oducción El envejecimiento no es parejo en los individuos y existe una gran heterogeneidad heterogeneidad en la respuesta fisiológica. La característica del envejecimiento es la dependen dependencia cia progresiva de las reservas reservas homeostáticas, a veces veces referida como nomeostenosis. nomeostenosis. A medida medida que la edad avana, avana, la mayoría de los sistemas orgánicos orgánicos muestra una reducción fisiológica de su funcionamiento, aunque la velocidad varía entre los sistemas en un mismo individuo e interindividual. !e produce una reducción funcional y de la capacidad de reparación. El mayor riesgo de la p"rdida de la reserva funcional está exacer#ado por la mayor prevalencia de enfermedades coexistentes. $n mayor conocimiento de la relación entre el envejecimiento fisiológico y la enfermedad suele ayudar a interpretar los signos físicos y l os resultados de los exámenes. Sistema cardiovascular El envejecimiento cardiovascular da lugar a una atenuación de la eficacia mecánica y contráctil. Los cam#ios específicos incluyen el endurecimiento de la pared arterial, las alteraciones de la composición de la matri vascular con un aumento de la actividad elastolítica y colagenolítica, y un aumento del tono del m%sculo liso. &inalmente, con la edad, la 'ri gide( vascular( causante del aumento de la presión arterial sistólica, sistólica, aumenta la resistencia vascular vascular sist"mica y la pos carga cardíaca. Estos cam#ios se manifiestan por la hipertensión sistólica aislada mientras que el ventrículo iquierdo, que tiene mayor tra#ajo para eyectar la sangre hacia la aorta más rígida, finalmente se hipertrofia. )unto con esto cam#ios, se produce una disminución de la actividad de la renina plasmática y de la concentración de aldosterona. *or otra parte, la respuesta de la actividad de la renina plasmática en la posición erecta es menor o a%n puede estar ausente, mientras que la respuesta de la aldosterona a la restricción de sodio tam#i"n está marcadamente reducida. La hipertrofia de los miocitos provocada por la elevación de la pos carga prolonga la duración de la contracción, afectando al resto del ciclo cardíaco. En el momento de la apertura de la válvula mitral, la relajación ventricular está retardada, lo que contri#uye a la disfunción diastólica. La velocidad de llenado diastólico preco disminuye con la edad, lo que en parte está compensado por el aumento de la velocidad del llenado diastólico tardío, dependiente de la contractilidad auricular. Esto favorece la correlación positiva del tama+o de la aurícula iquierda con la edad, la mayor posi#ilidad de desarrollar fi#rilación auricular aislada &A- y el mayor efecto del cam#io del ritmo sinusal propio de la &A so#re el gasto cardíaco. El gasto cardíaco depende de la frecuencia cardíaca y del volumen sistólico, el que a su ve decae, dando lugar a una disminución del gasto cardíaco. on el ejercicio, la respuesta de la l a frecuencia cardíaca es menor, exagerando el efecto so#re el gasto cardíaco. *or otra parte, existe una declinación progresiva de las c"lulas del marcapaso auricular, resultando en una automaticidad intrínseca que puede predisponer al desarrollo de alteraciones de la conducción el"ctrica y trastornos del ritmo. on la edad, el gasto cardíaco en reposo se mantiene esta#le,
pero el aumento del gasto cardíaco que está asociado con el ejercicio se ve atenuado, incluso en el envejecimiento saluda#le. El sistema venoso act%a como un depósito de retención del /01 del volumen de sangre circulante. on la edad, las venas tam#i"n se endurecen progresivamente, reduciendo su cdistensi#ilidad compliance-. *or lo tanto, los ancianos son particularmente suscepti#les a los cam#ios a#ruptos del volumen intravascular, ya que la capacitancia venosa es menos apta para atenuar los cam#ios producidos. Sistema nervioso Sistema nervioso central En el envejecimiento ocurre una disminución de la densidad neural. 