VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EPIDEMIOLÓGICA
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. DERECHOS RESERVADOS © 2004, respecto a la primera edición en español, por F. MARTÍNEZ NAVARRO y cols. McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U. Edificio Valrealty, 1ª planta Basauri, 17 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 84-486-0245-5 Depósito legal: M. Preimpresión: MOIRE Composición, S. L. Impreso en IMPRESO EN ESPAÑA - PRINTED IN SPAIN
Colaboradores Carmen Amela Heras Consejero Técnico de la Secretaría del Plan Nacional contra el SIDA Ministerio de Sanidad y Consumo Madrid, España Carmen Arredondo Miguel Presidenta de la Fundación de Salud y Comunicación Madrid, España Gustavo Bergonzoli Escuela de Salud Pública Universidad de Valle Organización Panamericana de la Salud Cali, Colombia Luis Gerardo Castellanos Asesor de Enfermedades Enfermedades Transmisibles Organización Panamericana de la Salud Brasil Pedro Luis Castellanos Representante de la Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud Guatemala Juan de Mata Donado Donado Campos Centro Nacional de Epidemiología Instituto de Salud Carlos III Madrid, España José Manuel Echevarría Echevarría Mayo Jefe de Servicio de Microbiología Diagnóstica Diagnóstica Centro Nacional de Microbiología Instituto de Salud Carlos III Madrid, España
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Colaboradores
Juan Carlos Fernández Merino Merino Epidemiología Dirección General de Salud Pública y Participación Participaci ón Consejería de Salud Junta de Andalucía Sevilla, España Javier García León Jefe de Servicio de Información y Evaluación Evaluación Viceconsejería de Salud Junta de Andalucía Sevilla, España Enrique Gil López Director General del Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid Madrid, España Javier Guillén Enríquez Enríquez Jefe de Sector de Epidemiología Dirección General de Salud Pública y Participación Participaci ón Consejería de Salud Junta de Andalucía Sevilla, España Isabel Pachón del Amo Jefe de Servicio de Enfermedades Transmisibles Dirección General de Salud Pública Ministerio de Sanidad y Consumo Madrid, España Odorina Tello Anchuela Director Centro Nacional de Epidemiología Instituto de Salud Carlos III Madrid, España
Dedicatoria En reconocimiento a todos aquellos expertos en salud pública y en vigilancia epidemiológica que, a través de su experiencia, ejercieron su magisterio a los jóvenes colegas que, en su momento, acudimos a ellos; a los que legislaron, desarrollaron y gestionaron los sistemas de vigilancia en nuestros países; a los que publicaron sus experiencias, y a aquellos con los que intercambiamos nuestros conocimientos y experiencias cotidianamente.
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Presentación El presente libro viene a llenar el vacío de manuales de vigilancia epidemiológica que existe en la literatura profesional tanto en castellano como, en general, en otros idiomas. Sí existe una larga tradición –desde finales del siglo XIX – en la práctica de la vigilancia, vigilancia, que se refleja en legislación, reuniones, seminarios, publicaciones en revistas científicas, publicaciones institucionales, guías y protocolos sobre vigilancia, pero no en manuales o libros especializados en la materia. En España, y como antecedente, podemos citar el libro de Antonio María Vallejo de Simón: Técnica epidemiológica y elementos de desinfección aplicados al medio rural (1928), con prólogo de José Palanca. Éste es un libro, el primero sobre la práctica epidemiológica, orientado al control del enfermo infeccioso pero situando el énfasis en el diagnóstico y la profilaxis individual y de fómites, con escasa referencia al tratamiento y al análisis epidemiológico, lo que provoca un divertido enfrentamiento con el prologuista, que insiste en la diferencia existente entre España y Estados Unidos acerca de la práctica de la vigilancia, allí centrada en el análisis epidemiológico de los datos, aquí en el diagnóstico microbiológico y el dominio de la higiene clásica. Otro sanitario de la época, Ortiz de Landázuri, publicó en la Revista de Sanidad e Higiene Pública (1929) un interesante estudio, «Epidemiología Moderna», que significó la incorporación de la epidemiología moderna en España. El autor sentó las bases de la práctica epidemiológica del uso del método estadístico para el tratamiento de los datos epidemiológicos y en la importancia de la encuesta epidemiológica en la investigación de los brotes. También, en los mismos años, Albadalejo publicó el primer estudio moderno de un brote epidémiepi démico en España, el brote epidémico de poliomielitis en Madrid (1929), en la primera memoria de la Brigada Epidemiológica Central. Por último, en el período comprendido entre 1925 y 1936 se modernizó el sistema de notificación obligatoria de las enfermedades infecciosas, y se organizaron las secciones de epidemiología y estadística en España. En los años sesenta y setenta, tras la incorporación del concepto de vigilancia epidemiológica, la difusión de su práctica se hizo a partir de la experiencia acumulada desde los años treinta, sintetizada, en 1963, por Langmuir en su definición de vigilancia epidemiológica. La actividad de la OMS, y especialmente de la OPS, en la organización de la vigilancia epidemiológica significó el fortalecimiento de los l os servicios de salud pública y aportó, igualmente, documentación en castellano sobre la materia. Materiales como los aportados por el Seminario de Praga, organizado por la OMS (1974), las publicaciones contenidas en el Boletín de la OPS más los boletines epidemiológicos de ambas organizaciones nos ayudaron en la comprensión de los objetivos, las actividades, los elementos, la organización y la evaluación de la vigilancia, que han sido extraordinariamente útiles para proponer la reforma de esta actividad en España en los años setenta, publicada en la Revista de Sanidad e Higiene Pública (1977). A finales de los ochenta y durante la década de los l os noventa, una serie de publicaciones colectivas editadas por Eylenbosch y Noah (1988), Halparin y Baker (1992), Teusch y Elliot
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Churchill (1994) y Gregg (1996) reflejaban el renovado interés sobre esta materia, especialmente a partir de iniciativas de organismos internacionales como la OMS, la OPS y la Unión Europea. El esfuerzo es muy evidente en la actividad de la OPS, que está reforzando la vigilancia epidemiológica nacional en los países de América Latina; del Banco Mundial, y de la Unión Europea, a partir de la creación de la Red europea de Vigilancia Epidemiológica, del boletín epidemiológico Eurosurveillance y del Programa de Entrenamiento en Epidemiología de Intervención (EPIET). Las experiencias de ámbito nacional, como la de los CDC de los EE.UU. de América, con su proyección internacional a través del Field Epidemiology Training Program; Pro gram; la de los países de la Unión Europea, como España, Francia, Alemania, etc., han consistido en la reforma de la vigilancia, acompañada de la mejora de su práctica mediante la formación de sus cuadros (en España, a partir del Programa de Epidemiología Aplicada de Campo). Tal iniciativa ha hecho más evidente la falta de publicaciones especializadas en vigilancia, cuestión que este libro quiere contribuir a subsanar subsanar.. La falta de manuales y libros li bros especializados en vigilancia es una realidad que en España, y estamos convencidos de que también en América Latina, ha repercutido de forma negativa en la práctica de la vigilancia epidemiológica y en la investigación de brotes. Este texto pretende aportar, a los epidemiólogos que trabajan en los departamentos de salud pública y, concretamente, en las unidades de vigilancia epidemiológica, los nuevos elementos que definen su concepto y su práctica. Desde esa perspectiva, se ha conformado el presente libro, donde existe una primera parte, de tipo conceptual, y una segunda, básicamente metodológica y de aplicación. Se acompaña de un documento en formato electrónico para el aprendizaje autodidacta del método epidemiológico y de su aplicación apli cación a la vigilancia epidemiológica y al estudio de brotes. El primer capítulo vincula la evolución del concepto de vigilancia con la transformación de la salud pública en el ámbito de la administración sanitaria. La vigilancia es concebida como un elemento del sistema de toma de decisiones y control de la salud pública, ajustándose su organización y métodos a los cambios y nuevas necesidades de la salud pública. El segundo capítulo corresponde a la práctica de la vigilancia en los servicios de salud pública. En él se incide en sus aspectos conceptuales, funciones, subsistemas y organización por niveles administrativos. Especial importancia cobra la necesidad de vincular la información con la acción, ajustar ambas a los niveles de intervención y a los cambios observados en los hechos a vigilar, concretamente el tránsito de las enfermedades a los hechos sociales como objeto de vigilancia. El capítulo correspondiente a los sistemas de información incide en la importancia que éstos tienen en los modernos sistemas de vigilancia y de trabajo en salud pública, sus elementos básicos y la importancia del Benchmarketing y y de los sistemas de información geográfica. Por último, en el capítulo sobre la evaluación de los sistemas de vigilancia que cierra la primera parte del libro, el autor plantea qué enfermedades debemos vigilar y cómo se debe abordar la evaluación de los sistemas de vigilancia, más allá de sus actividades y atributos. En estos capítulos, los autores responden a una misma cultura acerca de lo que se considera la práctica de la vigilancia en el marco de los servicios de salud pública, y su importancia en el proceso de toma de decisiones para la reducción de la incertidumbre; y del valor estratégico de la vigilancia en la aplicación de las políticas de salud, su seguimiento y modificaciones. Pensamos que esta coincidencia, lógica por otra parte, da coherencia al contenido del libro. Lo que podríamos considerar segunda parte trata básicamente de los aspectos metodológicos. El análisis epidemiológico aplicado a la vigilancia y a sus fundamentos estadísticos, la descomposición de las series temporales y el estudio espacial constituyen el contenido de un capítulo de carácter metodológico general. Se añaden, asimismo, dos capítulos específicos: el primero, sobre el estudio de brotes epidémicos, con especial énfasis en la parte descriptiva y
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en los estudios de observación; el segundo hace referencia al abordaje de las crisis sanitarias. La exposición se completa con el contenido de índole práctica incluido en el CD. Se ha considerado necesario también incluir un conjunto de capítulos más heterogéneos con aspectos complementarios de la vigilancia, no por ello menos importantes. El análisis de situación de salud es un elemento complementario de la vigilancia que orienta al salubrista sobre cuáles son los problemas prioritarios y, consecuentemente, qué y a quiénes debemos vigilar. El uso del laboratorio laboratorio y, en concreto, las técnicas moleculares, se contempla en vigilancia epidemiológica no sólo desde la perspectiva del análisis de los datos, sino también para la identificación de brotes epidémicos y su significado y vinculación internacional. Por último, la comunicación adecuada de los hallazgos de la vigilancia por el epidemiólogo se considera cada vez más necesaria, tanto para la transformación de la información científica en información válida de cara a la toma de decisiones, como para su transformación en información útil de cara a la comprensión y colaboración de la población en los problemas de salud pública. Una mirada al futuro cierra el libro: l ibro: el uso cada vez mayor de los sistemas de alerta, al erta, sobre la base de una experiencia regional concreta, su organización y los sistemas de información que son necesarios para su eficiente funcionamiento, con valoraciones acerca de los problemas planteados en su aplicación, con un carácter eminentemente práctico. También asume este carácter práctico el último capítulo, que mira al futuro desde una visión pragmática, considerando no sólo los sistemas de información para la gestión y la toma de decisiones, sino también el impacto que las nuevas tecnologías de la información están teniendo sobre los sistemas tradicionales de vigilancia epidemiológica. Esperamos que el libro responda a las expectativas que el lector haya depositado en su lectura. Por nuestra parte, hemos procurado que sea una síntesis de los conceptos y prácticas de la vigilancia tanto en Europa como en América Latina; por ello, se ha buscado un equilibrio entre autores de ambas comunidades. Igualmente, ha dominado un sentido pragmático de la vigilancia, como lo refleja el hecho de que sus sus autores sean, sean, todos ellos, personas que trabajan y que tienen una larga experiencia en el campo de la vigilancia epidemiológica y de la salud pública. Ferran Martínez Navarro Madrid 14 de abril de 2004
Contenido Ferran an Mart Martíne ínezz Capítu Cap ítulo lo 1 Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica. Ferr Navarro, Odorina Tello Anchuela ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ..... ..
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Capítu Cap ítulo lo 2 La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea. Pedro Luis Castellanos .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......
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........................ ........ Capítulo Capítu lo 3 Sistem Sistemas as de Inform Información ación Sanit Sanitaria aria (SIS) (SIS).. Gustavo Bergonzoli ................
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Capítulo Capítu lo 4 Evalu Evaluación ación de los siste sistemas mas de vigilan vigilancia. cia. Luis Gerardo Castellanos ...............
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Capítulo 5 Métodos Métodos cuantitat cuantitativos ivos y análisis epidemio epidemiológico lógico en vigilancia vigilancia.. Carmen Amela Heras, Juan de Mata Mata Donado Campos, Isabel Pachón del Amo Amo ...........
