METODOLOGÍA DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA PROCESAL SISTÉMICA POST-RACIONALISTA. Elaborado por Erich Von Bischoffshausen Antonio Torres Badani Universidad Mayor. Sede Regional Temuco. Facultad de Psicología. Magíster en Psicología Clínica Constructivista. Temuco, Mayo de 2004. El objetivo buscado con el paciente no es qué descubra lo qué ocurrió en un evento perturbador o negativo, sino que logre integrar un aspecto de la experiencia y establezca una mayor regulación emocional por medio de su comprensión y adscripción de nuevas explicaciones. No se puede ofrecer la explicación externamente sin que el paciente no logre estar “conectado” tácita y explícitamente en la situación que genera discrepancia o el malestar clínicamente significativo que percibimos como observadores externos. Por ejemplo, si el cliente relata sentirse agobiado, con culpa e irritable, la reordenación externa que indica: “Ud. está estresado”, tiene escasas posibilidades de transformarse en una estrategia que entregue un mayor autoconocimiento para la forma y el contenido de lo que el paciente vive en la manifestación de su malestar o disturbio.
Por ejemplo:
Como observador, el terapeuta debe distinguir los afectos de la percepción implícita de cada paciente, en la forma que afecta su experiencia y de lo que generalmente poseen escasa conciencia. Debemos recordar que este tipo de sensopercepción es el resultado de una construcción previa que emerge como una actividad del sistema global – tácito/explícito – y restringe las historias o las explicaciones que el paciente puede relatarse. Por ejemplo, un dápico concreto puede optar por el aislamiento si es que interpreta y percibe en cada contacto con los demás un juicio negativo sobre sí mismo; en tanto que un fóbico vivirá con alta reactividad psicofisiológica cualquier mínima actitud de otro por generar distancia física o emocional.
Estrategia terapéutica
A nivel de contenido: El paciente puede indicar sentir rabia ante la presencia de X.. A nivel de proceso: Como observador debo responderme: ¿cómo es organizado su mundo perceptivo-motor para sentir esa experiencia? Por lo tanto, la experiencia es el resultado de una construcción, y sus componentes son la escena donde emerge; la activación emocional y la naturaleza subjetiva de quien configura todos estos elementos. De esta manera, la activación no tiene un contenido definitivo y característico si no es “insertada” en una escena en la que la emoción cobra un sentido personal y único.
Es la dirección que el terapeuta debe tener en el curso de la intervención. Para cada O.S.P. existe un lineamiento general que obedece al estilo de funcionamiento de cada organización. Por ejemplo, si se está trabajando con un individuo depresivo, estratégicamente se tiene que reconstruir su manera de funcionar y por tanto, hay que apuntar a su sensibilidad a la pérdida y proceder al análisis de los acontecimientos que percibe como pérdidas frecuentes. De esta forma, es posible observar en el paciente como logra distinguir procesos implícitos que desafían su sentido de identidad narrativa.
Método terapéutico Es necesario considerar que las sensopercepciones y las emociones no son los datos primarios con los que trabajamos como terapeutas, ya que la emoción o la experiencia sentida es un reflejo de un proceso previo de significación del cual esa emoción es uno de los resultados.
Es la denominada estrategia de autoobservación; autoobservación; el paciente debe lograr comprender lo que le ocurre antes de que la emoción discrepante se “dispare” y durante el transcurso de la activación misma. Además, debe aprender a distinguir la diferencia entre los niveles experiencia/explicación sobre la vivencia en curso. En este último aspecto, se debe entrenar en
2 la relativización de los significados personales asumidos como una verdad irrefutable y única.
emocionales que puedan reorganizar el tipo de percepción y explicación de la vivencia perturbadora.
La autoobservación es el método esencial para llevar a cabo las principales tareas de la evaluación e intervención en la psicoterapia postracionalista. Proporciona la materia prima necesaria para la reconstrucción de los acontecimientos de interés terapéutico, operando en la interconexión entre la experiencia inmediata y la explicación simbólica, como se mencionó. En este sentido, la autoobservación se diferencia de la introspección – o la asociación libre – en que se privilegia el nivel inmediato, y se aleja de las técnicas de autocontrol – como la detención de pensamientos – en que se enfatiza el nivel de conocimiento de tipo explícito.
