TABAQUISMO Y FARMACODEPENDENCIA
GUILLERMO SARMIENTO TORRES MD MSO. Docente UNIAJC.
El tabaquismo es una de las principales causas de muerte temprana a nivel mundial, puesto que se constituye como un factor de riesgo importante para el desarrollo o el progreso rápido de diferentes patologías como Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cáncer de esófago, labios, boca, faringe, tráquea, bronquios, pulmón, entre otros. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el consumo de tabaco sigue siendo la primera causa mundial de muertes prevenibles, por lo tanto, un problema importante de salud pública que registra muertes a nivel mundial de cerca de 6 millones de personas por año, incluyendo a más de 600.000 personas no fumadoras quienes se encontraban expuestas al humo de tabaco; se estima además, que la mitad de 1 billón de fumadores que existen actualmente morirán por alguna enfermedad que está relacionada de manera estrecha a este tipo de consumo (1). Por otra parte, según el Atlas mundial del tabaco, el tabaco se cultiva en alrededor de 124 países ocupando 3.8 millones de hectáreas de tierra cultivable, siendo en Colombia 12.768 hectáreas destinadas para este cultivo; además se documenta que la producción mundial de tabaco alcanzó su punto máximo en 1997 con más de 9 millones de toneladas y desde entonces ha disminuido en casi una cuarta parte siendo 7,1 millones de toneladas en el año 2009 (2). En Colombia, la producción anual de tabaco ha sido irregular en el periodo comprendido entre 2002 y 2012, siendo mayor en el 2002 (cerca de 35000 toneladas) con un pico en el 2005 (25000 toneladas aproximadamente) y con una producción a la baja de alrededor de 15000 toneladas en el año 2008, además, se registra una prevalencia de consumo de tabaco para el 2008 del 19.06% siendo el departamento de Amazonas con mayor prevalencia (41.30%) (3).
CONCEPTO Y EFECTOS EN EL ORGANISMO HUMANO
El tabaquismo ha progresado en cuanto a su concepto a través del tiempo; pues fue considerado como un hábito en los años 60, como dependencia en los años 70 y fue denominado como enfermedad adictiva o farmacodependiente alrededor de los años 80 (4). El tabaquismo se consideró c onsideró como hábito de fumar ya que no producía los efectos sistémicos y “adictivos” de otras sustancias como la heroína, la cocaína, el alcohol, las
anfetaminas o las benzodiacepinas; pero más tarde alrededor de 1988, cuando la Oficina
Nacional de Salud de Estados Unidos modificó los criterios para la drogadicción del tabaco, el consumo de éste se consideró de carácter adictivo pues también se establecieron las características psicoactivas de la nicotina, debido a que los mecanismos fisiológicos por medio de los cuales esta sustancia genera adicción son similares a los mecanismos utilizados por las sustancias descritas anteriormente como adictivas. Más tarde la OMS y la Asociación Americana de Psiquiatría (alrededor del año 1992) exponen como enfermedad franca la dependencia a la nicotina reconociendo su carácter adictivo. Siguiendo este orden de ideas se entiende por dependencia a un patrón desadaptativo de un consumo de una sustancia que conlleva a un deterioro o distrés clínicamente significativo que se puede manifestar por 3 o más de los siguientes síntomas durante un período continuo de 12 meses: 1. Necesidad de cantidades crecientes de la sustancia para alcanzar la intoxicación o el efecto deseado. 2. El efecto de las cantidades de sustancia disminuye con su consumo continuado 3. Las características del síndrome de abstinencia provocadas por la falta de la sustancia. 4. Se ingiere la sustancia para aliviar o evitar la abstinencia 5. Se ingiere la sustancia con frecuencia en mayor cantidad o durante un período de tiempo más largo de lo que inicialmente se pretendía.