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Capítu Cap ítulo lo 6 Est Estudi udio o de bro brotes tes.. Ferran Martínez Navarro, Juan de Mata Donado Campos 121 Capí Ca pítu tulo lo 7 Vigilan Vigilancia cia en salu salud d públi pública ca y com comuni unicac cación ión.. Carmen Arredondo Miguel, Enrique Gil López ................. .......................... .................. ................. ................. .................. ................. ................. .................. ................. .......... 169 Javier er Gar García cía Leó León ny Capítu Cap ítulo lo 8 Vigilancia epidemioló epidemiológica gica en situacione situacioness de crisis. Javi Javier Guillén Enríquez ......... ................. ................. .................. .................. ................. ................. .................. ................. ................ ........ 181
Capítulo Capítu lo 9 Anális Análisis is de situac situación ión de salud de pobla poblacione ciones. s. Pedro Luis Castellanos .......... 193 Capítulo Capítu lo 10 10 Papel del del laboratorio laboratorio en la vigilan vigilancia cia epidemioló epidemiológica gica de las enfermed enfermedades ades infecciosas. José Manuel Echevarría Mayo .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ....... ........ ........ ........ ...... 215 Fernández ández Capítu Cap ítulo lo 11 Alerta Alerta de de salud salud públi pública. ca. Javier Guillén Enríquez, Juan Carlos Fern Merino ........ ................. .................. ................. ................. .................. ................. ................. .................. .................. ................. ................. .................. ......... 231
Capítulo 12 Hacia las tecnologí tecnologías as de la información información y la comunica comunicación. ción. Javier García León ........ ................. ................. ................. .................. ................. ................. .................. .................. ................. ................. .................. ................. ............. ..... 251 Índicee analí Índic analítico tico ......... .................. .................. ................. ................. .................. ................. ................. .................. ................. ................. .................. ................. ................ ........ 263
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CAPÍTULO
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Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica Ferrán Martínez Navarro Odorina Tello Anchuela
La larga tradición en el uso de la información estadística en el ámbito demográfico y sanita XVIII como un instrumento necesario del Estado absolutista rio (que se inició en los siglos XVII- XVIII para la toma de decisiones políticas de tipo poblacionista, económico, militar o sanitario) se completó a finales del siglo XIX con los sistemas de declaración de enfermedades infecciosas, fundamentados en la teoría del contagio. Su formulación significó una nueva estrategia, en este caso no miasmática sino biológica, para el control de la enfermedad infecciosa en la población. Esto implicó un cambio en la forma de valorar la enfermedad infecciosa como fenómeno colectivo. Hasta finales del siglo XIX , la principal preocupación de las autoridades civiles fue conocer la magnitud de las epidemias medida en términos de afectados. Esta actividad dio lugar a la notificación obligatoria del caso. Reino Unido, Estados Unidos y, de forma progresi va, el resto de los países europeos y americanos americanos fueron incorporando incorporando esta práctica, cuya regulación y desarrollo constituyen los actuales sistemas de vigilancia epidemiológica, una de las actividades básicas de la salud pública. Dos han sido los ejes centrales: a) Las enfermedades infecciosas y su difusión; los microorganismos circulantes; el seguimiento de los programas de prevención y control de las enfermedades, infecciosas o no; los parámetros ambientales (aire, agua); las situaciones epidémicas, etc., constitu yen su principal atención en un largo largo proceso histórico de más de de 125 años, cuya bondad ha servido para vertebrar los sistemas de vigilancia. vi gilancia. b) El diagnóstico rápido del caso, su aislamiento temprano y la desinfección constituyeron el conjunto de medidas para el control de las enfermedades infecciosas que implicaron, entre otras actividades, la declaración del caso a las autoridades sanitarias lo más rápidamente posible.
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En la formulación clásica de la higiene pública, el control de la enfermedad infecciosa se basó en la rotura de la cadena de transmisión mediante la aplicación de las medidas de aislamiento del caso, la protección de sus contactos (aislamiento y vigilancia), la identificación de la fuente de infección y el control de su ambiente inmediato. Por ello, la vigilancia (Tabla 1.1) estuvo orientada a la notificación obligatoria e inmediata del caso para su posterior control. Fue un sistema de vigilancia pasiva, sólo para unas enfermedades infecciosas seleccionadas mediante criterios de contagio, magnitud, gravedad y vulnerabilidad 1. El análisis epidemiológico estaba limitado a sus aspectos descriptivos, bastando con conocer las características de la presentación de la enfermedad, su dinámica y grupos afectados, con el apoyo instrumental de la microbiología2 y, poco a poco, de la estadística. Su finalidad era sencilla: sencilla: participar en el control del caso infeccioso y de las epidemias aplicando las medidas de aislamiento del caso, la vigilancia de los contactos, la profilaxis individual, la desinfección y, en su caso, la desinsectación y desratización. En España, la Instrucción General de Sanidad de 1904 y el Decreto sobre Prevención de las Enfermedades Infecciosas de 1919 responden a esta estrategia. En este modelo predomina una valoración del diagnóstico sobre personas y lugares frente a la valoración epidemiológica que resulta de la encuesta del caso. Tabla 1.1. Sistema de salud pública
Modelos de vigilancia según los sistemas de salud pública.
Sistemas de vigilancia
Elementos
Hechos de observación
Higiene pública
notificación obligatoria de casos
vigilancia pasiva
Casos de enfermedad infecciosa (listado)
Salud pública clásica
vigilancia epidemiológica
vigilancia pasiva y activa; sisste si tema mass centinela; registro de casos
la enfermedad infecciosa (listado); y ot otrros problemas relevantes de salud
Nueva salud pública
vigilancia en salud pública
ídem; ídem; bases de datos datos sobre relacionados la gestión y sus redes de los programas de transmisión de control de e in inte tegr grac aciión la en enfe ferm rmed edad ad (pre (p reve venc nció ión, n, atención, costes, etc.)
Tratamiento de la información
análisis epidemiológico de los casos
Finalidad
participación en el control del caso y de las epidemias
análisis ídem; epidemiológico valoración de la predictiva; info in form rmac aciión form fo rmar ar pa part rtee (sistema de del proceso procesamiento de toma de transacciones) de decisiones ídem; reducción de la incertidumbre de situaciones complejas y ma mall estr es truc uctu turrad adaas (sistemas de inform rmaación para soporte de la de deccis isió ión) n)
ídem; evaluación de la intervención en salud públ pú blic icaa; inte in teggra raci ción ón en el sistema de decisióncontrol de la sal alud ud pú públ blic icaa
El segundo modelo correspondió a la salud pública clásica. A partir de los años treinta, el desarrollo de la epidemiología, apoyada por la incorporación de la estadística 3 a la salud
Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica
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pública, junto a los avances en el control de las enfermedades, modificó su papel, pasando de ser preventiva a promover la salud, mediante el desarrollo de los programas de salud y la planificación, asimismo potenció la perspectiva de la población frente a la del individuo. De esta manera, la vigilancia se orientó progresivamente hacia la población y al análisis epidemiológico de los datos, incorporando a la descripción, la predicción y evaluación de las medidas de control adoptadas en el proceso de toma de decisiones. La clásica definición de Langmuir4 concretó la práctica de la vigilancia epidemiológica de este período. Así, «la observación continuada de la distribución y tendencia de la incidencia a través de la recogida sistemática, consolidación y evaluación de la morbilidad y mortalidad y otros hechos relevantes, junto a la difusión difus ión regular r egular y rápida a todos los lo s que necesitan conocerlos» , representó no sólo la incorporación de esa práctica sino también la formulación de las funciones básicas de la vigilancia: observación, análisis, difusión y control, al vincular la información con la acción, incluyendo como parte de éstas las recomendaciones y otras medidas de control. En España, la Real Orden sobre normas para la confección del servicio de Estadísticas Sanitarias (1930) representa el cambio cualitativo respecto a la situación precedente, al formularse desde la organización sanitaria integrando los niveles de decisión y control 5. El tercer modelo, la nueva salud pública, representa la consolidación de la promoción de la salud como área prioritaria de la salud pública, junto a las modernas orientaciones de la protección ambiental y alimenticia, que refuerzan la capacidad de intervención de la salud pública exigiendo nuevas aplicaciones de la vigilancia que, si bien en muchos casos son factibles por las disponibilidades técnicas –telecomunicación, ampliación de la información, gestión de las bases de datos relacionadas, sistemas inteligentes, etc.–, deben ir acompañadas de reformas políticas orientadas a la adecuación de los servicios de salud pública a las necesidades de estas nuevas realidades sociales. Por ello, la incorporación de la vigilancia en el circuito de toma de decisiones, el reconocimiento de su condición de autoridad sanitaria y la autonomía de su funcionamiento, son condiciones necesarias que deben ser resueltas en los sistemas de vigilancia. Por último, la ampliación del uso de la vigilancia a la evaluación de los programas de intervención, tal como indica Thacker6 para quien la vigilancia en salud pública es un sistema que «incluye la capacidad funcional para la recogida, análisis y difusión de los datos ligada a los programas de salud pública» amplía el uso de la vigilancia en el marco de los servicios de salud pública. En España, el Real Decreto por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en 1995, responde a este concepto.
LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN EL MARCO EUROPEO Y ESPAÑOL El desarrollo de la Red Europea está determinado por el proceso político que conlleva la construcción de la salud pública de la Unión y que ha supuesto diferentes tiempos en su aplicación, así como un proceso de confluencia para integrar progresivamente las redes de vigilancia existentes aprobadas en el programa de acciones concertadas: legionelosis, salmonelosis, meningitis, etcétera. La Decisión 2119/98 de la Unión Europea, por la que se crea la l a Red Europea de Vigilancia de las Enfermedades Transmisibles, garantiza la rapidez de circulación de la información; su homogeneidad (definición de caso, circuito y criterios para la notificación, métodos de análisis epidemiológico y microbiológico, medidas de control); la notificación de las epidemias y las nuevas enfermedades y, por último, las directrices sobre las medidas de protección y las buenas prácticas. Para ello define la vigilancia epidemiológica como «la recogida, el análisis, la interpretación y la difusión sistemática y continua de datos sanitarios, incluidos los estudios
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Vigilancia epidemiológica
epidemiológicos, relativos a las categorías de enfermedades transmisibles a , en partic particular ular los relativos a la forma de propagación temporal y espacial de estas enfermedades y el análisis de los factores de riesgo de contraerlas, con objeto de poder tomar las medidas de prevención y lucha pertinentes». Está integrada en la Red europea de información en materia de salud pública b (EUPHINHSSCD), y tiene dos sistemas de vigilancia complementarios: (a) la vigilancia de las enfermedades transmisiblesc, propiamente dicha, y (b) un sistema de alerta precoz y respuesta d, para su prevención y control (Fig. 1.1).
Red europea de información en materia de salud pública
Sistema de vigilancia de enfermedades transmisibles Red de intercambio de información Alerta y respuesta respuesta rápida Redes específicas de vigilancia
Figura 1.1.
Sistema de información de salud pública. Unión Europea.
El valor añadido de este proceso ha sido el renovado interés por la vigilancia y su práctica en los diferentes países europeos, reflejado en el esfuerzo para reformar y fortalecer los sistemas nacionales de vigilancia. Los elementos comunes en los diferentes países de la Unión, incluida España, son: 1. El fortalecimien fortalecimiento to de la vigilancia vigilancia epidemiológic epidemiológicaa de las enfermedades enfermedades transmi transmisibles sibles y la mejora de su práctica (definiciones de casos, protocolos, p rotocolos, estudio de los brotes, incorporación de las nuevas tecnologías de difusión de la información), así como la ampliación de la información de uso epidemiológico, incorporando a la declaración de casos la información microbiológica.
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Se han formulado dos listas de enfermedades de declaración obligatoria. La primera propuesta se hizo en la Decisión 2119/98; la segunda en la Decisión 2000/96/CE. b Consta de tres elementos: sistema de alerta precoz y respuesta; intercambio de información; redes específicas relativas a enfermedades objeto de vigilancia (considerando punto 7, apart. (a), (b) y (c), Decisión 2000/96/CE). c Decisión 2000/96/CE relativa a las enfermedades transmisibles que deben quedar progresivamente comprendidas en la red comunitaria. d Decisión 2000/57/CE relativa al sistema de alerta precoz y respuesta para la vigilancia y control de las enfermedades transmisibles.
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2. La necesidad necesidad de disponer disponer de una una red de laboratorio laboratorioss de referencia referencia de ámbito naciona nacionall y europeo como soporte soporte del sistema. 3. La aplicación aplicación de de este modelo modelo a la vigilancia vigilancia ambient ambiental al y ocupacion ocupacional. al. 4. La incorporació incorporación n de otros sistemas, sistemas, como los centinelas centinelas (médicos (médicos,, enfermedades enfermedades trazatrazadoras y lugares centinelas), vigilancia de hábitos y comportamientos de la población, etcétera. 5. La garantía garantía de obtenció obtención n de la información información epidemi epidemiológi ológica ca en tiempo tiempo oportuno. oportuno. 6. La evaluación evaluación de los los programas programas de control control y prevención prevención de de las enfermedade enfermedadess transmisitransmisibles. En España, existe una larga tradición en la práctica de la vigilancia epidemiológica (Tabla 1.2), destacando de las medidas legislativas de los años 1904, 1930 y 1995 el carácter estructural de sus cambios. La reforma de 1995 significó la incorporación de esta visión, en un marco descentralizado y con un énfasis en la información para la acción. Sus principales características son: Tabla 1.2.
1900 19011 190 19011 190 1904 19 04 19166 191 1917 19 17 1919 191 9 19200 192 1928 19 28 1930 193 0 1936 19 36 1944 19 44 19455 194 19811 198 1982 19 82 1 9 86 1995 199 5
Legislación de la vigilancia epidemiológica en España.
