Curso Terapia basada en la mentalización.pdf

Trigésimo Tercera Tercera edición abril - junio 2017

TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT) JAVIER RAMOS GARCÍA Psicólogo Clínico Unidad de Psicoterapia Hospital 12 de Octubre Grupo Oficial MBT-España mentalización.org

Curso válido para solicitar ser reconocido como miembro acreditado de las Divisiones de Psicología Clínica y de la Salud y Psicoterapia

ISSN 1989-3906

Contenido

DOCUMENTO DOCUMENT O BASE ...................... ............................................ ............................................ ........................................... ......................... ....

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MBT

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FICHA 1........................................................................................................... MBT: Aplicaciones fundamentales

FICHA 2 ................................................................................................................................. MBT. Glosario de conceptos fundamentales

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Consejo General de la Psicología de España

Documento base. MBT La Psicoterapia basada en la Mentalización (MBT por sus siglas en inglés, Mentalization-Based Treatment) es una propuesta psicoterapéutica basada en la evidencia y que se define por tener como objetivo la estimulación de la capacidad de mentalización de los pacientes a partir del establecimiento de una relación terapéutica confiable y segura. El incremento de la capacidad de mentalizar, que se hace posible si (y solo si) existe entre terapeuta y paciente un tejido relacional de propiedades terapéuticas, posibilitaría la reactivación de la confianza epistémica, que permite reconectarse con la facultad para aprender de la experiencia en la relación con el otro (Bateman y Fonagy, 2016; p. 32-33; Ramos García, 2016). Desde la constatación del hecho de que la pérdida de la capacidad de mentalizar es un problema central en nuestros pacientes (especialmente en los más graves Trastornos de Personalidad) este enfoque psicoterapéutico, dotado de un marco teórico sólido, ha ido acumulando respaldo científico y pruebas consistentes de su aplicabilidad en diferentes cuadros psicopatológicos y en diferentes contextos asistenciales (Bateman y Fonagy, 2012). Varios factores permitirían explicar el porqué del interés que ha despertado esta modalidad terapéutica, así como justificar la atención que merece por parte de los clínicos que trabajan con pacientes graves. Probablemente la virtud fundamental de la MBT estaría en su capacidad para equilibrar elementos valiosos y que difícilmente se hallan presentes de modo simultáneo en otras aproximaciones psicoterapéuticas. Por un lado, la MBT parte en sus orígenes de la necesidad de ofertar una propuesta terapéutica útil a pacientes graves (básicamente Trastornos de Personalidad severos, y en especial el Trastorno Límite de la Personalidad –TLP-, para el que esta terapia fue diseñada y manualizada). Se trata pues de un abordaje que nace en contextos asistenciales reales, y no en laboratorios o ámbitos académicos, pero siendo desarrollada por clínicos que no sólo disponían de una amplia experiencia en el trabajo con poblaciones graves, sino que tenían una formación teórica muy potente (básicamente psicoanalítica) que les aportaba profundidad sin encorsetarse o mermarse por ello su capacidad crítica y su deseo de escuchar más a sus pacientes que a sus enfoques teóricos de referencia. En segundo lugar, la MBT es una Terapia Basada en la Evidencia, incluida por ejemplo en las guías NICE 1 en Reino Unido, sin que el rigor que se requiere para tal fin haga que la terapia pierda consistencia y carácter introspectivo (Ali y Findlay, 2016; NICE Guidelines, 2009). En tercer lugar, la MBT se articula como un modelo relativamente fácil de aprender, sin resultar por ello laxo, romo o simplificador. Finalmente, si su punto fuerte está en el costado clínico, en el mimo a la hora de comprender y ayudar al paciente, esto no supone en absoluto descuidar la preocupación por la solidez de la vertiente teórica e investigadora del modelo. Así, recapitulando, podríamos plantear que la MBT es un enfoque psicoterapéutico que concede una importancia capital a la cuestión relacional (y a un cierto modo de entender la relación terapéutica), que se sitúa en algún lugar entre la psicoterapia psicodinámica (donde hunde sus raíces) y otras formas de psicoterapia mucho más activas y propositivas (como la Terapia Cognitivo-Conductual), tomando elementos de ambas, y que, aun siendo una psicoterapia integradora y una psicoterapia basada en la evidencia, posee un marco teórico de referencia que incluye: � una Psicología del desarrollo humano inseparable de la Teoría del Apego, � una teoría de cómo y porqué enferma el individuo y � una propuesta explicativa de la acción terapéutica (Bateman y Fonagy, 2012; p. xv). La MBT no se define por un conjunto de técnicas, sino por tener como objetivo la estimulación de la capacidad de mentalización de los pacientes, a partir del establecimiento de una relación terapéutica en la que destaca el respeto y la curiosidad por la mente del paciente (Ibid., p. xvi). 1

Guías Clínicas desarrolladas por el National Institute for Health and Clinical Excellence

FOCAD Formación Continuada a Distancia

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Dado que la MBT se sitúa en el campo de la práctica clínica pero sin perder nunca de vista la necesidad tanto de un marco teórico consistente como de las matizaciones que constantemente impone la investigación, se hace preciso partir de ciertas nociones conceptuales y teóricas a fin de posibilitar una correcta comprensión de la articulación técnica del modelo. MENTALIZAR1 Anthony Bateman y Peter Fonagy hacen referencia frecuentemente a una divertida anécdota que tiene como protagonistas a una madre, médico, y a su hija de cinco años. Estando juntas, la niña juega con las cosas que la madre tiene en su maletín de médico. Toma el estetocospio y se lo coloca en los oídos ante la mirada de la madre, que piensa orgullosa: “vaya, parece que le interesa la medicina, tal vez en el futuro tengamos a una médico más en la familia”. En ese momento, la niña toma el final del estetoscopio y, como si fuese un micrófono dice: “¡Bienvenidos a McDonalds!, ¿qué es lo que desean para comer?” La madre se ríe entonces con su hija al tiempo que se ríe también de sí misma al pensar con qué facilidad las personas podemos proyectar nuestras ideas en los otros. El término Mentalizar hace referencia a una de las capacidades más fascinantes, características y distintivas del ser humano: su tendencia para ir más allá de la superficie de las cosas a partir del deseo de comprender el porqué de su funcionamiento. Concretando un poco más esta idea, la capacidad de mentalizar viene siendo definida por los autores que empezaron a elaborar este concepto hacia los años noventa como la habilidad humana de percibir, interpretar y comprender tanto el propio funcionamiento como el de aquellos con los que nos relacionamos en términos de “estados mentales intencionales”, esto es, en términos de necesidades, deseos, sentimientos, creencias, objetivos, propósitos, etc. (Bateman y Fonagy, 2016; p. 3; Fonagy, Bateman y Luyten, 2012; p. 3). Mentalizar supone pues enfatizar el hecho de que nuestras creencias, anhelos, deseos, sentimientos y pensamientos, ya sean conscientes o inconscientes, determinan nuestra forma de funcionar. Lo cual conlleva situar el foco en los estados mentales que determinan tanto nuestro modo de comportarnos como el modo en que se comporta la gente con la que nos relacionamos. La capacidad para mentalizar es por tanto una actividad imaginativa, muchas veces automática, con frecuencia no consciente, en función de la cual inferimos las razones por la que nosotros mismos o las personas de nuestro entorno funcionamos de la forma en que lo hacemos. Tal y como puede observarse en la breve viñeta con la que se inicia este texto, mentalizar permite entender los malentendidos, hace posible tener en mente la mente de otra persona, facilita ver al otro desde dentro y a nosotros mismos desde fuera y, sobre todo, permite la fluidez y la profundidad en las relaciones interpersonales y la regulación de los propios estados emocionales. Efectivamente, cuando somos capaces de conectar con nuestras emociones y cuando somos capaces de comprender por qué sentimos lo que sentimos, se hace posible entonces que esa emoción no sea desbordante, y se pueda modular atenuar y manejar. Y del mismo modo, cuando somos capaces de empatizar con la emoción del otro y somos capaces de vislumbrar las razones de ese sentimiento, se acrecienta entonces la posibilidad de comunicarnos y relacionarnos interpersonalmente. Nos hallamos así ante un concepto que sonando en ocasiones excesivamente cognitivo, demasiado intelectual, hace referencia básicamente a la posibilidad de las personas para mentalizar acerca de sus emociones y para mentalizar en el contexto de estados intensamente emocionales, hasta el punto de que se podría decir que mentalizar pasaría por poder tener, no ya la mente en mente, sino la mente y el corazón en la mente y el corazón. Porque mentalizar no es solo pensar acerca de lo que sentimos, sino también conectar con lo que sentimos al pensar ciertas cosas, entender las razones por las que nos podemos sentir de tal o cual forma, conectar con emociones diversas (en ocasiones contradictorias), y hacer el ejercicio de tratar de entender las razones y los sentimientos del otro, todo lo cual facilita la regulación emocional y un funcionamiento saludable. Tanto Anthony Bateman como Peter Fonagy, u otros autores de referencia sugieren emplear más habitualmente el término “Mentalizing”, en lugar de “Mentalization”. La razón es enfatizar de esa forma, con el uso de una forma verbal, la idea de que se habla de un proceso dinámico, cambiante y complejo, y no de algo estático, presente o ausente. En ese mismo sentido, opto por utilizar en castellano la expresión “Mentalizar” en muchas ocasiones, prefiriendo ésta frente al término “Mentalización”. 1

