1. DAT DATOS DE FILI FILIAC ACIÓN IÓN a. NOMBRE: b. EDAD: c. NUMERO DE HERMANOS: d. LUGAR ENTRE HERMANOS: e. GRADO ESCOLAR: f. FECHA DE EVALUACION: g. EVALUADO EVALUADO POR:
Paula 26 1 Mayor Superior 11 de Octubre del 2016 Hay Haylly lly Khal Khalil illl Edis dison
el el
car carpio pio
Huillca
2. EST ESTUDIO UDIO DE CASO CASO Paula acude por pri!era "e# a su !$dico de #ona a%ue&ada de fuertes dolores abdo!inales' n(useas y ")!itos. *iene 26 a+os de edad' est( casada y es !adre de dos hi&os. ,l no detectarse a tra"$s de las e-ploraciones !$dicas reali#adas ningn proble!a org(nico' se solicita %ue la paciente sea e"aluada por un especialista de la /nidad de Salud Mental' ya %ue ta!bi$n !anifestaba pesadillas por la noche' lloraba f(cil!ente y con frecuencia se negaba a co!er' co!er' alegando %ue no tena apetito. apetito. ,lgn tie!po antes de asistir a la consulta del psic)logo haba sido despedida de un traba&o %ue dese!pe+aba co!o aut)no!a y lle"aba dese!pleada desde haca 6 !eses. urante la pri!era entre"ista clnica' Paula refiri) %ue haba estado triste y depri!ida casi todos los das pr(ctica!ente la !ayor parte del da durante los lti!os tres !eses. 3a depresi)n haba aparecido brusca!ente despu$s de %ue ella diera por finali#ado un asunto e-tra!atri!onial %ue haba durado 4 se!anas. Mientr Mientras as proseg prosegua ua con esta esta relaci relaci)n' )n' Paula Paula e!pe#) e!pe#) a tener tener flashb flashbac5 ac5ss sobre sobre suceso sucesoss ocurr ocurrid idos os 12 a+os a+os antes antes.. *ales les suce suceso soss se cent centra raba ban n en torn torno o a una una seri seriee de abus abusos os "iolaciones repetidos %ue haban tenido lugar cuando Paula contaba con 1 a+os de edad. ,de!(s de las i!(genes angustiosas de las "iolaciones %ue e!ergan en su !ente co!o de la nada' los flashbac5s lle"aban ta!bi$n consigo los !o!entos en los %ue Paula senta de pronto co!o si todo el pasado estu"iera ocurriendo de nue"o. Por otra parte' la paciente ro!pi) su relaci)n e-tra!atri!onial al darse cuenta de %ue esta coincida con la $poca del a+o e-acta en la %ue haba sido "iolada. , partir de este !o!ento' co!en#) a sentirse cada "e# !(s depri!ida y agitada. Se senta sola y se auto inculpaba continua!ente a !edida %ue los recuerdos del suceso trau!(tico se hacan cada "e# !(s patentes en su !ente. ,de!(s' se "ea as !is!a insignificante y despreciable. d espreciable. ,s pues' Paula e!pe#) a recordar !(s de 10 a+os despu$s %ue a%uello %ue le haba sucedido entonces corresponda a una
"iolaci)n. urante la pri!era entre"ista diagn)stica preli!inar' la paciente indic) %ue haba sido "iolada repetida!ente por un pri!o suyo durante un periodo apro-i!ado de dos !eses. El chico' de 16 a+os' proceda de una fa!ilia !altratadora' y por esta ra#)n la fa!ilia de Paula le haba acogido co!o si fuera un hi&o !(s. Era el !e&or a!igo de su her!ano y' antes de ocurrir la "iolaci)n' la relaci)n con Paula y con su fa!ilia era e-celente' por lo %ue pasaba !ucho tie!po con ellos en su casa. En esta pri!era entre"ista Paula relat) un incidente de la "iolaci)n !uy poco detallado y el contacto ocular con el terapeuta fue bastante escaso co!o si se a"ergon#ara de contar a otra persona la situaci)n %ue le haba tocado "i"ir. 7efiri) %ue haba sido "irgen hasta el !o!ento de la "iolaci)n y %ue confiaba !ucho en su agresor hasta el !o!ento del ata%ue se-ual. urante los abusos nica!ente reciba a!ena#as "erbales por parte de su agresor y nunca lleg) a producirle lesiones fsicas ni utili#) ningn tipo de ar!a. Paula fue ob&eto de un a!plio rango de actos se-uales incluyendo el se-o oral' anal y "aginal. En los !o!entos en los %ue era abusada e-peri!entaba senti!ientos de culpabilidad y "erg8en#a y per!aneca parali#ada de !iedo. ,un%ue Paula se+al) %ue las cuestiones relacionadas con la autoesti!a no representaban un proble!a i!portante en el presente' entonces haba tenido en alguna ocasi)n una "isi)n negati"a de s !is!a dado %ue se senta responsable de lo %ue le haba pasado. 3os incidentes acontecidos en este caso no se pusieron en cono9ci!iento de la polica y Paula nunca recibi) atenci)n !