Circular sobre la obligación de declarar los casos de enfermedades infectocontagiosas Circul Cir cular ar dand dando o normas normas de luch luchaa contr contraa la men mening ingiti itiss cereb cerebroe roespi spinal nal epi epidém démica ica Obliga Obl igació ción n de la dec declar laraci ación ón de las enfe enfermed rmedade adess infec infectoc tocont ontagi agiosa osass Inst In stru rucc cció ión n gen gener eral al de Sa Sani nida dad d Reall Orden Rea Orden inc incorp orpora oració ción n de la pol poliom iomiel ieliti itiss en la lis lista ta de decl declara aració ción n Real Re al Ord Orden en inco incorp rpor orac ació ión n de la la rabia rabia en la la list listaa de dec decla lara raci ción ón Decret Dec reto o sobr sobree Prev Prevenc ención ión de las Enf Enferm ermeda edades des Inf Infecc eccios iosas as Reall Orden Rea Orden inco incorpo rporac ración ión de de la ence encefal faliti itiss letár letárgic gicaa en la la lista lista de decla declarac ración ión Real Re al Ord Orden en inco incorp rpor orac ació ión n del del deng dengue ue en la la list listaa de dec decla lara raci ción ón Reall Orden Rea Orden para para la creac creación ión del Sis Sistem temaa de Est Estadí adísti sticas cas Sani Sanitar tarias ias Orde Or den n sob sobre re el se serv rvic icio io de es esta tadí díst stic icaa Ley Le y de de Bas Bases es de Sa Sani nida dad d Nac Nacio iona nal l Reglam Reg lament ento o para para la lucha lucha cont contra ra las las enfermed enfermedade adess infecci infecciosa osas, s, desinfe desinfecci cción ón y desins desinsect ectaci ación ón Resoluc Res olución ión por por la que se se modifi modifica ca la la lista lista de enferm enfermeda edades des de de declar declaraci ación ón oblig obligato atoria ria Reall Decre Rea Decreto to por por el que se se compl complemen ementa ta el el regla reglamen mento to de Luc Lucha ha cont contra ra las las enfer enfermeda medades des infecciosas, desinfección y desinsectación (en lo relativo a las enfermedades de declaración obligatoria) Ley Ge General de de Sa Sanidad Reall Decreto Rea Decreto por el el que se crea crea la Red Red nacio nacional nal de de Vigila Vigilanci nciaa Epide Epidemio miológ lógica ica
1. Tiene una una estructura estructura descentralizada descentralizada con alta autonomía autonomía regional y está organizado organizado como una red de redes e, tanto en sentido territorial como en sentido funcional. 2. Forma parte del sistema sistema de decisió decisión n y contr control olf . Se corresponden los niveles de vigilancia (observación, tratamiento y análisis epidemiológico) con los de decisión de inter vención en la población. 3. La Red está está constituida constituida por por sistemas sistemas de vigilancia vigilancia general generales es y especializad especializados: os: e
RD 2210/95, art. 4 punto 3. 2210/95, art. 5.
f RD
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Vigilancia epidemiológica vigilancia.. Es el sistema general propiamente dicho, que consa. Sistema básico de vigilancia tituye la estructura orgánica y funcional de la red. Está orientado a la vigilancia de las enfermedades transmisibles g, siendo sus niveles de observación, agregación, análisis e intervención los del sistema nacional de salud h: zona básica de salud, área de salud i y nivel niv el central ce ntral:: autonómic aut onómico o y estata es tatal.l. Tiene T iene tres subsis subsistemas temas:: declaración de casos; notificación de epidemias y brotes, e información microbiológica. b. Sistemas especializados de vigilancia. Podemos agruparlos en: i. Int Integr egrado adoss en prog program ramas as o plan planes es nacio nacional nales: es: • Regis Registro tro nacional nacional del del SIDA, dependie dependiente nte del Plan Plan nacional nacional del SIDA. SIDA. • In Infe fecc cció ión n po porr VI VIH. H. • Pará Parálisis lisis aguda aguda flácida, flácida, Plan para la certifica certificación ción de la erradica erradicación ción de la poliomielitis. • Reg Regist istro ro naci naciona onall de la lepra lepra.. • Regis Registro tro nacional nacional de encefalopatía encefalopatíass transmisibles transmisibles espongi espongiformes formes humanas humanas.. ii. Red Europea Europea de Vigilan Vigilancia cia de las Enfermed Enfermedades ades Trans Transmisib misibles: les: • Inf Infecc eccion iones es intestin intestinale aless (En (Entern ternet) et).. • Le Legi gion onel elos osis is (EWGL (EWGLI) I).. • Gri ripe pe (E (EIS ISS) S).. • Inmu Inmunopre noprevenib venibles les (EUV (EUVAC-ne AC-net). t). • En Enferm fermeda edad d men mening ingocó ocócic cica. a. • Tu Tube berc rcul ulos osis is.. • Ence Encefalopa falopatías tías trans transmisib misibles les espon espongiform giformes. es.
En los Anexos 1 y 2 se presentan las características de los sistemas de vigilancia existentes en España en sus aspectos territoriales y funcionales. Junto al sistema básico se han ido implementando en los últimos años, desde los gobiernos autonómicos, otros sistemas de vigilancia tales como encuestas sistemáticas en población (serovigilancia), sistemas centinelas, por ejemplo las redes de médicos centinelas, y mejoras en las actividades de captación y análisis epidemiológico de los datos en general, pero está poco desarrollado el uso de indicadores específicos.
FUTURO DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA Actualmente existe consenso7 al considerar como actividades específicas de la vigilancia, las siguientes: 1. Sistema Sistema de inform información ación propia propiamente mente dicho dicho:: a. detec detección ción (identifica (identificación ción de casos casos y brotes); registro registro;; confirmación confirmación (epidemioló (epidemiológica gica y de laboratorio); b. no noti tifi fica caci ción ón;; c. anális análisis is e interpretació interpretación n (preparación (preparación periódi periódica ca de los resultado resultadoss en gráficos, gráficos, tablas tablas y mapas para describir los datos en tiempo, espacio y persona. Identificación de las g
en el caso de las epidemias se incluye cualquier etiología etiología (infecciosa o no). Sin embargo, los datos son agregados por municipios, provincias, comunidades autónomas y total del país. i Algunas comunidades autónomas mantienen todavía la organización o rganización provincial, al no n o haber h aber desarrollado las áreas. h
Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica
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tendencias o patrones que excedan los valores normales, interpretando los resultados y justificando las posibles acciones de salud pública). 2. In Inte terv rven enci ción ón:: a. contr control/re ol/respues spuesta; ta; inves investigació tigación n de de brotes brotes;; b. aju ajuste stess en los pro progra gramas mas;; c. cam cambio bioss en la políti política ca y en la plani planific ficació ación; n; d. retro retroalimen alimentación tación y evaluació evaluación n y monitori monitorización zación.. 3. Sop Soport ortes es par paraa la la vigi vigilan lancia: cia: a. fijación de estándares estándares (definición de casos, casos, protocolos, protocolos, procedimientos estándar para la investigación de casos y brotes); b. adiestramiento (vigilancia, epidemiología, laboratorio), supervisión, sistemas de comunicación (radio, fax, teléfono, correo electrónico); c. recursos humanos adecuados en número; número; habilidades y competencias; competencias; materiales: vehículos, equipamiento laboratorio, laboratorio, existencias, etc.; financieros. Respecto al sistema de información debe garantizar su máxima representatividad y capacidad para captar los parámetros más significativos de la enfermedad: historia natural (transmisibilidad, patogenia); historia asistencial, y las etapas de aplicación de los programas de control. Su diseño debe hacerse en función de la historia asistencial de la enfermedad, lo que implica diferenciar el carácter hospitalario o primario de la atención impartida, así como los cambios que, de acuerdo con las variaciones de la incidencia y con el desarrollo de los programas de prevención y control, presentan algunas enfermedades a lo largo del tiempo. Así, la tuberculosis puede ser una enfermedad diagnosticada en atención primaria cuando la incidencia es elevada, o en atención especializada cuando es ésta baja. Esto significa que debe mejorar no sólo su capacidad para la captación de los casos sino también la validez y representatividad del sistema. No podemos confundir los sistemas de información con la vigilancia. Ésta necesita disponer de sistemas de información, pero se diferencia en que la vigilancia identifica problemas, los analiza y elabora propuestas de intervención y control. Respecto a la capacidad de intervención, requiere la incorporación de la vigilancia en el sistema de decisión y control, lo que implica una estrategia centrada en el proceso de toma de decisiones. Cuando hablamos, además, de vigilancia en salud pública, esta necesidad de vincular la información para la acción se hace más concreta. conc reta. Por ello, ell o, la l a organización organizaci ón de los sistemas de vigilancia debe de hacerse en función a su intencionalidad, que no es otra cosa que definir su objetivo. Hemos de tener presente 8 (Fig. 1.2) que el proceso de transformación del dato en información dependerá no sólo de su relevancia desde el punto de vista de la salud pública, sino de la aceptación o rechazo público del problema definido en términos epidemiológicos. Es, pues, un proceso político, al ser la información un elemento estratégico de la administración sanitaria que la integra de forma escalonada en los diferentes niveles de decisión. Esto quiere decir que el análisis epidemiológico y la decisión deben corresponderse en sus diferentes niveles, ya sean territoriales o funcionales, como forma de asegurar la mayor eficiencia del sistema. En países con sistemas nacionales de salud, que tienen t ienen cobertura universal, y cuyos ministerios de salud tienen gran capacidad de penetración social a través de los sistemas asistenciales y de los servicios de salud pública, esta coordinación es necesaria, ya sea en el interior del propio sistema sanitario, esto es, cuando las decisiones son tomadas en este marco, o por los servicios político-administrativos del Estado, como son los municipios y el resto de las administraciones públicas.
8
Vigilancia epidemiológica referente
signo
control político y económico supervisión supervisió n técnica validación consensuad consensuada a imagen
selección y verificación verificación primaria conjunto seleccionado
conjunto de observaciones de gestión y de decisión sistema operativo informativo validación validació n consensuada consensuada
rumor y redundancias redundancias control de pertenencia y relevancia relevancia
información
decisión
control
Figura 1.2. Flujo de conversión del hecho en información. (Tomado de Botasso, F; Desideri, M; Santocrace, P).
Son los sistemas generales de vigilancia los que plantean mayores problemas para la coordinación entre los niveles de vigilancia y decisión. Su organización y su sistema de información en la mayoría de los países son los propios del sistema sanitario, por lo que, en general, la coordinación es alcanzada cuando la vigilancia y la decisión están integradas en el sistema sanitario; una vez más el ejemplo de las enfermedades inmunoprevenibles es el más demostrativo, pero cuando la decisión para la resolución del problema se encuentra fuera del sistema sanitario su eficacia es muy limitada, debiéndose buscar los enlaces con la administración político-administrativa y su integración en el proceso comunitario de toma de decisiones. Sin embargo, la organización territorial de los sistemas de vigilancia se enmarca en el sistema asistencial. Desde un punto de vista funcional, el incremento de los sistemas específicos de vigilancia está evidenciando necesidades, especialmente en la monitorización y evaluación de los programas de intervención, que los sistemas generales no están ofreciendo. Por ello, estos sistemas deben ser parte integrante de los programas de intervención. Los programas de vacunación de la población y el desarrollo de la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles son el ejemplo más paradigmático de lo que queremos decir. Asimismo, las demandas de salud de la población, tales como las generadas por los brotes u otros incidentes graves, exigen de los servicios de salud pública respuestas rápidas, cuya garantía reside en la necesaria correspondencia entre los niveles de análisis y de decisión de los sistemas de vigilancia, del sistema sanitario y del Estado. No se trata sólo de que exista un consenso acerca de las actividades de información y control, sino de que la organización territorial y funcional de la vigilancia se corresponda con el sistema de decisión. La necesidad de garantizar la toma de decisiones está, de alguna manera, reorganizando las estrategias de la vigilancia al buscar mejorar su eficiencia mediante el desarrollo de la vigilancia por programas. Esto es, agrupar varias enfermedades en las que la vigilancia o la inter vención son similares; por ejemplo, las enfermedades inmunoprevenibles, i nmunoprevenibles, las de transmisión sexual, etc., de manera que no sólo se mejora la eficiencia sino que además se favorece la vigilancia de los programas de prevención prevención y control.
Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica
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BIBLIOGRAFÍA 1
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Vigilancia Epidemiológica Epidemiológica en España. Red nacional de Vigilancia Epidemiológica
responsabilidad recogida de gestión de datos
Sistema declaración unidades básico obligatoria de vigilancia epidemiológica de las CCAA alertas y CNE información microbiológica Sistemas específicos de Vigilancia de riesgo
tipo de vigilancia ttiipo de datos
frecuencia
análisis de datos método
trata- indicado- otros miento res espe- análisis estándar cíficos
protocolos
retroalimentación
programa de inter- vención
boletín epidemiológico
no
reglada
agregada semanal individualizada
pasivo
tiempo y espacio
no
no
sí
reglada
agregada
urgente
pasivo
no
no
estudio alerta
no
no
reglada
indivisemanal dualizada, anónima
pasivo
tiempo,
no
no
sí
no
SIDA
plan naacional n contra el SIDA y planes de las CCAA
reglada
individua- semestral lizada
pasivo
tiempo, espacio, factores de riesgo
sí
sí
registro
sí
sí
VIH
plan nacional contra el SIDA y planes de las CCAA
reglada
individua- semestral lizada, anónima
pasivo
tiempo, espacio, factores de riesgo
sí
sí
registro
sí
sí
lepra
CNE
reglada
individualizada
pasivo
tiempo, espacio, factores de riesgo
registro
sí
no
inmediata
A N E X O 1
1 0 V i g i l a n c i a e p i d e m i o l ó g i c a
Vigilancia Epidemiológica Epidemiológica en España (cont.) (cont.) Red nacional de Vigilancia Epidemiológica
responsabilidad recogida de gestión de datos
Sistemas CreutzfeldtCNE reglada espeJackob cíficos de Vigilancia de serovigiunidades esporiesgo lancia vigilancia rádica (cont.) (inmuno- epidemioprevenibles) lógica CCAA/CNE serovigilancia (SIDA)
plan nacional contra el SIDA y planes de las CCAA
agregadas
sistemas centi cen tine nela lass
unidades vigil vig ilan anci ciaa epidemiológica CCAA
reglada
tipo de vigilancia ttiipo de datos
análisis de datos
frecuencia
método
trata- indicado- otros miento res espe- análisis estándar cíficos
individua- inmediato lizada
registro
tiempo espacio, factores de riesgo
agregada
agregada
encuesta
sí
sí
encuesta
sí
sí
activo
sí
sí
protocolos
retroalimentación
programa de inter- vención
sí
sí
no
sí
calendario de vacunación
pl a n nacional contra el SIDA
sí
sí
no
V i g i l a n c i a e n s a l u d p ú b l i c a : u n a p e r s p e c t i v a h i s t ó r i c a
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Red de Vigilancia Epidemiológica en España. Niveles Niveles
Zona Zona de salud
tareas por nivel
responsable
tiempo
técnicas
documentación
soportes requeridos
dete de tecc cció ión n
equipo equi po de at aten en-ción primaria (médicos y enfermería)
cuando cuan do se identifica el caso/ semanalmente
diagnó diag nóst stic ico o cl clín ínic ico o y de laboratorio
regist regi stro ro de ca caso so,, parte declaración, ficha estándar
prot pr otoc ocol olos os,, su supe perv rvis isió ión n
registro caso
protocolos, sistema de procesamiento de transacciones, supervisión, adiestramiento, retroalimentación, evaluación de las fuentes de información y su circuito
notificación/identificación de brotes análisis primario control
Área de salud/ provincia
detección confirmación notificación investigación epidemiológica del caso
identicación agrupaciones control de casos y sus contactos
Unidad de vigilancia epidemiológica del área o de la provincia
cuando se identifica el caso semanal
diagnóstico clínico y laboratorio
ficha estándar parte declaración
inmediata
entrevista, valoración situación
encuesta epidemiológica para cada enfermedad y seguimiento del enfermo
análisis
semanal
análisis epidemiológico en vigilancia
informe y notificación semanal
identificación de brotes
urgente
análisis índices epidémicos
notificación de brotes, incluye sospecha y/o confirmación
estudio de brotes
parte diario
medidas de control individuales y de grupo
continuada
aplicación y seguimiento de las medidas preventivas individuales y de grupo
informe sobre evaluación de las medidas de control
anual
evaluación de las fuentes y del circuito de información
informe anual de evaluación: cobertura, aceptabilidad
evaluación de la vigilancia
estudio sobre el terreno informe final de brote
A N E X O 2
1 2 V i g i l a n c i a e p i d e m i o l ó g i c a
Red de Vigilancia Epidemiológica en España. Niveles (cont.) Niveles
tareas por nivel
responsable
tiempo
Central Comunidad Autónoma
análisis
Unidad de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad Autónoma
semanal, anual
identificación de brotes
técnicas
documentación
análisis epidemiológico informe y notificación en vigilancia semanal
urgente
análisis de índices epidémicos
notificación de brotes
urgente
estudio sobre el terreeno rr no;; eva evalu luac ació ión n
informe final de brotes; info in form rmee sob sobre re la cal caliidad de su estudio
medidas de control y su evaluación en la población
anual
medidas preventivas individuales y de grupo, estudio de eficacia y efectividad
elaboración de recomendacione mendaci ones, s, inf informe ormess de evaluación de la intervención y programas de control
evaluación de programas de control
trimestral, anual
monitorización de la gestión, estudios de eficacia y efectividad; vigilancia por programas
recomendaciones, informes de evaluación
evaluación del sistema básico de vigilancia
anual
monitorización de la gestión
recomendaciones, informe de evaluación
retroalimentación
semanal
estudio de brotes
boletín de vigilancia
soportes requeridos
protocolos, sistema de procesamiento de transacciones, sistema de información para soporte de la decisión, supervisión, adiestramiento
V i g i l a n c i a e n s a l u d p ú b l i c a : u n a p e r s p e c t i v a h i s t ó r i c a
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Red de Vigilancia Epidemiológica en España. Niveles (cont.) Niveles
Central Estatal
tareas por nivel
responsable
tiempo
técnicas
documentación
soportes requeridos
análisis
unidad de vigilancia epidemiológica
semanal, anual
análisis epidemiológico en vigilancia
inform rmee epidemiológico semanal
continuada
análisis de índices epidémicos
notificación de brotes
protocolos, sistema de procesamiento de transacciones, sistemas de información de soporte de decisión, supervisión, adiestramiento, legislación
identificación de brotes estudio de brotes
programa de epidemiología aplicada de campo
urgente
diseño, estudio descriptivo y de observación
informe de brote y propuesta de medidas de control
pro pr opu pueest stas as y evalu eval uac ació ión n de la lass medidas de control
uni nida dad d de viggil vi ilan anci ciaa epidemiológica
anu an ual
med ediida dass pr prev even enti tiva vass ind ndiv iviidu dual ales es y de grupo ad hoc, estudio de eficacia y efectividad
ela labo bora raci ció ón de recom rec omen enda daci cion ones es,, informes de evaluación de la intervención y programas de control
evaluación programas de control
anual
monitorización de la gestión, vigilancia por programas de eficacia y efectividad
recomendaciones, informes de evaluación
homologación
bianual
panel de discusión
protocolos
monitorización de la gestión
recomendaciones, informes de evaluación
evaluación del sistema básico de vigilancia
programa de epidemiología aplicada de campo
anual
retroalimentación
unidad de vigilancia epidemiológica
semanal
boletín epidemiológico semanal
V i g i l a n c i a e p i d e m i o l ó g i c a
CAPÍTULO
2
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea Pedro Luis Castellanos*
EL CAMPO DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN LA SALUD PÚBLICA La Epidemiología y la vigilancia epidemiológica en la Salud Pública La Salud Pública se define como los esfuerzos organizados de una sociedad para la pre vención, control y atención de los problemas de salud y para p ara promover una vida saludable1. La Salud Pública es una función de Estado que involucra a los gobiernos y la sociedad civil, vinculada vincul ada a la respons responsabili abilidad dad social de atende atenderr a la salud desde la perspe perspectiva ctiva del interé interéss colectivo, de poblaciones, y como bien público. La Epidemiología estudia la salud de poblaciones y, como tal, es una de las disciplinas básicas de la Salud Pública 2. Le corresponden varios campos ca mpos de acción, generalmente considerados esenciales para el cumplimiento de los fines de aquélla. Estos campos de acción de la Epidemiología en la Salud Pública han sido históricamente clasificados desde diferentes puntos de vista3. Muchos expertos consideran que los diferentes campos se distinguen por el propósito del abordaje epidemiológico sobre el objeto de estudio de la salud de poblaciones y por la utilidad utili dad de cada campo en la práctica de la Salud Pública, y no necesariamente por los conceptos, métodos y técnicas utilizados, los cuales son esencialmente los mismos y forman parte del arsenal común de la Epidemiología como disciplina científica4. Desde esta perspectiva se distinguen cuatro grandes campos: a) el
*
[email protected] [email protected] s.org Este artículo es responsabilidad exclusiva del autor, no es un documento oficial de la OPS/OMS y no necesariamente la OPS/OMS comparte todos los conceptos contenidos en el mismo.
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Vigilancia epidemiológica
estudio de la situación de Salud de poblaciones; b) la vigilancia epidemiológica; c) la evaluación epidemiológica, y d) los estudios etiológicos de focos y de cadenas epidemiológicas. El estudio de la situación de salud de poblaciones tiene como propósito la identificación, descripción y explicación de los perfiles de problemas prioritarios de salud en diferentes poblaciones y subpoblaciones, y está estrechamente vinculado a los procesos de decisión sobre políticas y planes de salud. La evaluación epidemiológica de políticas, planes, programas y técnicas enfatiza en el impacto y contribuye a las decisiones operativas basadas en coste-beneficio y coste-efectividad. Los estudios etiológicos de focos y de cadenas epidemiológicas son aportes al desarrollo del cuerpo de conocimiento básico de la Salud Pública y de las ciencias en general. La vigilancia epidemiológica, desde sus inicios, está esencialmente vinculada a las decisiones operativas de los programas e intervenciones de prevención y control de problemas prioritarios de Salud Pública en poblaciones 5, 6. Desde esta perspectiva, la vigilancia epidemiológica no agota todo el campo de la práctica epidemiológica en la Salud Pública, aun cuando sin duda es uno de sus más importantes componentes. En ocasiones se demanda a los sistemas de vigilancia el cumplimiento de las otras funciones (análisis de situación de salud, evaluación, estudios etiológicos, etc.) recargándolos de tareas que pueden limitar el cumplimiento de sus funciones específicas, mientras que, por otra parte, se limita el desarrollo de los otros campos al quedar subordinados. subordinados. La vigilancia es una de las funciones más antiguas de la Salud Pública y, probablemente, de todos los campos de la práctica epidemiológica, el más típicamente considerado una función de Estado. A escala internacional, en 1902 nace la Organización Panamericana de la Salud, que desde sus inicios incorpora funciones de vigilancia epidemiológica internacional. En 1965 se creó la Unidad de Vigilancia Epidemiológica de la Organización Mundial de la Salud y poco después la Asamblea Mundial de la Salud recomendó que todos los países desarrollaran sistemas de vigilancia epidemiológica. En la actualidad, prácticamente todos los países cuentan con algún tipo de sistema que cumple estas importantes funciones.
Definiciones básicas de la vigilancia epidemiológica en Salud Pública Diferentes definiciones de vigilancia epidemiológica han sido formuladas, enfatizando en cada caso algunas de sus características y funciones, de acuerdo al propósito del autor y la finalidad del documento7, 8, 9. En algunas escuelas se diferencia entre vigilancia epidemiológica y vigilancia de Salud Pública10, 11, limitando la primera al estudio de enfermedades y la segunda a todo el complejo campo de los determinantes de la salud a. Todas las definiciones, sin embargo, identifican la vigilancia epidemiológica en Salud Pública como « la recolección sistemática de información sobre problemas específicos de salud en poblaciones, su procesamiento y análisis, y su oportuna utilización por quienes deben tomar decisiones de intervención para la prevención y control de los riesgos o daños correspondientes ».». En algunos países, los sistemas de vigilancia no incluyen los programas de prevención y control de problemas prioritarios de salud; en otros, ambas funciones (la de vigilar y la de intervenir) forman parte de dichos sistemas. En todos los países suele haber una estrecha vin-
a
Consideramos que esta diferenciación no hace más que enfatizar que la vigilancia epidemiológica actualmente no se limita al recuento de casos y enfermedades. Para los fines de este artículo la llamada vigilancia de Salud Pública es considerada como la vigilancia epidemiológica en el contexto de la Salud Pública contemporánea y no como un conjunto diferenciado de la misma.
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea
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culación entre los procesos de vigilancia y las decisiones cotidianas, operativas, de los programas e intervenciones de prevención y control. Estos vínculos entre información, procesamiento e interpretación, decisión y acción son considerados esenciales en todo sistema de vigilancia. Los sistemas de vigilancia no son sólo sistemas de información. Todo sistema de salud desarrolla múltiples sistemas de información para apoyar los procesos de decisión que le corresponden, pero los sistemas de vigilancia tienen componentes y atributos que les son característicos.
Componentes y atributos de un sistema de vigilancia epidemiológica en Salud Pública Los sistemas de vigilancia epidemiológica tienen, al menos, tres componentes: mecanismos de recolección de información, mecanismos de procesamiento y análisis e interpretación de las informaciones y mecanismos para divulgar estas informaciones interpretadas hasta asegurar que las mismas son utilizadas en los procesos de decisión sobre las intervenciones de prevención y control. Estos componentes del sistema de vigilancia están presentes a todos los niveles de decisión del sistema de salud 12. Una de las más frecuentes limitaciones de algunos sistemas de vigilancia es la de separar estos componentes de tal forma que, por ejemplo, los niveles locales de salud recolectan información, los niveles intermedios la transmiten, los niveles regionales o nacionales la procesan e interpretan y otros niveles nacionales, regionales o locales intervienen en consecuencia. La experiencia demuestra que cuando esto ocurre la vigilancia epidemiológica tiende a ser deficiente y las decisiones retrasadas. Todo nivel de decisión sobre salud necesita recolectar, procesar e interpretar información y decidir para actuar, con relación a los objetos de vigilancia. Mientras más fuerte sea la capacidad local para decidir e intervenir, mayor tiende a ser la efectividad y utilidad del sistema de vigilancia. Los sistemas de vigilancia epidemiológica comparten en general algunos atributos considerados necesarios para ser efectivos 13. Entre ellos destacamos: a) Se recolecta información en forma sistemática. Interesa vigilar los problemas priorizados en forma permanente y a lo largo del tiempo. Esta información, como se mostrará posteriormente, no se limita a registros, y utiliza diversas fuentes y mecanismos que pueden tener diferente ritmo y periodicidad, pero se necesita mantener con base en el conjunto de ellos una visión permanentemente actualizada de los problemas vigilados. b) La información es específica y selectiva. No se espera recolectar toda la información disponible sino aquella que es útil para mantener una permanente vigilancia de los problemas seleccionados. Un exceso de información puede ser tan perjudicial como la carencia de la misma, en cuanto retrasa su interpretación y uso oportuno o dificulta apreciar los aspectos fundamentales del comportamiento epidemiológico del problema para adoptar decisiones. La información debe ser oportuna. Las decisiones, para ser útiles, deben ser adoptadas a tiempo. Por lo tanto, en la información para vigilancia hay un necesario balance entre la cantidad de información, los procedimientos para obtenerla y el período de tiempo en el cual es útil para la toma de decisiones. c) La información debe conducir y estar vinculada a acciones de prevención y control. No se trata sólo de recopilar y almacenar información. En este sentido, es importante
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Vigilancia epidemiológica diferenciar claramente un sistema de vigilancia de un sistema de registro de morbilidad o de mortalidad. Por esto, generalmente, sólo se vigila problemas de salud de poblaciones, ante los cuales se tiene o se espera desarrollar programas de intervención. d) El interés del sistema de vigilancia es apreciar lo que está ocurriendo en la población bajo vigilancia. Aun cuando mucha de la información disponible no es de base poblacional sino proveniente de servicios de salud, para la vigilancia es esencial referir estas informaciones a una población determinada. e) La vigilancia es una función de Estado, generalmente respaldada por leyes u otros basamentos jurídicos que favorecen la recolección de información y las intervenciones en resguardo de la salud colectiva. Esto confiere a los sistemas de vigilancia epidemiológica una importante autoridad que debe ser aplicada con adecuado criterio, responsabilidad y, a veces, confidencialidad.
