HOSPITAL DE ZUMARRAGA MEMORIA Q DE ORO-2003
sistema de gestión del hospital y el compromiso de los profesionales con la mejora continua ha permitido que su grado de implicación sea muy alto. C at eg o r í a Nú m er o Facultativos 93 Enfermería 255 Ad A dmin inis istr tra ativ tivo o 54 Otro personal 46 Directivos 5 To t a l 4 53
PRESENTACIÓN El Hospital de Zumarraga, como indica la Misión en el criterio 1, es un centro público de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud, dedicado a prestar asistencia sanitaria especializada, siendo el hospital de referencia para los más de 90.000 habitantes que habitan en los valles del Goierri y del Urola de Gipuzkoa. Fue inaugurado en 1984 por el Insalud, tras varios años de reclamación popular, siendo el primer hospital de ámbito comarcal de la provincia. Se abrió con una dotación inicial de 250 profesionales y los servicios de Urgencias, Materno-Infantil, Medicina Interna, Cirugía, Traumatología y Servicios Diagnósticos. En 1988 el hospital pasa a depender de Osakidetza tras firmarse la transferencia de competencias en materia sanitaria desde el Estado al Gobierno Vasco. Desde esta fecha el hospital ha ido evolucionando y aumentando la cantidad y calidad de su cartera de servicios para mejorar la asistencia a la población. El 80 % de la población se concentra en las áreas urbanas de Zumarraga-Urretxu-Legazpi, Beasain-Ordizia y Azpeitia-Azkoitia, estando el resto distribuida en 17 municipios de ámbito rural y caseríos. El dispositivo asistencial de nuestra zona de influencia dispone de una red de Atención Primaria con un total de 71 médicos (44 de Medicina General, 11 Pediatras y 16 Médicos de Urgencias) que realizan su actividad en 2 ambulatorios, 4 centros de salud y 12 centros asistenciales. Estos profesionales nos remiten a los pacientes en caso de precisar asistencia especializada disponible en nuestra cartera de servicios y en ese sentido les consideramos clientes del hospital (criterios 2, 5 y 6). Además el paciente puede acceder al hospital de forma directa a través del Servicio de Urgencias. El hospital consta de un edificio de 12.935 m2 distribuido en tres bloques. Desde 1990, con el objetivo de acercar los servicios a los núcleos principales de población, se oferta la asistencia de consultas y rehabilitación en los ambulatorios de Beasain, Azpeitia y Zumarraga con nuestros profesionales, formando parte estos servicios a todos los efectos del hospital. El hospital y sus instalaciones se han ido modificando durante estos años para adaptarse y mejorar las necesidades asistenciales y hosteleras. Para prestar asistencia a los pacientes hospitalizados disponemos de 4 Unidades de Hospitalización con 106 camas, una Unidad de Corta Estancia (12), Hospital de Día Médico-Quirúrgico para la atención en régimen ambulatorio (8) y la URPA (Unidad de Reanimación) con 8 puestos de asistencia intensiva. Además de un Bloque Quirúrgico con cuatro quirófanos y área de Partos, 39 locales de Consultas Externas y pruebas diagnósticas, gimnasio de Rehabilitación, la estructura de Servicios Centrales (Análisis Clínicos, Radiología, An A nato tom mía Pato toló lóg gic ica a, Hemodiá iális lisis is,, Farm rma acia ia)) y lo loss serv rvic icio ioss de apoyo. La financiación del hospital en estos últimos años se puede consultar en 9a, estando mas detallada en el criterio 4. La oferta de especialidades disponible en la actualidad es la siguiente:
Figura 0-2 Estructura Plantilla
Además te Ad ten nemos subcontr tra ata tad dos lo loss serv rvic icio ioss de alim lime enta tacció ión n, limpieza, lavandería, jardinería, mensajería y seguridad. La oferta de servicios del hospital se distribuye principalmente en las siguientes líneas de producción: Facturación C.P.2003 (mil euros) Hospitalización 14.048 Urgencias 2.109 Consultas 6.078 Hemodiálisis 763 Rehabilitación 651 SERVICIO
Facturación Personas % /Año 60 7.000 9 25.000 26 40.000 3 25 2 1.500
Figura 0-3 Líneas de servicio: facturación y clientes atendidos
El hospital imparte así mismo docencia MIR para la formación de Médicos de Familia y colabora en la docencia práctica de diversos colectivos (ver 4). La dependencia de Osakidetza nos ofrece ventajas competitivas muy importantes como su prestigio, la cultura y las líneas estratégicas, la utilización util ización de herram herramientas ientas conjuntas, conjuntas, y el impulso y apoy apoyo o de la Organización. Además, la transmisión de conocimientos y la utilización de grupos de trabajo entre los diversos centros constituyen una fuente de aprendizaje continuo de enorme valor. Los cambios producidos estos últimos años en la Sanidad Vasca han permitido en gran manera que Osakidetza sea en estos momentos un referente en el SNS y en la población vasca. Los principales hitos han sido: - Osasuna Zainduz-Estrategias de cambio para la Sanidad Vasca: Calidad Total, Separación financiación (Departamento de Sanidad) y provisión (Osakidetza) con el Contrato Programa como herramienta de regulación, aproximación aproximación cultura clínica clínica y de gestión. - Ley de Ordenación Sanitaria: Osakidetza se configura como Ente Público de Derecho Privado y las Organizaciones de Servicio disponen de una mayor autonomía de gestión. - Desarrollo de nuevas herramientas informáticas de apoyo a la gestión (Gizabide, Zaineri, Sistemas de información…). - Plan de Salud 2003-2010, en el que se desarrollan las necesidades de salud de la población y las estrategias de actuación La responsabilidad máxima del hospital recae en el Gerente. El órgano colegiado de decisión es el Comité de Dirección, compuesto por MEDICINA INTERNA NEUMOLOGÍA O.R.L. el Equipo Directivo (Gerente y Direcciones), y como consecuencia de AL A LERGOLOGÍA NEUROLOGÍA TRAUMATOLOGÍA nuestra cultura de trabajo en equipo la mayoría de las decisiones CARDIOLOGÍA REUMATOLOGÍA UROLOGÍA estratégicas y de gestión diaria se toman por consenso. La línea de DERMATOLOGÍA PEDIATRÍA AN A NESTESIA transmisión en cascada de comunicación y responsabilidades DIGESTIVO CIRUGÍA GENERAL REHABILITACIÓN jerá je rárq rqu uic ica as se apre reccia ian n en el org rga anig igra ram ma (f (fig igu ura 04). ENDOCRINOLOGÍA GINECOLOGÍA RADIOLOGÍA Desde la inauguración del hospital en 1984 hasta 1992 se vive una HEMATOLOGÍA OBSTETRICIA AN A NALIS ISIS IS CLÍN ÍNIC ICO OS época de consolidación de estructuras y de plantillas. La línea de NEFROLOGÍA OFTALMOLOGÍA AN A NATOMÍA PATOLÓGIC ICA A mando es jerárquica y el centro se organiza mediante servicios y Figura 0-1 Cartera de Sevicios unidades. La calidad se enfoca principalmente desde un punto de vista En la actualidad colaboramos para conseguir los logros del hospital técnico-clínico y se articula sobre todo mediante Comisiones. 453 profesionales trabajando en equipo (fig 0-2). En nuestro camino hacia la Calidad Total hemos tenido diferentes La plantilla del hospital es mayoritariamente femenina (71%), joven etapas. En 1992 la Organización Central de Osakidetza establece un (40,5 años) y en más de un 60 % con contrato fijo. La contratación Plan Integral de Calidad, que sirve de impulso y marco de referencia establece una relación jurídica estatutaria como medio de vinculación. para el hospital. Tiene su traducción en un Plan de Calidad del hospital Este régimen de personal se asimila más al perfil funcionarial que al en 1993 en el que, además de un primer planteamiento de la misión, se contrato laboral, con las implicaciones que ello conlleva. Aún así, el recogen como líneas básicas la satisfacción del cliente, la garantía de Zumarragako Ospitalea - Hospital de Zumarraga
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aprendizaje y la mejora continua se establecen como cultura del día a día. Nuestra cultura de gestión, su desarrollo y el trabajo de nuestros profesionales nos ha permitido situarnos en una posición destacada en los resultados, ser pioneros en la implantación y desarrollo de múltiples herramientas y convertirnos en un referente en gestión de la calidad, habiendo sido el hospital más premiado en este ámbito desde 2000 en todo el SNS. La elaboración de esta Memoria se ha concebido como un sistema de aprendizaje y mejora continua, sirviendo de estímulo en el camino hacia la Excelencia, y ha sido elaborada por el Equipo Directivo contando con un grupo de profesionales del hospital. Los principales hitos de evolución y mejora de nuestro sistema de gestión (fig 0-5) se recogen en la figura 0-6. HITOS CLAVES EN GESTIÓN Y CALIDAD TOTAL
Director Gerente
Dirección Médica
Con onse sejo jo Té Técn cnicicoo
Con onse sejo jo de de Dir Direecc cció iónn
SAPU
Informática y Biblioteca
Dirección Enfermería
Dirección Gestión
Admisión
Almacen
Técnico RRHH
Documentaci Docum entacióny Archivo
Administración
Nomina yContratación
ServiciosAsistenciales
ServiciosGenerales
Salud Laboral
Méd édicicos os
Servicios Asistenciales de enfermería
DirecciónPersonal
- Plan Integral de Calidad de Osakidetza - Decisión de avanzar avanzar hacia la Cali Calidad dad Total Total en el hospital - Plan de Calidad del hospital - Misión 1993 - Comisión Central de Calidad - Documento Osasuna Zainduz ( estrategia de reforma de la Sanidad Vasca) Encuestas de cliente autocumplimentadas 1994 - Formación en Gestión de Calidad 1995 - Decisión de adoptar el modelo EFQM - Primer Contrato Programa - Formación para realizar autoevaluación 1996 - Elaboración del Plan Estratégico 1997-2000 - Misión - Ley de Ordenación Sanitaria (LOSE) - Primera autoevaluación EFQM 1997 - Aplicación del QFD en Urgencias - Encuestas de cliente telefónicas - Encuesta de clima laboral - Formación del personal en herramientas de gestión de calidad - Constitución como Ente Público de Derecho Privado - Segunda autoevaluación EFQM - Encuestas de Atención Primaria 1998 - Revisión del Plan Estratégico y elaboración del Plan de Gestión - Grupos de mejora - Programación Gestión por Procesos - Revisión de la Misión y definición de valores 1999 - Encuesta de liderazgo y clima laboral - Desarrollo de la gestión por procesos - ISO 9000 - Revisión de la gestión por procesos 2000 - Plan de gestión integrado con los procesos - Elaboración de la Memoria EFQM (Q Plata) - Elaboración Visión - Diagnóstico medioambiental Ekoscan 2001 - Encuesta Personas - Premio Golden Hélix y Hospital Amigo de los Niños - Desarrollo Objetivos y FCE - Desarrollo ISO (25 procesos) - Encuesta Atención Primaria 2002 - Encuestas Sociedad - Encuesta Proveedores - Memoria EFQM 2002 - Premio Ciudadanía - Modelo Capital Innovación 2003 - Proyecto de Certificación ISO 9.000 y 14.001 - Plan Estratégico 2003-2007 Figura 0-6 1992
Quirúrg rúrgicicos os Diagnó agnóststicos icos
Figura 0.4 Organigram Organigrama a Hosp Hospitital al
calidad técnica y evitar la no calidad. Se constituye la Comisión Central de Calidad que, junto con la Dirección, favorece la formación del personal en herramientas de gestión de calidad y desarrolla indicadores, líneas de trabajo y protocolos de actuación. En 1995 el compromiso de la dirección con la Calidad Total es explícito y se adopta el Modelo Europeo de Excelencia como referencia a seguir. Se impulsa la formación en el modelo EFQM, realizándose la primera autoevaluación en 1996, a raíz de la cual se elabora un Plan Estratégico, en el que se define la misión, y se realiza la primera encuesta de satisfacción del personal.
PLANIFICAR
DESARROLLAR
COMPROBAR
P
- Modelo de Gestión
D
- PE y PG - Presupuesto - Gestión por Procesos
C
- Control de Gestión - Resultados - Evaluación EFQM
A
AJUSTAR
- Plan Estratégico
- Aprendizaje - Mejora Continua
Figura 0-5 - PDCA del Sistema de Gestión
En 1998 el ED, como consecuencia de la segunda autoevaluación EFQM, investiga la gestión por procesos como metodología de trabajo para crear una cultura de calidad en el hospital que aumentase la implicación de las personas y la eficiencia del mismo. A pesar de no existir precedentes en la red sanitaria del Estado, se adopta esta metodología al año siguiente como sistema de gestión de la calidad, y se pone en marcha el proyecto que es liderado por el Gerente y todo el ED. Hemos elegido la gestión por procesos como un proyecto de mejora continua que facilite a las personas el conocimiento de qué hay que mejorar, aumente su implicación, les facilite herramientas para ello, permita delegar el poder poder de decisi decisión ón sufi suficiente ciente para hacerl hacerlo, o, y potencie la sinergia del hospital, para aumentar con todo ello la eficiencia de nuestros servicios. Este sistema nos permite implicar a líderes naturales por su compromiso o sus conocimientos en la gestión de la calidad, cali dad, y es una excelente herramienta herramienta para difundi difundirr la misión, los valores y las necesidades de los grupos de interés del hospital. Así mismo el concepto de la calidad se integra con el de gestión, y el Zumarragako Ospitalea - Hospital de Zumarraga
Nuestro compromiso compromiso con con la Calidad Total y el el camino hacia la Excelencia se reflejan en nuestro esfuerzo diario, y tiene como fin último la mejora continua en todos nuestros ámbitos y especialmente en contribuir al bienestar social mediante la atención sanitaria a nuestros clientes.
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MISIÓN El Hospital de Zumarraga es un centro público de Osakidetza/ Servicio vasco de salud cuyo fin es elevar el nivel de salud de la población satisfacer las necesidades y expectativas de sus clientes mediante la prestación de servicios sanitarios especializados. Para ello asumimos como guías de actuación el desarrollo de la Mejor Continua en: • La implicación y el crecimiento profesional de las personas qu trabajan en el hospital. • La eficiencia y el equilibrio financiero en la actuación. • Favorecer la mejora global del sistema sanitario mediante l innovación , la docencia y la cooperación con otras organizaciones. VISIÓN Queremos ser un hospital de excelente calidad, en permanent crecimiento profesional y técnico, que logre un alto grado de satisfacción en la sociedad, las personas que lo componen y especialmente sus clientes VALORES Trabajamos para el paciente Orientación al resultado Respeto mutuo Ap A puesta por la in inn novació ión n Trabajo en equipo Sentido de pertenencia Comunicación abierta Consenso
1 LIDERAZGO INTRODUCCIÓN Hasta 1998 el concepto de liderazgo en el hospital era el tradicional de mando jerárquico sobre las personas. Durante este año, consecuencia de la autoevaluación EFQM y la revisión estratégica, evaluamos y revisamos este concepto planteándonos qué líderes necesitaba el hospital para el desarrollo de la estrategia y cumplir la Misión del hospital. Fruto de esta reflexión el ED formuló un nuevo enfoque, basado en el liderazgo compartido entre las personas. Definimos el líder como el profesional que tiene responsabilidad sobre otras personas en su puesto de trabajo y las implica y coordina para conseguir los fines y objetivos del hospital, de cara a alcanzar la satisfacción del cliente y del sistema sanitario. También fruto de la autoevaluación, en 1999 adoptamos la gestión por procesos como el elemento clave para el cambio, por su capacidad de integración de la estrategia, los procesos y los resultados, y como facilitador de la implicación de las personas en la mejora continua. Asociado a este proyecto revisamos nuevamente el concepto de liderazgo introduciendo una nueva concepción de líder (1a), incorporando la figura del gestor de proceso como responsable de la mejora continua del mismo y haciendo posible que 71 personas asumieran responsabilidades en la gestión, de las que 34 no tenían mando directo. Para realizar de forma sistemática la evaluación y revisión del liderazgo utilizamos el modelo EFQM y el proceso Voz de las Personas, que recoge los resultados de las encuestas de personal y otros sistemas de captación de su percepción. El desarrollo y la extensión de la cultura de la Excelencia en nuestra organización han partido del compromiso y el estímulo personal, el liderazgo claro y la participación en las actividades de mejora del Gerente y los Directores del hospital. La asunción de responsabilidades por parte de los demás líderes del hospital y el estilo de liderazgo incorporado permiten que las personas se sientan partícipes de las mejoras, aumenten su sentido de pertenencia y se impliquen en la consecución de los objetivos del hospital. Este capítulo está basado en el ejercicio del liderazgo en la gestión, por lo que es importante conocer el sistema descrito en los restantes criterios agente para su completa comprensión. 1 a DESARROLLO DE LA MISIÓN, VISIÓN Y VALORES POR PARTE DE LOS LÍDERES QUE ACTÚAN COMO MODELO DE REFERENCIA DENTRO DE UNA CULTURA DE EXCELENCIA Definición de lid eraz erazgo go En el hospital entendemos el liderazgo como un conjunto de atributos que permiten a las personas asumir E responsabilidades para mejorar la gestión de los profesionales, los recursos o los procesos del centro. El perfil de mando intermedio se concibe como una persona que se compromete con la política y los objetivos del hospital, facilita los recursos y la información para alcanzarlos, evalúa y provee de formación, delega y aporta reconocimiento y sirve como modelo a las personas a su cargo. El perfil de gestor de proceso, tenga o no mando directo, se ha definido como: querer mejorar, ya que es voluntario, saber , de su proceso y de herramientas de gestión de calidad para poder mejorarlo, y poder , entendido como el empowerment o responsabilidad y autonomía que se le ha delegado para su mejora. Cualquier persona del hospital puede ser líder y actualmente contamos con 74 líderes que suponen el 18% del personal, porcentaje sin comparación en nuestro sector. - Comité de Dirección (5) - Mandos intermedios (40) - Gestores de proceso (74, de los cuales 5 son directivos y 37 mandos).
AL LORES Figura 1a-11a-1 - MISIÓN, VISIÓN Y V A
El desarrollo de la Misión y Visión se realiza a través del proceso global de gestión desde su propia definición, su traducción a estrategias que permiten el desarrollo de sus objetivos y la gestión de los procesos mediante los cuáles se materializa la consecución de los mismos. Misión Misión Visión Visión Valores Valores Personas Personas
Plan Plan Estratégico Estratégico Plan Plan de de Gestión Gestión Procesos Procesos Estratégicos Clave Soporte
Sistema Sistema Sanitario Sanitario Resultados Resultados
Sociedad Sociedad
Evaluación EFQM
Proveedores Proveedores
Resultados Clave
Figura 1a-2 SISTEMA DE GESTIÓN DEL HOSPITAL
El sistema de gestión del hospital y la integración de la Calidad Total en el mismo, estimula y favorece el establecimiento de prioridades de mejora, el trabajo en equipo, la medición de resultados, y la utilización de la innovación y aprendizaje para aplicar la mejora continua en nuestra estrategia y actividades, pudiéndose contemplar numerosos ejempl ejemplos os en toda la memoria. memoria. El Equipo Directivo estimula y favorece la cultura de la mejora continua, fomentando la formación en el modelo EFQM, participando activamente en la evaluación de otras organizaciones, mostrando su experiencia a otros centros, centros, y me mediante diante publicaci publicaciones ones o parti participación cipación en grupos de trabajo y congresos para su difusión. La implicación de todos los líderes del hospital en el establecimiento y desarrollo de la misión y de la planificación estratégica estratégi ca que hace posibl posible e su consecución, se reali realiza za uti utililizando zando diversos mecanismos para impulsar y desarrollar de una forma sistemática la delegación de responsabilidades y alcanzar el mayor nivel de liderazgo posible (ver 2, 3 y 5). En la figura 1a-3 se refleja el papel de los líderes para liderar dicho proceso en cada uno de sus pasos y los criterios en los que se refiere con mayor extensión. La implicación de los líderes en el hospital se realiza en cascada siguiendo las líneas de responsabilidad establecidas D en la organización. Todos los líderes están implicados en cada escalón, ya sea en la comunicación como en la gestión y evaluación de cada etapa, y la consecución de la Misión, Visión y Valores afecta a todos los profesionales del hospital.
Desarrollo De sarrollo de la misión, visión y valores del hospital
El desarrollo de la misión y los valores, así como el impulso a la filosofía de la Calidad Total en el hospital han partido de un compromiso decidido y una implicación personal del Gerente y los Directivos como se puede apreciar en los distintos apartados de la memoria. Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
Clientes Clientes
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El ED evalúa la efectividad del liderazgo anualmente apoyándose en varios mecanismos: a) Encuesta de personas: Desde 1999 se han introducido diversos ítems en la encuesta que permiten valorar la efectividad del liderazgo de forma global y las diferentes dimensiones de su perfil. Así mismo, su estratificación permite valorar tanto a los directivos por parte de los mandos como a éstos por parte de los profesionales del hospital. Los resultados de la encuesta se analizan por los líderes en reuniones mantenidas con los directivos, los mandos y los profesionales de los servicios, recogiendo sugerencias que se incorporan al plan de gestión en caso de ser relevantes (2a). Algunos de los indicadores de la encuesta se recogen en la figura 1a-4 y permiten constatar el notable incremento obtenido en la efectividad del liderazgo. E R
G RADO ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL
DE ACUERDO * 1999 2001 Me identifico con el proyecto del hospital --48 Tengo co con nfia fian nza en la lass decisi siones que to tom ma el E. E. Dire Direct ctiv ivo o 14 41 La es estr tra ate teg gia de del ho hospita itall está está sie ien ndo ac acert rta ada pa para mejo jora rarr 16 51 Tu mando directo trata en equipo los proyectos que afectan --52 a la unidad Teng ngo o co con nfia fian nza en la lass dec decis isio ion nes qu que e to tom ma mi resp respo ons nsab able le 44 64 …. cooperamos con otros servicios para conseguir los 52 56 objetivos del hospital ….. cooperamos para completar los trabajos 66 79 Figura 1a-4 *Grado de acuerdo: recogen los porcentajes “muy de acuerdo” y “acuerdo”, descartando la respuesta neutra. % Adhesión VALORES 1999 2001 Trabajamos para el paciente 71 95 Respeto mutuo 67 83 Trabajo en equipo 47 79 Comunicación abierta 49 78 Orientación al resultado 25 86 Sentido de pertenencia 35 81 Figura 1a-5 GRADO DE ADHESIÓN CON LOS VALORES ELEMENTOS DE EVALUACION/ AÑ A ÑO CAMBIOS REALIZADOS FUENTES DE APRENDIZAJE
1996 1997
Evaluación Equipo Directiv Revisión de la Misión Evaluación Consejo Encuesta personas Técnico Participación de tres líderes del C. Técnico en la elaboración del PE 1998 19 98 Ev Evalu aluac ación ión Equ quipo ipo Direc irectiv tiv Detección de necesidad d Evaluación EFQ EFQM M evaluación y revisión del liderazgo Voz de las personas Estudio de mejores prácticas en Formación Benchmarkin lideraz 1999 19 99 Ev Evalu aluac ación ión Equ quipo ipo Direc irectiv tiv Inclusión de evaluación del liderazgo Evaluación Gestor de en encuesta personas Proceso Revisión de la Misión (incorporación Evaluación EFQ EFQM M de proveedores) Voz de las personas Elaboración Misión de cada proceso y Formación elaboración valores Benchmarking Difusión Difusi ón de la Misi Misión ón por gestores Consultora Con sultora externa (Costa) Difusión de los Valores por los líderes y apoyo de gestión gestión visual 2000 20 00 Eva valua luació ción n ED ED/ Eval. Eval. GP GP Formación a líderes en gestión d Voz de las personas calidad total Formación Difusión de la Misión en la revista del Benchmarking hospital Encuesta de sali salida da de ersonas 2001 20 01 Ev Evalu aluac ación ión Equ quipo ipo Direc irectiv tiv Elaboración de la Visi Visión ón por por más de Evaluación Gestor de 80 profesionales del hospital Proceso Formación a líderes Voz de las personas Modificaciones encuesta personas Formación Forma ción y Benchmarki Benchmarking ng para evaluar liderazgo 2002 Evaluación ED/ Eval. GP Elaboración PE con la colaboración de Evaluación EFQ EFQM M más de 80 personas del hospital 2003 Voz de las personas Diseño del proceso de liderazgo Formación Forma ción y Benchmarki Benchmarking ng Estudio para la implantación de Modelo Capital Innovación evaluación de liderazgo personalizado Consultora externa (Gesco) Revisión Misión del hospital Figura 1a-6 Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga 4
SECUENCIA DE GESTIÓN
Mis isió ión n
PA PEL DE L OS L ÍDERES
El ED ED y un gru rup po de tr tra abajo de lílíd dere ress y profesionales del hospital revisan la Misión incorporando las necesidades de los grupos de interés. Los MMII y gestores difunden la Misión entre su equipo y comprueban su consistencia. Vis isió ión n Part rtic icip ipa an en en su ela lab bora raci ción los dire direcctiv tivo os y un grupo de profesionales del hospital que enriquecen el análisis desde la perspectiva de los que no so líderes Valo lore ress Loss líder Lo líderes es co cola labo bora ran n en en la id iden entific tificac ació ión n y rev revisi isión ón de los valores, así como en su difusión entre las personas y en dar ejemplo sobre los mismos Objetivos El ED establece los objetivos del hospital y los Hospital MMII y gestores confirman su validez y los despliegan en sus unidades Factores El ED establece los FCE para la consecución d Clave de los objetivos y los MMII y gestores desarrollan los Éxito procesos asociados para su consecución Cuadros de Los líderes establecen los indicadores y cuadros de Mando información necesarios para seguir y evaluar sus procesos, y los comunican a sus equipos An A nálilissis El ED elabora el PE, realiza el análisis de puntos DAFOy fuertes y áreas tanto internas como como externas para para Selección seleccionar las estrategias relevantes para alcanza Estrategias los objetivos Contrato El ED negocia el contrato programa con el Programa Departamento de Sanidad, lo comunica a las unidades y realiza su seguimiento. Los MMII gestores se implican en su consecución y en la comunicación a las personas Plan de El ED elabora y difunde el plan, y los MMII Gestión gestores participan en el establecimiento de los objetivos e indicadores contenidos en el pla difundiéndolo en sus unidades Comunicaci Los directivos comunican el plan a los demás ón Plan líderes, estos a las personas e impulsan la mejora Seguimiento Los responsables aseguran la gesti gestión ón de los Plan planes en el día a día, evalúan el seguimiento de los mismos y establecen medidas correctoras e caso de desviación Gestión de El ED y los gestores de proceso coordinan y Procesos participan partici pan en en el diseño de los procesos procesos,, realizan s seguimiento y evaluación conforme a los objetivos marcados para desarrollar la misión y visión del hospital y priorizan, dirigen, aportan recursos, coordinan y participan en el establecimiento de mejoras. Los líderes participan directamente de los mecanismos explícitos de mejora como comisiones clínicas y no clínicas y grupos de trabajo y mejora. Evaluación La evaluación final de los planes se realiza por Plan parte del ED, mandos y gestores y se recoge en un documento que se pone a disposición de los mismos para la comunicación a las personas y servir de base para el establecimiento del nuev plan AP PELDE LOS LÍDERES EN EL SISTEMA DE GESTIÓN Figura 1a-3 P 1a-3 P A
VER
2a, 2e
2a, 2e
2a, 2e 2c, 2e 2c, 2e 2d, 5a 2d, 5a
2d, 2e
2d, 2e
2d, 2e 2d
5
2e
Como resultado de la evaluación EFQM de 1998 se detecta la necesidad de reflejar por escrito la cultura del compromiso del hospital con los valores y desde el año siguiente se incorpora en la encuesta de personal diversos ítems que permiten valorar la percepción que tienen las personas del grado de adhesión y la coherencia del establecimiento de los mismos (figura 1a-5). El excelente grado de adhesión alcanzado en 2001 permite apreciar la efectividad de nuestro sistema de liderazgo. b) Evaluaciones cualitativas: Los grupos focales, las reuniones con los servicios y los mecanismos de comunicación utilizados en nuestra gestión permiten al ED valorar el enfoque e implantación del liderazgo. c) Fuentes de aprendizaje: Las evaluaciones EFQM realizadas y la ayuda de los evaluadores externos han permitido durante estos años comprobar la implantación y efectividad de nuestro enfoque y establecer acciones de mejora en el mismo. Así mismo, la participación
de consultoras externas en la mejora de nuestro sistema de gestión, el análisis de la actuación en el liderazgo de otras organizaciones (Irizar, Gasnalsa, ASLE, Euskalit, Maier), la asistencia a jornadas técnicas y la consulta de literatura especializada ha permitido la incorporación de diversas mejoras relevantes para mejorar nuestro sistema de liderazgo, alguna de las cuales se recogen en la figura 1a-6 1 b IMPLICACIÓN PERSONAL DE LOS LÍDERES PARA GARANTIZAR EL DESARROLLO, IMPLANTACIÓN Y MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA DE GESTIÓN DEL HOSPITAL Desde 1992, con la realización del Plan Integral de Calidad, la E Mejora Continua se establece de forma sistemática como la base fundamental de la gestión, basándose este nuevo enfoque en los principios de la excelencia empresarial. El análisis de la experiencia de otros centros y el impulso dado por la Organización Central provocan que desde 1995 se escoja el Modelo de Excelencia como eje para la detección e implantación de áreas de mejora y mecanismo de evaluación y aprendizaje de nuestro sistema de gestión.
AUTOE AUTOEVALU VALUACI ACI N E.F.Q.M.
priorizaban por parte del ED en función de su impacto sobre cuatro criterios (impacto en cliente, impacto en organización, viabilidad y necesidad de mejora) y a partir de 2003 por su influencia sobre los FCE y los objetivos, pasando a formar parte del PE y PG anuales para su desarrollo. Las actividades de benchmarking y la formación son fundamentales para mejorar el sistema y los líderes se implican activamente en su desarrollo, tanto en sus dimensiones clínicas y profesionales como de gestión, estimulando a las personas para la detección e implantación de las mejores prácticas y la formación, encontrándose múltiples ejemplos a lo largo de la memoria. Por ejemplo, el gerente, junto con otros líderes, ha impartido todos los años formación directa a MMII, gestores y profesionales del hospital en las principales herramientas de mejora de la gestión como EFQM, gestión por procesos, certificación ISO o Calidad Total. La implantación de la cultura de gestión de calidad y la formación de los líderes en herramientas de gestión permite disponer de una base sólida para la mejora del sistema. La implicación de los líderes en la mejora de nuestro sistema de gestión se articula además mediante su participación y el estímulo a la implicación de las personas en los grupos de trabajo y mejora del hospital Todos los miembros del equipo directivo impulsan y forman parte activa en todos estos órganos de participación. (figura 3c-2). El perfil buscado en los líderes (1a) y su implicación en el día a D día es la base imprescindible para facilitar y estimular a las personas en la mejora continua y el sistema de gestión del hospital. Prácticamente la totalidad de los mandos y todos los gestores, lideran la mejora de los procesos que les afectan. El despliegue alcanza a la totalidad de procesos del hospital. La metodología de la gestión por procesos incorpora en uno de sus apartados la elaboración de la misión del proceso, mediante el que se define el qué, para qué y para quién de cada uno de los procesos (5a). Los gestores han liderado la misión de todos los procesos y abarca por tanto la totalidad de la actividad del hospital. Más del 90 % de los líderes del hospital participan en grupos de trabajo y/o actividades de mejora, que junto con la utilización del Modelo, la formación y el benchmarking han permitido los avances en el sistema de gestión descritos en la figura 2-2. En el hospital utilizamos dos sistemas de revisión para E R evaluar y mejorar este apartado: a) La sistemática de evaluación del propio enfoque nos hace detectar áreas de mejora e incorporarlas a nuestro sistema de gestión. Esto ha supuesto mejoras en la aplicación de la autoevaluación, a potenciar la participación en el Club de Evaluadores o a ampliar la formación a líderes y profesionales. b) La sistemática de liderazgo para el desarrollo de la mejora de la gestión que nos ha conducido a ampliar el papel de los líderes (gestores, coordinadores calidad) y a aumentar la impartición de formación en gestión a nuestros profesionales. Para ello, además de las evaluaciones cualitativas, utilizamos indicadores que nos permiten evaluar los avances: 1.- La encuesta de personal incluye cuestiones que permiten valorar la implicación de los líderes en la mejora ( ver 1b-2 y 7a-20).
INFORMACIÓN RELEVANTE
BENCHMARKING
VozVozcliente cliente VozVozA.A.Primaria Primaria Voz Personas
FORMACIÓN
BENCHMARKING GESTIÓN
APRENDIZAJE
oce oce a Voz......ozSociedad ... Osakidetza PlanesOsakide tza Plan nes Dpto. Plan Pla D to. to . ...
PLAN ESTRATÉGICO ESTRATÉGICO PLAN DE GESTIÓN
REAS DE MEJORA
GESTIÓN POR PROCESOS
MECANISMOS DE MEJORA
GRUPOS DE MEJORA
Figura 1b-1 SISTEMA DE GESTIÓN Y MEJORA CONTINUA
La Mejora Mejora Continua está recogida en la Misi Misión ón y afecta de forma forma directa a todo el sistem directa sistema a (1a-1). Además Además es un un proceso estratégi estratégico co que impulsa a todo el hospital para mejorar su sistema de gestión (Cr 5). El sistema de gestión descrito a lo largo de la memoria se mejora a través de los tres mecanismos descritos en la figura 1b-1. El ciclo comienza con la evaluación EFQM, que además de la formación y el benchmarking permiten captar las áreas de mejora (figura 1b-1). La primera autoevaluación se comienza a finales de 1996 tras la formación de todo el equipo directivo Su realización supuso una importante fuente de aprendizaje y la identificación y desarrollo de 24 acciones de mejora que se incorporaron al PG. En 1998 se realiza una segunda autoevaluación que prioriza 5 áreas de mejora (entre ellas la gestión por procesos) y que supone un importante impulso a la mejora. En 1999 se realiza una evaluación resumida que estimula al ED a presentarse a evaluación externa. Durante todo el 2000 se redacta la memoria con asesoría de a Organización Central y Euskalit, lo que supone una herramienta de aprendizaje muy potente al no existir precedentes en el sistema sanitario. La consecución de la Q Plata supone un estímulo para las personas y nos permite utilizar la memoria como elemento de formación y aprendizaje en el hospital, distribuyéndola a todos los profesionales, así como a numerosas organizaciones organ izaciones sanitarias (fig (fi g 1c-6). Desde 2000, los informes de evaluación externa han servido como autoevaluación, priorizando e incorporando las áreas de mejora detectadas a nuestros planes. Incluso han servido de base para la elaboración del PE 2003, al ser distribuido y analizado el informe por las personas del hospital. La progresiva incorporación de personas al Club de Evaluadores (6 actualmente), la formación, difusión y participación mediante el Modelo en el hospital, y el benchmarking han enriquecido en gran manera la comprensión del Modelo y su utilización. Por ejemplo, las áreas se Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL
Interés de los profesionales por actuar con eficacia Estoy dispuesto a aportar mi esfuerzo personal para l mejora del hospital Calilid dad servic icio io que se da a lo loss usuario ioss del hospitita al Figura 1b-2
GRADO DE ACUERDO 2001 86 94 83
2.- Las evaluaciones EFQM también han permitido evaluar este apartado y establecer áreas de mejora: Autoevaluaciones 371, 433 y 512 (esta última, evaluación parcial) puntos. Evaluaciones externas 401-500 y 451-500. 3.- Las fuentes de aprendizaje utilizadas en este criterio han sido las descritas en 1a (figura 1a-4). Algunas de las mejoras realizadas en este ámbito se aprecian en la figura 1b-4. 5
MECANISMOS PARA LA MEJORA DEL SISTEMA DE GESTIÓN LIDERES EJEMPLOS/EVIDENCIAS Coordinadora Realización de tres autoevaluaciones desde 1996 Calidad / ED AU A UTOEVA Preparar evaluación externa Coordinadora Tres evaluaciones externas desde 2000 LUACIÓN Calidad / ED Pla lan n Estr tra até tég gic ico o ED/Otr tro os Utiliz lizació ión n del info forrme de evalu lua ació ión n EFQM 2000 para la ela lab boració ión n del PE PE Formación de directivos y Gestores y MMII MMII Todos los directivos y más de 15 gestores han recibido cursos largos (anual) de formación en líderes en gestión sanitaria gestión. Gestores y MMII MMII Los líderes reciben e imparten formación en herramientas de mejora de la gestión (Modelo Formación en herramientas E. Directivo EFQM, gestión por procesos, comunicación, priorización de problemas, certificación ISO, FORMACIÓN de gestión Coordinadora planificación estratégica, metodología 5S, calidad total). EN GESTIÓN Calidad Guía para la gestión por procesos elaborada por el gerente y coordinadora de certificación Distribución de la Memoria 2000 a todos los profesionales y en 2002 a los líderes, con una guía Des esplie pliegu gue e Mem emor oria ia EFQ FQM M E. Directiv irectivo o explicativa del Modelo, como herramienta de formación y compartir el conocimiento en gestión Publicación Revista E. Dir Dire ectiv ivo o Artículos so sobre ge gestión y re resultados T o d o s Las La s v vis isita itas s r rea ealiz lizad adas as nos no s han pe han perm rmitid itido o pr prof ofun undi dizar zar en en mejo jore ress prá práct ctica icass de de ot otra rass Visitas a otros centros organizaciones Visitas de otros centros Gestores y MMII MMII Las sesiones de trabajo para compartir nuestro sistema de gestión con otras organizaciones así como la tutoría realizada con más de quince hospitales y numerosos profesionales son a su vez Tutorías a organizaciones E. Directivo una importante fuente de conocimiento en este ámbito BENCHMAR Assis A iste ten ncia a Curs rso os y La participación en jornadas técnicas y cursos aportan la actualización necesaria tanto en Todos KING Jornadas Jornad as Científicas herramientas clínicas como de gestión GESTIÓN Par artic ticip ipa ación gru grup pos tra trab bajo Todos La pa partic rticipa ipació ción n de nu nues estro tross líd líder eres es en diver diverso soss gr grup upos os de tra traba bajo jo co con n la O.C .C.. La pertenencia a Euskalit con seis evaluadores, al Club 400, promotores de 5S, la S.E.C.A. Colaboración con Gestores y MMII MMII (Junta Directiva de la Sociedad Española de Calidad Asistencial, la I.S.Q.ua (Internacional de Associa A iaccio ion nes E. Directivo calidad) o el Observatorio Ciudadanía permiten a los líderes estar actualizados y ser parte de los últimos avances en gestión de calidad para incorporarlos a nuestro sistema Estímulo a las personas para la detección e implantación de las mejores prácticas y la formación Mejora Continua Todos Participación en grupos de trabajo y Comisiones (todos los directivos y gran número de líderes) Pla lan n Est stra raté tég gic ico o y PG PG ED y GP Comunic ica ació ión n, se seguim imie ien nto y ev evalu lua ació ión n de lo loss pla plan nes en en su suss un unid ida ades y pro roccesos Consejo Técnico y Los líderes analizan y priorizan las propuestas de mejora de estas comisiones y las incorporan MEJORAS Todos Comisiones en su caso al PG SISTEMA Los líderes analizan con las personas los resultados de las encuestas para incorporar áreas de GESTIÓN An A nálilissis de encuesta tass E. Dir Dire ect ctiv ivo o mejora en el sistema (5e, 6, 7,8) Utilización del Modelo Capital Metodología de evaluación y gestión de la mejora continua y la innovación en organizaciones, E. Directivo Innovación siendo pioneros junto con otras tres empresas en su aplicación Figura 1b-3 MECANISMOS DE MEJORA DEL SISTEMA DE GESTIÓN POR P ARTEDE LOS LIDERES ELEMENTOS EVALUACION/ 1c IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES CON CLIENTES, ALIADOS Y AÑ A ÑO CAMBIOS REALIZADOS MECANISMO
PAPEL DE LOS LÍDERES Realizar la autoevaluación EFQM
REPRESENTANTES DE LA SOCIEDAD REPRESENTANTES Los grupos de interés prioritarios con los que se E D tienen que relacionar nuestros líderes y necesarios para alcanzar la Misión son: clientes, atención primaria, proveedores y sistema sanitario. Además se establecen relaciones de participación y colaboración con otros centros sanitarios y sus profesionales, asociaciones profesionales y sociales, o con asociaciones de excelencia como Euskalit, como elemento de aprendizaje y difusión de nuestros conocimientos clínicos y nuestra cultura de gestión. El estilo de liderazgo que promovemos facilita una participación proactiva de los líderes para captar las necesidades de los grupos de interés y establecer mecanismos de mediación para mejorar nuestros servicios en función de ello, en muchos de los cuales hemos sido pioneros en el sistema sanitario. La gestión por procesos y la contribución de mecanismos complementarios como el empowerment, la gestión del conocimiento o la comunicación comunicación contribuyen de forma forma sinérgica al liderazgo en este ámbito. Si bien existen múltiples mecanismos de implicación sistemática con los grupos de interés, destacamos dos de ellos por su importancia y especificidad. Las especiales características de las relaciones que se establecen en el hospital con los clientes ayudan a comprender la intensidad del trato e implicación personal de nuestros profesionales con los mismos y supone una fuente muy potente de captación de necesidades y compromiso con el servicio. La necesidad de coordinarnos con el dispositivo asistencial de A. Primaria para asegurar la sinergia y la continuidad de cuidados al paciente, y las fuentes de evaluación y aprendizaje utilizadas, han hecho que se desarrollen múltiples mecanismos de diálogo y colaboración con sus profesionales que han convertido al hospital en una referencia en este campo.
FUENTES DE APRENDIZAJE
Evaluación Equipo Directiv Evaluación EFQ EFQM M Voz de las personas Formación Benchmarking
Grupo participación adaptación PE Comisión Biblioteca y Docencia Fusión de la Comisión Central d 1998 Calidad y Consejo Técnico Formación en calidad Incorporación acciones mejora a PG Evaluación ED/ Evaluación Grupo implantación Gestión por Procesos 1999 GP Evaluación EFQ EFQM M Grupo focal validación encuestas de Voz de las ersonas ersonal Evaluación Equipo Directiv Evaluación Externa Evaluación Gestor de Grupos análisis encuestas Grupos de trabajo de gestión 2000 Proceso Voz de las personas medioambiental Formación Grupo implantación Hospital Amigo Benchmarking de los Niños Evaluación Equipo Directiv Distri Distribución bución Mem Memoria oria EFQM EFQM Evaluación Gestor de Incorporación de ítems en encuesta 2001 Proceso personas para valorar este apartado Voz de las personas Equipo implantación 5S Formación Grupo Planificación Estratégica Benchmarking Evaluación Equipo Directiv Evaluación Externa Evaluación Gestor de Grupo elaboración Visión 2002 Proceso Grupos de trabajo para certificación Evaluación EFQ EFQM M ISO IS O Voz de las personas Grupo elaboración memoria Formación Forma ción y Benchmarki Benchmarking ng Promotores 5S 2003 Formación en procesos y certificación certif icación a los rofesionales Figura 1b-4 Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
6
Los mecanismos de implicación descritos en las figuras 1c-2 a 1c-5 sirven a su vez de base para el establecimiento de la estrategia y los planes del hospital (ej.: Plan de comunicación externa 2001). En la figura 2a-1 se puede ver los procesos en los que se sustentan y la forma en que son utilizados para la mejora de nuestra gestión. Ejemplos de actividades de difusión podemos encontrarlos en la figura 1c-6. La evaluación y revisión de la efectividad del liderazgo en este ámbito, tanto de cómo ejercerlo como del propio E R sistema, se realiza en base a los resultados de las encuestas realizadas, las evaluaciones EFQM y a la evaluación cualitativa del ED. Las fuentes de aprendizaje utilizadas en este criterio han sido descritas en 1a (figura 1a-6). La encuesta de personal contiene diversos ítems que permiten MECANISMORELACIÓN
evaluar diversas dimen di mensiones siones relaci relacionadas onadas con la impli implicación cación de nuestros líderes los grupos de interés, y su evolución permite constatar la efectividad de nuestro enfoque (figura 1c- 1).
%ADHESIÓN 1999 2001 En mi unidad trabajamos para satisfacer las necesidades de 71 95 nuestros clientes En mi un unid ida ad sabemos a quie ien n va dir irig igid ido o nuestro tr tra abajo 80 85 Mi un unidad comprende las necesidades de los clientes 52 78 El ho hospitita al se se preocupa por la gestió ión n del medio ioa ambie ien nte 57 Satisfecho con los esfuerzos del hospital por mejorar la 57 riqueza de la sociedad El responsable de mi unidad trata la satisfacción del cliente 47 73 como principal prioridad Figura 1c-1 LÍDERES AP PEL DE LOS LÍ LÍD DERES P A VER ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL
IMPLICADOS
Contacto directo con Los líderes mantienen un contacto directo con los clientes de forma intensiva y diaria, tanto prestando el Todos clientes servicio, como mediante la detección de expectativas y necesidades Los líderes evalúan los resultados, los comunican a las personas y proponen mejoras para incorporar al PG, Encuestas clientes la incorporación de nuevos aspectos a valorar en las encuestas generales y específicas a clientes y Todos acompañantes C Quejas, reclamaciones, La respuesta a reclamaciones es personal y los líderes aseguran su realización. Además proponen acciones de Todos L sugerencias mejora me jora tras tras la evaluación de los informes del SAPU SAPU y las sugerencias recogidas recogidas de los clientes cli entes I Los líderes establecen la necesidad de un grupo focal, participan en los mismos y elaboran las conclusiones y Todos E Grupos focales acciones de mejora N Los líderes evalúan los resultados y elaboran propuestas de mejora. Se distribuye la evaluación con las Todos T Encuesta A. Primaria conclusiones a todos los médicos de A. Primaria E S Reuniones directivos El ED mantiene reuniones periódicas con los directivos de A. Primaria para la el seguimiento de objetivos Equipo Ate A ten nció ión n Pri rim mari ria a conjuntos, o la detección, implantación y seguimiento de planes de mejora conjuntos Directivo Profesionales Atenció Los líderes participan de forma directa con los profesionales de A. Primaria para la resolución de problemas Todos Primaria formación conjunta, así como en los órganos de colaboración y participación con los mismos (Consejo Técnico) El ED mantiene reuniones con los responsables de A. Primaria (JUAP) para la detección de áreas de mejora y Equipo Reuniones JUAP establecimiento de planes conjuntos para mejorar la atención y continuidad de cuidados a los pacientes Directivo Figura 1c-2 MECANISMOS DE RELACIÓNE IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES DEL HOSPITAL CON LOS CLIENTES Colaboración de líderes en proyectos de investigación en calidad (Kaliker, C. Programa), agencia de evaluación de tecnologías (Osteba), Grupo de Procesos, Grupo e-Osabide, Grupo de aseguramiento de la calidad d Todos Grupos de trabajo Osakidetza, Grupo de trabajo en valores, Grupo de trabajo para estrategia de gestión de personas, o grupos de trabajo con D. De Sanidad para la evaluación y mejora de los sistemas de gestión (C. Programa, Gestión Clínica) Contrato Programa El ED realiza la negociación, comunicación y seguimiento del C. Programa ED Contacto con Los directivos mantienen reuniones de seguimiento de planes, controles de gestión, colaboración en líneas de ED Organización Central desarrollo y colaboración con grupos de trabajo para la mejora general del sistema Encuesta Los dir ire ectiv ivo os detectan la necesid ida ad y ela lab boran encuestas para evalu lua ar la percepción de grupos de interés ED Publicaciones, Los líderes colaboran en la elaboración de estudios y publicaciones que elabora la Organización Central, el Todos memorias Departamento o Asociaciones profesionales para la difusión de mejoras clínicas y de gestión Conve ven nio ioss de de te terc rce ero ross Lo Loss dire direct ctivo ivoss cap capta tan n la lass nec neces esid idad ade es, co com mun unica ican n la ca carte rtera ra de se serv rvic icio ioss y distrib stribu uye yen n la re revis vista ta de dell hos hospi pital tal ED AN NIT ITA ARIO Figura 1c-3 MECANISMOS DE RELACIÓN E IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES DEL HOSPITAL CON EL SISTEMA S A
S I S S A N
P R O V E E
S O C I E D A
Encuesta Elaboración y evaluación de la encuesta a proveedores como fuente para profundizar en sus necesidades y grado de proveedores respuesta del hospital Evaluación El ED rev revisa isa la eficac eficacia ia de de la rela relación ción es estab tablecie leciend ndo o o rev revisan isando do las alian alianza zass en en cola colabo borac ración ión co con n los los lídere líderess de de unid unidad ad proveedores Reconocimiento El ED realiza un reconocimiento anual mediante el nombramiento y publicación en la Web a los proveedores a proveedores destacados por su colaboración al desarrollo del hospital Reuniones Debido a las características de nuestro personal, que cuenta con una alta cualificación, es inherente a nuestra proveedores organización la relación directa de nuestros nuestros líderes líderes y profesionales con los proveedores proveedores Figura 1c-4 MECANISMOS DE RELACIÓN E IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES DEL HOSPITAL CON PROVEEDORES
7
6 5e 5e 6 2a 2a 2a
3c 4b 2a 4c,8a 2a 2a, 8a 8a
ED
4b, 4c
Tod odo os
4a
ED
1c
Todos
4a
Corporaciones locales Reuniones periódicas con los Ayuntamientos de la zona para conocer necesidades y expectativas, planes qu Gerente puedan afectar a la demanda del hospital o colaborar en planes de formación o gestión ambiental Difusión Contribuimos activamente a la difusión de nuestros conocimientos y experiencias adquiridas en gestión de calida ED y 4 conocimientos en total mediante el intercambio de experiencias, docencia o publicaciones (Figura 1c-5), participando activamente e líderes gestión asociaciones de calidad como la SECA o la ISQua Difusión Los líderes asistenciales tanto médicos como de enfermería colaboran mediante la enseñanza de prácticas, Líderes del ámbito conocimientos clínicos docencia o publicaciones a la difusión de los avances clínicos y resultados en salud del hospital asistencial Difusión educación Los líderes estimulan la realización de charlas de divulgación sanitaria por profesionales en escuelas, Participansanitaria asociaciones, programas de televisión local (36 personas) y Revista tes Gestió Ad A demás de de lo los gru grup pos de de tra trab bajo jo,, los los líd lídere ress pa part rtic icip ipa an ac actitivvamente en la la co comunic ica ació ión n y ge gestitió ón de de la polílítiticc Todos medioambiental medioambiental del hospital Reconocimie ien ntos Se realilizzan entrevis isttas o reconocimie ien ntos a personas o in insstititu ucio ion nes media ian nte la revis istta del hospitita al ED
Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
2a 5d
2a, 8 4e, 8a 4e, 8a 4e, 8a 4c, 8b 3e
Encuestas Universidad Colegios y Profesionales Reuniones Assoc.u A .ussuario ioss
Elaboración y evaluación de encuestas a la sociedad Colaboración en proyectos de investigación de clientes y gestión por procesos (U. Miguel Hernández de Alicante, U. Informática Gipuzkoa, Universidad Sociología del País Vasco) o formación (F. Ingenieros y F. Económicas P.V.) Asoc. Particip ipa ació ión n co con as asocia iaccio ion nes pr profe fessio ion nale less, or organiz iza ació ión n y partic icip ipa ació ión n en en jo jornadas té técnic ica as
Todos
8a
Gerente
4a
Todos
2a,4 ,4e e
Los líderes mantienen contacto con representantes de asociaciones de usuarios para captar necesidades Todos 2a, 8a expectativas y plantear nuevas respuestas de servicio Colaboramos como socios de Euskalit, mediante la difusión de nuestras prácticas de gestión en charlas o Equipo Euskalit publicaciones y con la participación de seis miembros del Club de Evaluadores Directivo 1b, 8a Figura 1c-5 MECANISMOS DE RELACIÓN E IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES DEL HOSPITAL CON L A SOCIEDAD
Año 199 19999 : - Visita de Equipos Directivos de 5 hospitales para conoce nuestra experiencia en EFQM y gestión por procesos - Apoyo a 4 proyectos de investigación en gestión y consenso en la evaluación externa de 2 organizaciones - Impartición de formación formación en Jornada Jornadass con 5 insti instituciones tuciones (Universidad (Universidad Complutense de Madrid, Cámara de Comercio, H. Monte Naranco…) - Presencia en 6 Congresos con presentación de Ponencias y Comunicaciones (Premio Congreso SECA) - Publicación de artículos en diversos medios como Osteba, Qualitas Hoddie, Diario Médico, Revista Española de Calidad Asistencial Año 2000 :-:- Visita de EDs de 5 organizaciones para compartir experiencias en gestión (Euskalit, Danobat, Instituto Oncológico Catalán…) - Apoyo a 6 proyectos de investigación y desarrollo de sistemas de calidad en la gestión (FIS de Primaria para mapa de procesos, Comunicación Interna Escuela Andaluza de Salud Pública, Adaptación del Modelo Iberoamericano de Excelencia, Grupo de expertos en gestión del Ministerio de Sanidad…) - Impartición de formación en gestión y calidad en 9 centros (Hospitales, Universidad del País Vasco, Diputación de Tarragona, Escuela Andaluza de Salud Pública…) - Asistencia a 3 Congresos en los que se presentan 5 Ponencias, Comunicaciones y talleres (Congreso de Calidad Asistencial, Documentación, Jornadas de Costes Sanitarios) - Dos publicaciones en materia de Calidad Total Año 2001 :-:- Visita de 6 Organizaciones para conocer nuestro sistema de gestión y compartir experiencias en gestión (Hospital La Fe de Valencia, Fundación Matía, Universidad Católica de Chile…) - Difusión de la Memoria EFQM a 140 centros - Difusión de herramientas de gestión del hospital (encuesta de personal y Ate A ten nció ión n Pri Primari ria a, ma mapa y do documenta tacció ión n de de pro proccesos…), a má más de de 20 20 organizaciones - Tutoría continuada para la elaboración de la Memoria EFQM a 2 centros - Jornadas de formación en 14 centros, tanto en el ámbito hospitalario como empresarial y social - Asistencia al Congreso Nacional de Hospitales con la obtención del Premio Golden Helix - Asistencia a Congresos de Calidad y gestión sanitaria con presentación de 8 Ponencias y Comunicaciones - Taller de Gestión por Procesos en el Congreso Internacional de Calidad Assis A iste ten ncia iall - Artículos y participación en publicaciones de difusión de la calidad y la excelencia (Adaptación del Modelo EFQM al ámbito sanitario, Revista Española de Calidad Asistencial, Mejores prácticas del Club 400…) - Link a la página de Euskadikalitatea (Gobierno Vasco) Año 2002 :-:- Visita de ED de 6 centros hospit hospitalarios alarios (H. del Mar, Cruz Roja de Barcelona, Clínica La Zarzuela…) - Tutoría en la realización de la memoria EFQM a 2 centros sanitarios - Jornadas de for formación mación EFQM EFQM y procesos a 6 organizaciones organizaciones (H. Clí Clínico nico de Salamanca, Escuela andaluza de Salud Pública, H. General de Asstu A turi rias…) - Presentación a modelo y obtención del Premio Ciudadanía 2002 - Colaboraciones en publicaciones sobre certificación ISO y gestión del conocimiento - Comunicación en II Encuentro de Ganadores de Premios de Excelencia - Asistencia Congreso de la SECA con presentación de taller, 4 comunicaciones y posters - Participación en la ”Guía de una gestión basada en Procesos” de Euskalit Añ A ño 2003 - Utilización Memoria EFQM del hospital para formación en cuatro CCAA y diferentes organizaciones sanitarias AL LID IDA AD TOTAL Figura 1c-6 EJEMPLOS DE ACTIVIDADESDE DIFUSIÓN EN C A Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
El análisis cuantitativo y cualitativo del ED, mediante los resultados de las encuestas (ver 6a y 8) y el aprendizaje nos han permitido mejorar el enfoque en este apartado, recogiéndose algunas de ellas en la figura 1c-7. AÑ A ÑO
ELEMENTOS EVALUACION/ FUENTES DE APRENDIZAJE
1998
1999
Evaluación Equipo Directivo Evaluación Gestor de Proceso Evaluación EFQM Voz de las personas Voz Atención Primaria Encuestas cliente Consejo Técnico Formación Benchmarking
2000 2001
2002 2003
Evaluación Equipo Directivo Evaluación Gestor de Proceso Evaluación EFQM Voz de las personas Formación Benchmarking
CAMBIOS REALIZADOS
Creación del Consejo Técnico Mixto con A. Primaria Grupo focal con A. Primaria Informes encuestas a líderes Modificación perfil de liderazgo Evaluación calidad informes de consultas para A. Primaria Áre Á rea as de mejo jora ra encuesta A. Primaria Distribución revista del hospital a grupos de interés Evaluación de liderazgo en encuesta de personal Reconocimiento a proveedores roveedor referente Sustitución del Consejo Técnico Mixto por reuniones JUAPs Participación elaboración de la memoria de diez líderes Evaluación impacto en sociedad mediante encuestas (hospitales, empresas) Encuesta a proveedores
Figura 1c-7
1d MOTIVACIÓN, APOYO Y RECONOCIMIENTO RECONOCIMIENTO A LAS PERSON PERSONAS AS DEL HOSPITAL POR PARTE DE LOS LIDERES La misión del hospital solo se puede conseguir con la implicación de las personas en el proyecto de hospital. E D Para ello, la reflexión del Equipo Directivo establece qué mecanismos y en qué medida deben utilizarse para promover y estimular la cultura de la mejora mediante un liderazgo que sirva de fuerza motriz para los profesionales (1a). Au A unque to todos lo los sis siste tem mas de del ho hospitita al de deben art artic icu ula lars rse e en entr tre e sí sí pa para contribuir a motivar y cuidar a las personas, se han definido cuatro mecanismos sistemáticos para su desarrollo. Existen múltiples actividades, descritas a lo largo de la memoria, para motivar por medio de la implicación y el empowerment, apoyar a las personas mediante la comunicación y la formación, y aportar reconocimiento cuando el esfuerzo o el logro así lo requieren. Todos estos mecanismos se utilizan de forma sinérgica para conseguir cons eguir los objetivos objeti vos del hospital hospital.. Los líderes implicados en cada mecanismo son los que se consideran efectivos para su desarrollo. El Gerente y el ED tienen la función de servir de guía, definir y desplegar los planes que permitan su consecución y evaluar la efectividad de los mismos. El despliegue se realiza a través de los MMII, que ejercen el mismo papel en sus unidades para que llegue a todas las personas del hospital. Los gestores de proceso gestionan la mejora continua y estimulan para ello a las personas implicadas en su proceso. En las siguientes figuras (1d-1/1d-4) se describen los principales mecanismos utilizados para el desarrollo de cada apartado, el papel de los líderes, los líderes implicados, las personas a las que puede afectar y los subcriterios de la memoria en los que se describen los mismos. 8
El ED ejer ejerce ce una funci función ón añadida en estos mecanismos, como como cohesión y apoyo para los líderes y para las personas del hospital y su sistema de gestión. A. A .- EMPOWERMENT: La dele leg gació ión n de re ressponsabilid ilida ades y la implicación de las personas responsabilizándose de su gestión es un potente mecanismo utilizado de forma intensiva y sistemática en el hospital y que se articula mediante la gestión por procesos (ver 3). B.- COMUNICACIÓN: La política de puertas abiertas, en la que todas las personas pueden dirigirse directamente a cualquier líder del hospital de forma directa y los planes y mecanismos de
MECANISMO
comunicación implantados de forma sistemática desde 1999, son los principales mecanismos utilizados en este ámbito (ver 3). C.-FORMACION: La formación, tanto para el trabajo especifico como para la mejora de la gestión, es un pilar básico de nuestra organización, y el crecimiento técnico de las personas es un elemento contenido en la Visión. En consecuencia, la formación y la tutoría personal son un importante elemento de liderazgo con un amplio despliegue en el hospital (3b, 4e). D.-RECONOCIMIENTO: Los mecanismos de reconocimiento a las personas o unidades por sus logros son múltiples (3e). El papel de los líderes es el de detectar los esfuerzos o logros en las personas y ejercer de forma directa el reconocimiento.
EMPOWERMENT PAPEL DE LOS LÍDERES
LÍDERES IMPLICADOS
Empowerment Los líderes delegan responsabilidades y capacidades de decisión a través de la cadena d ED y MMII mando, como cambios de carteleras de trabajo, contratación de personas, asignación d jerá je rárq rqu uic ico o presupuestos de personal o el diseño o modificación de sus servicios El ED diseña la figura y realiza los nombramientos de gestores de proceso, como elemento de ED delegación de poder sistemático para la mejora continua de los procesos Gestión por procesos Los gestores dan participación y autonomía a las personas implicadas en su proceso, además Gestores de de describir, diseñar, evaluar y mejorar sus procesos proceso Au A uto ton nomía Todos los líderes impulsan y apoyan la autonomía en las decisiones de ámbito clínico para la ED y MMII clínica atención directa al paciente en los procesos asistenciales asistenciales Los líderes identifican identifican la necesidad de formar formar grupos, grupos, participan partici pan de de forma activa, realizan reali zan el Grupos de ED y MMII MMII y seguimiento, aportan recursos como la liberación horaria, aceptan las conclusiones y apoyan trabajo Gestores la decisión en los grupos de trabajo descritos en la figura 3c-2 Gestión del Los líderes estimulan la detección de necesidades y la promoción de la docencia y el ED, MMII conocimiento conocimiento, participando así mismo de forma activa en la docencia. Encuesta de Los líderes participan en el grupo focal para la validación de encuestas ED, MMII MMII y personal Gestores AS S PERSONAS IMPULSADOS POR LOS LÍDERES Figura 1d-1 MECANISMOS DE EMPOWERMENT A L A
PERSONAS
VER
Todas
Introd 3a, 3c, 4b, 4c
Gestores (73) 100% procesos
5a, 5b
Todas Personal asistencial (80%
3c
Todos
3c, 5a, 5b
Todos
3b
Todos
7a
LÍDERES IMPLICADOS
PERSONAS
VER
ED
Todas
2e
ED, MMII
Todas
2d
ED, MMII, Gestores ED MMII
Todas
2e, 5b
Nuevo personal Participantes
3a
Todas Todas
3d, 7a 3d, 7a 7a
Todas
3d
Todas
3d
Todas
4e
COMUNICACIÓN MECANISMO
PAPEL DE LOS LÍDERES
Reuniones generales Reuniones con servicios Cuadros de mando Procedimiento de acogida Grupos de trabajo Encuestas Grupos fo focales Celebraciones sociales
El ED comunica la estructura estratégica, objetivos, planes y acontecimientos de interés para las personas mediante la realización de reuniones generales Los directivos y líderes se reúnen reúnen con con los servicios para transmiti transmitirr objetivos de servicio, planes y acontecimientos acontec imientos relevantes Los líderes diseñan la información relevante y los indicadores para los cuadros de mando y la evaluación de sus procesos y/o unidades Los líderes informan al personal de nueva incorporación, explican los objetivos y la cultura del hospital, presentando a los compañeros y mandos directos Los líderes conducen, participan y transmiten los aspectos relevantes en función de cada grupo descrito en la figura 3c-2 Los lílíd deres partic iciipan en el dis dise eño del sis sisttema de encuestas, ev evalúan y transmitite en resultlta ados Los lílíd deres detectan la necesid ida ad de creació ión n de grupos, pa partic icip ipa an y evalú lúa an lo loss mis ism mos Los líderes participan en el diseño de la organización, colaboran en la puesta en marcha y participan en los actos sociales Acccesib A ibililid ida ad La totalidad de los líderes tienen una accesibilidad total en el contacto diario. Así mismo transmiten los objetivos, orientan y apoyan a las personas Los líderes diseñan y participan en los mecanismos de comunicación para todo tipo de Diversos información (Intranet, Revista…) descritos en la figura 3d-1 AS S PERSONAS POR P AR ARTE TE DE LOS LÍDERES Figura 1d-2 MECANISMOS DE COMUNICACIÓN A L A
ED, MMI, Gestores ED, MMII ED, MMII ED, MMI, Gestores ED, MMI, Gestores ED, MMI, Gestores
3c
FORMACIÓN MECANISMO
PAPEL DE LOS LÍDERES
LÍDERES IMPLICADOS
Formación Los líderes seleccionan necesidades de formación, participan en el diseño de planes, realizan el ED, MMII, Gestores Continuada seguimiento y estimulan a las personas a participar en los programas de formación continuada Entrenamiento Los líderes forman a las personas por medio del intercambio de conocimientos y técnicas en el ED, MMII, Gestores en el trabajo trabajo diario Au A uto tofo form rmació ión n Los lílíd dere ress estitim mula lan n la auto tofo form rmació ión n de la lass pers rso onas bajo su re ressponsabililid ida ad ED, MMII Publicaciones Los líderes participan y estimulan la realización de publicaciones técnicas y de gestión ED, MMII Proyectos Los lílíd deres partic icip ipa an, conducen y estimula lan n la partic icip ipa ació ión n en proyectos de in invvestig iga ació ión n ED, MMII investigación Sesiones Los líderes clínicos participan y estimulan a las personas para participar e implicarse en la ED, MMII Clínicas preparación y realización de sesiones clínicas Congresos y Los líderes participan, asesoran y estimulan a las personas para la asistencia y presentación d ED, MMII Jornadas trabajos en jornadas técnicas y congresos Implicación Los directivos forman a otros líderes y a las personas herramientas de gestión y calidad. ED, MMII, Gestores docente Los líderes realizan formación especialmente a los profesionales asistenciales Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga 9
PERSONAS VE VER R Todas
3b 4e
Todas
3b 4e
Todas Todas Todas
3b 4e 3b 4e 3b 4e
Médicos
3b 4e
Todas
3b 4e
Todas
3b 4e
Certificaciones Los líderes conducen, participan, estimulan y realizan formación a las personas de los servicios ED, MMII, Gestores Participan ISO IS O en vías de certificación tes Tutoría gestión Los directivos imparten formación y apoyan mediante tutoría personal a los gestores de proces ED Gestores por procesos en su desarrollo Revista Los líderes divulgan temas de calidad en la gestión y educación sanitaria ED, MMII, Gestores Todas AS S PERSONAS IMPULSADOS POR LOS LÍDERES Figura 1d-3 1d-3 MECANISMOS DE FORMACIÓN A L A RECONOCIMIENTO LÍDERES PERSON MECANISMO PAPEL DE LOS LÍDERES IMPLICADOS AS A S Los líderes realizan reconocimientos a personas o a servicios en reuniones generales, d Reuniones ED, MMII, Gestores Todas servicio o de grupos de trabajo Nombramientos El ED realiza los nombramientos de gestores de proceso o asignan responsabilidades ED Gestores especiales (coordinador calidad) Jerárquico Los líderes aportan reconocimiento a las personas ante el trabajo bien hecho ED, MMII Todos Promoción y Los líderes definen los criterios y seleccionan a las personas para promociones temporales ED, MMII Todas Ad A decuacio ion nes puestos de trabajo de superior categoría y adecuaciones de puesto Horarios Los líderes favorecen la flexibilidad de horario ante responsabilidad demostrada ED, MMII Médicos Condiciones de Los líderes cuidan las condiciones de trabajo de los profesionales, seleccionan acciones d ED, MMII, Gestores Todas trabajo mejora y estimulan su implantación Los líderes realizan una asignación preferente de recursos de apoyo y formación ante u Recursos ED, MMII Todas desempeño destacado o como estímulo a la implantación de mejoras Los líderes escriben y transmiten cartas de reconocimiento o agradecimiento a los ED, MMII, Gestores Cartas Todas profesionales por logros personales o de unidad Felicitita acio ion nes El Dir Dire ector de RRHH, en en nombre del ED ED, fe felicitita a lo loss cumple lea años y nacimie ien nto de hijos Dir ire ecció ión n RRHH Todas Los líderes organizan y participan en la fiesta de jubilados, celebraciones ante reconocimientos Fiestas ED, MMII, Gestores Todas externos o despedidas de profesionales Ad A demás de de la de dete teccció ión n de de la ne necesid ida ad y la se sele leccció ión n de de gru grup pos, los los líd lídere ress pa part rtic icip ipa an e Participación Todas todos los grupos de de trabajo estimulando la participación partici pación y ejerciendo reconocimientos reconocimientos ant ED, MMII, Gestores desempeño destacado a personas o equipos Rev evist ista a Loss líde Lo lídere ress pro propo pone nen n la ap apar arició ición n en la re revis vista ta de dell hos hospita pitall de de pe pers rson onas as o se servic rvicios ios,, y re realiz aliza a ED, MMII, Gestores Todas felicitaciones generales o de equipos ante premios o reconocimientos externos AS S PERSONAS DESARROLLADOS POR LOS LÍDERES Figura 1d-4 MECANISMOS DE RECONOCIMIENTO A L A
El ED realiza la evaluación y revisión de la efectividad del liderazgo mediante el análisis de la Voz de las Personas, la E R evolución de los planes (comunicación, formación) y del análisis de las autoevaluaciones EFQM. Las encuestas de personal contienen diversos ítems que permiten evaluar y confirmar confirmar la la efectividad del enfoq enfoque ue (figura (figura 1d-5). 1d-5).
