UVA LIMITACION CLIN
ROBERTO OPAZO CASTRO
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA DEUMCION CL1CA
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PSICOTERAPIA INTEGRATIVA DELIMITACION CLINICA U
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Roberto Opazo Castro
>2) EDICIOTSÍES ICPSI Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa
D e p a r t a m e n t o de Derechos Intelectuales Inscripción N ° 119722 2001 Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa.
Impreso en Graphipress y C í a . L t d a . J o s é Fagnano 611 Santiago - C H I L E Todos los derechos son reservados N i n g u n a parte de este l i b r o puede ser reproducida en n i n g u n a f o r m a y p o r ningún medio. Este l i b r o puede ser a d q u i r i d o en el Instituto C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a ( I C P S I ) , en M a r c h a n t Pereira 446, P r o v i d e n c i a , Santiago - C H I L E . Ejemplares pueden ser ordenados al fono/fax (56-2) 225 7601 o a la casilla electrónica icpsi(S),terra.cl Pedidos del extranjero solo tendrán c o m o recargo el estricto v a l o r del envío. D i s e ñ o : C r i s t i a n Opazo M a r c h e t t i . Asesoría M e t o d o l ó g i c a : A l b e r t o M u ñ o z Fuentes.
Impreso en Santiago de C h i l e . Ediciones I C P S I . Instituto C h i l e n o de Psicoterapia Integrativa. Mayo, 2001.
A Roberto Opazo Oyarzún y Lucía Castro Weston, mis padres tan amados. Amigos entrañables y compañeros.... siempre.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
7
I N D I C E PRÓLOGOS Fernando Alliende L u c o
13
A m p a r o Belloch Fuster
17
INTRODUCCIÓN
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PARTE I PSICOTERAPIA INTEGRATIVA: Fundamentos Conceptuales
27
1. -E1 Movimiento hacia la integración: una Reseña Histórica
27
2. -Una Encrucijada Integrativa: ¿A qué nivel buscar la Integración?
34
3. -Los Cimientos de la Psicoterapia Integrativa: Un Modelo Integrativo Supraparadigmático
43
•
Fundamentos Epistemológicos del Modelo Integrativo
49
•
Fundamentos Metodológicos del Modelo Integrativo
60
•
Fundamentos Paradigmáticos del Modelo Integrativo: L a Causalidad en el marco del Modelo •
78
PRINCIPIOS D E I N F L U E N C I A : la causalidad en el ámbito de lo humano
80
En la ruta de la seguridadpredictiva Rupturas predictivas: de
al
principio 84
causalidad a) Rupturas predictivas en física cuántica
86
b) Rupturas predictivas en teoría del caos
88
c) Rupturas predictivas biológicas
90
d) Rupturas predictivas cognitivas
92
El Principio de Causalidad en el ámbito psicológico
95
Los Principios •
un desafío
80
de Influencia
Los Paradigmas del Supraparadigma
100 107
Roberto Opazo
5
Modelo Integrativo Supraparadigmático: Delimitación Estructural
117
Modelo Integrativo Supraparadigmático: Delimitación Funcional
121
P A R T E II P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A : Delimitación Clínica
130
4 - Modelo Integrativo Supraparadigmático: preguntas de relevancia clínica •
¿ P o r qué existen tan pocas leyes en psicología y en psicoterapia?
•
130
131
¿ P o r qué desajustes similares pueden provenir de causas diferentes y por qué causas similares pueden producir desajustes diferentes?
•
¿En qué medida cada paciente es un Universo diferente?
•
137
¿Qué aporta el Modelo a la predicción clínica, es decir al pronóstico de la evolución?
•
135
¿Qué aporta el Modelo a la comprensión de los fenómenos psicopatológicos?
•
134
¿ P o r qué los pacientes tienden a cambiar poco en psicoterapia?
•
133
¿De dónde procede el cambio en psicoterapia, desde "fuera" o desde "dentro" del sistema psicológico humano?
•
132
¿Es el "insight", el darse cuenta, una condición necesaria para el cambio en psicoterapia?
•
131
¿Cómo es posible potenciar el cambio en psicoterapia?
138 139
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
•
9
¿ E n qué medida el Modelo Integrativo Supraparadigmático puede contribuir a romper la tendencia al "empate" entre los enfoques?
139
5 - Psicoterapia Integrativa: consideraciones generales
141
6 - Postulados básicos de la Psicoterapia Integrativa
144
7 -
149
Psicoterapia Integrativa: una delimitación conceptual
8 - Relevancia clínica de los factores comunes
152
9-
158
L a s variables del paciente en Psicoterapia Integrativa
10 - L a s variables del terapeuta en Psicoterapia Integrativa
171
11 - L a s variables de la relación paciente/terapeuta en Psicoterapia Integrativa
183
12 - E l contexto formal de la Psicoterapia Integrativa : encuadre terapéutico
13 - Fase didáctica: la comprensión como fuente de colaboración activa
190
194
14 - L a Evaluación Clínica Integral en el marco de la Psicoterapia Integrativa
198
15 - Los Objetivos Terapéuticos en el marco de la Psicoterapia Integrativa
219
•
Objetivos erapéuticos: niveles de aproximación
220
•
Función de los Objetivos Terapéuticos
221
•
L a s fuentes de los Objetivos Terapéuticos
222
•
L a precisión de los Objetivos Terapéuticos
223
Del Modelo a la acción: conceptos movilizadores en Psicoterapia Integrativa •
Los E S T I M U L O S E F E C T I V O S en el proceso de Psicoterapia Integrativa
•
295
E l T R A S F O N D O E F I C A Z en el proceso de Psicoterapia Integrativa
•
288
E l A M B I E N T E PATO-DISTÓNICO en el proceso de Psicoterapia Integrativa
•
282
Los R A S G O S D E L A P E R S O N A L I D A D DIÁDICA en el proceso de Psicoterapia Integrativa
•
277
L a POTENCIACIÓN I N T E R A C C I O N A L en el proceso de Psicoterapia Integrativa
•
269
L a C O N D U C T A P U L S A N T E en el proceso de Psicoterapia Integrativa
•
262
E l A W A R E N E S S I N T E G R A L en el proceso de Psicoterapia Integrativa
•
256
L a I N E R C I A A F E C T I V A en el proceso de Psicoterapia Integrativa
•
249
L a s C O G N I C I O N E S A F E C T I V O / D E P E N D I E N T E S en el proceso de Psicoterapia Integrativa
•
241
Los E S P A C I O S D E SIGNIFICACIÓN C O G N I T I V A en el proceso de Psicoterapia Integrativa
•
235
L a SIGNIFICACIÓN B I O L Ó G I C A en el proceso de Psicoterapia Integrativa
•
225
L o s P R I N C I P I O S D E I N F L U E N C I A en el proceso de Psicoterapia Integrativa
•
224
301
Los C O N C E P T O S M O V I L I Z A D O R E S en Psicoterapia Integrativa: una panorámica general
307
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
11
17 - E l rol de las Técnicas en el proceso de Psicoterapia integrativa
308
18 - E l Proceso de Psicoterapia Integrativa
311
19 - Psicoterapia Integrativa: una Evaluación Crítica
335
20 - R E F E R E N C I A S
344
21 - I N D I C E D E A U T O R E S
380
22 - I N D I C E D E M A T E R I A S
384
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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PRÓLOGO
C u a n d o Roberto aceptó m i audaz oferta de p r o l o g a r su libro, n o sabía el riesgo que corría. Probablemente en mí, el afecto generado a través de tantos años - e n los que hemos c o m p a r t i d o trabajo e ilusiones - p u d o m á s que el juicio p r u d e n t e . Parece ser m u y certera esa afirmación de que toda obra expresa y representa a q u i e n ha sido su autor. N a t u r a l m e n t e , mientras m á s m a d u r o y c o m p r o m e t i d o esté el autor al m o m e n t o de crear su obra, en m a y o r grado será posible reconocer la i m p r o n t a o r i g i n a l de su p a t e r n i d a d . E n este caso, el libro "Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica" que tiene frente a usted, es el resultado de u n proceso de evolución existencial, n o solo en el cuestionamiento especulativo del saber y de sus f u n d a m e n t o s , sino en la permanente b ú s q u e d a de elementos que, c o m o psicoterapeutas, nos p e r m i t a n ser universales en el pensar, particulares en el actuar e integrales en el experienciar. Conozco al autor desde sus perseverantes afanes adolescentes, en lo sentimental y en lo d e p o r t i v o . N o obstante su incipiente inglés, logró conquistar a una de las alumnas m á s destacadas de su " H i g h School" en W a s h i n g t o n D . C . Sin aparente destreza física, intentó y logró ser seleccionado de fútbol de cuanto e q u i p o escogió. Q u i e n escribe estas líneas se dejó engañar p o r las apariencias y sufrió u n 6-2 y 6-0 en tenis, a d e m á s de perder una c o m i d a . E n los años de la revuelta estudiantil, d i g a m o s en la p r i m a v e r a d e l 68, Roberto y y o c o m p a r t i m o s el liderazgo de los a l u m n o s de psicología de la U n i v e r s i d a d Católica; nos tocó estar j u n t o s en las duras y en las m a d u r a s . Y cuando se trataba de conversar de temas de historia, política, religión, fútbol, filosofía, etc., la cita "bibliográfica" o el ejemplo preciso, venían a sellar su lógica envolvente. Quienes le etiquetaban como exponente nítido del hemisferio i z q u i e r d o , sólo sabían de sus p r i m e r o s estudios de ingeniería, de sus 5 años de psicoanálisis didáctico, de la r i g u r o s i d a d de su estudio sistemático. I g n o r a b a n de la i n q u i e t u d , gusto - y en algunos aspectos destreza - p o r el arte en todas sus f o r m a s . Cierto que con m á s c u a l i d a d receptiva que c a l i d a d expresiva. Basta escucharle su a m p l i o r e p e r t o r i o musical, con u n a perfecta reproducción en la letra, pero de u n a superable t o n a l i d a d en la melodía.
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Roberto Opazo
L a oferta clínica que Roberto nos hace tiene u n m a t i z difícil de lograr. Justamente tiene que ver con lo que m á s adelante él expone. La riqueza de la m u l t i p l i c i d a d y de la v a r i e d a d , lejos de c o n f i g u r a r u n caos i m p o s i b l e de organizar, pasa a ser u n t o d o m á s coherente que i n v i t a a organismizar. Es decir a i n c o r p o r a r siempre nuevos elementos que estallan en u n a n u e v a resultante creadora, c o m o proceso situalizador d e l saber. De allí que nos parece relevante el M o d e l o propuesto, c o m o u n p a r a d i g m a i n t e g r a t i v o , n o solo integral. C u a n d o se le define de ese m o d o - i n t e g r a l - de algún m o d o se escapa algo esencial: la dinámica del proceso. Los que hemos trabajado en el marco d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o b i e n sabemos que tanto en su v a l o r metodológico, c o m o en la apertura a lo supraparadigmático, la afirmación tiene v a l o r p o r la c l a r i d a d de la hipótesis y p o r su verificación en la acción. Así, la f l e x i b i l i d a d y apertura a i n c o r p o r a r nuevos datos y nuevas experiencias, vendrían a afectar la aproximación en u n i m p a c t o retrógrado y anterógrado. E n los inicios, en las primeras formulaciones del M o d e l o , Roberto fue e x p e r i m e n t a n d o en lo p r o p i o la v i d a , pasión y m u e r t e de la extrapolación de cada u n a de las aproximaciones paradigmáticas. Su estudio r i g u r o s o sobre las bases orgánicas del c o m p o r t a m i e n t o , su i n q u i e t u d p o r los vacíos de la investigación en las relaciones del sistema e n d o c r i n o con los afectos, su interés p o r los f u n d a m e n t o s biológicos d e l aprendizaje. Su motivación p o r adentrarse en el enfoque gestáltico o p o r formarse en psicoanálisis didáctico, expresan la i n t e n s i d a d y seriedad en su b ú s q u e d a de lo a p o r t a t i v o . M á s de 10 años de estudio i n t e n s i v o y r i g u r o s o con su g r u p o de trabajo - y de investigación auto-financiada - abarcando la perspectiva c o n d u c t u a l , la cognitivo-conductual, los fundamentos epistemológicos, cada p a r a d i g m a d e l M o d e l o . Su permanente intercambio con destacados exponentes de los m á s diversos enfoques, f u e r o n entrelazando u n a r e d de a y u d a en ese proceso, que en algunos casos h o y lo es de cercana amistad. Así, el encantamiento surgía como respuesta novedosa al d u r o desencanto. Aparecen nuevas formulaciones: inercia afectiva, p r i n c i p i o s de influencia, potenciación interaccional.... Se d i s f r u t a del hallazgo d e l SELF en su potencia integradora, en su v a l o r de u n i c i d a d , en su riqueza de o r i g i n a l i d a d . E n tanto, en el afán de c o m p a r t i r y confrontar c o n audacia, organiza, d i r i g e , asesora o . . . expone. Rara vez sólo asiste. Expone en
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congresos, cátedras, coloquios, reuniones clínicas. C o m p a r t e con alumnos, psicólogos, psiquiatras, organizaciones nacionales e internacionales. Publica libros, artículos en revistas científicas. M e m o r a b l e f u e la manifestación de esta búsqueda integrativa, en la organización del m a g n o Congreso Clínico t i t u l a d o "Integración en Psicoterapia". I n q u i e t u d , búsqueda, capacidad, tenacidad, c r e a t i v i d a d . E l autor tras la obra. U n a obra que podrá evaluar usted desde su perspectiva. Desde la mía, se trata de una propuesta sólida, m o t i v a n t e , creativa, trascendente. Capaz de estar a la altura de u n n o m b r e que pone la vara m u y alta: "Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica". Suerte Roberto y .... u n abrazo.
FERNANDO ALLIENDE LUCO. Psicólogo, U n i v e r s i d a d Católica de C h i l e . INSTITUTO C H I L E N O DE PSICOTERAPIA I N T E G R A T I V A .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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PRÓLOGO
Decía d o n Santiago R a m ó n y Cajal, allá p o r 1897, que "el excesivo cariño a la tradición, el obstinado empeño en fijar la Ciencia en las viejas fórmulas del pasado, cuando no denuncian invencible pereza mental, representan la bandera que cubre los intereses creados por el error". N a d a de esto h a y e n la obra d e l D o c t o r O p a z o . M u y al c o n t r a r i o , se trata de u n texto que respira v i d a p o r todas y cada una de sus páginas, que recoge de la tradición solamente a q u e l l o que debe ser respetado y , aún esto, es a n a l i z a d o y puesto en cuestión con c l a r i d a d y valentía para rescatar l o útil y descartar l o obsoleto, s i g u i e n d o la m á x i m a de Poincaré que el a u t o r cita c o n el énfasis que a m e r i t a ("La ciencia está hecha de hechos, así c o m o u n a casa está hecha de l a d r i l l o s . Pero u n m o n t ó n de hechos n o es ciencia, así c o m o u n m o n t ó n de l a d r i l l o s n o es u n a casa"). D u r a n t e los últimos cincuenta a ñ o s la psicoterapia e n m a r c a d a en el á m b i t o de la teorización y la práctica psicológicas, ha experimentado un avance espectacular. Los psicólogos psicoterapeutas n o sólo h a n d e s a r r o l l a d o n u e v o s m o d o s de tratar c o n el s u f r i m i e n t o h u m a n o , sino que a d e m á s h a n d e m o s t r a d o que esos m o d o s son e n m u c h a s ocasiones m á s eficaces ( i n c l u y e n d o aquí la t a n traída y llevada, aunque seguramente necesaria, ratio costo/eficacia/eficiencia) que los desarrollados por otros profesionales de la s a l u d m e n t a l , que c u e n t a n c o n m u c h o s m á s m e d i o s y a p o y o s de t o d o t i p o (y, s i n g u l a r m e n t e , a p o y o e c o n ó m i c o ) . Seguramente p o r este i n u s i t a d o éxito son m u c h o s los que se sienten instalados c ó m o d a m e n t e en u n a especie de " s e g u r i d a d " científica que les libera de plantearse n u e v o s retos, nuevas perspectivas, n u e v o s procederes. Y p o r descontado que n i se les ocurre d u d a r acerca de la b o n d a d e i d o n e i d a d de su actuación clínica. Sin e m b a r g o h a y otros, ciertamente menos n u m e r o s o s que los anteriores, que se p l a n t e a n d u d a s sistemáticas acerca de lo que se está haciendo, lo que n o sólo n o i m p i d e n i p a r a l i z a su actuación clínica, sino, p o r el c o n t r a r i o , la c o n v i e r t e en ó p t i m a . Roberto O p a z o es d i g n o representante de este s e g u n d o g r u p o de terapeutas, los cuales, lejos de caer en la c o m o d i d a d de los tópicos b i e n asentados, pero tópicos al cabo, buscan n u e v o s m o d o s de practicar la psicoterapia, que sean m á s eficaces que los y a conocidos. Y esto es, precisamente, l o que se encuentra a l o l a r g o de t o d o el l i b r o : la d u d a sistemática y razonada, la b ú s q u e d a de mejores respuestas a las viejas p r e g u n t a s , el p l a n t e a m i e n t o de
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Roberto Opazo
p r e g u n t a s nuevas, y la oferta de soluciones o vías de salida desde el r i g o r y la investigación p r o p i a s . L a h o n e s t i d a d y c l a r i d a d c o n la q u e se r e a l i z a n todas estas cosas es, a m i entender, o t r o de los méritos d e l l i b r o . Pero a ú n h a y o t r o m á s que m e gustaría resaltar: todas las a f i r m a c i o n e s se r e a l i z a n de u n m o d o t e n t a t i v o , lejos d e l d o g m a t i s m o que e n m u c h a s ocasiones i m p e r a e n t a l o cual "escuela" de Psicoterapia. Y l o q u e es mejor: se e j e m p l i f i c a n c o n casos reales, extraídos de la p r o p i a a c t i v i d a d p r o f e s i o n a l de Roberto c o m o psicoterapeuta y de la de sus colegas d e l Cecidep y d e l I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI); lo que, a s u v e z , m u e s t r a o t r o de los valores i n d u d a b l e s d e l l i b r o y de su a u t o r : la c a p a c i d a d p a r a trabajar en y con u n e q u i p o , q u e es de d o n d e salen las buenas ideas y los buenos profesionales. Se trata pues de u n l i b r o que, a u n q u e c o m o es lógico se halla en la línea de otras publicaciones previas d e l a u t o r , representa a m i entender la c u l m i n a c i ó n de u n a trayectoria p r o f e s i o n a l impecable y e x t r e m a d a m e n t e lúcida. Su lenguaje, claro y d i r e c t o , facilita la c o m p r e n s i ó n de m u c h o s conceptos psicológicos i n t r i n c a d o s y complejos, l o q u e a n i m a al lector a seguir a v a n z a n d o en la cada vez m á s c o m p l e j a t r a m a d e l texto, que el a u t o r suaviza y aclara c o n ejemplos de casos y p r o b l e m a s reales. E n s u m a , u n texto e x t r a o r d i n a r i o q u e todos los q u e se interesan p o r la práctica de la psicoterapia y p o r cuáles son sus f u n d a m e n t o s científicos, deberían leer d e t e n i d a m e n t e . Y o l o he hecho y he a p r e n d i d o m u c h í s i m o c o n él.
PROF. DRA. A M P A R O B E L L O C H FUSTER CATEDRÁTICA DE PSICOPATOLOGÍA U N I V E R S I D A D DE V A L E N C I A (ESPAÑA)
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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INTRODUCCIÓN
"Psicoterapia I n t e g r a t i v a : Delimitación C l í n i c a " , f u e m i Tesis de D o c t o r a d o en la F a c u l t a d de Ciencias H u m a n a s de la U n i v e r s i d a d N a c i o n a l de San L u i s , República A r g e n t i n a . M e permitió acceder a l Título de D o c t o r en Psicología o t o r g a d o p o r esa p r e s t i g i a d a Universidad. L a e v a l u a c i ó n y los comentarios recibidos e n relación a m i Tesis, m e a l e n t a r o n a p u b l i c a r el presente l i b r o . Sin e m b a r g o , el paso de Tesis a l i b r o n o ha r e s u l t a d o fácil. A u n q u e he respetado la estructura básica de la Tesis y he m a n t e n i d o las directrices centrales de m i s p l a n t e a m i e n t o s , c o n f i g u r a r u n l i b r o a p a r t i r de ella m e ha s i g n i f i c a d o m o d i f i c a r f o r m a s y m o d a l i d a d e s , agregar nuevas ejemplificaciones clínicas, a m p l i a r y re-actualizar la bibliografía, i n c o r p o r a r los que he d e n o m i n a d o " m a r c o s m o t i v a c i o n a l e s de a p e r t u r a gestáltica", e i n c l u s o re-escribir p o r c o m p l e t o algunas secciones. El r e s u l t a d o de estos esfuerzos deberá ser e v a l u a d o p o r cada lector. I n c l u s o los colegas que h a n t e n i d o la e n o r m e deferencia de comentar este l i b r o , h a n t e n i d o acceso a su versión o r i g i n a l c o m o Tesis de D o c t o r a d o y n o a ésta versión f i n a l . P h i l i p A n d e r s o n ha señalado que " e l agua es m á s que u n c o n j u n t o de partículas, que la biología es m á s que química aplicada y que la psicología es m á s que biología a p l i c a d a " . Blaise Pascal sostuvo que " e l h o m b r e es i n f i n i t a m e n t e m á s que el h o m b r e " . A u n q u e la afirmación a d m i t e múltiples lecturas, todas se r e l a c i o n a n c o n la c o m p l e j i d a d d e l ser h u m a n o . Y pocos d o m i n i o s d e l c o n o c i m i e n t o h a n p e r m i t i d o p a l p a r t a n " i n v i v o " la c o m p l e j i d a d d e l ser h u m a n o , c o m o l o ha v e n i d o haciendo la psicoterapia. La c o m p l e j i d a d d e l ser h u m a n o lo t o r n a multifacético, inasible y poco predecible, p o r l o que a la psicoterapia le ha v e n i d o r e s u l t a n d o difícil el l e g i t i m a r s e c o n prestancia c o m o d i s c i p l i n a . Precisamente el sentido de p u b l i c a r este l i b r o , g u a r d a estrecha relación con el panorama que presenta la psicoterapia c o n t e m p o r á n e a , el cual m u e s t r a fortalezas y d e b i l i d a d e s notables. A través de los y a 100 años de h i s t o r i a de la psicoterapia, el talento, la a b n e g a c i ó n y la perseverancia de los psicoterapeutas, se ha m a n i f e s t a d o de diferentes maneras. Entre otras, en la génesis de conceptos y de p a r a d i g m a s , en el desarrollo de categorías y de i n s t r u m e n t o s de diagnóstico, en la elaboración de eficentes técnicas de c a m b i o de s í n t o m a s específicos, en el desarrollo de diversas líneas de investigación. A la h o r a de los análisis críticos, n o es posible
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desmerecer el v a l o r de los esfuerzos desplegados a través de los años, p o r terapeutas de las m á s variadas orientaciones. D e s a f o r t u n a d a m e n t e , la c r e a t i v i d a d ha excedido c o n creces a la r i g u r o s i d a d . Es así que el desorden, las discrepancias y las discusiones h a n v e n i d o p r e d o m i n a n d o e n todos los aspectos de la psicoterapia. T a l vez esto p u e d a resultar esperable, en u n a d i s c i p l i n a relacionada c o n la clínica, la filosofía, la ciencia y el arte; p e r o el tema se t o r n a i n e v i t a b l e m e n t e problemático, c u a n d o el d e s o r d e n desborda t o d o límite y se e v o l u c i o n a en u n a dirección entrópica. Es así que e n los d o m i n i o s de la teoría, los desacuerdos c o m i e n z a n p r o n t o , es decir al n i v e l de la p r o p i a teoría d e l c o n o c i m i e n t o ; p o r l o t a n t o , la l i t e r a t u r a psicoterapéutica suele ser escenario de fuertes discusiones epistemológicas. Y al n i v e l de las teorías clínicas específicas, las hipótesis explicativas t i e n d e n a ser impactantes e n su enunciación, pero laxas en su precisión e insuficientes e n su verificación; p o r ende, en l u g a r de a c u m u l a r c o n o c i m i e n t o s seleccionados, válidos y organizados, la psicoterapia se encuentra i n v o l u c r a d a en u n proceso i n d i s c r i m i n a d o de almacenaje sin fin. E n el á m b i t o m á s abstracto de los m o d e l o s teóricos y de los p a r a d i g m a s causales, si b i e n se h a n gestado p a r a d i g m a s creativos y aportativos, u n p r o b l e m a central es que ha p r e d o m i n a d o m a r c a d a m e n t e u n a tendencia al " r e d u c c i o n i s m o , " sea hacia l o s i m p l e o b i e n hacia l o c o m p l e j o . A través de los años nos ha costado m u c h o el hacer co-existir interactivamente a diversos paradigmas e x p l i c a t i v o s , y hemos t e n d i d o a s o b r e d i m e n s i o n a r u n o , sea este el p a r a d i g m a c o g n i t i v o , o el inconsciente, o el sistémico o.... Y, en n u e s t r o afán p o r explicar p r o n t o y p o r actuar p r o n t o , nos ha costado tolerar la i n c e r t i d u m b r e , nos ha costado esperar p o r m a y o r e s evidencias y nos ha costado decir n o sé. De este m o d o , h e m o s p r e f e r i d o decir m u c h o a p a r t i r de poco, y n o h e m o s l o g r a d o desarrollar u n a " m a c r o - t e o r í a " , capaz de explicar sin s i m p l i f i c a r , el c o m p l e j o d e v e n i r de la d i n á m i c a psicológica. A ú n c u a n d o en el ámbito de la i n v e s t i g a c i ó n se h a n r e a l i z a d o grandes aportes, el grueso de los estudios adolece de sustanciales l i m i t a c i o n e s . C o n frecuencia, la l a x i t u d m e t o d o l ó g i c a ha dejado a m p l i o s espacios para que o p e r e n e n p l e n i t u d los sesgos ideológicos d e l i n v e s t i g a d o r . U n p r o b l e m a central al respecto, es el hecho que el m e j o r p r e d i c t o r d e l r e s u l t a d o que arrojará u n a investigación, es la orientación teórica d e l i n v e s t i g a d o r . Vía "allegiance effect", cada cual encuentra lo que quiere encontrar y d e m u e s t r a l o que quiere d e m o s t r a r . Es así que cada enfoque p u e d e e x h i b i r u n c ú m u l o de " e v i d e n c i a s " que r e s p a l d a n sus p o s t u l a d o s y estrategias clínicas,
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" e v i d e n c i a s " que s u r g e n p r e f e r e n t e m e n t e d e l c o r a z ó n y n o de la verificación. Tampoco
en
los
dominios
de
las
estrategias
clínicas
el
p a n o r a m a es m u y alentador. N o obstante los b i e n d o c u m e n t a d o s méritos de diversas técnicas específicas, a la psicoterapia e n general le resulta difícil superar a l efecto placebo, l o cual n o habla b i e n d e l p o d e r o p e r a t i v o de las estrategias clínicas e n general. Por otra parte, u n p r o b l e m a central es que los enfoques t i e n d e n a " e m p a t a r " al m o m e n t o de someter a j u i c i o crítico sus resultados terapéuticos, l o cual n o habla b i e n de las teorías y estrategias específicas de cada enfoque. Y a u n q u e este supuesto " e m p a t e " p u e d a ser cuestionable, l o q u e es claro es que n i n g ú n e n f o q u e h a s u p e r a d o s i g n i f i c a t i v a m e n t e a los demás. Las consideraciones anteriores c o n s t i t u y e n t a n solo u n a m u e s t r a de la p r o b l e m á t i c a existente, y en m o d o a l g u n o p r e t e n d e n ser exhaustivas. N o obstante esto, cada afirmación precedente está f u e r t e m e n t e avalada p o r las m á s serias evidencias d i s p o n i b l e s . E l solo hecho q u e en la a c t u a l i d a d co-existan m á s de 300 enfoques de psicoterapia, discrepantes entre sí, c o n s t i t u y e u n a e v i d e n c i a g l o b a l a d i c i o n a l p a r a la d i r e c c i o n a l i d a d entrópica que he v e n i d o s e ñ a l a n d o . E n los hechos, la m u l t i p l i c i d a d de enfoques psicoterapéuticos c o n f i g u r a u n p e r f i l m u y semejante al de las escuelas filosóficas, de las que la psicología q u i s o alejarse hace y a m á s de u n siglo. Este p a n o r a m a o p e r f i l que presenta h o y e n día la psicoterapia, genera nuevas discrepancias y t o d o t i p o de reacciones. Deja i n d i f e r e n t e s a a l g u n o s y p r o f u n d a m e n t e p r e o c u p a d o s a otros. Se hace difícil, sin e m b a r g o , encontrar terapeutas que se declaren satisfechos c o n el p a n o r a m a que presenta actualmente la psicoterapia. Es así que, 40 a ñ o s d e s p u é s , a ú n r e s u l t a n o p o r t u n a s las palabras de Meehl (1960), c u a n d o planteaba que la psicoterapia es el arte de aplicar u n a ciencia q u e todavía n o existe. E n el m a r c o descrito, n o p u e d e n sonar extrañas las palabras de R i c h a r d C o x e n la C o n v e n c i ó n A n u a l de la A m e r i c a n Psychological A s s o c i a t i o n (1997): " C o m o profesión, la psicología clínica está s u f r i e n d o u n a crisis de i d e n t i d a d " . Desde o t r o ángulo, e n su reciente l i b r o " D e s i l u s i o n e s de la Psicoterapia", W a t t e r s y Ofshe (1999) s i n t e t i z a n las cosas e n los siguientes términos: " D e s p u é s de u n l a r g o período de i m p r e s i o n a n t e c r e c i m i e n t o , la profesión de la s a l u d m e n t a l se está d e s p l a z a n d o hacia u n c r u d o i n v i e r n o d u r a n t e el c u a l m u c h o s enfoques y practicantes actuales n o s o b r e v i v i r á n " . Los autores agregan que, entre b a m b a l i n a s , los psicoterapeutas reconocen que la profesión está i n m e r s a e n u n a p r o f u n d a crisis, a la base de la c u a l
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estarían los desacuerdos múltiples, la falta de cohesión en el área y la falta de c o h e s i ó n p e r c i b i d a p o r el público. Las propuestas de u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a , p o r l o t a n t o , n o solo i n v o l u c r a n la necesidad de hacerse cargo " e g o d i s t ó n i c a m e n t e " de este p a n o r a m a ; i n v o l u c r a n t a m b i é n la necesidad de a p o r t a r al m e n o s algunas respuestas mejores que las y a existentes. Puesto que los enfoques n o h a n resuelto nuestros p r o b l e m a s , m u c h o s terapeutas h a n v e n i d o e v o l u c i o n a n d o hacia u n a especie de " n o e n f o q u e " . Es así que se ha v e n i d o p r o d u c i e n d o u n a suerte de m i g r a c i ó n n a t u r a l desde el a n t i g u o " f a n a t i s m o " p o r u n enfoque, hacia los t e r r i t o r i o s a m p l i o s , libres y flexibles representados p o r la tendencia ecléctica. E n este m a r c o n u e v o de tolerancia y a p e r t u r a , se v a l o r i z a el respeto p o r todas las o p i n i o n e s y se l e g i t i m a el que cada cual opere s e g ú n su leal saber y entender. S i n e m b a r g o , la celebración de la n u e v a f l e x i b i l i d a d emergente suele d u r a r poco, ya que el eclecticismo pasa a a p o r t a r n u e v o d e s o r d e n al d e s o r d e n . De este m o d o el eclecticismo —con su valioso aporte de respeto y tolerancia — trae consigo el riesgo de m u l t i p l i c a r el d e s o r d e n pre-existente y de acentuar la d i r e c c i o n a l i d a d entrópica pre-existente. C u a n d o los enfoques m á s " r e s t r i n g i d o s " parecen estar e n t r a n d o en decadencia, y c u a n d o la a l t e r n a t i v a ecléctica i n v o l u c r a u n a mezcla de tolerancia deseable y de d e s o r d e n a d i c i o n a l , las p r e g u n t a s pertinentes s u r g e n e s p o n t á n e a m e n t e : ¿ e s posible c o n s t r u i r u n c a m i n o mejor? ¿ p o d e m o s i r m á s allá de u n m e r o eclecticismo? ¿ e s la integración u n c a m i n o mejor? La Psicoterapia I n t e g r a t i v a p u e d e ser considerada c o m o u n a especie de síntesis entre la a p r o x i m a c i ó n vía e n f o q u e " t r a d i c i o n a l " y la a p r o x i m a c i ó n ecléctica, en la m e d i d a que p r o c u r a n u t r i r s e de l o mejor de cada u n a . L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a t o m a de los enfoques la necesidad de d e l i m i t a r u n a teoría g u i a d o r a , aún c u a n d o p r o c u r a a m p l i a r y p r o f u n d i z a r la teoría. Y t o m a d e l eclecticismo la necesidad de a m p l i a r h o r i z o n t e s , de aunar fuerzas de c a m b i o y de c u l t i v a r la tolerancia, aún c u a n d o i n t r o d u c e estrictos criterios de selección d e l c o n o c i m i e n t o y estrictos criterios para i r o r d e n á n d o l o . I n t e g r a r es c o n s t r u i r u n a t o t a l i d a d a p a r t i r de partes diferentes. C o m o l o ha s e ñ a l a d o Millón (1999), la integración nos exige u n a teoría g l o b a l i z a d o r a , la génesis conexa de u n a t o t a l i d a d . Y u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a deberá ser consistente con esa teoría g l o b a l i z a d o r a , la que a su vez p a s a r á a ser g u i a d o r a . E n s u m a , u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a d e r i v a de u n a teoría o m o d e l o i n t e g r a t i v o . L a p r e g u n t a de f o n d o para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es q u é de n u e v o y q u é de m e j o r p u e d e aportar. E l desafío n o consiste en evitar que sea u n enfoque, sino en evitar que pase a ser u n o m á s de los
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cientos de enfoques que la h i s t o r i a de la psicoterapia ha v i s t o nacer, p r o m e t e r , crecer y decaer. U n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a , para l e g i t i m a r su existencia, debe a p o r t a r claras ventajas c o m p a r a t i v a s , t a n t o en relación a los enfoques " t r a d i c i o n a l e s " c o m o e n relación al e n f o q u e ecléctico. V i s u a l i z o al recién pasado siglo XX c o m o el siglo de la c r e a t i v i d a d y de la d i v e r g e n c i a e n psicoterapia. Es así que, n o obstante sus múltiples contribuciones, el siglo X X nos está l e g a n d o u n a gestalt d e m a s i a d o abierta: la falta de u n a g r a n síntesis de l o mejor de las teorías propuestas y de l o m e j o r de las estrategias aplicadas. Sin esa g r a n síntesis, los esfuerzos d e l siglo X X a m e n a z a n con d i l u i r s e e n u n proceso de atomización s i n límite, conducente a su vez a u n desprestigio s i n límite. El proceso p e n d i e n t e de decantación y de síntesis será tarea de m u c h o s . Pendiente está la b ú s q u e d a de convergencias, en t o r n o al c o n o c i m i e n t o mejor, o r g a n i z a d o de la mejor manera. Deseo concebir al emergente siglo X X I c o m o el siglo de la delimitación y d e l p e r f e c c i o n a m i e n t o de u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a , c o n s t r u i d a sobre la base de a p r e n d e r de nuestra h i s t o r i a . E n relación a esa exigencia de los t i e m p o s , válida para los psicoterapeutas, este l i b r o p r e t e n d e c o n s t i t u i r a l g ú n aporte. E n este l i b r o , el lector encontrará u n M o d e l o I n t e g r a t i v o , p r o p u e s t o c o m o u n a teoría/práctica a p a r t i r de la c u a l se d e l i m i t a c l í n i c a m e n t e u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Encontrará a d e m á s u n a a m p l i a ejemplificación clínica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a y u n a a c t i t u d que p r o c u r a a la vez ser f l e x i b l e y r i g u r o s a . El lector podrá c o i n c i d i r c o n m i g o o b i e n discrepar. Sería a b s u r d o p r e t e n d e r que — en m e d i o d e l descrito p a n o r a m a de discrepancias múltiples — nuestras propuestas e m e r g i e r a n g e n e r a n d o una convergencia y u n consenso universales. Por l o t a n t o , u n objetivo más "realista" es querer a p o r t a r u n a opción diferente y f u n d a m e n t a d a . " P r o v o c a r " en el b u e n sentido d e l término, e i n v i t a r d e c i d i d a m e n t e a quienes deseen transitar con nosotros c o m o c o m p a ñ e r o s de r u t a . L o que sí pasa a c o n s t i t u i r u n a expectativa legítima, es que quienes transitemos j u n t o s p o r esta r u t a , p o d a m o s llegar m á s lejos. El esfuerzo que h a y tras este l i b r o n o es escaso. Largos años de e s t u d i o e investigación. M u c h a s horas de práctica clínica. M u c h o t i e m p o de trabajo en e q u i p o . A través de esos años, t a l vez la m a y o r ventaja c o m p a r a t i v a que hemos v e n i d o a d q u i r i e n d o , tenga relación c o n el i r alcanzando u n n u e v o " p u n t o a x i a l " , c o m o l o llamaba Jaspers. U n p u n t o desde el cual n o hay f a v o r i t i s m o s p o r u n p a r a d i g m a d e t e r m i n a d o ; u n p u n t o desde el cual se p r i v i l e g i a la
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c a l i d a d d e l c o n o c i m i e n t o y los aportes c u a l q u i e r a sea el o r i g e n de ambos.
válidos a los
pacientes,
Este l i b r o debe m u c h o a quienes h a n sido m i s c o m p a ñ e r o s de r u t a a través de los años; para todos ellos v a y a m i r e c o n o c i m i e n t o y m i g r a t i t u d . T a m b i é n v a y a m i g r a t i t u d para tantos a l u m n o s que, a través d e l t i e m p o , m e h a n e n r i q u e c i d o c o n su a p o y o , su crítica, sus i n q u i e t u d e s y su talento. Y para quienes son m i s c o m p a ñ e r o s en el I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , u n a g r a d e c i m i e n t o g r a n d e , l l e n o de cariño, lleno de f u t u r o . Deseo f i n a l m e n t e personalizar m i s agradecimientos en dos psicólogas latinoamericanas de excepción, de A r g e n t i n a la u n a , de C h i l e la otra. A C l a r i b e l M o r a l e s de Barbenza, de A r g e n t i n a , D i r e c t o r a de m i Tesis de D o c t o r a d o en la U n i v e r s i d a d N a c i o n a l de San L u i s , m i a g r a d e c i m i e n t o m á s sentido; p o r su valioso aporte p r o f e s i o n a l , p o r su r e s p a l d o p e r m a n e n t e a m i trayectoria c o m o psicólogo, y p o r su amistad inavaluable. Los notables aportes de V e r ó n i c a B a g l a d i Letelier, d e l I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , tiñen en t o d a su extensión las p á g i n a s de este l i b r o . Su reconocida capacidad p r o f e s i o n a l se ha expresado e n c o m e n t a r i o s críticos m u y " a d h o c " , en acertadas sugerencias, y en u n estímulo personal p e r m a n e n t e . Los aportes de V e r ó n i c a se agradecen desde cada u n a de las p á g i n a s de "Psicoterapia I n t e g r a t i v a : Delimitación Clínica".
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PARTE I PSICOTERAPIA Fundamentos
INTEGRATIVA:
Conceptuales.
1.- E L M O V I M I E N T O H A C I A L A I N T E G R A C I Ó N : U N A RESEÑA HISTÓRICA.
Valorar el enfoque ecléctico es valorar una actitud de apertura flexible, de respeto sin dogmatismos. El movimiento hacia la integración, sin embargo, involucra exigencias adicionales. Como es sabido, la teoría dialéctica propuesta por Hegel (17701831) postula que la dinámica histórica evoluciona desde una tesis a una antítesis, para decantar finalmente en una síntesis. Una interpretación dialéctica del devenir histórico de la psicoterapia, permite delimitar como tesis el período de las escuelas o enfoques "estrechos" excluyentes y más bien rígidos. La antítesis estaría representada por la evolución hacia un eclecticismo "amplio", abierto y flexible. El movimiento hacia la integración en psicoterapia constituiría el paso siguiente, es decir la síntesis . En la práctica, eclecticismo e integración han evolucionado muy de la mano."Debería ser destacado, sin embargo, que gran parte de lo que milita bajo la bandera ecléctica suena como el discurso de un santurrón: un deseo de agradar a todos y de decir que todo el mundo está en lo cierto. Estas etiquetas se han convertido en murmullos intrascendentes, filosofías con las que las personas de mente abierta desearían aliarse. Pero la "psicoterapia integrativa" debería significar más que esto. Esfuerzos de este tipo, meritorios en diversos aspectos, representan más bien el trabajo de pacifistas, no el de innovadores y no el de integracionistas de la psicoterapia. La integración es ecléctica, por supuesto, pero es algo más. Es sintetizada a partir de una teoría de fondo cuya orientación y utilidad general deriva de la conocida máxima: "el todo es mayor que las suma de sus partes." (Millón, 1990 p . 164).
Las palabras de Millón, e n relación al eclecticismo, n o solo suenan f u e r t e sino también, e n m i opinión, r e s u l t a n bastante injustas. E l eclecticismo c o n s t i t u y e u n a respuesta c o m p r e n s i b l e a l p a n o r a m a existente, c o n s t i t u y e u n a etapa p r e v i a a la integración, t a l vez
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necesaria p a r a m u c h o s . M á s aún, m u c h o s n o t i e n e n m u y claro las diferencias entre eclecticismo e integración, e i n c l u s o m u c h o s eclécticos desean ser i n t e g r a t i v o s y n o saben c ó m o . P r o c u r a r hacer u n a " r e s e ñ a histórica" de algo, exige p e r f i l a r c o n a l g u n a c l a r i d a d de q u é se trata ese " a l g o " . Es así que el conceptualizar " i n t e g r a c i ó n " , c o n s t i t u y e u n a especie de p r e - r e q u i s i t o p a r a p o d e r reseñar el c ó m o ha v e n i d o e v o l u c i o n a n d o el m o v i m i e n t o hacia la integración e n la psicoterapia. C o n c u e r d o c o n Millón e n que la integración es ecléctica - en el sentido que i n v o l u c r a f l e x i b i l i d a d y a p e r t u r a - y e n que i m p l i c a t a m b i é n algo m á s . I n t e g r a r i n v o l u c r a c o n s t r u i r u n a t o t a l i d a d a p a r t i r de partes diferentes (Opazo, 1992). I n t e g r a r i n v o l u c r a encontrar respuestas articuladas a conjuntos que son diversos y complejos ( F e r n á n d e z - A l v a r e z , 1996). Integrar i m p l i c a la coordinación de las actividades de las diferentes partes, para alcanzar u n f u n c i o n a m i e n t o a r m o n i o s o . I n t e g r a r i n v o l u c r a la génesis conexa de u n a t o t a l i d a d . I m p l i c a u n a " a p e r t u r a ecléctica", e n el sentido de favorecer el escuchar, el recoger hipótesis, el alejarse de d o g m a s . Pero exige u n paso a d i c i o n a l : u n decantar, seleccionar, evaluar, sintetizar....y u n f o r m a r u n a t o t a l i d a d coherente con l o v a l i d a d o . E n u n sentido r i g u r o s o , la integración exige u n a teoría i n t e g r a t i v a , u n M o d e l o Integrativo. E n las p r o p i a s palabras de Millón y D a v i s (1999) : " A diferencia d e l eclecticismo, la integración insiste en la primacía de u n a Gestalt que dá coherencia, p r o p o r c i o n a u n esquema i n t e r a c t i v o y crea u n o r d e n orgánico entre las diferentes u n i d a d e s o e l e m e n t o s " (p. 188). T e n i e n d o c o m o referente el m a r c o c o n c e p t u a l antes señalado, m e a v e n t u r a r é a a d e n t r a r m e en esta breve reseña histórica acerca de c ó m o se h a v e n i d o e v o l u c i o n a n d o hacia la integración. E n el á m b i t o de la Psicoterapia, d u r a n t e los últimos cien a ñ o s se h a n hecho m u c h a s cosas; algunos aportes h a n sido m u y valiosos, otros m u c h o s h a n s i g n i f i c a d o poco. R e c o r d a n d o lo que decía E b b i n g h a u s (1913) para la psicología, es posible señalar que la Psicoterapia ha t e n i d o u n l a r g o pasado, p e r o u n a corta h i s t o r i a . Es en ese contexto que se ha v e n i d o generando el m o v i m i e n t o hacia la Integración e n Psicoterapia. E n la evolución d e l m o v i m i e n t o hacia la Integración en Psicoterapia, es posible enfatizar h i t o s , precisar circunstancias favorecedoras, d i s t i n g u i r etapas y reconocer aportes relevantes. E n las líneas siguientes haré u n a breve reseña de estos aspectos. H a c i a m e d i a d o s de la d é c a d a de los 80, se f o r m ó la Society f o r the E x p l o r a t i o n of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n (S.E.P.I.), la cual celebró su p r i m e r a r e u n i ó n a n u a l en A n n a p o l i s , U.S.A. Recogiendo sus p o s t u l a d o s esenciales, p u e d e decirse que S.E.P.I. es u n a organización
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i n t e r d i s c i p l i n a r i a de profesionales, interesada en enfoques de la psicoterapia que n o estén l i m i t a d o s a u n a orientación; los objetivos p r i m a r i o s de S.E.PJ. son alentar la c o m u n i c a c i ó n y servir c o m o g r u p o de referencia para i n d i v i d u o s interesados en e x p l o r a r la interfase entre diferentes enfoques de la psicoterapia. Desde m i perspectiva, la creación de SEPI c o n s t i t u y e u n a respuesta ante las múltiples l i m i t a c i o n e s y d i f i c u l t a d e s que ha v e n i d o m o s t r a n d o la evolución de la psicoterapia. Entre los factores favorecedores d e l m o v i m i e n t o hacia la integración e n psicoterapia, se m e n c i o n a frecuentemente, e n p r i m e r término, la necesidad de o t o r g a r l e u n i d a d a u n c a m p o que ha v e n i d o e x p e r i m e n t a n d o u n a e n o r m e diversificación. Puesto que el exceso de enfoques (Karasú, 1986) amenaza con u n a evolución entrópica de la psicoterapia, la necesidad de síntesis pasa a c o n s t i t u i r u n i m p e r a t i v o de los t i e m p o s . SEPI aporta la o p o r t u n i d a d de buscar esa síntesis. U n s e g u n d o factor favorecedor d e l m o v i m i e n t o hacia la integración en psicoterapia, surge de la insatisfacción con las teorías p s i c o t e r a p é u t i c a s . Es así que B e r g i n y G a r f i e l d (1994) sostienen que falta u n a b u e n a teoría y que la caida de las teorías antiguas n o ha sido r e e m p l a z a d a p o r otras mejores. U n tercer factor favorecedor d e l m o v i m i e n t o hacia la integración en psicoterapia l o c o n s t i t u y e la insatisfacción con los r e s u l t a d o s de los procesos t e r a p é u t i c o s . E x c e p t u a n d o algunas técnicas específicas, la psicoterapia en general m u e s t r a d i f i c u l t a d e s para p r o m o v e r cambios s i g n i f i c a t i v o s en los pacientes, i n c l u s o p a r a superar al efecto placebo (Prioleau, M u r d o c k y B r o d y , 1980; A r k o w i t z , 1992). U n c u a r t o factor favorecedor d e l m o v i m i e n t o hacia la integración en psicoterapia l o c o n s t i t u y e la "tendencia al e m p a t e " entre los enfoques. Ya en 1975 L u b o r s k y , Singer y L u b o r s k y p o s t u l a r o n el así l l a m a d o v e r e d i c t o d e l pájaro d o d o — " t o d o s h a n g a n a d o y t o d o s merecen p r e m i o s " — extraído de u n pasaje de A l i c i a en el País de las M a r a v i l l a s . L a idea central es que n i n g ú n e n f o q u e se ha m o s t r a d o s i g n i f i c a t i v a m e n t e s u p e r i o r a los otros: "Existe poca e v i d e n c i a p a r a sugerir la s u p e r i o r i d a d de u n a escuela sobre o t r a " ( L a m b e r t , 1992, p . 103). Recientemente L u b o r s k y (1996) ha r a t i f i c a d o que, v e i n t e a ñ o s d e s p u é s , sigue a ú n m á s c o n v e n c i d o de la v a l i d e z d e l " v e r e d i c t o d e l d o d o " , lo cual llevaría a c o n c l u i r que los p l a n t e a m i e n t o s teórico/clínicos específicos de cada enfoque a p o r t a n poco a l proceso de c a m b i o en psicoterapia. I n c l u s o e n la e v e n t u a l i d a d que el supuesto " e m p a t e " n o f u e r a t a n efectivo, la m e r a discusión de su p o s i b i l i d a d resulta m á s que sugerente.
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U n q u i n t o factor favorecedor d e l m o v i m i e n t o hacia la integración en psicoterapia, se relaciona c o n u n a especie de eclecticismo e s p o n t á n e o (Fernández-Alvarez, 1996) que se ha v e n i d o d e s a r r o l l a n d o entre los psicoterapeutas. E n m e d i o de tanta discusión teórica y clínica poco conducente, m u c h o s terapeutas h a n o p t a d o p o r p r i v i l e g i a r a los pacientes, e n el sentido de p r o c u r a r u t i l i z a r t o d a estrategia clínica a p o r t a t i v a , " v e n g a de d o n d e v e n g a " . Es así que en los Estados U n i d o s a l r e d e d o r d e l 60% de los psicoterapeutas se d e f i n e n c o m o eclécticos (Norcross, 1988; Jensen, B e r g i n y Greaves 1990). I n c l u s o a l r e d e d o r d e l 65% de los terapeutas n o eclécticos u s a n técnicas p r o v e n i e n t e s de otros enfoques ( W a t k i n s , 1986). Esto abre la p o s i b i l i d a d de i r i n t e g r a n d o teorías y técnicas en u n m a r c o c o n c e p t u a l m á s a m p l i o : " D e b e r í a m o s a b r i r n o s a la p o s i b i l i d a d de que nuestras áreas de d e b i l i d a d p u d i e r a n ser c o m p l e m e n t a d a s p o r u n área de fortaleza p r o v e n i e n t e de otra orientación" ( G o l d f r i e d , 1982, p . 587). U n sexto factor favorecedor d e l m o v i m i e n t o hacia la integración en psicoterapia surge de la exigencia social de mostrar eficiencia ( C o n s t a n t i n , 1984). D a d o el alto costo e c o n ó m i c o que i n v o l u c r a u n proceso de psicoterapia, las instituciones de s a l u d h a n c o m e n z a d o a cuestionar el s e n t i d o de f i n a n c i a r procesos largos, costosos y de u t i l i d a d d i s c u t i b l e . E n general " l a sociedad en su t o t a l i d a d ha c o m e n z a d o a reclamar resultados y a e x i g i r mejorar la r e n t a b i l i d a d de las prestaciones" (Fernández-Alvarez, 1996, p . 2). E l l o t i e n d e a facilitar la integración e n la m e d i d a que los clínicos se v e n f o r z a d o s a pesquisar fuerzas de c a m b i o útiles, c u a l q u i e r a sea la cuna o r i g i n a l de éstas. F i n a l m e n t e u n s é p t i m o factor favorecedor d e l m o v i m i e n t o hacia la integración e n psicoterapia, se relaciona con u n a actitud menos d o g m á t i c a de los psicoterapeutas. E n la m e d i d a que las actitudes exitistas y / o prepotentes de cada enfoque n o se h a n v i s t o respaldadas al m o m e n t o de e v a l u a r los resultados clínicos, el d o g m a t i s m o i n i c i a l ha v e n i d o bajando de t o n o . Podría decirse que el i m p a c t o c o n la r e a l i d a d se ha t r a d u c i d o en u n a m a y o r m o d e s t i a en las afirmaciones y e n u n a m a y o r a p e r t u r a en los ámbitos teóricos y estratégicos: " L a última d é c a d a en p a r t i c u l a r ha sido testigo de i n t e n t o s de acercamiento y de la declinación de la g u e r r a fría i d e o l ó g i c a " (Beitman, G o l d f r i e d y Norcross, 1989, p . 138). Esta a c t i t u d de m a y o r a p e r t u r a resulta esencial para p o s i b i l i t a r la integración en psicoterapia. E n t é r m i n o s generales, diría que la resistencia a la integración se fortalece c u a n d o u n clínico está c o n v e n c i d o de q u e su enfoque f u n c i o n a b i e n , que su teoría p e r m i t e u n a adecuada c o m p r e n s i ó n y q u e sus estrategias terapéuticas son potentes en términos de c a m b i o .
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Puesto que p r á c t i c a m e n t e todas las líneas de e v i d e n c i a a p u n t a n e n la dirección opuesta, t a l p o s t u r a se viene h a c i e n d o cada vez m á s insostenible. A c o n t r a r i o sensu, la a p e r t u r a hacia la integración se c o n s t i t u y e cada vez m á s e n u n a especie de " i m p e r a t i v o de los t i e m p o s " . Así lo h a n v e n i d o e n t e n d i e n d o u n creciente n ú m e r o de psicoterapeutas que, desde hace y a algún t i e m p o , h a n a p o r t a d o su p e n s a m i e n t o , su trabajo clínico y su investigación, en la línea de fortalecer la integración en psicoterapia. T e m p r a n a m e n t e French (1933) publicó "Interrelaciones entre el psicoanálisis y el trabajo e x p e r i m e n t a l de P a v l o v " . Ya en 1936, R o s e n z w e i g describía los factores c o m u n e s entre las psicoterapias. P o s t e r i o r m e n t e D o l l a r d y M i l l e r (1950) p r o p u s i e r o n opciones i n t e g r a t i v a s en " P e r s o n a l i d a d y Psicoterapia", en particular i n t e n t a n d o t r a d u c i r los conceptos psicoanalíticos al lenguaje de las teorías d e l aprendizaje. E n la é p o c a de los 60 Jerome F r a n k explícito de u n a e s p l é n d i d a m a n e r a los posibles aspectos comunes a los diferentes enfoques terapéuticos en su l i b r o " P e r s u a s i ó n a n d H e a l i n g " . Lazarus (1967) aportó su "eclecticismo t é c n i c o " , el cual f u e c o n t e x t u a l i z a d o en el m a r c o de su enfoque m u l t i m o d a l . E n 1977, P a u l W a c h t e l p r o p u s o c a m i n o s de integración entre el psicoanálisis y la terapia c o n d u c t u a l , p r o p u e s t a que enriqueció en 1987 e n su l i b r o " A c t i o n a n d I n s i g h t " . H a c i a 1980 B a n d u r a p r o p o n e su m o d e l o d e l d e t e r m i n i s m o recíproco, el cual i n v o l u c r a u n a integración de las variables ambientales, c o g n i t i v a s y conductuales. Por su parte G o l d f r i e d (1980), ha c o n t r i b u i d o de u n a m a n e r a m u y sustancial a activar el m o v i m i e n t o hacia la integración. E n 1986, Beutler p r o p o n e la " p s i c o t e r a p i a ecléctica s i s t e m á t i c a " , la c u a l p r o c u r a i r o r d e n a n d o la a p r o x i m a c i ó n m e r a m e n t e ecléctica. E n 1986 Prochaska y D i C l e m e n t e p r o p o n e n u n m o d e l o c o m p r e n s i v o d e l c a m b i o terapéutico, a través de su " e n f o q u e t r a n s t e ó r i c o " ; estos aportes t i e n e n el mérito de buscar la integración en niveles m á s abstractos, n o y a en los ámbitos m e r a m e n t e técnicos. Y m á s recientemente Millón (1988; 2000), ha p r o p u e s t o i r gestando la integración e n t o r n o a l o que él d e n o m i n a psicosinergia; los aportes de Millón destacan p o r su c a l i d a d , e n p a r t i c u l a r en el á m b i t o de los trastornos de la p e r s o n a l i d a d . Es u n hecho entonces, que la integración se ha v e n i d o b u s c a n d o e n niveles m á s concretos (técnicos), en niveles m á s abstractos (conceptuales, m o d e l o s teóricos), en el á m b i t o de los "factores c o m u n e s " a los enfoques, y en t e r r i t o r i o s m á s i n t e r m e d i o s . L a p r e g u n t a de f o n d o — c u y a respuesta permanece p e n d i e n t e — se
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Puesto que p r á c t i c a m e n t e todas las líneas de e v i d e n c i a a p u n t a n e n la dirección opuesta, t a l p o s t u r a se v i e n e h a c i e n d o cada vez m á s insostenible. A c o n t r a r i o sensu, l a a p e r t u r a hacia l a integración se c o n s t i t u y e cada vez m á s en u n a especie de " i m p e r a t i v o de los t i e m p o s " . Así l o h a n v e n i d o e n t e n d i e n d o u n creciente n ú m e r o de psicoterapeutas que, desde hace y a algún t i e m p o , h a n a p o r t a d o su p e n s a m i e n t o , su trabajo clínico y su investigación, e n la línea de fortalecer la integración en psicoterapia. T e m p r a n a m e n t e French (1933) publicó "Interrelaciones entre el psicoanálisis y el trabajo e x p e r i m e n t a l de P a v l o v " . Ya en 1936, R o s e n z w e i g describía los factores c o m u n e s entre las psicoterapias. P o s t e r i o r m e n t e D o l l a r d y M i l l e r (1950) p r o p u s i e r o n opciones i n t e g r a t i v a s en " P e r s o n a l i d a d y Psicoterapia", en particular i n t e n t a n d o t r a d u c i r los conceptos psicoanalíticos al lenguaje de las teorías d e l aprendizaje. E n la é p o c a de los 60 Jerome F r a n k explícito de u n a e s p l é n d i d a m a n e r a los posibles aspectos comunes a los diferentes enfoques terapéuticos en su l i b r o " P e r s u a s i ó n a n d H e a l i n g " . L a z a r u s (1967) aportó su "eclecticismo t é c n i c o " , el cual f u e c o n t e x t u a l i z a d o e n el m a r c o de su e n f o q u e m u l t i m o d a l . E n 1977, P a u l W a c h t e l p r o p u s o c a m i n o s de integración entre el psicoanálisis y la terapia c o n d u c t u a l , p r o p u e s t a que enriqueció en 1987 en su l i b r o " A c t i o n a n d I n s i g h t " . H a c i a 1980 B a n d u r a p r o p o n e su m o d e l o d e l d e t e r m i n i s m o recíproco, el cual i n v o l u c r a u n a integración de las variables ambientales, c o g n i t i v a s y conductuales. Por su parte G o l d f r i e d (1980), ha c o n t r i b u i d o de u n a m a n e r a m u y sustancial a activar el m o v i m i e n t o hacia la integración. E n 1986, Beutler p r o p o n e la " p s i c o t e r a p i a ecléctica s i s t e m á t i c a " , la c u a l p r o c u r a i r o r d e n a n d o la a p r o x i m a c i ó n m e r a m e n t e ecléctica. E n 1986 Prochaska y D i C l e m e n t e p r o p o n e n u n m o d e l o c o m p r e n s i v o d e l c a m b i o terapéutico, a través de su " e n f o q u e t r a n s t e ó r i c o " ; estos aportes t i e n e n el mérito de buscar la integración e n niveles m á s abstractos, n o y a en los á m b i t o s m e r a m e n t e técnicos. Y m á s recientemente Millón (1988; 2000), ha p r o p u e s t o i r gestando la integración e n t o r n o a l o que él d e n o m i n a psicosinergia; los aportes de Millón destacan p o r su c a l i d a d , e n p a r t i c u l a r e n el á m b i t o de los trastornos de la p e r s o n a l i d a d . Es u n hecho entonces, que la integración se ha v e n i d o buscando e n niveles m á s concretos (técnicos), e n niveles m á s abstractos (conceptuales, m o d e l o s teóricos), e n el ámbito de los "factores c o m u n e s " a los enfoques, y en t e r r i t o r i o s m á s i n t e r m e d i o s . L a p r e g u n t a de f o n d o — c u y a respuesta permanece p e n d i e n t e — se
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refiere a cual de estos niveles c o n s t i t u y e u n t e r r i t o r i o m á s a p t o para p r o c u r a r la integración. E n el á m b i t o de las publicaciones i n t e g r a t i v a s relevantes, el " J o u r n a l of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n " se editó p o r p r i m e r a vez e n 1991. E n 1992 N o r c r o s s y G o l d f r i e d p u b l i c a n el " M a n u a l de Integración e n Psicoterapia" y en 1993 Stricker y G o l d p u b l i c a n el " M a n u a l C o m p r e n s i v o de Integración en Psicoterapia". A n i v e l d e l m o v i m i e n t o i n t e g r a t i v o en A m é r i c a L a t i n a , Héctor F e r n á n d e z - A l v a r e z , de la República A r g e n t i n a , p u e d e ser señalado c o m o u n o de los p i o n e r o s d e l m o v i m i e n t o de Integración; e n 1992 p u b l i c a su l i b r o " F u n d a m e n t o s de u n M o d e l o I n t e g r a t i v o en Psicoterapia". E n 1992, el C e n t r o de Estudios H u m a n o s , A I G L É , realiza en Buenos A i r e s sus Jornadas " C o n f l u e n c i a s y Contrastes" c o n u n m a r c a d o acento i n t e g r a t i v o . El C e n t r o Científico de D e s a r r o l l o Psicológico de C h i l e , p r e s e n t ó t e m p r a n a m e n t e su M o d e l o I n t e g r a t i v o en W a s h i n g t o n D . C . (1983), realizó u n a m p l i o Congreso sobre Integración (1991) y publicó su l i b r o " I n t e g r a c i ó n en Psicoterapia" e n 1992. Roberto O p a z o p u b l i c a "Fuerzas de C a m b i o en Psicoterapia: u n M o d e l o I n t e g r a t i v o " (1992) y en 1997 este m i s m o a u t o r p u b l i c a " I n the H u r r i c a n e ' s Eye: a Supraparadigmatic Integrative Model", en el Journal of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n , de SEPI. Desde 1994 A I G L É de A r g e n t i n a y C E C I D E P de C h i l e , c o n f l u y e n en la docencia de u n P r o g r a m a de Maestría en la U n i v e r s i d a d N a c i o n a l de San L u i s y c o o r d i n a n esfuerzos i n t e g r a t i v o s a través de SEPI y a través de los p r o g r a m a s de Postítulo que d e s a r r o l l a n ambas instituciones. D i v e r s o s psicólogos y psiquiatras h a n v e n i d o c o n t r i b u y e n d o sustancialmente al d e s a r r o l l o d e l m o v i m i e n t o i n t e g r a t i v o e n A m é r i c a L a t i n a . Es el caso de la psicóloga Beatriz G ó m e z , d e l p s i q u i a t r a H e r b e r t C h a p p a y de la psicóloga C l a r i b e l M o r a l e s de Barbenza, todos de la R e p ú b l i c a A r g e n t i n a . T a m b i é n a m e r i t a n r e c o n o c i m i e n t o el psicólogo B e m a r d R a n g é , de Brasil, y la p s i q u i a t r a Raquel Z a m o r a , del U r u g u a y . Y, e n C h i l e , de p a r t i c u l a r relevancia h a n sido los aportes de los psicólogos A n a M a r í a M a r c h e t t i , E u g e n i o S u á r e z , F e r n a n d o A l l i e n d e y V e r ó n i c a B a g l a d i , y de los p s i q u i a t r a s H u m b e r t o G u a j a r d o y X i m e n a Rojas. Ser " o b j e t i v o " en la n a r r a t i v a histórica n o es tarea fácil. Esto l o sintetiza m u y b i e n u n p r o v e r b i o africano: " H a s t a que los leones n o t e n g a n sus p r o p i o s historiadores, todas las historias de cacerías glorificarán al c a z a d o r " . Es así que, en esta breve " r e s e ñ a h i s t ó r i c a " , m e v o y a p e r m i t i r u n alcance que c o n s t i t u y e u n gesto de i n m o d e s t i a p r o f e s i o n a l , a la vez que de o r g u l l o i n s t i t u c i o n a l . E n A b r i l d e l a ñ o
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2000, en u n acto p o s t u m o que engrandece su existencia, e l C e n t r o Científico de D e s a r r o l l o Psicológico (CECIDEP), de Santiago de C h i l e , g r a d u ó la q u e — e n c o n f o r m i d a d c o n la i n f o r m a c i ó n d i s p o n i b l e — c o n s t i t u y e la p r i m e r a p r o m o c i ó n en el m u n d o de Integrativos
con
reconocimiento
oficial,
tanto
Psicoterapeutas
profesional
como
universitario.
A la h o r a de decantar y de e v a l u a r r e t r o s p e c t i v a m e n t e la evolución d e l m o v i m i e n t o hacia la integración en psicoterapia, es necesario señalar que el c a m i n o i n t e g r a t i v o recién se inicia. La evolución hacia la integración ha i n v o l u c r a d o u n a m p l i o p r i m e r paso hacia el eclecticismo y u n c o m p a r a t i v a m e n t e m e n o r paso hacia la integración. M u c h o s clínicos desean la integración, p e r o pocos saben e n q u é consiste y c ó m o buscarla. Si hemos de p o n e r las cosas e n u n lenguaje d i r e c t o , habría que señalar que nuestros "héroes i n t e g r a t i v o s " suelen ser m u y brillantes, y suelen ser p a r t i c u l a r m e n t e valiosos c o m o personas, pero — y que n o nos escuche Millón — la m a y o r í a de ellos m á s que i n t e g r a t i v o s son e c l é c t i c o s . Si b i e n la integración está en m a r c h a , q u e d a u n b u e n c a m i n o p o r recorrer. Ya e n 1966 W o l f e señalaba que " l a integración de la teoría d e l a p r e n d i z a j e c o n el psicoanálisis es i n e v i t a b l e antes o después, s i n e m b a r g o algunos o m u c h o s de nosotros p o d e m o s resistirnos a ello a p a s i o n a d a m e n t e " (p. 535). T r e i n t a y cinco a ñ o s d e s p u é s , las resistencias c o m i e n z a n a a m a i n a r y los deseos de integración se e m p i e z a n a incrementar. L a necesidad de buscar la integración se e m p i e z a a t o r n a r insoslayable y la o p o r t u n i d a d social para " b i e n v e n i r " la integración se v u e l v e cada vez m á s p a l p a b l e . Se h a d i c h o que " N a d a es m á s f u e r t e que u n a idea a la c u a l le ha l l e g a d o su h o r a " . T a l vez nuestro desafío h o y , c o m o psicoterapeutas, consista en n o malgastar esa h o r a .
Roberto Opazo
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2.-
UNA
ENCRUCIJADA
INTEGRATIVA:
¿A
QUÉ
NIVEL
B U S C A R L A INTEGRACIÓN?
El buen comprender facilita el buen hacer, el conocimiento científico facilita el desarrollo tecnológico. "Nada es tan práctico como una buena teoría" decía KurtLewin (1936). El camino opuesto, sin embargo, se transita con mayor dificultad: el buen hacer no garantiza el comprender. "Uno de los grandes proyectos del pensamiento occidental ha sido entender la naturaleza: No debe confundirse con la idea de controlar la naturaleza. "Ciego sería el amo que creyera entender a sus esclavos porque obedecen sus órdenes. " Prigogine (1996).
V e í a m o s que algunos clínicos h a n v e n i d o b u s c a n d o la integración e n el á m b i t o d e l b u e n hacer, es decir en el á m b i t o de las técnicas y de las estrategias de c a m b i o (ej. eclecticismo técnico). H e m o s v i s t o t a m b i é n que otros la h a n v e n i d o buscando e n el á m b i t o de la c o m p r e n s i ó n , a través de u n a macro-teoría u n i f i c a d o r a y a m p l i a (ej. e n f o q u e transteórico). Es así que, enfrentados a ésta v e r d a d e r a "encrucijada i n t e g r a t i v a " , es necesario que nos hagamos cargo de las siguientes interrogantes: ¿ A qué n i v e l buscar la integración? ¿Es necesario optar? Si a s u m i m o s que la integración se p u e d e buscar en el á m b i t o de la investigación, e n el á m b i t o d e l b u e n hacer ( n i v e l de las técnicas), o en el á m b i t o d e l c o m p r e n d e r , l o p r i m e r o que se nos presenta es u n a p é s i m a interacción entre éstos ámbitos. Es u n hecho a m p l i a m e n t e reconocido, que los datos de la investigación, las teorías y la práctica psicoterapéutica, n o h a n v e n i d o i n t e r a c t u a n d o b i e n . Desde u n a perspectiva f u n c i o n a l , el i d e a l es que los datos de la investigación a p o r t e n m a t e r i a p r i m a que sirva de base para i r generando adecuadas teorías y para i r m e j o r a n d o las estrategias clínicas. A su vez las teorías, c o n f i g u r a d a s sobre estas bases, servirían c o m o guía de la f u t u r a investigación y contribuirían a i r generando nuevas estrategias clínicas. Por su parte, la práctica clínica iría a p o r t a n d o elementos p a r a generar nuevas hipótesis, y para i r v e r i f i c a n d o o rechazando las hipótesis ya gestadas. I d e a l m e n t e entonces, los tres estamentos interactuarían p o s i t i v a m e n t e de u n m o d o r e c í p r o c a m e n t e enriquecedor. D e s a f o r t u n a d a m e n t e , n a d a de
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esto es l o que ha v e n i d o o c u r r i e n d o y el c i r c u l o v i r t u o s o , recién descrito, se encuentra a la espera de ser creado. E n los hechos, l o que t i e n d e a p r e d o m i n a r es la desconfianza, la i n c o m u n i c a c i ó n e incluso la descalificación recíproca, entre los tres niveles o instancias que hemos e x p l i c i t a d o . Hace m u c h o que los estudiosos d e l tema v i e n e n d e n u n c i a n d o la existencia de u n v e r d a d e r o "gap" entre investigación, teoría y práctica clínica: " A u n q u e es f u e n t e de frecuentes lamentos, el gap entre los investigadores de la psicoterapia y los clínicos resiste los intentos de acercamiento y amenaza c o n e m p e o r a r " (Talley et. al, 1994, p . l ) . El p r o b l e m a reconoce diversas etiologías. Por u n a parte, los datos de l a i n v e s t i g a c i ó n h a n t e n d i d o a ser laxos, equívocos, c o n t r a d i c t o r i o s . E l clínico que desee n u t r i r s e desde la investigación, e n c u e n t r a " e v i d e n c i a " a favor de c u a l q u i e r h i p ó t e s i s , i n c l u s o a f a v o r de hipótesis c o n t r a d i c t o r i a s entre sí. E n los hechos, a los investigadores les h a r e s u l t a d o difícil c u l t i v a r la precisión y el r i g o r m e t o d o l ó g i c o s ; e n esto t i e n d e a i n f l u i r sustancialmente el hecho que m u c h o s clínicos son a su vez investigadores, careciendo de la f o r m a c i ó n necesaria y — sobretodo — de la a c t i t u d científica necesaria. E n general, en la investigación se ha p r i v i l e g i a d o el d e m o s t r a r l o que se quiere d e m o s t r a r , c o n el consiguiente daño para el c o n o c i m i e n t o . " E l c o n o c i m i e n t o a través de u n a investigación r i g u r o s a , exige la s u s p e n s i ó n d e l i n v o l u c r a m i e n t o e m o c i o n a l e n el r e s u l t a d o de las hipótesis, y exige la v o l u n t a d de ser c o n d u c i d o p o r los resultados generados p o r los datos" (Soldz y M c C u l l o u g h , 2000, p . 4). L a r e a l i d a d es que a m u c h o s investigadores les ha r e s u l t a d o difícil el d o m i n a r sus p r o p i a s emociones, y h a n t e n d i d o a recoger datos sesgados p o r sus p r o p i a s m o t i v a c i o n e s teóricas y clínicas. E n t é r m i n o s generales, la investigación t i e n d e a ser m á s v a l o r a d a e n las palabras que e n los hechos. Es j u s t o señalar entonces, que el a veces l a r g o y tedioso proceso de recolección de datos, es poco reconocido en u n n i v e l efectivo. Es así que los investigadores t i e n d e n a quejarse p o r el hecho que los teóricos n o estén interesados e n usar la investigación p a r a m o d i f i c a r sus teorías; t a m p o c o los clínicos se m u e s t r a n m u y abiertos a recoger la investigación p a r a enriquecer sus estrategias. Esto se debería, en parte, a la p o b r e c a l i d a d de la investigación; p e r o a d e m á s — y de u n m o d o m u y sustancial -- a la falta de vocación científica de teóricos y clínicos. Los investigadores suelen reclamar t a m b i é n p o r el carácter genérico, a m b i g u o e i m p r e c i s o , que t i e n e n las hipótesis f o r m u l a d a s p o r los psicoterapeutas; m u c h a s de estas hipótesis son laxas y no falseables, aceptables para algunos clínicos p e r o s i n m a y o r v a l o r científico. " I g u a l m e n t e f r u s t r a n t e para el i n v e s t i g a d o r , es la
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m e n t a l i d a d de "llanero s o l i t a r i o " de algunos clínicos, quienes confían exclusivamente en su sabiduría clínica, una aproximación c o m p l e t a m e n t e i n t u i t i v a que n o es i n f o r m a d a n i p o r la investigación n i p o r la teoría" ( A n d e r s o n , 2000, p . 85). E n el á m b i t o de la teoría, las cosas n o parecen presentar i n perfil más saludable. Supuestamente, investigación y teoría c o n f i g u r a n el c o n o c i m i e n t o científico, el cual a su vez debería ser capaz de e n m a r c a r la práctica clínica. "Es m i convicción q u e la ciencia es la p l a t a f o r m a sobre la cual descansa la práctica y la m e j o r a m i g a que la práctica tiene. E n esta encrucijada crítica, la ciencia p u e d e llegar a ser la m á s s i g n i f i c a t i v a aliada de la práctica" (Seligman, 1996, p . 1078). Y la ciencia e v o l u c i o n a desde variables m á s p u n t u a l e s hacia hipótesis, leyes y teorías m á s a m p l i a s , capaces a su vez de o r i e n t a r la nueva praxis. L a teoría, p o r l o t a n t o , p u e d e ser descrita c o m o u n g r u p o de leyes conectadas y sistematizadas; i m p l i c a u n c o n j u n t o de conceptos, definiciones y proposiciones relacionados entre sí y que p e r m i t e n la explicación y la predicción de los f e n ó m e n o s . Las teorías son esenciales p a r a la ciencia y c o n s t i t u y e n u n a integración de hipótesis y leyes, e n redes sistemáticas que t r a t a n de describir y de p r e d e c i r f o r m a s m á s a m p l i a s de eventos. Por l o t a n t o , el v a l o r de u n a teoría depende de su p o d e r p r e d i c t i v o , de su aporte e n términos de estrategias de c a m b i o y de su aporte a la identificación de los m e c a n i s m o s i n t e r v i n i e n t e s a través de los cuales se p r o d u c e n los cambios ( B a n d u r a , 1986). U n a teoría p u e d e ser m á s s i m p l e o m á s c o m p l e j a , m á s genérica o m á s cercana a los hechos p u n t u a l e s . U n a b u e n a teoría tiene valor heurístico, l o cual i m p l i c a q u e o r i e n t a la solución de p r o b l e m a s y f o m e n t a la c r e a t i v i d a d . E n el á m b i t o de la psicoterapia, u n a buena teoría es capaz de g u i a r la investigación y de c o n t r i b u i r a enriquecer la práctica clínica. E n última instancia, u n a teoría g u i a d o r a pasa a r e g u l a r a las otras instancias, e n la m e d i d a que i m p o n e sus términos sobre la investigación y sobre la práctica c l í n i c a . . . . a u n q u e se m a n t i e n e p e r m a n e n t e m e n t e permeable a ser m o d i f i c a d a p o r éstas. U n hecho — m á s l a m e n t a b l e que s o r p r e n d e n t e — es el que las cosas n o h a n m a r c h a d o b i e n e n el á m b i t o de la teorías. Es así que m u c h a s teorías d e r i v a n simplemente de intuiciones clínicas, f u n d a m e n t a d a s e n pocos casos clínicos; y m u c h o s clínicos carecen de v o c a c i ó n para i r v e r i f i c a n d o sus hipótesis. Es así que m u c h a s hipótesis se d a n p o r verificadas per sé, y su valoración d e p e n d e m á s de l o carismático de su enunciación que d e l r i g o r de su verificación. A d i c i o n a l m e n t e , los clínicos t i e n d e n a generar teorías "reduccionistas", t a l vez en u n afán desesperado p o r encontrar u n a
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explicación rápida y clara p a r a g u i a r el quehacer práctico. T o d o esto ha c o n s p i r a d o c o n t r a la elaboración de mejores teorías. Y c u a n d o los clínicos h a n q u e r i d o r e c u r r i r a los datos de investigación para c o n f i g u r a r sus hipótesis, se h a n e n c o n t r a d o c o n d i f i c u l t a d q u e i n v o l u c r a el querer gestar buenas teorías a p a r t i r datos poco confiables y contradictorios, consecuencia investigaciones m a l realizadas. ¡Óptimo!.
la la de de
N o resulta extraño entonces que m u c h o s clínicos se estén d e s e n t e n d i e n d o de las teorías, que i n c l u s o las d e s c a l i f i q u e n y que el eclecticismo se esté e x p a n d i e n d o c o n u n a f u e r z a creciente. E n u n t e m p r a n o e s t u d i o r e a l i z a d o p o r M a h o n e y (1974), encontró que e n u n a escala de 1 a 7, los terapeutas e n p r o m e d i o m a r c a r o n u n 2 en c u a n t o a su g r a d o de satisfacción c o n la teoría psicoterapéutica a la cual adscribían. M á s recientemente G a r f i e l d y B e r g i n (1994) r e f u e r z a n l o a n t e r i o r , c u a n d o señalan que la psicoterapia ha i n g r e s a d o a u n a especie de era " a - t e ó r i c a " . C o m o si todas las d i f i c u l t a d e s ligadas a la teoría en psicoterapia f u e r a n insuficientes, algún uso de la teoría ha v e n i d o r e s u l t a n d o iatrogénico, es decir, p e r j u d i c i a l . C u a n d o u n i n v e s t i g a d o r o u n clínico adscribe apasionadamente a u n a teoría — y aún h o y m u c h o s l o hacen — suele instalar u n sesgo p e r c e p t i v o i n f r a n q u e a b l e , u n a especie de "anteojera p e r c e p t i v a " , que i m p i d e el paso de la i n f o r m a c i ó n " a n t i - t e o r í a " . Se v a generando así u n sesgo c o n f i r m a t o r i o a u t o - p e r p e t u a n t e de la teoría. G a l i l e o G a l i l e i creía apasionadamente e n su " t e o r í a " religiosa. Esto l o llevó a rechazar la acertada teoría de K e p l e r acerca de las órbitas elípticas. G a l i l e o sostuvo que las órbitas de los planetas deberían ser circulares, p o r q u e siendo los círculos m á s perfectos que las elipses, sería a b s u r d o pensar que D i o s — o b v i a m e n t e u n Ser perfecto — eligiera u n a f o r m a i m p e r f e c t a al m o m e n t o de la creación. D a d o el p e r f i l decadente que presenta la teoría e n el á m b i t o de la psicoterapia, podría pensarse que los sesgos al estilo G a l i l e o están " d e m o d é " y que y a n o operan; l o s o r p r e n d e n t e es q u e sí o p e r a n y m u c h o . T a l vez los eclécticos i n v e s t i g u e n menos, p e r o l o cierto es que la teoría h a v e n i d o sesgando m u y f u e r t e m e n t e la investigación en psicoterapia. Es así que el mejor p r e d i c t o r acerca de cual enfoque terapéutico superará a los otros en u n a investigación es.... la orientación clínica d e l i n v e s t i g a d o r (Robinson, B e r m a n y N e i m e y e r , 1990). D e este m o d o , c u a n d o el i n v e s t i g a d o r es c o n d u c t i s t a , la terapia c o n d u c t u a l aportará los mejores resultados, y así sucesivamente. E n el ú l t i m o t i e m p o L u b o r s k y (1996), ha d e n o m i n a d o a este sesgo "allegiance effect", el cual es d e f i n i d o c o m o la tendencia de los
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investigadores a encontrar evidencias a f a v o r d e l e n f o q u e al cual adscriben. Desde m i p u n t o de vista, el "allegiance effect" — p o r la a m p l i t u d c o n la cual opera, e n u n ámbito de expertos e n percepción — c o n s t i t u y e u n a v e r d a d e r a tragedia p r o f e s i o n a l y ha v e n i d o p e r j u d i c a n d o sustancialmente el desarrollo de la psicoterapia. ¿ C u á n t o p u e d e n a p o r t a r miles de investigaciones realizadas " c o n la camiseta puesta"?. E n l u g a r de p r i v i l e g i a r al paciente y al c o n o c i m i e n t o , h e m o s v e n i d o p r i v i l e g i a n d o la distorsión y la competencia, c o n el objeto de " g a n a r " a c u a l q u i e r precio. E n l u g a r de acarrear agua a l m o l i n o d e l c o n o c i m i e n t o , hemos p r e f e r i d o l l e v a r agua q u e favorezca a n u e s t r o enfoque.... p o r m u y c o n t a m i n a d a que esta agua p u e d a estar. Por supuesto, n o todos los datos se h a n r e c o g i d o así, n i s i e m p r e la teoría h a o p e r a d o así. Pero la m a g n i t u d d e l p r o b l e m a n o solo alienta la p r e o c u p a c i ó n sino que i n v i t a a u n a c o n s t r u c t i v a rebelión. E l creciente desprestigio en el que ha v e n i d o cayendo la teoría, trae consigo consecuencias a su vez lamentables. Por e j e m p l o , si e m p e z a m o s a r e n u n c i a r a t o d a teoría y caemos en u n a era " a - t e ó r i c a " , pasamos a c o n s o l i d a r el d e s o r d e n y la atomización. A d i c i o n a l m e n t e , la falta de teoría nos e m p i e z a a dejar sin " p a u t a s g u i a d o r a s " d e l i n v e s t i g a r y d e l actuar, es decir, nos e m p i e z a a dejar a la d e r i v a . E l desprestigio de las teorías c o n t r i b u y e a s u m i r n o s e n u n desprestigio p r o f e s i o n a l , p e r f i l a n d o u n a especie de profesión t a m b i é n a la d e r i v a : " S i las teorías q u e los terapeutas e m p l e a n son solo m i t o s (seleccionados n o p o r su correspondencia c o n la r e a l i d a d sino p o r su c r e d i b i l i d a d ) , el status social que concedemos a los psicoterapeutas es u n a m e n t i r a , e n la m e d i d a que esté basado e n esas t e o r í a s " (Watters y Ofshe, 1999, p . 135). E n relación c o n el á m b i t o de la práctica clínica, l o h a b i t u a l es que los terapeutas t i e n d a n a desentenderse de los hallazgos de la investigación. A a l g u n o s el tema s i m p l e m e n t e n o les interesa. O t r o s , descalifican la v a l i d e z de los datos. A ú n otros c o n s i d e r a n innecesario el a p o r t e de la investigación científica, a s u m i e n d o u n a a c t i t u d en la línea de " s i m i e n f o q u e es b u e n o y y o hago b i e n las cosas ¿quién necesita de datos a b u r r i d o s y discutibles?". M u c h o s clínicos c o n s i d e r a n que las sutilezas d e l trabajo clínico n o son abordables p o r investigaciones toscas y c u a n t i t a t i v a s . E n s u m a , son m u c h o s los clínicos que c o n s i d e r a n que t i e n e n poco o n a d a que a p r e n d e r de la investigación. " L a práctica de la psicoterapia i n v o l u c r a u n a c o m p l e j a relación i n t e r p e r s o n a l que n o p u e d e ser r e d u c i d a a la aplicación de hallazgos de la investigación, así c o m o n o basta c o n el s i m p l e c o n o c i m i e n t o de los materiales c o n los que se
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construirá la casa" (Soldz y M c C u l l o u g 2.000, p.7). Así, los p r o b l e m a s reales que e n f r e n t a n los clínicos " e n la cancha", tendrían poco que v e r c o n los hallazgos de la investigación. I n c l u s o aquellos clínicos que se m o t i v a n p a r a enriquecer su práctica a p a r t i r de la investigación, se t o p a n e n ocasiones c o n eso de que
el
buen
hacer
no
hace
necesario
el
comprender.
Un
psicoterapeuta m e confiaba que lleva años a p l i c a n d o exitosamente la desensibilización sistemática de W o l p e (1974). C u a n d o se interesó p o r la investigación esclarecedora de los " m e c a n i s m o s i n t e r v i n i e n t e s " de la técnica, se encontró con que aún h o y la investigación n o l o g r a d i l u c i d a r si lo que opera es u n a extinción clásica, u n a inhibición recíproca, expectativas, placebo o bien.... A p a r t i r de
experiencias
c o m o ésta , n o resulta extraño que los clínicos se v a y a n alejando de los datos de la investigación. T e n i e n d o c o m o telón de f o n d o el p a n o r a m a poco alentador que he v e n i d o a n a l i z a n d o , es h o r a de r e - p l a n t e a r n o s las p r e g u n t a s acerca de d ó n d e buscar la i n t e g r a c i ó n . El sabor poco g r a t o que deja el análisis precedente, i n v i t a a c o n c l u i r que n o tiene s e n t i d o i n t e g r a r técnicas q u e a p o r t a n poco y que n o tiene sentido i n t e g r a r teorías que a p o r t a n poco. Vistas así las cosas, la integración podría ser concebida c o m o u n a empresa s i n destino. Pero antes de llegar a u n a conclusión catastrofal de ese t i p o , l o procedente
es establecer si existen algunas
estrategias realmente a p o r t a t i v a s , si existen algunas teorías realmente a p o r t a t i v a s , y si es posible u n a integración p r o m i s o r i a de ellas sobre bases m á s sólidas. ¿Es
deseable buscar la integración
al n i v e l
de la
clínica
aplicada?. El p r o b l e m a de u n a " i n t e g r a c i ó n " pragmática a n i v e l clínico a p l i c a d o , se relaciona c o n la i n f i n i d a d de variables i n v o l u c r a d a s . Si b i e n es p o s i b l e i r estableciendo en f o r m a " a - t e ó r i c a " las estrategias que t i e n d e n a f u n c i o n a r m e j o r en cada caso, en u n sentido de f o n d o h a y tantos t i p o s de desajustes c o m o personas; p o r ende, l o q u e es m i e l para u n a persona p u e d e ser hiél para o t r a y el " r e c e t a r i o " i n d i c a t i v o de q u é se requiere en cada caso p u e d e a d q u i r i r u n a
extensión
i n t e r m i n a b l e . La ausencia de teoría i n v o l u c r a la ausencia de u n a p a u t a g u i a d o r a , que a y u d e a o r g a n i z a r el proceso; p o r esta vía, n o resulta difícil caer e n u n a especie de "gasfitería p s i c o t e r a p e u t i c a " m u y poco
promisoria. N o
resulta
aventurado
asumir
que
los
datos
" s u e l t o s " a p o r t a n menos que los datos o r g a n i z a d o s y sistematizados: " L a c o m p r e n s i ó n científica requiere m á s que hechos. Requiere análisis teórico e interpretación de los hechos y u n a p o s t e r i o r verificación de estos análisis e interpretaciones a través de estudios b i e n c o n s t r u i d o s " ( O r l i n s k y , G r a w e y Parks, 1994, p . 361). E n otras palabras, y c o m o l o
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h a n s e ñ a l a d o L e n z e n w e g e r y C l a r k i n (1996), los datos s i n teoría l l e v a n a la c o n f u s i ó n y a la incomprensión. H e m o s v i s t o que se p u e d e adscribir a u n a teoría "estrecha" y a la vez a s u m i r u n a a m p l i a a p e r t u r a e n los niveles técnicos; esto e q u i v a l e a " b o r r a r c o n el codo práctico l o que se ha escrito c o n la m a n o t e ó r i c a " . Puesto que esto l o t i e n d e n a hacer m u c h o s clínicos, en los hechos se ha v e n i d o c o n s o l i d a n d o u n a especie de i n c o n s i s t e n c i a c r ó n i c a . E n u n s e n t i d o de f o n d o buscar la integración e n u n n i v e l práctico y a-teórico e q u i v a l e a n o buscar la integración. De hecho, n o se habla de " i n t e g r a c i ó n t é c n i c a " sino de "eclecticismo t é c n i c o " . Integrarse en f u n c i ó n de u n paciente para " d e s i n t e g r a r s e " a c o n t i n u a c i ó n carece de sentido. " E n p r i m e r l u g a r las terapias integracionistas r e q u i e r e n f u n d a m e n t a r s e e n u n a teoría c o o r d i n a d a ; d e b e n ser algo m á s que u n esquema de técnicas eclécticas, u n cóctel de diversas alternativas r e u n i d a s de n u e v o en cada caso" (Millón y D a v i s 1999, p . 193). E n la encrucijada clínica que h e m o s v e n i d o e x p l i c i t a n d o , t o d o parece i n d i c a r que l a i n t e g r a c i ó n h ? y q u e b u s c a r l a p r i m e r o a n i v e l de l a teoría, p a r a - a p a r t i r de ella - i r d e r i v a n d o u n a integración hacia los datos y hacia la práctica clínica. Así, u n a " m a c r o - t e o r í a " i n t e g r a t i v a aportaría u n encuadre g u i a d o r que, " o b l i g a r í a " a la integración de la investigación y de la práctica clínica. Adicionalmente, "obligaría" a generar el círculo virtuoso indispensable, el cual a su vez facilitaría u n a interacción e n r i q u e c e d o r a entre los hallazgos de la investigación, los desarrollos teóricos y la práctica psicoterapéutica. " C r e o que es i m p e r a t i v o que teoría, investigación y práctica sean interactivas y estén í n t i m a m e n t e conectadas. E n este sentido m e m a n t e n g o f i e l a las ideas d e l m o d e l o d e l científico/practicante en el cual la investigación y los servicios profesionales son m u t u a m e n t e i n f l u y e n t e s " ( M a h o n e y 1991, p . 63). E l p r o b l e m a entonces, es que la psicoterapia pasa a q u e d a r c o n f r o n t a d a c o n u n a especie de contradicción v i t a l : la integración h a y q u e buscarla i n t e g r a n d o buenas teorías y n o parecen existir buenas teorías q u e se p u e d a n i n t e g r a r . C o m o diría m i hijo C r i s t i a n : ¡ E x c e l e n t e ! (lo dice c o n u n a v o z ronca, p r o f u n d a , y con u n t o n o irónico; vale la pena escucharlo). A f o r t u n a d a m e n t e , n o todas las teorías son deficientes así c o m o n o t o d o s los datos de la investigación c o n s t i t u y e n "percepciones de deseo". T a l vez el p r o b l e m a esencial de las así d e n o m i n a d a s teorías "estrechas" n o sea su m a l a c a l i d a d intrínseca, s i n o e l q u e se les h a y a e n c o m e n d a d o l a tarea de tener q u e e x p l i c a r l o t o d o .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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T a m b i é n e n el á m b i t o de la investigación existen datos m u y valiosos, que requierenser detectados, es decir r e q u i e r e n de u n a " d i s c r i m i n a c i ó n p o s i t i v a " en m e d i o de la b r u m a . I n c l u s o en el á m b i t o de la práctica clínica, la idea de que n o existen aportes específicos de los enfoques —y que t o d o c a m b i o d e r i v a de la acción de los factores comunes - admite u n a segunda lectura, e n el e n t e n d i d o que el p a n o r a m a de n i n g ú n m o d o es p o s i t i v o . E n s u m a , a u n q u e el p a n o r a m a n o es alentador, dista de ser u n desastre t o t a l . E n el ámbito de la práctica clínica, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a requiere de u n m a r c o teórico p r o f u n d o e i n t e g r a d o r que le sirva de guía p a r a su desarrollo. U n a integración sólida en psicoterapia se puede construir incluso sobre las bases teóricas, empíricas y clínicas existentes, p e r o ello exige d i s t i n g u i r c o n r i g o r el t r i g o de la " p a j a " y descubrir las bases sólidas que se e n c u e n t r a n d i l u i d a s e n m e d i o de u n andamiaje frágil y peligroso. H e m o s v i s t o c ó m o — en el caso de Galileo — el aporte de la teoría p u e d e resultar l i m i t a n t e . Pero son m u c h o s los casos en los que el aporte teórico ha i n v o l u c r a d o que el " c o m p r e n d e r facilita el b u e n hacer". George G a m o w (1904-1968), f u e u n físico nuclear que c o n t r i b u y ó a c o n f i g u r a r la teoría d e l B i g Bang. Sobre la base d e l c o n o c i m i e n t o existente a la fecha, G a m o w p r e d i j o e n 1948 la existencia de u n a h u e l l a d e l B i g Bang bajo la f o r m a de u n a radiación milimétrica p e r d u r a b l e hasta nuestros días. Este r e m a n e n t e d e l u n i v e r s o t e m p r a n o , f u e descubierto p o r Penzias y W i l s o n e n 1965; la predicción de G a m o w , f u n d a m e n t a d a en deducciones m a t e m á t i c a s y en leyes y teorías físicas, pasaba a ser c o n f i r m a d a 17 a ñ o s d e s p u é s . E n el á m b i t o de la psicoterapia, n o resulta fácil encontrar ejemplos equivalentes, a ú n c u a n d o la teoría p u e d a ser m u y a p o r t a t i v a también. Es así que, a m o d o de ejemplo, se p u e d e señalar que la teoría de la auto-eficacia de A l b e r t B a n d u r a (1977), ha d e m o s t r a d o u n i m p o r t a n t e p o d e r p r e d i c t i v o . I n t e g r a n d o el i n f o r m e v e r b a l a la observación c o n d u c t u a l , B a n d u r a ha l o g r a d o p r e d e c i r c o n precisión la c o n d u c t a de e n f r e n t a m i e n t o f u t u r o de pacientes fóbicos. Frente al tema de l o deficiente de las teorías, s u r g e n entonces dos alternativas de solución: o a b a n d o n a r t o d a teoría, c o n las consecuencias de d e s o r d e n y m a l pronóstico que ello i n v o l u c r a , o b i e n m e j o r a r la teoría, hasta c o n f i g u r a r u n m a r c o c o n c e p t u a l a m p l i o , p r o f u n d o , capaz de acoger e n p l e n i t u d el d e v e n i r de la dinámica psicológica. A u n q u e esto sea m á s fácil de decir q u e de hacer, considero q u e u n a buena selección de las teorías y de los datos de la investigación, p e r m i t e n aún h o y generar u n m a r c o i n t e g r a t i v o coherente.
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D e generarse t a l m a r c o , la encrucijada i n t e g r a t i v a i n i c i a l pasaría a c o n s t i t u i r u n falso d i l e m a y n o sería necesario optar. U n a v e r d a d e r a integración teórica generaría a su vez u n a integración de la investigación y de la práctica clínica, e n el m a r c o de u n sistema integrativo total interdependiente. E l desprestigio actual de la teoría favorece u n a mejor acogida hacia u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a que hacia u n M o d e l o I n t e g r a t i v o , lo cual resulta d o b l e m e n t e paradójico. Es paradójico, p o r q u e n o sería concebible u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a s i n u n M o d e l o que le s i r v a de f u n d a m e n t o y de guía. Es paradójico también, p o r q u e si a l g ú n día l l e g á r a m o s a estrechar filas en t o r n o a u n M o d e l o I n t e g r a t i v o b i e n p l a n t e a d o — a u n q u e c o m p a r t a el " p e c a d o o r i g i n a l " de pertenecer a la desprestigiada categoría de las teorías — podría c o n t r i b u i r a recuperar el p r e s t i g i o que ha v e n i d o p e r d i e n d o la psicoterapia: " T o d a s las ciencias v a l o r a d a s c u e n t a n c o n p r i n c i p i o s o r g a n i z a t i v o s que, a d e m á s de p r o p o n e r o r d e n , p r o p o r c i o n a n t a m b i é n la base para f o r m u l a r hipótesis y e s t i m u l a r n u e v o c o n o c i m i e n t o " (Millón y D a v i s 1999, p . 191).
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
3.-
LOS
CIMIENTOS
INTEGRATIVA:
DE
UN
LA
MODELO
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PSICOTERAPIA INTEGRATIVO
SUPRAPARADIGMÁTICO.
"Los optimistas esperan que en los próximos años, las ciencias de la mente van a unirse en torno a un paradigma nuevo, más poderoso, uno que trascenderá las divisiones - naturaleza versus ciencia, drogas versus psicoterapia — que ahora separan a la comunidad de la salud mental. Uno de los proponentes de tal cambio es Steven Imán, un psiquiatra y neurocientífico de la Universidad de Harvard, que fue director del National Institute of Mental Health (NIMH). Imán declaró que "desde el punto de vista de las personas que piensan acerca del cerebro y de la salud mental, las dicotomías tradicionales simplemente son falsas ". Scientifíc American, Diciembre, 1996 JOHN H O R G A N
D e s a f o r t u n a d a m e n t e , el poco alentador p a n o r a m a que presenta la psicoterapia c o n t e m p o r á n e a deja i n d i f e r e n t e s a m u c h o s clínicos. Sea p o r desinformación, sea p o r discrepar en la evaluación d e l p a n o r a m a o sea s i m p l e m e n t e p o r negligencia, son m u c h o s los que t i e n d e n a reaccionar c o n u n a a c t i t u d " e g o s i n t ó n i c a " en relación a nuestros p r o b l e m a s . " L a inocencia, entusiasmo y s e g u r i d a d de esta generación de psicoterapeutas verbales, representados en la A m e r i c a n Psychological A s s o c i a t i o n , es casi encantadora. Se m u e s t r a n c o m o p l e n a m e n t e i g n o r a n t e s (o despreocupados) de las desventuras de los t r a t a m i e n t o s r e a l i z a d o s " (Watters y Ofshe 1999, p . 34) O t r o s psicoterapeutas se m a n t i e n e n e n u n a p o s t u r a m á s b i e n a m b i v a l e n t e , c o m o t r a t a n d o de resolver su disonancia c o g n i t i v a . Es que, para m u c h o s , criticar con fuerza el p a n o r a m a existente i n v o l u c r a deslealtad y auto-destrucción. Es m i opinión, sin e m b a r g o , que si n o somos capaces de reaccionar con valentía, inteligencia, auto-crítica, criterio y decisión, le haremos u n flaco servicio a la psicoterapia y ~ p o r la vía de la p a s i v i d a d — seremos c ó m p l i c e s de su desintegración. A f o r t u n a d a m e n t e , la p r o f u n d a y u r g e n t e necesidad de i r o r d e n a n d o el p a n o r a m a se ha v e n i d o expresando — e n f o r m a creciente — de u n a m a n e r a u otra. Es así c o m o L l i n a s (1985), sostiene que h a y m a t e r i a l suficiente c o m o para i r generando nuevas y mejores teorías. Por su parte Prochaska y D i C l e m e n t e (1992), h a n p r o p u e s t o
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su M o d e l o Transteórico para aportar algún o r d e n a la que c o n s i d e r a n d i v e r s i d a d caótica en el c a m p o de la psicoterapia. M á s recientemente B e i t m a n (1999), ha sostenido que y a basta con solo e x p l o r a r en diferentes direcciones y que ha llegado el m o m e n t o de comenzar a d e f i n i r q u é se e n t i e n d e h o y en día p o r Psicoterapia I n t e g r a t i v a . A l m o m e n t o que escribo estas líneas, el D r . Carlos M i r a p e i x , de E s p a ñ a , ha t e n i d o la deferencia de i n v i t a r m e , j u n t o a H é c t o r F e r n á n d e z A l v a r e z de A r g e n t i n a y A n t o n i o Branco de P o r t u g a l , a i n t e g r a r u n S i m p o s i o e n t o r n o al sugerente tema: " D e la Exploración de la Integración a la Integración de la E x p l o r a c i ó n " . D i c h o S i m p o s i o se inserta en el m a r c o de la 17 Conferencia A n u a l de la Society f o r the E x p l o r a t i o n of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n (SEPI), a realizarse en Santiago de C h i l e , en Junio d e l 2001. a
C o m p a r t i r la necesidad de la integración, incluso la necesidad de u n M o d e l o I n t e g r a t i v o y de u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a , es u n a cosa. Ponerse de acuerdo en los c o n t e n i d o s de la integración, e n u n M o d e l o I n t e g r a t i v o y en u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a , es otra. A l g u i e n podría sostener que si d u r a n t e 100 años los psicoterapeutas n o h e m o s l o g r a d o converger prácticamente e n n a d a , sería a b s u r d o el p r e t e n d e r que p a s á r a m o s a c o i n c i d i r p r á c t i c a m e n t e e n t o d o . A b o g a r a f a v o r de u n M o d e l o I n t e g r a t i v o n o resulta tarea fácil. C u a n d o la teoría parece estar a p o r t a n d o t a n poco, pasa a ser poco consistente el abogar a f a v o r de u n a especie de " m a c r o - t e o r í a " expresada e n u n M o d e l o I n t e g r a t i v o . La d i s c u t i b l e u t i l i d a d de t a l M o d e l o q u e d a de m a n i f i e s t o en la i n t e r r o g a n t e siguiente: " S i las teorías parecen a p o r t a r poco o nada a la práctica clínica, ¿para qué serviría u n a supra-teoría? ¿ N o sería s u p r a - i n ú t i l ? " (Opazo, 2000, p.933). A su vez si el aporte específico de cada e n f o q u e parece ser cercano a cero, ¿qué u t i l i d a d podría tener u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a que — al n i v e l de las fuerzas de c a m b i o específicas — solo podría i n t e g r a r ceros?. Y c o m o si las d i f i c u l t a d e s anteriores f u e r a n insuficientes, u n M o d e l o p u e d e ser v i s t o c o m o u n a especie de "camisa de f u e r z a " que s u p r i m e la l i b e r t a d de acción, d e b i d o a u n supuesto carácter h e g e m ó n i c o o monolítico. Desde esta perspectiva, u n M o d e l o p u e d e ser v i s t o i n c l u s o c o m o la imposición de u n a " v e r d a d f i n a l y s u p r e m a " , u n a suerte de " e s t a c i ó n t e r m i n a l " d e l c o n o c i m i e n t o . Las objeciones precedentes a m e r i t a n u n i n t e n t o de respuesta. P r e v i a m e n t e , s i n e m b a r g o , se hace necesario hacer algunas apreciaciones. La génesis de u n n u e v o p a r a d i g m a i n t e g r a t i v o y de u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a pareciera c o n s t i t u i r u n a especie de necesidad i m p o s t e r g a b l e . Por u n a parte, p o r q u e n o p o d e m o s m a n t e n e r u n a
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a c t i t u d c o n t e m p l a t i v a ante el p a n o r a m a que presenta e n la a c t u a l i d a d la psicoterapia: caos a n i v e l teórico (Prochaska y D i C l e m e n t e ) , d i f i c u l t a d e s generalizadas para superar el efecto placebo (Prioleau, M u r d o c h y B r o d y , 1983; A r k o w i t z , 1992), d o c u m e n t a d a atribución d e l c a m b i o terapéutico a factores comunes y n o a aportes específicos de cada e n f o q u e ( S t r u p p , 1996), tendencia al " e m p a t e " entre los enfoques ( S m i t h , Glass y M i l l e r , 1980; S e l i g m a n , 1996), tendencia de los i n v e s t i g a d o r e s a encontrar " d a t o s " favorables a su e n f o q u e ( L u b o r s k y , 1996), p é s i m a inter-relación entre los datos de la investigación, la teoría y la práctica clínica (Soldz y M c C u l l o u g h , 2000), etc. Por otra parte, p o r q u e la integración abre u n a opción de o r d e n , de s u m a t o r i a y de potenciación de fuerzas, si es que tales " f u e r z a s " existen. Y a u n q u e solo se trate de u n a opción, la v e r d a d es que n o se v i s l u m b r a n opciones mejores. Preguntas de m á x i m a relevancia pasan a ser entonces: ¿qué es u n p a r a d i g m a o m o d e l o ? ¿en qué s e n t i d o p u e d e ser I n t e g r a t i v o y S u p r a p a r a d i g m á t i c o ? ¿qué aportes concretos p u e d e entregar para c o n t r i b u i r a superar el p a n o r a m a existente?. U n paradigma es u n " c o n j u n t o de creencias las cuales son c o m p a r t i d a s p o r u n a c o m u n i d a d científica y las cuales son u t i l i z a d a s p a r a i n t e r p r e t a r la i n f o r m a c i ó n d i s p o n i b l e " (Stratton y H a y e s , 1999, p . 197). U n m o d e l o o p a r a d i g m a p u e d e ser descrito c o m o u n set de supuestos generales que d a n f o r m a a la m e t o d o l o g í a de investigación subsiguiente ( B o y d , Gasper y T r o u t , 1991). Desde m i p r o p i a óptica, definiré p a r a d i g m a o m o d e l o c o m o u n m a r c o c o n c e p t u a l a m p l i o y c o m p a r t i d o , que a p o r t a p l a n t e a m i e n t o s básicos en términos epistemológicos, m e t o d o l ó g i c o s y etiológicos, que es capaz de o r i e n t a r la investigación y que p u e d e servir de f u n d a m e n t o a u n a a p r o x i m a c i ó n psicoterapéutica que le sea consistente. A su vez u n " s u p r a p a r a d i g m a " es capaz de i n t e g r a r p a r a d i g m a s o marcos conceptuales menos abarcativos. Los teóricos integracionistas i n t e n t a n u n i r ideas dispares en todos a r m ó n i c o s , al c o n s t r u i r u n paraguas de o r d e n s u p e r i o r y al c o n s t r u i r u n M a r c o coherente a p a r t i r de los mejores elementos de teorías c o n f l i c t i v a s (Lazarus, Beutler y N o r c r o s s , 1992). D e a c u e r d o c o n K u h n (1970), la psicología y la psicoterapia son d i s c i p l i n a s i n m a d u r a s , a ú n e n etapa p r e - p a r a d i g m a t i c a . L o p r o b a b l e es que c o n t i n ú e n siéndolo, en la m e d i d a que n o se v i s l u m b r a n consensos demasiados i n m i n e n t e s . A ú n así, a u n q u e n o se l o g r e consenso e n t o r n o a u n M o d e l o I n t e g r a t i v o , el desafío es que quienes se e n m a r q u e n bajo el alero g u i a d o r de ese M o d e l o , l o g r e n ordenarse mejor y llegar m á s lejos.
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E n l o q u e a m i p r o p i a a p r o x i m a c i ó n p e r s o n a l respecta, desde 1983 v e n g o p r o p o n i e n d o u n M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r p a r a d i g m á t i c o . D i c h o M o d e l o f u e p u b l i c a d o i n extenso e n 1992 e n e s p a ñ o l , y e n 1997 f u e p u b l i c a d o e n inglés e n el J o u r n a l of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n . E l m o d e l o h a o r i e n t a d o el quehacer d e l a n t i g u o C e n t r o C i e n t í f i c o Desarrollo
Psicológico
(CECIDEP)
y
en
la
actualidad
orienta
de el
quehacer d e l I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI). Se trata
de
una
"macro-teoría"
epistemológicos,
que c o n s t i t u y e u n set
metodológicos
y
paradigmáticos,
c i m i e n t o a u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E n
de p r i n c i p i o s que
sirven
de
s u m a , se t r a t a de u n a
t e o r í a / p r á c t i c a q u e ha v e n i d o e n r i q u e c i e n d o n u e s t r o trabajo clínico y p o s i b i l i t a n d o el d e s a r r o l l o de n u e s t r a r e c u a d r o 1 s i n t e t i z a los aportes
Psicoterapia
concretos
Integrativa. El
que nuestro equipo
v e n i d o d e r i v a n d o desde el M o d e l o . R e c u a d r o 1: Aportes d e l M o d e l o Integrativo S u p r a p a r a d i g m á t i c o . • • • • • • • • • •
•
• • • •
Fundamentos compartidos a partir de tos cuales discutir nuevos temas, sin tener que clarificar supuestos básicos en cada oportunidad. Una apertura teórica al conocimiento proveniente de diferentes enfoques, estimulando así el diálogo y la comunicación. Un fundamento epistemológico acerca de los alcances y límites del conocimiento (constructivismo moderado). Reglas claras para lo que será una metodología aceptable. Un marco guiador para plantear las preguntas apropiadas y para seleccionar los temas de investigación. Reglas compartidas para evaluar el conocimiento y la eficacia, lo cual facilita el acceso a un conocimiento acumulativo. Un contexto ordenador que facilita el almacenamiento organizado y funcional de los datos de la investigación. Un lenguaje conceptual común. Una fluida interacción entre los datos de la investigación, la teoría y la práctica clínica. Una actitud científica que permita fluctuar entre los diferentes paradigmas sin preferencias o sesgos, actitud que facilite la superación de percepciones de deseo (allegiance effect) La posibilidad de ir rescatando fuerzas de cambio específicas, desde diferentes enfoques y paradigmas, lo cual permite llevar a la psicoterapia más allá de los factores comunes. La posibilidad de desarrollar una teoría cada vez más completa y profunda, sin "segregaciones" ideológicas. Una teoría con valor heurístico, es decir capaz de facilitar el desarrollo creativo de nuevas teorías y estrategias clínicas. Fundamentos sólidos para desarrollar una Psicoterapia Integrativa potencialmente más completa, profunda y efectiva. Un punto axial diferente, que permita acceder a una percepción de los 360 grados de la dinámica psicológica.
ha
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N u e s t r a experiencia c o m o e q u i p o e n el m a r c o d e l M o d e l o , p e r m i t e h i p o t e t i z a r que éste aporta p r o f u n d i d a d a la c o m p r e n s i ó n y potencia a l c a m b i o . Los 14 p u n t o s e x p l i c i t a d o s e n el Recuadro 1 calzan m u y b i e n c o m o respuestas a la problemática de la psicoterapia c o n t e m p o r á n e a . E n otras palabras, en la i m p r o b a b l e e v e n t u a l i d a d de q u e la p o s i t i v a experiencia de nuestro e q u i p o c o n el M o d e l o se generalizara, sería esperable u n aporte c o r r e c t i v o sustancial al p a n o r a m a de la psicoterapia. Esta hipótesis, p o r supuesto, p u e d e estar m u y c o n t a m i n a d a de "allegiance effect". M e h a r é cargo ahora de algunas de las objeciones que e x p l i c i t a b a al c o m i e n z o de ésta sección, e n el e n t e n d i d o que m u c h a s de ellas c o n t i n u a r á n siendo rebatidas a través d e l l i b r o . Es efectivo, c o m o l o he v e n i d o s e ñ a l a n d o , que n o resulta esperable u n a convergencia a b r u m a d o r a e n t o r n o a u n M o d e l o I n t e g r a t i v o (el n u e s t r o u o t r o ) . E l tema, entonces, n o es la b ú s q u e d a de u n a convergencia t o t a l ; el v e r d a d e r o desafío consiste e n que quienes c o n v e r j a n e n t o r n o al M o d e l o l o g r e n llegar m á s lejos. L o que n o es efectivo es que p a r a c o m p a r t i r u n M o d e l o se r e q u i e r a c o i n c i d i r " e n t o d o " ; c u a n d o los físicos c a m b i a r o n desde el p a r a d i g m a de N e w t o n al p a r a d i g m a de E i n s t e i n , n o p a s a r o n a coincidir " e n todo". L a objeción acerca de que teorías malas, integradas, darían o r i g e n a u n a supra-teoría supra-inútil, p a r t e de u n a p r e m i s a falsa. Q u e las teorías t i e n d a n a ser deficientes, n o significa que todas las teorías sean deficientes; el desafío al respecto consiste en detectar teorías n o deficientes. C o m o l o he señalado también, m u c h a s teorías pasan a ser deficientes p o r q u e se las sobre-generaliza y se las " o b l i g a " a explicar m á s que l o que son capaces de explicar. La objeción acerca de que i n t e g r a r estrategias clínicas equivaldría a i n t e g r a r ceros — d a d a la potencia de los factores c o m u n e s y la " i m p o t e n c i a " de m u c h a s de las estrategias de los enfoques — es c r u c i a l . C o m o intentaré d e m o s t r a r l o , n o está d e l t o d o claro que cada e n f o q u e aporte cero o q u e cada estrategia aporte cero. E l desafío e n estos t e r r i t o r i o s consiste e n i d e n t i f i c a r las m u c h a s técnicas específicas de e f e c t i v i d a d d e m o s t r a d a , y e n i d e n t i f i c a r aquellas estrategias m á s a m p l i a s , que estén mejor avaladas a la l u z de la investigación r i g u r o s a . La tarea n o es fácil. El que el M o d e l o p u e d a c o n s t i t u i r u n a especie de " c a m i s a de f u e r z a " involucraría que todas las ciencias deberían ser p r e paradigmáticas... para liberarse así de la " c a m i s a de f u e r z a " . Por esa vía n o h a b r í a n l o g r a d o llegar m u y lejos. Es efectivo que u n a carretera l i m i t a y restringe — en c o m p a r a c i ó n con transitar p o r c u a l q u i e r parte — p e r o es i g u a l m e n t e efectivo que p e r m i t e llegar m á s lejos.
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c o n d u c i r l o . Y los a r g u m e n t o s , e n el á m b i t o epistemológico, c o n d u c i d o a los filósofos en direcciones m u y diferentes.
han
U n a p r i m e r a y g r a n corriente epistemológica, está teñida p o r el escepticismo c o g n o s c i t i v o , p o r el r e l a t i v i s m o de n u e s t r o conocer, p o r lo que a l g u n o s d e n o m i n a n p e s i m i s m o epistemológico. Para los idealistas, p o r ejemplo, ser es ser p e r c i b i d o , ser u n objeto es ser u n objeto para u n sujeto. L a m a t e r i a p u e d e ser e x p l i c a d a p o r la m e n t e , p e r o la m e n t e n o p u e d e ser explicada p o r la m a t e r i a . E n s u m a , la " r e a l i d a d " es función de las ideas y pensamientos, si la persona deja de i m a g i n a r l a o de pensarla.... n o existe. Para los a g n ó s t i c o s s i m p l e m e n t e n o es posible conocer, n i u n a supuesta r e a l i d a d , n i nada. E l "solo sé que n a d a s é " pasa a ser el esquema subyacente p e r t i n e n t e , y el conocer q u e d a f u e r a de nuestros márgenes operativos. Por supuesto, el escepticismo cognoscitivo se p u e d e presentar e n diferentes grados y en distintas combinaciones de p l a n t e a m i e n t o s . E n el así l l a m a d o i d e a l i s m o k a n t i a n o , K a n t (1781) p l a n t e a que la estructura c o g n i t i v a de la experiencia es i m p u e s t a sobre la r e a l i d a d , m á s q u e descubierta en ella. E n otras palabras, somos nosotros los que tenemos ideas pre-existentes acerca de c ó m o la r e a l i d a d debe ser. E l d e t e r m i n i s m o e s t r u c t u r a l de M a t u r a n a (1984), i n v o l u c r a que, e n el proceso de conocer, n o nos p o d e m o s escapar de nuestra biología; u n a supuesta " r e a l i d a d " externa solo p u e d e p e r t u r b a r n o s , j a m á s i n f o r m a r n o s . Esta teoría sostiene que, e p i s t e m o l ó g i c a m e n t e h a b l a n d o , n o es posible separar al observador de lo observado y que, e n última instancia, el observador solo está o b s e r v a n d o los cambios de su p r o p i a biología. Por l o t a n t o , la " r e a l i d a d " pasa a c o n f i g u r a r s e c o m o " m u l t i v e r s a " , e n el sentido que la biología de cada u n o c o n f i g u r a su p r o p i a versión de " r e a l i d a d " . Y, puesto que l o que está f u e r a de nuestra biología solo p u e d e p e r t u r b a r n o s p e r o n o informarnos, cada versión pasa a ser epistemológicamente i g u a l m e n t e respetable. Otras a p r o x i m a c i o n e s escépticas se r e l a c i o n a n c o n las diferentes m o d a l i d a d e s de c o n s t r u t i v i s m o . E n términos genéricos, los constructivistas p l a n t e a n que somos constructores de nuestra p r o p i a experiencia, que creamos l o que observamos y que v e m o s el m u n d o a través de nuestras teorías y categorías (Gersen, 1982). N o d e s c u b r i m o s las leyes de la n a t u r a l e z a sino que se las i m p o n e m o s , sobre la base de nuestras p r o p i a s necesidades de o r d e n y regulación. L a versión m á s r a d i c a l d e l c o n s t r u c t i v i s m o q u e d a b i e n e j e m p l i f i c a d a a través d e l siguiente pasaje: " E l c o n s t r u c t i v i s m o r a d i c a l , p o r l o t a n t o , es r a d i c a l p o r q u e r o m p e c o n l o c o n v e n c i o n a l y desarrolla u n a teoría d e l c o n o c i m i e n t o e n la cual el c o n o c i m i e n t o n o refleja u n a r e a l i d a d
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ontológica " o b j e t i v a " , sino exclusivamente u n o r d e n y organización de u n m u n d o c o n s t i t u i d o p o r nuestra experiencia. El c o n s t r u c t i v i s t a r a d i c a l ha rechazado el " r e a l i s m o m e t a f í s i c o " de u n a vez y p a r a s i e m p r e " ( V o n G l a s e r f e l d 1984, p . 24). La s e g u n d a g r a n corriente epistemológica le o t o r g a u n m a y o r alcance a nuestras opciones de c o n o c i m i e n t o , e n u n a dirección que a l g u n o s c a l i f i c a n c o m o o p t i m i s m o epistemológico. Esta dirección está representada f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el r e a l i s m o m e t a f í s i c o . Para el r e a l i s m o r a d i c a l , el cual suele ser d e n o m i n a d o despectivamente c o m o " r e a l i s m o i n g e n u o " , la r e a l i d a d existe i n d e p e n d i e n t e m e n t e de que sea pensada, y n u e s t r o aparataje p e r c e p t i v o nos p e r m i t e acceder a ella en p l e n i t u d . . . . s i e m p r e y c u a n d o u t i l i c e m o s la m e t o d o l o g í a adecuada. S e g ú n ésto, p o d e m o s descubrir el m o d o de operar de las cosas y p o d e m o s a m b i c i o n a r el desentrañar los secretos de la naturaleza. E p i s t e m o l ó g i c a m e n t e entonces, p o d e m o s aspirar al " c o n o c i m i e n t o o b j e t i v o " , es decir a conocer las cosas tal y c o m o éstas son. Para el r e a l i s m o r a d i c a l , la aceptación de u n a teoría científica requiere que u n o acepte sus afirmaciones c o m o " v e r d a d " , y n o c o m o p r a g m á t i c a m e n t e útiles n i c o m o i n v e n t o s necesarios p a r a el observador ( B o y d y T r o u t , 1993). La a p r o x i m a c i ó n realista q u e d a b i e n e j e m p l i f i c a d a en las palabras de Descartes (1637) c u a n d o nos señala: " T e n e d en cuenta que siendo u n a , solo u n a , la v e r d a d de cada cosa, el que la encuentra sabe t o d o l o que p u e d e saber" (re-impresión 1971, p . 17). Los realistas suelen r e c u r r i r a las m a t e m á t i c a s c o m o e j e m p l o de c o n o c i m i e n t o objetivo n o i n v e n t a d o , sino descubierto p o r el observador. E l que las m a t e m á t i c a s p o s i b i l i t e n la predicción de eventos, indicaría que n o c o n s t i t u y e n u n i n v e n t o n u e s t r o , sino algo que se relaciona efectivamente c o n la r e a l i d a d . E n los á m b i t o s d e l r e a l i s m o se presentan t a m b i é n diferentes acentuaciones, y n o todos los realistas son radicales. A h o r a b i e n , ¿qué p o d e m o s pensar de t o d o ésto? ¿cuales son los planteamientos epistemológicos básicos de nuestro Modelo Integrativo? E n p r i m e r l u g a r , es necesario recordar que, e n los d o m i n i o s e p i s t e m o l ó g i c o s , solo es posible la a r g u m e n t a c i ó n n o la demostración. Estrictamente h a b l a n d o , n o es posible d e m o s t r a r , p o r ejemplo, n i la existencia n i la n o existencia de la r e a l i d a d . E n s e g u n d o l u g a r , n o c o n s t i t u y e éste u n l u g a r adecuado c o m o para d e s a r r o l l a r u n a a m p l i a discusión a r g u m e n t a t i v a en relación a las diversas alternativas epistemológicas. Puesto que eso lo h e m o s r e a l i z a d o en otros contextos (Opazo, 1992; O p a z o y S u á r e z 1998), m e limitaré aquí t a n solo a bosquejar algunas líneas a r g u m e n t a t i v a s , con el objeto de i r d e l i m i t a n d o nuestra p o s t u r a epistemológica.
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Desde la v e r t i e n t e m á s " e s c é p t i c a " rescatamos, p r i m e r a m e n t e , el que s i e m p r e n u e s t r o c o n o c i m i e n t o estará " c o n t a m i n a d o " p o r nuestra m o d a l i d a d p e r c e p t i v a , es decir p o r nuestra biología. Y puesto que, c o m o l o señala M a t u r a n a , n o es posible conocer desde la n o biología, el conocimiento plenamente "objetivo" está epistemológicamente fuera de nuestro alcance. A d e m á s , la investigación ha v e n i d o m o s t r a n d o que n u e s t r o sistema n e r v i o s o es activo e n el conocer y que — a l o menos — co-construye la experiencia d e l c o n o c i m i e n t o (teorías m o t o r a s de la mente). A d i c i o n a l m e n t e , nuestras expectativas y " m e c a n i s m o s f e e d - f o r w a r d " i n t e r f i e r e n en nuestra percepción tiñendo, a l o menos p a r c i a l m e n t e , l o p e r c i b i d o . E n s u m a , en n u e s t r o proceso de conocer n o p o d e m o s i n c o r p o r a r " f o t o c o p i a s " d e l m u n d o externo y , p o r lo t a n t o , o n t o l ó g i c a m e n t e h a b l a n d o n o tenemos acceso a u n c o n o c i m i e n t o objetivo p u r o . Desde el r e a l i s m o rescatamos p r i m e r a m e n t e la existencia de u n a r e a l i d a d m á s allá de que la pensemos. Junto c o n la epistemología e v o l u t i v a , e n f a t i z a m o s el aporte e v o l u t i v o d e l desarrollo de nuestro sistema n e r v i o s o , p o r q u e nos p e r m i t e acceder a mejores f o r m a s de c o n o c i m i e n t o . Rescatamos el progreso de la ciencia y de la m e d i c i n a , y nuestras consiguientes mayores expectativas de v i d a , c o m o e j e m p l o de u n m e j o r c o n o c i m i e n t o y d o m i n i o d e l a m b i e n t e . A s u m i m o s que n o solo p o d e m o s i n v e n t a r las leyes de la naturaleza sino t a m b i é n descubrirlas. C o n s i d e r a m o s a ciertas opciones de predicción c o m o u n a consecuencia de nuestro m a y o r c o n o c i m i e n t o ; desde nuestra óptica, la y a citada predicción de G a m o w (1948), solo es posible si le concedemos a n u e s t r o c o n o c i m i e n t o al menos algún t i p o de acceso a la r e a l i d a d . Así c o m o a l g u n o s socialistas t i e n d e n a v i v i r c o m o capitalistas, n o deja de ser c u r i o s o que prácticamente n i n g ú n escéptico v i v a de u n m o d o consistente c o n sus supuestas creencias. N o se conoce u n idealista que evite ser a t r o p e l l a d o p o r u n camión... s i m p l e m e n t e p e n s a n d o que el c a m i ó n n o existe y que basta c o n c a m b i a r de p e n s a m i e n t o . H a b i t u a l m e n t e los agnósticos se a l i m e n t a n , se v a c u n a n , se t o m a n sus m e d i c a m e n t o s , u s u f r u c t ú a n de los logros d e l quehacer realista. T a m p o c o es frecuente que algún agnóstico se l i m i t e a decir " n o s é " ; p o r el c o n t r a r i o , la m a y o r í a de los agnósticos t i e n d e a d e f e n d e r c o n a r d o r el v a l o r de sus teorías, teorías que supuestamente n o p o d r í a n conocer, n i v a l i d a r , n i menos avalar c o n tanta convicción. Si el agnóstico desea ser consecuente, n o p u e d e i n t e n t a r convencer a a l g u i e n inexistente o b i e n incognoscible, de las b o n d a d e s de su c o n o c i m i e n t o supuestamente i m p o s i b l e . Esta frecuente inconsecuencia de m u c h o s agnósticos, que p i e n s a n de u n a f o r m a y v i v e n de otra, c o n s t i t u y e u n v e r d a d e r o " p l u s "
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en f a v o r de los a r g u m e n t o s realistas, U n realista podría sostener que si los agnósticos n o se c o m p o r t a r a n c o m o realistas, el debate e p i s t e m o l ó g i c o terminaría, p o r q u e l i t e r a l m e n t e se acabarían los agnósticos. " N o d e b e r í a m o s hacer la l o c u r a de negar u n m u n d o m á s allá de n u e s t r o acceso p e r c e p t u a l . E l hacerlo — y el actuar e n estricta concordancia c o n tal negación, cosa que n i n g ú n idealista v i v i e n t e o c o n s t r u c t i v i s t a r a d i c a l ha hecho — sería l i t e r a l m e n t e amenazante para la v i d a " ( M a h o n e y 1991, p . 112). A c o n t i n u a c i ó n explicitaré b r e v e m e n t e los e p i s t e m o l ó g i c o s centrales d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o .
planteamientos
Por " o r d e n n a t u r a l " u n p r i m e r aspecto a a b o r d a r desde la perspectiva d e l M o d e l o es el t e m a epistemológico. C o m o l o he s e ñ a l a d o , la epistemología se p r e o c u p a p o r la teoría d e l c o n o c i m i e n t o , lo cual i n c l u y e i n d a g a r acerca de la naturaleza d e l c o n o c i m i e n t o , acerca de sus alcances, de su génesis y de sus f o r m a s de validación. ( O p a z o , 1992). E l objetivo epistemológico es la clarificación e investigación d e l proceso p o r el cual las teorías y estrategias p u e d e n crecer y progresar (Popper, 1979). Para a l g u n o s conocer i m p l i c a ganar i n f o r m a c i ó n acerca de algo. Desde la perspectiva de Sócrates, p o r ejemplo, conocer algo es haber l o g r a d o las respuestas al qué, c u á n d o , c ó m o y p o r q u é de ese algo. Para otros, el v a l o r de u n c o n o c i m i e n t o debe ser puesto a p r u e b a e n la acción: " n u e s t r o p u n t o de p a r t i d a para generar u n a explicación v a l i d a b l e científicamente, es el entender el conocer c o m o acción efectiva, acción que p e r m i t a a u n ser v i v o c o n t i n u a r su existencia en u n m e d i o d e t e r m i n a d o al traer allí su m u n d o a la m a n o " ( M a t u r a n a y Várela, 1984 p . 15). E n consistencia c o n l o que he v e n i d o s e ñ a l a n d o , el M o d e l o I n t e g r a t i v o a s u m e que n o es posible " d e m o s t r a r " la existencia de la r e a l i d a d externa, n i el acceso a su c o n o c i m i e n t o . A s u m e u n e n f o q u e que hemos d e n o m i n a d o constructivismo moderado, e n f o q u e m u y cercano a l o que se ha d e n o m i n a d o c o n s t r u c t i v i s m o crítico ( M a h o n e y 1991) o b i e n c o n s t r u c t i v i s m o dialéctico ( H o f f m a n , 1998). S e g ú n n u e s t r o c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o , somos p a r c i a l m e n t e constructores de nuestras percepciones; en otras palabras, puesto que n o p o d e m o s "escapar" de nosotros m i s m o s e n nuestra percepción, e n cada percepción nos p e r c i b i m o s p a r c i a l m e n t e a nosotros. C o m o p o s t u l a d o central, nuestro c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o a d m i t e la existencia de u n m u n d o real que está m á s allá d e l sujeto cognoscente; sin e m b a r g o , ese m u n d o real n u n c a p u e d e ser c o n o c i d o d i r e c t a m e n t e . De este m o d o , "cada u n i d a d de c o n o c i m i e n t o , lejos de ser u n a copia d e l m u n d o real, siempre debería ser considerada u n p r o d u c t o de la inter-acción entre el sujeto cognoscente y el objeto
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c o n o c i d o , ambos i g u a l m e n t e G u i d a n o , 1983, p . 5).
reales"
(Lorenz,
1973,
citado
por
N u e s t r o c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o , entonces, navega p o r u n t e r r i t o r i o i n t e r m e d i o entre el agnosticismo y el r e a l i s m o " i n g e n u o " . A u n q u e n o resulta posible acceder a la r e a l i d a d de u n m o d o i n d e p e n d i e n t e al observador, " l a r e a l i d a d es m á s que u n s i m p l e reflejo de la m e n t e d e l que percibe. E n este sentido, entonces, la v e r d a d es t a n t o c o n s t r u i d a c o m o descubierta" (Safran y M u r a n 2000, p.35). Es así q u e hemos p r o p u e s t o el concepto de " u n i d a d c o g n i t i v a b i o l ó g i c o / a m b i e n t a l " , c o m o la m o d a l i d a d básica d e l c o n o c i m i e n t o h u m a n o . Desde nuestra perspectiva, cada u n i d a d de nuestro c o n o c i m i e n t o i n t e g r a biología y ambiente. El sujeto cognoscente n o se p u e d e d e s p r e n d e r de su biología, conoce a través de sus m o d a l i d a d e s perceptivas y sufre de l o que hemos d e n o m i n a d o "restricciones b i o l ó g i c a s " (Suárez, 1994). E n el procesamiento p e r c e p t i v o , el sujeto tampoco puede escapar de sus propias modalidades de conceptualizar, p o r l o que es posible hablar t a m b i é n de "restricciones lingüísticas". E l l o i m p l i c a que n u n c a el sujeto conoce la r e a l i d a d e n sí, en f o r m a objetiva. Pero el proceso deja espacio suficiente p a r a conocer " i n d i r e c t a m e n t e " la r e a l i d a d , es decir para conocerla a través de nuestras m o d a l i d a d e s biológicas y p o r m e d i o de nuestras p r o p i a s palabras. D e este m o d o , restricción biológica pasa a ser m u y d i f e r e n t e de " p r i s i ó n b i o l ó g i c a " , la cual implicaría que sólo p e r c i b i m o s nuestra p r o p i a biología, s i n que t u v i é r a m o s acceso a l g u n o a a q u e l l o que deseamos conocer. M á s aún, en u n sentido p r o f u n d o , es posible a s u m i r que las m o d a l i d a d e s biológicas y las concepciones lingüísticas, j u n t o con r e s t r i n g i r n o s , nos abren h o r i z o n t e s cognoscitivos: en ausencia de m o d a l i d a d e s biológicas senso/perceptivas y de c a p a c i d a d de lenguaje, nuestro conocer se limitaría sustancialmente. P a r a d o j a l m e n t e entonces, biología y lenguaje p o r u n a parte nos l i m i t a n , e n el s e n t i d o que nos " o b l i g a n " a conocer de d e t e r m i n a d a s f o r m a s . Pero p o r o t r a nos enriquecen, en el sentido que nos p e r m i t e n acceder a u n c o n o c i m i e n t o que sin ellos n o sería factible. E n el m a r c o d e l c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o , entonces, se considera que los seres h u m a n o s n o somos i n v e n t o r e s radicales en el proceso de conocer. Pero t a m p o c o somos entes " p u r o s " , capaces de acceder i n m a c u l a d a m e n t e a la r e a l i d a d e n sí. Aplicando esta perspectiva al á m b i t o clínico, nuestro c o n o c i m i e n t o psicoterapéutico será s i e m p r e i m p e r f e c t o , p e r o será m á s válido e n la m e d i d a que haga u n m a y o r aporte a la p r e d i c c i ó n y al cambio. Así, la estatura de u n c o n o c i m i e n t o , su v a l o r c o m o t a l , será m a y o r e n la m e d i d a que aporte c o m p a r a t i v a m e n t e m á s a la
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predicción y a l c a m b i o e n psicoterapia. E l r e c u a d r o siguiente sintetiza los p l a n t e a m i e n t o s básicos de n u e s t r o c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o . Recuadro 2: C o n s t r u c t i v i s m o Moderado: Planteamientos Básicos. Existe una realidad más allá del pensamiento o del lenguaje del sujeto cognoscente.. La realidad no es plenamente accesible al conocimiento (contra el realismo ingenuo) n i es una mera construcción de nuestra mente (contra el constructivismo radical). El sujeto cognoscente es activo en la percepción y construye lo percibido.
parcialmente
El conocimiento de la realidad no es posible vía "inmaculada percepción". Siempre está "contaminado" por nuestras modalidades biológicas para percibir y por nuestras modalidades de lenguaje para concebir. Biología y lenguaje restringen pero a la vez posibilitan el conocimiento. Si bien no podemos conocer desde la no biología o desde el no lenguaje, modalidades perceptivas y conceptos lingüísticos nos permiten acceder indirectamente al conocimiento de la realidad. La epistemología evolutiva contribuye a validar nuestro acceso a la realidad; caso contrario no tendría valor n i importancia alguna, el que sistemas nerviosos más complejos posibiliten cogniciones más complejas. Nuestro acceso a la realidad se valida también por el progreso científico, tecnológico y de la medicina. El prolongar la esperanza de vida es, por ejemplo, u n resultado de u n progreso en el conocimiento "indirecto" de la realidad. En términos generales el valor del conocimiento en psicoterapia se valida por el aporte predictivo de nuestras teorías y por el aporte al cambio de nuestras estrategias clínicas. Nuestra forma de acceder al conocimiento de la realidad es a través de "unidades cognitivas biológico/ambientales" que nunca nos permiten acceder a una objetividad plena.
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¿ C u á l es la repercusión e i m p o r t a n c i a psicoterapéutica de los p l a n t e a m i e n t o s de n u e s t r o c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o ? U n a p r i m e r a r e p e r c u s i ó n se refiere a que el terapeuta n o posee c o n o c i m i e n t o s " o b j e t i v o s " y " p u r o s " de los p r o b l e m a s de los pacientes, n i de sus posibles soluciones. De este m o d o , u n a especie de " m o d e s t i a c o g n o s c i t i v a " pasa a ser u n d e r i v a d o d i r e c t o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o e n t é r m i n o s epistemológicos. N o obstante ello, esto n o significa q u e t o d o c o n o c i m i e n t o v a l g a i g u a l , o que dé l o m i s m o c u a l q u i e r a p r o x i m a c i ó n a los p r o b l e m a s de nuestros pacientes, o q u e paciente y terapeuta estén en i g u a l d a d de condiciones. A l respecto es o p o r t u n o " a t e r r i z a r " nuestros p l a n t e a m i e n t o s e p i s t e m o l ó g i c o s a l trabajo clínico, e j e m p l i f i c a n d o las propuestas en el accionar m á s concreto. E n u n artículo de la F a m i l y Process de M a r z o de 1995, los psicoterapeutas R o s e n b a u m y D y c k m a n e j e m p l i f i c a n l o que es u n a aproximación constructivista bastante radical al trabajo psicoterapéutico. Entre otras cosas, los autores p l a n t e a n que n o existe u n f e n ó m e n o " r e a l " l l a m a d o psicoterapia, que el self d e l paciente n o es u n a cosa que " c o n t i e n e " características p e r d u r a b l e s , que al conceptualizar con cierto "lenguaje" creamos la realidad c o n c e p t u a l i z a d a y que al pensar p e s i m i s t a m e n t e e n t é r m i n o s terapéuticos v a m o s creando fracasos terapéuticos. Para soslayar estas d i f i c u l t a d e s , los autores conciben el self d e l paciente c o m o u n proceso d i n á m i c o y c a m b i a n t e , f u n c i o n a l al contexto, e n ese s e n t i d o " v a c í o " en c u a n t o a contenidos p e r d u r a b l e s : " L a observación c u i d a d o s a revela que la i d e n t i d a d d e l self es f l u i d a y cambia constantemente de acuerdo a l contexto y las relaciones" (Rosenbaum y D y c k m a n , 1995, p . 26). H a b r í a n así, e n cada persona, múltiples i d e n t i d a d e s e n función de los cambios contextúales, l o c u a l facilitaría e n o r m e m e n t e el proceso terapéutico. A l n o existir p r o b l e m a s objetivos y p e r d u r a b l e s e n el paciente, la terapia consistiría e n f a c i l i t a r u n a m a n i f e s t a c i ó n de la p o t e n c i a l i d a d f l u i d a y cambiante e n el d e v e n i r del o de los sistemas self d e l paciente. E n u n s e n t i d o terapéutico, concebir u n self s i e m p r e f l u c t u a n t e potenciaría la e f e c t i v i d a d terapéutica: "Para que los terapeutas p u e d a n a d o p t a r esta útil p o s t u r a , es útil ver al self c o m o v a c í o " ( R o s e n b a u m y D y c k m a n , 1995, p . 28). L a p r e g u n t a p e r t i n e n t e es c u á n t o calzan estos p l a n t e a m i e n t o s c o n el M o d e l o I n t e g r a t i v o Supraparadigmático. E n u n artículo crítico de los p l a n t e a m i e n t o s de R o s e n b a u m y D y c k m a n p u b l i c a d o e n la Revista " D e Familias y Terapias" (Opazo, 1996), t u v e la o p o r t u n i d a d de cuestionar los p l a n t e a m i e n t o s
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psicoterapéuticos de esos autores, desde la perspectiva de n u e s t r o c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o . E n l o m e d u l a r , sostuve que si b i e n n o h a y u n sistema self d e l paciente que sea t o t a l m e n t e estático, estable y estereotipado, m u c h a s características d e l sistema self están m u y arraigadas y s o n de m u y difícil modificación: " A l parecer biología y experiencias t e m p r a n a s t i e n d e n a generar u n sistema self básico de difícil m o d i f i c a c i ó n p o s t e r i o r " ( O p a z o , 1996, p . 58). A ú n m á s , el grueso de la investigación genética c o n t e m p o r á n e a a p o y a la c o n c l u s i ó n q u e , desde los genes m i s m o s , n u e s t r o sistema self está " l l e n o " de predisposiciones de m u y difícil modificación. Frente a esto, n o es cosa de a s u m i r u n enfoque de o p t i m i s m o clínico s e g ú n el cual si pensamos q u e el self d e l paciente es f l e x i b l e y m o d i f i c a b l e . . . l o será. T a l p e r s p e c t i v a i n v o l u c r a u n a sobre-valoración d e l p o d e r de las expectativas p o s i t i v a s y de las profecías a u t o - c u m p l i d a s . Implicaría a d e m á s , u n a especie de " o m n i p o t e n c i a d e l lenguajear", s e g ú n la c u a l m i s palabras crean la r e a l i d a d y p u e d e n crear el éxito terapéutico deseable. M i p u n t o de v i s t a a l respecto es m u y d i f e r e n t e ; la " r e a l i d a d " p o r difícil de alcanzar que nos resulte, nos o b l i g a a cierta m o d e s t i a terapéutica, puesto que n o se deja m o d i f i c a r s i m p l e m e n t e c a m b i a n d o las palabras. Desgraciadamente, n o basta decir que el paciente es f l e x i b l e , decir q u e progresará o c o n c l u i r que progresó... es necesario que t o d o eso ocurra m á s allá de las palabras. Desde esta óptica e p i s t e m o l ó g i c a , a d q u i e r e n v a l o r las palabras de u n personaje d e l cineasta e s p a ñ o l A l m o d ó v a r , c u a n d o decía: " l a r e a l i d a d debería estar p r o h i b i d a " . M u c h o s pacientes lo agradecerían. M á s aún, los hallazgos de la investigación parecen i r j u s t o e n la dirección opuesta a los p l a n t e a m i e n t o s constructivistas radicales. Son m u c h a s las investigaciones que m u e s t r a n que el sistema self lejos de estar " v a c í o " , tiene características m u y estables, las que a su vez d e p e n d e n e n g r a n m e d i d a de factores genéticos. Así, rasgos c o m o el p e r f e c c i o n i s m o , el a l t r u i s m o , la d o m i n a n c i a , la t i m i d e z , el n e u r o t i c i s m o , etc. parecen d e p e n d e r a m p l i a m e n t e de i n f l u e n c i a s genéticas; y cada n u e v a investigación parece r e f o r z a r la conclusión que nuestros rasgos d e p e n d e n f u e r t e m e n t e de nuestra biología. Es así que, e n la revista " M u n d o C i e n t í f i c o " de O c t u b r e de 1998, m u c h o s autores c o n c l u y e n que estamos a m p l i a m e n t e i n f l u e n c i a d o s p o r nuestros genes, m u c h o m á s que l o que se ha creído hasta ahora. Por e j e m p l o , el g r a d o de " f e l i c i d a d " de cada persona parece ser u n a tendencia f u e r t e m e n t e i n f l u e n c i a d a p o r los genes: " H a b í a u n a m u y p e q u e ñ a d i f e r e n c i a entre gemelos criados j u n t o s y criados separados, lo cual m o s t r a b a que el m e d i o n o tenía p r á c t i c a m e n t e n i n g u n a i n f l u e n c i a " (Pool, 1998, p . 27). Estas conclusiones aparecen apoyadas p o r u n a investigación que utilizó 1380 gemelos v e r d a d e r o s y falsos y
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que f u e r e a l i z a d a p o r D a v i d L y k k e n y A u k e T e l l e g e n e n los Estados U n i d o s ; conclusiones que a su vez son apoyadas p o r estudios d e l Servicio A m e r i c a n o de Salud Pública y p o r estudios de la U n i v e r s i d a d
de Urbana en lllmois.
Adicionalmente, el t e r r i t o r i o de las expectativas p o s i t i v a s es el venido recorriendo — con escasos resultados — los clínicos p o r d é c a d a s . H a b i t u a l m e n t e hemos creído que los rasgos d e l SELF son m o d i f i c a b l e s y que nuestra terapia a p o r t a m u c h o . De este m o d o , al " p e s i m i s m o " e n estos t e r r i t o r i o s nos están l l e v a n d o los hallazgos clínicos, n o nuestros prejuicios o rigideces. q u e htin
E n s u m a , las p o s i b i l i d a d e s de c a m b i o de los pacientes n o d e p e n d e r á n sustancialmente de nuestras posturas epistemológicas sino a l revés: n u e s t r o c o n o c i m i e n t o debe reflejar l o más f i d e d i g n a m e n t e posible las opciones de c a m b i o de los pacientes. Desde la p e r s p e c t i v a d e l c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o , cada paciente tendrá sus p r o p i a s características, las cuales será necesario conocer, para estimar t a n t o las opciones de c a m b i o c o m o los mejores p r o c e d i m i e n t o s para alcanzar esos cambios. Si las características de los pacientes d e p e n d i e r a n f u n d a m e n t a l m e n t e de nuestras palabras, la tarea consistiría en c u i d a r nuestras palabras y n o tendría s e n t i d o a l g u n o e v a l u a r a los pacientes m i s m o s . C u a n d o los p r o b l e m a s de nuestros pacientes son concebidos c o m o n o reales, p o d e m o s a m p l i a r nuestras opciones p o r vía lingüística y desentendernos i n c l u s o de los p r o p i o s pacientes. Se hace e v i d e n t e entonces que el c a m i n o c o n s t r u c t i v i s t a p u e d e ser a p o r t a t i v o c u a n d o es r e c o r r i d o de cierta m a n e r a y p u e d e llegar a ser m u y p e l i g r o s o c u a n d o ese r e c o r r i d o es e x t r e m a d o . C u a n d o la " r e a l i d a d " es descalificada r a d i c a l m e n t e , pierde su poder fiscalizador, l a s teorías q u e d a n s i n u n referente contra el cual ser contrastadas, y el teórico o e p i s t e m ó l o g o q u e d a con u n t e r r i t o r i o l i b r e p a r a p o s t u l a r c u a l q u i e r cosa. N o es de extrañar entonces que estén s u r g i e n d o voces, desde diferentes estratos, a l e r t a n d o contra los excesos d e l constructivismo. Ya hace a l g u n o s años Salvador M i n u c h i n nos advertía al respecto: " L o s terapeutas constructivistas a r g u m e n t a n que, e n ausencia t o t a l de verdades objetivas sobre las cuales anclar nuestros valores y concepciones de la s a l u d m e n t a l , la terapia n o es m á s que u n i n t e r c a m b i o de historias entre cliente y terapeuta. E n u n m u n d o d o n d e todas las v e r d a d e s son relativas, las n a r r a t i v a s d e l terapeuta n o p u e d e n r e c l a m a r m a y o r o b j e t i v i d a d o v a l o r científico que aquellas d e l c l i e n t e " (1991, p . 47). E n otras palabras, en u n m u n d o s i n v e r d a d a l g u n a , c u a l q u i e r afirmación vale lo m i s m o .
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E n estricto r i g o r epistemológico, M a t u r a n a parece tener r a z ó n c u a n d o sostiene que cada cual genera su versión de la r e a l i d a d ; esto parece i n e v i t a b l e , e n la m e d i d a que cada biología es d i f e r e n t e y que cada m u n d o i n t e r n o es d i f e r e n t e . S i n e m b a r g o , esto se presta para l e g i t i m a r p o r i g u a l c u a l q u i e r versión p e r c e p t i v a ; si n o le reconocemos a la r e a l i d a d el p o d e r p a r a p o n e r l e límites a cada versión, u n a alucinación o u n a percepción delirante, pasarían a c o n s t i t u i r " v e r s i o n e s " de la r e a l i d a d t a n respetables c o m o c u a l q u i e r o t r a . M á s allá de los méritos intrínsecos de las diferentes a p r o x i m a c i o n e s epistemológicas, ciertas f o r m u l a c i o n e d e l r e l a t i v i s m o c o g n o s c i t i v o p u e d e n pasar a a p o r t a r u n d e s o r d e n a d i c i o n a l a l y a caótico p a n o r a m a de la psicoterapia c o n t e m p o r á n e a . Si a cada u n o de los cientos d e enfoques existentes, les agregamos u n a legitimación e p i s t e m o l ó g i c a generalizada, los cientos se convertirán m u y p r o n t o e n miles. Si c u a l q u i e r enfoque es i g u a l m e n t e válido y v a l i o s o — p o r q u e en d e f i n i t i v a n i n g u n o accede a r e a l i d a d a l g u n a — deja de tener sentido la investigación y la b ú s q u e d a , p o r q u e carece de v a l o r l o que p o d a m o s encontrar. E n el d e s o r d e n a d o p a n o r a m a de la psicoterapia c o n t e m p o r á n e a , esto e q u i v a l e a apagar el i n c e n d i o ( d e s o r d e n q u e h e m o s a r m a d o los clínicos), c o n bencina (desorden a d i c i o n a l i m p o r t a d o desde la e p i s t e m o l o g í a ) . O b v i a m e n t e , n o es posible a s u m i r posturas e p i s t e m o l ó g i c a s p o r razones p r a g m á t i c a s o funcionales. Así, a u n q u e cause d a ñ o , debemos seguir los consejos de Sócrates y de Platón, en el s e n t i d o de l l e v a r nuestro a r g u m e n t o hasta el f i n a l Por l o t a n t o , nuestra opción e p i s t e m o l ó g i c a d e p e n d e r á b á s i c a m e n t e de los méritos y f u n d a m e n t o s que e n c o n t r e m o s e n las alternativas o aproximaciones. Pero cuando estemos o p t a n d o p o r c a m b i a r nuestras convicciones en 180 grados, a veces en contra de l o que la h u m a n i d a d ha v a l o r a d o p r e d o m i n e n t e m e n t e a través de su h i s t o r i a , es i m p o r t a n t e f u n d a m e n t a r m u y b i e n ese c a m b i o . Porque, así c o m o n o es deseable que u n a persona m a n t e n g a sus creencias p o r m e r o t r a d i c i o n a l i s m o o " p o r t e m o r a l c a m b i o " , t a m p o c o es deseable que u n a persona cambie, e n u n a dirección r u p t u r i s t a , sobre la base de u n a excesiva disposición a v a l o r a r a q u e l l o que r o m p a con l o convencional.
