LAMPIRAN II
: PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010 NOMOR : 14 Tahun 2010 TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP NUPTK Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja
: Drs. Effendi Situmorang, M. Pd : 196008131985031007 : 9145738640200023 : Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006 : Guru Madya : SMA Negeri 89 Jakarta
Menyatakan bahwa : Nama NIP NUPTK Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja
: Horale Tua Simanullang, S.Pd : 196905151993011002 : 9847747649200032 : Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011 : Guru Madya : SMA Negeri 89 Jakarta
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
NO. A
B.
C.
HASIL PENILAIAN KINERJA NILAI KATEGORI
URAIAN Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu Melaksanakan proses pembelajaran Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian : 1 Tahun 2013 2 Tahun 2014 3 Tahun 2015 4 Tahun 2016 Melaksanakan proses bimbingan Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *) 1. Menjadi pengawas Ujian Nasional pada tahun pelajaran 2012-2013
29,75
Baik
0,08
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 02 Januari 2014 Kepala Sekolah
Drs. Effendi Situmorang, M.Pd NIP. 196008131985031007 *) dipilih dari kegiatan berikut: 1. menjadi kepala sekolah/madrasah 2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah 3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya 4. menjadi kepala perpustakaan 5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya 6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya 7. menjadi wali kelas 8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 10. membimbing guru pemula dalam program induksi 11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif 13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).
LAMPIRAN III :
PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010 NOMOR : 14 Tahun 2010 TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Drs. Effendi Situmorang, M. Pd NIP : 196008131985031007 NUPTK : 9145738640200023 Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006 Jabatan : Guru Madya Unit Kerja : SMA Negeri 89 Jakarta Menyatakan bahwa : Nama : Horale Tua Simanullang, S.Pd NIP : 196905151993011002 NUPTK : 9847747649200032 Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011 Jabatan : Guru Madya Unit Kerja : SMA Negeri 89 Jakarta Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut : Jumlah N Satuan Angka Tanggal Volume o Uraian Kegiatan Hasil Kredit Kegiatan 1 2 3 4 5 6 1. Melaksanakan Pengembangan ST, copy Diri sertifikat, a. Peserta Kegiatan Workshop 12 Januari 2013 1 kali 1 laporan Bedah SKL, Pembuatan Soal deskripsi dan Try Out UN hasil pelatihan b. Peserta Pelatihan Menyusun Bahan Ajar Berbasis TIK 24 Nop 2013
Jumlah
ST, copy sertifikat, laporan deskripsi hasil pelatihan
1 kali
Jumlah Angka Kredit 7
1
1
1
2
2
2.
Keterangan/ bukti fisik 8
ST, copy sertifikat, laporan deskripsi hasil pelatihan ST, copy sertifikat, laporan deskripsi hasil pelatihan
Melaksanakan Publikasi Ilmiah Laporan PTK Upaya Meningkatkan Hasil Desember 2013 Laporan 1 kali 4 4 Makalah Belajar Siswa Melalui Model Pembelajaran JIGSAW Pada Mata Pelajaran Kimia 4 4 Jumlah 3. Melaksanakan Karya Inovatif a. Laporan Karya Teknologi Maret 2013 Laporan 1 kali 4 4 Makalah Tepat Guna Pembuatan Pompa Hydram b. Pengolahan Limbah Udang Juli 2013 Laporan 1 kali 2 2 Makalah Windu Secara Kimiawi Dengan NaOH Dan H 2SO4 Terhadap Protein Dan Mineral Terlarut c. Alat Peraga Batik Dengan Oktober 2013 Laporan 1 kali 1 1 Makalah Tempelan Kertas Untuk Mengembangkan Bakat Dan Kretaivitas Siswa Dalam Mata Pelajaran Seni Budaya Dan Keterampilan 7 7 Jumlah Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 02 Januari 2014 Kepala Sekolah
Drs. Effendi Situmorang, M.Pd NIP. 196008131985031007
LAMPIRAN IV
: PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010 NOMOR : 14 Tahun 2010 TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP NUPTK Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja
: Drs. Effendi Situmorang, M. Pd : 196008131985031007 : 9145738640200023 : Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006 : Guru Madya : SMA Negeri 89 Jakarta
Menyatakan bahwa : Nama NIP NUPTK Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja
: Horale Tua Simanullang, S.Pd : 196905151993011002 : 9847747649200032 : Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011 : Guru Madya : SMA Negeri 89 Jakarta
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
No 1 1.
Uraian Kegiatan 2 Menjadi Pengawas Ujian Nasional
Tanggal
Satuan Hasil
3 15-18 April 2013
4 Surat Tugas
Jumlah Volume Kegiatan 5 12 jp
Angka Kredit 6 0,08
Jumlah Angka Kredit 7 0,08
Keterangan/ bukti fisik 8 Surat Tugas
Dst . 0,08 Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 02 Januari 2014 Kepala Sekolah
Drs. Effendi Situmorang, M.Pd NIP. 196008131985031007
LAMPIRAN V
: PERATURAN BERSAMA MENDIKNAS DAN KEPALA BKN NOMOR : 03/V/PB/2010 NOMOR : 14 Tahun 2010 TANGGAL : 6 Mei 2010
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia NOMOR : .............................. Masa penilaian bulan : Juli 2010 s.d. Desember 2013
I
II
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama
Horale Tua Simanullang, S.Pd
2
NIP
196905151993011002
3
NUPTK
9847747649200032
4
Nomor Seri KARPEG
F. 397912
5
Pangkat / Golongan Ruang / TMT
Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2011
6
Tempat dan Tanggal Lahir
Polling, 15 Mei 1969
7
Jenis Kelamin
Laki-laki
8
Pendidikan Tertinggi
S2
9
Jabatan Fungsional / TMT
Guru Madya
10
Masa kerja golongan
11
Unit kerja
Lama
16 Tahun 03 Bulan
Baru
19 Tahun 02 Bulan SMA Negeri 89 Jakarta
PENETAPAN ANGKA KREDIT
1
LAMA
BARU
JUMLAH
UNSUR UTAMA
A
Pendidikan
50,000
150,000
427,058
106,100
533,158
1) Melaksanakan Melaksanakan pengembangan diri
13,700
2,000
15,700
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
12,000
4,000
16,000
7,000
7,000
47,567
5,080
52,647
600,325
174,100
774,505
1)
Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
2)
Mengikuti pelatihan prajabatan
B
Pembelajaran/bimbingan Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C
Pengembangan keprofesian berkelanjutan
100,000
3) Melaksanakan karya inovatif JUMLAH UNSUR UTAMA
2
UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG III
DAPAT/BELUM DIPERTIMBANG DIPERTIMBANGKAN KAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Madya PANGKAT Pembina Utama Muda ; Golongan IV-c
Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal : 30 Desember 2013 a.n. Menteri Pendidikan & Kebudayaan Sekretaris Jendral
Ainun Na’im
NIP. 196012041986011001 Asli disampaikan dengan hormat kepada : Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada : 1. Guru yang bersangkutan; 2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan; 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan; 4. Pejabat pengusul angka kredit.