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Asimismo, podemos asumir la Mentalización como un concepto complejo, que englobaría en su interior una equilibrada mezcla de mentalidad psicológica, conciencia afectiva, empatía y mindfulness, situándose en el centro de todos estos conceptos y tomando una parte de cada uno de ellos. Así, la mentalidad psicológica, orientada fundamentalmente hacia uno mismo de manera explícita e intencionada, incluiría en una misma proporción elementos afectivos y cognitivos. La conciencia afectiva sería similar, pero primando en ella el componente emocional sobre el racional. La empatía puede darse de una forma intuitiva y automática o bien de un modo controlado e intencional. En cualquier caso, empatizamos con alguien (es un proceso dirigido hacia el otro, y no hacia uno mismo) conectando con lo que éste siente (se trata de algo fundamentalmente emocional). Finalmente, mindfulness es un término que se refiere a una actividad claramente controlada o intencional en la que la atención está centrada en uno mismo con el objetivo de hacer conscientes elementos tanto emocionales como cognitivos. La capacidad de mentalizar englobaría todos estos aspectos, basculando de una forma dinámica de unos a otros en función de diversas variables internas y externas. 1.1. La constitución de la capacidad de mentalizar Recientes hallazgos procedentes de la investigación en Neurociencia nos permiten dar consistencia a la propuesta teórica clásica de que la capacidad de conectar con las propias emociones, nombrarlas, comprenderlas, regularlas, es una capacidad que se adquiere en un contexto relacional, en concreto en la relación con los cuidadores primarios. Sabemos hoy, por ejemplo, gracias a las técnicas de neuroimagen, que las áreas cerebrales implicadas en tareas mentalizadoras acerca de uno mismo son prácticamente las mismas que se activan cuando tratamos de comprender el funcionamiento de los demás atendiendo a estados mentales intencionales (esta persona, si se comporta de este modo, lo hace ¿porque se siente de este modo?, ¿porque desea tal cosa?, ¿porque cree en ciertas cuestiones?). Estos indicios fortalecen el planteamiento de que el desarrollo de la capacidad de mentalizar, si bien tiene una base constitucional, depende de circunstancias relacionales (del mismo modo que, en proceso terapéutico, la reactivación y el fortalecimiento de esa capacidad solo podrá darse a partir de un vínculo terapéutico con ciertas características). Ya autores como Bion (1959) o Winnicott (1967) proponen la idea de que se precisa de un cuidador sensible y continente para que pueda desarrollarse en el niño una estructura psíquica capaz de sentir las emociones y regularlas a través del desarrollo de representaciones verbales de esas emociones. Así pues, se necesita de alguien que asuma el cuidado del niño y que: 1. sea capaz de conectar con lo que el niño siente, percibiendo las señales indicadoras de que éste puede estar experimentando emociones intensas y desbordantes (el niño llora, se muestra desconsolado, angustiado, molesto etc.). 2. pueda resonar con estas emociones, pero matizándolas, de tal forma que se haga posible comunicar al niño, de un modo marcado, que se comprende perfectamente cómo se está sintiendo, pero transmitiéndole al mismo tiempo que esas emociones pueden ser reflejadas de un modo “metabolizado”. De este modo, las emociones que el niño recupera resultan manejables, y no son ya desbordantes, lo que posibilita que el niño desarrolle una representación de lo que le sucede a través de la interiorización de lo que el cuidador refleja. Winnicott planteaba algo similar al resaltar la importancia de un proceso de especularización (mirroring ) que ha de ser desarrollado por la madre y que es fundamental para que pueda construirse en el niño un self saludable. En la propuesta winnicottiana, el bebé mira a la madre, y la madre mira al bebé, y lo que el bebé ve en el rostro de la madre está en relación con lo que ella está viendo en él. Eso que el niño ve en el rostro de su madre pasa a formar parte de su self . Un proceso, totalmente espontáneo y muy complejo a la vez, que determina la constitución saludable del self si el cuidador es capaz de sintonizar afectivamente con el niño y que puede conllevar alteraciones si la madre no es capaz de devolver con su rostro y su actitud “una buena mirada” sobre el bebé. Fonagy retomará este planteamiento a partir de investigaciones que demostraban la capacidad de los padres para identificar y comprender los estados emocionales de sus hijos predecían de un modo fiable el desarrollo en estos de un patrón de apego seguro. Concluirá así que la capacidad de mentalizar es un logro intrapsíquico e interpersonal, que surge en el contexto de una relación de apego seguro, siendo al mismo tiempo esa capacidad de los padres la que hace posible la constitución en el niño de un estilo de apego seguro. El reconocimiento materno de los deseos del niño, de sus sentimientos e intenciones, le permitirá luego a éste dar sentido a los propios sentimientos y conductas, así como a las de los otros. Es de esta forma que se logra regular la propia experiencia afectiva y se llega a conocer lo que ocurre en la mente de los otros. Así pues, es fundamental la capacidad y la continuidad de los cuidadores primarios para sintonizar con la experiencia subjetiva del niño, para validarla, para


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metabolizarla y para devolvérsela convertida en una experiencia asimilable, manejable (Bateman y Fonagy, 2012; p. 4). (Ver Figura 1). Los fallos maternos en delimitar y contener la experiencia afectiva del niño acarrean en éste fallas de regulación e integración, que tienen consecuencias en la formación de su self . Tales consecuencias pueden ser graves en el caso de crianzas con componentes vinculares traumáticos, que pueden conllevar la instauración de un “alien self” anidado en el interior del self . Esto supondría que, en lugar de construir el propio self a partir de elementos propios que han sido reflejados de forma modulada por el cuidador, el niño incorporaría como propios elementos que le son ajenos, que son del cuidador, y que pueden ser muy hostiles o ansiógenos si el cuidador ha reaccionado de ese modo ante un cierto estado emocional del niño. En el caso de los pacientes con Trastorno Límite de Personalidad, la presencia de ese “alien self” es notoria, y podría explicar la búsqueda de relaciones llamativamente dañinas para el paciente (pero que le permiten colocar fuera, en el otro, esos elementos extraños) o bien los comportamientos autolesivos, dirigidos muchas veces a atacar y dañar aspectos que el paciente siente en su interior y que les atormentan y hacen sufrir. FIGURA 1 MIRRORING Y CAPACIDAD DE MENTALIZACIÓN/AUTORREGULACIÓN

FIGURA 2 4 POLARIDADES DE LA MENTALIZACIÓN

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1.2. Dimensiones de la Mentalización Un rasgo fundamental de la MBT radica en su esfuerzo decidido por adaptar cada intervención terapéutica a cada paciente concreto y a cada momento concreto del proceso terapéutico. Esa pretensión requiere una lectura muy fina de las dificultades de mentalización de cada paciente concreto en cada momento concreto. De cara a la realización de esta tarea diagnóstica y al tiempo terapéutica “momento a momento”, es preciso tener en cuenta que la capacidad de mentalizar es dinámica y multidimensional . Pueden delimitarse con claridad cuatro dimensiones o polaridades básicas en la capacidad de mentalización y que implican la activación de diferentes áreas cerebrales, tal y como muestra la investigación realizada sobre cognición social utilizando neuroimagen (Luyten, 2011). Un funcionamiento saludable precisaría de la posibilidad de ajustar de modo flexible cada una de estas dimensiones en función de las circunstancias intrapsíquicas e interpersonales en las que nos encontramos en cada momento. Estas dimensiones serían (ver Figura 2): 1. La que va de un polo automático/implícito/intuitivo a un polo controlado/explícito (ver tabla 1). 2. La que va de un polo afectivo/emocional a un polo cognitivo/racional 3. La que va de un polo centrado en uno mismo a un polo centrado en los otros con los que nos relacionamos 4. La que va de un polo centrado en aspectos internos (de uno mismo o de los otros) a un polo centrado en aspectos externos (de uno mismo o de los otros) En este punto es esencial señalar que la investigación ha permitido delimitar la estrecha relación que existe entre el nivel de activación emocional (espe-



cialmente de tipo interpersonal) y la activación de una mentalización controlada o bien, por el contrario de una mentalización automática. Esto supone que, para cada individuo concreto, hay un punto de activación emocional en el que la capacidad para sentir y pensar de un modo tranquilo y controlado cae de un modo dramático, poniéndose en marcha entonces una mentalización intuitiva, automática, que puede ser muy útil en una situación de riesgo extremo pero que resulta inadecuada y problemática en una interacción interpersonal compleja. Tenemos así FIGURA 3 dos tipos de mentalización diferentes, en cierto modo excluyentes, dependiendo el predominio de una u otra del nivel de activación emocional en cada momento concreto (ver Figura 3). Esto es algo de tremenda relevancia clínica, ya que permite orientar de un modo muy claro nuestra intervención terapéutica en cada momento. Ciertamente, casi cualquier terapeuta capaz de una autocrítica honesta puede identificar situaciones vividas en terapia en la que ha intentado manejar momentos de gran intensidad emocional de su paciente intentando llevarle a pensar acerca de ciertas cosas (ya sea a través de interpretaciones o de señalamientos acerca de sus distorsiones cognitivas, de identificación de ciertos patrones de funcionamiento, etc.). Algo inútil desde una perspectiva mentalizadora, ya TABLA 1 que estaríamos pretendiendo llevar al paciente a un punto al que su desbordamiento emocional, sencillaMentalización Automática Mentalización Controlada mente, no le permite llegar. Esa es la razón por la no reflexiva, inconsciente, Explícita, reflexiva, consciente, lenta que la MBT propone un espectro de intervenciones Implícita, rápida en el que se ha de partir siempre del apoyo y la vali- Se dispara si hay un aumento importante Se inhibe si hay un aumento importante dación empática, debiéndose volver ahí siempre que de la activación emocional de la activación emocional la activación emocional se dispare y se haga preciso Funcionamiento intuitivo en base a Funcionamiento reflexivo, como el que supuestos esquemáticos y automáticos entra en juego en la empatía voluntaria calmar al paciente como medida prioritaria. Junto a ésta, las otras tres dimensiones de la men- Útil y saludable cuando todo fluye sin Enlentece y entorpece en situaciones problemas en nuestras relaciones cotidianas simples y carentes de conflicto talización serían las siguientes (ver tablas 2, 3 y 4): Una buena capacidad de mentalización requeriría Fundamental ante peligros extremos que Generadora de lentitud desadaptativa en situaciones extremas adaptar cada una de estas dimensiones, de un mo- exigen pelea o huida operativa ante situaciones Muy útil ante situaciones interpersonales do flexible, a cada contexto determinado. Del mis- Poco interpersonales llenas de matices complejas mo modo que es posible entender los diversos ser un problema en nuestros Es habitualmente un objetivo básico de la cuadros psicopatológicos en función de sesgos, so- Suele pacientes psicoterapia brecargas rígidas y tendencias a virar con gran rapidez e intensidad hacia uno u otro polo en cada uno TABLA 2 de estos cuatro continuos. Asimismo, desde un punto de vista terapéutico, una estrategia general y Afectiva Cognitiva que va a marcar en gran medida la intervención, Una buena capacidad de …requiere de la integración de ambos estará relacionada con hacer “movimientos contramentalización… polos rios” que permitan al paciente recuperar el equiliVinculada a una mentalización Vinculada a una mentalización brio en cada dimensión. Esto supone que si el automática controlada paciente aparece muy desbordado en lo afectivo Riesgo de desbordamiento emocional Riesgo de desconexión emocional habremos de tratar de modular lo emocional fortaDificultad para sentir los pensamientos leciendo el aspecto cognitivo. O que habremos de Dificultad para pensar las emociones Dificultad para sentir los pensamientos llevar la atención hacia el self del propio paciente Riesgo de equivalencia psíquica si éste está en exceso focalizado en el funciona- TLP, pacientes histéricos, dependientes… Personalidades antisociales, pacientes obsesivos, alexitímicos… miento de los otros.


