Tema 1
“Tu éxito es nuestro compromiso”
En
creemos que la idea de entender la patología de
fondo es entender el origen en sí de lo que pretendemos estudiar, en este caso el EKG, tiene fundamentos claros, de manera que vamos a resumirlos
logrando
poder
interpretarlo
de
manera
suficiente
y
eficiente.
Un
método de utilidad diagnostica basado en el registro de la
actividad cardiaca del corazón.
Su fundamento básico radica en: Técnica diagnóstica de oro para: Arritmias cardiacas (60% de la patología que estudiarás y que más temerás).
Trastornos de conducción (Los famosos bloqueos de rama). Síndromes de Pre-excitación (En los síndromes de
Wolf-
Parkinson-White por ejemplo)
Fundamental para: Diagnóstico y valoración de isquemia miocárdica.
Utilidad variable: Resto de cardiopatías (Entender que las hipertrofias no usan como gold estándar al EKG)
Ventaja: Sencillo y económico.
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“Tu éxito es nuestro compromiso” El Electrocardiógrafo Está compuesto por 4 elementos: 1. Amplificador 2. Galvanómetro 3. Sistema de inscripción 4. Sistema de calibración. El corazón para contraerse y
ejercer
bomba,
su
función
necesita
de ser
eléctricamente estimulable. Estos
son
producidos
por
diferencias de potencial, las cuales son registrables. La actividad eléctrica cardiaca es recogida a través de una serie de cables conectados a la superficie corporal del individuo. Esta señal eléctrica es enviada a un amplificador que aumentará la pequeña diferencia de potencial que se ha producido en el músculo cardiaco. El
amplificador
conectado
a
está un
galvanómetro, es decir a un
oscilógrafo
cuya
función es la de mover una aguja inscriptora
que va
a imprimir la corriente eléctrica
a
un
papel
milimetrado.
Nota: Si el sentido de propagación eléctrica de despolarización coincide con la misma carga, la onda se dibujará en sentido postivio, pero si no coinciden se dibujará en un sentido opuesto. (Explicado al detalle con ejemplos en la videoclase)
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“Tu éxito es nuestro compromiso”
Secuencia de Activación Cardíaca 1. El impulso eléctrico generado
4. La despolarización ventricular
en el Nódulo Sinusal (NS) se
comienza simultáneamente en
transmite a todo el corazón por
3
el sistema de
inserción de los haces supero-
conducción, a
puntos:
las
partir de las células auriculares
anterior,
hasta las células ventriculares.
medio-septales
2. El estímulo sinusal despolariza las aurículas, comenzando por la parte lateral derecha de la aurícula derecha, y siguiendo un recorrido anti-horario (en dirección contraria a las agujas del
reloj),
despolarizando
primero
el
septum
interauricular y finalizando en la aurícula izquierda. 3. La
onda
de
llega luego al nodo AV, y se propaga lentamente en la parte superior del nodo. Al llegar a la parte distal del nodo, la onda de despolarización se acelera y entra
en
el
haz
de
His,
infero-posterior de
la
de y
rama
izquierda. Una vez iniciada, comienza la despolarización de la
gran
masa
izquierda
y
ventricular derecha.
La
despolarización termina en las zonas menos ricas en fibras de Purkinje: las zonas basales y septales altas. 5. La
repolarización
siempre
despolarización
regiones
en
las
comienza
regiones
del
miocardio mejor irrigadas, que son
las
regiones
sub-
epicárdicas, y termina en las zonas peor irrigadas (se dice que sufren isquemia fisiológica), que
son
las
regiones
sub-
endocárdicas
continuando a izquierda y a derecha por las dos ramas del haz.
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“Tu éxito es nuestro compromiso” Papel de Inscripción El papel es una cuadricula milimetrada, tanto en sentido horizontal como vertical, cada 5 mm las líneas de la cuadrícula se hacen más gruesas, quedando así marcados cuadrados grandes, de medio centímetro. El papel de registro corre a una velocidad constante de 25mm/seg., aunque en determinados casos para analizar ciertas morfologías puede
hacerse que
corra a 50mm/s. Las líneas verticales de la cuadricula miden el voltaje ó amplitud de ondas. Los aparatos de electrocardiografía están calibrados de forma que 1 cm de amplitud equivale a 1 mV ó 1mm equivale a 0.1 mV.
