Movimiento Paradójico de Cuerda Vocal
1. Definición El movimiento paradójico de las cuerdas vocales (MPCV), también llamado disfunción de las cuerdas vocales, es un trastorno de la voz. Es un trastorno caracterizado por una inapropiada, involuntaria y paradójica aducción de las cuerdas vocales y bandas ventriculares durante la inspiración, resultando resultando una obstrucción respiratoria intermitente y estridor inspiratorio. Cuanto más trata de respirar el paciente más intensa es la aducción. Entre crisis la laringe es completamente normal. La inspiración se aproximan las hemilaringes y en la espiración se separan ligeramente, de ahí surge su nombre. Llamado también: –
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Laringoespasmo paroxístico episódico Hiperaducción laríngea Estridor de Munchausen Asma psicógeno
2. Síntomas Estos son algunos de los síntomas del MPCV:
Dificultad para respirar Tos Sibilancia Opresión de la garganta Voz ronca Cambios en la voz (síntoma inicial es la disminución de la intensidad).
3. Signos Clínicamente se manifiesta como episodios de origen y fin bruscos de:
Estridor Sonido que puede ser confundido confundido con las sibilancias
Son frecuentes los errores diagnósticos, generalmente considerándolos como crisis de asma. Pueden coexistir ambas patologías. 4. Diagnóstico Diferencial ASMA
MPCV
Las vías respiratorias se estrechan dificultando la respiración. Respuesta alérgica que comienza en el sistema inmunológico.
Los músculos de las cuerdas vocales se estrechan dificultando la inspiración, espiración o ambos. Causa desconocida.
5. Epidemiología De forma característica aparece en mujeres entre los 20 y 40 años de edad, pero también puede aparecer en la infancia, sobre todo en niños mayores y adolescentes. Es frecuente su presentación en personas deportistas, a veces en relación con la realización del ejercicio físico. La persistencia y el grado de cierre glótico inapropiado de los pliegues vocales es el elemento que determina el grado de obstrucción, y por lo tanto la severidad de los síntomas respiratorios experimentados por el paciente. En ocasiones el mal diagnóstico resulta en un innecesario tratamiento médico en la sala de emergencia, incluso en algunos casos se ha utilizado intubación endotraqueal, resucitación cardiopulmonar, traqueotomía y farmacoterapia masiva. 6. Etiología Existen factores que se asocian al MPCV como: –
Reflujo gastroesofágico
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Fibrosis quística
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Crisis de pánico
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Conversión
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Discinesia neuromuscular
7. Evaluación Este trastorno es con frecuencia diagnosticado por un equipo profesional que incluye:
Fonoaudiólogo Neurólogo Broncopulmonar Otorrinolaringólogo Psicólogo Diagnóstico
El diagnóstico definitivo del MPCV debe ser realizado a través de videolaringoscopía:
Patrones de aducción paradójica en la inspiración de los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales. Hiatus triangular posterior.
En espirometría: Atenuación del componente inspiratorio de la curva espirométrica, indicando una obstrucción extratorácica parcial de las vías respiratorias altas. 8. La Voz en MPCV No es un problema vocal primario, en forma secundaria puede afectar la función fonatoria de la laringe encontrándose signos tales como:
Medialización de las bandas ventriculares. Disminución de la amplitud de vibración de los pliegues vocales. Contacto reducido de las cuerdas vocales durante la fonación y una tendencia hacia la hipofunción vocal
Estudios perceptuales de la voz en pacientes con MPCV confirman:
Alta prevalencia de una cualidad de voz anormal.
Gran porcentaje pacientes con voz “apretada”, ronquera y/o voz “soplada” en grados de
moderado a severo. Se han identificado características acústicas y electroglotográficas anormales:
Gran aumento del Jitter.
Aumento NHR.
Reducción del rango de la fonación.
Frecuencia fundamental más grave en mujeres.
Disminución de la duración de la fase cerrada del ciclo vibratorio.
9. Tratamiento El tratamiento de este trastorno es tanto médico como de reeducación de comportamiento. La intervención médica trata todos los factores físicos o psicológicos. La intervención de reeducación de comportamiento incluye ejercicios vocales, técnicas de relajamiento y la integración de las funciones respiratorias para el habla. Explicación del problema al paciente –
Explicación a través de imágenes y videos.
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Mostrar la imagen laringoscópica del propio paciente.
Desarrollo de la conciencia del mecanismo respiratorio normal y patológico en casos de MPCV. –
Explicación de posición de los pliegues vocales durante inspiración y espiración.
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Énfasis en posición de pliegues vocales durante la inspiración.
Entrenamiento de Conciencia Corporal. –
Conciencia de tensión y relajación corporal.
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Ejercicios de tensión/relajación en grupos musculares.
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Relajación zona torácica alta y cintura escapular.
Entrenamiento de patrón respiratorio relajado. –
Conciencia de inspiración sin tensión corporal.