$dica ni psicol)gica. En la pri!era apro-i!aci)n clnica a su proble!a' la paciente indic) %ue a !enudo fu!aba !arihuana. efendi) su utili#aci)n y de&) !uy claro %ue no tena ningn deseo ni intenci)n de abandonar su consu!o. e hecho' Paula le co!ent) al terapeuta %ue estaba utili#ando la !arihuana co!o apoyo. Paula haba buscado ayuda psicol)gica en dos ocasiones con anterioridad a la consulta actual' pero en a!bas ocasiones haba asistido nica!ente a la pri!era sesi)n. , la hora de elaborar la historia clnica' la paciente nos confir!) %ue casi sie!pre haba go#ado de buena salud fsica con la e-cepci)n de algunos proble!as diagnosticados en los lti!os !eses relacionados con una hernia discal 'cuya e"oluci)n le estaba produciendo proble!as de espa espald ldaa gra" gra"es es.. *a!bi$ !bi$n n se+a se+al) l) la pres presen enci ciaa de difi dificu cult ltad ades es audi auditi ti"a "ass co! co!o conse consecu cuen enci ciaa de una una otit otitis is !edi !ediaa recur recurre rent nte. e. Por lo de!(s de!(s'' nunca nunca haba haban n e-is e-isti tido do antecedentes !$dicos y:o psicol)gicos rele"antes personales ni fa!iliares. Paula co!ent) %ue haba tenido una infancia feli#. , ra# de un accidente %ue le haba ocurrido en el
traba&o' su padre haba desarrollado un trastorno de estr$s postrau!(tico %ue per!aneca an en re!isi)n parcial. 3a paciente describa a su !adre co!o una fan(tica delos !$todos de auto9ayuda y tena la casa plagada de libros relati"os a este te9!a. Mantena una relaci)n !uy estrecha con su !adre. Estaba ta!bi$n !uy unida a su her!ano' !ayor %ue ella' hasta el !o!ento de la "iolaci)n; despu$s raras "eces interactuaba el uno con el otro. espu$s de describir su infancia antes de la "iolaci)n' Paula co!ent) al terapeuta %ue las cosas haban ca!biado dr(stica!ente despu$s de los incidentes ocurridos. Hi#o partcipe a su !adre %ue su pri!o
on posterioridad a la "iolaci)n' co!en#) a relacionarse con a!igos poco reco!endables' !enta a !enudo y co!en#) a beber. iscuta frecuente!ente con su !adre y se consideraba a s !is!a co!o una rebelde. 3a paciente se haba casado haca 4 a+os y en la actualidad tena dos hi&os. Su !arido era un apoyo i!portante en su "ida y fue su principal !oti"ador e inductor a la hora de solicitar ayuda psicol)gica para todos sus proble!as. ,parte de su !arido' la paciente !anifiesta %ue su apoyo social es !(s bien escaso. e hecho' sus a!igos reaccionaron de for!a !uy negati"a contra ella cuando les re"el) sus proble!as de abuso se-ual en el pasado. Por e&e!plo' recordaba %ue en cierta ocasi)n le haba co!entado a una de sus !e&ores a!igas %ue estaba atra"esando un periodo difcil a causa de %ue los recuerdos de su "iolaci)n estaban reapareciendo en su !ente. Su a!iga se haba despreocupado de ella y le haba respondido si!ple!ente %ue ya se le pasara ese !alestar.
I.
SIGNOS Y SÍNTOMAS Signo
?o !antena contacto ocular con el terapeuta
S!n"o#$
Pesadillas 3lanto Poco apetito Senti!ientos de triste#a epresi)n @!(genes de las "iolaciones ,gitada
II.
Senti!ientos de culpa 7ecuerdos del suceso trau!(tico Aerg8en#a Miedo >onsu!a sustancias psicoacti"as!ariguana' alcohol Proble!as de la espalda ificultades auditi"as iscuta con la !adre Se consideraba rebelde Escaso apoyo social Aisi)n negati"a de s !is!a
EVALUACIÓN %A&g'no (i)o"*"i+o ,'- - )o/!$n '"i&i0$/
•
Entre"ista uso ,uto registros *est para e"aluar estado de (ni!o *est de epresi)n de Ha!ilton'
•
@n"entario de depresi)n de Bec5' Escala de esesperan#a de Bec5 *est para e"aluar el i!pacto del suceso trau!(tico Escala de @!pacto
• •
7e"isada' Escala para el *rastorno de Estr$s Postrau!(tico ,d!inistrada •
•
•
III.
por el >lnico >,PS1 y 2 ,poyo Social o 7educida' solo la pare&a co!o apoyo. Situaci)n "ital y estilo de "ida ese!pleada. o E"aluaci)n M$dica o ?egati"a en los resultados.
ANLISIS FUNCIONAL
ANTECEDENTES
CONDUCTA
CONSECUENTES
A+on"-+i#i-n"o T/$'#3"i+o
Fiio&5gi+o
•
•
Aiolaci)n perpetrada por su pri!o cuando la paciente
•
•
nauseas' ")!itos. ,lteraci)n del sue+o y apetito.
tena 1 a+os.