2acia los 30 a+os se produce una disminución de la masa cere#ral estimada en 401, principalmente en la materia gris. Existe una reducción menor de los neurotransmisores centrales importantes, incluyendo las catecolaminas, la serotonina y la acetilcolina, con efectos secundarios so#re el humor, la memoria y la función motora. Existe una deficiencia de la recaptación y el transporte de dopamina relacionada con la edad, además de la depleción de los sitios de unión de la serotonina, las sustancias adren"rgicas 56, adren"rgicas 7 y del ácido 89amino#utírico. Sistema nervioso periférico on la edad avanada, se produce una p"rdida de las fi#ras motoras, sensitivas y autonómicas y una disminución importante de las velocidades de conducción aferente y eferente, con una declinación progresiva de la velocidad de la se+al de transducción dentro del cere#ro y de la m"dula espinal. El n%mero de c"lulas musculares inervadas por cada axón decae, provocando la denervación y la atrofia muscular. Sistema nervioso autónomo En la juventud, el tono autonómico #asal está regulado por el sistema nervioso parasimpático. En la veje, la actividad parasimpática disminuye y aumenta el tono simpático. Este incremento contri#uye a aumentar la resistencia vascular sist"mica, pero a pesar de este incremento, el envejecimiento se asocia con una repuesta atenuada a la estimulación adren"rgica 7.
Existe una menor capacidad de los #arorreceptores del arco aórtico y del seno carotídeo para traducir los cam#ios en la presión arterial, haciendo que la respuesta de la frecuencia cardíaca a los cam#ios de la presión arterial sea menor. Esta com#inación de disfunción autonómica y disfunción de los #arorreceptores relacionada con la edad tiene efectos so#re la homeostasis hemodinámica, como se o#serva en los ancianos que toman diur"ticos o ingieren poco líquido. En los ancianos que no padecen otras enfermedades, esta disfunción tam#i"n se asocia con mayor hipotensión postural y posprandial y con una disminución de la actividad refleja de los #arorreceptores, lo que favorece la depresión del nódulo sinusal, el síndrome del seno carotídeo y al síncope.
Riñones En el momento de nacer, la masa renal es de aproximadamente :0 g, durante la cuarta d"cada alcana su máximo de ;00 g y luego disminuye gradualmente hasta cerca de 400 g hacia la novena d"cada. La p"rdida de masa renal se produce principalmente en la cortea renal, con un ahorro relativo de la ona medular, y se correlaciona con la reducción de la superficie corporal. on la disminución de la lo#ulación glomerular y la esclerosis de los glom"rulos hay menos superficie disponi#le para la filtración, contri#uyendo a la declinación del índice de filtrado glomerular <&=- relacionado con la edad. !e produce un aumento de la permea#ilidad de la mem#rana #asal glomerular con el aumento secundario de la microal#uminuria y la proteinuria. Este fenómeno ocurre aun en ausencia de dia#etes, hipertensión y enfermedad renal crónica. Luego de los 40 a+os, el flujo sanguíneo renal disminuye progresivamente a raón de >01 por d"cada. En la cortea renal de los ancianos, la declinación del flujo sanguíneo es mayor en la cortea, so#re todo en la región juxtamedular. En los ancianos, hay una alteración de la capacidad de vasodilatación de la arteria renal aferente para aumentar el flujo plasmático renal y del <&=. Esto se de#e so#re todo al desequili#rio entre las acciones vasodilatadora y vasoconstrictora de los ri+ones envejecidos. Los cam#ios en la estructura y la hemodinámica renal relacionados con la edad comprometen la capacidad del ri+ón parra adaptarse a la isquemia aguda y aumentan la sensi#ilidad a la lesión renal aguda, incluyendo la nefropatía isqu"mica normotensiva, así como la estadificación de la enfermedad renal crónica progresiva. En un estudio clásico de sección transversal del clearence de inulina, ?avies y !hoc@e, demostraron que a partir de la cuarta d"cada de la vida, el <&= disminuye casi 3 mlminuto>,/4 m6 por d"cada, y que existe una gran varia#ilidad individual en la caída del <&= estimado relacionado con la edad, más a%n en presencia de enfermedad vascular y renal. El clearance de creatinina está influenciado por el estado de nutrición y l a ingesta proteica, la masa muscular y el peso corporal, y otras varia#les adicionales como el sexo y la etnia. ?e#ido a que en los ancianos la masa muscular y la excreción urinaria diaria de creatinina están disminuidas, en la veje existe tam#i"n una reducción del clearance de creatinina. El efecto com#inado de estos cam#ios es que la disminución del <&= en los ancianos se acompa+a de un ascenso más lento de la creatinina s"rica que en los pacientes más jóvenes.
