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Aitziber Laguardia
CAPÍTULO 8: Trastornos de la eliminación: enuresis y encopresis 1. Int Intro roduc ducció ciónn La elim elimin inaación ción de dese desech chos os corp corpor oral alees es un pro proceso ceso evo evoluti lutivo vo,, qu quee normalmente se extiende hasta los 4-5 años, donde el niño debe ir adquiriendo una serie de aprendizajes, que acaben consolidándose como hábitos de auto-cuidado y que de orma secuencial le conducirán al control de sus es!nteres, tanto de d!a como de noche" #uelee se$u #uel se$uir ir una una secu secuen enci ciaa com% com%nn a la mayo mayor! r!aa de los los niño niños, s, lo que no es constante constante es la edad a la que se produce, puesto que va a depender más tanto del propio niño, como de las actitudes y pautas educativas de los padres &edad que ello elloss cons consid ider eren en qu quee debe debenn enseñ enseñar arle le o impo importa rtanc ncia ia que le dan dan al tema tema'" '" La secuencia suele ser( )*" #e adquiere la continencia ecal nocturna" +*" #e adquiere el control ecal diurno" *" ontinencia urinaria diurna, poco despu.s del control ecal diurno" 4*" 4*" ont ontro roll noct noctur urno no de la orin orina, a, qu quee es el qu quee más más suel suelee tard tardar ar en conse$uirse" /l sexo es una variab variable le que inluye inluye en la edad edad de control control de es!nter es!nteres0 es0 las niñas lo adquieren antes con un desase que puede ir desde sólo al$unos meses hast hastaa los los + ó años años"" 1 pesa pesarr de esta varied variedad ad,, lo normal normal es que el cont contro roll comience comience a ser entrenado entrenado sobre los )2 meses y se acabe de adquirir entre los y 5 años"
2. n nur ures esis is a! "escripció "escripciónn y clasi#icación clasi#ica ción /nuresis( emisión repetida de orina, involuntaria o intencionada, en lu$ares /nuresis( inapropiados, en niños mayores de 5 años y sin que exista una patolo$!a or$ánica que motive la incontinencia" 3ra$ado, señala 3ra$ado, señala la dierente dierente naturaleza naturaleza del problema problema se$%n sea voluntaria voluntaria o involuntaria( #i es de orm ormaa volun volunta taria ria,, deber deber!a !a anal analiz izar arse se la posib posible le exis existe tenc ncia ia de un problema de conducta y no de una enuresis aut.ntica" •
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#i es de orma involuntaria, ser!a una aut.ntica enuresis, pues a estos niños les $ustar!a no hacerlo"
Ta$la %. Criterios para el dia&nóstico de enuresis se&'n el "() I*+T, -no de$ida a una en#ermedad mdica! A. misión repetida de orina en la cama o en la ropa -in/oluntaria o intencionada! 0. l comportamiento es clnicamente si&ni#icati/o mani#est3ndose una #recuencia de 2 episodios por semana durante un periodo de por lo menos 4 meses consec consecuti uti/os /os o por la presen presencia cia de un malest malestar ar clnic clnicame amente nte si&ni# si&ni#ica icati/ ti/oo o por deterioro social acadmico u otras 3reas importantes de la acti/idad del ni5o C. La edad cronoló&ica tiene cronoló&ica tiene 6ue ser por lo menos % a5os -o a5os -o ni/el de desarrollo e6ui/alente! ". ste co comportamiento no no se se de de$e só sólo al e# e#ecto #i #isioló&ico di directo de de un una sustancia -7.: diurticos! ni una en#ermedad mdica -7.: dia$etes espina $#ida o trastorno con/ulsi/o! /n unción del momento de la ocurrencia, se reconocen subtipos su btipos de enuresis : octu oc turn rnaa( cuando orina en la cama mientras duerme &el más recuente'" iur i urna na(( se orina en la ropa estando despierto &incontinencia diurna'"
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6ixt 6i xtaa( episodios de incontinencia de noche y de d!a"
La /nuresis or$ánica or$ánica es poco recuente &5 7 aprox"', siendo más com%n la incontinencia diurna o mixta, que sólo la nocturna" #e$%n el inicio del trastorno se considera( 8rima 8r imari riaa: si no se ha lo$rado el control en nin$%n momento" #ecun #ec undar daria ia : se presenta despu.s de un periodo de continencia &9 meses'" • •
$! Aspectos epidemioló&ico ep idemioló&icoss y e/oluti/os /l control vesical es una habilidad habilidad que se va adquiriendo, adquiriendo, de orma pro$resiva, pro$resiva, entre los y los 5 años de vida"
#ánche #ánc hezz- h hap apad adoo y co cols ls.: estu estudi dioo en el qu quee demo demost stra raba bann el cont contro roll diurno:nocturno de niños y niñas &;er & ;er
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5 años( niñas 227 y niños 2),5
Los trabajos trabajos suelen suelen apuntar apuntar que la enuresi enuresiss diurna diurna es muy poco recue recuente nte &)7', &)7', mientr mientras as que la nocturn nocturnaa aecta aecta al )=7 de los niños niños mayore mayoress de 5 años" años" #iendo la enuresis primaria más recuente que la secundaria &2= rente a +='" /nuresis nocturna primaria( primaria( #
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#uele relacionarse con actores de aprendizaje y problemas isioló$icos o del desarrollo" /s más recuente en niños" #uele remitir con la edad" ?elativamente constante respecto a la recuencia con la que el niño moja la cama" /nuresis secundaria( #uele comenzar entre los 5-9 años" 8oco recuente a partir de los )) años" La remisión espontánea es menor que en la enuresis primaria" #u aparición suele asociarse a sucesos estresantes o problemas emocionales, aunque tambi.n puede deberse a inecciones urinarias" 6ás recuente en las niñas" Los accidentes nocturnos son más esporádicos" •