La intervención psicoterapéutica se inicia con la reconstrucción del repertorio actual o dinámica de la descompensación / desbalance, por tanto, opera en el presente cercano dentro del desarrollo vital por el que transita el paciente. En esta etapa se deben entender cuáles fueron los mecanismos que llevaron a la persona a desequilibrarse, lo que permitirá obtener la dirección que se debe seguir en el proceso terapéutico. Para comprender, entonces, la dinámica de la descompensación, se debe tener claro:
La técnica para llevar adelante el método es la de la Moviola. Como V. Guidano fue durante sus inicios clínicos un defensor de las estrategias conductistas, es probable que tomara el Modelo de la Ecuación Conductual de Kanffer y Phillips, pero en un plano de índole cognitivo. Aquí se proponía: E – D Estímulo discriminativo. OOrganismo RForma de respuesta KPrograma de reforzamiento específico CTipo de comportamiento observado y generado en función de lo anterior. Otras técnicas que podrían establecer diferentes niveles de autoobservación; según los planteamientos teóricos de cada modelo, serían: •
•
•
a)
El inicio del desbalance momento en que se consulta.
hasta
el
b)
Comprensión de las reglas de cómo es ordenada la experiencia.
c)
Si en el presente, no encontramos disturbios, se puede recurrir al pasado en donde se manifestaron estilos de funcionamiento que orientan con respecto a por qué y cómo, el paciente se encuentra viviendo un proceso de perturbación.
Por tanto, una vez que el paciente llega a consultar se debe indagar: 1.
Mapa de su red social y antecedentes generales. -
Edad; actividad; familia; personas con quien vive y datos básicos; actividades.
Técnicas desarrolladas por la Terapia Gestáltica y de experiencia grupal.
-
Técnicas de tipo “ascendente”, en donde la persona se logra contactar con la experiencia emocional y presenta manifestaciones corporales de índole difuso.
Cambios significativos en el contexto en que ha vivido el último tiempo.
-
Parejas en abstracto.
-
Antecedentes generales de relaciones afectivas (depende de la edad y estado civil del paciente). Se debe procurar un mapa en donde se aclare: inicio, tiempo de duración, rupturas.
-
Antecedentes respecto a algún tipo de actividad diferente a la formal.
-
Datos básicos sobre relación de pareja actual; hijos; otros.
Técnicas derivadas del psicodrama.
¿Por qué decimos que el terapeuta postracionalista es un perturbador orientado estratégicamente?. Porque perturbar significa utilizar indirectamente las emociones para desencadenar una reorganización de significado, e indica que se persigue una estrategia de intervención muy precisa, derivada de conocer cuál es el tipo de O.S.P. del paciente. La concepción de cambio en este modelo, es de un cambio en la articulación del significado personal, en el sentido de uno mismo, es decir, de producir un cambio emocional, y para ello, hay que generar activaciones
3 Todo lo anterior es un lineamiento inicial, lo debemos observar y no realizar ningún tipo de comentario, ya que en esta etapa no se debe perturbar al paciente. Sería grave, por ejemplo, que se emitiera algún tipo de juicio con respecto al tipo de relación afectiva establecida; trabajo; actividad extratiempo o empleo del tiempo libre. Además, el grado de profundidad con la que se procede a recabar la información dependerá de las características del paciente, motivo de consulta, ausencia / presencia de sintomatología somática, entre otros. Una vez establecidos los antecedentes anteriores, se procede a la delimitación del motivo de consulta. 2.
Motivo de consulta.
Habitualmente es la queja que nos refiere el paciente, o el problema por el cual acude a consultar. Se debe observar qué tipo de distinciones logra efectuar en la experiencia narrada. Por ejemplo, si se logra la apreciación de matices emocionales o si todo es comunicado en función de polaridades (“estoy mal; estaría bien si ocurriera tal..”). Por tanto, lo que importa es el tipo de distinciones que logra construir: es sólo sintomatología física; las razones de sus problemas son externas; son razones tan externas que obedecen a una historia de vida repetitiva o a una decisión del destino; por mencionar algunos tipos. Muchas veces las disfunciones son “estallidos emocionales” que comienzan a aparecer en la conciencia y no se logran integrar – pensamientos automáticos; imágenes; sueños – por lo tanto, el paciente vivencia un aspecto de sí que no logra manejar y posee tonalidad emocional que no se puede regular. Debemos recordar que existe una dinámica permanente en donde la persona debe regularse de manera que su particular autoestima se mantenga bajo niveles tolerables. Como cada persona posee una teoría de sí, existe un “orden” que permite y define el rango de experiencias que se reconocen como propias. Por ejemplo, el fóbico identifica claramente la aparición de la angustia en desmedro de otras tonalidades. Si lo anterior no es posible, la persona despliega mecanismos de atribución externa, y de esa manera, sus síntomas podrían obedecer a razones de índole físico u originadas en el imaginario propio del momento en que se vive. En este nivel también es posible efectuar estrategias para distraerse del tema que resulta amenazante, las cuales son específicas de cada O.S.P. Una vez que el terapeuta ha logrado determinar el grado de profundidad de la experiencia conciente,
debe inferir si la calidad del relato analizado da señales del tipo de conexión emocional establecida con las experiencias narradas, por ejemplo: superficial; profundo; simulado; periodístico; relato plano; otro. En nuestro modelo, debemos entender que los cambios emocionales del relato están conectados a situaciones específicas que no son azarosas, por tanto, es muy importante estar concentrados a las claves no verbales y verbales del paciente, que nos van a informar del tipo de reactividad emocional que se manifiesta ante la narración realizada, y especialmente, ante las preguntas e intervenciones que estamos efectuando. Lo anterior es muy delicado, pues exige un estado de atención sostenida por parte del terapeuta, para observar en que parte del relato se produce un contacto con sustratos emocionales subyacentes, y en especial, si la emocionalidad comunicada en forma explícita es coherente con el discurso verbal o temática que se nos entrega. Por ejemplo, es evidente que muchos pacientes indican: “esto me da mucha rabia” al tiempo que sus mensajes no verbales comunican sufrimiento. Todo paciente acude a consultar movido por un estado emocional displacentero. Se debe ir aprendiendo que todo cambio emocional obedece a situaciones específicas y que no se pueden dar por eventos fortuitos, como se mencionó. Luego de que se tiene claro el mapa de la red social y el motivo de consulta, el siguiente paso es la transformación del problema a escena: 3.