Cambios estructurales relacionados con la edad en el riñón B Ceducción de la masa renal B ?isminución del grosor cortical B Ceducción de glom"rulos
B ?isminución de la lo#ulación glomerular B Esclerosis glomerular glo#al y vascular B Atrofia tu#ular y fi#rosis
Sistema respiratorio !e ha descrito un n%mero de cam#ios relacionados con la edad. La p"rdida del soporte elástico de la vía a"rea contri#uye a la mayor predisposición al colapso de los alv"olos y los #ronquiolos terminales, responsa#le de diversos efectos so#re los vol%menes pulmonares. La capacidad de cierre durante la ventilación oscilante normal aumenta gradualmente e influye so#re el volumen oscilante, dando como resultado una alteración de la relación ventilación9perfusión y una presión arterial de oxígeno reducida. Este cam#io relacionado con la edad se refleja en la siguiente fórmula para calcular la presión de oxígeno arterial normalD *a6 F>4,4 G edad40- @*a La curva de presión9volumen de un pulmón envejecido está desplaada hacia arri#a y a la iquierda, de#ido a la reducción de la retracción elástica. Esta diferencia de distensi#ilidad no es uniforme en todo el pulmón y afecta a diferentes regiones en diferente magnitud. Algunas regiones pulmonares se vacían normalmente, mientras que en otras la espiración pasiva es más lenta. on el aumento de la frecuencia respiratoria, la expansión pulmonar de determinadas áreas del pulmón se torna menos efectiva, lo que exacer#a más la mala distri#ución de la ventilación9perfusión. En los ancianos, la respuesta ventilatoria a la hipoxia o la hipercapnia está disminuida nota#lemente. *rincipales cam#ios en el aparato respiratorio relacionados con la edad B ?isminución de la elasticidad del tórax óseo B *"rdida de masa muscular y de#ilitamiento de los m%sculos respiratorios y reducción de la potencia mecánica B ?isminución de la superficie alveolar para el intercam#io gaseoso B ?isminución de la capacidad de respuesta del sistema nervioso central
Sistema gastrointestinal El envejecimiento provoca diversos cam#ios fisiológicos en la orofaringe, el esófago y el estómago que aumentan la posi#ilidad de trastornos esofágicos o gastrointestinales. La deglución comiena #ajo el control voluntario y comprende la contracción coordinada de los m%sculos esquel"ticos. Hientras que la primera etapa de la deglución es voluntaria, la segunda está go#ernada por el control nervioso involuntario, lo cual conduce a la relajación del esfínter entre la faringe y el esófago. El próximo estadio depende del reflejo de transporte y el peristaltismo
del m%sculo liso. on la edad, la contracción y la relajación pierden su sincroniación dando lugar a una deglución menos eficiente. tros cam#ios relacionados con la edad incluyen la secreción del ácido clorhídrico y la pepsina asociados a un peque+o aumento del p2 gástrico. 2ay prue#as de que hay una disminución de la a#sorción de algunas sustancias que se a#sor#en mediante mecanismos activos por ej., la vitamina I>6-. Jo está claro si la incapacidad para aumentar la a#sorción de calcio en repuesta a la dieta po#re en calcio es un reflejo de la deficiencia de vitamina ? o se de#e a un proceso primario de mala#sorción asociado con el envejecimiento. Los niveles más elevados del control nervioso que parten de la cortea y la m"dula espinal se vuelven menos eficaces. En el envejecimiento, el tiempo de conducción es más prolongado y puede ha#er constipación. Sistema inmunológico La senescencia inmunológica predispone a los ancianos a las infecciones y a una recuperación más retardada o inefectiva. Kanto las formas innata como adquirida de la respuesta inmunológica están afectadas por los cam#ios del envejecimiento. !e o#serva una alteración de la función de los macrófagos, esencialmente la fagocitosis y la presentación de