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Manual Prático de Terapia COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

© 2011 Casapsi Livraria e Editora Ltda. É proibida a reprodução total ou parcial desta publicação, para qualquer finalidade, sem autorização por escrito dos editores. Ia Edição 2011

Editores Ingo Bernd Günterte Juliana de Villemor A. Güntert

Assistente Editorial Aparecida Ferraz da Silva

Capa Maurício Oliveira

Projeto Gráfico & Editoração Eletrônica Sergio Gzeschenik

Produção Gráfica Fabio Alves Melo

Preparação de Original Gabriel Madeira e Lucas Torrisi Gomediano

Revisão Gabriel Madeira e Lucas Torrisi Gomediano

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Manual prático de terapia cognitivo-comportamental / Margareth da Silva Oliveira, liana Andretta, (organizadoras). - São Paulo: Casa do Psicólogo®, 2011. Vários colaboradores. Bibliografia ISBN 978*85-8040-022-9 1. Psicologia clínica 2. Psicoterapia 3. Terapia cognitivo-comportamental I. Oliveira, Margareth da Silva. II. Andretta, liana. 10-12758_________________________________________________CDD-153

índices para catálogo sistemático:

1. Terapia cognitivo-comportamental: Psicologia 153 Impresso no Brasil Printed in Brazil As opiniões expressas neste livro, bem como seu conteúdo são de responsabilidade de seus autores, não necessariamente correspondendo ao ponto de vista da editora. ,

Reservados todos os direitos de publicação em língua portuguesa à Casa psi Livraria e Editor a Ltda.

Rua Santo Antônio, 1010 Jardim México • CEP 13253400 Itatiba/SP - Brasil Tel. Fax: (11) 4524-6997 www.casadopsicologo.com.br

liana Andretta Margareth da Silva Oliveira

(Organizadoras)

Manual Prático de Terapia COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

APRESENTAÇAO

A (pós-)modernidade surge com uma emergência em exigências, resultados, expectativas e trans formações que repercutem diretamente na vida das pessoas. A escassez de tempo se faz presente. Falta tempo para tudo. Tempo para si, tempo para os outros, tempo para as relações, e dar-se conta destas restrições pode acarretar sofrimento. Neste vácuo entra o processo terapêutico, que também exige tempo. Entretanto, este tempo pode ser diferente, pode ser prazeroso, deve ser útil. É dessa maneira que vemos a terapia cognitivo-comportamental, como uma forma (pós-)moderna de se olhar com o tempo suficiente para produzir mudanças e representar significados. Uma forma de reconstrução que entra na medida, que se vem modificando e tenta adaptar-se às exigências dessas inquietações provocadas por essas necessidades. É dessa forma que queremos que este livro seja visto, como uma forma de organização de conhecimento, podendo ser aplicado a diversos contextos da psicologia e que deve ser adaptado ao universo único de nossos pacientes. Este livro surge a partir de nossas experiências com TCC na docência, na prática de supervisão e na experiência clínica, e tem como intuito facilitar o processo de aprendizagem dos alunos e profissionais que objetivam conhecer um pouco mais da TCC de forma sistematizada. Não objetivamos fechar o conheci mento a partir deste manual, mas, ao contrário, pensamos em eliciar um processo de formação constante, baseada em pesquisas e aplicações nos mais diversos contextos, sobre conhecimentos já fundamentados deste modelo de intervenção. Os capítulos contidos neste manual são escritos por profissionais renomados na área, com uma vasta experiência e que contribuíram muito para que este trabalho fosse de qualidade. A primeira parte do livro é constituída por capítulos estruturantes do conhecimento epistemológico e histórico das TCC’s. A história das TCC’s no Brasil conta um pouco da evolução e da trajetória deste modelo, bem como a participação de diversos profissionais que trabalham com ele em nosso país. A terapia comportamental contribui de forma direta para o modelo com suas análises e estratégias, e o capítulo sobre a abordagem racional-emotiva conta um pouco a respeito dos trabalhos desenvolvidos por Ellis, e transcorre com informações sobre as principais contribuições deste modelo para a prática clínica atual. O capítulo sobre o construtivismo discorre sobre os modelos e tecnologias utilizadas nas diversas formas de TCC’s e apresenta um caso clínico segundo este enfoque. Além disso, também apresentamos um capítulo de revisão sobre as principais indicações das TCC’s para transtornos de ansiedade e depressão, contendo estudos clínicos e de revisão sobre tal temática.

Em seguida há a descrição do processo psicoterapêutico e das principais ferramentas de auxílio técnico utilizados em TCC’s. Há uma descrição da importância da estrutura das sessões segundo o modelo técnico, do processo de avaliação que envolve o levantamento de diversas variáveis que devem ser investigadas antes do processo de mudança, dos principais instrumentos de avaliação utilizados em TCC, da importância da conceitualização cognitiva para a identificação do processamento de informação do paciente, da formulação de caso como um instrumento de condução e de norteamento do processo, da relação terapêutica e da forma de condução da mesma, além da avaliação e da administração do tra tamento combinado segundo o modelo cognitivo. Na segunda parte, o leitor encontrará informações sobre as principais técnicas e os principais modelos explicativos para os transtornos de humor (depressão, distimia e bipolaridade), para os trans tornos de ansiedade (ansiedade generalizada, estresse pós-trauma, transtorno do pânico, fobia social, fobia específica, transtorno obsessivo-compulsivo), dependência química, transtornos sexuais e alimen tares. Na parte sobre tópicos especiais há descrições do processo e aplicabilidade da TCC em grupos, do modelo transteórico de mudança, da intervenção comportamental e da terapia cognitiva com crianças, da TCC com idosos, da entrevista motivacional, do treinamento em habilidades sociais, da terapia comportamental dialética, da terapia focada em esquemas e da bioética em TCC. Esperamos que esta leitura possa encantá-los, assim como a TCC encanta-nos a cada dia. Boa consulta!

Ilana Andretta e Margareth da Silva Oliveira

AGRADECIMENTOS

Aos meus filhos, pela descoberta do verdadeiro amor, ao meu marido pelo porto sempre seguro, aos meu pais, pelo caminho, e à minha irmã, pelo suporte. Ilana Andretta Aos meus filhos, pelo apoio incondicional à minha caminhada profissional, e ao meu marido, pela compreensão e carinho em todos os momentos. Margareth da Silva Oliveira

SUMÁRIO

Apresentação.............................................................................................................................................................................................................................5 liana Andretta e Margareth da Silva Oliveira

Agradecimentos.......................................................................................................................................................................................................................7 liana Andretta, Margaret Silva da Oliveira

PARTE I - TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E SEUS CONCEITOS 1

História e panorama atual das terapias cognitivas do Brasil......................................................................................................................15 Bernard Pimentel Rangé, Eliane Mary Oliveira de Falcone, Aline Sardinha

2

A Terapia Comportamental: pressupostos e visibilidade científica...........................................................................................................37 Márcia Helena da Silva Melo, Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira

3

Terapia Racional Emotiva Comportamental............................................................................................................................................. 65 Circe Salcides Petersen

4

Terapia Cognitiva Construtivista: aporte teórico e manejo clínico...........................................................................................................77 Simone da Silva Machado

5

Efetividade da terapia cognitivo-comportamental para os transtornos do humor e da ansiedade.........................................................93 José Carlos de Carvalho Leite, Diego Dewes

6

A estrutura da sessáo................................................................................................................................................................................. 119 Igor da Rosa Finger

7

Avaliação Cognitivo-Comportamental.....................................................................................................................................................135 Margareth da Silva Oliveira, Jaqueline Garcia Silva,da Karen Priscila DelSzupszynski Rio

8

Instrumentos de avaliação psicológica em terapia cognitivo-comportamental.....................................................................................149 Sabrina Gomes de Souza Rusch, Irani de Lima Argimon, MaisaRigoni dos Santos

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Formulação de caso................................................................................................................................................................................... 163 Renata Peretti Kuhn, liana Andretta

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Conceitualizaçáo cognitiva........................................................................................................................................................................177 Cristina Würdig Sayago, Vinícius Guimarães Dornelles

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Relação terapêutica....................................................................................................................................................................................193 Tânia Moraes Ramos Andrade

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Mudança terapêutica..................................................................................................................................................................................203 Karen Priscila Del Rio Szupszynski

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Tratamento combinado entre psicofarmacologia e psicoterapia.............................................................................................................217 Ygor Arzeno Ferrão, Caroline Menta

PARTE II - TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: A PRÁTICA 14

Modelo cognitivo-comportamcntal da depressão...................................................................................................................................235 Viviane Samoel Rodrigues, Rogério Lessa Horta

15

Modelo cognitivo-comportamcntal do transtorno distímico...................................................................................................................249 Aneron de Ávila Canais, Ângela Leggerini de Figueiredo, Sabrina Gomes de Souza Rusch, Irani de Lima Argimon

16

Modelo cognitivo-comportamcntal do transtorno bipolar....................................................................................................................261 José Caetano DeWAglio Jr, Angela Leggerini de Figueiredo, Luciano Dias de Mattos Souza, Irani Iracema de Lima Argimon

17

Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de ansiedade generalizada..................................................................................... 289 Luís Fernando Zambom, Catherine Bortolon, liana Andretta

18

Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de estresse pós-traumático......................................................................................303 Christian Haag Kristensen, Luiziana Souto Schaefer, Patrícia Gaspar Mello

19

Modelo cognitivo-comportamental do transtorno do pânico................................................................................................................. 319 Gabriel José Chittó Gauer, Prisla Ücker Calvetti

20

Modelo cognitivo-comportamental da fobia social................................................................................................................................ 329 Patricia Picon

21

Modelo cognitivo-comportamental das fobias específicas..................................................................................................................... 355 Daniela Scheider Bakos, Tânia Rudnicki

22

Modelo cognitivo-comportamental do Transtorno Obsessivo-Compulsivo......................................................................................... 373 Analise de Souza Vivan, Monica Giaretton Bicca, Aristides Volpato Cordioli

23

Implicações práticas no tratamento psicoterápico da dependência química.........................................................................................389 Suzana Dias Freire

24

Terapia cognitivo-comportamental nas disfunçóes sexuais....................................................................................................................403 Ângela Leggerini de Figueiredo, Paula Güths, Aneron de Avila Canals, Irani Iracema de Lima Argimon

25

Terapia cognitivo-comportamental nos transtornos alimentares.......................................................................................................... 417 Elisabeth Meyer

Sumá r io

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PARTE III - TÓPICOS ESPECIAIS 26

Terapia cognitivo-comportamental em grupos........................................................................................................................................439 Margareth da Silva Oliveira, Mareia Fortes Wagner, Irani de Lima Argimon, liana Andretta

27

O modelo transteórico de mudança no enfoque grupai..........................................................................................................................455 Margareth da Silva Oliveira, Martha Brusius Wallig Ludwig Suzana Dias Freire, Luciana Bohrer Zanetello

28

Terapia cognitivo-comportamental para crianças................................................................................................................................... 467 Rodrigo Grassi de Oliveira, Sandra Cristina Soares

29

A intervenção clínica comportamental infantil.......................................................................................................................................481 Edwiges Ferreira de Mattos Silvares, Rodrigo Fernando Pereira

30

A terapia cognitivo-comportamental e o envelhecimento......................................................................................................................507 Tatiana de Carvalho Nardi, De Rodrigo Grassi de Oliveira

31

A entrevista motivacional: uma revisão de literatura atual.....................................................................................................................521 liana Andretta, Margareth Silva da Oliveira, Luís Fernando Zambom, Camila Guimarães Domelles

32

Treinamento de habilidades sociais e sua aplicabilidade na prática clínica...........................................................................................537 Mareia Fortes Wagner, Margareth Silva daOliveira, Vicente Caballo

33

Terapia comportamental dialética............................................................................................................................................................553 Ricardo Wainer

34

Avaliação e atendimento por meio da terapia do esquema: relato de um caso......................................................................................569 Martha Wallig Brusius Ludwig Margareth Oliveira da Silva

35

A bioética no contexto da psicoterapia e na perspectiva cognitivo-comportamental........................................................................... 585 Vinícius Renato Ihomé Ferreira

Organizadoras...................................................................................................................................................................................................................... 597 Autores

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TERAPIA

COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL E SEUS CONCEITOS

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HISTÓRIA E PANORAMA ATUAL DAS TERAPIAS COGNITIVAS DO BRASIL1 Bernard Pimentel Rangé Eliane Mary de Oliveira Falcone Aline Sardinha

INTRODUÇÃO Vários estudos atestam a eficácia das terapias cognitivas (Barreto & Elkis, 2004; Butler, Chapman, Forman, Beck, 2006; Dattilio &c Padesky, 1995; Juruena, 2004), fazendo com que sejam consideradas como mais importantes e melhor validadas do que as demais abordagens psicoterápicas (Cottraux & Matos, 2007; Salkovskis, 2005). O reconhecimento da eficácia das terapias cognitivas tem aumentado sua popularidade, levando-as à condiçáo de “paradigmas dominantes” na área da psicologia clínica (Dobson & Scherrer, 2004). Esse status também é confirmado por dados empíricos, em que a abordagem cognitivo-comportamental é apontada como a que mais obteve popularidade nos últimos vinte anos (Robins, Gosling, & Craik, 1999). A projeção da popularidade das abordagens cognitivas para os próximos anos parece indicar que ela continuará a crescer. Norcross, Hedges e Prochaska (2002) utilizaram pela terceira vez um procedimento chamado de Delphi Poli > que se repete a cada 10 anos, em que, por meio de uma sofisticada e bem controlada metodologia, um grupo de especialistas prevê que mudanças influenciarão as psicoterapias no futuro. As pre visões dos dois primeiros estudos, efetuados em 1980 e 1990, foram confirmadas. Neste terceiro estudo, foi previsto para o ano de 2010 um maior crescimento e a predominância das teorias cognitivo-comportamental e cognitiva, assim como das teorias sensíveis às diferenças culturais, ecléticas ou integrativas. As terapias cognitivas incluem diferentes tendências e procedimentos de intervenção, os quais revelam muitos aspectos comuns, mas também algumas divergências, razão pela qual o termo é utilizado no plural. Com base neste princípio e na abrangência das terapias cognitivas em todo o mundo, serão avaliadas neste capítulo as preferências dos profissionais brasileiros que utilizam a orientação cognitiva em suas práticas, após uma breve revisão histórica das terapias cognitivas, bem como de seu desenvolvimento no Brasil.

ORIGEM, DESENVOLVIMENTO E PRINCÍPIOS DAS TERAPIAS COGNITIVAS As terapias cognitivas começaram a surgir ao final dos anos 60, em parte como resultado de um movimento de insatisfação com os modelos estritamente comportamentais baseados em Estímulo-Resposta * i Este capítulo se baseia em grande parte no artigo publicado no volume 3, número 3, da

Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, em 2007. Os autores agradecem aos editores de tal revista pela permissão de publicá-lo quase na íntegra, com as atualizações encontradas até a data de 2 de abril de 2010.

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(S-R), que não reconheciam a importância dos processos cognitivos como mediadores do comportamento (Dobson & Block, 1988; Dobson & Scherrer, 2004; Falcone, 2006). Entre os autores que participaram deste movimento, Albert Bandura foi um dos mais importantes críticos do modelo operante, ao propor uma compreensão da aprendizagem sem tentativa, conhecida como “modelação”, que é frequente entre os seres humanos e que ocorre pela observação de um modelo, sem a necessária reprodução do comportamento (1969, 2008). Como afirma Dowd (1997), através de demons trações empíricas, Bandura mostrou que a “caixa preta” poderia ser compreendida cientificamente, e que os reforços percebidos eram mais efetivos do que os reais. Em outras palavras, as consequências eram mediadas cognitivamente. Michael Mahoney (1946-2006) foi também um importante precursor do movimento cognitivista. Em uma publicação intitulada Cognition and behavior modification (Mahoney, 1974), ele fez uma análise crítica dos modelos não mediacionais, enfatizando a importância do processamento cognitivo, o qual poderia ser inferido e sustentado cientificamente. Os princípios estritamente comportamentais foram também desafiados por autores russos, dentre os quais se destaca Lev Semenovich Vygotsky (1896-1934), o qual verificou que crianças são bem sucedidas na aprendizagem de regras gramaticais, independente de reforço (1962, 1991). O surgimento das terapias cognitivas também foi decorrente de uma rejeição aos modelos psicodinâmicos e ao questionamento de sua eficácia. Em 1952, Hans J. Eysenck (1916-1997) já havia realizado um estudo em que não se encontraram evidências de que a eficácia da terapia psicanalítica fosse maior do que a remissão espontânea - melhora produzida sem nenhum tratamento específico (Kazdin, 1983). Rachman e Wilson (1980, citado por Dobson & Block, 1988) afirmaram não haver indícios aceitáveis que compro vassem a eficácia do tratamento psicanalítico. Beck, Rush, Shaw e Emery (1982) relatam que os seus questionamentos à psicanálise tiveram início em 1956, quando verificaram que a hipótese da raiva retrofletida não se confirmava em seu estudo com pacientes deprimidos. Embora vindo de uma tradição psicanalítica, Albert Ellis (1913-2007) também revelou insatisfações com os resultados práticos do trabalho psicanalítico (Ellis, 1997). No mesmo período em que ocorriam insatisfações com a abordagem estritamente comportamental e com o modelo psicodinâmico, começou a surgir uma crescente atenção aos aspectos cognitivos do com portamento humano, tanto na psicologia geral quanto na psicologia experimental (Dobson & Block, 1988; Dobson & Sherrer, 2004). Vários eventos científicos aconteceram na década de 1950 enfatizando a teoria do processamento da informação (Kastrup, 2006), passando a ser esta cada vez mais utilizada para a compreensão de fenômenos clínicos, como, por exemplo, da mediação cognitiva da ansiedade (Dobson & Scherrer, 2004). Diversos terapeutas e teóricos comportamentais resolveram então assumir a identificação cognitivo-comportamental (Dobson & Block, 1988; Dobson & Scherrer, 2004). Como afirma Jacobson, a incorporação das teorias e terapias cognitivas à terapia comportamental foi tão completa que é difícil encontrar atualmente terapeutas puramente comportamentais no trabalho com os seus pacientes, . . a despeito dos problemas inerentes à incorporação dos conceitos mediacionais dentro da visão behaviorista do mundo clínico” (1987, p. 5). As abordagens cognitivas partem do pressuposto de que um processo interno e oculto de cognição media o comportamento. Um mesmo evento pode ser considerado como agradável para uma pessoa, gerando

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um comportamento de aproximação, ou ameaçador para outra, provocando ansiedade e esquiva. Deste modo, é a interpretação do evento que gera emoções e comportamentos, e não o evento em si (Knapp, 2004). Embora compartilhem características fundamentais, as abordagens cognitivas apresentam diferenças de princípios e de procedimentos (Dobson & Sherrer, 2004). Enquanto a terapia cognitiva de Beck (Beck et al.,1982) e a terapia racional emotivo-comportamental de Ellis (1997) focalizam as cognições, visando à

promoção de mudanças emocionais e comportamentais (Beck, 1997), autores de enfoque cognitivo-construtivista, defendem o papel das emoções como preponderantes na influência do comportamento (Greenberg, Rice, & Elliott, 1993; Guidano & Liotti, 1983; Mahoney, 1998; Neimeyer, 1997). Autores construtivistas também consideram que as terapias cognitivas de Beck e de Ellis, assim como outras formas de abordagem cognitivo-comportamental, são racionalistas, uma vez que em seus pressupostos filosóficos existe um mundo externo que pode ser percebido de forma correta ou incorreta. Assim, o enfoque construtivista está no “valor da validade” das estruturas cognitivas, e não no seu “valor de verdade” (Dobson & Sherrer, 2004). Caro Gabalda (1997) propõe uma classificação das terapias cognitivas em três diferentes tipos de modelos: de reestruturação cognitiva, cognitivo-comportamentais e construtivistas. Os modelos de reestruturação cognitiva identificam-se com as primeiras terapias cognitivas, repre sentadas por Beck et al. (1982) e Ellis (1997), que foram desenvolvidas por teóricos de treinamento psicodinâmico, os quais tendiam a destacar o papel do significado, defendendo que o que uma pessoa pensa ou diz não é tão importante quanto o que ela acredita. A tarefa consiste em desenvolver estratégias para exa minar a racionalidade ou a validade das crenças. Orientada para o problema, busca modificar as atividades de processamento da informação defeituosas características do transtorno psicológico (Caro Gabalda, 1997). Os modelos cognitivo-comportamentais têm srcem mais clara nas terapias comportamentais, que incluem as estratégias de solução de problemas. Foram desenvolvidos por teóricos do treinamento comportamental, tais como Meichenbaum (1997), Barlow (Barlow & Cerny, 1999), Linehan (1993), entre outros, os quais conceituam o pensamento de forma mais concreta, ou seja, como um conjunto de autoenunciados encobertos, que também podem ser influenciados pelas mesmas leis do condicionamento. Sua tarefa con siste em ensinar habilidades cognitivas específicas (Hollon & Beck, 1994, citado por Caro Gabalda, 1997). Os modelos construtivistas, representados por Guidano e Liotti (1983), Mahoney (1998) e Neimeyer (1997), partem do pressuposto de que os seres humanos são participantes proativos (e não passivos, de forma reativa) em suas experiências (percepção, memória e conhecimento). Assim sendo, o conhecimento humano é interpessoal, evolutivo e proativo, opera em níveis tácitos, a experiência humana e o desenvolvimento pessoal refletem processos individualizados, auto-organizadores, que favorecem a manutenção dos padrões experienciais (Caro Gabalda, 1997). Caro Gabalda (1997) sugere ainda que existe uma grande aproximação entre os dois primeiros modelos acima, uma vez que ambos compartilham muitos aspectos comuns, tais como atribuir os transtornos emo cionais a disfunções do processamento cognitivo, focar nos problemas específicos e na mudança da cognição para a obtenção de mudança do afeto, intervenções de tempo limitado e de estilo educativo etc. Segundo a autora, as terapias de reestruturação cognitiva, cujos autores vinham da psicanálise, buscavam uma visão distinta sobre a psicopatologia e um interesse pelo método experimental. As terapias comportamentais, por sua vez, estavam evoluindo em seus modelos de comportamentos encobertos e se envolvendo pelo cognitivo, sem abandonar os requisitos mínimos experimentais.

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Entretanto, mesmo apontando diferenças entre os dois primeiros modelos e o terceiro, Caro Gabalda (1997) assume que não existe um muro intransponível entre eles, sendo possível uma integração. A terapia do esquema, desenvolvida por Jeffrey Young pode ser um exemplo de abordagem cognitiva integrativa, uma vez que reúne características dos três modelos apresentados acima (Callegaro, 2005; Young, Klosko, & Weishaar, 2003).

DESENVOLVIMENTO DAS TERAPIAS COGNITIVAS NO BRASIL Os dados a seguir baseiam-se principalmente em depoimentos, via e-mail, de vários profissionais que contribuíram para o crescimento das terapias cognitivas no Brasil. Deve-se ressaltar, no entanto, que esta revisão não é abrangente o suficiente para abarcar a totalidade de profissionais brasileiros que atuam como terapeutas cognitivos e que têm difundido esta abordagem, assim como de cursos de especialização, formação, ou de instituições. As terapias cognitivas no Brasil têm suas srcens no enfoque comportamental, ocorrendo concomi tantemente em São Paulo, com a análise experimental do comportamento, e no Rio de Janeiro, com uma prática mais clínica, denominada conduto terapia (Rangé & Guilhardi, 1995). Somente ao final da década de 80 é que o movimento cognitivo-comportamental começou a aparecer no Rio e em São Paulo, a partir do interesse pelo estudo do modelo cognitivo dos transtornos de ansiedade (Abreu, Ferreira, &; Appolinário, 1998; Rangé & Guilhardi, 1995). Em São Paulo, o primeiro sinal de integração entre os modelos cognitivo e comportamental surgiu no início dos anos 70, quando Raquel Rodrigues Kerbauy e Luiz Otávio de Seixas Queiroz começaram a enfatizar em seus cursos os eventos privados e os aspectos cognitivos como variáveis mediadoras do com portamento (Rangé &: Guilhardi, 1995). Eles trouxeram Michael Mahoney para São Paulo, em 1973, para ministrar um curso sobre modificação cognitiva do comportamento. Este evento foi mencionado um ano depois, no prefácio de uma publicação de Mahoney (1974). Entretanto, somente ao final dos anos 80 e início dos anos 90 é que se configurou um primeiro movimento de integração dos modelos cognitivos e comportamentais. A criação do Ambulatório de Ansiedade (AMBAN), do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP), em 1985, que surgiu do interesse de alguns psiquiatras em aprofundar o estudo dos transtornos de ansiedade (Gentil, Lotufo-Neto, & Bernik, 1997), atraiu um grupo de profissionais de orientação comportamental, tais como Miréia Roso, Ligia Ito e Mariângela Gentil Savoia, interessados no tema. Esse grupo, liderado pelo psiquiatra Francisco Lotufo Neto, começou a trabalhar com transtornos de ansiedade dentro do enfoque cognitivo-comportamental (M. G. Savoia, comunicação pessoal de 31 de maio de 2006). Ao cursar o doutorado em Londres, Ligia Ito aprofundou-se no tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos de ansiedade, sob a orientação de Isaac Marks, e posteriormente em terapia cognitiva, sob orientação de Melanie Marks (L. Ito, comunicação pessoal de 6 de junho de 2006). Essa experiência contribuiu para os trabalhos posteriores no AMBAN, rendendo várias publicações, entre elas a edição de um livro intitulado Terapia cognitivo-comportamental (Ito, 1998). para transtornos psiquiátricos A abordagem cognitivo-comportamental começou a ser difundida também em Campinas, por volta de 1985, com a fundação do Centro Psicológico do Controle do Stress, por Marilda Emmanuel Lipp (L. E. N. Malagris, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2007), sendo considerado referência no tema e

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tendo formado muitos profissionais nessa área. No campo da psicologia da saúde, o Serviço de Psicologia do Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), iniciado em 1981, com a contratação de Maria Cristina Miyazaki, e, posteriormente, com Neide Miceli Domingues, para atuar na enfermaria de pediatria, conta agora com quarenta psicólogos (docentes, contratados e aprimorandos) que desenvolvem atividades de extensão de serviços à comunidade, ensino e pesquisa em psicologia da saúde, tendo como base o enfoque cognitivo-comportamental (Miyazaki, Domingos, Valério, Santos, & Rosa, 2002). A participação de um grupo de paulistas que pesquisavam o modelo cognitivo-comportamental em um Workshopde Michael Mahoney, por ocasião do World Congress of Cognitive Therapy, realizado em Toronto, em 1992, favoreceu o início do movimento construtivista em psicoterapia no Brasil. A partir dessa experiência, tal grupo começou a se organizar, e o construtivismo terapêutico passou a ser ensinado em um contexto acadêmico, tanto em graduação quanto em especialização, além de ser amplamente divulgado através de vários eventos internacionais organizados por esses profissionais (Abreu et al.,1998). O curso de especialização, que foi inicialmente coordenado por Cristiano Nabuco de Abreu, de 1992 a 2002, no Núcleo de Psicoterapia Cognitiva de São Paulo, atualmente é também ministrado no Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (AMBULIM), do Instituto de Psiquiatria da USP, sob a coordenação de Cristiano Nabuco de Abreu, Fátima Vasques, Raphael Cangelli Filho e Taki Cordas (C. N. de Abreu, comunicação pessoal de 1 de agosto de 2006). Em 1996, o grupo de construtivistas, que incluía Cristiano Nabuco de Abreu, Rafael Cangelli Filho, Ricardo Franklin Ferreira, entre outros, fundou a Associação Brasileira de Terapias Cognitivas Construtivistas (ABTCC), a qual veio a se fundir, um ano depois, com a Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (C. N. de Abreu, comunicação pessoal em 1 de agosto de 2006). A Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (SBTC) teve sua diretoria em São Paulo na gestão 1999/2001, sendo Francisco Lotufo Neto então presidente, retornando agora à gestão, no período de 2007/2009, com Cristiano Nabuco de Abreu na presidência2. Vários eventos têm sido organizados em São Paulo, merecendo destaque o workshopsobre terapia do esquema, ministrado por Jeffrey Young, em julho de 2008. O evento foi organizado pelo grupo do AMBULIM e pela SBTC, reunindo mais de quinhentas pessoas. No Rio de Janeiro, o interesse pelo enfoque cognitivo iniciou-se a partir da publicação em português do livro de Beck et ai, traduzido como Terapia cognitiva da depressão (Rangé & Guilhardi, 1995). Nesta época, a terapia comportamental, iniciada nos anos 1960 por Geraldo da Costa Lanna (Universidade Gama Filho) e Otávio Soares Leite (Universidade Federal do Rio de Janeiro e Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro), já havia formado alguns adeptos, dentre os quais, o mais conhecido era Bernard Pimentel Rangé, que lecionava na Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Com a chegada do austríaco Harald Lettner ao Rio, em 1981, que foi contratado como professor da PUC-Rio por Bernard Rangé, então diretor do Departamento de Psicologia, e então o movimento da terapia comportamental no Brasil recebeu mais um impulso (Rangé & Guilhardi, 1995). A entrada de Lettner na PUC ampliou as chances de formação dos primeiros mestres em psicologia clínica comportamental realizada nessa cidade, na década de 1980, entre os quais Eliane Falcone - que já havia feito formação clínica com Geraldo Lanna -, Helene Shinohara - que veio de São Paulo e se havia formado em clínica comportamental com Hélio Guilhardi - e Monique Bertrand - que fez parte do primeiro grupo de terapeutas formados por Eliane Falcone, em 1986 (Rangé & Guilhardi, 1995). Além do trabalho acadêmico, Lettner também fundou, em 1983, juntamente com Carlos Eduardo Goulart Brito, o Instituto 2

Em 2009 a Presidência da FBTC passou para Marco Callegaro.

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de Psicoterapia Comportamental (IPC), que formou vários profissionais, dentre os quais se destacam Mauricio Canton Bastos, Monica Duchesne, Maria Alice Castro, Lucia Novaes e Sandra Salgado (C. E. G. Brito, comunicação pessoal de 19 de outubro de 2006). O início da década de 1990 foi marcado pelo interesse dos profissionais do Rio pela abordagem cognitiva de Beck, quando um grupo, interessado em estudar o processamento cognitivo nos transtornos de ansiedade, começou a se reunir para discutir o tema, com base no livro intitulado Anxiety disorders and phobias , de autoria de Beck, Emery e Greenberg (citado por Rangé & Guilhardi, 1995). O grupo, que reunia Bernard Rangé, Eliane Falcone, Helene Shinohara, Lucia Novaes, Monica Duchesne, Paula Ventura e Maria Alice Castro passou a considerar o modelo cognitivo como a principal referenda teórica para se us trabalhos (H. O. Shinohara, comunicação pessoal de 10 de agosto de 2006). A partir da década de 1990, alguns profissionais do Rio de Janeiro começaram a conquistar espaço na área acadêmica, contribuindo para a expansão das terapias cognitivas nos cursos de graduação. Eliane Falcone entrou para a Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Bernard Rangé saiu da PUC e entrou para a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), seguido de Lucia Novaes e Paula Ventura; Helene Shinohara e Monique Bertrand entraram para a PUC-Rio (Rangé & Guilhardi, 1995). Flavia Guimarães e Vera Socei já trabalhavam na Universidade Federal Fluminense (UFF), sendo que a primeira trabalha atualmente na Universidade Estácio de Sá (UNESA) e a segunda aposentou-se e foi para São Paulo. Posteriormente, Cristine Fares e Adriana Cardoso de Oliveira e Silva as substituíram em suas cadeiras na UFF, a primeira em Niterói e a segunda no campusde Rio das Ostras. Maurício Canton Bastos, Monica Portella, Denise Amorim Rodrigues, Maria Alice Castro e Carlos Eduardo Goulart Brito ingressaram na UNESA. Os dois primeiros fundaram o Centro de Psicologia Aplicada e Formação (CEPAF), atualmente vinculado à pós-graduação da Universidade Cândido Mendes. Lincoln Nunes Poubel já trabalhava na Universidade Veiga de Almeida (UVA) e atualmente conta também com a companhia de Maria Amélia Penido. A formação de profissionais também se deu através de treinamento em hospitais. Em 1994, Mônica Duchesne passou a atuar como coordenadora de psicologia do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimen tares (GOTA), sediado no Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE), em convênio com a UFRJ, onde implantou programas de tratamento individuais e em grupo para pacientes com transtornos alimentares (anorexia, bulimia, transtorno de compulsão alimentar periódica e obesidade). Vários profissionais têm sido formados para tratar desses transtornos (M. Duchesne, comunicação pessoal de 12 de novembro de 2006). Na Santa Casa de Misericórdia foi criado, por Vera Lemgruber, um setor de psicoterapia breve, em que profissionais são treinados em terapia cognitivo-comportamental para atendimento de pacientes com transtornos de ansiedade. Em função da demanda, criou-se na UFRJ um setor de atendimento em grupo de pacientes com transtorno de ansiedade social, transtorno de abuso de álcool, transtorno de pânico, agorafobia, depressão maior, transtorno bipolar, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno obsessivocompulsivo (B. P. Rangé, comunicação pessoal em 10 de agosto de 2006). A década de 1990 foi também marcante pela organização de importantes eventos por parte do grupo do Rio de Janeiro. Em 1991 foi fundada a Associação Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental (ABPMC), que teve Bernard Rangé como o principal agente de integração entre os profissionais de São Paulo, Ribeirão Preto e Campinas. Como primeiro presidente eleito desta Associação, Bernard organizou o I Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental , realizado na UERJ, em 1992 (Rangé & Guilhardi, 1995). Em 1993, o grupo do Rio reuniu profissionais renomados, como Helio Guilhardi, David Barlow, Samuel Turner, Vicente Caballo, Gualberto Buela-Casal, Hector Fernandez-Alvarez, Herbert

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Chappa e Rafael Navarro, para o Encontro Internacional de Terapia Cognitivo-Comportamental. Pouco depois, em 1995, Bernard Rangé, Cristiano Nabuco de Abreu e Paulo Knapp foram convidados a participar do / Congresso Latino-Americano de Terapias Cognitivas , em Buenos Aires (B. Rangé, comunicação pessoal de 10 de agosto de 2006). Com a colaboração de Eliane Falcone e Helene Shinohara, Rangé também trouxe para o Rio, em 1999, o V Latini Dies y que reuniu mais de quatrocentos participantes, vindos de várias cidades do Brasil, assim como participantes vindos de vários outros países da América do Sul e da Europa. O evento aconteceu juntamente com o II Congresso Brasileiro da SBTC , e foi apoiado por esta sociedade, assim como pela ABPMC, conforme consta no site da SBTC. Neste congresso foi fundada também a Associação Latino-Americana de Terapias Cognitivas (ALAPCO), da qual a uruguaia Raquel Zamora foi eleita a primeira presidente (B. P. Rangé, comunicação pessoal de 10 de agosto de 2006). A partir do ano de 2003, a popularidade das terapias cognitivas no Rio de Janeiro começou a crescer de forma mais acelerada, acompanhando o aumento da produção dos profissionais da área. Nesta época, a diretoria da SBTC estava nessa cidade, tendo Eliane Falcone como presidente. Além disso, na mesma época, Bernard Rangé havia assumido a presidência da ALAPCO. Como forma de divulgar a SBTC no Rio, foi organizada a IMostra Universitária de Produção Científica em Terapia Cognitivo-Comportamental (/Mostra TCQ y na UERJ, que reuniu mais de seiscentos participantes, sendo o evento descrito em detalhes no site da SBTC. O sucesso da Mostrafez com que ela se repetisse até hoje, tornando-se um congresso estudantil bastante popular na cidade. Para dar continuidade a esse e a outros eventos no Rio, foi fundada em abril de 2005 a Associação de Terapias Cognitivas do Estado do Rio de Janeiro (ATC-RIO), tendo Helene Shinohara como presidente. A ideia da ATC foi tão bem aceita que também criou-se uma ATC em São Paulo, tendo Gildo Angelloti como atual presidente, e sendo tal associação também implantada em outros estados do Brasil, como Paraná, Amazonas, Alagoas e, mais recentemente, Mato Grosso do Sul. Durante a sua gestão como presidente da SBTC, Eliane Falcone fundou, em 2005, a Revista Brasileira de Terapias Cognitivas (RBTC) y com a colaboração de Lucia Novaes, Adriana Nunan e Monica Duchesne (Falcone, 2007). Essa foi uma das mais importantes contribuições do grupo do Rio de Janeiro à comuni dade de terapeutas cognitivos brasileiros. No Sul, o movimento cognitivo-comportamental teve início em Porto Alegre, em meados dos anos 90. Verifica-se, pelo depoimento de alguns profissionais, que o enfoque estritamente comportamental não estava estabelecido nesta cidade, como aconteceu em São Paulo e no Rio de Janeiro. Em 1994, Aristides Volpato Cordioli fundou o Programa de Atendimento dos Transtornos de Ansie dade (PROTAN), um programa de ambulatório, no Hospital das Clínicas de Porto Alegre, para tratar de pacientes com transtornos de ansiedade (fobias, transtornos de pânico e obsessivo-compulsivos), baseado no enfoque cognitivo-comportamental, onde todos os residentes do hospital faziam estágio. O programa permanece até hoje, dando srcem à residência em psicoterapia cognitivo-comportamental, que teria início em 2008 (A. V. Cordioli, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2007). O modelo cognitivo-comportamental de intervenção se tornou conhecido para os gaúchos também pelos trabalhos de Alan Marlatt sobre prevenção de recaída. Seu livro foi traduzido para o português (Marlatt & Gordon, 1993) por indicação de Paulo Knapp. Nesta época, Margareth da Silva Oliveira já trabalhava com dependência química junto ao grupo de Coimbra liderado por José Augusto Pinto Gouveia. Seus

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conhecimentos foram levados para a Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), onde passou a ministrar disciplinas nesta área (M. S. Oliveira, comunicação pessoal de 12 de novembro de 2007). A partir de sua formação em terapia cognitiva, realizada no Beck Institute, e de um curso minis trado por Cory Newman sobre dependência química, Melanie Ogliare Pereira criou, em 1996, o primeiro ambulatório do Rio Grande do Sul para atendimento de dependentes químicos utilizando uma abordagem cognitiva sistematizada (M. O. Pereira, comunicação pessoal de 15 de agosto de 2006). Ainda nesse ano, Renato Caminha começava a produzir pesquisas na Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS) sobre o desenvolvimento de modelos de tratamento de estresse pós-traumático (R. M. Caminha, comuni cação pessoal de 10 de agosto de 2006). Em 1997, foi realizado, em Gramado, o II Congresso Latino-Americano de Terapias Cognitivas e o / Congresso Brasileiro de Terapias Cognitivas. Durante este foi fundada a Sociedade Brasileira de Terapias Cog nitivas (SBTC), com Paulo Knapp como seu primeiro presidente, tal como consta no sitedesta sociedade. No período de 1997 a 1999, Paulo Knapp e Melanie Ogliare Pereira organizaram, em Porto Alegre e em São Paulo, um programa extramuros de formação em terapia cognitiva, trazendo profissionais do Beck Institute (Leslie Sokol, Cory Newman, Norman Cotterel e Cristine Relly) para ministrarem treinamento em terapia cognitiva. Esse programa constituiu um marco na história das terapias cognitivas no Brasil, uma vez que despertou o interesse de muitos profissionais por essa abordagem teórica, entre os quais eles Margareth Oliveira, Irismar de Oliveira, Carla Bicca, Patrícia Picon, Renato Caminha e Ricardo Wainer (M. O. Pereira, comunicação pessoal de 15 de agosto de 2006). O curso de São Paulo reuniu muitos profissionais que já atuavam em terapia cognitiva, tais como Bernard Range, Eliane Falcone, Paula Ventura, Maria Cristina Miyazaki, Francisco Lotufo, Mariângela Savoia, Ligia Ito, Márcia Scazufska, entre outros. Nesta mesma época, Ricardo Wainer e Renato Caminha organizaram o primeiro curso de especialização em terapia cog nitiva, na UNISINOS (R. Wainer, comunicação pessoal de 20 de novembro de 2007). Em 1999 foi criado, por Aristides Cordioli, o grupo para pacientes portadores de transtorno obsessivo-compulsivo, sendo esse protocolo utilizado atualmente em São Paulo, no Rio, em Recife e em Florianópolis. Neste mesmo ano, Cordioli fundou, juntamente com Paulo Knapp, um curso de extensão em terapia cognitiva na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (A. V. Cordioli, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2007). A produção de eventos em Porto Alegre se tem mantido bastante ativa. Em outubro de 2006, Melanie Ogliari Pereira organizou um fórum com a presença de Judith Beck, reunindo quinhentos participantes vindos de várias cidades do Brasil e de outros países da América do Sul (Falcone & Malagris, 2006). Nesse mesmo ano, Ricardo Wainer e Neri Piccoloto criaram um novo curso de especialização em terapia cognitivocomportamental em uma clínica privada, que há 10 anos já realiza cursos de extensão para profissionais da área (R. Wainer, comunicação pessoal de 20 de novembro de 2007). Além disso, outros eventos, como a Jornada Gaúcha de Terapia Cognitivo-Comportamental , têm-se tornado regulares (Falcone, 2007). A comemoração dos dez anos da SBTC foi realizada em abril de 2007, também em Gramado, sendo o evento organizado pela diretoria da sociedade na região Sul, que tinha como presidente Renato Caminha (Falcone, 2007). Outra cidade do Sul onde começa a surgir um movimento cognitivo-comportamental é Florianópolis. O Instituto Catarinense de Terapia Cognitiva, dirigido por Marco Callegaro, tem formado muitos terapeutas nessa abordagem desde 2003 (M. Callegaro, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2007).

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No Nordeste, a abordagem cognitivo-comportamental começou a ser difundida em João Pessoa, através de Marcos Rogério de Sousa Costa, que foi presidente da SBTC na gestão de 2001/2003. Os primeiros contatos de Marcos Rogério foram com Bernard Rangé, Harald Lettner e Geraldo Lanna, em 1987 (Rangé & Guilhardi, 1993), e, posteriormente, com Cristiano Nabuco. Em 1989 ele implantou a supervisão em Psicologia Clínica Cognitivo-Comportamental no Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ), sendo essa a primeira universidade do Nordeste a oferecer estágio nesta abordagem (M. R. S. Costa, comunicação pessoalEm de 16 de junho 2006).cognitivas têm sido popularizadas através de Irismar Reis de Oliveira, que, a Salvador, as de terapias partir dos cursos extramuros realizados em Porto Alegre e São Paulo, passou a fazer cursos com frequência no Beck Institute, levando os seus conhecimentos para a Universidade Federal da Bahia, onde, juntamente com Vânia Powel, fundou um curso de especialização em terapia cognitiva (I. R. de Oliveira, comunicação pessoal de 12 de agosto de 2006). Outros núcleos de terapias cognitivas têm surgido em cidades do Nordeste por iniciativa de alguns profissionais que trabalham para divulgar essa abordagem. Entre esses profissionais, incluem-se Benéria Donato, de Pernambuco, Eleonardo Rodrigues, do Piauí, e o Núcleo Alagoano de Psicoterapia Cognitiva, dirigido por Maria Cilene Gameleira, Christiane Peixoto e Mareia Prado. O mesmo tem acontecido na região Norte com cursos sobre terapia cognitiva organizados por Paulo Knapp, em Manaus, com a colaboração de Mauricio Hayasida e Jorge Cabral. Também no Centro-Oeste têm surgido atividades coordenadas por Marta Vilela e Céres Mota Duarte (B. P. Rangé, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2006). A crescente publicação de livros e de artigos científicos de autores brasileiros reflete a expansão das terapias cognitivas no Brasil, especialmente nos últimos dez anos. Alguns dos livros publicados são de São Paulo (Abreu & Roso, 2003; Abreu et al.,1998; Ito, 1998; Lipp, 2003, 2004; Silvares, 2000), Rio de Janeiro (Rangé, 2001) e Rio Grande do Sul (Caminha, 2005; Caminha, Wainer, Oliveira, & Piccoloto, 2003; Cordioli, 2004, 2007; Knapp, 2004). A maioria dessas publicações é editada e reúne uma variedade de autores de várias cidades do Brasil. A quantidade de artigos científicos publicados inviabiliza o seu detalhamento neste trabalho. Com base na revisão acima, verifica-se que o movimento das terapias cognitivas no Brasil percorreu uma trajetória semelhante ao que se iniciou no mundo, a partir de insatisfações com as limitações do modelo estritamente comportamental, em São Paulo e no Rio de Janeiro. As vertentes construtivista e cognitivocomportamental parecem ter sido predominantes em São Paulo, enquanto no Rio de Janeiro os modelos de escolha foram os de reestruturação cognitiva e cognitivo-comportamental. No Rio Grande do Sul, um reduto psicanalítico (Rangé &; Guilhardi, 1995), o movimento parece já haver surgido, em sua maioria, dos modelos de reestruturação cognitiva e cognitivo-comportamental. Considerando o crescimento da popularidade das terapias cognitivas no Brasil, pretende-se avaliar as preferências atuais dos profissionais que trabalham com terapias cognitivas, que tipo de formação eles têm recebido e em que contextos têm atuado.

MÉTODO Profissionais que atuam baseados em terapias cognitiva e comportamental foram solicitados, via qual entre três modelos de terapia a sua prática clínica mais se identificava:

internet , a escolher com

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A) modelos de reestruturação cognitiva; B) modelos cognitivo-comportamentais; C) modelos construtivistas. Os três modelos baseiam-se na classificação de Caro Gabalda (1997) citada anteriormente. Mais de um modelo poderia ser escolhido pelos profissionais. Ostreinamento participantesrecebido, foram também solicitados a fornecer sobree osua tempo de experiência o tipo de a cidade onde trabalhava, seuinformações tipo de atuação formação acadêmica.clínica, O contato com os participantes foi feito a partir do cadastro de e-maildos pesquisadores, bem como de associações, cursos de especialização, entre outros. Os participantes foram também solicitados a repassar o questionário para os seus colegas, de modo a se obter a divulgação mais ampla possível. As respostas do questionário foram enviadas aos pesquisadores por e-mail.Cada questionário respon dido foi cadastrado, numerado e impresso, para evitar riscos de se computar mais de uma vez a resposta de um mesmo participante. Após impressos, os questionários foram computados separadamente, de acordo com o tipo de modelo escolhido (A, B, C, A-B, A-C, B-C, A-B-C), em uma tabela que continha os dados de todos os itens (tempo de experiência, tipo de treinamento, cidade onde trabalhava, tipo de atuação etc.). Essa tabela constituiu a base de dados para a contagem global das respostas, bem como para o estabelecimento de relações de cada modelo escolhido com os outros dados do questionário.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Responderam ao questionário 248 profissionais (228 psicólogos e vinte psiquiatras) que atuam na área clínica, com tempo de experiência variando de um a quarenta anos. Desses, 54% trabalham exclusivamente em consultório ou clínica de psicoterapia e 7% exclusivamente em hospital. Outros 39% exercem duas ou mais atividades, integrando a experiência em consultório ou clínica com supervisão, docência, trabalho em hospital ou outras funções não relacionadas diretamente à clínica (por exemplo, trabalho em empresas, escolas, ONGs, na área jurídica etc.). E os 2% restantes desses profissionais integram atividades de hospital com supervisão ou docência. Dentre as modalidades de treinamento em clínica mais apontadas pelos participantes desse estudo destacam-se: a clínica-escola (56%), os cursos de formação e especialização (53%) e a supervisão particular (23%). Outras modalidades declaradas incluem treinamento em hospital ou ambulatório (11%), em ins tituições no exterior (8%) e com recursos autodidatas, tais como pesquisa bibliográfica, participação em congressos (5%) etc. Mais de uma modalidade de treinamento foi revelada por 48% desses profissionais. Com relação ao tipo de abordagem que orientou o treinamento inicial dos participantes, 69% foi de orien tação cognitiva, 20% de orientação comportamental, 3% de orientação psicanalítica e 8% de orientação não identificada. Entre os que receberam treinamento comportamental, 32% trabalhavam então baseados na análise do comportamento, e 68% adotaram a orientação cognitiva em algum momento da carreira. A distribuição dos profissionais por região indica 69% do Sudeste, 13% do Sul, 15% do Nordeste, 2% do Centro-Oeste e 1% do Norte. Com referência à escolha dos modelos teóricos que embasam a prática atual dos profissionais, 24% seguem o modelo A; 17%, o modelo B, e 8%, o modelo C. A combinação de modelos foi também apontada pelos participantes, sendo que 36% dos profissionais declararam utilizar em suas práticas a combinação

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A soma expressiva de profissionais treinados no enfoque cognitivo, constituindo 69% da amostra, sugere a crescente expansão dos cursos de formação ou de especialização baseados nesta abordagem. Uma quantidade considerável de profissionais que atuam no enfoque cognitivo e que foram previamente trei nados dentro do modelo comportamental também foi observada (20%). A mudança desses profissionais em um determinado momento de suas carreiras é concordante com as mudanças ocorridas na história das terapias cognitivas, quando vários terapeutas passaram a adotar o modelo cognitivo como complementar ao comportamental. A grande concentração de profissionais na região Sudeste confirma o percurso das terapias cognitivas no Brasil, onde surgiram os primeiros trabalhos publicados sobre o assunto, bem como os primeiros encontros científicos. Um dado surpreendente refere-se à quantidade de respondentes do Sul inferior à do Nordeste, considerando-se que o movimento cognitivo no Sul foi anterior, e que a produção nesta região é bastante intensa, como foi visto anteriormente. A escolha expressiva de modelos combinados sugere que a integração de duas ou três abordagens constitui a melhor opção de prática terapêutica, dependendo do tipo de demanda do paciente. Além disso, a grande preferência pelos modelos A, B e pela combinação de A com B, apontam para uma maior apro ximação teórica e prática entre ambos os modelos, confirmando a classificação de Caro Gabalda (1997). A contagem dos dados dos participantes por tipo de modelo teórico foi feita para buscar relações existentes entre cada um dos modelos escolhidos pelos terapeutas e os tópicos apresentados separadamente: tempo de experiência, áreas de atuação, modalidade de treinamento, abordagem de treinamento inicial, localização e profissão. No quesito tempo de experiência (Tabela 1.2), verifica-se uma quantidade maior de terapeutas ini ciantes (até cinco anos) entre os que escolheram os modelos A (60%), B (60%), bem como a combinação dos modelos A e B (49%), em comparação com os terapeutas dos outros grupos. Os níveis de experiência dos terapeutas que escolheram os modelos C, ou as combinações A e C ou B e C, mostraram-se mais equi librados. Tais resultados sugerem a existência de maior demanda pelas abordagens A, B, ou A e B entre os terapeutas iniciantes.

Tabela 1.2- Tempo de experiência dos terapeutas por abordagem (N = 248)

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O tipo de treinamento recebido (Tabela 1.3) aponta a predominância da quantidade de treinamento em clínicas-escola e em cursos de formação ou especialização em todas as categorias de abordagem, com exceção do grupo da categoria B, em que a supervisão particular (33%) é equivalente à clínica-escola (39,5%) e aos cursos de formação ou especialização (51%). Tabela 1.3 - Áreas de atuação (N = 248)

A quantidade de terapeutas que recebeu mais de uma modalidade de treinamento mostrou-se maior nos grupos que escolheram as combinações A e B (58%), A, B e C (67%), assim como B e C (100%). Desta forma, parece que a maior quantidade ou variedade na modalidade de treinamento recebido pode estar relacionada à escolha de mais de um modelo de orientação clínica. Entretanto, essa constatação não é confirmada entre os participantes que escolheram o modelo A e C, cujo percentual de variedade de treina mento foi baixo (25%) em relação aos acima citados. A avaliação da abordagem de treinamento inicial dos terapeutas (Tabela 1.4) por tipo de modelo teórico escolhido revela que a maioria (69%) recebeu treinamento inicial baseado em modelos cognitivos. Verifica-se maior quantidade de profissionais com treinamento inicial na abordagem comportamental entre os grupos que escolheram o modelo B e a combinação A e B, constituindo, ao todo, 56% da amostra refe rente ao total do grupo treinado nesta abordagem. Tais resultados confirmam novamente maior afinidade entre esses dois modelos e a abordagem comportamental. Dentre os participantes com treinamento comportamental que escolheram o modelo B, 37% traba lham atualmente com análise do comportamento. Dos que escolheram a combinação A e B de intervenção, 14% fizeram uma observação de que eram analistas do comportamento. Por outro lado, todos os profis sionais que não se identificaram com nenhum dos modelos propostos são analistas do comportamento. As respostas desses últimos terapeutas são concordantes com a classificação de Dobson e Scherrer (2004), que exclui a abordagem estritamente dedicada à modificação do comportamento do domínio das orientações cognitivo-comportamentais. Muitos terapeutas analistas do comportamento que receberam o questionário não responderam, e isso pode também significar uma não identificação com os modelos apresentados.

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Entretanto, pode-se constatar neste estudo que alguns terapeutas analistas do comportamento conciliam, de alguma forma, pelo menos em suas práticas clínicas, as abordagens cognitivas e de análise do comporta mento, confirmando a integração sugerida por Jacobson (1987). Tabela 1 .4- Abordagem de treinamento inicial (N = 248)

* 06 Trabalham atualmente com análise do comportamento ** 02 Trabalham atualmente com análise do comportamento

A comparação entre as diferentes áreas de atuação e as abordagens teóricas escolhidas pelos partici pantes desse estudo (Tabela 1.5) revela que a maioria dos profissionais (54%) atua somente em clínica ou consultório, exercendo a prática da psicoterapia. Observa-se também maior quantidade (23%) de profissio nais que integram o trabalho de psicoterapia e de hospital entre os que escolheram a combinação A e B do que de outras abordagens, constituindo 39% do total do grupo que atua nessas duas atividades, seguidos dos que escolheram o modelo teórico A, os quais representam 26% desse grupo. Ao se considerar a soma de todos os profissionais que trabalham em hospital, verifica-se que 39% destes escolheram a integração dos modelos A e B, 27% escolheram o modelo A, 18% escolheram o modelo B e menos de 1% escolheu o modelo C. Observa-se, a partir destes resultados, uma tendência por parte dos profissionais de saúde a se identificarem com a combinação dos modelos A e B em suas práticas. É possível que, para os profissionais que atuam em hospitais, esses dois modelos teóricos combinados se ajustem mais às demandas da prática clínica realizada em instituições de saúde do que os outros modelos. Tais dados confirmam as afirmações de Miyazaki, Domingos e Valério (2006).

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A Tabela 1.6 mostra a quantidade de participantes desse estudo distribuída por estado do Brasil e por abordagem teórica escolhida. Verifica-se que o Rio de Janeiro é o estado onde a maior quantidade de terapeutas de abordagens cognitivas respondeu o questionário, constituindo 38% da amostra, seguido de São Paulo, que representa 27%. A maior parte dos profissionais do Rio de Janeiro (43%) identifica a com binação dos modelos A e B, sendo a segunda opção de identificação o modelo A (28%). Em São Paulo, assim como em Santa Catarina e Minas Gerais, a distribuição entre os modelos A, B e C, bem como na combinação A e B está equilibrada. No Rio Grande do Sul, a opção mais frequente é a combinação A e B e no Paraná predominam os modelos B ou A com B. A predominância dos modelos combinados A e B também é identificada na Bahia. Esta mesma tendência parece ocorrer nos outros estados do Nordeste, com exceção de Alagoas e Sergipe. Na região Centro-Oeste, aponta-se a tendência para os modelos B ou A e B.

Observa-se maior concentração de profissionais que escolheram o modelo B ou o modelo C em São Paulo (42%), em relação aos outros estados. Esses resultados são concordantes com as tradições comportamental e construtivista, que aí surgiram inicialmente. Finalmente, pode-se identificar combinações dos modelos A e C, assim como dos modelos A, B e C surgindo de forma mais expressiva no Rio de Janeiro (58,3%). Verificou-se, conforme aponta a Tabela 1.7, que a metade dos psiquiatras participantes deste estudo identifica-se com a combinação dos modelos A e B, seguida dos modelos B (30%) e A (20%). Os psicólogos

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também apresentaram maior preferência pela combinação dos modelos A e B (34%), seguida dos modelos A (23%) e B (16%). Tabela 1. 7- Profissão(N = 248)

CONCLUSÃO A popularidade das terapias cognitivas, decorrente de várias provas de sua eficácia, influenciou o início de seu desenvolvimento no Brasil, ocorrido ao final da década de 1980. Em uma época em que os recursos da informática ainda não eram suficientemente disponíveis, o acesso à literatura científica internacional era mais difícil e a adesão dos profissionais brasileiros aos modelos cognitivos de intervenção surgiu somente vinte anos após o início de seu movimento no mundo. Por outro lado, tomando como base os resultados deste estudo, observa-se uma crescente expansão das terapias cognitivas no Brasil, sendo a prática em consultórios e em clínicas de psicoterapia exercida por uma considerável maioria desses profissionais, em comparação com um número ainda reduzido de atuação em hospitais. Entre todos os estados, o Rio de Janeiro parece ser o que mais concentra terapeutas cognitivos. A grande maioria dos profissionais baseia sua prática clínica na combinação dos modelos de reestrutu ração cognitiva e cognitivo-comportamental. Somando-se a esta, as outras combinações de modelos parecem indicar uma tendência de integração de todos estes enfoques, em vez de uma utilização de apenas um deles. Considerando-se as previsões do estudo de Norcross et al.(2002), onde as teorias ecléticas e integrativas são apontadas como predominantes para os próximos anos, juntamente com as de enfoque cognitivo e cognitivocomportamental, podemos inferir que modelos integrativos de intervenção, tais como a terapia focada nos esquemas (Young et al, 2003), podem tornar-se abordagens de maior escolha no futuro. Recomenda-se assim uma replicação dessa pesquisa após dez anos para nova avaliação. O presente estudo também enfatiza a importância dos cursos de formação e de especialização, bem como de treinamento em clínicas-escola, como veículos fundamentais para a expansão das terapias cognitivas no Brasil. A realização de eventos, através de sociedades científicas, facilita o aprimoramento e a atualização dos conhecimentos adquiridos. O ingresso de profissionais na área acadêmica, através de cursos de mestrado e doutorado, constitui um caminho fundamental para a conquista de espaço nos programas de pós-graduação strictu sensu , visando à realização de pesquisas em terapias cognitivas. Considerando-se que as abordagens cognitivas ajustam-se aos procedimentos clínicos relacionados à saúde (Miyazaki et ai,2002, 2006), espera-se que estas possam conquistar maior espaço em instituições hospitalares.

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Finalmente, a publicação, tanto de periódicos científicos como de livros ou capítulos de livros, fun ciona como o elemento chave para a expansão das terapias cognitivas no Brasil. Mais recentemente foram constituídas associações regionais de terapia cognitiva em alguns estados, enquanto em outros se constituíram institutos ou núcleos de formação ou de especialização em terapia cog nitiva. O primeiro Núcleo de Terapia Cognitiva, que deu srcem à própria SBTC, foi o de Cristiano Nabuco de Abreu, em São Paulo, fundado em 1992 sob o nome Núcleo de Terapia Cognitiva Construtivista. O NTCC, segundo comunicação pessoal de seu diretor, já constituiu de 35 a quarenta turmas, contando com cerca de 1200 alunos graduados. No início das atividades eram mais psicólogos do que psiquiatras (90% de psicólogos e apenas 10% de psiquiatras), porém, como mais recentemente o trabalho tem sido no Instituto de Psiquiatria da USP o número de psiquiatras mudou para 80% de psicólogos e 20% de psiquiatras. O primeiro estado a organizar uma ATC foi o Rio de Janeiro (http://www.atc-rio.org.br/), lide rada por Helene Shinohara. Foi seguido pelo estado do Paraná (http://atcpr.com.br/), com a liderança de Gláucio Luiz Bachmann Alves; São Paulo (http://www.atcsaopaulo.org.br/), com Gildo Angelotti; na região Norte, especialmente em Manaus, no Amazonas, com liderança de Mauricio Hayasida; em Alagoas, liderada por Márcia Torres Prado Mello, e, mais recentemente, em Mato Grosso do Sul, com a liderança de Céres Mota Duarte. Há, em Florianópolis, o Instituto Catarinense de Terapias Cognitivas (ICTC), dirigido por Marco Callegaro, que vem oferecendo cursos de especialização em TC e em neuropsicologia na mesma cidade e em Belo Horizonte, Curitiba e talvez Brasília. Em Salvador, há o Núcleo de Terapia Cognitiva da Bahia, dirigido por Irismar Reis de Oliveira e Vânia Powell, que já vem formando vários terapeutas cognitivos em diversas turmas. O Núcleo de Terapia Cognitiva da Bahia (NTCBa) já tem também uma turma de especialização em Maceió, conduzida por Christiane Peixoto. Foi realizada uma pesquisa com as diversas ATC s, institutos e núcleos buscando atualizar informações sobre associados, cursos etc. Os resultados podem ser vistos a seguir. Quanto ao número de associados, em 2009, a ATC-Rio tinha 145 sócios fundadores, e, em 2007, 105; a ATC-PR tinha 45, e, também em 2007, com a formatura da segunda turma, oitenta; a ATC-Norte tinha dez; a ATC-AL tinha 58. A situação da ATC-SP está indefinida em função de alguns problemas internos. Nem o ICTC, nem NTCBa tem associados. Quanto aos cursos, a ATC-Rio informa que não organiza cursos, e que estes são de iniciativa de vários de seus associados. As suas Jornadas têm ocorrido anualmente para cerca de cem participantes, e a Mostra Universitária para quatrocentos, em média. A ATC-PR já ofereceu três cursos em Curitiba e outros três em Cascavel, tendo setenta formados. A ATC-Norte já realizou três cursos, totalizando 110 formados. A ATC-AL já concluiu quatro cursos, sendo um de especialização e três de extensão universitária. Atualmente existe uma turma de especialização e uma extensão em andamento. Destes, houve um total de 73 alunos, dos quais 44 concluíram com aprovação (cursos de formação ou extensão em TCC); na especialização, de 35 alunos, 26 concluíram com aprovação. Quanto à distribuição entre psicólogos e psiquiatras, na ATC-Rio há 105 e um, respectivamente; na ATC-PR há 38 psicólogos e sete psiquiatras; na ATC-Norte há oito e dois; na ATC-AL há um psiquiatra com extensão universitária e quatro com especialização. No ICTC, em Santa Catarina, cinco turmas concluíram o curso de formação em TC e uma turma o de especialização. Há duas em andamento e uma quarta turma em início. Cerca de 350 alunos se formarão

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nesses cursos, dos quais cerca de 310 são psicólogos e quarenta são psiquiatras. No IPTC-PR já foi ministrado um curso de especialização em TC já concluído, um em andamento e o terceiro em início. O Núcleo de Terapia Cognitiva da Bahia conseguiu nesses anos realizar quatro cursos e o total de alunos formados nesses cursos, até 2007, chegou a 53 alunos, dos quais 46 psicólogos e nove psiquiatras.

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2 A TERAPIA COMPORTAMENTAL: PRESSUPOSTOS E VISIBILIDADE CIENTÍFICA Márcia Helena da Silva Melo Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira

INTRODUÇÃO Na atualidade, reconhecesse a terapia comportamental como uma prática clínica que apresenta mar cante evolução em relação à época conhecida como Modificação do Comportamento, na década de 1950. O trabalho incansável de Wolpe (1958), Eysenck (1964), Rachman (1976) e outros estudiosos colocou a terapia comportamental ao lado das práticas psicoterápicas dominantes no período, contribuindo para sua expansão a diferentes partes do mundo. A evolução da terapia comportamental deve-se à constante preocu pação em atestar sua eficiência no tratamento de variadas dificuldades psicossociais, popularizando-se tanto entre os clínicos como entre os pesquisadores. São objetivos deste capítulo fornecer um breve panorama da terapia comportamental, seus pressupostos e a divulgação científica desta prática entre pesquisadores brasileiros nos últimos dez anos.

PRINCÍPIOS HISTÓRICO-FILOSÓFICOS DA TERAPIA COMPORTAMENTAL A terapia comportamental, em suas variadas formas, tem suas raízes filosóficas no Behaviorismo, cujo nascimento é marcado pela oposição ao modelo mentalista, em que a consciência constituía-se objeto de estudo da psicologia, valendo-se do método introspectivo para estudá-la. Em meio a esse movimento, as pesquisas lideradas por Watson (1913) começam a ter visibilidade, ao propor o estudo do comportamento observável, deixando clara sua preocupação em conferir statuscientífico à jovem psicologia, o que não seria possível estudando pensamentos e sentimentos pela introspecçáo. Watson demonstrou em seus trabalhos o processo de condicionamento das reações emocionais, e, a partir de suas idéias behavioristas, o comportamento (diretamente observável) alcançou o statusde objeto de estudo da psicologia (Watson & Raynor, 1920). Jones (1924), aluna de pós-graduação de Watson, descobriu que o medo pode ser eliminado, ao trabalhar com crianças em ambiente experimental. As descobertas e as técnicas (condicionamento direto e imitação social) desenvolvidas por Jones na década de 1920 revelam a srcinalidade de suas idéias, que continuam vivas na terapia comportamental. O reconhecimento por seu trabalho conferiu a Jones o título de Mãe da Terapia Comportamental, assim apresentada por Wolpe na comemoração dos cinquenta anos da Modificação do Comportamento , em 1974 (Krasner, 1988; Mussen &

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Eichorn, 1988). Reconhece-se que a técnica de condicionamento direto pode ser considerada a precursora da dessensibilização sistemática de Wolpe. O pioneirismo de Jones também é reconhecido por Bandura e Walters (1963), pela utilização, em experimentos clínicos com humanos, da técnica de imitação social. Certamente as propostas de Watson e Jones refletiram fortemente no desenvolvimento da terapia comportamental, mas a fisiologia tem seu valor destacado neste movimento, especialmente nos trabalhos do russo Pavlov (I960). O conhecimento produzido pela fisiologia em ambiente controlado indicava um modelo metodológico do qual a psicologia poderia apropriar-se, pelo poder preditivo e explicativo que ofe recia aos comportamentos, pelas possibilidades de aplicação do conhecimento, além de evidenciar o papel da aprendizagem na determinação do comportamento. Outro nome de destaque nas srcens da terapia comportamental foi Thorndike (1898-1998) que, por meio de estudos experimentais, formulou a lei do efeito, apontando a relevância das consequências na aprendizagem do comportamento. Rangé (1995) refere-se ao grande número de pesquisas focadas nos processos de aprendizagem, que alavancaram e fortaleceram princípios que sustentam diversos modelos teóricos de aprendizagem, que, mini mizando-se as divergências entre elas, respondem ao nome de Teoria da Aprendizagem. Esses modelos, aliados à teoria evolutiva de Darwin (1809-1882) e à funcionalidade, trazida pelo físico Mach (1959), foram os pilares para a formulação de um novo modelo behaviorista, apresentado por Skinner (1937, 1938), que introduziu o conceito de operante na compreensão do comportamento humano. Um aspecto do modelo de seleção por consequências, de Skinner (2000, 2007), que representa com muita fidedignidade essa complexidade e diversidade é o de “variação-seleção”. Ao percorrer a obra de Skinner, observa-se uma evolução em suas proposições, promovendo seu dis tanciamento do paradigma Estímulo-Resposta (S-R). Inicialmente, é visível a influência da física e, numa fase mais madura de sua carreira, integra o modelo biológico ao seu behaviorismo radical. No final do século XIX e início do século XX, são desenvolvidas e utilizadas técnicas terapêuticas fundamentadas nos princípios da psicologia da aprendizagem associativa (Dollard & Miller, 1950). Nessa época, as primeiras intervenções voltadas para a modificação do comportamento (Ayllon & Michael, 1959; Wolpe, 1958) tinham um caráter demonstrativo, em que se procurava verificar se os princípios comportamentais demonstrados com animais, em ambiente controlado, teriam os mesmos resultados em humanos. A expansão da terapia comportamental se deve, em parte, à insatisfação com as terapias das tradi ções psiquiátrica e psicodinâmica, duramente criticadas nos níveis conceituai, metodológico e pragmático (Yates, 1970; Figueiredo

òc

Coutinho, 1988). No nível conceituai, fica clara a insatisfação com o modelo

da psiquiatria, segundo o qual o comportamento-problema é sintoma de uma psicopatologia subjacente, enquanto que circulavam críticas metodológicas à falta de objetividade e controle. Em termos pragmáticos, a insatisfação se voltava para questões como a avaliação da eficácia das terapias, evidenciando a dificuldade em se atribuir os resultados da intervenção aos procedimentos empregados, somada à lacuna entre diagnóstico e as técnicas selecionadas. A vertente operante no behaviorismo de Skinner reflete a importância que ele atribui ao ambiente social, mais especificamente ao comportamento verbal, que abarca os variados aspectos do comportar-se, como os eventos privados. Ao incluir a subjetividade ao objeto de estudo, Skinner claramente sustenta que o fazer científico não depende da observação direta de um evento, como argumentam os defensores do behaviorismo metodológico.

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Com a incorporação da relação funcional na teoria operante, fica patente o afastamento de Skinner do modelo de causalidade mecânica - srcinada pelo reflexo tornando possível a proposição do conceito de operante. Neste, o modelo causai expressa uma relação funcional, não mais como um estímulo antecedente eliciador, e sim como um evento consequente. O comportamento não só é determinado pelo meio, mas também produz este meio. Skinner postula o pressuposto de que o comportamento operante está sujeito à lei e à previsão, possibilitando assim seu estudo sob as leis da ciência (Micheletto, 1997). Fica evidente que os paradigmas S-R e S-R-C (Estímulo-Resposta-Consequência) fixaram suas marcas em diferentes modelos de terapia comportamental. Por um lado, os estudos de Watson e Pavlov colaboraram para o surgimento da terapia comportamental orientada pelo condicionamento respondente; por outro, Thorndike e Skinner foram os norteadores da terapia comportamental fundamentadas no condicionamento operante. Acrescida a isso, a proposta de Bandura fertilizou a terapia cognitivo-comportamental. A aprendizagem social de Bandura (Bandura &: Walters, 1963) inclui componentes dos condiciona mentos clássico e operante, acrescendo um elemento cognitivo mediador. Postula-se que uma parte expressiva da aprendizagem humana é observacional, supondo um processo mental não observável por terceiros; defende-se ainda a ocorrência de interações entre comportamento e ambiente e que, devido a tais interações, os indivíduos são capazes de autodirecionar mudanças comportamentais. Um dos conceitos fundamentais em seu arcabouço conceituai é a autoeficácia, que atua como um determinante do comportamento (Ban dura, 1977). As proposições de Bandura sobre a aprendizagem fazem frente aos postulados da abordagem comportamental tradicional, e marcam de forma contundente o desenvolvimento das terapias cognitivocomportamentais, juntando-se a este autor diversos teóricos que na época eram de orientação comportamental (Meichenbaum, 1973; Mahoney, 1974). Apesar do grande contingente de terapeutas comportamentais que passaram a adotar o modelo mediacional, ressalta-se que terapeutas e pesquisadores atuantes na abordagem comportamental de orientação skinneriana não compartilham dos princípios cognitivo-comportamentais (Fishman & Franks, 1997). Considerando a progressão do cenário das terapias comportamentais, vinculadas aos modelos teóricos que as orientam, pode-se destacar como as principais correntes: 1) a Terapia Comportamental Clássica, que objetiva alterar mecanismos internos do cliente a partir do condicionamento pavloviano; 2)

a Análise Comportamental Aplicada, ou Modificação do Comportamento, cujo objetivo é mani pular contingências específicas, relacionadas a mudanças em comportamentos-alvo, sem considerar os eventos privados;

3)

a Terapia Cognitivo-Comportamental, que visa a mudança comportamental mediante mudança cognitiva; e

4)

a Análise Clínica do Comportamento, que busca promover mudanças nas contingências a partir da relação terapêutica (Vandenberghe, 2001).

As bases filosóficas do Behaviorismo Radical que fundamentam a Análise do Comportamento estabe lecem como um dos recursos essenciais da Análise Aplicada do Comportamento a análise funcional (Neno, 2003; Skinner, 2000; Lattal, 2005). Há consenso entre os analistas do comportamento na valorização dessa ferramenta na identificação das diversas funcionalidades que variáveis ambientais exercem sobre o amplo espectro comportamental do indivíduo.

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Skinner (1937, 1938) compreende o comportamento a partir de uma relação organismo-ambiente que descreva uma função. Nesse sentido, não cabe a ideia de passividade no entendimento do comportar-se, de que o Homem está à mercê de seu ambiente. A respeito deste assunto, Mattos, diz que “Comportamento é uma maneira de funcionar do organismo, uma maneira interativa de ser. Comportamento é interação, comportamento não ‘mantém’ uma relação de interação” (1997, p. 49). Em outras palavras, a noção de reciprocidade permeia a compreensão do comportamento. Ao falar de comportamento, é imperativo que se indique as circunstâncias em que ele ocorre e as con sequências que produz no ambiente e que estão vinculadas à sua manutenção. Tal compreensão remete aos conceitos de contingência e de relação funcional, a fim de que se especifiquem as leis que regem as interações organismo-ambiente (Todorov, 1989; Tourinho, 1999). A análise funcional é a ferramenta por excelência do terapeuta comportamental ao descrever as relações estabelecidas entre o indivíduo e o meio. Considerando que o comportamento é mantido pelas contingências, é de interesse do terapeuta comportamental conhecer a função do comportamento do cliente e modificar a relação inadequada que se estabeleceu (Banaco, 1997). Ao destacar aspectos que identificam a terapia comportamental de orientação behaviorista radical, Meyer (1995), apoiada em Hayes (1978), ressalta quatro níveis de análise: tecnológico , metodológico , conceituai e filosófico.No nível tecnológico, prima-se pelo uso de técnicas derivadas da pesquisa experimental, e

esse uso deve-se basear na análise funcional do comportamento do cliente, sem qualquer preocupação de demonstração de eficácia. No nível metodológico, a análise funcional é fundamental. Conceitualmente, o terapeuta deve-se respaldar nos princípios do comportamento (por exemplo, reforço, extinção, controle de estímulos, generalização). Por último, no nível filosófico, pelo menos, a rejeição ao mentalismo. A autora destaca que tais níveis de análise, isoladamente, não constituem critério que identifique a psicoterapia como comportamental, e que a presença dos quatro é imprescindível para uma atuação consistente. Ao trabalhar com a análise funcional, a terapia comportamental se fundamenta em um princípio básico da experimentação, que é identificar as relações entre variáveis das quais os comportamentos humanos são função. Como aponta Todorov (1982), essas análises funcionais não experimentais (não envolvem mani pulação experimental) conferem à abordagem comportamental um caráter científico. Mas como garantir esse cientificismo ao procedimento se ele assume diferentes formas de operacionalização? Uma autora de referência que sintetizou claramente as formas de operacionalização da análise funcional é Neno (2003). O estudo de revisão teórica abordou resumidamente cada uma das formas, a saber: ... a) selecionismo como modelo causai e funcionalismo como princípio dc análise; b) externalismo como recorte de análise; c) complexidade, variabilidade e caráter idiossincrático das relações comportamentais; d) critério prag mático na definição do nível de intervenção; e) distinção entre alcance da avaliação e alcance da intervenção. (Neno, 2003, p. 161)

A publicação científica de estudos sobre terapia comportamental provavelmente é uma das aplica ções mais desafiantes do estudo do comportamento humano. Ela representa uma área de estudo, em que o terapeuta deve, em conjunto com seu cliente, aplicar os princípios básicos de estudo do comportamento e verificar se quaisquer mudanças ocorridas foram ou não decorrentes da aplicação desses princípios. Nos dias de hoje, pesquisadores e terapeutas compartilham cenários de divulgação científica comuns, em que ambos precisam divulgar seu saber, sendo um desses saberes o conhecimento sobre como se realiza uma

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terapia comportamental. Sem dúvida alguma, um dos cenários mais privilegiados para compartilhar este conhecimento são os estudos no formato de artigo científico. Eles costumam garantir um conhecimento novo e atualizado relativamente rápido e com elevado impacto na comunidade acadêmica e clínica. Para um terapeuta comportamental, a adoção de premissas científicas deterministas e empiristas durante o processo terapêutico costuma ser uma das marcas distintivas da terapia comportamental, como já apontado por Rangé (2001). Entretanto, o panorama atual do conhecimento científico é perpassado por outros fatores que fornecem diversos indicadores métricos indiretos sobre a qualidade do conhecimento divulgado. Um dos mais utilizados é o índice de citação a um texto pela comunidade, preferencialmente pelas suas qualidades, e não pelas suas falhas. índices estes que se refletem em indicadores bibliométricos importantes, como é o caso do fator de impacto das revistas (Porta, Fernandez, Alguacil, & Murillo, 2003). Um excelente livro que auxilia a compreensão do cenário atual da publicação em Psicologia pertence a Sabadini, Sampaio e Koller (2009). Nele são explicitadas as principais ferramentas de uma publicação científica de qualidade baseada em evidências. O marco atual de publicação de artigos científicos está respaldado pela tecnologia da informação, que, nos últimos 30 anos, tem adotado regras cada vez mais rigorosas. O desenvolvimento das tecnologias de informação e o crescimento de bases de dados públicas e privadas com acesso à informação científica demandam dos pesquisadores e revisores maiores cuidados em relação às informações que divulgam. Pre domina uma comunidade científica (autora e leitora), cada vez mais exigente, que avalia rigorosamente o conteúdo do que é publicado. De um lado, infere-se que a divulgação científica de estudos sobre a maneira como os processos psicoterápicos estão sendo desenvolvidos, sobre suas especificidades e sobre suas limitações e percalços não é tarefa fácil. De outro, há de ser reconhecido que são esses tipos de trabalhos os que possibilitam que sejam realizadas críticas acuradas ao arcabouço teórico e metodológico de aplicação dos princípios de aprendizagem ao comportamento humano em processos psicoterápicos em seu espectro mais amplo de variabilidade. A publicação deste livro tornou-se um marco propício para divulgar uma breve introdução dos fun damentos da terapia comportamental e contribuir com uma análise da produção científica de publicações, no formato de artigos, de autores brasileiros sobre a prática de terapia comportamental. Para uma incursão mais aprofundada sobre o desenvolvimento histórico, pressupostos filosóficos e teóricos e a prática da terapia comportamental no país, recomenda-se a leitura dos textos de Rangé (1998, 2001), Silvares (2002), Abreu e Guilhardi (2002), assim como da coleção Sobre comportamento e cognição , fruto das reuniões mais importantes de analistas do comportamento do Brasil: os encontros da Associação Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental. Assim sendo, os objetivos específicos desta análise são discutir os artigos científicos, selecionados conforme aspectos formais de autoria, objetivos e casuística, e analisá-los conforme critérios metodológicos da terapia comportamental. Em relação a este último objetivo, serão revisados o uso de escalas padronizadas de avaliação, a utilização de técnicas e procedimentos baseados nos paradigmas respondente e operante e a aplicação da análise funcional. Os critérios que nortearam a discussão da aplicação da análise funcional pertencem a Neno (2003), expostos em seu estudo de revisão teórica sobre as diferentes formas que ela tem adotado na terapia comportamental.

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MÉTODO Seleçãodosartigos Os critérios de inclusão das publicações foram: a) artigos publicados sobre terapia comportamental no período de 2000 a 2010; b) autoria de pelo menos um pesquisador brasileiro; c) estudos com dados empíricos provenientes de relatos de caso ou pesquisas de campo. Os critérios de exclusão de artigos foram trabalhos de revisão teórica e revisão sistemática. Na seleção dos artigos foram incluídas duas bases de dados e uma revista que é referência nacional entre as publicações nas áreas de Análise Experimental e Análise Aplicada do Comportamento, a Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva . As bases de dados foram a) National Library of Medicine and the National Institutes of Health (PUBMED); b) Scientific Electronic Library Online (SciELO). O levan tamento bibliográfico foi realizado mediante os seguintes descritores de busca simples e em combinação: terapia comportamental, psicoterapia comportamental, análise funcional, modificação do comportamento, Brasil, brasileiro. Os termos correlatos em inglês foram: behavioural therapy ; funcy behavioural psychotherapy tional analysis, behavior modification, Brazil, Brazilian. Estes últimos foram gerados com auxílio do recurso “MESETdo PUBMED, que ofereceu os subheadingsisolados e em combinação relacionados aos descritores de busca em português. Foi efetuada a leitura na íntegra de todos os artigos identificados. Isso permitiu a análise dos aspectos formais e dos aspectos metodológicos da terapia comportamental divulgados no conteúdo do estudo. Todas as informações sobre filiações institucionais dos autores dos artigos selecionados que foram registradas são sobre o primeiro autor.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Os critérios de inclusão do estudo foram atendidos por 47 artigos (Tabela 2.1). A análise destes segundo aspectos formais referentes à autoria, objetivos e casuística permitiu obter um panorama das publi cações caracterizado por estudos predominantemente de autoria coletiva, sendo que apenas quatro trabalhos foram de autoria única (8,5%). Estudos com dois ou três autores representaram aproximadamente 61,7%, e o restante dos artigos são de autoria de mais de três pesquisadores (29,7%). Nesse último tipo de autoria o desenho de estudo predominante foi o de ensaio clínico controlado (sete trabalhos com destaque para publicações de 2010), seguido pelos estudos de treinamento de pais. Com satisfação, entre as autorias observaram-se extraordinários exponentes da área clínica e acadêmica de abordagem comportamental do Brasil, assim como discentes de mestrado e doutorado dos mais diversos programas de pós-graduação. Com exceção de instituições dos estados de Goiás, Pará e do Distrito Federal, aproximadamente 69% dos estudos pertencem a instituições localizadas nas regiões Sul e Sudeste do país.

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O número de estudos identificados na base SciELO distribuíram-se de maneira semelhante entre as revistas indexadas nela. Já na Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva acessou-se um número expressivo de 21 artigos, que representaram 44,6% do total. A base PUBMED registrou onze estudos, o que aponta a divulgação de trabalhos sobre terapia comportamental em periódicos fora do país nos últimos três anos. De maneira coerente com os objetivos dos estudos publicados, observaram-se as casuísticas utilizadas (número amostrai e tipo de participante). A Tabela 2.1 mostra que os estudos de casos isolados ou séries de casos com até dez clientes abrangeram mais de 53% do total. Assim, os objetivos associados a estes números e tipos amostrais foram, predominantemente, de aplicação clínica (estudos de caso ou de séries de casos).

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Neles foram identificados o uso de técnicas e procedimentos oriundos da modificação do comportamento, da análise experimental do comportamento, modelagem, modelaçáo, treino operante, contingências de reforço, análise funcional, tríplice contingência e outros. Os mesmos apareceram aplicados a diferentes condições de comportamentos-problema em diversos contextos da saúde e transtornos psiquiátricos (aproximadamente 60% do total). Citam-se os trabalhos de Silva e Banaco (2000), Gomes e Scrochio (2001), Souza e Meyer (2001), Costa e Marinho (2002), Meyer e Donadone (2002), Moreira (2003), Vandenberghe, Cruz e Ferro (2003), Britto, Oliveira e Sousa (2003), Sousa (2003), Britto e Duarte (2004), Moraes, Sanchez, Possobon e Costa Junior (2004), Gosch e Vandenberghe (2004), Rohm, Moraes, César e Costa Junior (2004), Zanin e Valério (2004), Abreu e Prada (2004), Braga e Vandenberghe (2006), Branco e Ferreira (2006), Mundim e Bueno (2006), Prada e Williams (2007), Moriyama e Amaral (2007), Fioravante, Soares, Silveira e Zakir (2007), Moura et al. (2007), Abreu e Cardoso (2008), Vieira-Santos e Canaan (2008), Mendes e Vanden berghe (2009), Britto, Rodrigues, Alves e Quinta (2010), King, Valença e Nardi (2010). Os 40% restantes dos trabalhos se distribuiram entre estudos cujas amostras responderam a objetivos de pesquisa de campo, por exemplo, ensaios clínicos controlados, estudos cujos sujeitos eram terapeutas ou outros grupos clínicos com mais de dez participantes (Silvares, 2000; Cordioli et al.,2002; Delitti, 2002; Heldt etal., 2003; Duchesne et ai, 2007; Melo & Silvares, 2007; Rocha, Costa, & Silvares, 2008; BolsoniSilva, Silveira, & Marturano, 2008; Barretto et al.,2009; Pereira etal.,2009; Duarte, Miyazaki, Blay, & Sesso, 2009; Silva & Vanderberghe, 2009; Britto, Rodrigues, Alves, Òc Quinta, 2010; Meyer, Shavitt, Leukefeld

et al.,2010; Meyer et al.,2010; Shavitt et al.,2010). Chama a atenção que oito dos estudos tiveram como participantes-alvo da pesquisa terapeutas ou díades terapeuta-cliente. O achado mostra a necessidade de compreender a multiplicidade de variáveis que se imbricam nas decisões terapêuticas em relação ao processo psicoterápico, fato já apontado em estudos anteriores (Hagopian etal.,1997; Meyer, 1997, 2001; Rangé, 1998, 2001; Silvares, 2002; Costa & Marinho, 2002; Moura & Venturelli, 2004). Em relação ao uso de escalas padronizadas de avaliação, 34,04% dos estudos identificados as utilizaram (dezesseis artigos). Sabe-se, nos dias de hoje, que, quando possível, muitos clínicos e pesquisadores comple mentam a avaliação mediante uso de instrumentos padronizados. Estes podem garantir maior objetividade na avaliação de padrões comportamentais, geral mente difíceis de acessar a partir de dados de observação em situação natural. Embora sejam usados geralmente quando se trabalha fora do settingterapêutico restrito a díades ou tríades, para atingir números amostrais maiores, no presente artigo foram identificados trabalhos com amostra de sujeito único e avaliação de padrões comportamentais com auxílio de inventários. Geralmente, as pesquisas que utilizam predominantemente esse tipo de instrumento são aquelas cujos objetivos são avaliar presença ou ausência de padrões e problemas comportamentais. Citam-se aqui estudos de pesquisa de campo direcionados a avaliar e intervir no uso de determinados procedimentos, como, por exemplo, formação, orientação e treinamento de pais, cuidadores, professores e terapeutas, ou, ainda, a rea lização de ensaios clínicos controlados para comparar eficácias de estratégias de intervenção farmacológica com estratégias comportamentais. Aliás, estas últimas, quando identificadas, sempre estavam associadas ao uso de técnicas cognitivas de intervenção. Os estudos publicados com uso de instrumentos pertencem a Silvares (2000), Gomes e Scrochio (2001), Cordioli et al. (2002), Delitti (2002), Heldt et al. (2003), Zanin e Valério (2004), Abreu e Prada (2005), Duchesne et al. (2007), Fioravante et al.(2007), Rocha et al. (2008), Bolsoni-Silva et al. (2008), Barretto et al. (2009), Pereira, Costa, Monzani, Arantes e Silvares (2009), Duarte et al.(2009), Meyer et al.(2010), Shavitt etal.(2010).

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Os 31 estudos restantes náo informam ter usado instrumentos de avaliação normatizados. Eles focavam principalmente o processo terapêutico e, nele, as complexas relações da realidade clínica, em termos de iden tificação de variáveis que afetam o processo, identificação de tríplices sobre comportamentos-problema do cliente e decisões terapêuticas, compreensão de estratégias de intervenção e de relações funcionais, entre outros (Vanderberghe, 2002). Chama a atenção o fato de que, nos métodos destes 31 artigos, houve predomínio de utilização de análise funcional. Ao total foram 26 trabalhos (83,87%), diferente dos dezessseis anteriores, em queAsomente trêsreferente tiveram como metodológicos o uso identificados de escalas e a análise funcional. discussão ao usotópicos da análise funcionalem noscomum 28 estudos (aproximadamente 60%) evidencia a importância que pesquisadores-terapeutas lhe conferem dentro do cenário atual da prática da terapia comportamental, em concordância com estudos anteriores brasileiros (Vanderberghe & Pitanga, 2007; Lattal, 2003; Torres & Meyer, 2003; Neno, 2003; Silvares, 2002; Vanderberghe, 2002; Medeiros, 2002; Rangé, 2001). Será realizada uma breve revisão desses 28 artigos, confrontado-os com as características da análise fun cional das práticas analítico-comportamentais do estudo de revisão teórica de Neno (2003, p. 161). Embora as características possam ser diferenciadas entre si por critérios metodológicos e didáticos, cabe destacar que em todas elas há um ponto em comum referente à identificação de relações ambiente-comportamento e ao planejamento de avaliações e intervenções com base nessas relações (Neno, 2003). Devido à complexidade da maioria dos estudos identificados, proceder-se-á com a revisão em função das características predominantes, embora admita-se que muitas delas são concomitantes.

SELECIONISMO COMO MODELO CAUSAL E FUNCIONALISMO COMO PRINCÍPIO DE ANÁLISE O termo selecionismo enfatiza um dos aspectos essenciais dos operantes comportamentais. Isto é, a função que eles têm na produção de consequências e a maneira como estas consequências retroagem, contribuindo para novas interações comportamento-ambiente. O estudo de Silva e Banaco (2001) é bem ilustrativo neste sentido ao mostrar as diferentes funções dos comportamentos de terapeutas nas próprias ses sões terapêuticas. Identifica-se, também, o trabalho de Souza e Meyer (2001) com foco no modelo de tríplice contingência em grupos informativos. Outros artigos de excelência cujos objetivos foram mostrar a utilidade das tríplices contingências para a compreensão de comportamentos-problema, assim como o efeito positivo da modificação de contingências de interação pertencem a Costa e Marinho (2002), Gosch e Vanderbergue (2004), Prada e Williams (2007), Moura e colaboradores (2007), Bolsoni-Silva et al. (2008), Moura et al. (2009), Mendes e Vanderberghe (2009), Silva e Vanderberghe (2009), Britto et al.(2010). Cabe salientar que muitos desses estudos utilizaram técnicas e procedimentos de referência na área de comportamento, como modelação, modelagem, treino de pais, treino de professores, treino de habilidades sociais, videofeedbackyassim como outras abordagens terapêuticas, como, por exemplo, a Psicoterapia Analítico-Funcional. O estudo de caso de uma criança com déficit de habilidades sociais de Branco e Ferreira (2006) mostra como comportamentos-problema podem diminuir após a modificação de variáveis precipitantes e mantenedoras. Já em contextos da área de saúde, os artigos de Moraes etal. (2004), Rohm etal. (2004) e Fioravante et ai(2007) representam uma contribuição prática sobre como a análise funcional auxiliou na identificação de variáveis controladoras na interação odontopediatra-criança.

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EXTERNALISMO COMO RECORTE DE ANÁLISE A ênfase no ambiente para abordar o fenômeno comportamental considera variáveis sociais (con tingências) e biológicas. Para o controle dessas variáveis, a literatura tem recomendado, preferencialmente, procedimentos operantes e respondentes. Temos, por exemplo, nesse sentido, os estudos de Gomes e Scrochio (2001) e o de Mundim e Bueno (2006).

COMPLEXIDADE, VARIABILIDADE E CARÁTER IDIOSSINCRÁTICO DAS RELAÇÕES COMPORTAMENTAIS Provavelmente esta característica permeia todos os artigos em cujo método ou análise de resultados o uso da análise funcional foi explícito. A complexa determinação de comportamentos de clientes, terapeutas e terapeutas-supervisores pode ser identificada em diferentes estudos que focalizaram classes funcionais de comportamentos verbais com relações de controle de extrema variabilidade e caráter idiossincrático. Haynes (1991), autor de referência no tema da análise funcional, afirma que este recurso é probabilistic© e nem sempre é possível comprovar relações funcionais avaliadas e/ou identificadas. Alguns dos trabalhos que enfatizaram a utilização da análise fiincional são os de autoria de Moreira (2003), Britto et al.(2003), Sousa (2003), Donadone e Meyer (2005), Zamignani e Andery (2005), Braga e Vandeberghe (2006), Sousa e Vanderberghe (2007), Haber e Carmo (2007), Vieira-Santos e Canaan (2008). Outros artigos com desenho de caso clínico discutiram e analisaram a complexidade de comportamentos-problema dentro de um espectro amplo de variabilidade. Eles pertencem a Abreu e Prada (2005), Moriyama e Amaral (2007), Abreu e Cardoso (2008). No trabalho de Abreu e Prada (2005), o paradigma do condicionamento permitiu explicar a srcem de outros operantes complexos não adaptativos que, decorrentes do reforço intermitente, instauraram e mantiveram na paciente um repertório comportamental obsessivo-compulsivo. No artigo de Moriyama e Amaral (2007) foram analisadas contingencialmente classes de respostas não adaptativas de sete pessoas. Todas essas classes eram topograficamente semelhantes aos critérios clínicos de transtorno dismórfico corporal e foram discutidas sob uma dimensão diagnostica funcional. Já a publicação de Abreu e Cardoso (2008) mostra com muita precisão como o uso de manuais diagnósticos favorece apenas a descrição topográfica de respostas, mas não contribui com a compreensão da funcionalidade do comportamento, no caso, o de não comer de uma paciente com anorexia nervosa.

DISTINÇÃO ENTRE ALCANCE DA AVALIAÇÃO E ALCANCE DA INTERVENÇÃO Essa característica atenta para a importância da solução de problemas dentro de um espectro de alcance amplo o suficiente e não necessariamente observável. O estudo de Vanderberghe, Cruz e Ferro (2003) ilustra, no tratamento da dor crônica, a necessidade de aumentar repertórios comportamentais que possam concorrer com comportamentos-problema.

CONCLUSÃO Os achados não permitem inferir que este seja o estado da arte da produção científica brasileira sobre a prática da terapia comportamental. Outras produções no formato de livros e artigos oriundos de

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outras bases de dados, por exemplo, o portal de Periódicos Eletrônicos em Psicologia (PePSIC), também deverão ser objeto de análises. Entretanto, pelos estudos identificados em duas bases de referência nacional e internacional, SciELO e PUBMED, e na revista oficial brasileira da abordagem comportamental, algumas considerações finais podem ser realizadas. A autoria dos estudos, predominantemente coletiva, mostra um trabalho em equipe que enriquece consideravelmente a atuação de terapeutas e pesquisadores. A presente revisão permitiu verificar trabalhos cujos conteúdos e autorias são referências importantes para a prática da terapia comportamental no Brasil. Nos estudos revisados, observou-se que ainda há maior concentração de produção nas regiões Sul e Sudeste. Este achado pode servir como estímulo para que pesquisadores de outras regiões venham divulgar seus trabalhos. Um dado relevante constatado foi a projeção internacional que a produção científica de pesquisadores brasileiros atingiu nos últimos anos, principalmente a partir de 2007. O dado ilustra-se com os artigos publicados em revistas indexadas no PUBMED, que não são brasileiras, sendo a maior parte no formato de ensaio clínico controlado. Provavelmente este tipo de método adotado tenha conduzido à não adoção do método da análise funcional, em detrimento do uso frequente de instrumentos padronizados de avaliação. Nesses artigos também foi identificada a utilização de procedimentos cognitivos e comportamentais de intervenção. Estes últimos foram técnicas e procedimentos compatíveis com os paradigmas respondente e operante, com vários estudos direcionados ao tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo. Tais estudos parecem adotar uma orientação muito mais tecnológica que conceituai (Meyer, 1995). Já o uso da análise funcional em mais da metade dos trabalhos selecionados (63,82%), confirmou um pressuposto essencial em relação à sua utilização. A saber, que as análises funcionais nos estudos de caso estão intimamente ligadas à intervenção, são análises que, no âmbito clínico, não podem ser contro ladas no sentido experimental e laboratorial extremo. Elas tendem a ser incompletas, porém excelentes modelos para terapeutas e analistas de comportamento (Vanderberghe, 2002; Torres & Meyer, 2003; Canaan-Oliveira, 2003). Ressalte-se ainda a estreita relação que alguns estudos mostraram entre utilização de técnicas e procedi mentos de intervenção e a análise funcional, reafirmando a importância dessa ferramenta entre os terapeutas comportamentais. Observou-se que 58,82% (dez em dezessete trabalhos) dos estudos que referiram o uso de técnicas ou procedimentos também fizeram referência ao emprego da análise funcional. O uso expressivo desse instrumento reflete, de fato, o estado em que a terapia comportamental se encontra, cada vez mais distante do tecnicismo que a tornou alvo de críticas e desafetos. Nos estudos que informaram o uso da análise funcional observa-se um interesse pelo processo tera pêutico e, nele, pelas complexas relações da realidade clínica em termos de identificação de variáveis que afetam este processo. O achado mostra uma terapia comportamental brasileira comprometida não apenas com a solução de demandas de atendimento, mas também com a divulgação de um modelo analíticocomportamental amadurecido. Nesse modelo, chama a atenção positivamente que, no papel de participantes das pesquisas, aparecem tanto clientes como terapeutas e supervisores. Estes artigos assumiram diferentes características da análise funcional, ao identificar, analisar e discutir tríplices contingências, decisões tera pêuticas, estratégias de intervenção e relações funcionais, entre outros aspectos do processo.

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3 TERAPIA RACIONAL EMOTIVA COMPORTAMENTAL Circe Salcides Petersen

INTRODUÇÃO O presente capítulo apresenta os fundamentos históricos e os princípios filosóficos da Terapia Racional Emotiva Comportamental (TREC), bem como seus constructos básicos e suas técnicas de intervenção. A TREC é apresentada em suas duas versões: a elegante ou concreta, aplicável somente a uma gama restrita de pacientes; e a TREC ampla, que sintetiza as proposições clássicas das técnicas cognitivo-comportamentais contemporâneas. Enfatiza-se também os passos fundamentais a serem observados no tratamento de pacientes e as limitações da abordagem. Ao final são apresentados alguns estudos de efetividade do tratamento.

ALBERT ELLIS: O HOMEM E A OBRA

Albert Ellis nasceu na cidade norte-americana de Pittsburg, em 1913, e faleceu, aos 93 anos, em 2007. Sua infância foi marcada por problemas de saúde física, como nefrites aguda, e de personalidade, como timidez, medo de falar em público e medo de encontrar-se com mulheres em particular. Na juventude, interessou-se pelo estudo da filosofia. Durante a década de 1930, após ampla leitura da produção científica dos campos da filosofia e da psicologia, começou a trabalhar “sobre si mesmo”, ou melhor, sobre o que considerava seus inúteis problemas emocionais. Adotou um enfoque filosófico cognitivo combinado com dessensibilização in vivoe prescrições de tarefas autodirigidas. Logrou, com o tempo, superar suas dificuldades de falar em público e de interação social. Em 1939, começou a investigar problemas sexuais e de relaciona mentos de casal e família. Graduado em psicologia, em 1943, passou a exercer a prática psicoterápica e, em 1947, finalizou seu doutorado em filosofia (Ellis & Bernard, 1990). No ano de 1947, Ellis iniciou sua carreira como psicanalista, mas, em 1953, rejeitou os pressupostos básicos da psicanálise e começou a desenvolver a psicoterapia racional. Apresentou formalmente a terapia racional na reunião anual da APA de 1956 (Farley, 2009; Rangé, 2007). Numa altura em que a teoria freudiana dominava o cenário das psicoterapias, a terapia racional começaria a popularizar-se, em meados da década de 1950. Ela desafiou as pessoas a lidarem com a realidade, superarem as suas crenças irracionais e agirem positivamente. Também representou o primeiro passo na revolução cognitiva na área da psicoterapia que viria na década seguinte. Nos anos 60, Ellis passou a denominar o modelo de Terapia Racional Emotiva, que, posteriormente, passa a ser denominado Terapia Racional Emotiva Comportamental. Na reunião da APA de 2007, ano em que faleceu, Ellis foi aclamado como um dos “gigantes do campo”, e foi reconhecido como o avô da terapia cognitivo-comportamental, além de ser considerado como um dos seus personagens mais polêmicos, em função de seu estilo de personalidade.

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A APA nomeou Ellis o segundo psicólogo mais influente do século XX, precedido por Freud e seguido por Carl Rogers (Popa, 2001; Ziegler, 2002; Gardner, 2007; Farley, 2009). Lembrado em seu postulado de que “nada é 100% terrível”, Ellis foi inquirido, poucos meses depois do evento das Torres Gêmeas, ocorrido em 11 de setembro em 2002, sobre o que ele teria feito se estivesse nas Torres naquele dia, como pensaria na sequência de um evento tão terrível? Ellis respondeu: “Eu diria a mim mesmo que, embora isso seja uma coisa terrível e eu preferisse viver sem ter visto isso acontecer, eu ainda uma(DeAngelis, vida boa e 2007). útil para mim e para os outros”. Por essas razões, concluiu ele, “ainda este não é 100% vivia terrível” O próprio Ellis relatava, quando estava com 82 anos, como aTREC o auxiliou a viver com diferentes enfermidades, tais como diabetes, deficiência auditiva, e outras deficiências físicas durante a maior parte de sua vida, e como essa terapia auxiliou-o a aceitar e superar as tendências humanas de fomentar a baixa tolerância à frustração e, com frequência e desnecessariamente, perturbar-se. Ellis deixou um vasto legado à psicologia através da TREC, primeira expressão da terapia cognitivo-comportamental. Era considerado por seus colegas como um homem barulhento, provocante e excepcionalmente talentoso. Seus amigos pessoais dizem que sua atitude provocadora em público foi desenvolvida, em parte, para compensar sua timidez intensa, e como uma resposta emocional à sua rápida ascensão à fama (Ellis, 1997a).

O MODELO COGNITIVO DE ELLIS E SEUS PRESSUPOSTOS HISTÓRICO-FILOSÓFICOS O Modelo Cognitivo proposto por Ellis tem como pressuposto central a ideia de que o modo como o pensamento opera determina aquilo que sentimos. Elllis sustenta sua abordagem em argumentos filosóficos, sendo que Epiteto foi um dos filósofos que mais fortemente o influenciou. Ellis toma deste pensador grego uma célebre frase para sintetizar a filosofia subjacente à TREC: “As pessoas não se perturbam pelas situações, mas sim pelo que elas pensam delas” (Epiteto, citado por Ellis, 2003). A influência greco-romana que permeia o modelo remete, também, a Marco Aurélio e ao movimento estoico em geral, os quais ressaltam a importância da filosofia individual nos transtornos emocionais (Ellis, 2003; Lega, 2007). Ellis e Bernard (1990) referem Hamlet, de Shakes peare, para ilustrar sua tese: “Não há nada bom ou mau, senão pensamentos que o fazem assim”. A TREC também sofreu influência da filosofia oriental, e Ellis cita Buda e Confucio, que propõem que a mudança de atitude pode resultar em mudança pessoal. As matrizes do pensamento psicológico do modelo remetem a diferentes tendências, como a do Movimento Culturalista da Psicanálise, representado por Karen Homey, que teve forte influência em seu treinamento psicanalítico, e também dos pioneiros do behaviorismo, parti cularmente Watson. A ideia de autoaceitação incondicional permeia o modelo teórico e tem consequência na intervenção, denotando a influência humanista existencial em Ellis. A felicidade é considerada um valor para muitas pessoas, e este valor é buscado na TREC, utilizando primariamente o pensamento científico, flexível e rigoroso. A terapia racional emotiva comportamental assume que as pessoas usam seus processos cognitivos de modo contraproducente, devido à forma habitual que têm de pensar. O modelo é interativo e multimodal, e considera as emoções, pensamentos e condutas como transações multidirecionais e, portanto, a interferência em qualquer uma das variáveis terá repercussões nas outras. Assim sendo, as metas da TREC consistem em auxiliar as pessoas a pensarem de modo mais racional (pensamento científico, claro e flexível), sentirem de

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forma mais apropriada e atuarem mais funcionalmente, de forma a viver mais tempo e de modo mais feliz (Ellis, 2003; Lega, 2007). Um dos principais pressupostos daTREC é que virtualmente todas as preferências, desejos e anseios humanos são convenientes, particularmente quando sáo realizáveis. Nessa perspectiva, praticamente todas as ordens, demandas, insistências e deveres absolutistas impostos sobre si mesmo e sobre os demais sáo inconvenientes e autossabotadores. As principais metas das pessoas são, geralmente, permanecer vivas, evitar penas desnecessárias e atualizar-se. Para a TREC, seria conveniente que elas se esforçassem para incluir outras metas, além dessas, que as visassem a auxiliar a mantenção do interesse em si mesmas e no social, do autodirecionamento; da flexibilidade, da autoaceitaçáo e da aceitação das incertezas, do compromisso existencial, do pensamento científico; a se arriscarem sem temer falhas; ao hedonismo, a longo prazo, sem ser utópico; à alta tolerância à frustração; e, por fim, à autorresponsabilidade frente à perturbação. Para alcançar este intento, Ellis formulou o modelo ABC daTREC (Ellis & Bernard, 1990). Os princípios básicos da TREC são sintetizados por Vermon (1998), quem retoma o modelo ABC. Os “As” CActivated situation) representam as situações ativadoras, que podem ser acontecimentos externos ou internos (pensamento, imagem, fantasia, conduta, sensação física, emoção etc.). Os “Bs” ( Believes ) repre sentam todo sistema de crenças (pensamentos, imagens, valores, esquemas, etc.). Os “Cs” (Consequences ) representam a reação frente a uma situação ativadora (A) e resultarão em uma conduta ou emoção, ou mesmo em um novo pensamento. A seguir apresenta-se um quadro que sintetiza o modelo atualizado de Ellis (1998).

Figura 3.1 - Síntese do modelo ABC na TREC, apresentado srcinalmente em Petersen e Wainer (no prelo)

A TREC distingue os “Cs” apropriados dos “Cs” disfuncionais ou autossabotadores, que neces sitam ser questionados através de D (disputa racional). A disputa acontece quando ajudamos o paciente a perceber seu pensamento inconsistente com a realidade. Diferentes “Ds” ( Disputing, ), disputas racionais, são realizadas partindo do ponto de vista pragmático, empírico e lógico em uma aliança colaborativa que permitem o surgimento de novas “Es” (.Effective Belief) ou a incorporação de uma nova crença funcional, eficaz e saudável, para, finalmente, gerar “F” (Feeling),um novo sentimento, após a modificação das crenças. Considerando que os humanos são criaturas com um propósito, ou seja, buscam metas, e por isso vivem experiências ativadoras (A), para a TREC quase sempre suas metas básicas, os “Gs” (Goals)são:

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• •

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permanecer vivo; ser razoavelmente feliz e livre de dores e mentiras. As submetas de busca de felicidade incluem, ser feliz: ♦ quando se está sozinho; ♦ quando a pessoa se associa a outras pessoas; ♦ quando se veem imersos em uma relaçáo com outros; ♦ ♦

quando trabalham para viver; quando executam atividades recreativas.

O modelo ABC considera que as perturbações emocionais podem ser explicadas através da relação entre situações ativadoras (As), crenças (Bs) e consequências (Cs) emocionais ou comportamentais. De acordo com esse modelo, duas pessoas podem viver um mesmo evento e reagir de modos distintos. Sob esse enfoque, as perturbações e emoções negativas não são causadas pelas coisas em si, mas pelos pensamentos absolutistas, rígidos e demandantes, denominados por Ellis como irracionais. As crenças irracionais ou disfuncionais serão desafiadas pelo tratamento (, disputing) ouatravés de imaginação racional emotiva. O diálogo interno é reforçado por métodos comportamentais, tais como treinamentos de habilidades e tarefas para casa (Ellis, 2003; Ellis, 1998; Vernon, 1998). O resultado final almejado pela TREC consiste em fazer com que o sujeito construa um novo E, ou seja, adote uma filosofia que o capacite a pensar de forma semiautomática sobre si mesmo, os outros e o mundo de forma mais sensata no futuro. Deste modo, o trabalho de intervenção vai privilegiar a investigação e o enfrentamento de demandas absolutistas. O trecho de uma crônica de Marta Medeiros, publicada no Jornal Zero Hora, em 2009, exemplifica de modo cômico as demandas vividas pelas mulheres. Nas palavras da autora, “só uma mulher supersônica consegue ter eficiência absoluta em todos os quesitos: melhor mãe, melhor amiga, melhor filha, melhor namorada, melhor esposa, melhor profissional, melhor dona de casa e melhor bunda. É morte por exaustão na certa” (Medeiros, 2009). As demandas podem ser facilmente identificáveis nos discursos das pessoas sob o signo das expressões “deveria” e “tenho que”. Porém, elas devem ser diferenciadas dos desejos, pois seu caráter absolutista remete a características narcísicas e inflexíveis. Os desejos, por outro lado, expressam o âmago da alma humana, são a expressão do que verdadeiramente queremos e tornam nossa vida saudável. Os desejos não se modificam simplesmente por decisão de não os termos. Os constructos relevantes à prática clínica da TREC são sintetizados em demandas, desejos, regras (normas), necessidades (requisitos para viver) e os derivados das demandas. Para essa terapia, habitualmente as pessoas perturbam-se por terem pensamentos que expressam demandas absolutistas, rígidas e intolerantes. Geralmente essas demandas são formuladas em frases como “eu deveria”, “eu necessito”, “eu tenho que”, “ele não deve”. Segundo Ellis, as demandas são as crenças primárias. Esta forma de pensar tem derivações, as suposições. A TREC é divida por Ellis em dois tipos: concreta, ou elegante, e ampla. A terapia de tipo concreta ou elegante tem limitações de uso com pacientes pouco escolarizados ou com limitações intelectuais. Somente 25% dos pacientes atendidos serão candidatos à TREC elegante. Eles geralmente são mais racionais e com maior nível de educação formal, compreendendo de forma clara os argumentos científicos de Ellis (Camerini,

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2008a). A versão daTREC elegante ou concreta abordará prioritariamente as demandas. Entre os derivados da demanda, encontram-se os requisitos, ou seja, as condições para que algo ocorra, por exemplo: “Para curar-te deves tomar o medicamento”. Os pressupostos, por outro lado, são afirmações a prioria respeito de si mesmo ou do outro, expressos, por exemplo, na seguinte formulação: “Não conseguirei aprovação nos exames”. Pressupostos como “se então”, indicam condicionais criadas pelos humanos que nem sempre se sustentam na realidade, presentes em frases do tipo: “Se não estou alerta, podem enganar-me”; “Se não faço o que deseja, não me amará.” A amplificação e baixa tolerância à frustração são outros derivados das demandas que aparecem em expressões tais como: “Seria horrível equivocar-me”; “Não poderia suportar ficar só.” Finalmente, a condenação global do self ou do outro são consequências inerentes às demandas absolutistas (Dryden Sc DiGiuseppe, 1990; Vermon, 1998; Camerini, 2008a). A “masturbação mental” e as demandas, conforme Ellis (1997b), estão no cerne da maior parte das perturbações emocionais. Algumas pessoas tendem a fazer exigências grandiosas a si e em relação aos outros e, recorrentemente, apresentam pensamentos demandantes que resultam em afetos negativos. As suposições descritas por Ellis (2003) que estão present es nas situações de ira são: desqualificação ou dano (expectativa de que os outros de alguma maneira tirarão vantagem da pessoa), inferência arbitrária (a pessoa se vê como defeituosa e supõe que os outros vão afastar-se, porque perceberão isto), intencionalidade (o indivíduo tem dificuldade em discriminar quando uma conduta do outro foi de propósito ou sem querer), personalização (o sujeito interpreta como uma provocação a si condutas de outras que não necessariamente têm relação direta com ela) e não controlabilidade (algumas pessoas acreditam que têm de “desabafar” o que sentem a qualquer momento e lugar e que não precisam aprender a se controlar). O legado daTREC está incorporado nos diferentes modelos de intervenção em TCC para pacientes impulsivos. A TREC considera que alguns modelos mentais estão na base da maior parte dos comportamentos impulsivos: •

crer infantilmente que tem a obrigação de obter tudo o que deseja e de exigir isto;

•

ditar ou insistir imperativamente que se satisfaçam seus desejos a todo custo;

•

acreditar egocentricamente que tudo na vida deve ser fácil;

•

crer que qualquer demora dificuldade ou inibição é insuportável (Watkins, 2003).

A ABORDAGEM DAS DEMANDAS E SEUS DERIVADOS A tarefa terapêutica consiste em ajudar o paciente a encontrar as cognições disfuncionais que resultam em condutas autossabotadoras. A TREC é um modelo que visa a aprendizagens apropriadas e úteis para lograr comportamentos mais eficazes, a fim de que a pessoa alcance seus objetivos pessoais. Não somos escravos de nossas formas de pensar irracionais, portanto, é possível mudar através de insights(Dryden & DiGiuseppe, 1990; Camerini, 2008b). Existem diferentes estilos de conduzir a disputa racional. O terapeuta pode adotálos de acordo com as necessidades do paciente e as suas características de personalidade, a saber: socrático; didático; autorrevelador, em que o terapeuta traz aspectos de sua própria vida que possam ser pertinente ao contexto do paciente; humorístico, e, por fim, metafórico. No estilo didático, o terapeuta explica ao cliente, de modo direto, a irracionalidade e a inconsistência de sua crença em relação à realidade. A disfuncionalidade e falta de lógica são mostradas ao paciente. No estilo metafórico, à semelhança ao estilo didático, a metáfora é usada para mostrar ao cliente a disfuncionalidade de suas crenças. Terapeutas experientes, como Ellis, usam formas bem humoradas dirigidas à irracionalidade das crenças, e nunca ao cliente. Ellis compôs

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uma série de canções humorísticas que costumava empregar com seus pacientes. Cita algumas delas, deno minadas “Tomara que eu mova meu traseiro” e “Quisera náo ser um louco” (Dryden, 1999a, 1999b; Ellis & Bernard, 1990; DiGiuseppe, 1991; Camerini, 2004, 2008a).As principais técnicas de intervenção de Ellis podem ser sintetizadas pelas diferentes formas de disputa que propunha que o paciente estabelecesse com seus pensamentos disfuncionais. Ele subdividia as intervenções em disputa racional elegante (D) ou concreta. ATREC elegante deveria contemplar as objeções pragmática, empírica e lógica, porém reconhecia que esta só era viável com poucos pacientes. Estes teriam que ser refinados intelectualmente e ter razoável formação acadêmica, já que precisariam compreender os princípios da lógica filosófica. A seguir, um breve resumo das formas de disputa, com os respectivos exemplos de formulação de intervenção junto ao paciente: •

Objeção pragmática : “De que te serve pensar desta forma?”

•

Objeção Empírica : “Existem evidências que sustentem esta forma de pensar? A realidade comprova?”

•

Objeção Lógica : “Existem argumentos lógicos dos quais se deduza que algo ocorra como

pretendemos?”

PASSOS FUNDAMENTAIS DO TRATAMENTO O diagnóstico cognitivo requer, como refere Ellis (2003), que entre A e C sempre haja B (pensamentos). Assim, as suposições e inferências disfuncionais são a causa das emoções e condutas disfuncionais. Esses pensamentos sempre estarão relacionados às crenças centrais, construídas ao longo do desenvolvimento. Na formulação da conceituaçáo de um caso é relevante identificar quais situações serviram como gatilho ou desencadeantes de cognições e respostas disfuncionais antes de definir as estratégias de enfrentamento e perguntar ativamente sobre as crenças nucleares que subjazem aos pressupostos disfuncionais, as atitudes, as demandas, as normas e as distorções cognitivas do paciente. Na sequência, apresento de forma esquemática os passos a serem observados na TREC, bem como as técnicas e os recursos utilizados na abordagem ampla. (Ellis & Bernard, 1990; Camerini, 2008a, 2008b). •

Determinar o(s) objetivo(s) do tratamento;

•

assegurar-se da compreensão de colaboração do paciente;

•

investigar os pensamentos;

•

ter uma clara conceituaçáo do caso;

•

decidir os pensamentos a abordar e quando (primeiro os pressupostos depois as demandas).

•

Técnicas e recursos da TREC;

•

role-play\

•

exercícios de imaginação (recursos emotivos). Exercício que consiste em evocar novamente a situação que gera a emoção disfuncional e empregar novos pensamentos ou crenças racionais para diminuir a emoção disfuncional, substituindo-a por uma mais funcional;

•

explicações e debate (recursos cognitivos);

•

técnicas de relaxamento (comportamental);

•

biblioterapia;

•

psicoeducação;

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•

dessensiblização sistemática in vivo, preferencialmente em lugar de dessensibilzaçáo na imaginação, para aumentar a intensidade afetiva e minimizar recaídas;

•

modelagem;

•

distração cognitiva;

•

uso de humor;

•

tarefas para casa, explicitando claramente seu significado. Retomar seu cumprimento e resultados.

No que tange à relação terapêutica, a TREC propõe fomentar a criação de um bom rapport, ou seja, uma escuta empática e reflexo de sentimentos. É recomendável que o terapeuta busque aceitar o paciente incondicionalmente e que os pacientes aprendam a se observar e busquem a mudança. Nos processos de mudança, a relação terapêutica tem sido apontada como um dos fatores preponderantes na mudança do paciente. Ellis não tinha preocupação com a sistematização a priorida estrutura das sessões. No entanto, para fins didáticos, é possível apresentar um roteiro que contemple a abordagem das demandas. A Figura 3.2 apresenta esquema básico com este fim.

A imaginação racional emotiva, referida na Figura 3.2, é um exercício que consiste em evocar nova mente a situação que gera a emoção disfuncional e empregar novos pensamentos ou crenças racionais para diminuí-la, substituindo-a por uma mais funcional. A experiência permite que o paciente descubra que, para

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modificar sentimentos (C), teve que modificar como pensava (B) sobre determinado acontecimento (A). O paciente também tem a oportunidade de se conectar com outro modo de pensar, que lhe permite adotar uma forma de reagir e sentir mais apropriadas, uma vez que ele pode comprovar em um exercício prático sua capacidade de realizar mudanças em seus pensamentos para lograr náo se transtornar (Camerini, 2004). Além da imaginação racional emotiva, outras técnicas são largamente utilizadas em TREC, como o role-playing. As técnicas de dramatização são muito úteis em abordagens com famílias e outros grupos. A modalidade de intervenção atua em um espaço intermediário entre a imaginação e a realidade. A expe riência é fictícia, mas os afetos gerados são reais. Neste espaço de transição criado na dramatização é possível expressar emoções temidas, modificar padrões comportamentais, reexperienciar situações passadas em busca de novas soluções mais funcionais, exercitar situações de empatia com os demais integrantes ou, ainda, ensaiar atuações futuras (Camerini, 2004, 2008a, 2008b).

TREC E TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) A TREC e a TCC têm pontos teóricos em comum. No entanto, seus criadores são muito diferentes. No primeiro caso, Ellis foi um clínico independente que dirigiu a maior parte de suas publicações aos leigos. Sua técnica era menos estruturada e mais filosófica. Por outro lado, Beck sempre teve uma preocupação com o rigor da investigação acadêmica e, por isso, incentivou clientes e pesquisadores a testarem a terapia cognitiva (DeAngelis, 2007). Na atualidade não existe uma preocupação em opor as duas correntes, uma vez que elas incorporaram diferentes contribuições de forma recíproca. Os membros dirigentes do Ellis Institute de Nova York previram em 2006 que o futuro da TREC seria seguir incorporada sob o guarda-chuva das TCC (Weinrach etal.,2006).

A EFETIVIDADE DA TREC Estudos compararam TCC, TREC e farmacoterapia em pacientes com transtorno depressivo maior. Os resultados apontaram a efetividade das três modalidades, no entanto as melhores relações custo-benefício foram consideradas as das psicoterapias. A longo prazo, os resultados mais robustos indicaram redução da depressão e prevenção de recaída quando houve mudança das demandas implícitas (David, Szentagotai, Lupu, & Cosman, 2008; Szentagotai, David, Lupu, & Cosman, 2008; Sava, Yates, Lupu, Szentagotai, & David, 2009). Foram selecionados três estudos de tipo metanalítico, pelo fato de serem mais robustos e envolverem uma gama significativa de outras investigações em um intervalo de tempo. O primeiro revisou 28 ensaios clínicos e revelou que a TREC foi superior ao placebo e ausência de tratamento. No entanto, mostrou resul tados semelhantes quando comparada a outros tipos de tratamento e dessensibilização sistemática (Engels, Garnefski, & Diekstra, 1993). Outro estudo metanalítico, que abarcou dezenove pesquisas desenvolvidas com crianças e adolescentes, revelou que o efeito principal da TREC no tratamento dos comportamentos disruptivos se mostrou mais eficaz em crianças do que em adolescentes (Gonzalez et ai,2004). O último estudo apresentado nesta sessão revisou 26 ensaios clínicos randomizados, e constatou que a modalidade de tratamento demonstrou efeitos poderosos sobre as crenças irracionais e comportamentos disfuncionais e efeito moderado sobre as emoções negativas. Os resultados da TREC se têm mostrado mais consistentes

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quando o paciente tem preocupação com seus problemas. O tamanho do efeito aumentou de médio para grande quando os sujeitos investigados foram crianças e adolescentes em relação às amostras de adultos (Trip, Vernon, & McMahon, 2007).

CONSIDERAÇÕES FINAIS A grande descoberta de Ellis foi que, se você deseja alterar as consequências emocionais de um evento, deve mudar sua opinião sobre ele. Essa visão contrasta com a teoria freudiana, que defendia que um evento traumático em si levou às consequências emocionais. O modelo incentiva as pessoas a uma mudança filosófica, incluindo aceitar que nem sempre a realidade é agradável. Também fomenta terminar com os pensamentos mágicos e autossabotadores. Em última análise, a TRJEC tem uma influência huma nista existencial importante, que resulta no aprendizado de autoaceitação do paciente, e também a aceitar os demais seres humanos como altamente falíveis e especialmente propensos a cometer erros. A TREC incentiva as pessoas a desafiarem os seus pensamentos negativos sobre os eventos da vida e a seguirem em frente. Na verdade, Ellis injetou uma forte dose de realidade em seu trabalho com os clientes, ajudandoos a superar sua tendência a catastrofizar e tremendizar eventos. A TREC ajudou as pessoas a quebrarem os tipos de padrões artificiais que mantemos para nós mesmos, tais como ‘eu sou um ser humano inútil, porque eu não sou um sucesso” ou “eu devo ter relações perfeitas na minha vida ou eu sou um fracasso.”

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4 TERAPIA COGNITIVA CONSTRUTIVISTA: APORTE TEÓRICO E MANEJO CLÍNICO Simone da Silva Machado

INTRODUÇÃO A tentativa de compreender o ser humano é tão antiga quanto a própria história da humanidade. Desde os primórdios da vida humana, os indivíduos buscam em sua relação com o mundo compreender os fenômenos que os tornam distintos das outras espécies. O olhar curioso da criança em seus primeiros meses de vida pode até ser confundido com a ação exploratória dos filhotes das outras espécies que habitam o planeta, porém a interação que se estabelece nesse olhar torna esse fenômeno muito diferente de um ato instintivo. Há nele, ainda que tênue, uma intencionalidade de conhecer e explorar seus contextos relacionais. Percebe-se, assim, que essa exploração do contexto seguramente é mais complexa do que a das demais espécies. Ao transitar por estudos nas áreas de Antropologia, Ciências Biológicas, História, Filosofia e Psicologia, é possível estabelecer uma linha de raciocínio na qual o eixo principal dessa busca é o próprio desenvolvimento humano. No decorrer desse processo desenvolvimental, inúmeras mudanças ocorreram, mudanças estas decorrentes do sistema genético, estrutural, relacionai e funcional da espécie no contato constante com seu meio ambiente, ou seja, através de uma trajetória natural da evolução. É possível, então, cogitar-se que esse sistema estabeleceu em seu processo evolutivo um tipo de funcionamento no qual as informações internas e externas interagiram sincronicamente buscando criar condições viáveis à apreensão da realidade, bem como à própria preservação da espécie. Nesse processo, as alternativas encontradas para superar os défices 1 da espécie, podem ter gestado outras redes de informações necessárias ao sistema humano, ampliando, assim novas possibilidades de sobrevivência. Analisando sob esse prisma, é possível deduzir que a evolução dessa espécie foi complexa e geradora de um tipo de funcionamento também complexo e autogestor. Um sistema no qual a preservação pode ter sido um dos inúmeros dispositivos deste autogerenciamento. Um funcionamento pró-ativo, sistê *2 é mico e auto-organizado. Corroboram-se os estudos de Maturana (2001), que ressaltam que a autopoiesis um dos elementos centrais da aquisição do conhecimento humano.

i

De acordo com historiadores e pesquisadores (Beattie & Fernandes, 1977), o filhote do ser humano é um dos animais mais vulnerá veis e frágeis que existe.