5a 5b 3d
VER 3e 3e, 5a 3e 3b, 3e 3e 3e 3e, 4b 3e 3e 3e 3b 3d
realizadas han permitido establecer numerosas mejoras, que demuestran claramente su efectividad como se aprecia en la figura 1d5,alguna de las cuales se recogen en la figura 1d-6. AÑ A ÑO
ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL
G RADO DE ACUERDO Liderazgo 1999 2001 El comportamiento de mi responsable de unidad es 47 64 coherente con lo que dice La dirección del hospital es receptiva a los problemas --38 de los trabajadores El trato personal de tu superior directo --79 Empowerment El responsable de mi unidad se asegura de qu 40 57 dispongo de recursos adecuados … me anima a aumentar mis límites de decisión 20 38 …me facilita poner en marcha mejoras 35 52 …me anima a aportar nuevas ideas para mejorar mi 36 51 trabajo En el hospital trabajamos mas por acuerdos --48 Las sugerencias que realizo son escuchadas y --43 consideradas Formación …… me anima y me apoya a estar formándome 25 48 continuamente Comunicación ….. trata en equipo los proyectos de la unidad --52 …anima a los profesionales a hablar abiertamente 44 51 Reconocimiento …se valora y se reconoce el trabajo bien hecho 34 52 …mis resultados gozan de reconocimiento 17 31 Figura 1d-5
ELEMENTOS EVALUACION/ FUENTES DE APRENDIZAJE
1998
Evaluación Equipo Directivo Evaluación EFQM Voz de las personas Formación Benchmarking
1999
Evaluación Equipo Directivo Evaluación Gestor de Proceso Evaluación EFQM Voz de las personas Formación - Benchmarking
2000
2001
2002
Evaluación Equipo Directivo Evaluación Gestor de Proceso Voz de las personas Formación Benchmarkin Evaluación ED/ Evaluación GP Voz de las personas Formación Benchmarking Evaluación ED/ Evaluación GP Evaluación EFQM Voz de las personas Formación - Benchmarking
2003 Figura 1 d-6
La mejora del liderazgo en estos apartados proviene de las mejoras de las habilidades personales de los líderes y de la mejora del mismo sistema. Las fuentes de aprendizaje utilizadas en este criterio han sido las descritas en 1a (formación, benchmarking). El estudio de las mejores prácticas, éstas fuentes de aprendizaje y las evaluaciones Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
5a 5b
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CAMBIOS REALIZADOS
Gestión presupuesto personal por enfermería Reuniones con servicios para evaluación encuestas Fiesta jubilado jubiladoss Comisi Com isión ón Bibli Biblioteca oteca y Doce Docencia ncia Desarrollo empowerment mediante gestores de proceso Revista hospital Formación a líderes en gestión de procesos y herramientas de mejora Desarrollo sistemático ISO Desarrollo Intranet Revista como reconocimiento Form Fo rmació ación n a lídere líderess EF EF M Procedimiento de acogida Difusión de conocimientos en gestión mediante la revista Formación 5S Nombramientos coordinadores calidad Formación aseguramiento de calidad Implicación de 5 profesionales del hospital en auditorías internas para certificación ISO 9001:2000
La sistemática establecida para transformar las necesidades y expectativas de los GI en conocimiento que fundamente la estrategia, parte de la captación sistemática de la información mediante los canales predefinidos; su distribución a los interesados a través de los mecanismos establecidos y los diferentes foros permiten un análisis exhaustivo por parte de los líderes y las personas, y su interpretación conforma la base para la elaboración del PE y de los Planes de Gestión anuales que se derivan de él.
2. POLÍTICA Y ESTRATEGIA La pertenencia del hospital a la red sanitaria de Osakidetza condiciona que el desarrollo estratégico del mismo haya ido en gran medida de forma paralela a los cambios producidos en la Organización Central. Sin embargo, el especial compromiso del hospital con la Mejora Continua y la utilización pionera de los más avanzados sistemas de gestión han originado líneas de trabajo innovadoras que han sido utilizadas como ejemplo por numerosas organizaciones de nuestro entorno. Durante el periodo anterior a 1992 la gestión del hospital se realizaba teniendo como guía el presupuesto y el plan de actividad anual, basado en los datos históricos del centro. A partir de este año se incorpora a nuestra gestión el Plan Integral de Calidad (PIC) que recoge por primera vez conceptos de calidad total y establece objetivos referentes a indicadores de calidad técnica y percibida. Durante 1996 se elabora el Plan Estratégico del hospital 1997-2000 que establece y desarrolla los objetivos estratégicos y revisa la Misión. La realización de autoevaluaciones EFQM desde 1997 ha favorecido en gran manera el desarrollo de la mejora continua en el hospital. Fruto de la evaluación de 1998 se decide adoptar la gestión por procesos como sistema de gestión y se integran los objetivos estratégicos con la mejora de los procesos. El desarrollo y revisiones de los procesos, las revisiones y reflexiones estratégicas, la percepción de los grupos de interés, el aprendizaje interno, la adaptación de mejores prácticas de otras empresas y la implicación de los profesionales del hospital han servido para integrar y mejorar radicalmente el desarrollo estratégico del hospital. El aprendizaje derivado de las evaluaciones externas EFQM y el pilotaje durante más de un año han originado que el Plan Estratégico 2003-2007 marque un hito clave que nos permitirá una integración y direccionamiento mucho mayores para alcanzar los objetivos de la organización y mejorar nuestro sistema de gestión (fig 1a-2).
E
Ident if ic icación ación de Grupos Grup os de Int eré s
El ED define y actualiza los grupos de interés en función de la Misión y del desarrollo estratégico del hospital. 1. CLIENTES: - El Cliente fundamental es el paciente actual o futuro tratado en nuestro centro, y en algunos casos los acompañantes o familiares de los pacientes. - A Ate ten nció ión n Pri rim mari ria a como clie lien nte in inte term rme edio que re rem mite a lo loss pa pacie ien nte tess al hospital para su estudio y tratamiento temporal. 2. SISTEMA SANITARIO - El Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, y su Dirección Territorial en Gipuzkoa, marca las políticas generales y contrata el 98% de nuestra actividad. - La Organización Central de Osakidetza que establece las directrices corporativas corpo rativas y colabora en el desarrollo del hosp hospital ital.. - Las Mutuas y Aseguradoras que contratan sus servicios con nosotros a través del Departamento de Sanidad 3. PERSONAS: Todos los profesionales del hospital, considerados como cliente interno del mismo. 4. PROVEEDORES: Tanto de productos como de servicios, dando especial importancia a las alianzas establecidas. 5. SOCIEDAD: Representantes de la Sociedad, ciudadanos y organizaciones con las que colaboramos.
ACCIONES ESTRATÉGICAS HOSPITA L
1992 1993
- Plan de Calidad del hospital - Misión
Sistema de identi fic ación de necesidades actuales y futur as de los gr up upos os de int i nt er eré é s
SISTEMA SA NITA RIO
Se ha planificado la utilización de diferentes mecanismos para disponer de la información necesaria de los grupos de interés, y su utilización se ha ido adaptando a las necesidades del hospital para desarrollar su estrategia. Esta información se recopila sistemáticamente y su análisis se realiza de forma periódica. En función de su prioridad o su valor estratégico, estos análisis inciden en el desarrollo estratégico o en la mejora de procesos o servicios específicos a través del PE, el PG (ver 2) o los ciclos de mejora de cada proceso (criterios 3, 4, 5). En la figura 2a-1 se relacionan los diferentes mecanismos de captación. Los procesos relacionados se gestionan sistemáticamente según el sistema descrito en 5a y 5b. Aunque todos ellos se utilizan para la estrategia, se destacan a continuación algunos de los mecanismos utilizados. 1.- CLIENTES: Las necesidades y expectativas de los pacientes y acompañantes son recogidas en primer lugar por la Organización Central mediante un riguroso sistema de captación (6a), adaptándose a las características del hospital en algunos casos mediante grupos focales o los demás mecanismos descritos. Además el sistema sanitario también recoge parte de estas necesidades mediante otros mecanismos como el Plan de Salud o los grupos de mejora, información que se canaliza al hospital mediante informes o reuniones de oportunidades que recoge el ED. An A nualm lme ente se se rea realiz liza an en encuesta tass de de pe perc rce epció ión n de de clie clien nte tess (6a (6a). Las áreas cubiertas por la encuesta corresponden a los procesos clave del hospital (5a) y abarcan al 100% de los clientes. Los resultados de estas encuestas se recogen en un informe en el que se establecen comparaciones con los demás hospitales de la red y es analizado por el ED. A partir de este análisis se elabora otro informe específico que se distribuye a los responsables y es analizado conjuntamente con ellos y los profesionales del equipo para recoger propuestas de mejora que se incorporan al PG. Por ejemplo, el análisis de la cartera de servicios y las necesidades del cliente han dado lugar a la programación de consultas de cuidados paliativos en 2003.
- Plan Integral de Calidad d Osakidetza - Documento Osasuna Zainduz (estrategia de reforma de l Sanidad Vasca)
1995 19 95
- Prim Primer er Con ontra trato to Pro rogr gram ama a Plan Estratégico 1997-2000 1996 - Revisión de la Misión - Establecimiento Grupos de - Ley de Ordenación Sanitari 1997 Interés. Revisión Misión. (LOSE) - Primera autoevaluación EFQM - Autoevaluación EFQM - Constitución de Osakidetz Revisión y reformulación del como Ente Público de Derech 1998 Plan Estratégico y nuev Privado sistemática de Plan de Gestión - PE Osakidetza 1998-2002 - Gestión por procesos - Revisión de la Misión y definición 1999 de valores - Autoevaluación EFQM - Plan de Gestión integrado con 2000 los procesos - Evaluación externa EFQM - Renovación Plan Estratégico Revisión Gestión por procesos 2001 - Elaboración de la Visión - Evaluación externa EFQM - Líneas estratégicas 2002 - Grupos de trabajo PE Departamento - Revisión FCE - Revisión Misión - Plan de Salud 2003-2010 2003 - Cuadro de mando estratégico - Plan Calidad Osakidetza - Plan Estratégico 2003-2007 - P.E.Osakidetza (borrador) Figura 2-2 PRINCIPALES ACCIONES ESTRATÉGICAS
2 a LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS ACTUALES Y FUTURAS DE LOS GRUPOS DE INTERÉS SON EL FUNDAMENTO DE LA POLÍTICA Y ESTRATEGIA Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
D
11
Ad A demás se rea realiz liza an enc encuesta tass para para ev evalu lua ar serv servic icio ioss o áre áreas de interés específicas que sirven para profundizar en necesidades que se detectan como importantes y que no están suficientemente cubiertas; por ejemplo áreas específicas de hostelería o la percepción sobre el grado de comprensión y utilidad del consentimiento informado. También se han desarrollado encuestas como consecuencia de la implantación del SGC, como el proceso de Radiología en 2003, y las conclusiones de su análisis se canalizan mediante las revisiones por la dirección y los planes de mejora. Los Servicios de Atención al Paciente y Asistencia Social, recogen tanto quejas y reclamaciones, como sugerencias o felicitaciones de los pacientes o acompañantes y sus informes sistematizados sirven al ED para conocer sus necesidades o establecer mejoras. Por ejemplo, la sugerencia de una cliente tras su intervención ha dado lugar a cambios en los tallajes de las batas quirúrgicas. La información captada en el contacto diario de los profesionales se canalizan a través de las reuniones del personal con sus responsables, y de éstos al ED a través de reuniones con los servicios. Los resultados de las diferentes encuestas de satisfacción, las quejas y reclamaciones recogidas por el SAPU y la información recogida por los profesionales en el contacto directo con los pacientes proveen de información al proceso Voz del Cliente, una de las entradas del Desarrollo Estratégico. ATENCIÓN PRIMARIA: Para conocer las expectativas y necesidades de este grupo utilizamos encuestas, el Consejo Técnico Mixto, las reuniones con sus responsables e informes de actividad. Las necesidades y expectativas de los médicos de Atención Primaria se captaron partiendo de una revisión bibliográfica y un grupo focal. Para valorar su percepción se realiza una encuesta anual. La realización de una encuesta ha supuesto una innovación en la sanidad. Planificamos su realización tras la reflexión del ED en diciembre de 1997. Su realización y análisis en 1998 y 2000 han permitido el establecimiento de acciones de mejora (6a). En la encuesta 2003 se incorpora un ítem para conocer la prioridad en las expectativas de los profesionales. El Comité Técnico Mixto también supone una innovación en nuestro medio. Es un órgano consultivo que reúne a más de doce profesionales y directivos de las dos organizaciones que periódicamente se reúnen para analizar problemas de interés común. Gracias a estas reuniones se ha unificado el protocolo de inscripción del recién nacido para simplificar los trámites a los padres y se han realizado evaluaciones mutuas de la calidad de los informes de consultas. Las reuniones periódicas con los responsables de los centros y de la Comarca nos permiten obtener información directa sobre sus necesidades y establecer acciones de mejora, como la elaboración de informes de consulta prediseñados en 2002. Así mismo se detectan necesidades de los pacientes para una mejor coordinación y mejora del servicio; por ejemplo en 2003 estos análisis han dado lugar a la gestión directa de las citas para consultas externas desde los ambulatorios. Estas informaciones y análisis junto a otros mecanismos como el contacto directo entre profesionales proveen de información al proceso Voz de Atención Primaria (figura 2a-1). Los procesos Voz del Cliente y Voz de Atención Primaria analizan la información disponible de la totalidad de clientes y la canalizan a través de informes de oportunidades a los gestores de proceso y al ED para servir de base al establecimiento o mejora de la estrategia. 2.- SISTEMA SANITARIO: El Departamento de Sanidad desarrolla sus líneas estratégicas basándose en la Encuesta de Salud, estudios epidemiológicos, resultados en salud, cambios en la sociedad y directrices del Gobierno que traducen las necesidades y expectativas de los ciudadanos. Con ello elabora el Plan de Salud que recoge las necesidades prioritarias de la población en esta materia y la planificación de sus actuaciones que utilizamos como guía de nuestra estrategia. Las directrices del Departamento que recogen estas necesidades se concretan anualmente en el CP que establecen los compromisos de actividad, calidad y financiación con el hospital. Este contrato sirve de Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
guía para el desarrollo estratégico del hospital y se traduce en planes de gestión que afectan a toda la organización. Las revisiones de la evolución del CP se realizan mensualmente en las reuniones del ED, y su análisis sirve de guía a los gestores de proceso para reajustar planes que corrijan desviaciones sobre los objetivos; por ejemplo, aumentar la actividad del quirófano de tarde ante un incremento de la lista de espera quirúrgica, o una negociación del coste de material sanitario con proveedores ante un aumento del gasto. La Dirección se reúne cada 3 meses con el gestor de evaluación de práctica clínica para revisar la evolución de los estudios de calidad pactados. Además de la negociación del CP, realizamos dos veces al año reuniones con el D. de Sanidad para chequear su evolución en todos los apartados (actividad, calidad y coste), y recoger las necesidades de modificar el desarrollo del mismo; la evaluación anual del grado de cumplimiento sirve de base para la mejora del siguiente. Recibimos así mismo del Departamento las actualizaciones normativas que nos afectan y estudios de utilización o investigación sobre nuestra actividad que a través del proceso de R. Sistema Sanitario se pone en conocimiento de los procesos y personas afectados. Las expectativas de la Organización Central se concretan en el Plan Estratégico de Osakidetza y el hospital establece la alineación con dicho plan adaptando sus líneas estratégicas. La Organización Central de Osakidetza nos facilita mensualmente informes comparativos con otros centros de indicadores de actividad y calidad que sirven de fuentes de detección para el Benchmarking. Con frecuencia anual o trimestral recibimos también informes comparativos de coste, producto sanitario o indicadores específicos. Realizamos múltiples contactos y reuniones de trabajo con los responsables de la Organización Central que sirven para planificar cómo se despliegan sus directrices. Realizamos tres controles de gestión al año con la Dirección General y sus direcciones, en las que se establece un seguimiento más exhaustivo de la evolución de actividad, calidad, gasto y políticas de personal. Estos controles conllevan reajustes de nuestros planes con carácter inmediato, adoptando a través del control de gestión del hospital actuaciones o planes que ayuden a la obtención de los objetivos, y conducen a cambios en la estrategia, como la ampliación de la cartera de servicios con endocrinología a finales de 2002. De ambas organizaciones recibimos la normativa específica del sector, así como estudios técnicos sobre diversos temas que nos afectan, y que permiten adecuar las líneas de trabajo del hospital a los requerimientos. Las entidades aseguradoras concretan sus necesidades mediante los convenios establecidos con ellas, que son negociados por el Departamento de Sanidad. Los resultados de facturación, contratos, normativas, publicaciones y el contacto directo nos sirve para obtener la información necesaria para actualizar los servicios que ofertamos. El hospital traduce traduce sus necesidades necesidades en en información me mediante diante el proceso de R. Terceros, que sirve de base para orientar la estrategia y modificar los planes de actuación. Los procesos de R. Externas analizan la información disponible y la canalizan a los gestores y ED para su utilización. Los mecanismos descritos abarcan todos los elementos relevantes de este grupo de interés. 3.- PERSONAS: Para conocer las necesidades y la satisfacción del equipo humano del hospital (cliente interno) se realizan encuestas bianuales a todo el personal desde 1997 (7a). Las encuestas realizadas parten de la identificación y captación de necesidades de las personas. Sus resultados se analizan por el ED con los mandos intermedios y servicios del hospital mediante reuniones en las que se recogen sugerencias de mejora. Las necesidades de los profesionales se conocen de forma directa debido a la gran accesibilidad de los directivos y responsables, la información recogida en las reuniones con los servicios, grupos de trabajo, grupos focales, Comisiones del hospital y representantes sindicales El proceso proceso Voz de los Profesionales analiza la información disponible y la canaliza hacia los responsables y ED que priorizan las acciones a incorporar a los PE y PG. 12
Mec ani sm o In fo r mac i ó n
Fuente Osakidetza Empresa externa Osakidetza Empresa externa Enc ncue uest stas as pro propia piass
Encuestas de satisfacción Encuesta acom acompañantes pañantes Enc ncue uesta stass espe específic cíficas as clien cliente te S E T N E I L
C
Quejas, reclamacione Quejas, reclamaciones, s, sugerencias Grupos focales Contacto dir ire ecto con clientes Encuesta Atención Primaria Reuniones directivos Primaria Reuniones JUAP
O I R A T I N A
S A M E T S I
S
S A N O S R E
P
F r e c u en c i a
Pro ces o
Valora nivel de de percepción del pa paciente
Anual
Voz del cliente
Realizada en el ámbito de pediatría
Bianual
Voz del cliente
Valoran aspectos específicos de la asistenci A An nual (consentimiento informado, hostelería…) Periódica
Voz del cliente
SAPU
Soporte informático/Informes
Atención al paciente
Profesionales del hospital Profesio ion nale less del ho hospitita al Médicos Atención Primaria
Explora expectativas Esporádico Percepció ión n y necesid ida ades de clie ien ntes Dia iarrio Valora percepción de médicos y continuidad d An Anual cuidados
A. Directivos JUAP
Osasuna Zainduz
Departamento Sanidad
Plan de Salud
Departamento Sanidad
Contrato Pr Programa
Departamento Sa Sanidad
Plan Pla n Estra stratég tégico ico Osa sakid kidetz etza a
Org rgan aniza izació ción n Cen entra trall
Contacto con Organización Central Contacto con Organización Central Org rga aniz iza ació ión n Ce Centr tra al Publicaciones, memorias, normativa Reuniones técnicas Convenios de de te terceros Encuestas personal Encuestas específicas Encuestas cliente interno Grupos y mandos intermedios
Equipo Directivo
Grupos focales
C a r a c t e r ís t i c a s
Diario
Atención al paciente Procesos s. sa sanitita ario Voz A. Pri rim mari ria a
Coordinación y mejora de la asistencia
Semestral
Voz A. Primaria
Seguimiento de planes Informa de las estrategias generales de la política sanitaria Informa de necesidades sanitarias de la población Concreta las necesidades del plan de salud para el hospital Desarrolla las necesidades estratégicas d Osakidetza Seguimiento del plan anual
Trimestral
Voz A. Primaria
All ac A actu tua aliz liza ars rse e
Rela laccio ion nes S. Sanitita ario
2002-2010
Rela laccio ion nes S. Sa Sanitita ario
An A nual
Contr tra ato pro rog gra ram ma
Cuatrienal
R. Si Sistema Sa Sanitita ario
Cuatrimestral
Control de Gestión
Directivos y profesionales Desarrollo de proyectos estratégicos Periódica del hospital Pla lan n Ca Calilid dad Os Osakid ide etz tza a Lín íne eas es estr tra até tég gic ica as de de ca calilid dad pa para lo los ce centros 2003-2007
Relaciones S. Sanitario
Publicaciones
Periódica
Relaciones S. Sanitario
Periódica Anual Bianual Periódico Anual Periódico
Benchmarking Relaciones. Te Terceros Voz de Personas V. Profesionales G. por Pr Procesos Control de Gestión
Periódico
Voz de Personas
Avances en materia sanitaria
Directivos, Congresos Entidades as aseguradoras Empresa externa Encuesta propia Encuesta propia Reuniones
Benchmarking mejores prácticas Concreta las ne necesidades de de las en entidades Captar percepción de los profesionales Explora aspectos específicos (acogid ida a, alta...) Percepción con servicios en certificación Percepción directa y seguimiento Profesionales del hospital Captar necesidades y conocer variaciones en la percepción Representación Si Sindical Necesidades detectadas por sindicatos
Mejo jorra Co Continua
Junta de personal Mensual Voz de Personas Opiniones y sugerencias de los Todos lo loss profe fessio ion nale less Por conta taccto dir ire ecto to,, reunio ion nes, comis isio ion nes Dia iari ria a Voz de Personas profesionales Convenios Depto/Osakidetza Marco contractual y acuerdos Anual Alianzas E R V O O Encuesta proveedores Encuesta propia Percepción de proveedores Anual Compras R D P E Reuniones proveedores Proveedores Planes y alianzas Periódico Compras E I C o r p o r a c i o n e s l o c a l e s R e u n i o n e s , e en n c u e s t a s C o n o c e r p l a n e s y n e c e s i d a d e s P e r i ó d i c o Relaciones Sociedad C O D S A Otros centros Visitas, encuestas Conocer planes y establecer alianzas Periódico Benchmarking D Associa A iaccio ion nes usuarios Reunio ion nes, encuesta tass Conocer necesid ida ades específ ífic ica as de cole lecctitivvos Peri rió ódic ico o Rela laccio ion nes Socie ied dad APT PTA ACIÓ IÓN NDE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS Figura 2a-1 MECANISMOS DE C A cambios tienen una incidencia directa en la demanda potencial de los GRUPOS DE I NTERÉS diferentes servicios, y su conocimiento nos permite establecer ajustes
4.- PROVEEDORES : Las necesidades de este colectivo son muy en nuestros planes. Así mismo, las modificaciones medioambientales diversas en función de su tipo de oferta (producto, servicio) y de su importantes de nuestro entorno (polen, contaminantes atmosféricos, relación con el hospital. Por ello la Organización Central establece el intoxicaciones potenciales) se conocen mediante la Dirección de Salud marco contractual en función de esas necesidades y el hospital se Pública o el contacto con las empresas del entorno, siendo convocados adapta a cada uno en función de las alianzas establecidas con los incluso por los Ayuntamientos desde 2002, y tienen importancia para mismos y a la captación de su percepción mediante encuesta o poder ajustar y mejorar nuestra estrategia de oferta de servicios. contacto directo (4a). Las demandas y expectativas de la Sociedad se recogen mediante La encuesta a proveedores se ha diseñado como parte de un las reuniones que se han planificado de dos directivos con los estudio de investigación por tres hospitales. Se ha realizado dos años a Ay Ayunta tam mie ien nto toss y Aso Asocia iaccio ion nes de pa pacie ien nte tess con consid ide era rad dos prio priori rita tari rio os. los proveedores que suponen un porcentaje de facturación del 95% y Las reuniones con el Ayuntamiento de Zumarraga y Urretxu son más sus resultados han dado oportunidad de mejorar la relación. frecuentes debido a la mayor interdependencia y han dado lugar a 5– SOCIEDAD: Gran parte de las necesidades de la sociedad nos diferentes colaboraciones (ver 4 y 8) o han sido el origen de diferentes vienen a través del cliente en el desarrollo de la asistencia sanitaria, acciones de mejora para el ciudadano (saneamiento, educación complementándose de forma más sistemática mediante diferentes sanitaria, accesos). También nos han servido como interlocutor con mecanismos. Diputación para conocer cambios en las comunicaciones, planes de La información referente a la evolución de la población y los desarrollo o proyectos (centro gerontológico-sanitario) que son cambios sociales en nuestro entorno la obtenemos de los informes estudiados para poder adaptar nuestra oferta de servicios a la anuales sobre población y economía elaborados por EUSTAT. Estos demanda. Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
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La Gerencia y la Dirección Médica se reúnen periódicamente con las asociaciones de usuarios más relevantes de la zona como la Associa A iacció ión n de de Dia Diab bétiticcos de de la la Co Comarc rca a (U (Urg rga adie iel) l) o la As Asocia iacció ión n de de Disminuidos Físicos para establecer estrategias que permitan satisfacer sus necesidades. Fruto de ello han sido las importantes mejoras en las barreras del hospital o el establecimiento de una consulta de educación diabetológica. Estas relaciones se complementan con la participación en foros comunitarios o el contacto con Asociaciones Científicas o ONG que amplían esta área de conocimiento. La realización de encuestas de diseño propio a todas estas entidades desde 2002 (8a) nos permite captar, de una forma más sistemática, sus necesidades y percepciones. Toda la información analiza y canaliza a través del proceso de Relaciones con Sociedad para proveer de información relevante a los líderes para la toma de decisiones o difundir sus resultados a las personas. Con el despliegue descrito en estos apartados abarcamos la totalidad de los grupos de interés del hospital. El ED valora periódicamente si la información recogida E R mediante los mecanismos de información descritos es válida para captar las necesidades actuales o futuras de los grupos de interés. Las reflexiones cualitativas realizadas, tanto por los directivos como por otros líderes del hospital, permiten la detección de carencias de información o de su comprensión que han originado diversas modificaciones en el proceso. Cada mecanismo de captación se mejora así mismo por pertenecer a su proceso correspondiente mediante el análisis DAFO y los indicadores de proceso. Se han realizado múltiples evaluaciones cualitativas por parte del ED mediante reuniones o evaluaciones EFQM, y se han utilizado diversas fuentes de aprendizaje (congresos, reuniones técnicas, publicaciones) que han dado lugar a revisiones y mejoras en el sistema, algunas de las cuales se detallan en la figura 2a-2. AÑO 1997 1998 1999 2000
ELEMENTOS DEEVALUACIÓN/ FUENTES DE APRENDIZAJE Evaluación ED/ Evaluación EFQM Evaluación ED Identificación de clientes Evaluación Equipo Directivo Evaluación Gestor Proceso Evaluación EFQM Evaluación ED Evaluación Gestor de proceso Evaluación EFQM
Evaluación ED 2001 Evaluación GP Estudio modelos buenas prácticas Evaluación ED Evaluación Gestor de proceso Consultora Con sultora externa 2002 Reflexión ED Informes Técnicos Evaluación EFQM Evaluación ED Auditito Au orí ría a IS ISO O 2003 Evaluación GP Grupo investigación FIS Benchmarki Benchm arking ng empresas
clientes. Nuestro sistema de evaluación del rendimiento está basado en la evaluación cuantitativa por indicadores y la evaluación cualitativa de las personas y grupos que utilizan diversas fuentes de aprendizaje. Consecuencia de ello, para el desarrollo de nuestra estrategia nos basamos en la siguiente información (figura 2b-1): Capacidad Ca pacidad de los servici os para satisfacer a los clientes : La evolución de la cartera de servicios del hospital, el análisis de demoras, y los resultados de la Voz del Cliente nos permiten valorar el impacto de nuestra estrategia para satisfacer las necesidades del cliente. Los cuadros de mando reflejan los datos e indicadores de actividad, calidad y rendimiento de los procesos asistenciales, desglosados por unidades y líneas de producción, y están disponibles para los distintos responsables de proceso. Esta información se enriquece con las conclusiones de las Comisiones, y las reuniones con los mandos y gestores de proceso. El Consejo Técnico es el órgano consultivo donde se estudian las conclusiones de las demás comisiones. Sus componentes son elegidos por votación de los médicos y enfermeras del Hospital, realizando una labor asesora del ED en temas técnico-sanitarios. La Presidencia recae en la Dirección Médica y los miembros son elegidos cada 2 años. Toda la actividad, tanto de las comisiones como del Consejo Técnico es recogida en actas, realizándose el seguimiento y revisión por las propias comisiones y el ED. El Consejo participa mediante una representación de sus miembros en la elaboración de los Planes Estratégicos así como en su aprobación y revisión. El ED está familiarizado con esta información ya que se utiliza habitualmente en las reuniones, por lo que durante la elaboración de los planes se tiene en cuenta en todos los análisis y deliberaciones. Capacidad tecnológica : La ingente cantidad de información disponible tanto en publicaciones como en bases de datos sobre estudios e innovaciones en la tecnología de nuestros procesos claves hace necesaria una labor de selección y síntesis (4d-e). Esta información se obtiene del proceso de Biblioteca, los datos asistenciales a través de la Estadística y Evaluación de Práctica Clínica, las conclusiones de las Comisiones y de los profesionales, informes de Agencias de Evaluación de Tecnologías como Osteba, y las comparaciones con otros hospitales. Su evaluación permite incorporar las tecnologías más adecuadas para desarrollar la estrategia por medio de inversiones económicas y la gestión del conocimiento y desde 2003 se ha sistematizado mediante el proceso de Gestión de Tecnología. Por ejemplo, fruto de estos análisis, durante 2003 se han incorporado a la cartera de servicios la biopsia prostática, los componentes dl plasma en intervenciones o la detección de la hipoacusia neonatal. Las cuestiones medioambientales se analizan en su contexto global mediante el diagnóstico Ekoscan (IHOBE) y ha servido para extraer conclusiones y marcar líneas de desarrollo para mejorar su gestión mediante planes de mejora y la certificación ISO 14.000. Capacid Capa cidad ad económica La evolución del presupuesto, la evolución del Contrato Programa, y los controles de gestión trimestrales con la Organización Central donde se analiza la evolución presupuestaria y las inversiones, sirven para adaptar los recursos económicos a las necesidades estratégicas. Así mismo, los informes del Tribunal Vasco de Cuentas nos permiten ajustar nuestros procesos económicos a los principios de legalidad y eficiencia. Capacidad recursos humanos : La plantilla disponible por estamentos se compara con la plantilla estructural aprobada por Osakidetza para realizar los ajustes necesarios para el desarrollo de la estrategia y los planes del hospital. La implicación de las personas, la satisfacción de los factores personales y la organización del trabajo se evalúan mediante las encuestas de personal general y específicas con el fin de ajustarnos a las necesidades y expectativas de nuestros profesionales (3d, 7a). Los foros de participación del hospital permiten recoger y comprender las ideas de los profesionales del hospital de una forma continuada. En el PE 2003-2007 han participado de más de 80 personas del hospital realizando aportaciones para su elaboración (2c).
BIO OS REA EALI LIZA ZAD DOS C AMBI
Encuesta de personas Comité Técnico Mixto Encuesta de Atención Primaria Reuniones con JUAP Informes resultados clientes a los profesionales Efectividad del enfoque Cambio estructura alianzas Encuesta Consultas Externas Encuesta acogida y alta de personal Mejoras encuesta personas Soporte informático SAPU Encuesta proveedores Encuestas Encue stas Sociedad Encuestas Rehabilitación Grupo central mejora de C.Prog Coherencia de estructur estratégica Encuesta personas Europa Encuesta catarata FIS Encuesta Radiología Nuevos procesos captación (R. Externas) Expectativas A. Primaria Sistemática reuniones con los equipos para análisis encuestas
Figura 2a-2 2 b LA INFORMACIÓN PROCEDENTE DE LAS ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA MEDICIÓN DEL RENDIMIENTO, INVESTIGACIÓN, APRENDIZAJE Y CREATIVIDAD SON EL FUNDAMENTO FUNDAMEN TO DE LA L A POLÍTICA Y ESTRATEGIA En el hospital, la actividad se basa en las ciencias médicas y por ello la innovación, el aprendizaje y la D E mejora continua son elementos fundamentales para establecer nuestra estrategia y conseguir resultados para nuestros Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
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Capacidad recursos información : El soporte informático necesario para obtener la información de los indicadores de proceso ha sido de elaboración propia integrando los sistemas disponibles para tener a su vez la información necesaria para Osakidetza. Periódicamente se analiza el desarrollo de los sistemas informáticos para dar soporte a las necesidades y su análisis se incorpora a la elaboración de la estrategia y el desarrollo de los planes. Capacidad Ca pacidad de gest ión : Las evaluaciones EFQM realizadas hasta la fecha han servido para contrastar nuestro sistema de gestión y establecer acciones de mejora en el mismo. Las conclusiones de estas evaluaciones se han integrado en las reflexiones estratégicas del periodo. Los análisis de los grupos de trabajo establecidos para la elaboración del Plan Estratégico 2003-2007 se han realizado tomando como base el informe de la evaluación externa del 2000 y 2002. Las evaluaciones de los procesos y las auditorías del Sistema de Gestión de Calidad también han permitido el establecimiento de mejoras para el cliente interno o los flujos organizativos, por ejemplo el circuito de citación en consultas en 2002 o el procedimiento de formación en 2003. Las tendencias y avances de gestión que se dan en otras empresas tanto sanitarias como no sanitarias tienen un seguimiento a través de publicaciones, jornadas técnicas y foros de conocimiento (Club 400, Encuentros de Ganadores de Premios a la Excelencia, Jornadas de Ciudadanía) que nos sirven para extraer lecciones y mejores prácticas que se incorporan a la estrategia en forma de proyectos y objetivos. Las fuentes de información sobre rendimiento descritas en la figura 2b-1 son utilizadas anualmente por los líderes para establecer la estrategia del hospital y conseguir sus objetivos (2c) y para desplegar las acciones necesarias mediante el PG (2d). Las reuniones de evaluación con la Organización Central y el Departamento permiten adaptar nuestro rendimiento de forma coherente con los planes y la estrategia del Sistema Sanitario. Mediante los procesos de Estadística, Evaluación de la Práctica Clínica e Informática se recogen y validan los datos elaborando los cuadros de mando mensualmente. Esta información se distribuye a todos los miembros de la Dirección, y a los responsables de cada Unidad, así como a los gestores de proceso, para facilitar el seguimiento y análisis en sus correspondientes áreas de responsabilidad. El análisis de las variaciones interanuales y su evolución permiten realizar los ajustes necesarios en nuestra estrategia, pactar con los responsables las mejoras para ajustar la estrategia y modificar los planes de gestión. La Dirección de Asistencia Sanitaria de Osakidetza nos facilita informes mensuales y anuales sobre indicadores de rendimiento interno de los demás hospitales de la red (actividad, calidad, costes y programas específicos), información valiosa que nos permite realizar actividades de benchmarking, que en algunos casos se completa con visitas a los centros. Así mismo, consultamos los resultados y experiencias de otros centros del SNS (Sistema Nacional de Salud) y de centros privados, mediante el estudio de memorias e indicadores, que junto a la participación en los foros nos permite completar el conocimiento de las mejores prácticas en nuestro entorno. Fruto de estas informaciones se ha ampliado y rediseñado el Hospital de Día Médico en 1999 o el Servicio de Hemodiálisis en 2002 para mejorar la respuesta a las necesidades de la población.
Esta información cuantitativa mas el fruto de nuestras actividades de formación y benchmarking nos permiten formular las estrategias más adecuadas para la consecución de la Misión y Visión del hospital. El despliegue descrito cubre la totalidad de las áreas relevantes para la evaluación del rendimiento del hospital (figura ( figura 2b-2). El ED valora periódicamente si la información recogida con E R los mecanismos de información descritos es válida para evaluar el rendimiento del hospital. Las evaluaciones EFQM son otro mecanismo de revisión complementario. Ad A demás de de un una va valo lora racció ión n glo glob bal ex exis iste ten n ev evalu lua acio ion nes es específ ífic ica as de cada aspecto. Los gestores de proceso que tienen a su cargo determinados aspectos realizan evaluaciones específicas de cada área. Como ejemplo, la revisión de la información disponible en los cuadros de mando se realiza anualmente (4e) analizando la utilidad tanto de los datos, como de su formato y distribución. Para realizar esta revisión se han estudiado los sistemas utilizados por otros hospitales y empresas, así como las posibilidades de implantación en nuestro centro. Por ejemplo, se analizaron los cuadros de mando del Hospital de Aranzazu y los cuadros de mando diarios en soporte informático del Hospital de Bidasoa, adaptándolos a nuestras necesidades. También se han recogido aportaciones en este sentido de empresas del entorno de MCC. La elaboración del Plan Estratégico de 2003 ha introducido modificaciones en el tratamiento de la información relevante incorporando nuevas fuentes para su elaboración y la participación de un numeroso grupo de personas del hospital que han aportado sus percepciones y propuestas de mejora. Estos ajustes anuales de la información utilizada para la gestión nos permiten ir valorando su utilidad para la elaboración del nuevo Plan Estratégico y la necesidad de utilizar otras fuentes en su caso, algunas de cuyas modificaciones se recogen en la figura 2b-3. AÑO
Evaluación Equipo Directivo 1997 Evaluación EFQM Plan Estratégico Grupos trabajo intercentros Evaluación Equipo Directivo Plan Estratégico Osakidetza 1998 Evaluación ED/Evaluación GP Evaluación EFQM 1999 Formación SAP Evaluación Plan de Gestión Formación sistema información Evaluación ED/Evaluación GP Evaluación EFQM 2000 Indicadores de proceso Evaluación Plan de Gestión 2001 Evaluación ED/Evaluación GP Evaluación Plan de Gestión 2002
INFORMACIÓN ALCANCE C. Servicios 100% clientes/100% servicios C. Tecnológica 100% ámbitos asistenciales (4d) C. Económica 100% actividad económica (4b) C. Recursos mate terria iale less 100% recursos (4c) C. Recursos Humanos 100% personas (3) C. Re Recurs rso os In Info form rmació ión n 100% in info form rmació ión n (4 (4e) C. Gestión 100% gestión (5a, 5b)) Figura 2b-2 DESPLIEGUE DE RENDIMIENTOS
Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
ELEMENTOS DE EVALUACIÓN/ FUENTES DE APRENDIZAJE
2003
Evaluación Equipo Directivo Evaluación Gestor de Proceso Evaluación EFQM Plan Estratégico Certif Ce rtificación icación ISO Consultora (Gesco) Foros Externos Figura 2b-3
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CAMBIOS REALIZADOS
Metodología de captación de información Elaboración de nuevos cuadros de mando Incorporación análisis estratégicos de O. Central Sistema información económica Soporte informático cuadros de mando Planes utilizando información de los procesos Cuadros de mando de actividad asistencial Revisión completa del sistema d información y procesos Información económica y de personal Incorporación de indicadores de gestión medioambiental Revisión sistema de información y procesos Revisión fuentes de información para la estrategia Modelo Capital Innovación Rediseño del proceso d Evaluación Práctica Clínica Nuevos procesos (tecnología, conocimiento) Nuevo cuadro de mand estratégico y de gestión
INFORMACIÓN DE
FUENTES
RENDIMIENTO
Capacidad de los servicios para satisfacer a los clientes
AR RACTERÍS ÍSTI TIC CAS C A
Encuestas satisfacción de clientes Resultados de procesos asistenciales y apoyo clínico Control de gestión trimestral Reuniones con mandos Gestores de proceso Comisiones Resultados Evaluación Práctica Clínic Comparaciones otros hospitales
Capacidad Tecnológica
Capacidad Económica
Informes de Osteba Comisiones Benchmarking Evolución gastos/ingresos Seguimie ien nto por Departamento Seguimiento inversiones Organización Informes Tribunal Vasco de Cuentas
Capacidad de los Recursos Presupuesto inversiones Materiales Rendimiento recursos Capacidad de los Recursos Encuestas personal Humanos Resultados formación Capacidad recursos de Desarrollo informático información Plan estratégico Evaluaciones EFQM Capacidad de Gestión Benchmarking Au A uditito orí ría as IS ISO O
FRECUENCIA
Percepción de los clientes Cuadros de mando (Indicadores actividad y calidad) Evolución indicadores Desarrollo de servicios Desarrollo de procesos Grupos de trabajo para mejora de aspectos concretos Evaluacioness específicas Evaluacione Detección mejores prácticas y resultados
Anual Diaria Mensual Trimestral Periódica Periódica Periódica
Voz del Cliente Control de Gestión Estadística/Informática Control de Gestión Procesos clave Procesos clave
Mensual
Evalu lua ació ión n de la Prá rácctic tica a Clínic Benchmarking
Mensual Mensual Periódica
Impacto nuevas tecnologías o evaluación de las existentes Capacidad fifinanciera Revisión Contrato Programa Inversiones Auditoría de cuentas
Mensual Mensual Anual Anual Mensual
Capacidad de inversión
Capacidad y rendimiento instalaciones Mensual Percepción profesionales Bianual Percepción profesionales Periódica Periódica Evolución de de planes informáticos Evolución del Plan Detección P. Fuertes y A. Mejoras Detección mejores prácticas Dete teccció ión n áre rea as de mejo jora ra
PROCESOS
Trimestral Bianual Mensual Anual
Proceso específico
Biblioteca Procesos específicos Benchmarking Control Pr Presupuestario Contrato Programa Control de Gestión Control Presupuestario Adecuació ión n Es Estr tru uctu tura ra Mantenimiento Estadística Voz del Profesional Biblioteca Informática Planificación estratégica Mejora Continua Benchmarking Mejo jora ra Contitin nua
Figura 2b-1 INFORMACIÓN DE RENDIMIENTO de Sanidad y Osakidetza para el hospital. En ella se recoge la razón fundamental para la existencia del hospital es decir, el qué, para qué y para quién con relación a los distintos grupos de interés (1a). La Misión fue elaborada durante la realización del Plan Estratégico de 1996 por un grupo de 15 profesionales del hospital y modificada tras la revisión de 1999. En 2003 se ha modificado de nuevo para simplificarla sin perder contenido y mejorar su capacidad de comunicación. La base sobre la que realizamos nuestra actividad diaria se sustenta en los Valores Culturales compartidos en el hospital, que forma parte de nuestra estructura estratégica. La Visión es la imagen de futuro que pretendemos crear para el hospital. Su redacción fue formulada en el proceso de planificación estratégica de 2002 mediante la participación de más de 80 profesionales del hospital.
2 c DESARROLLO, REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE LA POLÍTICA Y ESTRATEGIA Elabor ación de Planes Estr até gic os
La formulación del Plan Estratégico constituye el proceso mediante el que se elabora la estructura estratégica del hospital, y se desarrollan las estrategias y planes que debemos poner en marcha para satisfacer las necesidades de nuestros grupos de interés. Su horizonte temporal se ha establecido en cuatro años. Su elaboración se sustenta en el proceso de Planificación Estratégica, proceso estratégico liderado por el Gerente y que se gestiona según se describe en 5a-b. E
MISIÓN
Qué somos y qué debemos ser
VISIÓN
Qué queremos ser
FACTORES CRÍTICOS ÉXITO (FCE)
Estruct Estr uctura ura Estr Estraté até gica gic a
OBJETIVOS
Qué hay que lograr para cumplir la Misión y alcanzar la Visión
Con qué cualidades lo conseguiremos
ANÁLISIS DAFO
Qué esperan y necesitan los grupos de interés y en el futuro
Paraalcanzarlosobjetivosyen función de la información:
INFORMACIÓN
•Qué oportunidades ades y qué amenazas hay en nuestro entorno •Qué fortalezas y qué debilidades tenemos como hospital
Qué somos capaces de hacer y cómo estamos preparados para el futuro
SATISFACCIÓN SISTEMA SANITARIO
CUADROS DE MANDO
Cómo sabemos en que grado estamosavanzandohaciadonde queremos
VALORES
INFORMACIÓN
Qué hay que lograr para cumplir losobjetivos
Plan Pl an Estr Est rat até é gico gi co
EQUILIBRIO FINANCIERO SATISFACCIÓN NECESIDADES SALUD Y EXPECTATIVAS SERVICIO
SELECCIÓN ESTRATEGIAS Y LINEAS DE ACCION
SATISFACCIÓN INTEGRACIÓN PERSONAS
Qué vamos a hacer
SELECCIÓN PROCESOS
GESTIÓN MEJORA CONTINUA
Figura 2c-2 OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
Mediante qué procesos
La Misión, Visión y Valores se traducen en los Objetivos Estratégicos del hospital. Estos objetivos han sido desde 1996 los de la Organización Central. El último proceso de planificación estratégica se ha prolongado durante 2002 y 2003, y con la utilización del benchmarking, el análisis y la formación se ha construido una nueva estructura sólida y clara que facilita la conexión con los procesos del
PLAN ESTRATEGICO
Figura 2c-1 ELABORACIÓN PLAN ESTRATÉGICO
La Misión y la Visión son la orientación básica de desarrollo y parten de las funciones y necesidades que contempla el Departamento Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
MEJORA GLOBAL SISTEMA SANITARIO
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hospital y los resultados. En la figura 2c-2 se reflejan los objetivos estratégicos y sus interrelaciones i nterrelaciones.. OBJETIVO
FCE
SUBFACTOR 2 Ad A decuació ión n Recurs rso os Disponibili a demanda COBERTURA dad Eficiencia Operativa Servicio POBLACIÓN Cooperación con SATISFACCIÓN Sistema NECESIDADES Cartera Ca rtera Servicios DE SALUD Y Profesionales cualificados EXPECTATIVAS A AS SIS IST TENCIA Tecnología Tecn ología efectiva efecti va DE SERVICIO EFECTIVA Procesos / protocolos efectivos Información adecuada ATENCIÓN Trato Perfil adecuado ADECUADA adecuado Satisfac. personal Precio INGRESOS Facturación todo lo producido AD A DAPTADOS A EQUILIBRIO LA PRODUCCIÓN Control producción acorde a presupuesto FINANCIERO Compras eficientes EFICIENCIA EN Coste de personal EL GASTO Eficiencia operativa COOPERACIÓN CON EL SISTEMA MEJORA GLOBAL DEL PROPORCIONAR A Ad decuado niv ive el dif difu usió ión n SISTEMA MEJORES Alt Alto o nive ivel in innovación ión PRÁCTICAS SANITARIO Cualificación profesional Ad A decuada org rga aniz iza ació ión n Pro roccesos AD A DECUACIÓ IÓN N Ad A decuada pro prog gra ram mació ión n tra trab bajo TRABAJO Medios conformes al trabajo SATISFACCIÓN F. PROFESIONA- Desarrollo profesional DE LAS LES Altlto A o empowerm rme ent PERSONAS FACTORES PERSONALES FACTORES LABORALES IMPLICACIÓN CON EL PROYECTO GESTIÓN AL A LTO NIV IVE EL LID IDE ERAZGO MEJORA AD A DECUA-C -CIÓ IÓN N HERRAMIE IEN NTAS DE GESTIÓ IÓN N CONTINUA INTEGRACIÓN/SATISFACCIÓN INTEGRACIÓN/SATI SFACCIÓNPERSONAS PERSONAS Figura 2c-3 OBJETIVOS Y F ACTORES CLAVE DE ÉXITO FCE S U B F A C T OR FO RTA L E ZA S
Para la consecución de estos objetivos se identifican los Factores Clave de Éxito (FCE), los subfactores en su caso, sus indicadores de medición y los procesos que hay que gestionar para conseguirlos. La importancia relativa, tanto de los objetivos como de los FCE, se ha ponderado en relación a su contribución a la Misión y Visión, utilizando un código de colores para mejorar su comprensión (rojo importancia crítica, azul muy alta, verde alta, naranja media, blanco baja (figura 2c3). Los indicadores de los objetivos y de los FCE constituyen el cuadro de mando de primer nivel del hospital y se traducen en objetivos que dan lugar a indicadores parciales en los subfactores, líneas de servicio y a cuadros de mando para el seguimiento de los indicadores de proceso (2d). Sus resultados pueden valorarse en los criterios 6, 7, 8 y 9. La información relevante sobre las necesidades y rendimiento descritas en 2a y 2b se incorporan al análisis de la organización mediante el seguimiento y evaluación de los indicadores y análisis cualitativos de los FCE realizados por el ED. Con esta información, y teniendo en cuenta los indicadores del cuadro de mando, se realiza un análisis DAFO de las fortalezas y debilidades internas y las amenazas y oportunidades del entorno con relación al cumplimiento de la Misión, siguiendo el orden establecido en la estructura estratégica (Figura 2c4). Este análisis identifica asimismo las ventajas competitivas del hospital hosp ital y sirve com como o base del desarrollo de la l a Estrategia (figura (figura 2c-5).
SUBF 1
VENTAJASCOMPETITIVAS Implicación de los profesionales Cultura de calidad total Sentido de pertenencia Calidad de procesos asistenciales, de información y trato Figura 2c-5 2c- 5 VENTAJAS COMPETITIVAS
La pertenencia del hospital a Osakidetza aporta la suficiente estabilidad a nuestro marco de funcionamiento para no hacer necesaria la elaboración de escenarios alternativos de evolución y su análisis, jun ju nto co con la apro rob bació ión n de del PE PE es es res responsabili ilid dad de de la Org Orga aniz iza ació ión n Central. DEB ILIDADES
AMENAZAS
Alto Alt os ín índ dic ice es de satitissfa faccció ión n con la atención prestada y sensibilización de los profesionales A D A U C E D A N Ó I C N E T A
Indices de satisfacción con la información superiores al 90% y en torno al 50% de excelencia.
Información adecuada
Trato adecuado
Perfil adecuado
Indices de satisfacción con el trato superiores al 95% y de excelencia superiores al 50%. Altlta A a sensib ibililiz iza ació ión n de lo loss profesionales con el cliente, siendo un valor para más del 95% de los mismos.
Satisfacción personal AFO O EN EL PLAN ESTRATÉGICO Figura 2c-4 EJEMPLO DE D AF
Expectativas crecientes por parte del cliente
Índice de satisfacción general ascendente aunque inferior al 60%
Las líneas estratégicas se establecen mediante el análisis de los indicadores, indi cadores, la contribución contribución de cada uno uno de los FCE que llevan a su consecución, el análisis cualitativo del ED ( DAFO), y las aportaciones de los grupos de trabajo estratégico del hospital. Las estrategias contemplan un objetivo cuantificado adscrito a los objetivos estratégicos y los FCE, describiéndose un ejemplo en la figura 2c-6. Para alcanzar los objetivos del hospital y los FCE asociados se elaboran planes de actuación que contienen indicadores intermedios para los procesos y cuyo conjunto constituye el Plan de Gestión (2d). Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
OPORTU NIDA DES Mayor compromiso del sistema sanitario con las necesidades y expectativas de los clientes y desarrollo d tecnologías de apoyo a la información Posibilidad de desarrollo d tecnologías de la información (como Internet) para facilita la información y las gestiones de clientes
La actualización de los planes para asegurar su efectividad se realiza por el ED anualmente en el momento de la reflexión estratégica. Para ello se evalúan los resultados del PG (documento de evaluación 2d) y del rendimiento (2b), el avance del PE actual y la información relevante que haya modificado las necesidades de los grupos de interés (2a). Con esta información se revisa y actualiza el DAFO del hospital y se revisan las estrategias, los indicadores o los objetivos de consecución, incorporando las modificaciones al PE en vigor (figura 2c7). 17
FCE
L O E G V I Z N A R O T E D L I A L
LINEAS ESTRATÉGICAS
OBJ 2007
Mejorar la puntuación en evaluación extern EFQM
> 600
Gestión sistemática del liderazgo con desarrollo y formación de líderes
colaboración de más de 80 profesionales de todos los ámbitos del hospital, distribuidos en seis grupos de trabajo, e incorporando más de 30 personas de base, que han contribuido de una manera importante a los análisis de las estrategias desarrolladas y a la selección y priorización de las mismas. La metodología de participación de las personas ha supuesto el análisis del informe de evaluación EFQM, las fuentes de información, propuestas de estrategias y priorización de las mismas. El análisis del ED se realiza en cada ciclo de planificación E R y anualmente durante su actualización. Para ello se utilizan los indicadores de proceso, las aportaciones de los profesionales y grupos de trabajo, las encuestas, las evaluaciones EFQM, la participación en cursos, el análisis de la experiencia de otros hospitales y empresas, la colaboración de consultoras y moderadores externos y el estudio de modelos de buenas prácticas, que nos han permitido mejorar nuestro enfoque e incorporar cambios radicales en el mismo. Por ejemplo, la dinámica de participación de los profesionales en la elaboración del plan ha sido ampliada en número de personas, alcance y responsabilidad al valorarse como muy enriquecedora su aportación. Assí mis A ism mo se ha modifific ica ado la estr tru uctu tura ra del del pla lan n para fac facili ilita tarr la comprensión del mismo, el despliegue mediante los FCE y su integración con los procesos, los indicadores, los análisis DAFO en función de los FCE, la priorización de estrategias y todos sus soportes. La encuesta de personas permite valorar la percepción de los profesionales en este apartado:
Criterio 1 > 60
A U N I T N E O D C N S A I A N R C T Ó I O A N T J U E I S E C M E M E A G N D R Ó A R I E T H S E G
Desarrollo de la gestión por procesos Desarrollo de la certificación en los procesos Desarrollo de vías clínicas Desarrollo Modelo Capital Innovación Gestión sistemática del benchmarking Criterios 2-3-4-5 > Desarrollo de la comunicación externa par mejorar el grado de conocimiento d 60 necesidades y expectativas de cliente Fomentar la participación en foros de conocimiento Desarrollo de los mecanismos de gestión de S Ó I A personas IS Global C N C O Cambios en la dinámica de gestión de Encuesta A S F R personas personas S I E T P Desarrollo de la gestión mediante equipos de > 65 A N S mejora Figura 2c-6 DESARROLLO OBJETIVO GESTIÓN MEJORA CONTINUA
Evaluación/revisión Plan de Gestión Plan Estratégico actual
% Acuerdo 1999 2001 La estrategia del hospital está siendo adecuada para 16 51 mejorar Item de la encuesta de personal
Validación/ Revisión DAFO
Validación/ Revisión estrategias
Validación/ Revisión Plan Estratégico
Las revisiones descritas en 2a y 2b también permiten disponer de una información relevante de los grupos de interés y asegurar la mejora y actualización de los mismos. Otros ejemplos de mejoras, fruto de la evaluación y el aprendizaje, se pueden apreciar en la figura 2c-8.
Nueva información relevante del entorno Figura 2c-7 A 2c-7 ACTUALIZACIÓNDE PLANES ESTRATÉGICOS D
Los Planes Estratégicos implican a todos los grupos de interés del hospital y son de aplicación para el 100% de nuestros servicios. Se han realizado dos Planes Estratégicos en 1997 y
AÑO
2003. A fifin nale less de 1996 se re rea aliz liza a un pro rocceso de re refle flexxió ión n estr tra até tég gic ica a por parte de un grupo de 15 profesionales del hospital y un moderador externo de reconocido prestigio, reflejándose en el documento Plan Estratégico 1997-2001. Su elaboración tiene en cuenta las políticas y directrices generales del Sistema Sanitario (Osasuna Zainduz, Plan de Salud y Contrato Programa), los antecedentes del plan, la revisión del negocio, el proyecto o misión del hospital, un análisis del entorno y un análisis interno y la matriz DAFO. Como consecuencia de este trabajo se definen la Misión y los grupos de interés, y se establecen 7 objetivos, que son desarrollados en 29 estrategias y 31 planes de acción. Finalmente se realiza un análisis de coherencia y se define el calendario para su ejecución. La necesaria revisión de nuestro plan tras la publicación del de Osakidetza conduce a un nuevo proceso de reflexión estratégica en el segundo semestre de 1998, realizado por el ED y los tres representantes del Consejo Técnico, analizando la coherencia del plan, su adaptación a las nuevas líneas y la viabilidad de los planes anteriores adaptándose las 8 líneas de acción de nuestro PE a los 5 objetivos estratégicos de Osakidetza, eliminándose algunos objetivos parciales no coherentes y ampliándose la vigencia del PE hasta 2002. Durante 2002, y a la espera del nuevo PE de Osakidetza, se realiza un cambio profundo en la elaboración del PE mediante la incorporación de numerosas herramientas de aprendizaje y benchmarking, proceso que se prolonga por la necesidad de verificar su consistencia y da lugar a un borrador completo de PE. El PE 2003-2007 se realiza por parte del ED siguiendo la metodología descrita. Para la captación de información en la elaboración del PE de 2003 se ha contado, además del ED, con la Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
18
1997
1998
1999
2000
2001
2002 2003
ELEMENTOS DE EVALUACIÓN/ FUENTES DE APRENDIZAJE Evaluación ED Evaluación EFQM Guía de elaboración de Plan de Empresa (Osakidetza) Coordinador externo
CAMBIOS REALIZADOS
Metodología de elaboració Plan Estratégico Cambio de sistemática en l elaboración del PG Seguimiento de indicadores de planes Cambios de información descritos en 2a-2 y 2b-3 Evaluación ED Cambio en la metodología d Evaluación representantes del revisión del plan estratégico Comité Técnico Ag A gru rup pació ión n de obje jetitivvos Evaluación ED Modificación de la Misión Evaluación Gestor de Proceso Establecimiento de los Valores Consultora Co nsultora externa (Costa) Integración del desarroll estratégico con los procesos Evaluación ED Evaluación planes mediante Evaluación Gestor de Proceso indicadores de proceso Evaluación EFQM Evaluación ED/Evaluación GP Evaluación y revisión de Estudio de modelos de Valores desarrollo estratégico Esquema de procesos críticos y Mejores prácticas Club 400 factores críticos de éxito Evaluación ED/Evaluación GP Revisión Objetivos Estratégicos Participación de profesionales Selección y priorización de en la elaboración del Plan estrategias Evaluación EFQM Modificación Estructura del Pla Consultora externa (Gesco) Priorización FCE Experiencias H. Txagorritxu Cuadros de mando integrales Santa Marina Z estratégica Modelo Capital Innovación Cambio sistemática revisión PE
Figura 2c-8
2 d DESPLIEGUE DE LA POLÍTICA Y ESTRATEGIA MEDIANTE UN ESQUEMA DE PROCESOS CRÍTICOS El mapa de procesos del hospital clasifica los procesos en estratégicos, clave y de soporte (ver 5a). Llamamos procesos críticos a aquellos que consideramos fundamentales para alcanzar la Misión y Visión, desplegar la estrategia y conseguir una eficaz orientación al cliente. Estos procesos pueden ser tanto estratégicos como clave o de soporte, teniendo cualquier proceso la posibilidad de ser seleccionado como crítico. An A nte tess de de 19 1999 los los pro proccesos crí crítiticcos, aun aunque no no se se de defifin nía ían n co como tales, se establecían en función de las directrices del Departamento de Sanidad y Osakidetza, la necesidad de cambios producidos por los avances tecnológicos o la necesidad de mejora en nuestros resultados. La selección de los procesos críticos se establece actualmente en base a su impacto sobre la estructura estratégica de FCE (ver 2c). Para ello se analiza previamente qué procesos afectan más a cada factor y subfactor y su importancia relativa (fig 2d-5). Para el análisis del impacto sobre los FCE se utiliza una matriz de priorización mediante la cual se pondera el impacto de los procesos sobre los FCE, utilizando la ponderación de los mismos (rojo 9 puntos, azul 6, verde 4, naranja 2, blanco 1). Como ejemplo se incorpora en la figura 2d-1 parte de la parrilla de priorización. E
La elaboración del PG se realiza anualmente por el ED, como parte del proceso de Desarrollo Estratégico, y para ello se E despliliegan desp egan los contenidos del del PE PE.. (figura (figura 2d-4) El desarrollo del PG se realiza de la siguiente forma: Estructura Estratégica
To tal
Captación I. Relev
27 29
Contrato Programa
Elaboración P.E.
Revisión
40 19 30 20
Acccio A ion nes Correctoras
Control de Gestión
Elaboración A Cuadros de Mando Despliegue (Indicadores por Procesos Plan de Gestión estratégicos procesos A y B) Procesos clave y soporte
Evaluación P.G.
Plan Procesos (objetivos)
B
Gestión Proc esos
Seguimiento procesos
Control anual
Elaboración mejoras (gestores)
Figura 2d-4 DESPLIEGUEDE OBJETIVOS DEL PE
1) El ED establece los procesos sobre los que hay que actuar para la consecución de los FCE (ejemplo en la figura 2d-5) y establecer el PG y pactar con los MMII y gestores los objetivos. 2) Cada gestor de proceso realiza anualmente la evaluación cuantitativa y cualitativa (DAFO) de su proceso y fija la prioridad de las mejoras en línea con los objetivos, incorporándose las más importantes al PG tras su aprobación. 3) Cuando el objetivo depende de más de una unidad se establece y pacta con los responsables jerárquicos la consecución en sus áreas específicas.
Satisfacción Necesidades Salud y Expectativas de Servicio
Obje jetiv tivo o FCE Pro rocceso Obje bjetivo tivo Acccio A ion nes
Satitissfa faccció ión n Necesid ida ades Salu lud d Asistencia Efectiva Evalu lua ació ión n de la Prá rácctiticca Clílín nic ica a Con ontro troll y dismin sminuc ució ión n de la in infe fecc cció ión n no noso soco com mia iall Estu tud dio de in inccid ide encia de in infe feccció ión n quir irú úrg rgic ica a en cadera ra,, cirugía de colon y próstata Estudio de prevalencia de infección nosocomial Ad A decuació ión n de medid ida as pre revventitivvas (f (fililtr tro os, pro profifila laxxis is)) Plan PVPCIN Ind In dic ica adore ress Indic In dice e de inf infec ecció ción n qu quirú irúrg rgica ica Indice de prevalencia Nº muestras/quirófano/año Evaluación externa del Plan Cumplimiento < 4 % Objetivo < 4,5 % =4 Ap A pro rob bació ión n pla lan n Fecha 31/12/2003 Res espo pons nsab able le Ge Gesto storr del Proces Proceso o de Evalu Evaluac ación ión Prác Práctica tica Clínica Clínica Figura 2d-6 EJEMPLO DE DESPLIEGUE DE PLAN
La identificación de los procesos críticos ha tenido dos ciclos de mejora, fruto de las evaluaciones realizadas por E R el ED, el gestor de proceso y las fuentes de aprendizaje utilizadas (figura 2d-3). En 1999 se establece la primera selección de procesos priorizando los mismos en función de los objetivos estratégicos del hospital. Consecuencia de ello se seleccionaron cinco procesos directamente relacionados con los mismos. La búsqueda de sistemas de selección más consistentes se ha basado en el intercambio de experiencias con empresas destacadas por su gestión, la formación y el apoyo de consultoras. Fruto de ello, en el proceso de planificación estratégica se han incorporado los FCE de cada objetivo del hospital y se ha realizado una nueva parrilla de selección ponderando su impacto (figura 2d-1). Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
Selección factores críticos Parrilla de priorización basada en impacto sobre objetivos y viabilidad Nombramiento gestor Selección FCE Parrilla priorización basada el impacto sobre los FCE Relevancia del impacto en los FCE Identificación procesos críticos
Proceso de Despli Despli egue de Objetiv Objetivos os
La evaluación cualitativa del ED completa la selección analizando la coherencia de los procesos seleccionados. El nombramiento de los gestores sigue la dinámica descrita en 5a. El 100% de los procesos se analizan mediante la parrilla de priorización. Fruto de esta selección en 2003 se han definido D los siguientes procesos críticos, afectando los seis primeros al objetivo principal para el cliente. Proceso Puntuación Objetivo Urgencias 40 Quirófanos 40 Hospitalización 40 Consultas Externas 40 Ap A poyo Dia iag gnóstiticco 40 Eval. Práctica Clínica 34 Formación Interna 30 Gestió ión n por Procesos 29 Gestión Tecnología 28 Relaciones Externas 27 Gestión Liderazgo 26 Figura 2d-2 PROCESOS C RÍTICOS
CAMBIOS REALIZADOS
Evaluación ED/Evaluación GP Evaluación EFQM 1999 Memorias EFQM Consultora (Costa) Benchmarking (Empresas MCC) Evaluación ED/Evaluación GP 2002 Evaluación EFQM Memorias EFQM Consultora (Gesco) Modelo Capital Innovación 2003 Benchmarking (Proyecto Conecta, Hospital Sta. Marina, Hospitales SNS) Figura 2d-3
Proceso de d e Identifi Identi ficación cación de Procesos Proc esos Crítiticos cos
Relevancia Objeti Ob jetivos vos Hospital Impacto en FCE FCE1 FCE2 … F C E1 5 ROCESOS STRATÉGICOS P E - Alianzas 6 9 -0 - Gestión Procesos 0 9 -0 PROCESOS CLAVE - Urgencias 9 9 -0 - Tto. Ambulatorio 0 9 -0 PROCESOS SOPORTE - Formación 9 9 -0 - Doc. Clínica 9 9 -0 Figura 2d-1 P RIORIZACIÓN D E PROCESOS
ELEMENTOS EVALUACION / FUENTES APRENDIZAJE
AÑO
19
OBJE OB JETI TIVO VO 1 SATISFACCIÓN NECESIDADES NECESIDAD ES SALUD Y EXPEC EX PECTAT TATIVA IVASS SER SERVIC VICIO IO (A)
Asist Asi stencia efectiva (A)) (A
Cobertura de la población (A)
FCE FC E
Atenc Ate nció ión n adecuada (B
Subfactor
Car arte tera ra de servicios (C)
Disponibilidad de servicio (A)
Profesional cualificado (A)) (A
Tecnología efectiva (A)) (A
Procesos/ Protoco Pro tocolos los efectiv ctivos os (A)
Trato Ade A decu cuad ado o (A)
Información Adecu Ade cuad ada a (A)
Subf 2
Ad A decuació ión n de recursos a demanda (A)
Eficiencia operativa (A) • Quir uiróf ófan ano o
• Relacio acione ne externas • Planif . estratégica • G. ecnol
• Contrato Programa
Satisfacción personal (B)
Cooperac. Sistema (B)
• Ap Ap.. diagnó nóstic stico o
• Alia lianz nza a
• Fo Form rmac ación ión • Ev Evalu aluac ación ión
• G. tec tecno nolog logía ía
• G. proce proceso soss
• Ma Mante ntenim nimien iento to
• E . prá práct ctic ica a clín clínic ica a
• Ho Hosp spitaliz italizac ación ión
• Vo Vozz Aten tenció ción n
de gestión
• C. C.ex exter terna nass
Primaria
• Ad Admin ministra istración ción
• Urg rgen encia ciass
personas
• Ev Eval aluació uación n
• Adec ecua uació ción n
práctica clínica
estructura
• Ma Mante ntenim nimien iento to
• Inform ormática ca
• Contr tro ol
• Pro Progra grama mación • Ad Adec ecua uació ción n estructura
del desempeño • Re Rela lacio cione ne externas
• SAPU
• Fo Form rmac ación ión
• Ur Urge genc ncias ias
• Ev Evalu aluac ación ión desempeño
• Ur Urge genc ncias ias • Quir uiróf ófan ano o
R
• Ho Hosp spitaliz italizac ación ión • C. C.Ex Exter terna nass
• Vozdel cliente
C
• Quir uiróf ófan ano o • Ho Hosp spitaliz italizac ación ión • C.Extern rnas as • Ap Apoy oyo o diagnó diagnóstico stico • Tto. am ambu bulat latorio orio
• G. tec tecno nolog logía ía
• Doc . clínic ica a
• Doc .c .clín línica ica
Figura 2d-5 DESPLIEGUE DE OBJETIVOS Y FCE A TRAVÉS DE LOS PROCESOS
P
• Ges estió tión n liderazgo
• Ap Apoy oyo o diagnó diagnóstico stico
• Fo Form rmac ación ión
• Tto. amb ambula ulator torio io
O E S O S
• Vo Vozz del clien cliente te
provocado mejoras radicales en este proceso, algunas se recogen en la figura 2d-7.