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TABLA 3 Foco en uno mismo

Foco en los otros

La capacidad para mentalizar sobre uno mismo…

…está muy vinculada a la capacidad para mentalizar sobre los otros

Comparten…

…bases neuronales

Se aprende a focalizar sobre uno mismo…

…en la relación con el otro, focalizando sobre el otro

Se utiliza la focalización sobre uno mismo…

…para focalizar sobre los otros

El problema básico…

…es el desequilibrio entre ambos polos

O el desequilibrio en si se focaliza…

…de forma más cognitiva o más emocional

TABLA 4 Foco en aspectos externos

Foco en aspectos internos

La atención se centra en lo visible

Tarea más imaginativa, centrada en lo que subyace a gestos o comportamientos

Se traduce rápida e intuitivamente lo que puede verse

Requiere interpretar y tal vez contemplar diversas posibilidades

Se lee la cara, el gesto, la conducta

Se lee la mente o la intención

Vinculada a una mentalización automática

Vinculada a una mentalización controlada

Una buena mentalización requiere poder manejar indicios externos...

...para que estos ayuden a comprender realidades internas

Surgen problemas si hay confusión...

...o indiferenciación entre ambos (como en los T. Somatomorfos)

2. EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD DE MENTALIZAR La evaluación de la capacidad de mentalizar es una tarea que debe tener en cuenta, fundamentalmente, el mundo relacional del paciente en la actualidad . Con este objetivo puede ser muy útil orientarse a partir las cuatro dimensiones planteadas, con el objetivo de elaborar un “mapa” del estilo característico del paciente, incluyendo en la valoración las circunstancias intrapsíquicas e interpersonales que pueden conllevar fracturas mentalizadoras, atendiendo especialmente, y momento a momento, a la activación de modos prementalizadores determinantes desde un punto psicopatológico. Resulta importante explorar el potencial mentalizador del paciente, y no solo sus fragilidades. En este sentido, es posible señalar indicios sugerentes de una buena capacidad de mentalización (Luyten et al., 2012). Qué aspecto tiene una buena capacidad de mentalización Tranquilidad, curiosidad, interés, libertad, buena disposición de cara a explorar experiencias actuales o pasadas, incluso aquellas que pueden resultar dolorosas Conciencia clara de que los estados mentales son opacos y de que solo podemos intentar acceder a ellos a partir de impresiones Interés genuino por comprender los propios estados mentales y los de los otros, así como la relación entre ellos Flexibilidad adaptativa en el cambio de una mentalización automática a una controlada. Equilibrio en cada una de las cuatro dimensiones de la mentalización Conciencia de que los estados mentales están influidos por la propia historia, y que estos pueden cambiar en virtud de nuevas experiencias Conciencia de que los estados mentales son hasta cierto punto predecibles Capacidad para regular el malestar en las relaciones interpersonales Capacidad para contemplar diferentes posibilidades, sin quedarse fijado en un único punto de vista Capacidad para entrar en relación de un modo tranquilo y con un punto de humor, en lugar de con un estilo distante, hiriente o desconfiado Capacidad para resolver problemas intercambiando perspectivas con el otro

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Continua


Qué aspecto tiene una buena capacidad de mentalización

Continuación

Capacidad para hablar desde la propia experiencia, en lugar de definir y dar por sentada la experiencia o la intención del otro Capacidad para asumir la responsabilidad y la participación en lo que a uno le acontece, en lugar de plantear que las cosas “le pasan” a uno Curiosidad acerca de la perspectiva que los otros tienen de las cosas y expectativa de que tal vez la propia perspectiva puede ser compartida por otros Potencial relacional Curiosidad Tranquilidad ante la falta de certeza Observación y reflexión Toma de perspectiva Posibilidad de disculpar al otro Conciencia del impacto en el otro de la propia conducta Actitud no paranoide Percepción del propio funcionamiento mental Perspectiva que toma en cuenta el desarrollo y la evolución de la persona Escepticismo sano y realista Conciencia del conflicto interno Posición de autoexploración y autocuestionamiento Conciencia del efecto de las emociones Conciencia del propio funcionamiento inconsciente y preconsciente Confianza en la posibilidad de cambiar Representación de uno mismo Vida interna rica Continuidad autobiográfica Capacidad para explicarse uno mismo y escuchar al otro Actitudes y valores generales Posición marcada por la conjetura, por el hecho de no estar seguro del todo Moderada humildad Humor y actitud lúdica Flexibilidad Actitud de intercambio con el otro Toma de responsabilidad

Asimismo, la mala mentalización tiene también sus expresiones identificables (Ibid.). Qué aspecto tiene la mala mentalización Predominan las conclusiones irreflexivas, ingenuas, automáticas, distorsionadas Certeza injustificada de los estados mentales propios o ajenos Atrincheramiento rígido en el propio punto de vista o excesiva facilidad para el cambio de perspectiva Ceguera en la lectura de la mente propia o ajena, o fijación excesiva o extrema en alguno de los polos de las diferentes dimensiones de la mentalización Incapacidad para tomar en consideración tanto el propio punto de vista como el del otro Exceso de abstracción o exceso de detalle Focalización en aspectos externos y sobre los que uno no tiene control (políticos, gobiernos, instancias educativas, vecindarios, colectivos profesionales, etc.) Tendencia a etiquetar o a definir en base únicamente a la conducta Falta de interés por los estados mentales propios o ajenos, o elusión defensiva de la toma en consideración de los mismos

2.1. Modos prementalizadores Son modos de funcionamiento psíquico normales y muy característicos en diferentes momentos del desarrollo psíquico infantil, pero ineficaces y problemáticos en la vida adulta. Reflejan rupturas evidentes en la capacidad de mentalizar del paciente y deben ser abordados con respuestas terapéuticas específicas.


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Equivalencia psíquica. En los niños de en torno a 20 meses es llamativa la tendencia a dar por hecho que sus estados mentales son representaciones directas de la realidad física. Si sienten o piensan que algo es de un modo determinado, ese algo es de ese modo determinado. Si creen que hay un monstruo debajo de la cama, “hay un monstruo debajo de la cama” (Gopnick y Meltzoff, 1997). Este modo de funcionar, prementalizador, aparece con frecuencia en nuestros pacientes más graves, por ejemplo en aquellos que sufren un TLP, en forma de “equivalencia psíquica” (Target y Fonagy, 1996). En esos momentos, de un modo casi psicótico (Zanarini et al., 1990), surge la certeza absoluta de que aquello que sienten que está dándose en el mundo exterior es lo que efectivamente está sucediendo. No hay lugar para la duda o para perspectivas alternativas. El pensamiento es concreto y hay una equivalencia absoluta entre el mundo psíquico y la realidad física. La subjetividad se torna omnipotente y, si piensan que alguien está actuando malintencionadamente, es que está actuando malintencionadamente; si sienten que ellos mismos son defectuosos y que no tienen arreglo, son defectuosos y no tienen arreglo; y si sienten que están siendo atacados, están siendo atacados; en un salto a conclusiones absolutamente automático, simplificador, emocional, desdeñoso de todos aquellos datos que puedan matizar o cuestionar tal conclusión. Un modo que explica lo dramático, doloroso y angustioso que puede resultar el mundo y la vida, el propio ser o el encuentro con el terapeuta para estos pacientes en algunos momentos. Modo simulado (“pretend mode”). Saludable en la vida infantil en tanto que hace posible el juego y el despliegue de la imaginación, el “modo simulado” puede estar presente en pacientes que aparentemente mentalizan acerca de sí mismos o de los demás pero que carecen de conexión emocional con su propio discurso, resultando éste poco o nada genuino. Este modo prementalizador da lugar a relatos de apariencia compleja, profunda, intelectualizada, pero sin correlato emocional, lo que supone una pseudomentalización que no tiene efecto alguno de cara a producir un cambio. Esto puede conllevar que el terapeuta se vea enredado en largas y complicadas discusiones, cargadas de abstracción y a la postre inconsecuentes, dada la desconexión del paciente respecto de su propio relato (Fonagy, Bateman y Luyten, 2012). Modo telelógico. En el niño de menos de un año, solo aquello que resulta visible y tangible tiene impacto real. No hay en ese momento aún una capacidad para leer la intención del que hace algo, y solo se registra el efecto físico de esa acción. De modo similar, ciertos pacientes presentan en ciertos momentos la necesidad de que las cosas tengan una presencia física, ya que de otro modo resultan vanas, sin estatuto de realidad. En ese momento el paciente se siente querido si recibe una llamada de teléfono, se siente real si se corta y conecta con la sensación física que el corte conlleva, se siente atendido si el terapeuta alarga la sesión o escribe para él un informe favorable (Bateman y Fonagy, 2016). 2.2. Evaluación de la capacidad de mentalizar momento a momento y actuación terapéutica Como ya se ha señalado, un aspecto fundamental de la capacidad de mentalizar es que ésta no es estática y uniforme; no es algo de lo que se dispone de un modo permanente o de lo que se carece de forma rotunda; algo que se tiene y entonces ya está garantizado o no se tiene y entonces debe asumirse esa carencia. Se trata, por el contrario, de una capacidad dinámica y multidimensional, que puede estar presente de un modo claro y eficaz en determinadas circunstancias pero que puede perderse de manera dramática en ciertos contextos interpersonales. O que puede funcionar con brillantez en ciertas dimensiones pero con torpeza evidente en otros. Y es éste un elemento esencial a la hora de comprender qué es la mentalización y para asumir la complejidad de la tarea psicoterapéutica en esta clave, ya que implica que el terapeuta debe atender, en cada momento, al modo en que el paciente está mentalizando (o no), adaptando en cada momento su intervención, de una forma muy específica, a lo que la situación clínica esté demandando. Algo que nos lleva a la cuestión de la actitud y la técnica psicoterapéuticas en MBT. ACTITUD Y TÉCNICA TERAPÉUTICA 3.1. Objetivo terapéutico MBT Si asumimos que el problema central en muchos de nuestros pacientes es la dificultad para mantener la capacidad de mentalizar, resulta obvio que el objetivo central de la MBT es fortalecer esa capacidad. Esto supone facilitar al paciente la posibilidad de saber más acerca de su propia mente y de la de otros, de saber más acerca de cómo se ve afectado por lo que le sucede, incrementando así la capacidad para regular las propias emociones. La idea es que solo de este modo es posible reactivar en el paciente la confianza epistémica, que le permitirá beneficiarse de experien-

