Fisioterapia Respiratoria Fundamentos y Evidencias
Dardo Manuel Vargas Eced Kinesiología Respiratoria
La práctica de los cuidados respiratorios demanda: 1. Evidencia de la seguridad de los test diagnósticos. 2. Evidencia de la efectividad y seguridad de los tratamientos que aplicamos
Tradicionalmente las fuentes de información son: . libros de texto
. manuales . y la tradición escrita y oral del lugar de trabajo. Que suelen ser inadecuadas
Al mismo tiempo investigadores realizan y publican importantes trabajos que potencialmente pueden ayudar a decidir sobre el mejor manejo que lleve al mejor resultado para el paciente. PROBLEMA!!! Pocos están capacitados para evaluar los resultados de los hallazgos y llevarlos a la práctica clínica.
Por lo tanto se sub-utilizan los datos de investigación
Hace quince años, la práctica basada en la evidencia fue propuesta como un cambio desde el modelo tradicional a un nuevo paradigma para resolver problemas clínicos, dando un menor valor a la autoridad no apoyada por evidencia empírica. Como definición podemos decir que es el cuidado de pacientes bajo la explícita integración de la - fisiopatología
- experiencia clínica - y la mejor evidencia científica disponible - adaptada a cada individuo en particular y al entorno del cuidado de la salud local.
QUE CONSTITUYE EVIDENCIA? Es cualquier observación empírica sobre la posible relación entre dos eventos. Puede ser: • Observación de un terapeuta experimentado • Observaciones derivadas de experimentos fisiológicos • El resultado de grandes observaciones clínicas aleatorizadas
La observación clínica difiere de los experimentos fisiológicos y de los ensayos aleatorizados en que éstos introducen elementos para disminuir el error sistemático.
El terapeuta observa un limitado número de pacientes y las distorsiones que son una parte inevitable de la inferencia humana no sistemática afectarán las conclusiones derivadas de observaciones personales.
Los estudios que miden variables fisiológicas en respuesta a manipulaciones experimentales no están sujetos al mismo rango de distorsión, pero no pueden predecir en forma segura los efectos del tratamiento en resultados importantes para el pacientes como pueden ser: -
Disconfort
-
Incapacidad
-
Morbilidad
-
Mortalidad
En un estudio controlado y aleatorizado los investigadores incluyen pacientes en grupos tratamiento o control sobre la base de la chance, un proceso análogo a tirar una moneda al aire. A medida que la muestra crece, aumenta la probabilidad que los factores pronósticos se balanceen. En otras palabras, en la ausencia de beneficio de tratamiento, los resultados en los grupos control y tratamiento serán mas o menos los mismos.
Los pacientes, terapistas y los que evalúan los resultados pueden estar ciegos a la inclusión lo que disminuye la probabilidad de error en la evaluación del efecto tratamiento.
Nivel de Evidencia 1- RCT con resultados estadísticamente significativos 2- RCT con riesgos significativos de validación (muestra pequeña, ciego inapropiado, metodología débil) 3- Estudio observacional con grupo control. 4- Estudio observacional con grupo control histórico. 5- Estudio de banco, estudio animal, serie de casos. Respir Care 2003;48(9):869-879
Grado de Recomendación A - Evidencia científica provista por RCT correctamente diseñados y conducidos con resultados estadísticamente significativos que soporten consistentemente la recomendación: soportado por nivel 1 o 2.
B - Ev.C provista por trabajos observacionales correctamente diseñados y conducidos con RES soportados por nivel 3 o 4 de evidencia C - Ev.C de estudios de banco, animales o casos soportados por nivel 5 D - Opinión de expertos que provean las bases para las recomendaciones, pero con Ev.C inconsistente.
Fisioterapia Respiratoria
Posiciones
Técnicas
Posicionamiento
Compresión
drenaje
de gas
Ondas de Choque
Tos
Percusión
TEF
Vibración
Posturas Posicionamiento Giro del tronco sobre su eje, laterales o decúbito prono, solo o asistido. Mejora de la expansión pulmonar y la oxigenación arterial. Douglas W. Am Rev Resp Dis 1977;115:559-66 Coonan TJ Can Anaesth Soc J 1983;30:424-37 Marini J y col. Am Rev Respir Dis 1979;119:971-78 Mackenzie C. Anaesth Analg 1978;57:28-30
Drenaje Postural Utilizar la gravedad para los distintos segmentos bronquiales. Mínimo 3 a 15 min para cada segmento. 1 hora/día en prono para pacientes postrados. Bases pulmonares 45º Trendelemburg
Más tradición que evidencia. Combinación con otras Técnicas. Gentilello L. Crit Care Med 1988;16:783-6
Ondas de Choque Percusión
Vibración
• Alcanzan hasta 8 Hz para un ideal de 25 a 35 hz.
• Movimiento oscilatorio entre 3 y 75 Hz.
• Pueden ser eficaces ante secreciones voluminosas o como estimulación de la tos.