El ED con estos mecanismos y su evaluación, establece el PG definitivo que es el documento detallado donde se recogen los planes de acción que nos permiten desarrollar la estrategia durante el año. El PG, excepto el de 2001, contiene en su presentación la misión, visión, valores y mapa de procesos del hospital. Además de los objetivos del CP, los planes describen el objetivo estratégico afectado, el FCE en su caso, el proceso, plan, enunciado del objetivo, acciones a desarrollar, el indicador de medición y lo que consideramos como cumplimiento de objetivo, la fecha de realización y el responsable (fig 2d-6). El ED realiza la revisión interna de la evolución de los indicadores de actividad, rendimiento y calidad (cr 6 a 9) con los cuadros de mando y el proceso de Control de Gestión y seguimiento del plan para comprender las fluctuaciones y evaluar si son por variaciones de oferta, demanda, o de los procesos y proponer en consecuencia las medidas de ajuste necesarias (2b). En caso de detectarse desviaciones significativas en los objetivos por parte de la dirección o los responsables de unidad se examinan conjuntamente las causas para realizar correcciones. Trimestralmente se incorpora un mecanismo de revisión mixto con la Organización Central (Control de Gestión) en el que están presentes los directivos de ambas organizaciones y en el que se establecen correcciones o se refuerzan líneas de forma consensuada. Desde el PG de 1999 se elabora un documento denominado “Evaluación y revisión de los resultados del Plan de Gestión” que describe los resultados obtenidos y sirve de soporte para analizar las causas y los ajustes necesarios, bien para el PE o para la elaboración del siguiente PG, y que es debatido en el seno del ED, el Consejo Técnico Téc nico del hospital y los los diferentes servicios. En el PG se realiza el despliegue de todos los objetivos del PE D y alcanza a todas las áreas del PG (asistencial, personal, económico…). Todos los procesos tienen planes de acción o mejora y los ejemplos se pueden apreciar en los cuadros de evaluación/aprendizaje de los diferentes subcriterios de la memoria. La evaluación de este apartado se realiza con la valoración del ED y del gestor del proceso. La reflexión estratégica E R anual del ED y las fuentes de aprendizaje utilizadas en especial el estudio de mejores prácticas en otras organizaciones, han Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
(*) OBJ 4
Perfil adecuado (A)
ELEMENTOS DE EVALUACIÓN/ FUENTES DE APRENDIZAJE 1998 Evaluaciones ED / EFQM Guía elabora. PG Osakidetza AÑO
BIO OS RE REAL ALIZ IZAD ADO OS C AMBI
PG desarrollando objetivos del PE
Incorporación de acciones d mejora de los procesos al PG 1999 Incorporación procesos críticos Evaluación ED / Gestor Proceso Cuadros de mando Evaluación / Memorias EFQM Indicadores de proceso en el PG 2000 Consultora (Costa) Documento de evaluación del PG Benchmarking Mejoras en el proceso de desarroll 2001 estratégico (captación necesidades, participación, difusión). Evaluación ED / G de proceso Desarrollo de los FCE y sus 2002 Evaluación EFQM procesos de soporte Memorias EFQM Revisión cuadros de mando Modelo Capital Innovación Identificación procesos críticos 2003 Consultora (Gesco) Despliegue de objet. ponderados Benchmarking Relación objetivos con procesos Figura 2d-7
2 e COMUNICACIÓN E IMPLANTACIÓN DE LA POLÍTICA Y ESTRATEGIA La implicación de las personas con la estrategia se desarrolla E en base a dos mecanismos: participación en su elaboración y comunicación de la misma. Los sistemas de participación en la elaboración de los PE y PG (2d), y en los planes de acción de los procesos (ver 5) son un elemento básico de conocimiento de los profesionales de la política y estrategia del hospital. La participación se ha hecho mayor a medida que se ha desarrollado el sistema de gestión del hospital, fruto de la evaluación y aprendizaje. En la elaboración del PE 2003 han participado más de 80 personas siguiendo los criterios agentes del modelo. Los PG, que se derivan del PE y desarrollan los objetivos en los procesos para alcanzar los FCE, siguen la mecánica de participación en su elaboración, pactando los objetivos específicos previamente con los responsables de servicio o gestores de proceso. Los pactos previos con los servicios médicos, realizados desde 1997, han ido mejorando su dinámica mediante un documento elaborado con antelación por los 20
servicios en los que se resumen el grado de consecución de los objetivos anteriores, quejas, sugerencias de mejora, y propuestas de actuación para el siguiente año. La participación en grupos de trabajo refuerza la transmisión de los planes en los diferentes foros (fig 3c-2) El proceso Planificación Estratégica lleva asociado un proceso de divulgación estructurado para llegar a las personas y a todos los grupos de interés mediante los procesos de Comunicación, parte de cuya misión es dar a conocer los objetivos del hospital. La Comunicación Interna establece las acciones y tiempos para la difusión y comunicación en cascada del PE a las personas: distribución a todos los profesionales, disponibilidad en la Sistema Sanitario Intranet, carteles en los servicios con Necesidades la Misión, Visión y Valores y refuerzo Salud en la revista del hospital. Además, Mejora Equilibrio con el proceso de R Externas se pone Conn Co Sistema Financiero tínu en conocimiento del S. Sanitario y de a los principales agentes sociales. El Mej Satisfacción ora Profesionales plan está disponible en la página Web y accesible a todos los ciudadanos. OBJETIVO Satisfacción S. Sanitario Necesidades Nece sidades de salud
INDICADOR Cumplimiento del resto de indicadores Índ Ín dic ice e sa satis tisfa facc cció ión n Clie Clien nte
Obje jetiv tivo o Proceso Objetivo
Acccio A ion nes
=> 95 => 90 < 90 (70+35) (65+30) (60+30) => 100 < 100 < 98 < 1% >1% > 2%
Indicadores Cumplimiento Objetivo Fecha 31/12/2003 Responsable Gere ren nte Figura 2e-1 PLAN DE COMUNICACIÓN EXTERNA
- 2% < 80
La evaluación de este apartado se hace con la evaluación de los procesos de comunicación, la encuesta de personal E R la evaluación EFQM y la evaluación cualitativa del ED. La encuesta de personal contiene ítems para valorar diferentes aspectos de la eficacia de la comunicación de la estrategia y planes como se aprecia en la figura 2e-2 aunque los resultados son previos a los últimos cambios en la difusión de los mismos.
< 60% =< 500
Para mejorar el proceso de comunicación del PE se elabora una versión resumida del mismo, y se potencia el establecimiento de la señalética para su difusión. Ejemplo: el cuadro de mando de primer nivel tiene un código de colores en la consecución de objetivos: verde conseguido, ámbar desviación, rojo desviación importante. Esto se traslada al logotipo del hospital y forma la “Z Estratégica”, que permite de un vistazo el seguimiento de los mismos (figura 2e-1). El PG definitivo se presenta en una reunión a la que se convoca a todos los líderes y se distribuye para su conocimiento y disponibilidad en los servicios del hospital, además de estar en la Intranet. También se da al C. Técnico, a la O. Central de Osakidetza y al D. de Sanidad. La comunicación personal en cascada se realiza a través de la línea jerárquica y el seguimiento de los planes complementa la transmisión. El seguimiento es mensual por parte del ED y con la frecuencia que designan los líderes en sus unidades. Ejemplo: la D. de Enfermería realiza reuniones mensuales con los MMII de su área en las que se evalúan los avances de los planes, las dificultades de implantación, y se recogen las necesidades detectadas en los grupos de interés. La evolución de los indicadores de procesos clave está disponible de forma continua en la Intranet. La información necesaria para el trabajo, y el logro de los objetivos, se describe en 4e All fifin A naliz liza ar el año, y tr tra as la evalu lua ació ión n del PG, se ela lab bora un documento de evaluación (2d) que facilita las reuniones de la Dirección con los diferentes servicios y grupos de interés para "Evaluar y revisar", recogiendo sugerencias y comprobando el grado de conocimiento y dificultades de ejecución de las acciones planteadas, información que ayuda a los líderes a establecer y priorizar nuevas áreas de mejora para incorporar al PG del año siguiente. El calendario de reuniones se utiliza para comunicar planes, pactando objetivos, plazos y responsable con todos los D servicios del hospital. La transmisión en cascada y la disponibilidad en la Intranet aseguran que la comunicación de la Política y Estrategia llegue a todas las unidades del hospital. Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
Mejo jorra Glo lob bal de del Sis Sisttema Rela laccio ion nes Externas Difundir la imagen y sistema de gestión del hospital en la sociedad 1. Elaboración y distribución memoria actividad a todos los grupos de interés 2. Distribución PE y PG a S. Sanitario, y PE a agentes sociales 3. Reuniones con Ayuntamientos y asociaciones usuarios 4. Participación en foros externos 5. A Acctu tua alilizzació ión n y dis distr trib ibu ució ión n ca cart rte era de de se serv rvic icio ioss a los los grupos de interés 6. Comunicación medios (prensa y TV) 7. Difusión de la memoria EFQM 8. Visitas al hospital de equipos directivos 9. Visitas para conocer mejores prácticas 10. Proveedor preferente 11. Difusión de la revista a grupos de interés 1. Indicadores de las encuestas (ver 8) 1. Grado de satisfacción >encuestas 7
GRADO CUMPLIMIENTO 2007 7/7 6/7 5/7
% Realización C.P. % Desviación sobre presupuesto Beneficio cuenta resultados 0% - 1% Mejora Global del Índice de satisfacción 85 > 80 Sistema global Satisfacción Índice de satisfacción del > 70 % < 70% Profesionales personal Mejo ejora ra Con ontin tinua ua Pun untua tuació ción n EF EFQ QM > 600 <600 evaluación externa AND DO DE PRIMER NIVEL Y “Z ESTRATÉGICA” Figura 2e-1 CUADRO DE M AN Equilibrio Financiero
La participación en la elaboración del PE ha contado con casi el 20% de las personas del hospital. La participación en la elaboración y comunicación del PG afecta a todos los líderes del hospital y ha alcanzado al 100% del personal. La comunicación externa afecta a todos los grupos de interés. Ejemplo: plan de comunicación externa del PG 2003 (figura 2e-1).
% Acuerdo 1999 2001 Conozco de manera suficiente la Misión del hospital 54 La es estr tra ate teg gia del ho hosp spita itall est está á sie sien ndo ad adecu cua ada pa para mejo jora rarr 16 51 El niv ive el de conocim imie ien nto sobre lo loss obje jettiv ivo os de mi unid ida ad . 48 Identifico la relación entre mi trabajo y cumplir los objetivos 49 del hospital Dispongo de la información adecuada para la correcta 35 57 ejecución de mi trabajo Figura 2e-2 Item de la encuesta de personal
Los resultados en la sociedad se pueden valorar en el criterio 8. Fruto de la evaluación y aprendizaje se han realizado mejoras en nuestro enfoque, algunas se pueden apreciar en la figura 2e-3. AÑO 1997 1998
ELEMENTOSDE EVALUACIÓN/ FUENTES DE APRENDIZAJE Evalu lua ació ión n ED Evaluación ED Benchmarking Evaluación EFQM
1999 2000 2001 2002
Evaluación ED Evaluación Gestor de Proceso Evaluación EFQM Memorias EFQM Mod. Capital Innovación Consultoras (Costa) Benchmarking
2003 Figura 2e-3 21
BIO OS RE REAL ALIZ IZAD ADO OS C AMBI
Difusión del PE PE en reunió ión n con MMII Participación Partici pación C. C. Técnico en elab. PE Seguimiento anual de los planes con los servicios PG por procesos Incorporaci Incor poración ón acciones de mejora en PG Diseño procesos de comunicación Difusión PG en Intranet y página Web Documento evaluación PG Incorporación ítems de evaluación encuesta de personal Difusión mediante la revista Desarrollo de los FCE Participación personas en elaboración PE Cuadro de mando de PE Difusión PE Web e Intranet Formato resumido PE y Z Estratégica
Las necesidades derivadas de los cambios tecnológicos, modificaci modif icaciones ones en en las cargas de trabajo, modif modificaci icaciones ones por por patologías patologías y cambios socio-sanitarios, entre otros, inciden en la planificación de las necesidades necesi dades de RRHH que a su vez son recogi r ecogidas das en el PE y PG. (figura 3a-2) Toda esta esta planificación planificación se articula administrativam administrati vamente ente med ediante iante lo loss denominados denom inados expedient expedientes es de de adecuación y reconversión de plazas. plazas. En el primero de de ellos es el gerente del del hospit hospital al quien a través de una resolución administrativa adecua una plaza ya existente a otra necesidad del centro pero sin cambiar cambiar su catego categoría ría funcional. Los expedientes de reconversión suponen el cambio cambio de categoría de una plaza ya exist existente ente y su autori autorización zación corresponde a la Organ Organizaci ización ón
3. PERSONAS La Misión y la Visión del Hospital de Zumarraga (1a) recoge como uno de sus importantes enunciados el esfuerzo por conseguir el desarroll desa rrollo o profesional profesional y personal personal de nuestros nuestros profesiona profesionales. les. Entre los los Valores de nuestra Organización se encuentra el “Respeto Mutuo”, el “Sentido de Pertenencia” y el “Trabajo en Equipo”. Equipo”. En este sentido la la gestión por procesos (ver 5) es una herramienta esencial para conseguir un entorno laboral de integración y participación de los profesionales. Los resultados de las tres encuestas de satisfacción de personas realizadas en nuestro hospital así lo acreditan (ver 7) La Visión establece el objetivo de profesionales satisfechos y en permanente crecimiento profesional y técnico. La pertenencia a Osakidetza-Svs condiciona algunos aspectos fundamentales de la gestión de personas dentro del Hospital de Zumarraga y supone importantes restricciones en determinados ámbitos de gestión (contratación, remuneración y promoción). La plantill plantilla a viene determinada por un núm número ero máximo máximo de efectivos y adscrita a una serie de categorías profesionales cuyo cambio, tanto en número núm ero como en categorías categorías está limitado limitado y procedimentado por la la Organizaci rganización ón Central. Central. Esto supone supone que la decisión final acerca de los cambios cam bios estructurales estructurales de plantilla plantil la no dependa dependa del propio hospital, hospital, limitación con la que debemos contar para poner en práctica el sistema de planificación de necesidades. Respecto a la selección y contratación el sistema público debe garantizar los principios de igualdad, mérito y capacidad en el acceso al empleo, em pleo, por lo que la contratación contratación indefinida indefinida se reali realiza za mediante mediante la Oferta Públi Pública ca de Emp Empleo leo (OPE (OPE)) y la movili ovilidad dad entre entre centros centros por el Concurso de Traslados (CT). El sistema de contratación temporal se vincula al sistem sistema a de lilistas stas de contratación basadas en los l os resultados resultados de la la OPE. OPE. Tanto Tanto la la OPE como el CT dependen de la Organizació rganización n Central y el hospital no dispone de autonomía para su realización. La gestión de RRHH se realiza mediante un ma macroproceso croproceso integrado por varios procesos de soporte relacionados entre sí, que se gestionan según la sistemática descrita en 5a y 5b (figura 3-1). La satisfacción de las personas es un objetivo estratégico del Hospital fundamental fundamental para su su éxit éxito. o. Su logr logro o se fundam fundamenta enta en la la consecución integrada de los cinco factores clave de éxito (adecuación de trabajo, factores profesionales, factores personales, factores laborales e implicación con el proyecto) cuya gestión constituye el elemento clave para toda nuestra política de personas (2c). V O Z D E L A S
Planificación Estratégica Directrices Planificación RRHH Plan de RRHH
E S T R U C . O R G A N I Z S A L U D L A B O R A L
Equipo Dir Dirección ección (semanal) No
Propuestas de Servicios, MMII, Gestores Procesos
Información decisión a los MMII
Expediente de Ad A decuació ión n/ Re Reconvers rsió ión n, Contratación (anual, mensual, día a día)
Información decisión a los MMII
Central de Osakidetza.
Figura 3a-1 P 3a-1 PLANIFICACIÓN RECURSOS HUMANOS
La planificación de las necesidades puntuales del día a día se realiza a través de la comunicación con los jefes de servicio, MMII y gestores de proceso que transmit transmiten en a los miembros miembros del ED los requerimientos que en materia de recursos humanos surgen como consecuencia de cir circunstancias cunstancias imprevistas imprevistas (I.T, accidentes accidentes de trabajo, comisiones de servicio, etc.) o previstas ( vacaciones, licencias, etc.) que se cubren por por los procedimientos de selección y contratación contrataci ón descritos en este subcriterio. Este proceso se encuentra descrito, evaluado y tiene un gestor de proceso (Director de RRHH) RRHH) según se ha D especificado en 5a y 5b. La figura 3a-1 describe nuestro sistema sistema de planifi planificación. cación. Este proceso afecta al 100% de los cambios que se quieran realizar dentro de la plantilla estructural.
P E R S O N A S
L I D E R A Z G O E M P O W E R M E N T R E C O N O C I M I E N T O C O M U N IC A C I Ó N
ACR ROPR PRO OCES ESO O DE GES ESTI TIÓ ÓN DE PE PER RSO SON NAS Figura 3-1M 3- 1M AC
3a PLANIFICACIÓN, GESTIÓN Y MEJORA DE LOS RECURSOS HUMANOS El margen de actuación de un centro de Osakidetza como el Hospital de Zumarraga en los procesos de selección y provisión de personal es realmente limitado, l imitado, recayendo el peso de su ejecución ejecuci ón en el Departamento Departamento de Sanidad Sanidad y la Organizaci rganización ón Central de Osakidetza. Sin embargo conseguimos desarrollar en toda su amplitud las funciones de planificación y organización de Recursos Humanos (RRHH) bajo nuestra responsabilidad mediante diversos mecanismos, adecuándose a la política política y estrat estrategia egia del hospital y en consonancia con nuestra Misión y Visión. 1)Planificación 1)P lanificación d e recursos humanos La planificación planificación de RRHH RRHH se realiza de forma sistemá si stemátitica ca a medio y largo plazo. Inicialmente se establece cual debe ser E la plantilla que deben tener los servicios y se adaptan a las necesidades del PE y PG (figura 3a-1) Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
Desarrollo del Plan de RRHH (día a día, mensual, anual)
Sí
G E S T I O N D E P E R S O N A S A D M O N P E R S O N A S P R O G R A M A C I Ó N
Nuevas tecnologías, á Demanda
PLAN DE GESTION 2002 Implicación del Personal Objetivo estratégico Desarroll Des arrollo o Em Empresarial presarial Proceso Gestión de personas Plan Gestión integrada de RRHH Favorecer la adecuación entre formación y Objetivo desempeño de puestos de trabajo 1)Listas especificas de enfermería 2) Formación para listas especificas de enfermería Acccio A ion nes 3) Formación de personal temporal 4) Preparación Certificación ISO 5 Se uim uimiento iento del Abse Absentism ntismo o Figura 3a-2 PLAN DE GESTIÓN 2002- GESTIÓN DE PERSONAS
La progresiva implantación de sistemas informáticos de gestión en el año 1999 (Aldabide, Gizabide, Zaineri) ha precisado adaptar las 22
categorías y los conocimientos en algunos grupos profesionales (por ejemplo enfermería, administración de personal, suministros, almacén).Durante los años 2000 y 2001 se ha procedido a dotar de 2 Técnicos Especial Especialistas istas de Laboratorio a este servicio servicio ante las nuevas demandas demand asplanteadas. pl anteadas. La creación / ampliación de la Unidad de Hemodiálisis durante 2002 necesitó de una previa adaptación del número de efectivos, readecuando plazas de estructura para aumentar la dotación en este servicio que se ha completado en 2003. Durante 2003 se han incorporado, como consecuencia de las necesidades detectadas, detectadas, una nueva Ma Matrona, trona, un Traumatólogo, un Endocrinólogo como nueva especialidad del Centro y una enfermera encargada de la gestión de los casos de tuberculosis (TBC) de la Comarca. El proceso de planificación dispone de una serie de indicadores específicos ( figura 3a-3) que permiten que el E R Gestor Ge stor de proceso y el ED lo lo evalúen anualmente anualmente mediante la sistemática descrita en 5a y 5b. • • •
adecuación con el presupuesto presupuesto y la estructura estructura aprobada, realice realice la la contratación. Además de las necesidades planificadas, también se producen otra derivadas de la IT, vacaciones, sustit sustituciones, uciones, etc. introduciendo las medidas de adecuación necesarias b) Selección: Personal fijo : La adscripción de plaza en propiedad se realiza reali za para una categoría categoría y un centro centro de trabajo trabajo concreto, mediante el sistema de OPE pudiendo ser objeto de movilidad en un futuro. Durante 2002 y dentro dentro del proceso de la última últ ima OPE OPE se ha realizado, reali zado, por primera vez y con carácter de descentralizada respecto del proceso general, la convocatoria de una plaza de FEA en el Hospital de Zumarraga. Tanto la convocatoria como el resto del proceso de selección se ha reali realizado zado en el propio Centro suponiendo ell ello o un cambio importante por cuanto da un mayor protagonismo a los centros en la dotación de profesionales. Personall eventual: El desarrollo de la OP Persona OPE E ha defi definido nido las las listas listas de contratación en Osakidetza ordenando a los solicitantes de trabajo en la organización en función del tiempo trabajado y del resultado de los exámenes exám enes realizados. realizados. Estas listas abarcan todas las categorías profesionales que pueden ser necesarias en el ámbito hospitalario tanto en especialidades sanitarias como en otras relacionadas con la actividad diaria (celadores, auxiliar de administrati administrativo, vo, pinches pinches de cocina, etc.…). Todo ell ello o se reali realiza za adem además ás facilitando facilitando quincenalmente a los l os representantes de los trabajadores la información de la contratación realizada. Así mismo se analiza y negocia con ellos, mediante la Comisión de Seguimiento de la Contratación, las áreas específicas de actividad del hospital que necesitan una especialización y preparación puntual para su desempeño y en consecuencia, unos requisitos concretos en las las personas. personas. En En el año 1999 se llegó l legó a acuerdos acuer dos en todas las áreas de enfermería propuestas: Quirófano, Neonatos, Urgencias, Reanimación, Reanimación, Hem Hemodiál odiálisi isis, s, Laboratori Laboratorio o y Radiología, Radiología, que mantenemos en la actualidad. Durante los años 2001, 2002 2002 y 2003 se han realizado realizado programas de formación para el personal eventual eventual del hospital con el propósit propósito o de facilitar su incorporación a las listas especificas. localizaci ización ón geográfica del del hospital y el carácter carácter c) Acogida: La local individual de muchos turnos de trabajo, sobre todo en horarios de tarde y noche, hace que nos encontremos ante una gran movilidad de profesionales. Por ello contamos con un proceso de acogida al personal de nueva incorporación que permite ubicar a cada trabajador en su puesto y que nos facilita mejorar la implicación y la adhesión al proyecto proye cto del hos hospital.(Fi pital.(Figura gura 3a-5)
INDICADORES DE PLANIFICACION INDICADORES Nº de contrataciones atendidas Nº de expedientes expedientes de reconversión solicitados soli citados Nº de adecuaciones realizadas Figura 3a-3 INDICADORES PLANIFICACIÓN PERSONAS
Además tam Ad tambié ién n se se re rea aliz liza a la la ev evalu lua ació ión n a tra través de de los los co contr tro ole less que realizan los representantes de los trabajadores. En la siguiente figura se recogen algunas de las mejoras que se han implantado en el hospital como fruto de dichas evaluaciones. AÑO
ELEMENTOS DE EVALUACION / FUENTES DE APRENDIZAJE
CAMBIOS REALIZADOS
Evaluación Equipo Directivo Fundamentar las solicitudes de Evaluación EFQM incremento de personal en 1998 Es Estudio tudio adecuación adecuación plantill plantillas as nuestro centro Instrucciones Servicios Centrales Expediente Exp ediente de reconversión Benchmarking otros hospitales Evaluación Equipo Directivo Planificación personal eventual 1999 Evaluación Gestor de Proceso Adecuació Ad ión n pe pers rso onal méd édic ico o Instrucciones Servicios Centrales Canguros de fin de semana Incorporación sistema Evaluación Equipo Directivo informático Gizabide Evaluación Gestor de Proceso Au A umento pers rso onal in info form rmá átic tico o 2000 Evaluación EFQ EFQM M Modificación organización en Instrucciones Servicios Centrales servicio de celadores Benchmarking otros hospitales Expediente Exp ediente de reconversión Evaluación Equipo Directivo Ad A dapta tarr la pla lan ntilla lla a la lass 35 2001 Evaluación Gestor de Proceso horas de jornada. Instrucciones Servicios Centrales A Ad decuació ión n de pers rso onal Evaluación Equipo Directivo Au A umento pla lan ntilla la en arc rch hiv ivo o Evaluación Gestor de Proceso Expediente Exp ediente de reconversión 2002 Evaluación EFQM Au A umento re reccurs rso os en Dig ige est stiv ivo o Instrucciones Servicios Centrales A Au umento pla lan ntitilllla a Hemodiá iálilissis y Benchmarking otros hospitales Rehabilitación Au A umento pla lan ntilla lla de Matr tro onas Evaluación Equipo Directivo Au A umento pla lan ntilla lla Tra rau uma. Evaluación Gestor de Proceso 2003 Creación Especialidad Evaluación EFQ EFQM M Endocrinología. Instrucciones Servicios Centrales Gestora casos TBC Figura 3a-4
Recepción por Directivo Enfermería
Entrega Documento de Acogida (Misión, Valores)
Presentación en la Unidad o Servicio
Recepción por Dirección de Personal
Incorporación puesto de trabajo
Figura 3a-5 PROCEDIMIENTO DE ACOGIDA
El sistema de selección y provisión de personal está regulado por la legislación administrativa y por tanto se articula en función del sistema de OPE con el objetivo E de garantizar los principios de igualdad, mérito y capacidad entre todos los ciudadanos que cumpliendo los requisitos de titulación, edad y capacidad, obtengan una plaza que posee carácter de fija y proporciona gran estabilidad laboral. a) Identificación de necesidades : La estimación de las necesidades de contratación de personal se ha realizado en los últimos años en base a las propuestas propuestas de los MMII MMII y la planificaci planificación ón de RRHH explicada en el apartado anteri anterior. or. Las propuestas de contrataci contratación ón se transmiten al departamento de personal para que, una vez evaluada su 2) Selección Selección / cont rataci ón
Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
Protocolo acogida
Seguimiento y Evaluación Seguimiento del período de prueba
Estos sistema sistema s de selección, contrataci contratación ón y acogida afectan al 100% de las personas que se incorporan a nuestro centro. El número de incorporaciones se refleja en figura 3a-6. D
1997 1998
1999
OPE + C.T 28 16 17 CONTRATACIONES 808 879 929 Figura 3a-6 INCORPORACIONES 97-2002
23
2000 2001 6 9 932 941
2002 4 911
La evaluación evaluación anua anuall realizada realizada por el ED y los Gestores de p proces roceso o util utiliza iza la si siguiente guiente inform información ación para para realizar E R mejoras en el enfoque: 1.- Las centrales sindicales, están presentes en todos los procesos de selección y provisión de plazas de estructura, estableciendo con ellas un consenso para su provisión. La Comisión de Seguimiento de la Contratación es el órgano dentro del centro que evalúa el cumplimiento de los acuerdos de contratación y del rigor en el el seguimiento de las lilistas. stas. La Comisi Comisión ón de Contratación Contratación en servicios servicios centrales evalúa el comportamiento comportamiento de todos t odos los centros. 2.- El Tribunal Vasco de Cuentas y la Intervención de Hacienda de Osakidetza Osa kidetza evalúan las condiciones condici ones de legalidad en materia materia de nómina / presupuesto, plantilla y adecuación de recursos, emitiendo un informe anual de control, cuyas recomendaciones recomendaciones son aplicadas apli cadas para revisar y adecuar nuestro funcionamiento a los principios de legalidad presupuestaria presup uestaria y adm administr inistrativa ativa. 3.- La evaluación de la efectividad de la acogida se ha realizado mediante la recogida de la opinión de un grupo focal y la elaboración de una encuesta que recoge los aspectos más significativos que afectan a la mayoría de servicios del hospital. Alg A lgu unas de la lass mejo jora rass im imp pla lan nta tad das se re reccogen en la fifig gura 3 a-7 -7.. AÑO AÑ O
ELEMENTOS DE EVALUACION /FUENTES DE APRENDIZAJE
199 Evaluación Equipo Directivo Evaluación EFQM Evaluación Equipo Directivo 199 Evaluación Gestor de Proceso Instrucciones O. Centra Centrall Evaluación Equipo Directivo Evaluación Gestor de Proceso 200 Evaluación EFQM Accta A tass seguim imie ien nto contr tra ata tacció ión n Evaluación E D/ Evaluación GP Grupo po focal 200 Gru Accta A tass seguim imie ien nto contr tra ata tacció ión n Lectura de la memoria de Irizar Evaluación ED/EvaluaciónG ED/Evaluación GP Evaluación EFQM 200 Lectura memorias (H. de las Nieves, ITP) Accta A tass seguim imie ien nto contr tra ata tacció ión n Evaluación ED/EvaluaciónG ED/Evaluación GP Evaluación EFQM 200 Lectura memorias Instrucciones O. Central Accta A tass seguim imie ien nto contr tra ata tacció ión n Figura 3a-7
cada Unidad al personal contratado para cubrir las ausencias del personal adscrito. 6.-Revisión mensual por el departamento de personal de las incidencias en cartelera y su repercusión en retribuciones. 7.-Control y ajuste ajuste de la jornada laboral de los profesional profesionales es por los los MMII y el departamento de personal. Dada la importancia de este sistema de asignaci asi gnación ón de turnos todos todos los MMII MMII han recibi recibido do formación para realizarlo realizarlo y su funcionam funcionamiento iento esta documentado y sistematizado. Assí mis A mism mo el el nu nuevo sis siste tem ma de gestió tión n ad admin inis istr tra ativ tiva a de de pe pers rso onal permite que una vez realizada la contratación los profesionales tengan acceso a su cartelera de trabajo con carácter inmediato. Este sistema afecta al 100% del personal del hospit hospital al. La D asignación de personas alas a las carteleras se ha ha ido realizando desde la puesta en marcha marcha del hospital puesto que es fundamental para el funcionamiento del mismo. A partir de los años 2000 y 2001, la confección de las carteleras se realiza mediante soporte informático SAP-Gizabide favoreciendo que todos todos los responsables de Unidad (m ( médicos, enfermería, administrativos, administrativ os, celadores y servici servicios os generales) tengan delegada la responsabilidad responsabilidad de su su confección y de las las modifi modificaciones caciones que puedan puedan ir produciéndose. Actualmente este sistema está definitivamente consolidado. En la figura 3a-8 se aporta un ejemplo del formato de carteleras.
CAMBIOS REALIZADOS
Regulación sistema de listas de contratación Elaboración de nuevas listas especificas esp ecificas de enfermerí enfermerí de Urgencias, Quirófano, URPA, AM A MI, Rx Rx y Hemodiá iálilissis is.. Simplificaci icacióntrami n tramite de com comuni unicación contrataci contrata ciónde ndeenfermería Ad A decuació ión n de de contr tra ata taccio ion nes a los servicios del hospital Elaboración Elaboraci ón documento acogid acogid del personal Encuesta de acogida Formación personal eventual ARTE TELE LER RASPROGRAMA GIZABIDE Figura 3a-8 EJEMPLO C AR
Supresión de escrito de solicitud de contratación Revisión formación personal eventual
La evaluación evaluación se completa con la realizada real izada anualmente por el gestor de proceso y el ED, quienes util utilizan izan las encuestas de personal personal que contienen una serie de ítems í tems que permiten permiten evaluar la percepción del personal personal del hospital hospi tal en temas relacionados con los resultados de la aplicación de las carteleras como la carga de trabajo o la flexibilidad horaria (figura 3a-9). Así mismo los resultados de la encuesta referidos a organización del trabajo obtienen las mayores puntuaciones en toda la red (Ver 7a) E R
Amplilia Am ació ión n de lilissta tass específ cífic ica as de enfermería Formación a personal de listas en áreas específicas Convocatoria OPE descentral.
DE E Nº D
GRADO DE ACUERDO 1999 2001 hospital spital de Zumarrag para 9 Esfuerzos del ho --53 mejorar funcionamiento. 59 La organización del trabajo en tu Unidad es: --67 A Carga de tr tra abajo 33 43 Figura 3 a- 9
3) Programa Programación ción de actividad activ idad La organización organización del centro y las características características de la la actividad actividad que desarrolla (24 horas, 365 días) precisa de un sistema de E organización de turnos de trabajo que garanticen la prestación del servicio. Así A sí un una vez vez dete teccta tad das la lass necesid ida ades de pers rso onal necesari rio o para reali realizar zar la actividad programada programada y urgente urgente se procede a realizar reali zar la la asignación de de turnos y servici servicios os a las unidades por el sigui siguiente ente sistema sistema según lo establecido en el ARCTO (Acuerdo de regulación de condiciones de trabajo de Osakidetza/ S.V.S): 1.-Recogida de las demandas, necesidades y sugerencias de MMII y la Organización Central. 2.-Confeccion de los calendarios anuales y carteleras mensuales en el sistema Gizabide, con aprobación posterior del ED. 3.-Negociacion y en su caso aprobación aprobación de los calendarios y carteleras carteleras por los representantes sindicales. 4.-Entrega a los profesionales de los calendar calendarios, ios, que que tienen carácter provisional por estar sujetas a modificaciones (vacaciones, I.T, licencias, etc.) o circunstan circunstancias cias extraordinarias extraordinarias (gripe, (gripe, Kilom Kilometroa etroak). k). 5.- Los MMII introducen en el programa informático de carteleras las modificaciones que se generan y las van incorporando a la cartelera de Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
ÍTEM
ITEMS DE ENCUESTA DE PERSONAL
Algu Alg unos de lo loss cambio ioss re rea aliz liza ados co como re resultlta ado de de la la ev evalu lua ació ión n y revisión de este apartado se recogen en la figura 3a-10. AÑ A ÑO
ELEMENTOS DE EVALUACION /FUENTES DE APRENDIZAJE
1999 Evaluación Equipo Directivo Evaluación Gestor 2000 Proceso Instrucciones servicios 2001 Centrales 2002 2003 Evaluación ED Benchmarking Figura 3a-10 24
CAMBIOS REALIZADOS
Grupos de trabajo Pilotaje sistema SAP- Gizabide Formació Form ació MM MMIIII e siste sistem ma de de carteleras carteleras Sistem info inform rmátic átic SA SAPP- Giza izabid bid , programa carteleras Am A m lilia ar fo formació ión n sis iste tem ma cart rte ele lera rass MMII Encuesta de personal Introducción indicadores en encuesta. Modificaciones en carteler Modificaciones en cartelera Consolidación sistema cartelera Encuesta de personal
4) Gestión Gestión administr adminis trativa ativa de personal :
5) Gestión Gestión de la satisfacción/ satisf acción/ integración int egración de las personas
Este proceso es gestionado por su propietario de proceso E según se describe en 5a y 5b. Durante 1999 1999 Osakidetza Osakidetza y el Hospi Hospital tal de Zumarraga y como fruto de una revisión global que afecta a todo Osakidetza, deciden el desarrollo y la implantación de un nuevo programa de gestión de personal denominado Gizabide ( 4e) La formación necesaria necesaria para su introducción en el hospi hospital tal se extendió a todo el departamento de personal en el último trimestre del año, ya que el nuevo sistema debía de estar operativo el uno de enero de 2000. Los procedimient procedimientos os que soporta este sistema Gizabi Gizabide-SAP de-SAP son los siguientes: - Contratación - Cuadro de mando/ - Selección - Cartelera - Nómina - Vida Administrativa - Seguridad Social - Plantilla estructural - Ex Expe pedien dientes tes de adecu adecuación ación/reco /reconve nversión rsión - Co Contro ntroll de absen absentism tismo o - Acre red ditita ació ión n perf rfilile es lilin ngüís ístiticcos - Contr tro ol económic ico o Las aportaciones más importantes del nuevo sistema son: a.- La integración de todos los servicios y de todo el personal en el mismo sistema de carteleras y la vinculación con retribuciones. b.- La unificación de las diferentes categorías profesionales en un sistema más simplificado de puestos funcionales. c.- La incorporación de los listados de personal para contrataciones dentro del propio sistema, facilitando la gestión de la vinculación de personal temporal a la organización. d.- El conocimiento de la situación laboral de cada profesional dentro de la red de Osakidetza. e.- La integración del sistema con el el económico-f económico-financi inanciero ero (SAP) ( 4b). Durante 2003 se han han incorporado otras aplicaciones apli caciones como como son la emisión de resoluciones administrativas y el registro de acreditación de perfiles lingüísticos dentro del proceso de euskaldunización. All tra A trata tars rse e de de un un sis siste tem ma inte integ gra rad do de de ge gestitió ón de de pe pers rso onal se han procedimentado todas sus acciones quedando completamente definidas. El Sistema Gizabide-SAP afecta al 100% del personal del D hospital, tanto fijos como eventuales. Durante la implantaci implantación ón de este sistema sistema la evaluación evaluación fue E R continua en base a las quejas y reclamaciones de los los profesionales y a la practica diaria diaria de las personas personas del departamento de personal, hasta que desaparecieron las mismas. Posteriormente, el gestor de proceso detecta problemas que son comunicados a la organización central, cuyas evaluaciones de los diferentes centros dan lugar a circulares e instrucciones de actuación comunes. Algunos de las acciones implantadas como consecuencia de la evaluación se recogen en la figura 3a-11. ELEMENTOS DE EVALUACION AÑO /FUENTES DE APRENDIZAJE Evaluación Equipo Directivo 1998 Evaluación EFQM Benchm Ben chmarking arking otros hospitales Evaluación ED/Evaluación GP 1999 Cursos de formación Benchm Ben chmarking arking otros hospitales Evaluación ED/Evaluación GP 2000 Evaluación EFQM Benchm Ben chmarking arking otros hospitales Evaluación ED/Evaluación GP 2001 Benchm Benchmarking arking otros hospitales 2002 Evaluación ED/Evaluación GP Evaluación EFQM Benchm Ben chmarking arking otros hospitales 2003 Figura 3a-11
El proceso “Voz de las Personas” (5, figura 5.1) es uno E de los procesos que dan soporte al desarrollo D estratégico. Su misión es captar las necesidades y expectativas de las personas (figura 3a-12), así como evaluar su percepción mediante diferentes mecanismos como las encuestas, grupos focales o contacto diario (figura 3a-13). (Ver 7a) Equipo Directivo Gestores de Procesos Servicios
Evaluación Nivel Satisfacción
Circulares Organización Central Integración Integrac ión historial historial labora laborall Incorporación listas al sistema informático Modificaciones entorno informático Gizabide y actualización del mismo. Integración y emisión de certificados de los servicios prestados en la organización Registro perfiles lingüísticos
Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
Mejora Procesos
ATI TIS SFA FAC CCIÓ IÓN N PERSONAS Figura 3a-12 GESTIÓN S A
El ED junto con el gestor de proceso y los responsables de los servicios identifican las necesidades de los profesionales a través de diferentes mecanismos (2a). A través de la evaluación de las encuestas y de sus indicadores se procede a la identificación de oportunidades de mejora me jora que se incorporan en nuestra nuestra planifi planificación cación a través del PG y la mejora de los procesos. En Diciembre de 2002 realizamos la encuesta patrocinada por por el diari diario o El País y ESADE ESADE para conocer las “mejores empresas para trabajar en España” con la finalidad de poder compararnos con otras empresas que estén bien posicionadas en el ámbito de la Gestión de Personas y del Conocimiento del Clima Laboral. Durante 2003 se ha reci recibido bido y ha sido analizado anali zado por el ED el informe correspondiente a nuestra situación respecto de las empresas participantes y a nuestra posición relativa referida a los valores medidos por la encuesta. (Ver 7a) ENCUESTA
INFORMACIÓN
GENERAL: liderazgo y clima laboral
PERSONAL DIRIGIDO
Valoración de las necesidades del Todo personal Manual de acogida Personal de AC A COGID IDA A Trato/ Información nueva Satisfacción trabajo incorporación Causas de Salida Personal que SALIDA Satisfacción con el causa baja trabajo tras 6 mes o Satisfacción con la FORMACIÓN Todo formación recibida Utilidad práctica Satisfacción SATISFACCIÓN Alu A lum mnos en en prácticas DE ALUMNOS práctica Utilidad de lo aprendido Satisfacción y Médicos BIBLIOTECA conocimiento de los (usuarios Servicios Biblioteca principales) Figura 3a-13 ENCUESTAS PERCEPCIÓN PERSONAS
BIO OS REA EALI LIZA ZAD DOS C AMBI Acctu A tua alilizzació ión n arc rch hivo pers rso onal Prueba piloto sistema de gestión de personal SERICAT
Prueba piloto del sistema informático Gizabide-SAP
Identificación Oportunidades Mejora
Identificación Necesidades
Planificación Gestión
FRECUENCIA Bianual 199719/99 /2001 An A nual A la salilid da All fin A fina alilizzar curso formativo Tras período formativo Trianual (2000)
Este proceso es evaluado por el gestor de proceso y el ED. A este análisis se incorpora la información recogida en las preguntas abiertas de las encuestas y las reuniones con los equipos para la difusión y análisis de resultados. Alg A lgu unos de las las me mejo jora rass imp impla lan nta tad das en el el hospitita al se rec recogen en la siguiente figura 3a-14 E R
A ÑO
ELEMENTOS DE EVALUACION/ FUENTES DE APRENDIZAJE
1997 Evaluación ED 1998
Evaluación ED Evaluación EFQM
Evaluación ED/Evaluación GP 1999 Evaluación Encuesta 1997 Consultora 25
CAMBIOS REALIZADOS
1ª Encuesta de personal Grupos focales: recoge necesidades formativas de médicos Cambio drástico en encuesta de personal
Evaluación ED 2000 Evaluación Gestor de Proceso Evaluación EFQM Evaluación ED Evaluación Gestor de proceso 2001 Evaluación Encuesta 1999 Evaluación Organización Central Benchm Ben chmarking arking otros hospitales 2002 2003
Evaluación ED/Evaluación GP Evaluación EFQM
Encuesta de Biblioteca Grupos focales para encuesta de acogid Encuesta salida Realización de Encuesta de personal incorporando criterios de la Organización Central Encuesta de satisfacción alumnos en practicas Encuesta GPTW Encuesta Clima Laboral
Figura 3a-14
3b IDENTIFICACIÓN, DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DEL CONOCIMIENTO Y LA CAPACIDAD DE LAS PERSONAS La formación es un factor de gran importancia en nuestro hospital, y se desarrolla de forma continua tanto de forma teórica E como práctica en el desempeño del puesto de trabajo (fig 3b-1). La captación de necesidades de formación provienen de tres fuentes: las derivadas derivadas del PE y del PG, aquellas captadas por los diferentes di ferentes servicios del hospital para mejorar el desempeño, y las específicas de los profesionales para su trabajo . Las necesidades que se derivan de la estrategia son planificadas y puestas en ma marcha rcha por los direct directivos ivos y las l as otras dos vías por la Comisión de Biblioteca y Docencia. La Organización Central también impulsa el desarrollo de planes de formación, a través del Servicio de Formación Continuada, para todos los centros de la red, tomando parte el hospital en dicha planificación. La Com Comisi isión ón de Bibl Bibliot ioteca eca y Docencia Docencia está formada formada por por direct directivos, ivos, facultativos, enfermeras, personal no sanitario y médicos en formación. Esta comisión está dotada de una normativa de funcionamiento interno y los acuerdos tomados se recogen en actas que están disponibles en la Intranet. La comisión dispone de un presupuesto propio aprobado por el ED, establece y aprueba las prioridades de formación, los cursos y actividades a desarrollar durante el año, los docentes más adecuados, el calendario de trabajo y realiza la evaluación de la docencia impartida. Se utilizan tres mecanismos para cubrir las necesidades formativas. a) Formación Contin Continuada uada
La formación es un proceso (5a, 5b) cuyo gestor gestor es la la Com Comisi isión ón de Biblioteca y Docencia. Los planes de formación se desarrollan mediante la impartición de cursos teórico-prácticos programados para todas las áreas de interés para para el hospi hospital, tal, abarca abarcando ndo tanto áreas asistenci asi stenciales ales como de gestión, calidad, informática, euskera, mantenimiento o
administrativas. La elección de los docentes se realiza en función de su idoneidad, y en aquellos cursos organizados en el hospital se alienta la participación de los propios profesionales como estímulo a la implicación y como mecanismo de reconocimiento (3e). En los casos en que no se dispone de una oferta formativa ni en el hospital hospit al ni en en la Organizaci rganización ón Central, se selecciona la la oferta externa externa más adecuada, financiando su realización. En todos los cursos se asume el coste de las horas sustituidas en caso de ser necesario. Las convocatorias de los cursos se comunican con antelación a los interesados y está disponible en la Intranet. Los cursos contienen una descripción de los objetivos, requisitos, materias, docentes y una ficha de inscripción. La selección de los asistentes se realiza en función de las líneas priorizadas y de la utilización de la formación como mecanismo de promoción y reconocimiento. Los cursos realizados disponen de una evaluación final cuyo análisis permite la incorporación de mejoras en las siguientes convocatorias. Alg A lgu unos curs rso os de la Org rga aniz iza ació ión n Centr tra al se im imp part rte en en el hospital, lo que nos sirve para mejorar nuestros medios técnicos y favorecer el intercambio de experiencias y conocimientos con profesionales de otros centros. b) Entrenamiento en el trabajo
Las características de la atención sanitaria realizada en un centro hospitalario directamente sobre el cliente hace que el mecanismo más importante para la formación y el aprendizaje sea la práctica clínica y el trabajo en equipo en el día a día. La supervisión constante de los mas expertos y el constante sistema de evaluación que suponen los procesos asistenciales favorecen la adquisición y mejora de los conocimientos. Así mismo supone un mecanismo clave para la gestión de la tecnología y del conocimiento (4d, 4e) El trabajo en equipo es imprescindible para asegurar la adecuada atención al paciente. Esta necesidad se aprecia con especial claridad en las cadenas cadenas de procesos clave clave del hospital (5a), (5a), cuya realización reali zación sólo es posible mediante la integración de los procesos y la coordinación de los diferentes estamentos profesionales (por ejemplo programación-consulta-atención medica y/o quirúrgica-apoyo de enfermería-alta) Complementariamente, la realización de sesiones clínicas en las que se revisan en equipo casos especiales o la actualización de conocimientos conoc imientos en patologías (traumatología, (traumatología, quirófano, enferm enfermería), ería), los grupos de trabajo prácticos sobre determinadas técnicas (taller de resucitación cardio-pulmonar) y la realización de protocolos refuerzan
CAPTACIÓN DE NECESIDADES FORMATIVAS
CAPTACION DE NECESIDADES
DESARROLLO DE NECESIDADES FORMACION: • Pla Plan n de de Form Formac ación ión Doc Docen ente te • Pla Plan n de Form Formació ación n de Osak Osakidetz idetzaa- Svs Svs • Plan Planes es de Formación para Eve Eventua ntuales les • Plan Planes es de Form Formación ación Listas Especiale ecialess
NECESIDADES PLAN ESTRATEGICO / PLAN GESTION
ENTRENAMIENTO EN EL TRABAJO: • Día a Día • Ses esio ione nes Clíni Clínicas cas
NECESIDADES POR SERVICO
NECESIDADES PERSONALES
AUTOFORMACIO AU ION N: • Bib ibliliote tecca • Bases de Datos Biomédicas • Congre ressos • Talle lerres • Pu Public blicac acion iones es cien científic tíficas as
PROMOCION INTERNA
Figura 3b-1 SISTEMAS DE FORMACIÓN/ CAPACITACIÓN
Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
26
EVALUACION
DESARROLLO Y SEGUIMIENTO DE PLANES
INFORMACION MANDOS INTERMEDIOS
MEMORIA CIENTIFICA
estos mecanismos de aprendizaje. Algunos servicios con escaso número núm ero de de profesionales profesionales realizan realizan sesiones clínicas clínicas en los hos hospital pitales es terciarios (Alergología, Pediatría) sirviendo a su vez para establecer mecanismos de cooperación con los mismos (4a). Así mismo, a través de la detección de mejores prácticas mediante el Benchmarking, se favorece la realización de prácticas de los profesionales en otros centros para el perfeccionamiento de técnicas tanto asistenciales como de gestión (Aparato Digestivo) La dotación de médicos especialistas y enfermería tiene una edad media joven (39 años), por lo que han realizado en el hospital gran parte de su proceso de crecimiento profesional y son especialmente receptivos al trabajo trabajo en en equipo equipo y al al aprendizaje. La formación formación del personal eventual se contempla específicamente, dado que la situación geográfica del hospital hace que a veces sea especialmente difícil la disponibilidad de personal adecuado para el desarrollo de sus funciones. A tal fin el ED ha planificado un sistema de formación en los diversos puestos de carácter administrativo y de enfermería que vayan a precisar de cobertura durante el período estival. Para ello y a través de las listas de contratación, se ha establecido un sistema de rotación de personal administrativo y enfermería por los distintos servicios (Admisión de Urgencias, Consultas Externas, Radiología, Centralita, An A nato tom mía Pato toló lóg gic ica a) co con el fin fin de co conta tarr co con pers rso onal su sufificcie ien nte tem mente formado c) Autoformación
Debido a la alta cualificación y puesta al día que exige la asistencia sanitaria, sanitari a, la autoformación es un me mecanismo canismo relevante en el hospi hospital tal y para ello se establecen diversos cauces. - Biblioteca: El hospital dispone de las revistas más importantes en las diversas áreas de interés, decidiendo las suscripciones las distintas unidadess a través de la com unidade comisi isión ón de bibliot bibl ioteca eca y docen docencia. cia. Como Como complemento se realizan búsquedas bibliográficas y se consiguen aquellos artículos disponibles en otras bibliotecas. El proceso de biblioteca bibl ioteca está certificado certifi cado me mediante diante la ISO 9001:2000 siendo la primera biblioteca bibli oteca sanitari sanitaria a certi certifificada cada en el Estado. - Bases de datos biomédicas: La gran cantidad de información biomédica en el mundo hace que cada vez sean más necesarias las búsquedas en bases de datos para disponer de la mejor evidencia científica científi ca accediendo a las mas mas importantes desde desde cualquier puesto informático del hospital a través de internet o intranet de Osakidetza. - Congresos: Anualmente se realizan múltiples congresos y reuniones científicas para compartir experiencias y conocimientos, especialmente en las áreas asistenciales y de gestión, y se estimula la participación activa de nuestros profesionales en ellos. - Pub Publilicacione caciones: s: La preparac preparación ión de artículos para su publicación publicación supone un mecanismo importante de revisión de la teoría disponible y de la práctica en nuestro medio y una forma de aportar nuestros conocimientos al mundo científico, por lo que se estimula su realización y es un objetivo pactado con los servicios asistenciales. Anualmente se elabora una memoria científica en la que se recogen las publicaciones, ponencias, comunicaciones y póster presentados en congresos por parte de los profesionales del hospital, que se distribuye y está disponible en la Intranet (ver 8). - Proyectos de investigación: La participación en proyectos de investigación conjunta con otros hospitales potencian el conocimiento y el desarrollo profesional de nuestras personas. El hospital ha participado en varios proyectos Kaliker con otros centros de Osakidetza. Actualmente se están desarroll desarrollando ando tres proyectos proyectos del Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) con otros hospitales del Estado (sistemas de captación de necesidades de los clientes, evaluación de la eficacia de los procesos asistenciales y proceso de la catarata) y se han solicitado nuevas becas FIS para otros proyectos. La acreditación docente del hospital para la formación de los médicos de familia, así como la realización de prácticas de los diferentes colectivos favorece la necesidad de actualización de conocimientos y el trabajo conjunto con otros profesionales. d)
Pro rom moc oció ión n Int Inte ern rna a:
Ligado al entrenamiento en el trabajo y como mecanismos de
Zumarra ako Os italea – Hos ital de Zumarra a
27
extensión del conocimiento de los diversos puestos de trabajo, facilitar el intercambio de funciones y como herramienta de reconocimiento, se utilizan dos formas de promoción: 1.- Movilidad Interna La vida laboral del personal de Osa Osakidetza kidetza en un hospital tiene una gran estabilidad en el puesto al que se accede, siendo mayor a veces la cualificación y experiencia del profesional que la exigida por el perfil de puesto al que accede. La movilidad interna horizontal permite adaptar al profesional al puesto en el que posee más conocimientos y disponer de más profesionales preparados para cada puesto. Así mismo supone una medida de reconocimiento (3e) al asignar turnos más favorables a aquellos trabajadores que llevan más tiempo en puestos con horarios o cargas de trabajo más penosos. Los puestos convocados se anuncian en los tablones de información información de los servici servicios os y personalm personalmente ente a las personas que reúnen los requisitos. La elección de las personas se establece por parte ED en función de criterios de cualificación, antigüedad y reconocimiento. 2.- Promoción Interna Temporal Este sistema facil facilita ita la movil movilidad idad verti vertical cal en el hospi hospital. tal. Para su gestión se elabora un listado con los profesionales que están interesados y reúnen los requisitos, que es actualizado cada dos años. A trav través de un pro proce ced dim imie ien nto es escri rito to y púb públic lico o los pro profe fessio ion nale less conocen la oferta de plazas de superior superior categoría dentro del hospi hospital tal para su desempeño con carácter temporal. Este mecanismo, al igual que la movilidad interna, permiten la extensión del conocimiento de los diversos puestos de trabajo, la posibilidad de intercambio de funciones y la promoción profesional, facilitando así mismo una mejor utilización de las personas en el hospital hospital (3d). El resultado resultado de esta planifi planificación cación se refleja refl eja en los resultados de las encuestas de personas (7a) obteniendo obteniendo el mejor resultado de la red en posibilidades de promoción y desarrollo profesional. Las convocatorias y cambios de estos procedimientos se ponen en conocimiento de forma simultánea a los representantes de los trabajadores, trabajado res, haciéndoles partícipes partícipes de las decisiones decisiones.. La formación formación se dirige a todas las personas personas del hospital hospital,, tanto D fijos como eventuales, si bien la mayor utilización y el enfoque general está más dirigida al ámbito técnico y a los profesionales sanitarios. Los planes formativos abarcan todas las áreas relevantes para el hospital definidas en los planes de gestión. Su comunicación llega a todos los profesionales, profesionales, estando disponibles disponibles en la la Intranet del hospital. A modo de eje jem mplo lo,, en la fifig gura 3b-2 3b-2 se re reccoge el cale len ndari rio o de actividades activi dades formativas en informática 2002 y 2003 organizadas por el Hospital y la figura 3b-3 los cursos de personal de enfermería. Nº DE CURSOS DIRIGIDO A 2002 2003 Acccess Avanza A zad do 1 1 Pro rofe fessio ion nale less ho hospitita al Word Avanzado 1 1 Profesionales hospital Excel Avanzado 1 1 Profesionales hospital Iniciación In Informática 2 2 Profesionales hospital Photoshop 0 1 Profesionales hospital Manejo BBDD 0 2 Enfermería Manejo BBDD 0 1 FEAs PCH 1 1 Profesionales urgencias, … Arrchelp A 1 -- Documenta tacció ión n clílín nic ica a Medical Visual 1 -- Facultativos quirúrgicos ALE LEN NDAR ARIO IO DE FORMACIÓN Figura 3b-2 EJEMPLO DE C A Añ A ño 95 96 97 98 99 00 01 02 29 38 38 32 20 35 24 36 Cursos 106 76 247 127 294 211 124 139 Personal enfermería Figura 3b-3 FORMACIÓNPROFESIONALESDE ENFERMERÍA ACTIVIDAD
Por ejemplo, en un centro hospitalario la posibilidad de situaciones de parada cardiorrespiratoria debe de poder ser resuelta rápida y satisfactoriamente. Por ello detectada la necesidad de actualización de conocimientos en esta área por parte de los profesionales se han realizado reali zado 11 cursos desde el año 2000 hasta el 2003 que afectan afectan a más del 60% de la plantilla. La formación práctica descrita para el personal eventual eventual ha afectado
desde 1999 al 100 % del personal administrativo contratado. Así durante 2002, ocho administrativos han pasado durante mes y medio por los Servicios Servicios de Laboratorio, Laboratorio, Radiología, Radiología, Adm Admisi isión, ón, Anatomía Anatomía Patológica, Farmacia, Lista de Espera Quirúrgica, Urgencias y Consultas Externas en un programa de formación específico en el puesto de trabajo permitiendo cubrir las necesidades derivadas de vacaciones, formación, etc. Los sistemas de promoción afectan a todas las personas que reúnen los requisitos y se utiliza de forma intensiva. Durante los últimos doce años años se han cubierto má máss de 170 puestos mediante el procedimiento de movilidad interna y desde 1994 se han realiza más de 24 promociones promociones internas internas al año. Por ejemplo, después del CT del 2001 la mit mitad ad las plazas de de auxil auxiliar iar admini administrati strativo vo de de urgencias quedaron vacantes y tras ser ofertadas sus plazas en promo promoción ción / mo movil vilidad idad han sido cubiertas por celadores, llegando además al acuerdo con ellos de desarrollar funciones en radiología permitiéndonos extender la capacitación a tres puestos de trabajo distintos. Así mismo, el personal de enfermería que se incorporó mediante el CT a hospitalización y tenía conocimientos en técnicas de reanimación se ha incorporado a la URPA mediante la movilidad interna temporal. La formación se evalúa por parte de la Comisión de E R Biblioteca y Docencia mediante los resultados de las encuestas y los indicadores utilizados en el proceso, que contemplan tanto el seguimiento de los planes previstos como la evaluación de los cursos por parte de los asistentes mediante encuestas. Desde 2001 se ha incorporado al proceso de Biblioteca la elaboración de una encuesta diseñada con la participación de un grupo focal, que evalúa la utilización de diversos mecanismos (bases de datos, consultas bibliográficas, formación) y nivel de satisfacción de los profesionales con los servicios ofertados. La Dirección de RRHH de Osakidetza remite anualmente la evaluación de la formación desarroll desarrollada ada por la Organizaci Organización ón Central solicittándonos solici ándonos aportaciones aportaciones que permitan revisarla revisarla y planificarla. planificarla. Gran parte de la formación se se somete somete tamb también ién a una evaluación directa derivada de la implantación de las herramientas para las que se ha recibido recibido (Zaineri, (Zaineri, Gizab Gizabide). ide). N ÍTEM
ITEMS DE LA ENCUESTA DE PERSONAL
5 16 20 51
Conozco cuale less son mis necesid ida ades de formació ión n Oportu tun nid ida ades para aumentar mi mi fo formació ión n teóric ica a Oportunidades pa para entrenamiento/formación En el hospital de Zumarraga tengo oportunidades de desarrollo profesional Figura 3b-4
1998 1999
ELEMENTOS DE EVALUACION/ FUENTES DE APRENDIZAJE
Evaluación Equipo Directivo Evaluación EFQM Evaluación ED/ Evaluación GP Consultora Co nsultora externa Comisión de docencia Encuesta de ersonal Evaluación ED/ Evaluación GP Evaluación EFQM Comisión de docencia Formación continuada Svs Evaluación Equipo Directivo Evaluación Gestor de Proceso Comisión Biblioteca y Docencia Encuesta de personal
CAMBIOS REALIZADOS
Fusión de comisiones Biblioteca y Docencia
d
Ítems de formación en encuesta de personal
Formación BBDD biomédicas Encuesta cliente interno d 2000 Biblioteca Memoria Científic Elaboración BBDD para registro cursos de formación 2001 ítems de formación a encuesta ISOBiblioteca Encuesta biblioteca Selección docentes cursos de 2002 Evaluación ED/ Evaluación GP informática del hospital Plan Estratégico Nuevos modelos cursos 2003 Comisión Biblioteca y Docencia informática (on line) Encuesta Biblioteca Figura 3b-5
3c IMPLICACIÓN Y ASUNCIÓN DE RESPONSABILIDADES POR PARTE DE LAS LA S PERSONAS PERSONAS El ED de acuerdo acuerdo con la la política política y estrategi estrategia a del E D hospital, fomenta, faculta y apoya apoya la parti participación cipación y el empowerm em powerment ent de sus sus lideres lideres y los ám ámbitos bitos de participación de las personas siguiendo la figura 3c-1 (ver 1d). La participación es un talante impulsado desde la gerencia que se desarrolla mediante diversas herramientas, desde las líneas del PG a las actividades del día a día. Las vías de empowerment utilizadas para facilitar la implicación de nuestros profesionales se establecen tanto por la vía jerárquica como a través de la vía directa a las personas o grupos. DESARROLLO VALORES PERSONAS, LIDERES, MANDOS INTERMEDIOS
GRADO ACUERDO
1999 72 29 12 33
2001 76 47 27 59
Delegación estructura jerárquica EMPOWERMENT CADENA MANDO
28
Gestores de Procesos Au to no mí a Cl ín ic a Comisiones
EMPOWERMENT PERSONAS
Las encuestas de personal nos permiten evaluar la percepción y satisfacción de los profesionales de los mecanismos descritos en cuanto a la cobertura de la formación teórica, su adecuación y el trabajo en equipo figura 3b-4 (ver 7a), destacando los resultados como los mejores dentro de la red de Osakidetza. La formación práctica realizada para el personal eventual ha asegurado la cobertura de los servicios con personas adecuadamente formadas siendo valorada positivamente tras su análisis por parte de los responsables de los servicios. Los mecanismos de movilidad interna y promoción se evalúan mediante las encuestas de personal, teniendo los profesionales un grado de satisfacción alto con el desempeño del puesto de trabajo (7b). El ED ED realiza además una evaluación a final final de año del conjunto de los mecanismos mecanismos formativos formativos utili utilizados zados incorporando incorporando todos los medios de evaluación descritos y la evaluación EFQM, estableciendo las mejoras necesarias para el desarrollo de la estrategia del hospital Durante la elaboración del PE los grupos de trabajo establecidos realizaron una evaluación global de estos mecanismos, aportando sugerencias de mejora a los mismos. Alg A lgu unos de de lo loss ca cambio ioss re realiz liza ados co como fr fru uto de la evalu lua ació ión n y el aprendizaje vienen recogidos en la figura 3b-5. Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
AÑ A ÑO
Grupos de mejora Grupos de trabajo Implicación Docente Participación informal
Figura 3c-1 E 3c-1 EMPOWERMENT
A) Empowerment jerárquico: 1.- Delegación estructura jerárquica: Por medio de los directivos y MMII, MM II, se reali realiza za una una delegación delegación funcional a través de la l a cadena de mando ma ndo que afecta a los ámb ámbititos os de trabajo trabajo habituales habituales dentro de las las Unidades Un idades del hospital, siguiendo la políti política ca definida en este sentido y acorde con la estrategia del hospital. Como Com o ejemplos de esta políti polí tica ca que se orienta a la delegaci delegación ón de aspectos de organizaci organización ón podem podemos os citar: decisiones decisi ones de de gestión en su área de competencia a incluir en el PG (ver 2), toma de decisiones para sustituciones, cambios de cartelera y cambios de organización. 2.- Gestores de proceso: La metodología de la gestión por procesos (5a y 5b), supone una potente herramienta herramienta de implicación implicación y asunción asunción de responsabilidades. Como Com o se ha referido en otros otros subcriterios subcriterios existen existen gestores gestor es para el 100 % de los procesos y afecta a 74 74 profesionales profesionales del hospi hospital tal (ver (ver 5). 5). La selección de los mismos mediante el perfil del querer, saber y poder, su capacidad de liderazgo y el seguimiento de los mismos por sus
responsables permite la delegación responsable de la mejora de sus procesos. Los gestores de proceso implanta implantan n acciones de mejora tras la la evaluación anual del del DAFO, DAFO, tanto de forma indi individual vidual como util utiliz izando ando las aportaciones realizadas por los miembros miembros de su equipo y/o y/ o los los gestores de proceso relacionados con los suyos. A tr tra avés de de la la fo form rmació ión n es especifi ificca en en gestitió ón y herr herra amie ien nta tass de calidad y el uso de la innovación y la creatividad se faculta a los profesionales de la organización para apoyar e implantar acciones de mejora. 3.- Autonomía clínica: Las características específicas de nuestra actividad, activi dad, el alt alto o grado grado de de especiali especialización zación profesional tanto de de los facultativos facultat ivos como del personal de enfermería enfermería y técni técnico co y el estímu estímulo lo a la la implicación en la gestión, originan que las decisiones referentes a la prescripción prescri pción de pruebas, pruebas, consumo consumo de recursos e idoneidad de los tratamientos, se tomen de forma autónoma y exclusiva por parte de nuestros nue stros profesionales profesionales en el el ám ámbito bito de su actividad diaria. Este grado de autonomía es consustancial al ejercicio de nuestra actividad, se estimula su utilización y las decisiones que generan son claves en la gestión del hospital. Este proceso afecta al 100% de los profesionales asistenciales asiste nciales del hospital. hospital . B) Empowerment - vía participación de personas: Participantes no directivos
Frecuenci a reuniones
Mejora –Planificación A As sis iste ten ncia iall s e n Consejo de Planes-Controles de o i s Dirección i Gestión m o Coordinación de Coordinación Gestión C Servicios Assis A iste ten ncia iall Historias Clínicas y Información y Gestión Documentación Assis A iste ten ncia iall Prevención y control Infecciones Infección nosocomial
13
Mensual
3
Mensual
17
Anual
9
Gestión Medicamentos
7
Cuatrimes tral Trimestral mente Cuatrimes tral
Grupos de participación
Función Func ión principal
Consejo Técnico
s a c Farmacia i n í l C Programación s e Quirúrgica n o i s Reuniones i m Supervisoras o C Enfermería
Programa actividad quirúrgica Información, Propuestas mejora. Resolución problemas Formación continuada Biblioteca y Difusión información Docencia profesionales Seguridad y Salud Gestión y Riesgos laborales s Mesas de Ap A pro rovvis isio ion namie ien nto y a c i contratación Suministros n í l c Accuerd A rdo os de o Comisiones n promoción, movilidad, s Paritarias e convenio, etc. n o i s Seguimiento Seguimiento acuerdos i m contratación contratación o C Comité Gestión medioambiental medioambiental Gestión por Mantenimiento, a r Procesos seguimiento, evaluació o j e Memoria EFQM M Elaboración memoria o 2003 o j Elaboración PE a PE b a Preparación de las r Certificaciones T ISO O certificaciones e IS d s 5 “S” P reparación de las 5”S” o p Consentimientos Au A uto tori rizacio ion nes u r G informados procesoss asistenciales proceso AR RTI TIC CIP IPA ACIÓ IÓN NDE PERSONAS Figura 3c-2 P A
12
10
Semanal
12
Mensual
14
5 al año
8
Semestral
3
Según concursos Según procedim.
