerdas negras
o
Rueda de trapo
o
Rouge para acrílico
o
Lápiz de color
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PROCEDIMIENTO:
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33 Tome el registro con el arco facial y realice el montaje superior. El registro en céntrica para la confección de la placa mió-relajante puede ser de dos maneras: En caso de haber confeccionado un des programador anterior.
Prepare una placa de cera base rosada que tenga un grosor de 2 láminas de cera base. Posiciónela en el modelo superior, recorte la zona anterior de tal forma que la cera cubra únicamente las piezas posterosuperiores.
Coloque en boca del paciente el des programador anterior y a cera base, Sostenga la cera en las piezas costero-superiores y con la mano derecha lleve a su paciente a relación céntrica.
Las piezas postero-inferiores contactan con el desprogramados.
En caso de no haber confeccionado un desprogramador:
Colocar un pedazo de cera base tibia en la boca del paciente y presionar ligeramente sobre las superficies oclusales de los dientes superiores, luego recortamos la cera a nivel de las cúspides bucales y bordes incisales, y volvemos a poner la cera tibia en boca guiándonos de las huellas oclusales y llevamos a céntrica la mordida del paciente.
Proceda a realizar los registros excéntricos, montaje y programación del articulador. Levante la mordida 2 mm. Coloque el trozo de cartulina en las superficies oclusales del modelo inferior y cierre el articulador para que con las superficies oclusales del modelo superior contacten con la cartulina en mención. Con los modelos superior e inferior en esa posición, deje caer el pin ajústelo en esa posición. Abra el articulador y retire la cartulina. De esa manera ha obtenido la dimensión vertical deseada para confeccionar la placa mío-relajante.
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Retire el modelo superior del articulador y colóquelo en el paraleligrafo. Haga que el plano oclusal sea lo más paralelo al piso. Paralelice los ecuadores dentarios por bucal y lingual a nivel de todas las piezas dentarias. Una vez identificados los ecuadores, proceda a bloquear con yeso piedras las zonas retentivas y los espacios inter-dentarios por lingual. Con un lápiz de color delimite la extensión de la placa mío-relajante de la siguiente manera:
Por palatino hasta 1cm. De la encía marginal Por bucal a nivel del tercio oclusal Que cubra la cara distal de las ultimas molares
Reblandezca una lámina de cera base rosada en el mechero. Colóquela sobre las superficies oclusales de los dientes superiores haciendo que se extienda por todas las zonas delimitadas por el lápiz de color. Añada otras dos láminas de cera base hasta completar un grosor de 3 láminas de cera base.
Pincele aislante para cera en las superficies oclusales inferiores. Reblandezca la cera base flameándola ligeramente y cierre el articulador semiajustable hasta que contacte el pin incisal con la mesa anterior Las huellas de todas las cúspides de los dientes inferiores deben aparecer levemente. Si no sucediera así, elimine los excesos con un bisturí y regularice la superficie con una espátula de cera hasta que solo queden marcadas en la cera las puntas de las cúspides inferiores.
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Coloque talco con el pincel sobre las huellas de la cera, cierre el articulador semi-ajustable en relación céntrica comprobando que se cumpla el paso m. Realice movimientos de lateralidad en el articulador, primero hacia la derecha y luego hacia la izquierda. En el lado de trabajo, procure que el canino inferior o el primer premolar queden borde a borde con el encerado. Haga una marca con la espátula de lecron. Abra el articulador y coloque cera para incrustaciones sobre las muescas para formar una media luna que sirva como guía canina. Proceda realizar esto como último en el lado derecho e izquierdo. Realice movimientos de lateralidad con el articulador y observe en los lados de balance que no exista contacto de os dientes inferiores con el encerado debiendo haber un espacio de 1mm aprox. Realice movimientos de protusivos en el articulador y procure que exista contacto de los caninos o premolares inferiores con las guías caninas del encerado y exista un espacio de 1mm aprox. Entre el encerado y las piezas postero-inferiores. Se pondrá vaselina completamente en la mufla en la que se va a trabajar con una película fina de vaselina. Retire el modelo superior del articulador y colóquelo en la base de la mufla. Prepare yeso Paris entierre todo el modelo superior, dejando libre el encerado de la placa. Una vez fraguado el yeso paris, pincela aislante para acrílico en todo el yeso paris que queda descubierto. Prepare yeso piedra y cubra el encerado de la placa con un espesor de aprox. 15mm. Espere unos 5 minutos a que fragüe yeso piedra y proceda a colocar la contratapa y llénela completamente de yeso paris. Coloque la tapa y prense la mufla dejándola prensada hasta que complete el fraguado del yeso paris. Coloque la mufla en una olla con agua y proceda a calentar progresivamente hasta que llegue a los 100º C. Retire la olla de la mufla, ábrala y con agua hirviendo elimine los restos de cera.