La nicotina, la cual funciona como agonista de diferentes receptores neuronales (nicotínicos, dopaminérgicos, noradrenérgicos), puede desarrollar dependencia física y psicológica; Esta sustancia, una vez haya pasado al torrente sanguíneo, llega al cerebro y, activa aquellos receptores de manera tal, que se genera una excitación o impulsos eléctricos en las neuronas, los cuales producen una sensación de placer, de estabilidad del ánimo, aumento de concentración y disminución de ansiedad. Por consiguiente, se genera dependencia física cuando hay una exposición mantenida a la nicotina, puesto que la neurona genera una sobreexcitación desde el primer momento y ese estado se “memoriza” lo que produce una adaptaci ón a la respuesta frente a nuevas excitaciones por más nicotina y esto, se traduce en un aumento de la dosis de nicotina para volver a experimentar lo sentido en un principio. La dependencia psicológica se genera cuando ya se ha instaurado el hábito de fumar, por lo que se empieza asociar a situaciones sociales o culturales, por lo tanto, se empieza a fumar, en fiestas, encuentros sociales, en restaurantes, en eventos que generen ansiedad, estrés o inconformismo como puede suceder en ambientes laborales o académicos (5). De este modo, se puede considerar al tabaquismo como una farmacodependencia, puesto que, el tabaco posee la sustancia, la nicotina, que una vez en el organismo, produce un desequilibrio o alteración en el funcionamiento natural del sistema nervioso central con posibilidad de crear dependencia ya sea física o psicológica en el individuo
que la consume, y a su vez, le genera un estado en el que se necesita dosis repetidas de la sustancia para sentirse bien o evitar sentirse mal. De acuerdo al problema expuesto anteriormente, de manera mundial se ha visto la necesidad de disminuir de forma oportuna tanto el consumo de tabaco como la exposición al humo de éste, pues como se expresó, el tabaco no sólo ocasiona muerte a quien lo consume sino también a quien aspira el humo que éste genera. Por lo tanto, la OMS, ha desarrollado diversas estrategias como “Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco”, el cual “es un tratado mundial jurídicamente vinculante
que sienta las bases para que los países apliquen y gestionen programas de control del tabaco para hacer frente a la epidemia creciente de consumo de tabaco”. Por otro lado, se ha promocionado un día del año como “El día mundial sin tabaco” -el día 31 de mayo de cada año-dentro de “Iniciativa para liberarse del Tabaco”, otra campaña que hace parte
del programa antitabaco de la OMS, el cual cada año, trae una consigna, propósito y meta diferente, la de este año: “Sube el impuesto sobre el tabaco, bajan las muertes y enfermedades”.
A nivel nacional, se ha creado una legislación para el control del tabaquismo, la cual va desde la regulación a la publicidad de los productos derivados del tabaco y consumo en menores de edad hasta la prohibición de uso de aquellos productos en lugares determinados. El documento más reciente es la LEY 1335 DEL 21 DE JULIO DE 2009 “Disposiciones por medio de las cuales se previenen daños a la salud de los menores de
edad, la población no fumadora y se estipulan políticas públicas para la prevención del consumo del tabaco y el abandono de la dependencia del tabaco del fumador y sus derivados en la población colombiana”. Dentro de esta ley se estipula el manejo de
publicidad de los productos derivados del tabaco, se establecen los espacios libres de humo (todas las áreas cerradas tanto lugares de trabajo como en lugares públicos, todos los vehículos de transporte de pasajeros u otros lugares de acceso al público, además no permite adecuar espacios para fumadores en espacios cerrados) y se establecen sanciones que van desde tipo pedagógicas hasta tipo monetarias representadas en salarios mínimos legales vigentes (6) Como problema de salud pública, se necesita de la mano del Estado para el manejo y la creación de campañas de promoción y prevención en cuanto al consumo de tabaco en todas sus formas y texturas, adicionalmente, se necesita la constante regulación y verificación del cumplimiento de las políticas públicas ya establecidas y por establecer, para lograr una verdadera disminución no sólo en el consumo sino también en la prevalencia e incidencia de enfermedades crónicas cuyo factor de riesgo más importante asociado es el tabaquismo. Por otra parte, la disminución en el consumo no sólo favorece o previene a los individuos de las denominadas enfermedades no transmisibles, sino que reduce significativamente costos en la atención en salud, debido a que estas enfermedades requieren procedimientos y conductas médicas altamente costosas. Adicional a esto, en cuanto al abordaje de las personas dependientes de tabaco, se deben tratar sus enfermedades relacionadas al consumo de éste y además se debe brindar una ayuda para que el individuo evite seguir la conducta de consumo que llevaba.
Como se refirió anteriormente, el tabaquismo hace parte un tema global el cual es la Farmacodependencia, en los párrafos posteriores se referirá expresamente a este tema.