Selección de escena clave.
Si por ejemplo, alguien consulta por angustia, la idea es identificar dónde se manifiesta; en qué momento; con qué personas. Es similar a la entrevista realizada con un paciente por el dolor: “cuándo aumenta; cuándo disminuye; qué situaciones cree que lo desencadenan; a que evento lo asocia; etc”. Generalmente los pacientes indican: “sentirse sin ánimo; sin deseos de hacer nada productivo; angustiados; desconcertados; confundidos o involucrados en un problema concreto (obesidad; consumo de sustancias; posible separación; etc.). La idea es lograr, en esta sesión inicial, la identificación de dónde, cuándo y de qué manera el problema toma un curso manifiesto en la vida del paciente. Los clientes pueden presentar diferentes niveles de comprensión para aplanar su discrepancia, y lograr de esa manera una desaparición de su sintomatología. A este nivel de comprensión, Guidano lo llama autoconciencia, en donde cada persona debe ser capaz de responderse: ¿cuánta conciencia tengo yo de mi operar; cómo veo el mundo, para ordenarme en
4 esta trama existencial?. Entre menos neurótico o psicótico se encuentre un individuo, menor será el nivel de autoconciencia que requiere para llegar a un nivel de vivencia de alta calidad. Por tanto, las experiencias que lo desregulan se dan en dos grandes categorías: cómo algo que me ocurre a mí (“siempre fallan mis relaciones de pareja; siempre se burlan de mí; etc.”) o cómo algo que soy (“inestable; débil; anoréxico; etc.”). De esta manera, el primer paso del método consiste en colocar en escena el evento conflictivo y de esa forma lograr traducir a memoria episódica–biográfica el núcleo conflictivo de la experiencia narrada. Si el paciente no es capaz de detectarla, se puede inventar, en colaboración del terapeuta, aunque no es muy ventajoso para la aplicación del método. Normalmente se piden varias escenas en contextos diferentes, con personajes distintos y luego se pasa a la Moviola. Es preferible emplear escenas y no sueños, porque se poseen más elementos, no están fragmentados, y tienen un nexo temporal y lógico. Se debe encontrar un problema de índole existencial, revisando aquellas situaciones emocionalmente significativas, ya que el problema detrás del Motivo de Consulta, se pone de manifiesto en este tipo de escenario. Es como una “ventana” para poder mirar dónde se encuentra el problema, cómo está estructurado y cuándo la emoción negativa desaparece o “emerge”. Seleccionada la escena crítica, se procede a la aplicación de la Moviola. 4.
Realización de La Moviola.
Durante las diferentes fases de la Moviola, se debe entrenar al paciente ha efectuar distinciones entre el cómo, del por qué de la experiencia en curso.
El cómo: Es hacer una descripción de los hechos. ¿cómo llega a ocurrir esta experiencia; cómo fue que a aquella hora amaneció con angustia, por ejemplo; qué imágenes, pensamientos, recuerdos, acompañan; cómo es sentida; cuál es la tonalidad particular y dominante?. El por qué: El paciente siempre tiene una explicación de lo acontecido. Por ejemplo: “vengo a consultar porque en mi familia todos siempre han sido depresivos; etc.”
Al adoptar una especie de lenguaje cinematográfico, debido a su familiaridad, el terapeuta reconstruye con el cliente la sucesión de escenas que constituyen el acontecimiento investigado. Como si se estuviera en
una sesión de montaje fílmico, se entrena al paciente a ver “en panorámica” la sucesión de escenas, yendo hacia atrás y hacia delante; en “cámara lenta”; aproximando la escena a modo de zoom para enfocar algún aspecto concreto; alejándose para reinsertar la escena enriquecida con detalles en secuencia temporo / espacial. Siempre que se inserta una escena como la descrita, esta cambia adoptando nuevas connotaciones y permitiendo el surgimiento de más detalles en otras escenas o situaciones experienciadas. En las fases iniciales de la terapia, cuando es necesario guiar al paciente hacia una comprensión y apreciación de la diferencia entre experiencia inmediata / autorreferencia / explicación, el análisis escénico básico consiste en : a)
Reconstruir los patrones de la experiencia inmediata que se produjeron en la situación, enfatizando la fenomenología concreta y detallada.
b)
Volver a la examinación de las emociones experimentadas concientemente, a medida que el cliente vuelve a vivenciar la situación y especula respecto a las reglas de la interpretación según las cuales la situación generó este tipo de emocionar.