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Entrenamiento de apertura de los pliegues vocales durante la inspiración a través de un “Sniff”.
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Utilización del dispositivo llamado “Entrenador de los músculos respiratorios”
Reducción de la Tensión en la fonación. –
Relajación oral y faríngea durante la respiración y fonación.
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Lengua en el piso de la boca.
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Desbloqueo mandibular.
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Utilización de “Garganta abierta y relajada”
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Fonación con vocales “sopladas” y mantención de musculatura relajada.
Entrenamiento Respiratorio
Conciencia de una respiración relajada sin poner tensión en la zona de la cintura escapular y pecho, centrando el trabajo respiratorio en la zona costal baja, diafragmática y abdominal. Se hicieron ejercitaciones respiratorias rítmicas, controlando la entrada, la retención y la salida del aire en diferentes tiempos.
Técnica del Sniff
Entrenamiento de la apertura máxima de los pliegues vocales durante la inspiración a través de un “sniff” o acto de olfatear (maniobra donde existe mayor abducción
glótica) y luego la expulsión del aire a través de la consonante /sh/.
Se debe mantener esta alternancia por 5 o 6 ciclos respiratorios para luego finalizar con una larga espiración producida con el sonido /sh/. El término del ejercicio en un periodo no sintomático ocurre después de algunos minutos de práctica con el objetivo principal de que el paciente pueda realizar el ejercicio en un futuro periodo sintomático sin pensar (en forma automática). En caso contrario, en que el paciente presente su problema de disnea, este ejercicio se debe realizar sin interrupciones terminando con el /sh/ largo cuando el episodio esté completamente terminado.
Entrenador de Músculos Respiratorios
Dispositivo diseñado para entrenar la respiración mediante la resistencia al paso de aire durante la inspiración y espiración, además de promover la coordinación y control muscular durante el proceso respiratorio.
Promover la coordinación y control muscular durante el proceso r espiratorio. Reducción de la sensación de fatiga y tensión muscular en tórax alto y cuello. Eliminación de respiraciones cortas y sin profundidad Posibilidad de aumento o disminución de la resistencia en la entrada y salida de aire. Control de la velocidad de inspiración y espiración. Mantención de la apertura de las vías respiratorias
Reducción de la tos y carraspeo
Haciendo tragar un sorbo de agua, moviendo al mismo tiempo el mentón hacia el pecho. De esta forma se logra eliminar la sensación que tenía en la garganta.
Por otra parte se hace tomar conciencia de este hábito de carraspeo o tos para tratar de disminuirlo o eliminarlo.
Se indica que si fuera necesario toser, se debe realizar con una tos silente (áfona), sacando aire en vez producir un contacto duro de los pliegues vocales.
Relajación Orofaringea en Respiración y Fonación
Se indicó una posición lingual plana en el piso de la boca, sensación de garganta abierta y relajación mandibular mientras se realizaba una respiración costo-diafragmática sin producción de ruido inspiratorio.
Fonación Suave
Producción de una vocal /a/ “soplada” manteniendo la postura l ingual anterior y
centrando la atención en la relajación durante su emisión.
Modificar en diferentes tonos, duraciones y pequeños glisandos en forma ascendente y/o descendente. Disfonía Espasmódica
1. Definición: La disfonía espasmódica o distonía laríngea es una alteración neurológica central, motora, inducida por el movimiento, crónica, progresiva y bastante infrecuente. Grupo de trastornos de la voz caracterizados por problemas graves y espasmódicos de la aproximación de las CV. Se distinguen tres tipos:
Disfonía espasmódica aductora
Disfonía espasmódica abductora
Mixta
2. Etiología La etiología de la DL no ha sido del todo precisada. Sin embargo, se han detectado algunas lesiones en los ganglios basales y tronco cerebral, tanto al estudio histopatológico como en estudios por imágenes funcionales cerebrales. Se ha encontrado herencia genética autosómica dominante en un 12% Compromiso asociado a distonía laríngea
Temblor esencial Parkinson Isquemia subcortical bifrontal Distonía de tronco Distonía oromandibular Hemiparesia Compromiso piramidal
3. Epidemiología Entre los 30 a 40 años, pero puede presentarse a los 12 años como a los 80 años. 4:1 = mujeres: hombres. 4. Síntomas Los pliegues vocales se aproximan entre sí tan tensamente que es imposible producir una vibración sostenida del pliegue vocal. Reír, cantar y vocalizaciones no comunicativas no están generalmente afectadas. Pacientes presentan dificultad respiratoria y dolor muscular, contracción de cuello, hinchazón de venas al intentar fonar. Ronquera inespecífica asociada a golpe glótico y quiebres vocales que evolucionan a laringoespasmos. Fonación forzada, distorsionada con un enorme esfuerzo e intensidad vocal pequeña. La fonación sostenida es muy difícil por la hiperaducción que impide la vibración. Motivos de consulta en pacientes con distonía laríngea
Voz entrecortada Voz temblorosa Disfonía Quiebre tonales Dificultad para iniciar la fonación
5. Evaluación: Pruebas Diagnósticas •
Producción de vocal prolongada /a/: –
Observar dificultad en el inicio, interrupciones, retorno por ataques bruscos o voz susurrada.