En 1872, Alexander Muirhead, durante sus estudios de posgrado en el Hospital de San Bartolomé de Londres, conecto alambres a la muñeca de un paciente febril con el fin de obtener un registro de los latidos del corazón. Esta actividad se registró directamente para ser visualizado por un electrómetro de Lippmann por el fisiólogo británico John Burdon Sanderson. En el siglo XIX se hizo evidente que el corazón generaba electricidad. La actividad bioeléctrica correspondiente al latido cardiaco fue descubierta por Kolliker y Mueller en 1856. El primero en aproximarse sistemáticamente a este órgano bajo el punto de vista eléctrico fue Augustus Waller, que trabajaba en el hospital St. Mary, en Paddington (Londres). Aunque en 1911 aun veía pocas aplicaciones clínicas a su trabajo, el logro llego cuando Willem Einthoven, que trabajaba en Leiden (Países Bajos), descubrio el galvanómetro de cuerda, mucho más exacto que el galvanómetro capilar que usaba Waller. Einthoven asignó las letras P, Q, R, S y T a las diferentes deflexiones y describió las características electrocardiografías de gran número de enfermedades cardiovasculares. Le fue otorgado el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1924 por su descubrimiento. Por otro lado la compañía Cambridge Scientific Instruments, ubicada en Londres, fabrico por primera vez la máquina de Einthoven en 1911, y en 1922 se unió con una compañía en Nueva York para formar Cambridge Instruments Company Inc. “…Desde entonces, ambas compañías se han beneficiado con el intercambio mutuo de tecnología. Poco tiempo después el electrocardiógrafo demostró su valor en el diagnóstico médico y hoy se mantiene como uno de los instrumentos electrónicos más empleados en la medicina moderna, aunque ha evolucionado desde el enorme aparato original hasta el sistema electrónico compacto actual, que a menudo incluye una interpretación computarizada de electrocardiograma…”
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Tenemos del plano frontal y horizontal.
I. Plano Frontal (Derivaciones de los Miembros) Estas derivaciones son de tipo bipolares y monopolares. 1) Derivaciones Bipolares (Estándar) Creadas por William Einthoven, registran la diferencia de potencial eléctrico que se produce entre dos puntos. Para su registro se colocan 4 electrodos: 1. Brazo derecho R
3. Pierna IzquierdaF
2. Brazo izquierdo L
4. Pierna derecha N
Son 3 y se denominan D – D – D
D
: Registra le diferencia de potencial entre el brazo izquierdo polo positivo y el derecho (polo negativo).
D
: Registra le diferencia de potencial que existe entre la pierna izquierda (polo positivo) y el brazo derecho (polo negativo).
D :
Registra la diferencia del potencial que existe entre la pierna izquierda (polo positivo) y el brazo izquierdo (polo negativo).
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Tema 1 “Tu éxito es nuestro compromiso” Se tiene: (D1) + (-D2) + (D3)=0, de tal manera que: D2=D1+ D3
Esta relación indica que el electrocardiograma ha sido registrado adecuadamente. Estas
tres
derivaciones
conforman
en
el
tórax
un
triángulo
equilátero llamado triángulo de Einthoven en cuyo centro se encuentra el corazón.
2) Derivaciones Monopolares Registran el potencial total en un punto del cuerpo. Ideado por Frank Wilson y para su registro unió a las tres derivaciones del triángulo de Einthoven, cada una a través de la resistencia de un punto ó una central terminal de Wilson donde el potencial eléctrico es cercano a cero. Esta se conecta a un aparato de registro del que salía el electrodo explorador, el cual toma el potencial absoluto.
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Tema 1 “Tu éxito es nuestro compromiso” Para su realización se colocan 3 electrodos: 1. Brazo derecho VR 2. Brazo izquierdo VL 3. Pierna izquierda VF
Posteriormente,
Goldberger
modificó
ese
sistema
consiguiendo
aumentar la onda hasta en un 50% y de aquí que estas derivaciones son aVR, aVL, aVF donde la “a” significa ampliada o aumentada.