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"¿A qué le llaman distancia? eso me habrán de explicar sólo están lejos las cosas que no sabemos mirar." ATAHUALPA YUPANQUI
El "saber m i r a r " , sin e m b a r g o , plantea las m á s variadas exigencias, e n función de l o que estemos o b s e r v a n d o . C o m o l o ha señalado P a u l V a l e r y , era necesario ser N e w t o n para darse cuenta que la l u n a cae, c u a n d o todos v e n b i e n que la l u n a n o cae. E n la m e t o d o l o g í a de Einstein, p o r ejemplo, era esencial la c o m p r o b a c i ó n de sus ecuaciones m e d i a n t e la observación empírica. U n i n d i c a d o r d e l r i g o r m e t o d o l ó g i c o de E i n s t e i n se m u e s t r a en el hecho q u e se n e g ó a aceptar la v a l i d e z de su p r o p i a teoría, n o obstante haber a p r o b a d o dos pruebas cruciales; E i n s t e i n exigió esperar los resultados de la tercera p r u e b a (el " c a m b i o al r o j o " ) . E n las palabras de K a r l Popper: " L o que me i m p r e s i o n ó m á s f u e el claro e n u n c i a d o d e l p r o p i o Einstein, en el s e n t i d o de que consideraría insostenible su teoría si n o satisfacía ciertas pruebas.... Era u n a a c t i t u d c o m p l e t a m e n t e d i s t i n t a al d o g m a t i s m o de M a r x , F r e u d , A d l e r y a ú n m á s , de sus adeptos. E i n s t e i n estaba buscando experimentos f u n d a m e n t a l e s c u y a coincidencia con sus predicciones de n i n g ú n m o d o d e m o s t r a r í a s u teoría; en c a m b i o , c o m o el m i s m o l o señalaría, u n a discrepancia determinaría que su teoría fuese insostenible. Por m i parte, y o pensaba que ésa era la auténtica a c t i t u d científica" (Popper, c i t a d o p o r Johnson, 1988, p . 15). De este m o d o , el c a m b i o paradigmático que ha t e n i d o la física — de N e w t o n a E i n s t e i n — se f u n d a m e n t a e n el m a y o r v a l o r p r e d i c t i v o de la teoría de E i n s t e i n . N i el entusiasmo, n i el carisma, n i las relaciones públicas de Einstein, i n f l u y e r o n en m o d o a l g u n o en el cambio paradigmático.
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Problemas Metodológicos
Si giramos nuestra m i r a d a hacia nuestro panorama psicoterapéutico, nos encontramos c o n que la a c t i t u d de E i n s t e i n c o n s t i t u y e u n a " r a r a a v i s " . Por el c o n t r a r i o , l o h a b i t u a l es que q u i e n genere u n a teoría y / o u n enfoque en psicoterapia, p a r t a a c l a m a n d o sus méritos, sobre la base de débiles f u n d a m e n t o s y en f o r m a m u y p r e m a t u r a . U n sector de la audiencia se dejará d e s l u m h r a r sin hacer m a y o r e s exigencias, y n o existirán m o t i v o s para grandes esfuerzos de verificación. T a n frecuente ha sido este estilo de " o p t i m i s m o p r e c o z " , que se h a v e n i d o i m p o n i e n d o el término " p o n e r la carreta delante de los b u e y e s " , c o m o u n a f o r m a de graficar la a c t i t u d . C u a n d o u n terapeuta e v o l u c i o n a de F r e u d a K l e i n , o b i e n de Beck a G u i d a n o , n o l o hace en función de u n m a y o r p o d e r de c a m b i o , de u n m a y o r v a l o r p r e d i c t i v o n i de n u e v o s hallazgos de la investigación. I n c l u s o si deseara f u n d a m e n t a r su evolución e n la investigación, encontraría que " c o n escasas excepciones, existe poca e v i d e n c i a confiable para r e c o m e n d a r el uso de u n a psicoterapia sobre o t r a " ( B e i t m a n , G o l d f r i e d y Norcross, 1989, p.140). E n el m e j o r de los casos, u n psicoterapeuta c a m b i a r á de e n f o q u e a raíz de su experiencia clínica, de sus nuevas lecturas e información, o b i e n a raíz de sus p r o p i a s deducciones personales. D e s a f o r t u n a d a m e n t e , m u c h o s parecen e v o l u c i o n a r p o r q u e el n u e v o e n f o q u e se p e r f i l a c o m o m á s p r o m i s o r i o , p o r q u e es p r o m o v i d o p o r líderes m á s carismáticos o b i e n p o r q u e u t i l i z a u n lenguaje m á s persuasivo. Ya e n 1961, Jerome F r a n k sugería que la psicoterapia n o debería ser considerada c o m o u n a r a m a de la ciencia, sino de la retórica, que es el arte de la persuasión. M á s allá de su v a l i d e z efectiva, el desafío central consistiría en persuadir a colegas y a pacientes de los méritos d e l enfoque. Nuestros problemas metodológicos comienzan con la " e s t r e c h e z " de nuestras teorías. A ú n c u a n d o Skinner era reticente a las teorías, e n los hechos sus p l a n t e a m i e n t o s i n v o l u c r a r o n u n a teoría a m b i e n t a l i s t a . C u a n d o , p o r ejemplo, la teoría s k i n n e r i a n a p o s t u l a que las cogniciones c o n s t i t u y e n meros e p i f e n ó m e n o s , s i n i n c i d e n c i a efectiva en el acontecer, genera a continuación u n a estrechez de la m i r a d a , u n n o saber m i r a r , c o m o diría Y u p a n q u i . E n la línea d e l "busca y e n c o n t r a r á s " , solo se encontrará evidencias e n f a v o r d e l a m b i e n t e p o r q u e el " n o a m b i e n t e " n o se i n v e s t i g a . Si m i r a m o s e n u n a sola dirección, solo p o d r e m o s ver aquello que se encuentra en esa dirección. E n s u m a , c u a n d o es ese el t i p o de m i r a d o r teórico que hemos e l e g i d o , son m u c h a s las cosas que n o se alcanzan a ver.
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O t r o p r o b l e m a m e t o d o l ó g i c o d e r i v a de la falta de v o c a c i ó n científica de m u c h o s psicoterapeutas. Sobre la base de u n a excesiva c o n f i a n z a en sus i n t u i c i o n e s , interpretaciones y emociones, y sobre la base de u n a a c t i t u d p e y o r a t i v a hacia l o c u a n t i t a t i v o , e s q u e m á t i c o y " c u a d r a d o " , m u c h o s terapeutas s i m p l e m e n t e se desentienden de la m e t o d o l o g í a y de la investigación. " L a l i t e r a t u r a i n d i c a que el científico q u e se focaliza en los aspectos clínicos de la psicología, es u n héroe trágico c u y o s esfuerzos rara vez sos apreciados p o r sus colegas. L a m a y o r í a de los clínicos pareciera creer que los aspectos clínicamente relevantes no pueden ser abarcados por la i n v e s t i g a c i ó n " ( N e w m a n y H o w a r d , 1991, p . 8). O t r a d i f i c u l t a d d e r i v a de la laxitud m e t o d o l ó g i c a ; los clínicos t e n d e m o s a f o r m u l a r nuestras hipótesis en términos n o falseables, es decir n o refutables. Es así que hipótesis vagas pasan a ser i n m o r t a l e s , se t o r n a n h i p e r - f l e x i b l e s , con capacidad para e x p l i c a r l o t o d o , para adaptarse y " s o b r e v i v i r " a c u a l q u i e r r e s u l t a d o clínico o empírico. P a t o g n o m ó n i c o al respecto es el i r ó n i c a m e n t e c i t a d o caso de la interpretación. Si el paciente la acepta, es p o r q u e la interpretación estuvo correcta. Si la rechaza, t a m b i é n estuvo correcta.... solo que esta vez el paciente se está resistiendo p o r factores emocionales. D e este m o d o , el terapeuta q u e d a p r o t e g i d o p o r u n esquema d e l t i p o "cara gano y o , sello p i e r d e s t ú " . ¡Excelente!, diría u n a vez m á s el C r i s t i . O t r o d a ñ o m e t o d o l ó g i c o d e r i v a de nuestra dificultad para soportar la i n c e r t i d u m b r e y para decir no sé. E n otras palabras, c o m p a r t i m o s la necesidad h u m a n a de satisfacer la c u r i o s i d a d y de acrecentar la sensación de s e g u r i d a d : " M o s t r a m o s poca h a b i l i d a d p a r a observar u n c o m p l i c a d o set de evidencias s i n r á p i d a m e n t e p r o p o n e r a l g u n a tesis acerca de l o que estamos e x a m i n a n d o . N u e s t r a c u r i o s i d a d nos i m p u l s a a buscar respuestas y , c o m o l o m u e s t r a la h i s t o r i a , p r e f e r i m o s respuestas incorrectas antes que permanecer e n la i n c e r t i d u m b r e " (Watters y Ofshe, 1999, p.). De este m o d o , puesto que necesitamos explicaciones que nos t r a n q u i l i c e n , puesto que los clínicos a p r u e b a n c o n f a c i l i d a d u n a teoría e x p l i c a t i v a , y puesto que los enfoques a l t e r n a t i v o s l o e x p l i c a n t o d o . . . . n o q u e d a otra opción que e x p l i c a r l o t o d o . ¿Por qué h a b r í a m o s de hacer o t r a cosa? H e m o s v i s t o que, u n a deficiencia m e t o d o l ó g i c a f u n d a m e n t a l , se relaciona c o n la tendencia de los clínicos a encontrar " e v i d e n c i a s " en f a v o r de su p r o p i o enfoque. Este allegiance effect c o n s t i t u y e u n sesgo i n v o l u n t a r i o al auto-servicio, y tiene c o m o t r a s f o n d o u n a m a y o r valoración d e l e n f o q u e que d e l c o n o c i m i e n t o . L o ejemplificaré brevemente. E n 1928 M a r g a r e t M e a d escribió su m u y d i f u n d i d o l i b r o " C o r n i n g of A g e i n Samoa". De c r u c i a l relevancia e n la f o r m a c i ó n de
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M e a d , f u e la i n f l u e n c i a d e l antropólogo Franz Boas. Este a n t r o p ó l o g o inculcó en su discípula u n a teoría acerca de la n a t u r a l e z a h u m a n a , m u y consistente con las ideas de Rousseau: el h o m b r e es b u e n o p o r naturaleza, es la sociedad la que l o c o r r o m p e . La teoría p o s t u l a que los seres h u m a n o s son, g e n é t i c a m e n t e h a b l a n d o , m u y parecidos u n o s a otros, las diferencias d e r i v a n de la c u l t u r a . E n su viaje a Samoa e n 1925, M e a d e n c o n t r ó las evidencias que estaba buscando: e n Samoa las personas n o l u c h a b a n p o r el p o d e r , n o eran c o m p e t i t i v a s , e r a n m u y pacíficas, m u y p e r m i s i v a s con sus hijos, etc. D a d a la m a l e a b i l i d a d de la naturaleza h u m a n a , u n estilo e d u c a t i v o d i f e r e n t e h a b í a l o g r a d o que las personas de Samoa f u e r a n casi l o opuesto que los norteamericanos. E n 1983, cincuenta y cinco a ñ o s después de la publicación d e l l i b r o de M e a d , se publicó el l i b r o " M a r g a r e t M e a d y Samoa", del a u t o r D e r e k Freeman. Sobre la base de hechos, F r e e m a n encontró que las estadísticas gubernamentales de la época, los registros policiales, los t e s t i m o n i o s escritos de turistas de la época, etc., a r r o j a b a n u n r e s u l t a d o d i a m e t r a l m e n t e opuesto al c u a d r o descrito p o r M e a d . D e este m o d o , " S a m o a sonaba a d e m a s i a d o b u e n o para ser cierto y de hecho, n o era c i e r t o " ( W r i g h t , 1999, p . 162). Y si b i e n n a d i e acusa a M a r g a r e t M e a d de d e s h o n e s t i d a d i n t e n c i o n a l , vía "allegiance effect" parece haber causado u n d a ñ o e n o r m e puesto que M a r g a r e t M e a d es la a n t r o p ó l o g a que m á s l i b r o s ha v e n d i d o e n la h i s t o r i a de la antropología. Pero, ¿para q u é r e c u r r i r a la antropología h a b i e n d o tantos ejemplos e n casa? H a c i a fines de los 70' Beck y sus asociados nos " i n u n d a r o n " c o n datos que d o c u m e n t a b a n las b o n d a d e s de la psicoterapia c o g n i t i v a : éxitos en el t r a t a m i e n t o de la depresión, éxitos en c o m p a r a c i ó n c o n la f a r m a c o t e r a p i a , etc. ( H o l l o n y Beck, 1979; Beck, Rush, Shaw y E m e r y , 1979; K e n d a l l y H o l l o n , 1979, etc.). H a c i a 1989 u n a m i n u c i o s a investigación d i r i g i d a p o r el N a t i o n a l I n s t i t u t e of M e n t a l H e a l t h , concluyó que la psicoterapia c o g n i t i v a de Beck era claramente superada p o r el g r u p o i m i p r a m i n a , tendía a ser superada p o r la terapia i n t e r p e r s o n a l y difícilmente l o g r a b a superar al g r u p o placebo: " C o m p a r a n d o cada u n a de las psicoterapias c o n la condición de placebo m á s manejo clínico, h u b o l i m i t a d a e v i d e n c i a de la e f e c t i v i d a d específica de la psicoterapia i n t e r p e r s o n a l y n i n g u n a para la terapia c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l " ( E l k i n et al., 1989, p . 971). ¿ C u á n t o de "allegiance effect" h u b o en los hallazgos p r e v i o s i n f o r m a d o s p o r Beck y colaboradores? L o m á s i m p o r t a n t e n o es que se deslice " d e vez en c u a n d o " u n "allegiance effect"; l o que parece deslizarse de vez en c u a n d o es u n a investigación m e t o d o l ó g i c a m e n t e aceptable. Es así que, c o m o l o he
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predictor de los resultados que la investigación B e r m a n y N e i m e y e r , 1990; L u b o r s k y , 1996). Otra
«dificultad
a
UI\M-\ mctodotógico
se
arrojará
relaciona
con
(Robinson, el
estilo
a t r i b u c i o n a l que t i e n d e a p r e d o m i n a r entre los clínicos. La tendencia es a a t r i b u i r s i s t e m á t i c a m e n t e la etiología al p a r a d i g m a causal al cual se adscribe, y los éxitos terapéuticos al enfoque p r o p i o . E n general los d i s t i n t o s enfoques p r e f i e r e n a t r i b u i r l a etiología a factores ambientales y p r e f i e r e n evitar u n a atribución a factores biológicos. Y, t a m b i é n c o m o tendencia general, p r e f i e r e n a t r i b u i r los p r o b l e m a s a factores complejos y n o simples. M u y recientemente Klaus-Peter Lesch y su e q u i p o (2001), h a n i n f o r m a d o que u n a m u t a c i ó n genética que se registra e n e l c r o m o s o m a 22, es la que p r o v o c a la esquizofrenia de t i p o catatónico. El h a l l a z g o , alcanzado en el m a r c o de la U n i v e r s i d a d Julius M a x i m i l i a n s de W u r z b u r g , A l e m a n i a , ha i m p a c t a d o el a m b i e n t e científico; t a n t o p o r la relevancia d e l h a l l a z g o c o m o p o r el r i g o r m e t o d o l ó g i c o de la investigación. Este h a l l a z g o viene a agregarse a m u c h o s otros, en la línea de m o s t r a r n o s la relevancia de las disposiciones biológicas en la etiología de los desajustes psicológicos. H i s t ó r i c a m e n t e , s i n e m b a r g o , los psicoterapeutas h a n m o s t r a d o u n a mejor disposición a a t r i b u i r la esquizofrenia a p r o b l e m a s de c o m u n i c a c i ó n d o b l e - v i n c u l a r , p o r ejemplo, o b i e n a los efectos de u n a m a d r e " r e f r i g e r a d o r " , y n o a predisposiciones genéticas. " T o d o s los líderes de la psicoterapia, desde F r e u d a Joyce Brothers, p o d r í a n haber d i s c r e p a d o acerca de cuales influencias ambientales h i c i e r o n que tú mojaras la cama, te m o r d i e r a s las u ñ a s o te exhibieras d e s n u d o — p e r o n i n g u n o tenía d u d a a l g u n a de que era a l g o e n el a m b i e n t e . Siempre el a m b i e n t e " ( W r i g h t , 1999, p . 11). Por o t r a parte, los seres h u m a n o s t e n d e m o s a establecer relaciones causales d o n d e n o las hay, t a l vez en u n a b ú s q u e d a de o r d e n que nos aporte s e g u r i d a d . E n u n e s t u d i o de Bavelas (1984), los sujetos d e b í a n buscar relaciones entre pares de n ú m e r o s que n o tenían relación a l g u n a . M á s t e m p r a n o que tarde, los sujetos " e n c o n t r a b a n " la relación y l u e g o se hacía m u y difícil el m o d i f i c a r su convicción. Esto g u a r d a u n estrecho parentezco c o n p r e g u n t a s d e l t i p o " ¿ e n q u é piensas c u a n d o estás d e p r i m i d o ? " , p r e g u n t a s que c o n s t i t u y e n u n a v e r d a d e r a invitación para que paciente y terapeuta c o n c l u y a n que las cogniciones d e s e m p e ñ a n u n m u y relevante r o l etiológico. Y u n a vez a t r i b u i d a la relación, se t o r n a m u y difícil el c a m b i o de convicción. Ya e n el Siglo X I V W i l l i a m de O c c a m sostenía que l o que p u e d e ser hecho c o n pocos m e d i o s es a b s u r d o hacerlo con m u c h o s . Este
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p r i n c i p i o de la p a r s i m o n i a — que i n v o l u c r a la conveniencia de elegir la hipótesis m á s s i m p l e c u a n d o h a y varias que e x p l i c a n u n f e n ó m e n o - t i e n d e a ser i g n o r a d o por los c l í n i c o s . " P o r la vía de i g n o r a r esta a l t e r n a t i v a de s e n t i d o c o m ú n , dice C r e w s , F r e u d violó la navaja de Occam, el p r i n c i p i o de que las mejores explicaciones son las que i n v o l u c r a n m e n o s supuestos. F r e u d n u n c a , j a m á s h i z o esto. E n todos sus escritos n o h a y u n solo caso en el que opte p o r la explicación o b v i a " ( C r e w s , c i t a d o p o r H o r g a n , 1999, p . 62). A l parecer los profesionales, los psicólogos, etc., t e n d e m o s a valorar m á s las o p c i o n e s c o m p l e j a s q u e las s i m p l e s , c u a l q u i e r a sea su real v a l o r o v a l i d e z . I l u s t r a b i e n esto el caso del " D r . Fox", investigación en la cual se d i o u n a charla a g r u p o s profesionales que incluían psicólogos. La charla versaba sobre " T e o r í a m a t e m á t i c a d e l j u e g o aplicada a la e d u c a c i ó n m é d i c a " y f u e expuesta de u n m o d o intencionalmente confuso, contradictorio y con palabras r i m b o m b a n t e s . Los a u d i t o r e s e n c o n t r a r o n la charla de Fox clara y e s t i m u l a n t e , d e j á n d o s e i m p r e s i o n a r a m p l i a m e n t e p o r conceptos vacíos que sonaban a p r o f u n d o s " ( A r m s t r o n g , 1972). E n u n a dirección s i m i l a r se u b i c a n los hallazgos d e l físico n o r t e a m e r i c a n o A l a n Sokal q u i e n logró que la prestigiosa revista psicológica "Social T e x t " de la U n i v e r s i d a d de D u k e , le p u b l i c a r a u n artículo i n t e n c i o n a l m e n t e a b s u r d o que se t i t u l a b a " T r a n s g r e d i e n d o los l i m i t e s : hacia u n a h e r m e n é u t i c a t r a n s f o r m a d o r a de la teoría cuántica de c a m p o s " (edición de A b r i l / M a y o de 1996); el artículo, entre otras cosas, " d e m o s t r a b a " la f u n d a m e n t a c i ó n cuántica de las epistemologías postmodernas. Una vez más las palabras rimbombantes i m p r e s i o n a r o n m á s que los hechos o evidencias, los que n a d i e requirió y menos exigió. E n s u m a , t e n d e m o s a generar creencias sobre la base de apariencias y n o de evidencias. Este estilo d e l pensar clínico, de dejarse seducir p o r u n lenguaje c o m p l e j o , p u e d e explicar errores sustanciales c o m e t i d o s en la evolución de la Psicoterapia. A l optar p o r l o "profundo" d e s p e r f i l a n d o l o " s i m p l e " , hemos v e n i d o e l i g i e n d o — casi s i s t e m á t i c a m e n t e — u n c a m i n o e q u i v o c a d o . M e atrevería a sostener i n c l u s o que, en Psicoterapia, lo s u p e r f i c i a l suele ser p r o f u n d o y l o p r o f u n d o suele ser s u p e r f i c i a l . Así, u n a teoría " s i m p l e " y aparentemente s u p e r f i c i a l (como la i n f l u e n c i a de disposiciones genéticas y / o de asociaciones clásicas) p u e d e ser m á s e x p l i c a t i v a y " p r o f u n d a " que u n a teoría " c o m p l e j a " y aparentemente p r o f u n d a , que n o se avenga c o n los hechos. L a tendencia a optar p o r lo c o m p l e j o , sin e x i g i r evidencias, p u e d e explicar en m e d i d a i m p o r t a n t e la sobredimensionada p o p u l a r i d a d d e l psicoanálisis, d e l e n f o q u e sistémico o d e l e n f o q u e
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c o g n i t i v o / p r o c e s a l / s i s t é m i c o , a los cuales n o se les exigen grandes evidencias que r e s p a l d e n sus palabras. Desde la perspectiva p s i c o d i n á m i c a , p o r ejemplo, " F r e u d a s u m i ó que los homosexuales son i n d i v i d u o s que n o h a n p o d i d o enfrentar las complicaciones e d í p i c a s " (Fisher y Greenberg, 1996, p . 135); esta teoría h a t e n i d o m u c h o m a y o r aceptación que aquella que enfatiza el r o l de las disposiciones biológicas en la etiología de la h o m o s e x u a l i d a d (teoría " s i m p l e " que está bastante d o c u m e n t a d a ) . Desde la perspectiva de G u i d a n o , p o r otra p a r t e , se p o s t u l a que, e n la organización fóbica d e l s i g n i f i c a d o p e r s o n a l , el attachment p a r e n t a l "consiste en u n a inhibición i n d i r e c t a de la c o n d u c t a e x p l o r a t o r i a a u t ó n o m a d e l niño, y a sea a través de u n a sobreprotección o de la falta de disposición de los padres p a r a constituirse e n u n a base segura" ( G u i d a n o , 1994, p . 64). Esta teoría " c o m p l e j a " p u e d e ser m á s f a v o r a b l e m e n t e aceptada que u n a que enfatice el r o l de padres amenazantes y v i o l e n t o s c o m o fuente de a t t a c h m e n t de ansiedad (teoría " s i m p l e " m u c h o m á s consistente c o n los hallazgos de la investigación). E n s u m a , el lenguaje " s i m p l e " v e n d e poco entre los psicoterapeutas. Si nos a d e n t r a m o s en el ámbito de la psicoterapia, nuestras d i f i c u l t a d e s m e t o d o l ó g i c a s están c o m e n z a n d o a ser d e n u n c i a d a s e n t é r m i n o s m u y poco amigables. Tras u n extenso, d o c u m e n t a d o p e r o m u y a p a s i o n a d o análisis sobre los p l a n t e a m i e n t o s de S i g m u n d F r e u d y d e l psicoanálisis, Frederick C r e w s (1997) -- en su l i b r o " T h e M e m o r y W a r s " ~ concluye: " H a s t a d o n d e l o g r o d a r m e cuenta, ninguna noción psicoanalítica específica ha recibido apoyo e p i d e m i o l ó g i c o o a p o y o e x p e r i m e n t a l i n d e p e n d i e n t e — n i la represión, n i el c o m p l e j o de E d i p o , n i el c o m p l e j o de castración, n i la teoría de la f o r m a c i ó n de síntomas, n i n i n g ú n o t r o concepto o hipótesis. Esto n o resulta s o r p r e n d e n t e si se t o m a en cuenta la m a n e r a poco seria y seductora c o n que la teoría psicoanalítica f u e l a n z a d a y m a n t e n i d a e n la d e n t a d u r a d e l r a c i o n a l i s m o crítico. L o que se considera u n aporte de F r e u d es s i m p l e m e n t e u n c o n j u n t o de ideas que n o h a n sido sometidas a los standards de no-contradicción, c l a r i d a d , verificación, coherencia y p o d e r e x p l i c a t i v o p a r s i m o n i o s o , que prevalecen a la larga en el discurso empírico. Paso a paso estamos a p r e n d i e n d o que F r e u d ha sido la f i g u r a m á s sobre-evaluada e n t o d a la h i s t o r i a de la ciencia y de la m e d i c i n a — u n a f i g u r a que ha f o r j a d o u n d a ñ o i n m e n s o a través de la p r o p a g a c i ó n de falsas etiologías, diagnósticos errados e infructuosas líneas de i n v e s t i g a c i ó n " (p. 298). Las palabras de C r e w s i n v o l u c r a n u n a crítica m e t o d o l ó g i c a bastante válida; p e r o e j e m p l i f i c a n t a m b i é n u n a tendencia a entregar aportes e n m e d i o de u n c ú m u l o de descalificaciones. Paradojalmente
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C r e w s , que ejerce c o m o fiscal acusador, cae e n el m i s m o " v i c i o " que i n t e n t a d e n u n c i a r : la falta de u n a a c t i t u d científica. Es m u y difícil que s u r j a n conclusiones válidas a p a r t i r de u n a a c t i t u d t a n apasionada. N o s guste o n ó , F r e u d es el clínico m á s g e n i a l que hemos t e n i d o , al menos en l o r e l a t i v o a intuición, a inteligencia, a c r e a t i v i d a d y a p e r s u a s i v i d a d . Y si b i e n , e n m i opinión, sus fortalezas n o se r e l a c i o n a n c o n sus estrategias clínicas n i con su r i g o r m e t o d o l ó g i c o , existe u n respeto m í n i m o d e r i v a d o d e l solo hecho de que F r e u d f u e F r e u d . Y, u n a vez m á s desde m i óptica, nuestra tarea consiste en seleccionar el t r i g o de la " p a j a " , n o solo c o n respecto a las múltiples afirmaciones de F r e u d , sino t a m b i é n c o n respecto al p a n o r a m a t o t a l de la evolución de la psicoterapia. A u n q u e F r e u d p u e d a c o n s t i t u i r casi u n e x t r e m o de l a x i t u d m e t o d o l ó g i c a , h e m o s p o d i d o constatar que en esto dista m u c h o de estar solo. Son múltiples los p r o b l e m a s m e t o d o l ó g i c o s que he e x p l i c i t a d o e n el á m b i t o de la psicoterapia, y sería posible agregar m u c h o s otros: pequenez de las muestras, estudios basados en muestras sub-clínicas, ausencia de f o l l o w - u p , w i s h f u l i n f l u y e n d o e n los análisis de caso único, ausencia de réplicas, ausencia de jueces ciegos al e s t u d i o , frecuente ausencia de g r u p o s de c o n t r o l , etc. E n s u m a , son m u c h a s las investigaciones m a l hechas que solo a p o r t a n confusión y d e s o r d e n al desorden. N o es de extrañarse entonces que la psicoterapia esté a c u m u l a n d o u n c o n j u n t o e n o r m e de datos, c u y a v a l i d e z real t i e n d e a permanecer e n el m i s t e r i o . M e e h l (1978) ha señalado que, d e b i d o a la i n c a p a c i d a d de la psicología para a d o p t a r m e t o d o l o g í a s que s o m e t a n sus teorías al p r i n c i p i o de falsación, se h a n a c u m u l a d o t a l c a n t i d a d de teorías que n o h a y m o t i v o s para escoger a l g u n a de ellas. A u n q u e c o m p a r t o la línea central de estas críticas, considero que h a y m u c h o b u e n o d i s e m i n a d o entre l o menos b u e n o ; el desafío es rescatarlo. Para ello se requiere de criterios guía, y se requiere t a m b i é n de ir r e f i n a n d o n u e s t r o r i g o r m e t o d o l ó g i c o . Pero esto nos exige decantar b i e n el t e m a y a b o r d a r directamente los p r o b l e m a s . Metodología y Modelo Integrativo Si recogemos el análisis precedente, es posible c o n c l u i r que los psicoterapeutas nos encontramos atrapados e n u n a v e r d a d e r a t r a m p a m e t o d o l ó g i c a . Explicitaré b r e v e m e n t e sus características esenciales. El p r i m e r p e l d a ñ o de la t r a m p a m e t o d o l ó g i c a se relaciona c o n el c o m p r o m i s o e m o c i o n a l d e l terapeuta c o n su e n f o q u e teórico. Y, aún c u a n d o esto pareciera estar " a m a i n a n d o " , son a ú n m u c h o s los que abogan e n c u e r p o y a l m a p o r q u e su enfoque m u e s t r e cierta
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s u p e r i o r i d a d sobre los otros. C o m o l o he v e n i d o m o s t r a n d o , este c o m p r o m i s o afectivo c o n el enfoque instala u n sesgo sistemático e n el p r o c e s a m i e n t o de la información. El s e g u n d o p e l d a ñ o de la t r a m p a m e t o d o l ó g i c a , se relaciona c o n el hecho que los pacientes t i e n d e n a sobre-aceptar nuestras teorías y estrategias. E l paciente desea progresar, se esfuerza p o r l o g r a r l o , paga p o r l o g r a r l o ; el paciente necesita p e r c i b i r que su terapeuta es apto, q u e el e n f o q u e es a p t o y que está p r o g r e s a n d o . De este m o d o , el paciente t i e n d e a sobre-valorar el proceso y sus i n g r e d i e n t e s , l o cual a su vez r e - a f i r m a las convicciones d e l terapeuta: " A ú n c u a n d o el proceso de i n f l u e n c i a y de construcción de creencia afecta p r i m a r i a m e n t e al paciente, t a m b i é n r e t o r n a hacia el terapeuta, i n c r e m e n t a n d o su fé en su teoría y e n sus h a b i l i d a d e s personales (Watters y Ofshe, 1999, p . 19). E l tercer p e l d a ñ o de la t r a m p a m e t o d o l ó g i c a está c o n s t i t u i d o p o r el p r o g r e s o terapéutico real, d e r i v a d o d e l accionar de los "factores c o m u n e s " . T í p i c a m e n t e , las personas que reciben psicoterapia m e j o r a n m á s que quienes n o la reciben ( H o r g a n , 1999). E l terapeuta, s i n e m b a r g o , lejos de a t r i b u i r t a l progreso a factores c o m u n e s a los enfoques, r a u d a m e n t e los a t r i b u y e a m é r i t o s p r o p i o s y de s u e n f o q u e , t o d o l o c u a l i n c r e m e n t a aún m á s su fé e n su teoría y e n sus h a b i l i d a d e s personales. E l c u a r t o p e l d a ñ o se relaciona c o n el hecho que paciente y terapeuta t i e n d e n a p e r c i b i r m a y o r p r o g r e s o que el reamente existente. Puesto que ambos necesitan que haya éxito, n o t a r d a n e n generar u n a implícita sociedad de socorros m u t u o s , m a g n i f i c a d o r a de los éxitos. Es m i opinión personal, que este encuadre e n t r a m p a d o r t i e n d e a p e r p e t u a r la existencia de cualquier enfoque. A t r i b u y e n d o a méritos d e l p r o p i o e n f o q u e los cambios terapéuticos d e r i v a d o s de los factores comunes, m u c h o s terapeutas n o v e n r a z ó n a l g u n a para preocuparse, p a r a cuestionar su p r o p i o enfoque o para acercarse a la investigación. C u a l q u i e r a p r o x i m a c i ó n m e t o d o l ó g i c a que desee ser a p o r t a t i v a , debe a s u m i r e n p l e n i t u d las distorsiones y el d a ñ o d e r i v a d o s de la " t r a m p a metodológica". L a p r e g u n t a p e r t i n e n t e ahora, se refiere a los f u n d a m e n t o s metodológicos del M o d e l o Integrativo. U n p r i m e r p l a n t e a m i e n t o desde el M o d e l o , se refiere a "saber m i r a r " , l o c u a l exige de u n v e r d a d e r o " m i r a d o r p a n o r á m i c o " que cubra los 360 grados de la d i n á m i c a psicológica, s i n p u n t o s ciegos. E n otras palabras, exige de u n a teoría capaz de g u i a r , p e r o a la vez que sea a m p l i a y c o m p l e t a , que n o instale "anteojeras", que i n v i t e a la i m p a r c i a l i d a d p a r a d i g m á t i c a , que " o b l i g u e " a e x p l o r a r hipótesis
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alternativas en diversas direcciones. Esto i n v o l u c r a u n n u e v o p u n t o a x i a l , u n m a r c o teórico g u i a d o r , que dé cabida a la t o t a l i d a d de los d i n a m i s m o s psicológicos, s i n r e d u c c i o n i s m o s teóricos hacia los paradigmas simples, sin reduccionismos teóricos hacia los p a r a d i g m a s complejos. Desde este n u e v o p u n t o axial, l o p r i m e r o será el c o n o c i m i e n t o , p o r encima de las preferencias p a r a d i g m á t i c a s y p o r encima de las preferencias técnicas. E n s u m a , el c o n o c i m i e n t o p o r encima d e l enfoque. U n s e g u n d o p l a n t e a m i e n t o se refiere a f a v o r e c e r u n a a c t i t u d c i e n t í f i c a . Esto i n v o l u c r a m u c h a s cosas; antes que nada, i n v o l u c r a el recién e x p l i c i t a d o p r i v i l e g i a r el c o n o c i m i e n t o p o r sobre el enfoque; i n v o l u c r a e x i g i r r i g o r m e t o d o l ó g i c o , v a l o r a r los datos de la investigación y n u t r i r s e de ellos " a p e r p e t u i d a d " . Es así que u n científico debe estar abierto a cualquier d a t o , si éste ha sido r e c o g i d o a p r o p i a d a m e n t e . Solo c o n el t r a s f o n d o p e r m a n e n t e de esa a c t i t u d , pasan a tener s e n t i d o p l a n t e a m i e n t o s científicos c o m o los c o n o c i m i e n t o s probabilísticos y replicables, los f o l l o w - u p , los conocimientos acumulables. E l M o d e l o asume que la psicoterapia i n v o l u c r a u n p u n t o de e n c u e n t r o de ciencia y arte y p r o c u r a n o descuidar n i n g u n o de los dos. A s u m e l o s e ñ a l a d o p o r N o r b e r t W i e n e r , c u a n d o a f i r m a que la ciencia para alcanzar éxito necesita de la fantasía y d e l sueño.... p e r o m a n t e n i e n d o sus pies en el suelo c o n o c i d o y c u i d a n d o de n o p e r d e r de v i s t a la l u z o r i e n t a d o r a de los faros m a t e m á t i c o s . Desde u n m a l p u n t o de observación, h a y cosas que n o se v e n . C o n u n a m a l a a c t i t u d , se m i r a p e r o n o se vé. E l M o d e l o I n t e g r a t i v o se hace cargo de la i m p o r t a n c i a de ambos riesgos. El M o d e l o asume t a m b i é n que la psicoterapia, p a r a progresar, requiere de u n m é t o d o , es decir de u n p r o c e d i m i e n t o regular, explícito y repetible, que p o s i b i l i t e el alcanzar conclusiones válidas. E l M o d e l o plantea que s i n u n m é t o d o r i g u r o s o , el progreso se t o r n a i m p o s i b l e ; p e r o a s u m e t a m b i é n que el mejor m é t o d o se t o r n a estéril, e n ausencia de la a c t i t u d adecuada. I n c l u s o en la p r o p i a filosofía, la p r e o c u p a c i ó n p o r el m é t o d o surge t e m p r a n a m e n t e . Ya en 1637 Rene Descartes p r o p o n í a las " P r i n c i p a l e s Reglas d e l M é t o d o " : a) N o a d m i t i r c o m o v e r d a d e r o sino l o evidente. b) D i v i d i r cada p r o b l e m a en tantas partes c o m o sea preciso. c) O r d e n a r los pensamientos de l o s i m p l e a lo c o m p l i c a d o . d) Practicar d i v i s i o n e s para ver que n a d a se o m i t a .
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Y a u n q u e Descartes pretendió a p o r t a r r i g o r a la investigación filosófica, el m é t o d o filosófico ha c o n d u c i d o a t a n contrapuestas conclusiones, q u e la psicología procuró apartarse de él hacia 1879. Así, n o t o d o m é t o d o merece el m i s m o respeto. E l objeto de e s t u d i o p u e d e i m p e d i r ciertos m é t o d o s ; la teoría y el estilo de p e n s a m i e n t o p u e d e n f o r z a r a descartar ciertos m é t o d o s . Por o t r a parte, es la teoría la que define el m é t o d o . Pero, en d e f i n i t i v a , la c r e d i b i l i d a d es la consecuencia d e l m é t o d o . D e este m o d o , u n a adecuada m e t o d o l o g í a nos permitiría establecer b i e n los hechos. Y a p a r t i r de los hechos p o d r e m o s reflexionar, o p i n a r , h i p o t e t i z a r y teorizar, de m o d o de ir o r g a n i z a n d o y e n r i q u e c i e n d o n u e s t r o c o n o c i m i e n t o científico. Los hechos p r i m e r o , solía decir Skinner. N u e s t r o p r o b l e m a es que — en el á m b i t o de la psicoterapia ~ hemos l o g r a d o establecer pocos hechos. Y u n a vez establecidos, los hechos p u e d e n i n c l u s o llegar a molestarnos. C o m o l o señalara t e m p r a n a m e n t e T h o m a s H u x l e y (1870), la g r a n tragedia de la ciencia se p r o d u c e c u a n d o se d e s t r u y e u n a h e r m o s a hipótesis a raíz de u n feo hecho. Desde la óptica d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , ciertamente, establecer los hechos c o n s t i t u y e u n a condición sine qua n o n p a r a i r c o n s t r u y e n d o buenas teorías, adecuadas estrategias y u n a p o s i t i v a evolución. U n a vez m á s , sin e m b a r g o , ello nos exige el d i s c r i m i n a r c u á n d o existen hechos; es decir el i r i d e n t i f i c a n d o — en m e d i o de tantas palabras ~ los hechos que hemos l o g r a d o establecer a través de nuestra accidentada evolución. Pero el establecer hechos, capaces de f u n d a m e n t a r adecuadas teorías y m o v i l i z a d o r a s estrategias clínicas, i n v o l u c r a t a m b i é n la c a p a c i d a d de t o l e r a r la i n c e r t i d u m b r e , capacidad m u y v a l o r a d a desde la óptica d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . C u a n d o los hechos n o existen, n o es cosa de i n v e n t a r l o s para calmar nuestra impaciencia. N u e s t r a i n c a p a c i d a d para postergar el " i m p u l s o a la explicación p r e m a t u r a " , ha causado y a suficiente d a ñ o a la evolución de la psicoterapia. H e m o s s e ñ a l a d o que es la teoría la que d e t e r m i n a el m é t o d o . L a p r e g u n t a p e r t i n e n t e pasa a ser ahora ¿qué m e t o d o l o g í a es v a l o r a d a y resulta aceptable para el M o d e l o I n t e g r a t i v o ? El M o d e l o I n t e g r a t i v o asume, e n la línea de l o p l a n t e a d o p o r C a r i Sagan, que n o a p r e n d e r e m o s m u c h o de la m e r a contemplación. Consistente c o n los f u n d a m e n t o s epistemológicos que he descrito, u n p l a n t e a m i e n t o m e t o d o l ó g i c o básico para el M o d e l o I n t e g r a t i v o es que la estatura d e l c o n o c i m i e n t o se evalúa en la acción, es decir e n sus aportes a la predicción y / o al c a m b i o . Puesto que los aportes a la p r e d i c c i ó n y al c a m b i o son los elementos centrales, la discusión m e t o d o l ó g i c a n o p o d r á centrarse e n
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" p a l a b r a s " acerca de la conveniencia de e v a l u a r sólo conductas abiertas o acerca de si se debe integrar t a m b i é n las variables encubiertas. E n la m e d i d a que a p o r t e n a la predicción y al c a m b i o , variables abiertas o encubiertas pasarán a ser relevantes. U n b u e n e j e m p l o de " i n t e g r a c i ó n m e t o d o l ó g i c a " l o a p o r t a el " s o b r e - c i t a d o " h a l l a z g o de A l b e r t B a n d u r a (1977) al i n v e s t i g a r su teoría de la auto-eficacia. C u a n d o B a n d u r a d o c u m e n t a que el i n f o r m e v e r b a l de los pacientes, es mejor p r e d i c t o r de su f u t u r a c o n d u c t a de a p r o x i m a c i ó n al objeto fóbico que su anterior c o m p o r t a m i e n t o c o n d i c h o objeto, nos está m o s t r a n d o que sería a b s u r d o n o i n t e g r a r m e t o d o l ó g i c a m e n t e el i n f o r m e v e r b a l y la observación c o n d u c t u a l d e n t r o de las variables p o t e n c i a l m e n t e a p o r t a t i v a s . Obviamente, precisión, especificidad y exploración a m p l i a pasan a ser cruciales e n la a p r o x i m a c i ó n m e t o d o l ó g i c a desde el M o d e l o I n t e g r a t i v o . E n esta d i m e n s i ó n es necesario precisar, p o r ejemplo, q u é f u n c i o n a y para quién ( R o t h y Fonagy, 1996), a lo cual habría que agregar c u á n d o y c ó m o . De este m o d o , sólo sería claramente a p o r t a t i v a u n a investigación de evaluación que d e t e r m i n a r a los efectos de u n a estrategia clínica precisa, a d m i n i s t r a d a p o r u n terapeuta de características conocidas, a u n paciente e v a l u a d o c o n precisión, en u n m o m e n t o d e t e r m i n a d o y en u n a f o r m a claramente establecida; la evaluación debería ser hecha p o r jueces i n d e p e n d i e n t e s y " c i e g o s " a las condiciones de la investigación. Debería haber t a m b i é n u n s e g u i m i e n t o p r o l o n g a d o y réplicas de la investigación y debería aislarse el efecto placebo a través de g r u p o s c o n t r o l de características clínicas comparables. A d i c i o n a l m e n t e , debería controlarse permanentemente las influencias extraterapéuticas, y las evaluaciones " a n t e s / d e s p u é s " deberían ser meticulosas. Por supuesto, n i n g u n a investigación califica e n función de estos estándares, p e r o al menos es i m p o r t a n t e bosquejar criterios de optimización. A f o r t u n a d a m e n t e , en los últimos años se h a n v e n i d o p r o d u c i e n d o diversos progresos m e t o d o l ó g i c o s , m u y valorables desde la perspectiva d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . Es el caso d e l concepto de c a m b i o clínico s i g n i f i c a t i v o (Jacobson y T r u a x , 1991), de la incorporación de controles placebo creíbles ( E l k i n et al., 1991), de la amplificación del t a m a ñ o de las muestras ( B o u c h a r d , 1998), etc. Desafortunadamente, en la m e d i d a que se progresa en el r i g o r m e t o d o l ó g i c o de las investigaciones, y a m e d i d a que va siendo m á s satisfactoria la c a l i d a d cié las mediciones de mejoría, los efectos de los t r a t a m i e n t o s se v a n presentando c o m o m e n o s p o s i t i v o s (Bandura, 1969; Jacobson y T r u a x , 1991). A ú n así, o b v i a m e n t e es mejor constatar u n p e q u e ñ o progreso l o g r a d o y n o u n e n o r m e progreso fantaseado.
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Desde la óptica d e l M o d e l o , la introspección, el i n s i g h t , los i n f o r m e s verbales, etc., r e q u i e r e n ser especialmente precisados, y pasan a ser aceptables o n ó en función de sus aportes p r e d i c t i v o s y clínicos. Especial m e n c i ó n merece la m e t o d o l o g í a " c u a l i t a t i v a " , de creciente relevancia en la a c t u a l i d a d . E n la m e d i d a que u n a investigación c u a l i t a t i v a nos acerque con f l e x i b i l i d a d a los procesos, es b i e n v e n i d a . E n la m e d i d a que nos a y u d e a e x p l o r a r los significados y las variaciones de las experiencias personales es b i e n v e n i d a , pues nos p e r m i t e acceder a los aspectos m á s idiosincráticos d e l proceso de psicoterapia. Y es b i e n v e n i d a también e n la m e d i d a que u t i l i c e u n a v a r i e d a d de m é t o d o s , p r o c e d i m i e n t o s y análisis técnicos " p a r a crear diseños únicos, específicos a las preguntas, que e v o l u c i o n e n a través del proceso de i n v e s t i g a c i ó n " (Crabtree y M i l l e r , 1992, p . 5). Sin e m b a r g o , puesto que la investigación c u a l i t a t i v a se presta m u c h o para " p r o f e c í a s a u t o - c u m p l i d a s " , sus hallazgos deberán ser contrastados con los criterios de aporte a la predicción y al c a m b i o , que el M o d e l o I n t e g r a t i v o plantea c o m o u n a exigencia s t a n d a r d . Las investigaciones cualitativas dejan u n espacio d e m a s i a d o a m p l i o y p e r m i t e n que el i n v e s t i g a d o r v a y a g u i a n d o la investigación en u n a línea c o n f i r m a t o r i a de sus p r o p i a s teorías. O t r o tanto ocurre con los estudios de caso único: " C o n f i a n d o solamente en historias i n d i v i d u a l e s , u n o p u e d e encontrar a p o y o para c u a l q u i e r t r a t a m i e n t o , desde la terapia de Jung hasta el cartílago de tiburón para curar el c á n c e r " ( H o r g a n , 1999, p . 78). Es así entonces que, en el m a r c o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , se hace necesario el i r c o m p l e m e n t a n d o los aportes d e l m é t o d o f e n o m e n o l ó g i c o c o n los del m é t o d o e m p í r i c o e x p e r i m e n t a l . El p r i m e r o a p o r t a opciones de c o n o c i m i e n t o en las d i m e n s i o n e s m á s p r o f u n d a s d e l ser h u m a n o : sus f e n ó m e n o s de conciencia, sus cogniciones y sus emociones. El segundo aporta la precisión que le falta al m é t o d o f e n o m e n o l ó g i c o , las opciones de observadores i n d e p e n d i e n t e s , etc. Pero ambos deberán f i n a l m e n t e s u b o r d i n a r s e ante la " s e n t e n c i a " que d e r i v a de los aportes a la predicción y al c a m b i o . E n este contexto predicción y c a m b i o se t r a n s f o r m a n en v e r d a d e r o s desenmascadores de las teorías laxas, de las palabras r i m b o m b a n t e s y de los w i s h f u l ideológicamente m o t i v a d o s : todos deberán r e n d i r cuentas y m e d i r su estatura a través de su aporte a la predicción y al c a m b i o . Los p l a n t e a m i e n t o s metodológicos d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o p u e d e n a y u d a r n o s a enfrentar en mejor f o r m a u n o de los m a y o r e s p r o b l e m a s de la investigación en psicoterapia: el "allegiance effect".
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H e m o s v i s t o que, en términos d e s c r i p t i v o s , el "allegiance effect" es p e r f i l a d o c o m o la tendencia a encontrar evidencias e n f a v o r d e l p r o p i o enfoque.... tendencia que a su vez conduce p e r c i b i r efectos d i s t o r s i o n a d o s (por ejemplo, éxitos inexistentes). Si nos p r e g u n t a m o s ahora p o r la etiología d e l "allegiance effect", es posible h i p o t e t i z a r u n a cierta secuencia. E n p r i m e r t é r m i n o , habría que p o s t u l a r u n f u e r t e c o m p r o m i s o c o g n i t i v o y e m o c i o n a l con el p r o p i o e n f o q u e teórico/clínico; d i c h o c o m p r o m i s o aleja de u n a a c t i t u d n e u t r a l , de u n a i m p a r c i a l i d a d p a r a d i g m á t i c a . U n a vez aceptadas, las creencias se v u e l v e n c o m a n d o s n o cuestionados, i n s t a l a n u n sesgo a l auto-servicio, en este caso al servicio de defender n u e s t r o enfoque. U n a vez instaladas, nuestras creencias p u e d e n t r a n s f o r m a r s e e n prejuicios y , c o m o l o señalara Einstein, " r e s u l t a m á s fácil desintegrar u n á t o m o que r e m o v e r u n p r e j u i c i o " . Desde el M o d e l o I n t e g r a t i v o , si el clínico y / o el i n v e s t i g a d o r asume que e l c o n o c i m i e n t o está p o r sobre e l e n f o q u e , las opciones para el " a l l e g i a n c e " d i s m i n u y e n . Incluso en la e v e n t u a l i d a d q u e así n o f u e r a , y que se p r i v i l e g i e el enfoque, c o m o éste e n f o q u e se f u n d a m e n t a en u n M o d e l o I n t e g r a t i v o a m p l i o y s u p r a p a r a d i g m á t i c o , se facilita desde allí el e x p l o r a r en diversas direcciones y el a s u m i r u n a s i g n i f i c a t i v a i m p a r c i a l i d a d paradigmática. E l psicoterapeuta i n t e g r a t i v o y / o el i n v e s t i g a d o r i n t e g r a t i v o ¿por q u é habría de desear favorecer a la cognición en d e s m e d r o de los afectos, o a la biología e n d e s m e d r o d e l a m b i e n t e , si todos están i n t e g r a d o s e n su p r o p i a teoría? E n s u m a , desde el M o d e l o I n t e g r a t i v o q u e d a d e s m o n t a d a u n a parte sustancial de la etiología d e l " a l l e g i a n c e " . E l M o d e l o I n t e g r a t i v o " o b l i g a " a m i r a r los 360 grados de la d i n á m i c a psicológica. A p o r t a u n a m a y o r i m p a r c i a l i d a d c o m p a r a t i v a ; e n la m e d i d a que i n t e g r a diversos p a r a d i g m a s , h a y u n a m e n o r m o t i v a c i ó n p a r a favorecer u n o de ellos. D e l i m i t a q u é se considerará u n c o n o c i m i e n t o válido y c o n t r i b u y e a detectar las áreas útiles a i n v e s t i g a r . Establece criterios para e v a l u a r los datos y p o s i b i l i t a u n o r d e n a m i e n t o y u n a contextualización de los resultados de la investigación. Las p r e g u n t a s pertinentes pasan a relacionarse ahora c o n la e v a l u a c i ó n de la p r o p i a Psicoterapia I n t e g r a t i v a d e r i v a d a desde el M o d e l o : ¿es posible evaluarla? ¿se p u e d e e v i t a r el "allegiance effect" al evaluarla?
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Metodología y Psicoterapia Integrativa Si deseamos r e s u m i r los hallazgos m á s confiables relacionados con la e v a l u a c i ó n de resultados en psicoterapia, surgiría u n a síntesis d e l siguiente t i p o : a) E l asistir a terapia p r o d u c e — en p r o m e d i o — mejores resultados que el n o hacerlo. b) A l g u n a s técnicas específicas
t i e n d e n a superar
al efecto
placebo de u n m o d o s i g n i f i c a t i v o y sostenido. c) E n general a los diferentes enfoques psicoterapéuticos
les
resulta difícil superar al efecto placebo. d) El efecto psicoterapeuta t i e n d e a ser m a y o r que el efecto enfoque. e)
Existe u n a
tendencia
al " e m p a t e "
entre
los
diferentes
enfoques de la psicoterapia. A s í c o m o el "allegiance effect" c o n s t i t u y e u n a t r a g e d i a para nuestra investigación, la " t e n d e n c i a al e m p a t e " c o n s t i t u y e u n a t r a g e d i a p a r a nuestra especialidad c o m o psicoterapeutas. " U n o de los p r i n c i p a l e s hallazgos de esta síntesis de investigaciones f u e la conclusión que, a u n q u e la mayoría de las psicoterapias fue beneficiosa, n o aparecieron diferencias significativas — e n términos de resultados — entre t r a t a m i e n t o s basados e n teorías n o t a b l e m e n t e diferentes. Esta conclusión conduce a la hipótesis lógica de que ciertos aspectos d e l t r a t a m i e n t o , que eran c o m u n e s a todas estas diferentes terapias, p o d r í a n ser los responsables de u n a porción s i g n i f i c a t i v a de los resultados benéficos de la t e r a p i a " ( H u b b l e , D u n c a n y M i l l e r , 1999, p . 135). D e ser válida esta conclusión, implicaría que h e m o s pasado 100 a ñ o s d i s c u t i e n d o p o r n a d a ; n i n g ú n enfoque específico aportaría algo s i g n i f i c a t i v o al cambio en psicoterapia. Algunos noticias.
autores,
sin embargo,
son p o r t a d o r e s de
mejores
Desde m i p u n t o de vista personal, es p r o b a b l e que los r e f i n a m i e n t o s m e t o d o l ó g i c o s v a y a n p e r m i t i e n d o " r o m p e r " el e m p a t e t e r a p é u t i c o al a p o r t a r hechos m á s precisos, evaluaciones m á s rigurosas. Así, u n a mejor evaluación p u e d e m o s t r a r que el supuesto " e m p a t e " entre los enfoques n o es t a n así.... lo que n o s i g n i f i c a que n o exista u n a " t e n d e n c i a " al empate. A pesar de las múltiples l i m i t a c i o n e s que ha m o s t r a d o la m e t o d o l o g í a de investigación, en los últimos a ñ o s los estudios h a n t e n d i d o a ser crecientemente m á s serios y rigurosos. Y a la l u z de a l g u n o s buenos estudios existentes a la fecha, las distintas a p r o x i m a c i o n e s clínicas n o parecieran ser t a n idénticas e n sus aportes
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
predictivos
y/o
terapéuticos.
A l respecto,
por
75
ejemplo,
c o n c l u i d o que "revisiones meta-analíticas m u e s t r a n u n a
se
ha
pequeña
pero consistente ventaja para los m é t o d o s c o g n i t i v o s y conductuales por
sobre
las
terapias
tradicionales verbales
y
orientadas
a
la
relación" ( L a m b e r t y B e r g i n , 1994, p . 156). L a m i s m a " s u p e r i o r i d a d " de las
aproximaciones
conductuales
es
corroborada por Roth y
Fonagy (1996), autores que h a n realizado u n a a m p l í s i m a revisión de los efectos de la psicoterapia.
E l r e c u a d r o 3 explícita los p r i n c i p a l e s
resultados de esta revisión.
F
M
F M F
F M
DISFUNCIONES SEXUALES
F
ABUSO DEL ALCOHOL
F || M F F F
DESORDENES DE PERSONALIDAD
ANSIEDAD
i Terapia Conductual Psicoterapia Psicodinámica Cognitivo Conductual Psicoterapia Interpersonal Terapia Familiar Psicoterapia Ecléctica
DEPRESION
Q L E
DESORDENES ALIMENTICIOS
E N F O
DESORDENES OBSESIVO COMPULSIVOS
D E S A J U S T E - »
ESQUIZOFRENIA
R e c u a d r o 3: E v i d e n c i a s de A p o r t e a l C a m b i o e n Psicoterapia. ( A d a p t a d o de R o t h y Fonagy, 1996)
F
F
M F F
F
F = Fuerte e v i d e n c i a favorable M = M o d e r a d a evidencia favorable Nota:
Es preciso señalar que ausencia de evidencias
diferente
de
categorías ejemplo,
evidencias
requerirían el
aporte
de
en de los
contra.
Además
precisiones
adicionales;
programas
de
es
muchas por
intervención
f a m i l i a r en esquizofrenia n o i m p l i c a n u n a superación total d e l desajuste.
. •
El r e c u a d r o precedente i l u s t r a tendencias, pero n o establece conclusiones taxativas. Son muchas las l i m i t a c i o n e s i n v o l u c r a d a s . E n
Roberto Opazo
76
los
meta-análisis,
conclusiones
diversos
eficientes;
estudios
deficientes
i m p o r t a n t e es
cuan
no
conducen
ecuánimes
son
a los
" e v a l u a d o r e s " de las evaluaciones; de especial relevancia es c u a n comparables son las muestras y c u a n clínicas, etc. Se abren, de todos m o d o s , algunas rutas esperanzadoras. Si ciertos enfoques o p a r a d i g m a s
a p o r t a n " a l g o " específico al c a m b i o
en psicoterapia, el rescatar esos " a l g o "
pasaría
a constituir
un
progreso. Es, e n el f o n d o , l o que ha p r o c u r a d o hacer el e n f o q u e ecléctico, c u a n d o p a r t e a la b ú s q u e d a de l o que f u n c i o n a " v e n g a de d o n d e venga".
La
ausencia
de
teoría,
sin e m b a r g o ,
le
acarrea
serias
d i f i c u l t a d e s m e t o d o l ó g i c a s al enfoque ecléctico. En
términos
genéricos,
la
mayor
cantidad
i n v o l u c r a d a s en u n estudio genera complicaciones
de
variables
metodológicas.
" C u a n d o se p r e t e n d e evaluar u n accionar que i n v o l u c r a múltiples variables, la p o s i b i l i d a d de hacerlo se relaciona d i r e c t a m e n t e c o n la c a n t i d a d de variables en juego: " U n a a p r o x i m a c i ó n sistemática a tratar c o n u n a m a t r i z de 250 enfoques terapéuticos y 150 t i p o s de d e s ó r d e n e s psicológicos requeriría a p r o x i m a d a m e n t e de 47 m i l l o n e s de comparaciones separadas" (Parloff, 1982, p . 7). U n a d i f i c u l t a d parecida enfrenta el enfoque ecléctico, el cual es v i s t o p o r m u c h o s c o m o el precursor d e l m o v i m i e n t o i n t e g r a t i v o . D a d o el carácter poco sistemático del enfoque ecléctico, casi habría que " a r m a r " u n a psicoterapia para cada caso, l o cual multiplicaría p o r " n " las variables i n v o l u c r a d a s . El
problema
es
que
el
uso
del
término
ecléctico,
m e t o d o l ó g i c a m e n t e , n o tiene n i n g ú n s i g n i f i c a d o operacional preciso, m á s allá de la definición general de seleccionar l o que es considerado mejor p a r a cada caso i n d i v i d u a l . Así, al hecho que cada caso es diferente, h a y que agregar que cada terapeuta se a p r o x i m a de u n modo
muy
diferente.
El
hecho
que
dos
psicoterapeutas
se
i d e n t i f i q u e n a sí m i s m o s c o m o eclécticos, n o i n d i c a en m o d o a l g u n o que v a n a c o m p a r t i r u n estilo terapéutico. L o único e n
común
precisable sería u n a declaración d e l t i p o : " Y o los respeto a todos y los escucho c o n respeto. C o n s i d e r o que los p r o b l e m a s complejos d e l paciente
deben
ser
abordados
usando
l o mejor
de
una
amplia
v a r i e d a d de enfoques y t é c n i c a s " . D a d o el carácter poco sistemático d e l e n f o q u e ecléctico, " l a investigación en este enfoque ha
sido
m í n i m a y de hecho n o es realmente p o s i b l e " ( G a r f i e l d y B e r g i n , 1994, P- 7). D e este m o d o , la idea central que parece v e n i r abriéndose paso se refiere a i r sistematizando l o ecléctico. E n esta perspectiva, el enfoque
ecléctico
puede
ser
visto
como
una
etapa
hacia
una
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
77
integración m á s sistemática: " A u n q u e los términos eclecticismo e integración h a n t e n d i d o a ser usados de u n m o d o i n t e r c a m b i a b l e , la integración ha l l e g a d o a significar u n i n t e n t o m á s s i s t e m á t i c o " ( G a r f i e l d y B e r g i n , 1994, p . 8). L a p r e g u n t a de f o n d o pasa a ser ahora la siguiente: ¿ Q u é ventajas m e t o d o l ó g i c a s i n v o l u c r a u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a ? C u a n d o son m u c h a s las variables i n v o l u c r a d a s , l o p r i m e r o pasa a ser el r e i v i n d i c a r el "derecho al análisis". " L a p a l a b r a " a n á l i s i s " a m e n u d o usada c o m o s i n ó n i m o de " c i e n c i a " , expresa el supuesto que p o d e m o s t o m a r cosas aparte y estudiar las partes aisladamente con el objeto de c o m p r e n d e r el t o d o . I n c l u s o u n sistema t a n complejo c o m o el c u e r p o h u m a n o , p u e d e ser c o m p r e n d i d o conociendo la c o n d u c t a de los genes i n d i v i d u a l e s o las reglas que g o b i e r n a n las moléculas que c o n f o r m a n nuestras células. Si n o p u d i é r a m o s c o m p r e n d e r partes l i m i t a d a s d e l u n i v e r s o , s i n c o m p r e n d e r el t o d o , la ciencia sería u n a empresa s i n esperanza" (Davis, 1993, p . 78). De este m o d o , si u n M o d e l o I n t e g r a t i v o f u e r a capaz de i n d i c a r n o s cuales relaciones entre partes es s i g n i f i c a t i v o estudiar, habría a su vez u n s i g n i f i c a t i v o avanca m e t o d o l ó g i c o . Si este M o d e l o , a d e m á s , f u e r a capaz de recoger los hallazgos acerca de esas relaciones, p a r a l u e g o contextualizarlos en el " t o d o " , el avance m e t o d o l ó g i c o sería a ú n m a y o r . Si la investigación i n t e g r a t i v a fuera capaz de i r detectando " p e q u e ñ o s " aportes específicos al c a m b i o en psicoterapia — p o r e j e m p l o el efecto d e l c a m b i o de auto-diálogos, o el efecto de u n a exposición p r o l o n g a d a al objeto t e m i d o — se p o d r í a n i r recogiendo esos hallazgos, se podrían i r a g r u p a n d o y se p o d r í a n i r sistematizando. S i n e m b a r g o , tarde o t e m p r a n o , la Psicoterapia I n t e g r a t i v a tendría q u e d e m o s t r a r que, c o m o enfoque, aporta m á s al c a m b i o e n psicoterapia. Y esa demostración no puede provenir de -agadones realizadas por los propios psicoterapeutas i n t e g r a t i v o s . Porque, n o obstante todas las advertencias, a pesar de l a m a v o r i m p a r c i a l i d a d paradigmática y pese a todos los " i n s i g h t s " , el "allegiance effect" se encuentra allí esperando.... esta vez esperando a los psicoterapeutas i n t e g r a t i v o s .
78
•
Roberto Opazo
F u n d a m e n t o s P a r a d i g m á t i c o s : L a C a u s a l i d a d en el marco del M o d e l o Integrativo.
En el ámbito de los desajustes psicológicos a cada desajuste se le han atribuido múltiples causas y a cada posible causa se le han atribuido múltiples efectos (desajustes). "Quizás por ser tan multifacética la conducta humana, casi cualquier enunciado que exprese una relación entre supuestas causas y efectos patológicos, ha encontrado apoyo en algún lugar". (Sandlery Davidson, 1977, p. 23) "La Condición vital humana proporciona suficiente experiencia y la conducta está suficientemente múltideterminada, como para mantener el empleo de un gran número de terapeutas de diferentes persuasiones ". (Meichenbaum, 1977, p.27) "No se ha encontrado medio ambiente familiar específico alguno, ni experiencia traumática dramática o anomalía constitucional conocida alguna, que produzca el mismo patrón de conducta trastornada" (Kanfer y Saslow, 1965, p. 287). ¿Es que en el ámbito de los desajustes psicológicos de causalidad no opera y todo puede ser?
el
principio
T o r r e y (1992) relata la siguiente anécdota, o c u r r i d a e n la Sociedad M é d i c a de V i e n a e n el año 1900. U n m i e m b r o de la Sociedad i r o n i z a b a en relación a las recientes teorías de F r e u d acerca de la histeria, e n los siguientes términos: "Si el paciente a m ó a su m a d r e , he ahí la r a z ó n de su neurosis; y si la odió, he ahí la r a z ó n para la m i s m a neurosis. C u a l q u i e r a sea la e n f e r m e d a d , la causa es s i e m p r e la m i s m a . Y c u a l q u i e r a sea la causa, la e n f e r m e d a d es s i e m p r e la m i s m a . T a m b i é n l o es la cura: v e i n t i u n a horas de sesiones a 50 coronas cada una". El tema de la causalidad es en el f o n d o c r u c i a l para el abordaje de los p r o b l e m a s psicológicos. U n a adecuada teoría causal, nos p u e d e c o n d u c i r lejos; u n a deficiente, n o nos conducirá a parte útil a l g u n a . E n las secciones precedentes, he e x p l i c i t a d o los f u n d a m e n t o s e p i s t e m o l ó g i c o s y m e t o d o l ó g i c o s que sustentan el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o e n estos niveles de análisis. C o r r e s p o n d e ahora centrar la temática e n los paradigmas causales que sustentan el
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
79
M o d e l o , centrar el análisis en la f o r m a en que el M o d e l o conceptualiza el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d . Estos p l a n t e a m i e n t o s básicos, j u n t o c o n sustentar el M o d e l o , c o n t r i b u y e n a su configuración. Preguntas relevantes pasan a ser ahora las siguientes: ¿Rige el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d en la dinámica psicológica? ¿En q u é m e d i d a ? ¿Hasta q u é p u n t o es posible precisar a l g u n o s p a r a d i g m a s causales que se h a y a n m o s t r a d o relevantes e n la etiología y en el c a m b i o de los desajustes psicológicos?. De'ser posible t a l precisión, ¿ C u á l e s son? ¿Es posible i n t e g r a r l o s e n u n a t o t a l i d a d coherente y s u p r a p a r a d i g m á t i c a ? Las p r e g u n t a s precedentes son de m á x i m a relevancia y de sus respuestas d e p e n d e n m u c h a s cosas. Si la dinámica psicológica f u e r a azarosa, n o sería posible descubrir r e g u l a r i d a d e s n i r e g u l a d o r e s ; se haría i m p o s i b l e predicción a l g u n a y c u a l q u i e r e s t u d i o científico al respecto. Por o t r a parte, si cada persona a p o r t a r a p r i n c i p i o s r e g u l a d o r e s t o t a l m e n t e diferentes, c o n cada paciente estaríamos c o m e n z a n d o a p a r t i r de cero. Por el c o n t r a r i o , si r i g i e r a el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d lineal, necesaria y suficiente, d e l t i p o si A entonces B (A—>B), la predicción precisa sería factible. N u e s t r o desafío consistiría entonces e n d e s c u b r i r las causas de los desajustes psicológicos, para l u e g o proceder c o n eficiencia a su modificación. L a b ú s q u e d a de respuestas a estas i n q u i e t u d e s centrales, nos conduce a p r o p o n e r u n concepto esencial para el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o : el concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a . C o m o veremos, el concepto es p r o p u e s t o c o m o u n a adaptación d e l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d a las c o m p l e j i d a d e s de la dinámica psicológica h u m a n a . Desde nuestra perspectiva, u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a i n v o l u c r a u n a " h u m a n i z a c i ó n " d e l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d . E n las líneas siguientes, recorreré b r e v e m e n t e el c a m i n o que conduce al concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a . Procuraré a la vez i r estableciendo la relevancia clínica d e l concepto. U n a vez d e l i m i t a d o el concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a , ingresaré de l l e n o en el tema de los p a r a d i g m a s causales y de su posible integración.
Roberto Opazo
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P R I N C I P I O S D E I N F L U E N C I A : L a C a u s a l i d a d en el Á m b i t o de lo H u m a n o .
E l c a m i n o que conduce al concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a , pasa
por
diversas
"estaciones"
previas:
seguridad
predictiva,
r u p t u r a s p r e d i c t i v a s , causalidad en el á m b i t o psicológico.
En la Ruta de la Seguridad
Predictiva.
"Si Newton hubiese estado al lado de Dios el primer día de la Creación, le habría preguntado las posiciones, masa y velocidades de los cuerpos que El había creado y, de este modo, habría podido pronosticar cada suceso subsiguiente que ocurriese en el universo entero ". " S i n c r o n i c i d a d : Puente entre mente y m a t e r i a " ( 1 9 9 5 ) D A V I D PEAT
Si el p r i n c i p i o de causalidad n o r i g i e r a en m o d o a l g u n o e n psicología y psicoterapia, carecería de sentido el p r e t e n d e r algún estatus científico p a r a estas d i s c i p l i n a s . Ciencia, c a u s a l i d a d , hipótesis, leyes, predicción y teorías, son conceptos estrechamente relacionados. U n a d i s c i p l i n a que p r e t e n d a alcanzar u n estatus científico, deberá insoslayablemente a s u m i r posiciones sobre estos temas. L a ciencia p r o c u r a encontrar o r d e n en m e d i o d e l d e s o r d e n . D e s c u b r i r aquellas r e g u l a r i d a d e s que se esconden detrás de los f e n ó m e n o s , c o n el objeto de enriquecer su c o m p r e n s i ó n , p r e d e c i r su ocurrencia y p o s i b i l i t a r la aplicación de esos c o n o c i m i e n t o s en el p l a n o de la acción. De éste m o d o , la tecnología se vale d e l c o n o c i m i e n t o científico, t r a s l a d a n d o c o m p r e n s i ó n y predicción a los niveles aplicados y concretos. El g r a d o s u m o d e l saber es c o t e m p l a r el porqué, decía Sócrates; es así que e n t e n d í a el conocer c o m o el d e t e r m i n a r las causas de los hechos. E n t é r m i n o s generales, conocer y c o m p r e n d e r las r e g u l a r i d a d e s que r i g e n los f e n ó m e n o s , conduce m á s p r o n t o que tarde al tema de la causalidad. S i n causalidad a l g u n a , n o h a y r e g u l a r i d a d a l g u n a , y el c o n o c i m i e n t o científico se t o r n a i m p o s i b l e .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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L a p r e g u n t a entonces pasa a referirse al tema d e l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d y al concepto de causa. E n líneas generales, u n a causa es u n hecho específico que produce u n efecto t a m b i é n específico. A causa B e n la m e d i d a que si n o o c u r r e A , t a m p o c o ocurre B ( B o y d , Gasper y T r o u t , 1991). E l hecho causal precede al efecto; la o p e r a t o r i a causal no es observable, es decir observamos las secuencias p e r o n o la f o r m a en que la causa p r o d u c e el efecto. C u a n d o la causa es necesaria y suficiente, s i n causa n o h a y efecto. E l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d se esquematiza en la ecuación A - > B, e n la cual la presencia de A i m p l i c a la sub-secuente " p r o d u c c i ó n " de B; sería el caso de u n d e s o r d e n el el c r o m o s o m a 21 el c u a l p r o d u c e el s í n d r o m e de D o w n . D o s variables t i e n e n u n a relación causal c u a n d o d e m u e s t r a n cov a r i a n z a , c u a n d o la v a r i a b l e causal precede a su efecto y c u a n d o las explicaciones alternativas para la co-varianza observada p u e d e n ser excluidas ( H a y n e s , Spain y O l i v a r e s , 1993 ). Por supuesto, las causas n o o p e r a n solamente vía c a u s a l i d a d necesaria y suficiente. C u a n d o el evento antecedente basta p o r sí solo p a r a p r o d u c i r el efecto, p e r o h a y otros eventos que t a m b i é n p u e d e n p r o d u c i r l o , se habla de causa suficiente p e r o n o necesaria. Sería el caso de apagar la l u z u s a n d o el i n t e r r u p t o r . C u a n d o el evento antecedente es i m p r e s c i n d i b l e , pero n o basta para p r o d u c i r el efecto, se habla de causa necesaria pero no suficiente. Sería el caso de poseer las a p t i t u d e s físicas p a r a llegar a ser u n gran corredor. L a c a u s a l i d a d p o s i b i l i t a el i r o r g a n i z a n d o el científico e n entidades de c o m p l e j i d a d creciente.
conocimiento
U n a hipótesis sugiere u n a relación entre dos o m á s variables específicas. U n a ley i m p l i c a algo m á s q u e u n a hipótesis: es u n a hipótesis q u e ha sido p r o b a d a , d e m o s t r a d a , aceptada. U n a ley es u n a f o r m u l a c i ó n de relaciones constantes observadas entre f e n ó m e n o s . Tiene la característica de necesidad y u n i v e r s a l i d a d . Las leyes p u e d e n explicar y predecir r e g u l a r i d a d e s , puesto q u e se trata de relaciones constantes. Las leyes i m p l i c a n relaciones entre variables que v a n m á s allá de los casos i n d i v i d u a l e s . Las leyes son absolutas, n o d e p e n d e n de n a d a m á s . N o d e p e n d e n de quién esté o b s e r v a n d o la naturaleza. N o d e p e n d e n d e l estado d e l m u n d o y son válidas e n c u a l q u i e r l u g a r d e l u n i v e r s o (Davies, 1993). Los estados físicos son afectados p o r las leyes, p e r o las leyes n o son afectadas p o r los estados físicos. R i g e n e n t o d o m o m e n t o . Son t a m b i é n omnipotentes, n a d a escapa a ellas. D e s c u b r i m o s las leyes, n o las i n v e n t a m o s , a u n q u e al descubrirlas las f o r m u l e m o s en nuestros términos, c o n nuestras
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opciones de c o n o c i m i e n t o . Todas las leyes f u n d a m e n t a l e s conocidas t i e n e n f o r m a m a t e m á t i c a . Los científicos n o p u e d e n elegir las leyes y t a m p o c o p u e d e n derogarlas. Si las leyes físicas n o h u b i e r a n sido r i g u r o s a m e n t e l o que son, n o e s t a r í a m o s aquí p a r a hablar de ellas. " B a s t a r í a variaciones ínfimas de los valores n u m é r i c o s que las especifican, p a r a t o r n a r estéril el U n i v e r s o . U n U n i v e r s o r e g i d o p o r leyes, d i g a m o s " c u a l e s q u i e r a " , n o e n g e n d r a o b s e r v a d o r a l g u n o " (Reeves, 1991 p.36). L a existencia de las leyes ha p e r m i t i d o , p o r ejemplo, el progreso de la física. Es así que el progreso de la física n o ha sido función de los carismas de sus " l í d e r e s " , n i de la vehemencia de sus enunciados. E l progreso de la física ha sido función d e l v a l o r p r e d i c t i v o de sus hipótesis y teorías, las que se t r a n s f o r m a n en leyes u n a vez verificadas. L a ley de g r a v e d a d u n i v e r s a l , p o s t u l a d a p o r N e w t o n , f u e e n r i q u e c i d a p o r la teoría general de la g r a v e d a d a p o r t a d a p o r Einstein; ésta última permitió d u p l i c a r la precisión p r e d i c t i v a de los p o s t u l a d o s de N e w t o n . Por su parte las leyes planetarias de K e p l e r se m a n t i e n e n válidas después de Einstein, p a r a elipses planetarias n o d e m a s i a d o excéntricas; su utilización p e r m i t e p r e d e c i r eclipses, trayectorias de cometas, etc., con increíble precisión. Desde u n a perspectiva algo d i f e r e n t e y b a s á n d o s e en leyes de la t e r m o d i n á m i c a , el y a c i t a d o caso de G a m o w (1948) nos aporta o t r o e j e m p l o de precisión p r e d i c t i v a . L a f i g u r a 4 e j e m p l i f i c a el operar d e l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d e n macrofísica.
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Recuadro 4: C a u s a l i d a d en Macrofísica.
A V A N C E S EN P R E C I S I Ó N
PREDICTIVA
De Newton a Einstein LEY UNIVERSAL DE GRAVEDAD SUPUESTO "Los hechos tienen un orden causal"
A
"Dos partículas se atraen mutuamente con una fuerza (invisible) que es proporcional al producto de sus masas e Inversamente proporcional al cuadrado de su distancia".
*B
"SI las leyes físicas no hubieran sido rigurosamente lo que son, no estaríamos aquí para hablar acerca de e l l a s " (Reeves).
TEORIA GENERAL DE LA RELATIVIDAD Es una teoría de la gravitación que asume que los asuntos de la materia no pueden ser separados de los asuntos del espacio y el tiempo. Desde esta teoría, Einstein PREDIJO con precisión que un rayo de luz pasando por la superficie solar se desviaría 1,745 segundos de arco, dos veces la desviación predlcha por Newton.
El r e c u a d r o 4 m u e s t r a t a m b i é n c ó m o el progreso en la teoría se establece sobre la base de u n avance en las opciones p r e d i c t i v a s . Las teorías son conjuntos de leyes conectadas d e d u c t i v a m e n t e . Las teorías i m p l i c a n u n c o n j u n t o de conceptos, definiciones y p r o p o s i c i o n e s relacionadas entre sí y que p e r m i t e n la explicación y predicción de los f e n ó m e n o s . Las teorías son u n a integración de hipótesis y leyes en redes sistemáticas, que t r a t a n de describir y p r e d e c i r gamas m á s a m p l i a s de eventos. M u c h a s teorías, en p a r t i c u l a r e n el á m b i t o psicológico, son t a n solo u n a integración de hipótesis formuladas con extrema laxitud y vaguedad. E l valor de u n a teoría se m i d e e n función de su c a p a c i d a d para explicar los hechos conocidos y para sugerir hipótesis específicas que se p u e d a n c o m p r o b a r con investigaciones. Así, u n a teoría vale p o r su p o d e r p r e d i c t i v o , p o r su capacidad p a r a generar aportes a cambios concretos y p o r su capacidad para i d e n t i f i c a r los mecanismos i n t e r v i n i e n t e s e n la p r o d u c c i ó n de los efectos ( B a n d u r a , 1986). Por su parte P o p p e r agregaría que sólo p o d e m o s establecer la f a l s e d a d de u n a teoría, y que "esperamos que sean verdaderas aquellas teorías que n o p o d e m o s r e f u t a r m e d i a n t e las m á s severas p r u e b a s " (1992, p . 21). C o m o l o he señalado yá, c u a n d o la física acepta la teoría de E i n s t e i n e n d e s m e d r o de la de N e w t o n , n o l o hace sobre la base de gustos personales, de elocuencias seductoras n i de f o r m a s de presentación: l o hace en función de u n m a y o r p o d e r p r e d i c t i v o .
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Rupturas
Predictivas:
Un Desafío
al Principio
de
Causalidad.
Mientras que la perspectiva nomotética resalta especialmente lo que hay de común entre las personas, la perspectiva idiográfica resalta la individualidad, la complejidad y la singularidad de cada persona. Si cada persona es un universo diferente, no existen principios compartidos en la regularización conductual y cada persona pasa a romper con las teorías predictivas generales. Desde la perspectiva idiográfica, cada persona exige su propia teoría y cada persona determina sus propios principios predictivos. "Cada persona es un individuo. Por lo tanto, la psicoterapia debería ser formulada de modo de descubrir la unicidad de las necesidades del individuo, mas que el ajusfar a la persona para que quepa en la cama de Procusto representada por una teoría hipotética de la conducta humana" ( M i l t o n E r i c k s o n citado p o r Z e i g y G i l l i g a n , 1990 p . 4 3 0 ) .
¿Es cada persona u n universo totalmente diferente? Nuestro despliegue psicológico ¿se asemeja más al devenir de las partículas cuánticas o a la trayectoria de los planetas? Si las personas no compartieran principios reguladores, no habría forma de predecir n i de acumular conocimiento. Cada paciente se nos presentaría como una novedad total, y tendrían razón quienes sostienen que en psicoterapia el único experto es el paciente. Si cada paciente aportara una radical r u p t u r a predictiva, nuestro r o l como "terapeutas" pasaría a tener poco sentido: ¿qué conocimientos le podríamos aportar?. Revisaremos el tema comenzando por la física. El propio Albert Einstein fue u n fervoroso defensor del principio de causalidad, como entidad organizadora de los fenómenos. A l señalar que " l o único incomprensible acerca del universo es que sea comprensible" (en Davies 1993, p.148), pone u n énfasis m u y significativo en los principios que regulan y posibilitan la comprensión de los fenómenos. Cuando Einstein señala que Dios n o juega a los dados, lo que hace es rechazar que algunos fenómenos se "escapen" del principio de causalidad para pasar a funcionar azarosamente. ¿Cuánta razón tenía Einstein? ¿Cuáles son las fronteras dentro de las cuales rige el principio de causalidad? ¿Está todo en el universo "encadenado" f o r m a n d o una gran cadena causal inescapable?
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H o y en día son muchas las voces que responderían con u n no rotundo. Desde la propia física, desde la bioquímica, desde la biología, desde la psicología, son muchas las voces que cuestionan el imperio omnipotente del principio de causalidad. La tarea pasa a ser entonces el escuchar esas voces para someterlas a u n juicio crítico posterior. Cuando el tema es importante, complejo y discutible, el asumir la actitud adecuada pasa a ser crucial si lo que se desea es equivocarse l o menos posible. A continuación revisaremos algunos ejemplos que ponen en serias dificultades al principio de causalidad.
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a) Rupturas Predictivas en Física Cuántica
Niels Bohr (Copenhague, 1885-1962) propuso una interpretación de la mecánica cuántica que suele llamarse interpretación de Copenhague: "El objeto físico carece de existencia independiente del sujeto de conocimiento u observador. Lo que existe es una unidad sellada compuesta por el observador, sus instrumentos de observación y el objeto de observación. La distinción entre los tres componentes de este sistema no es inequívoca y objetiva sino que queda al arbitrio del sujeto, quien puede incorporar el objeto al aparato o considerar a éste último como una prolongación de sí mismo." Así, el comportamiento individual de una partícula cuántica se torna impredecible. A la interpretación de Copenhague físicos entre los que se contó al propio Born y a Wolfgang Pauli.
adscribieron destacados Karl Heisenberg, a Max
Desde la física cuántica se h a n v e n i d o a p o r t a n d o evidencias, que p o r u n a p a r t e cuestionan la a p l i c a b i l i d a d d e l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d a niveles sub-atómicos, y p o r o t r a cuestionan la p o s i b l i d a d d e l c o n o c i m i e n t o " o b j e t i v o " , al m e n o s en los ámbitos sub-atómicos. E n niveles cuánticos, el i n s t r u m e n t o de m e d i d a es m a y o r que la partícula s u b - a t ó m i c a y p u e d e actuar sobre ella. Por l o t a n t o , u n a i n c r e m e n t a d a precisión en m e d i r la posición de u n a partícula se t r a d u c e e n u n a i n c r e m e n t a d a i m p o s i b i l i d a d de m e d i r su v e l o c i d a d y vice-versa. E n el contexto de la física cuántica es i m p o s i b l e p r e d e c i r e l c o m p o r t a m i e n t o i n d i v i d u a l de u n a p a r t í c u l a s u b - a t ó m i c a . ¿Es que el u n i v e r s o se t o r n a caótico e i n d e t e r m i n i s t a e n sus niveles m á s básicos? ¿Se trata de u n a causalidad débil o de u n a ausencia de causalidad? E n t é r m i n o s m á s epistemológicos, e n física cuántica se acepta a m p l i a m e n t e que el observador m o d i f i c a l o observado. M á s aún, el o b s e r v a d o r pasa a ser parte de l o observado. C u a n d o observamos el m u n d o s u b - a t ó m i c o , estamos p a r c i a l m e n t e o b s e r v á n d o n o s a nosotros m i s m o s . L o que observamos n o es la naturaleza sino la n a t u r a l e z a d e n t r o de nuestra p r o p i a experiencia (Heisenberg, 1971). Esto h a l l e v a d o a los físicos cuánticos a suscribir la d e n o m i n a d a i n t e r p r e t a c i ó n de C o p e n h a g u e , según la cual el objeto físico carece de existencia i n d e p e n d i e n t e d e l sujeto u observador; l o que existe es u n a u n i d a d sellada c o m p u e s t a p o r el observador, sus i n s t r u m e n t o s de
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observación y el objeto de observación. Cabe destacar que se presenta aquí u n a analogía con los p l a n t e a m i e n t o s epistemológicos d e l c o n s t r u c t i v i s m o moderado (Opazo y S u á r e z , 1998). E n otras palabras, la interpretación de C o p e n h a g u e se l i g a c o n los p l a n t e a m i e n t o s de M a t u r a n a (1983) c u a n d o sostiene que n o es posible conocer desde la n o biología y que es necesario p o s t u l a r u n a teoría b i o l ó g i c a del c o n o c i m i e n t o . Se l i g a t a m b i é n c o n el concepto de r e s t r i c c i ó n b i o l ó g i c a p r o p u e s t o p o r Suárez (1996), que enfatiza q u e nuestras m o d a l i d a d e s perceptivas biológicas solo nos p e r m i t e n acceder a a q u e l l o captable p o r esas m o d a l i d a d e s . Se relaciona c o n el concepto de u n i d a d c o g n i t i v a b i o l ó g i c o / a m b i e n t a l p r o p u e s t a p o r O p a z o (1991), q u e p o s t u l a que e n cada c o n o c i m i e n t o biología y ambiente configuran una totalidad cognitiva. D e m á x i m o interés para el á m b i t o psicológico es el hecho que p a r a el físico a niveles sub-atómicos sólo h a y u n a " c a u s a l i d a d d é b i l " , de t a l m a n e r a que " u n a m i s m a causa p u e d e p r o d u c i r u n o u o t r o de varios efectos posibles, con solo u n a cierta p r o b a b i l i d a d de que se p r o d u z c a t a l efecto y n o t a l o t r o (De Broglie, 1963). Puesto de o t r o m o d o , las cadenas causales encadenan poco e n los niveles cuánticos: " Q u e d ó claro que procesos ínfimos convertían el reloj en algo i m p r e c i s o : existían i n d e t e r m i n a c i o n e s objetivas. L a física cuántica h u b o de i n t r o d u c i r las p r o b a b i l i d a d e s " (Popper 1992, p.23). N o obstante, p r o b a b i l i d a d es d i f e r e n t e de i n d e t e r m i n a c i ó n total. Esta pequeña propensión, causalidad "débil", tendencia o p r o b a b i l i d a d , explica que l o que parece azaroso o caótico en u n n i v e l , p u e d a parecer o r d e n a d o en u n n i v e l " s u p e r i o r " . D e n t r o de la física cuántica, p o r ejemplo, al observar el c o m p o r t a m i e n t o de u n a sustancia r a d i o a c t i v a c o n t e n i d a en u n recipiente, es posible predecir exactamente c u a n t o t i e m p o se requerirá para que se d e s i n t e g r e n la m i t a d de sus á t o m o s a u n q u e n o p o d a m o s predecir c o n e x a c t i t u d c u a n d o u n á t o m o p a r t i c u l a r se desintegrará. Difícil se hace n o establecer aquí u n a analogía c o n el á m b i t o psicológico; u n a persona p u e d e ser " a g r e s i v a " en los grandes n ú m e r o s , es decir c o m o rasgo o tendencia general, a u n q u e nos resulte m u y difícil p r e d e c i r c o m o se c o m p o r t a r á e n u n a situación p u n t u a l específica. Por o t r a parte, si ante u n a película constatamos que s i s t e m á t i c a m e n t e tiende a l l o r a r la m i t a d d e l p ú b i c o , p o d e m o s hacer la predicción — al m á s p u r o estilo cuántico — que la m i t a d d e l público llorará en la función siguiente. A n á l o g a m e n t e , será difícil que p o d a m o s p r e d e c i r cuales personas llorarán. Estas analogías, p o r supuesto, son t a n solo p a r c i a l m e n t e válidas; el tema será r e t o m a d o posteriormente.
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b) Rupturas Predictivas en Teoría del Caos.
Se ha dicho que donde el caos comienza, la ciencia clásica termina. Los sistemas caóticos presentan una conducta aparentemente azarosa e impredecible en la que impera el desorden. Pero ¿cuan caótico es el caos?. Desde que Prigogine escribiera "Las Leyes del Caos", el caos no parece tan caótico y más de algún escéptico diría que ya ni siquiera en el caos se puede confiar. "El caos nos obliga a considerar de nuevo nuestra descripción fundamental de la naturaleza. Cuando se tiene en cuenta el caos, se puede hablar de una nueva formulación de las leyes de la naturaleza. La apuesta es fuerte" (Prigogine 1997).
I n t e n t a r p r e d e c i r el c o m p o r t a m i e n t o específico de c u a l q u i e r sistema c o m p l e j o n o resulta posible. Por ejemplo, la caída de u n a m a n z a n a real es d i f e r e n t e al c o m p o r t a m i e n t o de u n a m a n z a n a N e w t o n i a n a . T o d o d e p e n d e de u n proceso b i o q u í m i c o que d e b i l i t a el p é n d u l o de la m a n z a n a . D a d o el carácter p r o b a b i l í s t i c o de los procesos b i o q u í m i c o s , se hace i m p o s i b l e p r e d e c i r l o que sucederá e n u n a situación específica. E n los sistemas caóticos, la predicción de particulares n o es m e j o r que hace siglos. Los sistemas caóticos, c o m o el c l i m a , el h u m o , las nubes o las t u r b u l e n c i a s , son complejos, y p o r l o t a n t o i m p r e d e c i b l e s e n niveles específicos. Los m e t e o r ó l o g o s , p o r ejemplo, d e b e n r e c u r r i r a p r o b a b i l i d a d e s d e l t i p o " u n 70% de p o s i b i l i d a d e s de lluvia". E n los sistemas complejos, p e q u e ñ a s diferencias e n el i n p u t p u e d e n t r a d u c i r s e e n grandes diferencias en el o u t p u t . A s u m i e n d o el que si u n a m a r i p o s a bate sus alas e n N u e v a Y o r k p u e d e p r o d u c i r p o s t e r i o r m e n t e u n a t o r m e n t a en T o k i o , L o r e n z (1963) postuló el concepto de efecto butterfly. U n a vez m á s es posible establecer u n a analogía, e n el s e n t i d o que el efecto b u t t e r f l y p u e d e ser f u n d a m e n t a l e n el á m b i t o de la d i n á m i c a psicológica. U n a vez m á s , también, l o que parece caótico e n u n n i v e l se presenta c o m o o r d e n a d o e n u n n i v e l " s u p e r i o r " . Es así que la n u e v a teoría d e l caos, sostiene que m á s allá d e l d e s o r d e n aparece o r d e n ; e n l u g a r de i n f i n i t a s clases de caos, la n a t u r a l e z a solo p e r m i t e unas pocas. Los sistemas caóticos m u e s t r a n p a t r o n e s , que s i g n i f i c a n o r d e n d e n t r o d e l d e s o r d e n y presentan t a m b i é n r e c u r s i v i d a d . Los sistemas
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caóticos m u e s t r a n u n efecto que i n v o l u c r a f o r m a s idénticas e n g r a n escala y e n p e q u e ñ a (geometría fractal c o m o en el efecto de las m u ñ e c a s rusas o e n la teoría holográfica de P r i b r a m ) . E n s u m a , u n a c o n d u c t a r e g u l a d a p u e d e emerger de la aparente " i l e g a l i d a d " de las fluctuaciones azarosas, y a que i n c l u s o el caos p u e d e poseer r e g u l a r i d a d e s estadísticas (Wheeler, 1979). Pero el o r d e n emerge desde la teoría d e l caos a través de d i n á m i c a s no lineales. E n las dinámicas n o lineales la f u e r z a de la relación entre dos variables varía con la m a g n i t u d de cada variable; en ciertos valores críticos la i m p o r t a n c i a de u n a v a r i a b l e causal p u e d e ser m u c h o m a y o r . M o d e l o s que adscriben a complejas d i n á m i c a s n o lineales h a n c o m e n z a d o a d e m o s t r a r s u p e r i o r i d a d . Por e j e m p l o , el c l i m a es r e g u l a d o p o r ecuaciones n o lineales. E n u n s e n t i d o general P r i g o g i n e ha p l a n t e a d o que el estado n a t u r a l de la m a t e r i a n o es el d e s o r d e n sino, p o r el c o n t r a r i o , el d e s o r d e n sería u n paso hacia la emergencia de u n o r d e n s u p e r i o r . Esto p u e d e ser r e l a c i o n a d o t a m b i é n c o n el p r i n c i p i o de s i n c r o n i c i d a d , p o s t u l a d o p o r Jung (1968); s e g ú n éste p r i n c i p i o , se producirían coincidencias significativas que n o son causalidad n i mera c a s u a l i d a d . E n t o d o caso, si el p r o p i o caos se r i g e p o r algunas regulaciones, p o d e m o s aspirar a que la dinámica psicológica a d m i t a u n a regulación mayor.
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c) Rupturas Predictivas Biológicas
La sala del primer año de la Escuela de Psicología de la Universidad Católica se encontraba repleta. A cargo de la clase: el padre Hernán Larraín, Fundador y Director de la Escuela y de brillante recuerdo para quienes fuimos sus alumnos. La clase cursaba aproximadamente así: "Sin duda en el ámbito de la física trabajan profesionales muy capaces, no es casual que tengan un Newton o un Einstein. Pero es cierto también que su tarea les facilita las cosas. Frente a una mesa de billar el físico podría lucirse; podría predecir con plena exactitud las trayectorias derivadas del golpear una bola con el taco. Bastará que conozca las localizaciones, los pesos, las dimensiones, las formas, las magnitudes y las direcciones de las fuerzas en juego. Para los psicólogos, la tarea se presenta más difícil. Si golpeamos con el taco un simple ratón, este correrá por la mesa en cualquier dirección; ni soñar con predicción. Y el hombre es muchísimo más complejo que un simple ratón; si los psicólogos no progresamos más en nuestro conocimiento se debe - al menos en parte - a la dificultad de la tarea, inherente al objeto de estudio de la psicología ".
E l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d "se l u c e " c u a n d o se trata de p r e d e c i r la t r a y e c t o r i a de u n a bola de b i l l a r . Sin e m b a r g o , las cosas se c o m p l i c a n al ingresar a los sistemas biológicos. Puesto q u e h a y m u c h a s variables interactuantes d e n t r o de los sistemas biológicos, los m o d e l o s de c a u s a l i d a d d e l t i p o " b o l a de b i l l a r " n o son fáciles de aplicar. E n r e s u m e n , la predicción es compleja e n los sistemas biológicos, p o r q u e son m u c h a s las variables i n v o l u c r a d a s e n el procesamiento del i n p u t . La biología i n v o l u c r a u n p r o y e c t o orgánico (con evolución e involución), disposiciones genéticas, umbrales perceptivos, m o d a l i d a d e s perceptivas, procesos a u t o - r e g u l a t o r i o s , necesidades y m o t i v a c i o n e s , i n s t i n t o de conservación, etc. Cada u n o de estos niveles podría c o m p l i c a r el procesamiento de los i n p u t s . Y en el procesamiento de los i n p u t s , m u c h a s variables significativas son encubiertas, n o observables directamente. A ú n c u a n d o la predicción e n los sistemas biológicos es m á s i m p r e c i s a q u e en macro-física, es m á s precisa q u e en física cuántica y en los sistemas caóticos. La predicción es fortalecida e n los sistemas biológicos p o r la acción de p r i n c i p i o s reguladores y , e n términos
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sistémicos, el f u n c i o n a m i e n t o g l o b a l de u n o r g a n i s m o t i e n d e a i n f l u i r o r d e n a n d o las partes que l o c o m p o n e n . N o obstante esto, p a r a alcanzar u n c o n o c i m i e n t o p r e d i c t i v o e n los sistemas biológicos, n o es necesario a p r o x i m a r s e a t o d o el sistema g l o b a l y a sus múltiples variables al m i s m o t i e m p o ; u n sistema biológico p u e d e ser e s t u d i a d o t a m b i é n a b o r d á n d o l o parte p o r parte ( B a n d u r a 1986). O b s e r v a n d o la función de los p r i n c i p i o s reguladores p o d e m o s p r e d e c i r — p o r e j e m p l o -- q u e u n o r g a n i s m o tenderá a evitar el d o l o r y a a p r o x i m a r s e a estímulos placenteros. E n otras palabras, placer y d o l o r i n t r o d u c e n opciones p r e d i c t i v a s a la h o r a de e s t u d i a r el c o m p o r t a m i e n t o de los sistemas biológicos. L a biología i n v o l u c r a d i n a m i s m o s n o lineales, a u n q u e la a p r o x i m a c i ó n l i n e a l p u e d a resultar útil también. D e p e n d e de q u é estemos i n v e s t i g a n d o . E n términos generales, p u e d e concluirse q u e u n c o n o c i m i e n t o d e l f u n c i o n a m i e n t o g l o b a l de u n o r g a n i s m o , u n c o n o c i m i e n t o de las interacciones parciales y u n c o n o c i m i e n t o de las variables mediacionales que i n c i d e n en el procesamiento de los i n p u t s , i n c r e m e n t a la p o s i b i l i d a d de p r e d e c i r los o u t p u t s . T a m b i é n en el caso de los sistemas biológicos, p e q u e ñ a s diferencias e n el i n p u t p u e d e n t r a d u c i r s e e n i m p o r t a n t e s diferencias en el o u t p u t (efecto butterfly). Predecir l o q u e hará u n ratón cae e n el t e r r i t o r i o de la psicología a n i m a l y se t o p a c o n las r u p t u r a s p r e d i c t i v a s d e r i v a d a s de la m u l t i p l i c i d a d de variables i n v o l u c r a d a s y d e l carácter e n c u b i e r t o de m u c h a s de ellas. E s t u d i a r el r o l d e l A D N o d e l c ó d i g o genético cae e n el t e r r i t o r i o , y a n o de la psicología a n i m a l , sino de la biología p r o p i a m e n t e t a l . Y la biología tiene mejores opciones de progreso. El avance de la biología pareciera estar s u p e r a n d o c o n creces a los avances de la psicología a n i m a l y h u m a n a , y de la psicoterapia: " C u a l q u i e r a que esté interesado en la h i s t o r i a de las ideas, estaría i n t r i g a d o ante las chocantes diferencias entre los avances de la biología y los avances de la psicología. E l progreso de la biología se ha caracterizado p o r notables d e s c u b r i m i e n t o s , cada u n o de los cuales derivó en u n e n r i q u e c i m i e n t o de la c o m p r e n s i ó n — los d e s c u b r i m i e n t o s de las células, de las leyes de la herencia de M e n d e l , de los c r o m o s o m a s , de las mutaciones, d e l A D N y d e l c ó d i g o genético. L a psicología, p o r el o t r o l a d o , ha estado caracterizada p o r u n a larga y embarazosa secuencia de " t e o r í a s " , siendo cada u n a n a d a m á s q u e u n a m o d a pasajera que rara vez ha s o b r e v i v i d o a la persona que la p r o p u s o " ( R a m a c h a n d r a n y Smithies, 1997, p p . 667-668).
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d) Rupturas Predictivas Cognitivas.
En la década de los 60' el meteorólogo Edward Lorenz enfatizó el hecho que pequeñas diferencias en las condiciones climáticas iniciales pueden producir diferencias enormes en el fenómeno final. Aunque inicialmente usó la imagen de una gaviota, el término que se impuso finalmente fue el de efecto butterfly: "ligeras diferencias en el input pueden rápidamente ir derivando en tremendas diferencias en el output — un fenómeno que recibe el nombre de "dependencia sensitiva de las condiciones iniciales". En el clima, por ejemplo, esto se traduce en lo que solo medio en broma es conocido como el Efecto Butterfly... la noción que una mariposa que bate sus alas hoy día en Pekín puede generar una tormenta en Nueva York el mes próximo " (Gleick, 1988, p.8). En la dinámica psicológica, pequeños cambios en el input cognitivo inicial, pueden derivar también en grandes cambios en el output vía efecto butterfly. Así como una pequeña puerta puede conducir a una gran habitación, un pequeño error puede conducir a grandes catástrofes. El caso de Gonzalo puede ilustrar este proceso. Gonzalo se presenta a consultar en un intenso estado de angustia; en los últimos días ha tenido varios ataques de pánico sin una causa aparente. Tras una exploración etiológica el tema se centró en un tío de Gonzalo al cual se le había diagnosticado un Parkinson. Tras saber esto, Gonzalo había iniciado una eterna autoscopía revisándose permanentemente para saber si el tenia o no Parkinson. No tardó en descubrir un leve temblor en el pulgar, de una mano, temblor que se fue acrecentando vía percepción, magnificación cognitiva, magnificación del stress focalizado, nueva magnificación del temblor del pulgar en una espiral de turbulencia creciente y sin límites. Al momento de consultar, Gonzalo estaba inundado por la ansiedad, el temor, la angustia y la desesperación...problemas que se iniciaron muy al estilo "efecto butterfly ".
E n la evolución los seres h u m a n o s h a n v e n i d o c o m p l e j i z a n d o su sistema neurológico a b r i e n d o la p o s i b i l i d a d de cogniciones cada vez m á s complejas, de emociones cada vez m á s complejas, i n c l u s o de d i n a m i s m o s inconscientes cada vez m á s complejos. Las c o m p l e j i d a d e s c o g n i t i v a s — p o r e j e m p l o — abren u n a m p l i o t e r r i t o r i o p a r a que la persona otorge d i f e r e n t e s s i g n i f i c a d o s a l
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m i s m o i n p u t . Por su parte las metacogniciones — conocer que conocemos — p u e d e n a p o r t a r algunas c o m p l e j i d a d e s adicionales. L a información, las i m á g e n e s , las creencias, los valores, los recuerdos, etc., i n f l u y e n en el procesamiento d e l i n p u t m u l t i p l i c a n d o los s i g n i f i c a d o s posibles. Se p r o d u c e entonces u n a d o b l e d i f i c u l t a d p r e d i c t i v a . Por u n a parte p e q u e ñ a s d i f e r e n c i a s en el i n p u t p u e d e n i n f l u i r v a r i a n d o m u c h o el procesamiento y los significados. Por otra, el m i s m o i n p u t p u e d e recibir u n a significación m u y diferente, d e p e n d i e n d o d e l procesamiento c o g n i t i v o . N o es de extrañarse entonces que, en el c a m p o de las cogniciones, el efecto b u t t e r f l y d i s p o n g a de u n t e r r i t o r i o p a r t i c u l a r m e n t e a m p l i o y fértil. La psicóloga V e r ó n i c a B a g l a d i ha presentado el caso de A d o l f o , paciente de 20 a ñ o s de e d a d . A d o l f o asiste feliz a u n C o n c i e r t o d e l " G r u p o Los Tres". E n f o r m a r e p e n t i n a le cambia el á n i m o ; s i n saber p o r q u é sale d e p r i m i d o d e l Concierto. A p l i c a n d o u n a especie de " m o v i ó l a a f e c t i v a " que V e r ó n i c a l l a m a " s e g u i r la h u e l l a i n t e r n a " , el paciente retrocede al m o m e n t o en que e m p e z ó a sentir su c a m b i o de á n i m o ; es el m o m e n t o en que el c o n j u n t o está siendo m u y a p l a u d i d o y el público está p i d i e n d o que v u e l v a n al escenario. E n ese m o m e n t o A d o l f o observa c ó m o u n o de los integrantes d e l c o n j u n t o vacila entre v o l v e r o n ó , e n u n a a c t i t u d i n t e r p r e t a b l e c o m o indecisa. A l i n t e r p r e t a r el gesto c o m o de i n s e g u r i d a d , A d o l f o se conecta con sus p r o p i a s i n s e g u r i d a d e s y c o n sus p r o p i o s temores a enfrentar la v i d a , temática de m á x i m a relevancia para A d o l f o en el contexto de su psicoterapia. El caso de A d o l f o presenta algunas analogías c o n el caso de G o n z a l o que explicité en el m a r c o i n i c i a l de esta Sección: ambos se c o m p l i c a b a n a sí m i s m o s p o r vía efecto " b u t t e r f l y " , e n t e n d i d o éste c o m o el generar u n g r a n efecto a p a r t i r de u n i n p u t aparentemente pequeño. Y en el á m b i t o de los procesos de c a m b i o , t a m b i é n es posible encontrar analogías al efecto " b u t t e r f l y " . A l respecto r e c u e r d o el caso de B r u n o q u i e n consultaba a raíz de estar i n i c i a n d o c o n s u m o de cocaína. E n m e d i o d e l d e v e n i r terapéutico, le dije a B r u n o algo así c o m o : " L a v e r d a d , B r u n o , es que con la coca n o se coquetea". E n los oídos de B r u n o esta frase adquirió u n v a l o r e n o r m e , f u e u n a especie de " á b r e t e s é s a m o " d e l proceso de psicoterapia. D e este m o d o , u n a frase casual, d i c h a sin mayores pretensiones, vía significación idiosincrática adquirió u n e n o r m e v a l o r psicoterapéutico. U n a vez m á s , las cogniciones nos a p o r t a b a n u n e j e m p l o de r u p t u r a s p r e d i c t i v a s : era cuasi i m p o s i b l e p r e d e c i r que tal frase tendría t a l f u e r z a de c a m b i o . La f i g u r a 5 esquematiza las r u p t u r a s p r e d i c t i v a s cognitivas.
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R e c u a d r o 5: C a u s a l i d a d y C o g n i c i ó n .
RUPTURAS PREDICTIVAS COGNITIVAS PROCESAMIENTO COGNITIVO
OUTPUT
Estím
- En los humanos, la complejidad cognitiva se agrega a la complejidad biológica, aumentando las rupturas predictivas. -La complejidad cognitiva abre un gran surco para "n" diferentes significados para el mismo input. - Las Metacogniciones (saber que sabemos) influyen aumentando las rupturas predictivas. - La complejidad cognitiva favorece la complejidad emocional y la complejidad inconsciente, aumentando las rupturas predictivas. - Aumentar nuestro conocimiento acerca del sistema cognitivo aumenta nuestras posibilidades predictivas de los outputs. - Pequeños cambios en el input pueden resultar en grandes cambios en el output (Efecto Butterfly).
E l r e c u a d r o 5 m u e s t r a c ó m o la c o m p l e j i d a d c o g n i t i v a se t r a d u c e e n c o m p l e j i d a d p r e d i c t i v a , l o cual tiene u n a a m p l i a repercusión clínica. E l r e c u a d r o m u e s t r a que son múltiples las i n f l u e n c i a s c o g n i t i v a s que p u e d e n afectar el procesamiento d e l i n p u t . Y puesto que el efecto de cada u n a de ellas es de difícil predicción, la r u p t u r a p r e d i c t i v a g l o b a l se t o r n a m u y s i g n i f i c a t i v a . U n r e c u a d r o s i m i l a r podría plantearse para i l u s t r a r r u p t u r a s p r e d i c t i v a s afectivas e inconscientes. U n a vez m á s el d e s o r d e n p r e d i c t i v o y los m u c h o s posibles significados que p u e d e n presentarse a u n n i v e l " i n f e r i o r " , p u e d e n ser o r d e n a d o s bajo la i n f l u e n c i a r e g u l a d o r a de u n a instancia de n i v e l " s u p e r i o r " ; es así que los valores personales, los esquemas c o g n i t i v o s , etc., c u a n d o son abarcativos, estables e i n f l u y e n t e s , p u e d e n r e g u l a r el procesamiento de múltiples i n f o r m a c i o n e s . De este m o d o , es posible a b r i r opciones p r e d i c t i v a s a p a r t i r d e l c o n o c i m i e n t o de estas instancias c o g n i t i v a s r e g u l a d o r a s , a ú n c u a n d o difícilmente se p u e d a llegar a establecer "leyes c o g n i t i v a s " . E n otras palabras, ausencia de ley n o significa ausencia t o t a l de p r i n c i p i o s r e g u l a d o r e s . A u s e n c i a de c a u s a l i d a d " f u e r t e " n o significa ausencia de c a u s a l i d a d .
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El Principio
de Causalidad
en el Ámbito
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Psicológico
"Mamá Alondra era una señora muy trabajadora. Su nido era un verdadero hogar, siempre reluciente y limpio ". "En las mañanas salía a buscar los alimentos y a sus pequeños encargaba que escucharan bien lo que el campesino decía, pues de lo que el hiciera dependía donde tendrían que vivir al otro día. " "Una tarde el campesino se juntó con sus amigos y les dijo que el trigo estaba crecido y que ya era hora de cortarlo. Sus amigos le dijeron que a la mañana siguiente, entre todos, lo cortarían. " "Cuando los pequeños le contaron a su madre lo que habían escuchado, ella dijo: " Si eso han dicho el campesino y sus amigos, podemos estar tranquilos y no irnos de aquí, porque estoy segura de que mañana no cortarán el trigo. " "Yasí ocurrió... " "Los pequeños vieron nuevamente al campesino. Parecía disgustado y en voz alta decía: "como mis amigos y parientes no me quisieron ayudar, mañana sin falta segaré yo mismo este trigal." "Cuando volvió mamá alondra, sus hijitos le contaron lo que habían escuchado y ella un poco preocupada, les dijo: "Hijos míos, está misma tarde tendremos que mudarnos a otro lugar "
" L a Alondra, sus Crías y el Campesino" F A B U L A S D E TODOS L O S T I E M P O S
M a m á a l o n d r a era t o d a u n a observadora de la c o n d u c t a h u m a n a ; le iba la v i d a en saber p r e d e c i r l o que el c a m p e s i n o haría. A l g u n a s predicciones son factibles y están al alcance de t o d o el m u n d o . Predecir q u e m u c h a s personas arrancarán ante u n i n c e n d i o , n o resulta m u y difícil. Predecir que casi todos mirarán, si a l g u i e n d i s p a r a en la calle, t a m p o c o resulta difícil. Se trata, p o r supuesto, de casos extremos y bastante atípicos; p e r o i n c l u s o en éstos casos la predicción i n v o l u c r a p r o b a b i l i d a d e s y n ó certezas. E n nuestras p r o p i a s opciones de investigación, en el I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a hemos p o d i d o constatar la o p e r a t o r i a d e l p r i n c i p i o de causalidad e n nuestros pacientes. E n ocasiones, se trata de u n a causalidad m á s b i e n " f u e r t e " . Por ejemplo, hemos c o m p r o b a d o que el n e u r o t i c i s m o alto f u n d a m e n t a u n m a l pronóstico, o b i e n q u e la frustración de necesidades predice á n i m o
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d e p r e s i v o . Esto, c o n u n a alta p r o b a b i l i d a d , a u n q u e , u n a vez m á s , n o c o n certeza. T a m b i é n desde la práctica clínica p u e d e n s u r g i r ejemplos p r e d i c t i v o s . Es así que u n psicoterapeuta p o d r á p r e d e c i r — c o n bastante precisión — que su paciente r i t u a l i s t a revisará las puertas y las llaves antes de irse a d o r m i r . M u c h a s veces, sin e m b a r g o , el clínico n o l o g r a p r e d e c i r los hechos psicológicos n i p r o d u c i r los efectos deseados. Son m u c h a s las veces en las que el psicoterapeuta tiene que contemplar desconcertado, el r o s t r o i n m u t a b l e de su paciente, el cual n o parece afectarse p o r sus estrategias de c a m b i o . Otras tantas, el terapeuta se tiene que resignar al hecho que su paciente - que " d e b e r í a " haberse m o v i l i z a d o hacia A — terminó p o r m o v i l i z a r s e hacia B. D e este m o d o y puesto que la c a u s a l i d a d " f u e r t e " rara vez opera, el terapeuta se v é f o r z a d o a c u l t i v a r u n a alta tolerancia a la frustración. ¿ E n q u é m e d i d a entonces, opera el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d en el á m b i t o psicológico? C o m o l o he señalado a n t e r i o r m e n t e , si n o operara e n m e d i d a a l g u n a , la d i n á m i c a psicológica carecería de p r i n c i p i o s r e g u l a d o r e s y n o tendría s e n t i d o la existencia de u n a d i s c i p l i n a l l a m a d a psicología, n i la de u n b r a z o aplicable l l a m a d a psicoterapia. L o anterior, s i n e m b a r g o , solo describe las consecuencias, n o d e m u e s t r a en el f o n d o n a d a . E q u i v a l e a a r g u m e n t a r que la l i b e r t a d existe, p o r q u e sin ella el m u n d o sería m u y gris. Es necesario entonces, a b u n d a r a l respecto. Ciencia y c a u s a l i d a d s i m p l e n o parecen i r t a n de la m a n o . E n t é r m i n o s generales, se ha señalado que el concepto de causa n o es usado e n n i n g u n a ciencia avanzada (Rusell, 1948). Se ha señalado t a m b i é n que la b ú s q u e d a y el d e s c u b r i m i e n t o de leyes n o es u n sello d i s t i n t i v o d e l c o n o c i m i e n t o científico, sino t a n solo u n a característica de los f e n ó m e n o s simples ( H a y e k , 1967). E n otras palabras, la c o m p l e j i d a d d e l sistema c o m p l e j i z a e l principio de causalidad. E l á m b i t o de las r u p t u r a s p r e d i c t i v a s — que r e l a t i v i z a n la c a u s a l i d a d y la predicción — lo h e m o s e x p l i c i t a d o p a r a la física cuántica, p a r a los sistemas caóticos, para la biología y p a r a la cognición. Esto se i n t e g r a m u y b i e n con los p l a n t e a m i e n t o s de P r i g o g i n e (1980) q u i e n i n v i t a a re-considerar la v a l i d e z de las leyes f u n d a m e n t a l e s , clásicas y cuánticas: " L a s leyes de la n a t u r a l e z a a d q u i e r e n entonces u n a n u e v a significación. Ya n o se trata de c e r t i d u m b r e s sino de posibilidades. A f i r m a n el d e v e n i r n o solo el ser. Describen u n m u n d o de m o v i m i e n t o s irregulares, caóticos, u n m u n d o m á s cercano al que i m a g i n a b a n los atomistas a n t i g u o s que al de las órbitas N e w t o n i a n a s " (1980 p.169).
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A l g o semejante se p u e d e plantear en el n i v e l de la psicología, en el cual las leyes mecanicistas b r i l l a n p o r su ausencia. N u e s t r o s " p r i n c i p i o s d e l a p r e n d i z a j e " , nuestra " l e y de Y e r k e s / D o d s o n " , n u e s t r o " p r i n c i p i o de p r i m a c í a " , nuestra " l e y d e l efecto", nuestra " t e n d e n c i a al c i e r r e " , etc., d i s t a n m u c h o de c o n s t i t u i r leyes necesarias, comparables a la ley de la g r a v e d a d o a la ley de la inercia. Esto a su vez abre espacios para la p o s i b i l i d a d d e l l i b r e albedrío. Si en el á m b i t o psicológico o p e r a r a n m e c á n i c a m e n t e cadenas causales d e t e r m i n i s t a s , n o existiría espacio a l g u n o para la l i b e r t a d y para la r e s p o n s a b i l i d a d i n d i v i d u a l . A l respecto Popper ha s e ñ a l a d o , i n c l u s o para la física, q u e " e l i n d e t e r m i n i s m o y el l i b r e albedrío h a n pasado a ser p a r t e de las ciencias físicas y b i o l ó g i c a s " (1992 p.38). A g r e g a que las situaciones pasadas, sean físicas, psicológicas o m i x t a s , n o determinan la futura situación. Antes bien, "determinan propensiones al c a m b i o , que ejercen su i n f l u j o e n las situaciones f u t u r a s , s i n d e t e r m i n a r l a s de u n m o d o ú n i c o " (Popper, 1992, p p 3839). E n los sistemas complejos el concepto de p r o p e n s i ó n o p r o b a b i l i d a d t i e n d e a ser m á s aplicable que el concepto de ley o de necesariedad; y el sistema psicológico h u m a n o es u n sistema c o m p l e j o . U n sistema que c o m p l i c a las explicaciones causales. Ya D i l t h e y (1976) señalaba que explicamos la naturaleza p e r o c o m p r e n d e m o s los eventos psicológicos. C o m p r e n d e r es captar relaciones de s i g n i f i c a d o entre diversos hechos. I m p l i c a u n a participación compleja, activa y conciente de parte d e l que c o m p r e n d e . E n la perspectiva de Jaspers (1963), los hechos psicológicos subjetivos se c o m p r e n d e n desde d e n t r o e n v i r t u d de otros hechos psicológicos; según Jaspers, c o m p r e n d e m o s las relaciones psicológicas desde el i n t e r i o r c o m o t e n i e n d o sentido y las explicamos desde el exterior c o m o s i m u l t a n e i d a d y sucesión. La relación entre t i e m p o otoñal y s u i c i d i o p u e d e ser c o m p r e n d i d a , a u n q u e o c u r r a poco estadísticamente. T o d o parece i n d i c a r entonces que, e n el á m b i t o psicológico, los significados, las interpretaciones y las comprensiones, i n t r o d u c e n nuevas c o m p l e j i d a d e s a la aplicación d e l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d . Pero n o t o d o en psicología es c o m p r e n s i ó n compleja y activa; t a m b i é n parecen presentarse procesos m á s simples y pasivos. T a l vez sería preciso entonces u n a a p e r t u r a c o n c e p t u a l a la existencia de diversos niveles de procesos reguladores d e l d e v e n i r psicológico. U n a vez m á s es posible encontrar paralelos c o n las ciencias físicas. Desde la física se ha s e ñ a l a d o que los sistemas d i n á m i c o s están s i e m p r e s u f r i e n d o perturbaciones; si las perturbaciones exceden cierto u m b r a l — el p u n t o de bifurcación - u n c o m p l e t o n i v e l n u e v o de p r i n c i p i o s es
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r e q u e r i d o p a r a d a r cuenta de los procesos que e m e r g e n (Prigogine, 1980). Esto i m p l i c a que e n física las perturbaciones p u e d e n e x i g i r u n c a m b i o en los p r i n c i p i o s e x p l i c a t i v o s ; i m p l i c a t a m b i é n que n o f u n c i o n a u n solo p r i n c i p i o e x p l i c a t i v o , sino v a r i o s . El á m b i t o psicológico se p u e d e h o m o l o g a r con lo anterior. H i l g a r d (1952), p o r ejemplo, h a sostenido que c u a l q u i e r aprendizaje p u e d e ser calificado según u n a escala. E n u n o de los extremos estaría el m á s a u t o m á t i c o de los aprendizajes (que se explicaría p o r p r i n c i p i o s asociativos), y en el o t r o e x t r e m o estaría el aprendizaje m á s perspicaz, c o m p r e n s i v o y a c t i v o (que se explicaría m e j o r según los p r i n c i p i o s de la c o m p r e n s i ó n ) . Esto i m p l i c a a su vez que, e n el á m b i t o psicológico n o f u n c i o n a u n solo p r i n c i p i o e x p l i c a t i v o , sino v a r i o s . E n s u m a , al ser el sistema psicológico h u m a n o u n sistema c o m p l e j o , t i e n d e a r o m p e r con el p r i n c i p i o m e c á n i c o de c a u s a l i d a d s i m p l e , necesaria y suficiente, a b r i e n d o opción a las p r o b a b i l i d a d e s m á s q u e a las leyes deterministas. E l ser h u m a n o , al i n t e g r a r la c o m p r e n s i ó n activa, la cognición c o m p l e j a y la significación, abre la p o s i b i l i d a d de que aparezcan t a m b i é n p r i n c i p i o s r e g u l a t o r i o s complejos. Carece p o r c o m p l e t o de sentido el p r e t e n d e r r e d u c i r éstas operatorias complejas a " á t o m o s " psicológicos, a u n i d a d e s que se l i m i t a n a asociarse m e c á n i c a m e n t e para generar los procesos psíquicos " s u p e r i o r e s " . Es así que n o ha l o g r a d o llegar m u y lejos u n a teoría e x p l i c a t i v a que desconozca el r o l de la significación activa y de la c o m p r e n s i ó n . Sin e m b a r g o , el que u n sistema sea c o m p l e j o n o significa que t o d o l o que haga sea c o m p l e j o n i significa que s i e m p r e opere de u n m o d o c o m p l e j o . Es así que el t o d o y el siempre h a n sido enemigos potentes d e l b u e n pensar e n el á m b i t o clínico, y — en m i opinión — h a n causado u n d a ñ o m á s que sustancial. N u e s t r o sistema psicológico, a u n q u e " t i e n d a " a la significación y a la c o m p l e j i d a d , e n ocasiones p u e d e f u n c i o n a r de u n m o d o m u y p a s i v o , asociativo y m e c á n i c o , o p e r a n d o i n c l u s o vía asociaciones simples y / o vía elementales c o n d i c i o n a m i e n t o s clásicos. Carece p o r c o m p l e t o de sentido el pretender que todas nuestras asociaciones se " p r o f u n d i z a n " o el que todos nuestros c o n d i c i o n a m i e n t o s clásicos son " t r a s c e n d e n t e s " , complejos, plenos de significados activos y pletóricos de c o m p r e n s i ó n . Puesto q u e a l g u n o s p r i n c i p i o s simples t i e n d e n a operar t a m b i é n — p o r e j e m p l o c u a n d o el estímulo es m u y intenso, la significación biológica es m u y alta y el r o l activo d e l SELF es m u y escaso — t o d o parece i n d i c a r que se hace necesario el a m p l i a r n u e s t r o espectro causal, p a r a n o r e p e t i r el error t r a d i c i o n a l que nos h a a c o m p a ñ a d o a través de t o d a la evolución de la psicoterapia. Es precisamente aquí
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d o n d e h e m o s t e n d i d o a r e d u c i r , es decir a " c o m p l e j i z a r l o a s o c i a t i v o " o b i e n a " s i m p l i f i c a r l o c o m p r e n s i v o " . H e m o s tendido a optar cuando los hechos nos exigen integrar. Y así c o m o P r i g o g i n e i n v i t a a los físicos a reconocer que u n set de p r i n c i p i o s p u e d e operar en u n caso, y u n p u n t o de bifurcación p u e d e pasar a i n v o l u c r a r o t r o set de p r i n c i p i o s reguladores, t a m b i é n la d i n á m i c a psicológica requiere irse a b r i e n d o a u n a p o s i b i l i d a d de ese t i p o . U n a p o s i b i l i d a d que abra espacios para l o asociativo y p a r a lo c o m p r e r n s i v o y que n o nos fuerce a o p t a r c u a n d o los hechos psicológicos n o son explicables p o r solo u n a de éstas opciones. Cada situación p u e d e activar p r i n c i p i o s r e g u l a t o r i o s diferentes o b i e n combinaciones r e g u l a t o r i a s diferentes, c o n ponderaciones a su vez diferentes. La d i n á m i c a psicológica pasa a i n t e g r a r p r i n c i p i o s r e g u l a t o r i o s , t a n t o simples c o m o complejos; siendo los m á s simples m á s cercanos a las leyes y a l p r i n c i p i o de causalidad " t r a d i c i o n a l " . Así, y a desde el análisis general de la relación causalidad/psicología, surge c o n f u e r z a t a m b i é n la necesidad de i r i n t e g r a n d o diversos p a r a d i g m a s r e g u l a t o r i o s d e l d e v e n i r psicológico (Opazo, 1991).
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Los Principios
de
Influencia
"En las ciencias Naturales el ideal tradicional era alcanzar la certidumbre asociada a una descripción determinista. Hasta la mecánica cuántica persigue este ideal. En cambio, las ciencias humanas, ya se trate de la economía o la sociología, están determinadas por la noción de incertidumbre ". "Las Leyes del Caos" (1997) ILYA PRIGOGINE
C o n los antecedentes expuestos es posible decantar el concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a . E l concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a p r e t e n d e recoger el análisis precedente de u n m o d o t a l que se " h u m a n i c e " el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d , p e r m i t i é n d o n o s acceder a p r i n c i p i o s r e g u l a t o r i o s acordes c o n la c o m p l e j i d a d d e l p s i q u i s m o h u m a n o . E n la d i n á m i c a psicológica, el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d se desperfila e n la m a r a ñ a de variables i n v o l u c r a d a s y el efecto t i e n d e a d i l u i r s e . Así, frecuentemente el efecto n o es precisable, se presenta en f o r m a encubierta, e n f o r m a d e m o r a d a o.... s i m p l e m e n t e n o se presenta. A d e m á s , d a d a la c o m p l e j i d a d d e l sistema psicológico, el efecto p u e d e ser a n u l a d o desde otros sectores d e l sistema. D e este m o d o , p o r e j e m p l o , u n a supuesta ley d e l t i p o " l o s seres h u m a n o s buscan el p r e s t i g i o " , p u e d e ser contra-actuada p o r valores religiosos m u y arraigados o p o r u n a disposición biológica que se aparte de u n a tendencia central. Así, el sistema SELF de la persona, c o n sus valores y significados, i n t r o d u c e a d i c i o n a l m e n t e i m p o r t a n t e s " r u p t u r a s p r e d i c t i v a s " , que i m p i d e n predecir c o n s e g u r i d a d los efectos. Por l o t a n t o , e n el á m b i t o psicológico el efecto rara vez es seguro; a l o m á s es p r o b a b l e . D e p e n d e de q u é estímulos sean procesados p o r el SELF; p e r o depende t a m b i é n de c ó m o el SELF procese esos estímulos. El concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a se hace cargo de las c o m p l e j i d a d e s causales e n el á m b i t o psicológico y d e l r o l preferencial que asume l o probabilístico. Así, u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a hace referencia a u n a relación entre u n hecho específico (precedente) y u n hecho específico (consecuente). L a presencia d e l p r i m e r o a u m e n t a la p r o b a b i l i d a d de que se p r o d u z c a el s e g u n d o . N o se trata entonces de u n a relación legal de necesidad, sino de u n a relación probabilística,
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establecida sobre la base de observaciones científicas sistemáticas. Entre las d i m e n s i o n e s de u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a están la d i r e c c i ó n de la i n f l u e n c i a (hacia q u é efecto específico), el g r a d o de p r o b a b i l i d a d d e l efecto, y el g r a d o de d e p e n d e n c i a de l a c u l t u r a . E n casos m u y excepcionales la p r o b a b i l i d a d d e l efecto llega a ser 1 , en c u y o caso la i n f l u e n c i a pasa a ser u n a ley d e t e r m i n i s t a . ( O p a z o , 1997). El r e c u a d r o 6 m u e s t r a la diferencia p r i n c i p a l entre u n a ley necesaria y una influencia reguladora. R e c u a d r o 6: D i f e r e n c i a entre L e y y P r i n c i p i o de I n f l u e n c i a . LEY
A
->
B
Si A entonces B (ocurrirá)
PRINCIPIO DE INFLUENCIA A
-»
>PrB
Si A entonces B (es a l t a m e n t e probable)
Ej.: d e s o r d e n en el c r o m o s o m a 21 p r o d u c e s í n d r o m e de D o w n .
Ej.: auto-instrucciones a u t o derrotantes a u m e n t a n la p r o b a b i l i d a d de que surja afecto d e p r e s i v o .
E l concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a p e r m i t e " h u m a n i z a r " el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d . I m p l i c a reconocer p r i n c i p i o s reguladores de la d i n á m i c a psicológica, que p e r m i t e n predecir la p r o b a b i l i d a d de u n efecto. Pero i m p l i c a reconocer t a m b i é n que la c o m p l e j i d a d d e l sistema psicológico, las múltiples r u p t u r a s p r e d i c t i v a s y , e n p a r t i c u l a r , la acción " t r a d u c t o r a " d e l sistema SELF de la persona, i m p i d e n la presencia de leyes simples d e l t i p o necesarias y suficientes. U n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a n o es u n a i n f l u e n c i a " c u a l q u i e r a " ; n o es u n a m á s de los m i l l o n e s de influencias a las que u n a persona está expuesta. Se trata de u n a i n f l u e n c i a " d i r e c c i o n a l " . I n v o l u c r a reconocer, a p a r t i r de la observación sistemática y r i g u r o s a , que casi todas las personas serán " p r e s i o n a d a s " o i n f l u e n c i a d a s hacia el m i s m o efecto.... c u a n d o sean expuestas a la " p r e s i ó n " de u n d e t e r m i n a d o p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a . U n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a d e l t i p o " l a presencia de u n afecto p o s i t i v o a u m e n t a la p r o b a b i l i d a d de fortalecer u n a a u t o - i m a g e n p o s i t i v a " , tiene dirección y sentido, y t i e n d e a operar e n todas las personas.
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E l r e c u a d r o siguiente sintetiza algunas características de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . Recuadro 7: Principios de I n f l u e n c i a : U n a P a n o r á m i c a .
PRINCIPIOS DE INFLUENCIA: P A N O R Á M I C A Las leyes y el principio de CAUSALIDAD (necesaria) son raros dentro de Ja Psicología.
A -B
Si A entonces B
Ejemplos:
Desorden en el cromosoma 21 produce sindrome de Down. Electro-shock p r o d u c e c o n d u c t a de escape. No se ha encontrado ningún ambiente familiar especifico, ni experiencia traumática o dramática, ni trastornos biológicos que resulten en el mismo patrón de conducta anormal (Kanfer y Saslow). Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA es una relación entre dos hechos o variables. Al tener el primero, el segundo emergerá con gran PROBABILIDAD.
I A
PrB
Ejemplos;
Si A entonces B es altamente Probable
El refuerzo positivo aumenta la probabilidad de ocurrencia de la conducta reforzada. Las instrucciones auto-deprecatorias aumentan la probabilidad de ánimo depresivo.
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA predice la dirección de la influencia y la probabilidad del efecto. No GARANTIZA que el efecto ocurrirá. Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA es más que una simple influencia. Significa que casi cualquier persona será influenciada hacia el mismo efecto.
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA resulta de observaciones amplias, sistemáticas y controladas, de la relación entre una variable independiente y una dependiente. Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA puede ser: - Más o menos potente. - Más universal o más dependiente de la cultura - Más o menos dependiente del sistema SELF. El EFECTO puede ser: -
Más Más Más Más
o menos probable. o menos preciso. explícito o más subyacente. contingente o más dilatado.
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA puede ser contrarrestado desde otras partes del sistema psicológico. Dentro del proceso de Psicoterapia Integrativa, un PRINCIPIO DE INFLUENCIA puede ser usado intencionalmente para lograr las metas que eí paciente plantea. Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA puede ayudar a producir un efecto e s p e c i f i c o a nivel c o g n i t i v o , a f e c t i v o o c o n d u c t u a l . Al aplicar PRINCIPIOS DE INFLUENCIA un terapeuta puede confiar en que está yendo en la dirección correcta, aunque los efectos no sean aún observables,
E n el á m b i t o de la psicoterapia, u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a p u e d e ser usado intencionalmente en p r o de alcanzar los objetivos acordados c o n el paciente. A p l i c a n d o p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , u n terapeuta p u e d e confiar en que está y e n d o en la dirección correcta, i n c l u s o c u a n d o los efectos n o sean todavía observables. D e este m o d o , p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a provenientes de diferentes p a r a d i g m a s y que a p u n t e n hacia el m i s m o efecto, p u e d e n potenciar la psicoterapia, al u t i l i z a r fuerzas de cambio específicas que a u n e n i n f l u e n c i a s e n la m i s m a dirección. Tarea d e l psicoterapeuta i n t e g r a t i v o será a d m i n i s t r a r los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a c o n criterio clínico — e n el proceso de psicoterapia. Ello se refiere a q u é p r i n c i p i o s usar, c ó m o y c u a n d o . D e p e n d i e n d o d e l diagnóstico i n t e g r a l , de los objetivos de la psicoterapia, de la motivación d e l paciente en el m o m e n t o , de la c a l i d a d de la relación paciente/terapeuta, etc., el terapeuta vá e n f a t i z a n d o u n o u o t r o p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a y l o v á i n c o r p o r a n d o de u n a f o r m a u otra. Así, t i m i n g y f o r m a pasan a ser relevantes; c o n cada paciente: el terapeuta utilizará u n m o m e n t o u o t r o , u n lenguaje n o v e r b a l u o t r o , verbalizaciones m á s simples o m á s complejas, d e p e n d i e n d o de las m o t i v a c i o n e s y del sistema SELF de cada u n o .
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C o m o l o he señalado, u n a ventaja s i g n i f i c a t i v a de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a es que el terapeuta sabe en q u é dirección está i n f l u y e n d o , a u n q u e el efecto n o se p r o d u z c a o n o le resulte perceptible. O t r a ventaja es que el terapeuta p u e d e d i s p o n e r de u n a m p l i o abanico de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a específicos, avalados p o r la investigación y p r o v e n i e n t e s de diversos p a r a d i g m a s . T o d o esto a u m e n t a la p r o b a b i l i d a d de que u n d e t e r m i n a d o objetivo terapéutico sea alcanzado, puesto que diversos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a p u e d e n aunar fuerzas e n p r o d e l m i s m o objetivo. Y p e r m i t e que el terapeuta n o quede a m e r c e d de la m e r a i n f l u e n c i a de las variables inespecíficas. A través de la utilización clínica de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , el terapeuta y el paciente v a n " t a l l a n d o " p a u l a t i n a m e n t e efectos, que i m p l i c a n alcanzar objetivos terapéuticos deseados p o r el paciente. Y c o m o el paciente es el " t r a d u c t o r " de su p r o p i a experiencia, el terapeuta estará atento p e r m a n e n t e m e n t e a los significados que el sistema SELF d e l paciente v a y a o t o r g a n d o . . . . los cuales p u e d e n potenciar o despotenciar la fuerza d e l p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a . Por l o t a n t o , cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a a p o r t a al sistema SELF d e l paciente u n a " m a t e r i a p r i m a " c o n alta carga i n t e r p r e t a t i v a , es decir c o n características tales que f a c i l i t a n u n a específica " t r a d u c c i ó n " p o r p a r t e d e l sistema SELF, e n la dirección de estímulos efectivos consistentes c o n los objetivos terapéuticos. E n este s e n t i d o , se p u e d e hacer u n a analogía entre la m a t e r i a p r i m a que a p o r t a u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a y el a p o r t a r " d a d o s cargados" al j u e g o i n t e r p r e t a t i v o . D e este m o d o , en Psicoterapia I n t e g r a t i v a se considera que la experiencia terapéutica i m p l i c a u n a f r o n t e r a dialéctica, en la que interactúan p e r m a n e n t e m e n t e el SELF d e l paciente y los e s t í m u l o s y p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a aportados p o r el psicoterapeuta. E l sistema SELF d e l paciente puede ser decisivo e n la experiencia psicoterapéutica. E l psicoterapeuta a su vez aporta estímulos de d i v e r s o t i p o , y p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a que potenciarán su acción si son b i e n acogidos p o r el paciente. E l r e c u a d r o 8 e j e m p l i f i c a el posible accionar de diversos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a que a p u n t a n hacia el m i s m o objetivo g l o b a l : m o d i f i c a r afecto d e p r e s i v o . Recuadros similares p u e d e n ser c o n f i g u r a d o s para la modificación de respuestas de ansiedad, de agresividad,etc.
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Recuadro 8: L o s Principios de I n f l u e n c i a en la M o d i f i c a c i ó n del Afecto D e p r e s i v o . * El sueño reparador influye aumentando la probabilidad que baje el umbral hedónico. • * La ingesta indicada y sistemática de u n fármaco anti-depresivo aumenta la probabilidad de disminuir el afecto depresivo.
•
* El despliege conductual activo influye aumentando la probabilidad de reducción del afecto depresivo. • * U n ambiente completo y variado influye aumentando la probabilidad de satisfacción de las necesidades de la persona, con el consiguiente bienestar psicológico. • * Los diálogos internos auto-derrotantes influyen aumentando la probabilidad de que se presente ánimo depresivo. * La atención selectiva a lo negativo influye aumentando la probabilidad de que se presenten afectos negativos.
AFECTO DEPRESIVO
* La motivación al cambio por parte del paciente influye aumen-tando la probabilidad de que alcance los objetivos que se ha planteado en su psicoterapia. — • * El "awareness" de las propias cualidades influyen aumentándola probabilidad de que se presenten afectos positivos. • * En el plano interaccional la emisión de una conducta reforzada percibida positivamente por la otra persona, influye aumentando la probabilidad de que ésta responda a su vez con una conducta reforzante ("refuerza y te reforzarán"): 1
U n a a d m i n i s t r a c i ó n o p o r t u n a y adecuada de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , permitirá al psicoterapeuta i n t e g r a t i v o i r m á s allá d e l solo i n f l u i r a través de variables inespecíficas d e l paciente, d e l p r o p i o terapeuta, y de la relación. D e t o d o el análisis a n t e r i o r se desprende que los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a c o n s t i t u y e n fuerzas e s p e c í f i c a s que r e g u l a n la d i n á m i c a psicológica. E l l o , n o obstante las múltiples r u p t u r a s p r e d i c t i v a s i n v o l u c r a d a s , la c o m p l e j i d a d de variables que i n t e g r a n el sistema
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psicológico h u m a n o y la d i f i c u l t a d p r e d i c t i v a a d i c i o n a l , a p o r t a d a p o r los significados activos d e r i v a d o s d e l accionar d e l sistema SELF. El e n u n c i a d o de u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a p u e d e parecer m u y s i m p l e y e n ocasiones incluso i n g e n u o . Sin e m b a r g o , t a l s i m p l i c i d a d es mas b i e n aparente; tras cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a h a y m u c h o d e s a r r o l l o c o n c e p t u a l , ha h a b i d o m u c h a investigación y m u c h a p o l é m i c a que superar. Por ejemplo, el e n u n c i a d o " l o s auto-diálogos negativos i n f l u y e n a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de q u e se presente afecto d e p r e s i v o " p u e d e parecer o b v i o e i n c l u s o i n g e n u o . Pero ello implicaría desconocer que Skinner, al respecto, g e n e r ó t o d o u n e n f o q u e s e g ú n el c u a l las cogniciones eran meros e p i f e n ó m e n o s , s i n p o d e r causal a l g u n o en la d i n á m i c a psicológica; implicaría desconocer t a m b i é n que tras ese e n u n c i a d o h a y m u c h o esfuerzo de i n v e s t i g a d o r e s capaces que h a n l o g r a d o establecer, sobre bases científicas bastante rigurosas, cual es el r o l de las cogniciones e n la génesis de afecto d e p r e s i v o ( V e l t e n 1968; Teasdale y Bancroft, 1977). E n s u m a , n o basta c o n creer e n algo; h a y que d e m o s t r a r l o , saber e n u n c i a r l o y a p r e n d e r a a p l i c a r l o . Así, u n e n u n c i a d o aparentemente s i m p l e p u e d e i m p l i c a r t o d o u n análisis c o m p l e j o precedente, p u e d e i m p l i c a r rescatar u n a v a r i a b l e específica de m á x i m a relevancia y puede implicar también u n contribuir a d i r i m i r una controversia c r u c i a l e n el á m b i t o de la psicoterapia. El psicoterapeuta p u e d e usar cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a e n el m o m e n t o c l í n i c a m e n t e o p o r t u n o y con u n lenguaje m á s s i m p l e o m á s c o m p l e j o s e g ú n l o r e q u i e r a cada paciente. Así, el concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a n o solo " h u m a n i z a " el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d ; a d i c i o n a l m e n t e pone a disposición d e l psicoterapeuta i n t e g r a t i v o u n a m p l i o arsenal de fuerzas específicas u t i l i z a b l e s en f a v o r d e l proceso terapéutico. Puesto que la investigación m u e s t r a que los psicoterapeutas l o g r a n algún efecto sobre la base casi exclusiva de variables inespecíficas, el aporte de fuerzas específicas ligadas a cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a pasa a ser esencial para la Psicoterapia Integrativa. E n t o d a psicoterapia, la i n f l u e n c i a d e l terapeuta en el paciente d e p e n d e r á e n g r a n m e d i d a de los procesamientos q u e el paciente haga. A ú n así, diversos factores p e r m i t e n p r e d e c i r q u é i n f l u e n c i a s específicas h a r á n m á s probables tales efectos específicos. E n otras palabras, a u n q u e cada persona sea d i f e r e n t e y t i e n d a a procesar los estímulos c o n acentuaciones o significados t a m b i é n diferentes, los seres h u m a n o s t e n d e m o s t a m b i é n a procesar de u n m o d o s i m i l a r m u c h a s situaciones estímulo. A l c o m p a r t i r u n a biología y u n a c u l t u r a , los seres h u m a n o s t e n d e m o s t a m b i é n a c o m p a r t i r p a r c i a l m e n t e estilos de procesamiento y de respuesta. Es ello l o que p o s i b i l i t a i r
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d e c a n t a n d o p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a c o m p a r t i d o s , que r e g u l a n el c o m p o r t a m i e n t o de los seres h u m a n o s . Es ello t a m b i é n l o que p e r m i t e aspirar a i r p e r f i l a n d o u n a ciencia psicológica y u n a d i s c i p l i n a psicoterapéutica. Esto — sin e m b a r g o — nos conduce a r e e m p l a z a r l o exacto p o r l o p r o b a b l e y a a p r e n d e r a c o n v i v i r c o n u n a cuota de i n c e r t i d u m b r e . Es así que u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a nos sitúa e n u n t e r r i t o r i o que se encuentra m á s allá d e l i n d e t e r m i n i s m o cuántico, y m á s acá de las órbitas planetarias.
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Los Paradigmas d e l Supraparadigma.
Desde la mitología griega nos llega el nombre de Procusto, un bandido del Africa que atacaba a los viajeros. Los tendía en un lecho de hierro - el así llamado lecho de Procusto - y los adaptaba al tamaño de la cama ya sea estirándoles los miembros o bien cortándoselos. Este proceso de adaptar viajeros a la cama duró hasta que Procusto fue muerto por Teseo. En el ámbito de la psicoterapia muchas teorías reducen la realidad para que se adapte a ellas, al más puro estilo Teoría Procustiana: "La represión es la causa de todos los problemas neuróticos" (Freud, 1948). "Las causas de la conducta son las condiciones ambientales externas de las cuales la conducta es una función " (Skinncr, 1953). "Todas las neurosis humanas, al igual que las neurosis animales, están producidas por situaciones que evocan elevadas intensidades de ansiedad" (Wolpe, 1958). "El primer principio de la terapia cognitiva es que todos los afectos del paciente son evocados por sus cogniciones o pensamientos " (Burns, 1980). "El enfoque más radical dentro de los sistemas de familia considera a todas o a la mayoría de las manifestaciones de psicopatologia individual como el reflejo de patrones disfuncionales en la interacción familiar" (Bedrosian, 1983). "Los problemas esenciales de los individuos residen en las transacciones recurrentes de las personas con otras personas " (Kiesler, 1984). "Los seres humanos están pre-programados para apegarse a aquellos que los cuidan en etapas tempranas, cuando están más vulnerables. El apego (attachment) a personas destructivas importantes y a sus representaciones constituye una explicación de la psicopatologia" (Benjamín, 1996). "La evidencia es abrumadora en el sentido que la personalidad de un individuo está determinada primariamente por genes y otros factores fisiológicos" (Torray, 1996). "Cuando el individuo experimenta sentimientos que no puede explicarse o autorreferirse en coherencia con su SELF, surge la psicopatologia " (Guidano, 1999). Esta suerte de reduccionismo procustiano ha venido cediendo terreno. El polo opuesto - no reduccionista, en el cual todo es válido, nada es mejor y todo es respetable - ha venido adquiriendo una creciente popularidad. Confrontados a este cambio pendular, resulta oportuno el recordar la afirmación del ingeniero espacial James Oberg cuando sostenía que "es bueno tener la mente abierta...pero no tan abierta que se nos caiga el cerebro ".
Estas afirmaciones " m o n o c a u s a l e s " p u e d e n ser analizadas desde diferentes ópticas. Por ejemplo, p u e d e señalarse - y c o n razón que F r e u d s i e m p r e estuvo abierto a otras opciones causales, p o r e j e m p l o a la i n f l u e n c i a genética. Puede sostenerse t a m b i é n - y u n a vez m á s c o n razón - que las frases h a n sido sacadas de contexto, l o
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cual m o d i f i c a su s i g n i f i c a d o . N o obstante t o d o esto, es posible r e p l i c a r — y p r o b a b l e m e n t e c o n bastante f u n d a m e n t o t a m b i é n — que la tendencia al r e d u c c i o n i s m o y al p e n s a m i e n t o " m o n o c a u s a l " h a sido fuerte, y que son m u c h o s los enfoques que h a n t e n d i d o a sobred i m e n s i o n a r el r o l de u n a línea etiológica. A p a r t i r de cada a p r o x i m a c i ó n " m o n o c a u s a l " , se generan múltiples "cantos de sirena" orientados a convencernos que ahora sí que se h a descubierto el núcleo etiológico m e d u l a r de la p s i c o p a t o l o g i a y q u e la terapia ahora sí que será exitosa.... e n la m e d i d a q u e se oriente de u n m o d o preferencial a la m o d i f i c a c i ó n de ese n ú c l e o m e d u l a r . Prácticamente t o d a la h i s t o r i a de la psicoterapia c o n s t i t u y e u n i r y v e n i r de este proceso de encanto y desencanto. C o n s t i t u y e u n a d e m o s t r a c i ó n constante de nuestra i n c a p a c i d a d para m a n t e n e r e n nuestra mente, la opción o p e r a t i v a paralela o a l t e r n a t i v a de diferentes líneas etiológicas. Inescapablemente, h e m o s p r e f e r i d o o p t a r p o r r e d u c i r los hechoe psicológicos a u n m o d o o p e r a t i v o central, sea esta reducción hacia l o s i m p l e o b i e n hacia l o c o m p l e j o . Es así que g r a n p a r t e de la h i s t o r i a de la psicoterapia ha c o n s t i t u i d o u n esfuerzo p e r m a n e n t e p o r r e d u c i r lo c o m p l e j o a l o s i m p l e o b i e n p o r " o b l i g a r " a que l o s i m p l e sea complejo. E n los acápites anteriores he m o s t r a d o c ó m o el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d a d q u i e r e u n p e r f i l especial a l ser a p l i c a d o a la d i n á m i c a psicológica h u m a n a . H e m o s t r a d o t a m b i é n que nuestra d i n á m i c a psicológica se m u e v e e n u n t e r r i t o r i o i n t e r m e d i o entre u n caos total (que i m p e d i r í a encontrar r e g u l a r i d a d a l g u n a que p o s i b i l i t e el e s t u d i o científico) y u n a causalidad l i n e a l necesaria y s u f i c i e n t e (que nos facilitaría la a p r o x i m a c i ó n científica). E l M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o asume en p l e n i t u d esta especie de " r e l a t i v i s m o causal". D e este m o d o , al m o m e n t o de e x p l i c i t a r los p a r a d i g m a s causales, debemos tener m u y presente de q u é t i p o de c a u s a l i d a d estamos h a b l a n d o . A d i c i o n a l m e n t e y en consistencia c o n t o d o l o p l a n t e a d o , sólo será aceptable c o m o p o s t u l a n t e a ser i n t e g r a d o e n el M o d e l o , u n p a r a d i g m a que esté conceptualizado c o n precisión, que h a y a sido e s t u d i a d o a m p l i a m e n t e , y que p u e d a ofrecer evidencias de su operar efectivo e n t é r m i n o s e t i o l ó g i c o s y p r e d i c t i v o s (al m e n o s e n algunos desajustes psicológicos) y e n términos de estrategias de cambio (al menos en a l g u n o s desajustes psicológicos). Es así que el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o i n t e g r a los p a r a d i g m a s biológico, a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo, inconsciente y sistémico, los cuales son i n t e g r a d o s en función d e l sistema SELF de la persona. Puesto que en diversas ocasiones he
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e x p l i c i t a d o a m p l i a m e n t e cada u n o de estos p a r a d i g m a s (Opazo, 1986; O p a z o , 1992; O p a z o , 1997), aquí sólo haré u n a m u y breve referencia a cada u n o . E l paradigma biológico p r o p o n e que ciertas características específicas genéticas, endocrinas, neuroanatómicas o bien neurofisiológicas, p u e d e n i n f l u i r e n la génesis de específicas cogniciones, emociones o conductas (las cuales a su vez p u e d e n ser m á s o m e n o s "desajustadas"). E n términos etiológicos, se ha d o c u m e n t a d o a m p l i a m e n t e la i n f l u e n c i a de los desbalances endocrinos sobre los estados emocionales ( G o r b m a n , 1983; H a d l e y , 1984), de diversos niveles de d a ñ o cerebral sobre cogniciones, emociones y conductas (Damasio, 1996), de disposiciones genéticas sobre la esquizofrenia (Lesch, 2001) y sobre los rasgos de p e r s o n a l i d a d ( B o u c h a r d , 1984; P l o m i n , 1990). D e especial interés etiológico es el hecho que se está i n v e s t i g a n d o u n posible g e n d i s p o n e n t e a la h o m o s e x u a l i d a d e n u n a región c r o m o s ó m i c a específica ( H a m e r , 1993; 1996; 1997); se trataría de cinco marcadores situados hacia el e x t r e m o d e l b r a z o l a r g o d e l c r o m o s o m a X, e n la b a n d a Xq28. E l t e m a es a m p l i a m e n t e p o l é m i c o y dista m u c h o de estar dilucidado. Y e n nuestra p r o p i a investigación en el C e n t r o Científico de D e s a r r o l l o Psicológico (CECIDEP) y e n el I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI), h e m o s v e n i d o e n c o n t r a n d o u n h a l l a z g o p a r t i c u l a r m e n t e relevante, en el s e n t i d o que factores de p e r s o n a l i d a d de f u e r t e base biológica (como la introversión y el n e u r o t i c i s m o ) i n f l u y e n sustancialmente e n la a u t o - i m a g e n y e n la auto-estima ( O p a z o , investigación n o p u b l i c a d a ) . Es así que hemos a c u ñ a d o el t é r m i n o SELF biológico, p a r a enfatizar aquellos aspectos d e l Sí m i s m o d e r i v a d o s de la i n f l u e n c i a de la biología. Los hallazgos explicitados en el r e c u a d r o 9 p e r m i t e n plantear la hipótesis que el a r r a i g o biológico de la a u t o i m a g e n y la autoestima, d i f i c u l t a su m o d i f i c a c i ó n e n el proceso psicoterapéutico.
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R e c u a d r o 9: I n f l u e n c i a s B i o l ó g i c a s e n A u t o e s t i m a , A u t o i m a g e n y Autoeficacia.
FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DEL SELF
AUTOIMAGEN
AUTOESTIMA
AUTOEFICACIA
NEUROTICISMO ALTO
NEUROTICISMO ALTO
NEUROTICISMO BAJO
NEUROTICISMO BAJO
0.58
0.57
0.50
0.49
0.71
0.74
0.65
0.59
0.66
0.62
0.60
0.54
MUESTRA 2927 pacientes
FECI
A n i v e l de estrategias de t r a t a m i e n t o ligadas al p a r a d i g m a biológico, los p s i c o f á r m a c o s se m u e s t r a n c o m o a p o r t a t i v o s e n el t r a t a m i e n t o de múltiples desajustes psicológicos. Es i m p o r t a n t e r e c o r d a r que la introducción de la c l o r p r o m a c i n a a comienzos de los 50' r e d u j o d r a m á t i c a m e n t e la población en los hospitales psiquiátricos de los Estados U n i d o s (Rosenzweig y L e i m a n , 1993). A n i v e l de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a relacionados c o n el p a r a d i g m a biológico, ejemplos pertinentes serían el que " u n alto n i v e l de extroversión i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de que la persona e x p e r i m e n t e afectos p o s i t i v o s " y el que " u n alto n i v e l de n e u r o t i c i s m o i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de que la persona presente atención selectiva a l o n e g a t i v o " . E n el último t i e m p o , están s u r g i e n d o diversas voces que señalan que el p a r a d i g m a biológico sería de t a l i m p o r t a n c i a que dejaría poco espacio p a r a la i n f l u e n c i a psicoterapéutica: " L a evidencia es a b r u m a d o r a , señala T o r r e y (1992) e n el s e n t i d o que la p e r s o n a l i d a d i n d i v i d u a l está d e t e r m i n a d a p r i m a r i a m e n t e p o r genes y p o r otros factores fisiológicos". ( H o r g a n , 1996, p . 77)}
i Las investigaciones de los últimos años han venido mostrando consistentemente que el rol del paradigma biológico - y en particular de la influencia genética - en la génesis de la personalidad y de la conducta, es mayor que el que se le asignaba. Es así que están surgiendo propuestas integrativas que se hacen cargo de los límites que la biología pone al cambio en psicoterapia (por ejemplo el nuevo paradigma neurológico planteado por Eric Kandel, 1998). Aún así, la influencia genética lejos de constituir una determinación genética es tan sólo una disposición, que deja un territorio abierto para el ambiente y la psicoterapia.
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El p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l p o s t u l a que ciertas características ambientales específicas, p u e d e n i n f l u i r en la génesis de específicas cogniciones, afectos y conductas (los cuales p u e d e n ser m á s o m e n o s "desajustados"). Se podría decir que adscribe a la p r e m i s a de M a r x c u a n d o señalaba que " l a experiencia c o n d i c i o n a la conciencia". L o c o m p l e t o / i n c o m p l e t o d e l r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l de la persona, repercutirá t a m b i é n e n niveles c o g n i t i v o s , afectivos y c o n d u c t u a l e s . E l p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l i n t e g r a a d e m á s el m o d e l o d e l c o n d i c i o n a m i e n t o clásico de P a v l o v (1927) y el m o d e l o d e l c o n d i c i o n a m i e n t o operante de Skinner (1953). En términos etiológicos, el fuerte del paradigma a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l parece centrarse e n el r o l de las experiencias t e m p r a n a s : " L a s experiencias t e m p r a n a s n o sólo son fijadas m á s penetrante y f u e r t e m e n t e , sino que sus efectos t i e n d e n a persistir y s o n m á s difíciles de m o d i f i c a r que los efectos de las experiencias m á s t a r d í a s " (Millón y E v e r l y , 1994, p . 97) . Desde el m o d e l o d e l c o n d i c i o n a m i e n t o clásico s u r g e n evidencias acerca de su r o l etiológico en trastornos de ansiedad (Craske, 1989); desde el m o d e l o d e l c o n d i c i o n a m i e n t o operante se ha d o c u m e n t a d o la génesis d e l t a r t a m u d e o (Flanagan et al., 1959), de la c o n d u c t a c o m p u l s i v a ( H a u g h t o n y A y l l o n , 1965), de la c o n d u c t a agresiva ( B a n d u r a , 1986), etc. 2
E n l o r e l a t i v o a estrategias t e r a p é u t i c a s se h a n a p o r t a d o fuertes evidencias acerca d e l r o l de la exposición i n v i v o e n la superación de diversos p r o b l e m a s fóbicos ( B a r l o w , 1993) y acerca d e l r o l d e l e n r i q u e c i m i e n t o d e l r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l i n t e r p e r s o n a l en la s u p e r a c i ó n de desajustes depresivos ( K l e r m a n y W e i s s m a n , 1993). A n i v e l de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a relacionados c o n el p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , se p u e d e e x p l i c i t a r el que " u n a m b i e n t e c o m p l e t o y v a r i a d o i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de satisfacción/bienestar e m o c i o n a l de la persona" y el que " u n r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l c o m p l e t o y v a r i a d o i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de u n a m e j o r activación d e l m i s m o ambiente". Desde la perspectiva d e l p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , hechos c o m o los sistemas de crianza, la pobreza, la cesantía, el exceso de castigos y / o de e s t í m u l o s estresantes, la presencia de ambientes n o contingentes a las conductas, etc., p u e d e n tener u n i m p a c t o dramático en la d i n á m i c a psicológica. El p a r a d i g m a c o g n i t i v o asigna u n r o l central a la i n f o r m a c i ó n y al procesamiento de la información: "Sesgos, distorsiones o defectos 2 Esto es ampliamente consistente con el rol asignado al attachment en términos etiológicos (Bowlby, 1977)
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e n la percepción e interpretación de las experiencias, p u e d e n resultar e n respuestas desadaptativas y ese error sistemático y persistente e n el p r o c e s a m i e n t o de la información, juega u n r o l i m p o r t a n t e en m u c h a s f o r m a s de p s i c o p a t o l o g i a " (Pretzer y Beck, 1996, p . 44). E n otras palabras, se p u e d e observar l o m i s m o p e r o pensar d i s t i n t o y ello puede generar consecuencias emocionales y conductuales d r a m á t i c a m e n t e diferentes. E n u n n i v e l etiológico se ha d o c u m e n t a d o , p o r ejemplo, el r o l de los a u t o j u i c i o s negativos en la génesis de afecto d e p r e s i v o (Teasdale y Bancroff, 1977), el r o l de las bajas expectativas de a u t o eficacia e n la génesis de ansiedad ( B a n d u r a , 1977, 1986), el r o l c o g n i t i v o en el desencadenamiento de crisis de pánico ( H a r v e y et al., 1993). E l f u e r t e rol t e r a p é u t i c o de las cogniciones se d o c u m e n t a a través de la potencia d e l efecto placebo, el c u a l sería b á s i c a m e n t e u n a i n f l u e n c i a c o g n i t i v a basada en creencias en la terapia, en el terapeuta y en expectativas de c a m b i o (Frank, 1961). N o obstante esto, la reestructuración c o g n i t i v a n o parece ser u n a estrategia m u y potente (Rachman, 1981) y la persuación v e r b a l sería " u n o de los m é t o d o s m á s débiles p a r a cambiar c o n d u c t a s " (Pett y C a c i o p p o , 1991). E l r o l clínico de la cognición podría estar adecuadamente s i n t e t i z a d o e n las palabras de W i l s o n y O ' L e a r y (1980): " U n supuesto básico d e l enfoque d e l aprendizaje social es que m i e n t r a s los mecanismos c o g n i t i v o s son p o s t u l a d o s para explicar el d e s a r r o l l o y m a n t e n c i ó n de la c o n d u c t a a n o r m a l , los m é t o d o s m á s poderosos de cambio c o n d u c t u a l son aquellos que están basados e n la intervención c o n d u c t u a l d i r e c t a " (p. 267). E l efecto placebo — que e n el f o n d o es u n proceso c o g n i t i v o / a f e c t i v o — constituiría u n a excepción a esta regla. Ejemplos de principios de i n f l u e n c i a l i g a d o s a l p a r a d i g m a c o g n i t i v o serían el que "la atención selectiva a l o n e g a t i v o i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de que se presenten afectos n e g a t i v o s " y el q u e " u n a tendencia sistemática a a t r i b u i r los éxitos a factores externos y los fracasos a factores i n t e r n o s , i n f l u y e a u m e n t a n d o l a p r o b a b i l i d a d de que se deteriore la a u t o i m a g e n y la autoestima". U n a p o r t e s i g n i f i c a t i v o desde el p a r a d i g m a c o g n i t i v o , se refiere al hecho que, a través de u n cambio e n el procesamiento de la información, la persona p u e d e empezar a s u f r i r menos c o n el m i s m o a m b i e n t e y a d i s f r u t a r m á s c o n el m i s m o a m b i e n t e ; el p r o b l e m a es que p a r a l o g r a r esto n o parece bastar con la m e r a p e r s u a s i ó n v e r b a l . El paso siguiente se refiere a abordar el tema de los afectos. L a f e l i c i d a d es u n s e n t i m i e n t o y n o t a n sólo u n a idea; placer y d o l o r aparecen c o m o emociones rectoras d e l d e v e n i r c o n d u c t u a l . E n s u m a , las emociones son centrales para la v i d a h u m a n a . E l a m o r — e n relaciones sexuales, e n relaciones padres/hijos, y e n la a m i s t a d — es
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m á s i m p o r t a n t e para nosotros que c u a l q u i e r otra cosa (Jenkins, O a t l e y y Stein, 1998). I n c l u s o se ha llegado a a f i r m a r que l o esencial en la v i d a es querer, quererse y ser q u e r i d o . Desde el p a r a d i g m a a f e c t i v o se p o s t u l a que los eventos y estructuras afectivos (en los que p r e d o m i n a la energía), p u e d e n ejercer u n a i n f l u e n c i a causal generando cogniciones, conductas e i n c l u s o cambios ana t o m o fisiológicos en el o r g a n i s m o : " D e f e n d e m o s que las emociones son esenciales a la h o r a de a p r e h e n d e r la t o t a l i d a d d e l f u n c i o n a m i e n t o h u m a n o ya que son reacciones complejas, i n t e g r a d o r a s , c o n base organísmica. A u n q u e se trata de complejos m o d e l o s mentales de múltiples componentes, los l l a m a m o s esquemas emocionales p o r q u e estos m o d e l o s , que se f o r m a n a l r e d e d o r de las respuestas emocionales, son los m á s i n f l u y e n t e s a la h o r a de g u i a r el procesamiento a u t o m á t i c o de significados personales" (Greenberg, R i c e y E l l i o t , 1996, p . 23). E l r o l e t i o l ó g i c o d e l p a r a d i g m a afectivo ha sido d o c u m e n t a d o , en relación a que la ansiedad facilita las conductas de evitación y escape ( M o w r e r , 1960), a que la tristeza facilita la p a s i v i d a d y la apatía (Beck, 1967), a que ansiedad y tristeza d e t e r i o r a n la a u t o e s t i m a ( K a v a n a g h y B o w e r , 1985), a que la presencia de stress empobrece s i g n i f i c a t i v a m e n t e la capacidad h e d ó n i c a ( B e r e n b a u m y C o n n e l b y , 1993). E n l o r e l a t i v o a estrategias t e r a p é u t i c a s , u n aporte esencial d e l p a r a d i g m a afectivo a la psicoterapia dice relación c o n la m o t i v a c i ó n al c a m b i o ; u n proceso psicoterapéutico b i e n p l a n t e a d o requiere i r g e n e r a n d o en el paciente u n a s i g n i f i c a t i v a m o t i v a c i ó n al c a m b i o , puesto que si el paciente n o quiere cambiar... s i m p l e m e n t e n o c a m b i a r á . Otras estrategias terapéuticas ligadas al p a r a d i g m a afectivo se r e l a c i o n a n c o n el aporte de la catarsis ( K l e i n et a l . , 1986) y de las cogniciones " c a l i e n t e s " (Greenberg y Safran, 1984). El enriquecer la c a p a c i d a d p a r a d i s f r u t a r y el r o l terapéutico d e l h u m o r , h a n v e n i d o siendo enfatizados e n f o r m a creciente (Seaward, 1992); esto resulta coherente c o n l o sostenido p o r Bernie Siegel (1990) c u a n d o señalaba que " l o s s e n t i m i e n t o s son químicos, p u e d e n m a t a r o c u r a r " , y v a l i d a n la afirmación de que u n a sonrisa es la distancia m á s corta entre dos personas (Borge, 1991). E j e m p l o s de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a l i g a d o s al p a r a d i g m a afectivo son el que " l a presencia de afectos p o s i t i v o s e n el sistema psicológico d e l paciente i n f l u y e g e n e r a n d o u n a resistencia que d i s m i n u y e la p r o b a b i l i d a d de que s u r j a n afectos n e g a t i v o s " y el que " l a m o t i v a c i ó n al c a m b i o p o r parte d e l paciente i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de éxito de la p s i c o t e r a p i a " . C o m o l o he s e ñ a l a d o e n líneas precedentes, es m u y posible que exista u n a f u e r t e relación entre
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genes y " n i v e l crucero de f e l i c i d a d " ; a ú n así, iría contra t o d o t i p o de evidencia el s u p o n e r que el ambiente n o i n f l u y e e n la f e l i c i d a d , así c o m o iría contra t o d a evidencia el a s u m i r que el g r a d o de f e l i c i d a d n o i n f l u y e e n pensamientos y conductas. E l paradigma inconsciente i n v o l u c r a la i n f l u e n c i a sobre cogniciones, afectos y conductas " d e s d e aquellas actividades mentales de las cuales el i n d i v i d u o n o está conciente" ( M a r x y H i l l i x , 1969, p . 413); puesto e n las palabras de H e n r i Ey (1970), l o que d e f i n e al inconsciente es que sea desconocido para la consciencia. Y, en ausencia de c o n t r o l consciente, los d i n a m i s m o s inconscientes a d q u i e r e n u n a " l ó g i c a " diferente; t o d o ello c o n t r i b u y e a p e r f i l a r u n p a r a d i g m a c o n características diferentes. E n t é r m i n o s e t i o l ó g i c o s , resulta difícil el precisar si u n a estimulación s u b l i m i n a l , si u n esquema sub-yacente, si u n c o n t e n i d o r e p r i m i d o , producirá a n ó u n efecto específico en niveles c o g n i t i v o s , afectivos o conductuales. Y a u n q u e la etiología inconsciente específica de los desajustes psicológicos resulte difícil de precisar, l o que sí se ha d o c u m e n t a d o es la i n f l u e n c i a de la estimulación s u b l i m i n a l sobre la c o n d u c t a e v a l u a t i v a d e l terapeuta (González e I v e y , 1987) y la i n f l u e n c i a n o conciente de supuestos subyacentes ( M a r k s , 1977); e v i d e n c i a e x p e r i m e n t a l para la represión ha sido a p o r t a d a p o r B o w e r (1966), K i h l s t r o m (1981) y p o r P o l l o k y A n d r é s (1989). E n el á m b i t o de las estrategias t e r a p é u t i c a s ligadas al p a r a d i g m a inconsciente, el i n s t r u m e n t o clínico f u n d a m e n t a l es el i n s i g h t , concebido c o m o u n a ampliación d e l darse cuenta en la línea de " u n a a m p l i a c i ó n d e l y o m e d i a n t e la autoobservación, la recuperación de recuerdos, la participación c o g n i t i v a y la reconstrucción, e n el contexto de la repetición de experiencias afectivas" ( N e u b a u e r , 1979, p . 1092). Y a u n q u e el a m p l i a r el darse cuenta n o g a r a n t i z a el c a m b i o terapéutico, p o s i b i l i t a el que se a p l i q u e n estrategias adicionales y facilita la participación activa d e l paciente e n el proceso de c a m b i o . Por o t r a parte, la h i p n o t e r a p i a ha sido d o c u m e n t a d a c o m o a p o r t a t i v a p a r a el c a m b i o e m o c i o n a l (Eysenck, 1994); el r o l s i g n i f i c a t i v o d e l darse cuenta de la relación conducta/consecuencias ha sido d o c u m e n t a d o t a m b i é n p a r a el proceso de aprendizaje (Paul, E r i k s e n y H u m p h r e y s , 1962). Entre los principios de i n f l u e n c i a ligados al p a r a d i g m a inconsciente, es posible e x p l i c i t a r el que " l a aceptación sin c o n f l i c t o e n la conciencia, de contenidos p r e v i a m e n t e m a r g i n a d o s , a u m e n t a la p r o b a b i l i d a d de " r e l a x " en el sistema psicológico de la p e r s o n a " y el que " l a presencia de mecanismos de defensa inconscientes (represión, negación, proyección, etc.) i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de tensión i n t e r n a y e m p o b r e c i e n d o el análisis de r e a l i d a d . "
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E n el paradigma sistémico se asume que u n sistema i m p l i c a u n t o d o , u n n ú m e r o de elementos que se m a n t i e n e e n interacción, en el c u a l el t o d o es m á s que la mera s u m a de sus partes; u n sistema se c o m p o r t a de a c u e r d o a patrones de causalidad c i r c u l a r e n u n proceso q u e n o tiene c o m i e n z o n i f i n . La b ú s q u e d a de conservar su p u n t o de e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o ( C a n n o n , 1929) o de conservar s u coherencia sistémica ( D e l l , 1982), l l e v a a los sistemas a la resistencia al c a m b i o o m o r f o s t a s i a ( M a r u y a m a , 1977). Y c u a n d o el c a m b i o de la t o t a l i d a d se p r o d u c e , las partes pasan a ser afectadas, sean éstas " p a r t e s " c o g n i t i v a s , afectivas o conductuales. E n t é r m i n o s e t i o l ó g i c o s , variables familiares/sistémicas c o m o cohesión, coherencia y o p t i m i s m o h a n correlacionado f u e r t e y consistentemente con la s a l u d de las esposas y esposos (Fisher, R a m s o n y T e r r y , 1993); p o r otra parte, se ha d o c u m e n t a d o que f a m i l i a s c o n u n m i e m b r o d i a g n o s t i c a d o c o n u n d e s o r d e n de pánico, t i e n d e n a ser u n i d a s , a hacerse t r i a n g u l a r e s al enfrentar conflictos y a tener baja a u t o e s t i m a entre sus m i e m b r o s ( O p p e n h e i m e r y Frey, 1993). E n r e a l i d a d el d o c u m e n t a r c o n precisión el r o l etiológico d e l p a r a d i g m a sistémico se d i f i c u l t a , p o r las múltiples variables i n v o l u c r a d a s y p o r el hecho que m u c h o s sistémicos descalifican la investigación. Esto repercute t a m b i é n a la h o r a de e v a l u a r las estrategias t e r a p é u t i c a s ; lo que sí se p e r f i l a claramente c o m o clínicamente a p o r t a t i v o , es la necesidad de a b o r d a r al sistema f a m i l i a r c o m o u n t o d o , e n aquellos casos en que la f a m i l i a tenga u n r o l s i g n i f i c a t i v o e n la m a n t e n c i ó n de u n desajuste. E n estos casos, u n c a m b i o en el sistema t o t a l pasa a ser c r u c i a l para la modificación d e l desajuste del paciente d e s i g n a d o . El t r a t a m i e n t o e s t r u c t u r a l de la f a m i l i a ha r e c i b i d o a p o y o empírico para el abordaje efectivo d e l asma ( M i n u c h i n , 1974) y de la drogadicción (Stauton y T o d d , 1980). E n l o r e l a t i v o a principios de i n f l u e n c i a relacionados con el p a r a d i g m a sistémico, es posible e x p l i c i t a r el que " l a tendencia d e l sistema psicológico a m a n t e n e r su p u n t o de e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de morfostasia, es decir la resistencia al c a m b i o " y el que " u n c a m b i o p o s i t i v o estable e n u n a p a r t e d e l sistema, i n f l u y e " i r r a d i a n d o " su efecto, a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de que se presente u n efecto " p o s i t i v o " estable e n el sistema t o t a l " . U n a vez explicitadas las reseñas de los 6 p a r a d i g m a s , necesario a b o r d a r el tema d e l sistema S E L F .
es
A través de la evolución de la psicoterapia son m u c h o s los autores q u e h a n c o n t r i b u i d o a conceptualizar el sistema SELF. A u t o r e s c o m o A d l e r , F r e u d , James, Rogers, B a n d u r a , Jung, Perls,
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K e r n b e r g , M a h o n e y , M a s l o w , G u i d a n o , K o h u t , entre otros, h a n c o n t r i b u i d o a p e r f i l a r ~ p e r o también a c o m p l i c a r — u n concepto que se ha t o r n a d o i m p o r t a n t e , a la vez que equívoco e i m p r e c i s o . E n el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o , el sistema SELF es el p u n t o central de la experiencia ( M a s l o w , 1943; Rogers, 1966) y c o n s t i t u y e el eje de integración de los sub-sistemas biológico, a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo e inconsciente, los cuales o p e r a n e n u n sistema t o t a l . " D e s d e este p u n t o de vista, el sistema SELF es la esencia de nuestra p e r s o n a l i d a d ( K o h u t , 1971), y expresa el balance h o m e o s t á t i c o y la coherencia sistémica de la d i n á m i c a psicológica t o t a l " (Opazo, 1997, p . 37). El sistema SELF, c o m o eje i n t e g r a d o r , realiza funciones de i d e n t i d a d (James, 1984; Perls, 1976), de a u t o - o r g a n i z a c i ó n ( G u i d a n o , 1987; M a h o n e y , 1991), de s i g n i f i c a c i ó n de la experiencia (Rogers, 1966; K e g a n , 1982), y de c o n t r o l c o n d u c t u a l ( F r e u d , 1948; K e r n b e r g , 1989). E l sistema SELF es p a r c i a l m e n t e estable y p a r c i a l m e n t e cambiante. Las raíces biológicas, las experiencias t e m p r a n a s , las estructuras afectivas y los referentes tácitos, le d a n al sistema SELF su cuota de e s t a b i l i d a d y de resistencia al c a m b i o . Por su parte " l o s d i n a m i s m o s biológicos, c o g n i t i v o s , afectivos e inconscientes, le d a n al sistema SELF u n a o p c i ó n de fluctuación, de f l e x i b i l i d a d y de a p e r t u r a al c a m b i o " (Opazo, 1996, p . 57). E n cada experiencia el sistema SELF se " d e s o r g a n i z a " l o c u a l activa su p o s t e r i o r auto-organización. E n el á m b i t o de la psicoterapia, la experiencia terapéutica d e p e n d e en g r a n m e d i d a d e l r o l " t r a d u c t o r " de la experiencia que realiza el sistema SELF d e l paciente. A su vez el paciente sólo tolerará u n cierto r a n g o de c a m b i o en su p r o p i o sistema SELF, e n su i d e n t i d a d p e r s o n a l ; c u a n d o el paciente percibe que la terapia se t o r n a amenazante p a r a su p r o p i a i d e n t i d a d , activa resistencias al c a m b i o que p u e d e n ser m u y intensas ( M a h o n e y , 1991). C u a l q u i e r c a m b i o clínico s i g n i f i c a t i v o implicará algún c a m b i o en el sistema SELF: " C r e e m o s que el proceso de c a m b i o debe focalizarse de u n m o d o f u n d a m e n t a l e n la creación y elaboración de nuevas concepciones d e l S E L F " (Stein y M a r k u s , 1996, p . 380). C o n esta explicitación suscinta de los p a r a d i g m a s i n t e g r a d o s al M o d e l o y d e l r o l i n t e g r a t i v o d e l sistema SELF, estamos e n condiciones de d e l i m i t a r el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o , en t é r m i n o s t a n t o estructurales c o m o funcionales.
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M o d e l o Integrativo S u p r a p a r a d i g m á t i c o : D e l i m i t a c i ó n Estructural.
En ausencia de una teoría estructuradora y funcional, los datos o hechos derivados de la investigación se almacenan desordenadamente y suelen conducir a la confusión. "La ciencia está hecha de hechos así como una casa está hecha de ladrillos. Pero un montón de hechos no es ciencia, así como un montón de ladrillos no es una casa "
H E N R I P O I N C A R E (1854-1912;
A u n q u e l o he v e n i d o e x p l i c i t a n d o de diversas maneras, es i m p o r t a n t e enfatizar el hecho que el M o d e l o I n t e g r a t i v o n o i n t e g r a enfoques n i i n t e g r a autores, i n t e g r a paradigmas. Esto, s i n e m b a r g o , n o s i g n i f i c a n o "rescatar" con entusiasmo los aportes valiosos de cada e n f o q u e o n o "rescatar" los aportes valiosos de cada a u t o r . Significa que el M o d e l o se estructura sobre la base de p a r a d i g m a s para, desde allí, p a r t i r a la b ú s q u e d a d e l c o n o c i m i e n t o generado p o r diferentes vías. U n a estructura (del Latín " s t r u e r e " = c o n s t r u i r ) , es u n c o n j u n t o de elementos relacionados entre sí; el c o n j u n t o se considera c o m o u n t o d o y n o c o m o u n a m e r a s u m a de elementos. E n su relación c o n el t o d o , u n a e s t r u c t u r a está compuesta de m i e m b r o s m á s que de partes aisladas. E n u n a e s t r u c t u r a es esencial entonces el c ó m o cada parte está dispuesta, e n relación a las otras partes; el c ó m o las partes se r e l a c i o n a n entre sí y el s e n t i d o que a d q u i e r e n en relación al c o n j u n t o . L a e s t r u c t u r a d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o debe a p o r t a r el espacio suficiente c o m o p a r a acoger los c o m p o n e n t e s y las i n f l u e n c i a s relevantes de la dinámica psicológica s i n exclusiones y s i n " p u n t o s ciegos". Carece de sentido el dejar f u e r a de la estructura, c u a l q u i e r e l e m e n t o que p u e d a c o n t r i b u i r a la c o m p r e n s i ó n , a la predicción o al c a m b i o . E n líneas precedentes he señalado que i n t e g r a r es c o n s t r u i r u n t o d o a p a r t i r de partes diferentes; es encontrar respuestas articuladas a conjuntos que son diversos y complejos ( F e r n á n d e z - A l v a r e z , 1996). El M o d e l o I n t e g r a t i v o que explicitaré a continuación n o c o n s t i t u y e entonces u n a m e r a s u m a t o r i a de p a r a d i g m a s inconexos; se trata de u n a u n i d a d f u n c i o n a l m e n t e relacionada, c o m u n i c a d a , i n t e g r a d a .
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El Modelo integra los paradigmas biológico, a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo, inconsciente y sistémico, en u n a u n i d a d coherente S u p r a p a r a d i g m á t i c a . El eje i n t e g r a d o r d e l M o d e l o es el sistema SELF el cual c o n s t i t u y e el p u n t o de c o n f l u e n c i a de los sub-sistemas o p a r a d i g m a s . E n el M o d e l o p r e d o m i n a n los c o n t i n u o s c o n acentuación y n ó las fronteras rígidas; así, p o r e j e m p l o , u n a a c e n t u a c i ó n c o g n i t i v a n o i m p l i c a u n a ausencia t o t a l de afecto y vice-versa. E l sistema SELF es a su vez u n c o n t i n u o que vá desde l o m á s nuclear a l o m á s periférico (que i n c l u y e a la persona c o m o totalidad). A éste n i v e l d e l análisis, es posible precisar los elementos o c o m p o n e n t e s estructurales d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o : - P a r a d i g m a Biológico - Paradigma Ambiental/Conductual - Paradigma Cognitivo - Paradigma Afectivo - P a r a d i g m a Inconsciente - P a r a d i g m a Sistémico - Sistema SELF - Causalidad Lineal - Causalidad Circular - M e c a n i s m o s de Retroalimentación - Procesos C o n s t r u c t i v o s e n la Significación H e m o s e x p l i c i t a d o e n el m a r c o i n i c i a l la p o s t u r a de Poincaré, la cual i m p l i c a a s u m i r que los elementos " s u e l t o s " n o c o n s t i t u y e n u n a estructura; para que sí l o sea, es necesario el precisar c ó m o los elementos estructurales se r e l a c i o n a n entre sí y c ó m o están dispuestos c o m o partes de u n a t o t a l i d a d . E l desafío pasa a ser entonces el c o n f i g u r a r u n a estructura a p a r t i r de estos elementos que se p e r f i l a n c o m o relevantes p a r a la c o m p r e n s i ó n d e l operar de la dinámica psicológica h u m a n a . El r e c u a d r o 10 c o n s t i t u y e u n a expresión gráfica d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o y explícita la configuración e s t r u c t u r a l de sus elementos.
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R e c u a d r o 10: D e l i m i t a c i ó n E s t r u c t u r a l d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o .
E n t é r m i n o s d e s c r i p t i v o s , en el M o d e l o E s o n los estímulos ambientales, P es la persona, C es la c o n d u c t a abierta, K l son las consecuencias i n m e d i a t a s y K 2 son las consecuencias mediatas. E l eje i n t e g r a d o r de la persona (P) es el sistema SELF, hacia el cual convergen los paradigmas biológico, c o g n i t i v o , afectivo e inconsciente. E l M o d e l o i n t e g r a t a m b i é n las m o d a l i d a d e s causales l i n e a l (—» ) y c i r c u l a r ( < - > ) . E l M o d e l o asume la i m p o r t a n c i a t a n t o de las partes c o m o d e l t o d o ; el supuesto subyacente d e l M o d e l o e n este á m b i t o sería " n i sólo los árboles n i sólo el bosque sino a m b o s " . E l M o d e l o adscribe entonces a l p l a n t e a m i e n t o de Stephen H a w k i n g (1988) c u a n d o l e g i t i m a el e s t u d i o de las partes: " S i t o d o el u n i v e r s o d e p e n d e de absolutamente t o d o el resto de él de u n a m a n e r a f u n d a m e n t a l , p o d r í a resultar i m p o s i b l e acercarse a u n a solución c o m p l e t a i n v e s t i g a n d o partes aisladas d e l p r o b l e m a . S i n e m b a r g o , este es ciertamente el m o d o en que h e m o s p r o g r e s a d o en el p a s a d o " (p.30). N o obstante c o m p a r t i r el p l a n t e a m i e n t o de H a w k i n g , el M o d e l o agrega que el t o d o t a m b i é n se rige p o r reglas globales las que a su vez r e g u l a n el f u n c i o n a m i e n t o de las partes. D e este m o d o , es necesario conocer
las
regulaciones
globales
del
sistema
psicológico
para
c o m p r e n d e r de u n m o d o m á s c o m p l e t o el f u n c i o n a m i e n t o de sus
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la persona (Lersch, 1962), de las expectativas o mecanismos feedf o r w a r d ( M a h o n e y , 1991), de los c o n o c i m i e n t o s p r e v i o s (Chance, 1989), etc. T o d o s estos factores c o n t r i b u y e n activamente a co-construir la percepción. E n t é r m i n o s genéricos, p u e d e decirse que la percepción es d o b l e m e n t e c o n t e x t u a l . " D e s d e f u e r a " , l o es e n c u a n t o l o p e r c i b i d o se encuentra e n u n contexto, el cual facilitará el que sea procesado de u n a d e t e r m i n a d a f o r m a . " D e s d e d e n t r o " , l o p e r c i b i d o será procesado en el contexto d e l m u n d o i n t e r n o de q u i e n está p e r c i b i e n d o . El proceso p e r c e p t i v o es dialéctico, en el s e n t i d o que interactúan sujeto/objeto, es decir persona cognoscente y objeto a conocer. E n este proceso interaccional el a m b i e n t e a p o r t a la " m a t e r i a p r i m a " , la cual será t r a n s f o r m a d a en e s t í m u l o e f e c t i v o , que es el q u e realmente m o v i l i z a al sistema psicológico. E n este proceso a c t i v o de significación, el sistema SELF o r g a n i z a , m o d i f i c a e i n t e r p r e t a la experiencia, y es a su vez c a m b i a d o p o r ésta. E n algunas percepciones la función d e l SELF es m u y pasiva y el estímulo efectivo d e r i v a entonces de u n a a c t i v i d a d m e c á n i c a y automática. E n otras, el sistema SELF p a r t i c i p a m u y activamente e n la construcción d e l estímulo efectivo. Cuando los diversos paradigmas del Modelo influyen significativamente en la construcción del efecto psicológico, resulta consistente el hablar de u n efecto integral. El sistema SELF recibe dos tipos de influencias presionantes en el proceso de significación. Desde " f u e r a " , los estímulos aportan la materia p r i m a que será "psicofacturada"; esta materia p r i m a fija límites al proceso de significación y la persona n o puede construir "autistamente" cualquier significado. Desde " d e n t r o " , los sub-sistemas o paradigmas i n f l u y e n y " p r e s i o n a n " al sistema SELF a procesar en deteminadas formas; p o r ejemplo, las estructuras cognitivo/afectivas relacionadas con la estimulación que se está procesando, p u e d e n presionar la significación. También los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a de los paradigmas biológico, cognitivo, afectivo e inconsciente pueden presionar al sistema SELF desde dentro. El proceso interno de "psicofactura", que c u l m i n a en el estímulo efectivo, es diferente de una persona a otra incluso aunque la conducta abierta posterior sea similar. U n a vez que el estímulo efectivo ha sido co-construido, puede movilizar conductas abiertas ( C ) o generar efectos cognitivos, afectivos o inconscientes. En el caso de la conducta abierta, ésta puede tener consecuencias inmediatas ( K l ) y / o mediatas (K2). Las consecuencias de la conducta p u e d e n a su vez ser percibidas en u n proceso de retroalimentación o feedback. Además de poder aportar consecuencias y
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refroalimentación, la conducta puede p r o d u c i r cambios en el ambiente (E), m o d i f i c a n d o así la f u t u r a estimulación que influirá en la persona. E n el M o d e l o , lo que en u n m o m e n t o constituye u n "efecto" (cognitivo, afectivo, inconsciente o conductual), puede pasar a ser "causa" en momentos posteriores; se integra entonces la m o d a l i d a d de causalidad circular, la que a su vez posibilita el operar de los procesos homeostáticos. U n a comprensión p r o f u n d a de la dinámica funcional del M o d e l o , posibilita a su vez el transformarlo en una teoría/práctica al m o m e n t o de volcarlo a la acción clínica. El M o d e l o cumple una función ordenadora, en la m e d i d a que permite contextualizar los datos y comprender la función de las partes en el todo. El M o d e l o c u m p l e con una función predictiva, y de hecho enriquece sustancialmente la predicción, a partir del conocimiento de todos los elementos que tienen una influencia causal en el resultado y del conocimiento de la función que c u m p l e n esos elementos en la construcción de la experiencia. El M o d e l o c u m p l e con una función de potenciar las fuerzas de cambio, en la m e d i d a que incorpora principios influencia provenientes de diferentes paradigmas y en la m e d i d a que permite comprender cómo se puede "potenciar la influencia de cada influencia". C u m p l e una función guiadora, en la m e d i d a que facilita la selección de temáticas relevantes para la investigación y la génesis de preguntas relevantes para el conocimiento clínico. C o m o lo he v e n i d o señalando, el posible aporte del M o d e l o a la predicción y al cambio determina en gran m e d i d a la estatura real del Modelo, su valor como marco conceptual,. El planteamiento básico del M o d e l o , en términos predictivos, se puede sintetizar m u y claramente. Si hay características del estímulo que i n f l u y e n en la predicción, es importante conocerlas. Si hay disposiciones biológicas que i n f l u y e n en la predicción, es importante conocerlas. Si hay procesamientos cognitivos que i n f l u y e n en la predicción, es importante conocerlos. Si hay procesamientos afectivos que i n f l u y e n en la predicción, es i m p o r t a n t e conocerlos. Si hay dinamismos inconscientes que i n f l u y e n en la predicción, es importante conocerlos. Si hay dinamismos -ocíales que i n f l u y e n en la predicción, es importante conocerlos. En suma, es i m p o r t a n t e conocer todo lo que sea relevante para la predicción, sin exclusiones de n i n g u n a especie. A vía de ejemplo de los aportes predictivos del M o d e l o , es o p o r t u n o re-tomar el caso de los asistentes a una película "triste"; veíamos que era factible el predecir — a partir de lo ya ocurrido con la película — que el 50°o de los espectadores v a n a llorar. Si deseamos ahora enriquecer la predicción, precisando quienes llorarán, reultará aportativo el evaluar a cada espectador en cada paradigma del M o d e l o y en su sistema SELF. De este m o d o , el conocimiento de aquello que originalmente dificulta la
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predicción — las cogniciones, los afectos, la traducción idiosincrática de la experiencia — será a su vez lo que enriquecerá la predicción. Por lo tanto, predecir solo a partir de las cogniciones o solo a partir de los afectos o bien solo a partir del ambiente, resulta menos potente que predecir a partir de u n M o d e l o Integrativo, capaz de incorporar a todos los elementos significativos en la construcción del efecto que se desea predecir. Esto es de máxima relevancia epistemológica y clínica. O t r o tanto se puede plantear en lo relativo a las fuerzas de cambio; el M o d e l o " o b l i g a " a integrar fuerzas de cambio y otorga especificidad a estas fuerzas, a través de los principios de influencia. Adicionalmente, posibilita el sistematizar la administración de esas fuerzas de cambio y el sinergizarlas en el marco de u n contexto global. E n lo relativo a las específicas funciones del sistema SELF en el marco del M o d e l o Integrativo, es necesario explicitar algunas de ellas. E n realidad cada función del SELF, concebida como lo postula el M o d e l o , puede pasar a tener una sustancial relevancia clínica. La función.de i d e n t i d a d involucra autoimagen y autoestima y una respuesta a la pregunta quién soy y o Esta función puede estar m u y afectada, p o r ejemplo, p o r interferencias emocionales sobre el sistema cognitivo. Difícilmente una autoimagen será estable o fuente de seguridad personal, si está construida sobre los cimientos de u n alto neuroticismo, de una alta inestabilidad emocional. Sobre los cimientos frágiles de la inestabilidad emocional, se facilita la génesis de una autoimagen "ascensor"; sobre la base de u n estado de ánimo negativo, la historia personal " p o s i t i v a " tiende a registrarse poco. Todo esto será de máxima importancia al m o m e n t o de derivar u n accionar clínico desde el M o d e l o . La f u n c i ó n de auto-organización del SELF ~ que involucra u n reconstituirse tras cada experiencia — puede a su vez estar interferida desde la biología misma. Es así que u n paciente borderline, por ejemplo, puede presentar una facilitación biológica para la desorganización y una limitante biológica que lentifica la re-organización de su sistema SELF (Linehan, 1993). Por su parte la función de resiliencia (Matsen y Coatsworth, 1998), involucra la capacidad del sistema SELF para no afectarse ante situaciones de alto riesgo de desorganización, la capacidad para "resistir" el impacto de experiencias adversas e incluso la capacidad para crecer en la adversidad; por supuesto esto será función de la fortaleza de cada u n o de los paradigmas del M o d e l o y de la calidad del sistema SELF como instancia integrativa. La f u n c i ó n de significación involucra la traducción de la experiencia, traducción que puede estar interferida por expectativas irrealistas, por esquemas rígidos, por sesgos atribucionales, p o r errores cognitivos de diversa índole. E n este aspecto, más que el acceso a la realidad "objetiva", lo que resulta funcionalmente importante es la
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evaluación de las rigideces y de los sesgos sistemáticos en el procesamiento de la experiencia. Desde la óptica del M o d e l o , la significación n o solo depende del procesamiento cognitivo sino que es función de los diferentes elementos que estructuran el M o d e l o . y que se relacionan significativamente con el i n p u t . E n ocasiones, el significado puede ser integral, en la m e d i d a que se ha c o m p r o m e t i d o activamente — en la gestación de ese significado — a los diversos paradigmas integrados en el M o d e l o . La f u n c i ó n de c o n t r o l c o n d u c t u a l involucra, entre otros, el despliegue conductual asertivo, u n abrirle espacios a la satisfacción de las propias necesidades pero respetando los derechos de los otros. Ya Pericles (495-429 a.C.) rogaba a los dioses que n o dejaran escapar de su boca palabras imprudentes. Es así que muchos pacientes, sea porque n o siguieron la fórmula de Pericles, sea por exceso de fuerza del i m p u l s o , sea por carencia de estructuras afectivas capaces de energizar el control, o bien sea p o r simple falta de "awareness" y / o de motivación, suelen caer en conductas impulsivas que constituyen u n " p a n para hoy, hambre para m a ñ a n a " . C u a n d o la función de control está empobrecida, la realización personal se vé m u y comprometida y la frustración pasa a verse incrementada. De este m o d o , las diferentes funciones del sistema SELF de cada paciente serán relevantes desde la óptica del M o d e l o , el cual alentará a una constante preocupación por el tema. Se hace evidente entonces, que cualquier trabajo clínico en el marco del M o d e l o Integrativo otorgará al sistema SELF del paciente u n r o l protagónico. Es así que u n b u e n desarrollo del sistema SELF del paciente incide directamente en su calidad de v i d a . Vienen al caso aquí las palabras de H e n r i Bergson cuando señalaba: "Somos libres cuando nuestros actos emanan de nuestra personalidad entera" (re-impresión 1959, p . 162). En suma, y sin adentrarnos en el complejísimo tema del libre albedrío — tema que hemos abordado en otro espacio (Opazo, 1969) — lo que sí se desprende desde el M o d e l o es que las opciones de libertad personal se enriquecen en la m e d i d a que se fortalecen las funciones del sistema SELF. C o n u n sistema SELF "débil", no hay concepto de libertad que resulte aplicable. A u n q u e puedo "reclamar" en p r o p i e d a d la autoría del M o d e l o Integrativo Supraparadigmático, deseo destacar tres aportes específicos que considero relevantes para el M o d e l o . Ya he enfatizado en líneas precedentes el concepto de restricción biológica aportado p o r Eugenio Suárez (1994). Por otra parte, el vector activo hacia la percepción, que involucra el r o l constructivo de la persona en su encuentro dialéctico con los estímulos, constituye u n aporte significativo de A n a María Marchetti (1993). Recientemente Verónica Bagladi (1999) , ha aportado u n distingo
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entre persona y personalidad, reservando este último concepto para los aspectos estructurales de la persona que i n f l u y e n establemente en el procesamiento de los estímulos efectivos. U n a v e z e x p l i c i t a d o el M o d e l o I n t e g r a t i v o , c o r r e s p o n d e ahora el i r d e r i v a n d o s u aporte al á m b i t o terapéutico. Se trata de q u e el M o d e l o ejerza su función c o m o m a r c o c o n c e p t u a l , efectivo y g u i a d o r , c u a n d o nos a b o q u e m o s a la tarea central que nos convoca en este l i b r o : la delimitación clínica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
PARTE II
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PSICOTERAPIA INTEGRATIVA Aplicaciones Clínicas
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P A R T E II PSICOTERAPIA INTEGRATIVA: U n a Delimitación Clínica.
Puesto
que
el eje
central de
este l i b r o
es
la
Psicoterapia
I n t e g r a t i v a , los posibles aportes clínicos d e l M o d e l o pasan a
ser
fundamentales. A m o d o i n t r o d u c t o r i o de esta Parte I I , plantearé diversas p r e g u n t a s de relevancia clínica, las que procuraré r e s p o n d e r desde el M o d e l o . A u n a teoría a p o r t a t i v a se le p u e d e e x i g i r que a y u d e a f o r m u l a r las p r e g u n t a s correctas. Se le p u e d e a x i g i r t a m b i é n que aporte orientación e n la b ú s q u e d a de las respuestas. D e este m o d o , el M o d e l o I n t e g r a t i v o pasa a c o n s t i t u i r u n a especie de t r a s f o n d o o r i e n t a d o r en el p r e g u n t a r y en el responder, e n relación a temáticas esenciales p a r a la psicoterapia. P o s t e r i o r m e n t e , iré e v o l u c i o n a n d o e n f o r m a creciente hacia u n a delimitación clínica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . 4.- M O D E L O I N T E G R A T I V O S U P R A P A R A D I G M Á T I C O : P R E G U N T A S D E R E L E V A N C I A CLÍNICA.
Se ha dicho que es un error capital teorizar antes de tener datos; insensiblemente uno comienza a ajusfar los datos para que calcen en la teoría, en lugar ajustar la teoría para que calce con los datos. (Arthur Conan Doyle, 1891). Se ha dicho que no existe observación de teoría neutra (Millón y Davis, 1999). Es así que nos dirigimos al mundo a partir de teorías que teñirán nuestras percepciones. Se ha dicho que nuestras teorías delimitan las áreas que abarcarán nuestras preguntas. (Kuhn, 1962). Es así que nuestras teorías nos ayudan a seleccionar preguntas las que a su vez delimitarán el rango de posibles respuestas. Finalmente, se ha dicho que "en el diálogo entre teoría y experiencia, la teoría tiene siempre la primera palabra. Determina la forma de la pregunta y así le pone límites a la respuesta". (Jacob, 1982, p.15).
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•
¿Por Q u é E x i s t e n T a n Pocas L e y e s e n Psicología Psicoterapia?
131
y
en
La carencia de leyes en psicoterapia d i f i c u l t a el trabajo clínico, e n la m e d i d a q u e la m i s m a causa p u e d e p r o d u c i r diversos efectos y n o t a n sólo u n o e n f o r m a necesaria. E n el M o d e l o , t a n solo ocasionalmente u n sub-sistema t i e n d e a " i m p o n e r " u n a clase de p r o c e s a m i e n t o al sistema SELF, l o cual acerca el efecto a u n c o m p o r t a m i e n t o " p o r l e y " ; sería el caso de u n choque eléctrico el cual m u y difícilmente n o se traducirá e n conductas de evitación y escape. E n la m a y o r í a de los casos, s i n e m b a r g o , el efecto n o será m o n o c a u s a d o sino m u l t i , c o n lo c u a l pasará a la categoría de efecto integral. E n esa condición, las múltiples i n f l u e n c i a s idiosincráticas en el p r o c e s a m i e n t o de la estimulación, i m p e d i r á n q u e el efecto sea u n a derivación necesaria de la estimulación. U n estímulo, p o r ejemplo, p o d r á ser p o t e n c i a d o p o r el procesamiento d e l sistema SELF o b i e n p o d r á ser " c o n t r a - a c t u a d o " , es decir a t e n u a d o o i n c l u s o a n u l a d o , desde diferentes sectores de la dinámica psicológica. E n el á m b i t o clínico, p o r l o t a n t o , n o será posible establecer leyes d e l t i p o " e l p e n s a m i e n t o p o s i t i v o s i e m p r e p r o d u c e afecto p o s i t i v o " o b i e n " u n a a c t i t u d cálida d e l terapeuta s i e m p r e hará que éste sea v a l i d a d o " . A l o m á s será posible el aspirar a decantar p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a que establezcan la p r o b a b i l i d a d y d i r e c c i o n a l i d a d d e l efecto. •
¿Por q u é desajustes similares p u e d e n provenir de causas diferente y por q u é causas similares p u e d e n producir desajustes diferentes?
Dos personas p u e d e n presentar u n d e s o r d e n d e p r e s i v o de p e r f i l y s e v e r i d a d comparables. S i n e m b a r g o , cada u n a p u e d e haber l l e g a d o a ese n i v e l de depresión por avenidas m u y diferentes. E n u n a p u e d e haber p r e d o m i n a d o u n a pre-disposición biológica; en la otra, u n a h i s t o r i a de frustraciones. E n u n a p u e d e n haber p r e d o m i n a d o autuexigencias rígidas y desmedidas; e n la otra u n a m a r c a d a i n c a p a c i d a d de contacto interpersonal. En suma, diferentes combinaciones etiológicas, c o n diferentes ponderaciones de cada i n f l u e n c i a etiológica, p u e d e n c o n d u c i r a u n a resultante d e p r e s i v a de p e r f i l s i m i l a r o c o m p a r a b l e . El M o d e l o I n t e g r a t i v o facilita la c o m p r e n s i ó n de esto y se hace cargo de la m u l t i p l i c i d a d de etiologías posibles. A d i c i o n a l m e n t e , el M o d e l o conduce a u n diagnóstico etiológico multifacético, en el cual n o existe necesidad a l g u n a de r e d u c i r el espectro causal a u n a teoría "estrecha".
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Por o t r a p a r t e causas similares p u e d e n p r o d u c i r desajustes diferentes, p o r q u e caen en t e r r i t o r i o s b i o l ó g i c o s , c o g n i t i v o s , afectivos e inconscientes d i f e r e n t e s . U n a f u e r t e y sostenida frustración a m b i e n t a l , p o r ejemplo, p u e d e afectar poco a raíz de u n a potente resiliencia de base biológica. Si cada causa es s i g n i f i c a d a de u n m o d o d i f e r e n t e , si cada u n a p u e d e a d q u i r i r u n d i f e r e n t e v a l o r c o m o e s t í m u l o efectivo, carece de sentido el esperar que el efecto tenga que ser el m i s m o . De este m o d o , s i m i l i t u d de causas n o i m p l i c a s i m i l i t u d de i m p a c t o , n i s i m i l i t u d de i n f l u e n c i a , n i s i m i l i t u d de p r o c e s a m i e n t o . Por supuesto, esto tiene u n a e n o r m e relevancia t a n t o p a r a la e v a l u a c i ó n diagnóstica c o m o para el proceso de psicoterapia. •
¿ E n q u é m e d i d a cada paciente es u n U n i v e r s o d i f e r e n t e ?
A l n o existir dos personas idénticas y al n o existir dos personas que s i g n i f i q u e n la experiencia e n idéntica f o r m a se p u e d e decir, c o n p r o p i e d a d , q u e cada paciente es diferente a los otros. L a afirmación precedente, s i n e m b a r g o , t i e n d e a ser equívoca. Se presta a creer que las personas n o c o m p a r t e n p r i n c i p i o s r e g u l a t o r i o s , que c o n cada paciente c o m i e n z a t o d o desde cero y que p o r l o t a n t o - n o p o d e m o s aspirar a la categoría de especialistas e n psicoterapia. Por m u c h o t i e m p o se ha sostenido desde la sociología y desde la psicología social, q u e la naturaleza h u m a n a es h i p e r - f l e x i b l e , h i p e r adaptable, t a n adaptable que incluso se ha l l e g a d o a cuestionar la existencia m i s m a de u n a " n a t u r a l e z a h u m a n a " . U n a óptica de este t i p o es sustentable a p a r t i r de las investigaciones antropológicas de M a r g a r e t M e a d , y a p a r t i r d e l hecho que el h o m b r e se m u e s t r a capaz de adaptarse a ambientes y c u l t u r a s m a r c a d a m e n t e diferentes. Estos hechos dejan abierta la p o s i b i l i d a d de que seamos " u l t r a " maleables, que cada persona sea su circunstancia y que la especie h u m a n a solo tenga la m a l e a b i l i d a d c o m o elemento c o m ú n . Los estudios m á s recientes, sin e m b a r g o , a p u n t a n e n u n a dirección bastante diferente. Hemos visto ya los serios cuestionamientos q u e se le h a n p l a n t e a d o a las investigaciones de Margaret M e a d . A d i c i o n a l m e n t e , son los propios estudios antropológicos los que m u e s t r a n que los seres h u m a n o s t e n d e m o s a presentar las m i s m a s necesidades en las sociedades m á s diversas, e n las c u l t u r a s m á s diferentes y a través de las diferentes etapas de la h i s t o r i a ; l o que d i f i e r e son las f o r m a s de satisfacer las m i s m a s necesidades. Por o t r a parte, la genética c o n d u c t u a l t i e n d e a desperfilar el r o l de las circunstancias, e n la m e d i d a que los gemelos criados separados presentan sorprendentes s i m i l i t u d e s . F i n a l m e n t e ,
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se p u e d e agregar el hecho que n o todas las organizaciones sociales se a v i e n e n i g u a l c o n los seres h u m a n o s ; es así que los índices de s u i c i d i o varían e n f u n c i ó n de las frusraciones diferentes que cada sociedad produce. De este m o d o , el concepto de naturaleza h u m a n a pareciera estar r e s u r g i e n d o — cual ave p h o e n i x — de entre las cenizas: " A l c o n t r a r i o de l o sostenido p o r las premisas t o t a l m e n t e relativistas de la antropología c u l t u r a l , g r a n parte de la n u e v a biología sugeriría que la v a r i a b i l i d a d c u l t u r a l h u m a n a n o es t a n g r a n d e c o m o p u e d e parecer a p r i m e r a v i s t a . Así c o m o existe u n a e n o r m e v a r i e d a d de i d i o m a s , todos ellos c o n p r o d u n d a s estructuras lingüísticas comunes p r o v e n i e n t e s de áreas de la neo-corteza cerebral, t a m b i é n las c u l t u r a s humanas podrían reflejar necesidades sociales comunes, d e t e r m i n a d a s n o p o r la c u l t u r a sino p o r la b i o l o g í a " ( F u k u y a m a , 1999, p . 212). Es precisamente el hecho de que los seres h u m a n o s c o m p a r t a m o s , c o m o especie, u n a biología c o m ú n , l o que nos l l e v a a c o m p a r t i r t a m b i é n p r i n c i p i o s r e g u l a t o r i o s . Es así que las necesidades que c o m p a r t i m o s , las m o t i v a c i o n e s que c o m p a r t i m o s , las opciones de p e n s a m i e n t o que c o m p a r t i m o s , son las que nos p o s i b i l i t a n el c o m p a r t i r los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a que h e m o s e x p l i c i t a d o anteriormente. Si cada persona c o n s t i t u y e r a u n a u n i d a d t o t a l m e n t e d i f e r e n t e , n o existiría u n b i e n c o m ú n que preservar, n o p o d r í a m o s v i v i r e n sociedad, c o n cada paciente c o m e n z a r í a t o d o de n u e v o , solo el paciente podría aspirar a ser " e x p e r t o " en sí m i s m o y el terapeuta n o tendría derecho a l g u n o a cobrar p o r c o n o c i m i e n t o s inexistentes. D e este m o d o , es efectivo que cada paciente co-construye su experiencia de u n m o d o bastante idiosincrático. Pero es efectivo t a m b i é n que el terapeuta p u e d e " n u t r i r " al sistema SELF d e l paciente c o n p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a n o m o t é t i c o s , es decir de u n a valencia m o v i l i z a d o r a bastante u n i v e r s a l . E n s u m a — y u s a n d o u n lenguaje que envidiaría el " D o c t o r F o x " — e n el m a r c o de la experiencia terapéutica d e l paciente, p r i n c i p i o s n o m o t é t i c o s se e n t r e l a z a n de u n m o d o idiosincrático e n u n a dialéctica co-constructiva. •
¿Es e l " i n s i g h t " , e l darse c u e n t a , u n a c o n d i c i ó n necesaria p a r a e l c a m b i o e n psicoterapia?
Las investigaciones m u e s t r a n que es posible alcanzar algún c a m b i o s i n necesidad de " i n s i g h t " ; s i n e m b a r g o , es u n hecho que el " i n s i g h t " t i e n d e a potenciar los procesos de c a m b i o ( B a n d u r a , 1986).
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E l M o d e l o I n t e g r a t i v o facilita el c o m p r e n d e r que a l g u n o s cambios son posibles s i n " i n s i g h t " . U n paciente p u e d e c a m b i a r p o r q u e s u biología c a m b i ó . U n paciente p u e d e c a m b i a r p o r q u e sus circunstanscias c a m b i a r o n , p o r q u e el a m b i e n t e se tornó m á s c o n t i n g e n t e o m á s satisfactor de necesidades; el paciente p u e d e n o darse cuenta de estos cambios o de su relevancia. Es i n c l u s o frecuente el c a m b i o s i n " i n s i g h t " . Por e j e m p l o , el efecto placebo d e r i v a d o de expectativas de c a m b i o , de c o n f i a n z a e n el terapeuta y de c o n f i a n z a en el enfoque, n o requiere m a y o r m e n t e de " i n s i g h t " p a r a generar cambios. T a m p o c o requiere de " i n s i g h t " el generar cambios a través de una e x p o s i c i ó n " i n v i v o " e n u n paciente agorafóbico. E n t é r m i n o s genéricos, sin e m b a r g o , el " i n s i g h t " , el darse cuenta, tienden a enriquecer los procesos de cambio. Y, en la m e d i d a que la persona se d a cuenta de q u é le pasa y de p o r q u é le pasa, p u e d e a su vez pasar a colaborar m á s a c t i v a m e n t e en su proceso de cambio. E n algunas ocasiones el " i n s i g h t " c o n s t i t u y e u n a especie de condición necesaria y suficiente. U n paciente que a d q u i e r e " i n s i g h t " acerca d e l hecho q u e algunas conductas suyas r e s u l t a n antipáticas, p u e d e generar u n c a m b i o rápido a p a r t i r d e l m e r o hecho de darse cuenta; p o r supuesto, esto t i e n d e a ser la excepción y n o la regla. O t r o s m u c h o s cambios se facilitan a través d e l " i n s i g h t " . Sería el caso de a l g u n o s rasgos neuróticos de la p e r s o n a l i d a d ; s i n " i n s i g h t " , n o h a y e g o d i s t o n í a y s i n egodistonía n o h a y m o t i v a c i ó n al c a m b i o . E n este caso el " i n s i g h t " pasa a ser u n a especie de condición necesaria, p e r o n o suficiente; el paciente requiere de " i n s i g h t " p a r a cambiar, p e r o p u e d e n o c a m b i a r n o obstante haber alcanzado u n ó p t i m o "insight". E n ocasiones, u n " i n s i g h t " p r e m a t u r o , que excede las capacidades d e l sisteme SELF para a s i m i l a r l o , p u e d e resultar iatrogénico. La persona p u e d e verse e n f r e n t a d a a u n p r o b l e m a que la excede y a b r u m a . E n esos casos, que i n v o l u c r a n u n m a l manejo d e l " t i m i n g " p o r p a r t e d e l terapeuta, e n l u g a r de u n a m o t i v a c i ó n a l c a m b i o l o que se p u e d e generar es u n a respuesta ansiosa o depresiva. •
¿ D e d ó n d e Procede el C a m b i o en Psicoterapia? ¿ D e s d e " F u e r a " o desde " D e n t r o " d e l Sistema Psicológico del Paciente? E l M o d e l o establece que el c a m b i o en psicoterapia
puede
p r o v e n i r i n i c i a l m e n t e desde " f u e r a " o desde " d e n t r o " , e n t e n d i d o esto c o m o la f u e n t e i n i c i a d o r a d e l proceso de c a m b i o .
D e este m o d o , u n
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p s i c o f á r m a c o o u n c a m b i o a m b i e n t a l p u e d e n generar, "desde f u e r a " , i m p o r t a n t e s efectos terapéuticos. Pero t a m b i é n u n c a m b i o de procesamiento, u n c a m b i o m o t i v a c i o n a l o u n ensanchamiento d e l i n s i g h t , p u e d e n d e r i v a r en a m p l i o s efectos terapéuticos m o v i l i z a d o s " d e s d e d e n t r o " . L o m á s frecuente, sin e m b a r g o , será que l o i n t e r n o y lo externo interactúen d i n á m i c a m e n t e , de m o d o que el c a m b i o terapéutico se p u e d a i r p r o d u c i e n d o en u n proceso dialéctico, circular y de inter-acción recíproca. Y así c o m o u n p s i c o f á r m a c o p u e d e potenciar su acción vía procesamiento c o g n i t i v o d e l paciente, u n a re-estructuración c o g n i t i v a p u e d e estabilizarse si p e r m i t e i r accediendo a n u e v o s reforzadores ambientales. Se p u e d e presentar así una complementariedad " m u n d o interno/mundo externo". •
¿ Por q u é los psicoterapia?
pacientes
tienden
a
cambiar
poco
en
L a p r e g u n t a entrega u n a excelente o p o r t u n i d a d p a r a que cada clínico m u e s t r e su m a r c o teórico al responder. Por l o p r o n t o , m u c h o s cuestionarán la p r e g u n t a , d e n u n c i á n d o l a c o m o u n a p r e m i s a falsa e i m p r o c e d e n t e . E n p a r t e tendrían razón, p o r q u e m u c h a s personas sí c a m b i a n , e i n c l u s o algunas c a m b i a n m u c h o e n psicoterapia. D e s a f o r t u n a d a m e n t e , s i n e m b a r g o , es u n hecho b i e n establecido el que m u c h a s c a m b i a n poco. O t r o s dirán que la razón p r i n c i p a l d e l escaso c a m b i o es la falta de tendencia al c r e c i m i e n t o d e l paciente, o b i e n las resistencias p s i c o d i n á m i c a s , o b i e n la amenaza a la p r o p i a i d e n t i d a d , o b i e n la fuerza afectiva de las experiencias t e m p r a n a s de attachment, e.t.c. E n u n a publicación reciente Eagle (1999) se p r e g u n t a p o r q u é la gente n o cambia en terapia — e n los casos en que n o cambia — y se dá la siguiente respuesta: " D e s d e u n a perspectiva psicoanalítica, u n a razón central p o r la cual las personas n o c a m b i a n fácilmente es el t e m o r a los d a ñ o s que ellas creen les acarrearán los c a m b i o s " (p. 3). Si b i e n a l M o d e l o I n t e g r a t i v o n o le c o r r e s p o n d e entregar u n a respuesta específica e n estos t e r r i t o r i o s , sí le c o r r e s p o n d e a y u d a r n o s a encontrar las mejores respuestas. Y la p r i m e r a a y u d a consiste en o r i e n t a r n o s a m a n t e n e r u n a atención f l o t a n t e , a m i r a r e n todas direcciones y a dejarnos g u i a r p o r las mejores investigaciones. H e m o s v i s t o que, desde el " m i r a d o r " t r a d i c i o n a l de los psicoterapeutas, con frecuencia h a n q u e d a d o " p u n t o s ciegos", es decir p u n t o s f u e r a d e l c a m p o de observación. H e m o s v i s t o t a m b i é n que u n o de los " p u n t o s ciegos" f a v o r i t o s ha sido el a p o r t e de las variables biológicas. Y son precisamente las disposiciones biológicas
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las que s u r g e n c o m o las p r i m e r a s sospechosas de d i f i c u l t a r el c a m b i o e n psicoterapia. Es así que la p r i m e r a hipótesis q u e surge — tras observar los 360 grados de la d i n á m i c a psicológica — es que las personas c a m b i a n poco p o r q u e sus d i s p o s i c i o n e s g e n é t i c a s d i f i c u l t a n el c a m b i o . Esta hipótesis se vé avalada p o r el M i n n e s o t a T w i n S t u d y ( B o u c h a r d , 1984), e s t u d i o e n el c u a l se constató que los gemelos criados aparte se parecían t a n t o o m á s que los criados j u n t o s . " L o s gemelos idénticos q u e h a n sido criados aparte n o d i f i e r e n m a y o r m e n t e e n diversas m e d i c i o n e s de p e r s o n a l i d a d , c o n respecto a gemelos idénticos criados j u n t o s . Se p u e d e sostener que éste es el d e s c u b r i m i e n t o m á s i m p o r t a n t e y s o r p r e n d e n t e de t o d o el c a m p o de la genética c o n d u c t u a l " ( W r i g h t 1997, p . 147). A d i c i o n a l m e n t e , existen diversos estudios r i g u r o s o s , que m u e s t r a n que el coeficiente de h e r e d a b i l i d a d de los rasgos de p e r s o n a l i d a d es sustancialmente s u p e r i o r a l o que t r a d i c i o n a l m e n t e h a n supuesto los psicoterapeutas (Tellegen et al., 1988; P l o m i n et al., 1990). L a segunda hipótesis acerca del p o r q u é las personas c a m b i a n poco e n psicoterapia, se relaciona con las experiencias t e m p r a n a s , en p a r t i c u l a r c o n las experiencias de a t t a c h m e n t o apego ( B o w l b y , 1988). Resulta lógico s u p o n e r que experiencias t e m p r a n a s reiterativas y cargadas de afecto, dejarán u n a h u e l l a p r o f u n d a en el sensible sistema e m o c i o n a l d e l i n f a n t e . Sin e m b a r g o , y a u n q u e son m u c h o s los psicoterapeutas q u e asignan u n r o l sustancial a las experiencias t e m p r a n a s , las evidencias al respecto n o son t a n claras c o m o sería de esperar. Si las experiencias t e m p r a n a s f u e r a n m u y decisivas para la p e r s o n a l i d a d p o s t e r i o r , sería esperable que gemelos que h a n sido separados m u y t e m p r a n a m e n t e d i f i r i e r a n sustancialmente m á s que los criados j u n t o s en términos de p e r s o n a l i d a d . . . . cosa que t i e n d e a n o o c u r r i r . E n r e a l i d a d el tema dista de estar zanjado, y la investigación m á s reciente pareciera estar e n f a t i z a n d o la i m p o r t a n c i a de las experiencias posteriores, i m p o r t a n c i a que sería c o m p a r a b l e c o n las experiencias t e m p r a n a s : " L a evidencia es f i r m e : aún c u a n d o existe u n r a n g o de resultados, la experiencia social t e m p r a n a p o r sí m i s m a n o p r e d e s t i n a el f u t u r o " (Clarke y Clarke, 1999, p . 144). U n a tercera hipótesis acerca de p o r qué las personas c a m b i a n poco en psicoterapia, se relaciona con el hecho que, tras cada sesión, los pacientes regresan al m i s m o a m b i e n t e en el cual se h a n m a n t e n i d o sus p r o b e m a s psicológicos. C u a n d o refuerzos, omisiones y "castigos" se t i e n d e n a mantener, y c u a n d o las fuentes de frustración se t i e n d e n a m a n t e n e r también, n o es de sorprenderse que los p r o b l e m a s psicológicos a su vez se m a n t e n g a n . Y a u n q u e el paciente
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a p r e n d a e n terapia a significar su a m b i e n t e de u n m o d o d i f e r e n t e , e i n c l u s o a p r e n d a a activar su ambiente de u n m o d o d i f e r e n t e , se hace difícil r e d u c i r a cero el efecto d e l " m i s m o a m b i e n t e " . La cuarta hipótesis acerca de p o r qué las personas c a m b i a n poco e n psicoterapia, se relaciona c o n el r o l de las estructuras c o g n i t i v a s . Los esquemas c o g n i t i v o s t e m p r a n o s , a través d e l t i e m p o , irían a d q u i r i e n d o raíces afectivas p r o f u n d a s que harían m u y difícil su modificación p o s t e r i o r . A d i c i o n a l m e n t e , los p r o p i o s esquemas generan u n sesgo a u t o - p r o t e c t o r , u n sesgo a la i n f o r m a c i ó n " a n t i e s q u e m á t i c a " , p o r l o cual tenderían a auto-perpetuarse (Beck y Freeman, 1992). Por supuesto, h a y personas que c a m b i a n poco p o r t e m o r al c a m b i o , p o r reactancia, p o r falta de tendencia al c r e c i m i e n t o , o p o r q u e s i m p l e m e n t e el proceso de psicoterapia ha sido m a l l l e v a d o . N o obstante los obstáculos con los que se encuentra u n proceso de c a m b i o e n psicoterapia, la conclusión no debiera ser fatalista. E l m e r o hecho de reconocer los obstáculos, c o n s t i t u y e u n progreso e n c o m p a r a c i ó n c o n el creer e n espacios de c a m b i o inexistentes y c o n el creer en cambios inexistentes. Y el hecho que a l g u n o s pacientes c a m b i e n m u c h o , alienta la esperanza de i r a m p l i a n d o el espectro. Es así que, en el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , las d i f i c u l t a d e s reconocidas c o n " v a l e n t í a p e r c e p t i v a " , c o n s t i t u y e n m á s b i e n u n a invitación p a r a hacer mejor las cosas, p a r a avanzar en precisión diagnóstica, para a u n a r fuerzas de c a m b i o y para a d m i n i s t r a r l a s c o n la m á x i m a h a b i l i d a d clínica de m o d o de potenciar su efecto. •
¿ Q u é a p o r t a el M o d e l o a la C o m p r e n s i ó n de l o s F e n ó m e n o s Psicopatológicos? H e señalado
que el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o
aporta p r o f u n d i d a d a la c o m p r e n s i ó n y p o t e n c i a al c a m b i o . E n el ámbito de la c o m p r e n s i ó n , el M o d e l o aporta u n a teoría c o m p a r a t i v a m e n t e m á s c o m p l e t a , que nos aleja de los r e d u c c i o n i s m o s y de la necesidad de s i m p l i f i c a r a r t i f i c i a l m e n t e la compleja d i n á m i c a psicológica. E n l u g a r de p r e t e n d e r c o m p r e n d e r desde u n a óptica " r e d u c c i o n i s t a " d e l t i p o " t o d o afecto p r o v i e n e de u n a c o g n i c i ó n " o " t o d o desajuste d e r i v a de conflictos inconscientes", el M o d e l o recoge las múltiples evidencias que m u e s t r a n que tales afirmaciones expresan m á s u n deseo que u n a f o r m a real de operar de los hechos psíquicos. Si la d i n á m i c a psicológica es compleja y multifacética, exige a su vez u n M o d e l o c o m p l e j o y multifacético para ser c o m p r e n d i d a . De o t r a m a n e r a , la " c o m p r e n s i ó n " pasa a ser m á s b i e n u n a d a p t a r los hechos a l m o d e l o teórico, en l u g a r de generar u n m o d e l o teórico
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capaz de palabras, ser m á s términos de cosas cosas. •
abarcar el m o d o de operar de los hechos. Y e n términos de u n m o d e l o c o m p l e j o e x p l i c a d o e n t é r m i n o s simples, p u e d e p r o f u n d o que u n m o d e l o " r e d u c c i o n i s t a " e x p l i c a d o en complejos. A l respecto resulta o p o r t u n o r e c o r d a r que hablar p r o f u n d a s es d i f e r e n t e de hablar p r o f u n d a m e n t e de las
¿ Q u é aporta el M o d e l o a l a P r e d i c c i ó n Clínica, es decir al P r o n ó s t i c o de E v o l u c i ó n ?
E n t é r m i n o s generales, la predicción clave q u e se necesita establecer se refiere a p r e d e c i r el e s t í m u l o efectivo, es decir el s i g n i f i c a d o q u e el sistema SELF otorgará a la experiencia. Para ello se p u e d e a s u m i r que u n m a y o r c o n o c i m i e n t o d e l estímulo, d e l sistema SELF de la persona y de sus diversos sub-sistemas, enriquecerá las opciones p r e d i c t i v a s . A ú n así, p e q u e ñ a s diferencias e n el p r o c e s a m i e n t o p u e d e n p r o d u c i r grandes diferencias e n el e s t í m u l o efectivo, p o r l o que el efecto butterfly c o n s t i t u y e u n a p e r m a n e n t e amenaza para el proceso p r e d i c t i v o . E n el á m b i t o clínico se trata de p r e d e c i r los estímulos efectivos d e l paciente, se trata de p r e d e c i r la evolución de u n paciente, y se trata de p r e d e c i r q u é t i p o de intervención terapéutica le resultará m á s a p o r t a t i v o . Desde el M o d e l o I n t e g r a t i v o esto requerirá r e f i n a r los procesos diagnósticos, a f i n de p o d e r precisar q u é le pasa al paciente, p o r qué, q u é opciones de c a m b i o tiene y c ó m o . D e este m o d o , el pronóstico n o será función de u n a etiqueta diagnóstica g l o b a l , sino de u n desglose etiológico idiosincrático p a r a cada paciente i n d i v i d u a l . U n a vez m á s las ventajas c o m p a r a t i v a s pasan a ser evidentes. Si el M o d e l o " o b l i g a " a e v a l u a r etiologías biológicas, ambientales, c o g n i t i v a s , etc., estará e n mejores condiciones que si se asume, p o r ideología, que la causa p r i n c i p a l " t i e n e " que ser c o g n i t i v a o b i e n inconsciente. O t r o t a n t o ocurrirá c o n los procesos de c a m b i o ; difícilmente u n paciente se beneficiará m u c h o de u n supuesto de su terapeuta d e l t i p o " t o d o paciente requiere de u n a re-estructuración c o g n i t i v a " p a r a superar sus p r o b l e m a s . Así, los m o d e l o s clínicos "estrechos" h a r á n predicciones "estrechas", p e r o difícilmente precisas. Desde otra óptica, es posible a s u m i r que u n rasgo de p e r s o n a l i d a d — p o r e j e m p l o el perfeccionismo — implicará estructuras c o g n i t i v o / a f e c t i v a s cuya evaluación diagnóstica enriquecerá la predicción y las opciones de c a m b i o . Y la aplicación clínica de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a e n el m a r c o de la relación terapéutica, p o d r á c o n t r i b u i r a i r " t a l l a n d o "
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efectos predecibles terapéuticos. •
y
a
la
vez
congruentes
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con
los
objetivos
¿ C ó m o es P o s i b l e Potenciar el C a m b i o e n Psicoterapia?
Desde el M o d e l o I n t e g r a t i v o la opción de potenciar el c a m b i o se p e r f i l a c o n m u c h a n i t i d e z . Puesto que los p a r a d i g m a s biológico, a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo, inconsciente y sistémico, se h a n m o s t r a d o c o m o a p o r t a t i v o s e n términos etiológicos y de estrategias terapéuticas, u n enfoque que recoja s i s t e m á t i c a m e n t e l o m á s v a l i o s o de esos aportes, estará e n ventaja c o m p a r a t i v a en relación a aquellos enfoques menos sistemáticos o que t e n g a n u n a " s o b r e c o n f i a n z a " en u n segmento, ya sea en el aporte de los p s i c o f á r m a c o s , o d e l i n s i g h t , o d e l c a m b i o a m b i e n t a l . U n a vez m á s el M o d e l o " o b l i g a " a r e c u r r i r a fuerzas de c a m b i o p r o v e n i e n t e s de múltiples p a r a d i g m a s , con la condición que h a y a n d e m o s t r a d o su potencia y que se a v e n g a n a la solución específica de los p r o b l e m a s d e l paciente. U n a consistencia con el M o d e l o I n t e g r a t i v o n o p e r m i t e p r i v a r al paciente de fuerzas de c a m b i o que le sean a p o r t a t i v a s ; l o esencial es n o p e r j u d i c a r al paciente c o m o consecuencia d e l hecho que el terapeuta a r b i t r a r i a m e n t e n o "cree" e n fuerzas que sí son a p o r t a t i v a s y las segrega ideológicamente. E l recoger y el sistematizar la acción de múltiples fuerzas de c a m b i o , pareciera tener u n a clara ventaja c o m p a r a t i v a , ya sea e n relación al uso i n d i s c r i m i n a d o de c u a l q u i e r estrategia o e n c o m p a r a c i ó n c o n enfatizar d e s m e d i d a m e n t e las estrategias d e r i v a d a s de u n solo p a r a d i g m a . Es esto l o que hace p r o m i s o r i a la opción de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , que será el tema m e d u l a r de las secciones siguientes. •
¿ E n q u é m e d i d a el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o p u e d e c o n t r i b u i r a r o m p e r l a t e n d e n c i a al " e m p a t e " entre l o s enfoques?
C o m o h e m o s v i s t o , la investigación ha establecido c o n c l a r i d a d que el asistir a psicoterapia t i e n d e a p r o d u c i r mejores resultados que el n o asistir. Pero ha establecido t a m b i é n que dichos cambios parecen ser u n a función de "factores c o m u n e s " a los enfoques y n o u n a función de las variables específicas de cada enfoque. D e allí la tendencia al " e m p a t e " . A p a r t i r d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o se podrían d e r i v a r diversas acciones clínicas orientadas a r o m p e r el " e m p a t e " . U n a p r i m e r a acción clínica se refiere a i r e s p e c i f i c a n d o las v a r i a b l e s i n e s p e c í f i c a s . E n l u g a r de u n a afirmación genérica
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i n d i c a n d o que el c a m b i o d e r i v a de variables inespecíficas del paciente, d e l terapeuta y de la relación, el desafío consistirá en precisar cuales variables d e l paciente, d e l terapeuta etc., t i e n e n u n a i n c i d e n c i a sustancial e n el c a m b i o . U n a segunda acción clínica se relaciona c o n el i r haciendo u n u s o c l í n i c o n o c o m ú n de l o s factores c o m u n e s . E l desafío pasa a consistir ahora e n i r generando la h a b i l i d a d clínica necesaria p a r a i r a d m i n i s t r a n d o las variables inespecíficas especificadas. Por ejemplo, si se ha especificado la motivación al c a m b i o c o m o u n a v a r i a b l e d e l paciente relevante para el c a m b i o terapéutico, de l o que se trata es de esclarecer c ó m o generar u n a ó p t i m a motivación al c a m b i o , l o cual es diferente de u n a m á x i m a motivación al c a m b i o . U n a tercera acción clínica o r i e n t a d a a r o m p e r c o n el " e m p a t e " se refiere a i r i n c o r p o r a n d o al proceso terapéutico t é c n i c a s e s p e c í f i c a s de eficacia p r o b a d a . Esto sitúa a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a en u n a posición e q u i v a l e n t e a la de u n enfoque que v a l o r e las técnicas. Pero le o t o r g a u n a ventaja c o m p a r a t i v a en relación a aquellos enfoques que, a p a r t i r de sus teorías, p r i v a n al paciente de aportes técnicos relevantes para el c a m b i o . A d i c i o n a l m e n t e , en el m a r c o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o las técnicas p u e d e n potenciar su efecto vía alianza terapéutica, vía e s t í m u l o efectivo, etc. L a cuarta acción clínica relevante para r o m p e r el " e m p a t e " se refiere a i r i n c o r p o r a n d o al proceso terapéutico p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a e s p e c í f i c o s , d e r i v a d o s de cada p a r a d i g m a d e l M o d e l o . T a l vez e n este p u n t o resida la mejor opción de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a para l o g r a r ventajas c o m p a r a t i v a s en el á m b i t o de los cambios. Si desde cada p a r a d i g m a se extraen las mejores fuerzas de c a m b i o , y si a éstas se les dá u n b u e n uso clínico, la ventaja c o m p a r a t i v a se t o r n a a la vez esperable y relevante. A h o r a b i e n . Si trazamos u n p e r f i l con las acciones clínicas explicitadas, la ventaja c o m p a r a t i v a g l o b a l que emerge n o resulta despreciable: hacer u n a evaluación diagnóstica i n t e g r a l d o n d e m u c h o s n o l o hacen, especificar d o n d e m u c h o s n o especifican, hacer u n uso n o c o m ú n d o n d e otros hacen u n uso " c o m ú n " , u t i l i z a r técnicas p r o b a d a s d o n d e m u c h o s rechazan las técnicas o b i e n se abren a " c u a l q u i e r " técnica, i n c o r p o r a r p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a específicos d o n d e n i n g ú n o t r o enfoque l o hace, y a u n a r s i s t e m á t i c a m e n t e fuerzas p a r a d i g m á t i c a s d o n d e m u c h o s t i e n d e n a sobrevalorar u n solo paradigma. A l m e n o s desde u n a vertiente especulativa, parecen existir f u n d a m e n t o s c o m o para s u p o n e r que la Psicoterapia I n t e g r a t i v a está e n u n a posición de ventaja c o m p a r a t i v a . L o que falta p o r d e m o s t r a r es que efectivamente l o g r a r o m p e r con el " e m p a t e " .
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5.- P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A : C O N S I D E R A C I O N E S GENERALES.
"Nunca pienso en el futuro, llega demasiado pronto ", decía Albert Einstein. Algo parecido han de haber asumido los 1500 psiquiatras asistentes al Congreso Anual de la American Psychiatric Association, en Mayo de 1996. A la conferencia titulada "El Futuro de la Psicoterapia", solo asistieron 20 personas. "No creo que el futuro de la psicoterapia sea muy bueno", fue el contingente comentario del psiquiatra Gene Usdin de la Ochner Clinic de Nueva Orleáns. Los psicólogos, por su parte, aportan otro ángulo de la noticia. Con ocasión del centenario de la American Psychological Association, la revista "Psychotherapy" publicó un número especial dedicado al "Futuro de la Psicoterapia" (1992). Entre otros, se publica un artículo basado en las opiniones de 75 expertos psicoterapeutas; en las conclusiones, los expertos predijeron un buen futuro para la terapia sistémica, para la cognitivo/conductual y para la psicoterapia integrativa. Los expertos agregaron que las terapias con mejor "pronóstico " son las de modalidad breve, centradas en el presente y focalizadas en los problemas. ¿Cuál psiquiatras, psicólogos y en la génesis
"predicción" es más confiable, la implícita o la explícita de los psicólogos? ¿En qué psiquiatras son afectados por el "allegiance de sus predicciones?.
de los medida effect"
C o m o l o he señalado e n múltiples ocasiones, n u n c a hemos p r e t e n d i d o desarrollar u n " e n f o q u e " . L o que sí h e m o s hecho, es i r a b o r d a n d o los diferentes estamentos d e l quehacer clínico, c o n l o cual, para sorpresa nuestra, estamos c o n t r i b u y e n d o a desarrollar u n n u e v o enfoque. En suma, no ha habido pretensiones iniciales g r a n d i l o c u e n t e s y la creciente valoración de nuestros aportes nos ha resultado sorprendente. A l observar el p a n o r a m a que presenta la psicoterapia c o n t e m p o r á n e a — c o n sus 300 o 400 enfoques diferentes — resulta paradójico el p r e t e n d e r desarrollar o t r o enfoque m á s . Desde luego resulta extraño el n o encontrar, entre tantas opciones, u n a que resulte satisfactoria. ¿ E s que se está e x i g i e n d o demasiado? ¿ E s t á i n v o l u c r a d a u n a rebeldía s i n causa?
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L o s o r p r e n d e n t e es que, e n m e d i o de t a n t o enfoque, n o exista u n o h o m o l o g a b l e a l que estoy d e l i m i t a n d o en este l i b r o . T a m p o c o existe u n o s u f i c i e n t e m e n t e parecido. De este m o d o el e n f o q u e que estoy e x p l i c i t a n d o — a u n q u e se n u t r e en m u c h o de los y a existentes — tiene c o m o característica nítida el m o s t r a r un perfil diferente. Ser d i f e r e n t e o b i e n ser " n u e v o " , n o c o n s t i t u y e garantía a l g u n a de ser mejor. Por l o t a n t o , a u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a emergente, le c o r r e s p o n d e hacerse cargo d e l desafío de hacer m e j o r las cosas y de ser capaz d e a p o r t a r s i g n i f i c a t i v a m e n t e m á s . Para a m e r i t a r su existencia, u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a deberá ser capaz de aceptar el desafío de p r o c u r a r a p o r t a r mejores respuestas a las grandes deficiencias que ha v e n i d o m o s t r a n d o el c a m p o de la psicoterapia. Ello i m p l i c a — entre otros — a p o r t a r m a y o r r i g o r , menores sesgos al auto-servicio, m e n o r r e d u c c i o n i s m o , mejores p r o c e d i m i e n t o s de diagnóstico, u n a m a y o r fuerza de c a m b i o , etc. E l a p o r t a r " m e j o r e s " respuestas, s i n e m b a r g o , n o i n v o l u c r a en m o d o a l g u n o el p r e t e n d e r a p o r t a r las " s u p e r " respuestas o la " s u p e r " terapia. E l desafío de f o n d o se relaciona entonces con a p o r t a r s i g n i f i c a t i v a s ventajas c o m p a r a t i v a s . C o m o l o he s e ñ a l a d o , en el último t i e m p o la psicoterapia ha presentado u n terreno p r o p i c i o para el desarrollo de u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Es así que h a n s u r g i d o diversas a p r o x i m a c i o n e s p r i n c i p a l m e n t e bajo el título de Integración e n Psicoterapia (Norcross y G o l d f r i e d , 1992; G o l d y Stricker, 1993). E n u n s e n t i d o estricto, sin e m b a r g o , estos i n t e n t o s , a u n q u e altamente a p o r t a t i v o s , carecen de la sistematización suficiente y constituyen más bien valiosas a p r o x i m a c i o n e s eclécticas con vocación de integración. La i n s u f i c i e n t e sistematización de los i n t e n t o s realizados nos facilita u n a ventaja c o m p a r a t i v a . E n líneas generales es i m p o r t a n t e precisar qué t i p o de a p r o x i m a c i ó n estamos p r i v i l e g i a n d o . Si se busca ser consistente c o n el M o d e l o , resulta claro que nuestra Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o p r i o r i z a n i n g ú n p a r a d i g m a p u n t u a l y que está n e u t r a l m e n t e abierta a los méritos y aportes de cada u n o de los seis p a r a d i g m a s i n t e g r a d o s . Resulta claro también, que n o se p r e t e n d e que los seis p a r a d i g m a s h a g a n aportes equivalentes en cada desajuste (y e n cada paciente), sean estos etiológicos o terapéuticos. L o que sí se establece es la necesidad de rescatar d i f e r e n c i a l m e n t e los aportes teóricos y clínicos de cada p a r a d i g m a , según los aportes específicos e n cada caso, c o n f i g u r a n d o esos aportes e n el m a r c o de la t o t a l i d a d i n t e g r a d a a p o r t a d a p o r el M o d e l o . E l desafío de nuestra Psicoterapia I n t e g r a t i v a pasa entonces a ser multifacético. Por u n a parte i m p l i c a a p o r t a r ventajas c o m p a r a t i v a s
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en relación a los enfoques específicos existentes, sean estos el enfoque c o n d u c t u a l , p s i c o d i n á m i c o , f a m i l i a r , gestáltico, etc. Por o t r a , i m p l i c a a p o r t a r ventajas c o m p a r a t i v a s en relación a las a p r o x i m a c i o n e s eclécticas. F i n a l m e n t e , i m p l i c a superar el aporte d e r i v a d o de los factores c o m u n e s ; h o y en día existe u n cuasi consenso m e t o d o l ó g i c o , en el s e n t i d o de considerar que u n e n f o q u e v a l o r a b l e y que a m e r i t e su existencia, debe ser capaz de superar en f o r m a s i g n i f i c a t i v a y sostenida, al efecto de c a m b i o que se alcanza en f u n c i ó n de los "factores c o m u n e s " . E n otras palabras, si u n enfoque t a n solo es capaz de p r o d u c i r efectos comparables con los d e r i v a d o s de los "factores c o m u n e s " , pasa a ser u n o m á s de los 400 y a existentes, y su presencia n o es r e q u e r i d a e n u n escenario que de hecho se encuentra sobrepoblado. O b v i a m e n t e , el considerable despliegue de esfuerzos teóricos y clínicos i n v o l u c r a d o s en nuestra Psicoterapia I n t e g r a t i v a , n o tendría s e n t i d o a l g u n o si n o c u l m i n a c o n u n a ventaja c o m p a r a t i v a sobre los enfoques basados e n p a r a d i g m a s m á s "estrechos", o b i e n sobre las a p r o x i m a c i o n e s eclécticas, o b i e n sobre los factores c o m u n e s a los diferentes enfoques. E n el m a r c o i n i c i a l de ésta sección, v e í a m o s que los psicólogos le a u g u r a b a n u n b u e n f u t u r o a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . N u e s t r o desafío, c o m o psicoterapeutas, consiste en ser capaces de desarrollar u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a llena de f u t u r o .
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6.-
POSTULADOS INTEGRATIVA.
BÁSICOS
DE
LA
PSICOTERAPIA
"... en seguida noté que si yo pensaba que todo era falso, yo, que pensaba, debía ser alguna cosa, debía tener alguna realidad; y viendo que esta verdad: pienso, luego existo era tan firme y tan segura que nadie podría quebrantar su evidencia, la recibí sin escrúpulo alguno como el primer principio de la filosofía que buscaba ". "Discurso del Método" (1637) RENE DESCARTES
Hace y a algunos años, hice u n p r i m e r i n t e n t o de decantar a l g u n o s pilares esenciales especificadores de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Es así que e n la Revista A r g e n t i n a de Clínica Psicológica p u b l i q u é u n artículo bajo el título de " P o s t u l a d o s Básicos de u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a " (Opazo, 1992). E n esa é p o c a p u d e e x p l i c i t a r seis p o s t u l a d o s , los que c o n el d e v e n i r de los a ñ o s se h a n v e n i d o duplicando. Los pilares esenciales que explicitaré a continuación, v a n estableciendo puentes entre el M o d e l o I n t e g r a t i v o y sus derivaciones clínicas. U n a vez explicitados estos p o s t u l a d o s básicos, q u e d a r e m o s e n condiciones de d e l i m i t a r u n concepto específico de Psicoterapia Integrativa. Postulado 1: L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a es consistente c o n e l M o d e l o Integrativo Supraparadigmático. Este p r i m e r p o s t u l a d o ha sido suficientemente e x p l i c i t a d o e n las líneas precedentes; l o i m p o r t a n t e de destacar aquí es el hecho que el M o d e l o f u n d a m e n t a , enmarca y o r i e n t a el d e s a r r o l l o clínico. Este hecho sitúa al enfoque m á s allá d e l eclecticismo. C o m o d e r i v a d o lógico, n i n g u n a teoría o estrategia clínica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a p u e d e entrar en contradicción c o n los p l a n t e a m i e n t o s d e l Modelo.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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Postulado 2: L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a es u n Proceso I n t e r p e r s o n a l . E l r o l de la c a l i d a d de la relación paciente/terapeuta, el r o l de la alianza terapéutica, es p l e n a m e n t e e n f a t i z a d o en la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . C u a n d o la relación es de buena c a l i d a d , será p o t e n c i a d o r a de las estrategias clínicas desplegadas. C u a n d o la relación terapéutica es de m a l a c a l i d a d , e m p o b r e c e r á sustancialmente el efecto, i n c l u s o de las técnicas supuestamente m á s potentes. Tarea f u n d a m e n t a l entonces, será el establecer la f o r m a de i r d e s a r r o l l a n d o la relación paciente/terapeuta c o n la especificidad suficiente c o m o para a p o r t a r c a l i d a d en cada caso p a r t i c u l a r . Postulado
3: E l D i a g n ó s t i c o I n t e g r a l es C o n s i d e r a d o C r u c i a l en T é r m i n o s de P r e d i c c i ó n de E v o l u c i ó n C l í n i c a y en T é r m i n o s de S e l e c c i ó n de Estrategias C l í n i c a s .
El M o d e l o plantea la necesidad " o b l i g a t o r i a " de e v a l u a r en el paciente cada p a r a d i g m a de u n m o d o sistemático. E n términos d e s c r i p t i v o s , se trata de establecer las fortalezas y d e b i l i d a d e s que el paciente presenta en cada p a r a d i g m a y en su sistema SELF. En términos e t i o l ó g i c o s , se trata de establecer el r o l de cada p a r a d i g m a e n la génesis d e l m o t i v o de consulta, de los s í n t o m a s o de los d e s ó r d e n e s caracterológicos. E n términos t e r a p é u t i c o s , se trata de recoger fuerzas de c a m b i o desde los diferentes p a r a d i g m a s y de aplicarlas específicamente en función de los r e q u e r i m i e n t o s diagnósticos. Se asume que u n diagnóstico i n t e g r a l favorece la especificidad, enriquece la predicción y potencia el c a m b i o , c o n el a h o r r o c o r r e s p o n d i e n t e de t i e m p o y esfuerzos. Postulado
4:
Los O b j e t i v o s T e r a p é u t i c o s A c o r d a d o s c o n el Paciente.
son
Esclarecidos
y
La Psicoterapia Integrativa no funciona con objetivos " m i s t e r i o s o s " p a r a el paciente o que estén fuera de su a p r o b a c i ó n personal. E l l o favorece la motivación, facilita el que el paciente colabore a c t i v a m e n t e en el proceso terapéutico y d i s m i n u y e las posibles resistencias. Postulado 5: E l C a m b i o C l í n i c o S e r á D i f e r e n t e en F u n c i ó n de l a Parte E s p e c í f i c a d e l Sistema que sea I n f l u e n c i a d a . El diagnóstico específico de cada p a r a d i g m a o
sub-sistema
carecería de s e n t i d o si todas las partes c o n t r i b u y e r a n e n i g u a l f o r m a a
Roberto Opazo
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la t o t a l i d a d .
L o que la Psicoterapia I n t e g r a t i v a plantea es que cada
p a r t e tiene sus características diferenciales, a p o r t a m á s fortalezas o menos, i n f l u y e m á s etiológicamente o menos, etc. a b o r d a r la " p a r t e " adecuada estrategia
adecuada,
D e este m o d o , el
en el m o m e n t o adecuado
implicará
claras
ventajas
y c o n la
comparativas
en
relación a aplicar estrategias globales sobre la base que todas las partes son iguales. Si, p o r ejemplo, u n a estructura c o g n i t i v a está sistemáticamente
p r o v o c a n d o daño,
se
hace necesario
abordarla
e s p e c í f i c a m e n t e y n o t a n sólo i n t e r v e n i r e n el sistema c o m o t o t a l i d a d indiferenciada. Postulado
6: C u a l q u i e r C a m b i o E s p e c í f i c o de u n a Parte del Sistema T i e n d e a Irradiarse H a c i a e l Sistema T o t a l .
Recientemente Jerold G o l d ha s e ñ a l a d o : " L a idea de que el c a m b i o e n c u a l q u i e r zona p u n t u a l de la a c t i v i d a d psicológica, p u e d e afectar el f u n c i o n a m i e n t o en c u a l q u i e r o t r a zona, es u n a idea que cruza a través de los diferentes m o d e l o s i n t e g r a t i v o s " (1996, p . 24). U n d a ñ o e n u n a parte d e l sistema t i e n d e a empobrecer t o d o el sistema y u n beneficio e n u n a parte t i e n d e a beneficiar al t o d o . Es así que el éxito, p o r e j e m p l o , p u e d e generar agrado, elevar la a u t o eficacia, a u m e n t a r la motivación de esfuerzos, enriquecer el r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , etc. U n b u e n ejemplo de esto surge de la clásica investigación de Sloane (1975) acerca de la hipotética sustitución de s í n t o m a s : " N i u n solo paciente cuyos p r o b l e m a s originales h a b í a n m e j o r a d o sustancialmente, informó de n u e v o s síntomas. Por el c o n t r a r i o , los asesores t u v i e r o n la i m p r e s i ó n i n f o r m a l de q u e c u a n d o u n s í n t o m a p r i m a r i o d e l cliente mejoraba, a m e n u d o i n f o r m a b a e s p o n t á n e a m e n t e de mejoría e n otras d i f i c u l t a d e s m e n o r e s " (p. 29). L o c o n t r a r i o t i e n d e a o c u r r i r c o n u n fracaso. U n a vez m á s , s i n e m b a r g o , n o se p u e d e establecer u n a ley a l respecto. Es perfectamente posible que u n fracaso en ciertas áreas (por e j e m p l o s a l u d física) i n c e n t i v e u n e n r i q u e c i m i e n t o e n otras (motivación, p r o d u c t i v i d a d ) ; b u e n e j e m p l o de esto es el caso d e l físico Stephen H a w k i n g c u y a postración física l o ha i n c e n t i v a d o a c o m p e n s a r n o t a b l e m e n t e e n otras áreas. Postulado
7: C u a l q u i e r C a m b i o en el Sistema T o t a l T i e n d e a Afectar a cada Parte del Sistema P s i c o l ó g i c o .
D a d o el hecho que el sistema psicológico t i e n d e a l e q u i l i b r i o homeostático,
está
comunicado
internamente
y
es
internamente
i n t e r a c t i v o , el c a m b i o de las partes cambia el t o d o y el c a m b i o d e l
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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t o d o c a m b i a las partes. Así, c u a n d o el sistema se " c i e r r a " e n u n a dirección
morfostática,
tenderá
a activar
afectos,
cogniciones
y
conductas consistentes c o n la morfostasia; se podría decir q u e las partes se v a n " a c o m o d a n d o " a la dinámica general d e l sistema. Postulado
8:
Las Variables Inespecíficas van Adquiriendo E s p e c i f i c i d a d en el Marco de l a Psicoterapia Integrativa.
Este p o s t u l a d o ha v e n i d o siendo e x p l i c i t a d o r e i t e r a t i v a m e n t e a través de estas líneas. El desglose p a r a d i g m á t i c o i n v o l u c r a d o e n la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , p o s i b i l i t a el i r especificando las variables " i n e s p e c í f i c a s " d e l paciente, d e l terapeuta y de la relación. Y se plantea aquí u n t r i p l e desafío: i d e n t i f i c a r las variables " i n e s p e c í f i c a s " , establecer la significación de su aporte al c a m b i o y darles u n a ó p t i m a aplicación clínica. Sólo a través de ese proceso se p o d r á hacer u n uso clínico a p o r t a t i v o de variables que, e n la " p e n u m b r a " o e n el " m i s t e r i o " , i m p l i d e n su utilización m á s activa e i n t e n c i o n a l e n beneficio d e l paciente. Postulado
9: L o s Principio de I n f l u e n c i a Aportan E s p e c i f i c i d a d a la Psicoterapia Integrativa.
C o m o l o he s e ñ a l a d o a n t e r i o r m e n t e , los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a c o n s t i t u y e n fuerzas de c a m b i o específicas q u e p u e d e n ser i n c o r p o r a d a s i n t e n c i o n a l m e n t e al proceso terapéutico. D i v e r s o s p r i n c i p i o s favorecedores d e l m i s m o efecto, p u e d e n ser a d m i n i s t r a d o s en el proceso, de m o d o de i r " t a l l a n d o " efectos consistentes c o n los objetivos terapéuticos. El terapeuta sabe en q u é dirección está i n f l u y e n d o a u n q u e el efecto n o se p r o d u z c a aún, n o sea perceptible, etc. Los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a a p o r t a n u n n i v e l t a l de especificidad, que p e r m i t e n esperar u n l o g r o sustancialmente m a y o r que el d e r i v a d o sólo de factores c o m u n e s y / o inespecíficos. Postulado
10: E l eje de la Psicoterapia Integrativa es la T r a d u c c i ó n de la Experiencia R e a l i z a d a por el Paciente a través de s u Sistema S E L F .
E l desafío central para u n psicoterapeuta i n t e g r a t i v o , es i r c o n t r i b u y e n d o a generar, en el paciente, los mejores e s t í m u l o s efectivos posibles en esa circunstancia clínica y c o n esos elementos disponibles.
Roberto Opazo
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L a experiencia terapéutica será t a n sólo u n hecho periférico i n o c u o , si n o es t r a n s f o r m a d a en e s t í m u l o efectivo p o r el sistema SELF d e l paciente. Tarea c r u c i a l del terapeuta será el i r f a v o r e c i e n d o la génesis de e s t í m u l o s efectivos deseables, potentes, y consistentes c o n los objetivos terapéuticos. E l l o i n v o l u c r a el i r detectando c ó m o la experiencia terapéutica es significada p o r el paciente. L a " m e j o r " estrategia p u e d e ser desperfilada e n la traducción q u e haga el paciente, y la " p e o r " p u e d e ser m u y p o t e n c i a d a c o m o e s t í m u l o efectivo a través de su sistema SELF. Postulado
11:
E l Desarrollo Preventivos.
de
cada
Sub-sistema
tiene
Efectos
U n a cosa es superar las d e b i l i d a d e s de u n sub-sistema y otra es p o t e n c i a r sus fortalezas. E l desarrollo de cada sub-sistema adquirirá u n a repercusión p r e v e n t i v a al hacer m á s difícil la génesis de f u t u r o s desajustes. Si u n a persona percibe c o n precisión, se desenvuelve e n u n m e d i o adecuado, es capaz de d i s f r u t a r , a d q u i e r e u n r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l c o m p l e t o , etc., generará u n a m a y o r resiliencia y o p o n d r á u n a m a y o r resistencia c o m p a r a t i v a p a r a caer e n desajuste. Postulado
12: L a Psicoterapia Integrativa sobre Bases Científicas.
es u n Proceso
Creativo
L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a es u n proceso que se desarrolla e n función de u n m a r c o teórico, premisas básicas, datos de la investigación, uso de estrategias " v a l i d a d a s " , etc. N o obstante esto, n o existe m o d o a l g u n o de soslayar la necesidad de i r i m p l e m e n t a n d o y c o n f i g u r a n d o u n proceso específico para cada paciente, el cual d e p e n d e de las evaluaciones, decisiones, h a b i l i d a d clínica y c r e a t i v i d a d d e l terapeuta. Así, el proceso está " h u m a n i z a d o " p o r definición y n o resulta deseable el p r e t e n d e r m e c a n i z a r l o o a u t o m a t i z a r l o . D e este m o d o , n i se trata de u n proceso c i e n t í f i c o / m a t e m á t i c o n i de u n a creación narcisista d i f u s a , sino de u n uso personalizado, humanizado y creativo de principios f u n d a m e n t a d o s científicamente.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
7.-
PSICOTERAPIA CONCEPTUAL.
INTEGRATIVA:
UNA
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DELIMITACIÓN
En una Psicoterapia Integrativa bien planteada las cualidades del terapeuta y del enfoque, y las bondades de la alianza, son puestas al servicio de un objetivo central: ayudar a que el paciente se ayude a sí mismo. Se trata de elicitar en el paciente energías, expectativas y motivaciones, orientadas hacia efectivas rutas de cambio. Sin habilidades relaciónales del terapeuta no se construye una buena alianza. Y sin el puente conectar que aporta una buena alianza, las cualidades de la terapia y del terapeuta quedan aisladas; pasan a constituir letra muerta para el paciente. El trasfondo interpersonal señalado plantea el desafio de ir especificando las variables "inespecíficas" para ir potenciando su valor clínico. El desafio siguiente consiste en ir incorporando múltiples fuerzas de cambio específicas en pro de los objetivos terapéuticos. La sinergia de esas fuerzas puede verse potenciada por una significación "adecuada ", por un contexto interpersonal adecuado y por el marco coherente que aporta el Modelo Integrativo Supraparadigmático.
L a delimitación c o n c e p t u a l de la psicoterapia en general o de u n e n f o q u e en p a r t i c u l a r , p u e d e realizarse c o n diferentes grados de precisión. Peter L o m a s (1993), p o r ejemplo, ha s e ñ a l a d o que la psicoterapia "es la resultante de dos personas q u e se e n c u e n t r a n r e g u l a r m e n t e a través de u n largo p a r í o d o de t i e m p o d u r a n t e el cual u n a de ellas, respetando las convenciones sociales relacionadas c o n la c o n v e r s a c i ó n y la c o n d u c t a , ha i n t e n t a d o a y u d a r a q u e la otra se sienta mejor y a que c o n d u z c a mejor su v i d a " ( p p . 4-5). L a conceptualización de L o m a s , p o r supuesto, es susceptible de múltiples críticas. A n t e t o d o p o r su v a g u e d a d y p o r su a p l i c a b i l i d a d a diversas instancias de las interacciones h u m a n a s : " L a psicoterapia n o tiene u n derecho especial relacionado con esa definición, así c o m o n i n g u n a escuela p a r t i c u l a r de l i t e r a t u r a merece elogios p o r el hecho de usar sujetos y v e r b o s " (Watters y Ofshe, 1999, p . 144). L a E n c i c l o p e d i a Británica (1999) d e l i m i t a a la psicoterapia c o m o " c u a l q u i e r f o r m a de t r a t a m i e n t o para los desordenes psicológicos o emocionales e n la cual u n a persona entrenada establece u n a relación c o n u n o o v a r i o s pacientes c o n el propósito de m o d i f i c a r o r e m o v e r
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Roberto Opazo
s í n t o m a s existentes y de p r o m o v e r el c r e c i m i e n t o de la p e r s o n a l i d a d " . Esta delimitación i n v o l u c r a u n s i g n i f i c a t i v o avance, si la c o m p a r a m o s c o n el p l a n t e a m i e n t o de L o m a s . A l d e l i m i t a r la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , p o r l o t a n t o , deberemos p r o c u r a r u n a m a y o r precisión y u n a m e j o r explicitación. A s u m i e n d o el s i g n i f i c a d o e i m p o r t a n c i a de los p o s t u l a d o s básicos e x p l i c i t a d o s , diría que, en líneas generales, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se n u t r e de las así d e n o m i n a d a s fuerzas de c a m b i o inespecíficas o factores comunes (G) y de fuerzas de c a m b i o específicas (S). Tarea esencial para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a será el i r especificando las variables inespecíficas — d e l paciente, d e l terapeuta y de la relación — c o n el objeto de o p t i m i z a r su aplicación clínica. O t r a tarea esencial será el i r detectando e n f o r m a creciente fuerzas de c a m b i o específicas relacionadas c o n cada p a r a d i g m a , p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a potentes c u y o operar se c o m p r e n d a en m a y o r p r o f u n d i d a d en el m a r c o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . A p a r t i r de t o d o l o señalado estamos e n condiciones de d e l i m i t a r c o n c e p t u a l m e n t e l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a c o m o u n proceso a c t i v o q u e se desarrolla en u n contexto i n t e r p e r s o n a l . Este proceso es d i s e ñ a d o específica y d e l i b e r a d a m e n t e c o m o m e d i o de i n f l u e n c i a , la cual se ejerce a través de la génesis de experiencias novedosas e n t é r m i n o s c o g n i t i v o s , afectivos o conductuales, las que a su vez p u e d e n ser correctivas y / o enriquecedoras. E l propósito central de u n proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a es alcanzar objetivos acordados entre cliente y terapeuta. E l proceso es c o n d u c i d o p o r u n especialista q u i e n f u n d a m e n t a su accionar en u n M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o . La psicoterapia I n t e g r a t i v a es n u t r i d a p o r fuerzas de c a m b i o p r o v e n i e n t e s d e l paciente, d e l terapeuta y de la relación. E l terapeuta t a m b i é n i n c o r p o r a al proceso fuerzas de c a m b i o específicas provenientes de los paradigmas biológico, a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo, inconsciente y sistémico. Estas son fuerzas que h a n c o n t r i b u i d o a la explicación de la génesis de los desajustes psicológicos y a la predicción y al c a m b i o e n psicoterapia. Estos p r i n c i p i o s de influencia administrados f l e x i b l e m e n t e en u n contexto i n t e r p e r s o n a l y e n función de las necesidades y objetivos d e l paciente, a p o r t a n a la psicoterapia m a t e r i a p r i m a que el sistema SELF d e l paciente t r a n s f o r m a en e s t í m u l o s e f e c t i v o s ; esto es, e n experiencia m o v i l i z a d o r a de c a m b i o . C u a n d o la situación clínica lo amerita, el psicoterapeuta integrativo c o m p l e m e n t a la acción de cambio c o n t é c n i c a s e s p e c í f i c a s que a p u n t e n a la superación de síntomas o p r o b l e m a s m á s específicos. L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a es, p o r l o t a n t o , u n proceso creativo
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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p e r m a n e n t e basado e n p r i n c i p i o s científicos. E l r e c u a d r o 11 sintetiza las características centrales de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . R e c u a d r o 1 1 : C a r a c t e r í s t i c a s C e n t r a l e s de l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA Características Centrales
1- Deriva del MODELO INTEGRATIVO SUPRAPARADIGMATICO y es consistente con él. 2- Es un PROCESO INTERPERSONAL orientado intencionalmente al logro de OBJETIVOS terapéuticos acordados entre paciente y terapeuta. 3- Todo eí proceso procura ayudar a que eí paciente SE AYUDE A Sí MISMO. 4- Asume que cada PARTE del sistema psicológico hace un aporte diferencial al TODO y que cada modificación de una parte se irradia modificando el todo. 5* Utiliza el DIAGNÓSTICO INTEGRAL, el cual es funcional a ¡a predicción y al cambio. Éste "obliga" a evaluar y a utilizar clínicamente ios paradigmas biológico, ambiental / conductual, cognitivo, afectivo, inconsciente, sistémico y el sistema SELF. 6- P r o c u r a ESPECIFICAR V A R I A B L E S INESPECIFICAS del paciente (ej.: motivación ai cambio), del terapeuta (ej.: vocación de a y u d a ) , y de la a l i a n z a t e r a p é u t i c a ( e j . : vínculo afectivo positivo) y " o b l i g a " a utilizarlas clínicamente. 7- Utiliza sistemáticamente PRINCIPIOS DE INFLUENCIA, que son fuerzas de cambio ESPECÍFICAS y probabüísticas, las cuales contribuyen a "tallar" los efectos terapéuticos deseables (alcanzar ios objetivos).
3- Asume que los reguladores generales NOMOTETICOS - los principios de influencia- se entrelazan en cada persona de un modo IDIOSINCRÁTICO, es decir singular y único. 9- El proceso d e Psicoterapia Integrativa se centra e n los ESTÍMULOS EFECTIVOS, es decir en la traducción de ¡a experiencia que realiza el sistema SELF del paciente. 10- Seenfatiza el AQUÍ y AHORA aún cuando se integra la historia como fuente de diagnóstico, de "awareness" y de aprendizaje. 11- Incorpora FASES DIDÁCTICAS como medio de ensanchar el "awareness", y de activar la motivación ai cambio y la colaboración del paciente en el proceso. 12- Está abierta a la utilización de estrategias clínicas y de TÉCNICAS avaladas por la investigación científica. 13- Asume que el desarrollo de cada paradigma del Modelo integrativo, constituye un aporte terapéutico y/o PREVENTIVO. 14- La Psicoterapia Integrativa es un proceso creativo sobre bases científicas. Constituye así un punto de encuentro de CIENCIA y ARTE.
Secuencialmente, h e m o s v i s t o q u e el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o a p o r t a u n m a r c o general q u e f u n d a m e n t a l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a . L o s p o s t u l a d o s básicos antes e x p l i c i t a d o s , i n v o l u c r a n u n paso a d i c i o n a l e n u n a línea de concretizar e n f o r m a creciente u n p e r f i l para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . H e m o s r e a l i z a d o a d e m á s u n a delimitación conceptual d e la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . C o r r e s p o n d e ahora d a r u n n u e v o paso, hacia la concreción clínica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . A b o r d a r é a continuación el tema d e los "factores c o m u n e s " , e n el e n t e n d i d o q u e éstos a p o r t a n u n a especie d e línea base q u e es necesario superar. Conocer a l " a d v e r s a r i o " pasa a ser esencial. L u e g o de analizar este tema, m e adentraré d e lleno a l desafío d e especificar las variables inespecíficas d e l paciente, d e l terapeuta y d e la relación.
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8.- R E L E V A N C I A C L Í N I C A D E L O S F A C T O R E S C O M U N E S .
Algunos clínicos abogan en favor de una terapia de factores comunes. Desde este enfoque, se desperfila por completo el aporte de las teorías, de las técnicas y de las estrategias específicas provenientes de los distintos enfoques. Enfatizando el rol de los factores comunes en el tratamiento de la depresión, Hal Arkowitz desafia a los psicoterapeutas en los siguientes términos: "Mi pregunta al psicoterapeuta es: ¿en qué medida es efectiva su terapia con pacientes deprimidos a causa de sus específicas técnicas de terapia o a causa de que Ud. aporta apoyo social y emocional a personas que están careciendo de tal apoyo en sus vidas cotidianas?. Quizás las complejas técnicas y estrategias terapéuticas que con tanto esfuerzo implementamos en terapia y enseñamos a nuestros estudiantes, pueden no ser lo que primordialmente ayuda a nuestros pacientes deprimidos. Quizás tan solo creemos que constituyen los elementos más efectivos de nuestra terapia. La evidencia que reviso sugiere la posibilidad que nuestras técnicas específicas puedan contribuir sorprendentemente poco al resultado de la psicoterapia para la depresión. En su lugar, pareciera que la relación terapéutica puede aportar apoyo social y emocional a las personas deprimidas y que la mejoría que vemos en nuestros pacientes deprimidos puede deberse ampliamente a esto más que a técnicas y estrategias específicas. Sugiero que en la investigación futura de resultados en depresión, cualquier terapia específica deberá probarse a sí misma contra una terapia de factores comunes basada en apoyo social, tal como aquella que propongo en este capítulo. Si se afirma que una terapia particular es particularmente efectiva para la depresión, la implicancia es que contiene elementos por sobre aquellos que todas las terapias comparten en común. Solo cuando tengamos tal demostración podremos aceptar seriamente la posibilidad de que la terapia específica tenga algunos ingredientes "activos" más allá de aquellos contenidos por todas o la mayoría de las otras terapias para la depresión. Ofrezco esta terapia, basada primordialmente en el aporte del apoyo social y emocional, con un uso mínimo de técnicas, Ofrezco esta terapia tanto al psicoterapeuta como al investigador y los desafío a ambos con la siguiente pregunta: ¿pueden superar esto? ". "Integration in Psychotherapy" (1992) HAL ARKOWITZ
Si aceptamos el desafío de A r k o w i t z , los "factores c o m u n e s " pasan a c o n s t i t u i r s e e n u n a especie de línea base, a p a r t i r de la c u a l se p u e d e c o m e n z a r a h a b l a r de "factores específicos". E n otras palabras: " L o s factores c o m u n e s se c o n v i e r t e n e n u n a especie de m í n i m o c o m ú n d e n o m i n a d o r de las psicoterapias. C o m o tales, c o n s t i t u y e n el
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m í n i m o de l o q u e debe ser u n a buena terapia, p e r o n o el m á x i m o de lo q u e se debe l o g r a r " (Millón y D a v i s , 1999, p . 188). H e m o s v i s t o que, en términos generales, la psicoterapia p r o d u c e mejores resultados que el n o t r a t a m i e n t o , y que n i n g ú n e n f o q u e t i e n d e a superar consistentemente a los otros. Esto ha l l e v a d o a m u c h o s investigadores a c o n c l u i r que el c a m b i o en psicoterapia d e r i v a de la acción de variables " i n e s p e c í f i c a s " o b i e n es a t r i b u i b l e a "factores c o m u n e s " c o m p a r t i d o s p o r los diferentes enfoques. "Se estima que quizás el 85% d e l r e s u l t a d o de la v a r i a n z a es a t r i b u i b l e a factores c o m u n e s " ( S t r u p p , 1996, p . 1022). Por otra p a r t e se ha sostenido que la m a y o r parte del r e s u l t a d o de la terapia se debe a factores pre-existentes en el cliente, tales c o m o la m o t i v a c i ó n al c a m b i o , etc. Factores personales d e l terapeuta darían cuenta de la s e g u n d a m a y o r porción d e l c a m b i o , c o n las variables técnicas l l e g a n d o e n u n distante tercer l u g a r . "Esto n o quiere decir que las técnicas sean irrelevantes sino que su p o d e r de c a m b i o es l i m i t a d o c u a n d o son c o m p a r a d a s con la i n f l u e n c i a p e r s o n a l " ( L a m b e r t y B e r g i n 1994, p . 181). E n u n s e n t i d o estricto n o es efectivo que el p o d e r de c a m b i o de las técnicas sea l i m i t a d o en c o m p a r a c i ó n con los "factores c o m u n e s " . L o que sí o c u r r e es que m u c h o s m o t i v o s de consulta son poco abordables vía técnicas, p o r l o que la u t i l i d a d de las técnicas pasa a desperfilarse e n u n a m p l i o segmento de pacientes. El t é r m i n o variables " i n e s p e c í f i c a s " t i e n d e a ser e q u í v o c o , al n o esclarecer si se trata de inespecíficas a u n e n f o q u e e n p a r t i c u l a r o si el p r o b l e m a es la d i f i c u l t a d de i d e n t i f i c a r l a s o especificarlas. Por estas razones autores c o m o A r k o w i t z (1992) y C a s t o n g u a y (1993), p r e f i e r e n hablar de "factores c o m u n e s " a los enfoques. A h o r a b i e n , si la esencia del c a m b i o e n psicoterapia fuera a t r i b u i b l e a factores c o m u n e s inespecíficos a u n enfoque, la p r e g u n t a siguiente se refiere a establecer cuales serían esos factores. E n el supuesto caso que los factores c o m u n e s f u e r a n efectivamente m u y a p o r t a t i v o s al c a m b i o en psicoterapia, el i d e n t i f i c a r l o s posibilitaría u n paso p o s t e r i o r que es el o p t i m i z a r su m o d o de operar. Ya e n 1936, Saúl R o s e n z w e i g sugirió que la e f e c t i v i d a d de los diferentes enfoques psicoterapéuticos tenía m á s que v e r c o n sus elementos e n c o m ú n que c o n los f u n d a m e n t o s teóricos e n los cuales cada e n f o q u e estaba basado. Pero, si R o s e n z w e i g escribió la p r i m e r a " n o t a " en relación a los factores comunes, "Jerome F r a n k c o m p u s o u n a sinfonía c o m p l e t a " ( H u b b l e , D u n c a n y M i l l e r , 1999, p 7). Es así que hace algún t i e m p o F r a n k (1982) presentó la que h a sido la f o r m u l a c i ó n m á s aceptada de factores c o m u n e s a los diferentes enfoques. Identificó cuatro factores supuestamente c o m p a r t i d o s :
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Una
relación
emocionalmente
cargada,
con
una
persona a y u d a d o r a . U n s e t t i n g de sanación (healing). U n f u n d a m e n t o t e ó r i c o , esquema c o n c e p t u a l o m i t o q u e a p o r t a u n a explicación p l a u s i b l e p a r a los s í n t o m a s d e l cliente y prescribe u n r i t u a l o m i t o p a r a resolverlos. U n r i t u a l que requiere participación activa t a n t o d e l cliente c o m o
d e l terapeuta y que es considerado
por
ambos c o m o m e d i o para restablecer la s a l u d d e l cliente. A estos cuatro factores precedentes A l t s h u l e r (1989) agrega u n q u i n t o factor, que es la o p o r t u n i d a d para expresar emociones. O b v i a m e n t e n o se p o s t u l a que todos estos factores o p e r e n al unísono
y
terapéuticas
por
igual
más
en
cada
motivantes
paciente. y
virtudes
Así,
habría
del
relaciones
terapeuta
más
convincentes p a r a el paciente, t o d o lo cual r e d u n d a r á en potenciar el c a m b i o e n psicoterapia. Siempre e n el á m b i t o de los factores comunes, A r k o w i t z (1992) a m p l í a el espectro anterior. E l r e c u a d r o 12 l o explícita. R e c u a d r o 12: Factores C o m u n e s a p o r t a t i v o s a la Psicoterapia de Pacientes D e p r e s i v o s ( A r k o w i t z , 1992). • •
• • • •
• •
• .
Una cálida y positiva relación con el terapeuta. U n set de procedimientos (que se supone conducen al cambio) en los cuales se compromete el terapeuta. Es tos procedimientos deberían aportar apoyo, aliento y aceptación así como una amplia o p o r t u n i d a d para la expresión emocional. U n fundamento teórico subyacente a estos procedimientos, aportando explicaciones plausibles. Expectativas positivas tanto del clien te como del terapeuta en relación al posible aporte del tratamiento. Desperfilamiento de técnicas específicas. En las sesiones iniciales: El terapeuta alienta al cliente a hablar de sus problemas. El terapeuta plantea su teoría al paciente. El terapeuta alienta la expresión afectiva. El terapeuta usa reflejos empáticos. En el reflejo empático el terapeuta trata de permanecer dentro del esquema de referencia del cliente pero RE -FRASEA lo que el cliente dice. El terapeuta aporta apoyo realista. El terapeuta N O DEBE: Interpretar. Desplegar intentos activos para corregir cogniciones. Focalizarse persistentemente en u n conflicto interpersonal. Dar instrucciones conductuales o asignar tareas.
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Los diferentes autores t i e n d e n a elaborar listados de "factores c o m u n e s " e n los que cada a u t o r plantea énfasis diferentes. A l g u n o s autores señalan a la calidez, la e m p a t i a y el respeto p o r el paciente, c o m o "factores c o m u n e s " que tenderían a estar presentes e n todos los enfoques ( S t r u p p y H a d l e y , 1979). Recientemente C u m m i n g s y C u m m i n g s (2000) h a n agregado a la lista de "factores c o m u n e s " variables tales c o m o : el foco e n p r o b l e m a s específicos, u n a clara definición de las responsabilidades y actividades de paciente y terapeuta, y u n énfasis en el asistir al paciente e n la génesis de nuevas percepciones y conductas. Desde u n a perspectiva p r a g m á t i c a o de sentido c o m ú n , el e n f o q u e de los "factores c o m u n e s " surge c o m o u n a consecuencia lógica. Si los enfoques t i e n d e n a " e m p a t a r " l o p r o b a b l e es q u e el c a m b i o " i g u a l i t a r i o " q u e l o g r a cada u n o , d e r i v e de factores c o m u n e s a los diferentes enfoques. Por lo t a n t o , ¿ p a r a q u é complicarse la v i d a c o n complejas teorías y estrategias c u a n d o éstas a p o r t a n poco o nada? M á s fácil es adscribir a u n " e n f o q u e " sencillo y c ó m o d o capaz de p r o d u c i r los m i s m o s efectos que los enfoques complejos y engorrosos. E n t é r m i n o s genéricos, sin e m b a r g o , se podría decir que u n a psicoterapia basada m e r a m e n t e e n factores comunes dista m u c h o de ser satisfactoria. Solo podría entenderse c o m o u n a especie de resignación.... p o r q u e n o f u i m o s capaces de algo m á s . Este " e n f o q u e " , que se d o m i n a s i n m a y o r e s t u d i o , que l o p u e d e aplicar desde u n a m i g o hasta u n profesor de College, c o n resultados comparables a los de los "especialistas", ¿ e s l o mejor a l o que p o d e m o s aspirar tras 100 a ñ o s de e s t u d i o , de investigación y de práctica clínica? Si a s u m i m o s que los "factores c o m u n e s " están p r o d u c i e n d o el c a m b i o en psicoterapia, ello explicaría n o solo la tendencia al " e m p a t e " , sino t a m b i é n el que los n o terapeutas t i e n d a n a i g u a l a r la " e f e c t i v i d a d " de los psicoterapeutas (Christensen y Jacobson, 1994). Si el e n f o q u e específico n o aporta, ser u n b u e n profesor o el ser u n a persona " a d e c u a d a " pasa a resultar suficiente. La tendencia al " e m p a t e " entre los enfoques, p u e d e ser e x p l i c a d a vía factores comunes relacionados c o n los terapeutas (ej, c a p a c i d a d de b u e n contacto i n t e r p e r s o n a l ) , vía factores c o m u n e s relacionados c o n los pacientes (ej, expectativas de c a m b i o ) , y vía factores c o m u n e s d e r i v a d o s de la relación (ej, alianza terapéutica). Cada u n a de estas opciones — y u n a c o m b i n a c i ó n de ellas — podría d i s t r i b u i r s e u n i f o r m e m e n t e entre los enfoques, e x p l i c a n d o de este m o d o el r e s u l t a d o c o m ú n . L a tendencia al " e m p a t e " entre los enfoques podría ser e x p l i c a d a vía c a p a c i d a d de contacto i n t e r p e r s o n a l . Si profesores c o n buena c a p a c i d a d de contacto i n t e r p e r s o n a l l o g r a n l o m i s m o que los
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terapeutas entrenados, es posible a s u m i r que los terapeutas c o n capacidad de buen contacto interpersonal se distribuyen u n i f o r m e m e n t e entre los enfoques. D e allí que éstos t i e n d a n a empatar. Pero se ha p l a n t e a d o t a m b i é n que — de todos los posibles "factores c o m u n e s " - - es el paciente el p r i n c i p a l factor c o m ú n que cruza a través de los enfoques; esto explicaría aún mejor la " i g u a l d a d " de los resultados. Los pacientes se distribuirían de u n a m a n e r a u n i f o r m e entre los d i s t i n t o s enfoques, p r o d u c i e n d o resultados a su vez u n i f o r m e s . M u c h o s autores entonces, p l a n t e a n que es m á s b i e n el paciente q u i e n "se a y u d a a sí m i s m o " , l o c u a l a s u vez explicaría p o r q u é i m p o r t a poco c u a l enfoque le f u e a p l i c a d o . T a m b i é n la alianza terapéutica p u e d e p o s t u l a r a explicar la tendencia al " e m p a t e " entre los enfoques. Si la alianza f u e r a u n factor c r u c i a l y si los terapeutas se d i s t r i b u y e r a n u n i f o r m e m e n t e entre los enfoques (en relación a su capacidad de alianza), ésta sería u n factor c o m ú n capaz de explicar la tendencia a l r e s u l t a d o c o m ú n entre los enfoques. E n este contexto, se hace difícil el concebir u n a especialidad m e n o s especializada. E l tema ha sido i r o n i z a d o e n términos críticos: "Es difícil i m a g i n a r u n e s t u d i o que c o m p a r e cirujanos entrenados c o n cirujanos n o entrenados, o electricistas entrenados c o n electricistas n o entrenados, que arrojara resultados similares. Pacientes m u e r t o s e n el p r i m e r caso y aficionados m u e r t o s e n el segundo, p o d r í a n ser el d e s a f o r t u n a d o r e s u l t a d o " (Rutter, 1994, p . 13). E n ú l t i m o t é r m i n o , el r o l de los "factores c o m u n e s " conduce a u n a v e r d a d e r a humillación de la especialidad: "Si la psicoterapia ha m o s t r a d o solamente la h a b i l i d a d para p r o d u c i r cambios m a r g i n a l e s de cuestionable e s t a b i l i d a d , y si los terapeutas entrenados n o m u e s t r a n m a y o r éxito que los m í n i m a m e n t e entrenados o i n c l u s o que los consejeros n o entrenados, y si n o existe i n c r e m e n t o e n la e f e c t i v i d a d d e l t r a t a m i e n t o c u a n d o éste se aplica c o n m a y o r extensión, entonces b i e n se podría decir que todas las escuelas de psicoterapia h a n p e r d i d o y que n i n g u n a merece p r e m i o " (Watters y Ofshe 1999, p . 132). Es m á s que p r o b a b l e que este t i p o de conclusiones trágicas c o n s t i t u y a n u n a exageración. D e hecho, los psicoterapeutas hemos a p o r t a d o bastante m á s c o m o para n o q u e d a r t a n m a l parados. Bastaría m e n c i o n a r unas cuantas técnicas específicas, c o m o para generar u n a m o d e r a c i ó n en la crítica. A ú n así, h a y u n hecho que se p e r f i l a c o n c l a r i d a d : n o h e m o s a v a n z a d o l o suficiente y n o hemos l o g r a d o c o n s o l i d a r n o s b i e n c o m o especialidad. Para ser especialistas y p a r a hacerlo m e j o r que u n b u e n
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a m i g o o q u e u n profesor de College en términos terapéuticos, tenemos que conocer m u c h o de teoría y de estrategias clínicas e s p e c í f i c a s y r e l e v a n t e s ; sería el caso, p o r ejemplo, d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o y de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , s i e m p r e y c u a n d o les l o g r e m o s d a r u n a adecuada configuración clínica. E l t e m a está casi sobre-planteado a estas alturas de nuestro análisis y n o deseo ser r e i t e r a t i v o . Pero n o parece buena idea el c o n f o r m a r n o s c o n u n a " e s p e c i a l i d a d " que parece d e p e n d e r t a n t o de "factores c o m u n e s " capaces de s u r g i r " s o l o s " s i n r e q u e r i r de e s t u d i o alguno. D e l c o n j u n t o de nuestro análisis precedente en este l i b r o se desprende — a f o r t u n a d a m e n t e — que p o d e m o s aspirar a algo m á s y que sin d u d a nuestros pacientes r e q u i e r e n de algo m á s . E l desafío consiste e n ser capaces de agregar, al efecto de los "factores c o m u n e s " , algo q u e n o sean solo conceptos complejos o meras percepciones de deseo. L a tarea pasa a consistir entonces e n la pesquisa de fuerzas de c a m b i o específicas y potentes, teóricamente b i e n enmarcadas y c u y a a d m i n i s t r a c i ó n clínica fortalezca n u e s t r o r o l de especialistas. L a tarea n o es fácil, p o r algo nos ha costado t a n t o el realizarla.. L o que o c u r r e ahora es que v a r e s u l t a n d o c o m p a r a t i v a m e n t e m á s accesible, p a r a quienes estamos trabajando sobre los h o m b r o s de tantos q u e nos h a n p r e c e d i d o . Son sus valiosos aportes, que se e n c u e n t r a n " e s c o n d i d o s " , dispersos, entremezclados o " a t o m i z a d o s " , los que nos servirán de base p a r a la integración. Es así q u e el p r ó x i m o paso en esta tarea, será la de las variables inespecíficas".
"especificación
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9.- L A S V A R I A B L E S D E L P A C I E N T E PSICOTERAPIA INTEGRATIVA.
E N EL PROCESO
DE
En una fiesta de matrimonio me encontré con un conocido psicoterapeuta. Rubio, de buena presencia y de apellido muy hispano, mi colega me cuenta que viene llegando de Alemania, país en el cual completó un periodo de formación y de práctica clínica hospitalaria. A raíz de diferentes malos entendidos, mi colega psicoterapeuta se vio forzado a comenzar a atender pacientes alemanes antes de completar su entrenamiento en el idioma alemán. Es así como durante su primer período como psicoterapeuta en Alemania, mi colega utilizaba pocas palabras, las completaba con algunos gestos, comprendía poco lo que le decían sus pacientes y le quedaba en el misterio cuanto de sus pocas palabras eran comprendidas por sus muy pacientes pacientes. El resultado de esta peculiar forma de terapia fue paradójico: los pacientes progresaban sustancialmente. ¿Qué mecanismos de cambio operaron en el progreso de los pacientes alemanes? ¿Es que operó la disciplina alemana en la línea que "un paciente alemán tiene que mejorar"? ¿O bien hubo un fuerte efecto placebo que operó vía creencia y expectativas de los pacientes?. Con el transcurrir del tiempo, el alemán de mi colega se fue completando y las sesiones de psicoterapia fueron cursando cada vez con más palabras. No pude privarme de preguntarle qué había pasado a medida que los pacientes le entendían mejor: ¿progresaban más o progresaban menos?. La sola interrogante hizo reír con ganas a mi colega.... esta vez con un marcado acento alemán.
La Psicoterapia ha sido descrita c o m o la única ciencia de l o subjetivo (Pritz, 1999). T a m b i é n ha sido descrita c o m o el proceso de a y u d a r a la persona a ayudarse a sí m i s m a . E n general se considera que s i n la c o l a b o r a c i ó n activa d e l paciente c o n el proceso terapéutico, la psicoterapia difícilmente será exitosa. La
valoración
de
las
variables
d e l paciente
ha
venido
a d q u i r i e n d o u n énfasis creciente. Y las conclusiones al respecto son fuertes: "En recursos Garfield, "La como el Grawe y
la medida que los terapeutas han dependido más de los de los clientes, más cambios parecen ocurrir" (Bergin y 1994, p. 826). calidad de la participación del paciente en terapia destaca más importante determinante del resultado" (Orlinsky, Parks, 1994, p. 361).
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"Hemos sostenido que el paciente es el primer agente del (Hubble, Duncan y Miller, 1999, p. 101).
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cambio"
M u c h o s clínicos c o n s i d e r a n que las variables d e l terapeuta y las variables de la relación, t i e n e n c o m o s e n t i d o f i n a l el l o g r a r activar las fuerzas de c a m b i o d e l p r o p i o paciente. Las cualidades d e l terapeuta a y u d a r í a n a m o v i l i z a r los recursos existentes e n el paciente m i s m o . O t r o t a n t o ocurriría c o n las cualidades de la relación terapéutica: " L a relación a p o r t a el espacio para que f l o r e z c a n las fuerzas de c a m b i o d e l p a c i e n t e " ( H u b b l e , D u n c a n y M i l l e r , 1999, p . 103). E n la b ú s q u e d a de especificar las variables inespecíficas e n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , la p r e g u n t a p e r t i n e n t e pasa a ser: ¿ c u á l e s variables d e l paciente s o n relevantes p a r a el c a m b i o e n psicoterapia? A través de los años, diversos autores h a n v e n i d o p o s t u l a n d o la existencia — en el paciente — de fuerzas fortalecedoras d e l proceso de c a m b i o p o s i t i v o . Es así que Jung (1923) defendía el que las personas poseen u n " i n s t i n t o v i t a l " que anhela la auto-realización. Esto f u e a su vez r e c o g i d o p o r M a s l o w (1943), q u i e n señaló que la necesidad de auto-realización es el p e l d a ñ o m á s a l t o e n la escala de necesidades h u m a n a s ; la auto-realización sería nuestra m á x i m a aspiración c o m o especie. Por su parte Rogers (1959), a s u m i ó la p r e m i s a o p t i m i s t a que los seres h u m a n o s poseen u n i m p u l s o i n n a t o hacia los c o m p o r t a m i e n t o s socialmente constructivos, u n a " t e n d e n c i a a l c r e c i m i e n t o p e r s o n a l " . A su vez G u i d a n o (1987) postuló u n a i n h e r e n t e necesidad de coherencia d e l SELF y u n a necesidad de u n i c i d a d d e l sentido conciente de sí m i s m o . Todas las opciones recién mencionadas, a p o r t a n recursos terapéuticos p o t e n c i a l m e n t e valiosos al proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Es así que u n ensanchamiento d e l " a w a r e n e s s " , p o r ejemplo, podría ser recogido p o r las tendencias al c r e c i m i e n t o d e l paciente y t r a n s f o r m a d o e n u n a potente f u e r z a de c a m b i o . E n ausencia de t a l tendencia al crecimiento, u n m a y o r " a w a r e n e s s " podría d e r i v a r t a n solo e n u n a a c t i t u d c o n t e m p l a t i v a de p a r t e d e l paciente, s i n m a y o r u t i l i d a d clínica. B e r g i n y G a r f i e l d (1994) h a n señalado que m á s que p r e o c u p a r n o s acerca de si la psicoterapia f u n c i o n a , d e b e r í a m o s p r e o c u p a r n o s acerca de si el paciente f u n c i o n a . A l respecto se ha señalado t a m b i é n que " l a capacidad de auto-curación d e l paciente es el factor c o m ú n m á s potente en psicoterapia. Es el " m o t o r " que hace que la terapia f u n c i o n e " ( T a l l m a n y Bohart, 1999, p . 91). Desde esta óptica, el " e m p a t e " entre los enfoques se explicaría p o r la h a b i l i d a d d e l paciente p a r a p a r a usar el m a t e r i a l terapéutico que se le aporte,
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c u a l q u i e r a sea éste; esta h a b i l i d a d sobrepasaría las diferencias que p u d i e r a n existir en técnicas o enfoques. La psicoterapia t a n solo aportaría u n espacio y u n t i e m p o dedicable a que el p r o p i o paciente resuelva sus p r o b l e m a s . E n s u m a , l o i m p o r t a n t e sería c ó m o el paciente u t i l i z a la a y u d a o las técnicas y n o las características de la a y u d a o de las técnicas. La tendencia al crecimiento personal, pre-existente en el paciente, abre la opción a u n a especie de " a u t o - s a n a c i ó n " ; en u n contexto terapéutico de aceptación, calidez y e m p a t i a , el paciente podría a u t o - a c t i v a r sus p r o p i a s tendencias al d e s a r r o l l o p e r s o n a l y sus p r o p i a s fuerzas de c a m b i o positivas. A su vez u n a " p e r t u r b a c i ó n e s t r a t é g i c a m e n t e o r i e n t a d a " , adquiere u n a m a y o r relevancia de c a m b i o c u a n d o e n el paciente pre-existe u n a especie de tendencia n a t u r a l a la auto-organización y a la b ú s q u e d a de coherencia en su sistema SELF. De este m o d o , en el contexto de u n paciente d i n á m i c o , necesitado de auto-realización, de c r e c i m i e n t o y de coherencia, la experiencia terapéutica se t r a n s f o r m a en u n proceso en el c u a l el paciente n o solo es el p r o t a g o n i s t a central sino t a m b i é n la p r i n c i p a l f u e n t e activa de c a m b i o . L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a asume el hecho que, s i n la c o l a b o r a c i ó n activa d e l paciente, el proceso de c a m b i o n o llegará m u y lejos. Pero, si b i e n v a l o r a e i n t e g r a todas las variables relevantes d e l paciente, n o c o m p a r t e u n a visión " i d e a l i z a d a " de éste; la Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o acepta el r o l de ser u n a especie de o p o r t u n i d a d a n ó n i m a y pasiva p a r a que el p r o p i o paciente haga t o d o el trabajo. Y n o se trata de u n a especie de " o r g u l l o d e l e n f o q u e " que n o acepta roles secundarios; es la p r o p i a investigación la que v i e n e m o s t r a n d o que el paciente necesita m u c h o m á s que u n m e r o "espacio v i t a l " y que.... p o r algo el paciente n o se " m e j o r ó " solo. D e este m o d o , es necesario que la terapia aporte algo m á s que u n espacio cálido p a r a el paciente. E l desafío para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a consiste e n que el terapeuta v a y a seleccionando u n q u é adecuado, e n t r e g a d o en la f o r m a adecuada, en el m o m e n t o adecuado, a u n paciente que ha sido b i e n a c t i v a d o para c o m p a r t i r la experiencia. N o se trata entonces de " e s p e r a r " a que el paciente " f u n c i o n e " , sino de a p o r t a r l e l o mejor que se le p u e d e a p o r t a r para que sí " f u n c i o n e " . De este m o d o , a u n q u e aparentemente todos los aportes terapéuticos son iguales, p a r o d i a n d o L a Granja de los A n i m a l e s p o d r í a m o s agregar que " a l g u n o s son m á s iguales que otros". D u r a n t e el desarrollo d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , el terapeuta n o se l i m i t a a confiar en que el paciente " t r a i g a " al proceso sus p r o p i a s tendencias al c r e c i m i e n t o p e r s o n a l . A través de i n c e n t i v a r
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la m o t i v a c i ó n al c a m b i o , o a través d e l precisar objetivos terapéuticos m o t i v a n t e s , etc., el proceso p u e d e i r i n c r e m e n t a n d o o f o r t a l e c i e n d o las tendencias al desarrollo personal que el paciente y a traía. E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , entonces, n o basta c o n crear u n e n t o r n o clínico favorable, p a r a l u e g o dejar que la tendencia a l c r e c i m i e n t o d e l paciente comience a generar los cambios. D e s a f o r t u n a d a m e n t e , el c a m b i o e n psicoterapia suele e x i g i r u n a a c t i t u d m á s activa de parte d e l terapeuta. Y la f u e r z a de c a m b i o que p u e d a a p o r t a r la tendencia al c r e c i m i e n t o d e l paciente — p o r relevante que p u e d a ser — suele n o ser suficiente (Boetsch, 1984). N o obstante esto, e n cierta m e d i d a el paciente p u e d e ser c o n s i d e r a d o c o m o u n " a u t o - s a n a d o r " activo. Los mejores esfuerzos d e l terapeuta, las mejores técnicas de intervención, p u e d e n verse r e d u c i d a s a la n a d a si el paciente n o p o n e su p a r t e de tendencia al c r e c i m i e n t o y de significación p o s i t i v a de la experiencia terapéutica. E n este s e n t i d o , p u e d e decirse que el " p o d e r c u r a t i v o " reside m á s e n el paciente que e n el terapeuta o en sus estrategias clínicas. " L o s clientes son inteligentes, seres pensantes que n o son m e r a m e n t e operados p o r supuestas intervenciones " p o t e n t e s " o p o r t r a t a m i e n t o s que los c a m b i a r á n . Los clientes m á s b i e n son agentes activos quienes o p e r a n sobre el i n p u t d e l terapeuta y l o m o d i f i c a n para alcanzar sus p r o p i o s f i n e s " (Bohart, 2000, p . 132). Esto nos conduce de l l e n o al t e m a de los estímulos efectivos. Desde la perspectiva de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , el r o l c r u c i a l de las variables d e l paciente se hace c o m p r e n s i b l e a la l u z d e l concepto de e s t í m u l o e f e c t i v o . De este m o d o , la experiencia terapéutica a d q u i e r e m a y o r , m e n o r o n i n g ú n p o d e r de c a m b i o , s e g ú n el s i g n i f i c a d o q u e le otorga el sistema SELF d e l paciente. E n u n s e n t i d o p r o f u n d o , l o c r u c i a l en Psicoterapia es i r generando experiencias c o g n i t i v a s , afectivas o conductuales novedosas, significativas, m o t i v a n t e s , etc., que h a g a n m u y p r o b a b l e u n p r o c e s a m i e n t o f a v o r a b l e p o r parte d e l sistema SELF d e l paciente. Las cualidades de la terapia y d e l terapeuta a d q u i e r e n v a l o r y f u e r z a de c a m b i o e n la m e d i d a que el paciente las percibe y las v a l o r a ( W e n d u y K l e i n , 1981). U n b u e n e j e m p l o de esto l o c o n s t i t u y e la e m p a t i a ; los estudios m u e s t r a n que sólo aquella c a p a c i d a d de e m p a t i a d e l terapeuta que es p e r c i b i d a y v a l o r a d a p o r el paciente se correlaciona c o n el c a m b i o en psicoterapia ( G a b b a r d et al., 1986). Esto resulta a n á l o g o al r o l d e l a p o y o social a u n e n f e r m o ; para que éste se vea beneficiado n o basta con que la f a m i l i a l o a p o y e sino que el paciente debe p e r c i b i r y v a l o r a r este a p o y o . E n general aportará m á s al c a m b i o u n a técnica " d e f i c i e n t e " v a l o r a d a p o r el paciente, que u n a supuestamente " e f i c i e n t e " p e r o
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descalificada p o r éste. E l eje de t o d o el proceso está f i n a l m e n t e e n el paciente y e n los e s t í m u l o s efectivos que éste co-construye. Esto resulta consistente c o n la t e m p r a n a conclusión de F r a n k (1974) q u i e n , l u e g o de revisar 25 años de investigación, c o n c l u y ó que " l o s d e t e r m i n a n t e s m á s i m p o r t a n t e s de la mejoría e n los largos plazos r e s i d e n e n los pacientes" (p. 339). El r o l c r u c i a l d e l sistema SELF d e l paciente, e n la génesis de e s t í m u l o s efectivos y en la traducción de la experiencia terapéutica, se i l u s t r a b i e n e n la siguiente anécdota que le e s c u c h é a V i t t o r i o G u i d a n o : " E l paciente se creía ratón a raíz de l o cual el terapeuta i n i c i a t o d o u n proceso de re-estructuración c o g n i t i v a vía p e r s u a s i ó n v e r b a l . E n s u estilo m á s convincente le señala al paciente: "fíjate, los ratones t i e n e n cola y tú n o la tienes; t i e n e n c u a t r o patas y tú n o las tienes; t i e n e n mostachos largos y tú n o los tienes... o b v i a m e n t e n o eres u n r a t ó n " . Receptivo el paciente ante tanta evidencia responde: Tiene u s t e d razón, n o p u e d o ser u n ratón si n o tengo cola, n o tengo cuatro patas y n o t e n g o mostachos largos, pero.... ¿ s e habrán enterado de esto los gatos?". Se i l u s t r a así la i n u t i l i d a d de los " c a m b i o s " c o g n i t i v o s m e c á n i c o s y periféricos, n o a s u m i d o s p o r el sistema SELF y que n o c a l i f i c a n e n t é r m i n o s de estímulos efectivos. Para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a el desafío consiste en generar estímulos efectivos potentes, a s u m i d o s p o r el paciente y consistentes c o n los objetivos terapéuticos. D a d a la relevancia de los estímulos efectivos e n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , m á s adelante r e t o m a r é el tema de su potenciación clínica. A p a r t i r de la base que el eje m e d u l a r de la experiencia terapéutica se relaciona c o n los estímulos efectivos, es posible desglosar a d i c i o n a l m e n t e diversas variables d e l paciente relevantes p a r a el proceso de c a m b i o . De este m o d o , a la l u z de la investigación y de la experiencia clínica, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a considera c o m o relevantes variables d e l paciente y a explicitadas: las tendencias al crecimiente p e r s o n a l , la necesidad de coherencia en el sistema SELF y los e s t í m u l o s efectivos. A d i c i o n a l m e n t e , considera relevantes las características d e l desajuste, la resistencia e s t r u c t u r a l a l c a m b i o , la resistencia d i n á m i c a al c a m b i o , la teoría d e l paciente acerca de sus p r o p i o s p r o b l e m a s , las expectativas placebo, la m o t i v a c i ó n al c a m b i o , la c a p a c i d a d de i n s i g h t y de autoexploración, la c a p a c i d a d para trabajar c o n propósito, el aprecio d e l paciente p o r su terapeuta, las conductas de c a m b i o , el locus de c o n t r o l d e l paciente, el estilo a t r i b u c i o n a l d e l paciente, y los factores de resiliencia. Desde la perspectiva de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , las características d e l desajuste que presenta el paciente c o n s t i t u y e n u n a v a r i a b l e relevante. T a n t o el t i p o de desajuste, c o m o su s e v e r i d a d y
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sus específicas etiologías, tendrán u n a incidencia sustancial en el pronóstico y e n el t r a t a m i e n t o . Diversos estudios m u e s t r a n que, a m a y o r s e v e r i d a d d e l desajuste, m e n o r progreso en psicoterapia: "Pacientes que estaban severamente d e p r i m i d o s a l c o m i e n z o d e l t r a t a m i e n t o . . . n o h a b í a n p r o g r e s a d o en l o m á s m í n i m o hacia la sesión 6" (Beckham, 1989, p . 949). Por otra parte, u n a s i g n i f i c a t i v a etiología biológica, p o r e j e m p l o , tenderá a generar u n a f u e r t e resistencia e s t r u c t u r a l al c a m b i o en psicoterapia. E n algunas ocasiones, en las que la resistencia e s t r u c t u r a l al c a m b i o es d e f i n i t i v a , la o p c i ó n clínica p u e d e consistir m á s e n u n a re-administración del problema que e n u n c a m b i o r a d i c a l de éste. El tema de las características d e l desajuste conduce d i r e c t a m e n t e a la necesidad de u n a evaluación clínica i n t e g r a l de cada p a r a d i g m a y d e l sistema SELF d e l paciente. Esto facilita n o solo la identificación de la resistencia e s t r u c t u r a l , sino t a m b i é n la identificación de las fortalezas y d e b i l i d a d e s y la identificación de los focos ó p t i m o s de intervención. A s u vez el paciente p u e d e presentar u n a s i g n i f i c a t i v a resistencia d i n á m i c a al c a m b i o e n psicoterapia. T a l resistencia p u e d e verse i n c r e m e n t a d a c u a n d o el terapeuta es m u y d i r e c t i v o , c u a n d o los objetivos terapéuticos son " m i s t e r i o s o s " para el paciente o c u a n d o el paciente percibe e n la terapia u n a amenaza sustancial a su i d e n t i d a d p e r s o n a l ( M a h o n e y , 1991). E l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a se p r e o c u p a especialmente de n o caer e n estas categorías. M u c h o s pacientes n o saben p o r q u é están a p r o b l e m a d o s y t a m p o c o t i e n e n u n a idea clara acerca de l o que los a y u d a r á . O t r o s sí t i e n e n sus p r o p i a s teorías, e n algunos casos bastante elaboradas y creídas. C u a n d o la t e o r í a d e l paciente d i f i e r e de la " r a t i o n a l e " de la terapia, el proceso de c a m b i o p u e d e verse sustancialmente empobrecido. Jerome F r a n k (1995) ha señalado: " E s t o y i n c l i n a d o a suscribir la n o c i ó n de que la eficacia de la m a y o r í a de los m é t o d o s psicoterapéuticos, d e p e n d e casi exclusivamente de c u a n capaz es el terapeuta de l o g r a r que sus m é t o d o s calcen c o n las expectativas d e l p a c i e n t e " (p. 91). Por su parte T o r r e y (1972) ha sostenido que el c o m p a r t i r c o n el paciente creencias similares acerca de las causas y acerca d e l t r a t a m i e n t o de los desajustes psicológicos, es u n p r e r e q u i s i t o p a r a u n a psicoterapia exitosa. A su vez D u n c a n y M o y n i h a n (1994) h a n p l a n t e a d o que a d o p t a r las percepciones d e l paciente acerca de los p r o b l e m a s q u e presenta, sus causas y potenciales soluciones, facilita u n a relación favorable, i n c r e m e n t a la participación d e l paciente y , p o r l o t a n t o , fortalece el r e s u l t a d o p o s i t i v o .