2

Sistema de auto-organização de todo organismo vivo. (Maturana, 1998)

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Verifica-se nesse processo desenvolvimental a possibilidade de um sistema integrado e autogestor do cognitus(ação de conhecer) em função da existência de vários elementos presentes na constante tentativa

do ser humano de interagir e apropriar-se da realidade. Sistema esse que, através dos séculos, apresentou um sofisticado aprimoramento em si e em seus elementos. Dentre eles destacam-se aqui os processos de cogniçáo3 e os sistemas de significado, elementos que são norteadores dos estudos e terapêuticas das terapias cognitivas, temática central deste livro. Conhecer é uma atividade inerente ao ser humano. Nela, os processos de significado ocorrem a todo o momento e são expressos através de pensamentos, emoções, comportamentos e elementos tácitos, sempre vinculados à temporalidade e ao contexto histórico, social e cultural de cada indivíduo. De acordo com os estudos acerca dos processos de aquisição do conhecimento, a experiência humana ocorre em duas instâncias: a experiência imediata e a explicação desta. Não temos acesso a um conhecimento objetivo, fidedigno da realidade, pois, como afirma Ruiz, “o conhecimento e as explicações, mais do que referendarem a realidade externa, são sempre autorreferências, ou seja, sempre definem o observador” (1994, p. 32). Com base nesses elementos, estudiosos das áreas das ciências da cogniçáo e das terapias cognitivas consideram que as concepções humanas são únicas. Postulam que o indivíduo interage com seu mundo através de suas percepções, ou seja, seus comportamentos, pensamentos e emoções estão relacionados à interpretação que faz de um evento, e não ao evento em si (Miró, 1997; Joyce-Moniz, 1986; Guidano, 1991). A maneira de lidar com uma situação é idiossincrática, dependendo da natureza valorativa dada pelo indivíduo e dos recursos mentais, emocionais, físicos, culturais e sociais disponíveis em um determi nado tempo individual e histórico. De acordo com Niemeyer e Mahoney (1997), os aspectos mediacionais (interpretação do estímulo) são elementos fundamentais neste processo de conhecer, é por eles que o ser humano dá sentido à experiência vivida. A perspectiva cognitivista pressupõe uma existência interrelacional, ou seja, uma interação constante entre o indivíduo e seu meio ambiente. Investigações sobre como ocorrem essas interações vêm sendo foco de interesse de pesquisadores e psicoterapeutas cognitivistas desde os primeiros estudos acerca dos processos de cogniçáo (período de 1950 a I960). Contextualizados em seus momentos históricos, e permeados por seus valores pessoais e sociais, há mais de 40 anos esses pesquisadores vêm buscando observar as interações do ser humano com seu cotidiano. Nesta trajetória de estudos, levantam hipóteses, geram questões e ela boram conceitos teóricos e técnicos que podem vir a esclarecer a ocorrência e a estrutura de funcionamento dos processos de interação humana. Em sua grande maioria, os modelos teóricos e tecnológicos das terapias cognitivas estão alicerçados nestes estudos. A síntese desses pressupostos é apresentada na Figura 4.1.

3

Cogniçáo, de cognitio , o particípio do verbo cognocere , que significa conhecer.

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No desenvolvimento de um procedimento terapêutico, de acordo com Baringoltz (2000) e Machado (2002), a escolha do modelo teórico utilizado por cada terapeuta cognitivista deve estar vinculada aos seguintes elementos: pressupostos ontoepistemológicos do terapeuta, estilo pessoal do terapeuta, estilo pessoal do cliente, material clínico trazido pelo cliente, díade terapêutica, temporalidade (ritmo de mudanças), carac terísticas autonômicas ou sociotrópicas do cliente, bem como quadro clínico e sintomatologias apresentadas por ele. Na busca da compreensão acerca da cognição humana, dos processos humanos de mudanças, assim como de novas possibilidades para ampliação dos recursos psicoemocionais de indivíduos sofrimento psíquico, os pesquisadores e psicoterapeutas cognitivistas desenvolveram, atravésque de experenciam um processo dialético, estudos acerca da constituição da personalidade, de processos de saúde e adoecimento e terapêuticas clínicas (Fernández Álvarez, 1992; Beck, 2000). Cada modelo, como já foi abordado nos parágrafos acima, assumiu alguns focos de trabalho que melhor representassem a escolha epistemológica de seus profissionais. Tendo em vista esse panorama de diversidades teóricas e tecnológicas, acredita-se que uma maior flexibilidade ao utilizar estes métodos clínicos, poderá contribuir na consistência e maturidade de um tera peuta. Saber como, porque e quando utilizar uma proposta teórica tecnológica disponibiliza recursos mais eficazes no atendimento clínico em terapias cognitivas.

MODELO TEÓRICO E TÉCNICO DA TERAPIA CONSTRUTIVISTA O modelo construtivista é um dos modelos teóricos e tecnológicos que compõem as terapias cogni 4

tivas. Esteos modelo possui em seu das corpo teórico contribuições deda importantes pesquisadores que buscam articular conceitos e construtos ciências humanas e ciências cognição com as questões provenientes da práxis clínica. A experiência decorrente do settingclínico é um dos fatores centrais dos construtivistas, seus representantes acreditam na importância de uma perspectiva sistêmica de conhecimento, na qual a teoria e a prática são elementos articuladores, uma não sobrevive sem a outra. Nesta perspectiva teóricotecnológica o conhecimento é entendido como indissociável da própria experiência, caracterizado por um processo de construção ativa do indivíduo durante todo o seu desenvolvimento. O conhecer é a construção e a reconstrução contínua de uma realidade capaz de dar coerência ao curso de experiências do indivíduo. De acordo com Mahoney, a característica fundamental do aporte construtivista é a afirmação de que “todo o fenômeno cognitivo - da percepção e da memória à consciência e à resolução de problemas - envolvem processos ativos e pró-ativos. O organismo é um participante ativo tanto de sua própria experiência quanto da aprendizagem” (1998, p. 56). A epistemologia construtivista postula que a atividade básica dos seres humanos é conhecer 5. De acordo com os autores construtivistas, há um mundo real que está além do sujeito cognoscente (aquele que conhece), porém esse mundo não pode ser conhecido diretamente. O conhecimento é uma construção ativa dos modelos informativos que são constantemente submetidos à avaliação crítica na experienciação do cotidiano. Para Lorenz “cada unidade de conhecimento, longe de ser uma cópia do mundo real, deve sempre ser considerada um produto da interação entre o sujeito conhecedor e o objeto conhecido, ambos 4

Entre os mais eminentes, podem-se destacar os nomes de Michael Mahoney (1946-2006), Robert Neimeyer, Guillen Feixas, Leslie Greemberg, Maria Tereza Miró, Sara Baringoltz, Hector Fernández Alvarez.

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Entenda-se aqui conhecer como um ato inerente ao ser humano, que inclui processos de exploração da realidade, do meio ambiente e a constante produção de significados pessoais frente a esses episódios.

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agentes reais” (1973, p. 47). Cabe ressaltar que a divisão entre processos mentais e processos emocionais não encontra aderência na Terapia Cognitivo Construtivista, pois esse aporte teórico tecnológico postula uma visão integradora do ser humano, na qual os elementos possuem, sim, modalidades distintas, porém são fenômenos que atuam em um constante processo de interlocução e integralidade. Todas são formas de conhecer e dar sentido à realidade através da experiência vivida.

Figura 4.4 - Postulados da terapia cognitiva construtivista

POSTULADOS DA TERAPIA COGNITIVA CONSTRUTIVISTA

: o ser humano é pró-ativo, coconstrutor de sua realidade pessoal. Há reciprocidade entre os sistemas Pró-atividade humanos e seu meio ambiente. o sistema de vida trabalha para a estabilidade, flexibilidade, manutenção e elaboração de uma Ordem ou organização', ordem centrada em sua experiência. Este é um processo complexo e único para cada indivíduo. o desenvolvimento da auto-organizaçáo é um processo de dinâmicas não lineares. Desenvolvimento dinâmico: o ser humano possui a capacidade de processamento simbólico dos contextos sociais. A Processos simbólicos sociais: experiência da identidade pessoal é inseparável do campo interpessoal.

Identidade:o sistema de organização da experiência humana é composto por contrastes dicotômicos ou polarizados. No processo de auto-organização estão presentes os seguintes elementos: a) realidade: percepção de constância e previsibilidade; b) valores: questões morais e emocionais; c) poder: questões de controle e possibilidade; d) sentido de unicidade: estabilidade dinâmica que proporciona uma continuidade temporal.___________________________________

Citando Mahoney (1998), Vasconcelos e Machado (2006) ressaltam que “um importante postulado que caracteriza o paradigma construtivista no âmbito da Psicologia é a ideia de que o ser humano não é um produtor solitário e autossuficiente da própria experiência, mas sim o seu cocriador”. Para os psicoterapeutas que utilizam o modelo teórico tecnológico das terapias cognitivas construtivistas, o indivíduo é um ser integral, que conhece através de unidades cognitivas 6, biológicas e ambientais, nas quais, cada unidade de conhecimento é um sistema ativo e autogestado. Neste sistema não existe uma primazia dos processos de raciocínio sobre a emoção, ou da emoção sobre o comportamento, ou do comportamento sobre o pensamento. Todos os elementos possuem o mesmo valor. Os pressupostos dos modelos construti vistas compreendem a experiência do ser humano, contemplando as relações entre os distintos fenômenos (pensamentos, emoções, comportamentos, sentidos, espiritualidade, relacionamentos sociais). Não existe uma linearidade no viver, distintamente dos pressupostos dos modelos racionais (Modelo de Aaron Beck, ou de Albert Ellis, ou de Donald MeichenbaumJ. O modelo construtivista postula que não é somente o pensamento que pode influenciar a emoção, pois a emoção pode também influenciar o pensamento, bem como, o comportamento pode influenciar a emoção e a emoção pode influenciar o comportamento e o pensamento, não existindo uma primazia nesta relação. A terapia construtivista tem como base um aporte metateórico, a ação de realizar uma reflexão sobre si, abrindo novas releituras sobre os diversos prismas conceituais. Congrega em seus pressupostos a integralidade de vários postulados teóricos que, em suas bases, elegem a integralidade como elemento central do ser humano. No centro desses pressupostos estão presentes elementos estruturais das ciências da cognição, os estudos dos processos de significação, a teoria do apego de Bowlby, os pressupostos gestálticos (Aqui e Agora), a teoria da comunicação, os estudos sobre 6

Entenda-se aqui cognição como aspectos psicológicos, mentais, emocionais, comportamentais, tácitos e relacionais.

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elementos tácitos, espiritualidade, a teoria dos sistemas, o aporte logístico das teorias administrativas, bem como, estudos acerca dos sistemas sociais. Com base nestes postulados, o settingconstrutivista é compreen dido como um espaço de interlocuções, uma instância coconstruída e colaborativa, na qual a aprendizagem e a reaprendizagem sobre aspectos mediacionais e vivenciais do cliente, bem como suas significações e ressignificações acerca de seus diversos contextos de vida seráo dispositivos para o autoentendimento e para as resolutivas em seu cotidiano. 7

Através de minha prática clínica e dos estudos acerca dos processos psicoterapêuticos, percebo que a compreensão do psicoterapeuta, como também a do cliente em relação ao espaço clínico, possibilita a ampliação de ações que viabilizam recursos facilitadores de ressignificações no cotidiano do cliente. Um settingclaramente delineado, consistentemente flexível e empático torna-se um espaço experiencial no qual o cliente poderá construir desde formas inicialmente tênues de enfretamento até formas maduras de lidar com as tensões, obstáculos, negociações e aspectos positivados, como as potências relacionais e resolutivas em seus cotidianos. Com o objetivo de exemplificar ao leitor, na Figura 4.5 é apresentado um modelo de settingcom uma estrutura construtivista clássica. Cabe ressaltar que, de acordo com cada cliente (história de vida, material clínico, recursos do self)e com o estilo pessoal do terapeuta, a esses poderão ser acrescidos outros elementos técnicos, visando contemplar a particularidade da demanda psicoterápica.

Figura 4.5 - Procedimentos no setting construtivista

_____________________PROCEDIMENTOS NO SETTINGCONSTRUTIVISTA_______________________ - Entrevista inicial (vincular). - Aspectos específicos na psicoterapia ( rapport , contratos, informação sobre o aporte teórico). - Informações sobre a biografia do cliente. - Investigação do processo comunicacional do cliente. - Investigação do estilo comunicacional da díade terapêutica. - Investigação acerca das idéias do cliente sobre saúde e adoecimento. - Investigação acerca das idéias do cliente sobre tratamento psicoterápico. - Entrevistas diagnosticas: avaliação multiaxial, escalas psicológicas, diagrama cognitivo. - Mapeamento clínico: investigação de quais são as áreas problemáticas e como estão sendo mantidas essas problemáticas. - Observação dos aspectos inespecíficos (empatia, temporalidade, memórias vinculares). - Delineamento clínico compartilhado pela díade terapêutica. - Organização da rede interdisciplinar que trabalhará com o cliente. - Utilização de recursos terapêuticos extra settingclínico (por exemplo, biblioterapia, exercícios de relaxamento, exercícios de auto-observação). - Fortalecimento dos recursos de copinge potências positivas do self. -Tecnologias cognitivistas: por exemplo, modelos racionais (modelo Beck), modelos narrativistas (modelo Oscar Gonçalves), técnicas de role-play , modelos construtivistas, entre outros. Fonte: Machado (1999)

7

Psicóloga e psicoterapeuta desde 1986. Desenvolvo pesquisas em terapias cognitivas com foco nas áreas de processos humanos de mudanças, relação terapeuta e cliente, aspectos específicos e inespecíficos em psicoterapia, eficácia e efetividade terapêutica.

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Em relaçáo à utilização do modelo construtivista dentro do contexto das terapias cognitivas, sabemos que algumas vezes o profissional menos conhecedor deste aporte teórico e tecnológico pensa ser esse modelo menos estruturado que os modelos racionalistas (por exemplo, modelo Beck, modelo Ellis) e, em função disso, possui dúvidas sobre sua aplicabilidade. Questões como quais os procedimentos técnicos utilizados, estrutura do setting,sustentabilidade das ações tecnológicas, tempo e período de atendimento são algumas das temáticas que permeiam essas indagações. O desconhecimento do modelo faz com que o profissional incorraclínico. neste deslize de avaliação e, muitas vezes, deixe de utilizar tecnologias extremamente eficazes no setting A terapia cognitiva de modelo construtivista possui, em suas diversas modalidades teóricas e tecnológicas, elementos norteadores de avaliação diagnostica, planejamento do tratamento, delineamento e intervenções clínicas. Por ser uma metateoria, alicerça sua organização em estruturas de visão integradora e agrega em sua práxis tecnologias e intervenções clínicas de diversos modelos cognitivistas (Feixas & Villegas, 2002; Vasconcelos &: Vasconcelos, 2007), fundamentando a ação clínica no processo de cognição enquanto fenômeno autogestor. Costumo dizer que realizar uma psicoterapia de modelo construtivista é realizar ações terapêuticas que se interligam constantemente, experienciar no settingclínico exercícios de construção e reconstrução de significados vinculares que são representações vivas da manifestação do sistema autopoético, descrito por Humberto Maturana. O terapeuta que escolhe em determinado momento clínico utilizar o aporte construtivista deve estar ciente de cinco itens fundamentais para essa atividade: a) empatia; b) conhecimento dos processos humanos de mudanças; c) conhecimento de avaliação diagnostica e psicopatologia clínica; d) respeito a questões de temporalidade do cliente e da díade; e) observação e articulação dos aspectos específicos e inespecíficos no setting. Considerando os conteúdos abordados no decorrer deste capítulo e visando à melhor compreensão do referido modelo terapêutico, a seguir é apresentado um caso clínico elaborado através das terapias cognitivas de modelo construtivista. Cabe ressaltar que a estrutura apresentada foi adaptada neste capítulo, visando a melhor apresentar alguns elementos centrais desta abordagem. O desenvolvimento do processo clínico é apresentado através de recortes dialógicos, e as informações das técnicas utilizadas buscaram contemplar a proposta já descrita no parágrafo acima.

DESENVOLVIMENTO DE CASO CLÍNICO 8 E Dados da Cliente:

Sexo: feminino. Idade: 46 anos. Estado civil: casada (dois filhos). Escolaridade: Ensino Superior completo. Entrevistainicial

F. buscou terapia, encaminhada por seu médico psiquiatra, que lhe indicou o modelo clínico das terapias cognitivas, por acreditar que esta abordagem terapêutica pudesse beneficiar a cliente. De acordo 8

O nome da cliente foi ocultado por questões de sigilo clínico. Ela permitiu a apresentação de sua história clínica, assinando um termo de consentimento para fins de pesquisas clínicas na área de terapias cognitivas e para divulgação em artigos e capítulos científicos.

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com as informações dela, bem como do colega psiquiatra, F. apresentava muita ansiedade em seu cotidiano de trabalho, e grande dificuldade nas atividades que envolvessem encontros informais (reuniões de colegas, jantares etc.). F. relatou que tinha poucos amigos, e raramente se sentia à vontade para conversar sobre outro assunto que não fosse trabalho. Fato este que lhe gerava muita ansiedade em ambientes de lazer.

Aspectosespecíficosnapsicoterapia Na primeira e na segunda consulta foram realizadas as ações de rapport, e o estabelecimento do con trato terapêutico (sigilo, dia, horário da consulta e honorários), bem como a apresentação de informações sobre terapias cognitivas.

Processocomunicacionaldacliente Matriz narrativa apresentada: a) conteúdo com pouca variabilidade temática; b) estrutura narrativa apresentando consistência e articulação dos conteúdos experienciais; c) no quesito processo da narrativa, a cliente apresentava baixa alternância na qualidade experiencial, ou seja, poucos momentos de envolvimento na temática trazida, e vários momentos em que relatava quase que jornalisticamente as situações vividas.

Informaçõessobreabiografiadacliente a)

Constituição do material de trabalho : foi solicitado na segunda consulta que F. trouxesse uma auto

biografia9. Informou-se à cliente que ela poderia compor a atividade da forma que lhe parecesse mais interessante, e que, durante o processo psicoterapêutico, poderia acrescentar informações ou reflexões quando acreditasse necessário. F. levou na quarta consulta um caderno no qual havia iniciado a realização da atividade e algumas figuras retiradas de revistas que lhe pareceram sig nificativas, para agregar aos conteúdos relatados no caderno. O referido material foi trabalhado naquela consulta e, posteriormente, em mais cinco durante o processo terapêutico. Terapeuta e cliente avaliaram que houve boa aderência da cliente à atividade proposta. b)

Conteúdo clínico: F. optou por realizar sua autobiografia através de tópicos temáticos, que, segundo

ela, descreviam melhor seu jeito de viver. Por exemplo, havia o tópico “Eu e meus estudos”, outros denominados “Minha carreira na Administração”, “A família de E”, “Namorados, casa mento e filhos”, “Férias com meus avós”, entre outros, nos quais todas as informações vinham com títulos que sugeriam o conteúdo ali descrito. Verificou-se que o texto autobiográfico de F. apresentava os conteúdos narrativos semelhantes aos das primeiras consultas, ou seja, relatava quase que jornalisticamente os contextos de sua vida, apresentando poucos aspectos, como expressões de afetividade, tensores, sentimentos de agrado ou desagrado. Verificou-se também poucas informações sobre seus comportamentos nas referidas situações, ou mesmo elementos tácitos (empatia, temporalidade). Em relação às figuras selecionadas por E, em sua maioria eram imagens abstratas e algumas imagens de paisagens. Observou-se que, ao comentar as figuras, F. expressava conteúdos emocionalizados (por exemplo, raiva, tristeza, nostalgia, euforia) e comen tava que “queria só entregar essas figuras para minha família, meus colegas, imagina só se as

9

Tecnologia proveniente dos estudos de Michael Mahoney (1998).

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figuras falassem, meu Deus do céu, seria demais” (nestes momentos mexia-se muito na cadeira e sorria um tanto sem jeito). Todas as informações provenientes da técnica de autobiografia foram utilizadas no processo psicoterapêutico visando a ampliar o conhecimento da cliente acerca de seu processo experiencial e relacionai.

Estilocomunicacionaldadíadeterapêutica

Comunicação fluida. Ao final do período de avaliação clínica (quatro semanas), a cliente, referindose às primeiras consultas, comentou que se sentiu ‘estranhamente muito à vontade” 10 11 junto à terapeuta, e que a possibilidade de conversar veio ao encontro do que estava buscando para este eu momento de vida. Comenta que . . . mesmo com muito receio de conversar com alguém sobre mim mesma, acho que é isso que preciso. Bem, que o Dr. L.11 me falou que neste atendimento eu me sentiría bem, pois poderia conversar sobre qualquer coisa que achasse importante. Ele disse que “juntos vocês vão escolher por onde conversar”, é... é isso que percebi desde a primeira consulta.

Investigaçãoacercadasidéiasdaclientesobrepsicoterapia E, nas entrevistas iniciais, apresentou expectativas altas frente ao desenvolvimento da psicoterapia. Durante a peimeira consulta expressou: “Quem me indicou foi meu psiquiatra, ele disse que a terapia cognitiva é a mais indicada para mim. Disse até que logo a gente se sente melhor só de falar.” Durante a terceira consulta comentou: ... Eu estou com muita expectativa nesses atendimentos, meu psiquiatra também está apostando muito na terapia, a medicação está “0Á”, mas ele também não entende porque me sinto assim, ansiosa, racionalmente entendo o que se passa comigo, mas não consigo me sentir diferente.

Investigaçãoacercadasidéiasdaclientesobresaúdeeadoecimento Para E, “saúde é uma obrigação de cada pessoa, e adoecimento é quando falhamos nesta obrigação.” A cliente trouxe essa expressão ao ser solicitada durante uma consulta a escrever tudo o que viesse à sua mente ao ouvir as palavras saúde e adoecimento 12. A cliente relatou ser muito difícil dedicar um tempo para si, e que, na maioria das vezes que tentou, permaneceu por algum tempo, e depois não prosseguiu a atividade. Já iniciou atividades como cursos de artes, academia, natação e, alguns anos antes de iniciar o tratamento com L., o psiquiatra, já havia tentado fazer terapia por duas vezes, mas não seguiu. Refere que

10

A cliente referiu-se ao fato de não ser comum essa sensação de sentir-se a vontade em conversar sobre assuntos que não fossem rela cionados a trabalho.

11

Por questões de sigilo profissional o nome do colega da psiquiatria está omitido neste artigo.

12

Utilizou-se aqui uma tecnologia híbrida agregando o modelo racional de Aaron Beck e o modelo narrativista de Oscar Gonçalves.

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no início, a empolgaçáo é fone, e quase acredito que vou continuar. Mas, no fundo, é como se soubesse que é por algum tempo [foca o olhar ao longe], quando vejo, já me distanciei do momento que pensei ser tão necessário para mim 13.

Entrevistasdiagnosticas a) AvaliaçãoMultiaxial

Eixo I: alta ansiedade, receio de convívio social, dificuldades ocupacionais. Eixo II: não apresenta alterações neste item. Eixo III: dermatite nervosa, rinite, dores musculares constantes, alterações no ciclo menstruai, insônia, dores abdominais. Observação: organização da rede interdisciplinar: após encaminhamento ao clínico geral, ao ginecolo gista e ao gastroenterologista, verificaram-se os seguintes resultados: exames gerais e ginecológicos normais, porém, no quesito gastrointestinal, houve a confirmação de uma gastrite em fase inicial. Eixo IV: Neste item foi realizado um genetograma junto à cliente. F. é a terceira filha de uma família de cinco filhos. Sua família descende, por parte de pai, de imigrantes alemães e, por parte de mãe, de imigrantes espanhóis. Seus pais são naturais do interior de São Paulo, e mudaram-se para o Rio Grande do Sul logo após o casamento. Estabeleceram residência, organizaram uma empresa na área de construção civil, criaram os cinco filhos e, após quinze anos de trabalho, adquiriram uma vida socioeconômica bem estável. F. relata que o empenho dos pais no trabalho sempre serviu de exemplo aos filhos. Referindo-se a esse fato, comentou que “lá em casa o lema era esforço, sem esforço não se consegue nada.” Mesmo com padrão socioeconômico alto, todos os filhos estudaram em escola pública, e os três mais velhos (entre eles, E), durante o 2o grau, reuniam-se uma vez por semana com o pai para repassar as matérias. “Dessa forma nenhum de nós precisou fazer cursinho pré-vestibular.” De acordo com a cliente, os cinco filhos entraram em universidade pública, sendo que três deles continuaram a carreira através de cursos de mestrado e dou torado. F. ingressou no curso de Administração aos dezenove anos, e casou-se aos 24 anos com um colega de aula. Teve seu primeiro filho aos 25 anos, e o segundo aos 27 anos. Relata manter bom relacionamento com os filhos e com o marido: ... lá em casa, cada um tem sua vida e, no corre-corre da semana, nos falamos só mesmo no final de domingo. Nossos gostos por atividades são diferentes, mas acho que vivemos bem. Não sei.

Em relação à família de srcem, diz visitar os pais a cada quinze dias e em datas comemorativas. Com os irmãos, fala pouco, porque “todos trabalham muito.” Relata ter poucos amigos, e quase não convive com eles. Dedica a maior parte do seu tempo ao trabalho. Questões conflitivas trazidas pela cliente: alta ansiedade no convívio social extratrabalho, preocupação excessiva com a eficácia de seu trabalho, apresenta níveis altos de estresse ocupacional. Eixo V: avaliação global do funcionamento: 80 b) Instrumentos de investigação clínica

13

Comentário realizado pela cliente no exercício terapêutico Diário Pessoal, tecnologia fundamentada nos estudos de Michael Mahoney

(1998).

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Escala de personalidade de Conrey, questionário de esquemas de Young, escalas Beck de ansiedade e depressão. Diagrama cognitivo, Inventários de Sintomas de StressLipp (ISSL) e inventário de estratégias de copingde Lazarus. Os seis instrumentos foram utilizados na avaliação clínica, sendo que as escalas de Beck,

ISSL e copingforam utilizadas também durante o processo psicoterápico. c)

Observação dos aspectos inespecíficos

Dificuldade em lidar com imprevistos e improvisos, aceleração nas atividades diárias, autoexigência no cotidiano, utiliza, várias vezes durante a consulta, ditados populares que trazem referência a regras, como, por exemplo, “Deus ajuda quem cedo madruga”, “Antes só do que mal acompanhado”, “A estrada é de quem sabe dirigir.”

Mapeamentoclínico Após a avaliação clínica, verificou-se que a cliente apresentava um processo de ansiedade extremamente elevado, principalmente em relação a situações nas quais não se percebia competente, como no caso do convívio social em ocasiões informais. De acordo com a avaliação da terapeuta e do psiquiatra, a hipótese levantada inicialmente foi a de um transtorno de ansiedade, porém sem clara definição, já que E apresentava muita ansiedade em ações do cotidiano, mas sempre direcionada a reuniões informais. Elemento fóbico esse, que não se apresentava em atividades profissionais (F. é professora universitária e leciona na pós-graduação). Verificou-se que F. possuía baixas estratégias de copingtendo sua maior expressividade em estratégias de fuga, confronto e resolução de problemas. Essa combinação vinha de encontro à confirmação de crenças centrais como: afastamento do outro, o outro não é confiável (um exemplo citado pela cliente é a frase “meu pai diz que amizade mesmo é só na família”), autoeficácia (“pedir ajuda é sinal de fracasso”). Através de sua história de vida foi constituindo um self fóbicocom muita dificuldade de compartilhar seu cotidiano. Em síntese, um medo muito grande de intimidade e parceria.

Delineamentoclínico O trabalho clínico foi organizado considerando os tópicos apresentados acima, visando à compre ensão da cliente acerca de sua personalidade, sua história de vida e seus recursos de self.Juntamente com E, buscou-se através do processo terapêutico maior variedade dos recursos de copingy aumento das potências positivas do self novos prismas experienciais que ampliassem os processos comunicacionais e criassem dispositivos de ressignificações pessoais e sociais. Foi considerado o estilo comunicacional da cliente, res peitando seu ritmo de aproximação aos conteúdos tensores e utilizando inicialmente a tecnologia de diário pessoal em cenários14, com o objetivo de facilitar esse processo utilizou-se a aderência que F. teve à tecno logia de autobiografia e principalmente as informações metaforizadas que apresentava via figuras. Optou-se por esta abordagem terapêutica, considerando o material clínico obtido durante as consultas nas quais E, através das figuras, conseguiu mais fácil acesso à sua experiência imediata (aqui e agora) por elementos sensórios e emocionais. Corroborando a proposta construtivista de respeito ao universo experiencial do cliente, optou-se pelo acesso clínico via elementos sensórios e emocionais, visto ter-se percebido durante o processo de avaliação clínica que, mesmo sendo esse acesso de baixa visibilidade no campo experiencial

14

Tecnologia elaborada pela autora, tendo como base os modelos de Michael Mahoney, Jeffrey Young e Vittorio Guidano. Observação: Essa tecnologia está descrita detalhadamente no livro Terapias cognitivas e setting cíinico, de Machado (2010).

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da cliente, em relação aos demais acessos (pensamento, comportamento, tácito), proporcionava maior fluidez às crenças intermediárias do que os outros. Durante o período de cinco meses foram trabalhados os conteúdos do material clínico que tiveram como dispositivo as informações e reflexões do Diário Pessoal em Cenários. Neste processo foram utilizadas intervenções clínicas de clarificação, espelhamento, questio namento socrático, feedbacke técnicas de monitoramento de estados de ansiedade (tecnologia de modelo racional, registro de tensores diários), bem como tecnologias imaginativas (imaginar que estava discutindo 15

com um dos seus irmãos, por exemplo), tecnologia de confecção de lista de valores pessoais , utilização de recursos terapêuticos extra-settingclínico (por exemplo, exercícios de relaxamento progressivo, atividades de lazer em etapas, tanto individuais como compartilhados em dupla ou em grupo), exercícios de autoobservação e biblioterapia.

Processoterapêutico Durante o processo terapêutico, F. contatou significados que havia experienciado em sua vida, princi palmente a crença de que somente seria competente mantendo-se afastada das pessoas, visto não serem elas “tão interessadas e empenhadas quanto minha família”. A dificuldade de vincular-se a outras pessoas gestava em F. quadros de ansiedade alta quando ela tinha que relacionar-se fora do papel de profissional competente e experienciar relações de informalidade. Era difícil para F. constatar que nas relações sociais não se tem o controle da vontade e do comportamento dos outros. Não ter o controle sobre esses episódios aumentava muito a ansiedade de F. Durante a terapia ela percebeu que a intelectualidade da família foi interpretada por ela como a única forma de viver. Elemento esse que contrastava com sua forma de captar o mundo, F. desde pequena foi mais sensória do que racional, mas teve pouco ou quase nada de fortalecimento desta forma vivencial. Sua interpretação de mundo era de que essa vivência não era confiável, que somente a razão fazia sentido. F. relatou que . . . minha mãe dizia que o que não se vê, não se sente e nem se confia, como, então, eu podia confiar nisto que eu sentia? Eu tinha que saber pela cabeça, era esse o lema. O pensamento é tudo. Mas não era. Talvez por isso eu sofresse tanto16.

O conflito com significado dado pelo outro à sua experiência potencializava inúmeros enviesamentos cognitivos17 e repotencializava suas crenças de vulnerabilidade, fazendo com que F. se mantivesse sempre na defesa dos “lemas familiares”. No decorrer da terapia ela percebeu que esses lemas não provinham diretamente de sua família, mas sim da forma como ela mesma interpretou as situações. Percebeu que não há exatidão no viver, e que isso pode não ser tão inquietante assim. Como disse em seu processo final de terapia 18,

... não compreendia porque sempre tinha que ser melhor, nunca estava satisfeita comigo, sempre achava que podia ter feito melhor. Mas afinal o que é melhor? Para que tanta exigência, se cada um tem uma visão de mundo.

15

Técnica proveniente dos estudos de George Kelly sobre construtos pessoais.

16

Relato realizado através da técnica da carta nunca enviada, elaborada por Michael Mahoney.

17

Nomenclatura dada a interpretações da realidade. No modelo racional leva o nome de distorções cognitivas.

18

F. permaneceu em terapia paralelamente ao tratamento com psiquiatra durante um ano e dois meses.

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A compreensão de seus significados experienciais possibilitou a ressignificação dos mesmos, a integralidade desse processo favoreceu a ampliação de recursos de copingmais flexíveis e a diminuição dos estados de ansiedade. A aproximação de E ao grupo de colegas foi gradual, iniciou prestando atenção na sonoridade das vozes e na interpretação que dava a elas. Durante uma tecnologia de recapturação de memória episódica E comentou “vozes muito enfáticas me lembram autoridade, e já me ponho na defesa”. Posteriormente, então, foi combinado com E que quando essa sensação ocorresse, ela poderia olhar ao seu redor, focar a atenção na voz e na expressão facial da pessoa que emitia esse som, tentando desfocar o que era dito, ao sentir-se mais tranquila, focava o som e o que era dito. A paciente teve teve boa aderência a essa tecnologia no processo terapêutico. E concluiu o seu processo psicoterápico após um ano e dois meses. Neste período não utilizava mais medicação há cerca de três meses, porém continuava conversando mensalmente com o psiquiatra. Junta mente com E acreditamos ser importante esse processo a fim de fortificar a experiência de poder conversar sobre acontecimentos de sua vida de maneira casual, bem como respeitar toda uma trajetória de parceria que havia estabelecido junto aos dois terapeutas (psicóloga e psiquiatra). A finalização da terapia ocorreu paulatinamente, durante um período de quatro meses, espaçando as consultas de quinze em quinze dias e, depois, uma vez ao mês. Na última consulta E trouxe uma lembrança que dizia representar um pouco de si, o cartão anexado dizia:

Um pouco de mim, não tudo, Simone, pois hoje sei que somos complexos demais para nos definirmos em uma única coisa. E isso é muito bom de saber, ou melhor, isso é muito bom de sentir. Obrigada por partilhar comigo essa caminhada. F.

Essa breve mensagem veio acompanhada de um vaso que continha um cacto repleto de pequenas flores e, como disse E, “parte dele é leve e parte dele é árido”. Cabe aqui, então, uma pergunta: afinal, não é assim a vida? E não é assim a experiência de ser psicoterapeuta? Somos essa pluralidade de conhecimentos e indagações, somos e estamos em constante processo de construção de conhecimento acerca do viver humano. Essa é a trajetória do compartilhar. Sendo assim, finalizo esse capítulo relembrando que experienciar-se como terapeuta cognitivista é acreditar na possibilidade das inúmeras facetas e entrelaçamentos da cognição, e cognição é bem mais do que raciocínio. Cognição são as inúmeras formas de conhecer que fazem parte da existência de cada ser humano.

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5 EFETIVIDADE DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL PARA OS TRANSTORNOS DO HUMOR E DA ANSIEDADE José Carlos de Carvalho Leite Diego Dewes

INTRODUÇÃO Possivelmente, uma das principais condições de sucesso da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) está na íntima relação entre ciência e prática e na efetividade demonstrada em diferentes tratamentos. A maioria dos tratamentos cognitivo-comportamentais baseia-se em modelos cognitivos e comportamentais envolvidos em diminuir os efeitos nocivos dos transtornos em questão. Esses modelos são testados em estudos correlacionais e experimentais, cujos resultados são usados para modificar tanto os modelos em si como os procedimentos terapêuticos deles derivados. Uma vez que se tenha desenvolvido um tratamento, sua ava liação em ensaios controlados têm sido o passo seguinte. Os resultados dos ensaios e a experiência obtida ao conduzi-los passam a ser usados para refinar o tratamento em questão, a fim de torná-lo mais efetivo. Para a elaboração deste capítulo, foram buscados nas bases de dados EMBASE, PUBMed, Psychinfo e Medline estudos de revisão sistemática sobre o uso da TCC para os transtornos de humor e ansiedade publicados entre 2006 e 2010. O capítulo tem por objetivo descrever a efetividade desta terapia aplicada a diferentes transtornos de humor e ansiedade.

TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR O Transtorno de Humor Bipolar (THB) caracteriza-se por oscilações do humor (depressão e mania) que acarretam significativos prejuízos na área biopsicossocial do indivíduo (American Psychiatric Association [APA], 1994). Desta forma, pelo processo normal de evolução da personalidade atrelada a este transtorno, o indivíduo acaba desenvolvendo diversos comportamentos desadaptativos desde sua adolescência, acar retando depreciação ou perda de suas amizades, por exemplo, em consequência de um episódio de mania (Scott, 2006). Pacientes que convivem com o transtorno bipolar geralmente não aderem aos tratamentos profiláticos, de forma que a psicoterapia poderia auxiliar-lhes no processo de ajustamento às peculiaridades deste transtorno e na adesão ao tratamento farmacológico (Jamison, Gemer, & Goodwin, 1979). Soares-Weiser et al.(2007) avaliaram, por meio de um revisão sistemática da literatura a partir de 45 estudos, a relação custo-benefício e a efetividade de intervenções farmacológicas e psicossociais - por exemplo, Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) - para a prevenção de recaídas de pessoas com THB. A TCC em grupos de psicoeducação ou terapia familiar, quando combinada com o tratamento medicamentoso, é muito efetiva na prevenção de recaídas do transtorno bipolar. Em pacientes com quadro de bipolaridade

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Terapia

Cognitivo

-Comportamental

com predominância depressiva, o melhor tratamento farmacológico verificado combinado com aTCC tem sido o uso de valproato, lítio e lítio combinado com imipramina. Em pacientes cuja predominância é da fase maníaca, o melhor tratamento, segundo a revisão de literatura, tem sido o uso de olanzaprina. Entretanto, a relação custo-benefício destes tratamentos de longa duração depende diretamente dos episódios anteriores apresentados e do risco de suicídio do paciente, que exigem estratégias terapêuticas com o uso de lítio. Não foram encontradas na literatura evidências sobre tolerância aos tratamentos, nem os respectivos efeitos nas taxas de suicídio e mortalidade. Para Sylvia, Tilley, Lund, e Sachas (2008), o ceticismo acerca da eficácia de tratamentos psicossociais para o THB provém da inegável base biológica deste transtorno. Estes autores verificaram a efetividade de diversos tratamentos psicossociais para o THB, como a TCC, a psicoeducação, a terapia focada na família e a Terapia Interpessoal e de Ritmo Social (TIRS). A maioria dos estudos demonstrava efetividade de inter venções psicossociais para este transtorno quando acompanhadas de intervenções farmacológicas. Nenhuma destas intervenções isoladamente (sem uso de medicamentos) demonstrou efetividade para o tratamento de hipomania e mania. Contudo, TCC, terapia focada na família e TIRS apresentaram eficácia no tratamento de sintomas depressivos e prevenção de novos episódios de virada de humor. Demonstrou-se que a psicoe ducação, isoladamente, auxilia na prevenção de recorrência de casos de hipomania e mania, porém é menos efetiva na prevenção de depressão. A Tabela 5.1 sumariza os estudos de revisão sistemática encontrados sobre o tratamento de transtorno de humor bipolar. Foram escolhidos estudos de revisão sistemática por contemplarem a compilação de diversos artigos empíricos que abordam a efetividade da TCC para o tratamento do Transtorno de Humor Bipolar. Sylvia et al.(2008)estabeleceram critérios para a inclusão de cada estudo, entre eles a necessidade de serem estudos experimentais e de possuírem métodos de avaliação da efetividade de intervenções psicos sociais e farmacológicas para o tratamento de THB. Em Sylvia

et al. (2008)

e Soares-Weiser

et al. (2007),

tivemos um total de 62 estudos que corresponderam aos critérios de inclusão, os quais indicam que aTCC é muito eficaz para o tratamento de THB, porém com efeitos mais satisfatórios quando combinada com medicamentos. Não foi possível encontrar a magnitude de associação (MA), pois os estudos revisados não apresentavam metanálise. O tamanho das amostras (n) do primeiro estudo foi aproximado devido à difi culdade em encontrar dados precisos a respeito destes números.

Efetividade

d a terapia

cognitivo

-comportamental

para

o s transtornos

d o humor

e d a ansiedade

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TRANSTORNO DEPRESSIVO O transtorno depressivo vem sendo considerado um dos maiores problemas para os serviços de saúde mundiais, apresentando uma prevalência de 8% a 16% da população (Speck, 2007; Cole & Dendukuri, 2003). Mais de 27% das pessoas que atingem a terceira idade apresentam sintomas de depressão, com três anos, ao menos, de episódios relacionados a um quadro de depressão maior, diminuindo a qualidade de vida e desenvolvendo um prognóstico desfavorável nesta fase do ciclo vital (Smit, Ederveen, Cuijpers, Deeg, & Beekman, 2006; Cuijpers & Smit, 2004; Beekman et al.2002). Humor deprimido ou perda de interesse em atividades antes tidas como prazerosas, com persistência de duas semanas no mínimo, estabelecem cri térios para um diagnóstico de depressão. Perda de energia, distúrbios do sono, perda de concentração, perda ou diminuição do apetite, comportamento agitado ou apático, sentimentos negativos acerca de si mesmo, pensamentos de morte e suicídio são considerados sintomas adicionais, podendo causar problemas funcio nais (Speck, 2007). Quatro desses sintomas adicionais, somados a um dos sintomas principais, evidenciam um quadro de depressão maior, segundo o DSM-IV (APA, 1994). Os investimentos despendidos com o tratamento do transtorno de depressão maior tem excedido a renda per capitaanual de países europeus em aproximadamente 2278,006 (Cuijpers et al.,2007), necessi tando de terapias efetivas para seu tratamento e profilaxia. Diversos estudos têm verificado a efetividade de algumas modalidades de terapia para o tratamento ou prevenção deste transtorno, sendo a terapia cognitivocomportamental a mais contemplada. Talvez por este motivo a TCC vem sendo amplamente utilizada como uma forma efetiva de tratamento para uma ampla gama de transtornos psíquicos, incluindo depressão e transtornos de ansiedade (Hollon, Stewart, &: Strunk, 2006). Uma modalidade de intervenção da TCC baseada no uso da internetpara o tratamento de sintomas de ansiedade mostrou-se eficaz também para os sintomas depressivos (Speck, 2007; Graaf et al.,2009), bem como tratamentos farmacológicos à base de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (Asarnow et al.,2009), terapias psicodinâmicas de curto prazo (Leichsenring & Rabung, 2008) e a própria TCC (Serfaty et al.,2009; Vittengl, Clark, Dunn, & Jarrett, 2007; Weisz, McCarty, &: Valeri, 2006; Weersing, Iyengar, Kolko, Birmaher, & Brent, 2006). Entre tanto, um estudo recente de Cuijpers, Smit, Bohlmeijer, Hollon e Andersson (2010) verificou a qualidade metodológica e os vieses de publicação de diversos estudos sobre tratamentos da depressão, encontrando muitas falhas nesses quesitos, o que sugere cuidados na interpretação dos diversos resultados encontrados. Sendo assim, esta seção do capítulo contou com estudos metodologicamente confiáveis para a constatação da efetividade da TCC no manejo de transtornos depressivos. Asarnow et al. (2007) comprovou que adolescentes que apresentam depressão com comorbidades têm apresentado melhores resultados na redução dos sintomas depressivos quando se combina a TCC com intervenções medicamentosas, principalmente Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), sendo esta abordagem mais eficaz que o uso de fluoxetina isoladamente (Curry et al.,2006). Além disso, o uso de remédios desta classe (ISRS) pode apresentar riscos à vida de pacientes depressivos com ideação suicida ou que já tiveram tentativas anteriores de suicídio (Vitiello & Swedo, 2004), pois os ISRS possuem uma ação letal em nosso organismo quando tomados em excess o. Assim sendo, uma terapia psicossocial emerge como uma excelente opção para o tratamento deste transtorno. Weisz et al.(2006) realizaram um estudo de revisão bibliográfica com metanálise, avaliando as mag nitudes de associação dos estudos encontrados para verificar o efeito das psicoterapias no tratamento de depressão em crianças e adolescentes. Em seu trabalho, os autores encontraram 35 estudos que correspondiam

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aos seus critérios de inclusão (delineamento empírico), totalizando 2095 sujeitos de pesquisa. Para certificarem-se da validade dos procedimentos utilizados, os autores delinearam alguns critérios de inclusão e avaliação da validade dos estudos, como a variável de conteúdo do estudo (se o estudo possuía alguma medida para depressão e ansiedade), a variável do informante (se o relato foi realizado pelo jovem, por um parente ou por um professor), o tipo de grupo controle (tipo de variação do grupo controle acerca dos estudos), o tipo de amostra (devidamente diagnosticados pelo DSM-IV para depressão, distimia, depressão maior, depressão menor ou depressão intermitente), a idade do grupo de participantes (pessoas abaixo de treze anos foram consideradas crianças, e com idade igual ou maior que treze anos, adolescentes), o tipo de psicoterapia (com ênfase cognitiva ou sem ênfase cognitiva), a modalidade terapêutica (grupai ou individual), a duração do tratamento (em horas despendidas), ausências ao tratamento (em cada estudo, codificado como a percen tagem de ausência às sessões terapêuticas entre o ponto de formação dos grupo, tanto experimental quanto controle, e a avaliação após o tratamento), se eram estudos de revisão ou não revisão (incluindo apenas não revisões), se os pacientes já eram portadores de doenças psiquiátricas ou se foram identificados durante o estudo, vocação primária dos terapeutas (divisão entre estudos cujos terapeutas eram primariamente clínicos versusterapeutas

não clínicos, como pesquisadores, professores etc.) e o local de tratamento (se em um local

de serviço de saúde, ou em locais não clínicos, como universidades, laboratórios etc.). Com toda essa criteriosa análise, os 35 estudos foram estatisticamente preparados para permitir uma avaliação de suas magnitudes de associação para o efeito da psicoterapia em pessoas com depressão. Assim sendo, Weisz

et al. (2006)

identificaram, através das medidas de Cohen (1988), que as magnitudes

de associação encontradas entre o efeito da terapia cognitivo-comportamental e o tratamento de pacientes deprimidos foi de 0,34 (Cohen, 1988). Essa associação nos permite entender que a TCC isoladamente apre senta uma efetividade razoável para o tratamento de depressão. Apesar desse resultado com adolescentes, este estudo encontrou grande associação entre a TCC e uma melhora significativa dos sintomas de depressão em adultos, apesar de estratégias de enfoque não cognitivo também possuírem uma efetividade aproximada. Além disto, foi averiguada a associação entre os sintomas depressivos e os sintomas de ansiedade, sendo que tratamentos efetivos para a redução de sintomas de ansiedade em adolescentes também possuem efetividade para a diminuição dos sintomas de depressão. Portanto, apesar de tratamentos combinados entre fluoxetina e TCC serem os mais adequados para o tratamento de depressão (em jovens, principalmente), a psicoterapia mostrou-se como alternativa aos antidepressivos, com um efeito de pequeno a médio grau de associação no tratamento de depressão e sintomas de ansiedade, apresentando substanciais efeitos por alguns meses após o tratamento. A Tabela 5.2 sintetiza os achados deste estudo de Weisz

et al. (2006),

o qual avaliou o quanto as

terapias de cunho cognitivo, comportamental e cognitivo-comportamental podem auxiliar no tratamento da depressão por meio de suas técnicas específicas. Assim, comparando essas abordagens, entre 35 estudos, com um número amostrai de 2095 sujeitos de pesquisa, os autores encontraram, primeiramente, uma MA de 0,34 entre a TCC isoladamente e seu efeito nos sintomas depressivos, contra uma média de 0,99 de outros estudos (Reinecke, Ryan, & DuBois, 1998a, 1998b; Michael & Crowley, 2002). Apesar disso, foi verificado que a associação entre fluoxetina e TCC é a maneira mais eficaz de tratamento de depressão em adolescent es, com resultados diferenciados em adultos, como a efetividade da TCC isoladamente para este grupo. Com as magnitudes de associação expostas para cada modalidade de intervenção da TCC em pacientes deprimidos, pode-se realizar uma média de todas as medidas, culminando em um total de 1,053

Efetividade

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de magnitude associativa entre essas modalidades e o tratamento de depressão em adultos, o que corresponde a bom nível de associação entre aTCC e o tratamento de transtornos depressivos.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA Segundo o DSM-IV-TR, o Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) é caracterizado por uma imensa e incontrolável preocupação e ansiedade, recorrentes nos últimos seis meses (APA, 1994). Diversos estudos epidemiológicos têm demonstrado que o TAG é um dos mais frequentes transtornos mentais, com taxas de comorbidade acima de 50% (Linden et al., 1996; Kessler, Keller, & Wittchen, 2001; Dyck et al.,2001). A TCC tem-se mostrado efetiva para o tratamento de TAG, utilizando-se de técnicas de

relaxamento, resolução de problemas, planejamento de atividades de recreação, foco no tratamento para a mudança e o controle antecipatório da preocupação e da catastrofização (Linden, Zubraegel, Baer, Franke, & Schlattmann, 2005). Ost e Breitholtz (2000) realizaram uma comparação entre as técnicas de relaxamento aplicadas e a terapia cognitiva isoladamente, concluindo, com a realização de um estudo longitudinal, que ambas as abordagens são eficazes para o tratamento de TAG, nas quais 33 pacientes continuaram com os efeitos positivos destas intervenções após o fim do tratamento, em uma média de 13,7 meses (de 12 a 19 meses). A terapia farmacológica para este transtorno é baseada em medicamentos que supram alguma defi ciência no sistema ácido gama-aminobutírico da neuroquímica cerebral (Nutt, 2001), local de ação dos benzodiazepínicos (Mitte, 2005). Entretanto, essa classe de fármacos causa diversos efeitos indesejados, como sedação, sonolência, problemas no funcionamento psicomotor e dependência química (Mitte, 2007). Então, fármacos como azapironas e buspirona, que atuam como antagonistas do 5-HT (tipo 1 A) do sistema serotonérgico, e antidepressivos de segunda geração, como paroxetina e venlafaxina, são outras possibilidades farmacológicas para o tratamento de TAG. Apesar do tempo de resposta da paroxetina ou venlafaxina ser maior, estas possuem menos efeitos colaterais (náuseas, dores de cabeça), quando comparadas qos benzo diazepínicos (Mitte, 2007).

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ATCC surge como uma alternativa ao uso de medicamentos, auxiliando o paciente a lidar com seus sintomas pela utilização de técnicas como psicoeducação e automonitoramento, reestruturação cognitiva e o treinamento de habilidades de enfrentamento, relaxamento e reavaliação das crenças disfuncionais (Borkovec & Ruscio, 2001). Mitte (2007) regidiu um artigo que resume diversos estudos e resultados de metanálises que verificam a eficácia comparativa da TCC e da terapia farmacológica para o transtorno de ansiedade generalizada. A autora verificou em três estudos de revisão sistemática com metanálise (verificar Tabela 5.3) as comparações entre: (1) a TCC e grupo controle e farmacoterapia e grupo controle para sintomas de ansiedade e depressão, totalizando 35 estudos (Gould, Otto, Pollack, & Yap, 1997, citado por Mitte, 2007); (2) TCC comparada à lista de espera, placebo e farmacoterapia para ansiedade, depressão, qualidade de vida e importância clínica, com 65 estudos (Mitte, 2005, citado por Mitte, 2007); e (3) farmacoterapia comparada ao grupo controle, para ansiedade, depressão e importância clínica, incluindo 48 estudos (Mitte et ai,2005, citado por Mitte, 2007). Através dos estudos analisados, Mitte (2007) verificou a MA entre a intervenção e o sintoma. Com o objetivo de avaliar de forma sistemática e clara os melhores resultados, propôs uma tabela comparativa (Tabela 5.3) com as respectivas amplitudes de associação. No primeiro estudo analisado na revisão citada (Gould et al.,1997), verificou-se que a TCC é bastante efetiva para ambos os sintomas (depressão e ansiedade) em

TAG, com baixa taxa de desistência (10,6%), possuindo uma MA maior que a terapia fármacológica para a depressão e ansiedade, ou seja, apresentou maior efetividade. No segundo estudo (Mitte, 2005, citado por Mitte, 2007), assim como no estudo anterior, a TCC se mostrou efetiva para os sintomas de depressão e ansiedade, além de auxiliar no aumento da qualidade de vida, apresentando maior efetividade que a terapia farmacológica (apesar de uma pequena MA), o grupo controle e o grupo placebo, além de uma taxa de desistência de 9% e grande importância clínica para o tratamento. No último estudo analisado (Mitte, Noack, Steil, & Hautzinger, 2005, citado por Mitte, 2007), a comparação de 26 fármacos com a TCC encontrou uma MA maior para a farmacoterapia do que para a TCC para ambos sintomas. Entretanto, dependendo da análise utilizada, a MA da TCC aumentava, dei xando sua efetividade equivalente quando comparada à abordagem farmacológica.

Efetividade

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Assim, pode-se verificar que não existem evidências significativas da superioridade de um tratamento, de forma que tanto a abordagem psicossocial quanto a farmacológica mostraram-se efetivas no tratamento de TAG. Entretanto, aTCC permanece sendo um tratamento efetivo e uma valiosa alternativa às intervenções farmacológicas, já que é mais tolerada pelos pacientes, por não possuir efeitos colaterais (Mitte, 2007), além de apresentar relação custo-benefício significativamente melhor, o que facilita a adesão e a eficácia, sendo estas maiores ou semelhantes a de outros tratamentos para TAG (Heuzenroeder et ai,2004). Entretanto, não foram encontrados estudos longitudinais suficientes para avaliar se a abordagem farmacológica ou a psi cossocial a que possui efetividade mais relevante para o manejo desta doença crônica (Heuzenroeder, 2004). A Tabela 5.4 apresenta estudos de metanálise revisados e compilados por Mitte (2007) em um único trabalho. Eles versam sobre a eficácia comparativa entre intervenções psicossociais e intervenções farmacoló gicas para tratamento de transtorno de ansiedade generalizada. Nesse estudo, a autora verificou três estudos de revisão sistemática com metanálise, totalizando 150 estudos, divididos entre três autores. A escolha destes estudos de metanálise deve-se à característica estatística desses estudos, a qual permite uma generalização segura dos resultados, pois são compostos por diversos terapeutas, amostras, delineamentos, instrumentos de avaliação etc., gerando magnitudes de associação confiáveis. Devido à característica do estudo proposto por Mitte (2007), não foi possível encontrar os dados relativos ao tamanho das amostras. Com base nos resultados das magnitudes de associação, verifica-se que aTCC é tão eficaz quanto a terapia farmacológica, sendo considerada uma importante alternativa para o tratamento de TAG, tendo uma relação custo-benefício comparativamente maior e resultados positivos a longo prazo.

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TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é considerado um dos transtornos de eixo I mais prevalentes, sendo amplamente tratado por TCC (Bradley, Greene, Russ, Dutra, &: Westen, 2005), principalmente por técnicas cognitivas, como a reestruturação cognitiva, (Caballo, 2002); por técnicas comportamentais, como terapia de exposição e a dessensibilização sistemática (Foa et al., 1996), e por técnicas baseadas no processamento emocional de Lang (1979). O TEPT é caracterizado basicamente pela revivência intrusiva de um trauma, evitação de lembranças traumáticas e persistente estado de alerta psico lógico (Perrin, Smith, &c Yule, 2000), geralmente suscitado pelo testemunho de eventos envolvendo morte, violação da integridade física de outra pessoa, ou pela experiência de uma morte violenta inesperada de um familiar ou de pessoas próximas (Mendes, Mello, Ventura, Passarela, & Mari, 2008). Não existem muitas evidências da efetividade da abordagem terapêutica farmacológica, apesar de tratamentos multidimensionais demonstrarem efeitos positivos na redução dos sintomas do TEPT crônico em adultos (Perrin etal.y 2000), geralmente associados ao uso de medicamentos de ação serotonérgica, como os ISRS (Etten & Taylor, 1998). Além disso, essas abordagens facilitam a remissão de sintomas de depressão relacionados ao trauma, além de sintomas de evitação e de respostas repentinas (Perrin et al.,2000). Mendes et al.(2008) realizaram um estudo de revisão sistemática comparando a efetividade da TCC com outras modalidades de psicoterapia para o tratamento de TEPT, devido à dificuldade de se encontrar evidências anteriores que detectassem diferenças significativas entre estas abordagens. Com isso, o autor comparou isoladamente os efeitos da TCC com a Dessensibilização e Reprocessamento por meio dos Movi mentos Oculares (DRMO), com a terapia de apoio, com a terapia de exposição, com a terapia cognitiva e com pacientes em lista de espera. Para serem incluídos, os estudos deveriam possuir um delineamento de ensaio clínico randomizado, apresentando medidas de remissão (perda de intensidade) da doença, melhora clínica, taxas de desistência e mudança nos sintomas. Os 23 estudos encontrados contavam com 1923 pacientes, sendo que 898 estavam no grupo clínico e 1025 no grupo controle. Nestas comparações, a TCC apresentou: (1) melhores taxas de remissão e efetividade quando comparada com a DRMO; e (2) menor taxa de desistência em comparação com terapias de apoio. Ao ser comparada com a terapia de exposição e terapia cognitiva isoladamente, a TCC não apresentou proeminência significativa em termos de eficácia e adesão para o tratamento de TEPT. Contudo, a heterogeneidade das amostras impediu a realização de análises que comparassem a TCC e a lista de espera. Então esses achados comparativos sugerem que a TCC é mais efetiva que terapias de apoio e outras terapias (como relaxamento, aconselhamento e psicoeducaçáo), mas sem resultados conclusivos em relação à DRMO. A TCC não tem apresentado diferenças significativas quanto a remissão da doença, melhora clínica, taxas de desistência e resultados em escalas de avaliação clínica para TEPT em comparação com a terapia de exposição e a terapia cognitiva. Em um estudo recente, Cloitre (2009) verificou na literatura a efetividade das diversas psicoterapias para o tratamento de TEPT, sistematizando dados como tamanho de amostra e MA. Foram incluídos apenas estudos que apresentavam a efetividade de tratamentos para TEPT, como abordagens comportamentais (inter venções de exposição), abordagens cognitivo-comportamentais, abordagens de gerenciamento de ansiedade e resolução de problemas, DRMO e reprocessamento, abordagens para problemas de repetição e traumas crônicos (abuso infantil e violência crônica interpessoal e população refugiada ou exposta a situações de guerra), além de tratamentos inovadores (como realidade virtual, medicina alternativa, acupuntura, ioga etc.).

Efetividade

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cognitivocomportamental

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Com o objetivo de sistematizar a efetividade das intervenções psicossociais, Cloitre (2009) realizou um tratamento das análises, padronizando e avaliando a amplitude de associação de cada modalidade de intervenção, de forma que fosse capaz de equipará-las (Tabela 5.5). Tanto a terapia de exposição quanto a terapia cognitiva demonstraram substancial efetividade para o tratamento de TEPT. Entretanto, segundo Cloitre (2009), há um número muito maior de estudos que vaticinam a efetividade da exposição em compa ração com a lista de espera ou aconselhamento do que a terapia cognitiva isoladamente, que apresenta uma significativa MA na efetividade, apesar de pouco estudada. Contudo, quando combinadas, TCC e terapia de exposição apresentam elevada efetividade para a redução de sintomas do TEPT em várias populações traumatizadas - sobreviventes de abuso infantil, veteranos de guerra e vítimas de estupro -, principalmente quando comparadas com lista de espera, aconselhamento e terapias não especificadas. Muitos estudos comparam a efetividade da DRMO com a da TCC para o tratamento de TEPT, de forma que as evidên cias não possibilitam a determinação de uma particular vantagem de um ou de outro. Para o tratamento de populações cronicamente traumatizadas, a TCC mostrou-se muito eficaz, podendo contar com novas tecnologias, ainda em desenvolvimento (internets, tc.), que propiciam privacidade e maior flexibilidade para o indivíduo traumatizado.

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A tabela 5.6 sintetiza os estudos de revisão sistemática e metanálise sobre a efetividade daTCC e outras terapias para o tratamento do TEPT. Ao total, 81 estudos foram verificados por Cloitre (2009) e Mendes

et al.

(2008), totalizando 6485 sujeitos de pesquisa entrevistados. Somente estudos com delineamento experimental foram incluídos nas revisões - como ensaios clínicos randomizados, com sujeitos devidamente diagnosticados com TEPT e medidas para avaliação dos efeitos das abordagens. Estas duas revisões encontraram grandes evidências acerca da efetividade da TCC para o tratamento de TEPT, cuja abordagem alivia sintomas sem a necessidade de remédios especializados. Quando comparada com outras abordagens (DRMO, de apoio, relaxamento, aconselhamento, psicoeducação), a TCC demonstrou um melhor efeito sobre os sintomas de TEPT, ainda mais quando se alia a terapia cognitiva à terapia de exposição, combinação essa que apresentou a melhor eficácia para os sintomas de TEPT. As medidas de MA apresentadas no estudo de Cloitre (2009) são compostas por uma média dos resultados apresentados pela autora, que envolvem a TCC, demonstrando o resultado positivo da efetividade da TCC para o tratamento de TEPT. O outro estudo referido utilizou-se de outras medidas para avaliar a efetividade em questão.

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TRANSTORNO DE PÂNICO O diagnóstico de Transtorno de Pânico (TP) é realizado quando um indivíduo vivência recorrentes ataques de pânico, caracterizados por um período de intenso medo ou desconforto, incluindo sintomas de falta de ar, palpitação, tonturas, náusea, sentimento de descontrole, dores no peito (APA, 1994). Quando esses sintomas apresentam-se em virtude de espaços abertos, tem-se um quadro conhecido por agorafobia (Angelotti, 2007), cuja prevalência de 2% foi verificada por Goodwin et ai(2003) em diversos países europeus. Diversos autores têm-se detido em estudos que verificam a efetividade da TCC para o tratamento do transtorno de pânico. Carvalho, Nardi e Range (2008) realizaram uma revisão de literatura, comparando a eficácia dos enfoques cognitivo, comportamental e cognitivo-comportamental como terapêutica para o TP. Nesse contexto, utilizaram pesquisas que comparavam o tratamento cognitivo com o comporta mental, somados às técnicas de relaxamento, exposição ao vivo com exposição interoceptiva e Tratamento Cognitivo-Comportamental (TCC) com relaxamento. Nelas, enfatizaram limitações referentes a estes tratamentos psicológicos e às metodologias de pesquisa utilizadas para a realização dos estudos. Pacientes que se trataram com a TCC experimentam um grau significativo de ansiedade, e cerca de 50% de chance de progresso após o tratamento, apesar de uma redução global nos níveis de ansiedade. Além disso, a realização desta psicoterapia de forma inapropriada ou insuficiente pode gerar o estabelecimento de sin tomas residuais nos pacientes tratados. A utilização de critérios ineficientes (como ausência de ataques de pânico), as amostras estudadas e a utilização de estudos de corte transversal em pacientes em tratamento (desconsiderando o curso dos sintomas) foram consideradas limitações metodológicas. Apesar de a terapia cognitivo-comportamental ser a mais utilizada e estudada no tratamento desse transtorno, esta revisão demonstrou que ela equipara-se tanto à terapia comportamental quanto à terapia cognitiva. Uma hipó tese baseia-se no fato de que este achado relaciona-se com a dificuldade que há na separação das técnicas cognitivas, comportamentais e cognitivo-comportamentais, sendo que o tratamento efetivo para TP deve perpassar uma mudança cognitiva, independentemente do enfoque utilizado (Ost & Westling, 1994; Bou chard et ai,1996). Contudo, segundo Murphy, Michelson, Marchione, Marchione e Testa (1998), quando se vincula o tratamento cognitivo a qualquer outra modalidade, há um aumento no efeito dos resultados. Mitte (2005) verificou a eficácia de intervenções de TCC e farmacológicas emTP com e sem agorafobia através de uma revisão de literatura com metanálise de 124 estudos. Estes estudos comparavam a TCC com a terapia comportamental, a TCC com a terapia farmacológica e a TCC com a TCC e intervenções farma cológicas. A TCC mostrou-se muito efetiva para a redução de sintomas de ansiedade e depressão associadas, aumentando a qualidade de vida do paciente. A TCC e a TC são equivalentes quanto à sua efetividade para o manejo da ansiedade. Contudo, a combinação da abordagem cognitiva com a comportamental é a mais recomendada, por possuir maior efetividade na redução de sintomas relacionados à depressão em pacientes com transtorno de pânico. A efetividade da TCC, quando comparada com a terapia farmacológica -rea lizada predominantemente com antidepressivos tricíclicos (TCA) e Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) -, obteve resultados pouco significativos, apesar de serem maiores que terapias compostas simplesmente pelo uso de fármacos. Quando se vincula a terapia farmacológica à TCC (que demonstrou efetividade em estudos de curto prazo) em estudos longitudinais, verifica-se maior eficácia da TCC utilizada isoladamente quanto à qualidade de vida dos indivíduos e aos sintomas ao longo do processo terapêutico. Esse resultado pode ocorrer porque o processo de aprendizado durante a TCC pode ser influenciado pela medicação, além de aspectos da atribuição, autoeficácia e comportamentos de manutenção da segurança.

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-Comportamental

Haby Donnelly, Corry e Vos (2006) avaliaram os fatores que impactam a efetividade da TCC no transtorno de pânico (além de depressão eTAG), tais como o tipo de tratamento (TCC, BT, CT), a duração (em semanas) e intensidade do tratamento (total de horas em contato), modelo de terapia (individual, grupai, por livros, por telefone, via computador), o tipo de treinamento do terapeuta (psicólogo, psiquiatra, assistente social, médico de família) e a severidade dos sintomas do paciente. Para isto, foi realizada uma metanálise com o escopo de determinar uma padronização e as magnitudes de associação dos dados acerca da eficácia da TCC para o transtorno de pânico. Após isso, realizaram uma metarregressão para determinar os fatores que mais impactavam os dados padronizados relativos à efetividade da TCC em 33 estudos. Os autores sugerem como limitações: (1) a baixa intensidade de estudos com profissionais da saúde de outras áreas (como psiquiatras etc.) para comparar com a efetividade do trabalho do psicólogo; (2) questões acerca das limitações da própria metanálise, como estudos que não eram ensaios clínicos randomizados, os quais diminuíram a força da análise; e (3) associações entre as magnitudes de associação com as características dos estudos, causando heterogeneidade no efeito do tratamento nos estudos encontrados. Portanto, a TCC demonstrou efetividade para o tratamento do transtorno de pânico, com MA considerada entre moderada e grande (0.68; 95%, 0=0.51-0.84). Contudo, a severidade dos sintomas, como alucinações, é considerada um importante fator de risco (obstáculo) para a eficácia da TCC para o tratamento de pânico (Gaudiano, 2008; Haby et al.,2006). A Tabela 5.7 apresenta estudos de revisão de literatura com metarregressão, metanálise e revisão sistemática para a efetividade de terapias cognitivo-comportamentais, cognitivas, comportamentais e farmacológicas para o tratamento de pânico. A bibliografia utilizada nestes estudos, composta basicamente por estudos randomizados e comparativos, foi buscada por via eletrônica em bases de dados como Medline, Cochrane, Psychinfo e Pubmed, totalizando em 582 estudos com mais de 11908 sujeitos de pesquisa com diagnóstico de transtorno de pânico. Estes estudos sugerem que a TCC demonstra uma efetividade entre média e grande para o tratamento de TP, equivalendo-se estatisticamente às terapias cognitivas e compor tamentais, com a hipótese de que isso ocorra pela dificuldade imposta pela medição de suas idiossincrasias ou pela insociabilidade das técnicas. Ao associar-se à terapia cognitiva qualquer outra abordagem terapêutica, obtém-se um aumento no efeito dos resultados do tratamento, o que ocorre também quando se associa a TCC à abordagem farmacológica, a qual apresenta efeitos duradouros tanto nos sintomas quanto na elevação da qualidade de vida dos pacientes. Contudo, a severidade dos sintomas se mostra como um importante fator de risco para o tratamento. Em Mitte (2005) as médias das magnitudes de associação foram compostas pela soma de todos os valores correspondent es às análises da efetividade da TCC em comparação com o grupo controle (lista de espera), placebo e à combinação de TCC e farmacoterapia, (M= 0.55). Em Haby et al. (2006), as comparações para o tratamento de TP foram realizadas entre TCC (individual e em grupo) e lista de espera, placebo (medicamentos) e placebo psicológico, verificando as magnitudes de associação em todos os estudos e fazendo uma média (M=0,68). Carvalho et al.(2008) não utilizou essa medida estatística para a realização de seu estudo.

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FOBIA ESPECÍFICA A fobia específica é um transtorno de ansiedade caracterizado por um medo excessivo e irracional de um objeto ou situação, levando a uma reação de ansiedade aguda e severa quando em exposição ao estímulo fóbico associado (Fyer, 1998), sendo os seguintes quatro tipos os mais comuns, segundo o DSM-IV (APA, 1994): animal (aranhas, cobras etc.), de meio ambiente (água, altura etc.), situacional (espaços fechados, voar etc.)(Fyer, e de seringa (sangue, etc.). Possui prevalência aproximadamente 10% da população em geral 1998), com danosdentista psicossociais relevantes quando de a situação fóbica é evitada (Choy, Fyer, & Lipsitz, 2007). Sem achados patofisiológicos (como circuitos cerebrais envolvidos) conclusivos para seu tratamento - com exceção de achados sobre a ativação da amígdala em situações aversivas (Etkin & Wager, 2007; Straube, Glauer, Dilger, Mentzel, & Miltner, 2006), intervenções psicossociais podem apresentar efeitos mais efetivos no tratamento deste transtorno. Straube et al.(2006) verificou que a TCC produz mudanças efetivas na amenização dos sintomas fóbicos, diminuindo significativamente a hiperatividade da insulina e do córtex cingulado anterior - atre lado aos sintomas de fobia - sendo considerada, portanto, como efetiva intervenção para o tratamento de fobia específica. A principal característica dessa intervenção consiste em que a ativação de estímulos,

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sentidos e respostas únicas possam ser armazenados na memória, de forma que a rede emocional possa ser alterada por novas informações (Davis & Ollendick, 2005). Para Kendall (1993), a TCC visa a guiar a criança, no caso de seu estudo, para o desenvolvimento de novos esquemas ou para a alteração de velhos esquemas negativos, para que, através de uma estrutura cognitiva positiva, possa reinterpretar o mundo. Choy et al.(2007) realizou um estudo em que revisou na literatura a eficácia - a curto e longo prazo - de intervenções utilizadas para o tratamento de fobia específica. Foram encontrados estudos com interven ções de dessensibilizaçáo sistemática e exposição imaginária, de exposição in vivo , de exposição interoceptiva, de terapia de realidade virtual, de terapia de tensão muscular aplicada, de terapia cognitiva, de hipnoterapia, de tratamento medicamentoso e tratamento de apoio. Em estudos de curto prazo, a exposição in vivo demonstrou uma boa eficácia para os vários tipos de fobia específica. Contudo, a efetividade do tratamento depende também de motivação e aderência por parte do paciente, necessitando de abordagens que deem suporte para esta deficiência concomitantemente. Nos estudos de longo prazo, algumas evidências foram encontradas quanto à efetividade da terapia comportamental na manutenção do tratamento para fobia de dentista (medo de sangue etc.), a qual demonstrou resultados positivos (auxiliada pela autoexposição do paciente) por cinco e dez anos em um estudo longitudinal, e para a fobia de animais também há evidências da efetividade a longo prazo. Assim, Choy et al.(2007) evidenciou, por meio desta revisão de literatura, que a curto prazo a opção de terapia mais eficaz para o tratamento de fobias específicas provém da terapia de exposição in vivo , sendo mais efetiva do que placebo, grupo-controle ou lista de espera, com taxas de resposta entre 80% a 90%. Contudo, devido à alta taxa de desistência verificada em alguns estudos para esta modalidade terapêutica, há a necessidade de cautela na interpretação destes dados. Estudos de longo prazo sugerem que a terapia cognitivo-comportamental oferece um ganho significativo mantido geralmente de seis meses a um ano, aumentada se a autoexposição é realizada pelo paciente durante o período do estudo longitudinal. Os outros tratamentos não são igualmente efetivos quando comparados uns com os outros, obtendo diferentes resultados para os diferentes subtipos de fobia. A realidade virtual pode ser equiparada à terapia de expo sição in vivopara o tratamento de fobia de altura e fobia de voar. A exposição interoceptiva apresentou resultados positivos para o tratamento de claustrofobia, e a terapia de tensão muscular aplicada para o medo de sangue. A terapia cognitiva (isoladamente) denotou efetividade apenas em alguns estudos sobre fobia de dentistas e claustrofobia. O tratamento medicamentoso não demonstrou efetividade para este transtorno, com exceção do uso de drogas como a D-cycloresina, que possui resultados promissores como tratamento adjunto. Davis e Ollendick (2005) verificaram na literatura tratamentos psicológicos para fobia específica em crianças. Tratamentos, como dessensibilizaçáo sistemática, prática de reforço, modelagem do participante, TCC e tratamento de uma sessão foram verificados neste estudo. Critérios que possibilitassem a superio ridade de um tratamento específico sobre outro ou sobre condições de controle foram considerados vagos para permitir tal comparação, devido à vastidão de informantes dos resultados (médicos, pais, observadores não treinados etc.) e de medidas (autorrelato, relatos de pai, Behavioral Approach Test etc.). Tratamentos considerados efetivos geralmente possuem a capacidade de ativar antigas redes associativas de informação, permitindo a captação de novas informações (Foa & Kozak, 1998), tendo em vista que a fobia específica consiste em uma variedade de graus de sintomas na cognição, na fisiologia e nos comportamentos que culminam na experiência subjetiva de medo. Com isso, a abordagem cognitivo-comportamental para o tratamento de fobia específica deve habilitar o indivíduo a trocar os esquemas fóbicos por estruturas que interpretem o estímulo de maneira disfuncional, bem como o comportamento de evitação associado a uma

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resposta emocional. No tratamento de crianças com este transtorno, este estudo revelou que aTCC e a terapia de uma sessão tem apresentado resultados relevantes para o tratamento de fobia específica. Entretanto, a maioria dos estudos comenta que a TCC é mais efetiva para o tratamento de fobia específica em crianças, tanto nos componentes cognitivos como nos comportamentais, obtendo melhores resultados que a lista de espera e o grupo controle. Apesar disso, esta abordagem ainda é considerada experimental para aspectos fisiológicos da doença, apesar de aliviar os sintomas subjetivos de resposta fóbica. A Tabela 5.8 apresenta estudos de revisão sistemática sobre a efetividade de tratamentos empiricamente constatados para Fobia Específica (FE). Os estudos selecionados pelos autores são empíricos, com delineamento longitudinal de curto e longo prazos - no caso de Choy

etal. (2007).

Foram encontrados 113

estudos com um número de sujeitos não informado pelos autores das revisões. Os autores informam que intervenções de exposição

in vivo(dessensibilização)

apresentaram resultados positivos para uma redução

nos sintomas de FE, bem como o treino de dessensibilização. A TCC e o tratamento de uma sessão têm demonstrado serem mais efetivos que outros tratamentos para a fobia específica, atuando eficazmente em níveis cognitivos, físicos e comportamentais. No entanto, a exposição

in vivofoi

considerada a mais efetiva

para amenizar os sintomas físicos de FE, além de possuir melhores resultados clínicos em estudos de curto prazo (de 80% a 90% de efetividade) quando comparada com outras abordagens. Em longo prazo, a TCC apresentou uma efetividade mais significativa, permitindo que o tratamento perdurasse por cerca de um ano, em estudos longitudinais. Os estudos de Choy tamanho de amostra e MA.

et al. (2007)

e Davis

et

*z/.(2005) não apresentaram

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FOBIA SOCIAL Pessoas com ansiedade social acreditam que avaliações negativas irão ocorrer como consequência da transparência de sinais de ansiedade ou comportamentos que possam parecer embaraçosos ou humilhantes para eles próprios, em situações como conversar com pessoas que não conhecem bem, falar ou comer em público, ou situações grupais. Quando estes sintomas apresentam-se de maneira extremada, alta ansiedade social pode resultar em diagnóstico de fobia social, também chamada de transtorno de ansiedade social (McManus, 2007). Fobia social é um dos mais prevalentes transtornos de ansiedade, contemplando 13,3% de indivíduos diagnosticados na sociedade americana, de acordo com o National Comorbidity Survey (Kessler et ai,1994).

ATCC tem demonstrado eficácia para o transtorno de fobia social, reduzindo os sintomas deste trans torno e auxiliando na qualidade de vida dos pacientes (McManus et ai,2009; McEvoy, 2007; Fedoroff & Taylor, 2001). Diversos estudos de metanálise comprovam que tanto aTCC quanto ISRS têm demonstrado efetividade no tratamento deste transtorno, gerando uma diminuição nos sintomas de ansiedade social em adultos (Segool & Carlson, 2008), os quais podem gerar mudanças significativas do funcionamento neuropsicológico (Graver & White, 2007). Segool e Carlson (2008) propuseram um estudo que comparou a efetividade daTCC e do Inibidor Seletivo de Recaptação de Serotonina (ISRS) para o tratamento de fobia social. Neste estudo, os autores realizaram uma revisão sistemática com metanálise, comparando o pré e o pós-tratamento dos construtos ansiedade social, ansiedade em geral, competência social e redução de sintomas. Devido às dificuldades em padronizar os resultados para ansiedade social em jovens, houve uma perda do “padrão ouro” na ferramenta de medida de ansiedade social. Os resultados demonstraram que a TCC e a ISRS (MA=1.30 e 2.29) apresentam um resultado positivo - de moderado a alto grau de MA - na redução dos sintomas principais de ansiedade social e prejuízos relacionados - respectivamente, TCC (MA=0.86 e 1.56) e ISRS (MA=1.30 e 2.29) e de sintomas periféricos. Já em relação ao construto de competência social, apresentam uma efetividade moderada daTCC (MA=0.86 e 1.56) e da ISRS (MA=1.30 e 2.29). A ISRS apresentou maior efetividade para uma diminuição dos sintomas de fobia social no pré e pós-tratamento, com grande MA para todos os construtos. Não obstante, é importante salientar a importância daTCC no auxílio aos pacientes no desenvolvimento de estratégias de enfrentamento deste transtorno e na qualidade de vida dos pacientes. McEvoy (2007) realizou um estudo comparativo entre a Terapia Cognitivo-Comportamental Grupai (TCCG) e a Terapia Cognitivo-Comportamental Individual (TCCI) para avaliar a efetividade de cada intervenção para o tratamento de fobia social, através de uma revisão de literatura. Para serem inclu ídos nesta revisão, os estudos deveriam possuir medidas que possibilitassem uma comparação entre eles, tais como Composite International Diagnostic Interview-Auto (CIDI-Auto), de autoria da World Health Organization (WHO, 1997); Social Phobia Scale (SPS) e Social Interaction and Anxiety Scale (SLAS), de Mattick e Clarcke (1998), Beck Depression Inventory (BDI-II), de Beck, Steer e Brown (1996) e Alcohol Use Disorders Identification (AUDIT), Test de Saunderss, Aasland, Babor, Fuente e Grant (2006). McEvoy

(2007) comparou estatisticamente: (a) as taxas de tratamentos completos e de desistências - as desistências estão predominantemente relacionadas a indivíduos mais jovens (Média= 28.81 anos) em comparação àqueles indivíduos que realizaram o tratamento completo (Média= 33.25 anos), sendo que a maioria era do gênero feminino (36%), não diferindo estatisticamente quanto ao uso de medicamento, qualificação

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acadêmica, situação empregatícia ou situação matrimonial (b) as medidas de tratamento e as magnitudes de associação de efetividade do tratamento; e (c) critérios de exclusão de efeitos nas medidas (MA entre o pré e pós-tratamento nos testes SPS, SIAS e BDI, para subamostras com diferentes critérios de exclusão ou características de amostra). Assim, o autor pôde comparar de maneira padronizada medidas que avaliam a efetividade e eficácia TCCG e da TCCI. Como resultados deste estudo, foram encontradas evidências da efetividade da terapia cognitivo-comportamental grupai e da terapia cognitivo-comportamental individual para o tratamento de fobia social. Apesar de a TCCI poder atender e priorizar melhor as idiossincrasias que aparecem, a TCCG requer menos horas de trabalho do terapeuta, apresentando benefícios econômicos, práticos e clínicos em termos de trabalho em grupo, Portanto, a TCCG tem apresentado altos índices de efetividade, mesmo em populações complexas, com sintomas graves e comorbidades à fobia social, com baixos níveis de atrito e altos níveis de comparecimento às sessões. A Tabela 5.9 sumariza a apresentação de estudos de metanálise sobre a efetividade das intervenções TCC (individual e em grupo) e farmacológica (com uso de ISRS) - para o tratamento de fobia social. Para verificar a efetividade dos tratamentos e estabelecer comparações entre eles, foram incluídos somente estudos empíricos que utilizassem medidas de avaliação do transtorno e de seus sintomas (ansiedade, depressão, convívio social) ou estudos com abordagens farmacológicas e TCC. Os sujeitos de pesquisa deveriam ser devidamente diagnosticados para o transtorno de fobia social pelo DSM-IV (APA, 1994). Ao total, foram incluídos pelos autores 23 estudos, a amostra contando com 888 sujeitos. Os resultados encontrados informam que a terapia cognitivo-comportamental apresentou um maior efeito positivo para o tratamento do prejuízo social resultante da fobia social em comparação com o ini bidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), porém com uma média de MA um pouco menor que as apresentadas em intervenções medicamentosas para os sintomas associados à fobia social (TCC, média MA=0.96, e ISRS, média MA= 1.39). Quanto à comparação de intervenções de TCC individual e em grupo, McEvoy (2007) averiguou que os trabalhos em grupo para o tratamento de fobia social denotam efeitos mais significativos para a redução dos sintomas, mesmo em populações com maiores complexidades, com sintomas mais severos e com comor bidades, todos considerados fatores de risco para a efetividade do tratamento. Além disso, as intervenções em grupo mostraram uma relação custo-benefício melhor em comparação com a modalidade individual, sendo mais econômica e prática, com benefícios clínicos relevantes, sendo considerada, neste estudo, a primeira opção em termos de terapia para o tratamento de fobia social. Contudo, em pacientes específicos, a terapia individual é a melhor opção, por considerar de maneira mais veemente as idiossincrasias de cada paciente em cada situação. Os cálculos da média de MA foram realizados através dos dados encontrados nos artigos, nos quais se verificava todas as MAs para TCC e outras intervenções e, em seguida, calculava-se uma média ponderada destes números, encontrando-se os resultados apresentados na tabela 5.8.

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TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é caracterizado pela presença de idéias, pensamentos ou imagens intrusivas e involuntárias que culminam em ansiedades - as obsessões - e por uma gama de rituais mentais ou comportamentais que são executados para tentar diminuir ou neutralizar a ansiedade, formando as compulsões (Abramowitz, Whiteside, &; Deacon, 2005). As alternativas de tratamento mais utilizadas e estudadas para amenizar e auxiliar o paciente no manejo destas compulsões e ansiedades são as cognitivocomportamentais, como a Exposição e Prevenção de Respostas (EPR), uma técnica comportamental, mas que também compõe protocolos da terapia cognitiva, e a terapia cognitiva (March & Mulle, 1998). Prazeres, Souza e Fontenelle (2007) realizaram uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e estudos com metanálise, na qual analisaram a efetividade da TCC para o tratamento do TOC. Nos estudos verificados por Prazeres

et al.(2007),

foram verificadas diversas comparações entre a técnica de exposição e

prevenção de respostas com técnicas de relaxamento, exposição imaginária, EPR via computador e telefone, terapia cognitiva e medicamentos específicos, estes últimos também comparados isoladamente com a terapia cognitiva. Quando comparada com as técnicas de relaxamento e exposição imaginária, a EPR demonstrou efetividade mais significativa. A EPR guiada por computador teve menor eficácia em relação à EPR com um terapeuta comportamental. Entretanto, a comparação entre a eficácia de dez sessões de EPR realizadas por telefone e dez sessões guiadas por um terapeuta demonstrou os altos níveis de satisfação de ambas. Apesar

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de complementares, uma comparação entre a EPR e a terapia cognitiva foi realizada, verificando que ambas as abordagens resultam em decréscimos nos sintomas do TOC, apesar da terapia cognitiva isoladamente conseguir diminuir também as psicopatologias associadas, indicando maiores efeitos sobre a depressão no pós-tratamento. Interações entre a utilização de inibidores da recaptaçáo da serotonina e EPR ou terapia cognitiva não denotaram um efeito significativo na resposta ao tratamento de adultos, ao contrário do que ocorreu no uso de abordagens combinadas com crianças, cujos resultados são superiores a cada uma das abordagens isoladamente. Em pacientes com predominância de pensamentos obsessivos, a combinação de EPR com terapia cognitiva mostrou-se muito eficaz, mesmo a abordagem grupai, reduzindo significativa mente os sintomas obsessivos e compulsivos. Portanto, a terapia cognitivo-comportamental é a mais adequada para o tratamento de TOC, necessitando, no entanto, de abordagens grupais e medicamentos específicos. A Tabela 5.10 apresenta, de forma resumida, o estudo de revisão sistemática realizado por Prazeres et al.(2007)

para verificar a efetividade das terapias de base cognitivo-comportamental para o tratamento

de TOC. Para tanto, buscou-se em bases de dados eletrônicas (PubMed, MedLine e Psychinfo) estudos de delineamento empírico, como ensaios clínicos randomizados e estudos de metanálise, publicados entre 1995 e 2006. Os autores encontraram ao todo 41 estudos, sendo 33 ensaios clínicos randomizados e oito estudos de metanálise, os quais já possuíam inclusos 223 artigos pesquisados sobre a temática em questão. Os ECR contaram com 1777 sujeitos de pesquisa, conquanto os estudos de metanálise não demonstrem tal medida. A TCC demonstrou efetividade para uma redução significativa dos sintomas relacionados ao TOC, sendo mais efetivo que intervenções farmacológicas para este transtorno em adultos. Contudo, a combinação da exposição e prevenção de respostas com intervenções farmacológicas demonstrou maior efetividade em adolescentes e crianças que o uso singular de qualquer uma dessas. Então, o estudo demonstra que a com binação de terapia cognitiva com exposição e prevenção de respostas reduz significativamente os sintomas obsessivos e compulsivos em pacientes com pensamentos predominantemente obsessivos, o que ocorre também nas modalidades grupais da TCC. Entretanto, ainda não se sabe ao certo de que forma a TCC pode aperfeiçoar os resultados de tratamento com uso de fármacos previamente.

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CONCLUSÃO Transtornos de humor e ansiedade apresentam uma prevalência significativa em algumas parcelas da sociedade, necessitando de intervenções efetivas que auxiliem no seu manejo e tratamento. Dessa forma, os diversos modelos de TCC revisados neste capítulo foram previamente avaliados em estudos experimentais e correlacionais, visando a verificar formas e procedimentos mais efetivos sobre a eficácia terapêutica destes modelos. Existe evidência de maior eficácia da TCC para o tratamento de transtorno de humor bipolar quando combinada com medicamentos. No entanto, a TCC tem apresentado efetividade semelhante à terapia farmacológica para o tratamento de TAG, sendo uma relevante opção, já que não possui efeitos colaterais e apresenta resultados positivos a longo prazo, com uma relação custo-benefício melhor que intervenções com medicamentos. Em transtornos depressivos, a TCC apresentou maior efetividade quando combinada a medicamentos do tipo ISRS, semelhante ao tratamento de TAG, apesar de ser uma importante e efetiva ferramenta para a redução de sintomas depressivos em adultos, mesmo que utilizada isoladamente. Ao ser comparada com abordagens alternativas para o tratamento deTEPT - como a Dessensibilização e Reprocessamento por meio dos Movimentos Oculares (DRMO), a terapia de apoio, o relaxamento, o aconselhamento e a psicoeducação - a TCC (em combinação com a terapia de exposição e a terapia cognitiva) evidenciou possuir um efeito melhor sobre os sintomas deste transtorno. Outro tratamento beneficiado pela combinação da terapia cognitiva com outra abordagem terapêutica foi verificado para o transtorno de pânico, que responde muito bem a estas modalidades conjugadas (psicossocial e outras terapias), principalmente com a combinação da terapia cognitiva à farmacológica, resultando em um alívio duradouro nos sintomas e elevação na qualidade de vida de indivíduos severamente afetados. Talvez esses benefícios terapêuticos se relacionem às mudanças ocorridas na cognição, no comportamento e até mesmo na fisiologia, como ocorre no uso de TCC ou do tratamento de uma sessão para a terapêutica de fobia específica, os quais só apresentam menor efetividade quando comparados à terapia de exposição in vivo, com 80% a 90% de efetividade. Quanto ao prejuízo social causado pela fobia social, a TCC apresentou efeitos positivos maiores em comparação às intervenções com ISRS, o que não ocorreu para os sintomas de ansiedade e depressão associados. Para o tratamento de TOC, a primazia do tratamento farmacológico sobre a TCC só é válido quando se casa a terapia de exposição e prevenção de respostas com o uso de medicamentos para o trata mento de crianças e adolescentes, de forma que a intervenção psicossocial é mais efetiva isoladamente para o tratamento de TOC em adultos. Portanto, estudos sobre a efetividade da terapia cognitivo-comportamental - combinada ou não com outras abordagens terapêuticas - sugerem que este recurso se tem mostrado de suma importância na recuperação e manutenção de uma melhor qualidade de vida para pessoas com transtornos do humor e da ansiedade.

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Efetividade

d a terapia

cognittvo

-comportamental

para

o s transtornos

d o humor

e d a ansiedade

117

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6

A ESTRUTURA DA SESSÁO Igor da Rosa Finger

INTRODUÇÃO Observa-se, em aulas de graduação, que uma das principais queixas dos alunos que têm os primeiros contatos com a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é sobre a necessidade da estruturação das sessões. Acostumados a ver a psicoterapia na forma em que, quem determina o que se fala e como ou até quando se fala na sessão é o próprio paciente, e não o terapeuta, concluem que a estruturação enrijeça o processo terapêutico, tornando-o mecânico e sem emoção, além de contribuir para a perda de material de trabalho, já que não permitida ao paciente a reflexão sobre a situação que se apresenta na sessão. Cita-se, como exemplo, um paciente que procura terapia apresentando sintomas de ansiedade. Antes disso, ele nunca tinha visto o terapeuta. Talvez até nunca tenha ido a uma terapia. Ou talvez até tenha ido, mas a experiência foi frustrada. Ou até tenha ido e tido uma boa terapia, mas isso não exclui o fato de ser a primeira vez que ele esteja vendo o novo terapeuta. Por apresentar sintomas de ansiedade, ele é provável que ele não tenha dormido na noite anterior, projetando como seria esse encontro, como o terapeuta seria, o que falaria, como falaria, por onde começaria, o que é importante e o que não é. Acaba por ficar mais ansioso por não saber as respostas a essas questões. Ele tem problemas no trabalho, sintomas fisiológicos, tais como dor no estômago, dificuldades de relacionamento interpessoal, entre outros. Sente-se perdido e sofre com isso. Ele espera que a terapia possa ajudá-lo, que lhe dê esperança e segurança de saber o que está acontecendo com ele e como melhorar. Caso ele já soubesse o que está acontecendo com ele e como sair dessa situação, provavelmente ele não procuraria terapia. Se procurou, então é possível que ele não saiba como melhorar. Se o terapeuta assume o comando no início da terapia, norteando-o e auxiliando-o na resolução de problemas, o processo terapêutico tende a ser mais eficiente e eficaz. Para que o paciente saiba o que está acontecendo com ele e que nada é mágica em psicoterapia, a estrutura da sessão é uma impor tante ferramenta da qual o terapeuta cognitivo-comportamental não pode abrir mão, salvo em situações apresentadas no decorrer desse capítulo. Para compreender melhor a estruturação de uma sessão, o presente capítulo é dividido em quatro partes: “Por que estruturar a sessão?”, em que se objetiva apresentar justificativas vinculadas à teoria e ao modelo cognitivo; “A estrutura padrão das sessões”, com explicação de cada etapa da sessão; “As peculiari dades da estrutura da primeira sessão”, com a apresentação das pequenas diferenças entre a sessão inicial e as demais, e “Problemas na estruturação da sessão” juntamente com possíveis soluções ou justificativas para tal.

POR QUE ESTRUTURAR A SESSÃO? A TCC vem a ser uma terapia educativa e orientada para a resolução de problemas atuais, por isso o seu foco no presente. Em última instância, deseja-se que o paciente seja seu próprio terapeuta. Para isto,

120

Manual

Prático

de

Terapia

Cognitivo

-Comportamental

é importante que ele saiba como o ser. A psicoeducação sobre o transtorno ou problema apresentado pelo paciente e sobre a estrutura da sessão, sobre o papel do terapeuta e do paciente e sobre o modelo cognitivo vai ao encontro desse objetivo da TCC. O que se quer é que o paciente saiba o que está acontecendo com ele, por que está acontecendo e como melhorar. Para isso, tornar o processo terapêutico compreensível é indispensável. E compreensão não é tornar o processo mecânico, e sim claro. Em nenhum momento o terapeuta fala “agora vamos avaliar o humor” (conotação mecânica), ele apenas avalia o humor com colocações como “como está sentindo-se hoje?”, “como te sentiste na última semana?”, ou tentando tornar objetivo algo subjetivo como, por exemplo, ao perguntar “de zero a dez, sendo zero o pior e dez o melhor, que nota você dá para o seu humor?” (cono tações claras, para que o paciente compreenda que se está avaliando o humor, e não outra característica). Estruturar a sessão facilita a compreensão do que está acontecendo no decorrer da terapia, e de como os seus problemas serão solucionados e os transtornos tratados, tornando a própria estruturação da consulta psicoeducativa. Outra justificativa a favor da estruturação é que ela, se bem utilizada, torna a terapia o mais eficiente possível, tanto em tempo de terapia quanto em remissão de sintomas e resolução de problemas. Entende-se por eficiência conseguir a melhor resposta possível com o mínimo de erro ou dispêndio, tornando a terapia algo eficaz. Padronizar as sessões facilita o cumprimento tanto da compreensão quanto da eficácia do pro cesso terapêutico. Partindo do princípio de que a busca de psicoterapia representa a busca de orientação para a resolução de um problema (independentemente de qual seja o problema), é importante que o paciente se sinta orien tado a essa resolução, que ele consiga perceber e avaliar o sucesso ou não da terapia e, desta forma, manter a orientação ou mudá-la. Para que isso seja possível, o estabelecimento de metas da terapia se faz necessário. Tais metas, como veremos adiante, devem ser mensuráveis, e o mais expresso em atos e comportamentos possíveis, facilitando o cumprimento, análise e avaliação por parte da dupla terapêutica (paciente e terapeuta). Embasado nestas questões, estruturar a sessão se torna um processo de aprendizagem para que o paciente utilize as técnicas e teorias aprendidas em situações ou problemas futuros (inclusive quando ele não se encontrar mais em terapia). A estrutura intensifica a aprendizagem, mantendo o tratamento bem organizado, eficiente e focado nas metas (Wright, Basco, ÒC Thase, 2008). Otimizar o processo terapêutico é o principal motivo da estruturação. Para tal, a sessão é caracterizada pela definição de processos de avaliação do humor no decorrer da semana, apontamento dos principais acon tecimentos desde a última sessão e avaliação daqueles que têm maior vinculação com as metas terapêuticas, deixando de abordar assuntos de menor relevância ao caso, além de definir ações para o decorrer da semana até a próxima sessão e solicitar e oferecer feedbacksobre o trabalho feito. Estas são as bases para tornar os modelos cognitivos - dos diversos transtornos ou problemas - aplicáveis e compreensíveis ao paciente. Em verdade o terapeuta deve ser um bom estrategista para definir um plano terapêutico que traga maiores chances de mudanças específicas para o paciente (Knapp òc Beck, 2008), e ter uma boa organização facilita isso. Estrutura-se a sessão para gerar esperança ao paciente. Seguindo o padrão das sessões, é possível mostrar ao paciente a evolução do problema entre uma sessão e outra, e entre um grupo de sessões e outro. Dessa forma o paciente vê, sente e conclui o progresso ou não da terapia, desenvolvendo esperança na sua melhora ou a possibilidade de avaliação do processo terapêutico em caso de ineficiência. A organização do direcionamento da terapia, ou seja, o que se vai fazer em cada sessão, junto com o plano terapêutico, gera

A ESTRUTURA DA SESSÃO

121

segurança e confiança no trabalho do profissional e no sucesso da dupla terapêutica. Além do mais, uma vez estabelecidas metas terapêuticas em conjunto (paciente e terapeuta), seguir um padrão entre as sessões auxilia a manter os encontros focados no atendimento dessas metas, aumentando a sensação de progresso terapêutico. Por fim, estruturar promove a aprendizagem das habilidades da TCC para que o paciente seja o seu próprio terapeuta (Wright et ai,2008).

A ESTRUTURA PADRÃO DAS SESSÕES

Como já abordado, o objetivo da estruturação é otimizar o tempo da sessão para que os quatro passos a seguir sejam cumpridos: avaliar o humor, debater assuntos relevantes e relacionados às metas, estudar a realização das tarefas de casa e definir novas tarefas e resumir a sessão e dar e solicitar feedback. Para esses passos serem cumpridos em cada sessão, recomenda-se a utilização de um padrão de sessão conforme se segue: • Avaliar o humor; • breve atualização (medicação, uso de drogas, sintomas do transtorno); • realizar uma ponte com a sessão anterior; • estabelecer a agenda; • revisar a tarefa de casa; • discutir os tópicos da agenda e utilizar ferramentas terapêuticas; • estabelecer nova tarefa de casa; • resumir a sessão e dar e solicitar feedback;

Esses tópicos não são imutáveis. Há terapeutas que modificam a ordem de alguns pontos, mas, mesmo mudando, não deixam de abordar todos os tópicos. Essa estrutura é utilizada para atendimentos tanto indi viduais como em grupos e para terapia familiar (Friedberg, 2006). Há pequenas alterações nessa estrutura padrão entre a primeira sessão da TCC e as demais. Porém, essas diferenças serão explicadas mais adiante, para não dificultar a compreensão do texto. Avaliarohumor

Como já visto nos capítulos anteriores, a resposta emocional de um estímulo dependerá de como foi feito o processamento da informação (eis o modelo cognitivo). Dessa forma, saber como a pessoa está sentindo-se, por perguntas relacionadas ao seu humor, aproxima o terapeuta de pensamentos funcionais ou disfuncionais do paciente, além de servir como um parâmetro para saber se o paciente se sente melhor (ou seja, se melhorou o humor) até o final da sessão. A avaliação do humor tende a ser rápida, de um a cinco minutos de consulta. Há, basicamente, duas formas de avaliar o humor: 1) escalas e inventários; e 2) sub jetivamente. Na avaliação utilizando escalas, o Inventário de Depressão de Beck (Cunha, 2001) é um dos instrumentos mais utilizados, por ser autoaplicável e demandar pouco tempo para aplicação e correção. Dessa forma, é possível que o paciente responda ao Inventário de Depressão de Beck (BDI) enquanto espera ser chamado. Entre seus itens há questões relacionadas à desesperança e ideação suicida (aspectos determinantes para a definição da estrutura da sessão, pois, caso o paciente apresente pensamentos suicidas, o objetivo da consulta se torna a modificação desse pensamento, independentemente do que se pretendia trabalhar com o paciente naquela sessão). Além disso, avaliar o humor no início da sessão serve como facilitador para definir os itens abordados na consulta, como se observa no exemplo de diálogo entre paciente e terapeuta a seguir.

122

Manual

Prático

de

Terapia

Cognitivo

-Comportamental

Terapeuta: - Olá, M. Vejo que respondeu ao BDI enquanto esperava na sala de espera. Posso dar

uma olhada? Paciente'.

- Sim. [O terapeuta soma os pontos do inventário para saber o grau depressivo de seu humor.]

Terapeuta: - Parece-me que está com seu humor mais triste do que na semana passada [o terapeuta

aproveita para fazer um gancho com a sessão anterior], o que aconteceu para isso? [Esti Paciente'.

mulando a elaboração de tópicos para a agenda.] - Ah... tive um sério problema com minha mãe. Ela fica atormentando-me e quando não faço o que ela quer, chama-me de incompetente e burra.

Terapeuta: - Ok. Acredita que poderiamos falar sobre essa situação na sessão? Paciente-.

- Sim.

Terapeuta: - Há outras situações que fizeram com que você se sentisse assim? Paciente-.

- Sim, tem. Amanhã terei uma prova muito difícil da faculdade, de uma matéria que não compreendi nada. Eu realmente não sei sobre a matéria da prova. E a prova é importante, pois define se passarei na disciplina. Estou apavorada e triste com isso.

Terapeuta: - Certo. Para ver se compreendi: você tem uma prova importante amanhã para a qual

não estudou bem e isso afeta muito o seu humor. Estou certo? Paciente-.

- Sim.

Terapeuta: - Que tal falarmos sobre isso também na sessão? [Note que o terapeuta não aborda o

assunto ainda. Isso ocorre porque ele está, junto com o paciente, elaborando a agenda a Paciente:

partir da avaliação do humor. Mais adiante na sessão os tópicos serão abordados.] -Ok.

Outra forma de avaliar o humor, sem a utilização de inventários, é perguntando diretamente “como você está?”, ou “desde a última sessão, como se está sentindo?”. O risco dessas perguntas é o paciente res ponder “estou bem” ou “estou mal”, e o terapeuta não saber o quão bem ou mal ele está. Para resolver essa questão, o melhor é transformar essas respostas em números, através da seguinte colocação: “de zero a cem, sendo zero o pior humor que você já teve e cem o melhor humor, que nota você daria para o seu humor hoje [ou nesta semana]?” Dessa forma é possível saber o quão bem ou mal ele está e, ainda, comparar entre as sessões a evolução do humor. Avaliar o humor no início da sessão é como medir a pressão cardíaca. Alguma alteração para mais ou para menos pode definir um rumo diferente do esperado para a sessão. O terapeuta que ignora a avaliação do humor tende a perder sutilezas importantes na consulta, além de não reconhecer inicialmente o estado emocional do paciente, o que pode levar a um prejuízo na relação terapêutica.

BreveAtualização Considerando essa etapa da sessão como uma “miniavaliação” para se ter o acompanhamento ade quado da evolução do paciente, que perguntas importantes sobre o funcionamento do paciente o terapeuta deveria fazer? Aspectos como uso de medicação (psicofármacos ou não), de drogas e outras questões que podem afetar o funcionamento cognitivo, além da atualização dos sintomas do transtorno apresentado pelo paciente devem ser questionados em todas as sessões, tanto para identificar possíveis comportamentos que prejudicam o avanço da terapia quanto para ver a eficácia das técnicas utilizadas na sessão e durante elas.

A ESTRUTURA DA SESSÃO

123

Mesmo o terapeuta não sendo psiquiatra, é importante saber quanto à quantidade e uso de medicação pelo paciente, além de possíveis efeitos colaterais. Essa preocupação é pertinente, pois, caso seja necessário, o terapeuta modifica na própria sessão a medicação ou encaminha para o psiquiatra para tomar as decisões cabíveis. Outro aspecto importante quanto à atualização do uso de medicação refere-se à identificação de pensamentos distorcidos quanto ao remédio. Identificar os pensamentos e modificá-los pode ser um ótimo objetivo de sessão, auxiliando na melhora sustentável do paciente. Quanto ao uso de drogas, se o tratamento é relacionado ao uso, atualizações de quantidades e tipos de drogas utilizadas se fazem necessárias. Mesmo quando o objetivo da terapia não é o tratamento de abuso ou dependência de substâncias, ao perceber se o paciente está com alterações nas funções cognitivas (tais como orientação, atenção, linguagem), o terapeuta deve perguntar sobre o uso recente de drogas para fazer uma atualização adequada da avaliação e saber das limitações cognitivas apresentadas pelo paciente. Referente aos sintomas do transtorno, essa breve atualização permite saber se a terapia está gerando uma resposta terapêutica. É possível avaliar o transtorno através de escalas e inventários ou perguntando diretamente ao paciente. Terapeuta : Paciente :

- Referente ao medo de elevador, como está? - Ah... ainda estou com medo. Muito medo. Quando a porta fecha tenho a sensação de que vou morrer. Há elevadores que, ao passar entre um andar e outro, a porta treme. Aí sinto que meu coração “sai pela boca”. Mas ao menos eu estou entrando no elevador. Antes eu nem entrava...

Terapeuta'. - Ok. E quanto a estar num local com a porta fechada? Paciente :

- Esse está bem melhor. Nessa semana consegui ficar no meu quarto com a porta fechada. No início me senti muito mal, mas, de ontem para hoje, eu até consegui dormir com a porta fechada. Terapeuta: - Certo. Pelo que vejo, então, tivemos alguns avanços. Após os exercícios combinados [como tarefa de casa], você percebeu que sua ansiedade foi diminuindo aos poucos. Já consegue dormir no seu quarto com a porta fechada e entrar em elevadores, embora elevadores ainda lhe deixem muito ansiosa. De qualquer forma, estamos progredindo.

Pontecomasessãoanterior

A TCC é organizada em sessões iniciais, intermediárias e finais. Em cada uma dessas etapas há dife renças quanto à postura do terapeuta e do paciente e quanto ao conteúdo abordado e como a abordagem é feita. Nas primeiras sessões, por exemplo, o terapeuta é muito mais ativo e norteador do que o paciente. É uma fase em que o terapeuta educa sobre o transtorno e a TCC, fazendo com que o paciente compreenda o que está acontecendo com ele e como fazer para melhorar. Na fase intermediária, a responsabilidade pela condução da terapia é dividida entre paciente e terapeuta. O paciente, mais educado quanto ao transtorno e a TCC, é estimulado a contribuir de forma mais ativa nos rumos da terapia. Por fim, na última fase, o paciente é muito mais ativo que o terapeuta, já que teria os instrumentos necessários de análise e modificação de pensamento. A fase final é marcada por técnicas de prevenção à recaída. Para que toda a terapia tenha sentido, é importante que cada sessão seja ligada às outras. Pequenos resumos no decorrer da sessão (culminando com o resumo final de cada encontro) auxiliam na compreensão

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Manual

Prático

de

Terapia

Cognitivo

-Comportamental

do andamento da terapia. Porém, para que haja a sensação de continuidade, é indispensável que o terapeuta estimule uma ponte com a sessão anterior. Conforme Wright, Basco e Thase (2008), essa ponte mantém a terapia focada em pontos-chaves ou intervenções-chaves que perpassam por diversas sessões. Uma ótima ferramenta de auxílio para a manutenção da continuidade da terapia é a utilização, por parte do paciente, de um bloco de anotações no decorrer da sessão. Nesse bloco, o terapeuta estimula o paciente a escrever pontos importantes trabalhados na consulta, além de tarefas a serem feitas, resumos e avaliações gerais. Esse bloco de anotações serve como uma ferramenta psicoeducativa que o paciente pode acessar quando for preciso, não precisando esperar a próxima sessão ou o surgimento de uma crise para resolver um possível problema. Na fase inicial, quem faz a ponte com a sessão anterior é o próprio terapeuta, embasado nas suas pró prias anotações sobre o paciente. Nas sessões intermediárias o terapeuta instiga o paciente a fazer a ponte, através das anotações que o paciente fez, e a complementa se for necessário. Na fase final, seguindo o prin cípio de o paciente tornar-se o seu próprio terapeuta, o paciente por si só faz a ponte com a sessão anterior. Essa ponte motiva o paciente a se preparar para a sessão atual, antes mesmo de a sessão começar, além de servir como uma continuação do feedbackda sessão anterior. Introduzir a ponte entre as sessões no decorrer da sessão atual é simples e deve ser rápido, para não tomar muito o tempo que seria utilizado para os assuntos da sessão. Por exemplo: Terapeuta : — M., antes de dar continuidade à sessão, seria interessante lembrarmos do que falamos

semana passada. Você chegou relatando uma grande sensação de medo em diversos lugares por onde passa, principalmente lugares fechados. Fiz algumas perguntas diretamente relacionadas a esses medos. Vimos como esses medos estão relacionados com a ansie dade que sente e como essa ansiedade pode ser expressa por pensamentos, sentimentos e respostas fisiológicas em você. Faltou alguma coisa de que me esqueci? [Motivando o paciente a participar ativamente da terapia.] Paciente'.- Não. Foi isso mesmo que nós vimos.

Nas sessões intermediárias e finais o terapeuta questiona, por exemplo, se “lembra do que vimos na sessão anterior? Você anotou algo no teu bloco de anotações? Poderiamos fazer um resumo?”, ou “fazendo uma ponte com a sessão anterior, que pontos você destacaria dela?” A diferença entre as sessões intermediárias e finais está na postura do terapeuta de resumir e falar mais sobre a sessão anterior no início e falar menos, deixando a responsabilidade para o paciente, no final.

Estabeleceragenda No contato com alunos de graduação, vê-se que uma das críticas àTCC é o estabelecimento de uma agenda que determina sobre o que se falará na sessão. Queixa-se que isso limitaria o que o paciente poderia falar, deixando de ser terapêutico, ou tendo a impressão de que a consulta é muito mais uma reunião do que uma terapia. O objetivo de estabelecer sobre o que se falará na sessão é justamente oportunizar ao paciente que fale daquilo que realmente tem a ver com o problema e com o cumprimento de suas metas terapêuticas. A agenda é uma organização dos assuntos para que todos sejam abordados e não se fique com a sensação

A ESTRUTURA DA SESSÃO

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de que se dedicou um longo tempo falando de um assunto sem importância, enquanto o tema importante ficou para a sessão seguinte (Knapp, 2004). Em resumo, a agenda vem para otimizar o tempo da sessão. De forma alguma ela é rígida e imutável. Muito pelo contrário. Estimula-se, enquanto se faz a agenda, que o paciente altere os tópicos, se assim achar necessário e a dupla terapêutica estiver de acordo. A falha no estabelecimento da agenda, segundo Beck (2007), pode gerar um discurso improdutivo e vago durante a sessão, auxiliando pouco ou nada para a resposta da terapia. É importante que o paciente seja eficaz instruído, no inícioque da apresente TCC, quanto aos benefícios de preparar agenda et al., seja é importante algumas características (Wrightuma 2008): produtiva. E para que ela • Os tópicos devem relacionar-se diretamente às metas gerais da terapia (metas essas que variam de acordo com o paciente e transtorno), tendo o cuidado de não colocar muitos tópicos para a discussão - Beck (1997) sugere de dois a três tópicos na maioria dos casos • os tópicos devem ser específicos, mensuráveis e focados na resolução de problemas. Por exemplo, desenvolver maneiras de enfrentar a irritação da mãe, dificuldades de seguir a dieta, organizar-se para cumprir as tarefas do trabalho; • os tópicos podem ser abordados durante uma única sessão, havendo uma boa probabilidade de que se tire algum benefício. O paciente e o terapeuta devem ter a sensação de que estão avan çando, evoluindo entre uma sessão e outra. Para isso é importante que se tire algum benefício do que se debate nas sessões; • os tópicos contêm objetivos atingíveis, logo, realistas. Ao definir a agenda, é importante que o terapeuta saiba que estrutura demais pode ser algo ruim. Além do mais, essas estruturas e roteiros não são imutáveis, e sim norteadores. Se na discussão de um tópico, a análise do pensamento levou à ativação de uma crença com forte carga emocional, ou avaliou-se uma forte ideação suicida, o correto é esquecer a agenda e focar essa situação que se apresenta, independentemente de isso tomar todo o tempo da consulta. Porém, o paciente deve concordar com isso. Terapeuta :

Paciente :

- Percebo, M., o quanto falar sobre esse assunto lhe deixou mal. Temos outros tópicos a falar hoje, porém acredito que seria mais importante continuarmos com o que estávamos falando, deixando os demais assuntos para a próxima sessão. O que acha? - Concordo.

A agenda pode ser estabelecida desde o início da sessão, ao avaliar o humor. O mais importante é ter o cuidado para traduzir em tópicos os assuntos que o paciente e o terapeuta desejam abordar na sessão. Terapeuta :

- Ok, M., vimos que você está com humor mais triste do que na semana passada e que ele está relacionado a duas situações: xingamentos de sua mãe e a prova de amanhã. Já anotamos isso para falarmos na sessão. Há outros assuntos para tratarmos na consulta? [Essa pergunta pode ser modificada para “há algum problema ou situação que você poderia trazer para a sessão?”, “em que situações na semana você percebeu que seu humor alterou-se?”, “o que aconteceu desde a última sessão ou acontecerá até a próxima que lhe preocupa ou chama a atenção?”-, enfim, quaisquer perguntas que instiguem o paciente a enumerar tópicos para serem trabalhados na sessão.]

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Manual

Paciente*.

Prático

de

Terapia

Cognitivo

-Comportamental

- Não. Acho que esses são os assuntos.

Terapeuta: - Certo. Eu teria um assunto também: falar-lhe sobre seus pensamentos e a relação deles

com sua ansiedade. Paciente:

-Ok.

Terapeuta :

- M., pode ser que não tenhamos tempo para falar sobre tudo, por isso questiono por

qual tópico poderemos começar. Paciente*. - Hum... acho que pela prova desta semana. Eu estou extremamente ansiosa com ela. Terapeuta: - Certo. Depois gostaria de lhe falar sobre a relação entre pensamentos e ansiedade, okí Paciente*.

-Ok.

Nem sempre os pacientes colaboram com tópicos para a sessão. Em alguns casos é normal que isso aconteça nas primeiras sessões, pois ele ainda está acostumando-se ao modelo de terapia. Os demais pro blemas quanto à elaboração da agenda serão abordados mais adiante no capítulo. Revisaratarefadecasadasessãoanterioreestabelecernovatarefadecasa

Outro ponto que promove desconfiança aos terapeutas iniciantes naTCC é a utilização de tarefas de casa para o paciente realizar entre uma sessão e outra. Isso, talvez pelo termo utilizado (tarefa de casa) ou por ser uma ferramenta utilizada principalmente pela TCC, diferentemente de outras escolas tradicionais da psicologia e psiquiatria. Quanto ao termo, destaca-se a não exigência de utilizá-lo, podendo modificá-lo para “exercícios entre sessões”, “tarefas terapêuticas”, “atividades para a semana” ou outro termo que carac terize a prática de ações terapêuticas entre uma sessão e outra. A maioria dos pacientes aceita bem os termos “tarefa de casa” ou “tema de casa”. O importante é estar atento à resistência do paciente quanto a realizar as tarefas. Se o motivo da resistência for os pensamentos que o termo evoca no paciente, o melhor é modificar o termo para algum que o paciente aceite, diminuindo, dessa forma, a resistência aos exercícios. Claro que outros motivos podem desestimular o paciente a realizar a tarefa. O terapeuta deve estar atento a isso para corrigir possíveis distorções quanto a essa ferramenta. Mas por que propor tarefas de casa para o paciente? Imagine um paciente que há dez anos convive com um transtorno de humor. Como sessões semanais de cinquenta minutos poderão ser eficazes para modificar dez anos de comportamentos, pensamentos e sentimentos? Propor tarefas a serem feirtas entre as sessões possibilita que o paciente pense e aja sobre o que se conversou e definiu na sessão anterior, levando a terapia para o cotidiano, tornando-a uma prática diária (e não semanal). Isso melhora o resultado visto nas sessões, acelerando o processo terapêutico. Fazer tarefa de casa regularmente apresenta maior melhora do que não fazer (Beck, 1997). Conforme Wright, Basco e Thase (2008), o objetivo principal das tarefas de casa é desenvolver habilidades em TCC para lidar com problemas em situações reais (não necessariamente com memórias e representações, como se apresentam em sessões). No início das sessões, antes de se abordar os tópicos da agenda, o terapeuta revisa a tarefa elaborada na sessão anterior. É de extrema importância que o terapeuta sempre revise a tarefa quando ela for elabo rada na sessão anterior. A não revisão acarreta em desestimulo para o paciente, inutilizando uma ótima ferramenta terapêutica. Para que o terapeuta não se esqueça da tarefa, recomenda-se que ele sempre anote, em seu bloco de anotações sobre o paciente, qual foi a tarefa solicitada e, antes do início da sessão seguinte,

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leia essa tarefa para se lembrar. O terapeuta deve assegurar-se de ter tempo para revisar e falar sobre a tarefa de casa da sessão anterior, pois só assim ela terá a eficácia esperada. Quanto à elaboração das tarefas de casa, por mais que ela esteja colocada entre os últimos itens da estrutura da sessão, na verdade ela é definida no decorrer de toda a sessão. Os cuidados que o terapeuta tem que ter é de definir a tarefa juntamente com o paciente (não impor ou determinar, mas definir) e estabelecer tarefas que possam ser cumpridas pelo paciente de acordo com a situação atual dele. Definir tarefas demais para o paciente, ou muitas a serem em uma semana com que o pacientecomplicadas se desmotive, inutilizando a ferramenta. Alémtarefas do mais, a não feitas execução da tarefa porfaz esses motivos pode levar a pensamentos do tipo “eu não presto para nada, mesmo! nem as tarefas da sessão eu consigo fazer”. Esses pensamentos não contribuem para a resolução dos problemas do paciente. O terapeuta deve estar atento então a isso. Outro aspecto para elaborar uma tarefa de casa produtiva é fazer com que ela vá ao encontro das metas da terapia. Não se devem propor tarefas apenas por propor. Elas têm que estar em sintonia com todo o processo terapêutico. Além disso, o terapeuta não deve supor que o paciente entendeu a tarefa. É impor tante que se solicite ao paciente que diga qual foi a tarefa determinada e corrigi-lo caso necessário. Terapeuta: - M., você poderia dizer-me com suas palavras qual foi a tarefa de casa desta semana? Paciente: Terapeuta: Paciente: Terapeuta: Paciente: Terapeuta:

Paciente: Terapeuta:

Paciente:

- Ah, sim, deixe-me ver. É para eu fazer o registro dos meus pensamentos e a respiração diafragmática três vezes por dia. - Isso mesmo. Mas, como é para fazer o registro? -Ai... é para anotar os pensamentos que passam na minha cabeça. - Ok. Em que situações? - Puxa... realmente eu não sei em que situações. - Não tem problema. É por isso que lhe fiz essas perguntas: para ter a certeza de que poderá cumprir com a tarefa. Como você faria a tarefa sem saber quando preencher o registro de pensamento? - É verdade... certamente eu não faria essa tarefa. - Então... como nós vimos na sessão de hoje, sempre que você se sentir ansiosa, ou, melhor dizendo, sempre que perceber alguma alteração no seu sentimento (tristeza, ale gria, ansiedade, medo), algum pensamento passou pela sua cabeça, e é esse pensamento que estamos procurando... - Sim, sim... agora entendi e me lembrei: sempre que houver alteração no meu senti mento, eu me pergunto “o que passou pela minha cabeça?” e preencho no registro.

Terapeuta: - Exatamente! E quanto à respiração diafragmática? - Ó, sim. Isso eu sei como fazer. É assim! [a paciente mostra como fazer a respiração.] Paciente: Terapeuta: - Perfeito. É isso mesmo. Então podemos definir essas duas tarefas para essa semana? Paciente:

- Sim, claro!

Discutirostópic osdaagenda eutilizarferramen tasterapêuticas Nesse momento da sessão, que dura aproximadamente trinta minutos, os tópicos definidos para a agenda são abordados sempre com o objetivo de desenvolver melhoras no sentimento, pensamento ou

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Terapia

Cognitivo

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comportamento do paciente. As diversas técnicas daTCC são utilizadas nesse momento da sessão, tais como flecha descendente, registro de pensamentos disfuncionais, balança decisional (vantagens e desvantagens), cartões lembretes, respiração e relaxamento, solução de problemas (Knapp, 2004). Sobre as técnicas, sugerese a leitura dos livros Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento , de Caballo (2007), e Técnicas de Terapia Cognitiva , de Leahy (2006). É importante que o terapeuta tenha o controle do tempo da sessão. Se ele perceber que não conseguirá falar sobreno todos os restante. tópicos, que ao paciente, para quais tópicos(como serão abordados tempo Um informe tópico deve ser mantido atéque quedeterminem, a intervençãojuntos, produza resultados modificação do pensamento, alívio do sentimento), um plano de ação seja desenvolvido e determinado como tarefa de casa ou um experimento possa ser elaborado. Resumiras essãoedar esolicitar feedback

Há dois tipos de resumo no decorrer da sessão: pequenos resumos no final de cada etapa ou tópico da sessão e o resumo final. Ambos são realizados pelos mesmos motivos, dentre os quais educação, com preensão, estímulo e relação terapêutica. Lembrando que a TCC é uma terapia educativa e orientada para a resolução de problemas, é importante que o paciente compreenda o que se está trabalhando e o porquê, tanto nos momentos em que se fala do modelo cognitivo, quanto em que se fala da estrutura da sessão ou do transtorno que ele apresenta. Desta forma, o resumo toma a forma psicoeducativa. Terapeuta :

- M., fazendo um apanhado do que já vimos até agora, falamos sobre como a sua ansie dade é determinada pela forma como você pensa a situação ansiosa. Que há ansiedades normais e patológicas, e que ansiedade é uma antecipação de perigo real ou imaginário. É isso, ou faltou alguma coisa? [Sempre estimulando a participação do paciente.] Paciente'.Não, é isso, mesmo. Fazer pequenos resumos como o citado acima auxilia na compreensão do problema e da terapia. Eles organizam as informações de forma que tanto o terapeuta quanto o paciente saibam sobre o que se está falando (e não suponham isso). Há situações em que o paciente não se expressa direito, ou tem dificuldade de falar sobre o problema, ou em que o terapeuta utiliza um termo muito técnico, ou fala demais sobre o assunto. Nessas situações, um bom resumo no final do tópico ajuda na compreensão do que se quis falar, diminuindo as suposições e possíveis resistências ou desmotivações quanto à terapia. Lembre-se que o terapeuta não pode supor o que está acontecendo com o paciente. Ele deve saber. Para isso acontecer, só perguntando e obtendo resposta. Se a resposta não for compreensível, um resumo do que o paciente disse estimula-o a se expressar de uma forma melhor para o terapeuta. Pequenos resumos no decorrer da sessão demonstram ao paciente o quanto se está interessado no caso e na busca de solução para o problema. Logo, esses resumos agem como ferramenta motivadora e de melhora na relação terapêutica. A diferença entre os resumos durante a sessão e o resumo final não é o tamanho, e sim a forma. No último, diferente dos primeiros, busca-se não ativar pensamentos disfuncionais no paciente, servindo como uma ferramenta para clarear os aspectos mais importantes da sessão de um modo otimista, desenvolvendo

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a esperança. Os resumos durante a sessão podem ativar pensamentos disfuncionais para serem trabalhados no decorrer do encontro. Mas é importante buscar fazer um resumo final otimista, porém realista. Organiza-se a sessão para que se tenha cinco minutos para essas etapas finais de resumo e feedback. Nas sessões iniciais, o terapeuta faz os resumos. Nas intermediárias e finais, ele solicita que o paciente o faça, somente complementando quando necessário. Feedbacke resumo praticamente andam juntos na sessão, mas se faz necessário destacar a utilização de feedbacks.Eles ajudam a manter a estrutura da sessão (“observe que estamos saindo muito do tópico definido para falarmos, que tal voltarmos à discussão?”), contribuem para a relação terapêutica (“percebo o quanto

ouvir isso da sua mãe lhe machuca. Não sinto a sua dor, mas posso imaginá-la. Quero poder ajudar-lhe a se sentir melhor”), incentivam adequadamente (“veja que na semana passada você pensava que não conseguiría cumprir com a tarefa. Mas você cumpriu. E exatamente como combinamos. Provavelmente foi isso que fez seu humor melhorar a ponto de chegar aqui sorrindo. Se continuar fazendo as tarefas, cada vez melhor se sentirá”) e corrigem distorções no processamento da informação (“ ok. Acredito que me tenha expressado mal, pois não foi isso o que quis dizer. O que queria falar-lhe é que . . .”). Feedbacks , como o resumo, podem e devem ser dados no decorrer da sessão, mas se utiliza um tempo no final da sessão para solicitar ao paciente um retorno de como ele viu a sessão. É um momento de avaliação constante da terapia e da relação terapêutica, e contribui muito para eliminar distorções quanto ao que se foi falado ou a ações da dupla terapêutica. Perguntas do tipo “como foi a sessão para você hoje?”, “de que forma você avalia a sessão hoje?” ou “há algo que eu [terapeuta] fiz ou falei que lhe perturbou?” propiciam o feedbackdo paciente ao final da sessão. Possíveis distorções devem ser trabalhadas antes que a sessão acabe, para não causar desmotivação para a terapia, mesmo que isso signifique modificar alguma combinação. Terapeuta: - Então, M., como você avalia a sessão de hoje? Paciente:

- Boa.