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c! )odelos eplicati/os in$una de las variables estudiadas puede explicar el enómeno por s! sola, por lo que la hipótesis más aceptada es la etiolo$!a multicausal con actores que interact%an entre s!, en mayor o menor medida( isioló$icos, madurativos, $en.ticos, de aprendizaje"
@actores isioló$icos
Los estudios se han centrado en el uncionamiento vesical en sujetos normales y enur.ticos" 8ara que el niño aprenda el control urinario es necesario identiicar las contracciones del detrusor como si$no de que su veji$a está llena" #e ha comprobado que, en al$unos enur.ticos, hay una elevada hiperactividad del detrusor, que provoca contracciones incontroladas antes de que la veji$a se llene, motivo por el que el niño muestra recuentemente una elevada ur$encia de orinar que puede llevarle a la incontinencia diurna y a ciertos episodios de enuresis nocturna" /sta hiperactividad del detrusor puede ser el responsable de una tercera parte de los casos de enuresis nocturna"
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/l sueño proundo o las diicultades para despertarse, es otro de los aspectos estudiados, pero se ha podido comprobar que los episodios enur.ticos se producen en cualquier ase del sueño, no sólo en el sueño proundo"
@actores $en.ticos
1lrededor del >57 de todos los casos de enuresis tienen un amiliar bioló$ico de primer $rado con antecedentes amiliares de enuresis"
@actores de aprendizaje
/l control voluntario de la micción es un enómeno que requiere que el niño adquiera, de orma secuencial de habilidades espec!icas &3ra$ado'( ?econocer las señales de distensión vesical, veji$a llena y ser capaz de comunicarlo" o se adquiere antes de los + años" espierto y con la veji$a llena , aprender a contraer los m%sculos de la pelvis y el es!nter externo para retener la orina hasta lle$ar al lu$ar adecuado" ?elajar dichos m%sculos para iniciar la micción voluntariamente" /stas dos habilidades se adquieren hacia los años" •
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ontrolar voluntariamente el vaciado de la orina con dierente nivel de llenado , siendo capaz de pararlo y reiniciarlo" #e adquiere sobre los B 4C años"
#e supone, que si esta secuencia no se aprende adecuadamente, o no se practica lo suiciente, no lle$a a automatizarse, por lo que di!cilmente se transerirá a la noche para lo$rar el control nocturno de la micción" o están claros los motivos por los que no se automatice, aunque si hay claros al$unos motivos( )' 8autas educativas inadecuadas &excesiva permisibilidad por parte de los padres' y +' /xistencia de circunstancias adversas" Day datos epidemioló$icos que indican que la prevalencia de la enuresis es superior en $rupos sociales como( )' los económicamente desavorecidos, +' en el medio rural, ' en niños institucionalizados, 4' en hijos de padres divorciados, 5' en hijos de padres jóvenes" estaca la inluencia que el padecimiento de problemas emocionales puede tener en el retraso de los aprendizajes necesarios para el control de la micción, sobre todo en la enuresis secundaria" 4
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d! /aluación La enuresis or$ánica debe ser la primera hipótesis a descartar aunque sepamos que es muy rara &57 de los casos'" 1demás, dada la inluencia de actores isioló$icos y psicoló$icos, es necesaria, para una correcta evaluación del problema, tanto la evaluación m.dica como la evaluación psicoló$ica"
/valuación m.dica
/l objetivo principal es comprobar si hay al$una anomal!a de tipo uroló$ico o neuroló$ico( /n el caso de las enuresis nocturnas no complicadas &que suelen ser la mayor!a'( la exploración incluye la Distoria cl!nica, reconocimiento !sico y un análisis y cultivo de orina &posible inección del tracto urinario'" •
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/n las enuresis diurnas y mixtas, se debe hacer un estudio uroló$ico más proundo" /valuación psicoló$ica
/l terapeuta debe conocer las caracter!sticas de la conducta enur.tica as! como las situaciones estimulares, antecedentes y consecuentes, con las que .sta puede estar uncionalmente relacionada" #e debe reco$er inormación de todos aquellos aspectos que, aunque no presenten una relación uncional con el problema, puedan inluir en la intervención, como son, la motivación de los a$entes implicados &niño y padres', recursos, etc" La estrate$ia básica de evaluación es la entrevista cl!nica, tanto a los padres como al niño, que normalmente se complementa con la inormación sobre la ocurrencia de episodios enur.ticos reco$idos mediante re$istros conductuales"
/ntrevista cl!nica
La primera entrevista suele realizarse sólo con los padres, y esta inormación debe ser completada con la aportada por el niño, normalmente en una se$unda entrevista, que puede ser realizada a solas con el niño, o bien en presencia con los padres si es muy pequeño o si se aprecia al$%n problema que as! lo aconseje" Las explicaciones sobre el problema del niño y el acuerdo sobre las estrate$ias terap.uticas a adoptar, es conveniente realizarlas en una entrevista conjunta con el niño y los padres" %