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cias relacionales nuevas y significativas y que es esperable se den en el vínculo terapéutico y que puedan ir surgiendo también en su vida cotidiana. El objetivo terapéutico de la MBT se plantea desde un principio al paciente de una forma explícita y clara, y nunca se insinúa o sugiere en una forma misteriosa o críptica: La MBT pretende mejorar la capacidad de mentalización, en la idea de que este trabajo puede facilitar un incremento en la confianza epistémica del paciente. El modo en que un terapeuta puede trabajar para fortalecer esa capacidad requiere: � Establecer una relación en la que el paciente se sienta seguro y capaz de confiar. � Utilizar la propia mente para pensar acerca de la mente del paciente. Esto supone que el robustecimiento de la capacidad de mentalización del paciente se hace posible si (y solo si) existe entre terapeuta y paciente un tejido relacional de propiedades terapéuticas (Bateman y Fonagy, 2016; p. 32-33). Más aún, el fortalecimiento de la capacidad de mentalización solo puede articularse a través de una propuesta relacional en la que el terapeuta pone su mente al servicio de la mente del paciente (Bateman y Fonagy, 2012). De este modo, la figura del terapeuta mentalizante podría ser asumida como un componente esencial de todo abordaje psicoterapéutico que se pretenda útil y beneficioso (Fonagy y Allison, 2014). El establecimiento de una relación terapéutica que puede ser vivida como segura y confiable es una condición necesaria (aunque no suficiente) para que el paciente pueda encontrar su mente en la mente del terapeuta (Bateman y Fonagy, 2016; p. 32), conectar con su propia subjetividad y poner en marcha un proceso mentalizador. En el contexto de esa relación, y contribuyendo decisivamente a la calidad de la misma, el interés genuino de un terapeuta que parte del “no saber” y que se esfuerza por comprender los estados mentales del paciente se constituye en el elemento clave en la construcción de esa relación terapéutica que puede promover la mentalización y la restauración de la confianza epistémica (Fonagy & Allison, 2014). 3.2. La propuesta de un marco explicativo y terapéutico como clave para la apertura epistémica del paciente El concepto de confianza epistémica ocupa un lugar crucial en el desarrollo más actual de la teoría que subyace a la MBT, hasta el punto de ser determinante en el modo en que se plantea la técnica psicoterapéutica (Bateman y Fonagy, 2016; p. 23). La confianza epistémica alude a la posibilidad que un individuo tiene de confiar en que la información que recibe de otra persona es relevante y útil para él, en especial en lo que se refiere al modo en que funciona el mundo social y relacional. La idea es que para que un paciente pueda beneficiarse de lo que acontece en el espacio terapéutico, es preciso que se produzca una cierta apertura, un cierto relajamiento en la hipervigilancia epistémica, de tal modo que la desconfianza pueda dar paso a una suerte de receptividad que nos permita acceder a nuestro paciente. De otro modo, si la persona que sufre se halla envuelta en un manto de hipervigilancia (producto de una historia vincular traumática) que nos impide llegar hasta ella, nada de lo desplegado con una intención terapéutica tendrá efecto alguno. En este sentido, la propuesta que se hace al paciente (de forma respetuosa y colaborativa) de una lectura comprensiva de su problema y de un itinerario terapéutico a realizar puede actuar como una forma de comunicación ostensiva (Csibra & Gergely, 2011): un recurso comunicacional con el que, al tiempo que se plantea una formulación de lo que le sucede al paciente, se reconoce a éste como sujeto agente mentalizante, capaz de pensar y sentir; poseedor incuestionable de una subjetividad que debe ser inviolable, con una perspectiva del mundo original y valiosa y con potencial para tomar decisiones que pueden transformar el curso de su historia (Bateman & Fonagy, 2016; p. 29). El terapeuta pone así su mente a disposición de la mente del paciente ofreciéndole inicialmente un modelo de comprensión y un plan de trabajo que puede ser sentido como útil y verdadero, lo cual propicia esa apertura epistémica que debe actuar como catalizador de toda relación terapéutica que se pretenda exitosa (Ibid.; p. 28). Una relación que el paciente pueda sentir como segura y confiable, y en la que el terapeuta, construyendo y reconstruyendo una y otra vez en su mente una imagen de la mente del paciente, hace posible que éste pueda encontrar esa imagen en esa mente, de modo que puede conectar mejor con lo que siente y comprender mejor el porqué de su experiencia (Ibid., p. 182). Esta lectura comprensiva que el clínico le propone al paciente -y que es la esencia de un primer sistema comunicacional en el abordaje terapéutico (Bateman & Fonagy, 2016)- no tiene porqué limitarse exclusivamente a aquella que se despliega al inicio del tratamiento, en la etapa de apertura en que se analiza el problema que el paciente trae al espacio psicoterapéutico y en el que se justifica el sentido de la intervención que se oferta. No solo en ese punto inicial del tratamiento, sino en cada fase, en cada sesión, en cada momento del diálogo psicoterapéutico, pueden surgir ins-


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tantes en los que se hace preciso aportar una comprensión de lo que la mente del terapeuta entiende está aconteciendo en la mente del paciente. Instantes en los que se hace explícito el hecho de que una postura terapéutica que se define por el “no saber” no anula en absoluto la evidencia de un conocimiento que puede permitir al paciente sentirse entendido al tiempo que asumido como sujeto agente. Instantes en los que la mentalización integrativa o la mentalización de la transferencia pueden funcionar también al modo de una comunicación ostensiva que puede facilitar la apertura, el fortalecimiento de la mentalización y la reconexión con la confianza epistémica. 3.3. Utilizar la propia mente para pensar acerca de la mente del paciente Independientemente del contexto en el que se produce el encuentro con el paciente, independientemente de si la terapia se desarrolla o no siguiendo un formato MBT explícito, lo que define a un terapeuta mentalizante es que trata de ver el mundo desde la perspectiva del paciente. Siendo importantísimo el empeño del terapeuta por atender a los procesos mentales internos del paciente, por entender el modo en que funciona la mente del paciente, aún es más importante el compromiso con la mirada subjetiva del paciente (Bateman y Fonagy, 2012). El objetivo de la MBT es desarrollar un proceso terapéutico en el que la mente del paciente se convierte en el centro del tratamiento: El elemento esencial es el estado mental, tanto del paciente como del terapeuta. Así, el terapeuta mentalizante construye una y otra vez en su mente una imagen del paciente con el fin de ayudarle a conectar con sus sentimientos y a comprender por qué vive las cosas del modo en que lo hace. Ése es el objetivo en la MBT (Bateman y Fonagy, 2006). Dado que es muy difícil recuperar en solitario la capacidad de mentalización, se necesita de una mente que quiera entender a la otra mente para que ese proceso funcione. La mente del terapeuta tiene que estar disponible para el paciente, de forma que el paciente pueda encontrarse a sí mismo en la mente del terapeuta. Del mismo modo, el terapeuta ha de comprender cómo aparece él en la mente del paciente. Para que se desarrolle un proceso mentalizante, ambos deben tener la experiencia de una mente que puede cambiar gracias a otra mente (Bateman y Fonagy, 2012). Esto exige que se establezca entre terapeuta y paciente una relación colaborativa, en la que se habla fundamentalmente sobre aspectos relacionales actuales (más que pasados) de la vida del paciente, sobre vínculos que se tienen, que se anhelan, que generan conflictos, que se temen perder… 3.4. Posición terapéutica: curiosidad respetuosa Si hay algo que define la actitud del terapeuta mentalizante es que asume que “no sabe” acerca de la mente de su paciente. Si resulta fundamental el compromiso con la subjetividad del paciente, no existe otra postura posible que la de la curiosidad respetuosa por esa subjetividad. Se parte del “no saber” (algo que no implica que el terapeuta no tenga conocimientos), de la idea de que los estados mentales son opacos, del principio de que el terapeuta no sabe más que el paciente acerca de lo que está en la mente del paciente. La postura terapéutica mentalizante pasa así por demostrar al paciente un deseo genuino por comprender sus motivaciones, sus deseos, sus razones. Un deseo que se demuestra a través de un “preguntar(se) activamente” que se impulsa desde la curiosidad, la honestidad, la transparencia, la posibilidad de dudar o la aceptación del terapeuta sus propios errores (Bateman y Fonagy, 2012). Esto conlleva que, desde una postura MBT, habría una serie de afirmaciones que conformarían una suerte de inventario de lo que nunca se debe hacer (ver Tabla 5). TABLA 5

¡NUNCA! NO ATROPELLAR NUNCA LA SUBJETIVIDAD DEL PACIENTE IMPONIENDO “LA AUTORIDAD DE NUESTROS CONOCIMIENTOS”. “LO QUE ESTÁS SINTIENDO ES…” “LO QUE REALMENTE QUIERES DECIR ES…” “ME PARECE QUE LO QUE ESTÁS SUGIRIENDO ES…” “LO QUE DICES SIGNIFICA…” “TUS EXPECTATIVAS SON ERRÓNEAS.” BATEMAN A, FONAGY P. (2006). MBT FOR BPD. OXFORD: OXFORD UNIVERSITY PRESS

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Lo importante no es la conducta del paciente, sino el estado mental subyacente, lo que está sucediendo actualmente en la mente del paciente (y no tanto lo que sucedía en el pasado). Asimismo, resulta esencial preguntarse acerca de qué es lo que había en la mente del paciente y del terapeuta y que ha podido generar, en la interacción, un efecto determinado. El terapeuta debe estar atento (también) a sus propios estados mentales, asumiendo una actitud humilde, estando dispuesto a aprender en el curso de la terapia, en la idea de que, para aprender, se debe preguntar, siempre en un estilo reflexivo.