E4"-/no •
,!ena#as parte
de
"erbales su
por
agresor'
•
Pesadillas. olores
•
abdo!inales' • •
•
de
culpabilidad. Ba&a autoesti!a. >onsu!o de sustancias psicoacti"as'
Cogni"i6o •
epresi)n. Senti!ientos
Senti!ientos de culpa Pensa!ientos recurrentes •
al
co!o proble!a
%ue !antiene= Estrategias
de
repitiendo las "iolaciones •
•
durante 2 !eses. istancia!iento
•
her!ano a ra# del suceso. Cuntas con personas no
•
con"enientes >onsu!o de
con
el • • •
sustancias •
psicoacti"as >annabis.
•
Senti!ientos
•
culpabilidad y "erg8en#a. Aisi)n negati"a de s
IV.
afronta!iento de
inadecuadas
i!(genes relacionadas Dlashbac5s. Pensa!ientos de indefensi)n. Pensa!ientos de desaprecio por s !is!a. Aisi)n negati"a de s !is!a.
Mo"o/
In"-/no
!is!a.
acerca del suceso. 7ee-peri!entaci)n
de
•
3lanto constante.
E#o+ion$& • •
*riste#a epresi)n
DIAGNÓSTICO MULTIA7IAL
E8- I: D.10 *rastorno de estr$s postrau!(tico cr)nico F0G.' con expresión retardada. E8- II: I0.2 Sin diagn)stico FAJ1.0. E8- III: Hernia discal. Otitis !edia recurrente. E8- IV: Proble!as relati"os al grupo pri!ario de apoyoL ,buso se-ual infantil. Proble!as laboralesL ese!pleo laboral. Proble!as relati"os al a!biente socialL Ba&o apoyo social.
E8- V: EE, N 41960 44 3a puntuaci)n de 44 en la Escala de E"aluaci)n de la ,cti"idad lobal EE,' sugiere la presencia de dificultades !oderadas en el funciona!iento social' fa!iliar y laboral de la paciente.
V.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
T/$"o/no - $$)"$+i5n. En los trastornos de adaptaci)n' el factor estresante puede ser de cual%uier gra"edad' y no solo de la re%uerida para el trastorno de estr$s postrau!(tico >riterio ,. El diagn)stico de un trastorno de adaptaci)n se utili#a cuando la respuesta a un factor estresante' %ue cu!pla con el >riterio , del *EP*' no cu!ple todos los de!(s criterios de *EP* o criterios para otro trastorno !ental. *a!bi$n se diagnostica trastorno de adaptaci)n cuando el patr)n de
snto!as del trastorno de estr$s postrau!(tico se produce co!o respuesta a un factor de estr$s %ue no cu!ple con el >riterio , del *EP* p. e&.' el abandono por parte del c)nyuge' ser despedido. O"/o "/$"o/no 9 $-++ion- )o"/$'#3"i+$ . ?o toda la psicopatologa %ue se produce en los indi"iduos e-puestos a un factor de estr$s e-tre!o necesaria!ente debe atribuirse al *EP*. El diagnostico re%uiere %ue la e-posici)n al trau!a preceda a la aparici)n o a la e-acerbaci)n de los snto!as pertinentes. Por otra parte' si el patr)n sinto!atol)gico de respuesta al factor estresante e-tre!o cu!ple con los criterios para otro trastorno !ental' se deberan aplicar estos diagn)sticos en lugar o ade!(s del diagn)stico de trastorno de estr$s postrau!(tico. Se pueden e-cluir otros diagn)sticos y afecciones cuando los snto!as se e-plican !e&or por un trastorno de estr$s postrau!(tico p. e&.' los snto!as de trastorno de p(nico %ue suceden solo despu$s de la e-posici)n a los recuerdos trau!(ticos. Si los patrones de respuesta a los estresantes e-tre!os fueran !uy gra"es' se podra &ustificar un diagnostico separado p. e&.' a !nesia disociati"a. T/$"o/no - -"/* $g'o. El trastorno de estr$s agudo se distingue del trastorno de estr$s postrau!(tico debido a %ue el patr)n de los snto!as en el trastorno de estr$s agudo se li!ita a una duraci)n de entre das y 1 !es despu$s de la e-posici)n al e"ento trau!(tico. T/$"o/no - $ni-$ 9 "/$"o/no o;-i6o<+o#)'&i6o. En el *O> hay pensa!ientos intrusi"os recurrentes' pero estos cu!plen la definici)n de obsesi)n. ,de!(s' los pensa!ientos intrusi"os no est(n relacionados con un e"ento trau!(tico e-peri!entado' suelen e-istir co!pulsiones' y suelen estar ausentes los otros snto!as del trastorno de estr$s postrau!(tico o trastorno de estr$s agudo. ?i la e-citaci)n y los snto!as disociati"os del trastorno de p(nico' ni la e"itaci)n' la irritabilidad y la ansiedad del trastorno de ansiedad generali#ada se asocian con un e"ento trau!(tico especfico. 3os snto!as del trastorno de ansiedad de separaci)n est(n clara!ente relacionados con la separaci)n del hogar o de la fa!ilia' en lugar de con un e"ento trau!(tico.