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E n u n a investigación de C l a i b o r n , W a r d y S t r o n g (1981), u b i c a r o n a los pacientes en condiciones e n las que eran congruentes y discrepantes c o n las creencias d e l terapeuta acerca de la causa de sus p r o b l e m a s . Los pacientes e n la condición c o n g r u e n t e m o s t r a r o n m a y o r e s expectativas de c a m b i o y l o g r a r o n u n m a y o r c a m b i o . Desde la óptica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , resulta p r i m o r d i a l el que el paciente n o se m a n t e n g a en contra de la " r a t i o n a l e " de su terapeuta; el e n f o q u e considera i m p o r t a n t e la c o n g r u e n c i a al respecto. Pero esto es m u y d i f e r e n t e de aplicar u n a m á x i m a d e l t i p o " e l cliente tiene s i e m p r e la r a z ó n " ; n o se trata de estar dispuestos a " a d o p t a r " las creencias etiológico/terapéuticas d e l paciente para que éste colabore. Para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es m u y i m p o r t a n t e e x p l o r a r las teorías d e l paciente, explicar a éste la " r a t i o n a l e " de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a y e l a b o r a r c o n el paciente — e n ocasiones g r a d u a l m e n t e — los p u n t o s de discrepancia; p e r o eso es m u y d i f e r e n t e de " a d o p t a r " la teoría d e l paciente o de " n e g o c i a r " u n a especie de teoría de transacción. D e l o q u e se trata es de elaborar el tema e n u n c l i m a cálido y e m p á t i c o . A f o r t u n a d a m e n t e , la experiencia clínica de nuestro e q u i p o de trabajo es que los pacientes n o solo aceptan la teoría de su terapeuta sino que, a d e m á s , se e n t u s i a s m a n c o n ésta. N u e s t r a experiencia al respecto — p o r e j e m p l o a través de las fases didácticas de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a ~ es que los pacientes se sienten segurizados p o r u n a teoría que t i e n d e n a p e r c i b i r c o m o c o m p l e t a , c o m p r e n s i b l e y convincente. Dadas las características d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , los pacientes e n c u e n t r a n espacio suficiente c o m o p a r a a c o m o d a r sus p r o p i a s teorías o b i e n f u n d a m e n t o s convincentes c o m o para m o d i f i c a r sus p r o p i a s teorías. E n los hechos, p r á c t i c a m e n t e n o se r e g i s t r a n casos e n los que el paciente se m a n t e n g a en u n a a c t i t u d discrepante c o n la teoría i n t e g r a t i v a . L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a considera centrales las expectativas d e l paciente y el efecto p l a c e b o . Proveniente de la m e d i c i n a , el efecto placebo ~ d e l Latín " a g r a d a r é " ~ se refiere al efecto p r o d u c i d o p o r u n a sustancia i n o c u a a s u m i d a c o m o activa p o r parte d e l paciente. E l efecto placebo i m p l i c a activar las capacidades d e l paciente p a r a la auto-sanación. E n m e d i c i n a resulta fácil el generar u n efecto placebo; basta c o n hacer creer al paciente que la p i l d o r a que está t o m a n d o o el " t r a t a m i e n t o " q u e está r e c i b i e n d o es potente. E n u n a investigación de Roberts, K e w m a n , M e r c i e r y H o v e l l (1993) con u n a m u e s t r a de 6931 pacientes, se a p l i c a r o n diversos t r a t a m i e n t o s " d e m o d é " p a r a asma, herpes y úlceras duodenales; se generó e n los pacientes la creencia en las b o n d a d e s de los t r a t a m i e n t o s , n o obstante que éstos se e n c u e n t r a n en desuso p o r inútiles. U n 40% de los pacientes " t r a t a d o s " t u v o u n a
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respuesta excelente y u n 30% t u v o u n a respuesta buena. Solo u n 30% t u v o u n a respuesta p o b r e . E n u n e s t u d i o de L a m b e r t , Weber y Sykes (1993), los autores r e v i s a r o n diversas investigaciones acerca d e l efecto placebo. E n c o n t r a r o n que los clientes que recibían " t r a t a m i e n t o " placebo, p r o g r e s a b a n u n 66% m á s que los controles s i n t r a t a m i e n t o . Por o t r a parte, los pacientes que recibían psicoterapia p r o g r e s a b a n u n 79% m á s q u e los controles s i n t r a t a m i e n t o . E n s u m a , la psicoterapia l o g r a b a superar al placebo t a n sólo e n u n 13%, lo c u a l resulta sugerente, p r o v o c a t i v o e i n v i t a a la reflexión. E n t é r m i n o s psicológicos, el efecto placebo de u n t r a t a m i e n t o i n o c u o se explica p o r expectativas de c a m b i o , p o r c o n f i a n z a en la terapia y p o r c o n f i a n z a e n el terapeuta. Se p r o d u c e entonces u n a b i - d i r e c c i o n a l i d a d de e n o r m e significación clínica. La p r i m e r a dirección i n v o l u c r a que el c a m b i o terapéutico fortalece la c o n f i a n z a en el proceso. Esta dirección se sitúa e n la línea d e l " v e r p a r a creer". Si el paciente constata que está p r o g r e s a n d o , que sus objetivos terapéuticos se están alcanzando, se fortalecen sus creencias en la terapia y e n el terapeuta. Y, e n la dirección inversa, la c o n f i a n z a en el proceso fortalece las opciones de c a m b i o . Esta dirección se sitúa e n la línea d e l "creer p a r a v e r " . Si el paciente tiene c o n f i a n z a e n el proceso, espera c a m b i a r y cree q u e vá a cambiar, cambiará. E n s u m a , esta b i - d i r e c c i o n a l i d a d p u e d e ser e n u n c i a d a e n los siguientes t é r m i n o s : "Cambiar
p a r a creer"
(en el proceso
de psicoterapia)
y
" C r e e r para c a m b i a r " (a través d e l proceso de p s i c o t e r a p i a ) " . E n el á m b i t o de la psicoterapia, generar u n placebo psicológico p o r e j e m p l o u n hablar i n o c u o e q u i v a l e n t e a l o q u e es u n a p i l d o r a i n o c u a e n m e d i c i n a — trae c o m o consecuencia u n a discusión acerca de d o n d e t e r m i n a l o que es placebo y d o n d e c o m i e n z a l o que es psicoterapia. Puesto que el placebo opera vía expectativas y creencias, m u c h o s terapeutas r e c l a m a n que el efecto placebo debiera ser c o n s i d e r a d o c o m o u n i n g r e d i e n t e activo de la psicoterapia. H o w a r d (1984) nos h a m o s t r a d o que la psicoterapia c o m i e n z a antes de comenzar, e n el e n t e n d i d o que el 15% de los pacientes i n f o r m a sentirse m e j o r antes de la p r i m e r a sesión y l u e g o de p e d i r h o r a . L o que el paciente cree y espera c o n t r i b u y e sustancialmente a p r o d u c i r el r e s u l t a d o . V i t a l será entonces la h a b i l i d a d d e l terapeuta para l o g r a r que el paciente crea en la terapia y e n el terapeuta m i s m o . Se recoge así l o s e ñ a l a d o p o r Jerome F r a n k (1961) c u a n d o p l a n t e a que el efecto placebo es u n i n g r e d i e n t e c r u c i a l en el proceso de c a m b i o , el
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cual subyace a la base de todas las psicoterapias e i n c l u s o de la m a y o r í a de los t r a t a m i e n t o s c o n f á r m a c o s . El o b j e t i v o pasa a ser entonces que el paciente espere p o d e r cambiar, crea e n su terapia, crea en su terapeuta, p e r o de u n m o d o m e s u r a d o y c o n f u n d a m e n t o s realistas. " A q u e l l o s pacientes c o n expectativas de mejoría m u y altas o m u y bajas f u e r o n los que m o s t r a r o n m e n o r p r o g r e s o " ( G a r f i e l d , 1994, p . 215). Se t i e n d e a presentar aquí u n a especie de " l e y de Y e r k e s / D o d s o n " e n el s e n t i d o que el ó p t i m o n o se sitúa n i e n el m í n i m o n i en el m á x i m o . N o se trata de l o g r a r que el paciente crea que tendrá u n " s u p e r " c a m b i o o cosas p o r el estilo. 3
El t e m a crítico para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a e n este á m b i t o se refiere a c ó m o o p t i m i z a r el uso d e l efecto placebo. Para ello serán i m p o r t a n t e s características d e l terapeuta, d e l encuadre y de los p r o c e d i m i e n t o s , t o d o lo cual p u e d e c o n t r i b u i r a potenciar o empobrecer el efecto placebo. Por ejemplo, procedimientos c o n t r a d i c t o r i o s e i n s e g u r i d a d e s d e l terapeuta contribuirán poco o n a d a a fortalecer expectativas positivas en el paciente. Los estudios m u e s t r a n que las expectativas y creencias iniciales d e l paciente, son de m e n o r i m p o r t a n c i a terapéutica que las que se v a n g e n e r a n d o en el proceso m i s m o (Perotti y H o p e w e l l , 1980). E n otras palabras, l o que se " t r a e " es menos relevante que l o que se " e x t r a e " . Y c o m o el p r o c e s a m i e n t o t i e n d e a ser bastante idiosincrático, sólo algunas experiencias terapéuticas tenderán a fortalecer las expectativas y creencias en todos los pacientes; tarea d e l terapeuta será el i r d e s c u b r i e n d o los aspectos a p o r t a t i v o s diferenciales para cada paciente. I n c l u s o cada paciente a p o r t a u n sistema psicológico d i n á m i c o y p a r c i a l m e n t e cambiante, p o r l o que el m i s m o estímulo, la m i s m a e s t i m u l a c i ó n terapéutica, n u n c a se encuentra c o n el m i s m o sistema psicológico. La estimulación n u n c a cruza dos veces el m i s m o río psicológico, p o r l o que la m i s m a estrategia terapéutica p u e d e ser " c r e í b l e " u n día y o t r o n ó , p u e d e ser a p o r t a t i v a u n día y el o t r o nó. E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a u n a v a r i a b l e inespecífica o " f a c t o r c o m ú n " , c o m o l o es el efecto placebo, se vá desglosando y especificando hasta t r a n s f o r m a r s e e n diversos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . Estos p u e d e n ser enunciados c o n precisión y u t i l i z a d o s c o n especificidad en p r o de alcanzar los objetivos terapéuticos: "Expectativas positivas de c a m b i o d e l paciente, realistas y n o excesivas, i n f l u y e n a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de éxito de la Psicoterapia". " L a creencia p o s i t i v a d e l paciente en su terapia, i n f l u y e El efecto crucial de las creencias se ilustra en el caso de un paciente de nuestro Consultorio para Personas de Escasos Recursos (CONPER) quien superó sus crisis de pánico tomando calcibronat por consejo de una amiga.
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a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de éxito de la p s i c o t e r a p i a " . " L a creencia p o s i t i v a d e l paciente en su terapeuta, i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de éxito de la Psicoterapia". E l paso siguiente p a r a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es i r especificando las estrategias clínicas capaces de fortalecer expectativas de cambio (ilustrar c o n otros casos clínicos, fases didácticas e x p l i c a n d o los procesos de c a m b i o , etc.), de fortalecer la confianza e n la terapia ( f o r m a de presentar la terapia y la " r a t i o n a l e " , p r o c e d i m i e n t o s f o r m a l e s , p r e s t i g i o d e l enfoque, e t c . ) , y de fortalecer la confianza en el terapeuta (calidez, s e g u r i d a d de éste, c a p a c i d a d de contacto i n t e r p e r s o n a l , etc.). Entre las variables d e l paciente la Psicoterapia I n t e g r a t i v a considera la m o t i v a c i ó n al cambio c o m o u n a f u e r z a de c a m b i o f u n d a m e n t a l . E l p l a n t e a m i e n t o básico al respecto es que si el paciente quiere cambiar, se abre la p o s i b i l i d a d de que cambie; p e r o si n o quiere cambiar, n o c a m b i a r á . A l respecto O r l i n s k y y H o w a r d (1975) d o c u m e n t a n 28 hallazgos que m u e s t r a n que la motivación d e l paciente tiene u n a m u y s i g n i f i c a t i v a asociación c o n el r e s u l t a d o d e l proceso terapéutico. Diversos otros estudios han demostrado que la variable " i n v o l u c r a m i e n t o d e l paciente" - v a r i a b l e que i m p l i c a participación activa e n la interacción terapéutica y baja desconfianza y h o s t i l i d a d es u n p r e d i c t o r m á s p o d e r o s o que diversas técnicas o actitudes d e l terapeuta ( W i n d h o l z y Silberschatz, 1988). Las m o t i v a c i o n e s d e l paciente en psicoterapia presentan diversas m o d a l i d a d e s . Es así que el paciente p u e d e estar t a n solo m o t i v a d o a asistir a psicoterapia, o b i e n a d e m á s a superar sus p r o b l e m a s o b i e n a cambiar él para superar sus p r o b l e m a s (Opazo, 1992). Para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a será c r u c i a l i r g e n e r a n d o ésta última m o d a l i d a d m o t i v a c i o n a l , la c u a l i n v o l u c r a el c a m b i o p a r a el cambio. Y, a n á l o g a m e n t e a l o o c u r r i d o c o n las expectativas, las m o t i v a c i o n e s que el paciente " t r a e " t e n d e r á n a ser clínicamente menos relevantes que las que se " e x t r a e n " e n el proceso. E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a , el cambio para el cambio, es decir la m o t i v a c i ó n a " c a m b i a r y o p a r a cambiar m i s p r o b l e m a s " , deberá a c o m p a ñ a r s e de u n a decisión d e l paciente de p a r t i c i p a r activamente e n el proceso de c a m b i o ; se trata de evitar que "espere p a s i v a m e n t e a que l o c a m b i e n desde f u e r a " ( H a r c u m , 1989). Estrategias clínicas favorecedoras de u n a adecuada motivación al c a m b i o d i c e n relación c o n n o amenazar excesivamente funciones de i d e n t i d a d d e l SELF, i r g e n e r a n d o egodistonía, i r a n t i c i p a n d o nuevas consecuencias p o s i t i v a s d e r i v a d a s d e l c a m b i o , reforzar u n a valoración c o g n i t i v a , afectiva y
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efectiva de los objetivos terapéuticos, i l u s t r a r c o n casos clínicos m o t i v a n t e s que l o g r a r o n cambios análogos, m o t i v a r vía fases didácticas, etc. E n s u m a , se trata de alejarse de la d e s m o t i v a c i ó n y d e l f a t a l i s m o , así c o m o también de u n " f u r o r c u r a n d i s " que i n c r e m e n t e la i m p a c i e n c i a y q u e n o asuma las d i f i c u l t a d e s d e l c a m b i o . Y entre las d i f i c u l t a d e s están las p r o p i a s resistencias d e l paciente que p u e d e n i n t e r f e r i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e las m o t i v a c i o n e s deseables. Los p r o b l e m a s de motivación y de resistencia se m u e s t r a n e n p l e n i t u d en los estudios sobre deserciones de la Psicoterapia. En general son m u c h o s los pacientes que a b a n d o n a n su Psicoterapia; Sue (1976) i n f o r m ó q u e el 23% de los pacientes n o volvió d e s p u é s de la p r i m e r a sesión y q u e el 69% habían a b a n d o n a d o antes de la d é c i m a sesión. Esto coincide con l o d o c u m e n t a d o p o r Taube, Burns y Kessler (1984) quienes i n f o r m a n de u n 65% de a b a n d o n o antes de la sesión diez. Entre las variables p r e d i c t i v a s de a b a n d o n o p r e m a t u r o se sitúan la clase social baja y el n i v e l c u l t u r a l bajo; p o r su parte los pacientes diagnosticados c o m o ansiosos o depresivos t i e n d e n a permanecer en terapia u n t i e m p o m á s p r o l o n g a d o (Frank, 1957). D e este m o d o y l u e g o d e l análisis e x p l i c i t a d o , la Psicoterapia I n t e g r a t i v a l o g r a i r t r a n s f o r m a n d o u n a v a r i a b l e inespecífica o " f a c t o r c o m ú n " ~ la motivación al c a m b i o — e n u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a . Este p u e d e ser e n u n c i a d o c o m o " l a motivación al c a m b i o p r o p i o c o n el f i n de alcanzar los objetivos terapéuticos, i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de éxito de la Psicoterapia". La c a p a c i d a d de i n s i g h t facilita el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E n la m e d i d a que el paciente se vá d a n d o cuenta de q u é le pasa, de p o r q u é le pasa, y de qué p u e d e i r a p o r t a n d o a l respecto, el proceso v á i n c o r p o r a n d o nuevas fuerzas de c a m b i o . Es así q u e actitudes tales c o m o la de a p e r t u r a ( p o r e j e m p l o la h a b i l i d a d para a s i m i l a r las intervenciones y p l a n t e a m i e n t o s ofrecidos p o r el terapeuta) y actividades específicas d e l paciente tales c o m o a u t o exploración y e x p e r i m e n t a r afecto (las cuales p u e d e n ser vistas c o m o u n a m u e s t r a de su c o m p r o m i s o con su psicoterapia), h a n m o s t r a d o u n a s i g n i f i c a t i v a relación c o n los resultados favorables ( O r l i n s k y et a l , 1994). E n t o d o caso, la falta de capacidad de i n s i g h t d e l paciente, si b i e n c o n s t i t u y e u n a d i f i c u l t a d , n o c o n s t i t u y e en m o d o a l g u n o u n a contraindicación absoluta para el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . M á s b i e n c o n s t i t u y e u n a especie de invitación para que el terapeuta " s u b a el v o l u m e n " de otros p a r a d i g m a s : biológico y a m b i e n t a l conductual, por ejemplo. U n cambio ambiental, u n enriquecimiento d e l r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l o b i e n u n a fármacoterapia, n o exigen de
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u n a g r a n c a p a c i d a d de i n s i g h t de parte d e l paciente.... si b i e n u n m a y o r i n s i g h t p u e d e potenciar el efecto. C u a n d o el paciente tiene capacidad p a r a t r a b a j a r c o n p r o p ó s i t o , el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a p u e d e verse e n r i q u e c i d o . Los objetivos terapéuticos, p o r ejemplo, p u e d e n a d q u i r i r u n m a y o r v a l o r m o t i v a c i o n a l y g u i a d o r e n la m e d i d a que el paciente tiene u n a m a y o r p r o p o s i t i v i d a d . E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a la m o t i v a c i ó n al c a m b i o , el trabajar c o n propósito, etc., deben ser c o m p l e m e n t a d o s c o n c o n d u c t a s d e c a m b i o . L a y a señalada necesidad de participación activa e n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , i m p l i c a procesos atencionales, disposición f a v o r a b l e a los ensayos conductuales, m o t i v a c i ó n p o s i t i v a hacia los auto-registros, hacia la asignación g r a d u a d a de tareas y hacia las conductas de e n f r e n t a m i e n t o g r a d u a l . M á s t e m p r a n o que tarde, e n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a el movimiento se demuestra andando y el paciente deberá i r g e n e r a n d o o v e r i f i c a n d o su progreso vía despliegue c o n d u c t u a l . El l o c u s d e c o n t r o l d e l paciente es o t r o factor relevante p a r a el c a m b i o terapéutico. Si el paciente es u n " e x t e r n a l i z a d o r " y t i e n d e a la atribución externa de éxitos y fracasos, difícilmente se esforzará p a r a a u m e n t a r los éxitos y d i s m i n u i r los fracasos. E n la línea d e l " D i o s d i r á " o b i e n d e l "es cosa de suerte", el paciente tenderá a esperar que las cosas "se r e s u e l v a n " y n o será u n c o l a b o r a d o r a c t i v o e n su proceso de c a m b i o . E n estos casos, u n r e - e n t r e n a m i e n t o a t r i b u c i o n a l o r i e n t a d o a generar u n m a y o r locus i n t e r n o de c o n t r o l , pasa a c o n s t i t u i r u n a especie de p r e - r e q u i s i t o para el c a m b i o terapéutico. E l concepto de r e s i l i e n c i a i n v o l u c r a la c a p a c i d a d psicológica p a r a n o " s u c u m b i r " ante experiencias ambientales estresantes y / o p o t e n c i a l m e n t e patogénicas. La resiliencia se h a c o n c e p t u a l i z a d o c o m o "ese f e n ó m e n o que aparece en j ó v e n e s que se las a r r e g l a n b i e n , de a l g u n a m a n e r a , a pesar de haber t e n i d o f o r m a s de estrés q u e e n la población general s u p o n e n u n alto riesgo de presentar consecuencias adversas" (Rutter, 1981, p p . 323 y 324). La resiliencia presenta dos facetas: u n a de resistencia a los factores adversos y u n a de desarrollo y crecimiento a pesar de factores adversos (Vanistendael, 1994; A r o n y M i l i c i c , 2000). A m u c h o s de nuestros pacientes, éste "sistema i n m u n e " psicológico n o los protegió l o suficiente y " a s í c o m o e n la m e d i c i n a se p r o c u r a d e s c u b r i r f o r m a s de fortalecer el sistema i n m u n o l ó g i c o fisiológico, los psicólogos están en el u m b r a l de d e s c u b r i r los c o m p o n e n t e s de la resiliencia p s i c o l ó g i c a " ( C u m m i n g s y C u m m i n g s , 2000, p . 48).
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Tedeschi, Park y C a l h o u n (1998) c o n c l u y e r o n que entre u n 40 y u n 60% de las personas que e x p e r i m e n t a r o n t r a u m a s , o b i e n se r e c u p e r a r o n p o r sí m i s m o s o incluso crecieron a p a r t i r d e l t r a u m a . Entre los postulantes a fortalecedores de la resiliencia e n n i ñ o s se e n c u e n t r a n la alta auto-eficacia, la auto-confianza, la alta auto-estima, u n a relación estrecha c o n f i g u r a s parentales protectoras y u n a adecuada c o n e x i ó n d e l n i ñ o con redes de a p o y o f a m i l i a r e s ( M a t s e n y C o a t s w o r t h , 1998); otros p o s t u l a n al a p o y o social d e n t r o y f u e r a de la f a m i l i a y u n c l i m a educacional e m o c i o n a l m e n t e abierto, p o s i t i v o , a p o y a d o r y c o n n o r m a s claras (Losel, 1994). A ú n otros p o s t u l a n — c o m o factores favorecedores de la resiliencia — a la h a b i l i d a d i n t e r p e r s o n a l , a la valentía, a la perseverancia, a la c a p a c i d a d para d i s f r u t a r y al o p t i m i s m o (Seligman, 1998). U n a vez m á s , s i n e m b a r g o , resulta s o r p r e n d e n t e el que las variables biológicas b r i l l e n p o r su ausencia y t i e n d a n a ser situadas fuera de postulación. Desde la óptica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , los factores de resiliencia se r e l a c i o n a n c o n los diferentes p a r a d i g m a s d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , c o m e n z a n d o p o r el p a r a d i g m a biológico. D e este m o d o , el e n f o q u e asume que el desarrollo de cada p a r a d i g m a d e l paciente n o solo será terapéutico sino t a m b i é n p r e v e n t i v o . A la h o r a de evaluar el aporte p r e d i c t i v o de las variables d e l paciente, es i m p o r t a n t e a s u m i r que n o es posible p r e d e c i r c o n e x a c t i t u d a p a r t i r de dichas variables solamente: "las predicciones basadas t a n sólo e n u n set de las variables i n v o l u c r a d a s serán m e n o s exitosas q u e las predicciones o evaluaciones basadas e n la t o t a l i d a d de la interacción t e r a p é u t i c a " ( G a r f i e l d , 1994, p . 220). Esto nos conduce a considerar t a m b i é n el r o l de las variables d e l terapeuta y de la relación.
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LAS VARIABLES INTEGRATIVA.
DEL TERAPEUTA
EN
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PSICOTERAPIA
¿Cuan "completo " debe ser un terapeuta?. En la década de los 60' se realizó una fdmación en la cual Gloria, una paciente real, era entrevistada independientemente por tres terapeutas de relevancia mundial. Los terapeutas elegidos fueron Fritz Perls, Albert Ellis y Cari Rogers. Cada uno ejemplificó su enfoque clínico a través de su estilo de aproximación a Gloria. Por su parte Gloria, de 36 años de edad, se había divorciado recientemente y tenía una hija de 9 años. Entre sus diversos motivos de consulta presentaba fuertes sentimientos de culpa, desorientaciones respecto a su conducta frente a su hija, frustraciones de diversa índole, confusión existencial, temor al riesgo, etc. Una vez concluidas las tres entrevistas -- en las cuales cada psicoterapeuta se esforzó por aplicar su enfoque — Gloria fue requerida para relatar su experiencia: "Mi ego cálido y amistoso emergió con el Dr. Rogers con el cual me sentí libre y abierta. Mi ego pensante emergió con el Dr. Ellis y mi mayor grado de emoción surgió con el Dr. Perls ". "En realidad los Dres. Perls y Rogers son una combinación perfecta para mí. Ingresando a terapia por primera vez necesitaría a alguien como el Dr. Rogers ". ¿Es que en los inicios de la terapia el acoger cálido es lo fundamental? ¿Es que se necesitan diferentes terapeutas para las diferentes etapas? ¿Cuan "completo" debe/puede ser un terapeuta?.
H e m o s v i s t o que el eje d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a se sitúa e n el sistema SELF d e l paciente (el cual p u e d e p a r t i c i p a r m á s a c t i v a m e n t e o m e n o s e n el proceso de significación). Es el sistema SELF d e l paciente q u i e n otorga significados y co-construye los e s t í m u l o s efectivos de la experiencia terapéutica. Variables d e l paciente t a n relevantes c o m o sus expectativas de c a m b i o o su m o t i v a c i ó n al c a m b i o , se verán fortalecidas o d e b i l i t a d a s e n función de los significados c o n s t r u i d o s p o r su sistema SELF. Sin e m b a r g o , n o obstante la e n o r m e relevancia de las variables d e l paciente, el " a y u d a r a que el paciente se a y u d e a sí m i s m o " p o n e e n j u e g o a d e m á s las variables d e l terapeuta, de la relación y las
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estrategias clínicas. N o dá l o m i s m o el c ó m o sea el terapeuta n i el q u é v a y a a p o r t a n d o al proceso. El paciente n o c o n s t r u y e su experiencia terapéutica a p a r t i r de la n a d a ; n o c o n s t r u y e sus significados desde u n a i s l a m i e n t o r a d i c a l . Y puesto que el paciente co-construye su experiencia procesando la " m a t e r i a p r i m a " que le aporta el proceso terapéutico, n o resulta i r r e l e v a n t e el de q u é m a t e r i a p r i m a se trate. D e este m o d o , las características d e l terapeuta, de la relación, de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a y de las técnicas, p o d r á n " n u t r i r " m e j o r o peor, a p o r t a r m á s o a p o r t a r m e n o s a q u e el paciente co-construya e s t í m u l o s efectivos consistentes c o n los objetivos terapéuticos. H e e x p l i c i t a d o a n t e r i o r m e n t e c ó m o m u c h o s autores p o n e n g r a n énfasis e n el r o l de las variables d e l paciente, c o n s i d e r á n d o l a s c o m o esenciales p a r a el c a m b i o en Psicoterapia. D e l m i s m o m o d o , otros destacan c o n m u c h a f u e r z a el r o l de las variables del terapeuta: " L a clave de c u a l q u i e r psicoterapia parece estar en ciertas características personales d e l t e r a p e u t a " ( H a r c u m , 1989, p . 205). Esta afirmación se r a d i c a l i z a c u a n d o se señala que " e l m a y o r agente de u n a psicoterapia efectiva es la p e r s o n a l i d a d d e l terapeuta, p a r t i c u l a r m e n t e su h a b i l i d a d p a r a c o n s t r u i r u n a relación cálida y a p o y a d o r a " ( L u b o r s k y et al., 1985, p . 609). A ú n c u a n d o la Psicoterapia I n t e g r a t i v a o t o r g a p r i o r i d a d a las variables d e l paciente, otorga t a m b i é n u n a g r a n i m p o r t a n c i a a las variables d e l terapeuta y a las de la relación. L a investigación m u e s t r a que los " b u e n o s " terapeutas son capaces de crear u n a a t m ó s f e r a de s e g u r i d a d y confianza; son capaces de generar u n a p r e o c u p a c i ó n e m p á t i c a p o r sus pacientes (Beutler, Bongar y S h u r k i n , 2000). L a i n q u i e t u d clínica n o se refiere entonces a si las variables d e l terapeuta son relevantes o n ó . E l desafío para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a consiste e n i d e n t i f i c a r cuales variables del terapeuta son las m á s relevantes y consiste en descubrir c ó m o u t i l i z a r l a s c l í n i c a m e n t e de m o d o de potenciar su aporte al c a m b i o terapéutico. E n u n s e n t i d o genérico, i d e n t i f i c a r las variables d e l terapeuta m á s relevantes para el c a m b i o e n psicoterapia n o es tarea fácil. E n t é r m i n o s m e t o d o l ó g i c o s resulta difícil el separar las variables d e l terapeuta de otras que c o n t r i b u y e n a los resultados. A d i c i o n a l m e n t e , las variables d e l terapeuta interactúan c o n las d e l paciente de u n a m a n e r a sistémica y circular, l o cual hace m u y difícil el precisar q u é p r o d u j o qué. C u a l q u i e r a sea nuestra teoría psicoterapéutica, al a y u d a r a nuestros pacientes estamos a p o r t a n d o nuestra persona c o m o modelo, lo q u e r a m o s o nó. " D e l s i m p l e hecho de observarnos, el paciente se f o r m a concepciones acerca de c ó m o v i v i r y actuar y p u e d e ,
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inconscientemente, copiar nuestro e j e m p l o p o r el resto de su v i d a " ( W e i n b e r g , 1996, p . 244). D e este m o d o , el c ó m o somos le p u e d e resultar al paciente m á s terapéutico o menos. Si b i e n la investigación m u e s t r a que los enfoques t i e n d e n a l " e m p a t e " , no muestran que los psicoterapeutas t i e n d a n al "empate". Si los psicoterapeutas t e n d i e r a n al " e m p a t e " , t o d o d e p e n d e r í a d e l paciente, la " m a t e r i a p r i m a " a p o r t a d a p o r el terapeuta resultaría i r r e l e v a n t e y el p r o p i o M o d e l o I n t e g r a t i v o quedaría en m u y m a l pié. Se presenta entonces u n a contradicción entre los datos de la investigación. Los datos que m u e s t r a n la tendencia a l " e m p a t e " entre los enfoques, fortalecen la conclusión de que los pacientes "se m e j o r a n solos", p o r ésto progresarían l o m i s m o c o n c u a l q u i e r enfoque. Los datos que m u e s t r a n que unos psicoterapeutas son consistentemente mejores que otros, fortalecen la conclusión de q u e los pacientes " n o se m e j o r a n solos", puesto q u e la c a l i d a d de su terapeuta i n c i d e s i g n i f i c a t i v a m e n t e e n su progreso psicoterapéutico. V i e n e m u y al caso u n ¡Excelente! d e l C r i s t i . A h o r a b i e n , ¿ q u é p o s t u r a asume la Psicoterapia I n t e g r a t i v a a l respecto? Desde la perspectiva de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , el que unos psicoterapeutas son consistentemente mejores que otros parece ser u n a afirmación m u y poco d i s c u t i b l e . D e este m o d o , la salida a la contradicción a n t e r i o r pareciera estar e n el a s u m i r q u e la tendencia al " e m p a t e " entre los enfoques, se explicaría p o r u n a tendencia de los buenos psicoterapeutas a d i s t r i b u i r s e de u n m o d o e q u i t a t i v o entre los diferentes enfoques. A l m o m e n t o de revisar el r o l de las variables d e l terapeuta e n Psicoterapia I n t e g r a t i v a , es preciso enfatizar el que cada terapeuta a p o r t a estímulos diferentes, los cuales c o n s t i t u y e n la " m a t e r i a p r i m a " que p r o c e s a r á el paciente. D e acuerdo c o n el M o d e l o I n t e g r a t i v o , la m a y o r o m e n o r c a l i d a d de esa m a t e r i a p r i m a h a r á m á s o m e n o s p r o b a b l e la génesis de estímulos efectivos consistentes c o n los objetivos terapéuticos. De allí que la investigación p u e d a m o s t r a r que a l g u n o s psicoterapeutas son consistentemente mejores que otros. E n otras palabras, los pacientes p u e d e n ser activos e n el proceso de significación, p e r o n o son autistas. E n la génesis de los e s t í m u l o s efectivos d e l paciente, n o resulta i n d i f e r e n t e la estimulación p r o v e n i e n t e desde el terapeuta. Por otra p a r t e , de poca u t i l i d a d clínica serían las cualidades " o b j e t i v a s " d e l terapeuta o sus estrategias clínicas, si n o son captadas de a l g ú n m o d o p o r el paciente, valoradas p o r éste y t r a d u c i d a s a estímulos efectivos.
Solo
algunos
pacientes
requieren
que
su
terapeuta
a u t o r i t a r i o . Pero m u c h o s pacientes r e q u i e r e n que su terapeuta
sea sea
cálido y e m p á t i c o . De allí que los buenos terapeutas t i e n d a n a ser e m p á t i c o s y cálidos puesto que, si n o l o f u e r a n , serían a p o r t a t i v o s para m u y pocos pacientes. Las variables d e l terapeuta m á s relevantes para el proceso de c a m b i o — s e g ú n se desprende de la investigación y de la práctica clínica -- n o se r e f i e r e n a su capacidad p a r a a p r e n d e r técnicas. L o <
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clínica — no se refieren a su capacidad para aprender técnicas. Lo i-elevante al respecto dice relación con hahtilidades más complejas c/ue incluyen aspectos cié "xnumeto interi-io" y capacidades cié conracro interpersonal. " L o s terapeutas requieren cíe una capacidad básica
para la auto-aceptación, enfrentar
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así c o m o d e l a v o l u n t a d y v a l e n t í a demonios
y para
comprometerse
en
para un
p e r m a n e n t e proceso de auto-exploración y de c r e c i m i e n t o p e r s o n a l " (Safran y M u r a n , 2000, p.205). E n general p u e d e decirse que entre m á s " c o m p l e t o " sea el terapeuta, m á s p r o b a b l e es que p u e d a a p o r t a r la " e s t i m u l a c i ó n " adecuada r e q u e r i d a p o r el paciente.... c o m o m a t e r i a p r i m a a ser p s i c o f a c t u r a d a p o r su sistema SELF. Así, el terapeuta deberá " n u t r i r " b i e n y e n el m o m e n t o o p o r t u n o . Los terapeutas m á s " i n c o m p l e t o s " t i e n d e n a f u n c i o n a r b i e n c o n sólo u n t i p o específico de pacientes. A l g u n o s i n c l u s o t i e n d e n consistentemente a p r o d u c i r efectos negativos e n sus pacientes (Lafferty, Beutler y Crago, 1989). E n s u m a , p o r cada carencia o d e f i c i e n c i a d e l t e r a p e u t a , a l g o p u e d e p e r d e r e l paciente. A la h o r a de precisar l o que sería u n terapeuta c o n p e r s o n a l i d a d " c o m p l e t a " la lista de variables podría ser i n t e r m i n a b l e . E l t e m a parece ilustrarse b i e n " e n n e g a t i v o " , e n u n e j e m p l o e x t r e m o . Bastaría c o n i m a g i n a r c u a n benéfico sería para el paciente, el q u e su terapeuta f u e r a desajustado, d e s m o t i v a d o p o r su trabajo, frío, rígido, i n t o l e r a n t e a la crítica, inauténtico, antipático, i n s e g u r o , egocéntrico, a b u r r i d o , poco i n t e l i g e n t e , incapaz de soportar la i n c e r t i d u m b r e . N a d i e sostiene que esto sería i r r e l e v a n t e para e l paciente, y t a m p o c o las investigaciones a v a l a n u n a conclusión de este t i p o . E n el estado actual d e l c o n o c i m i e n t o clínico, e l efecto t e r a p e u t a t i e n d e a ser m a y o r q u e e l efecto e n f o q u e : " C o m o l o h a n m o s t r a d o m u c h o s estudios, las características de los terapeutas están m á s relacionadas c o n los resultados que los enfoques a los que a d s c r i b e n " ( H a n n a y Ottens, 1995, p . 214). Esto enfatiza d i r e c t a m e n t e la i m p o r t a n c i a de las variables d e l terapeuta. E n otras palabras, a quién e n v i a m o s u n paciente i m p o r t a m á s que la orientación teórica d e l terapeuta e n cuestión. La p r e g u n t a p e r t i n e n t e entonces pasa a ser u n a vez m á s : ¿ Q u é características tendría u n terapeuta adecuado?
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Solo a l g u n o s pacientes r e q u i e r e n que su terapeuta sea a u t o r i t a r i o . Pero m u c h o s pacientes r e q u i e r e n que su terapeuta sea cálido y e m p á t i c o . De allí que los buenos terapeutas t i e n d a n a ser e m p á t i c o s y cálidos puesto que, si n o l o f u e r a n , serían a p o r t a t i v o s para m u y pocos pacientes. Las variables d e l terapeuta m á s relevantes p a r a el proceso de c a m b i o — según se desprende de la investigación y de la práctica clínica — n o se r e f i e r e n a su capacidad para a p r e n d e r técnicas. L o relevante al respecto dice relación con h a b i l i d a d e s m á s complejas que i n c l u y e n aspectos de " m u n d o i n t e r n o " y capacidades de contacto i n t e r p e r s o n a l . " L o s terapeutas r e q u i e r e n de u n a capacidad básica para la auto-aceptación, así c o m o de la v o l u n t a d y valentía para enfrentar sus p r o p i o s d e m o n i o s y para c o m p r o m e t e r s e e n u n p e r m a n e n t e proceso de auto-exploración y de c r e c i m i e n t o p e r s o n a l " (Safran y M u r a n , 2000, p.205). E n general p u e d e decirse que entre m á s " c o m p l e t o " sea el terapeuta, m á s p r o b a b l e es que p u e d a a p o r t a r la " e s t i m u l a c i ó n " adecuada r e q u e r i d a p o r el paciente.... c o m o m a t e r i a p r i m a a ser psicofacturada p o r su sistema SELF. Así, el terapeuta deberá " n u t r i r " b i e n y e n el m o m e n t o o p o r t u n o . Los terapeutas m á s " i n c o m p l e t o s " t i e n d e n a f u n c i o n a r b i e n c o n sólo u n t i p o específico de pacientes. A l g u n o s i n c l u s o t i e n d e n consistentemente a p r o d u c i r efectos negativos e n sus pacientes (Lafferty, Beutler y Crago, 1989). E n s u m a , p o r cada carencia o d e f i c i e n c i a d e l t e r a p e u t a , a l g o p u e d e p e r d e r el paciente. A la h o r a de precisar l o que sería u n terapeuta c o n p e r s o n a l i d a d " c o m p l e t a " la lista de variables podría ser i n t e r m i n a b l e . E l tema parece ilustrarse b i e n " e n n e g a t i v o " , e n u n ejemplo e x t r e m o . Bastaría c o n i m a g i n a r c u a n benéfico sería para el paciente, el que su terapeuta f u e r a desajustado, d e s m o t i v a d o p o r su trabajo, frío, rígido, i n t o l e r a n t e a la crítica, inauténtico, antipático, i n s e g u r o , egocéntrico, a b u r r i d o , poco i n t e l i g e n t e , incapaz de soportar la i n c e r t i d u m b r e . N a d i e sostiene que esto sería i r r e l e v a n t e para el paciente, y t a m p o c o las investigaciones a v a l a n u n a conclusión de este t i p o . E n el estado actual d e l c o n o c i m i e n t o clínico, el efecto t e r a p e u t a t i e n d e a ser m a y o r q u e el efecto e n f o q u e : " C o m o l o h a n m o s t r a d o m u c h o s estudios, las características de los terapeutas están m á s relacionadas c o n los resultados que los enfoques a los que a d s c r i b e n " ( H a n n a y Ottens, 1995, p . 214). Esto enfatiza d i r e c t a m e n t e la i m p o r t a n c i a de las variables d e l terapeuta. E n otras palabras, a quién e n v i a m o s u n paciente i m p o r t a m á s que la orientación teórica d e l terapeuta e n cuestión. La p r e g u n t a p e r t i n e n t e entonces pasa a ser u n a vez m á s : ¿ Q u é características tendría u n terapeuta adecuado?
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Hace y a u n cuarto de siglo el C o m i t é de E n t r e n a m i e n t o e n Psicología Clínica de la Asociación de Psicología A m e r i c a n a recopiló los rasgos esenciales de u n m o d e l o de t e r a p e u t a e f e c t i v o : superiores h a b i l i d a d e s intelectuales y de j u i c i o , o r i g i n a l i d a d , i n g e n i o y v e r s a t i l i d a d , c u r i o s i d a d , interés p o r las personas y consideración p o r su i n t e g r i d a d , c a p a c i d a d de i n s i g h t , sentido d e l h u m o r , s e n s i b i l i d a d , tolerancia, h a b i l i d a d para establecer relaciones cálidas y afectivas c o n otros, hábitos m e t ó d i c o s de e s t u d i o , capacidad p a r a soportar presiones, aceptación de responsabilidades, tacto, integridad, a u t o c o n t r o l y e s t a b i l i d a d , sentido de discriminación e n valores éticos, c u l t u r a , interés p r o f u n d o e n la psicología. O t r a línea de a p r o x i m a c i ó n a u n a respuesta a la i n t e r r o g a n t e precendente p r o v i e n e de A r n o l d Lazarus (1989) q u i e n perfiló u n set de rasgos c o m p a r t i d o s p o r los que l l a m ó " g r a n d e s artistas p s i c o t e r a p e u t a s " i n d e p e n d i e n t e m e n t e de su orientación o de su identificación p r o f e s i o n a l : " S o n i n d i v i d u o s responsables y flexibles con u n alto g r a d o de respeto p o r la gente. Son esencialmente n o enjuiciadores y están f i r m e m e n t e c o m p r o m e t i d o s c o n la visión de que el a t r o p e l l o de los derechos y satisfacciones de otros debe ser f u e r t e m e n t e desalentado. Ellos n o a t e n í a n contra los intereses, valores y d i g n i d a d h u m a n a s . A p o r t a n calidez, i n g e n i o y sabiduría a la situación terapéutica y , e n los m o m e n t o s a p r o p i a d o s , i n t r o d u c e n diversión y h u m o r . Parecen tener u n r e p e r t o r i o inagotable de historias y a n é c d o t a s relevantes. Son buenos m o d e l o s de roles (practican l o que p r e d i c a n ) y son auténticos, congruentes y dispuestos a m o s t r a r s e " (p. 156). L a descripción de Lazarus conduce de l l e n o a u n a conclusión relevante: se asume que los grandes terapeutas h a n sido y son personas m u y completas. Pocas profesiones p l a n t e a n en t a l m e d i d a u n a exigencia implícita o explícita. T a n fuerte es ésta exigencia que recientemente h a y autores que están e n f a t i z a n d o la relevancia de la s a b i d u r í a e n el terapeuta, l o cual n o es poco decir. D e l i m i t a r u n a conceptualización a p o r t a t i v a de " s a b i d u r í a " n o es u n a tarea fácil. Para L o m a s (1993) la sabiduría i n v o l u c r a la c a p a c i d a d p a r a j u z g a r correctamente e n asuntos relacionados c o n la v i d a y la c o n d u c t a . Para ésta tarea, agrega L o m a s , el terapeuta debe poseer grados de i n t e g r i d a d , c o n f i a b i l i d a d , valentía, h u m i l d a d , tacto, f u e r z a , calidez, intuición y paciencia E n u n esfuerzo s i g n i f i c a t i v o al respecto, H a n n a y Ottens (1995) hacen u n a recopilación de las "características de la s a b i d u r í a " t o m a d a s de la l i t e r a t u r a : capacidad de e m p a t i a , r a z o n a m i e n t o didáctico, tolerancia de la a m b i g ü e d a d , p o s t u r a m e t a c o g n i t i v a (cuestionamiento del alcance del conocimiento), sagacidad,
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d e s a u t o m a t i z a c i ó n , perspicacia, capacidad para resolver p r o b l e m a s . Los autores c o n c l u y e n que la sabiduría es u n a c u a l i d a d i m p o r t a n t e de los terapeutas efectivos. Desde la óptica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a u n terapeuta m á s " c o m p l e t o " y " d e s a r r o l l a d o " poseerá u n r e p e r t o r i o adecuado a cada paciente e n el m o m e n t o r e q u e r i d o . Y puesto que sería utópico p r e t e n d e r que cada terapeuta fuera u n a especie de h o m b r e d e l r e n a c i m i e n t o , u n a especie de " s u p e r m a n " s i n capa, se hace necesario j e r a r q u i z a r , p r i o r i z a r — sobre la base de la investigación y de la experiencia clínica ~ las variables del terapeuta m á s a p o r t a t i v a s al c a m b i o e n psicoterapia. E n t é r m i n o s m e t o d o l ó g i c o s , n o resulta fácil el i r aislando cada v a r i a b l e d e l terapeuta, i n t e n t a n d o relacionarla c o n efectos/no efectos específicos; i n v o l u c r a u n proceso i n t e r m i n a b l e cuyos resultados, hasta ahora, h a n sido poco p r o m i s o r i o s (Beutler, 1991). Las diferentes necesidades clínicas de cada paciente, u n i d a s al r o l d i f e r e n c i a l que juega cada sistema SELF, c o m p l i c a n a d i c i o n a l m e n t e las cosas. A l g u n a s variables d e l terapeuta serán necesarias p a r a casi todos los pacientes (por e j e m p l o calidez o capacidad de e m p a t i a ) ; otras serán m á s necesarias sólo c o n a l g u n o s (por e j e m p l o d i r e c t i v i d a d o c u l t u r a ) . I n c l u s o las m i s m a s variables d e l terapeuta p u e d e n ser a p o r t a t i v a s p a r a ciertos pacientes y perjudiciales p a r a otros. Se ha d o c u m e n t a d o , p o r e j e m p l o , que la d i r e c t i v i d a d d e l terapeuta empobrece los resultados terapéuticos en algunos pacientes y los enriquece e n otros (Beutler et a l . , 1994). M á s aún, se ha l o g r a d o precisar que "sobre el 43% m u e s t r a u n a asociación s i g n i f i c a t i v a d e l r e s u l t a d o p o s i t i v o c o n u n estilo terapéutico c o l a b o r a t i v o y el 22% m u e s t r a u n a asociación s i g n i f i c a t i v a d e l r e s u l t a d o p o s i t i v o c o n u n estilo terapéutico d i r e c t i v o " ( O r l i n s k y , G r a w e y Parks, 1994, p . 326). Es posible c o n c l u i r aquí que u n terapeuta capaz de ser democrático, socrático p e r o t a m b i é n p e r s u a s i v o y d i r e c t i v o , estará e n condiciones de adaptarse a las necesidades de diferentes t i p o s de pacientes, y a las fluctuaciones de las necesidades d e l m i s m o paciente. E n el contexto de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , n o parece a v e n t u r a d o el sostener que u n terapeuta debe manejarse b i e n en t e r r i t o r i o s t a n t o c o g n i t i v o s c o m o afectivos; debe sentirse c ó m o d o e n ambos t e r r i t o r i o s . L i m i t a c i o n e s intelectuales d e l terapeuta n o sólo e m p o b r e c e r á n el proceso; también p o d r á n ser detectadas p o r el paciente c o n las consecuencias correspondientes. L i m i t a c i o n e s afectivas d e l terapeuta, n o sólo e m p o b r e c e r á n su calidez o su c a p a c i d a d de e m p a t i a ; fácilmente l o llevarán a soslayar y / o a m a l manejar los afectos elicitados e n la sesión m i s m a .
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Sobre la base de la investigación y de la experiencia clínica, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a enfatiza dos funciones generales d e l psicoterapeuta; se trata de dos funciones a la vez diferentes y c o m p l e m e n t a r i a s : acoger a l paciente y ejercer el r o l de agente motivador. A p a r t i r de estas funciones se decantan c o m o p r i o r i t a r i a s algunas variables d e l terapeuta. A l g u n a s variables d e l terapeuta son i g u a l m e n t e necesarias e i g u a l m e n t e relevantes en c u a l q u i e r fase de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Es el caso de la vocación de a y u d a y d e l bienestar psicológico o s a l u d mental. Para la función de acoger a l paciente, son p r i o r i t a r i a s la c a p a c i d a d de e m p a t i a y de retroalimentación, la calidez, la a u t e n t i c i d a d y la tolerancia. Consistente con la i m p o r t a n c i a de estas variables, es el hecho que las investigaciones m u e s t r a n la g r a n relevancia clínica de las variables " r o g e r i a n a s " . Recordemos t a m b i é n que la paciente G l o r i a se sintió p a r t i c u l a r m e n t e b i e n acogida p o r Rogers y l o " e l i g i ó " p a r a las p r i m e r a s fases de u n a hipotética psicoterapia. Para la f u n c i ó n de agente m o t i v a d o r se acentúa la i m p o r t a n c i a de otras variables d e l terapeuta: su s e g u r i d a d , su c a p a c i d a d persuasiva y de contagio m o t i v a c i o n a l , su f l u i d e z v e r b a l , su a s e r t i v i d a d y su c r e a t i v i d a d . Consistente c o n esto es el d a t o que el 59% de u n t o t a l de 27 investigaciones d o c u m e n t a que la s e g u r i d a d y c r e d i b i l i d a d d e l terapeuta m u e s t r a n u n a clara asociación p o s i t i v a c o n el c a m b i o terapéutico ( W i l l i a m s y Chambless, 1990; H a g b o r g , 1991). L a presencia d e estas variables e n el terapeuta a u m e n t a r á la p r o b a b i l i d a d q u e el paciente co-construya estímulos efectivos consistentes c o n los objetivos terapéuticos. U n a auténtica v o c a c i ó n de a y u d a c o n s t i t u y e u n a v a r i a b l e esencial, u n a especie de condición sine qua n o n d e l terapeuta. E l desinterés, la i n d i f e r e n c i a o la desidia, serán captadas p o r el paciente m á s t e m p r a n o que tarde e n el proceso de Psicoterapia, c o n las consiguientes consecuencias negativas e n términos m o t i v a c i o n a l e s . I n c l u s o u n a vocación de a y u d a " i m p o s t a d a " , es decir inauténtica, será fácilmente p e r c i b i d a consciente o inconscientemente p o r el paciente. E l ajuste psicológico o bienestar psicológico d e l terapeuta c o n s t i t u y e o t r a v a r i a b l e esencial. A m a y o r desajuste d e l terapeuta m a y o r e s distorsiones perceptivas, mayores p r o b a b i l i d a d e s de errores clínicos, y m a y o r descriterio. " E l fracaso d e l terapeuta para manejar su p r o p i a rabia es p r o b a b l e m e n t e la causa m á s frecuente de que el paciente e m p e o r e " (Beutler, Bongar y S h u r k i n , 2000, p . 69). E l caso d e l p s i q u i a t r a John Rosen i l u s t r a explícitamente el p u n t o . Rosen f u e u n terapeuta m u y i n f l u y e n t e , publicó m u c h o y f u e m u y e l o g i a d o p o r l o
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c r e a t i v o e i n n o v a d o r de su trabajo; e n 1971 recibió el p r e m i o " H o m b r e d e l A ñ o " o t o r g a d o p o r la A m e r i c a n A c a d e m y of P s y c h o t h e r a p y . N o obstante esto, Rosen n o era capaz de manejar su p r o p i a rabia. D a d o el escaso p r o g r e s o terapéutico de algunos de sus pacientes psicóticos, Rosen llegó a pegarles de u n m o d o b r u t a l e i n c l u s o llegó a ser acusado de la m u e r t e de dos pacientes: u n o p o r a i s l a m i e n t o y el o t r o p o r haber s i d o f e r o z m e n t e g o l p e a d o . Para e v i t a r el hacer f r e n t e a estos cargos, Rosen renunció a su licencia m é d i c a e n 1983. Si b i e n la g e n i a l i d a d suele coexistir b i e n c o n el desajuste psicológico, la sabiduría nó. Es así que se ha d o c u m e n t a d o que el ajuste psicológico d e l terapeuta, j u n t o c o n la e x p l i c i t a d a vocación de a y u d a , son variables que se asocian n í t i d a m e n t e a los terapeutas exitosos ( L u b o r s k y et al., 1985). Estos hallazgos son ratificados p o r la conclusión q u e el n i v e l de ajuste d e l terapeuta está r e l a c i o n a d o con buenos resultados de t r a t a m i e n t o (Beutler et a l . , 1986) y p o r el h a l l a z g o q u e el terapeuta que carece de bienestar e m o c i o n a l i n h i b e el progreso d e l cliente ( L a m b e r t y Bergin, 1983). Por supuesto el concepto de "bienestar p s i c o l ó g i c o " es e q u í v o c o y difícil de precisar. La idea básica es descartar patología severa t a l como psicosis, psicopatía, en general desajustes mayores. A d i c i o n a l m e n t e , el terapeuta debería tener u n a a d a p t a c i ó n i n t e r n a y externa r a z o n a b l e m e n t e aceptables (satisfacción afectiva, n o exceso de ansiedad o depresión, n o exceso de a g r e s i v i d a d e i m p u l s i v i d a d interpersonales, h o n e s t i d a d , p o r e j e m p l o ) . Características más " e x i g e n t e s " - a la vez que m u y necesarias — c o m o calidez, f l e x i b i l i d a d , c a p a c i d a d de c o m p r o m i s o afectivo, c a p a c i d a d de e m p a t i a , etc., se r e l a c i o n a n d i r e c t a m e n t e c o n d e s a r r o l l o p e r s o n a l e i n g r e s a n a u n t e r r i t o r i o teóricamente m á s d i s c u t i b l e . L a c a l i d e z d e l terapeuta es capaz de a b r i r m u c h a s puertas. E n el paciente t i e n d e a generar u n a sensación d e l t i p o " y o le i m p o r t o " , u n a sensación de n o amenaza, u n a invitación a la " m o r f o g é n e s i s " es decir a u n a a p e r t u r a general. A c o n t r a r i o sensu, u n terapeuta r a c i o n a l y a u t o r i t a r i o i n v i t a a la auto-defensa, al d i s t a n c i a m i e n t o y al cierre " m o r f o s t á t i c o " d e l sistema. E n general, el c a m b i o e n Psicoterapia se f a c i l i t a e n la m e d i d a q u e el terapeuta posea u n b u e n r e p e r t o r i o " r o g e r i a n o " , es decir de calidez, de c a p a c i d a d de e m p a t i a , de a u t e n t i c i d a d y de c a p a c i d a d de aceptación i n c o n d i c i o n a l . Es así que se ha s e ñ a l a d o que " h a y pocas cosas e n el c a m p o de la psicología p a r a la cual la e v i d e n c i a sea t a n f u e r t e c o m o aquella que apoya la necesidad si n ó la suficiencia de las condiciones d e l terapeuta de e m p a t i a precisa, respeto o calidez y a u t e n t i c i d a d t e r a p é u t i c a " (Patterson, 1983). De estas condiciones la m á s relevante pareciera ser la c a p a c i d a d de e m p a t i a la cual a su vez
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exige d e l terapeuta u n c o m p l e t o r e p e r t o r i o e m o c i o n a l , c a p a c i d a d de observación, m o t i v a c i ó n para la observación, capacidad p a r a decodificar claves no verbales, adecuados mecanismos de retroalimentación, f l e x i b i l i d a d , etc. A l respecto es posible especular que u n paciente difícilmente se m o t i v a r á o se c o m p r o m e t e r á e n u n proceso en el cual n o se sienta e m o c i o n a l m e n t e c o m p r e n d i d o . Consistente c o n esto es el d a t o que la c a p a c i d a d de e m p a t i a se ha m o s t r a d o c o m o la v a r i a b l e d e l terapeuta m á s p r e d i c t i v a de buenos resultados ( L a f f e r t y et a l , 1991). Estos hechos se a v i e n e n m u y b i e n c o n los y a citados hallazgos de Soldz et al. (1992) que i n d i c a n que el paciente debe p e r c i b i r la e m p a t i a d e l terapeuta para que d i c h a capacidad de e m p a t i a aporte al c a m b i o en Psicoterapia. Este c o n s t i t u y e u n excelente e j e m p l o que d o c u m e n t a el rol c l í n i c o de los estímulos efectivos. El proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a es e m i n e n t e m e n t e idiosincrático, es decir m u y p e r s o n a l i z a d o para cada paciente. Esto plantea, p a r a el terapeuta, u n desafío a sus capacidades de f e e d b a c k o de r e t r o a l i m e n t a c i ó n . N o es posible ser e m p á t i c o o idiosincrático c u a n d o la retroalimentación n o f u n c i o n a b i e n . N o resulta fácil el llegar al paciente c o m o estímulo efectivo c u a n d o la retroalimentación no funciona bien. La v a r i a b l e t o l e r a n c i a está a la base de u n b u e n manejo de la contratransferencia, a la base de la " a c e p t a c i ó n i n c o n d i c o n a l " , a la base de aceptar u n a cuota de i n c e r t i d u m b r e y a la base de a s i m i l a r los fracasos terapéuticos. Difícilmente u n paciente se p u e d a sentir b i e n acogido c u a n d o su terapeuta n o le acepta sus defectos o n o tolera el que n o progrese. E l citado caso d e l D r . Rosen i l u s t r a suficientemente al respecto. U n terapeuta i n s e g u r o , lánguido y apagado, que le tenga t e m o r al paciente, que hable e n v o z baja y e n u n t o n o m o n o c o r d e , q u e r e h u y a los temas "escabrosos", que r e h u y a frecuentemente la m i r a d a d e l paciente.... difícilmente vá a ser u n b u e n m o d e l o y / o u n b u e n agente m o t i v a d o r . D e ahí que cierta " f u e r z a " en la p e r s o n a l i d a d d e l terapeuta c o n s t i t u y a u n a especie de condición necesaria a la h o r a de p r o m o v e r cambios efectivos en los pacientes. Pero esperar a que el paciente se m o t i v e es d i f e r e n t e de colaborar a c t i v a m e n t e a que se m o t i v e . La idea es que las m o t i v a c i o n e s que el paciente ya trae, se fortalezcan c o n aquellas que el proceso " l e extrae", y es aquí c u a n d o las explicitadas características d e l terapeuta a d q u i e r e n u n a especial relevancia. C u a n d o niño, m i h i j o Nicolás solía decir algo así c o m o : " ¡ C h i s ! , n o es gracia.... si a m í se me h u b i e r a o c u r r i d o , y o t a m b i é n l o habría d i c h o " . C o n t r a r i a n d o las a u t o - t r a n q u i l i z a d o r a s palabras de Nicolás, la
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Psicoterapia I n t e g r a t i v a v a l o r a la c r e a t i v i d a d c o m o v a r i a b l e d e l terapeuta. A l estar el proceso basado en p r i n c i p i o s y n o e n recetas, la a d m i n i s t r a c i ó n " a r t í s t i c a " de los p r i n c i p i o s científicos resulta c r u c i a l p a r a el proceso. Y u n artista, p o r esencia, debe ser creativo. E n los hechos, cada psicoterapeuta i n t e g r a t i v o deberá ir creando u n proceso terapéutico a d hoc p a r a cada paciente, a p a r t i r de los f u n d a m e n t o s y p r i n c i p i o s de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E n el t e m a de las variables d e l terapeuta, es m u y i m p o r t a n t e el a b o r d a r u n a p r o b l e m á t i c a que ha r e s u l t a d o p o l é m i c a y p r o v o c a t i v a : ¿ e s efectivo que el e n t r e n a m i e n t o , el e s t u d i o y la f o r m a c i ó n clínica, n o a p o r t a n n a d a a la eficiencia terapéutica?. Diversas investigaciones p o n e n en tela de j u i c i o el aporte de la f o r m a c i ó n clínica. E n múltiples investigaciones los terapeutas entrenados son i g u a l a d o s o superados p o r n o especialistas, p o r e j e m p l o p o r buenos profesores de College ( S t r u p p y H a d l e y , 1979). E n 39 estudios meta-analizados, se encontró que los para-profesionales l o g r a r o n mejores resultados que los psicoterapeutas ( H a t t i e , Sharpley y Rogers, 1984). Se h a e n c o n t r a d o t a m b i é n que los psicoterapeutas entrenados no lograron superar significativamente a los paraprofesionales ( B e r m a n y N o r t o n , 1985). A d i c i o n a l m e n t e , se ha e n c o n t r a d o que el e n t r e n a m i e n t o clínico tiene poco efecto e n los resultados (Christensen y Jacobson, 1994). Así, " l o s datos fracasan e n a p o y a r la hipótesis central s u g i r i e n d o la c o n t r o v e r t i d a conclusión que el e n t r e n a m i e n t o p r o f e s i o n a l podría n o c o n t r i b u i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e al r e s u l t a d o de los t r a t a m i e n t o s " ( S t r u p p , 1993, p . 31). Desde la perspectiva de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , la respuesta a la i n q u i e t u d precedente i n v i t a a dos líneas de reflexión. L a p r i m e r a , se refiere al r o l c r u c i a l de la relación i n t e r p e r s o n a l en el c a m b i o en Psicoterapia; n o resulta t a n s o r p r e n d e n t e entonces que personas m u y aptas p a r a el contacto i n t e r p e r s o n a l (por e j e m p l o exitosos profesores de College), l o g r e n u n i m p a c t o i g u a l o s u p e r i o r a terapeutas c u y a h a b i l i d a d i n t e r p e r s o n a l podría distar de ser notable. L a segunda, se refiere al t i p o de e n t r e n a m i e n t o clínico r e c i b i d o p o r los terapeutas; si el e n t r e n a m i e n t o n o se ha c e n t r a d o en aspectos clínicos relevantes, n o se h a n u t r i d o de hallazgos confiables o si ha e n f a t i z a d o actitudes sesgadoras o d o g m á t i c a s , n o resultaría extraño que aporte poco o nada. Para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , resultaría i n c o m p a t i b l e c o n la investigación existente, el que u n e n r i q u e c i m i e n t o d e l ajuste psicológico d e l terapeuta, u n a acentuación de su vocación de a y u d a , u n d e s a r r o l l o de su capacidad de e m p a t i a y de sus h a b i l i d a d e s relaciónales, etc., f u e r a n inocuos a la h o r a de e v a l u a r su a p o r t e a l c a m b i o en Psicoterapia. T a m p o c o sería c o m p a t i b l e c o n los datos existentes, el s u p o n e r que " d á l o m i s m o " el conocer y usar los
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p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . E l l o sin m e n c i o n a r el c ú m u l o de técnicas específicas que c u e n t a n c o n a m p l i o a p o y o de la investigación y c u y o d o m i n i o i n v o l u c r a u n aporte al proceso de c a m b i o : exposición i n v i v o , intención paradójica, técnica de la silla vacía, asignación g r a d u a d a de tareas, ensayo c o n d u c t u a l , etc. Para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a u n a adecuada f o r m a c i ó n clínica involucrará u n a adecuada teoría, el p e r f e c c i o n a m i e n t o e n el manejo de variables significativas a la l u z de la investigación c o m o l o son los estímulos efectivos, las variables relaciónales, los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , las técnicas específicas, etc. La p r e g u n t a es c ó m o potenciar la f o r m a c i ó n y el d e s a r r o l l o e n estos ámbitos y n o si es deseable o n ó . 1
Y e n el proceso de e n t r e n a m i e n t o , algunas variables serán m á s perfectibles que otras. Entre las m á s difíciles de " p e r f e c c i o n a r " estarían la i n t e l i g e n c i a , la simpatía, la calidez, etc. E l r e c u a d r o 13 sintetiza la i n f l u e n c i a de las variables terapeuta y precisa aspectos relevantes de esa i n f l u e n c i a .
del
R e c u a d r o 13: E s p e c i f i c a n d o las V a r i a b l e s d e l T e r a p e u t a . Variables Especialmente Relevantes
Repertorio Conductual del Terapeuta Vocación de A mayor ayuda. repertorio Bienestar conductual psicológico. del terapeuta Capacidad de mayor empatia. probabilidad Calidez. de ayudar a Capacidad distinto tipo como agente de pacientes. motivador. Variedad experiencial.
Uso del Timing
Relación Paciente Terapeuta
Rol de los Estímulos Efectivos
Las variables del terapeuta deben ser activadas en timing. La misma conducta es apropiada para un paciente y nó para otro. La misma conducta es apropiada en u n momento y nó en otro.
Una buena relación paciente/ terapeuta aumenta la opción de aporte de las variables del terapeuta.
El aporte clínico de las variables del terapeuta es función del significado otorgado por el sistema SELF del paciente —> ESTIMULOS EFECTIVOS.
' Cuestionando los hallazgos que avalan el no aporte del entrenamiento, autores como Bergin y Garfield (1994) señalan que los estudios no precisan, por ejemplo, qué se supervisa, quién y como se supervisa. Otros hallazgos han destacado el rol de la experiencia del terapeuta por sobre el entrenamiento, lo cual indirectamente avala que aquello que se puede aprender a través de la experiencia podría ser recogido para el entrenamiento (Roth y Fonagy, 1995).
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E n s u m a , la Psicoterapia I n t e g r a t i v a aboga p o r u n terapeuta l o m á s " c o m p l e t o " posible, a s u m i e n d o lo utópico que resulta esperar q u e cada terapeuta bordee la perfección. L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a enfatiza p a r t i c u l a r m e n t e la i m p o r t a n c i a de la vocación de a y u d a , d e l bienestar psicológico, de la capacidad de e m p a t i a , de la calidez, de la c a p a c i d a d m o t i v a d o r a y de la v a r i e d a d experiencial. Múltiples variables d e l terapeuta p o d r á n ser p a r c i a l m e n t e " t r a n s a d a s " o compensadas c o n otras conductas, e n el e n t e n d i d o que, c o m o l o he s e ñ a l a d o , p o r cada carencia d e l terapeuta algo p u e d e p e r d e r el paciente. A la h o r a de las conclusiones, s i n e m b a r g o , l o que n o resulta transable es el hecho q u e el terapeuta tenga c a l i d a d h u m a n a y sea u n a persona íntegra. E l paciente n o interactúa c o n variables aisladas que f l o t a n e n el espacio interestelar. Está c o n f i a n d o sus p r o b l e m a s , su m u n d o i n t e r n o a o t r a persona, en el contexto de u n a relación interaccional. Y la c a l i d a d h u m a n a d e l terapeuta c o n s t i t u y e u n a especie de condición sine q u a n o n para merecer esa confianza.
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LAS VARIABLES PACIENTE/TERAPEUTA INTEGRATIVA.
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LA RELACIÓN LA PSICOTERAPIA
En la cuidad de Roma el 19 de Julio del 2000, Cesare Fratazzi ultimó a balazos a su psicoterapeuta, el Dr. Emilio Dido. El hecho ocurrió en plena calle y a la vista de muchas personas. La esposa del Dr. intentó huir entre la gente, pero Fratazzi la alcanzó y la asesinó también. De inmediato procedió a suicidarse de un disparo en la sien. En resumen, tres muertos en veinte segundos. El "paciente/homicida" era un empresario y constructor civil de 74 años de edad. Su depresión se había iniciado 10 años atrás. Paulatinamente, "el síndrome con alucinaciones psicopatológicas caracterizado por ideas delirantes" había venido aumentando. Durante su proceso de psicoterapia, Fratazzi había donado millones de liras al Instituto Romano de Biopsicopatología que dirigía el Dr. Dido. Pocos días antes de los hechos, Fratazzi había advertido a su psicoterapeuta: "Cúrame y te daré todo lo que quieras. Pero mantente atento: si no encuentras una terapia para mis problemas te mataré. " El Dr. Emilio Dido era un hombre de gran carisma, un pianista excepcional, muy religioso y devoto del padre Pío. Había estudiado medicina en los Estados Unidos y a los 20 años de edad había quedado ciego. Se presentaba como docente de biopsicopatología y su tratamiento se basaba en el magnetismo, el agua bendita y la "terapia alternativa ". El Dr. declaraba: "No formo parte de ninguna escuela científica y hasta ahora he trabajado solo secretamente. Mi terapia se basa en el magnetismo. La aplicación de la frecuencia eléctrica y magnética para la cura de la enfermedad mental me ha llevado a experimentar la técnica con la esclerosis múltiple. " La relación terapéutica estaba marcada por una profunda dependencia por parte del paciente. En ausencia de una adecuada alianza terapéutica, el paciente había desarrollado fuertes sentimientos ambivalentes en la bipolaridad amor / odio. En la dinámica "te amo si me curas, te odio si no me curas" terminó triunfando el odio, con la consiguiente destrucción del terapeuta, del paciente y de la relación. En parte de la carta dejada por el "paciente" se lee lo siguiente: "Dido eres un maldito y son malditos todos los terapeutas como tú. Me chupaste la sangre, me has quitado todo el dinero que tengo, no conozco alguien como tú ". G i o v e d i 20 L u g l i o 2000 L A REPUBLICA, R O M A
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Los posibles aportes d e l paciente y d e l terapeuta al proceso de Psicoterapia, se p u e d e n potenciar o empobrecer e n f u n c i ó n de la c a l i d a d de la relación paciente/terapeuta. E n el m a r c o de u n a buena relación, las p o t e n c i a l i d a d e s d e l paciente pasan a ser activadas, las cualidades d e l terapeuta pasan a ser valoradas y el proceso de c a m b i o se vé f o r t a l e c i d o . C u a n d o la relación terapéutica es p o b r e , el paciente se " c i e r r a " y se d e s m o t i v a , sus defectos pasan a verse activados y a su vez activa u n a percepción n e g a t i v a de su terapeuta. C u a n d o la patología d e l paciente es severa y la relación terapéutica es m u y p o b r e , p u e d e llegarse a extremos c o m o e n el recién i l u s t r a d o caso d e l D r . D i d o . Así c o m o es posible encontrar clínicos que p r i o r i z a n el r o l de las variables d e l paciente y otros que p r i o r i z a n las variables d e l terapeuta, n o f a l t a n quienes p o n e n u n especial énfasis e n las v a r i a b l e s de l a r e l a c i ó n : " L a capacidad p a r a desarrollar u n a alianza e n el t r a t a m i e n t o es p r o b a b l e que sea el m e d i a d o r m á s i m p o r t a n t e de la experiencia t e r a p é u t i c a " ( R o t h y Fonagy, 1996, p . 356). Y, u n a vez m á s , la valoración de las variables p u e d e s u b i r a tonos fuertes: " D e s p u é s de a p r o x i m a d a m e n t e m e d i o siglo de investigación en psicoterapia, u n o de los hallazgos m á s consistentes es que la c u a l i d a d de la alianza terapéutica es el p r e d i c t o r m á s p o d e r o s o d e l éxito d e l t r a t a m i e n t o . O t r o h a l l a z g o relacionado es que a l g u n o s terapeutas son consistentemente m á s a p o r t a t i v o s que otros; la diferencia en la h a b i l i d a d d e l terapeuta parece ser m á s i m p o r t a n t e que la m o d a l i d a d terapéutica, y los terapeutas m á s a p o r t a t i v o s son aquellos que se m u e s t r a n m á s capaces p a r a facilitar el d e s a r r o l l o de la alianza t e r a p é u t i c a " (Safran y M u r a n , 2000, p . 1). C o m o hemos v i s t o , en Psicoterapia I n t e g r a t i v a se asume que activar a d e c u a d a m e n t e al paciente c o n s t i t u y e u n objetivo central. Las variables d e l terapeuta a d q u i e r e n v a l o r p o s i t i v o sólo si éste es capaz de i r g e n e r a n d o u n a buena relación c o n su paciente. U n a buena relación, a s u vez, p o s i b i l i t a el activar adecuadamente al paciente. Se construiría así u n m a c r o c i r c u l o v i r t u o s o , esencial p a r a f a c i l i t a r el c a m b i o e n psicoterapia. E n t é r m i n o s generales, p u e d e decirse q u e " l a alianza terapéutica es exactamente l o que su n o m b r e i m p l i c a : el terapeuta y el paciente trabajan j u n t o s en a r m o n í a " ( W e i n b e r g , 1996, p . 130). O b v i a m e n t e , u n a cosa es el que exista relación paciente/terapeuta y otra es el q u e se l o g r e gestar u n a adecuada alianza terapéutica (Zetzel, 1956). I n i c i a l m e n t e Zetzel (1956) i n t r o d u j o el t é r m i n o alianza t e r a p é u t i c a ; ella la concibió c o m o u n " a t t a c h m e n t " e identificación
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c o n el terapeuta, d e r i v a d o s de los aspectos p o s i t i v o s de la relación m a d r e / n i ñ o . P o s t e r i o r m e n t e B o r d i n (1979), p r o p u s o u n a definición general q u e a g r u p a tres componentes centrales de la alianza: (1) L a u n i ó n entre paciente y terapeuta, (2) E l acuerdo entre paciente y terapeuta acerca de los objetivos y (3) E l acuerdo entre paciente y terapeuta acerca de las tareas. H a s t a el m o m e n t o , s i n e m b a r g o , n o se h a l o g r a d o u n consenso acerca de l o que es la alianza terapéutica. L o m á s p r ó x i m o al consenso parece ser la delimitación de G a s t ó n (1990), q u i e n diferencia c u a t r o aspectos i n d e p e n d i e n t e s de la alianza: (1) L a relación afectiva d e l paciente c o n el terapeuta. (2) La alianza de trabajo o la capacidad d e l paciente p a r a actuar con propósito e n terapia. (3) L a c o m p r e n s i ó n e m p á t i c a y el c o m p r o m i s o d e l terapeuta y (4) E l acuerdo entre paciente y terapeuta sobre los objetivos y tareas d e l t r a t a m i e n t o . L a c a l i d a d de la alianza terapéutica es función d e l m o d o en que las personalidades d e l paciente y d e l terapeuta interactúan y se c o m b i n a n . L a c a l i d a d de u n a unión se m a n i f i e s t a de dos maneras: U n a es a través de la c a l i d a d d e l " e q u i p o " , esto es a través d e l c o m p r o m i s o p e r s o n a l de los p a r t i c i p a n t e s y de su h a b i l i d a d para c o o r d i n a r acciones e n sus respectivos roles. E l o t r o es la c a l i d a d de su r a p o r t p e r s o n a l , esto es la resonancia de su c o m u n i c a c i ó n y los s e n t i m i e n t o s que se elicitan m u t u a m e n t e . M á s específicamente, u n a alianza terapéutica se verá fortalecida c u a n d o exista c o m p r o m i s o c o n el proceso t a n t o d e l paciente c o m o d e l terapeuta, c u a n d o el terapeuta sea p e r c i b i d o c o m o creíble y seguro, c u a n d o el paciente perciba a su terapeuta c o m o c o m p r o m e t i d o en el proceso, c u a n d o la relación se plantee c o m o u n a colaboración entre iguales, c u a n d o el terapeuta sea e m p á t i c o y sea p e r c i b i d o c o m o e m p á t i c o , c u a n d o exista " s i n t o n í a f i n a " entre paciente y terapeuta , c u a n d o existan s e n t i m i e n t o s p o s i t i v o s y recíprocos entre paciente y terapeuta, siendo los s e n t i m i e n t o s p o s i t i v o s d e l paciente m á s d i s c r i m i n a t i v o s e n relación al r e s u l t a d o (Talley et a l . , 1994). L a alianza terapéutica i n v o l u c r a entonces fortaleza y c a l i d a d de la relación, u n lazo afectivo p o s i t i v o capaz de potenciar las m o t i v a c i o n e s d e l paciente p a r a alcanzar las metas y p a r a realizar las tareas. U n terapeuta efectivo, es capaz de acelerar la f o r m a c i ó n de u n a alianza terapéutica p o s i t i v a , en l u g a r de quedarse p a s i v a m e n t e esperando a que la alianza se p r o d u z c a ( C u m m i n g s y C u m m i n g s , 2000). E n r e a l i d a d son m u c h o s los potenciales fortalecedores de u n a alianza terapéutica. A lo y a e x p l i c i t a d o es posible agregar que u n a alianza terapéutica se vé f o r t a l e c i d a c u a n d o el paciente se siente b i e n a c o g i d o p o r u n terapeuta aceptador, cálido y e m p á t i c o , q u e se
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interesa r e a l m e n t e p o r sus p r o b l e m a s . Se vé f o r t a l e c i d a a través de expeditos procesos comunicacionales y a través de adecuados procesos de retroalimentación. Se vé f o r t a l e c i d a a través de simpatías recíprocas y a través de u n c o m p a r t i d o sentido d e l h u m o r . Se vé f o r t a l e c i d a c u a n d o paciente y terapeuta c o m p a r t e n el m a r c o teórico de la psicoterapia y c o m p a r t e n t a m b i é n los objetivos terapéuticos. L a alianza terapéutica se v é fortalecida c u a n d o el paciente percibe a su terapeuta c o m o " c a l i f i c a d o para el c a r g o " , y c u a n d o el terapeuta percibe que su paciente está c o l a b o r a n d o activamente. Y, " l a s t b u t n o t least", la alianza se v é f o r t a l e c i d a p o r el p r o g r e s i v o éxito terapéutico, es decir p o r el g r a d o e n que se v a n alcanzando los objetivos terapéuticos. La investigación tiende a validar en f o r m a relevancia clínica de la alianza terapéutica.
consistente la
Cuando el paciente evalúa p o s i t i v a m e n t e la relación terapéutica, las opciones de éxito terapéutico se v e n m u y fortalecidas ( H u b b l e , D u n c a n y M i l l e r , 1999). Incluso se ha señalado que " e l mejor p r e d i c t o r d e l r e s u l t a d o en psicoterapia es la c a l i d a d de la alianza t e r a p é u t i c a " (Talley et al., 1994). L u e g o de u n a revisión de 132 investigaciones a l respecto, O r l i n s k y , G r a w e y Parks (1994) c o n c l u y e n que existe u n a f u e r t e relación entre la c a l i d a d de la alianza terapéutica y el r e s u l t a d o d e l proceso de la Psicoterapia: " A ñ o s de investigación c o n f i r m a n u n a relación consistente entre r e s u l t a d o y ligazón t e r a p é u t i c a " (p. 363). P o d r í a decirse entonces que las variables d e l paciente, d e l terapeuta y de la relación enriquecen el c a m b i o en Psicoterapia vía a l i a n z a t e r a p é u t i c a . Y entre las variables de la relación que h a n sido enfatizadas c o m o p r e d i c t o r a s de buenos resultados, se e n c u e n t r a n el s e n t i d o de colaboración m u t u a (Stiles, Shapiro y E l l i o t , 1986), u n contexto de l i b e r t a d n o c o a r t a t i v o ( B r e h m , 1966), el c o m p a r t i r objetivos terapéuticos (Beck, 1976; G a s t ó n , 1990), y u n a sintonía c o m u n i c a c i o n a l ( O r l i n s k y , G r a w e y Parks, 1994), etc. Resulta i m p o r t a n t e detenerse e n el carácter i d i o s i n c r á t i c o de la relación. U n a de las críticas que se le h a n f o r m u l a d o a C a r i Rogers se refiere a que tendía a ser estereotipado, es decir tendía a c o m p o r t a r s e de u n m o d o m u y s i m i l a r c o n pacientes m u y diferentes. A l respecto, A n a M a r í a M a r c h e t t i (1994) ha e n f a t i z a d o la necesidad de i r d e s a r r o l l a n d o u n a " p e r s o n a l i d a d de la r e l a c i ó n " , l o cual i m p l i c a i r g e n e r a n d o u n p e r f i l relacional específico c o n cada paciente. Esto a su vez p o n e e n j u e g o h a b i l i d a d e s relaciónales d e l p r o p i o terapeuta, su c a p a c i d a d de i r " t o m á n d o l e el p u l s o " a cada paciente, l o c u a l p o s i b i l i t a i r p e r f i l a n d o u n estilo de lenguaje, u n r i t m o , u n s e n t i d o d e l h u m o r , etc. Esto n o sólo exige d e l terapeuta u n a m p l i o y v a r i a d o
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r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l ; exige d e l terapeuta adecuados procesos de r e t r o a l i m e n t a c i ó n a f i n de i r seleccionando y d i s c r i m i n a n d o el m e j o r / p e o r efecto e n el paciente, de ciertas conductas y estilos de comunicación. Por o t r a p a r t e , será c r u c i a l que paciente y terapeuta sean capaces de generar u n sistema interaccional con p r e d o m i n i o de s i n e r g i a p o s i t i v a (Opazo, 1997). E n u n sentido p r o f u n d o , esto i m p l i c a la génesis de u n c i r c u l o v i r t u o s o , e n el cual u n terapeuta e s t i m u l a n t e , o p o r t u n o , etc., v á a c t i v a n d o u n paciente c o o p e r a d o r y p a r t i c i p a t i v o , l o q u e a su vez e s t i m u l a al terapeuta. U n a vez m á s el r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l d e l terapeuta será esencial; algunos terapeutas sólo serán capaces de a p o r t a r sinergia p o s i t i v a a la interacción, c o n u n t i p o específico de pacientes. E n el m a r c o idiosincrático y de sinergia p o s i t i v a e x p l i c i t a d o en las líneas precedentes, la relación paciente/terapeuta deberá d e s e m p e ñ a r la y a e x p l i c i t a d a d o b l e función de acoger y m o v i l i z a r a l c a m b i o . L a función de acoger, c o m o l o he s e ñ a l a d o , c o m p r o m e t e h a b i l i d a d e s d e l terapeuta d e l t i p o calidez, f l e x i b i l i d a d , simpatía, c a p a c i d a d de aceptación i n c o n d i c i o n a l , de c o m p r e n s i ó n e m p á t i c a , de tolerancia a la crítica, etc. U n adecuado acoger genera condiciones favorecedoras d e l proceso de c a m b i o , p e r o el c a m b i o n o es u n a consecuencia a u t o m á t i c a d e l m e r o acoger. E n algunas ocasiones el m e r o acoger bastará p a r a m o v i l i z a r c o n f u e r z a la tendencia al c r e c i m i e n t o d e l paciente, c o n las correspondientes consecuencias de c a m b i o terapéutico. Pero d i c h o c a m b i o tenderá a ser i n s u f i c i e n t e puesto que se están d e s a p r o v e c h a n d o opciones activas y específicas de alcanzar u n c a m b i o m a y o r . Para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , p o r l o t a n t o , la m o v i l i z a c i ó n a l c a m b i o pasa a ser el objetivo f i n a l , y la alianza terapéutica debe ser f u n c i o n a l a este objetivo de f o n d o . E n este contexto, el acoger se t r a n s f o r m a e n acoger para e l c a m b i o , l o cual a su vez i n v o l u c r a n u e v o s elementos. D e la f u e r z a y c a l i d a d de la alianza, d e p e n d e r á el t i p o de intervenciones posibles para el terapeuta (Gastón, 1995). L a alianza a p o r t a entonces " f o n d o s en el b a n c o " contra los cuales el terapeuta p u e d e " g i r a r " sus conductas. A p o r t a u n a p l a t a f o r m a s e g u r i z a d o r a , f a c i l i t a d o r a de a p e r t u r a y cooperación. Sobre la base de esta p l a t a f o r m a el terapeuta p u e d e activar despliegues conductuales, asignaciones de tareas, ensayos conductuales, cuestionamientos específicos, confrontaciones emocionales, etc. E n ausencia de u n a buena alianza terapéutica, cualquier c u e s t i o n a m i e n t o o confrontación i n v o l u c r a el riesgo de generar fricciones serias entre paciente y terapeuta.
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Por o t r a p a r t e , la presencia de u n a buena alianza terapéutica potencia la f u e r z a de c a m b i o de las estrategias y técnicas m á s específicas. E n p a r t i c u l a r , la aplicación clínica de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a — altamente m o v i l i z a d o r e s de c a m b i o — se verá p o t e n c i a d a e n el m a r c o de u n a alianza terapéutica p o s i t i v a . H e m o s v i s t o r e i t e r a d a m e n t e que, e n u n sentido de f o n d o , l o c r u c i a l p a r a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es i r f a v o r e c i e n d o e n el paciente la c o - c o n s t r u c c i ó n de estímulos efectivos consistentes con los objetivos terapéuticos. Múltiples variables d e l terapeuta y de la relación p u e d e n i n f l u i r sustancialmente c o m o favorecedoras de ciertos significados e n el paciente. Si la Psicoterapia I n t e g r a t i v a l o g r a precisar el r o l d e l sistema SELF d e l paciente y l o g r a i n f l u i r m e j o r e n los significados que otorge; si l o g r a precisar cuales variables d e l paciente son cruciales para el c a m b i o y c ó m o potenciar su aporte; si l o g r a esclarecer q u é variables d e l terapeuta son m á s relevantes, c ó m o y c u á n d o activarlas, c ó m o irlas p o t e n c i a n d o ; y si f i n a l m e n t e l o g r a precisar q u é es c r u c i a l e n la alianza terapéutica y c ó m o i r l o alcanzando, entonces la Psicoterapia I n t e g r a t i v a p u e d e i r a s p i r a n d o a tener claras ventajas c o m p a r a t i v a s en e n el á m b i t o de "especificar las variables i n e s p e c í f i c a s " . M á s aún, si p o r sobre esto se agrega el r o l de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a y de los conceptos m o v i l i z a d o r e s y de las técnicas terapéuticas mejor avaladas, l o cual i m p l i c a u n aporte específico a d i c i o n a l desde diversas opciones p a r a d i g m á t i c a s .
E l desglose precedente ha sido explícto, e n la línea de i r especificando las variables inespecíficas, de i r estableciendo algunas p r i o r i d a d e s y de i r p r o c u r a n d o hacer u n uso n o c o m ú n de los "factores c o m u n e s " . Es así que hemos e x p l i c i t a d o , p o r e j e m p l o , variables d e l paciente tales c o m o la m o t i v a c i ó n al c a m b i o , las expectativas de c a m b i o , la c o n f i a n z a e n la terapia; y e n el terapeuta, la v o c a c i ó n de a y u d a , el bienestar psicológico, las variables d e l " a c o g e r " y las variables de la " m o v i l i z a c i ó n al c a m b i o " ; h e m o s desglosado también la alianza terapéutica, explicitando sus diversos c o m p o n e n t e s . Puesto que cada u n a de estas variables h a sido especificada sobre la base de la investigación y de la e v i d e n c i a clínica, sería u n t o t a l c o n t r a s e n t i d o el que u n énfasis e n estas variables y u n b u e n manejo clínico de cada u n a , resultara i r r e l e v a n t e p a r a el proceso de c a m b i o e n psicoterapia. L o que sí sería m á s esperable, es que el uso sistemático de estas variables — en el m a r c o d e l M o d e l o y de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a — aporte u n a sustancial ventaja c o m p a r a t i v a
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e n relación a quienes n o las especifican, n o las e n f a t i z a n , o n o las i n c o r p o r a n s i s t e m á t i c a m e n t e a l proceso de c a m b i o . El r e c u a d r o 14 c o n s t i t u y e u n a síntesis de la especificación de las variables inespecíficas e n el m a r c o de l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a . C o n s t i t u y e t a m b i é n u n referente " i d e a l " c l a r i f i c a d o r y o r i e n t a d o r , a u n q u e n o s i e m p r e p o d a m o s alcanzar u n ó p t i m o clínico e n cada u n a de las variables q u e h e m o s especificado. E l d e f i n i t i v o aporte de c a m b i o d e cada u n a de estas variables, será función d e l a h a b i l i d a d clínica y " a r t í s t i c a " d e l tarapeuta, p a r a a d m i n i s t r a r s u f o r m a y m o m e n t o específicos e idiosincráticos, de m o d o de i r c o n t r i b u y e n d o a que el paciente genere estímulos efectivos consistentes c o n los objetivos terapéuticos de s u p a r t i c u l a r proceso. Recuadro 14: Especificando L a s V a r i a b l e s " I n e s p e c í f i c a s " e n el Marco de l a Psicoterapia Integrativa.
M O D E L O INTEGRATIVO S U P R A P A R A D I G M A T I C O PSICOTERAPIA INTEGRATIVA: Especificando las Variables Inespecíficas Variables de la Relación Variables del Terapeuta
* Idiosincracia * Sinergia Positiva * Alianza Terapéutica - Vínculo Afectivo Positivo - Compromiso en los Roles - Trabajo Propositivo
Variables del Paciente
BIOLOGICO
* Vocación de Ayuda
* Conducta de Cambio
* Bienestar Psicológico * Capacidad de Empatia * Calidez * Capacidad I de Agente m Motivador 1 - Fuerza - Creatividad - Inteligencia - Disponibilidad Heurística - Seguridad
* Expectativas de Cambio. * Creencia en la Terapia. * Creencia en el Terapeuta.
* Características del Desajuste.
SELF * Estímulos Efeítivos.
* Motivación al Cambio. * Vínculo Afectivo con el Terapeuta.
* Variedad Experiencia!
E n el d i a g r a m a p u e d e apreciarse c ó m o e l tema central es l o g r a r generar, e n e l paciente, estímulos efectivos favorecedores d e l a m o t i v a c i ó n a l c a m b i o , de las expectativas de c a m b i o y de la c o n f i a n z a t a n t o e n e l e n f o q u e c o m o e n el terapeuta. Las variables d e l terapeuta y de la relación t e n d r á n c o m o función favorecer u n a adecuada activación d e l paciente, y generar u n terreno p r o p i c i o para q u e el paciente acoja e n buena f o r m a las estrategias de c a m b i o m á s específicas.
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EL CONTEXTO FORMAL DE LA PSICOTERAPIA I N T E G R A T I V A : E N C U A D R E TERAPÉUTICO.
"En cierta oportunidad ocurrió algo que realmente me asustó. Muchos pacientes "retroflectan " su agresión y se la dirigen a sí mismos, por ejemplo, ahorcándose. Yo les permitía que en lugar de esto me ahorcaran a mí. Hasta que un día una chica casi lo logró en serio. No me había dado cuenta de su personalidad esquizoide. Yo ya había comenzado a perder el conocimiento cuando en el último instante metí mis brazos entre los suyos y me desprendí. Desde aquella vez yo doy únicamente mi brazo para que lo ahorquen ". "Dentro y Fuera del Tarro de Basura" (1977) F R E D E R I C K S. PERLS
Desde la óptica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , actitudes efectistas c o m o la e x p l i c i t a d a en el m a r c o precedente, p l a n t e a n serias d i f i c u l t a d e s e n t é r m i n o s de costo/beneficio. Por cada paciente que se beneficia, p u e d e n ser m u c h o s los que se p e r j u d i c a n : vía e m p o b r e c i m i e n t o de las expectativas placebo, vía d e s p e r f i l a m i e n t o de la f i g u r a d e l terapeuta, vía traducción idiosincrática n e g a t i v a en el á m b i t o de los e s t í m u l o s efectivos. Esto, s i n considerar los riesgos p a r a el p r o p i o terapeuta. E l t e m a nos l l e v a al encuadre terapéutico, al c o n t e x t o f o r m a l de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Relevantes pasan a ser aquí temáticas tales c o m o características f o r m a l e s de la consulta, d e l vestir d e l terapeuta, de los h o r a r i o s y frecuencia de las sesiones. Relevante pasa a ser t a m b i é n el límite de la a p e r t u r a y de la auto-exposición d e l p r o p i o terapeuta. Desde sus inicios, el enfoque psicoanalítico ha e n f a t i z a d o la necesidad de acordar u n " c o n t r a t o t e r a p é u t i c o " c o n el paciente; en él se i n c l u y e el h o r a r i o de atención, la duración de las sesiones, el v a l o r de cada sesión, las m o d a l i d a d e s de p a g o , las consecuencias e c o n ó m i c a s de las inasistencias, etc.; esto n o sólo le p e r m i t e al paciente saber a q u é atenerse, sino que p r e v i e n e d i f i c u l t a d e s f u t u r a s e n la relación paciente/terapeuta. Es así que Beutler y C l a r k i n (1990) c o n c l u y e n que los resultados de la terapia están altamente i n f l u e n c i a d o s p o r decisiones relacionadas c o n el setting, el f o r m a t o , la
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frecuencia y la duración c o n t r a c t u a l ; a l respecto datos a p o r t a d o s p o r el C o n s u l t o r i o E x t e r n o de la Escuela de Psicología de la U n i v e r s i d a d Católica de C h i l e y p o r nuestro I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI), m u e s t r a n que la existencia de u n c o n t r a t o i n i c i a l lleva a u n m e j o r término d e l proceso terapéutico (Bagladi, 1997). Sin e m b a r g o , a u n q u e existe acuerdo en la i m p o r t a n c i a de precisar el encuadre terapéutico, n o resulta fácil el i d e n t i f i c a r q u é t i p o s de encuadres serán m á s a p o r t a t i v o s : " L o s datos a c u m u l a d o s i n d i c a n que u n a terapia efectiva p u e d e ser c o n d u c i d a e n diferentes f o r m a t o s , bajo p r o g r a m a s diferentes y con v a r i a d o s t i p o s de acuerdos e c o n ó m i c o s " ( O r l i n s k y , G r a w e y Park, 1994, p . 352). Precisar el r o l d e l encuadre terapéutico se d i f i c u l t a desde dos vertientes. Desde el paciente, se d i f i c u l t a p o r el hecho que cada paciente hace u n a traducción idiosincrática d e l encuadre, vía estímulos efectivos; de allí que para a l g u n o s será m u y valiosa u n a estricta p u n t u a l i d a d , p o r ejemplo, y para otros será inaceptable q u e el terapeuta n o le p r o l o n g u e la sesión. Desde el proceso terapéutico e n general, se d i f i c u l t a p o r el desafío m e t o d o l ó g i c o q u e i m p l i c a el aislar la v a r i a b l e " e n c u a d r e " , m a n t e n i e n d o constante t o d o l o d e m á s . Puesto que el c a m b i o e n psicoterapia c o n s t i t u y e u n a especie de e f e c t o i n t e g r a l , q u e i n v o l u c r a la i n f l u e n c i a de múltiples factores, el precisar c u a n t o a p o r t a u n d e t e r m i n a d o encuadre terapéutico c o n s t i t u y e u n a tarea m á s que compleja. A l g u n o s hallazgos p u n t u a l e s respecto al encuadre merecen ser considerados, a u n q u e las conclusiones r e q u i e r a n claramente de réplicas c o n f i r m a t o r i a s . Por ejemplo, se h a d o c u m e n t a d o que la terapia p a g a d a p o r el paciente conduce a mejores resultados q u e la g r a t u i t a ( M e z y e l l o y H a r d i n , 1985), que la terapia i n d i v i d u a l conduce a mejores resultados que la g r u p a l (Russel et. al, 1991), que las terapias m á s p r o l o n g a d a s c o n d u c e n a mejores resultados que las breves (Seligman, 1995; H o w a r d et. a l , 1986). E n relación a esto último, se ha c o n c l u i d o que "este hecho contradice la creencia de m u c h o s p a r t i d a r i o s de los t r a t a m i e n t o s breves, c u y o e n t u s i a s m o p u e d e estar basado m á s en consideraciones e c o n ó m i c a s que científicas" ( O r l i n s k y , G r a w e y Parks, 1994, p . 360). A u n q u e cada paciente es diferente, c o m o l o es t a m b i é n cada proceso psicoterapéutico, existen tendencias generales respecto a q u é t i e n d e a ser, e n p r o m e d i o , m á s a p o r t a t i v o . E l terapeuta p u e d e atrasarse sistemáticamente, p u e d e recibir l l a m a d o s telefónicos d u r a n t e la sesión, p u e d e hablar extensamente de su v i d a p e r s o n a l , p u e d e c o m p r a r l e p i n t u r a s al paciente, etc. Sin e m b a r g o , es m u y p r o b a b l e que m u c h o s pacientes resulten p e r j u d i c a d o s p o r esto. E l s i m p l e hecho de que el terapeuta se t o m e
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u n a Coca-Cola e n la botella, y que p o n g a la botella e n el suelo tras cada ingesta, suele ser m u y descalificado p o r a l g u n o s pacientes. E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , se considera que la m a y o r í a de los pacientes se beneficiará de los siguientes hechos: que su terapeuta sea p u n t u a l tanto al i n i c i o c o m o al t é r m i n o de la sesión, q u e sea o r g a n i z a d o , que n o cambie o suspenda sesiones, que acuerde c o n c l a r i d a d la d u r a c i ó n de cada sesión, que acuerde u n claro sistema de pago, que se v i s t a c o n cierta f o r m a l i d a d básica, que presente cierta prestancia y o r d e n e n su sala de consulta, que la sala de consulta sea r e a l m e n t e p r i v a d a , que n o exista c o n t a m i n a c i ó n acústica d u r a n t e las sesiones, q u e las sesiones n o sean i n t e r r u m p i d a s p o r l l a m a d o s telefónicos, etc. D e este m o d o , s i n necesidad de crear u n c l i m a " f a n t a s m a g ó r i c o " o de "ascepsia" t o t a l , este contexto f o r m a l entrega u n mensaje implícito de seriedad d e l terapeuta y de respeto p o r el paciente. Y contribuirá a fortalecer e n el paciente su creencia e n el t r a t a m i e n t o , c o n el consiguiente f o r t a l e c i m i e n t o d e l efecto placebo. El encuadre f o r m a l de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a debe p e r m i t i r t a m b i é n a l g ú n m a r g e n de f l e x i b i l i d a d , para n o enmarcar el proceso e n exceso y p a r a p o d e r l o adecuar — al menos p a r c i a l m e n t e — a cada paciente i n d i v i d u a l . Entre los aspectos " t r a n s a b l e s " está el servir café, el f u m a r , el acceder a cambios de h o r a propuestas p o r el paciente, el adaptarse a la f o r m a de pago d e l paciente, el aceptar ciertas justificaciones p a r a el n o pago de u n a inasistencia, etc. D e especial i m p o r t a n c i a son los temas relacionados c o n la frecuencia de sesiones, la duración de la terapia y el t e m a d e l p a g o de las inasistencias. E n t é r m i n o s generales, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a t i e n d e a f u n c i o n a r c o n u n a " v e l o c i d a d c r u c e r o " de u n a sesión semanal; al p r i n c i p i o de la terapia suele ser conveniente a u m e n t a r la frecuencia a dos sesiones semanales (por las p r i m e r a s 2 semanas), c o m o u n a f o r m a de acelerar el proceso de " d e s p e g u e t e r a p é u t i c o " . El t e m a de la duración de la t e r a p i a es m a n e j a d o vía referente e s t i m a t i v o y n ó vía cuantificación precisa. A p a r t i r d e l diagnóstico, de los objetivos terapéuticos y de la experiencia clínica d e l terapeuta, se establece u n a d u r a c i ó n a p r o x i m a d a , explicitándose que la d u r a c i ó n efectiva d e p e n d e r á de m u c h o s factores. El t e m a d e l p a g o de las inasistencias a t e r a p i a merece u n a c o n s i d e r a c i ó n m á s explícita; se trata de u n tema c o n t r o v e r t i d o entre los terapeutas y que se presta m u c h o a controversias c o n los pacientes. E l c r i t e r i o clínico que asume la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se ubica entre la tradición psicoanalítica que p o s t u l a que "las inasistencias se cancelan" y u n a p o s t u r a d e m a s i a d o f l e x i b l e que favorezca inasistencias múltiples. E l encuadre entonces i m p l i c a u n acuerdo c o n el paciente en el c u a l se especifica las razones que
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v a l i d a n el n o p a g o de u n a inasistencia, la anticipación c o n la cual el paciente debe avisar que n o asistirá, etc.; u n a vez m á s h a b r á u n e q u i l i b r i o entre n o r m a s claras y respetadas dejando u n m a r g e n de f l e x i b i l i d a d para situaciones específicas. U n b u e n e j e m p l o de esto último se relaciona c o n el caso de los p i l o t o s de avión, las auxiliares de v u e l o , m é d i c o s de h o s p i t a l , etc. q u e están sometidos a t u r n o s c u y a concreción suele ser v a r i a b l e y poco predecible. A u n q u e p u e d a resultar o b v i o , en el contexto f o r m a l de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a deberá explicitarse el carácter estrictamente c o n f i d e n c i a l d e l proceso.
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13.- F A S E D I D Á C T I C A : L A C O M P R E N S I Ó N C O M O F U E N T E D E COLABORACIÓN A C T I V A .
A través de los años, los investigadores han procurado identificar los factores comunes a los enfoques que influirían en el cambio en psicoterapia. Entre éstos factores, Jerome Frank (1982) ha enfatizado el rol de la "rationale" que subyace a los procedimientos terapéuticos. En forma más explícita o menos, cada enfoque aportaría una explicación plausible para los desajustes del paciente y un fundamento lógico para los procedimientos que se utilizarán. ¿Es que el comprender es funcional para el motivar y para el aprender?. Hoehn — Saric et ai, (1964) encontraron que aquellos pacientes a los que se les preparaba para el proceso terapéutico, explicándoles la conducta que se esperaba tuvieran el paciente y el terapeuta, y a los que se les indicaba que las mejorías no serían apreciables antes de 4 meses, desertaban considerablemente menos que aquellos pacientes a los que no se les explicaba esto. Al respecto Goldfried (1992) ha señalado: "El hecho que el terapeuta parezca comprender los problemas del paciente y el que sea capaz de transmitir al paciente ésta comprensión, parece reducir la ansiedad acerca de los problemas y generar esperanzas de poderlos aliviar. Cuando un individuo está experienciando disconfort y no comprende el significado de sus síntomas, qué ha causado su infelicidad o cuan seria puede ser su condición, pasa a resultarle re-asegurador el contactar a un terapeuta profesional quien parece saber en qué consiste el problema, qué factores son responsables de su existencia y quién también ofrece un tratamiento el cual supuestamente puede aliviar la situación del paciente. " (p. 187-188).
A través de los años, diversos enfoques y psicoterapeutas h a n p r o p u e s t o i n c o r p o r a r al i n i c i o d e l proceso terapéutico l o q u e se t i e n d e a d e n o m i n a r c o m o "fase d i d á c t i c a " . D e l o que se trata aquí es q u e el paciente c o m p r e n d a la " r a t i o n a l e " o f u n d a m e n t o c o n c e p t u a l d e l proceso q u e está i n i c i a n d o : " E l terapeuta c u i d a d o s a m e n t e presenta el p l a n general y el f u n d a m e n t o racional de la terapia c o g n i t i v a " (Beck, Rush, Shaw y E m e r y , 1981, p . 72). E n términos generales, esta fase didáctica sirve c o m o preparación al paciente, a d e c u a n d o expectativas, a u m e n t a n d o s u c o m p r e n s i ó n d e l proceso, l o q u e a su vez potencia la
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m o t i v a c i ó n y las opciones de colaboración activa: " L a preparación d e l paciente i m p l i c a a p o r t a r algún t i p o de instrucción f o r m a l en relación a l o que p u e d e n esperar y a c ó m o p u e d e n p a r t i c i p a r en su p r o p i o t r a t a m i e n t o " ( O r l i n s k y , G r a w e y Parks, 1994, p . 282). Se ha s e ñ a l a d o que " u n a de las intervenciones m á s básicas para i m p e d i r r u p t u r a s de la alianza consiste en e x p l i c i t a r o en reiterar la " r a t i o n a l e " d e l t r a t a m i e n t o " (Safran y M u r a n , 2000, p.17). Consistente c o n l o s e ñ a l a d o en líneas precedentes, se ha sostenido que " l o s clientes que están de acuerdo c o n la " r a t i o n a l e " de u n enfoque terapéutico p a r t i c u l a r , es p r o b a b l e que e x p e r i m e n t e n u n i n c r e m e n t o e n el pensar m o v i l i z a d o r , l o cual e n último t é r m i n o se t r a d u c e en i n c r e m e n t o de la d e t e r m i n a c i ó n de alcanzar los objetivos terapéuticos ( H u b b l e , D u n c a n y M i l l e r , 1999, p . 183). Y, si b i e n éstas afirmaciones n o d e m u e s t r a n n a d a , e n f a t i z a n el r o l de la c o m p r e n s i ó n e n el proceso de psicoterapia E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se considera deseable, y e n ocasiones necesario, que el paciente c o m p r e n d a qué le sucede, p o r q u é le sucede, qué proceso p u e d e f a c i l i t a r el c a m b i o , hasta q u é p u n t o p u e d e esperar cambiar y qué p u e d e a p o r t a r para facilitar el c a m b i o . Para ello suele ser a p o r t a t i v o el operar c o n u n diagrama del Modelo Integrativo Supraparadigmático. Una explicitación breve, clara y m o t i v a n t e d e l M o d e l o , p e r m i t e u n a posterior aplicación de éste a la situación específica d e l paciente. Es así que, e n e l M o d e l o , se le p u e d e i r m o s t r a n d o al paciente sus fortalezas y d e b i l i d a d e s , los procesos etiológicos i n v o l u c r a d o s , los procesos de c a m b i o que serán a p o r t a t i v o s , etc. E n ésta fase didáctica, se hace c r u c i a l que el terapeuta a d o p t e buenas decisiones clínicas: e n q u é m o m e n t o i n t r o d u c i r la fase didáctica, e n qué lenguaje hablarle a "ese" paciente — m á s s i m p l e o m á s c o m p l e j o , m á s concreto o m á s abstracto — q u é fortalezas requiere a s u m i r c o n m a y o r énfasis, q u é d e b i l i d a d e s está en condiciones de i n t e g r a r a su " a w a r e n e s s " , q u é objetivos terapéuticos se considerarán alcanzables, etc. U n a decisión crítica al respecto, se refiere a p r e v e n i r el hecho que la fase didáctica p u e d a resultar c o n t r a i n d i c a d a e i n c l u s o i a f r o g é n i c a : en pacientes psicóticos, en desórdenes emocionales m u y a g u d o s , en casos de limitación i n t e l e c t u a l s i g n i f i c a t i v a , en casos de " a v e r s i ó n a l o t e ó r i c o " , en casos de extrema d e b i l i d a d d e l sistema SELF d e l paciente. N u e s t r a experiencia clínica en el I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , sin e m b a r g o , nos m u e s t r a e n f o r m a consistente que u n a adecuada clarificación vía fase didáctica ensancha el awareness, i n c r e m e n t a la motivación al c a m b i o , p e r m i t e u n "ajuste de expectativas", facilita u n a colaboración m á s activa d e l paciente a l
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proceso terapéutico, y facilita u n m a y o r aporte clínico d e l t i e m p o " í n t e r - s e s i o n e s " , el cual pasa a ser m á s u t i l i z a d o p o r el paciente e n términos de sus procesos de c a m b i o . Y, al i g u a l que l o que t i e n d e a o c u r r i r c o n el encuadre f o r m a l , u n a fase didáctica b i e n d e s a r r o l l a d a y c o n la prestancia a p r o p i a d a , fortalece la creencia d e l paciente e n su terapia, c o n el consiguiente f o r t a l e c i m i e n t o d e l efecto placebo. E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , se p u e d e n i r i n t r o d u c i e n d o diversas fases didácticas en diferentes etapas d e l proceso terapéutico. Esto p o s i b i l i t a nuevas clarificaciones, n u e v o s " a w a r e n e s s " , u n a evaluación de los avances t e r a p é u t i c o s , u n rep l a n t e a m i e n t o de los objetivos terapéuticos, etc. El caso T e r e s a p u e d e c o n t r i b u i r a e j e m p l i f i c a r al respecto. A l m o m e n t o de consultar, Teresa tenía 27 años y trabajaba en u n i m p o r t a n t e H o t e l ; tenía a su cargo la sección eventos, c o n cuatro empleadas bajo su m a n d o . Entre los múltiples m o t i v o s de consulta de Teresa, estaban su tendencia a l l o r a r " p o r c u a l q u i e r cosa" y su tendencia i m p u l s i v a a contestar " a l t i r o " . Esto le traía p r o b l e m a s n o solo e n su trabajo, sino t a m b i é n c o n su p o l o l o , c o n el c u a l se peleaba constantemente. Ya e n las p r i m e r a s sesiones Teresa participó e n u n a fase didáctica e n la que le explicité la " r a t i o n a l e " o f u n d a m e n t o de la terapia. E n u n a etapa m á s avanzada d e l proceso, consideré o p o r t u n o el i n t r o d u c i r u n a n u e v a fase didáctica, esta vez o r i e n t a d a específicamente a l t e m a d e l l l a n t o y de la i m p u l s i v i d a d . M o d e l o al frente, m o s t r é a Teresa algunas de sus fortalezas: inteligencia, simpatía, r e s p o n s a b i l i d a d , capacidad de trabajo, etc. E n el t e m a de f o n d o , le m o s t r é la p r o b a b l e facilitación biológica de su i m p u l s i v i d a d y de su tendencia al l l a n t o (al respecto existían múltiples antecedentes). Pero le mostré t a m b i é n sus opciones de c a m b i o : la i m p o r t a n c i a de su m o t i v a c i ó n al c a m b i o , la opción de hacer u n " u s o i n t e l i g e n t e de su i n t e l i g e n c i a " en estos t e r r i t o r i o s , el r o l d i f e r e n c i a l de las consecuencias i n m e d i a t a s de su c o n d u c t a versus las mediatas, la opción de m a y o r l i b e r t a d personal q u e a p o r t a el a u t o - c o n t r o l , las p o s i b i l i d a d e s de m o d i f i c a r su " l o c u s externo de c o n t r o l " expresado en su conclusión " s o y así, n o p u e d o hacer n a d a al respecto". La " p r u e b a de f u e g o " la t u v o Teresa a poco andar. N i ella n i su sección f u e r o n i n v i t a d a s a u n a i m p o r t a n t e c o m i d a , e n la que se despedía a u n ejecutivo d e l H o t e l . E n l u g a r de l l o r a r y a r m a r u n e s c á n d a l o , Teresa elaboró el tema c o n los encargados y t e r m i n a r o n t e n i e n d o o t r a cena a solas c o n el ejecutivo e n cuestión. U f a n a c o n sus n u e v o s l o g r o s , m e d i j o que se sentía c o n u n a m a y o r i n t e l i g e n c i a e m o c i o n a l , y c o n u n a m a y o r capacidad para c o n d u c i r su v i d a . C o n e n t u s i a s m o agregó: " ¿ V é s que estoy a p r e n d i e n d o ? " .
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La experiencia de Teresa n o garantiza generalización de los cambios, puesto que " u n a g o l o n d r i n a n o hace v e r a n o " . T a m p o c o g a r a n t i z a m a n t e n c i ó n f u t u r a de los cambios. Pero abre opciones de c a m b i o , a m p l i a b l e s y generalizables a través de otros aportes clínicos. Y e n relación a la fase didáctica, resulta m á s que p r o b a b l e el que haya c o n t r i b u i d o a a b r i r estos n u e v o s caminos.
H a c i e n d o u n a síntesis y u n a analogía c o n el aprendizaje para ejecutar u n i n s t r u m e n t o m u s i c a l , se podría decir que las fases didácticas f a c i l i t a n el a p r e n d e r ~ n o t a n solo p o r oído —sino t a m b i é n por música. Ello posibilita una m a y o r comprensión, una mayor transferencia de l o a p r e n d i d o , u n a m a y o r c r e a t i v i d a d y u n a m a y o r colaboración activa. A l respecto es o p o r t u n o agregar que, e n el m a r c o d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , la c o m p r e n s i ó n es f o r t a l e c i d a de múltiples maneras, n o t a n solo a través de las fases didácticas. D e este m o d o , el b u e n c o m p r e n d e r p u e d e c o n t r i b u i r sustancialmente al b u e n hacer.
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14.- L A E V A L U A C I Ó N C L Í N I C A I N T E G R A L E N E L M A R C O D E LA PSICOTERAPIA INTEGRATIVA.
Hace algún tiempo, una colega psicoterapeuta me relataba la siguiente historia: "El gasfiter examina el calefont durante unos 10 minutos. En ese lapso, urguetea por aquí y por allá, mueve un par de perillas, observa. Al final de este sintético proceso, el gasfiter saca un martillo y le da un fuerte golpe a una cañería. Con orgullo de artesano se dirige a la dueña de casa diciéndole: "Estamos listos". Sorprendida la señora por lo rápido del procedimiento le pregunta al gasfiter cuánto le debe. Prestamente y sin mayores problemas de asertividad, el gasfiter responde: "¡Son ocho lucas!". Indignada la señora lo increpa: "¡Cómo se le ocurre... es una frescura! No trabajó ni 10 minutos y me cobra ocho mil pesos. Perdóneme pero el martillazo no vale ni cien pesos ". Sin inmutarse, el gasfiter aporta un "marco teórico" al proceso de cobro: "Si quiere póngale gamba al martillazo. Las lucas restantes son por el diagnóstico".
No deja de tener razón el gasfiter. El compositor n o r t e a m e r i c a n o George G e r s h w i n (1898-1937), a u t o r de R h a p s o d y i n Blue y de la O p e r a P o r g y a n d Bess — entre m u c h a s otras — p a g ó t r i b u t o a u n m a l diagnóstico. E n 1935 b u s c ó a y u d a a raíz de fuertes cefaleas. T e r m i n ó e n la oficina de u n psicoterapeuta, q u i e n a s u m i ó que tenía u n d e s o r d e n " n e u r ó t i c o " y le indicó psicoterapia p r o f u n d a . L a psicoterapia d u r ó dos años y en Julio 11 de 1937 G e r s h w i n m u r i ó de u n t u m o r cerebral. El d i a g n ó s t i c o — d e l griego " g n o s i s " = c o n o c i m i e n t o — es el arte de d e t e r m i n a r la naturaleza de u n a e n f e r m e d a d y de d i s t i n g u i r u n a e n f e r m e d a d de otra. El proceso de diagnóstico con frecuencia i n v o l u c r a aplicar " e t i q u e t a s " para sintetizar los p r o b l e m a s de las personas. E n los d o m i n i o s de la m e d i c i n a , el diagnóstico es c o n s i d e r a d o c o m o u n proceso o r i e n t a d o a d e t e r m i n a r la naturaleza de u n a e n f e r m e d a d o d e s o r d e n , y a d i s t i n g u i r l o de otras posibles condiciones. T a n t o el diagnóstico d e s c r i p t i v o c o m o el etiológico, a y u d a n a clasificar al paciente en la categoría o c u a d r o clínico c o r r e s p o n d i e n t e . E l curso p o s t e r i o r de u n posible t r a t a m i e n t o , d e p e n d e r á b á s i c a m e n t e d e l
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diagnóstico p r e v i o . E n s u m a , en los d o m i n i o s de la m e d i c i n a , el diagnóstico es f u n c i o n a l al pronóstico y a u n posible t r a t a m i e n t o . Recientemente el p s i q u i a t r a c h i l e n o Sergio P e ñ a y L i l l o , ha e n f a t i z a d o el r o l de la evaluación diagnóstica e n el á m b i t o de la m e d i c i n a y de la psiquiatría: " D í g a s e l o que se d i g a , el diagnóstico es el propósito esencial y d e f i n i t o r i o d e l acto m é d i c o y s i n él, la psiquiatría se desvanece y se c o n v i e r t e en u n a m e r a c u r i o s i d a d i n t e l e c t u a l o en u n a especulación filosófica" (2000, p . 3). Y a u n q u e ésta afirmación p u e d a parecer m u y r a d i c a l , deja en claro la relevancia de la operación de diagnóstico. El tema se c o m p l i c a , s i n e m b a r g o , c u a n d o el c r i t e r i o de l o que es e n f e r m e d a d se d i l u y e y c u a n d o el c r i t e r i o de l o que es s a l u d pasa a ser relevante. Y ambas cosas o c u r r e n en el t e r r i t o r i o de la s a l u d m e n t a l y d e l diagnóstico en psicoterapia. Ya en 1946 la O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l de la Salud señalaba que s a l u d n o i m p l i c a s i m p l e m e n t e ausencia de e n f e r m e d a d , sino t a m b i é n presencia de bienestar. E n 1962 la F e d e r a c i ó n M u n d i a l para la Salud M e n t a l la definió c o m o u n estado que p e r m i t e el d e s a r r o l l o ó p t i m o físico, i n t e l e c t u a l y afectivo d e l sujeto, en la m e d i d a que n o p e r t u r b e el d e s a r r o l l o de sus semejantes. L a S a l u d M e n t a l pasa a i n v o l u c r a r entonces desarrollo p e r s o n a l , lo c u a l a su vez pasa a c o m p l i c a r los p r o c e d i m i e n t o s de diagnóstico. N o se trata y a t a n solo de evaluar falencias o p r o b l e m a s , sino t a m b i é n se p l a n t e a la necesidad de evaluar recursos (Francis, C l a r k i n y P e r r i , 1984). E n d e f i n i t i v a , t a m p o c o la Salud M e n t a l es u n concepto monolítico d e f i n i b l e sobre la base de u n solo c r i t e r i o . " P a r á m e t r o s tales c o m o a u t o n o m í a f u n c i o n a l , percepción correcta de la r e a l i d a d , a d a p t a c i ó n eficaz y respuesta competente a las d e m a n d a s d e l e n t o r n o , relaciones personales adecuadas, percepción de auto-eficacia, b u e n auto-concepto, estrategias adecuadas p a r a enfrentar el estrés, etc., c o n s t i t u y e n p a r á m e t r o s en los que debemos fijarnos c u a n d o de l o que se trata es de diagnosticar o calificar el g r a d o de S a l u d M e n t a l de u n a p e r s o n a " (Belloch, S a n d í n y Ramos, 1995, p . 55). E n s u m a , la n e c e s i d a d de diagnosticar b i e n parece d i s c u t i b l e . L a o p c i ó n de diagnosticar b i e n resulta poco factible.
poco
E n los t e r r i t o r i o s de la psicología y de la psicología clínica, los p r o b l e m a s de c o n f i a b i l i d a d y de v a l i d e z c o n s t i t u y e n u n l u g a r c o m ú n en el á m b i t o de las evaluaciones; esto es p a r t i c u l a r m e n t e efectivo para la psicometría en sus diferentes facetas, a u n q u e n o sea éste el l u g a r adecuado para a b u n d a r al respecto. L o que es claro, es que el carácter multifacético d e l p s i q u i s m o h u m a n o , genera i m p o r t a n t e s d i f i c u l t a d e s
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a la h o r a de p r e t e n d e r evaluar inteligencia, rasgos de p e r s o n a l i d a d , d i n a m i s m o s inconscientes, etc. Y m á s específicamente e n el á m b i t o de l a p s i c o t e r a p i a , las operaciones de diagnóstico se t r o p i e z a n c o n d i f i c u l t a d e s adicionales diíícAYes de soslayar. A l g u n a s diíicultades se TeVacionarv con. e\\\ec\\o que los pacientes suelen n o "calzar b i e n " e n las categorías de diagnóstico, o c o n la p o b r e conexión entre diagnóstico y psicoterapia; otras se r e f i e r e n a sesgos e n el diagnóstico d e r i v a d o s de teorías "estrechas" d e l clínico; aún otras, p a r a d o j a l m e n t e , d e r i v a n de u n a ausencia de teoría de parte d e l clínico. E l constatar u n escaso a p o r t e del d i a g n ó s t i c o a l a s e l e c c i ó n de estrategias t e r a p é u t i c a s , c o n s t i t u y e u n l u g a r c o m ú n entre los clínicos. " U n a queja histórica y todavía frecuentemente d i v u l g a d a sobre el diagnóstico, es su falta de u t i l i d a d p a r a efectos p s i c o t e r a p é u t i c o s . " (Millón y D a v i s , 1999, p . 193). Es así q u e i n t e r m i n a b l e s reuniones clínicas c u l m i n a n , tras arduas discusiones, en u n a e t i q u e t a d i a g n ó s t i c a g l o b a l d e m a s i a d o abstracta, poco o p e r a t i v a y poco o r i e n t a d o r a para el curso p o s t e r i o r d e l proceso terapéutico. H u b b l e , D u n c a n y M i l l e r (1999) se quejan, j u n t o a m u c h o s otros, de la f a l t a de evidencias que a p o y e n " l a u t i l i d a d de las clasificaciones psiquiátricas y a sea p a r a d e t e r m i n a r el curso a p r o p i a d o o p a r a p r e d e c i r el r e s u l t a d o d e l t r a t a m i e n t o " (p. 435). M á s aún, n o resulta infrecuente que, en los casos en que el paciente t o m e c o n o c i m i e n t o de su " e t i q u e t a " , ésta ejerza u n r o l iatrogénico p o r la vía de " e s t i g m a t i z a r " al paciente, p o r la vía de d e p r i m i r a l paciente y / o p o r la vía de f o m e n t a r l e u n a p a s i v i d a d fatalista post-diagnóstico. D e este m o d o , a u n q u e las categorías diagnósticas y las " e t i q u e t a s " p u e d a n a y u d a r n o s a sintetizar u n caso, a c o m p a r t i r u n lenguaje diagnóstico y a u n i f i c a r criterios de investigación, e n términos psicoterapéuticos su a y u d a resulta m u y insuficiente. Por o t r a p a r t e , el c o m p r o m i s o t e ó r i c o del c l í n i c o es,
e n los
á m b i t o s d e l diagnóstico, f u e n t e de sesgos al estilo d e l "allegiance effect" detectado c u a n d o se i n v e s t i g a n los resultados e n psicoterapia. A n t e r i o r m e n t e h e m o s v i s t o que el "busca y e n c o n t r a r á s " se aplica e n psicoterapia en t o d o su esplendor. Así, la teoría d e l clínico t i e n d e a d e t e r m i n a r el t i p o de p r e g u n t a s , y éstas el t i p o de respuestas; si la teoría es "estrecha", lo serán las respuestas también. Consecuentemente, el i n v e s t i g a d o r c o g n i t i v o " e n c u e n t r a " mejores resultados e n el g r u p o de terapia c o g n i t i v a , y el p s i c o d i n á m i c o " e n c u e n t r a " m a y o r progreso en el g r u p o que recibió terapia psicodinámica.
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A l g o s i m i l a r se presenta en el á m b i t o d e l diagnóstico, t e r r i t o r i o e n el c u a l se " e n c u e n t r a " o diagnostica m u c h o e n f u n c i ó n de la teoría d e l clínico, en d e s m e d r o de lo que le ocurre efectivamente al paciente. A l respecto K a d u s h i n (1978), luego de i n v e s t i g a r diversas clínicas de N u e v a Y o r k , e n c o n t r ó que e n la clínica psicoanalítica a b u n d a b a n los pacientes c o n diagnóstico de desajustes sexuales y escaseaban los pacientes c o n s í n t o m a s físicos, e n tanto que e n u n h o s p i t a l religioso/psiquiátrico ocurría lo i n v e r s o . Este ejemplo, sin e m b a r g o , a d m i t e diferentes lecturas p e r o n o resulta o p o r t u n o el d i s c u t i r l o aquí. Desde el p u n t o de vista de los procesos i n v o l u c r a d o s , es altamente esperable que u n conductista p r e g u n t e m u c h o acerca d e l a m b i e n t e y " c o n c l u y a " que el a m b i e n t e es altamente s i g n i f i c a t i v o en la etiología d e l paciente; u n c o g n i t i v i s t a p r e g u n t a r á m u c h o acerca de lo que piensa el paciente c u a n d o está c o m p l i c a d o e m o c i o n a l m e n t e , y " c o n c l u i r á " q u e las cogniciones son cruciales en á m b i t o s etiológicos. E n t é r m i n o s de los intereses d e l paciente, resulta e v i d e n t e que si sólo se le e v a l ú a n conductas y m e d i o a m b i e n t e , c u a n d o son i m p o r t a n t e s t a m b i é n sus cogniciones y sus d i n a m i s m o s inconscientes, se verá p e r j u d i c a d o . O t r o t a n t o ocurrirá si sólo se le evalúan afectos y dinámicas familiares, cuando son i m p o r t a n t e s t a m b i é n sus disposiciones biológicas. De este m o d o , cada " e s t r e c h a m i e n t o " teórico d e l terapeuta, c o n s t i t u y e u n d a ñ o p o t e n c i a l p a r a el paciente. N o obstante l o anterior, u n a limitación sustancial de la operación de diagnóstico d e r i v a de la a c t i t u d opuesta, es decir de u n a ausencia de t e o r í a p o r parte del clínico. Esta ausencia conduce c o n frecuencia a e v a l u a r i n t e r m i n a b l e m e n t e t o d o , i n v o l u c r a n d o a l clínico en u n l i s t a d o e v a l u a t i v o eterno. Sin u n o r d e n a m i e n t o jerárquico, q u e oriente respecto a las p r i o r i d a d e s evaluativas, el proceso de diagnóstico amenaza c o n convertirse e n u n a operación s i n f i n n i finalidad. L a A p r o x i m a c i ó n al D i a g n ó s t i c o desde l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a E n el m a r c o de la Psicoterapia i n t e g r a t i v a , u n a adecuada operación de diagnóstico debe hacerse cargo de las d i f i c u l t a d e s expuestas a f i n de n o i n c u r r i r en los m i s m o s errores. Sin r e d u c c i o n i s m o s , l o que p r o c u r a el d i a g n ó s t i c o i n t e g r a l es a y u d a r a conocer, a precisar, a explicar, a clasificar, a p r e d e c i r o p r o n o s t i c a r y a i n t e r v e n i r . E l diagnóstico i n t e g r a l d e l paciente evalúa d e b i l i d a d e s y fortalezas, y se sitúa e n u n t e r r i t o r i o i n t e r m e d i o entre u n a m e r a e t i q u e t a g l o b a l , p o c o a p o r t a t i v a , y u n desglose i n t e r m i n a b l e de características carente de o r g a n i z a c i ó n . Y así c o m o u n m a l diagnóstico c o n s t i t u y e la antesala de u n fracaso, u n b u e n diagnóstico
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p o s i b i l i t a u n adecuado proceso terapéutico y u n m a y o r l o g r o de los objetivos terapéuticos. E n presencia de las d i f i c u l t a d e s que i n v o l u c r a el proceso de diagnóstico en psicoterapia, resulta de especial i m p o r t a n c i a el que el M o d e l o I n t e g r a t i v o sea capaz de a p o r t a r u n a clara ventaja c o m p a r a t i v a : al c o n t r i b u i r a d i v e r s i f i c a r las p r e g u n t a s , al a m p l i a r así el espectro de las posibles respuestas, y al favorecer u n a m a y o r n e u t r a l i d a d p a r a d i g m á t i c a y diagnóstica. Consistente c o n el m a r c o teórico de f o n d o que o r i e n t a su accionar, el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o n o tendrá f a v o r i t i s m o s en relación a los posibles desajustes; t a m p o c o e n relación a las posibles etiologías. M á s aún, estará t e ó r i c a m e n t e " o b l i g a d o " a e v a l u a r en diferentes direcciones. D e l análisis precedente se desprende que d i a g n o s t i c a r es e v a l u a r c o n p r o p ó s i t o . E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a , c o n el propósito de p o d e r p r e d e c i r d ó n d e , c u á n d o y c ó m o es mejor i n t e r v e n i r . . . . o n o i n t e r v e n i r . D i a g n o s t i c a r es e v a l u a r para l u e g o actuar e n consecuencia. Es así que, en el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , la función diagnóstica n o es estática n i m e r a m e n t e c o n t e m p l a t i v a ; lejos de p r o c u r a r etiquetar al paciente para " a j u s t a r l o " a u n a categoría, de l o que se trata es de conocer a la p e r s o n a a través de u n desglose p a r a d i g m á t i c o , que refleje sus características m á s relevantes p a r a las decisiones clínicas y p a r a las opciones terapéuticas. E l s e n t i d o de la evaluación diagnóstica se relaciona c o n f a c i l i t a r l a i n t e r v e n c i ó n t e r a p é u t i c a . Se c o m p a r t e entonces l o señalado p o r S e l i g m a n , K l e i n y M i l l e r (1977) c u a n d o sostienen que, en ú l t i m o t é r m i n o , los sistemas de d i a g n ó s t i c o s o n de v a l o r s ó l o s i p r e d i c e n , especialmente si p r e d i c e n cuál t r a t a m i e n t o es m á s p r o b a b l e que sea exitoso. U n a evaluación clínica i n t e g r a l , p o r l o t a n t o , sólo tendrá sentido si es capaz de precisar el pronóstico, esclarecer etiologías y p o t e n c i a r el c a m b i o e n Psicoterapia. A diferencia de l o que t i e n d e a o c u r r i r e n m e d i c i n a , en el m a r c o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o y de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se a s u m e que pacientes q u e p r e s e n t e n dificultades similares, pueden no c o m p a r t i r las m i s m a s e t i o l o g í a s . D o s pacientes c o n u n " c u a d r o " d e p r e s i v o c o m p a r a b l e , p u e d e n haber l l e g a d o a la depresión p o r avenidas etiológicas m u y diferentes. Pacientes c o n u n m i s m o diagnóstico p u e d e n r e q u e r i r de diferente t r a t a m i e n t o , d e p e n d i e n d o en parte de la naturaleza d e l a p o y o d e l sistema f a m i l i a r y de la m u l t i c a u s a l i d a d de las d i f i c u l t a d e s psicológicas (Schulberg y McClelland,1987). A su vez, las m i s m a s e t i o l o g í a s p u e d e n p r o d u c i r efectos m u y d i f e r e n t e s e n personas d i f e r e n t e s . Resulta c o m p r e n s i b l e entonces
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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que personas q u e c o m p a r t e n el m i s m o diagnóstico g l o b a l , p u e d e n r e q u e r i r de estrategias de c a m b i o m u y diferentes. D e este m o d o , c o m p a r t i r c a t e g o r í a d i a g n ó s t i c a n o i m p l i c a necesariamente compartir etiologías, n i compartir pronóstico, n i c o m p a r t i r las estrategias t e r a p é u t i c a s q u e r e s u l t a r á n ú t i l e s . E n la m e d i d a en que los p r i n c i p i o s n o m o t é t i c o s reguladores se entrelazan y actúan de u n m o d o idiográfico en cada persona, y en la m e d i d a que cada sistema SELF co-construye su experiencia de u n m o d o idiosincrático, al psicoterapeuta i n t e g r a t i v o le q u e d a e x t e n d i d a u n a v e r d a d e r a invitación a e x p l i c i t a r , a desglosar y a personalizar el proceso de diagnóstico. Puesto q u e el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o enfatiza el r o l etiológico/terapéutico de los paradigmas biológico, a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo, inconsciente y sistémico, o r g a n i z a d o s e n t o r n o al sistema SELF, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a asume la necesidad i n e l u d i b l e de evaluar, a cada paciente, en estos diferentes niveles. E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a el terapeuta está c o n c e p t u a l m e n t e " o b l i g a d o " a considerar, a evaluar y a prestar atención clínica, a las fortalezas y d e b i l i d a d e s que el paciente presenta e n cada u n o de los p a r a d i g m a s que c o n f i g u r a n el M o d e l o Integrativo. E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a entonces, el diagnóstico es s i e m p r e c o m p l e t a b l e y m o d i f i c a b l e y d e r i v a de las evaluaciones clínicas d e l p r o p i o terapeuta, de n u e s t r o C u e s t i o n a r i o de e v a l u a c i ó n diagnóstica y — de ser necesario — de interconsultas m é d i c a s , psiquiátricas, de psicometría, etc. La Ficha de E v a l u a c i ó n C l í n i c a I n t e g r a l (F.E.C.I.). Sobre la base d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , n u e s t r o a n t e r i o r C e n t r o Científico de D e s a r r o l l o Psicológico (CECIDEP) y n u e s t r o actual I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI), h a n v e n i d o d e s a r r o l l a n d o u n a Ficha de E v a l u a c i ó n C l í n i c a I n t e g r a l (F.E.C.I.), la cual es u n cuestionario de a u t o - r e p o r t e que responde el paciente e n las p r i m e r a s sesiones. E n el cuestionario, el paciente evalúa sus p r i n c i p a l e s s í n t o m a s , sus rasgos de p e r s o n a l i d a d , aspectos relevantes de su h i s t o r i a p e r s o n a l y cada u n o de los seis p a r a d i g m a s i n t e g r a d o s al M o d e l o . Puesto que el paciente a d e m á s se auto-describe, explícita su a u t o - i m a g e n , su auto-estima y sus expectativas de eficacia personal, describe sus f o r m a s de procesar información, sus m o d a l i d a d e s de a u t o - c o n t r o l y su administración c o n d u c t u a l , el F E C I a p o r t a t a m b i é n datos f u n d a m e n t a l e s acerca d e l sistema SELF d e l paciente. E n f o r m a c o m p l e m e n t a r i a , el F E C I i n t e g r a algunas escalas
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v a l i d a d a s a n i v e l i n t e r n a c i o n a l (E.P.Q. de Eysenck, test de a s e r t i v i d a d de Rathus, escala G a m b r i l l y Richie, etc.) y a p o r t a sus p r o p i a s escalas v a l i d a d a s a través de la práctica clínica (escalas de s í n t o m a s , depresión, ansiedad, autoimagen, irracionalidad cognitiva, a u t o e s t i m a , satisfacción de necesidades, r e p e r t o r i o de conductas sociales, satisfacción m a r i t a l , o r g a n i c i d a d y p e r f e c c i o n i s m o ) . E n total, el F.E.C.I. contiene 20 escalas clínicas de p u n t a j e c u a n t i t a t i v o . El a p o r t e d e l F.E.C.I. es c u a n t i t a t i v o , en la m e d i d a que p e r m i t e el acceso a los puntajes de las diferentes escalas. Es c u a l i t a t i v o , e n la m e d i d a que recoge descripciones y o p i n i o n e s d e l paciente en relación a sus diferentes características. Es i n t e r a c c i o n a l , e n la m e d i d a que aporta datos que serán elaborados y procesados e n la relación terapéutica. Es a m p l i f i c a d o r d e l i n s i g h t d e l paciente, e n la m e d i d a que éste suele darse cuenta de m u c h a s características y relaciones a p a r t i r d e l r e s p o n d e r el C u e s t i o n a r i o . Y es m o t i v a c i o n a l , en el hecho que m u c h o s pacientes se m o t i v a n a cambiar en diferentes aspectos, a p a r t i r de sus p r o p i a s respuestas a la Ficha. C o m o l o he señalado, la Ficha de Evaluación Clínica I n t e g r a l (F.E.C.I.), es a d m i n i s t r a d a al paciente e n las p r i m e r a s sesiones; el p r o c e d i m i e n t o " s t a n d a r d " es que el paciente se la l l e v a y la d e v u e l v e r e s p o n d i d a a la sesión siguiente. A l respecto, el " e x o r d i o " m o t i v a c i o n a l que u t i l i c e el terapeuta p u e d e resultar crítico para que el paciente se m o t i v e a responder el cuestionario. M i p r o p i o e x o r d i o cursa a p r o x i m a d a m e n t e así: " T e v o y a p e d i r que llenes u n cuestionario que usamos h a b i t u a l m e n t e con todos los pacientes. E l cuestionario l o puedes responder en t u casa, e n t u o f i c i n a , e n c u a l q u i e r l u g a r t r a n q u i l o ; l o respondes solo, s i n consultar c o n n a d i e acerca de las respuestas. E l cuestionario h a b i t u a l m e n t e resulta e n t r e t e n i d o y m o t i v a n t e ; p e r o a u n q u e a t i se te haga m u y l a r g o o a b u r r i d o , es i m p o r t a n t e que l o contestes c o n ganas, p o r q u e aportará m u c h o a nuestro trabajo en e q u i p o . Se te p r e g u n t a r á n m u c h a s cosas a objeto que p o d a m o s detectar tus áreas de fortaleza y de d e b i l i d a d . Tus respuestas serán m u y a p o r t a t i v a s p a r a el diagnóstico y para el proceso de c a m b i o , que es l o m á s i m p o r t a n t e . T e n d r e m o s o p o r t u n i d a d posterior de analizar j u n t o s m u c h a s de tus respuestas. Responde c o n hartas ganas; lo puedes hacer en etapas pero, p o r f a v o r , tráemelo r e s p o n d i d o la p r ó x i m a sesión. ¿ T e parece?".
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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Este t i p o de e x o r d i o m e ha p r o d u c i d o históricamente excelentes resultados, y l o h a b i t u a l es q u e el paciente v u e l v a c o n el F.E.C.I. r e s p o n d i d o a la sesión siguiente. Es h a b i t u a l t a m b i é n que al paciente le haya r e s u l t a d o entretenida y m o t i v a n t e su experiencia con el F.E.C.I. E n p r o m e d i o , los pacientes i n v i e r t e n entre dos horas y dos horas y m e d i a e n r e s p o n d e r al F.E.C.I. E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a , las auto-evaluaciones d e l paciente n o son consideradas c o m o la " v e r d a d " . M á s b i e n expresan los e s t í m u l o s e f e c t i v o s d e l paciente, y en tanto que tales, son de u n e n o r m e v a l o r clínico. A d i c i o n a l m e n t e , el terapeuta tiene la p o s i b i l i d a d de elaborar, procesar y c o m p l e m e n t a r esta i n f o r m a c i ó n c o n el paciente, de m o d o que los datos F.E.C.I. n o c o n s t i t u y a n u n aporte estático. Y en este proceso dialéctico, el terapeuta v a alcanzando sus p r o p i a s conclusiones diagnósticas. E n ocasiones, el r e s p o n d e r al F.E.C.I. p u e d e resultar i a t r o g é n i c o p a r a el paciente. Sería el caso de u n paciente m u y d e p r i m i d o , p a r a el cual el hacerse eco de las p r e g u n t a s de la Ficha p u e d e pasar a t r a n s f o r m a r s e en u n a especie de " r e c u e n t o t r á g i c o " . Esto desafía al terapeuta, e n relación a su capacidad de p r e d e c i r c u á n d o resultará c o n t r a i n d i c a d o el a d m i n i s t r a r la Ficha. Para la a m p l i a m a y o r í a de los pacientes, s i n e m b a r g o , el m e r o hecho de r e s p o n d e r la Ficha c o n s t i t u y e de p o r sí u n s i g n i f i c a t i v o aporte clínico. C o m o l o he v e n i d o s e ñ a l a n d o , el i n s t r u m e n t o F.E.C.I. ha v e n i d o m o s t r a n d o u n a m u l t i f a c é t i c a f u n c i o n a l i d a d c l í n i c a : al activar procesos e n el paciente, al p o s i b i l i t a r u n feedback de " d e v o l u c i ó n " , al hacer posible u n a evaluación clínica i n t e g r a l , al f a c i l i t a r la investigación clínica, al c o n t r i b u i r a la selección de estrategias terapéuticas y al a p o r t a r u n a p o y o logístico p e r m a n e n t e a t o d o el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . D e s g l o s a r é a continuación cada u n a de éstas funciones d e l F.E.C.I. a) Los Aportes
del Responder
el
F.E.C.I.
Entre los procesos que son activados al r e s p o n d e r el i n s t r u m e n t o , está el e n s a n c h a m i e n t o d e l awareness d e l paciente. Puesto que la Ficha p r e g u n t a " l o h u m a n o y l o d i v i n o " d e n t r o de l o que es c l í n i c a m e n t e relevante, m u c h a s p r e g u n t a s le resultarán novedosas a l paciente y el esforzarse p o r responderlas le resultará c l a r i f i c a d o r . A su vez las respuestas a la Ficha a y u d a n al paciente a p e r f i l a r n u e v o s o b j e t i v o s t e r a p é u t i c o s , los cuales p u e d e n ser precisados en c o n j u n t o con el terapeuta. El r e s p o n d e r al F.E.C.I. a y u d a al paciente a fortalecer su m o t i v a c i ó n a l c a m b i o , l o cual es esencial p a r a el proceso psicoterapéutico. El r e s p o n d e r al F.E.C.I.
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a y u d a t a m b i é n al paciente a fortalecer su creencia y c o n v i c c i ó n e n la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , en la m e d i d a que se contacta c o n u n i n s t r u m e n t o c o m p l e t o , b i e n o r g a n i z a d o , b i e n presentado, m o t i v a n t e y c o n v i n c e n t e ; esto a su vez fortalece el efecto p l a c e b o . E l r e s p o n d e r a la Ficha p o s i b i l i t a t a m b i é n que el paciente se beneficie de u n a e v a l u a c i ó n de los avances t e r a p é u t i c o s ; e n c u a l q u i e r m o m e n t o d e l proceso, es posible c o m p a r a r la percepción actual d e l paciente c o n la que tenía al r e s p o n d e r al F.E.C.I. a la a l t u r a de las p r i m e r a s sesiones. b) El Proceso
de "devolución"
del
F.E.C.I.
E n n u e s t r o I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI), solemos hacer u n a " d e v o l u c i ó n " del F.E.C.I., la c u a l i n v o l u c r a i n f o r m a r a l paciente acerca de sus respuestas. Los c o n t e n i d o s de la " d e v o l u c i ó n " constituirán a su vez u n "mensaje t e r a p é u t i c o " y serán función de las respuestas d e l paciente a la Ficha, de su c a p a c i d a d p a r a recibir u n d e t e r m i n a d o feedback en ese m o m e n t o ( t i m i n g ) , y de las m o t i v a c i o n e s d e l paciente e n el aquí y ahora de la sesión. D e este m o d o , cada " d e v o l u c i ó n " será i d i o s i n c r á t i c a para cada p a c i e n t e . Tras u n proceso de " s e l e c c i ó n " , l o h a b i t u a l será que al paciente se le a p o r t e n índices c u a n t i t a t i v o s de algunas sub-escalas, y algunos alcances e n relación a sus fortalezas y d e b i l i d a d e s ; t o d o l o cual a p u n t a a que el paciente v a y a c o - c o n s t r u y e n d o n u e v o s objetivos terapéuticos y e s t í m u l o s efectivos consistentes con los objetivos terapéuticos y a establecidos. Los efectos de la " d e v o l u c i ó n " se v a n procesando en la d i a d a paciente/terapeuta, de m o d o de potenciar su efecto y de p r e v e n i r posibles consecuencias depresogénicas y / o iatrogénicas de la devolución. C o n frecuencia es útil que el terapeuta e m p a l m e esta " d e v o l u c i ó n " c o n u n a fase didáctica e n la línea antes e x p l i c i t a d a . T e n i e n d o a l f r e n t e u n a lámina d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , el terapeuta le explica a l paciente la " r a t i o n a l e " o f u n d a m e n t o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , y le vá m o s t r a n d o e n la l á m i n a m i s m a los resultados de sus respuestas a la Ficha. c) Aportes El medida
del F.E.C.I.
a la Evaluación
Clínica
Integral.