La farmacodependencia, según la OMS, se define como "Estado psíquico, y a veces físico, causado por la interacción entre un organismo vivo y el fármaco, caracterizado por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones que comprenden siempre un impulso incontrolable por tomar el fármaco, en forma continua o periódica, a fin de experimentar sus efectos psíquicos y, a su vez, para evitar el malestar producido por su supresión." (7) Es necesario también aclarar que las sustancias que generan dependencia no sólo son aquellas que se entienden como ilegales en algunos países, sino también sustancias o medicamentos que se utilizan con prescripción médica los cuales por lo general, hacen parte de tratamientos para trastornos mentales. Por consiguiente, este tema es bastante complejo pues la solución no solamente se encuentra en realizar promoción y prevención para los individuos de aquellas sociedades más vulnerables sino que también se encuentra en detener o en algunos casos, regular la comercialización y la producción masiva de aquellas sustancias que generan dependencia física y psicológica. Según el último informe de las Naciones Unidas, el cual corresponde a Junio del presente año, estima que aproximadamente en el 2012 se produjeron 183.000 muertes relacionadas con el uso de drogas con una tasa de mortalidad correspondiente a 40 muertes por millón dentro del grupo de edad de 15-64 años. A nivel mundial entre 162 millones y 324 millones de personas ha usado una droga ilícita, principalmente alguna derivada del cannabis, opioides, cocaína o anfetamina de tipo estimulante, al menos una vez en el año anterior. (8) En Colombia, de acuerdo con el “estudio nacional de consumo de sustancias psicoactivas” del año 2013, se observa un aumento del uso de drogas ilícitas,
principalmente del a marihuana, también se confirma la existencia y el uso extendido de una variedad de sustancias tanto lícitas como ilícitas especialmente en jóvenes. Esta encuesta se aplicó en hogares en población general de 12 a 65 años, residentes en todos los municipios del país; se realizó a un total de 32.605 personas; los resultados arrojados muestran que el 35.8% de los encuestados ha consumido bebidas alcohólicas en los últimos 30 días de haber aplicado la encuesta, con diferencias claras entre sexos siendo un 46.2% correspondiente a hombres y 25.9% mujeres. La mayor tasa de consumo de alcohol se presenta entre los jóvenes de 18-24 años con un porcentaje de 49.2%; adicional a esto, se observó la percepción de riesgo frente al consumo frecuente de alcohol el cual fue valorado por el 83% de las personas encuestadas. En cuanto al consumo de psicofármacos sin prescripción médica se estima una baja prevalencia pues sólo el 0.5% de la población usó este tipo de sustancias en el último año a la encuesta. Para las sustancias ilícitas, en el grupo de 18-24 años se presenta una tasa
del 8.7% de consumo en el último año y para los adolescentes una tasa del 4.3%; el uso abusivo se encontró en aproximadamente 484.000 personas con una proporción por sexo 4:1 (H:M). Se encontró además, que la marihuana es la sustancia ilícita de mayor consumo en nuestro país, siendo este consumo más prevalente entre las personas de 1224 años con un 62% de los consumidores totales, aproximadamente el 87% de los consumidores son menores de 34 años. El segundo lugar en cuanto al consumo, se encuentra la cocaína, con un total aproximado de 162.000 personas que reconocen haberla consumido al menos una vez en los últimos 12 meses. Se estima una tasa de prevalencia de 2% entre los jóvenes de 18-24 años y una tasa de 1.1% entre los 25-34 años. En cuanto al consumo de éxtasis (anfetaminas) la tasa de prevalencia del último año es de 0.2% correspondiendo a un total de 28 mil jóvenes entre 18-24 años. Por parte de la heroína, se observó que en el país hay alrededor de 7.000 consumidores en el último año, con mayoría de sexo masculino. (9) Como se ha visto entonces, el uso y abuso de aquellas sustancias que generan dependencia, representa tanto para el Estado como para la sociedad un gran problema puesto que, además de producir degeneración al individuo dependiente en su integralidad como ser humano, también produce grandes gastos económicos y sociales pues será un individuo cuya capacidad productiva, laboral, afectiva y psicológica se verá disminuida o afectada. Esta alteración de la integralidad del individuo se puede explicar por medio de la acción o desequilibrio que originan aquellas sustancias. Antes de iniciar a explicar los mecanismos fisiopatológicos por medio de los cuales se altera el equilibrio neuronal, se da a entender que estas sustancias se denominan psicoactivos cuya definición según el Observatorio de Drogas de Colombia (ODC) (10) son aquellas sustancias que “pueden
ser de origen natural o sintético y que cuando se consumen por cualquier vía (oral-nasalintramuscular-intravenosa) tienen la capacidad de generar un efecto directo sobre el sistema nervioso central, ocasionando cambios específicos a sus funciones; que está compuesto por el cerebro y la médula espinal, de los organismos vivos. Estas sustancias son capaces de inhibir el dolor, modificar el estado anímico o alterar las percepciones”.
