PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN DINAS KESEHATAN DAERAH PUSKESMAS BATUMARMAR Jl. Raya Tamberu Telp.(0324 !"032" PAMEKASAN #$32"
SURAT SURAT I%IN I%I N INST I NSTANSI ANSI No : gfdhsghdskhgddsgk Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: Abdurrasid, S.Kep.,MM
NIP/NP (abatan
: !"#$.%"%&!""!%'.!%!% : Kepa)a Puskesmas *atuMarmar
Instansi
: Puskesmas *atuMarmar
Sebagai atasan )angsung dari : Nama
: +Y -IYAN0, -IYAN0,
Nomor egistrasi PK-I
: N !1'#%%%%'&%'
NIP/NP
: !"$!!!2"!""&%'!%%! !"$!!!2"!""&%'!%%!
(abatan
: Perawat Pe)aksana 3an4utan
Pangkat 5o)ongan
: III *
+nit Ker4a
: +P Puskesmas *atuMarmar Kab. Pamekasan
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar beker4a di unit ker4a 6ang sa6a pimpin dan kami memberikan I7IN kepada 6ang bersangkutan untuk : !. Mengikuti Mengikuti se)uruh se)uruh tahapan tahapan ekrutmen ekrutmen Petugas Petugas Kesehata Kesehatan n -a4i Indonesi Indonesiaa 2. Men4ad Men4adii Petugas Petugas Kesehat Kesehatan an ha4i Indonesi Indonesiaa ahun ahun !1'# -/2%!& -/2%!& M, apabi)a apabi)a 6ang bersangkutan din6atakan 3+3+S. emikian, surat i8in ini dibuat dengan penuh tanggung 4awab. Mengetahui Kepa) Kepa)aa ina inass Kese Keseha hata tan n Kabu Kabupat paten en Pamekasan Pembina +tama Muda
Dr&.H.M'.I&ma)l Bey.*Ap+.M.S) NIP/NP.!"&"%22'!""2%'!%%2 NIP/NP.!"&"%22'!""2%'!%%2
Pamekasan,!% 9ebruari 2%!& Kepa)a Puskesmas *atumarmar Penata ingkat I
ABDURRASID*S.Kep.MM NIP/NP.!"#$.%"%&!""!%'.!%!% NIP/NP.!"#$.%"%&!""!%'.!%!%
SURAT PERN,ATAAN TIDAK MEMAHRAMI-DIMAHRAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: +Y -IYAN0, Amd.Kep
NIP
: !"$!!!2" !""&' !%%!
Pangkat 5o)ongan : Pengatur k I IId; empat Ker4a
: Puskesmas *atu Marmar Kab. Pamekasan
engan ini men6atakan bahwa apabi)a sa6a ditun4uk sebagai petugas kesehatan ha4i tahun 2%!! M/!1'2 -, tidak akan memahrami atau dimahrami orang tua, istri, suami, anak sebagai 4emaah ha4i;.
Apabi)a sa6a me)anggar pern6ataan tersebut diatas, maka sa6a bersedia : !. i
emikian, pern6ataan ini sa6a buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Pamekasan, $ Maret 2%!! Yang membuat pern6ataan
RUD, HERI,ANT* Am/.Kep NIP/NP. !"$!!!2" !""&' !%%!
SURAT PERN,ATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN SESUAI KEBUTUHAN SAAT PERASINA
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: +Y -IYAN0, Amd.Kep
NIP
: !"$!!!2" !""&' !%%!
empat Ker4a
: Puskesmas *atu Marmar Kab. Pamekasan
engan ini men6atakan bersedia ditempatkan didaerah ker4a Mekkah/ Madinah/ (eddah sesuai kebutuhan pada saat operasiona).
Apabi)a sa6a tidak me)aksanakan tugas 6ang diberikan, maka : 1. i
emikian, pern6ataan ini sa6a buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaaan atau tekanan dari pihak manapun.
Pamekasan, $ Maret 2%!! Yang membuat pern6ataan
RUD, HERI,ANT* Am/.Kep NIP/NP. !"$!!!2" !""&' !%%!