Terapeuta: - Percebo que sua expressão não é tranquila. Parece que algo lhe preocupa... tem a ver

com o que vimos na sessão? - Na verdade tem, sim. Não acho que consiga cumprir com a tarefa de casa. Ela é muito além do que posso fazer. Certamente não conseguirei cumpri-la, mesmo querendo fazer... Terapeuta: - Ok. Qual das tarefas você achou complicada de se fazer? Paciente: -Todas! [Note que solicitar as tarefas de casa fez com que fosse ativada na paciente uma crença disfuncional de incapacidade. Não há mais tempo na sessão para se trabalhar isso. O terapeuta então prepara-se para falar sobre isso no próximo encontro.] Terapeuta: - Ok, M. Que tal então não fazermos as tarefas nesta semana? Posso, realmente, ter exagerado nas propostas, e não temos tempo de revê-las e reelaborá-las. Como você se sentiría se não fizer a tarefa nesta semana? Paciente: - Bem melhor. Bem mais aliviada, porque não precisarei chegar aqui semana que vem e dizer para você que não consegui fazer. Terapeuta: - Sem problemas, então. Suspendamos a tarefa desta semana, e na próxima sessão fala remos sobre fazer tarefas de casa [note que o terapeuta já estabelece um tópico da agenda da próxima sessão. Isso é possível], ok? Paciente: - Ótimo. Perfeito. Sinto-me bem melhor assim. Paciente:

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Terapia

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PECULIARIDADES DA ESTRUTURA DA PRIMEIRA SESSÁO Mesmo que seja considerada a primeira sessão, é importante destacar que as sessões da TCC só começam após até três ou quatro sessões de avaliação psicológica, para que se tenha um diagnóstico nosológico do paciente. Esse diagnóstico é importante para definir uma conceitualização inicial (como é o processamento da informação para esse paciente) e o plano de tratamento, além de orientar sobre o que e como educar o paciente sobre o transtorno. O principal objetivo da primeira sessão é motivar o paciente a vir à sessão seguinte, dando-lhe espe rança quanto ao sucesso da terapia. Beck (1997) apresenta como metas do terapeuta para a sessão inicial as seguintes: • Estabelecer confiança e rapport; • socializar o paciente à terapia cognitiva; • educar o paciente sobre o seu transtorno, modelo cognitivo e processo da terapia; • regularizar as dificuldades do paciente e instaurar esperança; • avaliar quais são as expectativas do paciente quanto à terapia; • coletar informações sobre dificuldades do paciente; • utilizar essas informações na lista de metas. Para cumprir com essas metas, e orientado pela proposta de Beck (1997), propõe-se a seguinte estru tura para a primeira sessão: • Avaliar o humor; • estabelecer a agenda; • revisar o problema e obter atualização da avaliação; • identificar problemas e estabelecer metas; • educar o paciente sobre o modelo cognitivo; • avaliar as expectativas do paciente quanto à terapia; • educar o paciente sobre o seu transtorno; • estabelecer tarefa de casa; • resumir a sessão e obter feedback. Em verdade, a única alteração feita entre a proposta de Beck e a apresentada neste capítulo foi começar a sessão avaliando o humor, por motivos já apresentados. Observe que, do quarto ao sétimo itens, são tópicos de uma agenda elaborada pelo terapeuta por ser a primeira sessão, que serão abordados agora.

Identificarp roblemasee stabelecerm etas As perguntas ‘o que o trouxe à terapia?” ou “qual é o problema que lhe fez buscar terapia?” já devem ter sido feitas no momento da avaliação, mas, para estabelecer as metas da terapia, é importante revisá-las. As metas são definidas por diversos motivos, dentre os quais: organizar a terapia e orientar a sessão para o cumprimento das metas; avaliar a evolução da TCC, pois, a partir do momento em que as metas não são cumpridas é porque algo está impedindo, devendo o terapeuta investigar isso; motivar o paciente a continuar na terapia, e orientar paciente e terapeuta quanto ao final da terapia, assim que as metas forem cumpridas e não houver novas metas.

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É importante que as metas sejam mensuráveis - ou seja, passíveis de serem avaliadas - e o mais expressas em atos e comportamentos possível. Metas como “ser feliz”, “ser um bom pai”, “conseguir amar e ser amado” sáo exemplos de metas náo mensuráveis e não expressas em comportamento. Assumi-las como metas de terapia é um erro, pois de que forma se vai saber se a meta foi cumprida ou não? Além do mais, “ser feliz” para o paciente pode ser diferente de “ser feliz” para o terapeuta, e o objetivo da terapia não é moldar o paciente de acordo com o que o terapeuta pensa ou quer. O correto, para definir uma lista de metas, perguntarem ao atos, paciente: “e o que seremprego, feliz parasair você?” sim, provavelmente, virão respostas mensuráveis eé expressas tais como: teréum comAí, amigos, brigar menos com o namorado etc. Uma vez estabelecidas as metas da terapia, o próximo passo é organizá-las das mais fáceis às mais difíceis. Isso porque, ao cumprir as metas mais fáceis, o paciente tende a se motivar a enfrentar as metas mais difíceis. O contrário não aconteceria, resultando num possível abandono da terapia. Dificilmente se conseguirá definir todas as metas e organizá-las das mais fáceis às mais difíceis em uma sessão. Dessa forma, pode-se estabelecer como uma das primeiras tarefas de casa a definição de metas terapêuticas.

Educaropa cientesobreo modelocognitivoe sobreotran storno A educação sobre o modelo cognitivo e o transtorno ou problema apresentado é constante na terapia, e vai até a última sessão. Porém, nas primeiras sessões, o terapeuta é muito mais ativo que o paciente e se concentra muito mais na explicação das bases teóricas da TCC, objetivandoo que o paciente compreenda porque determinadas técnicas são utilizadas e como e porque ele está melhorando. São “miniaulas” em que se utiliza muito a ferramenta do resumo. O importante é apresentar o modelo cognitivo com exemplos reais de situações vividas pelo paciente, pois assim a teoria será muito melhor compreendida. Biblioterapia é muito indicada para tarefas de casa iniciais.

Avaliarasexpectativasdopacientequantoàterapia Terapia não é mágica e, por mais que a TCC seja organizada e estruturada, ela não trará nenhum resultado sem o empenho e dedicação do paciente. Por isso o terapeuta deve avaliar as expectativas quanto à terapia e à melhora que o paciente tem. Aos mais céticos, o terapeuta deve desenvolver a esperança e fun damentar sua prática em resultados científicos da TCC; aos mais empolgados, o terapeuta deve demonstrar que ela não resolve os problemas do nada, que é preciso um trabalho colaborativo e a participação ativa do paciente. Alguns pacientes procuram a terapia com o receio de que ela seja para loucos. Essa crença pode (e deve) ser modificada nos primeiros contatos com o paciente. A postura colaborativa, empática e com certo humor por parte do terapeuta, facilita a mudança desse pensamento, aproximando mais o paciente à TCC.

PROBLEMAS NA ESTRUTURAÇÃO DA SESSÃO Nem todos se adaptam à estrutura da TCC. Tanto paciente quanto terapeuta podem contribuir para o surgimento de problemas na estruturação da sessão, o que, por sua vez, afeta a eficácia da terapia. Lembre-se de que se o paciente tem pensamentos disfuncionais, o terapeuta também os pode ter. Se isso ocorrer, o melhor a fazer é o terapeuta identificar, avaliar e modificar seus pensamentos ou os do paciente

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Terapia

Cognitivo

-Comportamental

sobre a estrutura da sessão. Outros problemas, como falha na psicoeducação sobre o modelo cognitivo ou à estrutura da sessão, também contribuem para a não eficiência de uma sessão de TCC (Beck, 2007).

Avaliarohumor Alguns pacientes têm dificuldades, inicialmente, em avaliar seu humor de forma subjetiva, resumindo respostas a perguntas como “como você está se sentindo?” a um mero “bem”, sem dizer mais nada. Nesses casos, a utilização de inventários e escalas se faz necessária, até o paciente aprender a avaliar o seu humor. Há pacientes que se negam a falar como estão sentindo-se. Nesses casos o terapeuta deve psicoeducar o paciente sobre a importância de se avaliar o humor, e como ele contribuiu para a melhora na terapia.

Breveatualização Problemas nesse ponto da sessão se concentram em relatos excessivamente detalhados sobre aconte cimentos da semana, misturados com história de vida. O terapeuta deve intervir, destacando a necessidade de se focar nos problemas específicos, e não nos acontecimentos periféricos, a fim de determinar tópicos a serem abordados na consulta. “Como foi a sua semana?” e “que coisas importantes aconteceram?” são perguntas que auxiliam o paciente a atualizar aspectos do transtorno ou problema, além de contribuir com a elaboração da agenda.

Realizarumapo ntecomase ssãoanterior Nas sessões iniciais o próprio terapeuta faz a ponte com a sessão anterior. Mas com o passar das ses sões, o paciente é incentivado a realizar a ponte. Problemas como esquecimento ou falas equivocadas sobre o que foi visto na sessão anterior podem ser diminuídos se o paciente utilizar um bloco de anotações sobre a terapia. Nele constariam os principais tópicos abordados na consulta anterior, as soluções encontradas, os exercícios definidos, além do resumo da sessão. Todas essas anotações auxiliam na realização da ponte e facilitam a continuidade da terapia.

Estabeleceraagenda Nesse tópico da estrutura da sessão os principais problemas são o paciente não contribuir com o roteiro, relatar demasiadamente as situações antes de estabelecer o assunto ou crer que estabelecer o roteiro não o ajudará em nada. Psicoeducar o paciente sobre a importância do roteiro e estimulá-lo a ir anotando em seu bloco de anotações as situações da semana para que chegue à sessão com tópicos definidos que contribuam para a resolução de seu problema.

Revisaratarefadecasa Aqui o principal problema centra-se no esquecimento do terapeuta em revisar a tarefa de casa da sessão anterior, o que desmotiva o paciente, inutilizano uma ferramenta muito importante para a TCC. Para que isso não ocorra, recomenda-se ao terapeuta que anote, em seu bloco de anotações sobre o paciente, o que foi determinado como tarefa de casa e, minutos antes de iniciar a próxima sessão, leia para lembrar qual tarefa foi estabelecida.

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Discutirostópico sdaagenda eutilizarferramen tasterapêuticas A agenda fará sentido se a dupla terapêutica abordar todos os assuntos dela (salvo em sessões excep cionais, em que um ou dois assuntos são adiados para serem debatidos na sessão seguinte). Para abordar todos os assuntos, é importante que se defina um ou dois tópicos por sessão (em alguns casos podem ser três ou quatro, se os tópicos forem pequenos). Dessa forma, o tempo da sessão permitirá observar pensamentos automáticos, crenças, emoções e comportamentos relacionados ao tópico, além de avaliá-los e modificálos. Muitos tópicos fazem com que se perca muito material de análise, dando a impressão de a sessão ser superficial. Outro problema dessa etapa é a falta de resumos frequentes.

Estabelecernovatarefadecasa Diversos são os fatores que podem contribuir para a falha no estabelecimento e realização da tarefa de casa. Entre eles estão a proposição de tarefa difícil ou não relacionada às metas, a não revisão da tarefa de casa da sessão anterior, não ensinar como fazer a tarefa de casa, não fazer o paciente escrever a tarefa de casa, a definição da tarefa sem a colaboração do paciente e os pensamentos automáticos sobre as atividades. O terapeuta deve estar atento a esses problemas e, se o paciente insistir em não realizar a tarefa, colocar o assunto “tarefa de casa” como tópico da sessão seguinte.

feedback Resumirasessãoedaresolicitar A falha dessa etapa está no terapeuta supor que o paciente compreendeu o que foi dito ou o terapeuta supor ter entendido o que o paciente disse. Suposições não fundamentam a terapia. Por isso é importante solicitar e dar feedbacke resumos periódicos. Paciente e terapeuta não devem ficar com a sensação de que compreenderam, e sim, de fato, compreender.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A justificativa para estruturar uma sessão deTCC é a de que, ao organizar o direcionamento da terapia, tornamo-la o mais eficiente possível. Ao avaliar o humor, debater assuntos relevantes e relacionados às metas terapêuticas, estudar a realização das tarefas de casa, definir novas tarefas, resumir a sessão e dar e solicitar feedback , terapeuta e paciente focam a terapia, sem serem superficiais, atuando em situações e problemas atuais a fim de resolvê-los. Porém, a estrutura da sessão como apresentada nesse capítulo não deve ser seguida como um dogma, e sim como uma orientação geral. Ao estudar a TCC de cada psicopatologia, observar-se-á que a estrutura tende a se modificar, justamente para buscar a eficiência da terapia. Entretanto, os passos básicos apresen tados aqui estarão presentes de uma ou outra forma, pois são eles que caracterizam as chamadas terapias cognitivo-comportamentais.

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Terapia

Cognitivo

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Beck, J. S. (1997). Terapia cognitiva: teoria eprática. Porto Alegre: Artmed. Beck, J. S. (2007). Terapia cognitiva para desafios clínicos: o que fazer quando o básico Porto não funciona. Alegre: Artmed. Caballo, V. E. (2007). Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento. São Paulo: Santos. Cunha, J. A. (2001). Manual da versão em português das Escalas SãoBeck. Paulo: Casa do Psicólogo. Friedberg, R. D. (2006). A cognitive-behavioral approach to family therapy. Journal of Contemporary Psy chotherapy, 36, 159-165. Knapp, P. (2004). Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed. Knapp, R, & Beck, A. T. (2008). Cognitive therapy: foundations, conceptual models, applications and research. Revista Brasileira Psiquiatria , 30 (Suppl. II), 54-64. Leahy, R. L. (2006). Técnicas de terapia cognitiva. Porto Alegre: Artmed. Wright, J. H., Basco, M. R., & Thase, M. E. (2008). Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed.

7 AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Margareth da Silva Oliveira Jaqueline Garcia da Silva Karen Priscila Del Rio Szupszynski

INTRODUÇÃO O presente capítulo enfoca a avaliação cognitivo-comportamental com o objetivo de apresentar ao leitor um formato de avaliação comumente empregado na terapia cognitiva. O método abordado baseia-se na experiência clínica e de pesquisa dos autores. O modelo cognitivo propõe que o comportamento e as emoções são influenciados pela interpre tação que o indivíduo tem dos eventos, sendo esta a principal premissa da terapia cognitiva. Com essa base teórico-prática, a terapia cognitiva busca identificar e modificar pensamentos disfuncionais e, nesse sentido, a avaliação cognitiva é fundamental no início e durante todo o processo terapêutico. Para que a terapia cog nitiva atinja seus objetivos, o paciente precisa aprender a identificar, avaliar e modificar seus pensamentos e crenças disfuncionais (Beck, 1997). Segundo Kirk (1997), o objetivo principal na avaliação cognitivo-comportamental é examinar como e porque uma pessoa se comporta de certas maneiras, que são determinadas por situações específicas e pelas interpretações que faz delas. A forma como cada um se comporta e os motivos pelos quais esses compor tamentos são expressos são o foco da avaliação cognitiva e nortearão a ênfase em problemas específicos. A autora ainda afirma que avaliação “é estabelecer uma formulação e um plano de tratamento de comum acordo com o paciente” (Kirk, 1997, p. 23). Construir a conceituação do caso juntamente com o paciente o auxilia no aprendizado do modelo cognitivo, bem como pode beneficiar na psicoeducação sobre o diag nóstico e o tratamento. Independente da abordagem que o terapeuta siga, sendo ele cognitivo ou não, a avaliação deve ser realizada logo nas primeiras sessões. De acordo com os princípios da terapia cognitiva, a avaliação torna-se um diferencial no processo terapêutico, já que conduzirá o diagnóstico e as melhores técnicas que se adaptem ao caso. É importante lembrar que a avaliação, tanto por instrumentos quanto por meio de entrevista, deve ser constantemente revista pelo terapeuta. A permanente reavaliação do entendimento do caso contribui para reflexões mais aprofundadas sobre as dificuldades do paciente e fornece subsídios mais concretos para um plano de tratamento eficaz. Blankstein e Segai (2006) explicam que a escolha de técnicas e métodos dc avaliação deve ser orientada pela literatura relacionada ao transtorno e ao plano de intervenção. Por exemplo, caso o terapeuta atenda

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Terapia

Cognitivo

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a um paciente com queixas de tristeza e falta de motivação, é importante que instrumentos que avaliem o estado de humor sejam utilizados. A avaliação cognitivo-comportamental tem um papel educativo e ressalta a possibilidade de mudança. Os problemas são classificados em diferentes categorias de respostas e a aferição desses problemas deve ocorrer não só no início do processo, mas durante as sessões, o que permite modificações no plano de tratamento. Por exemplo, durante a sessão pode-se avaliar o nível de ansiedade no momento em que se trabalha um tipo deseguinte fobia específica, deixar como tarefa de casa o paciente olhe e traga fotos doà essa objeto fóbico. Na sessão avalia-se enovamente a intensidade dosque sintomas de ansiedade em relação fobia e, dessa forma, a avaliação orienta em relação à efetividade da técnica utilizada. A avaliação visa à identificação do que pode estar mantendo o problema e precisa ser modificado. Ao avaliar os problemas, é necessário avaliar quatro categorias de respostas: fisiológica, comportamental, cognitiva e emocional, que serão abordadas ao longo do texto. Terapeutas cognitivo-comportamentais dependem de técnicas de avaliação para a seleção de alvos de intervenção e para a mensuração do progresso do tratamento (McDermut & Haaga, 2009). Para Malouff (2009), a avaliação clínica tem objetivos diferenciados, sendo um deles o planejamento para um tratamento eficaz do problema do paciente. As avaliações têm eficácia quando são adaptadas e validadas para a popu lação em estudo, sensíveis à mudança e com uma estrutura que permita ao clínico avaliar se o paciente está dentro da faixa normal. Também é importante considerar o tempo para aplicação e levantamento, o custo e a vontade do paciente para responder a cada parte da avaliação, pois para a avaliação podem ser utilizadas inúmeras escalas ou questionários. Na hora de optar por uma escala, o terapeuta deve estar atento às suas características psicométricas, pois a escolha do clínico pode ser baseada, por exemplo, no tempo que é gasto para a aplicação do teste. Caso o terapeuta utilize com frequência determinada bateria (que, por exemplo, avalie o funcionamento emocional e comportamental), medidas mais curtas talvez sejam preferíveis. Diante disso, o capítulo está dividido em diferentes formas de avaliar o paciente, seguindo os preceitos da terapia cognitiva. Serão abordados instrumentos e técnicas que podem beneficiar a realização de uma avaliação completa e relevante para cada caso.

QUESTIONÁRIO MULTIMODAL Este questionário é a forma de avaliação mais utilizada por terapeutas comportamentais, sendo muito útil na avaliação inicial de um processo terapêutico. Investiga aspectos sociodemográficos, abordando questões relativas ao histórico pessoal, profissional e social. Além disso, mapeia as expectativas em relação à terapia e oportuniza ao paciente analisar seus problemas atuais, sentimentos, comportamentos, sensações físicas, pensamentos, relacionamento interpessoal, fatores biológicos e problemas de saúde. Dessa forma o terapeuta tem um panorama mais completo sobre o paciente, já que o questionário consiste em uma anamnese mais detalhada, o que ajuda no planejamento da intervenção (Lazarus, 1998). O autor explica que se trata de uma compreensão abrangente, envolvendo aspectos culturais e socioeconômicos, assim como queixas para formular um mapa cognitivo do paciente. Neste contexto, é importante destacar a entrevista comportamental, na qual o paciente é questionado sobre como age diante de determinadas situações e o quanto esses comportamentos influenciam no meio em que está inserido (Dobson, 2006).

Av a l ia ç ã o Co g nit iv o -Co mpo r t a men t a l

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A investigação das modalidades (comportamento, afeto, sensação, imaginação, cognição, relaciona mentos interpessoais e drogas) auxilia o paciente a tomar conhecimento de sua realidade. No que se refere ao comportamento, o terapeuta precisa estar atento aos excessos e aos deficits que dificultam vários aspectos da vida do paciente. Nesse caso, a mensuração e a quantificação são importantes para avaliar a gravidade do comportamento problema, considerando frequência, quantidade e duração.

AUTOMONITORAMENTO

O automonitoramento refere-se à capacidade de o paciente perceber suas próprias ações e o efeito causado por elas e buscar melhorar seus comportamentos e pensamentos no futuro. Permite o reconheci mento de tendências cognitivas, erros técnicos e reações emocionais, podendo facilitar a autocorreção e o desenvolvimento da relação terapêutica. Epstein (2008) destaca fatores importantes para o automonitora mento, como a motivação, a atenção e a curiosidade, além de ressaltar o aspecto colaborativo do paciente. É um método de avaliação que pode ser utilizado em qualquer momento do processo terapêutico. A checagem de humor, por exemplo, ajuda a avaliar o quanto o paciente tem progredido. Além disso, permite que o terapeuta identifique problemas não relatados verbalmente pelo paciente, como dificuldades para dormir, irritabilidade aumentada e sentimento de fracasso (Beck, 1997). Alguns pacientes podem apresentar dificuldades para nomear suas emoções, sendo necessário trabalhar com um quadro de emoções, onde o paciente possa classificá-las, nomeando-as, em graus de intensidade. Vázquez (2003) postula que nas primeiras sessões é importante que o paciente possa distinguir entre situações, pensamentos, e comportamentos.asNo automonitoramento registro das emoções, no qual devememoções constar especificadamente situações, as emoções e éa necessário intensidadeo das mesmas, para facilitar as relações entre sentimentos e pensamentos apresentados. Autores propõem técnicas para a avaliação dos pensamentos automáticos, além do Registro de Pen samentos Disfuncionais, descrito a seguir, nas quais são feitas perguntas diretas e específicas sobre como se sentiu e o que pensou em determinada situação. Sugerem que o questionamento socrático seja utilizado, que as emoções na sessão possam ser focadas, questionando o paciente o que ele pensa no momento, ou ainda podem ser induzidos e ativados pelo terapeuta. A elaboração de imagens mentais também desempenha um papel importante, principalmente quando o paciente tem dificuldade para reconhecer e identificar suas emoções. Na técnica do role-play , ao dramatizar com o terapeuta, o paciente tem a oportunidade de ter um modelo de respostas adaptativas, na medida em que expressa suas crenças disfuncionais (Vázquez, 2003; Lega, Caballo, & Ellis, 1997). Persons e Davidson (2006) ressaltam a importância de um registro de pensamentos disfuncionais para automonitoramento, em que o paciente preencha um checklistdiário, com data, horário, situação, comportamentos emitidos, emoções, pensamentos desencadeados e repostas. Desta forma o terapeuta tem uma descrição precisa de como foi para o paciente cada experiência. Os registros diários são úteis para a formulação de caso na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). Nesse caso é feita uma listagem de problemas trazidos pelo paciente e, assim, é realizado o diagnóstico, a hipótese de trabalho é delineada e o terapeuta avalia pontos fortes e recursos do paciente, estabelecendo um plano de tratamento adequado.

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Os diários objetivam contabilizar frequências e durações de comportamentos e emoções, fornecendo informações sobre a situação e o local em que o paciente estava.

ESCALAS VALIDADAS NO BRASIL EscalasdeBeck Beck, Rush, Shaw e Emery (1997) explica a importância da habilidade de entrevistar como sendo uma contribuição para focar o transtorno do paciente. Ressalta que o autorrelato, antes da entrevista, reduz o tempo da avaliação clínica, tornando-se uma ferramenta útil. O Inventário de Depressão de Beck (BDI) avalia a intensidade dos sintomas depressivos e ressalta aspectos mais graves que requeiram uma intervenção imediata. Com o inventário é possível identificar pensamentos negativos, visão de si como fracassado ou desejos suicidas. Já o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) avalia a intensidade dos sintomas de ansiedade. Assim, o paciente participa ativamente na identificação dos seus problemas e cria estratégias para sua resolução. A Escala de Desesperança de Beck (BHS) é uma medida da dimensão do pessimismo, isto é de expec tativas negativas em relação ao futuro. No caso de pacientes depressivos, a medida se torna importante, já que fornece informações sobre crenças disfuncionais que podem ter impacto no tratamento. Da mesma forma, é importante avaliar a ideação suicida com a Escala de Ideação Suicida Beck (BSI). A BSI engloba itens referentes a desejo de viver ou morrer, razões para viver ou morrer, tentativas de suicídio, duração das idéias de suicídio, probabilidade de tentativa real, entre outros aspectos. Sua aplicação não substitui uma avaliação clínica do risco de suicídio, nem deve ser considerado como única fonte de obtenção desses dados, mas o instrumento pode complementar informações sobre o quadro clínico investigado. O terapeuta deve sempre ficar atento aos sintomas que vão sendo elucidados para que escolha a intervenção mais eficaz. Aconselha-se que mesmo o paciente tenha sido encaminhado com um diagnóstico prévio, é importante que o terapeuta possa realizar uma nova avaliação e formular suas próprias hipóteses. Diante disso, as escalas Beck podem ser um excelente recurso de avaliação. As escalas Beck no Brasil foram validadas por Cunha (2001).

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YoungSchemaQuestionnaire(YSQ) O uso de medidas de crenças irracionais (crenças disfuncionais) é uma maneira útil para identificar alterações e medir a eficácia de intervenções específicas, facilitando as mudanças desejadas (Terjesen, Salhany, & Sciutto, 2009). É um método utilizado tanto no início quanto no decorrer do processo terapêutico. Se o terapeuta procura identificar os padrões específicos de crenças de um cliente, talvez uma escala seja o método mais eficiente. As escalas normalmente fornecem informações mais detalhadas sobre o comportamento-problema específico e tendem a ser mais confiáveis, mas exigem mais tempo para serem administradas e para sua pontuação ser calculada. Young (2003) propõe que na sessão inicial devem ser identificados sintomas e problemas do paciente, assim como obttidas informações sobre sua história de vida. O autor ressalta a importância do uso do questionário multimodal e associa-o ao uso do questionário de esquemas, já familiarizando o paciente com a abordagem e discutindo o instrumento. Explica que, na medida em que o terapeuta consegue identificar determinadas crenças, deve ficar alerta para a sua ativação durante a sessão. Ao investigar os Esquemas Ini ciais Desadaptativos (EID s), é importante também focar esquemas centrais, para que se trabalhe o processo de mudança. Para que o terapeuta tenha mais facilidade para identificar os EID s e trabalhar mecanismos de evitação e manutenção dos esquemas, o autor desenvolveu questionários como o YSQ, que identifica os EID s, o Inventário de Evitação de Young-Rygh (YRAI), o Inventário de Compensação de Young (YCI), e o Inventário Parental de Young (YPI), com o intuito de fornecer informações da infância e adolescência do paciente. O YSQ-S2, isto é, na sua forma reduzida, com 73 itens, foi validado no Brasil para a população geral em um estudo com 372 sujeitos, demonstrando boa confiabilidade e consistência interna - coeficiente alfa de Cronbach para os 75 itens igual a 0,955 (Cazassa & Oliveira, 2008). Também foram realizados estudos para a população clínica de alcoolistas, na qual o instrumento demonstrou ser sensível na comparação entre grupos clínicos e não clínicos (Cazassa & Oliveira, 2008; Silva, Gauer, & Oliveira, 2009). Nesse sentido, a avaliação é fundamental, oportunizando trabalhar com emoções, sintomas, problemas e esquemas. Uma vez identificados os esquemas disfuncionais, o terapeuta dará início a um longo trabalho, utilizando técnicas específicas para avaliar e modificar a visão distorcida que o paciente possui de si e dos outros. Exemplo: itens do YSQ

- “As pessoas não conseguiram satisfazer minhas necessidades emocionais”. - “Sinto que as pessoas querem tirar vantagem de mim.” - “Quase nada do que eu faço no trabalho [ou na escola] é tão bom quanto o que os outros fazem.” - “Não consigo deixar de sentir que algo de ruim vai acontecer.”

InventáriodeExpectativaseCrençasPessoaisacercadoÁlcool(IECPA) O Inventário de Expectativas e Crenças Pessoais acerca do Álcool (IECPA) é um instrumento de autorrelato, de fácil aplicação, que pode ser utilizado com finalidades clinicoassistenciais e na área de pesquisa (Gouveia, et al.,1996). O IECPA foi validado no Brasil por Werlang e Oliveira (citado por Gouveia, 1996). Um estudo com 1.345 universitários revelou que estudantes que bebiam em dois ou mais dias por semana e que mencionaram problemas com consumo ou episódios de intoxicação alguma vez na vida, apresentaram

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escores mais elevados no IECPA, principalmente no fator I, “efeitos globais positivos e facilitadores das interações sociais” (Oliveira, Soibelmann, & Rigoni, 2007, p. 427). Resultados de pesquisas ressaltam a importância da avaliação das expectativas pessoais sobre os efeitos do álcool, não só para a compreensão do consumo de álcool e da dependência dessa droga, como também para consubstanciar as estratégias de intervenção terapêutica e a prevenção de recaídas.

do IECPA -Exemplo: “Quando questões bebo expresso com mais facilidade os meus sentimentos.” - “O álcool me torna alegre e simpático.” - “Eu me sinto menos sozinho depois de beber.” Este questionário é uma escala Likert de um a cinco, com a qual o paciente pontua suas respostas, dessa forma é impossível identificar expectativas e crenças disfuncionais do paciente em relação ao álcool.

InventáriodeHabilidadesSociais(IHS) O Inventário de Habilidades Sociais (Del Prette ÒC Del Prette, 2001) vem sendo utilizado para identi ficar o repertório de habilidades sociais do indivíduo em uma amostra de situações interpessoais cotidianas, avaliando possíveis déficits. Os resultados obtidos podem ser usados para implementar programas de inter venção, principalmente preventivos, e de treinamento das habilidades. Para que se possam compreender melhor os benefícios obtidos pela aplicação do instrumento, segue a descrição de um caso clínico.

Caso R., 35 anos, procura tratamento por sentir uma ansiedade devastadora devido a uma palestra que precisa fazer. Relata que recentemente foi promovido para um cargo em sua empresa que requer que ele fale diante de aproximadamente cem pessoas. Diz que a primeira dessas palestras será dentro de duas semanas, e que sua preocupação o impede de dormir. Sabe que seu medo está fora de controle. Explica que sempre teve problemas para falar em público, pois teme “fazer alguma burrice” ou de alguma maneira se colocar em uma situação embaraçosa. No passado, evitava ao máximo falar em público ou só falava para grupos com menos de dez pessoas. Como sabe que precisa fazer a apresentação dentro de duas semanas ou não poderá continuar nesse emprego, procurou tratamento psicológico esperando encontrar ajuda para o seu problema. A dessensibilização sistemática é uma técnica que pode ser utilizada durante o tratamento, à qual é importante se siga uma avaliação. A dessensibilização sistemática, é uma técnica na qual o paciente hierarquiza, pontuando as situações de um a dez em relação ao medo da exposição, e avalia seu nível de ansiedade e desconforto para cada situação. O monitoramento do desconforto permite avançar gradual mente na exposição, até que o paciente consiga avançar à situação mais temida. Diante do caso exposto fica mais claro o quanto os resultados de um instrumento podem beneficiar o paciente. Através de uma avaliação completa, na qual um instrumento como o IHS pode ser usado, o terapeuta pode escolher as técnicas que mais se ajustem às necessidades do paciente e direcionar de forma correta o andamento do tratamento.

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RéguadeProntidãoparaMudança A régua de prontidão para mudança, criada por Velasquez, Maurer, Crouch e DiClemente (2001), permite ao paciente quantificar o quanto ele se sente pronto para a mudança de comportamento naquele momento. A régua tem quatro níveis, que equivalem a quatro estágios, de mudança: pré-contemplação (o paciente não está pronto para mudar), contemplação (está pensando em mudar), preparação (está plane jando a mudança) e ação e manutenção (está trabalhando em seu processo de mudança). O conceito de prontidão para a mudança seria uma combinação entre a importância que o paciente dá ao problema e a confiança que ele tem em mudar. Avaliar a prontidão para mudança do paciente é bastante importante, já que a aplicação de técnicas em pacientes desmotivados não traz resultados positivos. Essa avaliação tem sido feita principalmente em casos de dependência química, comportamentos compulsivos, transtornos alimen tares, entre outros.

Escalaspara avaliaçãoemcas osdeTransto rnosAlimentares Pessoas com transtornos psicológicos possuem cognições disfuncionais importantes, como nos transtornos alimentares e nos transtornos por uso de substâncias. Nos transtornos alimentares, a principal distorção cognitiva parece ser uma atitude disfuncional da percepção do peso e da forma do corpo. As atitudes variam de uma “perseguição implacável da magreza” a medo mórbido de engordar em anoréxicas e bulímicas (Polivy, Herman, & Garner, 1988). Vários instrumentos têm sido desenvolvidos para avaliar os transtornos alimentares e utilizados em vários contextos. O Teste de Atitudes Alimentares - Eating Attitudes Test (EAT) -, de Garner, Olmsted, Bohr e Garfinkel (1982), que tem sido amplamente utilizado para avaliar sintomas de anorexia e bulimia, foi validado no Brasil por Nunes et al.(1994). A Escala de Compulsão Alimentar Periódica (ECAP) permite verificar se o paciente apresenta episódios compulsivos, e o EAT, pensar sobre atos e comportamentos referentes ao comer.

Exemplo: questões do EAT - “Sinto-me mal após comer doces.” - “Tenho vontade de vomitar após as refeições.” - “Passo muito tempo pensando em comida.” - “Demonstro autocontrole em relação à comida.”

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AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA O terapeuta precisa se certificar de que o paciente compreende as medidas utilizadas. Nesse sentido a avaliação neuropsicológica pode tornar-se imprescindível. As funções executivas designam uma ampla variedade de funções cognitivas, como atenção, concentração, seletividade de estímulos, capacidade de abs tração, planejamento, flexibilidade de controle mental, autocontrole e memória operacional, que podem ser avaliadas através de diversos instrumentos (Hamdan & Pereira, 2008). A avaliação neuropsicológica é um procedimento que investiga relações entre cérebro e comportamento, especialmente disfunções cognitivas associadas aos distúrbios do sistema nervoso central. Koning (2009) explica que uma avaliação neuropsicológica bem-feita fornece um método confiável para quantificar o funcionamento cognitivo. Os testes neuropsicológicos podem fornecer informações úteis sobre o funcionamento cognitivo em um período relativamente curto de tempo, e são mais baratos e, em geral, facilmente disponíveis. Devido à variabilidade da presença ou ausência de déficits cognitivos, as decisões devem ser baseadas em resultados de mais um teste sobre um domínio específico do funcionamento cognitivo.

MEDIDAS FISIOLÓGICAS Um fator de extrema relevância na avaliação psicológica é a mensuração de possíveis fatores fisio lógicos associados a sintomas psicológicos. Componentes fisiológicos fazem parte ou contribuem para os sintomas psicológicos. Um paciente que apresenta bastante enjoo quando se sente ansioso pode iniciar um monitoramento da frequência desses enjoos, para facilitar a identificação de situações, pensamentos e crenças presentes durante aquele momento. Em casos nos quais medidores fisiológicos são facilmente identificáveis, a medição direta desses problemas pode ser útil na avaliação de progressos, e proporcionar ao paciente e ao terapeuta um feedback sobre possíveis mudanças terapêuticas. Alguns exemplos de mensuração fisiológica são a medição de pressão arterial, a dimensão de áreas inflamadas em pacientes com problemas de pele, número de ocorrência de dores de cabeça, taquicardia, sudorese, calor, frio, entre outros (Kirk, 1997). Essas medições podem ser incluídas no processo de automonitoramento, no qual o paciente tentará identificar as possíveis reações fisiológicas, além de situações, pensamentos, emoções e comportamentos. Bem como na avaliação dos outros itens, as reações fisiológicas devem ser medidas várias vezes por dia para que possam ser realizadas comparações. Outro importante comportamento que pode ser mensurado é o sono. Muitos pacientes relatam problemas de insônia e é importante que o terapeuta possa identificar se é uma causa ou uma consequência associada a outros sintomas. A avaliação pode iniciar com uma descrição detalhada dos padrões de sono, incluindo fatores associados, como turnos de trabalho, filhos, atividades de lazer ou uso de medicações. É essencial que as crenças relacionadas ao comportamento sejam esclarecidas, ou seja, no caso do sono, o que cada paciente avalia como padrão normal de sono (Kirk, 1997). Quando o paciente traz para a sessão o monitoramento de suas reações físicas, é importante que o terapeuta possa trabalhar com esse material, questionando e avaliando expectativas e crenças. Outro exemplo de medida fisiológica que pode ser obtida são os transtornos somatoformes ou, mais especificamente, transtornos dolorosos, nos quais a mensuração da dor torna-se essencial para a identificação de pensamentos e crenças disfuncionais. Frutuoso e Cruz (2004) relatam que a percepção de dor é autoobservada, adquirida por meio de processos de aprendizagem, sendo o relato verbal uma das formas de

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descrever e comunicar essa percepção. Ao propor esse tipo de monitoramento ao paciente, o terapeuta irá buscar pensamentos e crenças associados, verificando situações-gatilho, isto é, que desencadeiam compor tamentos e seus significados. As medições podem ser realizadas associadas ao automonitoramento, conforme a Figura 7.3.

Além disso, a mensuraçáo de sintomas físicos pode ser registrada em um diário montado pelo paciente. No diário devem ser descritas situações nas quais o paciente apresentou os sintomas e quais as estratégias que utilizou para diminuí-los. Por meio do diário, o terapeuta pode avaliar possíveis estratégias compensatórias e quais estratégias mostram-se adequadas e saudáveis frentes às dificuldades (Dobson, 2006). As medidas fisiológicas também podem auxiliar na manutenção de objetivos terapêuticos. Um exemplo é o uso de um oxímetro para avaliar se tabagistas estão utilizando cigarro. Pelo oxímetro é possível avaliar a taxa de gás carbônico presente nos pulmões da pessoa e identificar se ela utiliza tabaco. Outro exemplo é o exame de sangue ou urina em usuários de substâncias psicoativas ilícitas. No momento em que o paciente permanece abstinente, podem fazer parte do tratamento exames periódicos que avaliem sua abstinência. Alguns autores divergem em opiniões sobre a eficácia de exames em tratamentos, porém Oliveira (2005) avaliou a abstinência de substâncias psicoativas (maconha e cocaína) com o uso de exames laboratoriais específicos de urina, apresentando dados que permitem comparar os relatos dos sujeitos com os resultados obtidos no exame, e os relatos foram comprovados de forma coerente com o screeningtoxicológico.

OBSERVAÇÃO IN LOCO O processo de reestruturação cognitiva é complexo e exige do terapeuta muita habilidade. A iden tificação de crenças intermediárias e centrais torna-se um desafio em determinados casos. Para auxiliar o terapeuta na estruturação de seu diagrama de conceituação cognitiva, é importante que ele observe quais pensamentos disfuncionais emergem durante a sessão e fora dela, mas fazer uma detalhada observação de comportamentos também pode ser muito útil. Esta avaliação pode ser iniciada no próprio consultório. Reparar como um paciente olha ou fala pode auxiliar em um diagnóstico de fobia social. Analisar o incô modo ou excessivo receio de um paciente em tocar nos móveis do consultório pode encaixar-se em um

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diagnóstico de transtorno obsessivo compulsivo (Rangé, 2001). No atendimento de crianças, a observação também pode ser amplamente utilizada, pode-se pedir à criança que na próxima sessão ela traga suas tarefas da escola para serem feitas durante a sessão e com a presença dos pais. A observação da interação pais-filho pode ser muito rica e indicar possíveis dificuldades que interfiram na relação e no desenvolvimento da pró pria criança. A pura observação não traz conclusões, porém pode aprimorar as hipóteses que se tenha em relação a um diagnóstico. Caso a observação no consultório não traga muitos indícios de possíveis sintomas, pedir ao paciente que descreva detalhadamente como ocorrem seus sintomas pode trazer benefícios para a conceituação do caso. O caso a seguir ilustra situações como estas: Terapeuta :

— Bom, Raquel, para que eu possa compreender melhor o que você tem-me explicado sobre sua dificuldade em público, gostaria de que você me contasse detalhadamente uma situação na qual você teve muita dificuldade.

Paciente .

- Hum... deixe eu pensar... bom, teve uma vez em que eu estava em um supermercado e

fui para o caixa pagar minha conta. Ao chegar, a caixa estava muito séria, e foi passando minhas compras de maneira muito agressiva. Ela pegava os itens e praticamente jogava para serem embalados. Eu fiquei muito incomodada, mas fiquei muito receosa do que ela poderia fazer se eu reclamasse. Pensei que ela pudesse ser ainda mais agressiva. Fiquei um pouco nervosa, deu-me um calorão e apresentei sudorese. Apesar disso, não falei nada e fui para casa. Na situação descrita acima a paciente esclarece muitos itens relacionados à situação, veja: Situação : ir para o caixa do supermercado e a moça atirar suas compras. Pensamento : ficou incomodada, mas não falou nada, senão ela poderia ser ainda mais agressiva. Emoção: ansiedade. Reaçõesfisiológicas *, calor e sudorese. Comportamento : não falou nada e foi embora.

A vinheta clínica mostra que podemos identificar partes do diagrama de conceituação de formas muito sutis, requisitando ao paciente que relate acontecimentos com a maior riqueza de detalhes possível. Após montar o esquema acima, pode-se mostrá-lo para o paciente e trabalhar os significados dos pensa mentos apresentados. Além do relato de situações, o role-playpode ser muito útil. A dramatização de situações nas quais os sintomas são ativados pode esclarecer ao terapeuta muitas dúvidas e direcionar suas conclusões sobre o diagnóstico. Além disso, pode auxiliar o paciente em um treinamento de novos comportamentos, ampliando seu repertório de estratégias para lidar com diferentes situações (Dobson, 2006).

CONSIDERAÇÕES FINAIS Este capítulo teve como objetivo orientar os clínicos sobre a importância da avaliação cognitiva, tanto nas sessões iniciais e no plano de tratamento, quanto ao longo do processo terapêutico. Nesse sentido, é

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importante manter o foco nas respostas do paciente, não esquecendo que, caso ele não responda bem às técnicas de avaliação, é fundamental considerar questões neuropsicológicas. A técnica de intervenção deve estar de acordo com as avaliações realizadas, para que se possa monitorar sua efetividade. À medida que se avalia a intensidade de sintomas de ansiedade, é relevante, por exemplo, o monitoramento das reações fisiológicas diante de um fator estressor, para que dessa forma a técnica mais adequada seja escolhida com clareza pelo terapeuta. Assim sendo, intervenções escolhidas sob a luzterapêutico, de uma completa fornecem perspectivas otimistas e asseguram um bom progresso no processo focando avaliação as necessidades de cada paciente e o que é indicado para seu tratamento. O uso da avaliação continuada não deve ser esquecido pelo terapeuta cognitivo, uma vez que este poderá mensurar seus resultados e, caso seja necessário, optar pelo uso de outras intervenções.

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8 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Sabrina Gomes de Souza Rusch Irani de Lima Argimon Maisa dos Santos Rigoni

INTRODUÇÃO Entre as abordagens terapêuticas que se vêm expandindo constantemente, encontra-se a terapia cognitivo-comportamental. Neste modelo, a avaliação para a terapia utiliza aspectos comuns a outras abor dagens, ou seja: anamnese e exame do estado mental. O DSM-IV-TR (American Psychiatric Association [APA], 2002) salienta a importância de se verificar os sintomas atuais do paciente, bem como a sua história e os aspectos marcantes, tanto positivos quanto os que denotam dificuldades em seu desenvolvimento. Esta avaliação minuciosa facilitará a formulação mul tidimensional do caso para a identificação da adequação do paciente à terapia cognitivo-comportamental. Tanto na avaliação inicial como no decorrer do tratamento lança-se mão de instrumentos tais como escalas, inventários e outros testes psicológicos, com o objetivo de organizar um plano de tratamento, mensurando a capacidade do paciente em trabalhar dentro de um determinado foco orientado para o problema. Neste contexto é interessante observar a utilização das escalas Achenbach System of Empirically Based Assessment (Schoen-Ferreira, Silva, Farias, & Silvares, 2002; Dios & Silvares, 1993; Silvares, Meyer, Santos, & Gerencer, 2006), criadas por Achenbach e Rescorla (2001) com o objetivo de verificar os transtornos de maior incidência nas diferentes faixas etárias, assim como a capacidade de adaptação funcional, podendo auxiliar nos serviços de triagem. No caso de adultos, pode-se recorrer ao Adult Self Report (Achenbach & Rescorla, 2001), um questionário autoaplicável que tem por objetivo verificar os transtornos com maior incidência na vida adulta, indicado para a faixa etária dos dezoito aos 59 anos, que relata diversos aspectos de funcionamento adaptativo de adultos. O Adult Self Report (ASR) permite agrupar os resultados em dois âmbitos: 1) funcionamento adaptativo; e 2) problemas de comportamento, sendo que estes últimos retratam problemas em escalas internalizantes e externalizantes. A escala de internaiização subdivide-se em retraimento, queixas somáticas e ansiedade e depressão, e a escala de externai ização, em comportamento agressivo, quebra de regras e problemas intrusivos. Há ainda as subescalas de problemas com o pensamento e problemas de atenção. A soma dos escores brutos obtidos em todas as subescalas comportamentais leva ao distúrbio total de problemas de comportamento. Os resultados ponderados no ASR permitem classificar os sujeitos em escalas como: normal, limítrofe e clínica. Este instrumento fornece também um linkcom escalas orientadas pelo DSM-IV (APA, 2000), classificando os casos clínicos em problemas depressivos, problemas

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de ansiedade, problemas de personalidade evitativa, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e problemas de personalidade antissocial. O levantamento deste checklisté realizado pelo software Assessment (ADM), versão 7.2. Data Manager As escalas Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) possuem ainda outros , conforme a faixa etária, como o Child Behavior Checklist for Ages(CBCL/6-18), para ser res checklists 6-18 pondido por responsáveis por crianças e adolescentes, o Youth Self-Report (YSR/11-18), para ser preenchido pelo próprio adolescente, o Adult Behavior Checklist (ABCL/18-59), para ser respondido por um familiar que conviva com o adulto, assim como o Older Adult Behavior Checklist (OABCL/60-90+) e o Older Adult Self-Report (OASR/60-90+), destinados a idosos e seus respectivos responsáveis ou familiares. Para cada quadro e situação, instrumentos específicos podem ser utilizados com o objetivo de ajudar o terapeuta e o paciente a concentrarem suas energias em adquirir insightse aprender novas formas de pensar e se comportar. Dessa maneira, estão apresentados na Figura 8.1 alguns testes, que serão abordados no presente capí tulo, com suas respectivas indicações:

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Após essa breve explanação, descreveremos a utilização desses instrumentos. Um importante instrumento que avalia os lobos frontais, mais particularmente suas porções préfrontais, é o Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST). Esse teste, que foi criado em 1948 e ampliado e revisado posteriormente, avalia o raciocínio abstrato, a capacidade do sujeito de gerar estratégias de solução de problemas, em resposta a condições de estimulação mutáveis. Pelo seu construto, pode ser considerado uma medida da flexibilidade do pensamento. O material do WCST, segundo Huber et al.(1992), compreende quatro cartas-chave, utilizadas como estímulo, e dois baralhos de cartas-resposta, com 64 cartas cada um (totalizando 128 cartas). Essas cartas podem ser classificadas segundo três categorias, são elas: cor (amarelo, azul, verde, vermelho), forma (cruz, círculo, triângulo, estrela) e número (de um a quatro estímulos com a mesma forma). Inicialmente criado para a população geral, passou a ser empregado cada vez mais como um ins trumento clínico na avaliação neuropsicológica de funções executivas que envolvam os lobos frontais. O WCST requer planejamento estratégico, exploração organizada utilizando feedbackambiental para mudar contextos cognitivos, direção do comportamento para alcançar um objetivo e modulação da responsividade impulsiva (Heaton et al.y 1993).

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Para Lezak (1995), as principais estruturas avaliadas por esse instrumento são as responsáveis pelas funções executivas, que estão associadas à capacidade de iniciar uma ação, planejar e prever formas de resolver problemas, antecipando consequências e mudando de estratégias de modo flexível, monitorando o compor tamento passo a passo e comparando os resultados parciais com o plano srcinal. A validação brasileira foi realizada por Cunha, Trentini, Argimon, Oliveira, Werlang e Prieb (2005). Para a caracterização das habilidades intelectuais bem como das funções cognitivas, pode-se lançar mão das escalas Wechsler de inteligência (Wechsler, 2004). Criadas na década de 1930, compreendem muito mais que uma medida de quociente intelectual (QI), uma vez que, através da avaliação dos escores, é possível ter uma ideia do êxito da pessoa: tanto acadêmico quanto ocupacional. Para cada faixa etária existe uma escala Wechsler apropriada. A Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) é destinada a crianças de quatro a seis anos e meio e o WPPSI-R, para crianças de dois anos e onze meses a sete anos e três meses. Há que se destacar que essas escalas ainda não possuem validação para a população brasileira, dessa maneira, o uso das normas de padronização é restrito para países específicos. Utilizados em larga escala, existem o Wechsler Intelligence Scale for Children , Third Edition(WISCIII), para crianças de seis a dezesseis anos e onze meses, e o Wechsler Adult Intelligence , Scale Third Edition (WAIS-III), cuja utilização destina-se para pessoas de dezesseis a 89 anos (Wechsler, 2002,2004). A aplicação é individual e o tempo estimado é de duas a três sessões. Essas escalas são divididas em subtestes verbais e de execução, onde cada subteste avalia uma deter minada função cognitiva. Os escores brutos são transformados em ponderados, e as somas dos escores verbais, de execução e totais são convertidos em QI. Uma pesquisa recente realizada por Hazin, Lautert, Falcão, Gomes e Borges (2009) demonstra que o WISC-III na avaliação de crianças com altas habilidades não contribui apenas para a classificação do QI, mas também fornece indícios para a compreensão das dificuldades de aprendizagem, assim como das escolhas socioculturais relacionadas com essa população específica estudada. O WISC-III, portanto, é indicado para avaliação clínica e neuropsicológica, para o diagnóstico de excepcionalidade na idade escolar e avaliação, colocação e planejamento psicoeducacional. Os subtestes da escala verbal compreendem: informação, compreensão, aritmética, semelhanças, dígitos (suplementar) e vocabulário. Já a escala de execução compreende os seguintes subtestes: completar figuras, códigos, cubos, arranjo de figuras, procurar símbolos, armar objetos e labirintos (sem normas brasileiras). Cabe salientar que cada subteste avalia uma determinada função cognitiv-a específica, cuja descrição detalhada encontrase no manual (Figueiredo, 2002). O WAIS-III é indicado para se obter uma medida de inteligência geral, auxiliando na identificação de forças e fraquezas no funcionamento cognitivo, fornecendo ainda avaliação do impacto de problemas psicopatológicos sobre o funcionamento cognitivo. A aplicação é individual, com duração de duas a três sessões. Os subtestes compreendidos na escala verbal são: vocabulário, semelhanças, aritmética, dígitos, informação, compreensão e sequência de números e letras. Já na escala de execução estão os subtestes: completar figuras, códigos, cubos, raciocínio matricial, arranjo de figuras, procurar símbolos e armar objetos. Cada subteste avalia as mesmas funções cognitivas avaliadas pelo WISC-III, contudo, muda o grau de dificuldade (que deve ser compatível com a idade), não há o subteste labirinto, mas existem dois outros instrumentos já citados: sequência de números e letras e raciocínio matricial (Nascimento, 2004).

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Para realizar um rastreamento inicial do estado mental e avaliar a presença de deficits cognitivos, podese lançar mão do Miniexame do Estado Mental (Folstein, Folstein, òc McHugh, 1975). Esse instrumento compõe-se de questões subdivididas em sete categorias que visam a avaliar funções cognitivas específicas, podendo-se destacar: orientação para tempo (cinco pontos), orientação para local (cinco pontos), registro de três palavras (três pontos), atenção e cálculo (cinco pontos), lembrança das três palavras referidas ante riormente (três pontos), linguagem (oito pontos) e capacidade construtiva visual (um ponto). O escore total pode variar de um mínimo de zero até o total máximo de trinta pontos, tendo como ponto de corte o escore catorze. No Brasil, foi traduzido por Bertolucci et al.(1994), que observaram que o escore total do MEEM dependia do nível educacional dos indivíduos avaliados na triagem médica de um hospital-escola da cidade de São Paulo. Nesse estudo, os autores verificaram a importância de se obter diferentes pontos de corte segundo o grau de escolaridade dos pacientes. De forma semelhante, no estudo de Lourenço e Veras (2006) foram verificadas as características de medidas do MEEM em idosos com idade de 65 anos ou mais em um serviço ambulatorial vinculado a um hospital universitário do Rio de Janeiro. Ao final do estudo concluíram que para indivíduos analfabetos, o ponto de corte mais adequado é de dezoito ou dezenove (sensibilidade = 73,5%; especificidade = 73,9%), enquanto que para aqueles com instrução escolar, seria 24 ou 25 (sensibilidade = 75%; especificidade = 69,7%). Fica evidente, portanto, a importância da utilização de diferentes pontos de corte, dependendo da população que se objetiva avaliar. Outro instrumento bastante utilizado na prática clínica é o teste de figuras complexas de Rey. Esse instrumento foi idealizado por André Rey, em 1942, para auxiliar no “diagnóstico diferencial entre a debi lidade mental constitucional e o déficit adquirido em consequência de traumatismo cranioencefálico” (Rey, 1999, p. 9). Contudo foi Osterrieth quem, em 1945, desenvolveu o trabalho de estudo genético da prova (Osterrieth, 1945). Trata-se de um instrumento composto de uma figura complexa, geométrica e abstrata, composta por várias partes. A aplicação é constituída por dois momentos: no primeiro deles, pede-se ao sujeito que copie a figura com o maior número de detalhes possível. Posteriormente, após três minutos, pede-se ao sujeito que desenhe a mesma figura sem o estímulo, ou seja, as partes que consegue lembrar da tarefa que realizou anteriormente. A adaptação brasileira do teste de figuras complexas de Rey, foi realizada por Oliveira, Rigoni, Andretta e Moraes (2004). Seu estudo contou com uma amostra de 501 sujeitos de ambos os sexos e com idades entre cinco e 65 anos. Por meio da análise da consistência interna e do teste de fidedignidade, verificou-se que o presente instrumento avalia a percepção visual e a memória imediata de forma precisa. Capovilla (2006) descreve que, para avaliar as funções executivas, tradicionalmente são conhecidos alguns instrumentos, entre eles: o trail making test (partes A e B) e o Stroop test. O trail making test (partes A e B), mais conhecido como teste das trilhas, é um instrumento que avalia diferentes habilidades. A atenção concentrada, a percepção visual (rastreio visual complexo), as praxias e a velocidade motora são avaliadas na parte A, enquanto que os processos executivos de atenção alternada, flexibilidade cognitiva e velocidade processual são avaliados na parte B (Goldstein & Green, 1995; Broshek & Barth, 2000; Lezak et al.,2004).

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O Stroop testou teste de Stroop, foi desenvolvido por John Ridley Stroop, em 1935. O princípio deste instrumento é o de que se leva mais tempo para nomear cores do que para se ler nomes de cores. De acordo com este mesmo princípio, leva-se mais tempo para nomear a cor de impressão quando os nomes das cores estão impressos em uma cor de tinta diferente da cor que nomeiam (Stroop, 1935). Reconhecidamente constitui-se em uma medida da atenção seletiva e da flexibilidade mental (Lezak, 1995; Spreen & Strauss, 1998; Uttl òc Graf, 1997). A forma conflitante como as palavras são apresentadas no cartão de interferência atua como um Na estímulo distrator, portanto constituindo-se comotambém uma medida da eficácia da concentração (Lezak, 1995). opinião de Spreen e Strauss (1991), desafia-se a capacidade de inibição de uma resposta usual em detrimento de uma não usual. No que se refere aos instrumentos de autorrelato, destacam-se as escalas Beck, compreendidas pelos seguintes instrumentos: Inventário de Depressão de Beck (BDI), o Inventário de Depressão de Beck II (BDI-II), o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), a Escala de Desesperança de Beck (BHS) e a Escala de Ideação Suicida de Beck (BSI). As escalas Beck são indicadas para pessoas entre dezessete e oitenta anos de idade. Todos os quatro instrumentos (exceto o BDI-II, que ainda não possui validação brasileira) são particularmente adequados para uso com pacientes psiquiátricos, sendo que o BDI, o BAI e o BHS também são utilizados com pacientes não psiquiátricos e na população geral (Cunha, 2001). O BDI, indicado para a avaliação de sintomas depressivos, possui 21 itens, cada um com quatro alternativas, em que se observam graus crescentes de gravidade da depressão (zero a três). O escore total é obtido através da soma dos itens individuais e classificado segundo as seguintes intensidades: de zero a onze pontos classifica-se como uma intensidade mínima; de doze a dezenove, intensidade leve; de vinte a 35, intensidade moderada, e de 36 a 63, intensidade grave. No que diz respeito ao BDI-II (Beck, Steer, & Brown, 1996), é importante salientar que ele está sendo adaptado para o Brasil e que, portanto, ainda está em processo de pesquisa. É interessante destacarmos que esse instrumento sofreu atualizações importantes, se comparado ao BDI. Especialmente no que diz respeito ao período de avaliação, visto que o BDI-II analisa o intervalo de duas semanas, numa atualização aos critérios do DSM-IV-TR. Cada um dos 21 itens apresenta alternativas de respostas de menor intensidade para maior intensidade dos sintomas depressivos (pontuação de zero a três). Segundo a normatizaçáo americana, os escores indicam: de zero a treze, intensidade mínima; de catorze a dezenove, intensidade leve; de vinte a 28, intensidade moderada, e de 29 a 63, intensidade grave. No Brasil, esse instrumento encontra-se em fase de validação. O BAI é constituído por 21 itens, cujas afirmações são descritivas dos sintomas de ansiedade, que devem ser avaliados pelo sujeito com referência a si mesmo. Para cada sintoma apresentado, o paciente deve classificar em: zero (absolutamente não), um (levemente), dois (moderadamente) ou três (gravemente). O escore total é obtido através da soma dos itens individuais, procedendo-se então a classificação de acordo com a pontuação obtida: de zero a dez pontos, intensidade mínima; de onze a dezenove, intensidade leve; de vinte a trinta, intendidade moderada, e de 31 a 63, intensidade grave (Cunha, 2001). A BHS é uma escala dicotômica, que engloba vinte itens, consistindo em afirmações que envolvem cognições sobre desesperança. Desesperança passou a ser considerada como o nexo causai entre depressão e suicídio. Nesse instrumento, o sujeito pode concordar ou discordar com cada uma das afirmações que com põem o teste. A partir dessas afirmações, o indivíduo descreve sua atitude, sendo então possível a avaliação da

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extensão das expectativas negativas a respeito do futuro. Após obter a soma dos escores é possível classificar os níveis de atitudes negativas em: de zero a quatro, intensidade mínima; de cinco a oito, intensidade leve; de nove a treze, intensidade moderada, e de catorze a vinte, intensidade grave. O BSI foi desenvolvido para investigar a ideação suicida em pacientes psiquiátricos. Trata-se de um instrumento com 21 itens, em que os primeiros dezenove, apresentados com três alternativas de respostas, refletem graduações da gravidade de desejos, atitudes e planos suicidas. Os dois últimos itens, não incluídos no escore final, fornecem o paciente, a respeitocomo do número de tentativas pré vias de suicídio e quanto àimportantes seriedade dainformações intenção desobre morrer, constituindo-se importantes informações para o terapeuta (Cunha, 2001). No tocante aos sintomas de hipomania, tem-se a Escala de Avaliação de Hipomania (EAH). Esse instrumento de autorrelato é constituído por 32 itens para a avaliação dos sintomas de hipomania (Angst et ai,2005). Durante a aplicação, é solicitado ao indivíduo que se lembre de um período em que estava em um estado “para cima” e indicar se comportamentos, pensamentos ou emoções específicos estiveram presentes neste estado, como “eu necessito menos sono”, “eu estou menos tímido e inibido”, “eu estou mais paquerador [ou estou mais ativo sexualmente]”» “eu estou mais autoconfiante”, entre outros aspectos. O questionário também inclui questões sobre a duração destes estados “para cima”. Além disso, os sujeitos são perguntados sobre o impacto de tais períodos como: “positivo e negativo”, “positivo”, “sem impacto” ou “negativo“ em sua vida familiar, vida social, trabalho e recreação. Aqui também são incluídos os comentá rios e reações de outras pessoas a tais episódios (positivamente, sem comentários ou negativamente). A escala de avaliação de hipomania foi desenvolvida como um instrumento de avaliação para sintomas hipomaníacos, especialmente em pessoas diagnosticadas com transtornos depressivos. Foi elaborada em alemão por Jules Angst e Thomas D. Meyer. Para a avaliação das habilidades sociais, tem-se o Inventário de Habilidades Sociais (Del Prette & Del Prette, 2000). Esse instrumento contém 42 itens, em que a cada item é apresentado uma ação ou sentimento diante de uma determinada situação social específica. É solicitado, então, que se indique a frequência com que age ou se sente da maneira apresentada no item. A folha de respostas apresenta uma escala tipo Likert, com cinco pontos, sendo: A (nunca ou rara mente), B (com pouca frequência), C (com frequência regular), D (muito frequentemente), E (sempre ou quase sempre). Os autores citados anteriormente elaboraram esse inventário com o objetivo de avaliar o repertório interpessoal de uma população específica: estudantes universitários (Del Prette, Del Prette, & Barreto, 1998). Outrossim, na prática clínica, pode constituir-se como uma importante medida do repertório de habilidades sociais do indivíduo em diferentes situações (Del Prette & Del Prette, 2001). No que diz respeito à fobia social, um instrumento de rápida aplicação e avaliação é o Social Phobia Inventory(SPIN). Esse instrumento, formulado srcinalmente em língua inglesa, compõe-se de dezessete itens que abarcam três dimensões importantes da fobia social, quais sejam: medo, esquiva das situações e sintomas de desconforto físico (Vilete, Figueira, &: Coutinho, 2006). De acordo com cada item do questionário é solicitado ao indivíduo que marque o quanto as situações ou sintomas o incomodaram na “última semana”, escolhendo uma entre cinco opções, que variam de “Not at air a “Extremely ”, ou, de acordo com a tradução de uma versão de consenso, variam de “Nem um pouco” a “Extremamente”. A pontuação para cada uma varia de zero a quatro, e o escore total pode variar de zero a 68 pontos.

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No que diz respeito à mensuração de sintomas relacionados ao uso de substâncias psicoativas especí ficas, como o caso do álcool, pode-se utilizar o questionário Short Alcohol Dependence Data (SADD). Esse instrumento autoaplicável foi srcinalmente criado por Raistrick et al.(1983) e em 1986 foi padronizado para uso no Brasil por Jorge e Masur. Constitui-se em quinze itens relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas com o objetivo de avaliar o grau de dependência. É solicitado ao indivíduo que ouça atentamente as perguntas e as responda relacionando-as ao período em que estava um, bebendo. Asvezes”; respostas avaliadas em termos de uma escala tipo Likert quatro zero, “nunca”; “poucas dois,são“muitas vezes”, e três, “sempre”. Após obter a somadetotal dos pontos: pontos, os indivíduos são classificados de acordo com as seguintes categorias: de um a nove, dependência leve; de dez a dezenove, dependência moderada, e, por fim, de vinte a 45, “ependência grave”. Associado ao conhecimento das habilidades e ou déficits dos pacientes, pode-se avaliar também o estágio motivacional em que o paciente se encontra. A University of Rhode Island Change Assessment (URICA) foi srcinalmente criada por McConnaughy et al(1983). Essa escala é composta por 32 itens, divididas em quatro subescalas: pré-contemplação (oito itens), contemplação (oito itens), ação (oito itens) e manutenção (oito itens). Essa escala permite avaliar a prontidão para mudança, definida pela integração entre a conscientização da pessoa sobre seu problema somada a uma confiança em suas habilidades de mudança (DiClemente, Schlundt, & Gemmell, 2004). Pode, então, constituir-se em uma importante medida dos estágios motivacionais do paciente, possibilitando ao terapeuta planejar estratégias mais eficazes de tratamento.

AVALIAÇÃO DA PERSONALIDADE No âmbito da psicologia, a personalidade é um tópico de extrema relevância dada a atenção especial que as sua dimensões têm recebido nos últimos anos (Hutz et al.,1998). Um número grande de modelos teóricos contribuiu para o estudo da personalidade, entre eles, pode-se citar o modelo dos Cinco Grandes Fatores (CGF), intitulado na literatura como o “Big Five”.Para Silva, Schlottfeldt, Rozenberg e Santos (2007), esse modelo descreve a personalidade humana em termos de grandes dimensões, cada uma reunindo uma variedade de traços psicológicos. Trata-se, portanto, de um modelo abrangente. Os inventários de personalidade são utilizados para avaliar aspectos psicológicos dos indivíduos, entre tais inventários, podemos destacar alguns, como o Inventário Fatorial de Personalidade (IFP), elaborado por Pasquali et al.,em 1997, fundamentado no Edwards Personal Preference Schedule (EPPS), desenvolvido por Allen L. Edwards, em 1953, e revisto posteriormente, em 1959. Trata-se, portanto, de uma adaptação modificada que resultou em um inventário objetivo de personalidade, de natureza verbal, baseado na teoria das necessidades básicas formulada por Henry Murray (1938). O presente instrumento não possui indicação para uso em população clínica. Seus quinze fatores procuram avaliar as necessidades ou motivos psicológicos. São eles: assistência, intracepção, afago, defe rência, afiliaçáo, dominância, denegação, desempenho, exibição, agressão, ordem, persistência, mudança, autonomia e heterossexual idade. Cada uma dessas escalas é composta por nove itens, totalizando 135 itens. Além dessas dimensões, o teste possui uma escala de desejabilidade social com doze itens, retirados da escala de personalidade de Comrey, e uma escala de mentira ou validade com oito itens, apresentando questões que avaliam o grau de atenção com que os sujeitos respondem ao instrumento. Ao todo o teste

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contém 155 itens. As respostas a cada item são em escala tipo Likert composta por sete pontos, compreen dendo, progressivamente, de um (“nada característico”) até sete (“totalmente característico”). A Escala de Personalidade de Comrey (CPS) é um instrumento que se destina a medir de forma objetiva os diversos fatores da personalidade tanto quantitativamente quanto qualitativamente. Possui cem afirmações a serem consideradas tendo em vista uma escala de sete pontos. O teste agrupa seus itens em duas escalas de validação e oito escalas fatoriais de personalidade (Comrey, 1997). Os oito fatores compreendidos pelos instrumentos são: confiança x atitude defensiva; ordem x falta de compulsão; conformidade x incon formidade social; atividade x passividade; estabilidade emocional x neuroticismo; extroversão x introversão; masculinidade x feminilidade; empatia x egocentrismo. Ainda, dentro do cenário da avaliação da personalidade, tem-se também a escala fatorial de ajusta mento emocional e neuroticismo (Hutz & Nunes, 2001). Esse instrumento de autorrelato constitui-se em 82 itens que avaliam o neuroticismo e estabilidade emocional, segundo quatro fatores: vulnerabilidade (Nl), desajustamento psicossocial (N2), ansiedade (N3) e depressão (N4). De acordo com Hutz e Nunes (2001, p. 21), esses fatores podem ser compreendidos da seguinte maneira: N1, vulnerabilidade, “é composto por itens que descrevem medo de críticas, insegurança, depen dência de pessoas próximas, baixa autoestima, dificuldade em tomar decisões etc.”; N2, desajustamento psicossocial, “contém itens que descrevem comportamentos sexuais de risco ou atípicos, consumo exage rado de álcool, hostilidade com pessoas ou animais, necessidade recorrente de chamar atenção, tendência à manipulação das pessoas, descaso com regras sociais etc.”; N3, ansiedade, contém itens que visam a avaliar “transtornos relacionados à ansiedade, irritabilidade, transtornos do sono, impulsividade, sintomas de pânico, mudanças de humor etc.”; N4, depressão, este fator agrupa itens relacionados a escalas de depressão, ideação suicida e desesperança, “Apresenta itens que descrevem pessimismo, sentimentos de solidão, falta de objetivos na vida etc.” Os escores superiores a 120 indicam alto nível de neuroticismo, inferiores a oitenta, baixos níveis de neuroticismo, e os escores entre oitenta e 120 são os esperados para a maior parte da população (Hutz & Nunes, 2001). A versão desenvolvida no Brasil demonstrou boas qualidades psicométricas em uma amostra de estudantes universitários (Nunes, 2000).

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CONSIDERAÇÕES FINAIS A utilização de testes psicológicos e escalas podem contribuir, portanto, para a elaboração do plano terapêutico, avaliação do paciente, assim como para o acompanhamento da evolução do tratamento. A eficácia do processo de avaliação dependerá das diferentes combinações de recursos de que o profissional lançará mão, tendo sempre em vista a utilização de instrumentos devidamente validados para a realidade brasileira. Para Souza Filho, Belo e Gouveia (2006) são evidentes as contribuições dos testes não apenas no campo teórico, mas também nos demais contextos: pesquisa básica e aplicada, assim como na prática profissional diária. Constituem-se, dessa forma, como importantes ferramentas, já que possibilitam a avaliação de uma ampla gama de habilidades e fragilidades dos pacientes, nas suas mais abrangentes aplicações: psicodiagnóstico, processos seletivos, orientação profissional, treinamentos e realização de diagnósticos. Destaca-se ainda a importância de estudos na área da avaliação, tendo em vista que a utilização desses instrumentos dentro de um contexto de produção científica ainda é considerada modesta.

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psicológica

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9 FORMULAÇÃO DE CASO Renata Peretti Kuhn liana Andretta

INTRODUÇÃO A terapia cognitivo-comportamental vem crescendo ultimamente, com um grande número de pes quisas sendo realizadas, mostrando-se muito efetiva, com baixo custo para o sistema de saúde pública e que inúmeros terapeutas têm interesse em conhecer sua forma de trabalho. Muito do sucesso de seu modelo de psicoterapia vem de uma avaliação cuidadosa, de um planejamento criterioso, de uma aplicação de técnicas baseadas em constructos sólidos e de um acompanhamento de resultados durante o processo. O primeiro passo do processo terapêutico é a avaliação, que tem como principal objetivo a busca pela maior quantidade possível de informações a respeito daquele indivíduo, de seu desenvolvimento e do motivo pelo qual buscou tratamento. Após a avaliação, levantamos uma hipótese diagnostica baseada nas informações coletadas, que servirão como instrumento para que tenhamos uma síntese do entendimento do caso, bem como diretrizes a serem seguidas e fatores a serem monitorados durante o tratamento. A esse instrumento damos o nome de formulação de caso. Entre os diversos textos que abordam a formulação de caso, encontramos diferentes definições para esse termo. Entretanto, mesmo com definições diferentes, os objetivos que os autores (Friedberg & McClure, 2004; Araújo &C Shinohara, 2002; Person & Davidson, 2006) referem para a formulação são bastante comuns, sendo o principal deles o uso dela como “guia” para a escolha do plano de tratamento para um caso específico. Desta forma, acreditamos que todas as definições encontradas são úteis para a compreensão dessa ferramenta fundamental da terapia cognitivo-comportamental e buscaremos empregá-las, ao longo deste capítulo, de forma complementar.

ESTRUTURA DE UMA FORMULAÇÃO DE CASO Kuyken, Fothergill, Musa e Chadwick (2005) definem a formulação como a ponte entre a clínica, a teoria e a pesquisa. “A formulação de caso é uma teoria sobre um caso específico” (Person & Davidson, 2006, p. 77) e esta teoria individualizada está baseada em uma teoria geral, a teoria cognitivo-comportamental (Person & Silberschatz, 1998). Podemos aqui reproduzir uma analogia utilizada por Friedberg e McClure (2004) para melhor entender essa ferramenta. Os referidos autores sugerem que as técnicas e pacotes de tratamento seriam ingredientes e que a formulação de caso forneceria a receita para a sua utilização em um plano de tratamento. Outro autor (Stephens, n.d.) sugere que a formulação seja entendida como o equivalente a uma soma de avaliação, diagnóstico, tratamento e plano de tratamento. Dessa forma, entendemos que a formulação é uma soma das informações coletadas, das conclusões às quais podemos chegar a partir destas primeiras,

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do plano de como resolver os problemas levantados e da própria execução desse plano. Essa visão, ao citar o tratamento entre os fatores incluídos na soma dois quais resulta a formulação, caracteriza a importância da formulação não só no início do tratamento, mas ao longo de todo ele. Semelhante à ideia de perceber a formulação como guia, ela também é definida como um mapa para orientar no trabalho com o paciente (Wright, Basco, &; Thase, 2008). Os autores que propõe esta definição sugerem que a formulação reuna informações de sete domínios: • diagnóstico e sintomas; • contribuições das experiências da infância e outras influências do desenvolvimento; • questões situacionais e interpessoais; • fatores médicos, biológicos e genéticos; • pontos fortes e qualidades; • padrões típicos de pensamentos automáticos, emoções e comportamentos; • esquemas subjacentes. A formulação servirá, então, para que o terapeuta utilize os constructos cognitivo-comportamentais para avaliar a combinação de sintomas, problemas e recursos de seu paciente e desenvolva a sua hipótese de trabalho e plano de tratamento, estando estes também inclusos na formulação. Sudak (2008) refere que a formulação de caso visa a abranger quatro áreas básicas de informações sobre o sujeito: fatores que o predispõe ao transtorno, fatores precipitantes, fatores perpetuadores e fatores de proteção. A autora sugere, então, quatro perguntas principais a serem respondidas na formulação. Seriam elas: por que esta pessoa? Por que neste momento? Por que este problema continua? Por que o problema se apresenta desta forma (e não pior)? Para complementar, Araújo e Shinohara (2002) afirmam que, para o desenvolvimento adequado de uma formulação de caso, o terapeuta deve investigar, ao longo da avaliação, quais pensamentos estão relacionados a quais situações e que reações emocionais, comportamentais e fisiológicas estão ligadas a estes pensamentos, qual a conceitualização cognitiva do indivíduo, “e que eventos estressores contribuíram para o surgimento do problema ou inibiram o funcionamento das estratégias adaptativas” (Araújo & Shinohara, 2008, p. 39). Dessa forma, o entendimento, associado ao plano de tratamento, do modelo de processamento de informação desse paciente permite que, durante o tratamento, o terapeuta possa avaliar a mudança cog nitiva e a diminuição das distorções. Além das variáveis de avaliação, de planejamento do tratamento e de conceitualização cognitiva citada pelos autores acima, Stephens (n.d.) reforça a importância de a formulação conter um plano de quando, onde e como serão feitas as intervenções visando à melhora do paciente. Desta forma é possível ao paciente eintervenções ao terapeutaefetivas. praticarHodgins o empirismo colaborativo alicerçado pelouma instrumento da possíveis formulação na buscaque de e Peden (2008) ainda falam que lista com os obstáculos possam atrapalhar o tratamento também deve estar contida na formulação. É essencial não confundir a formulação com um resumo sobre as informações do caso. Eells, Kendjelic e Lucas (1998) sugerem compreendê-la como uma ferramenta de integração entre as informações com o objetivo de organizar informações complexas e contraditórias, além de servir como marcador para a mudança e facilitador da compreensão do tratamento por parte do paciente e da empatia do terapeuta. Outra diferenciação bastante relevante é sugerida por Friedberg e McClure (2004) em relação à formulação de caso e diagnóstico. Os diagnósticos são ateóricos, resumem em termos gerais os sintomas

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do paciente e oferecem mais descrições do que explicações. Por outro lado, as formulações são “retratos psicológicos personalizados” (Friedberg & McClure, 2004, p. 22), inferidas a partir de uma teoria e com caráter mais explanatório sobre a relação entre diferentes problemas, sintomas e fatores. Formulações são mais abrangentes clinicamente, de forma a incluírem o diagnóstico em sua estrutura. Assim como as definições do termo, também são diversos os modelos de protocolo de formulação encontrados. Conforme a proposta deste capítulo, sugerimos um modelo de protocolo que integra dados de diferentes fontes pesquisadas, conforme mostra a Figura 9.1.

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COMPONENTES DA FORMULAÇÃO DE CASO Para um entendimento mais claro sobre o que é importante investigarmos para uma formulação de caso completa e funcional, explicaremos cada um de seus itens separadamente.

Identificaçãodopaciente A identificação do paciente pode parecer uma parte irrelevante da formulação, mas com a prática clínica percebemos o quanto detalhes contidos nessa seção são relevantes. Além de dados como nome completo, idade, profissão, estado civil e número de dependentes, investigamos religião e escolaridade. Esses últimos dados podem ser importantes fontes de informação para a compreensão de certos padrões de pensamentos. Por exemplo, pacientes podem acreditar que estão sendo punidos ou que mere cerem punição por algo que fizeram no passado e que não seja bem visto pela religião que seguem. O grau de instrução pode influenciar não só padrões de pensamentos como o próprio plano terapêutico, sendo necessário escolher técnicas ou adaptá-las de acordo com a capacidade de compreensão do paciente. Na última parte dessa seção, existe um espaço para “outras informações relevantes”, neste espaço podemos anotar contato de familiares, endereço profissional, contato de outros profissionais envolvidos no atendimento do caso, enfim, qualquer outra informação que seja relevante constar para a identificação do paciente e seu caso e que não se encaixará melhor em nenhuma das demais seções da formulação.

Listadeproblemas A lista de problemas deve ser composta por todos os problemas relatados pelo paciente e os identificados pelo terapeuta. Person e Davidson (2006) referem que a lista deve ser escrita em termos concretos e deve conter problemas de diversos domínios além do psicológico, como médicos, ocupacionais, habitacionais, legais, interpessoais e de lazer. Além dos problemas relatados pelo paciente, ainda devemos incluir os que podemos perceber na forma como o paciente comporta-se ou se coloca na relação terapêutica. Pacientes que solicitam mudanças de horário frequentes, por exemplo, podem estar denunciando um padrão de vida caótico, e pacientes extremamente submissos podem denunciar uma dificuldade para se impor (Person & Davidson, 2006). Instrumentos de avaliação podem ajudar a construir a lista de problemas, principalmente quando o paciente apresenta algum problema que considera vergonhoso, ou mesmo quando não considera que tenha problema em determinado contexto. Por exemplo, um paciente fumante pode não considerar que seu vício

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seja um problema, mas buscar tratamento por dificuldades na interação social. Ao investigarmos através de determinada escala podemos identificar um padrão de uso da substância que possa explicar parcialmente o problema (por mau hálito, odor nas roupas etc.), que não pudemos identificar na interação com o paciente, por atendê-lo no início da manhã, enquanto ainda fumou poucos cigarros. Na lista, os problemas não devem ser exclusivamente citados, sendo necessário que uma contextualização breve acompanhe a citação. Dessa forma, não basta apenas descrever que uma paciente tem problemas relacionados à irritação. Deve-se descreverligados que, quando se sente pelose,colegas de trabalhocom ou familiares, tem pensamentos catastróficos a desvalor que acontrariada deixam irritada frequentemente, comportamento agressivo. Araújo e Shinohara (2002) defendem a ideia de construir uma lista de problemas abrangente, de forma que possamos compreender o indivíduo que nos busca para que receba ajuda de forma integral, visando ao melhor proveito do tratamento para sua saúde e qualidade de vida. É a partir da lista de problemas que iniciaremos a compreensão da interação e de relações causais entre os problemas, para, posteriormente, construirmos nossa hipótese de trabalho (que será descrita mais adiante neste capítulo).

Diagnóstico Nem todos os autores incluem em seu protocolo de formulação a seção de diagnóstico no modelo de diagnóstico psiquiátrico. Em nosso protocolo, sugerimos o diagnóstico nestes moldes, da mesma forma que o fazem Person e Davidson (2006). Assim como estes autores, acreditamos que o diagnóstico pode ajudar a levar a hipóteses iniciais importantes. Quando avaliamos um paciente e ele satisfaz critérios para o diagnós tico de determinado transtorno, sabemos que ele foi diagnosticado nos padrões utilizados para estudos e pesquisas em diversos países, o que nos trará maior segurança ao buscarmos na literatura material de apoio para a escolha de um plano de tratamento.

Conceitualizaçãocognitiva A confusão entre conceitualização e formulação não é rara. Isso se deve ao fato de que diversos materiais que trazem conteúdo referente à formulação de caso a referem como conceitualização de caso. De fato, a denominação conceitualização de caso não está incorreta, e o conhecimento de que esse termo é usado por alguns autores é bastante útil ao pesquisarmos materiais para estudo, mas, justamente para fins didáticos, achamos que o termo formulação evita maiores confusões com a conceitualização cognitiva. A conceitualização cognitiva está contida na formulação de caso (ou conceitualização de caso), e difere desta, pois trata-se de um retrato do processamento da informação do paciente, exemplificado por situações no formato de um Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD). Ou seja, enquanto a formulação é um retrato de um caso específico, a conceitualização seria o recorte deste retrato que se refere à cognição do paciente em questão. Visto a importância desta seção na formulação e no tratamento cognitivo-comportamental como um todo, a conceitualização cognitiva é tema de um capítulo neste livro (videCapítulo 10, “Conceituação cognitiva”), desta forma, não nos ateremos a discuti-la mais longamente.

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Hipótesedetrabalho “A hipótese de trabalho é o coração da formulação” (Person &: Davidson, 2006, p. 83). É nesta seção que serão respondidas as perguntas propostas por Sudak (2008) e mencionadas anteriormente neste capítulo. A hipótese de trabalho é a teoria que o terapeuta cria a respeito do caso que lhe foi exposto. Obvia mente, a teoria cognitivo-comportamental em que o terapeuta se baseia influenciará o modelo de hipótese de trabalho que criará. É indispensável investigar os fatores que predispõem o paciente aos problemas apresentados, os fatores que os mantêm e os que os ativaram. Entre os fatores predisponentes citamos não só fatos da história do indivíduo, como fatores genéticos também. Além da investigação dos fatores separadamente, é na hipótese de trabalho que buscamos a relação entre os problemas listados nas seções anteriores da formulação. Para exemplificar, vamos imaginar que, na lista de problemas de nosso paciente diagnosticado com Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), constam problemas de concentração, dificuldade para dormir, baixa no rendimento profissional e recor rente fluxo de pensamento ligado ao temor de perder o emprego, mesmo sem evidências dessa eminência, e pensamentos ligados à incapacidade. A partir destas informações, vamos exemplificar uma hipótese de trabalho na Figura 9.2. Figura 9.2 - Exemplo de hipótese de trabalho Fatores predisponentes : irmão mais velho e avô paterno com transtorno de ansiedade. Mãe depressiva.

Crença de incapacidade. Fatores precipitantes: demissão de amigo próximo. Fatores perpetuadores : baixa no rendimento profissional, problemas de concentração. Resumo da hipótese de trabalho :

Demissão do amigo

Vista a hipótese de trabalho desta forma, clareamos a colocação de Person e Davidson (2006) ao considerarem-na o coração da formulação. A partir do momento que conseguimos relacionar os problemas, inclusive atribuindo relações causais a eles, fica mais fácil planejar o tratamento deste paciente.

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Pontosforteserecursos

Entre pontos fortes e recursos, vamos listar tudo aquilo com o que podemos contar como apoio no tratamento deste paciente. Além de características dele, como boas habilidades sociais, inteligência e talentos musicais, podemos citar fatores ambientais e sociais que também colaborem para o sucesso do tratamento. Uma boa rede social sempre será considerada um importante ponto forte no tratamento de qualquer paciente. Morar em uma vizinhança segura ou um ambiente de trabalho agradável também podem ser considerados apoios para o tratamento. O plano de tratamento também deve estar baseado nos pontos fortes e recursos do paciente. Segundo Person e Davidson (2006), a boa avaliação dos pontos fortes e recursos ajuda o terapeuta no estabelecimento de objetivos mais realistas para o tratamento. Planodetratamento

O plano de tratamento não é uma simples relação dos objetivos do tratamento e das técnicas que o terapeuta supõe que usará para alcançá-los. Ele é a conclusão harmônica de todas as seções anteriores da formulação. Para termos os objetivos do tratamento, deverá estar claro quem é esse paciente, que queixas e pro blemas ele traz, como ele processa a informação, as características do seu ambiente e de suas capacidades e como todas estas coisas se relacionam, criando o quadro que o paciente apresenta. É preciso tudo isso mais os objetivos para que se planeje intervenções para alcançá-los. Alerta-se para a importância de a dupla, terapeuta e paciente, construírem a lista de objetivos juntos. Person e Davidson (2006) dão especial destaque a esse fato, enfatizando que os objetivos do tratamento já são difíceis o suficiente de se alcançar estando a dupla em comum acordo. Além disso, os pacientes não vêm a tratamento com a intenção de resolver todos os problemas que listamos na lista de problemas. Geralmente buscam ajuda para trabalhar as questões que mais os perturbam no momento. É dever do terapeuta alertar o paciente para importantes objetivos que lhe tragam mais saúde e qualidade de vida, mas não cabe a ele obrigar o paciente a incluir no plano de tratamento objetivos que este não pretende alcançar. A lista de intervenções é o “caminho” que o terapeuta pretende usar para alcançar os objetivos, conhecendo os problemas e características do paciente. Não basta conhecer apenas os problemas a serem resolvidos para planejar as intervenções, pois o tratamento é personalizado e devemos adaptar as técnicas que conhecemos e protocolos de tratamento de determinado transtorno às características do indivíduo que apresenta os problemas. Compton et ai (2004) referem que é a formulação de caso que guiará o terapeuta na aplicação das técnicas de forma flexível ao paciente que se lhe apresenta com muitos problemas. Por exemplo, dificilmente uma técnica de relaxamento alcançará o efeito desejado em um paciente com dificul dade de concentração, é possível que exercícios de respiração venham a colaborar mais com o tratamento desse paciente do que o relaxamento. Também é no plano de tratamento que listamos uma série de obstáculos. Aqui, assim como na lista de pontos fortes e recursos, não só características do paciente estarão elencadas, mas todo e qualquer obstáculo que imaginemos que nos possa trazer dificuldades ao longo do tratamento, na busca para alcançar os objetivos listados e na própria relação terapêutica. Baixa tolerância à frustração, dificuldades financeiras, possível transferência de cidade por causa de emprego ou pouco apoio familiar para o tratamento podem ser alguns exemplos de obstáculos em um tratamento.

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CASO EXEMPLO Samuel tem 27 anos e formou-se há três em Ciências da Computação. Ele busca atendimento encaminhado pela psicóloga de uma consultoria de recursos humanos em que participou de um processo seletivo, em consequência da intensa ansiedade que apresentara durante a entrevista com ela. A psicóloga refere que Samuel destaca-se na execução de seu trabalho e que não tem conseguido passar nas seleções em consequência de sua ansiedade, ou até por já ter faltado em algumas delas. Refere que essa ansiedade lhe é comum em situações em que se sente avaliado, como entrevistas de emprego, provas de concursos, eventos em que deve apresentar seu trabalho para algum público ou em locais com muitas pessoas que não o conhecem e que, segundo ele, o “olham de cima a baixo”. Tais sintomas começaram a atrapalhá-lo mais após mudar-se para a capital para cursar o Ensino Superior. Pode-se dizer que o atrapalharam muito ao longo da faculdade e atrasaram, em alguns anos, a conclusão do seu curso, visto que, por diversas vezes, não conseguiu comparecer nas avaliações, em con sequência da ansiedade antecipatória que sentia. Trancou a matrícula em algumas disciplinas por sentir ansiedade ao pensar que um professor, que não o conhecia, poderia chamá-lo em sala de aula para avaliar seus conhecimentos prévios. Ele relata ter poucos amigos, com quem tem algum contato, seus amigos desde a infância. Samuel refere que nos últimos anos tem evitado, inclusive, o contato com esses amigos, visto que eles, em sua maioria, já estão bem empregados e até casados, enquanto ele se sente “tentando começar a vida, mas fracassando em tudo o que faz”. Quando questionado sobre sua história, conta que nasceu com suspeita de problemas cardíacos, em consequência disso, permaneceu internado no hospital, em incubadora, por volta de trinta dias, até todas as suspeitas serem descartadas pelos médicos. É filho único de um casal de classe alta de uma cidade do interior, e nasceu quando o pai já tinha 58 anos. Segundo Samuel, o pai sempre foi “um velho ranzinza” com ele, bastante rígido em sua educação, sempre exigindo silêncio e excelente comportamento na pouca interação social que a família tinha, em missas ou nas raras festas que a cidade tinha ao longo do ano. Não raro, Samuel apanhava do pai por ter falado muito alto ou ter rido durante alguma refeição da família. Quando o pai sentia-se incomodado com seu comportamento, dizia-lhe que ele “não tinha jeito”, “jamais teria concerto” ou “era uma vergonha”. O pai trabalhava muito e a mãe era bastante submissa a ele, tendo a responsabilidade de “manter a casa em ordem”. Dessa forma, a mãe acompanhava Samuel nas horas de estudos diárias após a escola por exigência do pai. Eram raros os dias em que podia brincar com os colegas e amigos. Ao ser questionado sobre transtornos mentais na família, ele refere que nenhum dos familiares próximos buscou atendimento, portanto não possuem diagnóstico de seu conhecimento, mas pelas características relatadas dos pais, levanta-se a suspeita de a mãe ter transtorno depressivo maior. Samuel diz lembrar-se de sempre ser tímido, e acreditar que deveria ser muito educado, bom e agra dável na interação com todos, mas que, quando conseguia iniciar a interação com outros, sentia que não conseguia atingir o mínimo que julgava ser necessário, sentido-se cada vez pior e diminuindo gradativamente as tentativas de novos contatos.

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Hoje, diz que se as pessoas o avaliarem, verão que ele é diferente. Quando questionado sobre o que quer dizer com “diferente”, utiliza a palavra “anormal” para definir-se. Percebe que esse temor vem atrapa lhando significativamente sua vida, e diz-se motivado para o tratamento, pois quer sentir-se “normal”. Entre os objetivos que relata estão: conseguir um emprego, ter novos amigos e não temer sair com eles. Com estas informações iniciais foi preenchido o protocolo de formulação de caso de Samuel. Lem bramos que essa é apenas a formulação inicial, e que, ao longo de seu tratamento, esse protocolo será atualizado.

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CONSTRUÇÃO DA FORMULAÇÃO DE CASO A formulação de caso começa a ser construída assim que o contato do terapeuta com o paciente é iniciado e será avaliada e reavaliada até o fim do trabalho da dupla. O terapeuta a inicia alimentando-a com todas as informações que colher ao longo da avaliação e que achar pertinente, criando sua primeira hipótese de formulação. Wright et al. (2008) falam que, no início do tratamento, a formulação pode ser apenas um rascunho ou esboço, mas é crucial começar a construí-la assim que se iniciar o contato com o paciente. A formulação sempre influenciará no tratamento e, portanto, deve ser revista ao longo de todo ele, não só pelo terapeuta, mas também pelo paciente. Ele terá sempre conhecimento dela e poderá confirmar ou não as hipóteses levantadas pelo terapeuta. A formulação não é a verdade absoluta sobre o paciente, mas sim a hipótese que levantamos sobre seu funcionamento e que nos guiará ao longo de seu tratamento (Araújo & Shinohara, 2002). Se vista como algo fechado e irrefutável, a formulação jamais alcançará seus objetivos. Apesar de dividirmos, para fins didáticos, a formulação em seus diferentes componentes, na hora de construí-la, devemos entendê-la como um todo coerente. Friedberg e McClure (2004) fazem uma interessante analogia, comparando os componentes da formulação às peças do vestuário que temos dentro de um guardaroupa em separado. Como se, ao invés de crenças centrais, plano de tratamento, fatores predisponentes e

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fatores mantenedores, tivéssemos meias, camisas, calças e sapatos. Dessa forma, assim como ao vestir uma pessoa é necessário primeiramente escolher peças que sirvam, depois precisamos ter o cuidado de que estas peças tenham uma coerência, ou seja, combinem entre si. Depois de todas as peças escolhidas, ainda preci samos de um sistema de como usá-las, ou seja, colocar as meias antes dos sapatos, a camisa antes das calças. Assim também o é com a formulação, ela deve ser adequada ao paciente que buscou o tratamento, fazer sentido entre seus componentes e, ainda, prever um plano para que esses componentes sejam uti lizados no tratamento do paciente em questão.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A formulação de caso é um instrumento de fácil construção para o terapeuta, entretanto requer um entendimento profundo sobre o paciente em atendimento. Ela serve para que o terapeuta e o paciente acom panhem o processo e está diretamente ligada aos princípios básicos da terapia cognitivo-comportamental. Ela também pode ser utilizada em supervisões de pacientes, em internações ou serviços ambulatoriais, para que a equipe o atende possa ter informações e diretrizes de manejo do caso. Friedberg, Gorman e Beidel (2008) defendem a importância do treinamento em formulação de caso para todos os clínicos, visto que a sua construção exige do profissional habilidades como engajamento no pensamento clínico, teste de hipótese e sofisticada análise de dados. Além disso, a formulação ajuda no aprendizado em cada caso e o entendimento de o que é ou não possível generalizar de caso para caso.

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10 CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA Cristina Würdig Sayago Vinícius Guimarães Domelles

INTRODUÇÃO O processo de conceitualização cognitiva está embasado na premissa básica do modelo cognitivo, a qual diz que o comportamento e as emoções das pessoas são influenciados por suas percepções das situações. Ou seja, são as interpretações que o paciente faz das situações que determinam como ele se sente, e não a situação em si (Beck, 1997). A utilização da conceitualização cognitiva auxilia o terapeuta cognitivo a manter o foco, trabalhando através de pensamentos ou imagens, significados, crenças e estratégias compensatórias. É um mapa de orientação para o trabalho com o paciente, com os aspectos considerados importantes pelo terapeuta em relação ao paciente e na determinação da rota e das metas da terapia (Freeman, 1998; Freeman Sc Dattilio, 1998; Wright, Basco, & Thase, 2008). Um aspecto fundamental da conceitualização é o foco nos pontos fortes do paciente, que se referem aos atributos de uma pessoa, como as boas condições para resolver problemas. Pois nos momentos em que os pacientes estão em intenso sofrimento, por vezes esquecem que possuem recursos, tanto internos como externos. Ao abordar os pontos fortes e as habilidades do paciente, pode-se influenciar na lembrança destes recursos que podem mostrar-se úteis para enfrentar e resolver os problemas. As discussões das áreas positivas da vida do paciente apontam estratégias para lidar com as situações, e podem ser utilizadas como estratégias alternativas, frequentemente mais adaptativas, às situações problemáticas (Kuyken, Padesky, ÒC Dudley, 2010). Outra questão importante relacionada à conceitualização de caso é a dos valores pessoais do paciente, pois eles indicam sobre as escolhas e os comportamentos da pessoa. Eles podem ser entendidos como crenças sobre o que é mais importante na vida para a pessoa, possibilitando um melhor entendimento sobre suas reações em diferentes situações (Kuyken etal.9 2010). A organização dessas informações nos proporciona um entendimento aprofundado da cogniçáo do paciente, permitindo a elaboração de um tratamento focado, organizado e eficaz. A conceitualização de caso integra a análise dos esquemas cognitivos atuais do paciente, problemas interpessoais, défices e excessos comportamentais e problemas relacionados à primeira infância (Leahy, 2009). Podemos definir conceitualização de caso como um processo de colaboração entre paciente e terapeuta, para descrever e explicar os problemas do cliente. O alívio do sofrimento do paciente e o desenvolvimento da resiliência é a sua função primária. Resiliência, conforme Kuyken, Padesky e Dudley (2010), está relacionada à forma com que as pessoas lidam com a adversidade e utilizam seus pontos fortes na adaptação durante os períodos de desafios, para que assim possam manter seu bem-estar. As pessoas resilientes costumam lidar com as situações, incluindo eventos desafiadores, de forma positiva.

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Assim sendo, ao elaborarmos essa conceitualização, estamos dando suporte ao paciente no monito ramento de seu padrão cognitivo disfuncional, e, além disso, elencamos as potencialidades desse indivíduo para lidar com esse padrão cognitivo disfuncional, fornecendo um maior desenvolvimento da resiliência (Kuyken et al.,2010). Portanto podemos concluir que a conceitualização de caso é um processo contínuo. Ela se inicia no primeiro encontro com o paciente e segue sendo reformulada até a última sessão (Beck, 1997). Através da conceitualização são desenvolvidas sobre1998). as razões do comportamento do paciente e sobre o que sustenta aquela maneira de pensar e hipóteses agir (Freeman, A elaboração de uma conceitualização cognitiva (Figura 10.1) tem a função de organizar diversas informações do caso do paciente. Dentre essas informações, podemos citar o diagnóstico, os problemas atuais, os fatores mantenedores, os pensamentos e crenças disfuncionais, as reações fisiológicas, emocionais e comportamentais, as experiências prévias de aprendizagens que contribuem para o problema atual, o modo como o paciente enfrenta as suas crenças disfuncionais, as estratégias cognitivas, emocionais e comporta mentais que o paciente desenvolveu para lidar com as suas crenças, a visão de si, do mundo e do futuro do paciente e os cstrcssorcs que estão relacionados aos seus problemas atuais. Um dos aspectos da conceitualização é a compreensão dos motivos pelo qual o paciente não consegue encontrar as suas próprias soluções para os seus problemas, além de entender a relação entre os pensamentos do paciente e a situação e, a partir disto, avaliar quais os fatores que perpetuam o problema (Sudak, 2008). Figura 10.1 - Conceitualização cognitiva 1. Diagnóstico clínico e sintomas; 2. aprendizagens e experiências da infância e outras influências do desenvolvimento que contribuem para os problemas atuais; 3. problemas atuais e os fatores estressores, questões situacionais e interpessoais; 4. fatores biológicos, genéticos e familiares; 3. pensamentos automáticos, crenças intermediárias e crenças centrais, emoções e comportamentos; 6. visão de si, dos outros e do mundo. (Knapp, 2004; Wright et al.y 2008)

No entanto, conforme dito anteriormente, para começar a elaboração de uma conceitualização cog nitiva é necessário uma avaliação global de todas as problemáticas do paciente. É importante salientar que o diagnóstico é útil na conceitualização de caso. No entanto, ambos servem a funções diferentes, mas que são compatíveis (Kuyken et ai,2010). A conceitualização de caso ocorre ao longo do tempo, iniciando em níveis descritivos, passando para o exploratório e, se necessário, desenvolve-se o nível longitudinal. Isto é, ela inicia-se pela descrição do paciente de seus problemas atuais, tanto cognitivos como comportamentais, e o terapeuta ajuda o paciente na construção da conceitualização a partir dos pensamentos, emoções e comportamentos. Posteriormente, ambos trabalham na explicação de o que desencadeia e mantém os problemas atuais, ou seja, este nível visa a identificar os mecanismos-chave que sustentam as dificuldades do paciente, focando capturar as dificuldades atuais através de um corte transversal. O terceiro nível é a conceitualização longitudinal, que explica como se srcinaram as dificuldades atuais, portanto tem o objetivo de entender os problemas atuais do paciente.

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Para isso usa-se sua história desenvolvimental, pela descrição dos fatores predisponentes e protetores. Como fatores predisponentes temos o temperamento e as experiências de adversidade significativas, e como fatores protetores temos os pontos fortes do paciente e as suas experiências boas de vida (Kuyken et ai,2010). Dessa forma, podemos afirmar conceitualização cognitiva trata-se da elaboração de uma teoria indi vidualizada sobre um único indivíduo, mas que encontra-se sustentada em uma teoria geral, como a teoria cognitiva (Persons & Davidson, 2006). Esse processo é formatado a partir de uma análise bem constituída das situaçõeshipóteses problemáticas paciente e de suas variáveis e mantenedoras, isto é, odeterapeuta desenvolve sobre asdorazões do comportamento e o eliciadoras que sustenta determinada maneira pensar e agir. Além disso, a partir de uma conceitualização individual de caso, realiza-se o planejamento das estra tégias de intervenção para o tratamento focando as necessidades do paciente (Freeman ÒC Dattilio, 1998; Sudak, 2008). Para a execução desse processo, de acordo com o modelo cognitivo, o terapeuta deve entender os comportamentos problemáticos do paciente no momento em que os estados emocionais estão ativos. Princi palmente nos casos de pacientes com transtornos de personalidade, que muitas vezes têm uma ativação mais constante de suas crenças. Sendo assim, a conceitualização é mais complexa, tendo em vista que diversas vezes será necessária uma compreensão de aspectos desenvolvimentais das crenças dos pacientes (Sudak, 2008). Segundo Kuyken, Padesky e Dudley (2010), existem quatro estágios de conhecimento para os terapeutas: avaliar as necessidades de aprendizagem, definir objetivos pessoais de aprendizagem, participar dos processos de aprendizagem e avaliar o progresso da aprendizagem para identificar outras necessidades de aprendizagem. Para a construção de conccitualizações de alta qualidade é necessário um alto nível de conhecimento por parte do terapeuta. Esse modelo de aprendizagem pode ser usado para melhorar a prá tica da conceitualização cognitiva por todos os terapeutas, independentemente do nível de conhecimento, e essa aprendizagem pode-se estender por toda a carreira. Para atingir um alto nível de conhecimento é necessário que os terapeutas desenvolvam habilidades específicas e aprendam a combiná-las de acordo com o paciente. É importante salientar que o nível de conhecimento e de competência do terapeuta não se refere aos anos de experiência. Em alguns princípios básicos, terapeutas com muitos anos de experiência podem ser iniciantes. Além disso, na aplicação dos princípios básicos, raramente os terapeutas possuem todas as habilidades igualmente (Kuyken et al.,2010).

CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA NA INFÂNCIA O processo de conceitualização de caso em pacientes infantis e adolescentes segue os mesmos princípios da conceitualização de caso em adultos. Entretanto o período de elaboração da conceitualização tende a ser mais flexível, podendo estender-se por mais sessões do que normalmente ocorreria com pacientes adultos. Outra diferença importante é que, na conceitualização de caso infantil e de adolescentes, os responsáveis e até membros da escola podem ser partes constituintes desse processo (Caminha & Caminha, 2007; Friedberg òc McClure, 2004; Stallard, 2007). No processo de conceitualização é importante avaliarmos se existe uma coerência direta entre as queixas dos responsáveis sobre a criança ou adolescente e o real problema deles (Caminha & Caminha, 2007). Muitas vezes as crenças e expectativas dos pais com relação aos filhos podem funcionar como ele mentos mantenedores das crenças disfuncionais e, consequentemente, dos problemas apresentados pelos pacientes (Stallard, 2010).

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É de crucial importância que o clínico, ao elaborar a conceitualizaçáo do caso, faça-o em uma linguagem acessível, para que possa ser compartilhada e compreendida tanto pela criança ou adolescente quanto pela família. Nesse sentido é importante que se leve em conta a idade e o desenvolvimento cognitivo da criança. Dessa forma, a conceitualizaçáo de caso tem de fornecer um resumo que explique bem o modelo cognitivo do paciente infantil. Para tanto, sugere-se que o clínico não faça conceitualizações extremamente com plexas, mas que utilize somente aquelas informações que sejam essenciais para a compreensão do caso. Para atingir esseda objetivo é recomendado utilizem as palavras da criança e do adolescente para os campos conceitualizaçáo, para que que se assim o processo lhe seja mais explicativo (Caminha & preencher Caminha, 2007; Stallard, 2007, 2010). Assim sendo, a conceitualizaçáo de caso em crianças e adolescentes pode ter três formatos: miniformulações, formulações de manutenção e formulações de início. As miniformulações são as mais simples, relacionando dois ou três elementos da formulação daTCC. Estes podem ser as situações, as emoções, os comportamentos e as cognições. Normalmente essas formulações começam fazendo com que o paciente perceba a relação entre as situações e os seus comportamentos. Posteriormente, busca-se inserir as emo ções e demonstrar ao paciente essas relações para, por fim, introduzirmos as cognições e, dessa forma, demonstrar-lhe o funcionamento de seu modelo cognitivo. Já nas formulações de manutenção, o clínico e a criança ou o adolescente fazem uma vinculação entre os eventos desencadeantes, os pensamentos decorrentes, as emoções e os comportamentos gerados. Muitas vezes nesse processo é importante que se diferenciem as emoções das alterações fisiológicas para um melhor entendimento do paciente. Em especial observa-se essa necessidade em pacientes com transtornos de ansiedade, que tendem a interpretar as suas reações fisiológicas como sinônimos de alguma doença grave. Por fim, encontramos as conceitualizações de início, na qual o clínico com a criança ou o adolescente — esta conceitualizaçáo pode ser realizada em com os responsáveis ou não - elaboram um conjunto de explicações sobre o desenvolvimento das cognições mais importantes do paciente. Neste formato de conceitualizaçáo ocorre a diferenciação dos diferentes níveis de cognição - pensamento automático, crenças intermediárias (ou crenças regras) e crenças centrais. Nesta conceitualizaçáo também se pode elencar cognições, emoções e comportamentos dos responsáveis que possam estar funcionando como agentes mantenedores do padrão cognitivo atual do paciente infantil. Assim sendo, a importância central desse tipo de conceitualizaçáo é instrumentalizar o paciente (e os seus responsáveis) sobre seus processos cognitivos e já sinalizar aspectos que podem ser alterados para auxiliá-lo no processo psicoterapêutico (Stallard, 2007, 2010). Por fim, o processo de conceitualizaçáo em crianças e adolescentes é dinâmico, jamais pode ser tomado como estático e deve sempre levar em conta o nível cognitivo do paciente. Dessa forma, uma conceitualização de crianças e adolescentes bem feita conduzirá para um adequado teste de hipóteses, ou seja, para a elaboração de um tratamento focado e eficaz (Friedberg & McClure, 2004).

COGNIÇÕES A terapia cognitiva considera a cognição um componente importante dos transtornos mentais e des creve a existência de três níveis de processamento cognitivo: pensamentos automáticos, crenças intermediárias e crenças centrais. A cognição pode ser definida como o conteúdo do pensamento, e demonstra a forma como o indivíduo percebe um acontecimento. Nossas cognições podem ser funcionais e disfuncionais, no

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entanto, normalmente se faz mais referência às disfiincionais (Knapp, 2004; Knapp & Rocha, 2004; Saffi, Savoia, & Neto, 2008). Além disso, o modelo cognitivo considera a existência de três padrões cognitivos, a chamada tríade cognitiva, que é composta pela visão que o paciente possui de si mesmo, do mundo e do futuro, e essa visão induz o paciente a perceber as suas experiências de forma única e específica (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1997). Diariamente temos um grande número de pensamentos que ocorrem de forma rápida e involuntária a partir das nossas percepções sobre o significado de eventos de nossas vidas. Os pensamentos automáticos são pensamentos ou imagens breves e espontâneas que surgem de modo inesperado, são específicos a determi nados eventos e ocorrem em um nível mais superficial da cognição. Um exemplo de pensamento automático é “ela gosta mais dele do que de mim”. Os pensamentos automáticos são importantes porque influenciam as emoções e os comportamentos dos indivíduos, e eles podem ser positivos ou negativos, racionais ou irracionais (Knapp, 2004; Wright et ai,2008; Saffi et al.,2008; Sudak, 2008). Deve-se avaliar a validade dos pensamentos automáticos, pois algumas vezes eles são verdadeiros e demonstram uma percepção adequada do evento. No entanto, normalmente estes pensamentos são dis torcidos e catastróficos, isto é, disfuncionais, e, por isso, devem ser avaliados, monitorados e corrigidos. Analisar os pensamentos automáticos disfuncionais e o desenvolvimento de pensamentos mais funcionais facilitam a diminuição do sofrimento e a correção de cognições distorcidas, facilitando também ao paciente deixar de perceber as situações através de uma “lente distorcida” (Knapp, 2004; Kunzler, 2008; Saffi et al., 2008; Wright é**/.,2008). As crenças intermediárias, também chamadas de pressupostos subjacentes, são atitudes, regras, supo sições e normas, que ocorrem na forma de afirmações “se..., então...” Por exemplo: “se eu não for perfeita, então ninguém vai gostar de mim”. Essas crenças interferem na nossa percepção dos eventos e guiam a nossa conduta. São crenças identificadas como regras e, se forem cumpridas, não ocorrerão problemas, e tudo ficará estável, caso contrário, quando as crenças intermediárias negativas são ativadas, o indivíduo se torna vulnerável (Knapp, 2004; Saffi et al.,2008). Para lidar com suas crenças, as pessoas utilizam as estratégias compensatórias ou estratégias de enfrentamento, que são descritas como o comportamento da pessoa quando são ativadas as suas crenças. São estratégias que o paciente usa para proteger-se ou adaptar-se, possuem relação direta com as crenças interme diárias e, também, acabam reforçando as crenças centrais (Knapp, 2004; Leahy, 2009; Kuyken et ai,2010). Já as nossas crenças centrais, também denominadas crenças nucleares, são as nossas idéias e conceitos, que são rígidos, globais e supergeneralizados. As pessoas desenvolvem suas crenças desde a infância por sua interação com as outras pessoas e pelas experiências de aprendizado, que se fortalecem ao longo do tempo e influenciam a interpretação dos acontecimentos. As crenças são consideradas verdades absolutas, como exemplos de crenças centrais podemos citar: “sou fraca”, “sou amável”, “sou incapaz”, “eu sou um ser humano funcional”, “preciso sempre agradar os outros”, “eu sou digno (Beck, 1997; Knapp, 2004; Saffi et ai,2008). As crenças centrais podem ser divididas em crenças centrais sobre si mesmo, sobre os outros e sobre o mundo. Elas podem ser positivas ou negativas, e são fortemente sustentadas e emocionalmente evocadas, porque são muito dolorosas. Por isso o indivíduo, buscando sobreviver às suas visões negativas, começa a criar regras para compensar ou evitar suas crenças. A observação de pensamentos que ocorrem acompanhados de uma

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intensa emoção e que diante de evidências contraditórias não se alteram pode ser uma maneira de perceber a presença de uma crença central (Pereira, 2004; Kuyken et al.,2010). As pessoas podem manter crenças positivas durante muito tempo da vida, com as crenças negativas aparecendo somente em momentos de aflição. Quando identificada uma crença negativa, o trabalho do terapeuta é focar em uma crença central alternativa, uma nova crença mais funcional e realista. Para pacientes com transtornos do Eixo I, pode ser relativamente mais fácil acreditar nesta crença central alternativa, pois ele ter mais positivas porque ativadaseles ao longo da vida.menos No entanto, transtornos do Eixopode II podem ter crenças mais dificuldade, desenvolvem crenças pacientes positivas, com podendo, inclusive, jamais ter tido uma crença positiva ao logo da vida (Beck, 1997). A maioria das pessoas desenvolve suas crenças centrais na forma de pares, e a cada momento apenas um dos pares é ativado, no entanto também podem ser desenvolvidas crenças centrais que não sejam aos pares. E isso pode ocorrer devido a diversos fatores, entre eles podemos destacar as circunstâncias adversas de vida, os eventos traumáticos e os fatores biológicos (Beck, Freeman, &: Davis, 2005; Kuyken et ai,2010). As crenças negativas sobre si mesmo podem ser classificadas em três categorias (Figura 10.2): desamparo, desamor e desvalorização. As crenças de desamparo têm como característica os sentimentos de incompetência, impotência, fragilidade e vulnerabilidade. A categoria de desamor abarca crenças de não merecer amor ou de não ser amado, de ser indesejável, sem atrativos, imperfeito, abandonado. E a desvalo rização é caracterizada pela crença de não ter valor, ser incapaz, inadequado, fracassado. A identificação da categoria das crenças auxilia na condução do processo terapêutico (Knapp, 2004; Beck, 2007). Figura 10.2 - Crenças DESAMPARO “Sou inadequado, ineficiente, incompetente”, “eu não consigo proteger-me. ” “Sou fraco, descontrolado”, “eu não consigo mudar”, “não tenho atitude, objetivo, sou uma vítima. ” “Sou vulnerável, fraco, sem recursos, passível de maus tratos. ” “Sou inferior, um fracasso, um perdedor, não sou bom o suficiente; não sou igual aos outros. ” DESAMOR

“Sou diferente, indesejável, feio, monótono”, “não tenha nada a oferecer. ” “Não sou amado, querido, sou negligenciado. ” “Sempre serei rejeitado, abandonado ”, sempre estarei sozinho. ” “Sou diferente, imperfeito, não sou bom o suficiente para ser amado. ” DESVALORIZAÇÃO

“Não tenho valor, sou inaceitável, mau, louco, derrotado, nada, um lixo. ” “Sou cruel, perigoso, venenoso, maligno. ” “Não mereço viver. ”

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O desenvolvimento dos esquemas mentais para aTCC se dá pelo princípio básico da aprendizagem. Ou seja, todos nós formamos os nossos esquemas mentais - sejam eles funcionais ou disfuncionais - a partir das relações de aprendizagem que estabelecemos com o ambiente. As crianças costumam realizar as suas primeiras interações com o ambiente no sentido de explorálo. Cada exploração dessas revela uma série de interpretações que estas crianças acabam por fazer de seu ambiente, de si e das pessoas que a cercam. Estas interpretações possuem a função de dar significado para as experiências às quais elas estão sendo submetidas. Sendo assim, estes primeiros significados que a criança dá para as suas experiências serão condensados em uma série de conceitos organizados, assim como regras de funcionamento na mente das crianças - o que nós chamaremos aqui de esquemas mentais -, e serão estes a base para a interpretação de si, das pessoas que a cercam e do seu próprio ambiente (Beck, 2007). As novas experiências de aprendizagem que se seguirão durante a infância, adolescência e idade adulta também passarão por processos de interpretação para que, dessa forma, consiga-se dar significados a elas. A tendência natural é a de que se agrupem os novos conhecimentos dentro dos esquemas pré-existentes, entretanto as novas experiências poderão eliciar novos esquemas mentais, alterando a valência dos esquemas antigos. Portanto, podemos dizer que as experiências que se seguem a partir da infância possuem uma ten dência de se acomodar ou reforçar os esquemas mentais pré-existentes ou, ainda, de eliciar outros esquemas mentais (Beck, 2007). Caso essa construção de esquemas mentais seja calcada em interpretações negativas de si, do mundo e das pessoas, devido às experiências negativas pelas quais as pessoas possam ter passado no transcorrer de suas vidas, formará estruturas cognitivas (esquemas mentais) que operarão, normalmente, no sentido de atribuir as propriedades negativas dos eventos a si, ao mundo ou às pessoas. Dessa forma, essas pessoas passarão a interpretar a realidade de uma maneira distorcida e disfuncional, enfocando muito mais o lado negativo dos eventos e muitas vezes sendo incapazes de perceber as variáveis positivas relativas a cada experiência. Esse formato de esquema mental acaba por criar vieses de processamento cognitivo, para que, dessa forma, ele continue mantendo-se ativo. Esses vieses de processamento cognitivo nada mais são do que dis torções que as nossas crenças disfuncionais produzem sobre os eventos em si, o que nós chamaremos aqui de distorções cognitivas (Figura 10.3). As distorções cognitivas são erros na interpretação das experiências de vida da pessoa, são avaliações equivocadas das situações. Embora muitas interpretações sejam verdadeiras, muitas possuem apenas uma parcela de verdade ou são inteiramente falsas, e as distorções são esses erros que podem ocorrer. Por meio da psicoeducação sobre as distorções e da identificação de quais são as distorções do indivíduo, tendo em vista que podem ocorrer diversas distorções em uma mesma situação, o processo terapêutico busca o desenvolvi mento de respostas alternativas contrárias às interpretações disfuncionais (Knapp, 2004).

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DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA O diagrama de conceitualização cognitiva fornece ao terapeuta uma base de previsibilidade sobre o paciente. Uma vez que, com o conhecimento prévio sobre o sistema de crenças do paciente, assim como dos pensamentos e das reações decorrentes de diferentes situações, o terapeuta pode realizar inferências sobre prováveis situações de risco para a ativação das crenças disfuncionais do paciente. No caso de pacientes suicidas, essa margem de previsibilidade que o diagrama de conceitualização cognitiva fornece é de fundamental importância. O terapeuta pode já saber quais são as situações e pensa mentos automáticos que podem gerar, com maior facilidade, ideações suicidas nos pacientes, e providenciar uma intervenção mais eficaz de forma mais breve. Toda a construção do diagrama de conceitualização cognitiva é fundamentada no raciocínio hipo tético dedutivo. Dessa forma, toda vez em que se monta um diagrama de conceitualização cognitiva - seja com o paciente ou não -, realiza-se um empreendimento científico baseado em uma premissa determinista, que tentará explicar todo o funcionamento do paciente a partir de hipóteses que serão geradas durante os atendimentos ao paciente. É justamente essa fundamentação que fornece ao diagrama de conceitualização cognitiva a base de previsibilidade que ele tem em relação ao funcionamento do paciente (Rangé, 2004). É importante salientar também que é com a construção do diagrama de conceitualização cognitiva que o terapeuta poderá planejar o tratamento mais adequado para o seu paciente. Mesmo que na TCC existam diversos protocolos de atendimentos para diferentes transtornos mentais, assim como para diversas situações problemas dos pacientes, é necessário que se personalize esses protocolos de atendimento para a realidade de cada paciente. Esta personalização deve ser realizada a partir da elaboração do diagrama de conceitualização, que irá apresentar a estrutura cognitiva do paciente e, dessa forma, proporcionar, dentro do protocolo de atendimento padrão, um modelo psicoterápico único para cada paciente. Para iniciar a elaboração do diagrama de conceitualização cognitiva é necessário que primeiro se faça uma avaliação adequada da problemática do paciente, como já foi descrito acima. Após, é recomendado que se escolha as três principais situações problema do paciente - ou as três situações que serão o foco inicial de tratamento. Ao avaliar essas situações, deve-se prestar grande atenção às interpretações que o paciente faz de cada uma delas e, assim, verificar quais são os pensamentos automáticos “quentes” desses pacientes - aqueles que promovem a eliciação do padrão disfuncional do paciente. Aqui o clínico deverá ter muita atenção, pois a avaliação de pensamentos automáticos é de crucial importância para o processo de conceitualização e todas as pessoas costumam ter diversos pensamentos automáticos por situação, o que muitas vezes con funde o clínico e o paciente. Deve-se observar qual é - ou quais são - o pensamento automático que induz o processamento disfuncional do paciente. Terminada essa tarefa, verifica-se as respostas emocionais, fisio lógicas e comportamentais que esses pacientes apresentam após o pensamento automático “quente” (Rangé, 2004). Por esse processo o terapeuta pode identificar as principais estratégias compensatórias dos pacientes e perceber as crenças intermediárias, para que então se possa chegar às crenças centrais destes pacientes.

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Pensamento Automático (PA)

Pensamento Automático (PA)

“Quando ela morrer, vou ter que

“Não sou uma pessoa realizada,

“A culpa é minha, não dei o limite

cuidar de meu irmão.”

tenho um vazio, não sou feliz.”

necessário.”

“Não me permito ser feliz, parece

“Preciso de alguém que me cuide,

que eu tenho que sofrer.”

ele não me cuida, no sentido de sentir-me protegida.”

ASPECTOS DO COMPROMETIMENTO DO PACIENTE A terapia cognitivo-comportamental, assim como toda e qualquer abordagem de psicoterapia, tem a sua eficácia muito dependente da relação entre o terapeuta e o paciente. A relação terapêutica na TCC é de fundamental importância em todas as fases da terapia. Dessa forma, observa-se que no processo de

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conceitualização cognitiva do caso é sempre importante destacar que essa é uma questão fundamental. Afinal, para que possamos avaliar todos os componentes da conceitualização cognitiva, é necessário que o clínico conduza a um ambiente terapêutico acolhedor, onde o paciente sinta-se aceito e disposto a colaborar com o processo (Rangé, 2004). Estabelecendo uma aliança terapêutica sólida e elaborando uma conceitualização adequada e colaborativa, o terapeuta possui uma margem maior de intervenção junto a esse paciente. Isso fornece uma adesão maior do levantadas paciente aosobre empirismo assim como auxilia na construção, no teste emais no reteste hipóteses o caso colaborativo, do paciente. Tende a tornar as intervenções terapêuticas eficazesdas e, com isso, cria-se uma tendência a uma necessidade menor de tempo de psicoterapia (Rangé, 2004). A construção de conceitualização cognitiva de caso precisa e a atenção cuidadosa com a relação tera pêutica são fundamentais para evitar a resistência do paciente e, assim, ajudar o terapeuta a conduzir o caso (Sudak, 2008). O compartilhamento da conceitualização cognitiva com o paciente, tendo em vista que ela é parte essencial do processo de terapia, é de fundamental importância, pois os dados fornecidos pelo paciente vão orientar o terapeuta na compreensão dos esquemas dos pacientes. Dependendo do diagnóstico do paciente, o compartilhamento pode ser mais complicado, como nos casos de eixo II, no entanto, é fundamental que a conceitualização seja compartilhada, para que, a partir disso, o paciente possa saber qual a compre ensão do terapeuta sobre a sua problemática e identificar o rumo que a terapia está tomando. Além disso, o compartilhamento pode ajudar na cooperação entre terapeuta e paciente, fazendo com que construam conceitualizações mais proveitosas (Freeman, 1998).