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#e$%n 3ra$ado, las áreas que se deben analizar en estas entrevistas son( onducta enur.tica( pre$untas diri$idas a delimitar la naturaleza del problema &ori$en, recuencia, duración,E'( Las situaciones en las que se incrementa o disminuye &dormir uera, acontecimientos estresantes,E'0 Las contin$encias de reorzamiento &premios casti$os por amanecer seco o mojado'0 Frado de adquisición de las habilidades de control vesical0 Dábitos de hi$iene y autonom!a0 esarrollo evolutivo del niño en $eneral Distoria amiliar de enuresis" /ntorno amiliar( analizar cómo son las relaciones entre los distintos miembros de la amilia0 el $rado de acuerdo entre los padres sobre la orma de abordar el problema ondiciones de la vivienda( aracter!sticas del dormitorio del niño0 1cceso al interruptor de la luz0 8roximidad del servicio, etc"
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Atros problemas( como puede ser el miedo a la oscuridad, que podr!a inluir en el tratamiento del problema y en el propio enoque del tratamiento"
?e$istros conductuales
#e utilizan al inicio de la intervención, para obtener datos objetivos sobre la recuencia del problema y establecer una l!nea base0 como a lo lar$o de la intervención, para valorar la pro$resión del tratamiento" /n niños pequeños, los re$istros deben ser cumplimentados por los padres, pero si el nivel de comprensión y motivación del niño lo permite, se puede adaptar a su comprensión para que as!, al menos en parte, pueda cumplimentarlo"
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/l tipo de re$istro más recuente utilizado es el nocturno, en el que al menos se anota si la cama amanece seca o mojada por la mañana" 8uede anotarse el n* de micciones durante la noche &por el tamaño o n* de rodales en la sábana' y si se ha despertado espontáneamente al sentir $anas de orinar" /ste tipo de re$istro puede ser utilizado por niños menores de > años"
e! Tratamiento
/n la mayor!a de los casos, es la )G intervención que los padres intentan con el niño el tratamiento" Hmipramina, es un antidepresivo tric!clico que es de los más utilizados para la enuresis" esmopresina, se ha utilizado sustituyendo a la imipramina" /s un análo$o a la hormona antidiur.tica &vasopresina', que acilita la reabsorción de a$ua por los riñones por lo que la orina se concentra y se reduce su volumen" 1mbos ármacos son eicaces mientras se están tomando, pero pocos niños consi$uen amanecer secos cuando se suspende el tratamiento" 6eta-análisis de Douts, 3erman y 1bramson &)II4'( - /icacia de la imipramina 470 tras el se$uimiento sin ármaco )47" •
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/icacia de la desmopresina 4970 tras el se$uimiento sin ármaco ++7"
Axibutinina, es un anticolin.r$ico que produce un eecto antiespasmódico sobre los m%sculos de la veji$a, siendo considerado por al$unos, el ármaco de elección para la enuresis diurna"
Los eectos secundarios de los ármacos y la alta de eicacia tras su retirada, junto con la probada eicacia de los m.todos conductuales, hacen que .ste sea el tratamiento de elección en muchos de los problemas de enuresis, especialmente en la enuresis nocturna" espu.s de descartar problemas isioló$icos se aborda dependiendo de existencia de problemas emocionales asociados con el inicio del problema" &#obre todo en el caso de enuresis secundarias'" La orma de abordar el caso, dependerá básicamente de( )' La existencia o no de actores emocionales asociados con el inicio del problema y +' La edad y motivación del niño" '
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La participación de los padres es requerida durante todo el tratamiento y, la implicación del niño, dependerá, básicamente, de su edad, siendo deseable que sea lo más autónomo posible dentro de su edad y su motivación"
6.todo de la alarma urinaria
6oJrer lo desarrollo y es el más usado en la enuresis nocturna" 1ctualmente es un pequeño sensor de humedad que se sit%a en la ropa interior del niño &como un salva-slip' conectada a una alarma sonora colocada en un bolsillo del pijama, avisando justo al inicio y coincidiendo con la relajación del es!nter externo, coincidiendo con el momento de más distensión vesical" /s un procedimiento de ondicionamiento lásico, en el que un /H inicial &distensión vesical' produce una ?H inicial &inicio de la micción'0 el /H inicial se asociar!a al /H timbre, as! una ?H habitual &despertar' producir!a una ?H nueva &la contracción del es!nter e interrupción de la micción'" •
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;alorar la motivación de los padres y del niño y omentar la implicación activa de ambas partes en el proceso de tratamiento" Dacer una demostración práctica de cómo unciona el equipo para que queden claras todas las posibles dudas sobre su uncionamiento" /ntrenar de orma espec!ica las dierentes tareas que el niño &en caso necesario con ayuda de los padres' debe realizar cada noche cuando suena la alarma(
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+ Levantarse de la cama desconectar la alarma ir al cuarto de aseo →