Para un análisis aún más detenido, ha sido posible determinar que las fases de la Movida son las siguientes: A) Secuencia conductual / emocional: Con la escena crítica seleccionada se procede a recabar un mínimo de información con respecto a los antecedentes temporales, lógicos y afectivos previos a la aparición de los componentes discrepantes que permitieron configurar la escena a trabajar, especialmente en el plano de la tonalidad emocional. Por ejemplo, si se reconstruye una pelea conyugal, se debe tener claro el escenario afectivo individual y compartido, anterior a la aparición de la disfuncionalidad. Además, es posible como observador, discriminar el fluir emocional previo y analizar el cambio producto de la situación discrepante que está siendo estudiada. Reunida esta información, paciente debe responder: “¿qué hizo; qué dijo; cómo se sintió?”, y debe ser lineal: “me dijo; yo le dije; me sentí…”, obteniendo de esta forma una panorámica inicial de contenidos
5 narrativos de la situación bajo exploración conjunta.
de la experiencia deben ser focalizados y cuáles mantenidos en un segundo plano.
B) Delimitación inicio / final: Se debe tener muy claro cuál es el inicio y cuál es el final de la situación. En ocasiones la fase de inicio abarca un tiempo considerable hasta la emergencia del problema. El final está dado dependiendo de las características del paciente y el problema– por un estado de regulación emocional mayor, al momento previo del inicio de la discrepancia.
La revisión de la escena discrepante, puede ser definida como una Fase I – De la dentro del modelo de Autorreferencialidad intervención terapéutica. Esta etapa contaría de tres objetivos centrales para su cumplimiento exitoso:
C) Contexto ampliado: La escena debe ser ubicada en un contexto ampliado intersubjetivo o temática existencial / relacional. Como se ha mencionado, es importante determinar el tipo de emociones dominantes durante este “recorrido”. D) Selección de eventos críticos en la secuencia: Se deben seleccionar eventos de la secuencia en donde creemos que existe mucha información en torno a cómo se organiza el paciente. Pueden ser componentes claves que nos indicó o ser una idea que el terapeuta logra inferir a partir de las experiencias que serían más discrepantes, desde su teoría como observador. Se puede inferir, incluso, a partir de claves no verbales, en donde el paciente comunica aspectos críticos dentro de su orden experiencial.
Se debe explicar que en estas escenas cargadas emotivamente, la Moviola, opera revisando esta situación como si uno la estuviera mirando similar a una película, cuadro por cuadro, momento por momento. El terapeuta debe ser quien dirige hacía donde debe “apuntar el foco”, es decir, qué aspectos
de
procesos
de
Obj.2) Reconstrucción atribución mental.
de
procesos
de
Obj.3) Reconstrucción de procesos autorreferencialidad implícita.
de
Fase I (Autorreferencialidad): Esta fase debe ser realizada en el orden planteado, de esa manera, podemos llevar al paciente a vivenciar aquello que no desea sentir, o un escenario donde no quiere estar. Por tanto, seleccionada la escena con detalles y en secuencia, se procede a una ampliación de: •
El evento seleccionado debe ser elegido por discrepante y colocado en una secuencia o interfase entre el cómo y el por qué; entre la experiencia vivida y la explicación, de manera que el paciente pueda excluir los “por qué” al momento de revisar la escena en cuestión. E) Evento discrepante: Se toma el elemento más discrepante como se indicó, y se amplían los detalles de la discrepancia mediante un juego de zoom in / zoom back ( acercamiento / alejamiento ). Esto debe ser extraído de la secuencia inicial extensa y debe ser ampliado. Este tipo de intervención también se conoce como reconstrucción.
Obj.1) Reconstrucción percepción implícita.
•
Procesos de Percepción Implícita: El paciente debe indicar cómo se percibió la distribución espacial de las personas en la escena – lo que es procesado de manera automática – indicando para ello el tipo de próxemica establecida y el tipo de mensajes no verbales intercambiados. Luego, debemos guiar su atención a las claves de expresión facial del interlocutor, sino es posible, el tipo de comunicación establecida: ¿cómo fue escuchado; cuál es su tipo de mirada y las características de su voz: ritmo, cadencia, tono, volumen? Esto siempre debe estar agregado a lo que están mencionando los diferentes personajes de la situación.