LAS FUNCIONES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD PÚBLICA Clásicamente, a la vigilancia epidemiológica en salud pública se le identifican dos funciones básicas: la detección oportuna de situaciones de riesgo público en salud y la monitorización del impacto de las intervenciones de prevención y control de problemas prioritarios de salud en las poblaciones 14.
La detección oportuna de situaciones de riesgo público en salud La oportuna detección de situaciones de riesgo público relacionadas con problemas específicos de salud sustenta intervenciones de prevención y control para limitar su impacto negativo en la población, en la economía y en la vida cotidiana. Estas situaciones suelen expresarse en la aparición, o en la posibilidad de aparición, de brotes y epidemias en la población bajo vigilancia, o en la conformación de clusters (conglomerados) de casos o de riesgos, o bien en cambios en la tendencia de los problemas vigilados, en determinadas subpoblaciones 15. Una epidemia es un aumento, en una unidad de tiempo, de la frecuencia o severidad de un problema específico de salud en una población 16. Una epidemia limitada a una población relativamente pequeña o circunscrita territorialmente es, generalmente, denominada un brote17. Como puede entenderse, los límites cuantitativos para «diagnosticar» la existencia de una epidemia o brote dependen de la situación habitual. Lo que confiere este carácter no es el nivel de la frecuencia, distribución o severidad habitual de un problema, sino la ruptura de esa realidad habitual esperada, contra la cual se compara la situación observada. Si en una comunidad latinoamericana habitualmente habitualmente ocurren 1 000 casos de diarreas agudas en niños menores de cinco años, con 10 muertes, la ocurrencia de 800 casos o de 5 muertes en un mes no sólo no es una epidemia, sino una frecuencia menor que la esperada. En cambio, la ocurrencia de un solo caso de poliomielitis en esa comunidad seguramente será considerado un brote o epidemia si, como ocurre en América Latina, la frecuencia esperada es de ningún caso. La frecuencia, distribución y severidad endémica (habitual o esperada) de un problema de salud en una determinada población expresa la interacción de múltiples procesos determinantes de carácter individual y colectivo. Las epidemias y brotes ocurren cuando alguno de los factores o procesos que determinan el comportamiento esperado se ha modificado en un tiempo relativamente corto.
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea
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Un cluster es un conglomerado de casos de un problema de salud en una determinada localidad y unidad de tiempo, aun cuando su frecuencia no necesariamente haya rebasado la esperada en esa población 18, 19, 20. Esto puede ocurrir por la exposición selectiva de una parte de la población a un determinado factor. Por ejemplo, la contaminación de un limitado sector de la red de acueducto, o la contaminación selectiva con plomo de algunas manzanas cercanas a una determinada fábrica. La frecuencia, distribución y severidad de los problemas de salud, vistos a lo largo del tiempo, en varios años, quinquenios o más, se expresan en una determinada tendencia. Ésta puede ser estacionaria, descendente o ascendente. La vigilancia trata de i dentificar cambios no esperados en esta tendencia que puedan expresar modificaciones en los agentes de enfermedades; por ejemplo, la introducción de un nuevo agente o un cambio en su virulencia o en su sensibilidad ante los medicamentos habitualmente utilizados, o cambios en la susceptibilidad o en los riesgos de las poblaciones humanas involucradas, o cambios en las prácticas de salud. Un ejemplo de esto último es la vigilancia de las cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a la rifampicina y a la isoniazida (multirresistentes) para tratar de evitar su propagación a otras personas o poblaciones no afectadas. Otros ejemplos son la vigilancia de cepas de Plasmodium falciparum resistentes a la cloroquina, de cepas de Staphilococus aureus resistentes a la meticilina y de cepas de Salmonella tiphy resistentes al cloramfenicol. Este estudio de epidemias y brotes será mejor tratado en otro capítulo. capí tulo. Ahora interesa ilustrar que un propósito básico de la vigilancia epidemiológica, como función de Salud Pública, es detectar lo más precozmente posible la aparición, o mejor aún los riesgos de aparición, de brotes y epidemias, de clusters y y cambios de tendencias, e identificar los factores f actores y procesos involucrados, para que puedan adoptarse medidas de prevención y control que limiten el daño a la población. En algunos casos, el riesgo de daño potencial y su trascendencia pueden ser tan altos que la vigilancia epidemiológica tiene como propósito evitar hasta donde sea posible la aparición de un solo caso o, si ocurriera, asegurar su detección inmediata. Éste es el caso de los cuadros por virus hemorrágicos (p. ej., Ébola, Hanta). En otros casos, como el de la infección por VIH/SIDA o el de la violencia doméstica, el propósito de la vigilancia es identificar las poblaciones más vulnerables y las circunstancias en las cuales más probablemente serán afectadas, para orientar las medidas de promoción y prevención más efectivas en ellas.
Monitorización de la efectividad de las intervenciones Las intervenciones de prevención y control de problemas de Salud Pública han de ser eficientes, eficaces y efectivas21. La eficiencia se refiere al coste por actividad realizada. Es más eficiente (menor coste) detectar displasias epiteliales precancerosas en el cuello uterino mediante Papanicolau y colposcopia que hacer cirugía ci rugía y radioterapia a los carcinomas invasores. La eficiencia se refiere a la capacidad de intervención para controlar el riesgo o el problema. La vacuna contra la poliomielitis es más eficaz (reduce el riesgo en vacunados alrededor del 80 al 90 %) que la vacuna celular contra la coqueluche o tos ferina (sólo reduce reduce el riesgo en vacunados alrededor del 60 %). La efectividad se refiere al impacto de la intervención i ntervención en la población. Esto depende de la eficacia, pero también del coste y de las condiciones operati vas, es decir decir,, de la posibilidad real de que la población sea alcanzada por intervención. Una intervención puede ser de alta eficacia y, sin embargo, baja efectividad22. En América Latina y en muchos países de otros continentes tenemos numerosos ejemplos de programas establecidos por la alta eficacia de las intervenciones, pero que en algunos casos tienen baja efectividad. Un ejemplo es el control prenatal para reducir la mortalidad
20
Vigilancia epidemiológica
materna y perinatal. La eficacia de esta intervención está suficientemente documentada, pero la efectividad en muchas poblaciones ha sido baja debido a la calidad del control prenatal y a la cobertura del mismo en la población prioritaria. Las intervenciones en Salud Pública, como ocurre con las intervenciones en salud individual, tienen un comportamiento similar al de cur vas dosi dosis-re s-respue spuesta. sta. Para que el prob problema lema se modi modifiqu fiquee es nece necesari sariaa cie cierta rta pot potenci encia, a, que depende de la cobertura y la calidad de la acción. Las intervenciones pueden ser evaluadas desde diferentes perspectivas. La monitorización de los problemas prioritarios sobre los que se están aplicando intervenciones de Salud Pública es un valioso aporte para las decisiones en los programas de prevención y control. Por ejemplo, la aparición de un brote o un cluster de diarreas agudas transmitidas por agua puede ser la primera evidencia de una falla en el tratamiento del agua en el acueducto. Un aumento en la proporción de fracasos de tratamientos de tuberculosis puede indicar fallas importantes en la aplicación de la estrategia de «Tratamiento Acortado Directamente Supervisado». La identificación de un cluster de accidentes de tráfico en un lugar de una carretera o de una ciudad puede ser evidencia de una falla en la aplicación de las regulaciones de tráfico o del diseño.
SUBSISTEMAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD PÚBLICA Tradicionalmente se ha distinguido entre la vigilancia pasiva y la activa 23 para destacar la diferencia entre los procedimientos que operan basados en la recolección pasiva de informaciones notificadas (las esperan) y los que se movilizan activamente para buscar los casos y problemas. Los dos tipos de procedimiento son utilizados por todos los subsistemas de la vigilancia epidemiológica, algunos de los cuales veremos a continuación. Los sistemas de vigilancia epidemiológica, para el mejor cumplimiento de sus funciones, generalmente cuentan con varios subsistemas: subsistema de alerta temprana; subsistema de vigilancia especializada, subsistema de vigilancia de laboratorios y otros, dependiendo de la complejidad de las intervenciones de la Salud Pública y de los recursos disponibles.
Subsistemas de alerta temprana Su función básica es asegurar la capacidad del sistema de vigilancia para detectar en forma oportuna situaciones que puedan representar riesgo público en salud. Para estos fines se han desarrollado diferentes estrategias: la vigilancia internacional, la vigilancia en puertos y aeropuertos, la notificación obligatoria de casos sospechosos, la vigilancia de absentismo laboral y escolar,, la vigilancia de rumores, entre otras. escolar Estos subsistemas utilizan numerosas fuentes y procedimientos de información pasivos y activos que recopilan y analizan en forma sistemática y conjunta. Su interés es aumentar al máximo la sensibilidad del sistema de vigilancia epidemiológica y, por lo tanto, tratan de obtener información no necesariamente confirmada cuyo principal valor es la rapidez. Una vez detectada una sospecha, el conjunto del sistema de vigilancia reacciona para confirmar o descartar la situación y, si es el caso, para contenerla. Frecuentemente utilizan mecanismos informales como la comunicación telefónica, correo electrónico, entrevistas informales, monitorización de noticias y otros. En muchos países la notificación inmediata y semanal de casos sospechosos es un componente importante de estos subsistemas. Como su nombre indica, el subsistema de alerta temprana tiene la responsabilidad de alertar al conjunto del sistema de vigilancia y del sistema de salud sobre sospechas de situa-
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea
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ciones potencialmente peligrosas. Su objeto no es un problema de salud en particular sino cualquier problema que pueda representar riesgo público para la población. En algunos países, estos subsistemas incorporan también la función de «respuesta rápida» frente a las sospechas, a fin de apoyar los servicios locales de salud correspondientes hasta que se haya asegurado la respuesta de otras unidades del sistema de vigilancia y del conjunto del sistema de salud.
La vigilancia internacional En 1965 se creó la Unidad Epidemiológica de la Organización Mundial de la Salud y desde hace varias décadas se han desarrollado mecanismos de información rápida sobre epidemias notificadas por sus países miembros 24, 25. Desde una perspectiva nacional, consiste en la monitorización de situaciones potencialmente peligrosas para la salud de la población, que ocurren en otros países o poblaciones. Por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud ha desarrollado un mecanismo de información rápida a escala internacional sobre epidemias notificadas por cualquiera de sus países o instituciones con particular interés en alguna enfermedad. Éste es el caso del sistema de vigilancia internacional de gripe, promovido por una red de centros colaboradores de la OMS y el sistema de vigilancia de legionelosis, desarrollado básicamente por laboratorios de Europa, por ejemplo. Asimismo, se han desarrollado sistemas no oficiales en el ámbito internacional que operan sobre la base de informaciones no necesariamente confirmadas, como es el caso de la red electrónica PROMED, y se están desarrollando sistemas de monitorización de epidemias, de acceso más restringido a instituciones oficiales, que utilizan variadas fuentes (periódicos, noticiarios de radio y televisión, informes oficiales, y otros), como es el caso de la red promovida por autoridades de salud de Canadá. En la actualidad existen numerosas redes informales de intercambio de información entre autoridades de diversos países con intereses comunes, aprovechando las posibilidades y bajos costes de la comunidad electrónica. Un ejemplo puede ser la red que vincula diversas instituciones de países que son destino turístico con instituciones de países que son origen de grandes corrientes turísticas. Estas redes informales, en muchos casos, han resultado más rápidas y útiles que los mecanismos formales y oficiales de intercambio de información ante emergencias epidemiológicas.
La vigilancia en puertos y aeropuertos Desarrollada en la época en que las restricciones cuarentenarias al comercio y a los viajes de personas constituían una de las medidas más eficaces de prevención y control de la diseminación de enfermedades a escala internacional, aún conserva alguna utilidad. En nuestros días, más que en restricciones a la movilización de personas, consiste en mecanismos para asegurar, cuando se considere necesario, que los viajeros han cumplido con medidas de pre vención establecidas, o que están suficientemente informados sobre las acciones que deben cumplir en caso de presentar alguna sospecha de algunas enfermedades. Como ejemplo, algunos países en determinadas circunstancias exigen que los viajeros que ingresan demuestren estar inmunizados contra la fiebre amarilla, para limitar sus riesgos personales. Algunos países advierten a los viajeros al llegar sobre riesgos de malaria en determinadas áreas y los exhortan a buscar atención médica inmediata ante la aparición de síntomas sospechosos.