F.E.C.I. a p o r t a a la e v a l u a c i ó n d i a g n ó s t i c a i n t e g r a l , en la que
posibilita
una
auto-evaluación
d e l paciente
en
los
aspectos c l í n i c a m e n t e m á s relevantes de cada u n o de los p a r a d i g m a s d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o y de su sistema SELF. Y e n la m e d i d a que "obliga"
al terapeuta
a prestar
paradigmas del M o d e l o .
atención clínica a los
diferentes
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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E n el p a r a d i g m a b i o l ó g i c o , el F.E.C.I. p e r m i t e evaluar antecedentes genéticos, problemas peri-natales, índices de n e u r o t i c i s m o , índices de introversión, índices de o r g a n i c i d a d , desbalances pre-menstruales, p r o b l e m a s c o n el peso, enfermedades físicas, m a g n i f i c a c i ó n y m i n i m i z a c i ó n biológicas, etc. E n el p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , la Ficha a p o r t a u n a auto-evaluación de la c a l i d a d d e l m e d i o ambiente c o m o p o t e n c i a l satisfactor de las necesidades del paciente. A p o r t a u n a a u t o evaluación de la h i s t o r i a de refuerzos y castigos, de las historias escolar, social, sexual, s e n t i m e n t a l y l a b o r a l d e l paciente, de la c a l i d a d d e l r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , de las h a b i l i d a d e s interpersonales, de la c a l i d a d d e l despliegue c o n d u c t u a l vía actividades, conductas pulsantes, etc. E n el p a r a d i g m a c o g n i t i v o , la Ficha a p o r t a u n a auto-evaluación de la c o n f i a n z a d e l paciente en la psicoterapia, de sus expectativas de c a m b i o , de la c a l i d a d de los procesos atencionales y atribucionales, de la m a g n i f i c a c i ó n y m i n i m i z a c i ó n c o g n i t i v a s , de las expectativas de auto-eficacia, d e l locus de c o n t r o l , de la c a l i d a d de las exigencias y auto-exigencias y de los esquemas c o g n i t i v o s , etc. E n el p a r a d i g m a a f e c t i v o , la Ficha aporta u n a auto-evaluación d e l g r a d o de satisfacción de las necesidades personales d e l paciente, de la v a r i e d a d y c a l i d a d de las respuestas afectivas, de la calidez i n t e r p e r s o n a l , de la capacidad para d i s f r u t a r , de la c a p a c i d a d de e m p a t i a , d e l balance e m o c i ó n / s e n t i m i e n t o , de la "asimetría h e d ó n i c a " , d e l estado de á n i m o p r e d o m i n a n t e , de la m o t i v a c i ó n al c a m b i o y a trabajar en terapia, de la e s t a b i l i d a d e m o c i o n a l , de la capacidad p a r a desarrollar c o m p r o m i s o s afectivos p r o f u n d o s , de la c a l i d a d de las estructuras afectivas, d e l n i v e l actual de f e l i c i d a d , etc. E n el p a r a d i g m a i n c o n s c i e n t e , la Ficha a p o r t a u n a a u t o evaluación d e l " a w a r e n e s s " , es decir d e l darse cuenta d e l paciente acerca de sus p r o p i a s cualidades y defectos, acerca de la relación conducta/consecuencias, acerca de su f o r m a de procesar información, acerca de sus p r o p i a s respuestas afectivas, acerca de sus estructuras c o g n i t i v a s y afectivas m á s relevantes, etc. E n el p a r a d i g m a f a m i l i a r s i s t é m i c o , la Ficha a p o r t a u n a a u t o evaluación acerca de la i m p o r t a n c i a de la f a m i l i a para el paciente, acerca de la c a l i d a d de su relación de pareja, acerca de la c a l i d a d de su interacción c o n cada m i e m b r o de la f a m i l i a , acerca de las características de p e r s o n a l i d a d de los padres d e l paciente, acerca de la m o r f o g é n e s i s del sistema f a m i l i a r , etc. E n el sistema SELF, la Ficha aporta u n a auto-evaluación acerca de la c a p a c i d a d d e l paciente para activar y m o v i l i z a r sus conductas, acerca de su capacidad para postergar i m p u l s o s , acerca de la c a l i d a d
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de sus " m e c a n i s m o s " de t o m a de decisiones, acerca de su tolerancia a la frustración, acerca de su estilo de traducción de su experiencia e n e s t í m u l o s efectivos, acerca de l o p o s i t i v o / n e g a t i v o de su a u t o - i m a g e n y auto-estima, etc. E n s u m a , la Ficha aporta u n a auto-evaluación de fortalezas
y
debilidades
en
el
marco
orientador
del
Modelo
Integrativo. á) Aportes
del F.E.C.I.
a la Investigación
Clínica
C u a l q u i e r aporte d e l F.E.C.I. a la investigación clínica requiere a s u m i r , antes que n a d a , que el C u e s t i o n a r i o p r e - s u p o n e u n a a c t i t u d p o s i t i v a y de colaboración de parte de quién l o r e s p o n d e . C u a n d o quién r e s p o n d e tiene m o t i v a c i o n e s para d i s t o r s i o n a r las respuestas c o m o podría ser el caso de u n a selección de p e r s o n a l - el v a l o r de las respuestas p u e d e relativizarse sustancialmente. El F.E.C.I. f a c i l i t a la investigación clínica de múltiples maneras. E n t é r m i n o s de investigaciones d e s c r i p t i v a s , la Ficha p e r m i t e u n a p r o n t a identificación de las sintomatologías m á s frecuentes, de los p r i n c i p a l e s m o t i v o s de consulta, de las p r o b l e m á t i c a s prevalentes p o r género, de las características demográficas de los consultantes, etc. L a Ficha p e r m i t e t a m b i é n u n s i n n ú m e r o de estudios c o r r e l a c i ó n a l e s ; nuestra investigación acerca de los f u n d a m e n t o s biológicos de la a u t o - i m a g e n y de la auto-estima i l u s t r a m u y b i e n éste p u n t o . Y la Ficha p o s i b i l i t a a d e m á s la verificación de h i p ó t e s i s p r e d i c t i v a s ; la p r o p i a investigación acerca de los f u n d a m e n t o s biológicos de la a u t o i m a g e n y de la auto-estima, surge desde u n a hipótesis p r o s p e c t i v a d e r i v a d a d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . T a m b i é n nuestra investigación acerca de la relación entre frustración de necesidades y á n i m o d e p r e s i v o se genera a p a r t i r de u n a hipótesis p r e d i c t i v a d e r i v a d a d e l Modelo. L a f u n c i o n a l i d a d d e l F.E.C.I. en el ámbito de la investigación clínica, se m u e s t r a c o n c l a r i d a d en u n a investigación realizada p o r m i e m b r o s d e l I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI). E l p s i q u i a t r a H u m b e r t o G u a j a r d o y la psicóloga V e r ó n i c a B a g l a d i d e s a r r o l l a r o n la investigación "Psicoterapia I n t e g r a t i v a en Trastornos A d i c t i v o s " , la cual f u e presentada e n la Conferencia A n u a l de la Society f o r the E x p l o r a t i o n of Psychotherapy I n t e g r a t i o n (SEPI), realizada e n M i a m i , U.S.A., en 1999. Los investigadores t r a b a j a r o n c o n u n a m u e s t r a de j ó v e n e s i n t e r n o s e n c o m u n i d a d e s terapéuticas de los hogares C R E A - C H I L E , es decir personas integradas a u n p r o g r a m a para la rehabilitación de trastornos a d i c t i v o s . Los c o m e n t a r i o s de los autores e x p l i c i t a n m u y b i e n los aportes del M o d e l o I n t e g r a t i v o y de la Ficha de E v a l u a c i ó n Clínica I n t e g r a l al
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
estudio
209
de la etiología de los trastornos adictivos. El r e c u a d r o
sintetiza
la etiología de los trastornos a d i c t i v o s
e n el m a r c o
15 del
Modelo Integrativo. R e c u a d r o 15: E t i o l o g í a I n t e g r a t i v a de los T r a s t o r n o s A d i c t i v o s
PSICOTERAPIA I N T E G R A T I V A Etiología de los Trastornos Adictivos k
* Disponibilidad de Drogas * Modeüng * Presión Social Disfunción Familiar * Maltrato y Violencia * Rechazo Social * Cesantía y Pobreza * Personas Co-dependi entes k
* Inmadurez Neurológica * Neuroticismo Alto * Extraversión Alta
t
1
-SELF —
* "Las d r o j j s me segurizan" * "Las drogas me hacen más sociable"
* Alteración en la Significación * Problemas deAuto-organización
* Descalifica Autoridad * Baja Autoimagen * Pobre Evaluación de
k
* Repertorio Conductual Pobre * Difusa percepción dek2 iración de k2 * Conducfitefiesadaptativa * Pobre Valoración * Déficit enCgí^cta Interpersonal Rase * Antisi * Limítrofes * Déficit en Conducta Asertiva ' Exceso de Conducta Agresiva
* Fallas de Iden^dad " Dificultad de Autocontrol
' Irracionalidad Cognitiva ' Creencias pro-adictivas
Consecuencias Inmediatas "positivas" - Relax - Placer - intensidad Afectiva - Energización
' Alteración en el Umbral de Respuesta sta Afectiva * Afecto Depresivo 1 * Afecto Ansioso * Afecto Agresivo § ' Intolerancia a la Frustración ' Déficit en Regulación Emocional * Pobre Motivación al Cambio
* Pobre Awareness relación conducta/consecuencias mediatas * Represión de Afectos * Alexitimia
Irrealistas Expectativas^
Humberto Guajardo
flMMPRV^I
D e b i d o a la relevancia clínica de los c o m e n t a r i o s de los autores, los r e c o g e r é con la a m p l i t u d que a m e r i t a n : " E n p r i m e r l u g a r , es necesario señalar que n i n g u n o de
los
antecedentes
etiológicos
consignados
r e c u a d r o suele ser p o r sí solo d e t e r m i n a n t e
en de
el una
p r o b l e m á t i c a a d i c t i v a . Por otra parte, n o es necesario que
estén
señalados, adictivos.
presentes en Y,
todos
todos cada
los
los
factores
sujetos
individuo
con
con
etiológicos problemas
adicción,
puede
presentar u n a c o m b i n a c i ó n diferente de estos factores. L o q u e se p r e t e n d e en esta c o m p r e n s i ó n i n t e g r a t i v a de la etiología de los trastornos a d i c t i v o s , es c o n s i g n a r los factores que la investigación y la experiencia clínica nos i n d i c a n son de significación p a r a el desarrollo
de
los trastornos a d i c t i v o s . " " E l tener presente estos factores e n el d i a g n ó s t i c o integral,
resulta
sumamente
aportativo
para
el
accionar clínico y para el desarrollo de estrategias de intervención,
tanto
a
nivel
psicoterapéutico,
como
210
Roberto Opazo
p a l e a t i v o o p r e v e n t i v o . E l diagnóstico i n t e g r a l pasa a c o n s t i t u i r entonces u n g r a n aporte para la intervención d i s e ñ a d a e n los hogares de rehabilitación de a d i c t o s . " " S i a n a l i z a m o s el r e c u a d r o , v e m o s c ó m o a n i v e l d e l paradigma ambiental/conductual los déficits c o n d u c t u a l e s , las conductas agresivas, antisociales, desadaptativas, y u n a escasa a s e r t i v i d a d , t i e n d e n a presentarse e n u n sujeto que realiza u n a m u y p o b r e e v a l u a c i ó n de las consecuencias de su c o n d u c t a a m e d i a n o y l a r g o p l a z o . E l sujeto t i e n d e a basarse sólo e n las consecuencias i n m e d i a t a s de la d r o g a : relax, placer, i n t e n s i d a d afectiva y / o e n e r g i z a c i ó n . " " A este p a n o r a m a c o n d u c t u a l el a m b i e n t e le a p o r t a d i s p o n i b i l i d a d de d r o g a , m o d e l o s adictos, presión social hacia el c o n s u m o y m u c h a s veces condiciones de cesantía, pobreza, m a l t r a t o , v i o l e n c i a , rechazo social y personas significativas que actúan como codependientes. Si b i e n estas condiciones ambientales han sido frecuentemente señaladas como p r o p i c i a d o r a s d e l c o n s u m o de drogas, u n interesante resultado de nuestra investigación es que la d i s f u n c i ó n f a m i l i a r que aparece asociada a l c o n s u m o de drogas corresponde, n o t a n t o a f a m i l i a s m a l c o n s t i t u i d a s y castigadoras (padres separados o ausentes, padres v i o l e n t o s ) , sino m á s b i e n a u n a p o b r e sincronización entre los padres, respecto de las n o r m a s de c r i a n z a . " " L o a n t e r i o r resulta claramente s i g n i f i c a t i v o , si c o n s i d e r a m o s que en el p a r a d i g m a b i o l ó g i c o los elementos etiológicos encontrados c o r r e s p o n d e n a altos índices de n e u r o t i c i s m o y extroversión e n la muestra investigada, conjuntamente con inmadurez biológica. Todas estas pre-disposiciones biológicas requerirían de u n ambiente altamente consistente d u r a n t e los a ñ o s f o r m a t i v o s . " "Los f u n c i o n a m i e n t o s biológico y ambiental descritos, se d a n la m a n o - en los p r o b l e m a s a d i c t i v o s - c o n u n p a r a d i g m a a f e c t i v o caracterizado p o r u m b r a l e s de respuesta alterados, afectos depresivos, ansiosos y agresivos, serios déficits en la regulación e m o c i o n a l , u n a baja tolerancia a la frustración y u n a m u y p o b r e motivación al c a m b i o . Siendo ésta última v a r i a b l e u n a de las p r i n c i p a l e s d i f i c u l t a d e s c o n que se
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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e n c u e n t r a n los p r o g r a m a s de rehabilitación y las estrategias de intervención clínica en el á m b i t o de las adicciones." " E n el p a r a d i g m a c o g n i t i v o , t i e n d e n a presentarse i r r a c i o n a l i d a d c o g n i t i v a , expectativas irrealistas de auto-eficacia, p o b r e a u t o - i m a g e n , descalificación hacia la a u t o r i d a d y creencias p r o - a d i c t i v a s d e l t i p o "las drogas n o causan d a ñ o " , "las drogas m e s e g u r i z a n " , y "las drogas m e hacen m á s sociable." A d e m á s , y m u y r e l a c i o n a d o c o n la baja motivación al c a m b i o presente e n el p a r a d i g m a afectivo, se observa u n a p o b r e e v a l u a c i ó n de riesgos y de las consecuencias mediatas de la c o n d u c t a . " " S i v e m o s las características de los p a r a d i g m a s c o g n i t i v o y afectivo, es altamente consistente encontrar e n el p a r a d i g m a i n c o n s c i e n t e u n p o b r e awareness de la relación conducta-consecuencias mediatas, represión afectiva y altos puntajes de a l e x i t i m i a . El p a r a d i g m a inconsciente pasa a constituirse entonces en u n m a n t e n e d o r d e l f u n c i o n a m i e n t o i n m e d i a t i s t a , de u n m a l manejo e m o c i o n a l y de u n a p o b r e m o t i v a c i ó n a u n c a m b i o real. T o d o lo cual es el f u n c i o n a m i e n t o característico d e l sujeto con p r o b l e m a s a d i c t i v o s . " " E l p a n o r a m a que nos ofrecen los p a r a d i g m a s e v a l u a d o s l l e v a a que las funciones d e l sistema SELF se v e a n deterioradas. Es así c o m o el adicto se encuentra c o n serias l i m i t a c i o n e s para l o g r a r u n a i d e n t i d a d clara y estable y presenta graves d i f i c u l t a d e s p a r a l o g r a r reorganizarse a través de las diferentes experiencias. Las funciones de significación son también deficitarias y distorsionadas, dado el f u n c i o n a m i e n t o i n m e d i a t i s t a , i r r a c i o n a l e inestable emocionalmente. Todo lo anterior se une, consistentemente, con una función de c o n t r o l c o n d u c t u a l altamente d e b i l i t a d a la cual pasa a ser p e r p e t u a n t e de la c i r c u l a r i d a d viciosa p r o p i a d e l comportamiento a d i c t i v o " (Guajardo y Bagladi, en Prensa). L a extensa cita precedente n o solo i l u s t r a los aportes clínicos d e l M o d e l o y la i m p o r t a n c i a de evaluar cada p a r a d i g m a y el sistema SELF; deja e n claro también la g r a v e d a d de n o hacerlo. E n el caso de los trastornos a d i c t i v o s , resulta evidente que desde l o biológico, desde
Roberto Opazo
212
lo a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , desde l o c o g n i t i v o , desde l o afectivo, desde los d i n a m i s m o s inconscientes,
desde el sistema f a m i l i a r , desde el
p r o p i o sistema SELF, u n a persona p u e d e ser i n f l u e n c i a d a hacia la adicción y p u e d e ser i n f l u e n c i a d a contra la adicción. ¿ Q u é r a z ó n podría
ser
válida
como
para
desconsiderar
alguna
de
estas
influencias, si son relevantes para el paciente? e) Aportes
del F.E.C.I.
a la Selección
de Estrategias
Terapéuticas
El F.E.C.I. p u e d e c o n t r i b u i r de múltiples maneras a la s e l e c c i ó n de estrategias c l í n i c a s de c a m b i o . Por u n a parte, la e v a l u a c i ó n de s í n t o m a s , de rasgos, la evaluación desglosada de cada p a r a d i g m a , etc., c o n t r i b u y e a i d e n t i f i c a r áreas p r o b l e m a y a precisar objetivos terapéuticos. Por o t r a , el desglose p a r a d i g m á t i c o f a c i l i t a la identificación de factores etiológicos y de factores de m a n t e n c i ó n de las áreas p r o b l e m a ; facilita p o r ende el i r i d e n t i f i c a n d o caminos de solución. E l F.E.C.I. entonces aporta a la selección de estrategias terapéuticas y f a c i l i t a u n a estrecha relación diagnóstico/psicoterapia. Lejos de c o n t r i b u i r c o n u n a m e r a etiqueta general o abstracta, el desglose e v a l u a t i v o p a r a d i g m á t i c o a p o r t a d o p o r el F.E.C.I. v a sugiriendo prontamente procedimientos terapéuticos. E n al á m b i t o Psicoterapéutico, el F E C I se hace eco d e l p l a n t e a m i e n t o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o : " N i sólo los árboles n i sólo el bosque, sino a m b o s " . E l l o i n v o l u c r a que, en cada paciente, ciertos " a r b o l e s " (partes o sub-sistemas de su d i n á m i c a psicológica) p u e d e n ser m á s relevantes que otros; u n a vez m á s " t o d o s los árboles son iguales p e r o unos son m á s iguales que o t r o s " . Esto i m p l i c a la necesidad de precisar las partes " f u e r t e s " y las partes débiles de cada sistema psicológico p a r t i c u l a r , a f i n de i r p e r f i l a n d o la Psicoterapia I n t e g r a t i v a e n función de esa información. Se desprende entonces que cada proceso de psicoterapia será m u y d i f e r e n t e a o t r o : en t é r m i n o s de l o idiosincrático de la relación y e n t é r m i n o s de d e r i v a r de u n a especificidad diagnóstica la que a su vez hará posible u n a especificidad estratégica. D e este m o d o , dos pacientes depresivos p o d r á n r e q u e r i r m o d a l i d a d e s psicoterapéuticas bastante diferentes, c o m o consecuencia d e l p e r f i l específico de cada u n o e n los subp a r a d i g m a s y en sus sistemas SELF. A u n q u e algunas líneas etiológicas e n depresión t i e n d a n a ser m á s frecuentes que otras, h e m o s s e ñ a l a d o que tras dos depresivos de s e v e r i d a d c o m p a r a b l e p u e d e haber perfiles etiológicos m u y diferentes. D e este m o d o , se c o m p a r t e la conclusión de R o t h y F o n a g y (1996), c u a n d o sostienen que " n i n g u n a terapia f u n c i o n a c o n t o d o t i p o
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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de p r o b l e m a s y es m u y i m p o r t a n t e v e r i f i c a r cuales intervenciones es m á s p r o b a b l e que sean efectivas para c u a l t i p o de d e s o r d e n " . Y desde la Psicoterapia I n t e g r a t i v a agregaríamos: " y en q u é persona específica"... l o c u a l i n v o l u c r a p r e o c u p a r n o s p o r su p e r f i l etiológico idiosincrático y p o r su p e r f i l experiencial idiosincrático. Así, d e l m i s m o m o d o que es i m p o r t a n t e p r e g u n t a r s e q u é desajustes tiene la persona, es relevante p r e g u n t a r s e q u é persona tiene los desajustes. E l l o nos conduce a v a l o r a r el estilo v i v e n c i a l de la persona, la f o r m a c ó m o v a s i g n i f i c a n d o sus experiencias, etc., t o d o l o cual influirá a su vez en la selección de estrategias. C u a l q u i e r posible aporte d e l F.E.C.I. a la selección de estrategias terapéuticas, se recorta entonces contra el telón de f o n d o de u n a p e r m a n e n t e p r e o c u p a c i ó n por los e s t í m u l o s efectivos y por la calidad de l a i n t e r a c c i ó n paciente/terapeuta. Es así que, p o r ejemplo, el terapeuta solo se hará eco de u n a respuesta F.E.C.I., p r e v i a elaboración de ésta e n c o n j u n t o c o n el paciente. E n otras palabras, n i las evaluaciones diagnósticas n i las estrategias " a n d a n sueltas", sino que se v a n a d m i n i s t r a n d o e n u n contexto de significados y de interacciones. Si u n paciente presenta en el F.E.C.I. u n a p o b r e z a en su r e p e r t o r i o de h a b i l i d a d e s sociales y u n alto t e m o r a la evaluación social, el clínico tenderá a "pre-seleccionar" estrategias tales c o m o reestructuración cognitiva, ensayos conductuales, tareas de e n f r e n t a m i e n t o social, etc. L a selección d e f i n i t i v a y la aplicación clínica de las estrategias será función, a d e m á s , de otras respuestas e n la Ficha y de las evaluaciones clínicas d e l terapeuta. Si u n paciente presenta e n el F.E.C.I. u n a alta a u t o - i m a g e n y u n a baja auto-estima, ésta evaluación puede sugerir estrategias terapéuticas relacionadas c o n u n re-procesamiento de los p r o p i o s datos F.E.C.I., en el sentido que el paciente p u e d a a s u m i r c o m o e s t í m u l o s efectivos aquellas respuestas que le están o t o r g a n d o u n a alta a u t o - i m a g e n . Se trataría de t r a n s f o r m a r en n u t r i e n t e s de la a u t o estima información cognitiva positiva, ya existente pero insuficientemente asumida. Si u n paciente presenta en el F.E.C.I. poca capacidad p a r a d i s f r u t a r , esta evaluación p u e d e sugerir estrategias terapéuticas relacionadas c o n el despliegue activo de conductas " d i s f r u t o g é n i c a s " , es decir p o t e n c i a l m e n t e generadoras de placer; a d i c i o n a l m e n t e , el clínico p o d r á i n c e n t i v a r u n e n r i q u e c i m i e n t o de la m o t i v a c i ó n hacia el d i s f r u t a r , u n a conceptualización d e l d i s f r u t a r c o m o u n proceso a c t i v o , u n a valoración d e l atender a la experiencia " p o s i t i v a " s i n descalificarla, u n a valoración del " p a l a d e a r " las experiencias agradables, etc.
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Roberto Opazo
Si el paciente presenta e n el F.E.C.I. u n a s i g n i f i c a t i v a frustración de sus necesidades personales, esta evaluación p u e d e sugerir u n a m o d i f i c a c i ó n de posibles niveles altos de exigencia o auto-exigencia, verificables en la m i s m a Ficha. Puede sugerir u n a activación de despliegues conductuales consistentes con la satisfacción de necesidades, u n e n r i q u e c i m i e n t o de las conductas pulsantes, u n a reestructuración a m b i e n t a l , etc. E n este estilo de accionar clínico, el diagnóstico se v a haciendo f u n c i o n a l a la acción, acción que a su vez será consistente c o n objetivos terapéuticos acordados c o n el paciente, y m o t i v a n t e s para éste en el aquí y ahora. E n s u m a , sobre la base de trabajar clínicamente c o n el F.E.C.I., el terapeuta pasa a d i s p o n e r de u n a m p l i o espectro de elementos que le f a c i l i t a n la f o r m u l a c i ó n de hipótesis etiológicas y la identificación de estrategias clínicas p o t e n c i a l m e n t e útiles. Sobre éstas bases, se hace m e n o s p r o b a b l e q u e el terapeuta desperfile etiologías relevantes o que sub-utilice estrategias clínicas relevantes. f)
El F.E.C.I. como Apoyo Logístico Psicoterapia Integrativa.
Permanente
al Proceso
de
C o m o l o he v e n i d o e n f a t i z a n d o r e i t e r a d a m e n t e , la Ficha de E v a l u a c i ó n Clínica I n t e g r a l p r o c u r a c o n s t i t u i r u n a p o r t e explícito y p e r s o n a l i z a d o al á m b i t o d e l diagnóstico. Bien u t i l i z a d a , la Ficha p u e d e c o n s t i t u i r a d e m á s u n apoyo logístico permanente al proceso de c a m b i o . U n a utilización criteriosa y o p o r t u n a de la Ficha, c o n s t i t u y e u n p o t e n c i a l a p o r t e a la alianza terapéutica, a la m o t i v a c i ó n y a las expectativas d e l paciente, a la especificación de aspectos etiológicos, a las decisiones acerca de estrategias y técnicas, a las operaciones de r e f o r z a m i e n t o y confrontación, a la génesis de n u e v o s objetivos terapéuticos, a la génesis de nuevos i n s i g h t s , etc. Es así que en c u a l q u i e r m o m e n t o el terapeuta p u e d e r e c u r r i r a respuestas d e l F.E.C.I. p a r a esclarecer algún p u n t o , para c o n f r o n t a r al paciente, para enfatizar u n mensaje, para ensanchar "awareness", para facilitar u n re-procesamiento, etc. L o h a b i t u a l será que el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o tenga a la m a n o el F.E.C.I. d e l paciente e n cada sesión; l o frecuente será que l o utilice e n cada sesión. U n paciente i n s e g u r o i n v i t a a revisar en el F.E.C.I. q u é evaluó e n a u t o - i m a g e n , e n auto-exigencias, e n expectativas de auto-eficacia, en n e u r o t i c i s m o , en auto-estima, etc. U n paciente i m p u l s i v o i n v i t a a revisar en el F.E.C.I. su capacidad de génesis de afectos estables que s i r v a n de n u t r i e n t e s energéticos d e l c o n t r o l de i m p u l s o s , etc. U n paciente insatisfecho c o n su v i d a i n v i t a a revisar el el F.E.C.I. el g r a d o
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de satisfacción de cada u n a de sus necesidades personales, la c a l i d a d de su d e s p l i e g u e c o n d u c t u a l , la c a l i d a d de sus relaciones h u m a n a s y de sus conductas " p u l s a n t e s " , etc. E n s u m a , el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o d i s p o n e , a p a r t i r de las respuestas d e l paciente a la Ficha, de u n a base de datos de p e r m a n e n t e u t i l i d a d clínica. El hecho que el terapeuta conozca y d o m i n e la Ficha d e l paciente, c o n s t i t u y e u n a v e r d a d e r a necesidad para el proceso de c a m b i o ; p e r m i t e al terapeuta r e c u r r i r a información útil en c u a l q u i e r m o m e n t o d e l proceso. Por otra parte, comentarios d e l terapeuta que m u e s t r e n d o m i n i o de la Ficha d e l paciente, m u y p r o b a b l e m e n t e serán procesados p o r éste c o m o u n a señal de c o m p r o m i s o e interés d e l terapeuta hacia su persona. T o d o esto enriquecerá la c a l i d a d d e l proceso y de la alianza terapéutica. L a Ficha p u e d e a p o r t a r a la t e m á t i c a de las sesiones, e n la m e d i d a que algunas respuestas del paciente exigen de u n análisis en terapia. Respuestas contradictorias, una auto-descripción desmejorada, u n a alta sintomatología, respuestas que m u e s t r e n desconfianza e n la psicoterapia, etc., p u e d e n e j e m p l i f i c a r este p u n t o . L o deseable al respecto es que, e n el m o m e n t o o p o r t u n o , el terapeuta genere el espacio para a b o r d a r estos tópicos. M u c h a s respuestas d e l paciente en la Ficha, aportarán a l l o g r o de los o b j e t i v o s t e r a p é u t i c o s . U n paciente c u y o objetivo es bajar su ansiedad, invitará a revisar en la Ficha su p e r f i l s i n t o m a t o l ó g i c o , sus niveles de n e u r o deísmo, sus estilos c o g n i t i v o s , características de su m e d i o a m b i e n t e , etc. U n paciente c u y o objetivo es m o d i f i c a r sus rasgos de a g r e s i v i d a d , invitará a revisar en la Ficha su c a p a c i d a d de auto-crítica, su motivación al c a m b i o , su tolerancia a la frustración, sus índices de a s e r t i v i d a d , etc. E n u n s e n t i d o genérico, las respuestas d e l paciente e n el F.E.C.I. c o n s t i t u y e n u n a o p o r t u n i d a d de e l a b o r a c i ó n de éstas en la d i a d a paciente/terapeuta. C o n frecuencia el c a m b i o de aspectos detectados en el F.E.C.I. constituirán u n a especie de condición "sine q u a n o n " para el l o g r o de los objetivos terapéuticos. E n ocasiones, el m a t e r i a l m i s m o de la sesión p u e d e d e r i v a r de u n e s t u d i o p r e v i o de la Ficha p o r parte d e l terapeuta. Esto, h a b i d a cuenta de la f l e x i b i l i d a d y a p e r t u r a para p o s p o n e r u n a temática p r e establecida, sea p o r nuevas urgencias clínicas, sea p o r s e n t i d o d e l t i m i n g , etc. I n c l u s o en la e v e n t u a l i d a d de que el proceso de c a m b i o n o esté f u n c i o n a n d o b i e n , las respuestas a la Ficha p u e d e n a y u d a r a d i l u c i d a r el p o r qué y a i r a b r i e n d o n u e v o s caminos m á s p r o m i s o r i o s . M á s aún, p u e d e n c o n t r i b u i r a esclarecer el " t e c h o " d e l proceso de cambio.
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E n c u a l q u i e r m o m e n t o las respuestas d e l paciente a la Ficha p u e d e n a y u d a r a clarificar el g r a d o y la dirección de los avances d e l proceso. Es así que la Ficha p u e d e a y u d a r a c o m p a r a r la situación actual d e l paciente, c o n la que éste percibía al i n i c i a r su proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . g) El Diagnóstico
Integral más allá del
F.E.C.I.
C o m o l o he v e n i d o señalando, en Psicoterapia I n t e g r a t i v a la función de e v a l u a c i ó n diagnóstica n o se restringe a los aportes de la Ficha de E v a l u a c i ó n Clínica I n t e g r a l . Es así que las entrevistas clínicas, las sesiones de psicoterapia, eventuales interconsultas, etc., v a n a p o r t a n d o m a t e r i a l de la m á x i m a relevancia p a r a el diagnóstico. E n s u m a , la a p r o x i m a c i ó n diagnóstica, desde el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , asume que en cada paciente cada subsistema n o aporta i g u a l cuota de disfunciones, n i de i n f l u e n c i a etiológica, n i de fortalezas y recursos, etc., p o r l o que su evaluación específica y diferenciada constituye una necesidad clínica insoslayable. Y e n el á m b i t o d e l pronóstico, u n a evaluación clínica i n t e g r a l p e r m i t e i r precisando d o n d e se p u e d e llegar y d o n d e n o se p u e d e llegar. C u a n d o los f u n d a m e n t o s etiológicos biológicos son m u y relevantes y poco m o d i f i c a b l e s , su detección diagnóstica o p o r t u n a p e r m i t e i r f i j a n d o objetivos terapéuticos "realistas", i m p i d i e n d o que el paciente e m p r e n d a u n l a r g o viaje terapéutico hacia objetivos que j a m á s alcanzará. C o m o l o he señalado en líneas precedentes, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o asume que el " p e s i m i s m o c l í n i c o " sea necesariamente el r e s u l t a d o de u n a " c o n s t r u c c i ó n " vía f o r m a de concebir y de " l e n g u a j e a r " . E n ocasiones el p e s i m i s m o terapéutico es m á s b i e n r e a l i s m o , e i m p l i c a reconocer c o n h o n e s t i d a d y m o d e s t i a que e n psicoterapia n o se p u e d e alcanzar c u a l q u i e r o b j e t i v o . U n adecuado diagnóstico i n t e g r a l p e r m i t e i r precisando las fuerzas que se r e q u i e r e n e i r a r m á n d o l a s , i r aplicándolas e n el " p u n t o " o p o r t u n o y e n el m o m e n t o o p o r t u n o , de m o d o de potenciar el c a m b i o e n Psicoterapia. Así, u n diagnóstico i n t e g r a l p e r m i t e a p u n t a r los recursos terapéuticos " m á s cerca d e l b l a n c o " . T o d o ello e n el e n t e n d i d o que la última p a l a b r a la tendrá siempre el paciente, en su proceso de significar y de t r a d u c i r sus estímulos efectivos. Pero u n diagnóstico i n t e g r a l p e r m i t e t a m b i é n u n a detección o p o r t u n a de los límites d e l proceso m i s m o . N o resulta infrecuente que, pacientes c o n fuertes l i m i t a c i o n e s afectivas — d e r i v a d a s a su vez de fuertes l i m i t a c i o n e s biológicas -h a y a n sido s o m e t i d o s p o r a ñ o s a i n f r u c t u o s o s procesos terapéuticos; e n estos casos, las socorridas interpretaciones e n la línea d e l t e m o r al
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c a m b i o o a l c o m p r o m i s o , etc., se f u e r o n t o p a n d o c o n restricciones biológicas que el terapeuta f u e incapaz de detectar y de diagnosticar. E n estos casos, u n paciente se beneficiará m á s de u n terapeuta a u t o crítico y a t e r r i z a d o e n relación a los objetivos c o m p a r t i d o s , que de u n terapeuta o m n i p o t e n t e s i n m a y o r e s f u n d a m e n t o s . L o i m p o r t a n t e al respecto es que el terapeuta n o exagere la p r u d e n c i a , t r a n s f o r m á n d o l a en d e r r o t i s m o . C o m o l o he s e ñ a l a d o , en Psicoterapia I n t e g r a t i v a la función diagnóstica se enfatiza e n los inicios p e r o no se detiene totalmente en ninguna fase. Ocasionalmente, el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o consultará la opinión de otros profesionales o enviará al paciente p a r a evaluaciones psicométricas. A l respecto n o h a b r á reticencias para indicar la necesidad de interconsultas neurológicas y/o endocrinológicas; n o h a b r á renuencia a p e d i r u n Rorschach, u n W A I S , etc., c u a n d o la situación d e l paciente lo amerite. E l p r o p i o F E C I a p o r t a m u c h o e n términos de la necesidad de interconsultas. N u e s t r o a n t i g u o C E C I D E P y nuestro actual ICPSI, l l e v a n a p l i c a n d o el F E C I a sus pacientes p o r u n período de 12 años. E l l o ha p e r m i t i d o i r a c u m u l a n d o u n a "base de d a t o s " que en la a c t u a l i d a d se a p r o x i m a a los 5000 F E C I . r e s p o n d i d o s . A m o d o de ilustración el r e c u a d r o 16 explícita los p r i n c i p a l e s motivos de consulta que presenta u n a s u b - m u e s t r a aleatoria de 1200 de nuestros pacientes. Recuadro 16: Principales Motivos de C o n s u l t a .
Motivos de Consulta A b u s o de Sustancias Prob. Psicofisi o lógicos Prob. d e C o n d u c t a A l i m e n t i c i a Prob. V o c a c i o n a l e s Prob. A c a d é m i c o s Prob. L a b o r a l e s Prob. S e x u a l e s Prob. I n t e r p e r s o n a l e s Prob. F a m i l i a r e s Otros Prob. d e A n s i e d a d Animo depresivo Desarrollo Personal Prob. d e P a r e j a
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Puede observarse que los p r o b l e m a s de pareja, la b ú s q u e d a de d e s a r r o l l o p e r s o n a l , y los
trastornos
depresivos
y
de
ansiedad,
c o n s t i t u y e n los p r i n c i p a l e s m o t i v o s de consulta en nuestra m u e s t r a clínica.
En
el
último
tiempo,
sin
embargo,
se
han
venido
i n c r e m e n t a n d o a l g u n o s m o t i v o s de consulta específicos; es así que el estrés, los p r o b l e m a s con la c o n d u c t a a l i m e n t i c i a , las crisis de pánico y los trastornos a d i c t i v o s , entre otros, h a n v e n i d o a d q u i r i e n d o u n a relevancia creciente.
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15.- L O S O B J E T I V O S T E R A P É U T I C O S E N E L M A R C O D E L A PSICOTERAPIA INTEGRATIVA.
El Domingo 7 de Diciembre de 1941 constituye una fecha "que permanecerá en la infamia", según las palabras del Presidente Roosevelt. A las 7: 55 de la mañana una primera oleada de 200 aviones japoneses atacó por sorpresa la base naval de Pearl Harbor. Como consecuencia del ataque Estados Unidos sufrió la pérdida de acorazados y cruceros, de 180 aviones de combate, junto con la muerte de 2.300 soldados. Japón solo perdió alrededor de 40 aviones y menos de 100 hombres. En las academias de guerra del mundo, el ataque a Pearl Harbor es considerado un ejemplo de perfección táctica y de estrategia catastrófica. La excelencia táctica dice relación con la capacidad de administrar eficientemente el arte y la ciencia de la batalla inmediata, de las operaciones del día, de los desafíos del momento. La estrategia catastrófica se refiere a las desastrosas consecuencias mediatas del ataque; el tirarle la cola al león no deja mucho tiempo para celebrar ni para enorgullecerse. El objetivo estratégico de fondo - ganar la guerra -pronto resultó inalcanzable para el Japón. En el ámbito de la psicoterapia una sesión excelente (éxito táctico), puede ser perjudicial para los objetivos del proceso (fracaso estratégico); un buen balance táctico/estratégico parece constituir una condición sine qua non del proceso de psicoterapia. "La especificidad táctica sin objetivos estratégicos implica hacer sin saber para qué, y los objetivos estratégicos sin especificidad táctica implican que se sabe a donde ir pero no se sabe cómo" (Millón y Davis, 1999, p. 197).
El o b j e t i v o táctico específico d e l J a p ó n - d e s t r u i r a la f l o t a n o r t e a m e r i c a n a e n Pearl H a r b o r — se c u m p l i ó en f o r m a b r i l l a n t e . E l o b j e t i v o estratégico de f o n d o — d e r r o t a r a los Estados U n i d o s — constituyó u n fracaso t o t a l . U n paciente p u e d e traer múltiples m o t i v o s de consulta entre los cuales f i g u r a la ansiedad. Tras u n a fármacoterapia, el paciente p u e d e v e r d i s m i n u i d a s u ansiedad, l o cual sería u n éxito táctico. Pero c u a n d o el paciente — al n o sentir ansiedad — a b a n d o n a la terapia, nos e n f r e n t a m o s a l e q u i v a l e n t e de u n fracaso estratégico. Por alcanzar u n objetivo táctico p o d e m o s fracasar en los objetivos estratégicos. Los o b j e t i v o s t e r a p é u t i c o s c o n s t i t u y e n u n a especie de N o r t e , q u e i m p i d e q u e el proceso terapéutico e v o l u c i o n e a la d e r i v a s i n alcanzar p u e r t o a l g u n o . E n l o p r o f u n d o , c o n t r i b u y e n a c o n f i g u r a r la estrategia. E n l o específico, c o n t r i b u y e n a c o n f i g u r a r la táctica. Y u n
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b u e n balance de estrategia y táctica c o n t r i b u y e a c o n f i g u r a r u n b u e n proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . •
O b j e t i v o s T e r a p é u t i c o s : N i v e l e s de A p r o x i m a c i ó n .
El t e m a de los objetivos terapéuticos p u e d e ser a b o r d a d o en diferentes niveles y con d i s t i n t o g r a d o de abstracción. E n u n n i v e l m á s abstracto, el t e m a a p u n t a a los objetivos generales que p r e t e n d e alcanzar el proceso terapéutico c o n todos los pacientes. E n u n n i v e l m á s concreto, el t e m a se refiere a los objetivos terapéuticos específicos que se establecen e n cada proceso p a r t i c u l a r , con cada paciente particular. C a d a e n f o q u e terapéutico t i e n d e a p e r f i l a r u n a especie de o b j e t i v o terapéutico central, deseable de alcanzar p o r todos los pacientes. Por e j e m p l o Gilí (1984) definió el objetivo d e l psicoanálisis c o m o " n a d a m e n o s que la reconstrucción d e l c a r á c t e r " (p. 183). Por su parte K a z d i n (1980), señaló que el sello de marca de la terapia c o n d u c t u a l es " l a especificidad en d e f i n i r , tratar y m e d i r los p r o b l e m a s a a b o r d a r en t e r a p i a " (p. 75). A su vez B u r n s (1980), señala que el o b j e t i v o de la psicoterapia es el c a m b i o de las cogniciones que causan malestar e m o c i o n a l . Y, e n función d e l objetivo central que se persiga, se desarrollará la temática d e l proceso; es así que el foco de la terapia c o n d u c t u a l t i e n d e a estar " o r i e n t a d o a los s í n t o m a s " y el foco de la terapia d i n á m i c a t i e n d e a estar " o r i e n t a d o a la p e r s o n a " ( O m e r , 1993). Se h a s e ñ a l a d o que las terapias intrapsíquicas son buenas e n estrategia, p e r o pobres desde u n p u n t o de v i s t a táctico (Millón y D a v i s , 1999). Esto i m p l i c a que p l a n t e a n b i e n sus objetivos globales, estratégicos, " m a c r o " ; en otras palabras, saben a d o n d e i r . La pobreza estratégica i n v o l u c r a que n o sabrían c ó m o alcanzarlos. Los mismos autores plantean que las terapias c o m p o r t a m e n t a l e s son buenas tácticamente, p e r o pobres desde u n p u n t o de vista estratégico. Esto implicaría que p l a n t e a n b i e n sus objetivos específicos, p e r o n o lograrían c o n d u c i r el proceso g l o b a l en u n a dirección c o n c e p t u a l m e n t e m á s " p r o f u n d a " . La tendencia p r e d o m i n a n t e h o y e n día, es a enfatizar los objetivos específicos. " H i s t ó r i c a m e n t e la progresión parece d i r i g i r s e hacia u n a m a y o r especificidad y hacia unos objetivos m á s claros" (Millón y D a v i s , 1999, p . 197). Esto es c o m p a t i b l e c o n u n m a y o r p r a g m a t i s m o general y c o n l o difícil que ha r e s u l t a d o " l a reconstrucción d e l c a r á c t e r " , p o r t o m a r u n ejemplo. Por su f u n d a m e n t o multifacético y s u p r a p a r a d i g m á t i c o , la Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o establece u n objetivo central c o m ú n para
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todos los pacientes; t a l objetivo central sería m u y c o m p l e t o p e r o d e m a s i a d o a m p l i o . Y n o o p t a entre persona o s í n t o m a s sino p o r ambos. N o se persigue, p o r l o t a n t o , u n objetivo c o m ú n t a l c o m o i n t e g r a r a la persona, cambiar su sistema SELF o su sistema biológico o su sistema c o g i t i v o o.... De hecho c u a l q u i e r c a m b i o terapéutico s i g n i f i c a t i v o y estable tenderá a afectar e n a l g u n a m e d i d a al sistema t o t a l y a sus componentes. E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a el único o b j e t i v o central es cambiar aquellos aspectos d e l sistema psicológico d e l paciente que r e q u i e r e n de c a m b i o para alcanzar los objetivos terapéuticos d e l paciente. Y si b i e n el M o d e l o I n t e g r a t i v o a p o r t a u n a p e r m a n e n t e estrategia de f o n d o , los objetivos terapéuticos son extraídos desde el paciente y n o son i m p u e s t o s desde el M o d e l o . Ello nos conduce de lleno a u n n i v e l m á s concreto, es decir al t e m a de los objetivos terapéuticos específicos p a r a cada proceso y p a r a cada paciente. •
F u n c i ó n de los O b j e t i v o s T e r a p é u t i c o s .
Los objetivos terapéuticos específicos a cada proceso terapéutico, c u m p l e n funciones de orientación de la terapia, de m o t i v a c i ó n a l c a m b i o y de reducción de la resistencia al c a m b i o . C o m o l o he señalado, el p e r f i l a r y precisar objetivos terapéuticos concretos a p o r t a u n a especie de Norte orientador para t o d o el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Esto i m p i d e que la terapia e v o l u c i o n e e n términos vacilantes d a n d o " t u m b o s " e n f o r m a p e r m a n e n t e . Se c o m p a r t e así el p l a n t e a m i e n t o que " o b j e t i v o s claros y consistentes p a r a la terapia son necesarios p a r a evitar i r saltando de u n p r o b l e m a a o t r o s i n l o g r a r n i n g ú n progreso d u r a d e r o " (Beck y Freeman, 1990, p . 353). E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a los objetivos c o n s t i t u y e n u n referente s i g n i f i c a t i v o p e r o n o u n d e t e r m i n a n t e i m p e r a t i v o ; esto i m p l i c a u n m a r g e n de espacio y flexibilidad p a r a i r a d e c u a n d o el proceso a fluctuaciones e n las necesidades d e l paciente, en los hechos p u n t u a l e s , etc., s i n que exista u n m a n d a t o d e l t i p o " s ó l o los objetivos, n a d a m á s " . E l l e m a m á s b i e n sería " n i f l e x i b i l i d a d s i n Norte n i Norte sin flexibilidad". U n a segunda función de los objetivos terapéuticos se refiere a la f u n c i ó n motivacional. C u a n d o el paciente v a l o r a los objetivos terapéuticos, percibe c o n c l a r i d a d las ventajas de alcanzarlos, percibe c ó m o p u e d e colaborar para alcanzarlos, etc., tenderá a acrecentar su deseo de c a m b i a r e n u n a dirección consistente c o n los objetivos. De este m o d o es posible i n c r e m e n t a r la m o t i v a c i ó n al c a m b i o d e l paciente (para así alcanzar los objetivos) y la colaboración activa d e l paciente en el proceso.
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E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se d i s t i n g u e entre m o t i v a c i ó n c o g n i t i v a hacia el objetivo y m o t i v a c i ó n a f e c t i v a hacia el o b j e t i v o terapéutico. U n objetivo que es v a l o r a d o t a n t o c o g n i t i v a c o m o afectivamente p o r el paciente, tendrá u n a m a y o r i n f l u e n c i a e n el proceso de c a m b i o . U n a tercera función de los objetivos terapéuticos dice relación c o n el d i s m i n u i r l a resistencia a l c a m b i o . C u a n d o los objetivos terapéuticos son conocidos, deseados y n o amenazantes p a r a la i d e n t i d a d " n u c l e a r " , se acrecienta la confianza, y los m o t i v o s p a r a la resistencia se d e s p e r f i l a n m u c h o . •
Las Fuentes de los O b j e t i v o s T e r a p é u t i c o s . ¿ Q u i é n plantea los objetivos terapéuticos? ¿ D e d ó n d e surgen?.
L a p r i m e r a g r a n fuente de objetivos terapéuticos es el p r o p i o paciente. A p a r t i r de los m o t i v o s de consulta y de los s í n t o m a s se p u e d e n i r p r e c i s a n d o diversos objetivos. A d i c i o n a l m e n t e , c u a n d o el paciente r e s p o n d e la Ficha de Evaluación Clínica I n t e g r a l , vá ensanchando awareness y l o frecuente es que se m o t i v e hacia " n u e v o s " objetivos. L a fase didáctica p u e d e t r a n s f o r m a r s e t a m b i é n en u n a f u e n t e de objetivos, en la m e d i d a que el paciente c o m p r e n d e m e j o r la d i n á m i c a de su m u n d o psicológico. L a fase de " d e v o l u c i ó n " d e l F.E.C.I. p u e d e t r a n s f o r m a r s e t a m b i é n en u n a f u e n t e de objetivos. Y en la evolución d e l proceso m i s m o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , n u e v o s i n s i g h t s p u e d e n m o v i l i z a r al paciente hacia n u e v o s objetivos. E l terapeuta es la otra fuente s i g n i f i c a t i v a de objetivos terapéuticos. L a experiencia clínica d e l terapeuta p u e d e a p o r t a r elementos para p r o p o n e r objetivos al paciente. T a m b i é n los c o n o c i m i e n t o s d e l terapeuta p u e d e n ser f u e n t e de p r o p o n e r objetivos. Así, el terapeuta p u e d e valerse de l o que he d e n o m i n a d o " v e r d a d b i o l ó g i c a " (Opazo, 1992), según la cual el c o m p a r t i r características biológicas de la especie i m p l i c a c o m p a r t i r mecanismos de satisfacción/frustración o de p l a c e r / d o l o r , que a p o r t a n pautas u t i l i z a b l e s para personas m u y diferentes. De este m o d o , si el terapeuta p r o p o n e u n objetivo relacionado c o n enriquecer el r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , para p o s i b i l i t a r u n a m a y o r satisfacción de las necesidades de u n paciente d e p r e s i v o , se está v a l i e n d o de m e c a n i s m o s de la especie, de la h i s t o r i a de la especie y de su p r o p i a experiencia clínica, que v a l i d a n la conveniencia de tales objetivos. L o c r u c i a l al respecto es que " e l terapeuta p r o p o n e y el paciente d i s p o n e " , l o cual i m p l i c a que el terapeuta n o tiene afán de p o d e r respecto d e l paciente, n o i m p o n e objetivos a espaldas d e l paciente.
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L a P r e c i s i ó n de los O b j e t i v o s T e r a p é u t i c o s .
Para que u n objetivo terapéutico sea f u n c i o n a l y útil al proceso de c a m b i o , n o basta c o n f o r m u l a r l o e n términos generales. Objetivos d e l t i p o "crecer c o m o p e r s o n a " , "ser f e l i z " o "ser u n a m e j o r esposa", r e q u i e r e n de precisiones m á s específicas. De este m o d o , el objetivo "ser u n a m e j o r esposa" p u e d e desglosarse e n " i n c r e m e n t a r asertividad afectiva", "asumir una actitud más activa", "incrementar nuestras actividades c o m p a r t i d a s " , etc. Los objetivos terapéuticos n o p u e d e n perfilarse en términos t a n sólo situacionales (ganar u n concurso, conquistar u n a m u j e r ) . " A m e n u d o n u e s t r o propósito debe ser a y u d a r a nuestros pacientes a c o n v e r t i r objetivos situacionales en objetivos personales" ( W e i n b e r g , 1996, p . 114). L a precisión de los objetivos terapéuticos i m p l i c a entonces especificidad. Y, a d e m á s de específicos, los objetivos deben ser claros, c o m p a r t i d o s p o r paciente y terapeuta, m o t i v a n t e s para el paciente — t a n t o c o g n i t i v a c o m o afectivamente — realistas y alcanzables. Y deben i n v o l u c r a r c a m b i o s e n e l paciente, m á s que logros, éxitos p u n t u a l e s o cambios e n el m u n d o . E n términos clínicos es necesario i n t r o d u c i r u n a n o t a de cautela. Se refiere a la i m p o r t a n c i a de n o sobre-enfatizar el r o l de los objetivos terapéuticos. N o resulta deseable el i n v e r t i r d e m a s i a d o t i e m p o en precisar los objetivos; se corre el riesgo de que el paciente perciba que "estamos d e t e n i d o s " . A d i c i o n a l m e n t e , u n a atención " o b s e s i v a " a los avances, u n i d a a u n a expectativa de c a m b i o i n a d e c u a d a , p u e d e c o n d u c i r a u n a constante i m p a c i e n c i a o a la conclusión p r e m a t u r a que se está fracasando e n el proceso de alcanzar los objetivos. D e este m o d o , t o d o el tema de los objetivos debe ser a b o r d a d o c o n u n b u e n criterio clínico; e n caso c o n t r a r i o , los objetivos terapéuticos p u e d e n a s u m i r u n a f u n c i ó n iatrogénica.
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DEL MODELO MOVILIZADORES INTEGRATIVA.
A LA ACCIÓN: CONCEPTOS DEL CAMBIO EN PSICOTERAPIA
A través de los años, el trabajo clínico en el m a r c o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o , nos h a p o s i b i l i t a d o el i r p e r f i l a n d o diversos conceptos, de clara u t i l i d a d para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . A u n q u e soy el gestor i n i c i a l de los conceptos que explicitaré a continuación, sus aplicaciones clínicas y su e n r i q u e c i m i e n t o d e r i v a n d e l tabajo e n c o n j u n t o c o n m i s c o m p a ñ e r o s del I n s t i t u r o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E n nuestro interés p e r m a n e n t e p o r i r c o n f i g u r a n d o u n a " t e o r í a / p r á c t i c a " , es i m p o r t a n t e destacar el que cada concepto ha v e n i d o m o s t r a n d o u n a s i g n i f i c a t i v a u t i l i d a d c o m o elemento m o v i l i z a d o r d e l c a m b i o en Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Este es claramente el caso, p o r ejemplo, d e l estímulo efectivo y de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , p o r m e n c i o n a r aquellos que h a n sido explicitados anteriormente. E n las líneas siguientes entonces, focalizaré la atención en aquellos conceptos que hemos v e n i d o d e r i v a n d o desde el M o d e l o y que h e m o s d e n o m i n a d o conceptos m o v i l i z a d o r e s d e l c a m b i o en Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E n relación a cada u n o haré u n a delimitación c o n c e p t u a l , plantearé u n a breve f u n d a m e n t a c i ó n científico/clínica, p a r a l u e g o d e t e n e r m e e n sus aplicaciones clínicas. Los casos clínicos que ilustrarán cada concepto, h a n sido m o d i f i c a d o s suficientemente c o n el objeto de i m p e d i r la identificación de las personas. E n u n a dirección consistente con el M o d e l o y c o n la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , debo e x p l i c i t a r que la aplicación clínica de cada concepto será s i e m p r e idiosincrática, es decir e n función de l o r e q u e r i d o p o r cada paciente específico, en la f o r m a r e q u e r i d a p o r cada paciente y en el m o m e n t o que el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o evalúe c o m o o p o r t u n o .
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Los E S T Í M U L O S E F E C T I V O S en el Proceso de Psicoterapia Integrativa.
Que la experiencia psicoterapéutica sea bien valorada por el paciente es un tema crucial en el proceso de cambio. El conocido psicoterapeuta Milton Erickson relata el caso de Ann, paciente mujer de 21 años. La paciente asistía a su primera sesión a la cual llegaba con sus 115 kilos de peso, 1,47 metros de estatura y con una pésima autoestima. A poco andar Erickson estimó que la paciente interpretaría mal una conducta cortés y bondadosa de su parte. Es así que decidió abordarla en los siguientes términos: "Usted no me ha dicho realmente la verdad. Se la diré de manera sencilla para que se conozca y comprenda que yo la conozco. Entonces creerá, creerá de veras lo que tengo que decirle. Usted no es una gorda estúpida, ordinaria y repugnante. Usted es el tarro de grasa más gordo, vulgar y asquerosamente horrible que he visto en mi vida; es aterrador tener que mirarla. Usted tiene estudios secundarios, sabe algo de la vida y sin embargo aquí está: 1,47 metros de estaura y entre 113 y 114 kilos de peso. Tiene el rostro más tosco que haya visto jamás. A su nariz simplemente la estrellaron contra su cara. Sus dientes están torcidos. Su mandíbula inferior es demasiado grande. Su frente es horriblemente estrecha. Su pelo ni siquiera está peinado decentemente. Y ese vestido que lleva, con millones, billones de lunares... No tiene ni siquiera gusto para vestirse. Sus pies desbordan sus zapatos. Para decirlo claramente, usted es una mescolanza deforme. Pero usted necesita ayuda y yo estoy dispuesto a dársela. Creo que ahora sabe que no vacilaré en decir la verdad. Antes de que pueda llegar a aprender lo necesario para ayudarse a sí misma, necesita saber la verdad sobre su persona. ¿Por qué vino a verme?" ( E r i c k s o n , citado p o r H a l e y , 1973, p . 104)
Un año después de esa sesión y tras un proceso psicoterapéutico de una sesión quincenal, Ann pesaba solo 70 kilos y se vestía con excelente gusto; al poco tiemp o se casó.
Es u n hecho q u e la fuerte y arriesgada intervención clínica de E r i c k s o n trajo consigo buenos resultados. P o d e m o s a s u m i r t a m b i é n que la paciente, e n d e f i n i t i v a , h i z o u n a " t r a d u c c i ó n " de su experiencia terapéutica e n u n a dirección p o s i t i v a . Pero el riesgo f u e m u y alto. ¿ Q u é s e g u r i d a d tenía E r i c k s o n de q u e la paciente n o procesaría la experiencia de u n m o d o depresogénico, i n c l u s o c o n
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riesgo p a r a su v i d a ? ¿ C u á l es la casuística de fracasos, d e l p r o p i o E r i c k s o n , a p l i c a n d o éste estilo de intervención? ¿ D e q u é depende que el paciente " t r a d u z c a " su experiencia de u n a m a n e r a o de otra? Las i n q u i e t u d e s precedentes nos c o n d u c e n d i r e c t a m e n t e a u n tema de m á x i m a i m p o r t a n c i a clínica: l o s e s t í m u l o s e f e c t i v o s . E n la exposición d e l M o d e l o , mostré la relevancia de los estímulos efectivos c o m o fuerzas m o v i l i z a d o r a s de la dinámica psicológica. Desde la perspectiva del M o d e l o , los estímulos externos a la persona c o n s t i t u y e n u n a suerte de o p o r t u n i d a d p e r c e p t i v a , u n a p o t e n c i a l " m a t e r i a p r i m a " a ser procesada; d i c h a " m a t e r i a p r i m a " a d q u i e r e " v i d a " , f u e r z a y sentido, en la m e d i d a que la persona la registra de algún m o d o , la i n t e r p r e t a y le otorga u n d e t e r m i n a d o s i g n i f i c a d o . E n este proceso de significación, cada persona t r a d u c e idiosincráticamente su p r o p i a experiencia y vá c o n s t r u y e n d o así sus p r o p i a s v i v e n c i a s . E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a se asume que la f u e r z a de c a m b i o de u n a experiencia es función del s i g n i f i c a d o . E n el proceso de significación el sistema SELF co-construye y m o d i f i c a la experiencia; a su vez el s i g n i f i c a d o o t o r g a d o y el estímulo efectivo c o n s t r u i d o v a n m o d i f i c a n d o al p r o p i o sistema SELF. A d i c i o n a l m e n t e , en los d i s t i n t o s procesos de significación, cada subsistema p u e d e p a r t i c i p a r en m a y o r o e n m e n o r m e d i d a , haciendo que el efecto generado (estímulo efectivo) sea m á s i n t e g r a l o menos. Por su parte el sistema SELF p u e d e p a r t i c i p a r de u n m o d o m u y d i f e r e n t e en cada experiencia: m á s activo o m á s p a s i v o , m á s consciente o menos, m á s vía asociación o m á s vía c o m p r e n s i ó n , c o n m a y o r o m e n o r i n v o l u c r a m i e n t o m o t i v a c i o n a l e n el proceso, etc. Las diferentes personas t i e n d e n a c o m p o r t a r s e de u n m o d o s i m i l a r frente a ciertos estímulos y de u n m o d o m u y d i f e r e n t e frente a otros. N o obstante esto, cada persona significa en su m u n d o i n t e r n o con u n p e r f i l de significación idiosincrático, i n c l u s o a u n q u e su c o n d u c t a externa sea s i m i l a r a la de otras. Los " m u n d o s i n t e r n o s " n o son j a m á s idénticos y los sistemas SELF t a m p o c o l o son; e n este sentido, cada persona a p o r t a una significación biológica, una significación c o g n i t i v a , u n a significación afectiva, u n a significación inconsciente y u n a significación i n t e g r a l i d i o s i n c r á t i c a s , i n c l u s o en la e v e n t u a l i d a d que su respuesta c o n d u c t u a l sea s i m i l a r a la de otras personas. Así, a ú n c u a n d o hagamos l o m i s m o , estrictamente h a b l a n d o n o pensamos lo m i s m o , n o v i v e n c i a m o s l o m i s m o , n o s i g n i f i c a m o s lo m i s m o . Estrictamente h a b l a n d o , n i siquiera hacemos lo m i s m o . C u a n d o u n paciente i n g i e r e u n m e d i c a m e n t o , p o r e j e m p l o u n a n t i - d e p r e s i v o , su o r g a n i s m o procesa el m e d i c a m e n t o de u n m o d o idiosincrático; esto explica, p o r ejemplo, el efecto paradójico del
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m e d i c a m e n t o e n algunas personas. Pero el procesamiento c o g n i t i v o d e l m e d i c a m e n t o p u e d e ser m u y relevante para su traducción c o m o estímulo efectivo; t a n relevante, que u n a sustancie i n o c u a p r o d u c e el efecto placebo, m e d i a d a p o r la i n f l u e n c i a esencial de las creencias de la persona. I n c l u s o c o n los f á r m a c o s activos las creencias p u e d e n fortalecer su efecto o b i e n d i s m i n u i r l o . De este m o d o , i n c l u s o e n la e v e n t u a l i d a d que u n a sustancia p r o d u z c a u n efecto biofísico r e l a t i v a m e n t e u n i f o r m e e n los diferentes o r g a n i s m o s , el i m p a c t o psicológico diferirá de u n paciente a o t r o , s e g ú n los cambios esperados y s e g ú n el s i g n i f i c a d o que estos cambios t e n g a n para cada u n o . E n estricto r i g o r , la fuerza de c a m b i o de u n m e d i c a m e n t o es función de su c o m p o s i c i ó n química, de su procesamiento biológico, de su p r o c e s a m i e n t o c o g n i t i v o , de su procesamiento afectivo, de su procesamiento inconsciente y de la traducción i n t e g r a l que haga el sistema SELF d e l paciente. " L o s cambios biológicos i n d u c i d o s p o r las sustancias t i e n e n u n s i g n i f i c a d o para el paciente y este s i g n i f i c a d o es el que d e t e r m i n a la respuesta clínica f i n a l " (Millón y D a v i s , 1999, p . 205). A h o r a b i e n , si el r o l d e l s i g n i f i c a d o es potente i n c l u s o al n i v e l de los p s i c o f á r m a c o s , c o n m a y o r razón l o es al n i v e l de los mensajes psicoterapéuticos. Es así que t o d o el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a tiene c o m o eje central a los estímulos efectivos que vá coc o n s t r u y e n d o el paciente. M á s aún, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a asume que el desafío m e d u l a r que enfrenta u n psicoterapeuta i n t e g r a t i v o , es conseguir que el paciente v a y a c o - c o n s t r u y e n d o los " m e j o r e s " estímulos efectivos alcanzables p o r esa persona y e n esa experiencia clínica. Los " m e j o r e s " , e n función de los objetivos terapéuticos. L a f u e r z a de c a m b i o de la significación o t o r g a d a p o r el paciente se expresa de múltiples maneras. A la poderosa f u e r z a i n v o l u c r a d a en el s i g n i f i c a d o capaz de p r o d u c i r el efecto placebo, es posible agregar m u c h a s m á s . E l paciente p u e d e o i r p e r o n o escuchar, p u e d e actuar p e r o n o v a l o r a r . Vía significados, el paciente p u e d e t r a n s f o r m a r e n efectiva la experiencia m á s " i n o c u a " y t r a n s f o r m a r e n " i n o c u a " la experiencia que se suponía m á s efectiva. U n desafío central entonces, p a r a el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o , consiste e n i r g e n e r a n d o en el paciente los mejores estímulos efectivos que e n cada circunstancia terapéutica se p u e d a n generar. Esto, p o r supuesto, c o n s t i t u y e t a n solo u n referente; n o se trata de p a r t i r obsesivamente a la b ú s q u e d a d e l " m e j o r " estímulo efectivo. E l desafío exige a su vez el d i s p o n e r de adecuadas teorías, de b i e n establecidos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , de técnicas v a l i d a d a s , y de la h a b i l i d a d clínica para d e t e r m i n a r cuales, c ó m o y c u a n d o usarlos.
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El " s i g n i f i c a d o idiosincrático" de la experiencia tiene u n a e n o r m e relevancia clínica. Y a u n q u e algunas experiencias terapéuticas t i e n d e n a ser i n t e r p r e t a d a s en f o r m a m u y parecida p o r m u c h o s pacientes, cada paciente suele i n t e r p r e t a r los sucesos terapéuticos de u n m o d o m u y d i f e r e n t e , con procesos atencionales y v a l o r a t i v o s m u y diferentes (Beck y Freeman, 1990). L a experiencia clínica m u e s t r a que las intervenciones d e l terapeuta p u e d e n ser negadas vía resistencias d e l paciente, p u e d e n ser m i n i m i z a d a s , descalificadas, catastrofizadas, etc. T a m b i é n , y c o m o consecuencia d e l "efecto b u t t e r f l y " , u n a breve frase, u n leve gesto d e l terapeuta, p u e d e d a r o r i g e n a u n p o t e n t e e s t í m u l o efectivo en el paciente. Es el caso de u n a paciente obsesiva p a r a la c u a l u n a p a l m a d a e n el h o m b r o de parte de su terapeuta (colega de trabajo en nuestro I n s t i t u t o ) , trajo c o m o consecuencia t r e m e n d o s efectos emocionales y terapéuticos. Así, la " m e j o r estrategia" p u e d e t r a n s f o r m a r s e en i n o c u a e i n c l u s o e n iatrogénica vía estímulos efectivos. Y, a c o n t r a r i o sensu, u n a i n t e r v e n c i ó n supuestamente intrascendente p u e d e a d q u i r i r u n a a m p l i a relevancia clínica, i g u a l m e n t e vía e s t í m u l o efectivo. Se desprende de t o d o esto u n a necesidad clínica i m p e r i o s a : la necesidad q u e el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o esté p e r m a n e n t e m e n t e atento a los e s t í m u l o s efectivos que co-construye el paciente, atento a c ó m o t r a d u c e la experiencia terapéutica y a cual es su estilo de procesamiento; al i r conociendo ese estilo el terapeuta p o d r á i r p r e d i c i e n d o mejor q u é n u t r i e n t e s p u e d e a p o r t a r al SELF d e l paciente, de m o d o de facilitar la construcción de estímulos efectivos consistentes c o n los objetivos terapéuticos. D e este m o d o , el sistema SELF d e l paciente y los estímulos efectivos que vá c o - c o n s t r u y e n d o , c o n s t i t u y e n el n ú c l e o m e d u l a r d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E n la práctica clínica, p e r c i b i r c ó m o está procesando el paciente y captar c ó m o procesó, n o c o n s t i t u y e n tareas fáciles; m á s difícil a ú n es p r e d e c i r c ó m o procesará. Para acceder al estilo de procesamiento d e l paciente, el Psicoterapeuta I n t e g r a t i v o d i s p o n e de dos h e r r a m i e n t a s clínicas centrales: la observación en presente y el c o n o c i m i e n t o p r e v i o d e l paciente. E n el n i v e l de la o b s e r v a c i ó n e n presente, el terapeuta n o tiene acceso d i r e c t o a los estímulos efectivos que c o n s t r u y e el paciente. Se p u e d e decir que el terapeuta "vé rostros y n o corazones", en el sentido que sólo p u e d e acceder a las claves n o verbales d e l paciente, a su lenguaje explícito, a sus conductas abiertas; el proceso de " p s i c o f a c t u r a " i n t e r n o d e l paciente n o le es accesible en f o r m a directa. Para c o m p l i c a r m á s las cosas, en ocasiones el paciente p u e d e n o d a r señal a l g u n a que p e r m i t a a l terapeuta orientarse e n relación a los
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estímulos efectivos. Todas estas d i f i c u l t a d e s exigen al psicoterapeuta i n t e g r a t i v o estar p e r m a n e n t e m e n t e atento al lenguaje v e r b a l y n o v e r b a l d e l paciente, le e x i g e n ser u n b u e n d e c o d i f i c a d o r de claves n o verbales. Y le e x i g e n procesos de retroalimentación que le p e r m i t a n i r r e l a c i o n a n d o sus mensajes terapéuticos c o n los resultados en el paciente, al m e n o s c o n los resultados perceptibles que p o s i b i l i t a n algunas inferencias. U n a i m p o r t a n t e p u e r t a de acceso a los estímulos efectivos se p u e d e a b r i r vía d i á l o g o s socráticos. A través de p r e g u n t a s indirectas que i n v i t a n a la e x p r e s i v i d a d , el paciente vá siendo c o n d u c i d o e n u n a dirección q u e le p e r m i t e al terapeuta conocer c ó m o está procesando. Preguntas d e l t i p o ¿ Q u é te ocurre a tí m i e n t r a s mientes? ¿ Q u é es para t i querer? ¿ Y , q u é te p a s ó a t i e n ese m o m e n t o ? p u e d e n i r a r r o j a n d o m u c h a s luces acerca d e l m o d o de procesar d e l paciente. E n ocasiones, el terapeuta p o d r á p r e g u n t a r abiertamente al paciente, e n su interés p o r conocer los estímulos efectivos. Pero resulta o b v i o que n o p u e d e estar frecuentemente i n t e r r o g a n d o a l paciente a l respecto. El terapeuta vá d i s p o n i e n d o crecientemente de antecedentes acerca d e l estilo de procesamiento d e l paciente. E n el á m b i t o d e l c o n o c i m i e n t o p r e v i o d e l paciente, desde u n c o m i e n z o , m u c h a s respuestas d e l paciente a la Ficha de Evaluación Clínica I n t e g r a l (FECI) a p o r t a n i n f o r m a c i ó n relevante en relación a su estilo de procesamiento. Posteriormente, el terapeuta p u e d e i r c o m e n t a n d o la Ficha j u n t o c o n el paciente, l o cual a p o r t a n u e v a i n f o r m a c i ó n al respecto. Y, a través de las sesiones m i s m a s , el terapeuta le v á " t o m a n d o el p u l s o " a l paciente, en la m e d i d a que capta q u é le m o t i v a , q u é le hace r e i r y q u é l o afecta, etc.; t o d o esto e n u n m a r c o de " s i n t o n í a f i n a " y de u n a alianza terapéutica f a c i l i t a d o r a de la a p e r t u r a d e l paciente. Es así que, e n el proceso de psicoterapia, el paciente se vá " d e l a t a n d o " , es decir poco a poco v á m o s t r a n d o su estilo de p r o c e s a m i e n t o de la información, l o que a su vez v a p o s i b i l i t a n d o la predicción. Para estos efectos, se trata de la predicción de las experiencias terapéuticas que nutrirán mejor al SELF d e l paciente, para la construcción de estímulos efectivos "objetivo/consistentes", es decir consistentes c o n los objetivos terapéuticos. E n la práctica clínica, el concepto de significación idiosincrática vía e s t í m u l o s efectivos, p e r m i t e c o m p r e n d e r c o n c l a r i d a d el que u n paciente fóbico se " f a s c i n e " con u n a desensibilización sistemática, e n t a n t o que o t r o — con u n a fobia c o m p a r a b l e — descalifique r a d i c a l m e n t e el p r o c e d i m i e n t o . O t r o t a n t o p u e d e o c u r r i r c o n u n a tarea c o n d u c t u a l , c o n u n a paradoja, etc. L o que es m i e l para unos
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p u e d e ser hiél para otros, y de esto la Psicoterapia I n t e g r a t i v a debe hacerce cargo e n p l e n i t u d . E n general, algunos estímulos t i e n d e n a ser procesados p o r m u c h o s pacientes en la m i s m a dirección, l o cual p e r m i t e su utilización clínica e n términos p r e d i c t i v o s ( p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a ) . Pero m u c h a s predicciones clínicas sólo serán posibles c o n u n e x a h u s t i v o c o n o c i m i e n t o d e l estilo de procesamiento d e l paciente. Y a ú n otras se resistirán a t o d a opción p r e d i c t i v a . L o que es claro es que si el paciente v á g e n e r a n d o estímulos efectivos descalificadores d e l proceso terapéutico, la terapia n o funcionará. E l caso F e l i p e p u e d e c o n t r i b u i r a i l u s t r a r el r o l de los estímulos efectivos e n Psicoterapia. H a c i a los inicios de m i práctica c o m o psicoterapeuta, recibí c o m o paciente a Felipe A r e n a s , el cual era u n abogado de 29 años, casado y c o n dos hijos. A pesar de ser exitoso en su trabajo, Felipe vivía e n constante tensión p o r u n t e m o r obsesivo a s u f r i r u n desprestigio social. A sus tremendas angustias al respecto, se s u m a b a n frecuentes y terribles pesadillas, en las que aparecía en los n o t i c i a r i o s de televisión, en los diarios, etc., acusado de estafa y r o b o . Felipe h a b í a t e n i d o u n a psicoterapia p s i c o d i n á m i c a d u r a n t e 5 meses, acerca de la cual i n f o r m a b a : " n o noté m a y o r e s progresos". P a u l a t i n a m e n t e , el t e m o r al desprestigio social había v e n i d o a d q u i r i e n d o u n p e r f i l fóbico que l o tenía obsesionado. Tras largas conversaciones m í a s con o t r o psicólogo c o m p a ñ e r o de trabajo, d e c i d i m o s someter a Felipe a u n proceso de i n u n d a c i ó n en imaginería. Para i m p l e m e n t a r el p r o c e d i m i e n t o , p r i m e r a m e n t e c o n v e r s é c o n Felipe y l u e g o le presenté a m i colega. E l setting se c o m p l e t ó c o n u n diván e n el cual se recostó Felipe, q u e d a n d o sus dos psicólogos sentados e n sillas a ambos lados d e l diván. Tras u n a breve introducción, el proceso evolucionó hacia i m á g e n e s d e l t i p o "se i n t e r r u m p e este n o t i c i a r i o para dar u n a n o t i c i a de ú l t i m o m i n u t o : Felipe A r e n a s , a b o g a d o de la C o n s t r u c t u r a A n d i n a , se d i o a la f u g a l u e g o de sacar d e l banco g r a n parte d e l capital de la e m p r e s a " ; a m e d i d a que se p e r f i l a b a la i m a g e n , Felipe iba reaccionando c o n u n a ansiedad t a l que c u l m i n a b a e n gritos d e l t i p o : " N ó , e n el n o t i c i e r o ¡ N O ! " . A estas alturas d e l proceso m i colega decidía ser s o l i d a r i o c o n m i g o y comentaba: " S í Felipe, es en el n o t i c i e r o n o c t u r n o . . . . m u c h o s l o están v i e n d o " , l o cual desencadenaba n u e v o s " a l a r i d o s " de Felipe o b l i g á n d o n o s a sostenerlo f i r m e e n el diván. L a imaginería e v o l u c i o n a b a hacia titulares e n los d i a r i o s , c o n Felipe de p r o t a g o n i s t a ; cada n u e v a i m a g e n iba d e r i v a n d o e n n u e v o s g r i t o s de Felipe, a c o m p a ñ a d o s de a m p l i o despliegue p s i c o m o t o r ; cada cierto t i e m p o
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m i colega agregaba comentarios d e l t i p o : " F e l i p e , titulares d e l M e r c u r i o d e l D o m i n g o , el día de m a y o r circulación", ante l o cual Felipe caía en estado f e b r i l . E n la a c t u a l i d a d , el r e c u e r d o d e l caso Felipe m e genera u n a especie de " v e r g ü e n z a terapéutica r e t r o s p e c t i v a " . Es que, si he de ser i l u s t r a t i v o , t o d o el proceso era m á s que especial. Felipe b r a m a b a p o r c u a l q u i e r cosa, m i colega a s u m í a u n p e r f i l de s o l e m n i d a d británica y sus c o m e n t a r i o s e r a n en v o z t i p o F . M . ; Felipe pataleaba p e r o n u n c a l o suficiente para soltarse, en f i n . . . t o d o el proceso terapéutico n o daba cabida a prestancia a l g u n a . Pues b i e n , p a r a sorpresa de q u i e n p u d i e r a interesarse en este caso, Felipe s u p e r ó r a d i c a l m e n t e su p r o b l e m a . A través d e l p r o c e d i m i e n t o relatado, casi a b s u r d o y m u y h i s t e r i f o r m e , Felipe bajó sus niveles de ansiedad, dejó de tener pesadillas, y mejoró notablemente. El caso e j e m p l i f i c a adecuadamente el r o l de los estímulos efectivos e n psicoterapia; m u c h o s pacientes habrían i n t e r p r e t a d o el p r o c e d i m i e n t o c o m o ridículo, m u c h o s habrían a b a n d o n a d o la terapia en la p r i m e r a sesión (en t o t a l se h i c i e r o n 4 sesiones de a l r e d e d o r de 2 horas cada u n a ) . E n f i n , m u c h o s pacientes n o h a b r í a n l l e g a d o a la fase de " e x p o n e r s e " a u n supuesto proceso de extinción vía enfrentar las imágenes temidas. Es m á s que p r o b a b l e que u n m e c a n i s m o de extinción clásica esté i n v o l u c r a d o en la terapia de Felipe. N o obstante esto, los estímulos efectivos j u g a r o n u n r o l c r u c i a l poco d i s c u t i b l e . E n cada opción posible, Felipe f u e procesando en u n a dirección " o b j e t i v o consistente". E n la opción v a l o r a r / n o v a l o r a r la técnica, Felipe optó en p o s i t i v o . E n la opción v a l o r a r / n o v a l o r a r a los terapeutas, Felipe procesó e n p o s i t i v o . E n la opción v a l o r a r / n o v a l o r a r las i m á g e n e s concretas, Felipe procesó en p o s i t i v o . Y al procesar e n p o s i t i v o la técnica, los terapeutas, la v a l i d e z de las i m á g e n e s y el proceso general, Felipe f u e g e n e r a n d o estímulos efectivos "objetivo/consistentes", d a n d o paso así a u n t r a t a m i e n t o exitoso. El p e r f i l " h i s t e r i f o r m e " de la p e r s o n a l i d a d de Felipe, da pié a justificadas d u d a s respecto a la m a n t e n c i ó n de los cambios terapéuticos. E n r e a l i d a d n o h i c i m o s u n f o l l o w - u p sistemático d e l caso. Por c a s u a l i d a d , año y m e d i o d e s p u é s , m i colega se e n c o n t r ó eñ la calle c o n Felipe. M u y al paso éste le contó que g u a r d a b a excelentes recuerdos de la terapia (?) y que sus m i e d o s n o habían v u e l t o a aparecer: "Sigo n e r v i o s o c o m o siempre pero... t u sabís, el que nace chicharra " , f u e r o n a p r o x i m a d a m e n t e sus palabras. A l g u n o s pacientes t i e n d e n a ser m á s idiosincráticos que otros e n el procesamiento de sus experiencias terapéuticas. A l g u n o s p u e d e n
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llegar a f u n c i o n a r c o n u n a lógica autista e incluso algunos p u e d e n llegar a l e x t r e m o d e l a u t i s m o total. A l c o m p a r t i r u n a experiencia, las personas t e n d e r á n a tener ciertas respuestas parecidas y otras m á s b i e n diferentes. A l escuchar u n a frase, i n c l u s o u n a palabra, las personas t e n d e r á n t a m b i é n a generar ciertos significados parecidos y otros diferentes. C o m o es sabido, la semántica es el e s t u d i o de los significados de las palabras y de sus variaciones, y de los p r o b l e m a s relacionados c o n el s i g n i f i c a d o . E n el á m b i t o d e l concepto de " d i f e r e n c i a l s e m á n t i c o " ( O s g o o d , Susi y T a n n e n b a u m , 1957), cada p a l a b r a es evaluable e n función d e l s i g n i f i c a d o idiosincrático que para cada persona tiene. Las palabras suelen s i g n i f i c a r l o m i s m o y n o t a n l o m i s m o . E n u n a investigación de Jahnke y N o w a c z y k (1998) se pidió a estudiantes de College que e v a l u a r a n el s i g n i f i c a d o de las palabras " d e l i t o " , " m a r i p o s a " y " a m i s t a d " . Cada palabra f u e e v a l u a d a de 1 a 7 e n cada u n o de tres c o n t i n u o s : " b u e n o / m a l o " , " f u e r t e / d é b i l " y " a c t i v o / p a s i v o " . L a palabra d e l i t o o b t u v o u n p r o m e d i o de 7 e n el c o n t i n u o " b u e n o / m a l o " , la palabra m a r i p o s a o b t u v o u n p r o m e d i o de 2 y la p a l a b r a a m i s t a d o b t u v o u n 1 de p r o m e d i o e n el m i s m o c o n t i n u o . E n el c o n t i n u o fuerte/débil, la p a l a b r a d e l i t o o b t u v o u n p r o m e d i o de 2,9, la p a l a b r a m a r i p o s a u n o de 5,8 y la p a l a b r a a m i s t a d u n o de 6,2. F i n a l m e n t e en el c o n t i n u o " a c t i v o / p a s i v o " , los puntajes p r o m e d i o f u e r o n de 1,8 p a r a d e l i t o , 3,6 para m a r i p o s a y 2,8 para a m i s t a d . L o interesante de ésta investigación es que los estudiantes t e n d i e r o n a p u n t u a r de u n m o d o s i m i l a r , l o cual m u e s t r a el r o l de l o n o m o t é t i c o y es consistente c o n posibles p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . N o obstante esto, s i n e m b a r g o , para cada estudiante cada p a l a b r a t u v o u n " d i f e r e n c i a l s e m á n t i c o " , u n m a t i z c o g n i t i v o y / o afectivo d i f e r e n t e , en a l g u n o s casos m u y diferente. E l l o m u e s t r a el r o l de l o idiosincrático, i n c l u s o e n palabras de uso t a n c o m ú n a n i v e l social, t a n saturadas de significado cultural. Para otras palabras y conceptos, el s i g n i f i c a d o c o m p a r t i d o t i e n d e a ser m e n o r . Conceptos c o m o " b e l l e z a " , " a r m o n í a " o " p r o f u n d i d a d " , tenderán a generar u n m a y o r d i f e r e n c i a l s e m á n t i c o , A l g u n o s pacientes t i e n d e n a significar en u n estilo que he d e n o m i n a d o e g o c e n t r i s m o s e m á n t i c o . Esto i n v o l u c r a que m i s i g n i f i c a d o es él s i g n i f i c a d o . Es el caso de I v á n , c u a n d o n o se i n q u i e t a p o r q u e su p o l o l a — de vacaciones e n Brasil — l l e v a tres semanas s i n l l a m a r l o p o r teléfono; " e n r e a l i d a d n o m e extraña, y o t a m p o c o l l a m a r í a " (al regreso ella le i n f o r m ó que se h a b í a " e n a m o r a d o " de u n brasilero). Es el caso de D i ñ o , paciente casado, q u i e n sostiene que "es cierto que m e enojo, p e r o se m e pasa a l t i r o ; n o tiene i m p o r t a n c i a y ella n o debería darle i m p o r t a n c i a " (ella está
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" c o l m a d a " p o r tanta pelea y y a n o l o soporta). Es el caso de S a ú l , q u i e n señala que " l e exijo p o r q u e acepto que m e exija, n o le veo el pecado al a s u n t o " (ella sí le vé el pecado y se siente " a s f i x i a d a " p o r tanta presión). E n s u m a , e n el egocentrismo s e m á n t i c o " l o que significa p a r a m í es l o que debe significar t a m b i é n para t i " , e n u n v e r d a d e r o d e s p l i e g u e de falta de capacidad de e m p a t i a . Se presenta aquí u n a v e r d a d e r a " g r a d i e n t e de e g o c e n t r i s m o semántico": 1)
L a persona asume que el o t r o está s i g n i f i c a n d o de la m i s m a f o r m a .
2)
L a persona considera que el o t r o " d e b e r í a " significar de la m i s m a f o r m a , está en falta si n o l o hace.
3)
L a persona presiona a que el o t r o s i g n i f i q u e de la misma forma.
4)
La persona s i m p l e m e n t e n o tolera que el o t r o s i g n i f i q u e d i s t i n t o ; se ejerce aquí u n d o m i n i o t o t a l e n el significar, el cual fácilmente se t r a n s f o r m a e n u n d o m i n i o e n el hacer.
El concepto de egocentrismo s e m á n t i c o resulta p a r t i c u l a r m e n t e útil e n p r o b l e m a s de pareja; el t é r m i n o m i s m o es " l l e g a d o r " , fácilmente se t r a n s f o r m a e n estímulo efectivo e n el contexto diádico. E n general a n a d i e le gusta que se le acuse de " e g o c e n t r i s m o s e m á n t i c o " y el concepto pasa a tener entonces u n f u e r t e p o d e r movilizador. El concepto de egocentrismo s e m á n t i c o tiene relación c o n los rasgos d o m i n a n t e s de la p e r s o n a l i d a d . Sin e m b a r g o , la d o m i n a n c i a i n t e r p e r s o n a l está m á s relacionada c o n la acción, c o n el d o m i n i o c o n d u c t u a l . E l egocentrismo semántico enfatiza el r o l de la significación y de la traducción personal de la experiencia. I n c l u s o es posible tener u n acentuado egocentrismo s e m á n t i c o y n o ser dominante en lo más mínimo. E n el proceso terapéutico m i s m o , u n paciente con e g o c e n t r i s m o s e m á n t i c o tenderá a i n t e r p r e t a r la experiencia de u n a m a n e r a egocéntrica y e n ocasiones bastante idiosincrática. T o d o l o c u a l i n v i t a al terapeuta a prestar u n a especial atención a los significados p a r a el paciente. E n s u m a , el e g o c e n t r i s m o s e m á n t i c o incidirá e n los estímulos efectivos co-construidos p o r el paciente.
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E n e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , cada terapeuta deberá c o m p r e n d e r el proceso de significación d e cada paciente. Y , puesto q u e l a percepción es c o n t e x t u a l , los estímulos efectivos v a n a d q u i r i e n d o s u significación contra e l t r a s f o n d o c o n t e x t u a l q u e a p o r t a n las variables m á s estables d e l paciente, d e l terapeuta y de la relación. T e n i e n d o c o m o telón de f o n d o , p o r ejemplo, u n a adecuada alianza terapéutica, los estímulos efectivos d e l paciente t e n d e r á n a ser más "positivos". E n general, u n b u e n manejo d e los estímulos efectivos e n e l m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a c o m p r o m e t e múltiples ámbitos de f u n c i o n a m i e n t o . Q u i e n es e l terapeuta, c ó m o es p e r c i b i d o , q u é mensajes p u n t u a l e s e m i t e y c ó m o los c o n f i g u r a e n e l aquí y ahora p a r a este paciente, será relevante p a r a l a génesis de estímulos efectivos. Q u i é n es el paciente, q u é p r o b l e m a s tiene y e n q u é disposición está para salir a l encuentro de " é s e " mensaje terapéutico, será relevante p a r a l a génesis de estímulos efectivos. E l r e c u a d r o 17 explícita las variables m á s i m p o r t a n t e s e n la génesis de los estímulos efectivos. E n el r e c u a d r o los actos d e l terapeuta a p o r t a n " m a t e r i a p r i m a " al paciente; solo e n ese sentido son " o b j e t i v o s " .
Recuadro 17: Factores Potenciadores d e l E s t í m u l o Efectivo e n e l Marco de l a Psicoterapia Integrativa.
POTENCIANDO EL ESTIMULO EFECTIVO EN PSICOTERAPIA INTEGRATIVA Estímulos "Objetivos" (Desde el Terapeuta)
Potenciadores "Distales" - Bienestar Pscicológíco del Terapeuta. - Vocación de ayuda del Terapeuta. Calidez. Capacidad de Empatia. Capacidad de Retroalimentación. Simpatía. Sentido del Humor. Inteligencia. Seguridad. Capacidad como Agente Motivador.
Punto de Encuentro "Objetivo/Subjetivo"
Potenciadores "Proximales"
Disposiciones "Subjetivas" (Del Paciente)
Potenciadores "Proxímales"
Adecuada selección de contenidos del mensaje terapéutico, de principios de influencia, conceptos movilizadores o de técnicas específicas.
del paciente aumenta la probabilidad de procesamientos potenciadores de ésta experiencia terapéutica.
Forma idiosincrética de la intervención para éste paciente particular en el aquí y ahora.
para recibir /vivir ésta experiencia en el aquí y ahora.
Momento oportuno en relación a motivaciones del paciente y a fortalezas para asumir la experiencia
Potenciadores " Distales 8
-Tendencia al crecimiento. - Confianza en el terapeuta. - Expectativas de cambio. - Afecto positivo hacia el terapeuta. -Confianza en ta terapia. - Motivación al cambio. - Comprensión de la "rationale'. - Valoración de logros anteriores en el proceso. -Capacidad de insight. - Capacidad para actuar con propósito. - Acuerdo con la rationale.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
Los P R I N C I P I O S D E I N F L U E N C I A Psicoterapia Integrativa.
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en
el
Proceso
"El bloque de mármol parecía llamar a Miguel Angel que se entregase a él totalmente. Las herramientas se paso en su carne con terrible penetración en busca de muslos, pecho y rodillas. Los blancos cristales que estado dormidos por espacio de medio siglo, amorosamente a cada golpe de martillo y de cincel".
de
para abrían codos, habían cedían
"The A g o n y and the Ecstasy" (1961) I R V I N G STONE
U s a n d o c o m o " h e r r a m i e n t a s " a los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a específicos y m a n c o m u n a d o s e n p r o de u n objetivo - el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o es u n a especie de " c o - t a l l a d o r " de efectos. Sin e m b a r g o , a diferencia d e l m á r m o l , el paciente a p o r t a t a m b i é n a c t i v a m e n t e sus p r o p i o s significados. D e este m o d o , el paciente es a la vez t a l l a d o y t a l l a d o r . A n t e r i o r m e n t e he e x p l i c i t a d o c o n a m p l i t u d el concepto de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , p o r l o que n o a b u n d a r é al respecto. L o esencial es que n o se trata de simples i n f l u e n c i a s , opción q u e es válida p a r a c u a l q u i e r estímulo. Se trata de i n f l u e n c i a s que o p e r a n de u n m o d o s i m i l a r p a r a la "especie", es decir que h a b i t u a l m e n t e m o v i l i z a n a los seres h u m a n o s e n la m i s m a dirección, hacia los m i s m o s efectos. A l recibir esa i n f l u e n c i a , los seres h u m a n o s t i e n d e n a u n procesamiento c o m ú n , generando estímulos efectivos parecidos y p r o d u c i e n d o efectos específicos t a m b i é n parecidos. D e este m o d o , a pesar de las explicitadas diferencias entre las personas y de l o idiosincrático d e l proceso de significación, el c o m p a r t i r u n a especie l l e v a a los seres h u m a n o s a c o m p a r t i r u n a f o r m a de reaccionar ante algunas i n f l u e n c i a s . Esto es esencial p a r a la práctica clínica. E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , la delimitación de los objetivos terapéuticos hace que el desafío siguiente sea i r g e n e r a n d o los mejores m e d i o s p a r a alcanzar esos objetivos, e n la m a y o r m e d i d a posible y l o antes posible. Esto i m p l i c a i r " t a l l a n d o " efectos consistentes c o n los objetivos planteados, a través de múltiples estrategias terapéuticas. Es aquí d o n d e los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a a d q u i e r e n m á x i m a relevancia.
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D i v e r s o s p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a p o d r á n i r siendo i n c o r p o r a d o s al proceso terapéutico e n u n m a r c o de aunar fuerzas para alcanzar u n efecto c o m ú n : el o b j e t i v o terapéutico. Así, diversos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a p u e d e n aunar fuerzas para alcanzar el objetivo/efecto de m o d i f i c a r el á n i m o d e p r e s i v o , o b i e n de superar u n estado de ansiedad o de inhibición social o de d e s m o t i v a c i ó n l a b o r a l . Puesto que se conoce el efecto p r o b a b l e de cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a , es posible u n i r v a r i o s p r i n c i p i o s para hacer m á s p r o b a b l e el l o g r o de u n d e t e r m i n a d o efecto u objetivo terapéutico. Los "factores c o m u n e s " c o n s t i t u y e n u n a especie de " d i s p a r o de escopeta", " u n d i s p a r o a la b a n d a d a " , en c o m p a r a c i ó n c o n el accionar m á s específico de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . Los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a a p o r t a n entonces e c o n o m í a a l proceso de "Psicoterapia I n t e g r a t i v a , p e r m i t e n el focalizar objetivos y la concentración de las fuerzas. " M i e n t r a s que u n a fuerza de 5 K g r s . es i n s i g n i f i c a n t e c u a n d o se d i s t r i b u y e sobre u n a superficie a m p l i a , si estos 5 K g r s . se a p l i c a n e n u n p u n t o preciso la f u e r z a ejercida e n este p u n t o es i g u a l a varias toneladas p o r m e t r o c u a d r a d o " (Millón y D a v i s , 1999, p . 195). El efecto f i n a l de u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a n o sólo d e p e n d e d e l p r i n c i p i o m i s m o ; es función de la interacción dialéctica entre el p r i n c i p i o e n cuestión y el sistema SELF d e l paciente, el cual l o t r a n s f o r m a en estímulo efectivo. Se p u e d e decir entonces q u e u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a n o es a u t ó n o m o , sino que d e p e n d e d e l p r o c e s a m i e n t o que l o transformará e n estímulo efectivo; l o que sí hace el p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a es que, p o r sus características, a p o r t a u n t i p o de " m a t e r i a p r i m a cargada de s i g n i f i c a d o " que hace m á s probable el procesamiento en u n a cierta dirección. Así, a u n q u e excepcionalmente u n elogio p u e d a ser p l e n a m e n t e descalificado y n o p r o d u c i r efecto p o s i t i v o a l g u n o , a p o r t a u n a específica " m a t e r i a p r i m a " que hace m u y p r o b a b l e el que sea procesado en t é r m i n o s positivos. Consecuentemente con l o señalado, la aplicación clínica de u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a p u e d e verse e n r i q u e c i d a p o r elementos que v a n m á s allá d e l p r i n c i p i o m i s m o . Se trata de o p t i m i z a r el aporte d e l sistema SELF d e l paciente para potenciar la i n f l u e n c i a . D e este m o d o , la aplicación clínica de u n p r i n c i p i o t a l c o m o " l a atención selectiva a lo n e g a t i v o i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de que se generen afectos n e g a t i v o s " , p u e d e verse e n r i q u e c i d a si el p r i n c i p i o es i n c o r p o r a d o en el m o m e n t o o p o r t u n o , c o n u n lenguaje adecuado para el paciente, con explicaciones conceptuales específicamente a p r o p i a d a s , a p o y a d o con ejemplos clínicos adecuados, c o n tareas específicas de a p o y o , en el m a r c o de u n a alianza terapéutica f u n c i o n a l , etc. Así, u n a buena opción e n cada u n o de estos niveles, v a
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a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d que el sistema SELF d e l paciente procese en p o s i t i v o el p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a , con la consiguiente potenciación d e l efecto. A diferencia d e l taco de b i l l a r q u e p r o d u c e su efecto c u a l q u i e r a sea la a c t i t u d " i n t e r n a " de la bola, en el á m b i t o clínico es preciso i n c o r p o r a r el m u n d o i n t e r n o d e l paciente, pues éste p u e d e p o t e n c i a r o b i e n a n u l a r el efecto d e l " t a c o " , representado e n este caso p o r el p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a . E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a son aplicados flexible e idiosincráticamente e n el contexto i n t e r p e r s o n a l de la relación paciente/terapeuta. M u c h a s veces son i n c o r p o r a d o s al proceso en f o r m a " c a s u a l " , s i n explicitaciones d e l t i p o " a q u í c o m i e n z a a aplicarse este p r i n c i p i o " . Y el m i s m o p r i n c i p i o p u e d e ser i n c o r p o r a d o u n a y otra vez. Sin anuncios n i fronteras, s i e m p r e sobre el supuesto que el terapeuta sabe l o que hace, q u é efecto está f a v o r e c i e n d o y c ó m o adecuar m e j o r t o d o esto a este proceso p a r t i c u l a r . El caso E s t e b a n p u e d e a y u d a r a e j e m p l i f i c a r la aplicación clínica de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . R e s u m i r é m u c h o el caso a f i n de c e n t r a r m e e n l o que deseo i l u s t r a r . Esteban era u n estudiante u n i v e r s i t a r i o de 22 años, de buena presencia y m u y agradable. Consultó p o r " d e s c o n f i a n z a de m i m i s m o " , l o c u a l se traducía e n fuerte inhibición social en clases y c o n las mujeres. Para superar esto solía echar m a n o al a l c o h o l y / o a la m a r i h u a n a . Se describió c o m o "sociable pero c o n susto a m u c h a gente", c o m o poco constante e inestable. E n t é r m i n o s d e s c r i p t i v o s , presentaba p r o b l e m a s de atención y concentración, angustia, t e m o r a los g r u p o s grandes; se evaluaba c o m o s u m i s o , pesimista, d e s c u i d a d o , tenso, i n s e g u r o . T u v o asfixia e n el p a r t o , presentaba alto n e u r o t i c i s m o , fracasos a c a d é m i c o s , baja a s e r t i v i d a d y baja autoestima. E n la evaluación de los sub-sistemas l l a m a n la atención las posibles secuelas d e l p a r t o , la atención selectiva a l o n e g a t i v o , la baja tendencia al c r e c i m i e n t o personal y el p o b r e r e p e r t o r i o de h a b i l i d a d e s sociales. La d i n á m i c a f a m i l i a r era p o b r e y los padres h a b í a n estado separados p o r períodos largos. Entre los múltiples objetivos terapéuticos acordados, se especificó el o b j e t i v o de bajar la ansiedad social. E n términos etiológicos se evaluó c o m o s i g n i f i c a t i v o s — p a r a estos efectos — las i n f l u e n c i a s genéticas, el alto n e u r o t i c i s m o , la baja auto-estima, la p o b r e z a de r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , la alta necesidad de aprobación, j u n t o c o n el t e m o r a la evaluación n e g a t i v a p o r parte de otros. T o d o esto e n u n m a r c o de bajas expectativas de auto-eficacia para el e n f r e n t a m i e n t o social.
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E l encuadre terapéutico con Esteban involucró u n a m u y acogedora relación terapéutica, j u n t o c o n u n especial énfasis del terapeuta en su r o l de agente m o t i v a d o r . Puesto que Esteban era m u y inteligente, la fase didáctica f u e m u y explícita, M o d e l o a l f r e n t e y f a v o r e c i e n d o u n a m p l i o diálogo al respecto. E n este m a r c o se f u e acentuando la m o t i v a c i ó n al c a m b i o , j u n t o c o n m o d e r a d a s p e r o p o s i t i v a s expectativas de c a m b i o . D u r a n t e el curso de la terapia, se f i r m a r o n diversos contratos l i m i t a n d o la ingesta de a l c o h o l y el c o n s u m o de m a r i h u a n a , así c o m o contratos r e l a t i v o s al asistir a clases, a l i n t e r v e n i r e n clases, etc. El trabajo e n auto-estima fue central, c o n especial énfasis e n a s u m i r c o m o estímulos efectivos las cualidades y a existentes en Esteban, de m o d o de t r a n s f o r m a r l a s en " n u t r i e n t e s efectivos". Era el caso de la i n t e l i g e n c i a , de la simpatía y de la buena presencia física, p o r citar algunas. L a corrección d e l estilo atencional f u e f u n d a m e n t a l , c o n trabajos en la línea de " c u é n t a m e q u é cosa p o s i t i v a te ha p a s a d o " , o b i e n " q u é c o n d u c t a t u y a te ha g u s t a d o en estos d í a s " . A f i n de enriquecer el r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , se r e a l i z a r o n múltiples ensayos conductuales. El trabajo de re-estructuración c o g n i t i v a se v i o f r e n a d o p o r afectos negativos que i m p e d í a n auto-juicios m á s p o s i t i v o s . Se presentaba u n a m p l i o círculo vicioso e n la línea " s i n o tengo éxito n o p u e d o pensar b i e n de m í y si n o pienso b i e n de m í n o p u e d o tener é x i t o " . E n este p u n t o , el aporte d e l M o d e l o resultó m u y s i g n i f i c a t i v o ; c o n t r a r i a m e n t e a l r o l que suele a t r i b u i r s e a las cogniciones e n fobia social, el M o d e l o permitió c o m p r e n d e r que en Esteban l o central eran afectos q u e f a c i l i t a b a n cogniciones. E l ejercicio físico sistemático, contribuyó a que Esteban d i s m i n u y e r a sus niveles de tensión y mejorara su á n i m o básico. Esto último se v i o r e f o r z a d o p o r u n esfuerzo m a y o r e n e s t u d i o , a v a l a d o p o r contratos y tareas. A su vez el mejor á n i m o f u e a b r i e n d o p a r c i a l m e n t e el sistema a cogniciones m á s positivas, t a n t o frente a sí m i s m o c o m o e n términos de expectativas. P a u l a t i n a m e n t e , la ansiedad social fue bajando s i n llegar a niveles p l e n a m e n t e aceptables. M i opinión clínica al respecto f u e que Esteban n o lograría bajar p l e n a m e n t e la ansiedad social s i n a y u d a de p s i c o f á r m a c o s . E n t o d o caso, el progreso f u e a m p l i a m e n t e s i g n i f i c a t i v o y m u y v a l o r a d o p o r Esteban. A la h o r a de las atribuciones, f u e i m p o r t a n t e que él se a t r i b u y e r a múltiples méritos reales p o r sus aportes al proceso. E l r e c u a d r o 18 sintetiza los p r i n c i p a l e s p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a que c o - a y u d a r o n a acercar a Esteban al o b j e t i v o terapéutico de d i s m i n u i r su ansiedad social.
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Recuadro 18: L o s Principios de I n f l u e n c i a en la Práctica Clínica. Principios de Influencia Activados en el Proceso ' Ejercicio sistemático influye aumentando la probabilidad de relajación. »Un repertorio conductual completo y variado influye aumentando la probabilidad de una mejor activación del ambiente. < La conducta de enfrentamiento gradual del objeto temido influye aumentando la probabilidad de disminución del temor a ese objeto. ' El ensayo conductual en el setting terapéutico influye aumentando la probabilidad de emisión de la conducta ensayada en otro contexto. El reforzamiento positivo de una conducta específica influye aumentando la probabilidad de futura emisión de esa conducta. U n contrato terapéutico explícito, motivante y cumplible influye aumentando la probabilidad de emisión de las conductas acordadas. La motivación al cambio por parte del paciente influye aumentando la probabilidad de que alcance los objetivos acordados en la Psicoterapia. • La presencia de ansiedad influye aumentando la probabilidad de que se presenten cogniciones "negativas". La presencia de u n estado afectivo positivo influye aumentando la probabilidad de que se fortalezcan expectativas de auto-eficacia. La atención selectiva a lo negativo influye aumentando la probabilidad de que se presenten afectos negativos. Una estructura cognitiva del tipo " m i valor como persona depende de lo que otros piensen de mí" influye aumentando la probabilidad de que se presente ansiedad social. El acoger cálido influye aumentando la probabilidad de morfogénesis (apertura al cambio) en el sistema psicológico del paciente. El ampliar el "darse cuenta" del paciente acerca del r o l de sus cogniciones, afectos y conductas en su dinámica psicológica, influye aumentando la probabilidad de que se incremente la motivación al cambio y la colaboración activa en el proceso de cambio.
Efecto Deseado
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BAJA E N L A ANSIEDAD SOCIAL
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El caso Esteban es c o m p l e j o y dista m u c h o de haber sido expuesto en f o r m a c o m p l e t a . L o i m p o r t a n t e es i l u s t r a r que i n v o l u c r a u n a m p l i o desafío clínico y u n a a m p l i a activación de p r i n c i p o s de i n f l u e n c i a . I l u s t r a b i e n la necesidad insoslayable de operar sobre la base de diversos p a r a d i g m a s i n t e g r a d o s . E n u n a reducción al a b s u r d o , bastaría c o n preguntarse cuanto habría beneficiado a Esteban que su terapeuta "se o p u s i e r a " a las tareas conductuales o al r o l d e l i n s i g h t o a la i m p o r t a n c i a de la re-estructuración c o g n i t i v a . C u a l q u i e r a de estas omisiones, p o r sesgos ideológicos d e l terapeuta, sólo habría p e r j u d i c a d o a Esteban e iría en contra de t o d a la e v i d e n c i a científica d i s p o n i b l e . A d i c i o n a l m e n t e , el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a aportó a Esteban u n a clara opción de r e a l i s m o terapéutico. Los altos niveles de n e u r o t i c i s m o , u n i d o s a m u y probables secuelas de p r o b l e m a s p e r i natales y a disposiciones hereditarias, hacen poco realista el p r e t e n d e r d i s m i n u i r la ansiedad social de Esteban a los niveles p r o m e d i o de la población. N o resulta alcanzable entonces el c r i t e r i o de c a m b i o de significación clínica p r o p u e s t o p o r Jacobson, Follette y Revenstorf (1984). N o obstante esto, resulta de "significación c l í n i c a " para Esteban — y de significación energética y e c o n ó m i c a — el n o " e t e r n i z a r s e " en u n proceso terapéutico favorecedor de objetivos utópicos e inalcanzables. D e este m o d o , el término de u n proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o es función de alcanzar e n p l e n i t u d los objetivos terapéuticos; el proceso se detendrá c u a n d o los esfuerzos terapéuticos dejen de ser p r o d u c t i v o s y la relación costo/beneficio se t o r n e adversa para el paciente. E n el caso de Esteban,, el objetivo terapéutico era la r e d u c c i ó n de la ansiedad social y n o la eliminación de la ansiedad social. Esta f o r m u l a c i ó n m á s realista, podría interpretarse c o m o u n a defensa d e l terapeuta, en la línea d e l "ponerse el parche antes de la h e r i d a " . E n u n s e n t i d o p r o f u n d o , s i n e m b a r g o , se trata de u n a defensa de los intereses d e l paciente; l o protege de p r o p o n e r s e objetivos inalcanzables y de procesos terapéuticos i n t e r m i n a b l e s .
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La SIGNIFICACIÓN BIOLÓGICA Psicoterapia Integrativa.
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el
Proceso
de
"El mismo entorno puede ser percibido de forma distinta por individuos que poseen diferentes sensibilidades biológicas: las personas registran los distintos estímulos e intensidades variables según su patrón único de vigilancia, agudeza sensorial y disposición temperamental. Por tanto, las diferencias significativas en la experiencia son configuradas en primer término por la dotación biológica de la persona ". "Trastornos de la Personalidad" (1999) T H E O D O R E M I L L O N Y ROGER D A V I S
Si se cierra bruscamente u n a p u e r t a en u n a sala de recién nacidos, éstos reaccionarán de u n m o d o d i f e r e n c i a l , sobresaltándose unos m á s que otros. A s i m i s m o , se ha constatado que los recién nacidos reaccionan d i f e r e n c i a l m e n t e frente a personas extrañas, siendo a l g u n o s m u c h o m á s temerosos que otros y presentando los gemelos u n a tendencia a reaccionar de u n m o d o s i m i l a r (Rowe, 1987). D a d a la t e m p r a n a e d a d de los "sujetos", se hace difícil a t r i b u i r el s i g n i f i c a d o d i f e r e n c i a l d e l estímulo a experiencias de aprendizajes p r e v i o s o a u n procesamiento c o g n i t i v o a c t i v o y elaborado. Resulta m u c h o m á s p a r s i m o n i o s o el a s u m i r que las diferentes biologías hacen u n a traducción d i f e r e n t e de la m i s m a experiencia. Desde la biología m i s m a , entonces, el estímulo tiene u n a significación d i f e r e n t e para cada niño. E n otras palabras, cada n i ñ o f u n c i o n a c o n u n a d i f e r e n t e significación biológica. O t r a v e r t i e n t e de investigación nos conduce a conclusiones similares. Se h a d o c u m e n t a d o que los e x t r o v e r t i d o s están i n c l i n a d o s a e x p e r i m e n t a r altos niveles de afecto p o s i t i v o , en t a n t o que las personas c o n n e u r o t i c i s m o alto están inclinadas a e x p e r i m e n t a r altos niveles de afecto n e g a t i v o (Eysenck y Eysenck, 1985; Strelau, 1987). D a d a la alta h e r e d a b i l i d a d de las d i m e n s i o n e s extroversión y n e u r o t i c i s m o , estos datos l l e v a n a la conclusión que, desde la biología m i s m a , se presenta u n a s e l e c t i v i d a d e m o c i o n a l b i o l ó g i c a . M u c h a s personas n o son b i o l ó g i c a m e n t e " n e u t r a l e s " p a r a las emociones p o s i t i v a s y negativas, p r e s e n t á n d o s e u n desbalance e n el que la biología de cada u n o t i e n d e s i s t e m á t i c a m e n t e a cargarse m á s hacia u n o de los polos. Por supuesto, esta s e l e c t i v i d a d e m o c i o n a l biológica
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se presenta m u y acentuadamente p r á c t i c a m e n t e n o se presenta en otras.
en
algunas
personas
y
Puesto que el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o sostiene que los afectos p o s i t i v o s t i e n d e n a favorecer la génesis de cogniciones positivas y vice-versa, n u e s t r o e q u i p o C E C I D E P se planteó la hipótesis q u e las personas c o n n e u r o t i c i s m o alto y extroversión baja tenderían consistentemente a presentar baja a u t o i m a g e n y baja autoestima. Esa hipótesis se v i o corroboraba e n la investigación que mostré e n la Tabla 2, que i n c l u y e u n a m u e s t r a de casi 3000 pacientes de C E C I D E P . Así, m u c h a s personas tendrían la a u t o i m a g e n y la a u t o e s t i m a altamente d e t e r m i n a d a s desde la biología m i s m a , p r e disposición que hemos d e n o m i n a d o SELF biológico (Opazo, 1997). D e este m o d o , m u c h a s personas presentan u n alto g r a d o de significación biológica e n sus respuestas emocionales, t e n d i e n d o a m a g n i f i c a r b i o l ó g i c a m e n t e el s i g n i f i c a d o de los estímulos negativos y / o a m i n i m i z a r el s i g n i f i c a d o de los estímulos p o s i t i v o s . Otras personas v e r á n acentuada, desde su biología, la significación de los estímulos p o s i t i v o s . Esto es p l e n a m e n t e consistente c o n la investigación de L a r s e n y Katelaar (1991), quienes e n c o n t r a r o n u n a f u e r t e tendencia de los e x t r o v e r t i d o s a significar e n p o s i t i v o y de las personas c o n n e u r o t i c i s m o alto a significar e n n e g a t i v o . C u a n d o le p r e g u n t a r o n al gángster n e o y o r k i n o V i t o Genovese (1897-1969) si prefería ser q u e r i d o o ser t e m i d o , r e s p o n d i ó : " P r e f i e r o ser t e m i d o , p o r q u e el t e m o r d u r a m á s " . L a respuesta de Genovesse es h o m o l o g a b l e , e n a l g u n a m e d i d a , a l o q u e se h a d e n o m i n a d o l e y de l a a s i m e t r í a h e d ó n i c a : " e l placer es s i e m p r e c o n t i n g e n t e en relación a l c a m b i o , y desaparece c o n la satisfacción c o n t i n u a . E l d o l o r p u e d e p e r s i t i r bajo condiciones adversas" (Jenkins, O a t l e y y Stein, 1998, p . 278). Esto es consistente t a m b i é n c o n los hallazgos de I n g r a m (1984), q u i e n e n c o n t r ó que el á n i m o n e g a t i v o favorece la r e c e p t i v i d a d a la crítica, e n t a n t o que el á n i m o p o s i t i v o sensibiliza al elogio, pero.... e n u n a m e n o r m e d i d a . Se podría h i p o t e t i z a r que, p o r razones e v o l u t i v a s , tenemos más f a c i l i t a d a la respuesta d o l o r / m i e d o que la de placer. E n u n s e n t i d o de f o n d o , esto i m p l i c a u n cierto "desbalance" n o r m a l hacia l o n e g a t i v o , que t i e n d e a afectar a todas las personas. N o obstante esto, e n algunas personas el desbalance p a r a emociones positivas y negativas p u e d e estar " d e s c a l i b r a d o " a d i c i o n a m e n t e , e n u n a línea que i n v o l u c r a u n a acentuada asimetría para las emociones p o s i t i v a s y negativas. E n otras palabras, algunas personas p r e s e n t a n u n a especie de " a s i m e t r í a e m o c i o n a l " extra, u n a acentuación o falla sistemática en su e q u a l i z a d o r biológico para las emociones.
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U n e j e m p l o que i l u s t r a la asimetría h e d ó n i c a es el caso de la p e r s o n a l i d a d e s q u i z o i d e . E n este caso se presenta u n a acusada deficiencia h e d ó n i c a en la cual i n f l u y e u n a f u e r t e disposición biológica. Desde la biología m i s m a , se les otorga escaso espacio para d i s f r u t a r ; desde la biología m i s m a , se están m i n i m i z a n d o las experiencias p o s i t i v a s . U n caso e n la dirección opuesta es e j e m p l i f i c a d o p o r la p e r s o n a l i d a d h i p o m a n í a c a . El M o d e l o I n t e g r a t i v o facilita u n a c o m p r e n s i ó n de estos procesos de significación biológica. A q u e l l a s personas que, desde su biología, presentan u n f a v o r i t i s m o e m o c i o n a l hacia l o n e g a t i v o ( n e u r o t i c i s m o alto, d e p r e s i v i s m o alto, agresivismo alto), t i e n d e n a generar u n estilo c o g n i t i v o consistente con sus afectos. Puesto que su biología favorece las emociones negativas, éstas a su vez favorecen u n a m a g n i f i c a c i ó n c o g n i t i v a de los estímulos negativos. Esto p u e d e desorientar n o t a b l e m e n t e el trabajo de los clínicos; al constatar m a g n i f i c a c i ó n c o g n i t i v a en u n paciente, el clínico t i e n d e a c o n c l u i r que la c o g n i c i ó n está ejerciendo u n r o l etiológico f u n d a m e n t a l . N o se percata que la magnificación c o g n i t i v a es u n m e r o e p i f e n ó m e n o de la etiología de f o n d o : u n a biología que lleva a m a g n i f i c a r las emociones negativas. E n este caso es la significación biológica la que l l e v a a m a g n i f i c a r el i m p a c t o de ciertos estímulos. De este m o d o , cuando la significación biológica es alta para las emociones negativas, los esquemas cognitivos sub-yacentes aparentemente ansiógenos y / o depresógenicos — pueden coristituir u n mero eco cognitivo de la disposición biológica hacia las emociones negativas. O t r o tanto puede ocurrir con la atención selectiva, etc. De crucial importancia clínica resulta entonces el procurar evaluar el grado de etiología biológica que hay a la base de u n determinado estilo cognitivo, el cual se puede presentar como aparentemente etiológico. De este m o d o el concepto de significación biológica, contextualizado en el marco del M o d e l o Integrativo, ayuda a comprender que no siempre los esquemas cognitivos sub-yacentes o los errores cognitivos tienen u n r o l etiológico. La secuencia e s t í m u l o - s i g n i f i c a c i ó n biológica -> emoción--^ cognición, puede estar operando con mucha fuerza. Cuando el clínico se deja engañar por las apariencias, y considera que éstas cogniciones son etiológicamente m u y relevantes, puede invertir mucho tiempo en u n proceso i m p r o d u c t i v o de re-estructuración cognitiva. E n ese caso, a raíz de u n error de diagnóstico etiológico, la terapia no se estaría centrando en u n punto de intervención clínicamente útil. Esto n o excluye que oirás personas puedan magnificar cognitivamente — a raíz de aprendizajes de esquemas cognitivos inadecuados - y sin que su biología esté mclinando emocionalmente el
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proceso. E n estos casos, el r o l etiológico de las cogniciones pasa a ser más relevante. El eco e m o c i o n a l n e g a t i v o de m u c h o s estímulos, facilita entonces la génesis de cogniciones consistentes con las emociones negativas. Desde la biología, p o r l o t a n t o , se p u e d e m a g n i f i c a r el eco e m o c i o n a l d e l e s t í m u l o y se p u e d e f a c i l i t a r u n a magnificación cognitiva epifenoménica. Y este proceso de desbalance biológico, p u e d e darse c o n a c e n t u a c i ó n m u y d i f e r e n t e de u n a persona a o t r a ; u s a n d o u n a analogía prestada desde la mecánica a u t o m o t r i z , diría que algunas personas, p a r a alcanzar u n p u n t o de r e l a t i v a n e u t r a l i d a d e m o c i o n a l biológica hacia l o p o s i t i v o / n e g a t i v o , r e q u i e r e n de u n m e r o " a f i n a m i e n t o " , en t a n t o que otras r e q u i e r e n de u n v e r d a d e r o "ajuste de m o t o r " . Esta i n f l u e n c i a de la biología, c o m o a m p l i f i c a d o r a de ciertas emociones, debe ser a m p l i a m e n t e recogida p o r la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Y la p r i m e r a f o r m a de recoger clínicamente este concepto se relaciona c o n p r o c u r a r evaluar sistemáticamente la significación e m o c i o n a l , e n p a r t i c u l a r la selectividad e m o c i o n a l biológica hacia l o n e g a t i v o . L a p r e g u n t a de f o n d o aquí consiste en esclarecer, e n la m e d i d a de l o posible, c u a n i n c l i n a d a está, la biología d e l paciente, a e x p e r i m e n t a r afectos negativos. A l respecto la Ficha de Evaluación Clínica I n t e g r a l (FECI) — al evaluar los niveles de n e u r o t i c i s m o y de extroversión de cada paciente — " o b l i g a " al psicoterapeuta i n t e g r a t i v o a n o desperfilar este á n g u l o de análisis. Esto i n v o l u c r a u n a ventaja c o m p a r a t i v a en relación a aquellos psicoterapeutas de otras orientaciones clínicas, que n o e n f a t i z a n el r o l b i - d i r e c c i o n a l de estos procesos, o que n o evalúan sistemáticamente los diferentes paradigmas. Pero la u t i l i d a d clínica de la significación biológica a a p o r t a r u n a m e j o r c o m p r e n s i ó n de los procesos y i n v o l u c r a d o s en el paciente. Facilita el i r i d e n t i f i c a n d o biológicas d e l c a m b i o en psicoterapia, e v i t a n d o que el empecine e n objetivos terapéuticos inalcanzables.
n o se reduce mecanismos las fronteras terapeuta se
L o a n t e r i o r , s i n e m b a r g o , tiene el riesgo de l l e v a r al terapeuta a u n a a c t i t u d de p e s i m i s m o excesivo, a u n a especie de f a t a l i s m o biológico. L o i m p o r t a n t e p a r a el terapeuta i n t e g r a t i v o es el t o m a r conciencia de los límites y de las d i f i c u l t a d e s d e l proceso terapéutico, p e r o e n el e n t e n d i d o que esto l o incentivará a potenciar al m á x i m o las fuerzas de c a m b i o , de m o d o de recorrer en p l e n i t u d t o d o el c a m i n o que es posible recorrer. Estará conciente, s i n e m b a r g o , que los esfuerzos terapéuticos p o s i t i v o s y ganadores se tornarán e n p e r d e d o r e s , c u a n d o el proceso se empecine y se eternice e n la
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b ú s q u e d a de objetivos inalcanzables. E n la h i s t o r i a de la psicoterapia, son demasiados los pacientes que se h a n e t e r n i z a d o e n procesos terapéuticos costosos e inconducentes. C o m o l o explicitaba e n las p r e g u n t a s de significación clínica, la identificación de los límites biológicos d e l c a m b i o p u e d e a y u d a r a explicar p o r q u é los resultados terapéuticos t i e n d e n a ser m á s pobres que l o q u e t o d o s deseamos: " E l mensaje sub-yacente desde la psiquiatría biológica es que nuestra biología frecuentemente hace que el c a m b i o , a pesar de nuestros esfuerzos, sea i m p o s i b l e " (Seligman, 1996, p . 4). M u y consistente con esto son los y a citados hallazgos de L y k k e n y Tellegen (1996), quienes e n c o n t r a r o n u n a f u e r t e p r e disposición genética para los niveles de f e l i c i d a d . L a altísima correlación en " f e l i c i d a d " en gemelos criados separados, los llevó a c o n c l u i r que el m e d i o n o tenía prácticamente n i n g u n a i n f l u e n c i a e n los puntajes e n la escala de bienestar. S e g ú n esto, la f e l i c i d a d " c r u c e r o " de las personas e n la v i d a d e p e n d e r í a totalmente de la s i g n i f i c a c i ó n b i o l ó g i c a . E n este contexto, la psicoterapia t a m p o c o lograría c o n t r i b u i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e a la m a y o r f e l i c i d a d de las personas. Desde m i óptica personal, considero m u y interesante y p r o v o c a t i v o el p l a n t e a m i e n t o anterior. N o obstante esto, u n a conclusión t a n b i o l o g i c i s t a m e parece exagerada, inconsistente c o n m u c h a s evidencias, inconsistente c o n el M o d e l o I n t e g r a t i v o y , e n m u c h o s sentidos, bastante absurda. L a m e r a observación de la v i d a de las personas, nos lleva a constatar que n o dá l o m i s m o que v i v a n en u n a m b i e n t e o e n o t r o , que se casen c o n u n a persona o c o n o t r a , que trabajen e n u n l u g a r o e n o t r o . Si b i e n p u e d e ser efectivo que cada o r g a n i s m o , p o r naturaleza, presiona hacia u n p u n t o de e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o que es u n a especie de índice " n a t u r a l " de f e l i c i d a d a l cual t i e n d e a regresar, esto n o quiere decir que el a m b i e n t e y / o el p r o c e s a m i e n t o n o p u e d a n afectar sustancialmente esto, i n c l u s o en f o r m a crónica. Así, personas " n a t u r a l m e n t e " felices, p u e d e n pasar a " a r t i f i c i a l m e n t e " infelices, a raíz de l o que les p a s ó y / o de c ó m o v i v i e r o n l o que les p a s ó . U n f u e r t e fracaso s e n t i m e n t a l p u e d e c a m b i a r de p o r v i d a el n i v e l de f e l i c i d a d " n a t u r a l " . Si las frustraciones laborales frecuentemente desencadenan depresiones, especialmente en h o m b r e s , cabe c o n c l u i r que la realización l a b o r a l facilitará u n a m a y o r f e l i c i d a d c o m p a r a t i v a . Si las frustraciones maritales frecuentemente desencadenan depresiones, especialmente e n mujeres, cabe c o n c l u i r que la realización m a r i t a l facilitará u n a m a y o r f e l i c i d a d c o m p a r a t i v a . E n u n e j e m p l o m á s e x t r e m o , resulta o p o r t u n o recordar la y a a n t i g u a investigación de
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Spitz (1946), q u i e n d o c u m e n t ó la c r u c i a l i n f l u e n c i a de la m a t e r n a sobre la depresión i n f a n t i l .
ausencia
A la l u z de los antecedentes existentes, m e parece adecuado el c o n c l u i r q u e cada persona tiene, desde la biología m i s m a , u n índice de f e l i c i d a d al cual t i e n d e p o r naturaleza y hacia el c u a l está p r o g r a m a d a . Desde esa perspectiva, la significación biológica aparece c o m o m u y relevante y se presenta c o m o u n concepto clínicamente m u y s i g n i f i c a t i v o . N o obstante esto, la " o b s t i n a c i ó n " con que cada biología d e f i e n d e su índice, parece ser d i f e r e n c i a l de u n a persona a otra; p a r a m u c h a s , la v i d a l o g r a m o d i f i c a r establemente el índice de f e l i c i d a d p r o g r a m a d a p o r su biología: " P l á c i d o s recién nacidos p u e d e n v o l v e r s e ansiosos, caprichosos, d e m a n d a n t e s o difíciles p o r m a d r e s insensibles o rechazantes" ( B o w l b y 1991, p . 311). E n otros casos, la alta significación biológica p u e d e t o r n a r a la persona casi refractaria a la i n f l u e n c i a a m b i e n t a l ; e n esos casos la biología d e f i e n d e " o b s t i n a d a m e n t e " su índice de f e l i c i d a d , sea éste alto o bajo. E l tenor L u c i a n o P a v a r o t t i e j e m p l i f i c a b i e n esto, c u a n d o señala que, n o obstante el s i n n ú m e r o de p e n u r i a s a las que se v i o expuesto e n su i n f a n c i a , ello n o logró alterar su b u e n h u m o r n a t u r a l ; esta alta resiliencia se p u e d e explicar vía bajo n e u r o t i c i s m o y alta extraversión. E n u n s e n t i d o i n v e r s o al caso de P a v a r o t t i , los clínicos somos testigos frecuentes de casos en los que las "buenas noticias a m b i e n t a l e s " n o l o g r a n enderezar las fuertes tendencias biológicas hacia la e m o c i o n a l i d a d n e g a t i v a . Se hace sostenible entonces la hipótesis q u e , e n los e x t r e m o s de significación biológica p o s i t i v a o n e g a t i v a , el o r g a n i s m o d e f i e n d e c o n m a y o r obstinación su índice n a t u r a l de f e l i c i d a d o de i n f e l i c i d a d , h a c i é n d o s e m á s refractario a la influencia ambiental. T a n t o la magnificación c o m o la m i n i m i z a c i ó n e m o c i o n a l biológicas, p u e d e n reconocer su etiología e n disposiciones genéticas, en desbalances e n d o c r i n o s , e n daños orgánicos cerebrales, etc. Así, u n s í n d r o m e p r e - m e n s t r u a l p u e d e d e r i v a r en la m a g n i f i c a c i ó n de las respuestas emocionales de s e n s i b i l i d a d , i r r i t a b i l i d a d , ansiedad o pena ( H a d l e y , 1984). Los desbalances e n d o c r i n o s p u e d e n alterar la significación biológica en el caso de las depresiones p o s t - p a r t o . Hace y a algún t i e m p o relataba el caso de u n a persona c o n depresión postp a r t o , q u e m e decía que sentía diversos cambios d u r a n t e el día. " E n unos m o m e n t o s , la v i d a tenía sentido y c o l o r i d o , era d i s f r u t a b l e y h a b í a u n l u g a r para la esperanza. E n otros — c u a n d o e m e r g í a la tristeza -- adquiría u n a certeza p r o f u n d a de que la v i d a n o valía la pena, q u e la vejez y la m u e r t e estaban d e m a s i a d o cerca y que, a f i n de cuentas .... t o d o era n a d a " (Opazo, 1988, p . 269). H o y agregaría que,
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muy probablemente, sus fluctuaciones hormonales le iban m o d i f i c a n d o la significación biológica y la s e l e c t i v i d a d e m o c i o n a l biológica de u n m o d o m u y r a d i c a l . Por o t r a parte, el i m p a c t o de los d a ñ o s orgánicos cerebrales sobre el estilo de respuesta e m o c i o n a l ha sido t a m b i é n a m p l i a m e n t e d o c u m e n t a d o ( D a m a s i o , 1996). A l respecto el caso J u a n C a r l o s p u e d e c o n t r i b u i r a i l u s t r a r a d i c i o n a l m e n t e el concepto de significación biológica. Juan Carlos consultó a los 39 años siendo u n a persona separada y c o n estudios u n i v e r s i t a r i o s de administración de empresas. Relata que, hasta hace 2 años, era u n a persona m u y sociable y q u e r i d a . Sostiene que era i n t e l i g e n t e , ambicioso, e m p e ñ o s o y a t r a c t i v o , a u n q u e t a m b i é n era algo frío, rígido y poco tolerante. A g r e g a que a u n q u e era agresivo, era t a m b i é n simpático y c o n m u c h a f u e r z a e m o c i o n a l . D o s a ñ o s antes de consultar Juan Carlos c h o c ó en m o t o , estuvo a p u n t o de m o r i r y p e r m a n e c i ó u n a semana inconsciente. E n este período l o v i s i t a r o n decenas de amigos a b r u m a d o s p o r su situación. C o n t r a todos los pronósticos m é d i c o s , Juan Carlos se r e c u p e r ó y a las c u a t r o semanas dejó la Clínica. Poco a poco los a m i g o s l o f u e r o n abandonando y, al momento de consultar, se encuentra t r e m e n d a m e n t e solo. ¿ Q u é cambios p r o v o c ó el accidente en Juan Carlos? E n el p l a n o físico, t u v o la p é r d i d a t o t a l de u n ojo l o cual le perjudicó m u c h o a n i v e l estético; a d e m á s se le generó u n t e m b l o r p e r m a n e n t e en el labio s u p e r i o r , c o m o consecuencia de u n a intervención n e u r o q u i r ú r g i c a post-accidente. E n términos psicológicos, Juan Carlos c a m b i ó hacia u n a h i p e r tolerancia, h i p e r - f l e x i b i l i d a d , sobreconfianza en la gente y poco a t r a c t i v o social. E n sus p r o p i a s palabras: " H e q u e d a d o m á s débil de carácter, m á s p a t u d o pero m á s i n g e n u o ; después d e l accidente q u e d é m á s a h u e v o n a d o " . Los a m i g o s de antaño y a n o se interesan e n estar con él. A p l i c a n d o el concepto de significación biológica al caso Juan Carlos, es posible c o n c l u i r que d e s p u é s d e l accidente q u e d ó i n c l i n a d o a significar en p o s i t i v o , l o cual se t r a d u j o en tolerar d e m a s i a d o y e n n o molestarse p o r nada. E n suma, u n proceso de m i n i m i z a c i ó n de respuestas emocionales negativas (selectividad e m o c i o n a l biológica hacia l o p o s i t i v o ) , el cual p a r a d o j a l m e n t e derivó en m e n o r a t r a c t i v o social y en u n p e r f i l de p e r s o n a l i d a d intrascendente. E l p r i n c i p a l m o t i v o de consulta de Juan Carlos f u e la b ú s q u e d a de m a y o r s e g u r i d a d en sí m i s m o , m a y o r autoestima y ser m á s p r e c a v i d o ante situaciones extremas. D e s a f o r t u n a d a m e n t e , el n u e v o estilo e m o c i o n a l poco perseverante de Juan Carlos, se manifestó t e m p r a n a m e n t e e n
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nuestra
relación
clínica.
No
obstante
mi
amplio
despliegue
m o t i v a c i o n a l , a b a n d o n ó el proceso al r e q u e r i r l e u n a i n t e r c o n s u l t a psiquiátrica, a la q u e accedió f a v o r a b l e m e n t e y a la que n u n c a asistió.
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Los E S P A C I O S D E S I G N I F I C A C I Ó N C O G N I T I V A e n e l Proceso de Psicoterapia Integrativa.
En la entrevista inicial, Julio y Andrea se quejaban de su relación: peleas frecuentes, tensión, aburrimiento. Por años, la vida matrimonial de ambos giraba en torno a sus dos hijos con síndrome de Down; esto implicaba que jamás salían solos, y que el clima psicológico al interior de la familia era tenso, depresogénico, "asfixiante", en los términos que él empleó. Tras una larga preparación, acordamos, como una de las tareas terapéuticas, el que pasarían 5 días solos en Viña del Mar. La abuela de los niños se quedaría andándolos, tendrían expedita comunicación con la casa, viajarían con la mejor actitud y con disposición a disfrutar la experiencia; frente a cualquier dificidtad estrecharían filas para resolverla. A la altura de Curacavi ella le pregunta muy espontáneamente: "¿Subiste las maletas? ". El silencio de él fue seguido por la peor de las respuestas: "¿Qué maletas? ¿Desde atando soy el encargado de las maletas?". Ante esto, ella enfurece, lo que dá inicio a una perorata consistente con su estado de ánimo: "¿Te das cuenta? Ni siquiera eres capaz de hacerte cargo de las maletas, todo lo tengo que hacer yo...sabía, sabía que este absurdo viaje no iba a resultar...eres un inútil. La réplica de él no se hizo esperar: "¿Te cuesta mucho pedirme que suba las maletas? ¿Tengo que adivinarte el pensamiento? Yo me preocupé del auto... ni siquiera supe donde quedaron las estúpidas maletas". Al final de este poco productivo intercambio, ella exigió que se volvieran a Santiago y que terminaran toda esta tontería. Se volvieron en medio de un silencio "ensordecedor" (según su relato posterior). Al volver a pasar por Curacavi, Julio detiene el auto en la berma y dice: "Todo esto es demasiado tonto, hemos preparado tanto este viaje, pagamos terapia... te niego lo conversemos". Al rato ella accedió a tomar un café en Curacavi, tras lo cual decidieron usar lo que luego denominaríamos el "poder cognitivo". La idea básica fue que las maletas no les impondrían a ellos el significado sino ellos a las maletas, y que les darían "poca bola"; en suma, de ellos dependía interpretar como grave o no el tema de las maletas. Renuente al comienzo, ella se fue incorporando activamente al proceso y terminaron pasando unos días "de película " en Viña del Mar. En el relato de ellos: "Alfinal lo de las maletas fue para mejor, compramos algunas cosas, chacoteamos con el tema de las maletas, les ganamos la pelea ". Con un tono picaro picarón Julio confidencia: "Lo mejor de todo fue la falta de pijama y de camisa de dormir ".
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Hay " r e a l i d a d e s " que nos i m p o n e n significados y h a y " r e a l i d a d e s " que nos i n v i t a n a significar. Son estas últimas las que nos dejan espacios de s i g n i f i c a c i ó n c o g n i t i v a . A l n o tener acceso a la r e a l i d a d e n sí, a l o que accedemos es a " m e z c l a s " de r e a l i d a d c o n biología, en l o que he d e n o m i n a d o u n i d a d e s c o g n i t i v a s biológico/ambientales. Estas " m e z c l a s " a p o r t a n - entre otras cosas - los f e n ó m e n o s de conciencia ( H u s s e r l , 1931), los datos i n m e d i a t o s de la conciencia (Bergson, 1959), nuestra m á x i m a r e a l i d a d posible. H e m o s v i s t o que, en el proceso de significación, el eje l o c o n s t i t u y e el sistema SELF el cual p u e d e ser i n f l u i d o desde l o biológico, desde l o c o g n i t i v o , desde l o afectivo y desde l o inconsciente. E l procesamiento c o g n i t i v o enfatiza el r o l de detectar, codificar, trasladar, relacionar, almacenar y recuperar i n f o r m a c i ó n . Los seres h u m a n o s p o d e m o s c o m p a r t i r u n a m b i e n t e y procesarlo d i s t i n t o . Esto p o s i b i l i t a que, en el m i s m o a m b i e n t e , unas personas s u f r a n m á s que otras o que algunas sean m á s creativas que otras. Así, la r e a l i d a d es " i n t r o y e c t a d a " c o n significaciones diferentes, lo c u a l a su vez genera respuestas diferentes. E n el proceso de significación c o g n i t i v a n o p o d e m o s o t o r g a r c u a l q u i e r s i g n i f i c a d o ; es decir la d i n á m i c a psicológica n o dá m a r g e n a u n " l i b e r t i n a j e c o g n i t i v o " . N u e s t r a l i b e r t a d c o g n i t i v a l i m i t a entonces, p o r u n a p a r t e c o n el s i g n i f i c a d o biológico inescapable que t i e n e n para nosotros a l g u n o s estímulos. Por otra, c o n u n respeto m í n i m o hacia características de la r e a l i d a d " d u r a " , a m p l i a m e n t e consensúales. L a significación biológica l i m i t a e n algún g r a d o nuestra l i b e r t a d c o g n i t i v a . Es así q u e frente a algunos estímulos la significación v i e n e sellada desde la biología m i s m a , y frente a ella carecemos de l i b e r t a d de interpretación. U n choque eléctrico le resultará displacentero a la h u m a n i d a d e n p l e n o , p o r m u c h o que a l g u n o p r o c u r e encontrarle el " á n g u l o p o s i t i v o " . Es que la biología c o m p a r t i d a de la especie nos l l e v a a c o m p a r t i r la significación biológica de algunos estímulos. L a significación biológica de a l g u n o s estímulos nos " a t r a p a " de u n m o d o tal, que n o nos deja espacios de l i b e r t a d para otras interpretaciones. C o m o l o he s e ñ a l a d o , la significación biológica de los estímulos es e n a l g u n a m e d i d a d i f e r e n t e p a r a las diferentes personas, e n especial f r e n t e a estímulos m e n o s " r a d i c a l e s " que u n c h o q u e eléctrico. Así, personas c o n u n m u y alto n e u r o t i c i s m o , p o r vía significación biológica t r a n s f o r m a n e n " c h o q u e s eléctricos" a demasiados estímulos. E l m a y o r n e u r o t i c i s m o , p o r e j e m p l o , a u m e n t a la significación biológica de algunos estímulos y , p o r ende, v a r e s t r i n g i e n d o los espacios de significación c o g n i t i v a .
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Por o t r a p a r t e la " r e a l i d a d " , p o r m u y pasada de m o d a que p u e d a estar p a r a a l g u n o s , nos restringe t a m b i é n la l i b e r t a d de interpretación c o g n i t i v a . Si d a m o s u n a conferencia y asisten 9 personas, n o p o d e m o s c o n c l u i r que asistieron 200; si la persona se empecina e n sostener que f u e r o n 200, las consecuencias de t a l creencia no t a r d a n en llegar. Por muchos malabarismos e p i s t e m o l ó g i c o s que hagamos, la a m p l i a m a y o r í a de los clínicos sospecharía de la s a l u d m e n t a l de la persona que crea c o n f i r m e z a que f u e r o n 200 los q u e asistieron a la conferencia. La h u m a n i d a d " e n p l e n o " concluiría que f u e r o n 9 y n o 200, y n o es cosa de i n t e r p r e t a r e n c u a l q u i e r dirección. E l respeto p o r la r e a l i d a d m á s " o b v i a " t a m b i é n l i m i t a la l i b e r t a d c o g n i t i v a , y restringe el proceso de significación. N o obstante l o anterior, entre los límites i m p u e s t o s p o r la significación biológica y los i m p u e s t o s p o r la r e a l i d a d m á s " o b j e t i v a b l e " y consensual, existen a m p l i o s espacios de l i b e r t a d c o g n i t i v a , espacios de significación c o g n i t i v a . E n estos espacios, la biología y a n o nos " o b l i g a " a significar de u n a d e t e r m i n a d a m a n e r a , y la r e a l i d a d externa t a m p o c o i m p o n e significados inescapables. E n estos espacios existe u n a a m p l i a l i b e r t a d c o g n i t i v a y la persona p u e d e significar e n múltiples direcciones, s i n t r a n s g r e d i r r u p t u r i s t a m e n t e el " j u i c i o de r e a l i d a d " . T a l vez el mejor e j e m p l o de u n a m p l i o espacio de significación c o g n i t i v a l o aporte el c o n o c i d o caso de la Vi botella de v i n o , que p u e d e ser procesada c o m o Vi llena o b i e n c o m o Vi vacía. La persona p u e d e inclinarse l i b r e m e n t e p o r c u a l q u i e r a de las dos alternativas, c o n las consecuencias emocionales correspondientes. E n este caso la l i b e r t a d i n t e r p r e t a t i v a , el espacio de significación, dejarían de existir si la persona cruza la f r o n t e r a y r o m p e con el j u i c i o de r e a l i d a d , al p e r c i b i r la botella c o m o p l e n a m e n t e llena o c o m o p l e n a m e n t e vacía. L a persona no tiene l i b e r t a d para hacer eso y pasaría a i r m á s allá de sus espacios de l i b e r t a d c o g n i t i v a . El caso de la Vi botella i l u s t r a b i e n el " p o d e r c o g n i t i v o " que la persona tiene. La persona tiene el p o d e r c o g n i t i v o de enfatizar la parte llena o la p a r t e vacía de la botella. A l usar ese p o d e r , la persona se genera u n estado e m o c i o n a l u o t r o . De este m o d o , el p o d e r c o g n i t i v o de u n a persona para hacer l i b r e uso de sus espacios de significación, c o n s t i t u y e u n a r m a que la persona p u e d e u t i l i z a r al servicio de los " b u e n o s " o de los " m a l o s " . M u y frecuentemente nuestros pacientes hacen u n sistemático " m a l " uso de su p o d e r c o g n i t i v o , ejerciendo su l i b e r t a d de significación de u n m o d o a u t o p e r j u d i c i a l . Vía m a l uso d e l p o d e r c o g n i t i v o , la persona p u e d e acentuar el descalificarse, el que nada vale la pena o el que y a es tarde para enderezar su v i d a .
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P u d i e n d o procesar de o t r a m a n e r a , la persona enfatiza el l a d o " v a c í o " de la botella. Puede enfatizar las carencias de su v i d a pasada, s i n p e r c i b i r , p o r e j e m p l o , que le q u e d a n largos a ñ o s p o r delante e n los que p u e d e v i v i r m u c h o mejor que antes. C u a n d o la persona presta s i s t e m á t i c a m e n t e u n a atención selectiva a l o n e g a t i v o de sí m i s m a , de su pasado o de su e n t o r n o , ésta significación c o g n i t i v a i n v o l u c r a u n m u y m a l uso de su p o d e r c o g n i t i v o , es decir u n ejercicio de su l i b e r t a d c o g n i t i v a e n u n a dirección a u t o d e s t r u c t i v a . Cada persona d i s p o n e de múltiples espacios de significación c o g n i t i v a : q u é espera, a q u é atiende, q u é exije, q u é se exige, q u é v a l o r a , q u é se v a l o r a , qué le p r e o c u p a , q u é le d i v i e r t e , etc. E n cada u n o de éstos niveles la persona p u e d e i r o p t a n d o y p u e d e i r ejerciendo su " p o d e r c o g n i t i v o " de u n a m a n e r a o de o t r a . Y de sus opciones, de sus f o r m a s de a d m i n i s t r a r sus espacios de significación c o g n i t i v a , d e p e n d e r á e n buena m e d i d a el t i p o de afectos que se v a gestando. Desde u n a v e r t i e n t e epistemológica, resulta fácil el cuestionar el r o l de la " r e a l i d a d " e n t o d o esto. Si la r e a l i d a d n o es objetivable, n o es posible precisar c u a n d o se m a g n i f i c ó l o n e g a t i v o y c u a n d o las creencias de la persona son inadecuadas. E n otras palabras, el c u a n d o c o m i e n z a el espacio de l i b e r t a d c o g n i t i v a y el c u a n d o c o m i e n z a el " m a l " uso d e l p o d e r c o g n i t i v o , sería u n asunto m á s que cuestionable desde u n a óptica epistemológica. L a respuesta a la objeción anterior la plantearía destacando el r o l de l o sistemático. M á s que d i s c u t i r si en t a l caso la persona tenía la c u l p a o n ó , si t a l p e l i g r o era amenazante o n ó , o si t a l fracaso era i m p o r t a n t e o n ó , diría que la persona hace u n m a l uso de su p o d e r c o g n i t i v o c u a n d o s i s t e m á t i c a m e n t e se t r a n s f o r m a en enemiga de sí misma, vía culparse sistemáticamente, vía descalificarse s i s t e m á t i c a m e n t e , vía amenazarse sistemáticamente, vía atender a l o n e g a t i v o sistemáticamente, etc. C u a n d o la persona s i s t e m á t i c a m e n t e enfatiza la p a r t e vacía de la botella, está s i s t e m á t i c a m e n t e u s a n d o su p o d e r c o g n i t i v o e n u n a línea a u t o d e s t r u c t i v a . Así, los conceptos de sistemático y de r i g i d e z , nos a y u d a n a superar el p r o b l e m a de las fronteras de los espacios de significación; cada caso p u e d e ser d i s c u t i b l e , p e r o u n a tendencia sistemática y rígida pasa a c o n s t i t u i r u n problema. E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a resulta v i t a l que el paciente t o m e conciencia de su p o d e r c o g n i t i v o y de la necesidad de u t i l i z a r ese p o d e r c o n " s a b i d u r í a " y e q u i l i b r i o . Para m o t i v a r u n b u e n uso de los espacios de significación c o g n i t i v a , la fase didáctica p u e d e ser m u y i m p o r t a n t e . Y, a m e d i d a que el proceso terapéutico e v o l u c i o n a , el terapeuta estará en condiciones de irle m o s t r a n d o a l
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paciente aquellos ejemplos e n los que t i e n d e s i s t e m á t i c a m e n t e perjudicarse, vía m a l uso de sus espacios de significación.
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U n e s t u d i o de W e n z l a f f y G r o z i e r (1988), nos a y u d a a e j e m p l i f i c a r el uso que los pacientes hacen de sus espacios de significación c o g n i t i v a . Le p i d i e r o n a u n g r u p o de personas que se e v a l u a r a n e n diferentes rasgos de p e r s o n a l i d a d ; tenían que i n d i c a r el g r a d o e n que p o s e í a n cinco diferentes rasgos de p e r s o n a l i d a d y el g r a d o de importancia que atribuían a cada rasgo (es decir, el s i g n i f i c a d o p e r s o n a l d e l rasgo). A todos se les aplicó u n test de p e r c e p t i v i d a d social y luego de u n a falsa i n f o r m a c i ó n de " f r a c a s o " e n el test, los depresivos j u z g a r o n la p e r c e p t i v i d a d social c o m o m á s importante que l o q u e la h a b í a n e v a l u a d o antes de "fracasar". Así, los depresivos t i e n d e n a m a g n i f i c a r la i m p o r t a n c i a de sus defectos, h a c i e n d o u n uso a u t o d e s t r u c t i v o de sus espacios de significación cognitiva. C o m o l o he s e ñ a l a d o , el m a l uso sistemático de los espacios de significación c o g n i t i v a p u e d e hacerce vía expectativas, estilos atribucionales, autoexigencias, estilos atencionales, sistemas de creencias, etc. Puesto que sus creencias son la r e a l i d a d para la persona, si s i s t e m á t i c a m e n t e cree que t o d o es u n desastre, estará s i s t e m á t i c a m e n t e c o n s t r u y é n d o s e m a l o s estados de á n i m o , p o b r e autoestima, etc. El caso A n t o n i o p u e d e hacer u n a contribución a i l u s t r a r el tema desde la práctica clínica. A l m o m e n t o de consultar, A n t o n i o era u n m é d i c o exitoso de 57 años, casado y c o n dos hijos. U n o de sus m o t i v o s de consulta era " m i m a l c a r á c t e r " . E n su autodescripción señala: " s o y m u y exigente c o n los d e m á s y c o n m i g o m i s m o , soy rígido y poco t o l e r a n t e " . Estas características, entre otras cosas, l o tenían al b o r d e de la separación matrimonial. Entre los s í n t o m a s destacables, A n t o n i o presentaba signos de ansiedad y depresión (culpas, d e s á n i m o , pena). A n i v e l de los rasgos de p e r s o n a l i d a d , A n t o n i o se evaluó — e n el á n g u l o n e g a t i v o — c o m o agresivo, d o m i n a n t e , m u y perfeccionista, sobrecontrolado, rígido y antipático. E n u n a entrevista con la esposa, ésta describe a A n t o n i o c o m o d o m i n a n t e , d u r o , i r r i t a b l e , detallista y c o m p e t i t i v o : "las quiere ganar t o d a s " . Ella agrega que se cree poseedor de la v e r d a d . E s p e c í f i c a m e n t e en el ámbito c o g n i t i v o , sus respuestas e n el F E C I m u e s t r a n u n A n t o n i o m a g n i f i c a d o r de l o n e g a t i v o , m u y exigente y autoexigente, m u y perfeccionista, m u y d e p e n d i e n t e d e l éxito frente a los d e m á s , c o n alta a u t o i m a g e n i n t e l e c t u a l y c o n baja a u t o e s t i m a c o m o persona.
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E n el á m b i t o de los espacios de significación c o g n i t i v a , el p e r f e c c i o n i s m o de A n t o n i o se expresa p l e n a m e n t e . E l " t e n g o que hacerlo t o d o b i e n s i e m p r e " l o l l e v a a autoexigencias t r e m e n d a s . L o i m p o r t a n t e era ganar, ganarlas todas c o m o indicó su esposa. Esto se expresaba en ganar d i n e r o , ganar e n el b r i d g e , ganar e n las discusiones, ganar e n t o d o . Y l o h a b i t u a l era que... ganara. E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , u n objetivo terapéutico f u e l o g r a r u n mejor uso de los espacios de significación c o g n i t i v a p o r parte de A n t o n i o . Ello involucró u n a m p l i o análisis de las consecuencias d e l perfeccionismo y de las ventajas de e v o l u c i o n a r " d e l tengo al q u i e r o " . E n el m a r c o de u n interjuego entre estilo socrático y d i r e c t i v o en psicoterapia, f u i p r o c u r a n d o que A n t o n i o asumiera que u n éxito p u n t u a l p o d í a d e r i v a r en u n fracaso existencial; u n éxito " t á c t i c o " era p l e n a m e n t e c o m p a t i b l e con u n fracaso " e s t r a t é g i c o " . Así, al tener que ganar en esto y en esto y en esto, podía i r c o n f i g u r a n d o u n a e n o r m e d e r r o t a de f o n d o . E n s u m a , ganaba las batallas y perdía la g u e r r a . Recuerdo que a A n t o n i o le f u e n o v e d o s o y s i g n i f i c a t i v o u n gráfico, en el cual le i l u s t r a b a la relación entre ser g a n a d o r en l o p u n t u a l y p e r d e d o r e n l o existencial. E l r e c u a d r o 19 i l u s t r a el estilo d e l e j e m p l o gráfico u t i l i z a d o en la psicoterapia de A n t o n i o . Recuadro 19: D e ganador P u n t u a l a Perdedor Existencial. G l = gana discusión con el socio
Gl
G 2 = gana en el bridge
G4
G 3 = gana discusión con la esposa
G5
G 4 = gana discusión con el hijo
G6
G n = gana....
G7
G2
G3 G8
G9
G10
E l gráfico " d e g a n a d o r p u n t u a l a p e r d e d o r existencial" fue i m p r o v i s a d o a m a n o en el curso de u n a sesión, y el i m p a c t o p a r a A n t o n i o f u e m u y s i g n i f i c a t i v o . A l i g u a l que la frase " c o n la coca n o se coquetea"
e n el antes citado caso de B r u n o , u n a experiencia
se
t r a n s f o r m ó e n m u y s i g n i f i c a t i v a a n i v e l de estímulo efectivo. M u y probablemente
otros
pacientes
habrían
reaccionado
i n d i f e r e n c i a frente a u n a experiencia terapéutica s i m i l a r .
con
mayor
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A l t r a n s f o r m a r s e e n u n g r a n p e r d e d o r existencial, A n t o n i o se siente solo, p i e r d e el a m o r de su esposa, n o tiene a m i g o s , etc. Sólo tiene l o que ha l o g r a d o con esfuerzo e inteligencia: p o d e r y d i n e r o . U n a línea de re-estructuración c o g n i t i v a d e l t i p o de la e j e m p l i f i c a d a e n el caso de A n t o n i o , requiere de m u c h a cautela clínica. Requiere de u n proceso en el cual el c o n o c i m i e n t o clínico de A n t o n i o , su evolución terapéutica, etc., h a g a n predecible que n o resultará peor " e l r e m e d i o que la e n f e r m e d a d " . E n este caso específico, A n t o n i o requería de i n s i g h t s potentes y estaba e n condiciones de recibirlos y de trabajarlos clínicamente. Para A n t o n i o f u e u n t r e m e n d o desafío el u t i l i z a r los espacios de significación c o g n i t i v a de u n m o d o m e n o s a u t o d e s t r u c t i v o . Así, g r a n parte de l o que h a b í a c o n s i d e r a d o g a n a d o r c a m b i ó de s i g n i f i c a d o y vice-versa. Por m u c h o s esfuerzos que h i z o A n t o n i o n o p u d o r e c o n s t r u i r su m a t r i m o n i o . A ú n así, su p r o p i a esposa (que e v o l u c i o n ó a ex - esposa) considera h o y en día que A n t o n i o ha c a m b i a d o m u c h o . D a d a la e d a d de A n t o n i o , n o deja de ser u n mérito. U n a vez m á s es necesario enfatizar que la terapia de A n t o n i o f u e u n proceso c o m p l e j o , d e l cual he extraído u n aspecto para e j e m p l i f i c a r el concepto de espacios de significación c o g n i t i v a . H a c i a el f i n a l de la terapia, para A n t o n i o era m á s s i g n i f i c a t i v o el ganar e n los afectos d e l i n t e r l o c u t o r que en la discusión e n cuestión. Ello implicó u n c a m b i o r a d i c a l e n el uso de su poder cognitivo.
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L a s C O G N I C I O N E S A F E C T I V O / D E P E N D I E N T E S en el Proceso de Psicoterapia Integrativa.