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terminar de orinar secar el sensor colocarlo en la compresa, lavarse y secarse ponerse ropa limpia con la compresa en su interior volver a la →
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cama si están mojada cambiarla acostarse" Los padres supervisarán la realización de estas tareas y reorzarán verbalmente al niño por su esuerzo" #e dan instrucciones espec!icas para solucionar los problemas más recuentes que pueden ocurrir" 8" ej", si el niño no se despierta al sonar la alarma, los padres no deben apa$arla por .l, sino que le tienen que despertar para que lleve a cabo el proceso" ada mañana el niño ha de revisar &supervisado por los padres' la cama y las mudas mojadas para anotar en el re$istro" Los padres reorzarán al niño por realizar bien esta tarea" /sta secuencia se debe se$uir hasta conse$uir, al menos, > noches se$uidas sin episodios eneur.ticos" Kna vez conse$uido, se da un periodo de sobreaprendizaje" Los padres han de pedir al niño que beba l!quido extra + horas antes de irse a la cama" onviene anotarlo en el libro de re$istro" #e dará por inalizado cuando consi$a un criterio inal de )4 noches secas" /s conveniente pro$ramar sesiones de se$uimiento al mes, a los meses y a los 9, para supervisar la evolución del problema y propiciar la consolidación de los eectos del tratamiento" /icacia( >)7"
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8uede considerarse como un tratamiento bien establecidoM para la enuresis nocturna"
/ntrenamiento en retención voluntaria de la orina
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Abjetivo: aumentar la capacidad de la veji$a y que el niño aprenda a retener voluntariamente la orina cada vez por más tiempo" Nimmel y Nimmel propusieron las pautas básicas para su desarrollo( #e aplicará durante el d!a bajo la supervisión de los padres &en los d!as de escuela será por la tarde' Los padres le animarán a beber )-+ vasos de l!quido" uando maniieste la necesidad de orinar avisará a sus padres y .stos le pedirán que a$uante un poco" La retención comenzará con 4-5 minutos aumentando paulatinamente hasta un máximo de 45" 1cabado el tiempo se le reuerza verbalmente antes de orinar y despu.s se le permite evacuar" 6ás adelante los reuerzos se cambian por reorzadores apetecibles para el niño o un sistema de ichas" /n cada intento de retención el niño, ayudado y supervisado por sus padres, re$istrará el tiempo de a$uante" •
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/s conveniente ejercicios de contracción voluntaria de los m%sculos del es!nter, as! mientras orina corte la micción &contraer el es!nter' y reinicie &relaje el es!nter'
3ra$ado: en un estudio concluye que sólo el )I7 consi$uen superar el problema y el supuesto incremento de la capacidad de la veji$a, no se conirma"
/ntrenamiento en cama seca
1zrin y colbs"( desde una perspectiva operante sostienen que en la modiicación de la enuresis hay que tener en cuenta las consecuencias sociales de su padecimiento" /s un pro$rama multicomponente( 1larma urinaria: su misión es hacer contin$ente el inicio de la micción con las consecuencias aversivas que provoca &levantarse, cambiarse la ropa, etc"', y no que se produzca una asociación entre distensión y despertar &"'" /ntrenamiento en despertar : se despierta al niño cada cierto tiempo &cada hora la )G noche' para que orine, y as! aprenda a despertarse con niveles bajos de tensión vesical" Hn$estión de l!quidos( se potencia durante la tarde noche para que incremente la necesidad" /ntrenamiento en retención : en la )G noche cada vez que se despierta, reorzando los esuerzos de retención" ?eorzamiento positivo( por retener la orina y tener la cama seca"
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onsecuencias aversivas( cuando el niño moja la cama, además de la reprimenda verbal, entrenamiento en limpieza &cambiarse de ropa, etc"' y práctica positiva &repetir varias veces la secuencia( levantarse, ir al servicio, sentarse a orinar y volver a la cama'"
Ari$inalmente se desarrollaba en ases pero dada su complejidad &dedicación plena del terapeuta, padres y niño', muchas amilias lo abandonaban, por lo que la redujeron a +, modiicando en que el tratamiento se realice por la tarde y no de noche" Atros autores lo han simpliicado más, reduciendo el n* de ensayos de práctica positiva y aleccionando a los padres mediante un manual y un video para realizar el entrenamiento con un m!nimo contacto terap.utico(
+ )G @ase( /ntrenamiento intensivo &primera tarde B noche' #e potencia la in$esta de l!quidos urante la tarde se realizan ensayos de retención de orina y práctica positiva( cuando ten$a $anas de orinar, el niño se tumbará en la cama &como si durmiera' y se le pide que reten$a la orina &cuente hasta +=' antes de levantarse a orinar como si se despertara en la noche" Kna hora antes de acostarse se ensayan el entrenamiento en limpieza, como si se hubiera mojado" #e acuesta a la hora acostumbrada y al$unos colocan el Opip!-stopP esde que se acuesta hasta la ) de la madru$ada, cada hora, se le despierta para que vaya al baño" /stando ah! y antes de orinar se le pide que a$uante una hora más" #i no puede a$uantar más se le permite orinar, reorzándolo por hacerlo en el váter"