5 5
Quincenal
9
Variable
74
Anual
24
Variable
98
Variable
103
Variable
51 97
Variable Variable
Nº
TEM M ITE
Estas comisiones están dotadas de una sistemática de funcionamiento definida que fija sus componentes, objetivos, responsabilidades, frecuencia de reuniones. Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
1.- Comisiones, grupos de mejora y grupos de trabajo (Figura 3c-2): En el hospital, hospital, se ha fomentado fomentado la creación de grupos grupos de mejora mejora en relación con con áreas áreas funcionales, ámbitos ámbitos de gestión o resolución de problemas concretos. La elección de las personas viene determinada mediante criterios de selección abiertos o de forma voluntaria. Por ejemplo, en los grupos de problemas se invita invita a participar parti cipar a los los “protagonistas” de los mismos con el propósito de contar con información de primera mano, valorar su opinión y llegar a un consenso en las soluciones propuestas por por los participantes. parti cipantes. Cada área de estudio o ámbito funcional requiere una medida o medidas distintas y pueden adoptarse decisiones que afecten a normativas, formación, inversiones, investigación o trabajo en equipo, según sea apropiado. Las comisi comisiones ones y grupos grupos de trabajo son parte de la actividad actividad cotidiana cotidi ana del hospital (figura ( figura 3c-2), están incorporadas a la dinám di námica ica de mejora de los procesos a los que afectan y suponen una fuente de reflexión permanente del desarrollo de las acciones y de aprendizaje. En ellas se incorporan miembros miembros del ED, MMII MMII y personal del hospital para trabajar de forma conjunta en el establecimiento de mejoras. El desarrollo del Plan de Eme Emergencias, rgencias, el Pl Plan an de Gestión de Residuos y las mejoras obtenidas en este apartado, o la implantación de proyectos como Gizabide o Zaineri, explicados en otros apartados de la memoria, el grupo de trabajo sobre información facturación y el de extracción e implantación de tejido óseo no hubiesen sido posibles sin una decidida decidida y entusiasta impli implicación cación de los profesionales del hos hospital. pital. 2.- Implicación docente: Fruto del trabajo desarrollado por la Comisión de Docencia se está produciendo una progresiva implicación de los profesionales expertos en áreas específicas de conocimiento, en la formación de otras personas y colectivos tanto internos como externos al hospital (Atención Primaria). Así, desde el año 2000 se han planificado y se están desarrollando diversos cursos impartidos por profesionales profesiona les del hos hospital pital:: Re Resucitación sucitación cardio-pulm cardio-pulmonar onar (médicos (médicos y enfermería), Actualización en ORL, Bases de Datos de búsquedas bibliográficas y evidencia científica; otros cursos han sido dirigidos exclusivamente a atención primaria, como Nefrología y Cardiología. Esta modalidad de formación ha afectado al 45 % del personal durante 2002, estando estando impli implicados cados como como docentes docentes más de 20 profesi profesionales onales desde 1999. 3.- Participación informal: La dinámica de funcionamiento del hospital y el estil estilo o de de Dirección facilita la interacción interacción,, transm transmisión isión de aportaciones y sugerencias desde desde los profesionales a gest gestores ores de proceso, grupos de trabajo y comisiones, siendo un potente mecanismo de comunicación y participación. Las dificultades derivadas de los distintos turnos de trabajo complican el hecho de que las aportaciones se realicen formalmente. Por ello, las aportaciones realizadas en el día a día, fuera del ámbito estrictame estri ctamente nte formal, formal, suponen una importante fuente de Infor Informa mación ción para mejorar que demuestran la implicación de todo el personal en el funcionamiento de la organización. E R Estas políticas se aplican en todos los servicios del hospital. Las evaluaciones de los gestores de proceso proceso y del ED se realizan teniendo en cuenta las opiniones de las personas y de los participantes en los diferentes grupos.
29
ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL
6 Responsable Unidad anima a aumentar limites 11 Responsable Unid ida ad anima a habla larr ab abie ierrtamente Responsable Unidad me facilita poner en marcha 25 mejoras en la forma de trabajar. Tu mando directo trata en Equipo los proyectos 28 qu que e afectan afectan a la Unidad Responsable de Unidad anima a aportar nuevas 48 ideas para mejorar mi trabajo 53 El mando dir ire ecto tr tra ata con el Equip ipo o la lass cuestiones Responsable de Unidad toma decisiones o deja 57 que los profesionales decidan 70 Mis sugerencias son escuchadas y consideradas Figura 3c-3
GRADO ACUERDO 99 01 20 38 44 51 35 52 ---
52
36
51
--36
50 50
---
43
Los análisis y recomendaciones que realizan estos grupos, las encuestas de personal (Figura 3c-3) y las evaluaciones EFQM se estudian de forma sistemática por el ED, sirviendo sirviendo de base para la implantación de acciones de mejora o la revisión del PG o la estrategia. Alg A lgu unas de la lass mejo jora rass im imp pla lan nta tad das se re reccogen en la fifig gura 3c-4 -4.. AÑO
ELEMENTOS DEEVALUACIÓN/
1998
Evaluación ED/ Evaluación GP Evalu Ev aluac acion iones es EF M Evaluación ED/ Evaluación GP Consultora Co nsultora externa Curso de Empowerment
CAMBIOS REALIIZADOS
FUENTES DE APRENDIZAJE
Creación Consejo Técnico
Gestión por procesos Programación formación interna con recursos propios Implantación Gizabide Evaluación ED/ Evaluación GP Creación grupos ISO 9001/2000: 2000 Evaluaciones EFQM Radiología, Biblioteca, Laborat. Ap A podera ram mie ien nto MMII Contr tra ato toss Evaluación ED/ Evaluación GP Programa formación eventuales 2001 Lectura/estudio memorias Introducción variables en premiadas cartelera por MMII Cursos de informática con 2002 EvaluaciónED /Evaluación GP recursos propios Evaluaciones EFQM Au A umento de pro roccesos en IS ISO O Lectura/estudio memorias 9001:2000 2003 premiadas 5 profesionales implicados en la realizació rea lización n d Au Auditorí ditorí s Inter Interna nass Accre A red ditita ació ión n docente 2 pedia iatr tra as Figura 3c-4 1999
3 d EXISTENCIA DE UN DIÁLOGO ENTRE LAS PERSONAS Y EL HOSPITAL La implicación de las personas se fundamenta en la D E identificación con el proyecto del hospital y el conocimiento que éstas tienen de la misión, visión y valores así como con la mejora del empowerment y la participación, por lo que la comunicación es un eje fundamental para nuestra gestión. Tipo Canal comuni- comunicación cación
Elementos comunicación
Consejo de Dirección Consejo Técnico Reuniones Comunicación PE Reuniones PG Anual e t n Reuniones Contrato Programa e d n Reuniones Pacto Objetivos e c s Información de personal e D Reuniones Representantes Trabajadores Intranet y Correo electrónico Revista Tablones de anuncios Formal Consejo Técnico e Encuesta de personal t n e Encuesta de salida d n e Reuniones con Unidades c s Reuniones “ad hoc” personas, grupos A Encuesta de acogida Comisiones l Grupos de Mejora a t n Reuniones operativas de trabajo o z i r Procedimientos Proce dimientos y protocolos o H Sistema localización telefónica Sesiones Desayuno con el gerente Reuniones café matinal (Unidades) l a Celebraciones sociales n o i An A niv ive ers rsa ari rio o hospitita al c c Informal e r Felicitaciones: Reyes, cumpleaños, i d i natalicios, .. B Visitas a las Unidades Disponibilidad y accesibilidad Figura 3d-1 COMUNICACIÓN EN EL HOSPITAL Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
Referencias cruzadas 1b, 2a 1b, 2a 2c, 2e 3d 2e 3c 3a 3a 4d 3d 3d 1b, 2a 7a 7a 3c, 5b 3d 3d 3c 3c 2d, 3d 5a 1-5 3c 2d 1-5 3d 3d 3d 3d 3d
30
En la figura 3d-1 se especifican los mecanismos de comunicación mas relevantes en nuestra organización. icación ón de necesidades necesidades de comuni cación 1.- Identif icaci Disponemos de varios sistemas de identificación de necesidades de dialogo entre las personas y la dirección. a) Encuesta de personal: El análisis de los resultados de las encuestas generales y parciales de personal realizadas de forma sistemática desde 1997 han permitido detectar que si bien existe una buena comunicación entre las personas del hospital, la disponibilidad de información para los profesionales era un área clara de mejora. Las reuniones mantenidas entre la dirección y los servicios para analizar los resultados (7a), han permitido profundizar en las causas y recoger sugerencias de mecanismos para mejorar esta información. b)Reuniones con los Servicios: Las reuniones mantenidas con los servicios y unidades se utilizan para reforzar la transmisión de criterios de gestión, para la reorganización de los servicios, para intercambiar información sobre resultados de los indicadores y para el pacto anual y seguimiento de los objetivos de calidad, calidad técnica y costes. c) Accesibilidad: La accesibilidad del ED y de los distintos líderes respecto al diálogo con los colaboradores es un potente mecanismo facilitador de la comunicación y una rica fuente de ideas y sugerencias para mejorarla. Las necesidades de información, las áreas de mejora detectadas y las sugerencias recogidas mediante los sist sistema emass explicados expli cados han permitido al ED el establecimiento de planes específicos de comunicaci comu nicación ón interna contenidos contenidos en los PG PG anuales (2d). .Comunicación Formal 2 La comunicación interna es un proceso de soporte identificado y descrito en el hospital que utiliza los mecanismos descritos en fig 3d-1. Las reuniones reuniones con servici servicios, os, consejo consejo técnico, com comisi isiones, ones, revista revista y jun ju nta tass ge genera rale less se pro prog gra ram man de de fo forma sis iste tem mátiticca dura ran nte tod todo el año recogiéndose en actas los los asuntos tratados. Los temas temas a comunicar se clasifican y priorizan en función de su importancia y número de persona personass afectadas, utilizando utili zando dif diferentes erentes vías para cada uno de ellos. La comunicación formal se establece en los cuatro ámbitos de información identificados para esta vía: - Generales: Generales: Los procesos de cambio cambio en el hospital, los planes estratégicos estratégi cos y de gestión gestión su evaluación y los sistemas sistemas de gestión, o los planes o informaciones de interés general (Emergencias, Gestión de Residuos, convocatorias, encuestas) . - Operativos: Sistemas de funcionamiento para el trabajo. - Información de personal: Convenios, retribuciones, seguridad social, desempleo, etc.…. - Información social: Altas y bajas de personal, reconocimiento, premios, celebraciones, etc. …. Los soportes utilizados se aprecian en la figura 3d-1. 3.- Comunicación Informal Convencidos de la importancia y necesidad de mantener una comunicación com unicación fluida flui da con con los dist distint intos os colecti colectivos vos y personas del hospital hospital,, el ED ma mantiene ntiene una polít política ica de accesibi accesibililidad dad total llam llamada ada de "puertas abiertas" que facilita a todo el personal el acceso en cualquier momento y de forma inmediata a cualquier dir directi ectivo. vo. Los demás líderes del hospital mantienen la misma actitud respecto a sus colaboradores ( 1d). Assí mis A mism mo, co como fó fórm rmu ula para fa faccili ilita tarr la la comunic ica ació ión n, es es una prá rácctiticca habitual por parte de los miembros miembros del ED la visit visita a sistemá sistemátitica ca a los diversos servicios servicios del hospital. Com Co mo se ha indicado en 3c, el emp empowerme owerment nt supone otra vía de comunicación ascendente que se utiliza con nuestros profesionales en la actividad diaria. La actitud de los líderes y las personas, así como las dimensiones del hospital favorecen que la comunicación informal tenga una especial importancia en nuestro centro y se aprovechen diariamente diferentes ocasiones y lugares para mantenerla mantenerla como las pausas para el café en la cafetería o los servici servicios, os, las guardias, guardias, el trabajo en equipo o las las consultas entre los servicios. Cabe destacar el sistema de localización mediante teléfono portátil
interno que permite la comunicación directa e instantánea entre más de 3e RECOMPENSA, RECONOCIMIENTO Y ATENCIÓN A LAS 70 personas clave diariamente. PERSONAS Se realizan diferentes reuniones de carácter social o festivo durante El desarrollo estratégico del hospital establece las E D el año que que comp comparten arten los distintos distintos colectivos del hospital y a las que líneas que permite impulsar este apartado en distintos pueden acudir todo el personal propio o subcontratado, y en algunas de ámbitos de aplicación ellas los familiares, además de las ocasiones que surgen con carácter 1.- Condiciones de tr aba abajo jo extraordinario, varias de ellas se realizan todos los años El ARCTO de Osakidetza/S.V.S. regula tanto las condiciones - Fin de Año: se realiza un homenaje a las personas jubiladas laborales, jornada anual, permisos, licencias y ventajas laborales, como durante el año, obsequiándoles obsequiándol es con un recuerdo de su paso por nuestro el sistema de retribuciones general para todo el personal de la Centro. Durante este acto se ofrece un lunch a todo el personal y se organización. Dichas condiciones laborales se negocian con las realizan reconocimientos generales. Centrales Sindicales representativas de los trabajadores en proporción - Reyes: la víspera de Reyes se realiza una fiesta a la que se invita a sus resultados en las elecciones sindicales que cada cuatro años se a los hijos de los trabajadores, trabajadores, obsequiándoles con un un presente. celebran en la Organización. - Comida Comida de despedida despedida a los profesi profesionales onales que dejan el hospi hospital tal así así El último Acuerdo firmado en el año 2000 ha modificado de manera como com o a los médicos residentes residentes sustancial el conjunto de condiciones que afectan a los trabajadores de - Fiesta de junio: se realizan diversos actos (salida montañera, Osa Osakidetza kidetza en la prestación de sus servici servicios, os, mejorando mejorando tanto la jue ju egos, part rtid ido os de pe pelo lota ta… …) que que con conclu luyyen con con una una com comid ida a y baile baile.. jorn jorna ada la lab bora rall anual a desa sarr rro olla llar, r, amplia lian ndo el núm úme ero de día íass Durante 1999 y con moti otivo vo del del 15º Aniversari Aniversario o del del hospi hospital tal de festivos, incrementando las cantidades a percibir en conceptos como Zumarraga se desarrollaron una serie de actos conmemorativos adelantos de nómina nómina y primas de jubi jubilaci lación, ón, proponiendo medidas de encaminados a mantener los vínculos que tienen o han tenido todos los flexibilización de jornada laboral o la incorporación de nuevas profesionales que han pasado por el Centro (1.400 personas). modalidades de licencia. Ello hace que las posibilidades de Todos estos sistemas de comunicación, tanto formal como informal, flexibilización de las condiciones laborales dentro del propio hospital se están al alcance del 100% de los profesionales profesi onales del centro y se invita invi ta a reduzcan sustancialmente. las personas a participar de forma activa en todos ellos. El Acuerdo afecta al 100% de la plantilla si bien por razón de la Las evaluaciones del gestor de proceso (Gerente) y las duración de los contratos hay determinadas medidas que no se aplican E R evaluaciones anuales del ED junto con las encuestas de a los eventuales (excedencias y permisos con reducción de jornada). personal (figura (figura 3d-2), el PG y las evaluaciones EFQ EFQM, M, Ad A demás de la lass conte ten nid ida as en el el acuerd rdo o, el hospita itall est sta able lecce permititen perm en establecer medidas medidas que mejoren mejoren este apartado. Estos me medidas didas espec específi íficas. cas. Por ejemplo el programa programa de “canguros “canguros de fin fin de resultados nos colocan como los mejores de la red de Osakidetza. semana” dirigido a personal de enfermería de las Unidades de Hospitalizaci Hospital ización ón fue implantado con anteri anterioridad oridad a su inclusión inclusión en el Nº GRADO DE ACUERDO ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL ITEM 1999 2001 Accuerd A rdo o y su desplie lieg gue afe feccta a to tod do el áre rea a de hos ospi pita talliz iza ación ión,, El hospital se esfuerza en mantener informadas a permitiendo el disfrute de fines de semana del personal fijo mediante la 60 -58 las personas incorporación incorporaci ón de personal eventual eventual a las cart carteler eleras as de las unidades Información que se te da par para a la c corr orrecta ecta para que cubran estos días. En este mismo sentido se ha facultado a 14 35 57 ejecución de tu trabajo las supervisoras de fin de semana a realizar directamente la Puedo edo conseg conseguir uir fácilme fácil ment nt información inform ación contratación a partir de las listas cuando se produzca una baja de 66 Pu --60 necesaria para realizar mi trabajo personal inesperada. Para ello se ha protocolizado el sistema de 46 En mi unidad somos capaces de resolver entre 64 78 funcionamiento y los formularios a utilizar, estando disponible el nosotros nuestros conflictos internos protocolo para todas ellas. revista sta int interna erna del hospital es un medio medio de 47 La revi --68 Las condici condiciones ones de trabajo de un un centro hospitalari hospi talario o pueden llllegar egar comunicación eficaz Figura 3d-2 a ser penosas, como consecuencia del estrés y el cambio en las La figura 3d-3 recoge algunas de las mejoras implantadas: circunstancias personales de los trabajadores. Para limitar estos ELEMENTOS EVALUACION/ efectos, la Dirección de Enfermería, la USL y la Dirección de Personal AÑ A ÑO CAMBIOS REALIZADOS FUENTES DE APRENDIZAJE apoyados por el ED han puesto en marcha un plan que permite Evaluación Equipo Directivo Intranet adecuar con carácter temporal dentro del hospital a aquellos Correo Co rreo Electrónico Formación (E.A.S.P. Granada) trabajadores, fundamentalmente personal de enfermería que trabaja en 1998 Felicitaciones cumpleaños a todos Evaluación EFQ EFQM M régimen de turnos, que hayan sentido una merma en sus condiciones Benchm Benc hmarking arking (H. Txago Txagorrit rritxu) xu) los profesionales de salud o personales, bien sea por enfermedad, maternidad o Evaluación ED/ Evaluación GP Felicitaciones nacimientos hijos circunstancias especiales. 1999 Benchmarking (MCC) Pésame por fallecimientos Los cambios realizados en los últimos años pueden ser consultados Lecturas de memorias EFQM Encuesta de personal en el subcriterio 7b (figura 7b-3). INTRANET: Buzón quejas/ La especial responsabilidad de la actividad sanitaria y médica en Evaluación ED/ Evaluación GP sugerencias, Información particular hace que Osakidetza tenga concertado un seguro de 2000 Evaluación EFQM y Formación procesos y resultados responsabilidad de sus profesionales, renovado anualmente. Lecturas de memorias EFQM Plan de comunicación 2000 Revista del hospital Accta A tass co comis isio ion nes en in intr tra anet Evaluación ED/ Evaluación GP Encuesta de Salida del hospital EFQM M 2001 Evaluación EFQ Plan de Acogida Lecturas de memorias EFQM Plan de comunicación 2001 Curso de comunicación (EASP) Encuesta de personal 2002 Mejora acceso correo electrónico Evaluación ED/ Evaluación GP Intranet: Actualizaciones, Tablón EFQM M de anuncios 2003 Evaluación EFQ Lecturas de memorias EFQM A Am mplilia ació ión n nº PC con conexió ión n intranet y correo electrónico Figura 3d-3 Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
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2.- Atención a las personas
a) Generales: La Dirección del hospital, como medida de refuerzo a la vinculación de su personal, felicita los cumpleaños y las Navidades de forma forma sistemática sistemática y personalizada personalizada a los profesionales. En el año 2000 se incorporó a este sistema la felicitación de los nacimientos. Otros reconocimientos generales mediante escritos y actos sociales han sido expuestos en los subcriterios 1d y 3d. Estas formas de reconocimiento afectan al 100% de los profesionales profesiona les del hos hospital pital.. b) Seguridad e Higiene en el trabajo: b.1- El Hospital de Zumarraga Zumarraga ha contado desde 1994 con un servicio de Salud Laboral gestionado por procesos.
COLECTIVO b.2- Como órgano de apoyo, control y participación de los AR RACTE TER RÍS ÍST TIC ICA AS ELEMENTODE ASPECTOS C A AL A L QUE VA trabajadores se constituyó en 1998 el Comité de Seguridad y Salud, RECONOCIMIENTO RECONOCIDOS RELEVANTES DIRIGIDO constit cons tituido uido por miemb miembros ros de la Dirección del del hospital, profesionales del Designación Gestor Innovación mismo y representantes de los trabajadores. En marzo de 2000 se ha Empowerment de Proceso Implicación revisado su funcionamiento y se ha decidido impulsarlo, incorporándose Funciones de Capacid ida ad Pro rom moció ión n In Inte tern rna a en su composición 3 delegados de prevención designados por las superior categoría Centrales Sindicales y personal técnico del hospital (Ingeniero, USL) Flexibilidad de Ad decuacio ion nes Rendimiento A b.3- Mapa de riesgos laborales: Como medida de aplicación de la horario temporales Ley de Prevención de Riesgos Laborales, y dada la complejidad que un A Assig ign nació ión n Rendimiento A Alilivvia iarr carg rga as de centro hospitalario presenta en esta materia, desde la USL se vienen preferente recursos Implicación trabajo realizando reali zando los mapas mapas de riesgo de los servicios y unidades del hospital hospi tal de apoyo de forma paulatina, habiéndose confeccionado desde 1996 Medicina Formación / Implicación Conocimientos asistencia Congresos Formación Interna, Traumatología, Traumatología, Cirugía, Ginecol Ginecología, ogía, Urgencias, Radiología, Todo el Ad A dapta tacció ión n Hemodiálisis, Plan de Emergencias, Riesgos asociados al uso de Renovación de personal equipamiento equipam iento o Rendimiento ergonómica y ordenadores y estando en fase de reali realización zación el corr correspondi espondiente ente a estructura tecnológica Implicación Laboratorio. A partir de estos mapas se establecen medidas de mejora Empowerment en los servicios y su grado de adaptación es objeto de seguimiento por Reconocimiento Reconocimiento informal parte de la USL y el ED. An A niv ive ersarios b.4- Medidas de protección para los profesionales: La protección de Felicitaciones Reconocimiento Nacimientos las personas que trabajan en el hospital frente a los riesgos específicos Navidad de nuestra actividad es un objetivo de nuestra organización. Como Reconocimientos Trabajo bien Reconocimiento consecuencia de ello, además de los mapas de riesgos, se han puesto expresos hecho en marcha diversas medidas de protección específicas ante los riesgos: Certificaciones ISO Reconocimiento Felicitaciones Trato • Formación para el empleo de productos y equipos. Satisfacción externas Competencia • Instalación de campanas extractoras de vapores contaminantes Figura 3e-1 ELEMENTOSDE RECONOCIMIENTO • Medición mensual y control de radiación. Las evaluaciones del ED, las encuestas de personal (figura (f igura • Sistema de información y análisis de causas de accidentes laborales. E R 3e-2), las evaluaciones EFQ EFQM M, las actas del com comitité é de • Campañas de vacunación seguridad y salud y los indicadores de salud laboral • Charlas de accidentalidad biológica y protocolo de actuación. permiten realizar una evaluación global en este ámbito. Sustitución ución de catéteres int intravenosos ravenosos sin protecci protección ón por otros con con • Sustit Nº GRADO ACUERDO ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL protección ITEM 1999 2001 • Eliminación progresiva del látex En tu unidad se valora y reconoce el trabajo bien 3 34 52 realizaci ón y dif difusión usión del Plan de Eme Emergencia rgencia del hospital supon supone e • La realización hecho una medida de protección no sólo de nuestros clientes sino de los 10 El sistema de felicitaciones y actos sociales del --49 hospital me parece positivo profesionales que trabajan en el hospital. En 2003 se ha incorporado un Técnico de Prevención de Riesgos 31 Cuando hago un buen trabajo mis resultados 17 31 gozan de reconocimiento Laborales (TPRL) como apoyo de la Unidad de Salud Laboral. Por otro lado, el hospital ha organizado y subvencionado durante el 34 Satisfecho de la forma en la que mis logros son 12 28 reconocidos 2003 dos cursos de apoyo apoyo a la deshabit deshabituación uación tabáquica con la Figura 3e-2 asistencia de 50 profesionales profesionales del hosp hospital ital.. En la fifigura gura 3e-3 se recoge recogen n algunas mejoras implantadas : 3 .- Re Recompensa compensa y Reconoci miento miento: :
Si bien el Acuerdo anteriormente citado establece unas condiciones salariales y laborales que son consideradas como un punto de referencia por el SNS, no permite establecer diferencias retributivas diferenciales ante un desempeño extraordinario o ligadas a la consecución de objetivos, lo que dificulta el estímulo y satisfacción de las personas. Sin embargo la dirección y los líderes del hospital establecen medidas de reconocimiento complementarias ante el trabajo bien hecho o iniciativas de mejora, tanto de forma personal como mediante cartas, aprovechando las reuniones o mediante acciones complementarias. Por ejemplo los reconocimientos externos a los servicios dan lugar a una carta de felicitación de la dirección y la celebración de una comida con sus profesionales. Tanto el ED como los MMII y Gestores de Proceso realizan en el día a día un reconocimiento de carácter informal (elemento éste de gran importancia en nuestro sistema de reconocimiento) que se ve favorecido por el clima laboral y la excelente relación entre los profesionales como así lo reflejan los resultados de la encuesta de personas (ver 7a). Como se indica en la figura 3e.1 los sistemas de reconocimiento afectan al 100% del personal del hospital.
ELEMENTOS DEEVALUACIÓN/ FUENTES DE APRENDIZAJE Evaluación Equipo Directivo 1998 Evaluación EFQM Evaluación ED/Evaluación GP 1999 Memoria de Salud Laboral Lecturas de memorias EFQM Evaluación ED/Evaluación GP Evaluación EFQM 2000 Lecturas de memorias EFQM Normativa en Salud Laboral Memoria Salud laboral AÑO
Evaluación Di/Evaluación GP Lecturas de memorias EFQM 2001 Memoria Salud Laboral Curso Formación Seguridad Benchmarking Reuniones con los servicios 2002 Evaluación ED/Evaluación GP Evaluación EFQM Lecturas de memorias EFQM Memori Mem oria a de Sal Salud ud Laboral 2003 Figura 3e-3
Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
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CAMBIOS REALIZADOS
Revista como reconocimiento Felicitaciones Felicit aciones cumpleaños cumpleaños Mapa de riesgos laborales Assis A iste ten ncia a Curs rso os y Congre ressos personal no sanitario Canguros fin de semana Felicitaciones nacimientos Mapa de riesgos laborales Plan de emergencia Cambios encuesta personal 2001 Reconocimiento a la salida del hospital Mapa de riesgos Felicitaciones por reconocimientos externos Assis A iste ten ncia a Curs rso os y Congre ressos personal no sanitario y enfermería Mapa de riesgos laborales Assis A iste ten ncia a Curs rso os y Congre ressos personal no sanitario y enfermería Assis A iste ten ncia a Curs rso os y Congre ressos personal no sanitario y enfermería TPRL Ad A dquis isic ició ión n de equip ipa amie ien ntoofificcin ina a
el proceso de Relaciones Externas para mejorar la gestión en este apartado.
4. RECURSOS RECURSOS Y ALIANZAS AL IANZAS 4a ALIANZAS
Identificación Posibles Alian Al ianzas zas
La mejora de la colaboración con las organizaciones está E recogida en la Misión (1a-1). Fruto de ello el concepto de alianza en el hospital ha ido variando su enfoque desde el mero cumplimiento de un acuerdo contractual con proveedores, al de una colaboración voluntaria en la que las dos partes obtiene un mayor valor añadido y que puede establecerse con todos los grupos de interés relacionados con nuestros objetivos estratégicos. A part rtir ir de de la la evalu lua ació ión n EFQM re rea aliz liza ada en en 20 2000, el el ED ED re rep pla lan nte teó ó la gestión de las alianzas basado en el esquema de la figura 4a-1 y adecuando las previamente existentes. En 2003 se identifica y describe PROCESO ORGANIZACIÓN 1) Proveedores COCINA/LIMPIEZA Au A uzo-L -La agun AR R Y RESTAURACIÓN B A Txurrut MEJORA CONTINUA JJ Goñi/EUSKALIT GESTIÓN RESIDUOS Elirecon ANÁLISIS CLÍNICOS Roche COMPRAS Sele leccció ión n de pro rovveedore ress 2) Colaboraciones Promovidas Por Contrato Programa INFORMÁTICA EJIEy Bililb bomátiticca GESTIÓN CONTRATO PROGRAMA
Dirección Territorial
3) Organizaciones De Osakidetza GESTIÓN PROCESO PROCESOS S Hospitales Os Osakidetza JUAP (responsable de centro) de: Azpeitia VOZ DE LA ATENCIÓN y de Beasain PRIMARIA Docencia de Atención Primaria Responsables de Enfermería BENCHMARKING Hospitita ale less Osakid ide etz tza a A.Q A .QUIRÚRGICA Centro Vasco de Trasplantes y Tejidos TRAUMATOLOGÍA Unidad de Transplantes PROGRAMACIÓN ACTIVIDAD EVALUACIÓN PRÁCTICA CLÍNICA 4) Otras Organizaciones BIBLIOTECA
Hospital Donostia Hospitales: Mendaro y Bidasoa Bibliotecas Hospitales: Ramón y Cajal, Morales Meseguer, de l’Hospitalet y Escuela Nacional de Sanidad
BENCHMARKING
Hospitales del SNS
GESTIÓN POR PROCESOS PLANIFICACIÓNESTRATÉGICA ASISTENCIAL FORMACIÓN
Fac acult ultad ad de Soc ociol iología ogía UPV Ayyunta A tam mie ien nto Zumarr rra aga Fond Fo ndo o de de Inve Investig stigac acion iones es San anitar itarias ias Ayyunta A tam mie ien nto Zumarr rra aga Euskalit Observatorio para la Calidad de los Servicios Públicos Tecso SECA, ISQua
MEJORA CONTINUA
Establecimiento Ali anza Gestión Ali anza Evaluación Ali anza
Figura 4a-1 PROCESO DE ALIANZAS
VALOR AÑADIDO Encuestas de Satisfacción complementarias / ISO 9001:2000 Distribución y mejora de menús / Actos sociales Modelo capitita al Innovación y Mejora Glo lob bal de del Si Sistema de Gestió ión n Cursos de formación / Auditorías para control de calidad ambiental / ISO 9001:2000 Desarrollo de tecnología analítica e informática Depósitito o de mate teri rial pro proté téssic ico o / Ap Apoyo a cir iru ugía la lap paro rosscópic ica a Adapta tacció ión n de programas In Info forrmátiticcos del ho hospitita al: Unid ido osis is,, In Info fog gen, In Info foR Rx, Ar Archelp Unidad de Emergencias: traslado en ambulancia medicalizada Osatek y Clínica Asunción: realización de R.N.M. Instituto Oncológico: apoyo diagnóstico y terapéutico del cáncer Policlínica Gipuzkoa: diagnóstico y tratamiento cardiovascular Fundación Matía: pacientes de media y larga estancia Elaboración conjunta de protocolos clclínicos Nuevo gimnasio de Azpeitia Calendarios conjuntos / Encuestas / Acuerdo de las direcciones de gestión Citación centralizada de consultas / Disponibilidad resultados analíticos Mejora en los Informes de Continuidad de Cuidados Intercambio de experie ien ncia iass en en mejo jorres práctic ica as en en gestión Extracción y preparación de hueso para transplante Derivación de pacientes para patologías complejas / Sesiones clínicas Central de gestión de camas Compra impactómetro para medición de contaminación ambiental en quirófano Utilización compartida del litotrictor Intercambio de artículos científicos Intercambio de experiencias en mejores prácticas en gestión y prácticas clínicas compartidas (ver 8) Est stud udio io eu euro rope peo o de de desa sarro rrollo llo y ev eval aluac ació ión n y siste stemas de ges estió tión n por pro roce ceso soss Pla lan nes de desarr rro ollo lo loccale less y pro rovvin inccia iale less / Gru rup po Medio ioa ambie ien nta tall Pro roye yecto cto de Eva Evalua luació ción n de Ges estió tión n por por Proc Proces esos os.. Cesió ión n de lo loccale less / Re Realilizzació ión n de exámenes de euskera Ap A poyo meto tod doló lóg gic ico o en sis iste tem mas de gestitió ón y calilid dad/ Dif Difu usió ión n buenas prá rácctiticcas Becas de colaboración / Evaluadores Benchmarking y Evaluación de buenas prácticas Desarrollo e impulso de la tecnología social (tecnología aplicada a bienestar social) Colaboración en promoción de la calidad en el sistema sanitario
5) Instituciones Docentes Escuela, Universi Universidades dades y Academ Academias ias DOCENCIA
Ministerio Educación Facu Fa cultad ltad de Inf Infor orm mátic ática. a. Don onos ostia tia
Prácticas docentes (enfermería, auxiliares, farmacia, anatomía patológica, documentación, informática, psicología, administrativo) Formación médicos de Familia Inve In vestig stigac ación ión de desa sarro rrollo llo info inform rmát ático ico sis siste tem ma ges gestión tión po porr pro proce ceso soss
Figura 4a-2 PRINCIPALES ALIANZAS DEL HOSPITAL
1) Identificación de las p osibles alianzas : La identificación de los posibles parteners la realiza el ED como una de las actividades para avanzar en el Desarrollo Estratégico del hospital. Para la identificación
Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
de estas alianzas se tienen en cuenta las necesidades detectadas por el Desarrollo Estratégico.
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Las alianzas definidas pueden ser de colaboración (con Ayunta Ay tam mie ien nto toss y Asocia iaccio ion nes), acuerd rdo os tá táccitito os (B (Bib iblio liote tecca) y explícitos (Auzo-Lagun). Hemos identificado alianzas en cinco grupos diferentes (fig 4a-2): - Proveedores: Colaboramos con nuestros proveedores suscitando sinergias que aporten valor añadido para conseguir un mayor grado de satisfacción mutua. Hemos identificado como proveedores clave aquellos que suponen un gran volumen de facturación (tomando como base el ABC de proveedores), son críticos en tecnología o colaboran con la Mejora Continua del hospital (ej: Elirecon o Auzo Lagun) (ver 1c y 8b). - Colaboraciones promovidas por el Contrato Programa: La Dirección Territorial de Sanidad establece alianzas con proveedores de servicio comunes a los hospitales de Gipuzkoa para la realización de servicios complementarios o alternativos en nuestra cadena de valor. Aunque dichas alianzas son inducidas, las asumimos como propias y las mantenemos en un clima de franca colaboración. - Organizaciones de Osakidetza : La pertenencia a Osakidetza nos facilita una mejor coordinación de nuestros recursos y una ventaja estratégica de indudable valor. Esto nos permite la derivación y/o estudio conjunto de pacientes, la colaboración en la elaboración de protocolos o estudios de calidad de mayor amplitud o la posibilidad preferencial de compartir mejores prácticas o conocimientos (4e). - Otras organizaciones: Se establecen alianzas con organizaciones con las que los intercambios mutuos en recursos, información o experiencias en gestión nos pueden aportar un valor añadido. - Instituciones docentes: El hospital lleva a cabo acuerdos con Instituciones Docentes para realizar la formación de profesionales sanitarios o facilitar la realización de prácticas que completen el diseño curricular en diversas áreas (médicos de familia, enfermería, farmacia, documentación clínica…)(4e). 2) Establecimiento de la alianza : Los acuerdos formales se establecen por parte de un directivo del hospital con la organización correspondiente mediante un documento que recoge las condiciones establecidas. En algunos casos, como el intercambio de experiencias, este acuerdo no necesita un soporte documental y se basa en un compromiso mutuo. Las condiciones y especificaciones del acuerdo son establecidas previamente por los gestores del proceso correspondiente. 3) Gestión del acuerdo: El gestor de proceso es la figura fundamental para realizar el seguimiento y asegurar las condiciones establecidas en el mismo. Su evolución se sigue mediante indicadores con una periodicidad variable y previamente definida. Cuando el gestor detecta desviaciones toma contacto o se reúne con el aliado para establecer las correcciones necesarias. 4) Evaluación y revisión del acuerdo: La evaluación y revisión de los resultados del acuerdo también son realizadas por los gestores de proceso, y en función de ello se establecen las correcciones adecuadas. El desarrollo de la certificación ISO en aquellos procesos que la realizan está permitiendo un mayor estudio y formalización de estas evaluaciones derivadas de sus auditorías y revisiones. La evaluación se realiza de forma cuantitativa mediante indicadores (5a, 5b), excepto en aquellos casos en que la dificultad de su establecimiento estab lecimiento obliga a realizar evalua evaluaciones ciones cualitativas. Las alianzas establecidas abarcan todas las áreas que hemos D identificado como relevantes para la estrategia. El seguimiento y evaluación de los acuerdos es E R responsabilidad de los gestores de proceso como se ha referido anteriormente. Los gestores de proceso, tras haber revisado las alianzas establecidas y sus resultados, comunican a principios de año a la Dirección la conveniencia de continuar, modificar o revisar la existencia y los términos de los acuerdos. En algunos casos la realización de encuestas permite complementar estas evaluaciones con resultados de percepción de las organizaciones (Atención Primaria, proveedores, Hospitales del SNS…). Por ejemplo, la encuesta a los médicos de Atención Primaria se utiliza para evaluar la política de alianzas con dicho colectivo, y nos confirman los progresos Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
conseguidos y la aceptación por su parte de los acuerdos establecidos (6a). El ED evalúa anualmente, al revisar el PG y la estrategia del hospital, la efectividad del enfoque de la gestión de las alianzas decidiendo iniciar nuevas, potenciando las ya existentes o dando por finalizada la colaboración. Así mismo se revisa la temporalidad para identificar la necesidad de nuevas alianzas. Fruto de estas revisiones se estableció el empowerment necesario para que los gestores de proceso realizasen el seguimiento y evaluación de los acuerdos, dando lugar así mismo a la mejora de su adecuación. Ejemplo de mejora de una alianza específica es la de Elirecon que comenzó siendo un mero proveedor de recogida de residuos sanitarios a realizar cursos de formación, auditorías y finalmente este año 2003 está colaborando con el Hospital para la certificación del Proceso Gestión de Residuos según la Norma ISO 9001:2000. Otros ejemplos de cambios realizados se recogen en la figura 4a-3. AÑ A ÑO
1999 2000 2001
2002
ELEMENTOS EVALUACIÓN/ FUENTES APRENDIZAJE Evaluación ED/Evaluación GP Assesorí A ría a exte tern rna a Evaluación ED Evaluación gestor de Proceso Evaluación EFQ EFQM M Evaluación ED Evaluación gestor de proceso Cursos formación Elirecon Evaluación ED Evaluación gestor de proceso Evaluación EFQ EFQM M Certif Ce rtificación icación ISO Planificaciónestratégica
Evaluación ED Modelo Capital Innovación Evaluación EFQ EFQM M Figura 4a-3
2003
AM MBIO IOS S REALIZADOS C A
Desarrollo ISO con Auzo Lagun Sistemática gestión de alianzas Identificación grupos de interés Suspensión alianza con Biotz Realización encuestas a Atención Primaria Reducción volumen de residuos Proyecto con Facultad Informática Donostia Alilia A anza con bib iblilio ote teccas Encuesta proveedores Encuesta hospitales Definición del Proceso de Alilianzas A Rediseño de la sistemática de alianzas
4b GESTIÓN DE RECURSOS ECONÓMICOS Y FINANCIEROS La misión del macro-proceso gestión económica (figura 4b-2) consiste en: 1) Garantizar mediante una adecuada planificación y control la existencia y optimización de los recursos económicos para que el hospital pueda cumplir los objetivos previamente establecidos. Indicador: equilibrio financiero (fig. 9a-14 y 9a-15). 2) Suministrar y elaborar la información económica para una adecuada toma de decisiones que permita lograr los objetivos definidos. El cumplimiento de estos objetivos queda reflejado en los indicadores parciales de los procesos (figura 4b-10), que contribuyen a su consecución. En los últimos años se han producido cambios en el enfoque de la gestión económica. Entre estos cambios cabe destacar (figura 4b-1): 1998 § Cambio en el sistema de financiación: paso de un sistema d dotación presupuestaria basado en presupuesto histórico a l financiación ligada a la actividad y la venta de servicios. § Esto implica el paso a un sistema con mayor autonomía por el que el hospital gestiona sus propios ingresos, cobrando así una importancia relevante los procesos de Contrato Programa, Facturación a terceros Control Presupuestario § Paso de una contabilidad presupuestaria siguiendo los principios AD A DOP a una una con conta tab bililid ida ad fina financie iera ra sig sigu uie ien ndo los los prin princcip ipio ioss con conta tab ble less del PGC, con especial relevancia del proceso de Contabilidad. § El cambio de sistema de información al programa informático SAP (4e) y la aplicación del principio contable de devengo permite conocer e cualquier momento y a tiempo real el resultado de la cuenta d explotación y el balance de situación 1999 § Descentralización de la Tesorería: procediéndose a realizar desde la propia organización toda la gestión de cobros, ventas y pagos a proveedores y personal, aumentando la relevancia del proceso de Tesorería/Facturación/Cobro 34
§
§ §
La ejecución del Contrato Programa es mensual y se realiza sistemáticamente a través del programa SAP. Esta D ejecución es revisada mensualmente desde el ED, comparando la actividad realizada, con la prevista y la del año anterior, adoptando las medidas correctivas y los ajustes necesarios en caso de producirse desviaciones significativas respecto a las previsiones. Por otro lado, en las reuniones periódicas mantenidas con la Dirección Territorial se revisa la evolución del mismo y se reajustan las condiciones del contrato (actividad, precios) o incluso la financiación global aportada en función del gasto autorizado. La ejecución de Contrato Programa afecta al 100% de la actividad facturable al Departamento de Sanidad (98% del total) y al 100% de los servicios finales (aquellos cuya actividad se factura) del hospital. Como ejemplos de objetivos contenidos en el Contrato Programa se aportan los de actividad pactada en el año 2002 en hospitalización (figura 4b-4) y requisitos de calidad de partos (figura 4b-5)
2002 Modificación del mapa de procesos pasando los procesos de soporte a formar parte del macro-proceso de Gestión Económica y los estratégicos dentro del macro-proceso Desarrollo Estratégico 2003 Certificaciones ISO en Procesos del Area de Gestión Económica Modificación Mapa de Procesos con cambios en la agrupación de los procesos estratégicos y los de soporte. AM MBIO IOS S EN L A GESTIÓN ECONÓMICA Figura 4b-1 PRINCIPALES C A
En función de esta nueva situación, en el ámbito de la gestión de recursos económicos y financieros y para desarrollar la estrategia del hospital y alcanzar los objetivos establecidos el ED definió cinco procesos fundamentales, cuya interrelación se refleja en la figura 4b-2: Procesos Estratégicos:1. - Gestión de Contrato Programa 2 - Gestión Contrato Terceros Proces Pro cesos os de Sop Soporte orte:: 3. - Co Control ntrol presupue presupuestario stario 4. - Con Contabili tabilidad dad 5. - Tes Tesorería/facturación/co orería/facturación/cobro bro
Hospitalización GRD 8.718 Genérica GRD 7.450 Art A rtro rop pla lasstitia a de cadera ra-G -GR RD 209 Y 789 108 Catarata-GRD 39 700 Partos-GRD 373-372 54 Singularizada altas 1.353 Figura 4b-4 ACTIVIDAD HOSPITALIZACION PACTADA Tasa de reingresos <3% %cesáreas < 16 % % episiotomías < 80 % % anestesia epidural > 90 % % de NO episiotomías y Si anestesia epidural >= 20% % de ce cesá sáre reas as de re repe petició tición n en en muje mujere ress con con ce cesá sáre rea a pre previa via < 30% Indicador C-P de 2002 Partos vaginales no instrumentalizados >= 20 % sin episiotom episiotomía ía ALI LID DAD DEL P AR ARTO TO Figura 4b-5 REQUISITOSC A
Desarrollo Estratégico Plan de Gestión
Control Presupuestario
Gestión instalaciones Contabilidad Compras - Almacenes Gestión personas Figura 4b-2 PROCESOS DE GESTIÓN ECONÓMICA
G. Contrato Programa G. Contrato Terceros Tesorería/ Facturación/Cobro
Todos los procesos están documentados, disponen de indicadores de medición, de un responsable de su mejora y se gestionan con la metodología desarrollada en 5a y 5b.
Se lleva a cabo una evaluación interna realizada por el propietario del proceso en base a los indicadores referenciados en la figura 4b-10, complementándose con las revisiones realizadas en las reuniones del ED. Cuando existen desviaciones importantes en la actividad prevista o realizada se efectúan las acciones correctoras pertinentes. Las sucesivas evaluaciones realizadas han derivado en cambios en el enfoque como consecuencia de las mejoras en la recogida de la información. Por otro lado se ha realizado una revisión externa para lo cual se ha creado un grupo de trabajo del Departamento de Sanidad en 2002 en el que participó el Director Médico del hospital con el objetivo de analizar si el enfoque de la gestión del Contrato Programa (negociación, seguimiento etc.…) es el adecuado. E R
1- Gestión Gestión de Contrato Programa
Teniendo como referencia el Contrato Programa del año anterior, el PE y los PG anuales y como objetivo el equilibrio financiero, realizamos la planificación de nuestras ventas a mediados de año, definiendo la actividad y la cartera de servicios a desarrollar a lo largo del ejercicio siguiente. Este Plan de Ventas viene recogido fundamentalmente en el Contrato Programa, principal vía de financiación del Hospital, que se firma y renueva anualmente con el Departamento de Sanidad. El Contrato Programa es un instrumento de naturaleza jurídica que regula las relaciones entre el Departamento de Sanidad y el Hospital. En él se establecen los objetivos de actividad, financiación y calidad marcados, y con unos requisitos en cuanto a información soporte, plazos de envío, etc. prefijados. La financiación está así ligada a la actividad y a los objetivos de calidad pactados, existiendo penalizaciones o incentivos en función del grado de cumplimiento de los mismos. Las negociaciones del Contrato se llevan a cabo en las reuniones celebradas periódicamente con la Dirección Territorial. El esquema seguido en este proceso se aprecia en la figura 4b-3. E
ELEMENTOS DEEVALUACION/ FUENTES DE APRENDIZAJE 1998 Evaluación ED/Evaluación GP Grupo trabajo D. Territorial 1999 Evaluación ED/Evaluación GP Benchmarking otros centros Evaluación ED 2000 Evaluación gestor de Proceso Grupo trabajo D. Territorial AÑ A ÑO
PlanEstratégi stratégico co PlandeGestión
2000 20 00 Ev Evalua aluación ción ED ED/Ev /Evalua aluación ción GP
Preparación negociación
2001 Eva 2001 valua luació ción n ED/E /Eva valua luació ción n GP 2002 Evaluación ED/Evaluación GP Grupo estudio C. Programa 2003 Evaluación ED Evaluación GP Figura 4b-6
Negociación ContratoPrograma
Seguimiento Contrato atoPrograma
Acciones correctoras desviaciones
Filtros en el programa Informatización registros consultas externas Modificación medición actividad Rehabilitación Informatización URV rehabilitación Base datos Hemodiálisis Am A mplia liacció ión n in info form rmació ión n sobre medicación especial Inform Info rmatiz atizac ación ión co cons nsulta ulta USL Informatización cirugía menor Propuestas mejora C. Programa Informatización Hospital de Día Informatización me metabolopatías tabolopatías
La conclusión derivada de estas revisiones es que el enfoque del proceso es correcto, ya que el grado de cumplimiento del contrato es superior al 98,8 % (figura 9a-17). Aún así se han realizado algunos ajustes fruto de las sucesivas sucesivas evaluaciones evaluaciones y revisiones reali realizada zadass (figura 4b-6).
Resultados HospitalZumarraga
Figura 4b-3 GESTIÓN CONTRATO PROGRAMA Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
CAMBIOS REALIZADOS
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La planificación del gasto que se va a llevar a cabo en un ejercicio comienza a mediados del ejercicio anterior con la elaboración de una cuenta de resultados previsional, en la cual se recogen las previsiones de los gastos en los que se va a incurrir y la financiación y los recursos necesarios para asumir dichos gastos. Las previsiones van ajustándose y actualizándose mes a mes identificando a nivel de cuenta contable cuáles van a ser los gastos en los que se va a incurrir para lograr los niveles de actividad fijados, manteniendo siempre el objetivo de la cuenta de resultados equilibrada. Con el objetivo de aumentar la implicación del personal, seguir y controlar la evolución del gasto la Dirección de Gestión Económica y la Dirección de Personal elaboran mensualmente informes relativos a la evolución de los gastos de personal y explotación. Esta información es evaluada en el ED comparándose con la actividad y analizando las desviaciones producidas: ♦De un mes respecto al mismo mes del año anterior (tanto en el ámbito de cuenta contable como de centro de coste). ♦Del gasto real mensual respecto del previsto. ♦Coste unitario de cada producto final respecto al previsto en el hospital y al de otras organizaciones. Ad A demás de los info inform rme es de aná anális lisis is de ga gasto y desvia iaccio ion nes ya mencionados existen otras vías de revisión y reajuste: ♦Las desviaciones se evalúan también trimestralmente en los Controles de Gestión con la Dirección General de Osakidetza, en los cuales se analizan también las causas y a partir de las cuales el ED adopta medidas correctoras reajustando planes y acciones, caso de estimarse conveniente. ♦Reuniones con servicios (Laboratorio, Farmacia, Quirófano, etc.…) para analizar causas de desviaciones y hacer reajustes. El 100% de los ámbitos del hospital están sujetos a presupuesto. El despliegue de esta información es sistemático D y para ello se han creado cuadros de mando cuyo soporte de información se obtiene del programa informático SAP, cubriendo el 100% de las áreas relevantes. Puesto que se trata de un proceso sujeto a 5a y 5b tiene revisiones cuantitativas (figura 4b-10) y cualitativas por E R parte del ED y del propietario en las reuniones. Podemos considerar que el enfoque de la planificación y el seguimiento del control presupuestario es el adecuado en base al grado de cumplimiento del gasto final respecto del gasto autorizado ya que los resultados conseguidos al final del ejercicio coinciden con las previsiones realizadas. (figura (fi gura 9a-18). 9a-18). Au A unque co consid ide era ram mos qu que el el pro proceso es es el el ade adecuado, fru fruto de las las revisiones periódicas realizadas, se realizan pequeños ajustes, algunos de los cuales se referencian en la figura 4b-8:
Gestión stión contr ato con t erceros 2- Ge La previsión de lo que denominamos facturación a terceros (todo lo que no se factura vía Contrato Programa, es decir, a E Mutuas, Compañías Aseguradoras, Seguros Privados, etc.…) forma parte también de la planificación de nuestras ventas a pesar de no representar mas que un 2% del total. Esta planificación se realiza a mediados de año en base al PE y los PG, definiendo los niveles de actividad a desarrollar a lo largo del ejercicio siguiente y se establece tomando tomand o como referencia: referencia: - La actividad del año anterior - El objetivo de financiación y equilibrio financiero. - Los convenios firmados desde la Dirección General de Osakidetza y las diferentes compañías: definición de actividad facturable, tarifas de precios,, etc.… precios Su gestión se realiza sistemáticamente a través del programa informático SAP, permitiendo obtener los indicadores e información necesaria para su gestión. El seguimiento de su ejecución se realiza mensualmente por parte de la Dirección de Gestión a través de las comparaciones con otros periodos y con las previsiones, realizándose los ajustes en caso de producirse desviaciones. En función de las desviaciones detectadas en este seguimiento, los cambios se trasladan a las previsiones. La base para la facturación es la información recogida desde las admisiones del hospital. Conscientes de la importancia de llevar a cabo un seguimiento de la actividad facturable respecto de la facturada se definió un procedimiento de revisión y control de las altas (por considerarse adecuado su seguimiento en base al volumen económico) en el departamento de facturación, que se puso en marcha a primeros de 1999. Este proceso está integrado con otros (figura 4b-2). Afe A feccta al 100 100% de la fa facctu tura racció ión n de de la denomin ina ada ac activ tivid ida ad D facturable y al 100 % de los servicios finales del hospital. Existen contratos firmados con las diferentes entidades de mayor importancia y cada acuerdo regula las condiciones, la actividad y los precios a facturar. Se aportan algunos grupos de acuerdos en la figura 4b-7
Lagunaro 04 Unespa (tráfico) 05 Pak akea ea,, Mutu Mutua a Vizc izcay aya a Ind Indus ustria triall y La Prev reviso isora ra 06 Dip ipu utació ión n (Sasfal) 08 Pre reci cios os púb úblic lico os (p (par artic ticu ula lare ress y ot otro ros) s) 10 Entitid dades cola lab bora rad dora rass 11 Mutu utuas as de ac accid ciden ente tess labo labora rales les (e (exc xcep epto to 05 05 y otra otras) s) Figura 4b-7 CONTRATOS CON TERCEROS
En el caso de la facturación a terceros, la evaluación del proceso de negociación y las adecuaciones de los contratos no tienen sentido, ya que ésta no se lleva a cabo desde el hospital hosp ital sino a nivel de los Servicios Centrales. Evaluamos el grado de cumplimiento de esos contratos mediante el control de facturación, considerando que todas las altas facturables se facturan en base a las condiciones del contrato. A pa part rtir ir de de la documenta tacció ión n de de pro proto toccolo loss pa para la ela elab bora racció ión n de de la ISO se define el % de facturación realizada por datos incompletos como indicador de calidad. Consideramos que el enfoque del proceso es el adecuado (si bien se han identificado algunas mejoras en la facturación que afectan a este proceso, ver fig. 4b-9), ya que al final del ejercicio conseguimos identificar toda la actividad hospitalaria facturable sin que quede ningún alta pendiente de facturar, siendo el % de actividad facturada/realizada global del Hospital en torno al 100%. E R
E
AÑO
AM MBI BIO OS REALIZADOS C A
Cambios partidas presupuestarias en función de la actividad 1998/ Evaluación ED Ad A decuació ión n gr grado uti utiliz lizació ión n de de 2002 Evaluación gestor proceso materiales Supresión/cambio de materiales 2003 20 03 Eva valua luació ción n ED ED/E /Eva valula lulació ción nG GP P Dise iseño ño cu cuad adro ro de de man mando do Fig.4b-8 4- Contabilidad
El objetivo de este proceso es el correcto registro de todas las operaciones y transacciones económicas del hospital, así como el proporcionar la información adecuada con veracidad, a tiempo y suficiente para la toma de decisiones que permitan lograr los objetivos del hospital. Para ello se utiliza el sistema de información SAP a partir del cual se emiten los diferentes informes que utiliza tanto la Dirección de Gestión Económica como el ED para analizar la situación y compararla con los objetivos previamente establecidos. La contabilidad analítica es un instrumento que nos permite mediante SAP conocer más a fondo la imputación de los gastos e ingresos y el análisis de desviaciones, elaborando un informe semestral de costes unitarios de los servicios finales. Mensualmente se elabora un informe del incremento de gasto por servicio analizándose más E
3- Control presupuestario
Los recursos económicos de que dispone el Hospital vienen limitados por sus presupuestos de explotación e inversiones, existiendo una estructura presupuestaria definida. Teniendo como referencia el presupuesto y como objetivo el equilibrio financiero con una cuenta de resultados equilibrada (9a-14), el ED realiza la planificación de las ventas y las previsiones de gasto (ver 2). Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
ELEMENTOSEVALUACION/ FUENTES APRENDIZAJE/
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detalladamente en aquellos casos en los que existan desviaciones importantes. Existe una persona responsable de la imputación de todos los gastos en función del PGC estructurado y definido. A partir de esta imputación se generan los informes anteriormente citados. En el propio Servicio de Contabilidad se lleva a cabo un seguimiento y control para que: § Los cierres contables se realicen en el plazo fijado. § La información resultante sea fiable. El control de la fiabilidad de los datos y de la correcta imputación de éstos se lleva a cabo mediante: la verificación de las facturas y el seguimiento mensual de cuentas contables cuyos apuntes son manuales. Tras el análisis de los registros se llevan a cabo las acciones correctoras oportunas para asegurar que se cumplan los principios contables. Este proceso cubre el 100 % de las actividades económicas del hospital. D A tr tra avés de la lass auditito ori ria as re rea aliz liza adas desde la In Inte terv rve enció ión n con la no-constancia de incumplimientos al respecto, consideramos que el grado de cumplimiento en el despliegue de este proceso es del 100 %.
contable y vía banca electrónica. El plazo de pago a proveedores estipulado y recogido en SAP es, siguiendo las directrices de la Organización Central, de 60 días. La ejecución de los cobros consiste básicamente en la conciliación de las cuentas bancarias, la carga automática de extractos bancarios (Programa Kutxatel a SAP) y la actualización de la situación de las facturas (pendientes de pago, etc.…). La planificación de los cobros y pagos se concreta en el presupuesto de tesorería que recoge el 100 % de las previsiones anuales. Las previsiones y realización de pagos provocan el ajuste y actualización del presupuesto de tesorería. Los retrasos en el pago provocan un análisis para establecer las medidas correctoras necesarias. El objetivo de la facturación/cobro consiste en la identificación de la actividad facturable, la emisión de las facturas correspondientes y su reclamación y cobro. Afecta al 100 % de la facturación del Contrato Programa y de Terceros (ver apartados 1 y 2). Conscientes de la importancia de llevar a cabo un proceso de seguimiento de los cobros pendientes se incluyó como objetivo en el PG la definición de un Procedimiento de Reclamación. En el año 2000 se procedimentó este sistema de reclamaciones con la información obtenida a través del sistema informático SAP. Este sistema se está revisando y ajustando en la actualidad. El presupuesto de tesorería cubre el 100% de las transacciones económicas del hospital. El 100 % de estas D transacciones económicas se generan vía orden informática en el programa SAP. Existen indicadores (no existencia de reclamaciones de E R personal del hospital o de proveedores por retrasos en el cobro) para controlar que el grado de cumplimiento del proceso de gestión de tesorería es el adecuado. Al tratarse de un sistema muy estandarizado las posibilidades de mejora son muy escasas aunque si se ha producido algún ajuste: fruto de las evaluaciones realizadas por el propietario del proceso se ha aumentado la frecuencia de pago a proveedores, pasando a ser cada 15 días.
Las auditorias efectuadas desde el Departamento de Intervención y el Tribunal Vasco de Cuentas Públicas además de validar el cumplimiento del sistema nos permiten detectar si existen oportunidades de mejora en la utilización del PGC. Puesto que nunca se han recibido penalizaciones al respecto ni indicaciones de que se realiza incorrectamente, podemos considerar que el sistema es adecuado. Ad A demás de re rea aliz liza ars rse e esta evalu lua ació ión n exte tern rna a se re rea aliz liza a una cuantitativa a través de indicadores (figura 4b-10) por parte del propietario del proceso y cualitativa a través de la autoevaluación y evaluaciones del ED. Como consecuencia de estas evaluaciones se han realizado diversos ajustes, la mayoría de ellos al actualizar y revisar todos los años el sistema de imputación de costes. El último de ellos ha sido el estudio de implantación del sistema de costes ABC. E R
ELEMENTOS EVALUACIÓN/ FUENTES APRENDIZAJE Evaluación EDEvaluación gestor de Proceso Cursos de informática, SAP etc. 1997 Seminarios sobre contabilidad, hasta tesorería, etc. 2002 Circulares de SAP Au A uditito ori ria as de In Inte terv rve enció ión ny Tribunal Vasco de Cuentas AÑO
5- Gestión Gesti ón de Tesorer Teso rerí í a/Factur ación/Cobr o
El objetivo de la gestión de la tesorería es el de garantizar la E disposición de los fondos suficientes, mediante una adecuada gestión de cobros, para afrontar los pagos a proveedores y personal a medida que los plazos van venciendo. Existe un Acuerdo entre la Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco y las entidades financieras operantes en la CAV en el cual se relacionan las entidades y las condiciones pactadas. Este acuerdo establece diversas limitaciones en cuanto a entidades con las que trabajar, número de cuentas contables, prohibición de disponer libremente de los fondos y prohibición de endeudamiento. Analizada esta situación, el ED consideró innecesaria la definición de una gestión de riesgos o de excedentes por las limitaciones anteriormente mencionadas, ya que el único riesgo posible sería motivado por el retraso en el pago de la factura de Contrato Programa por parte de la Dirección Territorial. Para evitarlo hemos establecido como objetivo la realización de la factura con anterioridad al día 15 del mes siguiente. La descentralización de la Tesorería (englobada dentro del proyecto Aldabide) y realizada anteriormente desde la Organización Central de Osakidetza se realizó en el hospital el 1-1-99.La asunción de la gestión de tesorería supuso el estudio previo de las cargas de trabajo que esto suponía, la planificación de su puesta en marcha, el recibir la formación adecuada y la definición de los soportes documentales necesarios. Desde enero de 1999 se han realizado el 100% de los pagos a proveedores vía órdenes informáticas generadas desde el propio sistema contable. Asimismo, desde este momento el servicio de contabilidad envía información individualizada sobre los pagos y las facturas abonadas a cada uno de los proveedores. La ejecución del proceso de pago de la nómina al personal se realiza desde primeros del 2000 también de forma automática mediante el sistema informático Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
2003 20 03
Evalua Ev aluación ción ED ED// Evalu Evaluació ación n GP
Figura 4b-9
AM MBI BIO OS REALIZADOS C A
Modificación de procesos (Contabilidad , C. Programa, Programa, Tesorería/facturación/cobro, Compras, Com pras, Almace Almacenes, nes, Gestión de residuos, residuos, Mantenimiento) Mantenimiento) Modificación sistema informático Modifi Mo dificación cación proced procedimientos imientos Nuevos listados, informes, etc. Modificación información sobre pagos enviada a proveedores Informatización actividad facturable (CP y terceros) Certificación ISO (ver 5a y 5b)
A tra través de la en encuesta a pro proveedore ress rea realiz liza ada en 20 2002 se ha ha evaluado este proceso obteniéndose los resultados relacionados en la fifigura gura 8b-5 (items 2 y 11). Ad A demás de de lo los ca cambio ioss y aju jusste tess pro prop pio ioss de de ca cada pro procceso, se se ha han producido una serie de cambios importantes fruto de la decisión de adoptar un sistema integrado de soporte informático como el SAP para toda la red de Osakidetza, el cual ha afectado a todos los procesos anteriormente anteriorm ente descritos (figura (figura 4b-9). Se lleva a cabo una evaluación realizada por el propietario del proceso en base a los indicadores referenciados en la fig 4b-10 complementándose con las revisiones realizadas en las evaluaciones mensuales del ED. I NDICADORES DEL SUBCRITERIO 4 NDICADORES B B
Gestión de Contrato Programa - % Cumpli Cumplimiento miento del C. Programa - Actividad 37
Contabilidad - Importe c/c del grupo 619 y 669 - Informes de costes
- Indicadores de calidad - Financiación
- Nº áreas de mejora en auditorías
Gestión de Contrato Terceros - Altas facturadas/realizadas
Tesorería/facturación/cobro - Nº facturas anuales - Nº facturas registradas anualmente - % facturación no realizada datos incompletos - Importe facturación anual - % Actividad facturada facturada/realizada /realizada
Control Presupuestario - % desviación gasto autorizado/real
instalaciones del hospital están bajo mantenimiento, y el 100 % de equipos vitales de electromedicina bajo mantenimiento preventivo. La evaluación y revisión se realiza en las reuniones del ED y por los propietarios del proceso con los indicadores E R referenciados en 4c-8 siguiendo la dinámica detallada en 5a y 5b. Ejemplos de cambios realizados en este proceso (fig. 4c-1): ELEMENTOSEVALUACIÓN/ FUENTES APRENDIZAJE 1999 Eva 1999 valua luació ción n ED/E ED/Eva valua luació ción n GP GP Evaluación ED Evaluación gestor de proceso Evaluación EFQM Programa SAP 2000 Formación SAP-mantenimiento Revisión información y circuitos Reuniones con servicios
AÑO
Figura 4b-10 INDICADORES GESTIÓN ECONÓMICA
4c GESTIÓN DE EDIFICIOS, EQUIPOS Y MATERIALES En este ámbito los procesos definidos para desarrollar la estrategia y alcanzar los objetivos definidos defini dos son los siguientes: Procesos de Soporte: 1. Gestión de Instalaciones: Mantenimiento, Adecuación de Estructura y Gestión de Residuos. 2. Compras y Almacenes: Compras y Almacén. Estos procesos están documentados, disponen de indicadores de medición y de un gestor de proceso para su mejora y se gestionan con la metodología desarrollada en 5a y 5b. Tal como hemos mencionado en el subcriterio 4b, SAP ha supuesto un cambio radical en todos los ámbitos de la gestión económica, afectando también a estos procesos e integrando la información suministrada por ellos.