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Hay muchos ejemplos que muestran la utilidad de estos subsistemas, pero en general la tendencia contemporánea es que los mismos, más que barreras para el ingreso, constituyan instancias que promuevan la cooperación del viajero con las autoridades de salud locales. La experiencia ha demostrado que las restricciones compulsivas a los viajeros internacionales resultan difíciles de aplicar, producen pocos beneficios y pueden tener efectos contrarios a los buscados, por estimular el ocultamiento de información y la clandestinidad. Asimismo, la vigilancia en los puertos y aeropuertos se orienta a asegurar que las mercancías, sobre todo alimentos, cumplan requisitos sanitarios establecidos. También en este campo la tendencia predominante contemporánea, más que enfatizar un carácter punitivo, es la de propiciar la colaboración entre los interesados (productores, exportadores, importadores) para asegurar que las mercancías cumplen las normativas sanitarias en el lugar de origen, antes de que su transporte sea autorizado.
La notificación obligatoria de sospechosos Prácticamente todos los sistemas de vigilancia cuentan con un listado de problemas que deben ser notificados de forma obligatoria por diferentes unidades de información. Con frecuencia, deben notificarse los casos sospechosos, a fin de alertar al sistema, y posteriormente informarse de la confirmación o del descarte de los mismos. Frecuentemente, la notificación de sospechosos forma parte del sistema de alerta, mientras que el seguimiento y apoyo para la confirmación corresponde a los sistemas de vigilancia especializada. La notificación obligatoria suele tener una base legal. Los listados de problemas notificables incluyen generalmente diferentes tipos de problemas: a) enfermedades de notificación obligatoria internacional (cólera, fiebre amarilla y peste) según el Reglamento Sanitario Internacional; b) problemas que representan riesgos públicos y ante los cuales deben adoptarse medidas inmediatas de control; éstos varían según los países, pero suelen incluirse problemas para los cuales existen programas de control o eliminación y problemas que no existen en el país pero podrían ser introducidos y representar alto riesgo; ejemplos son el sarampión, las enfermedades transmitidas por alimentos, etc., y c) problemas que son objeto de monitorización por su importancia y transcendencia social en salud; ejemplos de éstos son la mortalidad infantil y materna. Estos listados de problemas suelen ser agrupados en: a) problemas cuya notificación debe ser inmediata y por la vía más expedita (teléfono, fax, e-mail, etc.); b) problemas de notificación obligatoria semanal, y c) problemas de notificación obligatoria mensual. Como es fácil percibir, en el primer grupo se incluyen los problemas que representan mayor riesgo a corto plazo y generalmente se exige la notificación de cualquier sospecha. En el segundo grupo normalmente se incluye la notificación de sospechosos de un número relativamente reducido de problemas, para los cuales funcionan sistemas de vigilancia especializada vinculados a programas de control. En el tercer grupo se incluyen generalmente casos confirmados o probables de un listado mayor de problemas, además de los incluidos en la notificación semanal.
Subsistema de vigilancia especializada Suelen ser subsistemas de vigilancia que forman parte de los programas específicos de prevención y control. Básicamente tienen dos funciones: la de investigar y confirmar activamente las sospechas detectadas por el subsistema de alerta temprana y la de monitorear el
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comportamiento epidemiológico de problema de salud que le corresponde. Por lo tanto, suelen tener dos tipos de fuentes de información: la que les suministra el subsistema de alerta temprana sobre casos y situaciones sospechosas, y algún mecanismo de registro sistemático de casos, factores de riesgo, fuentes y procesos condicionantes y determinantes. En términos de la información sobre casos tiene gran interés asegurar el valor predictivo positivo del sistema, es decir, asegurar la confirmación de los casos según las normas nacionales respectivas, a partir de los cuales analiza y monitoriza el comportamiento del problema de salud bajo su responsabilidad. Desde la perspectiva del problema específico bajo vigilancia, tienen la responsabilidad de mantener un conocimiento actualizado sobre la frecuencia, distribución y gravedad y de monitorizar los cambios que se produzcan en la l a tendencia. Estos subsistemas de vigilancia especializada deben tener acceso a un adecuado apoyo de laboratorio l aboratorio y de investigación de campo. Asimismo, suelen disponer de registros sistemáticos de información validada que hacen posible su análisis e interpretación comparable en el tiempo y en diferentes territorios.
Subsistema de vigilancia de laboratorios y bancos de sangre Aun cuando podrían ser considerados parte de alguno de los dos sistemas anteriores, en la actualidad muchos sistemas de vigilancia han desarrollado subsistemas subsistemas específicos para estos fines, debido a su importancia y a la especificidad de sus aportes. En general suelen asignárseles varias responsabilidades: detectar e informar sobre la identificación de agentes de enfermedad, monitorizar la susceptibilidad y resistencia de los agentes bajo vigilancia ante los antibióticos disponibles y, en algunos casos como VIH, hepatitis B, hepatitis C y otros, monitorizar la frecuencia de determinados marcadores biológicos en exámenes de laboratorio practicados para otros fines en diferentes poblaciones.
Subsistema de vigilancia centinela Existen varias modalidades de vigilancia centinela: médicos y servicios centinela, poblaciones centinela, encuestas centinela de prevalencia, escuelas y empresas centinela, entre otros. Todos estos tienen en común algunas características: son espacios privilegiados para obtener información fiable y oportuna, de mejor calidad o más complejidad que en la generalidad del sistema de salud. No tienen como finalidad medir la incidencia o prevalencia de un problema de salud en la totalidad de una población, sino obtener información en poblaciones o unidades seleccionadas por la fiabilidad. La posibilidad de hacer inferencias sobre la población general a partir de estas informaciones depende de la representatividad cualitativa, más que cuantitativa, de los informantes. Constituyen fuentes de información relativamente estables que permiten recolectar las informaciones por largos períodos de tiempo con calidad relativamente constante y comparable. Veamos Veamos resumidamente algunos de estos desarrollos.
Médicos y servicios de salud centinela Consiste en un cierto número de médicos o de servicios de salud, seleccionados según su posibilidad de obtener y transmitir información sobre determinados problemas de salud en las condiciones anteriormente definidas. Iniciado en Francia en los años sesenta 26, hoy en varios
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países europeos funcionan redes de médicos centinela que notifican los casos, de un listado de problemas, que acuden a solicitar sus servicios 27. Esta información se considera fiable en cuanto a la oportunidad y en cuanto a la calidad de los diagnósticos. En general, la participación suele ser voluntaria. Estas redes han demostrado su utilidad para monitorizar la aparición y la evolución de de los problemas seleccionados en el tiempo, en el espacio y en diferentes subpoblaciones. Un ejemplo es la selección de algunos hospitales para vigilar las meningitis bacterianas y tuberculosas en la República Dominicana. Como se trata de patologías severas, la mayoría tiende a concentrarse en los centros de salud con mayor capacidad de resolución. Si se obtiene la información de estos centros no sólo se cuenta con la información más fiable en cuanto al diagnóstico, sino que de hecho se obtiene información sobre la mayoría de los casos. Otro ejemplo es la selección de algunos hospitales en Guatemala para vigilar la resistencia bacteriana a los antibióticos de uso común. Se seleccionan los hospitales con mejores condiciones de servicios clínicos, de laboratorio y de registros, y a partir de las conclusiones que se obtienen se pueden adoptar decisiones sobre los protocolos de tratamiento en el país y sobre los riesgos de agentes infecciosos según su respuesta terapéutica. También se han realizado estudios de costes que han resultado útiles para decisiones sobre coste-beneficio de los sistemas de vigilancia y control de infecciones hospitalarias.
Poblaciones centinela En Centroamérica existe una amplia experiencia en la utilización de poblaciones centinela para vigilar la mortalidad infantil. Su utilidad ha sido demostrada, sobre todo cuando los registros de natalidad y mortalidad son poco fiables. Son poblaciones seleccionadas por su representatividad cualitativa de diferentes sectores sociales, según sus condiciones de vida. En esas poblaciones se asegura obtener información fiable y oportuna sobre las muertes de menores de un año y sobre los nacimientos, lo cual permite no sólo conocer su frecuencia sino los diagnósticos involucrados y las circunstancias en las cuales ocurren dichas muertes. Cuando estas observaciones se extienden en el tiempo y se asegura la comparabilidad de las condiciones de las mediciones, es posible monitorizar cambios y evaluar el impacto mayor o menor de las intervenciones de control. La vigilancia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha hecho uso intensivo, durante más de 10 años, de la vigilancia centinela en poblaciones seleccionadas (embarazadas, trabajadoras sexuales, y otros) para monitorizar mediante encuestas periódicas de prevalencia las tendencias en la transmisión28. Este tipo de técnicas puede ser de mucha utilidad en la vigilancia de violencia social, de adicciones a drogas y de algunos problemas crónicos de salud que generan poca demanda de atención, como la hipertensión, la diabetes y otras.
Escuelas o empresas centinela Se trata de redes o unidades en las cuales hay una población conocida y que se considera cualitativamente representativa de una población más general, donde se puede obtener, sin alterar su funcionamiento habitual, información fiable sobre algunos fenómenos, que ya son registrados habitualmente por necesidades propias de dichas instituciones. Por ejemplo, el absentismo en escuelas y en grandes empresas. En ambos casos se llevan registros relativa-
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mente fiables del absentismo por necesidades propias de estos establecimientos y existe una garantía de continuidad en el tiempo y de fiabilidad. Cuando se cuenta con unidades de este tipo ubicadas en diferentes localidades y sectores sociales, y se puede monitorizar el absentismo diario o semanal, cualquier aumento brusco del mismo en alguna de ellas o en varias es un buen indicador de alerta sobre algo que afecta a las poblaciones, por ejemplo, una epidemia de gripe o de dengue. En la medida que se extiende la observación en el tiempo y se desarrollan más las habilidades, estos centros centinela aumentan su utilidad. Aun cuando su mayor uso ha sido en la detecci detección ón de epidemi epidemias as de problema problemass agudos, como los señalados, también han mostrado su utilidad para problemas crónicos. Por ejemplo, cuando se cuenta con un programa de control o de eliminación de la filariasis linfática, como en la República Dominicana, es muy importante identificar las comunidades en las cuales hay transmisión y jerarquizar las mismas según la prevalencia de infección para atacar primero los focos más activos, en los cuales se aplica como técnica de control la medición masiva con antiparasitarios sistémicos. En estas situaciones se ha utilizado un mecanismo de búsqueda activa en escuelas, combinándolo con técnicas de muestreo de «calidad de lote» ( lot quality assurance: LQA), y pruebas serológicas rápidas de campo. Estrategias semejantes de vigilancia serológica en escuelas centinela han sido también utilizadas para la enfermedad de Chagas, en zonas donde se establecen programas de control vectorial para interrumpir la transmisión.
SOBRE LOS OBJETOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD PÚBLICA. ¿QUÉ VIGILAMOS? Como es fácil suponer, los objetos de vigilancia han evolucionado a lo largo del tiempo en la medida que han evolucionado los problemas incorporados a las intervenciones de Salud Pública. Esta evolución ha sido impulsada por los cambios en el perfil epidemiológico de las poblaciones, pero también, en buena parte, por el desarrollo cientificotécnico que ha dotado a la Salud Pública de posibilidades de intervención efectivas.
De las enfermedades transmisibles a las no transmisibles y a hechos sociales en salud Inicialmente, el objetivo de vigilancia fueron algunas enfermedades transmisibles, sobre todo las que provocaban grandes epidemias, como el cólera, la viruela, la peste, la fiebre amarilla, la gripe. Posteriormente, y en muchos casos sobre la base de estas experiencias iniciales, se fueron incorporando otras enfermedades transmisibles según la prioridad asignada en cada país. Después fueron incorporándose enfermedades crónicas no transmisibles como objeto de vigilancia. Las enfermedades nutricionales, las diferentes localizaciones de cáncer, cáncer, las enfermedades cardiovasculares y renales, la diabetes y muchas otras son hoy objeto de vigilancia en los países donde son considerados problemas prioritarios de Salud Pública. También se incorporaron progresivamente problemas de salud que no son enfermedades, tales como las lesiones y muertes por violencia y por accidentes. Más recientemente se han incorporado como objeto de vigilancia problemas de salud como la mortalidad infantil y la mortalidad materna y las inequidades sociales en salud 29, 30, 31. Éste es el caso de la República Dominicana, por ejemplo, que cuenta con un sistema de vigilancia de estos problemas desde 1997. Por este camino,
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en algunos países como Honduras, se ha incluido la vigilancia de inequidades sociales en salud como parte de la práctica en Salud Pública desde 1994.