CASO CLÍNICO Paula, 24 anos, buscou o atendimento por ter transtorno obsessivo compulsivo, previamente diagnos ticado por sua antiga psiquiatra, alegando não poder usar determinadas roupas, sapatos, bolsas, não poder cortar o cabelo, por verificar sistematicamente a ordem das coisas, por colecionar embalagens de creme, as quais não consegue jogar fora, guardando-as dentro de uma caixa, e por não conseguir entrar em determi nados ambientes e encontrar determinadas pessoas. A paciente relata ter esses rituais, pois acredita que, se não os fizer, o marido inevitavelmente a trairá, e isso lhe gera uma extrema ansiedade. Paula executa esses rituais como estratégia para aliviar as ansiedades provenientes de suas obsessões. Paula é fruto de um relacionamento breve da mãe. Foi criada com a história de que seu pai morava longe e que sua mãe não tinha o endereço para que ela pudesse encontrá-lo. A paciente foi criada por sua mãe, a qual, segundo a paciente, batia muito nela e não a deixava brincar com outras crianças. Paula afirmava que sua mãe não queria que ela tivesse amigos. Paula possui um irmão dezenove anos mais velho que ela, com quem morou até seus cinco anos de idade. Passou a não morar mais com ele, pois se casou e sua esposa não quis que Paula morasse com eles. Nesta mesma época, a mãe de Paula voltou a se relacionar com o pai de seu irmão, e Paula passou a morar com os dois. No colégio, Paula diz que sempre teve dificuldades. Entrou na I a série necessitando da presença da mãe por dois meses para a adaptação. Neste período, Paula relata que apanhava diariamente quando chegava da escola. Os outros anos escolares também foram difíceis, segundo a paciente, pois ela brigava com todos os colegas, mesmo que não tivesse motivo.

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Aos catorze anos, teve seu primeiro namoro, que durou aproximadamente um ano. Sua mãe era muito rígida com relação ao namoro. Paula contou que uma vez chegou mais tarde que o combinado em casa e sua mãe a levou ao médico para saber se a paciente havia perdido a virgindade, fato que não havia ocorrido. O namoro terminou, pois seu namorado lhe contou que estava tendo um caso com a melhor amiga de Paula já havia dois meses. Paula disse ter ficado muito brava e ter agredido muito a amiga com um pedaço de madeira, além de tapas e unhadas. Paula passou a ser uma pessoa muito ciumenta em seus relacionamentos amorosos desde que foi traída por seu primeiro namorado, mas seus sintomas começaram a piorar aos dezenove anos. Ao final da adolescência, foi trabalhar em uma empresa, e seu chefe tinha um irmão, João, que sempre foi um grande amigo da família de Paula. João e Paula começaram a sair e namorar. Por causa do namoro Paula saiu do emprego e logo foi morar com João, isso aos dezessete anos. A diferença de idade entre Paula e João é de trinta anos. Aos dezenove anos, Paula engravidou de João e eles tiveram uma filha. Ainda aos dezenove anos, Paula soube por sua mãe que seu pai havia morrido, e descobriu que, na verdade, seu pai não morava longe, mas que era seu vizinho, que brincava muito com ela quando era pequena. A paciente era secretária de seu marido, que possui uma pequena fábrica de móveis. Paula xingava as pessoas que ligavam e que iam ao local de trabalho deles, não deixando que seu marido saísse de seu lado, pois achava que ele iria traí-la. Com isso, acabou parando de trabalhar com o marido, pois seu ciúme estava interferindo em seu trabalho e os prejudicando financeiramente. Aos vinte anos, Paula sofreu sua primeira internação psiquiátrica devido ao transtorno obsessivo compulsivo. Depois dessa internação, a paciente passou a fazer psicoterapia individual, e faz um ano que ela teve alta da terapia individual, segundo Paula, porque seus sintomas haviam diminuído e estava sentindo-se bem. Foi encaminhada por essa terapeuta para terapia de casal, da qual também obtiveram alta. A paciente relata que o marido já a agrediu algumas vezes. Uma vez lhe deu um soco e ela ficou muito machucada. Outra vez, bateu no seu pulso com uma pá, o que fez com que Paula quebrasse um osso. Nas demais agressões, ele dava tapas na paciente. Paula passou por um momento de crise, que a levou a buscar o encaminhamento, quando o seu marido começou a se reaproximar da filha do primeiro casamento. Isso trouxe à tona uma série de pensamentos sobre abandono, de que ele voltaria para a mulher e de que daria mais carinho para a filha do que para ela. Durante o tratamento ficou evidenciado um padrão de personalidade impulsiva, condição relatada pela paciente e pelo marido da paciente, e um grande temor com relação a possíveis abandonos. Isto ficava evidente pelas aproximações do marido à filha, quando Paula sempre pensava que ele gostava mais da filha do que dela. Paula também demonstrava ser uma pessoa muito ciumenta, tendo diversas brigas com o marido. Não raramente nessas brigas o marido acabava a agredindo com socos, tapas ou com objetos (como barras de ferro e pedaços de madeira). Normalmente essas brigas começavam por situações em que a paciente pensava que ele a estaria traindo ou ainda iria traí-la. Essas cognições afetavam muito a sua impulsividade, levando-a a ter intensas brigas com o seu marido. Não obstante isso, Paula ainda possuía intensas ativações de ansiedade em função de seu transtorno obsessivo compulsivo. Muitas vezes a paciente possuía crises consumistas compulsivas em função de obsessões sobre algo de ruim que iria acontecer ou que o marido a abandonaria se ela não comprasse. Hipótese diagnostica:

CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA

189

EIXO I - Transtorno obsessivo-compulsivo; transtorno depressivo maior, grave, com características melancólicas, com ideaçáo suicida em remissão parcial; EIXO II - Transtorno de personalidade borderline; EIXO III - Não informado; EIXO IV - Problemas com o grupo primário de apoio; Problemas ocupacionais; EIXO V- 45 . Diagrama de conceitualização cognitiva

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Prático

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Terapia

Cognitivo

-Comportamental

CONCLUSÃO Como visto no capítulo, o processo de conceitualização cognitiva envolve uma ampla avaliação do paciente. Esta avaliação servirá para organizar todos os dados provenientes das problemáticas atuais dos pacientes, para que, dessa forma, estruture-se um tratamento focado, organizado e eficaz para as situações problemáticas dos pacientes. Este capítulo enfatizou todas as etapas da construção de uma conceitualização cognitiva, assim como orientou na adequada estruturação de um diagrama de conceitualização cognitiva. Tarefa essa fundamental para a prática de um terapeuta cognitivo-comportamental. A conceitualização cognitiva é uma grande ferramenta terapêutica, tanto para a mudança cognitiva, comportamental e afetiva do paciente como na estruturação de uma relação terapêutica consistente e cooperativa. Através da elaboração da conceitualização cognitiva é que conseguiremos estabelecer solidamente a postura terapêutica do empirismo colaborativo, aspecto central da TCC. Por fim, percebe-se que o processo de conceitualização cognitiva é de extrema importância para uma terapia cognitivo-comportamental adequada. Afinal, é esse processo que permitirá o raciocínio hipotético dedutivo com relação ao caso do paciente. Ou seja, é a conceitualização de caso que nos permitirá gerar e testar hipóteses sobre o caso do paciente, fornecendo a base para uma terapia focada e eficaz para as mais diversas situações-problema.

CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA

191

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Beck, A., Freeman, A., Davis, D. (Orgs.). (2005). Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade. Porto Alegre: Artmed. Beck, A., Rusch, A., Shaw, B. & Emery, G. (1997). Terapia cognitiva da depressão . Porto Alegre: Artmed. Beck, J. (1997). Terapia cognitiva: Teoria e prática. Porto Alegre: Artmed. Beck, J. (2007). Terapia cognitiva para desafios clínicos: o quefazer quando o básico não Porto funciona. Alegre: Artmed. Caminha, R. òc Caminha, M. (2007). Conceitualização cognitiva com crianças. In A prática cognitiva na infância(pp. 57-70). São Paulo: Roca. Freeman, A. (1998). O desenvolvimento das conceitualização de tratamento na terapia cognitiva. In A. Freeman & F. Dattilio, Compreendendo a Terapia Cognitiva (pp. 29-40). São Paulo: Editorial Psy. Freeman, A. ÒC Dattilio, F. (1998). Introdução à terapia cognitiva. In Compreendendo a terapia cognitiva (pp. 19-28). São Paulo: Editorial Psy. Friedberg, R., & McClure, J. (2004). A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes. Porto Alegre: Artmed. Knapp, P. (2004). Princípios fundamentais da terapia cognitiva. In P. Knapp (Org.), Terapia cognitivocomportamental na prática psiquiátrica (pp. 19-41). Porto Alegre: Artmed. Knapp, E, & Rocha, D. (2004). Conceitualização cognitiva: Modelo de Beck. In R. Caminha, R. Wainer, M. Oliveira & N. Piccoloto (Orgs.), Psicoterapias cognitivo-comportamentais: teoria (pp. eprática 39-45). São Paulo: Casa do Psicólogo. Kunzler, L. (2008). Como dominar o seu pensamento: Tome uma decisão e não volte Brasília: atrás.Editora Brasília. Kuyken, W., Padesky, C., & Dudley, R. (2010). Conceitualização de casos colãborativa: o trabalho em equipe com pacientes em terapia cognitivo-comportamental. Porto Alegre: Artmed. Leahy, R. (2009). Superando a resistência em terapia cognitiva. São Paulo: Livraria Médica Paulista Editora. Pereira, M. (2004). Transtornos da personalidade. In P. Knapp (Org.), Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica (pp. 311-316). Porto Alegre: Artmed. Persons, J., Sc Davidson, J. (2006). A formulação de caso cognitivo-comportamental. In K. Dobson (Org.), Manual de terapias cognitivo-comportamentais (pp. 77-96). Porto Alegre: Artmed. Rangé, B. (2004). Conceituação cognitiva. In C. N. Abreu & H. Guilhardi. Terapia comportamental e cognitivo-comportamental — Práticas clínicas (pp. 286-299). São Paulo: Roca. Saffi, F., Savoia, M., & Neto, F. L. (2008). Terapia comportamental e cognitivo-comportamental. In A. Cordioli (Org.), Psicoterapias: abordagens atuais (pp. 285-298). Porto Alegre: Artmed.

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Manual

Prático

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Terapia

Cognitivo

-Comportamental

Stallard, P. (2007). Guia do terapeuta para os bons pensamentos-bons sentimentos: utilizando a terapia cognitivo comportamental com crianças e adolescentes. Porto Alegre: Artmed. Stallard, P (2010). Ansiedade: Terapia cognitivo-comportamentalpara crianças Porto e jovens. Alegre: Artmed. Sudak, D. (2008). Terapia cognitivo-comportamental na prática. Porto Alegre: Artmed. Wright, J., Basco, M., & Thase, M. (2008). Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental. Porto Alegre: Artmed.

11 RELAÇÃO TERAPÊUTICA Tânia Moraes Ramos Andrade

INTRODUÇÃO Nos últimos cinco anos houve uma crescente expansão da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no Brasil. Vários estudos atestam sua eficácia no tratamento de diversos transtornos psiquiátricos, sendo atualmente considerada a mais importante e melhor validada abordagem psicoterápica (Almeida & Neto, 2004, Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006; Juruena, 2004; Rangé, Falcone, & Sardinha, 2007). A terapia cognitivo-comportamental se caracteriza por ser estruturada, diretiva, voltada para o presente e com participação ativa do terapeuta e do paciente. Esta participação estabelece uma linha de trabalho em equipe em que ambos buscam empiricamente, por meio de experimentos, as evidências necessárias para confirmar ou refutar as hipóteses levantadas colaborativamente. Seus pressupostos norteiam a prática, com um modelo que valoriza o pensamento, o sentimento e o comportamento do sujeito (Knapp, 2004). Neste capítulo enfatizaremos questões relativas à relação terapêutica na abordagem cognitivo-com portamental. Estudos demonstram que uma adequada e satisfatória relação terapêutica aumenta a adesão do paciente ao tratamento (Falcone, 2004b; Falcone, Gil, &: Ferreira 2007; Falcone, Kestenberg, Motta, & Barros, 2009; Oliveira, Nunes, Fernández-Álvarez, & Garcia, 2006; Gennaro & Lima, 2009; Meyer & Vermes 2001; Norfolk, Birdi, & Walsh, 2007; Shatell, Starr, & Thomas, 2007). Sabe-se que, nesta abor dagem, são utilizadas inúmeras técnicas, tanto cognitivas como comportamentais, mas a interdependência entre os fatores técnicos e de relacionamento entre terapeuta e paciente é que irão incrementar o processo terapêutico. Falcone (2001a) refere que a empatia também cumpre um papel fundamental e decisivo na terapia cognitiva comportamental. De forma que iremos também definir o que é empatia e a importância dessa habilidade social no aperfeiçoamento do terapeuta cognitivo-comportamental.

RELAÇÃO TERAPÊUTICA EM TCC Para Wright, Basco e Thase (2008) várias abordagens psicoterápicas, como a terapia psicodinâmica, as terapias não dirigidas e outras formas de psicoterapias, abordam a importância da relação terapêutica. Mas a terapia cognitivo-comportamental, em comparação com as demais, difere pelo seu alto grau de cooperação, seu foco empírico e pelo uso de intervenções direcionadas para a ação. Segundo esses autores, Aaron Beck utiliza o termo empirismo colaborativo para descrever a relação terapêutica, isto é, terapeuta e paciente trabalham juntos, como uma equipe investigai iva, desenvolvendo hipóteses e um estilo mais saudável de pensamento, diminuindo, então, os padrões improdutivos de comportamento. Descrevem, ainda, que é tarefa do terapeuta estruturar a sessão, dar feedbacke orientar os pacientes no modelo cognitivo-comportamental.

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Manual

Prático

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Terapia

Cognitivo

-Comportamental

Para que esta relação terapêutica seja sólida, Knapp (2004) salienta que vários fatores estão incluídos na postura do terapeuta, entre eles a capacidade empática e o interesse genuíno na compreensão dos problemas trazidos pelo paciente, para que este possa sentir-se acolhido, validado e atendido em suas necessidades. Destaca também a relevância da habilidade empática do terapeuta, pois na ausência dela o progresso da terapia fica prejudicado (Araújo ÒC Shinohara, 2002; Falcone, 2001a, 2009; Falcone et al.,2007; Rangé, 1995; Oliveira et al.,2006). Durante o processo terapêutico encontramos que dificultam e impedem a qualidade do relacionamento terapêutico (Beck,também 1997; Beck, Freeman,barreiras Davis, 2005; Falcone, 2004a, 2004b). São elas: as demandas da terapia (dificuldade na introdução de técnicas, a fraca socialização do paciente quanto ao modelo, falta de motivação para o tratamento, além da conscientização das diferentes formas de manejo com pacientes de diagnósticos de eixo I e eixo II), os esquemas de resistências pessoais do paciente (idéias e crenças a respeito de seu potencial fracasso na terapia, idéias e crenças a respeito dos efeitos de sua mudança sobre os outros) e os esquemas pessoais do terapeuta (idéias e crenças a respeito do modelo, quanto a ser um terapeuta cognitivo-comportamental e baixo treinamento). A partir disso, foi realizado por Falcone (2004b) um estudo para avaliar em terapeutas cognitivocomportamentais as reações afetivas, cognitivas e comportamentais sinalizadoras de resistência manifestadas por pacientes difíceis. Para tanto foi aplicado um questionário, com base na literatura, em 58 terapeutas, e suas respostas foram categorizadas em três níveis diferentes para os sentimentos, pensamentos e comporta mentos. Os resultados mostraram que 85% dos terapeutas experimentaram sentimentos negativos em relação aos comportamentos resistentes do paciente. Com relação aos pensamentos, 51,8% dos terapeutas pensaram em buscar uma solução para resolver o problema de imediato, em vez de explorar os motivos relacionados aos esquemas do paciente, 4,3% dos pensamentos dos terapeutas referiam-se a julgamentos negativos sobre o comportamento do paciente. Quanto aos comportamentos, 70,4% dos terapeutas lidaram objetivamente com a resistência do paciente, sem tirar o foco na mudança, e 5,6% dos terapeutas buscaram investigar os esquemas e padrões de funcionamento do paciente, deixando, temporariamente, de focar a mudança. Segundo a autora, os terapeutas cognitivo-comportamentais são treinados para focalizar a mudança, e nesse sentido tendem a lidar com os impasses da relação terapêutica pela solução imediata de problemas, entretanto esse procedimento tende a ser ineficaz no tratamento de pacientes difíceis. Beck (1997) reforça que é necessário aprender a descobrir e especificar os problemas que muitas vezes impedem o processo terapêutico, pois a sua análise serve para conceituar como surgiram e planejar como remediá-los.

CARACTERÍSTICAS E HABILIDADES FUNDAMENTAIS DO TERAPEUTA Característicaspessoaisdoterapeuta •

Postura empática e compreensiva;

•

aceitação desprovida de julgamento;

•

autenticidade;

•

autoconfiança;

Relação

• •

terapêutica

195

flexibilidade na aplicação de técnicas; alta taxa de comportamentos gestuais: assentimento com a cabeça, sorrisos, aproximação do corpo em direção ao cliente;

•

contato visual;

•

linguagem acessível;

•

postura que denote atenção e ao mesmo tempo descontração;

•

habilidade técnica;

•

capacidade de refletir empaticamente;

•

saber controlar a própria ansiedade;

•

fazer perguntas que facilitarão a descoberta guiada;

•

fornecer base segura para exploração;

•

responsividade, ou seja, habilidade para prestar a atenção ao que é comunicado pelo paciente, motivação para desenvolver uma relação íntima, energia para responder ao ritmo solicitado, habilidade para identificar o referencial do paciente, capacidade de eliciar autorrevelação e sinais não verbais;

•

imediaticidade verbal, ou seja, responder pronta, direta, honesta e intimamente ao que está acontecendo no instante;

•

habilidades verbais, ou seja, perguntar, clarificar, refletir, dar informações, confrontar, interpretar, resumir, questionar de modo ativo, expressivo e fluente;

•

uso criterioso do humor;

•

competência linguística: decodificar e usar metáforas, paradoxos.

Habilidadesdoterapeuta •

Avaliar e conceitualizar os pacientes com o modelo cognitivo-comportamental;

•

estabelecer e manter uma relação terapêutica colaborativa;

•

educar o paciente sobre o modelo;

•

educar o paciente sobre esquemas e ajudá-lo a entender a srcem das crenças;

•

estruturar as sessões, ou seja, estabelecer a agenda, revisar e prescrever as tarefas de casa, trabalhar com problemas-chave e usar feedback ;

•

utilizar a programação de atividades e a tarefa gradual;

•

utilizar as técnicas cognitivas e comportamentais de acordo com o transtorno psiquiátrico;

•

empregar técnica de registro de pensamentos;

•

usar técnicas de prevenção de recaída;

•

formular o caso no modelo;

•

proporcionar feedbacke sumários;

•

buscar feedbackdo paciente;

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Prático

de

Terapia

Cognitivo

-Comportamental

•

reconhecer os pensamentos e sentimentos do próprio terapeuta acionados pela terapia;

•

buscar supervisão e treinamento em terapia cognitivo-comportamental.

Atitudesdoterapeuta •

Ser empático, respeitoso, não crítico e colaborativo;

•

sensível às questões socioculturais, econômicas e educacionais do paciente;

•

buscar o treinamento de competências para terapia cognitivo-comportamental, durante o treina mento estar aberto às avaliações e ao exame das observações ao vivo ou gravadas (vídeo ou áudio) das sessões de tratamento.

A EMPATIA COMO FACILITADOR DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA Falcone tem investigado em diversos estudos a empatia como fator fundamental da relação terapêu tica na terapia cognitivo-comportamental. Afirma que a empatia é a capacidade de compreender, de forma apurada, bem como de compartilhar ou considerar sentimentos, necessidades e perspectivas de alguém, expressando este entendimento de tal maneira que a outra pessoa se sinta compreendida e validada (Falcone et ai,2009). Ainda nesse contexto, refere que Carl Rogers define a empatia como a “capacidade de perceber o marco de referência interior da outra pessoa com os componentes emocionais que lhe pertencem, como se fosse essa pessoa, porém sem perder nunca a condição de como se”’ (citado por Falcone et ai,2007). Deve-se, então, compreender a empatia como um construto multidimensional, abrangendo compo nentes cognitivos, comportamentais e afetivos (Falcone, 2009; Falcone et ai,2008). O componente cognitivo da empatia caracteriza-se pela capacidade de compreender apuradamente a perspectiva e os sentimentos dos outros, por processos inferenciais, representações na memória ou colocando-se no lugar da outra pessoa, sem experimentar necessariamente os mesmos sentimentos dela. O componente comportamental está vinculado a aspectos verbais e não verbais do comportamento. Sendo fundamental para que a outra pessoa sinta-se realmente compreendida e validada (Falcone et ai, 2008), já que, algumas vezes, os sinais não verbais se sobressaem à comunicação verbal. Entretanto, o componente afetivo caracteriza-se pelo interesse genuíno de atender às necessidades da pessoa alvo, com sentimentos de compaixão, simpatia e preocupação com o seu bem-estar, sem que isso envolva experimentar os mesmos sentimentos da pessoa. Não sentindo o que a outra pessoa sente, mas entendendo o que é sentido (Falcone et al.,2007). A capacidade empática do terapeuta facilita a relação terapêutica que ocorre em duas etapas. Na pri meira o terapeuta está envolvido em escutar e entender os sentimentos e pensamentos do paciente. Na segunda ele empaticamente comunica o que compreendeu. A compreensão empática diz respeito a prestar atenção e ouvir sensivelmente, enquanto que a comunicação empática está relacionada a expressar o sentimento, verbalizando ou não, de forma sensível. Nesses momentos devemos focar os sentimentos e pensamentos do paciente sem julgá-lo, descrevendo, explicando e validando esses sentimentos e pensamentos, promovendo então a autoaceitação e a autoafirmação (Falcone et ai,2007). Segundo Del Prette e Del Prette (2001), a comunicação é fundamental para transmitir ao outro a informação de que ele está sendo compreendido, de maneira verbal e não verbal. A comunicação empática tem a função de:

Relação

terapêutica

197

•

Validar o sentimento do outro;

•

oferecer consolo como alívio da tensão;

•

aumentar o vínculo, facilitando assim, o compartilhamento das emoções;

•

oferecer uma comunicação intensificada com o objetivo de aumentar a autoestima do outro, bem como reduzir vergonha e culpa.

Comportamentos verbais incluem a fala não avaliativa, enfoque no conteúdo da fala do outro, uso de perguntas esclarecedoras, paráfrase, síntese e a reflexão sobre os sentimentos relatados. Esses comportamentos devem vir acompanhados de outros não verbais, como o contato visual, a postura, os gestos associados, como, por exemplo, balançar a cabeça afirmativamente. Também devem ser acompanhados dos componentes paralinguísticos, como a entonação, fluência, pausas, timbre de voz e velocidade da fala. Neste contexto, a empatia é uma habilidade específica do terapeuta e que pode ser apreendida, a compreensão dos significados da outra pessoa é realizada pela escuta reflexiva não, importando se esta tenha experienciado ou não uma vivência semelhante. A empatia terapêutica é fator que favorece a motivação para a mudança de comportamento (Miller & Rolnick, 2001). Cabe ainda ressaltar, que a capacidade empática pode ser aprendida, como sugere o estudo de Nor folk, Birdi e Walsh (2007), que investigaram o relacionamento médico-paciente, em um hospital geral com 37 alunos da faculdade de medicina. Estes receberam um treinamento para desenvolver habilidades em três dimensões afetivas (atitudes, confiança e motivação), havendo também um grupo controle que não recebeu o treinamento. Os que receberam o treinamento tiveram uma melhora significativamente maior no relacionamento com os seus pacientes. Já o grupo que não recebeu o treinamento registrou uma queda significativa na demonstração de engajamento junto ao paciente. No contexto da psicologia clínica, a empatia tem sido reconhecidamente importante, estando relacionada ao sucesso da terapia, enquanto que sua ausência é apontada como prejudicial ao vínculo terapeuta-paciente, ao tratamento e à autoestima do paciente. A empatia percebida pelos terapeutas nem sempre é aquela observada pelos pacientes, já que a demanda que leva cada um à terapia influi diretamente na percepção de se sentirem mais ou menos compreendidos pelos seus terapeutas (Falcone et ai,2007). Em relação à divergência entre a empatia percebida pelo terapeuta e a percebida pelo paciente, Fal cone, Gil e Ferreira (2007) verificaram a frequência de verbalização empática entre dezesseis psicoterapeutas distribuídos em quatro grupos de diferentes abordagens: terapia centrada na pessoa, terapia cognitivocomportamental, Gestalt-terapia e a lacaniana. Cada terapeuta entrevistou a mesma cliente que apresentou a mesma queixa. O conteúdo foi avaliado por três juizes independentes e pela cliente. De acordo com os juizes, foi constatado que o grupo de terapia centrada na pessoa revelou frequência de verbalizações empáticas significativamente superior à dos grupos de Gestalt -terapia e terapia lacaniana, mas não significantemente superior à do grupo de terapia cognitivo-comportamental. Já, com base na avaliação da paciente, a frequência do grupo de Gestalt-terapia foi superior à dos terapeutas das três abordagens, seguida do grupo de terapia cognitivo-comportamental, o grupo de centrada na pessoa e o grupo de terapia lacaniana. Confirmando assim as divergências entre a empatia percebida pelo terapeuta e pelo cliente. A empatia possui um valor curador, tornando os pacientes mais compreensíveis, saindo da posição de avaliação negativa, de rejeição ou desaprovação da própria experiência para uma posição de aceitação. Estudos sobre a relação terapêutica eram negligenciados pelos profissionais cognitivo-comportamentais, mas

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Terapia

Cognitivo

-Comportamental

isso não queria dizer que eles não eram calorosos e empáticos com seus pacientes. Já que o modelo proposto por Beck e colaboradores enfatiza um estilo colaborativo, incluindo empatia e calor humano, além do feedback que contribui para a construção de um bom vínculo na terapia, facilitando o processo de mudança do paciente (Falcone, 2004a). A interação empática não constitui o único modo de atuação na relação de ajuda, ela cumpre uma função facilitadora da relação terapêutica. Porém, verbalizações não empáticas podem acontecer, o que não et ai,

diminui a qualidade da interação terapeuta-cliente Em estudo, Falcone no (2004a) refere que pacientes que possuem terapeutas mais calorosos(Falcone e empáticos 2007). apresentam maior eficácia tratamento tanto na redução de sintomas como no aumento na realização e execução de tarefas e técnicas apresentadas pelo terapeuta durante o tratamento. Em estudo realizado por Gennaro e Lima (2009), com o objetivo de identificar considerações de pro fissionais de saúde e alunos sobre a empatia no relacionamento com o paciente, constatou-se que a maioria dos participantes considera a empatia como uma habilidade importante para os profissionais da saúde, sendo esta, um recurso para o sucesso da terapia. Foi observado também que por mais que os participantes verba lizassem a necessidade de um comportamento empático, muitos, principalmente os alunos, não o tiveram durante os atendimentos. O que sugere a necessidade de aprofundamento teórico-prático a respeito deste tema, já que, de acordo com Gennaro e Lima (2009), os comportamentos não empáticos não contribuem para uma relação terapêutica satisfatória, pois tendem a invalidar os sentimentos das pessoas, aumentando a culpa ou sentimento de desvalia. Outra referência a respeito do mesmo assunto é o estudo de Shattell, Starr e Thomas (2007), que investigou como ampliar o potencial terapêutico de profissionais da área da saúde (médicos, psiquiatras, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais e conselheiros) que atendem pacientes com transtornos psi quiátricos. Foi um estudo qualitativo, com vinte pacientes, e o objetivo era investigar de que forma os pacientes psiquiátricos sentiam-se compreendidos e qual era a experiência de “ser compreendido”. Para isso, solicitaram aos pacientes que descrevessem suas experiências de relacionamento com os profissionais que os atendiam (enfermeiros, psiquiatrias, psicólogos, assistentes sociais e conselheiros). As experiências de relacionamento terapêutico foram expressas em três temas figurativos, utilizando as próprias palavras dos pacientes: “referem-se a mim”, “conhecem-me como uma pessoa” e “chegar à solução”. Percebe-se que a relação terapêutica para pessoas com doenças psiquiátricas exige um profundo conhecimento pessoal do profissional que as atende, que é adquirido com o tempo, compreensão e habilidade. Conhecer a pessoa como um todo, ao invés de conhecer a pessoa apenas como um receptor do serviço de saúde, é fundamental para a prática de enfermeiros e outros profissionais com o intuito de ampliar o potencial terapêutico.

IMPORTÂNCIA DA ESTRUTURA DA SESSÁO

É papel do terapeuta, tornar o modelo da TCC compreensível ao paciente. Estruturar a sessão serve para auxiliar neste processo e também no processo terapêutico, tornando-o o mais eficiente possível e faci litando o alcance dos objetivos da psicoterapia (Beck, 1997). O paciente é informado sobre os princípios da TCC, a necessidade da agenda, o enfoque na solução de problemas e na reestruturação de pensamentos automáticos disfuncionais e também sobre a importância da realização de tarefas de casa para a modificação do comportamento. Podemos utilizar os resumos e o momento do feedbackno final da sessão como instru mentos para avaliar a relação terapêutica.

Relação

terapêutica

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RESUMOS PERIÓDICOS E RESUMO FINAL DA SESSÃO Resumos periódicos são os breves resumos feitos pelo terapeutaao longo da sessão, têm por objetivo clarificar os pensamentos, sentimentos e comportamentos e também fazer com que o paciente sinta-se entendido, compreendido e validado em seus pensamentos. Além disso, o resumo realizado ao término do encontro tem por objetivo unir e reforçar aspectos importantes que foram levantados e tratados durante a sessão. Sugere-se que nas primeiras sessões o terapeuta faça o resumo, para que nas sessões posteriores, após a socialização do paciente quanto ao modelo, o resumo seja feito pelo próprio paciente. É tarefa do terapeuta encorajar o paciente e identificar-lhe o progresso do tratamento. O paciente deve entender o que foi descoberto e memorizar corretamente o que foi apreendido. Durante o resumo é importante que não se levante e se detenha em pensamentos aflitivos, deve-se levar em conta os pontos importantes trabalhados na sessão, desenvolvendo um aspecto otimista da realidade do paciente, tirando conclusões e fazendo possíveis experimentos que confirmem e fortaleçam tais aprendizados (Beck, 1997, Knapp, 2004). FEEDBACK

O feedback oé elemento final da sessão, onde o terapeuta questiona como o encontro foi experienciado pelo paciente, mas nada impede que seja realizado no transcorrer do atendimento ou quando o terapeuta julgar necessário. No primeiro atendimento o feedbackestá vinculado ao rapport, visto que o paciente deve sentir-se entendido pelo terapeuta e motivado para receber ajuda. O feedbackproporciona também a oportunidade do cliente se expressar, fazer com que se desfaçam os mal-entendidos, que podem advir do atendimento (Beck, 1997), e proporcionar espaço para que o terapeuta possa perceber como se está dando a relação tera pêutica (Knapp, 2004). Aspectos como expectativas, contrariedades e insatisfações devem ser questionados diretamente. Ao perguntar o que o paciente entendeu daquela sessão, e se aconteceu algo que o fez sentir-se triste e ansioso, o terapeuta certifica-se se ele se sentiu entendido ou não, para então esclarecer as dúvidas ou mal-entendidos que podem prejudicar o tratamento (Beck, 1997). O feedbackao final das sessões contribui para a identificação e prevenção da resistência ao procedimento terapêutico. Para Sudak (2008), o feedbackproporciona e monitora o progresso da terapia, além de aumentar o nível de confiança e entendimento na relação terapêutica. O feedbackque o paciente dá ao terapeuta for nece informações sobre as regras e crenças do paciente sobre as pessoas, ajudando o terapeuta a conceituar o paciente. Cottraux e Matos (2007) referem que o terapeuta pede um feedbacksobre a sua própria atuação ou discurso, solicitando uma clarificação eventual de situações de desagrado por parte do paciente. Esse feedbackpermite identificar problemas relacionais ocorridos na sessão e modificar a comunicação. Neste contexto, Beck (1997) descreve algumas questões que facilitam o feedbackdo paciente, como: “o que você vivenciou hoje que seja importante para lembrar? Alguma coisa o incomodou na sessão de hoje, diz respeito a quê? Em relação a desenvolver a nova tarefa de casa, você se sente capaz de realizá-la? O quanto, entre zero e cem por cento, você se sentiu compreendido e acolhido por mim na sessão de hoje?”

DICAS PARA O FEEDBACK Algumas dicas para utilizar com o paciente, ao término de cada sessão, no feedback, com o objetivo de avaliar a relação terapêutica e sua adesão ao tratamento:

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Terapia

Cognitivo

-Comportamental

•

Em que grau, de zero a cem por cento, você considera que os problemas existentes no início da terapia foram resolvidos?

• • •

Durante a sessão de hoje, ocorreu algum tipo de problema ou tensão? Em caso afirmativo, ele foi abordado e resolvido na sessão? A sessão propiciou uma nova forma de analisar determinado problema? Você [paciente] se considera compreendido e benquisto pelo seu terapeuta?

• • •

Você tem confiança na habilidade de ajuda de seu terapeuta? Você e seu terapeuta traçaram metas de planejamento para o tratamento? Todos os assuntos da agenda e o tema de casa foram abordados?

• •

Seu terapeuta explicou o modelo cognitivo-comportamental, as técnicas cognitivas e comportamentais e o objetivo das tarefas de casa? O terapeuta fez resumos periódicos para verificar sua compreensão e sintonia?

•

Avaliações gerais.

A FORMAÇÃO DO TERAPEUTA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Diversos estudos na área da Saúde Mental apontam para a importância das competências pessoais e sociais na saúde mental dos indivíduos. Os técnicos, além da formação pedagógica terapêutica, centrada em questões teóricas e técnicas, necessitam também de aperfeiçoamento nas relações interpessoais, tendo em vista a adaptação à diversidade e a novos comportamentos. Uma formação essencialmente prática deve incluir a reflexão sobre as suas vidas pessoais e sociais, permitindo aos técnicos seu desenvolvimento pessoal, e facilitar o crescimento dos que são atendidos pelos terapeutas (Cottraux &C Matos, 2007).

CRITÉRIOS DE COMPETÊNCIA PARA TREINAMENTO EM TCC A Associação Americana de Diretores de Treinamento de Residência em Psiquiatria (AADRT) adota alguns critérios para qualificação em várias psicoterapias, incluindo a terapia cognitivo-comportamental (Wright et ai,2008). Buscar qualificação e aperfeiçoamento pessoal e técnico em programas para treina mento e cursos de especialização em psicoterapia cognitivo-comportamental é fundamental para beneficiar os atendimentos aos pacientes e a eficácia da psicoterapia cognitivo-comportamental. Beck (1997) reitera ainda que, para adquirir experiência com as técnicas básicas da terapia cognitiva, é necessário que o terapeuta possa: • praticá-las consigo mesmo no intuito de corrigir dificuldades na aplicação; • colocar-se no lugar do paciente, identificando obstáculos que interferem nas tarefas. Oritentações: •

o paciente ideal para iniciar o treinamento deve ser novo, que não tenha sido atendido por nós (terapeutas) em outra orientação terapêutica;

• •

o diagnóstico de eixo II torna mais difícil o treinamento; terapeutas que são experientes em outras modalidades podem retroceder para as habilidades anteriores quando ocorrem obstáculos com a terapia cognitiva comportamental;

•

realizar supervisão.

Relação

terapêutica

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Almeida, A. M., Neto, F. L. (2004). Indicações e contra-indicações. In P. Knapp (Orgs.), Terapia cognitivocomportamental na prática psiquiátrica (pp. 159-167). Porto Alegre: Artmed. Araújo, C. F., & Shinohara H. (2002). Avaliação e diagnóstico em terapia cognitivo-comportamental. Interação em Psicologia, 6(1), 37-43. Beck, A. T., Freeman, A., Davis, D. D. (2005). Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade (2a. ed.). Porto Alegre: Artmed. Beck, J. S. (1997). Terapia cognitiva: teoria eprática. Porto Alegre: Artmed. Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. (2006). The empirical status of cognitive26, Recuperado em behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review,17-31. 15 jan. 2010, em http://www.sciencedirect.com. Cottraux, J., & Matos, M. G. (2007). Modelo europeu de formação e supervisão em Terapias CognitivoComportamentais (TCCs) para profissionais de saúde mental. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, 3(1), 49-61. Del Prette A., & Del Prette, Z. A. (2001). Psicologia das relações interpessoais: vivências para o trabalho em grupo.Petrópolis: Vozes. Falcone, E. M. (2001a). A função da empatia na terapia cognitivo-comportamental. In M. L. Marinho & V. Caballo (Orgs.), Psicologia clínica e da saúde (pp. 137-152). Londrina: Editora da Universidade de Londrina. Falcone, E. M. (2001b) Psicoterapia cognitiva. In B. Range (Org.), Psicoterapias cognitivo-comportamentais — um diálogo com a psiquiatria (pp. 49-61). Porto Alegre: Artmed. Falcone, E. M. (2004a). A relação terapêutica. In P. Knapp (Org.), Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica (pp. 483-495). Artmed: Porto Alegre. Falcone, E. M. (2004b). Estudos recentes sobre o modelo cognitivo de resistência em psicoterapia. In Asso ciação Latino-Americana de Psicoterapias Cognitivas (Org.), Resumos de comunicações científicas. Anais do V Congresso da Associação Latino-Americana de Psicoterapias (pp. Cognitivas 35-36). Porto Alegre: ALAPCO. Falcone, E. M. (2009). Empatia: a sabedoria do vínculo afetivo e das relações sociais. In Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Org.), Resumos de comunicações científicas. Anais do IISeminário Internacional de Habilidades Sociais (pp. 5-14). Rio de Janeiro: UERJ. Falcone, E. M., Ferreira, M. C., Luz, R. C., Fernandes, C. S., Faria, C. A., D’Augustin, J. E, et al. (2008). Inventário de Empatia (I.E.): desenvolvimento e validação de uma medida brasileira. Avaliação Psico lógica, 7(3), 321-334. Falcone, E. M., Gil, D. B., &: Ferreira, M. C. (2007). Um estudo comparativo da frequência de verbalização 24 451-461. empática entre psicoterapeutas de diferentes abordagens teóricas. Estudos de Psicologia,(4),

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MUDANÇA TERAPÊUTICA Karen Priscila Del Rio Szupszynski

INTRODUÇÃO Na terapia cognitiva, a mudança terapêutica ocorre basicamente a partir de uma reestruturação cognitiva. Esse processo advém da modificação de pensamentos e crenças que produzem sofrimento no paciente. Durante o processo terapêutico, o paciente aprende sobre o modelo cognitivo e, aos poucos, inicia um trabalho de identificação de pensamentos e crenças que geram seus sintomas. Essa identificação é essencial para que emoções possam ser focalizadas e modificadas. Mas, além dessa reestruturação, o processo de mudança envolve outros fatores, como motivação para mudança, participação da família e possíveis tratamentos combinados com fármacos. É importante esclarecer ao paciente que a terapia é um processo de descoberta na qual ele irá reavaliar idéias sobre si, sobre os outros e sobre seu ambiente. Também é relevante esclarecer que os sintomas não cessarão imediatamente, visto que o paciente iniciará uma modificação na forma como interpreta as mais diversas situações. A terapia irá auxiliar na reflexão dessas formas de interpretação, questionando crenças extremamente arraigadas. Para que possamos compreender como ocorre a mudança terapêutica na terapia cognitiva, este capítulo apresentará conceitos do modelo cognitivo e mostrará o processo de identificação e modificação de pensamentos e crenças disfuncionais, além de outros elementos que colaboram para o sucesso desta empreitada.

CONCEITOS IMPORTANTES As pessoas acreditam que seus problemas ocorrem pelos mais diversos motivos. Podem crer que a causa de determinado sintoma são circunstâncias genéticas, um trauma de infância, maus tratos, má sorte, maldade dos outros, interferência da sociedade ou até mesmo questões políticas. De acordo com o modelo cognitivo, o importante diante de um problema são os pensamentos da pessoa. O pensamento ocorre tão rápido que a maioria das pessoas nem se dá conta do que está pensando, só percebem a situação e a resposta emocional. Os pensamentos costumam ser ignorados (McMullin, 2005). Quando avaliamos a situação de forma superficial podemos pensar que as respostas emocionais e comportamentais são causadas pelo ambiente. Mas, de acordo com a terapia cognitiva, o que pensamos sobre as situações, mais do que a situação em si, é o que produz os sentimentos. O que acontece “fora” tem pouco poder sobre a pessoa. São os sentidos que permitem a percepção do mundo externo. Por exemplo, se cobrimos nossos olhos e orelhas o mundo externo desaparece, portanto seu efeito sobre nós será mínimo. Se formos incapazes de distinguir um objeto, ele não nos poderá fazer rir ou chorar. O mundo externo não tem “poderes mágicos”, não se pode infiltrar em nosso cérebro e criar sentimentos. Ele apenas espera, na escuridão dos sentidos, o momento no qual será reconhecido (McMullin, 2005).

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Diante disso, o conceito de terapia cognitiva é “um sistema de psicoterapia baseado em uma teoria segundo a qual o modo como o indivíduo estrutura as suas experiências determina em grande parte o modo como ele sente e se comporta”, ou " . . . é um processo cooperativo de investigação empírica, testagem da realidade e resolução de problemas entre o terapeuta e o paciente” (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1997). O modelo cognitivo segue a fórmula ABC, criada por Albert Ellis. Nessa fórmula, A representa a situação, o fato; B representa as cognições, crenças e atitudes, e C representa as reações emocionais e comportamentais. A concepção da letra B foi adicionada de acordo com os princípios da terapia cognitiva. Ela representa as crenças a respeito da situação, bem como os pensamentos, imagens, fantasias, percepções, conclusões e interpretações. B representa, principalmente, o cérebro - como processa a informação bruta vinda de A e a organiza em padrões, esquemas, temáticas e histórias. Quase todas as emoções podem ser entendidas a partir dessa fórmula. Assim, em vez de apenas olhar para o A, procure ver o que se está inter pretando desse A (McMullin, 2005; Dobson, 2006).

Exemplo1 A

- A professora propõe um trabalho em grupo na sala de aula. Os alunos formam seus grupos. Um dos grupos é formado por cinco alunos: Pedro, Henrique, Guilherme, Rafael e Jorge. O único integrante do grupo que se empenha na confecção da tarefa é Henrique. Ele produz todo o material e entrega com o nome de todos. O trabalho tira nota seis de dez. Os amigos de Henrique ficam bravos e o xingam, reclamando da nota.

B-

Henrique acha que é o culpado, pois sempre acha que deve ser o melhor.

C-

Henrique fica triste e deprimido.

Ao saber apenas de A e C, você poderia achar que Henrique estava chateado pela nota baixa que tirou no trabalho. Mas, na verdade, Henrique pensou em como ele deve ser perfeito e sempre tirar as melhores notas, independentemente das circunstâncias. Foi somente depois que seu cérebro fabricou a abstração de que a nota foi sua culpa que ele sentiu tristeza.

Exemplo2 A-

Carlos é um garoto de dezesseis anos. Certo dia, olhou-se no espelho.

B-

Pensa em como poderia ser mais forte.

C-

Fica triste.

Diante disso, faço o seguinte questionamento: seria possível culpar o impacto visual do corpo pela tristeza de Carlos? Foi preciso que Carlos concordasse que existe um corpo ideal, e também que tem a obri gação de se encaixar nesse perfil estético. O reflexo no espelho não é nada comparado à intensidade de suas interpretações. O cérebro de Carlos é o culpado pela tristeza, não sua massa corporal. A partir desses exemplos, é possível avaliar o quão importante é a correta identificação de situações, pensamentos, emoções e comportamentos. Os pacientes chegam ao consultório sem conhecer essas diferenças. O terapeuta cognitivo tem como princípio básico realizar a psicoeducação do modelo cognitivo, para que dê início ao processo de mudança terapêutica.

Mudança

terapêutica

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A diferença entre situação, pensamento, emoção e comportamento é essencial e deve estar muito clara para o terapeuta. •

Situação : um fato, o que está ocorrendo.

•

Pensamento : frases ou imagens que surgem muito rapidamente.

•

Emoção: sentimento trazido à tona.

•

Comportamento : ação em relação à situação, consequência.

A definição desses conceitos é importante para uma prévia diferenciação, principalmente em relação aos pensamentos e emoções. Quando o paciente sabe identificar pensamentos, pode-se dar início ao processo de avaliação dos mesmos. O paciente poderá, por um automonitoramento, identificar e avaliar quais os pensamentos que geram sofrimento, ou seja, quais pensamentos são disfuncionais.

O MODELO COGNITIVO Mas só modificar os pensamentos disfuncionais traz resultados eficazes? De onde estão surgindo esses pensamentos disfuncionais? Porque a pessoa está interpretando a situação dessa maneira? O modelo cognitivo tem como estrutura os seguintes fenômenos cognitivos: 1) Esquemas de Crenças (EC) 2)

Crenças Centrais (CC)

3)

Crenças Intermediárias (Cl)

4)

Pensamentos Automáticos (PAs)

Os PAs seriam formados pelas crenças (intermediárias e centrais) e estas formariam um conjunto chamado esquema de crenças. Desde a infância a pessoa constrói crenças sobre si, sobre os outros e sobre o mundo em geral. As crenças centrais são ideais tão profundos que a pessoa não acessa com facilidade. Elas são globais, rígidas e supergeneralizadas (Beck, 1997). São entendimentos construídos que vão gerar as crenças intermediárias e os PAs. As pessoas geram inúmeras crenças centrais durante suas vidas, e entre essas crenças podem surgir algumas que gerem compreensões distorcidas da realidade: são as crenças centrais disfuncionais. A pessoa tende a focalizar de maneira seletiva informações que confirmem sua crença central, desconsiderando infor mações que sejam contrárias. Dessa forma, ela mantém a crença, mesmo que seja imprecisa e disfuncional.

Exemplo •

Situação:Camila precisa apresentar um trabalho em sala de aula.

•

Interpretação da situação — “Isso PAs: é difícil demais!”, “não saberei o que dizer na frente de

•

Motivo da interpretação — crença central: “Eu sou incapaz”, “eu sou burra.”

todos!”, “As pessoas vão rir de mim.”

No exemplo, Camila demonstra extrema insegurança em relação ao fato de apresentar um trabalho diante de seus colegas. Ela imediatamente tem pensamentos negativos sobre a situação. Esses pensamentos são gerados pelas suas crenças centrais disfuncionais (“eu sou incapaz”, “eu sou burra”). Como essas crenças

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são tão arraigadas, ela nem se dá conta de que se vê dessa forma, mas gera permanentemente pensamentos de incapacidade e fracasso. Ela nem se lembrou de situações nas quais possa ter falado em público com sucesso, pois sua crença de incompetência estava ativada, e ela automaticamente interpretava a situação de forma extremamente crítica e negativa. Caso ela faça terapia cognitiva, não poderá apenas tentar modificar os pensamentos automáticos disfuncionais de fracasso, mas também tentar acessar essas crenças centrais disfuncionais que conduzem seus pensamentos. Alémdedasuma crenças outra de crenças: crenças intermediárias. da elaboração crençacentrais, central existe a pessoa geraclasse atitudes, regras e assuposições, que chamamosAdepartir crenças intermediárias. Logo, antes dos pensamentos automáticos passarem pela nossa mente, crenças centrais foram ativadas e, por consequência, crenças intermediárias, chegando, então, aos PA’s (Beck, 1997).

Exemplo • •

Crença central: “Sou inadequada.” Crenças Intermediárias: ♦ Atitude'.“É terrível ser inadequada”, “devo agir com perfeição.” ♦ Suposições'. • Positiva:“Se eu trabalhar duro, posso fazer as coisas direito”. • Negativa:“Se eu não trabalhar direito, fracassarei”. ♦ Regras:“Eu deverei sempre me esforçar ao máximo”, “eu tenho que ser excelente em tudo que faço.” Resumindo o que foi visto até o momento, podemos ilustrar o modelo cognitivo da seguinte forma:

Figura 12.1 - Ilustração do modelo cognitivo

Quando uma pessoa vivência uma situação, as crenças centrais e intermediárias influenciam sua percepção por meio dos pensamentos automáticos. Como consequência, os pensamentos vão influenciar as emoções e ações da pessoa.

Mudança

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Exemplo Rafaela é aluna do Ensino Superior e tem o seguinte mapa cognitivo: • Crença central: “Sou inadequada”, “náo sou uma pessoa interessante ou atraente.” • Crença intermediária: “Se eu não fizer as coisas perfeitas, as pessoas não vão gostar de mim.” • Situação:está ocorrendo uma discussão na sala de aula. Todos estão fazendo perguntas... • PA: “Quero perguntar, mas e se eu disser uma besteira? Todos vão rir de mim.” • •

Emoção:Tristeza e ansiedade. Comportamento: Não faz nenhuma pergunta e fica quieta.

No exemplo acima, Rafaela apresenta uma forte crença central de inadequação, que gera regras e pensamentos bastante disfuncionais. Ela acredita que é muito incapaz, e acaba cobrando-se exageradamente. Sua autocrítica fica sempre ativada, impedindo que tenha um desempenho social satisfatório. Diante da forte cobrança, ela acaba isolando-se e reforçando a ideia de que é inadequada e desinteressante. Na terapia cognitiva é fundamental que o terapeuta possa estruturar essa lógica de crenças e pensa mentos, mostrando-a ao paciente. A forma indicada de organizar esses fenômenos cognitivos é a conceituação cognitiva. Através da conceituação o terapeuta pode organizar, com o paciente, quais as crenças e pensamento identificados como disfuncionais e, assim, organizar as metas para a terapia (Caminha, Wainer, Oliveira, & Piccolo to, 2003).

O DIAGRAMA COGNITIVA Como foi vistoDE até CONCEITUAÇÃO o momento, é extremamente importante que

o terapeuta possa trabalhar pensamentos disfuncionais de seus pacientes. Mas, além disso, não deve deixar de avaliar quais crenças intermediárias e centrais estão gerando esses pensamentos. A modificação adequada dessas crenças produzirá a extinção permanente de sintomas associados e produzirá emoções e comportamentos mais saudáveis ao paciente. Quando o terapeuta aprende sobre a terapia cognitiva, a princípio, pode iludir-se e crer que a avaliação e modificação de pensamentos e crenças são bastante simples. A terapia cognitiva trabalha ativamente sob a regra da parcimônia, ou seja, a de tentar fornecer ao cliente estratégias simples que a pessoa possa repro duzir posteriormente sozinha. Isso não torna o trabalho terapêutico simples e fácil. Jovens terapeutas podem auxiliar na modificação de pensamentos disfuncionais em seus pacientes e não focar nas crenças geradoras. Isso é uma falha grave que pode produzir a manutenção de sintomas, ou até mesmo o agravamento de um possível transtorno. Portanto, para que o terapeuta cognitivo possa orientar seu trabalho de forma adequada, é impres cindível o preenchimento do diagrama de conceituação cognitiva. O diagrama consiste em uma espécie de mapa cognitivo do paciente, no qual devem constar crenças centrais, crenças intermediárias, PAs disfun cionais e situações, emoções e comportamentos vinculados. À medida em que o terapeuta vai adquirindo informações sobre o paciente o diagrama deverá ser preenchido. A produção do diagrama pode ser realizada com o paciente, favorecendo em alguns casos a psicoeducação sobre o modelo cognitivo (Dobson, 2006). Veja os aspectos que devem constar no diagrama:

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Figura 12.2 - O diagrama de conceituação cognitiva

O terapeuta pode iniciar o preenchimento do diagrama pela última parte, ou seja, pelo preenchimento de situações, pensamentos, emoções e comportamentos consequentes. A partir da identificação de pensa mentos automáticos disfuncionais, o terapeuta poderá relacionar regras e atitudes (crenças intermediárias) e mais tarde inferir possíveis crenças centrais disfuncionais geradoras de toda essa estrutura (Beck, 1997). Veja um exemplo de diagrama de conceituação cognitiva preenchido, referente a uma paciente cha mada Giulia:

Figura 12.3 - Exemplo de diagrama de conceituação cognitiva

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No exemplo acima, Giulia teve a oportunidade de candidatar-se a uma vaga desejada por ela em um bom escritório. No momento em que a vaga foi divulgada, Giulia ficou empolgada e motivada a candidatar-se. Porém sua crença central de incapacidade foi imediatamente ativada e ela acessou suas regras de perfeccio nismo e forte autocrítica. Essas CIs geraram pensamentos automáticos disfuncionais, levando-a a crer que não seria competente, e que outros candidatos seriam melhores do que ela. Sua emoção foi de frustração e, como consequência, não se candidatou à vaga desejada. O fato de permanecer em um trabalho que não lhe traz e de candidatar-se nova evaga reforçou sua crença de lhe incapacidade. acredita cada vez maisprazer que não seránão capaz de realizarànovas melhores atividades, e isso trará aindaGiulia mais frustração. No caso de Giulia, o terapeuta iniciou uma investigação de possíveis situações que lhe estariam provo cando sofrimento. A própria Giulia trouxe a situação da vaga de emprego e, com o terapeuta, esquematizou a última parte do diagrama. Na tarefa realizada durante a sessão, Giulia aprendeu mais sobre modelo cognitivo e formas de como pode identificar pensamentos que lhe provoquem sofrimento ou insatisfação. O terapeuta pode ir construindo o diagrama com o paciente ou mostrar suas hipóteses após o diagrama estar completo. É importante mostrar suas inferências ao paciente e averiguar se ele concorda ou não. A construção ou checagem do diagrama iniciará o processo de reestruturação cognitiva, pois auxiliará o paciente em seus primeiros passos relacionados à identificação e ao questionamento de suas crenças (Dobson, 2006).

NO PROCESSO TERAPÊUTICO Iniciandooprocessoterapêutico

A terapia cognitiva tem como um de seus princípios modificar as cognições dos pacientes para que sejam, concomitantemente, modificados as emoções e os comportamentos. Antes do início do processo, é importante que o terapeuta avalie o nível de ansiedade e expectativas do paciente em relação à terapia. Caso o paciente demonstre extrema ansiedade nas primeiras sessões, é produtivo que sejam utilizadas técnicas de relaxamento, deixando estratégias mais diretivas para sessões intermediárias (Beck, 2007). Geralmente o terapeuta cognitivo inicia o processo de mudança terapêutica trabalhando pensamentos automáticos. Eles são mais superficiais e mais passíveis de mudanças. Porém, a mudança de crenças deve ocorrer o mais breve possível, para que o paciente obtenha mudanças reais e permanentes (Beck et ai,1997). A identificação e modificação de pensamentos e crenças são alguns dos objetivos principais almejados pelo terapeuta cognitivo, porém ele deve estar atento à “hora certa” de dar cada passo com o paciente. Isto é, caso algumas crenças sejam muito rígidas, o paciente poderá avaliar de forma negativa a proposta do terapeuta e ficar mais confuso e ansioso. Além disso, a relação terapêutica pode ser prejudicada na medida em que o paciente entender, mesmo que erroneamente, que o terapeuta não o compreendia ou que é incompetente (Beck, 2007). Outro fator que pode prejudicar o início do tratamento é a ativação de crenças disfuncionais sobre modificar pensamentos automáticos. De acordo com Beck (2007), alguns pacientes podem apresentar regras disfuncionais que podem estar relacionadas ao medo de se sentirem melhor (“se eu modificar meus pensa mentos, eu me sentirei melhor, mas algo ruim ainda poderá acontecer”). Podem distorcer o fato de avaliar pensamentos como errôneos ou não verdadeiros (“se meus pensamentos estão errados, significa que não sou perfeito”). Nessas situações, a relação terapêutica terá grande importância, pois, na medida em que o paciente acreditar no terapeuta, poderá sentir-se confiante a reavaliar crenças e regras em relação a si e às situações.

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Os pensamentos automáticos são bastante breves, e o paciente pode ter dificuldades em identificá-los. Geralmente o paciente percebe as emoções sentidas em decorrência de um pensamento, e não o pensamento propriamente dito. Por exemplo, ao ir a uma entrevista de emprego, a pessoa pode estar sentindo-se ansiosa, irritada ou triste, porém muito pouco ciente dos pensamentos presentes durante a situação. Diante disso, o primeiro passo do terapeuta deve ser mostrar como identificar pensamentos automáticos e selecionar os principais pensamentos, sobretudo aqueles que geram sofrimento (Beck, 1997). Para identificar os PA’s, o terapeuta pode utilizar diferentes estratégias, como: • questionamento socrático. Pergunta básica: “o que estava passando pela sua cabeça naquele momento?” • •

Descrever uma situação-problema, tentando relembrar possíveis pensamentos. Dramatizar com o paciente uma situação que possa auxiliá-lo na capturação dos pensamentos envolvidos.

•

Utilizar o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) para que o paciente possa identificar pensamentos em situações durante a semana.

Uma vez identificados os pensamentos automáticos disfuncionais, o terapeuta ajudará o paciente a avaliá-los e modificá-los. Para isso, podem ser utilizadas estratégias tais como: •

verificar o quanto o paciente acredita em cada pensamento, por exemplo: “quanto você acredita nesse pensamento agora?” Assim o terapeuta descartará pensamentos que sejam pouco importantes, ou que não apresentem significado relevante.

•

utilizar o questionamento socrático, fazendo perguntas tais como: “será que essa é a única forma de avaliar essa situação?”, “qual é a explicação alternativa para essa situação?”, “o que de pior poderia acontecer nessa situação?”

•

Utilizar outras perguntas-padrão, como: “você poderia estar enganado nessa sua interpretação?”,

•

Avaliar quais as evidências que tornam o pensamento verdadeiro e, assim, avaliar se ele é coerente

“qual a consequência de acreditar nisso?”, “o que você pensa que deve fazer?” com a realidade. •

Utilizar o RPD.

•

Examinar vantagens e desvantagens de continuar acreditando no pensamento que gera sofrimento.

Exemplo Carolina possui uma visão negativa de si e do futuro. Está muito insatisfeita em relação a seu trabalho. Quando chega ao escritório diz sentir uma grande desmotivação e não consegue realizar suas tarefas. Em seu RPD ela relata a seguinte situação:

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No RPD de Carolina fica claro o pensamento disfuncional em relação a si e ao futuro. Com o intuito de modificá-lo, o terapeuta poderia verificar com ela quais as evidências que ela tem de que sua vida não vai melhorar, ou questionar se somente ocorreram fatos que confirmem tal pensamento. Durante esta etapa inicial, o terapeuta deve estar sempre atento ao nível de expectativa do paciente em relação aos resultados da modificação de pensamentos. Alguns pacientes podem esperar que emoções negativas sejam totalmente eliminadas a partir das primeiras respostas a pensamentos disfuncionais. Isso pode uma grande sensação de frustração. É necessário que o paciente quedisfuncionais será preciso bastante egerar um período de tempo razoável para modificar pensamentos ligados asaiba crenças e, assim,esforço modi ficar emoções. Isso mostra a importância de uma constante psicoeduação em relação ao modelo cognitivo. Além disso, o terapeuta poderá encontrar outros empecilhos. Alguns pacientes podem apresentar dificuldades em modificar alguns pensamentos, por não acreditarem que estejam distorcidos. Outra bar reira pode surgir quando o paciente não experimenta uma melhora emocional depois de avaliar e responder seus pensamentos disfuncionais. Nesses casos o terapeuta deve estar atento a sinais de resistência e agir empaticamente. Além disso, é importante que o terapeuta pergunte a seu paciente o quanto ele acredita no pensamento racional e emocionalmente. Veja como o paciente pode demonstrar isso: “Sim, eu tenho grandes chances de náo ter mais ataques de pânico, mas bem lá no fundo eu não acredito muito nisso.” “Sim, intelectualmente eu sei que fui uma boa namorada, mas eu sinto como se não tivesse sido.”

Essa avaliação em sessão pode prevenir fracassos em relação à melhora emocional e proporcionar ao paciente um autoconhecimento mais amplo.

Evoluindonoprocessoterapêutico Após educar o paciente sobre o modelo cognitivo e iniciar o processo auxiliando-o a identificar e modificar pensamentos disfuncionais, o terapeuta deve iniciar a identificação das srcens desses pensamentos: as crenças intermediárias e centrais disfuncionais. Inicialmente, o terapeuta irá identificar as crenças disfuncionais e, durante as sessões, quando avaliar que o paciente está pronto emocionalmente, irá apresentar ao paciente a parte superior de sua conceituação, mostrando quais seriam as possíveis crenças disfuncionais a serem modificadas. Essa medida pode ser tomada mostrando-se explicitamente a conceituação, ou o terapeuta pode, aos poucos, apresentar ao seu paciente as crenças que foram sendo identificadas. Para que o terapeuta possa identificar crenças intermediárias, elepode observar suposições que estejam constantemente presentes no discurso do paciente. Para que essa identificação seja facilitada, Beck (1997) mostra que podemos usar o método do “se... então...” Veja o exemplo de suposição de Giulia, descrita na conceituação anteriormente exposta: “se eu não fizer as coisas perfeitas, as pessoas não vão gostar de mim”. Ela impôs a si que deve sempre produzir de forma perfeita, pois se não o fizer os outros não irão amá-la. É uma suposição que provavelmente produz pensamentos de rigidez e menos-valia, e, consequentemente, gera sofrimento. Outra forma de identificar uma crença intermediária é observar as regrasque o paciente se impõe. Seguindo o exemplo de Giulia, ela acredita fortemente que deva fazer tudo perfeitamente, deve sempre ser a melhor. Esse tipo de regra que a pessoa se impõe são crenças intermediárias que, no caso de Giulia, são

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disfuncionais. Essas regras irão conduzir a pensamentos automáticos de forte cobrança, já que Giulia acredita que sempre deve fazer da melhor maneira possível. Essa regra, em uma primeira avaliação, pode não parecer disfuncional, mas o terapeuta deve estar atento à intensidade com que essa crença é imposta e o quanto o paciente a envolve em suas atitudes. Fazer o melhor pode parecer saudável, mas quando o paciente cobra-se em exagero essa regra pode acabar sendo aplicada em situações inadequadas, gerando avaliações errôneas, trazendo forte desconforto e sofrimento ao paciente. O terapeuta deve ficar atento ao que ocorre quando a crença•na regra sendo utilizada de maneira disfuncional. Veja o exemplo: Giuliaestá entregou um relatório a seu chefe dentro do prazo estabelecido. Duas colegas entregaram seus relatórios um dia antes, e os demais funcionários atrasaram a entrega. Cumprir uma tarefa dentro do prazo seria bom para a maioria das pessoas, mas como ela possui a regra de que deve sempre ser a melhor, o fato de não ter entregado o relatório primeiro lhe traz muito sofrimento, deixando-a muito deprimida. Ao analisar essa situação, fica explícita a rigidez de Giulia quanto ao seu desempenho, e que situações corriqueiras podem ser avaliadas e interpretadas de forma errônea, transformando-se em situações geradoras de emoções muito negativas. Para auxiliar na identificação de crenças intermediárias o terapeuta pode utilizar técnicas como a “flecha descendente.” Após identificar pensamentos automáticos disfuncionais, o terapeuta deve ter atenção a pensamentos que possam demonstrar maior relevância, que sejam mais comuns ou em relação aos quais o paciente demonstre maior incômodo. Estes pensamentos provavelmente estarão ligados às crenças. Para confirmar essas hipóteses, o terapeuta deve investigar o sentido da cognição, perguntando o significado daquele pensamento. Ao questionar “o que isso significa para você?”, o terapeuta está tentando compreender as suposições ou regras do paciente. De acordo com Beck (1997), existem ainda outras perguntas que podem auxiliar na aplicação da flecha descendente: • “Se isso for verdade, então . . .” • “O que há de tão ruim em .. .” • “Qual a pior parte sobre . . .” • “O que isso significa sobre você?” Ao identificar as crenças intermediárias, o terapeuta deve avaliar se as crenças identificadas são abran gentes e realmente relevantes para serem trabalhadas. O terapeuta deve questionar-se o quanto o paciente acredita naquela crença, o quanto afeta sua vida e, ao final, averiguar o quão preparado o paciente está para trabalhar sobre determinadas crenças. É importante que se tenha cautela ao apresentar as crenças aos pacientes, pois podem ser conteúdos que geram muito sofrimento. Uma vez identificadas as crenças intermediárias a serem reestruturadas, o terapeuta deve encontrar a melhor forma de apresentá-las ao seu paciente. Após a apresentação, técnicas de modificação de crenças devem começar a ser aplicadas. Uma forma de iniciar esse trabalho é ver com o paciente as vantagens e desvantagens de manter ou modificar determinadas crenças. Essa técnica irá favorecer o enfraquecimento de crenças antigas e rígidas e colocá-las sob o questionamento do paciente. De acordo com Beck (1997), o terapeuta pode utilizar perguntas como: • “Quais as vantagens de você acreditar nisso?” • “Você realmente precisa de uma crença assim para ser melhor?” • “Quais as desvantagens em manter essa crença?”

Mudança

terapêutica

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♦

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Outra técnica de modificação de crenças é a técnica das duas teorias (A e B). Nessa técnica, o terapeuta estimula o paciente a criar uma explicação alternativa para a situação, menos ameaçadora e mais realista. Veja o exemplo exposto por Cordioli (2004, p. 87) sobre um caso de transtorno obsessivo-compulsivo: Teoria A:Você está de fato contaminado e precisa se lavar, porque pode contaminar sua família e ser responsável por doenças e, quem sabe, pela morte de familiares. Teoria B:

•

Você éque uma pessoa muito a medosum deexcesso ser contaminado, reage a esses medos de uma forma compromete suasensível vida: fazendo de lavagense seguidas. ♦ Qual destas alternativas é a mais provável? Você já tentou lidar com este problema de acordo com a segunda hipótese, ou seja, como se fosse um problema de preocupação ou medo excessivo, e não uma possibilidade real?

Chegandoàscrençascentrais Conforme dito anteriormente, as crenças centrais são idéias que as pessoas têm de si, dos outros, do mundo. São idéias muito centralizadas e difíceis de serem acessadas. Essas crenças se desenvolvem na infância na medida em que a criança interage com pessoas relevantes, e são reforçadas em diferentes situações. Podese dizer que a maior parte das crenças desenvolvidas são positivas, mas as negativas também podem existir e tomar proporções que prejudiquem o desenvolvimento. Beck (1964) afirma que crenças centrais negativas se enquadram basicamente em duas categorias: a) crenças associadas a desamparo; e b) crenças associadas ao fato de não ser amado. Já para Young (2003), existem variados esquemas de crenças desadaptativos que interferem na interpretação realista das situações do cotidiano. Os esquemas desadaptativos propostos pelo autor seriam: privação emocional, abandono, subjugação, fracasso, desconfiança e abuso, isolamento social e alienação, defectividade e vergonha, vulnerabilidade ao dano, dependência e incompetência, merecimento e grandiosidade, autossacrifício, inibição emocional, padrões inflexíveis e crítica exagerada, autocontrole e autodisciplina insuficientes. Como em relação às crenças intermediárias, o terapeuta começa pela identificação de crenças centrais disfuncionais, e aos poucos vai explorando seus achados com o paciente. Para que essa exposição seja segura e adequada, o terapeuta deve fortalecer sua aliança terapêutica, avaliar a psicoeducação em relação ao modelo cognitivo e o quanto cada uma dessas crenças pode estar ativada na sessão, pois isso poderia interferir dire tamente no andamento da mudança terapêutica. O ritmo na identificação e modificação de crenças centrais vai diferir de paciente para paciente. Alguns podem trazer, logo no início do tratamento, frases que expressem seus mais profundos ideais e outros podem demorar meses até terem condições de lidar com conteúdos tão internos. O terapeuta pode auxiliar na motivação para a mudança de crenças centrais disfuncionais estimulando o paciente a identificar e registrar as vantagens e desvantagens da modificação. Outra técnica para auxiliar na motivação é pedir ao paciente que se imagine como estaria nos próximos dez anos sem a mudança de suas crenças, e como seria se realizasse uma reestruturação destas cognições (Beck, 2007). As técnicas utilizadas para identificação e modificação de crenças centrais são as mesmas aplicadas às crenças intermediárias. De acordo com o andamento desse processo, o terapeuta deve estar atento à educação do paciente em relação a essas idéias, que vão sendo clarificadas. É importante que o paciente compreenda que são idéias, e não necessariamente verdades, que foram criadas durante a infância, em momentos que

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Terapia

Cognitivo

-Comportamental

talvez não tenham sido bem interpretados. Modificá-las não será fácil, mas o terapeuta lhe ajudará de dife rentes maneiras a avaliar a si e às situações de forma cada vez mais realista (Beck, 2007). Outro fator importante no processo de avaliação e modificação de crenças centrais disfuncionais é o reconhecimento de quando elas são ativadas. O paciente deve identificar em situações de seu cotidiano quando as crenças que estão sendo trabalhadas em sessão podem estar sendo ativadas. Por exemplo, na conceitualização cognitiva explicitada anteriormente foi possível avaliar que Giulia possui a seguinte crença central: “Eu como sou incapaz.” A podem partir disso, terapeutaàpoderia iniciar um trabalho de avaliar quais situações percebidas negativas estar oassociadas sua ideia de incapacidade. Isso poderia ser feito da seguinte forma: 1) Identificar situações negativas. 2) Guilia questionar-se: “estou pensando novamente que sou incapaz?” 3) “se estiver, há alguma explicação diferente, ou alternativa, para esta situação?” 4) “qual foi minha reação [emocional ou comportamental]?” Dessa forma Giulia poderá avaliar quando sua crença central fica ativada, e o terapeuta tentará verificar se a crença provoca ansiedade ou comportamentos disfuncionais. Assim, esse monitoramento auxiliará como método de avaliação e modificação de crenças disfuncionais. Segundo Beck (2007), variadas técnicas ainda podem ser utilizadas no processo de modificação de crenças disfuncionais, tais como: a) agir “como se” (agir como se não acreditasse na crença disfuncional, e sim em uma crença mais adequada); b) desenvolver um modelo (imaginar um modelo positivo para imitar, que poderia ser alguém conhecido, um personagem ou uma figura pública); c) avaliar a intensidade da crença na parte emocional e na parte racional. É importante que o terapeuta tenha uma visão realista em relação a cada caso e esteja ciente de que em determinadas situações as crenças não mudarão inteiramente. Em casos de pacientes com transtorno de personalidade, muitas crenças apresentarão distorções, e mesmo após meses de tratamento algumas delas ainda se manterão ativadas. Nestas situações, o terapeuta deve ter metas, tais como enfraquecer o poder de crenças centrais e reduzir a frequência de suas ativações, reduzir a angustia e criar estratégias de como enfrentar essas crenças quando forem ativadas, ou reforçar crenças mais realistas e funcionais. Com isso, é importante que o terapeuta avalie cuidadosamente cada crença, reforce sua relação terapêutica e utilize estratégias-padrão e suas variações para auxiliar em uma reestruturação cognitiva eficaz (Beck, 2007).

Finalizandooprocesso Após um árduo processo de reestruturação cognitiva e cessação de sintomas, o terapeuta deve avaliar se as metas estabelecidas inicialmente foram cumpridas. Em caso positivo, inicia então um processo de alta. O primeiro passo é trabalhar essa possibilidade com o paciente e propor um espaçamento das sessões. É importante educar o paciente sobre possíveis recaídas, e que elas fazem parte do processo de mudança. Deixar o paciente à vontade para contar seus fracassos fortalece a relação terapêutica e a possibilidade de avaliar se as crenças centrais disfuncionais foram realmente modificadas. Segundo Marlatt e Gordon (1993), estratégias de prevenção à recaída devem ser trabalhas nesse processo de alta. É importante:

Mudança

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terapêutica

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identificar situação de risco ou “gatilhos” para a ocorrência de antigos pensamentos ou crenças; preparar estratégias de enfrentamento mesmo antes que situações de risco ocorram, promovendo maior autoeficácia; continuar executando o automonitoramento, ou seja, identificar pensamentos e crenças que geram sofrimento e questionar sua validade; caso ocorram recaídas, recorrer às estratégias aprendidas na terapia, ou buscar sessões de apoio

•

com o que deu errado; tomaro terapeuta, medicaçõesavaliando sob orientação médica.

•

OUTROS FATORES RELEVANTES Durante um processo de mudança terapêutica é fundamental a participação ativa do paciente e do terapeuta. Porém, outros fatores devem ser considerados para o sucesso e manutenção dessa mudança. A atenção à família do paciente é indispensável na terapia. A participação ativa da família auxiliará tanto terapeuta quanto paciente. Ajudará o terapeuta porque lhe proporcionará maiores informações sobre a infância ou a vida pregressa do paciente, contribuindo para a construção de uma conceitualização mais completa e fidedigna. Mas, fundamentalmente, ajudará o paciente, pois facilitará sua mudança cognitiva, proporcionando-lhe ambientes mais favoráveis para sua reestruturação. A conscientização da família sobre o problema do paciente fortalece vínculos e facilita a compreensão dos problemas atuais que todos vivenciam. A família também precisa receber suporte e saber lidar melhor com seu sofrimento (Neto, 2004). Outro aspecto que também ser sempre focoavaliar de atenção necessidade de psiquiátrica e tratamento farmacológico. É de deve extrema relevância quais éasa necessidades queavaliação cada paciente pode ter de um acompanhamento medicamentoso. Antes de um possível encaminhamento, é essencial identificar quais as crenças que o paciente tem em relação a medicações e como ele se sentiria com esse tipo de acom panhamento. A psicoeducação do paciente e da família em relação aos psicofármacos também é papel do terapeuta. Saber lidar de forma habilidosa e adequada com o tema da medicação pode favorecer a mudança terapêutica e beneficiar muito o paciente (Range, 2001).

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Prático

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Terapia

Cognitivo

-Comportamental

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Beck, A., Rush, J. R., Shaw, B. R, & Emery, G. (1997). Terapia cognitiva da depressão. Porto Alegre: Artmed. Beck, J. S. (1997). Terapia cognitiva: Teoria eprática . Porto Alegre: Artmed. Beck, J. S. (2007). Terapia cognitiva para desafios clínicos: O que fazer quando o básico Porto não funciona. Alegre: Artmed. Caminha, R. M., Wainer, R., Oliveira, M. S., & Piccoloto, N. M. (2003). Psicoterapias cognitivo-comportamentais: teoria eprática. São Paulo: Casa do Psicólogo. Cordioli, A. V. (2004). TOC: Manual de Terapia Cognitivo Comportamental. Porto Alegre: Artmed. Dobson, K. S. (2006). Manual de terapias cognitivo-comportamentais. Porto Alegre: Artmed. Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (1993). Prevenção de recaída: estratégias no tratamento de comportamentos aditivos . Porto Alegre: Artes Médicas. McMullin, R. E. (2005). Manual de técnicas em terapia cognitiva. Porto Alegre: Artmed. Neto, F. L. (2004). Terapia comportamental cognitiva para pessoas com transtorno bipolar. Revista Brasileira de Psiquiatria. (3). 26 Range, B. (2001). Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com aPorto psiquiatria. Alegre: Artmed. Young, J. E. (2003). Terapia cognitiva para transtornos de personalidade: uma abordagem focada no esquema. Porto Alegre: Artmed.

13 TRATAMENTO COMBINADO ENTRE PSICOFARMACOLOGIA E PSICOTERAPIA Ygor Arzeno Ferrão Caroline Menta

INTRODUÇÃO A associação de psicofármacos a psicorerapias é uma realidade na prática clínica. O prefixo “psico” anteposto às palavras “fármaco” e “terapia” designa o fato de que suas ações ocorrem prioritariamente no sistema nervoso central. Há inúmeros psicofármacos, que podem ser classificados, basicamente, em antidepressivos, antipsicóticos, estabilizadores do humor, ansiolíticos, hipnóticos e estimulantes. Há também diversas escolas teóricas na psicologia, podendo-se agrupar as psicoterapias em quatro grandes perspectivas: psicodinâmica, humanista, cognitivo-comportamental e sistêmica, com vários ramos e derivações. No geral, todas as teorias psicológicas apresentam pelo menos quatro elementos: 1) uma teoria sobre o que é a mente humana e como ela funciona; 2) uma teoria do desenvolvimento psicológico; 3) uma teoria psicopatológica; 4) uma teoria do processo terapêutico. O entendimento biológico dos psicofármacos está muito melhor documentado na literatura científica, uma vez que as neurociências são a base de tal conhecimento. Mas os mecanismos biológicos associados ao processo psicoterápico ainda são pouco conhecidos. Recentemente, com o desenvolvimento de técnicas de neuroimagem, a investigação das consequências neurobiológicas dos tratamentos psicoterápicos se tornou possível, focalizando, principalmente, os correlatos neurais da redução de sintomas após psicoterapias (Roffman, Marci, Glick, Dougherty, & Rauch, 2005). Da mesma forma, o entendimento psicológico das psicoterapias está muito melhor entendido, pois a fundamentação da influência de diferentes tradições da filosofia, da medicina e das religiões é a base do processo psicoterapêutico. Os mecanismos psicológicos dos psicofármacos são bem menos estudados, referindo-se basicamente ao efeito placebo. Placebo tem sido definido como “qualquer procedimento tera pêutico que tenha efeito em um paciente, síndrome, sintoma ou doença, mas que não possua, efetivamente, atividade específica paraoua procedimento, condição que está tratadaa ... seja,]farmacológico qualquer tipooudeefeitos efeitoespecíficos” atribuído a um comprimido, poção massendo não devido seu[ou efeito (Cho, 2005). Duas teorias psicológicas tentam explicar o funcionamento do placebo: o condicionamento clássico e a teoria da expectativa. A primeira acredita que o efeito placebo seja uma resposta condicionada devido a associações repetidas entre um estímulo condicionado - um elemento neutro, como a cor ou a forma de uma pílula - e um estímulo não condicionado - o elemento ativo capaz de proporcionar resposta terapêutica (Montgomery & Kirsch, 1997). De acordo com a teoria da expectativa, a expectativa do paciente e a crença em um resultado positivo (ou negativo, quando se estiver falando do efeito nocebo) deflagra a

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Terapia

Cognitivo

-Comportamental

resposta placebo (Price & Fields, 1997; Morris, 1997). Além disso, o efeito psicológico dos psicofármacos pode dever-se à relação médico-paciente e aos estilos pessoais do médico e do paciente (Cho, 2005). Desta forma, para facilitar o entendimento deste capítulo, considerando-se que os psicofármacos possuem efeitos psicológicos, que as psicoterapias possuam efeitos neurobiológicos, partindo-se do prin cípio de que tanto os psicofármacos como as psicoterapias podem provocar alterações nos pensamentos, nos sentimentos e no comportamento dos pacientes, tornando-os mais adequados e funcionais de modo abrangente (ou seja, “biopsicossocialmente”), pontuar três possíveis situações de uso aumenta combinado de psicofármacos e psicoterapias (Figura 13.1): iremos 1) situação agonista, em que uma das técnicas ou ajuda nos resultados da outra; 2) situação antagonista, em que uma das técnicas prejudica o funcionamento da outra; e 3) atuação paralela, em que não há interferência de uma técnica na outra. Figura 13.1 - Modelo proposto de possíveis interações entre Psicoterapia e Psicofarmacologia

a) psicofármaco inibindo ação da psicoterapia; b) psicoterapia inibindo ação do psicofármaco; c) psicofármaco potencializando ação da psicoterapia; d) psicoterapia potencializando ação do psicofármaco.

AGONISMO ENTRE PSICOFÁRMACOS E PSICOTERAPIAS As principais estruturas cerebrais produtoras de neurotransmissores (serotonina, dopamina, noradrenalina) estão situadas na região do tronco cerebral (constituído basicamente pela medula oblonga, ponte e mesencéfalo). A serotonina é produzida pelos núcleos da rafe; a dopamina, pela substância nigra, e a noradrenalina, pelo locus coeruleus. Outros neurotransmissores são produzidos em outras áreas cere brais, como o ácido gama-aminobutírico (GABA) e o glutamato. Tanto a serotonina, como a dopamina e a noradrenalina, depois de sintetizadas, são utilizadas por neurônios de neurocircuitos específicos. De modo sintético e didático, pode-se dizer que, ao saírem do tronco cerebral, alguns desses neurocircuitos passarão pela região do hipotálamo, córtex pré-frontal e córtex frontal, atingindo até a área parietal e temporal dos hemisférios cerebrais. Obviamente, esse neurocircuito possui conexões paralelas com outras estruturas cerebrais, como os núcleos da base (caudado, putâmen, globo pálido, tálamo, claustrum ), além

Tratamento

combinado

entre

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e psicoterapia

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de estruturas límbicas (como giro do cíngulo, hipocampo e amígdala). Esse circuito, que parte do tronco cerebral em direção ao córtex, acaba por fazer um caminho que vai sendo regulado de baixo para cima, ou em upregulation.Isso também explicaria porque os psicofármacos não fazem efeito imediato, levando de duas a seis semanas para iniciarem os efeitos desejados. Os efeitos ditos indesejados (ou colaterais) ocorrem mais precocemente. Por exemplo, os circuitos serotoninérgicos, ao passarem pela região do hipotálamo, desencadeiam efeitos colaterais por ativarem ou bloquearem alguns núcleos hipotalâmicos, como o núcleo responsável pela saciedade da fome, núcleo envolvido com a libido, núcleo de controle da pressão cardiovascular, entre outros. Se os psicofármacos atuam em um sentido de upregulation , as psicoterapias tenderão a atuar em um sentido de downregulation. Para melhor compreendermos esse funcionamento, teremos que explicar sumariamente as funções corticais e o envolvimento de algumas estruturas na recepção, processamento e entendimento de estímulos ambientais externos.

Oprocessoauditivo O processo auditivo inicia-se no ouvido interno, onde as estruturas responsáveis pela captação das vibrações do ar (o que chamamos de som) estimulam o nervo craniano responsável pela audição (nervo vestibulococlear, ou VIII par craniano). Esse nervo seguirá um caminho pelo tronco cerebral (incluindo o mesencéfalo), chegando ao córtex cerebral responsável pela interpretação daquilo que ouvimos, situado no lobo temporal (área 41 e 42 de Broadman), próximo da área de Wernick (área 22), que é responsável pela compreensão daquilo que é dito. O lobo temporal também é responsável pelo armazenamento de memórias, especialmente com a ajuda de uma outra estrutura, chamada de hipocampo. O hipocampo tem a função de “fixar” as informa ções relevantes no córtex temporal. Sem hipocampo, somos capazes de evocar memórias já previamente armazenadas, mas não conseguiremos armazenar nenhuma informação nova. O processamento da visão acontece no lobo occipital. Informações visuais, como movimentos, formas e cores, além de memórias visuais, são processadas no occipital, mas com interconexões importantes com outros lobos cerebrais e estruturas do SNC.

Processossensoriaiscentrais A sensopercepção de tato, calor, frio e dor, por exemplo, é percebida no lobo parietal, especialmente na circunvolução logo atrás do sulco central - área 5 de Broadman. Sabemos que, ao chegar aos devidos cortices cerebrais, as informações tornam-se conscientes. A base de informações acima, ajuda-nos a tentar responder sinteticamente a uma questão que envolve muitas das ferramentas utilizadas no processo psicoterápico: “o que acontece com a informação depois que ela chega ao córtex?” As informações devem ser seguidas de tomadas de decisão, que podem envolver desde a decisão de mover alguma parte do organismo até o desenvolvimento de um novo processo cognitivo ou do armazena mento dessa informação ou não. Para tanto, outras estruturas subcorticais deverão entrar em ação e ajudar nesse processo: são os núcleos da base. Diferentes neurocircuitos envolvendo os núcleos da base são responsáveis por diversos tipos de tomadas de decisão. Circuitos que envolvam, por exemplo, o núcleo caudado estarão envolvidos com

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Terapia

Cognitivo

-Comportamental

aspectos relacionados a memórias implícitas, processamento de vivências cognitivas (pensamento, idéias, imagens), filtragem de estímulos para determinar comportamentos e planejamento dos comportamentos. Essas tomadas de decisão levarão em conta informações colhidas de conexões com estruturas como lobo frontal, lobo temporal (memórias), amígdala e massa cinzenta periaquedutal - síntese de informações do mundo exterior, informações interoceptivas (vicerais) e ansiedade (reações de luta e fuga), cerebelo (precisão dos movimentos e equilíbriopostural), entre outras. As funções do córtex frontal, especialmente na região orbitofrontal, seriam: a) processamento da informação do significado do estímulo aversivo (conexão com amígdala), estando assim associada ao condi cionamento do medo; b) ansiedade antecipatória e percepção de emoções negativas; c) memória procedural hiperativa, o que equivalería a dizer uma incapacidade de inibir pensamentos, que se tornam então intrusivos, repetitivos (como nas preocupações e obsessões); d) percepção de inadequação de respostas anteriores; e) mediação de respostas de recompensa, coordenando a intensidade da premência (“urge”) para realizar um comportamento; f) comportamentos sociais, como o excesso de preocupação de suas ações afetarem outras pessoas, culpa, vergonha1. Durante um processo psicoterápico em que o paciente: a) se escuta ao falar de si mesmo e de situações vivenciadas e escuta o terapeuta; b) visualiza o terapeuta e passa a ver as coisas de modo distinto do que vinha vendo; c) “sente” e percebe o mundo externo e interno de modo distinto do anterior; e d) toma decisões mais acertadamente; acredita-se que ele esteja ativando de modo mais significativo o córtex cerebral, que, por sua vez, está conectado a estruturas abaixo dele, fazendo com que se defina um circuito de downregulation. Ou seja, por atuações externas, acaba-se por atuar nos mesmos neurocircuitos envolvidos nas transmissões serotoninérgicas, dopaminérgicas, noradrenérgicas e gabaérgicas que aqueles nos quais atuam os psicofármacos (ou pelo menos em alguns daqueles neurocircuitos). Nesse sentido, ao utilizarmos as duas ferramentas simultaneamente (psicofármaco e psicoterapia), podemos ter, do ponto de vista neurobiológico, uma atuação agonista propriamente dita, reduzindo, por exemplo, o tempo para início da melhora dos sintomas-alvo ou até mesmo o tamanho do efeito (ou potência) terapêutico. Em algumas situações, a medicação reduzirá a gravidade de sintomas específicos, possibilitando a utilização de alguma técnica psicoterápica, ou melhorará o desempenho do paciente na realização da terapia. Em outras situações, a psicoterapia proporcionará melhor tolerância aos efeitos colaterais do medicamento e a compreensão da necessidade do uso de tal medicação (aspecto psicoeducativo). A esses efeitos auxiliares, preferimos chamar de “potencialização”, ao invés de agonismo, uma vez que uma das técnicas estaria apenas potencializando o efeito da outra, e não diretamente adicionando algum efeito ao efeito da outra terapêutica. Um exemplo recente da potencialização de uma técnica psicoterápica pelo uso de medicamentos é a utili zação de D-cicloserina - um antibiótico usado no tratamento da tuberculose - uma hora antes de técnicas cognitivo-comportamentais — exposição e prevenção de respostas — em pacientes com transtorno obsessivocompulsivo, o que parece ter ampliado o efeito da técnica psicoterápica e melhorado os resultados com 40% dos pacientes - 60% dos pacientes com D-cicloserina x 20% dos pacientes com placebo (Buhlmann et al.,2008). Obviamente, a diferenciação clínica entre agonismo e potencialização ainda é tarefa difícil,

mas com as modernas técnicas de neuroimagem acredita-se que essa diferenciação em breve será possível. * i

Para melhor revisão de neuroanatomia, ver referências de Meneses (2006) e Moraes (2009).

Tratamento

combinado

entre

psicofarmacologia

e psicoterapia

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ANTAGONISMO ENTRE PSICOFÁRMACOS E PSICOTERAPIAS Assim, como há um possível agonismo neurobiológico entre psciofármacos e psicoterapais, a possi bilidade de certo antagonismo entre as técnicas deve ser evidente. A ativação de alguns neurocircuitos pelos psicofármacos poderia fortalecer aspectos da personalidade que estariam sendo “trabalhados” nas sessões psicoterápicas. Por exemplo, estabilizando o humor e reduzindo a ansiedade de um paciente com o uso de um antidepressivo, pode-se estar também estabilizando, ou até mesmo reforçando, mecanismos de defesa psíquicos disfuncionais que estavam sendo trabalhados no processo psicoterápico e cujas modificações trariam melhorias no funcionamento e relacionamentos do indivíduo a longo prazo. Nesse caso, a modificação ou redução da dose ou a parada da medicação pode ser importante, desde que não ofereça riscos ao paciente (piora significativa dos sintomas, ideação suicida, entre outras situações). Da mesma forma, uma abordagem psicoterápica pode estar “fragilizando” o indivíduo ao trabalhar os mecanismos psíquicos de defesa, inibindo ou reduzindo o efeito de medicamentos antidepressivos, por exemplo. Nesta situação, a modificação da abordagem psicoterápica é recomendável, ou o número de sessões pode ser reduzido (redução da “dose”), mas a suspensão da psicoterapia deve ser mais bem avaliada e, em geral, não é recomendada até que se tenha certeza dos benefícios dessa atitude. Em resumo, em caso de antagonismo entre psicofármacos e psicoterapias, um ponto de equilíbrio entre as duas técnicas deve ser encontrado, levando-se em conta a preferência do paciente, histórico prévio de resposta a tratamentos, histórico familiar de respostas a tratamentos prévios e o estabelecimento ade quado de riscos e benefícios para aquele indivíduo naquele momento.

ATUAÇÕES PARALELAS DE PSICOFÁRMACOS E PSICOTERAPIAS Nesta situação, nem o psicofármaco terá interferência no processo psicoterápico, nem a psicote rapia oferece influência na atuação do psicofármaco. Levando-se em conta que ambas as técnicas atuam na mesma estrutura corporal, o SNC, não parece possível que a utilização de uma pode ocorrer de modo completamente independente dos efeitos da outra. Ainda que os psicofármacos atuassem em estruturas cerebrais totalmente diversas daquelas onde atuam as psicoterapias, os milhões de interconexões (neu rocircuitos) entre as estruturas cerebrais acabariam, mais cedo ou mais tarde, por confundir os efeitos das distintas técnicas. Ou seja, mesmo que não houvesse agonismo ou antagonismo propriamente ditos, teríamos efeitos “potencializadores” ou “inibidores” de uma técnica sobre a outra (Figura 13.1).

PARA QUAIS TRANSTORNOS O TRATAMENTO COMBINADO É BENÉFICO? Nas décadas de 1960 e 1970, muitos estudos demonstraram a efetividade da psicoterapia para diversas condições psiquiátricas. Estudos mais recentes têm levantado algumas questões sobre o tratamento psicoterápico, como estratégias para manutenção, tempo de duração da melhora após o tratamento e a efetividade da combinação da psicoterapia com a psicofarmacologia. Percebe-se cada vez mais, que a psico terapia e a psicofarmacologia são tratamentos que, quando combinados mostram-se mais efetivos para a melhora do paciente.

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Prático

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Terapia

Cognitivo

-Comportamental

Existem numerosos tipos de psicoterapias que sáo usadas nas doenças psicológicas. Entre elas: •

Psicoterapiapsicodinâmica breve-, é utilizada para trazer material do inconsciente para o consciente, fazendo uma conexão entre as experiências do passado com as do presente. Ao final do tratamento, os sintomas devem ser minimizados. Os pacientes costumam ter um entendimento maior sobre o motivo da existência de seus problemas e a forma de avaliar situações futuras semelhantes. Além disso, podem adquirir uma estrutura para continuar a autorreflexáo e resolução de problemas.

•

Terapia cognitiva : baseia-se nas atitudes e nas autopercepções do paciente, com relação a ele mesmo e ao mundo, as quais precedem e produzem sintomas como ansiedade e depressão. A terapia cognitiva identifica caminhos pelos quais o paciente distorce informações (como pensamentos automáticos). Além disso, ensina a identificar, avaliar e responder aos pensamentos disfuncionais e crenças, utilizando uma variedade de técnicas para mudar os pensamentos, o humor e o comportamento. A terapia cognitiva é estruturada, com objetivos orientados, focada nos problemas e com tempo de intervenção limitado.

•

Terapia comportamental: é diretiva, ensina o paciente a desenvolver novos comportamentos adaptativos. A terapia tenta alterar o comportamento pela mudança sistemática do meio que o produz.

•

Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): combina os princípios da terapia cognitiva e da comportamental, focando simultaneamente a cognição, o comportamento e o ambiente. A TCC também é estruturada, tem objetivos dirigidos, é focada nos problemas e apresenta um tempo de tratamento limitado (geralmente de dez a vinte sessões para patologias de eixo 1).

•

Terapia de resolução de problemas : é uma terapia de curta duração, com intervenções cognitivocomportamentais, que ensina o paciente a resolver de forma sistemática os problemas atuais e futuros. Os pacientes adquirem novas habilidades para resolver com sucesso as dificuldades interpessoais. Essas habilidades incluem alguns passos: a definição do problema e do objetivo, a geração, escolha e implementação de soluções e a avaliação dos resultados.

•

Terapia interpessoal : é derivada parcialmente da psicoterapia psicodinâmica e focada primariamente nas relações interpessoais do paciente.

•

Terapia de família : sugere que os sintomas do paciente refletem mais o sistema da família do que somente a patologia individual. A terapia de família tenta corrigir comunicações e relações distorcidas. Em pacientes com sérios problemas mentais, como esquizofrenia, a terapia ajuda os membros da família a compreender mais sobre a patologia, resolver problemas relacionados e enfrentar construtivamente a doença do paciente.

•

Psicoeducação : fornece informações para o paciente sobre seu diagnóstico e tratamento e estratégias para enfrentar as dificuldades emocionais prolongadas, além de ajudar a reconhecer os sinais de recaídas e, assim, preveni-los. A psicoeducação pode ser um adjuvante à terapia familiar, individual ou em grupo. Pode ser direcionada ao paciente ou aos familiares. O objetivo da psicoeducação é reduzir a angústia e a ansiedade do paciente ou da família, facilitar a aderência ao tratamento e diminuir o risco de recaída.

Abordaremos, a seguir, os principais transtornos psiquiátricos e seus tratamentos, avaliando a neces sidade de psicoterapia, psicofarmacologia ou a combinação destes.

Tratamento

combinado

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e psicoterapia

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Depressão Em pacientes deprimidos, a farmacoterapia e a psicoterapia têm eficácia similar. Certas intervenções psicoterápicas estão sendo bem estabelecidas para o tratamento da depressão, como a terapia comportamental, a terapia cognitiva-comportamental e a terapia interpessoal. A Agency for Health Care Policy and Research (Depression Guideline Panel, vol 1, 1993), em 1993, concluiu que a terapia cognitiva, a terapia comportamental e a terapia interpessoal foram eficazes em pacientes com depressão maior em 46%, 55% e 52% dos casos, respectivamente. Existem evidências de que a terapia dinâmica breve, a terapia de casal e a terapia familiar também são eficazes para depressão. Em relação à duração do tratamento psicoterápico, existem poucos dados. Na maioria dos ensaios, o tempo previsto para a terapia cognitivo-comportamental foi de doze sessões semanais e para a terapia interpessoal de dezesseis a vinte sessões semanais. A terapia de resolução de problemas tem sido efetiva em tratamentos de seis a oito sessões. Entretanto, o início dos efeitos da psicoterapia parece precisar de mais tempo do que a farmacoterapia. Pacientes que respondem à terapia cognitiva parecem ter os benefícios sustentados. O risco de recaídas após um ano de descontinuação da terapia cognitiva foi similar ao dos pacientes que mantém a farmacoterapia: 31% e 47%, respectivamente. O benefício da combinação do tratamento medicamentoso com psicoterapia é mais bem estabelecido em depressões severas, recorrentes e crônicas (Jindal & Thase, 2003). Um estudo randomizado que avaliou pacientes com depressão maior evidenciou que o tratamento combinado de antidepressivo com psicoterapia breve foi mais tolerado pelos pacientes e apresentou uma diminuição significativa de abandonos. O tratamento combinado também demonstrou taxas de remissão significativamente maior do que apenas o tratamento com antidepressivo (De Jonghe, Kool, Van Aalst, Dekker, & Peen, 2001). Dois ensaios controlados e randomizados publicaram os seguintes resultados sobre o tratamento combinado para pacientes depressivos crônicos ambulatoriais: Ravindran Anisman, Griffiths e Merali, em um estudo com 97 pacientes distímicos, mostraram que não houve benefício aditivo entre a combinação de terapia cognitivo-comportamental e sertralina. O grupo da TCC não foi mais efetivo do que o grupo que recebeu placebo (Ravindran, Anisman, Griffiths, & Merali, 1999). Já no estudo que Browne e colaboradores conduziram, um ensaio randomizado com setenta pacientes com distimia, os quais foram divididos em três grupos, da seguinte maneira: a) um grupo que realizou apenas terapia interpessoal; b) um que utilizou apenas Sertralina; e c) um que combinou tratamento com Sertralina e terapia interpessoal. Embora todas as modalidades de tratamento tenham sido razoavelmente efetivas por mais de dois anos, o grupo que utilizou apenas Sertralina e o grupo que combinou o tratamento farmacológico com a terapia interpessoal foram mais efetivos do que o grupo que apenas realizou terapia interpessoal. O maior achado que suporta o tratamento combinado foi o de que os pacientes têm um custo menor relacionado ao serviço social e ao de saúde em comparação aos pacientes que receberam monoterapia (Browne et al.,2002).

TranstornoAfetivoBipolar(TAB) A farmacoterapia com estabilizadores de humor é o tratamento de escolha para o TAB. Entretanto, a maior dificuldade associada ao tratamento de doenças psiquiátricas graves é a baixa aderência ao regime medicamentoso, o que aumenta substancialmente o risco de recaídas e pode complicar a resposta ao tratamento farmacológico subsequente. Tratamentos psicoterápicos mostram-se úteis quando associados ao tratamento farmacológico, na medida em que aumentam a aderência ao regime medicamentoso e

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diminuem a hospitalização e as recaídas. Existem relativamente poucos ensaios clínicos que avaliam o tra tamento psicoterápico do TAB. Apesar disso, os estudos que existem demonstram a eficácia e uma relativa vantagem no tratamento psicoterápico adjunto, quando comparado à medicação em mono terapia. A terapia cognitiva e terapia cognitivo-comportamental têm demonstrado benefícios aos pacientes com TAB. Um ensaio clínico randomizado com 103 pacientes com TAB, revelou que a adição de terapia cognitiva ao tratamento com estabilizador de humor resultou na diminuição da taxa de recaídas em um ano se comparada ao tratamento apenas medicamentoso (43,8% x 73%, respectivamente). A TCC também parece melhorar a aderência ao tratamento farmacológico e diminuir o número de hospitalizações (Searight & Gafford, 2006). A psicoeducação individual, familiar e em grupo têm se mostrado eficazes como um auxílio no trata mento de pacientes com TAB. Intervenções terapêuticas interpessoais e focadas na família parecem ajudar nos sintomas depressivos. Psicoeducação e treinamento de prevenção de recaídas podem reduzir o risco de recaídas maníacas (Jindal & Thase, 2003).

Transtornodopânico A eficácia da TCC em pacientes com transtorno do pânico parece estar bem estabelecida. O efeito do tratamento é maior nas técnicas cognitivo-comportamentais que utilizam intervenções de exposição. Pacientes tratados com TCC utilizam habilidades aprendidas na psicoterapia após o seu término, resultando em longos períodos de remissão se comparados com os tratados com farmacoterapia.

Transtornosfóbicos Numerosos ensaios clínicos têm demonstrado que o tratamento de escolha para fobias específicas são técnicas de exposição comportamental. Por exemplo, a TCC envolvendo técnicas de exposição e focada na troca do pensamento fóbico favoreceu 75% dos pacientes. Intervenções baseadas na exposição são as únicas intervenções psicológicas para fobia social que mostraram eficácia em ensaios clínicos envolvendo comparações com tratamentos alternativos.

TranstornoObsessivo-Compulsivo(TOC) O tratamento do TOC pode ser difícil, devido às frequentes recaídas e respostas incompletas (de 60% a 80% dos pacientes possuem alguma resposta aos tratamentos convencionais). A eficácia da terapia cognitivo-comportamental e da terapia comportamental (envolvendo exposição e métodos de prevenção a rituais) está bem evidenciada no tratamento do TOC. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina constituem a base do tratamento farmacológico para o TOC e, quando associados com a TCC, consti tuem o tratamento de escolha para o TOC (Cordioli, 2007). A terapia comportamental de Exposição à Prevenção de Respostas (EPR) é eficaz em mais de 70% dos pacientes que aderem ao tratamento. A eficácia semelhante ou levemente superior da terapia comportamental em relação aos inibidores da recaptação da serotonina foi verificada em ensaios clínicos e em diversas metanálises. As recaídas aparentemente são menos frequentes e ocorrem mais tarde em paciente tratados com a terapia comportamental do que nos pacientes tratados com medicamentos.

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Trabalhos mais recentes têm mostrado algumas vantagens daTCC em relaçáo aos medicamentos. Um estudo verificou, por exemplo, que a TCC é mais efetiva em reduzir as compulsões (Raffin, Fachel, Ferrão, Souza, & Cordioli, 2009). A intensidade da diminuição dos sintomas também é maior. Um número maior de pacientes consegue remissão completa dos sintomas. Além disso, pode-se perceber que a TCC parece ser eficaz mesmo em pacientes que não respondem ou respondem parcialmente ao tratamento medicamentoso. Em relação à medicação, uma vantagem da TCC é o fato de ser um tratamento breve (dez a vinte sessões), cujos efeitos se mantêm a longo prazo, podendo ser mais eficaz em pacientes que apresentem apenas obses sões, ou que possuam comorbidades com tiques (Raffin et al.,2008).

BulimiaNervosa(BN) A TCC é o tratamento de primeira linha para BN. Pacientes com BN acham a TCC mais aceitável e têm uma baixa taxa de desistência do tratamento farmacológico. TCC também parece ser mais efetiva na eliminação de características centrais do transtorno alimentar, assim como melhora os sintomas associados, como baixa autoestima e depressão. O tempo de manutenção da melhora parece ser maior com TCC do que com antidepressivos. Pacientes com binge(compulsão alimentar periódica) também se têm beneficiado com a TCC. Tanto a TCC quanto a terapia comportamental resultam em melhoras significantes no pós-tratamento, relacionadas a binge,purgação, restrição alimentar e dismorfismo corporal. Uma metanálise do tratamento de BN concluiu que a TCC é superior ao uso de medicação em monoterapia e a combinação dos dois tratamentos parece ser ainda mais vantajosa (Searight & Gafford, 2006). A terapia interpessoal também parece ser efetiva no tratamento de BN. Em um ensaio clínico randomizado comparando TCC, terapia comportamental e terapia interpessoal foi evidenciado que todos foram igualmente efetivos no pós-tratamento com relação à diminuição de binge>com redução de 71% para TCC e 62% para terapia comportamental e para terapia interpessoal. Entretanto, a TCC foi significativamente mais efetiva do que a terapia interpessoal na redução da purgação, na restrição alimentar e no dismorfismo corporal (Searight & Gafford, 2006).

Esquizofrenia O tratamento de primeira linha para esquizofrenia e outros transtornos psicóticos é a farmacoterapia. Entretanto, estressores de vida, como alto nível de hostilidade ou preconceito quanto à doença, ou um vasto envolvimento emocional da família pode afetar o curso da doença. Portanto, intervenções fami liares e individuais aumentam a capacidade de o paciente adaptar-se ao problema, elevando, dessa forma, a qualidade do suporte social, servindo como importantes fatores adjuntos à farmacoterapia. Um ensaio envolvendo pacientes esquizofrênicos estáveis que receberam treinamento de habilidades sociais associado à farmacoterapia evidenciou uma melhora significativa das habilidades sociais e de manutenção da resposta ao tratamento por um ano. Após dois anos de seguimento, os pacientes que receberam o treinamento de habilidades sociais demonstraram melhora significativa na qualidade de vida e no funcionamento social (Searight & Gafford, 2006). Intervenções comportamentais e psicoeducação familiar também podem ser superiores aos cuidados habituais dos pacientes para a redução das recaídas dos sintomas psicóticos e da re-hospitalização.

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Transtornosdepersonalidade Os transtornos de personalidade frequentemente coexistem com transtornos de humor, ansiedade e abuso de substâncias, o que pode complicar o tratamento. Os pacientes com transtorno de personalidade parecem sofrer mais com os efeitos negativos do tratamento, incluindo piora dos sintomas com o tratamento psicológico. Existem poucos estudos controlados de psicoterapia para transtornos de personalidade. Um ensaio clínico randomizado avaliou o tratamento do Transtorno de Personalidade Borderline(TPB) e evitativo (Searight òc Gafford, 2006). A terapia mais efetiva para TPB tende a ser aquela que enfatiza o treinamento das habilidades comportamentais, ao invés daquela que analisa a motivação inconsciente. Sabe-se que não existem ensaios controlados randomizados em pacientes com TPB comparando o tratamento com uso combinado de psicoterapia e medicação ao tratamento com psicoterapia isolada. No entanto, a combinação se tornou o tratamento padrão para a maior parte dos pacientes. A Associação Psiquiátrica Americana (APA) recomenda tanto psicoterapia quanto farmacoterapia como tratamento ideal para pacientes bordelines . Quanto à farmacoterapia, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina são considerados agentes de primeira linha no tratamento de TPB. Parecem ser eficazes na redução da raiva, do comportamento impulsivo-agressivo, da agressividade verbal e da labilidade de humor. Para Gunderson, após revisar uma série de artigos de revisão sobre comorbidades, 50% dos pacientes com TPB no eixo II teriam como comorbidade distimia no eixo I. Existem duas psicoterapias empiricamente validades no manual prático da APA para TPB: psicodinâmica ou psicanalítica e a terapia comportamental dialética (Searight & Gafford, 2006). UmaSesituação importante a ser manejada é a possibilidade de cisão entre a psicoterapia farma coterapia. o psiquiatra está fazendo o tratamento combinado em um paciente com TPB, elee anecessita aplicar à farmacoterapia os mesmos temas que aplica na psicoterapia, como a avaliação da transferência, da contratransferência e da resistência em relação ao tratamento medicamentoso, evitando assim mecanismos de defesa como a cisão, muito presentes em pacientes borderline.Se a farmacoterapia e a psicoterapia estão sendo realizadas por pessoas diferentes, o risco de dissociar a medicação do tratamento psicotcrápico é maior ainda. É importante que a dupla que trata o paciente faça parte da mesma equipe e discuta abertamente o tratamento, pois a ausência de comunicação proporciona um solo fértil para a cisão (Gabbard, 2007).

COMO PROCEDER À RELAÇÃO ENTRE O TRIO PSIQUIATRA, PSICÓLOGO E PACIENTE? A atuação em coterapia, ou seja, quando o paciente está em atendimento por dois profissionais dife rentes, em geral um psiquiatra e um psicólogo, requer algumas considerações importantes.

Dissociação Há profissionais que entendem a dissociação como um mecanismo de defesa normal que atinge as pes soas em diferentes graus. Esses profissionais entendem a dissociação como uma habilidade, uma capacidade, e não como uma deficiência ou manifestação patológica. Define-se dissociação como um processo mental complexo que promove nos indivíduos um mecanismo que lhes possibilita enfrentar situações traumáticas ou dolorosas. É caracterizada pela desintegração do ego. A integração do ego, ou o ego enquanto centro da personalidade, pode ser definido como a habilidade de um indivíduo para incorporar à sua percepção, de

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forma bem-sucedida, eventos ou experiências externas e então lidar com eles consistentemente por meio de habilidades ou situações sociais (Janet, 1989). Permite separar o bom e o mau, o prazer e o desprazer, amor e ódio, ameaçado e ameaçador. Pode ser caracterizada por certos comportamentos: 1) expressão alternante de comportamentos e atitudes contraditórias; 2) descontrole de impulsos; 3) compartimentalização ou rotulação dos “bons” e dos “maus” (idealização e desvalorização); e 4) coexistência de representações do ^^contraditórias e alternantes (Kernberg, 1982). Isso pode, na prática, ter como consequência a atuação do paciente na projeção em um dos profissionais de aspectos “bons” e, no outro, de aspectos “ruins”. Se essa atuação não é compreendida pelos profissionais, eles podem ficar dissociados, um atuando como o “bom profissional” e outro atuando como o “mau profissional”, podendo inclusive haver rompimentos da parceria coterapêutica. Num ambiente hospitalar, por exemplo, os membros da equipe podem até ficar intrigados com as descrições díspares do comportamento do paciente e perguntar uns aos outros: “estamos falando do mesmo paciente?” Vários terapeutas identificam-se inconscientemente com os objetos internos do paciente (identificação projetiva) e desenvolvem papéis num verdadeiro scriptredigido pelo inconsciente do paciente (Gabbard, 2007).

Definiçãodepapéisprofissionaisnacoterapia Para evitar ou prevenir situações de dissociação, esse mecanismo de defesa deve ser continuadamente monitorado pelos profissionais que estão envolvidos no atendimento, podendo, por vezes, reunirem-se para falar de seus sentimentos contratransferenciais. Sentimentos intensos em relação aos pacientes e aos coterapeutas devem ser considerados como material útil na resolução desses problemas, e não ser encarados como reações proibidas que devam ser escondidas dos colegas de coterapia. A definição dos papéis da cote rapia (por exemplo, o psiquiatra como médico, responsável por aspectos clínicos e pelas medicações, e o psicólogo, pelos aspectos emocionais e de relações interpessoais) deve ser estabelecida já pelo profissional que encaminha ao outro. Quando houver uma interface dos temas discutidos nas sessões (o psicólogo pre ocupado como os efeitos colaterais das medicações, ou o psiquiatra preocupado com os efeitos colaterais da psicoterapia, por exemplo), os profissionais devem trocar essas informações entre si, anunciando ao paciente que esse é um tema do outro profissional, mas que pode estar atrapalhando em sua atuação profissional, solicitando ao paciente que discuta com o outro sobre o que foi conversado. Deve-se anunciar também ao paciente que ambos os profissionais farão contato para dirimir o problema. Os modelos de atendimento também devem ser explicitados, pois enquanto o psiquiatra faz atendimento clínico, não necessita, por exemplo, de ferramentas usuais em processos psicoterápicos, como a neutralidade. Se o psicólogo assumiu com o paciente o acordo de só falar com os familiares com a concordância do paciente, por exemplo, não significa que o psiquiatra que presta atendimento clínico também deva fazê-lo, embora isso fosse o ideal. O psiquiatra, em alguns casos, pode ser encarado como se fosse qualquer outro médico especialista, enquanto o psicólogo deve ser encarado como o profissional central no tratamento. Em outros casos, esses papéis podem estar alternados. O modelo de atendimento ficará já evidente pelos diferentes settings.Por exemplo, no atendimento a crianças, o psicólogo poderá (ou deverá) utilizar-se de procedimentos e ferramentas lúdicas em um ambiente próprio para a idade, enquanto o psiquiatra não precisará necessariamente atuar da mesma forma; enquanto o psicólogo tenta trabalhar individualmente com a criança, o psiquiatra clínico poderá atender a criança em conjunto com os pais. O tempo das consultas dos diferentes profissionais deve ser avaliado, não necessariamente devendo ser o mesmo: a psicoterapia tomando cerca de uma hora não

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implica necessariamente que o atendimento clínico deva ter essa duração. A conduta deve ser transparente e verdadeira para com o paciente e para com o coterapeuta.

Definiçãodepapéispsicológicosnacoterapia Em algumas situações, os sentimentos contratransferenciais dos coterapeutas, serão diferentes (por exemplo, um percebendo afeto e outro raiva), pois o paciente poderá estar definindo papéis transferenciais a cada um de modo diverso. Se o psiquiatra for do sexo masculino, poderá estar percebendo sentimentos transferenciais paternos, enquanto a psicóloga do sexo feminino estará percebendo sentimentos transferen ciais maternos. Essa situação deve ser entendida e até mesmo ser utilizada como ferramenta psicoterápica, desde que haja combinação entre os profissionais, que devem ter experiência suficiente para trabalhar nessas condições, pois há risco de incentivar-se a dissociação.

Honorários Em trabalhos de coterapia, o ideal é que ambos profissionais cobrem o mesmo valor ou aproxima damente o mesmo para evitar dissociação óbvia. Em casos onde isso não seja possível, o psicólogo ou o psiquiatra deve encaminhar a outro profissional que possa cobrar valor compatível com a realidade do paciente. Recomenda-se que cada profissional tenha um rol de profissionais em quem confia e que cobrem valores diferentes para cada situação econômica de paciente. Há ainda a possibilidade de encaminhamentos para a rede pública, lembrando que os profissionais que atendem nessa modalidade geralmente não são permanentes nos serviços, o que pode acarretar trocas frequentes de coterapeuta.

VINHETA CLÍNICA A seguir mostraremos uma vinheta clínica, de um paciente que faz uso de psicotrópicos e realiza psicoterapia breve. Ari, 54 anos, com diagnóstico de transtorno afetivo bipolar há 26 anos, faz uso de estabilizador de humor e antidepressivo, mas de modo irregular e “de acordo com o momento”, como ele mesmo dizia. Vinha em atendimento psiquiátrico em clinicas de acordo com seu plano de saúde privado, o que acarretava trocas frequentes de profissionais, pois ao trocar de emprego também trocava de plano, ou porque os profissionais deixavam de atender nas clínicas em questão. Iniciou avaliação com seu mais recente psiquiatra para psicoterapia breve, motivado por dificuldades em lidar com sua separação conjugal. Segundo Ari, a separação ocorreu justamente por causa de sua personalidade intempestiva e por causa das crises maníacas reagudizadas a cada parada das medicações. Durante as entrevistas iniciais, mostra-se motivado para o trata insight. mento, com boa capacidade para o No entanto, queixa-se repetidamente de alterações de humor e de paraefeitos da medicação. Essas queixas se têm tomado frequentes, a ponto de tomar boa parte do tempo da psicoterapia e interferindo em seu andamento. Dificilmente se conseguia trabalhar as questões relativas à separação e aos conflitos subjacentes, pois as dificuldades do tratamento medicamentoso estavam presentes em todas as sessões. Assim sendo, após conversar com setting paciente sobre o que estava acontecendo nopsicoterápico, foi decidido que o tratamento seria compartilhado. Ele teria acompanhamento psiquiátrico para realizar os ajustes necessários ao tratamento farmacológico de sua patologia de base e seria encaminhado para realizar psicoterapia com outro profissional, um psicólogo que abordaria de modo priori tário os aspectos emocionais relacionados à sua separação conjugal e aos relacionamentos interpessoais. Uma reunião entre o psicólogo, o psiquiatra e o paciente explicitaram os objetivos da coterapia, os papéis de cada um, bem como aspectos

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relacionados aos modelos de atendimento. O questionamento de Ari (“não é possível fazer esses dois tipos de atendimento com apenas um profissional?”) é comum e até mesmo esperado na reunião. A explicação de que no caso dele esse modelo unificado de atendimento não estava dando resultados e de que a separação dos modelos traria benefícios mais efetivos, foi compreendida por Ari, apesar das reclamações do maior custo e do tempo despendido, o que também foi explicado, não devendo ser considerado como custo, mas como investimento, pois o “retomo” em um determinado período de tempo seria visível, especialmente nas relações pessoais afetivas e profissionais. Desde então, Ari começou a falar sobre as questões medicamentosas com o psiquiatra clínico e conseguiu dedicar-se aos conflitos, à separação e às dificuldades relacionadas com o psicólogo, em outro setting. Assim como as escolhas medicamentosas foram decididas pelo psiquiatra e paciente, a escolha da técnica psicoterápica foi decidida pelo psicólogo e pelo paciente, ficando acertado que caso um interferisse no outro havería comunicação entre os profissionais através do próprio paciente ou até mesmo pessoalmente. Seguiu trata mento psicoterápico por um ano, apresentando boa evolução, ampliando o entendimento sobre sua vida e conflitos. Segue em acompanhamento psiquiátrico com consultas mensais de manutenção, demonstrando boa adesão e diminuição dos efeitos colaterais dos medicamentos. Na vinheta descrita acima, temos um exemplo de tratamento colaborativo, ou também chamado de tratamento dual, ou split.O psicoterapeuta parou de fazer o tratamento combinado e passou a realizar o tratamento colaborativo, onde o psiquiatra clínico medica o paciente e o psicoterapeuta realiza apenas a psicoterapia breve. Dessa forma, obteve-se melhor desfecho para o tratamento do paciente, minimizando as interferências da medicação dentro do settingpsicoterápico (Ellison &: Harneu, 2000).

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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: A PRÁTICA

14 MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DA DEPRESSÃO Viviane Samoel Rodrigues Rogério Lessa Horta

INTRODUÇÃO A depressão é um problema de saúde pública, um dos transtornos mentais mais comuns, e apresenta altos níveis de prevalência em quase todos os países onde sua ocorrência é estudada. Nos Estados Unidos, por exemplo, espera-se que um em cada seis indivíduos, ao longo da vida, apresente pelo menos um episódio de síndrome depressiva (Krishnan &: Nestler, 2008). No Brasil, as estimativas sugerem prevalência superior a 10% da população ao longo da vida e, no mínimo, 3% no ano, 33% entre pacientes com infarto agudo do miocárdio recente e 47% entre pacientes com câncer (Fleck et ai,2009). Este quadro ocorre mais entre mulheres, mas afeta pessoas de ambos os sexos e em diferentes faixas etárias, resultando em grande sofrimento e prejuízo social e ocupacional, podendo ocasionar incapacidade temporária ou permanente. Por ser uma doença tratável, com possibilidade de resultados rápidos quando o plano terapêutico é adequado, é de extrema importância que o profissional da área da saúde esteja preparado para atender esta demanda de pacientes e para realizar um diagnóstico preciso. Estima-se que 30% a 50% dos casos de depressão não sejam diagnosticados em serviços médicos gerais (Fleck et ai,2009). Os principais sintomas para serem investigados são tristeza, desânimo, angústia, falta de vontade, choro com facilidade e anedonia, que é a dificuldade ou impossibilidade de sentir prazer. Outros sintomas importantes são alteração no apetite, no peso e no sono, diminuição da libido, agitação ou retardo psicomotor. O padrão de pensamentos do paciente deprimido está relacionado a sentimentos de inferioridade, desvalorização, incompetência, culpa e dificuldades para tomar decisões e se concentrar. Estes pensamentos podem estar relacionados ou não a idéias, vontade ou tentativa de morte. Depressão pode ser caracterizada como sendo de forma típica, quando os sintomas logo permitem o seu reconhecimento, ou de formas atípicas, quando as evidências não parecem tão claras. O importante é perceber que depressão significa capacidade reduzida de iniciativa ou persistência em atividades. A oferta reduzida de energia, que se traduz por uma ativação limitada, somada à menor capacidade de suportar o conjunto das demandas que chegam ao sistema nervoso central, diminue sensivelmente a capacidade de resposta emocional e, por consequência, do organismo como um todo. Dois testes bastante simples são recomendados pela revisão das diretrizes da associação médica brasi leira para tratamento da depressão (Fleck et ai,2009), o teste das duas questões e o teste de Goldberg. Este último consiste em uma primeira série de perguntas, assim dispostas:

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•

Você vem tendo pouca energia?

•

Você vem tendo perda de inter esses?

•

Você vem tendo perda de confiança em você mesmo?

•

Você tem se sentido sem esperança?

Se o paciente responde que sim para qualquer uma dessas perguntas, complete o questionário com as questões abaixo: •

Você vem tendo dificuldade para se concentrar?

•

Você vem tendo perda de peso (devido a pouco apetite)?

•

Você tem acordado cedo?

•

Você vem se sentindo mais devagar?

•

Você tende a se sentir pior de manhã?

Três respostas “sim” para o conjunto das questões e o teste é considerado positivo para depressão, com sensibilidade de 85% e especificidade de 90% (Goldberg, Bridges, Duncan-Jones, & Grayson, 1988; Fleck et ai, 2009). Quanto mais reduzida for a capacidade de iniciativa ou resposta do indivíduo, mais grave será considerado seu quadro clínico. Este parâmetro de gravidade pode ser reconhecido pela constatação de impedimento ou significativa dificuldade em executar tarefas de níveis distintos. As tarefas relacionadas ao lazer, à convivência social e ao prazer do sujeito são aquelas provavelmente mais afetadas em quadros leves ou em fase inicial de instalação da doença. As obrigações, ou seja, tarefas relacionadas ao trabalho, estudo ou compromissos assumidos com terceiros e que envolvem responsabilidade técnica, financeira ou algo seme lhante são abandonadas, evitadas ou realizadas de modo incompleto ou insatisfatório quando os quadros de depressão atingem níveis de gravidade moderada. Os cuidados pessoais, as tarefas ligadas à sustentação da própria vida costumam também ser afetadas em níveis mais graves de depressão. As pessoas portadoras da síndrome depressiva apresentam maior probabilidade de não conseguirem responder por tarefas relacionadas à autopreservaçáo e, não raro, chegam a pensar, planejar ou executar ten tativas de suicídio. O risco de ocorrência deste patamar de gravidade parece variar entre 2,2% e 8,6%, de acordo com o nível de gravidade do quadro depressivo subjacente (Powell, Abreu, Oliveira, &; Sudak, 2008). Não é difícil perceber que a configuração dos quadros depressivos gira em torno de manifestações afe tivas (emoções), ideativas (pensamentos) e comportamentais (ações), que passam a caracterizar o dia a dia do sujeito em questão. Os arranjos entre essas características clínicas podem ser apresentados de diferentes formas em relação ao tempo e a fatos da vida das pessoas. Genericamente, é mais adequado empregar a expressão síndrome depressiva ou falar em sintomas depressivos, pois isso garante o reconhecimento da existência de

um imenso leque de situações clínicas semelhantes, em termos de evidências clínicas, e distintos, em termos de gênese, instalação, duração, evolução, resposta aos tratamentos e dados correlatos. Quadros depressivos podem ser breves ou prolongados e também podem caracterizar o modo de ser do sujeito e se confundir com características de personalidade ou representar rupturas mais ou menos abruptas no padrão habitual de quem adoece. Depressões podem se repetir de modo mais ou menos regular, algumas assumindo um perfil

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sazonal de ocorrência. Pode haver ou não relação entre a ocorrência dos sintomas e fatos significativos da vida, assim como o quadro pode suceder ao enfrentamento de ameaças reais à vida do sujeito ou de alguém que lhe é querido (depressões reativas).

