1.
Seorang wanita berusia 30 tahun, dengan berat badan 60 kg, mempunyai keluhan sesak dan muntah. Tekanan darah 160/100 mmHg, frekuensi pernapasan 28 kali/menit. Didapatkan edema pada kedua kaki dan didapatkan rales pada kedua basal paru. Pemeriksaan darah menunjukan kadar hemoglobin 7,3 g/dl, MCV dan MCHC normal, ureum 421 mg/dl, kreatinin 32 mg/dl. Pada pemeriksaan ultrasonografi didapatkan ukuran kedua ginjal mengecil, densitas korteks meningkat, dan batas korteks medula kabur. Diagnosis fungsional ginjal untuk pasien ini adalah ?
a.
Penyakit ginjal kronik stadium V
b.
Penyakit ginjal kronik stadium II
c.
Gagal ginjal akut
d.
Sindroma nefrotik
e.
Sindroma nefritis akut. Pembahasan. Kata kunci: -
Seorang wanita berusia 30 tahun,
-
dengan berat badan 60 kg,
-
mempunyai keluhan sesak dan muntah.
-
Tekanan darah 160/100 mmHg,
-
frekuensi pernapasan 28 kali/menit.
-
Didapatkan edema pada kedua kaki
-
rales pada kedua basal paru.
-
Pemeriksaan darah menunjukan kadar hemoglobin 7,3 g/dl,
-
MCV dan MCHC normal,
-
ureum 421 mg/dl,
-
kreatinin 32 mg/dl.
-
Pada pemeriksaan ultrasonografi didapatkan ukuran kedua ginjal mengecil, densitas korteks meningkat, dan batas korteks medula kabur. Diagnosis fungsional ginjal untuk pasien ini adalah ? Diagnosis fungsi ginjal dapat ditentukan dengan laju filtrasi glomerulus (LFG) Nilai normal laju filtrasi glomerulus adalah 125-130ml/menit/1,73 m² LFG
=
( 140 – USIA ) X BB
72 X kreatinin plasma (mg/dl)
Jadi : LFG
=
( 140 – 30) X 60
72 X 32 (mg/dl) =
2,43ml/menit/1,73 m²
Kriteria derajat penyakit ginjal kronis meliputi: 1.
Penyakit ginjal kronis derajat I
: LFG ≥90(ml/menit/1,73m²)
2.
Penyakit ginjal kronis derajat II
: LFG 60-89
3.
Penyakit ginjal kronis derajat III
: LFG 30-59
4.
Penyakit ginjal kronis derajat IV
: LFG 15-29
5.
Penyakit ginjal kronis derajat V
: LFG < 15
Berdasarkan kriteria diatas, pada kasus ini pasien mengalami penyakit ginjal kronis derajat V. 2. Terapi utama yang paling di perlukan pada kasus diatas adalah…… a.
Transplantasi ginjal
b.
Continous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD).
c.
Hemodialisis
d.
Konservatif atau medika mentosa
e.
Transfusi sel darah merah
Pembahasan : Pada pasien diatas telah mengalami gagal ginjal kronis stadium V. Terapi yang tepat adalah hemodialisis/dialysis peritoneal atau transplantasi ginjal. Karena pada pasien ini berada dalam keadaan darurat maka terapi yang tepat adalah hemodialisis. Karena dialysis peritonial dan transplantasi ginjal membutuhkan persiapan dan waktu karena terkait tindakan oprasi pada keduanya.
3. Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun dibawa orang tuanya ke dokter karena mengeluh nyeri pada perutnya yang sudah dideritanya selama beberapa hari. Pada pemeriksaan fisik teraba massa pada perut bagian kanan. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan hematuria tanpa proteinuria. Pada CT Scan abdomen tampak massa solid pada ginjal kanan berdiameter 10 cm. Tumor apakah yang paling mungkin diderita oleh anak ini? a. b. c. d. e.