De los enfermos a la vigilancia de procesos sociales en salud. De los casos a los «trazadores» y «predictores» de riesgos El recuento de casos y la notificación obligatoria de casos de enfermedades transmisibles fue sin duda la técnica principal de la vigilancia epidemiológica en sus inicios. Ya en el siglo XIX existía en Inglaterra la notificación obligatoria de enfermedades. A comienzos del siglo XX se estableció la notificación obligatoria en Estados Unidos. En el ámbito internacional, este interés por las enfermedades transmisibles, y en particular por aquellas que podían provocar grandes epidemias en el pasado, se tradujo en el Reglamento Sanitario Internacional establecido por la Organización Mundial de la Salud, el cual especifica la obligatoriedad de la notificación de cólera, fiebre amarilla y peste y establece las medidas sanitarias a ser aplicadas en cada caso. Como el recuento de casos era anteriormente el instrumento principal (si no el único) disponible para identificar cambios en el comportamiento de estas enfermedades transmisibles de interés público, la notificación obligatoria de casos se convirtió en la técnica fundamental de la vigilancia. Mientras el desarrollo y la complejidad de los sistemas de salud era limitado y las medidas de aislamiento y cuarentena eran las principales intervenciones efecti vas disponibles, la notificación notific ación obligatoria obligatori a fue la técnica esencial esenci al de la vigilancia y control de enfermedades. El desarrollo de los conocimientos sobre los agentes de enfermedades transmisibles y sus mecanismos de transmisión, así como la capacidad de intervenir sobre los mismos, se tradujo en la incorporación de los llamados «factores de riesgo» ri esgo» como objeto de vigilancia de enfermedades transmisibles. Así, por ejemplo, para la eliminación de la viruela fue muy relevante vigilar el estado inmunológico de las poblaciones con relación a la misma, porque se disponía de una vacuna efectiva. Aunque la notificación de casos era útil para identificar territorios y poblaciones donde circulaba el virus, más interesaba identificar poblaciones en las cuales la cobertura de vacunación vacunación era menor al 80 % de las personas, hubieran tenido tenido o no casos de viruela. Un caso semejante ocurre hoy con la vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunas (poliomielitis, sarampión, difteria, tétanos y otras). Se incorporó así como objeto de vigilancia la condición de riesgo, traducida operativamente en la cobertura de una medida de control, sea una vacunación, el suministro de agua potable o la cobertura de disposición higiénica de excretas y residuos sólidos. Asimismo, se incorporó como objeto de vigilanc vigilancia ia los resultados esperados de las inter vencione venc ioness en cuan cuanto to «tr «trazad azadores ores»» de la efe efecti ctivida vidad d de las int interve ervenci nciones; ones; por ejem ejemplo plo,, las muertes por diarreas agudas cuando se dispuso de la rehidratación oral altamente efectiva para evitar estas muertes, las muertes humanas por rabia, como trazador de la efectividad de las vacunaciones caninas, las muertes infantiles y maternas, como trazador de la efectividad de intervenciones frente a inequidades sociales en salud. En algunos países se utiliza el absentismo laboral en grandes empresas o el absentismo escolar de escuelas centinela como «trazador» para identificar tempranamente la aparición de grandes epidemias de enfermedades respiratorias agudas (por ejemplo, gripe). En la actualidad son objeto de vigilancia algunos cambios en los agentes de enfermedades. Ya hemos mencionado la vigilancia de cepas resistentes de plasmodios de malaria, de bacilos tuberculosos, de estafilococos. Éstos son considerados «trazadores» de riesgo para la población. Por ejemplo, un estudio aún no publicado encontró que en la República Dominica-
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na prácticamente todas las cepas de Streptococus neumoniae aisladas de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad eran sensibles a la penicilina, al cloranfenicol y al trimetoprin con sulfas, mientras que prácticamente todas las cepas aisladas de pacientes que habían contraído neumonía como infección nosocomial eran resistentes a estos medicamentos. Ésta ha sido la base para normar el tratamiento de primera línea con los mencionados medicamentos, de bajo coste, en todos los hospitales de ese país para neumonías que provienen de las comunidades32. También en algunos casos se ha incorporado como objeto de vigilancia algunos procesos o hechos que funcionan como «predictores». Por ejemplo, la muerte de algunos animales como predictores de riesgo humano (monos selváticos americanos para fiebre amarilla, equinos para encefalitis venezolana), o cambios de comportamiento de algunos animales, como variaciones en la densidad de roedores selváticos en domicilios rurales, como predictor de riesgo de peste y de hantavirus en varios países del del continente americano; cambios cambios en el estado inmunológico de especies silvestres (monitorización de anticuerpos en roedores silvestres en focos selváticos de encefalitis en Venezuela); Venezuela); cambios climáticos o ambientales ocasionales, como el caso de la vigilancia de la temperatura del agua y la composición del plancton marino como «predictor» de riesgo de intoxicación por marea roja en mariscos bivalvos, en Guatemala; cambios climáticos periódicos, como la «temporada anual de huracanes» en los países de la cuenca del Mar Caribe en el continente americano, que permite a los asistentes de salud prepararse y actuar para mitigar el impacto i mpacto en salud de estos desastres naturales. Como puede apreciarse, en la actualidad los sistemas de vigilancia son mucho más que sistemas de notificación obligatoria de enfermedades. Esta complejidad de objetos de estudio se traduce en una variedad de fuentes de información y mecanismos de recolección de la misma, así como en la composición multidisciplinaria de los equipos a cargo de la vigilancia.
De los casos confirmados a la vigilancia por síndromes El dilema de la sensibilidad y valor predictivo positivo del sistema de vigilancia Los sistemas de vigilancia operan con las llamadas definiciones de «caso». Éstas son definiciones operativas, adaptadas a las posibilidades de cada país y situación, que hacen posible recopilar información en condiciones comparables, aun con diferentes fuentes de información con distinta capacidad técnica. Por ejemplo, en algunas circunstancias puede establecerse que un caso de malaria será toda persona p ersona con fiebre con más de 5 días de evolución que no tenga erupción cutánea ni manifestaciones evidentes de infección respiratoria o digestiva. Las definiciones epidemiológicas de «caso», en muchas situaciones, no son adecuadas para fines clínicos, pero siempre son indispensables para la vigilancia y para el estudio de emergencias epidemiológicas. Estas definiciones pueden variar según las circunstancias (emergencia o no) y según los recursos disponibles para la confirmación de casos por laboratorio. Los desastres naturales producen el desplazamiento de grandes masas de población en forma forzada y en poco tiempo, por lo cual se modifica considerablemente el mapa de riesgos de salud de las poblaciones afectadas. En algunos casos, cientos o miles de personas son alojadas por períodos de tiempo variables en condiciones higiénicas muchas veces precarias. Otros se dirigen a lugares no afectados por el desastre, aumentando considerablemente la densidad de población, sobrecargando los servicios básicos y aumentando los riesgos de epidemias. En estas condiciones, los sistemas de vigilancia son sometidos a fuertes tensiones por la necesidad de detectar inmediatamente cualquier indicio de brote ante el
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cual se debe actuar con prontitud y fortaleza para evitar grandes epidemias de consecuencias imprevisibles. Los sistemas de vigilancia de los países frecuentemente afectados por desastres naturales, por ejemplo en Centroamérica (terremotos) y países del Caribe (huracanes) han aprendido a implantar rápidamente un sistema simplificado de registro e información basado en grandes síndromes, los cuales pueden ser identificados por personal de diferente nivel de cap acitación (síndrome diarreico agudo, síndrome respiratorio agudo, dermatitis, síndrome febril eruptivo, etc.). De esta manera, modificando las definiciones de «caso» que deben ser vigilados, aumentan la posibilidad y la oportunidad (rapidez) de detectar y controlar rápidamente situaciones de riesgo de epidemias en esas poblaciones aunque, como fácilmente puede apreciarse, en muchos casos el sistema estará reaccionando ante «falsas alarmas». En realidad lo que ocurre en este ejemplo es un incremento de la sensibilidad del sistema. Es decir, una disminución de la probabilidad de que se dejen de detectar situaciones que merecen intervención, aunque claramente se está disminuyendo el valor predictivo positivo. Todos los sistemas de vigilancia se debaten permanentemente en este dilema. Si aumenta la sensibilidad de sus definiciones de «caso» se les escaparán menos situaciones que merecerían intervenir con urgencia pero aumentará la posibilidad de intervenir ante situaciones «falsas» o innecesarias. Si, por el contrario, se aumenta el valor predictivo positivo, estableciendo definiciones de «caso» más precisas, se estará reduciendo la sensibilidad del sistema y aumentando la posibilidad de que no se detecten casos o situaciones en las que se debía intervenir. Por esta razón, muchos sistemas de vigilancia operan con varias definiciones de «caso»: caso sospechoso, caso probable y caso confirmado organizadas en forma de cascada. Un ejemplo de este tipo de sistema es la vigilancia de poliomielitis y la de sarampión en la mayoría de los países de América Latina, tan efectivas, que han contribuido a que en la actualidad la circulación de poliovirus salvaje haya sido interrumpida en todo el continente americano, y el sarampión parece estar en un proceso similar. Un caso sospechoso de poliomielitis es toda parálisis flácida aguda. Inmediatamente identificado uno de éstos, el sistema reacciona con dos acciones: lo primero es realizar una amplia vacunación perifocal exhaustiva para asegurarse de que se reduce considerablemente la probabilidad de que existan niños susceptibles en la localidad; lo segundo es evaluar el caso con procedimientos de confirmación clínica y de laboratorio. Si no se reúnen los criterios establecidos para la confirmación o descarte, el caso queda como probable y la vigilancia epidemiológica por búsqueda activa de otros sospechosos en las poblaciones expuestas se mantiene por un tiempo considerable. Si la investigación llegara a confirmar el caso como polio, el sistema debe tratar de confirmar si se trata de un poliovirus salvaje o vacunal. Lo destacable es que la definición de sospechoso asegura una alta sensibilidad del sistema y permite per mite actuar act uar rápidamente para acortar la posibilidad p osibilidad de diseminación del problema en la comunidad, mientras que la investigación posterior sobre el caso para confirmarlo permitirá aumentar el valor predictivo del sistema. Algo similar se hace con la vigilancia del sarampión en los mismos países. Otro ejemplo puede ser el diseño de la vigilancia de la enfermedad meningocócica en algunos países33. Como es sabido, esta enfermedad, sobre todo en su forma meningococémica, tiene alta letalidad en pocas horas de evolución. La definición de sospechoso es toda persona con cuadro febril y manifestaciones neurológicas o con manifestaciones hemorrágicas en piel (equimosis). También se considera sospechoso a toda persona con cuadro febril agudo, si ha tenido contacto con algún caso confirmado o probable. Ante la detección de un caso sospechoso, el sistema de vigilancia reacciona de inmediato asegurando que el paciente recibe tratamiento y se realiza la toma de muestras para confirmación. Una vez que el servicio local
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de salud ha remitido el paciente y las muestras, toma las medidas de quimioprofilaxis de los contactos íntimos del caso sospechoso en el ámbito domiciliario. El inmediato manejo clínico de los casos sospechosos ha permitido disminuir considerablemente la letalidad de los casos. La toma de muestras en el lugar más inmediato mejora la posibilidad de confirmación. Si no se confirma la etiología, pero los especialistas clínicos consideran el caso compatible, éste queda clasificado como probable. La inmediata intervención en el ámbito domiciliario por parte del nivel primario de atención contribuye a disminuir la posibilidad de casos secundarios y a eliminar posibles portadores. Este tipo de estrategias de vigilancia que combinan definiciones de sospechosos, probables y confirmados, permite asegurar un alto valor predictivo de los sistemas de vigilancia, sin sacrificar la sensibilidad del mismo, en beneficio de las poblaciones potencialmente expuestas.
Los nuevos desafíos. La vigilancia por síndromes y problemas emergentes Muchas de las características del mundo contemporáneo representan riesgos importantes de salud para las poblaciones. El crecimiento de la población en muchos países pobres, el deterioro ecológico, el desarrollo del transporte y las comunicaciones, la intensificación del turismo y las migraciones, se traducen en un aumento del contacto entre poblaciones humanas con diferentes ambientes ecológicos y condiciones de vida. La consecuencia ha sido la internacionalización de los riesgos de enfermedades y problemas de salud, sobre todo infecciosos. Asimismo, desde el año 2001 ha crecido la preocupación internacional por los riesgos del uso intencionado de productos biológicos para producir daños a la salud de los habitantes civiles de algún país. Se ha hecho evidente la posibilidad de producir agentes biológicos altamente peligrosos aun con recursos tecnológicos escasos. Las armas biológicas y químicas, tradicionalmente limitadas en su uso a conflictos militares, han pasado a ser un motivo de preocupación de los servicios de Salud Pública y de la población civil de muchos países. Todos estos hechos representan grandes desafíos para los sistemas de vigilancia epidemiológica de los países. El principal desafío es asegurar que cualquier situación como las señaladas, que represente un riesgo «emergente» para la población, aun cuando no sea conocido para el personal de salud, podrá ser detectada a tiempo y manejada adecuadamente, de tal forma que él o los casos iniciales tengan mejores oportunidades de sobrevivir y la población en general tenga mejores posibilidades de ser protegida. La respuesta frente a este desafío ha sido la vigilancia por síndromes 34. En esencia, es una aplicación de lo que ya habíamos comentado de los sistemas de vigilancia que utilizan definiciones de casos sospechosos, probables y confirmados, pero aplicada a los nuevos riesgos que representan los problemas «emergentes» y «reemergentes». El sistema consiste en una combinación de un listado de síndromes (definiciones de casos sospechosos) suficientemente amplio para asegurar una buena sensibilidad, con algoritmos operatorios a nivel clínico, epidemiológico y de laboratorio que permiten ir progresivamente descartando los diagnósticos probables, hasta asegurar que el caso se confirma con alguna patología. Por ejemplo, una persona con cuadro febril agudo y manifestaciones hemorrágicas en piel es un caso sospechoso de enfermedad meningocócica, pero lo es también para dengue hemorrágico, leptospirosis, y cualquiera de las enfermedades virales hemorrágicas más graves. Ante esta situación, el sistema deberá reaccionar guiado por la epidemiología y la clínica para tratar de confirmar un diagnóstico, comenzando con el más probable según la epidemiología del lugar. El laboratorio estaría preparado para realizar una batería de pruebas correspondientes a
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síndrome febril agudo con manifestaciones hemorrágicas. Si descarta enfermedad meningocócica, dengue y leptospirosis, entonces debe realizar una batería de pruebas de segunda línea para patologías no comunes en el país o enviar las muestras biológicas a otro laboratorio de referencia previamente establecido. Al mismo tiempo, el sistema de vigilancia reaccionaría adoptando inicialmente las medidas de protección para la población indicada según el diagnóstico más probable, pero si inmediatamente es alertado sobre los resultados de laboratorio y se abre la posibilidad de diagnóstico de un problema emergente, reaccionaría con medidas más intensivas de protección hasta tanto se estableciese el diagnóstico confirmatorio o al menos más probable. Este concepto de que los sistemas de vigilancia y de laboratorio operen en forma coordinada y con base en algoritmos fortalece mucho las posibilidades de detectar problemas «emergentes», sea que hayan llegado en forma natural, accidental o intencionada, y contribuye a reducir los riesgos de la población en general sin elevar demasiado los costes operativos del sistema o el desperdicio de recursos. Obviamente, para operar de esta forma se requiere una adecuada capacitación del personal, adecuado apoyo de laboratorio y adecuada coordinación entre el sistema de vigilancia, los laboratorios y el personal clínico.