NEUROBIOLOGIA DA DEPRESSÃO Se síndromes depressivas se resumissem à redução da oferta de energia ou à limitada capacidade de ativação neuronal, a estimulação bioquímica obtida no uso de fármacos que resultasse em ativação cortical de vias dopaminérgicas ou glutamatérgicas deveria ser suficiente e satisfatória para a superação dos quadros clínicos. Mas não é. Depressão é, sob todos os pontos de vista, um fenômeno complexo. O seguimento de uma reflexão sob a perspectiva neurobiológica poderia ser resumida na afirmação de que são as vias serotonérgicas, especialmente as dispostas nas áreas frontal e pré-frontal do córtex, estão envolvidas na gênese de quadros depressivos, e sua estimulação farmacológica repõe uma condição estável ou hígida. Essa afirmação estaria baseada no fato de pacientes com síndromes depressivas diversas responderem relativamente bem à prescrição de fármacos com ação de inibição seletiva de recaptação de serotonina. Duas dúvidas motivaram mais estudos neste campo: • •

Por que a resposta terapêutica não se estabelece de pronto quando níveis séricos daqueles inibi dores de recaptura estão estabelecidos? Por que a efetiva e completa remissão de sintomas não é tão abundante quanto se poderia esperar? (Krishnan & Nestler, 2008)

Estudos pré-clínicos, análises pós-morte de portadores de síndromes depressivas e os esforços para aprofundar a compreensão do papel dos fármacos serotonérgicos levaram à constatação de que o aumento da oferta de serotonina não tem tanta importância por sua ação direta sobre o tecido neural, mas por desencadear ou contribuir significativamente para a ativação de processos adaptativos, com modificação da plasticidade molecular e celular cerebral, trazendo à luz um importante grupo de personagens, que são as neurotrofinas (BDNF) e outras proteínas, como a pl 1 e o fator CREB (Krishnan & Nestler, 2008). À medida que se descortina esta trama complexa, tem-se como mais destacada a participação de algumas áreas do sistema nervoso central, como córtex pré-frontal e hipocampo. As idéias de culpa e de desvalia não podem ser reproduzidas em cobaias, o que limita a investigação mais precisa de áreas envolvidas na instalação das síndromes depressivas. A maior parte dos estudos é baseada em exames pós-morte ou em exames de imagem da atividade cerebral, mas há um grande número de condições comórbidas ou intervenientes que comprometem suas análises. Amígdalas cerebrais, núcleo accumbense hipotálamo também são citados como tomando parte na trama que se articula nesta forma de adoecimento (Schutter &: van Honk, 2005; Drevets, Price, & Furey, 2008). Aos poucos vai ficando evidente que o resultado conhecido como sintomatologia depressiva traduz uma limitada possibilidade de tolerar ou responder aos estímulos e demandas do meio, não importando, neste nível de análise, se o estímulo é forte o bastante para a maioria das pessoas de uma mesma cultura sucumbirem a ele (como foi, por exemplo, o terremoto ocorrido no Haiti, em 2009, para a maioria dos habitantes daquele país) ou se é um estímulo que a maioria das pessoas suporta. A um fato significativamente ameaçador, com risco real à vida do próprio sujeito ou de seus entes queridos, como no primeiro caso, damos

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o nome de estressor psicossocial. No segundo caso, quando a ameaça ou o perigo não é percebido ou é tole rado e superado pela maioria das pessoas da cultura, se alguém desenvolve sintomas depressivos a partir de sua apresentação, damos ao fenômeno o nome de de desencadeante. Esta expressão já promove destaque ao fato de que condições inerentes ao sujeito levaram-no a não suportar aquela condição. A articulação destes ensinamentos todos põe em destaque o conceito de resiliência. Seres humanos têm capacidades distintas para absorver os impactos do meio, tolerá-los e reagir a eles. A capacidade de retornar a uma condição semelhante à que com se tinha antes do de meio um impacto retomardecondições satisfatórias funcionais de vida após cada contato estímulos reflete oouconceito resiliência. Cada vez emais se percebe que as psicoterapias melhoram a capacidade dos sujeitos para lidar com as vivências traumáticas, tornando-se mais resilientes e aptos a superar condições consideradas negativas. Pacientes com história de trauma recente ou passado respondem melhor aos tratamentos psicoterápicos para depressão (Krishnan & Nestler, 2008; Fleck et ai,2009). Esta trama articulada de componentes vivenciais e constitucionais permite que alguns sujeitos man tenham seu apego à vida e às coisas, o entusiasmo e o prazer de viver, enquanto outros se veem esgotados, insuficientes, impedidos de prosseguir. Estes elementos coincidem ou podem ser aproximados das premissas dos tratamentos baseados em teorias cognitivo-comportamentais.

CONCEITUAÇÃO TEÓRICA DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL (TCC) NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO O eixo central da abordagem cognitivo-comportamental no tratamento das depressões é mais ou menos comum para esses diferentes arranjos e consiste em modificar as crenças desadaptativas que geram estes pensa mentos distorcidos, ocasionando comportamentos disfuncionais e emoções negativas. O objetivo do tratamento é a identificação e reestruturação cognitiva, através de técnicas cognitivas e automonitoramento. As técnicas comportamentais ajudam no alívio dos sintomas e aumentam a autoeficácia, promovendo, dessa forma, uma melhor qualidade de vida. Nas situações decorrentes de ameaça ou perigo real devem ser priorizadas medidas de estabelecimento de condições de proteção e capacidade de verificação das condições de segurança necessárias. A TCC é a abordagem em psicoterapia que possui mais estudos com embasamento empírico. Desde os estudos srcinais de Rush, Beck, Kovacs e Hollon (1977), acumulam-se ao longo dos anos outros estudos atestando a eficácia da TCC no tratamento da depressão. Diversos ensaios clínicos randomizados também comprovam que a TCC é eficaz, ou tão eficaz quanto a psicofarmacologia, para o tratamento da depressão (Nemeroff et al.,2003). Os principais conceitos da TCC surgiram a partir de I960, quando Aaron Beck e Albert Ellis con cluíram que a depressão resulta de pensamentos enraizados e distorcidos. As emoções e o comportamento do paciente deprimido são mantidos através dos pensamentos e crenças disfuncionais (Beck, 1967). Desta forma os pacientes agem e acreditam que as coisas estão sendo piores do que realmente são, partindo de erros cognitivos que processam em sua mente. As teorias da TCC para depressão são baseadas em várias suposições. (Beck, 1996; Ingram, Miranda, & Segai, 1998; Clark, Beck, & Alford, 1999), entre elas:

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• • • •

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O modelo biopsicossocial está relacionado com o desenvolvimento e com a manutenção dos sintomas. As crenças distorcidas sobre o self, o mundo e o futuro são formadas através de experiências durante o desenvolvimento do sujeito. As crenças distorcidas ficam inativas e só são acionadas quando surgem situações difíceis. Quando ocorrem estas situações difíceis, as crenças interagem com a situação, propiciando infe seletiva e reações humor negativas, conduzindo a comportamentos mantenedores para orência humor negativo. (Beck,de 1976, Beck, Rush, Shaw, & Emergy, 1979)

Para ilustrar melhor como se sente um paciente deprimido e como é o tratamento cognitivo-com portamental, mencionaremos um caso que foi atendido em parceria pelos autores do presente capítulo. Foi realizado o tratamento combinado de TCC e psicofármacos.

EXEMPLO DE CASO CLÍNICO Laís tem 25 anos, é estudante de administração, solteira e mora com os pais. Diz ter um bom relacionamento com a família, entretanto se incomoda com as pressões e comparações que os pais fazem em relação às características positivas do irmão de 22 anos. Relata ter sido uma criança calma, tímida e com dificuldade de se relacionar com os colegas. No Ensino Fundamental não teve dificuldades escolares. Reprovou no colégio no primeiro ano do Ensino Médio. A paciente diz que a primeira vez que apresentou sintomas depressivos foi aos dezoito anos, quando sua melhor amiga mudou de cidade. Nesta ocasião, não procurou tratamento. Refere sentir-se sozinha. Gostaria de ter mais amigos e um relacionamento afetivo mais estável e duradouro. Há um ano se sentiu triste, desanimada e culpada por ter sido reprovada no trabalho de conclusão de curso. Apresentou insônia, choro excessivo e diminuição do apetite, o que resultou em perda de 5 kg. A partir de então, procurou atendimento psiquiátrico, e lhe foi então receitado antidepressivo. Passou a ter mais energia. Entretanto, Laís continuou sentindo-se triste, incapaz e com a sensação de que as coisas não estavam bem. No início do ano, foi aprovada como estagiária para trabalhar em uma empresa renomada. Sentiu-se insegura, angustiada e incapaz de assumir tal responsabilidade. Decidiu não começar o estágio por não se sentir preparada epor ter medo de que saibam que nem sequer foi aprovada no trabalho de conclusão de curso de Admi nistração. Foi encaminhada para terapia cognitivo-comportamental e permaneceu em tratamento medicamentoso. Para avaliar sintomas depressivos, foi utilizado o Inventário de Depressão de Beck (BDI), que indicou presença de sintomas depressivos moderados. Após avaliação, as hipóteses diagnósticos a partir do DSM-IV foram: EIXO I: Episódio depressivo maior recorrente, traços fóbicos sociais. EIXO II: Sem alteração. EIXO III: Insônia, dor de cabeça. Histórico de úlcera gástrica. Eixo IV: Conflito com os pais, dificuldades nos relacionamentos sociais e afetivos e isolamento. EIXO V: 60.

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Figura 14.1 - Modelo cognitivo básico da depressão com exemplo de caso EVENTO DESENCADEANTE Um evento estressante que acionou crenças distorcidas da pessoa

(Reprovação no trabalho de conclusão de curso)

i

CRENÇAS ATIVADAS Crenças depressivas sobre o self,o mundo e o futuro (Self: “Sou incapaz, sou pior que os outros. ”

Mundo: “Sou um peso. ” Futuro: “Sem esperança. Nunca serei ninguém. ’)

X EMOÇÕES O que eu senti?

Tristeza (90%) Angústia (70%) Vergonha (80%)

í

COMPORTAMENTO Orientações comportamentais a partir das crenças e das emoções

Isolamento

TRATAMENTO COM EXEMPLO DE CASO A partir do modelo cognitivo básico da depressão, percebe-se que humor deprimido, crenças dis torcidas e comportamentos desadaptativos se perpetuam e formam um ciclo, dificultando a remissão dos sintomas depressivos. A terapia cognitivo-comportamental tem como objetivo romper estes ciclos e intervir para aliviar os sintomas que causam tanto sofrimento para a pessoa. Alguns pacientes necessitam de um tempo maior de intervenção, mas geralmente a TCC obtém bons resultados em um curto período de tempo, variando entre seis e vinte sessões (Blenkiron, 1999). O tratamento é estruturado. Consiste em avaliação, sessões iniciais, intermediárias e finais. Todas estas etapas têm por objetivo aliviar os sintomas e ajudar o paciente a se tornar o seu próprio terapeuta. Kuyken, Watkins e Beck (2007) consideram que o tratamento para depressão consiste em quatro fases: • • • •

Relação terapêutica; estabelecimento da lista de problemas; estabelecimento da lista de objetivos; psicoeducação quanto ao modelo cognitivo comportamental.

A lista de problemas e objetivos está presente na primeira etapa da técnica de resolução de problemas e consiste em estabelecer estratégias através de passos necessários para alcançar os objetivos propostos pelo paciente.

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Segundo Beck (1997), nas primeiras sessões o terapeuta indaga o paciente, traduzindo cada problema em metas positivas. No caso de Laís, foi pedido na primeira sessão que ela anotasse todos os problemas que passavam pela sua cabeça (brainstorming ). Através disso, criou-se a lista de problemas.

ListadeproblemasdaLaís •

“Não me sinto atraente.”

•

“Sou desorganizada.”

•

“Sou um peso para os meus pais.”

•

“Acho que os outros não gostam de mim, do meu jeito.”

Da mesma forma foi solicitado que Laís anotasse quais eram seus objetivos.

Objetivos •

“Sentir-me melhor, mais animada.”

•

“Conseguir terminar o que começo [dar continuidade, ser persistente].”

•

“Sentir-me capaz.”

•

“Conseguir relacionar-me bem com as pessoas.”

•

“Ter um namorado.”

Mesmo não sendo considerada como fator principal para a mudança, a relação terapêutica tem um papel importantíssimo no tratamento cognitivo comportamental (Beck etal.1979). A relação entre terapeuta e paciente é ativa e colaborativa, não deixando de levar em consideração o afeto, a empatia e a autenticidade. Na depressão, especificamente, o terapeuta envolve o paciente num processo colaborativo, fazendo com que o paciente tenha responsabilidades e metas. Cada vez que o paciente alcança os objetivos, aumenta sua autoeficácia, ou seja, ele se torna mais confiante para as próximas situações de desafio. Outra técnica eficaz nas primeiras sessões é a psicoeducação. A TCC parte do princípio de que os pacientes podem aprender habilidades para modificar cognições, ter controle sobre as emoções e apresentar condutas mais assertivas. No decorrer do tratamento a psicoeduação também é indicada no processo de prevenção à recaída. No caso de Laís, a psicoeducação da abordagem cognitiva foi realizada desde a primeira sessão e, após avaliação, a paciente foi educada sobre os sintomas depressivos. Wright, Basco e Thase (2008) descreveram métodos psicoeducacionais que consistem no oferecimento de miniaulas, prescrição de tarefas na sessão, uso de um caderno de terapia, recomendação de leituras e apresentação da TCC através do computador. Todos estes métodos foram utilizados nas sessões com Laís e ela respondeu bem ao formato estruturado do tratamento. Cada tarefa ou leitura realizada era valorizada pelos terapeutas.

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Estratégiascomportamentaisparaalíviodossintomas Diversas são as técnicas comportamentais utilizadas no tratamento da depressão. Descreveremos neste tópico algumas das que foram utilizadas no caso clínico citado. O paciente deprimido passa estabelecer diversos comportamentos automáticos, ou seja, a pessoa nem se dá conta do que está fazendo. Estes comportamentos geralmente estão relacionados a isolamento, evitações ou fuga. O automonitoramento tem como objetivo inicial fazer com que o paciente se dê conta de suas con dutas e passe a modificá-las através do enfrentamento de situações difíceis. Também é eficaz para monitorar se realmente estão sendo realizadas as atividades do dia a dia, como tomar banho, alimentar-se, sair de casa. Na depressão, o role-playtambém é uma técnica muito eficaz, principalmente para o paciente desen volver uma resposta racional e para modificar suas crenças distorcidas. Segundo Falcone (2001), nesta técnica o paciente representa a parte emocional de seu pensamento, utilizando argumentos que sustentam a crença disfuncional. Já o terapeuta representa a pane racional do pensamento do paciente, utilizando argumentações. Os cartões de enfrentamento auxiliam os pacientes a praticarem as intervenções aprendidas na terapia. Solicita-se que o paciente escreva instruções que gostaria de dar a si mesmo para ajudar a enfrentar situações problema. Wright, Basco e Thase (2008) criaram uma lista com dicas para o terapeuta ajudar o paciente confec cionar os cartões. Esta lista consiste em escolher uma situação difícil que seja importante para o paciente, que as intervenções na terapia já tenham o objetivo de produzir estes cartões, avaliar se o paciente está pronto para realizar as estratégias e ser específico e prático na definição da situação.

CartãodeenfrentamentodeLaís • Situação : Entrevista para uma nova oportunidade de estágio •

: Estratégias de enfrentamento ♦ “Lembrar a mim mesma que . . ■ ■

. Sou capaz e tenho condições de assumir estas responsabilidades.” “.. . Tiro boas notas na faculdade, só não aprovei no trabalho de conclusão porque não tinha motivação para terminá-lo.”

■

. Eles vão apenas me entrevistar, não preciso sentir-me num julgamento.”

Laís, além de apresentar sintomas depressivos, tinha dificuldade de ser assertiva e interagir com as pes soas. Era tímida e evitava situações sociais. Na sua lista de objetivos foi elencado o de conseguir relacionar-se bem com as pessoas. Para isso foi utilizado o treinamento de habilidades sociais. O THS, de acordo com Caballo (2003), pode ser compreendido como um procedimento básico de tratamento dirigido, com o intuito direto e sistemático de ensinar estratégias e habilidades interpessoais aos indivíduos, e de melhorar a sua competência interpessoal e individual em classes específicas de situações sociais.

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IDENTIFICAÇÃO E MODIFICAÇÃO DOS PENSAMENTOS DISTORCIDOS, QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO E DESCATASTROFIZAÇÃO Os indivíduos deprimidos apresentam maior número de erros cognitivos do que os náo deprimidos (LeFebvre, 1981; Watkins & Rush, 1983). Os erros cognitivos são equívocos presentes na lógica dos pensa mentos. Beck et ai(1979) descreveram seis principais categorias destes erros: abstração seletiva, inferência arbitrária, maximização, minimização, personalização e pensamento Mtudo ou nada”. Abaixo são ilustrados alguns exemplos do caso de Laís, através do Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD). O RPD é umas das técnicas cognitivas mais utilizadas para identificação e modificação dos Pensa mentos Automáticos (PAs). No momento em que o paciente registra algo que passou pela sua cabeça, além de identificá-lo é estimulada a indagação de sua veracidade. Existem duas formas de apresentação do RPD. A primeira, e mais simplificada, utilizada nas primeiras sessões, apresenta apenas a situação, a emoção, o pensamento e o comportamento. A segunda, mais elaborada, nomeia os erros cognitivos e gera alternativas racionais. Este segundo formato foi utilizado quando Laís passou a ter mais experiência e confiança para identificar os pensamentos automáticos.

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EXEMPLO DO QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO NO CASO DE LAÍS Outra técnica utilizada no tratamento de Laís foi o questionamento socrático. Esta técnica tem como objetivo modificar os pensamentos distorcidos através da indagação sobre as evidências reais que ele possui através do seu relato. • Pensamento Automático: “Vou ficar solteirona, sozinha.” Terapeuta: - Quais as evidências que tu tens que comprovam este pensamento? Laís-,

- Tenho 25 anos e até hoje não namorei ninguém.

Terapeuta: - Que evidências tu tens que não comprovam este pensamento? Laís:

- Houve alguns garotos que quiseram namorar comigo, mas eu não me interessei.

Terapeuta'. - Então, Laís, existe uma forma alternativa de veres esta situação? Laís:

- Acho que sim. Pode ser que eu não tenha tido namorado porque não apareceu ninguém em especial, não porque eu seja ruim, inacapaz.

O padrão de pensamentos do paciente deprimido, como descrito anteriormente, tende a ser exage rado, ou seja, ele avalia que a situação é bem pior do que é na realidade. Indivíduos catastróficos são aqueles que sempre focam o resultado negativo da situação. A técnica de descatastrofização consiste em levar os medos e preocupações consequências futuras. até o mais alto grau de ansiedade e fazer o paciente imaginar quais as possíveis Terapeuta: - Laís, diante desta situação, o que de pior tu achas que pode acontecer?

- O pior que pode acontecer é ficar sozinha. Não ter companhia. Não ter filhos nem marido no futuro. Terapeuta: - E se isso realmente acontecer, será tão horrível assim? Laís: - Já me sinto sozinha hoje. Não queria sentir-me assim para sempre. Sei que há pessoas que vivem sozinhas, e muito bem. Se eu realmente ficar sozinha, não necessariamente serei infeliz. Laís:

PREVENÇÃO À RECAÍDA As últimas sessões são destinadas à avaliação da eficácia do tratamento e à prevenção da recaída. Nesta etapa todaserve a lista deque objetivos revisada avalia-se se eles foram alcançados. Cada obstáculo enfrentado pelo paciente para ele se ésinta capazede enfrentar novas situações sozinho. No caso de Laís, o tratamento durou cinco meses, sendo que no último mês as sessões foram quin zenais. A paciente foi preparada para utilizar as estratégias aprendidas, caso os sintomas retornassem, e, se necessário, retornar ao tratamento. Através do feedbackde Laís, a TCC teve um papel importante para ela acreditar mais em si mesma, enfrentar as situações e se sentir mais segura em relação ao surgimento de novos sintomas depressivos e em relação à medicação, a paciente disse que a TCC foi essencial para lhe dar mais energia e regular-lhe o sono. A paciente recebeu alta da TCC e manteve o uso de antidepressivos por mais seis meses, fazendo, neste período, uma retirada gradual da medicação.

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TRATAMENTOS COMBINADOS COM TCC A sistematização de conceitos e procedimentos em terapias cognitivo-comportamentais tem contri buído para o avanço da clínica dos transtornos mentais de forma muito abrangente. Uma delas tem sido a motivação para estudos de base empírica que verificam a eficácia dos tratamentos. Tratamentos que combinam psicofarmacoterapia e psicoterapia têm melhores resultados e por um período de tempo maior que os obtidos com o uso exclusivo de medicação ou de psicoterapia. Psicoterapias parecem contribuir mais para a adesão e persistência nos tratamentos, para mudanças referentes ao desem penho em relações sociais e também em relação às tarefas no trabalho (Sander & McCarty, 2005; Baptista, Berberian, Rueda, & Mattos, 2007; Powell etal.,2008). A experiência e os resultados alcançados no caso de Laís corroboram os dados indicados na literatura revisada. A paciente inicialmente se beneficiou do uso de psicofármacos, entretanto não obteve remissão dos sintomas. A terapia cognitivo-comportamental combi nada com a medicação ajudou a paciente a modificar suas crenças distorcidas, enfrentar situações temidas e aumentar a autoeficácia. O uso de antidepressivos combinado à Terapia Cognitiva (TC) produz resultados efetivos também quanto à diminuição da recaída. O estudo de Fava, Rafanelli, Grandi, Conti e Belluardo (1998) indica que pacientes com depressão maior recorrente que utilizaram antidepressivos foram alocados randomicamente em dois grupos distintos, um com TC e o outro com tratamento clínico convencional. O grupo de TC, após dois anos, apresentou baixas taxas de recaída (25%) em comparação ao grupo tratado apenas por manejo clínico (80%). Os fármacos permanecem no rol de opções terapêuticas eficazes e são mais necessários quanto maior for a gravidade do quadro clínico que se apresenta e quanto mais intensas e proeminentes forem as perturbações do sono e outras queixas de ordem fisiológica, como as queixas somáticas e os quadros dolorosos, por exemplo. Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) ou inibidores seletivos mistos, como os que reduzem a recaptação de serotonina e de noradrenalina, são componentes do grupo farmacológico de melhores respostas até o momento para síndromes depressivas, mas é preciso estar atento para a possibi lidade de ocorrência de quadros depressivos em associação a outras condições, como o uso de substâncias (neste caso, o mais indicado seria a cessação do consumo) ou por ocorrência de episódio depressivo em transtorno bipolar ou em esquizofrenia (nestes casos, outros fármacos são indispensáveis). Doenças clínicas, como o hipotireoidismo, por exemplo, levam à expressão de sintomas depressivos e seu tratamento farma cológico dependerá de um plano específico com reposição do hormônio tireoídeo. Recursos como a psicoeducação e as práticas de automonitoramento são, hoje, indispensáveis para que o profissional chegue a uma avaliação mais precisa no emprego da balança custo-benefício ao prescrever e reavaliar o uso de qualquer fármaco. Efeitos colaterais e contraindicações são universais em farmacologia. O grande esforço da indústria farmacêutica hoje é reduzir efeitos adversos dos medicamentos. Esta tem sido uma barreira muito relevante. Os ISRS têm sido descritos como capazes de induzir cefaleia, tremores finos, discreta redução dos reflexos, inibição da libido ou da resposta à estimulação sexual, podendo chegar à anorgasmia, náuseas e sonolência ou redução do sono, congestão nasal e outros quadros menos comuns. Ajudar os pacientes a reconhecerem estes sintomas, avaliar a tolerância destes efeitos em relação aos benefícios eventualmente obtidos e antecipar a reformulação dos planos terapêuticos é fundamental para a sustentação dos tratamentos farmacológicos. Fármacos antidepressivos costumam contribuir de modo gradual para o alívio dos sintomas mais comuns. Não é raro que pacientes refiram alívio de ansiedade e um sono de melhor qualidade com doses

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baixas dessas drogas já nos primeiros dias. Mudanças significativas do ânimo, da iniciativa e da capacidade de persistir em suas atividades podem demorar mais tempo e exigir doses mais altas. Manter a ingesta de um medicamento depois que há remissão inicial dos sintomas tem sido um grande desafio em quase todos os campos da saúde, não apenas em saúde mental. Se fica bem compreendido que o benefício proposto pelos psicofármacos diante de quadros depressivos depende de uma remodelação da plasticidade celular e tecidual, mesmo que os sintomas desapareçam, fica mais fácil de compreender que haverá um período de manutenção do uso dos fármacos do qual depende a sustentabilidade dos benefícios atingidos. Outras intervenções e orientações podem completar uma proposta terapêutica complexa, no escopo dos tratamentos combinados. A atividade física regular e o estabelecimento de padrões regulares de sono, higiene e alimentação não devem ser apenas fixados como metas terapêuticas, mas percebidos como estímulos capazes de reforçar a autoestima e a crença em suas qualidades e capacidades. O condicionamento físico, especialmente pelos exercícios aeróbicos, participa deste circuito e estabelece estimulação metabólica e hormonal à ativação neuronal, além de garantir oferta sistematizada de estímulos externos, pelo contato com outras pessoas, pela circulação em áreas diversas da cidade e pela confirmação da capacidade de realizar. Os grupos familiares e sociais onde os sujeitos estão inseridos participam, e muito, de toda a trama de estímulos e respostas da qual falamos até aqui. É relevante conhecer a história familiar de ocorrência de quadros semelhantes e reconhecer os papéis da genética e da transmissão de pautas e padrões ideativos, emocionais e comportamentais entre membros de um mesmo grupo familiar ou de uma rede social. Seres humanos tendem a reagir dentro de espectros determinados em grande parte por padrões de repetição que, integrados às elaborações próprias do sujeito, ganham o nome de aprendizados. Descobrir os padrões aprendidos e repetidos, optar por mantê-los ou modificá-los, experimentar, reforçar e aprimorar novos modelos podem ser um esforço de grupos de convívio social ou do grupo familiar, não apenas do indivíduo. As psicoterapias cognitivo-comportamentais com famílias e a psicoeducação com pais, especialmente quando a depressão acomete crianças e adolescentes, têm-se mostrado bastante resolutivas. O atendimento pode ser exclusivo aos pais ou estes podem ser parte do atendimento, mas é imprescindível que eles sejam parceiros no tratamento (Sander òc MacCarty, 2005). Em se tratando de um fenômeno circular e complexo como os quadros depressivos, não é importante estabelecer a ponta do fio, mas saber brincar com o novelo todo. É sempre importante pensar estes elementos todos do modo mais articulado e combinado possível!

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15 MODELO COGNITIVO'COMPORTAMENTAL DO TRANSTORNO DISTÍMICO Aneron de Ávila Canais Angela Leggerini de Figueiredo Sabrina Gomes de Souza Rusch Irani de Lima Argimon

INTRODUÇÃO O transtorno distímico apresenta como característica principal a presença de um humor cronicamente deprimido, ocorrendo na maior parte do dia na maioria dos dias por um período mínimo de dois anos. O fator diferencial está na intensidade dos sintomas, considerado de grau leve se comparado ao episódio depressivo. “Distimia” é uma palavra derivada do grego antigo e que significa “mau humor” (Akiskal, 2001; Freeman, 1994). Ao longo do tempo essa palavra recebeu diferentes definições e, como consequência, foi aplicada em sentidos diversos em diferentes indicações terapêuticas, sendo que passou a integrar como categoria diagnostica no quadro de transtornos do humor somente a partir do DSM-III. O DSM-IV-TR contempla no critério A a continuidade dos sintomas, mas acrescenta que o relato a respeito pode ser subjetivo, bem como feito por outros. Este fator é muito importante quando levamos em conta a cronicidade deste transtorno, pois muitos pacientes podem estar “adaptados” de tal forma a estes sintomas que, muitas vezes, não os percebem como disfuncionais. Portanto, tanto a cronicidade quanto a ausência do reconhecimento da doença fazem com que o prejuízo à qualidade de vida dos pacientes seja considerado maior do que nos demais tipos de depressão (Spanemberg &: Juruena, 2004; American Psychia tric Association [APA], 2000; Nardi, 1999). Para o critério B há necessidade de no mínimo dois sintomas de uma lista de cinco, que incluem o apetite aumentado ou diminuído, insônia ou sonolência excessiva, baixa energia ou fadiga, baixa autoestima e fraca concentração ou dificuldade de tomada de decisão. No transtorno distímico os sintomas mais frequente são os cognitivos e emocionais, diferentemente do episódio depressivo, em que pode predominar os sintomas fisiológicos e psicomotores. Com relação aos especificadores, há a possibilidade de serem classificados como com início precoce (antes dos 21 anos de idade) ou início tardio (aos 21 anos ou mais). Em geral, o transtorno distímico com início precoce apresenta-se com comorbidade tanto com transtorno depressivo maior quanto com transtornos de ansiedade, bem como com transtornos de personalidade (Sansone & Sansone, 2009a). Em um estudo, Tucci, Kerr-Corrêab e Dalbenc (2001) verificaram que dos cem pacientes pesquisados em tratamento por, pelo menos, seis meses, 23 apresentavam transtorno distímico. Destes, em 36,3% dos casos, o início da doença se deu entre os vinte e os cinquenta anos. No transtorno distímico com início tardio, é possível ainda observar com maior frequência fatores desencadeantes para o quadro, como, por

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exemplo, doenças clínicas e fatores psicossociais, como conflitos conjugais, crises financeiras ou traumas (Sansore & Sansore, 2009b). A seguir podem-se observar os critérios diagnósticos para a distimia, de acordo com o DSM-IV-TR:

CritériosDiagnósticosparaF34.1-300.4TranstornoDistímico A.

Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros, por pelo menos dois anos. Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, e a duraçáo deve ser de no mínimo um ano.

B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características: (1) apetite diminuído ou hiperfagia; (2) insônia ou hipersonia; (3) baixa energia ou fadiga; (4) baixa autoestima; (5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões . C. Durante o período de dois anos (um ano, para crianças ou adolescentes) de perturbação, jamais a pessoa esteve sem os sintomas dos critérios A e B por mais de dois meses a cada vez. D. Ausência de episódio depressivo maior durante os primeiros dois anos de perturbação (um ano para crianças e adolescentes). Isto é, a perturbação não é melhor explicada por um transtorno depressivo maior crônico ou transtorno depressivo maior, em remissão parcial. Nota: Pode ter ocorrido um episódio depressivo maior anterior, desde que tenha havido remissão completa (ausência de sinais ou sintomas significativos por dois meses) antes do desenvolvimento do trans torno distímico. Além disso, após os dois anos iniciais (um ano para crianças e adolescentes) de transtorno distímico, pode haver episódios sobrepostos de transtorno depressivo maior e, neste caso, ambos os diag nósticos podem ser dados quando são satisfeitos os critérios para um episódio depressivo maior. E. Jamais houve um episódio maníaco, um episódio misto ou um episódio hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para transtorno ciclotímico. F.

A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um transtorno psicótico crônico, como esquizofrenia ou transtorno delirante.

G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exmplo drogas ou medicamentos) ou de uma condição médica geral (por exemplo, hipotiroidismo). H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo, prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Especificar se: •

Início precoce: se o início ocorreu antes dos 21 anos.

•

Início tardio: se o início ocorreu aos 21 anos ou mais.

•

Especificar (para os dois anos de transtorno distímico mais recentes): com características atípicas (APA, 2002)

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EPIDEMIOLOGIA Afeta entre 5% e 6% da população em geral (Serretti et al.,1999; Nardi, 1999; Keller, 1994; Avrichir & Elkis, 2002), mas acredita-se que este número possa ser maior, uma vez que muitos casos náo sáo diagnosticados pelos profissionais da área da saúde (Sansore & Sansore, 2009b; Akiskal, 2001; Akiskal et al., 1995). Assim como nos transtornos de personalidade, no transtorno distímico existe a possibilidade do indivíduo buscar ajuda por outros fatores. Entre crianças e adolescentes parece ocorrer igualmente entre os sexos, mas na fase adulta há um predomínio de duas a três vezes em pacientes do sexo feminino (Akiskal, 2001; Nardi, 1999; Kornstein, 2002; Akiskal, 1996). É mais frequente entre os solteiros, e quando presente entre os casados há maior possibilidade de insatisfação conjugal (Sadock & Sadock, 2007; Akiskal, 1996).

ETIOLOGIA Quanto à etiologia, as pesquisas estão centradas em três fatores principais: O fator biológico, o fator genético e o fator psicossocial. Com relação ao fator biológico, estão implicadas as aminas biogênicas, espe cialmente norepinefrina, serotonina e dopamina, a regulação neuroendócrina e a regulação neuroimune (Akiskal &: Benazzi, 2008). O fator genético tem sido cada vez mais pesquisado (Sansore &: Sansore, 2009b) e, embora os achados mais significativos encontrem-se na transmissão do transtorno bipolar I, evidenciase este fator também na distimia (Lima, Sougey, Vallada, & Pinto, 2004). Para os fatores psicossociais há evidências de que os estressores da vida do indivíduo desencadeiam sintomas do transtorno do humor e são por eles agravados (Fleck et ai,2002). No caso do transtorno distímico, acredita-se em uma associação de fatores biológicos, psicológicos e sociais.

CURSO E PROGNÓSTICO Muitos indivíduos apresentam sintomas do transtorno distímico antes dos 25 anos de idade, mas como há uma forte tendência a se acostumarem com estes sintomas, poucos buscam ajuda terapêutica (Sadock & Sadock, 2007). Com relação à evolução do quadro, há a possibilidade dc 20% evoluírem para o transtorno depressivo maior, 15% para transtorno bipolar II e 5% para transtorno bipolar I. O prognóstico é variável, mas com resultados favoráveis nos indivíduos que buscam tratamento. Cada vez mais se entende como de primeira escolha o tratamento combinado, ou seja, psicoterapia associada à farmacoterapia (Lima et ai,2004). Estudos recentes de metanálise demonstram a eficácia do tratamento combinado nos transtornos do humor (Cuijpers, Dekker, Hollon, & Andersson, 2009; Cuijpers et al.,2010). No caso do transtorno distímico, combinaçãodeentre psicoterapia farmacoterapia, considerando Seletivos daa Recaptação Serotonina (ISRS), etambém sugere resultados eficazes.especialmente os Inibidores

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL De modo geral, o diagnóstico diferencial para o transtorno distímico é o mesmo que seria para o trans torno depressivo. É sempre importante a investigação de uso de substâncias de uso contínuo ou condições clínicas crônicas como possíveis causadores dos sintomas. Nestes casos, não é feito o diagnóstico de transtorno distímicom e sim de sintomas depressivos devido ao uso de substância ou a uma condição médica geral.

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Entre os transtornos diagnosticados no eixo I que requerem uma maior investigação para o diagnóstico diferencial estão o transtorno depressivo menor, transtorno depressivo breve recorrente e a depressão dupla. A diferença fundamental do transtorno depressivo menor seria a presença de um estado de humor eutímico entre os episódios, algo que não é evidenciado no transtorno distímico. Com relação ao transtorno depressivo breve recorrente, as evidências que auxiliam no diagnóstico diferencial são o fato de os sintomas serem episódicos e com intensidade maior que o esperado para o transtorno distímico. Para o diagnóstico de maior depressão dupla (Klein, 1999), hádistímico. a necessidade de critérios diagnósticos, tanto para transtorno depressivo quanto para o transtorno Ocorrendo a resolução do quadro depressivo maior e o retorno a um humor distímico, somente o diagnóstico de transtorno distímico é feito (American Psychiatric Association, 2002). Cabe salientar que o uso abusivo de álcool ou de drogas pode representar um fator dificultador para o diagnóstico diferencial. A questão que requer uma maior atenção é saber se o indivíduo distímico recorreu ao uso destas substâncias na tentativa de sentir-se melhor ou se o uso contínuo destas substâncias induziu o aparecimento de sintomas que nos fazem pensar em transtorno distímico.

O MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O TRANSTORNO DISTÍMICO O modelo cognitivo-comportamental entende que não é a situação em si que desencadeia as emoções, e sim o modo como cada indivíduo processa a informação diante de determinada situação (Beck, 1997). Este modelo pressupõe dois elementos básicos da depressão: a tríade cognitiva e as distorções cognitivas (Lofuto Neto, 2004). Partindo deste princípio, Aaron Beck formulou a teoria cognitivo-comportamental sobre a depressão (Beck, Rush, Shaw, &C Emery, 1997). À medida que o indivíduo desenvolve um quadro depressivo, há alteração no seu modo de interagir com o meio e de entender seu mundo interno. Este processo foi determinado pela tríade cognitiva. A tríade é representada pela visão negativa de si, na qual a pessoa se vê inferiorizada (por exemplo, “eu não tenho condições de fazer isto”), pela visão negativa do mundo, que inclui a visão negativa dos outros, do relacionamento afetivo, do relacionamento de trabalho, em relação a suas atividades (por exemplo, “ela não valoriza o que eu faço”), e a visão negativa do futuro, caracterizada pela ideia de desesperança (por exemplo, “eu não vou conseguir melhorar”). Este modelo propõe que a depressão então seria resultado do processamento disfuncional do sistema cognitivo, que corresponde a três níveis: pensamentos automáticos, crenças intermediárias e crenças nucleares (Knapp & Beck, 2008). Quando a tríade cognitiva está afetada pelo humor deprimido, a consequência será o desenvolvi mento da visão negativa de si, do mundo e do futuro. Isto faz com que o processamento da informação fique distorcido, gerando, por sua vez, emoções negativas (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997). As emoções negativas fazem parte da vida, o que a terapia cognitiva diferencia são as emoções negativas que poderiam ser consideradas funcionais das emoções negativas disfuncionais. Para tanto, há a necessidade de identifi carmos o modo como o indivíduo está pensando, e verificar, por meio de questionamento do pensamento, se este é um modo funcional ou disfuncional de pensar. Os pensamentos são as estruturas cognitivas mais superficiais. Eles são consequências do modo como o indivíduo acredita. As crenças, por sua vez, são estruturas mais profundas e são formadas ao longo do

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tempo, iniciando-se nos primeiros anos de vida (Beck, 1997). O entendimento do modelo cognitivo para o transtorno distímico parte do mesmo princípio, mas com o diferencial do período de tempo em que o processamento de informação vem desenvolvendo-se de modo disfuncional. Isto faz com que os pensa mentos estejam enraizados e o grau de crença neles seja muito grande. De modo semelhante ao que ocorre nos transtornos de personalidade. Por este motivo a estrutura de tratamento para a distimia requer adaptações para que possa resultar em sucesso terapêutico. Vencer os mitos da terapia cognitiva com relação ao tempo, ordem da aplicação das técnicas, número de sessões e prevenção de recaída são cruciais (Knapp, 2004).

ESTRUTURA DO TRATAMENTO COGNITIVOCOMPORTAMENTAL PARA O TRANSTORNO DISTÍMICO Uma das características principais do tratamento cognitivo-comportamental é a estrutura das sessões e o planejamento do tratamento (Beck, 1997). O modelo para o transtorno distímico segue, a princípio, o mesmo protocolo para o transtorno depressivo maior, mas com o diferencial de adaptarmos este protocolo ao indivíduo, que já apresenta um sistema de processamento de informação bastante rígido, o que é um desafio para os questionamentos dos pensamentos disfuncionais. As etapas do tratamento são definidas como avaliação, psicoeducação, reestruturação cognitiva e prevenção de recaída. Em seguida, evidenciamos na Figura 2 quais aspectos estão contemplados nessas quatro etapas.

O processo de avaliação inclui o acolhimento do paciente e a realização de uma anamnese clínica, que contemple dados suficientes para elaborarmos um diagnóstico, bem como situações de comorbidade e diagnósticos diferenciais. O DSM-IV-TR salienta a importância de incluirmos, nesta etapa do tratamento, a entrevista com algum familiar, pois o paciente distímico muitas vezes não percebe seus sintomas como disfuncionais ou causadores de prejuízos em sua vida. Isto se deve ao fato de o sistema cognitivo do paciente

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já estar cronicamente adaptado a esta disfuncionalidade. Este também é o motivo de o paciente solicitar ajuda terapêutica por apresentar alguma comorbidade, e não por causa transtorno distímico em si. O número de sessões para esta etapa inicial deve ser suficiente para concluirmos o diagnóstico e pla nejarmos as etapas seguintes do tratamento. Na finalização desta fase elaboramos combinações e explicações sobre a continuidade do tratamento. É nestemomento também que o terapeuta deve construir o diagrama de conceitualização cognitiva, baseado em hipóteses sobre o sistema de crenças do paciente, para posterior mente, na fase de reestruturação cognitiva, ser aplicado conjuntamente ao paciente. A dificuldade do paciente em entender a necessidade de tratamento se deve ao fato de, em muitos casos, não ter acesso a informações suficientes e adequadas sobre os transtornos do humor e, como conse quência do não entendimento da possibilidade de mudança desses sintomas. Em decorrência disso a etapa da psicoeducação passa a ser uma ferramenta fundamental para a continuidade do tratamento. Assim como, muitas vezes, é necessária a presença de familiares para o auxílio do diagnóstico, também será importante a presença deles para o entendimento do transtorno distímico e do processo terapêutico indicado. No processo psicoeducativo, a ênfase estará centrada na explicação do modelo cognitivo-comportamental e no entendimento do transtorno distímico. Para a psicoeducação do diagnóstico há a necessidade de revermos quais critérios se apresentam no paciente, a orientação sobre possíveis fatores etiológicos e sobre o prognóstico. No momento da psicoeducação no modelo cognitivo-comportamental temos a oportunidade de demonstrar o quanto um pensamento que está presente no momento e no qual o indivíduo acredita 100% foi, na verdade, construído pelo modo disfuncional de processamento da informação, e, partindo disso, flexibilizar este modo de pensar (Beck, 1997). A psicoeducação sobre o modelo é fundamental, uma vez que a terapia cognitivo-comportamental requer uma participação ativa por parte do paciente. Um bom modelo desta etapa é a apresentação e explicação do Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD), com alguma situação que o paciente tenha vivenciado recentemente. A psicoeducação pode ser considerada uma modalidade de intervenção que visa a propiciar melhores condições de entendimento e compreensão de uma determinada patologia, bem como salientar e potencializar os aspectos positivos do paciente. Para Bregman (2006), a psicoeducação constitui-se em uma intervenção psicológica cujo objetivo principal é facilitar a aprendizagem sobre uma ampla gama de dificuldades emo cionais e comportamentais, especialmente no que diz respeito às estratégias de manejo. Este método pode ser trabalhado junto ao paciente por meio de materiais de consulta, como livros, artigos, folhetos etc. Uma vez concretizada estas duas etapas iniciais, inicia-se a etapa da reestruturação cognitiva. A impor tância de identificar o modo de pensar e questionar estes pensamentos vai além da melhora dos sintomas, passa a ser uma ferramenta que motiva o paciente a continuar o processo terapêutico. Inicia-se com o moni toramento das reações (emoções, reações fisiológicas ou comportamentais), uma vez que é mais fácil, nesta etapa, o paciente identificar as consequências do modo de pensar, e não o pensamento em si. Este processo deve ser iniciado na sessão terapêutica, construindo, por exemplo, um RPD de alguma situação monitorada pelo paciente ao longo da semana, podendo-se mostrar, deste modo, como o paciente está processando a informação e como modificar este processamento. É provável que, devido ao modo de acreditar nestes pensamentos, ocorra uma dificuldade em ques tioná-los na realização do RPD. Por este motivo há necessidade de buscarmos alternativas para flexibilizar o processamento da informação, além das evidências que são a favor ou contra o pensamento.

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Há a possibilidade, nesta etapa, de uma reação de não colaboração por parte do paciente. Os principais motivos para isto são: •

o processo cognitivo do paciente distímico encontra-se fortemente estruturado de modo disfuncional, desenvolvendo crenças que o fazem não acreditar na mudança, reforçando seu comportamento disfuncional;

•

as idéias do paciente sobre seu possível fracasso no processo terapêutico, o que pode provocar

• •

desmotivação; a crença de que colaborar com o tratamento implicará destruir sua personalidade; o modo errado de avaliar a evolução do processo terapêutico.

Todas estas questões são fundamentais para que o terapeuta possa estimular o paciente a questioná-las e, deste modo, vencer o comportamento de não colaboração. Por este motivo, embora a terapia cognitivocomportamental proponha um tratamento estruturado, precisamos adaptar esta estrutura ao paciente distímico, pois toda vez que for identificado este movimento de não colaboração haverá a necessidade de revermos os questionamentos destes pensamentos. As principais técnicas cognitivas e comportamentais a serem usadas para vencer esta etapa seriam: •

: contempla questionamentos cuidadosamente inseridos sobre o contexto Questionamento socrdtico exposto pelo paciente, ajudando-o a isolar e considerar cuidadosamente um pensamento, permi tindo-lhe considerar outras informações e experiências (Beck et al.y 1997). O objetivo, portanto, é levar o paciente a pensar sobre o problema em discussão e tentar encontrar uma solução por

•

meio das evidências a favor e contra o pensamento, do questionamento sistemático, do raciocínio indutivo e da definição de conceitos; Seta descendente', uma vez identificado um pensamento com forte carga emocional, o processo de desvendar a srcem cognitiva deste pensamento dá-se por meio de uma série de perguntas, bus cando o significado que o paciente dá a esse pensamento forte, por exemplo: “o que isto significa para você?”, “o que isto quer dizer sobre você?”, “se isto for verdade, então o que irá acontecer?” (Leahy, 2006, p. 50). Através destes questionamentos podemos ajudar o paciente a identificar, não somente os pensamentos disfuncionais, mas também o seu modelo de crenças. Perguntar o que um pensamento significa para o paciente revela, com frequência, crenças intermediárias, como regras, suposições e atitudes. Perguntar o que isto sugere sobre o paciente, usualmente, explica a crença central.

Uma vez identificadas as crenças é possível realizarmos os seguintes questionamentos, com o objetivo de o paciente percebê-las: •

Exemplo 1:paciente com crença “ninguém gosta de mim”, podemos perguntar diretamente sobre esta crença, através de uma situação em que o paciente esteja relatando:

♦

“Então, se entendi o que você falou, quando ninguém lhe olha, quando entra na sala de aula, significa que ninguém gosta de você?”

•

Exemplo 2:quando o paciente trás RPD s de diferentes situações, mas identificamos uma temática

recorrente: ♦

“Nestas três situações diferentes identificamos pensamentos semelhantes, o que eles têm em comum?”

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O processo psicoeducativo passa a ser uma ferramenta contínua ao longo do tratamento, pois, uma vez que o paciente perceba suas crenças, precisamos orientá-lo sobre elas, enfatizando o seguinte: • que isto é uma ideia, e não necessariamente uma verdade absoluta; • que a crença está enraizada em eventos da infância que podem ou não ter sido verdadeiros no momento em que o paciente passou a acreditar nelas; • a crença continua a ser mantida pela operação dos esquemas, nos quais o paciente prontamente os reconhece como verdadeiros e descarta qualquer evidência ou possibilidade de pensar o contrário. Como já havia sido comentado anteriormente, nesta etapa é fundamental a construção do diagrama de conceitualização cognitiva junto ao paciente, para que fique evidente o modo disfuncional de processar a informação. Para questionarmos as crenças disfuncionais, necessitaremos de várias técnicas, tanto cognitivas, quanto comportamentais. São exemplos de técnicas eficazes para esta etapa: • Experimento comportamental : a um paciente que apresente uma crença de ‘sou um fracasso”, poderiamos propor que ao longo de um dia ele passasse a agir como se fosse um verdadeiro fra casso. Este experimento tem como objetivo fundamental mostrar para o paciente o quanto que, para ser um fracasso, ele precisaria exercitar este comportamento. • Continuum cognitivo : uma vez que o paciente acredita 100% em um pensamento, por exemplo, “sou incapaz”, construiriamos uma escala com dois extremos. Em um deles, características de uma pessoa 100% incapaz, e, no outro, características de uma pessoa 100% capaz. Baseado nas características reais do paciente, propomos em que grau, na verdade, ele se localiza nesta escala. • Role-play racional-emocional : terapeuta estimula o paciente a representar o papel da parte emo cional disfuncional dos sintomas depressivos, enquanto o terapeuta representa o papel da parte racional funcional. Em um segundo momento, invertem-se os papéis, o terapeuta representa o papel da parte emocional disfuncional e o paciente, da parte racional funcional. Através deste diálogo o paciente consegue perceber seus recursos para questionar suas reações disfuncionais. • Técnica da resolução de problemas : a solução de problemas é um comportamento que, por meio de manipulação de variáveis, torna mais provável o surgimento da solução. É definida também como a resposta, ou o padrão de respostas, resultante que altera a situação de forma a eliminar ou reduzir sua natureza problemática. Esta técnica consiste em cinco etapas: ♦ (1) orientação para o problema; ♦ (2) definição e formulação do problema; ♦ (3) levantamento de alternativas; ♦ (4) tomada de decisões; ♦ (5) prática da solução e verificação do resultado. • Cartão de enfrentamento : após a identificação e o questionamento do sistema de crenças disfun cionais, elaboramos com o paciente um cartão para ser usado sempre que necessário. Neste cartão estarão descritas as evidências contrárias às crenças disfuncionais. Após o paciente identificar os pensamentos disfuncionais e questioná-los e modificar seu esquema de crenças, entramos na etapa final do tratamento, denominada plano de prevenção à recaída (Powell,

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Abreu, Oliveira, & Sudak, 2008). Para esta etapa serão usadas todas as técnicas que foram empregadas até o momento, mas com o diferencial de visar a auxiliar o paciente na identificação de futuras situações que possam desencadear pensamentos disfuncionais e modificá-los antecipadamente. Precisaremos diferenciar o que o paciente entende por progresso e o que ele entende por perfeição. O quadro de melhora imaginado pelo paciente pode apresentar características muito elevadas de melhora, ocorrendo frustração e sofrimento caso a evolução não corresponda às expectativas. Mais uma vez, neste momento, recorremos à técnica do continuum

cognitivo, para ajudarmos o paciente identificar evolução terapêutica. O RPD preventivo tem a finalidade de aservir comosua uma ferramenta em que o paciente perceba a importância de continuar praticando a sua mudança. O paciente identifica situações futuras e realiza um RPD com o seu sistema de crenças disfuncionais e um RPD com seu novo sistema de crenças. Através destes dois registros é reforçada a importância do plano de prevenção à recaída.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A terapia cognitivo-comportamental tem evidenciado resultados satisfatórios ao longo do tempo. Isto se deve ao processo integrador de técnicas, que permite uma ampliação das estruturas de tratamento propostas inicialmente. Os transtornos em que encontram-se processamentos de informação fortemente enraizados, devido à cronicidade dos casos, como nos transtornos de personalidade e no transtorno distímico, por exemplo, necessitam de um plano de tratamento diferenciado. Nestes casos, a estrutura básica do modelo cognitivocomportamental é mantida, mas com maior flexibilidade tanto no número de sessões necessárias, bem como nas técnicas empregadas. Na terapia cognitivo-comportamental, a conceitualização cognitiva, ou formulação de caso, é a habi lidade clínica mais importante de um terapeuta. Tal instrumento garante o entendimento das distorções cognitivas e dos comportamentos desadaptativos do paciente. Portanto, é crucial que haja entendimento cognitivo do paciente, a fim de que a terapia não se torne uma mera aplicação de um punhado de técnicas (Knapp & Rocha, 2003). No transtorno distímico há a necessidade de ênfase, nas etapas iniciais, tanto no processo de avaliação como no processo psicoeducativo. Poderiamos entendê-las como etapas fundamentais para a continuidade e sucesso terapêutico. Para a reestruturação cognitiva, o terapeuta deverá lidar com um dos pensamentos mais frequentes nestes casos, a visão pessimista com relação à mudança. E, sem dúvida, a reintrodução do processo psico educativo sempre que necessário. No processo de alta terapêutica, o esforço deverá estar centrado no plano de prevenção à recaída, principalmente para que o paciente exerça as técnicas que foram usadas ao longo do tratamento. Embora haja necessidade de mais estudos que incluam pesquisas de avaliação da efetividade e da eficácia do modelo cognitivo-comportamental para o tratamento de casos crônicos, entendemos que o modelo é um excelente recurso terapêutico e com boa capacidade de alterar quadros clínicos com prognóstico reservado.

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Modelo

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dist ím ico

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16 MODELO COGNITIVO'COMPORTAMENTAL DO TRANSTORNO BIPOLAR José Caetano DellAglio Jr. Angela Leggerini de Figueiredo Luciano Dias de Mattos Souza Irani Iracema de lima Argimon

INTRODUÇÃO Durante os últimos cinco anos, o uso de intervenções psicológicas no Transtorno Bipolar (TB) tem crescido. A grande quantidade de pesquisas aponta para a necessidade de combinar intervenções psicológicas eficazes ao longo do prazo em que os medicamentos são usados para o tratamento do transtorno. A despeito dos recentes e relevantes avanços na farmacoterapia e nas bases etiológicas do TB, esta condição permanece difícil de ser tratada, se tivermos em mente a recuperação funcional como objetivo terapêutico. Desta forma, a maioria dos pacientes experimenta somente um benefício parcial com a terapia medicamentosa - considerando a recuperação tanto sindrômica quanto funcional -, podendo, portanto, beneficiar-se da combinação entre farmacoterapia e intervenções psicológicas. De fato, o TB é crônico e debilitante. Mesmo durante adequado tratamento medicamentoso, ele é caracterizado por altas taxas de recorrência e baixas taxas de remissão, com sintomas residuais difíceis de lidar (Perlis et al.,2006), dificul tando a obtenção de remissão completa. Pacientes com TB permanecem por aproximadamente 47% do tempo de suas vidas com sintomas, sendo a maior parte sintomatologia depressiva (Judd et al.,2002). A depressão bipolar representa uma condição particularmente difícil de ser tratada. Falta de aderência ao tratamento é outro problema substancial entre os pacientes com TB. Em um artigo marcante, Colom e seus colaboradores (2000) mostraram que somente 60% dos pacientes bipolares eutímicos eram totalmente aderentes ao tratamento. Isto pode ser devido parcialmente à falta de insight, desinformação e estigma associado à doença bipolar. Outros fatores que levam ao resultado pobre e à falta de aderência em caso de TB são a alta prevalência de disfunções cognitivas permanentes ao longo de dife rentes estados de humor e durante a remissão (Martínez-Arán, et ai,2004a, 2004b, 2009), comorbidades psiquiátricas (Colom et al., 2004; Vieta et al.y 2001) e efeitos colaterais (Vieta, 2005). Finalmente, o fun cionamento prejudicado do ponto de vista interpessoal e psicossocial pode persistir entre os episódios da doença (Rosa et al.,2009) e afetar negativamente a qualidade de vida. Tendo isso em mente, várias abordagens psicológicas clinicamente baseadas emergiram para cobrir o hiato entre a eficácia teórica e a efetividade real do tratamento de TB (Vieta & Colom, 2004; Vieta, Pacchiarotti, Scott, Di Marzo, & Colom, 2005). Inicialmente, quatro tipos de intervenções psicossociais pareceram ter alguma eficácia em prevenir recorrência depressiva e maníaca, estabilizar o curso da doença ou melhorar o funcionamento a médio prazo (um a dois anos): Terapia Cognitiva (TC) e outras técnicas

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cognitivas e comportamentais (Lam et al.,2003; Lam, Hayward, Watkins, Wright & Sham, 2005; Scott et al., 2006; Ball, Mitchell, Corry, Skillecorn, Smith ÒC Malhi, 2006), terapia interpessoal e do ritmo social (Frank et al.y 2005), terapia focada na família (Miklovitz, George, Richards, Simoneau & Suddath, 2003; Rea etal.y2003), formas similares de Psicoeducação (PE) da família (Reinares etal., 2008; Miller, Keitner, Ryan, Uebelaker, Johnson & Solomon, 2008) e psicoeducação de pacientes em grupo (Colom etal., 2003, 2009) e outras abordagens colaborativas que tenham um componente de psicoeducação em sua proposta (Bauer Ludman, Bauer, Unützer, & Operkalski, 2006). Ospsicológicas resultados de revisões sistemáticas et ai, 2006; Simon, metanálises confirmaram recentemente os benefícios de intervenções como tratamento adjuntoe aos tratamentos farmacológicos de manutenção na prevenção à recaída de pacientes com TB (Scott, Colom, & Vieta, 2007; Beynon, Soares-Weiser, Woolacott, & Duffy, 2008; Miklovitz, 2008). Apesar das bases teóricas dos modelos poderem ser diferentes, há uma considerável sobreposição nos seus reais objetivos. Os objetivos principais da psicoeducação (conhecimento da doença, aumento da aderência, detecção precoce dos sinais de aviso, encorajamento de hábitos saudáveis e evitar o abuso de substâncias) representam elementos centrais de todas as intervenções psicossociais adjuntas. Intervenções psicossociais intensivas (terapia focada na família, terapia interpessoal e do ritmo social, terapia cognitivocomportamental) que incluam PE em alguma medida como parte de seu corpo são mais efetivas do que o cuidado colaborativo com relação às taxas de recuperação de um episódio bipolar depressivo agudo após um ano (Miklovitz et ai, 2007). Atualmente, a maioria das diretrizes de tratamento inclui intervenções psicossociais como tratamento de escolha para a depressão bipolar e como tratamento de manutenção para o TB (Yatham et ai,2009; Hirschfeld et al.y no prelo).

PSICOEDUCAÇÃO A PE foi a primeira intervenção a mostrar eficácia a longo prazo (cinco anos) no tratamento do TB, sendo considerada como um treinamento de manejo da doença. No seu estudo de follow-upde cinco anos, Colom e colaboradores (2009) viram que os pacientes em PE mostraram um tempo mais longo para a recorrência em relação aos pacientes sem PE, assim como aqueles demonstraram poucas recorrências de qualquer tipo de polaridade. Os pacientes em PE também ficaram menos tempo doentes, principalmente devido ao menor tempo despendido em depressão, além de o tempo em mania, hipomania e estados mistos também serem diminuídos, no caso dos pacientes em PE. Um estudo bastante recente explorou o custo-benefício a longo prazo em um período de cinco anos após PE entre pacientes bipolares (Scott et al.y 2009). A longo prazo, os pacientes usaram poucos recursos de cuidado em saúde mental, os custos também foram reduzidos, particularmente aqueles relacionados a internações. Em outro estudo, Colom e colaboradores (2009), investigando o quanto PE mais medicação poderia ser efetiva na subpopulação de pacientes com TB II, uma condição que comumente demonstra pouca recuperação sindrômica e funcional, demonstraram evidências preliminares da eficácia da PE em prevenir recorrência de qualquer tipo de episódio de humor, assim como um aumento na média dos níveis de fun cionamento nesta subpopulação de pacientes com TB. A PE vai além de meramente passar informações, pois a informação sozinha não tem efeito terapêu tico (Miklovitz et ai, 2007). A PE é, sim, um treinamento comportamental baseado em informação que objetiva prover os pacientes bipolares com uma abordagem teórica e prática para entendimento e manejo

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das consequências de sua doença, o que os permite mudar suas atitudes e crenças acerca da doença, dispo nibilizando estratégias de enfrentamento específicas. A PE habilita os pacientes a colaborarem ativamente com o terapeuta em alguns aspectos do tratamento. Descreveremos aqui o modelo de PE que demonstrou os melhores resultados a longo prazo. É o protocolo de tratamento desenvolvido pelo Programa de Transtornos Bipolares de Barcelona, do Centro de Pesquisa Médica Stanley de Barcelona. Este programa envolve grupos de oito a doze pacientes eutímicos, dirigidos dois terapeutas (podendo ser psicólogos ou Ele psiquiatras) treinados, período de 21 semanas, tendo os por encontros uma duraçáo de noventa minutos. é dividido em cinconum partes (ou unidades), cada uma tendo um objetivo subjacente. São elas: Unidade1- Conhecimento dotranstorno

A Unidade 1 é fundamental, pois seu objetivo é dar ao paciente a informação básica sobre o transtorno bipolar. Ela precisa ser sempre a primeira porque introduzirá conceitos que, mais tarde, serão absolutamente necessários para o programa de grupo. As sessões de conhecimento do transtorno são bastante interessantes para os pacientes, pois, muitas vezes, eles reagem com surpresa a certos conceitos. Estas são sessões normal mente mais abertas, nas quais os pacientes são convidados a dar sua opinião em relação ao tópico discutido. A proposta desta abordagem é proporcionar aos terapeutas alguma ideia sobre as crenças e atitudes dos pacientes sobre o tema, a fim de focar quais pontos necessitam ser enfatizados e entender que prejuízos eles têm com o transtorno, pois podem sentir muita culpa em relação a isso. Certos pacientes reagem às explica ções com resistência. Neste caso, a melhor estratégia é deixar os membros do grupo discutirem livremente entre si os conteúdos da sessão, evitando que o terapeuta fique num papel de defensor do modelo médico. Um dos tópicos que vêm à tona nesta primeira unidade é relacionado ao estigma, o preconceito social contra transtornos mentais e o modo como os pacientes devem falar sobre seu diagnóstico em seu círculo social. Os pacientes devem ser bem cuidadosos e escolher corretamente a quem contarão sobre seu diagnóstico. Sessão 1Apresentação e regras do grupo -

•

•

Objetivo : o objetivo da Sessão 1 é ter contato com o grupo e explicar as regras existentes a seus

membros. Estas regras são básicas para o bom funcionamento do grupo e pretendem também criar uma atmosfera que facilite a participação dos pacientes. Procedimento : ♦ Antes de começar a sessão, prepara-se a sala, colocando-se várias cadeiras em círculo e razoa velmente distantes umas das outras. ♦ Em geral, os pacientes aguardam em uma sala de espera. Um dos terapeutas os traz até a sala, de modo a entrarem todos juntos. ♦ Após os terapeutas se apresentarem como profissionais, o primeiro passo é apresentar o pro grama, seus objetivos, sua duração (21 sessões, durando noventa minutos cada) e os métodos que serão usados. Explica-se, também, o que um programa de psicoeducação não é, ou seja, que não é uma intervenção destinada a resolver problemas de infância ou traumas, fazê-los colocar suas emoções “na mesa”, discutir conflitos intrapsíquicos e nem meramente dividir suas experiências.

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Após essa etapa, explica-se, em detalhes, as regras do grupo, explica-se também que o desrespeito de alguma destas regras poderá levar à exclusão do paciente do programa de psicoeducação. As regras são as seguintes: ■

Confidencialidade : os pacientes não devem discutir fora do grupo a identidade de outros

membros ou aquilo que é falado durante as sessões. ■

Frequência : a ida a todas as sessões é obrigatória. A falta a cinco sessões leva à exclusão

■

sumária. Pontualidade, esta é fundamental para o curso normal das sessões.

■

: pede-se explicitamente aos membros do grupo para respeitarem as opiniões de Respeito

■

: é altamente recomendável aos participantes que revelem suas dúvidas, Participação

■

Não há proibição relacionada ao encontro dos pacientes fora das sessões.

outros participantes, mesmo que não compartilhem das mesmas idéias. dividam suas experiências e aconselhem seus parceiros de grupo. ♦

Após explicar as regras em detalhe, começa-se uma roda de questões, mas não sem antes perguntar se todos compreenderam as regras apresentadas.

♦

Na primeira rodada, os terapeutas e os pacientes se apresentam. Os pacientes podem, além de nome, ocupação e disponibilidade, falar um pouco mais de si, comentando sobre trabalho, lazer e família.

♦

Na segunda rodada, faz-se um reforço para a lembrança dos nomes de cada um. Pode-se nesse momento fazer um jogo em que o primeiro paciente da direita diz seu nome. O segundo dirá o seu nome mais o nome do anterior, e assim por diante até o último.

♦

Após este jogo, encerra-se a sessão, geralmente com algum comentário positivo, especialmente se o jogo acima foi divertido. Finalmente, convida-se os pacientes para a próxima sessão.

Sessão 2-0 que é transtorno bipolar?

•

Objetivo : o objetivo da Sessão 2 é introduzir os pacientes no conceito de transtorno bipolar e des

fazer os numerosos mitos acerca deste, reforçando a natureza biológica do transtorno e tentando superar o estigma social. Esta sessão é frequentemente muito efetiva em combater os sentimentos de culpa que muitos dos pacientes sentem, especialmente aqueles pacientes que nascem de um foco psicológico restrito ou vêm de tratamentos de orientação dinâmica. •

: Procedimento ♦

Começa-se a sessão, como sempre se deve fazer, com uma fase de aquecimento, onde podemos simplesmente perguntar aos pacientes como foi sua semana, discorrer sobre quaisquer questões que eles possam ter, descontrair e repetir o jogo dos nomes da sessão anterior. Desta forma, o humor, na sala, será prazeroso ao começo da sessão.

♦

A sessão pode começar com a seguinte frase: “o TB resulta de uma mudança nos mecanismos de regulação do humor”. Esta frase pode ajudar os terapeutas a apresentar a natureza biológica do transtorno. Então, pode-se começar a sessão, deixando claro aos pacientes que eles podem interromper quando qualquer conceito não lhes ficar claro o suficiente.

♦

Durante a sessão, pode-se desenhar em um quadro-negro um esboço do cérebro, destacando o sistema límbico. Este gesto simples, seguido de comentários sobre ele, tende a ser muito

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útil para esclarecer aos pacientes a causa de seu transtorno e desfazer alguns dos mitos cau sadores de culpa, que quase sempre vêm de paradigmas da psiquiatria e da psicologia que já estão obsoletos ou de crenças populares. Obviamente, é preciso explicar aos pacientes que relacionar a etiologia do TB ao sistema límbico é uma simplificação excess iva, e que, durante o programa, os aspectos biológicos do transtorno serão vistos mais detalhadamente. ♦

De maneira a introduzir o conceito de curso recorrente, é útil representá-lo graficamente no quadro-negro por dois eixos - o eixo x, representando tempo, e o eixo y representando mudanças de humor (D para episódios depressivos severos, d para sintomas depressivos de leves a moderados, E para eutimia, m ou H para hipomania e A/para mania). Esta é uma técnica que deverá ser usada ao longo do programa - técnica de gráficos do humor - e que deve ser explicada cuidadosamente tantas vezes quanto for necessário, assegurando que cada

♦

um entenda o significado do gráfico. Um exercício útil nesta sessão pode ser o de pedir aos pacientes para lembrarem e repetirem os prejuízos e as punições que a sociedade aplica aos portadores de transtornos psiquiátricos em geral (“somente pessoas fracas têm um transtorno”, “você tem que superar isto sozinho”, “isto acontece somente com pessoas que usam drogas”). Escreve-se, então, estas frases no quadronegro e para as analisar mais tarde. Este exercício permite, por um lado, atacar o estigma social trazido pelo transtorno, mas, por outro, ver alguns dos mais íntimos pensamentos que os pacientes têm sobre o transtorno, tanto pelas frases que os terapeutas escrevem como por aquelas que o resto do grupo traz. Pode-se apresentar uma lista das “Dez mentiras” sobre o TB e, então, discuti-las uma por uma.

♦ A questão da hereditariedade, a qual é introduzida pela primeira vez nesta sessão, tende a preocupar os pacientes, pois muitos deles têm filhos ou desejam tê-los. Já que esta sessão não tem este enfoque, deve-se dedicar somente algumas poucas frases ao assunto para acalmá-los, deixando para retomar o assunto durante a sessão sobre gravidez e aconselhamento genético.

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♦ Após estes questionamentos, pede-se aos pacientes para lerem um material bibliográfico sobre o TB e sua relação com o sistema límbico; também, pedimos para fazerem anotações sobre sintomas e então encerramos a sessão. Sessão 3Fatores etiológicos e desencadeantes -

•

Objetivo : o objetivo básico da Sessão 3 é fazer os pacientes aprenderem sobre a natureza biológica do

seu transtorno e, acima de tudo, aprenderem a distinguir entre o conceito “causal” do transtorno, o qual deve ser enfatizado o tempo todo como sendo biológico, e o conceito de “desencadeante”, o qual pode ser tanto biológico, como comportamental. •

Procedimento'.

♦

♦

♦

♦ ♦

♦

Apesar iniciar a sessão, como sempre deve ser feito, com uma discussão informal e revisão de questões que possam ter vindo à tona relacionadas ao material e conteúdos da Sessão 2, deve-se cuidar para não permitir que a discussão seja muito longa, ou que se caia na armadilha de responder questões gerais e sem finalidade sobre o transtorno que os pacientes possam vir a perguntar. Deve-se então seguir para a apresentação do tópico do dia. Na Sessão 3, seria bastante útil ter algum tipo de slideilustrativo ou desenho em que os pacientes possam ver uma representação do cérebro humano em que o sistema límbico esteja claramente marcado, porque será muito importante na nossa discussão sobre as causas do TB. Se não há nenhum destes recursos disponíveis, pode-se desenhar um esboço do sistema límbico no quadro-negro. Deve-se usar o quadro-negro também para separar claramente as causas dos desencadeantes em duas colunas. Pode-se iniciar a sessão perguntando-se aos pacientes quais eles pensam que são as causas de seu transtorno, aproveitando para ver o que eles escreveram em casa a esse respeito. É comum os pacientes mencionarem um desencadeante em vez de uma causa, como, por exemplo, “eu tomei cortisona e me senti mal”, ou “minha esposa me deixou e eu fiquei deprimido”. Nós usaremos esta oportunidade para fazer a distinção entre os conceitos de causa e desencadeante. Fazer um jogo de inverter causas e efeitos é, normalmente, uma atividade muito útil nesta sessão. Pode-se propor que o grupo discuta culpa versusresponsabilidade, contrastando como pensa mentos de culpa são inúteis e improdutivos, e como são úteis, por outro lado, os sentimentos de responsabilidade. Faz-se, então, uma rodada de perguntas e, uma vez feita, terminar-se a sessão, dando material para leitura e solicitando anotações para casa.

Sessão 4Sintomas I: Mania e hipomania -

•

Objetivo: o objetivo da Sessão 4 é fazer os pacientes terem conhecimento dos sintomas que fazem parte de um episódio maníaco ou hipomaníaco. Agrupou-se mania e hipomania na mesma sessão por causa de suas similaridades. De forma ideal, episódios mistos deveriam ser incluídos aqui, porque, de um ponto de vista clínico e, acima de tudo, de um ponto de vista de impacto terapêu tico e psicossocial, episódios mistos lembram mais a mania do que a depressão. Os estados mistos

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foram incluídos na Sessão 5, devido ao tempo restrito e ao fato de que não parece sensato tentar explicar fases mistas antes de o paciente ter ouvido algo sobre mania e depressão. A proposta da Sessão 4 não é ensinar aos pacientes como detectar um episódio maníaco ou hipomaníaco, mas simplesmente tentar mostrar-lhes o que um episódio maníaco ou hipomaníaco é. • Procedimento : ♦

Como sempre, começa-se a sessão informalmente, abrindo espaço para questões sobre a

♦

sessão anterior. Após este momento inicial de aquecimento, pode-se começar perguntando quantas pessoas na sala sabem o que a palavra “mania” significa, porque, em cada idioma, ela pode ter um significado diferente para esta palavra, o que pode fazer com que os pacientes fiquem mais confusos do que muitos profissionais suspeitam (podemos comparar, por exemplo, o signi ficado da palavra “maníaco” com “maniático”). Pode-se trazer isto à discussão: um paciente que sofre de mania está maníaco, não está maniático. Estas distinções podem parecer muito claras para nós, mas não o são para nossos pacientes, e serão decisivas para que entendam e aceitem seus diagnósticos.

♦

Pode-se continuar a sessão perguntando quantos na sala tiveram mania ou hipomania. Antes que qualquer questão sobre o transtorno que os pacientes possam interpretar como indiscreta seja feita, é importante que se esclareça que eles não têm que responder, e que não serão pacientes melhores ou piores se responderem. Isto fará com que os pacientes não se sintam invadidos em um aspecto íntimo que considerem embaraçoso. Os pacientes que tenham feito

♦

as anotações em casa podem ler um parágrafo se desejarem. Antes de começar a explanação sobre mania e hipomania, sugere-se que se faça uma rodada para falar sobre os sintomas que os pacientes têm (Tabela 16.1) e que se anote todos os sin tomas no quadro-negro. Se se notar que todos estão participando plenamente, sugere-se que se deixe o processo prosseguir espontaneamente (ou seja, que os participantes falem um sin toma, quando este vier à mente, sem uma ordem particular). Por outro lado, se se notar que o grupo está mal distribuído e há poucos participantes, ou que outros permanecem silenciosos, o que normalmente acontece, deve-se direcionar o processo, começando com o participante à nossa esquerda e seguindo no sentido horário. Todos os pacientes devem dar um sintoma de mania ou hipomania, e dando-se continuidade a esse procedimento tantas vezes quanto necessário, até que todos os sintomas sejam vistos exaustivamente. Se um paciente comete um erro e dá um sintoma de depressão, imediatamente o terapeuta deve corrigi-lo ou deixar

♦

que o próprio grupo o corrija. Apresenta-se, então, o material da sessão.

♦

Abre-se o período de questões e discussão.

♦

Após o material de leitura e a tarefa de casa ser entregue, encerra-se a sessão.

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Sessão 5Sintomas II: Depressão e episódios mistos -

•

Objetivo : o objetivo da Sessão 5 é transmitir aos pacientes a ideia de que a depressão é uma

doença médica, demovendo-os das considerações sociais pejorativas ou significados populares associados ao termo que levam à crença de que a depressão é causada pelo que cerca a pessoa e pode ser resolvida pela pessoa por si mesma, sem a necessidade de consultar um profissional ou sem receber tratamento. Portanto, deve-se mostrar que a depressão é uma doença que tem causas biológicas claramente definidas e geralmente requer tratamento farmacológico. Deve-se insistir na necessidade de diferenciar emoções normais de patológicas. • Procedimento : ♦ Para começar a sessão, faz-se uma rodada de perguntas sobre a sessão anterior. ♦ É uma boa ideia começar a sessão lendo alguns artigos novos (de jornais e revistas recentes) que, de maneira imprópria, usam o termo “depressão”, algo que, infelizmente, não é incomum. Há muitas manchetes na impressa como “Grêmio num período de depressão: cinco derrotas seguidas” ou “Tessália bastante deprimida após ser eliminada do Big Brother Brasil”. Convidase, então, os pacientes a dar sua opinião sobre o uso que a imprensa não especializada faz de termos psiquiátricos, particularmente a palavra “depressão”. Isto dará uma oportunidade para que se introduza o conceito médico da depressão, que é uma doença biológica e não necessariamente requer fatores desencadeantes para aparecer. ♦ Mesmo que as causas e os desencadeantes do TB já tenham sido discutidas numa sessão anterior (Sessão 3), seria uma boa ideia revê-los quando se fala de depressão, porque muitos pacientes tendem a fazer atribuições psicogênicas a suas depressões, algo que não ocorre com a mesma frequência com episódios maníacos. Muitos pacientes bipolares acreditam que sofrem de depressão única e exclusivamente como um resultado de problemas que eles estão tendo com seus pares ou problemas no trabalho. É interessante dar aos pacientes outras formas de olhar para isto: pode ser que o paciente não se torne depressivo porque ele perdeu seu trabalho ou porque sua esposa o deixou, mas ele perdeu seu trabalho e sua esposa porque estava deprimido.

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Outro assunto fundamental é que os pacientes aprendeam a não necessariamente identificar depressão como extrema tristeza. Muitos pacientes bipolares não se veem nas descrições clássicas popularizadas que caracterizam a depressão como um período de desesperança e desespero, os quais são aspectos mais típicos de depressão unipolar. Por outro lado, sabe-se que a depressão bipolar é caracterizada por alterações que são mais comportamentais (apatia, anergia, hiperssonia) do que cognitivas. Então deve-se alertar os pacientes sobre a existência de depressão sem tristeza, porque, se os pacientes usam a tristeza depressiva como uma regra padrão, eles frequentemente procurarão ajuda muito tardiamente, quando, na verdade, já estão deprimidos. Tristeza pode estar ou está usualmente presente, mas não é uma condição de um episódio depressivo. sine qua non

♦

Pode-se continuar a sessão perguntando quantos na sala já tiveram depressão, dizendo a todos, como sempre se deve fazer, que responder à questão é completamente opcional. Pode-se pedir que voluntários apresentem seus escritos na tarefa de casa. O terapeuta pode ficar surpreso ao ver alguns dos pacientes bipolares dizerem que nunca estiveram deprimidos, mesmo que provavelmente tenha documentado episódios de depressão em suas histórias. Eles dizem isto por que se esqueceram de certos episódios ou porque, no caso de depressões mais comporta mentais, os pacientes associam-nas com algum tipo de adoecimento físico.

♦

Após isto, faz-se uma rodada de perguntas aos pacientes sobre sintomas de depressão (Tabela 16.2), escrevendo-os no quadro-negro. Novamente deve-se usar as expressões trazidas por eles, assim como os termos clínicos dados por eles.

♦

O próximo passo, após ter-se completado a lista de sintomas, é explicar em detalhes em que consiste cada sintoma, colocando ênfase especial em diferenciá-los de variações não patológicas de humor. Então, por exemplo, se se estiver falando de anedonia, pode-se comentar que, obviamente, haverá dias em que atividades prazerosas são menos aproveitadas sem se estar em depressão, mas que a anedonia se refere à inabilidade de uma pessoa de aproveitar qualquer atividade e que, em qualquer situação, é mais fácil observá-la se ela estiver acompanhada de outros sintomas. Assim como sobre a fadiga deve-se comentar que a fadiga de uma pessoa depressiva não está associada a qualquer esforço, diferente de qualquer fadiga normal que ocorra após uma pessoa estar ativa fisicamente. Tristeza é, também, uma emoção normal, que pode ser um sintoma de depressão e, quando isto acontece, ela é geralmente desproporcional a qualquer estímulo e não muda ou fica melhor. O único sintoma que não é uma continuação da normalidade é a ideação suicida e, portanto, pode ser considerada, sozinha, como um indicativo de episódio depressivo.

♦

No final da sessão, abre-se espaço para discussão. Muitos pacientes querem explicar como eles se sentiram quando estavam deprimidos, porque, pela primeira vez em suas vidas, eles sentem que estão no lugar certo: eles estão com pessoas como eles que sofreram em seus íntimos a mesma coisa que o resto deles, o que é algo que não acontece quando estão com seus terapeutas.

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Manual

Prático

de

Terapia

Cognitivo

-Comportamental

Sessão 6 Evolução e prognóstico -

•

: o objetivo da Sessão 6 é focar a característica crônica e recorrente do TB, assim como Objetivo enfatizar a diferença entre causa e desencadeante, e lembrar o paciente do caráter cíclico do trans torno baseado na técnica do gráfico de humor, a qual o paciente precisa dominar ao final da sessão.

• Procedimento : ♦

Antes de cada sessão, dá-se aos pacientes todas as explicações detalhadas de como fazer o gráfico de humor na vida e seis ou sete exemplos inventados, os quais serão usados durante a sessão. Esta documentação pode ser deixada na cadeira de cada paciente ou pode ser entregue quando eles entrarem para a sessão.

♦

Inicia-se a sessão, como sempre, convidando os pacientes a fazerem questionamentos sobre o conteúdo do encontro anterior. Como o encontro anterior foi sobre depressão, não será surpresa se seus conteúdos tenham causado preocupação em certos pacientes e tenham feito com que relembrassem, durante a semana, experiências desprazerosas e traumáticas de episódios depressivos. Se se suspeitar de que isto possa ter acontecido, o terapeuta deve estar aberto a mudar completamente o conteúdo da sexta sessão e deixá-lo para a próxima semana, focando trabalhar com as emoções negativas geradas no encontro anterior. Mesmo que seja desejável conduzir o programa como planejado, é preciso lembrar que o principal objetivo não é transmitir conhecimento, mas prevenir recaídas e, para esta proposta, pode ser bastante útil dedicar mais do que uma sessão a tópicos particularmente delicados, como a experiência de uma depressão.

♦ ♦

Pode-se dizer aos pacientes que “hoje nós iremos fazer algo diferente: nós iremos aprender a representar nosso transtorno graficamente”. Este ponto é, normalmente, interessante para eles. Usando o quadro-negro, explica-se aos membros do grupo como um gráfico de humor na vida é feito.

♦

Para começar dando exemplos da aplicação desta técnica, primeiramente se explica os quatro tipos de TB (tipo I, II, ciclotimia e transtorno bipolar sem outra especificação), deixando claras as diferenças entre eles e os representando graficamente (Figura 16.1).

Modelo

♦

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cognitivo

-comportamental

d o transtorno

bipolar

271

Depois, apresenta-se um exemplo inventado, pedindo ajuda ao grupo para criar este gráfico. Eles irão sugerir os incidentes (episódios, desencadeantes, consequências, tratamentos) sofridos pelo paciente virtual, o qual, por seu turno, pode servir de checagem para até qual ponto os pacientes entenderam os conteúdos das sessões anteriores. Depois, os exemplos que colocamos nos documentos distribuídos são revisados. Os pacientes se responsabilizam por explicar o que eles viram nos gráficos de humor da vida. É interessante

incluir nestes exemplos uma variedade de casos. Muitas das questões incluídas na documentação da sexta sessão já apareceram durante as explicações sobre os gráficos de humor na vida. Contudo, completa-se a informação com um breve gráfico durante aproximadamente vinte minutos. ♦ Pede-se, então, aos pacientes que queiram, que façam um gráfico de seus próprios casos, ou um inventado. Aqueles que decidirem preparar gráficos de seus próprios casos podem recorrer a anotações anteriores ou a prescrições médicas e completar as informações com dados obtidos de pessoas confiáveis. ♦ É preciso avisar os pacientes que fazer seus próprios gráficos é um trabalho de emoções intensas, que implica trazer coisas do passado, de modo que podem abandonar o exercício imediatamente, caso comecem a se sentir desconfortáveis, dando-lhes a oportunidade de completá-lo em uma sessão individual com o terapeuta. ♦ Após a rodada de questionamentos, os materiais e as tarefas para casa são entregues e terminase a sessão. ♦

Unidade2

Aderência medicamentosa

Aumentar a aderência medicamentosa deve ser um dos principais objetivos de qualquer intervenção psicológica para o TB, já que o problema de baixa aderência é certamente a pedra fundamental da pouca evolução de muitos pacientes. O problema é sério se considerarmos que praticamente todos os pacientes bipolares pensam seriamente pelo menos uma vez na vida em abandonar o tratamento e não é arriscado afirmar que mais da metade dos pacientes para de seguir o tratamento prescrito sem nenhuma indicação de seus psiquiatras, mesmo nos períodos de eutimia. Por outro lado, a suspensão do tratamento é a causa mais comum de recaída entre pacientes bipolares e, de fato, o risco de hospitalização é quatro vezes mais alto entre os pacientes que não aderem completamente ao tratamento de manutenção. A mortalidade, especialmente por suicídio, é também mais alta entre os pacientes não tratados. Essas considerações e as altas taxas de baixa aderência relatadas em populações bipolares levam-nos a fazer grandes esforços no sentido de melhorar a aderência dos pacientes ao tratamento. Para tanto, é apropriado que até sete sessões sejam dedicadas a este tópico no programa. Sessão 7 - Tratamento I: Estabilizadores de humor

•

Objetivo : o objetivo da Sessão 7 é informar os pacientes sobre os vários tipos de estabilizadores

de humor, suas diferenças e indicações específicas e suas vantagens e efeitos colaterais. É muito

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Manual

Prático

de

Terapia

Cognitivo

-Comportamental

importante não ignorar esta última parte, pois os pacientes podem sentir-se traídos se se falar somente dos aspectos positivos do tratamento farmacológico. O objetivo final desta sessão e da Unidade 2 inteira é aumentar a aderência. • Procedimento : ♦ Após conversa inicial, pede-se que voluntários apresentem seus gráficos de humor na vida ou aqueles que foram inventados por eles. Espera-se que uma apresentação com comentários de um gráfico de humorduas na apresentações vida tome cerca quinze minutos, de modo que é aconselhável realizar, no máximo, pordesessão. A seguir, pode-se começar a discutir o tópico da sessão. Levando-se em consideração que esta é a primeira sessão dedicada a drogas, precisa-se, primeiramente, responder a uma série de questões e medos que os pacientes têm sobre drogas psicotrópicas, deixar bem claro que drogas psicotrópicas não são aditivas - exceto os benzodiazepínicos, se não usados adequadamente, que eles não fazem uma “lavagem mental” ou destroem a mente, que a maioria deles não é estimulante, que não são drogas para “pessoas fracas” e que sua proposta não é, em nenhuma circunstância, substituir a vontade de quem os toma. Assim, atacamos de frente e de uma vez todo o mito negativo que cerca as drogas psicotrópicas. ♦ Ao entrar para a sessão, os pacientes já terão entregado suas tarefas de casa sobre estabilizadores de humor. Enquanto um dos coterapeutas está conduzindo o grupo durante a apresentação dos gráficos de humor, o outro já deve ter marcado as anotações mais importantes nas tarefas de casa dos pacientes a serem discutidas durante a sessão (sempre mantendo o anonimato ♦

dos comentários). É preciso iniciar diferenciando claramente para quê um estabilizador de humor e um antidepressivo ou antimaníaco são bons, devendo-se enfatizar especialmente as propriedades preventivas dos estabilizadores de humor. ♦ Pode-se continuar a sessão perguntando quais pacientes tomaram algum estabilizador de humor em qualquer período de sua vida e, baseados nisso, preparar uma tabela de frequência no quadro-negro. Isto servirá para os membros do grupo realmente entenderem que todos os pacientes bipolares tomam algum tipo de estabilizador de humor, que o tratamento combinado com vários estabilizadores de humor é bastante frequente e que, na prática, este tratamento é diferente para cada paciente, ou seja, individualizado. Essa personalização contradiz o mito antipsiquiatria, o qual diz que os clínicos tratam os pacientes como números. Paraos tera peutas, pode ser útil saber qual é o estabilizador de humor mais comumente usado entre os membros de certo grupo e, então, adaptar a abordagem para suas necessidades específicas. ♦ Pode-se escrever listas de efeitos colaterais no quadro-negro e discutir sua frequência e sua real severidade, passando certos truques de como tornar estes efeitos mais toleráveis (por exemplo, mudando a dieta para pacientes que sofrem de diarréia causada pelo lítio). É extremamente proveitoso deixar os pacientes dividirem seus truques, ficando o terapeuta à parte da discussão (porque o paciente não consideraria “verdade” um exemplo muito prático vindo de alguém que, por exemplo, nunca tenha sofrido de tremor). ♦ Depois apresenta-se o material da sessão e começa-se uma rodada de questões e discussão. ♦ Encerra-se a sessão entregando o material e a tarefa de casa, lembrando o grupo que os pacientes que desejarem, podem apresentar seus gráficos de humor na próxima sessão. ♦

Modelo

cognitivo

-comportamental

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bipolar

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Sessão 8Tratamento II: Drogas antimania -

•

Objetivo : o objetivo da Sessão 8 é dar ao grupo informação atualizada sobre o tratamento farmacológico das fases maníacas e hipomaníacas de modo a aumentar a aderência dos pacientes nestas

fases, que normalmente é deficiente. • Procedimento : ♦

Como sempre, inicia-se a sessão com uma breve conversa informal. Depois, pede-se a dois

♦

voluntários que apresentem seus gráficos de humor da vida. A seguir, pergunta-se aos pacientes sobre o uso de drogas antimaníacas; sobre a indicação (“você se lembra em que momento foram prescritos?”, “estava numa fase maníaca ou depres siva?”) e sobre aderência ao tratamento (“quantos de vocês pararam de tomar sem o médico lhes indicar?”).

♦

Neste ponto, os pacientes provavelmente já iniciaram o tópico de drogas antimania e suas vantagens e inconveniências, e os terapeutas podem iniciar a apresentação de todo o material. De tempos em tempos, interrompe-se a explanação para perguntar aos pacientes sobre efeitos colaterais de certa droga, se eles já tomaram, fazendo nossa apresentação mais interativa. Muda-se, então, para uma fase de questões e discussão e, após a entrega de material e tarefa

♦

de casa, encerramos a sessão. Sessão 9Tratamento III: Antidepressivos -

•

Objetivo : o objetivo da Sessão 9 é informar ao grupo sobre tratamento farmacológico de fases depressivas e mistas. Como já aconteceu na seção clínica, na sessão de depressão, a informação sobre fases mistas é incluída por razões puramente logísticas, de disponibilidade de tempo, apesar de o

tratamento de fases mistas ser mais parecida com o tratamento de mania do que o de depressão. • Procedimento : ♦ Como na última sessão, inicia-se com uma conversa informal, após a qual pede-se a dois voluntários que apresentem seus gráficos de humor. ♦

Após terminar a apresentação dos gráficos, pergunta-se aos pacientes qual eles acreditam ser a conduta a adotar em uma eventual depressão, qual sua opinião sobre o uso de vários antidepressivos, e sobre a aderência ao tratamento e o que eles pensam sobre o possível papel de um tratamento psicológico. Novamente, pode-sse fazer uma lista de frequência de uso de antidepressivos no quadro-negro, como foi feito nas duas sessões anteriores.

♦

Antes de começar a explicar em profundidade o tratamento da depressão, deve-se insistir na diferença entre depressão e tristeza como uma emoção normal, e especificar que tristeza, como qualquer outro humor normal, não pode e não deve ser “tratada”, pois não é uma doença.

♦

Então, apresenta-se o material da sessão.

♦

A sessão é encerrada, como sempre, após a rodada de questões e discussão, seguida da entrega de material e tarefa de casa.

274

Manual

Prático

de

Terapia

Cognitivo

-Comportamental

Sessão 10 Níveis plasmáticos dos estabilizadores de humor -

•

Objetivo : o objetivo da Sessão 10 é o de fazer com que o paciente entenda a necessidade de testes

periódicos para determinar os níveis séricos. Muitos pacientes não fazem esses testes regularmente, ou porque eles se esquecem, ou porque não entendem sua importância ou porque têm medo de agulhas. Outros, ao contrário, superestimam a necessidade ou a utilidade desses testes e lhes dão valor diagnóstico ou prognóstico relacionados à evolução de seu transtorno. Esta décima sessão •

pretende focar e reforçar a importância de determinações séricas dos estabilizadores de humor. : Procedimento ♦

Como na última sessão, iniciaremos a sessão com uma conversa informal após a qual se pede a dois voluntários que apresentem seus gráficos de humor.

♦

Após terminar a apresentação dos gráficos, pode-se começar perguntando aos pacientes quantos deles tomam lítio, valproato e carbamazepina, e quantos deles já fizeram dosagens séricas nos últimos seis meses. Se nem todos o fizeram, deve-se perguntar o porquê. Mais tarde, pode-se perguntar o quanto eles sabem por que precisam de determinações regulares de seus níveis plasmáticos de estabilizadores de humor e revisaremos a tarefa de casa.

♦

Apresenta-se, então, o material da sessão e abre-se a rodada de questões e discussão.

♦

Entrega-se, então, o material e a tarefa e encerra-se o encontro.

Sessão 11 - Gravidez e aconselhamento genético

•

Objetivo : esta sessão é especialmente endereçada às pacientes mulheres, já que seu objetivo é atacar a relação problemática entre drogas psicotrópicas e gravidez. A mensagem fundamental da sessão é

que, em qualquer circunstância, a paciente precisa sempre consultar o psiquiatra e o ginecologista antes de decidir ficar grávida, de modo a ter a todo o tempo um controle. •

Procedimento :

♦

Como sempre, a sessão deve ser iniciada com uma breve conversa informal. Depois, pede-se que dois voluntários apresentem seus gráficos de humor da vida.

♦

Pode-se perguntar quantas mulheres têm filhos e qual foi a atitude de seus psiquiatras durante a gravidez. Geralmente, isto é útil para introduzir o tópico.

♦

Deve-se mediar o debate sobre se uma pessoa com TB pode ter ou não a responsabilidade implicada no papel de pai ou mãe, e sobre o que significaria para cada um se seu filho tivesse TB. Pode-se obter inspiração nas tarefas de casa dos pacientes. Pode-se permitir que este debate tome a maior parte do tempo da sessão, já que, no final, a aceitação do transtorno é

♦

um assunto crucial. Depois apresenta-se o resto do material, entregando-o com a tarefa de casa, e encerra-se a sessão.

Sessão 12 Psicofarmacologia versus terapias alternativas -

•

: muitos pacientes bipolares procuram ajuda de tratamentos alternativos (homeopatia, Objetivo naturopatia, terapias esotéricas etc.) e de profissionais paracientíficos (clarividentes, conselheiros espirituais ou curandeiros), em muitos casos ignorando as diferenças de eficácia e evidência entre o tratamento médico do transtorno e os tratamentos alternativos. O objetivo desta sessão

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cognitivo

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é explicar aos pacientes qual é a diferença, quais passos sáo seguidos em um tratamento antes de sua aprovação e porque certas supostas terapias alternativas não funcionam no caso do TB. •

: Procedimento ♦

Se ainda houver pacientes voluntários para apresentar seu gráfico de vida, deve-se dedicar os primeiros vinte ou trinta minutos para até dois casos.

♦

Diferentemente das sessões anteriores, na Sessão 12 esta não é iniciada por uma apresentação com uma questão aberta aos pacientes. Como a maioria da população geral não sabe como o método científico funciona e o que é um estudo clínico, inicia-se a sessão explicando estes dois assuntos. Isso permitirá que se faça referências constantes ao caráter científico ou não científico de certo tratamento durante o debate, após apresentar o material da sessão, sem ter que interromper de modo a esclarecer estes termos a nossos pacientes.

♦

Com base no material da tarefa de casa, inicia-se a discussão entre pacientes sobre o papel das terapias alternativas no TB.

♦

Pode-se escolher revisar os “tratamentos alternativos” um a um ou todos ao mesmo tempo. Em todo caso, é possível fazer uma distinção entre aqueles que são somente inócuos e aqueles

♦

que são danosos. Apresenta-se o material.

♦

Entrega-se o material para a próxima sessão e a tarefa de casa, encerrando, a seguir, a sessão.

Sessão 13Riscos associados à suspensão do tratamento -

•

Objetivo : a baixa aderência é um problema que afeta todas as disciplinas médicas, principalmente

a psiquiatria. No caso dos pacientes bipolares cujo conhecimento do transtorno está alterado, a baixa aderência é um dos problemas mais frequentes e a principal causa de recorrência. Esta sessão, que fecha a unidade de melhora da aderência, é desenhada para fixar os conteúdos da unidade e fazer os pacientes entenderem o risco de recaída associado ao abandono do tratamento. •

: Procedimento ♦

Após a conversa inicial ou de aquecimento, alguns gráficos de humor apresentados pelos nossos pacientes são revisados, especialmente de casos nos quais o paciente abandonou o tratamento em qualquer ponto. Usa-se isso para analisar o que acontece após o abandono do tratamento, o que, em geral, é uma recorrência. Se não se tiver gráficos suficientes ou se a baixa aderência não for um fator relevante em qualquer um deles, pode-se usar outros

♦

exemplos. Esta é outra daquelas sessões que geram grande interação entre os pacientes. Sempre haverá algum paciente que justificará a não aderência. Novamente será muito positivo se não for o psicólogo ou o psiquiatra quem aparecer para defender a necessidade de tomar medicação, mesmo que, obviamente, ele já tenha mostrado sua posição ao grupo; é apropriado que os pacientes aconselhem-se sobre boa aderência.

♦

Esta sessão e outras anteriores são propícias para confissões dos pacientes sobre baixa aderência, o que é muito positivo, tanto para os pacientes, que falam aberta e sinceramente, quanto para seus colegas de grupo. Se acontecer, tentar-se-á fazer que os pacientes expliquem suas razões sem serem interrompidos pelo restante do grupo, e o terapeuta não deverá adotar, sob

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Prático

de

Terapia

Cognitivo

-Comportamental

quaisquer circunstâncias, uma atitude crítica aberta. A primeira reação do terapeuta precisa sempre ser de agradecimento ao paciente por sua sinceridade e por mostrar confiança ao expor tanto para os terapeutas como para os membros do grupo um problema tão significativo. O terapeuta precisa dar- lhes a sensação de que entende as razões para abandonar o tratamento, mas, ao mesmo tempo, dar um aviso do risco que isto traz e recomendar que eles entrem em contato com seus psiquiatras imediatamente. É altamente positivo encorajar os pacientes que ♦

♦ ♦

abandonaram tratamentos em algum a dividir suas experiências com o grupo. Antes de reverseus o material da sessão, pode ponto ser muito útil propor um exercício que consiste em fazer uma lista, com a ajuda dos pacientes, das possíveis razões que levam uma pessoa com TB a abandonar o tratamento. Como sempre, pode-se usar o quadro-negro para esta lista. Se se pensar que é apropriado, pode-se usar alguns tipos de gráficos para ilustrar a complexi dade dos fatores associados à baixa aderência. Há também um tipo de rodada de participação que é extremamente útil para os pacientes e, ao mesmo tempo, prazerosa: esta é a rodada de “truques para não esquecer a medicação” ou, em outras palavras, como cada paciente organiza sua tomada diária do tratamento prescrito. Este exercício ajuda os terapeutas a aprender novos métodos de melhorar a aderência e iden tificar os pacientes cujo padrão farmacológico é pobremente organizado e que, portanto, estão sob alto risco de recaída. Ao final do processo de psicoeducaçãosessão, os pacientes avaliam esta rodada como um exercício muito interessante e muito útil, e muitos deles comentam que ele mudou o modo como eles tomam sua medicação. É apropriado deixar

que os pacientes se aconselhem sobre como tomar a medicação, porque, já que os terapeutas não tomam medicações cronicamente, eles não podem atingir o modelo desejado. ♦ É extremamente importante para cada paciente encontrar seu próprio modo de tomar a medi cação; contudo, os pacientes mais aderentes não necessitarão de truques para se organizarem. ♦ O objetivo básico desta sessão é fazer com que os pacientes associem a baixa aderência às recaídas, e, de modo a alcançar esta associação, será preciso dar muitos exemplos. Em geral, os pacientes dão seus próprios exemplos espontaneamente. ♦ Após a revisão, o material é dado aos pacientes com a tarefa de casa e encerra-se a sessão. Unidade3

Evitando abuso de substâncias

Praticamente metade dos pacientes bipolares, especificamente 46%, preenche os critérios do DSM-IV para abuso ou dependência de álcool. De acordo com os dados do Epidemiologic Catchment Area (ECA), o risco de um paciente bipolar ter alguma dependência de droga é mais de seis vezes maior do que o da população geral — e um pouco maior ainda se contarmos só os bipolares tipo I. Um em cada três bipolares apresenta algum problema de abuso de substância como uma comorbidade. Deve-se lembrar que o mero consumo de álcool, maconha ou outras substâncias, mesmo não atingindo quantidades abusivas, pode agir como um desencadeante para novos episódios. Portanto, o objetivo deste programa é evitar o consumo destas substâncias de modo a controlar um fator desencadeante potencial. Para atingir este objetivo, não somente se dedicará a sessão às substâncias tradicionalmente consideradas tóxicas, mas um tempo considerável será

Modelo

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resevado para alertar nossos pacientes sobre o mal uso de café, porque muitos deles tendem a bebê-lo exces sivamente e, às vezes, usá-lo como estimulante para compensar seus sintomas depressivos subliminares. Este comportamento obviamente implica risco, especialmente por causa do seu impacto na qualidade do sono. A maioria dos pacientes náo está ciente desse risco e atribue uma excessiva variabilidade interindividual a ele (“o café não me afeta, porque eu continuo dormindo adequadamente”). É muito importante, então, alertálos durante o programa não apenas sobre os riscos de abuso, mas também os riscos do consumo incorreto. Por outro lado, é importante reforçar as quatro formas clássicas de interferência entre consumo de substância e TB, pois este aspecto pode ajudar os pacientes a entenderem melhor seu problema de consumo: 1. Muitos pacientes iniciam o consumo drogas como uma forma de “automedicação”, procurando aliviar alguns de seus sintomas. Eles consomem cocaína por sua falta de energia ou apatia depres siva, assim como opioides, álcool ou cânabis para ansiedade etc. Neste caso, é preciso avisar os pacientes que o consumo destas drogas piora o quadro do transtorno. 2. O consumo de drogas é um poderoso desencadeante de novos episódios e, apesar de nem todas as drogas terem o mesmo risco, é essencial alertar os pacientes sobre este ponto. 3. Além disso, as drogas podem mascarar os sintomas afetivos e “poluir” ou “embaçar” sua apresen tação, levando à confusão diagnostica. 4. Para convencer aqueles pacientes cujo consumo crônico de pequenas quantidades de drogas não induz a novos episódios, é importante usar o argumento irrefutável da piora da evolução do transtorno a médio prazo. A importância de evitar o consumo de drogas para melhorar a evolução do TB está presente ao longo de todo o programa. Sessão 14 - Substâncias psicoativas: Riscos no TB

•

Objetivo : o objetivo da sessão é o de fazer com que os pacientes tomem conhecimento do risco, não das drogas pesadas (se, de fato, a distinção entre drogas pesadas e leves faz algum sentido), mas de drogas de uso diário, como café e álcool. Este conhecimento é crucial, porque o número de bipolares que usa cafeína é muito alto e a maioria deles não vê isto como um problema, apesar de seus efeitos no sono e as patologias comórbidas, que são muito comuns no TB, tal como ataques de pânico, serem bastante óbvias. •

•

PROCEDIMENTO: ♦ Enquanto o terapeuta fala informalmente aos membros do grupo, um dos coterapeutas pode escrever no quadro-negro a seguinte lista: ■ Bebidas alcoólicas ■ Maconha ■ Ácidos ■ Cocaína ■ Anfetaminas ■ Bebidas energéticas ■ Bebidas tipo cola ■ Café ■ Ecstasy

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Terapia

Cognitivo

-Comportamental

Uma vez que a conversa informal seja finalizada, coloc-se a seguinte questão abertamente a todo o grupo: “quais das substâncias listadas no quadro-negro você pensa ser potencialmente perigosa para uma pessoa sofrendo de TB?” A maioria dos pacientes irá excluir algumas das substâncias da lista, geralmente café e refrigerantes tipo cola, mas, às vezes, vinho e cerveja, e até mesmo marijuana. A mensagem básica da sessão é que todos os itens da lista são subs tâncias com potencial para abuso e dependência, portanto proibidas para alguém com TB. É fundamental “batendo fundo” com esta mensagem, apesar de que os detalhes serão dados ao longocomeçar da sessão. Esta mensagem provavelmente dará srcem a um debate caloroso entre os pacientes, o que se deseja que aconteça realmente, e deve-se deixar que flua neste sentido, somente se adicionando pequenas notas técnicas de nossa área de conhecimento. O debate normalmente é confuso, porque os pacientes tendem a misturar dados de vários tipos de drogas. Uma boa maneira de apresentação é dividir a lista em grupos de diferentes drogas, deixando um determinado período de tempo para cada grupo (álcool, vinte minutos; marijuana, dez minutos, etc.). Esta distribuição de tempo vai variar bastante de acordo com o grupo em questão. A discussão em relação ao café sempre precisa ser iniciada pelosterapeutas, pois a maioria desconhece os danos causados por ele em pacientes com TB. Deve-se enfatizar que não é algo inocente, pois o café é um potencial indutor de hipomania e ansiedade, e porque é frequen temente abusado por essa população de pacientes. Não é incomum que se tenha pacientes nos grupos que desenvolveram uma clara dependência de cafeína, a qual geralmente não foi diagnosticada. E quanto à nicotina, usualmente se a ataca se há fumantes no grupo, o que normalmente é o caso. Sabe-se atualmente que dependentes de nicotina bipolares têm mais episódios depres sivos que os não bipolares. Portanto, encoraja-se os pacientes a cessarem seu uso de cigarros, além, obviamente, de alertar para os outros riscos clínicos desta substância para a saúde geral. Abre-se, então, espaço para que o grupo faça uma rodada de questões e encerra-se a sessão após a distribuição de material e das tarefas de casa.

Unidade4

Detecção precoce de novos episódios

A Unidade 4 é dedicada a ensinar aos pacientes como identificar uma recaída, como agir pronta mente de acordo com um ponto de vista comportamental e como providenciar uma droga de emergência no plano de tratamento. O programa para identificar sinais precoces consiste em três passos. Destes, o primeiro e o segundo são geralmente trabalhados durante o programa de grupo, enquanto o terceiro passo normalmente requer intervenção individual, apesar de não ser essencial em todos os casos.

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cognitivo

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Passo 1: Informação — sinais de recaída frequentes

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O objetivo é didático, feito para ensinar aos pacientes quais são os sinais de alerta mais comuns tanto de depressão como de mania ou hipomania. Isto é feito em grupo, geralmente na sessão correspondente (Sessão 15 para hipomania e Sessão 16 para depressão), apesar de ser possível lidar com o assunto nas Sessões 4 e 5, correspondentes aos sintomas. O primeiro exercício do Passo 1 consiste em fazer uma lista de sinais de alarme de um tipo par ticular de episódio, a qual deve ser compilada durante uma rodada para comentários, que são escritos no quadro-negro. Se se acreditar que o grupo não está preparado para a tarefa, pode-se oferecer uma lista de sintomas em vez de uma lista de sinais, pedindo-se, então, para que os pacientes escolham quais sintomas poderíam agir como sinais de recaída. Discute-se, então, com o grupo os sinais de alarme que forem considerados duvidosos. Como sempre, é melhor facilitar e deixar que o grupo discuta. Uma vez que se tenha a lista definitiva, segue-se para o Passo 2, pedindo aos pacientes que esco lham quais dos sinais de recaída comuns não são úteis para seu caso particular e que façam uma lista individual daqueles que acham úteis. Normalmente, pede-se aos pacientes que preparem sua lista em casa, revendo-a na próxima sessão.

Passo 2: Individualização — Identificação dos próprios alertas ou alertas operacionais

• •

• • • • •

O objetivo deste passo é individualizar, adaptar a informação do Passo 1 para cada caso. Tenta-se fazercom que os pacientes identifiquem quais sinais de alerta aparecem regularmente em cada tipo de episódio. Para tornar o Passo 2 acessível e útil para os pacientes, é preciso incorporar a figura do “aliado”: cada paciente precisa apontar um ou mais “aliados” - uma pessoa, ou pessoas, confiável que possa ajudar na identificação precoce de um episódio e com uma rápida intervenção. Um aliado, ou pessoa de suporte (ou um “fiel da balança”), precisa ter as seguintes características: ♦ Ter suficiente conhecimento do TB. ♦ Ter contato praticamente diário com o paciente (contato telefônico basta). ♦ Não ter relação conflitiva com o paciente, para que os sintomas não possam ser usados como “arma” ou mal usados de algum modo. É aconselhável que o paciente, com a ajuda do aliado, trabalhe em casa numa lista de sinais de alerta que serão úteis a ambos. É importante que a lista contenha não somente sinais de alerta, mas também uma definição operacional ou um exemplo prático. Cada paciente deve decidir quais sinais de alerta são úteis para si, dependendo de seu tempera mento, personalidade, circunstâncias e ambiente. É importante ensinar ao paciente quais características podem tornar-se sinais de alerta. Um sinal de alerta válido precisa: ♦ Ser regular para todos os episódios : isso significa que precisa sempre se repetir claramente em todos os episódios de mesmo tipo.

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Terapia

Cognitivo

-Comportamental

Ser facilmente identificável : não se deve escolher sinais de alerta que o paciente tenha dificul dades em identificar claramente. Recomenda-se selecionar comportamentos como sinais de alerta e evitar selecionar pensamentos ou emoções. Não levar a discussões : exclui-se como válidos quaisquer sinais de alerta que possam levar a discussões entre o paciente e o aliado. Escalação de sintoma : sinais de alerta que não se apresentam até que o episódio já tenha

avançado não são úteis, nem são eles que indicam que o episódio pode aparecer totalmente em poucas horas. Passo 3: Especialização — Pródromos de pródromos ou sinais de alerta precoces

•

•

•

Como o nome sugere, neste passo o paciente reivindica “especialização” em seu próprio caso, além dos conhecimentos de seus próprios sinais de recaída. O ponto é identificar os sinais que precedem os sinais de alerta - “alertas dos alertas”. Este tipo de sinal precoce normalmente consiste em uma mudança comportamental ou cognitiva, ou uma percepção qualitativamente diferente. É usualmente pessoal para cada indivíduo, e rara mente se repete em dois pacientes diferentes. Estas mudanças não são patológicas per se, mesmo não sendo um alarme em um paciente, ainda assim são patognomônicas para outro. Sinais de alerta precoces podem ser de vários tipos: ♦ Alerta sintoma: tênue o aparecimento de uma mudança comportamental que, com o tempo, ♦

♦

pode dar srcem a um sinal de alerta ou a um sintoma. Mudançasperceptuais : estas mudanças não são mudanças na percepção sensorial, o que seriam sintomas de fato, mas discretas mudanças, por exemplo, em como as cores são vistas (geral mente percebidas como mais brilhantes no início de uma hipomania). Este tipo de sinal de alerta é extremamente confiável em alguns pacientes. Mudanças comportamentais não associadas a sintomas : apesar de menos frequentes, ou, no mínimo, difíceis de detectar, estas mudanças são quase sempre previsíveis e podem acontecer no comportamento, sem valor sintomático aparente, mas são repetidamente associadas ao começo de um episódio. Alguns pacientes, por exemplo, mudam sua marca de cigarro, o modo como respondem ao telefone, o jornal que sempre compram ou a rota que tomam para o trabalho. Mudanças em alguns gostos favoritos (música, livros ou comida) são também muito significativas.

Um modo bastante útil de trabalhar é fazendo listas. Em cada passo, tanto individualmente, como em grupo, pode-se pedir aos pacientes que façam listas. Especificamente, estas são as listas com as quais se trabalha: A. Lista geral de sintomas; B. Lista geral de sinais de alerta; C. Lista pessoal de sinais de alerta operacionais; D. Lista de sinais de alerta precoces.

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Sessão 15Detecção precoce de episódios de mania e hipomania -

•

•

Objetivo : o objetivo desta sessão é ensinar aos pacientes como detectar recaídas maníacas e hipomaníacas e ajudá-los a fazer suas próprias listas de sinais precoces operacionais, de modo que fiquem capacitados para a identificação de futuros episódios. Procedimento : ♦ A sessão pode começar com a revisão dos sintomas de mania e hipomania e a diferença entre

as duas. Apesar de parecer estranho, neste estágio do programa, ainda há pacientes que não distinquem claramente depressão e mania. ♦

Para alcançar este objetivo, faz-se uma rodada rápida para nomear os sintomas de mania.

♦

Pode-se perguntar ao grupo o seguinte: “vocês acreditam que todos estes sintomas podem agir como sinais de alarme? Quais nós deveriamos remover da lista? Deveriamos adicionar algum?”

♦ As respostas a estas questões levarão a algumas considerações importantes para a sessão. Alguns sintomas aparecem tão subitamente que não são úteis como sinais de alerta, enquanto outros comportamentos - não patológicos - são realmente bons indicadores de uma recaída. ♦

Com a cooperação do grupo, faz-se uma rodada para ver a lista geral de alertas.

♦

Explica-se aos pacientes como preparar a lista pessoal de alertas operacionais, sempre enfa tizando a necessidade de individualizar o conhecimento do transtorno: “Eu estou tentando aprender não sobre a doença do TB, mas sobre o meu TB” - uma ideia que perfeitamente se encaixa no conceito que os pacientes têm de seu transtorno psiquiátrico.

♦

Outro ponto importante nesta sessão é o “aliado” ou pessoa de suporte. Uma das tarefas de casa será achar uma pessoa adequada para ser este suporte, que possa detectar recaídas (de todos os tipos) e preparar um plano de emergência.

♦

Distribui-se, então, o material e a tarefa de casa e encerra-se a sessão.

Sessão 16Detecção precoce de episódios depressivos e mistos -

•

•

Objetivo : o objetivo desta sessão é ensinar aos pacientes como detectar seus episódios depressivos tão cedo quanto possível. Esta não é uma tarefa fácil como parece. Muitos deles têm dificuldade em detectar os primeiros sinais, especialmente no caso de depressões anérgicas ou inibidas com uma carga cognitiva baixa e pouco sofrimento mental. Às vezes os pacientes não procuram um médico até que estejam seriamente deprimidos há várias semanas. Procedimento :

♦

Após uma conversa informal e ouvir as questões dos pacientes, usa-se a primeira metade desta sessão para ver a tarefa de casa dada na anterior: a lista pessoal de alertas operacionais e a lista de sinais de alerta precoces, as quais o terapeuta e o grupo podem ajudar a melhorar.

♦

O próximo passo é uma rodada de discussão sobre uma lista de sintomas depressivos a ser escrita no quadro negro.

♦

Pode-se ver quais sinais não são úteis como alertas e esclarecer o porquê de se estar fazendo isto.

♦

Segue, então, uma rodada em que o grupo escreve a lista geral de sinais de alerta.

♦

Finalmente, tenta-se identificar três ou quatro sinais de alerta operacionais para cada paciente.

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♦

Se necessário, usa-se o material preparado para esta sessão, em que vários sinais são citados explicitamente.

♦

Distribui-se o material e a tarefa de casa e encerra-se a sessão.

Sessão 1 7 - 0 que fazer quando uma nova fase é detectada?

•

Objetivo : o objetivo desta sessão é fazer com que os pacientes do grupo construam um plano de ação, caso se inicie alguma descompensação. O objetivo é de prevenção, isto é, fazer com que os pacientes aprendam técnicas ou adquiram recursos que possam, mais tarde, servi-los durante uma descompensação.

•

Procedimento'.

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♦ ♦

♦

Numa única sessão, discute-se como agir com todos os tipos de descompensação. Deve-se cuidar para não confundir as dicas para episódios mistos, hipomania e mania - os quais são praticamente a mesma coisa - com as dicas para depressão, pois pode-se confundir os pacientes. Então é preciso dividir o tempo da sessão apropriadamente, de acordo com o perfil de nossos pacientes, e reforçar este ou aquele ponto de acordo com as necessidades do grupo. Sugerese despender mais tempo para episódios mistos, hipomania e mania do que para depressão. Antes de ir para a ação apropriada no começo de uma descompensação, é preciso saber quais recursos sos pacientes têm disponíveis para uma descompensação mista, maníaca ou hipomaníaca, pois pode-se reforçar os corretos e desaconselhar os incorretos. Deve-se dar aos pacientes algum tempo para discussão entre eles dos melhores métodos. Em relação aos pontos discutidos, é útil dar um número razoável de exemplos de como limitar atividades e priorizar as verdadeiramente importantes. Outro ponto importante é o exercício físico: é preciso falar sobre os exercícios físicos como antidepressivos naturais, altamente indicados em períodos eutímicos e de depressão, ou quando há suspeita de depressão, mas completamente desaconselhados se se suspeita de episódio misto, mania ou hipomania. Muitos pacientes ficam bem desconcertados quando um profissional da saúde lhes desaconselha a fazer exercícios físicos. É preciso esclarecer a nossos pacientes e dizer-lhes que o exercício físico é um estimulante, e qualquer estimulante traz risco de uma recaída, quando se suspeita de um estado misto, maníaco ou hipomaníaco. Abre-se então espaço para uma rodada de indagações sobre possíveis recursos para depressão. Quando os pacientes estão eutímicos, eles são muito criativos e fornecem muitas idéias sobre quais atividades eles podem utilizar para evitar a depressão, sendo, então, recomendável esti mular a discussão sobre o assunto. Depois distribui-se o material e a tarefa de casa e encerra-se a sessão.

Unidade5

Hábitos regulares e manejo do estresse

Hábitos regulares e manejo do estresse são extremamente importantes no TB e precisam estar em qualquer programa de tratamento.

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Muitos pacientes bipolares tendem a organizar seu tempo de forma errada, apesar da regularidade poder ajudá-los a manter seu transtorno compensado. Horários regulares e boa estruturação das atividades precisam, então, ser pontos-chave em qualquer intervenção individual com um paciente bipolar. É muito importante, para os pacientes, manter um bom equilíbrio entre uma rotina que mantenha sua eutimia e que favoreça sua adequação social e qualidade de vida.

Sessão 18 - Regularidade de hábitos • Objetivo: o objetivo desta sessão

é aprofundar um ponto que se fez presente indiretamente em quase todas as sessões: a necessidade de hábitos regulares. Apesar de este ponto ser de vital impor tância, não se despende muito tempo nele, porque esta é a parte fundamental do trabalho do psiquiatra clínico que estará acompanhando o paciente individual e regularmente. • Procedimento : ♦ Após conversa informal, pode-se começar a sessão falando dos cartões individuais “apaga fogo” e fazendo as correções necessárias. ♦ Esta sessão continua com uma história contada pelos terapeutas sobre dois pacientes bipolares que estiveram internados juntos e relatam seus atuais hábitos de vida. Ao final, ambos fizeram uma aposta: combinaram de se reencontrar ali, no mesmo lugar, dali a um ano, e aquele que tivesse uma recaída primeiro pagaria uma ida ao cinema para o outro. ♦ Pergunta-se, então, aos pacientes qual dos dois homens da história tem a maior chance de permanecer eutímico após um ano, e por quê. ♦ Os pacientes têm que debater e listar os fatores de risco de cada um dos pacientes da história. O terapeuta aproveita o momento para tecer comentários a respeito de hábitos. ♦ A história é dividida em referências a fatores de risco de maior ou menor importância. Ela foi escrita para gerar controvérsia e debate entre os pacientes. ♦ A discussão serve como uma introdução para o material da sessão. ♦ Deve-se deixar os pacientes falarem de suas técnicas para cuidarem da saúde e a higiene do seu sono. ♦ Distribui-se então o material e encerra-se a sessão.

Sessão 19Técnicas de controle do estresse -

•

Objetivo : apesar de o estresse não ser um tópico central no TB, ele claramente desempenha um papel importante no desencadeamento de episódios, principalmente nos iniciais - ele parece gradualmente perder seu poder nas recaídas subsequentes. Há dois objetivos para a décima nona sessão: enfatizar a importância do estresse como um gatilho para episódios e falar sobre a dimensão do conceito de estresse. Também, procura-se dar aos pacientes informação sobre a existência de vários instrumentos psicológicos que podem ajudá-los a melhor manejar o estresse e a ansiedade. • Procedimento : ♦ Como sempre, começa-se a sessão com um bate-papo informal. ♦ Passa-se então para a distinção entre causas e gatilhos desencadeantes (videSessão 3). Uma boa maneira de fazer isto é perguntar ao grupo de maneira aberta sobre esta diferença e esperar as respostas antes de se iniciar a explicação.

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Explica-se então o conceito de estresse usando o material da sessão. Em seguida pede-se aos pacientes que deem exemplos de um desencadeante claro. Ao mesmo tempo, usando alguns destes exemplos, novamente alerta-se sobre os riscos de se fazer atri buições causais erradas ou confundir causas.

♦

Pode-se desenhar um gráfico de humor da vida de modo que os pacientes possam ver clara mente a relação entre estímulo estressor, positivo e negativo, e recaídas.

♦

Se se tiver tempo suficiente, pode-se explicar a técnica de controle respiratório (de modo breve e prático), para que os pacientes não vejam estas técnicas como algo mágico ou misterioso. Pode-se pedir para um voluntário executá-la, ou pode-se fazer de maneira coletiva.

Sessão 20 Estratégias de resolução de problemas -

•

: assim como na sessão anterior, a resolução de problemas não é vista como um tópico Objetivo essencial na psicoeducação de um paciente bipolar. A tomada de decisão é complexa para pessoas que sofrem deste transtorno, uma vez que aprenderam a não tomar decisões enquanto adoecidos. Os pacientes gostam deste tipo de sessão, porque entendem que estão adquirindo ferramentas que vão além de aprender sobre o transtorno. Nesta sessão são usados os problemas diários de um indivíduo que sofre de TB: decidir a quem contar sobre o diagnóstico, quais os limites aca dêmicos ou de trabalho que devem ser atingidos ou impostos, como planejar as rotinas diárias ou como planejar as férias.

•

Procedimento'.

♦

Tendo o grupo parado de conversar e começado a dedir uma mínima atenção, explica-se porque se devota uma sessão a técnicas de resolução de problemas.

♦

Apresenta-se brevemente o modelo teórico da resolução de problemas.

♦

Pede-se ao grupo para inventar um problema qualquer, de modo a que se possa aplicar a

♦

técnica em grupo. Define-se o problema operacionalmente (usar o quadro-negro). Anota-se cada passo, a fim de que o paciente veja o quanto é fácil trabalhar com material escrito na tomada de decisões.

♦

Faz-se um brainstormsobre o problema com o grupo, assegurando-se o terapeuta de que todos participem.

♦

Para avaliar a probabilidade de solução do problema, a resposta emocional, o tempo e esforço requeridos e os efeitos a longo prazo, pode-se discutir com os participantes do grupo, deixando-

♦

se claro que a psicoeducação precisa ser feita em uma base individual. Pode-se despender cerca de quarenta minutos na psicoeducação e trinta minutos preparando

♦

as viagens. Pede-se aos pacientes algo como: “imagine que você está em uma viagem... o que poderia ser tão ruim?” Todos têm a chance de responder.

♦

Uma vez que se tenha brincado sobre coisas como queda de um avião, pode-se conversar sobre comportamentos preventivos quando planejamos uma viagem.

♦

Então, abre-se espaço para discussão e questões. A seguir, conclui-se a sessão.

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Sessão 21Encerramento -

•

•

Objetivo : a sessão de número 21 será utilizada para encerramento do programa. A experiência de dividir um programa de vinte semanas normalmente cria laços fortes entre os pacientes e entre os pacientes e os terapeutas, de maneira que o ato de encerrar tem um valor emocional forte. Procedimento : ♦ Pode-se usar a primeira meia hora para resolver quaisquer dúvidas sobre o material da sessão

♦

♦

♦ ♦ ♦ ♦ ♦

anterior. O próximo passo é perguntar aos pacintes de que maneira sua participação no grupo mudou seu comportamento ou maneira de pensar a respeito das várias áreas: ■ Conhecimento do transtorno; ■ Necessidade de tratamento; ■ Detecção de sintomas; ■ Pensamentos suicidas; ■ Como explicar o transtorno para amigos e conhecidos; ■ Como estruturar o tempo; ■ Uso de substâncias . Este ponto é especialmente importante, porque, por um lado, permite que se realize algum tipo de avaliação do benefício subjetivo aos pacientes e, por outro, permite que se dimensione o seu grau de satisfação com a participação no grupo. O próximo passo é pedir para os pacientes avaliarem o programa. Isto geralmente inicia uma rodada de comentários, a maioria deles sinceros. Na mesma rodada, cada paciente pode dizer como se sente. Então um material com uma bibliografia lhes é entregue para que possam se informar sobre o TB. O terapeuta agradece ao grupo e todos se despedem.

CONCLUSÃO Este é, concluindo, o Programa de Psicoeducação de Barcelona, descrito de forma sintética e didática, para que o leitor possa ter uma ideia de seu formato e possa interessar-se pelo aprofundamento no tema. Acreditamos que a eficácia profilática da psicoeducação no TB, já comprovada pelos estudos, justifica sua inclusão na prática clínica diária. Qualquer um que neste contexto aplique as técnicas acima descritas pode esperar uma grande melhora dos pacientes com esse transtorno incluídos no grupo, se comparado ao que se poderia esperar daqueles tratados somente com medicação.