II. Plano Horizontal (Derivaciones Precordiales) Monopolares V V V
Intersección del 4to espacio intercostal derecho con el borde izquierdo del esternón. Intersección del 4to espacio intercostal izquierdo con el borde izquierdo del esternón. A mitad de distancia entre V2 y V4
V V
Intersección del 5to espacio intercostal izquierdo y línea medio clavicular.
V
Intersección del 5to espacio intercostal izquierdo y línea medio axilar.
Intersección del 5to espacio intercostal izquierdo y línea axilar anterior.
V1:
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“Tu éxito es nuestro compromiso”
El
ECG se estructura en la medición del potencial eléctrico entre varios
puntos corporales. Las derivaciones I, II y III son periféricas y miden la diferencia de potencial entre los electrodos situados en los miembros: Derivación I, mide la diferencia de potencial entre el electrodo del brazo derecho y el izquierdo Derivación II, del brazo derecho a la pierna izquierda Derivación III, del brazo izquierdo a la pierna izquierda. Los electrodos periféricos forman los ángulos de lo que se conoce como el triángulo de Einthoven. A partir de estos tres puntos se obtiene el punto imaginario V (el baricentro del triángulo, denominado el terminal central de Wilson), localizado en el centro del pecho, por encima del corazón. Estas tres derivaciones periféricas son bipolares, es decir, tienen un polo positivo y un polo negativo. Las otras nueve derivaciones miden la diferencia de potencial entre el punto imaginario V y cada uno de los electrodos; todas ellas son unipolares, porque aunque tienen dos polos, el polo negativo V es un polo compuesto por las
señales
procedentes
de
diferentes
electrodos.
Así
tenemos
las
derivaciones periféricas aumentadas (aVR, aVL y aVF) y las seis derivaciones precordiales (V1-6). Las derivaciones unipolares de los miembros aVR, aVL y aVF (aVR por “augmented vector right”, por ejemplo, en referencia al electrodo del brazo derecho), se obtienen a partir de los mismos electrodos que las derivaciones I, II y III. Sin embargo, "ven" el corazón desde ángulos diferentes, porque el polo negativo de estas derivaciones es una modificación del punto terminal central de Wilson. Esto anula el polo negativo, y permite al polo positivo ser el "electrodo explorador" o derivación unipolar. Esto es posible porque, según la ley de Kirchhoff: I + (-II) + III = 0.Esta ecuación también se escribe como I + III = II.
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“Tu éxito es nuestro compromiso” No se escribe I - II + III = 0 porque Einthoven invirtió la polaridad de la derivación II en el triángulo de Einthoven, probablemente porque prefería ver el pico QRS hacia arriba. La definición del terminal central de Wilson preparo el camino para el desarrollo de todas las derivaciones unipolares. Derivación aVR (“augmented vector right”) tiene el electrodo positivo (blanco) en el brazo derecho. El electrodo negativo es una combinación del electrodo del brazo izquierdo (negro) y el electrodo de la pierna izquierda (rojo), lo que "aumenta" la fuerza de la señal del electrodo positivo del brazo derecho. Derivación aVL (“augmented vector left)” tiente el electrodo positivo (negro) en el brazo izquierdo. El electrodo negativo es una combinación del electrodo del brazo derecho (blanco) y la pierna izquierda (rojo), lo que "aumenta" la fuerza de la señal del electrodo positivo del brazo izquierdo. Derivación aVF (“augmented vector foot”) tiene el electrodo positivo (rojo) en la pierna izquierda. El electrodo negativo es una combinación del electrodo del brazo derecho (blanco) y el brazo izquierdo (negro) lo que "aumenta" la señal del electrodo positivo en la pierna izquierda.