antígenos. El n%mero de c"lulas dendríticas disminuye pero su función no se ve afectada. En presencia de infección, las funciones de la vía del complemento a trav"s de citólisis, la opsoniación y la activación de la inflamación muestran una respuesta atenuada. La función de las c"lulas I y K, que configuran el sost"n principal de la inmunidad adaptativa, tam#i"n está afectada por la edad. Al nacer, comiena la involución del timo que a los 0 a+os llega al M01. La función de las c"lulas K hellper no alcana su máxima eficacia. Existe una desregulación de la diferenciación y una menor capacidad para proliferar ante una amenaa. La respuesta humoral mediada por las c"lulas I tam#i"n está alterada. tros aspectos de la inmunidad que se alteran con la edad son la función y regulación de las citocinas. A pesar de una activación más inespecífica, hay una menor capacidad para generar mediadores importantes como el factor de necrosis tumoral 5, la intercleucina > y el óxido nítrico. Kales cam#ios aumentan el riesgo de reactivación de las infecciones virales y mico#acterianas latentes y predispone a nuevas infecciones exógenas. on los a+os, la autoinmunidad se torna más pronunciada, y con mayor frecuencia se o#serva la producción de anticuerpos contra antígeno órgano específicos y órgano inespecíficos. Piel En la piel se producen varios cam#ios estructurales secundarios a una com#inación de cam#ios degenerativos progresivos, cam#ios fisiológicos intrínsecos e insultos extrínsecos so#repuestos. Los cam#ios fisiológicos incluyen el deterioro de la función de #arrera, la reducción del recam#io de c"lulas epid"rmicas y la disminución del n%mero de queratocitos y fi#ro#lastos. Kam#i"n es com%n o#servar la reducción de la red vascular, particularmente alrededor de los #ul#os pilosos y las glándulas, manifestándose como fi#rosis y atrofia cutánea.
Kam#i"n se producen cam#ios en la función cutánea, por ejemplo, la reducción de la síntesis de vitamina ?. Estos cam#ios, que además están exacer#ados por la menor capacidad para afectar la reparación de la piel, contri#uyen a la aparición de varias patologías como el foto envejecimiento, la insuficiencia vascular que puede causar dermatitis por estasis, y la mayor suscepti#ilidad a las lesiones cutáneas, incluyendo las %lceras por dec%#ito y los desgarros de la piel. La senescencia inmunológica paralela hace que la piel sea vulnera#le a patologías como las infecciones virales e infecciosas, y las neoplasias. Sistema hematológico Aunque la anemia es más com%n en la veje, no está fundamentalmente relacionada con el envejecimiento y su presencia indica mayormente patología. Aunque los depósitos de hierro aumentan, la reticulocitosis está alteradaN la m"dula ósea no puede responder con rapide a la hemorragia aguda. El recuento de linfocitos está reducido pero el n%mero total de gló#ulos #lancos, neutrófilos y monocitos permanece inalterado. Aunque la respuesta cuantitativa es constante, la respuesta cualitativa al estr"s está disminuida, expresada por la menor capacidad de los neutrófilos para migrar hacia los sitios de lesión. Sistema endocrino La capacidad de los órganos diana para responder a las hormonas suele estar disminuida con la edad. Los cam#ios en la se+al de transducción a menudo se refieren a cam#ios post9receptor. on el envejecimiento se produce un aumento de la intolerancia a los car#ohidratos, pero gran parte de esto se explica por otras varia#les independientes como la adiposidad y el estado físico más que por el envejecimiento en sí mismo. Las concentraciones de muchas hormonas cam#ian, pero con poca relevancia clínica demostra#le. *or el contrario, en los hom#res mayores hay una reducción de la secreción de testosterona que es un factor que contri#uye al desarrollo de sarcopenia. Kam#i"n con la edad hay un cam#io en la relación la hormona antidiur"tica 2A?