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Los padres le recuerdan la importancia de no mojar la cama y la necesidad del entrenamiento en limpieza y práctica positiva si moja la cama" #e repasan las instrucciones" 1ntes de acostarse los padres, lo despiertan para que vaya al baño" espu.s de cada noche seca, se le despierta = minutos antes de la noche anterior #i suena la alarma se le vuelve a re$añar y se realiza entrenamiento en limpieza y práctica positiva" #i no ha habido escape, al d!a si$uiente se le elo$ia al despertarlo, durante el d!a y al acostarlo especialmente" 1l$unas propuestas suprimen el Opip!-stopP por lo que al no despertarse el niño cuando moja la cama, el reuerzo y las consecuencias aversivas se demoran hasta el d!a si$uiente" 3ra$ado considera que es un tratamiento cuya eicacia está bien establecido &>5,7 de .xito en sólo 4 semanas de tratamiento"'
4. ncopresis a! "escripción y clasi#icación /ncopresis( emisión repetida de heces en la ropa o en otros lu$ares inadecuados, en niños mayores de 4 años, sin que haya causa or$ánica que lo justiique"
Ta$la 9 Criterios para el dia&nóstico de encopresis se&'n el "() I*+T, 1" /vacuación repetida de heces en lu$ares inadecuados &/j"( ropa o suelos' sea involuntaria o intencionada" 3" 8or lo menos un episodio al mes durante un periodo de meses" " La edad cronoló$ica es por lo menos de 4 años &o nivel de desarrollo equivalente' " /l comportamiento no se debe exclusivamente a eectos isioló$icos directos de una sustancia &/j"( laxantes' ni a una enermedad m.dica, excepto a trav.s de un mecanismo que implique estreñimiento" /speciicar tipo( on estreñimiento e incontinencia por rebosamiento" &?etentiva' #in estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento" &o ?etentiva' • •
#e pueden distin$uir dos tipos &3ra$ado'( /ncopresis ?etentiva: &o con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento'( caracterizada por estreñimiento crónico, retención ecal, deposiciones poco recuentes con heces poco estructuradas y m%ltiples episodios de ensuciamiento, en $ran parte determinadas por las alteraciones isioló$icas que provoca el estreñimiento" 1ecta al I57 de casos •
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/ncopresis o retentiva: &o #in estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento'( no es recuente ni se observan si$nos de estreñimiento, siendo la emisión de heces intermitente y apariencia normal" #e atribuye a un d.icit de entrenamiento o a una ? desaiante:antisocial"
H$ual que la enuresis, se dierencia entre tipo( 8rimario: nunca se ha conse$uido el control ecal #ecundario : ha tenido control al menos un año" #u inicio puede deberse a problemas amiliares:escolares • •
$! Aspectos epidemioló&icos y e/oluti/os 8revalencia( entre el )"57 y el 5">7" &#i los estudios se realizan en el contexto escolar es menor, pues hay miedo o ver$Qenza a decirlo'" /s muy superior en los niños que en las niñas y va disminuyendo con la edad, siendo prácticamente inexistente en la adolescencia" 8revalencia por edades( años 2")7 4 años +"27 > años )"57 8oblaciones con alta incidencia de encopresis( iños de > años con retraso mental leve +"27 eicientes moderados +7 • • •
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eicientes proundos 297
Los episodios de ensuciamiento se producen normalmente por el d!a" 6ás de la mitad de los niños encopr.ticos &5=-9=7', presentan encopresis secundaria y, una cuarta parte de .stos, presenta a la vez enuresis"
c! Aspectos etioló&icos La hipótesis más reconocida es la de que se da la concurrencia de m%ltiples actores( @actores isioló$icos asociados al ciclo estreñimiento-ensuciamiento ieta inadecuada 8roblemas del desarrollo 1prendizaje inadecuado del control de es!nteres 6iedo al retrete • • • • •
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1contecimientos estresantes
La encopresis es un trastorno psicoisioló$ico, debido a la interrelación de los actores isioló$icos y los de aprendizaje de conductas" $
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@actores isioló$icos
La $ran mayor!a se corresponden con el subtipo retentivo, es decir, padecen estreñimiento crónico" omo consecuencia de esto, se producen una serie de alteraciones en el ciclo de la deecación( ebido a la retención en el recto, se sure una elevada dilatación que acaba deteriorando la sensación de plenitud que señala la necesidad de deecar" •
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/l almacenamiento prolon$ado de heces hace que se resequen y sea cada vez más laboriosa su expulsión"
8or esto, el acto se hace cada vez más doloroso y di!cil, por lo que el niño aprende a evitarlo, produci.ndose un c!rculo vicioso que contribuye al mantenimiento del problema" 1demás el es!nter puede perder parte de su capacidad de contracción, lo que ori$ina la p.rdida de al$una cantidad de heces &incontinencia por rebosamiento'" Atra consecuencia de la prolon$ada retención, es la posible presión que el recto pueda ejercer sobre la veji$a, pudiendo ser responsable de la enuresis de más de la cuarta parte de los niños con encopresis"
@actores de aprendizaje