Karsinoma sel ginjal Tumor William Rabdomiosarkoma Neuroblastoma Clear cell sarcoma
Jawaban : b. Tumor William Pembahasan : Tumor Wilms adalah neoplasia maligna yang paling sering terjadi pada traktus urinarius anak-anak. Berbeda dengan neuroblastoma yang merupakan neoplasma maligna yang paling sering terjadi pada bayi, dan merupakan tumor ganas solid tersering kedua pada anak. Insidensi tumor Wilms tertinggoi terjadi pada usia 3-4 tahun dan 90% terjadi pada anak berusia <7 tahun. Anak laki-laki dan perempuan memiliki angka kejadian yang sama. Sebagian besar anak dengan tumor Wilms datang dengan keluhan massa abdomen. Sekitar 30% pasien mengalami nyeri abdomen, namun sebagian besar pasien tidak mengalami gejala apapun (asimptomatik) dan tampak sehat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa abdomen tidak nyeri yang jarang melewati garis tengah. Hipertensi terjadi pada 63% pasien. Karena pengaruhnya pada vena kava, anak dengan tumor Wilms dapat mengalami varikokel atau gagal jantung kongestif. Berikut ini nadalah perbandingan tumor Wilms dan neuroblastoma: Tabel 1 Perbandingan tumor Wilms dan neuroblastoma Tumor Wilms Sering terkait
dengan
Neuroblastoma anomali Anomali yang
kongenital
insidensi
yang
berhubungan rendah
memiliki
(kecuali
insidensi defek otak dan kepala) Terjadi pada anak yang sehat
Terjadi pada anak yang sakit
Biasanya berbentuk massa unilateral
Seringkali massa melewati garis tengah
Usia puncak 2-4 tahun
Usia puncak 22 bulan
2%
Muncul di ginjal
Neuroblastoma ginjal primer sangat jarang terjadi
Kalsifikasi jarang terjadi
Kalsifikasi “stippled” tampak pada 50% film polos, dan 80% pada CT
Tabel 2 Kanker ginjal pediatrik primer Karsinoma sel ginjal : merupakanneoplasma ginjal primer yang palingsering terjadi dibandingkan tumor Wilms
Gambaran klinis : hematuria, nyeri panggul (flank pain), (polycystic kidney disease) terdapat massa, penurunan berat
badan Metastasis; nodus limfe, tulang, paru, hati Meningkat dengan von Hippel-Lindau dan polycystic kidney
disease (PCKD) Kelangsungan hidup : 50% Pengobatan : nefrektomi radikal
Tumor Rabdoid : sel-sel berukuran besar dengan inklusi eosinofilik seperti rabdomioblast, tetapi bukan otot.
Metastasis : Otak Sangat letal (kelangsungan hidup : 18%) Pengobatan : belum ada kemoterapiyang jelas terbukti efektif
Clear cell sarcoma
Metastasis : tulang dan otak Predominan pada bayi laki-laki Pengobatan : kemoterapi dengan adriamisin memperbaiki prognosis
Kanker yang jarang
Rabdomiosarkoma (tidak seperti tumor rabdoid, kankerini
mengandung otot lurik fetal) Neuroblastoma Leiomiosarkoma Karsinoma sel transsional
Referensi : Nachtsheim D, 2003, Vademicum Urological Oncology, Landes Bioscience, California, hal. 117-125.
4. Seorang pria berusia 28 tahun datang ke UGD dalam keadaan lemah. Dia baru saja terjatuh dari motor 2 jam yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 90/65 mmhg, denyut nadi 124 kali/menit. Ditemukan memar pada pinggang kiri. Apa kemungkinan diagnosisnya? a. b. c. d. e.
Trauma hepar Trauma ginjal kiri Trauma lien Trauma ginjal kanan Trauma pancreas
Pembahasan Pasien dengan trauma hepar biasanya akan mengalami gejala khas berupa nyeri pada kuadran kanan atas yang menjalar ke pundak kanan (boas sign).Pasien dengan trauma lien dapat mengalami hal yang sama namun terjadi npada sisi kiri (kehr’s sign).Sedangkan pasien dengan trauma pancreas akan memberikan tanda-tanda perdarahan retroperitoneal berupa grey turner’s sign (hematoma yang menyebar ke regio flank), cullen’s sign (hematoma yang menyebar ke region periumbilikal) atau fox’s sign (hematoma yang menyebar ke paha). Sedangkan cedera ginjal dapat kita curigai bila : o Adanya trauma pada daerah pinggang,punggung,dada sebelah bawah, perut bagian atas dengan disertai nyeri pada daerah tersebut. o Hematuria o Fraktur costa bagian bawah (8-12) atau fraktur prossesus spinosus. Referensi 1. Purnomo B, 2003, Dasar-Dasar Urologi, edisi 2, hal.88-89. 2. Stone KC, Humphries RL, 2005, Current Essentials of Emergency Medicine, Mc Graw Hill, Lange Medical book, hal.292-297 5. Pada kasus diatas berdasarkan gejala fisik yang ada, kemungkinan dalam derajat berapakah syok perdarahan yang dialami pasien? a. Derajat I b. Derajat II c. Derajat III d. Derajat IV e. Derajat V
Pembahasan
Kehilangan darah (mL) Kehilangan
darah
Derajat I
Derajat II
Derajat III
Derajat IV
Sampai 750
750-1500
1500-2000
>2000
15-30%
30-40%
>40%
(% Sampai 15 %
volume darah) Denyut nadi
<100
>100
>120
>140
Tekanan darah
Normal
Normal
Menurun
Menurun
Tekanan nadi
Normal
Menurun
Menurun
Frekuensi nafas
naik 14-20
20-30
30-40
>35
Produksi urin (mL/jam
>30
20-30
5-15
Tidak berarti
Status mental
Sedikit cemas
Agak cemas
Cemas,
Bingung,
Kristaloid
bingung Kristaloid
lesu Kristaloid
dan darah
dan darah
Penggantian (hukum 3:1)
cairan Kristaloid
atau Menurun
Referensi American College of Surgeon, 2004, advance trauma life support, 7th ed, hal. 79-81.