T/$"o/no -)/-i6o #$9o/. 3a depresi)n !ayor puede o no estar precedida de un e"ento trau!(tico y se debera diagnosticar si no e-isten otros snto!as de *EP*. En concreto' los principales trastornos depresi"os no tienen ningn snto!a de los criterios B o > del *EP*. *a!poco tienen una serie de snto!as de los >riterios o E del trastorno de estr$s postrau!(tico. T/$"o/no io+i$"i6o. 3a a!nesia disociati"a' el trastorno de identidad disociati"o y el trastorno de despersonali#aci)n 9 desreali#aci)n pueden o no estar precedidos por la e-posici)n a un e"ento trau!(tico o pueden o no producir con&unta!ente los snto!as de *EP*. >uando se !anifiestan los criterios del *EP* co!pleto' se debera considerar el trastorno de estr$s postrau!(tico subtipo con snto!as disociati"os.
T/$"o/no )i+5"i+o: 3as !e!orias retrospecti"as (flashbacks) en el *EP* se deben distinguir de las ilusiones' alucinaciones y de otros trastornos de la percepci)n %ue pueden aparecer en la es%ui#ofrenia' el trastorno psic)tico bre"e y en otros trastornos psic)ticos' en los trastornos
depresi"os y bipolares con caractersticas psic)ticas' en el deliriu!' en los trastornos inducidos por sustanciad !edica!entos' y en los trastornos psic)ticos debidos a otra afecci)n !$dica. L-i5n +-/-;/$& "/$'#3"i+$. >uando se produce una lesi)n cerebral en el conte-to de un e"ento trau!(tico
p. e&.' un accidente trau!(tico' la e-plosi)n de una bo!ba' un trau!a de
aceleraci)n:deceleraci)n pueden aparecer los snto!as del trastorno de estr$s postrau!(tico. /n trau!atis!o craneal ta!bi$n puede constituir un aconteci!iento trau!(tico psicol)gico' y los snto!as neurocogniti"os relacionados con la lesi)n cerebral trau!(tica no son !utua!ente e-cluyentes y pueden aparecer al !is!o tie!po. 3os anterior!ente deno!inados snto!as posteriores a una con!oci)n p. e&.' dolores de cabe#a' !areos' "isibilidad a la lu# o al sonido' irritabilidad' d$ficit de concentraci)n pueden aparecer en los indi"iduos con da+os cerebrales' pero ta!bi$n pueden hacerlo en a%uellos %ue no presentan lesiones cerebrales' incluido las personas con trastorno de estr$s postrau!(tico. ebido a %ue los snto!as del trastorno de estr$s postrau!(tico y los snto!as neurocogniti"os relacionados con las lesiones cerebrales' trau!(ticas pueden superponerse' es posible %ue se tenga %ue reali#ar un diagn)stico diferencial' entre el *EP* y los snto!as del trastorno neurocogniti"o atribuibles a la lesi)n cerebral trau!(tica' bas(ndose en la presencia de los snto!as' %ue son caractersticos de cada presentaci)n. ,s' la ree-peri!entacion y la e"itaci)n son caractersticos del *EP* y no de la lesi)n cerebral trau!(tica' y la desorientaci)n persistente y la confusi)n son !(s especficos de la lesi)n cerebral trau!(tica %ue del trastorno de estr$s postrau!(tico.
VI.
HIPÓTESIS E7PLICATIVA
El e"ento desencadenante del *EP* es la coincidencia de las "isitas con su pare&a e-tra!atri!onial y co!o esta enca&aba &usto en la $poca del a+o %ue haba sufrido del abuso de parte de su pri!o cuando Paula tena 1 a+os' lo cual origina los flashbac5s y los pensa!ientos recurrentes en torno al e"ento trau!ati#ante' snto!as %ue cu!plen actual!ente' con todos los criterios descritos en el SM A para el *EP*' anterior!ente las conductas %ue presentaban' tales co!o el consu!o de drogas' alcohol y
VII.
OB=ETIVOS TERAP>UTICOS O;8-"i6o
Hacer frente a los snto!as !(s
T*+ni+$ •
Psicoeducaci)n
urgentes; alteraciones del sue+o' abuso de alcohol y !arihuanaL 9Me&orar el patr)n de sue+o. 9is!inuir la frecuencia del consu!o de sustancias psicoacti"as !arihuana' alcohol ,bordar el ncleo del trau!a' re
•
Medidas de higiene del sue+o
•
E-posici)n si!b)lica. 7eestructuraci)n cogniti"a
e-peri!entaci)n del suceso ocurridoL 9is!inuir la frecuencia y !alestar de las i!(genes y pensa!ientos auto!(ticos negati"os. 7egulaci)n de las e!ociones' !e&ora
•
de la autoesti!a y recuperaci)n de la confian#a en las de!(s personasL 9Me&orar la calidad de las relaciones sociales. 9Me&orar la autoesti!a. 9Pre"enci)n de recadas
•
Entrena!iento en autoinstrucciones. Entrena!iento en t$cnicas de
•
respiraci)n respiraci)n profunda. Entrena!iento en 7ela&aci)n
•
,ut)gena. Entrena!iento en to!a de decisiones
•
y soluci)n de proble!as. Entrena!iento en habilidades
•
• •
Entrenar en !odos de afronta!iento
•
sociales. Ensayos conductuales. *erapia en soluci)n de proble!as.
frente a proble!as in!ediatos.