Atribución Mental Implícita: Los detalles anteriores le permiten al paciente inferir que tipo de actitud mental tiene el o los otros participantes de la reconstrucción, lo cual es revelada desde el punto de vista del narrador. Entonces, es útil preguntar por este tipo de actitud, la intención, la motivación o el escenario emocional que es atribuido al interlocutor. De esta manera, se puede comprender el tipo de creencias manejadas por el paciente con respecto a sí mismo, pudiendo determinar como es visto en la conciencia del otro y comunicándolo al terapeuta.
6 En esa situación se logra estudiar el escenario mental que le da sentido a la emoción discrepante analizada. Además, la sumatoria de detalles ha hecho que el paciente se contacte más directamente con la experiencia que permanecía parcialmente conciente o almacenada en la memoria, emergiendo tonalidades emocionales que nos son comunicadas u observamos desde fuera. Después de los pasos 1 – 2, se tiene el escenario mental que le da un orden a la en curso, por tanto, la experiencia afectiva cobra un nuevo sentido para el paciente. •
Autorreferencialidad Implícita: Es este momento, el paciente debe ser capaz de determinar: “cómo afecta en mí, en mi imagen de mí”, esto de poder verse en la conciencia del otro. De esta forma, logra referirse a sí mismo la imagen que el otro siempre se hace de sí, guarde o no relación directa con la secuencia real de eventos relatados o experimentados. Por ejemplo: “yo hago algo negativo…el otro me ve “hostil”… esto me genera una fuerte reacción de tensión a nivel corporal…” A partir de lo anterior, “puedo darme cuenta del efecto que tiene en mí la percepción que se tiene de mí”. Entonces, lo que dice o hace otro, cobra un significado personal. Después, debo preguntar al paciente qué es lo que realizó para regular su sentido de sí, por ejemplo, para dejar de sentirse desprotegido; no capaz; abandonado, etc. y determino, además, si la estrategia empleada es de tipo activa o pasiva ( ej: rabia / complacencia ). Cuando el paciente experimenta la situación de autorreferencialidad implícita, puede entender qué lo que el otro dice y hace, él se lo refiere a sí mismo, con lo cual se puede generar una suerte de anticipación cognitiva, donde cada vez que se enfrente a una persona, será definido “de la misma manera”. En este momento, es posible efectuar una reformulación en términos de que la acción del otro es autorreferida y genera un sentido particular de uno mismo. Al comprender que la manera de sentir es una forma de imponerle un orden a los eventos, relacionada con uno y no con la situación o las personas involucradas, le permite tomar una mayor distancia de la inmediatez.
Si por ejemplo, se decide con un paciente reconstruir la experiencia de un disturbio conyugal, significaría considerar aspectos como: -
Percepción de las discrepancias en la actitud del cónyuge – “me miró en forma desafiante; dejo de mirarme…” –
-
Cómo fue sentida la discrepancia – “sentí mucha rabia…” –
-
Cómo vivió la experiencia de rabia – “quedé perplejo, quise darle vuelta la ensaladera…”
-
Cuáles son los efectos emocionales de ser conciente de tener y sentir rabia; - ¿ con esta sensación de rabia y ver a tu pareja, qué te ocurre?; …“ me siento abusado…” –
-
Se debe definir la actitud del cónyuge y la percepción del sentido de sí mismo - ¿ quién eres para X, en el momento que te sientes abusado?... “soy el rey de los estúpidos…” ¿quién es alguien que se ve por su pareja como el rey de los estúpidos?... “un ser insignificante…” –
-
Una vez establecida la percepción puesta en la conciencia del otro y el cambio en la sensación de sí, se sigue explorando, esta vez se puede introducir una reformulación y ver el grado de autorreferencialidad que logra el paciente: - si en ese momento tu pareja te mira y la percibes no apoyando tu manera de ser, lo conectas con una visión muy negativa de tí mismo…-
Para las tres etapas anteriores, el paciente debe ser capaz de discriminar no sólo entre el cómo o el por qué de sus experiencias, sino que además debe lograr discriminar entre una emoción vivida y una conducta actuada. De esta forma, si se nos indica vivir una fuerte angustia, se debe lograr comprender que las acciones posteriores a la emoción no son
7 componentes directos de la misma. Por ejemplo, ante la pregunta de “cómo te sentías en esa situación”, los pacientes suelen tener problemas para discriminar lo sentido, entonces comunican : “ me tuve que ir… o no lo logré tolerar y corrí…”, que son acciones efectuada a posteriori y no la referencia directa del tipo de tonalidad emocional experimentada. Guidano defendía el planteamiento de que la autorreferencialidad gatillaría mayores niveles de abstracción, por tanto, en la medida que una persona tenía mayores niveles de autoconciencia de su experiencia, lograría mayor regulación de las discrepancias vivenciadas o por vivir. El logro de estos niveles de abstracción permitiría además, que una persona fuera capaz de comprender que otro individuo podría sentir otras emociones diferentes a las de él y básicamente, que su emocionar tiene que ver con su historia personal y con sus