2001 Evaluación ED /02 /0 2 Evaluación gestor de proceso Reuniones con servicios 2003 20 03 Eva valua luació ción n ges gestor tor de pro proce ceso so Fig.4c-1
Defin efinició ición n de indic indicad ador ores es de de proce proceso so Conversión de programa Prisma a SAP-mantenimiento Reorganización del servicio de mantenimiento Cambios en circuitos de Ordenes de Trabajo División del proceso en dos subprocesos Cambios en el mantenimiento (ej. Inclusión equipos de endoscopia en mantenimiento ma ntenimiento preventivo) Cer ertifica tificació ción n IS ISO (ve (verr 5a 5a y 5b 5b))
2. - Adecuación Adecuación de estructur a
La realización de obras y la compra de inversiones están condicionadas por el presupuesto de inversiones anual. Este E presupuesto se divide en inversiones estratégicas, adjudicadas y realizadas por la Organización Central, e inversiones en obras o equipamientos con fondos disponibles en el presupuesto de inversiones del hospital. A partir de los planes de necesidades del hospital y de la información obtenida en las reuniones con los servicios, el ED planifica y prioriza anualmente las necesidades de inversión, basándose en la estrategia, el PG anual y las necesidades propias de cada servicio. En el caso de las inversiones adquiridas desde el propio hospital, tras solicitar desde el Departamento de Compras o Mantenimiento diferentes presupuestos, la Dirección Económica, asesorada en la mayoría de los casos por la Gerencia, Dirección Médica, Dirección de Enfermería y mandos o gestores de proceso, da el visto bueno a la realización de inversiones o a la ejecución de obras, llevándose posteriormente desde el Departamento de Compras o Mantenimiento un seguimiento y control de su situación. Este tratamiento afecta el 100 % de las inversiones que se D realizan desde el hospital La evaluación del proceso se realiza en las reuniones del E R ED y por parte del propietario del proceso a través de los indicadores referenciados en la figura 4c-8. 4c-8. Ejemplos de algunos cambios realizados son los siguientes:
1. - Gesti Gestión ón de Mantenimi Mantenimi ento
Su objetivo es el mantener el edificio, los equipos y las instalaciones del hospital en las óptimas condiciones para que E su funcionamiento sea el adecuado. La organización de este servicio se planifica en base a dos planes de acción diferenciados, una vez analizada la viabilidad de su realización por parte del responsable del Servicio de Mantenimiento: § A tra través de de los los rec recurs rso os pro prop pio ioss de del hos hospitita al (pe (pers rso onal, ma maquin ina ari ria a, materiales, instrumental, etc.). Tal es el caso de las pequeñas obras o reparaciones, repara ciones, pintura, … § Mediante recursos ajenos, en aquellos casos en los que los propios del hospital no son suficientes, cuando se precisa personal técnico especializado o cuando la normativa legal así lo exige. La gestión del mantenimiento se encuentra dividida en dos subprocesos con gestores y circuitos diferenciados: mantenimiento preventivo y correctivo. La complejidad y el coste del equipamiento clínico, así como la necesaria seguridad de las instalaciones, inciden en la mayor importancia del mantenimiento preventivo, existiendo un plan de instalaciones generales y contratos con empresas especializadas para su desarrollo, especialmente en electromedicina. En función de las necesidades detectadas en cada caso, desde el Servicio de Mantenimiento se define los planes de mantenimiento preventivo a realizar y se llevan a cabo en función de unos parámetros previamente definidos: § Recursos que se necesitan y activo que se va a mantener § Frecuencia del mantenimiento § Proceso y pasos a seguir definidos El mantenimiento correctivo se realiza en base a las demandas o necesidades de los servicios, con un protocolo previamente definido de notificación y órdenes de trabajo, en el que se valoran las principales variables y se recoge en soporte informático para poder realizar una valoración y un seguimiento más detallado. La ejecución de todas las actividades (preventivas y correctivas) se realiza mediante las órdenes de trabajo correspondientes, que una vez finalizadas y cerradas se registran en el módulo de mantenimiento del programa informático de SAP. Este proceso está integrado con otros: Compras : adquisición de equipos § Alm lma acenes: re reccepció ión n de equip ipo os § A Contabilidad : amortizaciones de equipos § Tesorería/facturación/cobros : bloqueo de facturas § Procesos asistenciales: adecuación de instalaciones para § mejora del servicio Esta metodología cubre el 100 % de las actividades de D mantenimiento necesarias. El 100 % de equipos e Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
AM MBIO IOS S REALIZADOS C A
ELEMENTOS EVALUACIÓN/ IOS S REA EALI LIZA ZAD DOS C AMBIO FUENTES APRENDIZAJE 1999 Evaluación ED Definición del circuito de obras Evaluación EFQM Evaluación ED Definición del proceso Adecuación 2000 Evaluación Gestor de Proceso de Estructura Modificación estructura del petitorio de inversiones 2001 Suministro de información de inversiones a servicios Evaluación ED Definición criterios Evaluación Evaluación Gestor de Proceso inversiones 2002 Grupo de Trabajo Revisión circuito de obras Parrilla priorización de inversiones Revisión Parrilla priorización de 2003 inversiones Fig.4c-2
AÑ A ÑO
3. - Gesti Gestión ón de resi residuos duos
La necesidad detectada de llevar a cabo una adecuada gestión de los residuos generados en el hospital se concretó inicialmente en la elaboración de un Plan de Residuos del Hospital, documento que se finalizó a principios de 1999 y que se ha actualizado en tres ocasiones. En este documento se unifican los conceptos, criterios y medios necesarios para llevar a cabo una E
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correcta generación, clasificación, tratamiento y eliminación de los residuos producidos, informando al personal del hospital implicado (objetivo cumplido en más de un 95% de los casos), manteniendo unas adecuadas condiciones ambientales de trabajo y disminuyendo el volumen final de los mismos, además de clasificarlos mejor para proteger el medio ambiente. La clasificación de los residuos generados por las actividades sanitarias del hospital, según el decreto 76/2002, y su gestión específica y diferenciada en función de su riesgo se aprecian en la figura 4c-3. Gru po I: Residuos urbanos o municipales II: Residuos sanitarios específicos
Gesti ó n Recogida en bolsas negras y gestión según normativa residuos urbanos Recogida en bolsas rojas o recipientes rígidos Período almacenamiento <72 horas. Rotulación diferenciada. III: Residuos de Citostáticos, Gestión diferenciada según el naturaleza química reveladores y fijadores, tipo con rotulación específica. y otros regulados glutaraldehído, formol, Período almacenamiento < 72 por normativa medicamentos horas específica desechados etc. IV: Residuos Mezcla de grupos Gestión diferenciada mezcla varios anteriores grupos Figura 4c-3 CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS
AÑO 1995 a 1999
Objetivo medioa Objetivo medioam mbienta bientall Minimiza inimizarr el riesgo riesgo de de conta contamin minación ación del suelo suelo Indicador Indicad or de de segu seguimien imiento to Nº litros consum consumible ible alma almacen cenado ado Accció A ión n a acomete terr Ine In ert rtiz iza ar de depósitito o subte terr rrá áneo de gasóle leo o Responsable Mantenimiento Plazo de ejecución 12/03 Figura 4c-4 EJEMPLO DE OBJETIVO MEDIOAMBIENTAL
Las evaluaciones y revisiones del proceso se llevan a cabo por parte del ED y del propietario del proceso en base a los E R indicadores de la figura 4c-8 y la revisión cualitativa referenciada en 5a y 5b y a través de las inspecciones realizadas por parte del Departamento de Sanidad (figura 4c-5). Como consecuencia de la ejecución de las acciones de formación y auditorías se ha logrado disminuir el número de Kg./cama/día de residuos generados (fig 8b-2)
Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
Evaluación Equipo Directivo
Evaluación ED Evaluación gestor de Proceso 1999 Evaluación EFQM a Visita de inspección del 2002 Departamento de Sanidad (última 1/3/02) Reuniones grupos de trabajo Evaluación ED Evaluación Gestor 2003 Proceso Reuniones Comité Medioambiental Figura 4c-5
Materi al es In c l u i do s Residuos de cocina, papel, cartón, ropa, pañales, vendajes etc. Residuos infecciosos, cortantes y punzantes
El seguimiento de la gestión de residuos conlleva un control sistemático de su gestión por parte del gestor. Tras sucesivas revisiones del proceso por parte del ED se modificó el enfoque del proceso y como paso previo a la obtención de la certificación ISO 14001 se elaboró un diagnóstico ambiental y económico, reconocido por IHOBE, sobre la situación de la empresa denominado Ekoscan. A través de dicho estudio se trata de analizar si existen en la empresa posibilidades de minimizar la generación de todo tipo de residuos (urbanos, sanitarios etc.), emisiones y vertidos, así como de racionalizar el uso de agua o energía. El diagnóstico concluye con la elaboración de un Plan de Actuación 2002 que unifica las acciones que deberán acometerse, el responsable de su ejecución, plazo previsto e indicadores de seguimiento para su mejora y sirve, posteriormente en el año 2003, para documentar y certificar el Sistema de Gestión Medioambiental según ISO 14001. La separación y clasificación de los residuos en estos cuatro D grupos, con el consiguiente tratamiento diferenciado está implantado en el 100% de los servicios del Hospital. El diagnóstico Ekoscan se elaboró con la creación de diversos grupos de mejora en los que participaron más de 20 profesionales del hospital. Para el proceso de certificación se creó un Comité Medioambiental constituido por 12 personas. Algún ejemplo de objetivo medioambiental recogido en la documentación elaborada para la certificación se recoge en la figura 4c-4:
ELEMENTOS EVALUACIÓN/ FUENTES APRENDIZAJE
AM MBIO IOS S REALIZADOS C A
Recogida de residuos de Anatomía Patológica Cierre horno incinerador Eliminación residuos con empresa autorizada Eliminación residuos radiológicos Incremento de recursos (construcción nueva caseta, compra contenedores, cambio bolsas, etc.) Realización periódica de formación Au A uditito orí ría as/c /co ontr tro ole less de calilid dad de la empresa Gestora de residuos Diagnóstico Ekoscan Certificación ISO 14001 Certificación Proceso “Gestión de Residuos” según ISO 9001:2000
Al macenes 4. - Gestión de Almacenes En relación al área de almacenes la planificación se lleva a E cabo en varios ámbitos: • Planificación de las necesidades de compra de materiales a primeros de año, pactando con los proveedores las entregas periódicas a realizar a lo largo del ejercicio. • Planificación de los recuentos de inventario anuales. • Planificación de los pactos anuales de pedido o de consumo con los servicios. El esquema seguido en este proceso es el siguiente: 1) Detección de las necesidades de compra y planificación de las coberturas. Para pactar con los proveedores las entregas periódicas, el responsable de almacén debe realizar previamente un análisis de productos, diferenciando la parte de materiales susceptibles de ser programados según consumos históricos, de aquellos que se van comprando en función de las necesidades detectadas. La realización de la compra planificada se ha visto facilitada por la incorporación del sistema informático SAP. Esta programación de pedidos está implantada en el 30% de los consumos aproximadamente, y se aplica al 100 % de los materiales programables. Para optimizar la gestión del almacén se llevan a cabo acuerdos, denominados pactos de consumo, entre los responsables de servicio y las supervisoras de las diferentes unidades del hospital sobre las cantidades a suministrar en base a una periodicidad previamente marcada. Estos pactos son revisados cíclicamente y ajustados en función de los cambios producidos por las nuevas necesidades. El número de pactos existentes y que se revisan anualmente es de 8. Estos pactos cubren el 80 % del movimiento de materiales, estando dentro de ellos todos los volúmenes significativos. 2) Control de stocks e inventarios para ajustar el programa de planificación de necesidades. Actualmente se realizan inventarios rotatorios al 100 % de los materiales, y para su ejecución se define un calendario anual de recuentos en función de la clasificación ABC de materiales. Conscientes del gasto que supone la inmovilización de los materiales el ED en la evaluación realizada con el gestor de Almacén se decidió incluir como objetivo del PG 1999 la disminución de este stock y el incremento de su rotación. 3) Co Control ntrol de entradas entradas y salidas de de materiales. materiales. Este Este control control se lleva a cabo con el 100 % de los materiales del almacén. Todos estos movimientos están soportados en SAP e integrados D con el resto de procesos económico financieros. Este proceso se evalúa por parte del ED y de su E R propietario en función de los indicadores definidos en 4c-8 y según la dinámica referenciada en 5a y 5b. Algunos ejemplos de los cambios introducidos son los siguientes (figura 4c-6):
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AÑ A ÑO 1999
2000
2002
2003
ELEMENTOS EVALUACIÓN/ FUENTES APRENDIZAJE Evaluación ED/Evaluación GP Evaluación EFQM Reuniones grupos de trabajo Evaluación ED/Evaluación GP Reuniones grupos de trabajo Cursos (almacenes, programa SAP) Visitas a otros hospitales Evaluación ED Evaluación Gestor Proceso Evaluación EFQM Certificado ISO Metodología 5S Visitas a otros hospitales Evaluación Gestor Proceso Certificado ISO
Fig.4c-6
necesidades. La encuesta se ha enviado a 150 proveedores (43% del total) que supone el 98% del volumen de compra. Esta encuesta que se realizó por primera vez en 2002, se ha vuelto a realizar en 2003 y los resultados son los que figuran en la fig. 8b-5. Tras la evaluación de la encuesta se han realizado mejoras, como el envío de los pedidos por fax a los proveedores. El proceso se revisa por el ED y los grupos de trabajo creados para analizar el informe de compras del año anterior y por parte del propietario del proceso en base a sus indicadores (figura 4c-8) y según metodología definida en 5a y 5b. En la figura 4c-7 se exponen algunos ejemplos de cambios introducidos.
AM MBIO IOS S REALIZADOS C A
Seguimiento pedidos urgentes Objetivo PG: reducción stocks e incremento increme nto rotación rotación Información semestral sobre consumos de servicios a supervisoras de enfermería Realización inventarios rotatorios Implantación sistemas etiquetas Recepción directa en farmacia de sus pedidos Devolución albarán firmado pedidos externos Implantación parcial 5S Informatización de pedidos internos Controlar pedidos urgentes Controlar pedidos servidos por proveedor en plazo > 1 mes Certificación ISO (ver 5a y 5b)
AÑ A ÑO 1999 2000 2000 a 2002 2002
5. - Gestión de Compras Compr as
En este ámbito el marco de referencia, al cual debemos E ceñirnos, es la Ley de contratos del Estado, debiendo garantizar que las gestiones realizadas cumplen sus requisitos legales. Su desarrollo establece diferentes procedimientos de compra que tenemos que aplicar en función de su importe. Para realizar la asignación del tipo de procedimiento a emplear para el cumplimiento de los preceptos legales en las adquisiciones a realizar a lo largo del año, nos basamos en el volumen económico de compra. Para ello se elabora un informe relativo a las adquisiciones realizadas a lo largo del ejercicio anterior identificando aquellas que en función de la clasificación de materiales no han cumplido los preceptos legales. El órgano competente para la ejecución de las compras es la Mesa de Contratación del hospital, constituida por un presidente, un secretario y dos vocales que proponen la resolución de las adjudicaciones de compras tras su análisis. Los tipos de contrato administrativo a través de los cuales se ejecutan las compras son: • Compra directa o contrato menor. • Procedimiento negociado: consulta y negociación con al menos tres empresas. • Procedimiento abierto o concurso público. Las condiciones de compra se establecen en función de las necesidades del servicio, las diferentes ofertas y la comparación, en la medida de lo posible, de precios con otros hospitales de similares características. La evaluación de proveedores como criterio para la decisión de compra es un criterio que va implícito y se valora en los concursos, especificando en cada uno de ellos los criterios más adecuados para el tipo de compra. La gestión de compras se realiza de una forma sistemática, existiendo circuitos establecidos y normalizados para su desarrollo y soportados en el sistema SAP, que permite su integración con el resto de procesos económico-financieros El 100 % de las compras del hospital se realiza de forma sistemática mediante alguno de estos procedimientos, D dependiendo la elección del importe de la compra. All igua A igual que que en en el el pro proceso de de co conta tab bili ilid dad, en el pro proceso de compras se evalúa y revisa externamente a través de E R las auditorias efectuadas desde el Tribunal de Cuentas e Intervención. En función de los resultados obtenidos por estos informes se toman las acciones correctoras oportunas Ad A demás de de los los me mecanis ism mos de descri rito toss he hemos inc inclu luid ido o otr otro o sis siste tem ma de evaluación del proceso: las encuestas a proveedores. A través de estas encuestas tratamos de conocer la opinión de nuestros proveedores para, una vez tomadas las acciones correctoras oportunas, satisfacer, en la medida de nuestras posibilidades, sus Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
2003
ELEMENTOS EVALUACIÓN/ FUENTES APRENDIZAJE Evaluación ED/ Evaluación GP Evaluación EFQM Evaluación ED Evaluación gestor de Proceso Evaluación ED/ Evaluación GP Informe adquisiciones año anterior Evaluación ED/ Evaluación GP Grupo de trabajo
Incorporación del código SAP al pedido Definición de circuito de adquisición de nuevos productos Tramitación de nuevos expedientes
Evaluación ED/ Evaluación GP ISO 14001
Introducción en pliegos de requisitos me medioam dioambientales bientales Comparativo de precios de compras con otros hospitales Certificación ISO (ver 5a y 5b)
Figura.4c-7
AM MBI BIO OS REALIZADOS C A
Codificación EAN
Los cambios realizados en todos estos procesos del 4c debidos a la implantación de SAP, ISO y programa 5S son también los referenciados en la figura 4b-11 I NDICADORES DEL SUBCRITERIO 4 NDICADORES C C
Gestión de mantenimiento - Nº de partes de trabajo correctivo (personal propio) /mes / año - Nº de partes de trabajo correctivo (servicios externos) /mes / año - Tiempo medio de resolución de partes Ad A decuació ión n de Estr tru uctu tura ra - Obras/acciones realizadas Gestión de Residuos - Kilos de residuos generado / cama ocupada / día - Kilos de residuos generados / tipo - Resultados de la auditoria - Nº de Kg generado / servicio (a implantar) - Nº de horas de formación / año Gestión de Almacén - Rotación anual del stock valorado - Stock de almacén a 31 de diciembre - Pedidos urgentes realizados/servicio - Pedidos servidos por proveedores en plazo superior a 1 mes Gestión de compras - Tiempo de tramitación de los pedidos de nuevo material - Resultado de la encuesta de proveedores - Nº Pedidos realizados/año ATER ERIAL IALES ES Figura 4c-8 INDICADORES RECURSOS M AT
4d GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA La gestión de la tecnología es un macroproceso del que E forman parte las tecnologías de la comunicación (4e) y la gestión de la tecnología sanitaria. Esta última forma parte de un FCE (tecnología efectiva) para conseguir una asistencia efectiva en el objetivo estratégico de atención al cliente. Otras tecnologías de menor impacto siguen el esquema descrito en el enfoque aunque más corto. El proceso de gestión de tecnología se desarrolla siguiendo el siguiente esquema (figura 4d-1): FASES Detección Necesidad 40
P ROCESOS A SOCIADOS Procesos asistenciales Procesos Benchmarking Desarrollo De sarrollo Estratégico Gestión por Procesos
Estudio Implantación
Control Presupuestario Formación Compras Puesta en Ad A decuació ión n de Estr tru uctu tura ra marcha Formación Evalu lua ació ión n Pro roccesos As Asis iste ten ncia iale less Mejora Mejora Continua Figura 4d-1 GESTIÓN TECNOLOGÍA 1) Detección Detección de la necesidad: Nuestra empresa tiene una gran dependencia de la evolución tecnológica para poder ofertar unos servicios eficientes y de calidad. La rápida evolución de las técnicas de diagnóstico y tratamiento está íntimamente relacionada con el desarrollo del equipo tecnológico y su utilización. Este hecho conduce a un ciclo continuo de formación de los profesionales, evaluación de la eficacia y seguridad de las técnicas, así como del valor añadido que aporta al cliente, y mejora de la tecnología y el equipamiento. Au A unque la dete teccció ión n de necesid ida ades puede lle lleg gar de cualq lqu uie ier r profesional del hospital, las fuentes de información para la detección, así como para la evaluación y selección de nuevas tecnologías, vienen de varias vías: a) La asistencia a congresos y reuniones técnicas, las lecturas de informes, la experiencia de los profesionales, los grupos de trabajo y el conocimiento de las experiencias de otros hospitales. b) Los informes técnicos de Osteba y otras Agencias de Evaluación de Tecnologías a nivel mundial, y las revisiones y publicaciones de evaluación evalua ción de la la evidencia científica. La detección de necesidades está dirigida a cumplir el objetivo estratégico prioritario (cobertura necesidades) y mejorar la asistencia del cliente, y su desarrollo afecta a diversos procesos del hospital: 1. - Procesos asistenciales y de apoyo clínico (gestores de proceso y profesiona profesionales). les). 2. - Desarrollo del proceso Desarrollo Estratégico del hospital (ED), que tiene en cuenta las necesidades de los clientes (2a y 2b). 3.- Benchmarking, detectando la utilización de las mejores prácticas (responsables de servicio/ gestores de proceso). 4.- Gestión por Procesos, que estandariza e implanta la utilización de técnicas consolidadas (gestores de proceso). 2) Estudio Estudio de implantación: La implantación o no de la tecnología conlleva un estudio que tiene en cuenta los siguientes factores: ü Disponibilidad de recursos (proceso de Control Presupuestario). ü Directrices del Departamento de Sanidad (recogidas en 2a). ü Existencia de profesionales con conocimientos suficientes. Las fuentes de información para la evaluación y selección de nuevas tecnologías son las mismas que en el apartado anterior. El ED en la elaboración del PG, y tomando en cuenta el presupuesto de inversiones, los planes de necesidades de los servicios y la aportación que estas incorporaciones pueden tener sobre los clientes, decide el programa de inversiones basándose en la parrilla de priorización de inversiones y el programa de formación para posibilitar la utilización de las nuevas tecnologías. En casos específicos, como el de productos farmacéuticos, la alta frecuencia de las innovaciones y su especificidad requiere un mecanismo singular. La utilización de un nuevo fármaco requiere un informe de solicitud del especialista con las posibles indicaciones y ventajas que es estudiado por el servicio de farmacia farmacia para valorar la eficacia, eficiencia y ventajas de su incorporación. Con estos estudios la Comisión de Farmacia aprueba o rechaza la solicitud, incorporando el fármaco en su caso en la guía farmacoterapeútica del centro. An A nualm lme ente se rea realiz liza a una re revvis isió ión n de la lass in inccorp rpo ora raccio ion nes y de su efectividad. El conocimiento y el aprendizaje están muy relacionados en el hospital y muchas veces se desarrollan de forma simultánea a la implantación y evaluación de la tecnología (4e). Existen numerosas fuentes de aprendizaje para valorar las innovaciones y el efecto de la aplicación de nuevas tecnologías, y que son utilizadas tanto para la detección de necesidades (DN) como para los estudios de implantación (EI), algunas de las cuales se recogen en la figura 4d-2.
Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
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FUENTES DE A PRENDIZAJE Assis A iste ten ncia a congre ressos y re reu unio ion nes cie ien ntí tífificcas Evaluación de informes Búsquedas sistemáticas de evidencia científica Informes de Osteba y otras Agencias de Evaluación de Tecnologías Bases de datos especializadas: Cochrane, Evidence Based Medicine. Comisiones del hospital Consejo Técnico Proveedores de equipamiento Au A uto toe evalu lua acio ion nes EFQM Assesorí A ría a de la Org rga aniz iza ació ión n Centr tra al de de Osakid ide etz tza a Conocimiento de las experiencias de otros hospitales Experiencia de nuestros profesionales Figura 4d-2 FUENTES DE APRENDIZAJE
FASE UTILIZACIÓN DN DN DN DN/EI DN/EI DN/EI DN/EI DN/EI DN DN/EI DN/EI DN/EI
3) Puesta Puesta en marcha: march a: La compra de equipamiento se realiza de
forma sistemática (procesos de gestión de compras y adecuación de estructura) teniendo en cuenta una valoración técnica de todas las opciones presentadas por parte del servicio solicitante y una valoración económica por parte de la Dirección Económica, decidiendo en función de ello el ED la opción mejor valorada o la Organización Central en caso de ser una inversión estratégica para la misma. La aplicación de las nuevas técnicas se realiza mediante un proceso de formación a los profesionales (3b), su implantación como plan piloto, y la difusión y consolidación de la tecnología se realiza si la valoración resulta positiva (4e). 4) Evaluación: Las evaluaciones se realizan mediante los indicadores de resultados del proceso correspondiente por parte del ED y del gestor, así como del desarrollo del aprendizaje. En caso de detectar desviaciones sobre los resultados previstos, se llevan a cabo las acciones de mejora necesarias. Esta metodología se aplica sistemáticamente en la totalidad de los servicios asistenciales (más del 95 % de la inversión), D y de forma similar en el resto de áreas profesionales del hospital (informática, mantenimiento, seguridad e higiene, etc.…). Alg A lgu unos eje ejem mplo loss de de los los ca cambio ioss tec tecnoló lóg gic ico os lle llevados a ca cabo en en los últimos años se recogen en la figura 4d-3: AÑ A ÑO
1998 1999
2000
2001
TÉC TÉ CNIC ICA A / ESPECIALIDAD
Cirugía oftálmica Control de pacientes Pruebas cardio Pruebas Prueb as digestivo digestivo Cirugía general Pediatría Pruebas Prueb as digestivo digestivo Pruebas cardio Sistemas de Información Cirugía general / ORL Pruebas ginecología Tratamiento Tratam iento traumatología Radiología ORL Ginecología/ Cirugía Endocrinología Ginecología Tratamiento rehabilitador Pruebas de digestivo Tratamiento SIDA
Radiología Cirugía general 2002 Ate A ten nció ión n qu quir irú úrg rgic ica a Urología Hematología Traumatología/Enfermería Traumatología Urología Figura 4d-3
2003
CAMBIO TECNOLOGICO
Facoemulsificación Central de anestesia Holter tensión arterial Videograstroscopio Torre laparoscópica Consulta neurología infantil Videoendoscopia Holter cardiaco Ad A dapta tacció ión n in info form rmátiticca Efe feccto 2000 Cirugía endoscóp- otorrinolaring. Ecografía ginecológica 3º nivel Evaluación negativa de tratamiento ácido hialurónico Renovación Ren ovación Ecocardiógrafo Cirugía endonasal Laparoscopia (5c) Au A ula de dia iab bete tess Histeroscopia diagnóstica Rehabilitación I. urinaria femenina Colonoscopia con sedación Cambio terapia SIDA Scanner helicoidal Coledocoscopio Bisturí eléctrico ligasur Cirugía protésica incontinencia urinaria masculina Quimioterapia hematológica Factores de crecimiento Extracción e implantación de huesos y tejidos Biopsia de próstata ecodirigida
de Sanidad. El cumplimiento de esta normativa está supervisado por la Dirección Médica. Así mismo existe una Comisión central compuesta por expertos de la red que define los criterios de expurgo periódico de gestores. documentos. Existen numerosos indicadores que evalúan el grado de utilización Desde 1999 se han puesto de forma progresiva a disposición de y eficacia de la tecnología, recogiéndose algunos de ellos en el criterio todos los médicos diversas herramientas informáticas como el Clinic o 9 (infecciones, cirugía sin ingreso…). Por ejemplo, las intervenciones el PCH que permiten el acceso por ordenador y en tiempo real a gran de cataratas se evalúan mediante un conjunto de doce indicadores parte de la información contenida en la historia y la consulta de intermedios de proceso y de resultado final que permiten relacionar la resultados analíticos (figura 4e-6). Su acceso está regulado mediante técnica realizada y su efectividad efectivi dad en el paciente (fig9a-1 (fig9a-11). 1). claves de acceso que aseguran la privacidad de los datos. Otros indicadores del proceso evaluación de la práctica clínica son: La Historia contiene un documento final (Informe de Alta) que reúne Resultados prevalencia infección los datos clínicos del paciente y es el soporte para obtener la Resultados Re sultados incidencia infección en en prótesis de rodill rodilla, a, histerectomía evaluación de resultados y la agrupación de patologías mediante el abdominal, cirugía electiva de colon y seguimiento extrahospitalario sistema informático GRD (Grupos relacionados por el diagnóstico), que Resultados en infección urinaria en paciente quirúrgico sondado permite la comparación con otros hospitales (ver 9). Así mismo el Resultados proceso catarata, ACV, parto, cirugía laparoscópica de colon, Informe de Alta es el soporte que permite la continuidad de cuidados neoplasia colorectal y colecistectomía para el paciente cuando cuando acuda acuda a otro dispositivo asistencial. Las Comisiones y el Consejo Técnico realizan evaluaciones de la 2. - Información de actividad asistencial: Recoge los datos e aplicación de las tecnologías en el hospital, realizando una labor indicadores de programación, cantidad y calidad de toda la actividad asesora y de seguimiento de implantación en algunos casos. asistencial, estableciéndose distintos niveles de agregación para su El ED, con los indicadores y las fuentes de evaluación y análisis. Los indicadores más habituales de actividad se recogen con la aprendizaje descritas, realiza evaluaciones generales que permiten misma sistemática en todos los hospitales y la Organización Central valorar la gestión tecnológica del hospital y establecer los planes de facilita los resultados comparativos mensualmente. acción adecuados para su mejora. Por ejemplo, la revisión realizada La información referente a la actividad asistencial está gestionada con motivo del PE 2003 ha sido causa de la programación de un grupo mediante el proceso Estadística, que dispone de gestor e indicadores de trabajo de profesionales del hospital cuyo objetivo sea el de de evaluación y se gestiona según 5a y 5b. sistematizar y potenciar la evaluación y difusión de la evidencia La actividad programada de consultas y quirófanos, así como la científica y la gestión tecnológica. actividad realizada en consultas, urgencias, quirófanos y hospitalización Alg A lgu unos cambio ioss re rea aliz liza ados en el enfo foq que te teccnoló lóg gic ico o en lo loss está disponible diariamente en soporte informático para todas las últimos años se recogen en la figura 4d-4. personas autorizadas (figura 4e-6). AÑO ELEMENTOS EVALUACIÓN/ IOS S REALIZADOS C AMBIO La información asistencial necesaria para la gestión se recoge en FUENTES APRENDIZAJE cuadros de mando que disponen de datos por áreas asistenciales o Incorporación procesos Evaluación 1999 servicios, con periodicidad mensual, anual, acumulada y comparativa Práctica Clínica y Biblioteca con periodos anteriores (2d). Desde 1998 estos cuadros se distribuyen Guía farmacoterapeútica ambulatoria 2000 Evaluación a los mandos para facilitar el seguimiento de sus servicios y desde Cambios en los procesos definidos 2001 ED ED/Evaluación /Evaluación GP 1999 a los gestores de proceso. Los cuadros se actualizan incorporando base de datos Cochrane Evaluaciones EFQM mensualmente en la Intranet y están accesibles para todos los 2002 Parrilla priorización inversiones Consejo Técnico / profesionales del hospital. Programación grupo evaluación comisiones La complejidad de medición del producto sanitario, especialmente Fuentes de aprendizaje tecnologías Revisión y actualización de parrilla de relacionada con la personalización, exige cierto nivel de agregación 2003 figura 4d-3 inversiones para poder ser analizada, ya que si no existirían tantos productos como Diseño del proceso de gestión de la clientes. cli entes. La activi actividad dad reali realizada zada en hospital hospitalizaci ización ón se resume en en una una tecnología base de datos denominada CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) Figura 4d-4 recogida en todos los hospitales del SNS y que permite establecer 4e GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y DEL CONOCIMIENTO En el hospital la información es un área fundamental para el comparaciones globales. Así mismo, la codificación de la información contenida en la historia clínica y su tratamiento informático, sirve de sistema de gestión y la información clínica supone además la base para soporte para la agrupación de la información por patologías atendidas el conocimiento clínico y la mejora de los procesos asistenciales. mediante los GRD. Este sistema también nos permite realizar Proceso de gest ión de los lo s si stemas de infor i nfor mación más rrelevantes elevantes La información que utilizamos para desarrollar nuestra comparaciones de patologías entre hospitales. La información se distribuye a los gestores de proceso y grupos de trabajo para su E estrategia y la gestión del hospital es aquella relevante en las utilización en la evaluación y gestión de los procesos correspondientes. siguientes áreas: 3. - Información económico-financiero (4b): Desde la implantación 1. - Información clínica personalizada (5d): Toda la información de del Plan Aldabide (Plan que recoge los cambios del sistema utilidad clínica relevante generada por cualquier intervención sanitaria se recoge en un dossier único por cada paciente llamado Historia informático, de gestión y contabilidad) en 1998, todos los hechos Clínica. Este documento supone así mismo el eje fundamental del flujo económicos del hospital se recogen mediante el sistema informático SAP. La explotación de este sistema permite conocer en cualquier de información información entre los l os diferentes profesionales y procesos sanitarios. momento, y a tiempo real, el estado de nuestras cuentas de ingresos y La gestión documental, sus atributos y la información resultante están regulados por el proceso de Documentación Clínica, que dispone gastos, pudiendo llegar al nivel de detalle de cuenta contable y centro de coste. Así mismo existen módulos específicos en el sistema SAP de un gestor e indicadores del proceso según 5a y 5b. (Farmacia, Mantenimiento, Almacén…) que no sólo permiten el análisis Los documentos que la componen están homologados por normativa del Departamento de Sanidad y son actualizados y económico sino que facilitan la programación y la gestión del servicio. El análisis mensual de los datos, así como los resultados de la revisados periódicamente por una Comisión de seguimiento compuesta contabilidad analítica o de los GRDs, permiten al ED complementar el por expertos de la Red. Las condiciones de confidencialidad, trazabilidad, acceso y seguridad de este documento están reguladas proceso de gestión del hospital. Además los directivos tienen acceso mediante una normativa interna (Reglamento de Historia Clínica) permanente a los datos globales del sistema. La información económica también se analiza mensualmente con propuesta por la Comisión de Historias y aprobada por el Departamento los responsables de Farmacia y Almacén para facilitar la toma de E R
La evaluación de los resultados se realiza mediante los indicadores de cada proceso y del proceso de soporte de Evaluación de la Práctica Clínica por parte de sus
Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
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decisiones. Así mismo, se realiza con los diferentes responsables un seguimiento del coste de prótesis, laboratorio, quirófano, consumos de farmacia por servicios, consumos de enfermería, biblioteca y docencia como elementos mas relevantes. 4. - Información de personal (3a): La información necesaria para la gestión de personal está soportada en el sistema informático SAP que desde la implantación de Gizabide en el año 2000 permite un análisis global de la situación administrativa del personal del hospital. De forma similar a la gestión económica la información está disponible en tiempo real, y se analiza en el ED y con los responsables. Las carteleras de trabajo, la normativa y la información relevante que afecta al personal está a disposición de todos los profesionales. 5. - Documentación de procesos y protocolos (5a): La descripción y evaluación de los procesos cuenta con un soporte documental y está disponible en la Intranet, actualizándose cuando se producen cambios en la misma (proceso Gestión por Procesos). Así mismo los protocolos de asistencia y los manuales de procedimiento de los procesos en certificación ISO se encuentran disponibles y actualizados. Los protocolos de enfermería cuentan con un soporte informático específico que permite conocer la actividad y personalizar los procedimientos de tratamiento para cada paciente (Zaineri). Todos estos sistemas, descritos del 1 al 5, cuentan con un soporte informático gestionado según 5a y 5b mediante el proceso Informática cuyo objetivo es asegurar la integridad, estructura, fiabilidad y acceso para todos los profesionales que lo requieren. Así mismo el proceso gestiona el mantenimiento, la formación necesaria y la integración de los sistemas. Sus objetivos se contemplan en planes de gestión que han sido cumplidos anualmente. La Organización Central de Osakidetza dispone de un plan de desarrollo informático que permite la detección, elección y adaptación de las aplicaciones más adecuadas en el sector. Esto nos permite acceder a herramientas informáticas muy potentes y apoyarnos en las guías metodológicas de Osakidetza. Para garantizar la seguridad de la información se utilizan los sistemas de protección antivirus diarios, se realizan sistemáticamente copias de seguridad diarias, semanales y mensuales, tanto en el ámbito de red local como por la unidad central de Osakidetza, con las normas correspondientes de almacenamiento y custodia, y el sistema está protegido ante cortes o fluctuaciones de la red eléctrica (UPS). Dada la sensibilidad de los datos que manejamos el sistema asegura la confidencialidad mediante claves de acceso que se cambian periódicamente y registros de acceso a la información sensible que permite su trazabilidad. La figura 4e-6 recoge una relación de los sistemas de D información o facilitadores del conocimiento sistematizados, los programas que los desarrollan y los grupos profesionales que tienen acceso a los mismos. El alcance de los sistemas y el acceso sobre las personas autorizadas para su consulta se sintetiza en la figura 4e-1. S ISTEMA
INFORMACIÓN
Información Documentación clínica de Historia personalizada Clínica Actitivvid Ac ida ad asistencial Económicofinanciera
Personal
A LCANCE Toda actuación clínica
Toda actividad clínica no urgente Indicadores Todo proceso cantidad calidad asistencial Indicadores Todos hechos económicoeconómicos del financieros (4b) hospital Información vida laboral/ Todo profesional económica de personal (3b) Carteleras (3b) Progr. pe personal Programación
Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
Procesos Procesos y protocolos
Protocolos / procedimientos
Descripción/ evaluación procesos
100%
Descripción protocolos
Principales protocolos médicos 100% enfermería 100% procesos en certificación
Figura 4e-1 A 4e-1 ALCANCE DE LOS SISTEMAS DE I NFORMACIÓN
Los sistemas de información, el soporte informático y su E R acceso se revisan como mínimo anualmente por parte del ED y del responsable de la mejora global del sistema, en función de su importancia para el desarrollo de la política y estrategia, la creciente autonomía de gestión y el desarrollo disponible de herramientas informáticas. Para ello se utilizan diversas fuentes de información. La realización de la encuesta de personal y su análisis con los servicios, así como los indicadores y las evaluaciones de los gestores de proceso nos ha permitido conocer con mayor profundidad las necesidades de información de los profesionales y la eficacia de los sistemas de información informa ción (fig. (fig. 7a-7). El Consejo Técnico, la Comisión de Historias y la de Biblioteca y Docencia aportan otra fuente de revisión muy valiosa en sus áreas de responsabilidad. FUENTES DE APRENDIZAJE I NFORMACIÓN Conocimiento de las experiencias de otros hospitales de la Red y del SNS Conocimiento de experiencias de empresas ajenas al sector Assesorí A ría a y apoyo de la Org rga aniz iza ació ión n Centr tra al Assesorí A ría a y apoyo del se serv rvic icio io in info form rmá átiticco del Ho Hospitita al Do Donostitia a Assesorí A ría a y apoyo de empre ressas contr tra ata tad das de desarr rro ollllo o in info form rmá átiticco Normativa de Historias Clínicas Comisión Central de Historias Clínicas Assis A iste ten ncia a curs rso os y congre ressos de in info form rmátiticca, documenta tacció ión n clílín nic ica ay bibliotecas Desarrollo de la ISO en Biblioteca Formación en informática de los profesionales Figura 4e-2 FUENTES DE APRENDIZAJE/INFORMACIÓN
La calidad de la cumplimentación de las historias clínicas es evaluada anualmente por la Comisión de Historias mediante los documentos específicos para los informes médicos, quirúrgicos y de enfermería (ver 9b). Así mismo, la revisión sistemática de las historias se utiliza para evaluar la infección hospitalaria, los resultados de algunas técnicas o la evolución de ciertas patologías. AÑO
ELEMENTOSEVALUACIÓN/ FUENTES APRENDIZAJE
AM MBIO IOS S REALIZADOS C A
Cuadros de mando actividad asistencial Sistema SAP Sistema información por procesos Sistema GRD 1999 Sistema Zaineri Nuevo programa de consultas Evaluación E. Directivo Sistema Gizabide Evaluación GP Programa gestión de bebés 2000 Evaluación EFQM Informes clínicos Consejo Técnico Cuadro de mando diario informatizado Comisiones clínicas Programa Clinic (información clínica) Planificación Cambios en cuadros de mando por 2001 estratégica procesos Fuentes de aprendizaje Medical Visual (gestión imágenes clínicas) figura 4d-3 PCH (integración procesos clínicos) 2002 Arc A rch hiv ivo o pasiv ivo o dig igitita aliz liza ado Nueva Intranet Cuadro de mando estratégico Planificación grupo de evaluación 2003 tecnológica Planificación sistema de costes ABC Sistema informático gestión por procesos Figura 4e-3 1998
A CCESO SOBRE LO NECESARIO
100% 100% 100% 100%
100% 100%
La firma del primer C. Programa con el Departamento en 1995 supuso una necesidad crítica de desarrollo de los sistemas de 43
información para la gestión. Las revisiones sistemáticas de los cuadros de mando se han realizado anualmente desde 1996, habiéndose adaptado progresivamente a las necesidades del desarrollo estratégico y la gestión por procesos. Para conocer otros enfoques y herramientas en el desarrollo de los sistemas de información se han realizado visitas a otros hospitales y empresas no sanitarias, que han servido para realizar mejoras y constatarr la constata l a consistencia de nuestro nuestro sistem sistema a (fig (fig 4e-2). El ED realiza las revisiones evaluando la efectividad del sistema e incorporando las lecciones aprendidas en el proceso y las fuentes de conocimiento descritas. Algunas de las mejoras en los sistemas de información como fruto de estas revisiones se recogen en la fig 4e-3. La evaluación y revisión de la información económica, de personal y de procesos y protocolos se describen en 4b, 3b y 5b.
La introducción de nuevas técnicas asistenciales, una vez demostrada su validez en otros centros, requiere habitualmente de una capacitación profesional que se adquiere mediante el estudio y/o aprendizaje práctico (Cr 3), y la realización a veces de pruebas piloto para comprobar su validez, seguridad y efectividad en el hospital En función de los objetivos estratégicos, y teniendo en cuenta especialmen espe cialmente te las necesidades necesidades del cliente y el equili equilibrio brio financiero, y en menor medida la mejora del sistema, se establecen los objetivos de aprendizaje, tanto en las áreas clínicas como en las de gestión. Cuando se contrasta la validez y seguridad de su aplicación y se considera apropiado para el desarrollo estratégico del hospital, se planifica la incorporación de ese conocimiento al uso por otros profesionales del hospital mediante la formación o el adiestramiento, que supone el principal mecanismo de fijación del conocimiento. Gestión Ge stión del Conocimiento Ad A demás se se re realiz liza an la las ad adapta taccio ion nes te tecnoló lóg gic ica as ne necesari ria as, a ve veces La gestión del conocimiento es fundamental en nuestra con una estrecha colaboración de los proveedores tecnológicos. Por E empresa ya que es un recurso necesario para todos nuestros último, se elaboran los protocolos pertinentes para facilitar la difusión y profesionales e imprescindible para el personal médico y de comunicación de las nuevas técnicas a los profesionales afectados. La enfermería, que basan sus actuaciones en el desarrollo de las ciencias incorporación de los protocolos en soporte informático facilita además clínicas. Comprende un sistema complejo de relaciones por el que se el aseguramiento y personalización de su aplicación, lo que nos sirve capta, fija y distribuye el mismo en la organización y que está para la progresiva adopción del sistema por los demás procesos. El íntimamente relacionado con la gestión de la tecnología y con la entrenamiento en el trabajo (curva de aprendizaje) y la formación entre capacitación o formación del personal. En la figura 4e-4 se recoge el los profesionales permite la posterior fijación del conocimiento esquema del sistema de gestión de conocimiento en el hospital y las FUENTES DE APRENDIZAJE ASISTENCIAL principales relaciones que se establecen con los procesos que afectan Conocimiento de las experiencias de otros hospitales de la Red y del SNS a cada etapa. Assesorí A ría a y apoyo de la Org rga aniz iza ació ión n Centr tra al Formación en informática y bases de datos biomédicas de los profesionales La detección de la necesidad de mejora parte del análisis de los Ag gencia iass de evalu lua ació ión n de te teccnolo log gía íass sistemas de información descritos en el apartado anterior, la evaluación A Presentación de comunicaciones a congresos y reuniones científicas de los procesos y las aportaciones de los profesionales, comisiones o (Memoria Científica) grupos de trabajo y el benchmarking que realizan. Evaluación Práctica Clínica La captación de mejores prácticas es un proceso por el que los Sesiones clínicas y audits clínicos profesionales buscan aquellas experiencias o tecnologías que puedan A Au udititss de his isto tori rias clílín nic ica as mejorar los resultados de la práctica clínica. La pertenencia del hospital Formación Form ación entre profesionales a la Red de Osakidetza es una gran ventaja estratégica para el Docencia impartida a profesionales en formación intercambio de conocimientos y experiencias que se posibilita mediante Formación de los profesionales en otros centros Figura 4e-5 diferentes mecanismos. Además se utilizan como apoyo los procesos y sistemas relacionados en las figuras 4e-4 y 4e-5. La gestión del conocimiento en las áreas no clínicas, como la gestión, sigue el mismo esquema descrito, aunque habitualmente es GESTIONDEL PROCESOS más rápido en su implantación al no existir posibles riesgos para el CONOCIMIENTO ASOCIADOS paciente. Por ejemplo, para mejorar la utilización de herramientas de gestión y facilitar la implicación de los profesionales con el proyecto Captación •Gruposdetrabaj trabajo/Comisione iones hospital, se realizan cursos de formación en metodología y mejores prácticas •Benchmarking herramientas de gestión para los gestores de proceso y los demás •Biblioteca Contraste validez profesionales que permite un importante intercambio de experiencias y •Procesosasistenciales dan lugar a la extensión de las mejores prácticas en los diferentes procesos proces os (figura (fi gura 5b-3). Para difundir el conocimiento tanto en el hospital como para Objetivos •Estrategia compartirlo con el sistema sanitario (objetivo mejora global del sistema 2c y 8) el ED y la Comisión de Biblioteca y Docencia impulsan y facilitan •Formación Protocolos la publicación, la comunicación y el intercambio de experiencias en los •Tecnología Fijación servicios del hospital y en otros centros. Por ejemplo, el pacto anual •Documentaciónclínica conocimiento con los servicios clínicos incluye la realización de al menos una •Normalización Protocolos publicación científica anual. También se favorece la realización de cursos o congresos temáticos, cediendo la estructura del Hospital y • Com uni c aci ó n I n t e rna aportando incluso ayuda financiera. Toda la información anual se Comunicación recoge en una Memoria Científica que diseñó la Comisión de Docencia y se difunde a todos los servicios del hospital y otros hospitales de la •Formación Cambios en Red de Osakidetza. •Adiestramiento prácticas La evaluación de los resultados mediante la realización de audits de historias clínicas, sesiones clínicas, la evaluación de la práctica clínica clí nica o el análisis análisis de los sistemas de infor inform mación dan lugar a la •EvaluaciónPrácticaClínica detección de nuevas áreas de mejora y a una nueva búsqueda de las Resultados •SistemasdeInformación mejores prácticas. •DocumentaciónClínica En la figura 4e-1 y 4e-6 se aporta el grado de despliegue de D los sistemas de información y protocolos que se utilizan para Áreas de •Mejora Continua Mejora la gestión del conocimiento en el hospital. Figura 4e-4 GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO Y PROCESOS ASOCIADOS Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
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La utilización de las técnicas diagnósticas y terapéuticas se realiza por todos los profesionales, no existiendo técnicas únicamente personales. Así mismo, otras actividades como la formación entre profesionales, la consulta de literatura o bases de datos especializadas son actividades cotidianas y reciben formación específica (Cr 3). Como ejemplo de planificación y desarrollo del conocimiento en 1990 se planifica el aprendizaje y la implantación de la cirugía laparoscópica con el objetivo de disminuir la estancia media, coste y complicaciones del proceso de cirugía de la vesícula y en 1993 se realiza la primera intervención en el Hospital, siendo el primero de Guipúzcoa. Actualmente todos los cirujanos de este servicio utilizan la laparoscopia como técnica de primera elección. La revisión de los resultados obtenidos y el aprendizaje han permitido obtener unos índices de complicaciones, estancia y coste, que son referencia en el ámbito europeo, consiguiendo además que desde 1997 sea el hospital con mayor porcentaje de colecistectomías laparoscópicas de la Red y que se haya realizado la primera gastrectomía total en el SNS. Ante los buenos resultados obtenidos, otros servicios, Ginecología y ORL, han adoptado técnicas similares en 1996 y en 1999. La histeroscopia, la ecografía ginecológica, la exploración mediante escáner, técnicas de enfermería, la artroscopia y otras técnicas médicas y quirúrgicas han seguido posteriormente una sistemática similar.
La evaluación de la gestión del conocimiento se realiza por parte del ED y de los responsables mediante los resultados de su aplicación y en base a los elementos de evaluación/aprendizaje descritos en la fig. 4e-2.Como consecuencia de las evaluaciones realizadas se han mejorado las fuentes de captación (figuras 4e-2 y 4e-5) y se ha fortalecido la evaluación de los resultados mediante los métodos de análisis (medicina basada en la evidencia, metaanálisis). Fruto de todo ello se han incorporado entre otras las mejoras en nuestro enfoque descritas en la figura 4e-7. E R
AÑO
ELEMENTOSEVALUACIÓN/ FUENTES APRENDIZAJE
1999 Evaluación ED 2000 Evaluación g.procesos Grupos de trabajo/Comisiones 2001 Sesiones Clínicas 2002 Benchmarking Evaluación EFQM 2003 Figura 4e-7
FUENTES DE I NFORMACIÓN Y P ROGRAMAS I NFORMÁTICOS
AM MBIO IOS S REALIZADOS C A
Comisión Biblioteca criterios de asistencia cursos Memoria Científica para la difusión Formación bases de datos para facilitar el acceso a fuentes de información Utilización Intranet para difundir protocolos Sistemática evidencia científica como método de evaluación Diseño del proceso de gestión del conocimiento
UTILIZACIÓN
INFORMACIÓN Actividad asistencial: quirúrgica, c.externas, pruebas complementarias… Información pormenorizada de l.e. quirúrgica, ccee y pruebas Actividad asistencial diaria, semanal y mensual Memoria anual con los hechos y resultados principales Localización pacientes ingresados para los servicios Conjunto de datos de cada paciente hospitalizado dado de alta Registro de quejas, reclamaciones y trámites del servicio Información recetas para gestión farmaceútica Calendarios, nóminas, actividades económicas e informes de explotación I NFORMACIÓN Y CONOCIMIENTO Historia Clínica Recoge todos los datos relevantes del proceso clínico Arc A rch help Soport rte e dig igitita alilizzado de his isto tori rias pasiv iva as Programa informes clínicos Facilita la elaboración de informes de alta y su tratamiento G.R.D. (codificación diagnósticos) Agrupa los procesos de hospitalización por isoconsumos Informes de resultados Refleja los resultados de pruebas diagnósticas Programa Rehabilitación Seguimiento técnicas y perfiles terapéuticos de cada paciente Programa gestión de bebés Recoge y permite explotar datos específicos de recién nacidos Programa cocina Dietas terapéuticas y menús para cada paciente Programa Laboratorio Registro de analíticas y resultados de cada prueba Programa Anatomía Patológica Registro de pruebas diagnósticas de anatomía patológica Programa Farmacia Tratamientos en unidosis para cada paciente Programa Hospital de Día Gestión de pacientes de hospital de día PCHy Clinic Integración de historia, resultados diagnósticos en gestión de pacientes Guía de productos sanitarios Guía de productos homologados y utilizados en el hospital Salud Laboral Información actividad y programas de salud laboral Plan de Gestión Planes, indicadores y objetivos del plan anual Encuestas de satisfacción Encuestas de satisfacción de clientes y profesionales Informes de la Organización Central Informes específicos de todas las áreas relevantes Cuadros de mando Cuadros de actividad diaria y acumulada Normativa – Instrucciones y circulares Normativa específica de los diferentes apartados Manuales SAP-Aldabide-Gizabide Programa de información económico-financiera y de personal Microinformática Desarrollo informático por puesto de trabajo CONOCIMIENTO Zaineri Protocolos de enfermería en hospitalización Protocolos de actuación Procedimientos y protocolos de los diferentes procesos Docencia y Formación Programas de formación internos y externos Guía farmacológica hospital Guía de fármacos aprobados por la Comisión de Farmacia Guía farmacológica ambulatoria Guía de fármacos para uso ambulatorio Informes externos Informes de otros centros y agencias de evaluación Bases de datos biomédicas Actualización en evidencia científica en medicina Memoria EFQM 2000 Prácticas de gestión del hospital M = Médicos En = Enfermería Ad = Adm Admini inistr strati ativos vos O = Otros D = Direct Directivos ivos Figura 4e-6 FUENTES DE I NFORMACIÓNY SOPORTES INFORMÁTICOS Sistema información AS-400 Listas de espera Cuadros de mando Memoria del hospital Listado de pacientes ingresados C.M.B.D. (codificación ingresados) SAPU Gestalón SAP-Gizabide-Aldabide
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5. PROCESOS
procesos que refleja de forma más adecuada las agrupaciones de los macroprocesos y sus interrelaciones. La comunicación externa de esta experiencia ha servido de orientación a numerosas organizaciones, sanitarias y no sanitarias, y ha supuesto una importante fuente de Benchmarking mediante el intercambio de experiencias con organizaciones avanzadas en gestión de calidad. 5a DISEÑO Y GESTIÓN SISTEMÁTICA DE L OS PROCESOS
Hasta el año 1997 la mejora de los procesos del hospital se gestionaba mediante la intervención directa de los profesionales o de grupos interdisciplinares de mejora o asesores (Comisiones). En 1998, fruto de la reflexión originada tras la segunda Au A uto toe evalu lua ació ión n EFQM, el el Eq Equip ipo o Dir ire ectiv tivo o decid ide e esta tab ble leccer la la gestió tión n por procesos como el elemento clave para el cambio en el sistema de gestión del hospital. Contando con la formación previa de los miembros del equipo, se realizó un análisis de las experiencias llevadas a cabo en los hospitales hospital es de Osakidetza y del Sistema Nacional Nacional de Salud (SNS) (SNS) y de los modelos en funcionamiento en las empresas ajenas al sector sanitario y líderes en este sistema de gestión. Este análisis nos permitió constatar que no existía ningún hospital con un sistema integrado de gestión por procesos salvo dos experiencias incipientes en hospitales europeos. Por ello se contó con el apoyo de una consultora especializada en esta área y comenzamos a trabajar con ella en diciembre de 1998. Tras un primer proceso de diseño del sistema, programación y estrategia de implantación del cambio, se llevó a cabo una formación intensiva del Equipo Directivo y de un grupo de veinte personas del hospital pertenecientes a todos los colectivos, que denominamos equipo de gestión, y que fue una figura clave para la implantación del sistema. Durante los primeros meses de 1999 se realizó la identificación de los procesos, su arquitectura y las interfaces de los mismos. En el mes de mayo se procedió al nombramiento de los gestores de proceso, y fueron elaborando la descripción y la documentación de sus procesos. Tras ello el Equipo Directivo realizó una revisión total de todo el sistema y de cada uno de los procesos. El sistema ha sido revisado anualmente desde 2000 mediante su actualización, evaluación y acciones de mejora de cada propietario que se incorporan al Plan de Gestión y la evaluación del propio sistema. En 2003, a raíz de la revisión estratégica (2c) y la evaluación del sistema de gestión, el Equipo Directivo ha diseñado un nuevo mapa de RELACIONESEXTERNAS
PROCESO DE DISEÑO / ESTRUCTURACION DE PROCESOS 1.Procesos:: Como se ha adelantado en la introducción y en 1.Procesos criterios anteriores (1, 2d, 3), la gestión por procesos es un E elemento de importancia crítica para el cambio, la mejora continua, la implicación de las personas y el desarrollo de la política y estrategia estrateg ia del hosp hospital. ital. Su implantación y desarrollo se gestiona mediante un proceso que sigue también la sistemática que se describe en 5a y 5b denominado Gestión por Procesos, que garantiza la uniformidad, calidad y despliegue sistemático del sistema, afectando a la totalidad de los procesos del hospital (figura 5a-2). a) Identificación de procesos El proceso de análisis y reflexión realizado por el Equipo Directivo en la última revisión del sistema en 2003 ha permitido establecer el inventario de procesos del hospital (figura 5a-1) y el mapa general (figura 5-1), clasificando a su vez los procesos en tres clases: Procesos clave u operativos: Se definen como todos aquellos • procesos que tienen contacto directo con el cliente, se realizan en tiempo real y son la razón de ser del hospital. Procesos de gestión o estratégicos: Son aquellos procesos que • establecen las guías y orientaciones necesarias para que los procesos clave obtengan los resultados adecuados. • Procesos de soporte: Son los procesos que aportan recursos, ya sean materiales, organizativos o de información, para la realización de los procesos clave.
DESARROLLO ESTRATEGICO VOZ CLIENTE
VOZ PERSONAS
VOZA.PRIMARIA
VOZ SOCIEDAD
PLANESTRATEGICO C.PRO GRAMA
ACT A CTUALIZACION
PLAN GESTION
GESTION INNOVACION
EVALUACION EFQM
GESTION POR
EVALUACION PRACTICA CLINICA
PROCESOS
INFORMACIÓN ECON MICA CA
AT A TENCIO ION N AL CLIE IEN NTE
MEJORA CONTINUA
PLANIFICACIONESTRATEGICA
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
• SISTEMA SANITARIO •CONTRATO TERCEROS • • SOCIEDAD
CONTROL GESTION
S A P U
RECLAMACIONES
A.ESPIR IRIT ITU UAL
A. SOCIAL
SERVICIO SANITARIO QUIROFANO
C L I E N T E
PROCESO ASISTENCIAL
C L I E N T E
HOSPITALIZACION AM MBULATORIA TRADICIONAL URPA A
TRATAMIENTOAMBULATOR TRATAMIENTO AMBULATORIO TRATAMIENTOAMBULATORIO REHABILIT LITACI N HEMODIA IALI LISI SIS
CONSULTASEXTERNAS
HOSTELERIA LIMPIEZA COCINA RESTAURACIO LAVANDERIA
APO A POYOCLINI NICO
APOYOD YODIA IAG GNOSTICO RADIOLOGIA
SEGURIDAD JARDINERIA
ANALISIS A AN NATOMIA PRUEBAS CLINICOS PATOLOGICA DIAGNOSTICAS
FARMACIA BANCO SANGRE
DOCUMENTACION CLINICA ESTERILIZACION
DOCENCIA EXTERNA
GESTI N
GESTION DE PERSONAS
ESTRUC. ORGANIZ SALUDLABORAL
RECONOCIMIENTO COMUNICACIÓN
BENCHMARKING FORMACIÓN BIBLIOTECA
GESTIÓN TECNOLOGÍA INFORMÁTICA .
APA A DE PROCESOS DEL HOSPITAL DE ZUMARRAGA Figura 5-1 M AP
Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
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G. APROVISIONA MIENTO COMPRAS
G.INSTALACIONES MANTENIMIENTO AD.E .EST STRUCTURA G.RESIDUOS
G.ECONOMIC TESORERIA CONTABILIDAD C.PRESUPUESTO
PROCESOS A SOCIA DOS T IP O Planificación Estratégica E Gestión Contrato Programa E DESARROLLO Plan de Gestión E ESTRATÉGICO Acctu A tua alilizzació ión n Pla lan nes E Control de Gestión E Voz del Cliente S Voz de Atención Primaria S GESTIÓN DE LA Voz de los Profesionales S Voz de la Sociedad S INFORMACIÓN Estadística S Información Económica S Gestión por Procesos E Gestión Innovación E MEJORA CONTINUA Evaluación EFQM S Evaluación Práctica Clínica S Relaciones Sistema Sanitario E Relaciones Terceros E RELACIONES EXTERNAS A Alilianzas E Sociedad E Urgencias C Consultas Externas C Quirófano C Hospitalización: -Tradicional (At Médica) ASISTENCIAL - H. Ambulatoria C - URPA Tto Ambulatorio: - Rehabilitación C - Hemodiálisis Sº Aten tenció ción n pa pacie ciente nte y us usua uario(S rio(S.A. .A.PU PU)) C G. Reclamaciones C ATENCIÓN CLIENTE Assis A iste ten ncia Socia iall C Assis A iste ten ncia espir irititu ual C Radiología C An A nálilissis Clílín nic ico os C APOYO DIAGNÓSTICO A An nato tom mía Pato toló lóg gic ica a Pruebas Diagnósticas C Docencia externa C DOCENCIA Farmacia S Documentación clínica S APOYO CLINICO Banco de sangre S Esterilización S Cocina S Lavandería S Limpieza S HOSTELERIA Jardinería S Seguridad S Restauración S Ad A dmin inis istr tra ació ión n de pers rso onal S Estructura organizativa S Programación de actividad S Salud Laboral S GESTION PERSONAS Liderazgo S Empowerment S Reconocimiento S Comunicación interna S Benchmarking S GESTIÓN Formación S CONOCIMIENTO Biblioteca S Informática S G. TECNOLOGÍA Tecnología Sanitaria S Compras S G.APROVISIONAMIENTO A Alm lma acén S Mantenimiento S GESTIÓN Ad A decuació ión n es estr tru uctu tura ra S Gestión residuos S INSTALACIONES Contabilidad S Control Presupuestario S GESTION ECONOMICA Facturación- cobro S Tesorería S Figura 5a-1 5a-1 INVENTARIO DE PROCESOS Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga 47
Desarrollo Estratégico
MA CROPROCESO
Mejora Continua
Guías de proceso y certificación
IDENTIFICAR PROCESOS
Procesos
CONTROL rocesos
DESCRIBIR PROCESOS
DESPLIEGUE ANALISIS
Plan estratégico Plan de gestión
MEJORA VALIDAR
Comunicación interna
Informática Inform ática Sistemas Sistemas información
Consultoría asesora
Soportes del roceso
Figura 5a-2 PROCESO DE GESTIÓN POR PROCESOS
b) Descripción de Procesos 1) Nombramiento de gestores El nombramiento de los gestores de proceso en 1999 supone el elemento más importante para establecer su propiedad y hacer posible la mejora de los mismos. Su selección se estableció a través de la línea de mando entre las personas del hospital con voluntad de cambio y mejora y con un alto grado de conocimiento de su proceso. Son los responsables de la mejora continua de sus procesos y la dirección ha delegado en ellos el poder necesario para su gestión (3 c). La excelente calidad técnica y humana de los profesionales del hospital ha hecho posible que todos los procesos, y algunos subprocesos de entidad suficiente, tengan un gestor. Las funciones de estas 74 personas son las siguientes: Assumir la re ressponsabili ilid dad sobre la Mis isió ión n de su pro rocceso. • A • Gestionar la mejora de la efectividad y eficiencia del proceso de forma estable. • Man Mantener tener el proceso documentado. documentado. • Mantener la interrelación con los demás procesos estableciendo los consensos necesarios para mejorar la satisfacción de los clientes del proceso y del cliente final. 2) Representación gráfica La representación gráfica, el mapeado y la definición de todos los procesos identificados se han realizado mediante la metodología IDEFØ, ya que asegura la integridad de toda la arquitectura y simplifica su representación (figura 5a-3, 5a-4). Para su elaboración se realizaron entrevistas a más de cien personas del hospital. Se han representado todos los procesos, y en el caso de los procesos clave y de soporte se han descrito descrito los niveles niveles 1 y 2 (subprocesos) (subprocesos) (figura (figura 5a-8). Guía equerimientos de servicio
PROCESO DE SERVICIO
Servicio facilitado
Recursos
Figura 5a-3 REPRESENTACIÓN DE LOS PRINCIPIOSIDEFØ
Las modifi modificaciones caciones tras la revisión revisión y me mejora jora de procesos anuales y periódicas se mantienen actualizadas y disponibles en la Intranet, estando desarrollando la Facultad de Informática un soporte a medida para la gestión del sistema (4 a). 3) Resolución de interfases El sistema IDEFØ tiene como uno de sus puntos fuertes el análisis y definición de las entradas y salidas (proveedores y clientes) de cada proceso, asegurando así la coordinación de las interfases de los procesos entre sí y la eliminación de actividades sin valor añadido. Los gestores de proceso son los encargados de ir acordando y mejorando dichas interfases en la gestión de sus procesos.