D-$//o&&o - &$ "*+ni+$ $ '"i&i0$/ -n -"- +$o P/i#-/ o;8-"i6o: Hacer frente a los snto!as !(s urgentes; alteraciones del sue+o' abuso de alcohol y !ariguana. •
is!inuir la frecuencia del consu!o de sustancias psicoacti"as !arihuana' alcohol
T*+ni+$ Pi+o-'+$+ion
D-$//o&&o Esta t$cnica consiste en proporcionar al paciente:fa!ilia infor!aci)n sobre su proble!a psicol)gico' snto!as y di"ersas estrategias de afronta!iento' !ediante libros' artculos' etc. 3a psicoeducaci)n es una t$cnica %ue consiste en la entrega de infor!aci)n al
paciente en aspectos referidos a su proble!(tica' de !anera de capacitarlo en el desarrollo de estrategias %ue le per!itan afrontar situaciones conflicti"as. Se ha elegido esta t$cnica' ya %ue co!bina la educaci)n sobre la proble!(tica a enfrentar con la entrega de estrategias de resoluci)n de proble!as Belloso' arca y e Prado' 2000. En este caso ta!bi$n se dar( infor!aci)n sobre las consecuencias del consu!o de sustancias psicoacti"as' se le hace "er al paciente %ue estas sustancias pueden interferir negati"a!ente en su salud calidad de "ida. Me&orar el patr)n de sue+o.
T*+ni+$ M-i$ - (igi-n- -& '-?o
D-$//o&&o Se establece un plan basado en el control de est!ulos' para %ue de esa !anera la paciente pueda dor!ir !e&or y conseguir un sue+o reparador.
A+"i6i$ No/#$&i0$+i5n -& '-?o o
o o o
Mantener horarios de sue+o si!ilares todos los das acostarse y le"antarse a la !is!a hora. *ratar de acostarse con los pri!eros snto!as de so!nolencia. ?o dor!ir la siesta. ?o trasnochar. ?o despla#arse !(s de una hora al !o!ento de le"antarse los fines de se!ana.
A&i#-n"$+i5n $-+'$$ o o
E"itar el caf$' el alcohol. *o!ar una cena escasa y e-enta de grasas al !enos dos horas antes d acostarse' sin de!asiados l%uidos.
A+oni+ion$#i-n"o -& $#;i-n"o o
Mantener una te!peratura sua"e en la habitaci)n' sin !ucha ropa de ca!a. or!ir a oscuras' sin radio' tele"isi)n en la habitaci)n.
Con'+"$ $+i&i"$o/$ -& '-?o o
Hacer deporte !oderada!ente o pasear por la tarde al !enos tres horas antes de
o
dor!ir. E"itar situaciones %ue le acti"en o i!pli%uen e!ocional!ente por e&e!plo'
o o
discusiones con la pare&a. ?o reali#ar tareas por la noche %ue re%uieran !ucha acti"aci)n o concentraci)n. *o!ar un ba+o te!plado antes de acostarse' as co!o escuchar !sica sua"e o una
o
lectura. @rse a la ca!a solo cuando se tenga sue+o. Si esta 20 !inutos sin dor!ir' le"antarse de la ca!a e ir al sal)n. Si se despierta y
o
no se puede dor!ir' no hay %ue intentar for#ar el sue+o. /tili#ar las !is!as rutinas antes de acostarseL leer un poco' escuchar !sica sua"e'
o
etc.
S-g'no o;8-"i6o: ,bordar el ncleo del trau!a' re e-peri!entaci)n del suceso ocu rrido. •
is!inuir la frecuencia y !alestar de las i!(genes y pensa!ientos auto!(ticos negati"os.
T*+ni+$ E4)oi+i5n i#;5&i+$
D-$//o&&o 3a e-posici)n si!b)lica es decir la re"isi)n del hecho trau!(tico !ediante la i!aginaci)n' es un procedi!iento en el %ue el paciente debe "isuali#ar y conectar e!ocional!ente con el trau!a !ientras cuenta esa e-periencia en "os alta y en tie!po restante. El procedi!iento pretendeL •
@ncre!entar la habilidad del paciente para acceder a los aspectos !(s rele"antes del recuerdo del trau!a.
Para facilitar %ue el paciente se apro-i!e gradual!ente al recuerdo del trau!a' la pri!era "e# %ue el paciente se enfrenta a la re"isi)n de este recuerdo en la i!aginaci)n' el terapeuta
deber( no ser !uy directi"o con la descripci)n %ue el paciente realice.