significados personales. El paciente, por tanto, debe comprender que “uno se encuentra en la experiencia”, la cual va emergiendo en la medida que se ve enfrentado a diferentes contextos intersubjetivos. Una vez que se llega al punto final de la denominada Fase I (Autorreferencialidad), se puede trabajar con dos o tres escenas diferentes o con personas distintas, esto va a depender del tipo de sesión efectuada con el cliente; calidad emocional de las experiencias; sintomatología en curso; grado de abstracción individual; velocidad para alcanzar y lograr la autoconciencia. La idea de reconstruir se opone a la de recordar. El paciente tiene acceso al recuerdo semántico conciente, y si asumimos que la persona es la misma que vivió la experiencia y está estructurada y definida de la misma manera, al colocarla en escena, debe surgir la experiencia con sus tonalidades iniciales. Al reconstruir se activa –vía determinismo estructural– la memoria episódica de cada paciente, la cual es además, contexto-dependiente, es decir, se “activa” en situaciones particulares e intersubjetivas. Debido a esto, el otro sentido de la terapia postracionalista es transformar esta memoria episódica a semántica y que esto se regule y se logre manejar de manera menos perturbadora o disfuncional. El objetivo central de la Fase I es la de que el paciente aumente su nivel de abstracción. Debe ser capaz de discriminar la regla tácita e invariante del “cómo ocurre que yo me vea en la conciencia del otro”, según hemos indicado, y cómo esto genera un cambio en la imagen que tengo de mí. Lo anterior se explica, en la medida que se avanza en la reconstrucción y el cliente está en condiciones de distinguir cómo vive la experiencia inmediata y cuáles son las explicaciones que se da. Es posible
indicar directamente que existe una forma automática e inmediata de dar un orden al mundo vivenciado, al cual no se tiene un acceso completo, aunque esto dependerá de las características individuales del paciente. Según lo expuesto hasta aquí, el individuo en estudio debe ser capaz de comprender que la experiencia inmediata sólo puede ser conocida a posteriorí , porque primero “se encuentra con ella” y luego se la explica. Después, es posible reconstruir sus elementos y darle forma, por ejemplo: imágenes; pensamientos, verbalizaciones; recuerdos; sensaciones automáticas; y la reformulación o explicación que la persona se da. En síntesis, al final de la Fase I, ya se puede contar con los datos sobre cómo se autorrefiere y se explica la persona lo que sintió –el por qué de su experiencia– y el cómo, de la estructuración de lo vivido: imagineria; cognición; tonalidades afectivas básicas y sentimientos relacionados, y especialmente, el sentido de sí mismo propio de cada situación. Si no se logran todos los objetivos de esta Fase, es técnica y experiencialmente imposible acceder a la etapa siguiente. Fase II (Heterorreferencialidad): El objetivo central aquí, es que el paciente comprenda que “las acciones o reacciones que el otro toma hacia mí, dependen de cómo el otro configuró un mundo en donde, además, yo formo parte”. Las personas con quienes nos relacionamos tienen su propia O.S.P., una historia individual única, una temática existencial particular, presencia o ausencia de sintomatología, diferencias generacionales, etc.
Las etapas por las cuales se debe transitar en esta Fase son similares a las de la Fase I , aunque se debe cambiar el punto de vista del observador: “cómo lo vi, cambia a como me vio; o qué cara tenía yo…” La heterorreferencialidad es posible por que todos tenemos Teoría de la Mente, leemos la mente de los demás o simulamos esta situación. De hecho, en relaciones cercanas, uno construye una teoría de los demás característicamente delimitada en relación al estilo de relacionarse y al tipo de O.S.P. que procesa la percepción de uno y lo externo. Después que el paciente logra ver al otro como un ser diferente a sí, que vive y actúa por su propia visión, por su propia historia, logra comprender que las motivaciones o acciones que lo caracterizan, responden a este modo de ser, a esta historia personal que configura un estilo individual. Por tanto, si existe un tipo de relación disfuncional, es posible entenderla desde lo que vive el otro y no como una acción premeditada o “alevosa” en contra de uno mismo.
8 Fase III (Obteniendo nuevos puntos de vista): Una vez logradas las metas de la Fase II , es necesario contar con la información con respecto a “cómo alguien externo vería la situación planteada”. Por ejemplo, en la escena, introducimos un personaje y le pedimos al paciente que entregue el punto de vista aportado por este nuevo observador. Otra estrategia consiste en realizar un cambio en la temporalidad de las observaciones; por ejemplo: “¿cómo hubieras visto esta situación hace tres años, o dentro de tres años…” Para la aplicación de lo anterior, es necesario conocer claramente la O.S.P. del paciente y seleccionar el intervalo de tiempo no de manera azarosa sino en forma estratégica. Esto último en la medida que los 18; 30 ó 40 años, por ejemplo, suelen ser períodos críticos dentro de la historia vital.