6. Pada kasus diatas,jika ada operasi eksplorasi didapatkan cedera organ yang disertai cidera pembuluh darah segmental, dalam dserjat berapakah cedera organ yang terjadi? a. Derajat I b. Derajat II c .Derajat III d. Derajat IV e. Derajat V Pembahasan Sebagian besar trauma ginjal (85%) adalah trauma minor (derajat I dan II) , 15% adalah cedera mayor (derajat III dan IV), serta 1% adalah trauma pedikel ginjal.
Table penentuan derajat cedera ginjal AAST (moore, 1989)
Derajat
Deskripsi Cedera
I
Kontusio ginjal atau subcapsular hematoma yang tidak meluas.Tidak ada
II
laserasi Hematoma perirenal yang tidak meluas.Laserasi kortikal <1cm dalam tanpa
III IV
ekstravasasi Laserasi kortikal >1cm tanpa esktravasasi urin Laserasi : melalui corticomedullary junction ke system kolektifus; atau vascular ;trauma arteri atau vena ginjal segmental dengan hematoma atau laserasi pembuluh darah parsial atau thrombosis pembuluh darah Laserasi : ginjal hancur (remuk) ; atau vascular ;pedikel atau avulse ginjal.
V
Referensi 1. Purnomo B, 2003, Dasar-Dasar Urologi, edisi 2, hal.88. 2. Hohenfelnerr M et al, 2007, Emergencies in Urology, Heidelberg University, Medical School, Springer, hal. 206-207. 7. Laki-laki 32 tahun kecelakaan sepeda motor kecepatan tinggi dan datang dengan fraktur pelvis jelas. Pemeriksaan mendapatkan hematome scrotal dan darah pada meatus uretra. Mana pernyataan dibawah ini yang paling tepat untuk langkah penanganan selanjutnya ? a. Pemasangan folley catheter b. Cystoscopy c. CT pelvis d. Retrograde urethrogram e. Pemasangan nefrostomi Jawaban : D Pembahasan : Uretra, sama seperti bladder, dapat mengalami cidera/trauma karena fraktur pelvic. Terjatuh dengan benda membentur selangkangan (stradle injury) dapat menyebabkan contusio dan laserasi pada uretra. Misalnya saat jatuh dari sepeda. Trauma dapat juga terjadi saat intervensi bedah. Luka tusuk dapat pula menyebabkan kerusakan pada uretra. Kerusakan uretra ini diindikasikan bila pasien tidak mampu berkemih, penurunan
pancaran urine, atau adanya darah pada meatus. Karena kerusakan uretra, saat urine melewati uretra, proses berkemih dapat menyebabkan ekstravasasi saluran urine yang menimbulkan pembengkakan pada scrotum atau area inguinal yang mana akan menyebabkan sepsis dan nekrosis. Darah mungkin keluar dari meatus dan mengekstravasasi jaringan sekitarnya sehingga menyebabkan ekimosis. Cara mendiagnosis trauma pada uretra atau mengetahui bagian mana yang mengalami kerusakan dilakukan pemeriksaan uretrografi. Pemeriksaan Uretrografi adalah pemeriksaan radiologi untuk uretra dengan menggunakan media kontras positif yang diinjeksikan ke uretra proksimal secara retrograde, dengan tujuan untuk melihat anatomi, fungsi dan kelainan pada uretra. 8. Seorang pria datang ke UGD karena sulit buang air kecil yang disertai dengan nyeri. Pada anamnesis didapatkan riwayat jatuh dari sepeda. Pada pemeriksaan fisik terjadi bloody discharge. Tindakan yang tepat adalah.. a. Kateter b. Ureterografi c. Sistostomi d. Kateter kondom e. Diuetik Pada kasus ini pasien mengalami bloody disccharge uretra (metal bleeding) diserrtai sulit buang air kecil . Pasien juga mengalami riwayat jatuh dari sepeda yang merupakan faktor resiko terjadinya straddle injury yang dapat mencederai uretra anterior. Pada kondisi seperti ini, hal pertama yang paling tepat dilakukan adalah sistostomi. Pemasangan kateter Foley tidak disarankan