En cuanto al modo concreto de intervención es preferible que las intervenciones del terapeuta sean en lo posible cortas y sencillas (más que largas y complejas), centradas en la emoción (más que en la conducta), dirigidas a la sub jetividad del paciente (más que a aspectos psicológicos parciales, como las cogniciones, por ejemplo), centradas en el presente o en situaciones relacionales actuales (más que en el pasado), relacionadas con estados mentales accesibles para el paciente (más que con cuestiones inconscientes), vinculadas con el proceso que está en marcha ahora mismo (más que plagadas de interpretaciones complejas y difíciles de comprender), adecuadas a la capacidad de mentalización del paciente en ese momento (algo que pone sobre la mesa la importancia fundamental del timing en el trabajo terapéutico desde una óptica MBT). Es fundamental que el terapeuta mentalizante articule su curiosidad respetuosa mediante una posición inquisitiva (Bateman y Fonagy, 2006) que incluya un constante preguntar (al paciente) y preguntarse (a sí mismo) cuestiones del tipo: ¿Estoy entendiendo bien lo que me cuenta el paciente? ¿Sintió esto? ¿Le sucedió esto? ¿A qué se refiere lo que ha dicho el paciente? ¿Tendrá que ver esto con esta otra cosa que me contó antes? ¿Cómo puede sentirse en relación a sus deseos? ¿Cuál cree que es la razón por la que tal persona se comportó con él como lo hizo? ¿Cómo se siente en relación a esto que ha sucedido? ¿Se estará sintiendo juzgado por mí? Del mismo modo, los principios terapéuticos básicos deben incluir una actitud terapéutica presidida por el respeto y el cuidado hacia el paciente. Esto conlleva mimo al elegir en qué momento se introduce qué intervención, con delicadeza, empatía y compasión. Se debe intentar adaptar siempre la intervención al nivel de activación emocional del paciente en ese momento y a la capacidad de mentalización del paciente en ese momento. Hemos de bailar con el paciente, siguiendo los pasos que va dando el paciente. Puede ser útil en este sentido tener en la cabeza una suerte de hoja de ruta en la que se esboza un espectro de intervenciones como el siguiente (ver Figura 4). Resulta crucial de nuevo en este punto recordar que un nivel de arousal emocional excesivo hace por completo imposible una mentalización controlada, dado lo cual, ante un paciente intensamente activado, no tiene sentido la propuesta de una tarea mentalizadora sin pasar antes por un movimiento tranquilizador y de modulación de la activación emocional. Algo que, en muchas ocasiones, se logra mediante la realización de movimientos dirigidos a la recuperación del equilibrio en aquellas dimensiones mentalizadoras excesivamente polarizadas en uno u otro sentido. 3.5. Movimientos contrarios para recuperar el equilibrio Dado que las fracturas en la capacidad de mentalización tienen mucho que ver con la excesiva rigidez o el marcado sesgo en la focalización sobre algunos de los polos de las cuatro dimensiones mentalizadoras, es evidente que la tarea mentalizadora pasa por la recuperación de los equilibrios perdidos o por el trabajo en la flexibilidad adaptativa en cada una de esas dimensiones en función de determinadas circunstancias. Esto supone que el trabajo terapéutico supone con frecuencia llevar a pensar al paciente excesivamente emocional, animar a sentir al en exceso racional, proponer mirarse a sí mismo a aquél que se fija demasiado en los otros o sugerir llevar la atención a aspectos internos en el paciente demasiado orientado hacia lo externo, tangible y superficial. Por poner un ejemplo, el paciente límite, está habitualmente fijado en una mentalización automáti-

FIGURA 4


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ca, muy afectiva, muy enfocada en los otros y muy centrada en aspectos externos. Algo que supone que, en términos generales (aunque dependerá de cada momento concreto dentro de la sesión), el terapeuta tratará de llevar el foco hacia una mentalización más controlada, cognitiva, centrada en el self y en aspectos internos. En cualquier caso, tal y como se viene planteando, el terapeuta debe evaluar momento a momento el punto en el que el paciente se encuentra, si está mentalizando o no, o hasta qué punto están teniendo lugar desequilibrios en cada una de las cuatro dimensiones mentalizadoras básicas. Esa valoración fina en cada momento de la sesión es la que va a permitir que el terapeuta introduzca el movimiento contrario más adecuado (ver Figura 5). 3.6. Herramientas terapéuticas básicas La MBT propone varias herramientas fundamentales que pueden ponerse en juego en diferentes momentos de la sesión, especialmente en situaciones en las que tienen lugar cambios bruscos en el discurso o en el tono emocional del paciente, en puntos en los que se produce una fractura en la capacidad de mentalización del paciente o del terapeuta, en fases de la terapia o de la sesión en las que el terapeuta detecta que el proceso terapéutico se ha estancado y no hay una progresión (o hay un retroceso) o en el abordaje de situaciones en las que el paciente relata un episodio en el que se ha producido una ruptura en la mentalización fuera de la sesión (lo cual puede conducir a autolesionarse, consumir tóxicos, tener conductas de riesgo, recaer en funcionamientos relacionados con trastornos de la alimentación, etc.). Estas herramientas, tienen que ver, fundamentalFIGURA 5 mente, con parar, pensar, observar y entonces actuar. E incluyen el detenerse y rebobinar para Movimientos contrarios para recuperar el equilibrio revisar con calma situaciones vividas; el parar para Paciente Terapeuta pensar, aquí y ahora, qué es lo que está pasando en Focalizado en lo externo Focalizado en lo interno este momento dentro de la sesión, en la relación teReflexión sobre uno mismo Reflexión sobre los otros Distancia emocional Cercanía emocional rapéutica; o la sugerencia (en un estilo siempre resCognitivo Afectivo petuoso y reflexivo) de posibles ideas o afectos que Certeza Duda puedan haber surgido en el paciente. La articulación de estos elementos puede verse Traducido del Anna Freud Centre con más claridad en la figura 6. FIGURA 6

Herramientas básicas (junto a la “mano mentalizante”) Stop & stand (Challenge). Ante un cambio brusco, un impasse, un punto desconcertante… “Un momento, un momento, algo acaba de pasar”. “No sé si he entendido bien”. “Sí, sí, ahora vamos a eso, pero es importante que nos detengamos en este aspecto”. “Hace un rato que hemos entrado en un intercambio verbal que no nos lleva a ningún lado”. Stop, listen & look. Ante una ruptura en la mentalización. “No sé si lo he comprendido bien, cuando empezó a gritarte, estabais ya en casa… Ah, no, te llamó por teléfono… ¿Pero tú entendías por qué estaba enfadada”¿Y te llamaba para decirte que estaba enfadada contigo por lo que había pasado? Ah, y entonces pudiste explicarle por qué habías actuado como lo habías hecho… ¿Y cómo crees que se sintió ella?” Stop, rewind & explore. Ir a un punto previo a la ruptura en la mentalización y avanzar desde ahí. “Creo que podemos intentar ver qué sucedió justo antes de que te tomases el bote de pastillas. Sí, pero ¿y antes de eso? Él dijo que se iba de casa… Y cómo te sentiste tú cuando él dijo eso”. “Me pregunto si…” Apertura de la propia mente al paciente. “Lo que él dijo te enfadó”. “En esa situación tal vez yo me habría sentido irritado”. Bateman A., Fonagy P. (2006). MBT for BPD. Oxford: Oxford University Press

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3.7. Abordaje de modos prementalizadores La MBT se caracteriza por la propuesta de intervenciones terapéuticas específicas no sólo para cada paciente específico, sino para cada una de las situaciones específicas que se producen en el curso de la sesión. Esto requiere la correcta identificación, a partir de indicios clínicos, y también a partir de la experiencia emocional del propio terapeuta, de la problemática concreta que, en términos de mentalización nos está planteando el paciente. Esto resulta muy relevante, ya que, ciertamente, cada uno de estos fenómenos prementalizadores tiene una presentación clínica concreta (la traducción directa, a modo de equivalencia, entre el sentimiento y la realidad externa; la aparente comprensión de situaciones psicológicas comple jas pero sin afecto acompañante; o la confianza única y exclusiva en lo físico, en lo tangible). Pero también porque cada uno de estos modos conlleva en el interlocutor impresiones, sensaciones y reacciones emocionales muy concretas e identi-



ficables y a las que el clínico debe prestar atención (frustración y empeño en rebatir; aburrimiento y tendencia a dejarse llevar; sentimiento de que se impone “hacer algo” concreto). En concreto, ante la emergencia de estados prementalizadores, las siguientes figuras (7, 8 y 9) ofrecen modos concretos en lo referente a lo diagnóstico, lo terapéutico y lo que puede resultar contraproducente o francamente iatrogénico. Todo lo cual permitiría establecer un esquema orientativo muy claro acerca de lo que se debe hacer y de lo que no se debe hacer en función de las circunstancias concretas ante las que el clínico se encuentra (ver Figura 10).

FIGURA 7

Equivalencia psíquica Presentación Clínica

Certeza. Ausencia de duda. Planteamientos absolutos e irrevocables: “es así”. Realidad definida desde la experiencia interna. La sensación define a la realidad. Lo interno=lo externo.

Experiencia del terapeuta

Desconcierto. Deseo de refutar. Lo dicho por el paciente tiene lógica, pero está claramente sobredimensionado. No se sabe qué decir. Enfado, hartazgo, pesimismo.

Qué hacer

Validación empática de la experiencia subjetiva. Curiosidad (“¿Cómo ha llegado a esa conclusión?”). Marcación de la sorpresa y el desconcierto. Rodeo para recuperar la CM y volver después al área de EP.

Qué NO hacer

Discutir con el paciente. Excesiva focalización en el contenido. Desafío intelectual. Traducido del Anna Freud Centre

3.8. Rupturas en la mentalización dentro y fuera de sesión 3.8.1. Fuera de sesión En aquellos momentos en los que el paciente relata una situación que denota una fractura en la capacidad de mentalización (ha tenido un estallido de agresividad, ha consumido tóxicos o alcohol de manera impulsiva, se ha autolesionado, etc.), es preciso adoptar siempre una actitud cálida y empática, de respeto y apoyo en la escucha de la narración del paciente. Sólo desde ahí es posible iniciar una exploración en la que puede ser muy útil “rebobinar” para identificar y explorar el último momento, con anterioridad a la ruptura, en el que el paciente estaba mentalizando adecuadamente. Una vez identificado ese punto de mentalización positiva puede señalarse la fractura en la capacidad de mentalización, tratando de clarificar las circunstancias y posibles desencadenantes de esa ruptura. Sólo desde una actitud empática puede resultar terapéuticamente útil realizar un señalamiento y una exploración de los elementos que han facilitado esa fractura (Bateman y Fonagy, 2012). Así, el “rebobinado” consistiría en animar al paciente a identificar el momento en el que se rompe la capacidad de mentalización para ir después retrocediendo en la búsqueda de situaciones, fundamentalmente interpersonales (la pareja del paciente dijo algo que hizo sentir al paciente descuidado o atacado), pero también intrapsíquicas (el paciente empezó a pensar que tal vez su pareja quería romper la relación) y que pueden haber contribuido a la fractura. Es obligado clarificar emociones para ir después a la búsqueda de los precipitantes. Sólo así

FIGURA 8

Modo simulado (“pretend mode”) Presentación Clínica

Relato intrascendente, intelectualizado. Inferencias sin fundamento acerca de estados mentales. Desafectivización. Desvitalización. Circularidad. Rodeos constantes. Ausencia de cambio. Disociación. Autolesiones como salida a la falta de sentido. Disociación mente-cuerpo.


Aburrimiento. Distanciamiento. Sentimiento de que el paciente nos da constantemente la razón. Sensación de funcionar como un terapeuta modelo, de que todo cuadra excesivamente. Sensación de que “entonces ya está”.

Qué hacer

Sondear al paciente. Ser contra-intuitivo. Lanzar un reto (challenge).

Qué NO hacer

No reconocer lo que está sucediendo. Aceptar lo que está sucediendo como un avance real. Dejarse ir. Intervenir en una línea orientada hacia un insight intelectual o hacia la “adquisición de herramientas”. Traducido del Anna Freud Centre

FIGURA 9

Modo teleológico Presentación Clínica

Foco en el “hacer”, en lo tangible. Lo que se da físicamente es lo que guía la comprensión de los estados internos (“he tomado una sobredosis, así que me he querido suicidar”). Lo que sucede, lo factual, es lo que habla de la intención del otro. Sólo los actos pueden cambiar procesos mentales.