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Vocales encadenadas alargadas /aiu/: –
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Frases con fonemas sonoros: –
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Interrupciones, aire espiratorio en medio de la emisión, curva melódica disminuida.
Glissando ascendente con vocal /i/: –
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Dificultad en el pasaje de una vocal a otra, cortes fonatorios y distorsiones de las vocales.
Interrupciones en graves; mejora de voz en agudos.
Comprar emisión de las vocales sostenidas y palabra encadenada. Si se presenta emisión en susurro, se solicita la sonorización para observar interrupciones espasmódicas.
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Emisión con enmascaramiento auditivo.
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Emisión con monitoreo auditivo retardado.
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Diadococinesia laríngea /badaga/ /pataka/ observar resultados irregulares en sonoras.
La voz típicamente es:
Áspera Entrecortada Ininteligible Tono inapropiado Quiebres vocales
La electromiografía y la fibroscopía son fundamentales en el diagnóstico de los pacientes con disfonía espasmódica. En general es tardío. Muchos pacientes han recibido algún tipo de tratamiento previo. Frente a un cuadro clínico sugerente, una EMG negativa no descarta el diagnóstico de disfonía espasmódica. 6. Síntomas Referidos por los Pacientes Disfonía Espasmódica Abductora
Se refiere a un tipo grave de disfonía de soplo en la que los pliegues se abducen episódicamente en posición lateral. Menos frecuente que la aductora, con momentos intermitentes de afonía y soplo. Se caracteriza por laringoespasmos en los que las CV se aproximan brevemente y luego se abducen abruptamente, impidiendo así su vibración y causando un soplo episódico. Laringe aparece normal en reposo. CV se aproximan, pero al intentar fonación se abducen fuertemente. La voz característica es:
Forzada Susurrada
Hipofónica Con pausas de afonía.
7. Tratamiento Fonoaudiológico Se presentan tres tipos de pacientes: –
Grupo 1: severa con cortes marcados y temáticos en la voz.
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Grupo 2: más leve con inestabilidad fonatoria y posibles cortes aislados de la voz.
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Grupo 3: síntomas alternan en el grado de severidad, y entre días distintos impresionan ser DMT
El grupo 1 será remitido a inyección de botox. Grupo 2 su inteligibilidad no está comprometida por lo que se benefician de terapia vocal. El grupo 3 es el más complejo puesto que puede confundirse con cuadros psicógenos y suelen ser mal diagnosticados. En el tratamiento se han intentado numerosos procedimientos, tales como:
Sección del nervio recurrente laríngeo.
Técnicas fonoquirúrgicas como las tiroplastías de lateralización o las cordectomías.
Uso de fármacos, en especial los derivados del grupo de los anticolinérgicos.
Con alta morbimortalidad y escasos resultados. Tratamiento: Botox
Es el tratamiento por elección: La toxina botulínica (TB) se puede inyectar bajo visión directa de las cuerdas vocales al realizar una laringoscopía directa con anestesia general, o por vía percutánea bajo control electromiográfico. Este último método es el que se ha impuesto por su bajo costo, su carácter ambulatorio y excelentes resultados vocales. Acción del Botox
La TB actúa como una enzima a nivel de la unión neuromuscular.
En ésta se produce la liberación de acetilcolina desde el terminal presináptico, difunde al espacio sináptico para luego ejercer su acción a nivel el terminar postsináptico.
Una vez en el citoplasma se produce la ruptura de los enlaces bisulfuros en la unión neuromuscular bloqueada.
Se produce la acumulación de acetilcolina, la cual recién se vuelve a liberar luego de unos 4 meses
Tratamiento Fonoaudiológico
Terapia del comportamiento en distonías discretas (Cooper, 1996): •
Comenzar con humming expandiendo la sensación a las vocales, sílabas, palabras y frases.
Ludlow, 1995: •
Voz inspiratoria
Entrenamiento vocal (Behlau y Pontes, 1992; Wilson, 1979; Stoicheff, 1986; Boone, 1988):
Hablar con voz soplada en caso de aductora.
Suavizar ataque vocal.
Trabajo del apoyo respiratorio.
Modificación de la Fo a tono agudo.
Aumento del flujo de aire.
Tratamiento Fonoaudiológico
Patricia Farías (2010) propone:
Masaje laríngeo y de cintura escapular
Respiración profunda y tranquila, comienzo de coordinación con voz soplada
Maniobra de lateralización con emisión
Aprovechamiento de funciones conservadas
Aprovechamiento de cadenas musculares al contrario
Sonidos vibratorios y vocales ascendentes y descendentes
Cambios de postura y emisión
Susurro
Voz resonante
Descenso laríngeo previo a emisión
Fonación inspiratoria