3ra$ado, establece que el adecuado control de la deecación requiere que el niño aprenda a realizar una cadena conductual y enumera las habilidades que se requieren para dicho control( Hdentiicar la sensación de plenitud rectal" 1prender a retener, contrayendo el es!nter externo" #aber desvestirse y sentarse en el orinal o retrete" ontraer los m%sculos pectorales y abdominales para acilitar la expulsión y de orma simultánea relajar el es!nter externo" 1prender las adecuadas conductas de hi$iene" La enseñanza de esta secuencia suele comenzar entre los )2 y +4 meses" 1ntes no es aconsejable" Los enemas o supositorios tambi.n pueden suponer situaciones aversivas que desemboquen en casos de encopresis al desencadenar un miedo condicionado" Las pautas de aprendizaje excesivamente r!$idas o coercitivas, pueden contribuir al desarrollo o mantenimiento de la encopresis" /s importante atender a la inluencia de al$unas costumbres, normales en la mayor!a de las amilias, que pueden tener en el proceso de desarrollo y • • • •
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mantenimiento de la encopresis" 8" ej", alimentación baja en ibra, desayunar e inmediatamente ir al cole$io,E #eñalar la posible ocurrencia de la conducta encopr.tica como mecanismo operante, es decir, como orma de llamar la atención de los padres, con ne$ativismo y oposición al se$uimiento de sus indicaciones y normas0 en estos casos suele ser más recuente la orma no retentiva de encopresis"
d! /aluación /n prácticamente todos los casos se comienza por consultar al m.dico0 y al tratarse de un trastorno psicoisioló$ico implica la estrecha colaboración de diversos proesionales de la medicina"
/valuación m.dica La exploración m.dica en los casos de encopresis tiene un doble objetivo( 1clarar si se trata de un problema de encopresis o bien se debe a actores or$ánicos o armacoló$icos" •
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omprobar si existe estreñimiento y en su caso valorar el $rado de retención ecal y las disunciones isioló$icas que pueda estar $enerando"
3ra$ado, la exploración m.dica ha de incluir las si$uientes t.cnicas( Distoria m.dica( Dábitos de deecación, problemas urinarios, hábitos diet.ticos, in$estión de ármacos, otros s!ntomas que pudieran apuntar a la causa or$ánica" /xamen !sico( Hnspección anal que permite conocer y valorar la posible retención de heces en el recto y en el abdomen, el emplazamiento del ano, su tono muscular, posibles isuras que puedan provocar dolor, etc" 1nálisis de san$re y de orina( para descartar alteraciones metabólicas, endocrinas y de orina, para saber si existe inección del tracto urinario" 8ruebas radioló$icas( sólo en caso de estreñimientos $raves o sospecha de lesiones or$ánicas" 6anometr!a anorrectal y electromio$ra!a( sólo en casos de estreñimiento $rave o sospecha de lesiones neuromusculares o tras el racaso del tratamiento m.dico convencional" •
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/valuación psicoló$ica
?equiere que el terapeuta conozca cuales son las caracter!sticas del comportamiento problema, as! como las situaciones con las que puede estar %
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uncionalmente relacionado, as! como todos aquellos aspectos que puedan inluir en el proceso del tratamiento" La entrevista es la principal estrate$ia de reco$ida de inormación complementada con datos aportados de auto-re$istros"
/ntrevista cl!nica
1demás de reco$erse los datos, sirve para motivar tanto a padres como al propio niño y as! implicarse activamente en el tratamiento" La primera se realiza sólo con los padres, la se$unda, sólo con el niño, para conocer su punto de vista procurando vencer su resistencia a hablar del tema"
3ra$ado, en la entrevista hay que explorar las si$uientes áreas( Distoria de la encopresis( pre$untas encaminadas a delimitar los posibles tipos de encopresis y los parámetros de su ocurrencia" )" Hdentiicar el tipo de encopresis( a" 8rimaria:secundaria( pre$untas diri$idas a conocer cuando se produjo el inicio del problema0 si se asocia o no con al$%n acontecimiento el inicio del mismo o con su mantenimiento0 posibles deiciencias en los hábitos de deecación e hi$iene as! cómo cualquier indicio de retraso en otras áreas del desarrollo" b" ?etentiva:no retentiva( valorar el posible estreñimiento, identiicar las situaciones que pueden conducir a la retención0 hábitos alimenticios y pautas de ejercicio !sico" +" elimitar los parámetros de la conducta problema( @recuencia de episodios0 consistencia, cantidad y tamaño de heces0 cuándo se produce el ensuciamiento0 si tiene el niño conciencia del ensuciamiento0 si se modiica la recuencia se$%n las circunstancias consecuencias tras el ensuciamiento Dábitos hi$i.nicos( pre$untas encaminadas a valorar los si$uientes aspectos( )" ?epertorio conductual del niño( pautas de uso del retrete" +" ondiciones ambientales para acceder al servicio &acilidad de acceso' " ?utinas matinales de la amilia( a qu. hora se levanta, a qu. hora desayuna y si le da tiempo a deecar en casa" 4" Dábitos de aseo personal y $rado de autonom!a" 8roblemas concurrentes( valorar la existencia de problemas como ansiedad, depresión, d.icit de atención, conductas de oposición y desobedienciaE que podr!an entorpecer la intervención y que requieren tratamiento espec!ico" ?epercusiones de la encopresis( valorar las repercusiones que tiene el padecimiento de la encopresis en los dierentes a$entes y contextos implicados" - 8adres( valorar cómo interpretan el problema, su $rado de acuerdo,E &