Duda y angustia. Deseos de “hacer” algo (dar medicación, hacer una llamada, escribir una carta, prolongar la sesión…).

Qué hacer

Validación empática de la necesidad del paciente. Valorar si actuar o no en función de la utilidad. Focalizar en el afecto que genera el dilema de actuar o no.

Qué NO hacer

Actuar en exceso. Elasticidad excesiva (en lugar de flexibilidad). Confiar en que algo se resolverá cumpliendo la demanda del paciente. Traducido del Anna Freud Centre


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puede irse trabajando la mentalización en un nivel básico. El trabajo de mentalizar la relación terapéutica supondría ya un paso más delicado, de mayor complejidad y dificultad (Ibid.). El itinerario a seguir en este trabajo sería el siguiente (ver Figura 11): 3.8.2. En sesión La ruptura de la capacidad de mentalización dentro de la sesión terapéutica puede identificarse a partir de los indicios señalados más arriba. Pueden producirse cambios bruscos en el estado emocional del paciente, estallidos , demandas repentinas al terapeuta para que haga algo, FIGURA 10 o derivas del diálogo terapéutico hacia temáticas extremadamente abstractas o desconectadas del foEquivalencia Modo simulado Modo teleológico co de trabajo que se está tratando. En ese momenQué hacer psíquica to, como siempre, es preciso estar atento para Aceptar la Probar, explorar, Comprender lo que identificar esas fracturas, ya que solo así se hace experiencia e intentar tratar de entender. el paciente quiere comprenderla en Determinar la que seas o que hagas, posible intentar intervenir, dando pasos con cautela profundidad. dificultad para darle un sentido, y respeto, pero atreviéndose a darlos. Curiosidad abordar al paciente. pero sin caer en la respetuosa. Introducir un trampa de la En la duda, o si hay una ruptura en la capacidad Rewind > búsqueda elemento de sorpresa actuación. de causas. o paradoja. Validar el sentido y la de mentalización, parar y volver sobre nuestros paApoyo emocional. Lanzar un importancia sos (“stop and rewind”). Regresar al punto del diáDar un rodeo si es cuestionamiento emocional que para necesario. radical > stop & el paciente tiene su logo en el que sentíamos que se estaba stand, interrumpir el demanda al tiempo curso de la sesión y que reencuadramos. produciendo una buena comunicación con el pacuestionar. ciente, y explorar desde ahí qué ha sucedido para No confrontar ni No dejarse ir No actuar. No hacer que se haya producido una fractura, una alteración Qué NO tratar de forzar el mientras las sesiones lo que el paciente emocional, una entrada en un vericueto en el que cambio de pasan y pasan. demanda. hacer perspectiva o el No creer que algo Supervisar o consultar ya no nos entendemos (Bateman y Fonagy, 2016). sentimiento del útil está teniendo con el equipo. paciente. lugar por el hecho de No confiar en que En esa tarea es muy importante, como en muchas No centrarse en el que haya mucha algo se resuelve otras ocasiones, que el terapeuta asuma su responcontenido. reflexión. cumpliendo la demanda del sabilidad en cuanto a la influencia que haya podipaciente. do tener en esa ruptura de la capacidad de Traducido del Anna Freud Centre mentalización. En el encuentro psicoterapéutico participan dos personas, ambas están implicadas, FIGURA 11 ambas influyen. Esto conlleva, como planteamiento básico, que también el terapeuta aporta cosas y que también puede hacer movimientos que alteran al paciente, elevan su nivel de activación emocional o dificultan su capacidad de mentalizar. Dado que en muchas ocasiones la fractura mentalizadora se produce como consecuencia de un desbordamiento emocional, y dado que es preciso calmar esa hiperactivación emocional para poder recuperar la capacidad de mentalizar, el apoyo, la validación y la empatía aparecen entonces como herramientas básicas, siendo fundamental en ese sentido esa asunción de responsabilidad por parte del terapeuta. Esto permite recuperar un tono de relación colaborativa en la que tanto terapeuta como paciente, juntos, observan lo sucedido y, como si ambos estuviesen consultando el mismo mapa, tratan de aclarar en qué punto se han perdido y de qué modo es posible reencontrarse y recuperar el camino. 4. BIBLIOGRAFÍA Ali, S. & Findlay, Ch. (2016). A review of NICE guidelines on the management of Borderline Personality Disorder. BJMP , 9(1):a909. Bateman, A. & Fonagy, P. (2006). Mentalization Based Treatment for Borderline Personality Disorders. Oxford: Oxford University Press.

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Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing. Bateman, A. & Fonagy, P. (2016). Mentalization Based Treatment for Personality Disorders. A practical guide. Oxford: Oxford University Press. Bion, W. R. (1959). Attacks on linking. International Journal of Psycho-Analysis, v. 40. Reimpreso en Second Thoughts (1967). London: Heinemann. Fonagy, P., Bateman, A. & Luyten P. (2012). Introduction and overview. En Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing. Gopnick, A. & Meltzoff, A. (1997). Words, Thoughts, and Theories. Cambridge, MA: MIT Press. Luyten, P., Fonagy, P., Lowyck, B. & Vermote, R. (2012). Assessment of Mentalization. En Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing. NICE Guidance for Personality Disorders. Disponible en https://www.nice.org.uk/guidance/cg78/evidence Ramos García, J. (2016). Enfocando al terapeuta mentalizante. La construcción del tejido relacional que hace posible una psicoterapia. Comunicación presentada en las IV Jornadas de Psicoanálisis Relacional: Mentalización. Avances y aplicaciones clínicas en diálogo con la perspectiva relacional, octubre, Salamanca. Target, M. & Fonagy, P. (1996). Playing with reality, II. The development of psychic reality from a theoretical perspective. Int J Psychoanal , 77:459-479. Winnicott, D. W. (1967). Papel de espejo de la madre y la familia en el desarrollo del niño. En Realidad y Juego, Barcelona: Gedisa, 1994. Zanarini, M., Gunderson, J. G. & Frankenburg, F. R. (1990). Discriminating Borderline Personality Disorder from other Axis II disorders. Am J Psychiatry , 147:161-167.


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Ficha 1. MBT: Aplicaciones fundamentales La Psicoterapia basada en la Mentalización (MBT por sus siglas en inglés, Mentalization-Based Treatment), como propuesta psicoterapéutica basada en la evidencia, se define por tener como objetivo la estimulación de la capacidad de mentalización de los pacientes a partir del establecimiento de una relación terapéutica confiable, segura y colaborativa (Bateman y Fonagy, 2012). Se trata de un modelo que pretende desarrollar siempre abordajes centrados en la persona y no tanto centrados en el trastorno. La MBT se desarrolló originalmente en la década de los noventa en Reino Unido, en el contexto de un dispositivo de hospitalización parcial, con el objetivo de diseñar una herramienta útil para el abordaje de pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad. A lo largo de las dos últimas décadas el modelo ha crecido, ha progresado, se ha ido enriqueciendo (a partir de hallazgos procedentes de las neurociencias, la psicología del desarrollo y la experiencia clínica) y ha desarrollado abordajes válidos para contextos asistenciales diversos y aplicaciones específicas para pacientes que sufren diferentes trastornos (Bateman y Fonagy, 2016). Serían los siguientes: TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP) Probablemente las virtudes fundamentales de la MBT en el abordaje de los TLP son las siguientes: 1. Estructura el tratamiento. 2. Organiza la intervención a partir de principios básicos que se basan en una comprensión ajustada de por qué se desarrolla el trastorno. 3. Es muy cuidadosa en relación a movimientos del terapeuta que pueden resultar perjudiciales para pacientes con una capacidad de mentalización frágil. 4. Está sometida a una revisión constante (a partir de los datos que aporta la investigación). El objetivo de la MBT no es modificar la estructura de personalidad del paciente o sus esquemas cognitivos: lo que la MBT persigue es robustecer la capacidad de mentalizar del paciente, con el fin de que pueda reactivarse la confianza epistémica. Con este objetivo, el terapeuta establece con el paciente una relación colaborativa que ha de servir como plataforma para la realización de una evaluación y el desarrollo conjunto de una formulación de los problemas fundamentales del paciente y de un plan de crisis (que ha de activarse en caso de riesgo), como pasos previos a una propuesta terapéutica que puede tener lugar en formato individual, grupal o combinado. Muy frecuentemente se incluye también un trabajo introductorio en clave grupal (MBT-I). El paciente límite tiende a polarizarse en una mentalización automática, afectiva, centrada en el otro y en aspectos externos. Algo a lo que el terapeuta debe estar atento con el fin de realizar los movimientos contrarios pertinentes. Así, si el paciente funciona con un mentalizar intuitivo, rápido, implícito, escasamente reflexivo, el terapeuta debe propiciar un “parar para pensar”, reduciendo la velocidad del discurso o del diálogo terapéutico con la idea de avanzar hacia una mentalización más controlada. En este punto es preciso señalar que no sirve de nada (y que puede tener incluso efectos negativos) pedir al paciente que trate de pasar a una mentalización controlada si está excesivamente activado emocionalmente. Es necesario en esos momentos modular el componente afectivo (por la vía del apoyo y la validación empática) antes de intentar introducir una herramienta que permita recuperar la capacidad de mentalizar del paciente. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD Es fundamental tener en cuenta la esencia dinámica y multidimensional de la mentalización de cara a comprender y tratar al paciente antisocial. Efectivamente, este tipo de pacientes pueden mostrar una gran capacidad en relación a ciertos aspectos de la mentalización, lo cual, de hecho, facilita con frecuencia que utilicen tal capacidad de una forma abusiva o patológica. Así, los pacientes antisociales suelen ubicarse (de modo desequilibrado y sesgado) en una mentalización más externa (que interna), más cognitiva (que afectiva), más automática que reflexiva, con un posicionamiento llamativamente rígido en la focalización en sí mismos o bien en los otros en función de las circunstancias.