• La vibración podría producir modificaciones en la viscoelasticidad del mucus
• No deben ser utilizadas como único medio de higiene bronquial
• No existe evidencia concluyente sobre el tema
Gentilello L. Crit Care Med 1988;16:783-6
Connors A. Chest physical therapy: the inmediate effect on oxygenation in acutely ill patients. Chest 1980;78:559-64
Pavia D. A preliminary study of the effect of vibrating pad on bronchial clearence. Resp Care 1982;27(5)553:556 Radford R. A rational basis of percussion augmented mucociliary clearence. Resp Care 1982;27(5):553-6
MacKenzie C. Chest physiotherapy: the effect on arterial oxygenation. Anesth Analg 1978;57:28-30
Maniobras de Compresión de gas Tos dirigida o controlada •
Direccionar y ayudar a coordinar el esfuerzo
•
Puede asistirse con una maniobra con fuerza centrípeta desde epigastrio y región anterior del tórax.
•
Para una tos eficaz se debe poder generar un flujo tosido mínimo de 160 l/min y una PEM no inferior a 60 cmH2O
Rossman C. Am Rev Respir Dis 1982;126:131-35 DeBoeck C. Cough versus chest physiotherapy. Am Rev Respir Dis 1984;129:182-84
Técnica de Espiración Forzada •Consiste en realizar una o dos espiraciones forzadas a pequeños o medianos volúmenes pulmonares con glotis abierta, seguidas de un periodo de relajación con control de la respiración diafragmática. • Esta maniobra puede estar acompañada por movimientos por parte del paciente, con los brazos en posición de alas de gallina o asistido por presiones abdominales por parte del operador. • Esta técnica debe ser supervisada ya que no es inocua, dado que genera un aumento súbito y de magnitud de la presión intratorácica tornándola positiva en forma sostenida. Pryor S. Br Med J 1979;2:417-18 AARC Clinical Practice Guideline. Direct Cough. Respir Care 1993;38:495-499.
Otras Técnicas de Fisioterapia Respiratoria
Ciclo Activo de Respiración
Drenaje Autogénico
PEP
FLUTTER
FLUTTER • Genera una PEP oscilante • Con la inclinación se determina la frecuencia del ciclo (6 a 26 HZ) y el esfuerzo espiratorio del paciente determina la presión. • 10 a 12 respiraciones y luego realiza la tos • 3 a 4 veces/día. 15 a 20 minutos de higiene bronquial
Homnick DN.Chest 1998;114(4):993-7 Wagener JS.Respir Care 2003;48(3):234-47
Procedimientos para asistir la tos • Maniobras torácicas • Drenaje postural • Tos dirigida • Tos asistida • TEF • Estimulación externa del reflejo tusígeno • Aerosolterapia • Uso de Presión Positiva • Air stacking •In/exsuflator
Bach Jr, Alba AS. Am J Phys Med Rehabil 1991;70: 13-20
Fisiopatología
Fisiopatología
Curvas Presión- Volumen en una relación tóraco pulmonar normal (A) y (B) Restrictivo: Obsérvese el desplazamineto hacia la derecha de la curva de distensibilidad en el paciente (B), en función de la caída de la FRC. Esto lleva a que el mismo deba generar una mayor presión transpulmonar para igual Vt que el paciente (A).
Colapso Alveolar
VT
DOLOR ¿Que hacer? • Preoperatorio • conocimiento • referencia • perfil • trabajo en equipo • coordinación • resultados
Desplazamiento cefálico progresivo del diafragma
Pab
CRF
Posición y desplazamiento por la cirugía
Inducción de la anestesia
Parálisis
Posición inicial del diafragma estando erguido
Posición en decúbito dorsal
La cirugía torácica o cardíaca pueden reducir hasta un 30% la CRF La cirugía abdominal superior puede reducir hasta un 60% la CV Entre el 60% y el 80% de los pacientes con cirugía toracoabdominal, muestran evidencia radiográfica de atelectasia Hess-Kacmarek Essential of mechanical ventilation. 1996
Fisiopatología
Componente restrictivo Colapso alveolar Reacción inflamatoria Injuria pulmonar Factores de riesgo
NN - NAR
Dolor Trauma Inest Tx Cx
HALLAZGOS
Presiones máximas Presión inspiratoria máxima < -20 cm H2O Presión espiratoria máxima < 40 cm H2O
Capacidad vital < 30 ml/kg < 20 ml/kg < 10 ml/kg
COMPROMISO
Incapacidad para ventilar adecuadamente Incapacidad para toser y aclaramiento de secreciones
Incapacidad para toser adecuadamente Incapacidad para suspiro o prevención de atelectasias Incapacidad para ventilar adecuadamente
Compromiso bulbar (debilidad o parálisis)
Incapacidad para proteger la vía aérea y evitar aspiraciones
Gases arteriales Hipercapnia Hipoxemia
Incapacidad para ventilar adecuadamente Incapacidad para oxigenar adecuadamente
La movilización temprana disminuye la necesidad de kinesiterapia respiratoria
Mackenzie, C. 1989
Fisioterapia BE en UTI Fuerte evidencia
Moderada evidencia
• Tratamiento de elección para la atelectasia lobar aguda. • Posición prona para la mejora de la oxigenación. • La sedación previa al tratamiento disminuye o previene alteraciones hemodinámicas o respuestas metabólicas. • La sedación y la preoxigenación son necesarias previas a la aspiración endotraqueal • La T Rotacional continua disminuye la incidencia de complicaciones respiratorias.