Además, según ODC, se pueden dividir en varias categorías las cuales de forma breve se enumeran a continuación:
Depresoras: Disminuye el ritmo de las funciones corporales, de la actividad psíquica y del sistema nervioso central (SNC). Son también llamadas psicolépticas. Estimulantes: Excitan la actividad psíquica y del SNC y, adicionalmente incrementan el ritmo de otros sistemas orgánicos como el cardiovascular, generando taquicardia, aumento del gasto cardiaco, hipertensión etc …
Alucinógenas: son capaces de alterar y distorsionar la percepción sensorial del individuo, interferir su estado de conciencia y sus facultades cognitivas, generando alucinaciones. De origen natural: Se encuentran en forma natural en el medio ambiente y se pueden utilizar sin necesidad de haber pasado previamente por algún proceso industrial. Sintéticas: Son elaboradas exclusivamente en el laboratorio a través de procesos químicos, produciendo entonces una sustancia cuya estructura química no corresponde con ninguna sustancia de origen natural. Lícitas: Aquellas que no están penadas por la ley, son legales. Las más consumidas en Colombia son tabaco, alcohol y fármacos. Ilícitas: Se encuentran penadas por la ley, se encuentran la marihuana, la cocaína, la heroína, siendo las más frecuentes, entre otras.
Las sustancias psicoactivas como se expresó en párrafos anteriormente, pueden estimular o deprimir el SNC, por lo tanto, se puede decir que aquellas sustancias en sus receptores blanco tienen dos opciones: bloquear o estimular la salida de una mayor cantidad de neurotransmisores quienes son los encargados de activar de una forma aumentada diversas áreas cerebrales. Así, tenemos que, al igual que se explicó con la nicotina, la repetida estimulación de receptores mediante aquellas sustancias pueden producir alteración en la cantidad y función de los receptores, como por ejemplo, la morfina, el cual es un derivado opioide, evita que su receptor se internalice en la célula, una vez ésta se haya unido a él, lo que prolonga de manera anormal la señal de activación sin que ocurra una desensibilización a esta molécula de morfina y, como consecuencia de esto, se genera una tolerancia necesitando cada vez más dosis más altas para lograr los efectos deseados y síndrome de abstinencia, cuando ésta se deja de consumir. Cabe aclarar que este proceso ocurre con las drogas estimulantes del SNC pero los niveles de tolerancia y abstinencia difieren entre sí (11). Con las sustancias depresoras del SNC (como el alcohol, la marihuana, los opioides), ocurre una activación de receptores opioides, en el caso de consumo de opioides, los cuales, evitan la liberación de sustancias que están encargadas de transmitir impulsos de dolor y, además evitan la polarización celular para inhibir la señalización entre neuronas, esto, ocasiona a nivel sistémico, una disminución en la frecuencia cardiaca, relajación muscular, analgesia y en algunas personas ocasiona el efecto contrario produciendo disforia, alucinaciones, estimulación psicomotora y vasomotora. Con el alcohol, sucede el bloqueo de la liberación de un neurotransmisor excitatorio denominado glutamato, el cual inhibe las vías de inhibición, valga la redundancia, las cuales están comandadas por el neurotransmisor denominado GABA; de este modo, al no haber inhibición de vías
inhibitorias o depresoras del SNC, se dará un predominio de GABA, que proporcionará la desestimulación de vías excitatorias, proporcionando al individuo, una sensación de bienestar, de relajamiento de inhibiciones morales hasta pérdida del equilibrio. En este orden de ideas y, reconociendo que el uso o más bien abuso de sustancias psicoactivas es un problema para un país, se hace necesario el establecimiento de políticas públicas y leyes que reglamenten tanto el uso como la producción de estas sustancias. En Colombia exis ten leyes como la ley 1566 del año 2012, “por medio de la cual se dictan normas para garantizar la atención integral a personas que consumen sustancias psicoactivas y se crea el premio nacional "entidad comprometida con la prevención del consumo, abuso y adicción a sustancias psicoactivas" que de alguna manera, brindan algo de garantía aquellos individuos que hacen un reconocimiento de su adicción a estas sustancias para realizar un tratamiento integral que haga de esté individuo un ser funcional y propositivo para la sociedad. Aparte de esto, se debe prestar especial atención a la población que se encuentra vulnerable de convertir el uso de sustancias psicoactivas en un hábito más de su diario vivir.
Bibliografía:
1. WORLD HEALTH ORGANIZATION, et al. WHO report on the global tobacco 2.
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4.
5. 6.
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8. United Nations Office on Drugs and Crime. World Drug Report, 2014. Disponible
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