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- iño( cómo vive el problema, cómo lo aronta, en el cole$io, con los compañeros,E
?e$istros conductuales
1portan datos objetivos sobre los parámetros del problema, por lo que permiten establecer la l!nea base y posteriormente la valoración de la pro$resión del tratamiento" /s imprescindible que el re$istro se adapte tanto al nivel cultural y $rado de motivación de los padres como del niño" Feneralmente se utilizan dos tipos de re$istro(
e! Tratamiento ?equiere de la aportación de estrate$ias m.dicas y conductuales, además de la estrecha colaboración del niño y de los padres" La orma ideal ser!a de orma coordinada entre ambas estrate$ias, pero lo habitual es que primero sea la m.dica y, tras el racaso, acudir a la intervención conductual"
La atención inicial es la eliminación de la retención ecal &desimpactación', para conse$uir que el recto recupere su tamaño:tono muscular normales, mediante enema:laxantes orales" /n el mantenimiento &-9 meses' uso re$ular de laxantes, pautas diet.ticas y hábitos intestinales" #e recomienda una dieta rica en ibra &rutas, cereales y le$umbres' y la in$esta de l!quidos" 1dquisición de hábitos intestinales re$ulares, mediante la recomendación de que adquiera la rutina de sentarse en el retrete + veces al d!a, a la misma hora y durante )= min" •
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/n ambos casos se beneiciar!an con estrate$ias conductuales &econom!a de ichas contin$ente a los alimentos recomendados y tareas encomendadas'"
o se encuentra tan sistematizado con la enuresis, por lo que toda intervención debe basarse en el análisis individualizado del caso" /n $eneral, se plantean los si$uientes objetivos &3ra$ado'( /nseñar a instaurar las conductas implicadas en la continencia" Hnstaurar hábitos de evacuación re$ular" ?eor$anizar las condiciones ambientales &antecedentes y consecuencias' uncionalmente relacionadas con la conducta objeto, de modo que se modiique" • • •
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isminuir las respuestas emocionales"
<.cnicas operantes
?eorzamiento positivo. /s la más utilizada, tanto para instaurar los nuevos hábitos deecativos &sentarse en el retrete tras desayunar' como para aumentar la ocurrencia de conductas adecuadas &consumo de ibra y a$ua'" /s conveniente conocer las caracter!sticas del problema para no reorzar conductas, aparentemente adecuadas, pero que pueden provocar consecuencias inadecuadas" /j"(, en la encopresis retentiva, no debe reorzarse al niño por mantener la muda limpia, ya que podr!amos estar incrementando las conductas retentivas" 8rocedimientos derivados del casti$o: /ntrenamiento en limpieza0 8ráctica positiva0 oste de respuesta" #e puede utilizar de orma contin$ente a los episodios de ensuciamiento" #u empleo es controvertido en la encopresis, pues el objetivo que suele perse$uir &eliminación de las conductas inadecuadas', se ha demostrado menos importante que la instauración y mantenimiento de las adecuadas" Day que tener en cuenta que, en ocasiones, el casti$o puede producir eectos indeseables como el a$ravamiento de las conductas de evitación o el incremento de respuestas ne$ativas"
/ntrenamiento en hábitos de deecación (
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/s un pro$rama multicomponente, en el que se inte$ran diversas t.cnicas encaminadas a que el niño aprenda a evacuar en el retrete de orma re$ular( ?eorzamiento positivo, ontrol de est!mulos, etc" #e le instruye para que, despu.s de cada comida y, especialmente tras el desayuno, se siente durante )=-+= mins" 1l$unos hablan de sólo reorzar al niño tras la deecación, pero 3ra$ado considera necesario hacerlo tambi.n ante la conducta de sentarse, para as! reorzar su ocurrencia y dar continuidad al entrenamiento" Atros autores &#imón, urán y #al$ado', recomiendan la utilización de enemas, restricciones diet.ticas y a$entes suavizantes, pero dentro del entrenamiento tambi.n hay que preverse la retirada $radual de estos incitadores para conse$uir que la deecación quede condicionada a los est!mulos isioló$icos que se producen de orma natural"
3ioeedbacR
#e ha utilizado en los casos de contracción paradójica del es!nter, para que el niño aprenda a relajar el m%sculo y as! controlar voluntariamente la expulsión" Los dos más utilizados son( 3ioeedbacR manom.trico ( el niño recibe inormación del nivel de presión en los es!nteres anales interno y externo" •
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3ioeedbacR electromio$ráico( recibe tensión:distensión del es!nter anal externo"
inormación
del
nivel
de
9. Aplicaciones pr3cticas
8resentación del caso
Luis, niño de 2 años con problemas de enuresis nocturna primaria" esde los a" s:incontinencia diurna" #e orina todas las noches en unos pañales" #in problemas de salud ni conducta"
/valuación
6ediante + entrevistas( 1; su madre sola( aportó datos para el análisis uncional del caso, 2; con el niño( complementa los datos de su madre 1nálisis de la conducta enur.tica( /s una enuresis nocturna primaria"