Otra alternativa para lograr este nuevo punto de vista, consiste en pedirle al paciente que infiera de la experiencia que es narrada, los contenidos percibidos como si fuera un observador externo. Esto es, observarse en la escena a sí mismo y responder sobre lo que le acontece a ese personaje; qué tipo de pensamientos, emociones o contenidos son atribuidos. Si se desean realizar reconstrucciones de experiencias del desarrollo con empleo del punto de vista externo, se puede efectuar una división como la indicada: a)
El punto de vista externo de cómo lo vemos hoy día con la experiencia de hoy día; con la información de nosotros y de nuestro mundo más cercano.
b)
Mirar al otro de afuera y percibir cómo se veía y construía el mundo en ese momento del desarrollo.
Es importante que los nuevos puntos de vista obtenidos de la experiencia tratada –escena– se complementen con una visión global en un continuo de vida que vaya incorporando el evento dentro de un estilo particular e individual para construir las experiencias personales a lo largo del desarrollo vital individual. Un importante material para generar nuevos puntos de vista se basa en las tareas de autoobservación, las que son indicadas al paciente entre las sesiones. Aquí no sólo se lo entrena en discriminar las características formales de la estructuración de la v ivencia individual (experiencia tácita / explicación) sino que se pide la elección de acontecimientos significativos de una sesión de trabajo terapéutico a otra, sobre la base de la reformulación del problema inicial. Esto se efectúa como una manera de generar un entrenamiento en la autoobservación y la discriminación de los diferentes componentes de su experiencia subjetiva, de forma
que la persona sea capaz de llevar el foco de atención a uno de esos aspectos y reconstruirlo desde diferentes puntos de vista. El eje central de la Fase III consiste en que a mayores puntos de vista, se tendrán mayores tonalidades emocionales, lo cual aumenta el grado de comprensión de la experiencia individual en curso. Una vez que se tienen los diferentes puntos de vista (Fases I – II – III), el terapeuta ya es capaz de comprender cuál es el nivel de experiencia inmediata y después entender el contenido explicativo adscrito. Se puede ver qué parte queda fuera de la conciencia individual y cuáles son los aspectos que el paciente no logra reconocer ni referirse, ya que el objetivo de las reconstrucciones es hacer comprender por el paciente, cuál es la parte de la experiencia inmediata no vista o con dificultad para aceptar, y después, conducirlo a la posibilidad de referírselo como algo personal y único. La Reformulación: La reformulación no es una visión global –resumen– de toda la reconstrucción, de hecho, es posible reformular en repetidas ocasiones durante el transcurso de la sesión. Básicamente implica dar una nueva explicación que conecte eventos dispersos o desorganizados y que permitan obtener para el paciente un nuevo punto de vista explicativo de lo que le acontece y desconocía. Se debe tener cuidado de que la reformulación indique la manera particular de organizar y ordenar el mundo por parte del paciente, por ejemplo, a él se le puede indicar que lo externo le afecta y es sensible a ello, y que se va a tratar de elaborar una comprensión – que no se contaba – de cómo lo externo, entonces, le afecta.
Uno es el experto en guiar cómo se construye la experiencia del paciente, y él es un experto en conocer los datos que configuran esta situación. La reformulación entonces, es en relación al motivo de consulta, aunque debe ser específica en función de las características operacionales del paciente. Una manera de captar si le son útiles es a partir de las señales que indican si la información es referida; existe desconcierto; resistencia; o se afirma explícitamente: “no lo había captado así”, determinando el terapeuta si existe aprobación por medio de la concordancia entre el lenguaje verbal / no verbal en el cliente. Por tanto, reformular significa dar explicaciones al paciente. Por ejemplo, si le decimos que la angustia siempre ocurre cuando nos vemos enfrentados a un peligro, ya estamos efectuando una reformulación. Es muy importante seleccionar el momento específico en que se realiza esta intervención, especialmente
9 cuando las claves de la observación del paciente indican que producto de la reconstrucción y la adscripción de los sucesivos puntos de vista, está en un proceso de franca apertura a la experiencia que se vivía en forma parcial o fragmentada. Aquí es relevante recordar la premisa básica del cambio terapéutico de nuestro enfoque sintetizado en la afirmación: las emociones cambian emociones.
rechazo al involucramiento afectivo, culpando a los demás; un dápico encuentra que existe un patrón de rendimiento externo/social, que no puede alcanzar, etcétera. Por cierto, en este contexto es frecuente que los pacientes indiquen que sus intenciones por consultar obedecen a la intervención de un tercero que observó un trastorno que ellos difícilmente pueden asumir.