>o!o
los pacientes
pueden
ser
resistentes
a
confrontarse con los aspectos e!ocionales del recuerdo trau!(tico' al principio debera ser el propio paciente %uien estable#ca el ni"el de detalle con el %ue "a re"isar el !aterial trau!(tico. En posteriores e-posiciones el terapeuta ir( alentando al paciente a %ue se enfrente a un !ayor ni"el de detalle. En a%uellos pacientes %ue han estado so!etidos a un trau!a prolongado tortura' secuestro' "iolencia do!$stica' etc. o a trau!as !ltiples asaltos o abusos repetidos' incidentes en co!bate' etc. se necesita establecer pre"ia!ente cu(l ser( el foco de la e-posici)n en i!aginaci)n. En general' se escoger( a%uellos recuerdos %ue resultan !(s !olestos e intrusi"os para el paciente en el !o!ento actual. Se espera %ue la e-posici)n a los recuerdos !(s trau!(ticos tenga un efecto de generali#aci)n sobre a%uellos !enos i!pactantes. Si el paciente se !uestra inseguro acerca de cu(l es el peor recuerdo' se le indicar( %ue esco&a el recuerdo trau!(tico %ue considere %ue puede !ane&ar con !ayor facilidad' para despu$s confrontar a%uellos !(s estresantes. , !edida %ue el trata!iento a"an#a el terapeuta debe ir tratando de au!entar el ni"el de detalle de la descripci)n. Para ello es til hacer preguntas cada "e# !(s durante el suceso trau!(tico. urante el relato del paciente se har(n preguntas !uy bre"es dirigidas a pro!o"er la confrontaci)n con se+ales e"ocadoras de ansiedad durante la e-posici)n en i!aginaci)n. ,lgunas de estas preguntas pueden serL QRu$ est( sintiendo QRu$ est( pensando QRu$ puede oler
QRu$ puede "er en este !o!ento Q, %ui$n puede "er en la escena Q>u(l es la sensaci)n en su cuerpo
T*+ni+$ En"/-n$#i-n"o -n $'"oin"/'++ion-.
D-$//o&&o Preparar
al
indi"iduo
para
utili#ar
autoinstrucciones especficas %ue' segn el !o!ento o situaci)n' sean !(s adecuadas Docali#ar la atenci)n conc$ntrate en lo %ue "as a hacer' no pienses en nada !(s en la tarea %ue es ob&eti"o de la e&ecuci)n. uiar la conducta Proporcionar refuer#o y retroali!entaci)n sobre la e&ecuci)n por ahora todo "a bien' sigue as' lo "as a conseguir. E"aluar los resultados la e&ecuci)n de !o!ento "oy bien
7educir la ansiedad !ant$n la cal!a' tran%uilo' respira. 3o estoy haciendo bien.
T*+ni+$ A'"o//-gi"/o
D-$//o&&o Se utili#an para recoger infor!aci)n sobre el estado e!ocional del paciente a lo largo del da y conocer ante %ue situaciones' personas o conductas se incre!enta o dis!inuye el !alestar.
T-/+-/ o;8-"i6o: 7egulaci)n de las e!ociones' !e&ora de la autoesti!a y recuperaci)n de la confian#a en las de!(s personas.
T*+ni+$ T*+ni+$ /-)i/$+i5n Entrena!iento respiraci)n profunda
D-$//o&&o - Se trata de un proceso %ue se desarrolla en las siguientes fasesL a @nspiraci)nL El aire penetra por las fosas nasales y llega a los en pul!ones a tra"$s de los bron%uios hasta llegar a los al"eolos donde se difunde al torrente sanguneo. b Pausa inspiratoriaL *ras la inspiraci)n se produce una pe%ue+a pausa durante la cual los pul!ones se !antienen en un estado de infla!aci)n %ue facilita el interca!bio gaseoso entra O2 y sale >O2. c Espiraci)nL El >O2 penetra en los al"eolos y es e-pulsado al e-terior. d Pausa espiratoriaL , la espiraci)n le sigue una pausa durante la cual los pul!ones per!anecen en reposo.
R-)i/$+i5n )/o'n$ Se trata de un e&ercicio til para la reducci)n del ni"el de acti"aci)n general. 3as indicaciones son las siguientesL •
Sentarse c)!oda!ente' colocar la !ano i#%uierda sobre
•
el abdo!en y la derecha sobre la i#%uierda. @!aginar una bolsa "aca dentro del abdo!en' deba&o de
•
donde apoyan las !anos. >o!en#ar a respirar y notar c)!o se "a llenando de aire la bolsa y c)!o la onda asciende hasta los ho!bros.
•
@nspirar durante 94 segundos. Mantener la respiraci)n. 7epetirse interior!ente
•
cuerpo est( rela&ado= E-halar el aire despacio' al !is!o tie!po %ue uno !is!o se da indicaciones o sugestiones de rela&aci)n.
El entrena!iento !ediante este e&ercicio consiste' en general' en reali#ar o 4 e&ercicios de respiraci)n seguidos y repetir los e&ercicios entre die# y %uince "eces al da' por la !a+ana' tarde' noche' y especial!ente en situaciones estresantes.
T*+ni+$ En"/-n$#i-n"o -n R-&$8$+i5n A'"5g-n$.
D-$//o&&o 3a pr(ctica del entrena!iento en rela&aci)n aut)gena consta de "arios e&ercicios
de concentraci)n pasi"a en las sensaciones deL
•
Peso en bra#os y piernas' >alor en bra#os y piernas' Mo"i!iento del cora#)n' 3a autono!a del
•
respiratorio' El calor abdo!inal interno ple-o
•
solar' 3a diferencia de te!peratura entre la
• • •
proceso
frente y el aire circundante. 3os e&ercicios consisten en centrar la !ente en f)r!ulas cortas y repetiti"as y' al !is!o tie!po' intentar i!aginar de for!a intensa lo %ue sugieren. Es i!portante cuidar la for!a
de
acabar
ter!inaci)n
los
est(ndar
e&ercicios.
para
regresar
3a al
estira!iento de bra#os y piernas y abrir los o&os.
•
Me&orar la autoesti!a.
