PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN SUBANG UPTD PUS
ESMAS ESMAS DTP CILAMA CILAMAYAG YAGIRA IRANG NG
KECAMATAN BLANAKAN Jln. Talun are, Desa Cilamaya Girang, Kode Pos 41259 Email :
[email protected] [email protected]
SURAT IJIN KELUARGA
Yang bertanda tangan d bawah ini : Nama
:
…………………………………………..
Umur
:
…………………………………………..
Alamat
:
………………………………………….. …………………………………………..
Memberik Memberikan an ijin kepad kepad a Suami / Istri / Anak / Orang Tua
Nama
:
…………………………………………..
Umur
:
…………………………………………..
Alamat
:
………………………………………….. …………………………………………..
Untu Untuk k meng mengik ikut utii keg kegia iatan / pelaksanaan pelayanan mutu di UPTD Puskesmas DTP Cila Cilama maya yagi gira rang ng dilu diluar ar j m kerja. Demikian su surat ij ijin ke kelu arga ini dibuat dan digunakan sebagaimana me stinya
Cilamaya Girang, …… …………. 2018 Yang bersan kutan
Yang memberikan ijin
…………………..……
..
…………….……
Mengetahui, Kepala Puskesmas Cilamayagirang Cilamayagirang
dr. Hendra Harsono NIP. 19820520 201503 1 003
…………..