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En cualquier caso, en el Trastorno Antisocial de la Personalidad, la habitual orientación terapéutica de llevar al paciente a una mentalización más controlada y reflexiva puede resultar inoperante o contraproducente, dada importante la desconexión existente respecto del sentido emocional de las cosas. Lo cierto es que estos pacientes carecen de la resonancia emocional intuitiva que uno esperaría encontrar en cualquier persona sana. Esto conlleva que pueden tomar conciencia en el plano cognitivo de múltiples matices situacionales, interpersonales o referidos a sí mismos, pero sin que esto suponga una conexión con el aspecto afectivo propio de tales elementos. Así, se debe trabajar esta conexión con el aspecto afectivo a fin de que pueda construirse una base mentalizadora mínima desde la que promover después el avance hacia una mentalización más controlada. MADRES EN RIESGO La capacidad de mentalizar se construye fundamentalmente en la infancia, en la relación con aquellas figuras que se constituyen en los cuidadores primarios del niño. Si esto es así es porque el cuidador que asume esta tarea se esfuerza constantemente en entender al niño, tratando de descifrar las señales vocales, faciales o corporales que el niño emite con el fin de transmitir sus necesidades. Si el niño dispone de un cuidador que reconoce sus estados mentales y emocionales y puede ponerles nombre, se encuentra entonces en la posibilidad de ir construyendo un self capaz de asumir una función reflexiva (que actuará como protector ante situaciones adversas a lo largo de la vida, contribuyendo de manera muy importante al mantenimiento del equilibrio psíquico y la salud mental de este niño en el futuro). Lógicamente, si los cuidadores primarios carecen de capacidad de mentalización o padecen una psicopatología o unas circunstancias que puedan minar esa capacidad, el niño a su cargo estará también en riesgo de no desarrollar esta función. La MBT ha desarrollado varios programas destinados a trabajar con madres en riesgo, en especial con aquellas consumidoras de tóxicos y con bebés a su cargo. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA) Los TCA suponen un desafío psicoterapéutico mayúsculo, y difícilmente pueden ser abordados sin una comprensión psicopatológica afinada desde la que diseñar una intervención específica para cada paciente concreto. En MBT, una idea fundamental es que cuando la realidad psíquica no está bien integrada el cuerpo toma un especial protagonismo para la continuidad del sentido del self . Los pacientes con TCA son así comprendidos como pacientes a los que subyace un trastorno del self y que son, en muchos sentidos, similares a los pacientes con TLP. Al carecer de una conexión y de un sentido claro acerca de sí mismos desde lo psicológico, estos pacientes necesitan acceder a ese sentido de a través de las reacciones que generan en los demás y a través de un conectar consigo mismos en lo físico, como si fuesen literalmente objetos físicos, dado que el aspecto físico cobra para ellos un sentido mucho mayor que el psicológico (Skarderud y Fonagy, 2012). Hablaríamos así de un trastorno más profundo y general que el que se manifiesta simplemente en términos de esquemas cognitivos alterados en lo relativo al peso o al esquema corporal. Efectivamente, el cuerpo se hace cargo de una mentalización corporalizada sobre la que se hace preciso trabajar, siendo el escenario terapéutico muy difícil, ya que estos pacientes: 1. Se hallan habitualmente desconectados de su propia enfermedad. 2. Se aferran a síntomas que cumplen un importante papel en términos de equilibrio psíquico (lo cual afecta negativamente a su motivación de cara a la terapia). 3. Sufren síntomas físicos y psicológicos graves. 4. Presentan importante riesgo de abandono o discontinuidad en el tratamiento. 5. Se caracterizan por estilos relacionales que dificultan la alianza terapéutica. 6. Generan importantes reacciones contratransferenciales, contraactuaciones o maniobras “terapéuticas” iatrogénicas. Estos elementos implican, como objetivo fundamental a trabajar, el establecimiento de una relación terapéutica que el paciente pueda vivir como segura, confiable y facilitadora de autonomía personal. DEPRESIÓN La MBT parte de la premisa de que los síntomas depresivos aparecen como reacción a un sentimiento de amenaza en la esfera del apego, lo cual supone una vivencia de amenaza también en el ámbito del self . Se entiende así que la depresión es un trastorno tan interpersonal como intrapsíquico, ya que los estados de ánimo y los modos de funcionamiento relacionales de los pacientes depresivos (retracción social, aislamiento, excesiva dependencia, necesidad de reaseguramiento) facilitan precisamente en el entorno aquellas reacciones interpersonales que estos pacientes más temen.


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Se asume que la historia de apego del paciente, así como su modo de funcionamiento interno, determina en gran medida el modo en que cada individuo se enfrenta a las vivencias de amenaza señaladas más arriba, condicionando asimismo cuadros depresivos diferentes y que requerirán abordajes específicos (Luyten et al., 2012). Aquellos pacientes con una historia de apego ansioso tienden a una hiperactivación de sus estrategias de apego (pacientes sociotrópicos o dependientes), se ven desbordados por el temor al rechazo o al abandono y se inquietan sobremanera por sus propios sentimientos de agresión u odio. Habitualmente se muestran hipersensibles a los estados mentales del otro, al tiempo que inhiben defensivamente la mentalización de esas emociones hostiles que les son propias. Por el contrario, los pacientes con una historia de apego evitativo tienden a una desactivación de sus necesidades de apego (pacientes autocríticos o autónomos) y despliegan narrativas en las que aparecen de forma predominante la rabia, la desconfianza y la ambivalencia. TRAUMA El Trastorno por Estrés Postraumático es solo uno de los diagnósticos que puede presentar un paciente con una biografía marcada por lo traumático: junto a él, la ansiedad, la depresión, el abuso de sustancias, el trastorno disociativo, el suicidio, las autolesiones, el trastorno de la alimentación, el trastorno de personalidad... son problemáticas clínicas a las que muchas veces subyace el trauma. La MBT integra aspectos cognitivo conductuales con otros psicodinámicos, añadiendo elementos propios de la Teoría del Apego y la investigación. Si la capacidad de mentalizar ha de desarrollarse en un contexto de apego seguro, la experiencia de trauma en la historia de apego conlleva la disociación en la mentalización y la reemergencia de modos prementalizadores en la representación de la realidad interna. En el caso del trauma, un fenómeno de equivalencia psíquica conlleva que un recuerdo traumático tenga el mismo impacto que la experiencia traumática real. Por otro lado, el trauma en el contexto relacional de apego supone un cortocircuito en l a mentalización, ya que el trauma dispara una respuesta de búsqueda de apego hacia un cuidador que es al mismo tiempo figura traumatizante. El trauma que no se mentaliza persiste entonces, interfiriendo con el funcionamiento psíquico y dificultando la vida relacional. El self se ve dañado desde dentro por identificación con el agresor, y lo relacional desde afuera al darse una muy frecuente “búsqueda” de relaciones de carácter retraumatizante (Allen, Lemma y Fonagy, 2012). El reto estará en la posibilidad de construir una relación de apego con el paciente que permita pensar lo que no ha podido ser pensado y mentalizar el trauma para que éste deje de tener poder retraumatizante. ADICCIONES La muy frecuente comorbilidad entre las adicciones y los Trastornos de Personalidad justificaría ya por sí misma la importancia de la MBT en este tipo de problemáticas. Ha de tenerse en cuenta además que los pacientes que presentan Trastornos por Abuso de Sustancias ven mermada su capacidad de mentalización como consecuencia del consumo de tóxicos, al tiempo que las rupturas de la capacidad de mentalización en situaciones de estrés emocional propician en ellos el consumo. Finalmente cabe destacar la posibilidad de que exista una relación neurobiológica entre los procesos cerebrales relativos a la mentalización y aquellos implicados en las adicciones (Philips, Kahn y Bateman, 2012). Todo ello ha conllevado el diseño de abordajes específicos MBT para este tipo de cuadros clínicas, siendo habitual la propuesta de terapéuticas en las que se combina lo individual y lo grupal. ADOLESCENTES EN CRISIS Y TRASTORNOS LÍMITE DE LA PERSONALIDAD EMERGENTES Tanto en la literatura popular como en la clínica y la científica se ha definido la Adolescencia como una fase del desarrollo marcada por tormentas emocionales, impulsividad, estados de ánimo dramáticos y rápidamente cambiantes y un alto riesgo de colapso nervioso adaptativo. La identidad del adolescente es imprecisa, los momentos de desesperación se alternan con otros en los que se imponen sentimientos de omnipotencia e invulnerabilidad, destacando una muy inestable capacidad de mentalización (Bleiberg et al., 2012). En las últimas décadas, tanto clínicos como investigadores han venido señalando que un importante porcentaje de adolescentes que pueden considerarse disfuncionales presentan estructuras sintomáticas que incluyen disregulación afectiva, impulsividad e inestabilidad en su autoimagen y sus relaciones. Estas estructuras sintomáticas son difícilmente distinguibles de los cuadros clínicos que se diagnostican de TLP, lo cual lleva a pensar que este trastorno de personalidad probablemente se va configurando a lo largo de la infancia y la adolescencia, hasta el punto de que sería posible establecer un diagnóstico precoz en adolescentes con síntomas característicos de TLP y que pueden distinguir-

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se de aquellos que sufren otros trastornos. A partir de este planteamiento, se han diseñado programas específicos de MBT para adolescentes (MBT-A) con TLP emergentes. Estos programas terapéuticos incluyen abordajes hospitalarios (de 3 a 6 semanas), que se continúan en dispositivos de hospitalización parcial (6 semanas) y se culminan con un programa ambulatorio intensivo desarrollado a lo largo de 12 meses (Bleiberg et al., 2012). BIBLIOGRAFÍA Allen, J. G., Lemma, A. & Fonagy, P. (2012). Trauma. En Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing. Bateman, A. & Fonagy, P. (2012). Borderline Personality Disorder. En Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing. Bateman, A. & Fonagy, P. (2012). Antisocial Personality Disorder. En Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing. Bleiberg, E., Russouw, T., Sharp, C. & Fonagy, P. (2012). Adolescent Breakdown and Emerging Borderline Personality Disorder. En Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing. Luyten, P., Fonagy, P., Lemma, A. & Target, M. (2012). En Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing. Philips, B., Kahn, U. & Bateman, A. (2012). Drug Adiction. En Bateman, A & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing. Skarderud, F. & Fonagy, P. (2012). Eating Disorders. En Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing. Suchman, N., Pajulo, M., Kalland, M., DeCoste, C. & Mayes, L. (2012). At-risk Mothers of Infants and Toddlers. En Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing.