N MBREDEL PR E
CONSULTAXXX
GESTOR
FECHA DE REVISIÓN
Xxxxxxxxxxxxxx
2002
MIS ISIÓ IÓN
-Que:Realizaranamnesisyexploracióndel paciente,pedir pruebascomplementariasadecuadas,hacerundiagnósti gnóstico, co,ponertratamientodar informa formación relevante y pertinente y emitir un informe -Paraque:Aliviar iarocurareinformar -Paraquien:Pacientes,servicioshospitalarios riosyAtenciónPri Primaria ELEMENTOSDELENTORNODIRECTAMENTEAFECTADOS
CLIENTE x
PROVEEDOR AT ATENCIONPR NPRIMARIA URGENCIAS SERVICIOSHOSPITALARIOS
EQUIPOHUMANO PROVEEDORES SOCIEDAD x RELAC RE LACIO IONE NESSCL IE IENT NTE/ E/PROV PROVEE EEDO DOR R PR PRIO IORI RITARIAS TARIAS ENTRADAS SALIDAS
SISTEMASANITARIO
CLIENTE
Pacienteadiagnosticarytratar Solicituddeinforme
- Nº deprimerasysucesivasconsultas/ mes/ año -Nº -Nº depacientesenlistadeespera - Relaciónnuevos/ revisiones - Demora media VALIDADOPOR Ge Gerente/ DirectorMédico
Pacientediagnosticadoytratado PACIENTES altas ATENCIONPRIMARIA Informe realizado SERVICIOSHOSPITALARIOS PRINCIPALES INDICADORES - Nº consultasdescitadas/Nº consultasatendidas -Re -Resultados encuestas pacientes - Re Resultadosencuestas Atención Primaria FECHAVALIDACIÓN 2002
Figura 5a-4 SOPORTE DOCUMENTAL DESCRIPCIÓN DE PROCESOS
Como complemento, tanto la elaboración como la actualización de 4) Descripción y documentación de los procesos (figura 5a-4) protocolos y procedimientos se han incorporado al proceso de Gestión Para facilitar la metodología de diseño y gestión de los procesos se por Procesos. dispone de un soporte documental normalizado en el que todos los El proceso marca y define lo que hay que hacer. En base al gestores han realizado su descripción, y que contempla los siguientes proceso establecido se desarrollan los procedimientos apartados: correspondientes que establecen las instrucciones operativas o el cómo - Definición de la misión del proceso, que tiene que ser coherente hacerlo para conseguir la materialización del proceso. con la del hospital (figura 5a-1). Esta coherencia se valida por parte del RepresenNivel Características Proceso tación ED. Procesos del hospital Gestión por - Establecimiento de los grupos de interés más afectados por su Hospital Mapa e interrelaciones Procesos proceso con relación a la estrategia (2a). Diagrama Documentaci ó n de Gestión por - Descripción de los principales proveedores y clientes de su Proceso IDEF 1 proceso Procesos proceso, así como de los requerimientos y servicios que tiene que Diagrama Documentación de Gestión por ofertar, es decir, describir las necesidades del proceso respecto a sus Subproceso IDEF 2 subproceso Procesos entradas y recursos para asegurar el tratamiento de su adecuación As A s e g ura ram mie ien nto y Diagrama de Instrucciones (figura 5a-4). Este paso da coherencia a las interfaces entre los Procedimiento Normalización flujo operativas diferentes proceso procesos. s. Protocolos Los procesos se diseñan en función de las necesidades de los Figura 5a-5 REPRESENTACIÓN DE NIVELES clientes internos y externos para poder desarrollar la Misión y la Paralelamente a este cambio en el sistema de gestión se han estrategia del hospital. seguido elaborando y actualizando protocolos de actuación para La descripción de los procesos a partir del análisis de los clientes, contribuir a la estandarización y mejora de diversos procesos del proveedores, elementos del entorno afectados y recursos y guías del hosp hospital ital tanto en el área asistencial como como en el área administrati administrativa. va. proceso, supone un importante elemento de integración con la misión y Por razones de hábito y comprensión en el lenguaje, los la estrategia del hospital, así como de integración de procesos entre sí. procedimientos del área asistencial se denominan protocolos o vías c) Despliegue clínicas, aunque en ambos casos son documentos que definen cómo se Gestión de los procesos por parte del gestor y del equipo, hacen las actividades más relevantes de cada proceso. estableciendo en su caso pruebas piloto, dando formación en caso Los protocolos y procedimientos son elaborados en función de necesario y dando soporte a las personas para su consecución aportar la máxima utilidad al cliente. Son realizados por los distintos gestores de proceso, de forma individual o mediante grupos de trabajo d) Análisis y Control Establecimiento de los indicadores necesarios para la gestión del que a veces cuentan con apoyo externo, y desde 2003 cuentan con el proceso tanto de actividad, como de calidad técnica y calidad percibida. apoyo metodológico del gestor de Evaluación de Práctica Clínica. Además de de as asegura rarr la sis iste tem mátiticca y evalu lua ació ión n, es esto toss pro proccedim imie ien nto toss Estos indicadores deben permitir medir el grado de acercamiento a la Ad facilitan la eficacia del personal de nueva incorporación (3b). misión, así como el cumplimiento de los objetivos establecidos en el Merece una mención especial el impulso experimentado para la plan de gestión anual. En 2003 se comienza la implantación de un sistema informático de actualización y gestión de los protocolos de enfermería mediante el costes ABC que permitirá integrar en el sistema el coste del proceso y programa Zaineri, que permite que más de 150 protocolos estén definir sus parámetros de medición. Este proyecto se realiza de forma disponibles en soporte informático para su aplicación personalizada en piloto en el hospital para evaluar posteriormente su implantación en la los pacientes ingresados. Como complemento a este sistema que afecta a todos los red de Osakidetza. procesos, desde 1999 se ha impulsado la Certificación ISO, 2. Procedimientos Procedimientos / Protocol os Los procesos se representan y describen por niveles hasta llegar al planificando su extensión a los procesos de soporte del hospital, atención al cliente y apoyos diagnósticos. Así mismo, la gestión nivel de los l os procedimientos procedimientos operativos. (Figura 5a-5) medioambiental está en vías de certificación con la norma ISO 14001. Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
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En ellos se mantiene la sistemática de gestión de procesos descrita y la certificación refuerza y asegura la documentación, los requisitos de cliente, las auditorías internas y permite un reconocimiento reconocimiento externo. SEGUIMIENTO DEL FUNCIONAMIENTO DE LOS PROCESOS Plan Estratégico Plan de Gestión (marcar y pactar objetivos Planes de mejora de procesos con gestores
Seguimiento Resultados y acciones de me or ora a
AÑO ELEMENTOS DEEVALUACIÓN/ FUENTES DE APRENDIZAJE Evaluación Equipo Directivo Evaluación EFQM Evaluación Plan de Gestión 1998 Benchmarking Formación Equipo Directivo
Control de Control Gestión Comité Dirección Control anual
Figura 5a-6 SEGUIMIENTO DE PROCESOS
El seguimiento de los procesos parte de la fijación de objetivos y planes de acción que se derivan de la E planificación estratégica del hospital y se plasman en el PG. Assí mis A ism mo se inc incorp rpo ora ran n en el el pla lan n las las acc accio ion nes de me mejo jora ra an anuale less priorizadas por los gestores y coherentes con la política y estrategia del hospital hosp ital (2d). Los gestores de proceso siguen con la periodicidad establecida los indicadores, la marcha del proceso y su cumplimiento, estableciendo las medidas correctoras adecuadas ante las posibles desviaciones. Ad A demás el ED esta tab ble lecce una superv rvis isió ión n del pro rocceso, para asegurar el alineamiento con los objetivos y planes de la organización, mediante el seguimiento de los resultados y las reuniones con los gestores. Estas evaluaciones también originan acciones correctoras o de mejora cuando es necesario. En la figura 5a-6 se representa la integración del sistema de gestión con la estrategia, los planes de acción, las directrices del control de gestión, su puesta en marcha mediante los procesos y las modificaciones consecuentes en función de los resultados obtenidos. An A nte tess de que dic ich has modifific ica acio ion nes sean in inte teg gra rad das en el pla lan n estratégico y plan de gestión, el ED valida los resultados y las acciones de mejora propuestas. La identificación de los procesos que se gestionan en el hospital se recoge en la figura 5a-1. La sistemática descrita en D el enfoque se ha llevado a cabo en todos los procesos identificados en el inventario, cubriendo de esta forma el 100% de las áreas del Hospital. A lo largo de la memoria se aportan múltiples ejemplos de procesos que siguen la sistemática de 5a y 5b (soporte documental 5a-3y 5a-4). El diseño y la estructuración de los procesos afectan al 100% del personal del hospital. En 2003 están certificados cuatro procesos, teniendo la visita de certificación otros catorce procesos en junio y ocho mas a finales de año. Se ha incorporado de forma piloto Rehabilitación y Hemodiálisis como procesos asistenciales para estudiar su viabilidad y conveniencia de extensión a los demás procesos. La sistemática descrita para el seguimiento de los procesos afecta al 100% de los procesos procesos del inven inventario tario (fig. 5a-1). La implantación de este sistema de gestión por procesos está sometida a una sistemática continua de revisión en E R todos sus pasos y a una evaluación de sus resultados mediante los indicadores establecidos en cada proceso, así como en los objetivos del hospital. La evaluación y revisión del sistema se realiza a diferentes niveles: a) Procesos y protocolos: Todos los años se evalúa su evolución según se describe en 5b y en función de ello se han incorporado procesos o se han variado procedimientos. Además el ED evalúa los procesos junto con los gestores mediante los indicadores de proceso. Esto supone así mismo una entrada de información para la evaluación global del sistema. Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
b) Sistema: La novedad del sistema en organizaciones hospitalarias ha exigido una especial atención a valorar su comprensión por parte de las personas y a la efectividad para conseguir el cambio y la mejora. Por ejemplo durante los primeros meses de su implantación en 1999 la evolución y bondad del sistema fue evaluada con el apoyo de un grupo multidisciplinar (equipo de gestión) encargado tanto de la implantación como de erigirse en grupo focal de las personas.
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AM MBIO IOS S REALIZADOS C A
Revisión ciclo PDCA en procesos Establecimiento de gestión por procesos como área de mejora de la Au A uto toe evalu lua ació ión n Conocimiento y análisis de experiencias y mejores prácticas en gestión por procesos Puesta en marcha sistema de gestió Diseño de mapa, arquitectura, descripción y evaluación procesos Nombramiento de gestores de proceso (empowerment) ISO 9002 en servicio de cocina Formación a gestores de proceso Modificación nomenclatura de procesos para facilitar su comprensión Incorporación de nuevo proceso: “Adecuación de estructura" para facilitar el desarrollo Plan de Gestión Plan de Gestión organizado por procesos Correcciones Co rrecciones establecidas establecidas por consenso con gestores de proceso Revisión protocolos de enfermerí Nombramiento de nuevos GP Diseño de nuevos formatos para el sistema de indicadores de procesos asistenciales ISO 9002 en el servicio de Laboratorio; ISO 9001 en Radiología y Biblioteca Comienzo certificación 17 procesos Definición y establecimiento de Macroprocesos Diseño nuevo mapa de procesos Integración con nuevo PE Comienzo certificaciones: ISO 9000: 9 procesos, (2 asistenciales experiencia piloto)
Evaluación ED/Evaluación GP Evaluación Plan de Gestión Evaluación EFQM 1999 Encuesta personas Grupo de gestión: Formación gestores procesos Consultora especializada Evaluación ED/Evaluación GP Evaluación Plan de Gestión Evaluación externa EFQM An A nálilissis de la evolu lucció ión n del sistema de gestión 2000 Revisión de arquitectura y descripciones Proyecto FIS de procesos Ap A pre ren ndiz iza aje media ian nte reflexión y evaluación de grupos de trabaj Evaluación ED/Evaluación GP Encuesta personas Evaluación PG Revisión estratégica (ver 2) 2001 Formación en gestión de procesos de directivos y líderes del hospital GF Consulting /Benchmarking Evaluación ED Evaluación gestor de proceso Plan Estratégico 2002 Preparación memorias EFQM Lectura y análisis de memorias Plan de aseguramiento de calidad de Osakidetza Estudio Costes ABC Consultoras Co nsultoras espec especiali ializadas zadas Estudio con Facultad Informática de (GF, Gesco Consultores) nuevos soportes Modelo Capital Innovación 2003 Incorporación de ISO y protocolos la Gestión por Procesos Procesos ISO y Coordinadores Diagramas piloto de segundo nivel Figura 5a-7
Después de la primera elaboración del inventario y mapa de procesos hecha en diciembre de 1998 se han realizado tres procesos de evaluación y revisión del sistema por parte del ED, teniendo en cuenta las evaluaciones EFQM, el Benchmarking y los resultados obtenidos del PG, que han originado diversas modificaciones al mismo, algunos de los cuales se reflejan en la fig. 5a-7. La primera, realizada en 2000 originó el cambio de nombre de algunos procesos, la incorporación de otros nuevos, el sistema de clasificación y una apuesta decidida por el empowerment. La revisión realizada en 2002, dentro del diagnóstico del PE condujo a la definición de los macroprocesos, un nuevo proceso de gestión (Mejora Continua), un nuevo mapa de procesos y el alineamiento de los procesos con la estrategia a través de los objetivos.
En 2003 se diseña un nuevo mapa, se modifican algunos macroprocesos, se comienzan a diseñar como tales nuevos procesos (Alianzas Externas, G. Tecnología, G. Innovación, G. Conocimiento, Procesos de Personas), se incorpora la figura de coordinadores para la implantación del SGC de la ISO, se elabora un manual para los gestores y se actualizan los cursos de formación para los gestores.
Como indicadores directos directos disponemos de result resultados ados de las encuestas de personas (fig. 7a-6) que señalan a más de un 60 % satisfecho con la organización de procesos, resultados de % de procesos descritos y diseñados (100%) y las acciones de mejora realizadas como fruto de esta metodología que dan lugar a cumplir la misión de la gestión por procesos, mejorar los resultados de los procesos proces os (criterios (criterios resultados).
Normalización de Plan de Gestión Protocolos ISO
Manual de Aplicació Aplica ción n AS AS40 4000CCEE
Instrucción 3/2000
PACIENTE
PACIENTE, ATENCION PRIMARIA, ADMISIONES CONSULTAS EXTERNAS
CONSULTA EXTERNA
Solicitud de cita
PROGRAMACION PROGRAMACION AGEN AG END DA AGEN AG ENDA DA
CITACION CITACION
Listados de Actividad Activid ad de Consultas
Calendarios PROCESO ADMISIÓN DE CONSULTAS EXTERNAS
Pla lan n de Gest stió ión n
CIERRE CIERRE
NIV
1 EL
Contacto realizado
PROCESO CONSULTAS EXTERNAS Gestión Financiera (FACTURACION) Sistemas Información (ESTADISTICA)
Informática
PROPIETARIO xxxxxxx
ACTUALIZA CIÓN 2003
CÓD C IGO IG O 3.2
Instru Inst rucc cció ión n 3/2 /20 000 Manual de Aplica Ap licació ción n AS4 AS400 00 -CCEE
Programación Programación Agend Ag enda a Agen Ag enda da
PACIENTE, calendario AS40 AS 400 0 ATENCION Solicitud de PRIMARIA, Asign As ignac ación ión Asign As ignac ación ión ADMISIONES cita Cita Cita CONSULTAS EXTERNAS
Solicitud nueva cita
Registro y Registro y Validación Validación AS40 AS 400 0 Listado de citados
Consultas Externas
Realización gestiónRealización administrativa administrati va gestión administrativa (ambulancias, (ambu lancias, informes, (ambulancias, informes, información general) información general)
Estadística, Facturación/Cobro
Paciente
PROCESO
NIV EL 2
ADMISIÓN DE CONSULTAS EXTERNAS APA AS DE PR PROC OCES ESO O NI NIVE VEL L 1Y 2 Figura 5a-8 M AP
Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
Paciente
Solicitud HC alSolicitud archivoHC al archivo
Archiv Arc hivo o Tarjeta AS4 Documentación Manual 00 Información Realización Realización Contacto/Alta Contacto/Alta Gestión administrativa AS40 AS 400 0 realizada
Listado de actividad
Solicitud de gestión administrativa
Cita Asigna Asig nada da
50
PROPIETARIO xxxxxx
ACTUALIZACI ÓN 2003
CÓDI GCO3.2
5b INTRODUCCIÓN DE LAS MEJORAS NECESARIAS EN LOS PROCESOS MEDIANTE LA INNOVACIÓN, A FIN DE SATISFACER PROCESOS PLENAMENTE A LOS CLIENTES Y OTROS GRUPOS DE INTERÉS, GENERANDO CADA VEZ MAYOR VALOR
Resultados obtenidos Hospital
PROCESO DE CONTROL Y MEJORA DE PROCESOS La revisión y mejora de nuestros procesos parte de la E necesidad de dar respuesta a las necesidades y expectativas de nuestros clientes y grupos de interés definidos. En función de ellas se establece el desarrollo estratégico del hospital y se incorporan los planes adecuados en el PG (2d). La necesidad de mejorar parcial o radicalmente un proceso surge de diversas fuentes de información como se detalla en la figura 5b-1. FUENTES DE DETECCION DE AR A REAS DE MEJO JOR RA
CARACTERISTICAS
Medir evolución de planes de gestión y establecer las correcciones adecua adecuadas. das. Conocer necesidades y expectativas de grupos d interés.
Sugerencias grupos de interés: equipos de trabajo y mejora, comisiones, reuniones servicios, asociaciones, A. Primaria. Detección de mejores prácticas: Benchmarking Planes y sugerencias de l Organización Central/ Departamento de Sanidad. Áre Á rea as de mejo jora ra de la evaluación EFQM Evaluación de los gestores de proceso
Evaluar las sugerencias aportadas por los distintos grupos de interés y su nivel de satisfacción Conocer y evaluar las experiencias otros Ce Centros ntros Evaluar las sugerencias aportadas e implantar acciones de mejora Conocer cuales son aquellas áreas que deberíamos mejorar.
Evaluar la posibilidad d implantar nuevas acciones de mejora para un mejo funcionamiento del proceso. Evo volu lució ción n te tecn cnoló ológic gica a Con ono oce cerr y ev eval aluar uar los los ava avan nce cess tecnológicos Figura 5 b-1 DETECCIÓN ÁREASDE MEJORA
Pacto objetivos incluir PG
2d, 9a, 9b 6a, 7a, 8a
2a
2a, 4d, 4e 2a Mejora Continua Mejora Continua 4d, 4e, 2b
Los resultados obtenidos en el hospital y las necesidades detectadas por los mecanismos expuestos anteriormente dan lugar a la identificación de las oportunidades de mejora como se señala en la figura 5b-2
El ED detecta las necesidades y establece planes de mejora en aquellos objetivos que afectan de forma general a la organización o se derivan del desarrollo estratégico. La dinámica de gestión por procesos se ha desarrollado teniendo en cuenta la gestión integrada de diferentes aspectos de la organización entre los que destacamos los recogidos en la figura 5b-3.
La mayor parte de las necesidades de mejora en los procesos se detectan y proponen por parte de los gestores de proceso. La metodología referida en 5a asegura de una forma sistemática que se tienen en cuenta los grupos de interés, los clientes del proceso y que los resultados obtenidos se evalúan con los indicadores establecidos. Assí mis A mism mo, el dis dise eño grá gráfificco de de los los pro proccesos y el el aná anális lisis is de de su sus entradas y salidas permite eliminar actividades que no aportan valor añadido al resultado final. Por ejemplo se han eliminado informes que se realizaban periódicamente sin disponer de un cliente interno que los utilizase. Desde el primer trimestre de 2000 se establece la siguiente sistemática de mejora de los procesos: los gestores de proceso, en función de la misión a conseguir y los indicadores utilizados, realizan una evaluación de su proceso mediante una matriz DAFO (figura 5b-4) en la que se tienen en cuenta tanto las debilidades y amenazas externas al proceso como las fortalezas y oportunidades internas. Como consecuencia de esta evaluación, que se revisa anualmente y es validada por el ED, se priorizan de dos a cinco acciones de mejora para realizar durante el año. Estas acciones se estudian por parte del ED, incorporándose al PG aquellas que son viables y apoyan el desarrollo de la estrategia. En caso de ser rechazadas (menos de un 5 %) se explica al gestor las razones de la no aceptación. Las acciones de
N O MB MB RE RE D E L P ROCESO VOZ DEL CLIENTE G ESTOR
F E CH CH A D E R EVISIÓN Mayo 200
Gerente A YUDAS : - Apoyo metodológico de Osakidetza
E C ONTRIBUCIÓ
- Benchmarking con otros hospitales - Alta aceptación aceptación por los clientes - Apoyo de empresa externa - Apoyo y cultura del equipo humano
E XTER NO A L P ROCES B ARRERA : - Fa Falta desarrollo de encuestas en algunas áreas (rehabili (rehab ilitación, tación, diálisis, hospital de día) - No comparabilidad con el SNS
FACTORES DE CONTRIBUCION EXTERNOS AL PROCESO P UNTOS F UERTES : O PORTUNIDADES : - Pr Proceso de encuestas anuales sistemátco - Di Difusión a todos los grupos de interés - Disponibilidad de series temporales - Demora en la elaboración de informes - Comunicación de resultados a los servicios - Información sintetizada - Participación de la dirección en los grupos - actas formales de las reuniones - Nuevo sistema informático de quejas A CCIONES : R ESPONSABLE F ECHA F IN .: - Elaborar información sintetizada para la difusión a todo el Gerente 3 -2000 equipo humano mediante la revista - Captación de las necesidades y expectativas en Gerente/Grupo de proceso 6 -2000 rehabili rehab ilitación tación diálisis mediante ru r u os focales
Figura 5b-4 DOCUMENTO DE EVALUACIÓN Y DAFO DE PROCESOS Figura 5b-2 IDENTIFICACIÓN DE MEJORAS Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
Plan mejora proceso
ELEMENTO CRITERIO ELEMENTO CRITERIO Liderazgo 1 Comunicación interna 3 Desarrollo estratégico 2 Sistemas de 4 información Participación 3 Gestión de tecnología 4 Empowerment 3 Control y mejora d 5 procesos Reconocimiento 3 Figura 5b-3 INTEGRACIÓN DE ELEMENTOSDE GESTIÓN
REFERENCIA
Indicadores de: Plan de Gestión Plan Estratégico Encuestas de clientes externos, Atención Primaria, Sociedad y
Evaluación Gestores proceso
Identificar oportunidad mejora
Accio Ac ion nes interfuncio -nales
51
E STADO *: Programado Pendiente
mejora que por su menor impacto no se incorporan en el PG son responsabilidad del gestor que tiene autonomía plena para su implantación. Las acciones de mejora aceptadas disponen de un soporte documental específico para facilitar su seguimiento por parte del gestor de proceso; consta de responsable, fecha de realización y un seguimiento del estado de evolución del mismo. La detección de las desviaciones y el establecimiento de medidas correctoras pasan a ser responsabilidad de estos gestores de proceso que siguen su evolución mediante los indicadores. Cuando la mejora está implantada pasa a ser un elemento más del proceso y sigue la sistemática descrita en 5a. Las acciones o modificaciones del proceso se comunican a los interesados y están disponibles dispon ibles en la l a Intranet del hospital. Las revisiones del sistema de calidad de los procesos que realizan la certificación ISO detectan mediante las auditorías acciones de mejora que se incorporan así mismo a los procesos. Ad A demás exis iste ten n equip ipo os de tr tra abajo que posib ibili ilita tan n la dete deteccció ión n, propuesta de acciones y seguimiento de las mismas mismas cuando afectan a áreas interfuncionales o a múltiples procesos (Infecciones, emergencias, C. Técnico, Comité Mediambiental…). Esto permite a su vez la participación en las mejoras de profesionales del hospital que no sean gestores. Las acciones de mejora de mayor envergadura y que implican de forma global a la estrategia del hospital dan lugar a proyectos de innovación, como la misma gestión por procesos. Este sistema de gestión, la creatividad de los profesionales y el apoyo de los líderes estimula que las personas aporten ideas innovadoras, existiendo múltiples ejemplos en la memoria. Para aumentar su capacitación en la mejora, se han realizado desde 1999 una formación más intensiva de los gestores y participantes en grupos de trabajo en diversas herramientas de mejora (figura 5b-5). Esta formación se consolida y refuerza con la ayuda personal que los directivos aportan tanto para formación como para la resolución de problemas metodológicos a todos los gestores. HERRAMIENTAS DE MEJORA Diagramas de flujo, análisis causas, brainstorming, grupos focales…etc. Rediseño de procesos Equip ipo os de tr tra abajo y mejo jora ra
AR RACTERÍS ÍSTI TIC CAS C A Detección y priorización de problemas Adecuar lo los pr procesos in incorporand los cambios producidos Resolu lucció ión n de pro rob ble lem mas y sugerencias de mejoras Metodolo log gía de análisis causal Calidad Total
Como indicadores directos de este apartado se puede ver la AÑO 1998
2000
La metodología de gestión por procesos descrita ha sido aplicada al 100% de los procesos del hospital. Desde 1999 D todos los procesos descritos han actualizado el análisis DAFO y han tenido acciones de mejora anuales. Son numerosas las modificaciones realizadas en los E R procesos mediante esta metodología, algunas de las cuales se recogen en la figura 5b-6. El mayor número se ha producido en el área asistencial basándose en las necesidades del cliente final (cirugía laparoscópica, técnicas anestésicas, hostelería, información…). Existen ejemplos de mejora basada en todos los grupos de interés a lo largo de la memoria principalmente en los apartados de evaluación evaluac ión y revisión. An A nualm lme ente el ED, to tom mando como base la lass aport rta acio ion nes de lo loss gestores, comisiones, grupos de trabajo y las percepciones de los grupos de interés, realiza una evaluación cualitativa del sistema, conjuntamente con el sistema descrito en 5a ELEMENTOSDE EVALUACIÓN/ FUENTES
Información para asegurar continuidad de Procesos Proce sos asistenciales cuidados al paciente 1999 Mejora informes de alta en consultas Ad A dmis isió ión n Cita descentralizada Me oras rotocolos Salud laboral Investigación de accidentes laborales Estadística Recibir información y formación en nuevos 2000 Gestión contrato programas informáticos terceros Estudiar viabilidad incremento cartera Realizar evaluación para conseguir acreditación Hospital Amigo de los Niños Hospitalización(UNICEF) Pediatría Programación de videos infantiles y Adecuació Ad ión n de de 2001 estructura cuentos para emitir en pediatría Renovación de cocina, consultas ext de Evaluación práctica oftalmología, archivo y W.C. minusválidos clínica Elaboración Plan de vigilancia, prevención y control de la infección nosocomial. Ap A pliliccació ión n de pro roto toccolo loss de tr tra ata tam mie ien nto en dolor cervical, lumbar y de hombro Ate A ten nció ión n a consultlta aselaborados con A. Primaria y Sanidad Rehabilitación 2002 A Difusión del servicio en hospitalización Assis iste ten ncia socia iall Programación grupo de Medicina basada Benchmarking en evidencia y Benchmarking asistencial entre los profesionales del Hospital Ad A dmis isió ión n Consultlta as Nuevo diseño proceso Admisión Consultas Hospitalización Cirugía Procedimiento de formación 2003 Formación Procedimiento encuesta a cliente interno Voz personas Vía clínica colecistectomía Figura 5b-6 Figura 5b-7
1999
Resolució ión n de problemas Modelo EFQM Figura 5b-5 HERRAMIENTAS DE MEJORA
AÑO
DE APRENDIZAJE
52
AM MBI BIO OS REALIZADOS C A
Mejoras en las fuentes d información Cuadros de mando de actividad Metodología de mejora de procesos (DAFO) Grupo de trabajo de gestión po procesos Formación en herramientas de mejora Evaluación de procesos Integración de indicadores de proceso en el Plan de Gestión Evaluación de procesos (prótesis de cadera, colecistectomía laparoscópica) Mejoras en seguimiento de acciones de mejora Revisión indicadores de proceso
Estudio de integración de costes en procesos 2002 Evaluación ED/Evaluación GP Priorización de mejoras según los Plan Estratégico Factores Clave de Exito Evaluación Externa EFQM Plan de aseguramiento de calidad Guía del gestor de procesos Cursos de actualización de Osakidetza gestores 2003 Consultora especializada Gesco Manuales de procedimientos ISO Modelo Capital Innovación Manual de Calidad Coordinadores apoyo certificació
evolución del número de acciones de mejora propuestas e implantadas desde 1999 en la figura 5b-8. Año Añ 1999
IOS S REA EALI LIZA ZAD DOS C AMBIO
Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
2001
ELEMENTOS DE EVALUACION/ FUENTES DE APRENDIZAJE Evaluación Evaluaci ón ED/ EFQ EFQM M / PG PG Benchmarking Form Fo rmac ación ión E ui o Dire Directiv ctiv Evaluación ED/Evaluación GP Evaluación Plan de Gestión Evaluación EFQM Encuesta de personal Grupo gestión de procesos Formación gestores Consultora especializada (Costa i Asssocia A iats ts)) Evaluación ED/Evaluación GP Evaluación Plan Gestión 2000 Evaluación externa EFQM An A nálilissis evolu lucció ión n sis iste tem ma gestitió ón Proyecto FIS de procesos Ap A pre ren ndiz iza aje me media ian nte refl refle exión evaluación de grupos de trabajo Evaluación ED/Evaluación GP Encuesta de personal Evaluación PG y PE Benchmarking en foros externos intercambios de mejores prácticas
Nº Accio ion nes mejo jora ra pro rop puesta tass 235
Nº A. de mejo jora ra im imp pla lan nta tad das 172
2000 108 2001 141 2002 238 Figura 5b-8 IMPLANTACIÓN ACCIONES DE MEJORA
99 135 121 *
altas y bajas, y se comunica semanalmente a los servicios quirúrgicos, anestesia, SAPU (para poder informar a los pacientes de su fecha prevista de intervención) y dirección. Los indicadores de la lista se comunican mensualmente al Departamento de Sanidad, Osakidetza y * Quedan pendientes de implantación las que tienen fecha de A Ate ten nció ión n Pri rim mari ria a. Semanalm lme ente se re reú úne un equip ipo o de tr tra abajo finalización en 2003, estando 86 de ellas en curso. compuesto por los responsables de las diferentes áreas y la Dirección Las fuentes de aprendizaje utilizadas en este subcriterio están para establecer la programación de la siguiente semana y comunicarla recogidas en la figura 5a-7 y algunos de los cambios realizados se a los servicios, preparar los recursos necesarios y avisar a los recogen en la figura 5b-7. pacientes con suficiente antelación (figura (fi gura 5c-1). 5c DISEÑO Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS BASÁNDOSE EN ListadeEspera Programación LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTES Jornada Quirúrgica Quirúrgi ca SISTEMA DE DETECCION DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE Plan (GestoresdeProcesos) CLIENTES de Programación de Las fuentes de detección de necesidades de mejora se Accció A ión n Quirófanos describen en 2a. E (Dirección) Resultados Estos mecanismos de captación de necesidades dan lugar a dos tipos de actuación: A)) De A Dete teccció ión n de necesid ida ades genera rale less de asis iste ten ncia a lo loss clie lien nte tess que Revisión y da lugar a posibles variaciones en la oferta de servicios del hospital: Dirección Án Á nálisis Cada año, el Hospital realiza encuestas de percepción a sus clientes para evaluar sus necesidades respecto a los servicios que se prestan Programación de Quirófanos (2a). Los resultados de estas encuestas nos permiten elaborar un Figura 5c-1 informe que es analizado junto con los responsables de los servicios Evaluamos la idoneidad de la captación de necesidades y para proponer las acciones de mejora oportunas. E R expectativas de nuestros clientes mediante distintos La incorporación de nuevas técnicas parte de la evaluación del mecanismos descritos en 2a que dan lugar a cambios, rendimiento (2b) o de la gestión de la tecnología (4d) y se recoge en la figura 5b-1. A partir de ellas el ED, asesorado por el Consejo Técnico o algunos de los cuales se recogen en la figura 5c-2. Así en 2003 se los gestores, planifica la incorporación de un nuevo servicio o técnica participa junto con dos hospitales del SNS en un proyecto de en el hospital, diseñando un plan de aprendizaje del personal que lo investigación del FIS para la mejora de los procesos asistenciales, llevará a cabo y unos plazos de implantación, revisión de resultados y realizándose entre otras acciones una encuesta a más de 300 pacientes intervenidos de catarata. ajuste si precisa. ELEMENTOS DEEVALUACIÓN/ AM MBI BIO OS REALIZADOS El hospital elabora una cartera de servicios en la que se recoge la AÑO C A FUENTES DE APRENDIZAJE oferta técnica disponible en cada uno de ellos. Esta cartera se Evaluación ED/Evaluación GP Encuesta sobre consentimiento conforma a partir de las necesidades de los grupos de interés: clientes, Evaluación EFQM informado 1999 Voz de Atención Primaria/ Osakidetza, Departamento, y cuenta con la colaboración de los Encuesta pacientes intervenidos proveedores en el desarrollo de la tecnología y de los servicios del cliente prótesis de cadera hospital. Para la inclusión de una nueva técnica se requiere el análisis y Evaluación ED/Evaluación GP Grupo focal pediatría la aprobación previa de la Dirección y de la Organización Central. Esta 2000 Benchmarking Captación de necesidades Evaluación externa EFQM cartera de servicios se actualiza y remite anualmente a Osakidetza, asociaciones Voz Atención Primaria/ cliente Departamento de Sanidad, médicos de Atención Primaria y Assegura A rad dora rass y Mutu tua as, esta tan ndo dis isp ponib ible le en la Web del ho hospitita al. Evaluación ED/Evaluación GP Encuesta cirugía mayor ambulatoria 2001 Encuesta padres/ niños Protocolo de B) Detección de necesidades especificas relacionadas con cada tipo de Voz del cliente acogida a acompañantes servicio prestado: Estas necesidades dan lugar a los procesos de Reuniones JUAPs de A. Primaria diseño/mejora que se han descrito en los subcriterios 5a, 5b y 5d y en Encuestas asociaciones el criterio 2, como mejoras estratégicas o mejoras puntuales llevadas a 2002 Evaluación ED Sugerencias en protocolo de acogida cabo por la estructuración de procesos o por la mejora de procesos. Evaluación Gestor Proceso de paciente Los responsables de estas mejoras son el ED y los gestores, Evaluación EFQM Encuestas asociaciones Estos sistemas de detección de necesidades y expectativas Voz Atención Primaria/ cliente Encuesta catarata (participación en de nuestros clientes afecta al 100% de los procesos del 2003 Benchmarking grupo de investigación sobre D Hospital y se despliegan en la totalidad de nuestros clientes. procesos por el FIS) Encuesta Rehabilitación y Radiología Ejemplo del tipo A: mediante reuniones mantenidas con la Figura 5c-2 asociación de diabéticos (URGADIEL) se vio necesaria la incorporación de una consulta específica para formación y educación para la salud de PROCESO DE DISEÑO/ACTUALIZACION DE SERVICIOS A la hora de dis diseñar lo loss serv rvic icio ioss del Hospitita al se los pacientes diabéticos. En función de estas necesidades se realizó la E D tienen en cuenta dos aspectos: formación de enfermería especializada incorporándose una consulta de A)) Ofe A Ofert rta a de de se serv rvic icio ioss de del hos hospitita al. Es Especia ialid lida ades y educación diabetológica en nuestra cartera de servicios. En 2003 se tipos de asistencia incorpora la consulta de endocrinología para completar la oferta. El ED, teniendo en cuenta el Contrato Programa, los estudios y Ejemplo de tipo B: mediante las encuestas y el contacto diario se conoce que un elemento clave para los pacientes es el tiempo de decisiones del Departamento de Sanidad y de la Organización Central, espera para una intervención quirúrgica por lo que el proceso de las necesidades detectadas a través de la Voz del Cliente, así como la gestión de la cita requiere especial atención. Cuando un paciente no información de la sociedad, evalúa la ampliación o modificación de la necesita ser intervenido de urgencia la indicación de su intervención se oferta de servicios que presta. Las modificaciones en la cartera de servicios necesitan de solicitud recoge en la lista de espera. Esta lista se ordena en función de la prioridad de la intervención, estableciendo un apartado de pacientes formal de aprobación del Departamento para ser recogidas en el CP. La cartera de servicios se mantiene actualizada recogiendo las preferentes que deben ser intervenidos antes de 15 días, y si no existe tal prioridad, en función de la fecha de inclusión. Esta lista se mantiene incorporaciones o modificaciones de nuevas técnicas y se distribuye a actualizada diariamente recogiendo su responsable las incidencias de los grupos de interés. Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
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Para realizar la actualización de los servicios que presta el Hospital se tiene en cuenta el conocimiento de las experiencias de otros Hospitales, la gestión del conocimiento (4e) y de la tecnología (4d). La oferta de especialidades que oferta actualmente el Hospital se recoge en la figura 0.1 de la presentación. Estas especialidades están desarrolladas por los gestores de proceso y algunas de ellas están formadas por distintos procesos. Por ejemplo, la especialidad de Pediatría incluye: • A Ate ten nció ión n a consultlta as- Pedia iatr tría ía Ate ten nció ión n médic ica a Pedia iatr tría ía • A Ate ten nció ión n urg rge encia iass (s (su ubpro rocceso) • A • Pruebas diagnósticas (subprocesos) Assí mis A mism mo se han re rea aliz liza ado cambio ioss en la accesib ibili ilid dad de la ofe fert rta a de servicios. Hasta 1990 el hospital únicamente ofertaba el servicio de consultas externas en sus instalaciones. Dada la gran frecuencia con que se demanda esta atención y que sólo la tercera parte de nuestros clientes viven en Zumarraga, la Dirección planificó la apertura de consultas en los otros dos núcleos de población importantes para acercar el servicio al paciente, desplazando a los centros a sus profesionales. Desde ese momento se instauran consultas y servicios de Rehabilitación en los Centros de Salud de Azpeitia y Beasain. En 1993 la oferta de consultas se amplía con otras especialidades como Dermatología y ORL. En el mismo sentido, ante la demanda creciente de pacientes, se amplía el gimnasio de Zumarraga en 1995 dotándolo de mejores medios, y en enero de 2000 se reforma totalmente el gimnasio de Azpeitia. Para 2003 está previsto el comienzo de las obras de un nuevo ambulatorio en Beasain. B) Diseño de cada proceso asistencial especifico (5d). Los cambios producidos estos últimos años en la Sanidad Vasca han permitido en gran manera que E R Osakidetza sea en estos momentos un referente por su oferta de servicios en el SNS y en la población vasca. Estos cambios han permitido así mismo evaluar y actualizar la cartera de servicios del hospital. AÑO 1998 1999 2000 2001 2002 2003
AM MBI BIO OS REALIZADOS C A Ecografía Ecog rafía ginecológica Histeroscopia Am A mplilia ació ión n cart rte era H. de de día quir irú úrg rgic ico o Consulta a diabéticos Rehabilitación suelo pélvico Am A mplilia ació ión n serv rvic icio io de Hemodiá iálilissis Unidad de extracción de huesos Consulta endocrinología Hemodiálisis ambulatoria Biopsia prostática ecodirigida Factores de crecimiento en traumatología
Figura 5c-3 ELEMENTOS DEEVALUACIÓN AÑO /FUENTES DE APRENDIZAJE Evaluación Equipo Directivo 1998 Evaluación Dirección Territorial 1999 Evaluación ED/Evaluación GP Evaluación EFQM Evaluación ED/Evaluación GP 2000 Benchmarking C.Programa/Evaluación C.Program a/Evaluación EFQ EFQM M Evaluación ED/Evaluación GP 2001 Urgadiel Asociación Diabéticos Evaluación ED/Evaluación GP 2002 Evaluación EFQM Evaluación Dirección Territorial 2003 Benchmarking
gestores de proceso que realizan una evaluación de sus indicadores y DAFO. Así mismo el Equipo Directivo realiza una evaluación cualitativa anual de la idoneidad de la cartera de servicios. La transmisión de conocimientos y la utilización de grupos de trabajo entre los diversos centros de Osakidetza y el SNS constituyen una fuente de aprendizaje continuo de enorme valor para la adopción de nuevos servicios o la mejora de los mismos. Algunos ejemplos de nueva cartera de servicios se incluyen en la figura 5c-3. Las evaluaciones realizadas por la Organización Central y el Departamento de Sanidad en sus centros aportan líneas de trabajo comunes para la mejora de nuestros servicios. Alg A lgu unos eje jem mplo loss de mejo jora rass re rea aliz liza adas en nuestr tra a ofe fert rta a de servicios se recogen en la figura 5c-4. 5d PRODUCCIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS SERVICIOS PROCESO DE SERVICIO Y ATENCION A LOS CLIENTES Los servicios que forman el núcleo central de nuestra actividad hospitalaria son los desarrollados por los procesos E clave u operativos (proceso asistencial figura 5-1) y se agrupan en cinco modalidades genéricas: asistencia en urgencias, hospitalización, quirófano, consultas externas y tratamientos ambulatorios. Las necesidades del paciente pueden satisfacerse mediante la prestación de uno de estos servicios o mediante la utilización complementaria de todos ellos. Todos los procesos disponen de un gestor y se gestiona su diseño, seguimiento, control y mejora tal como se describe en 5a y 5b. AtenciónMédica Admisión Anamnesisy Exploració
Historia
Diagnóstico Tratamiento
AtencióndeEnfermería
Figura 5d-1 A 5d-1 ATENCIÓN MÉDICA
Si bien la hospitalización es el proceso diferencial del hospital, la importancia relativa de cada línea de servicio se recoge en la figura 0-3 de la presentación. Aten Ate nció ión n Quir uirúr úr ica Pre ar arac ación ión Intervención
An A neste tessia
AM MBIO IOS S REALIZADOS C A Cambios encuestas a clientes
Intervención
URPA
Ate A ten nció ión n de Enfe ferm rme erí ría a
Encuesta Atención Primaria Figura 5d-2 A 5d-2 ATENCIÓN QUIRÚRGICA
Captación de necesidades a través de asociaciones d usuarios Encuesta CMA Eval. procesos D. Territorial Reuniones JUAPs Encuesta Rehabilitación Mejora encuesta A. Primaria Encuesta Radiología Encuesta FIS cataratas
Figura 5c-4
El Hospital incorpora estos cambios y además evalúa la idoneidad de la oferta de servicios a través de la evaluación del Contrato Programa, las sugerencias de los clientes y su percepción, y de los Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
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El paciente acude al hospital a través del servicio de urgencias o de consultas. Su demanda puede ser resuelta por estos procesos o necesitar un ingreso hospitalario (figura 5d-1). En caso de estar indicada una intervención pasa por el proceso de atención quirúrgica (figura 5d-2), seguido de la URPA (reanimación postquirúrgica) para su óptima recuperación. En función de ciertos requisitos estandarizados la hospitalización puede ser ambulatoria (sin pernoctar) o en régimen de ingreso. Cada una de las especialidades desarrolla sus procesos específicos para sus patologías. Tras su ingreso el paciente recibe un informe de alta con instrucciones para la continuidad de su proceso. Estos procesos necesitan la participación y una especial coordinación con los procesos de apoyo diagnóstico y los procesos de apoyo clínico. El proceso de Urgencias (figura 5d-3) atiende pacientes que acuden al apreciar una necesidad aguda o remitidos por el médico de
atención primaria o de urgencias. Tras una primera evaluación (triage) se realizan las pruebas diagnósticas o tratamiento necesario y se evalúa si el problema necesita un ingreso hospitalario, se considera resuelto definitivamente o necesita un seguimiento posterior. Para ello existen criterios y protocolos de actuación que son revisados periódicamente para asegurar su adecuación. Urgencias Paciente
Aten Ate nción Tocoginecológica
Ad A dmis isiión Urgencias Anamnesis An Exp xplo lora ració ción n
Alta A lta Dia iag gnó nóst stic ico o Tratamiento
Procesos Asi A siste stenciale less
Ate A ten nción de Enfe ferm rme erí ría a
Figura 5d-3 PROCESO URGENCIAS
Los procesos de consultas externas en sus distintas especialidades atienden las demandas de los clientes ante la primera necesidad y establecen diagnósticos y tratamientos que pueden resolver el problema o requerimiento o establecer la necesidad de colaboración con otro proceso para su resolución (figura 5d-4) Consulta Registro y Validación paciente
Assignación A deConsultas
An A namnesis y Exploración
Diagnóstico
Tratamiento
Altlt A
Attención de Enfermería A
Figura 5d-4 CONSULTASEXTERNAS
Los procesos de apoyo diagnóstico realizan las pruebas indicadas por los especialistas para establecer un diagnóstico o seguir la evolución. Están íntimamente relacionados con los procesos de urgencias, urgen cias, cons consultas ultas y hosp hospitali italización. zación. Para asegurar la continuidad asistencial, el proceso de admisión / programación está incluido en los procesos asistenciales, y todos ellos están apoyados por los servicios de atención al paciente (5e). Todos los procesos asistenciales están relacionados entre sí formando un conjunto compacto que se utiliza de forma sinérgica para curar o aliviar a los clientes y se gestionan según 5a y 5b. Los servicios asistenciales se realizan mediante la colaboración en equipo del binomio atención médica-atención de enfermería, y la contribución de los técnicos en los procesos diagnósticos. La historia clínica es el soporte que asegura la conexión entre los mismos y permite la personalización y la coordinación de las actuaciones en cada paciente (4e). Por otra parte, existen múltiples relaciones con otros procesos de importancia crucial para su correcto desarrollo y mejora descritos a lo largo de la memoria (gestión de la tecnología, gestión del conocimiento, formación, mejora continua, comunicación, aseguramiento y normalización de protocolos, evaluación de práctica clínica…). Todos los procesos asistenciales han sido descritos, evaluados y tienen un gestor de proceso según se ha D explicado en 5a y 5b. Assí mis A ism mo dis isp ponen de in ind dic ica adore ress específ ífic ico os que perm rmite iten n evaluar el 100% de los procesos asistenciales, con indicadores tanto directos como indirectos (figura 5a-4). Algunos de los resultados de los procesos se recogen en los criterios 6 y 9. Ejemplos de gestión de la mejora de los procesos asistenciales se encuentran a lo largo de la memoria y en la figura 5d-5. AÑO AÑ PROCESOS MEJO JOR RAS 1995 19 95 A.Q .Qui uirúrg rúrgica ica Ciru irugí gía a Mod odific ificac ació ión n té técn cnica ica her erni nia hiata tall Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
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A.Qu uir irú úrg rgic ica a 1997 A.Q A.Q .Qu uir irú úrg rgic ica a Cir iru ugía 1998 A A.C A .Co onsultlta a Aneste tessia Ate A ten nció ión n Médic 1999 hospitalización URPA Urgencias Ate A ten nció ión n Consultlta as
Cambio monitito orizació ión n lilissta tass espera
Técnica de Rutkow Evaluación preanestésica Protocolo tratamiento del dolor Evaluación personalizada del dolor Monitorización del paciente crítico Evaluación de tiempos de espera en consultas Medidas de coordinación con hospitalización y servicios de apoyo 2000 Nuevos protocolos de tratamiento e información inf ormación a pacientes de urgencias Distribución Kit-neceser a pacientes en ingreso Ate A ten n c ión ió n C o n s u lta lt a s Consultlta as de de alt alta a res resolu lucció ión n (c (consultlta a 2001 y pruebas diagnósticas el mismo día) Ate ten nció ión n Pedia iatr tría ía Protocolos pediatría 2002 A Urgencias Am A mplilia ació ión n serv rvic icio io de urg rge encia iass Protocolos Rehabilitación 2003 Rehabilitación A.. Consultlta A as- pedia iatr tría ía Consulta neumología pediátrica Figura 5d-5
La responsabili responsabilidad dad del proceso asistenci asistencial al está com comparti partida da por dos direcciones funcionales (Médica y Enfermería) mediante los procesos marco de asistencia y en última instancia del ED como E R mecanismo de integración. La mejora asistencial se lleva a cabo mediante la revisión de la información relevante de los procesos mediante los siguientes mecanismos: • La evaluación de los gestores de cada proceso para la mejora del mismo (descrita en el enfoque y realizada según 5b), se realiza mediante la evaluación de sus indicadores y el análisis dafo de cada proceso, dando lugar a la detección y propuesta de mejora de su proceso, • La evaluación de los gestores de oportunidades de mejora para la coordinación del sistema, cuando se detectan áreas de mejora comunes en varios procesos. Por ejemplo la detección de problemas de coordinación en celadores ha dado lugar en 2003 a la elaboración de manuales de funciones para cada área. • La evaluación de las direcciones médica y de enfermería a partir de los resultados asistenciales (6 y 9) como gestores de los macroprocesos asistenciales. • La evaluación del ED de los resultados (6 y 9) y la evaluación de la estrategia del hospital. Cada uno de estos estamentos puede establecer las mejoras necesarias según su nivel de responsabilidad. Los sistemas de gestión descritos en 4d y 4e son un elemento clave del aprendizaje para la mejora de nuestra dinámica de prestación de servicios. Especialmente las evaluaciones de otros centros de Osakidetza y la colaboración con ellos aportan una gran permeabilidad a los cambios en este ámbito. En los dos últimos años el importante incremento de intercambios con otros centros del SNS también ha permitido contrastar nuestra dinámica de prestación de servicios y adoptar mejoras en la misma. También se evalúa la integración de los procesos asistenciales con otras dimensiones relevantes para el cliente como la información. Así, el consentimiento informado es el documento que recoge la aprobación del paciente a la realización de una técnica diagnóstica o terapéutica tras haber sido informado adecuadamente de las alternativas que existen y de los riesgos de su aplicación. Para evaluar el nivel de comprensión del documento y recoger las necesidades del paciente se realiza una encuesta específica desde 1999 en varias patologías. Alg A lgu unos eje jem mplo loss de cambio ioss son lo loss re refe feri rid dos en la fifig gura 5d-6 -6.. AÑO
ELEMENTOS DEEVALUACIÓN/ FUENTES DE APRENDIZAJE
1996
Evaluación Equipo Directivo Evaluación EFQM Encuestas a clientes
IOS S REALIZADOS C AMBIO
Proyecto de Dirección para impulsa elaboración de tratamientos médicos y quirúrgicos que s resuelvan en el día sin que el paciente duerma en el hospital
1998
1999
Evaluación Equipo Directivo Evaluación EFQ EFQM M Estudio con servicio de ORL Evaluación Equipo Directivo Evaluación Gestor de proceso Evaluación EFQ EFQM M Evaluación D. Médico y D. Enfermería Cursos de formación Evaluación Voz del cliente Resultados hospitales
Evaluación Equipo Directivo Evaluación Gestor de proceso Evaluación EFQ EFQM M 2000 Evaluación D. Médico y D. Enfermería An A nális lisis is pla lan nes org rga aniz iza ació ión n Evaluación Voz del cliente Resultados hospitales Evaluación Equipo Directivo Evaluación Gestor de proceso Evaluación D. Médico/ D. 2001 Enfermería Evaluación Voz del cliente Resultados hospitales 2002
2003
Evaluación Equipo Directivo Evaluación Gestor de proceso Evaluación EFQ EFQM M Evaluación D. Médico y D. Enfermería Evaluación Voz del cliente Resultados hospitales
Planificar compra de material endoscópico y aprendizaj necesario para implantar técnicas de cirugía endoscópica Am A mplia liacció ión n pro rofifila laxxis antitib bió iótiticca Inauguración nuevo quirófano Am A mplia liacció ión n unid ida ad Reanim ima ació ión n Inauguración H.D.M.Q Redacción más sencilla del consentimiento informado Habilitar unidad Corta Estancia, abierta de lunes a viernes Facoem Faco emulsif ulsificador icador cataratas Potenciar ecografía ginecológica para evitar derivar pacientes Ad A dquis isic ició ión n nuevo ecógra rafo fo y contratación ginecólogo con experiencia Rehabilitación de suelo pélvico en la incontinencia urinaria Colonoscopias con sedación Láser oftálmico Coordinación cirugía generaldigestivo Depuración historia clínica Coordinación TraumatologíaRehabilitación Incorporación de la Endoscopia nasal para mejorar la técnica quirúrgica en los pólipos Informatización seguimiento proceso clínico en urgencias (PCH) Au A umento consultlta as de altlta a resolución Informatización seguimiento proceso clínico en consultas (PCH)
responsabilidad de su gestión recae en el Director Médico y dispone de indicadores para su gestión recogidos por medio de encuestas. Igualmente este proceso ha sido descrito y evaluado según 5a y 5b y su sistemática de recogida y análisis de la información se realiza según se indica en 2a y 6a. Los resultados de las encuestas dan lugar a la elaboración de un informe que se distribuye a los servicios para su estudio. Posteriormente se realizan reuniones con los procesos afectados para la detección de oportunidades de mejora, estudios de problemas o la necesidad de inclusión de nuevos ítems en las encuestas. En 2003 se han realizado estas reuniones con todos los profesionales asistenciales de los procesos con una asistencia masiva de los mismos. El proceso de Voz del Cliente se ha desplegado al 100% de los clientes del Hospital, y el proceso Voz de Atención D Primaria se lleva a cabo en el 100% de los Médicos de Ate A ten nció ión n Pri rim mari ria a y Pedia iatr tría ía de la comarc rca a. Ambos pro roccesos, perm rmitite en identificar oportunidades de mejora, encontrándose múltiples ejemplos en los criterios relacionados con el cliente. Los procesos de Voz del Cliente y Voz de Atención Primaria son evaluados por sus gestores según 5a y 5b. E R Alg A lgu unos eje ejemplo loss de ca cambio ioss en es esto toss pro procesos fruto fruto de de esta evaluación sistemática aparecen en la figura 5e-2. AÑO
QFD en Ur encias Grupo mejora en Urgencias Encuestas A. Primaria Encuesta Consentimiento Informado Evaluación ED Descripción del proceso SAPU y 1999 Evaluación Gestor de proceso A Assis iste ten ncia Socia iall y nombra ram mie ien nto de gestores Evaluación ED/Evaluación GP Encuesta Consultas Externas 2000 Evaluación EFQM Modificaciones encuestas A.Primaria Grupos de trabajo 2001 Evaluación ED/Evaluación GP Encuesta Hospital de Día MédicoOrganización Central Quirúrgico 2002 Evaluación ED/Evaluación GP Encuesta Rehabilitación Evaluación EFQM Mejora encuesta A. Primaria 2003 Encuesta Radiología Figura 5e-2 Evaluación E D 1998 Evaluación EFQM
5e GESTIÓN Y MEJORA DE LAS RELACIONES CON LOS CLIENTES PROCESO DE GESTION DE SATISFACCION DE CLIENTES La satisfacción del cliente se gestiona mediante el proceso denominado Voz del Cliente, que es un proceso de soporte E a la estrategia, ya que de él depende en gran medida el éxito de nuestro hospital. Este proceso se gestiona mediante el sistema descrito en 5a y 5b. Su gestor es el gerente, aunque en su desarrollo se encuentran comprometidos todos los miembros del ED. Captación Información
Identificación oportunidades de d e mejora
Planes de mejora interfuncionales Mejoras en los procesos ATIS ISFA FAC CCIÓ IÓN NCLIENTES Figura 5e-1 GESTIÓN DE S AT
En este proceso se analizan necesidades y expectativas, así como el nivel de satisfacción de nuestros clientes a través de encuestas ya referidas en el criterio 2a y 6a, el establecimiento de grupos focales, la información recibida en el SAPU, las reuniones mantenidas con los grupos de interés del hospital y las aportaciones recogidas por los profesionales en los contactos diarios con los clientes. En la figura 5e-1 se refleja el esquema del proceso. El proceso de soporte denominado Voz de la Atención Primaria está diseñado para captar las necesidades y el grado de satisfacción de este grupo específico de clientes intermedios del hospital. La Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
AM MBIO IOS S REALIZADOS C A
199
Figura 5 d-6
Identificación Necesidades
ELEMENTOS DEEVALUACIÓN / FUENTES DE APRENDIZAJE
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SISTEMA DE COLABORACION CON CLIENTES Para conocer las expectativas y necesidades de nuestros E clientes y para la identificación de acciones de mejora se utilizan diferentes mecanismos de colaboración con los mismos: grupos focales, sugerencias, grupos de trabajo, experiencias de otros hospitales o captación por parte de la Organización Central. Estos mecanismos se utilizan en momentos concretos según las áreas de mejora detectadas. Una vez detectadas oportunidades de mejora a través de los resultados de los procesos asistenciales ( criterios 6 y 9) se procede a través de dos mecanismos: - Si son oportunidades de mejora a incluir en el PG, el ED valora la posibilidad de resolución interna o la necesidad de colaboración con los clientes mediante reuniones o grupos focales. - Si son oportunidades de mejora a gestionar por un proceso el gestor actúa de la misma forma. Otros mecanismos de colaboración se establecen mediante reuniones periódicas y programadas con asociaciones de usuarios, directivos de otros hospitales, directivos de A. Primaria o profesionales de Atención Primaria. Estas reuniones dan lugar en algunos casos a grupos de trabajo para estudio de oportunidades concretas, como los realizados para la evaluación de la información clínica entre centros o la citación para consultas desde los centros de A. Primaria para facilitar el trámite a los clientes. Las sugerencias aportadas y el conocimiento de las experiencias de otros hospitales son otra fuente importante de D acciones de mejora. El hospital colabora con el 100% de sus clientes para intentar satisfacer sus necesidades y expectativas.
Por ejemplo, en 1998 se realizó un grupo focal con médicos de A. Primaria para captar sus necesidades y conocer su percepción (6a). Fruto de ello se realiza una encuesta bianual a los médicos para evaluar su percepción global y las acciones de mejora realizadas. Las reuniones mantenidas en el Comité Técnico Mixto o con los JUAP nos permiten concretar las líneas de colaboración y seguir su evolución. Como ejemplo, en la figura 5e-3 se relacionan algunos ejemplos de colaboraciones con clientes durante el año 2002: COLABORACIONES CON CLIENTES Aula de Dia Au iab béticos Grupo promoción lactancia materna Ad A decuació ión n citita as pedia iatr tría ía Eliminación progresiva barreras arquitectónicas Ad A decuació ión n sala espera tr tra aumato tolo log gía Interconsultas con Atención Primaria Folletos explicativos patologías Ad A decuació ión n sala extr tra accio ion nes Figura 5e-3
La evaluación cualitativa del ED y del GP, así como los indicadores de satisfacción de las encuestas a A. Primaria, E R clientes y asociaciones permiten valorar el rendimiento en este apartado dando lugar a modificaciones en el enfoque. Por ejemplo en 2002 se cambia la utilización del Consejo Técnico Mixto por reuniones periódicas con los JUAP ante la evaluación conjunta realizada con el ED de A. Primaria. SISTEMA DE GESTION DE CLIENTES La asistencia sanitaria se traduce siempre en un proceso E personal e individualizado para cada uno de los pacientes en función de sus características personales y sus necesidades, y es el principal mecanismo del que disponemos para tratar al cliente de una forma personalizada. Alg A lgu unas pato tolo log gía íass habititu uale less se esta tan ndari rizzan media ian nte un protocolo aplicado a la mayoría de los pacientes (5d). Sin embargo, la atención médica realiza una personalización de cada caso y utiliza como soporte la historia clínica (4e), documento que se mantiene constantemente actualizado y que recoge toda la información relevante expresada por el paciente y las actuaciones diagnósticas y terapéuticas realizadas en cada uno de ellos. Ad A demás, el des desarr rro ollo de de la ate aten nció ión n al al clie lien nte fin fina al se enc encuentr tra a soportado en dos procesos clave: Quej a
SAPU
Recl amaci ón
Contestación oral o escrita
Dirección
Resolución
Entrevista y/o escrito personal
96 112
97 170
98 316
99 149
00 130
01 145
02 129
La evaluación de los indicadores y el dafo de estos procesos permite a los gestores y directivos su evaluación mediante indicadores y la detección de necesidades de mejora. MEJORAS EN LA A TENCIO TENCION N AL CLIENTE
Canal vídeo gratuito con información para clientes ( lactancia materna, etc.) Utilización de medios audiovisuales para mejorar información a pacientes Sistema de localización informática para telefonistas Nombres de facultativos en las plantas Folletos explicativos de patologías Cambios de camas de hospitalización Batas quirúrgicas Camillas en consultas externas Figura 5e-6
AÑO
Figura 5e-4 CIRCUITO RESOLUCIÓN QUEJAS Y RECLAMACIONES
a) Servicio de Atención al Paciente y Usuario (SAPU): Osakidetza impulsó la creación de los SAPU a partir de 1989. Desde entonces este servicio se encarga de dar la información adecuada a los pacientes sobre el funcionamiento de los servicios del hospital, resolver dudas administrativas, facilitar los trámites, recoger las quejas, reclamaciones y sugerencias de los pacientes, solicitar las historias clínicas desde el ambulatorio y proponer las medidas de resolución adecuadas para satisfacer las necesidades de nuestros nuestros clientes. clientes. (figura 5e-4). El proceso se gestiona según el sistema descrito en 5a y 5b. Dispone además de soporte informatizado que permite el seguimiento de trámites e indicadores del proceso y que está disponible en red. Para favorecer el conocimiento y coordinación de este servicio, el gestor del proceso pertenece por derecho propio al Consejo Técnico del hospital. El Comité Directivo evalúa y revisa las quejas recibidas para planificar acciones de mejora que pueden ser incluidas en la Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
Año 94 95 Nº 235 564 Figura 5e-5
Fruto de las revisiones realizadas a partir de 1998 se planifica una nueva sistemática de resolución de E R problemas recogida en la fig. 5e-4. Alg A lgu unos de lo loss cambio ioss re rea aliz liza ados como consecuencia de la lass revisiones se recogen en la figura 5e-7.
No Resolución Profesional Afectado
elaboración del Plan de Gestión. En algunos casos, las sugerencias realizadas por los clientes dan lugar a acciones de mejora específicas, como la ampliación de los tallajes de batas quirúrgicas en 2003 a raíz de la carta remitida por una paciente tras su intervención. b))Asistencia Social: Encargado de detectar y proponer o aportar soluciones, en coordinación con los servicios sociales de la comunidad, a los problemas sociales detectados en los pacientes del hospital y que pueden incidir en su recuperación o en la incorporación a su medio. El proceso se gestiona mediante el sistema descrito en 5a y 5b, estando documentado y disponiendo de indicadores y gestor. Debido a su incidencia social su sistema de relación con los Ayuntamientos se evalúa desde 2002 con una encuesta (8a). El gerente y los directivos atienden personalmente las quejas o reclamaciones que no han sido satisfechas por estos mecanismos. Así mismo participan de forma activa en los grupos focales, grupos de trabajo trabaj o y en en la búsqueda búsqueda activa de oportunidades de me mejora. jora. El 100% de los clientes atendidos disponen de una hist historia oria D clínica en base a la cual se gestiona su existencia. Para facilitar que los profesionales de Atención Primaria presten una atención continuada a los clientes, se les remite el informe de alta sistemáticamente, y en caso de necesitar ampliar la información se les envía la disponible o se realiza una interconsulta. El 100% de los clientes que solicitan la atención de estos servicios son atendidos, con el fin de satisfacer en todo momento sus necesidades y favorecer su satisfacción respecto a los servicios prestados en el Hospital. El número de actuaciones sobre quejas y reclamaciones registradas en el SAPU se recogen en la figura 5e-5.
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ELEMENTOS DEEVALUACIÓN FUENTES DE APRENDIZAJE 2000 Eva 2000 valua luació ción n ED Evaluación Gestores de proceso Evaluación EFQM 2001 20 01 Eva valua luació ción n ED Evaluación Gestores de proces 2002 Evaluación / Evaluación GP Evaluación EFQM 2003 Figura 5e-7
AM MBI BIO OS REALIZADOS C A
Sistemática copia de documentos Acceso in Ac info form rmático a cuadro ross SAPU desde Dirección Acctu A tua alilizzació ión n de dia iag gnóstiticco social Encuesta Ayuntamientos coordinación asistente social Procedimientos SAPU y A. Social Certif Ce rtificación icación ISO
6.RESULTADOS EN LOS CLIENTES 6a MEDIDAS DE PERCEPCIÓN Tanto la Misión y la Visión como los Valores del hospital recogen la orientación central del hospital para satisfacer las necesidades y expectativas del cliente. De forma coherente con ello, el servicio al cliente (satisfacción necesidades de salud y expectativas de servicio) es nuestro objetivo básico principal (2c), sus necesidades y expectativas se recogen de manera sistemática para la elaboración de la estrategia (2a) y los procesos se diseñan y gestionan de forma que satisfagan satisf agan estas necesidades necesidades y mejoren de forma continua (1b, 5). Los procesos de Voz del Cliente y Voz de Atención Primaria recogen la percepci percepción ón de de nuestros nuestros clientes cli entes mediante mediante la reali realización zación sistemática de encuestas, grupos focales, sugerencias y la información recogida mediante el trato directo. La realización realizaci ón de encuestas es el el método más objetivo y sistemático utilizado en el hospital para conocer la percepción de nuestros clientes. El ED, como parte de la estrategia del hospital ha identificado i dentificado como como principales clientes cli entes (2a): 1) Los pacientes que son atendidos en cada una de nuestras nuestras línea líneass de servicio (5c) y princi principal palm men ente: te: Hospitita alilizzació ión n Urgencia iass Consultlta as Externas Con las encuestas a estos cuatro grupos grupos de clientes cli entes cubrimos cubri mos más más del 95% de la actividad actividad del Hospital. Hospital. Además Además de estas líneas líneas de servicio servici o comp completamos letamos nuestros análi análisis sis de la percepción del cliente cl iente con encuestas que permiten profundizar en aspectos concretos para mejorar me jorar su gestión. Abarcan Abarcan aspectos com complementarios plementarios de los servicios (cocina, (cocina, consentimiento consentimiento informad informado… o…),), servici servicios os de apoyo o diagnósticos (rehabil (rehabilititación, ación, radiología), radiología), result resultados ados segmentados segmentados por servicios en hospit hospitali alización, zación, percepción de los acom acompañantes pañantes (padres de niños hospitalizados), hospitalizados), proce procesos sos específicos específicos (cataratas) (cataratas) o alternativas de servicio servicio (cirugía (cirugía mayor mayor ambulatoria). ambulatoria). 2) Médicos de Atención Primaria: Son considerados clientes intermedios y el conocimiento de su percepción es importante para mejorar el servicio que les ofertamos y mejorar la coordinación del sistema. La encuesta recoge la opinión de la totalidad de los médicos de nuestra área de referencia. O B J E T IV O / F C E Satisfacción Necesidades Salud y Expectativas del Cliente
INDICA DORES REFERENCIA Valoración global Fig. 6a-4 Fig. 6a-5, 6a-6 Hospitalización Urgencias Fig. 6a-16, 6a-17 Fig. 6a-24, 6a-25 C. Externas (CMA, Padres) Fig.. 6a-33 Fig 6a-33,, 6a-34, 6 a-34, 6a-35 Cobertura de Accesibilidad la población Hospitalización Fig. 6a-7 Fig. 6a-18, 6a-19 Urgencias C. Externas Fig. 6a-26 a 6a-27 Valoración técnica Assis A iste ten ncia efectiva Hospitalización Fig. 6a-8 Fig. 6a-20 Urgencias C. Externas Fig. 6a-28 Resultados Hospitalización Fig.. 6a-9, 6a-10 Fig Urgencias Fig. 6a-21 . C. Externas Fig. 6a-29 Coordinación Fig. 6a-11 Hospitalización C. Externas Fig. 6a-30 Ate A ten nció ión n Trato adecuada Hospitalización Fig. 6a-12, 6a-13 Urgencias Fig. 6a-22 C. Externas Fig. 6a-31 Información Hospitalización Fig. 6a-14, 6a-15 Fig. 6a-23 Urgencias C. Externas Fig. 6a-32 Mejora Me jora sistema sanitario Satisfacción A. Primari Fig. 6a-36 Figura 6a-2 OBJETIVOS, FCEE FCEE INDICADORES DE EVALUACIÓN ž
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A. Pri A. rim mari ria a perm rmitite e valo lora rarr lo loss aspecto toss de coord rdin ina ació ión n para una una adecuada cobertura de la población y a su vez la contri contribución bución a la la mejora global del sistema. Tras la realización realizaci ón anual de de la lass encuesta encuestas, s, los resultados se comunican com unican a los servici servicios os afectados afectados para para su análisi análisis. s. Para facil facilitar itar su interpretación y el análisis por parte de los servicios, desde 1998 se elabora y distribuye un informe comparativo por año, con gráficos y que recoge todos los ítems. Estos resultados se analizan conjuntamente por la Dirección con los responsables y los profesionales de su equipo y el SAPU, para detectar áreas de mejora, analizar causas y establecer acciones de mejora que son incorporadas al Plan de Gestión (5e). A) ENCUESTAS ENCUESTAS A PACIENTES Las encuestas a pacientes comenzaron a realizarse de forma sistemática en 1989 en el área de hospitalización, y hasta 1997 su realización reali zación era autocum autocumpli plimen mentada tada al alta. La baja tasa de respuesta (alrededor de un 25 %) y el sesgo en la selección de los pacientes que respondían respo ndían provoc provocó ó a partir de este año el rediseño y la l a unificación unifi cación de la encuesta para todos los hospitales de Osakidetza. Para ello se constituyó un grupo multidisciplinar que siguiendo una metodología contrastada con los sistemas mundiales best–in-class, tanto en captación de necesidades y expectativas como en la percepción, elaboró un nuevo cuestionario revisado y mejorado anualmente (fig. 6a2). Cada hospital puede incorporar tres preguntas para captar la percepción en algún ámbito concreto de su interés. La duración media de las encuestas es de 15 minutos y los porcentajes de respuesta superan el 95%. - Grupo multidisciplinar de elaboración - Profesionales de distintos estamentos - Unidades de Investigación como apoyo - Apoyo externo de expertos mundiales Universit Un iversityy of Edim Edimburg burg New England Medical Center of Boston - Incorporación de la voz del cliente (Grupos (Grupos focales) - Validación y pilotaje - Encuesta telefónica - Empresa encuestadora externa - Informe comparativo para los centros de Osakidetza ATISF ISFAC ACCIÓ CIÓN N Figura 6a-2 METODOLOGÍAENCUESTAS DE S AT
Como consecuencia del análisis se obtienen datos comparativos entre los 12 hospitales de agudos, se comprueba la existencia de diferencias estadísticamente significativas a través de diversos tests estadísticos estadísti cos (ANO (ANOVA, VA, KrusskallKrusskall-W Wall allis) is) y se dif difunde unde esta informac i nformación ión de manera particularizada en cada uno de los niveles analizados. Una parte parte imp importante ortante de los ítems ítems de las encu encuesta estass tienen 5 nivel niveles es de respuesta, siendo el resultado que se recoge recoge en las figuras fi guras siguientes la valoración positiva, es decir el tanto por ciento de los pacientes que contestan: EXCELENTE+ MUY BIEN + BIEN (E je jem mplo en en la figura 6a-3. PREGUNTA 21.- .- EN CONJUNTO ¿ CÓMO VALORARÍA USTED EL TRATO QUE LE DIO EL MEDICO DURANTE LA CONSULTA? (% (% Acuerdo) Acuerdo)
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Malo Regular Bueno Muy bueno Excelente Figura 6a-3 EJEMPLO DE PREGUNTA DE L ASENCUESTAS
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En la figura 6a-1 se recoge la estructura estratégica del hospital con los FCE para satisfacer las necesidades del cliente y los indicadores que permiten evaluar la percepción de sus necesidades relevantes en cada línea de servicio. La medida de la satisfacción en los médicos de Zumarragako Ospitalea - Hospital de Zumarraga Zumarraga
0,4 0,8 50,0 39,0 9,5
Uno de los análisis realizados agrupa las categorías de las distintas escalas utilizadas en valoración positiva y valoración negativa. Se considera como como el nivel de excelenci excelencia a las valoraciones valoraciones positi positivas vas que superan el 95 %, áreas fuertes las superiores al 90 %, áreas con oportunidades de mejora 80-90 % y son áreas que requieren requieren mejora aquellas inferiores al 80 %. Osakidetza es considerado un referente nacional en cuanto a la satisfacción satisfacci ón de sus clientes clientes y las comparaciones comparaciones se establecen por tanto con los hospitales hospital es de la Red. Sólo existen existen datos de una encuesta comparable en una prestigiosa prestigi osa Comunidad Comunidad Autónoma ónoma con la la que se pueden establecer comparaciones globales( referencia CA 1). Los niveles de satisfacción alcanzados por nuestros clientes en las diferentes líneas asistenciales son además valorados por la población 58
como alt como altame amente nte satisfactorios, satisfactorios, en comparación comparación con los l os hospitales hospitales Otra de las preguntas de percepción percepción global com complementaria plementaria explora expl ora privados y con el el sistema sistema público del SNS. SNS. Las encuestas realizadas realizadas a la disposición a volver al hospital hospital en caso de pode poderr elegir o fidelización, la población población por parte del Gobierno Gobierno Vasco constatan constatan esta afirmación: superando así mismo el objetivo de excelencia. RED - En comparación con el resto del Estado, ¿diría Ud. que en el AÑO ZUMARRAGA O. ZUMARRAGA MEDIA RED Mejor Mejor R CA 1 9 7 9 4 , 0 9 5 9 3 , 6 9 6 , 0 País Vasco los servicios que se ofrecen a los ciudadanos en materia de 98 97,2 95 95,7 97,2 sanidad son mejores, iguales o peores? Mejores
Marzo 2000 53
99 94,7 95 94,5 96,8 00 97,1 95 96,1 98,4 01 95,4 95 95,0 97,7 02 96,2 95 95,3 96,4 ASO SODE PODER ELEGIR Figura 6a-6 VOLVERÍA AL HOSPITAL ENC A
Febrero 1998 49
Si tuviera que sufrir una operación, ¿ preferiría que le operasen en un hospital público o en otro lugar?. Público
ARZO ZO2000 M AR 78
FEBRERO 1998 75
86,3
Accesibilidad: Valora los tiempos de espera y el tiempo de aviso antes del ingreso.