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La recuencia e intensidad es di!cil de valorar porque lleva pañales &la madres dice que amanecen siempre empapado'" unca se despierta por la noche" uando le retiraron el pañal con años le re$añaban, pero ahora ya se han resi$nado" Luis reiere que durante el tiempo que se puso la medicina por la nariz, se orinaba menos" #u madre s! le re$añaba y su padre no &Oya se le pasaráP'" urante el d!a controla la micción pero su madre dice que es muy OmeónP, que no a$uanta + horas sin ir al baño y que le cuesta mucho retener la orina" La evacuación ecal es adecuada" DG amiliar de enuresis : su padre tuvo enuresis hasta los 9 años
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@actores motivacionales y posibles problemas asociados : padres y niño están dispuestos a colaborar" Luis coniesa que está harto de que su hermano:primos le llamen OmeónP y le chantajeen"
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8roceso de tratamiento
G sesión: se exponen los elementos del problema al niño:padres para decidir juntos el proceso de tratamiento" 1 Luis se le dice que su problema es muy recuente y que se le ir!a pasando" o espu.s se le explicó detalladamente y con len$uaje sencillo todo el proceso del tratamiento a la vez se le hacia una demostración práctica del Opip! stopP" 4G sesión: Luis estaba preocupado porque pitaba mucho el aparato" #e le indicó que era para despertarlo y para que sus m%sculos urinarios se condicionaran al sonido" 1ntes no se despertaba ni pensaba porque no lo hac!a" #ólo en una ocasión lo despertó su madre y ya se hab!a orinado" #e le dijo que durante el d!a, cuando sintiera deseos de orinar que esperase unos min" y que lo re$istrase" 5G sesión: apareció la cama seca + noches y el resto sonó la alarma )ó + veces por noche" Dab!a conse$uido )= min" de retención diurna" #e le elicitó por ello" 9G sesión: se comprobó que hab!a permanecido > d!as secos &no consecutivos'" #ólo una noche sonó + veces" on la retención de orina hab!a a$uantado C h" #e le introdujo el sobreaprendizaje" #!
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>G sesión: en )4 d!as hab!a permanecido seco )= &9 se$uidos' y los 4 restantes sólo sonó ) vez la alarma, además de beber más" #e le reorzó y se le dio instrucción para que no mirara el reloj durante el d!a y planiicara las demoras se$%n la actividad" 2G sesión: en los )4 d!as sólo sonó ) vez la alarma" o se hab!a despertado espontáneamente" 1l cumplir el criterio de )4 noches se$uidas seco, se les dio instrucciones para la retirada $radual del aparato" )" urante + semanas ponerse la alarma el 5=7 de d!as +" #i al$una noche suena, colocarlo a la si$uiente" " #i orina una de las noches s:alarma, colocarla + noches se$uidas" 4" #e$uir este pro$rama hasta conse$uir )4 noches secas IG sesión: en )4 d!as no hab!a mojado la cama" #e le reorzó y se dio instrucciones para retirar la alarma y de las condiciones de sobre-aprendizaje" #e$uimiento: pasado un mes, los autorre$istros mostraban 45 noches sin mojar la cama y los %ltimos = sin aparato" #e da por inalizada la intervención" 1 los meses la madre nos comunicó que cre!a solucionado el problema"
?esultados y consideraciones inales /l tratamiento duró ) semanas con I sesiones &+ de evaluación y > de tratamiento"'" Las )Gs noches secas aparecieron en la 4G semana la mejor!a ue pro$resiva &salvo oscilaciones', lle$ando a la 2G semana con )4 noches secas" Los resultados no presentan la disminución de la recuencia de las micciones por alta de datos en la L3" urante el tratamiento no se detectó allos en el aparato" Los ejercicios de retención sirvieron sobretodo como elemento motivador" •
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/l niño tuvo un excelente cumplimiento terap.utico"
%. Conclusiones y tendencias de #uturo /n $eneral, el tratamiento conductual de la enuresis tiene un buen apoyo emp!rico" La alarma urinaria es el m.todo más utilizado, tanto de orma aislada como ormando parte de otros procesos de intervención" 8or tanto se considera tratamiento bien establecidoM" La eicacia del entrenamiento en retención de orina es muy limitada, por lo que se utiliza dentro de pro$ramas más amplios" #
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La eicacia del entrenamiento en cama seca, que suele conju$ar los dos anteriores, puede considerarse tambi.n de eicacia bien establecida" /n el caso de la encopresis, nin$%n tratamiento está validado debido a su debilidad metodoló$ica" o existe nin$uno que cumpla los requisitos de tratamiento bien establecidoM, pero existen 4 intervenciones que pueden ser consideradas tratamientos probablemente eicacesM( 7" 27" • • •
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8ara la encopresis se necesitan nuevos estudios con el adecuado control metodoló$ico, para( ;er si las t.cnicas por separado son superiores al tratamiento" onocer qu. aporta cada componente de los tratamientos combinados a la eicacia total de la intervención" • •
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#aber para qu. tipo de pacientes es %til cada estrate$ia"
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