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Use un cepillo dental y detergente para lavar completamente todo el yeso paris y piedra de la mufla. Deje que la mufla se enfrié a temperatura ambiente Pincele una capa fina de aislante para acrílico y espere 5min. Para que seque.
Prepare el acrílico termo-curado transparente en una taza de vidrio limpia. Cuando se encuentre en la fase plástica colóquelo en el espacio dejado por la cera base. Colóquelo papel celofán encima del acrílico, seguidamente ponga la contratapa y prense la mufla con una fuerza de menos a más para que salgan los excesos del acrílico. Libere la mufla de cualquier presión y ábrala. Retire el papel celofán y recorte los excesos con un lecron y vuelva a prensar progresivamente la mufla. Coloque la prensa con la mufla temperatura ambiente durante 30min
en
una
olla
con
agua
a
Caliente la olla progresivamente hasta que llegue a una temperatura de 100ºC. Durante una hora y luego se deja enfriar en la misma olla. Una vez curado el acrílico en la mufla, proceda a desenmuflar la placa y desgate los excesos con unas piedras montadas. Termine el pulido con las ruedas de trapo y piedra pómez y rouge (4, 14).
CONCLUSIONES
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37 Llegamos a la conclusión que el uso de las férulas oclusales es un método bastante practico y más usado para inhibir los dolores causados por los trastornos de la ATM, como son el bruxismo mordidas falsas, subluxaciones crónicas, chasquidos en la articulación, aberturas mandibulares restringidas, etc. Las férulas de estabilización tienen un alto porcentaje de éxitos para reducir los síntomas, especialmente los dolores mío-faciales. Las férulas pivotantes tienen una aplicación limitada, pero si se utilizan con otra terapia auxiliar Adelaida pueden descomprimir la ATM. Las férulas oclusales blandas no tienen ventajas sobre las rígidas. Pueden provocar cambios en la posición dentaria e incrementar la actividad muscular para-funcional. Las férulas de reposicionamiento anterior pueden provocar cambios permanentes en la oclusión por querer mantener la relación disco-condilar obtenida al final del tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
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38 1. OKESON J. "Oclusión y Alteraciones Temporomandibulares" 2. KOBELESKI, W.C.III y de BOEBER, J "Influencia en la oclusión" 3. JAEN FR. "Evaluación de las posiciones Mandibulo-Dentales" 4. GOLDSTEIN R.(1994) "El cambio estético en la práctica dental" 5. ECHEVERRY GE Senchereman KG. 6. RAMFOJORD. SIGURD. Oclusión, ed Mc Graw Hill INTERAMERICANA 1995. 7. OKESON, JEFRER P. Oclusión y Afecciones Temporomandibular 3° ed Mosby-Doyma. 1966. 8. DAWSON, PETER E. Evaluación, Diagnostico y Tratamiento de los problemas oclusales, Salvat ediciones. 9. OKESON JEFREY P. Dolor Oró facial Según Bell ed. Quinta edición 1999 10. RAMFJORD Y ASH. Oclusión. México. ed. Interamericana 1985. 11. OKESON JEFREY P. Tratamiento de Oclusión para Afecciones de Trastornos Mandibulares ed. 4ta edición. 1998. 12. DOS SANTOS JOSÉ . Diagnóstico y tratamiento de la Sintomatología Cráneo mandibular. 13. DOS SANTOS JOSÉ. Gnatologia, Principios y Conceptos, ed, Actualidades Medico-Odontológicas, Latinoamericana 1992. 14. CROOS MARTÍN. Oclusión en Odontología Restauradora ed. Labor. 1982. 15. Jorge Ayala Puente, Gonzalo Gutiérrez Álvarez, REGISTRO DE LA RELACION CENTRICA Center for Functional Occlusion Instructors, LSRdRC REV N/C 03/07/11. https://www.ad2usa.com/images/document/Registering%20Centric %20Relation%20(Spanish)%203-7-11.pdf