No es fuente de discusión el que con alguna frecuencia vemos lo que queremos ver, cómo lo queremos ver y creemos lo que queremos creer. Con frecuencia también, nos percibimos de acuerdo con nuestros deseos los cuales influyen además en nuestra percepción histórica. El "Todo tiempo pasado fue mejor" de Jorge Manrique, ejemplifica muy bien la influencia afectiva en nuestras cogniciones retrospectivas. En la época en que editamos el libro "Los Afectos en la Práctica Clínica" (1988), a modo de apertura destacamos el pasaje siguiente: "Era todavía demasiado joven para saber que la memoria del corazón elimina los malos recuerdos y magnifica los buenos, y que gracias a ese artificio logramos sobrellevar el pasado. Pero cuando volvía a ver desde la baranda del barco el promontorio blanco del barrio colonial, los gallinazos inmóviles sobre los tejados, las ropas de pobres tendidas a secar en los balcones, solo entonces comprendió hasta qué punto había sido víctima fácil de las trampas caritativas de la nostalgia "
" E l A m o r en los T i e m p o s del C ó l e r a " GABRIEL GARCÍA MÁRQUEZ
D e acuerdo con los planteamientos cognitivistas, u n estímulo genera u n afecto en función de c ó m o es procesado cognitivamente. E n la teoría A - B - C de Ellis, las cogniciones en B determinarán los afectos en C. E n ocasiones, s i n e m b a r g o , la ecuación t i e n d e a i n v e r t i r s e en u n a línea d e l t i p o A - C - B . Es entonces c u a n d o son los afectos los que i n f l u y e n e n la génesis de las cogniciones. Es entonces también, c u a n d o h a b l a m o s de c o g n i c i o n e s afectivo/dependientes. L a biología p u e d e afectar d i r e c t a m e n t e a las cogniciones c u a n d o , p o r e j e m p l o , la persona sufre u n d a ñ o orgánico cerebral. L o m á s frecuente, s i n e m b a r g o , es que la biología facilite afectos y que sean éstos los que a su vez afecten a las cogniciones. A d i c i o n a l m e n t e , afectos generados de otra f o r m a , es decir n o f a c i l i t a d o s desde la biología — n o d e r i v a d o s de predisposiciones genéticas, n i de
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alteraciones cogniciones.
endocrinas,
etc.,
—
pueden
también
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afectar
las
Q u e las emociones i n f l u y e n e n nuestros pensamientos n o es m a y o r m e n t e cuestionado. Percibimos e n f u n c i ó n de nuestras necesidades y m o t i v a c i o n e s ; m u c h a s veces v e m o s l o que q u e r e m o s ver. I n c l u s o se ha d i c h o que la c r e a t i v i d a d se fortalece e n la a d v e r s i d a d , es decir c u a n d o los afectos son negativos. U n paciente m e contaba que su jefe se había m a n d a d o a hacer u n t i m b r e c o n la l e y e n d a : " D i m e q u é te c o n v i e n e y te diré q u é o p i n a s " . Es decir, las necesidades a la base de los pensamientos. Es así que se ha sostenido que la " e m o c i o n a l i d a d es f u n d a m e n t a l p a r a las creencias y c o n d u c t a s " ( M a h o n e y , 1991, p . 176). C o m o se ha e x p l i c i t a d o en el M o d e l o I n t e g r a t i v o y en diversos pasajes de este l i b r o , n o sólo las cogniciones p u e d e n i n f l u i r e n la génesis de emociones, sino t a m b i é n las emociones p u e d e n c o n t r i b u i r a generar pensamientos. Es el caso de los " w i s h f u l l " o pensamientos de deseo, concepto q u e nos resulta f a m i l i a r en el e j e m p l o d e l "allegiance effect". Hace a l g ú n t i e m p o D a v i d Burns (1980), p r o p u s o el concepto de razonamiento emocional, el c u a l i m p l i c a u n a generalización c o g n i t i v a a p a r t i r de u n estado afectivo: " M e siento t o n t o p o r l o t a n t o soy t o n t o " , " m e siento fracasado p o r l o t a n t o soy u n fracasado". E n estos casos la e m o c i ó n de base generaría u n a especie de energía p r e s i o n a d o r a hacia u n a cognición catastrófica: " U s t e d asume que sus emociones negativas necesariamente reflejan la f o r m a e n que las cosas son r e a l m e n t e : l o siente así, p o r l o t a n t o debe ser v e r d a d " (Burns, 1980, p . 49). Son m u c h a s las investigaciones q u e a v a l a n el r o l etiológico de los afectos sobre las cogniciones. Es así que se ha d o c u m e n t a d o que c o n stress a l t o las cogniciones negativas a u m e n t a n ( P a r k i n s o n y R a c h m a n , 1982) y que la reducción d e l stress r e d u c e a su vez las cogniciones negativas ( S u t h e r l a n d , 1981). E l estilo a t r i b u c i o n a l de los depresivos p u e d e m o d i f i c a r s e p o r la vía de usar a n t i d e p r e s i v o s ( H a m i l t o n y A b r a m s o n , 1983) l o que se explicaría en t é r m i n o s que el m e n o r afecto n e g a t i v o reduce a su vez las cogniciones negativas; otros autores h a n e n c o n t r a d o que la f á r m a c o t e r a p i a sola, p u e d e p r o d u c i r u n c a m b i o e n las cogniciones t a n relevante c o m o la terapia c o g n i t i v a ( I m b e r et al., 1990). E n u n e s t u d i o r e a l i z a d o p o r Paselow, Robins, Block, Barouche y Fieve (1990), los autores e n c o n t r a r o n que las cogniciones d i s f u n c i o n a l e s de los pacientes f u e r o n dependientes d e l á n i m o . Los a n t i d e p r e s i v o s c a m b i a r o n el á n i m o , l o q u e a su vez se t r a d u j o e n u n a baja en los puntajes de la Escala de A c t i t u d e s D i s f u n c i o n a l e s (D.A.S.); a d i c i o n a l m e n t e , u n a m e d i c a c i ó n placebo t a m b i é n p r o d u j o c a m b i o de
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á n i m o y u n a baja en la Escala de A c t i t u d e s D i s f u n c i o n a l e s . A su vez W h i s m a n et al., (1991), e n c o n t r a r o n que los a n t i d e p r e s i v o s reducían los p e n s a m i e n t o s automáticos. Se ha d o c u m e n t a d o que el c a m b i o e n el estado e m o c i o n a l m o d i f i c a a su vez las expectativas de auto-eficacia ( K a v a n a g h y B o w e r , 1985). L a inducción de á n i m o triste favorece el r e c u e r d o de eventos tristes (Bower, 1988), y los pacientes t i e n d e n a recordar m á s los elementos tristes relativos a sí m i s m o s ( M a t h e w s , 1998). L a i n f l u e n c i a etiológica de los afectos se ha d o c u m e n t a d o t a m b i é n en relación a los esquemas subyacentes. Es así q u e G o l d f r i e d ha r e f l e x i o n a d o en la línea de u n a " i n v e r s i ó n de la dirección causal", ahora desde el afecto hacia la significación: "Es posible que el a r o u s a l e m o c i o n a l i n t e n s i f i c a d o sensibilice al i n d i v i d u o hacia ciertas creencias irracionales y n ó a la i n v e r s a " ( G o l d f r i e d , 1979, p . 176). Así, el afecto p u e d e " i l u m i n a r " cierto sector c o g n i t i v o que le resulte afín, p u e d e facilitar la génesis de cogniciones que le sean afines y p u e d e facilitar la modificación de cogniciones que le sean " a n t a g ó n i c a s " . Esto tiene u n a innegable relevancia clínica. C u a n d o el clínico constata pensamientos automáticos, atención selectiva, bajas expectativas de eficacia, etc., debe estar consciente que estas cogniciones p u e d e n estar ejerciendo u n r o l etiológico o b i e n que p u e d e tratarse de cogniciones afectivo/dependientes, m e r a m e n t e e p i f e n o m é n i c a s . E i n c l u s o debe estar consciente — c o m o y a l o h e m o s v i s t o — de que la significación biológica p u e d e estar f a c i l i t a n d o afectos q u e a su vez están f a c i l i t a n d o cogniciones. E n la práctica terapéutica, el clínico constata frecuentemente q u e a l g u n o s pacientes — m u y e m o t i v o s — t i e n d e n a empobrecer su c a p a c i d a d de análisis a l estar activados e m o c i o n a l m e n t e . Así, a m a y o r i n t e n s i d a d de la respuesta e m o c i o n a l , m a y o r riesgo de q u e las cogniciones afectivo/dependientes le r e s u l t e n poco a p o r t a t i v a s al paciente. E n este caso la cognición c o n s t i t u y e u n a expresión o eco c o g n i t i v o de la e m o c i ó n y n ó u n a instancia a p o r t a t i v a y g u i a d o r a de emociones y conductas. E n los extremos se p u e d e hablar de u n a especie de " e s t u p i d e z emocional": la persona p u e d e ser m u y i n t e l i g e n t e c u a n d o está e m o c i o n a l m e n t e t r a n q u i l a ; u n a vez activada, su c a p a c i d a d de reflexión y análisis p u e d e empobrecerse de u n m o d o radical. Las cogniciones afectivo/dependientes p u e d e n afectar la i d e n t i d a d t o t a l de la persona. S i n t o n i z a d a e n emociones p o s i t i v a s , la persona se percibe c o m o valiosa, agradable, i n t e l i g e n t e . A l c a m b i a r a emociones negativas, el n o v a l g o nada, n o s i r v o p a r a n a d a o soy u n desastre, a f l o r a n c o n f a c i l i d a d . E n esos casos es posible hablar de "auto-imagen ascensor". Y el ascenso o descenso de la a u t o i m a g e n
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será f u n c i ó n d e l intenso c a m b i o e m o c i o n a l de base. C u a n d o h a y m u c h a i n e s t a b i l i d a d e m o c i o n a l , la a u t o - i m a g e n es c o n s t r u i d a sobre u n p a n t a n o afectivo m o v e d i z o . Las personas con alto n e u r o t i c i s m o , el cual i m p l i c a alta l a b i l i d a d e m o c i o n a l , están m u y expuestas a cambios d r a m á t i c o s a n i v e l c o g n i t i v o , a t o m a r p é s i m a s decisiones en estado de activación e m o c i o n a l y a g r a n i n s e g u r i d a d personal, pues las cogniciones c o n respecto a sí m i s m a s t i e n e n u n carácter m e r a m e n t e transitorio. C o m o consecuencia de las cogniciones afectivo/dependientes, el c a m p o de variación d e l SELF d e l paciente p u e d e ser excesivo. A u n q u e todas las personas t i e n d e n a v a r i a r según l o que les ha pasado y s e g ú n c o n q u i e n están, esta variación e n a l g u n o s casos p u e d e ser m u y extrema. A p l i c a n d o el " y o soy y o y m i s circunstancias" de O r t e g a y Gasset, podría decirse que h a y personas que sólo adscriben a la segunda parte. A s u m e n u n supuesto d e l t i p o : " y o soy m i s circunstancias".... tanto externas c o m o internas. Estas "personas circunstanciales" t i e n d e n a ser m u y afectadas p o r las experiencias y presentan u n a m p l i o campo de v a r i a c i ó n d e l SELF en l a i n t e r a c c i ó n social; t i e n d e n a carecer de u n n ú c l e o de p e r s o n a l i d a d . Desde m i óptica clínica, la razón m e d u l a r de esto es el exceso de cogniciones afectivo/dependientes, d e r i v a d a de u n a excesiva l a b i l i d a d e m o c i o n a l . Esto se observa c o n c l a r i d a d e n las personalidades histéricas y especialmente en las b o r d e r l i n e . E n estos casos, n o habría n i p r o f u n d i d a d n i e s t a b i l i d a d afectivas para " r e s p a l d a r " u n n ú c l e o de p e r s o n a l i d a d capaz de trascender las circunstancias p u n t u a l e s . E l " d i m e d o n d e estás y te diré quién eres" c o n s t i t u y e u n a a p r o p i a d a adaptación d e l a d a g i o t r a d i c i o n a l a las personas circunstanciales. T o d o l o a n t e r i o r plantea i m p o r t a n t e s interrogantes p a r a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Interrogantes del t i p o : ¿ P o r q u é la persuasión v e r b a l opera poco? ¿ C ó m o estabilizar cogniciones, a u t o i m a g e n y u n SELF nuclear, en personas altamente lábiles en l o emocional? ¿ E s p o s i b l e hacerlo?. E n el á m b i t o clínico, las cogniciones afectivo/ dependientes nos a y u d a n a c o m p r e n d e r el escaso aporte de la persuasión v e r b a l al c a m b i o terapéutico. La m e r a a r g u m e n t a c i ó n lógica pasa a " r e b o t a r " c o n t r a los afectos de t r a s f o n d o que están r e s p a l d a n d o las distorsiones c o g n i t i v a s . Los afectos de t r a s f o n d o " a p r i s i o n a n " a las cogniciones que les son afines, i m p i d i é n d o l e s u n c a m b i o efectivo. Por o t r a parte, estabilizar auto-imagenes i n v o l u c r a el estabilizar biologías, afectos y m e d i o ambientes. El caso M a b e l p u e d e a y u d a r n o s a i l u s t r a r el r o l de cogniciones afectivo/dependientes en el á m b i t o clínico.
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A l m o m e n t o de consultar M a b e l tiene 27 años, está casada y tiene u n a hija. E l m o t i v o de consulta se centra en desesperación y tristeza a raíz de p r o b l e m a s m a t r i m o n i a l e s ; el m a r i d o , p o r ahora, se niega a i r a u n psicólogo. E n el n i v e l sintomatológico, M a b e l presenta angustia, l l a n t o frecuente, d e s á n i m o y pena. A d e m á s presenta irritabilidad, transpiración de las m a n o s , sequedad b u c a l . El p a n o r a m a sintomático se c o m p l e t a c o n m i e d o fóbico a los espacios cerrados y c o n poco deseo sexual. E n el F E C I presenta alto índice de i r r a c i o n a l i d a d c o g n i t i v a y a d e m á s presenta alto n e u r o t i c i s m o en el E.P.Q. E n términos de rasgos, M a b e l se describe c o m o d o m i n a n t e , insegura, i m p a c i e n t e , inestable, i m p u l s i v a , m u y tensa, m u y perfeccionista y bastante agresiva. Se considera u n a fracasada. E n el p a r a d i g m a c o g n i t i v o M a b e l presenta pensamiento d i c o t ó m i c o , f u e r t e magnificación de l o n e g a t i v o , altos niveles de a u t o exigencia y m u y baja r e c e p t i v i d a d a la crítica. E n el p a r a d i g m a afectivo, se describe c o m o intensamente e m o t i v a , m u y inestable, c o n u n a a u t o i m a g e n que fluctúa m u c h o en función de sus cambios de á n i m o . Se describe t a m b i é n c o m o m u y p r o p e n s a a las emociones displacenteras, tales c o m o angustia, pena, rabia o t e m o r . D a d o el alto n i v e l de n e u r o t i c i s m o , es posible p o s t u l a r aquí u n a alta significación biológica para las emociones negativas. Sus estados de á n i m o varían m u c h o c o n las distintas experiencias y e n general se describe c o m o poco feliz. E n el á m b i t o de la a g r e s i v i d a d , relata que hace tres semanas " a g a r r ó a c o m b o s " a su m a r i d o p o r p r i m e r a vez. Entre los objetivos terapéuticos acordados, están el p r o c u r a r m e j o r a r su relación de pareja ~ vía i n d i r e c t a e n la p r i m e r a fase — sobre el supuesto q u e su estado d e p r e s i v o estaba desencadenado e n alta m e d i d a p o r sus p r o b l e m a s m a t r i m o n i a l e s . O t r o s objetivos se r e l a c i o n a r o n c o n m e j o r a r su manejo e m o c i o n a l , en p a r t i c u l a r en l o r e l a t i v o a i m p u l s i v i d a d , e s t a b i l i d a d e m o c i o n a l , a g r e s i v i d a d y estados de á n i m o . U n o b j e t i v o central se relacionó c o n m e j o r a r e n s e g u r i d a d , a f i r m a n d o a su vez la a u t o i m a g e n y la autoestima. E l o b j e t i v o f i n a l de M a b e l se r e s u m í a e n u n i m p e r a t i v o de f o n d o : " Q u i e r o ser m á s f e l i z " . E n la terapia de M a b e l la fase didáctica f u e m u y relevante. D a d o el carácter e m o c i o n a l m e n t e t r a n s i t o r i o e inestable de su " a w a r e n e s s " , era preciso a m p l i a r los á n g u l o s de " a w a r e n e s s " en diferentes direcciones. E n el M o d e l o , M a b e l p u d o darse cuenta d e l m u y escaso r o l que j u g a b a n en ella las consecuencias mediatas de su c o n d u c t a . P u d o c o m p r e n d e r t a m b i é n que su p e n s a m i e n t o era d e c o r a t i v o y q u e n o influía c o m o c o n d u c t o r de su c o n d u c t a . El
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p e n s a m i e n t o de M a b e l era m a r c a d a m e n t e d e p e n d i e n t e de los estados afectivos; se le m o s t r ó que pensaba c o n el c o r a z ó n y q u e creía l o que quería creer. L a m o t i v ó m u c h o la idea de p e r f i l a r u n a i d e n t i d a d p e r s o n a l que f u e r a m á s allá de sus vaivenes emocionales. Para c o m b a t i r sus cogniciones afectivo/dependientes, se partió de la base q u e n o era útil el p r e t e n d e r que el proceso n o se p r o d u j e r a ; era u n hecho que sus emociones seguirían i n f l u y e n d o en sus cogniciones. N o obstante eso, u n a c o m p r e n s i ó n clara d e l proceso permitió a M a b e l cuestionar el v a l o r de las cogniciones a f e c t i v o / d e p e n d i e n t e s , y aprendió a n o v a l o r a r el s i g n i f i c a d o de las cogniciones así gestadas. E l "tener ganas de creer eso n o significa que tenga q u e c r e e r l o " f u e u n a p a u t a g u i a d o r a . Los niveles de tensión de M a b e l f u e r o n abordados vía c a m b i o a m b i e n t a l y vía m o d i f i c a c i o n e s en el procesamiento. A ello se a g r e g ó e n t r e n a m i e n t o e n relajación y ejercicio sistemático. M a b e l f u e m o t i v a d a a " s o p o r t a r " adecuadamente ambientes m á s m o n ó t o n o s , de m o d o de n o dejarse l l e v a r t a n fácilmente hacia los ambientes emocionales e impactantes que le atraían en f o r m a n a t u r a l . El trabajo e n relación al i d e a l d e l SELF f u e i m p o r t a n t e también. E n la línea d e l " ¿ c ó m o q u i e r o ser?" M a b e l f u e c u e s t i o n a n d o en f o r m a creciente su p e r f e c c i o n i s m o y su a g r e s i v i d a d . M a b e l n o h i z o progresos "espectaculares" en su proceso terapéutico; p e r o los progresos existentes f u e r o n v a l o r a d o s p o r su m a r i d o el cual accedió a asistir a u n a entrevista. A p a r t i r de ella, el m a r i d o se i n c o r p o r ó al proceso el cual c u l m i n ó c o n u n a t e r a p i a de pareja. E n el caso M a b e l , c o n f l u y e n d i s t i n t o s aspectos de relevancia clínica. Se logró que el darse cuenta de sus l i m i t a c i o n e s estructurales n o c o n d u j e r a a f a t a l i s m o n i a acentuar su depresión. Se logró r e f o r z a r la m o t i v a c i ó n al c a m b i o sobre bases realistas y s i n v a l o r a r e n exceso sus fuertes " i n s i g h t s " iniciales que se diluían a poco andar. Se utilizó f u e r t e m e n t e el concepto de cognición a f e c t i v o / d e p e n d i e n t e , el cual operaba e n M a b e l al límite de hacer oscilar p e r m a n e n t e m e n t e su i d e n t i d a d p e r s o n a l . Y, e n el trabajo c o n las cogniciones a f e c t i v o / dependientes, n o se procuró evitar el proceso. L o que se h i z o f u e centrar el trabajo e n aspectos p r e v e n t i v o s de las cogniciones a f e c t i v o / d e p e n d i e n t e s , y e n cuestionar su s i g n i f i c a d o para restarles v a l o r c o m o e s t í m u l o s efectivos. Para M a b e l sus cogniciones t e r m i n a r o n p o r ser c r e í b l e s en u n contexto de t r a n q u i l i d a d emocional, y no creíbles cuando eran i d e n t i f i c a d a s como afectivo / dependientes.
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L a I N E R C I A A F E C T I V A en e l Proceso de Psicoterapia Integrativa.
Entre las curiosidades de la historia está el hecho que Galileo Galilei murió en 1642, mismo año del nacimiento de Isaac Newton. Y si bien Galileo es reconocido como el autor inicial del
concepto de la inercia, no es menos cierto que Newton fue quien k otorgó precisión y relevancia. Según el principio de la inercia, un cuerpo tiende a mantener su estado de reposo o de movimiento, a menos que sea competido por una fuerza impuesta sobre él. A su vez el cambio en el reposo o en el movimiento, será proporcional a la fuerza impuesta sobre el cuerpo en cuestión. Y la resistencia al cambio término familiar para los psicoterapeutas - será mayor a mayor masa y a mayor velocidad. La resistencia será muy fuerte si se pretende que el cuerpo se movilice en dirección opuesta. La analogía psicológica empieza a resultar tentadora. Descartando
cambios
neurojisiológicos
abruptos:
¿Resulta
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difícil pasar de un ánimo alegre a uno depresivo,,, (¡ue de uno neutro a uno depresivo?
¿Es posible aumentar la resistencia
—por
Es de d o m i n i o general que Sir Isaac N e w t o n (1642 - 1727) h a sido r e c o n o c i d o c o m o el p a d r e de la física m o d e r n a . F o r m u l ó las tres leyes f u n d a m e n t a l e s de la dinámica, entre las cuales está el p r i n c i p i o de la inercia: " T o d o c u e r p o continúa e n su estado de reposo o de m o v i m i e n t o u n i f o r m e y rectilíneo, si sobre él n o actúa n i n g u n a f u e r z a " . A g r e g ó que si sobre u n c u e r p o actúa u n a f u e r z a externa, se p r o d u c e u n cambio de m o v i m i e n t o s , el cual es p r o p o r c i o n a l a la f u e r z a y e n la m i s m a dirección de ésta. Por su p a r t e la resistencia al cambio será m a y o r , a m a y o r masa d e l c u e r p o y a m a y o r v e l o c i d a d de éste: " A m e n o r masa m e n o r i n e r c i a " (Davies, 1993, p . 207). En el á m b i t o de la macrofísica, p o r l o t a n t o , la inercia i n v o l u c r a la i n c a p a c i d a d de los cuerpos para salir p o r sí m i s m o s d e l estado de reposo, p a r a c a m b i a r las condiciones de su m o v i m i e n t o o p a r a cesar e n él, s i n la aplicación de a l g u n a f u e r z a externa. Y el concepto m i s m o de f u e r z a se h a d e l i m i t a d o e n función d e l p r i n c i p i o de l a inercia, es decir, c o m o u n a causa capaz de m o d i f i c a r el estado de reposo o de m o v i m i e n t o de u n c u e r p o . U n a fuerza es graficable c o m o u n vector que tiene m a g n i t u d , dirección y sentido.
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L a I N E R C I A A F E C T I V A en el Proceso de Psicoterapia Integrativa.
Entre las curiosidades de la historia está el hecho que Galileo Galilei murió en 1642, mismo año del nacimiento de Isaac Newton. Y si bien Galileo es reconocido como el autor inicial del concepto de la inercia, no es menos cierto que Newton fue quien le otorgó precisión y relevancia. Según el principio de la inercia, un cuerpo tiende a mantener su estado de reposo o de movimiento, a menos que sea competido por una fuerza impuesta sobre él. A su vez el cambio en el reposo o en el movimiento, será proporcional a la fuerza impuesta sobre el cuerpo en cuestión. Y la resistencia al cambio — término familiar para los psicoterapeutas - será mayor a mayor masa y a mayor velocidad. La resistencia será muy fuerte si se pretende que el cuerpo se movilice en dirección opuesta. La analogía psicológica empieza a resultar tentadora. Descartando cambios neurofisiológicos abruptos: ¿Resulta más dificil pasar de un ánimo alegre a uno depresivo... que de uno neutro a uno depresivo? ¿Es posible aumentar la resistencia -por ejemplo a la depresión — vía principio de la inercia?.
Es de d o m i n i o general que Sir Isaac N e w t o n (1642 - 1727) ha sido r e c o n o c i d o c o m o el p a d r e de la física m o d e r n a . F o r m u l ó las tres leyes f u n d a m e n t a l e s de la dinámica, entre las cuales está el p r i n c i p i o de la inercia: " T o d o c u e r p o continúa e n su estado de reposo o de m o v i m i e n t o u n i f o r m e y rectilíneo, si sobre él n o actúa n i n g u n a f u e r z a " . A g r e g ó que si sobre u n c u e r p o actúa u n a f u e r z a externa, se p r o d u c e u n cambio de m o v i m i e n t o s , el c u a l es p r o p o r c i o n a l a la f u e r z a y e n la m i s m a dirección de ésta. Por su p a r t e la resistencia al cambio será m a y o r , a m a y o r masa d e l c u e r p o y a m a y o r v e l o c i d a d de éste: " A m e n o r masa m e n o r i n e r c i a " (Davies, 1993, p . 207). E n el á m b i t o de la macrofísica, p o r l o t a n t o , la inercia i n v o l u c r a la i n c a p a c i d a d de los cuerpos para salir p o r sí m i s m o s d e l estado de reposo, p a r a c a m b i a r las condiciones de su m o v i m i e n t o o p a r a cesar e n él, s i n la aplicación de a l g u n a f u e r z a externa. Y el concepto m i s m o de f u e r z a se h a d e l i m i t a d o e n función d e l p r i n c i p i o de la inercia, es decir, c o m o u n a causa capaz de m o d i f i c a r el estado de reposo o de m o v i m i e n t o de u n c u e r p o . U n a fuerza es graficable c o m o u n vector que tiene m a g n i t u d , dirección y sentido.
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¿ Q u é nos p u e d e a p o r t a r el p r i n c i p i o de la inercia al á m b i t o de la psicología y de la psicoterapia?. U n a vez m á s debo enfatizar que n o es posible trasladar s i m p l i s t a m e n t e los conceptos desde la macrofísica a la psicología h u m a n a ; a l respecto es o p o r t u n o recordar el citado e p i s o d i o d e l físico n o r t e a m e r i c a n o A l a n Sokal (1996). U n a p r i m e r a diferencia entre la física y la psicología se refiere al r o l d e l m u n d o i n t e r n o en el p r o c e s a m i e n t o de la causa externa; m i e n t r a s el r o l d e l m u n d o i n t e r n o es c r u c i a l e n la d i n á m i c a psicológica, e n el á m b i t o de la física pasa a ser m e n o s relevante. Esto l o he e n f a t i z a d o a n t e r i o r m e n t e . A p l i c a n d o esta característica de la dinámica psicológica al p r i n c i p i o de la inercia, p a r a salir d e l " r e p o s o " o para m o d i f i c a r su m o v i m i e n t o la d i n á m i c a psicológica — a diferencia de la física — n o requiere necesariamente de fuerzas externas. Desde sí m i s m a la dinámica psicológica p u e d e generar, vía cogniciones y / o n u e v o s afectos, energías capaces de m o f i c a r su p r o p i o estado. N o obstante l o anterior, el p r i c i p i o de la inercia se p u e d e i r i n t e g r a n d o a l á m b i t o psicológico con la p r u d e n c i a c o r r e s p o n d i e n t e . Desde hace a l g ú n t i e m p o he v e n i d o p r o p o n i e n d o u n a f o r m a de hacerlo ( O p a z o , 1988). Q u i s i e r a a p r o x i m a r m e al tema p o r u n a vía i n i c i a l m e n t e i n d i r e c t a , p a r a i r m e acercando a la inercia afectiva e n f o r m a creciente. C u a n d o u n a persona tiene u n a ligera activación e m o c i o n a l , ésta p u e d e ser r e l a t i v a m e n t e " a n ó n i m a " e n t é r m i n o s c o g n i t i v o / a f e c t i v o s . Es posible i n t e r p r e t a r l a c o m o t e m o r , entusiasmo, pena o rabia, estando el a r o u s a l abierto a diversas interpretaciones y a diferentes e t i q u e t a m i e n t o s . A l respecto Schachter y Singer (1962) establecieron que las personas t i e n d e n a etiquetar su arousal s e g ú n el contexto; el arousal m i s m o carecería de preferencias acerca de la etiqueta c o g n i t i v a q u e le calza mejor. E l caso es m u y diferente c u a n d o el afecto es m á s intenso o p r o f u n d o , y c u a n d o se ha p e r f i l a d o c o n m a y o r n i t i d e z . C u a n d o u n a persona o d i a a o t r a , p o r ejemplo, n o es cosa de p e d i r l e que re-etiquete su arousal re-calificándolo c o m o aprecio o admiración. C u a n d o u n a persona tiene m i e d o , n o es cosa d e p e d i r l e que re-califique su e m o c i ó n c o m o alegría. Así, afectos s i g n i f i c a t i v o s , c o n m a g n i t u d , dirección y s e n t i d o , " r e p e l e n " la reconceptualización, se resisten a ser re-etiquetados fácilmente. C u r i o s a m e n t e , es frecuente q u e la c o g n i c i ó n que contribuyó a darle m a g n i t u d , dirección y s e n t i d o a l afecto, p o s t e r i o r m e n t e se q u e d a atrapada, p r i s i o n e r a d e l m i s m o proceso que c o n t r i b u y ó a crear. E n el á m b i t o de la relación entre afecto y afecto, t a m b i é n se p u e d e presentar u n "repelerse", u n a especie de i n c o m p a t i b i l i d a d
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entre ciertos afectos. C u a n d o u n a persona está contenta está poco p r o c l i v e a la pena y c u a n d o está enojada, está poco p r o c l i v e al t e m o r . E n otras palabras, el estado afectivo existente t i e n d e a presentar resistencia al c a m b i o , t i e n d e a permanecer. Se requerirá de otra " f u e r z a " p a r a m o d i f i c a r el estado afectivo existente, f u e r z a que deberá ser m a y o r a m a y o r valencia opuesta entre los afectos, y a m a y o r p r o f u n d i d a d d e l afecto existente. Así, la m a y o r " m a s a y v e l o c i d a d " que a u m e n t a la resistencia e n el m u n d o de la física, e n la d i n á m i c a psicológica está representada p o r valencia opuesta y p r o f u n d i d a d d e l afecto. O t r a resistencia h o m o l o g a b l e a " m a s a y v e l o c i d a d " se refiere a la biología p r e d i s p o n e n t e hacia la e s t a b i l i d a d y p r o f u n d i d a d afectiva; es m á s p r o b a b l e que u n a persona obsesiva y / o i n t r o v e r t i d a , presente m a y o r resistencia al c a m b i o afectivo que u n a histérica o u n a b o r d e r l i n e . L a inercia afectiva i m p l i c a que u n estado afectivo tenderá a ofrecer resistencia a la génesis de u n afecto de valencia opuesta. E l éxito g e n e r a r á m á s fácilmente afectos p o s i t i v o s si la persona está afectivamente m á s " n e u t r a " que si está triste. C u a n d o el clínico sostiene q u e " e l éxito es el mejor a n t i d e p r e s i v o " , habría que agregar que se trata d e l éxito i n t r o y e c t a d o y t r a n s f o r m a d o e n afectos p o s i t i v o s ; son éstos los que p u e d e n r o m p e r la inercia afectiva, representada p o r u n a tristeza que resiste la génesis de afectos p o s i t i v o s . Ofrece menos resistencia m o v i l i z a r hacia el Sur u n t r e n e n reposo, que el m i s m o t r e n c u a n d o vá r a u d o hacia el N o r t e . E n la v i d a c o t i d i a n a , la inercia afectiva se m u e s t r a c o n a l g u n a c l a r i d a d e n el caso de las riñas callejeras. U n a persona p u e d e superar el m i e d o y llegar i n c l u s o a " r e p e l e r l o " , c u a n d o en u n a pelea se enoja m á s allá de cierto límite. U n a persona i r r i t a b l e p u e d e n o p o d e r enojarse c u a n d o en u n a pelea está i n u n d a d a p o r el t e m o r ; los adolescentes h a b l a n de " a r r u g a r " c u a n d o la persona i n u n d a d a p o r el t e m o r se deja h u m i l l a r s i n p o d e r enojarse. Se trata de casos de "afecto contra afecto" (Opazo, 1985), en los que se m u e s t r a claramente la resistencia que o p o n e u n afecto al s u r g i m i e n t o de o t r o afecto, vía inercia afectiva. E n el á m b i t o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es posible aplicar los d e r i v a d o s psicológicos d e l p r i n c i p i o de la inercia. U n a f o r m a se relaciona c o n el e n r i q u e c i m i e n t o d e l d i s f r u t a r . Podemos a s u m i r que si el paciente a p r e n d e a d i s f r u t a r m á s , fortalecerá su á n i m o p o s i t i v o , l o que a su vez a u m e n t a r á su resistencia a generar sentimientos de ansiedad, tristeza, rabia o baja autoestima. E l proceso de d i s f r u t a r de u n a persona, p u e d e ser m á s intrínseco o m á s extrínseco, m á s a c t i v o o m á s p a s i v o . L a evolución sociológica nos h a v e n i d o h a b i t u a n d o a u n d i s f r u t a r cada vez m á s
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" e x t r í n s e c o " : altas dosis de v i o l e n c i a en cine y e n televisión, e s t i m u l a c i ó n erótica i m p a c t a n t e , saltos en Benji. Recientemente la prensa chilena i n f o r m ó que los m u c h a c h o s chilenos de clase alta (jóvenes A B C 1 ) , se d e d i c a b a n a robar, c o m o u n a f o r m a de entretenerse y de pasarlo b i e n . " S é que hacemos u n d a ñ o , p e r o es u n placer inconsciente de i r m á s allá de los esquemas", explicó u n o de ellos (Revista " Y a " , A b r i l 19, 2001). El d i s f r u t a r " i n t r í n s e c o " exige m á s de la persona, c o m p r o m e t e m á s su m u n d o i n t e r n o . Es así que el d i s f r u t a r u n café, u n a conversación, u n a lectura, exige de procesos i n t e r n o s . A y u d a a c o n s t r u i r u n estado afectivo que n o se apaga t a n fácilmente c u a n d o la situación se vá. Es p o r esta vía p o r la q u e se c o n s t r u y e n afectos m á s f u n c i o n a l e s para la inercia afectiva. El proceso de d i s f r u t a r es enriquecióle desde cada p a r a d i g m a del M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o . U n a persona se p u e d e dejar f l u i r p a s i v a m e n t e , esperando ser e n t r e t e n i d a p o r la v i d a ; p o r p a s i v i d a d c o n d u c t u a l sólo tendrá acceso a los estímulos q u e surjan. A l g u n o s e s t í m u l o s la entretendrán m á s , otros la e n t r e t e n d r á n menos; su d i s f r u t a r q u e d a r á a m e r c e d de los acontecimientos e n u n a línea de locus externo de c o n t r o l para el d i s f r u t a r (Rotter, 1966). O t r a persona p u e d e a s u m i r el d i s f r u t a r c o m o u n proceso a c t i v o en l o c o g n i t i v o , e n l o afectivo y en l o c o n d u c t u a l . Desde l o c o g n i t i v o , la persona p u e d e i r a la experiencia c o n expectativas p o s i t i v a s , a u n q u e n o excesivas; p u e d e v a l o r a r la experiencia s i n descalificarla por exigencias desmedidas; puede incluso ir "paladeando c o g n i t i v a m e n t e " la experiencia, a través de u n recordar, conversar a l respecto, elaborar. Desde u n a v e r t i e n t e afectiva, la persona p u e d e activar su motivación hacia la experiencia, disponiéndose afectivamente e n términos favorables. Desde u n a perspectiva c o n d u c t u a l , la persona p u e d e acercarse a estímulos " d i s f r u t o g é n i c o s " , p u e d e i r creando estímulos o situaciones d i s f r u t a b l e s , etc. D e este m o d o , la persona pasa a colaborar e n su proceso de d i s f r u t a r , a p o r t a n d o a c t i v a m e n t e u n v a l o r agregado a las experiencias. Esta persona mejorará su á n i m o p r o m e d i o l o c u a l , vía inercia afectiva, tendrá u n v a l o r terapéutico y p r e v e n t i v o . Resistirá en m a y o r m e d i d a el s u r g i m i e n t o de afectos negativos. E l r e c u a d r o 20 explícita a l g u n o s aspectos d e l manejo clínico de la inercia afectiva. E n el r e c u a d r o se p u e d e constatar l o m u c h o que la persona p u e d e hacer p a r a enriquecer s u d i s f r u t a r ; a ello habría que agregar el aporte de la " c o n d u c t a p u l s a n t e " , concepto que explicitaré en u n acápite posterior, y que i m p l i c a la opción de activar en m e j o r f o r m a el m i s m o a m b i e n t e .
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Recuadro 20: I N E R C I A A F E C T I V A : M a n e j o Clínico d e l D i s f r u t a r e n Psicoterapia Integrativa. MANEJO CLINICO
PREMISAS BASICAS El disfrutar mejora el estado de ánimo y
aumenta
la RESISTENCIA al
surgimiento de afectos negativos.
El disfrutar es u n proceso ACTTVO.
extremadamente
EXPECTATIVAS altas
o
extremadamente
bajas
empobrecen el disfrutar.
Los
procesos
ATENCIONALES
influyen en el disfrutar.
EXIGENCIAS desmedidas y rígidas empobrecen el disfrutar.
H "PALADEAR COGNITiVO" de una experiencia positiva enriquece el disfrutar.
Los procesos
MOTTVACIONALES
influyen en el disfrutar. El
EJERCICIO
físico
sistemático
enriquece el disfrutar.
Se puede elegir u n AMBIENTE más "disfrutogénico" y se puede crear u n ambiente más disfrutogénico.
Se trata aquí de un awareness del terapeuta. El clínico asume las ventajas terapéuticas y preventivas del disfrutar sistemático, como forma de generar en el paciente una mayor resistencia a los afectos negativos. Se trata aquí de un awareness del paciente. Frente al diagrama del Modelo Integrativo al paciente se le explica el rol de su ambiente, de sus cogniciones, de sus afectos y de sus conductas en el posible enriquecimiento de su disfrutar. El clínico revisa el estilo de expectativas del paciente en la polaridad optimista/pesimista. Expectativas muy altas conducen a la frustración y expectativas muy bajas conducen a la inacción. Se promueve un realismo de expectativas. Ante la atención selectiva a lo negativo se trata de desarrollar un re-entrenamiento atencional por ejemplo vía preguntas re-orientadoras de la atención: "qué de bueno te ha pasado hoy", "qué de positivo te ha pasado desde la última sesión". Los autoregistros pueden aportar. Se trata de asumir vía estímulo efectivo. Se le muestra al paciente que si le exige a la vida algo más de lo que ésta puede dar se garantiza una frustración existencial. Se trata de buscar lo mejor vía "quiero" no vía "tengo que". Luego de esto "si no tienes lo que amas, ama lo que tienes". En una analogía con los catadores de vino, se le muestra al paciente como una experiencia, por ejemplo ver una película, puede prolongar su aporte "disfrutogénico" vía reflexión, recuerdo, elaboración, conversación, análisis. En suma, vía "paladeo cognitivo". Si la persona se activa, se entusiasma, se motiva, puede multiplicar el impacto positivo de la misma experiencia. El paciente es motivado al ejercicio físico sistemático bajo el supuesto que mejora el ánimo vía génesis de endorfinas. Se trata de motivar al paciente a elegir ambientes más "disfrutogénicos" en lo puntual (comprar un libro, acercarse a personas agradables) y en lo estable (trabajo, amigos, pareja). Incluso puede ir "creando" situaciones "disfrutogénicas" como reuniones sociales, inventar panoramas, etc.
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L a inercia afectiva p u e d e ser i l u s t r a d a a través de múltiples ejemplos clínicos. Recuerdo el caso de u n paciente, altamente i n t o l e r a n t e , q u e p o r p r i n c i p i o n o veía películas e s p a ñ o l a s n i japonesas. Consideraba pretenciosos a los directores españoles y las películas japonesas l o " a d o r m i l a b a n " . T e n i e n d o c o m o o b j e t i v o terapéutico el a u m e n t a r la tolerancia, el paciente n o sólo e m p e z ó a v e r este t i p o de películas; a d e m á s a p r e n d i ó a d i s f r u t a r l a s . E l proceso involucró la aplicación de prácticamente todos los niveles d e l r e c u a d r o 20, c o n especial énfasis e n las expectativas y e n las exigencias. L o que se procuró f u e el combate de los prejuicios c o g n i t i v o s , de los procesamientos bipolares ("todos los directores e s p a ñ o l e s " ) y de las exigencias inalcanzables. Especialmente en relación a las películas españolas, el paciente llegó a la conclusión q u e " p o r fanático m e he p e r d i d o películas excelentes". De m á s está decir que el paciente era m u y a f i c i o n a d o al cine. El caso Peter representa o t r o e j e m p l o e x t r e m o relacionado c o n la inercia afectiva. Peter era n o r t e a m e r i c a n o y tenía 32 a ñ o s al m o m e n t o de consultar; i n g e n i e r o comercial, trabajaba en u n banco i n t e r n a c i o n a l , h a b í a v i v i d o 2 a ñ o s e n E s p a ñ a y llevaba 3 a ñ o s v i v i e n d o e n C h i l e . E l m o t i v o de consulta se centraba e n depresión, m a l manejo de la agresión y p r o b l e m a s de pareja. Peter presentaba u n c u a d r o de a-hedonía el que consistía e n u n n o d i s f r u t a r c o n n a d a . M e contó que " a n t i g u a m e n t e " t a m p o c o sufría c o n n a d a , p e r o que esto poco a poco f u e c a m b i a n d o . E l p a d r e h a b í a sido p r i s i o n e r o de g u e r r a de los japoneses d u r a n t e la 2da. G u e r r a M u n d i a l . U n día, en el c a m p o de concentración, f u e c o n u n a m i g o a recoger f r u t a alejándose hacia u n sector n o p e r m i t i d o d e l terreno; al ser s o r p r e n d i d o s p o r los soldados japoneses f u e r o n i n t e r r o g a d o s c o n v i o l e n c i a . E n el i n t e r r o g a t o r i o , el a m i g o d e l p a d r e de Peter se p u s o a l l o r a r , l o cual se t r a d u j o en que f u e f u s i l a d o e n el acto. E l p a p á de Peter logró s o b r e v i v i r , y cultivó la creencia e n él y e n sus hijos f u t u r o s , que los afectos d e b e n ser c o n t r o l a d o s hasta ser erradicados. E n Peter, la filosofía anti-afectiva logró p e r d u r a r hasta que f u e d e s b o r d a d o p o r quiebres depresivos. Desde la perspectiva de la inercia afectiva, se hace c o m p r e n s i b l e que Peter n o cultivó afectos que o p u s i e r a n resistencia a la depresión. Peter sólo había sido capaz de d i s f r u t a r de experiencias p u n t u a l e s y m á s p r i m i t i v a s , c o m o l o son u n a c o m i d a o u n a relación sexual, ambas con u n m a r c a d o énfasis fisiológico. L a Psicoterapia de Peter involucró m u c h o s aspectos, siendo central el c u e s t i o n a m i e n t o de las e n s e ñ a n z a s d e l p a p á e n el á m b i t o valórico y e n el práctico. E n el caso de Peter la fase didáctica f u e m u y s i g n i f i c a t i v a . T o d o s le habían d i c h o m i l veces que n o d i s f r u t a b a y que
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era deseable que l o hiciera. U n a explicación vía inercia afectiva aportó a Peter u n a m o t i v a c i ó n extra, en la m e d i d a que él captó a su vez u n a u t i l i d a d extra e n el d i s f r u t a r . Este " a w a r e n e s s " f u e c o m p l e m e n t a d o c o n crecientes tareas conductuales, las que luego e r a n procesadas e n sesión. Por supuesto, Peter n u n c a llegó a ser u n g o z a d o r de la v i d a . D u r a n t e el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , Peter enriqueció s i g n i f i c a t i v a m e n t e su capacidad para d i s f r u t a r , l o c u a l n o es m u c h o decir d a d a su línea base. Peter n u n c a p e r m i t i ó que su esposa se entrevistara c o n m i g o , p o s t e r g a n d o el t e m a bajo el supuesto q u e m á s adelante sería posible. Este hecho, u n i d o a la a g r e s i v i d a d confesa de Peter (y p l e n a m e n t e perceptible en las entrevistas clínicas), hace p l a u s i b l e la hipótesis que Peter h a y a i n c l u s o g o l p e a d o a su esposa e n m á s de a l g u n a ocasión. A l ser c o n f r o n t a d o al respecto, Peter n e g ó p e r o de u n m o d o poco convincente. L u e g o de tres meses y m e d i o de t r a t a m i e n t o , Peter i n t e r r u m p i ó p o r vacaciones y n o volvió a terapia después. A ú n así, Peter n u n c a había d u r a d o m á s de tres sesiones e n sus " t e r a p i a s " anteriores. Puesto q u e n o supe m á s de él, i g n o r o si logró c o n s o l i d a r algo d e l n u e v o estilo de a p r o x i m a c i ó n a la experiencia que f u i m o s p r o m o v i e n d o juntos.
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E l A W A R E N E S S I N T E G R A L en el Proceso de Psicoterapia Integrativa.
Irene, una muy buena amiga,fitecapaz de elaborar su propia estrategia de autoterapia a los 36 años de edad. Desde niña, Irene había sido hiperactiva y desordenada, había presentado terrores nocturnos)' sonambulismo. Todo esto hacia sufrir a su madre, la que a su vez presentaba una marcada personalidad histérica: exageraciones, manipulaciones, roles de victima, poco convincentes intentos de suicidio. La madre de Irene se desesperaba con las conductas de su hija, solía decirle "eres terrible" y le generaba culpas por múltiples vías. Para completar el cuadro, Irene asistía a una escuela pública en la cual era "culpada" por ser muy rubia y por ser judía, lo cual implicaba haber crucificado a Jesucristo. La respuesta de Irene ante todo este panorama era notoriamente conciliadora. Desde los 10 años de edad, el síntoma principal que acompañaba a Irene era un paro cardíaco que le duraba segundos; el paro se asociaba con pérdida de visión y de audición. Luego del paro se recuperaba la actividad cardíaca y las pulsaciones pasaban a incrementarse hasta unas 220 por minuto. A través de una especie de misterioso mecanismo de auto castigo, toda esta crisis sintomática contribuía a aliviar las culpas de Irene. Para enfrentar la sintomatologia descrita, Irene tomaba diariamente digoxina, una especie de tónico cardíaco prescrito para aumentar la fuerza del ritmo cardiaco; como efecto colateral, la digoxina le generaba vómitos y diarreas. Adicionalmente, Irene se autoaplicaba "técnicas vagales" consistentes en presionarse fuertemente los párpados, o bien la aorta a la altura del cuello o ingiriendo agua en forma brusca. La poca efectividad de todo esto, había llevado a considerar una posible inteivención quirúrgica con utilización de rayos láser. La disyuntiva para Irene empezaba a ser evidente: o se sometía a cirugía o lograba otra solución. Esto último implicaba esclarecer la misteriosa etiología desús síntomas. Aunque no había un gatillante inmediato claro de las crisis de Irene, se dio cuenta que en el período previo a los síntomas cardíacos, ella presentaba una sensación emocional rara, mezcla de inquietud, angustia, desagrado y culpas...algo le molestaba en el ambiente. Se dio cuenta también que el momento de desagrado derivaba de situaciones ambientales aparentemente intrascendentes, que la llevaban a sentirse culpable. Si su marido amanecía molesto, desconectado de ella, Irene se sentía culpable e iniciaba su propia investigación en la línea de ¿qué hice mal?. Posteriormente, a veces mucho rato después, la crisis de taquicardia "borraba " estas culpas. En medio de su desesperación, la propia Irene fue elaborando creativamente una especie de técnica ad hoc. El primer paso era el "awareness" de la emoción compleja de disconfort. El segundo paso consistía en precisar el momento del día en el cual la emoción disfórica había comenzado. El tercer paso de la técnica se relacionaba con tomar conciencia y precisar situaciones estímulos candidatos a desencadenar el proceso. Finalmente, el cuarto paso involucraba una especie de re - estructuración cognitiva anti - culpabilidad; es aquí cuando Irene se cuestionaba la "legitimidad" de sus culpas a través de preguntas del tipo "¿eres tan mala'" "¿eres tan culpable?". Estos autocuestionamientospermitieron que la propia Irenefuera desmontando sus mecanismos culpógenos. La técnica creada por Irene - una combinación de "awareness" progresivo con reestructuración cognitiva -fite ampliamente efectiva en la superación de su sintomatologia. En lo 10 años transcurridos desde entonces, nunca más tuvo una crisis de taquicardia y pudo dejar la digoxina y las técnicas vagales que tan poco habían aportado en términos terapéuticos.
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E n el caso de Irene, el m a y o r awareness o darse cuenta a p r o v e c h a d o m a g i s t r a l m e n t e p o r la p r o p i a Irene - constituyó u n a p o r t e m e d u l a r p a r a su proceso de " a u t o - t e r a p i a " . Le posibilitó u n a c o m p r e n s i ó n d e l p r o b l e m a , la que a su vez le posibilitó su solución. A l g u n o s c o n s i d e r a n a l proceso de t o m a de conciencia c o m o u n hecho c o m p l e j o ; p e r o n o m u y diferente de los hechos físicos o lógicos, y n o m u y lejos de las leyes f u n d a m e n t a l e s de la Física (Penrose, 1990). E n el siglo X I X T h o m a s H u x l e y a d o p t a b a u n a perspectiva m u y d i f e r e n t e : " E l hecho que u n estado de conciencia surja c o m o r e s u l t a d o de la irritación d e l tejido n e r v i o s o , es t a n s o r p r e n d e n t e c o m o la aparición de u n G e n i o c u a n d o A l a d i n o frotó su l á m p a r a " . Por su p a r t e el darse cuenta, p u e d e ser c o n s i d e r a d o c o m o u n a especial f o r m a de t o m a de conciencia. F o r m a l i g a d a a l a u t o c o n o c i m i e n t o y n a d a fácil de l l e v a r a la práctica. L o q u e es claro es que el " c o n ó c e t e a t i m i s m o " , d e l oráculo de Delfos, n o h a r e s u l t a d o tarea fácil para los seres h u m a n o s . I n v o l u c r a , entre otras cosas, la necesidad de adentrarse e n t e r r i t o r i o s m u y subjetivos, difíciles de a b o r d a r de u n m o d o confiable. E n 1890 W i l l i a m James escribió: " e l inconsciente es el m e d i o soberano p a r a creer l o que u n o desee creer e n psicología y para c o n v e r t i r l o que podría llegar a ser u n a ciencia e n u n t e r r e n o m o v e d i z o a p t o p a r a extravagancias" (p. 163). A l inconsciente de u n a persona o de u n paciente, se le p u e d e a t r i b u i r c u a l q u i e r cosa; el t e r r i t o r i o está abierto para suponer c u a l q u i e r c o n t e n i d o o p a r a elaborar c u a l q u i e r interpretación. Está a p t o también, p a r a que g r a n parte de las interpretaciones acerca de los c o n t e n i d o s d e l inconsciente de u n paciente, sean m á s proyecciones e i n d o c t r i n a c i o n e s de p a r t e d e l terapeuta q u e u n a captación realista de l o que ese inconsciente contiene. A l respecto B e r t r a n d Russell señalaba que el m e r o i n s i g h t era i n s u f i c i e n t e garantía de v e r d a d . E l i n s i g h t de c o n t e n i d o s inconscientes, p o r l o t a n t o , debe abordarse c o n e x t r e m a cautela, para n o u t i l i z a r el inconsciente d e l paciente c o m o u n test p r o y e c t i v o sobre el cual el clínico se p r o y e c t a , se luce o i n d o c t r i n a . Los niveles de i n s i g h t a su vez p u e d e n a b o r d a r temáticas m u y diferentes; u n a cosa es l o g r a r i n s i g h t acerca de la relación conducta/consecuencias (lo cual es relativamente " o b j e t i v a b l e " ) y o t r a m u y d i f e r e n t e es l o g r a r " i n s i g h t " acerca de la e n v i d i a d e l pene q u e generó u n a h o s t i l i d a d t e m p r a n a e inconfesable hacia el h e r m a n o (lo cual resulta m u y poco v e r i f i c a b l e ) . U n p r i m e r supuesto e n Psicoterapia I n t e g r a t i v a será i r g a n a n d o i n s i g h t desde l o m á s s i m p l e y v e r i f i c a b l e hacia l o m á s c o m p l e j o y especulativo, siendo esto ú l t i m o deseable m u y excepcionalmente.
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E l darse cuenta enriquece el conocer. Y el proceso d e l conocer, lejos de ser u n proceso exclusivamente r a c i o n a l , p u e d e a d q u i r i r u n carácter bastante i n t e g r a t i v o : " C o n o c e m o s las cosas n o solo a través de nuestras cabezas, sino t a m b i é n a través de nuestras acciones y de nuestra experiencia c o r p o r a l m e n t e s e n t i d a " (Safran y M u r a n , 2000, p . 49). E i n s t e i n contaba que captó la teoría de la r e l a t i v i d a d e n u n n i v e l afectivo, antes de q u e la p u d i e r a a r t i c u l a r en u n n i v e l c o n c e p t u a l y m a t e m á t i c o . T o d o l o cual i n v i t a a que el i n s i g h t o el darse cuenta v a y a t a m b i é n m á s allá de l o m e r a m e n t e r a c i o n a l . T r a d i c i o n a l m e n t e se h a d i s t i n g u i d o entre i n s i g h t i n t e l e c t u a l e i n s i g h t afectivo, p o r e j e m p l o en términos de conciencia i n t e l e c t u a l y conciencia afectiva de e n f e r m e d a d . E n la línea de los i n s i g h t s m á s intelectuales o racionales, se ha d e l i m i t a d o el concepto de insight acerca d e l desarrollo (el cual se focaliza en la etiología de los p r o b l e m a s actuales) y el insight f u n c i o n a l (el cual se focaliza e n los antecedentes y en las consecuencias de u n a experiencia e m o c i o n a l ) . E n la línea de los i n s i g h t m á s afectivos, se ha d e l i m i t a d o el concepto de insight experiencial (el cual vá m á s allá d e l c o n o c i m i e n t o p o r descripción, i n c o r p o r a n d o los afectos). Para a l g u n o s , el concepto de insight está m á s l i g a d o c o n el p r o p i o d e s a r r o l l o , el i n s i g h t lo sería de la h i s t o r i a p e r s o n a l . E l awareness p o r su p a r t e , se relacionaría m á s c o n el aquí y ahora (Safran y M u r a n 2000). Para otros, el concepto de awareness o darse cuenta tiene u n carácter m á s abarcativo, m á s i n t e g r a d o r que el concepto de i n s i g h t . Involucraría u n captar relaciones c o g n i t i v a s y afectivas entre " f i g u r a s que e m e r g e n de u n f o n d o i n d i f e r e n c i a d o y r e t o r n a n a él integradas y a s i m i l a d a s " (Calas, 1987, p . 44). Así para la gestalt, p o r ejemplo, el darse cuenta e n el aquí y ahora p u e d e centrarse e n la experiencia, e n descubrir l o que la persona e x p e r i m e n t a y n o t a n t o en el p o r q u é se c o m p o r t a c o m o o hace (Latner, 1994). E n relación al awareness s u r g e n entonces diversas interrogantes de a m p l i a relevancia p a r a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a : ¿ q u é t i p o de awareness se p r o c u r a alcanzar e n el paciente? ¿ c u á l es s u función terapéutica? ¿ c ó m o se vá generando awareness e n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a ? E n relación a l t i p o de awareness que se p r o c u r a alcanzar e n el paciente, h e m o s v e n i d o d e l i m i t a n d o el concepto de awareness integral ( O p a z o , 1988). Se trata que la persona logre u n darse cuenta que sea claro y preciso en l o c o g n i t i v o , m o t i v a n t e y estable en l o afectivo, m o v i l i z a d o r hacia metas precisables y alcanzables a través de u n proceso e n el cual el paciente cooperará a c t i v a m e n t e . E n el awareness i n t e g r a l se p r o d u c e u n a confluencia de aspectos c o g n i t i v o s ,
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afectivos y conductuales, e n u n a a m p l i a c i ó n d e l c a m p o consciencia, t r a d u c i d a e n estímulos efectivos para el paciente.
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E n c u a n t o a la función terapéutica d e l awareness i n t e g r a l , l a p r i m e r a i n q u i e t u d se refiere a si el awareness es terapéutico e n sí. Para F r e u d la respuesta era a f i r m a t i v a , siendo esencial p a r a el psicoanálisis a m p l i a r el c a m p o de conciencia en la línea " d o n d e h a b í a ello h a b r á y o " . V i e n e al caso recordar u n relato q u e hacía el D r . W h i t t i n g sobre u n caso a t e n d i d o p o r el D r . Rosen, psicoanalista a n t e r i o r m e n t e c i t a d o . E n u n a d e m o s t r a c i ó n ante clínicos, el paciente mascaba y mascaba e n u n a s i n t o m a t o l o g i a que se p r o l o n g a b a p o r horas; el mascar d e l paciente tenía la característica de darse s i n a l i m e n t o e n la boca, y c o n i n c a p a c i d a d de tragar. L u e g o de u n l a r g u í s i m o silencio de Rosen, o b s e r v a n d o el masticar d e l paciente, Rosen le dice: " p u e d e s tragar s i n m i e d o , la leche de t u m a d r e n o estaba e n v e n e n a d a " . Este i n s i g h t acerca d e l desarrollo de su síntoma, p r o d u j o la superación de éste y el paciente tragó. A u n q u e m u c h o s clínicos p u e d a n considerar q u e es este relato el que resulta "difícil de t r a g a r " , l o cierto es que e n la n a r r a t i v a terapéutica a b u n d a n los ejemplos de i n s i g h t "necesarios y suficientes" que p r o d u c e n efectos i m p a c t a n t e s . Desde la perspectiva gestáltica, t a m b i é n se le asigna al awareness u n i m p o r t a n t e r o l terapéutico e n sí m i s m o : "Para d i s o l v e r u n sistema neurótico se necesita conciencia de los s í n t o m a s , n o explicaciones; l o m i s m o que para d i s o l v e r u n terrón de azúcar se necesita agua y n o filosofía" (Perls 1947, p . 228). Para Perls el contactarse c o n la experiencia afectiva, en p l e n i t u d , l o c a l i z a n d o c o r p o r a l m e n t e las sensaciones afectivas, expresando abiertamente esos s e n t i m i e n t o s e n el aquí y ahora de la sesión, tiene u n r o l terapéutico esencial. E n el m a r c o d e l enfoque c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l , u n objetivo central de la terapia es i n c r e m e n t a r el auto-awareness, de t a l m a n e r a q u e el paciente p u e d a apreciar c ó m o estructuras c o g n i t i v a s específicas h a n estado i n f l u y e n d o , desde l o n o consciente, sobre la f o r m a e n que la persona percibe, recuerda y procesa (Beck et al., 1979). E n este enfoque, s i n e m b a r g o , el awareness es c o n s i d e r a d o u n a c o n d i c i ó n necesaria p e r o n ó suficiente p a r a l o g r a r el c a m b i o . L u e g o d e l awareness, el terapeuta c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l " e m p l e a el arsenal c o m p l e t o de la terapia c o n d u c t u a l p a r a a y u d a r a l cliente a " e l a b o r a r " o ejecutar tareas conductuales, c o n el objeto de recoger datos q u e l o c o n d u z c a n a c a m b i o s " ( M e i c h e n b a u m y G i l m o r e , 1984, p . 18). E n el e n f o q u e c o g n i t i v o / c o n d u c t u a l , técnicas tales c o m o el a u t o - m o n i t o r e o , el ensayo c o n d u c t u a l , la asignación g r a d u a d a de tareas, la re-
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estructuración c o g n i t i v a , etc., son usadas p a r a c o m p l e m e n t a r awareness e n la concretización d e l c a m b i o terapéutico.
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E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , resulta excepcional q u e u n awareness actúe c o m o técnica suficiente; en este s e n t i d o la p o s t u r a es m á s cercana al enfoque c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l . Recuerdo el caso de u n paciente h o m o s e x u a l que se sentía t r e m e n d a m e n t e c u l p a b l e de su condición; el i n s i g h t acerca d e l d e s a r r o l l o de sus inclinaciones homosexuales fue e n r i q u e c i d o c o n la información sobre el r o l de la biología e n la génesis de m u c h a s h o m o s e x u a l i d a d e s ; esto t u v o u n efecto relevante en el a l i v i o de su c u l p a b i l i d a d . E l l o f u e c o m p l e m e n t a d o p o r la i n f o r m a c i ó n y elaboración acerca de la exclusión d e la h o m o s e x u a l i d a d en los D S M , l o cual le p r o d u j o u n alivio adicional. Casos clínicos c o m o el a n t e r i o r m e n t e m e n c i o n a d o no c o n s t i t u y e n la n o r m a . L o m á s h a b i t u a l es que el awareness i n t e g r a l sea u n eslabón s i g n i f i c a t i v o en el c ú m u l o de experiencias ligadas al proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Entre las posibles funciones d e l awareness i n t e g r a l , están el ensanchamiento d e l i n s i g h t , la génesis de egodistonía, la génesis de motivación al c a m b i o y el aporte a la delimitación de los objetivos terapéuticos. Desde m i p u n t o de vista, u n a f u n c i ó n f u n d a m e n t a l d e l awareness i n t e g r a l se refiere a su r o l f a c i l i t a d o r de la colaboración activa d e l paciente c o n su proceso de Psicoterapia; al c o m p r e n d e r m e j o r q u é le pasa, p o r q u é y q u é p u e d e ser útil p a r a cambiar, el paciente p u e d e desplegar conductas activas consistentes c o n su awareness y c o n los objetivos terapéuticos. E n relación a c ó m o i r p r o m o v i e n d o awareness i n t e g r a l e n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , el p r i m e r g r a n m o v i m i e n t o ensanchador d e l awareness se relaciona c o n el r e s p o n d e r la Ficha de E v a l u a c i ó n Clínica I n t e g r a l (FECI). A l r e s p o n d e r el F E C I hacia los c o m i e n z o s de la terapia, l o h a b i t u a l es que el paciente ensanche awareness, c o m o consecuencia de l o cual suele enriquecer su m o t i v a c i ó n hacia la terapia y hacia el c a m b i o terapéutico; a d i c i o n a l m e n t e , el responder al F E C I p u e d e m o t i v a r al paciente a p r o p o n e r s e otros objetivos terapéuticos. E n casos excepcionales - y c o m o l o he v e n i d o s e ñ a l a n d o - el a d m i n i s t r a r el F E C I e n la p r i m e r a s sesiones p u e d e resultar p r e m a t u r o y f u e r a de t i m i n g ; pacientes depresivos p u e d e n acentuar d r a m á t i c a m e n t e su depresión, al encontrarse m u y r e p e n t i n a m e n t e c o n i n f o r m a c i ó n y / o awareness para l o cual carecen de f u e r z a de asimilación. Así, el t i m i n g d e l awareness resulta c r u c i a l n o t a n sólo en relación al F E C I ; t a m b i é n l o es en la relación terapéutica. A l respecto la l i t e r a t u r a p s i c o d i n á m i c a ha a p o r t a d o m u c h o en relación a la necesidad que el y o esté e n condiciones de a s i m i l a r u n d e t e r m i n a d o
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i n s i g h t y que éste n o l o exceda. U n awareness p u e d e resultar m u y m o t i v a d o r p e r o t a m b i é n p u e d e resultar m u y d e p r e s o g é n i c o , d e p e n d i e n d o d e l c u a n d o , d e l c ó m o y d e l a quién. U n aspecto p a r t i c u l a r m e n t e relevante e n el awareness i n t e g r a l , se refiere a l c o m p o n e n t e afectivo d e l awareness. D e l o que se t r a t a es de l o g r a r q u e el afecto n o c o n s t i t u y a t a n sólo u n evento t r a n s i t o r i o que se desvanece a poco andar. E l objetivo e n este p l a n o es l o g r a r u n afecto estable, que i n v o l u c r e a su vez u n a estable m o t i v a c i ó n al c a m b i o . Esto d e p e n d e r á en g r a n m e d i d a de la h a b i l i d a d d e l clínico para ganar espacios afectivos en relación al awareness; pero d e p e n d e r á t a m b i é n d e l estilo afectivo d e l paciente y de su facilitación biológica p a r a la génesis de afectos estables. El caso J o a q u í n p u e d e i l u s t r a r aspectos d e l manejo clínico d e l awareness e n Psicoterapia I n t e g r a t i v a . A l m o m e n t o de consultar J o a q u í n tiene 41 años, es i n g e n i e r o c i v i l , está casado y tiene 4 hijos. Su m o t i v o de consulta se centra en " p r o b l e m a s para r e l a c i o n a r m e c o n los d e m á s " . E n r e a l i d a d n o v i e n e p o r m o t i v a c i ó n p r o p i a sino p o r presión de su esposa. J o a q u í n n o se explica b i e n el interés de su m u j e r p o r e n v i a r l o al psicólogo. E n el F E C I J o a q u í n se describe c o m o tolerante, poco c o m p e t i t i v o y bastante pacífico. A g r e g a que a veces se t o r n a algo i m p a c i e n t e . E n el r e p e r t o r i o de h a b i l i d a d e s sociales se evalúa c o n p u n t a j e m á x i m o en tolerancia. A l e v a l u a r específicamente e n el F E C I su inclinación a la rabia, r e s p o n d e q u e es alta. Se describe t a m b i é n c o m o m u y p r o c l i v e al p e n s a m i e n t o dicotómico o b i p o l a r . A n t e la p r e g u n t a acerca de q u é le gustaría c a m b i a r de sus características, n o r e s p o n d e n a d a . A m e d i d a que t r a n s c u r r e n las sesiones, J o a q u í n vá estableciendo algunas relaciones entre hechos. P a u l a t i n a m e n t e vá c o n c l u y e n d o que su esposa l o " e n v i ó " a consultar " p o r l o m u c h o que m e parezco a m i p a d r e " . Entre las características parecidas a su p a d r e estarían " l o i n t r a n s i g e n t e y l o p o r f i a d o " . M á s adelante a d m i t e que ha c a m b i a d o de trabajo c o n a l g u n a frecuencia, p o r q u e ha t e n i d o d i f i c u l t a d e s c o n diversas personas. A g r e g a que la gente es m u y chueca, que trabajan p é s i m o y que son " f a l t o s de respeto". A u n q u e i n i c i a l m e n t e J o a q u í n carece de m o t i v o de consulta, p a u l a t i n a m e n t e se v á p e r f i l a n d o u n objetivo terapéutico central, r e l a c i o n a d o c o n el manejo de su i r r i t a b i l i d a d , de su rabia y de su a g r e s i v i d a d : " s o c i a l m e n t e soy u n elefante en u n a cristalería". N o obstante éste t i p o de afirmaciones, la tendencia p e r m a n e n t e de J o a q u í n es a racionalizar, a bajar el p e r f i l de sus d i f i c u l t a d e s , a hacer
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atribuciones externas y a n o captar b i e n la relación entre c o n d u c t a y consecuencias. P a u l a t i n a m e n t e J o a q u í n f u e d á n d o s e cuenta de que emitía m u c h o m á s conductas agresivas que l o que creía. A l p r i n c i p i o le f u e m á s fácil reconocer conductas agresivas en su p a d r e . L u e g o a s u m i ó que su esposa le temía, a u n q u e él n o la h u b i e r a g o l p e a d o j a m á s . A s u m i ó que su t o n o de v o z , expresión n o v e r b a l , etc., e r a n m u y d u r o s c o n excesiva frecuencia. J o a q u í n f u e r e l a c i o n a n d o poco a poco sus conductas agresivas c o n consecuencias n o deseadas. Sus hijos le temían, en el trabajo n o le r e n o v a b a n contratos, tenía pocos a m i g o s . Se f u e d a n d o cuenta que el desahogo i n m e d i a t o traía malas consecuencias mediatas, las que h a b i t u a l m e n t e n o veía o n o atribuía a su a g r e s i v i d a d . Es así que J o a q u í n f u e generando egodistonía, sobre la base de su propia manera de significar y de construir estímulos efectivoso. A l respecto es i m p o r t a n t e señalar que la egodistonía n o surge a p a r t i r de discursos " p e r i f é r i c o s " d e l terapeuta, sino a p a r t i r de " a w a r e n e s s " d e l paciente plenos de significación personal y efectiva. L a m o t i v a c i ó n al c a m b i o de J o a q u í n se f u e a c e n t u a n d o , en la m e d i d a que a s u m í a que p o d í a cambiar y que el c a m b i o le traería mejores consecuencias e n los largos plazos. La lectura de b i b l i o t e r a p i a para el d e s a r r o l l o asertivo, los ensayos conductuales, la asignación graduada de tareas, le f u e r o n a p o r t a n d o nuevas opciones conductuales funcionales al c a m b i o . A su vez el despliegue p a u l a t i n o de conductas m á s asertivas, le fue p e r m i t i e n d o poco a poco alcanzar mejores consecuencias, evaluades desde el p r o p i o J o a q u í n . J o a q u í n f u e f a b r i c a n d o cada vez menos rabia, en la m e d i d a que captaba su p r o p i o r o l en la c o n d u c t a h o s t i l de los otros y en la m e d i d a que f u e c o m p r e n d i e n d o el p o d e r c o g n i t i v o que le entregaban los espacios de significación. U n e p i s o d i o p u n t u a l p e r m i t e e j e m p l i f i c a r el creciente awareness de J o a q u í n . A l contratar los servicios de su empresa, u n a empresa contratista exigió que Joaquín q u e d a r a f u e r a d e l p r o y e c t o . A n t e r i o r m e n t e , en o t r o trabajo c o n esa empresa, J o a q u í n se h a b í a peleado c o n el sub-gerente " p o r q u e l o traté de t ú " . E n u n rep r o c e s a m i e n t o r e t r o s p e c t i v o , J o a q u í n intentó a v e r i g u a r m á s al respecto y d e s c u b r i ó q u e se le cuestionaba la p e r m a n e n t e a c t i t u d h o s t i l , p r e p o t e n t e y d o m i n a n t e ; constató que m u c h o s l o e n c o n t r a b a n i n s o p o r t a b l e , a u n q u e n a d i e se l o decía. C o n c l u y ó que "estoy c o m p r a n d o t u teoría que soy m u c h o m á s agresivo que l o que q u i e r o a d m i t i r ; n o era solo el que l o traté de t ú " . El sistemático sesgo c o g n i t i v o de Joaquín, de " v e r la paja e n el ojo ajeno y n o la v i g a e n el p r o p i o " , f u e c e d i e n d o t e r r e n o paso a paso.
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Fue d á n d o s e cuenta de sus mecanismos de negación, de su sesgos atribucionales, de sus permanentes racionalizaciones, de sus exigencias de c a m b i a r el m u n d o . Puesto que el n u e v o awareness se a c o m p a ñ a b a de alternativas conductuales mejores y posibles, n o se gestaba frustración n i depresión. E l deseo de vencer a los d e m á s f u e c e d i e n d o terreno e n p r o d e l " v é n c e t e a t i m i s m o " . Y f u e c u e s t i o n a n d o e n f o r m a creciente su falta de inteligencia e m o c i o n a l y su tendencia al " p a n p a r a h o y h a m b r e para m a ñ a n a " . E n el proceso terapéutico de Joaquín, h u b o u n paralelo énfasis en sus cualidades: i n t e l i g e n c i a , r e s p o n s a b i l i d a d , h o n e s t i d a d , b o n d a d . Ello p e r m i t i ó balancear el proceso y n o t r a n s f o r m a r l o e n u n a c o n t i n u a descalificación. A t e n u a n t e s adicionales d e l " d o l o r " d e l awareness, f u e r o n la b u e n a relación terapéutica y l o g r a d u a l d e l proceso de awareness. D e este m o d o , el J o a q u í n i n i c i a l , s i n m o t i v o de consulta e i g n o r a n t e d e l s e n t i d o de v e n i r a l psicólogo, f u e siendo r e e m p l a z a d o p o r u n J o a q u í n m á s conciente de sus defectos, de las consecuencias de sus defectos, de las ventajas d e l c a m b i o , de las p o s i b i l i d a d e s d e l c a m b i o y de la necesidad de p a r t i c i p a r activamente e n el proceso de cambio.
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L a C O N D U C T A P U L S A N T E e n e l Proceso de Psicoterapia Integrativa.
Hamlet: "Pues ved ahora qué indigna criatura hacéis de mí. Queréis tañerme; tratáis de aparentar que conocéis mis registros; intentáis arrancarme lo más íntimo de mis secretos; pretendéis sondarme, haciendo que emita desde la nota más grave hasta la más aguda de mi diapasón. ¿Pensáis que soy más fácil de pulsar que un caramillo? " H a m l e t , P r í n c i p e de D i n a m a r c a , A c t o I I I WILLIAM
SHAKESPEARE.
E n líneas precedentes he m o s t r a d o c ó m o , cada persona, t i e n d e a c a m b i a r e n a l g u n a m e d i d a al interactuar c o n personas diferentes. E l c a m p o de variación d e l SELF en la interacción social será d i f e r e n t e s e g ú n quién interactue y con quién; a su vez algunas interacciones t i e n d e n a activarnos m á s que otras, d e p e n d i e n d o d e l t i p o de persona c o n la que se interactúa. E l proceso a n t e r i o r p u e d e ser r e v e r t i d o en u n c a m b i o de óptica. L a c o n d u c t a de u n a persona i n f l u y e a su vez a c t i v a n d o a l i n t e r l o c u t o r . Y así c o m o u n actor p u e d e arrancar aplausos o p i f i a s d e l m i s m o público, s e g ú n sea su actuación, u n a persona p u e d e activar p o s i t i v a o n e g a t i v a m e n t e su m i s m o ambiente social. Puesto que n u e s t r o a m b i e n t e social dista de ser estático, su mejor movilización d e p e n d e r á p a r c i a l m e n t e de nuestra c o n d u c t a . E n u n s e n t i d o p r o f u n d o somos pulsadores de ambientes; c u a n d o p u l s a m o s b i e n arrancamos de nuestro a m b i e n t e social las mejores m e l o d í a s . U n a persona que despliega a d e c u a d a m e n t e su c o n d u c t a p u l s a n t e (Opazo, 1992) será buena concertista de ambientes sociales. A su vez u n a persona p u e d e ser m a l a concertista p o r falta de r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , p o r ser incapaz de d i s c r i m i n a r la c o n d u c t a adecuada a la ocasión, p o r n o atreverse a desplegar conductas d i s p o n i b l e s o p o r hacerlo fuera de t i m i n g . El q u e la persona d i s p o n g a de u n r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l c o m p l e t o , a p o r t a u n b u e n " m e n ú " e n el cual elegir la c o n d u c t a p u l s a n t e m á s adecuada. E l p r o b l e m a pasa a ser entonces cuales son las conductas m á s i m p o r t a n t e s que deben estar d i s p o n i b l e s e n ese "menú".
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L a Ficha de Evaluación Clínica I n t e g r a l (FECI), evalúa el r e p e r t o r i o de h a b i l i d a d e s sociales d e l paciente; la e v a l u a c i ó n i n c l u y e la c a p a c i d a d p a r a hablar de sí m i s m o , la f a c i l i d a d p a r a relatar a n é c d o t a s amenas, la tendencia al o p t i m i s m o , la c a p a c i d a d de e m p a t i a , el g r a d o de tolerancia, el d o m i n i o de u n a temática v a r i a d a , etc. Se a s u m e que u n a adecuada p u n t u a c i ó n en esta Escala, favorece o enriquece la p o s i b i l i d a d de mejores conductas pulsantes. Las h a b i l i d a d e s sociales p u e d e n ser enfatizadas de diferentes maneras; n o es fácil c o n f l u i r e n relación a u n l i s t a d o único de las h a b i l i d a d e s m á s relevantes. Así Nelson-Jones, e n su libro " H a b i l i d a d e s para Relacionarse" (1996), enfatiza la i m p o r t a n c i a de la lealtad, la c o o p e r a c i ó n y el c o m p r o m i s o , la aceptación y la tolerancia, u n s e n t i d o de interés y p r e o c u p a c i ó n p o r el o t r o , la gentileza, u n sentido i g u a l i t a r i o e n la relación, la a p e r t u r a , la a s e r t i v i d a d , el s e n t i d o d e l h u m o r y la tendencia al c r e c i m i e n t o personal. A g r e g a r í a que u n a h a b i l i d a d social esencial, que p e r m i t e potenciar en general la c o n d u c t a p u l s a n t e , se refiere a la simpatía personal. A u n q u e resulta m á s que e v i d e n t e que la a c t i t u d d e l o t r o d e p e n d e r á p a r c i a l m e n t e de la nuestra, algunas investigaciones p u e d e n a y u d a r a e x p l i c i t a r el concepto de c o n d u c t a p u l s a n t e . Se trata de investigaciones diseñadas o r i g i n a l m e n t e c o n otros objetivos, p e r o q u e a p o r t a n a la c o m p r e n s i ó n d e l tema de la c o n d u c t a p u l s a n t e . S n y d e r (1981), pidió a estudiantes de college que l l a m a r a n p o r teléfono a u n a c o m p a ñ e r a recién ingresada, a la que n o conocían; a cada e s t u d i a n t e se le entregó u n a f o t o de la persona c o n la cual hablaría. Las fotos, s i n e m b a r g o , n o c o r r e s p o n d í a n realmente a la persona e n cuestión. Los estudiantes que r e c i b i e r o n u n a f o t o de u n a m u j e r h e r m o s a , a c t i v a r o n m a y o r simpatía e n la m u j e r contactada t e l e f ó n i c a m e n t e . E n s u m a , ante u n a m u j e r " h e r m o s a " d e s p l e g a r o n u n a m e j o r c o n d u c t a pulsante, v e r i f i c a d a a través de la evaluación de jueces i n d e p e n d i e n t e s , ciegos a la investigación y que sólo escuchaban a la m u j e r e n la línea telefónica. E n u n a línea h o m o l o g a b l e c o n el concepto de c o n d u c t a p u l s a n t e , Sroufe (1990) i n f o r m a que los profesores tendían a ser cálidos, poco c o n t r o l a d o r e s y p o s i t i v o s , hacia n i ñ o s que se c o m p o r t a b a n c o n s e g u r i d a d ; p o r el c o n t r a r i o , los m i s m o s profesores se m o s t r a b a n m á s controladores y hostiles hacia los niños que presentaban conductas evitativas. Así, los niños seguros se m o s t r a b a n mejores "concertistas" de sus profesores que los niños e v i t a t i v o s . S e g ú n la c o n d u c t a pulsante de los niños, era el t i p o de profesor que se activaba. E n el interpersonal
entendido suele ser
que el e n r i q u e c i m i e n t o d e l contacto c r u c i a l p a r a los pacientes ( K l e r m a n y
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W e i s s m a n , 1993), el concepto de c o n d u c t a p u l s a n t e suele ser a p o r t a t i v o en el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E l estilo relacional d e l paciente en las sesiones de Psicoterapia, j u n t o c o n su n a r r a t i v a acerca de su c o n d u c t a social, a y u d a n a e v a l u a r la c a l i d a d de su c o n d u c t a p u l s a n t e . E n la Ficha de E v a l u a c i ó n Clínica I n t e g r a l (FECI), diversos i t e m s se relacionan c o n el concepto; p o r ejemplo, el g r a d o de r i g i d e z , d o m i n a n c i a , a g r e s i v i d a d , el y a m e n c i o n a d o r e p e r t o r i o de h a b i l i d a d e s sociales, las expectativas de auto-eficacia e n el p l a n o social, etc. La elaboración j u n t o al paciente de este t i p o de respuestas en el F E C I , p o s i b i l i t a el i r precisando la c a l i d a d de su conducta pulsante. A u n q u e el t é r m i n o c o n d u c t a p u l s a n t e se relaciona c o n eficiencia i n t e r p e r s o n a l , el concepto m i s m o de c o n d u c t a p u l s a n t e suele resultar m o t i v a n t e para los pacientes, e n la línea de querer t r a n s f o r m a r s e e n mejores concertistas de su ambiente. Esto p e r m i t e que el terapeuta enfatice la necesidad de i r c o m p l e t a n d o el r e p e r t o r i o de h a b i l i d a d e s sociales, la necesidad de enriquecer los procesos de discriminación, la necesidad de u n e n t r e n a m i e n t o asertivo, etc. C o m o l o he señalado, u n a persona p u e d e d i s p o n e r de cierto r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l y n o atreverse a usarlo; e j e m p l o típico de esto es la persona q u e canta m u y b i e n , p e r o n o se atreve a cantar frente a otras personas. Recuerdo el caso de u n paciente, f u n c i o n a r i o i n t e r n a c i o n a l m u y v i a j a d o , que era seguro, e x p a n s i v o , a c t i v o y simpático... f u e r a de C h i l e . N o hacía m á s que cruzar la c o r d i l l e r a y su c o n d u c t a se inhibía e n la línea de una especie de t i m i d e z nacionalista. O t r o paciente sufría de u n a especie de desfase cronológico, en función de u n t e m p o biológico bastante lento. Se le ocurrían respuestas ingeniosas, b r o m a s excelentes, c o m e n t a r i o s precisos, p e r o c u a n d o y a era t a r d e ; el r i t m o de los acontecimientos y a había l l e v a d o la temática e n o t r a dirección. E l paciente vivía l a m e n t á n d o s e p o r " l o que p u d o ser y n o f u é " , e n la línea de u n a especie de r e t a r d o c r o n o l ó g i c o de la c o n d u c t a pulsante. El caso M a r i t z a calza b i e n c o m o f o r m a de i l u s t r a r el trabajo clínico c o n la c o n d u c t a pulsante. A l m o m e n t o de consultar M a r i t z a tiene 46 a ñ o s y su m o t i v o de consulta es que " s o y pesada de sangre; n o sé p o r q u é v e n g o , p o r q u e estoy c o n v e n c i d a que n o tengo a r r e g l o " . M a r i t z a era fría, d u r a , h o s t i l e i n e x p r e s i v a . L o g r a b a que la gente m á s agradable se distanciara o la rechazara abiertamente. Decía pesadeces c o n frecuencia " p o r q u e m e salen e s p o n t á n e a m e n t e " ; era irónica y descalificadora. M a r i t z a tenía u n m a r c a d o f a t a l i s m o e n relación al tema, s e ñ a l a n d o que su pesadez era h e r e d i t a r i a y que p r o v e n í a de u n a f a m i l i a de pesados.
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E n el F E C I , M a r i t z a p u n t ú a bajo en h a b i l i d a d e s sociales, especialmente en tolerancia, capacidad p a r a entretener a otros, calidez y gracia p e r s o n a l . E n las conductas que se considera capaz de realizar m e j o r q u e el p r o m e d i o de las d e m á s personas, escribe: "caer m a l " . E l concepto de c o n d u c t a p u l s a n t e le h i z o s e n t i d o a M a r i t z a , en m e d i o de u n c ú m u l o de elementos clínicos. A l respecto n o sólo se c o n s i d e r ó pesada ella sino t a m b i é n " e x p e r t a e n t r a n s f o r m a r en pesados a los d e m á s " . E n este p l a n o era fácil generar u n a contratransferencia n e g a t i v a , a raíz d e l estilo i n t e r p e r s o n a l de M a r i t z a e n sesión. E r a n frecuentes las intervenciones d e l t i p o : " b u e n o , eso está claro c o m o p r o b l e m á t i c a pero... v a m o s p r o n t o a la s o l u c i o n á t i c a " . Y frente a cada opción " s o l u c i o n á t i c a " la descalificación n o tardaba en llegar. M a r i t z a se sorpendía de que y o n o la agrediera y la siguiera a t e n d i e n d o c o n bastante a m a b i l i d a d . Esta era u n a respuesta atípica e n relación a sus p é s i m a s conductas pulsantes. A s u vez, esto permitió q u e e m e r g i e r a n algunas conductas gratas e n M a r i t z a : u n a que otra sonrisa, u n a q u e o t r a aceptación d e l mensaje terapéutico. Le p r o p u s e a M a r i t z a el concepto de simpatía activa y pasiva, invitándole a concentrarse e n ésta última c o m o objetivo terapéutico. L a idea era llegar a ser agradable, sin g r a n despliegue de conductas ingeniosas, entretenidas o chispeantes. Se trataba de s u p r i m i r algunas conductas e n exceso de M a r i t z a , tales c o m o pesadeces " g r a t u i t a s " , descalificaciones, ironías. Le h i z o m u c h o s e n t i d o aquí el c o m e n t a r i o que " D i o s nos d i o dos orejas y u n a l e n g u a , p a r a q u e escuchemos el d o b l e q u e l o que h a b l a m o s " . Por a l g ú n t i e m p o f u e u n a especie de m á x i m a g u i a d o r a de la c o n d u c t a de M a r i t z a . Puesto que con algunas personas Maritza se ponía p a r t i c u l a r m e n t e antipática, se f u e p r e p a r a n d o , p r e d i s p o n i e n d o m á s p o s i t i v a m e n t e p a r a interactuar c o n esas personas. A l respecto los ensayos c o n d u c t u a l e s f u e r o n m u y a p o r t a t i v o s , a u n q u e al p r i n c i p i o M a r i t z a se resistió p o r considerarlos " a r t i f i c i a l e s y r i d í c u l o s " . E n los ensayos conductuales p a u l a t i n a m e n t e se f u e a u m e n t a n d o la d i f i c u l t a d , en la línea de s u p l i r conductas e n déficit y ganar e n simpatía activa. E n este á m b i t o , f u e m u y difícil l o g r a r q u e M a r i t z a v a l o r a r a aspectos d e l o t r o , y m á s aún que se l o hiciera ver al o t r o de u n m o d o c o n v i n c e n t e . E l acuerdo al que llegamos f u e que n o haría c o m e n t a r i o p o s i t i v o a l g u n o , si n o l o pensara y sintiera r e a l m e n t e . Y f u e m u y difícil que llegara a pensar y sentir e n p o s i t i v o frente a a l g u i e n y e n f o r m a auténtica. Así, el procesamiento c o g n i t i v o de las d e m á s personas p a s ó a ser c r u c i a l , p r e v i o a u n posible despliegue c o n d u c t u a l p o s i t i v o . Desde su estilo h o s t i l de interacción, se había
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r e f o r z a d o su creencia que e r a n todos unos huevones: " s i los h u e v o n e s v o l a r a n , pasaría n u b l a d o " . M a r i t z a f u e o b t e n i e n d o u n a q u e otra respuesta p o s i t i v a ante sus mejores conductas pulsantes. A u n q u e n o c o m p r ó la idea que cada persona tiene u n á n g u l o p o s i t i v o , llegó a reconocer que " a l g u n a s personas t i e n e n algo p o s i t i v o " . P a u l a t i n a m e n t e , s i n e m b a r g o , M a r i t z a f u e c o m p a r t i e n d o la conclusión que ella generaba u n m u n d o social m u c h o peor que el h a b i t u a l para las personas; vía c o n d u c t a p u l s a n t e , h a b í a generado históricamente u n " m i c r o c l í m a " p é s i m o , e n la línea d e l " s i e m b r a v i e n t o s , cosecha tempestades". M a r i t z a n u n c a llegó a ser p a r t i c u l a r m e n t e simpática. Pero logró generar u n m e n o r f a t a l i s m o vía m a y o r locus i n t e r n o de c o n t r o l para la simpatía. L o g r ó d i s m i n u i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e el despliegue de antipatía activa. L o g r ó ser e n p r o m e d i o algo m á s grata, se " d u l c i f i c ó " e n a l g u n a m e d i d a , e i n c l u s o c o m e n z ó a vestirse de u n m o d o m á s f e m e n i n o . L a sonrisa se h i z o t a m b i é n m á s frecuente, s i e m p r e e n el m a r c o de t e r q u e d a d e i n e x p r e s i v i d a d de base. H a c i a el f i n a l de la terapia, M a r i t z a señaló que " p a r a ser honesta, aquí en las sesiones es d o n d e m e n o s pesada he sido e n t o d a m i v i d a " .
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La POTENCIACIÓN I N T E R A C C I O N A L Psicoterapia Integrativa.
e n el Proceso de
La historia admite diferentes lecturas, ésta es una de ellas. Cleopatra, reina de Egipto (69 a.C- 30 a. C.) no era hermosa. Pero sí era sensual, inteligente y encantadora. Notablemente ambiciosa, los escrúpulos nunca fueron su fuerte; es así que Plutarco la describió como una manipuladora de mil caras. En la perspectiva del tiempo, esta multifacética reina ha llegado a representar un prototipo de mujerfatal. Y fatales resultaron también sus interacciones con los generales Julio César y Marco Antonio. En cada uno de ellos estimuló los peores rasgos; ellos en ella hicieron otro tanto. Resultado: un final trágico para todos. La primera "sociedadperdedora" la estableció Cleopatra con Julio César (101 a. C- 44 a. C). Lo conoció teniendo ella 21 años; por ese entonces el gran Julio se empinaba por sobre los 50. Luego de 4 años de relación política, erótica y afectiva, Julio terminó asesinado y Cleopatra desprestigiada ante todos los romanos. El turno siguiente fue para Marco Antonio (82 a. C- 30 a. C). Esta nueva "sociedad perdedora" se prolongó durante 11 años, plenos de romance, orgías y campañas militares. La ambición de ella y las debilidades de él se asociaron, generando fuertes pérdidas: desprestigio y derrotas para Marco Antonio, desprestigio y derrotas para Cleopatra. Para ambos, suicidio y muerte. Antes de seguir a su amado en el suicidio, Cleopatra intentó jugar una carta postuma: seducir a Octavio, el vencedor de Marco Antonio. Esta vez, sin embargo, sus encantos y despliegues rebotaron contra la personalidad de Octavio, y el rechazo no se hizo esperar. Tras ese último encuentro, las vidas de ambos partieron por caminos muy opuestos. Cleopatra, por el sendero estrecho que la llevó al suicidio. Octavio, por la amplia avenida que lo condujo a ser César Augusto, primer emperador de la historia de Roma. Cleopatra empequeñeció a los grandes... y fue empequeñecida en el proceso. El epitafio del historiador Dio Cassius suena consistente con la que fue Cleopatra: "Destruyó a los dos más grandes romanos de su época y, a causa del tercero, tuvo que destruirse a sí misma ".
Se h a d i c h o q u e el v e r d a d e r o a m o r activa l o m e j o r de cada m i e m b r o de la pareja. Ciertamente n o era la especialidad de nuestra reina Cleopatra. C u a n d o u n a persona despliega u n a adecuada c o n d u c t a p u l s a n t e , t i e n d e a generar en la otra c o n d u c t a s positivas, las q u e a s u
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vez v u e l v e n vía c a u s a l i d a d c i r c u l a r hacia la persona o r i g i n a l . Se v a n gestando así círculos v i r t u o s o s , e n los q u e cada c u a l activa p o s i t i v a m e n t e a l o t r o . Este proceso se relaciona c o n l o que en el c a m p o de la física se d e n o m i n a sinergia positiva: la sinergia i n v o l u c r a la acción c o o p e r a t i v a de las partes e n sistemas m u l t i c o m p u e s t o s ( H a k e n , 1973). Se trata de u n actuar efectivo e n c o n j u n t o . E n t é r m i n o s generales, la sinergia es la acción de dos o m á s causas c u y o efecto es s u p e r i o r a la s u m a de los efectos i n d i v i d u a l e s . S i m p l e m e n t e d e f i n i d a , s i g n i f i c a que el t o d o es m á s que la s u m a de sus partes: u n o m á s u n o p u e d e ser i g u a l a tres o a cinco. L a sinergia p o s i t i v a es e s t i m u l a n t e , favorece la liberación de energía creadora. L a sinergia está e n todas partes e n la n a t u r a l e z a . Si u n o p l a n t a j u n t o s dos vegetales,las raíces se e n t r e m e z c l a n y m e j o r a n la c a l i d a d d e l suelo, de m o d o q u e las dos plantas crecen m e j o r que si e s t u v i e r a n separadas. " E l desafío consiste en aplicar en nuestras interacciones sociales los p r i n c i p i o s de la cooperación creativa que nos e n s e ñ a la n a t u r a l e z a " (Covey, 1995, p . 339). El hecho m i s m o que u n h o m b r e y u n a m u j e r e n g e n d r e n u n h i j o es sinérgico. H a y personas que — vía c o n d u c t a p u l s a n t e — t i e n d e n a generar sinergia p o s i t i v a e n su interacción c o n m u c h a s otras personas. Estas personas suelen ser m u y hábiles e n su c a p a c i d a d de c o m u n i c a c i ó n : " C u a n d o u n o se c o m u n i c a c o n sinergia, s i m p l e m e n t e abre su m e n t e , s u c o r a z ó n y sus expresiones a nuevas p o s i b i l i d a d e s , nuevas alternativas, nuevas o p c i o n e s " (Covey, 1995,p. 340). Pero existe l o opuesto: personas que fácilmente generan sinergia n e g a t i v a e n sus interacciones c o n múltiples personas. E n este último caso, l o q u e p r e d o m i n a n es la m a l a c o m u n i c a c i ó n y los círculos viciosos. L a c o m b i n a c i ó n ahora es entre p l a n t a y maleza. E l concepto de sinergia es aplicable e n psicología y e n psicoterapia, a través de l o que he d e n o m i n a d o p o t e n c i a c i ó n interaccional. D o s personas se p o t e n c i a n i n t e r a c c i o n a l m e n t e c u a n d o su relación t i e n d e a generar u n " p r o d u c t o " o r e s u l t a d o i n t e r a c t i v o , el cual es s u p e r i o r a la s u m a de esas m i s m a s personas s i n i n t e r a c t u a r entre sí. U n b u e n psicoterapeuta tenderá a relacionarse c o n sus pacientes e n la línea de la potenciación interaccional; e n u n s e n t i d o i n v e r s o , m u c h o s pacientes que c o n s u l t a n p o r p r o b l e m a s de pareja, han evolucionado hacia una importante despotenciación interaccional, e n la que p r e d o m i n a n los circuios viciosos y la sinergia negativa. L a p o t e n c i a c i ó n interaccional p u e d e ser general o específica. E n el caso de l a potenciación general, las personas se e n r i q u e c e n y a c t i v a n g l o b a l m e n t e c o n la interacción. E n la potenciación m á s
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específica, es interacción.
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u n área la que se beneficia
recíprocamente
de la
U n posible e j e m p l o de potenciación interaccional específica es el caso de J o s é D o m i n g o P e r ó n y Eva D u a r t e . C i t o el caso a p a r t i r d e l l i b r o de A l i c i a D u j o v n e (1995) y s i n p r e t e n d e r mensaje a l g u n o de t i p o político. L a hipótesis que se desprende d e l l i b r o es que P e r ó n y E v i t a se p o t e n c i a r o n r e c í p r o c a m e n t e , en relación al p o d e r y al á m b i t o político. P e r ó n sostuvo m á s de a l g u n a vez que E v i t a h a b í a sido su obra y que él la h a b í a p u l i d o c o m o u n d i a m a n t e ; al conocerse, ella le habría d i c h o que n o era u n a artista sino u n a "rasca". Por su p a r t e , ella a p u n t a l a b a a P e r ó n al parecer en t é r m i n o s n o m u y sutiles, p e r o bastante convincentes: " C u a n d o P e r ó n se desinfla, y o l o l e v a n t o de u n a p a t a d a e n las b o l a s " ( D u j o v n e , 1995, p . 121). Supuestamente ambos c o m p a r t í a n la m o t i v a c i ó n de n o pasar p o r la v i d a e n términos intrascendentes. E n las palabras de E v i t a : " l o que y o q u i e r o es pasar a la h i s t o r i a " ( D u j o v n e , 1995, p . 178). E n las palabras de Perón: " C o n l o que y o he hecho, estoy j u s t i f i c a d o ante la h i s t o r i a " ( D u j o v n e , 1995, p . 123). L o p r o b a b l e es que cada u n o p o r su cuenta, n o h u b i e r a l l e g a d o t a n lejos. Juntos, vía potenciación interaccional, a d q u i r i e r o n u n r e n o m b r e histórico notable. Es u n hecho que Eva D u a r t e y José D o m i n g o P e r ó n son f i g u r a s conocidas en A r g e n t i n a , e n A m é r i c a L a t i n a y e n el m u n d o . . . c u a l q u i e r a sea la opinión que cada cual tenga acerca de su gestión política. U n e j e m p l o clínico de potenciación interaccional, l o a p o r t a u n a paciente c u y o m o t i v o de consulta e r a n p r o b l e m a s laborales. E n la entrevista clínica relata que en su m a t r i m o n i o a n t e r i o r ella estaba c o n v e r t i d a casi en u n a " p l a n t a " : apagada, bostezona, incapaz de d i s f r u t a r , s i n t e m a , pasiva. C u e n t a que e n su s e g u n d o m a t r i m o n i o el m a r i d o " m e sacó t r o t e " y la t r a n s f o r m ó en u n a persona r a d i c a l m e n t e d i s t i n t a : alegre, activa, entusiasta. A su s e g u n d o m a r i d o le h a b í a o c u r r i d o o t r o t a n t o c o n ella " p e r o m u c h o menos que a m í " . E n el á m b i t o clínico, la despotenciación i n t e r a c c i o n a l se percibe c o n frecuencia e n p r o b l e m a s maritales. G a b r i e l y E l e n a l l e v a b a n 4 a ñ o s de m a t r i m o n i o ; se h a b í a n casado m u y e n a m o r a d o s , p e r o el a m o r se estaba d i l u y e n d o . A él la i r r i t a b a n los frecuentes l l a n t o s de ella; a ella la desesperaban las agresiones de él. E l caso de G a b r i e l y Elena es p a r t i c u l a r m e n t e interesante, p o r q u e p e r m i t e i l u s t r a r u n a especie de etiología i n t e g r a t i v a de la d e s p o t e n c i a c i ó n interaccional. Desde el p a r a d i g m a biológico, G a b r i e l a p o r t a b a u n a carga genética fuerte hacia la a g r e s i v i d a d y Elena a p o r t a b a u n a carga genética f u e r t e hacia la h i p e r - s e n s i b i l i d a d . Desde el p a r a d i g m a c o n d u c t u a l , la c o n d u c t a de l l a n t o y la c o n d u c t a de
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agresión, se p e r f i l a b a n c o m o claves e n la despotenciación interaccional. Desde el p a r a d i g m a c o g n i t i v o , G a b r i e l consideraba que " l o s l l a n t o s s o n p a r a los funerales y ella m e está m a n i p u l a n d o c o n t a n t o l l a n t o y h a c i é n d o s e la v í c t i m a " ; Elena a su vez planteaba: " S i de v e r d a d m e quisiera, n o m e trataría a s í " . Desde el p a r a d i g m a afectivo, las emociones de pena y rabia e r a n centrales en el proceso. F i n a l m e n t e , desde el p a r a d i g m a sistémico, la c a u s a l i d a d c i r c u l a r r e t r o a l i m e n t a b a el proceso: " L l o r o p o r q u e m e a g r e d e " y " L a agredo porque llora". L a f u e n t e m á s frecuente de despotenciación i n t e r a c c i o n a l pareciera ser la m a l a comunicación. Esta p u e d e verse d e t e r i o r a d a p o r a g r e s i v i d a d , introversión, desamor, i n c a p a c i d a d de escuchar, i n t o l e r a n c i a , d o m i n a n c i a , etc. E n la casuística clínica de n u e s t r o I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , a l revisar u n a m u e s t r a de 243 parejas consultantes p o r p r o b l e m a s maritales, se encontró q u e el m a l manejo de conflictos y los p r o b l e m a s de c o m u n i c a c i ó n constituían la d i f i c u l t a d m á s frecuente. C u r i o s a m e n t e , e n la c o m p a r a c i ó n con u n a m u e s t r a aleatoria e q u i v a l e n t e de otros pacientes i n d i v i d u a l e s que evalúan e n el F E C I su relación de pareja, la m a y o r d i f i c u l t a d de éstos e s t u v o en la c a p a c i d a d para entretenerse j u n t o s . E l caso de Bernardo y C a r m e n i l u s t r a el proceso de d e s p o t e n c i a c i ó n interaccional. A l m o m e n t o de consultar, l l e v a b a n 2 a ñ o s d e casados. E l m o t i v o de consulta de él es " m e j o r a r la c o m u n i c a c i ó n c o n m i esposa". E l de ella: " M e sentí desesperada al v e r que estaba t e n i e n d o p r o b l e m a s c o n m i m a r i d o , que los sentía i r r e m e d i a b l e s y m e estaban afectando hasta m i s a l u d " . A m b o s se habían casado m u y e n a m o r a d o s l u e g o de u n n o v i a z g o m u y breve. Tras u n período de e n c a n t a m i e n t o las cosas e m p e z a r o n a deteriorarse. S e g ú n B e r n a r d o , a causa de l o maniática, hipersensible y prejuiciosa que es ella; s e g ú n C a r m e n , d e b i d o a l o machista, egoísta e i n c o n g r u e n t e que es él. Cada u n o p o d í a escribir u n l i b r o acerca de los defectos d e l o t r o ; a d i c i o n a l m e n t e , ella tenía u n registro m i n u c i o s o de t o d o el d a ñ o que él le h a b í a causado. A l m o m e n t o de c o n s u l t a r ella había caído e n desamor y su respuesta sexual se h a b í a e m p o b r e c i d o r a d i c a l m e n t e . C a r m e n expresó, en terapia, que a c t u a l m e n t e era m u c h o m á s activa, alegre y entusiasta, c u a n d o estaba c o n otras personas. E l proceso terapéutico involucró m u c h o s aspectos q u e debo desenfatizar, e n p r o de l o que deseo i l u s t r a r : el r o l clínico de la potenciación interaccional. U n aspecto i m p o r t a n t e f u e m o s t r a r a B e r n a r d o y C a r m e n que en el pasado h a b í a n s i d o m u y felices j u n t o s , y que recuperar f e l i c i d a d
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j u n t o s era u n o b j e t i v o terapéutico posible. E n ese á m b i t o f u e i m p o r t a n t e recordar " l o s buenos t i e m p o s " y el estilo que tenía la relación. P r o n t o f u e q u e d a n d o claro que la f e l i c i d a d pasada carecía de f u n d a m e n t o s sólidos, y que era posible r e - c o n s t r u i r la relación sobre bases mejores. U n a idea f u n d a m e n t a l para ellos f u e el que n a d i e les i m p e d í a ser m á s felices juntos... salvo ellos m i s m o s . U n aspecto terapéutico relevante f u e c o n t r i b u i r a generar u n locus i n t e r n o de c o n t r o l , para la f e l i c i d a d de la pareja. U n s e g u n d o aspecto i m p o r t a n t e se centró e n u n c a m b i o de óptica respecto a la percepción de defectos. P a r o d i a n d o a John K e n n e d y , el l e m a f u e " n o p r e g u n t e s q u é p u e d e hacer t u pareja p o r tí sino q u é puedes hacer tú p o r t u pareja". E l proceso se f u e c e n t r a n d o entonces e n q u é aportes específicos podía hacer cada u n o al bienestar m a r i t a l . C u m p l i e n d o c o n u n a tarea terapéutica, B e r n a r d o y C a r m e n l l e g a r o n cada u n o c o n u n l i s t a d o de los aportes a los que p o d í a n comprometerse. B e r n a r d o q u i s o c o m p r o m e t e r s e e n la línea de l u c h a r contra s u egocentrismo, su a g r e s i v i d a d y su d o m i n a n c i a . C a r m e n se p r o p u s o i r h a c i e n d o " l a vista g o r d a " e n asuntos de o r d e n y l i m p i e z a : " l o que sí es que seré sensible s i e m p r e y B e r n a r d o tiene que a p r e n d e r a t r a t a r m e m e j o r " . L a terapia f u e orientándose e n función de a p o y a r a B e r n a r d o y C a r m e n a c u m p l i r c o n a q u e l l o a lo que se habían c o m p r o m e t i d o . U n o b j e t i v o terapéutico relevante f u e el p r o p i o concepto de potenciación i n t e r a c c i o n a l , e n la línea de p r o p o n e r s e " s u m a r m á s j u n t o s q u e p o r s e p a r a d o " . Elementos centrales al respecto f u e r o n la clarificación d e l concepto de causalidad circular, el e n r i q u e c i m i e n t o de la c o m u n i c a c i ó n , la e x p r e s i v i d a d de afectos p o s i t i v o s y el i n t e r c a m b i o de refuerzos p o s i t i v o s . M u y i m p o r t a n t e t a m b i é n f u e el r o l d e l " p o d e r " c o g n i t i v o y de u n m e j o r uso de los espacios de significación c o g n i t i v a . B e r n a r d o c o m p r ó u n a agenda c o n el f i n de i r e v a l u a n d o diariamente sus conductas de egocentrismo, dominancia y a g r e s i v i d a d , versus sus diversas expresiones afectuosas. C a r m e n n o c o n s i d e r ó deseable hacer o t r o t a n t o p o r q u e , s e g ú n ella, su cerebro registraba " m á s que la mejor a g e n d a " . El carácter c o m p e t i t i v o de B e r n a r d o f u e u t i l i z a d o c o n fines terapéuticos. E n f o r m a m á s b i e n s u t i l y " c a s u a l " , les expresé a ambos que u n paciente c o n p r o b l e m a s parecidos a los de B e r n a r d o había l o g r a d o c o n t r i b u i r e n o r m e m e n t e a u n a potenciación i n t e r a c c i o n a l c o n su esposa. E l mensaje f u e r e c i b i d o p o r u n B e r n a r d o c o n las p u p i l a s dilatadas, y presto a n o dejarse vencer a l respecto. E n el transcurso d e l proceso terapéutico B e r n a r d o a d m i t i ó que tendía a d e s p e r f i l a r los p r o b l e m a s y que C a r m e n era m á s ambiciosa
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respecto a la c a l i d a d de la relación. " Y o m e c o n f o r m o c o n m u c h o m i experiencia clínica c o n parejas, c o n s u m a frecuencia el se c o n f o r m a c o n m e n o s y es ella la que se f r u s t r a m á s .
menos". Esto es interesante porque, en
E l r o l de la re-estructuración c o g n i t i v a f u e m u y s i g n i f i c a t i v o e n el proceso. Por e j e m p l o , e n los comienzos de l a terapia B e r n a r d o atribuía el poco deseo sexual de C a r m e n a u n a " m a n i p u l a c i ó n r e v a n c h i s t a " . A su vez C a r m e n m a g n i f i c a b a e n o r m e m e n t e los desatinos y las agresiones de B e r n a r d o : " e n c u e n t r o atroz que n o m e dé u n beso c u a n d o llega; eso l o hacen los m a r i d o s que n o q u i e r e n a sus esposas". E l a p r e n d e r a escuchar f u e relevante también. D i s t i n g u i r entre "escuchar p a r a c o m p r e n d e r y escuchar para r e s p o n d e r " les h i z o m u c h o s e n t i d o a ambos. La idea aquí f u e mejorar la c a l i d a d de los respectivos e s t í m u l o s efectivos, a u m e n t a n d o la r e c e p t i v i d a d y d i s m i n u y e n d o las distorsiones. M u c h o s de los p r o b l e m a s de B e r n a r d o y C a r m e n d e r i v a b a n de sus respectivas estructuras de p e r s o n a l i d a d . U n a vez m á s h u b o u n a m á x i m a q u e les resultó m u y i m p o r t a n t e : " S e ñ o r , d a m e fuerzas para c a m b i a r l o q u e p u e d o cambiar, resignación p a r a aceptar l o q u e n o p u e d o c a m b i a r y sabiduría p a r a d i s t i n g u i r entre a m b o s " . A l i g u a l que e n e l caso de G a b r i e l y Elena, el e n t r e n a m i e n t o e n resignación incluyó, p a r a B e r n a r d o , la aceptación de la h i p e r s e n s i b i l i d a d de C a r m e n y p a r a C a r m e n , la aceptación de la a g r e s i v i d a d de B e r n a r d o . T o d o bajo el supuesto de u n a lucha m á x i m a de cada u n o p a r a c a m b i a r sus defectos, en el m a r g e n posible e n cada caso. E n el t e m a de la resignación, f u e c r u c i a l la re-interpretación d e l s i g n i f i c a d o de la c o n d u c t a d e l o t r o . E n s u m a , el proceso evolucionó hacia u n a m a y o r potenciación interaccional entre B e r n a r d o y C a r m e n .
E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a es f u n d a m e n t a l la potenciación i n t e r a c c i o n a l e n la relación paciente/ terapeuta. A p a r t i r de consideraciones anteriores p o d e m o s a s u m i r que u n terapeuta m á s " c o m p l e t o " logrará u n a m a y o r potenciación i n t e r a c c i o n a l c o n u n a a m p l i a g a m a de pacientes. A s u vez la potenciación i n t e r a c c i o n a l exige d e l terapeuta u n despliegue c o n d u c t u a l adecuado en las dos f u n c i o n e s básicas de la relación: acoger y m o v i l i z a r a l c a m b i o .
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respecto a la c a l i d a d de la relación. " Y o m e c o n f o r m o c o n m u c h o m e n o s " . Esto es interesante p o r q u e , e n m i experiencia clínica c o n parejas, c o n s u m a frecuencia el se c o n f o r m a c o n m e n o s y es ella la que se f r u s t r a m á s . El r o l de la re-estructuración c o g n i t i v a f u e m u y s i g n i f i c a t i v o en el proceso. Por ejemplo, en los comienzos de la terapia B e r n a r d o atribuía el poco deseo sexual de C a r m e n a u n a " m a n i p u l a c i ó n r e v a n c h i s t a " . A su vez C a r m e n m a g n i f i c a b a e n o r m e m e n t e los desatinos y las agresiones de B e r n a r d o : " e n c u e n t r o atroz que n o m e dé u n beso c u a n d o llega; eso l o hacen los m a r i d o s que n o q u i e r e n a sus esposas". E l a p r e n d e r a escuchar f u e relevante también. D i s t i n g u i r entre "escuchar p a r a c o m p r e n d e r y escuchar p a r a r e s p o n d e r " les h i z o m u c h o s e n t i d o a ambos. La idea aquí f u e m e j o r a r la c a l i d a d de los respectivos e s t í m u l o s efectivos, a u m e n t a n d o la r e c e p t i v i d a d y d i s m i n u y e n d o las distorsiones. M u c h o s de los p r o b l e m a s de B e r n a r d o y C a r m e n d e r i v a b a n de sus respectivas estructuras de p e r s o n a l i d a d . U n a vez m á s h u b o u n a m á x i m a q u e les resultó m u y i m p o r t a n t e : " S e ñ o r , d a m e fuerzas para c a m b i a r l o que p u e d o cambiar, resignación p a r a aceptar l o q u e n o p u e d o c a m b i a r y sabiduría p a r a d i s t i n g u i r entre a m b o s " . A l i g u a l que e n el caso de G a b r i e l y Elena, el e n t r e n a m i e n t o en resignación incluyó, para B e r n a r d o , la aceptación de la h i p e r s e n s i b i l i d a d de C a r m e n y p a r a C a r m e n , la aceptación de la a g r e s i v i d a d de B e r n a r d o . T o d o bajo el supuesto de u n a l u c h a m á x i m a de cada u n o p a r a c a m b i a r sus defectos, e n el m a r g e n posible en cada caso. E n el tema de la resignación, f u e c r u c i a l la re-interpretación d e l s i g n i f i c a d o de la c o n d u c t a d e l o t r o . E n s u m a , el proceso evolucionó hacia u n a m a y o r potenciación interaccional entre B e r n a r d o y C a r m e n .
E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a es f u n d a m e n t a l la potenciación interaccional en la relación paciente/terapeuta. A p a r t i r de consideraciones anteriores p o d e m o s a s u m i r que u n terapeuta m á s " c o m p l e t o " logrará u n a m a y o r potenciación i n t e r a c c i o n a l c o n u n a a m p l i a g a m a de pacientes. A su vez la potenciación interaccional exige d e l terapeuta u n despliegue c o n d u c t u a l adecuado e n las dos f u n c i o n e s básicas de la relación: acoger y m o v i l i z a r al c a m b i o .
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L o s R A S G O S D E L A P E R S O N A L I D A D D I Á D I C A e n el Proceso de Psicoterapia Integrativa
Al escribir estas líneas mi hijo Sebastián (para todos, Tatán) tiene 12 años de edad. No hace mucho, observábamos juntos algunas fotografías. Nos detuvimos en una en la que aparecía yo con otra persona, y en ese momento le dije: "Esta foto se pasó, está espectacular". Ante tanta euforia Tatán me contestó: "Papá, no seas narciso ". Intentando una defensa respondí: "Es la foto entera la que me gusta, no yo". Tatán me miró incrédulamente para culminar diciendo: "Lo que pasa entonces es que tienes narcisismo diádico ". El lenguaje psicológico de Tatán deriva de su frecuente interacción con psicólogos y de haber asistido a diversas charlas y talleres. Sin proponérselo, Tatán estaba aportando a la delimitación del concepto de rasgo de la personalidad diádica.
El Viernes 21 de M a y o de 1924 e n la C i u d a d de Chicago, dos adolescentes de 18 y 19 años r a p t a r o n y asesinaron a Robert Franks, de 14 años, s i n u n m o t i v o aparente. E l así l l a m a d o "caso L e o p o l d / L o e b " p a s ó a ser considerado, e n su é p o c a , c o m o "el asesinato d e l siglo". Se t r a n s f o r m ó e n "betseller" en la n o v e l a " C o m p u l s i ó n " de M e y e r L e v i n (1956). E l caso f u e t a m b i é n l l e v a d o al cine e n 1959, bajo la dirección de R i c h a r d Fleisher y c o n la actuación de O r s o n Welles. A m b o s muchachos/asesinos p r o v e n í a n de dos adineradas de Chicago. N a t h a n L e o p o l d , el m a y o r de los dos, g r a d u a d o de a b o g a d o e n la U n i v e r s i d a d de Chicago, a los H a b l a b a 14 i d i o m a s , era sensible e i n t r o v e r t i d o ; t í m i d o mujeres, m u y obsesivo.
familias se había 18 años. c o n las
R i c h a r d Loeb, el m e n o r , era d o m i n a n t e , amenazante, seguro de sí m i s m o , m u y frío. A los 17 años se h a b í a g r a d u a d o c o m o abogado en la U n i v e r s i d a d de M i c h i g a n . A m b o s e r a n i n t e l e c t u a l m e n t e b r i l l a n t e s , capaces de h u m i l l a r p ú b l i c a m e n t e a sus profesores m á s destacados. C o m o d u p l a e r a n prepotentes, irónicos, agresivos y n o tenían a m i g o s í n t i m o s . H a b í a n a c o r d a d o explícitamente que R i c h a r d sería el q u e m a n d a b a . Puesto que estaban conscientes de que ambos tenían u n n i v e l i n t e l e c t u a l m u y s u p e r i o r , h a b í a n a c o r d a d o "explorar todas las p o s i b i l i d a d e s de la experiencia h u m a n a " . Esto incluía v i o l a r y asesinar
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p e r o "con u n estilo s u p e r i o r " ; es decir a m o d o de e x p e r i m e n t o s , sin las m o t i v a c i o n e s habituales, e n f o r m a fría, s i n emociones. U n c r i m e n perfecto, p o r e j e m p l o , n o debía tener m o t i v o ; sería c o m o el asesinato que c o m e t e r í a el " s u p e r - h o m b r e " de Nietzsche. R a p t a r o n a Robert F r a n k en u n a u t o a r r e n d a d o , y R i c h a r d g o l p e ó a su víctima con u n cincel. Le destrozó el c r á n e o y rellenó su boca c o n g é n e r o s y m o r d a z a ; Robert falleció en m i n u t o s . A m b o s e s t u v i e r o n b r i l l a n t e s e n los i n t e r r o g a t o r i o s policiales; aún así p r o n t o confesaron. E l j u i c i o se centró en la l e g i t i m i d a d de la pena de m u e r t e y Clarence D a r r o w — el abogado defensor — p a s ó a la h i s t o r i a j u d i c i a l n o r t e a m e r i c a n a p o r el excepcional n i v e l de la defensa. A ú n c u a n d o D a r r o w logró evitarles la pena de m u e r t e , ambos f u e r o n considerados c o m o u n p e l i g r o p e r m a n e n t e para la sociedad. E n definitiva, ambos fueron enviados a la "Northern Illinois P e n i t e n t i a r y " , c o n d e n a d o s a cadena p e r p e t u a p o r el asesinato y c o n d e n a d o s a 99 a ñ o s adicionales de prisión p o r el secuestro. E n Enero de 1936 y l u e g o de m á s de 11 años en prisión, R i c h a r d Loeb f u e a p u ñ a l a d o y m u e r t o p o r o t r o p r i s i o n e r o . E l h o m i c i d a h a b í a c o n t a d o que Loeb había hecho intentos sádicos y homosexuales c o n él. ¿ Y c u a l f u e el f u t u r o de N a t h a n L e o p o l d u n a vez " l i b e r a d o " de la i n f l u e n c i a de R i c h a r d Loeb? E n los hechos, el carácter de L e o p o l d c a m b i ó sustancialmente; la ausencia de L o e b posibilitó el que L e o p o l d activara y desarrollara rasgos de p e r s o n a l i d a d m á s "constructivos". Es así que e n 1958 consiguió la l i b e r t a d bajo palabra. Se f u e a v i v i r a P u e r t o Rico, d o n d e trabajó c o m o técnico en u n h o s p i t a l . E n el m i s m o P u e r t o Rico, se casó con u n a v i u d a e n 1961. M u r i ó de u n i n f a r t o a l m i o c a r d i o e n 1971, luego de v i v i r 35 a ñ o s s i n la c o m p a ñ í a de Loeb. E n 1958 L e o p o l d había escrito u n l i b r o de título m u y sugerente: " U n a v i d a y n o v e n t a y nueve años más". Así c o m o existen v e r d a d e r o s "potenciadores interaccionales", h a y personas que son u n a especie de Rey M i d a s m u l t i p l i c a d o p o r menos u n o . Echan a p e r d e r a todas las personas c o n las que interactúan cercanamente. E n el p a t o g n o m ó n i c o "caso L e o p o l d / L o e b " , la d o m i n a n t e p e r s o n a l i d a d de L o e b logró i m p o n e r sus términos. Es así que L e o p o l d se "sobreadaptaba" a Loeb, en tanto éste cambiaba m u y poco en función de L e o p o l d . E n s u m a , los "rasgos de la p e r s o n a l i d a d diádica" eran d e t e r m i n a d o s p o r Loeb. U n rasgo de p e r s o n a l i d a d p u e d e ser descrito c o m o u n a p r e disposición a pensar y / o a sentir y / o a actuar de u n a f o r m a s i m i l a r , ante situaciones diferentes. E l concepto de rasgos de p e r s o n a l i d a d h a
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s i d o m u y cuestionado. Skinner (1953) consideró a los rasgos c o m o tautológicos; M i s c h e l (1977) consideró que los rasgos n o existen. B a n d u r a (1986) los cuestiona p o r poco p r e d i c t i v o s e n su función. Desde u n a v e r t i e n t e opuesta, se p u e d e p e r c i b i r que el concepto parece s o b r e v i v i r b i e n a las críticas. H a sido m u y v a l o r a d o p o r A l l p o r t (1937), p o r Lersch (1962). T a m b i é n Eysenck (1990) ha señalado i r ó n i c a m e n t e : " ¿ C ó m o es que algo que n o existe se v i e n e transmitiendo genéticamente?". Por su p a r t e u n rasgo de p e r s o n a l i d a d d i á d i c a sería u n a tendencia de la d i a d a c o m o c o n j u n t o , a pensar y / o a sentir y / o a actuar de u n modo similar en situaciones diversas. No necesariamente c o i n c i d e n los rasgos de la p e r s o n a l i d a d diádica c o n los rasgos de cada i n d i v i d u o de la d i a d a ; i n c l u s o algunas personas c a m b i a n m u c h o al estar en la d i a d a . A semejanza de l o que ocurre en el caso de la p e r s o n a l i d a d i n d i v i d u a l , la p e r s o n a l i d a d diádica p u e d e estar m á s ajustada o menos, m á s d e s a r r o l l a d a o menos. A h o r a bien; ¿Cuál p e r s o n a l i d a d diádica?.
es
la
etiología
de
un
rasgo
de
la
U n rasgo de la p e r s o n a l i d a d diádica rara vez c o n s t i t u y e u n a resultante p r o m e d i o de los rasgos i n d i v i d u a l e s i n v o l u c r a d o s . Así, c u a n d o dos personas generan u n a d i a d a , es decir u n sistema d e r i v a d o de su interacción cercana y frecuente, n o resulta fácil p r e d e c i r la " p e r s o n a l i d a d de la relación" ( M a r c h e t t i , 1994) que de allí e m e r g e r á . U n rasgo de la p e r s o n a l i d a d diádica p u e d e d e r i v a r d e l hecho que u n m i e m b r o de la d i a d a i m p o n g a sus términos a l o t r o . O b i e n p u e d e generarse c o m o consecuencia de u n acuerdo explícito acerca de reglas c o m p a r t i d a s . Puede generarse t a m b i é n c o m o u n a consecuencia de la interacción e n múltiples niveles y c o n m u c h o s matices implícitos y cualitativos. E n múltiples aspectos, p o r supuesto, n o se genera u n "rasgo c o m ú n " sino cada c u a l m a n t i e n e sus p r o p i a s características a l i n t e r i o r de la d i a d a . D e este m o d o , la "adaptación al o t r o " , rara vez t i e n d e a operar e n f o r m a generalizada. H e m o s v i s t o que n u e s t r o sistema SELF i n d i v i d u a l t i e n d e a m o d i f i c a r s e e n la interacción social, y h e m o s p r o p u e s t o a l respecto el concepto de " c a m p o de v a r i a c i ó n d e l SELF" e n la interacción social. H e m o s v i s t o t a m b i é n que, a través de nuestra c o n d u c t a , p o d e m o s "pulsar" a l o t r o d e diferentes maneras, activándolo mejor o peor; puesto que el o t r o r e s p o n d e t a m b i é n c o n "conductas p u l s a n t e s " , la interacción así concebida conduce a u n a " p o t e n c i a c i ó n o a u n a d e s p o t e n c i a c i ó n i n t e r a c c i o n a l " . E n s u m a , cada u n o de estos
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conceptos m o v i l i z a d o r e s p u e d e c o n t r i b u i r a la etiología de u n rasgo de la p e r s o n a l i d a d diádica. Es así que algunas diadas presentan adecuados rasgos de la p e r s o n a l i d a d diádica: alegres, esforzados, t r a n q u i l o s , agradables, etc. Otras diadas p u e d e n i r generando rasgos n e u r ó t i c o s de l a p e r s o n a l i d a d diádica: prepotentes, inseguros, tensos, agresivos, etc. D e especial i m p o r t a n c i a terapéutica es el i r g e n e r a n d o " e g o d i s t o n í a " e n relación a los rasgos neuróticos de la p e r s o n a l i d a d diádica. E n u n a dirección inversa, los rasgos m á s " v a l i o s o s " p u e d e n c o n s t i t u i r u n a f u e n t e de a u t o e s t i m a diádica. R a m ó n es i n t o l e r a n t e , rígido, d o m i n a n t e y m u y cariñoso. Su esposa T e r e s a es suave, pacífica, simpática y , m u y cariñosa. Juntos son hoscos, apagados, i n t r o v e r t i d o s y . . . m u y fríos. "La m a m á s i n el p a p á es o t r a " , suelen decir los n i ñ o s . Teresa sostiene que "he t e n i d o que a p r e n d e r a'ser agresiva, de o t r o m o d o m e come v i v a . " O l g a era g o r d a en g r a d o e x t r e m o , a ú n así " l o g r ó " casarse c o n u n i n g e n i e r o bastante exitoso. Pablo, el esposo, al m o m e n t o de casarse era d e l g a d o . C o m e n z ó a comer partes de la c o m i d a de O l g a "como u n a f o r m a de hacer que ella comiera menos". C u e n t o corto — c o m o d i c e n en el c a m p o -- t e r m i n a r o n p o r ser "los g o r d o s " . E l rasgo diádico i n v o l u c r ó u n n i v e l a r hacia a r r i b a , hacia los pesados términos q u e O l g a t e r m i n ó p o r i m p o n e r . Interesante es el hecho q u e los celos de ella, terribles e n la época d e l n o v i a z g o , f u e r o n decreciendo e n f o r m a i n v e r s a m e n t e p r o p o r c i o n a l a los k i l o s de Pablo. L a g o r d u r a de Pablo le resultó a O l g a e x t r e m a d a m e n t e f u n c i o n a l . C o m o l o he señalado, rara vez el n u e v o rasgo emergente c o n s t i t u y e u n a especie de " p r o m e d i o " de las características de cada m i e m b r o de la d i a d a . H e m o s v i s t o t a m b i é n que las posibles etiologías de u n rasgo de p e r s o n a l i d a d diádica son múltiples y complejas. E l recuadro 21, propuesto por Fernando Alliende y Verónica Bagladi i n v o l u c r a el llevar el M o d e l o I n t e g r a t i v o a l a i n t e r a c c i ó n diádica.
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Recuadro 2 1 : Personalidad de la Relación: E l S E L F Diádico. M O D E L O INTEGRATIVO EN L A RELACION DIÁDICA
El esquema precedente a y u d a a clarificar d i n a m i s m o s . L a c o n d u c t a de u n m i e m b r o de la d i a d a pasa a ser e s t i m u l o p a r a el o t r o ; esto genera u n a c a u s a l i d a d c i r c u l a r capaz a su vez de i r p e r f i l a n d o círculos v i r t u o s o s o círculos viciosos. E r i k a , alegre y e x t r o v e r t i d a c u a n d o está c o n sus amigas, se calla e i n t r o v i e r t e c u a n d o está c o n Jorge, su m a r i d o . E l encuentra que ella habla p u r a s tonteras; a d e m á s él p r e f i e r e el silencio y la lectura. A p l i c a n d o el esquema de A l l i e n d e y B a g l a d i , aparece e v i d e n t e que la descalificación de Jorge e n u n t i v a a p a g a n d o la c o n d u c t a de E r i k a e n u n t2, l o cual v a a p a g a n d o la descalificación de Jorge e n u n t3. El sistema v a a d q u i r i e n d o así u n p u n t o de e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o bastante silente. El esquema de A l l i e n d e y B a g l a d i a y u d a a su vez a c o m p r e n d e r el r o l de resistencia que ejerce la tendencia a la h o m e o s t á s i s . C u a n d o e n u n a pelea de pareja i n t e r v i e n e u n tercero i n c r e p a n d o al agresor, el sistema diádico t i e n d e a estrechar filas e n defensa de su i d e n t i d a d , d e l SELF diádico, d e l p u n t o de e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o . N o es extraño que el tercero pase a la categoría de "tercero e x c l u i d o " y q u e l l e g u e a arrepentirse de haber i n t e r v e n i d o . En coincidir E n el y a d i a d a es estímulo,
la " d i a d a simétrica" los rasgos de ambos m i e m b r o s t i e n d e n a l o c u a l pasa a i n v o l u c r a r u n a especie de r e f u e r z o recíproco. c i t a d o esquema A l l i e n d e y B a g l a d i , si u n m i e m b r o de la tímido, t i e n d e a e m i t i r conductas t í m i d a s e n t i . Por vía esto ejerce u n a i n f l u e n c i a de m o d e l i n g e n la o t r a persona,
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tímida t a m b i é n . E n t2 ésta ejerce a su vez u n a i n f l u e n c i a de m o d e l i n g en una circularidad autoperpetuante. E n ocasiones, los rasgos de p e r s o n a l i d a d diádica n o t a n solo son neuróticos, p u e d e n incluso ser p s i c ó t i c o s . Así, e n 1877 Losegue y Falret i n t r o d u j e r o n el t é r m i n o " f o l i e a deux " p a r a significar el r o l r e c í p r o c a m e n t e psicotizante que p u e d e ejercer la d i a d a . M u y poco d e s p u é s M a r a n d o n de M o n t y e l (1981) p r o p u s o la distinción entre "folie s i m u l t á n e a " ( n i n g u n o de los m i e m b r o s de la d i a d a era d o m i n a n t e ) y "folie i m p u e s t a " (las percepciones delirantes de u n paciente d e p e n d í a n t o t a l m e n t e de las d e l o t r o ) . E n estos t e r r i t o r i o s , el " d i m e c o n quién andas y te diré q u i e n eres" parece r e i n a r e n p l e n i t u d . A su vez la "folie i m p u e s t a " , parece acercarse m u c h o a nuestros conocidos L e o p o l d y Loeb. U n a i n q u i e t u d relevante e n el tema se refiere a la u t i l i d a d c l í n i c a d e l c o n c e p t o de rasgo de la p e r s o n a l i d a d d i á d i c a . E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , se hace posible precisar a l menos tres f u n c i o n e s clínicas de i m p o r t a n c i a . L a p r i m e r a f u n c i ó n , se refiere a q u e u n rasgo de p e r s o n a l i d a d diádica p u e d e c o n t r i b u i r a ensanchar el "awareness" o el darse cuenta. H a y pacientes q u e s i m p l e m e n t e n o c a p t a n la i m p o r t a n c i a - p o s i t i v a o n e g a t i v a - q u e p u e d e tener u n a interacción cercana y estable c o n o t r o ; m u c h o s n o c a p t a n sus p r o p i o s cambios en la interacción. D e este m o d o , u n " n u e v o awareness" p u e d e a y u d a r a d e s c u b r i r tendencias a la d e p e n d e n c i a , a la d o m i n a n c i a , a la i n d i f e r e n c i a , a la reactancia. E n este contexto, los rasgos de la p e r s o n a l i d a d diádica, y la contribución de cada cual a su génesis, p u e d e n a su vez a y u d a r a esclarecer múltiples rasgos de p e r s o n a l i d a d i n d i v i d u a l . L a s e g u n d a f u n c i ó n se refiere a u t i l i z a r el concepto de rasgo de la p e r s o n a l i d a d diádica c o m o n u t r i e n t e , c o m o r e f o r z a m i e n t o , c o m o f u e n t e de a u t o e s t i m a . C u a n d o el paciente se dá cuenta de que c o n su pareja crece y se m o t i v a de que j u n t o s se t o r n a n m á s simpáticos, pasan a d i s p o n e r de u n m o t i v o a d i c i o n a l para sentirse exitoso y para v a l o r a r su relación. T o d o esto t i e n d e a mejorar su á n i m o , a r e f o r z a r su autoestima. L a tercera f u n c i ó n d e l concepto de rasgo de la p e r s o n a l i d a d diádica se relaciona con la egodistonía y c o n la m o t i v a c i ó n al c a m b i o . Si la d i a d a se p e r f i l a m a l , c o n m u c h a s fallas al n i v e l d e l SELF díadico, se p u e d e i r g e n e r a n d o egodistonía e n la línea de "no m e gusta c o m o somos". E n terapia de pareja, el SELF diádico t a m b i é n p u e d e ser i n c o r p o r a d o e n u n s e n t i d o análogo al " i d e a l d e l SELF"; es decir ambos p u e d e n irse p l a n t e a n d o nuevos rasgos diádicos c o m o objetivos terapéuticos conjuntos.
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C u a n d o , e n la interacción diádica n u e s t r o paciente está r e s u l t a n d o m u y p e r j u d i c a d o ( i n h i b i d o , d o m i n a d o , coartado), la e v a l u a c i ó n d e l " d a ñ o " p u e d e a y u d a r a fortalecer la m o t i v a c i ó n al c a m b i o . Es clínicamente i m p o r t a n t e , e n estos casos, el p r o m o v e r cambios graduales que r e s u l t e n aceptables p a r a ambos. E n ocasiones, de n o recorrerse u n c a m i n o g r a d u a l , p u e d e resultar peor el c a m b i o que la situación p r e v i a . E n t é r m i n o s genéricos, p u e d e decirse que resulta m á s v i a b l e el c a m b i o de u n rasgo de la p e r s o n a l i d a d diádica que el c a m b i o de u n rasgo i n d i v i d u a l de la p e r s o n a l i d a d . Este último, suele ser de m á s larga data, suele tener u n m a y o r a r r a i g o y suele tener raíces biológicas más profundas.
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Darwin demostró de un modo concluyeme que las especies evolucionan y que no son inmutables a troves del tiempo. La así llamada Tautología Darwiniana plantea: "La supervivencia del más apto es la supervivencia de aquellos más aptos para sobrevivir". Se postula entonces una competencia por la supervivencia, en la cual sobreviven los mejor adaptados al ambiente. Ser apto, por lo tanto, se refiere a la habilidad para manejar exitosamente un ambiente particular, en un momento particular. En la evolución del hombre, el tamaño y la complejidad del cerebro han posibilitado en forma creciente un mejor manejo del ambiente. Es así que se han desarrollado preferentemente áreas del cerebro relacionadas con la visión, la coordinación muscular, la memoria, el aprendizaje, la comunicación... todo lo cual facilita la relación con el ambiente. Adicionalmente, la epistemología evolutiva, ha postulado que la mayor complejidad del cerebro aumenta las opciones de sobrevivir en el ambiente, al enriquecer el acceso al conocimiento. Algunos autores han relacionado temperamento y personalidad con supervivencia. Dentro de cada especie existen aptitudes adaptativas diferentes, entre los diferentes miembros, pudiendo considerarse a la personalidad bien desarrollada como una fuente de supervivencia y de adecuado manejo del ambiente. A contrario sensu, "los trastornos de la personalidad representarían estilos particulares de funcionamiento desadaptativo, debido a deficiencias, desequilibrios o conflictos en la capacidad para relacionarse con el ambiente". (Millón y Davis, 1999, p. 74) En suma, el ambiente nos medida que le demostremos cognitivos y de personalidad. podemos seleccionar nuestro
"selecciona" para sobrevivir, en la nuestra aptitud en términos físicos, Sin embargo, nosotros a nuestra vez ambiente...
E n 1859 Charles D a r w i n publicó " E l o r i g e n de las especies a través de la Selección N a t u r a l " . L o s escritos de D a r w i n n o sólo i n v o l u c r a n u n a i n j u r i a narcisista, al colocarnos e n estrecho parentesco c o n los animales; i n v o l u c r a n t a m b i é n u n énfasis en la necesidad de a d a p t a r n o s a u n a m b i e n t e que nos selecciona s e g ú n nuestras aptitudes.
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E n t é r m i n o s e v o l u t i v o s entonces, el a m b i e n t e n o sólo nos i n f l u y e ; a d e m á s , n o s selecciona. Así, el p o r t a d o r de u n a característica ventajosa posee m a y o r p r o b a b i l i d a d que sus c o m p e t i d o r e s de escapar a los p e l i g r o s i n n u m e r a b l e s que le acechan (Papp, 1993). L a selección n a t u r a l , s u r g i d a de la l u c h a , s u p r i m e a los i n d i v i d u o s cuyas características n o r e s p o n d e n al desafío, p e r m i t i e n d o la procreación p r e f e r e n c i a l de los d o t a d o s de ventajas. E n s u m a , e n la evolución y p o r selección n a t u r a l , s o b r e v i v e n los m á s aptos. E l aporte m á s relevante de D a r w i n pareciera ser, p o r l o t a n t o , la teoría de la selección n a t u r a l e n el m a r c o de la teoría de la evolución (Dennett, 1995). D e este m o d o , el h o m b r e es el p r o d u c t o de u n a larga h i s t o r i a e v o l u t i v a . E l proceso h a s i d o u n a c o n t i n u a confrontación c o n el a m b i e n t e , e n la cual la selección n a t u r a l ha p e r m i t i d o la s u p e r v i v e n c i a de los m á s aptos. L a evolución se relaciona entonces c o n s u p e r v i v e n c i a s , c o n a p t i t u d e s , c o n d i r e c c i o n a l i d a d d e l proceso, c o n especialización, c o n " p r o g r e s o " , con m a y o r e s grados de organización y c o m p l e j i d a d , c o n i r r e v e r s i b i l i d a d (Millón, 1990). L a evolución n o sólo es biológica, sino t a m b i é n h a y evolución e n los procesos de conocimiento. E l c i e r v o orejón se come al escorpión s i n cola, p a r a evitar envenenarse; el h o m b r e h a elaborado antídotos para c o m b a t i r los venenos. Desde la perspectiva de la e p i s t e m o l o g í a e v o l u t i v a , el i n c r e m e n t o de la c o m p l e j i d a d n e u r a l nos h a p o s i b i l i t a d o ser m á s aptos f r e n t e a l a m b i e n t e . E l i n c r e m e n t o de la c o m p l e j i d a d n e u r a l ha p e r m i t i d o obtener u n n i v e l único de d e s a r r o l l o d e l cerebro, el que ha p o s i b i l i t a d o el lenguaje y sofisticados mecanismos de p e r c i b i r y de conocer, q u e p e r m i t e n la construcción de m o d e l o s representacionales de la r e a l i d a d , a través de l o cual se hace posible u n a exploración y c o n t r o l d e l a m b i e n t e , s i n precedentes e n la escala zoológica ( G u i d a n o y L i o t t i , 1983). A través d e l c o n o c i m i e n t o , somos m á s aptos para s o b r e v i v i r e n el a m b i e n t e . A través d e l c o n o c i m i e n t o , h e m o s v e n i d o construyendo u n ambiente más apto. 5
A s í c o m o el a m b i e n t e nos selecciona y nos t o m a su p r o p i a p r u e b a de a p t i t u d , nosotros v a m o s seleccionando crecientemente nuestros ambientes. E n a l g u n a m e d i d a , p o d e m o s elegir d o n d e v i v i r y c o n quienes. E n el á m b i t o de las técnicas psicológicas, el a u t o - c o n t r o l enfatiza el m a n e j o a m b i e n t a l a través d e l c o n t r o l de e s t í m u l o s , el c u a l i m p l i c a " a l e n t a r a los clientes a manejar estímulos y contingencias de
Aunque esto podría ser cuestionado por más de algún ecologista. No obstante esto, sumando y restando vivimos en ambientes más protegidos y nuestras opciones de supervivencia son muy superiores, lo cual se traduce en mayores expectativas de vida, lo cual a su vez es diferente de mejor calidad de vida.
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acuerdo a sus objetivos de c a m b i o c o n d u c t u a l " ( M a h o n e y , p.238).
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Así, los ambientes nos eligen, elegimos ambientes, d i s p o n e m o s ambientes y a c t i v a m o s ambientes. Y, e n el caso de a l g u n o s d e s ó r d e n e s de p e r s o n a l i d a d , u n proceso de " s e l e c c i ó n natural del ambiente" se presenta c o n cierto p e r f i l especial. D o n D o m i n g o era el f u t u r o suegro de u n a paciente. D o m i n a n t e y m a n i p u l a d o r , l o h a b i t u a l era que se saliera c o n la suya; a veces, p o r las buenas, m u c h a s p o r las malas. E n general, todos le tenían t e m o r y a l g u n o s le tenían t e r r o r . A m u c h í s i m o s les caía m a l y , s i n i r m á s lejos, m i paciente o p i n a b a : " D o n D o m i n g o es u n viejo de m i e r d a " . N o obstante esto, D o n D o m i n g o tenía h e r m a n o s c o n los que c o m p a r t í a , hijos, y e r n o s y nueras c o n los que compartía, i n c l u s o u n p a r de a m i g o s c o n los q u e c o m p a r t í a . De este m o d o , a u n q u e el grueso de la h u m a n i d a d le huía, D o n D o m i n g o m a n t e n í a u n a m b i e n t e que había s o b r e v i v i d o a su p e r s o n a l i d a d , a través de u n a especie de " s e l e c c i ó n n a t u r a l " . Y, e n este ambiente " p a t o - s i n t ó n i c o " gestado p o r selección n a t u r a l — a m b i e n t e cómplice y aceptador de sus rasgos ~ D o n D o m i n g o n o tenía m a y o r e s m o t i v o s para cambiar. E n s u m a , la p e r s o n a l i d a d neurótica vá generando u n proceso de selección n a t u r a l d e l a m b i e n t e , y a l r e d e d o r d e l neurótico solo s o b r e v i v e el a m b i e n t e pato-sintónico aceptador de sus rasgos neuróticos. A s u m a m o s el caso de u n a persona altamente perfeccionista, c o n afán d e s m e d i d o de o r d e n , d o m i n a n t e , r a c i o n a l i z a d o r a , h i p e r - p u n t u a l , sobrecontrolada e i n t o l e r a n t e . Esta persona, c o n marcados rasgos de p e s o n a l i d a d obsesiva, tenderá a p r o d u c i r rechazo en su a m b i e n t e social; m u c h a s personas se alejarán e n la b ú s q u e d a de c o m p a ñ e r o s m á s gratos c o n quienes interactuar. D e este m o d o , u n a persona r í g i d a m e n t e obsesiva vá p r o d u c i e n d o rechazo y u n alejamiento de m u c h a s personas de su a m b i e n t e social. E n f o r m a n a t u r a l y poco p l a n i f i c a d a , v a n " s o b r e v i v i e n d o los m á s a p t o s " para soportar esas difíciles características de p e r s o n a l i d a d . A l f i n a l , en t o r n o a l obsesivo v a n q u e d a n d o otros obsesivos, otras personas c o n alta tolerancia a la frustración, personas sumisas, o b i e n personas que n o t i e n e n mejores opciones de c o n v i v e n c i a . Esto, descontando a padres, h e r m a n o s e hijos, quienes t i e n e n poca l i b e r t a d p a r a o p t a r al respecto. E l a m b i e n t e d e l obsesivo e v o l u c i o n a así e n u n a dirección pato-sintónica: en t o r n o a él " s o b r e v i v e n " aquellos que, de u n m o d o u o t r o , l o g r a n cierta sintonía c o n sus rasgos obsesivos de p e r s o n a l i d a d . M u c h a s personas c o n rasgos histéricos de p e r s o n a l i d a d son atraídas p o r ambientes artísticos, esotéricos, m u l t i - e s t i m u l a n t e s ; " m u e r e n de s o p o n c i o " e n ambientes estables, quietos o silenciosos.
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Este t i p o de personas suele sentirse atraída p o r personas " a l o c a d a s " , m á s osadas f r e n t e a la v i d a , m á s r u p t u r i s t a s . Se l l e v a n m u y b i e n c o n la extroversión y c o n la h i p e r - s o c i a b i l i d a d . Las personas obsesivas suelen v a l o r a r la calma, la t r a n q u i l i d a d y el silencio. A diferencia d e l m u n d o i n t e r n o efervescente y m u l t i c o l o r de los histéricos, los obsesivos t i e n d e n al m u n d o i n t e r n o menos acontecido y m á s e n blanco y n e g r o . V a l o r a n a las personas adaptadas y p r u d e n t e s ; se l l e v a n m u y b i e n c o n la introversión y c o n la soledad. Se h a sostenido que h a y que e n s e ñ a r a l histérico a pensar y a l obsesivo a sentir ( A l i e n , 1977). Pero este proceso se c o m p l i c a c u a n d o cada u n o está e n sintonía c o n su a m b i e n t e , h a " s e l e c c i o n a d o " u n a m b i e n t e que le es afín, que l o tolera y c o n el cual tiene u n e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o . N o h a y g r a n necesidad entonces para cambiar, c u a n d o el a m b i e n t e n o presiona al c a m b i o (ambiente pato-sintónico) y c u a n d o la persona n o se p r e s i o n a a l c a m b i o (rasgo ego-sintónico). N o hace m u c h o , e n u n n o t i c i e r o de televisión se entrevistó a u n m u c h a c h o adicto a las drogas, quién vivía c o n su f a m i l i a ; su r o s t r o aparecía d i f u s o p a r a i m p e d i r su identificación. E n el transcurso de la entrevista, f u e q u e d a n d o claro que su h e r m a n o traficaba, su p a p á y su m a m á t r a f i c a b a n e incluso.... ¡su abuelita!. C o n t a l a m b i e n t e " p a t o / s i n t ó n i c o " , las p r o b a b i l i d a d e s de q u e el m u c h a c h o se recuperara e r a n p r á c t i c a m e n t e nulas. A s í c o m o e n la psicoterapia de los d e s ó r d e n e s de p e r s o n a l i d a d es necesario crear egodistonía, es necesario t a m b i é n i r gestando u n a cierta r u p t u r a c o n el a m b i e n t e " p a t o - s i n t ó n i c o " q u e se h a v e n i d o c o n f i g u r a n d o p o r selección n a t u r a l . D e este m o d o , el concepto de a m b i e n t e p a t o - d i s t ó n i c o se hace cargo d e l análisis precedente. U n a m b i e n t e será pato-distónico, c u a n d o entre e n d i s a r m o n í a o e n c o n f l i c t o c o n los rasgos desajustados de la p e r s o n a l i d a d . E n el á m b i t o terapéutico, se trata de i r m o t i v a n d o al paciente a que, e n f o r m a g r a d u a l , i n c u r s i o n e e n ambientes que sean m á s r u p t u r i s t a s c o n los rasgos que desea cambiar; esto i m p l i c a u n a génesis p r e v i a de egodistonía. C u a n d o desde el enfoque sistémico se p r o c u r a u n a a m p l i a c i ó n de las redes sociales d e l paciente (Arón, 1993), es posible favorecer u n " e m p a l m e " c o n el concepto de ambiente pato-distónico. E n t r e las nuevas redes sociales será i m p o r t a n t e m o t i v a r hacia aquellas que sean inconsistentes c o n los rasgos n o deseables de la p e r s o n a l i d a d . Recuerdo el caso de u n a paciente obsesiva a u l t r a n z a : t o d o e n su l u g a r , la casa " s o p l a d a " , n o v o l a b a u n a mosca. E l sistema f a m i l i a r se h a b í a a d a p t a d o a su p e r s o n a l i d a d obsesiva, el a m b i e n t e le era " p a t o s i n t ó n i c o " y , c o n m á s entusiasmo o c o n menos, todos se h a b í a n a d a p t a d o a sus rasgos obsesivos. L a t r a g e d i a " p a t o - d i s t ó n i c a " surgía
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c u a n d o a p a r e c í a n sus sobrinos " m a l c r i a d o s " , los cuales le p o n í a n la casa patas a r r i b a . P r o n t o d e s c u b r i m o s el e n o r m e p o t e n c i a l terapéutico de estos sobrinos, y la tarea e m p e z ó a consistir e n i n v i t a r l o s a la casa cada vez c o n m a y o r frecuencia. Las visitas i n v o l u c r a b a n verdaderas exposiciones " i n v i v o " . A u n q u e la paciente se quejaba ("me vas a c o n v e r t i r en m a s o q u i s t a " ) , el a m b i e n t e pato-distónico creciente aportó c o n s u cuota a la terapia. El caso de T r i n i d a d i l u s t r a c o n especificidad el concepto de a m b i e n t e pato-distónico. A l m o m e n t o de consultar, T r i n i d a d tenía 22 a ñ o s y cursaba tercer año e n la Escuela de A r q u i t e c t u r a . A u n q u e era u n a a l u m n a excelente, su v i d a s e n t i m e n t a l e v o l u c i o n a b a de desastre en desastre. T r i n i d a d era u n a m u j e r p a r t i c u l a r m e n t e hermosa y atractiva; de rasgos h i s t e r i f o r m e s , era simpática y m u y e x t r o v e r t i d a . A raíz de esto, era m u y buscada p o r los h o m b r e s : i n v i t a d a a salir c o n frecuencia, m u c h o s l l a m a d o s telefónicos, etc. L a secuencia h a b i t u a l de las relaciones sentimentales T r i n i d a d p u e d e ser esquematizada en fases prototípicas.
de
Fase 1 : T r i n i d a d se entusiasmaba c o n u n o de sus a d m i r a d o r e s . Este h a b i t u a l m e n t e era artista, alocado, " b u e n o para la m a r i h u a n a " y m u y entretenido. Fase 2: T r i n i d a d se enamoraba locamente e n la línea " t e q u i e r o , te a d o r o , te c o m p r o u n l o r o " , según sus palabras. E n esta fase ambos se a m a b a n de aquí a la e t e r n i d a d . Fase 3: Desilusión de él. Ella se h a b í a m o s t r a d o m u y insegura y d e p e n d i e n t e , le había p r e g u n t a d o a cada rato si él la quería, celos a discreción de T r i n i d a d , etc. E l se empezaba a a b u r r i r de t a n t o c o n f l i c t o y " c a r g o s e r í a " . Ella se m a n t e n í a h i p e r - e n a m o r a d a e h i p e r cariñosa. Fase 4: T r i n i d a d era " p a t e a d a " , es decir a b a n d o n a d a p o r su R o m e o . Este se h a b í a cansado, a b u r r i d o , c u a n d o n o h a b í a p a r t i d o c o n otra. T r i n i d a d quedaba destrozada, c o n sensación de t e r r i b l e injusticia existencial. El
común
temperamento inestables
d e n o m i n a d o r de artístico,
los
consumidores
emocionalmente,
Romeos
de
frecuentes
impulsivos,
poco
Trinidad de
era:
marihuana,
fieles,
intensos
e m o c i o n a l m e n t e y poco p r o f u n d o s . C o m o T r i n i d a d era d e l m i s m o tipo,
se
generaba
un
ambiente
pato-sintónico,
absolutamente
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consistente c o n los rasgos histéricos de la p e r s o n a l i d a d de T r i n i d a d . D e m á s está decir que los h o m b r e s t r a n q u i l o s , m á s de " h e m i s f e r i o i z q u i e r d o " , n o atraían e n absoluto a T r i n i d a d . D u r a n t e el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , T r i n i d a d adquirió egodistonía, p e r o sólo e n los términos e n q u e era capaz de l o g r a r l a : u n a egodistonía e m o c i o n a l m e n t e m u y intensa, p e r o a la vez m u y t r a n s i t o r i a . E l awareness i n t e g r a l y T r i n i d a d n u n c a se l l e v a r o n bien. A través de la terapia, T r i n i d a d fue m o t i v a d a a realizar múltiples "tareas a n t i - r a s g o " . Entre éstas, escuchar m ú s i c a clásica y leer a Shakespeare... cosas ambas que o d i a b a sobremanera. T r i n i d a d buscaba la a c t i v i d a d , el r u i d o y la " p a r a f e r n a l i a " . N o f u e posible que T r i n i d a d se interesara p o r postulantes m á s " c a l m o s " . Su reacción típica era que los hallaba " m á s fornes q u e u n choque de globos, que u n a carrera de t r o l l e y s " . L o m á s que se p u d o l o g r a r f u e u n p e r í o d o de "abstinencia s e n t i m e n t a l " e n el cual T r i n i d a d m e d i t ó m u c h o y actuó poco. H a c i a el f i n a l de la terapia, T r i n i d a d q u e d ó e q u i p a d a de u n bagaje de elementos conceptuales, c o g n i t i v o s , esclarecedores de las relaciones conducta-consecuencias. Estos elementos incluían proceso de t o m a de decisiones, a m p l i a c i ó n de la auto-percepción, e v a l u a c i ó n de las consecuencias mediatas de la c o n d u c t a , m o t i v a c i ó n hacia el c o n t r o l de la i m p u l s i v i d a d , etc. A l d e s p e d i r n o s , estaba e m o c i o n a l m e n t e b i e n p e r o s i n pareja: " c u a n d o m e enganche de n u e v o creo que tendré que p e d i r t e h o r a " . A m o d o de b r o m a , le dije que se buscara u n estudiante de derecho de la U n i v e r s i d a d Católica, de esos de p a n t a l ó n gris, chaqueta c r u z a d a a z u l m a r i n a , de cuello y corbata. T r i n i d a d h i z o u n gesto e n la línea de " n i muerta". D u r a n t e tres años n o supe n a d a de T r i n i d a d . U n día, a l m o m e n t o de c a m b i o de paciente e n la consulta, m e a v i s a n que la señorita T r i n i d a d M é n d e z quiere s a l u d a r m e . L a v i s i t a tenía u n o b j e t i v o m u y específico: entregarme e n f o r m a p e r s o n a l s u p a r t e de m a t r i m o n i o . E n a c t i t u d sonriente, T r i n i d a d m e d i j o que llevaba u n a ñ o y m e d i o p o l o l e a n d o , que estaba r e g i o y que h a b í a a p l i c a d o m u c h o de l o c o n v e r s a d o e n terapia. N o p u d o contener u n a carcajada c u a n d o m e contó, e n u n a especie de o d a a l a m b i e n t e pato-distónico, el aspecto m e d u l a r de la n o t i c i a : " ¡ m u é r e t e ! , m i n o v i o es a b o g a d o de l a U n i v e r s i d a d Católica".
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El TRASFONDO Integrativa.