karena dikhawatirkan dapat memperbuuk cedera uretra yang telah terjadi. Uretrerografi dapat dilakukan setelah tindakan awal untuk menentukan diagnosis pasti. Cedera pada uretra dapat berupa kontusio uretra atau ruptir uretra. Pada kontusio uretra, pasien mengeluh adanya perdarahan per uretra atau hematuria pada wal miksi (inisial hematuria). Jika terdapat robekan pada korpus spongiosum, dapat terlihat adanya hematoma padda penis (jika Fascia buck tidak robek) atau terjadi hematom pada skrotum berbentuk kupu-kupu (butterfly hematoma) jika fascia Buck robek dan hanya dibatasi fascia Colles. Pemerriksaan uterrografi pada kontusio uretra tidak menunjukkan adanya
ekstravasasi kontras, sedangkan pada ruptur uretra menunjukkan adanya ekstravasasi. Kontusio uretra tidak memerlukan kondisi khusus, tetapi mengingat cedera ini dapat menimbulkan striktur uretra di kemudian hari, maka setela 4-6 bulan perlu dilakukan pemeriksaan uretrografi ulangan. Padda ruptur uretra parsial dengan ekstravasasi ringan, cukup dilakukan sistostomi untuk mengalihkan aliran urin. Kateter sistostomi dipertahankan sampai 2 minggu dan dilepas setelah diyakinkan melalui pemeriksaan ureterografi bahwa tidak ada ekstravasasi kontras atau tidak timbul striktur uretra, maka perlu dilakukan reparasi terlebih dahulu. Referensi Purnomo B, 2003, dasar-dasar Urologi, edisi 2, hal. 99-101 9. Testis mendapatkan darah dari beberapa cabang yakni, kecuali a. Arteri spermatika cabang dari aorta b. Arteri kresmaterika cabang dari arteri episgastrika c. Arteri diferensialis cabang dari areteri vesikalis inferior d. Arteri pendikularis Pembahasan: Testis mendapatkan darah dari beberapa cabang yakni : ~Arteri spermatika cabang dari aorta ~Arteri kresmaterika cabang dari arteri episgastrika ~Arteri diferensialis cabang dari areteri vesikalis inferior Sumber :Dasar-dasar Urologi Hal. 17 10. Seorang anak berusia 6 tahun, seak 5 hari yang lalu matanya bengkak. Sejak 2 hari yang lalu ia demam dan ia mengalami nyeri pinggang. Menurut orangtuanya, urin anak ini keruh dan bergumpal. Pemeriksaan awal untuk menentukan dignosisnya adalah... a. Ureum b. Kreatinin c. Keton urin d. Albumin urin e. Glukosa urin Pada kasus ini pasien mengalami edema pada wajah, demam, serta nyri pinggang. Selai itu juga dikeluhkan bahwa urin pasien keruh dan bergumpal.
Edema wajah pada anak serring dikaitkan dengan terjadinya proteinuria (sindrom nefrotik, dll) sehingga untuk memastikan perlu dilakukan pemeriksaan albumin/proterin urin. Mengenai keluhan urin keruh dan bergumpal, selain dimungkinkan disebabkan oleh proteinuria, juga sangat mungkin disebabkan oleh terjadinya piuria (urin bernanah) terkait dengan terjadinya deman dan nyeri pinggang yang dapat mengarahkan diagnosis kepada infeksi saluran kemih. Urin keruh (cloudy urine) terjadi karena perubahan turbiditas urin, yang dapat disebabkan oleh: -
Fosfaturia, sering terjadi setelah mengkonsumsi banyak makanan atau susu. Diagnosis dapat dilakukan dengan melakukan asidifikasi urin yang akan merubah urin menjadi
-
jernih kembali karena melarutkan kristal fosfat. Piuria, terjadi pada infeksi saluran kemih Lebih jarrang lagi berupa chyluria (cairan limfe dalam urin), hiperokalsaluria, dan lipiduria.
Referensi 1. Rao N et al, 2007, Urological Test in Clinical Practice, Springer, hal 5-6 2. Kliegman Rm et al, 2007, Nellsons Essentials of Pediatrics, 5th ed., Elsevier.