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17 MODELO

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

DO

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA Luís Fernando Zambom Catherine Bortolon liana Andretta

INTRODUÇÃO O Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) foi por muito tempo considerado um transtorno residual, ou seja, os pacientes só poderiam ser diagnosticados com TAG se não preenchessem critérios para nenhum outro transtorno afetivo ou de ansiedade (Barlow, 1988). Apenas recentemente se tem começado a estudar a natureza do TAG e a avaliar tratamentos psicológicos efetivos (Barlow, 2001). O transtorno foi descrito pela primeira vez no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Men tais, Terceira Edição (DSM-III), em 1980, e, além de ser considerado um diagnóstico de exclusão, somente podia ser diagnosticado se o paciente preenchesse pelo menos três dos seguintes sintomas: tensão motora, hiperatividade autonômica, expectativa apreensiva e vigilância e exploração do ambiente (Borkovec et al., 2004). Em 1987, o diagnóstico de TAG sofreu várias mudanças no DSM-III-R, passando a não haver mais regras de exclusão hierárquica e a ter seus próprios sintomas-chave: preocupação excessiva, irrealista em duas ou mais áreas não relacionadas a outro transtorno de eixo I. Além disso, o tempo de duração foi ampliado de um para seis meses. Outra mudança nos critérios diagnósticos do TAG ocorreu em 1994, com a publicação do DSM-IV, na qual o requerimento de duas esferas de preocupação foi eliminado, enfatizou-se que a ansiedade e a preocupação devem ser excessivas e percebidas como difíceis de controlar (Pereira, 2005). Em 2002, foi lançada a versão atual do DSM, o DSM-IV-TR, na qual o TAG se caracteriza por ansiedade e preocupação excessiva em diversos eventos, atividades e, frequentemente, com relação ao futuro, ocorrendo em grande parte do dia por pelo menos seis meses. O paciente deve apresentar dificuldades de controlar essa preocu pação, sintomas como inquietação, irritabilidade, dificuldade de concentração e tensão muscular (American Psychiatric Association [APA], 2002). Essa ansiedade causa grande sofrimento, além de prejuízos, como dificuldades na tomada decisões, relacionamentos disfuncionais, diminuição do desempenho no trabalho e tendência ao isolamento social (Allgulander, 2007). O indivíduo também pode apresentar insônia ou sono perturbado, bem como sonhos com ansiedade ou temas ansiogênicos do dia a dia. A ativação motora exces siva é caracterizada por sensações de tremores, tensão e dor muscular no pescoço, costas e ombros e uma espécie de inquietude difusa (Dugas & Ladouceur, 2007). Este capítulo objetiva descrever os dados relacionados ao transtorno, os diversos modelos de enten dimento cognitivo do processamento da informação de um paciente com TAG e as principais estratégias de seu tratamento.

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A ANSIEDADE A experiência ansiosa é um resultado advindo da percepção ou interpretação de um evento como ameaçador, tanto física como psicologicamente, que dispara uma reação do organismo, além de respostas comportamentais de fuga ou enfrentamento. O sentimento de apreensão, tensão, nervosismo ou medo, juntamente com uma resposta fisiológica de excitação cardiovascular, digestiva, sensorial, endócrina, além do sistema musculoesquelético, dão à ansiedade uma característica bastante peculiar (Harrigan, Wilson & Rosenthal, 2004). Pacientes com TAG frequentemente relatam não conseguir definir exatamente quando seus sintomas tiveram início (Barlow, 2001). Além disso, os sintomas costumam acompanhar um paciente por muitos anos, o que pode faze-lo acreditar que se trata de uma característica de personalidade. Esse transtorno caracteriza-se por um curso crônico, flutuante e com início precoce, mas não cria alterações marcantes na vida da pessoa, fazendo com que sua característica central, a preocupação, muitas vezes seja percebida como positiva, pois indicaria uma maneira responsável de lidar com a vida (Falcão et ai,2005). Segundo Dugas e Ladouceur (2007), alguns indivíduos com TAG experimentam expectativas e temores difusos, vagos e negativos, outros têm suas preocupações relacionadas a fracasso interpessoal ou incapacidade em diversas áreas da vida. A preocupação, apesar de trazer prejuízos significativos, pode ter funções positivas, pois os pacientes muitas vezes acreditam que a preocupação pode diminuir a probabi lidade de eventos ruins acontecerem - o que ajuda a diminuir a culpa, caso eles ocorram. A preocupação também pode ter a função de distração de tópicos ainda mais ansiogênicos ou, ainda, ajudar a encontrar uma maneira de fazer as coisas, o que aumenta a sensação de controle pelo encontro de soluções. Entretanto, esses indivíduos têm grande dificuldade para resolver problemas, em grande parte por suas altas exigências com relação a si mesmo e ao seu desempenho (Pereira, 2005). Esses pacientes também apresentam grandes preocupações com seus relacionamentos interpessoais e os veem com hipervigilância e desconfiança. Devido a essa preocupação excessiva, apresentam dificuldade em manter relacionamentos saudáveis, o que reforça e mantém essas preocupações (Newman et ai,2008). A intolerância tem um papel muito importante, sendo considerada uma tendência a reagir negativa mente em aspectos emocionais, cognitivos e comportamentais a situações ambíguas e incertas. Indivíduos com TAG, por serem intolerantes a incertezas, evitam situações ambíguas, entretanto, como a vida é repleta a situações incertas, os indivíduos passam a maior parte do tempo, preocupados e vigilantes (Deffenbacher, 2007).

EPIDEMIOLOGIA Apesar dos estudos sobre o transtorno de ansiedade generalizada terem aumentado nos últimos anos, poucos são dedicados à investigação de fatores associados à sua etiologia. Isso pode estar relacionado às diversas modificações nos critérios diagnósticos deste transtorno desde 1980. O modelo proposto por Rapee (2001, citado por Hudson & Rapee, 2004) destaca que os fatores principais na etiologia do TAG são: (1) fatores genéticos; (2) vulnerabilidade à ansiedade (temperamento); (3) ansiedade dos pais; (4) apoio ambiental da evitação; (5) transmissão da ameaça e de informações de enfrentamento; e (6) eventos ambientais externos. O diagnóstico do TAG pode ser considerado um desafio, pois a diferença entre ansiedade normal e TAG nem sempre é clara e, na maioria das vezes, este transtorno se apresenta em comorbidade com outros, como depressão, distimia, transtorno do pânico e abuso de substâncias (Gliato, 2000). Brown (1997)

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reporta estudos em amostras clínicas os quais constataram que mais de 75% dos pacientes com diagnóstico principal de TAG tem como comorbidade outro transtorno de ansiedade ou de humor. Também refere que o transtorno do pânico, transtornos de humor, como a depressão maior e a distimia, assim como a fobia social e a fobia específica são os transtornos mais frequentemente associados ao TAG. Um número significativo de pessoas sofre com este transtorno, apresentando taxa de prevalência, em um ano e dentro de uma amostra comunitária, de aproximadamente 3% e, durante a vida, de 5%. Já nas clínicas para transtornos de ansiedade essa prevalência é de 25% (APA, 2002). De acordo com Gliatto (2000), é mais prevalente em mulheres que homens, tendo início por volta dos vinte anos de idade. O início dos sintomas geralmente é gradual, mas eles também podem ser precipitados por eventos estressantes. Quanto aos fatores genéticos, estudos com gêmeos apontam fortes indícios de influência genética. A taxa de concordância entre gêmeos monozigóticos é quatro vezes maior do que em dizigóticos (Papp & Gorman, 1995, citado por Shinogara òc Nardi, 2001). No que se refere ao temperamento e à ansiedade dos pais, pessoas com TAG muitas vezes dizem serem ansiosas desde pequenas, e que seus pais também são ansiosos (Rapee, 1991). No que tange aos fatores de apoio ambiental da evitação, alguns estudos sugerem que clientes com esse transtorno tendem a relatar mais eventos traumáticos do que sujeitos não ansiosos (Roemer, Molina, Litz & Borkevec, 1997 citado por Hudson & Rapee, 2004). Quanto à percepção, em um estudo verificou-se que clientes com TAG percebem os eventos externos como mais ameaçadores e traumáticos do que os sujeitos não ansiosos (Rapee, 2004).

MODELO COGNITIVO Um dos modelos para o entendimento

do TAG, proposto por Borkovec et al. (1994, citado por

Brown, 1997, p. 822), sugere que esse transtorno é principalmente caracterizado por uma preocupação patológica. Segundo ele, a preocupação é uma tentativa conceituai e verbo-linguística de evitar futuros eventos e imagens aversivas, além de ser uma tentativa tentativa de prever o desfecho de situações que são incertas (Borkovec et al.,1983, citado por Dugas & Laduceur, 2007, p. 213). Somada a essa preocupação patológica, o indivíduo vivência uma ansiedade difusa, uma percepção do mundo como um local perigoso, somadas a crenças sobre si como incapaz de lidar ou controlar eventos negativos futuros (Brown, 1997). Tudo isso resulta em respostas cognitivas, comportamentais e fisiológicas habituais e desadaptativas, como algumas evitações comportamentais sutis e o retardamento da tomada de decisão (Newman, et ai,1995). Além disso, essa percepção negativa do mundo como perigoso faz com que o indivíduo esteja constantemente apreensivo, ou seja, está constantemente hipervigilante a possíveis ameaças (Barlow et ai,2001). Para Brown (1997), a preocupação é caracterizada por padrões de pensamentos repetitivos que são reforçados negativamente, pois estão associados à evitação de imagens assustadoras e à ativação somática. Entretanto, esse alívio proporcionado pela evitação é apenas temporário. A longo prazo, essa preocupação leva à inibição do processamento emocional e à manutenção das cognições ansiogênicas. Outro modelo explicativo do TAG foi desenvolvido por Krohne (2002), e envolve a intolerância à incerteza e a intolerância emocional. Ele propõe que os indivíduos diferem com relação à sua vigilância e regulação emocional-comportamental diante de situações estressoras que suscitam ansiedade, ou seja, situa ções que apresentam estímulos aversivos ou um grau elevado de ambiguidade. A incerteza e a intolerância à incerteza fazem que o indivíduo se torne mais vigilante, com o objetivo de minimizar a probabilidade de que situações inesperadas aconteçam. Já a intolerância à excitação estimula reações cognitivas de evitação, visando

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a proteger a pessoa de um aumento de excitação. Entretanto, o modelo salienta que estas duas estratégias para reduzir a incerteza subjetiva e a excitação emocional são incompatíveis na maioria das situações, pois a incerteza e a excitação emocional não podem ser atenuadas simultaneamente. Isso se deve ao fato de que a vigilância diminui a incerteza, mas aumenta a excitação emocional, já a evitação diminui a excitação emo cional, mas aumenta a incerteza. Dessa forma, os indivíduos com TAG flutuam de uma estratégia para outra. Os indivíduos com TAG apresentam diversas distorções cognitivas, sendo as mais comuns a necessidade de ter razão, visão catastrófica, falácia do controle, falácia da mudança, abstração seletiva e generalização. Apresentam também um estilo cognitivo rígido e caracterizado pela predição catastrófica, representados por três componentes: rigidez cognitiva frente às expectativas sociais de dever ser e de o que é justo; rigidez cognitiva frente à necessidade de controle e convencimento dos demais, colocando ao outro as condições externas que deveríam mudar, e, por fim, a predição catastrófica de eventos. Observa-se que essas distorções estão principalmente relacionadas a uma intolerância à incerteza e também à consequente necessidade de controle, além de uma percepção elevada de perigo e ameaça. Devido a isso, o indivíduo cria regras rígidas de como os fatos devem acontecer, considerando injusto tudo o que não corresponder aos seus desejos, estabelece uma necessidade de ter razão, tende a considerar que pode controlar tudo o que acontece ao seu redor, constante hipervigilância a possíveis sinais de ameaça, além de tentar adivinhar possíveis acontecimentos catastróficos que lhe podem ocorrer. Todas essas estratégias visam a diminuir a ansiedade pela diminuição da incerteza e o aumento do controle, entretanto, elas não se mostram efetivas, pois o fato de não conseguir controlar todas as situações leva a uma alteração emocional extrema, que precipita ou mantém a preocupação excessiva (Arredondo, Vargas, Bustamante, & Gómez, 2005).

EFETIVIDADE DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) Diversos estudos têm procurado avaliar o grau de eficácia de alguns tipos de terapia no tratamento do TAG. Apesar de se ter obtido bons resultados com terapia comportamental, relaxamento aplicado e biofeedback ,a

TCC é o que se tem mostrado mais eficaz entre estes (Borkovec & Ruscio, 2001; DeRubeis

& CritsChristoph, 1998; Abel & Newman, 1995), sendo superior se comparada a grupos controle, como lista de espera (Ladouceur, 2000) e placebo (Chambless & Gillis, 1993). Borkovec, Newman, Pincus e Lytle (2002) desenvolveram uma pesquisa visando a identificar compo nentes importantes do tratamento cognitivo-comportamental do TAG. Neste estudo, compararam a terapia cognitiva, relaxamento aplicado com dessensibilização por meio do autocontrole (aplicação do relaxamento em situações ansiogênicas) e TCC. Os resultados apontaram para maior eficácia da TCC comparada aos outros tratamentos. Newman (2004) refere que acredita ser importante, no uso da TCC para o tratamento do TAG, avaliar e tratar padrões de relação interpessoal, srcem dos problemas interpessoais, dificuldades interpessoais que emergem na relação terapêutica e evitação emocional. Um foco sobre estes temas está associado a melhores resultados na TCC (Hayes, 1996 citado por Newman, 2004). Gould, Safren Washigton e Otto (2004) concluíram em sua pesquisa que o tratamento combinado (técnicas cognitivas, treino em relaxamento, procedimentos de exposição) parece ter um efeito levemente maior do que o uso de seus componentes separadamente.

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O PROCESSO TERAPÊUTICO O processo terapêutico para o TAG envolve, assim como para outros transtornos, a avaliação do caso, a identificação e a correção de ditorções cognitivas e a reestruturação cognitiva, bem como o aumento da qualidade de vida do paciente. São preconizados pelo entendimento cognitivo do terapeuta e da adequação às estratégias individuais que variam de acordo com a necessidade e a disponibilidade do paciente. Recomenda-se que, inicialmente, faça-se uma avaliação completa, incluindo entrevistas estruturadas para diagnóstico, medidas dos sintomas do TAG, medidas das variáveis-chave associadas ao TAG (intolerância à incerteza, orientação para problemas, preocupações) e medidas gerais de ansiedade e depressão (Dugas & Ladouceur, 2007). Dentro da entrevista cognitivo-comportamental é importante identificar os compor tamentos considerados problemáticos, determinar as variáveis relacionadas à causa dos acontecimentos e identificar as características do paciente para que se possa entender como as primeiras experiências e o seu problema atual se organizaram (Margis & Kapczinski, 2004). Brown et al.(2001) ressalta a importância de avaliarmos detalhadamente o critério de preocupação explorando com o paciente se esta é excessiva, persistente ou difícil de controlar, além de procurar entender o conteúdo dessas preocupações. Nessa investigação, é importante distinguir a preocupação do TAG de outras, como apreensão com relação ao futuro, nos ataques de pânico, preocupação com avaliação social negativa ou, ainda, preocupação com a saúde ou doenças físicas, típicas de pessoas hipocondríacas. A literatura vem mostrando diversas técnicas, tanto cognitivas como comportamentais, que podem ser utilizadas e que visam a trabalhar esses três elementos. Abordaremos neste capítulo algumas das mais importantes. A psicoeducação tem papel crucial no tratamento do TAG e, segundo Cordioli (2008), a relação tera pêutica tem um aspecto pedagógico, pois o paciente, além de ser ensinado a identificar, manejar e modificar seus pensamentos e comportamentos, também recebe explicações sobre seu problema específico. No TAG, o terapeuta deve fornecer informações sobre o papel da intolerância à incerteza como fonte de ansiedade e preocupação, assim como informações sobre as crenças distorcidas do paciente relacionadas à preocupação, (Pereira, 2005). Segundo Beck (1997), ao oferecer essas informações ao paciente, ele passa a atribuir alguns dos seus problemas ao transtorno, diminuindo assim sua autocrítica. Em um primeiro momento é importante ensinar o paciente a observar e identificar suas respostas de ansiedade e seus gatilhos por meio de automonitoramento. Terapeuta e paciente trabalham juntos para determinar os componentes cognitivos, somáticos, afetivos e comportamentais envolvidos na sua resposta ansiosa e como estes componentes se influenciam (Borkovec et al.y 2004). O paciente é incentivado a identi ficar pensamentos, imagens, interpretações ou crenças que geram ansiedade para, em um segundo momento, considerá-los como hipóteses a serem avaliadas (Margis & Kapczinski, 2004). Segundo Arredondo et al. (2005), o elemento mais característico da ansiedade é a percepção de ameaça, ou seja, o paciente com transtorno de ansiedade tem a tendência de interpretar situações neutras ou ambíguas como sendo negativas ou ameaçadoras. Devido a essa tendência, na terapia busca-se identificar os indicativos iniciais de ansiedade por meio de automonitoramento. Após pensamentos, imagens, interpreta ções ou crenças que geram ansiedade se identificar, passam a ser considerados como hipóteses, ao invés de verdades absolutas, para que terapeuta e paciente possam trabalhar em sua contestação. Pela reestruturação cognitiva, auxilia-se o paciente a identificar as distorções e a considerar pensamentos alternativos e mais realistas (Kapczinski & Margis, 2004).

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De acordo com Brown et ai(2001), a preocupação é uma maneira de evitar o completo processamento de pensamentos e imagens negativas. Dessa forma, o uso da descatastrofizaçáo pode ser útil ao ajudar os pacientes a elaborar o pior resultado possível do evento negativo temido. Deve-se permitir que o paciente avalie de forma crítica o seu pensamento catastrófico, para que possa estimar o quanto se sente capaz de lidar com o evento temido caso ele ocorra. A descatastrofizaçáo tem como objetivo fazer que o paciente pense em todas as alternativas para o pior resultado e passe a considerar os seus efeitos e consequências reais (Kapczinski & Margis, 2004). Como visto anteriormente, pacientes com TAG acreditam que a preocupação ajuda a prevenir a ocorrência de resultados negativos ou a minimizá-la. Diante disso, o terapeuta deve inicialmente ajudar o paciente a identificar suas crenças sobre a preocupação e, depois, a listar as vantagens e desvantagens de manter essas crenças. Em um segundo momento, trabalha-se com o paciente algumas técnicas cognitivas e comportamentais que possibilitem que ele reavalie a funcionalidade dessa preocupação. O terapeuta também deve salientar que corrigir essas crenças ajuda a aumentar a tolerância à incerteza, pois se aprende como lidar com eventos futuros incertos ao invés de se tentar controlá-los (Ladouceur et al.,2000). Dugas e Ladouceur (2007) acreditam que as preocupações dos pacientes com TAG podem ser divi didas em três tipos: as relacionadas a problemas imediatos, baseados em fatos reais e, por isso, modificáveis; as baseadas em problemas imediatos, baseados na realidade, mas que não são modificáveis, e, por último, as que são improváveis, não se baseiam na realidade e, consequentemente, não podem ser modificadas. A partir da identificação do tipo de preocupação do paciente, pode-se trabalhar com estratégias específicas. Assim, o objetivo não é eliminar as preocupações da vida do paciente, mas sim ajudá-lo a avaliar se elas são reais, produtivas e solucionáveis (Pereira, 2005). Em outro artigo, Ladouceur et al. (2000) dividem a preocupação em dois tipos: aquelas que tem solução e aquelas sem solução. Pontuam também que essa distinção é crucial, pois as tentativas de resolver problemas que não tem solução levam ao aumento da preocupação. Devido à intolerância e à incerteza, características muito marcantes nos pacientes com TAG, é importante trabalharmos para que eles aceitem diariamente os eventos desagradáveis que podem acontecer. Sugerimos às pessoas com TAG que aceitem alguns problemas e, ao invés de prever os acontecimentos, que apenas os descrevam. Em seu trabalho, Pereira (2005) apresenta uma ferramenta de autoavaliaçao de Holland que envolve uma série de questões que buscam fazer o paciente pensar, por exemplo, qual a probabilidade de um evento ocorrer, qual o resultado mais provável e qual seria o pior resultado, a pensar também na lógica dessa previsão e nos custos e benefícios da preocupação (Leahy, 2004). Além das estratégias cognitivas, as comportamentais são indispensáveis para o tratamento do TAG. O objetivo do relaxamento é aliviar os sintomas ligados ao componente fisiológico da ansiedade (Margis & Kapczinski, 2004). Segundo Caballo (2008), o relaxamento também é caracterizado por seu caráter inte rativo, no qual psicológico e fisiológico interagem, ou seja, envolve componentes fisiológicos, subjetivos e comportamentais, assim como suas possíveis vias de interação e influência. Existem diferentes métodos para o relaxamento, entre eles a respiração diafragmática, o relaxamento muscular progressivo, o relaxamento por meio de imagens positivas e o relaxamento passivo. No relaxamento progressivo, o terapeuta orienta o paciente a observar cada grupo muscular, com o objetivo de identificar a tensão e permitir o relaxamento do músculo (Cordioli, 1998). Essa técnica pode

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ser empregada juntamente com exposição ao vivo ou através de imagens mentais. O relaxamento passivo, segundo Caballo (2008), diferencia-se do relaxamento progressivo pelo fato de não utilizar exercícios de tencionar, mas somente de relaxar os grupos musculares. Já a respiração diafragmática busca estimular o sistema nervoso autônomo parassimpático, a fim de proporcionar uma sensação de relaxamento (Kapczinski & Margis 2004). Por fim, pelo relaxamento por meio de imagens positivas o paciente consegue uma resposta de relaxamento imaginando-se em uma situação relaxante criada por ele mesmo. De acordo com Pereira (2005), a distração tem como objetivo fazer o paciente se envolver em ativi dades que necessitem de atenção, tirando-o do foco da preocupação. Além disso, a técnica da distração é uma maneira útil de combater as crenças dos pacientes de que eles não têm controle sobre sua ansiedade, podendo ser utilizada em situações em que não há possibilidade de desafiar os pensamentos automáticos (Clark et al.,1997). Uma alternativa para a ansiedade é o Treinamento no Manejo da Ansiedade (TMA). Foi desenvolvido a partir da dessensibilização sistemática para pacientes que estavam sofrendo de ansiedade generalizada ou de ansiedade de flutuação livre, ou seja, ansiedades que não podem ser organizadas hierarquicamente como esta técnica necessita. O TMA busca treinar os indivíduos para identificar as sensações e sinais de ansiedade em termos cognitivos, emocionais e fisiológicos e então fazer uso das habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento. A utilização dessas habilidades aumenta a sensação de tranquilidade e clareza mental, liberando, assim, outras habilidades com as quais o paciente poderá enfrentar a situação. O objetivo da TMA é trabalhar a importância da auto-observação, a fim de o paciente detectar os primeiros sinais de ansiedade. Também objetiva trabalhar a importância de detectar os pensamentos de preocupação para dar início às habilidades de enfrentamento, fazer treinamento completo nas habilidades de enfrentamento, que incluem habilidades em relaxamento por meio do relaxamento progressivo, relaxamento sem tensão, relaxamento induzido por respiração, imagens de relaxamento e relaxamento controlado por sinais. Além disso, o TMA busca, ao longo das sessões, expor o paciente a imagens que provoquem ansiedade, ao mesmo tempo em que o auxilia no emprego das habilidades de enfrentamento. O treinamento habitualmente é composto por de seis a dez sessões, uma vez por semana, sendo que, à medida que o paciente vai-se apropriando das técnicas, dá-se-lhe mais autonomia. Toda deve sessão ser iniciada pela revisão da tarefa de casa e a avaliação do progresso alcançado entre as sessões anteriores e terminada com uma breve entrevista para avaliar o progresso dentro da sessão e com a proposição de uma nova tarefa de casa (Deffenbacher, 2007). O manejo do tempo, de acordo com Clark et al.(1997), aplica-se a pessoas para as quais o tempo exerce intensa pressão e, por isso, têm grandes dificuldades de manejá-lo e estabelecer prioridades. Nestes casos pode ser útil ensinar o paciente a fazer um cronograma de atividades. Este cronograma auxilia o indi víduo a planejar suas atividades, realizar uma por vez sem se sobrecarregar e sem abandonar outras atividades prazerosas. Também é importante ensinar o paciente a delegar responsabilidades, pois sua característica de perfeccionismo pode fazer que ele não permita que outros se encarreguem de atividades que eles próprios fazem (Margis & Kapczinski, 2008). A exposição à preocupação, que é baseada no conceito de habituação, tem como objetivo que o paciente se exponha repetidamente à situação temida sem utilizar qualquer estratégia que reduza sua ansiedade, por exemplo a distração. Após identificar e ordenar hierarquicamente as preocupações, o paciente com TAG deve ser treinado a imaginar e se concentrar nas cenas que o preocupam, começando sempre pelas menos

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perturbadoras, tentando imaginar o pior resultado que teme. A cada exposição o paciente vai-se habituando, até que a situação não elicie mais ansiedade, então se passa para o próximo passo da hierarquia. O paciente é estimulado a se concentrar nessas imagens por cerca de trinta minutos, e, no final, são trabalhadas as alternativas para os resultados temidos (Kapczinski & Margis, 2008). O treino em habilidades sociais também pode ensinar os pacientes a lidarem com situações ansiogênicas em suas vidas. Segundo Pereira (2005), treinos de assertividade e empatia são comumente necessários para pacientes comassertividade, TAG, pois eles tendem a aprendem interpretara as situações as interpessoais como dicotômicas. A partir do treino em os pacientes reconhecer suas necessidades e as necessidades dos outros, assim como a expressá-las de forma adequada e direta. Conforme o paciente amplia suas habilidades de lidar com situações conflituosas, sua ansiedade diminuirá. O treino de solução de problemas se aplica a preocupações que se baseiam na realidade, e é empregado devido à grande dificuldade do paciente com TAG enxergar soluções para seus problemas. É importante que o terapeuta ensine o paciente a reconhecer as reações adversas da preocupação, que são consequências de sua intolerância à incerteza, além de ajudá-los a corrigir essas reações, utilizando técnicas cognitivas e comportamentais para casa (Dugas & Ladouceur, 2007). Também é importante que o terapeuta ajude o paciente a focar-se no problema e a identificar todos os elementos-chave da situação problema, ao invés de prestar atenção nos detalhes secundários (Ladouceur et aL>2000). Ao paciente são ensinados os quatro passos para resolver problemas: 1) definir o problema; 2) gerar solu ções alternativas; 3) tomar uma decisão; e 4) levá-la à prática e avaliar a solução (Dugas & Ladouceur, 2007).

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO De acordo com Andreatini et al.(2001), nos últimos anos houve um grande avanço no tratamento farmacológico dos transtorno de ansiedade. Há poucos anos atrás, a única alternativa que havia eram os benzodiazepínicos (BZD). Visto que o TAG é caracterizado como um transtorno crônico, o tratamento ansiolítico tem como objetivo influenciar o curso do transtorno a longo prazo. Os BZD têm-se mostrado eficazes no rápido alívio dos sintomas somáticos do TAG, e têm sido frequentemente usados para ajudar a aliviar a agitação associada ao início do tratamento antidepressivo. Entretanto, devido ao seu potencial de dependência, seu uso tem sido mais restrito. Outras farmacoterapias eficazes que podem ser utilizadas a longo prazo incluem antidepressivos, que se recomenda que, caso apre sentem uma resposta positiva, sejam prescritos parao tratamento por de seis meses a um ano (Llonch, 2010). A escolha do medicamento deve estar baseada em alguns princípios, como a eficácia, efeitos indesejá veis e o custo para o paciente. Apesar de seus efeitos indesejáveis, os Inibidores da Recaptação da Serotonina (IRS) são, atualmente, considerados a melhor opção quanto à tolerabilidade; já os tricíclicos e os benzodia zepínicos são considerados as melhores opções, tendo-se em vista o custo do medicamento para o paciente, pois essas medicações encontram-se há mais tempo no mercado e tem um preço mais acessível. Outro fator a ser considerado na escolha do ansiolítico é a presença de comorbidade. Em casos de comorbidade com transtornos como depressão e ataques de pânico, a escolha indicada seria por um medi camento antidepressivo, devido à sua maior probabilidade de resposta terapêutica favorável. Além disso, é importante considerar o tipo de sintomatologia ansiosa, visto que alguns estudos sugerem que os BZD são mais eficazes nos sintomas somáticos e autônomos, ao passo que os antidepressivos seriam mais eficazes nos sintomas psíquicos do TAG (Andreatini et ai,2001).

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Entre os medicamentos disponíveis no mercado que parecem ter efetividade no tratamento do TAG, temos a buspirona, medicação que surgiu como uma alternativa aos BZD, com potência equivalente, porém desprovida dos efeitos colaterais indesejáveis destes, ou seja, sedação e dependência. Entretanto, ela apresenta início de ação mais demorado devido à sua meia-vida de excreção de duas a oito horas, devendo ser administrada três vezes ao dia. Apesar de ser mais indicada para sintomas psíquicos, como os antidepressivos, e de ter um perfil favorável, o uso da buspirona não conseguiu superar os BZD, devido a uma série de questionamentos sobre sua eficácia (Andreatini, 2001)

ESTUDO DE CASO R. é uma mulher de 43 anos, casada há vinte anos e que trabalha como gestora em uma escola parti cular há dez anos. A cliente trabalha à tarde, e por isso acorda todos os dias às onze horas da manhã. Possui dois filhos. J., de doze anos, e M., de dezoito anos. R. chegou ao consultório encaminhada por uma grande amiga, a quem a cliente refere ser “melhor amiga”. Durante a entrevista diagnostica, suas mãos suavam muito e batia com frequência os pés no chão, quase como em uma marcha. Na entrevista, R. relatou estar em um momento de vida de grandes responsabilidades, das quais não está conseguindo dar conta. Refere que tem medo de ser demitida de seu trabalho caso cometa algum erro em suas atividades, pois depende do dinheiro que ganha para ajudar com as contas de seu marido. A cliente disse que não consegue dormir à noite, porque o corpo está cansado e “os ombros duros”. Refere também que, no trabalho, sente-se inquieta e não consegue relaxar nunca desde que foi contratada, por isso tenta resolver tudo, não resolve nada. Aacliente vezes seumarido medo quanto ser assaltada ao sairmas à noite, e que, quando filha vaiseaqueixa festas, repetidas não dorme. Diz sobre que seu sempre àsefilha queixa, pois ela está sempre “neurastênica” e “não para de achar desastre onde não existe”. R. comenta que sempre foi ansiosa, e que sua mãe e seu irmão também o eram. A cliente refere que sempre passou por momentos muito estressantes em sua vida, embora suas amigas sempre desvalorizassem as “tragédias” que ela vivenciava. R. ressalta que não suporta participar de programas aventureiros e nem ver filmes de suspense, pois fica em pânico e não suporta a tensão destas atividades. Relata que sempre foi sensível a sustos e a situações estressantes e que acorda com o corpo cansado e com medo de não chegar a tempo ao trabalho. A cliente está sob acompanhamento psiquiátrico e tomando um benzodiazepínico para diminuir sua ansiedade.

DIAGNÓSTICO E METAS TERAPÊUTICAS R. preencheu critérios diagnósticos, segundo DSM-IV-TR, para transtorno de ansiedade generalizada. •

Foram estabelecidos objetivos terapêuticos alinhados às metas da paciente. São eles: • controlar a ansiedade; • não se preocupar exageradamente com o trabalho; • acordar pela manhã mais disposta; • não ficar ansiosa por se preocupa demasiadamente com a filha; • melhorar a relação com o marido.

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As estratégias terapêuticas usadas foram: •

utilização de técnicas de respiração e contração muscular para aliviar a ansiedade frente às preocupações;

• •

estabelecer uma hora definida para dormir e acordar cedo para regular seu sono; manejo do tempo a fim de estabelecer prioridades e rotinas de trabalho dentro da escola para que consega dar conta das demandas institucionais;

•

exposição a situações de ansiedade, refletindo sobre a natureza da preocupação, sua real impor tância e seus limites, substituindo o padrão de pensamento preocupado por pensamentos mais realistas e imagens mentais mais positivas.

O protocolo de atendimento foi organizado de acordo com o modelo de Pereira e Rangé (2005), adaptando-o à realidade da paciente R.

Figura 17.1 - Protocolo de Tratamento Sessão 1

Avaliação cognitiva, comportamental e interpessoal. Avaliação da ansiedade e preocupações. Avaliação das dificuldades interpessoais. Levantamento de comorbidades. Avaliação do grau das preocupações e grau de comprometimento do campo ocupacional. Formulação de hipótese diagnostica. Psicoeducação do modelo de tratamento cognitivo-comportamental. Estabelecendo metas e objetivos terapêuticos. Tarefa de casa: ler sobre ansiedade generalizada. Resumo da sessão e feedback. Sessão 2

Avaliação do humor. Revisão do aprendizado com tarefa de casa. Agenda: estratégias e técnicas de relaxamento e investigação sobre pensamentos e crenças perturbadoras que geram preocupação. Tarefa de Casa: realizar técnicas de relaxamento frente a situações geradoras de ansiedade. Revisão da sessão e feedback. Sessões 3 a 6

Avaliação do humor. Revisão das tarefas de casa. Agenda: organização quanto ao horário de sono, manejo do tempo e registro de pensamentos geradores de preocupação. Tarefa de casa. Revisão da sessão e feedback.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Pensar em ansiedade significa remeter-se à modernidade. O tempo nunca é suficiente para tantas demandas e, para um paciente com TAG, o tempo nunca está bom o suficiente, há sempre a necessidade de se fazer melhor. Neste contexto, a terapia cognitiva surge como uma estratégia inovadora que trabalha com os erros lógicos de pensamento do paciente, bem como o tira desta “ciranda de pressões” em que ele mesmo se coloca. O transtorno de ansiedade generalizada é um transtorno que gera um padrão de preocupação e ansie dade que paralisam o sujeito, atordoando-o, não permitindo que ele viabilize modos de pensar e agir mais produtivos, voltados à resolução de problemas. Trata-se de um distúrbio psiquiátrico complexo, com muitos sinais e sintomas, para os quais há uma gama de intervenções e tratamentos possíveis. É importante pensar em modelos de atendimento baseados nas técnicas referendadas pela literatura (Brown, O'Leary & Barlow, 1999), mas também é importante relatar que os tratamentos podem ser dife rentes na prática clínica diária, e que os terapeutas podem utilizar as técnicas descritas neste capítulo ou outras, de acordo as peculiaridades de cada paciente. Em relação às novas demandas, urge a necessidade de terapias cognitivo-comportamentais com base em diretrizes ou modelos, em que modificações, baseadas na individualidade de cada cliente e terapeuta, sejam enaltecidas e bem aceitas.

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18 MODELO

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

DO

TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO Christian Haag Kristensen Luiziana Souto Schaefer Patrícia Gaspar Mello

INTRODUÇÃO O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é um transtorno de ansiedade caracterizado por um conjunto de sintomas que envolvem a revivência, a evitação, o entorpecimento e a excitabilidade aumentada que são desencadeados após o indivíduo ter vivenciado ou testemunhado algum evento estressor traumático (American Psychiatric Association [APA], 2002). Existe uma ampla gama de eventos traumáticos que podem desencadear o TEPT. Tais eventos podem ser descritos como situações de estresse que foram experimentadas, testemunhadas ou confrontadas nas quais houve ameaça à vida da pessoa ou de alguém próximo a ela, como algum acidente automobilístico, assalto, sequestro, estupro, algum tipo de maltrato, a vivência de catástrofes naturais, incêndios etc. (APA, 2002). Estima-se que 60% a 90% das pessoas passarão por algum evento traumático ao longo de suas vidas (Breslau, Kessler, Chilcoat, Schultz, Davis, & Andreski, 1998; Creamer, Burgess, & McFarlane, 2001; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995). Entretanto, a prevalência de TEPT tem sido apontada em torno de 6,8% na população geral (Kessler, Berglund, Dernier, Jin, Merikangas, &C Walters, 2005), sendo considerado o quinto transtorno mental mais comum (Kessler, Chiu, Dernier, & Walters, 2005). Além disso, sabe-se que os indivíduos acometidos pelo transtorno apresentam intenso sofrimento e prejuízos clínicos, sociais e econômicos significativos, como crises conjugais, problemas na educação dos filhos, baixo nível de satisfação de vida, alterações de humor, sono e memória, diminuição do rendimento no trabalho e, inclusive, aposentadoria adiantada (Ballenger et ai, 2004; Beck, Grant, Clapp, & Palyo, 2009; Kassin, Ellsworth, & Smith, 1989; Kato, Asukai, Myiake, Minakawa, & Nishiyama, 1996; Keane, Marshall, &Taft, 2006; Kessler, 2000; Olatunji, Cisler, &Tolin, 2007; Shobe & Kihlstrom, 1997). Assim, devido às importantes consequências do TEPT, tanto para o indivíduo como para a sociedade, pode-se considerá-lo como um problema de saúde pública (Keane et al., 2006). Ademais, percebe-se uma grande atenção dos pesquisadores para esse transtorno em uma tentativa tanto de compreender os fatores implicados no desencadeamento e na manutenção dos sintomas, como na elaboração de estratégias tera pêuticas efetivas que visem a amenizar o sofrimento e os prejuízos vivenciados pelas vítimas. Tendo isso em vista, este capítulo aborda, de maneira geral, os principais modelos conceituais desenvolvidos para a compreensão do transtorno, além de revisar algumas das técnicas atuais que estão sendo empregadas como auxílio terapêutico para os pacientes diagnosticados com TEPT.

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Na primeira seção, discorre-se, principalmente, sobre a sintomatologia e o diagnóstico diferencial entre o TEPT e o transtorno de estresse agudo. Posteriormente, abordam-se as principais comorbidades com outros transtornos mentais e, na seção três, os fatores predisponentes, precipitantes, perpetuadores e protetores presentes no TEPT. Na quarta seção, abordam-se o modelo cognitivo do TEPT, incluindo noções gerais, a teoria do processamento emocional (Foa & Rothbaum, 1998; Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989) e a teoria cognitiva (Ehlers & Clark, 2000), todos propostos para o entendimento psicológico do transtorno. Ainda nesta seção, propõe-se uma integração entre disso, as teorias com o seção, propósito de contemplar processamento cognitivo pré, peri e pós-traumáticos. A partir na quinta discorre-se sobre aso principais técnicas cognitivo-comportamentais empregadas no tratamento do transtorno.

SINTOMATOLOGIA E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O TEPT está incluído entre os transtornos de ansiedade, caracterizando-se por sintomas intensos relacionados a estímulos que não representariam perigo real para a maioria das pessoas não diagnosticadas com o transtorno. Os critérios diagnósticos do TEPT, apresentados na quarta edição do Manual diagnóstico e estatístico dos transtornos mentais , o DSM-IV-TR (APA, 2002), podem ser visualizados na Figura 18.1. Figura 18.1 - Critérios diagnósticos para o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) A. Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos estiveram presentes:] (1) a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade física, própria ou de outros; (2) a resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror. Nota: Em crianças, isto pode ser expressado por um comportamento desorganizado ou agitado B. O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes maneiras: (1) recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou percepções. Nota: Em crianças pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, com expressão de temas ou aspectos do trauma; (2) sonhos aflitivos e recorrentes com o evento. Nota: Em crianças podem ocorrer sonhos amedrontadores sem um conteúdo identificável; (3) agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (inclui um sentimento de revivência da experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando intoxicado). Nota: Em crianças pequenas pode ocorrer reencenação específica do trauma; (4) sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático; (5) reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático. C. Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da responsividade geral (não presente antes do trauma), indicados por três (ou mais) dos seguintes quesitos: (1) esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma; (2) esforços no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordações do trauma; (3) incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma;

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(4) redução acentuada do interesse ou da participação em atividades significativas; (5) sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras pessoas; (6) faixa de afeto restrita (por ex., incapacidade de ter sentimentos de carinho); (7) sentimento de um futuro abreviado (por ex., não espera ter uma carreira profissional, casamento, filhos ou um período normal de vida). D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes do trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes quesitos: (1) dificuldade em conciliar ou manter o sono (2) irritabilidade ou surtos de raiva (3) dificuldade em concentrar-se (4) hipervigilância (5) resposta de sobressalto exagerada. E. A duração da perturbação (sintomas dos Critérios B, C e D) é superior a 1 mês. E A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Especificar se: Agudo: se a duração dos sintomas é inferior a 3 meses. Crônico: se a duração dos sintomas é de 3 meses ou mais. Especificar se: Com Início Tardio: se o início dos sintomas ocorre pelo menos 6 meses após o estressor. (Fonte: APA, 2002)

Os critérios diagnósticos para o TEPT serão alterados na quinta edição do DSM. Embora ainda na forma de propostas de revisão, é bastante provável que ocorra uma maior restrição na definição de o que é um evento traumático, bem como a eliminação do critério A2 (que caracteriza a resposta do indivíduo). O agrupamento sintomático de evitação e entorpecimento da responsividade será modificado, os sintomas de evitação serão apresentados no agrupamento C e há a proposta de um novo agrupamento que inclua alterações negativas nas cognições e no humor. Esta separação reflete os resultados de estudos empregando técnicas de análise fatorial, que consistentemente apontam para uma independência entre evitação e sin tomas cognitivos e afetivos de depressão (Kristensen, 2005; Kristensen, Monheim, Peru & Kaszniak, 2002). Finalmente, a quinta edição do DSM contemplará maior especificidade na descrição das manifestações dos sintomas de TEPT em crianças. Entre os diferentes quadros de ansiedade que se apresentam como estados pós-traumáticos é importante diferenciarmos o TEPT do Transtorno de Estresse Agudo (TEA). Neste último também há a necessidade de o indivíduo ter experienciado um evento estressor traumático para o desencadeamento dos sintomas, mas eles são manifestos imediatamente após o trauma, com duração máxima de um mês (APA, 2002). Entre as perturbações psíquicas mais comumente experienciadas no TEA destacam-se as reações dissociativas e emocionais que ocorrem logo após a experiência do trauma (APA, 2002; Calhoun & Resick, 1999). Para facilitar a distinção entre os dois transtornos, apresentamos os critérios diagnósticos atuais do TEA no Figura 18.2.

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Segundo Kristensen, Parente e Kaszniak (2005), embora exista um esforço considerável para esta belecer uma classificação adequada para o TEPT e o TEA, ainda há muita discussão sobre a validade dos critérios diagnósticos atuais, bem como sobre o diagnóstico diferencial entre estas psicopatologias (Spitzer, First, & Wakefield, 2007). Os fatores que diferenciam o TEPT do TEA são os sintomas dissociativos, presentes no TEA, mas não necessariamente no TEPT, e o fator temporal (duração mínima de dois dias e máxima de quatro semanas para o TEA e após um mês a partir do evento traumático para o TEPT). Essa informação deve ser observada tendo-se em vista que existem autores questionando a necessidade real de diferenciação desses transtornos. Além disso, outra crítica é a de que os critérios atuais para TEPT sejam muito restritivos, dificultando o diagnóstico daqueles que se encontram em um estágio subsindrômico da doença (Kristensen, Parente & Kaszniak, 2005).

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COMORBIDADES O TEPT apresenta elevada comorbidade com outros transtornos, ou seja, existe a probabilidade do indivíduo possuir diagnósticos adicionais, acarretando dificuldades tanto para a avaliação precisa dos sintomas apresentados quanto para o estabelecimento do tratamento mais adequado para o paciente, considerando todas as peculiaridades observadas. Dessa maneira, Quarantini e colaboradores (2009) ressaltam, além do prejuízo clínico evidenciado, o comprometimento da qualidade de vida dos pacientes com diagnósticos adicionais ao TEPT. Entre os diagnósticos comórbidos ao TEPT mais comuns, a literatura aponta a presença de outros transtornos de ansiedade (como o transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de pânico, agorafobia, fobia social e fobias específicas), transtornos de humor (principalmente o transtorno depressivo maior) e transtornos relacionados a substâncias, incluindo o álcool e outras drogas (Kessler et al.>1993; Kessler et aiy 2005).

FATORES PREDISPONENTES, PRECIPITANTES, PERTUBADORES E PROTETORES Para a compreensão do TEPT, faz-se necessário diferenciar os fatores que contribuem à etiologia do transtorno daqueles que têm um papel relevante na sua manutenção ou apresentação crônica. Entre os fatores predisponentes, ou seja, entre os aspectos que tornam o sujeito mais vulnerável ao surgimento do transtorno (Taylor, 2006), destacam-se aquelas características pré-existentes no indivíduo, como fatores demográficos (por exemplo, as mulheres e os solteiros apresentam um risco condicional para o TEPT), a experiência de um trauma prévio - estudos apontam que história prévia de exposição a eventos estressores traumáticos aumentam o risco para o desenvolvimento de TEPT após a ocorrência de novo estressor (Taylor, 2006) baixos níveis de inteligência, a presença de psicopatologias anteriores - pois podem dificultar a capacidade do indivíduo de lidar com o trauma, predispondo ao TEPT - e casos de psicopatologia em algum membro da família (Keane et al.y 2006). Dessa maneira, indivíduos menos vulneráveis ao TEPT necessitam experienciar um evento estressor traumático muito severo para desenvolver o transtorno. Por outro lado, pessoas com muitos fatores predisponentes podem ter o TEPT desencadeado após vivenciarem eventos estressores não tão graves (Taylor, 2006). Entre os fatores precipitantes que contribuem para o desencadeamento do transtorno destacam-se o evento traumático em si (como características particulares experienciadas naquela determinada situação, incluindo a dissociação peritraumática) e a severidade do trauma. Os fatores perpetuadores são aqueles aspectos que influenciam na manutenção do transtorno. Entre os principais fatores perpetuadores destacamse a falta de tratamento especializado, a ausência de figuras protetoras, a presença de crenças disfuncionais etc. (Foa & Rothbaum, 1998; Ozer & Weiss, 2004). Os fatores protetores ou atenuantes que dificultam o surgimento do transtorno e auxiliam o indivíduo a lidar com ele incluem a presença de apoio social adequado e o uso de estratégias de copingadaptativas, ou seja, ações de enfrentamento que o indivíduo emprega na tentativa de diminuir o estresse experienciado (Keane et ai,2006; Taylor, 2006).

MODELO COGNITIVO De maneira geral, o modelo cognitivo da psicopatologia teve ampla repercussão na década de 60 a partir da divulgação dos estudos sobre depressão realizados por Aaron Beck, cuja teoria e prática psicoterapêutica

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foram intituladas terapia cognitiva (Beck, 1997). Essa teoria pressupõe que a maneira pela qual o indivíduo interpreta as suas experiências influencia em grande parte o modo como ele se sente e se comporta. A partir disso, o autor e seus colaboradores perceberam a existência de três padrões cognitivos que apresentavam certo grau de disfunção em pacientes depressivos, a saber: visão negativa de si, dos outros e do mundo. Esse pressuposto conceituai foi denominado de tríade cognitiva da depressão e constitui um dos pilares da terapia cognitiva. Os estudos desenvolvidos por Beck e colaboradores foram inspiradores para muitos clínicos e pes quisadores ampliarem o seu entendimento sobre outros diferentes transtornos, revolucionando o campo da saúde mental. Dessa maneira, foram desenvolvidas hipóteses explicativas mais coerentes com a manifestação dos sintomas observados nos pacientes com o TEPT, resultando na criação de diferentes teorias, algumas delas descritas a seguir.

Teoriadopr ocessamento emocional A teoria do processamento emocional, desenvolvida por Foa e colaboradores (Foa & Kozak, 1986; Foa & Riggs, 1993; Foa & Rothbaum, 1998; Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989), parte do pressuposto de que a experiência de emoções extremas produz um processamento incorreto da informação, resultando em recordações incoerentes com a memória traumática. Assim, o indivíduo com TEPT acaba associando estímulos inofensivos ao significado de perigo intensamente experienciado, o que produz uma percepção generalizada de ameaça. Esses estímulos são armazenados em estruturas de medo patológico, conforme denominação dada por Foa e Rothbaum (1998). Além disso, os autores acreditam que a experiência traumática acarreta mudança nas crenças básicas do indivíduo, tais como as crenças sobre o self,o mundo e a autorresponsabilização. Assim, pressupõe-se que crenças prévias ao trauma muito rígidas tornam os indivíduos mais vulneráveis a desenvolverem o TEPT (Foa & Riggs, 1993; Foa & Rothbaum, 1998). Aqueles com crenças negativas rígidas sobre o self e o mundo, as quais incluem uma percepção de si mesmo como totalmente incompetente ou do mundo como extremamente perigoso, têm suas crenças confirmadas após o trauma. Ao mesmo tempo, as pessoas que tinham uma visão de si como muito competentes e do mundo como um lugar muito seguro têm suas crenças amplamente desorganizadas após a experiência traumática, já que essa nova aprendizagem é uma informação profundamente contraditória às crenças existentes até então (Foa & Riggs, 1993; Foa ÒC Rothbaum, 1998). Em contradição a isso, aqueles indivíduos cujas crenças prévias ao trauma eram mais flexíveis apresentam maior facilidade para interpretar o trauma como uma experiência incomum, com poucas repercussões em suas crenças sobre o selfzo mundo, demonstrando, dessa forma, maior habilidade para lidar com o evento e diminuindo as chances de desenvolver o transtorno (Brewin & Holmes, 2003; Foa etal.,1989; Taylor, 2006). Por último, convém ressaltar que, considerando as peculiaridades desta teoria, Foa, Ehlers, Clark, Tolin e Orsillo (1999) desenvolveram um instrumento específico para a avaliação das crenças modificadas em pacientes com TEPT, denominado pelos autores de Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI). Esse instrumento foi traduzido e adaptado para o português sob a denominação de Inventário de cogniçóes- pós

traumáticas(Sbardelloto, 2010), e serve para avaliar predominantemente as crenças negativas sobre o self sobre o mundo e sobre autorresponsabilização. A partir disso, salienta-se que a avaliação e a atenção dispen sadas para a maneira como o indivíduo processa a experiência traumática, incluindo a consideração de crenças prévias e posteriores ao trauma, podem auxiliar no entendimento dos fatores que possam ter

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influenciado no desencadeamento e estar contribuindo para a manutenção do transtorno (Sbardelloto, Schaefer, & Kristensen, 2010).

Teoriacognitiva Segundo Taylor (2006), a teoria cognitiva proposta por Ehlers e Clark é um dos modelos mais com plexos para explicar o funcionamento cognitivo que contribui para a manutenção do TEPT, empregando conceitos e pressupostos de outros modelos, como condicionamento, crenças disfuncionais, esquemas e aspectos do processamento mnemônico. Observa-se que as memórias traumáticas em pacientes com TEPT são mais facilmente lembradas do que as demais. Este é um dos motivos pelos quais o TEPT é conside rado uma patologia de memória. Isto ocorre porque as associações entre estímulos e respostas (E-R) estão vinculadas ao material traumático, de maneira que respostas emocionais são automaticamente associadas a momentos dolorosos (Ehlers & Clark, 2000). Ehlers e Clark (2000) destacam que os indivíduos com TEPT têm dificuldade para manter o evento no passado, considerando-o uma ameaça atual, produzindo, desta maneira, os movimentos de evitação descritos na sintomatologia. Muitos pacientes com TEPT também demonstram necessidade de explicar e significar o trauma, muitas vezes de maneira negativa. Desta forma, observam-se as reações de raiva, ou mesmo culpa, srcinárias de interpretações errôneas do evento traumático.

ProcessamentocognitivonoTEPT Foa e colaboradores (1999) referem em seus estudos que o comportamento expresso por indivíduos vítimas de trauma são frutos de mudanças significativas nas crenças (e esquemas) destes sujeitos devido ao evento traumático. O modelo do processamento emocional proposto por Lang (1985, citado por Foa & Kozak, 1986) expõe algumas idéias sobre como o indivíduo exposto a um evento traumático processaria a informação cognitivamente, sugerindo que há três cognições principais relacionadas ao TEPT: cognições sobre o self,sobre o mundo e sobre autorresponsabilização pelo evento traumático. Gray, Maguen e Litz (2007) referem que o conceito de self contém as idéias que o sujeito tem de si mesmo, suas capacidades, fraquezas e fortalezas. Os conceitos de mundo, referidos pelos mesmos autores, podem ser, antes da exposição ao trauma, idéias como “o mundo é um lugar bom’\ Posteriormente, devido a um evento traumático, tais crenças podem modificar-se drasticamente, de maneira que o sujeito pode gerar pensamentos negativos a respeito de si, como “eu sou incapaz e vulnerável”, além de idéias negativas sobre o mundo, por exemplo, “o mundo é perigoso, ameaçador”. Seguindo essa linha, outros estudos (Startup, Makgekgenene, & Webster, 2007; Beck, Coffey, Palyo, Gudmundsdottir, Miller, & Colder, 2004; Foa et al.,1999) indicam que, além de crenças negativas sobre o selfz o mundo, indivíduos com TEPT também apresentam senso de autorresponsabilização pelo evento traumático, de maneira que os pacientes podem sentir-se culpados ou responsáveis pelo que lhes aconteceu. Desta forma, Foa e Riggs (1993) argumentam que as crenças do indivíduo sobre si e seus recursos para lidar com o trauma (sobre o self, sobre o mundo e sobre a autorresponsabilização relacionada ao trauma são fatores que podem predizer o desenvolvimento do TEPT, contribuir para sua manutenção e, até mesmo, agravar significativamente seus sintomas.

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PRINCIPAIS TÉCNICAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DO TEPT Há uma tendência crescente de realização de estudos empíricos delineados para verificar a efetividade dos tipos de psicoterapia para os transtornos mentais mais prevalentes (Caminha et al.2008). Atualmente, resultados significativos têm sido encontrados no que se refere à eficácia da TCC para muitas psicopatologias, entre as quais se destacam os transtornos de ansiedade, incluindo o TEPT (Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006). De fato, diferentes estudos indicam que a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é a abordagem terapêutica eletiva no tratamento do TEPT (Bisson et al.,2007; Bradley et al.,2005; Keane et al.,2006; Harvey et al.,2003; Davidson, 2004; Soares & Lima, 2003). Mesmo no campo da TCC não existe apenas um tipo de intervenção terapêutica possível para ser utilizada com pacientes com TEPT. Keane e colaboradores (2006) apontam diversas intervenções cognitivocomportamentais possíveis que objetivam remitir os sintomas da doença. Entre as mais efetivas, encontram-se: (1) as terapias de exposição {in vitro, in vivo e in virtuo)\(2) o treinamento de manejo da ansiedade; e (3) as estratégias de reestruturação cognitiva. Em estudos de efetividade e revisões sistemáticas, alguns autores ainda referem que a combinação de tratamentos se mostra mais eficaz (Mendes, Mello, Ventura, Passarela, & Mari, 2008). A seguir, veremos mais detalhadamente cada uma das estratégias referidas. Optamos por ilustrar com breves vinhetas clínicas algumas das modalidades de exposição, visto que o leitor possivelmente está familiarizado com técnicas mais difundidas, como aquelas empregadas na reestruturação cognitiva e no relaxamento.

Exposiçãoinvitro(imagensmentais)

O objetivo geral das intervenções baseadas em exposição é favorecer a extinção da resposta de medo e ansiedade característica do TEPT e associada aos fenômenos de revivência e sintomas de evitação (Keane et al.,2006). Nas abordagens de exposição, empregam-se técnicas para ajudar o paciente a confrontar sin tomas de revivência e evitação, estimulando-o ao enfrentamento do medo. A exposição in vitroé uma destas estratégias e, embora seja inicialmente doloroso para o paciente, estudos têm demonstrado que este tipo de tratamento se mostra eficaz no que se refere à remissão de sintomas do TEPT (Taylor, 2006). Neste tipo de terapia, também chamada de exposição imaginária, imagística ou por imagens men tais, o paciente é instruído a fechar os olhos e tentar lembrar-se do evento traumático como se ele estivesse ocorrendo “aqui e agora”. O paciente precisa descrever ao terapeuta tão vividamente quanto possível aquilo que lhe aconteceu. O terapeuta pode permitir-lhe uma descrição livre em um primeiro momento e, depois, solicitar mais detalhes, como cheiros ou outras percepções sensoriais (Taylor, 2006). Nesta vinheta clínica, utilizaremos o exemplo de Ana, uma estudante de vinte anos que foi baleada durante um assalto a banco. Ela tem diagnóstico de TEPT, encontra-se na sexta sessão de terapia e já foi psicoeducada quanto à exposição por imagens mentais. Terapeuta: - Ana, vamos então iniciar nossa atividade de hoje. Gostaria que você se colocasse em

uma posição confortável na poltrona. Feche os olhos e respire profundamente. -Ok. Terapeuta: - Agora vamos voltar ao dia em que você vivenciou o assalto. Você se lembra deste dia? Paciente: - Sim. Terapeuta: - Pode descrever-me como estava o dia? Paciente:

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- Era inverno e estava chovendo um pouco. O céu estava nublado e escuro, mesmo que fosse apenas três da tarde. Lembro que fiquei aliviada quando entrei no banco, porque estava começando a chover mais forte.

Terapeuta: - E então? Paciente:

- Entrei no banco e fui para a fila do caixa pagar uma conta que tinha vencido no dia anterior. Havia seis pessoas na minha frente. Eu contei: duas mulheres e quatro homens. A senhora na minha frente era gorda, usava um casaco azul marinho e tinhas os cabelos úmidos por causa da chuva. Depois, uma outra mulher parou atrás de mim na fila e foi então que tudo começou.

Terapeuta: - O que aconteceu? Paciente:

-Três homens entraram no banco. Eu nem tinha percebido, porque estava mexendo no meu MP3. Só notei quando um deles começou a gritar “todo mundo para o chão!” Eu olhei para os lados em pânico e vi que ele estava perto do caixa. Os outros dois tinham rendido o guarda que ficava perto da entrada. Eu me abaixei rápido e fiquei esperando, apavorada. Nunca senti tanto medo na minha vida. Lembro de encostar a lateral do rosto no chão frio da agência e do meu coração bater muito forte. Lembro que um dos assaltantes se aproximou de mim e eu senti cheiro de chuva na roupa dele.

A partir do relato do paciente, o terapeuta pode trabalhar de várias maneiras, visando à exposição gradual e prolongada. Pode, por exemplo, gravar o relato do paciente em audiotapee, depois, reproduzir a gravação nas sessões de exposição, solicitando que o paciente permaneça ouvindo o próprio relato. De forma alternativa, o terapeuta pode solicitar o relato escrito do evento traumático e realizar a exposição a partir da leitura do texto produzido.

Exposiçãoinvivo As técnicas de exposição in vivose têm mostrado bastante eficazes para a remissão de sintomas de TEPT e de outros transtornos de ansiedade, como fobias específicas. O objetivo, assim como na exposição in vitro , é dessensibilizar o sujeito para as situações ou estímulos que causam ansiedade (Foa, Hembree, &

Rothbaum, 2007). Nesse tipo de exposição, o sujeito é confrontado direta e gradualmente às situações temidas. Isto sig nifica que o sujeito precisa deslocar-se até um setting in vivo , que pode ser um canil, para quem tem medo de cachorro, ou um prédio alto para os acrofóbicos, a fim de que seja realizada a exposição (Foa etal.,2007). Segue a sessão de exposição realizada por Ana em uma agência bancária. Terapeuta :

- Sei que este é um momento difícil para você, mas temos feito muitos progressos nas últimas semanas e tenho certeza que vamos avançar mais hoje. Você está pronta para começarmos?

Paciente :

- Acho que sim...

Terapeuta :

- Isso é muito bom. Bem, virando a esquina há uma agência bancária que nós podemos visitar. Não é a mesma em que houve o assalto que você vivenciou, mas nós sabemos que você evita entrar em muitos bancos atualmente, certo?

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Paciente*.

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- Sim, não consigo nem passar perto.

Terapeuta: - Bom, talvez hoje possamos fazer isso juntos. Você pode tentar? Paciente*.

- Sim, quero tentar.

Terapeuta: - Certo, então o que você acha de irmos até a esquina? Paciente*.

- Acho que tudo bem... [o terapeuta e a paciente deixam o consultório e se deslocam.]

Terapeuta*. - Muito bom. Agora, está vendo a agência logo ali na outra quadra? Paciente*. - Sim... Terapeuta: - O que você está sentindo? Paciente*.

- Meu coração está batendo muito forte, como no dia do assalto.

Terapeuta: - O que você está pensando agora? Paciente*.

- Que quero ir embora, que ficar aqui é perigoso.

Terapeuta: - Deve estar sendo difícil passar por isso, mas eu estou aqui com você, e você está indo muito bem. Que tal nos aproximarmos um pouco mais? Paciente*.

-Ok.

Terapeuta: - Excelente. Estamos a apenas alguns passos da agência agora. Como você está? Paciente*.

- Minhas mãos estão suando e meu coração parece que vai sair pela boca.

Terapeuta: - Estes são sintomas típicos de ansiedade. O que já aprendemos até agora sobre a ansiedade? Paciente*.

- Ela aumenta e depois diminui. Sei... eu sei que uma hora ela passa.

Terapeuta: - Muito bem. Isso é verdade. Você está sendo muito corajosa fazendo isso, enfrentando Paciente:

esse medo. Que tal se formos até a frente agora? - Ok...

Terapeuta: - Excelente! Veja, já estamos na frente da agência. Estamos indo muito bem mesmo. Como você está se sentindo? Paciente*.

- Ainda estou suando, mas meu coração já desacelerou.

Exposiçãoinvirtuo As técnicas de exposição in virtuoforam primeiramente utilizadas no tratamento de fobias especí ficas, como medo de voar, medo de altura etc. Alguns estudos observaram que essa estratégia é tão eficaz quanto a exposição in vivo(Hothbaum et al.y 2006; Emmelkamp et ai,2002). Atualmente, alguns grupos de pesquisa estão desenvolvendo estudos com a utilização da exposição in virtuoem pacientes com TEPT, sobretudo veteranos de guerra. Nesta abordagem, o paciente é exposto à situação ansiogênica virtualmente. Desta forma, ele não ne y eliminando a cessita ser exposto ao estímulo ansiogênico da mesma maneira que na exposição in vivo necessidade de deslocamento até o setting in vivo. O paciente também não precisa se esforçar para imaginar

a situação como na exposição in vitro , já que a situação é montada em um cenário virtual ao qual o paciente é exposto. Por meio de equipamentos apropriados, podem ser criados diversos cenários virtuais, como uma situação de assalto ou mesmo uma aeronave em movimento. Os sujeitos precisam, apenas, sentar em frente ao computador e vivenciarem a situação como se ela estivesse realmente ocorrendo.

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Bom, Ana, desta vez nós vamos simular neste computador a situação dentro de uma agência bancária. Você acha que podemos tentar isso? Paciente: - Acho que sim, pode ser... Terapeuta: - Muito bem. Gostaria que você colocasse esses óculos e se colocasse em uma posição confortável na cadeira. Você aos poucos perceberá estar dentro do ambiente criado neste computador, como num jogo de vídeo game, só que mais realista. Tudo bem? Terapeuta: -

Paciente: Terapeuta:

-Ok. - Agora eu vou pedir que você se movimente como achar melhor. Agora você se encontra em frente à agência. Como você se sente sobre isso? Paciente: - Um pouco nervosa. Parece bem real. Terapeuta: - Sim, esse programa faz tudo parecer muito real. O que você acha de tentar entrar na agência? Paciente: -Ok. Terapeuta: - Muito bem, vejo que você conseguiu passar pela porta giratória. Isto é ótimo. E agora, como você está sentindo-se? Paciente: - Não gosto de ficar aqui, parece uma agência de verdade, sinto-me ansiosa e meu coração está começando a bater forte. Terapeuta: - Parece uma situação bem desconfortável, mas veja que você parece estar suportando bem a ansiedade, você não acha? Paciente: - É, eu ainda estou aqui... Terapeuta: Paciente:

- E o que você acha de entrar na fila atrás da senhora de casaco azul? - Certo. Terapeuta: - Como você está sentindo-se? Paciente: - Acho que meu coração vai sair pela boca. Ela se parece muito com a mulher que estava na minha frente quando o banco foi assaltado. É tudo muito parecido, estou com medo. Terapeuta: - Mas você continua na fila. Isso significa que está enfrentando este medo. Isso é muito bom. E agora estou vendo que uma outra moça entrou atrás de você na fila. Como você está sentindo-se? Paciente: - Um pouco nervosa ainda, mas não estou mais suando.

Reestruturaçãocognitiva A reestruturação cognitiva é uma das técnicas mais consagradas dentro daTCC. Embora outras técnicas sejam utilizadas para diversos tipos de psicopatologias, é muito difícil encontar um protocolo de tratamento que não tenha reestruturação cognitiva em sua programação. Isto se dá porque desde sua proposição por Beck, aTCC tem focado o processamento cognitivo dos transtornos mentais (Beck, 2005). As estratégias de reestruturação cognitiva têm por objetivo ensinar o paciente a identificar e modificar pensamentos e crenças disfuncionais. Por meio de técnicas como o registro de pensamentos disfuncionais, o questionamento socrático ou o questionamento de evidências, os pacientes são capazes de identificar seus padrões de pensamentos - sejam disfuncionais ou não - e modificar aqueles que, em terapia, conclui-se que não tenham ajudado o indivíduo a se adaptar à sua realidade (Beck, 1997; Taylor, Woody, & Koch, 1997).

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Técnicasderelaxamento

As técnicas de relaxamento auxiliam os pacientes a controlar os sintomas fisiológicos que lhes acometem quando se deparam com estímulos ou eventos temidos. As técnicas mais utilizadas são as de relaxamento muscular progressivo e a de respiração diafragmática (Caballo, 2002). A técnica de relaxamento muscular progressivo objetiva a contração e descontração de uma série de grupos musculares, gradualmente, por meio da instrução do terapeuta ou da autoinstrução do paciente, a fim de promover o relaxamento dos músculos (Caballo, 2002). Já a técnica de respiração diafragmática tem a intenção de auxiliar o paciente a respirar adequadamente, visto que pacientes ansiosos costumam ter difi culdades para respirar calmamente. Nessa técnica, que também pode ser realizada com a ajuda do terapeuta ou por meio de autoinstrução do paciente, o sujeito deve puxar o ar para os pulmões por cinco segundos, observando o diafragma expandir. Então deve segurar a respiração por mais cinco segundos e, por fim, soltar o ar dos pulmões durante mais cinco segundos, sentindo o diafragma descontrair. Tais técnicas têm demonstrado eficácia em diversos transtornos de ansiedade, auxiliando os pacientes de maneira significativa (Caballo, 2002).

CONSIDERAÇÕES FINAIS E DIREÇÕES FUTURAS O TEPT é uma psicopatologia que acomete um número significativo de pessoas ao redor do mundo, comprometendo sua saúde mental e acarretando grandes prejuízos sociais, acadêmicos e funcionais. As teorias atuais representam considerável avanço ao ampliar a compreensão do TEPT para além dos mecanismos de condicionamento clássico e condicionamento operante. Observa-se ainda, na formulação dos processos que contribuem para o estabelecimento e a manutenção do TEPT, a crescente utilização dos conhecimentos advindos da neurociência. Dessa forma, cada vez mais informações estão sendo obtidas sobre os meca nismos fisiológicos subjacentes aos processos cognitivos, emocionais e comportamentais que caracterizam o TEPT. Vislumbra-se, em um futuro próximo, o desenvolvimento combinado de intervenções cognitivocomportamentais e farmacológicas realmente específicas e bastante precisas para o tratamento de algumas das manifestações deste transtorno. Entre as diferentes abordagens terapêuticas, aTCC tem-se mostrado a psicoterapia com melhor evi dência empírica de efetividade no tratamento de pacientes com TEPT. Entre os objetivos alcançados pela TCC encontra-se não apenas a remissão dos sintomas, mas também a melhora na qualidade de vida destes pacientes. Em um protocolo de TCC para o TEPT geralmente são incluídas estratégias de intervenção tais como: (a) psicoeducação; (b) estratégias de adesão e engajamento; (c) exercícios de regulação emocional (incluindo modalidades de relaxamento); (d) reestruturação cognitiva; (e) exposição prolongada; (0 pre venção à recaída. Muitos terapeutas cognitivo-comportamentais optam por selecionar algumas dessas estratégias, enquanto outros as empregam de forma combinada. Crescente evidência empírica de efetividade vem sendo constatada às estratégias de exposição e ao trabalho com imagens mentais. Adicionalmente, o recurso de monitoramento das respostas fisiológicas pode ser utilizado como um coadjuvante na psicoterapia, auxiliando o paciente a treinar a autorregulação e oferecendo ao terapeuta um controle preciso sobre a reatividade autonômica do paciente durante a exposição.

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19 MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TRANSTORNO DO PÂNICO Gabriel José Chittó Gauer Prisla Ücker Calvetti

INTRODUÇÃO Sensações fisiológicas exacerbadas é um dos critérios importantes para o diagnóstico do Transtorno de Pânico (TP). A classificação diagnostica da Associação Americana de Psiquiatria (APA, 2000) define o transtorno de pânico como um quadro no qual ataques de pânico recorrentes e imprevisíveis são seguidos, por pelo menos um mês, de preocupação persistente de sofrer outro ataque, preocupação acerca das possíveis implicações ou consequências dos ataques ou uma alteração comportamental significativa a eles relacio nada. Os ataques de pânico, por sua vez, caracterizam-se por serem crises agudas, intensas, inesperadas ou imprevisíveis de ansiedade, que se instalam rapidamente, com pico geralmente de em torno de dez minutos, acompanhadas por temores de morte, de enlouquecer ou perder o controle e de sintomas somáticos tais como palpitações, dor no peito, sensação de desfalecimento, sentimentos de irrealidade e de despersonalização. Os ataques de pânico podem ocorrer em diversos transtornos mentais, como fobias específicas, fobia social, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse pós-traumático e transtorno depressivo maior. Sendo assim, a presença de Ataque de Pânico (AP) não é critério suficiente para o diagnóstico de transtorno de pânico. Ele pode ou não ser acompanhado por agorafobia (Tabela 19.1), que se caracteriza por um estado de ansiedade ao estar em lugares ou situações nas quais a fuga possa ser difícil ou um socorro pode não estar disponível na eventualidade de um ataque de pânico ou de ocorrerem sintomas de pânico. Os medos agorafóbicos típicos incluem estar fora de casa sozinho, estar em uma multidão, esperar em uma fila, passar em pontes, viajar de ônibus, trem, avião ou automóvel. O transtorno de pânico e a agorafobia são patologias independentes, embora ocorram com grande frequência em um mesmo indivíduo (APA, 2000). Na Classificação Internacional de Doenças, 10 a revisão (CID-10), o transtorno de pânico aparece como um quadro que pode ou não acompanhar a agorafobia (OMS, 1993). Os transtornos de ansiedade, como grupo, são os mais prevalentes - não se incluindo os transtornos por uso de substância. O transtorno do pânico é mais raro do que os outros. Em estudos brasileiros, os índices não estão disponibilizados por meio do estudo multicêntrico. A prevalência para toda vida em São Paulo foi de 0,9% a 1,4% (Mari et al.,2007). O National Comorbidity Survey revelou taxa de prevalência em um ano de 2,3% para o transtorno de pânico e de 2,8% para agorafobia. As taxas de prevalência para toda a vida foram de 3,5% e 5,3% para esses transtornos. Neste estudo, o transtorno de pânico e a agorafobia foram respectivamente duas e três vezes mais frequentes entre as mulheres em relação aos homens nas taxas de prevalência em um mês (Kessler etal. y 1994).

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CARACTERÍSTICAS E COMORBIDADES O conceito de falta de controle e sensibilidade à ansiedade é central no esquema do TP e transtorno de pânico com agorafobia (Reiss, Peterson, Garsky, &: Mc Nally, 1986; Valle, 2003). A natureza traumática do AP inicial é evidente pela alta frequência de procura de prontos-socorros por estes indivíduos devido à falsa crença de que irá morrer em decorrência dos sintomas (Wells, 1997). A idade média de início varia entre 23 e 29 anos (Breier, Charney & Heninger, 1986). Aproximadamente 72% relatam a presença de um estressor identificável no momento do primeiro ataque de pânico, incluindo estressores interpessoais ou somáticos, como experiências negativas com drogas, doenças ou morte na família. Raramente o diagnóstico ocorre isoladamente. É comum a presença de outros transtornos do eixo I, como fobia simples, fobia social ou distimia (Sanderson, DiNardo, Rapee & Barlow, 1990). A comorbidade deve ser valorizada para o planejamento terapêutico e para a avaliação do prognóstico. A ocorrência de trans torno de pânico com comorbidade, como em outros transtornos mentais, é mais comum que o transtorno de pânico isolado. Depressão é o transtorno mais frequentemente associado. Os pacientes com transtorno de pânico e depressão têm maiores índices de abandono prematuro do tratamento farmacológico e psicoterápico. A presença de comorbidade resulta em maior gravidade nos sintomas ansiosos e depressivos e em maior taxa de suicídio. Alguns estudos apontam que a taxa de comorbidade com transtornos de personalidade varia de 25% a 60%.

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BASES TEÓRICAS PARA O ENTENDIMENTO DOS TRATAMENTOS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS PARA O TRANSTORNO DO PÂNICO A maioria dos estudos psicológicos sobre o transtorno do pânico está embasada na teoria cognitivocomportamental, de acordo com os desenvolvimentos recentes do modelo cognitivo. Um fator predisponente importante para que ocorra um transtorno é a presença de esquemas desadaptativos precoces. Um esquema é uma estrutura cognitiva para triar, codificar e avaliar os estímulos que afetam o organismo. No campo da psicopatologia o termo esquema tem sido aplicado a estruturas com um conteúdo idiossincrático altamente personalizado e que são ativadas durante transtornos, tais como depressão, ataques de pânico e obsessões, que se tornam predominantes. Essas falsas crenças desencadeiam sintomas como os da depressão, da ansiedade e problemas comportamentais. Segundo a teoria de Barlow (1988), os ataques de pânico são conceituaiizados como um temor aprendido e fixado na memória que resulta em interpretações catastróficas errôneas de certas condições corporais asso ciadas a ataques de pânico e agorafobia como uma resposta comportamental de antecipação de tais sensações corporais. Também podem acontecer de forma crescente até um ataque de pânico completo. O modelo cognitivo-comportamental de Barlow (1998) é centralizado no processamento inadequado de informações vindas de um estímulo externo (ruído, luminosidade) ou interno (sensação de taquicardia, sudorese, vertigem). A interpretação desses estímulos seria a de um perigo iminente, que dispararia ou intensificaria as sensações corporais secundárias à ativação autonômica, confirmando, assim, o “perigo” e gerando mais interpretações catastróficas e ansiedade em uma espiral crescente e rápida. Sob a perspectiva dessa teoria, uma vulnerabilidade psicológica explica o desenvolvimento da ansie dade exarcebada sobre a ocorrência do pânico. Esta vulnerabilidade refere-se ao conjunto de crenças com conteúdo de perigo sobre o transtorno (Craske & Lewin, 2003). O modelo cognitivo-comportamental do transtorno do pânico visa a integrar as abordagens biológicas e psicossociais (Ito, 2003).

O TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O TRANSTORNO DE PÂNICO A terapia cognitivo-comportamental tem destaque no tratamento do pânico. O foco é modificar os pensamentos disfuncionais e esquemas desadaptativos. A abordagem consiste em que paciente e terapeuta abordem juntos os esquemas e pensamentos automáticos do paciente. Entre as características cognitivas do transtorno, estão o sentimento de ansiedade, a atenção às sensações físicas, as cognições relacionadas a ameaças, e, entre as características comportamentais, estão a fuga, o comportamento de evitação e o com portamento de segurança. Desta forma, e aos poucos, os pacientes começam a ver a si próprios de maneira mais realista, sentem-se melhores, modificam seus padrões de comportamento desadaptativos e começam a modificar as dificuldades reais da vida. As técnicas-chave cognitivo-comportamentais do tratamento do transtorno de pânico são a psicoeducação, o treinamento da respiração, o relaxamento, o automonitoramento e a reestruturação cognitiva (Craske & Lewin, 2003). Além disso, a intervenção ocorre juntamente com o tratamento farmacológico. O paciente com transtorno de pânico utiliza regularmente um ansiolítico ou antidepressivo.

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A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) pode modificar o curso do transtorno do pânico, tanto a curto, como a longo prazo, não só por prevenir recaídas, mas também por prolongar o intervalo entre elas. A TCC caracteriza-se por ser breve em determinadas situações clínicas, com entre doze e vinte sessões estru turadas, com objetivos claros a serem atingidos. Essa modalidade de tratamento visa a corrigir as distorções cognitivas, como os pensamentos catastróficos associados aos ataques de pânico, ansiedade antecipatória e evitações. A TCC para transtorno do pânico com ou sem agorafobia, segundo o modelo proposto por Craske e Barlow (1993) e descrito resumidamente abaixo, é composta por quatro elementos básicos: treino respiratório, relaxamento, exposição interoceptiva, e exposição ao vivo para a conduta evitativa agorafóbica. A estratégia cognitiva para o TP é iniciada pela aplicação do modelo cognitivo para a ansiedade e pânico. O tratamento cognitivo-comportamental tem como foco a correção das falsas interpretações das sensações corporais como ameaçadoras. Dentre as técnicas comportamentais de destaque para tratamento do pânico, conforme Barlow (1998), estão as seguintes: A - Treino respiratório: através desta técnica, o paciente é estimulado através de vários métodos, como, por exemplo, por um tubo estreito, de maneira que o paciente se convence de que não irá morrer por falta de ar. Esta técnica tem efeito terapêutico por proporcionar uma distração dos sintomas e uma sensação de controle sobre eles. B - Relaxamento muscular de Jacobson : o relaxamento possui um papel importante na abordagem do TP. A hipótese é a de que o medo e a ansiedade são reduzidos em grande extensão, além de o relaxamento proporcionar uma sensação de controle ou domínio dos sintomas. C - Exposição interoceptiva : o propósito é a exposição ao estímulo fóbico externo de forma a interromper ou enfraquecer a associação entre os sinais corporais e as reações de pânico. A exposição intero ceptiva é conduzida por meio de procedimentos que induzem a sensações semelhantes ao pânico, tais como exercícios cardiovasculares, inalação de dióxido de carbono, rotação, hiperventilação. D - Exposição situacional ao : vivo é utilizada para tratar a agorafobia pela exposição repetitiva ao objeto ou situação evitada. Usualmente as situações agorafóbicas típicas, tais como shopping centers , igrejas, outros locais com alta densidade de pessoas ou transportes públicos, onde a fuga possa ser difícil no caso de um ataque de pânico. Conforme Rangé e Bernik (2001), a primeira sessão de tratamento tem o objetivo de estabelecer o rapport, coleta de dados, avaliação e situação existencial, psicoeducação sobre o modelo de terapia cognitivo-

comportamental, oferecimento de informações sobre o problema e o estabelecimento de metas sobre o tratamento. A segunda sessão tem o objetivo de treinar habilidades de manejo da ansiedade, dentre elas a estratégia “acalme-se”. A palavra indica passos para o manejo adequado de uma situação percebida como ameaçadora, como a iminência de novas sensações corporais. O primeiro passo se refere ao paciente aceitar suas sensações corporais; o segundo, a provocar uma distração das sensações e dos pensamentos catastró ficos; o terceiro, a agir como se não estivesse ansioso, e o quarto, a trabalhar a respiração. O quinto passo é a repetição dos quatro iniciais. O sexto passo fundamental é a identificação dos pensamentos disfuncionais, bem como das emoções e das situações que os provocaram e que aumentam a ansiedade. Os registros destes pensamentos tornam-se necessários para o automonitoramento do paciente e para a discussão deles nas

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sessões da terapia. E, ao final, o sétimo passo, é o reforço do fato de o paciente ter conseguido amenizar ou superar a crise. Posteriormente são trabalhados mais aprofundadamente a conscientização corporal e o treino de reestruturação cognitiva. Abaixo está descrito um caso de uma jovem com transtorno do pânico sob a perspectiva do tratamento da terapia cognitivo-comportamental.

MOTIVO DA BUSCA DO ATENDIMENTO M., sexo feminino, vinte anos, casada, lojista, busca tratamento por apresentar sintomas de ansiedade. Seus sintomas estavam exacerbados desde que começou a receber carona de um colega seu. Não sai à rua sem que esteja acompanhada e teme estar no meio de multidões e dentro do ônibus que a leva ao seu trabalho. Não tem permitido que a mãe viaje. Quando se sente mal, com sintomas de taquicardia, formigamento das mãos, dificuldade para enxergar, tontura e medo de morrer, a paciente procura prontos-socorros, ou fica ao lado da mãe, segurando sua mão e tomando algum chá que esta prepara, até que os sintomas diminuam.

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL EIXO I (Transtornos clínicos): Transtorno do pânico. EIXO II (Transtorno de personalidade): Não identificado. EIXO III (Condições médicas gerais): Palpitações cardíacas e respiração ofegante. EIXO IV (Problemas psicossociais e ambientais): Situações ansiogênicas com o pai e o companheiro. EIXO V (Escala de avaliação global do funcionamento): 85.

DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA Dados relevantes da história

M. relata uma educação rígida. Pai que fornece pouco suporte e exige excelência no desenvolvimento de atividades cotidianas, desde estudos até atividades domésticas. A paciente relata uma relação distante com o pai que não a acolhe em situações de adversidade, como brigas com o companheiro. O pai não aceita a relação que ela tem com o atual parceiro. Quando ela está em casa com o companheiro, o rapaz tem que dormir na sala, mesmo havendo um quarto na casa que poderia ser usado por eles. A mãe, em contrapartida, conforme o relato de M., é acolhedora, sendo a pessoa para quem ela recorre quando acontecem conflitos com o companheiro. Atualmente, a paciente vive situação de dificuldades por sua separação do companheiro, o qual a desqualificava em muitas situações em que ela buscava independência, como seguir seus estudos e profissão fora de casa. Desde a situação de rompimento com o parceiro ela apresenta episódios de pânico. *

Crença Central

“Eu controlo tudo.” ±

Crenças-regra

“Se eu controlo tudo, então nada imprevisível pode acontecer, por isso tenho que evitar e me proteger de qualquer situação de conflito.”

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A partir da aliança terapêutica e do entendimento do caso clínico da paciente, por meio de sua parti cipação ativa para a formulação da conceitualização cognitiva, as estratégias de tratamento para a melhora ou eliminação dos sintomas de ansiedade que desencadeavam episódios de pânico puderam ser desenvolvidas. As técnicas daTCC precisam ser compreendidas pelo paciente, por isso a psicoeducação sobre o transtorno e cada técnica é importante, no intuito de estimular o empirismo colaborativo e a maior adesão ao tratamento. Além disso, os principais focos do tratamento foram o Registro dos Pensamentos Disfuncionais (RPD) em relação a situações de ansiedade, o automonitoramento dos pensamentos, emoções e comportamentos das situações referidas no RPD, o treino de respiração e o relaxamento muscular de Jacobson. A paciente obteve melhora dos sintomas relacionados ao transtorno de pânico.

CONSIDERAÇÕES FINAIS ATCC para o transtorno do pânico é altamente efetiva e representa um sucesso na história do desen volvimento psicoterápico. Entre 80% e 100% dos pacientes submetidos a esta forma de tratamento livra do pânico ao final da terapia. A melhora dos sintomas se manteve em estudos de seguimento de pelo menos dois anos. Entre 50% e 80% destes pacientes ficam “curados”, e muitos dos remanescentes apresentam somente sintomas residuais. Porém, 50% dos pacientes que continuam com algum sintomata, podem continuar com quadros severos, apesar das vantagens da TCC sobre os psicofármacos, já que não causa efeitos colaterais, como efeitos anticolinérgicos, disfunções sexuais, síndrome serotonérgica, entre outras. A integração do tratamento da TCC com medicamentos faz-se necessária para amenizar ou eliminar sintomas exarcebados de ansiedade que impedem o paciente de seguir em atividades funcionais de seu cotidiano.

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A terapia cognitivo-comportamental para o transtorno do pânico integra muitas pesquisas experimen tais que confirmam a efetividade desta modalidade de tratamento combinada à psicofarmacologia para o tratamento clínico desse transtorno. O desafio está em difundir a prática clínica desta modalidade de terapia na comunidade científica, além da necessidade de novos estudos que visem à especificidade do tratamento para cada tipo de transtorno de ansiedade. É necessário o treinamento dos terapeutas e que as pessoas com este transtorno tenham cada vez mais acesso a esta modalidade de tratamento.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 th ed. rev.). Washington, DC: American Psychiatric Association. Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders. The nature and treatment of anxiety. New and panic York: Guilford Press. Breier, A., Charney, D. S., & Heninger, G. R. (1986). Agoraphobia with panic attacks. Archives of General Psychiatry , 43, 1029-1036. Craske, M. G., & Barlow, D. H. (1993). Panic disorder and agoraphobia. In D. H. Barlow. Clinical hand book of psychological disorders. A step-by-step treatment (pp.manual 1-47). New York: The Guilford Press. Craske, M. G., & Lewin, M. (2003). Transtorno de pânico. In V. C. Caballo, Manual para o tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos psicológicos (pp. 113-136). São Paulo: Santos. Ito, L. M. (2003). Transtorno do pânico. In C. N. Abreu & M. Roso, Psicoterapias cognitiva e construtivista: novas fronteiras da prática clínica (pp. 125-131). Porto Alegre: Artes Médicas. Kessler, R., Mcgonagle K. A., Zhao, S., Christopher, B. N., Hughes, M., Eshleman S., et al. (1994). Life time and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the national comorbidity survey. Archives of General Psychiatry,8-18. 51, Mari, J. J., Jorge, M. R., & Kohn, R. (2007). Epidemiologia dos transtornos psiquiátricos em adultos. In Brasil119-141). Porto M. F. Mello, A. A. F. Mello, & R. Kohn, Epidemiologia da Saúde Mental no (pp. Alegre: Artmed.

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MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DA FOBIA SOCIAL Patricia Picon

INTRODUÇÃO O transtorno de ansiedade social, ou fobia social, acomete indivíduos muito jovens. Seus portadores têm alta morbidade e devem ser tratados de forma incisiva uma vez que o diagnóstico seja estabelecido. O potencial de mudanças na trajetória de vida de seus portadores, incluindo-se vida familiar, educacional, social, ocupacional e afetivo-sexual, justifica esta abordagem (Liebowitz et al.,1985; Magee et ai, 1996; Quilty et al.,2003). Ansiedade social é aquela experimentada quando a pessoa está em companhia de outras, e aumenta de acordo com o nível de formalidade da situação social e com o grau em que o indivíduo sente-se exposto ao escrutínio, acompanhado pelo desejo de evitar ou fugir da situação (Caballo, 1997). O transtorno de ansiedade social é uma categoria diagnostica de curso crônico, incapacitante, com altas taxas de comorbidade (Hirschfeld, 1993; Lecrubier, 1998) e considerável redução na qualidade de vida de seus portadores (Stein &; Kean, 2000). Estudos epidemiológicos populacionais têm demonstrado ser a fobia social o transtorno de ansiedade mais prevalente (Kessler et al.,1994). O modelo etiológico atual para este transtorno é multifatorial e incompleto. As causas para o surgi mento de fobia social em um determinado indivíduo são múltiplas, e, provavelmente, diferentes indivíduos com fobia social terão diferentes somatórios de carga genética, desenvolvimento psicológico precoce e expe riências de vida que combinados determinarão o surgimento da doença (Picon, 2003). Essa entidade nosológica foi descrita somente em 1980 pela American Psychiatric Association (APA, 1980), a partir dos estudos clínicos de Marks e Gelder, na Inglaterra. Nas três últimas décadas, pesquisadores de todo o mundo têm dedicado esforços para refinar sua descrição psicopatológica, desenvolver escalas e instrumentos para rastreamento e identificação de casos e aprimorar terapêuticas psicoterápicas e farmacológicas específicas com mensuração da eficácia.

EPIDEMIOLOGIA Estudos epidemiológicos populacionais revelam que esse transtorno é mais comum em mulheres do que em homens (1,4:1). Acomete mais indivíduos de baixo poder aquisitivo, com menor nível educacional, com dificuldades de desempenho escolar e problemas de conduta no ambiente acadêmico, apresentando altas taxas de comorbidade (Kessler et ai,1999). O quadro tem início precoce, com 50% dos casos iniciando-se na adolescência e 50% em torno dos vinte anos de idade, sendo incomum o início após os 25 anos. O pico de incidência ocorre aos qiunze anos.

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Em populações clínicas de ambulatórios de psiquiatria, a prevalência tratada é menor entre as mulheres em relação aos homens (1:2), o subtipo generalizado representa 80% dos casos, e a fobia social corresponde a de 10% a 20% dos transtornos de ansiedade (Kessler et al., 1999; Westenberg, 1998). A prevalência para toda a vida dos quadros de fobia social é estimada entre 2,4% e 13,3% em estudos populacionais americanos. O subtipo generalizado perfaz 64% dos casos (Kessler et al.,1994; Regier et al., 1988; Lecrubier & Weiller, 1997). Na Europa, estimativas de prevalência para toda a vida variam de 1,7% a 16%. As discrepâncias destes dados têm sido explicadas pelo uso de diferentes classificações diagnosticas (DSM-III, DSM-III-R ou DSM-IV) e instrumentos para identificação dos casos e diferentes limiares de prejuízos (Dingemans et al.,2001; Narrow, 2002). No Brasil, não há estudos epidemiológicos populacionais representativos da população geral que for neçam estimativas seguras de prevalência. O “Estudo multicêntrico brasileiro de morbidade psiquiátrica”, realizado na década de 1990 em três grandes áreas urbanas, revelou as seguintes prevalências ao longo da vida para os estados fóbicos: de 16,7% em Brasília, 14,1% em Porto Alegre e 7,6% em São Paulo (AlmeidaFilho et al.,1997). O World Health Organization International Consortium in Psychiatric Epidemiology (WHO-ICPE, 1998), projeto transnacional de pesquisa de prevalência de transtornos mentais, envolveu sete países, entre eles o Brasil. Em 2000, foram divulgados os resultados da primeira fase do WHO-ICPE, demonstrando que os transtornos mentais são de início precoce, com idade de surgimento média de quinze anos para os transtornos de ansiedade. A fase brasileira do estudo foi realizada em amostra probabilística da cidade de São Paulo com 1464 indivíduos. As prevalências ao longo da vida, em um ano e em um mês foram, respec tivamente, de 17,4%, 10,9% e 7,7% para os transtornos de ansiedade (WHO-ICPE, 2000). Em estudo realizado em uma amostra representativa do município de Bambuí, em Minas Gerais, em 1221 habitantes maiores de dezoito anos, foram comparadas as estimativas de prevalência em um mês, um ano e para toda a vida do transtorno de ansiedade social. A identificação de casos foi realizada pela aplicação da versão em português do Compositive International Diagnostic Interview (CIDI) e segundo os critérios diagnósticos da CID-10 e do DSM-III-R. Os resultados apontaram diferenças para estas duas classificações diagnosticas com prevalências mais elevadas para o DSM-III-R. A prevalência para toda a vida, segundo critérios diagnósticos do CID-10, foi de 6,7%, e, para DSM-III-R, foi de 11,7% (Rocha et al.,2003). Os dados são compatíveis com os da literatura internacional e confirmam a hipótese de que as taxas de preva lência do transtorno de ansiedade social são bastante distintas quando são utilizados critérios diagnósticos mais restritivos, como os da CID-10. O dado mais relevante até aqui é o de que o transtorno de ansiedade social, independentemente dos critérios utilizados para identificação de casos, continua sendo um transtorno psiquiátrico muito prevalente, potencialmente incapacitante e que merece atenção.

DIAGNÓSTICO Somente em 1980, com a publicação do DSM-III, o quadro de transtorno de ansiedade social, ou fobia social, passou a constar como categoria diagnostica (APA, 1980). Em 1987, os quadros de fobia social foram individualizados em dois subtipos:

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fobia social circunscrita ou restrita, limitada a uma situação social específica, como nos casos de falar, comer, ou assinar cheques em público; e

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fobia social generalizada, em que aparecem temor, ansiedade e evitação à maioria das situações sociais, como iniciar e manter conversações, manter-se próximo de alguém, falar com autoridades e participar de festas, com diferentes graus de défices de habilidades sociais (APA, 1987).

A definição atual de fobia social, segundo o DSM-IV, é a de um medo marcante e persistente de uma ou mais situações sociais ou de desempenho em que a pessoa se sente exposta a desconhecidos, a um possível escrutínio ou à avaliação dos outros. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sua ansiedade e que esse comportamento possa ser humilhante ou embaraçoso (APA, 1994, p. 411). Os portadores de fobia social, em especial os do subtipo generalizado, costumam passar despercebidos pelos psicólogos e psiquiatras, por apresentarem outros transtornos mentais associados e por não buscarem auxílio médico. Os pacientes acreditam que a fobia social é apenas seu jeito de ser e que não podem ser ajudados. O diagnóstico depende de um alto grau de suspeição clínica e de uma história clínica cuidadosa (Lang & Stein, 2001). Uma forma apropriada de rastreamento de casos inclui duas questões a serem formuladas aos indivíduos reticentes e tímidos: 1) “você se sente desconfortável ou embaraçado ao ser o centro das atenções?”; e 2) “você acha difícil interagir com as pessoas?” (Ballenger et al.,1998, p. 6).

COMORBIDADE A comorbidade com outros transtornos mentais é de 80%, especialmente no subtipo generalizado. Em 70% dos casos o diagnóstico de fobia social precede em anos o segundo ou demais diagnósticos. Os diagnósticos comórbidos mais frequentes são a fobia simples (59%), a agorafobia (44,9%), o alcoolismo (18,8%), a depressão maior (16,6%) e o abuso de drogas (13%) (Rapaport, Paniccia & Judd, 1995; Schneier et ai,1992).

Há comorbidade com depressão em 70% dos casos de fobia social de início precoce (abaixo de quinze anos de idade), com maior risco de suicídio. Adolescentes portadores de fobia social apresentam maior probabilidade de dificuldades escolares devido a problemas de atenção relacionados à ansiedade social, transtornos de conduta e uso de álcool ou drogas (Lydiard, 2001).

ETIOLOGIA A etiologia do transtorno de ansiedade social é multicausal e há evidências de que fatores genéticos e ambientais estejam envolvidos. Baseados em diversos estudos, alguns fatores etiológicos têm sido implicados em seu desenvolvimento.

Fatorespredisponentes Pesquisas têm sugerido que uma sensibilidade aumentada ao escrutínio e a críticas transmite-se de geração para geração. Estudos de Kagan et al.(1988) revelaram que 10% a 15% das crianças têm história de irritação quando bebês e tornam-se inibidos comportamentalmente, permanecendo mais cautelosos,

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quietos e introvertidos na fase escolar. Os familiares de crianças inibidas têm taxas aumentadas de fobia social (Greist, 1995). Stemberger et al. (1995), em um estudo controlado com fóbicos sociais e sujeitos normais, deter minaram como fatores de risco para fobia social do subtipo generalizado os baixos escores de extroversão, neuroticismo e timidez na infância. Na fobia social restrita, encontraram como fator de risco a associação com experiências traumáticas condicionadoras. Em artigos de revisão da literatura encontram-se os seguintes dados: pais com transtorno de ansiedade social e familiares com transtornos de ansiedade configuram fatores predisponentes para o desenvolvimento de fobia social. Em estudos retrospectivos, pais de pacientes com transtorno evitativo de personalidade são mais culpabilizantes e intolerantes. Estudos retrospectivos e prospectivos apontam, no ambiente familiar, os seguintes fatores predisponentes: pais superprotetores, pais abusivos e disfuncionais, pais ansiosos e controla dores, pais pouco calorosos, muito críticos e pouco encorajadores e pais ansiosos, que demonstram ser mais críticos com filhos inibidos (Greist, 1995; Stemberger et ai,1995; Falcone, 1998; Juster & Heimberg,1995).

Fatoresgenéticos Estudos de epidemiologia genética indicam um padrão de segregação familiar, sendo o transtorno de ansiedade social mais comum entre familiares de fóbicos sociais do que em famílias de grupo controle, especialmente a fobia social generalizada. O risco entre familiares em primeiro grau é de 16% para fobia social generalizada e de 6% para fobia social restrita (Juster &; Heimberg, 1995). Kendler et al.(citado por Marshall, 199 4), encontraram uma taxa de concordância elevada entre gêmeas monozigóticas (24,4%) comparadas a gêmeas dizigóticas (15%) e concluíram que a fobia social resulta de efeitos genéticos e ambientais combinados, e estimaram uma taxa de herdabilidade de 30%.

Fatoresbiológicos O entendimento das causas neurobiológicas da ansiedade social está avançando. Evidências apontam para o envolvimento de vários sistemas neurotransmissores, tais como o serotonérgico, o noradrenérgico, o dopaminérgico, o fator liberador de corticotropina e o gabaérgico. A principal evidência de implicação destas vias ncuronais são as respostas farmacológicas obtidas com os fármacos atualmente utilizados no transtorno de ansiedade social. Os tratamentos psicofarmacológicos atuais privilegiam o sistema serotoninérgico, mas diferentes medos sociais provavelmente envolvem diferentes sistemas neurobiológicos. A via dopaminérgica tem sido implicada na fobia social, e o aumento de atividade de sistema dopaminérgico se correlaciona ao aumento de procura por novidades, comportamento exploratório e agressividade em animais. O sistema dopaminérgico modula o comportamento de abordagem, e sua disfunção pode estar relacionada com trans tornos de ansiedade social (Sant’Anna et ai,2002; Pollack, 2001). Os quadros de fobia social generalizada parecem estar relacionados com a desregulação dos sistemas dopaminérgico e serotoninérgico centrais, e a fobia social restrita, ao sistema noradrenérgico (Coupland, 2001). A habilidade do álcool em reduzir a ansiedade social e diminuir a inibição dos fóbicos sociais creditase em parte à sua ação através do aumento de transmissão do Acido Gama-Aminobutírico (GABA). O sistema gabaérgico, inibidor dos sistemas neurotransmissores em geral, tem efeitos ansiolíticos difusos, e os benzodiazepínicos, que facilitam a transmissão do GABA, têm efetividade demonstrada nos casos de fobia social (Pollack, 2001).

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Fatorespsicológicos Os modelos psicológicos clássicos de fobia social são o modelo de ansiedade condicionada, em que a ansiedade social seria adquirida pelo condicionamento clássico, por meio de exposição repetida a experiên cias aversivas em situações sociais; o modelo cognitivo-valorativo, que considera que a srcem da ansiedade social seriam as avaliações cognitivo-valorativas errôneas da atuação social e as expectativas de consequências aversivas, e o modelo de défice de habilidades, em que a srcem da ansiedade experimentada na interação social seria reativa e dever-se-ia a um repertório comportamental inadequado (Caballo, 2000). Rapee e Heimberg (1997) apresentam um modelo cognitivo explicativo da fobia social empiricamente desenvolvido e que justifica a manutenção do quadro. O modelo baseia-se no princípio de que os fóbicos sociais mantêm crenças negativas arraigadas em relação à autoavaliação de seu desempenho social e à opinião que os outros terão sobre ele nas situações sociais. O paciente tende a deslocar seu foco de atenção para fora da situação vivida. A atenção é alocada nos elementos do ambiente e nas relações sociais que são percebidos como ameaçadores. A tendência é focar a atenção em aspectos percebidos como negativos em sua aparência e perceber de forma seletiva as pistas sociais negativas em detrimento das positivas. Ele tenta, de forma sutil, controlar sua aparência e evitar o feedbacknegativo e compara seu desempenho social com o desempenho ideal que imagina que os outros esperam dele. Esse processo é influenciado por esquemas que fazem parte de sua memória semântica e de procedimentos, interferindo de forma negativa em sua autoavaliação e em seus comportamentos. O fóbico social é bastante perfeccionista e desenvolve padrões muito elevados em relação ao que seria um comportamento social adequado. Ele acredita que será rejeitado se não agir de forma socialmente perfeita ou demonstrar ansiedade e que será julgado diferente, estúpido ou incompetente (Coupland, 2001; Clark & Wells, 1995; Picon et al.,1999). Além do processamento autofocado, que impede a correção dos pensamentos disfiincionais, a partir da avaliação realista do ambiente e dos sinais sociais de aprovação, os comportamentos de segurança, descritos por Clark e Wells em 1995, também são responsáveis pela manutenção do quadro. Os comportamentos de segurança são evitações sutis em que o paciente tenta defender-se de um possível escrutínio e de uma avaliação negativa, como, por exemplo, ao não fitar os olhos de seu interlocutor ou ficar na periferia de um grupo de conversação. A fobia social pode ser enquadrada no modelo etiológico multicausal, proposto por Barlow (1993), para os transtornos de ansiedade. A vulnerabilidade biológica do paciente, associada a uma vulnerabilidade psicológica, na presença de eventos estressores, como o período da adolescência, em que o indivíduo sofre avaliação social pelo grupo de iguais, desencadearia o transtorno de ansiedade social (Falcone, 1998; Cia, 1994). Algumas pesquisas mais recentes de condicionamento incluem uma série de variáveis relacionadas ao temperamento e às experiências que ocorrem antes, durante e depois de uma experiência de condicionamento e que afetam a quantidade de medo social aprendido. O condicionamento vicário também tem sido implicado na etiologia da fobia social, segundo Caballo (1995, citado por Falcone & Figueira, 2001). Os modelos cognitivos atuais da fobia social se baseiam em uma série de crenças comuns que os fóbico sociais têm sobre si mesmos e sobre o mundo que os cerca que os fazem acreditar que estão em per manente perigo social ou que estão agindo de forma imprópria e, como consequência, serão negativamente avaliados e rejeitados pelos outros. No modelo desenvolvido por Clark e Wells (1995) observa-se que os fóbicos sociais apresentam critérios próprios e exageradamente elevados de adequação do desempenho

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social, como “preciso agradar a todos sempre”; crenças condicionadas sobre a avaliação social, como “se eu cometer erros, vou ser rejeitado”; crenças não condicionadas sobre si mesmo, ou seja, crenças centrais de “ser incapaz, inaceitável, anormal ou inferior”. Na base dessas crenças está o intenso desejo de ser aceito devido a um bom desempenho social e uma marcada insegurança na própria capacidade de fazê-lo. Esses pacientes não conseguem avaliar as suas próprias capacidades sociais, superestimam a chance de que eventos negativos ocorram e se sentem constantemente criticados. Assim, uma vez que o paciente se encontre em uma situação social temida, é acionado um “programa de ansiedade”, que se inicia com a ativação das crenças de incapacidade e inadequação levando a uma percepção da situação social como perigosa. Tal per cepção desencadeia sintomas cognitivos, somáticos e comportamentais e provoca o desvio da atenção do ambiente para dentro de si mesmo em uma monitoração detalhada de seus comportamentos, sentimentos e sensações corporais, o que se denomina como atenção autofocada. Ao utilizar o processamento de informa ções autofocado, o paciente reforça sua autoimagem distorcida de objeto social (ser incapaz, inadequado, anormal ou inferior) e assume ser esse o conceito que os outros farão dele, confundindo o que ele pensa com o que de fato ocorre a nível externo ou ambiental. A interferência na construção da autoimagem, a atenção autofocada e os sintomas comportamentais de evitação e inibições sociais decorrentes podem, de fato, prejudicar o desempenho social, porque a atenção, que deveria estar sendo usada para desempe nhar a tarefa, é desviada para a automonitoração. Assim, cria-se um círculo vicioso, em que pensamentos disfuncionais geram sintomas de ansiedade que, por sua vez, reforçam as crenças de inadequação social. O processamento autofocado mantém este círculo que impede a correção dos pensamentos disfuncionais a partir da avaliação realista do ambiente e dos psinais sociais de aprovação emitidos pelas pessoas. Perpetu ando ainda mais este processo, estão os comportamentos de segurança, já mencionados, as sutis evitações utilizadas como defesa contra uma possível avaliação negativa da audiência. Eles mantêm o processo por impedirem que o paciente perceba sinais sociais de avaliação positiva que poderíam, então, contribuir para a invalidação de suas crenças negativas (Picon et al.y 1999). Os sintomas cognitivos, somáticos e comportamentais de ansiedade social deslocam a atenção, servindo como indicadores externos de maior probabilidade de avaliação negativa pelos outros e como indicadores internos de perigo social. O ciclo de ansiedade se perpetua porque o paciente se mantém em um processo permanente de comparação entre suas crenças de que será avaliado negativamente pelos outros e aquilo que acredita ser os resultados esperados e adequados para uma dada situação de interação verbal ou de desem penho social. Como os fóbicos sociais são bastante perfeccionistas e desenvolvem padrões muito elevados em relação ao que seria um comportamento social adequado, passam a acreditar que os outros esperam deles estes mesmos resultados de desempenho social irrealista, e concluem que falharão e serão invariavelmente avaliados de forma negativa pelos outros (Picon et al.,1999). Os modelos cognitivos de fobia social possibilitaram o desenvolvimento de técnicas específicas com maior chance de sucesso terapêutico. A literatura apresenta ainda poucos subsídios para as teorias psicodinâmicas sobre o transtorno de ansiedade social. Gabbard (1992) considera que o quadro de fobia social se encaixa no modelo de interação entre uma diátese genético-constitucional e os estressores ambientais. Do ponto de vista psicodinâmico, os sintomas de fobia social podem ser compreendidos como uma formação de compromisso entre a expressão de desejos e fantasias inaceitáveis e as defesas contra eles. Gabbard aponta três temas centrais para o enten dimento dos sintomas dos pacientes com fobia social. As experiências de vergonha estariam relacionadas ao

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desejo inconsciente de ser o centro das atenções que produzem imediatamente um temor de ser censurado, e, para escapar de uma humilhação imaginada, os pacientes evitam situações consideradas de risco. Os sentimentos de culpa, por querer inconscientemente eliminar os seus competidores, geram sensações de ser fraudulento ou enganador. Há ainda a presença de ansiedade de separação ligada às tentativas de adquisição de autonomia, das quais, então, surgem os temores de perda de suas fontes de cuidados e amor. O autor refere que as atitudes dos pais interagem com as predisposições biológicas dos portadores de ansiedade social, exacerbando o quadro. Nesse sentido, sugere que tratamentos específicos devem ser indicados de acordo com as características de cada paciente. Além disso, comenta sobre a dificuldade de se diferenciar os quadros de fobia social generalizada de transtorno evitativo de personalidade, mesma opinião manifestada por autores da vertente cognitivo-comportamental (Hope & Heimberg, 1999).

Quadroclínico No transtorno de ansiedade social o indivíduo apresenta um estado de ansiedade oriundo da expec tativa ou presença de avaliação interpessoal em situações sociais imaginadas ou reais. O medo persistente de situações de desempenho social, interação verbal ou situações de potencial avaliação por outras pessoas são as características que identificam e diferenciam a fobia social dos demais transtornos mentais e de ansiedade (Rapee & Heimberg, 1997). Além disto, há a marcada sensibilidade a críticas, avaliações negativas ou rejeição, excesso de preocupação com a opinião dos outros e com a aparência pessoal, dificuldade em ser assertivo, autoestima baixa e sentimentos de inferioridade. O paciente apresenta habilidades sociais comprometidas, sinais físicos de ansiedade, evita as situações sociais temidas ou as enfrenta com grande sofrimento (Marzillier & Winter, 1983). O subtipo restrito de fobia social ocorre em geral depois dos dez anos de idade, de forma súbita e responde melhor a betabloqueadores e a tratamento isolado de exposição. O subtipo generalizado é mais prevalente em homens, tem início precoce, com apresentação mais insidiosa, maiores taxas de comorbidade, prejuízos significativos na vida profissional, social e afetiva e boa resposta à reestruturação cognitiva associada à exposição e treinamento em habilidades sociais (Falcone & Figueira, 2001). O portador de fobia social nas situações sociais ou de desempenho temidas apresenta preocupações acerca de embaraço e teme que os outros o considerem ansioso, esquisito, diferente, estúpido ou anormal. A autoimagem de objeto social inadequado provoca reações somáticas ou fisiológicas, e o paciente apresenta sinais de ansiedade que podem incluir taquicardia, sudorese, náuseas, tartamudez, boca seca, tremores, espasmos musculares, rubor facial típico, entre outros (Rapee & Heimberg, 1997; Clark & Wells, 1995; Butler & Wells, 1995; Falcone & Figueira, 2001). Os sintomas comportamentais incluem marcadas evitações das situações sociais e de desempenho temidas, habilidades sociais inibidas, ou até mesmo não desenvolvidas, e comportamentos de segurança. Embora reconheça a irracionalidade de seus medos, o paciente não consegue enfrentá-los e, quando o faz, é com grande sofrimento. O paciente apresenta fraco desempenho acadêmico e laborativo (Quilty

et al,

2003; Stein & Kean,

2000) e, em casos mais graves, pode abandonar a escola ou o emprego e isolar-se socialmente. Na criança, o quadro se apresenta pelo excesso de timidez com figuras desconhecidas, a recusa a participar de brincadeiras em grupo e o desejo de se manter ligada a adultos conhecidos. Diferentemente dos adultos, a criança não pode optar pela evitação, e apresenta choro, ataques de raiva, aderência à pessoa da família, chegando até mesmo ao mutismo, com declínio do rendimento escolar, fobia escolar ou esquiva

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de atividades sociais adequadas à sua idade. Deve haver evidências de que a criança é capaz de se relacionar com pessoas da família e que a ansiedade social surja com membros de seu grupo etário, e não apenas com adultos estranhos (Beidel & Turner, 1998).

Cursoeprognóstico O transtorno de ansiedade social tem curso crônico, com períodos de exacerbação e duração média de vinte anos. Cerca de 25% dos indivíduos remitem espontaneamente e raramente recaem. Os pacientes estão mais propensos a ausências no trabalho, apresentam altas taxas de desemprego, e suas relações inter pessoais são prejudicadas no trabalho, na família e nas demais situações sociais (Kessler et al.,1994; Lang & Stein, 2001). Menos de 25% dos pacientes são tratados, e a maioria recebe tratamento inadequado. Um estudo prospectivo realizado em Zurich demonstrou que apenas 21% dos portadores de fobia social procuram tra tamento (Dingemans et ai,2001). Indicadores de bom prognóstico incluem: nível educacional alto, idade de apresentação após os onze anos e ausência de comorbidades. Os sintomas tendem a perder intensidade com o passar dos anos (Katzelnick & Greist, 2001). Os pacientes que apresentam comorbidade são mais expostos à dependência ao álcool e a substâncias químicas, mais prejudicados em seu funcionamento social e ocupacional, buscam mais atendimento médico e mais frequentemente tentam o suicídio. O diagnóstico precoce e intervenções efetivas podem prevenir o surgimento de transtornos comórbidos, melhorando a qualidade de vida e economizando recursos de saúde (Magee et al. 1996; Lydiard, 2001). y

Entre os pacientes com fobia social restrita, o prognóstico tem sido muito bom. Na fobia social gene ralizada, estima-se que 70% dos casos apresentam quadros de sintomatologia moderada ou grave (Lecrubier & Weiller, 1997). A maioria dos portadores responde aos tratamentos atualmente disponíveis, mas uma fração conside rável não apresenta remissão completa, e, portanto, consideramos que mais empenho deva ser empregado para que se melhore os resultados terapêuticos com estes indivíduos (Pollack, 2001; Ballenger, 2001).

Tratamento Diversos estudos têm sido realizados promovendo importantes avanços nas abordagens psicoterápica e farmacológica da fobia social desde o início da década de 1980 tendo bons resultados, justificando o desen volvimento de estratégias terapêuticas cada vez mais específicas (Ballerger et al.y 1998; Juster & Heimberg, 1995; Heimberg, 2002; Radomky & Otto, 2001). Com tratamentos adequados, os pacientes fóbicos sociais apresentam taxas de resposta de entre 50% e 80%. As intervenções terapêuticas mais efetivas atualmente disponíveis são as farmacológicas e a terapia cognitivo-comportamental (Juster &; Heimberg, 1995; Shear &; Beidel, 1998). Comparada à farmacoterapia, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem sido menos eficaz na pós-alta imediata. A TCC em grupo mostrou-se mais eficaz em relação à farmaco terapia a longo prazo para evitar recidivas (Heimberg, 2002).

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Psicoterapiapsicodinâmica Em um estudo americano realizado na década de 1990 (Goisman, Warshaw, &c Keller, 1999), foi investigada a prevalência de diferentes práticas psicoterápicas para os transtornos de ansiedade, entre eles o transtorno de ansiedade social. Embora as terapias cognitivo-comportamentais tenham um número substancialmente mais elevado de publicações de estudos controlados sobre sua eficácia, na prática clínica as psicoterapias psicodinâmicas ainda são as mais utilizadas. Entretanto, o estudo também revelou que o percentual de pacientes que recebiam tratamentos psicossociais para os transtornos de ansiedade declinou. Assim, embora não haja estudos controlados sobre a eficácia, a psicoterapia psicodinâmica manteve-se como o método mais frequentemente utilizado (Goisman et al.y 1999). Em ensaio clínico realizado no Brasil, com delineamento simples-cego, trinta pacientes com fobia social generalizada foram randomicamente encami nhados para terapia psicodinâmica de grupo ou para grupo controle placebo com credibilidade controlada. Ambos os grupos foram seguidos por doze semanas. Os resultados mostraram que os dois grupos (intervenção e controle) apresentaram melhoras nas diferentes medidas aferidas no período pré e pós-tratamento (Knijnik et al.y 2004). Os resultados, embora animadores, apontam que mais pesquisas são necessárias para assegurar a eficácia da psicoterapia psicodinâmica para o tratamento do transtorno de ansiedade social.

Terapiacognitivo-comportamental Estudos controlados sobre a eficácia da terapia comportamental e da terapia cognitiva para o trata mento da fobia social revelam pouca diferença entre os resultados das duas abordagens (Juster & Heimberg, 1995; Shear & Beidel, 1998). A revisão não sistemática de diversos estudos revela: 1) superioridade consistente daTCC comparada a placebo ou intervenções não específicas; 2) manutenção das melhoras obtidas com o tratamento por um período de até cinco anos; e 3) baixas taxas de recaídas, sendo estas de 5% a 7% (Rosenbaum, 1995). Em duas metanálises, de Feske e Chambless (1995), incluindo 21 ensaios clínicos, e de Federoff e Taylor (2001), incluindo 108 ensaios clínicos, concluiu-se que: 1) exposição, reestruturação cognitiva, expo sição associada à reestruturação cognitiva e Treinamento de Habilidades Sociais (THS) produzem reduções dos sintomas dos pacientes semelhantes; 2) no seguimento após a alta (variando de dois a seis meses), a eficácia da exposição associada à reestruturação cognitiva foi maior do que a do grupo placebo; 3) as taxas de abandono nas diferentes técnicas cognitivas e comportamentais foram baixas (10% a 20%); 4) o efeito da farmacoterapia (benzodiazepínicos e inibidores seletivos de recaptacão de serotonina) foi superior a da TCC no seguimento imediatamente após a alta; e 5) não houve diferenças entre tratamento em grupo ou individual. Heimberg (2002), em revisão de quatro metanálises, conclui que: 1) existem evidências de efetivi dade da TCC na fase de término dos tratamentos (resposta aguda ao tratamento); 2) exposição isolada e exposição combinada com reestruturação cognitiva têm efeitos semelhantes; 3) todos os tipos de abordagem cognitivo-comportamentais produzem efeitos terapêuticos superiores aos resultados dos indivíduos em listas de espera; 4) os resultados de alta foram iguais em TCC individual e em grupo; e 5) estudos de seguimento demonstraram ganhos terapêuticos mantidos, e os ganhos terapêuticos no seguimento foram superiores aos resultados do pós-alta imediato. Em extensa revisão sistemática da literatura sobre o tratamento do transtorno de ansiedade social, Rodebaugh et al. (2004) reafirmam que o tratamento psicológico mais investigado é a TCC. Cinco

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metanálises revelam tamanhos de efeito controlado para as diferentes abordagens cognitivo-comportamentais de magnitude moderada (0,5) a grande (0,8), segundo os critérios de Cohen, que variaram de 0,38 a 1,06 nas diversas pesquisas incluídas (Rodebaugh et al.,2004). Os estudos apresentavam como grupos controles listas de espera, placebo e outros tratamentos. A taxa de abandono de tratamento nos estudos ficou entre 10% e 20%, independentemente da técnica cognitivo-comportamental testada. Os autores concluem que as evidências apresentadas nessas metanálises indicam que todas as formas de TCC são eficazes, mas que se pode detectar pouca diferença entre elas.

Tratamentofarmacológico A maioria dos estudos com psicofármacos são de oito a doze semanas de duração, com variadas medidas de desfecho clínico, aparentemente limitando sua recomendação para uso a longo prazo. Entretanto, como doença crônica, a fobia social generalizada requer farmacoterapia por longos períodos e atenção especial à adesão ao tratamento. O uso de medicamentos deve ser de um ano para os casos de transtorno de ansiedade social generalizada, e para os casos do subtipo restrito o uso é eventual e depende da gravidade dos sintomas e das diferentes situações de exposição social a serem enfrentadas (Picon, 2003). A suspensão precoce de tratamento efetivo está associada a altas taxas de recaída (Davidson, 2003). Stein, Ipser e Balkom (2004), em recente metanálise do grupo Cochrane atualizada em 2006, que incluiu 36 ensaios clínicos randomizados, com 5264 pacientes, demonstraram a superioridade de psico fármacos se comparados ao placebo. Os autores relataram que, em catorze ensaios clínicos com o suao de Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS), três ensaios clínicos com o uso de Inibidores de Monoaminoxidase (IMAO) e oito ensaios clínicos com o uso de Inibidores Reversíveis da Monoaminoxidase (RIMA), verificou-se que as famacoterapias utilizadas foram eficazes. Contudo, os ISRS foram mais eficazes que os RIMA, e os autores concluíram que os psicofármacos são efetivos, sendo que as evidências mais fortes de eficácia são as do grupo dos ISRS.

Inibidores da monoaminoxidase

Os IMAO constituem o grupo farmacológico mais estudado para o tratamento da fobia social genera lizada, porém seus efeitos adversos limitam seu uso aos casos refratários. O primeiro fármaco testado para o tratamento da fobia social generalizada foi a fenelzina, com taxas de resposta de 63% a 75%, com 20% para o grupo placebo (Gelernter et ai,1991; Jefferson, 1995; Trancer et ai,1994; Versiani, 1992). Fenelzina não existe no Brasil, e seu congênere, a tranilcipromina, não foi testada em estudos controlados. A moclobemida, inibidor reversível da monoaminoxidase, tem eficácia questionável no tratamento da fobia social (Versiani et al.,1992; IMCTG, 1997; Noyes et ai,1997). A brofaromina, outro RIMA, foi efetiva em estudos duplo-cegos e placebo-controlados (Van Vliet, den Boer &: Westenberg, 1992). Apesar dos resultados promissores, esse fármaco também não está disponível no Brasil.

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina

Apesar de não haver estudos comparativos entre os diferentes grupos farmacológicos, a maior tolerabilidade e menor potencial de abuso justificam a preferência dos especialistas por ISRS em relação aos IMAO e benzodiazepínicos. Deste grupo, destaca-se a paroxetina, com maior número de ensaios clínicos controlados,

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com grandes amostras em estudos multicêntricos e com taxas de resposta de 55% a 77% (Stein et al.,1998; Schneier, 2001). Ensaios clínicos controlados demonstraram eficácia da fluvoxamina e da sertralina, com taxas de resposta ao redor de 50% (Van Vliet, den Boer & Westenberg, 1994, Katzelnick et ai,1995; Stein, Ipser & Balkom, 2004). Já a fluoxetina e o citalopram foram mais avaliados em estudos não controlados (Van Ameringen, Mancini & Streiner, 1993; Lepola, Koponen òc Leinenem, 1994). Os estudos justificam o uso dos ISRS no tratamento da fobia social. Os principais efeitos indesejáveis deste grupo de fármacos são ganho de peso e disfunções sexuais. Benzodiazepínicos (BZD)

Alguns estudos controlados têm demonstrado a eficácia do clonazepam, porém mais dados são neces sários antes que conclusões definitivas possam ser formuladas (Nardi &: Perna, 2006). Um ensaio clínico controlado com sessenta pacientes demonstrou a eficácia de bromazepam em altas doses (até 21 miligramas) após oito semanas de uso (Versiani et al.,1997). A recomendação de BZD ainda é discutível, pois, além da sedação e do potencial de abuso e dependência, pode interferir na aplicação de técnicas de exposição e não são úteis em muitos dos casos de comorbidade com depressão. Entretanto, são drogas relativamente bem toleradas e seguras.

Agentes bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos

Considerados como de eficácia discutível, os betabloqueadores diminuem os sintomas autonômicos periféricos, mas não reduzem a experiência emocional de ansiedade social. Seu uso é recomendado para o subtipo restrito de ansiedade social (Picon et al.,1999). 

Antidepressivos Tricíclicos (ADT)

Existem relatos de casos e pelo menos um estudo aberto sobre o uso de ADT com resultados desapontadores. Não há estudos controlados com este grupo de antidepressivos no tratamento de fobia social (Jefferson, 1995).

Tratamento combinado

Sendo a fobia social generalizada uma condição crônica, a farmacoterapia a ser utilizada deve ser tolerada por longos períodos de tempo e, para pacientes gravemente afetados, a terapia combinada (farmacoterapia associada à terapia cognitivo-comportamental ou outra forma de abordagem psicoterápica) pode ser a mais útil (Falcone, 1998; Radomky & Otto, 2001). Entretanto, até agora não há relatos consistentes na litera tura de ensaios clínicos controlados testando a combinação de psicoterapia cognitivo-comportamental ou psicoterapia psicodinâmica com farmacoterapia versusfarmacoterapia isolada. Rosenbaum (1995) salienta a importância da associação de terapia cognitivo-comportamental para o tratamento dos pacientes não responsivos à farmacoterapia, parcialmente responsivos, ou que a recusam, e afirma que os melhores resultados são obtidos quando os pacientes têm acesso às duas formas de tratamento. Gabbard (1992) afirma que não há nada de antiético em relação aos tratamentos combinados. Ele sugere fortemente que, se o paciente for cooperativo e deseja explorar uma combinação de tratamentos, então

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isso deve ser feito. Recomenda, então, uma integração de abordagens: exposição, exploração psicodinâmica e psicofarmacoterapia. A interrupção de tratamento farmacológico na fobia social generalizada está associada a altas taxas de recaída. Fedoroff e Taylor (2001) lembram que a inclusão de terapia cognitivo-comportamental para a interrupção da farmacoterapia pode ser uma solução para a manutenção dos ganhos terapêuticos obtidos.

CASO CLÍNICO - PARTE 1

Bruno, 22 anos, universitário, procurou tratamento por insistência de seus pais. O paciente decidiu abandonar o seu segundo curso universitário por pensar não ter vocação para a carreira escolhida. Relatou que abandonou o primeiro curso de graduação quando precisou fazer apresentações de material de estudos em sala de aula. Na época, sentiu-se incapaz de falar na frente de seus colegas, e atribuiu essa dificuldade a uma possível incompetência naquela área de conhecimento. Na ocasião em que buscou tratamento, apre sentava novamente sintomas físicos de ansiedade para apresentar trabalhos em aula e queria abandonar os estudos. Relatava que ao pensar em apresentar-se na frente de seus colegas passava dias sofrendo por ante cipação. Ele dizia: “não consigo apresentar meus trabalhos, sinto-me envergonhado, inferior, desajeitado, e quando falo na frente dos meus colegas, meu coração dispara, fico suando, gaguejando e meu rosto fica muito quente”. Achava que o sofrimento era muito grande, e novamente justificava o possível abandono do curso por não se sentir competente. Pensava: “tenho que estudar mais, mas vai ver que não sirvo para isto”. O paciente sempre foi uma criança retraída, mas tinha amigos e se saía bem na escola, até ter de trocar de colégio, aos doze anos de idade. Na nova escola, não conseguiu adaptar-se, sentiu-se rejeitado pelos colegas que “eram muito críticos”. Passou a se isolar e não tinha muitos amigos, apenas um ou outro colega com quem conseguia conversar. “Para mim era difícil, achava que não me queriam por perto, e então me afastava. Comecei a falar baixo para ver se não chamava muito a atenção das pessoas, talvez assim elas não fossem debochar de mim”. Até buscar tratamento, tinha dificuldade em frequentar festas e grupos sociais, por não saber iniciar uma conversa, sentir-se envergonhado, sem jeito e sentir-se diferente das demais pes soas. Na avaliação clínica inicial apresentava os seguintes diagnósticos em eixo I: transtorno de ansiedade social generalizada e episódio depressivo maior de intensidade moderada sem sintomas somáticos. Não havia história de abuso de álcool ou drogas. Em eixo II: traços evitativos e obsessivos marcados de persona lidade. Em sua história de vida encontramos os seguintes dados relevantes: nasceu de parto normal e é filho único. Aos cinco anos de idade se afastou de seu estado natal para morar com os pais em outra localidade. Na época, sentiu-se triste por perder seus amigos, mas aceitou a mudança sem protestar. Em geral aceitava o que as pessoas lhe impunham, embora sofresse com isso. O pai era uma pessoa exigente e crítica, e a mãe era mais compreensiva, mas não conseguia deixar que ele se afastasse muito deles. Segundo o relato de Bruno: “eu tenho de ficar junto dos meus pais, caso contrário eles vão ficar sozinhos, e me sinto respon sável por eles”. Ele sentia culpa quando pensava em afastar-se, e tinha uma vida bem limitada. Apresentava dificuldades para fazer amizades e para namorar. Bruno tinha o autoconceito de ser um sujeito estranho, diferente, inferior, fracassado e de ser incompetente. Tinha um forte desejo de ser mais sociável, aberto, ter mais amigos, namorar e executar tarefas, como estudar e ser um bom profissional, mas não acreditava que tivesse condições, achava que: “falta sempre mais alguma coisa para estudar”, era muito exigente consigo mesmo e antevia sempre o fracasso. Ele temia ser avaliado de forma negativa pelos colegas e professores e, assim, sentir-se humilhado, ou que os outros poderiam perceber sua ansiedade, razão pela qual falava

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muito baixo e não fitava seus interlocutores. Dizia que: “se eu falar mais alto, eles podem perceber que estou quase gaguejando, e fico mais nervoso”. Relatava ser incapaz de iniciar uma conversa com colegas novos da faculdade, por temer que percebessem seu embaraço e ansiedade e que o julgassem como alguém estranho, então se isolava ainda mais. Apresentava sintomas mais intensos de depressão nos últimos meses, quando começou a pensar em abandonar a faculdade novamente. Não ia a festas, cinemas ou encontros sociais, por não saber como se comportar. Pensava: “todos vão olhar para mim, e não saberei o que dizer ou fazer”.