EFICAZ
e n el Proceso de
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Psicoterapia
Entre los así llamados principios gestálticos de organización perceptual, se establece que la diferenciación figura - fondo es la forma más simple y primitiva de organización perceptiva. La figura tiende a ser más definida, mejor localizada, más sólida e integrada. La figura parece ser, más que el fiondo, el centro de atención. El fondo a su vez puede hacer que la figura salga "favorecida " o "perjudicada ". Una persona de estatura normal se verá "gigante" jugando con niños, y "enana" jugando con basquetbolistas profesionales. Así, la percepción es contextual. Nuestra propia historia personal puede ejercer como telón de fondo. Vía gestáltica, una historia exitosa puede empequeñecer, por contraste, una experiencia actual. Pero una historia exitosa puede segurizar, vía hacer de cimiento sobre el cual la experiencia actual se construye. A su vez cualidades y defectos, éxitos y fracasos, pueden irse alternando el rol de figura y fondo al estilo de las "figuras invertibles " de las experiencias géstalticas. Vía figura y fondo o vía cimiento segurizador, el trasfondo contra el cual se recorta la experiencia actual puede estar más disponible o menos, y puede ejercer o no ejercer un rol trascendental. "La integración es un requisito previo para el funcionamiento satisfactorio del desarrollo figura - fondo. Para crear gestalts que satisfagan nuestras necesidades, tenemos que ser capaces de hacer una opción entre todas nuestras posibilidades. Si no somos capaces de contar con todas las partes de nuestro yo, nuestras gestalts serán correspondientemente débiles" ( L a t n e r , 1994, p . 52)
L a psicología de la gestalt (Gestaltpsychologie), representada o r i g i n a l m e n t e p o r W e r t h e i m e r , K o h l e r y K o f f k a , enfatizó desde u n c o m i e n z o el carácter de t o t a l i d a d de la v i d a psicológica; la d i n á m i c a psicológica f u e considerada n o c o m o u n a m e r a s u m a , sino c o m o u n a t o t a l i d a d , q u e se d e s m e m b r a e n partes diferenciables. Entre otros aspectos, la psicología de la gestalt destacó el contraste entre f i g u r a y f o n d o , destacó la m a y o r i m p o r t a n c i a de la f i g u r a respecto al f o n d o y la tendencia de la f i g u r a a emerger d e l f o n d o pasando a p r i m e r p l a n o .
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L a e s t r u c t u r a de l o p e r c i b i d o p u e d e f a c i l i t a r e n g r a n m e d i d a la organización p e r c e p t i v a en f i g u r a y f o n d o . Así, u n r u i d o f u e r t e se recorta fácilmente c o m o f i g u r a contra u n f o n d o de silencio; u n a línea negra se recorta fácilmente c o m o f i g u r a contra u n p a p e l blanco. E n otros casos, es q u i e n percibe el que enfatiza a c t i v a m e n t e c o m o f i g u r a aquello que le es s i g n i f i c a t i v o en la percepción; u n a persona q u e r i d a es destacada c o m o f i g u r a e n m e d i o de la gente y o t r o t a n t o p u e d e o c u r r i r c o n u n a persona t e m i d a . E n s u m a , el contexto externo p u e d e facilitar la o r g a n i z a c i ó n p e r c e p t i v a en f i g u r a y f o n d o . Pero el contexto interno p u e d e i n f l u i r t a m b i é n e n la organización de la p e r c e p c i ó n . E n nuestra evolución psicológica personal, nuestra h i s t o r i a v á c o n s t r u y e n d o el t r a s f o n d o i n t e r n o contra el c u a l cada experiencia p u n t u a l se recorta c o m o f i g u r a . Es así que llegamos a cada experiencia c o n u n a h i s t o r i a personal, c o n u n a i d e n t i d a d , c o n u n estado afectivo, etc., t o d o l o cual c o n s t i t u y e el f o n d o de la experiencia p u n t u a l que estamos v i v e n c i a n d o (la cual pasa a c o n s t i t u i r la f i g u r a ) . N o llegamos a cada experiencia c o m o tabulas rasas; llegamos c o n u n b a c k g r o u n d de a u t o i m a g e n , autoestima y estado e m o c i o n a l , que p u e d e n i n f l u i r e n o r m e m e n t e e n la significación de l o p e r c i b i d o . E l l o involucra también los distintos mecanismos feedforward m e n c i o n a d o s a n t e r i o r m e n t e . Desde este p u n t o de v i s t a , la p e r c e p c i ó n es internamente contextual — n o sólo externamente c o n t e x t u a l — y se recorta c o n t r a el contexto o t r a s f o n d o i n t e r n o p e r s o n a l , el cual a su vez tiñe de significación l o p e r c i b i d o . E n a l g u n o s casos, s i n e m b a r g o , l o a n t e r i o r n o resulta t a n así. A l g u n o s pacientes l l e g a n a cada experiencia c o m o si n o t u v i e r a n h i s t o r i a n i i d e n t i d a d , en p a r t i c u l a r p a r a l o p o s i t i v o . M u y al estilo "tabula r a s a " p a r a su h i s t o r i a p o s i t i v a , amanecen cada día s i n c é d u l a de i d e n t i d a d psicológica, c o n la tarea de d e t e r m i n a r su i d e n t i d a d s e g ú n l o que les vá o c u r r i e n d o . Cada día, cada experiencia, cada interacción, t e n d r á n u n v a l o r d e t e r m i n a n t e e n la respuesta a la p r e g u n t a q u i é n soy y o . L a p r o p i a i d e n t i d a d pasa a d e p e n d e r entonces — d e s m e d i d a m e n t e ~ de cada experiencia p u n t u a l . Y si ésta es n e g a t i v a , se aplica u n a m á x i m a d e l t i p o " u n a n u b e hace i n v i e r n o " , y la persona q u e d a d e s m o r o n a d a en su a u t o i m a g e n y en su autoestima. De este m o d o , d e n t r o de este f u n c i o n a m i e n t o " a q u í a h o r í s t i c o " , cada experiencia p u e d e d e f i n i r la i d e n t i d a d . . . al m e n o s por algún rato. ¿ Q u é m e c a n i s m o s f a c i l i t a n este proceso de trasfondo ineficaz, e n el c u a l la persona pasa a carecer de h i s t o r i a y de i d e n t i d a d c o n t r a las cuales recortar la experiencia? Desde m i óptica, el p r i n c i p a l factor es la i n e s t a b i l i d a d e m o c i o n a l , la c u a l i m p i d e i r d e s a r r o l l a n d o y a c u m u l a n d o u n a
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p l a t a f o r m a afectiva p r o f u n d a y estable sobre la cual c o n s t r u i r i d e n t i d a d , a u t o i m a g e n y autoestima. Desde la biología m i s m a , el terreno sobre el cual c o n s t r u i r autopercepción se t o r n a pantanoso, poco sólido; l o c o n s t r u i d o sobre él se d e s p l o m a fácilmente y se hace necesario i n i c i a r de n u e v o t o d a la construcción. Y esto o c u r r e u n a y otra vez. Si la persona i n i c i a cada día c o m o si fuera el p r i m e r o , ese día y cada experiencia le irán d i c i e n d o quién es. Cada día y cada experiencia serán cruciales: p o d r á n d e t e r i o r a r su i d e n t i d a d (al menos p o r u n lapso) y , p o r l o tanto, p o d r á n a d q u i r i r u n e n o r m e v a l o r amenazante. H a y personas que se presentan, ante cada experiencia, s i n haber sido capaces de a c u m u l a r u n a h i s t o r i a para l o p o s i t i v o . C u a n d o el n e u r o t i c i s m o es m u y alto, la persona está s o m e t i d a a u n e n o r m e v a i v é n e m o c i o n a l , el t r a s f o n d o afectivo carece de e s t a b i l i d a d , las emociones negativas t i e n d e n a prevalecer y cada experiencia tiende a a p o r t a r respuestas negativas a la p r e g u n t a quién soy y o . C o n d e m a s i a d a frecuencia la respuesta es m a l a y la persona q u e d a c o n m a l a a u t o i m a g e n y baja autoestima. Los logros, que a l g u n a vez f u e r o n v a l o r a d o s o d i s f r u t a d o s , se d i l u y e n c o n r a p i d e z y se r e t o r n a al estado de t a b u l a rasa (o de tabula escrita sólo en n e g a t i v o ) en espera de n u e v o s escritos p o s i t i v o s que t a m p o c o h a r á n h i s t o r i a . N o se llega a la experiencia c o n u n t r a s f o n d o eficaz, que a m o r t i g ü e el i m p a c t o de la experiencia p u n t u a l . Los éxitos d e l pasado n o i n g r e s a r o n a la h i s t o r i a c o m o t r a s f o n d o eficaz. La s u m a d o r a n o f u n c i o n a b a para la h i s t o r i a positiva. U n a paciente, neuróloga, presentaba u n m u y alto índice de n e u r o t i c i s m o . Era m u y i n t e l i g e n t e , esforzada y perfeccionista. A u n q u e vivía a n g u s t i a d a y cada éxito i n v o l u c r a b a u n altísimo costo energético, n o l o g r a b a a c u m u l a r u n s e n t i m i e n t o de eficacia personal. A cada experiencia llegaba c o m o " e n b l a n c o " , t r e m e n d a m e n t e insegura. N o tenía h i s t o r i a para sus éxitos, sólo para sus fracasos. Sus éxitos n o generaban u n eco afectivo a c u m u l a b l e . Sus éxitos pasados n o la s e g u r i z a b a n e n absoluto para los e n f r e n t a m i e n t o s f u t u r o s . El concepto de t r a s f o n d o eficaz i n v o l u c r a la necesidad de c o n s t r u i r u n a h i s t o r i a , u n estado c o g n i t i v o , u n estado afectivo y u n a i d e n t i d a d estables, contra los cuales i r r e c o r t a n d o c o m o f i g u r a cada experiencia p u n t u a l . De l o que se trata es que la persona n o llegue en " b l a n c o " a cada experiencia, que sea capaz de a c u m u l a r afectos p o s i t i v o s d e r i v a d o s de sus éxitos, que sea capaz de gestar u n a h i s t o r i a e m o c i o n a l s e g u r i z a d o r a p a r a los e n f r e n t a m i e n t o s f u t u r o s . 6
En un sentido estricto es imposible llegar a la experiencia en estado de "tabula rasa". Se trata de un uso figurativo del término por comparación o contraste con las demás personas.
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Roberto Opazo
E n el t r a s f o n d o eficaz, la h i s t o r i a de las experiencias p o s i t i v a s a d q u i e r e v i d a , mete r u i d o e n el sistema. Cada experiencia n o opera " e n s o l i t a r i o " , sino que pasa a ser c o n t e x t u a l i z a d a p o r la p r o p i a h i s t o r i a p e r s o n a l . E l " h i c e u n a t o n t e r a " pasa a ser d i s t i n t o de " s o y u n t o n t o " . Una experiencia no borra una historia, c u a n d o existe esa h i s t o r i a , c u a n d o esa h i s t o r i a tiene u n arraigo afectivo, y c u a n d o la persona le dá v i g e n c i a a su h i s t o r i a en el aquí y ahora de su experiencia. O t r o t a n t o o c u r r e con la a u t o - i m a g e n y la auto-estima. A m b a s ejercerán c o m o t r a s f o n d o eficaz, si t i e n e n v i g e n c i a y participación efectiva c o m o telones de f o n d o de cada experiencia. D e este m o d o , u n a persona llegará m á s segura a cada experiencia, c u a n d o llegue a esa experiencia c o n u n a h i s t o r i a v i g e n t e , p o s i t i v a y activa, c u a n d o llegue a esa experiencia c o n u n a a u t o - i m a g e n p o s i t i v a y activa, y c u a n d o l l e g u e a esa experiencia c o n u n a auto-estima p o s i t i v a y activa, c o n a r r a i g o afectivo. G r a n d e s c o m p o n e n t e s d e l t r a s f o n d o eficaz son: ¿ Q u é he hecho? ¿ Q u i é n soy? ¿ C u á n t o m e quiero? ¿ D e q u é soy capaz?. L a incorporación efectiva de estos i n g r e d i e n t e s a la experiencia terapéutica es f u e n t e de s e g u r i d a d y de i n d e p e n d e n c i a p e r s o n a l . E l caso P a m e l a i l u s t r a adecuadamente el t e m a d e l t r a s f o n d o eficaz. A l m o m e n t o de consultar Pamela tiene 20 a ñ o s y cursa 2° año de diseño. Su m o t i v o de consulta es " i n s e g u r i d a d " a l o que se agrega u n a a m p l i a s i n t o m a t o l o g i a : p r o b l e m a s de atención y concentración, angustia, i n s o m n i o , i r r i t a b i l i d a d , dolores de cabeza, transpiración de las m a n o s , etc. Su n i v e l de n e u r o t i c i s m o es m u y alto. Entre sus rasgos de p e r s o n a l i d a d m á s acentuados están la i n e s t a b i l i d a d e m o c i o n a l , la tensión, la i m p u l s i v i d a d , la flojera, la i r r e s p o n s a b i l i d a d y la i n s e g u r i d a d . N a c i ó p r e m a t u r a y p o r cesárea, y requirió r e c a m b i o de sangre. T u v o p r o b l e m a s p a r a a p r e n d e r a leer y escribir, dislexia, terrores n o c t u r n o s y f o b i a al colegio. A l m o m e n t o de consultar Pamela se considera m u y t í m i d a , e n p a r t i c u l a r f r e n t e a los h o m b r e s , y a g r u p o s grandes. A pesar de ser i n t e l i g e n t e y b i e n parecida, y a pesar de sus notables éxitos históricos c o m o m u j e r atractiva frente a los h o m b r e s , n o l o g r a s e g u r i d a d a l g u n a al respecto. Su ú n i c a f o r m a de relax y segurización es la m a r i h u a n a ; s i n m a r i h u a n a , se i n s e g u r i z a m u c h o . Pamela carece p o r c o m p l e t o de u n t r a s f o n d o eficaz. Cada experiencia es d e m a s i a d o n u e v a y cada éxito se esfuma d e m a s i a d o pronto. E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , se le m o s t r ó a Pamela q u e carecía de mecanismos registradores de cogniciones y afectos p o s i t i v o s e n t é r m i n o s acumulables: " P a r a l o p o s i t i v o , la i n f o r m a c i ó n n o te i n f o r m a " . Esto era de m á x i m a i m p o r t a n c i a ; i m p l i c a b a u n
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
305
rechazo de la cognición p o s i t i v a vía cognición a f e c t i v o / d e p e n d i e n t e , y vía f a l t a de sustrato biológico sólido sobre
el cual asentar la
cognición. Esto le h i z o m u c h o sentido a Pamela, iniciándose u n a m p l i o proceso de atención a l o p o s i t i v o , de valoración de l o p o s i t i v o , de "paladeo
cognitivo"
de
lo
positivo,
de
autopercepción
de
sus
cualidades. U n a dosis suave de ansiolíticos contribuyó a estabilizar el á n i m o y a d e s p e r f i l a r la magnificación biológica de lo n e g a t i v o (por e j e m p l o , la magnificación d e l hecho de tener el pelo teñido, asunto que la c o m p l i c a b a ) . D u r a n t e el proceso terapéutico, Pamela inició u n p o l o l e o n u e v o c o n u n a persona m u y atractiva. R á p i d a m e n t e se insegurizó e inició u n a secuencia d e p e n d i e n t e c o n interrogantes frecuentísimas al estilo Trinidad:
¿me
quieres?
desilusionando?. de
Pamela
¿de
verdad me
quieres?
¿no
te
estás
Puesto que éste era el estilo h a b i t u a l e n la relación
con
sus
pololos,
fue
preciso
llegar
casi
al
" a m o r d a z a m i e n t o " para evitar este v e r d a d e r o acoso a l p o l o l o c o n p r e g u n t a s a u t o d e s t r u c t i v a s . L a idea aquí f u e a s u m i r que l o simpática, lo
inteligente,
lo
atractiva
y
lo
cariñosa
de
Pamela,
operaba
p o s i t i v a m e n t e en el m u n d o i n t e r n o d e l p o l o l o , a u n q u e éste n o diera muestras evidentes y permanentes de aquello. E n la b ú s q u e d a de generar u n t r a s f o n d o eficaz, Pamela aceptó la tarea
de escribir u n a " m i n i - h i s t o r i a "
de sus
éxitos pasados,
pololeos y en a m i s t a d ; esto se topó c o n la flojera de Pamela
en para
hacerlo y c o n su tendencia a i n c l u i r sus fracasos a c a d é m i c o s y / o sentimentales. Pamela
E l paso siguiente f u e esclarecer la atribución
hacía p a r a sus
éxitos y t r a n s f o r m a r éstos en
que
estímulos
efectivos. L a m e t a f i n a l era llegar a las nuevas experiencias, c o n u n a mochila
cargada
de vivencias positivas rescatadas de la
propia
h i s t o r i a p e r s o n a l . E n otras palabras, llegar a la experiencia n u e v a p o r t a n d o e n la m o c h i l a u n t r a s f o n d o eficaz de experiencias " v i e j a s " . Entre los aspectos que le h i c i e r o n sentido a Pamela e s t u v i e r o n : "tu
inteligencia no
depende
de u n a
experiencia",
" t u atractivo
p e r s o n a l n o d e p e n d e de u n a experiencia", " t u i d e n t i d a d n o d e p e n d e de u n a e x p e r i e n c i a " . La idea f u e que Pamela d e r i v a r a su a u t o i m a g e n y su a u t o e s t i m a de su h i s t o r i a , de sus fracasos.... p e r o t a m b i é n de sus éxitos. " N e c e s i t a m o s
que al llegar a cada experiencia
nueva, t u
inteligencia meta r u i d o , t u simpatía meta r u i d o , t u a t r a c t i v o meta r u i d o , tus éxitos pasados m e t a n r u i d o " . La idea era n o llegar en blanco a la experiencia n i c o n u n a m o c h i l a cargada t a n sólo de fracasos pasados. E n el caso de Pamela
el n e u r o t i c i s m o alto, los
problemas
perinatales, etc., m a r c a b a n u n alto índice de significación biológica.
Roberto Opazo
306
N o era fácil p r e t e n d e r u n t r a s f o n d o eficaz d e r i v a d o t a n sólo de estrategias psicológicas. Pamela q u e d ó m e d i c a d a m u y
suavemente
c o n t r i c a l m a , m e d i c a m e n t o que la t r a n q u i l i z a b a s i g n i f i c a t i v a m e n t e . T o d o i n t e n t o de a b a n d o n a r el t r i c a l m a era seguido de u n d e t e r i o r o d e l n u e v o estilo de t r a s f o n d o eficaz. Desde m i óptica, el m e r o m e d i c a m e n t o era i n s u f i c i e n t e para generar el t r a s f o n d o eficaz que el proceso también
de era
Psicoterapia efectivo
psicoterapéutico
I n t e g r a t i v a contribuyó que,
sin
el
tendía a rebotar o a generar
p u n t u a l m u y poco a c u m u l a b l e .
a
generar;
medicamento,
el
pero
proceso
u n mero impacto
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
Los CONCEPTOS MOVILIZADORES Integrativa: u n a p a n o r á m i c a general.
307
en
Psicoterapia
C a d a u n o de los conceptos explicitados a n t e r i o r m e n t e r e q u i e r e n ser a d m i n i s t r a d o s e n f o r m a idiosincrática y en t i m i n g . P u e d e n a p o r t a r sustancialmente a l proceso de c a m b i o , en términos de fuerzas de cambio sintetiza
específicas los
en
Psicoterapia
conceptos
Integrativa.
movilizadores en
el
El
marco
recuadro del
22
Modelo
Integrativo Supraparadigmático. Recuadro 22: Conceptos M o v i l i z a d o r e s : u n a Síntesis.
M O D E L O INTEGRATIVO SUPRAPARADIGMATICO DEL MODELO A LA ACCION: Conceptos Movilizadores en PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
r [
Principios de Influencia Significación f Magnificación Biológica \ Minimización
SELF BiológiccpDependiente * Principios de Influencia * Espacios de Significación Cognitiva * Motivación * Principios aelnfluencia Cognitiva * EstímulojEfectivo * Coqnición t *- ,rv . ** Campo T r a s f o n dde S Variación Eficaz .fectivo/Dependiente * . a r o n X ( n t a n ' Awareness Integral
•SELF
Principios Influencia Inercia Afectiva mbral de Incompatibilidad Afectivo/Cognitiva
Potenciación Interaccional
El paso siguiente ahora se refiere a explicitar el r o l de las técnicas específicas e n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
308
17.-
Roberto Opazo
E L R O L D E L A S TÉCNICAS PSICOTERAPIA INTEGRATIVA.
EN
EL
PROCESO
DE
Un manejo técnico muy simple puede tener un efecto clínico muy amplio. La psicóloga Verónica Bagladi atendió a Manuela, una estudiante de 20 años. Manuela presentaba serios problemas de depresión, bulimia yfalta de control en sus impulsos. A pesar de ser muy atractiva, tenía severos problemas en la interacción social: tensión e inhibición en las reuniones sociales. La funcionalidad del alcohol para relajarla en situaciones sociales, unido a su falta de control de impulsos, tenían a Manuela al borde del alcoholismo. Del proceso de psicoterapia integrativa de Manuela, es posible enfatizar un aspecto. En una linca homologable a la técnica de control de estímulos, paciente y terapeuta acordaron que Manuela se haría una pequeña trenza aprisionada por medio de tres pinches o "piojos " (en el léxico juvenil). En cada reunión social, Manuela jugaba con su trenza y con sus pinches. Por cada piscóla que tomaba - su trago favorito retiraba un pinche; el tema era saber administrar los pinches. Cuando ya no le quedaban pinches, dejaba de ingerir alcohol. Resultado: durante 6 meses la paciente pudo controlar a la perfección sus piscólas. El análisis posterior de Verónica la llevó a concluir que el efecto de la técnica se comprendía bien en el marco del Modelo Integrativo. En un desglose paradigmático de la técnica, desde el paradigma ambiental/conductual se aportarían el control de estímulos y la ruptura de la cadena automática de conductas. Relacionadas con el paradigma cognitivo estarían la atención selectiva a los pinches, la génesis de locus interno de control, la valoración de las consecuencias mediatas de la conducta. Al paradigma afectivo serían adscribibles la alta motivación al cambio y al autocontrol; también la capacidad para disfrutar tanto los logros como las interacciones sociales sin alcohol. Con el paradigma inconsciente se relacionarían un awareness profundo acerca de los riesgos del alcohol en el mundo psicológico de Manuela. El paradigma sistémico aportaría la búsqueda de ruptura del equilibrio homeostático del sistema psicosocial de Manuela... en el cual el beber poco constituía una inaceptable rareza. Todo lo anterior se recortaba contra el telón de fondo de dos vertientes integrativas: el Sistema SELF de Manuela, que valoraba el proceso de cambio y una positiva alianza terapéutica en la que la paciente y la terapeuta eran compinches... a través de los pinches.
N o resulta difícil d e d u c i r que en Psicoterapia I n t e g r a t i v a se utilizará aquellas técnicas q u e h a n sido v a l i d a d a s p o r la investigación
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
309
y e n f u n c i ó n de las necesidades del paciente. C o m o l o he señalado e n líneas
precedentes,
diversas
técnicas
conductuales
tienden
a
mostrarse c o m o efectivas a la l u z de múltiples investigaciones (Bergin y G a r f i e l d , 1994). A su vez algunas técnicas de procedencia conductual,
t i e n d e n a mostrarse
paradógica,
la
técnica
del
efectivas
diálogo
de
también:
sillas
y
la
no
intención
algún
tipo
de
confrontación ( O r l i n s k y , G r a w e y Parks, 1994). Técnicas
p a r t i c u l a r m e n t e útiles son los autoregistros
(para
ensanchar awareness, para m o t i v a r al c a m b i o , etc.), la asignación graduada
de
tareas
(para
v e r i f i c a r hipótesis
prospectivas,
para
enfrentar situaciones, etc.), el ensayo c o n d u c t u a l (para enriquecer el r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l o c o m o técnica de e n f r e n t a m i e n t o en sesión), la exposición i n v i v o (en diferentes trastornos de ansiedad), la relajación c o n o s i n i n d u c c i ó n de imaginería (para p r o b l e m a s tensionales y / o de ansiedad), etc. T é c n i c a s m á s " c o m p l e j a s " c o m o la movióla, el diálogo de sillas, la intención p a r a d ó g i c a , etc., d e p e n d e n — para ser a p o r t a t i v a s — de u n a especial h a b i l i d a d clínica en su aplicación. Por ejemplo, el diálogo de sillas p u e d e a p o r t a r m u c h o a la integración de partes d e l sistema SELF, s i e m p r e y c u a n d o exista la sutileza clínica suficiente en su aplicación.
Esto i n c l u y e u n a adecuada evaluación d e l sistema SELF,
adecuados
procesos
de
feed-back
al
paciente,
cautelar
el
no
i n d o c t r i n a m i e n t o , y u n f o l l o w - u p p o s t e r i o r respecto a la e s t a b i l i d a d d e l efecto. Las
técnicas
p u e d e n empobrecer
más
validadas y
respaldadas
empíricamente,
notablemente su aporte en el m a r c o de u n a
i n s u f i c i e n t e alianza terapéutica o c u a n d o , p o r c u a l q u i e r a de múltiples razones, s o n procesadas desfavorablemente en t é r m i n o s de e s t í m u l o efectivo. O t r a l i m i t a n t e de las técnicas se refiere a la a m p l i t u d c o n la que p u e d e n ser u t i l i z a d a s : sólo están d i r i g i d a s a a q u e l sector de pacientes
que
presentan
síndromes
neuróticos
específicos,
generalmente sintomáticos, los que n o irían m á s allá de a l r e d e d o r d e l 10 a 20% de los pacientes ( M a r k s , 1978).
N o obstante esto, algunas
técnicas c o m o los autoregistros p o r ejemplo, suelen ser u t i l i z a b l e s e n u n a g a m a m á s a m p l i a de pacientes. N o resulta necesario n i deseable aquí, el i r e x p l i c i t a n d o la f o r m a de aplicación de cada técnica específica. E l l o es
de
fácil
pesquisa e n la l i t e r a t u r a y n o i m p l i c a u n aporte específico de la Psicoterapia
Integrativa.
Lo
crucial
al
respecto
es
que
el
psicoterapeuta i n t e g r a t i v o estará abierto a la utilización de técnicas e n función d e l diagnóstico y d e l t i m i n g , conocerá la f o r m a de aplicar las técnicas y estará atento a los datos de la investigación al respecto.
En
el caso de tareas y técnicas aplicables m á s allá de la sesión de terapia,
Roberto Opazo
310
l o c r u c i a l será que éstas se i n d i q u e n e n t i m i n g , que se cuente c o n u n paciente m o t i v a d o al respecto y que p o s t e r i o r m e n t e se procese c o n a m p l i t u d el i m p a c t o de la aplicación de la técnica en t é r m i n o s de estímulos efectivos. E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , m u c h a s
técnicas
p u e d e n ser u t i l i z a d a s de u n a m a n e r a diferente e i n c l u s o c o n objetivos diferentes
del
mero
alivio
sintomático.
También
se
pueden
ir
generando combinaciones creativas de técnicas, en función de los objetivos
terapéuticos
y
en
el
contexto
ordenador
del
Modelo
Integrativo. U n a desensibilización sistemática p u e d e servir de preparación a u n ensayo c o n d u c t u a l , y ambos hacer de p r e á m b u l o de u n a tarea c o n d u c t u a l o de u n a exposición i n v i v o . U n ensayo c o n d u c t u a l , b i e n procesado,
puede
aportar
mucho
a
la
modificación
de
rasgos
neuróticos. U n auto-registro, b i e n procesado, p u e d e c o n t r i b u i r m u c h o a m e j o r a r la a u t o - i m a g e n y la auto-estima. Para que t o d o esto n o i n v o l u c r e u n a l u z v e r d e para hacer c u a l q u i e r cosa, el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o deberá estar atento a i r e v a l u a n d o los efectos, y a i r c o n t e x t u a l i z a n d o los manejos técnicos desde u n a óptica g l o b a l . Las técnicas t i e n e n cuerpo y alma. Y c u a n d o el a l m a n o está, el m e r o c u e r p o se t o r n a insuficiente. S i l v a n a y J o s é Pedro r e p o r t a b a n serias d i s f u n c i o n e s sexuales. Siendo m a t r i m o n i o , l l e v a b a n meses s i n relaciones sexuales, la motivación al respecto era p o b r e y presentaban p r o b l e m a s de i m p o t e n c i a y de anorgasmia. E n u n pasaje terapéutico, mi
co-terapeuta
y
y o los
incentivamos
a conversar,
a
generar
instancias menos r u t i n a r i a s , a empezar a hacer cosas diferentes; para ello
acordamos
diversas
tareas
específicas.
Cumplidores
y
responsables, h i c i e r o n sus "tareas". Pero las h i c i e r o n c o n desgano, sin convicción,
sin
alma.
A l procesar
en
conjunto
la
experiencia,
r e c o n o c i e r o n que tendían a ser r u t i n a r i o s y pasivos y a esperar que las cosas se les r e s o l v i e r a n solas. E n el m a r c o d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , el b u e n uso de las técnicas c o m p r o m e t e el aporte heurístico d e l M o d e l o . Es éste quién, e n c o n j u n t o c o n los objetivos terapéuticos, a p o r t a n u n a e s t r u c t u r a g u i a d o r a que i m p i d e u n d e v e n i r a la d e r i v a e n el uso de las técnicas.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
311
18.- E L P R O C E S O D E L A P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A .
"El
árbol
evolución
sobre
influye
comarca.
No
plantas
la montaña
en
la
emerge
de pantano,
paulatinamente.
rápidamente antes
También
hombres
tan
despertar
repentino
solo
es visible
imagen
del
a lo lejos
paisaje
hacia
de
arriba
bien su crecimiento el efecto
puede
ser
paulatino.
su la
como se
que se produce
tiene efecto persistente
y
toda
sobre
Ningún
las
produce influjo
los o
".
" E l L i b r o de las M u t a c i o n e s " I CHING
D e s c r i b i r el proceso de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , n o i m p l i c a pasar a e x p l i c i t a r n u e v a m e n t e cada u n a de las facetas presentadas en las secciones anteriores. De l o que se trata ahora es de l o g r a r u n a síntesis, u n a especie de referente general o r i e n t a d o r , que conecte los diferentes elementos i n v o l u c r a d o s y que ofrezca u n a p a n o r á m i c a d e l proceso c o m o u n t o d o . Es así que describiré a continuación el proceso de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a c o m o u n a p a n o r á m i c a g l o b a l , e n el entendido
que
muchas
secuencias
podrán
ser
flexiblemente
m o d i f i c a d a s e n la práctica, que m u c h o s procesos serán breves y n o incluirán t o d o s los elementos aquí expuestos, y que m u c h o s cambios ocurrirán e n las p r i m e r a s sesiones s i n "esperar" a que se desarrolle u n proceso c o m p l e t o . E n t é r m i n o s genéricos, el c a m b i o e n psicoterapia t i e n d e a p r o d u c i r s e paso a paso, c o n avances y retrocesos, c o n v i c t o r i a s y derrotas. E n s u m a , el c a m b i o e n psicoterapia
es
u n asunto
de
procesos. En
los
d o m i n i o s de
r e p e n t i n o s y persistentes
la dinámica
psicológica,
los
cambios
c o n s t i t u y e n m á s b i e n la excepción. N i
siquiera las experiencias cercanas a la m u e r t e o la posible aparición de Jesús
a
San
Pablo
aseguran
u n cambio
i n m e d i a t o . El
cambio
psicológico — y m á s aún el c a m b i o estable — t i e n d e a desarrollarse a través de procesos. L o a n t e r i o r q u e d a b i e n e x p l i c i t a d o en las palabras de T a l l m a n y B o h a r t (1999) c u a n d o señalan: " E l c a m b i o m i s m o es, e n la m a y o r í a de
Roberto Opazo
312
los casos, u n esfuerzo paso a paso, hacia adelante y hacia atrás, i n t e n t a n d o nuevas opciones y así sucesivamente. Rara vez se trata de u n p r o b l e m a resuelto de u n solo " t r a g o " ; en vez de esto, la resolución de p r o b l e m a s es típicamente u n proceso en curso de a p r o x i m a c i o n e s sucesivas. E n a l g u n o s casos, cambios e n la perspectiva p u e d e n crear u n c a m b i o r e p e n t i n o . Sin e m b a r g o , i n c l u s o entonces, la persona debe i n v o l u c r a r s e en el proceso de t o m a r nuevas decisiones,
plantearse
nuevas metas, desarrollar nuevas estrategias p a r a l u e g o aplicarlas." (p. 112). U n proceso
i m p l i c a u n d e v e n i r , u n a sucesión de fases, u n a
dinámica de los acontecimientos en el t i e m p o . I n v o l u c r a m o v i m i e n t o , acción, c a m b i o . E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a entonces, se asume que el c a m b i o d e r i v a m u c h o m á s de procesos que d e l accionar de eventos p u n t u a l e s " o m n i p o t e n t e s " . H a b l a r de procesos relevantes es diferente de sostener que t o d o sea u n p e r m a n e n t e proceso. Es así que la experiencia de Psicoterapia I n t e g r a t i v a i n v o l u c r a u n a oscilación constante entre el d e v e n i r y el ser.
Por
una
parte,
entrega
un
espacio
significativo para
los
p o s t u l a d o s de Heráclito, c u a n d o sostenía que " n a d a es p e r m a n e n t e sino el c a m b i o " . Por otra, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a entrega t a m b i é n u n a m p l i o espacio para los p l a n t e a m i e n t o s de P a r m é n i d e s , c u a n d o sostenía q u e " e l elemento f u n d a m e n t a l es el ser". E n otras palabras, el proceso
de Psicoterapia
situado
entre
los
Integratica se despliega
planteamientos
de
en u n t e r r i t o r i o
Parménides
y
Heráclito,
n u t r i é n d o s e de ambos, p e r o sin adscribir a n i n g u n o . De este m o d o , en la experiencia de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , procesos y estructuras, d e v e n i r y " s u s t a n c i a " , v a n i m p o n i e n d o sucesivamente sus fuerzas, e n una
dinámica
constante
de
acción
y
reacción.
Paradojalmente
entonces, el proceso n o es solo proceso, en el sentido que i n v o l u c r a estructuras
comparativamente
más
"inmutables"
en
medio
d e v e n i r , e i n v o l u c r a t a m b i é n fuerzas de recuperación d e l
del
estado
anterior a l d e v e n i r d e l proceso. Por l o t a n t o , la experiencia de Psicoterapia I n t e g r a t i v a p u e d e ser vista c o m o u n a l u c h a entre las fuerzas m o v i l i z a d o r a s de c a m b i o s (tendencia al c r e c i m i e n t o , estímulos terapéuticamente s i g n i f i c a t i v o s , experiencias
" p e r t u r b a d o r a s " , p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , etc.), y las
fuerzas que
o p o n e n resistencia a l c a m b i o (estructuras biológicas,
estructuras c o g n i t i v a s , estructuras afectivas, estructuras inconscientes, j u n t o c o n d i n a m i s m o s de m a n t e n c i ó n d e l e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o , funciones de auto-organización d e l SELF, mecanismos de defensa d e l SELF, etc.). Cada experiencia terapéutica desorganiza p a r c i a l m e n t e al sistema
SELF d e l paciente, pero activa a su vez u n proceso
de
recuperación d e l p u n t o i n i c i a l . Sin e m b a r g o , a ú n c u a n d o el proceso
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
313
de r e c u p e r a c i ó n opere c o n eficiencia, nunca se vuelve punto de partida previo a la
exactamente
al
experiencia.
E l proceso de d e s o r g a n i z a c i ó n / a u t o - o r g a n i z a c i ó n a d q u i e r e u n perfil
diferente
en
cada
paciente,
y
provoca
efectos
diferentes
también. E n a l g u n o s casos el i n s i g h t y el awareness generados p o r la experiencia terapéutica, p u e d e n potenciar su i n f l u e n c i a , al aunarse c o n fuertes tendencias al c r e c i m i e n t o personal d e l paciente; en estos casos el efecto de c a m b i o p u e d e ser s i g n i f i c a t i v o . E n m u c h o s otros casos, s i n e m b a r g o , el i n s i g h t y el awareness -- para p r o d u c i r cambios — requerirán
de u n a acción
terapéutica
a d i c i o n a l : p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a , conceptos m o v i l i z a d o r e s , aportes técnicos específicos, etc. Algunos
pacientes,
como
es
el caso de
las
personas
con
estructuras limítrofes, se d e s o r g a n i z a n m u c h o y m u y r á p i d a m e n t e c o n cada experiencia; a su vez, su proceso de auto-organización suele ser l e n t o y c o n logros m á s b i e n i n c o m p l e t o s . O t r o s pacientes se sitúan e n el p o l o opuesto y presentan u n a especie de a u t i s m o terapéutico. Estas personas se afectan m u y poco c o n la experiencia, y su n i v e l de d e s o r g a n i z a c i ó n post-experiencia suele ser m u y p e q u e ñ o
también.
Pero la m a y o r p a r t e de los pacientes se sitúa en algún t e r r i t o r i o entre las dos p o l a r i d a d e s Psicoterapia
explicitadas. Es así que, e n el proceso
I n t e g r a t i v a , el
mensaje
terapéutico
y
de
el " v o l u m e n
a f e c t i v o " de la experiencia, deberán ser g r a d u a d o s en función de su i m p a c t o d e s o r g a n i z a d o r en el sistema SELF de cada paciente. T o d o el proceso
de Psicoterapia
I n t e g r a t i v a se despliega
o
recorta contra el telón de f o n d o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . D e este m o d o , el M o d e l o ejerce el r o l de u n p e r m a n e n t e o r d e n a d o r c e n t r a l que
facilita
la
comprensión
del
acontecer,
que
permite
ir
c o n t e x t u a l i z a n d o las experiencias terapéuticas y que le v a a p e r t a n d o u n s e n t i d o de u n i d a d y de t o t a l i d a d a hechos que e n ocasiones se presentan c o m o atomísticos o aparentemente inconexos. Y así c o m o el sistema SELF d e l paciente se a u t o - o r g a n i z a y le a p o r t a coherencia a su experiencia, el M o d e l o I n t e g r a t i v o c o n t r i b u y e a o r g a n i z a r el proceso terapéutico y a d a r l e coherencia
a los hechos o experiencias
del
proceso de c a m b i o . El
proceso
de
Psicoterapia
p e r s o n a l i z a d o , e n l a m e d i d a que
Integrativa
es
altamente
cada paciente a p o r t a u n u n i v e r s o
p a r c i a l m e n t e d i f e r e n t e . E l proceso
de Psicoterapia
I n t e g r a t i v a es
altamente c r e a t i v o , en la m e d i d a que se f u n d a m e n t a en p r i n c i p i o s y nó
en
"recetas",
l o cual exige
el i r creando
el p r o c e d i m i e n t o
idiosincráticamente adecuado para cada paciente. Desde esta óptica, el
psicoterapeuta
psicoterapéutico.
i n t e g r a t i v o es
el
arquitecto
de
cada
proceso
Roberto Opazo
314
Se asume al respecto que los p r i n c i p i o s generales o n o m o t é t i c o s — que r i g e n a todas las personas — se entrelazan y o r g a n i z a n de u n m o d o único o i d i o g r á f i c o e n cada paciente i n d i v i d u a l . D e allí que el proceso r e q u i e r a de u n terapeuta que conozca los p r i n c i p i o s generales que r e g u l a n la d i n á m i c a psicológica; de allí que el proceso r e q u i e r a t a m b i é n de u n terapeuta c o n a p t i t u d e s " a r t í s t i c a s " , capaz de captar con
sensibilidad
el
cómo
los
principios
generales
operan
específicamente e n cada paciente. U n terapeuta clínicamente hábil, deberá ser capaz de i r creando adaptando
sus
conocimientos
u n proceso a d hoc, en el cual v a y su experiencia,
a la
modalidad
r e q u e r i d a p o r el paciente específico en el m o m e n t o específico. D e este m o d o entonces, científicos
va
la aplicación artística de p r i n c i p i o s
adquiriendo plena
vigencia
en
el
marco
de
la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Poco a poco también, paciente y terapeuta v a n c o n f i g u r a n d o su p r o p i o estilo único de relación i n t e r p e r s o n a l . L o i m p o r t a n t e al respecto
es que ambos l o g r e n i r f o r t a l e c i e n d o u n a
alianza terapéutica. El
carácter
personalizado
Integrativa involucra etiología
adquiere
del
proceso
de
Psicoterapia
entonces a s u m i r que, en cada paciente, la
un
perfil
p a r t i c u l a r , la
relación
terapéutica
a d q u i e r e u n p e r f i l p a r t i c u l a r y los procesos de c a m b i o a d q u i e r e n u n p e r f i l p a r t i c u l a r . E n consistencia c o n esto, los e s t í m u l o s efectivos que v á c o - c o n s t r u y e n d o el paciente, c o n s t i t u y e n e l eje c e n t r a l de t o d o e l proceso
de
Psicoterapia
I n t e g r a t i v a . Difícilmente
una influencia
terapéutica será p o s i t i v a , si n o es i n t r o y e c t a d a y s i g n i f i c a d a c o m o p o s i t i v a p o r el paciente... sea esto e n niveles m á s biológicos, m á s c o g n i t i v o s , m á s afectivos, m á s inconscientes o m á s integrales. H e m o s s e ñ a l a d o que u n desafío central p a r a el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o consiste
en i r generando, en el paciente, los
mejores
estímulos efectivos que las circunstancias clínicas p e r m i t a n generar. L a f o r m a de significar d e l paciente, c o n s t i t u y e entonces u n p e r m a n e n t e foco de atención para el terapeuta. Pero c o n s t i t u y e a la vez u n desafío a las capacidades de retroalimentación d e l
terapeuta
m i s m o . Es así que los estímulos efectivos que v á c o - c o n s t r u y e n d o el paciente, s o n cognoscibles para el terapeuta a través d e l relato que el paciente hace de su h i s t o r i a , a través de las reacciones d e l paciente a las
intervenciones
terapéuticas,
a
través
de
las
verbalizaciones
e s p o n t á n e a s d e l paciente, a través de las respuestas d e l paciente ante p r e g u n t a s directas acerca de c ó m o está " t r a d u c i e n d o " la experiencia e n el aquí y ahora de la sesión, a través de las n a r r a t i v a s d e l paciente de sus experiencias f u e r a de la sesión. N o obstante t o d o esto, la v e r d a d e r a " l l a v e m a e s t r a " p a r a acceder a los estímulos efectivos es el diálogo socrático.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
315
H e m o s v i s t o a n el y a c i t a d o "caso G l o r i a " , que la paciente prefería a C a r i Rogers p a r a las p r i m e r a s fases de la terapia y a F r i t z Perls p a r a las fases posteriores. Consistente p a r c i a l m e n t e c o n esto, el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a enfatiza i n i c i a l m e n t e el acoger al paciente, el diagnosticar i n t e g r a l m e n t e , el generar y precisar objetivos terapéuticos, el e x p l i c i t a r y c o m p a r t i r la " r a t i o n a l e " de la terapia, el i r generando realistas expectativas de c a m b i o , el i r c o n s t r u y e n d o c o n f i a n z a e n el proceso y en el terapeuta, el i r c o n f i g u r a n d o u n a p o s i t i v a alianza terapéutica. L a fase d e l acoger se relaciona c o n el i r g e n e r a n d o u n a participación activa de parte d e l paciente, c o n el i r i n v o l u c r a n d o las variables " i n e s p e c í f i c a s " y c o n el i r d á n d o l e s u n a adecuada utilización clínica. D e l o que se trata aquí es de i r especificando las variables inespecíficas, para potenciar su aporte al c a m b i o , y de i r haciendo u n uso " n o c o m ú n " de los factores c o m u n e s a los enfoques. Si b i e n esta fase a y u d a a p r e p a r a r la fase siguiente centrada e n los cambios, es posible incluso q u e g r a n parte de los cambios se p r o d u z c a n d u r a n t e el transcurso de esta p r i m e r a fase. L a p r i m e r a fase p r o c u r a c o n s t r u i r u n a especie de p l a t a f o r m a básica para el trabajo clínico; ésta p l a t a f o r m a i n v o l u c r a aspectos tales c o m o las creencias, m o t i v a c i o n e s y expectativas d e l paciente, la alianza terapéutica y el diagnóstico i n t e g r a l , los cuales c o n t r i b u y e n a facilitar el éxito de la fase siguiente de m o v i l i z a c i ó n de c a m b i o s . Es e n esta segunda fase c u a n d o pasan a p r i m e r p l a n o las capacidades d e l terapeuta c o m o agente m o t i v a d o r , y c u a n d o es desafiada la capacidad de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a p a r a hacer u n aporte realmente específico, que la sitúe m á s allá de u n a m e r a administración de los "factores c o m u n e s " a los enfoques. Es aquí c u a n d o se p o n e n especialmente a p r u e b a los aportes de la teoría i n t e g r a t i v a al c a m b i o c l í n i c o e f e c t i v o , es decir los aportes clínicos d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , de los conceptos m o v i l i z a d o r e s , de las técnicas específicas y de las h a b i l i d a d e s creativas del psicoterapeuta, p a r a a d m i n i s t r a r artísticamente los hallazgos científicos. E n otras palabras, esta fase f a c i l i t a el esclarecer si a p o r t a m o s u n a d i s c i p l i n a especializada, e n la cual los c o n o c i m i e n t o s específicos son útiles, o si n u e s t r o a p o r t e psicoterapéutico es u n a m e r a repercusión p o s i t i v a de u n a adecuada relación i n t e r p e r s o n a l . Estas dos grandes fases d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a — la fase d e l acoger y la fase de la movilización de cambios ~ d i s t a n m u c h o de c o n s t i t u i r secuencias rígidas lineales e i n m o d i f i c a b l e s ; en el m a r c o idiosincrático d e l proceso, las secuencias se p u e d e n alterar, s u p e r p o n e r , o m i t i r , etc., p a r a que p u e d a n ser adaptadas f l e x i b l e m e n t e a los r e q u e r i m i e n t o s de cada situación p a r t i c u l a r . Es así que técnicas o estrategias clínicas, que p o r " l ó g i c a " c o r r e s p o n d e r í a i n c o r p o r a r
Roberto Opazo
316
d e s p u é s , p u e d e n ser integradas t e m p r a n a m e n t e al proceso, c u a n d o las circunstancias clínicas así l o r e q u i e r a n . Las secuencias generales del
proceso,
pasan
a
constituir
entonces
meros
referentes
orientadores, y g r a n parte d e l éxito de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a será función de la h a b i l i d a d d e l terapeuta para i r a d m i n i s t r a n d o los recursos clínicos de u n a m a n e r a a d hoc. L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a es u n a experiencia i n t e r p e r s o n a l , cuya
prolongación
costo/beneficio
en
el
tiempo
será
función
de
la
relación
para el paciente. Es así que el proceso p o d r á
ser
i n t e r r u m p i d o - c o n la elaboración conjunta c o r r e s p o n d i e n t e -
en
c u a l q u i e r etapa e n la que la relación costo/beneficio se v a y a t o r n a n d o sistemáticamente
adversa.
En
cualquier
etapa
también,
el
psicoterapeuta i n t e g r a t i v o estará dispuesto a p e d i r las i n t e r c o n s u l t a s q u e el caso requiera. E n m u c h a s o p o r t u n i d a d e s será necesario u n trabajo en e q u i p o d e l psicoterapeuta c o n u n p s i q u i a t r a , u n psicólogo, un
neurólogo,
Integrativo
u n endocrinólogo
Supraparadigmático
u o t r o especialista. aporta
un
marco
El M o d e l o conceptual
altamente favorecedor d e l trabajo en e q u i p o . El o b j e t i v o c e n t r a l d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a es la modificación
y/o
re-administración
de
aquellos
síntomas,
áreas
deficitarias o rasgos de p e r s o n a l i d a d que el paciente desee cambiar. La
opción
de
desarrollo personal
está
siempre
presente
y,
en
ocasiones, p u e d e c o n s t i t u i r el objetivo p r i n c i p a l d e l proceso. L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a es u n proceso g r a d u a l en el cual la e l a b o r a c i ó n o w o r k i n g t h r o u g h tiene u n r o l p e r m a n e n t e . A u n q u e se p r o c u r a l o g r a r u n m á x i m o c a m b i o e n el m e n o r t i e m p o posible, el " f u r o r c u r a n d i s " es considerado u n e n e m i g o d e l proceso de c a m b i o . A f i n de acelerar el proceso en la m e d i d a de l o posible, la Psicoterapia Integrativa
se
hace cargo
de
la necesidad
de
ir
seleccionando,
especificando, a u n a n d o y s i n e r g i z a n d o diversas fuerzas de c a m b i o , en función d e l diagnóstico y de los objetivos terapéuticos. Se hace cargo de la necesidad de i r concentrando focalmente esas fuerzas, de irles dando
la f o r m a específica
r e q u e r i d a e n el aquí y ahora
de la
experiencia clínica, y de irlas a d m i n i s t r a n d o en " t i m i n g " e n función de los r e q u e r i m i e n t o s d e l paciente, de sus fortalezas y d e b i l i d a d e s y de sus estilos de significar la experiencia. E n el proceso de Psicoterapia
I n t e g r a t i v a se asume que el
proceso de c a m b i o requiere, desde u n c o m i e n z o , de u n a participación y colaboración activa de p a r t e d e l paciente; el paciente debe saber desde u n c o m i e n z o que su r o l será a c t i v o a través d e l proceso. M á s aún,
cada
conducta
d e l terapeuta,
cada
estrategia
clínica,
está
o r i e n t a d a a a y u d a r a q u e e l paciente se a y u d e a sí m i s m o . Se asume entonces que si el paciente n o quiere cambiar, será difícil que cambie;
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
317
se a s u m e t a m b i é n que la mejor estrategia será i n o c u a , si el paciente la descalifica y le o t o r g a u n a significación n e g a t i v a . Es así que el proceso p r o c u r a activar la m o t i v a c i ó n al
cambio p o r p a r t e d e l paciente,
c o m o u n a c o n d i c i ó n necesaria p a r a que el proceso sea exitoso; es así t a m b i é n q u e la valoración constituye embargo,
que el paciente
una preocupación puesto
que
permanente
estas condiciones
le o t o r g a al proceso
p a r a el terapeuta.
Sin
necesarias rara vez
son
suficientes, el proceso deberá aportar m e d i o s , estrategias y técnicas c o m p l e m e n t a r i a s p a r a a y u d a r al paciente en sus opciones de c a m b i o . Resulta o p o r t u n o recordar u n a vez m á s que, siendo la m o t i v a c i ó n a l cambio,
el i n s i g h t ,
el awareness y la tendencia
al crecimiento,
condiciones casi necesarias p a r a que el proceso de c a m b i o e v o l u c i o n e bien, solo excepcionalmente c o n s t i t u y e n condiciones suficientes para que el c a m b i o se p r o d u z c a . H a b i t u a l m e n t e se requiere de algo m á s . E n las p r i m e r a s sesiones el terapeuta evalúa las expectativas de cambio y la confianza en la p s i c o t e r a p i a . Generar c o n f i a n z a e n el terapeuta
constituye
un
desafío
permanente
del
proceso
de
Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Ya e n las p r i m e r a s sesiones también, el terapeuta i n t e g r a t i v o e x p l o r a la teoría del paciente acerca de sus p r o b l e m a s y acerca de sus posibles soluciones. E l psicoterapeuta i n t e g r a t i v o n o parte de la base que el paciente tiene fuertes teorías al respecto; m á s b i e n e x p l o r a si las tiene o n ó , y si es i m p o r t a n t e o n ó su p r o n t a elaboración. L o que el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o sí asume de a n t e m a n o , es que el proceso de psicoterapia difícilmente avanzará si el paciente está en contra de las teorías de su terapeuta. E n c u a l q u i e r m o m e n t o d e l proceso, la h i s t o r i a d e l paciente p u e d e a p o r t a r u n a fuente de información etiológica, p u e d e entregar m a t e r i a l p a r a generar i n s i g h t o p u e d e c o n s t i t u i r u n a f u e n t e aprendizaje
terapéutico.
La
historia
puede
aportar
de
además
" n u t r i e n t e s " de la a u t o i m a g e n y de la autoestima; n u t r i e n t e s que el paciente
pudo
haber
"by-paseado"
en
su
proceso
personal
de
construcción de su p r o p i a i d e n t i d a d . A pesar de o t o r g a r a la h i s t o r i a u n r o l s i g n i f i c a t i v o e n el proceso de c a m b i o , la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a es f u n d a m e n t a l m e n t e u n a
experiencia e n t i e m p o presente, c o n u n m a r c a d o énfasis e n el aquí y ahora. L a p r o p i a relación paciente/ terapeuta aporta, en el aquí y ahora, u n a e s p l é n d i d a o p o r t u n i d a d de e n t r e n a m i e n t o " i n v i v o " en h a b i l i d a d e s interpersonales. Esto a d q u i e r e u n a p a r t i c u l a r relevancia, d a d o que la investigación ha v e n i d o destacando la i m p o r t a n c i a clínica de la capacidad de contacto i n t e r p e r s o n a l . Así c o m o es m u c h o l o que " l o s o t r o s " p u e d e n a p o r t a r a la satisfacción de nuestras necesidades,
ii SÍSÍÜ H t t i li H M « H E « t t a r a
$ HDI
ttttí
es m u c h a t a m b i é n la frustración que p u e d e emerger de u n a deficiente c a p a c i d a d de contacto i n t e r p e r s o n a l . En l o r e l a t i v o al c o n t r a t o t e r a p é u t i c o , es preciso establecer desde u n c o m i e n z o los "derechos y deberes" de paciente y terapeuta. Es preciso e x p l i c i t a r l e al paciente la duración de cada sesión, la m o d a l i d a d de p a g o , la frecuencia de sesiones. Es i m p o r t a n t e t a m b i é n e x p l i c i t a r l e al paciente que sus atrasos n o se recuperarán en t i e m p o , que los atrasos d e l terapeuta sí se recuperarán y que el terapeuta p r o c u r a r á ser l o m á s p u n t u a l posible. E l acordar u n a m o d a l i d a d de pago de las inasistencias será de i m p o r t a n c i a también. C o m o l o he señalado, son m u c h o s los terapeutas poco asertivos que "se d e l a t a n " e n estas instancias; frecuentemente p r e f i e r e n soslayar estos temas, c o n las consiguientes consecuencias negativas posteriores. C o m o l o he s e ñ a l a d o también, el paciente debe ser i n f o r m a d o tempranamente
acerca
de
s u rol
activo
en
todo
el
proceso
de
Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Desde u n c o m i e n z o , debe ser enfatizada t a m b i é n la i m p o r t a n c i a d e l e q u i p o f o r m a d o p o r p a c i e n t e y t e r a p e u t a . I n q u i e t u d e s d e l paciente, relacionadas c o n la duración d e l proceso, p u e d e n ser r e s p o n d i d a s con referentes a p r o x i m a d o s , basados en l o o c u r r i d o c o n pacientes de problemática análoga; al respecto es c o n v e n i e n t e e x p l i c i t a r l e al paciente que son m u c h a s las variables que i n c i d e n e n la evolución d e l proceso y e n el pronóstico, p o r l o que al terapeuta n o le resulta posible el c o m p r o m e t e r s e c o n plazos m u y precisos. Si el paciente p r e g u n t a acerca d e l posible éxito d e l proceso, el terapeuta p u e d e r e s p o n d e r en t é r m i n o s probabilísticos y n o categóricos, e x p l i c i t a n d o e n términos generales a l g u n o s factores que m e j o r a n el pronóstico d e l proceso. Se trata de i r g e n e r a n d o u n a expectativa de éxito terapéutico sobre bases realistas, c o n d i c i o n á n d o l a al aporte de cada u n o y a la c a l i d a d d e l e q u i p o en el proceso. Generar excesivas expectativas de c a m b i o suele tornarse en u n " b o o m e r a n g " ; la sensación de fracaso p u e d e s u r g i r p r o n t o , al n o llegar los cambios e n la f o r m a y plazos esperados. En l o r e l a t i v o a las v a r i a b l e s d e l t e r a p e u t a , e n t o d o m o m e n t o del proceso son esenciales su vocación de a y u d a , su bienestar psicológico, su capacidad de empatia, su capacidad de retroalimentación y su adecuada f o r m a c i ó n c o m o psicoterapeuta integrativo. En la ya e x p l i c i t a d a fase del "acoger", son p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e s la calidez d e l terapeuta, su c a p a c i d a d de aceptación i n c o n d i c i o n a l , sus capacidades de retroalimentación facilitadoras de u n a sintonía " f i n a " c o n el paciente -- sus h a b i l i d a d e s para la evaluación diagnóstica, su capacidad relacional para adaptarse a la p e r s o n a l i d a d específica d e l paciente. E n la fase de la
Roberto Opazo
318
es m u c h a t a m b i é n la frustración que p u e d e emerger de u n a deficiente c a p a c i d a d de contacto i n t e r p e r s o n a l . E n l o r e l a t i v o al c o n t r a t o t e r a p é u t i c o , es preciso
establecer
desde u n c o m i e n z o los "derechos y deberes" de paciente y terapeuta. Es preciso e x p l i c i t a r l e al paciente la duración de cada sesión, la m o d a l i d a d de p a g o , la frecuencia de sesiones. Es i m p o r t a n t e t a m b i é n e x p l i c i t a r l e a l paciente que sus atrasos n o se recuperarán e n t i e m p o , que los atrasos d e l terapeuta sí se r e c u p e r a r á n y que el terapeuta procurará ser lo m á s p u n t u a l posible. E l acordar u n a m o d a l i d a d de pago de las inasistencias será de i m p o r t a n c i a también. C o m o l o he s e ñ a l a d o , son m u c h o s los terapeutas poco asertivos que "se d e l a t a n " e n estas instancias; frecuentemente p r e f i e r e n soslayar estos temas, c o n las consiguientes consecuencias negativas posteriores. C o m o l o he s e ñ a l a d o también, el paciente debe ser i n f o r m a d o t e m p r a n a m e n t e acerca de su r o l Psicoterapia
I n t e g r a t i v a . Desde
activo e n t o d o el proceso
u n c o m i e n z o , debe ser
de
enfatizada
t a m b i é n la i m p o r t a n c i a d e l e q u i p o f o r m a d o p o r p a c i e n t e y t e r a p e u t a . I n q u i e t u d e s d e l paciente, relacionadas c o n la duración d e l proceso, p u e d e n ser r e s p o n d i d a s c o n referentes a p r o x i m a d o s , basados e n l o ocurrido
c o n pacientes
de
problemática
análoga;
a l respecto
es
c o n v e n i e n t e e x p l i c i t a r l e al paciente que son m u c h a s las variables que i n c i d e n e n la evolución d e l proceso y e n el pronóstico, p o r l o que al terapeuta n o le resulta posible el c o m p r o m e t e r s e c o n plazos m u y precisos. Si el paciente p r e g u n t a acerca d e l posible éxito d e l proceso, el terapeuta
puede
responder
en
términos
probabilísticos
y
no
categóricos, e x p l i c i t a n d o e n términos generales algunos factores que m e j o r a n el pronóstico d e l proceso. Se trata de i r g e n e r a n d o expectativa
de
éxito
terapéutico
sobre
bases
una
realistas,
c o n d i c i o n á n d o l a a l aporte de cada u n o y a la c a l i d a d d e l e q u i p o e n el proceso. Generar excesivas expectativas de c a m b i o suele tornarse e n u n " b o o m e r a n g " ; la sensación de fracaso p u e d e s u r g i r p r o n t o , al n o llegar los cambios e n la f o r m a y plazos esperados. E n l o r e l a t i v o a las v a r i a b l e s d e l t e r a p e u t a , e n t o d o m o m e n t o d e l proceso psicológico,
son esenciales su vocación su
de a y u d a , su
de
empatia,
retroalimentación
y su adecuada
formación
integrativo.
la
En
capacidad ya
explicitada
fase
su como del
bienestar
capacidad
de
psicoterapeuta "acoger",
son
p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e s la calidez d e l terapeuta, su c a p a c i d a d de aceptación i n c o n d i c i o n a l , sus capacidades
de retroalimentación —
f a c i l i t a d o r a s de u n a sintonía " f i n a " c o n el paciente — sus h a b i l i d a d e s para
la
evaluación
diagnóstica,
su
capacidad
relacional
para
adaptarse a la p e r s o n a l i d a d específica d e l paciente. E n la fase de la
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
319
" m o v i l i z a c i ó n de c a m b i o s " , pasan a enfatizarse variables tales c o m o su s e g u r i d a d p e r s o n a l , su inteligencia, su c r e a t i v i d a d , su a s e r t i v i d a d , su c a p a c i d a d c o m o agente m o t i v a d o r , su c o n o c i m i e n t o y manejo de p r i n c i p i o s , de estrategias y de técnicas. Es i m p o r t a n t e e x p l i c i t a r u n a vez m á s que las fases n o son rígidas y que, n o obstante los énfasis diferentes, g r a n p a r t e d e l c a m b i o p u e d e generarse e n las etapas iniciales y n o d e s p u é s . L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a entrega a m p l i o s espacios de l i b e r t a d p a r a que el psicoterapeuta p u e d a moverse de u n estilo relacional a o t r o . Esto i m p l i c a q u e en ocasiones p o d r á ser m á s activo y e n otras m á s p a s i v o , en ocasiones p o d r á ser m á s d i r e c t i v o y en otras menos, m á s r a c i o n a l o m á s afectivo, en función de l o que las circunstancias clínicas específicas v a y a n haciendo m á s aconsejable. C o n el objeto de p o d e r i r a d e c u á n d o s e a las fluctuaciones de cada proceso,
es
i m p o r t a n t e que
el terapeuta
disponga
de
un
repertorio conductual l o m á s c o m p l e t o posible. Y para la activación selectiva,
o p o r t u n a y en la f o r m a r e q u e r i d a de
este r e p e r t o r i o
c o n d u c t u a l , sus procesos de retroalimentación le i n f o r m a r á n acerca de cuáles de sus conductas son las m á s adecuadas — e n el aquí y ahora — p a r a la m a n e r a de significar d e l paciente. Será i m p o r t a n t e también, que el terapeuta esté consciente de sus p r o p i o s p u n t o s fuertes y débiles, l o cual se f a c i l i t a a través de u n proceso p r e v i o de auto-exploración o de p s i c o t e r a p i a personal. El terapeuta dispondrá entonces de a m p l i a l i b e r t a d p a r a i r seleccionando y c o n f i g u r a n d o el c o n t e n i d o y la f o r m a de los mensajes terapéuticos. E l l o i m p l i c a moverse, p o r ejemplo, desde u n lenguaje más
s i m p l e hasta
u n o más complejo, i m p l i c a darle u n
carácter
n o v e d o s o a l mensaje, u n énfasis m á s c o g n i t i v o , m á s afectivo, etc. Algunos
pacientes
se
beneficiarán
preferentemente
de
un
lenguaje d i r e c t o , claro y s i m p l e . O t r o s valorarán u n lenguaje m á s c o m p l e j o y sofisticado, c o n u n a m a y o r incorporación de símbolos, m e t á f o r a s , alcances literarios, interpretaciones complejas, etc., e n la e v e n t u a l i d a d que el c o n t e n i d o de f o n d o f u e r a el m i s m o . Y m u c h o s se beneficiarán de u n a
fluctuación
flexible
entre ambas opciones. L o
i m p o r t a n t e es que el terapeuta d i s p o n g a , en su r e p e r t o r i o , de diversos tipos
de
lenguaje
y
de
la
capacidad
de
ir
seleccionando
adecuadamente la m o d a l i d a d r e q u e r i d a , e n función de cada paciente y de cada situación. E l carácter
" n o v e d o s o " d e l mensaje terapéutico, p u e d e estar
d a d o p o r l o s o r p r e n d e n t e , l o creativo, l o simbólico, l o i m p a c t a n t e , l o m o v i l i z a d o r . E n este contexto, p o r ejemplo, u n "pareciera q u e n o deseas c a m b i a r " p u e d e resultar menos n o v e d o s o y m o v i l i z a d o r que u n " t o d a t u v i d a has t e n i d o t e m o r a los c a m b i o s " . Esta última
Roberto Opazo
320
verbalización, s i n e m b a r g o , exige de f u n d a m e n t o s adicionales y de u n a especial e v a l u a c i ó n de la situación psicológica d e l paciente para " t o l e r a r " el mensaje. En
el
proceso
de
Psicoterapia
Integrativa
se
asume
la
i m p o r t a n c i a crítica que la activación e m o c i o n a l tiene p a r a el c a m b i o e n psicoterapia. Se c o m p a r t e entonces - al m e n o s en u n a a m p l i a extensión - la afirmación de G e n d l i n (1968) en el sentido que el experienciar es i m p o r t a n t e p o r q u e el c a m b i o real parece i n v o l u c r a r m o d i f i c a c i o n e s e n el n i v e l c o r p o r a l , así c o m o e n el n i v e l i n t e l e c t u a l ; se c o m p a r t e la p r e m i s a que el i n s i g h t m e r a m e n t e i n t e l e c t u a l rara vez es suficiente para el c a m b i o en psicoterapia. A su vez el terapeuta p o d r á regular
el " v o l u m e n
a f e c t i v o " de la sesión en función de
los
c o n t e n i d o s a tratar, d e l uso de la imaginería, de la confrontación, de la interpretación, d e l diálogo socrático, d e l uso de u n lenguaje
más
simbólico o de la activación de u n a " p e r t u r b a c i ó n estratégicamente orientada",
como
la d e n o m i n a n los
post-racionalistas.
Más
que
p r o c u r a r u n v o l u m e n afectivo parejo a través de la sesión, de l o que se trata es de p o d e r i r a l z a n d o selectivamente d i c h o v o l u m e n , e n función de la relevancia clínica de las experiencias terapéuticas. U n a vez m á s p r e d o m i n a la f l e x i b i l i d a d , y la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se aparta de afirmaciones
estereotipadas
del tipo
"toda
sesión
debe
ser
en
caliente". De
este m o d o , la concentración
"focal"
de
la
experiencia
terapéutica, se relaciona c o n el i r c o n c e n t r a n d o selectivamente
las
fuerzas de c a m b i o e n ciertos p u n t o s neurálgicos para el proceso, i m p i d i e n d o que dichas fuerzas d i l u y a n su accionar al " i m p a c t a r " desordenadamente
e n múltiples partes d e l sistema psicológico d e l
paciente. Y en esta concentración focal de las fuerzas de c a m b i o , las alzas d e l v o l u m e n afectivo de la experiencia, en los focos neurálgicos, pasa a ser relevante p a r a el l o g r o de los objetivos terapéuticos. D e p a r t i c u l a r i m p o r t a n c i a es el manejo s u t i l que el terapeuta p u e d e i r h a c i e n d o e n relación c o n las operaciones de r e f o r z a m i e n t o y o m i s i ó n , t a n t o verbales c o m o n o verbales. D a d a la significación que la persona d e l terapeuta suele tener p a r a el paciente, u n s i m p l e ¡ H m m ! de aprobación, u n a s i m p l e sonrisa, u n silencio p r o l o n g a d o , u n a s e n t i m i e n t o c o n la cabeza, u n c o m e n t a r i o elogioso, u n c a m b i o de tema, etc., p u e d e n resultar relevantes. A d m i n i s t r a r c o n
sapiencia
clínica estos recursos, i n v o l u c r a n o abusar de ellos y que el terapeuta n o haga u n uso p e r s e v e r a t i v o y estereotipado de a l g u n o s de ellos. E n general los c o n t e n i d o s de cada sesión son d e t e r m i n a d o s p r e f e r e n t e m e n t e p o r el paciente. A u n q u e el terapeuta p u e d e guiar, activar,
desactivar
temáticas,
e incluso
p r o p o n e r contenidos,
lo
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
321
i m p o r t a n t e es que la sesión cuente en t o d o m o m e n t o c o n u n paciente interesado y m o t i v a d o c o n l o que esté o c u r r i e n d o . E n l o r e l a t i v o a las variables del paciente, las etapas iniciales e n f a t i z a n la necesidad de que el paciente se sienta c ó m o d o , b i e n acogido y m o t i v a d o a asistir a las sesiones; el generarle c o n f i a n z a en el proceso es relevante t a m b i é n desde u n c o m i e n z o . Es así que, e n u n primer
período,
son
i m p o r t a n t e s la
evaluación
diagnóstica
del
paciente, sus necesidades afectivas, sus expectativas de c a m b i o , su c o n f i a n z a e n la terapia y en el terapeuta. E n los comienzos
del
proceso, es necesario e x p l o r a r la teoría que el p r o p i o paciente tiene, acerca de la génesis de sus p r o b l e m a s y acerca de sus soluciones.
Esta exploración
puede
ser
conectada
didáctica, o r i e n t a d a a explicarle al paciente " r a t i o n a l e " de la Psicoterapia
con
posibles una
fase
el f u n d a m e n t o o la
I n t e g r a t i v a . T e n i e n d o al frente u n
gráfico d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , el terapeuta p u e d e i r l e m o s t r a n d o al paciente a l g u n o s f u n d a m e n t o s conceptuales d e l enfoque; en ocasiones p u e d e m o s t r a r l e t a m b i é n algunas explicaciones acerca de la etiología de sus p r o b l e m a s y algunos caminos de solución que se p e r f i l a n c o m o p r o m i s o r i o s . E n la e v e n t u a l i d a d que las teorías d e l terapeuta sean discrepantes dialogar
c o n las
al respecto,
teorías con
del propio
el objeto
de
paciente, elaborar
será y
necesario
superar
esas
discrepancias. P a u l a t i n a m e n t e e n la evolución d e l proceso, v a n a d q u i r i e n d o relevancia variables d e l paciente tales c o m o la m o t i v a c i ó n al c a m b i o , las tendencias a l c r e c i m i e n t o personal o las conductas de c a m b i o . Cada v a r i a b l e d e l paciente, exige a su vez de u n adecuado
manejo
clínico, c o n el objeto de o p t i m i z a r su aporte al proceso de c a m b i o . H a y aspectos necesarios que el paciente "trae" a la psicoterapia; h a y otros q u e "se extraen" en el proceso m i s m o . L a m o t i v a c i ó n al c a m b i o , p o r e j e m p l o , p u e d e verse fortalecida c u a n d o el paciente i d e n t i f i c a objetivos terapéuticos m o t i v a n t e s y alcanzables,
cuando vislumbra
c o n c l a r i d a d las nuevas consecuencias que se derivarían d e l c a m b i o y c u a n d o n o siente amenazada su p r o p i a i d e n t i d a d en el proceso. A su vez la c o n f i a n z a d e l paciente e n el terapeuta, se verá f o r t a l e c i d a al p e r c i b i r diversas características e n la p e r s o n a l i d a d de éste, c o m o l o s o n su c a p a c i d a d de contacto i n t e r p e r s o n a l , su s e g u r i d a d personal, su a s e r t i v i d a d , su c r e a t i v i d a d . Por su parte, las expectativas de c a m b i o p o d r á n verse fortalecidas, c u a n d o se le da a conocer
al paciente
evoluciones p o s i t i v a s de casos similares, o b i e n a través de los logros d e l p r o p i o paciente en el proceso. L a a l i a n z a terapéutica p u e d e t a m b i é n ser f o r t a l e c i d a a través de diferentes capacidad
vías. U n a del
p r i m e r a fuente
terapeuta
de
ir
de
alianza
generando
un
se
refiere a
buen
la
contacto
Roberto Opazo
322
i n t e r p e r s o n a l . U n a segunda fuente de f o r t a l e c i m i e n t o de la alianza se relaciona c o n los logros d e l e q u i p o e n el proceso m i s m o ; así c o m o la v i c t o r i a fortalece la unión en u n e q u i p o d e p o r t i v o , el l o g r o de los objetivos terapéuticos va f o r t a l e c i e n d o la alianza terapéutica. U n a tercera f u e n t e de alianza, d e r i v a de la génesis de afectos p o s i t i v o s entre paciente y terapeuta. U n a cuarta f u e n t e de alianza se refiere al carácter
personalizado
d e l proceso;
el paciente
se
"aliará"
más
fácilmente c o n u n terapeuta que l o capta, c o m p r e n d e y v a l o r a e n su s i n g u l a r i d a d . E n términos generales, la l i b e r t a d de la que d i s p o n e el psicoterapeuta
i n t e g r a t i v o para irse
adaptando
a cada
paciente,
favorece u n a p o t e n c i a c i ó n i n t e r a c c i o n a l , la cual a su vez es altamente p r e d i c t i v a de p o s i t i v o s resultados terapéuticos. U n adecuado d i a g n ó s t i c o hace posible u n adecuado
proceso
terapéutico. M á s que la b ú s q u e d a de u n a etiqueta g l o b a l que encasille al
paciente
en
una
categoría
diagnóstica,
en
el
marco
de
la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a l o que se p r e t e n d e es conocer al paciente e n sus
aspectos
Psicoterapia
más
relevantes
para
el
proceso
I n t e g r a t i v a plantea la evaluación
de
cambio.
diagnóstica
La
en u n
t e r r i t o r i o s i t u a d o entre las etiquetas globales poco funcionales para el c a m b i o , y los desgloses excesivos e i n t e r m i n a b l e s de características, incapaces de centrarse e n los aspectos m á s relevantes para el c a m b i o . La
Ficha
de
Evaluación
Clínica
Integral
(F.E.C.I.),
es
a d m i n i s t r a d a al paciente en las p r i m e r a s sesiones. L a entrega segura y m o t i v a n t e de la Ficha, a u m e n t a la p r o b a b i l i d a d de que sea b i e n u t i l i z a d a p o r el paciente. L a Ficha recoge u n c o n j u n t o a m p l i o de datos y de percepciones d e l paciente, pero se trata de datos " f i n i t o s " y n o i n t e r m i n a b l e s , los cuales h a n sido seleccionados
en función de su
p r o b a b l e aporte al proceso de c a m b i o e n curso. E n n u e s t r o I n s t i t u t o Chileno
de
"devolver"
Psicoterapia la
Ficha,
Integrativa es
decir
se
(ICPSI), le
se
entrega
acostumbra al
a
paciente
retroalimentación acerca de sus respuestas. E n esta devolución — que i n c l u y e análisis c u a n t i t a t i v o s y c u a l i t a t i v o s — la i n f o r m a c i ó n dosifica
en
función
de
las
motivaciones
del
paciente,
de
se sus
r e q u e r i m i e n t o s y de su capacidad de asimilación t a n t o i n t e l e c t u a l c o m o afectiva. E n el m a r c o clínico adecuado, el d e v o l v e r la Ficha i n v o l u c r a t a m b i é n u n a señal de respeto hacia el paciente; puesto que r e s p o n d i ó el cuestionario, l o deferente pasa a ser el i n f o r m a r l e acerca de los resultados. O t r a f o r m a de expresión de respeto p o r el paciente en estos d o m i n i o s , es el r e c u r r i r constantemente
a la Ficha
como
p u n t o de a p o y o , c o m o fuente de datos, c o m o h i t o referencial, etc., a través de t o d o el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . . El d i a g n ó s t i c o i n t e g r a l c u m p l e diversas funciones en el proceso de Psicoterapia
I n t e g r a t i v a . Permite e v a l u a r las características d e l
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
323
paciente, sus fortalezas y debilidades. C o n t r i b u y e a ensanchar el " a w a r e n e s s " o el darse cuenta , l o que a su vez favorece u n a participación m á s activa d e l paciente e n el proceso de c a m b i o . M o v i l i z a al paciente y l o a y u d a a p e r f i l a r nuevos objetivos t e r a p é u t i c o s y p u e d e c o n t r i b u i r a d e m á s a incrementar la m o t i v a c i ó n al cambio. E l diagnóstico i n t e g r a l c u m p l e t a m b i é n la f u n c i ó n de "obligar" a l terapeuta a revisar, a evaluar y a utilizar t e r a p é u t i c a m e n t e , cada u n o de los diversos p a r a d i g m a s q u e c o n f o r m a n el M o d e l o I n t e g r a t i v o . N o obstante t o d o esto, el diagnóstico i n t e g r a l es antes que n a d a f u n c i o n a l al proceso de cambio, e n el sentido que facilita la identificación de focos p r i o r i t a r i o s de intervención y p o s i b i l i t a u n a adecuada selección de las mejores estrategias de c a m b i o . E l diagnóstico i n t e g r a l entonces, e n f a t i z a d o e n la p r i m e r a fase de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , facilita que la p o s t e r i o r fase de movilización de cambios resulte m á s efectiva. E l diagnóstico i n t e g r a l p o s i b i l i t a t a m b i é n u n a cierta e v a l u a c i ó n de los avances t e r a p é u t i c o s , en la m e d i d a que en c u a l q u i e r m o m e n t o d e l proceso es posible c o m p a r a r la percepción actual d e l paciente, c o n la que tenía al r e s p o n d e r al F.E.C.I. e n las p r i m e r a s etapas; l o i m p o r t a n t e a l respecto, es n o d a r a este t i p o de comparaciones u n alcance m a y o r q u e el que a m e r i t a n e n términos metodológicos. L a e v a l u a c i ó n diagnóstica i n t e g r a l , si b i e n es enfatizada d u r a n t e las p r i m e r a s etapas, se realiza a través de t o d o el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Lejos de centrarse exclusivamente e n la Ficha de Evaluación Clínica Integral, el diagnóstico incorpora d e c i d i d a m e n t e las o p i n i o n e s clínicas que se vá f o r m a n d o el terapeuta a través d e l proceso. C o m o l o he v e n i d o s e ñ a l a n d o r e i t e r a d a m e n t e , el diagnóstico i n t e g r a l n o p r o c u r a encasillar a l paciente en u n a categoría estática o e n u n a etiqueta diagnóstica, a u n q u e t a n g e n c i a l m e n t e p u e d a hacerlo p o r razones de lenguaje c o m ú n y de investigación. D e l o que se t r a t a es de conocer en p l e n i t u d la persona d e l paciente, c o n sus múltiples y específicas características relevantes, a través de u n desglose p a r a d i g m á t i c o f a c i l i t a d o r y p o t e n c i a d o r d e l proceso de c a m b i o . De este m o d o , el diagnóstico i n t e g r a l es f u n c i o n a l p a r a e l operar y n o p a r a el c o n t e m p l a r . Los aportes de la Ficha de E v a l u a c i ó n Clínica I n t e g r a l a l proceso p s i c o t e r a p é u t i c o , p u e d e n y suelen ser múltiples. N o solo a y u d a a i d e n t i f i c a r p u n t o s débiles, recursos y fortalezas, a precisar áreas de intervención y a seleccionar las mejores estrategias. C o m o l o he s e ñ a l a d o , el terapeuta p u e d e r e c u r r i r al F.E.C.I. en c u a l q u i e r m o m e n t o : Para reforzar autoestima, a p a r t i r de respuestas d e l paciente q u e p u e d e n ser re-procesadas. Para detectar, esclarecer y conectar áreas c o n t r a d i c t o r i a s o poco integradas. Para precisar
Roberto Opazo
324
objetivos terapéuticos. Para cuestionar algunas respuestas a la Ficha c o n t r a s t á n d o l a s c o n la percepción d e l terapeuta. Para esclarecer y m o d i f i c a r i n f l u e n c i a s etiológicas. Para generar
nuevos insights a
través de la elaboración y procesamiento de algunas respuestas. Para evaluar
avances
en
la superación
sintomatológica.
Para
que
el
paciente c o m p a r e su situación actual, c o n l o que percibía al m o m e n t o de consultar. De este m o d o , el F.E.C.I. c o n s t i t u y e u n a base de datos s i e m p r e d i s p o n i b l e para el uso creativo d e l psicoterapeuta, y u n recurso clínico p e r m a n e n t e para el proceso de c a m b i o . En
el
proceso
de
Psicoterapia
Integrativa,
los
objetivos
t e r a p é u t i c o s d e r i v a n p r i m a r i a m e n t e de los m o t i v o s de consulta y de las m o t i v a c i o n e s que el paciente
p u e d e generar
al r e s p o n d e r
al
F.E.C.I. O t r o s objetivos p u e d e n irse gestando a través d e l proceso mismo,
como
consecuencia
de
un
awareness
creciente,
de
un
i n c r e m e n t o de las tendencias de c r e c i m i e n t o personal, de u n a m a y o r información,
etc.
El propio
terapeuta
puede
proponer
objetivos
adicionales, a p a r t i r de sus conocimientos y experiencia aplicados al caso. E n el á m b i t o de los objetivos terapéuticos, el respeto p o r el paciente
se expresa
en el hecho que el terapeuta n o opera
con
objetivos ocultos o misteriosos que n o h a y a n sido conocidos p o r el paciente y c o n v e n i d o s con éste. D e este m o d o , el p e r f i l " i d e a l " de u n objetivo terapéutico, es que sea útil para el paciente, que se d e l i m i t e c o n precisión e n términos t a n t o globales c o m o específicos, q u e sea m o t i v a n t e p a r a el paciente, que n o le resulte amenazante p a r a su i d e n t i d a d personal, y que sea realistamente alcanzable a través de u n proceso e n el c u a l el paciente participará activamente. A través de t o d o el proceso trasfondo
orientador
que
de Psicoterapia
aporta
el
I n t e g r a t i v a , el
Modelo
S u p r a p a r a d i g m á t i c o , i n v o l u c r a sustanciales
ventajas
Integrativo t a n t o p a r a el
paciente c o m o p a r a el terapeuta. A
partir
diagnóstico
del
Modelo,
integral
desconsiderar
y
aspectos
el
paciente
completo, que
le
que
es no
puedan
beneficiado deja resultar
por
espacio
un para
clínicamente
a p o r t a t i v o s . Esto p e r m i t e acceder al p e r f i l etiológico p e r s o n a l
e
idiosincrático de cada paciente, a sus fortalezas y d e b i l i d a d e s . A p a r t i r d e l M o d e l o , el paciente es beneficiado t a m b i é n p o r la utilización de múltiples
fuerzas
investigación,
e
de
cambio,
incorporadas
validadas al
proceso
previamente
por
la
en
de
los
función
r e q u e r i m i e n t o s específicos. Cada fuerza de c a m b i o , cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a , cada p a r a d i g m a , será i n c o r p o r a d o con u n " v o l u m e n " m a y o r o m e n o r e n función de su r o l clínico específico e n el caso, y en función de las p o s i b i l i d a d e s d e l paciente de u t i l i z a r
adecuadamente
su aporte. Es así que u n paciente de bajo coeficiente i n t e l e c t u a l y de
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
pobre capacidad "volumen"
de i n s i g h t , p o d r á
325
r e q u e r i r de u n a u m e n t o
de
d e l p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l o d e l biológico,
s e g ú n el caso. D e este m o d o , el M o d e l o entrega u n a m p l i o espacio p a r a q u e el paciente trabaje con la estrategia clínica que le p u e d a resultar mejor. A p a r t i r d e l M o d e l o , el terapeuta t a m b i é n p u e d e r e g u l a r los "volúmenes
paradigmáticos".
Porque,
si b i e n
el
terapeuta
está
" o b l i g a d o " a prestar atención clínica y a operar c o n los diversos p a r a d i g m a s d e l M o d e l o , podrá enfatizar u n p a r a d i g m a u o t r o en función de los r e q u e r i m i e n t o s d e l paciente y en función de
sus
p r o p i a s h a b i l i d a d e s clínicas c o n cada p a r a d i g m a . Esto, s i n m e n c i o n a r los posibles y n o deseables " f a v o r i t i s m o s " que el terapeuta p u e d a mantener
a ú n hacia algunos p a r a d i g m a s . Es así que el M o d e l o
restringe, o r i e n t a y enmarca, pero a la vez f l e x i b i l i z a el proceso.... al p e r m i t i r alzar o bajar los " v o l ú m e n e s p a r a d i g m á t i c o s " en función de las necesidades y de las p o s i b i l i d a d e s . E l f l u i r n a t u r a l d e l proceso de Psicoterapia
Integrativa, va
f a c i l i t a n d o u n a m a y o r i n t e g r a c i ó n d e l sistema SELF d e l p a c i e n t e . Puesto que el proceso f l u y e constantemente
entre los p a r a d i g m a s
biológico, a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo, inconsciente y sistémico, se f a c i l i t a el detectar p u n t o s de disociación entre estos p a r a d i g m a s . A su vez la atención preferencial que el proceso o t o r g a a los estímulos efectivos que v a c o - c o n s t r u y e n d o el paciente, f a c i l i t a el que se v a y a n t e n d i e n d o puentes de conexión entre los p a r a d i g m a s , por
ejemplo
al
ir
interconectando
los
significados
biológicos,
c o g n i t i v o s y afectivos, y al i r ensanchando el awareness. E n algunos casos, el p r o c u r a r la integración d e l sistema SELF p u e d e c o n s t i t u i r u n objetivo terapéutico central; t a l podría ser el caso de pacientes c o n p r o b l e m a s alexitímicos o con estructuras limítrofes de p e r s o n a l i d a d . A m e d i d a q u e el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a avanza, el énfasis se v a d e s p l a z a n d o desde el acoger hacia la movilización de cambios, l o que n o significa que el c a m b i o m i s m o deba ser m a y o r . Y a m a y o r énfasis e n la movilización de cambios, m a y o r p r o b a b i l i d a d de que el proceso se v a y a e n c o n t r a n d o c o n resistencias de parte d e l paciente. E n el contexto de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es posible d i s t i n g u i r dos t i p o s de resistencia al c a m b i o : resistencia d i n á m i c a y resistencia e s t r u c t u r a l . C o m o l o he señalado a n t e r i o r m e n t e , la resistencia dinámica se relaciona con amenazas a la p r o p i a i d e n t i d a d , con rasgos narcisistas, c o n i n s e g u r i d a d , c o n falta de confianza
en el proceso o en el
terapeuta, c o n actitudes confrontacionales exageradas. Se atenúa vía calidez, e m p a t i a , s e g u r i d a d de parte d e l terapeuta, vía f o r t a l e c i m i e n t o de la alianza terapéutica, vía explicitaciones de la " r a t i o n a l e " de la
326
Roberto Opazo
terapia, y vía especificaciones de objetivos amenazantes y sí m o t i v a n t e s para el paciente.
terapéuticos
no
L a resistencia e s t r u c t u r a l tiene a la base estructuras biológicas, c o g n i t i v a s , afectivas e inconscientes. Su p o s i b i l i d a d de modificación exige a u n a r y sinergizar fuerzas de c a m b i o p r o v e n i e n t e s de los diferentes p a r a d i g m a s . N o obstante esto, en m u c h a s ocasiones el c a m b i o e s t r u c t u r a l p u e d e resultar s i m p l e m e n t e inaccesible; es entonces c u a n d o u n a r e - a d m i n i s t r a c i ó n de las características d e l paciente p u e d e c o n s t i t u i r la opción clínica aconsejable. E l énfasis e n la movilización de cambios exige a su vez u n a especial p r e o c u p a c i ó n p o r los estímulos efectivos que v a coc o n s t r u y e n d o el paciente. De l o que se trata al respecto es de i r favoreciendo un óptimo punto de encuentro experiencial " o b j e t i v o / s u b j e t i v o " . Desde el terapeuta, la optimización d e l p u n t o de e n c u e n t r o se facilita c u a n d o éste e m i t e mensajes c o n u n qué, u n c ó m o y u n c u a n d o adecuados, t e n i e n d o c o m o favorecedores de f o n d o su v o c a c i ó n de a y u d a , su calidez, etc. Desde el paciente, la o p t i m i z a c i ó n se facilita vía a c t i t u d p o s i t i v a y vía m o t i v a c i ó n p u n t u a l , t e n i e n d o c o m o favorecedores de f o n d o sus tendencias al c r e c i m i e n t o personal, su m o t i v a c i ó n al c a m b i o , su c o n f i a n z a en el proceso. D e este m o d o , y e n u n m a r c o de alianza terapéutica, el terapeuta v a a p o r t a n d o la mejor " m a t e r i a p r i m a " en el m o m e n t o m á s p r o p i c i o , a u n paciente p r e p a r a d o para procesar p o s i t i v a m e n t e esa m a t e r i a p r i m a , de m o d o de potenciar su significación terapéutica. E n la movilización de cambios, el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a se vale p e r m a n e n t e m e n t e de la tendencia al c r e c i m i e n t o p e r s o n a l y d e l i n s i g h t y awareness d e l paciente. A m b o s a p o r t a n a l proceso fuerzas de c a m b i o de la m a y o r relevancia clínica. L a t e n d e n c i a a l c r e c i m i e n t o p e r s o n a l a p o r t a u n a energía " o m n i p r e s e n t e " , m o v i l i z a d o r a de t o d o el proceso de c a m b i o . Favorece el d e s a r r o l l o de motivación al c a m b i o , c o n t r i b u y e a la precisión de objetivos terapéuticos m o t i v a n t e s , energiza las conductas de c a m b i o , v a e n e r g i z a n d o p e r m a n e n t e m e n t e el interés p o r progresar e n la psicoterapia. C u a n d o la tendencia al c r e c i m i e n t o es p o b r e , se empobrece consecuentemente el proceso de c a m b i o . N o obstante esto y c o m o l o he v e n i d o señalando, la tendencia al c r e c i m i e n t o suele ser u n a c o n d i c i ó n necesaria p e r o n o suficiente para que el c a m b i o se produzca. U n i n s i g h t o u n awareness b i e n l o g r a d o , favorece la colaboración activa d e l paciente, y p u e d e ser e n e r g i z a d o y p o t e n c i a d o si se entrelaza c o n fuertes tendencias a l c r e c i m i e n t o personal; a ú n así, esto n o g a r a n t i z a el c a m b i o . A c o n t r a r i o sensu, s i n e m b a r g o , el m á s lúcido awareness p u e d e resultar estático, e n ausencia de u n a
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
327
tendencia al c r e c i m i e n t o que lo energice y potencie c o m o f u e r z a de cambio. El e n s a n c h a m i e n t o d e l awareness p u e d e referirse a las cualidades y defectos d e l paciente, a emociones y sentimientos d e l paciente, a relaciones conducta/consecuencias, a los sentimientos v i v e n c i a d o s p o r los otros s i g n i f i c a t i v o s , a influencias etiológicas, a expectativas y aspiraciones, etc. Y el ensanchamiento d e l awareness p u e d e d e r i v a r d e l m e r o hecho de r e s p o n d e r el F.E.C.I., d e l feedback que el terapeuta le a p o r t a a l paciente, de las tareas de auto-registro, de ensayos conductuales con c a m b i o de roles, de procesamientos e n conjunto paciente/terapeuta, de diálogos "socráticos", de confrontaciones al paciente, de diálogos de sillas, de técnicas de imaginería, de interpretaciones en sesión, etc. La introducción o p o r t u n a de u n a fase didáctica p u e d e a p o r t a r t a m b i é n s i g n i f i c a t i v a m e n t e al ensanchamiento d e l awareness. P e r m i t e e x p l i c i t a r y c o n t e x t u a l i z a r los d i n a m i s m o s d e l paciente e n el m a r c o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . Esto a su vez p u e d e c o n t r i b u i r a fortalecer la m o t i v a c i ó n d e l paciente, p u e d e generar clarificaciones conducentes y p u e d e i n c r e m e n t a r a d i c i o n a l m e n t e las opciones de colaboración activa d e l paciente en el proceso. D e este m o d o entonces, awareness y tendencia al c r e c i m i e n t o personal a p o r t a n mecanismos y fuerzas sustanciales para el proceso de c a m b i o ; se trata de fuerzas de c a m b i o frecuentemente necesarias y frecuentemente insuficientes. Por l o tanto, suelen r e q u e r i r de i n g r e d i e n t e s clínicos adicionales, que sean capaces de c o m p l e m e n t a r el proceso de c a m b i o c o n nuevas energías y nuevas orientaciones. E n la Psicoterapia I n t e g r a t i v a entonces, l o s m e c a n i s m o s de c a m b i o i n v o l u c r a d o s s o n m ú l t i p l e s : ensanchamiento d e l awareness, tendencia a l c r e c i m i e n t o , acentuación de la m o t i v a c i ó n al c a m b i o , e n r i q u e c i m i e n t o d e l r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , manejo a m b i e n t a l , aportes desde la psico-farmacología, aportes d e l ejercicio físico sistemático, reestructuración c o g n i t i v a , f o r t a l e c i m i e n t o de expectativas p o s i t i v a s de c a m b i o , f o r t a l e c i m i e n t o de la c o n f i a n z a en la terapia y en el terapeuta, aportes de la experiencia terapéutica " e n caliente", cambios e n las reglas d e l sistema f a m i l i a r , potenciación de estímulos efectivos consistentes c o n el proceso de c a m b i o , uso sistemático de los principios de i n f l u e n c i a , uso sistemático de los conceptos m o v i l i z a d o r e s , a p e r t u r a al uso de técnicas específicas, etc. Por supuesto, n o existe f u n d a m e n t o sólido a l g u n o p a r a descalificar de a n t e m a n o a l g u n a de estas opciones clínicas. A p a r t i r d e l diagnóstico i n t e g r a l , el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o irá haciendo uso de aquellas opciones clínicas y de aquellos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a r e q u e r i d o s específicamente p o r cada paciente.
328
Roberto Opazo
E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a c o n t r i b u y e n a i r " t a l l a n d o " efectos terapéuticos en el paciente. H e m o s v i s t o , s i n e m b a r g o , que el paciente está m u y lejos de ejercer el r o l de u n b l o q u e de m á r m o l p a s i v o , que se l i m i t a a recibir el t a l l a d o . L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a considera al paciente c o m o u n p r o t a g o n i s t a activo y central en la génesis de los cambios. S i n su colaboración e n el " t a l l a d o " , s i n su procesamiento f a v o r a b l e , s i n sus conductas de c a m b i o , el c a m b i o terapéutico se desvanece de u n m o d o sustancial. E l terapeuta i n t e g r a t i v o debe ser capaz de a d m i n i s t r a r , de u n a manera
clínicamente
adecuada,
de
principios
influencia
p r o v e n i e n t e s de d i v e r s o s p a r a d i g m a s . E n el caso, p o r ejemplo, de u n paciente
c o n estrés crónico, diversos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a le
p u e d e n resultar a p o r t a t i v o s . Es así c o m o p u e d e verse
beneficiado
desde la modificación de estímulos ambientales estresantes, desde u n despliegue m á s adecuado modificación expectativas
de
de su r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , desde
auto-exigencias
de
autoeficacia,
rígidas,
desde
un
desde
el
alza
de
ensanchamiento
la sus
de
su
awareness acerca de la etiología de su tensión, desde la aceptación g r a d u a l e n la conciencia de contenidos p r e v i a m e n t e rechazados, etc. E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , cada u n a de estas opciones clínicas ha sido f o r m u l a d a en términos de específicos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . D e l diagnóstico y d e l t i m i n g d e p e n d e r á cuales p r i n c i p i o s serán enfa tizados y cuales n ó ; de la h a b i l i d a d " c l í n i c o / a r t í s t i c a " d e l terapeuta,
dependerá
la
modalidad y
el m o m e n t o
en
que
los
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a serán u t i l i z a d o s . D e este m o d o , la co-acción de diversos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a a p u n t a n d o hacia u n m i s m o objetivo, a u m e n t a la p r o b a b i l i d a d d e l efecto,
el
cual
recientemente
adquiere
el
carácter
de
efecto
integral. En
el
e x p l i c i t a d o caso del paciente c o n estrés crónico, el
efecto i n t e g r a l a ser t a l l a d o sería el de u n m a y o r rélax estable. E n el m a r c o d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , este efecto será u n a consecuencia
del
ir
especificando
y
utilizando
las
variables
inespecíficas, d e l accionar sobre la base de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , de la utilización de los conceptos m o v i l i z a d o r e s que h e m o s d e r i v a d o desde
el
Modelo,
y
de
la
utilización
de
diferentes
técnicas
c o m p l e m e n t a r i a s a p u n t a n d o todos hacia los m i s m o s objetivos. U n c o n c e p t o m o v i l i z a d o r p u e d e c o n s t i t u i r a la vez u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a . E n el citado caso d e l paciente además estímulo
de los conceptos efectivo y
con estrés crónico,
m o v i l i z a d o r e s explicitados — es
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a —
serían
decir
también
p o t e n c i a l m e n t e a p o r t a t i v o s la significación biológica, los espacios de significación
c o g n i t i v a , las
cogniciones
afectivo/dependientes,
la
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
inercia afectiva, por
ejemplo,
329
el awareness i n t e g r a l , la c o n d u c t a p u l s a n t e , etc. Si, el
paciente
está
habituado
a
hacer
un
uso
s i s t e m á t i c a m e n t e auto-amenazante de sus espacios de significación c o g n i t i v a , el n o abordaje clínico de esto favorecería la n o superación de su tendencia al estrés crónico. L a a p e r t u r a al uso de t é c n i c a s e s p e c í f i c a s está presente a través de t o d o el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Las técnicas p u e d e n apuntar
a
la
complementar
superación una
de
estrategia
síntomas clínica
más
específicos amplia.
o El
pueden terapeuta
i n t e g r a t i v o seleccionará aquellas técnicas mejor respaldadas p o r la investigación, y estará atento a c o n f i g u r a r l a s de u n a m a n e r a a d hoc e idiosincrática. E n el m a r c o c o n c e p t u a l y clínico adecuado, las técnicas a p o r t a n u n a excelente o p o r t u n i d a d para u n encuentro sinérgico de ciencia y arte. Desde la ciencia p r o v i e n e el f u n d a m e n t o m e t o d o l ó g i c o
que
v a l i d a la técnica y la c o n v i e r t e en " e l e g i b l e " . M á s cerca d e l arte se sitúa la c r e a t i v i d a d d e l terapeuta, para c o n f i g u r a r específicamente la técnica de m o d o de a d a p t a r l a a cada caso, y para potenciar su aporte vía h a b i l i d a d clínica y sentido d e l t i m i n g . E l éxito de u n a técnica d e p e n d e en g r a n m e d i d a de factores adicionales t a n t o energéticos c o m o de significación, relacionados c o n el encuadre clínico e n el cual la técnica es aplicada. C o n frecuencia la aplicación de u n a técnica exige de u n a c t i v o despliegue de conductas de c a m b i o de p a r t e d e l paciente. Esto es p a r t i c u l a r m e n t e válido en el caso de los auto-registros y de las tareas conductuales. A l respecto, es posible a s u m i r t a m b i é n q u e las tareas t i e n e n u n " a l m a " , es decir exigen de u n a m o t i v a c i ó n y de u n a convicción p o r parte d e l paciente. Si el paciente se l i m i t a a " c u m p l i r " m e c á n i c a m e n t e c o n la tarea, ésta p e r d e r á g r a n p a r t e de su p o t e n c i a l de c a m b i o . E n el contexto d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , ensayos conductuales p o d r á n a y u d a r a enriquecer el r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l ; p o d r á n a su vez a p o r t a r al c a m b i o , p o r ejemplo, de u n rasgo e v i t a t i v o de p e r s o n a l i d a d . U n diálogo de sillas p o d r á i n c r e m e n t a r el awareness y la c a p a c i d a d de e m p a t i a ; podrá t a m b i é n c o n t r i b u i r a la integración d e l sistema SELF d e l paciente. U n auto-diálogo p o s i t i v o , creído y oportuno, podrá
a p o r t a r en u n a dirección a n t i - d e p r e s i v a ;
podrá
t a m b i é n a y u d a r a r o m p e r u n a cadena automática de respuestas agresivas. E n el contexto de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , u n a técnica p u e d e c o n t r i b u i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e m á s que su aporte " t r a d i c i o n a l " , en la m e d i d a que existe u n respaldo conceptual y clínico capaz de sugerir y a y u d a r a encausar nuevas m o d a l i d a d e s de aplicación.
Roberto Opazo
330
E n el c i t a d o caso d e l paciente c o n estrés crónico, técnicas de relajación, de exposición, de imaginería, de ensayo c o n d u c t u a l , de asignación g r a d u a d a de tareas, etc., p u e d e n i r c o m p l e m e n t a n d o de u n m o d o v a l i o s o el accionar clínico de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a y de los conceptos m o v i l i z a d o r e s . A l i g u a l que c u a l q u i e r o t r o enfoque, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se beneficia d e l a p o r t e de los "factores c o m u n e s " . Para n o pasar a ser un
enfoque
más,
sin embargo,
la
Psicoterapia
I n t e g r a t i v a está
o b l i g a d a a aceptar el y a e x p l i c i t a d o " d e s a f í o de A r k o w i t z " , e n el s e n t i d o de l o g r a r u n r e s u l t a d o s u p e r i o r a l d e r i v a d o d e l m e r o accionar de
los factores c o m u n e s . ¿ Q u é p e r m i t e suponer entonces, que el
proceso de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a l o g r a superar el efecto d e r i v a d o de los factores c o m u n e s a los enfoques? E l p r i m e r m o v i m i e n t o hacia u n a especificidad efectiva
"no
c o m ú n " , d e r i v a d e l i r e s p e c i f i c a n d o las v a r i a b l e s i n e s p e c í f i c a s d e l paciente, d e l terapeuta y de la relación, de las cuales los factores c o m u n e s están compuestos. D i c h a especificación n o p r o c u r a fines contemplativos;
p r o c u r a que
p o s i b i l i t e u n a potenciación
la identificación
de estas
variables
de su utilización clínica. E l
segundo
m o v i m i e n t o hacia u n a especificidad que p e r m i t a superar el efecto d e r i v a d o de los factores comunes, emerge d e l operar sobre la base de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a e s p e c í f i c o s ; estos a p o r t a n múltiples fuerzas de c a m b i o d e r i v a d a s de diferentes p a r a d i g m a s , y a p o r t a n t a m b i é n u n a d i r e c c i o n a l i d a d a la i n f l u e n c i a . U n tercer m o v i m i e n t o hacia la especificidad
deriva
del
operar
sobre
la
base
de
conceptos
m o v i l i z a d o r e s , los que p e r m i t e n al paciente enriquecer su r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , m e j o r a r sus procesos de significación, activar m e j o r su a m b i e n t e , etc. U n c u a r t o m o v i m i e n t o hacia la especificidad d e r i v a de la utilización de t é c n i c a s e s p e c í f i c a s avaladas p o r la investigación; c o m o l o he s e ñ a l a d o , estas técnicas p u e d e n verse enriquecidas e n su aporte a l c a m b i o , a l ser u t i l i z a d a s en el m a r c o sinérgico que entrega el M o d e l o I n t e g r a t i v o . E l c o n j u n t o de i n f l u e n c i a s específicas recién e x p l i c i t a d o , p u e d e recibir
potenciaciones
adicionales
derivadas
d e l énfasis
en
los
e s t í m u l o s e f e c t i v o s y de la p r e o c u p a c i ó n p e r m a n e n t e p o r o p t i m i z a r e l p u n t o de e n c u e n t r o e x p e r i e n c i a l " o b j e t i v o / s u b j e t i v o " . De este modo,
existen
i m p o r t a n t e s f u n d a m e n t o s para
"suponer"
que
la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a " l o g r a efectos superiores a los d e r i v a d o s d e l accionar mas b i e n i n d i f e r e n c i a d o de los factores comunes. E l p u n t o a m e r i t a ser r e - a s u m i d o en el acápite siguiente, d e d i c a d o a l análisis crítico de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E n las etapas finales d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , a d q u i e r e n u n a especial
relevancia la evaluación
de los
cambios
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
331
alcanzados, la e s t a b i l i d a d de estos, la p r e v e n c i ó n de recaídas y la f o r m a de i r f i n a l i z a n d o el proceso terapéutico. H e m o s v i s t o que, e n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , se p u e d e n p r e t e n d e r cambios s i g n i f i c a t i v o s o b i e n u n a re-administración de las características m á s " i n m o d i f i c a b l e s " d e l paciente. Las respuestas iniciales d e l paciente al F.E.C.I., j u n t o c o n los objetivos terapéuticos, c o n s t i t u y e n buenos referentes a la h o r a de e v a l u a r los cambios d e r i v a d o s d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E n relación c o n l o p r i m e r o , el e q u i p o de profesionales d e l I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a ha d e s a r r o l l a d o la Ficha de E v o l u c i ó n en Psicoterapia I n t e g r a t i v a , i n s t r u m e n t o que es u n a síntesis d e l F.E.C.I., a d e m á s de u n a u t o - r e p o r t e d e l paciente acerca de su experiencia terapéutica; las respuestas d e l paciente a este i n s t r u m e n t o p u e d e n ser comparadas c o n las respuestas iniciales d e l p r o p i o paciente e n la ficha o r i g i n a l . E n l o r e l a t i v o al aporte de los objetivos terapéuticos a la evaluación de los cambios, el g r a d o e n el cual h a n sido alcanzados dichos objetivos aporta t a m b i é n señales e n cuanto al m a y o r o m e n o r éxito d e l proceso. Es i m p o r t a n t e e x p l i c i t a r al respecto q u e las características d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , p e r m i t e n detectar en f o r m a o p o r t u n a c u a n d o el proceso n o m a r c h a b i e n , s i n tener que a g u a r d a r hasta las etapas p o s t u m a s para saberlo. A u n q u e esto p u e d a resultar válido para múltiples enfoques, es especialmente válido p a r a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , d a d o su énfasis p e r m a n e n t e en los procesos de retroalimentación y e n los e s t í m u l o s efectivos. E n ocasiones, para evaluar los cambios, p u e d e ser necesaria t a m b i é n la opinión de u n " s i g n i f i c a n t o t h e r " , es decir la opinión de a l g u i e n cercano p a r a el paciente. Es necesario c u i d a r especialmente la f o r m a de entrevistar a los otros s i g n i f i c a t i v o s , d a d o el e v i d e n t e riesgo de que el terapeuta v a y a a c t i v a n d o las respuestas m á s deseables. E n estricto r i g o r m e t o d o l ó g i c o , n i siquiera la aplicación d e l c o n j u n t o de los criterios que he e x p l i c i t a d o , p e r m i t e conclusiones válidas e n relación a los cambios alcanzados. L o que sí a p o r t a n el F.E.C.I. o r i g i n a l , la Ficha de Evolución, los objetivos terapéuticos y los otros s i g n i f i c a t i v o s , son referentes sugerentes. Estos referentes, i n t e r p r e t a d o s c o n precaución "anti-sesgos", pueden contribuir p o d e r o s a m e n t e a entregar señales acerca de la c a l i d a d d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . A través de t o d o el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , cada c a m b i o p u n t u a l e n u n foco, parte o segmento d e l sistema psicológico t o t a l , pasa a generalizarse vía i r r a d i a c i ó n s i s t é m i c a . Puesto que el sistema c o m o u n t o d o p r o c u r a adaptarse a l c a m b i o de la parte i n f l u e n c i a d a , cada parte de t o d o el sistema a su vez cambia en algo. Y
332
Roberto Opazo
si b i e n el c a m b i o t i e n d e a ser m a y o r e n el área o foco de intervención, t a n t o las múltiples conexiones internas d e l sistema psicológico c o m o las causalidades lineales y circulares i n v o l u c r a d a s , p o s i b i l i t a n u n a cierta irradiación d e l efecto. E n p á g i n a s precedentes he señalado que el proceso de irradiación d e l c a m b i o debe enfrentarse a su vez c o n u n proceso a n t a g ó n i c o de " a n u l a c i ó n " d e l c a m b i o . H e m o s v i s t o que la activación de u n c a m b i o e n u n a parte d e l sistema, t i e n d e de i n m e d i a t o a activar fuerzas que p r o c u r a n recuperar el a n t e r i o r p u n t o de e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o . Estas fuerzas " c o n s e r v a d o r a s " pasan a sumarse al proceso de resistencia al c a m b i o en curso. D e allí que d u r a n t e t o d o el proceso, y en especial hacia el término de la psicoterapia, el terapeuta deberá constatar que se esté alcanzando u n n u e v o y estable p u n t o de e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o o de coherencia sistémica; constatar q u e se h a alcanzado u n p u n t o de n o r e t o r n o . Esto i m p l i c a que las fuerzas de c a m b i o h a n l o g r a d o superar de u n m o d o " d e f i n i t i v o " a las fuerzas conservadoras, relacionadas c o n el e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o , c o n la coherencia sistémica, con las funciones de auto-organización d e l sistema SELF d e l paciente, c o n las fuerzas "reaccionarias" o de "vuelta atrás". D e l o que se trata, e n d e f i n i t i v a , es de anclar e l cambio, precisamente p a r a que n o v u e l v a atrás. E l anclaje d e l c a m b i o p u e d e i n v o l u c r a r el acceso a nuevas fuentes de r e f o r z a m i e n t o , capaces de ejercer u n a función de m a n t e n c i ó n de los cambios alcanzados. Puede i n v o l u c r a r cambios e n estructuras c o g n i t i v a s , l o que a su vez p u e d e c o n t r i b u i r a hacer m á s d i s f r u t a b l e el m i s m o ambiente. E n s u m a , el c a m b i o tenderá a "anclarse" c u a n d o la v u e l t a atrás c o n s t i t u y a u n retroceso i m p o r t a n t e desde la perspectiva d e l paciente m i s m o . Las p r o b a b i l i d a d e s de recaída se r e l a c i o n a n m u y d i r e c t a m e n t e con las predisposiciones biológicas i n v o l u c r a d a s e n los p r o b l e m a s d e l paciente, con la c a l i d a d d e l proceso terapéutico y, m u y p a r t i c u l a r m e n t e , c o n los procesos de "anclaje" de los cambios alcanzados. Así, p o r ejemplo, u n m u y alto n i v e l de n e u r o t i c i s m o p u e d e a u m e n t a r el riesgo de recaída y / o el riesgo de que se generen otros desajustes e n la línea de la sustitución de síntomas. O b i e n u n c a m b i o l o g r a d o sobre la base de n u e v o s " a u t o - r e f u e r z o s " p u e d e n o ser anclado, c u a n d o estos auto-refuerzos n o e n c u e n t r e n u n correlato externo, es decir a través de nuevos refuerzos desde el a m b i e n t e . Estas d i f i c u l t a d e s se p u e d e n p r e v e n i r , al menos p a r c i a l m e n t e . L a p r e v e n c i ó n e n Psicoterapia I n t e g r a t i v a p u e d e desarrollarse a p a r t i r de cada u n o de los p a r a d i g m a s d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . Por e j e m p l o , tendrá u n carácter de p r e v e n c i ó n ambiental/conductual, el que se h a y a l o g r a d o u n a c o m p l e t a c i ó n d e l r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , u n a
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
333
mejor activación de la c o n d u c t a pulsante y / o u n alejamiento estable de
ambientes
carácter
de
frustrantes, estresantes
prevención
o
patogénicos.
el que
cognitiva,
se
haya
Tendrá logrado
un una
evolución e s t r u c t u r a l en la línea d e l " t e n g o " al " q u i e r o " , a s u m i e n d o que al " c i e l o " se p u e d e llegar t a m b i é n p o r a m o r , n o solo p o r t e m o r . T e n d r á u n carácter de p r e v e n c i ó n afectiva u n e n r i q u e c i m i e n t o de la c a p a c i d a d p a r a d i s f r u t a r ; así, u n n u e v o afecto n e g a t i v o , p a r a i m p o n e r sus t é r m i n o s , tendrá que vencer la inercia p r o v e n i e n t e de los afectos p o s i t i v o s d e r i v a d o s d e l d i s f r u t a r . De este m o d o , e n los d o m i n i o s de cada p a r a d i g m a es posible i r i d e n t i f i c a n d o opciones de c a m b i o que p u e d e n tener u n a consecuencia terapéutica y / o p r e v e n t i v a . L a decisión acerca de c u a n d o terminar la terapia, será función de los objetivos terapéuticos y de la relación costo/beneficio i n v o l u c r a c o n t i n u a r c o n el proceso. C u a n d o se h a n alcanzado
que en
p l e n i t u d los objetivos terapéuticos, es t i e m p o de t e r m i n a r . C u a n d o la relación costo/beneficio se v a t o r n a n d o adversa, es t i e m p o de e v a l u a r la
posibilidad
de
terminar.
Es
importante
explicitar
que
el
costo/beneficio es e v a l u a d o a p a r t i r de los avances actuales, a p a r t i r de
las
motivaciones
del
paciente,
a
partir
de
los
obstáculos
i n v o l u c r a d o s en el c a m i n o f u t u r o , a p a r t i r d e l s i g n i f i c a d o q u e la inversión de t i e m p o y d i n e r o tiene para el paciente, a p a r t i r d e l g r a d o en que se h a n alcanzado
los objetivos terapéuticos, a p a r t i r d e l
pronóstico d e l proceso hacia adelante. E n la decisión de f i n a l i z a r el proceso, la participación activa e i n f o r m a d a d e l paciente es relevante, así c o m o l o es el procesamiento d e l tema e n el m a r c o de la relación paciente/terapeuta.
Pacientes de
larga
data y/o
con
rasgos
de
d e p e n d e n c i a , p o r ejemplo, requerirán de u n a m a y o r elaboración d e l proceso de separación. El proceso de término de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a deberá ser gradual
e
idiosincrático,
es
decir
adaptado
a
cada
situación
p a r t i c u l a r . E l d i s t a n c i a m i e n t o p a u l a t i n o de las sesiones, p o s i b i l i t a a su vez u n cierto f o l l o w - u p respecto de la e s t a b i l i d a d de los cambios. E l f o l l o w - u p p e r m i t e t a m b i é n u n a elaboración a d i c i o n a l de los afectos, y p o s i b i l i t a u n anclaje a d i c i o n a l de los efectos. E l proceso de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a opera sobre el supuesto que los problemas existen para enfrentarlos y los obstáculos existen para superarlos. Es así que, a u n q u e el proceso enfatiza la necesidad de i d e n t i f i c a r c o n " v a l e n t í a p e r c e p t i v a " la s e v e r i d a d de los p r o b l e m a s y de los obstáculos, con i g u a l decisión enfatiza la necesidad
de
presentarles la mejor de las " b a t a l l a s " . En
ocasiones,
sin
embargo,
las
reglas
del juego
básicas
s i m p l e m e n t e hacen i m p o s i b l e la " v i c t o r i a " . Es entonces c u a n d o el paciente n o requiere que su terapeuta le p r o m e t a l o i m p o s i b l e , n i que
334
Roberto Opazo
lo eternice e n u n proceso s i n destino. T o d o paciente necesita que su terapeuta esté m o t i v a d o y sea m o t i v a n t e , que sea l u c h a d o r y n o fatalista, que sea e m p r e n d e d o r y perseverante. Pero t o d o paciente necesita t a m b i é n , que su terapeuta sea capaz de i d e n t i f i c a r o p o r t u n a m e n t e esa línea d i v i s o r i a , m á s allá de la cual i n t e n t a r ser g a n a d o r c o n d u c e a ser u n p e r d e d o r .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
19.-
PSICOTERAPIA CRÍTICA
INTEGRATIVA:
UNA
335
EVALUACION
Al momento de consultar, Lucio tiene 37 años de edad,. Arquitecto de profesión, Lucio evolucionó hacia la computación "y mi afición se transformó en mi profesión ". En ese momento es socio y gerente de una empresa computacional. En el ámbito del motivo de consulta, el paciente explica que "vengo porque tengo temor a ruborizarme; quiero que te centres en eso". Agrega que el ruborizarse lo inseguriza, lo inhibe socialmente y le hace perder oportunidades profesionales. Pregunta insistentemente si podré ayudarlo realmente, e insiste también en que le precise plazos de mejoría. Al ser confrontado con su actitud pragmática y exigente, Lucio me señala que el es muy perfeccionista y que exige lo mejor de todo. Me cuenta que 5 años atrás estuvo en psicoterapia y que el tratamiento se prolongó por algo más de 1 año. Comenta que "en esa época intentaba encontrar ayuda para ser menos perfeccionista y menos obsesivo". A modo de síntesis retrospectiva, Lucio recuerda que su psicóloga era muy buena persona, pero que - sumando y restando - lo ayudó poco o nada. Se arrepiente de lo sumiso que fue en su terapia anterior y de haber confiado demasiado. Ahora quiere cosas precisas, ir al punto y lo antes posible. Quiere evidencias de que las cosas funcionarán. Me cuenta que averiguó "obsesivamente" antes de consultarme y que exploró muchas alternativas. Confiesa que después de su terapia quedó muy escéptico, que cree poco en la psicoterapia pero que "no me queda otra que intentar algo". Para completar el tema agrega aproximadamente lo siguiente: "Acuérdate que soy perfeccionista. Hice una larga investigación y opté por ti y por tu enfoque integrativo. Pero te aseguro que me quedan muchas dudas... Sé lo que me vas a contestar, pero necesito que me tranquilices: ¿venir acá es mi mejor opción?. "
Si deseo ser consistente c o n los p l a n t e a m i e n t o s anteriores, u n a e v a l u a c i ó n crítica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o p u e d e t r a d u c i r s e e n u n c ú m u l o de autoalabanzas cargadas de sesgos al a u t o s e r v i c i o . Es así q u e procuraré a s u m i r u n a a c t i t u d de a p e r t u r a , t a n t o hacia las fortalezas c o m o hacia las debilidades de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . U n análisis crítico de l o positivo, conduce p r i m e r a m e n t e a enfatizar algunas fortalezas d e r i v a d a s d e l M o d e l o Integrativo
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
19.-
PSICOTERAPIA CRÍTICA
INTEGRATIVA:
UNA
335
EVALUACION
Al momento de consultar, Lucio tiene 37 años de edad,. Arquitecto de profesión, Lucio evolucionó hacia la computación "y mi afición se transformó en mi profesión ". En ese momento es socio y gerente de una empresa computacional. En el ámbito del motivo de consulta, el paciente explica que "vengo porque tengo temor a ruborizarme; quiero que te centres en eso". Agrega que el ruborizarse lo inseguriza, lo inhibe socialmente y le hace perder oportunidades profesionales. Pregunta insistentemente si podré ayudarlo realmente, e insiste también en que le precise plazos de mejoría. Al ser confrontado con su actitud pragmática y exigente, Lucio me señala que el es muy perfeccionista y que exige lo mejor de todo. Me cuenta que 5 años atrás estuvo en psicoterapia y que el tratamiento se prolongó por algo más de 1 año. Comenta que "en esa época intentaba encontrar ayuda para ser menos perfeccionista y menos obsesivo". A modo de síntesis retrospectiva, Lucio recuerda que su psicóloga era muy buena persona, pero que — sumando y restando — lo ayudó poco o nada. Se arrepiente de lo sumiso que fue en su terapia anterior y de haber confiado demasiado. Ahora quiere cosas precisas, ir al punto y lo antes posible. Quiere evidencias de que las cosas funcionarán. Me cuenta que averiguó "obsesivamente " antes de consultarme y que exploró muchas alternativas. Confiesa que después de su terapia quedó muy escéptico, que cree poco en la psicoterapia pero que "no me queda otra que intentar algo". Para completar el tema agrega aproximadamente lo siguiente: "Acuérdate que soy perfeccionista. Hice una larga investigación y opté por ti y por tu enfoque integrativo. Pero te aseguro que me quedan muchas dudas... Sé lo que me vas a contestar, pero necesito que me tranquilices: ¿venir acá es mi mejor opción?. "
Si deseo ser consistente c o n los p l a n t e a m i e n t o s anteriores, u n a e v a l u a c i ó n crítica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o p u e d e t r a d u c i r s e e n u n c ú m u l o de autoalabanzas cargadas de sesgos al autoservicio. Es así q u e p r o c u r a r é a s u m i r u n a a c t i t u d de a p e r t u r a , t a n t o hacia las fortalezas c o m o hacia las debilidades de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . U n análisis crítico de l o positivo, conduce p r i m e r a m e n t e a enfatizar algunas fortalezas d e r i v a d a s d e l M o d e l o Integrativo
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INTEGRATIVA:
UNA
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EVALUACION
Al momento de consultar, Lucio tiene 37 años de edad,. Arquitecto de profesión, Lucio evolucionó hacia la computación "y mi afición se transformó en mi profesión ". En ese momento es socio y gerente de una empresa computacional. En el ámbito del motivo de consulta, el paciente explica que "vengo porque tengo temor a ruborizarme; quiero que te centres en eso". Agrega que el ruborizarse lo inseguriza, lo inhibe socialmente y le hace perder oportunidades profesionales. Pregunta insistentemente si podré ayudarlo realmente, e insiste también en que le precise plazos de mejoría. Al ser confrontado con su actitud pragmática y exigente, Lucio me señala que el es muy perfeccionista y que exige lo mejor de todo. Me cuenta que 5 años atrás estuvo en psicoterapia y que el tratamiento se prolongó por algo más de 1 año. Comenta que "en esa época intentaba encontrar ayuda para ser menos perfeccionista y menos obsesivo". A modo de síntesis retrospectiva, Lucio recuerda que su psicóloga era muy buena persona, pero que - sumando y restando - lo ayudó poco o nada. Se arrepiente de lo sumiso que fue en su terapia anterior y de haber confiado demasiado. Ahora quiere cosas precisas, ir al punto y lo antes posible. Quiere evidencias de que las cosas funcionarán. Me cuenta que averiguó "obsesivamente" antes de consultarme y que exploró muchas alternativas. Confiesa que después de su terapia quedó muy escéptico, que cree poco en la psicoterapia pero que "no me queda otra que intentar algo". Para completar el tema agrega aproximadamente lo siguiente: "Acuérdate que soy perfeccionista. Hice una larga investigación y opté por ti y por tu enfoque integrativo. Pero te aseguro que me quedan muchas dudas... Sé lo que me vas a contestar, pero necesito que me tranquilices: ¿venir acá es mi mejor opción?. "
Si deseo ser consistente c o n los p l a n t e a m i e n t o s anteriores, u n a e v a l u a c i ó n crítica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o p u e d e t r a d u c i r s e e n u n c ú m u l o de autoalabanzas cargadas de sesgos a l autoservicio. Es así q u e procuraré a s u m i r u n a a c t i t u d de a p e r t u r a , t a n t o hacia las fortalezas c o m o hacia las d e b i l i d a d e s de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . U n análisis crítico de l o positivo, conduce p r i m e r a m e n t e a enfatizar algunas fortalezas derivadas d e l M o d e l o Integrativo
Roberto Opazo
336
Supraparadigmático.
A l aportar u n a teoría i n t e g r a t i v a a m p l i a y
consistente, el M o d e l o p o s i b i l i t a i r m á s allá de u n a a p r o x i m a c i ó n m e r a m e n t e ecléctica. A l a s u m i r u n p l a n t e a m i e n t o epistemológico en la línea d e l c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o , el M o d e l o nos aleja de u n realismo
las
evidencias
existentes) y nos aleja de u n c o n s t r u c t i v i s m o r a d i c a l
radical
(claramente
incompatible
con
(claramente
i n c o m p a t i b l e c o n la p o s i b i l i d a d de conocer). A l enfatizar el r o l de predicción y c a m b i o , el M o d e l o a p o r t a criterios p a r a e v a l u a r
y
seleccionar el c o n o c i m i e n t o . A l enfatizar el r o l de la investigación científica e n la génesis de datos válidos, el M o d e l o nos " o b l i g a " a precisar y a v e r i f i c a r nuestras hipótesis... l o que a su vez p o s i b i l i t a la acumulación
de
conocimientos
válidos.
Al
aportar
un
S u p r a p a r a d i g m a , el M o d e l o p o s i b i l i t a el i r m á s allá de los enfoques " t r a d i c i o n a l e s " y hace posible i r hallazgos
de
simples y
la
investigación.
o r d e n a n d o y c o t e x t u a l i z a n d o los A l integrar paradigmas
causales
complejos, el M o d e l o nos aleja de los r e d u c c i o n i s m o s ;
a d i c i o n a l m e n t e nos facilita la superación d e l "allegiance effect", en la medida
que
se
desvirtúan
determinado
paradigma.
provenientes
de
las
Al
diferentes
razones
integrar
para
favorecer
principios
de
a
un
influencia
p a r a d i g m a s , el M o d e l o h u m a n i z a el '
p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d , especifica las fuerzas de c a m b i o y aporta potencia y f o r t a l e z a a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Y así c o m o e l M o d e l o p r i v i l e g i a l a b ú s q u e d a de c o n o c i m i e n t o s válidos,
sin
"racismos
paradigmáticos"
de
n i n g u n a especie,
la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a p r i v i l e g i a l o s intereses d e l p a c i e n t e , p o r sobre las r i v a l i d a d e s de enfoques
y p o r sobre los
dogmatismos
personales. En
los
hechos,
el
Modelo
involucra
una
suerte
de
teoría/práctica p a r a el desarrollo de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . El M o d e l o m i s m o a p o r t a u n a ventaja c o m p a r a t i v a en relación a terapias d e r i v a d a s de p a r a d i g m a s m á s "estrechos", o en relación a la ausencia de u n m a r c o teórico. C u a n d o el M o d e l o " o b l i g a " a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a a n u t r i r s e de la mejor investigación relacionada c o n los paradigmas
biológico,
a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo,
inconsciente y sistémico, a p o r t a u n a ventaja c o m p a r a t i v a . C u a n d o el Modelo
" o b l i g a " a que
la Psicoterapia
Integrativa otorgue
una
atención p r e f e r e n c i a l a los estímulos efectivos que vá c o - c o n s t r u y e n d o el paciente,
a p o r t a u n a ventaja c o m p a r a t i v a . C u a n d o el M o d e l o
" o b l i g a " a u n diagnóstico i n t e g r a l de cada p a r a d i g m a y d e l sistema SELF, a p o r t a u n a ventaja c o m p a r a t i v a . Cuando
la
Psicoterapia
Integrativa
logra
especificar
e
i n c o r p o r a r al proceso las variables inespecíficas, a d q u i e r e u n a ventaja c o m p a r a t i v a . C u a n d o se esmera en n o "dejar f u e r a " f u e r z a de c a m b i o
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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a l g u n a , v a l i d a d a y útil para el paciente, a d q u i e r e u n a ventaja c o m p a r a t i v a . C u a n d o e n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , se le explica al paciente u n a " r a t i o n a l e " d e l proceso, coherente y m o t i v a n t e , a d q u i e r e u n a ventaja c o m p a r a t i v a . C u a n d o se d e l i m i t a n y comparten objetivos terapéuticos deseables, alcanzables y atenuadores de "resistencias", la Psicoterapia I n t e g r a t i v a a d q u i e r e u n a ventaja c o m p a r a t i v a . C u a n d o la Psicoterapia I n t e g r a t i v a especifica las fuerzas de c a m b i o e n términos de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , a d q u i e r e u n a ventaja c o m p a r a t i v a . C u a n d o la Psicoterapia I n t e g r a t i v a desarrolla y u t i l i z a conceptos m o v i l i z a d o r e s específicos tales c o m o inercia afectiva, potenciación interaccional o espacios de significación c o g n i t i v a - a d q u i e r e u n a ventaja c o m p a r a t i v a . C u a n d o la Psicoterapia I n t e g r a t i v a i n c o r p o r a técnicas específicas v a l i d a d a s p o r la investigación, a d q u i e r e u n a ventaja c o m p a r a t i v a , e n relación a posturas " a n t i - t é c n i c a s " d e r i v a d a s de especulaciones teóricas. Cada u n a de estas supuestas ventajas c o m p a r a t i v a s e n f a v o r de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , ha sido f u n d a m e n t a d a explícitamente a través de las p á g i n a s de este l i b r o . E n cada u n a de las instancias precedentes, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a elige su c a m i n o , opta, juega sus cartas. Y " s i " en cada instancia las cartas h a n sido b i e n jugadas, el p e r f i l g l o b a l a su vez debería c o n s t i t u i r u n a " m a c r o - v e n t a j a " c o m p a r a t i v a . Si en cada instancia se ha hecho u n a buena opción c o m p a r a t i v a , la ventaja c o m p a r a t i v a g l o b a l " d e b e r í a " ser m u y s i g n i f i c a t i v a . Por supuesto, es posible i m a g i n a r otras f o r m a s de j u g a r las cartas, f o r m a s diferentes a c o m o las juega la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Es posible especular si sería p r e f e r i b l e , p o r ejemplo, la a l t e r n a t i v a de o p t a r p o r la n o teoría o p o r sobre-enfatizar u n modelo " r e d u c c i o n i s t a " . O b i e n si sería preferible o p t a r p o r el c o n s t r u c t i v i s m o r a d i c a l o p o r el r e a l i s m o " i n g e n u o " , o p o r desperfilar el r o l de predicción y c a m b i o , o p o r desperfilar el r o l de la investigación científica. O t r a a l t e r n a t i v a sería desperfilar el r o l de a l g u n o s p a r a d i g m a s d e l M o d e l o , es decir desperfilar el p a r a d i g m a biológico o el a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l o el c o g n i t i v o o el afectivo o el inconsciente o el sistémico; i n c l u s o se podría o p t a r p o r desperfilar el r o l d e l sistema SELF. Desde esta perspectiva especulativa, se podría o p t a r t a m b i é n p o r confiar p l e n a m e n t e en los factores c o m u n e s en d e s m e d r o de las variables específicas, p o r desperfilar la i m p o r t a n c i a de los estímulos efectivos, p o r el r e n u n c i a r a la " o b l i g a c i ó n " d e l diagnóstico i n t e g r a l , se podría o p t a r p o r el n o evaluar el n e u r o t i c i s m o . T a m b i é n se podría o p t a r p o r el n o a s u m i r los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , p o r el n o precisar objetivos terapéuticos, p o r el n o d i s p o n e r de u n a " r a t i o n a l e " u t i l i z a b l e e n fases didácticas, p o r el n o hacer uso clínico de los
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Roberto Opazo
conceptos m o v i l i z a d o r e s , p o r el rechazo de la f a r m a c o t e r a p i a , p o r la descalificación de las técnicas, p o r la n o evaluación r i g u r o s a de los resultados terapéuticos, etc. E n s u m a , se podría o p t a r de i n n u m e r a b l e s f o r m a s distintas a c o m o l o hace la Psicoterapia I n t e g r a t i v a ; el tema de f o n d o consiste en p r e g u n t a r s e si sería m e j o r el optar distinto. L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a p o s i b i l i t a el que el terapeuta v a y a e n f a t i z a n d o p a r a d i g m a s según l o que requiere el paciente, s e g ú n los mecanismos de c a m b i o que el paciente sea capaz de aprovechar, y s e g ú n las p r o p i a s h a b i l i d a d e s y experticia d e l terapeuta; a m e d i d a que el terapeuta se v a f o r m a n d o mejor e n el enfoque, v a a d q u i r i e n d o a su vez u n a experticia m á s armónica, e n los diferentes p a r a d i g m a s d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . U n a ventaja a d i c i o n a l de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es que, al n o r e n u n c i a r a f u e r z a de c a m b i o a l g u n a útil para el paciente, es aplicable a los diversos desajustes psicológicos que r e q u i e r a n psicoterapia. I n c l u s o el t e m a ético aporta u n a ventaja c o m p a r a t i v a p a r a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Si cada p a r a d i g m a d e l M o d e l o continúa d o c u m e n t a n d o evidencias en f a v o r de sus aportes etiológicos y psicoterapéuticos, cada vez será m á s cuestionable —desde u n p u n t o de v i s t a ético —el desperfilar el aporte de a l g u n o de esos p a r a d i g m a s . ¿Sería ético trabajar c o n el paciente d a n d o la espalda a los hallazgos de la investigación? ¿Sería ético p r i v a r al paciente de opciones diagnósticas y terapéuticas claramente aportativas? T a n t o las características c o m o los probables méritos d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o y de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , h a n f a v o r e c i d o ciertos logros de n u e s t r o e q u i p o de trabajo. N o viene al caso e x p l i c i t a r e n detalle esos l o g r o s . Baste señalar que el e q u i p o ha p u b l i c a d o múltiples trabajos, ha d e s a r r o l l a d o la Ficha de Evaluación Clínica Integral, ha presentado trabajos en diversos congresos internacionales, ha p u b l i c a d o varios libros, ha d e s a r r o l l a d o diversas investigaciones, ha d i c t a d o v a r i o s Cursos de Postítulo en Psicoterapia I n t e g r a t i v a , etc. E n n u e s t r o a n t i g u o C E C I D E P — así c o m o e n nuestro I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a — hemos a c u m u l a d o m á s de 4000 F.E.C.I. r e s p o n d i d o s p o r pacientes nuestros a p a r t i r de 1985; a su vez n u e s t r o C o n s u l t o r i o para Personas de Escasos Recursos ( C O N P E R ) h a a c u m u l a d o m á s de 1500 F.E.C.I. r e s p o n d i d o s p o r pacientes e n menos de 4 años de existencia. Y, para Junio d e l 2001, n u e s t r o e q u i p o organizará en Santiago de C h i l e el X V I I Congreso de la Society f o r the E x p l o r a t i o n of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n . Por otra parte, t a n t o el M o d e l o c o m o el e n f o q u e t i e n e n u n v a l o r heurístico y f a c i l i t a n n u e v o s desarrollos conceptuales y clínicos. A m o d o de e j e m p l o , se p u e d e destacar el hecho que F e r n a n d o A l l i e n d e
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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y V e r ó n i c a B a g l a d i h a n a p o r t a d o u n esquema c o n c e p t u a l p a r a e l SELF diádico. H u m b e r t o G u a j a r d o h a hecho i m p o r t a n t e s desarrollos e n e l á m b i t o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a aplicada a la e s q u i z o f r e n i a y a p r o b l e m a s d e abuso d e sustancias. Patricia C o b i á n h a d e s a r r o l l a d o t o d o u n a p o r t e e n el ámbito de l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a e n d e s ó r d e n e s depresivos. A r a y a y Saavedra l o h a n hecho e n pacientes c o n riesgo de s u i c i d i o , Carvajal y N a v a r r e t e e n desordenes bi-polares, V a l e n t i n a T a p i a e n pacientes físicamente discapacitados. O t r o s temas a b o r d a d o s a través de Tesis de nuestro Postítulo s o n e l m a l t r a t o , los p r o b l e m a s de abuso de sustancia, la v i o l e n c i a i n t r a f a m i l i a r , el d u e l o , las tendencias suicidas, diversos desordenes de ansiedad, los trastornos d e p e r s o n a l i d a d . E n f i n , s o n m u c h o s los ejemplos q u e se p o d r í a n agregar e n ésta línea; i n c l u s o el á m b i t o d e l desarrollo personal está siendo explícitamente a b o r d a d o ( A n d o n e g u i y D í a z ) . L o m á s relevante a l respecto, es q u e el M o d e l o h a v e n i d o d e m o s t r a n d o su a p o r t e e n la práctica; orienta y guía l a investigación, p e r m i t e o r d e n a r y c o n t e x t u a l i z a r los hallazgos, f o m e n t a l a c r e a t i v i d a d y facilita la a c u m u l a c i ó n d e l c o n o c i m i e n t o . Para el e q u i p o c o n s t i t u y e u n hecho d e la causa el q u e s i n el M o d e l o I n t e g r a t i v o c o m o m a r c o o r i e n t a d o r , h a b r í a m o s progresado sustancialmente menos a través de los años; esto alienta a i r a m p l i a n d o l a experiencia hacia otros colegas, c o n el o b j e t i v o d e potenciar los avances. A l c a m b i a r la óptica de análisis, e l énfasis pasa a situarse e n las l i m i t a c i o n e s , es decir e n u n a a p r o x i m a c i ó n crítica n e g a t i v a a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . R e t o m a r é algunas críticas y a abordadas y a s u m i r é algunas adicionales. C o m e n z a r é c o n algunas autocríticas m á s " s u a v e s " y replicables, p a r a l u e g o pasar a objeciones m á s d u r a s . D e este m o d o , e n f o r m a creciente iré i n c u r s i o n a n d o e n t e r r i t o r i o s menos replicables. U n a p r i m e r a objeción a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se refiere a que se n u t r e d e teorías y estrategias clínicas q u e h a n sido apartadas de s u a m b i e n t e s e m á n t i c o o r i g i n a l , sea éste p s i c o d i n á m i c o , c o g n i t i v o , gestáltico, etc. A l n o respetárseles s u "habitat" o r i g i n a l y a l ser " t r a s p l a n t a d a s " s i n contemplaciones, esas teorías p o d r í a n p e r d e r al m e n o s parte d e s u v a l o r a raíz d e l c a m b i o de contexto. Posibles réplicas a esto se r e f i e r e n a q u e n o está d e m o s t r a d o q u e p i e r d a n algún v a l o r c o n e l " t r a s p l a n t e " . M á s a ú n , i n c l u s o p o d r í a n ser sinergizadas p o s i t i v a m e n t e e n el n u e v o contexto. C u a n d o los k i w i s f u e r o n " t r a s p l a n t a d o s " desde s u habitat n a t u r a l e n C h i n a o N u e v a Z e l a n d i a hacia C h i l e y C a l i f o r n i a , se v i e r o n fortalecidos p o r el c a m b i o d e contexto. Por s u p a r t e Bruce Lee (1940-1973), actor y especialista e n artes marciales, c r e ó el Jeet K u n e D o seleccionando l o m e j o r de 27 estilos de l u c h a , y a p a r t a n d o cada " e x t r a c t o " de s u habitat o r i g i n a l ; el
Roberto Opazo
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n u e v o estilo s u p e r ó c o n creces a los anteriores. D e s a f o r t u n a d a m e n t e Lee falleció p r e m a t u r a m e n t e , antes de p o d e r decantar y d i f u n d i r a p r o p i a d a m e n t e su n u e v o estilo. Así, la r u p t u r a c o n el habitat o r i g i n a l n o conduce necesariamente a u n a pérdida; y a ú n e n la e v e n t u a l i d a d que
cada
teoría
y
estrategia
terapéutica
p e r d i e r a algo
con
el
" t r a s p l a n t e " , al u n i r s e a otras teorías y estrategias clínicas valiosas " t r a s p l a n t a d a s " desde otros p a r a d i g m a s , pasa a integrarse a u n n u e v o " t o d o " que p u e d e i n v o l u c r a r u n a fuerte ventaja c o m p a r a t i v a . U n a segunda objeción, se refiere a que n i n g u n o de los clínicos que adscriben a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , ha t e n i d o u n a f o r m a c i ó n p r e v i a " n e u t r a l " en relación a los diferentes enfoques y p a r a d i g m a s . Tras
una
aparente
"imparcialidad paradigmática",
se
ocultarían
preferencias insoslayables d e r i v a d a s de nuestras respectivas historias c o m o psicoterapeutas. U n a posible réplica a esto se relaciona c o n el hecho que n a d i e p u e d e e x h i b i r u n a " i n m a c u l a d a e v o l u c i ó n " términos de n e u t r a l i d a d histórica; en consecuencia, n a d i e
en
podría
p r o p o n e r j a m á s u n M o d e l o I n t e g r a t i v o . A d i c i o n a l m e n t e , n o es posible negarle a a l g u i e n la p o s i b i l i d a d de " c o n v e r t i r s e " g e n u i n a m e n t e a la n e u t r a l i d a d p a r a d i g m á t i c a y a la integración, sobre la base de las enormes ventajas que representa
para el c o n o c i m i e n t o y p a r a la
práctica clínica. U n a tercera objeción se refiere a que el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o involucraría u n a especie de p u n t o f i n a l para el conocimiento,
una
especie
de
"camisa
de
fuerza"
para
el
p e n s a m i e n t o ; s i n las restricciones que i m p o n e el M o d e l o , u n clínico tendría el derecho a moverse a través d e l c o n o c i m i e n t o c o n p l e n a l i b e r t a d . A p a r t i r de ese c r i t e r i o , sin e m b a r g o , p o d r í a m o s c o n c l u i r que la Constitución Política d e l Estado c o n s t i t u y e u n a " c a m i s a de f u e r z a " para la c o n v i v e n c i a social; incluso el ojo podría c o n s t i t u i r u n a " c a m i s a de f u e r z a " para la percepción v i s u a l . Paradojalmente, s i n e m b a r g o , al q u i t a r estas "camisas de f u e r z a " , nos e n c o n t r a r í a m o s c o n u n ciego nostálgico de sus t i e m p o s de v i d e n t e o c o n u n a sociedad p l e n a m e n t e apta p a r a el libertinaje. Y, e n l o que respecta al " p u n t o f i n a l " , el M o d e l o I n t e g r a t i v o m i s m o es m o d i f i c a b l e , y su existencia c o n s t i t u y e un
estímulo
y u n desafío para investigaciones
futuras, en
una
b ú s q u e d a p e r m a n e n t e de nuevos c o n o c i m i e n t o s . D e " p u n t o f i n a l " , nada. U n a cuarta objeción se refiere a que, si los clínicos t i e n d e n a discrepar a cada paso, n o existe p o s i b i l i d a d a l g u n a de que súbita y masivamente realidad
converjan
nadie pretende
en
torno a u n Modelo Integrativo. En
t a l cosa y constituiría
una ingenuidad
m á x i m a el p r e t e n d e r l o . L o que sí se p r e t e n d e es que t a n t o el M o d e l o c o m o la Psicoterapia I n t e g r a t i v a v a y a n d e m o s t r a n d o sus méritos a
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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través de la práctica y de la investigación. Su aporte al c o n o c i m i e n t o y a
la
práctica
clínica
justificarían
su
existencia,
incluso
en
la
i m p r o b a b l e e v e n t u a l i d a d de recibir poco a p o y o de parte de los clínicos. A l ingresar al á m b i t o de la autocrítica " d u r a " , l o p r i m e r o que surge es l o i n c o m p l e t o d e l enfoque. N o obstante los m u c h o s esfuerzos q u e he hecho en este l i b r o para d e l i m i t a r la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , resulta i n d i s i m u l a b l e el que se están d a n d o recién los p r i m e r o s pasos. Y en el d o m i n i o de las aplicaciones clínicas a desajustes e s p e c í f i c o s , existen a m p l i o s t e r r i t o r i o s prácticamente i n e x p l o r a d o s p o r p a r t e de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . El c o n c e p t o crítica
dura.
Está
de sistema
SELF es v u l n e r a b l e t a m b i é n a u n a
insuficientemente
e x p l i c i t a d o ; si b i e n
d e l i m i t a d o satisfactoriamente los pilares básicos
se
han
d e l sistema SELF,
hasta ahora sólo h a n sido p a r c i a l m e n t e conectados entre sí. Es así que las
diferentes
funciones
del
SELF
aparecen
más
bien
como
y u x t a p u e s t a s , i n s u f i c i e n t e m e n t e integradas. Poco explícitos aparecen t a m b i é n los aspectos inconscientes d e l SELF, la función d e l SELF e n relación a los mecanismos de defensa, etc. Y a n i v e l de la práctica clínica, e l acceso a l
inconsciente
r e p r i m i d o n o h a sido suficientemente i n s t r u m e n t a l i z a d o . A u n q u e son m u c h a s las razones para n o asignar a l o r e p r i m i d o la relevancia que le asigna el psicoanálisis clásico, l o cierto es que al m e n o s p o r ahora, la Psicoterapia
Integrativa
asume
la
existencia
del
inconsciente
r e p r i m i d o p e r o sólo l o a b o r d a de u n m o d o i n d i r e c t o o tangencial. L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o ha sido b i e n d e l i m i t a d a p a r a n i ñ o s , n i en la m o d a l i d a d p s i c o t e r a p i a de g r u p o . T a m p o c o h a s i d o suficientemente e x p l i c i t a d a e n la m o d a l i d a d de t e r a p i a f a m i l i a r . E l hacerlo, c o n s t i t u y e u n desafío p e n d i e n t e altamente m o t i v a n t e . En
general
el
rol del paradigma
sistémico
se
encuentra
i n s u f i c i e n t e m e n t e d e s a r r o l l a d o . Entre otras l i m i t a c i o n e s , n o se h a e x p l i c i t a d o suficientemente el r o l d e l p a r a d i g m a sistémico a n i v e l " i n t r a " , es decir el r o l de las influencias d e l macro-sistema i n d i v i d u a l sobre las partes d e l m i s m o sistema.
Esto i n v o l u c r a el r o l de la
regulación h o m e o s t á t i c a i n t e r n a , el r o l de la coherencia i n t e r n a , la i n f l u e n c i a de las " s u p r a - r e g l a s " sobre las partes, la i n f l u e n c i a d e l SELF " i d e a l " crecimiento
sobre las partes, sobre
las
partes,
la i n f l u e n c i a de la tendencia etc.
Tampoco
se
han
al
enfatizado
suficientemente las diferencias entre sistema intrapsíquico y sistema psicosocial. El á m b i t o de los r e s u l t a d o s t e r a p é u t i c o s c o n s t i t u y e u n t e r r i t o r i o especialmente a p t o p a r a la autocrítica " d u r a " . A l m o m e n t o de escribir estas líneas, n o existen estudios c o n t r o l a d o s que esclarezcan los
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342
méritos
o
deméritos
dominios
del
recientemente
de
cambio la
nuestra
Psicoterapia
clínicamente
psicóloga
Integrativa en
significativo.
C l a u d i a Calderón,
en
Solo el
los muy
marco
del
P r o g r a m a de M a g i s t e r de la Escuela de Psicología de la U n i v e r s i d a d Católica de C h i l e , ha e v a l u a d o los resultados de nuestra Psicoterapia I n t e g r a t i v a e n trastornos de la p e r s o n a l i d a d . Sin e m b a r g o , a u n q u e los resultados son favorables y m u y alentadores, c o n s t i t u y e n u n m e r o "aperitivo"
p a r a el c ú m u l o
de investigaciones
rigurosas que
se
de la autocrítica precedente,
se
r e q u i e r e n c o n f u e r z a y que a ú n n o se h a n realizado Un
argumento "atenuante"
relaciona c o n la " j u v e n t u d " d e l enfoque. Puesto que recién ahora se está
delimitando
con
alguna
precisión
nuestra
Psicoterapia
I n t e g r a t i v a , m a l p o d r í a n existir evaluaciones de resultados. O t r a línea atenuante de esta deficiencia, se relaciona c o n la i m p l e m e n t a c i ó n de nuestra Ficha de E v a l u a c i ó n de la Evolución Clínica, aplicable a cada paciente n u e s t r o . A d e m á s , existen algunas investigaciones en curso e n el á m b i t o de la evaluación de la alianza terapéutica, a d e m á s d e l recién
c i t a d o e s t u d i o en trastornos
de p e r s o n a l i d a d . Pero
atenuantes — si b i e n dejan constancia
de
nuestras
estos
inquietudes y
m o t i v a c i o n e s e n el á m b i t o de la evaluación de resultados — n o c o n s t i t u y e n eximentes. E n otras palabras, la deficiencia subsiste. A l g u n a s " e v i d e n c i a s " indirectas estarían a v a l a n d o el enfoque, l o cual p u e d e c o n s t i t u i r u n atenuante
a d i c i o n a l . Quienes
venido
sus
trabajando
en
el
enfoque,
en
diferentes
hemos
etapas
de
desarrollo, tenemos la fuerte convicción de que nuestros resultados terapéuticos s u p e r a n m u y s i g n i f i c a t i v a m e n t e a los de nuestra época "no
integrativa".
Adicionalmente,
los
pacientes
de
nuestro
C o n s u l t o r i o p a r a Personas de Escasos Recursos presentan u n índice de
abandono
significativamente
inferior
a
los
promedios
institucionales (en 1999 el índice p r o m e d i o f u e de 11,2%). A m b o s antecedentes, si b i e n r e s u l t a n alentadores, a d m i t e n múltiples lecturas e interpretaciones; u n a vez m á s entonces, la deficiencia subsiste. Es efectivo que existen f u n d a m e n t o s sólidos para " s u p o n e r " que
la
Psicoterapia
Integrativa
aporta
sustanciales
ventajas
c o m p a r a t i v a s . Pero es i g u a l m e n t e efectivo que n o están los t i e m p o s para suposiciones sino para demostraciones; y estas demostraciones se e n c u e n t r a n e n c o m p á s de espera. E n s u m a , este tema p e n d i e n t e c o n s t i t u y e u n o de los desafíos mayores p a r a el f u t u r o p r ó x i m o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E l m a r c o o r i e n t a d o r que entrega el M o d e l o , j u n t o c o n aportes
heurísticos,
posibilita
múltiples
desarrollos
futuros.
sus Lo
esencial es n o desperfilar el " a l m a " d e l enfoque, c o n sus exigencias de flexibilidad
y de rigor. Sin éstas, el e n f o q u e se p u e d e desordenar, se
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
343
p u e d e e m p e z a r a c a m i n a r e n cualquier dirección y se p u e d e n r e p e t i r errores históricos de la psicoterapia, que se h a n p a g a d o m u y caro y que se están p a g a n d o m u y caro.
A l f i n a l i z a r quisiera decir m u c h a s cosas, p e r o he d i c h o y a demasiadas.