T*+ni+$
D-$//o&&o
Entrena!iento en to!a de decisiones y /na "e# generado un grupo de soluciones soluci)n de proble!as.
se
procede
a
"alorar
las
diferentes
alternati"as. Es til anali#ar si es posible co!binar algunas opciones %ue lle"en a una soluci)n
!(s
adaptati"a'
y
descartar
haciendo un an(lisis so!ero de "enta&as incon"enientes a%uellas %ue no son realistas o %ue resultan in"iables. 3a idea es hacer una pri!era criba %ue lle"e a escoger o alternati"as
%ue
ser(n
anali#adas
en
t$r!inos de "enta&as:incon"enientes con !(s detalle. Para ello' se anali#ar( cada alternati"a anticipando las consecuencias positi"as y negati"as de su i!plantaci)n' y "alorando en una escala sub&eti"a entre 0 no tiene ningn "alor para ! y 10 tiene !ucho "alor
para
!
cada
una
de
las
consecuencias positi"as y negati"as. 3a idea es obtener para cada opci)n un "alor cuantitati"o
para
las
consecuencias
positi"as y otro para las negati"as' %ue resu!a
la
co!paraci)n
infor!aci)n entre
y
opciones.
facilite
la
/na
"e#
reali#ado este proceso se proceder( a to!ar la decisi)n. /na "e# elegida la soluci)n es til %ue el indi"iduo conteste a algunas preguntas %ue le pueden dar una idea sobre si ha optado por una buena opci)n. ,lgunas de estas preguntas pueden serL Q3a idea es pr(ctica y se puede lle"ar a cabo QEs realista o QEs !uy costosa Q>u(nto
tie!po
re%uiere
QPuede
ser
i!ple!entada por ti o re%uiere %ue otras personas se i!pli%uen 3as consecuencias %ue se anticipan de su puesta en pr(ctica Qlle"an a resol"er el proble!a
•
Pre"enci)n de recadas
T*+ni+$ Entrena!iento
D-$//o&&o en El ensayo de conducta podra considerarse el ele!ento
habilidades sociales.
funda!ental del EHS ya %ue per!ite a los clientes to!ar un
Ensayos conductuales.
papel acti"o en el proceso de ad%uisici)n de habilidades. >uando las
conductas
apropiadas han
sido clara!ente
!odeladas' el cliente ha de lle"ar a cabo la conducta inicial!ente !ediante role9playing. El ob&eti"o del ensayo conductual es %ue el cliente practi%ue las conductas adecuadas en un conte-to controlado donde pueda ser obser"ado y recibir feedbac5 y refor#a!iento. El ensayo conductual facilita la retenci)n de las t$cnicas %ue se est(n entrenando y fa"orece un !ayor rendi!iento %ue proporcionar nica!ente infor!aci)n o de!ostrar c)!o se lle"a a cabo la conducta. El ensayo conductual se reali#a inicial!ente en las sesiones indi"iduales o en grupo !ediante role9playing donde el entrenador o los !ie!bros del grupo ensayan la conducta concreta en una situaci)n especifica ,lgunos de los aspectos %ue hay %ue tener presentes cuando se lle"a a cabo el ensayo de conducta han sido recogidos por >aballo 1J' 2010. •
Se debe reali#ar con una conducta en una deter!inada
•
situaci)n y no traba&ar con "arios proble!as a la "e#. En las sesiones se debe traba&ar el proble!a %ue se e-puso al co!ien#o de la sesi)n o en la sesi)n anterior'
•
no ir "ariando continua!ente. Se debe escoger una situaci)n reciente o %ue sea
•
probable %ue "aya a ocurrir en un futuro cercano. Se debe e"itar prolongar el ensayo de la conducta !(s
•
de uno o tres !inutos. 3as respuestas deberan ser tan cortas co!o sea posible.
T*+ni+$ D--ni;i&i0$+i5n
D-$//o&&o 3a sesi)n de desensibili#aci)n co!ien#a con el paciente
i"-#3"i+$
reclinado en un sill)n y desarrollando la respuesta de rela&aci)n %ue ha sido entrenada. Se le indica %ue realice la se+al acordada cuando se encuentre en estado de rela&aci)n. En ese !o!ento' estando el paciente rela&ado' se presenta el pri!er te! de la &erar%ua y se le pide %ue lo i!agine con la !ayor nitide# y autenticidad posible. Si ante la presentaci)n del te! el paciente indicase la e-istencia de ansiedad la ansiedad se e"ala !ediante una escala de 0 a 100
C'$/"o o;8-"i6o: Entrenar en !odos de afronta!iento frente a proble!as in!ediatos. T*+ni+$ *erapia en soluci)n de proble!as.