El objet objetivo ivo del hospital para las encuestas encuestas de de paciente paciente,, en línea línea con A ÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED MEJOR RED el PE, PE, es especialmente ambici ambicioso oso y consiste en alcanzar alcanzar valoraciones valoraciones 97 82,6 > 83 85,6 90,5 de exce excelencia lencia (95) en la valoración global y en las priorizadas por el 98 83,4 > 83 83,8 90,2 paciente pac iente (trato (trato y capacidad técnica), obtener puntos puntos fuertes en las 99 84,7 > 83 84,1 89,7 dimensiones parciales exploradas (90) y mejorar las que alcancen 00 73,9 > 85 84,0 85,6 01 82,6 > 80 81,6 87,1 niveles inferiores al 90%. A partir de 2003 se ha incorporado al PE 0 2 8 4 , 3 > 8 3 8 2 , 1 8 4,4 objetivos en los niveles de excelencia (Excelente+MB). IGURA A ALO AL O R ACIÓ AC IÓN N IEMPO E SPERA REAVISO F 6 -7 V T D E Y P Ad A demás el CP esta tab blec lece e obje jetiv tivo os glo lob bale less en cuatr tro o de la lass An A nte el descenso en la perc rce epció ión n de 2000 se analiz liza aro ron n la lass dimensiones: dimen siones: en 2001 era superar la media media obtenida obtenida por los centros en cuatro ítems de hospitalización, mientras que para el 2002 se definen posibles causas, como el aumento de programación en quirófano que ya un estándar ándar concreto. El hospital hospital ha sido el el único centro de la red red obligaba a ajustar los partes quirúrgicos, habiéndose mejorado desde admisión la antelación del aviso, y considerando el 96% que se realizó que ha conseguido superar los cuatro objetivos en 2001 y 2002. con la suficiente antelación en 2002. TEM M OBJETIVO OBJETIVO 2001 2002 ITE Valoración Valora ción Técnica: La valoración que hacen nuestros pacientes Entrega de informe de alta 91,5 > 90 94,5 > 90 de la capacidad profesional de médicos y enfermeras es un área de Indice trato humano 97,1 96,7 98,3 >95 excelencia mantenida y superior a la media de la red desde 2000, Indice área información 88,4 87,1 87,6 >85 consecuencia de la gestión realizada en este ámbito (4d, 4e, 5). Indice área de dolor 93,8 93,4 95,7 >92 A ÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED MEJOR RED 97 97,7 95 97,8 97,8 98 97,2 95 97,4 98,2 99 96,9 95 97,0 98,4 00 97,2 95 96,6 97,9 01 98,1 95 97,4 98,4 02 97,8 95 96,8 98,4 ALO ORAC ACIÓ IÓN N C A AP PACID IDA AD TÉCNICA DE MÉDICOS Y ENFERMERAS Figura 6a-8 V AL
ATIS ISFA FAC CCIÓ IÓN NCONTRATO PROGRAMA Figura 6a-4 EVALUACIÓN S AT
Au A unque los los res resulta ltad dos en en los los info inform rme es de de la Org Orga aniz iza ación Ce Centr tra al se presentan desglosados desglosados en ítems, desde 2002 2002 obtenemo obtenemoss la med media ia de las respuestas parciales para disponer de datos má máss relevantes de las diferentes dimensiones y tener indicadores para los FCE. Variaciones pequeñas de 1-2 puntos entran dentro del rango de error de la encuesta, encuesta, lo cual cual hay que que tener tener en cuenta al interpret interpretar ar la evolución de los resultados. La comparación con el mejor de la red se establece con el mejor mejor resultado resultado de cualquier hospital hospital para ese ítem en el año. HOSPITALIZACIÓN La encuesta explora a través de 59 ítems agrupados en diez dimensiones dime nsiones del del servicio, servicio, definidas como como relevantes por los clientes mediante la utilización de grupos focales, y contiene además preguntas globales sobre su satisfacción. Para su realización se selecciona al azar una muestra del 7 % de los pacien pacientes tes hosp hospital italizados izados,, que asegura la la represe representatividad ntatividad y la validez de los resultados. Desde 1999 el hospital realiza un sobremuestreo en la encuesta para disponer de datos representativos de los diferentes servicios y facilitar el análisis de su gestor de proceso, a pesar de que puede disminuir las valoraciones de los ítems globales. Las áreas más importantes según la valoración que hace el paciente en la propia encuesta son en orden de preferencia preferencia el tra trato to (65%), la la valoración valoración técnica (20%) (20%) y la información información (7%). (7%). Los resultados expresados en las tablas como Red se refieren al conjunto de los 12 hospitales de agudos de la Red de Osakidetza. Valoración Global: La valoración global que realizan nuestros pacientes de la hospitalización, fruto de nuestro sistema de gestión centrado en el cliente y las mejoras del proceso descritas en Cr 5, ha alcanzado todos todos los años el área de excelenci excelencia, a, superando los los objetivos ma marcados rcados y alcanzando el prime pri merr puesto de la la red en 2002. AÑO ZUMARRAGA O. ZUMARRAGA MEDIA RED Mejor Mejor R RED 97 97,7 95 97,1 99,0 98 97,8 95 96,8 98,7 99 97,6 95 96,6 98,2 00 96,6 95 97,0 99,1 01 98,0 95 97,5 99,1 02 98,7 98,7 95 97,0 ALO ORAC ACIÓ IÓN N POSITIVA DE L A HOSPITALIZACIÓN Figura 6a-5 V AL Zumarragako Ospitalea - Hospital de Zumarraga Zumarraga
Au unque el objetivo es muy alto al estar asociadas Resultados: A otras variables variables de salud en este ítem, todos los años se ha superado la media de de la red y se alcanzan alcanzan posici posiciones ones de liderazgo en 2002, en consonancia con las mejoras introducidas en los procesos de hospitalización y la mejora de los resultados de la asistencia (Cr 9). AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA Media RED MEJOR RED 97 75,5 80 75,1 80,0 91,2 98 91,2 80 84,6 99 87,7 90 83,3 86,9 00 84,9 > 88 81,5 89,3 01 87,5 > 85 82,4 89,3 88,0 02 88,0 > 87 80,3 Figura 6a-9 MEJORÍA DEL PROBLEMA, POR EL QUE INGRESÓ EN EL HOSPITAL
Dolor: Es un indicador importante de resultados de la asistencia. Los excelentes resultados obtenidos en la atención prestada al paciente y la disminución del dolor durante su estancia son consecuencia del desarrollo de planes específicos para su medida y tratamiento desde 1999 por parte del proceso de anestesia y de enfermería (Cr 5). AÑO 97 98 99 00 01 02
CA1
81,7
ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED MEJOR RED 68,8 80 68,6 70,8 83,1 80 79,6 86,3 78,7 80 77,9 85,6 97,1 90 92,5 97,1 93,8 90 92,4 97,5 95,7 90 92,2 95,7 ATI TISF SFAC ACCIÓ IÓN NCON EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Figura 6a-10 S A
Coordinación: La valoración que realizan nuestros pacientes sobre la coordinación del equipo que le atendió alcanza puntuaciones de excelencia todos los años y ha aumentado de forma continua debido a las mejoras en la gestión de los procesos asistenciales y el desarrollo del trabajo en equipo (Cr 3, 5). 59
AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED Mejor RED 97 96,4 95 96,3 97,7 98 96,7 95 96,4 98,3 99 96,7 95 95,7 97,8 98,0 00 98,0 95 96,4 01 97,1 95 96,4 98,2 02 97,0 95 96,3 98,1 ALO ORACIÓ IÓN N POSITIVA COORDINACIÓN DEL EQUIPO Figura 6a-11 V AL
AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED MEJOR RED 96 93,0 90 83,1 93,0 97 94,7 90 83,4 95,4 98 94,6 90 85,7 94,6 99 89,2 90 84,6 90,1 00 93,7 90 90,4 94,9 01 91,5 90 90,3 94,2 02 94,5 90 91,0 96,2 Figura 6a-15 6a-15 INFORME DE ALTA EN EL MOMENTO DE DEJAR EL HOSPITAL
Trato : El agrupador de trato recoge la percepción mediante siete Dada la importancia para la continuidad de cuidados al paciente, ítems que exploran la presteza en acudir a los requerimientos, el trato además de la información oral se entrega un documento en el momento amable o el respeto a la intimidad. AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED MEJOR RED del alta sobre el que se realiza una evaluación sistemática y periódica para asegurar y mejorar su calidad (4e y 9b). Los objetivos de los 97 96,8 95 96,3 98,0 98 97,1 95 95,9 97,9 procesos asistenciales y de admisión y las mejoras realizadas en el 99 96,4 95 95,1 97,4 circuito han permitido superar el objetivo y la media todos los años. 00 96,9 95 96,0 97,4 URGENCIAS 01 97,0 95 96,3 98,1 La sistemática seguida para la realización de esta encuesta es 02 98,2 95 96,1 98,2 similar a la l a explicada para los pacientes pacientes hospitalizados, hospitalizados, y contiene 37 ALO ORACIÓ IÓN N POSITIVA DEL TRATO Figura 6a-12 V AL ítems agrupados agrupa dos en 7 áreas de servicio. servi cio. Las más valoradas por los Las los La amabilidad, el trato respetuoso y el apoyo prestado por los profesionales son comportamientos que se estimulan en el hospital pacientes son así mismo el trato, la valoración técnica y la información. de la la dif dific icu ultlta ad de de alc alca anzar niv nive ele less de de Valoración Global: A pesar de como se ha podido apreciar en otros criterios, siendo uno de los FCE y excelencia en la prestación de un servicio con un alto grado de tensión uno de de los atributos más importantes que influyen sobre la sati satisfacción sfacción prestaci ones se ha del paciente. Todos los años hemos superado el objetivo y la media de para el paciente y de una gran variedad de prestaciones Osakidetza, estando siempre en valores de excelencia y siendo los conseguido superar el nivel de excelencia y ser el hospital mejor valorado de la red en diferentes ítems. primeros de la red en cuatro de los items parciales en 2002. AÑO ZUMARRAGA O. ZUMARRAGA MEDIA RED Mejor RED CA 1 área de hostelerí hostelería a es imp i mportante ortante en hospitali hospitalización zación Hostelería: El área 97,0 96 97,0 95 92,0 para complementar complementar la dimensión del trato y la encuesta recoge r ecoge diversos diversos 9 7 9 2 , 5 9 5 9 0 , 3 94,6 ítems sobre la satisfacción con la calidad de la comida, la regulación de 95,6 98 95,6 95 93,1 las visitas o la comodidad y limpieza de la habitación para los pacientes 99 96,5 95 92,4 97,0 y acompañantes. 00 93,9 95 91,0 97,5 77,6 A ÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED 97 91,2 90 89,1 98 92,2 90 89,7 99 89,6 90 88,3 00 90,0 90 88,7 01 91,0 90 89,0 02 91,9 90 88,6 ALO ORACIÓ IÓN N DE L A HOSTELERÍA EN HOSPITALIZACIÓN Figura 6a-13 V AL
MEJOR RED 93,7 94,2 92,6 97,3 93,4 92
Los excelentes resultados obtenidos son consecuencia de la atención prestada prestada a este apartado y las las alianzas alianzas realizadas realizadas con las las empresas externas (ver 4,5), y nos permiten superar tanto los objetivos como la media de la red durante todos los años. Información: Este agrupador contiene 13 ítems que valoran la cantidad y comprensión de la información facilitada por médicos y enfermeras sobre todos los aspectos de la hospitalización (pruebas, anestesia, intervención quirúrgica, tratamiento a seguir…). AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED MEJORRED 97 91,3 90 90,1 93,7 98 91,7 90 90,2 92,5 99 85,6 90 85,2 88,7 00 90,9 90 89,3 92,9 01 91,6 90 89,4 92,8 02 92,4 90 89,2 92,5 ALO ORA RACI CIÓ ÓN POSITIVA DE L A INFORMACIÓN Figura 6a-14V 6a-14V AL
La información que recibe el paciente durante su ingreso referente a su proceso asistencial tiene una clara importancia para su correcta recuperación, recuperaci ón, y a su vez una repercusi repercusión ón directa directa en su satisfacción satisfacción percibida. Dada Dada su importancia como FCE y que adem además ás las expectativas del paciente en esta área aumentan cada año, se ha impulsado el establecimiento de protocolos, lugares de información, consentimientos informados y guías para los pacientes (5e). Esto nos ha permitido superar todos los años tanto la media de la red como los objetivos marcados y obtener el valor más alto en varios de los ítems parciales en 2001 y 2002. Alta: La información que se facilita al paciente en el momento del alta recoge tanto el diagnóstico como las intervenciones realizadas, así como el tratamiento y recomendaciones a seguir. Zumarragako Ospitalea - Hospital de Zumarraga Zumarraga
01 98,5 95 93,0 98,5 02 95,5 95 92,2 96,6 ALO LORACIÓ IÓN N POSITIVA DE L A ATENCIÓN EN URGENCIAS Figura 6a-16 V A AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED Mejor RED 98 97,5 95 97,0 99,0 99 98,5 95 96,7 99,0 00 97,4 95 95,6 98,5 01 100 95 96,4 100 02 99,0 95 95,8 99,0 ASO O DE PODER ELEGIR Figura 6a-17 VOLVERÍA AL HOSPITAL EN C AS
Los resultados alcanzados en 1996 se consiguieron tras el desarrollo piloto del QFD (Despliegue de la Función de Calidad) en el servicio. Ante el descenso de la valoración global de 1997, la complejidad de mantenimiento de la metodología, y el análisis conjunto de los resultados por parte del equipo de urgencias y la Dirección, se realizó un cambio de estrategia. Se creó un equipo de mejora que desarrolló actuaciones en las áreas de información, protocolos y mejoras de estructura física y equipamientos, pasando en 1998 a raíz de ello, a ocupar el primer puesto de la red. La sistemática de mejora del proceso ha permitido no solo mantener man tener sino superar los resultados a pesar pesar de que la la demora en la la ampliación del servicio por falta de financiación de la Organización Central ha provocado importantes limitaciones limitaciones en 2002 para atender la la creciente demanda. Accesibilidad : Esta área explora si hubo alguien que le ayudó al acudir al servicio, así como la valoración positiva de esa ayuda. A pesar del fuerte fuerte aumento aumento de la demanda demanda experimentada, experimentada, las las medidas tomadas toma das por el servicio servicio tras el análisis análisi s de las encuestas y la im impli plicación cación de nuestros profesionales con el cliente siguen permitiendo obtener niveles muy superiores a la media de la red. AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED 97 92,7 90 88,7 98 92,8 90 84,3 99 83,2 90 83,7 00 86,8 >83 82,0 01 89,8 >87 80,0 02 87,3 >89 82,9 ALO LORACIÓ IÓN N POSITIVA DE L A ACCESIBILIDAD Figura 6a-18 V A 60
MEJOR RED 93,7 96,1 91,5 88,2 91,4 87,8
En este proceso tiene una especial importancia la información Tiempos de Espera: Agrupa la percepción del tiempo de espera hasta el primer contacto con el médico y la posibilidad de estar facilitada al paciente tras su alta y las indicaciones adecuadas para acompañado durante la atención. continuar el tratamiento tratamiento en su dom domici icililio o o centro de salud. Para me mejor jorar ar este ámbito, en 1998 el equipo de mejora diseñó y puso en marcha un AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA Media RED MEJOR RED 97 83,1 > 80 70,4 83,1 documento específico, además del informe de alta, para reforzar estas 98 86,7 > 83 70,8 90,2 indicaciones. Esto ha hecho posible superar los objetivos y estar cerca 99 92,1 > 86 83,0 92,9 de niveles de excelencia. 00 90,2 > 90 80,2 90,2 CONSULTAS EXTERNAS 01 92,4 > 90 81,3 92,4 La metodología y la sistemática de los objetivos de esta encuesta 02 89,3 > 90 81,9 91,4 ALO ORACIÓ IÓN N POSITIVA TIEMPO DE ESPERA son similares a recogidos en los apartados anteriores Se ha realizado Figura 6a-19 V AL Nuestros valores están muy por encima de la media de la red y son por primera vez en 1999 y contiene 48 cuestiones. Valoración Va loración Global: los mejores durante varios años debido a las mejoras del proceso y el circuito de urgencias. El descenso de 2002 debido a problemas AÑO ZUMARRAGA O. ZUMARRAGA MEDIA RED Mejor RED CA 1 estructurales del servicio y el aumento de demanda ha originado la 99 93,3 95 94,7 98,4 7,8 00 96,1 95 95,5 98,0 aprobación del proyecto de ampliación y remodelación del servicio en 0 1 9 7 , 6 9 5 9 7 , 8 9 8 , 8 7 ,3 2004. A principios de 2003 se ha habilitado una nueva sala de 02 97,6 95 96,2 98,0 observación intermedia que ha resulto en gran medida el problema. ALO AL ORACI CIÓ ÓN POSI SITI TIVA VADELA ATENCIÓN EN CCEE Figura 6a-24 V Valoración Técnica: La valoración de nuestros pacientes sobre la AÑO ZUMARRAGA O. ZUMARRAGA MEDIA Red Mejor Mejor R RED CA 1 capacidad técnica de los profesionales alcanza niveles de excelencia y 9 9 9 6 , 8 9 5 9 5 , 0 9 8 , 0 87,5 en ascenso continuo desde la mejora sistemática del proceso en 1999. 3
AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA Media MediaR RED 97 92,3 95 92,9 98 94,7 95 93,9 99 95,2 95 93,3 00 97,3 95 93,6 01 98,0 95 95,0 02 95,0 95 94,2 ALO ORACIÓ IÓN N TÉCNICA DE LOS PROFESIONALES Figura 6a-20 V AL
MEJOR RED 94,9 96,7 96,7 97,8 99,0 97,2
Resultados: La percepción del paciente de que su problema ha mejorado totalmente o bastante tras acudir a urgencias supera la media todos los años, alcanzando la mejor valoración de la red en 2001. El descenso en 2002 se debe al agrupador de respuestas que sitúa el “ha mejorado algo“ como respuesta no positiva. AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA Media RED MEJOR RED 97 92,1 90 85,0 92,1 98 85,8 90 82,3 87,1 99 81,9 >85 78,4 84,4 00 82,2 >82 78,7 88,0 01 87,6 >82 79,3 87,6 02 73,6 >87 73,0 80,0 FIGURA 6A-21 MEJORÍA DEL PROBLEMA POR EL QUE ACUDIÓ AL SERVICIO
Trato: Este área valora cinco ítems del trato recibido por los profesionales y el respeto a la persona y su intimidad. Todos los años hemos superado los niveles de excelencia y durante tres hemos sido el hospital mejor valorado de la red, debido a la especial atención prestada a esta dimensión por los profesionales AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED 97 95,2 95 91,4 98 96,8 95 95,1 99 96,5 95 94,0 00 96,8 95 94,9 01 96,4 95 95,1 02 97,5 95 95,1 ALO ORA RACI CIÓ ÓN POSITIVA DEL TRATO Figura 6a-22V 6a-22V AL
MEJOR RED 95,2 97,6 96,5 97,2 97,0 97,5
00 97,1 95 96,1 98,0 01 98,4 95 96,4 98,8 02 99,0 95 97,2 99,5 ASO O DE PODER ELEGIR Figura 6a-25 VOLVERÍA AL HOSPITAL EN C AS
81,3 -
Tras el análisis conjunto de los resultados de la primera encuesta con el ED y los servicios afectados se han establecido planes de acción desde el PG 2000, incidiendo especialmente en la mejora de las condiciones hosteleras de los locales, la personalización de las mismas mediante me diante un mayor mayor conocimiento del nombre del médico, mejoras específicas específi cas en las distintas distintas especial especialidades idades y el acceso en titiem empo po real a la información clínica. Todo ello ha permitido alcanzar niveles de excelencia desde 2000 y valores en continuo crecimiento. Accesibilidad: Valora diversos ítems sobre las posibilidades y la sencillez para cambiar fechas o consultas, los trámites para obtención de cita y la adecuación a las necesidades de los pacientes. AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED 99 96,5 90 91,2 00 94,9 90 93,3 01 96,2 90 92,3 02 94,7 90 91,8 ALO LORACIÓ IÓN N POSITIVA ACCESIBILIDAD Figura 6a-26 V A
MEJOR RED 97,1 97,6 97,6 96,7
Los resultados obtenidos están en áreas de excelencia de forma mantenida, ma ntenida, lo cual se debe en gran medida medida a la posibil posibilidad idad de citación citación desde los centros de salud que se ha ido aumentando de forma progresiva. Por ejemplo, desde 2000 se comienza a dar citas para consulta desde el servicio de urgencias, y en 2002 se obtiene de forma directa desde los ambulatorios de Zumarraga y Beasain. Tiempos: Valora el tiempo de espera para ser atendido en consulta y la duración de la misma. AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED MEJOR RED 99 83,1 90 83,4 89,8 00 83,9 > 83 85,3 94,1 01 83,7 > 83 86,6 91,9 02 90,7 >83 88,2 95,1 ALO LORACIÓ IÓN N POSITIVA TIEMPOS Figura 6a-27 V A
Todos los años hemos superado los niveles de excelencia y durante tres de ellos hemos sido el hospital mejor valorado de la red, La adecuación adecuación de los horarios horarios de las citas citas y una mayor debido a la especial atención prestada a esta dimensión por los coordinación han permit permitido ido mejorar la satisf satisfacción acción en este apartado. apartado. profesionales profesion ales del servicio. Valoración Técnica: Información: El área agrupa once preguntas referentes a la AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED MEJOR RED información recibida sobre el diagnóstico, pruebas realizadas, 99 96,0 90 93,7 98,2 continuidad de cuidados al alta y el grado de comprensión de la misma. 00 98,1 90 96,5 98,9 AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA Media RED 97 88,3 90 89,2 98 89,6 90 91,6 99 93,3 90 92,1 00 93,9 90 92,9 01 94,6 90 93,4 02 93,4 90 93,3 ALO ORACIÓ IÓN N POSITIVA DE L A I NFORMACIÓN Figura 6a-23 V AL
Zumarragako Ospitalea - Hospital de Zumarraga Zumarraga
MEJOR RED 91,4 92,5 93,8 95,2 95,2 96,1
01 95,2 90 96,0 02 95,6 90 94,2 ALO ORAC ACIÓ IÓN N C A AP PACID IDA AD TÉCNICA PROFESIONALES Figura 6a-28V 6a-28V AL
100 96,9
La valoración percibida de la capacidad técnica de este proceso es altísima en todos los centros de la red y en nuestro caso ha estado siempre en valores de excelencia, debido especialmente a las mejoras de accesibilidad a la información clínica y de los procesos de consulta introducidas. 61
Resultados: AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA 99 59,6 90 00 58,4 90 01 57,4 90 02 62,9 60 Figura 6a-29 M 6a-29 MEJORÍA DEL PROBLEMA
AÑO MEDIA Red 67,2 51,2 51,0 50,6
Mejor RED Mejor R 75,9 58,6 67,3 66,9
Tras el estudio de bibliografía especializada se ha constatado que la percepción de mejoría en la atención ambulatoria es especialmente baja debido a que un alto porcentaje de consultas se refieren a procesos crónicos y a mo molesti lestias as de de origen inespecífico en las que la respuesta respu esta del dispositivo asistencial es lim limitada. Coordinación: Valora la percepción sobre la coordinación percibida de los profesionales, la coordinación de horarios de las diferentes pruebas y la coherencia de los consejos de salud recibidos. AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED 99 89,5 90 93,7 00 89,4 90 89,3 01 90,3 90 87,5 02 90,0 90 88,2 ALO ORACIÓ IÓN N COORDINACIÓN DEL EQUIPO Figura 6a-30 V AL
MEJOR RED 93,7 93,7 90,8 92,6
La creación y aum aumento ento progresi progresivo vo de consultas consultas de alta resoluci resolución ón (consulta y pruebas en el mismo día) así com como o el trabajo trabajo en equipo ha hecho hech o posible alcanzar el objetivo. Trato: Se valoran 6 preguntas referidas a aspectos de trato durante todo el proceso y por parte de todos los profesionales (médicos, enfermeras, administrativos y celadores). AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED MEJOR RED 99 96,0 95 95,0 97,7 00 96,3 95 96,1 97,1 01 96,9 95 95,5 97,4 02 96,2 95 96,1 97,5 ALO ORACIÓ IÓN N POSITIVA DEL TRATO Figura 6a-31 V AL
Como en otros procesos, el trato alcanza niveles de excelencia mantenidos todos los años debido a la especial atención prestada a esta dimensión por nuestros profesionales. Información: Las seis preguntas de esta área valoran la información recibida para encontrar los diferentes servicios del hospital, información escrita sobre el tratamiento y las explicaciones recibidas sobre todos los aspectos de su problema de salud AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED MEJOR RED 99 70,9 90 77,0 90,9 00 75,9 > 71 77,6 85,9 01 88,4 > 76 83,0 88,4 02 83,2 >88 80,5 86,0 ALO ORAC ACIÓ IÓN N POSITIVA DE L A INFORMACIÓN Figura 6a-32 V AL
Si bien la información en consultas implica mayor dificultad, para mejorar su disponibilidad, desde 2000 se han instalado ordenadores personales en todas las consultas para facilitar la elaboración de informes para los pacientes y médicos de A. Primaria (4e). Ad A demás de esta tass encuesta tass que perm rmite iten n conocer la pe perc rce epció ión n en en el 95 % de nuestra actividad, a título de ejemplo se muestran los resultados globales dos encuestas que cubren otros ámbitos relevantes de nuestra actividad. Encuesta de Cirugía Ma Mayor yor Ambulatoria El importante aumento de la Cirugía Mayor Ambulatoria debido al avance de las técnicas quirúrgicas y anestésicas (realización de intervenciones quirúrgicas mayores siendo dado de alta sin pernoctar), hace posible una utilización más eficiente de los recursos y un valor añadido para el paciente que puede reintegrarse a su entorno habitual el mismo mismo día (figura (figura 9a-6 9a-6 y7). Por ello se ha desarrollado desarrollado en 2001 2001 y 2003 una encuesta que explora mediante 43 preguntas la percepción del proceso (no se dispone todavía de comparaciones de 2003). AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED Mejor R Mejor RED 2001 100 95 98,9 100 2002 98,2 95 ALO OR. POSITIVA ATENCIÓN EN CIRUGÍA M A AYO YOR AMBULATORIA Figura 6a-33 V AL
Zumarragako Ospitalea - Hospital de Zumarraga Zumarraga
ZUMARRAGA
OBJETIVO ZUMARRAGA
MEDIA RED
MEJOR RED
2001 100 95 99,1 2002 100 95 ASO O DE PODER ELEGIR Figura 6a-34 VOLVERÍA AL HOSPITAL EN C AS
100 -
La valoración global de este servicio servici o en el hospital hospital es excelente y es fruto de la aceptación por el paciente como un importante valor añadido, el desarrollo desarrollo tecnológico de nuestros servicios servicios (4e) y as asíí co com mo de los planes y procesos desarrollados por el hospital, para su implantación y mejora. Las valoraciones obtenidas en las áreas parciales son así mismo extraordinarias y la mayoría en niveles de excelencia, siendo el hospital mejor valorado en cuatro de las dimensiones, dimensiones, como la la percepción del trato tra to y la valoración técnica de los profesionales profesionales.. Las mejoras más relevantes realizadas en este servicio han sido: mejoras de los procesos quirúrgicos y anestésicos, estructura física nueva del servicio en 1998, elaboración de trípticos informativos de patologías para el paciente, teléfono disponible para consulta directa del paciente tras el alta, protocolos de tratamiento del dolor y automatización y mejora del proceso de enfermería. Encuesta de Padres de Niños Hospitalizados Explora 9 agrupadores de interés mediante 50 preguntas que permiten evaluar las necesidades y percepciones de este importante colectivo. AÑO 98 99 00 02
ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED 97,3 90 97,4 100 90 96,0 97,9 90 97,0 98,5 90 96,7 ALO LORACIÓ IÓN N POSITIVA HOSPITALIZACIÓN Figura 6a-35 V A
MEJOR RED 98,7 100 98,4 98,5
La excelente gestión del servicio de pediatría, constatada incluso con el reconocimiento externo de Hospital Amigo de los Niños de UNICEF, UN ICEF, perm permitite e ser el hospital me mejor jor valorado valorado en su resultado global durante dos años, así como en diferentes ítems parciales. B) ENCUESTA A LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA En 1997 el Comité de Dirección, fruto de una de las áreas de mejora detectadas en la autoevaluación EFQM, decidió realizar una encuesta a los médicos de Atención Primaria como método para conocer sus expectativas y el grado de satisfacción con los servicios del hospital. Al no existir precedentes en la red sanitaria se realizó una búsqueda bibl bibliográfi iográfica ca para establecer la me metodología todología y las áreas de interés fueron detectadas mediante un brainstorming (tormenta de ideas) realizado en el Consejo Técnico Mixto. Tras ello se elaboró una encuesta que fue presentada a un grupo focal de médicos de primaria, con el que se realizaron las modificaciones pertinentes para asegurar su validez. Esta encuesta es la primera realizada en nuestro entorno y tras su presentación en el XVII Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial fue galardonada en octubre de 1999. Se remite remite cada dos años años a todos los los médicos de me medici dicina na general, pediatría pediatrí a de nuestra área obteni obteniendo endo un porcentaje de respuestas en torno al 60 %. %. Los resultados resul tados de la la encuesta se remiten remiten a los l os médicos con un informe, y son anali analizados zados por el el ED, el gestor del proceso, el Consejo Técnico Mixto y los servicios servici os del hospital. hospital. Tras ello ell o se establec establ ecen en diver diversas sas acciones de me mejora jora centradas en las necesidades de los médicos y los clientes. A pesar de haber sid ido o obje jeto to de in inte teré réss y dis istr trib ibu uir irla la a vari rio os hospitales, hasta la fecha sólo disponemos de resultados comparativos con un un hospital hospital en 2003. 2003. Los objetivos objeti vos se establecen como mejora de los resultados obtenidos en la encuesta anterior. La encuesta explora diferentes áreas de interés para los médicos y contiene una valoración del 1 al 5 sobre la percepción con cada uno de los servicios del hospital que sirve de elemento de valoración para los mismos. Además contiene dos preguntas abiertas que permiten aportar sugerencias o áreas de me mejora jora para la propia propia encuesta. Por ejemplo se ha modificado la formulación de varias preguntas, se han agrupado las áreas de interés en dimensiones y se exploran las expectativas desde 2003.
62
En la figura 6a-36 se recogen los porcentajes de respuesta “de acuerdo” y “muy de acuerdo” sin contar los valores de las respuestas neutras (ni de acuerdo ni desacuerdo), ya que al ser una herramienta para la mejora sólo valoramos los grados de adhesión clara.
acude al servicio de urgencias hasta ser recibido por el médico, por supuesto siempre que no se trate de una urgencia vital que se valora inmediatamente, es importante para antici anticipar par la sati satisfacción sfacción global con el servicio.
DIMENSIÓN 98 00 o b j 02 obj 03 o b j Hosp1 ENCUESTA 55 Respuesta Hospital 42 55 45 60 71 65 73 68 Demoras 68 64 68 50 67 55 57 60 Información 47 58 50 66 79 70 53 Coordinación 19 40 30 72 40 73 70 Trato 56 57 55 64 60 65 65 71 Valo lora racció ión n Se Servic icio ioss 82 84 80 77 80 75 75 Valoración global 46 60 50 65 60 76 65 56 Figura 6a-36P 6a-36PERCEPCIÓNMÉDICOS ATENCIÓN PRIMARIA (03-provisional)
AÑO ZUMARRAGA MEDIA RED 97 24,8 31,9 98 26,8 32,0 99 19,7 31,5 00 23,9 38,6 01 25,4 40,3 02 42,1 44,5 ASTA TAPRIMER CONTACTO CON EL MEDICO Figura 6b-2 DEMORA (MINUTOS) H AS
Destacan como áreas fuertes la resolución de problemas, el intercambio de opiniones con el médico del hospital, los informes de alta de pacientes ingresados, valoración del apoyo en urgencias y la satisfacción de los pacientes. Así mismo nos sirve para valorar la aceptación acep tación y utilidad utilidad de la la Cartera de Servicios Servicios del hosp hospital ital.. Las expectativas inciden en la información (5), coordinación (3) y demoras (2). Las áreas de mejora incluidas en los PG estos años han incidido en tres campos de interés manifestados por los médicos y que tienen incidencia en la mejora de la atención a los pacientes: - Información suficiente y de calidad para asegurar la continuidad de cuidados. - Generali Generalización zación y mejora mejora de la calidad en los infor inform mes de consultas externas. - Potenciación de los intercam i ntercambios bios profesionales e interperso i nterpersonales nales entre los facultativos de ambas áreas. Ad A demás, se han re realiz liza ado otr otra as ac actu tua acio ion nes co como la re rea aliz liza ació ión ny distribución de una guía farmacológica ambulatoria, el envío de la cartera de servicios, la realización de un protocolo conjunto de detección de infecciones, la localización de los especialistas con sistema telef telefónico ónico para para cada cada especiali especialidad, dad, reuniones periódicas periódi cas con los los responsables de centro y sesiones clínicas piloto en los ambulatorios. Estas acciones se han visto refrendadas por los incrementos en las valoraciones sobre la respuesta del hospital, información y coordinación, así com como o en la valoraci valoración ón global con el hospital, lo que contribuye así mismo mismo ala mejora mejora de la atención al cliente cliente y a la mejora global del sistem si stema a sanitario. 6b INDICADORES DE RENDIMIENTO Con las medidas medidas de percepción recogidas en el subcriterio subcriterio anterior, anterior, el hospital dispone de una información sistemática, realizada con una metodología depurada y que abarca de una forma completa el ámbito de satisf satisfacción acción de cli cliente. ente. Los indi indicadores cadores que nos permit permiten en anticipar antici par los resultados dir directos ectos de de satisf satisfacción acción son los que miden la cobertura cobertura de las necesidades necesidades mediante los FCE FCE y son indicadores indicadores de cobertura y eficiencia que utilizamos para valorar los resultados clave. Aunque son los que utilizamos para valorar este apartado, se recogen en el 9 por su mayor ma yor relevancia en los resultados clave. En la figura 6b-1 se indican indican las figuras del criterio 9 en las que se pueden consultar. O B J E T IV O / F C E INDICA DORES Satisfacción Necesidades Salud y Expectativas del Cliente Cobertura de la Acctitivvid A ida ad / efi eficcie ien ncia población
REFERENCIA 9a-2 9a-3 9a-4 a 9a-11 9b-1, 9b,2 Asi A siste stencia efe fecctiv tiva a Calid lida ad / efi eficcie ien ncia 9a-12 a 9a-15 9b-3 a 9b-6 Ate A ten nció ión n ad adecuada In Info form rmació ión n 9b-7 a 9b-1 -10 0 Mejo ejora ra del del siste sistem ma san sanitario itario Coo oope perac ración ión 9b-7 ATIS ISFA FACC CCIÓ IÓN N DE CLIENTE Figura 6b-1I 6b-1I NDICADORES DE RENDIMIENTO DE S AT
Para reducir este tiempo de demora, a pesar de la creciente presión asistencial, se han establecido diferentes medidas como la potenciación del triage (eval (evaluación uación previa) a la entrada del del paciente o la nueva sala de observación intermedia en 2003 ante los l os problemas de saturaci saturación. ón. B) RECLAMACIONES: Las reclamaciones de los clientes constituyen una valiosa fuente de información para detectar fallos en nuestra organización o expectativas de los pacientes pacientes y familiares familiares y por ello ell o se buscan de forma activa. Son recogidas en formatos preestablecidos por el Servicio de Atención al Paciente, clasificándose en función de las causas y realizándose una explotación mensual de las mismas en soporte informático, que es analizada por el gestor de proceso y el ED. Cada una de las reclamaciones de trato personal o asistencia sanitaria es tratada de forma personalizada y se analizan las causas, especialmente cuando se repiten de manera continuada ( 5e). AN NIT ITA ARIA AÑO ASISTENCIAS A TRATO 97 7 12 98 16 16 99 17 13 00 10 9 01 12 6 02 10 3 Figura 6b-3 RECLAMACIONES TOTALES
El aumento reflejado en 1997 y 1998 en el área de organización fue ocasionado por la realización de las obras de quirófano y reanimación, que ocasionaron molestias puntuales durante su realización. No presentamos comparaciones con otros hospitales, ya que la sistemática de su recogida es distinta y por tanto no serían significativas. Así mismo los objetivos se centran en responder de forma satisf satisfactoria actoria el 100% de las reclamaciones y en realizarl reali zarlo o en el menor tiempo posible (figura 6b-4). AÑO HOSPITAL OBJETIV AÑ IVO O RED LUGAR RED 2001 3,63 <5 9,79 2º 2002 4,63 <5 11,42 2º FIGURA 6B-4 TIEMPO MEDIO DE RESOLUCIÓN
Otro indicador indirecto que puede permitir anticipar resultados son las demandas interpuestas por los pacientes contra el hospital. En el cuadro adjunto se muestran las cuantías de las indemnizaciones a pacientes en los últimos años (miles euros) como consecuencia de las reclamaciones presentadas,no existiendo ninguna en el hospital hasta la fecha (figura 6b-4). AÑO OSAKIDETZA HOSPITAL AÑ AÑ A ÑO GLOBAL 1997 1.230 0 2001 3.197 1998 291 0 2002 2.924 1999 1.333 0 2000 906 0 TOTAL 9881 AC CIE IEN NTE TES S Figura 6b-4I 6b-4I MPORTE INDEMNIZACIONESJUDICIALES A P A
Ad A demás util tiliz iza amos otr tro os in ind dic ica adore ress comple lem menta tari rio os que permiten completar el análisis del rendimiento. permiten A) DEMORAS: Disponemos de otros indicadores complementarios que nos permiten valorar las demoras sobre aspectos concretos de los servicios del hospital. Como ejemplo, el tiempo medio que tarda el paciente que Zumarragako Ospitalea - Hospital de Zumarraga Zumarraga
ORGANIZACIÓN OTRAS TOTAL 46 22 87 89 8 129 18 7 55 83 11 113 19 38 75 29 40 85
63
HOSPITAL 0 0 0
7. RESULTADOS EN LAS PERSONAS Para consegu conseguirir la Misión Misión y Visi Visión ón resultan resultan fundam fundamentales entales la motivación, comunicación, la implicación y satisfacción de las personas (Figura (Fi gura 1a-1 1a-1 y 2a). Por ello, el desarrollo desarrollo estratégico estratégico contempla la la satisfacción satisfacci ón de personas (Fig. 7-0) como uno de los objet objetiv ivos os estratégicos del hospital y desarrolla desarroll a tanto los FCE FCE como como los los planes de gestión específi específicos cos para su consecución consecución como se ha descrito en 2 y 3. La captación de la percepción se realiza mediante el proceso Voz de las Personas siendo si endo un proceso proceso de soporte para el desarroll desarrollo o estratégico.
Los objeti objetivos vos de de resultados han sido superar los los resultados resultados obtenidos en la encuesta anterior en cada uno de los factores y aumentar el grado de participación. Los resultados de la encuesta encuesta se difunden mediante mediante reunio reuniones nes de la Dirección con con los MM MMIIII y gestores y con cada servicio, servicio, analizándol anali zándolos os y captando captando las sugerencias de mejora mejora de los l os profesionales. profesionales. Así mismo ismo,, los principales resultados resultados se difun difunden den media mediante nte la revista del hosp hospital ital,, la mem emoria oria anual y la la Intranet. La evaluación de los resultados conll conlleva eva el establecimiento establecimiento de planes y acciones de mejora mejora (ver 1 a 5) que han permitido mejorar la percepción percepci ón en todos los aspectos explorados en la encuesta. A fin fina ale less de 20 2002 y con el el fin fin de de po poder co compara rarn rno os ex exte tern rna amente con em empresas no sanitarias sanitarias se realiz reali zó la l a encuesta GP GPTW TW(Cr (Cr 3). Los resultados resul tados de esta encuesta encuesta se presentan en valores relati relativos vos con los de las empresas empresas participantes partici pantes con mejores mejores resultados resultados por lo que sólo se utilizan como elemento de benchmarking. El grado de participación en las encuestas realizadas es representativo y ha tenido una progresión positiva, tal como se recoge en la figura fi gura 7a-1 (En los dos primeros años no existían exist ían comparaciones)
SATISFA CCIÓN PERSONAS SATISFACCIÓN PERSONAS PERCEPCIÓ IÓN N RENDIM IMIE IEN NTO SATISFACCIÓN GLOBAL 7a-2 7b-1, 7b-2 AD A DECUACIÓ IÓN N TRABAJO 7a-3 a 7a-7 7b-3, 7b-4 FACTORES 7a-8 a 7a-12 7b-5, 7b-6 PROFESIONALES FACTORES PERSONALES 7a-13 a 7a-15 ---FACTORES LABORALES 7a-16, 7a-17 7b-8 IMPLICACIÓN CON EL 7a-18 a 7a-20 --PROYECTO ATI TISF SFAC ACCIÓ IÓN NPERSONAS E I NDICADORES Figura 7-0 FCE S A
OSAKIDETZA % PARTICIPACION 1997 37,2 --1999 51,8 --2001 54,1 48,35 Figura 7a-1 NIVEL DE PARTICIPACIÓN EN ENCUESTAS AÑ A ÑO
Desde 1997, y de de forma pionera en nuestra nuestra red, captam captamos os la percepción de las personas mediante encuestas bianuales anónimas que se dirigen a todos los profesionales del Hospital y contemplan indicadores contrastados de sus necesidades relevantes. La información de estos indicadores se complementa con la obtenida mediante el contacto diario, encuestas parciales (encuesta de salida, acogida), grupos focales y otras medidas indirectas que nos permiten anticipar algunos resultados y que presentamos en el subcriterio 7b. 7a MEDIDAS DE PERCEPCIÓN Durante el primer trimestre de 1997, el el ED realizó realizó una encuesta para conocer el grado de satisfacción de sus profesionales y poder disponer de la información necesaria para mejorar mejorar la la gestión de las personas, siendo la primera realizada en nuestro medio. La encuesta fue de elaboración y explotación propia, constaba de ocho descriptores y quince preguntas que recogían distintos aspectos de satisfacción y comunicación, y fue entregada a todos los profesionales profesi onales del hospital. hospital . Una Una vez vez realizada, fue analizada por el el ED, identificando las áreas de mejora. Dado que el objetivo de la encuesta es el de detectar áreas de mejora, el grado de acuerdo utilizado y recogido en los cuadros se refiere únicamente a las respuestas “muy de acuerdo” y “de acuerdo” no sumándose a este porcentaje las respuestas indeterminadas “ni de acuerdo ni en desacuerdo”. En 1999 el ED tras analizar analizar la la anterior anterior experiencia, encarga a una empresa externa la elaboración y explotación exp lotación de de la encue encuesta sta para asegurar asegurar la la validez validez y profesionalidad profesionali dad de la mism misma. a. Se utilizó utili zó una contrastada contrastada en el mu mundo ndo empresarial empresarial.. Las comparaciones se realizaron con dos hospitales de Osakidetza por ser los únicos que disponían disponían de encuesta. encuesta. Para garantizar que recoge todas las áreas de interés para las personas y sus expectativas, además de las áreas de interés para el ED, se realizó una validación y adaptación al hospital mediante un grupo focal de 20 profesionales profesi onales representando a todos los estame estamentos. ntos. Los resultados están segmentados para facilitar el enfoque de los planes de mejora. Las preguntas utilizadas están estratificadas en 11 elementos en el ámbito del clima laboral y 8 en el de liderazgo (Cr 1). La Organizaci Organización ón Central diseñó en 2001 una encuesta para su realización progresiva en los centros mediante un enfoque muy sólido y con la colaboración de expertos en RRHH RRHH para su utilización utili zación en todos los hospital hospitales es de Osakidetza. La encuesta encuesta del hospital hospital de 2001 se se vio vio fortalecida con la incor incorporación poración de preguntas preguntas de esta encuesta para permitir las comparaciones. Identificamos como mejor modelo de referencia para las mismas a los hospitales de nuestro entorno por disponer de un sistema similar de gestión de personal y no existir datos contrastados en el el SNS. Además, Además, los hospitales hospitales que la han realizado realizado se encuentran entre los más destacados por su sistema de gestión, habiendo obtenido obteni do uno la Q Oro 2002. Zumarragako Ospitalea - Hospital de Zumarraga
Los resultados que que se aportan en las sigui siguientes entes tablas tablas permiten valorar la la evoluci evolución ón en en las tres encuestas encuestas generales, generales, la com comparación paración con los objetivos, y las l as comparaciones comparaciones con la media media obtenida por los los hospitales de Osakidetza Osakidetza en 2002 y el mejor mejor de ell ellos os me mediante diante la encuesta de la Organización Central. Los epígrafes explorados contienen varias preguntas que permiten valorar los apartados. Estos resultados resultados constatan que el hospital se destaca como el mejor me jor valorado valorado en múlt múltipl iples es aspectos y que son son consecuencia consecuencia de las acciones realizadas para mejorar este ámbito de gestión. SATISFACCION GENERAL 199 7 19 99 Hospital de Zumarraga 43.5 43 Objetivo H. Zumarraga -->43,5 Media Osakidetza ----Hospital mejor puntuación (Zum) ----Figura 7a-2 RESULTADOS GLOBALES DE SATISFACCIÓN
200 1 57,4 >43 44,0 57,4
El resultado obtenido ha tenido una evolución positiva destacándose de forma clara como el mejor de la Red. (Figura 7a-2) ADECUACIÓN ADECUACIÓ N TRABAJO TRABAJ O Mide diversas dimensiones relacionadas con la adecuación, condiciones de trabajo y organización y gestión del cambio. ADECUACIÓN DEL TRABAJO ADECUACIÓN TRABAJ O Hospital de Zumarraga Objetivo H. Zumarraga Media Osakidetza Figura 7a-3
2001 86 > 50 47
La alta satisfacción con el trabajo realizado es coherente con el aumento de la satisfacción general de las personas del hospital (7a-3). CONDICIONE CONDI CIONESS DE TRAB AJO 19 9 7 19 99 Hospital de Zumarraga 42,0 45,5 Objetivo H. Zumarraga -->42,0 Media Osakidetza ----Hospital mejor puntuación --64,7 Figura 7a-4
200 1 63,1 >45,5 48,01 66,2
Las mejoras implantadas y el elevado cumplimiento de las acciones, fruto de la revisión de 1999 han posibilitado superar ampliamente los objetivos previstos en 2001. (Figura 7a-4 y 7a-5) CARGA DE TRABAJO 19 9 7
19 99 200 1 Hospital de Zumarraga 35 43 Objetivo H. Zumarraga ---->35 Figura 7a-5 ( No se presentan comparaciones por no existir) 64
Las mejoras en coordinación, potenciación del trabajo en equipo y percepción de los esfuerzos del Hospital por mejorar se perciben de una forma más positiva que en cualquier otro Centro (Ver 7a-6, 7a-7) ORGANIZACION Y GESTION DEL CAMBIO 1 997 1999 Hospital de Zumarraga --35,5 Objetivo H. Zumarraga ----Media Osakidetza ----Hospital mejor puntuación (Zum) --..... Figura 7a-6 INFORMACIÓN 1 997 1999 Hospital de Zumarraga ----Objetivo H. Zumarraga ----Media Osakidetza ----Hospital mejor puntuación (Zum) ----Figura 7a-7
La puntuación de 1999 coinci coincide de con el ini inicio cio del nuevo sistema sistema de gestión. Desde entonces los niveles de satisfacción alcanzados, superando ampli ampliam amente ente los valores valores de referencia y son una clara consecuencia del cambio organizativo hacia la gestión por procesos y de la gestión y enfoques dados a los elementos de nuestro sistema de participación en la mejora continua. (7a-12) FACTORES PERSONALES El clima de trabajo, la comunicación interna y el reconocimiento son ítítems ems que nos sirven para medir medir cómo los factores personales inciden i nciden en la consecución del objetivo estratégico Satisfacción de Personas. Los resultados nos presentan como el primer hospital de Osakidetza.
2 00 1 60,1 > 35,5 46,3 60,1 2 00 1 52 --49 52
CLIMA DE TRABAJO 19 97 199 9 Hospital de Zumarraga 61,0 68,0 Objetivo H. Zumarraga -->61,0 Media Osakidetza ----Hospital mejor puntuación (Zum) ----Figura 7a–1 7a –133
FACTORES PROFESIONALES Para me medir dir el FCE referi referido do a este este apartado se utili uti lizan zan los ítems referidos a Formación, Empowerment, Capacidad de Participación y Promoción Prom oción que inciden inciden directame directamente nte en su consecución. consecución. (Figura (Figura 7a-8) FACTORES PROFESIONALES 199 7 1999 Hospital de Zumarraga 10 33,05 Objetivo H. Zumarraga -->10 Media Osakidetza ----Hospital mejor puntuación puntuación(Zum) (Zum) ----Figura 7a-8 FORMACION 199 7 1999 Hospital de Zumarraga --29,0 Objetivo H. Zumarraga ----Media Osakidetza ----Hospital mejor puntuación ----Figura 7a-9
El alto grado de satisfacción con el clima de trabajo y las relaciones entre los profesionales, así como su incremento en 2001 es debido al desarrollo de los valores, el trabajo en equipo y la participación en el proyecto de hospital que comparten las personas. (Figura 7a-13)
2 001 61,1 >33,05 45,42 61,1
RECONOCIMIENTO 199 7 Hospital de Zumarraga 27,0 Objetivo H. Zumarraga --Media Osakidetza --Hospital mejor puntuación --Figura 7a-14
2 001 42,6 >29,0 35,5 45,4
COMUNICACION 1 997 Hospital de Zumarraga 13,0 Objetivo H. Zumarraga --Media Osakidetza --Hospital mejor puntuación (Zum) --Figura 7a–1 7a –155
2 001 72,4 33,1 35,2 72,4
1999 41 ----59,6
Zumarragako Ospitalea - Hospital de Zumarraga
1999 29,1 ----35,9
19 99 35 >13,0 --43,25
200 1 49,9 >35 42 49,9
CONDICIONE CONDI CIONESS L ABORAL ABORALES ES 199 7 19 99 200 1 Hospital de Zumarraga --39 58 Objetivo H. Zumarraga ---->39 Figura 7a-16 ( No se presentan comparaciones por no existir). RETRIBUCION 199 7 19 99 200 1 Hospital de Zumarraga 28 34,1 47,5 Objetivo H. Zumarraga -->28,0 >34,1 Media Osakidetza ----41,4 Hospital mejor puntuación --54,0 48,7 Figura 7a -17
2 001 78,7 >41 70,1 78,7
Las políticas de comunicación, la accesibilidad, el trato con respeto y el desarrollo de los valores en los líderes permiten obtener valoraciones excelentes en este apartado. (Figura 7a-11) PARTICIPACION 1 997 Hospital de Zumarraga --Objetivo H. Zumarraga --Osakidetza --Hospital mejor puntuación (Zum) --Figura 7a-12
200 1 52,4 >34,1 50,4 54,6
El esfuerzo realizado en los aspectos de comunicación mediante el desarrollo de múltiples mecanismos (3d) nos han permitido alcanzar el 50% de profesionales satisfechos y ser los más destacados de la red. (Figura 7a-15) FACTORES LABORALES La retribución, retribución, seguridad en el empleo empleo y carga de trabajo nos dan la percepción sobre las condiciones laborales. (Figura 7a-16, 7a-17)
La posibilidad de gestionar sus responsabilidades dentro del proceso y de liderar equipos, incide incide positivam positivamente ente en el el desempeño y desarrollo de las personas. Esto, unido a la aplicación de los sistemas de promoción interna del hospital (3b), ha originado una evolución extraordinaria extrao rdinaria en en la percep percepción ción y muy desta destacad cado o con relación rel ación a los resultados de las organizaciones externas de referencia. (Figura 7a-10) EMPOWERMENT 1 997 Hospital de Zumarraga --Objetivo H. Zumarraga --Media Osakidetza --Hospital mejor puntuación (Zum) --Figura 7a-11
19 99 34,1 >27,0 --45,5
A pesar de que el ARCTO no perm rmitite e esta tab ble leccer difife ere ren ncia iass salari ales ante un desem salariales desempeño peño extraordi extraordinario nario ligadas ligadas a la consecución de objetivos (ver 3), los distintos elementos de reconocimiento que utiliza el Hospital (figura 3 e-1) están consiguiendo un impacto positivo en la percepción de las personas. (Figura 7a-14)
Los planes de formación desarrollados (3b) y los sistemas de gestión del conocimiento (4e), han originado un incremento notable en la puntuación, si bien las altas expectati expectativas vas en en nuestro nuestro medio medio difi dificultan cultan alcanzar niveles altos de satisfacción en este ítem(Figura 7a-9) PROMOCION PROMOC ION Y DESARROLLO PROFESI PROFESIONAL ONAL 1 997 1999 Hospital de Zumarraga 10,0 33,1 Objetivo H. Zumarraga -->10,0 Media Osakidetza ----Hospital mejor puntuación (Zum) --44,2 Figura 7a–10
2001 89,8 >68,0 75,2 89,8
Los incrementos anuales del convenio así como las mejoras en las condiciones de trabajo y la retribución retribuci ón favorecen una evoluci evolución ón positiv positiva a. IMPLICACION CON EL PROYECTO
2 001 50,8 >29,1 34,3 50,8
IMPLICACION GLOBAL 19 97 1 999 2 001 Hospital de Zumarraga --64 70 Objetivo H. Zumarraga ---->64 Figura 7a-18 ( No se presentan comparaciones por no existir). 65
El incremento en el conocimiento de los objetivos tanto personales como generales del hospital es debido al esfuerzo realizado mediante los diferentes canales de comunicación y al desarrollo del sistema de gestión participativo en la l a organización(2e organización(2e y 3c). Figuras 7a-18 7a-18 y 7a-19
enfermería, tienen gran importancia las adecuaciones a puestos más cómodos del Hospital cuando se producen embarazos o procesos de incapacidad incapac idad relativa relativa que no impiden impiden la prestac prestación ión labora laborall (fi (figura gura 7b-3). 7b-3).
CONOCIMIENTO E IDENTIFICACION CON OBJETIVOS 1 997 1999 2 001 Hospital de Zumarraga 6,0 25,0 37,7 Objetivo H. Zumarraga -->6,0 >25,0 Media Osakidetza ----28,2 Hospital mejor puntuación (Zum) --36,4 37,7 Figura 7a-19
AÑO
1998 1999 2000 2001 2002 Figura 7b-3
1999 14,1 -------
A ÑO ERSONAS AS IMPLICADAS EN LA MEJORA P ERSON Figura 7b-4
20 01 40,6 >14,1 29,5 40,6
A ÑO AST STO OS DE FO FOR RMACIO ION N (EUROS) G A Figura 7b-5
98 99 00 4,7 5,2 4,5 <5 <5 <5 7,4 6,9 7,4
AÑO
20 00 20 01 20 02 Figura 7b-2
Médicos 4 9 5
En ferm ería 5 21 2
A d m i n i s t r at i v o 1 4 2
00 348
01 383
02 408
19 99 12.693
2000 25.789
20 0 1 34.594
2 002 49.020
CA MB IOS
7 51 36 13 21
5 27 15 11 8
% 71 53 42 84 38
An A nte la lass va vacante tess oc ocasio ion nadas en en la la pla plan ntil tilla la se pro proccede a va valo lora rar r si internamen internamente te disponemos disponemos de la persona idónea para asumir asumir dicha responsabilidad, antes de realizar una convocatoria externa. Mediante este mecanis ecanismo mo se hanproducido las l as siguientes siguientes promociones (fi (fig g 7b-7) P ROMOCIÓNINTERNA Total Figura 7b-7
01 02 4,8 4,6 <5 <5 7,8 8,6
96 26
97 26
98 26
99 23
00 25
01 29
02 29
FACTORES LABORALES RETRIBUCION Las retribuciones de Osakidetza son las mas altas dentro del SNS. CLIMA DE TRABAJO El volumen de profesionales que trabaja en Osakidetza y la gran repercusión que cualquier cuestión laboral tiene en un colectivo tan numeroso favorecen la interposición de demandas laborales. Aún así, el clima de trabajo del hospital y la gestión administrativa de RRHH han permititido perm ido que el el número de de demandas demandas y la importancia económ económica ica de las mismas tenga una tendencia claramente favorable en nuestro Centro como se observa en la figura 7b-8
Ot r o s 0 4 0
A ÑO Nº DEMANDAS IMPORTE (EUROS) Figura 7b-8
Consciente de la necesidad de analizar las causas de esta rotación, el ED pone en marcha marcha en el año 2001 2001 la encuesta de sali salida da incluyendo incluyendo una pregunta acerca de las razones que motivan el cambio de Centro. De las encuestas recogidas hasta la fecha, el 60% alude razones de distancia dist ancia al puesto de de trabajo, el 33% por finalización fi nalización de contrato y el resto razones familiares, familiares, por lo que no se han reali realizado zado acciones. ADECUACIÓN ADECUACIÓ N TRABAJO TRABAJ O CONDICIONES CONDICIO NES DE TRABAJO TRABAJ O El desarrollo de los planes de salud laboral (3e) así como las adecuaciones de puesto (3b) (3b) permiten permiten anticipar anticipar las mejor ejoras as obtenidas obteni das en este apartado. Entre nuestros profesionales, especialmente de Zumarragako Ospitalea - Hospital de Zumarraga
99 296
SOL ICITUDES
1998 1999 2000 2001 2002 Figura 7b-6
Como o se explica explica en el crit criterio erio 3 b) Rotación y encuesta de salida: Com la situación geográfica del Hospital condiciona la permanencia de los profesionales siendo su rotación muy muy alta. En 7b-2 se recogen los l os datos datos de las salidas de nuestros profesionales en los últimos años. SALIDAS
98 151
PROMOCION Y DESARROLL O PROFESIONAL PROMOCION El Hos Hospital pital sigue una política política de promoción interna que permite tanto los ascensos ascensos de nivel como como los movimientos horizontal hori zontales es buscando una mayor formación y participación (3b) (figura 7b-6)
INDICE DE ABSENTISMO POR INCAPACIDAD TEMPORAL
95 96 97 3,6 4,7 4,5 <5 <5 <5 5,8 6,3 6,9
97 129
FACTORES PROFESIONALES FORMACION Nuestra inversión en formac formación ión (fi ( figura gura 7b-5) ha aument aumentado ado de acuerdo a la importancia que el desarrollo de las personas tiene para el éxito de nuestro modelo de gestión.
7b INDICADORES INDICA DORES DE RENDIMIENTO Con el fin de anticipar y favorecer los los resultados directos directos de las encuestas, utilizamos utilizamos una serie de indi indicadores cadores com complementarios plementarios a los explicados en 7a. De acuerdo a la P&E definida en el criterio 2, estos indicadores indi cadores siguen el mismo planteamiento que el estableci est ablecido do en 7a para conseguir el objetivo estratégico de satisfacción de las personas. Estos indicadores no disponen disponen en su mayo ayoría ría de objeti objetivos, vos, puesto que son únicamente para predecir predecir result resultados ados de 7a y se evalúan con relación relaci ón a su evolución evoluci ón histórica. histórica. Además no se pueden comparar con organizaciones externas puesto que en la mayor parte de ellas no se pueden establecer comparaciones de características similares. SATISFACCION GENERAL a) Absentismo: Desde 1994 el hospital, con la creación de su Unidad de Salud Laboral (USL), (USL), cuida de la l a salud de sus profesionales profesi onales mediante la prevención y el tratamiento (3e). A pesar que el sector sanitario ha tenido tradi tradicionalmente cionalmente indicadores indicadores de absentismo altos por la tensión que implican las condiciones de trabajo (turnos, guardias, relación directa con la enfermedad, presión asistencial) la implicación y el cuidado a las personas permite permite al hospital ma mantener ntener unos valores muy positivos y mantenidos en el tiempo (7b-1). 93 94 Hospital 3,9 4 Objetivo <5 <5 Osakidetza 6,0 6,3 Figura 7b-1
Total 20 19 18 15 11
PARTICIPACION En la figura 7b-4 se aprecia el aumento del número de personas implicadas en el trabajo en equipo y mejora (varios profesionales pertenecen a diferentes grupos por lo que el dato no es absoluto)
La confianza en los directivos (7a-20) muestra un importante crecimiento y supera ampliamente los resultados obtenidos por las demás organizaciones. Ello se debe al liderazgo y la implicación con las personas y la potenciación del empowerment de los líderes (ver 1) LIDERAZGO 1 997 Hospital de Zumarraga --Objetivo H. Zumarraga --Osakidetza --Hospital mejor puntuación (Zum) --Figura 7a-20
A DECUACIONES DE PUESTOS Enfermeras Auxiliares Técnicos 13 6 1 12 6 1 11 7 0 10 4 1 6 4 1
1 998 4 26.327
19 9 9 1 6.281
2 00 0 0 0
200 1 2 1.50
20 02 1 4.588
No han exisitido jornadas de paro originadas por conflictos laborales propios del hospital desde 1994. El resto de indi indicadores cadores sobre los aspectos relevantes para los profesionales son altamente perceptivos y se gestionan únicamente con indicadores directos. IMPLICACIÓN IMPL ICACIÓN CON EL PROYECTO PROYECTO - FACTORES PERSONALES La satisfacción con los factores personales y la implicación con el proyecto proye cto son puramente puramente percepti perceptivos vos lo que imposibi imposibililita ta tanto su medición indirecta como el establecimiento de objetivos, por lo que sus resultados se anticipan en función del resto de factores. 66
8 RESULTADOS EN LA SOCIEDAD 2.- Asistencia Social: La encuesta realizada en 2002 y 2003 a La sociedad es un grupo de interés para el hospital, y la todos los ayuntamientos del entorno refleja los resultados de esta satisfacción de las necesidades y expectativas de la población está percepción en la figura 8a-2, fruto de las acciones descritas en 5e y recogida en nuestra misión. Para ello el PE desarrolla el objetivo de superando los objetivos planteados. Percepción servicios sociales Añ A ño 02 Año 03 Obj mejora global del sistema sanitario. Todo lo que hace el hospital por su 7,2 7,8 7 pertenencia a la Administración Pública está dirigido a tener un impacto Nivel de colaboración con servicios sociales Figura 8a-2 PERCEPCIÓN AYUNTAMIENTOS- ASISTENCIA SOCIAL en la sociedad, en nuestro caso a aumentar su bienestar y seguridad. 3.- Preservar el medio ambiente: La encuesta realizada en 2002 y El ED, mediante conversaciones con representantes de la sociedad, asociaciones, y el conocimiento de las tendencias sociales, 2003 a todos los ayuntamientos del entorno refleja los resultados de esta percepción en la figura 8a-3, consecuencia de los planes ha identificado lo que espera la sociedad del hospital: 1.-Salud 1.Salud y Bienestar: Desde el punto de vista social, la expectativa desarrollados en este ámbito (4c) y siendo percibido por encima del más importante y la mayor aportación que puede realizar el hospital es objetivo marcado. Percepción impacto medioambiental Añ A ño 02 Hosp 1 Año 03 Obj la recuperación del estado de salud perdido, la educación sanitaria y los Gestión adecuada e impacto medioambiental 7,3 7,7 8,1 7 cuidados dispensados para aumentar el bienestar de las personas ERCEPCIÓN AYUNTAMIENTOS-MEDIOAMBIENTE Figura 8a8a-3 3 P mediante la cobertura sanitaria en nuestra área de influencia. Estos 4.- Generar riqueza en el entorno: La encuesta realizada en 2002 resultados son el objeto del hospital y están reflejados en criterios 6 y 9. y 2003 a todos los ayuntamientos del entorno refleja los resultados de Ad A demás nuestr tro o hospitita al genera sensació ión n de seguri rid dad en la comunidad, aspecto que se valora mediante encuestas a los agentes esta percepción en la figura 8a-4, consecuencia de las políticas de contratación descritas en el criterio 3. Los resultados en este apartado sociales de nuestro entorno. 2.- Asistencia Social: El hospital detecta las necesidades sociales superan el 9 en la zona de Zumarraga-Urretxu y bajan lógicamente en de nuestros pacientes y ayuda a canalizar dichas necesidades en el resto de municipios de la comarca por la distancia existente. Percepción desarrollo económico y social A Añ ño 02 Hosp 1 Año 03 Obj coordinación con los dispositivos sociales del entorno. Generación de empleo directo en la zona 8,9 6,7 8,7 7 3.- Preservar el medio ambiente: Para ello, se ha establecido la Generación empleo indirecto en la zona 7,9 6,7 7,9 7 política de gestión de residuos y los planes de reciclaje de residuos y Desarrollo local de de servicios transporte .... 8,4 7,5 8,6 7 reducción de impacto medioambiental, englobados todos ellos en el Figura 8a-4 PERCEPCIÓN AYUNTAMIENTOS-RIQUEZA ENTORNO proceso de certificación de la ISO 14001 (4c). 5.- Difusión del conocimiento en gestión: El importante 4.- Generar riqueza en entorno: La creación de empleo por parte incremento que han tenido los intercambios, visitas a nuestro centro y del hospital y la política de apoyo a proveedores locales, tienen un el papel de asesores, al haberse convertido el hospital en un centro de impacto importante en nuestra sociedad (ver 4). referencia en gestión de calidad, nos ha impulsado a realizar una 5.- Difusión del conocimiento en gestión: La difusión y el encuesta en 2002, que hemos repetido en el 2003, a mas de 50 centros compartir nuestros conocimientos y avances en gestión forman parte de con los que hemos colaborado, para valorar la utilidad de nuestra la política del hospital (1c). ayuda (1c, fig. 1c-6 y 4e). Los excelentes resultados obtenidos 6.- Difusión del conocimiento en el ámbito clínico: El constatan la utilidad de estas actividades. intercambio de conocimientos clínicos con profesionales de otros Aspectos clave a valorar Añ A ño 02 Año 03 Obj centros sanitarios es un mecanismo muy importante para favorecer la Nivel de disponibilidad del personal del hospital 9,0 9,2 7 gestión del conocimiento sanitario (4e). Nivel de apoyo prestado por personal del hospital 8,1 8,4 7 7.- Colaboración con iniciativas de la comunidad : Difusión de Nivel de de utilidad del ap apoyo del pe personal de del ho hospital 7,9 8,4 7 AN NIT ITA ARIA IAS S Figura 8a-5 PERCEPCIÓNORGANIZACIONES S A información y divulgación en temas sanitarios, relación con autoridades representativas de la sociedad y colaboración con ONG. Assí mis A mism mo re realiz liza amos un una en encuesta a re responsable less re rele levvante tess de del El desarrollo de las necesidades de la sociedad se alcanza a través Departamento de Sanidad y Osakidetza para valorar la utilidad de de la gestión general del hospital y los resultados obtenidos, tanto nuestras colaboraciones (direcciones y subdirecciones). Si bien la directos como indirectos, son fruto del enfoque estructurado y percepción es variable según el área de responsabilidad, se puede sistemático descrito en los criterios agentes de la memoria. apreciar el alto nivel de valoración obtenido por la colaboración de 8a MEDIDAS DE PERCEPCIÓN nuestros líderes con el Sistema Sanitario. Para medir el impacto del hospital en los aspectos relevantes sobre Aspectos clave a valorar Añ A ño 02 Año 03 Obj la sociedad se realizan diversas encuestas. Nivel de disponibilidad del personal 7,9 8,7 7 All no ser obje A jeto to dire direccto de nue nuestr tro o negocio io,, hemos marc rca ado el Nivel de apoyo prestado por personal del hospital 8,3 8,3 7 de utilidad del ap apoyo del pe personal de del ho hospital 7,5 8,1 7 objetivo de satisfacción en los diferentes apartados en superar la Nivel de Nivel de de colaboración apoyo a otros centros de la red 7,8 8,6 7 puntuación de 7. N i v e l d e u t i l i d a d d e l a p o y o 7 , 3 7 ,9 7 Solo se han encontrado comparaciones en algunos apartados y se ERCEPCIÓNSISTEMA S AN ANIT ITAR ARIO IO Figura 8a-6 P realizan con un hospital Q Oro. En los demás indicadores no se han Como complemento se ha realizado una consulta a organizaciones considerado relevantes, debido a que la innovación en algunas de implicadas con la calidad (Euskalit, Sociedad Española de Calidad nuestras encuestas no han sido objeto de benchmarking todavía, y las Asis iste ten ncia ial.l... ..)) para valo lora rarr la efic fica acia de nuestr tra a cola lab bora racció ión n. El comparaciones con otros sectores no nos sirven como referencia válida As estrecho nivel de colaboración existente posibilita la extraordinaria para la mejora. 1.- Salud Salud y Bienestar: La génesis del hospital, impulsada por las valoración obtenida en este apartado. Aspectos clave a valorar Añ A ño 02 Año 03 Obj autoridades locales y 74 asociaciones del Goierri, la accesibilidad a la N i v e l d e d i s p o n i b i l i d a d d e l p e r s o n a l p a r a c o l a b o r a r 9 9,3 7 atención especializada para la población y la calidad reconocida del 9,5 9,7 7 centro facilita que el hospital haya obtenido con el tiempo un alto grado Nivel de apoyo prestado por personal del hospital Nivel de utilidad del apoyo 9 9,3 7 de reconocimiento. La encuesta realizada en 2002 y 2003 a todos los ALID IDA AD-GESTIÓN Figura 8a-7 P 8a-7 PERCEPCIÓNORGANIZACIONES C AL ayuntamientos del entorno y previamente validada, refleja los 6.- Difusión del conocimiento en el ámbito clínico: Las resultados en una escala del 1 al 10 de esta percepción en figura 8a-1, actividades en este ámbito se realizan en foros externos al hospital y no habiéndose superado ampliamente los objetivos. se hacen evaluaciones por lo que no disponemos de medidas directas Percepción grado de seguridad Añ A ño 02 Año 03 Obj de la efectividad de nuestra ayuda. Niivel de percepción de seguridad positiv N 8,1 8,2 7 Co C obertura positiva de necesidades 7,4 Figura 8a-1 PERCEPCIÓN AYUNTAMIENTOS-SEGURIDAD Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
7,8
7 67
7.- Colaboración con i niciativas de la comunid ad : La percepción en este apartado se valora mediante la realización de una encuesta a diversas ONG y asociaciones con las que hemos colaborado. Aspectos clave a valorar Nivel receptividad del hospital a su problemática Nivel de apoyo prestado para el tratar la problemática Ad A decuació ión n de medio ioss aport rta ados por el ho hospitita al Figura 8a-8 PERCEPCIÓNONGY ASOCIACIONES
Añ A ño 02 Año 03 Obj 9 9,5 7 9 9,5 7 9 9 7
Año 1999 2000
Nº actuaciones 159 151
Año 2001 2002
Nº actuaciones 167 234
Preservar el medio ambiente: Desde 1995 el hospital ha planifificado plani cado una polít política ica de gestión de residuos para minimizar el impacto medioambiental y asegurar la ausencia de riesgos a la población. En 1999 se realiza un plan integral de gestión de residuos que se somete a auditorías periódicas y está aprobado por el Departamento de Sanidad. La realización del diagnóstico Ekoscan y la obtención del diploma de IHOBE han supuesto la base para la preparación de la certificación ISO 14.001 (4c). La gestión de residuos se realiza con la colaboración de empresas especializadas, autorizadas y debidamente acreditadas para ello. a) Política de Gestión de Residuos. En la figura 8b-1 se aprecia la reducción en los kilos kilos de residuos/cama/día en el apartado de residuos biosanitarios. 3.