- s"ricaDosmolaridad s"rica, lo que aumenta la concentración de 2A? en el suero. Esto se de#e pro#a#lemente a la alteración de la función de los #arorreceptores, y contri#uye a la mayor incidencia de de hiponatremia significativa. Sistema musculoesquelético La sarcopenia descri#e la p"rdida de la fuera muscular que ocurre con la edad. Entre la tercera a octava d"cada, se produce una disminución del 40 1 de la masa muscular y se reduce la superficie del área de fi#ras totales en la sección transversal. La p"rdida se refiere predominantemente a las fi#ras de tipo <<, lo que resulta en una significativa reducción del O6 max y la fuera de contracción. Los cam#ios en la estructura de las fi#ras de colágeno dentro de las articulaciones contri#uyen a la p"rdida de la elasticidad. ?espu"s de los :0 a+os, los hom#res pierden hueso a un ritmo del >1 anual, y las mujeres a, despu"s de la menopausia, a un ritmo del 6 al 41 por a+o. La p"rdida de la densidad mineral ósea predispone a la osteopenia, la osteoporosis y a un
aumento del riesgo de fracturas. Los factores como la disminución de la actividad, de la ingesta de calcio de la dieta y la falta de estrógenos tam#i"n contri#uyen. El aumento de peso y los esfueros repetidos llevan a las enfermedades degenerativas con un aumento de la prevalencia de las enfermedades sintomáticas. Termorregulación on el envejecimiento se producen diversos cam#ios fi siológicos que dan lugar a la reducción de la termorregulación. El um#ral para detectar los cam#ios en la temperatura de la piel se eleva, lo que se asocia con una disminución de las respuestas vasomotoras y a una menor capacidad de la piel para conservar o perder calor. ?os sistemas adicionales dise+ados para aumentar la producción de calor tam#i"n son menos efectivosPel um#ral y la efectividad de los escalofríos y, la termog"nesis hepática. El resultado es que las personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir efectos adversos en los am#ientes fríos y calientes. Fragilidad fisiológica La fragilidad es un estado de mayor vulnera#ilidad a los efectos adversos. Hientras que los cam#ios fisiológicos descritos aquí no son, por definición, evidencia de patología, sin duda predisponen a la patología. uriosamente, utiliando exclusivamente medidas fisiológicas, la fragilidad fisiológica es similar a la fragilidad patológica pero a%n no se han realiado estudios longitudinales para determinar cuál es la importancia del concepto de fragilidad fisiológica. Medidas de laboratorio Además de los parámetros ya mencionados, como la creatinina y las hormonas sexuales, varios son los parámetros de la#oratorio relacionados con los cam#iar por la edad. Entre "stos, es digna de tener en cuenta la al#%mina s"ricaN es #ien sa#ido que la al#uminemia desciende en los enfermos, y que su tasa de declinación es varia#le, dependiendo de la edad y la carga de la enfermedad. Kam#i"n disminuye con la edad fisiológica, pero a una tasa menor a la que se o#serva en los enfermos y con una velocidad mayor. A medida que la edad avana los cam#ios fisiológicos de la al#%mina s"rica tienden a permanecer dentro de los límites de referencia. Conclusión on la edad se producen cam#ios fisiológicos en todos los sistemas de órganos. Kodavía se desconoce en qu" medida el c%mulo de deficiencias fisiológicas se traduce en la acumulación de deficiencias en la salud. Aunque el principio de distinguir entre los efectos so#re la función y la fisiología propios del envejecimiento y los de la enfermedad es #ien reconocido e importante, esto no siempre es sencillo en la práctica clínica. Q Kraducción y resumen o#jetivoD ra! Marta Papponetti
utor: Dres. Arunraj Navaratnarajah Stephen HD Jackson Medicine 41:1 May 201. !"sevier #td.
. R 6. Ceferencia