AVALIAÇÃO DO PACIENTE A análise com investigação cuidadosa dos diagnósticos em eixos I e II, de acordo com os critérios do DSM-IV (APA, 1994), é essencial para o planejamento terapêutico. A avaliação diagnostica deve contem plar também as prováveis comorbidades. Para a implementação de psicoterapia cognitivo-comportamental, a análise funcional das situações atuais com conceitualizaçáo de cada caso, baseada nos princípios de Beck, é fundamental, e a história de vida do paciente também deve ser bem investigada. A observação sistemática dos aspectos abaixo relacionados é importante para os portadores de transtorno de ansiedade social (Fal cone &; Figueira, 2001; Marzillier Winter, 1983).

Identificarosestímulos Fazer um inventário dos desencadeantes dos sintomas, ou seja, todas as situações, pessoas ou atividades que despertem mal-estar, ansiedade, evitação etc. Por exemplo, ir a festas, conversar com colegas e professores e apresentar material ou seminários em sala de aula.

Variáveisdoorganismo Levantar dados da história pessoal do paciente, como suas vulnerabilidades biológica e psicológica, experiências familiares, sociais, afetivas, sexuais, acadêmicas ou laborativas, desenvolvimento e traços de personalidade e eventos desencadeantes do quadro de fobia social. Por exemplo, o paciente em questão tinha uma história de inibição comportamental que evoluiu da timidez para um transtorno de ansiedade social já na pré-adolescência, quando se iniciam suas dificuldades mais sérias de interação social, já no final da adolescência apresentava prejuízos afetivos e acadêmicos marcados. Quando buscou tratamento, apresentava quadro de comorbidade com depressão.

Asrespostasdopaciente: As respostas devem ser avaliadas em seus três níveis. Nível somático fisiológico e emocional ,

Compreende os sintomas físicos antes, durante e depois da situação de interação ou desempenho social e a severidade, intensidade e frequência dos sintomas, que são muito variáveis. Por exemplo, ansiedade, taquicardia, sudorese, tartamudez e rubor facial.

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Terapia

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Nível cognitivo

Compreende os pensamentos automáticos distorcidos, por exemplo, “sinto-me diferente e estranho e falo mais baixo para náo perceberem minha ansiedade”; e a percepção que o paciente tem de si mesmo e aquela que ele imagina que os outros tenham dele, por exemplo, “sou muito estranho, inferior e incom petente, acho que não tenho vocação para minha profissão, pois não sei falar com as pessoas”, e “todos vão olhar para mim e não saberei o que dizer ou fazer, por isso não quero sair ou ir a festas”.

Nível comportamental

Compreende o levantamento de todas as condutas explícitas ou veladas de evitação ou protelação. Por exemplo, o abandono da faculdade, a evitação de apresentação de material em sala de aula, de idas a festas e de conversas com estranhos, sair somente com pessoas do mesmo sexo, falar baixo e não fitar seu interlocutor, e esconder-se atrás dos outros nos grupos de conversação. Consequências : o que o paciente teme que possa ocorrer nas situações sociais, como sentir-se enver

gonhado e temer ser humilhado e rejeitado. As consequências diretas das evitações que, embora ofereçam alívio imediato da ansiedade, acabam por reforçar o transtorno de ansiedade social, causando limitações e prejuízos na vida de seus portadores. Por exemplo, o paciente evitava sistematicamente apresentações de trabalhos em sala de aula e tinha seu desempenho acadêmico prejudicado, correndo risco de abandono de mais um curso universitário. Habilidades sociais: todo o paciente com transtorno de ansiedade social deve ser avaliado em relação a

suas habilidades sociais nas relações interpessoais e assertividade: capacidade para iniciar conversas, fazer ou receber críticas ou elogios, fazer indagações, negar-se a fazer algo, defender seus direitos etc. Por exemplo, o paciente náo se sentia capaz de se apresentar aos colegas, fazer perguntas aos professores, iniciar uma conversação em uma festa etc. Aparência pessoal: a avaliação destes aspectos visa a otimizar a TCC, pois a presença de deformidades

físicas, aparência desajeitada ou descuidada podem levar a dificuldades de socialização. Por exemplo, o paciente falava muito baixo e com isso prejudicava sua capacidade de comunicação com as pessoas, a aproximação ficava mais difícil, por ser incapaz de fitar os olhos de seus interlocutores, formas sutis de comportamentos de segurança por ele adotados.

Motivação para tratamento

A efetividade da TCC é diretamente proporcional à motivação e à participação ativa do paciente em seu planejamento e operacionalização. O fóbico social apresenta baixa motivação para TCC no período de avaliação, mas que tende a aumentar com o início da terapia, quando os níveis de ansiedade diminuem. Avaliar níveis de depressão e apatia é essencial para a formulação de caso e planejamento terapêutico, pois também contribuem para a baixa motivação do paciente para mudanças. Por exemplo, o paciente não tinha esperanças, por estar deprimido, e a depressão, quando presente, deve sempre ser o foco de atenção no início de uma terapia. Investigar aspectos de rede social disponível, tais como familiares interessados, ambiente acadêmico apropriado, vida social minimamente ativa etc. O planejamento da terapia dependerá também destas variáveis externas, pois é diferente tratarmos um indivíduo sem emprego, morando sozinho e sem amigos de outro que, apesar da fobia social, mantém emprego, mora com a família e tem pelo menos um

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grupo de amigos. Por exemplo, o paciente mantinha vínculos familiares e ainda frequentava a faculdade, embora pensasse seriamente em desistir do curso, e era demasiadamente apegado aos pais por ser filho único. Após avaliação inicial com conceitualizaçáo cognitiva de caso formulada de forma colaborativa com o paciente, o plano terapêutico é estabelecido e pode, ou não, envolver o uso de medicações. Ainda de forma colaborativa, técnicas específicas para o transtorno de ansiedade social são implementadas de forma individual para cada paciente.

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL No transtorno de ansiedade social a procura por tratamento costuma ocorrer em fases mais avançadas do quadro clínico, em que limitações importantes na vida do paciente já se fazem present es, ou quando há outros transtornos psiquiátricos associados, como depressão ou abuso de substâncias. A dificuldade em procurar tratamento e desenvolver uma aliança terapêutica é comum, considerando a natureza intrínseca da relação terapêutica e as dificuldades características de interação social verbal que estes pacientes têm (Picon, 2003). Os objetivos daTCC para o tratamento de pacientes com transtorno de ansiedade social são diminuir a ansiedade antecipatória em relação às situações sociais temidas, diminuir os sintomas fisiológicos de ansiedade associados, diminuir as cognições de autoavaliação negativa e de avaliação negativa pelos outros, diminuir as evitaçóes sociais, tratar as comorbidades, diminuir as limitações do paciente e melhorar sua qualidade de vida (Beidel & Turner, 1998). Para atingir esses objetivos, faz-se necessário uma abordagem integrada, aliando o tratamento farmacológico, sempre que indicado, à TCC. Nos casos de fobia social restrita, a indicação de exposição sistemática isolada tem-se mostrado eficaz, por não apresenta paraefeitos e ter menos chance de recaídas. Na fobia social generalizada, casos mais prevalentes em amostras clínicas, em que pelo menos 50% dos casos são graves, com altas taxas de comorbidade e muito incapacitantes, a combinação de técnicas cognitivas e comportamentais apresenta melhores resultados (Lecrubier, 1998; Ballenger, 1998; Beidel & Turner, 1998; Liebowitz, 1999; Radomsky & Otto, 2001). O tempo de tratamento com TCC, em grupo ou individual, descrito na literatura é de em torno de doze a dezesseis sessões, com frequência semanal. No subtipo restrito de fobia social, técnicas isoladas de exposição com um número padrão de dez a doze sessões são efetivas. Na fobia social generalizada, o trata mento é iniciado mais tardiamente, quando os pacientes apresentam maior número e gravidade de sintomas, que costumam ser mais pervasivos. Em nossa experiência clínica, a resposta ao tratamento padrão de em torno de dezesseis sessões costuma ser limitado, e tratamentos mais longos são necessários. Os pacientes necessitam de tratamento de um a dois anos, com consultas semanais. Muitos pacientes apresentam um transtorno de personalidade evitativo, um possível overlapou artefato de critérios diagnósticos entre os dois transtornos, que sinalizam os casos mais graves do continuumde ansiedade social (Picon, 2003; Heimberg, 2002).

TÉCNICAS COGNITIVAS Os fóbicos sociais apresentam um padrão de processamento cognitivo com afirmações autorreferentes negativas que incluem pensamentos de inadequação social, preocupação com a possível percepção de sua ansiedade pelos outros, medo de ser avaliado negativamente pelas outras pessoas, preocupação excessiva com respostas e desempenhos sociais e elevada “autoconsciência pública” com atenção autofocada em seu desempenho.

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As técnicas cognitivas incluem a modificação do autoprocessamento e a reestruturação cognitiva (Clark & Wells, 1995). O autoprocessamento pode ser trabalhado com intervenções que visem a mudar o foco de atenção do paciente sobre si mesmo para o ambiente ou para o interlocutor a quem se dirige, buscando sinais sociais realistas de aprovação ou eventual desaprovação de seu desempenho social. O terapeuta deve ser capaz de criar tarefas em que isto seja possível de ser demonstrado ao paciente. Uma forma de redirecionar a atenção do paciente para fora de si são prescrições de tarefas em que ele necessite relatar ao terapeuta a forma como seus interlocutores estão comportando-se ou o que eles de fato falaram ou demonstraram, e não o que o paciente sentiu ou pensou. Após estas tarefas, o paciente é orientado a formular hipóteses alternativas para o comportamento ou sinais sociais das pessoas e a desenvolver autoapreciações mais racionais a respeito de seu desempenho, levando em consideração o retorno verdadeiramente obtido no contato social. Como exemplo, temos o caso de um professor inexperiente que se julgava incompetente para dar aulas, e temia ser avaliado de forma muito crítica pelos alunos. Após ser orientado a olhar mais para os alunos durante as aulas, ao invés de ficar de costas escrevendo no quadro-negro, foi percebendo que tinha uma platéia muito atenta a ele e interessada em seus ensinamentos. Com isto, refez suas autodeclarações do tipo “os alunos vão perceber minha ansiedade e me julgarão incapaz”, alterando-as para “parece que os meus alunos não se dão conta da minha ansiedade, ou não a valorizam tanto quanto eu, e gostam de minhas aulas mais do que eu imaginava”. As

técnicas

de

reestruturação

cognitiva

apresentam

componentes

comportamentais.

Isto

é

especial

mente crucial no tratamento dos fóbicos sociais, pois a experimentação comportamental é a chave para a invalidação das crenças centrais de autoavaliação negativa e avaliação negativa pela audiência. No contexto das exposições, os pacientes poderão revisar seus julgamentos errôneos sobre o suposto risco aos quais acre ditam estar expostos nas situações temidas (Heimberg, 2002). Então os experimentos comportamentais são elaborados de tal forma que os pacientes se engajem em atividades que desfarão suas crenças distorcidas. Em relação à experimentação comportamental para os fóbicos sociais, a atenção para a questão dos compor tamentos de segurança é muito relevante. Os pacientes acreditam que seus comportamentos de segurança (o paciente falava muito baixo e, com isso, prejudicava sua capacidade de comunicação com as pessoas, a aproximação ficava mais difícil por apresentar incapacidade para fitar os olhos de seus intelocutores) lhe darão

melhores

condições

de

enfrentar

as

situações

sociais

temidas,

acreditam

que

tais

comportamentos

possam auxiliar-lhes no manejo da ansiedade. Entretanto, o que se observa é que estes comportamentos irão impedir o aprendizado de que é possível enfrentar a situação social temida. O trabalho cognitivo sobre os comportamentos de segurança e sua abordagem em experimentos comportamentais subsequentes incre mentam os resultados do tratamento (Clark & Wells, 1995).

Nesta abordagem integrada de reestruturação cognitiva e exposição, a exposição é usada como um miniexperimento, desenhado para provocar ansiedade social e ativar pensamentos automáticos disfuncionais e crenças centrais que ficam, então, disponíveis para modificação. Algumas técnicas podem ser usadas durante a exposição para otimizá-la como experimento, como evitar o uso de comportamentos de segurança, após se explicar ao paciente como eles mantêm o círculo vicioso de ansiedade social, usar estratégias paradoxais, como orientar o paciente a agir de forma que aconteça o que ele teme, por exemplo, um paciente que tenha medo de falar por temer ser foco de atenção e ser ridicularizado por isso, pode ser orientado a falar mais alto, para poder examinar a reação dos outros e invalidar o temor de avaliação negativa dos outros; modi ficar a atenção autofocada, trocando o foco da atençãode si para os outros, de forma que ele possa usar a

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informação do ambiente para confrontar suas crenças de avaliação negativa (Butler & Wells, 1995). Além disso, diminuindo a atenção autofocada e concentrando-a na tarefa e no ambiente, o paciente pode, de fato, melhorar seu desempenho social e sua interação verbal (Rapee & Heimberg, 1997).

CASO CLÍNICO - PARTE 2 O paciente, ao ter de apresentar trabalhos em sala de aula, temia ser foco de atenção, pois acreditava que todos perceberiam sua ansiedade, julgando-o estranho, inferior e incompetente, e preferia abandonar a tarefa e até mesmo a faculdade do que ter de enfrentar essas situações. Concluía que o resultado final dessa exposição frente aos colegas e professores seria humilhação e rejeição. Sentia-se muito ansioso, apresentando sintomas como taquicardia, rubor facial, sudorese e tartamudez. Ele foi orientado a fazer um relato de automonitoria, em que observamos os seguintes elementos em um registro de pensamentos disfuncionais: • • •

• •

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Situação social temida : apresentar uma proposta inicial de projeto de pesquisa em sala de aula. Ansiedade', dez (em uma escala de zero a dez). Pensamentos automáticos', “sou uma pessoa muito estranha e eles não me darão crédito”; “eles não gostam de mim, pois não sei como me comunicar”; “se eu tentar apresentar meu trabalho, vou ser humilhado”; “eles perceberão minha ansiedade e me julgarão burro”. Comportamento', “não vou apresentar este trabalho agora, só quando estiver mais seguro”; “se eu não olhar para meus colegas, eles não vão perceber minha ansiedade”. Consequências', foi o último a apresentar o projeto, falou muito baixo e não fitou seus interlocu tores. Com isto, teve um mau desempenho e recebeu de seu professor críticas de que o trabalho não tinha um foco claro, estava aquém do esperado e confuso. O resultado reforçou sua crença central e autoapreciação de ser um objeto social inadequado e ser incompetente e indesejado pelos colegas e professor. Hipóteses alternativas', no trabalho de reestruturação cognitiva, por meio do questionamento socrático, o paciente foi levado a refletir sobre outras explicações plausíveis para o comportamento de seu professor. Surgiram as seguintes hipóteses alternativas: ♦ sua decisão de ser o último a apresentar o trabalho pode ter passado para o professor uma mensagem de desinteresse; ♦ o professor julgou mais o seu comportamento evitativo (falar baixo e não fitar o plúblico) do que o conteúdo de seu trabalho, e concluiu que estava aquém do esperado. Experimentação comportamental: foram planejadas tarefas de redirecionamento da atenção autofocada em seus sintomas somáticos e exposição gradual e sistemática para trabalhar seus comportamentos de segurança e para testar hipóteses alternativas à crença central de inadequação social, envolvendo os seguintes passos: ♦ sentar na primeira fila da sala de aula e aumentar sua atenção ao conteúdo das aulas; ♦ modificar sua forma de expressão verbal, falando mais alto; ♦ ao entrar em sala de aula, olhar na direção dos colegas, mantendo o olhar e trazer por escrito detalhes sobre as características de alguns colegas; ♦ falar com os colegas com quem mais simpatizasse e prestar atenção neles, seus gestos, sem blantes etc.;

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♦ nas sessões de terapia, sua crença central de inadequação social foi revista e as hipóteses alter nativas analisadas. É quando o paciente pode invalidar a crença central e substituí-la por outras mais realistas, como, por exemplo, “é possível que as pessoas não me julguem tão estranho se eu me aproximar mais delas”, ou “quando demonstro interesse pelas pessoas, elas retribuem”.

TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS As técnicas comportamentais devem ser associadas às cognitivas para resultados mais benéficos e duradouros, especialmente no transtorno de ansiedade social do subtipo generalizado (Cia, 1994; Hope & Heimberg, 1999). Nos casos de fobia social as técnicas comportamentais mais utilizadas são: exposição, treinamento em habilidades sociais e manejo de ansiedade.

EXPOSIÇÃO SISTEMÁTICA A exposição nos quadros de fobia social tem por objetivo levar o paciente ao enfrentamento das situ ações sociais temidas, de tal forma que o processo natural de condicionamento do medo da situação social reduza a ansiedade despertada por meio de sua habituação e extinção do medo e da esquiva. A exposição promove a invalidação das crenças centrais de autoimagem negativa ou de ser um objeto social inadequado. Os exercícios de exposição devem ser planejados de forma integrada ao trabalho de reconstrução cognitiva e podem ser executados durante as sessões individuais ou em terapias em grupo, na imaginação ou ao vivo, de forma sempre sistemática, podendo ser gradual ou por inundação, dependendo das condições do paciente. O uso isolado de exposição na fobia social generalizada não é indicada, porque os mecanismos que operam no sentido da manutenção da fobia social, como a atenção autofocada e os comportamentos de segurança, impedem que o paciente possa corrigir suas distorções cognitivas negativas a partir da avaliação adequada de pistas sociais de aprovação nas situações sociais. As técnicas de exposição imaginária são menos efetivas do que a exposição ao vivo, mas podem ser usadas no início do tratamento em pacientes muito sintomá ticos, como uma “preparação” para a exposição propriamente dita.

TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS O THS visa a desenvolver habilidades que permitam um convívio social mais adaptativo, diminuindo a ansiedade de desempenho e promovendo uma interação verbal mais efetiva. Essa abordagem também pode resultar em melhora do quadro por redirecionar a atenção autofocada do paciente. O objetivo do THS é oferecer ao paciente um repertório comportamental mais amplo e socialmente ajustado, devendo ser planejado de forma específica para cada caso. O THS implica exposição repetida a situações sociais temidas com reavaliação cognitiva subsequente, conforme a ansiedade social diminua e a atuação social melhore (Butler & Wells, 1993). O THS implicará frequentemente elementos de redução da ansiedade social, reestruturação cognitiva e ensaio de comporta mento (Caballo, 2000). Atualmente existem vários protocolos estruturados para o tratamento da ansiedade e fobia social. O THS é um destes protocolos e ocupa lugar central na abordagem proposta por Caballo (2000). O THS envolve diferentes componentes: psicoeducação, exposição gradual e sistemática imaginária e ao vivo, dentro e fora do ambiente terapêutico e experimentos comportamentais. As atividades de exposição são dirigidas

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inicialmente pelo terapeuta e, depois, fora dos ambientes de tratamento. Os aspectos abordados no THS incluem ainda o início e manutenção de conversações, atenção e capacidade de recordar as interações verbais e mudanças de temas de conversação, o estabelecimento e manutenção de amizades, habilidades para tele fonar, interações heterossociais, habilidades assertivas, eleger um tema e discorrer sobre ele, estratégias para evitar que o público se distraia e como iniciar uma fala de forma eficaz, terminar uma fala, elementos não verbais, discussões e conversas informais, participação em seminários, jornadas ou congressos. As técnicas utilizadas para o THS podem incluir instruções, modelagem, ensaios de conduta com dramatizações e troca de papéis, retroalimentação corretiva e reforço positivo (Caballo, 2000).

CASO CLÍNICO - PARTE 3 O paciente não conseguia ir a festas porque pensava que não saberia o que dizer e novamente seria julgado estranho, com consequente temor de ser humilhado e rejeitado pelas mulheres. Nas festas, ficava pelos cantos ou atrás dos conhecidos, escondendo-se. Ao se aproximar de uma mulher, sentia taquicardia, sudorese, calor no rosto e tartamudez, então falava muito baixo e não era ouvido, tendo dificuldades para manter uma conversa. Acreditava que teria de falar algo muito interessante, e uma conversa casual lhe parecia desinteressante. As mulheres efetivamente logo se afastavam. Ficava decepcionado e concluía ser mesmo um sujeito estranho, sem graça e sem atrativos. Evitava ir a festas, pois quando o fazia era com grande sofrimento. O enfoque comportamental neste caso incluiu: exposição gradual e sistemática ao vivo e treinamento de habilidades sociais, com eventuais dramatizações com a terapeuta durante as sessões das situações temidas, das menos ansiogênicas para as mais ansiogênicas. Resumidamente, o paciente foi orientado a expor-se pro gressivamente na seguinte sequência: conversar primeiramente com os colegas e depois com as colegas nos intervalos das aulas, de forma mais clara, voz mais alta e fitando as pessoas. Os ensaios comportamentais de iniciação de conversas em terapia enfocavam assuntos de vida cotidiana: tempo, temas das aulas, notícias de jornais etc., a manutenção de conversas com colegas de aula sobre assuntos cotidianos, como festas em que foram, músicas que preferem etc., o início de conversas com seus colegas em sala de aula, ida a uma festa da faculdade com colegas e participação das conversas de forma marginal, idas a festas da faculdade e participação de forma mais ativa nas conversas, iniciar conversação com uma colega conhecida nas festas, seguir nesta direção de exposição e de treinamento de habilidades sociais para ir a festas e se aproximar gradativamente das mulheres. Durante essa sequência de exposições, pôde ir invalidando suas crenças de avaliação negativa pelas mulheres e sua autoavaliação negativa de incompetência no manejo social, e em especial com o sexo oposto. Como consequência, após alguns meses de terapia começou a namorar uma moça que conheceu na faculdade.

Manejodeansiedade As técnicas de manejo da ansiedade podem acrescentar benefícios e ser usadas em conjunto com a exposição. Elas incluem relaxamento, treinamento de respiração e o redirecionamento de atenção já men cionado (Butler & Wells, 1995). Os pacientes fóbicos sociais podem ser orientados a desenvolver a técnica de Relaxamento Muscular Progressivo (RMP). O RMP tem o objetivo de aliviar os sintomas fisiológicos da ansiedade (Hope & Heimberg, 1999). As técnicas de relaxamento em fobia social não são efetivas, a menos que as utilizemos de forma aplicada. Os pacientes são orientados a aplicarem as técnicas de relaxamento

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nas situações sociais que lhes provocam ansiedade (Heimberg, 2002). O treinamento de respiração para controle de ansiedade também tem sido utilizado em associação com as técnicas de exposição ao vivo, ou mesmo imaginária, com bons resultados, especialmente em pacientes com níveis muito altos de ansiedade no início das atividades de exposição (Hope & Heimberg, 1999).

CASO CLÍNICO - PARTE 4 Nas situações de maior ansiedade, como apresentação oral de trabalhos em sala de aula, o paciente foi orientado a praticar a respiração diafragmática lenta sempre que percebesse sinais físicos iniciais de ansie dade. Com isso, abortava crises de ansiedade aguda, o que lhe possibilitava o enfrentamento da situação de avaliação de desempenho acadêmico.

CONCLUSÃO Poucos estudos foram realizados até hoje para avaliar com segurança quais os preditores de resposta à TCC na fobia social. Os preditores conhecidos até o momento são a severidade do transtorno pré-tratamento, a adesão a tarefas de casa combinadas durante as sessões com o terapeuta e as expectativas do paciente em relação aos resultados do tratamento. Entre os subtipos de transtorno social, é sabido que fobia social res trita, por sua menor gravidade e extensão, obtém melhores resultados terapêuticos e respostas mais efetivas a técnicas isoladas de exposição. Os pacientes com fobia social generalizada iniciam o tratamento mais tardiamente, apresentam maior número e gravidade de sintomas, que costumam ser mais pervasivos e com maiores taxas de comorbidade, que agravam ainda mais o quadro clínico e suas repercussões. Para aumentar a eficácia do tratamento cognitivo-comportamental, diversos autores enfatizam que a importância de redirecionar a atenção autofocada, trabalhar de forma continuada as distorções cognitivas, com invalidação das crenças centrais de avaliação e autoavaliação negativas de sua interação verbal e de desempenhos sociais durante toda a terapia, identificar recursos de saúde e reforçá-los para aumentar a autoestima, habilidades, hobbiese outras fontes de satisfação, trabalhar os comportamentos de segurança, promover o treinamento de habilidades sociais, identificar objetivos irreais, como “eu nunca mais vou ficar ansioso antes de uma performance ”, e a exposição ao vivo são fundamentais. O tratamento será mais longo em situações em que haja dificuldades de vínculo, transtorno ou traços marcantes e desadaptativos de per sonalidade ou comorbidades em Eixo I. O tempo de tratamento na abordagem cognitivo comportamental para os casos de transtorno de ansiedade social do subtipo generalizado não é inferior a um ano de seguimento com sessões semanais.

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MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DAS FOBIAS ESPECÍFICAS Daniela Scheider Bakos Tânia Rudnicki

INTRODUÇÃO As fobias específicas são caracterizadas por um medo acentuado e persistente, ativado por uma situação ou objeto específicos, acompanhado por um forte desejo de evitar tal objeto ou situação. Anteriormente referido como neurose fóbica e, posteriormente, como fobia simples, a fobia específica foi classificada no DSM-IV em um grupo distinto denominado fobias específicas (Hamm, 2009; Kaplan & Sadock, 1999). Presentemente se tem conhecimento da alta prevalência desse transtorno na população como um todo, estando sua taxa de prevalência anual entre 4% e 8%. Ao longo de toda a vida, suas estimativas de ocorrência na população em geral variam de 7,2% all ,3%, segundo referências do DSM-IV-TR (American Psychiatric Association [APA], 2002), ou ainda em torno de 12,5%, conforme outros estudos mais recentes (Kessler et al., 2005; Trumpf, Becker, Vriends, Meyer, & Margraf, 2009; Wolitzky-Taylor, Horowitz, & Telch, 2008). Considerando que estas estimativas se modificam de acordo com os diferentes tipos de fobias específicas, algumas pesquisas evidenciam, em contextos clínicos, uma maior frequência dos subtipos situacional e de ambiente natural de fobia (APA, 2002; Mager, Bullinger, Mueller-Spahn, Kuntze, & Stoermer, 2001; Muschalla & Linden, 2009), ao passo que outros autores salientam os subtipos de animal e de ambiente natural como sendo mais constantes (Wolitzky-Taylor et al.,2008). Conforme a maioria dos transtornos de ansiedade, a fobia específica apresenta um curso crônico, com baixos índices de remissão espontânea. Apesar de sua natureza circunscrita, está associada a prejuízo signifi cativo (Wolitzky-Taylor et al.,2008), o que não apenas justifica, como também impulsiona a investigação de estratégias de tratamento eficazes no combate aos danos resultantes desta perturbação. Em termos de tratamento, tem-se hoje evidência suficiente de que pacientes que sofrem de fobia específica são resistentes à busca de ajuda (Fyer, 1998; Muschalla &: Linden, 2009; Wolitzky-Taylor et al., 2008). Dentre motivos, perceber sua fobia como intratável, abordagens de tratamento disponíveis, teros receio pelo tratamento envolver confronto direto desconhecer com o objetoas temido e a natureza circuns crita do transtorno estão entre os principais. Ademais, alguns pacientes podem ter experimentado fracasso ao tentar enfrentar seus medos por conta própria, inferindo que os tratamentos à disposição não são eficazes para o seu caso. A despeito da baixa proporção de pacientes que sofrem de fobia específica e que buscam tratamento, este transtorno acha-se entre um dos mais tratáveis. De todos os tratamentos disponíveis, a terapia de expo sição é a mais largamente estudada, e frequentemente considerada a primeira escolha no manejo da fobia

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específica. Todavia, muitos autores observaram que outras modalidades que não incluem apenas as técnicas de exposição, como é o caso da terapia cognitiva, podem ser úteis no tratamento de certos subtipos de fobia específica (Choy, Fyer, & Lipsitz, 2007). Pretende-se revisar, neste capítulo, aspectos referentes ao diagnóstico das fobias específicas, discrimi nando transtornos que se assemelham às características clínicas das fobias específicas, bem como salientando as perturbações que comumente as acompanham. Em seguida, será realizada uma atualização das teorias que abordam a etiologia deste transtorno, proporcionando a apresentação deeum modelodecognitivo-comportamental deste. Posteriormente, as abordagens de tratamento disponíveis sugestões manejo clínico no esbatimento dos sintomas serão exploradas. Em função da diversidade constituinte dos diferentes subtipos de fobia específica, os dados apresentados não almejam um caráter conclusivo, uma vez que acabam por priorizar aspectos de um subtipo, em detrimento de outros.

DIAGNÓSTICO E COMORBIDADES Realizar o diagnóstico de uma fobia específica não consiste em uma tarefa simples, na medida em que a maior parte dos indivíduos acometidos por este transtorno apresenta mais de um tipo de fobia, assim como outros diagnósticos comórbidos. Por conseguinte, é fundamental analisar se a fobia é uma dificuldade independente ou associada a outro transtorno (Kaplan &C Sadock, 1999). Além disso, verificar o grau de com prometimento gerado pela perturbação é um aspecto igualmente essencial. Embora os temores a situações ou objetos específicos sejam comuns entre os indivíduos, o diagnóstico de fobia específica depende da magnitude do dano causado (APA, 2002; Bourne, 2001a; Muschalla & Linden, 2009). O DSM-IV-TR (APA, 2002), a partir de sua quarta edição, define que os seguintes critérios diagnós ticos são necessários para que a fobia específica seja diagnosticada: (1) medo significativo e duradouro do estímulo fóbico; (2) resposta de ansiedade diante da exposição ao estímulo fóbico (pode ocorrer um ataque de pânico relacionado à situação específica e, em crianças, pode ser expressa por choros, ataque de raiva, imobilidade ou comportamento aderente); (3) reconhecimento da irracionalidade do temor (crianças podem não considerar seu medo excessivo); (4) evitaçáo do estímulo fóbico ou resistência a este com profunda ansie dade; (5) interferência da esquiva, do medo ou da antecipação ansiosa da situação temida no funcionamento diário dos indivíduos ou acentuado sofrimento relacionado à fobia; (6) permanência dos sintomas por pelo menos seis meses, em caso de indivíduos com menos de dezoito anos; e (7) impossibilidade de explicar os sintomas pela presença de algum outro transtorno. É possível identificar alguns subtipos de fobias específicas, conforme o foco do medo experimen tado. De acordo com DSM-IV-TR, as fobias específicas podem ser: (1) de tipo animal, incluindo temor de aranhas, cobras, ratos, vermes, e uma resposta de medo caracterizada por um forte padrão fisiológico autonômico, provavelmente preparando o organismo para o escape; (2) de tipo sangue-injeção-ferimento, abrangendo medo de ver sangue, ou receber injeção, por exemplo, tendo uma resposta de medo de duas fases: inicialmente ativando o sistema nervoso simpático, aumentando o ritmo cardíaco e a pressão sanguínea e, posteriormente, uma hipotensão que pode levar à síncope; (3) de tipo situacional, compreendendo um medo decorrente de uma situação específica, como utilizar transportes coletivos, túneis, elevadores etc.; e (4) de tipo ambiente natural, envolvendo apreensão relacionada a objetos ou situações do ambiente natural, como é o caso de altura e temporais. Conforme Hamm (2009), a última edição do DSM esforçou-se para abandonar a classificação anterior, de acordo com os objetos e situações temidas, focando, ao invés disso, a

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resposta de medo. Focar a diferenciação dos padrões de resposta de medo, ao invés da primazia normalmente atribuída às situações temidas, tem importante implicação no delineamento das abordagens de tratamento (APA, 2002). As fobias específicas podem ocorrer concomitantemente a outros transtornos de ansiedade, transtornos de humor e transtornos relacionados a substâncias. Em um estudo brasileiro conduzido por Terra, Garcez e Noll (2007), no qual 103 pacientes foram avaliados com relação à presença de fobia específica, observou-se maior ocorrência comórbida de depressão (16,5% da amostra estudada). Em similar direção, Choy, Fyer e Goodwin (2007) verificaram uma associação alta entre estes dois transtornos, a partir da condução de análises estatísticas específicas na Amostra Nacional de Comorbidade {Comorbidity National Survey ). Análises adicionais demonstraram, inclusive, que esta relação é observável em pacientes com medo de altura, animais e espaços fechados. Os autores salientaram a importância de um processo diagnóstico bem executado, prin cipalmente devido à negligência dos aspectos associados à fobia específica, em detrimento do foco dado às comorbidades. Neste sentido, considera-se indispensável determinar os diagnósticos primário e secundário por meio da obtenção da história clínica completa e detalhada do indivíduo. Além disso, um aspecto não menos importante diz respeito à sobreposição existente entre alguns sintomas presentes na fobia específica e características que fazem parte de outros transtornos. Tratando-se da fobia específica, que normalmente vem acompanhada de diagnósticos comórbidos, esclarecer as fron teiras entre esta e outros quadros psiquiátricos pode não ser um processo tão imediato como se suporia. Em função disso, um cuidadoso diagnóstico diferencial deve ser levado em consideração, no intuito de se evitar avaliações equivocadas. Entre os distúrbios com sintomas similares aos da fobia específica, destacam-se o transtorno do pânico com agorafobia, a fobia social, o transtorno de estresse pós-traumático, o transtorno obsessivo-compulsivo, a hipocondria, a esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. Geralmente, o diagnóstico de fobia específica pode ser diferenciado dos demais transtornos de ansie dade em função da restrição do seu temor a objetos ou situações específicos. Muitas vezes é difícil, entretanto, diferenciar a fobia específica, de tipo situacional, de transtorno do pânico com agorafobia. Apesar de ambos os diagnósticos poderem incluir ataques de pânico e esquiva de situações similares, indivíduos com fobia específica, ao contrário de indivíduos com transtorno de pânico com agorafobia, não mostram ansiedade permanente. Na fobia específica ocorre a esquiva de situações na ausência de ataques de pânico recorrentes e inesperados. Em situações ambíguas se devem levar em consideração quatro fatores: o foco do medo, o tipo e o número de ataques de pânico, o número de situações evitadas e o nível de ansiedade intercorrente. Por vezes, contudo, ambos os diagnósticos, fobia específica e transtorno de pânico com agorafobia, são atribuídos. Outro ponto a ser considerado na avaliação da fobia específica relaciona-se à sua caracterização na infância. Isso porque a maioria das crianças apresenta medos típicos do desenvolvimento, não sendo estes necessariamente disfuncionais (Pelisoli, Bellé, & Caminha, 2007). O medo de animais e temores específicos ao ambiente natural, por exemplo, são comuns e geralmente transitórios em crianças. Por outro lado, estudos explorando a relação entre idade e fobias mostram que crianças, ao contrário dos adultos e adolescentes, muitas vezes não relatam sentimentos de angústia em relação às suas fobias (Bourne, 2001b). Algumas investigações indicam também uma ligação entre gênero e fobia específica. Em sua maioria, reforçam achados anteriores de que as mulheres são mais vulneráveis a sofrerem de fobia específica que os homens (Bourne, 2001a; Fyer, 1998; Kessler et al.y 2005). Outra importante diferenciação entre gêneros

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se associa à busca por auxílio, sendo as mulheres mais propensas a relatar as fobias específicas e procurar o tratamento. A partir do exposto, observa-se que a avaliação da presença de um diagnóstico de fobia específica pode ser desafiadora. O fato de este transtorno dificilmente vir desacompanhado de outros diagnósticos reforça a necessidade de um processo avaliativo meticuloso e habilidoso. Um procedimento diagnóstico estruturado, envolvendo entrevistas clínicas, observação comportamental e o preenchimento de escalas que avaliem a presença de sintomas de ansiedade, pode reduzir a possibilidade de erros, aumentando a confiabilidade do processo.

ETIOLOGIA São muitos os modelos dos fatores etiológicos envolvidos na aquisição do medo. Tal fato reflete, em parte, tanto a complexidade das fobias específicas quanto a falta de consenso teórico no campo (Armfield, 2006). Em termos gerais, a maior parte desses modelos associa o desenvolvimento de uma fobia específica a uma variedade de fatores biológicos, comportamentais, cognitivos e sociais. Optou-se por utilizar como referência a teoria de aquisição de medos proposta por Rachman, que defende que medos e fobias podem ser adquiridos por meio de três principais caminhos: condicionamento direto, aprendizagem vicária e instrução e informação (Rachman, 1977). Dados advindos dos avanços das neurociências (e da psicologia cognitiva em específico) serão igualmente integrados, direcionando e embasando a posterior apresentação do modelo cognitivo-comportamental da fobia específica. O condicionamento direto ocorre pela associação entre dois estímulos, na qual o estímulo, que era inicialmente neutro, começa a eliciar uma resposta de ansiedade ao ser associado com um estímulo que pro voque ansiedade ou dor, tornando-se um estímulo de medo condicionado. Por exemplo, se um indivíduo, ao dirigir, experimenta uma forte resposta de ansiedade ao enfrentar um acidente, pode formar uma associação entre o ato de dirigir e o acidente. Neste caso, uma fobia específica poderia ser adquirida por meio desta experiência aversiva direta em que o estímulo anteriormente neutro (ato de dirigir) foi emparelhado com um estímulo aversivo (acidente). A intensidade do medo aprendido está relacionada ao número de repetições desta associação entre os referidos estímulos, bem como à força do medo ou dor experimentados na presença do estímulo (Rachman, 2002). Como resultado desta experiência de condicionamento de medo, resíduos do evento ameaçador ficam marcados no indivíduo como componentes das memórias de medo. Estes podem ser ativados por estímulos associados ou semelhantes aos eventos aversivos, que também adquirem propriedades de gerar a resposta de ansiedade, ampliando o alcance da aprendizagem aversiva. Outro aspecto indispensável na compreensão da etiologia e da manutenção de uma fobia diz respeito aos mecanismos de evitação. Já que a exposição a estímulos fóbicos está associada a uma reação de ansiedade severa e aguda, muitos indivíduos ajustam seu estilo de vida de forma a evitar, ou ao menos minimizar, o contato com estes, sendo recompensados com o alívio da ansiedade (Fyer, 1998; Muschalla & Linden, 2009). Este processo reflete pressupostos da teoria do condicionamento operante (Skinner, 1981), segundo a qual comportamentos consequenciados por estímulos reforçadores têm sua frequência de ocorrência aumentada. No exemplo acima mencionado, o indivíduo passaria a evitar o ato de dirigir, reduzindo, assim, a ansiedade provocada por este (ou pela simples antecipação deste). A resposta de evitação (também chamada de fuga) envolveria uma consequência reforçadora negativa, uma vez que retira o estímulo aversivo de ansiedade

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(Catania, 1999). Como efeito disto, eliminaria sua exposição ao estímulo condicionado, inviabilizando a possibilidade de modificar a relação de contingência aprendida e de extinguir o medo. Isso porque, durante o processo de exposição, o organismo aprende que um estímulo inicialmente associado a uma experiência ameaçadora não está mais relacionado ao evento doloroso e aversivo. Em um nível cognitivo, assimila novas relações de contingências entre estímulos (por exemplo, a informação de que o objeto temido não mais prediz a experiência de um evento aversivo), e, em um nível emocional, experimenta sentimentos de alívio (Hamm, 2009). A aprendizagem vicária, apontada como o segundo caminho de desenvolvimento da fobia na teoria de Rachman (1977), já foi extensivamente referida nos trabalhos de Albert Bandura (1969) sobre a apren dizagem social. De acordo com este princípio teórico, não é necessária uma experiência direta do estímulo aversivo para o desenvolvimento do medo aprendido, uma vez que a mera observação da interação de outras pessoas com este pode levar a aprendizagem de uma resposta de medo. A aprendizagem vicária ocorre, neste caso, em situações que o indivíduo testemunha um evento traumático ou vê outra pessoa comportar-se com medo ao confrontar um estímulo fóbico. Piccoloto, Wainer, Pergher e Piccoloto (2003) advertem quanto a duas questões importantes do condicionamento vicário: (1) a intensidade da resposta aprendida, a qual se relaciona com a intensidade da resposta fóbica vivenciada pelo modelo; e (2) a semelhança entre modelo e observador, que constitui um grande facilitador do processo de aprendizagem. Elementos informativos e instrutivos também podem resultar na formação de medos, caracterizandose no terceiro item da teoria de Rachman (1977). Tendo em vista que o ser humano está constantemente exposto a informações de naturezas diversas, e que estas moldam sua estruturação cognitiva, não surpreende que os medos aprendidos sejam também adquiridos por esta via. Por exemplo, a frequente exposição a diá logos e notícias sobre acidentes de avião pode levar uma pessoa a desenvolver um intenso medo de voar. Cabe ressaltar, entretanto, que diferenças de personalidade interagem com este processo de aprendizagem, moderando a percepção individual dos estímulos em questão (Armfield, 2006). O modelo de condicionamento clássico das fobias específicas procede dos trabalhos de John Watson e outros behavioristas. Os behavioristas já sugeriam que estas fobias eram medos condicionados, nos quais um estímulo anteriormente neutro tornava-se condicionado ao ser repetidamente associado a um estímulo ameaçador. Embora tenha indiscutivelmente certa validade, algumas inconsistências colocam este modelo em questionamento: (1) nem todos os indivíduos recordam um evento de condicionamento; (2) um pequeno número de estímulos, não aleatoriamente distribuídos, respondem pela maioria das fobias em humanos; (3) nem todos os indivíduos que têm uma experiência aversiva com estes estímulos desenvolvem a fobia; e (4) as fobias não se extinguem da mesma maneira que os medos condicionados em laboratório. Inúmeras pesquisas têm sido promovidas para determinar se tais inconsistências refletem um erro básico ou uma falha ao levar em conta variáveis moduladoras adicionais, como a genética e a experiência passada, que poderíam promover ou inibir o desenvolvimento de uma fobia (Fyer, 1998). LeDoux (1996, citado em Fyer, 1998) fornece algumas justificativas para o fato de a resposta emo cional de medo poder ser lembrada mesmo quando o contexto no qual ela surge é esquecido. Com base em pesquisas de condicionamento do medo em ratos, ressaltam-se dados mostrando a existência de dois cami nhos separados direcionados à amígdala, cada um ativado por estímulos condicionados: um rápido, que se dá diretamente do tálamo sensório para a amígdala, e uma rota mais longa, que através do cortex sensorial. O circuito subcortical estabelece a memória emocional na amígdala, ao passo que o circuito cortical acessa

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o hipocampo, para a formação de memórias explícitas. Com base nisto, duas situações nas quais a memória emocional poderia ser formada na ausência de uma função hipocampal podem ser descritas: (1) a maturação desenvolvimental mais rápida de estruturas envolvidas na memória emocional; e (2) a associação de respostas neuroendócrinas ao estresse, gerando a deterioração da função hipocampal. Resumidamente, as teorias de condicionamento propõem que estas possíveis inconsistências estão associadas a fatores distintos, tais como predisposição genética, características do ambiente de desenvolvi mento individual e experiências prévias do estímulo em questão. Sobre a extinção, dados atuais referem que ela representa um novo aprendizado, que substitui o antigo, porém não destrói a informação de condicio namento srcinal (Fyer, 1998; Sotres-Bayon, Cain, & LeDoux, 2006). Fyer (1998) sugere, ainda, que modelos de aprendizagem não associativos também devem exercer um papel na etiologia de pelo menos algumas fobias. Sua hipótese deriva da observação de que cada espécie inclui alguns medos que são parte de seu desenvolvimento, e que podem ocorrer mesmo na ausência de experiência prévia direta ou indireta do estímulo fóbico. A principal diferença entre as abordagens não associativas e o condicionamento é que, nas primeiras, o desenvolvimento de uma fobia não necessariamente requer uma experiência anterior aversiva ao estímulo fóbico. Duas diferentes teorias não associativas são atualmente propostas na literatura. Uma se refere à dificuldade de habituação aos medos intrínsecos ao desenvolvimento (o não aprendizado de perder o medo), enquanto a outra defende uma operação imprópria dos próprios sistemas de detecção de perigo. Como reflexo dos avanços no campo da genética, os modelos etiológicos atuais, em sua maioria, fazem menção às diferenças genéticas individuais como um fator de predisposição ou proteção no desenvolvimento de fobias específicas (Fyer, 1998). Em geral, estudos nesta área sugerem um risco aumentado para fobia específica no caso de um parente de primeiro grau ser diagnosticado com o transtorno. Semelhantemente, resultados de estudos com gêmeos também sugerem uma predisposição genética para o desenvolvimento de fobia específica (Hamm, 2009). Isto não significa dizer que existe uma barreira impenetrável entre genes e ambiente, mas sim uma relação mais dinâmica, na qual na qual a ação dos genes é mediada por variáveis ambientais. Um estudo recentemente conduzido por Lonsdorf et al.(2009) mostrou que o condicionamento de medo é facilitado naqueles indivíduos que carregam o alelo curto do gene transportador da serotonina (5HTTLPR), reforçando a hipótese interativa entre predisposição genética e experiência de aprendizado durante a vida no desenvolvimento de uma fobia específica. No que concerne às redes neurais envolvidas no processamento do medo, dados de estudos com ani mais e de neuroimagem em humanos têm evidenciado que a amígdala é a estrutura central envolvida em seu aprendizado e evocação. Uma vez que ela orquestra a organização das respostas de medo - tais como aumento na pressão sanguínea, taquicardia, atenção e vigilância aumentadas, freezinge ativação do eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HPA) -, lesões nesta estrutura bloqueiam muitas medidas de respostas de medo condicionadas e incondicionadas (Hamm, 2009). O entendimento do desenvolvimento das fobias específicas é fundamental para a compreensão da lógica que alicerça as técnicas de tratamento propostas na literatura. Os aspectos acima discutidos possibilitam outro olhar sobre as estratégias de mudança na medida em que as hipóteses sobre a srcem e manutenção dos sintomas são examinadas. Considerando que o processo terapêutico envolve modificações de aprendizado, é extremamente válida uma maior apropriação dos caminhos que conduzem a ele.

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MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Até recentemente, os fatores cognitivos não eram tidos como importantes no tratamento das fobias específicas. Isto se deve, em parte, à influente afirmação de Selligman quanto às fobias específicas serem “não cognitivas” e aprendidas através de uma predisposição evolutiva (Thorpe & Salkovskis, 1995). No intuito de suprir tal carência, Armfield (2006) defende a necessidade de levar em consideração os aspectos cogni tivos ao se ponderar sobre a ontogênese das fobias específicas. Para tanto, propõe um modelo cognitivo das fobias específicas que não se pretende incompatível aos modelos comportamentais anteriormente aludidos, mas sim dar conta de características cognitivas comumente negligenciadas associadas às fobias específicas. O autor parte do princípio de que um esquema de vulnerabilidade é central ao funcionamento cogni tivo de indivíduos ansiosos, organizando suas percepções na interação com estímulos ou situações particulares. O esquema consiste em idéias, as crenças, negativas associadas à incontrolabilidade, imprevisibilidade, perigo e nojo. Em combinação com os pressupostos da terapia cognitiva de Aaron Beck (1976), afirma que o esquema é automaticamente ativado na percepção de estímulos ou objetos potencialmente ameaçadores. Como este processo é normalmente inconsciente, não é necessário o acesso consciente a nenhuma informação relacionada ao objeto ou estímulo para que uma resposta de enfrentamento seja organizada. Dois principais determinantes são propostos para a formação deste esquema de vulnerabilidade, sendo eles: traços de personalidade (ou disposições biológicas) e experiências de aprendizagem. Neste ponto, o modelo proposto integra preceitos das teorias comportamentais e cognitivas, ao salientar que o aprendizado desenvolvido através de um (ou mais de um) caminho da teoria de Rachman embasou a formação de repre sentações cognitivas destas experiências (Armfield, 2006). Além disso, incorpora a noção de vulnerabilidade biológica, mencionando a presença de disposições biológicas. Uma vez que o esquema é ativado, dois processos cognitivos podem ser verificados: (1) uma reação afetiva automática, que reflete um mecanismo pré-atencional inconsciente; e (2) um processamento cognitivo controlado do estímulo e de seu significado para o indivíduo. Esta avaliação cognitiva geral representa o final do processo a partir do qual um conjunto de respostas é iniciado. Já que ambos os processos são decor rentes do esquema de vulnerabilidade, é provável que a avaliação controlada seja congruente com a reação automática anterior. Juntamente com estes processos, outros fatores cognitivos (como vieses de memória, autofoco negativo etc.) entram em cena influenciando e, por vezes, distorcendo a informação disponível (Armfield, 2006). Embora algumas cognições sejam associadas diretamente a uma patologia específica, existe um número significativo de cognições comuns à maioria dos transtornos de ansiedade (Hofmann, 2008). Em geral, as cognições desadaptativas relacionadas à ansiedade são orientadas para o futuro e envolvem percepções de perigo ou ameaça (Beck, 1976). Neste sentido, distorções cognitivas, como catastrofização, hipergeneralizaçáo, abstração seletiva e pensamento irracional, frequentemente filtram as informações ambientais auxiliando a perpetuação das crenças irracionais. Thorpe e Salkovskis (1995), ao avaliarem as crenças sobre dano, perda de controle e catástrofe em uma amostra de pacientes com fobias específicas, mostraram que estas são cruciais na manutenção dos sintomas. Verificaram, ainda, que a intensidade do medo experimentado se associa à força das crenças negativas sobre os danos vinculados ao objeto fóbico e à capacidade individual de enfrentamento. Já a conduta geral de evitação parece estar ligada apenas à força da crença negativa da capacidade de enfrentamento. Isso significa dizer que, quanto mais forte a ideia de dano associada ao objeto (como a ideia de perigo ligada a um local), mais

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intensa será a ansiedade vivenciada. O pensamento sobre a incapacidade de enfrentamento (por exemplo, a ideia de não ser capaz de escapar de um local), por sua vez, definirá o grau de fuga adotado pelo paciente. Em um estudo recente, Thorpe, Slakovskis e Dittner (2008) investigaram o papel das cognições em pacientes que experimentaram claustrofobia quando submetidos a um exame de ressonância magnética. Os principais pensamentos verificados incluíram idéias de sufocação, dano causado pelo aparelho e perda de controle. Em uma revisão de literatura sobre a fobia específica, Piccoloto

et al.

(2003) apresentam um

esquema dos fatores etiológicos associados às fobias específicas que também abarca a vulnerabilidade biológica, a aprendizagem por meio de condicionamentos, a transmissão de informações e a consequente formação de uma estrutura cognitiva prejudicada. Dados oriundos desta esquematização, em conjunto com o modelo proposto por Armfield (2006) são sintetizados na Figura 21.1, no intuito de representar um modelo cognitivo-comportamental do processamento do medo, adaptável à compreensão da srcem e manutenção da fobia específica.

Figura 21.1- Modelo cognitivo-comportamental do processamento do medo

De acordo com o quadro ilustrado na Figura 21.1, o processamento do medo em um paciente com fobia específica poderia ocorrer da seguinte forma: (1) um estímulo potencialmente ameaçador ativaria o esquema de vulnerabilidade (o qual, por sua vez, formou-se pelas influências biológicas e experiências de aprendizagem); (2) a ativação do esquema de vulnerabilidade motivaria avaliações cognitivas (tanto automá ticas quanto controladas); e (3) tais avaliações cognitivas (que sofrem influências de distorções cognitivas) srcinariam respostas fisiológicas, comportamentais e cognitivas. Tratando-se de um sistema autoperpetuador, entende-se que o padrão de enfrentamento (respostas) fornece informações que retroalimentam o esquema central, fortalecendo-o.

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ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO A fobia específica encontra-se em uma posiçáo única entre os transtornos de ansiedade, uma vez que indivíduos com esta dificuldade não buscam tratamento tão facilmente como em outros transtornos de ansie dade (Muschalla & Linden, 2009). Em linhas gerais, a despeito dos tratamentos efetivos disponíveis, menos de 20% dos pacientes afetados procuram por ajuda (Fyer, 1998). Quando o fazem, raramente se queixam de uma fobia específica isolada, apresentando uma variedade de transtornos de ansiedade ou do humor adicionais, tornando difícil diferenciar se a fobia é o problema principal, mesmo que ela seja relativamente severa (Kaplan & Sadock, 1999). Os pacientes com este diagnóstico, contudo, mostram uma quantidade significativa de angústia, e podem levar uma vida limitada, dependendo do tipo de fobia em questão. Nesta seção, as principais estratégias terapêuticas utilizadas no manejo da fobia específica serão descritas. Algumas serão ilustradas com vinhetas clínicas, no intuito de facilitar a compreensão de sua aplicabilidade. Para isto, será utilizado como base um caso clínico fictício de uma paciente, mulher, 27 anos, diagnosticada com fobia específica de baratas. Posteriormente, aspectos referentes à eficácia dos tratamentos disponíveis serão considerados.

DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA AO VIVO A dessensibilização sistemática ao vivo, técnica extensivamente estudada para o tratamento de fobias específicas, envolve uma exposição direta e graduada aos estímulos temidos (Wolitzky-Taylor et al., 2008). Foi inicialmente desenvolvida por Wolpe (1958 citado em Hamm, 2009), no intuito de reduzir reações de ansiedade. Envolve dois principais componentes: ensinar ao paciente uma resposta contrária à ansiedade (relaxamento ou algum outro procedimento) e propiciar uma exposição graduada ao estímulo ameaçador (Turner, 2002). Diferentemente da dessensibilização por imagem, normalmente não emprega uma técnica de relaxamento, utilizando, neste caso, a relação terapêutica para reduzir a ansiedade nas sessões. Hamm (2009) sugere que três momentos sejam respeitados para uma efetiva utilização deste recurso terapêutico: (1) a fase de introdução, na qual se explica ao paciente um modelo plausível para sua fobia e os motivos de sua manutenção; (2) a exposição direta ao vivo, na qual durante a sessão o terapeuta pode anunciar o exercício, modelá-lo quando possível e, posteriormente, pedir ao paciente que o pratique; e (3) a manutenção dos resultados do tratamento, em que o paciente é informado da necessidade de continuar sua prática em casa, utilizando técnicas de autoexposição. A seguinte vinheta clínica exemplifica o primeiro momento, no qual o terapeuta prepara o paciente para o uso desta técnica: Paciente :

- Então, mesmo considerando o medo que tenho de chegar perto de baratas, vou ter que fazer isto para melhorar? Terapeuta : - Como falávamos antes, sabe-se que, em parte, este medo é aprendido. Mesmo que não consigamos listar muitos fatos que possam ter contribuído para o medo, sabemos que a conduta de manter-se longe das situações temidas o mantém. Paciente : - Na verdade, como te falei, lembro que minha mãe sempre me pedia para matar as baratas, enquanto ela ficava em cima de uma cadeira, gritando. Aquilo me assustava muito, eu me sentia incapaz de fazê-lo, sabe? Terapeuta : - Claro, eu entendo. E o que tu fizeste, desde então, com relação a este medo de baratas?

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Bem, eu simplesmente cuidei para me manter muito longe delas. Checando os ambientes, evitando lugares fechados e quentes, enfim, anos de prática [sorri]. Terapeuta: - É natural nos afastarmos de algo que nos gera sensações ruins. O alívio gerado pelo afastamento nos conforta, fazendo-nos pensar que estamos no caminho certo. Contudo, ao te manteres afastada das baratas, essa sensação negativa associada a elas ficará incontestada. Ou seja, a ideia de que as baratas são ameaçadoras não será modificada. E é isto

Paciente*.

-

que hoje mantém o teu medo. - E elas não são mesmo ameaçadoras? Terapeuta: - Uma das características do funcionamento da ansiedade é a visão de objetos ou situ ações específicas como potencialmente ameaçadores. Além de uma visão de si próprio como incapaz de lidar com este perigo percebido. Eu não estou dizendo que baratas são agradáveis, mas é provável, pela ansiedade que elas te provocam, que a tua percepção envolva erros de pensamento. As distorções cognitivas que te expliquei anteriormente. Além disto, a memória emocional que tens do contato com elas é de extrema ansiedade. Paciente*. - Sim, a última vez que vi uma no meu sótão foi terrível. Ela veio correndo em minha direção e eu achei que fosse desmaiar. Terapeuta: - Justamente, a ideia da aproximação gradual é permitir que tu comeces enfrentando situações que te geram menos ansiedade. Não é preciso, nem indicado neste caso, um contato tão direto com baratas neste momento. Para isto, vamos elaborar uma lista de todas as situações que te geram ansiedade, iniciando o enfrentamento por aquelas envol vendo menor ansiedade. Paciente*. - Parece mais tranquilo. Vou sentir menos medo, certo? Terapeuta: - Sim, pois iniciaremos por uma situação que te gere menos medo. Outro aspecto impor tante a ser esclarecido é que este procedimento ajuda o organismo a se acostumar com o medo. Isto é, cada vez que tu permaneceres na situação temida, o medo não irá aumentar até um nível inestimável. Ao contrário, ele vai diminuindo, até finalmente desaparecer (ou chegar a níveis muito baixos). Só então passaremos ao próximo item da lista. Paciente*. - Bem, assim parece muito mais fácil. Paciente.

Em seguida, terapeuta e paciente vão construir uma lista hierárquica, conforme as situações temidas. O primeiro passo do paciente implica a produção de uma lista abrangendo seus principais medos. Ela pode ser elaborada na consulta, com a ajuda do terapeuta, ou como tarefa de casa. Após esta construção, é impor tante auxiliar o paciente a mensurar seus temores, o que nem sempre se constitui em uma tarefa fácil. Para isso, pode-se direcioná-lo a considerar situações nas quais se sente absolutamente calmo e sem estímulos ameaçadores por perto (parâmetro de ansiedade “zero”) e situações nas quais se encontra intensamente exposto ao estímulo e experimentando grande ansiedade (parâmetro de ansiedade “dez”). Este exercício pode ser realizado através do relaxamento e da geração de imagens mentais, facilitando a percepção subjetiva do medo. A seguir, com base nesta prática, os medos podem ser mais facilmente classificados conforme sua intensidade, normalmente variando entre zero e dez. Quando finalizada esta construção, a exposição é iniciada pelo item que ocasiona menor ansiedade. Conforme a demanda do paciente, o terapeuta poderá participar mais ou menos ativamente do processo

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de aproximação gradativa. Seu papel será de suportar empaticamente a experiência do paciente, oferecendo apoio constante. Durante o experimento, o terapeuta poderá servir como modelo no enfrentamento de alguma etapa, bem como desafiar cognições distorcidas proeminentes. Cabe ressaltar que não é indicado passar para o próximo item da lista hierárquica enquanto a ansiedade do paciente não tiver reduzido significativamente (usualmente 50% da ansiedade inicial). Em muitos casos, a duração da sessão pode não respeitar a estrutura padrão de uma sessão, estendendo-se um pouco mais. A vinheta clínica a seguir explicita a classificação dos medos, conforme a escala de quantificação numérica: Paciente : Terapeuta:

-Todas estas situações me incomodam. Fica difícil classificá-las em termos quantitativos. Vamos fazer um exercício que talvez ajude a mensurar o sentimento de medo. Tente relaxar por uns minutos, soltar o corpo na cadeira e fechar os olhos.

(Paciente segue as orientações.) Terapeuta: - Agora, quero que imagines uma situação na qual te encontres absolutamente relaxada.

Uma situação familiar, sem estímulos ameaçadores por perto. Consegues visualizar alguma coisa? Paciente:

Sim, vejo-me no meu quarto, na minha casa.

(O terapeuta então explora a cena, buscando detalhes, no sentido de intensificar a experiência.) Terapeuta:

Como te sentes nesta cena?

Paciente:

Muito tranquila.

Terapeuta: Paciente:

Podemos demarcar esta situação como “ansiedade zero”? — Sim.

A partir disto, o terapeuta auxilia a paciente a selecionar, dentre os medos relacionados, aquele que mais se aproxima deste sentimento experimentado. Um exemplo de uma hierarquia de medos é apresentado na Figura 21.2. Figura 21.2 - Lista hierárquica de medos

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Visando a finalização do processo, é fundamental que, depois de repetidas exposições na companhia do terapeuta, o paciente consiga realizar o enfrentamento sozinho. Muitas vezes são necessários vários passos até se atingir tal resultado. Da mesma forma, a manutenção dos ganhos obtidos deve ser trabalhada, por meio da sustentação das exposições em situações da vida cotidiana.

DESSENSIBILIZAÇÁO SISTEMÁTICA POR IMAGEM A dessensibilização sistemática por imagem compreende a imaginação da confrontação com o estímulo temido. Consiste em ensinar o paciente a relaxar os músculos voluntários durante o confronto imaginário com as situações ou objetos ameaçadores (Wolitzky-Taylor et al., 2008). Habitualmente, utiliza-se este recurso em situações em que o acesso a estes objetos ou situações é custoso ou mesmo inviável. O tratamento consiste em três componentes distintos: (1) treino em relaxamento muscular progressivo; (2) construção de uma hierarquia de medo; e (3) a dessensibilização propriamente dita, que consiste na exposição à situação temida na imaginação, de forma graduada. O primeiro componente proporciona ao paciente um meio de lidar com sua ansiedade. Será um recurso disponível para se opor ao medo experimentado na exposição. O relaxamento envolve a redução da tensão muscular pela contração e relaxamento de grupos de musculares (Turner, 2002). A cognição desem penha um importante papel neste processo, já que a atenção às diferenças entre o estado de tensão e o de relaxamento é um aspecto crítico da técnica. Por vezes, contudo, o paciente considera árduo o emprego desta técnica, não obtendo uma resposta satisfatória de relaxamento. Neste caso, algumas alternativas podem ser consideradas, como é o caso doarelaxamento imagem. A vinheta abaixo ilustra aplicação dapor dessensibilização propriamente dita: Terapeuta :

- Agora vamos iniciar o procedimento, dando seguimento, partindo do ponto em que paramos na semana passada. Podes recostar-te na poltrona e começar a relaxar, até atingir um nível muito baixo de ansiedade. (Neste momento o terapeuta pode dirigir o relaxamento, ou deixar que o paciente o conduza por conta própria.) Terapeuta : - Não te esqueças de me sinalizar quando atingires um nível zero de ansiedade. (A paciente sinaliza.) Terapeuta: - Agora, quero que te imagines no pátio da tua casa, em uma noite extremamente quente. Tu estás sentada, perto da piscina. (A paciente sinaliza quando visualiza claramente a cena. O terapeuta deixa que a paciente permaneça na cena por alguns segundos.) Terapeuta: - Deixe de visualizar a cena. Qual foi o nível de ansiedade experimentado? Paciente : - Em torno de cinco. Terapeuta: - Neste momento, quero que te concentres novamente no relaxamento [o terapeuta

conduz o relaxamento]. Avise-me quando atingires um nível zero de ansiedade. O terapeuta segue o procedimento reapresentando a mesma cena, até que a paciente experimente, por duas vezes consecutivas, um nível zero de ansiedade (ou significativamente baixo).

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EXPOSIÇÃO EM REALIDADE VIRTUAL A exposição em realidade virtual a uma situaçáo temida foi desenvolvida principalmente para tratar a fobia de voar e a fobia de altura, nas quais muitas vezes se torna difícil concretizar um ambiente para exposição ao vivo. Esta abordagem permite que o paciente confronte representações do estímulo fóbico geradas por computador (Wolitzky-Taylor et al.,2008). As duas variações desta abordagem são a exposição em realidade virtual e exposição vicária auxiliada por computador. Na realidade virtual, os pacientes inte ragem com uma representação virtual do estímulo fóbico, equipados com fone de ouvido e um aparelho que controla o movimento da cabeça (no intuito de garantir a exposição). Na exposição vicária menos suporte tecnológico é necessário, sendo que o paciente interage igualmente com um computador, porém, desta vez, guiando uma pessoa virtual em interações com o objeto fóbico.

HIPEREXPOSIÇÃO Em algumas situações, após o paciente passar por todos os itens estipulados na lista hierárquica, ele pode ser exposto a níveis mais intensos de contato com o objeto de temor. Normalmente, exposições desta natureza transpõem a relação que as pessoas geralmente estabelecem com o mesmo objeto ou situaçáo. Tomando como exemplo a paciente apresentada, a hiperexposição poderia envolver contato físico com baratas. Esta técnica pode funcionar como uma estratégia de prevenção à recaída, uma vez que excede os níveis de contato com o objeto que possam ser experimentados em um momento futuro, permitindo que a paciente esteja mais bem preparada para tal enfrentamento. Entretanto, por se tratar de uma proposta que extrapola os níveis de contato comumente estabelecidos entre as pessoas e os objetos em questão, sua aplicação deve envolver cuidado.

INTERVENÇÕES COGNITIVAS Os fatores cognitivos representam um componente importante da ansiedade. As crenças de paciente com fobia, como é o caso do medo irracional motivado pela visão do estímulo como sendo potencialmente ameaçador, tem um papel fundamental na manutenção dos quadros fóbicos (Thorpe & Salkovskis, 1995). Ao utilizar técnicas cognitivas, o terapeuta procura auxiliar o paciente a identificar e modificar suas percep ções disfuncionais a respeito do estímulo fóbico, uma vez que elas acabam por manter a reação evitativa. Exemplos de técnicas cognitivas incluem a reestruturação cognitiva e a descoberta guiada por meio do questionamento socrático, pelas quais o terapeuta auxilia o paciente na identificação dos significados idiossincráticos dados às situações. Considerando o caso exposto, o terapeuta poderia explorar a irraciona lidade do medo associado ao objeto fóbico ou à própria capacidade de enfrentamento, conforme elucidado na vinheta a seguir: Terapeuta : Paciente : Terapeuta : Paciente : Terapeuta :

- O que tu imaginas que aconteceria, se uma barata viesse na tua direção? - O quê? Seria o fim! Eu provavelmente não aguentaria, de tão ansiosa que eu ficaria. - Então é isto que tua ansiedade faz contigo? Deixa-te absolutamente sem recursos? - Imagino que sim. - Consegues lembrar-te de outro momento em que te sentiste muito ansiosa? Como efetivamente lidaste com esta situação?

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Paciente-.- Sim. Quando meu pai morreu, eu achei que fosse morrer junto. Mas aí consegui manter

a calma, ajudar nas questões burocráticas e, inclusive, consolar meu irmáo. - É possível pensarmos, então, que tu superestimas o efeito da ansiedade gerada pelo objeto fóbico? Paciente-.— Sim. Terapeuta :

Neste caso, o terapeuta teria uma série de caminhos possíveis a serem percorridos, a depender do momento da terapia e do que já foi trabalhado. Assim como foram abordadas as crenças da paciente quanto ao seu enfrentamento de uma ansiedade extrema, o foco poderia ter sido na irracionalidade da ameaça atribuída ao objeto fóbico.

MODELAÇÁO A modelação inclui a aprendizagem pela observação do comportamento de outras pessoas (Bandura, 1969). Na fobia específica, o terapeuta pode servir de modelo para o paciente ao demonstrar maneiras de interagir com o objeto fóbico. Semelhantemente, o terapeuta pode estimular o paciente a observar pessoas de seu convívio em contato com o seu objeto de temor. Por exemplo, no caso ilustrado, o terapeuta pode instruir a paciente a observar como seu marido se comporta nos ambientes por ela temidos. É importante direcionar a atenção da paciente não apenas para a atitude do parceiro, como também para as consequências que a seguem. Isso porque a observação das consequências vivenciadas pelo modelo afetam diretamente o desempenho do observador.

EFICÁCIA DAS ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO Quanto à eficácia das terapias baseadas em exposição, uma metanálise constatou que elas apresentam resultados pós-tratamento significativamente melhores em comparação com a condição de lista de espera (Wolitzky et al.,2008; Choy et al.,2007). Choy etal.(2007) verificaram em dezesseis estudos a manutenção dos resultados em estudos de seguimento de seis a cartorze meses, encontrando estabilidade nos efeitos do tratamento para fobias de animal, de voar, de altura e claustrofobia. As bases empíricas para a comparação da exposição ao vivo com a dessensibilização sistemática por imagem, todavia, ainda são muito escassas. Já o relaxamento não se mostrou mais efetivo do que o grupo controle de lista de espera. Consequentemente, esta ferramenta é normalmente utilizada em combinação com a terapia de exposição. Embora as técnicas de exposição sejam a intervenção de escolha, alguns autores investigaram as terapias cognitivas como tratamentos únicos, e encontraram efeitos comparáveis aos do treinamento de exposição para pacientes com claustrofobia (Hamm, 2009). A terapia cognitiva mostrou-se efetiva para tratar claustrofobia, porém menos efetiva que a terapia de exposição para o tratamento de fobia animal, de dentista e de voar. Conforme Wolitzky-Taylor et al.(2008), a terapia cognitiva pode ser utilizada como um tratamento para fobia específica, tanto individualmente quanto combinada a tratamentos baseados em exposição. Outra modalidade de tratamento recentemente proposta para fobia específica é o tratamento de uma sessão (Zlomke & Davis III, 2008). Esta abordagem combina estratégias de exposição, modelação partici pante, desafios cognitivos e reforçamento, em um único encontro com duração de aproximadamente três horas. Segundo algumas pesquisas, esta modalidade de tratamento produz índices de melhora clínica de

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aproximadamente 85% a 90% em adultos e perto de 90% em crianças. Diferente das exposições ao vivo tradicionais, no tratamento de uma sessão os clientes são gradualmente expostos à seus medos hierarquica mente em um único encontro. O terapeuta participa ativamente, modelando condutas de enfrentamento, desafiando cognições catastróficas e colaborando nos experimentos comportamentais. Em função desta estrutura, entende-se que este método envolve todos os componentes de respostas da ansiedade, quais sejam, os componentes fisiológico, comportamental e cognitivo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A fobia específica consiste em um dos transtornos de ansiedade mais prevalentes na população geral, normalmente envolvendo intenso sofrimento e incapacidade. Dado seu caráter limitante e sua alta frequência de ocorrência, o presente capítulo buscou debater questões associadas à caracterização, etiologia e tratamento das fobias específicas, visando a contribuir ao reconhecimento e manejo terapêutico deste transtorno. Diagnosticar a fobia específica, conforme abordado, pode constituir-se em uma árdua missão. O elevado índice de comorbidades, bem como as similaridades entre os seus sintomas e as características de outros transtornos podem ser fatores geradores de confusão. Portanto, um minucioso processo avaliativo, incluindo entrevistas clínicas, observação comportamental e o preenchimento de escalas que avaliem a pre sença de sintomas de ansiedade, pode aumentar a confiabilidade do diagnóstico. Muitas são as teorias a respeito da etiologia deste transtorno, o que exprime, em parte, a complexi dade das fobias específicas. A maior parte delas associa o desenvolvimento de uma fobia específica a uma variedade de fatores, comportamentais, e sociais. Tem-se como ereferência teoria de aquisição de como medosbiológicos, proposta por Rachman (1977),cognitivos que defende a aquisição de medos fobias peloa condicionamento direto, a aprendizagem vicária e a instrução e informação. Contudo, não é possível deixar de integrar a este modelo os fatores cognitivos, assim como achados recentes advindos das neurociências. Entre as abordagens de tratamento disponíveis, a exposição ao vivo (em que os pacientes são con frontados com objetos ou situações temidas na realidade) parece ser o tratamento mais eficaz para fobia específica (Choy et al.,2007; Hamm, 2009). A exposição do paciente aos objetos ou situações que ativam seus medos é considerada, atualmente, o componente de tratamento central na maior parte das intervenções eficazes neste contexto (Zlomke &: Davis III, 2008). A terapia cognitiva também pode ser utilizada como uma opção válida de tratamento, tanto individualmente quanto em combinação com tratamentos baseados em exposição (Wolitzky-Taylor et al.,2008).

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22 MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO Analise de Souza Vivan Mônica Giaretton Bicca Aristides Volpato Cordioli

INTRODUÇÃO O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é caracterizado pela presença de obsessões ou compul sões. Obsessões são pensamentos, idéias, impulsos ou imagens repetitivos e persistentes, que ocorrem de forma intrusiva e que provocam ansiedade. Para aliviar o desconforto, a pessoa tenta suprimir ou neutralizar as obsessões por meio de comportamentos repetitivos ou atos mentais, que são as compulsões. Além disso, para o diagnóstico de TOC, os sintomas presentes devem causar sofrimento, consumir mais de uma hora diária ou interferir significativamente na rotina do indivíduo no trabalho, na escola, no relacionamento com família ou amigos (American Psychiatric Association [APA], 2002). Figura 22.1 - Critérios diagnósticos para transtorno obsessivo-compulsivo, segundo o DSM-IV-TR A. Obsessões ou compulsões: Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4): 1) pensamentos , impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento;

2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real; 3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos , impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação;

4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos). Compulsões, defin idas por (1) e(2):

1) comportamentos repetitivos (por exemplo, lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (por exemplo, orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas;

2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neu tralizar ou evitar ou são claramente excessivos.

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B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais. Nota: Isso não se aplica a crianças. C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de uma hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional (ou acadêmico), em atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo. D. Se outro transtorno do Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está restrito a ele (por exemplo, preocupação com alimentos na presença de um transtorno da alimentação; arrancar os cabelos na presença de tricotilomania; preocupação com a aparência na presença de transtorno dismórfico corporal; pre ocupação com drogas na presença de um transtorno por uso de substância; preocupação com ter uma doença grave na presença de hipocondria; preocupação com anseios ou fantasias sexuais na presença de uma parafilia; ruminações de culpa na presença de um transtorno depressivo maior). E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral. Especificar se: Com Insightpobre: se, na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais. Fonte: American Psychiatric Association, 2002.

O TOC, até a década de 1980, era considerado raro, com estudos apontando prevalência de 0,05% da população. Foi apenas a partir de 1988, quando foram publicados os dados do ECA (Epidemiological Catchment Area Study), importante estudo epidemiológico americano, que se começou a dar mais atenção ao transtorno, tendo em vista resultados que estimaram prevalência ao longo da vida entre 1,9% e 3,3% (Karno et al., 1988). Desde então, diversos estudos epidemiológicos vêm sendo desenvolvidos, apontando taxas de prevalência que variam de 0,3% (Andrade et ai, 2002) a 3,2% (Canino et al., 1987) em amostras de adultos. Pesquisas envolvendo crianças e adolescentes apresentam taxas de até 4,0% (Fontenelle et al.>2006). Quanto à diferença de prevalência entre os sexos, na idade adulta o TOC costuma aparecer em igualdade entre homens e mulheres, no entanto, o início dos sintomas ocorre mais precocemente nos homens. Dessa forma, a prevalência em crianças e adolescentes pode apresentar números superiores em meninos (Del-Porto, 2001; Rassmussen ôé Eisen, 1992).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS O TOC é considerado um transtorno mental de curso crônico, com frequente flutuação na intensidade dos sintomas, sendo a possibilidade de remissão sem tratamento extremamente baixa. Um estudo multicêntrico brasileiro apresentou a média de idade de início dos sintomas obsessivos e compulsivos de 13,6 e 13,2 anos, respectivamente. No entanto, não é raro encontrar casos da doença ainda na infância, com pesquisas apontando que mais de 50% dos pacientes referem o surgimento dos sintomas quando crianças. Além disso, o tempo médio entre o início dos sintomas e a busca por tratamento chegou a 18,1 anos (Miguel et al.,2008; Diler & Avci, 2002). Ferrão et al. (2004) investigaram a associação entre história familiar e características clínicas e chegaram a resultados que apontam que pacientes com história familiar de TOC demoram, em média, mais tempo para a procura por tratamento do que pacientes sem história familiar de TOC. A demora

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em buscar tratamento especializado pode acontecer pelo receio que muitos pacientes apresentam de expor seus sintomas em razáo da vergonha, na tentativa de evitar possíveis humilhações. Além disso, Torres e Lima (2005) acrescentam outros fatores, como as crenças que muitos pacientes têm de que, ao verbalizarem suas obsessões, elas possam se tornar realidades. Ou ainda, em caso de obsessões de conteúdo sexual ou agressivo, que eles possam ser vistos como loucos ou perigosos pelos outros.

Comorbidades Estudos têm demonstrado que uma grande parte dos pacientes com TOC apresentam comorbidades psiquiátricas. O transtorno depressivo maior e os transtornos de ansiedade são as comorbidades mais comumente associadas ao TOC (Torres & Lima, 2005). Miguel et al.(2008) encontraram em sua amostra altos índices de comorbidade com transtorno depressivo maior (69,7%), fobia social (36,8%), transtorno de ansiedade generalizada (35,4%), fobia específica (32,4%) e transtorno de estresse pós-traumático (15,6%). Os transtornos de tique também se revelaram frequentes, com prevalência de 28,7% da população estudada. Além disso, os transtornos do controle dos impulsos também aparecem comumente associados ao TOC, mais especificamente as grooming disorders (tricotilomania, skin-picking e nail-biting) (Grant, 2006). Quanto aos transtornos de Eixo II, o pranstorno de personalidade obsessivo-compulsiva, comumente confundido com o TOC, pode aparecer em até 24,7% dos indivíduos (Pinto, 2006).

Subtipos Em razão da diversidade dos sintomas do TOC, ele ainda costuma ser subdiagnosticado no âmbito clínico, tendo em vista que muitos profissionais desconhecem sua heterogeneidade e apresentam dificuldade no diagnóstico adequado da doença. Diferentes subgrupos de sintomas são propostos na literatura e vêm sendo estudados, pois muitas vezes apresentam características clínicas, curso, aspectos neurofisiológicos, neuropsicológicos, cognitivos e resposta ao tratamento distintos. Acredita-se que, definindo grupos mais homogêneos de pacientes, pode-se contribuir para o desenvolvimento de tratamentos mais eficazes tanto do ponto de vista farmacológico quanto psicoterápico. Cordioli (2008) apresenta as obsessões, compulsões e evitações mais comuns de serem encontradas em indivíduos com TOC (Figura 22.2).

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QualidadedeVida A presença do TOC pode interferir de maneira importante na qualidade de vida dos indivíduos, com alguns estudos apontando comprometimento comparável a de indivíduos com esquizofrenia. O tempo gasto na realização dos rituais, o isolamento social e as desavenças familiares podem contribuir para o aumento do sofrimento e dos prejuízos associados. As áreas mais afetadas em indivíduos com TOC são os relaciona mentos sociais e familiares, seguidos pelo desempenho ocupacional - capacidade para trabalhar e estudar (Niederauer

et al.>2007).

Nos casos mais graves da doença, esta interferência pode levar à incapacitação.

Em um estudo de sobrecarga global das doenças, o TOC foi apontado como a décima causa de anos vividos com incapacidade em todo o mundo (Murray & Lopez, 1996). Além disso, outro importante dado refere-se ao suicídio. Um estudo epidemiológico realizado na Grã-Bretanha apontou que, entre os entrevistados com TOC, 63,3% já haviam apresentado ideação suicida, e 25,7% já haviam tentado suicídio em algum momento da vida. No Brasil estes números são inferiores,

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no entanto ainda preocupantes: 46% dos pacientes referiram ideação suicida e 10% tentativa de suicídio (Torres et ai,2006; Torres et ai,2007).

MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Modelocomportamental O modelo comportamental do TOC, baseado no modelo dos dois fatores de Mowrer, considera a ansiedade como resultado de aprendizagens errôneas. Os sintomas obsessivos e compulsivos seriam resultados desse processo, ocorridos em duas etapas: aquisição e manutenção. A primeira etapa ocorre pelo condicio namento clássico, enquanto a segunda tem o condicionamento operante para sua explicação. Aquisição por condicionamento clássico é quando estímulos neutros são pareados a estímulos incondicionados e tornam-se estímulos condicionados, passando a provocar as mesmas respostas que os estímulos incondicionados. Ou seja, estímulos anteriormente neutros (por exemplo, banheiros públicos, maçaneta de portas, números, cores, pensamentos), após pareados, passam a provocar respostas como ansiedade, medo ou nojo (ver Figura 22.3). Manutenção por condicionamento operante (reforço negativo) é quando o indivíduo aprende que ao executar alguns rituais (compulsões) ou evitar o contato com alguns objetos, situações ou pessoas (evitações) consegue reduzir ou eliminar o desconforto, ainda que temporariamente. Dessa forma, como as obsessões presentes no TOC são recorrentes e intrusivas, não podendo ser evitadas, este estímulo desagradável é eli minado por meio das compulsões ou evitações, que acabam funcionando como reforçadores dos referidos sintomas, perpetuando o transtorno.

Figura 22.3 - Aquisição de sintomas do TOC por meio de condicionamento clássico

O grande argumento a favor do modelo é o fato de a terapia nele embasada — a terapia de exposição e prevenção de respostas - ser altamente efetiva. Apresenta ainda uma explicação bastante plausível para a

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perpetuação dos sintomas (a função de reforço negativo dos rituais e das evitações). Apesar dessas evidências, o modelo comportamental deixa algumas lacunas, tendo em vista que não oferece explicação para questões como a não identificação de um condicionamento inicial que determinaria o início dos sintomas, especial mente dos pensamentos intrusivos, a diversidade de apresentações dos sintomas do TOC, as modificações observadas ao longo do tempo e a refratariedade de certos pacientes ao tratamento comportamental. Além disso, o referido modelo é de difícil aplicação quando o paciente apresenta predominantemente obsessões. Desta forma, o modelo cognitivo surge como complementar ao modelo comportamental.

ModeloCognitivo O modelo cognitivo valoriza o papel dos pensamentos e crenças disfuncionais no que se refere ao surgimento e à manutenção dos sintomas. Considerado um modelo integrador, também engloba outros fatores, como os neurobiológicos e os ambientais, que podem interferir na vulnerabilidade do indivíduo ao TOC (predisposição). Para a explicação da srcem das obsessões, a hipótese de Rachman (1997) é de que as interpretações errôneas são as responsáveis pelo fato de determinados pensamentos intrusivos assumirem um significado especial (e catastrófico) para o indivíduo. Em uma pesquisa desenvolvida por Rachman e de Silva (1978) foi constatado que 90% das pessoas têm pensamentos impróprios de caráter agressivo, obsceno ou sexual semelhantes ao de indivíduos com TOC, mas não dão importância a eles. Dessa forma, pode-se evidenciar que os pensamentos intrusivos que causam desconforto em indivíduos com TOC também estão presentes na população geral sem que sejam transformados em obsessões. No entanto, a teoria de Rachman não explica o porquê de certos indivíduos atribuírem significados especiais aos pensamentos e outros não. Salkovskis et al.(1998) apresentam um modelo cognitivo ampliado, em que consideram o excesso de responsabilidade como a questão central para a srcem das obsessões. Indi víduos hipersensíveis por razões genéticas, neurobiológicas ou ambientais apresentariam maior predisposição a fazer interpretações catastróficas relacionadas à questão da responsabilidade. Com base nas crenças disfuncionais descritas por diferentes autores e no quanto elas estariam contri buindo para o agravamento e a manutenção dos sintomas, um grupo de especialistas se reuniu e apresentou uma relação das principais crenças presentes no TOC (Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group [OCCWG], 1997) (ver Figura 22.4).

Figura 22.4 - Crenças erradas ou distorcidas no TOC •

de contrair doenças, de se contaminar ou de que ocorram desastres (“se eu tocar no dinheiro e Exagerar o risco

•

Exagerar aresponsabili dadeque acreditam ter de provocar e impedir desastres (“se eu não verificar a porta, ela

não lavar as mãos depois, posso contrair doenças”).

pode não ter ficado bem fechada e, se houver um roubo, a responsabilidade será toda minha”).

•

pela minha cabeça a cena de um Valorizar de forma excessiva os pensamentos e a necessidade de(“passou controlá-los desastre de carro e estou com medo de que isso possa fazer com que meu filho se acidente”).

•

para não cometer falhas (“se eu falhar, não me perdoarão”, ou “se tiver certeza, Valorizar a necessidade de ter certeza não cometerei falhas”).

•

(“é imperdoável cometer erros”, ou “as coisas têm que estar no seu lugar”). Perfeccionismo

Fonte: Adaptado dc Cordioli, 2008.

Modelo

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TRATAMENTO O tratamento do TOC na abordagem cognitivo-comportamental baseia-se em um processo estru turado, breve e focado, realizado, na maior parte das vezes, de dez a quinze sessões. Tem como objetivo principal eliminar os sintomas, interrompendo os fatores que os perpetuam, mais especificamente os rituais, as evitações, bem como outras manobras de neutralização utilizadas pelos pacientes. O processo terapêutico é realizado durante as seguintes etapas:

Avaliaçãodopaciente A avaliação é realizada por uma entrevista semiestruturada que objetiva identificar os sintomas obsessivo-compulsivos, a forma como o TOC se manifesta, os pensamentos automáticos, as crenças disfuncionais e as comorbidades associadas. Também é necessário conhecer a história psiquiátrica do paciente, identificar o início da doença (abrupto, precoce ou tardio) e saber se os sintomas são estáveis ou se agravam em deter minadas situações. O uso de escalas padronizadas - Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS), Clinical Global Impressions (CGI), Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID) - pode ser relevante para avaliar a gravidade dos sintomas e identificar comorbidades.

Psicoeducação A psicoeducação tem como finalidade informar o paciente sobre seu transtorno, dando informações sobre o TOC e fundamentos da TCC. Esta etapa também objetiva motivar o paciente para o tratamento, avaliar sua capacidade para tolerar a ansiedade e verificar as condições de adesão à terapia. Durante a psicoeducação são abordados os seguintes assuntos: •

o que é o TOC; o que são obsessões, compulsões e evitações; prevalência, incidência e curso da doença; impacto na vida pessoal e familiar, e a importância da doença;

•

familiarização com o modelo cognitivo-comportamental;

•

eficácia da TCC e como ela pode ajudar na redução dos sintomas;

•

explanação do funcionamento da sessão - agenda, monitoramento dos sintomas, revisão de tarefas, exercícios de Exposição e Prevenção de Resposta (EPR);

•

combinações acerca do que é esperado do paciente — realização de atividades fora da sessão,

•

criar expectativas positivas de mudança e instaurar a confiança no paciente.

frequência, assiduidade;

Identificaçãodos sintomaseela boraçãodalista hierárquica A identificação dos sintomas consiste em habilitar o paciente a reconhecer obsessões, compulsões e evitações associadas ao TOC e diferenciá-las de pensamentos e comportamentos ditos normais. Esta iden tificação pode ser feita por meio da lista de sintomas (Cordioli, 2008, p. 234), que é a base de tratamento do paciente. Por ela se reconhecem os sintomas e é possível monitorar a evolução da terapia. A lista dos sintomas é preenchida pelo paciente (que pode contar com o auxílio dos familiares) e hierarquizada mediante escores que vão de zero a quatro em relação ao grau de perturbação provocado pela obsessão ou grau de

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dificuldade ou de desconforto que sentiría caso fosse impedido de realizar os rituais ou tivesse que enfrentar as situações, locais ou pessoas evitadas. A lista também é essencial para que se estabeleçam as metas da terapia (os sintomas a serem eliminados) e as tarefas de casa, visualizando as mais fáceis — por onde geralmente se começa o tratamento - e as mais difíceis.

Sessõesdeterapia As sessões de terapia são estruturadas, focadas nos sintomas e problemas identificados por meio das escalas, da lista de sintomas e do autorrelato do paciente, e colaborativas, como na terapia cognitiva em geral. Envolvem checagem de humor, revisão das tarefas de casa, uso de registros, instrumentos de automonitoramento e a realização de tarefas em conjunto com o terapeuta. A estrutura da sessão segue as seguintes etapas: • • • • • •

checagem dos sintomas (intensidade e frequência); checagem do humor; revisão das tarefas de casa e sua discussão; exercícios de correção de pensamentos e crenças disfuncionais; tarefa de casa para a semana seguinte; feedbackda sessão por parte do paciente.

As sessões iniciais enfatizam a avaliação do paciente, psicoeducação, elaboração da lista de sintomas e início dos exercícios de exposição e prevenção da resposta. Nas sessões intermediárias são introduzidas as técnicas cognitivas, em paralelo com a continuação dos exercícios de EPR. As sessões finais do processo terapêutico objetivam a eliminação completa dos sintomas, prevenção de recaídas, preparação para a alta e revisões periódicas (sessões de encorajamento).

TécnicasComportamentais As técnicas comportamentais utilizam a exposição e a prevenção da resposta para oportunizar a habituação, fenômeno natural no qual se baseia a terapia. Trata-se da diminuição gradual e espontânea dos sintomas pela permanência de tempo necessário em contato com situações, objetos, lugares ou pessoas que provocam medo e que na realidade não são perigosos. A exposição e prevenção de resposta são consideradas as estratégias cruciais para a eliminação do TOC. Exposição + Prevenção da respostados —»sintomas Habituação Remissão dos sintomas. Exposição

É o contato direto ou na imaginação, de forma sistemática e repetida, com situações, lugares, objetos ou imagens que o paciente evita em função de suas obsessões. O principal efeito da exposição é a rápida elevação da ansiedade, que pode chegar a níveis bastante elevados no primeiro momento e diminui até o desaparecimento completo como consequência da realização dos exercícios.

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Exemplos de exposição: tocar em maçanetas, sentar em vaso sanitário público, pegar em substâncias químicas, apertar as mãos de certas pessoas, passar as mãos em objetos sujos, visualizar cenas temidas, entrar em casa com sapato sujo, misturar roupas sujas e limpas. Prevenção da resposta

A prevenção da resposta é a abstenção da execução de um ritual, de uma compulsão mental ou de qualquer outro comportamento de esquiva que visa a aliviar medo ou desconforto associado às obsessões. Os objetivos da tarefa devem ser claros e operacionais e devem ter entre quinze e trinta minutos de duração (ou mais), devendo ser repetidos até a aflição desaparecer ou até o paciente não sentir mais vontade de executar rituais, e devem ser repetidos o maior número de vezes possível. Exemplos de prevenção de respostas: não lavar as mãos após tocar em objetos contaminados, não realizar contagens, não ir ao médico quando imagina estar doente, não lavar utensílios domésticos antes de usá-los, não afastar pensamentos ruins, não ligar para o filho quando teve um pensamento de que ele sofreu um acidente. Modelação

É a execução, por parte do terapeuta, de comportamentos temidos pelo paciente, como forma de estimulá-lo a fazer o mesmo. Sabe-se que fica mais fácil reduzir ou desaprender medos à medida que se vê outras pessoas executando determinadas ações ou tarefas. O terapeuta pode ter em seu consultório uma caixa de objetos sujos, considerados contaminados ou tóxicos e solicitar ao paciente que toque em tais objetos. Exemplos de modelação: passar as mãos na sola do sapato e levá-las ao rosto, tomar uma bebida dire tamente do gargalo e oferecer a outra pessoa, manipular objetos como seringas, chaves, dinheiro, material de limpeza.

Técnicascognitivas As técnicas cognitivas propostas para o TOC devem, preferencialmente, ser introduzidas no processo terapêutico quando o paciente já consegue identificar os sintomas, os rituais e diferenciar obsessões e com pulsões de pensamentos normais e, principalmente, já ter iniciado os exercícios de EPR, com exceção de situações nas quais predominam pensamentos intrusivos de caráter repugnante (agressivo, sexual impróprio, blasfemo), não acompanhados de rituais. Nesses casos, eventualmente, inicia-se utilizando técnicas cognitivas. Por serem de técnicas com certo grau de complexidade, há a necessidade de treinar o paciente ou relembrar alguns conceitos iniciais, como: • •

• •

O modelo cognitivo-comportamental do TOC ou o modelo ABC, que propõe que situações ativadoras (A) ativam crenças disfuncionais (B) ou pensamentos automáticos negativos ou catas tróficos, e as interpretações distorcidas ou o significado atribuído a essas crenças têm consequências (C) emocionais, comportamentais e psicológicas que reduzem a aflição, mas perpetuam o ciclo. Identificação de crenças disfuncionais e errôneas mais frequentes em portadores do TOC. Papel de manobras de neutralização, isto é, rituais ou evitações que produzem o alívio imediato ao custo da perpetuação da patologia.

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• Esclarecer ao paciente que a terapia é uma descoberta guiada, que auxilia a substituir conclusões ilógicas ou irracionais por pensamentos baseados em evidências.

Identificaçãodep ensamentosa utomáticosecr ençasdisfunciona is É a identificação de pensamentos automáticos catastróficos ou desagradáveis, que acompanham as obsessões, e das crenças associadas. Pode ser feita por meio de questionamentos ou com o uso do registro de pensamentos disfuncionais (ver Figura 22.5). Perguntas que auxiliam esta identificação: • • • • • •

“O que estava passando em minha cabeça naquele momento?” “O que eu senti? Medo? Ansiedade? Desespero?” “Como interpretei o pensamento que invadiu minha mente?” “Executei algum ritual? Evitei algo? Fiz alguma manobra de neutralização?” “O que senti depois disso? Aconteceu alguma reação fisiológica, como tremor, enjoo, suor excessivo?” “Se eu não tivesse realizado o ritual, o que aconteceria?”

Questionamentosocrático Esta técnica objetiva colocar em dúvida os pensamentos e afirmativas do paciente pela busca de explicações alternativas ou evidências contrárias, buscando o raciocínio lógico ao invés do pensar de forma não racional. A principal meta é a de incitar a dúvida, fazendo o paciente questionar seus pensamentos ao invés de aceitá-los como verdade absoluta. Exemplo de questionamento de evidências e busca de explicações alternativas:

Modelo

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“Que evidências eu tenho de que o que se passa na minha cabeça ou meus medos têm algum fundamento? Que evidências são contrárias?”

•

“Existe uma explicação alternativa para isso [de que sou portador de uma doença, por exemplo] ?”

•

“Meus medos sáo reais ou sáo decorrentes do TOC?”

•

“O que [fulano] diria sobre meus medos?”

•

“Como a maioria das pessoas se comportaria nesta situaçáo?”

•

“Qual é a crença errônea?”

Técnicadasduasteorias Proposta por Salkovskis, Forrester e Richards (1998), esta técnica visa a auxiliar a pessoa a construir e testar uma explicação alternativa coerente e menos ansiogênica e aflitiva para as obsessões, levando a uma visão mais realista da situação. Por exemplo, o paciente, após andar de ônibus, sente necessidade de tomar um banho extremamente demorado e ritualizado, sob pena de contaminar-se ou contaminar alguém da família. Poderiamos dizer-lhe: “nós temos duas teorias alternativas para explicar o que ocorre com você. Teoria A: você está de fato contaminado e precisa se lavar, porque pode contaminar sua família e ser responsável por doenças e, quem sabe, pela morte de familiares. Teoria B: você é uma pessoa muito sensível a medos de ser contaminado e reage a esses medos de uma forma que compromete sua vida, fazendo um excesso de lavagens seguidas. Qual destas duas teorias é a mais provável? Você já tentou enfrentar esse problema de acordo com a segunda teoria, isto é, como se fosse uma preocupação excessiva, e não uma possibilidade real?”

Técnicada pizzadasre sponsabilida des No TOC é muito comum o paciente atribuir para si toda a responsabilidade por eventos negativos, tanto atuais como os que podem ocorrer no futuro (excesso de responsabilidade). A pizza, ou torta, das res ponsabilidades tem como objetivo corrigir essa distorção, atribuindo a responsabilidade a vários fatores, e não somente a si mesmo, sendo que cada fatia representa o percentual atribuído a si próprio e a outros (Van Oppen & Arntz, 1994; Salkovskis, 1999). A tarefa do paciente é elencar todos os fatores que podem con tribuir para um desfecho catastrófico (assalto, morte, doença, contaminação), atribuir percentuais a cada um deles e, depois, estimar a sua própria porcentagem de responsabilidade. Esta técnica permite avaliar e identificar pensamentos errôneos e fazer o paciente identificar várias causas para uma mesma consequência, evidenciando que é impossível ter controle sobre todos os fatores o tempo inteiro. Por exemplo, João acreditava que, para que tudo corresse bem ao longo de seu dia, necessitava estar vestindo uma camisa azul. Certa vez, ao bater o carro, atribuiu o ocorrido ao fato de não estar de camisa azul, responsabilizando-se 100% sobre o acidente. Veja na Figura 22.6 como ficou seu percentual de res ponsabilidades após ter feito a pizza de responsabilidades.

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Figura 22.6 - Exemplo de pizza de responsabilidades Eu bati o carro porque:

■ Estava chovendo ■ Era hora do rush O trânsito estava complicado Meus filhos estavam brigando □ Eu não estava usando uma camisa azul

Experimentoscomportamentais O objetivo dos experimentos comportamentais é corrigir crenças distorcidas, testando-as na prática. Solicita-se ao paciente que descreva um tipo de erro cometido (por exemplo, esquecer de desligar um eletro doméstico ao sair de casa) e questiona-se as consequências que imagina que possam ocorrer. Posteriormente, ele fará uma comparação entre o que aconteceu de fato e o que havia imaginado. Por exemplo, revisar uma única vez o trabalho da faculdade e ver o que acontece (se de fato vai tirar nota ruim ou ser reprovado), deixar uma torneira mal fechada durante uma hora e verificar se a casa é inun dada; deixar um cigarro aceso no cinzeiro e, depois de vinte minutos, ver o que aconteceu, ou entrar numa funerária ou deixar os chinelos virados e ver se alguém da família adoece e vem a falecer.

Cartõesdeenfrentamento Os cartões de enfrentamento podem auxiliar o paciente a ter maior controle sobre rituais, dúvidas e ruminações obsessivas. Devem ser escritas frases em um cartão, cartaz ou no caderno da terapia e levados no bolso ou deixados em um local de fácil acesso (mural do quarto, espelho do banheiro, porta de geladeira). Os lembretes auxiliam a retomar o controle dos pensamentos, sobretudo porque separam os fenômenos mentais relacionados ao TOC de outros. Exemplos: •

“Resista aos seus rituais!”

• •

“Pensar não é realizar!” “Olha o TOC!”

•

“Para!!!”

Reavaliaçãodasprobabilidadesderisco A reavaliação das probabilidades de risco visa a diminuir o excesso de responsabilidade e o exagero do risco tão característicos do TOC. O cálculo de probabilidades, proposto por Van Oppen e Arntz (1991), é realizado da seguinte forma: 1 1. Estimar o grau de probabilidade de que ocorra um desastre caso cometa uma falha (deixar o ferro ligado, não fechar o gás, esquecer o cigarro aceso, deixar a torneira pingando etc.). 2.

Estabelecer a sequência de passos para que o desastre aconteça.

3.

Calcular os riscos e probabilidades de que cada passo ocorra.

M odelo

cogn

rr iv o - comportamental

do

T ranstorno

O bsessivo

-C ompulsivo

4.

Calcular as probabilidades somadas.

5.

Comparar o resultado com o grau de responsabilidade que o paciente calculou antes de realizar

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o exercício. Por exemplo, um paciente acredita que existe uma chance de 20% de incendiar a casa caso esqueça o cigarro aceso. Visualize como ficou a reavaliação das probabilidades de risco.

Concluindo, ele tcria que fumar dez milhões de cigarros para ter uma chance de pôr fogo na casa. Chances calculadas inicialmente (20%) 1:5 vs 1:10000000.

Alta, acompanhamento e prevenção de recaídas O TOC c um transtorno crônico sujeito a recaídas. Desta forma, quando a maioria dos sintomas tiver sido eliminada, deve-se propor o espaçamento das sessões c, posteriormente, a alta. Episódios isolados de realização de rituais, conhecidos como lapsos, são frequentes e esperados durante a alta, e devem ser tratados como parte do processo de remissão dos sintomas. Não podem ser vistos como fracasso, pois podem levar a uma recaída. As estratégias de prevenção a recaída são: • •

Identificar com os pacientes aspectos internos (emocionais) e externos (lugares, pessoas) de risco que sirvam como gatilho para obsessões c compulsões;

•

Utilizar técnicas aprendidas: ♦

planejar previamente comportamentos frente a situaçóes-gatilho;

♦

ensinar técnicas de distração para serem usadas cm situações de risco;

♦

fazer automonitoramento verbal;

♦

usar os cartões de enfrentamento;

•

Identificar pensamentos automáticos e questionar sua validade;

• •

Revisar periodicamente a lista de sintomas; Participar de alguma associação de portadores de TOC;

•

Saber tudo sobre o TOC.

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23 IMPLICAÇÕES PRÁTICAS NO TRATAMENTO PSICOTERÁPICO DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA Suzana Dias Freire

INTRODUÇÃO Este capítulo apresenta um formato de tratamento para dependências químicas, trazendo as inter venções cognitivas e comportamentais mais amplamente utilizadas nos diferentes momentos em que se encontra o paciente sob auxílio especializado. Serão enfatizados aspectos práticos da aplicação de técnicas de forma didática para facilitar um embasamento inicial da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no atendimento das adições. A TCC se caracteriza por seu viés diretivo, ativo, estruturado ou semiestruturado. O estabelecimento de objetivos mantém o foco na resolução de problemas por meio da interação paciente-terapeuta em caráter colaborativo. A relação entre situação, emoção e comportamento é considerada a chave para o entendimento e a intervenção psicoterápica. Os problemas são reconhecidos como decorrentes de uma conjunção de fatores genéticos, biológicos, ambientais e psicossociais. Outro princípio desse modelo, aplicado à dependência química, prioriza ensinar o paciente e seus familiares sobre os problemas relacionados ao uso de substâncias, seu tratamento e dificuldades associadas. Compreende também a aprendizagem de métodos para monitorar a ocorrência, gravidade e curso dos sintomas. Intervenções psicoeducativas facilitam a aceitação e a cooperação no enfrentamento das dificuldades. O consumo problemático de drogas acarreta problemas de ordem pessoal, familiar e legal, com sérios comprometimentos sociais. Uma ampla revisão de publicações científicas constatou a alta proporção de uso de álcool ou drogas ilícitas por agressores, por suas vítimas ou por ambos quando de crimes e atos violentos foram utilizados (Chalub &Telles, 2006). O relacionamento familiar geralmente é prejudicado, e as consequências em crianças e adolescentes familiares de dependentes químicos são fatores de risco para o desenvolvimento de problemas biopsicossociais (Figlie, Fontes, Moraes, & Paya, 2004). Jovens experi mentam o consumo de álcool cada vez mais precocemente, e, quanto mais cedo se inicia o uso, maior é o risco de surgirem consequências graves (Pechansky, Szobot, & Scivoletto, 2004). Dentre as pessoas diagnosticadas com transtornos psiquiátricos, o uso abusivo de Substâncias Psicoativas (SPA) é a comorbidade prevalente. Os diagnósticos mais frequentemente associados ao abuso de SPA são transtornos de humor, de ansiedade, de conduta, de défice de atenção e hiperatividade, de personalidade, alimentares e esquizofrenia. Não raramente, pacientes apresentam múltiplos transtornos psiquiátricos, uso de mais de uma substância e doenças clínicas associadas (Ziedonis & Brady, 1997). A avaliação e a identifi cação destes quadros são essenciais, uma vez que o desconhecimento ou desconsideração de tais problemas compromete qualquer plano terapêutico.

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Além da precisão diagnostica, é necessário assegurar o pronto atendimento especializado na rede pública de saúde. No entanto, o acesso a esses serviços geralmente é dificultado por fatores sociais, públicos e políticos. Uma vez que o sujeito consiga chegar a um local capacitado, a trajetória junto aos profissionais deve seguir etapas centrais rumo à recuperação e manutenção da abstinência. O desafio nos dias de hoje é organizar uma única estrutura de tratamento que comporte a variedade das novas drogas de abuso. As diversas substâncias psicoativas e suas variações, as combinações entre elas ou, ainda, as diferentes formas de administração compõem uma infinidade de aspectos específicos a cada contexto. Algumas das particularidades de cada droga serão citadas nos relatos de casos clínicos, a fim de ilustrar as circunstâncias necessárias ao entendimento da intervenção. As orientações aqui descritas pressupõem, como objetivo último, a abstinência de todas as drogas psicoativas de abuso, porque a mudança de estilo de vida se sustenta com hábitos saudáveis. Ou seja, um paciente dependente de múltiplas drogas deve ser orientado a abandonar o uso de todas elas, ainda que em momentos diferentes do tratamento. Ele pode, por exemplo, ter buscado atendimento pelo uso de cocaína, e desconsiderar a necessidade de deixar de usar maconha e ecstasy. Ainda que a droga de escolha seja cocaína, o paciente se beneficiará da abstinência das outras drogas também. O consumo de uma substância que provoque alterações no funcionamento do sistema nervoso central prejudica a capacidade de juízo crítico, essencial na tomada de decisões que mantêm as mudanças de comportamento. Para fins didáticos, o tratamento aqui apresentado foi dividido em três fases: inicial, intermediária e final. A ideia é enfatizar os principais aspectos envolvidos em cada etapa, independentemente do tempo transcorrido entre elas. A resposta às intervenções varia de acordo com o comprometimento do paciente e com a prontidão para mudança de comportamento. A fase inicial do tratamento compreende desintoxicação, intervenções comportamentais e motivacionais. A fase intermediária prevê psicoeducação quanto ao modelo cognitivo e quanto aos transtornos por uso de substâncias. Também inclui técnicas específicas de reestruturação cognitiva e mudança de hábitos. A consolidação deste aprendizado pode ser considerada como a etapa final do tratamento, com intervenções especificamente estruturadas para que o paciente desenvolva autonomia. A manutenção da abstinência deve ser monitorada com a prevenção da recaída, entre outros elementos capazes de ensinar a avaliar potenciais riscos e medidas a serem tomadas antes mesmo do primeiro uso. É evidente a relevância do aprimoramento de intervenções voltadas às diferentes fases do consumo problemático de SPA (Beck, Wright, Newman, & Leise, 1993). Muitas são as formas de tratamento disponíveis, e poucas delas são baseadas em evidências científicas. A superioridade das técnicas cognitivocomportamentais, comparadas a grupo-controle ou orientação sobre drogas, vem sendo registrada em ensaios clínicos randomizados com diferentes populações (Olmstead, Sindelar, Easton, & Carroll, 2007; Stanger, Budney, Kamon, & Thostensen, 2009; Lee & Rawson, 2008; Kadden, Litt, Kabela-Cormier, & Petry, 2007). O objetivo deste estudo não é esgotar o tema do tratamento das adições, mas estruturar brevemente um programa que integre modelos clássicos e as variações atuais baseadas na terapia cognitiva, comportamental e cognitivo-comportamental. Os principais critérios na seleção das intervenções aqui apresentadas consideraram experiências clínicas e resultados empíricos relevantes em publicações científicas. A ideia é fornecer subsídios para orientação de profissionais iniciantes no ramo das adições, pontuando um conjunto de abordagens que podem ser aplicadas em diferentes locais (ambientes hospitalares, ambulatoriais e domi ciliares) e modalidades distintas (individual, grupai e familiar).

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FASE INICIAL A aceitação social do uso de drogas lícitas e o caráter episódico da experimentação na adolescência geram dificuldades na distinção entre uso, abuso e dependência. O cuidado na identificação da necessidade de tratamento deve passar por criteriosa avaliação que considere múltiplos fatores, como tolerância e absti nência, frequência e quantidade de uso, desempenho escolar, comprometimento profissional, estreitamento de repertório ocupacional e prejuízo nos relacionamentos familiares e sociais.

Desintoxicação Uma vez identificada a necessidade de tratamento, o processo de desintoxicação se faz imprescindível. As alterações fisiológicas e cognitivas provocadas pela intoxicação aguda dificultam o manejo das intervenções e a aprendizagem das técnicas. A compreensão das abordagens é fundamental para o paciente assimilar o caráter colaborativo da terapia, bem como para aprender estratégias de enfrentamento e consolidar novos hábitos. Na psicoeducação, assim como em outros recursos psicoterápicos, trabalha-se com funções cog nitivas superiores, frequentemente alteradas pelos efeitos de intoxicação e sintomas de abstinência agudos. O período de desintoxicação pode exigir acompanhamento psicoterápico, tratamento medicamentoso e internação hospitalar. Ainda que existam casos de recuperação espontânea (sem auxílio especializado), a síndrome de abstinência de drogas como crack,cocaína, álcool e benzodiazepínicos requerem cuidados específicos. Diferentes drogas requerem períodos distintos para diminuição dos sintomas agudos de intoxi cação. A avaliação psiquiátrica é indicada para a maioria dos casos, com raras exceções, em função das altas prevalências de comorbidades e uso concomitante de mais de uma SPA.

Intervençõescomportamentais O controle de estímulos ambientais durante o período de desintoxicação tem papel central no início do processo. Unidades hospitalares são capazes de oferecer estrutura com cuidados de enfermagem, manejo medicamentoso e restrição do contato com pessoas não envolvidas no tratamento. Esses cuidados, como tanto outros, oferecem ambiente propício para as possíveis adversidades da fase inicial, que é permeada por compli cações clínicas, oscilações de humor, quadros de ansiedade e ambivalência quanto à necessidade de tratamento. As teorias comportamentais centram-se nas situações de alto risco e no comportamento de uso de droga. Postulam que inúmeras informações referentes à droga são condicionadas ao consumo e seus efeitos, gerando fissura. A exposição de pacientes a determinadas situações, lugares, objetos e pessoas desencadeia uma série de reações a esses estímulos. Os sinais relacionados direta ou indiretamente ao uso de drogas geram respostas de fissura. Na fase inicial do atendimento, os indivíduos contam com poucos recursos de enfrentamento para resistir à vontade de usar. Nas fases seguintes, com o treinamento de habilidades, os pacientes exercitam alternativas de respostas ao uso quando expostos a estímulos condicionados ao consumo de SPA. Porém, no início do tratamento, prioriza-se o controle desses estímulos tanto quanto possível, visto que o paciente está propenso à ambivalência ao longo de todo o processo. E, à medida que experimenta um crescente período de abstinência, aumenta a autoeficácia e as chances de aprender respostas diferentes aos estímulos que provocam fissura. A abordagem por meio de reforços positivos pode ser administrada desde o início do tratamento, na conquista das primeiras semanas de abstinência. O manejo de contingências de reforçamento consiste em

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um programa de troca de vouchers , que representam uma recompensa pelo período sem uso de drogas. As combinações devem ser claras e os valores definidos antes do início do programa e acordados entre terapeuta, pacientes e familiares de acordo com as circunstâncias e questões mais relevantes para o paciente. O screening de urina comprova presença ou ausência de substâncias no período estabelecido. A cada exame toxicológico que identifique abstinência de SPA, o paciente recebe o vouchery que pode ser trocado por objetos relacionados a um estilo de vida sem drogas (Stanger, Budney, Kamon, & Thostensen, 2009). Estudos demonstram que a magnitude do reforço está associada aos resultados do controle de contingências (Lussier, Heil, Mongeon, Badger, &: Higgins, 2006).

Motivação A prontidão para mudança do comportamento aditivo deve ser considerada nas diferentes fases do tratamento, com especial ênfase na etapa inicial. A motivação é dinâmica e influenciada por aspectos internos e externos. O paciente busca atendimento movido por um conjunto de fatores: pressão de familiares, exi gência para manter o emprego, questões judiciais, conflitos conjugais etc. O reconhecimento das motivações adjacentes à busca do tratamento auxilia na escolha das abordagens que devem condizer com o quanto o paciente se sente pronto para o tratamento e para a manutenção da abstinência. A motivação é modulada pela circunstância a que se refere. O paciente pode estar motivado para o tratamento, mas não para a mudança de estilo de vida proposta. Por outro lado, pode estar disposto a mudanças de hábito e não se sentir motivado a engajar-se nas atividades terapêuticas necessárias. Ou ainda, um paciente pode estar pronto para manter a abstinência de cocaína, porém não está motivado a deixar de usar a cannabis.Estas variações devem ser observadas e abordadas sob o olhar da entrevista motivacional (Miller & Rollnick, 2001), visando a acompanhar a resistência do paciente e evitar argumentações confrontativas (Andretta & Oliveira, 2008; Andretta, 2009). A distinção entre os diferentes níveis de motivação deve ser observada de acordo com o objetivo a que se refere. O grau de motivação difere tanto com relação à modalidade de tratamento, propostas psicoterápicas e farmacológicas, quanto à abstinência de cada substância psicoativa (álcool, cannabis , cocaína etc.) independentemente da droga que o levou a buscar ajuda. Uma intervenção motivacional fundamental na resolução da ambivalência é a balança decisacional (Miller &C Rollnick, 2001; Knapp, Luz, & Baldisserotto, 2001). A visualização estruturada das vantagens e desvantagens de usar e de não usar drogas contrasta os argumentos relacionados aos fatores de exposição e de proteção do consumo. O quadro utilizado permite a separação destes fatores pelo preenchimento dos quadrantes com tópicos concisos e relevantes a serem apontados pelo paciente.

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Os recursos da balança decisacional vão além de seu preenchimento. Atualizações em diferentes momentos do tratamento são propostas ao paciente, e os itens dos quadrantes são utilizados nas técnicas subsequentes, como evidências para reestruturação cognitiva e confecção do cartão de enfrentamento.

FASE INTERMEDIÁRIA Superada a etapa crítica da desintoxicação — cuja duração varia a depender da SPA — seguem interven ções psicoeducativas, motivacionais e se iniciam treinamentos com enfoques cognitivo e comportamental.

Psicoeducaçáo O modelo de intervenção psicoeducativa é administrado com objetivo de familiarizar o paciente ao modelo cognitivo e ao funcionamento do transtorno aditivo. Fundamentada no modelo médico biopsicossocial, a psicoeducação fornece conhecimentos teóricos e práticos que permitem que o paciente entenda as características do seu problema e as propostas psicoterápicas. A compreensão do processo de recaída, dos estágios de motivação, dos efeitos da substância no organismo etc., proporciona ao paciente a oportunidade de fazer escolhas com mais informações. A elucidação destes aspectos promove a colaboração do paciente, melhora a aliança terapêutica e a adesão ao tratamento. Intervenções psicoeducativas também incluem a estruturação das sessões, verificação do humor, além da instrumentalização para as técnicas psicoterápicas. A ideia é ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta ao aprender as ferramentas de avaliação e controle do seu comportamento.

Reconhecimen todesinalizadores eautomonitora mento A identificação de sinalizadores faz parte das intervenções psicoeducativas, uma vez que ensina a reconhecer os estímulos que despertam fissura e a entender os fatores que influenciam e reforçam o compor tamento aditivo. Terapeuta e paciente fazem um mapeamento de situações, companhias, hábitos e lugares que estão condicionados ao uso de SPA, ou seja, que desencadeiam a vontade de usar drogas. O levantamento de

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situações, reações e pensamentos associados à fissura embasa o reconhecimento de sistemas de crenças que facilitam o uso da droga. Para a anotaçáo desses sinalizadores, são utilizados formulários, como o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD), importante instrumento já descrito para outros transtornos. Diferentes formatos de registro, como o automonitoramento, identificam os mesmos elementos do RPD e associam termos próprios das adições.

LEGENDA Situação de risco: qualquer situação que provoque fissura. Podem ser tanto situações internas (estado de humor deprimido ou eufórico) como externas (briga com familiares, ter sido demitido etc.). Reações: sinais por meio dos quais o corpo e o humor manifestam a fissura, sendo percebidos de forma física e emocional. - Exemplos de reações físicas: suor, taquicardia, tremores, náuseas, agitação etc. - Exemplos de reações emocionais: ansiedade, irritabilidade, euforia, tristeza etc. Pensamentos disfuncionais: pensamentos que induzem o sujeito a fazer uso da droga. - Exemplos: “Ninguém ficará sabendo se eu fumar agora.” “Desta vez vou conseguir usar só um pouco.” “Já estou há muito tempo sem usar, então posso só hoje.” Pensamentos funcionais: pensamentos que buscam convencer o sujeito a não fazer uso da droga. - Exemplos: “Já estou há dois meses abstinente, não irei recair agora!” “Estou muito melhor agora do que quando estava na ativa.” “Já tive fissuras maiores e consegui resistir, então dessa vez sei que vai passar logo.”

A utilização do automonitoramento inicia com a identificação de situações que provocam estresse e ansiedade, bem como de sinalizadores e reações interoceptivas associadas à fissura. Em seguida, são descritos os principais pensamentos automáticos relacionados ao uso da droga. A técnica vai além da identificação desses pensamentos. Consiste em explorar exaustivamente os pensamentos disfuncionais, a fim de evidenciar as distorções cognitivas próprias desse processamento de informações. A análise de tais aspectos é incenti vada como tarefa a ser registrada entre as sessões. Quando essas anotações são avaliadas fora do contexto de fissura, busca-se testar a realidade e constatar as distorções que os argumentos assumem quando permeados pela vontade de usar. Portanto, o terapeuta encoraja o paciente a confrontar os pensamentos disfuncionais durante o atendimento e a exercitar a argumentação, registrando o maior número possível de pensamentos funcionais. A recordação em detalhes de experiências já vivenciadas pelo paciente exemplifica a técnica, pela lembrança do processo de tomada de decisão que levou a usar e a resistir em diferentes contextos. O automonitoramento conjuga mais de uma técnica e explora o domínio das distorções cognitivas que formam crenças permissivas. Ao reconhecer as distorções e evidenciar as diferenças entre os pensamentos funcionais c disfuncionais, o terapeuta trabalha a reestruturação cognitiva, promovendo o confronto com a realidade dos padrões de pensamento que facilitam o uso da droga. Outra forma de enriquecer a argumentação sobre os pensamentos é incluir as questões registradas na balança decisacional. Os itens apontados como desvantagens em usar a droga sustentam os pensamentos funcionais, bem como as vantagens em não usar.

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O terapeuta pode sugerir que seja confeccionado um cartáo de enfrentamento para ser lido durante a avaliação das situações de risco. O cartão deve conter, de forma concisa, os principais pensamentos funcionais, ou seja, as idéias que auxiliam o paciente a argumentar a favor da abstinência. Pode ou não estar relacionado aos quadros da balança decisacional, e a reflexão sobre seu conteúdo deve ser utilizada como um recurso na tomada de decisão. Eia um exemplo de cartão elaborado por um paciente.

ReestruturaçãoCognitiva A própria terapia se configura como uma experiência de aprendizado para o paciente, que é encorajado a identificar as conexões entre situação, emoção, pensamentos e ação. A reestruturação das cognições disfuncionais reconhece as distorções e testa a realidade por meio do levantamento de evidências favoráveis e contrárias ao pensamento, promovendo flexibilidade cognitiva. O terapeuta formula hipóteses que relacionam os pensamentos disfuncionais às crenças e testa com o paciente a validade dessas hipóteses de forma objetiva e sistemática. Devem ser trabalhadas crenças permissivas que predispõem o sujeito a fazer avaliações distorcidas de suas experiências. Esse conjunto de crenças tende a facilitar a busca e o consumo de drogas como mecanismos compensatórios para aliviar ou anular emoções negativas provocadas pelo confronto com as evidências. Crenças e suposições formam esquemas desadaptativos que devem ser questionados junto ao paciente de acordo com as situações que ativam esses esquemas. Esse processo pode ser auxiliado com o uso do diagrama de conceituação cognitiva {videCapítulo 10, “Conceituação cognitiva”) e visa a minimizar a ativação destes esquemas e enfraquecer a valência das crenças disfuncionais.

Estratégiasdeenfrentamento A identificação dos elementos do automonitoramento embasa o desenvolvimento de estratégias para lidar com as situações de alto risco. O paciente desenvolve formas de perceber e responder à realidade de forma funcional e adaptada. Para isso, necessita de alternativas de ação frente às circunstâncias que desencadeiam fissura pela droga. Uma lista é elaborada pelo paciente, contendo tópicos que citam as principais situações de risco para o uso de SPA. Para cada item, são evocadas as atitudes e os comportamentos já vivenciados pelo sujeito em circunstâncias semelhantes. Com a busca de experiências bem sucedidas, a autoeficácia (percepção da capacidade de enfrentar a situação sem consumo de drogas) é trabalhada e são reconhecidas as alternativas do próprio paciente como recursos importantes para a recuperação. Não raro, o levantamento de estratégias é dificultado pelo estreitamento de repertório, visto que os sujeitos acumulam longos períodos envolvidos

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com atividades e pessoas relacionadas ao consumo da droga. Por isso, é incentivada a lembrança de pequenas coisas que antes promoviam satisfação, além de novas fontes de gratificação pessoal. As estratégias de enfrentamento podem ter caráter meramente distrativo, desde que planejadas com o cuidado de não expor a estímulos que reconhecidamente aumentem a fissura. O envolvimento em atividades prazerosas se constitui em uma questão chave para mudança de estilo de vida. Porém o enfrentamento de situações de risco pode conjugar comportamentos de distração, de interação com pessoas não relacionadas a drogas, entre outras providências que não necessariamente são tidas como prazerosas. O objetivo é evitar o aumento da fissura com medidas comportamentais, visando a diminuir o risco apresentado pela situação, e assim minimizar possibilidades de recaída.

FASE FINAL Aspectos motivacionais e comportamentais indicam o adequado aproveitamento das técnicas. A partir disso, é possível evoluir para abordagens direcionadas à manutenção da abstinência, prevenção da recaída e promoção da qualidade de vida pelas mudanças de hábito.

TreinamentodeHabilidades O consumo de drogas está associado à falta de habilidades para lidar com algumas situações (Monti, Abrams, Kadden, & Cooney, 2002). O aprimoramento das capacidades de enfrentamento envolve o treino de respostas adaptativas. Para tanto, são exercitadas a criatividade e flexibilidade em técnicas de exposição imaginária e dramatização (role play).Esta última tem seus recursos ampliados quando trabalhada em grupo, com encenação de situações de risco, intervenções dos pacientes na representação da cena e principalmente na experimentação de diferentes respostas para uma ampla variedade de contextos que podem ser dramatizados.