Las explicaciones se realizan como una manera de que el paciente facilite la observación de sí mismo y la manera en que se la refiere en términos de un hecho que pertenece a su propia visión de la realidad. La reformulación se debe entregar al paciente si se tiene la seguridad de que este no puede dejar de aceptar esta propuesta. En síntesis, uno como terapeuta, ya lo ha dirigido por estas situaciones un número suficiente de veces con diferentes reformulaciones, por lo tanto, es difícil que la intervención sea rechazada.
Dentro de este mismo planteamiento, otro de los elementos propios de la coherencia se relaciona con el grado de suposiciones concientes que los clientes suelen brindar como material explicativo del tipo de perturbación en curso relacionándose esto con el grado de abstracción detectado al momento de consultar. Lo anterior es un indicador más del tipo de intervención que se debe llevar a cabo.
Modificación de los patrones de coherencia interna: Si bien es pertinente que el sujeto en estudio aprenda las estrategias básicas para modular su experiencia y legitimar la experiencia emocional del otro, es esencial para el trabajo terapéutico que se modifiquen los sistemas de creencias internos o sistémicos de los pacientes, también conocido como patrones de coherencia.
Un componente en este dominio cognitivo y experiencial se relaciona con las reglas de funcionamiento de cada organización; de esta manera, las personas deben comprender qué es lo que le ocurre en las diferentes situaciones que enfrentan y viven con un sentido característico y único. Por ejemplo, una O.S.P. dápica, comprenderá que lo externo define su dominio interno y que por tanto es sensible al juicio de los demás. Tanto el asumir este modo de darle un orden a la realidad, así como ver los posibles focos de perturbación emocional, son necesarios para aumentar el grado de autoconciencia del paciente, por lo tanto, de conocimiento de sus reglas de coherencia. Otro aspecto que se debe considerar, es el tipo de atribución de responsabilidades, por este modo particular y único de experimentar la vida. Es claro que mientras los niveles del abstracción de un paciente se encuentran más interferidos y la presencia de sintomatología comience a dificultar el enfrentamiento de la cotidianeidad o la adaptación al medio externo, el paciente excluye la participación de lo interno en la creación del problema. De esta manera, un cliente fóbico suele consultar por trastornos de base corporal; un obsesivo se queda atrapado en conductas ritualísticas; un depresivo no percibe su acción de conductas de
Además de lo planteado, es importante considerar el tipo de inferencias que los individuos en estudio han realizado en torno no sólo a la aparición o mantención de la sintomatología perturbadora, sino en relación a su manifestación en otros momentos de su vida. En este sentido, el dápico, por ejemplo puede interpretar las críticas reales o imaginarias en torno a su persona, como consecuencia de la falta de estima o respeto hacia sí mismo, y defender con rigidez este punto de vista; en un fóbico, por ejemplo, la percepción de que los demás intentan obtener un grado mayor de cercanía afectiva puede ser inferida como una intención de tomar el control de la relación. Se debe establecer finalmente, que todas las personas en estudio han construido en un grado diverso e individual un conjunto más o menos amplio de teorías que dan cuenta de sus formas particulares de interpretar y ordenar eventos de la vida cotidiana, bajo la atribución de ser un criterio de verdad único y exclusivo, siendo un material de observación y análisis característico de los patrones de coherencia interna. A modo de ejemplo se pueden entregar algunos tipos de patrones en las diferentes O.S.P: -
Obsesivos: Lectura de los eventos en polaridades todo / nada.
-
Dápicos: “Lectura maximización de los otros.
-
Fóbicos: Ideas catastróficas / Percepción de detalles no seguros.
-
Depresivos: Minimización de éxitos / maximización de fracasos.
mental”;
10 Las dimensiones de la coherencia interna, entonces, se relacionan con el grado de abstracción del individuo, pudiéndose lograr y desarrollar un grado de autorreferencia de la experiencia, con un cierto nivel de flexibilidad en donde sea posible “mirar el mirar del otro” y bajo un tipo particular de generatividad, adscribiendo diferentes puntos de vista al estilo particular y único de construir la realidad. Por último, se debe recordar que el paciente acude a consultar para que uno sea capaz de “guardarse su curiosidad”, es decir, no se debe perturbar ni generar emociones en un cliente sin que lleven al logro de un objetivo terapéutico predefinido y estratégicamente seleccionado.
Fuentes. E. von Bischoffshausen. Ponencia: “El modelo terapéutico postracionalista”. Magíster en Psicología Clínica Constructivista. Temuco, 23 de Octubre de 2003. M. Ferrer. Diversas intervenciones. Postitulo en Psicoterapia Cognitiva Procesal Sistémica. Santiago, 1997. A. Quiñónes. “ El modelo Cognitivo Postracionalista”. Ed. Desclée De Brouwer. Bilbao, España, 2001. V. Guidano. “El Sí mismo en Proceso” Ed. Piados. Buenos Aires, 1994. R. Neimeyer. “Constructivismo en Psicoterapia”. Cáp. 6: La autoobservación en la psicoterapia constructivista. V. Guidano. Ed. Paidós; Buenos Aires, 1998.