• Las MTs tienen corto efecto benéfico sobre la función respiratoria. • Monitorear PIC y PPC (TAM) en determinados pacientes durante la AKR para detectar efectos deletéreos.
Muy limitada o ninguna evidencia • Las MTs de rutina previene complicaciones pulmonares, facilita el destete y acorta días de internación.
Stiller K. Chest 2000; 118:1801-1813
Recomendaciones ARM • En patología unilateral pulmón afectado arriba mejora intercambio gaseoso.(B)
• Posición prona en injuria pulmonar mejora intercambio gaseoso, no así el pronóstico.(A) • Posición semisentada (45º) disminuye la microaspiración y probablemente la NAR (B).
• Terapia Multimodal, poca evidencia y beneficio a corto plazo©. Tener en cuenta modificaciones en los parametros del ventilador. • T. Multimodal es efectiva en atelectasias lobares por secreciones(B).
• Suficiente evidencia FR multimodal provoca grandes alteraciones en variables metabólicas y hemodinámicas(B). • Aumenta PIC sin PPC (B).
Recomendaciones
Fibrosis Quística • Aumenta volumen esputo vs solo tos (B). • FR asociada a ejercicios, moderado aumento VEF1 vs FR sola. (B) • No hay diferencia en el uso de distintos dispositivos (B).
Recomendaciones EPOC y Bronquiectasias • Limitado a la producción de esputo (B) • No hay evidencia en mejora de la oxigenacion y la función pulmonar (B). Asma • Ejercicios respiratorios sumados a ejercicios físicos aumentan VEF1 - PEF en pacientes estables (B). • La TR y la FR no son útiles en la crisis asmática. Si es importante tener en cuenta como se entregan los aerosoles como vía de administración de broncodilatadores.
Recomendaciones Neuromusculares • in/exsuflator aumenta PFT(B).
Recomendaciones
Neumonía de la comunidad sin enfermedad pulmonar previa • La FR no es útil (A). Tener en cuenta, además, que del 30% al 40% de las NAC no cursan con producción patológica de secreciones bronquiales.
Recomendaciones
Posoperatorios
• En cirugía abdominal alta la FR disminuye complicaciones respiratorias (A). •No previenen complicaciones los dispositivos vs movilización precoz ,tos y ejercicios respiratorios.(A) • CPAP - BILEVEL mejora función pulmonar y oxigenación vs inspirometría de incentivo, movilización precoz, tos y ejercicios respiratorios (A).
Recomendaciones Uso de Protocolos • Se indica a menudo en patologías que no se benefician (A). • Protocolos dirigidos por kinesiólogos son seguros y eficaces (A).
• Protocolos permiten disminuir costos y disponer adecuadamente de recursos humanos y económicos (B).
• Tener en cuenta los principios físicos aplicados a la fisiología respiratoria. • Tener en cuenta la fisiopatología de la alteración que se está tratando. • Tener en cuenta el impacto que puedan tener los antecedentes o factores de riesgo del paciente.
• Tener en cuenta el exámen clínico y complementario. • Tratar de medir todas las variables posibles. • Monitorear todas las variables posibles.
•Es imprescindible manejar el lenguaje médico para fundamentar nuestro proceder.
El kinesiólogo/a que trabaja en áreas de internación y/o áreas críticas no solo debe conocer y utilizar los procedimientos incluídos dentro de la fisioterapia respiratoria, sino, todos los procedimientos que se relacionen con los cuidados respiratorios (entrega de aerosoles, oxigenoterapia, ARM invasiva y no invasiva con todas sus áreas de manejo, humidificación, manejo de vía aérea artificial, alteracion de la deglución, cuidado en el transporte del paciente, etc).
Ejemplos de evidencia de efectividad en cuidados respiratorios 1. Estrategia de protección pulmonar en SDRA Vt 6 ml disminuye mortalidad. (Evidencia Nivel I) ? 2. Manejo de protocolos de liberación por kinesiólogos disminuye días de VM, morbilidad y mortalidad. (Evidencia Nivel I) 3. Implementación de Ventilación no invasiva en EPOC, disminuye posibilidad de intubación y mortalidad (Evidencia Nivel I). 4. Protocolos de movilización temprana, ejercicios y tos en pacientes quirúrgicos disminuyen complicaciones. (Evidencia Nivel I)
5. Programas de rehabilitación pulmonar de pacientes EPOC mejoran la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio. (Evidencia Nivel I) 6. La aplicación de técnicas kinésicas de rutina en pacientes ventilados no disminuyen complicaciones. (Evidencia Nivel II) 7. La aplicación de técnicas kinésicas convencionales en reagudización de EPOC es inefectiva. (Evidencia Nivel II)
Pero también hay intervenciones muy caras al quehacer kinésico que deben ser estudiadas para determinar su verdadero valor
Es más fácil romper un átomo que un preconcepto Albert Einstein