D-$//o&&o El ob&eti"o de esta terapia es incre!entar la habilidad de la paciente para afrontar las e-periencias
estresantes
cotidianas
y
pro!o"er una !ayor co!petencia cogniti"a y conductual en el !ane&o de dichas situaciones. 3as fases de entrena!iento en esta terapia %ue se utili#aran son los siguientesL Orientaci)n hacia el proble!a; en esta fase se desarrollara una actitud positi"a hacia la
situaci)n proble!a y la propia capacidad de afrontarlo y resol"erlo. efinici)n y for!ulaci)n del proble!a; en esta
fase
se
recopilara
infor!aci)n
rele"ante sobre el proble!a a partir de los hechos' se establecer( ob&eti"os y !etas de soluci)n de proble!as realistas. eneraci)n de alternati"as de soluci)n; en esta fase se deber( poner en !archa estrategias %ue lle"en a generar nu!erosas soluciones para el proble!a' ta!bi$n se facilitara la habilidad creati"a de la paciente para
generar
un
rango
de
posibles
soluciones. *o!a de decisiones; una "e# generado un grupo de soluciones se procede a "alorar las diferentes alternati"as' se identificara las posibles consecuencias de una acci)n. @!ple!entaci)n
de
la
soluci)n
y
"erificaci)n; en esta lti!a fase se planifica la puesta en !archa de la soluci)n' se !onitori#ara el resultado y seguida!ente se auto refor#ara.
VIII. APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO P/i#-/$ 9 -g'n$ -i5n El proceso co!pleto de e"aluaci)n se lle") a cabo en die# sesiones. En las pri!eras dos sesiones se reali#aron una entre"ista y e"aluaci)n para llegar al diagn)stico principal'
seguida!ente de la alian#a terap$utica' En esta fase inicial es de crucial i!portancia %ue el terapeuta estable#ca una buena relaci)n terap$uticaL e!pata' autencidad y aceptaci)n positi"a.
T-/+-/$ -i5n Se dedic) a la e-plicaci)n del an(lisis funcional y las hip)tesis planteadas para el origen y !anteni!iento del proble!a. Habiendo sido todo esto contrastado' co!prendido y aceptado por la paciente' se acordaron los ob&eti"os del trata!iento %ue una "e# alcan#ados dara por finali#ado el trata!iento de for!a e-itosa.
C'$/"$ -i5n >onsisti) b(sica!ente en e-plicar a la paciente. 3a relaci)n entre su sinto!atologa y los aconteci!ientos trau!(ticos ocurridos en su infancia' c)!o ha influido en su auto concepto' y en la for!a de relacionarse con los de!(s' se utili#) la psicoeducaci)n. En este caso ta!bi$n se dar( infor!aci)n sobre las consecuencias del consu!o de sustancias psicoacti"as' se le hace "er al paciente %ue estas sustancias pueden interferir negati"a!ente en su salud calidad de "ida. *a!bi$n Se estableci) un plan basado en el control de est!ulos' para %ue de esa !anera la paciente pueda dor!ir !e&or y conseguir un sue+o reparador !ediante pautas de higiene del sue+o %ue se le e-plico y brindo a la paciente.
@'in"$ -i5n En esta sesi)n' se le ense+ara a la paciente a reducir su ni"el de acti"aci)n psicofisiol)gica y e!ocional' por lo cual se hace i!prescindible ayudar al paciente a controlar sus reacciones fisiol)gicas e-cesi"as. Para ello entrena!os a la paciente en sencillas t$cnicas de reducci)n de la acti"aci)nL respiraci)n profunda y rela&aci)n aut)gena y ta!bi$n se utili#) el entrena!iento en autoinstrucciones.
S-4"$ -i5n
En esta sesi)n se utili#ara la t$cnica de e-posici)n si!b)lica' la re"isi)n del hecho trau!(tico !ediante la i!aginaci)n' es un procedi!iento en el %ue el paciente debe "isuali#ar y conectar e!ocional!ente con el trau!a !ientras cuenta esa e-periencia.
S*)"i#$ -i5n En esta sesi)n se utili#) la
restructuraci)n cogniti"a de los es%ue!as disfuncionales
relacionados con el trau!a. Para lle"ar a cabo ca!bios cogniti"os' e!plea!os el es%ue!a ,9B9> Ellis' 162 donde , es la e-periencia acti"adora' B los pensa!ientos y > es el resultado e!ocional y conductual de B. co!o tarea para la casa se le dieron los autorregistros.
O+"$6$ -i5n En esta sesi)n se utili#) el Entrena!iento en to!a de decisiones y soluci)n de proble!as.
No6-n$ -i5n En esta sesi)n se utili#ara la t$cnica de Entrena!iento en habilidades sociales. Ensayos conductuales. El ensayo de conducta per!itir( a la paciente a to!ar un papel acti"o en el proceso de ad%uisici)n de habilidades. >uando las conductas apropiadas han sido clara!ente !odeladas' el cliente ha de lle"ar a cabo la conducta inicial!ente !ediante role9playing. *a!bi$n se dedic) la lti!a sesi)n a re"isar los ca!bios' las estrategias aprendidas y la for!a de proceder en caso de presentarse situaciones proble!(ticas futuras
D*+i#$ 9 o+-$6$ -i5n En estas sesiones reali#ara la terapia en soluci)n de proble!as' El ob&eti"o de esta terapia es incre!entar la habilidad de la paciente para afrontar las e-periencias estresantes cotidianas y pro!o"er una !ayor co!petencia cogniti"a y conductual en el !ane&o de dichas situaciones.
T/-+-$6$ -i5n
En esta lti!a sesi)n se reali#aron entre"istas de segui!iento despu$s de una se!ana' despu$s de dos se!anas y despu$s de un !es de concluido el trata!iento. Posterior!ente se reali#ara segui!iento a los seis !eses y a los dos a+os luego de concluido el trata!iento.