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“Tu éxito es nuestro compromiso” Las derivaciones periféricas aumentadas aVR, aVL, y aVF se amplifican de este modo porque, cuando el electrodo negativo es el terminal central de Wilson, la señal es demasiado pequeña para ser útil. Bailey desplazo los tres lados del triángulo de Einthoven (formados por las derivaciones I, II y III), haciéndolas pasar por el terminal central de Wilson, obteniendo el sistema triaxial de Bailey. La combinación de las derivaciones bipolares (I, II y III) con las derivaciones aumentadas constituye el sistema de referencia hexaxial de Bailey, que se usa para calcular el eje eléctrico del corazón en el plano frontal. Los electrodos para las derivaciones precordiales (V1, V2, V3, V4, V5, y V6) están colocados directamente sobre el pecho. Debido a su proximidad con el corazón, no es necesario aumentarlas. El electrodo negativo en este caso es el terminal central de Wilson, y por ello estas derivaciones se consideran unipolares (el terminal central de Wilson es la media de las tres derivaciones periféricas; se aproxima al potencial promedio de la superficie corporal). Las derivaciones precordiales ven la actividad eléctrica del corazón en el denominado plano horizontal. El eje eléctrico del corazón en el plano horizontal se denomina el eje Z. Por lo tanto, hay doce derivaciones en total. Cada una de las cuales registra información de partes concretas del corazón: Derivaciones inferiores (III y aVF) detectan la actividad eléctrica desde el punto superior de la región inferior (pared) del corazón. Esta es la cúspide del ventrículo izquierdo. Derivaciones laterales (I, II, aVL, V5 y V6) detectan la actividad eléctrica desde el punto superior de la pared lateral del corazón, que es la pared lateral del ventrículo izquierdo.
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“Tu éxito es nuestro compromiso” Derivaciones anteriores, V1 a V6 representan la pared anterior del corazón o la pared frontal del ventrículo izquierdo. aVR raramente se utiliza para la información diagnostica, pero indica si los electrodos se han colocado correctamente en el paciente.
La
comprensión de las direcciones o vectores normales y anormales de la
despolarización y repolarización comporta una importante información diagnostica. El ventrículo derecho posee muy poca masa muscular, por lo que solamente imprime una pequeña marca en el EKG haciendo más difícil diagnosticar los cambios en este que los producidos en el ventrículo izquierdo. Los electrodos miden la actividad eléctrica media generada por la suma total de la capacidad cardiaca en un momento concreto. Por ejemplo, durante la sístole auricular normal, la suma de la actividad eléctrica produce un vector eléctrico que se dirige del nódulo SA (sinusal) hacia el nódulo auriculoventricular (NAV) y se extiende desde el atrio derecho al izquierdo (puesto que el nódulo SA reside en el atrio derecho). Esto se convierte en la onda P en el EKG, la cual es recta en I, II, III, AVL y aVF
(ya
que
la
actividad
eléctrica
general
se
dirige
hacia
esas
derivaciones), e invertida en aVR (dado que se aleja de esa derivación).
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“Tu éxito es nuestro compromiso”
*Recuérdalo para tu internado!! 1. Conectar el aparato a la corriente eléctrica. Si hay vibraciones de la pajilla inscriptora, asegurarse que las placas metálicas que conectan los diferentes cables al paciente hagan el debido contacto con la piel. 2. Colocación de los electrodos. Se colocan primero la de las extremidades. ROJO Brazo derecho (aVR). Brazo izquierdo (aVL) VERDE Pierna izquierda (aVF) NEGRO Neutro y va en la pierna derecha
Estos 4 son los encargados de registrar las derivaciones bipolares D1 D2 D3 y las derivaciones monopolares de los miembros (aVR aVL y aVF). 3. Comprobar la calibración del electrocardiógrafo. - se presiona el botón de calibración momentáneamente, inscribiéndose una onda rectangular cuya máxima deflexión debe ser de 1cm, lo que equivale a la diferencia de potencial de 1mV. 4. Revisar la velocidad del papel.- debe ser de 25 mm/s, salvo en algunas ocasiones en que se precisa observar ciertas morfologías a una velocidad de 50mm/s.
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Onda P: Representa la despolarización de las aurículas Complejo QRS: La
despolarización
de
los
de
los
ventrículos Onda T: La
repolarización
ventrículos.
La repolarización auricular no tiene expresión en el EKC ocupa parte del segmento PR y del complejo QRS quedando enmascarada por la gran magnitud del voltaje de los complejos QRS.
... Continuará
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