Q u e d a t r a z a d o u n c a m i n o , que es el que ha v e n i d o
c o n f i g u r a n d o n u e s t r o e q u i p o a través de los años. Pero q u e d a n pendientes m u c h o s desafíos. Desafíos c o m o el p r i v i l e g i a r el c o n o c i m i e n t o p o r sobre el enfoque, d e s m o n t a n d o de paso a l "allegiance effect". Desafíos c o m o el i r h a c i e n d o cada vez m á s o p e r a t i v o nuestro " m i r a d o r p s i c o l ó g i c o " , capaz de p o n e r a nuestro alcance los 360 grados de la d i n á m i c a psicológica. Desafíos c o m o el p r i v i l e g i a r realmente al paciente, l o cual i n v o l u c r a n o p r i v a r l o de fuerzas de c a m b i o a p o r t a t i v a s y m a n t e n e r u n a b ú s q u e d a p e r m a n e n t e de toda f u e r z a de c a m b i o a p o r t a t i v a . Desafíos c o m o el i r i n t e g r a n d o los hallazgos, en u n a t o t a l i d a d coherente, de m o d o de i r c o n s t r u y e n d o la " i n t e g r a c i ó n de la exploración". Cada lector que haya v a l o r a d o estas líneas, queda afectuosamente i n v i t a d o a c a m i n a r c o n nosotros. C o n el Norte de i r d e s a r r o l l a n d o j u n t o s u n a opción clínica i n n o v a d o r a , c i m e n t a d a e n los mejores pasajes de la h i s t o r i a de la psicoterapia. C o n la esperanza de p o d e r entregar u n efectivo aporte a nuestros pacientes, al i r g e n e r a n d o j u n t o s u n a opción clínica r i g u r o s a , creativa, y potente. C o n la decisión de i r t e n d i e n d o puentes entre ciencia y arte, c o m o u n a f o r m a de u n i r esa opción c o n u n n o m b r e : Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
Roberto Opazo
344
20. R E F E R E N C I A S A b r a m s o n , L . , Seligman, M . W . P . y Teasdale, J.D. ( 1 9 7 8 ) . Helplessness
i n humans: C r i t i q u e and R e f o r m u l a t i o n .
Leamed
Journal o f
A b n o r m a l Psychology. Abse,
D.W.,Wilkins,
M . M . , V a n de Castle,
R.L.,
Buston, W . D . ,
Demars, J.P., B r o w n , R.S. and K i r s c h n e r , L . G . (1974). Personality and
behavioral
Psychosom.
characteristics
of
lung
cáncer
patients.
J.
Research.
A l b e r s n a g e l , F. (1988). V e l t e n a n d M u s i c a l M o o d I n d u c t i o n .
Behavior
Research a n d T h e r a p y . Alexander, }., H o l t z w o r t h - M u n r o e , A . , a n d Jameson, P. (1994).
The
Proces's a n d O u t c o m e of M a r i t a l a n d F a m i l y T h e r a p y : Research Review a n d E v a l u a t i o n .
I n Bergin, A . , a n d G a r f i e l d , S.
(Eds.)
H a n d b o o k of Psychotherapy a n d Behavior Change. John W i l e y a n d Sons. A l i e n , M . G . ((1976).
T w i n studies of affective Illness.
A r c h i v e s of
General Psychiatry. Altshuler, K. (1989).
W i l l the Psychotherapies
Yield
Differential
Results?. A m e r i c a n Journal of Psychotherapy. A n a s t a s s i o u , M . (2000). Somos amor. Reflexiones sobre crecimiento personal. M o r g a n Impresores. A n d e r s o n , P. (1972). M o r e is D i f f e r e n t . Science, A u g u s t 4, p . 393. Anderson,
T.
(2000).
Integra t i n g
Research
and
Practice
in
Psychotherapy. E n Soldz, S., a n d M e C u l l o u g h , L . (Eds.). Reconciling Empirical
Knowledge
and
Clinical
Experience.
American
Psychological Association Angst, J. (1966).
Sur atiologie u n d nosologie endogenen depressiven
psychosen. M o n o g r a p h s Arkowitz,
H.
(1991).
Introductory
I n t e g r a t i o n Comes of A g e .
Statement:
Psychotherapy
Journal of Psychotherapy I n t e g r a t i o n .
P l e n u m Press. A r k o w i t z , H . (1992).
A c o m m o n factors t h e r a p y f o r depression.
In
Psychotherapy I n t e g r a t i o n . Norcross, J., a n d G o l d f r i e d , M . (Eds.). Basic Books. Armstrong, J. (1972). Bafflegab pays. Journal Interfaces V o l . 10 N° 2. A r n o w , B., a n d C a s t o n g u a y , L.(1996). T r e a t m e n t goals of C o g n i t i v e Behavioral
and
Psychodinamic
Therapists:
A
Naturalistic
I n v e s t i g a t i o n . J o u r n a l of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n . V o l . 6, N o . 4 . A r n o w , B., y Castonguay (1996).
Treatment goals a n d strategies of
cognitive-behavioral a n d p s y c h o d y n a m i c therapists. Psychotherapy Integration. V o l 6 N° , December.
Journal of
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
A r o n , A . (1991).
F a m i l i a y Redes Sociales.
345
Jornadas de Terapia
Familiar. I n s t i t u t o C h i l e n o de Terapia Familiar. Asher, J, (1987). B o r n to be Shy?. Psychology T o d a y . A s h o k a , J. (1989). Biologic Basis a n d T h e r a p y of Neuroses. CRC Press. A v e n d a ñ o , C , Krause, M , y Soto, A . (1993). El cambio psicológico desde la perspectiva de los consultantes. Psicológica. A ñ o X I , N° 20. A y l l o n , T. A n d A z r i n , N . H . (1965). The
Revista
Terapia
measurement
and
reinforcement of behavior of psychotics. Journal of E x p e r i m e n t a l A n a l y s i s of Behavior. B a b i c h , F., Jacobson, A . L . , Bubash, S. a n d Jacobson, A . (1965). Transfer of a response to naive rats b y injection of binonucleic acid extracted f r o m t r a i n e d rats. Science. Bachelor, A . , a n d H o r v a t h , A . (1999). The Therapeutic R e l a t i o n s h i p . E n The H e a r t a n d Soul of Change, H u b b l e , M . , D u n c a n , B., a n d M i l l e r , S. (Eds.). A m e r i c a n Psychological A s s o c i a t i o n . B a g l a d i , V . (1997). Los Psicoterapeutas y su formación: responsabilidad social, profesional y personal. Psicológica, A ñ o X I V V o l . 6 N° 26, p p . 49-62. Baker, L . (1989). The paradox of happiness.
Revista
Psychology
una
Terapia Today.
August. B a l d w i n , M . (2000). The Use of SELF i n Therapy. The H a w o r t h Press. B a n d u r a , A . (1969). Principies of behavior m o d i f i c a t i o n . N e w Y o r k : H o l t , Rinehart a n d W i n s t o n . B a n d u r a , A . (1973). Aggression: A social l e a r n i n g analysis. E n g l e w o o d Cliffs, N . J.: Prentice-Hall. Bandura, A . (1976). A
Self-reinforcement:
Theoretical
m e t h o d o l o g i c a l considerations. B e h a v i o r i s m . B a n d u r a , A . (1977) Self-Efficacy: T o w a r d s a U n i f y i n g
and
Theory
of
Behavioral Change. Psychological Review, V o l . 84, N°2. B a n d u r a , A . (1979). Reflections o n Self-Efficacy. A n n u a l Review of Behavior T h e r a p y a n d Practice. B a n d u r a , A . (1980). G a u g i n g the relationship b e t w e e n
self-efficacy
j u d g e m e n t a n d action. C o g n i t i v e T h e r a p y a n d Research. B a n d u r a , A . (1982). Self-Efficacy M e c h a n i s m i n H u m a n A m e r i c a n Psychologist. B a n d u r a , A . (1982). Teoría d e l aprendizaje social.
Agency.
M a d r i d : Espasa-
Calpe S.A. B a n d u r a , A . (1983). T e m p o r a l D y n a m i c s a n d D e c o m p o s i t i o n of Reciprocal D e t e r m i n i s m : A Reply to P h i l l i p s a n d Orton. Psychological Review. B a n d u r a , A . (1984). Recycling misconceptions efficacy. C o g n i t i v e T h e r a p y a n d Research.
of perceived
self-
Roberto Opazo
346
Bandura,
A . (1986).
Social
Foundations of t h o u g h t a n d action.
Prentice-Hall B a n d u r a , A . A n d K u i p e r s , C.J. (1964). Transmission of patterns of selfreinforcement t h r o u g h m o d e l i n g . Journal of A b n o r m a l a n d Social Psychology. Bandura,
A.
And
Rosenthal,
T.L.
(1966).
Vicarious
classical
c o n d i t i o n i n g as a f u n c t i o n or arousal level. Journal of Personality a n d Social Psychology. B a n d u r a , A . Y Ribes Iñesta E. (1977).
Modificación de conducta:
Análisis de la agresión y la delincuencia. México: E d i t o r i a l Trillas. B a n d u r a , A . Y Walters, R . H . (1974). A p r e n d i z a j e social y desarrollo de la p e r s o n a l i d a d . M a d r i d : A l i a n z a E d i t o r i a l S.A. B a n d u r a , A . , Ross, D . A n d Ross, S.A. aggression
(1961).
t h r o u g h i m i t a t i o n of aggressive
Transmission of
models.
Journal of
A b n o r m a l a n d Social Psychology. B a r l o w , D . (1988). A n x i e t y a n d its disorders. N e w Y o r k .
Guildford
Press. Bateson, G . (1972). Steps to an Ecology of M i n d . N e w Y o r k : Ballantine Books. Bateson, G . (1975).
Some C o m p o n e n t s of Socialization f o r trance.
Ethos. Bateson, G . (1979). M i n d a n d N a t u r e . N e w Y o r k . E.P. D u h o n . Beck, A . , E m e r y G . & Greenberg R.L. (1985).
A n x i e t y Disorders a n d
Phobias. N e w Y o r k : Basic Books. Beck, A . T . (1976). C o g n i t i v e Therapy a n d the E m o t i o n a l Disorders. N e w Y o r k : I n t e r n a t i o n a l Universities Press, Inc. 1976. Beck, A . T . (1980). L a Terapia Cognoscitiva: su naturaleza y su relación c o n la terapia c o m p o r t a m e n t a l .
E n Terapia del C o m p o r t a m i e n t o ,
e d i t a d o p o r R u b é n A r d u a , Desclée de B r o w e r . Beck, A . T . , Freeman, A . , a n d Associates (1990).
C o g n i t i v e t h e r a p y of
personality disorders. G u i l f o r d Press. Beck, A . T . , Rush, A . , Shaw, B. a n d Emery, G . (1979).
Cognitive
T h e r a p y of Depression. The G u i l d f o r d Press. B e d r o s i a n , R.C. (1983). C o g n i t i v e T h e r a p y i n the f a m i l y system. I n A . Freeman, C o g n i t i v e T h e r a p y w i t h couples a n d g r o u p .
N e w York:
P l e n u m Press. Beecher, H . (1955). T h e Placebo Effect. H a r r i n g t o n . B e i t m a n , B. (1994). Stop E x p l o r i n g ! Start D e f i n i n g the Principies of Psychotherapy
Integration: Cali
for a
Consensus
Conference.
J o u r n a l of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n . V o l . 4, N o . 3. Beitman,
B.D.,
Goldfried,
M.R.,
and
Norcross,
J.C.
(1989)
The
m o v e m e n t t o w a r d i n t e g r a t i n g the psychotherapies: A n o v e r v i e w . A m e r i c a n Journal of Psychiatry,
146,138-147.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
347
Belloch, A . , Sandín, B., y Ramos , F. (1995). M a n u a l de Psicopatologia. Me Graw-Hill. B e n j a m í n , L . (2000). Scientific D i s c i p l i n e can Enhance C l i n i c a l Effectiveness. E n Reconciling E m p i r i c a l K n o w l e d g e a n d C l i n i c a l Experience. Soldz, S., y M c C u l l o u g h , L , (Eds.). A m e r i c a n Psychological Association. Berardo, F . M . (1980). Decade r e v i e w : Some trends a n d directions f o r f a m i l y research a n d t h e o r y i n the 1980s. Journal of M a r r i a g e a n d the Family. Berenbaum, H . a n d C o n n e l l y , J. (1993). The effect of stress o n hedonic capacity. Journal of A b n o r m a l Psychology. V o l . 102, N° 3, 474-481. Bergin, A . & L a m b e r t M . (1978) The e v a l u a t i o n of Therapeutic O u t c o m e . I n H a n d b o o k of Psychotherapy a n d Behavior Change. G a r f i e l d a n d Bergin. John W i l e y a n d Sons. Bergin, A . , a n d G a r f i e l d , S. (1994) O v e r v i e w , trends a n d f u t u r e issues. I n Bergin, A . , a n d G a r f i e l d , S. (Eds.) H a n d b o o k of psychotherapy a n d behavior change. John W i l e y a n d Sons. Bergson, H . (1959). Ensayo sobre los datos i n m e d i a t o s de la conciencia. E n Obras Escogidas. México, A g u i l a r . Berman, J.S. a n d N o r t o n , N . C . (1985). Does professional t r a i n i n g make a therapist m o r e effective?. Psychological Bulletin, 98,401-407. Berman, J.S., M i l l e r , R.C. & M a s s m a n , P.J. (1984). C o g n i t i v e t h e r a p y versus systematic desensitization: Is one treatment superior?. Psychological Bulletin, 97,451-461. Bernales, S., B i e d e r m a n n , N . (1988). A p r o x i m a c i o n e s al Manejo Clínico de los Afectos en Teoría General de Sistemas. E n los Afectos en la Práctica Clínica. Roberto Opazo, E d i t o r . E d i t o r i a l U n i v e r s i t a r i a . Bertalanffy, L. (1962). General systems theory: A critical r e v i e w . General Systems. Beutler, L . (1991). H a v e all w o n a n d m u s t all have prizes? R e v i s i t i n g L u b o r s k y et al's verdict. Journal of C o n s u l t i n g a n d Clinical Psychology, 59, 226-232. Beutler, L . , Bongar, B. A n d S h u r k i n , J. (1998). A Consumer's G u i d e to Psychotherapy. O x f o r d U n i v e r s i t y Press. Beutler, L . , M a c h a d o , P. Y Allstetter, S. (1994). Therapist Variables. E n H a n d b o o k of Psychotherapy a n d Behavior Change (Bergin, A . , y G a r f i e l d , S., Eds) John W i l e y a n d Sons. Beutler, L.E. (1983). Eclectic psychotherapy: A systematic approach. Pergamon. B l u m , G.S. a n d Barbour, J.S. (1979). Selective i n a t t e n t i o n to anxietyl i n k e d s t i m u l i . Journal of E x p e r i m e n t a l Psychology: General. Boetsch, J. (1983). C o n d i c i o n a m i e n t o Clásico y Respuestas de M i e d o . Terapia Psicológica.
Roberto Opazo
348
Boetsch, J. (1984). Psicoterapia Rogeriana. Terapia Psicológica.
4,44-54.
B o r d i n , E. (1979). The g e n e r a b i l i t y of the p s y c h o a n a l y t i c concept of the w o r k i n g alliance: t h e o r y , research a n d practice, 16, 252-260. Boszormenyi-Nagy,
I . (1987).
F o u n d a t i o n of Contextual
Therapy.
Brunner / Mazel. B o s z o r m e n y i - N a g y , I . (1991). Terapia Contextual y la U n i d a d de las Psicoterapias.
Material
Desarrollo Psicológico.
Bibliográfico.
Centro
Científico
de
CECIDEP.
B o s z o r m e n y i - N a g y , I . Y Framo, J.L. (1976). Terapia f a m i l i a r intensiva. México: E d i t o r i a l Trillas. B o u c h a r d , T. (1984). T w i n s reared apart a n d together: w h a t they tell us about h u m a n d i v e r s i t y . I n S. Fox (Ed). The chemical a n d biological bases of i n d i v i d u a l i t y . N e w Y o r k : P l e n u m . B o u c h a r d , T. (1994). Genes, e n v i r o n m e n t a n d personality. Science 264:1700-1 B o u c h a r d , T. (1998).
C u a n d o Gemelos separados se
Reencuentran.
Revista M u n d o Científico. N° 194, Octubre. B o w e r , G . (1983). A f f e c t a n d C o g n i t i o n . Philosophical Transactions of the Royal Society of L o n d o n . 302,387-402. B o w e r , G . H . (1981) M o o d a n d m e m o r y . A m e r i c a n Psychologist.
36,
129-148. B o w e r s , T.G.R. (1966). Stant perception a n d shape constancy i n infants. Science. B o w e r s . K.S. (1966). and
demand
H y p n o t i c behavior: the d i f f e r e n t i a t i o n of trance
characteristic
variables.
Journal
of
Abnormal
Psychology. 71,42-51. B o w l b y , J. (1969). A t t a c h m e n t a n d loss. V o l . 1 , A t t a c h m e n t . N e w Y o r k : Basic Books. B o w l b y , J. (1977).
The m a k i n g a n d b r e a k i n g of affectional bonds: I .
Etiology a n d p s y c h o p a t h o l o g y i n the l i g h t of attachment theory. B r i t i s h Journal of Psychiatry, 130,201-210. B o w l b y , J. (1983). L a separación afectiva. Barcelona: Paidós. B o y d , R., Gasper, P., y T r o u t , J.D. (1993). The P h i l o s o p h y of Science. The M . I . T . Press. B o y d , R., Gasper, Ph. a n d T r o u t , J.D. (1991). The P h i l o s o p h y of Science, The M I T Press. Breger, L . y M e G a u g h , J. (1974). Críticas y nuevas formulaciones de los enfoques de la psicoterapia y de la neurosis de la Teoría del Aprendizaje.
En
Theodore
Millón
(Ed.),
Psicopatologia
y
Personalidad. México: Interamericana S.A. B r e w i n C h . & H a r r i s J. (1985). I n d u c e d M o o d a n d Causal A t t r i b u t i o n s : F u r t h e r Evidence. C o g n i t i v e T h e r a p y a n d Research V o l . 9.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
B r o w n , G., y Beck, A . (1989). Psychopathology: A Reply to Research.
The Ellis.
349
Role of Imperatives i n Cognitive Therapy and
B u c k , R. (1985). P r i m e theory: a n integrated v i e w of m o t i v a t i o n a n d e m o t i o n . Psychological Review. V o l . 92. Bunge, M . (1965). Causalidad. Eudeba. Bunge, M . (1985). Epistemología. A r i e l . B u r n s , D . (1980). Feeling g o o d . N e w Y o r k : M o r r o w . B y r n e , D . (1961). Interpersonal attraction a n d a t t i t u d e s i m i l a r i t y . Journal of A b n o r m a l a n d Social Psychology. C a m p b e l l , D . , Sanderson, R.E., y L a v e r t y , S.G. (1964).
Characteristics
of a c o n d i t i o n e d response i n h u m a n subjects d u r i n g e x t i n c t i o n triáis f o l l o w i n g a single t r a u m a t i c c o n d i t i o n i n g trial. Journal of A b n o r m a l a n d Social Psychology. C a m p b e l l , D.T, (1974). E v o l u t i o n a r y Epistemology. I n P.A. Schilpp, (Ed.). The p h i l o s o p h y of K a r l Popper. V o l . 14,1 a n d I I , 413 - 63. C a n c i n o , M . (1995). Fábulas de Siempre. E u r o b i n d e r . Cantor, N . y K i h l s t r o m , J. (1982). C o g n i t i v e a n d Social Process i n personality
i n C o n t e m p o r a r y Behavior
Therapy,
edited by
G.
Terence W i l s o n a n d C y r i l M . Franks, N e w Y o r k , The G u i l d f o r d Press. Carrera, C. (1999). Ensayo M o n o g r á f i c o sobre las Terapias C o g n i t i v o / C o n d u c t u a l e s . Tesis para o p t a r al Título de Psicólogo. U n i v e r s i d a d de Valparaíso. C a s t o n g u a y , L . (1993). " C o m m o n Factors" and "Nonspecific Variables": Clarification of The Two Concepts and Recommendations f o r Research. Journal of Psychotherapy I n t e g r a t i o n . V o l . 3 N o 3. Ceci, S., a n d Blackwell.
Williams,
W.
(1999).
The
N a t u r e - n u r t u r e Debate.
C E C I D E P (1992). Perfil Psicológico d e l paciente en Psicoterapia. Research o n F.E.C.I. d e v e l o p e d b y Rojas, X., A l l i e n d e , F., Guerra, M . , a n d Concha, C. I n R. O p a z o (Ed.), Integración en Psicoterapia. Santiago: Ediciones CECIDEP. C h a p p a , H . (1994). Tratamientos de los trastornos obsesivoc o m p u l s i v o s : u n a propuesta integrativa. Revista A r g e n t i n a de Clínica Psicológica I I I . Pp. 293-305. C h r i s t i a n s e n , K . L . (1970). C r i m e i n a D a n i s h t w i n p o p u l a t i o n . Genet. M e d . Gemellologiae.
Acta
C l a r k e , A . , a n d C l a r k e , A . (1999). Early Experience a n d the L i f e Path. E n The N a t u r e - N u r t u r e Debate, Ceci, S., a n d W i l l i a m s , W . (Eds.).Blackwell.
Roberto Opazo
350
C l a r k e , K . Y Greenberg, L . (1986).
D i f f e r e n t i a l effects of the Gestalt
t w o - c h a i r i n t e r v e n t i o n a n d p r o b l e m s o l v i n g i n r e s o l v i n g decisional conflict. Journal of C o u n s e l i n g Psychology, 33,11-15. C l a r k i n , J. a n d Carpenter, D . (1995). Perspective.
Family Therapy i n Historical
I n Bongar, B., a n d Beutler, L . (Eds.).
Comprehensive
Textbook of Psychotherapy. O x f o r d U n i v e r s i t y Press. C l a r k i n , J., y Lenzenweger, M . (1996).
M a j o r Theories of Personality
Disorder. The G u i l d f o r d Press. Clum,
G . A . (1989),
Psychological
interventions vs d r u g s i n the
t r e a t m e n t of panic. Behavior Therapy, 20,429 - 457. Coddou,
F.
(1992). Alcances
Epistemológicos
y
Conceptuales
en
Relación al Enfoque Sistémico. I n R. Opazo (Ed.), Integración en Psicoterapia. Sanüago:Ediciones CECIDEP. C o l o m a , J. (1989). Sobre el Carácter Científico del Psicoanálisis. Terapia Psicológica. A ñ o V I I I . N ° l l . C o l o m a , J. Epistemología Psicoanalítica: una aproximación. (1992). I n Roberto
Opazo
(Ed.),
Integración
en
Psicoterapia.
Santiago:
Ediciones CECIDEP. C o l o t l a , V . (1980). Implicaciones de la Farmacología C o n d u c t u a l en el c a m p o profesional del psicólogo. E n E. Rivas Iñesta, C. Fernández, M . Rueda, M . Talento y F. López (Eds.),
Enseñanza, ejercicio e
investigación de la psicología: U n m o d e l o integral. México: E d i t o r i a l Trillas S.A. C o n w a y , J. (1988). Differences a m o n g clinical psychologists: Scientists, practitioners a n d scientist-practitioners.
Professional
Psychology:
Research a n d Practice 19:642-655). C o v e y , S. (1995).
" L o s Hábitos de la Gente altamente
Efectiva".
Paidós. C o y n e , J. (1982).
A critique of cognitions as causal entibes
with
particular reference to depression. C o g n i t i v e T h e r a p y a n d Research -6. Crabtree,
B., a n d M i l l e r , W . (1992). D o i n g Q u a l i t a t i v e Research.
N e w b u r y Park. C r a i g h e a d , E. (1981).
Issues Resulting f r o m Treatment Studies.
En
Behavior T h e r a p y f o r Depression, edited b y L y n n R e h m . N e w Y o r k , A c a d e m i c Press. C r a i g h e a d , E. (1983).
Terapia C o n d u c t u a l en depresión u n i p o l a r .
Terapia Psicológica. Craighead,
E.,
Kazdin,
A.,
y
Mahohey,
M.
(1981).
Behavior
M o d i f i c a t i o n : principies issues a n d applications. H o u g h t o n M i f f l i n Company. C r e w s , F. (1997). The M e m o r y Wars. G r a n t a Books.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
351
C r i t s - C h r i s t o p h (1992). The efficacy of brief d y n a m i c psychotherapy: a meta-analysis. The A m e r i c a n Journal of Psychiatry, 149,151 -158. C r i t s - C h r i s t o p h , P., y M i n t z , J.
(1991).
I m p l i c a t i o n s of Therapist
Effects f o r the D e s i g n a n d A n a l y s i s of C o m p a r a t i v e Studies i n Psychotherapies. Journal of C o n s u l t i n g a n d Clinical Psychology. Cummings,
N.,
and
Cummings,
J.
(2000).
The
Essence
of
Psychotherapy. A c a d e m i c Press. D ' Z u r i l l a a n d G o l d f r i e d , M . (1971).
P r o b l e m s o l v i n g a n d behavior
m o d i f i c a t i o n . Journal of A b n o r m a l Psychology 78:107-26 D a m a s i o , R. (1996). E l Error de Descartes. E d i t o r i a l Andrés Bello. D a n i e l s , D . , y P l o m i n , R. (1985). D i f f e r e n t i a l Experience of Siblings i n the Same F a m i l y . D e v e l o p m e n t a l Psychology. D a r w i n , C , (1964).
O n the o r i g i n of species C a m b r i d g e .
Harvard
U n i v e r s i t y Press. D a v i d s o n , G.C. a n d Neale, J.M. (1980).
Psicología de la conducta
a n o r m a l : enfoque clínico experimental. L i m u s a . D a v i e s , P. (1993). T h e m i n d of G o d . P e n g u i n Books. D e B r o g l i e , L . (1963). Por los senderos de la ciencia. M a d r i d . D e l l , P. (1982). B e y o n d Homeostasis: T o w a r d a Concept of Coherence. F a m . Proc. 21. D e n n e t t , D . (1995). D a r w i n ' s Dangerous Idea. S i m ó n a n d Shuster. Descartes, R. (1637). Discurso del Método. Re-editado p o r E d i t o r i a l Porrúa, 1998. D i l t h e y , W . (1976). Selected w r i t i n g s . C a m b r i d g e U n i v e r s i t y Press. Dobson,
K.
Therapy
(1989).A for
M e t a - A n a l y s i s of the Efficacy
Depression.
Journal
of
of C o g n i t i v e
Consulting and
Clinical
Psychology. V o l . 57, N ° 3 . 1 9 8 9 . D o d s o n , K., a n d Shaw, B. (1995) C o g n i t i v e Therapies i n Practice. Bongar, B., a n d Beutler, L . (Eds).
In
C o m p r e h e n s i v e Text-book of
Psychotherapy. O x f o r d U n i v e r s i t y Press. D r y d e n , W . (1968).
Eclectic psychotherapies: A critique of l e a d i n g
approchaes. B r u n n e r / M a z e l . D u j o v n e , A . (1995). " E v a Perón: La Biografía". A g u i l a r . D u l a n y , D.E. (1968).
Awareness, rules a n d p r o p o s i t i o n a l c o n t r o l : A
c o n f r o n t a t i o n w i t h S-R behavior theory. Horton
(Eds.),
V e r b a l behavior
and
I n T.R. D i x o n a n d D . L . general
behavior
theory.
E n g l e w o o d Cliffs, N.J.: Prentice H a l l . D u n c a n , B., a n d M o y n i h a n , D.(1994). A p p l y i n g o u t c o m e Research: Intentional
utilization
of
the
clients
frame
of
reference.
P s y c h o t h e r a p y , 3 1 , 294-301. Eagle,
M . (1999). W h y D o n ' t
People
Change? A
Psychoanalitic
Perspective. J o u r n a l of Psychotherapy I n t e g r a t i o n V o l . 9 N o . l .
Roberto Opazo
352
Eaves, L .
Eysenck,
H . & Martin
N.(1989).
Genes, C u l t u r e a n d
Personality. A c a d e m i c Press. E b b i n g h a u s , H . (1913). M e m o r y : A c o n t r i b u t i o n to e x p e r i m e n t a l p s y c h o l o g y . N e w Y o r k : Teachers College. E i n s t e i n , A . (1983). Sobre la teoría de la r e l a t i v i d a d . A m s t e r d a m , 1934). E l k i n , I . (1991). Varieties of Psychotherapy
Sarpe. ( O r i g i n a l ,
I n t e g r a t i o n Research.
Journal of Psychotherapy I n t e g r a t i o n . E l k i n , I . et al. (1989). N a t i o n a l Institute of M e n t a l H e a l t h . T r e a t m e n t of Depression: Collaborative Research P r o g r a m . A r c h Gen. Psychiatry. V o l 46. N o v e m b e r . E l l i s , A . (1974, edición o r i g i n a l : 1958). Millón
(Ed.),
Interamericana. E l l i s , A . (1982).
Psicopatologia A
reappraisal
Psicoterapia racional.
y
personalidad.
of
Rational-Emotive
E n T. México:
Therapy's
Theoretical F o u n d a t i o n a n d Therapeutical M e t h o d s : A Reply to Eschenroeder. C o g n i t i v e T h e r a p y a n d Research. E l l i s , A . . (1977). The Basic Clinical T h e o r y of
Rational-Emotive
T h e r a p y . E n Ellis, A a n d Grieger, R. H a n d b o o k of Rational-Emotive T h e r a p y . N e w Y o r k : Springer P u b l i s h i n g C o m p a n y , Inc. E m m e l k a m p , P. (1994). Behavior T h e r a p y w i t h adults. I n Bergin, A . , a n d G a r f i e l d , S. (Eds.).
H a n d b o o k of Psychotherapy a n d behavior
change. John W i l e y a n d Sons. E m m e l k a m p , P., K u i p e r s , A . , a n d Eggerat,
P. (1978).
Cognitive
m o d i f i c a t i o n versus p r o l o n g u e d exposure i n v i v o : a c o m p a r i s o n w i t h agoraphobics as subjects. Behavior Research a n d T h e r a p y , 15. E r d e l y i , M . H . (1974). A n e w l o o k at the N e w L o o k : Perceptual defense a n d vigilance. Psychological Review. Ey, H e n r i (1970). Inconsciente. C o l o q u i o de Bonneval. Siglo X X I . Eysenck H.J. & Eysenck, S.B.B. (1975 - 1976.). Eysenck Personality Questionaire. San Diego: Educational a n d I n d u s t r i a l Testing Service. Eysenck, H.J. & Grossarth-Maticek (1988). Health's Character. Psychology T o d a y , December. Eysenck, H.J. (1964). Experiments i n behavior therapy. Pergamon. Eysenck, H.J. (1968).
London:
A T h e o r y of the i n c u b a t i o n of anxiety/fear
responses. Behavior Research a n d T h e r a p y Eysenck, H.J. (1974). Teoría del aprendizaje y terapéutica de la conducta.
E n T. Millón, Psicopatologia y p e r s o n a l i d a d .
México,
E d i t o r i a l Interamericana. Eysenck, H.J. (1990). Genetic a n d e n v i r o n m e n t a l c o n t r i b u t i o n s to i n d i v i d u a l differences: the three major dimensions of personality. Journal of Personality. V o l . 58 N° 1 , 245-261.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
Eysenck, H.J. a n d Eysenck, S.B.G. (1964).
353
M a n u a l f o r the
Eysenck
Personality I n v e n t o r y . L o n d o n Univ.Press. Eysenck, H.J. a n d Rachman, S. (1964).
The causes a n d cures
of
neurosis. L o n d o n : Routledge a n d K e g a n Paul. E y s e n k , H.J. (1994).
The outcome p r o b l e m i n psychotherapy: w h a t
have w e learned?. Behav. Res. Ther. V o l . 32, N° 5 p p 477 - 495. Faraone, S., T s u a n g , M . , a n d T s u a n g , D . Genetics of M e n t a l D i s o r d e r s the G u i l f o r d Press. Feifel H . & Eells J. (1963). Patients a n d Therapists assess the same p s y c h o t h e r a p y . Journal of C o n s u l t i n g Psychology, 27, 310 - 318. Fenichel, O . (1964). Teoría Analítica de las Neurosis. E d i t o r i a l Paidós. Fernández-Alvarez, H . (1992) Direcciones Futuras en Psicoterapia. E n R. O p a z o (Ed.), Integración en Psicoterapia. Santiago:
Ediciones
CECIDEP. Fernández-Alvarez, H . (1992). F u n d a m e n t o s de u n M o d e l o I n t e g r a t i v o en Psicoterapia. Buenos A i r e s , Paidós. Fernández-Alvarez, H . (1996). E l M o v i m i e n t o Hacia la Integración en Psicoterapia.
Clase
M a g i s t r a l de
inauguración
del
Postítulo
"Psicoterapia I n t e g r a t i v a " . CECIDEP. Festinger, L . M . (1962).
A t h e o r y of cognitive dissonance.
Stanford:
Stanford U n i v e r s i t y Press. Fisher, L., Ransom, D . a n d Terry, H . (1993).
The C a l i f o r n i a F a m i l y
H e a l t h Project. F a m i l y Process. V o l . 32 M a r c h . Fisher, S., y Greenberg, R. (1996).
F r e u d Scientifically Reappraised,
John W i l e y a n d Sons. Fisher, S., y G r e e n b e r g , R. (1997). F r o m Placebo to Panaceo. John W i l e y a n d Sons. Flanagan, B., G o l d i a m o n d , I . a n d A z r i n , N . H . (1959). Instatement of stuttering
in
normally
fluent
individuáis
through
operant
procedures. Science, 979-981. Forgas, J. (1995).
M o o d a n d Judgment: the affect infusión m o d e l .
Psychological B u l l e t i n . V o l . 117, N° 1 , 39-66. Frank, C , y W i l s o n , G.T. (1979).
C o g n i t i v e Restructuring.
Annual
R e v i e w of Behavior T h e r a p y . Frank, J. (1957).
W h y patients leave psychotherapy.
A r c h i v e s of
N e u r o l o g y a n d Psychiatry. 77,283-299. Frank, J. (1959). The d y n a m i c s of the psychotherapeutic r e l a t i o n s h i p . Psychiatry, 22,17-39. Frank, J. (1961).
Persuasión a n d H e a l i n g . John H o p k i n s U n i v e r s i t y
Press. Frank, J. (1973). Persuasión a n d healing. Baltimore: John H o p k i n s .
Roberto Opazo
354
Frank, J. (1974, o r i g i n a l p u b l i s h e d , 1961).
Persuasión a n d h e a l i n g : A
c o m p a r a t i v e s t u d y of psychotherapy (Rev. Ed.).
Baltimore: John
H o p k i n s U n i v e r s i t y Press. Frank,
J.
(1985).
Therapeutic
psychotherapies.
components
shared
E n J. M a h o n e y y A . Freeman (Eds.).
by
all
Cognition
a n d p s y c h o t h e r a p y , 49-79. N e w Y o r k : P l e n u m . Frank, J.D. (1974). Therapeutic C o m p o n e n t s of psychotherapy. year progress r e p o r t of research.
A 25
The Journal of N e r v o u s a n d
M e n t a l Disease, 159,325-342. Freeman, D . (1983). M a r g a r e t M e a d a n d Samoa. H a r v a r d U n i v e r s i t y Press. Freud, S. (1948).
Obras Completas. Vols. I y I I . M a d r i d , E d i t o r i a l
Biblioteca N u e v a M a d r i d . F u k u y a m a , F. (1996). Confianza. E d i t o r i a l A t l a n t i d a F u k u y a m a , F. (1999). La G t r a n R u p t u r a . A t l a n t i d a . Furth, H . G . (1987). K n o w l e d g e as desire: an essay o n F r e u d a n d Piaget. C o l u m b i a U n i v e r s i t y Press. Garfield,
S.C., K u r t z R.(1987). A S t u d y of eclectic v i e w s . J. Consult.
and Clin.
P s y c h o l , 45: 78-83.
G a r f i e l d , S. (1986). Research o n client variables i n psychotherapy. E n G a r f i e l d , S. y Bergin, A . (Eds.).
H a n d b o o k of p s y c h o t h e r a p y a n d
behavior change. N e w Y o r k : W i l e y . Garfield,
S.
approach.
(1992).
Eclectic
Psychotherapy:
a
common
I n Norcross, J. a n d G o l d f r i e d , M . (Eds.).
factors
H a n d b o o k of
Psychotherapy I n t e g r a t i o n . Basic Books. G a r f i e l d , S. (1994). Research o n Client Variables i n Psychotherapy. E n H a n d b o o k of Psychotherapy a n d Behavior Change.
(Bergin, A . , y
G a r f i e l d , S., Eds.) John W i l e y a n d Sons. Garfield, S., y Bergin, A . (1994). I n t r o d u c t i o n a n d historical o v e r v i e w . E n H a n d b o o k of Psychotherapy a n d Behavior Change. (Bergin, A . Y G a r f i e l d , S. Eds.). John W i l e y a n d Sons. G a r f i e l d , S.L. (1992). M a j o r issues i n p s y c h o t h e r a p y research.
InD.K.
F r e e d h e i m (Ed.), H i s t o r y of Psychotherapy: A c e n t u r y of change, W a s h i n g t o n D . C . A m e r i c a n Psychological A s s o c i a t i o n . G a r f i e l d , S.L., y K u r t z , R. (1976).
Clinical Psicologists i n the
1970s.
A m e r i c a n Psychologist. Gastón,
L . (1990).
psychotherapy.
The
concept
Theoretical
of the alliance a n d its role i n and
empirical
considerations.
Psychotherapy, 27,143-153. Gastón, L . et al. (1988). Relation of patient pretreatment characteristics to the therapeutic alliance i n diverse psychotherapies. C o n s u l t i n g a n d Clinical Psychology. 56,483-489.
Journal of
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
355
Gastón, L . , M a r m a r , C , Gallagher, D . , y T h o m p s o n , L . (1991). A l l i a n c e p r e d i c t i o n of o u t c o m e b e y o n d i n t r e a t m e n t s y m p t o m a t i c change as p s y c h o t h e r a p y processes. Psychotherapy research, 1,104-113. Gescgwubdm,B. (1975). The apraxias: N e u r a l mechanisms disorders of learned m o v e m e n t . A m e r i c a n Scientist.
of
G i l l a n , P. & Rachman, S. (1974). A n e x p e r i m e n t a l i n v e s t i g a t i o n of desensitization i n phobic patients. B r i t i s h Journal of Psychiatry, 124. G l a s s . C , y A r n k o f f , D . (1996). Psychotherapy a n d E m p i r i c a l l y V a l i d a t e d Treatments. Journal of Psychotherapy I n t e g r a t i o n V o l . 6 N° 3, September. G l e i c k , J. (1987). Press.
Chaos: m a k i n g a n e w science.
N e w York: Viking
G o l d , J. (1996). K e y Concepts i n Psychotherapy I n t e g r a t i o n . P l e n u m Press. Goldberg, C. Gardmer. Goldfried,
(1986).
M.
(1980).
O n b e i n g a psychotherapist. Some
Views
on
Effective
N e w York: Principies
Psychotherapy. C o g n i t i v e T h e r a p y a n d Research. G o l d f r i e d , M . (1982). C o n v e r g i n g Themes i n Psychotherapy.
of
New
Y o r k , Springer. G o l d f r i e d , M . (1991). Research Issues i n Psychotherapy I n t e g r a t i o n . Journal of Psychotherapy Integration. V o l . 1 N° 1 . G o l d f r i e d , M . Greenberg L . a n d M a r m a r C. (1990). I n d i v i d u a l Psychotherapy: Process a n d outcome. A n n u . Rev. Psychol. 4 1 . G o l d f r i e d , M . R . a n d Castonguay, L G . (1992). The f u t u r e
of
p s y c h o t h e r a p y integration. Psychotherapy, 29,4-10. G o l u b , E. (1996). Los límites de la M e d i c i n a . E d i t o r i a l Andrés Bello. Goncalves, O.F., a n d I v e y , A . E . (1987). The effects of unconsciouss presentation of i n f o r m a t i o n o n therapist conceptualizations, i n t e r v e n t i o n s a n d responses. Journal of Clinical Psychology, 43, 237245. G o r b m a n , A . (1983). C o m p a r a t i v e e n d o c r i n o l o g y . N e w Y o r k : W i l e y . Greenberg, I . & Safran, J. (1984) I n t e g r a t i n g affect a n d c o g n i t i o n : a perspective o n the process of therapeutic change. C o g n i t i v e T h e r a p y a n d Research. Greenberg, L . & Safran, J. (1989) E m o t i o n i n Psychotherapy. A m e r i c a n Psychologist. January. Greenberg, L . , Elliot, R., a n d Lietaer, G . (1994). Research o n h u m a n i s t i c a n d experiential psychotherapies.
I n A.E. Bergin and
S.L. G a r f i e l d (Eds.). H a n d b o o k of psychotherapy a n d behavior change. N e w Y o r k : W i l e y . Greenberg, L . , y Safran, J. (1989). A f f e c t i v e Change Events i n Psychotherapy. N e w Y o r k , Academic Press.
Roberto Opazo
356
Greenberg,
R.,
and
Fisher,
S.
(1996).
Freud
Scientifically
Re-
a p p r a i s e d . J o h n W i l e y a n d Sons. G r e e n s p o o n , J. (1951). The effect of v e r b a l a n d n o n v e r b a l s t i m u l i o n the frequency of members of t w o v e r b a l response classes. U n p u b l i s h e d Ph. D . Dissertation, I n d i a n a U n i v e r s i t y . G r o s s a r t h - M a t i c e k , R. & Eysenk, H.J. (1990). Prophylactic affects of psychoanalysis o n cáncer - p r o n e a n d coronary heart disease - prone p r o b a n d s , as c o m p a r e d w i t h c o n t r o l g r o u p s a n d behavior therapy groups.
Journal
of
Behavioral
Therapy
and
Experimental
Psychiatry. 21, 91 - 99. G r ü n b a u m , A . (1979). La causalidad y la ciencia de la
conducta
h u m a n a . I n C o n t r o l de la C o n d u c t a H u m a n a . U l r i c h , R., Stachnik, T. a n d M a b r y , J. (Eds). Trillas. G r ü n b a u m , A . (1984). The
Foundation
of
Psychoanalysis:
Philosophical C r i t i q u e . U n i v e r s i t y of C a l i f o r n i a Press. G r ü n b a u m , A . (1986). Précis of the F o u n d a t i o n of Psychoanalysis:
A A
Philosophical C r i t i q u e . The Behavior a n d B r a i n Science. G u a j a r d o , H . , y B a g l a d i , V . (en Prensa). Psicoterapia I n t e g r a t i v a de los Trastornos A d i c t i v o s . G u i d a n o , V . & L i o t t i , G . (1983). C o g n i t i v e Processes a n d E m o t i o n a l Disorders. The G u i l f o r d Press. G u i d a n o , V . (1987). C o m p l e x i t y of the Self. N e w Y o r k : The G u i l f o r d Press. Guidano,
V.F.
(1988).
cognitive therapy.
A
systems, process-oriented
b e h a v i o r a l therapies. G u i l f o r d Press. G u i d a n o , V . (1999). Conferencia. C i t a d o p o r Carrera, Monográfico
approach
to
I n K.S. D o b s o n (Ed.) H a n d b o o k of cognitive-
sobre
las
Terapias
U n i v e r s i d a d de Valparaíso. G u r m a n , A.S. a n d K n i s k e r n , D.P. (1978).
C.
(Ensayo
Cognitivo/Conductuales. Research o n m a r i t a l a n d
f a m i l y therapy: progress, perspective a n d prospect. I n S.L. G a r f i e l d a n d A . E . Bergin (Eds.) H a n d b o o k of psychotherapy a n d behavior change. N e w Y o r k : W i l e y . G u r m a n , A.S., y K n i s k e r n , D.P. (1981). H a n d b o o k of F a m i l y Therapy. Brunner / Mazel. H a d l e y , M . E . (1984). E n d o c r i n o l o g y . Prentice-Hall. H a k e n , H . (1984). The signs of structure synergetics.
Nueva York,
Van-Nostrand Reinhold. Haley, H . (1993). Jay H a l e y o n M i l t o n Erickson. B r u n n e r / M a z e l . Hamer, D . (1993). U n a relación genética entre los marcadores situados en el c r o m o s o m a X y la orientación sexual masculina. 291-321.
Science 261,
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
H a m e r , D . (1996).
The Science of Desire.
357
S i m ó n a n d Shuster.
New
York. H a m e r , D . (1997).
D e l G e n Gey a la Alegría.
Revista
Discover,
Octubre. H a m e r , D . (1999). L i v i n g w i t h o u r Genes. S i m ó n a n d Shuster. H a m i l t o n , E.W. & A b r a m s o n , L.Y. (1983) C o g n i t i v e patterns a n d major depressive
disorder: A l o n g i t u d i n a l s t u d y i n a h o s p i t a l setting.
Journal of A b n o r m a l Psychology, 92,173-184. H a r c u m , E. (1989). C o m m i t m e n t to C o l l a b o r a t i o n as a Prerequisite f o r Existencial C o m m o n a l i t y i n Psychotherapy. Psychotherapy. H a r r i n g t o n , A . (1977). The Placebo Effect. H a r v a r d U n i v e r s i t y Press. H a t t i e , J.A., Sharpley, C.F., a n d Rogers, H . F . (1984). effectiveness
of
professional
and
Comparative
paraprofessional
helpers.
Psychological B u l l e t i n , 95,534-541. H a u g h t o n , E. A n d A y l l o n , T.
(1965).
P r o d u c t i o n a n d e l i m i n a t i o n of
s y m p t o m a t i c behavior. I n L . P. U l l m a n n a n d L . Krasner (eds.). Case studies i n behavior m o d i f i c a t i o n . N e w Y o r k : H o l t . H a w k i n g , S. (1988). H i s t o r i a d e l T i e m p o , E d i t o r i a l Crítica. H a y e k , F.A. (1952). The c o u n t e r - r e v o l u t i o n of science. Glencoe, I I I . : Free Press. H a y e k , F.A. (1952). The sensory order. Chicago: U n i v e r s i t y of Chicago Press. H a y e k , F . A . (1967). Studies i n p h i l o s o p h y , politcs a n d
economics.
U n i v e r s i t y of Chicago Press. H a y e k , F.A. (1978).
N e w studies i n p h i l o s o p h y , politics, economics,
a n d the h i s t o r y of ideas. U n i v e r s i t y of Chicago Press. H a y e s - R o t h , B. (1977). E v o l u t i o n of cognitive structures a n d processes. Psychological Review. H a y n e s , S., Spain, H . , a n d O l i v e i r a , J. (1993). Relationships i n Clinical Assessment.
Identifying
Psychological
Causal
Assessment.
V o l . 5 N° 3, 281 - 291. H e i s e n b e r g , W . (1959). Física y Filosofía. Ediciones L a Isla. H e i s e n b e r g , W . (1971). "Psysics a n d B e y o n d " . H a r p e r y R o w , N u e v a York. H e l d , B. (1995).
Back to Reality: a critique of p o s t m o d e r n t h e o r y i n
psychotherapy. N o r t o n a n d C o m p a n y . H e l d , B., y Pols, E. (1987).
D e l l o n M a t u r a n a : A real f o u n d a t i o n f o r
f a m i l y therapy?. Psychotherapy. Henry,
W.,
Strupp,
H . , Schacht,
Psychodinamic approaches.
Th.,
and
Gastón,
L.
(1994).
I n Bergin, A . , a n d G a r f i e l d , S. (Eds.).
H a n d b o o k of Psychotherapy a n d Behavior Change. John W i l e y a n d Sons.
Roberto Opazo
358
H e r i n k , R. (1980). The Psychotherapy H a n d b o o k . American
N e w York: N e w
Library.
H i l g a r d , E.R. (1952). E x p e r i m e n t a l approaches to psychoanalysis. I n E. P u m p i a n - M i n d l i n
(Eds.).
Psychoanalysis
as science.
Basic
Books. H o f f m a n , I . (1994). Dialectic T h i n k i n g a n d the T h e r a p e u t i c A c t i o n i n the Psychoanalytic Process. Psychoanalytic Q u a r t e r l y 63,187-218. H o f f m a n , I . (1998). R i t u a l a n d S p o n t a n e i t y i n the Psychoanalytic Process. A D i a l e c t i c a l - C o n s t r u t i v i s t V i e w . A n a l y t i c Press. H o l l o n , S., a n d Beck, A . T . (1994). C o g n i t i v e a n d C o g n i t i v e - b e h a v i o r a l therapies.
I n Bergin, A . , a n d Garfield,S. (Eds.).
H a n d b o o k of
Psychotherapy a n d Behavior change. John W i l e y a n d Sons. H o l l o n , S.D., a n d Beck, A . T . (1979). C o g n i t i v e t h e r a p y f o r depression. I n P.C. K e n d a l l a n d S.D. H o l l o n (Eds.).
Cognitive behavioral
i n t e r v e n t i o n s . N e w Y o r k : A c a d e m i c Press. H o r g a n , J.
(1996).
W h y F r e u d isn't dead.
Scientific A m e r i c a n .
December. H o r g a n , J. (1999). T h e U n d i s c o v e r e d M i n d . A Touchstone Book. Horowitz, M .
(1975).
I n t r u s i v e a n d repetitive t h o u g h s after stress.
A r c h i v e s of General Psychiatry. H o r o w i t z , M . (Ed.) (1991). Person schemas a n d m a l a d a p t i v e patterns. Chicago: U n i v e r s i t y of Chicago Press. H o w a r d , K., K o p t a , M . , Krause, M . , y O r l i n s k y , D . (1986). The doseeffect r e l a t i o n s h i p i n Psychotherapy. A m e r i c a n Psychologis, 41,149164. Howard,
K., y O r l i n s k y , D . (1972).
Psychotherapeutic
processes.
A n n u a l R e v i e w of Psychology. 23, 615-668. Hoyle,
R.
(1991).
Evaluating Measurement
Models
in
Clinical
Research. Journal of C o n s u l t i n g Clinical Psychology. H u b b l e , M . , D u n c a n , B., y M i l l e r , S. (1999).
The H e a r t a n d Soul of
Change. A m e r i c a n Psychological Association. H u s s e r l , E. (1931). Ideas: general i n t r o d u c t i o n to puré p h e n o m e n o l o g y . London. H u x l e y , T . (1870). Biogénesis a n d Abiogenesis. I - C h i n g (1192 a.C.-221a.C). E l L i b r o de las M u t a c i o n e s . E d i t o r i a l S u d a m e r i c a n a (Re-edición, D i c i e m b r e de 1998). I n g r a m , R. (1984) I n f o r m a t i o n Processing a n d Feedback. C o g n i t i v e T h e r a p y a n d Research. V o l Ingram,
R.
(1990).
Attentional
8. N o n s p e c i f i c i t y i n Depressive
Generalized A n x i o u s A f f e c t i v e States Research. V o l 14. N ° l .
Cognitive Therapy
and and
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
Isen, A . M . , Shalker,
359
T.E., Clark, M . , a n d K a r p , L . (1978).
Affect
accessibility of m a t e r i a l i n m e m o r y , a n d behavior: A cognitive loop?. Journal of Personality a n d Social Psychology. I z a r d , C E . , K a g a n , J. a n d Zajonc, R.B. (1984). Emotions, c o g n i t i o n a n d behavior. C a m b r i d g e U n i v e r s i t y Press. Jackson,D.
(1974).
Etiología de la esquizofrenia.
Buenos Aires:
A m o r r o r t u Editores. Jacob, T. (1975). F a m i l y interaction i n d i s t u r b e r d a n d n o r m a l families: A m e t h o d o l o g i c a l a n d substantive r e v i e w . Psychological B u l l e t i n . Jacobson, J. y Christensen, A . (1996). Integrative C o u p l e Therapy. W . W . Norton and Company. Jacobson, N . (1984).
Psychotherapy outcome research: m e t h o d s for
r e p o r t i n g v a r i a b i l i t y a n d e v a l u a t i n g clinical significance.
Behavior
Therapy. Jacobson, N . a n d Truax, P. (1991).
C l i n i c a l significance: a statistical
a p p r o a c h to d e f i n i n g m e a n i n g f u l change i n psychotherapy research. Journal of c o n s u l t i n g a n d clinical psychology. February. J a h n k e , } . , y N o w a c z y k , R. (1998). C o g n i t i o n . Prentice H a l l . James, W . (1984). A b s o l u t i o n a n d e m p i r i c i s m . M i n d . 281-286. Jaspers, K. (1963) General Psychopathology. U n i v e r s i t y of
Chicago
Presss. J e n k i n s , J., Oatley, K., y Stein, N . (1998). H u m a n Emotions. B l a c k w e l l . Johnson, P. (1988). T i e m p o s M o d e r n o s . Javier Vergara E d i t o r . J u n g , C.G. (1957). The undiscovered self. N e w Y o r k : M e n t o r . Jung, C.G. (1968).
A n a l y t i c a l Psychology: It's T h e o r y a n d Practice".
V i n t a g e Books, N u e v a Y o r k . K a g a n , J. (1988). The nature of the c h i l d . N e w Y o r k : Basic Books. K a g a n , K , Reznick, J., y S n i d m a n , N .
(1988).
Biological Bases of
C h i l d h o o d Shynness. Science. K a i n e n , G., A l m a g o r , M . , y Ben-Porath, Y. (1989). A r e e v a l u a t i o n of the relationship
between
psychotherapy
personality characteristics.
orientation and
perceived
Psychotherapy.
K a l a w s k i , A . (1987) Psicoterapia. Revista Terapia Psicológica N°8. Kalawski,
Alexander
(1992) Avances
en
el enfoque
Humanista-
Experiencial I n R. O p a z o (Ed.), Integración en Psicoterapia. Santiago: Ediciones CECIDEP. K a n d e l , E. (1998).
A new intellectual f r a m e w o r k for psychiatry.
U n i v e r s i t y of C o l u m b i a : N e w Y o r k . K a n f e r , F. a n d Saslow, G . (1965). B e h a v i o r a l analysis: a n a l t e r n a t i v e to diagnostic classification.
A r c h i v e s of General P s y c h i a t r y , 1965,
12, 529 - 538. K a n f e r , F., a n d P h i l l i p s , J. (1970).
Principios de A p r e n d i z a j e e n la
Terapia d e l C o m p o r t a m i e n t o . Trillas.
Roberto Opazo
360
K a n t I . (1965). C r i t i q u e of Puré Reason. M a r t i n ' s Press. K a p l a n , B.J.
M a l n u t r i t i o n a n d m e n t a l deficiency.
Psychological
Bulletin. Karasú, T.B. (1986) The specificity versus nonspecificity d i l e m m a : t o w a r d i d e n t i f y i n g therapeutic change agents. A m . J. Psychiatry 143: 687-695. K a r o n , B. a n d W i d e n e r , J. H i s t o r i c a l Perspective.
(1995).
P s y c h o d i n a m i c Therapies
I n Bongar, B. a n d Beutler, L .
C o m p r e h e n s i v e T e x t b o o k of Psychotherapy.
in
(Eds.).
Oxford University
Press. K a u f m a n , A . , Barón, A . , a n d K o p p , R.E.
(1966).
Some effects of
instructions o n h u m a n operant bevavior. Psychological M o n o g r a p h Supplements. P.
Kaufman,
(1996).
Elementos
para
una
Enciclopedia
del
Psicoanálisis. Paidós. K a v a n a g h , D . & Bower, G . (1985) M o o d a n d Self-Efficay: I m p a c t of Joy a n d Sadness o n Perceived
Capabilities. C o g n i t i v e T h e r a p y a n d
Research. V o l . 9. K a z d i n , A . E . (1975) Recent advance i n t o k e n e c o n o m y research. I n M . H e r r s n , R . M . Eisler, a n d P. M . M i l l e r (Eds.), Progress i n b e h a v i o r m o d i f i c a t i o n . N e w Y o r k : A c a d e m i c Press. K a z d i n , A . E . (1975).
C o v e r t m o d e l i n g , i m a g i n e r y assessment, a n d
assertive b e h a v i o r . J o u r n a l of C o n s u l t i n g a n d C l i n i c a l P s y c h o l o g y . Kazdin,
A.E.
et
al.
(1989).
Cognitive-behavior therapy
and
r e l a t i o n s h i p t h e r a p y i n the t r e a t m e n t of c h i l d r e n r e f e r r e d f o r antisocial
behavior.
Journal
of
Consulting
and
Clinical
Psychology. K e g a n , R. (1982). The e v o l v i n g Self: p r o b l e m a n d process i n h u m a n d e v e l o p m e n t . H a r v a r d U n i v e r s i t y Press. K e l l e y , H . , a n d Stahelski, A . (1970). Errors i n perception of intentions in
a
m i w e d - m o t i v e game.
Journal
of
Experimental
Social
Psychology. K e n d a l l , P. (1984).
C o g n i t i v e Processes a n d Procedures i n Behavior
T h e r a p y . I n A n n u a l Review of Behavior Therapy. V o l 9. G . Terence W i l s o n , C y r i l , M . Franks, K e l l y D . B r o w n e l l , P h i l i p C. K e n d a l l . The G u i l f o r d Press. K e n d a l l , P., Plous, S., a n d K r a t o c h w i l l , T. (1981). Science a n d behavior t h e r a p y : a s u r v e y of research i n the 1979's. Behavior Research a n d Therapy. Kendall,
P.,
y
Pharmacological Psychology.
Lipman, Therapy.
A.
(1991). Journal
A.
Psychological
of C o n s u l t i n g a n d
and
Clinical
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
361
Kendall, P.C., y H o l l o n , S.D. (1979). Cognitive-Behavioral Interventions. Theory, Research a n d Procedures. N e w York, A c a d e m i c Press. K e n d l e r , K.S., a n d Robinette, C.D. (1983). Schizofrenia i n the N a t i o n a l A c a d e m y of Sciences-National Research C o u n c i l T w i n Registry: a 16 year u p d a t e . A m e r i c a n Journal of Psychiatry, 140,1551-1563. K e n n e d y , R., a n d Craighead, E. (1982). Recall of positive a n d negative feedback b y depressed a n d non-depressed anxious u n i v e r s i t y students. Pennsylvania State U n i v e r s i t y . K e r n b e r g , O . (1989). A n ego p s y c h o l o g y object relations t h e o r y of the s t r u c t u r e a n d t r e a t m e n t of p a t h o l o g i c narcissism: a n o v e r v i e w . Psychiatric C l i n i c s of N o r t h A m e r i c a . 12: 723-729. Kernberg, O . (1996). A psychoanalytic theory of Personality Disorders. E n M a j o r theories of Personality Disorder. ( C l a r k i n , J., y Lenzenweger, F., Eds.). The G u i l f o r d Press. Kety, S.S. (1974). F r o m r a t i o n a l i z a t i o n to reason. A m e r i c a n Journal of Psychiatry. Kety, S.S. (1979). Enfermedades cerebrales. E n Investigación y Ciencia (ed.). El cerebro. Kiesler, D (1984). The 1982 Interpersonal Circle: A t a x o n o m y for c o m p l e m e n t 5 a r i t y i n h u m a n transactions. Psychological Review, 90, 185-214. Kiesler, D . , y W a t k i n s , L . (1989).
Interpersonal C o m p l e m e n t a r y a n d
the Therapeutic A l l i a n c e . Psychotherapy. K i h l s t r o m , J.F. (1981). O n personality a n d m e m o r y . I n Cantor, N . a n d K i h l s t r o m , J.F. (Eds.).
Personality, c o g n i t i o n a n d social interaction.
H i l l s d a l e , N.J: E r l b a u m . K i h l s t r o m , J.F., a n d Evans, F.J. (1979). d u r i n g p o s t h y p n o t i c amnesia.
M e m o r y r e t r i e v a l processes
I n J.F.
K i h l s t r o m a n d F.J.
Evans
(Eds.). F u n c t i o n a l disorders of m e m o r y . H i l l s d a l e N.J.: E r l b a u m . K i m u r a , D . (1989). Sex H o r m o n e s Boost or C u t Intellectual A b i l i t y . Psychology T o d a y . K l e r m a n , G . (1990).
The
Psychiatric
Patient's
Treatment: I m p l i c a t i o n s of Osheroff V . Psychiatry.
R i g h t to
Effective
Chesnut Lodge.
A . J. of
K l e r m a n , G . , a n d Weissman, M . (1993). N e w Aplications Interpersonal Psychotherapy. A m e r i c a n Psychiatric Press.
of
K l e r m a n , G., Weissman, M . , M a r k o w i t z , J., G l i c k , I . , W i l n e r , P., Masón, B., a n d Shear, K . (1994). M e d i c a t i o n a n d Psychotherapy. I n Bergin, A . , a n d G a r f i e l d , S. (Eds.). H a n d b o o k of Psychotherapy a n d Behavior Change. John W i l e y a n d Sons. K l i m o v s k y , G . et al. (1986) Opiniones sobre la Psicología. ADIP.
Ediciones
Roberto Opazo
362
K l i n e , M . (1985). M a t h e m a t i c s a n d the search f o r k n o w l e d g e . O x f o r d U n i v e r s i t y Press. K l i n e , P. (1981). Methven.
Fact a n d fantasy i n F r e u d i a n theory.
Kohut, H . (1971).
The analysis of the Self.
London:
N e w York: International
Universities Press. Kohut, H . (1977). The restoration of the self. N e w Y o r k : I n t e r n a t i o n a l U n i v e r s i t y Press. K o l e v z o n , M . , Green, R., y Fortune, A . (1988). E v a l u a t i n g F a m i l y T h e r a p y : D i v e r g e n t M e t h o d s , D i v e r g e n t F i n d i n g . Journal of M a r i t a l and Family Therapy. K o l o d n y , R.C., Masters, W . H . , H e n d r y x , J., a n d T o r o , G .
(1971).
Plasma testosterone a n d the semen analysis i n male homosexuals. N e w E n g l a n d Journal of M e d i c i n e . Krause, M . (1992). M é t o d o s de Investigación C u a l i t a t i v a . A p u n t e s EPUC. K r e c h , D . , C r u t c h f i e l d , R.S.,
y L i v s o n , N . (1973).
Elementos
de
Psicología. M a d r i d : E d i t o r i a l Gredos. K r u g l a n s k i , A . W . (1990). L a y epistemic theory i n social-cognitive p s y c h o l o g y . Psychological I n q u i r y , 1,181-197. K u h n , T. S. (1962) The structure of scientific r e v o l u t i o n s . Chicago: U n i v e r s i t y of Chicago Press. K u h n , T. S. (1970) The structure of scientific r e v o l u t i o n s , 2 . Ed.. nd
Chicago: U n i v e r s i t y of Chicago Press. Lafferty, P., Beutler, L . , y Crago, M . (1989). Differences Between M o r e a n d Less Effective Psychotherapist.
Journal of C o n s u l t i n g a n d
C l i n i c a l Psychology. Lambert, M . & Bergin, A . , (1994). The effectiveness of psychotherapy. I n H a n d b o o k of Psychotherapy a n d Behavior Change.
Bergin, A . ,
a n d G a r f i e l d , S. (Eds). John W i l e y a n d Sons. Lambert, M . , Weber, F., y Sykes, J. (1993). P s y c h o t h e r a p y
versus
Placebo. A n n u a l M e e t i n g of W e s t e r n Psychological A s s o c i a t i o n . Lambert, M.J. (1992). I m p l i c a t i o n of outcome research f o r psychotherapy integration.
I n J.C. Norcross a n d M . R . G o l d f r i e d
(Eds), H a n d b o o k of psychotherapy i n t e g r a t i o n . N e w Y o r k : Basic Books. Lambert, M.J., Shapiro, D . A . a n d B e r g i n , A . E . (1986). The effectiveness of p s y c h o t h e r a p y . I n S.L. G a r f i e l d a n d A . E . B e r g i n (Eds.). H a n d b o o k of p s y c h o t h e r a p y a n d b e h a v i o r change. N e w York. Wiley. Lazarus, A . (1976) M u l t i m o d a l Behavior Therapy. N e w Y o r k , Springer P u b l i s h i n g C o m p a n y , Inc.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
363
Lazarus, A . (1980). Terapia Conductista: Técnica perspectivas. Buenos A i r e s , E d i t o r i a l Paidós. Lazarus, A . (1981). The Practice of M u l t i m o d a l Therapy. N e w Y o r k , M e G r a w - H i l l Book, C o m p a n y . Lazarus, A . (1982). T h o u g h t s o n the relations b e t w e e n e m o t i o n a n d c o g n i t i o n . A m e r i c a n Psychologist. Lazarus, A . (1989). The practice of m u l t i m o d a l t h e r a p y .
N e w York:
Springer. Lazarus, A . , Beutler, L., a n d Norcross, J.C.
(1992).
The f u t u r e of
technical eclecticism. Psychotherapy, 29,11-20. L e D o u x , J.E. (1986). The n e u r o b i o l o g y of e m o t i o n . I n J.E. L e D o u x a n d W.
Hirst
(Eds.)
Mind
and
Brain:
Dialogues
in
cognitive
neuroscience. C a m b r i d g e U n i v e r s i t y Press. Lersch, P. (1962). L a Estructura de la Personalidad. E d i t o r i a l Scientia. Lesch, K., et al. (2001). Genetic Basis of Catatonic Schizophrenia. Molecular Psychiatry, M a r c h . Leshner, A . (1978). A n i n t r o d u c t i o n to b e h a v i o r a l e n d o c r i n o l o g y . O x f o r d U n i v e r s i t y Press. Leuner, H . (1984). G u i d e d afective I m a g e r y .
Thieme-Straton.
New
York. L e V a y , S. (1991).
A difference i n H y p o t h a l a m i c Structure Between
Heterosexual a n d H o m o s e x u a l . M e n . Science. L e v i n g e r , G., y C l a r k , K.J. (1980). Factores emocionales en el o l v i d o de asociaciones de palabras.
E n H . J. Eysenck y G . D . W i l s o n .
estudio e x p e r i m e n t a l de las teorías freudianas.
Madrid.
El
Editorial
Alianza Universidad. L e w i n s o h n , P . M . , a n d Shaffer, M . (1971). Use of h o m e observations as a n i n t e g r a l p a r t of the treatment of depression: P r e l i m i n a r y r e p o r t a n d case studies. Journal of C o n s u l t i n g a n d C l i n i c a l Psychology. L e w i n s o h n , P . M . , A r o n a d , M . (1981). Behavioral Treatment
of
Depression: A social L e a r n i n g A p p r o a c h . E n Depression Behavioral a n d D i r e c t i v e I n t e r v e n t i o n Strategies, edited b y John F. C l a r k i n y H o w a r d I . Glazer. N e w Y o r k G a r l a n d S T P M Press. L e w i n s o h n , P . M . , Larson, D . W . , y M u ñ o z , R.F. (1982). The M e a s u r e m e n t of Expectancies a n d Other C o g n i t i o n s i n Depressed Individuáis. C o g n i t i v e Therapy a n d Research. L e w i n s o h n , P . M . , Lee W a n d , M . L . (1981). Assesment of A f f e c t i v e Disorders.
E n Behavioral Assessment of A f f e c t i v e Disorders.
En
Behavioral Assessment of A d u l t Disorders, e d i t e d b y D a v i d H . B a r l o w . N e w Y o r k , The G u i l d f o r d Press. L l i n a s , R. (1986). Alcances Epistemológicos . I n K l i m o v s k y , G . O p i n i o n e s sobre la Psicología. Ediciones A D I P .
Roberto Opazo
364
L o n d o n , P.
(1972).
The e n d of i d e o l o g y i n behavior m o d i f i c a t i o n .
A m e r i c a n Psychologist. L o n g , P. (1987). L a u g h a n d Be Well?. Psychology T o d a y . L o r e n z , F . N . (1963). Deterministic n o n - p e r i o d i c f l o w s . A t m o s p h e r i c Science. 20:131-141. L u b o r s k y , L . (1996). Allegiance effect.
Journal of
C i t a d o p o r H o r g a n , J.
Why
F r e u d isn't dead. Scientific A m e r i c a n . December. L u b o r s k y , L . et al. (1985). Therapist success a n d its determinants. A r c h i v e s of General Psychiatry, 42. L u b o r s k y , L . . & Singer B., y L u b o r s k y , E. (1975). C o m p a r a t i v e Studies of Psychotherapies: is i t t r u e that "everybody has w o n a n d a l l m u s t have prizes"? A r c h G e n Psychiatary. 32:995-1008. L u p a r e l l o , T.J., M e Fadden, E.D., L y o n s , H . A . , a n d Bleeker, E.R. (1971). Psychological factors i n b r o n c h i a l asthma.
N e w Y o r k State Journal
of M e d i c i n e . L y k k e n , D . , y Telleken, a. (1996). Genetic influence over m o o d a n d happiness. A Psychol. Sci., 186. M a d i g a n , R.J. a n d Bollenbach, A . K. (1986). The effeets of i n d u c e d m o o d o n i r r a t i o n a l t h o u g h t s a n d v i e w s of the w o r l d .
Cognitive
t h e r a p y a n d research. 10, 547-562. M a g n a v i t a , J. (2000). Relational T h e r a p y f o r Personality
Disorders.
J o h n W i l e y a n d Sons, Inc. Mahoney, M (1974). Cognition
and
behavior
modification.
C a m b r i d g e , Mass.:Ballinger, 1974. M a h o n e y , M . (1976). Scientist as subject: the psychological i m p e r a t i v e . Ballinger. M a h o n e y , M . (1977). Personal Science: A cognitive L e a r n i n g Therapy. E n H a n d b o o k of Rational-Emotive Therapy, e d i t e d b y A l b e r t Ellis y Russell Grieger. N e w Y o r k , Springer P u b l i s h i n g C o m p a n y . M a h o n e y , M . (1980). Psychotherapy a n d the structure of personal revolution.
I n M . M a h o n e y (Ed.), P h y c h o t h e r a p y Process.
New
York: Plenum. M a h o n e y , M . (1983). C o g n i t i o n , Consciousness a n d Processes of Personal Change. I n Advances i n C l i n i c a l Behavior T h e r a p y . K e n n e t h D . C r a i g , a n d Robert J. M e M a h o n , B r u n n e r / M a z e l , N e w York. Mahoney,
M . (1983). Cognición
y Modificación
de
la
Conducta.
México: E d i t o r i a l Trillas. M a h o n e y , M . (1984). I n t e g r a t i n g C o g n i t i o n , A f f e c t a n d A c t i o n : C o m m e n t . C o g n i t i v e T h e r a p y a n d Research. V o l . 8. M a h o n e y , M . (1990). Representations of Self
in
Psychotherapies. C o g n i t i v e T h e r a p y a n d Research. M a h o n e y , M . (1991). H u m a n Change Processes. Basic Books.
A
Cognitive
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
M a h o n e y , M . , a n d A r n k o f f , D . (1978).
365
C o g n i t i v e a n d Self C o n t r o l
Therapies. H a n d b o o k of Psychotherapy a n d Behavioral Change. John W i l e y a n d Sons. M a i o n e , P., a n d C h e n a i l , R. (1999). Q u a l i t a t i v e I n q u i r y i n P s y c h o t h e r a p y : Research o n the C o m m o n Factors. E n T h e H e a r t a n d S o u l of Change, H u b b l e , M . , D u n c a n , B., a n d M i l l e r , S. (Eds.). A m e r i c a n Psychological A s s o c i a t i o n . M a r c h e t t i , A . M . (1983). M o d e l o del Desamparo A p r e n d i d o : A p o r t e s teóricos y clínicos a la depresión. Terapia Psicológica. M a r c h e t t i , A . M . (1988). L a Re-estructuración A f e c t i v a e n la Práctica Clínica. I n R. O p a z o (Ed.). Los Afectos en la Práctica Santiago: E d i t o r i a l Universitaria.. Marchetti, A.M. (1992.) Nuevos Desarrollos en Cognitivo/Conductual
In
R.
Opazo
(Ed.),
Clínica. Terapia
Integración
en
Psicoterapia. Santiago:Ediciones CECIDEP. M a r c h e t t i , A . M . (1994). C o m u n i c a c i ó n Personal. M a r c h e t t i , A . M . y A r m i j o , I . (1995). Predicción de resultados en Psicoterapia Integrativa. U n p u b l i s h e d m a n u s c r i p t . CECIDEP. M a r k , I . M . a n d Gelder M . G . (1967). Transvestism a n d fetishism: C l i n i c a l a n d psychological changes d u r i n g faradic aversión. B r i t i s h Journal of Psychiatry. M a r k s , I . (1987). Fears, Phobias a n d Rituals. N e w Y o r k : O x f o r d U n i v e r s i t y Press. M a r k u s , H . (1977).
Self-schemata a n d processing i n f o r m a t i o n about
the self. Journal of Personality a n d Social Psychology, 35, 63-78. M a r k u s , H . , y K i t a y a m a , S. (1991). C u l t u r e a n d the Self: I m p l i c a t i o n s for C o g n i t i o n , E m o t i o n a l a n d M o t i v a t i o n . Psychological R e v i e w . M a r l a t t , G . A . , D e m m i n g , B., a n d Reid J.B. (1973). Loss of c o n t r o l drinking
i n alcoholics: A n experimental analogue.
Journal
of
A b n o r m a l Psychology. M a r t i n , G., a n d Pear, J. (1983). Behavior M o d i f i c a t i o n : W h a t i t is a n d h o w to d o i t . N e w Jersey: Prentice-Hall. M a r t i n , M . , W i l l i a m s , R., y Clark, D . (1991). Selective Processing Ther.
Does A n x i e t y L e a d to
of Threat-related i n f o r m a t i o n ? .
Behav.
Res.
M a r u y a m a , M . (1963) The second cybernetics: D e v i a t i o n - a m p l i f y i n g m u t u a l causal processes. A m e r i c a n Scientist. 51:164-179. Maruyama, M . (1977). Heterogenistics: An epistemológica! r e s t r u c t u r i n g of biological a n d social sciences. A c t a Biotheoretica 26: 120-136. M a r x , M . a n d H i l l i x , W . (1969). contemporáneos. Paidós.
Sistemas y teorías
psicológicos
366
Roberto Opazo
M a s l o w , A . H . (1943).
A t h e o r y of h u m a n m o t i v a t i o n .
Psychological
R e v i e w . N ° 50 p . 370. M a s s o n , J. (1991). Juicio a la Psicoterapia. C u a t r o Vientos. Masters, J., a n d Santrok, J. (1976). Studies i n self-regulation of behavior:
Effeets
of contingent cognitive a n d affective
events.
D e v e l o p m e n t a l Psychology. M a s t e r s o n , J.F. (1988). The search of the real self: u n m a s k i n g the personality disorders of o u r age. N e w Y o r k : Free Press. M a t h e n y , A . (1987). D e v e l o p m e n t a l Research of T w i n s T e m p e r a m e n t . L o u i s v i l l e T w i n S t u d y . U n i v e r s i t y of L o u s v i l l e . M a t s e n , A . , y C o a t s w o r t h , J. (1998). The d e v e l o p m e n t of competence i n favorable a n d u n f a v o r a b l e e n v i r o n m e n t s . A m e r i c a n Psychologist, 53, 205-220. M a t u r a n a , H . (1985). Fenomenología del Conocer. E n D e l U n i v e r s o al M u l t i v e r s o . Ediciones E d i t h Contreras. M a t u r a n a , H . (1990). Biología de la Cognición
y
Epistemología.
Ediciones U n i v e r s i d a d de la Frontera. M a t u r a n a , H . (1992) E l H o m b r e y la P o s i b i l i d a d d e l C o n o c i m i e n t o Objetivo. I n R. O p a z o (Ed.), Integración en Psicoterapia.
Santiago:
Ediciones C E C I D E P . M a t u r a n a , H . y Várela, F. (1984) El A r b o l del C o n o c i m i e n t o . E d i t o r i a l Universitaria. Me
Ginnies,
E.
(1949).
Emotionality and
perceptual
defense.
Psychological Review. 56, 244-251. M e H u g h , P. (1987). P s y c h i a t r y a n d its Scientific Relatives; " A l i t t l e more then K i n
a n d less y h a n K i n d " . J o u r n a l of N e r v o u s a n d
M e n t a l Disease 175 (10): 579-83. M c C o r d , J. (1978). A t h i r t y year f o l l o w - u p of treatment
effeets.
A m e r i c a n Psychologist. 33, 284 - 289. M c C u l l o u g h , L . (2000). C r o s s - P o l l i n a t i o n of Research a n d Practice. E n R e c o n c i l i n g E m p i r i c a l K n o w l e d g e a n d C l i n i c a l Experience. Soldz, S., y M c C u l l o u g h , L , (Eds.). A m e r i c a n Psychological A s s o c i a t i o n . M e a d , M . (1928). C o r n i n g of A g e i n Samoa. M o r r o w . M e a d , M . (1975). G r o w i n g u p i n N e w G u i n e a . M o r r o w . M e e h l , P. (1960). T h e C o g n i t i v e A c t i v i t y of the C l i n i c i a n . A m e r i c a n Psychologist 15 (1): 19-27. M e i c h e n b a u m , D . , a n d G i l m o r e , J.B.
(1984).
La naturaleza de los
procesos inconcientes: u n a perspectiva c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l . Terapia Psicológica 4, 7-22. M é n d e z , C.L. (1992) Avances en el Enfoque Sistémico. E n R. O p a z o (Ed.), Integración e n Psicoterapia. Santiago: Ediciones CECIDEP. M i c h e l s o n , L. (1985). Editorial: Introduction and commentary. Clinical Psychological Review 5 , 1 - 2.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
367
M i d d l e t o n , J. (1991). Y o ( N O ) Q u i e r o Tener Cáncer. ( E d i t o r i a l Centro de la Personal). M i l l ó n , T. (1996). Personality a n d Psychopathology. John W i l e y a n d Sons. M i l l e r , K . N . , a n d Weiss, J.M. (1969). Effeets of somatic a n d visceral responses to p u n i s h m e n t . I n P u n i s h m e n t a n d A v e r s i v e Behavior (Edited b y B.A. C a m p b e l l a n d R . M . C h u r c h ) . N e w Y o r k : A p p l e t o n Century-Crofts. M i l l ó n , T. (1990).
T o w a r d a N e w Personology.
A n Evolutionary
M o d e l . John W i l e y a n d Sons. M i l l ó n , T. y D a v i s , R., (1999). Trastornos de la P e r s o n a l i d a d . M a s s o n . M i l l ó n , T. y D a v i s , R., (2000). Personality D i s o r d e r s i n M o d e r n L i f e . John W i l e y a n d Sons, Inc. M i l l ó n , T., y D a v i s , R. (1996). A n E v o l u t i o n a r y T h e o r y of Personality Disorders. E n M a j o r theories of Personality Disorder. C l a r k i n , }., y Lenzenweger, M . (Eds.). The G u i l f o r d Press. M i l l ó n , T., y E v e r l y , G.S. (1994). Personality a n d its Disorders: A biosocial l e a r n i n g approach. John W i l e y a n d Sons. Millón, Th.(2000). Toward a New Model Psychotherapy:
Psychosynergy.
Journal
of
of
Integra tive
Psychotherapy
I n t e g r a t i o n . V o l . 10, N o . l . M i n d e l l , A . (2000). Q u a n t u m M i n d . Lao Tse Press. M i n u c h i n , S. (1974). Families a n d f a m i l y therapy. H a r v a r d U n i v e r s i t y Press. M i n u c h i n , S. (1994). Sept/Oct.
The Seductions of C o n s t r u c t i v i s m . N e t w o r k e r ,
M o n t e i r o , K.P., a n d Bower, G . H . (1979). Using hipnotic m o o d i n d u c t i o n to s t u d y the effect of m o o d o n m e m o r y . H y p n o s i s Research M e m o r á n d u m . M o o r e , T. (1985). S u b l i m i n a l D e l u s i o n . Psychology. M o o r e , T. (1996). The Re-enchantment of E v e r y d a y Life. H a r p e r . 7 M o r e l a n d , R.L. a n d Zajonc, R.B. (1979). Exposure effeets m a y n o t d e p e n d o n s t i m u l u s recognition. Journal of Personality a n d Social Psychology. M o r e l a n d , R.L., a n d Zajonc, R.B. (1977).
Is s t i m u l u s r e c o g n i t i o n a
necessary c o n d i t i o n f o r the ocurrence of exposure effeets?.
Journal
of Personality a n d Social Psychology. M o w r e r , O . H . (1939). A Stimulus-response analysis of anxiety a n d its role as a r e i n f o r c i n g agent. Psychological Review. M u r r a y , E., a n d Jacobson, L . (1978). Cognition and Learning i n t r a d i t i o n a l a n d b e h a v i o r a l psychotherapy. Bergin
(Eds.).
The
I n S.L.Garfield y A . E .
h a n d b o o k of psychotherapy a n d
change. N e w Y o r k : John W i l e y a n d Sons.
behavior
Roberto Opazo
368
M u r r a y , EJ. (1986). Possibilities a n d promises of eclecticism. I n J.C. Norcross (Ed.), H a n d b o o k of eclectic psychotherapy. N e w Y o r k : B r u n n e r/ M a z e l . Nelson-Jones, R. (1996). Relating Skills. Cassell. N e u b a u e r , P. (1980). E l papel del i n s i g h t en psicoanálisis. Psicoanálisis V o l . I I N ° 2. N e w m a n , F., y H o w a r d , K. (1991). I n t r o d u c t i o n to the Special Section of Seeking N e w Clinical Research M e t h o d s . Journal of C o n s u l t i n g a n d Clinical Psychology. N e w m a n , F.C. a n d H o w a r d , 12 (1986). Therapeutic effort, outcome a n d p o l i c y . A m e r i c a n Psychologist. 41,181-187. N e w t o n , I . (1972). Philosophiae N a t u r a l i s P r i n c i p i a M a t h e m a t i c a . C a m b r i d g e , Mass. N i s b e t t , R.E., a n d D e C a m p W i l s o n , T. (1977). T e l l i n g m o r e t h a n w e can k n o w ;
v e r b a l reports o n m e n t a l processes.
Psychological
Review. Norcross, J. (1993). Research directions of psychotherapy i n t e g r a t i o n : a r o u n d t a b l e . Journal of Psychotherapy Integration. V o l . 3 N ° 2. June. Norcross, J. (1996). W h e n a n d h o w does psychotherapy i n t e g r a t i o n improve
clinical
effectiveness?.
I n t e g r a t i o n . V o l . 6 N° 4. December. Norcross, J., y G o l d f r i e d , M . (1992).
Journal
of
Psychotherapy
H a n d b o o k of Psychotherapy
I n t e g r a t i o n . Basic Books. Norcross, J.C, a n d N a p o l i t a n o , G . (1986).
D e f i n i n g o u r Journal a n d
ourselves. I n t e r n a t i o n a l Journal of eclectic psychoterapy. 5, 249-255. O h m a n , A . , a n d D i n s b e r g , V . (1978). Facial expressions as c o n d i t i o n e d stimuli
f o r electrodermal responses: A
case of
preparedness?.
Journal of Personality a n d Social Psychology. O l s o n , D . H . (1977). Insiders a n d outsiders v i e w s of relationships. U n i v e r s i t y of Massachusetts Press. O p a z o , R. (1969). E s t u d i o Crítico de la P o s i b i l i d a d d e l A c t o L i b r e . Escuela de Psicología, U n i v e r s i d a d Católica de C h i l e . O p a z o , R., A n d r e a n i , M . A . , A l l i e n d e , F., Barriga, E.
(1981).
Los
Procesos C o g n i t i v o s en u n M a r c o Teórico C o n d u c t u a l : Hacia u n a Terapia
Integral.
Revista
d e l P r i m e r Encuentro
Nacional
de
Psicólogos Clínicos. O p a z o , R. (1982). L a Terapia C o n d u c t u a l H o y : Actualización Crítica. Terapia Psicológica. O p a z o , R., A n d r e a n i , Dissorders:
An:
presentado
en
Washington.
M . A . (1983).
Causality
Empirical-Integrative el
World
Congress
of
Psychological
Approach. on
Behavior
Trabajo Therapy.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
369
Opazo, R., A n d r e a n i , M . A . , A l l i e n d e , F . (1983). La Terapia C o g n i t i v a de Beck
en
la Depresión
y
sus
Relaciones con
la Teoría
de
Autoeficacia de B a n d u r a . Terapia Psicológica. Opazo, R., Boetsch, J., B r a h m , G., Jaramillo, G., Ruíz, R. Conceptos Básicos para el Psicólogo Clínico. Psicología.
la
(1983).
Revista Chilena de
Opazo, R. (1983). Avances en Terapia C o g n i t i v o - C o n d u c t u a l . Psicológica.
Terapia
Opazo, R. (1984). Cognición y afecto en terapia c o n d u c t u a l . Revista de Análisis d e l C o m p o r t a m i e n t o . 2,213-248. Opazo, R. (1986). Terapia c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l en
trastornos
de
p e r s o n a l i d a d . Revista de Psiquiatría. N o v i e m b r e . Opazo, R. (1988). Los Afectos desde u n a Perspectiva C o n d u c t u a l Integral. I n O p a z o , R- (ed.) Los Afectos en la Práctica Clínica. Santiago: E d i t o r i a l U n i v e r s i t a r i a . Opazo R. (1989). Terapia Conductual-Integral
en
Psicofisiológicos. Terapia Psicológica. A ñ o V I I I , N° 12. Opazo, R. (1992) Fuerzas de C a m b i o en Psicoterapia:
Desajustes U n Modelo
I n t e g r a t i v o . I n R. O p a z o (Ed.), Integración en Psicoterapia. Santiago: Ediciones C E C I D E P . Opazo, R. (1992.) Postulados Básicos de una Psicoterapia Integrativa. Revista A r g e n t i n a de Clínica Psicológica. V o l I . N°2. Opazo, R. (1995). Potenciando la E f e c t i v i d a d de la Psicoterapia.
XXV
Congreso Interamericano de Psicología. San Juan. Puerto Rico. Opazo, R. (1996). C o m e n t a r i o al artículo " I n t e g r a n d o el S í - m i s m o (self) y el Sistema: ¿ u n a intersección vacía?. Rosenbaum, R., y D y c k m a n , J. (1995). De Familias y Sistemas, A ñ o 4, N° 7 ( p p . 56 - 60). Opazo, R. (1997). I n the H u r r i c a n e ' s Eye: A s u p r a p a r a d i g m a t i c Integrative M o d e l . N°l.
Journal of Psychotherapy I n t e g r a t i o n .
Vol. 7
Opazo, R., y Suárez, E. (1998). C o n s t r u t i v i s m o M o d e r a d o : en direcao a urna epistemología integrativa. E n Psicoterapia e C o n s t r u t i v i s m o . Ferreira, R. Y N a b u c o de A b r e u , C. (Eds.). A r t m e d . Porto A l e g r e . O p a z o , R. (2000). Psicoterapia Integrativa. U n Desafío para el Siglo X X I . E n Psiquiatría y Psicología de la Infancia. G r a u . A . , y M e n e g h e l l o , J. (Eds.). Panamericana. O r l i n s k y , D . , G r a w e , K., y Parks, K . (1994). Process a n d o u t c o m e i n Psychotherapy. E n H a n d b o o k of Psychotherapy a n d Behavior Change. (Bergin, A . , G a r f i e l d , S., E d s . ) . John W i l e y a n d Sons. O r l i n s k y , D . , y H o w a r d , K. (1986). Process a n d outcome i n p s y c h o t h e r a p y . E n G a r f i e l d , S., y Bergin, A . (Eds.). H a n d b o o k of Psychotherapy a n d behavior change. N e w Y o r k : W i l e y .
Osgood,
CE.,
Suci,
G . H . and
Tannenbaum,
P.H.
(1957).
The
M e a s u r e m e n t of M e a n i n g . U n i v e r s i t y of I l l i n o i s Press. Ost, L . a n d H u g h d a l l (1981). A d q u i s i t i o n of phobias a n d anxiety response
patterns i n clinical patients.
T h e r a p y , 19,439-447. Padesky, C , y Greenberg, D . (1995).
Behavior
Research a n d
Clinician's G u i d e to M i n d over
M o o d . The G u i l f o r d Press. Palermo, D.S. (1971). Is a scientific r e v o l u t i o n
taking
place
psychology?. Science Studies. 1:135-155. Papp, D . (1993). Ideas Revolucionarias en la Ciencia.
in
Editorial
Universitaria. Parkinson, L . a n d Rachman, R. (1980). A r e i n t r u s i v e t h o u g h t s subject to habituation?. Behavior Research a n d Therapy. V o l 18, N° 5, 409418. Parloff, M . B . (1976, February 21). S h o p p i n g f o r the r i g h t t h e r a p y . Saturday R e v i e w , 14-16 Parloff, M . B . et al. (1978). Research o n therapist variables. John W i l e y a n d Sons. Patterson, C.
(1989).
Foundation
for
a
Systematic
Psychotherapy. Psychotherapy. Patterson, C. (1989). Eclecticism i n Psychotherapy:
Eclectic
is I n t e g r a t i o n
Possible? Psychotherapy. V o l . 26. N°2. Patterson, G . R. & Forgatch, M.S. (1985). Therapist behavior as a d e t e r m i n a n t f o r client noncompliance: A p a r a d o x f o r the behavior m o d i f i e r . Journal of C o n s u l t i n g a n d Clinical Psychology, 53, 846-851 Paul, G., Eriksen, C W . a n d H u m p h r i e s , L . G . (1962). Use of t e m p e r a t u r e stress w i t h cool air r e i n f o r cement f o r h u m a n operant c o n d i t i o n i n g . Journal of E x p e r i m e n t a l Psychology. 64, 329-335. Pavlov, I . P. (1927). C o n d i t o n e d reflexes: A n i n v e s t i g a t i o n of the physiological
activity
of
the
cerebral
cortex.
London:
Oxford
U n i v e r s i t y Press. Peat, D . , (1987). S i n c r o n i c i d a d . Kairós. Penrose, R.(1990). T h e E m p e r o r s M i n d . O x f o r d U n i v e r s i t y Press. Perls, F. (1969). I n a n d o u t of the garbage Pail. Real People Press. Perls, F. (1975). A n Intímate Portrait o n F r i t z Perls a n d Gestalt Therapy. D u t t o n Perls, F. (1976). Enfoque Gestáltico y Testimonios de Terapia. E d i t o r i a l C u a t r o Vientos. Pervin, L . , a n d John, O. (1999). H a n d b o o k of Personality. The G u i l f o r d Press. Phillips, D . C . a n d O r t o n R. (1983). The n e w causal p r i n c i p i e of c o g n i t i v e l e a r n i n g theory: Perspective o n Bandura's "Reciprocal D e t e r m i n i s m " . Psychological Review.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
371
Piaget, I . (1970). Psychology a n d Epistemology: t o w a r d s a theory of knowledge. Viking. Piaget, I . (1975). Psicología y Epistemología. E d i t o r i a l A r i e l . P l o m i n , R. (1989). E n v i r o n m e n t a n d Genes. A m e r i c a n Psychologist. P l o m i n , R. (1990). The role of inheritance i n behavior. Science. 248: 183-188. P l o m i n , R., y Daniels, D . (1987). W h y are C h i l d r e n i n the Same F a m i l y so D i f f e r e n t f r o m one another?. C a m b r i d g e U n i v e r s i t y Press. P o o l , R. (1998). D e l gen gay a la alegría. Revista M u n d o Científico. N° 194, Octubre. Popper, K (1986). P r e d i c t i n g overt behavior versus p r e d i c t i n g h i d d e n states. The Behavioral a n d Brain Sciences. Popper, K . (1972). Objective K n o w l e d g e : A n E v o l u t i o n a r y A p p r o a c h . O x f o r d U n i v e r s i t y Press. L o n d o n . Popper, K . (1992). U n M u n d o de Propensiones. E d i t o r i a l Tecnos. P o w e l l , A . , Royce, J.R. a n d Voorhees, B. (1982). Personality as a complex i n f o r m a t i o n - p r o c e s s i n g system. Behavioral Science. Pretzer, J., y Beck, A . (1996). A C o g n i t i v e T h e o r y of Personality Disorders. E n M a j o r Theories of Personality Disorder. ( C l a r k i n , j . y Lenzannweger, F. Eds.). The G u i l f o r d Press. P r i b r a m , K . H . (1971). Languages of the b r a i n : e x p e r i m e n t a l paradoxes a n d principies i n n e u r o p s y c h o l o g y . Prentice-Hall. P r i g o g i n e , I . (1980). F r o m b e i n g to b e c o m i n g : T i m e a n d c o m p l e x i t y i n the pshysical science. San Francisco: W . H . Freeman. P r i g o g i n e , I . (1996). E l F i n de las C e r t i d u m b r e s . E d i t o r i a l Andrés bello. P r i g o g i n e , L, (1997). Las Leyes del Caos. D r a k o n t o s P r i o l e a u , L., M u r d o c h , M . a n d B r o d y , H . (1983). A n analysis of p s y c h o t h e r a p y versus placebo. 285.
Behavior a n d b r a i n science, 6, 275 -
P r i t z , A l f r e d . ( 1 9 9 9 ) . Conferencia I n a u g u r a l d e l P r i m e r Congreso de la F e d e r a c i ó n L a t i n o a m e r i c a n a de Psicoterapia f i l i a l de la Federación M u n d i a l de Psicoterapia. Buenos A i r e s . Prochaska, J. (1999). H o w D o People Change a n d H o w C a n Change to H e l p M a n y M o r e People? E n
We
The H e a r t a n d S o u l of
Change. H u b b l e , M . , D u n c a n , B., y M i l l e r , S. ( E d s . ) . A m e r i c a n Psychological A s s o c i a t i o n . Prochaska, J. a n d Diclemente, C. (1992). The transtheoretical approach. I n Norcross, J. a n d G o l d f r i e d , M . (Eds.). Handbook of Psychotherapy I n t e g r a t i o n . Basic Books. R a c h m a n , S. (1966). Sexual fetishism: A n e x p e r i m e n t a l analogue. Psychological Record. R a c h m a n , S. (1977). The c o n d i t i o n i n g t h e o r y of fear-acquisition: A critical e x a m i n a t i o n . Behavior Research a n d Therapy.
Roberto Opazo
372
Rachman, S. (1980). E m o t i o n a l Processing. Behavior Reserch a n d T h e r a p y . 18, 51-60 R a c h m a n , S. (1981). The p r i m a c y of affect: some theoretical i m p l i c a t i o n s . Behavior Research a n d therapy, 19. R a c h m a n , S., a n d H o d g s o n , R.J. (1968). E x p e r i m e n t a l i n d u c e d "sexual f e t i s h i m " : Replication a n d d e v e l o p m e n t . Psychological Record. R a m a c h a n d r a n , V . , a n d Smythies, J. (1997). S h r i n k i n g M i n d s a n d S w o l l e n H e a d s . N a t u r e . A p r i l 17, p p . 667-668. Reeves, H . (1995). U l t i m a s Noticias del Cosmos. Bello. R e h e m , L.P. (1981). A c a d e m i c Press.
Behavior
E d i t o r i a l Andrés
T h e r a p y f o r Depression.
N e w York
R e h m , L . (1981). A Self C o n t r o l T h e r a p y P r o g r a m f o r T r e a t m e n t of Depression. I n J.F. C l a r r i n & H . I . Glazer (Eds.), Depression: Behavioral a n d Directive I n t e r v e n t i o n Strategies. N e w Y o r k , G a r l a n d S T P M Press. Reich, B., y A d c o c k , C. (1980). Valores, A c t i t u d e s y C a m b i o de C o n d u c t a . México, C o m p a ñ í a E d i t o r i a l C o n t i n e n t a l , S.A. R e i s e n z e i n , R. (1983). The Schachter T h e o r y of E m o t i o n : t w o decades later. Psychological B u l l e t i n V o l . 94 N ° 2. 239 - 264. Reiss, D . , P l o m i n , R., a n d H e t h e r i n g t o n , M . (1991). The sepárate social w o r l d s of teenage siblings. I n the Sepárate Social w o r l d s of siblings. E d i t e d b y H e t h e r i n g t o n , M . , Reiss, D . , P l o m i n g , R., a n d H i l l s d a l e , N.J. L a w r e n c e E r l b a u m Associates. Reiss, D . , P l o m i n , R., y H e t h e r i n g t o n , M . (1991).
Genetics
and
Psychiatry: A n U n h e r a l d e d W i n d o w o n the E n v i r o n m e n t . A m . J. Psychiatry. Roberts, A . , K e w m a n . D . , Mercier, L a n d H o v e l l , M . (1993). The o w e r of nonspecific effeets i n healing: i m p l i c a t i o n s f o r psychosocial a n d Biological R e v i e w , 13,375-391. Robinson, L . A . , Berman, J.S. and Neimeyer, R.A. (1990). Psychotherapy f o r the treatment of depression. A comprehensive r e v i e w of c o n t r o l l e d outcome resources. Psychological B u l l e t i n , 108, 30 - 49. Rogers,
C. (1951).
Client Centered Therapy: Its C u r r e n t Practice
I m p l i c a t i o n s a n d Theory. H o u g h t o n - M i f f l i n , Boston. Rogers, C. R. (1966). Psicoterapia centrada en el cliente: Práctica, implicaciones y teoría. Buenos Aires: E d i t o r i a l Paidós. Rogers, C.R. (1957). The necesary a n d sufficient conditions of therapuetic personality change. Journal of C o n s u l t i n g Psychology. Rogers, T., y Craighead, W . E . (1977). Physiological responses to selfstatements:
The
effeets of statement
C o g n i t i v e T h e r a p y a n d Research.
balance
and
discrepaney.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
373
R o s e n b a u m , R. a n d D y c k m a n , J. (1995). I n t e g r a t i n g Self a n d System: A n E m p t y Intersection? F a m . Proc. V o l . 34, M a r c h . Rosenthal,
T., a n d B a n d u r a , A . (1978).
T h e o r y a n d practice.
Psychological
Modeling:
InS.L. G a r f i e l d a n d A . E . B e r g i n g
(Eds.).
H a n d b o o k of psychotherapy a n d behavior change ( 2 . Ed.), N e w nd
Y o r k : John W i l e y a n d Sons. R o s e n z w e i g , M . , a n d L e i m a n , A . (1993).
Psicología Fisiológica.
Me
Graw - Hill. R o t h , A . , y Fonagy, P. (1996). W h a t W o r k s f o r W h o m ? . The G u i l f o r d Press. Rotter, J. (1966). Generalized expectancies f o r i n t e r n a l versus external c o n t r o l of reinforcement. Psychological M o n o g r a p h s 80 ( W h o t e N° 609). R o w e , D . , C l a p p , M . , y W a l l i s , J. (1987). Physical Attractiveness a n d the Personality Resemblance of Identical T w i n s . P l e n u m P u b l i s h i n g Corporation. R u c h , F.L., y Z i m b a r d o , P.G. (1979). E d i t o r i a l Trillas.
Psicología y v i d a .
México:
R u s h t o n , P. (1989). Genetic s i m i l a r i t y , h u m a n a l t r u i s m , a n d g r o u p selection. Behavioral a n d b r a i n sciences, 12,503-559. Russel, B.(1945). Schuster.
A h i s t o r y of w e s t e r n p h i l o s o p h y .
Simón
and
Russell, B. (1948). H u m a n K n o w l e d g e . S i m ó n a n d Schuster. R u t t e r , V . (1994). A V e r y E m b a r r a s s i n g Story. P s y c h o l o g y
Today
M a r c h / A p r i l 5,1995. Safran, J., a n d M u r a n , C. (2000). N e g o c i a t i n g the Therapeutic A l l i a n c e . The G u i l f o r d Press. Sagan, C. (1996). The D e m o n - H a u n t e d W o r l d . Bellantine Book. S a l k o v s k i s , P., a n d Clark, D . (1990). A f f e c t i v e responses
to
h y p e r v e n t i l a t i o n : a test of the cognitive m o d e l of panic. Behav. Res. Ther. V o l . 28, N ° 1 p p . 51-61. Sandler, J. a n d D a v i d s o n , R. (1977). Psicopatologia. Trillas. Sarwer-Foner, G . (1993). The relationship b e t w e e n p s y c h o t h e r a p y a n d pharmacotherapy:
an
introduction.
American
Journal
of
Psychotherapy. V o l . 47, N° 3. Scarr, S. & M e Cartney, K. (1983). H o w People M a k e Their O w n Environments. C h i l d D e v e l o p m e n t , 54. Schneider, K . (1974). The Concept of D e l u s i o n . Bristol. S c h u l m a n , P., K e i t h , D . , a n d Seligman, E.P. (1993).
Is o p t i m i s m
heritable? A s t u d y of t w i n s . Behav. Res. Ther. V o l . 3 1 , N ° 6,569-574. S c h w a r t z m a n , J. (1984). F a m i l y theory a n d the scientific m e t h o d . F a m i l y Process. 23,223-236.
Roberto Opazo
374
Schwarz, R., a n d Geyer, s. (1984). Social a n d Psychological differences b e t w e e n cáncer a n d noncancer patients: Cause or consequence of the disease?. Psychother. Psychosom. Segal, N.(2000). E n t w i n e d Lives. A p l u m e Book. S e l i g m a n , M . (1996).
Science as an A l l u of Practice.
American
Psychoogist. V o l . 5 1 . N° 10. Octubre. S e l i g m a n , M . E. P. (1981). Indefensión. M a d r i d , E d i t o r i a l Debate. Seligman,
M.E.P.
(1971).
Phobias
a n d preparadness.
Behavior
Therapy. Seligman,
M.E.P. (1978).
Comment and integration.
Journal
of
A b n o r m a l Psychology. S e l i g m a n , M.E.P. (1981). A Learned Helplessness P o i n t of V i e w . Behavior T h e r a p y f o r Depression, E d i t e d b y L y n n P. R e h m .
En
New
Y o r k , A c a d e m i c Press. S e l i g m a n , M.E.P., A b r a m s o n , L . , Semmel, A . , y V o n Bayer, C. (1979). Depresive A t r i b u t i o n a l Style. Journal of A b n o r m a l Psychology. S e l i g m a n , M.E.P., K l e i n , D . , y M i l l e r , W .
(1976).
Depression.
En
H a n d b o o k of Behavior M o d i f i c a t i o n a n d Behavior T h e r a p y . E d i t e d b y H . Leitherberg, N.J. Prentice H a l l . S e l i g m a n , M.E.P., y Cook, L . Aprendida.
(1979).
Depresión y Desesperanza
E n Avances e n Psicología Contemporánea.
Gordon
Finley y G e r a r d o Marín (Eds.). Trillas. S e l i g m a n , M.E.P.,, Peterson, C , A l l o y , L.B., K a s l o w , N.J., T a n e n b a u m , R.O., K a r p f , S., Semmel, A . , T a l m o n , M . , a n d V o n Bayer, C.
(1981).
Depressive S y m p t o m s , a t t r i b u t i o n a l style, a n d helplessness déficits inchildren. Submitted. Shakespeare, W . (1960). Obras Completas. A g u i l a r . S h e v r i n , H . & D i c k m a n , S. (1980). The Psychological unconscious: A necessary a s s u m p t i o n f o r all psychological theory?.
American
Psychologist, M a y , 421-434. S h e v r i n , H . (1973).
B r a i n w a v e correlates of s u b l i m i n a l s t i m u l a t i o n ,
unconscious a t t e n t i o n , p r i m a r y a n d secondary process, t h i n k i n g a n d repressiveness.
Psychological Issues, 8, M o n o g r a p h , 30,56-87.
Siegel, A . (1996).
Heinz Kohut and
the Psychology of the Self.
Routledge. S i l v e r m a n , L . , Spiro, R. (1968). The Effeets of S u b l i m i n a l , s u p r a l i m i n a l a n d v o c a l i z e d agression o n the ego f u n c t i o n i n g of schizoporenics. Journal of M e n t a l Diss. S i m ó n , F., Stierlin, H . , y W y n n e , L . (1993).
V o c a b u l a r i o de Terapia
Familiar. Gedisa. Skinner, Millan,
B.F.S. (1980). Science a n d H u m a n Behavior. N e w Y o r k : M e 1953.
Fontanella).
(Used
the
spanish
versión:
Barcelona:
Editorial
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
375
Skinner, B.F. (1953). Science a n d H u m a n Behavior. Millan
N e w Y o r k : Mac
Sloane, R., et al. (1975).
Psychotherapy versus behavior therapy.
H a r v a r d U n i v e r s i t y Press. Smith, D.S. (1982). Trends i n counseling a n d psychotherapy.
Am.
Psychol. S m i t h , L . (2000). Scientifix D i s c i p l i n e can enhance C l i n i c a l effectiveness. E n Soldz, S., a n d M e C u l l o u g h , L . , (Eds.) R e c o n c i l i n g Empirical Knowledge and Clinical Experience American Pychological Association. Smith, M . B . (1978). Perspectives o n selfhood. A m e r i c a n Psychologist, 37,526-532. Smith,
M . L . , Glass,
G.
&
Miller,
T.
(1980).
The
Benefits
of
Psychotherapy. Baltimore:John H o p k i n s U n i v e r s i t y Press. Snyder, M . , a n d S w a n n , W . (1976). W h e n action reflect attitudes: The politics of i m p r e s s i o n management. Journal of Personality a n d Social Psychology. Snyder, M . , a n d S w a n n , W . (1978). Hypothesis-testing processes i n social interaction. Journal of Personality a n d Social Psychology. Snyder, M . , Tanke, E.D. a n d Bershied, E. (1977). Social p e r c e p t i o n a n d interpersonal
behaviour: O n
the
self-fulfiling
nature
of
social
stereotypes. Journal Personality a n d Social Psychology. S o k a l , A . (1996). B e y o n d l i m i t s : t o w a r d a m o d y f y i n g hermeneutic of quantic t h e o r y . Social text. A p r i l / M a y . Soldz, S., a n d M e C u l l o u g h , L . (2000). Knowledge and Association.
Clinical
Experience.
Reconciling
American
empirical
Psychological
Spearman, C E . (1931). The creative m i n d . A p p l e t o n . N e w Y o r k . Spence, D . (1984). N a r r a t i v e t r u t h a n d historical t r u t h : m e a n i n g a n d i n t e r p r e t a t i o n i n psychoanalysis. N o r t o n . Sperry, R. (1968). H e m i s p h e r e deconection a n d u n i t y i n conscious awareness. A m e r i c a n Psychologist. Sperry, R. (1984). Consciousness, Personal I d e n t y a n d the D i v i d e d Brain. N e u r o p s y c h o l o g y . Spielberger, C . D . a n d D e N i k e , L . D . (1966).
Descriptive b e h a v i o r i s m
vs. C o g n i t i v e t h e o r y i n verbal operant c o n d i t i o n i n g . Review
Psychological
Spitz, A . (1945). H o s p i t a l i s m . E n The psychoanalytic s t u d y of the c h i l d , V o l . 1 , N e w Y o r k : I n t e r n a t i o n a l Universities Press. Stelmack, R . M . (1980). The p s y c h o p h y s i o l o g y of extraversión a n d n e u r o t i c i s m . I n h.J. Eysenck (Ed.). A m o d e l f o r personality. N e w Y o r k : Springer.
Roberto Opazo
376
Stiles, W . , Shapiro, D . & Elliot R. (1986). A r e a l l
Psychotherapies
equivalent? A . Psychol.; 41:165-180 Stone, A . (1990).
A L a w , Science a n d Malpractice.
A m . J.
of
Psychiatry. Storr, A . (1990). The A r t of Psychotherapy. Routledge. N e w Y o r k . Strachey,
J.
(1934).
The
nature
of
the
therapeutic
action
psychoanalysis. I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l of Psychoanalysis, 15,
of 127-
159. Stratton,
P.
A n d Hayes,
N.
(1999).
A
student's
D i c t i o n a r y of
Psychology. A r n o l d . Stricker, G . (1994). Psychotherapy, p s y c h o l o g y a n d Science. Journal of Psychotherapy I n t e g r a t i o n . C o l . 4, N° 1 , M a r c h . S t r u p p , H . (1980). Psychoterapy: Assesing M e t h o d s . Science. Strupp,
H.
(1982).
The
c o n t e m p o r a r y perspectives.
outcome
problem
in
psychotherapy:
Psychotherapy Research a n d Behavior
Change: Master Lecture Series. S t r u p p , H . (1993).
The V a n d e r b i l t psychotherapy studies: synopsis.
Journal of C o n s u l t i n g a n d Clinical Psychology.
V o l . 61, N° 3, 431-
433. S t r u p p , H . (1996).
The T r i p a r t i t e M o d e l a n d the C o n s u m e r Reports
S t u d y . A m e r i c a n Psychologist W o l . 5 1 . N° 10. Octubre. S t r u p p , H . a n d H a d l e y , S.W. (1979). Specific versus nonspecific factors i n p s y c h o t h e r a p y : a c o n t r o l l e d s t u d y of outcome.
A r c h i v e s of
General Psychiatry, 36,1125-1136. S u á r e z , E. (1988). Procesos Afectivos Inconscientes. I n R. O p a z o (Ed.), Los Afectos en la Práctica Clínica. Santiago: E d i t o r i a l U n i v e r s i t a r i a . Suárez,
E.
(1992).
El
Conocimiento
en
el
Enfoque
Cognitivo-
C o n d u c t u a l . I n R. O p a z o (Ed.), Integración en Psicoterapia. Santiago: Ediciones C E C I D E P . S u á r e z , E. (1994). Cognición y Lenguaje en Psicoterapia.
Conferencia
del 2 Congreso Sistémico de la V Región. S u á r e z , E. (1996). Comunicación personal. Sue, S. Et al., (1976). Predictors of the d u r a t i o n of t h e r a p y f o r clients i n the c o m m u n i t y m e n t a l health system.
Community Mental Health
Journal, 12, 365-375. Svarteg, M . , a n d Stiles, T.C. (1991). C o m p a r a t i v e effeets of s h o r t - t e r m psychodinamic
psychotherapy:
a
meta-analysis.
Journal
of
C o n s u l t i n g a n d Clinical Psychology. 59, 704-714. Talley,
P.,
Strupp, H . , y
Morey, L.
(1990).
Match-Making in
psychotherapy: Patient-therapist dimensions a n d their i m p a c t o n outcome. 188.
Journal of C o n s u l t i n g a n d Clinical Psychology, 58, 182-
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
377
T a l l m a n , K , . a n d Bohart, A.(1999). The C l i e n t as a C o m m o n Factor: Clients as Self.healers. E n The H e a r t a n d Soul of Change. H u b b l e , M , D u n c a n , B., a n d M i l l e r , S. (Eds.). A m e r i c a n Psychological Association. Teasdale, J. (1983). N e g a t i v e t h i n k i n g i n depression: Cause, effect, or reciprocal relationship?. I n 1. Joyce-Moniz, F. L o w , P. H i g s o n (Eds.). Theoretical issues i n cognitive-behavioral therapy. N e w York: Plenum. Teasdale, J.D. a n d Bancroff, J. (1977). M a n i p u l a t i o n of t h o u g h t contení as d e t e r m i n a n t of m o o d a n d corrugator electromiographic activity i n depressed patients. Journal of A b n o r m a l Psychology, 86,235-241. Tellegen, A . , L y k k e n , D . , Bouchard, T., W i l c o x , K., Segal, N . , a n d Rich, S. (1988). Personality s i m i l a r i t y i n t w i n s reared apart a n d together. Journal of Personality a n d Social Psychology, 54,1031-1039. Thoresen, G., a n d M a h o n e y , M . (1974). Behavioral Self-control. H o l t , Rinehart a n d W i n s t o n . Torrey, E. (1992). F r e u d i a n F r a u d . H a r p e r - C o l l i n s . Tracey, T. (1989). Client a n d therapist satisfaction over the course of p s y c h o t h e r a p y . Psychotherapy, 26,177-182. T y s o n , G., y Rangé, L . (1987). Gestalt dialogues as a treatment of m i l d depression. Journal of Clinical Psychology, 43, 227-231. Velten, E. (1968). A laboratory task f o r i n d u c t i o n of m o o d states. Behavior Research a n d Therapy, 6, 473-482. V o n G l a s e r f e l d , E. (1984). A n I n t r o d u c t i o n to Radical C o n s t r u c t i v i s m . I n P. W a t z l a w i c k (Ed.), The I n v e n t e d Reality. N e w Y o r k . N o r t o n . Wachtel, P. (1977). Psychoanalysis a n d behavior t h e r a p y : t o w a r d a n i n t e g r a t i o n . Basic Books. Wachtel, P. (1991). F r o m Eclecticism to Synthesis: T o w a r d a M o r e Seamtess Psychotherapeutic I n t e g r a t i o n . Journal of Psychotherapy Integration. Wachtel, P.L. (1987). A c t i o n a n d insight. N e w Y o r k . G u i l f o r d Press. W a l r o n d - S k i n n e r , S. (1978). Terapia Familiar. Buenos A i r e s : América N o r i l d i s Editores S A I C F I y A . W a t k i n s , M . (1986). I n v i s i b l e guests: The d e v e l o p m e n t of i m a g i n a l dialogues. A n a l y t i c Press. Watson, D . (2000). M o o d a n d T e m p e r a m e n t The G u i l f o r d Press. Watson, J. (1926). B e h a v i o r i s m . U n i v e r s i t y of Chicago Press. Watson, J.B. (1913). Psychology as the behaviorist v i e w s
it.
Psychological Review. Watson, J.B. (1924). B e h a v i o r i s m . Chicago: U n i v e r s i t y of Chicago Press. Watson, J.B. a n d Rayner, R. (1920). C o n d i t i o n e d e m o t i o n a l reactions. Journal of E x p e r i m e n t a l Psychology. Watters, E. A n d Ofshe, R. (1999). T h e r a p y ' s D e l u s i o n s . Scribner.
Roberto Opazo
378
W a t z l a w i c k , P. (1970).
Patterns of Psychotic C o m m u n i c a t i o n .
Palo
Alto. W a t z l a w i c k , P. (1979). ¿ E s real la realidad?. Barcelona: H e r d e r . W a t z l a w i c k , P. (1984).
C o m p o n e n t s of ideological "rearmes".
In
W a t z l a w i c k , P. (Ed.). The i n v e n t e d reality. N o r t o n a n d C o m p a n y . W a t z l a w i c k , P., W e a k l a n d , J, y Fish, R. (1976). C a m b i o : Principios de la F o r m a c i ó n y Resolución de Problemas. H e r d e r , Barcelona. Weimer,
W.B.
(1977).
A
conceptual
framework
for
cognitive
p s y c h o l o g y : M o t o r theories of m i n d . I n R. Shaw a n d J. B r a n s f o r d (Eds.), Perceiving acting, a n d k n o w i n g , . H i l l s d a l e , N.J.: E r l b a u m . Weinberg, G . (1996). The H e a r t of Psychotherapy. St. M a r t i n ' s G r i f f i n . Wender, P . H . , K e t y , S. a n d Rosenthal, D . (1986). Psychiatric disorders i n the b i o l o g i c a l a n d a d o p t i v e families of a d o p t e d individuáis w i t h affective disorders. A r c h . Gen. Psychiatry, 43: 923-929. Wendler, P., y K e l i n , D . (1981).
Promise of Biological Psychiatry.
Psychology T o d a y . Wenzlaff, R., y Grozier, S. (1988). Depression a n d the M a g n i f i c a t i o n of Failure. Journal of A b n o r m a l Psychology. Wheeler, J.A. (1979). A Q u e s t i o n of Physics. Routledge y K e g a n Paul. Londres. Wheeler, J.A. (1982).
Bohr, Einstein, a n d the strange lesson of the
q u a n t u m . I n R.Q. Elvee (Ed.) M i n d i n N a t u r e : H a r p e r a n d R o w . W i e r z b i c k i , M . (1986). S i m i l a r i t y of M o n o z y g o t i c a n d D i z y g o t i c T w i n s i n L e v e l a n d L a b i l i t y of Sub-Clinically Depressed M o o d . Journal of C l i n i c a l Psychology, July. W i e r z b i c k i , M . (1989) T w i n ' s Responses to Pleasant, U m p l e a s a n t a n d L i f e Events. Journal of Genetic Psychology. 150. W i l l i a m s o n , C. (1975). The changer a n d the changed. O l i v i a Record. W i l s o n , G.T. (1981).
Efectos de las Terapias Psicológicas.
a y u d a r a la gente con problemas.
Cómo
Revista del P r i m e r Encuentro
N a c i o n a l de Psicólogos Clínicos. Santiago, Chile. Wilson,
G.T.
(1982)
Psychotherapy
process
and
procedure:
The
process a n d procedure:
The
b e h a v i o r a l m á n d a t e . Behavior T h e r a p y , 13, 292-312. Wilson,
G.T.
(1982).
Psychothrapy
b e h a v i o r a l m á n d a t e . Behavior Therapy. W i l s o n , G.T. a n d O ' L e a r y , D . K . (1980). Principies of behavior therapy. Practice H a l l , Inc. W i l s o n , G.T. y Franks, C. (1982).
C o n t e m p o r a r y Behavior T h e r a p y :
C o n c e p t u a l a n d E m p i r i c a l Foundations. N e w Y o r k , The G u i l d f o r d Press. W i n k l e r , M . I . (1988) Imágenes y Afectos. I n R. O p a z o (Ed.), Los Afectos en la Práctica Clínica. Santiago: E d i t o r i a l U n i v e r s i t a r i a .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
379
W i n k l e r , M . I . , Cáceres C , Fernández I . y Sanhueza J. (1989) Factores Inespecíficos de la Psicoterapia y E f e c t i v i d a d del Proceso Terapéutico. Terapia Psicológica. A ñ o V I I I . N ° l l . Wolfe, B., y Maser, J. (1994). Treatment of Panic Disorder. A m e r i c a n Psychiatric Press. Wolfe, Barry E. (1995). Self Pathology a n d Psychotherapy I n t e g r a t i o n . Journal of Psychotherapy Integration. V o l . 5, N ° 4, December. Wolpe, J. (1980). Cognición y Causación en el C o m p o r t a m i e n t o H u m a n o y en su Terapia. E n Terapia del C o m p o r t a m i e n t o , e d i t a d o p o r R u b é n A r d i l a . Desclée de Brouer. Wolpe, J. (1977). Práctica de la Terapia C o n d u c t u a l . México, E d i t o r i a l Trillas. Wolpe, J. a n d R o w a n , V . (1989). Classical c o n d i t i o n i n g a n d panic disorder: r e p l y to Sanderson a n d Beck. Behavior Research a n d T h e r a p y , V o l . 27. Wolpe, J.(1958). Psychotherapy b y Reciprocal I n h i b i t i o n . S t a n d f o r d U n i v e r s i t y Press. Wolpe, J., a n d Rachman, S. (1960). Psychoanalytic " e v i d e n c e " , a critique based o n Freud's case of L i t t l e H a n s . Journal of N e r v o u s a n d M e n t a l Disease. Wright, L . (1997). T w i n s . John W i l e y a n d Sons, Inc. Wright, W . (1999). B o r n t h a t w a y . R o u t l e a d g e . W y n n e , L . C . (1988). The state of the art i n f a m i l y t h e r a p y research. N u e v a Y o r k : F a m i l y Process Press. Y u l i s , S. (1980). Terapia d e l C o m p o r t a m i e n t o . I n R. A r d i l a , Terapia d e l c o m p o r t a m i e n t o . Descleé de B r o u w e r . Zajonc, R.B. (1980) Feeling a n d T h i n k i n g :
Preferences
Need
no
Inferences. A m e r i c a n Psychologist. V o l . 35, N°2. Zajonc, R.B. (1984). O n the p r i m a c y of affect. A m e r i c a n Psychologist. 39:117-23. Zane, N . (1989). Change Mechanisms i n Placebo Procedures. of C o u n s e l i n g Psychology. Zetzel, E. (1956). C u r r e n t concepts of transference. J o u r n a l of Psychoanalysis. 37, 369-375.
Journal
International
Roberto
3S0
Opazo
21. I N D I C E D E A U T O R E S Clarkin Abramson
257
Alien
298
Altshuler
154
Anderson
19, 36
A r k o w i t z 2 9 , 45, 152, 153, 154, 330 Armstrong
65
Aron
169
Ayllon
111
B a g l a d i . . . . 2 4 , 32, 93, 125, 191, 208,211,291,292,339 B a n d u r a . 3 1 , 3 6 , 4 1 , 7 1 , 8 3 , 91, 111, 112, 115, 1 3 3 , 2 9 0 Barlow Beck
111 61, 63, 112, 113, 137,
186, 194, 2 2 1 , 2 2 8 , 2 5 2 , 272 Beitman
30, 44, 48, 61
Belloch
113
Bergin.. 29, 30, 37, 7 5 , 7 7 , 153, 158, 159, 178, 1 8 1 , 3 0 9 Bergson
125,250
Berman
37, 64, 180
Beutler... 3 1 , 4 5 , 172, 174, 176, 177,178,190 Boetsch
161
Bordin
185
Bouchard Bower
71, 109, 136 113, 114, 258
Bowlby
136, 246
Boyd Burns
Covey
45, 51, 81 168,220, 257
Castonguay
153
C E C I D E P 3 2 , 3 3 , 4 6 , 109,203, 217,242,285,338 Chappa
32
Clarke
136
283
Crabtree
72
Crews
65, 66
Cummings
155, 169, 185
Damasio
109,247
Darwin
295,296
Davidson
78
Davies
81, 84, 262
D e Broglie
87
Dell
115
Dennett
296
Descartes
51, 69, 70
Dilthey
97
Dobson
97
Dodson
166
Dujovne
284
D u n c a n 74, 153, 159, 163, 186, 195,200
7, 199
Berenbaum
40, 190, 199
Eagle
135
Ebbinghaus
28
E i n s t e i n . 4 7 , 6 0 , 6 1 , 7 3 , 8 2 , 83, 84, 141,271 Elkin
63, 71
Ellis
256
Ey
114
Eysenck
114, 2 4 1 , 2 9 0
Eysenk
204
Fernández-Alvarez.. 30, 32, 44, 117 Fisher
66, 115
Flanagan Frank
111 3 1 , 6 1 , 112, 153, 162,
163, 165, 1 6 8 , 2 8 9 Freeman
63, 1 3 7 , 2 2 1 , 2 2 8
FreudóO, 6 1 , 6 4 , 6 5 , 6 6 , 67, 78, 107, 115, 116, 272
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
Fukuyama
44, 133
381
Johnson
60
Jung
72, 89, 115, 159
G a r f i e l d . . . 29, 37, 77, 158, 159, Kanfer
166, 170, 1 8 1 , 3 0 9 Gastón
185, 186, 187
Glass
45
Gold
32, 142, 146
G o l d f r i e d . . 3 0 , 31, 32, 61, 142, 258 Gorbman Greenberg Guajardo
109
78
Kant
50
Karasú
29
Kavanagh
113,258
Kazdin
220
Kegan
116
Kendall
63
66, 113
Kennedy
286
32, 2 0 8 , 2 1 1 , 3 3 9
Kernberg
116
Kihlstrom
114
G u i d a n o . . 5 4 , 61, 66, 116, 159, 162,296
Klerman
111,278
Kohut
116
Kuhn
45
Hadley
109, 155, 180, 246
Haken
283
Hamer
109
Lafferty
257
L a m b e r t . . 29, 75, 153, 165, 178
Hamilton Harcum
167, 172
174, 179
Lazarus
31
Hattie
180
Lersch
122,290
Haughton
111
Lesch
64, 109
Hawking
119, 146
Hayek
96
Haynes
81
Heisenberg
86
Hilgard
98
Hoffman
53
Hollon
63
Horgan
65, 68, 72, 110
Howard
62, 165, 167, 191
H u b b l e 74, 153, 159, 186, 195,
54, 88
L u b o r s k y . . . 2 9 , 37, 45, 64, 172, 178 Lykken
58, 245
M a h o n e y . 37, 40, 53, 116, 122, 163,257, 297 Marchetti..4, 32, 125, 186, 290 Marks
114, 309
Markus
116
Maruyama
200,311 Husserl
Lorenz
250
115
Marx
60, 111, 114
Maslow Ingram
242
Maturana
116, 159 50, 52, 53, 59, 87
McCullough Jacobson Jahnke James
71, 155, 180, 240 232 115, 116, 270
Jaspers
23, 97
Jenkins
113,242
Mead Meehl Meichenbaum
35,45 62, 63, 132 21, 67 78, 272
M i l l e r 3 1 , 4 5 , 7 2 , 74, 153, 159, 186, 195,200, 2 0 2 , 3 1 1
Roberto Opazo
382
Millón ...22, 27, 28, 31, 33, 40,
Roberts
164
42, 111, 120, 1 5 3 , 2 0 0 , 220,
Robinson
227, 236, 296
Rogers 115, 116, 159, 177, 180,
Minuchin
58, 115
Mowrer
113
37, 64
186,315 Rosenbaum
56
Rosenzweig
31, 110, 153
Nelson-Jones
278
Roth
Neubauer
114
Rotter
7 1 , 7 5 , 181, 1 8 4 , 2 1 2 265
62
Rowe
241
Newton
4 7 , 6 0 , 82, 8 3 , 2 6 2
Russel
191
Norcross
30, 3 2 , 4 5 , 61, 142
Russell
Newman
270
Rutter
156, 169
O p a z o . . 4 , 5, 1 7 , 2 8 , 3 2 , 4 4 , 5 1 , S a f r a n . . 54, 113, 174, 184, 195,
5 3 , 5 6 , 8 7 , 9 9 , 101, 109, 116, 125, 144, 167, 187,
271
222, 242, 246, 263, 264,
Sagan
70
271,277
Sandler
78
Orlinsky
39, 158, 167, 168,
176, 186, 191, 1 9 5 , 3 0 9
Seligman36, 45, 170, 191, 202, 245
Osgood
232
Papp
296
S k i n n e r . . . 6 1 , 7 0 , 105, 111,290
Parkinson
257
Sloane
146
Smith
45
Parloff
76
Patterson
178
Paul
300
Siegel
113
Snyder
278
3 1 , 6 0 , 114
Sokal
65,263
31, 111
Soldz
3 5 , 3 9 , 45, 179
270
Spitz
246
115, 116, 2 7 2 , 3 1 5
Stiles
186
Pavlov Penrose Perls
Shakespeare
Plomin Pool
109, 136
Stratton
57
Stricker
45 32, 142
Popper
53,60, 83,87,97
Strupp
45, 153, 155, 180
Pretzer
112
Suárez
32, 51, 54, 87, 125
Talley
35, 185, 186
Pribram Prigogine Prioleau Pritz
89 89, 96, 98, 99 29, 45
Tallman
159,311
158
Teasdale
105, 112
Prochaska
31,43,45
Tellegen
58, 136, 245
Torrey
78, 110, 163
Rachman
112, 257 105
Ramachandran
91
Velten
Reeves
82
V o n Glaserfeld
51
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
Wachtel
31
Watkins
30
Weimer
121
Weinberg
173, 184, 223
Wenzlaff
253
Wheeler Wilson
89 4 1 , 112
Wolfe
33
Wolpe
39
Wright Zetzel
63, 64, 136 184
383
Roberto Opazo
384
22. I N D I C E D E M A T E R I A S
A A l t r u i s m o 57 A c e p t a c i ó n i n c o n d i c i o n a l 179318
A p t i t u d 295
A c o g e r 177-315
A m b i e n t e Disfrutogénico 266
A c o g e r (función de) 187
A m b i e n t e Patodistónico 298 A m b i e n t e Patosintónico 297
A c t i t u d científica 69 Análisis 77 A d a p t a t i v o 295 Anclaje (procesos de) 332 A d i c c i ó n (trastornos adictivos) 115-208 A f e c t i v a (inercia) 264-266
A n i m o n e g a t i v o 242 Ansiedad 66-112-113-114168
A f e c t o 112 A f e c t o c o n t r a afecto 264
A n s i e d a d Social 239
A f e c t o D e p r e s i v o 104-105-112 113-131
A n t i d e p r e s i v o s 257
A f e c t o N e g a t i v o 236-241 Antítesis 27 A g e n t e m o t i v a d o r 177-319 A n u l a c i ó n (proceso de) 332 A g n ó s t i c o s 50 A p r e n d i z a j e 98 - 1 1 4 A g o r a f o b i a 134 Aquiahorístico 302 A g r e s i ó n 111 A r o u s a l 263 A - h e d o n í a 267 A s e r t i v i d a d 275 A l e x i t i m i a 325 A l i a n z a terapéutica 184-195 215 - 229 - 309 - 314 -321 A l l e g i a n c e effect 2 0 - 3 7 - 6 3 73-200-257
A s i g n a c i ó n g r a d u a d a de tareas 272 - 309 A s i m e t r í a e m o c i o n a l 242 A s i m e t r í a h e d ó n i c a (ley de) 242
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
385
A s m a 115 Axial (punto) 2 3 -
48 - 6 9
Asociacionisrto 98 A t e n c i ó n selectiva 112 - 236 239
B
A t t a c h m e n t 66 - 136 - 184
B i b l i o t e r a p i a 275
A u t o a c e p t a c i ó n 174
Bienestar psicológico 178 - 179 -318
A u t o c o n t r o l (técnicas de) 296 Big-Bang (teoría del) 4 1 A u t o e f i c a c i a 4 1 - 71 - 113 - 169 - 239 - 259
Biología 90 Biológica ( v e r d a d ) 222
A u t o e s t i m a 110 - 114 - 115 -
Biológica (significación) 241
124 - 1 6 9 - 242 - 303 A u t o e x p l o r a c i ó n 174 - 319
B o r d e r l i n e ( p e r s o n a l i d a d ) 124 - 259 - 325
Autoimagen 303
B u t t e r f l y (efecto) 88 - 91 - 92 - 1 3 8 - 228
110 - 124-242 -
A u t o i m a g e n Ascensor 259 124 C A u t o j u i c i o s negativos 113 C a l i d e z 173 - 179 - 318 A u t o m á t i c o s (pensamientos) 257 - 259 A u t o o r g a n i z a c i ó n (función de) 116 - 124 - 332 Autorealización 159 A u t o r e g i s t r o s 309 Awareness
207 - 239 - 271 -
323 - 326 A w a r e n e s s (ensanchamiento de) 2 0 5 - 3 2 7 A w a r e n e s s I n t e g r a l 271 - 273
Cambio 5 5 - 5 8 - 7 0 C a m b i o (conductas de) 168 321 C a m b i o (fuerzas de) 102 - 113 - 1 5 0 - 312 C a m b i o (mecanismos de) 327 C a m b i o (proceso de) 214 - 323 C a m b i o e n psicoterapia 76 114 - 115 - 116 - 135 - 146 - 152 - 1 8 7 - 1 9 1 - 315 - 320 C a m b i o Clínico S i g n i f i c a t i v o 71 - 240 - 311
Roberto Opazo
386
C a m p o de variación d e l Self 259 - 277 - 290
C o m p r e n s i ó n (proceso de)
195
-197
Caos (Teoría d e l ) 8 8 - 1 0 0
C o m p u l s i o n e s 112
C a p a c i d a d de E m p a t i a 178 319
C o m u n i c a c i ó n ( p r o b l e m a s de) 285
C a p a c i d a d de Contacto I n t e r p e r s o n a l 317 C a p a c i d a d de D i s f r u t a r 266 267
Conceptos m o v i l i z a d o r e s d e l c a m b i o 224 - 307 - 328 330
Catarsis 113
C o n d i c i o n a m i e n t o 98 - 1 1 2
Catatonia (esquizofrenia) 64
Conductas Disfrutogénicas 213
Causa
81-96
C o n d u c t a Pulsante 207 - 265 -
C a u s a l i d a d 80 - 81 - 99
277 - 290
C a u s a l i d a d C i r c u l a r 115 - 292 C o n f i a n z a e n la terapia 317 Ciencia 80 - 1 1 7 Confrontación
309
C o g n i c i ó n 63 - 93 - 105 - 109 112
Conocer 53 - 80
C o g n i c i ó n afectivo-
C o n o c i m i e n t o 55 - 70 - 270 -
d e p e n d i e n t e 243 - 256
296
Cogniciones calientes 113 Cogniciones negativas 257 C o g n i t i v a (espacios de significación) 250 C o g n i t i v a (estructura) 137 -
C o n t r a t o terapéutico 190 - 239 -317 Contratransferencia
180
239 C o g n i t i v o (poder) 251 Cognitivo/Conductual (enfoque) 272
C o n t r o l (locus de)
169
C o n t r o l c o n d u c t u a l (función de) 1 1 6 - 1 2 5 C o n t r o l de estímulos 296 - 308
Coherencia
115
Coherencia sistémica 332 C o m p o r t a m e n t a l e s (terapias)
C o n s t r u c t i v i s m o 50 C o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o 53 -55-87
220 Contenidos Comprender
97
320
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
387
C o p e n h a g u e (Interpretación de) 86
Dialéctica (teoría) 27
Crecimiento personal
Diagnóstico 134 - 200 - 204
(tendencia a l )
160-174
Diagnóstico I n t e g r a l 145 - 201
321 - 326
- 216 - 323
C r e d i b i l i d a d 70
Didáctica (fase) 164 - 194 - 206 - 222 - 321
D D a ñ o O r g á n i c o Cerebral 247
109
Diferencial Semántico
232
D i r e c t i v i d a d 177 D e p r e s i ó n 95 - 253
D i s f r u t a r (capacidad de) 264 267
D e p r e s i ó n p o s t - p a r t o 246 D e p r e s i v o (afecto) 104 - 105 112 - 113 - 131 - 168 Desajuste
Disposiciones genéticas 245
136-
131 - 1 6 2 D o m i n a n c i a 57
D e s a r r o l l o Personal
179 D r o g a d i c c i ó n 115 - 208
Desbalance E n d o c r i n o 109 Desensibilización Sistemática 39
E
Deserciones (psicoterapia) -168
167
Eclecticismo 22 - 27 - 31 - 37 76 - 1 2 1 Eclecticismo técnico 40
D e s p o t e n c i a c i ó n Interaccional 283-290
Efecto B u t t e r f l y 88 - 91 - 92 -
D e t e r m i n i s m o E s t r u c t u r a l 50
138 - 228 Efecto I n t e g r a l 131 - 191 - 226 -328
D e v o l u c i ó n Diagnóstica 206 222
Efecto Placebo 112 - 134 - 165 - 192 - 196 - 206
D i á l o g o de Sillas 309
Egocentrismo Semántico
D i á l o g o Socrático 229 - 314 Egodistonía 1 3 5 - 2 9 3 D i a d a Simétrica
292
232
Roberto Opazo
388
Ejercicio físico 239 - 266
E s q u i z o f r e n i a 66 - 1 0 9
Elaboración ( w o r k i n g t h r o u g h ) 316
Estados Emocionales 109 Estilo Relacional 319
E m o c i ó n 113 E m o c i o n a l ( i n e s t a b i l i d a d ) 302
Estimulación S u b l i m i n a l 114
E m o c i o n a l ( r a z o n a m i e n t o ) 257 E s t í m u l o Efectivo 103 - 122 E m p a t e (tendencia a l ) 2 9 - 7 6 -140 -173
138 - 150 - 162 - 179 - 188 - 205 - 213 - 226 - 234 -
E m p a t i a 161 - 174 - 178 - 319
309 - 314 E s t í m u l o efectivo objetivo
E n c u a d r e T e r a p é u t i c o 190 Enfoque Cognitivoc o n d u c t u a l 272
/ consistente 229 - 231 Estrategia 219 Estrategias (terapéuticas / clínicas) 2 1 2 - 2 1 9
Ensanchamiento del A w a r e n e s s 2 0 5 - 327
E s t r u c t u r a 117 E s t r u c t u r a c o g n i t i v a 137 - 239
Ensayo C o n d u c t u a l 239 - 272
E s t r u c t u r a l ( D e t e r m i n i s m o ) 50
-309 E s t u p i d e z E m o c i o n a l 258 E n t r e n a m i e n t o clínico 181 E v a l u a c i ó n 71 Epistemología
49-53
E p i s t e m o l o g í a E v o l u t i v a 52 295 E q u i l i b r i o H o m e o s t á t i c o 115 -
Evaluación Diagnóstica 131 201 - 203 Evaluación Diagnóstica I n t e g r a l 206 - 322 Evaluación de C a m b i o s 330
120 - 146 - 245 - 292 - 332 Evolución de las especies 295 Escepticismo cognoscitivo 50
E v o l u c i ó n e n psicoterapia 331
Escuchar p a r a c o m p r e n d e r
Expectativas 122 - 266 Expectativas de A u t o e f i c a c i a 112
287 Espacios de Significación C o g n i t i v a 249 Esquemas emocionales 113
Expectativas de C a m b i o 164 165- 3 1 7 - 3 2 1 Exposición i n v i v o 111 - 134 299 - 309
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
389
Fuerzas de c a m b i o Extinción 231
102 - 113 -
150 - 312 Fuerza d e l terapeuta 179 F u n c i ó n de A u t o o r g a n i z a c i ó n 116-124
Extroversión 110 - 241 - 246
F u n c i ó n de I d e n t i d a d
116 -
124 F u n c i ó n de C o n t r o l Conductual F
116-125
F u n c i ó n de Significación de la Experiencia 116 - 1 2 4
Factores c o m u n e s 3 1 - 68 - 140 - 152 - 236 - 330 Fase Didáctica 164 - 1 9 4 - 206 - 222 - 321 Fases de la psicoterapia 315 Feed - f o r w a r d
(mecanismo)
52-122
Genética c o n d u c t u a l 133 - 136 Genética (disposición ) 136 245
Feedback 179 Gestalt 301 F e l i c i d a d 114 - 245 Ficha de E v a l u a c i ó n Clínica I n t e g r a l (FECI) 203
H
Ficha de E v a l u a c i ó n de la E v o l u c i ó n Clínica 244 -
H a b i l i d a d e s sociales 278
331 F i g u r a 301
H e d ó n i c a (ley de la asimetría) 242
Fobia 111
Heurístico (valor)
F o n d o 301
H i p n o t e r a p i a 114
Folie a d e u x
293
36
Hipótesis 81
F o l l o w u p 333
Histérica ( p e r s o n a l i d a d ) 259
F o r m a c i ó n de terapeutas 180
H i s t o r i a 317
Fuerzas específicas 105 - 150
Roberto Opazo
390
Homeostático (equilibrio)
115
- 120 - 146 - 245 - 292 -
I n e s t a b i l i d a d e m o c i o n a l 302
332 Homosexualidad
66 - 1 0 9
Integración 27 - 28 - 41 - 45 301 I n t e g r a l (efecto) 1 3 1 . - 1 9 1 226 - 328 I n t e g r a r 22 - 1 1 7 Intención paradójica Interconsulta
309
316
I Interpretación 62 - 270 Iatrogénico 200 - 205 - 223
Interpretación de C o p e n h a g u e 86
Ideal d e l Self 293 Introversión
109
Idealistas 50 I d e n t i d a d (función de ) 116 124 I d e n t i d a d diádica Idiográfico
292
314
Idiosincrático (estilo) 186 - 226 Idiosincrático (significado) 228 -232 I n c e r t i d u m b r e 70 - 100
I n s i g h t 114 - 168 - 222 - 270 326 I n s g h t acerca d e l d e s a r r o l l o 271 Insight Insight Insight Insight
afectivo 271 experiencial 271 f u n c i o n a l 271 i n t e l e c t u a l 271
Inundación
230
Investigación 53 - 71 Investigación clínica 208
Inconsciente 270 Inconsciente ( p a r a d i g m a ) 114 -207 Inconsciente r e p r i m i d o 341
Investigación en psicoterapia 35 - 67 - 73 - 76 Irradiación sistémica 331
Inercia 262 Inercia A f e c t i v a 264 - 266
L
Inespecíficas (variables) 103 -
L a b i l i d a d e m o c i o n a l 259
140 - 147 - 153 - 188 - 330
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
391
Lenguaje 319
Morfogénesis
L e y 81 - 96 - 101 - 131 L e y de la asimetría h e d ó n i c a 242
M o t i v a c i ó n afectiva 222
178-239
M o t i v a c i ó n a l c a m b i o 113 135 - 140 - 167 - 168 - 205
L i b e r t a d p e r s o n a l 125
- 221 - 239 - 273 - 317 317 - 323
Locus de c o n t r o l 169
M o t i v a c i ó n c o g n i t i v a 222 M o t i v a c i ó n (procesos de ) 266
Limítrofe ( p e r s o n a l i d a d ) 259 - 325
124 Movilización a l c a m b i o 187 315
M N M e c a n i s m o s de c a m b i o 327 M e c a n i s m o s de Defensa 114 M e c a n i s m o s F e e d - f o r w a r d 52 -122
N a t u r a l e z a H u m a n a 133 N e u r o t i c i s m o 57 - 95 - 109 241 - 246 - 250 - 259 - 303
Mensaje terapéutico 319 Nomotético
133-232-313
Meta-análisis (estudios o investigación) 76 M é t o d o 69 Método Empírico / E x p e r i m e n t a l 72 M é t o d o F e n o m e n o l ó g i c o 72 Metodología 6 0 - 7 0 M e t o d o l o g í a c u a l i t a t i v a 72 M e t o d o l ó g i c a ( t r a m p a ) 67 Modelo
Obsesividad 2 9 7 - 2 9 8 Objetivos T e r a p é u t i c o s 145 168 - 185 - 188 - 205 - 215 - 219 - 220 - 273 - 324 324
44-45-172
M o d e l o I n t e g r a t i v o 23 - 42 -
O m i s i ó n (operaciones de) 320
44-77 Modelo Integrativo Supraparadigmático
O p t i m i s m o 115 46 -
117-119-324-335 Morfoestasia 115 - 147 - 178
P
Roberto Opazo
392
Paciente (variables d e l ) 158 321
Placebo (efecto) 112 - 134 165 - 196 - 206
Paladear C o g n i t i v o
266
Poder C o g n i t i v o 251
Pánico (trastorno de) 112 - 115
Potenciación I n t e r a c c i o n a l 283 - 290 - 322
P a r a d i g m a 45 - 1 0 8 P a r a d i g m a A f e c t i v o 113 - 207 Paradigma Ambiental / C o n d u c t u a l 111 - 207 P a r a d i g m a Biológico 109 - 207 P a r a d i g m a C o g n i t i v o 111 207 P a r a d i g m a Inconciente 114 207 P a r a d i g m a Sistémico 114 - 207 -341
Predicción 55 - 71 - 123 - 229 Predictivas (Rupturas) 84 Prevención 148 - 170 - 332 P r i n c i p i o s de I n f l u e n c i a 79 100 - 140 - 147 - 230 - 235 - 328 - 330 P r i n c i p i o de f a l s e a b i l i d a d 83 P r i n c i p i o de p a r s i m o n i a 65
Pensamientos A u t o m á t i c o s
P r i n c i p i o de S i n c r o n i c i d a d 89
258 Pensamiento de deseo 257 Percepción
Probabilidad
87-97-98
Procesamiento 228 Procesamiento C o g n i t i v o Procesamiento de la
122 - 302
Perfeccionismo 57
250
I n f o r m a c i ó n 112 - 236
P e r s o n a l i d a d 110 - 116 - 125 136 - 295 - 297
Proceso 312
P e r s o n a l i d a d Diádica 288- 290
Procesos Atencionales
P e r s o n a l i d a d E s q u i z o i d e 243
Proceso de c a m b i o 215 - 323
Personalidad Hipomaníaca
Proceso de c o m p r e n s i ó n 195 -
243
266
197
P e r s o n a l i d a d Histérica 259
Proceso de m o t i v a c i ó n
P e r s o n a l i d a d Limítrofe
Proceso Psicoterapéurtico
(Borderline) 1 2 4 - 2 5 9 -
266
- 220 - 240 - 311 - 323
325 P e r s o n a l i d a d (rasgo de) P e r s u a c i ó n v e r b a l 259 P e r t u r b a c i ó n 97
289
P r o p e n s i ó n 97 Psicodiagnóstico 138 Psicofactura
228
-146
113
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
393
Psicoterapia 38 - 56 - 73 - 75 105 - 142 - 149 - 158
Redes 169
Psicoterapia (resultados de) 1 7 4 - 1 7 9 - 1 8 0 - 191
Redes sociales 298
-341
Psicoterapia (término) 167 168 - 316 - 333
Reestructuración C o g n i t i v a 112 - 1 3 5 - 272
Psicoterapia I n t e g r a t i v a 22 27 - 41 - 73 - 103 - 150 171 - 173 - 189 - 202 - 228
R e f o r z a m i e n t o p o s i t i v o 239 320
- 311 - 335 Relación I n t e r p e r s o n a l 180 Relación Paciente / T e r a p e u t a Punto Axial
27-48-68
145 - 159 - 183 - 186 - 213
P u n t o de E n c u e n t r o
- 287 - 317
Experiencial Objetivo/Subjetivo
326-
Relajación 239 - 309
330 R e l a t i v i s m o causal 109 R e p e r t o r i o C o n d u c t u a l 111 R
239 - 277 - 318
Rabia 178
Represión
Rasgo egosintónico 298 Rasgos de P e r s o n a l i d a d 57 289
Resiliencia 124 - 169 - 246
Rasgos de P e r s o n a l i d a d
Resistencia al c a m b i o 116 -
Diádicos -293
288 - 289 - 290
114
Resistencia 266 163 - 167 - 222 - 262 - 312 - 325 - 332 Resistencia D i n á m i c a
Rationale
164-194-321
R a z o n a m i e n t o E m o c i o n a l 257
325
Resistencia E s t r u c t u r a l 326 Restricciones Biológicas 54_ -87 -128
Realidad 5 4 - 5 7
Restricciones Lingüísticas 54
Realismo Metafísico 51
R e t r o a l i m e n t a c i ó n 179 - 186 -
Realismo R a d i c a l 51 R e c a í d a 332
229 - 319 Resultados de psicoterapia
174
- 179 - 180 - 186 - 191 R e c u r s i v i d a d 88
341
Roberto Opazo
394
S í n d r o m e P r e m e n s t r u a l 246 R u p t u r a s Predictivas 84 Sinergia 283 Sinergia n e g a t i v a 283 Sinergia p o s i t i v a 187 S i n c r o n i c i d a d ( p r i n c i p i o de)
S
89 Sabiduría
175 Síntesis
Salud
23-27
199
Salud M e n t a l
199
Sintonía f i n a 229
Selectividad Emocional Biológica 241
Sistema F a m i l i a r 115 Sociales (habilidades) 278
Self 56 - 57 - 98 - 100 - 102 103 - 115 - 118 - 122 - 124
Socrático (diálogo)
229 - 314
- 147 - 171 - 207 - 226 261 - 313 - 325 -
341
Self (campo de variación)
Stress 1 1 3 - 2 5 7 259
- 277 - 290 Self Biológico Self D i á d i c o
S u b l i m i n a l (estimulación)
114
242 292
Supervivencia
295
Self (ideal del) 293 Supraparadigma S e m á n t i c a 232 S e m á n t i c o (diferencial) 232
45
Supraparadigmático (Modelo I n t e g r a t i v o ) 46 - 117 - 119
S e m á n t i c o (egocentrismo) 232
- 324 - 335 Supuestos subyacentes 114
S i g n i f i c a d o 226 - 232 S i g n i f i c a d o Idiosincrático
228 Sustitución de S í n t o m a s 146 -
-232
332 Significación Biológica 241 Significación Clínica
240
Significación de la Experiencia (función de) 1 1 6 - 1 2 4
T
Significación I n t e g r a l 226 Táctica
219
S i g n i f i c a n t other 331 T a r t a m u d e o 111 S i m p a t í a activa / p a s i v a
280 Tautología D a r w i n i a n a
295
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
395
Timidez 57-134 Técnicas de A u t o c o n t r o l 296 Técnicas vagales 269 Técnicas Terapéuticas 309 329
Tolerancia
Temperamento
T o t a l i d a d 301
295
Tendencia al E m p a t e 29 - 74 -
Timing
273 179-280
Trabajar c o n propósito en
140 -173
terapia 168
Tendencia al C r e c i m i e n t o Personal 160 - 174 - 321 -
T r a m p a M e t o d o l ó g i c a 67
326 T r a s f o n d o Eficaz Teoría 36 - 83 - 130
303
T r a s f o n d o Ineficaz 302
Teoría A B C de Ellis 256 Teoría d e l B i g - B a n g 4 1
Trastornos A d i c t i v o s 115 - 208
Teoría Biológica d e l
T r a s t o r n o de P á n i c o 112 - 1 1 5
C o n o c i m i e n t o 87 Teoría d e l Caos 88 - 100
Tristeza
113
Teoría Dialéctica 27 Teoría d e l paciente 317 - 321 Teoría de la Selección N a t u r a l 295
U
Teorías M o t o r a s de la M e n t e 52
Unidad Cognitiva B i o l ó g i c o / A m b i e n t a l 54 -
Terapeuta (formación)
180
55 - 87 - 250
Terapeuta (variables del) 171 319 - 334 Terapeuta (características) 171 - 181 - 314 - 334
V
Terapeuta (fuerza) 179 V a l o r Heurístico 36 Terapias c o m p o r t a m e n t a l e s 220 T e r a p i a de Pareja 233 - 285
Variables Inespecíficas
140 -
147 - 153 - 188 - 330 Variables d e l Paciente 158 -
T é r m i n o de la Terapia 316 333
321 Variables de la Relación
183
Variables d e l T e r a p e u t a 171 Tesis 27
181 - 315 - 318
396
Roberto Opazo
V e r e d i c t o d e l D o d o 29 V e r d a d Biológica 222
W
V o c a c i ó n d e A y u d a 177 - 318
Working Through (Elaboración) 316