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Ficha 2. MBT. Glosario de conceptos fundamentales 1 Alexitimia. Muy presente en los TCA o en los Trastornos por Abuso de sustancias, supone una desconexión entre el componente emocional subjetivo y el lenguaje. No hay palabras para dar nombre a un sentimiento. Alien self . Efecto de la imposibilidad del niño de “encontrarse” a sí mismo en la mente del cuidador en una represen-

tación adecuada como sujeto agente. En su lugar queda instalada en la mente del niño una representación de sí distorsionada, por cuanto es una representación de algo del otro (del cuidador) y no de sí mismo. Puede conllevar ataques contra sí mismo (autolesiones, p. ej.) si está internalizado o propiciar vínculos dañinos si se externaliza en un otro con el que se establece una relación patológica. Apego. Proceso en virtud del cual el sujeto busca la proximidad del cuidador a fin de ser protegido y reasegurado en momentos en los que se siente asustado, vulnerable o enfermo. En niños se precisa de proximidad física, mientras que en adultos puede bastar con una proximidad más simbólica (hablar por teléfono, mirar una fotografía). El apego resulta muy importante también para el establecimiento de una base segura desde la que facilitar la exploración del mundo, de la propia mente y de las mentes de los demás. Apego hiperactivo. Patrón de apego hipersensible y que se dispara con gran facilidad, fracturando la capacidad de mentalización y conduciendo a un funcionamiento propio de los pacientes con personalidad límite. Áreas cerebrales mentalizadoras. La mentalización automática se vincula con zonas cerebrales filogenéticamente más antiguas (corteza posterior parietal y estructuras subcorticales). La mentalización controlada, en cambio, se asocia con la activación de zonas vinculadas con funciones ejecutivas relacionadas con el lenguaje y la función simbólica (asentadas en el área del córtex prefrontal). Atención conjunta. Momento de interacción en la que el niño y el cuidador atienden al mismo tiempo a un objeto y observan su funcionamiento. Contribuye de manera importante al desarrollo de la capacidad de mentalizar, al ponerse de manifiesto que hay múltiples perspectivas para identificar el porqué del funcionamiento de ese objeto. Facilita además la posibilidad de que, en un momento dado, sea el propio funcionamiento del niño aquél al que se presta una atención conjunta. Challenge (reto, desafío). Intervención destinada a parar de una forma decidida y abrupta un funcionamiento no men-

talizador. Se trata de un movimiento técnico que rompe el curso del diálogo terapéutico, por lo que resulta sorprendente para el paciente. Es recomendable que incluya un punto de humor, al tiempo que debe ser siempre respetuoso y cuidadoso para con el paciente. En este sentido es fundamental que su finalidad sea siempre terapéutica, y que no suponga una suerte contraactuación agresiva en respuesta a un paciente que nos cause irritación. Clarificación. Intervención dirigida a amplificar la mentalización del paciente a través de la ordenación del material que éste trae y de la toma de conciencia del efecto emocional que tiene sobre él y sobre otros esos datos que se incluyen en el relato. Cognición social. Campo de conocimiento relativo a los procesos mentales que median las relaciones interpersonales. Proporciona datos muy relevantes para la investigación y el avance en el conocimiento de la mentalización. Adaptado de Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing 1

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Confianza epistémica. Término empleado por Peter Fonagy y que alude a la posibilidad que un individuo tiene de confiar en que la información que recibe de otra persona es relevante y útil para él, en especial en lo que se refiere al modo en que funciona el mundo social y relacional. Se vincula con el concepto de pedagogía natural de György Gergely, que se refiere a la capacidad, exclusiva de los seres humanos, de enseñar y aprender información propia de la cultura, lo cual incluye información acerca de los estados mentales. A su vez, el concepto de pedagogía de Gergely se haya estrechamente con el de comunicación ostensiva, que sería una forma de comunicar que anuncia algo relevante y que predispone al que escucha a estar atento y presto a registrar la información que va a recibir. Dimensiones de la mentalización. Cada una de las 4 dimensiones fundamentales que componen la mentalización: Controlada vs. Automática, Cognitiva vs. Afectiva, Centrada en sí mismo vs. Centrada en los otros, Centrada en aspectos internos vs. Centrada en aspectos externos. Otras dimensiones posibles serían, por ejemplo, mentalización Centrada en el aquí y ahora vs. Centrada en el allí y entonces. Empatía. Definida por Simon Baron-Cohen como la capacidad para identificar emociones en otros y para resonar emocionalmente a esas emociones de una forma adecuada. Es uno de los componentes de la mentalización. Equivalencia psíquica. Modo prementalizador que conlleva una equivalencia radical entre el mundo interno del paciente y la realidad externa. La certeza es absoluta: Si el paciente siente que algo es de una manera, ese algo es de esa manera. Hay una sobredimensión de lo emocional en detrimento de lo cognitivo. Foco en el afecto. Intervención terapéutica en la que el terapeuta sitúa el foco en la emoción que se está produciendo entre terapeuta y paciente. La emoción (oculta o preconsciente) es la que determina la interacción entre ambos o entre los miembros del grupo. Hipermentalización. Funcionamiento psíquico en el que una llamativa riqueza de reflexión, fantasía, pensamiento y asociación conceptual permite evitar el impacto emocional de la realidad actual. Marcación de la emoción. Es un aspecto de la especularización ( mirroring ) que implica que el cuidador “devuelve” al niño modificada una emoción expresada por éste. Por ejemplo, recogiendo una expresión de malestar del niño y devolviéndola con un punto de preocupación. Es un proceso que promueve la capacidad del niño de generar representaciones de sus propios estados mentales. Vinculado asimismo al concepto de pedagogía y de confianza epistémica. MBT-I. Se trata de un abordaje grupal en el que se trabaja de una forma explícita y psicoeducativa con los pacientes acerca de aspectos fundamentales relativos a la mentalización. Se realiza como elemento previo e introductorio a un tratamiento MBT. Mentalización. Capacidad imaginativa, propia de los seres humanos, que nos permite ir más allá de las apariencias e interpretar la razón por la cual, uno mismo, o los otros con los que nos relacionamos, nos comportamos del modo en que lo hacemos. Concretando un poco más esta idea, la capacidad de mentalizar viene siendo definida por los autores que empezaron a elaborar este concepto hacia los años noventa como “la habilidad humana de percibir, interpretar y comprender tanto el propio funcionamiento como el de aquellos con los que nos relacionamos en términos de ‘estados mentales intencionales’, esto es, en términos de necesidades, deseos, sentimientos, creencias, objetivos, propósitos, etc”. Es una capacidad que hace posible conectar con las propias emociones y con las emociones de los demás, regularnos emocionalmente a nosotros mismos y comprender el sentir de los demás, todo lo cual facilita de manera muy importante nuestra vida relacional. Mentalización concreta. Dificultad para tomar en cuenta la importancia de los sentimientos (de uno mismo o de los otros), así como de las relaciones entre pensamientos sentimientos y acciones. Tendencia a sobrevalorar la importancia de las circunstancias (físicas) por encima del potencial causal de los sentimientos.


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Mentalización corporalizada. Aquella en la que el cuerpo toma el protagonismo a la hora de sentir o expresar emociones. Se da en momentos en que se produce un fracaso en la capacidad de mentalización o bien en épocas del desarrollo en que aún no se ha construido esa capacidad. Es un concepto muy relevante en pacientes con TCA o en aquellos con síntomas somáticos. Mentalización de la emoción. Incluye la identificación de los estados emocionales y de su sentido, la modulación de estos estados y la posibilidad de expresión de estos (ya sea hacia el exterior o internamente, para uno mismo). Es un proceso fundamental para la regulación de las emociones. Incluiría la afectividad mentalizada, que supone la mentalización de la emoción mientras esa emoción se mantiene activa. Mentalización de la transferencia. Trabajo colaborativo entre terapeuta y paciente y que pretende explorar la relación terapéutica con el objetivo de generar perspectivas alternativas. Metacognición. Faceta de la mentalización consistente en pensar acerca de la forma de pensar del paciente. Permite la observación y la regulación de los estilos cognitivos de éste. Mindfulness. Concepto budista referido a la focalización de la atención en el presente. Está incluido en la mentalización, por cuanto permite la focalización de la atención en la propia mente aquí y ahora. Mind-mindedness (Mente en mente). Término usado por Elizabeth Meins para aludir a la capacidad de los cuidadores

para reconocer a sus niños como sujetos agentes y para tener en mente los estados mentales de estos. Modo teleológico. Modo prementalizador en el que solo lo tangible, lo físico, tiene relevancia. Son las acciones las que, de forma exclusiva, dan cuenta de las emociones. La autolesión, por ejemplo, es la que expresa dolor emocional. O el terapeuta que alarga la duración de la sesión es el que es sentido como el que demuestra interés por el paciente. Neuronas espejo. Posiblemente son el sustrato neurobiológico de la empatía. Se activan cuando se observan conductas y emociones en el otro y cuando uno mismo realiza conductas o experimenta emociones. Posición terapéutica mentalizadora. Se caracteriza por la curiosidad respetuosa acerca de los estados mentales del paciente, y se impulsa desde la premisa de que el terapeuta no puede saber (posición de “no saber”) de esos estados mentales más que el propio paciente (ya que los estados mentales son opacos). Pretend mode (modo simulado). Modo prementalizador de apariencia mentalizadora. Se caracteriza por un discurso

aparentemente reflexivo, pero desconectado de la vertiente emocional o afectiva de la mentalización. Conlleva que aparentes avances en lo cognitivo no conlleven efectos en lo emocional o en la realidad cotidiana del paciente. Pseudomentalización. Vinculado con el pretend mode. Capacidad para pensar en términos de estados mentales, pero con la certeza del que ignora que estos son opacos (y no podemos estar del todo seguros de nuestra apreciación de los mismos), sin una conexión verdadera con la realidad objetiva o las circunstancias. Puede resultar muy invasiva (sin respeto por la experiencia subjetiva del otro), banal (al no tener en cuenta datos relevantes) o sobreactuada (con un desmesurado gasto de energía en la tarea de interpretar estados mentales). Respuesta contingente. Reacción que el cuidador tiene ante la conducta del niño y que concuerda en gran medida pero no perfectamente con ésta. Esta falta de concordancia perfecta permite que el niño atienda al estado mental del cuidador, lo cual facilita la puesta en marcha de un rudimento de la capacidad de mentalización. Sujeto agente. Relativo a la agencia del self . Capacidad del sujeto de sentirse dueño de sus propios estados mentales, de sus propios actos y de su propio destino. Es una capacidad que se instaura en el niño en la relación con los cuidadores, a través de la especularización (mirroring), al ser el niño pensado por el otro, representado (como sujeto agente) en la mente del cuidador.

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Terapia combinada. Modalidad terapéutica en la que un mismo terapeuta conduce el abordaje individual y grupal de un paciente. Originalmente, la MBT se proponía siempre en este formato. Terapia simultánea. Modalidad en la que la terapia individual y grupal se desarrollan simultáneamente. Terapia conjunta. Modalidad en la que el terapeuta individual es diferente del terapeuta grupal. Transmisión intergeneracional. Proceso a través del cual ciertos patrones de funcionamiento mental y conductual se transmiten de una generación a la siguiente. Se produce de forma muy evidente en la transmisión de ciertas fallas en la capacidad de mentalizar. Trauma en el apego. Trauma relativo a las relaciones de apego y que puede producirse por fallos en la mentalización del cuidador. Tales fallos comprometerían el desarrollo de la capacidad de mentalizar del niño, generando alteraciones en su capacidad de regulación emocional o para desarrollar un apego seguro.


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Curso Terapia basada en la mentalización.pdf

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