“ El hospital ofrece un buen servicio, el nivel de atención es elevado y las prestaciones sanitarias magnif magnificas icas ”. Alcalde de Zum Zumarraga. arraga. -“ Ha supuesto un hit hito o en la medida que que es la primera primera vez que un hospit hospital al consigue este galardón desde la puesta en marcha del modelo EFQM. E este sentido puedo asegurar que el nivel de satisfacción de la población co los servicios prestados por el Hospital Hospital es excelente, tal como como se dem demuestr uestr en las diferentes encuestas que periódicamente realizamos. Quiero aprovechar aprove char estas líneas para trasmitir mi recono reconocimiento cimiento a los profesionales del Hospital de Zumarraga por la magnifica labor que ha desempeñado en los años transcurridos desde la inauguración”. Directo General de Osakidetza. “ Zumarraga perdía importancia y empleo y el hospital ha ayudado desarrollar servicios y ha sido clave para la comarca”. Consejero de Industri del Gobierno Vasco - “ Lo que más valora la Dirección Territorial es el arraigo que tiene el hospital en la comarca. Asimismo destacan el clima positivo que traslada el hospital, desde el equipo directivo hasta cualquier trabajador, hecho que destaca sobre otros centros, y el ser pioneros en aplicar políticas de calidad”. Director Territorial y Director Económico de Gipuzkoa. - “El Hospital de Zumarraga es un ejemplo para toda la organización ”. Director General General de Osakidetza - “En el ámbito de la gestión, es de destacar la apuesta por el modelo d Calidad Total, con el desarrollo de la gestión por procesos y la implicación de las personas que trabajan en el hospital, lo que sin duda ha hecho posible los logros conseguidos”. Director de Asistencia Sanitaria -“ La obtención de la Q de plat plata a os sitúa entre el grupo de las mejores organizaciones tanto publicas como privadas del País Vasco y muy po delante de la inmensa mayoría de éstas”. Director de Euskalit, Fundación Vasca para la Calidad. -“Se trata de la primera empresa de Urretxu-Zumarraga, con las sinergias que eso crea desde el punto de vista económico. En 16 años ha dado u salto espectacular en medios personales y materiales, como pocos centros habrán conseguido. En el hospital me he encontrado con una humanida especial, un plus de atención, una información permanente, un trato humano que no he visto en otros centros. Alcalde de Urretxu. -“ El Hospital de Zumarraga ha conseguido por méritos propios granjearse la confianza de la ciudadanía ciudadanía y constit constituirse uirse en un referente sanitario para s zona de influencia. De hecho, hoy seria impensable no contar con él en la red de Osakidetza. Es imprescindible”: Consejero de Sanidad del Gobiern Vasco. Figura 8a-9 EJEMPLOS DECLARACIONES PUBLICADAS
96 97 98 99 00 01 02 MILES KG. 113 51 41 29 22 21 20 Nº KG/CAMA/DIA 2,84 1,318 1,101 0,711 0,557 0,561 0,509 OBJETIVO - <2,84 <1,318 <1,101 <0,711 <0,557 <0,561 OMPARACION(RE RED D) 6º 5º 4º 4º Figura 8b-1 GESTIÓN DE RESIDUOS AÑO
b) Política de reciclaje de residuos y reducción de impacto medioambiental. Desde 1995 se comenzó a gestionar la reducción de residuos reciclando materiales de todo tipo: pilas, pilas-botón, aceites diversos (de freír, de compresores, de motor), residuos inertes, ladrillos, masas, bidones, colchones, papeles, tinta de impresora, etc.. Por otro lado, desde agosto de 1998 las calderas, el agua caliente sanitaria, los quemadores mixtos y la calefacción funcionan con gas natural, habiéndose sustit sustituido uido el gasóleo. Otra medida de reducción del impacto contaminante ha sido la disminución del volumen de ropa enviada a limpiar a la empresa contratada, mediante el despliegue de medidas de racionalización por parte de enfermería (figura 8b-2): AÑO
KG. ROPA PLANA
1996 242.628 1997 192.504 1998 188.314 1999 194.163 2000 189.349 2001 195.259 2002 167.814 Figura 8b-2 GESTIÓN DE ROPA
Ad A demás de la lass encuesta tass, la exc excele len nte perc perce epció ión n que titie ene la sociedad de nuestro hospital se constata en los numerosos y relevantes elogios y felicitaciones recogidas tanto en la revista del hospital como en prensa general y especializada. Extraemos, como soporte escrito, algunas opiniones de representantes de la sociedad publicadas en la revista del hospital (fig. 8a-9). 8b INDICADORES INDICA DORES DE RENDIMIENTO Disponemos a su vez de diferentes indicadores que nos permiten anticipar el impacto del hospital sobre la percepción en la sociedad. Estos indicadores no disponen en su mayoría de objetivos, pues son únicamente para predecir resultados de 8a y se evalúan en relación a su histórico. Además no se pueden comparar con organizaciones externas, puesto que en la mayor parte de ellos no se pueden establecer comparaciones de condiciones y características similares. 1. Salud Salud y B ienestar: Desde el punto de vista social, la expectativa más importante y la mayor aportación que puede realizar el hospital es la satisfacción de las necesidades de salud y las expectativas de servicio mediante la recuperación del estado de salud perdido, la educación sanitaria y los cuidados dispensados para aumentar el bienestar de las personas en nuestra área de influencia. Estos resultados son el objeto del hospital y se reflejan en los criterios 6 y 9. Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
2. Asistencia Social: El número de actuaciones de asistencia social ha mantenido un alto nivel durante los últimos años.
68
KG./ Nº ESTANCIAS
8,09 6,50 6,55 6,47 6,19 6,14 5,22
OBJETIVO
< < < < < <
8,09 6,50 6,55 6,47 6,19 6,14
Para lograr una reducción del consumo energético y un mejor aprovechamiento de la energía tanto térmica como eléctrica, se puso en marcha la cogeneración en febrero de 1997 de forma pionera en la Red de Osakidetza. Mientras que anteriormente se empleaba el gasoil como combustible, a partir de esta fecha se comienza a utilizar el gas natural, combustible de menor impacto medioambiental, para producir electricidad y energía térmica. La reducción de compra de gasoil en los últimos años ha sido evidente, como se puede apreciar en la fig. 8b-3): Año L i t r o s g as o i l Ob j e t i v o 1993 300.000 --1996 180.000 < 210.000 1999 35.000 < 30.000 2001 2.500 < 2.500 AS SOIL Figura 8b-3 C 8b-3 COMPRAS DE G A
4. - Generar riqueza en el entorno a) Política de apoyo a la creación de empleo (ver 3). El crecimiento en la dotación de personal del hospital desde su inauguración se muestra en la figura 8b-4. El 56 % del personal reside en la zona de influencia del hospital. AÑ A ÑO DOTACIÓN DE PERSONAL
Figura 8b-4
1984 1985 199 199 2000 2001 200 250 333 402 432 437 440 453
b) Política de apoyo a los proveedore proveedoress locales. La planificación de las compras se realiza siguiendo los principios marcados en la "Ley de Contratos del Estado" (4c) en la cual se recoge la metodología de las adquisiciones a realizar en cada caso (concurso público, compra directa, etc.… etc.…).). En el ámbito de los pedidos directos, que no tienen que realizarse vía concurso público, tratam tratamos os de favorecer a los proveedores proveedores locales. Muestra de ello es que hemos pasado de un 30,5 a un 55% de volumen facturado por proveedores de la C.A.V. (no debemos olvidar que gran parte de nuestros proveedores son Laboratorios y Multinacionales), teniendo nuestros principales proveedores sede en el País Vasco. c) Percepción de nuestros proveedores . A tra travvés de de es esta encuesta tratamos de conocer la opinión de nuestros proveedores para, una vez realizadas las acciones correctoras oportunas, satisfacer, en la medida de nuestras posibilidades, sus necesidades. La encuesta se ha enviado en el 2002 y 2003 a 150 proveedores (43 % del total) que suponen el 98 % del volumen de compra del hospital. Como puede apreciarse en la figura 8b-5 los resultados han mejorado en todos los items excepto uno de ellos en base a las medidas adoptadas (ej: envío de pedidos por fax a los proveedores o incremento de frecuencia de pagos) tras analizar los resultados de la primera encuesta : Mejor/ mucho mejor esperado Añ A ño 2002 Año 2003 1 Claridad concreción pedidos y pliegos 32% 33% Sistema de pago comparado con otros 2 33% 40% organismos públicos 3 Transparencia selección ofertas 24% 27% 4 Trato con el personal del hospital 62% 67% 5 Tiempo entrega pedidos/ servicios 30% 46% 6 Frecuencia devolución productos 44% 33% 7 Trámites administrativos 34% 40% 8 Accesibilidad a las personas 61% 65% 9 Resolución de problemas 40% 56% 10 Vías de comunicación disponibles 33% 37% 11 Información relativa a pagos 31% 45% Figura 8b-5 ENCUESTA A PROVEEDORES Item
2001 7 6 14 10
2000 41 13 6
2001 40 12 7
2002 56 3 4
7. - Colaboración Colaboración co n inici ativas de la Comunidad a) Actividades realizadas por el hospital para colaborar con iniciativas de la sociedad . Su número y alcance nos permiten anticipar la percepción de la misma. Como por ejemplo: § Difusión de información relevante a la Comunidad y centros públicos mediante la revista, prensa o televisión. § Participación en la TV local a través de la emisión de programas informativos y de divulgación sanitaria desde finales del 98 (fig. 8b-9). § Participación de diferentes servicios del Hospital en charlas impartidas en Ayuntamientos, en colaboración con las concejalías de Bienestar Social, Asociaciones y Centros de educación. § Lanzamiento y difusión de la Cartera de Servicios del Hospital a todos los médicos de atención primaria, mutuas y empresas importantes de nuestra Comarca. Ap poyo mate teri ria al y sanita itari rio o a Kilo ilom metr tro oak 2000,2 ,20 001, 2002 y 2003. § A Primer nacimiento de 1999 Nuevo Bloque Quirúrgico y UCSI ü Ale A lerg rgia iass ü Diabetes infantil ü Cirugía ambulatoria ü La próstata ü Cirugía laparoscópica ü Patología adeno-amigdalar y otitis serosa en la infancia ü Identificación de los recién nacidos y lactancia materna ü El sol y la piel ü Programa 15º Aniversario ü Primer nacimiento de 2000 ü Certificado de calidad a la Cocina del Hospital ü Presentación de la revista del Hospital de Zumarraga ü Inauguración servicio Hemodiálisis Figura 8b-9 ü ü
2002 7 6 17 14
b) Mejora de acceso y disminución de barreras arquitectónicas: § Mejora de la señalización. § Disminución de barreras arquitectónicas y readecuación de servicios en habitaciones para disminuidos físicos. § Llegada hasta la puerta principal de los autobuses de la comarca. c) Colaboración con ONG. El compromiso del hospital con la solidaridad ante situaciones desfavorecidas ha originado que desde 1998 se hayan realizado quince donaciones de fármacos y equipamiento clínico a diversas ONG para la ayuda al desarrollo. Assim A imis ism mo, se ha ha imp impuls lsa ado de desde su su cre crea ació ión n la co cola lab bora racció ión n de de nuestros profesionales con el movimiento solidario 0,7 %, reflejándose en la figura siguiente las personas que realizan una aportación del 0,7 % de su sueldo para este propósito (8b-10).
Reconocimientos Externos - 1er premio comunicaciones de calidad Jornadas de Costes Sanitarios 1999 - 2º premio comunicaciones a Congreso Nacional de Calidad Assis A iste ten ncia iall 1999 - Q Plata del Gobierno Vasco 2000 - Premio Golden Helix 2001 (reconocimiento anual de mayor prestigio en calidad asistencial en el Estado) - Diploma de IHOBE de gestión medioambiental (2001) - Hospital Amigo de los Niños 2002 (uno de los siete hospitales del SNS reconocidos por UNICEF) - Premio Ciudadanía a la Calidad en los Servicios Públicos 2002 (Reconocimiento bianual mediante el Modelo Ciudadanía de calidad total)
SEMESTRE Nº PERSONA S S E M E S T RE Enero 1999 Junio 2001 14 Junio 1999 Junio 2002 31 Enero 2000 Junio 2003 28 Junio 2000 37 Figura 8b-10 COLABORACIÓN PERSONAS CON ONG
Figura 8b-7 Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
Colaboración 1999 Presentación en congreso 54 Arrtí A tícculo loss pu publiliccados 11 Ponencias --Figura 8b-8 DIFUSIÓN ÁMBITO CLÍNICO
PROGRAMAS DIVULGATIVOS E INFORMATIVOS INFORMATIVOS TV LOCAL UROLA-TELEBISTA
5. - Difusión del conocimiento en gestión El hospital fomenta el intercambio de experiencias en gestión con hospitales y empresas reconocidas como excelentes como mecanismo de Benchmarking para la mejora. Así mismo, los avances en nuestro sistema de gestión y la posición de referencia en la utilización de algunas herramientas ha provocado una demanda creciente para compartir nuestros conocimientos, a la que los líderes del hospital hemos dado una generosa gene rosa respuesta (figura (figura 8b-6)(ver 1c). Colaboración 1999 2000 Presentación en congreso 6 5 Visitas Equipos Directivos 5 5 Tutorías 6 8 Sesiones Formación 3 6 Figura 8b-6 DIFUSIÓN CONOCIMIENTO EN GESTIÓN
La difusión de nuestras experiencias en gestión y algunos de los planes desarrollados han sido objeto de reconocimiento externo, lo que refuerza nuestros avances y sitúa al hospital como un referente de la gestión de la calidad a nivel nacional (figura 8b-7). 6. - Difusión del conocimiento en el ámbito clínico: El estímulo aportado a nuestros profesionales y su implicación mediante los mecanismos descritos en 3b y 4e han posibilitado que en cada uno de los últimos años el número de publicaciones (media de 10), comunicaciones y ponencias (media de 40) presentadas en distintos foros (congresos, jornadas clínicas, seminarios) haya sido tan alto para un centro como el nuestro.
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Nº PERSONAS
39 36 39
El Contrato Programa traduce las necesidades de salud de la población en objetivos de actividad y calidad, así como de financiación, por lo que resume la consecución de los objetivos del hospital.
9. RESULTADOS CLAVE 9a RESULTADOS CLAVE CLA VE DE RENDIMIENTO RENDIMIENTO DEL HOSPITAL Los resultados clave de rendimiento rendimiento del hospital hospital son los que nos permititen perm en alcanzar la satisfacción satisfacción del Sistema Sanitari Sanitario o con consi siguiendo guiendo el mayor estado de salud en la población de referencia con una utilización eficiente de los recursos recursos públicos públicos disponibles. disponibles. La im i mpos posibil ibilidad idad de medir de forma directa la ganancia en salud de la población obliga a las empresas hospitalarias a utilizar indicadores, muchos de ellos muy relacionados entre sí, de actividad y calidad de los procesos asistenciales, y utilización de recursos que nos permiten la evaluación de resultados y la mejora en la gestión. Los indicadores relevantes para la gestión del hospital son aquellos que nos permiten conseguir los objetivos estratégicos para la consecución de la Misi Misión ón y Vi Visi sión, ón, y están descritos en los criteri cri terios os de resultados result ados (ver 6 a 9 y figura 9a-1). 9a-1). Los objetivos se desarrollan desarrollan mediante el PE y el PG. Este plan contiene tanto los objetivos de actividad global, financiación y calidad establecidos con el Departamento de Sanidad en el Contrato Programa, como aquellos necesarios para gestionar el resto de objetivos estratégicos del hospital. En la figura 9a-1 se puede apreciar la relación entre los objetivos estratégicos (rojo y azul prioridad priori dad 1), los FCE y los los indicadores indicadores que nos permititen perm en anali analizar zar nuestros nuestros resultados. En el hospital los indicadores indicadores de percepción de cliente y los resultados clave están íntimamente relacionados ya que la satisfacción depende en gran medida de la consecución de los objetivos y FCE en la recuperación de su salud.
GRADO DE EJECUCION CONTRATO PROGRAMA (Millones de euros)
1997 18,7 19,9 106
1999 2000 Contratado(objetivo) 20,9 21,9 Realizado 20,8 21,9 % Realizado 99,9 100 Figura 9a-2 GRADO EJECUCIÓN CONTRATO PROGRAMA
2001 23,8 23,8 100
2002 25.20 24.89 98.8
Hasta el año 1995 Osakidetza pactaba la producción con el hospital y aseguraba unos ingresos que incluían los déficits presupuestarios; a partir de este año el C. Programa firmado con el Departamento de Sanidad vincula la financiación a la actividad y calidad pactadas y supone más del 98% de nuestra financiación. Por ello, nuestros objetivos de Satisfacción de necesidades en salud y Suficiencia financiera se sustentan en la capacidad para producir y facturar esa actividad contratada(4b), lo cual hemos conseguido todos los años (ver figura 9a-2). Los principios de universalidad, equidad y solidaridad contenidos en la Misión de Osakidetza tienen la suficiente relevancia como para que atendamos toda la demanda que viene al hospital y para la que estamos preparados tecnológicamente. Ello origina que, a pesar del alto grado de eficacia en la planificación, en ocasiones superemos la actividad pactada, financiando el Departamento esta actividad extra a costes marginales si tiene capacidad financiera y facturando a precio cero en caso contrario.
O B J E T IV O / F C E Cobertura de la población
INDICA DORES 9a INDICA DORES 9b 9b Contrato Programa Accesibilidad: : 9a-2, 9a-3 LEQ 9b-1 Actividad:: Actividad Demora quirúrgica Hospitalizació Ho spitalización n 9a9a-4 9b-2 Quirófanos 9a-5 Accesibilidad Urgencias 6a-18, CMA 9a-6 Hospital Día 9a-7 6a-19 C.Externas 6a-26, Urgencias 9a-8 Consultas 9a-9 6a-27, 6a-29 Hemodiálisis 9a-10 Rehabilitación 9a-11 Satisfacción asistencial : Calidad Assis A iste ten ncia Calidad asistencial Mortalidad 9a-12 asistencial::: asistencial Necesidades efectiva Procesos 9a-13 Estancia media Salud y Urgencias 9a-14 9b-3 Expectativas del Consultas 9a-15 Reingresos 9b- 4 Cliente Valoración técnica: Procesos 9b-5 6a-8, 6a-20, 6a-29 Infección 9b-6 Resultados: Resultad os: 6a-9 6a-9,, 6a11 6a-21, 6a-30 Coordinación: 6a-10, 6a-31 Calidad de la Ate A ten nció ión n Trato 6a-22, 6a-326a- información: adecuada 6a-12, 15, 6a-34 9b-7, 9b-8, 9b-9, Información 9b-10 6a-13, 6a-23 6a-33 6a-14 Beneficio / pérdida cuenta de resultados 9a-16, 9a-17 Ingresos Ingreso real / ingreso adaptados autorizado: 9a-18 Equilibrio a la Grado ejecución del C. producción Programa: 9a-2 financiero Eficiencia Gasto real / gasto Eficiencia en el autorizado: 9a-19 asistencial 9b-11, gasto Costes unitarios 9a-20, 9b-12 9a-21, 9a-22, 9a-23, 9a-14, 9a-24 Mejora Global Sistema Ver 6a, 6b y 8a Sanitario Gestión Mejora Continua Evaluación EFQM (1b) Satisfacción del Personal Ver 7a y 7b Figura 9a-1 Objetivos, Fce E Indicadores De Evaluación
OBJETIVOS CALIDAD CONTRATO PROGRAMA AÑ A ÑO
HOSP SPIT ITA AL
POSIC ICIÓ IÓN N
200 3 m (descuento) 1º 2001 2 m (descuento) 1º 200 84% (consecución) 1º ALI LID DADC. PROGRAMA Figura 9a-3 9a-3 CONSECUCIÓN OBJETIVOS C A
La Dirección Territorial establece unos objetivos de consecución para todos los hospitales (genéricos) y otros de consecución particular para impulsar la calidad de las prestaciones sanitarias en todos sus ámbitos. A pesar de lo ambicioso de su planteamiento, ya que se basan en resultados de excelencia, el hospital ha sido durante estos años el que ha conseguido el mayor grado de ejecución (fig. 9a-3). a) COBERTURA DE LA POBLACION Los objetivos de actividad pactados en el CP se establecen en función de la demanda de los pacientes para satisfacer sus necesidades en salud. Al ser un hospital de ámbito comarcal nuestro objetivo histórico ha consistido en ser capaces de prestar la asistencia sanitaria más completa a nuestra población, por lo que tanto la actividad como nuestra oferta de servicios ha aumentado de forma sostenida desde la creación del mism mismo. o. a) Hospitalización: La actividad en hospitalización, la más importante y específica del hospital, se mide mediante el número de pacientes hospitalizados y la complejidad relativa de sus patologías mediante el peso medio del GRD. AÑO INGRESOS OBJETIVO %INCREMENTO % PESO MEDIO HOSPITAL INGRESOS INGRESOS INCREMENTO HOSPITAL 97 6.184 6.400 1,07 98 6.067 6.700 -2 0,1 1,12 99 6.722 7.224 9 5,7 1,10 00 6.771 6.700 9 7,5 1,20 01 6.963 6.775 13 10,2 1,19 02 7.091 6.980 15 10,9 1,25 Figura 9a- 4 % V A AR RIA IAC CIÓN ACUMULADA ANUAL AÑO DE REFERENCIA 1997
Como se aprecia en la figura 9a-4 la actividad de hospitalización ha tenido un crecimiento sostenido muy superior a la media de la Red de Osakidetza para poder atender a nuestra población, y ha superado el objetivo marcado todos los años. Los pacientes ingresados han ido aumentando sin incrementar las camas disponibles (figura 9a-2); esto ha sido posible mediante la mejora en el proceso de admisión de hospitalización y la programación, y la reducción de la estancia mediante un uso más eficaz de los
1.-SATISFACCIÓN 1.- SATISFACCIÓN NECESIDADES SALUD Y EXPECTATIVAS DEL CLIENTE La consecución de nuestro principal objetivo se consigue mediante la satisfacción del cliente (Cr 6) y mediante la consecución de los objetivos y FCE de los resultados clave del hospital. Además de los resultados parciales, el Con Contrato trato Progra Programa ma permite permite la la evaluación global de este objetivo. Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
1998 19,1 19,1 100
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recursos y de la tecnología asistencial, como el incremento de la cirugía sin ingreso o la unidad de corta estancia (ver 4 y 5). El peso medio es un valor numérico que se adjudica a cada ingreso realizado en hospitalización y permite homogeneizar procesos en relación a su complejidad y consumo de recursos teórico (4e). Desde 1999 se utiliza el sistema de clasificación de pacientes más apropiado y utilizado en el mundo, el GRD (grupos relacionados por el diagnóstico), lo que permite establecer comparaciones entre hospitales. Este sistema de clasificación clasificación de pacientes agrupa en 645 categorías todos los procesos de hospit hospitali alización zación mediante mediante isoconsumos de recursos. Ha sustituido sustituido al sistema anterior PM PMC, C, que utilizaba el peso medio o punto PIR; la utilización simultánea de los dos sistemas durante 1999 ha permitido conocer la relación entre las dos unidadess de medición unidade medición apreciando que, aunque algo inferior inferior en la últ última ima versión del GRD, son prácticamente equivalentes. Como se aprecia en 9a-4 el hospital ha aumentado la complejidad de sus actuaciones a la vez que la actividad. b) QUIRÓFANO
URGENCIAS NO INGRESADAS AÑO HOSPITAL OBJETIVO %I NCREMENT HOSPITAL %I NCREMENTRED 97 18.000 >16.000 98 18.887 >18.000 4,7 2,8 99 21.440 >19.000 16,0 7,3 00 22.402 >21.000 19,7 10,8 01 24.309 >22.000 26,0 15,0 02 25.637 >24.000 29,8 18,0 AR RIA IAC CIÓ IÓN N ACUMULADA ANUAL AÑO REFERENCIA 1997 Figura 9a –8 % V A
e) CONSULTAS EXTERNAS : El CP ha ido incrementando la necesidad de contratación en CCEE para hacer frente a la creciente demanda (figura 9a -9). Nº DECONSULTAS AÑO OBJETIVO ZUMARRAGA 1997 105.427 100.000 1998 108.779 105.000 1999 113.232 110.000 2000 113.549 100.000 2001 119146 113.000 2002 120.448 120.400 Figura 9a-9 ACTIVIDAD CONSULTASEXTERNAS
INTERVENCIONESQUIRURGICAS % INCREMENTO HOSPITAL
HOSPITAL %INCREMENTO RED 199 2.869 199 2.876 0,24 6,2 199 3.398 18,44 9,5 200 3.367 17,36 12,7 2001 3.448 20,18 21,7 200 3.546 23,60 22,3 AR RIA IAC CIO ION N ACUMULADA ANUAL. AÑO REFERENCIA 1997 Figura 9a-5 % V A AÑ A ÑO
f) HEMODIÁLISIS : La actividad en hemodiálisis ha tenido la evolución que se muestra muestra en la fifigura gura 9a-10, habiendo habi endo alcanzado los l os objetivos objeti vos ma marcados rcados todos los años años,, y aunque sufri sufrió ó un pequeño pequeño estancamiento por las obras de renovación durante 2003 puede superar las 3.000 sesiones. La comparación con otros hospitales en estos casos no es adecuada por depender de la complejidad.
La demanda de asistencia quirúrgica ha ido progresivamente en aumento (figura 9a–5) como consecuencia de los avances en las técnicas quirúrgicas y anestésicas y su mayor seguridad. La actualización de nuestros profesionales en las nuevas técnicas y el aumento aum ento y adecuación de recursos (nuevo (nuevo quirófano y Hospital de Día Día Quirúrgico) nos han permitido el incremento de esta actividad. c) ALTERNATIVAS A LA HOSPITALIZACIÓN: La Cirugía sin Ingreso, también llamada Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) (figura 9a6) es un proceso clave que se ha ido desarrollando desde 1995. Este proceso favorece el tratamiento del paciente quirúrgico sin precisar su ingreso, permitiendo una mayor comodidad para el paciente, disminuir complicaciones (infección nosocomial) y una utilización de los recursos más eficiente que nos permite obtener los excelentes resultados de eficiencia del hospital.
AÑO SESIONES 1997 1.972 1998 1.872 1999 1.950 2000 2.011 2001 1.726 2002 2.014 Figura 9a-10 A 9a-10 ACTIVIDAD HEMODIÁLISIS
g) REHABILITACIÓ REHABILITACIÓN: N: La actividad de hemodiálisis ha seguido una evolución ascendente para atender a la demanda y se presta en cuatro gimnasios para acercar el servicio a la población. AÑO SESIONES OBJ. ZUMARRAGA 1997 42.207 42.000 1998 43.051 39.000 1999 40.869 40.500 2000 40.589 40.500 2001 43.858 43.000 2002 47.053 46.000 Figura 9a-11 A 9a-11 ACTIVIDAD REHABILITACIÓN
CIRUGÍA SININGRESO AÑO HOSPITAL OBJETIVO %I NCREMENTOHOSPITAL %I NCREMENTORED 97 428 >300 98 492 >400 15% 15 99 686 >500 60% 39 00 793 >600 85% 43 01 1.019 >800 138% 61 02 1.147 >1000 168% 99 AR RIA IAC CIÓ IÓN N ACUMULADA ANUAL AÑO DE REFERENCIA 1997 Figura 9a-6 % V A
Los planes desarrollados y las mejoras de los procesos realizadas para llevar a cabo esta actividad, que cubre el 100% de nuestra asistencia, han sido descritos en los criterios 2 y 5.Los objetivos planteados en los diferentes apartados de la actividad asistencial han sido alcanzados todos los años con diferencias menores a un 3%, lo cual se considera un grado de consecución excelente. ASISTENCIA ASISTE NCIA EFECTIVA EFECTIVA (CALIDAD (CAL IDAD ASISTENCIAL) La efectividad de la asistencia prestada tiene una íntima relación con la calidad asistencial ya que el objetivo de la misma es prestar servicios que solucionen o alivien los problemas en salud sin errores ni complicaciones evitables, a tiempo, de forma eficiente y con un buen nivel de trato e información. a) HOSPITALIZACIÓN: El índice de mortalidad ((Nº pacientes fallecidos x 100/pacientes ingresados) es uno de los resultados más importantes de gestión del hospital y de control para nuestros clientes (figura 9a-12) que se consigue mediante una buena efectividad de los procesos. Aunque el aumento de la edad media de los pacientes y la falta de recursos para derivar patologías terminales tiende a aumentar este índice, el objetivo del Hospital es tener un índice inferior al 3%, siendo la media de la Red superi superior or al 3,2%. En la figura figura adjunta se establecen comparaciones con los hospitales de la Red de Osakidetza
El proceso de Hospitalización sin Ingreso (figura 9a-7), se planificó en 1994 y se implantó en 1995, siendo otro proceso que posibilita la adecuación en la utilización de camas y aumenta los beneficios para el paciente. HOSPITALIZACIÓN SININGRESO AÑO HOSPITAL OBJETIVO %I NCREMENTOHOSPITAL %I NCREMENTORED 97 651 >500 98 777 >600 19% 27 99 924 >800 42% 39 00 847 >900 30% 59 01 1.111 >900 71% 79 02 1.069 >1.000 64% 104 AR RIA IAC CIÓ IÓN N ACUMULADA ANUAL AÑO REFERENCIA 1997 Figura 9a –7 % V A
actividad dad en en el servicio de urgencias ha ha tenido d) URGEN URGENCIAS CIAS : La activi un incremento mantenido y muy superior a la media (figura 9a-8), fruto del incremento natural de la demanda y de la confianza que depositan nuestros pacientes en nuestro servicio. Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
OBJ. ZUMARRAGA 1.800 1.800 1.910 1.930 1.740 2.728
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y con la media de los hospitales del Insalud, la mayor red sanitaria del SNS. Las comparaciones con el Insalud, cuando están disponibles, se realizan reali zan con hospital hospitales es de menos menos de 200 200 camas, camas, ya que aunque son más favorables con el total de hospital hospitales es la complejidad complejidad del hospital para compararse debe ser similar. AÑO HOSPITAL
OBJETIVO MEDIA ZUMARRAGA RED 97 2,02 <3 3,27 98 2,55 <3 3,39 99 2,11 <3 3,29 00 1,91 <3 3,25 01 2,21 <3 3,22 02 2,59 <3 3,52 Figura 9a-12 INDICE DE MORTALIDAD
MEJOR RED 2,02 2,55 2,11 1,91 2,21 2,29
LUGAR RED 1º 1º 1º 1º 1º 3º
AÑO RELACIÓN SUCES/PRIMS. OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED 97 2,21 2,4 2,41 98 2,21 2,3 2,36 99 2,25 2,3 2,32 00 2,07 2,3 2,31 01 1,95 2,1 2,21 02 2,27 2,1 2,11 Figura 9a-15 RELACIÓN PRIMERAS CONSULTAS/SUCESIVAS
INSALUD 3,19 3,43 3,54 3,50 3,48 ---
2.- EQUILIBRIO FINANCIERO El hecho de pertenecer a la Administración Pública origina que nuestros objetivos económicos se centren en la eficiencia y el equilibrio financiero. Hasta 1998 los gastos se controlaban mediante el control de gestión y se ajustaban las previsiones de gasto con los ingresos adicionales necesarios. Desde este año, la constitución del hospital como EPDP permite establecer balance y cuenta de resultados, habiendo conseguido estos años los estados de cuenta que se muestran en la figura 9a-16 9a-16 (4b) con una desviación desviación inferior inferior al 1 % y con un grado de cumplimiento del resultado real final superior y mejor que el resultado autorizado todos los años (figura 9 a-17). En esta ultima figura se presentan datos desde el año 99 (antes y despues de aplicar apli car el Fondo Fondo de de Comp Compensación ensación desde la Organización Central) puesto que anteriormente no existía cuenta de resultados.
Assí mis A ism mo, alg lgu unos pro roccesos asis iste ten ncia iale less dis isp ponen de una batería de indicadores diferenciados que permiten evaluar su efectividad y diversos parámetros de calidad en cada uno de los pacientes. Por ejemplo en la figura 9a-13 se aportan los resultados finales de las 582 cataratas intervenidas en 2002. Indicador
Objeti vo
Tasa de reingresos < 3,5 % % Cancelación quirúrgica <5% % Pacientes L. de espera > 6 meses 0 Ag A gudeza vis isu ual pre preo opera rato tori ria a < 0,5 > 92 % Cirugía sin Ingreso > 90 % An A neste tessia tópic ica a > 90 % Facoemulsificación > 90 % Controles postoperatorios = 3 > 90 % Ag A gudeza vis isu ual post op opera rato tori ria > 0,5 > 90 % Complicaciones <5% Calidad Global > 85 % ATA TARA RATA TA Figura 9a-13 EVAUACIÓN DEL PROCESO C A
Resultado
2 0 0 98 100 100 100 98,2 95,8 % 1,6 89,0
2001 (Miles de euros) 1999 2000 Personal 15.937,1 16.777,9 17.985,1 Explotación 5317, 5.736,39 6.289,92 Total ga g as tos 21.254,74 22.514,31 24.275,11 Contrato Pr Programa 20.834,7 21.891,8 23.832,8 Terceros 335,96 387,27 445,68 Otros ingresos 100 134, 132,94 T o t al i n g r es o s 21.270,7 22.413,81 24.411,43 B e n e f i c i o /P e r d i d a 15 ,96 - 100,49 136,33 B º/Pª tras apl i car FC 0,00 - 33 , 2 8 5 4 ,5 3 ALA LAN NCE Y CUENTA DE RESULTADOS Figura 9a-16 B A Bº/Pa Autorizado Bº/Pa Real 1998 -412.252 -85.788 1999 -1.004 15.957 2000 -240.795 -100.495 2001 63.323 137.409 2002 - 233.265 - 306.967 Objetivo: Beneficio real > y perdida real < al autorizado Figura 9a –17 CUMPLIMIENTO BENEFICIO/PERDIDA REAL/AUTORIZADO
Los indicadores de estos procesos singul singularizados arizados (parto, (parto, catarata, AC A CV, pró próte tessis de de cad cadera ra)) son son ob obje jeto to de de se seguim imie ien nto en el Contr tra ato Programa y son financiados en función de la consecución de los objetivos, aplicándose una penalización progresiva si no se alcanzan. El hospital ha sido el menos penalizado de la Red en el conjunto de objetivos de procesos. b) URG URGENC ENCIAS IAS : El indicador de efectividad utilizado en esta línea de servicios es su poder de resolución, es decir, la capacidad de resover el problema en el propio sservicio y se mide por el poprcentaje de urgencias no ingresadas. A pesar del incremento i ncremento del número de urgencias, el hospital ha seguido manteniendo su capacidad de resolución, evitando ingresos innecesarios e incrementando el porcentaje de urgencias no ingresadas (figura 9a-14). El objetivo de actividad se establece sobre el número de urgencias y está contenido en el Contrato Programa. AÑO
URGENCIAS URGENCIASNO % TENDIDAS A INGRESADAS 97 21.627 18.000 83,2 98 22.248 18.887 84,9 99 24.948 21.440 85,9 00 25.930 22.402 86,4 01 28.061 24.309 86,6 02 29.513 25.637 86,8 Figura 9a -14 URGENCIASNO INGRESADAS
OBJ .ZUM 80 84 84 84 84 84
La desviación de 2002 es debida a la falta de derivación inicial de pacientes de hem hemodiáli odiálisis sis previst prevista a y consensuada consensuada desde otros centros privados aunque el servicio ya estaba dimensionado para ello. INGRESOS ADAPTADOS A LA PRODUCCIÓN a) GRADO DE EJECUCION DEL CONTRATO PROGRAMA (fig 9a-2). b) % INGRESO REAL / INGRESO AUTORIZADO
COSTE URG NO INGRESADAS
90,21 97,79 94,93 91,74 90,02 92,00
AÑO INGRESO AUTORIZADO INGRESO REAL FINAL % CUMPLIMIENTO 1998 19.458 19.847 102,00 1999 21.278 21.270 99,96 2000 22.338 22.413 100,34 2001 24.378 24.411 100,13 2002 25.759 25.749 99,95 Objetivo: grado cumplimiento > 99% Figura 9a –18 GRADO CUMPLIMIENTO INGRESOS ECONÓMICOS
c) CONSULTAS EXTERNAS: La relación sucesivas / primeras es un indicador que mide el número de veces que debe acudir el paciente a consulta para resolver su problema, por lo que además de ser un valor añadido para él, es un indicador de calidad global de las mismas. Nuestros objetivos se han alcanzado como consecuencia de las mejoras realizadas en estos procesos, como el incremento de consultas de alta resolución o la disponibili disponibi lidad dad a tiempo tiempo real de la información informa ción clínica clínica (figura 9a-15). Los indicadores complementarios para alcanzar el objetivo “ Satisfacción de necesidades de salud y expectativas del cliente” son de percepción y se encuentran en 6a. Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
200 19.255,7 6.800,59 2 6 .0 5 6 ,3 7 24.903,6 442,19 403,64 2 5 .7 4 9 ,5 1 - 306,86 - 7 4 ,2 9
En la figura figura 9a-18 el grado de ejecución real de los ingresos respecto de los presupuestados. Los resultados han sido excelentes, ya que hem hemos os logrado cumpli cumplirr el objetivo objetivo todos todos los años gracias graci as a conseguir realizar la capacidad de producción todos los años. c) % ACTIVI A CTIVIDAD DAD FACTURADA / REALIZADA Uno de los factores que nos ayuda a la consecución de este FCE es la facturación de toda la actividad actividad realizada; este indicador alcanza alcanza también niveles de excelencia alcanzando todos los años valores próximos al 100%. EFICIENCIA EFICIENC IA EN GASTO a) % GASTO REAL / GASTO AUTORIZADO 72
PÁGINA
En la figura 9a-18 se muestra el grado de cumplimiento del gasto real final respecto del gasto autorizado. Como puede observarse, los resultados result ados obtenidos, a pesar de de la dificult dificultad ad existent existente, e, son excelentes desde el año 98 en el que a raiz de la constitucion del EPDP nos fue conferida una mayor autonomía de gestión. Desde entonces hemos cumplido los objetivos de actividad sin superar el gasto autorizado. AS STOAUTORIZ IZA ADO ASTO TOREAL FINAL %GRADO CUMPLIMIENTO AÑO G A G AS 1997 18.615 19.409 104,27 1998 19.870 19.903 100,16 1999 21.290 21.254 99,83 2000 22.579 22.514 99,71 2001 24.315 24.275 99,83 2002 25.992 26.056 100,24 Objetivo: grado cumplimiento > 99% y < 101% ASTO TOREAL/AUTORIZADO Figura 9 a-19 GRADO CUMPLIMIENTO G AS
b) COSTES UNITARIOS / EFICIENCIA EFICIENCIA ASISTENCIAL HOSPITALIZACIÓN: El peso medio del GRD mide la complejidad media de la patología atendida. Por ello es variable en la red hospitalaria y aumenta según la complejidad del hospital. El valor base del peso es la unidad. Por ejemplo, una hernia inguinal tiene un valor de 0,914 y una peritonitis 3,182. El coste/GRD, permite valorar el coste de un hospital atendiendo procesos de similar complejidad. Como se aprecia en la figura 9a-20, la eficiencia conseguida mediante la gestión eficiente de los recursos y los procesos (ver 4 y 5) y el desarrollo de alternativas a la hospitalización (2b), ha permitido la disminución progresiva de los costes unitari unitarios. os. Así mismo, mismo, conse conseguir guir costes finales inferiores a los pactados en el C. Programa ha permitido el crecimiento o mejora mejora de otros servici servicios os o el uso de recursos recursos de forma alternativa (formación, comunicación, foros de reunión...). AÑO
COSTE GRD OBJETIVO HOSPITAL(EUROS) ZUMARRAGA 1997 1.614 1.826 1998 1.621 1.635 1999 1.566 1.652 2000 1.535 1.539 2001 1.591 1.625 2002 1.609 1.651 Figura 9a-20 COSTE GRDHOSPITAL
MEJOR RED 1.551 1.440 1.358 1.461 1.450 1.604
LUGAR EN RED
3º 2º 2º 2º 2º 2º
Además del número de pac Ad pacie ien nte tess in ing gre ressados y su comple lejid jida ad media, utilizamos la información de cada uno de los GRD en los que se pueden agrupar nuestros pacientes. pacientes. El análisis análisis de estos dato datoss y las las comparaciones con otros centros nos sirven para evaluar su rendimiento rendim iento e introducir introducir las mejoras mejoras tecnológicas tecnol ógicas y/u organizati organizativas vas necesarias para mejorar sus resultados result ados (di (disminución sminución de estancia me media dia y coste), permitiéndonos alcanzar los objetivos del hospital. En la figura figura 9a-20 se relacionan los resultados en estancia media de los 8 GRD más frecuentes en 2002 y que suponen cerca del 30% de los ingresos, en los que se puede apreciar nuestra situación de liderazgo. GRD
DESCRIPCIÓN
E.M. OBJETIVO MEDIA INSALUD 2002 RED 39 Catarata 0,00 0.01 0,03 1,57 541 Trastorno respiratorio 8,07 8,00 9,00 8,50 373 Parto sin complicación 2,89 3,00 2,60 2,44 372 Parto con CC 3,34 3,20 3,19 162 Hernia 1,00 1,00 1,37 2,13 222 Procedimiento rodilla 1,41 1,50 0,07 2,20 119 Varices 0,86 1,00 0,07 2,05 127 Insuf. cardiaca y shock 6,84 7,00 7,71 ÁS S FRECUENTES Figura 9a-21 ESTANCIA MEDIA GRD M Á GRD COSTEHOSPITAL COSTE MEDIO RED LUGAR RED 39 855 884 6 541 2.332 3.323 1 373 1.593 1.308 7 372 1.935 1.582 7 162 1.254 1.598 2 222 1.932 2.136 3 119 1.456 1.508 6 127 1.453 2.382 2 Figura 9a-22 COSTE GRDM ASFRECUENTES Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga 73
Au A unque log logra ram mos re resultlta ados se sensib ible lem mente mejo jore ress qu que la media ia,, éstos no se alcanzan en la artroscopia de rodilla y varices. Ello es debido a que en el hospital estas intervenciones se realizan habitualmente en programas de tarde para optimizar el rendimiento de quirófano y sólo la primera intervención se puede ir de alta en el mismo día. En la figura 9a-22 adjunta se relacionan los mismos GRD con sus resultados de coste constatando así mismo nuestra eficiencia. Las mejoras realizadas en la gestión de nuestros procesos asistenciales nos han permitido obtener los excelentes resultados comparativos comparati vos que se muestr muestran an con los 25 GRD GRD más frecuentes frecuentes en 2002 tanto en en procesos médicos médicos como quirúrgicos (fi (figura gura 9a-23) 25 GRDS MÉDICOS
25GRD´S QUIRÚRG MÁS
MÁSFRECUENTES
FRECUENTES
E.M. Hospital 5,6 E.M. Red 6,77 Coste Hospital 1.566 Coste Red 2.197 Lugar Red 2º ÁS S FRECUENTES Figura 9a-23 COMPARACIÓN 25 GRD M Á
3,4 4,98 2.303 3.140 4º
URGENCIAS: No comparamos el indicador de eficiencia financiera en este apartado ya que sus variaciones dependen casi en exclusiva de la demanda atendida, al no poder poder disminui disminuirr la estructura estructura de costes fijos de persona personall del servicio para dar una correcta calidad de atención. Sin embargo los costes unitarios han disminuido en los últimos años debido a que el aumento de demanda se ha atendido con una aumento pequeño de personal(Figura 9a-14) CONSULTAS EXTERNAS : Como puede apreciarse en la figura 9a-24 nuestra posición respecto a los demás centros en el coste por proceso de de consulta es excelente. AÑO
EXT T COSTE C.EX OBJETIVO HOSPITAL(EUROS) ZUMARRAGA 1998 181 1999 153 2º 2000 161 2º 2001 163 2º 2002 190 2º Figura 9a-24 COSTE UNITARIO CONSULTAS
MEJOR RED 112 104 113 121 138
LUGAR EN RED
4º 2º 2º 2º 2º
9b INDICADORES CLAVE CLA VE DE RENDIMIENTO RENDIMIENTO DEL HOSPITAL Disponemos de diversos indicadores que nos permiten anticipar los resultados clave, algunos de los cuales se describen en este apartado. 1.- SATISFACCIÓN NECESIDADES SALUD Y EXPECTATIVAS DEL CLIENTE COBERTURA COBER TURA DE LA POBLACIÓN: A CCESIBILIDAD lista de espera quirúrgica quirúrgi ca es el conjunto HOSPITALIZACIÓN: La lista de pacientes pendientes de ingreso para intervención quirúrgica que puede ser programada, es decir que no cumple ningún criterio de urgencia o de prioridad por la gravedad de la patología. Esta lista es un elemento indispensable para programar la demanda quirúrgica y supone una medida clave de accesibilidad del hospital (6b). Siendo un indicador clave del hospital, su gestión está protocolizada y es objeto de un seguimiento exhaustivo. Su medida se establece en función del número de pacientes en espera por tramos mensuales me nsuales y por la demora demora media quirúrgi quirúrgica, ca, tiempo medio medio en que los pacientes son intervenidos. La lista de espera se divide en función de la gravedad de la patología en pacientes prioritarios, que no deben esperar más de 15 días para su intervención y pacientes ordinarios cuya preferencia se establece en función de la fecha de indicación de la intervención y la disponibilidad de recursos. Osakidetza establece como objetivo que no exista ningún paciente prioritario de más de 15 días ni ningún paciente ordinario por encima de los 6 meses, habiendo conseguido el hospital todos los años los dos objeti objetivos vos (Fi (Figura gura 9b-1) An A nte la dem demanda quir quirú úrg rgic ica a cre crecie ien nte te,, el ED esta estab ble lecce obje objetiv tivo os de demora globales y por servicios y desarrolla planes de acción que se recogen tanto en el PE como de Gestión. Para alcanzar los resultados definidos en este área es necesario desarrollar acciones que aumenten PÁGINA
la oferta de los servicios (programas de tarde, aumento de autoconcertación) y/o que mejoren el rendimiento de la organización. Pacientes > 6 meses Red Osakidetza
97 53 0
98 99 0 0 0 0 Hospital Figura 9b-1 LISTA DE ESPERA > 6 MESES
00 0 0
01 0 0
El ED estableció como objetivo desde 1996 mantener la estancia media por debajo de 5 días, siempre que el Índice de Reingresos no superase un 6%, establecido así mismo como objetivo del CP. Como se puede apreciar en las figuras 9b-3 y 9b-4, en ambos indicadores estamos en niveles de referencia, tanto en la Red de Osakidetza como del Insalud, y se han alcanzado todos los años los objetivos propuestos.
02 0 0
Dos de los planes desarroll desarrollados ados en el PE (demora quirúr qui rúrgic gica ay adecuación de la estructura física del hospital) originaron la planificación y construcción de un nuevo quirófano inaugurado a finales de 1998. La realización de las obras en el bloque quirúrgico disponible originó un estancamiento de los ingresos y un aumento temporal de la demora. En 1999, la puesta en marcha del tercer quirófano permitió un aumento de los ingresos, las intervenciones quirúrgicas y una disminución de la lista de espera (demora media quirúrgica). AÑO DÍAS MEDIA OBJ .ZUMARRAGA 1997 48,21 < 50 1998 58,73 < 50 1999 49,60 < 50 2000 53,54 < 60 2001 56,87 < 60 2002 59,85 <60 Figura 9b-2 DEMORA QUIRÚRGICA
AÑO HOSPITAL OBJETIVO ZUMARRAGA 1997 5,67 <6 1998 4,40 <6 1999 5,33 <6 2000 4,64 <6 2001 4,96 <6 2002 4,80 <6 Figura 9b-4 INDICE DE REINGRESOS
INSALUD 98 66 62 61 160 -
MEJOR RED 4,02 4,35 4,53 4,33 4,18 4,02
La reducción de la E.M. ha sido posible por la optimización de los protocolos de ingreso de los pacientes y la reducción consecuente de la E.M. preoperatoria, que ha disminuido de 1,47 días en 1994 a 0,29 en 2001, 2001, el me mejor jor valor valor de la Red de Osakidetza, y a 0,22 0,22 en 2002. PROCESOS: En línea con la gestión por procesos y los objetivos del C. Programa (fig. 9a-3) la Evaluación de la Práctica Clínica establece vías clínicas y progresivamente evalúa los resultados del proceso con un mayor detalle que el GRD (4e). Algunos indicadores parciales parcial es de proceso especial especialmen mente te relevantes tienen una monitori onitorizacion zacion más exhausti exhaustiva va o son objeto objeto de un grupo de mejora. Por ejemplo, ejemplo, el trabajo trabajo realizado realizado por por el grupo de mejora de cesáreas ha conseguido reducir este indicador desde 24,5 en 1996 hasta 12,6 en 2001, que no solo solo cumple cumple los estándares de adecuación sino que supera a la media de la red. Los procesos de enfermería se evalúan mediante un control de calidad consensuado con la Organización Central desde 2002 que permite evaluar la efectividad del 100 % de los mismos (figura 9b-5). ZUMARRAGA MEDIA MEJOR RED RED 100% 88,39% Grado Implantación Zaineri 100% Valoración Global 69 65,11 79,28 Criterios Estructura 17 16,04 20 30 30,80 38,95 Criterios Proceso Criterios Resultados 22 18,28 23,28
El Departamen Departamento to de Sanidad Sanidad disminuyó disminuyó el objetivo objeti vo de demora demora de 90 a 50 días como como un estímulo de mejora mejora y un reto para Osakidetza, referente nacional en este apartado. La evaluación realizada en 2000 con la Organización Organización Central Central el elevó evó el objetivo objeti vo a 60 días. A pesar de su dificultad estos objetivos se han alcanzado en los últimos años pudiéndose considerar excelentes en comparación con cualquier otro sistema sanitario. Como ejemplo se muestran las comparaciones con la Red del Insalud; así mismo, el Sistema Nacional de Salud inglés, considerado uno de los mejores en Europa mantenía en 1998 a siete pacientes con una espera mayor a 18 meses (figura 9b-2). CONSULTAS EXTERNAS: La demora en consultas externas es un indicador de calidad y accesibilidad importante para el paciente. Au A unque sie iem mpre ha sid ido o monito itori rizzado, desde el año 2000 su seguimiento tiene soporte informático y se ha marcado como objetivo del hospital y Osakidetza el que sea inf inferior erior a 30 días. En el año 2000 la demora media del hospital en consultas ha sido de 25,22 días (28,2 en el global de la red), 27,84 días en 2001 (34,26 en el global) y 29,5 en 2002 (43,75 en el global). Además se analizan los rangos de demora teniendo el hospital el segundo mejor puesto de la red red con un 17% de pacientes que esperan más de un mes frente frente a un 30 % en el global de la red. El resto de indicadores que permiten evaluar este FCE se referencian refe rencian en 6a (ver figura fi gura 9a-1). ASISTENCIA ASISTE NCIA EFECTIVA EFECTIVA (CALIDAD (CALIDA D A SISTENCIAL) ESTANCIA MEDIA Y REINGRESOS: La estancia media es un indicador considerado durante mucho tiempo como el que mejor resume la calidad y la eficacia de un centro hospitalario. Desde 1996 se implantó un plan de reducción de la estancia media, utilizando entre otras medidas la realización de altas en sábados y domingos. Los procedimientos y protocolos implantados en diversos procesos buscan buscan la utilización del tratamiento más eficiente para cada patología, reflejándose así mismo en una reducción de la estancia media. Para establecer un control sobre este indicador y asegurar que la estancia es adecuada en vez vez de precoz utilizamos util izamos de forma complementaria complementaria el Indice de Reingresos que valora el número de personas dadas de alta que han tenido que volver a ingresar en el hospital por la misma patología antes de un mes.
Grado Satisfacción Positiva 46% 55,22% Usuarios/Enfermeras AIN INE ERI (PROCESOS ENFERMERÍA) Figura 9b-5 EVALUACIÓN Z A
90,90
INFECCIÓN NOSOCOMIAL: Un indicador de control de calidad imprescindible en el proceso de evaluación de la práctica clínica y desarrollado en el PG es el Índice de Infección Nosocomial, que se calcula mediante el sistema EPINE. Este es el número de pacientes que adquiere una infección durante su estancia hospitalaria. Este índice es analizado por la Comisión de Infecciones (5c) y se controla mediante el establecimiento de sistemas de profilaxis y detección de riesgos, el cual conlleva a su vez una evaluación y control específicos. La toma de datos se realiza en mayo durante una semana y en todos los hospitales a la vez. Además el hospital realiza un análisis mensual que permite un control exhaustivo de la misma (4d). El objetivo del CP ha disminuido como una forma de estímulo a la mejora. A pesar de ello el objetivo se ha cumplido en todos los casos y los resultados son de referencia nacional. Las variaciones en los índices anuales son debidas a la forma del estudio y al tamaño de la muestra (figura 9b-6). MEJOR RED < 200 CAMAS 1997 2,13 < 6,5 2,08 1998 4,11 <5 3,17 1999 4,76 <5 3,53 2000 1,18 <5 3,30 2001 3,06 <5 1,80 2002 1,20 <5 2,33 Figura 9b-6 EPINE (INFECCIÓN HOSPITALARIA)
UGAR RED AÑO HOSPITAL MEDIA RED MEJOR INSALUD* 97 4,97 6,74 4,79 3º 6,32 98 4,74 6,46 4,74 1º 6,22 99 4,46 6,28 4,46 1º 6,06 00 4,51 6,14 4,41 2º 5,90 01 4,57 6,00 4,40 3º 5,74 02 4,53 6,10 4,10 3º Figura 9b-3 ESTANCIA MEDIA * se refi refieren eren a hospital hospitales es de < 200 200 camas
Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
MEDIA RED 5,77 5,83 5,85 5,77 5,86 5,88
AÑO
74
%
OBJ. ZUM
LUGAR RED < 200 CAMAS 3º 2º 2º 2º 2º 1º PÁGINA
ATENCION ADECUADA CALIDAD DE LA INFORMACION La cali calidad dad de la información de la l a Hª Hª Clínica Clínica tiene ti ene una importancia fundamental para asegurar un correcto desarrollo del proceso asistencial (4e). Forma parte de nuestros objetivos y establecemos indicadores que son objeto de seguimiento para su mejora. El paciente recibe en el momento momento del alta un informe informe con los datos datos relevantes de su estancia en el hospital y las recomendaciones a seguir tras ella (4e). Desde 1994 Osakidetza considera como objetivo de calidad superar un 85% de pacientes con informe de alta en mano, objetivo ambicioso que exige la terminación de todas las pruebas diagnósticas en el momento del alta (figura 9b-7). En 1994 el Hospital decide hacer 2 copias del informe de alta, una para el paciente y otra que debe llevar al médico de Atención Primaria responsable de su seguimiento. En 1998 decidimos mandar la segunda copia del informe directamente al médico, al detectar tras la realización de la encuesta que muchos muchos informes no llegaban a su médico. médico. Así mejora me joram mos la infor información mación con A. Primaria, asegurando una mejor continuidad de cuidados al paciente y evitando utilizarle como correo. AÑO % OBJETIVO HOSPITAL 1997 96 >90 1998 97 >90 1999 98 >90 2000 99 >90 2001 100 >90 2002 98 >90 AN NO Figura 9b-7 INFORME DE ALTA EN M A
AÑO %HOSPITAL OBJETIVO MEJOR RED LUGAR RED 1997 98 >95 99 2º 1998 99 >95 99 1º 1999 97 >95 99 2º 2000 94 >95 99 2º 2001 96 >95 99 2º 2002 99 >95 99 1º AL LID IDA AD CUMPLIMENTACIÓN Figura 9b-10 EVALÚA ENFERMERÍA: C A
2.- EQUILIBRIO FINANCIERO El equilibrio financiero se consigue fundamentalmente mediante una eficiencia óptima en la prestación de los servicios sanitarios y para su análisis utili uti lizam zamos os los indicado indicadores res siguientes. EFICIENCIA EFICIENC IA EN GASTO HOSPITALIZACIÓN: El Indice de Rotación (Nº de ingresos/Nº de camas)(figura 9b-11) es un indicador que valora la utilización del recurso cama; su incremento indica que se han tratado a más pacientes con el mismo número de camas. Desde 1997 se ha ido planificando la adecuación del número de camas en función de la demanda estacional; de esta manera, se cierran quirófanos y camas durante la segunda quincena de julio, el mes de agosto y últimos días de diciembre, permitiendo una utilización más eficiente de los recursos. A finales de 1998 se inaugura la nueva unidad uni dad de Hospi ospita tall de dia di a médico quir quirúrgi úrgico co (5c) obteniendo como como consecuencia en 1999 un incremento importante de los pacientes tratados en dicha unidad, tanto médicos como quirúrgicos. Desde 2001 la unidad de Corta Estancia (lunes a viernes) permite así mismo una mayor eficiencia.
LUGAR DE RED
1º 1º 2º 3º 1º 1º
Añ A ño
EVALÚA MÉDICO: Debido a su importancia en el seguimiento de los pacientes, realizamos una evaluación anual de la calidad de cumplimentación de la Historia Clínica mediante una auditoria sistemática sistemá tica realizada realizada por la Comisi Comisión ón de Historias (4e) (figura ( figura 9b-8).
OBJETIVO
1997 58,34 >50 1998 59,48 >50 1999 65,85 >60 2000 64,90 >60 2001 65,28 >60 2002 65,51 >60 Figura 9b-11 INDICE DE ROTACIÓN
AÑO %HOSPITAL OBJ. ZUM MEJORRED LUGARRED 1997 92,4 > 90 93,8 3º 1998 91,5 > 85 96,4 4º 1999 94,2 > 85 94,2 1º 2000 93,4 > 85 95,9 2º 2001 94,6 > 85 97,8 2º 2002 93,4 > 85 97,7 2º Figura 9b-8 EVALÚA MÉDICO: C A AL LIDAD DE CUMPLIMENTACION
MEDIA RED 43,67 45,83 47,55 48,88 50,57 50,56
MEJOR LUGAR INSALUD RED RED 58,16 1º 35,56 59,53 1º 35,91 65,85 1º 36,86 65,70 2º 37,83 69,28 2º 70,00 2º -
QUIRÓFANOS : El Índice de Ocupación de Quirófano (4c) es el tiempo que está ocupado el quirófano en relación al tiempo disponible en la jornada laboral. El objetivo es superar el 80% y muestra el grado de utilización de una de las estructuras físicas más importantes del hospital. La disponibilidad de un nuevo quirófano y la conveniencia de no superar en exceso el 80 % de ocupación para disponer de cierta reserva ante las urgencias, han ocasionado la disminución voluntaria de este indicador (figura 9b-12).
El soporte docum documental ental de los cuidados de enfermería se pone en marcha ma rcha de una forma forma sistemática mediante el programa Zaineri (5c). En el momento del alta del paciente se remite un informe a Atención Primaria o a otros centros, centros, indicando las actividades actividades indi individuali vidualizadas zadas para cada paciente que asegure una adecuada atención de enfermería y una continuidad de cuidados cuidados entre los distintos distintos niveles asistenciales. asistenciales. Durante 1994 y 1995 se pusieron en marcha los informes de continuidad de cuidados para pacientes ostomizados, ulcerados, diabéticos, accidentes cerebrovasculares y puérperas, entre otros, aunque no disponemos de datos cuantificados de estos años. Los datos no pueden compararse con otros hospitales y el objetivo del hospital es el aumento anual del número de informes (figura 9b-8)
AÑO %OCUPACIÓN QUIRÓFANO OBJETIVO 1997 87,42 >80 1998 85,72 >80 1999 84,38 >80 2000 82,27 >80 2001 84,17 >80 2002 82,66 >80 Figura 9b-12 OCUPACIÓNQUIRÓFANOS
URGENCIAS: Un indicador de calidad importante para el paciente es el tiem tiempo po de espera espera hasta ser atendido. En la figura 6b-1 se puede puede observar el tiempo medio que tarda un paciente que acude al servicio de urgencias hasta hasta ser atendido por el médico. médico. Para reducir este tiempo de demora se implantaron algunas mejoras en el hospital como la potenciación del triage (valoración para establecer prioridades) a la entrada del paciente. En el servicio de Urgencias no existen indicadores indirectos de eficiencia puesto que toda la demanda debe ser atendida con los recursos disponibles. locales es de C. CONSULTAS EXTERNAS: El rendimiento de los local externas (utili (uti lización) zación) se comienza a medir medir en 2002 y ha sido del del 106 en el hospital, lo que nos obliga a aumentar los recursos a corto plazo. Con los resultados del 9a y 9b cubrimos el 100% de las áreas de actividad relevante, si bien en la gestión diaria utilizamos otros muchos datos que no han sido objeto de referencia para esta memoria.
AT TERNO-INFANTIL AÑO CONTINUIDAD CUIDADOS C.C. M A 1997 122 400 1998 496 425 1999 616 439 2000 1.630 426 2001 1.893 499 2002 2140 488 Figura 9b-9 I NFORMES DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS
Los registros de enfermería (gráfica, proceso de atención de enfermería, quirófano, urgencias, hospital de día…) se utilizan para dejar constancia escrita de las actividades relevantes realizadas para el paciente, y cubren más del 90 % de la actividad. Se evalúa sistemáticamente su cumplimentación, estableciendo indicadores de seguimiento. Como ejemplo se adjuntan los resultados de evaluación de la gráfica de enfermería. enfermería. ( figura 9b-10). 9b-10). Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga
HOSPITAL
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