Estabelecimentodemetas Todo o processo psicoterápico naTCC é pautado pela previsão de metas. Nas adições, dentre os obje tivos perseguidos ao longo tratamento, são enfocados planejamentos práticos que sustentam a abstinência. As metas devem ser claras, realistas, objetivas e descritas em detalhes. Divididas em curto, médio e longo prazo, facilitam a percepção de possíveis incoerências e a ordenação de acordo com prioridades. A revisão das metas é proposta pelo terapeuta de forma objetiva e sistemática. Um criterioso exame é feito tanto em relação às dificuldades, quanto aos meios utilizados no alcance de um objetivo. Compor tamentos bem-sucedidos são detalhados, e os fatores determinantes, registrados como estratégias a serem generalizadas para circunstâncias semelhantes.

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São previstas avaliações periódicas e definidos indicadores do progresso dos planos. Terapeuta e paciente estabelecem os critérios a partir do contexto analisado. Fabiano (32 anos) está em abstinência de cannabishá três semanas, e sua meta, a médio prazo, é encontrar um emprego. A curto prazo, ele se propôs a acordar cedo de segunda à sexta-feira, preencher cadastros e entregar currí culos e retomar o contato com colegas de seu último emprego. O terapeuta sugere que suas metas sejam avaliadas com o registro diário dessas atividades para serem revistas semanalmente na sessão.

Prevençãoàrecaída O modelo da Prevenção à Recaída (PR) combina treinamento de habilidades comportamentais com intervenções cognitivas, visando a prevenir ou limitar a ocorrência de episódios de uso (Marlatt & Donovan, 2009). Considera essencial o reconhecimento dos estágios motivacionais (Prochaska & DiClemente, 1983) e o trabalho de resolução da ambivalência. Postula a necessidade da identificação das situações de risco, e, para tanto, categoriza determinantes intrapessoais e interpessoais do processo de recaída. A taxonomia criada por Marlatt (1978, citado por Marlatt & Gordon, 2009) embasa o acesso e a avaliação das circunstâncias envolvidas neste processo (Lowman, Allen, &: Miller, 1996; Marlatt, 1996). Figura 23.4 - Fatores determinantes __________________________DETERMINANTES INTRAPESSOAIS-AMBIENTAIS_________________________________ 1. Enfrentamento de estados emocionais negativos (frustração, raiva, ansiedade, medo, tensão, depressão, solidão, tédio, perda etc.) 2. Enfrentamento de estados físicos ou fisiológicos negativos (associados ou não ao uso de SPA, como abstinência, fissura, entre outras) 3. Intensificação de estados emocionais positivos 4. Teste do controle pessoal (uso da droga para testar a habilidade de fazer uso moderado) 5. Rendição às tentações ou compulsões (na presença ou ausência de sinalizadores)

_________________________________ DETERMINANTES INTERPESSOAIS______________________________________ 6. Enfrentamento de conflito interpessoal 7. Pressão social (direta ou indireta) 8. Intensificação de estados emocionais positivos (momentos agradáveis com outras pessoas)

A descrição do processo de recaída prevê a transição entre os estágios de motivação e uma sucessão de cognições e comportamentos que pode ser iniciada com uma decisão aparentemente sem relação com o uso da droga. A depender do contexto, algumas atitudes podem estar encobrindo a vontade de usar, e subestimá-las representa risco aumentado de recaída. Por isso, o paciente é encorajado a fazer um mapeamento das circunstâncias que percebe como “gatilho” para a fissura. As situações de risco podem ser divididas em situações que podem (e devem) ser evitadas e situações que não podem ser evitadas. As primeiras incluem convivência com amigos que usam drogas, evitação dos locais relacionados ao consumo de drogas e hábitos relacionados ao uso, como mentiras, atrasos, faltas etc. As outras situações representam as ocorrências inevi táveis que provocam fissura, como os feriados de ano-novo e carnaval, comemorações de aniversários, filmes que ostentam os rituais de uso etc.

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A previsão destes eventos antecipa as dificuldades e mobiliza as alternativas de recursos para um enfrentamento sem consumo de SPA.

Rededeapoio O restabelecimento de vínculos exerce importante papel em diferentes níveis da recuperação. Durante o período de uso de SPA, o paciente limita suas interações a contextos relacionados direta e indiretamente à droga. Inevitavelmente, afasta-se da convivência de pessoas que não compartilham do mesmo interesse. A depender do grau de envolvimento e do tempo de uso de drogas, o paciente pode encontrar maior ou menor dificuldade em vislumbrar alternativas de grupos sociais dos quais pode buscar aproximações. Os aspectos considerados na escolha incluem o resgate de atividades saudáveis que promovem satisfação pessoal, convi vência com pessoas que não usam drogas e proximidade afetiva com familiares e pares. As opções contemplam prática regular de exercícios físicos, aprendizado de idiomas, instrumentos musicais, aperfeiçoamentos profis sionais, entre outras possibilidades socioculturais relevantes. Esses passos contribuem na construção de uma nova autoimagem mais sadia, auxiliam no manejo da ansiedade e de estados emocionais negativos, como insegurança e irritabilidade, além de proporcionarem cenário saudável para o treino de habilidades sociais. Um ponto fundamental na recuperação das adições é o envolvimento dos familiares, principalmente os mais próximos. É indispensável que sejam informados de todas as etapas do tratamento, devendo ser devidamente acompanhados no enfrentamento das dificuldades decorrentes da convivência com um paciente adicto. Cabe aos profissionais dimensionar sua atuação de modo a inserir toda a rede familiar direta ou indiretamente envolvida. O apoio e a orientação quanto às questões do tratamento requerem profissionais disponíveis e cientes da importância da inclusão dos familiares na conquista e manutenção dos novos hábitos. Todo serviço especializado deve contemplar abordagem especial que assegure a aproximação dos familiares, enfatizando a necessidade de aprenderem formas diferentes de lidar com o paciente. Agregar um ambiente doméstico positivo, que incentive a mudança de comportamento e compartilhe as conquistas do tratamento, é essencial para todos os integrantes do grupo familiar.

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FORMATO DE TRATAMENTO EM GRUPO A modalidade de intervenção grupai vem ganhando reconhecimento como uma alternativa que amplia os benefícios de muitas das técnicas, por viabilizar o compartilhamento de experiências e a aprendizagem por condicionamento vicário. A entrevista motivacional em grupo se vem mostrando como alternativa viável no atendimento de comportamentos aditivos (Jaeger, Oliveira, & Freire, 2008; Jaeger & Oliveira, 2003; Laranjeira, Almeida, & Jungerman, 2000). As técnicas de dramatização, utilizadas principalmente no treinamento de habilidades, ganham espe cial significado quando experimentadas em grupo. A oportunidade de encenar o contexto a ser enfrentado e observar as diferentes reações de cada integrante do grupo multiplica as alternativas de aquisição de res postas adaptativas. A variedade de situações de risco que podem ser dramatizadas com a presença de vários personagens incentiva a criatividade para o aprimoramento das habilidades com aproximações reais. Além disso, são evidentes as vantagens econômicas tanto para o paciente como para o serviço e os profissionais envolvidos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A terapia cognitiva, comportamental e a combinação delas devem ser aplicadas por profissionais com formação e treinamento específico que tenham domínio do arcabouço teórico e conhecimento dos fundamentos que sustentam esta abordagem (Beck & Alford, 2000). Complementam outras formas de tratamento e vêm sendo associadas com outros métodos terapêuticos, como grupos de autoajuda, terapia dos doze passos, terapia psicodinâmica, farmacoterapia e tratamento das comorbidades psiquiátricas (Luz, citado por Knapp 2004). A prática supervisionada e integrada com profissionais das diferentes áreas da saúde deve respeitar as limitações de cada profissional, garantindo ao paciente a articulação dos serviços. A interdisciplinaridade do cuidado em saúde mental atenta para a comunicação eficiente voltada para a reabilitação integral do paciente com problemas relacionados ao uso de substâncias. É responsabilidade dos profissionais da área da saúde manter-se constantemente atualizados, embasando suas intervenções segundo os progressos científicos disponíveis. Estudos clínicos randomizados comprovam, de forma consistente, a eficácia de intervenções que devem pautar a prática clínica diária. A pesquisa clínica avança na construção e atualização do conhe cimento científico, fato que não pode ser ignorado pelos profissionais comprometidos com os preceitos éticos de cuidado em saúde.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Andretta, I. (2009). A efetividade da entrevista motivacional em adolescentes usuários de drogas que come teram ato infracional. Tese de Doutorado, Faculdade de Psicologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. Andretta, L, & Oliveira, M. (2008). Um estudo sobre os efeitos da entrevista motivacional em adolescentes y infratores. Estudos de Psicologia 25 (1), 45-53. Beck, A. T., & Alford, B. A. (2000). O poder integrador da Terapia Cognitiva. Porto Alegre: Artes Médicas.

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química

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24 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NAS DISFUNÇÕES SEXUAIS Angela Leggerini de Figueiredo Paula Güths Aneron de Avila Canals Irani Iracema de Lima Argimon

INTRODUÇÃO Sexualidadehumana

Ao longo dos últimos anos, o assunto sexualidade humana vem sendo desmistificado e atraindo um interesse crescente de médicos, psicólogos, biólogos e pesquisadores. Um marco a ser citado nesta cami nhada sáo os estudos de Kinsey e colaboradores, que foram realizados no final da década de 40 e início da década de 50, e que buscavam descrever e caracterizar o comportamento sexual de homens e mulheres. Kinsey, biólogo de formaçáo, interessou-se primeiramente pela sexualidade dos pássaros e, a partir desta, pela sexualidade humana (Kinsey et al.,1953). A sexualidade do ser humano difere-se da de outras espécies de animais devido à complexidade tanto de seu sistema nervoso quanto de seu sistema endócrino. Devido a isto, quando falamos de sexualidade da espécie humana, não podemos levar em conta somente os fatores biológicos, mas abordar o assunto compreendendo a inter-relação entre os fatores biológicos, psicológicos e socioculturais. A partir deste entendimento, percebe-se que a sexualidade humana não se manifesta apenas nos genitais, mas sim no corpo todo, podendo este ser estimulado por inteiro. Com base em estudos observacionais, Masters e Johnson, na década de I960, descreveram a resposta sexual humana de um ponto de vista fisiológico e, a partir disso, estabeleceram o termo disfunção (Masters & Johnson, 1985). Tais autores dividiram inicialmente a resposta sexual em duas fases: excitação (início das sensações sexuais) e orgasmo (descarga de tensões), sendo que a disfunção caracterizava-se pela ausência ou défice em uma dessas fases. No final da década de 1970, Helen Kaplan referiu-se aos componentes afetivos e cognitivos, e incluiu mais uma fase na resposta sexual: o desejo, que foi caracterizado pelos fatores que impulsionam o indivíduo a se engajar em uma atividade sexual (Kaplan, 1979). Na década de 1980, David Barlow abordou a relação entre excitação sexual e ansiedade. O autor reforçou a importância dos esquemas mentais e pensamentos para a realização da terapia sexual e para o entendimento cognitivo das disfunções sexuais (Barlow, 1986). Nesse momento, amplou-se o processo terapêutico com o uso de recursos da terapia cognitiva, além das técnicas comportamentais.

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Sexualidadenormal

Como citado anteriormente, a sexualidade humana depende de fatores que estão inter-relacionados. O termo sexualidade abrange conceitos como identidade sexual, identidade de gênero, orientação sexual e o comportamento sexual. Identidade sexual refere-se à fisiologia do organismo, e está relacionada às questões genéticas, como o genótipo XX ou XY. A identidade de gênero diz respeito ao modo como o indivíduo se percebe, ou seja, masculino (“sou homem”) ou feminino (“sou mulher”). Já a orientação sexual significa a preferência de relacionamento sexual do indivíduo, podendo ser heterossexual, homossexual ou bissexual. O comportamento sexual refere-se à maneira que o indivíduo manifesta e expressa a sua sexualidade. Além destes fatores, é importante entendermos o que é a resposta sexual humana (a resposta do orga nismo ao estímulo sexual). Esta é composta por quatro fases: desejo, excitação, orgasmo e resolução. O desejo caracteriza-se pelo despertar para o estímulo sexual; a excitação desenvolve-se a partir do desejo sexual, e é caracterizada pelo aumento de tensão sexual, podendo esta tensão sexual evoluir ao nível máximo, caracteri zando um platô de excitação. Na sequência, tem-se a terceira fase, denominada orgasmo, que é quando toda a tensão sexual é liberada. A fase do orgasmo é caracterizada por um quadro de contrações musculares reflexas e involuntárias durando alguns segundos. E, por fim, a fase da resolução, que é a diminuição de toda a tensão sexual, levando o indivíduo a um estado de não estimulado, sendo marcada pelo relaxamento muscular. Após a resolução, existe um período refratário em que o organismo necessita de alguns minutos para voltar à fase de excitação (Kaplan, 1979).

DISFUNÇÕES SEXUAIS As disfunções sexuais, segundo classificação do DSM-IV-TR, estão listadas no quadro abaixo (Figura 24.1): Figura 24.1 - disfunções sexuais, segundo a classificação do DSM-IV-TR TRANSTORNOS DO DESEJO SEXUAL: - Transtorno do desejo sexual hipoativo - Transtorno de aversão sexual TRANSTORNOS DA EXCITAÇÃO SEXUAL: - Transtorno da excitação sexual feminina - Transtorno erétil masculino TRANSTORNOS DO ORGASMO: - Transtorno do orgasmo feminino - Transtorno do orgasmo masculino - Ejaculação precoce TRANSTORNOS SEXUAIS DOLOROSOS: - Dispareunia - Vaginismo SUBTIPOS: - Tipo ao longo da vida ou adquirido - Tipo generalizado ou situacional Devido a fatores psicológicos ou combinados DISFUNÇÃO SEXUAL DEVIDO A UMA CONDIÇÃO MÉDICA GERAL DISFUNÇÃO SEXUAL INDUZIDA POR SUBSTÂNCIA DISFUNÇÃO SEXUAL SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO

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Existem três especificadores para cada disfunção (que não se aplicam ao diagnóstico de disfunção sexual devido a uma condição médica geral ou disfunção sexual induzida por substância): •

ao longo da vida ou adquirido;

•

generalizado ou situacional;

•

devido a fatores psicológicos ou combinados.

O primeiro - ao longo da vida ou adquirido - diz respeito à natureza do início do transtorno. Este especificador nos permite avaliar o prognóstico das disfunções sexuais, pois os transtornos diagnosticados como ao longo da vida apresentam um prognóstico mais reservado do que os transtornos classificados como adquiridos . Isto se deve em grande parte ao desenvolvimento e estabelecimento das crenças disfuncionais nos casos diagnosticados como ao longo da vida . Com relação aos transtornos classificados como adquiridoSyobserva-se com maior frequência os fatores desencadeantes, o que possibilita muitas, vezes um plano terapêutico focado nestes fatores. O segundo especificador - generalizado ou situacional - indica o contexto no qual a disfunção sexual ocorre. Diferenciar este subtipo também nos permite planejar melhor o trata mento, uma vez que transtornos sexuais diagnosticados como generalizados estão relacionados, com maior frequência, a fatores de causas clínicas, enquanto que os classificados como situacionais , em maior fre quência, a fatores psicológicos. O terceiro especificador - devido a fatores psicológicos ou combinados - faz referência aos fatores etiológicos associados ao transtorno sexual. Cabe ressaltar que questões psicológicas estão presentes nas duas especificações referentes aos fatores etiológicos. Também se considera a influência de fatores psicológicos mesmo quando há presença de alguma condição médica geral ou a influência de uso de substâncias no desenvolvimento da disfunção sexual, denominando-se, assim, o subtipo devido a fatores combinados.Dessa forma, fica evidenciada a importância de questões psíquicas no desenvolvimento, na gravidade e na exacerbação ou manutenção das disfunções sexuais. Havendo a possibilidade de o psicólogo ou psiquiatra considerarem uma causa exclusivamente orgâ nica ou exclusivamente devida a efeitos fisiológicos do uso de alguma droga ou medicamento, classifica-se a disfunção como devido a uma condição médica ou geral induzido por substância. O transtorno de disfunção sexual também pode ser classificado concomitantemente a outra disfunção sexual, por exemplo, transtorno do desejo sexual hipoativo e disfunção erétil masculina, caso os sintomas de ambos os transtornos estiverem presentes. Na presença de algum transtorno do eixo I, não se classifica adi cionalmente a disfunção sexual caso ela ocorra apenas no contexto do transtorno do eixo I ou seja decorrente dele. Quando os sintomatas da disfunção sexual antecederem o transtorno referente ao eixo I, ou quando ambas forem focos de atenção, classificam-se todos os transtornos. A seguir, descreveremos os critérios diagnósticos das principais disfunções sexuais segundo classificação do DSM-IV-TR.

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TRANSTORNOS DO DESEJO SEXUAL: Transtornodo desejosexua lhipoativo a.

Deficiência (ou ausência) persistente ou recorrente de fantasias ou desejo de ter atividade sexual. O julgamento de deficiência ou ausência é feito pelo clínico, levando em consideração fatores que afetam o funcionamento sexual, tais como idade e contexto de vida do indivíduo.

b. A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal. c. A disfunção sexual não é mais bem explicada por outro transtorno do eixo I (exceto outra dis função sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, uso de drogas ou medicamento) ou uma condição médica geral. O transtorno do desejo sexual hipoativo decorre de causas psicológicas ou orgânicas. Quando o seu aparecimento surge a partir de alguma desordem orgânica, pode-se pensar em diversas possibilidades, por exemplo, doenças clínicas (hipertensão, diabetes, hipotireoidismo), transtornos psiquiátrico, abuso de substâncias químicas, consumo de medicações antidepressivas, anti-hipertensivas ou betabloqueadores. Transtornos hormonais, como a diminuição do estrógeno (síndrome da deficiência estrogênica urogenital feminina) ou da testosterona (síndrome hipogonadal masculina e feminina) e alterações na tireoide também podem predispor o indivíduo ao desenvolvimento do transtorno do desejo sexual hipoativo. As causas psicológicas podem estar relacionadas a questões do casal ou do indivíduo. Quando se pensa em questões relacionadas ao casal, considera-se a rotina no relacionamento, a falta de sedução, estimulação física inadequada, mudanças biológicas, conflitos não resolvidos ou a disfunção sexual do parceiro como possíveis fatores intervenientes no desejo sexual. Em relação às questões de ordem individual, considera-se para o desenvolvimento do hipodesejo sexual a existência de algum trauma sexual, de valores negativos com relação à sexualidade, educação rígida ou falta de informação, a própria disfunção sexual ou o momento do ciclo de vida.

TRANSTORNOS DA EXCITAÇÃO SEXUAL Transtornoerétilmasculino a.

Incapacidade persistente ou recorrente de obter ou manter uma ereção adequada até a conclusão da atividade sexual. b. A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldades interpessoais. c.

A disfunção erétil não é mais bem explicada por outro transtorno do eixo I (outro que não dis função sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, uso de drogas ou medicamento) ou uma condição médica geral.

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TRANSTORNOS DO ORGASMO Transtornoo rgásmicofeminino (orgasmofem ininoinibido) a.

Atraso ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo após uma fase normal de excitação sexual. As mulheres apresentam uma ampla variabilidade no tipo ou na intensidade da estimulação que leva ao orgasmo. O diagnóstico de transtorno orgásmico feminino deve fundamentar-se no jul gamento clínico de que a capacidade orgásmica da mulher é menor do que seria esperado para sua idade, experiência sexual e da adequação da estimulação sexual que recebe.

b. A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal. c.

A disfunção orgásmica feminina não é mais bem explicada por outro transtorno do eixo I (exceto outra disfunção sexual), nem se deve exclusivamente ao efeitos fisiológicos diretos de alguma subs tância (por exemplo, uso de drogas ou medicamento) ou de uma condição médica geral.

Transtornoo rgásmicomasc ulino(orgasmom asculinoinibido) a.

Atraso o ausência persistente ou recorrente de orgasmo após uma fase normal de excitação sexual durante a atividade sexual, que o clínico julga adequada em termos de foco, intensidade e duração, levando em consideração a idade da pessoa.

b.

A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal.

c.

A disfunção orgásmica não é mais bem explicada por outro transtorno do eixo I (exceto outra disfunção sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de alguma substância (por exemplo, droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

Ejaculaçãoprecoce a.

Ejaculação persistente ou recorrente com estimulação sexual mínima antes, durante ou logo após a penetração, antes que o indivíduo o deseje. O clínico deve levar em consideração os fatores que afetam a duração da fase de excitação, tais como idade, tempo de relação com a parceira, situação sexual e frequência de atividade sexual recente.

b. c.

A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldades interpessoais. A ejaculação precoce não se deve exclusivamente aos efeitos diretos de uma substância (por exemplo, abstinência de opioides).

TRANSTORNOS SEXUAIS DOLOROSOS Dispaurenia a.

Dor genital recorrente ou persistente associada ao intercurso sexual em homem ou mulher.

b.

A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldades interpessoais.

c.

A perturbação não é causada exclusivamente por vaginismo ou falta de lubrificação, não é mais bem explicada por outro transtorno do eixo I (exceto outra disfunção sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, uso de drogas ou medicamento) ou de uma condição médica geral.

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Vaginismo a.

Espasmo involuntário, recorrente ou persistente da musculatura do terço inferior da vagina, que interfere no intercurso sexual.

b. A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldades interpessoais. c.

A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno do eixo I (por exemplo, transtorno de somatizaçáo), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.

TERAPIA SEXUAL Avaliação Levando em conta os aspectos biopsicossociais das disfunções sexuais, somados ao entendimento cognitivo comportamental, é de extrema importância que o terapeuta sexual tenha conhecimento tanto dos aspectos psicológicos como anatômico-funcionais das disfunções sexuais. Isto se deve ao fato de muitas disfunções sexuais serem desenvolvidas por falta de informação adequada e consistente sobre o assunto. A terapia sexual já tem início no momento da avaliação. Geralmente, quem procura ajuda é aquele que apresenta maior sofrimento por sua disfunção ou pela do parceiro. O terapeuta precisa identificar a queixa, ou seja, o motivo pelo qual o indivíduo está procurando auxílio terapêutico, e quais suas expecta tivas. Entende-se por disfunção sexual a perda ou diminuição do interesse habitual ou da resposta sexual. O terapeuta sexual precisa ter habilidade para indicar terapia individual ou terapia de casal e, no nosso entendimento, a indicação de terapia individual é aplicada aos casos de ausência de relacionamento estável. A partir do momento que existe um relacionamento estável, indicamos a terapia sexual para o casal. Com a terapia sexual objetiva-se atingir a satisfação sexual, assim como melhorar o relacionamento do casal como um todo. No momento da anamnese, é interessante haver uma consulta individual e, depois, uma sessão com o casal. Ao investigar os dados da história pessoal de cada um, quando o paciente está sozinho na consulta, cria-se um ambiente favorável para que ele responda aos questionamentos de forma mais confortável e sincera (Tess & Savoia, 2004). Nessa sessão individual, verificam-se informações como história do desenvolvimento sexual, tipo de informação recebida dos pais e a atitude destes em relação a questões relacionadas a sexo, masturbação, qual o padrão de relacionamentos anteriores, experiências sexuais, primeira relação e qual a satisfação nas relações sexuais anteriores e verificar possível histórico de abuso sexual. Também se avaliam os aspectos mencionados anteriormente sobre o relacionamento atual. Antecedentes clínicos e psiquiátricos, assim como uma avaliação clínica e laboratorial também merecem atenção, visto que podem estar relacionados ou, até mesmo, ocasionando a disfunção sexual. A entrevista conjunta permite que o terapeuta verifique como o casal se relaciona e se comunica entre si. Com o intuito de objetivar a avaliação, é útil agrupar as influências da disfunção em fatores predisponentes, precipitantes e mantenedores (Hawton, 1985). Consideram-se como fatores predisponentes aquelas situações que deixam o indivíduo mais vulnerável ao desenvolvimento de disfunção sexual, como uma educação rígida em relação à sexualidade, informações inadequadas ou insuficientes, relações familiares conflitantes e existência de relações sexuais traumáticas.

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Um exemplo de caso: casal em atendimento por apresentar diminuição do desejo sexual. Através do registro de pensamentos, é identificado um pensamento disfuncional por ambos: “é errado falar do que gosto na hora do sexo”. Com o recurso do questionamento socrático e da flecha descendente foi possível a identificação de crenças irracionais sobre o comportamento sexual. Estas crenças foram desenvolvidas a partir da educação rígida de ambos e do pouco acesso a informações adequadas sobre sexo. O recurso tera pêutico usado neste momento foi a psicoeducação, fornecendo material bibliográfico sobre o tema. Fatores precipitantes são aquelas situações que viabilizam o aparecimento da dificuldade sexual em determinado momento, por exemplo, problemas conjugais, infidelidade, a disfunção sexual de um dos parceiros, a idade ou questões orgânicas. Sabe-se que as mulheres apresentam mais problemas sexuais de srcem emocional e quando mais jovens. Entretanto, em homens, é mais comum o surgimento de difi culdades sexuais quando mais velhos, e mais relacionadas às questões orgânicas. Os fatores que facilitam a persistência da disfunção ou que a agravam são chamados de fatores mantenedores, ou seja, aqueles que mantêm o sofrimento. A ansiedade de desempenho, por exemplo, é considerada um fator mantenedor. Inicialmente, ao gerar a evitação da situação problemática, acarreta o reforço de uma possível crença dis funcional e da própria ansiedade antecipatória, assim perpetuando a dificuldade sexual. Outros exemplos de fatores mantenedores são a expectativa negativa, os problemas de comunicação, a distorção da imagem e outros problemas psiquiátricos. Comprometimento de ordem orgânica também pode ser identificado como fator mantenedor. Com a queixa definida e as informações necessárias obtidas, é possível se pensar em qual intervenção é a mais indicada para o casal ou sujeito.

Tratamento Após a avaliação e constatação da necessidade de terapia sexual, iniciam-se as etapas seguintes do tratamento. Objetivando a satisfação sexual, o processo terapêutico inclui a psicoeducação, a reestruturação cognitiva, estratégias comportamentais e o plano de prevenção à recaída.

Psicoeducação Ocorre ao longo de toda a terapia e tem como principal finalidade informar e esclarecer a respeito da sexualidade humana, das disfunções sexuais, bem como do tratamento proposto. O autoexame geral faz parte da psicoeducação e objetiva-se que o paciente “entre em contato” com o próprio corpo para assim desenvolver uma percepção adequada do mesmo. No autoexame genital o paciente realiza um exame visual pelo espelho, identificando áreas previamente combinadas com o terapeuta, seguido pela exploração dos genitais. Informações a respeito da anatomia masculina e feminina são discutidas nessa etapa, além das dife renças na resposta sexual entre o homem e a mulher. Explica-se a relação estabelecida entre pensamentos distorcidos, ansiedade e comportamento sexual.

Reestruturaçãocognitiva Assim como a psicoeducação, a reestruturação cognitiva ocorre durante todo o tratamento, mas tem como principal objetivo trabalhar crenças e pensamentos do paciente relacionados à disfunção e ao seu comportamento sexual de maneira geral (Beck, 1988).

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Sabe-se que muitas das disfunçóes sexuais são de natureza psicológica e, consequentemente, exigem atenção para a forma que o indivíduo interpreta suas relações sexuais, seu parceiro, a si mesmo e, inclusive, seus esquemas disfuncionais gerais. A partir de um paradigma básico da terapia cognitiva - a forma como as situações são processadas interfere na forma que se reage a essas situações - a reestruturação cognitiva é um elemento fundamental no processo terapêutico. Pensamentos relacionados a, por exemplo, preocupações do dia a dia, o modo como o paciente enxerga seu corpo ee ointerferir do parceiro, sua performance sexual(Beck, ou dificuldades de relacionamento não sexuais podem desencadear na relação sexual do casal 1988). Muitas vezes, pensamentos disfuncionais precedem a atividade sexual ou ocorrem durante ela. Quando ocorrem de forma antecipada, podem gerar evitação da atividade, e quando, ocorrem durante, modificam o foco de atenção e geram desinteresse ou ansiedade (Barlow, 1986). A Figura 24.2 apresenta alguns pensamentos disfuncionais comuns observados na prática clínica. Figura 24.2 - Alguns pensamentos disfuncionais comuns observados na prática clínica CRENÇAS DISFUNCIONAIS DELE ■ “Se falhar é sinal que estou impotente.” ■ “Tenho que ter várias relações durante a semana.” ■ “Penetrar é o que conta na relação sexual.” ■ “Um homem pode ter uma ereção em qualquer hora e em qualquer lugar.” ■ “Perder a ereção significa ser menos homem.” CRENÇAS DISFUNCIONAIS DELA ■ “Masturbação é errada.” ■ “Tenho que ter orgasmos sempre.” ■ “A iniciativa tem que partir dele.” ■ “É errado falar do que gosto na cama.” ■ “Não é correto demonstrar desejo.” ■ “As mulheres têm múltiplos orgasmos.” Os pensamentos, normalmente, giram em torno de dúvidas sobre si mesmo, dúvidas sobre o outro, exigências ou negatividade. Ao reconhecer um padrão de pensamentos, o indivíduo pode identificá-los mais facilmente e então modificá-los. Estimular uma comunicação eficaz também é de extrema importância no trabalho da reestruturação cognitiva e da própria terapia sexual. Dificuldades de comunicação geram, facilmente, pensamentos disfun cionais: o parceiro entende algo bem diferente daquilo que a parceira gostaria de ter comunicado. O casal precisa conseguir conversar sobre questões referentes à frequência e ao momento de se ter relação sexual, quais as preferências em relação às posições, preliminares e tipo de estimulação. É importante que um par ceiro realmente conheça o que o outro gosta (Beck, 1988). Ao trabalhar a reestruturação cognitiva, bem como algumas técnicas relacionadas, é fundamental que se conheça o conteúdo cognitivo e o estilo de processamento do indivíduo. Assim como em outras psicopatologias, nas disfunçóes sexuais, também se verifica a presença de uma tríade cognitiva. A tríade cognitiva é composta por uma visão de si, dos outros e do futuro. A visão de si: “sou um fracasso sexual”.

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A visão dos outros: “os outros são exigentes na avaliação do desempenho sexual”. E a visão do futuro: “será cada vez mais difícil ser sexualmente bem-sucedido”. As crenças intermediárias são caracterizadas por suposições, regras e atitudes, como, por exemplo, “se não tiver relações sexuais com muita frequência, não serei um verdadeiro homem” (suposição), “a masculinidade é medida pelo desempenho sexual” (regra), e, partindo dessa suposição e dessa regra, o paciente adotaria uma atitude de “macho”. Técnicas cognitivas, como questionamento socrático, flecha descendente, registro de pensamentos disfuncionais e intenção paradoxal, são técnica utilizadas ao longoque da reestruturação O programa de fantasias é uma cognitiva é realizada pelacognitiva. criação, junto com o casal, de uma rotina em que estejam presentes pensamentos sobre situações que estimulem o desejo sexual. Podem ser usados para o início filmes, literatura erótica, fotos ou qualquer coisa que adapte a realidade do casal em questão.

Técnicascomportamentais: O objetivo das técnicas comportamentais é que o casal se aproxime e reconstrua seu relacionamento sexual. Além disso, visa a propiciar que o paciente consiga relaxar no momento de contato físico, na medida em que não se sente no “dever” de finalizar a relação sexual. Com as etapas das técnicas comportamentais, o paciente consegue perceber as reações de seu parceiro às estimulações e adquire um maior autoconhecimento (Hawton, 1985). A explicação das técnicas deve ser detalhada, e o terapeuta precisa checar com o casal se entenderam as instruções. Para a realização de cada etapa das tarefas, o casal precisa estar sentindo-se confortável em realizá-la. Em caso negativo, o terapeuta deve investigar o motivo de seus temores e orientá-los adequada mente, retomando a etapa de reestruturação cognitiva. Na primeira etapa, de foco sensorial não genital, o paciente é instruído a ter um contato físico com o parceiro, evitando zonas erógenas e, principalmente, evitando a preocupação com o desempenho e ansiedade. Inicialmente o parceiro investe na preparação do ambiente e na sedução. Posteriormente, é o momento de toques, carícias e massagens, quando cada um pode comunicar ao parceiro o que lhe está agradando e, assim, vai-se gerando confiança e proximidade entre eles. É interessante que se explore o corpo inteiro do parceiro e que aquele que está recebendo as carícias fique atento às sensações provocadas. Pode-se ir guiando as mãos de quem está fazendo a estimulação para auxiliá-lo a perceber o melhor jeito (mais leve ou firme, mais lento ou rápido). O casal pode realizar a tarefa sempre que desejar, mas o terapeuta deve deixar claro que no mínimo três vezes por semana é o mais indicado. A segunda etapa é o foco sensorial genital. Nesse momento, soma-se às carícias anteriores a inclusão da região dos seios e dos genitais. A exploração dessas regiões não deve ter a excitação como objetivo, mas sim como consequência. O casal deve manter o foco da atenção em dar e receber as carícias que, nesse momento, incluem áreas genitais e os seios. A terceira etapa inclui a penetração. Tal estágio terá maior ou menor importância ao longo da terapia sexual de acordo com o tipo da disfunção. O casal só passa de uma etapa para a seguinte no momento em que não sentir ansiedade e conseguir aproveitar o momento tendo como foco de sua atenção o prazer que está sentindo e provocando no parceiro. Um exemplo de caso: casal, ambos na faixa etária dos 50 anos, casados, com filhos na pré-adolescência. Ela buscou ajuda terapêutica por apresentar transtorno do desejo sexual. Foi indicada terapia

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cognitivo-comportamental sexual para o casal. O casal evolui bem nas etapas de psicoeducação e reestrutu ração cognitiva, mas apresentou dificuldade na etapa inicial das técnicas comportamentais. Foi prescrita a primeira etapa, que incluía a intenção paradoxal de o casal não ter relações sexuais com penetração. Orientados a cada um realizar uma massagem no cônjuge, em que poderia tocar em todas as partes do corpo, exceto nos genitais. Poderia ser usado, conforme o repertório do casal, cremes ou óleos para massagens. Cada um deveria ser responsável pelo planejamento do ambiente, como música, flores, perfume etc. A tarefa, nesta etapa, deve ser realizada em dias diferentes, ou seja, cada um escolhe o dia melhor para a realização da tarefa. Um realiza a massagem, enquanto o outro apenas a recebe, para em outro dia inverter as funções. Na sessão seguinte, após a prescrição desta etapa, o casal relata que não conseguiu realizar a tarefa. A justificativa foi falta de tempo. O terapeuta entende o motivo, mas passa a pesquisar outras possibilidades, estimulando o casal a identificar possíveis pensamentos que possam ter dificultado a realização da tarefa. Os pensamentos identificados foram: “isto não vai dar certo”, “não vou saber fazer corretamente”, “ela não vai gostar da minha massagem”. A partir desta identificação, foi trabalhada novamente a reestruturação cognitiva por meio do questionamento destes pensamentos e planejada novamente a realização da prescrição comportamental. No encontro seguinte, o casal descreve que realizou com sucesso a primeira fase desta prescrição. E a partir desta evolução é novamente trabalhado o questionamento dos pensamentos, pois com a reali zação da tarefa temos uma evidência concreta da disfuncionalidade deles. As etapas seguintes ocorreram dentro do esperado, com evolução satisfatória. Após a finalização desta técnica, novamente se trabalhou com a reestrutução cognitiva, pois o objetivo passou a ser o plano de prevenção à recaída. Treino masturbatório

O treino masturbatório é uma das estratégias comportamentais, e é composto do autoexame geral e genital, de exercícios do músculo pélvico, masturbação e complementos da masturbação, como a literatura erótica, vibrador, fantasias sexuais, filmes eróticos etc. Os exercícios com os músculos pélvicos têm por objetivo que a mulher possa, primeiramente, conhecer e identificar os músculos e, após, aprender a controlá-los. Com os exercícios do músculo pélvico, a mulher irá adquirir conhecimento e controle dos músculos que circundam a vagina, e com a masturbação ela realiza a estimulação genital que objetiva a excitação sexual (Kegel, 1952). Um exemplo de caso: paciente, sexo feminino, adulta jovem, solteira, com diagnóstico de vaginismo. Prescrito tratamento cognitivo-comportamental com ênfase na terapia sexual individual. Para as etapas da psicoeducação e reestruturação cognitiva foram necessárias um número de sessões maiores, pois nestes casos há crenças disfuncionais de desesperança que impedem, quando não identificadas, a evolução do processo terapêutico. É recomendado, como ocorreu neste caso, observarmos o momento certo para a prescrição das técnicas comportamentais. Isto foi conseguido por meio do feedbacke de técnicas para motivar o paciente não processo de mudança. Quando da prescrição das técnicas comportamentais, foi prescrito inicialmente o autoexame com auxílio de um espelho. A paciente retorna na sessão seguinte com dúvidas sobre a anatomia genital, que foram esclarecidas pela visualização de imagens no atlas de anatomia. Passando então para a etapa seguinte, que visava ao autoexame somado à exploração com os dedos e o exercício dos músculos pélvicos. Esta etapa propiciou a identificação e observação do diferencial dos genitais quando contraídos e quando relaxados.

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Mais uma vez foi trabalhada a reestruturação cognitiva, pois foram identificados os seguintes pensamentos: “tenho vergonha”, “isto não dará certo quando eu tiver um namorado”. Após algumas sessões, a paciente teve alta, por apresentar uma boa evolução. Cerca de dez meses após a alta, a paciente retorna ao tratamento, pois estava tendo um relacionamento estável, e entendeu que precisaria rever alguns pensamentos disfuncionais. Com algumas sessões, foi indicado o plano de tratamento para o casal, com evolução favorável. Intenção paradoxal

É uma técnica em que se instrui o paciente a fazer o oposto do que o almejado como objetivo final. Por exemplo, a etapa inicial do foco sensorial não genital, em que se orienta o casal a não ter relações nas primeiras semanas em que se realiza o exercício. Começa-para

Técnica inicialmente descrita por Helen Kaplan (1979), com objetivo de o indivíduo perceber a possibilidade de retomar o controle da ereção. O paciente começa a masturbar-se e, quando atinge a ereção, para de masturbar-se e, logo após a desintumescência, retoma e para novamente, e assim por várias vezes. Um exemplo de caso: senhor de meia-idade, casado, o motivo da consulta é disfunção erétil. Proposto o tratamento de terapia sexual com o casal. Realizado todo o procedimento de psicoeducação e reestruturação cognitiva com o casal. A etapa seguinte foi da prescrição do treino masturbatório com a técnica começapara. Inicialmente, a prescrição foi planejada para ser realizada individualmente, para que o paciente pudesse perceber a capacidade de perder a ereção e voltar a adquiri-la, para em um segundo momento realizá-la durante o ato sexual com sua companheira. O resultado foi satisfatório, principalmente por ter reduzido a ansiedade de desempenho. Para-comprime

Técnica inicialmente proposta por Masters e Johnson (1985), utilizada para ejaculação precoce, em que o indivíduo masturba-se e, quando atinge o platô da excitação, comprime a glande sucessivas vezes. Um exemplo de caso: jovem, do sexo masculino, solteiro, busca ajuda por apresentar ejaculação pre coce. Depois de finalizada toda a etapa de avaliação e psicoeducação, é prescrita a tarefa comportamental do treino masturbatório, em conjunto com a técnica para-comprime. O objetivo do treino masturbatório é permitir a identificação e percepção de zonas prazerosas. A técnica para-comprime proporcionou a obser vação do controle da sensação do orgasmo, fazendo que conseguisse identificar a zona da excitação, o platô de excitação e, como consequência, o controle do orgasmo.

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Figura 24.3 - Transtorno x tratamento

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Buscamos neste capítulo descrever brevemente a terapia sexual e os estudos a respeito da sexualidade humana. Priorizamos a importância de o terapeuta que for trabalhar nesta área dominar os conhecimentos referentes à anatomia e à fisiologia sexual, bem como o entendimento e o conhecimento sobre a terapia cognitivo-comportamental. Para o tratamento das disfunções sexuais, embora possamos pensar numa estrutura que defina etapas do tratamento, orientamos cautela por parte do terapeuta, pois sempre devemos adaptar a estrutura ao paciente, e não o paciente à estrutura do tratamento. Muitas vezes haverá a necessidade de retomarmos algumas técnicas ao longo do tratamento. Na prática da terapia sexual cognitivo-comportamental, os melhores resultados são atingidos quando, além de prescrevermos as técnicas comportamentais, retomamos as técnicas de reestruturação cognitiva. A etapa final do processo terapêutico visa à resolução da disfunção sexual. Cabe salientar que como em qualquer processo terapêutico cognitivo-comportamental, o paciente deve ser orientado sobre o plano de prevenção à recaída.

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25 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES Elisabeth Meyer

INTRODUÇÃO Este capítulo focaliza o tratamento de adultos em regime ambulatorial para dois dos Transtornos Alimentares (TA) definidos na quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), da American Psychiatric Association (APA, 2002): a Anorexia Nervosa (AN) e a Bulimia Nervosa (BN). Não será especificamente tratado aqui o Transtorno Alimentar Sem Outra Especificação (TASOE), que inclui o transtorno da compulsão alimentar periódica e que tem por finalidade classificar os TA que não satisfazem os critérios para AN ou BN, embora Fairburn et al.(2009) chame a atenção para o fato de que, em ambientes ambulatoriais, o diagnóstico mais comum é o TASOE, seguido da BN e da AN. Os TASOE perfazem 60% dos casos, sendo que a na perfaz apenas 14,5% e a BN 25,5% dos casos (Fairburn &c Bohn, 2005) . Para Machado, Machado, Gonçalves e Hoek (2007), a TASOE tem uma prevalência de 75% em amostras na comunidade. No Brasil, embora tenha aumentado o número de pesquisas sobre os TA, ainda não é possível apresentar dados populacionais quanto à prevalência e incidência desses transtornos (Nunes, 2006) . Como as características clínicas da BN e do TASOE são bastante similares, uma possibilidade de tratamento seria o uso da abordagem utilizada no tratamento da BN para os casos de TASOE. O tratamento da obesidade está além do escopo desse capítulo, porque não é considerado um transtorno psiquiátrico per se.Segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID), da World Health Foundation (2007), a obesidade simples compreende uma condição médica geral, não constando no DSMIV-TR (APA, 2002) devido à ausência de uma associação consistente a alguma síndrome psicológica ou comportamental. No entanto, gostaríamos de ressaltar que mais de 150 estudos avaliaram a efetividade da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) para o tratamento da obesidade (Perri &: Fox, 2005), e alguns manuais podem ser recomendados (Beck, 2009; Cooper, Fairburn, & Hawker, 2003). O enfoque do atendimento que será aqui apresentado está mais estruturado nos fatores mantenedores do transtorno alimentar, baseado na perspectiva transdiagnóstica, conforme desenvolvida por Fairburn, Cooper e Shafran (2003), do que naqueles fatores que precipitaram o surgimento do transtorno. A teoria cognitivo-comportamental transdiagnóstica (Fairburn et al., 2003) foi desenvolvida para explicar os pro cessos que mantêm os TA e parte da premissa que a preocupação exagerada com o controle da alimentação, peso e forma corporal é a essência na manutenção de todos os TA. As características clínicas que podem ser entendidas como uma consequência direta dessa psicopatologia central são os comportamentos extremos para o controle de peso, tais como as dietas restritivas, os comportamentos compensatórios, o baixo peso

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e a síndrome de privação de comida, que acaba por desencadear a fome e, muitas vezes, a compulsão. São essas características clínicas que acabam por intensificar e manter a preocupação excessiva e recorrente com a alimentação, o peso e a forma corporal. Mais adiante neste capítulo, ao apresentarmos especificamente a TCC para o TA, descreveremos como os comportamentos alimentares disfuncionais, bem como os pensa mentos distorcidos, são mantidos de um modo circular e de autoperpetuação. Antes de avançarmos para o próximo tópico, gostaríamos de fazer duas observações relativas às vinhetas aqui apresentadas. primeira é uma que, fusão devidodeà vários necessidade sigilo adas pacientes, todos exemplos clínicos não são reais, mas A compósitos: casos de clínicos que atendemos ou os supervisionamos ao longo de muitos anos. A segunda observação é que, como a maioria dos pacientes com TA é do sexo femi nino, o leitor perceberá que preferimos nos referir “à paciente”.

A PRONTIDÃO MOTIVACIONAL: ISSO FAZ DIFERENÇA? Muitos terapeutas, erroneamente, partem do pressuposto de que o paciente motivado é aquele que quer mudar. No entanto, é bastante comum que as pacientes com TA demonstrem pouca ou nenhuma motivação para iniciar a TCC. Até mesmo quando confrontadas com as prováveis sequelas decorrentes do TA, como lentidão no raciocínio, osteoporose ou perda de força muscular, a maioria não demonstra qualquer preocupação em relação à sua saúde física ou psicológica. Isso ocorre, em parte, porque muitas pacientes são trazidas ao tratamento contra a sua vontade, especialmente aquelas com AN. O impacto dessa falta de motivação deve ser levado em conta. Segundo Hasler, Delsignore, Milos, Buddeberg e Schnyder (2004), mais de 90% das pacientes com BN não buscam o tratamento adequado. Além disso, várias delas declaravam achar desnecessário fazer qualquer tipo de mudança e, pelo contrário, vislumbravam os “benefícios” do TA, tais como ser valorizada por sua aparência ou por sua “determinação”. Uma boa resposta à resistência é a não resistência. Permitir à paciente discordar possibilita explorar melhor a situação, ao invés de aumentar as defesas. Uma paciente poderia declarar na primeira consulta: “Não sou eu que tenho problemas. Se prefiro ficar na academia por mais tempo do que estar em casa, é porque minha mãe está sempre me enchendo Nesse caso, o terapeuta poderia utilizar a técnica da reflexão simples e responder: “Parece que, para você, a razão de você ficar um bom tempo na academia são seus problemas com a sua mãe”. No manejo dos TA podem ser empregadas estratégias para modificar as cognições e os comportamentos bem antes de a paciente começar a manifestar seus primeiros esforços para mudar o comportamento-alvo. Uma dessas estratégias é a Entrevista Motivacional (EM), que pode ser muito útil nessa fase inicial do trata mento. Mais do que isso, conforme Miller (2001) descreveu, a EM pode amplificar sinergicamente o efeito de outros tratamentos. Sua utilização se tem mostrado útil com aqueles indivíduos que relutam em mudar, ou que estão ambivalentes em relação à mudança. Um exemplo frequente de ambivalência é quando, em sua primeira consulta, a paciente verbaliza: “eu vim buscar ajuda, mas não é nada tão sério assim”. Na TCC, ao menos em algum grau, o terapeuta tenta argumentar a favor da mudança; já na EM, o terapeuta não argumenta em favor da mudança, mas sim ajuda a paciente a buscar, de maneira mais efetiva, os próprios argumentos de porquê, quando e como deveria fazer uma mudança (Westra & Dozois, 2006). O atendimento que utiliza a EM é diretivo, centrado na paciente e tem como objetivo principal estimular a mudança de determinado comportamento-alvo, ajudando o indivíduo a explorar e resolver sua ambivalência, sem impor à pessoa um curso de ação que não seja apropriado ao seu momento pessoal. Um terapeuta que busque diminuir a relutância po meio das estratégias da EM está sempre assegurando à paciente, durante

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a “conversa sobre mudança”, que, no fim das contas, quem tem a última palavra é ela. Um bom exemplo de como enfatizar a escolha e o controle pessoal seria o terapeuta declarar: “Ninguém pode mudar o seu comportamento alimentar. No fim das contas, quem decide é você”. O “espírito” da EM foi descrito por seus idealizadores como cooperativo, evocativo e respeitador da autonomia da paciente (Rollnick, Miller, & Butler, 2009). Em essência, pela EM orienta-se as pacientes a convencerem a si próprias sobre a necessidade da mudança. Para encaminhar a “conversa sobre a mudança” do comportamento-alvo com as pacientes, o terapeuta deve levar em conta os quatro princípios orientadores da EM: (1) resistir ao reflexo de “consertar as coisas”; (2) entender e explorar as motivações da paciente; (3) escutar com empatia; e (4) fortalecer a paciente, estimulando a esperança e o otimismo. O terapeuta que utiliza a abordagem da EM deve sempre ter em mente durante uma “conversa sobre mudança” alguns dos seguintes questionamentos: •

O que a paciente deseja?

•

Do que ela precisa?

•

Como ela pensa que pode conseguir isto?

•

Como ela enxerga a situação: quais as vantagens e as desvantagens em adotar um determinado comportamento?

•

Quais valores ela quer maximizar?

Atualmente existem mais de 160 ensaios clínicos randomizados sobre o uso da EM em diferentes áreas da saúde, como, por exemplo, uso do preservativo, controle da hipertensão arterial, diabetes, obesidade, doenças cardíacas, adesão à medicação, atividade física, mamografia, uso do protetor solar e uma variedade de transtornos psiquiátricos (Rollnick et al., 2009). As técnicas da EM são descritas em detalhes por Miller e Rollnick (2002), e Rollnick et al.(2009). Outro aspecto relevante em relação à motivação deve ser levado em conta: as pacientes com TA apre sentam níveis diferentes de motivação para modificar diferentes aspectos do TA. Por exemplo, elas podem estar bastante motivadas a interromper a compulsão alimentar, ou deixar de se pesar várias vezes ao dia, mas podem não estar pensando em modificar o comportamento de adotar uma dieta rígida. Tendo como base o conceito de motivação como um estado de prontidão para mudança, Prochaska e DiClemente (1982) postularam que a mudança se faz por meio de um processo e, portanto, a pessoa passa por diferentes estágios ao longo desse processo. O Modelo Transteórico (Prochaska & DiClemente, 1982) sugere que o indivíduo não pode ser preparado para mudar seu comportamento sem reconhecer as consequências negativas dele. Devido à complexidade dos TA, as pacientes usualmente apresentam vários problemas no que diz respeito ao seu comportamento alimentar e, devido a isso, podem estar em diferentes estágios ao mesmo tempo. O processo de mudança de conduta, segundo o Modelo Transteórico (MTT), ocorre ao longo de cinco estágios, em um continuum. No primeiro estágio, o da pré-contemplação , o indivíduo nem considera a possibilidade de efetuar qualquer mudança nos próximos seis meses. Não percebe qualquer tipo de problema que necessite ser mudado. Quando questionado sobre “seu problema”, mostra-se surpreso por não ver o comportamento como um problema, ou pelo menos não acreditar que ele seja tão problemático quanto os observadores externos acreditam. Nesse estágio, uma boa estratégia seria perguntar: “o que deveria acontecer para você saber que isso é um problema?”

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O segundo estágio é o da contemplação. Nessa fase ocorre a percepção do “problema” e existe a intenção de realizar mudanças nos próximos seis meses. O indivíduo está mais aberto para receber informações e faz um balanço dos prós e contras de se efetuar a mudança, o que o sujeito torna bastante ambivalente. Perguntas típicas indicadas para esse estágio seriam: “por que você quer mudar isso agora?” e “quais seriam as razões para não mudar?” O terceiro estágio é o da preparação , em que já existe um efetivo desejo de efetuar mudanças nos próximos trinta dias. São indicadas para este estágio perguntas como: “como você poderia fazer diferente?” e “o que você pensa que poderá dar errado nesse plano?” O quarto estágio é o da ação. Estar em ação pressupõe que estão ocorrendo mudanças na conduta nos últimos seis meses. Como a mudança de conduta pode não estar ainda estabilizada, existe alto risco de recaída. Nesse estágio, o terapeuta concentra esforços em mostrar os benefícios de uma alimentação equili brada, da manutenção da motivação, da gratificação pessoal, da intensificação da confiança e da diminuição dos obstáculos. As perguntas indicadas para este estágio são: “o que lhe parece que está funcionando?” e “o que mais poderia ser feito?” O quinto e último estágio é o da manutenção.Para estar neste estágio é necessário ter efetuado e man tido a mudança do comportamento por mais de seis meses. A principal meta, nesse momento, é a prevenção à recaída. É sempre muito eficaz usar neste estágio perguntas como: “o que está mantendo você focado na meta?” e “o que seria uma situação de risco agora?” Uma suposição fundamental do MTT é que as intervenções, para serem mais efetivas, precisam ser dirigidas para o estágio de mudança específico da paciente. O MTT descreve dez processos que as pessoas usam para possibilitar a mudança. Os primeiros cinco processos, mais associados aos primeiros estágios, são cognitivos: • • • • •

Despertar consciência Autorreavaliação Alívio dramático Reavaliação ambiental Liberação social

Os outros cinco processos referem-se, principalmente, a aspectos comportamentais: • • • • •

Liberação Contracondicionamento Controle de estímulos Gerenciamento de recompensas Relações de ajuda

Em outra parte deste livro, no capítulo 23, “Implicações práticas no tratamento psicoterápico da dependência química”, esses processos são abordados um a um. Perceber a mudança como um processo, e não como um evento isolado, contribui significativamente para o planejamento de um tratamento mais adequado ao momento da paciente. Desta forma, os terapeutas

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deveriam adaptar suas mensagens para o estágio em que a paciente se encontra. A seguinte vinheta permite observar o uso da EM e o enfoque dos estágios de mudança em uma mesma abordagem: Paciente : Terapeuta :

- Eu não aguento mais tentar mudar e não conseguir. Eu desisto. - Realmente, muitas vezes é difícil ver uma luz no fim do túnel. Eu vejo seu esforço em mudar e lhe dou parabéns por isso. Lembre-se do processo de mudança que conversamos: quanto mais vezes você passar pelos estágios, mais chance terá de chegar à manutenção.

Um último aspecto em relação à motivação deve ser destacado: a motivação para procurar ajuda, iniciar, manter e concluir um tratamento deve ser distinguida da motivação para mudar um comportamento, uma vez que essa segunda motivação necessita que a paciente tenha consciência de ter um problema, ao mesmo tempo que necessita confiar em sua habilidade para mudar. Na verdade, o fato de estar em tratamento não significa, necessariamente, comprometer-se com o tratamento ou seguir as recomendações do terapeuta. O tratamento dos TA é complexo e multidisciplinar, com uma taxa de abandono no ambiente ambulatorial entre 29% e 73% (Fassino, Pierò, Tomba, & Abbate-Daga, 2009). Segundo Fasino et al.(2009), o abandono da TCC no tratamento dos TA seria consequência da falta de motivação para o tratamento ou da insatis fação com o mesmo. É importante sinalizar que a intenção de mudar um comportamento é influenciada por diversos fatores: (1) fatores predisponentes, que envolvem aspectos socioculturais, comportamentais, psicológicos e biológicos; (2) fatores relacionados ao autoconhecimento, como a resolução de problemas e a percepção dc risco; e (3) fatores motivacionais, como a atitude, influência social e o quanto acredita ou não que pode lidar com uma situação específica. A intenção de mudar, em combinação com as habilidades individuais e a percepção das dificuldades influenciará na probabilidade de uma paciente realizar a mudança de comportamento desejada. Sendo assim, propomos para o tratamento dos TA o uso combinado de três técnicas: a TCC, o MTT e a EM. O uso do MTT associado à EM tem o objetivo de aumentar a motivação e resolver a ambivalência em relação à mudança de comportamento, enquanto a TCC ajudará a paciente a alcançar as mudanças desejadas (Arkowitz & Westra 2004; Westra & Dozois, 2006).

VISÁO GERAL DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES Sabe-se que os TA, invariavelmente, têm início com uma perda de peso resultante de doença física ou dieta para emagrecimento em razão de excesso de peso real ou imaginário (Cordás, 1993). A seguinte declaração de uma paciente ilustra o início dos sintomas de AN: Eu tinha 16 anos e era gordinha. Naquela época eu já tinha 1,72 m de altura e pesava 90 kg. Eu sempre fui gordinha. Resolvi emagrecer por conta própria e, em três meses, perdi 30 kg. Tomava diuréticos e outras coisas para emagrecer. Consegui, assim, chegar à minha meta inicial, mas o medo de engordar continuou. Eu comia muito pouco, pulava refeições, não saía de casa para não comer fora c fazia dc tudo para ficar sozinha e assim não cair cm tentação. Às vezes, eu não sabia se era eu ou se era o espelho que era mentiroso. Eu me enxergava muito gorda.

Segundo Makino, Tsuboi e Dennerstein (2004), ainda que a maior prevalência dos TA seja entre mulheres, já é possível observar a incidência de TA entre os homens, sendo a prevalência na vida para mulheres adultas de 0,9% para AN e 1,5% para BN, enquanto que em homens encontramos uma taxa de

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0,3% para AN e 0,5% para BN (Hudson, Hiripi, Pope, & Kessler, 2007). Segundo Fairburn e Harrison (2003), existiría uma tendência de as pacientes passarem, ao longo do tempo, por mais de uma categoria de diagnóstico. A seguinte vinheta exemplifica essa tendência: Quando tive uma decepçáo amorosa parei de comer. Anos mais tarde estava alegre pelo novo emprego e aumentei 30 quilos. Sentia uma vontade de comer mesmo sem ter fome.

Os TA têm etiologia multifatorial (Pinheiro, Sullivan, Bacaltchuck, do Prado-Lima, òí Bulik, 2006; Polivy ÒC Herman, 2002), fatores genéticos, familiares, psicológicos e socioculturais combinam-se naqueles indivíduos com alto risco de sentir-se fora de controle no que diz respeito à vida psíquica. É provável que essas pessoas comecem a buscar uma adaptação externa como meio de ganhar o controle do problema interno. Algumas pesquisas (Hay, 2002; Morgana, Vecchiattia, & Negrão, 2002) têm relatado quais seriam esses fatores individuais, familiares e socioculturais predisponentes: Tabela 25.1 - Tabela de fatores predisponenetes

Os sintomas comportamentais mais comuns no TA são: o comportamento restritivo de cortar as por ções dos alimentos, adotar regras rígidas sobre a alimentação, como comer apenas em determinado horário do dia ou apenas determinados alimentos, ficar em jejum por mais de oito horas, adotar comportamentos ritualizados no preparo e consumo dos alimentos, pouca variedade dos alimentos consumidos, evitar situações sociais que envolvam refeições, comer escondido, compulsão, purgas, exercício excessivo, limitar a ingestão

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de líquidos, pesar-se várias vezes, medir rotineiramente determinadas partes do corpo, olhar-se no espelho, comparar o próprio corpo com outros corpos (pacientes com AN podem fazer justamente o contrário em relaçáo às verificações do corpo). As características associadas à compulsão são comer mais rapidamente do que o normal até se sentir desconfortavelmente “cheia”, consumir uma grande quantidade de alimento sem estar com fome, comer sozinha apenas devido à vergonha, sentir-se aborrecida, deprimida ou muito culpada por causa do comer. Em relação à psicopatologia, o distúrbio da imagem corporal, caracterizado pela preocupação excessiva com o peso echama forma adoatenção corpo, pela minimização ou mesmo negação da severidade dos sintomas, pelo distúrbio no modo como o corpo é vivenciado associado ao intenso medo de ganhar peso, ainda que esteja com o peso inferior ao recomendado. Comorbidades nos TA são tão comuns que podemos dizer que sua ausência é uma exceção. As mais usuais são aquelas dentro do espectro autista e do Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH). Quanto à última, a recíproca é verdadeira, sendo que alguns adultos com TDAH apresentam sintomas de TA. Podemos citar como as comorbidades mais comuns o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), os transtornos de ansiedade e traços de transtorno de personalidade borderline(Treasure, Claudino, & Zucker, 2009). Os TAs também estão frequentemente associados ao transtorno do humor e, em especial, com a depressão maior (Fornaro et al.,2009). É possível encontrar relatos de AN em crianças com idade ao redor de sete anos, enquanto que a BN tende a iniciar mais tarde, ao redor dos doze anos de idade (Nicholls & Grindrod, 2008). Para o tratamento efetivo dos TA é recomendada a atuação de uma equipe multiprofissional composta por terapeuta, clínico, nutricionista, educador físico, terapeuta ocupacional e enfermeiro, uma vez que vários fatores contribuem para o aparecimento e a manutenção dos TA. Caso haja comorbidade psiquiátrica, sua abordagem, em geral psicofarmacológica, é fundamental (Braun, Sunday & Halmi, 1994). A abordagem nutricional é um componente essencial dentro do plano de tratamento. Os estudos demonstram que, entre as pacientes que receberam tratamento nutricional, 30% obtiveram e mantiveram bons resultados, enquanto 30% continuaram apresentando síndromes parciais (APA, 2006).

BULIMIA NERVOSA A bulimia nervosa (BN) é um transtorno alimentar cujas principais características são os episódios de compulsão alimentar seguidos de comportamentos compensatórios inadequados para evitar o ganho de peso. Esses comportamentos compensatórios podem ser do tipo purgativo, onde a paciente se envolve regularmente na autoindução de vômito e no uso indevido de laxantes, diuréticos e enemas. Uma paciente pode usar uma ou mais dessas purgas. Além de pacientes do tipo purgativo, há pacientes do tipo sem pur gação e nesses casos existem relatos do uso de outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns e exercícios excessivos. As pacientes com BN vivem em um círculo vicioso de compulsão-purgação. A frequência do vômito autoinduzido em amostras clínicas é ao redor de 90% das pacientes (Grave, Calugi, & Marchesini, 2009). Induzir o vômito após um episódio de compulsão, além de representar uma tentativa de controlar o peso e diminuir o desconforto físico, também pode servir como estratégia para lidar com o humor. A vinheta a seguir ilustra a falta de habilidade da paciente para vivenciar sentimentos penosos e o consequente desencadeamento de comportamentos disfuncionais.

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Antes eu achava que vomitava por causa da quantidade de alimentos que comia. Agora percebo que vomito por causa do sentimento de que está na hora. Tem vezes que vejo que quero vomitar mesmo quando não comi. Então eu como, e aí posso vomitar. Eu agora entendo que estava triste. Agora compreendo que não me conheço.

Os critérios para o diagnóstico de BN, segundo o DSM-IV-TR (APA, 2002) são:

• • • • •

Episódios recorrentes de compulsão alimentar podem ser a) comer, em um período de duas horas grandeque quantidade decaracterizados alimentos; por: b) sentimento de perda de controle alimentar durante o episódio. Comportamento compensatório para prevenir o ganho de peso: vômitos autoinduzidos, abuso de laxantes, diuréticos, enemas ou outras drogas, jejum ou exercícios excessivos. Preocupação excessiva com a forma corporal e o peso. O distúrbio não ocorre durante os episódios de anorexia nervosa. Para qualificar o transtorno, a compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inade quados devem ocorrer, em média, pelo menos duas vezes por semana pelo período de três meses.

Além dos critérios acima descritos podemos observar que as pacientes com BN, quando comparadas com as pacientes com AN, apresentam: (1) menor perda de peso, peso normal ou sobrepeso; (2) distorção corporal menos acentuada, se existir; (3) mais extroversão; (4) fome; (5) o comportamento como motivo de vergonha, culpa, havendo desejo de ocultá-lo; (6) maior atividade sexual; e (7) a menstruação pode variar de irregular à normal (Philippi &; Alvarenga, 2004). A prevalência da BN é de 2% a 4% entre mulheres adolescentes e adultas jovens. A proporção de pacientes do sexo feminino em relação ao masculino é de 9/1. O início dos sintomas pode ocorrer entre os últimos anos da adolescência e os quarenta anos, sendo que a idade média para o início do quadro é ao redor dos dezessete anos, com alguns estudos sugerindo picos aos catorze e aos dezoito anos (Fairburn, Cooper, & Shafran, 2008). Algumas profissões, em particular, parecem apresentar maior risco. É o caso dos jóqueis, atletas, manequins e pessoas ligadas à moda em geral, profissões nas quais o rigor com o controle de peso costuma ser uma imposição. O tratamento da BN é, na maioria das vezes, ambulatorial. Apenas 3% dos casos de BN exigem internação, como em situações em que existe grave comprometimento do estado físico devido a distúrbios clínicos e hidroeletrolíticos, em que há transtornos psiquiátricos com depressão grave e risco de suicídio e quando houve insucessos terapêuticos repetidos (Cordás, 1994; Fairburn & Cooper, 1989). Mais de cinquenta ensaios clínicos randomizados avaliaram a eficácia da TCC no tratamento da BN (Fairburn et al.y 2008; Grave, Pasqualoni, & Calugi, 2008) e os resultados da maioria deles atestaram uma boa consistência. Esses resultados demonstraram que a TCC auxilia a maioria das pacientes e, portanto, é claramente um tratamento bem estabelecido para a BN (Cooper &: Fairburn, 2009).

ANOREXIA NERVOSA A Anorexia Nervosa (AN) é caracterizada pela perda excessiva de peso por restrições alimentares autoimpostas, associada a um medo intenso de engordar. Indivíduos com AN têm uma ideia distorcida da sua imagem corporal, considerando-se acima do peso mesmo com o peso abaixo do normal.

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Os critérios para o diagnóstico de AN pelo DSM-IV-TR (APA, 2002) são: • • • •

recusa a manter o peso em nível igual ou acima do mínimo normal; medo intenso de ganhar peso ou tornar-se gorda mesmo com peso baixo; distorção na imagem corporal ou negação do baixo peso atual; ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos;

•

especificar tipo restritivo ou purgativo.

Além dos critérios acima descritos, podemos observar que: (1) as pacientes costumam ser mais intro vertidas; (2) negam sentir fome, o que não quer dizer que não a sintam; (3) o comportamento alimentar é considerado normal pela paciente e o desejo de controle de peso, justo e adequado; (4) são sexualmente inativas; (5) traços obsessivos de personalidade podem estar presentes; (6) podem apresentar impulsividade no subtipo purgativo (Philippi & Alvarenga, 2004). Cooper e Fairburn (2009) referem que ao redor de um quarto das pacientes com AN apresentam o comportamento de compulsão. Pacientes mais sintomáticas, devido à gravidade dos sintomas ligados a AN ou em decorrência de complicações médicas ou psiquiátricas, necessitarão de internação hospitalar. A taxa de mortalidade para a AN é de 9,8%, e as causas mais comuns de morte são suicídio e complicações relacionadas à desnutrição (APA, 2006). As pacientes com AN costumam negar ou esconder seus sintomas. É bastante comum ouvir, durante a avaliação inicial, afirmações do tipo: “como três vezes por dia. Como poderia ser anoréxica?” Apresentam um comportamento obstinado de restringir a ingestão alimentar, não importando o dano que isso possa trazer, e dificilmente buscam ajuda de profissionais da saúde. Geralmente, são os familiares que procuram auxílio. Conforme as Diretrizes Clínicas para o tratamento dos TA (APA, 2006), 44% das pacientes com AN que buscaram tratamento adequado demonstraram recuperação satisfatória, 28% obtiveram recuperação moderada e 24% tiveram resultado insatisfatório. Além disso, as Diretrizes chamam atenção para o fato de que até dois terços das pacientes com AN mantiveram as preocupações excessivas relacionadas ao peso e aos alimentos após o tratamento, bem como até 40% desenvolveram sintomas e comportamentos bulímicos. Até onde sabemos, apenas três ensaios clínicos randomizados avaliaram o papel daTCC no tratamento de adultos com TA. Algumas considerações quanto à escassez de pesquisas no tratamento da AN devem ser levadas em conta. Talvez isso ocorra, em parte, devido à pouca procura dessas pacientes por tratamento. Também devemos considerar a raridade em si dessa patologia. Outra questão são as dificuldades logísticas: a internação compulsória, a presença de comorbidades que podem criar vieses nos resultados do tratamento e a baixa aderência, entre outros. Segundo Schmidt (2008), a razão para os resultados desfavoráveis e a pouca aderência à TCC são decorrentes do fato de a TCC para a AN ter sido parcialmente adaptada da TCC empregada no tratamento da BN.

DA TEORIA À PRÁTICA: COMO FAZER? O objetivo do presente tópico é oferecer um conjunto de técnicas e estratégias cognitivo-comportamentais indicadas para o tratamento dos TA. A TCC caracteriza-se por ser uma abordagem de tempo

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limitado, diretiva, estruturada, ativa, focada em problemas, que utiliza a prescrição de exercícios fora da sessão e a psicoeducação. Primeiramente, é difícil afirmar com exatidão quantas sessões serão necessárias e o ritmo do tratamento, pois, em grande parte, isto dependerá da gravidade do quadro, do tempo de instalação do TA, dos trata mentos anteriores, da quantidade e tipo de sintomas, da capacidade de autopercepção, da prontidão da paciente para a mudança e da habilidade do terapeuta. Edler, Haedt e Keel (2007) vão nessa direção, e mostram que o uso de diferentes purgas pela mesma paciente está associado ao aumento da gravidade do quadro, o que pode levar à necessidade de um maior número de sessões quando comparado a uma paciente que utiliza apenas um tipo de purga. Também não podemos afirmar que uma estratégia em particular irá acontecer na sessão dois ou na sessão doze. Em nossa prática clínica, usualmente propomos às pacientes com TA, após as sessões de avaliação, um programa que envolve de dezesseis a vinte atendimentos individuais de 45 minutos cada. Os primeiros doze encontros ocorrem uma vez por semana. Os próximos quatro aten dimentos são quinzenais, excetuando aqueles casos em que a paciente não atingiu as metas propostas. É muito importante evitar o cancelamento das consultas, visto que boa parte do sucesso do tratamento está diretamente vinculada à continuidade dos encontros, pois só assim garante-se a sequência das estratégias a serem empregadas. Caso seja realmente necessário reagendar uma sessão, o período entre os atendimentos não deverá ultrapassar duas semanas. Essa recomendação, abalizada por Fairburn et al. (2008), é especial mente importante nos primeiros dois meses do tratamento. Tendo isso em mente, algumas vezes é interessante verificar com a paciente qual o melhor momento para iniciar o tratamento. Com isso, queremos dizer que se a paciente declarar na avaliação, por exemplo, que está em véspera de viagem a trabalho, férias ou estudos e irá ausentar-se por trinta dias, talvez seja preferível iniciar a TCC na volta dessa viagem. Segundo o modelo transdiagnóstico, a TCC para os TAs pode envolver de vinte a quarenta sessões (Fairburn etal.>2008). Para aquelas pacientes com índice de Massa Corporal (IMC) acima de 17.5, o trata mento deve ser estabelecido em uma primeira sessão de avaliação, seguida de mais vinte sessões. As primeiras oito sessões ocorrem duas vezes por semana, seguidas de dez sessões semanais, finalizando com três sessões quinzenais. Já para aquelas pacientes cujo IMC encontra-se entre 15,0 e 17,5, o tratamento constitui-se de quarenta sessões, sendo que as primeiras vinte sessões ocorrem duas vezes por semana e as demais uma vez por semana. As diversas pesquisas que avaliaram a resposta à TCC lideradas por Fairburn etal.(2008) permitiram concluir que dois terços das pacientes com TA que concluíram o tratamento obtiveram excelente resposta. Como relatado anteriormente, a TCC considera que a presença de um esquema disfuncional em relação à autoavaliação e à autoestima é um dos principais fatores para a manutenção dos TA. Para Fairburn et al.(2003), as pacientes com TA costumam desvalorizar seu desempenho nas diferentes áreas da sua vida, por exemplo, obter boas notas no colégio ou faculdade, fazer parte de uma equipe esportiva ou destacar-se profissionalmente. Muito pelo contrário, focam-se apenas na sua capacidade ou incapacidade de controlar os aspectos relacionados com a dieta restritiva, com o peso e a forma corporal, e tais preocupações recorrentes afetam o modo como se sentem em relação a si próprias. Não é incomum essas pacientes declararem: “quando eu sinto fome e consigo não comer, isso me transforma numa pessoa mais forte”. É justamente essa crença que deverá ser modificada durante o tratamento. Para lidar com ela as pacientes costumam adotar uma série de regras, tais como os comportamentos extremos para tentar controlar o peso, que vão da adoção de uma dieta restritiva sem qualquer embasamento nutricional, caracterizada por regras rígidas e específicas, até os com portamentos compensatórios, tais como provocar vômitos, usar laxantes, praticar atividade física excessiva,

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entre outros. Além disso, a dieta restritiva leva, muitas vezes, ao descontrole alimentar e, consequentemente, a episódios de compulsão alimentar. Esses comportamentos disfuncionais acabam perpetuando, de forma cíclica, a preocupação excessiva e a supervalorização do peso, da forma e da alimentação. A Figura 25.1, baseada no modelo apresentado por Fairburn et al.(2008), permite visualizar a teoria cognitivo-comportamental para a manutenção da bulimia focada na baixa autoestima. A figura demonstra que a baixa autoestima movimenta ambas as ‘engrenagens”, tanta a da ação quanto à da cogniçáo.

A teoria transdiagnóstica chama atenção ao fato de que certas pacientes podem apresentar, além dos sintomas característicos do TA, um ou mais de quatro fatores que interagem com a psicopatologia central do TA e que podem criar um obstáculo adicional para a mudança. Os quatro fatores ressaltados na teoria transdiagnóstica são o perfeccionismo, a baixa autoestima, a instabilidade emocional e os problemas inter pessoais. Dessa forma, além de focalizar os sintomas do TA, a TCC para o TA deve lidar com outras áreas nas quais tais pacientes comumente apresentam dificuldades. Nas sessões de avaliação o terapeuta deve investigar: (1) o início e o curso dos sintomas; (2) a pre sença de purgas e outros comportamentos compensatórios; (3) a existência de outros familiares com TA; (4) a interferência do transtorno na vida diária, familiar, atividades laborais, sociais, acadêmicas; (5) os tipos e o grau de convicção dos pensamentos automáticos e crenças disfuncionais subjacentes; (6) as situações, pessoas, locais e demais fatores que desencadeiam, mantêm, agravam ou diminuem os sintomas; (7) os tratamentos realizados anteriormente, bem como o grau de sucesso ou insucesso alcançado. Para o bom andamento do tratamento, é importante que a paciente saiba a sua duração, entenda como serão as sessões e no que consistem as tarefas entre as sessões. Essas tarefas são prioritárias e determinarão, a longo prazo, o quanto a paciente irá se beneficiar do tratamento. É imprescindível que a paciente compreenda que, para o sucesso do tratamento, ela e o terapeuta deverão trabalhar juntos, estabelecendo uma aliança de trabalho para superar o TA. Além disso, deve-se educar a paciente em relação a: (1) o que é o TA e quais são suas principais características; (2) suas possíveis causas para o início e manutenção dos sintomas; (3)

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os riscos para a saúde; (4) a relação funcional entre a dieta restritiva, fome e compulsão; (5) como o baixo peso afeta a concentração, pensamentos e sentimentos; e (6) como a TCC trabalha os sintomas por meio de estratégias comportamentais e da correção de pensamentos e crenças disfuncionais. Visto que a maioria das pacientes apresenta episódios de compulsão, esse será um tema recorrente e um dos principais focos durante todo o tratamento. Porque cada paciente é única, e tem compulsões em diferentes situações e em diferentes circunstâncias, é essencial clarificar o que é uma compulsão do ponto de vista da paciente . Nesse sentido, é imprescindível a psicoeducação, que é um componente da TCC. Portanto, devemos ensinar à paciente o que é uma compulsão segundo os critérios do DSM-IV, bem como o papel da compulsão na manutenção do TA. Além disso, devemos investigar e trabalhar com a paciente qual a utilidade da compulsão, quais as situações gatilho, como lidar com a ansiedade ao não realizar as compul sões e comportamentos compensatórios, assim como quais as estratégias cognitivas e comportamentais mais indicadas para lidar com cada situação-problema. A Tabela 25.2 apresenta o exercício de automonitoramento, tarefa bastante utilizada na TCC para identificar quais as situações que serão o foco das intervenções e que permite visualizar um episódio de compulsão de uma paciente com BN que preenche os critérios estabelecidos para compulsão.

A Tabela 25.3 apresenta o exercício de automonitoramento de uma paciente com AN que não pre enche os critérios necessários para compulsão, embora relate descontrole.

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A tarefa de automonitoramento, que objetiva mudanças cognitivas e comportamentais, oportuniza que a paciente escreva tudo o que comeu e bebeu e, em paralelo, o que estava acontecendo naquela situação. Esse exercício, que deve ser feito entre as sessões, fornece uma visão detalhada de como, quando e onde a paciente se alimenta. Além disso, é possível vislumbrar as situações, pensamentos e sentimentos que influen ciam na forma como se alimenta e mantém o TA. Um automonitoramento apurado e “em tempo real” é fundamental para o tratamento, e chama a atenção da dupla paciente-terapeuta para a exata natureza do TA. A partir do exercício de automonitoramento, a paciente poderá escolher uma situação para realizar outro tipo de tarefa: analisar de que forma os pensamentos influenciam as emoções e comportamentos e acabam por ativar e manter determinadas crenças. A Figura 25.2 exemplifica como situação-pensamentosentimento inicia um círculo vicioso típico no TA.

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Uma das primeiras tarefas que será sugerida para qua a paciente faça entre as sessões, além do automonitoramento e do exercício “situação-pensamento-sentimento”, é a elaboração de uma lista das situações nas quais a paciente normalmente teria uma compulsão, realizaria uma purga ou apresentaria qualquer outro tipo de comportamento compensatório. Uma vez pronta, a lista deverá ser graduada de 0% a 100% pelo nível de dificuldade, representando o quão difícil seria não ter a compulsão ou os demais comportamentos em cada uma das situações. A paciente deve considerar 0% como nada difícil, e 100% para o mais difícil que conseguir imaginar. Em um segundo momento do tratamento, paciente e terapeuta planejarão, juntos, uma série de experimentos para confirmar a ideia de que será relativamente fácil manter o controle, começando pela situação na qual considera menos difícil não ter compulsão, purgas etc. Depois de completar a primeira situação com sucesso, passa-se à próxima situação mais difícil. Aos poucos, a paciente trabalhará os itens da lista em direção à situação mais difícil de todas. Pequenos detalhes de cada experimento, como data e hora, e a crença no pensamento a ser testado são registrados bem no início e depois de completar cada experimento. Para ajudar a paciente a tomar a decisão de não ter a compulsão ou comportamento compen satório em cada uma das situações da lista, deve-se lançar mão de algumas estratégias, como elaborar a lista de vantagens e desvantagens de ter a compulsão ou comportamento compensatório naquela situação em que se está trabalhando. As seguintes perguntas ajudam na elaboração da lista dos prós e contras de adotar

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um comportamento, como vomitar após um episódio de compulsão: (1) pensamentos sobre vomitar como algo útil (“como me sentirei mais tarde, se vomitar? O que aprendi sobre o círculo vicioso da compulsão?”); (2) pensamentos sobre as consequências de não vomitar (“o que de pior pode acontecer se eu não vomitar? Realisticamente, o que é mais provável que aconteça? Isso seria tão terrível? Isso seria pior do que vomitar? Como posso testar minha previsão? Sentindo-me aflita, como posso lidar com a aflição sem vomitar? O que posso fazer ao invés de vomitar?”). Ao mesmo tempo, elabora-se um plano de ação, isto é, uma lista de coisas que podem ser feitas ao invés de se ter a compulsão ou comportamento compensatório, incluindo aquelas estratégias que ajudam a tolerar os sentimentos mais dolorosos. A paciente deve ser estimulada a refletir sobre o maior número possível de soluções, tendo em mente que todas as formas de tratar o problema devem ser levadas em consideração, gerando o maior número possível de soluções potenciais. Deve ser explicado que talvez algumas soluções possam parecer sem sentido ou impraticáveis, mas mesmo assim devem ser incluídas na lista de alternativas possíveis. Quanto mais soluções forem geradas, mais provável será que surja uma solução de boa qualidade. Uma vez concluída a lista, o próximo passo é pensar nas implicações de cada solução, refletindo-se sobre a provável eficácia e viabilidade de cada solução. Nesse momento é importante considerar as possíveis barreiras que a paciente poderá encontrar, bem como quais as pessoas que poderiam auxiliar durante a execução do experimento. O passo final é escolher a melhor solução ou combinação de soluções e agir a partir dessa solução. Ao final do experimento, a paciente deve responder às seguintes perguntas: (a) “O que aprendi com o experimento?”; (b) “O quanto a tarefa foi difícil [em porcentagem]?”; (c) “Estou exigindo demais de mim?” (d) “Fiquei sem saber o que fazer?”; (e) “Planejei suficientemente coisas interessantes e agradáveis para fazer que pudessem adiar a compulsão ou o comportamento compensatório?”; (f) “Fiquei muito aflita?”; (g) “Quais pensamentos apareceram durante o experimento?” Durante os atendimentos, duas crenças muito comuns em relação ao “corpo ideal” devem ser modi ficadas: a primeira é que a forma do corpo pode ser totalmente transformável, e que seguir os exercícios e a dieta depende apenas do esforço pessoal. Ao acreditar nessa crença, a paciente ignora que a herança genética e a fisiologia do próprio organismo determinam restrições e, ao constatar seu “fracasso” em atingir o que estabeleceu como “o corpo ideal”, conclui que, na realidade, é uma pessoa que “não se esforça realmente, que é medíocre e fraca”. A segunda crença errônea é a de que, ao alcançar esse “corpo ideal”, obterá sucesso profissional, nas relações de amizade, afetivas etc. Devido a essa distorção é corriqueiro que se ouça, durante os primeiros encontros, declarações como: Quando era gorda, sofria muito. Quando estava magra, as pessoas também cobravam. Então ficava no meio do caminho e não sabia o que fazer.

As pacientes com TA apresentam uma série de convicções ou crenças distorcidas, que interferem na forma como elas percebem, avaliam e interpretam a realidade. As distorções cognitivas mais comumente encontradas nos TA são: 1 2 1. 2.

Pensamentomágico : “Se eu comer doce, com certeza irei engordar”. Personalização : Culpa-se por eventos negativos externos sem embasamento. Falha em ver que as

outras pessoas e fatores também estão envolvidos nos acontecimentos: “todos estão percebendo que engordei três quilos, e por isso ninguém me tira para dançar”.

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Pensamentodicotômico : Perceber eventos ou pessoas em termos absolutos: “Se nem consigo evitar

comer isso, também não conseguirei outras coisas”. 4.

Rotulação : A comida é “boa” ou “ruim”.

5.

Supervalorização : “Não vou aguentar se ele perceber que engordei”.

6.

Generalização : Tira uma conclusão geral de um evento isolado e aplica inapropriadamente a

situações não relacionadas: “todos os carboidratos engordam e, se não quero ficar enorme, jamais 7.

os devo comer”. Abstraçãoseletiva : Focaliza um único detalhe e ignora informações precisas e importantes: “sou especial se sou magra”.

A avaliação distorcida dos fatos, em geral considerada verdadeira, principalmente quando associada a uma emoção intensa, confirma as crenças disfuncionais e leva a paciente a ignorar os dados que poderiam alterá-las. Ou seja, a interpretação errônea confirma que as dificuldades encontradas em diferentes áreas estão relacionadas à aparência “inadequada”, o que reforça a necessidade de colocar toda energia na obtenção do controle sobre a comida e na manutenção de um corpo magro. A manutenção dessas crenças costuma gerar dificuldades interpessoais, especialmente em relação à paciente com AN. Essa paciente não vivência atividades de grupo, por sentir-se “gorda”, o que leva à falta de habilidade para expressar pensamentos ou sentimentos, para iniciar, manter ou terminar uma conversa, para fazer ou recusar pedidos e para responder a críticas e defender seus direitos. Essa falta de habilidade para conviver com outras pessoas acaba por provocar rejeição ou crítica nas pessoas que convivem com a paciente, o que reforça o sentimento de ineficiência. Uma série de exercícios, que podem ser realizados durante a sessão e como tarefa de casa, permitem corrigir essas crenças, substituindo-as pelo raciocínio lógico, baseado na busca de evidências que confirmam ou não tais convicções. Mudar uma crença requer tempo. O principal recurso para a modificação de pensa mentos automáticos e crenças distorcidas é o seu questionamento. A estratégia mais efetiva para modificá-los é o questionamento socrático. Apresentamos algumas das perguntas que ajudam a questionar crenças desadaptativas e problemáticas: (1) “Quais são as evidências a favor e contra essa ideia?”; (2) “Sua crença é um hábito ou está baseada em fatos?”; (3) “Suas interpretações da situação estão muito distantes da realidade para ser precisas?”; (4) “Você está pensando em termos de ‘tudo ou nada?”; (5) “Você está usando palavras ou expressões extremamente exageradas, como ‘sempre\ letemamente\í nunca, Vpreciso 1 deve, ‘tem que, ‘não pode ’ ou 'todas às vezeiT\ (6) “Você está tirando a situação do contexto e só olhando um aspecto do 

’,



evento?”; (7) “A fonte de informação é confiável?”; (8) “Você está confundindo probabilidade baixa com uma alta probabilidade?”; (9) “Seus julgamentos são baseados em sentimentos em vez de fatos?”; (10) “Você está concentrando-se em fatores irrelevantes?” Para verificar as crenças subjacentes, é indicado o uso da flecha descendente, que consiste em uma estratégia em que a paciente, auxiliada pelo terapeuta, faz uma afirmação e, depois, vai fazendo uma série de perguntas. A vinheta a seguir mostra como isso ocorre na prática: Paciente'.

- Eu não sou magra que nem as outras meninas.

Terapeuta: - E daí? Paciente'.

- Eu preciso emagrecer. Eu estou gorda.

Terapeuta :

- Se isso de fato é assim, o que significa sobre você?

Paciente'.

- Eu sou feia.

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Terapeuta: - E então? Paciente:

- Eu não sou importante.

Terapeuta: - E o que de pior pode acontecer? Paciente:

- Ninguém gostará de mim.

Desde o início do tratamento devemos preparar a paciente para períodos de oscilações e retrocessos, evita estratégias que ocorra para uma reação frente abem essescomo eventos. forma,condições é fundamental trabalhar eo que exercitar prevenirnegativa uma recaída, dar Desta à paciente de desenvolver habilidades para evitar ou diminuir o dano causado pela recaída. Faz parte do trabalho de prevenção à recaíd, primeiramente diferenciar o que é lapso de o que é recaída. O primeiro se refere à ocorrência iso lada de um comportamento que se está tentando abandonar. A recaída ocorre após uma série de lapsos e a paciente volta ao padrão de comportamento anterior ao início do tratamento. Primeiramente, a paciente deve identificar situações, pensamentos e sentimentos que possam sinalizar que uma recaída é provável ou possível. O terapeuta deve auxiliar a paciente a perceber que possui ferramentas suficientes para lidar com uma recaída, até certo ponto esperada, e saber-se capaz de interrompê-la e regressar ao estágio anterior em qualquer momento. É importante que a paciente aprenda a redefinir “eu fracassei” como um lapso e uma oportunidade de aprendizagem. Nas últimas sessões a paciente deve elaborar uma lista dos sinais que identificam potências problemas, tentar prever as dificuldades que poderão ocorrer e os possíveis planos de ação para lidar com essas circuns tâncias, assim como escrever lembretes sobre o que aprendeu durante o tratamento. A paciente deve ter em mente que sabe lidar com as situações “já que*,tais como, “já que comi demais*\ “já que purguei” , ou “já que ganhei peso**, e lembrar que pensamentos permissivos estão associados à “perda de controle”, mas não significam, necessariamente, que isso ocorrerá. Nessa fase final do tratamento é importante salientar o calcanhar de Aquiles e a necessidade de uma atitude de solução de problemas, em vez de entrar em pânico e desistir. Acima de tudo, a paciente deve ser encorajada a continuar usando as habilidades que adquiriu durante a TCC.

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TÓPICOS ESPECIAIS

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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM GRUPOS Margareth da Silva Oliveira Mareia Fortes Wagner Irani de Lima Argimon liana Andretta

INTRODUÇÃO A terapia de grupo vem mostrando-se uma estratégia eficaz de psicoterapia, por ser um meio facilitador da aprendizagem em conjunto de novos comportamentos e cognições, reforçando a modificação de padrões disfuncionais de pensamentos e condutas anteriores. Diante de novas demandas psicológicas, a terapia em grupo apresenta-se como uma estratégia de baixo custo em comparação à terapia individual, além de dar conta de um maior número de sujeitos, faci litando o atendimento em redes de saúde pública. Nesse contexto, é possível observar uma crescente busca dos profissionais da área de Saúde Mental por desenvolvimento e implementação de programas de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) enfocando processos grupais. O presente capítulo tem por objetivo apresentar os conceitos básicos da TCC em grupo (TCCG) para o tratamento dos mais diversos problemas, possibilitando aos profissionais e acadêmicos de Psicologia desvendar aspectos fundamentais desta área, um importante campo de atuação profissional atualmente emergente. Dessa forma, serão aqui abordados alguns aspectos teóricos fundamentais para a compreensão dos processos psicoterápicos em grupo. Inicialmente serão apresentadas a definição de processo grupai e a descrição dos fatores básicos que estão presentes em uma intervenção nesse formato. Um dos aspectos aqui enfatizados diz respeito aos fatores psicoterapêuticos de grupo no modelo da TCC, sobretudo aos papéis do otimismo, da inclusão, do aprendizado grupai, da remoção do foco em si mesmo, da coesão grupai e do processamento emocional no contexto grupai, elementos esclarecidos ao longo do texto. A partir desses pressupostos, serão expostos os conceitos da TCCG, o papel do terapeuta e as caracte rísticas desse modelo psicoterápico. Por fim, será discutida a indicação de sua aplicação em alguns quadros clínicos, tais como transtornos de humor e de ansiedade, transtornos relacionados a substâncias, intervenções voltadas às crianças e adolescentes e no tratamento de idosos. Para ser um terapeuta de grupo de TCC é necessário o aprendizado de conhecimentos e habilidades específicos à área. Os psicoterapeutas que apresentam interesse no trabalho voltado à psicoterapia grupai provavelmente encontrarão neste capítulo uma oportunidade para ampliar seus conhecimentos do refe rencial cognitivo-comportamental, o que possibilitará que se tornem mais eficientes e obtenham melhores resultados em suas intervenções.

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CONCEITUAÇÁO DE PROCESSO GRUPAL Encontrar uma definição específica de processo grupai é uma tarefa complexa, visto que a maior parte dos estudos na área faz referência às questões e variáveis processuais das intervenções grupais, sem uma conceituação precisa do termo. Nesse sentido, alguns autores como Bieling, McCabe e Antony (2008) propuseram a definição de processo grupai como o “conjunto de fatores que surgem da condução da terapia em um formato grupai” (p. 36). Yalom (2006), ao definir processo grupai, refere-se “à natureza da relação entre indivíduos que inte ragem” e enfatiza a importância da experiência no “aqui-e-agora”, a qual apresenta o princípio básico de que “o grupo vive no aqui-e-agora e também se volta para si mesmo”, tornando-se um recurso limitado se os membros não refletirem sobre o que está ocorrendo neste momento (p. 123). Outra conceituação, elaborada por Burlingame et al.(2004, citado por Bieling, McCabe, & Antony, 2008, p. 35), indica que os processos grupais estão intimamente relacionados aos mecanismos de mudança que operam no grupo, tais como o desenvolvimento, fatores terapêuticos, grau e sincronia da estrutura grupai e feedbackinterpessoal. Dessa forma, o resultado terapêutico pode ser determinado pelas estratégias formais da TCC e pelo processo de pequenos grupos presentes no contexto específico.

FATORES TERAPÊUTICOS DA INTERVENÇÃO GRUPAL A terapia em grupo associa-se a mecanismos de mudança relacionados ao próprio formato grupai, os quais podem ser considerados fatores terapêuticos de uma intervenção em grupo, de acordo com Yalom (2006). O autor descreve nove fatores terapêuticos fundamentais que devem estar presentes e ser estimulados em um ambiente grupai, objetivando a produção de mudanças, os quais serão descritos de forma detalhada a seguir: • • • •

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Instilação de esperança : os terapeutas devem enfocar a instilação de esperança e estimular narrativas de resultados positivos ou de superação das dificuldades pelos membros do grupo. Universalidade : reconhecimento de que outras pessoas sofrem com problemas semelhantes, e que os membros não estão sozinhos, propiciando-lhes alívio. Compartilhamento de informações : diz respeito à instrução didática e ao conselho direto. A primeira pode ser descrita como psicoeducação sobre a natureza do diagnóstico ou problema específico, detalhamento do plano de tratamento e descrição de uma técnica, explicando como esta poderá aliviar o sofrimento. Já a segunda rcfcrc-sc ao processo de aconselhamento pelo terapeuta ou integrante do grupo, proporcionando algum aprendizado; Altruísmo : contribuição que cada membro do grupo pode dar para ajudar os demais, o que propicia aconselhamentos, apoio, empatia ou compreensão, trazendo benefícios ao grupo como um todo; Recapitulação corretiva do grupo familiar primário e do aprendizado está interpessoal, relacionada aos padrões interpessoais dos membros do grupo na interação entre si e à tomada de consciência de que são responsáveis pelas mudanças nas formas disfuncionais de se relacionarem. Desenvolvimento de técnicas de socialização : incremento de habilidades sociais, de forma implícita ou através de exercícios diretos, na forma de encenações, possibilitando testar habilidades e avaliar consequências geradas. Comportamento imitativo : um elemento de um grupo pode aprender por meio da observação de outros modelos de comportamento, como os dos terapeutas e membros do grupo, buscando a

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modelaçáo de estratégias interpessoais mais funcionais frente às demandas do mundo. Fundamenta-se na teoria da aprendizagem social de Bandura (Azzi, Bandura, & Polydoro, 2008), que aborda o papel da modelaçáo no desenvolvimento da aprendizagem humana. Coesão grupai, elemento fundamental no processo e desfecho de uma intervenção grupai - pode ser definida como a atração que os membros têm pelo grupo e pelos outros membros. Catarse: verbalização pelos membros do grupo ao terapeuta ou demais integrantes, visando compartilhar algo que não tenha sido articulado em momento anterior ou algum conteúdo da autoconsciência (Yalom, 2006, pp. 23-33).

OS FATORES TERAPÊUTICOS NA TCCG Alguns dos fatores terapêuticos presentes nas intervenções grupais apresentam destaque similar nos processos grupais de TCC, como coesão, instilaçáo de esperança e compartilhamento de informações didá ticas por meio da psicoeducação, universalidade, altruísmo, desenvolvimento de técnicas de socialização e comportamento imitativo. Já os fatores de menor importância em grupos cognitivo-comportamentais são a catarse e a recapitulação corretiva do grupo familiar primário, pois são opostos aos modelos e estratégias terapêuticas da TCC. Dessa forma, Biding, McCabe e Antony (2008) propõem uma lista dos principais fatores proces suais presentes em grupos de TCC, os quais estão ligados aos mecanismos grupais de mudança inerentes ao formato dessa intervenção e às intervenções específicas da abordagem cognitivo-comportamental. São eles: • • otimismo- atmosfera grupai que promove perspectiva otimista, esperançosa sobre a superação do problema, e que proporciona ativação emocional; • inclusão- aumento da consciência de um problema comum a todos do grupo, instilando um senso de pertencimento e reduzindo o isolamento; • aprendizado grupai - estimulação do aprendizado em diferentes níveis; • remoção do foco em si mesmo - situação em que o grupo possibilita a ajuda dos demais membros e transfere o foco do individual para o grupai; • modificação de padrões desajustados de relacionamento - modificação que proporciona a aprendi zagem corretiva de interações interpessoais disfuncionais; • coesãogrupai-é tão importante quanto a aliança terapêutica na psicoterapia individual. A formação de vínculos fortes entre os membros de um grupo promove mudanças cognitivas e comportamentais. Grupos coesos tendem a apresentar mais aceitação, participação, autorrevelação, senso de segurança e abertura entre os indivíduos, diminuindo a possibilidade de rompimento por

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abandono ou descumprimento de normas. Quanto maior a coesão grupai, maior a probabilidade de um tratamento em grupo eficaz; processamento emocional no contexto grupai - processo pelo qual o grupo permite-se um espaço para a livre expressão, o trabalho com emoções, pensamentos e comportamentos e possibilita a identificação de metas terapêuticas para intervenção (Biding, McCabe, & Antony, 2008, p. 42-43).

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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM GRUPO: CONCEITOS BÁSICOS Inicialmente, é fundamental reforçar o modelo cognitivo da teoria de Beck, segundo o qual o foco se encontra “na interação dos pensamentos, sentimentos e comportamentos” (Beck & Alford, 2000, p. 23). E essa tríade, “pensamentos, sentimentos e comportamentos”, apresenta-se como essencial para que se obtenha maior qualidade de vida. Dessa forma, alguns conceitos importantes devem ser aqui lembrados: “pensamentos” podem ser definidos como o conteúdo mental vivenciado pelo indivíduo, comumente representados por palavras ou imagens; “sentimentos” referem-se à experiência emocional do indivíduo; já os “comportamentos” relacionam-se às ações observáveis de um indivíduo (White & Freeman, 2003, p. 4). ATCCG se utiliza desses mesmos conceitos, adaptando-os às situações grupais. O interesse pelo formato de pequenos grupos em psicoterapia justifica-se pelo fato de que, segundo White e Freeman (2003), os ambientes de terapia grupai possibilitam que as crenças condicionais venham à tona de maneira espontânea, estimulando constantes oportunidades para identificar, testar e revisar regras subjacentes que norteiam o comportamento social, com ativação imediata dos pensamentos automáticos. A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) em formato grupai possibilita que o próprio grupo gere sua resposta adaptativa,. Assim, inicialmente os membros aprendem juntos através da criação conjunta dessa resposta adaptativa, para depois poderem aplicar em si próprios. Cabe aqui retomar o conceito de crenças condicionais, o qual está interligado aos pensamentos, senti mentos e comportamentos imediatos dos indivíduos. São as declarações de “se... então...”, por meio das quais é possível estabelecer relação de causa e efeito no mundo. Seguindo essa linha, a TCC tem ênfase na ideia de que todos os indivíduos apresentam um conjunto de crenças condicionais adquiridas por aprendizagem e acumuladas durante as situações experienciadas ao longo da vida. De acordo com Knapp e Beck (2008), a terapia cognitiva foi desenvolvida para aplicação em formato individual, em grupo, para casais e famílias, adultos, adolescentes e crianças, em diferentes contextos clínicos.

O PAPEL DO TERAPEUTA Na intervenção cognitivo-comportamental grupai, assim como na individual, o psicoterapeuta deve ter uma postura muito ativa. É importante que os membros do grupo possam sentir-se à vontade e perceber que o ambiente psicoterápico inspira confiança. Cabe ao terapeuta esclarecer aos membros do grupo que eles são responsáveis pelo progresso de sua terapia. O terapeuta emTCCG faz uso de um conjunto de estratégias e técnicas, em combinações variadas, que os pacientes empregam e depois discutem juntos na terapia. Estas intervenções desconstroem as dificuldades dos pacientes, transformando-as em segmentos práticos, e combatem a sua tendência a generalizar, magnificar e distorcer. Desta forma, passam tarefas de casa entre as sessões, voltadas para as preocupações de cada um dos integrantes do grupo, e registros dos próprios pensamentos automáticos, relacionando-os com o humor, além de tarefas comportamentais de enfrentamento dos comportamentos disfimdonais (Yalom, 2006). White e Freeman (2003) afirmam que o terapeuta deve buscar a participação e colaboração ativa, envolvendo-se com os membros do grupo na construção da agenda, na elaboração das respostas adaptativas, na escolha das lições de casa e no ensino das habilidades específicas necessárias. Os autores referem que o seu papel é fundamental no estabelecimento de um clima grupai que respeite e tolere as diferenças individuais

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e propicie um encorajamento por parte de seus integrantes, para que possam falar abertamente de seus problemas. Para isso é utilizado o questionamento socrático, que é o modo prioritário de comunicação do terapeuta; através de perguntas investigativas que buscam exercitar novas formas de pensamento, os membros do grupo são instigados a participar das discussões. De acordo com Bieling, McCabe e Antony (2008), é comum ter dois terapeutas nas intervenções grupais: um assume o papel de terapeuta principal, e o outro, de coterapeuta. Ou seja, o terapeuta principal assume responsabilidade discussões do grupo e naprocessuais tomada dedos decisões da agenda, maior enquanto o coterapeutana se condução ocupa das das interações grupais e fatores quais ocentrais terapeuta principal necessita ser informado.

CARACTERÍSTICAS DOS GRUPOS Hollon e Shaw (1997) preconizam que os grupos deTCC podem variar de acordo com as necessidades dos indivíduos que os compõem, apesar de sugerirem que eles devem ser homogêneos, ou seja, todos devem compartilhar certas características. Os autores relatam uma experiência com grupos pequenos, compostos por quatro a oito membros, com tempo limitado e breve, apresentando duração em torno de 2 horas. O tamanho do grupo varia conforme os autores, sendo que Elis (1977, citado por Delitti & Derdyk, 2008) sugere de dez a treze membros. White e Freeman (2003) reforçam a importância de que os grupos em TCC sejam pequenos, com o objetivo de permitir suficiente atenção individual. Eles referem que, para uma apresentação mais didática, pode ser viável um grupo de dez a doze pacientes, mas que exercícios de reestruturação cognitiva e exposição apresentam maior eficácia em grupos menores, de três a cinco pessoas, propiciando essa atenção individual. Um dos aspectos a serem considerados ao escolher o tamanho de um grupo está relacionado a uma possível diminuição no número de participantes no decorrer da intervenção. Levando-se em conta tal aspecto, talvez seja melhor iniciar um grupo com um número maior de participantes, pois com dez a doze membros se manteria as características de grupo e estimularia a participação individual, sofrendo menos prejuízo com desistências. A TCC enfatiza a estrutura, o foco e a aquisição de habilidades cognitivas e comportamentais. Knapp (2004) refere que um dos objetivos da TCC em grupo é possibilitar que cada integrante do grupo seja seu próprio terapeuta e esteja preparado para enfrentar de maneira adaptativa as situações estressoras que sur girem das diferentes demandas da vida. Os procedimentos podem variar (de acordo com as necessidades do grupo, com o número de participantes, com o número de sessões e com o fato de um grupo ser aberto ou fechado), mas com homogeneidade, tempo limitado e breve. White e Freeman (2003) descrevem a estrutura e conteúdos das sessões em grupo seccionando a sessão. Cada parte apresenta características próprias e, para fins de estudo, podem ser explicadas separadamente da seguinte maneira: • •

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a primeira parte da sessão destina-se ao reencontro, fortalecimento da coesão grupai, registro dos desenvolvimentos da semana, mudanças percebidas e avaliações a respeito das experiências obtidas a partir da lição de casa. A segunda parte diz respeito ao estabelecimento da agenda da sessão, o que envolve a colaboração entre o terapeuta e os membros do grupo.

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A terceira parte da sessão envolve a geração de resposta adaptativa, que é o principal mecanismo terapêutico daTCC, e no qual os membros do grupo podem perceber que existem outras escolhas e oportunidades reais, que são capazes de agir quando se sentem presos diante de seus próprios pensamentos e sentimentos. A quarta parte é destinada à lição de casa terapêutica, na qual os participantes são estimulados a colocarem em prática o que discutiram na sessão. Ou seja, nesta etapa buscam a integração da terapiareceptividade com a vida cotidiana, tornando a terapia algo mais prático e propiciando ao indivíduo maior às influências positivas do processo psicoterápico.

Dentre as técnicas e estratégias mais utilizadas naTCC em grupo, é possível destacar algumas: •

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registro de pensamentos automáticos - refere-se ao registro escrito que auxilia os membros de um grupo na identificação de seus pensamentos, sentimentos e comportamentos. Exemplo: “Nunca vou ser um profissional competente”. Desafiar pensamentos automáticos, desafiar crenças negativas e identificar distorções no pen samento - relacionam-se à exploração dos pressupostos pessoais presentes nos pensamentos automáticos. Exemplo: “Como poderei ter uma vida mais divertida e conhecer pessoas se continuo negando-me a aceitar convites de colegas do trabalho para sair?” Monitoração ou verificação do humor - método que permite a classificação dos estados de espírito com regularidade. É solicitado pelo terapeuta que os membros do grupo classifiquem seu humor em uma escala de 0 a 100, e que esses dados sejam registrados diariamente, visando auxiliar o reconhecimento de mudanças significativas e pequenas melhoras no decorrer do processo. Hierarquia emergente ou de exposição - técnica que busca classificar as situações geradoras de ansiedade, organizando-as das menos ameaçadoras às mais extremas. Visa confrontá-las aos poucos, através da exposição gradual, a qual dessensibiliza o paciente e extingue a resposta ansiosa e esquiva. Monitoração de atividades - verificação de quanta energia e tempo são gastos nas atividades, o que serve de subsídio para a determinação de quais delas podem ser mudadas e como isso poderá ser implementado, ou seja, possibilita um planejamento de atividades diárias. Resolução de problemas - a busca de soluções para problemas cotidianos, na qual o terapeuta possibilita aos membros do grupo uma experiência mais construtiva ao enfocar situações estressoras da vida diária e buscar soluções para tais questões. Essa atividade desafia a crença em sua incompetência e gera respostas mais adaptativas, fazendo com que se sintam mais autoeficazes; Técnicas de relaxamento - ensino de técnicas para reduzir a tensão emocional por meio de relaxamento muscular progressivo, imaginação conduzida, exercícios de respiração e meditação. Avaliação de riscos - identificar quais são realmente as srcens da ameaça e quais os recursos para enfrentá-las. Esse método é fundamental no modelo cognitivo da ansiedade e auxilia na mudança positiva frente à produção de um coeficiente de capacidade de risco, ou seja, um aumento da capacidade de manejo de situações consideradas ameaçadoras (White & Freeman, 2003).

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INDICAÇÕES CLÍNICAS DE TCCG A TCCG pode ser aplicada a inúmeros transtornos e problemas. Mesmo que a maioria dos estudos esteja focada no tratamento de transtornos mentais, este tipo de intervenção pode ser dirigido a pacientes com enfermidades ou em situações de risco, para fins preventivos. O formato grupai da TCC também apresenta uma grande aceitação na prevenção das recaídas de pacientes que já conseguiram uma remissão dos sintomas de seu quadro clínico (Garay, Korman, & Keegan, 2008). De acordo com Knapp e Beck (2008), as indicações de terapia cognitiva são determinadas mais pe las variáveis do paciente e do terapeuta do que pela natureza do transtorno. Dentre os quadros clínicos nos quais a TCCG pode trazer benefícios é possível destacar: transtornos depressivos, distimia crônica, transtorno de estresse pós-traumático, transtornos alimentares, insônia, problemas conjugais, transtornos de ansiedade (como transtorno do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de ansiedade generalizada, fobia social), manejo da raiva, esquizofrenia etc. Alguns serão aqui explicitados de forma mais detalhada, com o objetivo de tornar mais esclarecedor o papel desse tipo de intervenção no tratamento dos principais trans tornos psicológicos e em situações específicas. Há também a aplicação da mesma modalidade em outros contextos, como em grupos de saúde para tratamento da hipertensão arterial (Cade, 2001), dor crônica oro facial (Vanderberghe, Cruz, & Ferro, 2003) e agressores conjugais (Cortez, Padovani, & Williams, 2005).

INTERVENÇÃO GRUPAL NOS TRANSTORNOS DO HUMOR O modelo cognitivo de Beck sempre contemplou o formato grupai no tratamento da depressão, de acordo com Garay, Korman e Keegan (2008). Hollon e Shaw (1997) fizeram o primeiro relato de terapia cognitiva em formato grupai no ano de 1979, em um capítulo de seu livro clássico, traduzido para o portu guês como Terapia cognitiva da depressão (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1997), no qual citam quatro estudos clínicos de eficácia da terapia cognitiva em formato grupai para a depressão com evidências de bons resultados. O tratamento da depressão envolvendo TCCG busca intensificar o sentimento de coesão no grupo, aumentando o foco na tarefa de superação dos problemas de formas práticas. Assim, propicia um ambiente terapêutico que possibilita aos seus membros compartilhar e identificarem-se uns com os outros, o que, por sua vez, desencadea efeitos positivos de pertencimento a um grupo e de se sentirem valorizados. O terapeuta deve buscar temas e agendas nos quais a maioria dos participantes tenha interesse, reforçando a coesão grupai e ensinando as pessoas deprimidas a trabalharem juntas na busca da melhora. Manter o foco na tarefa desenvolve ganhos terapêuticos através do uso dos registros de pensamentos para reconhecimento do que ativa as reações depressivas, definindo objetivos de início das atividades (White, & Freeman, 2003). Knapp e Isolan (2005) realizaram uma investigação voltada ao TCCG no tratamento psicoterápico de transtorno bipolar, reforçando que as intervenções grupais nessa abordagem têm demonstrado eficácia tanto quanto as TCC s individuais. Os autores referem uma melhora significativa no humor dos pacientes, no funcionamento social, nas estratégias de enfrentamento dos sintomas da depressão e mania, bem como nas atitudes interpessoais disfuncionais, além do aumento da adesão ao tratamento medicamentoso. Como referem Garay, Korman e Keegan (2008), o trabalho acerca das crenças errôneas a respeito da medicação, prejuízos e atitudes negativas constitui o centro do TCCG do transtorno bipolar.

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INTERVENÇÃO GRUPAL NOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE ATCCG é uma das formas mais estudadas de tratamento dos transtornos de ansiedade, entre os quais são aqui enfocados o Transtorno de Ansiedade Social (TAS), também chamado de Fobia Social, o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), Transtorno do Pânico (TP) e o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC). O tratamento combina técnicas de reestruturação cognitiva, com sessões de exposição, bem como de instruções voltadas à prática das habilidades aprendidas das diferentes demandas sociais enfrentadas pelos indivíduos. A premissa básica é a de que os indivíduos possuem condições de superação ou manejo dos sin tomas de ansiedade por meio de mudanças de conteúdo e forma dos eventos cognitivos e comportamentais (Brandão, 2008; D'El Rey & Pacini, 2006). Hope, Burns, Hayes, Herbert e Warner (2010) realizaram um estudo sobre pensamentos automáticos e reestruturação cognitiva naTCC para o tratamento do TAS. Referem que aTCCG, nesse quadro clínico, visa a modificar os pensamentos automáticos irracionais, bem como proporcionar situações de exposição que resultem em evidências que desconfirmem estes pensamentos, além de possibilitar a exposição aos estí mulos que geram medo. O formato grupai, de acordo com Heimberg (2001) e Hofmann (2004), diminui o isolamento destes pacientes e assume uma conotação prática imediata da estratégia de exposição. O Serviço de Atendimento e Pesquisa em Psicologia (SAPP) e o grupo de pesquisa Avaliação e Atendimento em Psicoterapias Cognitivas, da Faculdade de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), vêm desenvolvendo intervenções grupais para o TAS, com aplicação do Treinamento de Habilidades Sociais (THS) eTCCG em 10 sessões semanais com duração de 2 horas. São desenvolvidos nos grupos os seguintes temas: apresentação dos conceitos de habilidades sociais e THS; con ceitos relativos à ansiedade (por exemplo, hipervigilância) e técnicas de controle de ansiedade (por exemplo, respiração diafragmática); conceitos de assertividade, passividade e agressividade; comportamentos envol vidos nas habilidades sociais e importância do comportamento não verbal; habilidade de iniciar, manter e encerrar uma conversação; habilidade de defesa dos direitos, de fazer e recusar pedidos, de expressar desa grado e dizer não; habilidades de expressar afeto e empatia, de expressar sua opinião e de lidar com a raiva do outro; técnicas de tomada de decisão e resolução de problemas; prevenção à recaída e exposição ao falar em público (Oliveira, Rusch, Pureza, Ramos, & Monteiro, 2009; Wagner, Oliveira, Argimon, Golberg, & Lagos, 2010). Conforme relato de Cordioli (2008), aTCCG faz uso dos fatores grupais, acreditando-se que eles possam influenciar os resultados do tratamento. No tratamento do TOC, um dos aspectos cruciais das inter venções grupais está relacionado à melhora na adesão ao tratamento. As sessões são estruturadas, focadas nos problemas e sintomas, envolvendo demonstrações pelo terapeuta (modelaçáo) e escolha de tarefas a serem realizadas em casa. A sessão inicia-se com a checagem dos sintomas (intensidade, frequência) e do humor, após as quais é feita a revisão das tarefas de exposição e prevenção de resposta ou cognitivas, e discutem-se as dificuldades encontradas. Depois da terceira ou quarta sessão, são feitos exercícios de correção de pen samentos e crenças disfuncionais. Ao final da sessão, são estabelecidas as metas e exercícios de casa para a próxima semana, e o paciente faz uma avaliação da sessão. Algumas investigações comprovaram a eficácia da TCCG no tratamento dos sintomas obsessivocompulsivos do TOC, sendo um tratamento breve para a maioria dos pacientes, desde que se envolvam ativamente nos exercícios. Além disso, este formato apresenta uma relação custo/benefício mais favorável, com custos cinco vezes menores do que os da terapia individual (Cordioli et al.,2002, 2003).

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Da mesma forma, Knapp e Caminha (2003) relatam vantagens na aplicação daTCCG para indivíduos com TEPT. Entre elas, é possível destacar a diminuição da sensação de isolamento, aumento da sensação de apoio social, ajuda na confirmação e normalização dos sentimentos em relação ao trauma, partilha de técnicas de manejo e enfrentamento, possibilidade de constituição de um ambiente seguro para facilitar a vinculação afetiva e auxílio às pessoas na atribuição de significado diferente ao evento traumático. A intervenção grupai estimula a substituição da atitude passiva, de se vitimizar frente ao evento traumático ocorrido, por uma atitudeATCCG ativa, detambém sobrevivente, facilitando o modo de lidar com problema.de pânico, tanto com quanto sem vem sendo aplicada em pacientes com otranstorno agorafobia, trazendo para esta população resultados positivos no alívio de sintomas, que se tem mostrado duradouro. Os modelos grupais podem variar entre 10 e 20 sessões. Elas estão voltadas para a correção de pensamentos distorcidos, estratégias de relaxamento, como respiração diafragmática, psicoeducação sobre o modelo e sobre o transtorno, resolução de problemas e exposição interoceptiva e ao vivo (Manfro, Heldt, Cordioli, & Otto, 2008). Um estudo de seguimento, realizado por Heldt, Blaya, Kipper, Sallum e Manfro (2008), afirma que, dos 62 pacientes avaliados em estudo de seguimento, 39 (63%) preencheram o critério de remissão para ataques de pânico no primeiro ano, e 35 (57%), no segundo ano de seguimento. A despeito dos critérios de remissão, um número grande de pacientes (87%) continuava a utilizar as técnicas aprendidas durante a terapia por 1 a 2 anos após o término do protocolo. Os resultados sugerem que a TCCG é eficaz para pacientes com sintomas residuais de TP, e o uso das técnicas aprendidas durante as 12 sessões em até 2 anos após o término do tratamento foi evidenciado, sugerindo benefícios a longo prazo às habilidades desenvolvidas na TCCG.

INTERVENÇÃO GRUPAL NO USO DE SUBSTÂNCIAS No tratamento da dependência química é possível combinar intervenções cognitivas com trei namento de habilidades comportamentais. Corroborando esta ideia, o estudo de Sardinha, Oliva, D'Augustin, Ribeiro e Falcone (2005), voltado àTCCG com tabagistas, reforça a importância da detecção de situações de risco de recaída e do desenvolvimento de estratégias de enfrentamento, sendo um tipo de intervenção baseada no autocontrole ou automanejo, com o objetivo de estimular o indivíduo a aprender a livrar-se da dependência e tornar-se agente de seu próprio comportamento. O estudo refere a utilização de algumas técnicas, como o automonitoramento, o controle de estímulos, as técnicas de relaxamento, bem como a avaliação do papel das crenças e das emoções no hábito de fumar. Os achados revelam que, de um total de três grupos, vinte tabagistas participaram do início ao final da TCCG, e 65% conseguiram parar de fumar, demonstrando que as técnicas cognitivo-comportamentais desempenham um papel decisivo no tratamento do tabagismo. Na investigação de Calheiros, Oliveira, Calheiros, Matos e Júnior (2009), conduzida com uma amostra de sujeitos tabagistas, foram propostos dois tipos de tratamento. O grupo experimental foi submetido à TCCG, em um tratamento de oito encontros de duração, com periodicidade semanal, e o grupo controle realizou um programa de psicoeducação. Após noventa dias, verificou-se uma razão de prevalência de 3,22, implicando uma eficácia de tratamento de 69%, ou seja, os pacientes do grupo experimental permaneceram mais tempo abstinentes que o grupo controle. No SAPP da Faculdade de Psicologia da PUCRS, conforme exposto por Oliveira e Rodrigues (2009), o grupo de pesquisa Avaliação e Atendimento em Psicoterapias Cognitivas desenvolve um programa de

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atendimento em grupo para tabagistas em 10 encontros. O protocolo de avaliação consiste na aplicação, no primeiro e último encontros, de alguns instrumentos: a escala Fagerstrõm (Carmo & Pueyo, 2002), para medir o grau de dependência do tabaco; a University of Rhode Island Change Assessment , ouScale escala URICA (McConnaughy, Prochaska, & Velicer, 1983), para avaliar a prontidão para mudança de compor tamento, e escalas Beck (Cunha, 2001), para medir a intensidade dos sintomas de depressão e ansiedade. As sessões são estruturadas em psicoeducaçáo para o tabagismo e suas consequências negativas, modificação de comportamento prevenção à recaída.de uso e crenças disfuncionais, resolução de problemas, reajuste social e ambiental e Um estudo desenvolvido por Courbasson e Nishikawa (2010) apresentou dados preliminares de um estudo piloto que aplicou aTCC em grupo a pacientes que apresentavam ansiedade social e uso de substâncias, objetivando reduzir os sintomas relatados de ansiedade social e melhorar o afeto e as expectativas irrealistas voltadas ao uso do álcool. A amostra foi composta por 59 pacientes com transtorno por uso de substân cias psicoativas apresentando comorbidade com transtornos de ansiedade social. Os resultados indicaram reduções significativas após a intervenção grupai nos sintomas relacionados à ansiedade e afetos negativos.

INTERVENÇÃO COM CASAIS E FAMÍLIAS Segundo Dattilio e Padesky (1998), a terapia cognitiva com casais abrange três importantes aspectos. Inicialmente, o trabalho focaliza a modificação de expectativas irrealistas sobre o relacionamento; depois, o foco passa a ser a correção de atribuições falhas nas interações do relacionamento; posteriormente são utilizados procedimentos de autoinstruçáo para diminuir a interação destrutiva. Além das intervenções cognitivas, as tarefas comportamentais dão ênfase à modificação comportamental, buscando melhorar a qualidade do relacionamento, reforçar o incremento de novas habilidades ou testar a validade de algumas crenças, bem como aumentar as interações positivas entre o casal. Essas idéias são corroboradas por Nezu, Nezu e Lombardo (2006), que afirmam que o foco da terapia de casal está relacionado a alguns aspectos: promover o companheirismo, ou seja, o trabalho conjunto para a resolução de problemas com eficácia; modificar padrões de interação e contingências desadaptativas, a fim de um apoiar o outro em períodos de estresse; possibilitar melhor entendimento e aumento do interesse mútuo. Os principais objetivos incluem o incremento dos comportamentos positivos, a melhora de comu nicação adaptativa e resolução de problemas, diminuição das idéias distorcidas e o aumento da capacidade de aceitação. A maioria dos programas de terapia de casal e de família focaliza o treinamento de habilidades inter pessoais, buscando a melhoria das habilidades de comunicação através do ensino da observação sistemática do comportamento do outro e feedbacksconstantes, além da utilização de reforçamentos positivos quando o outro manifesta um comportamento adequado (Caballo, 2003). O tratamento de casal e de família, bem como de grupos em geral, foi abordado por Freeman (1983), com base na teoria e prática utilizadas na TCC individual. Também foi avaliada por Cortez, Padovani e Wiliams (2005) a eficácia de um grupo psicoterapêutico cognitivo-comportamental para agressores conjugais, buscando eliminar ou reduzir sua violência. Os temas e as técnicas utilizados foram: assunção da responsabilidade pela agressão, controle da raiva, role-playinge time-out.Realizaram-se oito sessões, sendo uma por semana (com duas horas de duração cada uma), e os resultados apontam para a redução das agressões, tendo sido registrados apenas dois casos de reincidência.

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Um dos objetivos primordiais da terapia familiar cognitivo-comportamental é a de facilitar ao máximo a mudança possível, levando-se em consideração a influência que esses esquemas têm sobre a disfunção familiar. A intervenção abrange estratégias cognitivas e comportamentais a fim de reestruturar as crenças centrais básicas da família e alterar ou modificar os padrões comportamentais que estão associados ao esquema. Desta forma, o componente comportamental da terapia nesse contexto familiar focaliza aspectos distintos das ações dos integrantes da família, tais como: 1) interação negativa excessiva e deficiências de comportamentos entredeossolução membros habilidades de eexpressão e dedeescuta usados na comunicação; agradáveis 3) habilidades de familiares; problemas; 2) e 4) negociação habilidades mudança de comportamento (Dattilio, 2006).

INTERVENÇÃO GRUPAL COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES Segundo a revisão de literatura de Gonçalves e Heldt (2009), os objetivos da TCC com crianças e adolescentes consistem em reduzir os componentes cognitivos, comportamentais e somáticos de ansiedade. As técnicas utilizadas, tanto nos protocolos de tratamento individuais quanto nos grupais, são a psicoeducação, o relaxamento, a reestruturação cognitiva, a resolução de problemas, o reforço de contingência e a modelagem e procedimentos baseados na exposição. Geralmente, a psicoterapia de grupo costuma ser útil em adolescentes, pois eles aceitam melhor confrontações e intervenções vindas de colegas do que de tera peutas em atendimento individual. Bahls (2003) refere o uso da TCC nas modalidades individual e grupai para o tratamento de quadros clí nicos de depressão na infância com evidências de Lewinsohn, Clarke e Hops (1990) desenvolveram o Coping withe adolescência, Depression Course for Adolescents, ummelhora. programa cognitivo-comportamental de grupo destinado a adolescentes acima de catorze anos, com melhora dos sintomas ao final da intervenção. Nos transtornos de ansiedade, aTCCG também tem demonstrado bons resultados. Albano, Marten, Holt, Heimberg e Barlow (1993) desenvolveram o primeiro programa de TCC no tratamento do TAS na adolescência, denominado Group Cognitive-Behavioral Treatment for Adolescents (GCBT-A), o qual consistia em psicoeducação, THS, resolução de problemas, treinamento de assertividade, reestruturação cognitiva e terapia de exposição a situações ansiogênicas. Beidel, Turner e Morris (2000) aplicaram outro programa, o Social Effectiveness Therapy for Children (SET-C) no tratamento deTCCG com crianças com TAS, incluindo THS, exposição a situações ansiogênicas e treinamento de generalização com pares, para aprenderem com portamentos sociais mais apropriados. Os resultados finais de ambos os estudos se mostraram bons, com melhora significativa nos sintomas de ansiedade social em crianças e adolescentes. Habigzang et al.(2009) avaliaram os efeitos do modelo de grupoterapia cognitivo-comportamental em quarenta crianças e adolescentes do sexo feminino, com idades entre nove e dezesseis anos, vítimas de abuso sexual. O modelo de intervenção consistia em dezesseis sessões semiestruturadas, nas quais as garotas foram avaliadas com instrumentos de investigação de ansiedade, depressão, transtorno do estresse pós-traumático, estresse infantil e crenças e percepções da criança em relação à experiência abusiva antes, durante e após a intervenção. Os resultados indicam que a psicoterapia reduziu significativamente sintomas de depressão, ansiedade, estresse infantil e transtorno do estresse pós-traumático. Além disso, a intervenção contribuiu para a reestruturação de crenças de culpa, baixa confiança e credibilidade, sendo efetivo para a redução de sintomas psicológicos e alteração de crenças e percepções distorcidas sobre o abuso.