De la vigilancia de enfermedades a la vigilancia de Salud Pública Si bien la vigilancia epidemiológica durante mucho tiempo se limitó a la vigilancia de enfermedades, progresivamente, en la medida en que se fue ampliando el campo de los problemas objeto de la Salud Pública y fueron variando los perfiles epidemiológicos de las poblaciones, fue incluyendo dentro de su campo de interés y de aportes problemas que no son enfermedades (accidentes y violencia social, por ejemplo) y, en la medida que aumentaron los conocimientos sobre las cadenas epidemiológicas y se aumentaron las posibilidades de pre vención primaria, fue incluyendo la monitorización de factores de riesgo, reservorios reservorios y fuentes de enfermedades. Más recientemente se han ampliado los objetos de vigilancia para incluir procesos relativos a los servicios de salud; por ejemplo la cobertura de servicios, el cumplimiento de normas técnicas, etcétera. En la práctica, todo el campo de las intervenciones en Salud Pública ha pasado a ser objeto potencial de vigilancia, dependiendo de la prioridad asignada y los recursos tecnológicos y financieros disponibles.
SOBRE LA VIGILANCIA EN DIFERENTES NIVELES DEL SISTEMA DE SALUD Articulación entre diferentes niveles de decisión y vigilancia epidemiológica Los sistemas de Salud Pública suelen estar organizados por niveles, y frecuentemente cada nivel se corresponde con unidades de población y niveles de autoridad del Estado. Suele haber un nivel nacional, niveles subnacionales (estados, provincias, departamentos o comunidades autónomas), niveles municipales y niveles comunitarios más desagregados, hasta llegar al nivel local. Cada nivel de decisión en Salud Pública necesita el apoyo de la vigilancia epidemiológica. Cada nivel del sistema de vigilancia tiene, por tanto, tres perspectivas de observación y análisis: la correspondiente a la población de su nivel o territorio como conjunto (estructural), la que corresponde a las subunidades desagregadas de la población que forma parte del con-
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junto (analítico), y la perspectiva desde las unidades mayores de las cuales forma parte su población (contextuales). El sistema de vigilancia tiene, así, la responsabilidad de sintetizar estas tres perspectivas, complementarias pero diferentes, para apoyar los procesos de decisión en su nivel correspondiente. Esta realidad plantea a los sistemas de vigilancia la necesidad de articular información correspondiente a diferentes niveles. En los últimos años se ha fortalecido el interés por las técnicas de análisis epidemiológicos multinivel, que tratan de apreciar el efecto de variables de varios niveles sobre los fenómenos en salud estudiados 35.
Limitaciones y soluciones a la articulación entre diferentes dife rentes niveles del sistema de vigilancia La solución más simple y tradicional ha sido el diseño de sistemas verticales que recolectan información en unidades desagregadas, información que progresivamente p rogresivamente se va integrando a medida que se asciende en los niveles de decisión. Así, la información que maneja un nivel es el agregado de la información recolectada por los niveles inferiores, conformándose un sistema piramidal de base ancha y vértice superior. En este tipo de diseños el número y tipo de información que recolectan los niveles locales l ocales suele estar definido por las necesidades de los niveles superiores, y tiende a ser demasiado abundante y demasiado inadecuado para las necesidades del nivel local. En estas situaciones, la calidad de la información disponible en niveles superiores está limitada por la capacidad técnica de los niveles locales, a pesar de disponer de mayores recursos y capacidades. Tiende a predominar una división del trabajo en la cual los niveles locales y periféricos tienen la función de recolectar las informaciones y los niveles superiores analizan e interpretan. Como consecuencia, las decisiones suelen ser tardías. En cambio, mientras mayor sea la capacidad de procesar e interpretar información en los niveles locales, más oportunas y efectivas suelen ser las respuestas para el control de los problemas. Una de las ventajas de agregar la información en unidades mayores de población al ascender en el sistema es que pueden detectarse problemas que son de baja frecuencia y, por lo tanto, pueden pasar desapercibidos en pequeñas unidades. Pero, a medida que se va ascendiendo en la pirámide del sistema, se va perdiendo sensibilidad por incrementarse el tamaño de las unidades de población. Problemas que pueden ser relevantes para una unidad poblacional pequeña pasan a ser inadvertidos al agregarse la información en unidades de población mucho mayores. No hay solución satisfactoria si no se logra que todo nivel del sistema recolecte, procese e interprete la información necesaria para las decisiones que corresponden a dicho nivel. Un distrito de salud, por ejemplo, tendrá que disponer de información analítica, suministrada por los niveles inferiores, para la cual la unidad de observación son dichas subunidades, digamos los municipios que forman parte de dicho distrito. Tendrá que disponer disponer de información estructural; por ejemplo, la cobertura del acueducto del distrito, servicios de salud, tasa de desempleo y características económicas del distrito, etc., para la cual la unidad de observación es el distrito como un todo, y su recolección necesariamente debe ser realizada por el mismo nivel. Tendrá además que disponer de información contextual, digamos de nivel provincial, la cual deberá suministrársela dicho nivel provincial. Esto significa que entre niveles del sistema de vigilancia no sólo hay una diferencia cuantitativa, sino también cualitativa. A cada nivel del sistema corresponden problemas, variables, técnicas que responden a sus necesidades y posibilidades y pueden ser diferentes en otros
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niveles, y algunos fenómenos de salud sólo son evidentes cuando se analizan en niveles agregados adecuados36. Por ejemplo, en un sistema de vigilancia de tuberculosis, en un nivel local correspondiente a una población pequeña, puede interesar mucho más la monitorización de los factores que dificultan el acceso de los pacientes al tratamiento directamente observado y supervisado, que la tendencia de la incidencia anual, porque sus decisiones corresponden más a cómo lograr una más efectiva aplicación de dichos tratamientos y porque la tasa seguramente será tan inestable, por los pequeños números, que no será de utilidad. El número de casos y las tasas respectivas pueden ser poco relevantes para las decisiones en este nivel local. En ese nivel es muy importante hacer adecuados estudios de casos, historias de vida, mapas de riesgo y otras técnicas que aportan información más cualitativa. En cambio, para una unidad de población mayor, de la cual forma parte nuestro nivel local, es posible que sea mucho mas interesante monitorizar la frecuencia y distribución de los casos de acuerdo a variables de riesgo, por ejemplo, en diferentes sectores sociales, diferentes sectores laborales o territorios. Para hacerlo, se necesitará el recuento de casos con los atributos de cada uno de ellos ell os que permitan clasificarlos según las variables de riesgo que se usarán en el análisis (condición social, laboral, etc.), y se necesitará conocer las subpoblaciones que servirán de denominador para calcular las tasas específicas correspondientes. Estas subpoblaciones podrían no corresponderse con las unidades territorio-población de sus servicios locales y tendrán que ser construidas desde la perspectiva de este nivel mayor. Por ejemplo, los trabajadores de la construcción o los emigrantes integrados en el mercado laboral podrían ser una pequeña parte de la población asignada a cada servicio local. En este supuesto, sólo una reagrupación de los casos desde un nivel mayor permitiría visualizar el comportamiento de la tuberculosis en este grupo, con respecto a los otros grupos laborales de la l a población. En el ejemplo anterior, para que tanto los niveles locales como los más agregados dispongan de la información que necesitan para sus decisiones, el nivel local tendrá que recopilar los casos de tuberculosis incluyendo los atributos que son requeridos para un nivel de análisis superior (en nuestro ejemplo, nacionalidad o procedencia, lugar de trabajo u oficio, etc.), aunque tal vez no sean muy útiles para el nivel local, pero sí para los niveles superiores; y tendrá que producir la información cualitativa más necesaria para que sus propias decisiones permitan lograr que los casos cumplan adecuadamente el tratamiento t ratamiento supervisado. Los niveles superiores, por su parte, tendrán que agregar la información que les envían los niveles locales sobre los casos y reorganizarlas según las variables de ocupación laboral, y tendrán que producir la información sobre las poblaciones en diferentes grupos laborales. Las conclusiones que obtenga el nivel superior de este análisis, por ejemplo, que la tuberculosis está aumentando en los trabajadores de la construcción, servirán a este nivel superior para reevaluar estrategias de prevención, asignación de recursos, etc., y servirán a los niveles locales para orientarse mejor en cuanto a búsqueda y captación de nuevos casos entre las subpoblaciones consideradas de mayor riesgo.
LA VIGILANCIA COMO CONSTRUCCIÓN COLECTIVA Y COMO ARTE Complejidad y sencillez de la vigilancia La vigilancia epidemiológica en la Salud Pública involucra procesos de relativa complejidad conceptual, aunque operativamente sencillos. La efectividad de los sistemas depende mucho de la capacidad de combinar estas dos características. La complejidad conceptual
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deviene de la complejidad de procesos involucrados en la determinación y condicionamiento del comportamiento epidemiológico de los problemas prioritarios de Salud Pública. Sólo una adecuada conceptualización hace posible definir las dimensiones y variables de observación que han de ser monitorizadas, y conocer al mismo tiempo la forma for ma de articular información de diferente índole, fuentes, frecuencia y unidades de observación, para obtener del conjunto una apreciación fiable del comportamiento de los problemas bajo vigilancia. Al mismo tiempo, la vigilancia es un proceso pr oceso complejo comp lejo porque involucra i nvolucra conocimientos, métodos y técnicas de diferentes disciplinas: ciencias sociales, epidemiología, microbiología, ciencias ambientales y muchas otras, y por su compleja articulación con los procesos de decisión a diferentes niveles del sistema de la Salud Pública. No obstante, la experiencia acumulada ha desarrollado estrategias que permiten, en la práctica, operar con mecanismos relativamente sencillos y repetitivos, y adecuarlos a las posibilidades y necesidades de niveles de decisión con variados medios y recursos técnicos. Pero tras esta sencillez operativa está la difícil y compleja labor de interpretar las informaciones y asegurar que las mismas son utilizadas en los procesos de decisión. Una de las soluciones a este dilema han sido las llamadas ll amadas «salas de situación».
Las salas de situación en la vigilancia epidemiológica El concepto ha sido desarrollado inicialmente para uso militar. Una sala de situación es un espacio (real o virtual) de encuentro de tomadores de decisiones y de especialistas en «vigilar» los problemas bajo estudio. En este espacio se hace presente toda la información analizada e interpretada, en forma que pueda ser fácilmente comprendida y utilizada por los tomadores de decisiones. El propósito básico es tomar decisiones informadas a todos los niveles. Una sala de situación no es, por lo tanto, sólo el ámbito donde el sistema de vigilancia recopila, valida, procesa y analiza informaci informaciones, ones, es un espacio privilegi privilegiado ado donde se construye y se enriquecen las interpretaciones con la apreciación de otras perspectivas y en el cual se cumple la función de sustentar los procesos de decisión. Las salas de situación han demostrado también ser de gran utilidad en condiciones c ondiciones de desastres naturales o provocados por el ser humano. Ejemplos de esto fueron la aplicación de esta técnica en Perú durante la epidemia de cólera en los años noventa y en el caso de los catastróficos deslaves ocurridos en las costas centrales de Venezuela Venezuela en el año 1999. Las salas de situación han sido desarrolladas como ejercicio permanente en Nicaragua, tanto en el ámbito central como en las Regiones de Salud (llamadas SILAIS en este país) desde comienzos de los años ochenta, y se han realizado esfuerzos similares en Guatemala a partir de finales de los años noventa. Esta larga experiencia ha permitido mostrar su utilidad y también sus limitaciones. Su principal ventaja es la de fortalecer la cultura de análisis e interpretación de informaciones para la toma de decisiones sustentadas y en tiempo útil. Su principal limitación parecería ser la tendencia a la burocratización y, en consecuencia, a la sustitución de los esfuerzos creativos por procedimientos rutinarios y rituales, con lo cual se pierde progresivamente su valor y atractivo para los tomadores de decisiones.
La vigilancia como construcción colectiva y como proceso creativo La vigilancia epidemiológica es un proceso de construcción colectiva que involucra los conocimientos, métodos y técnicas de muchas disciplinas. Un buen sistema de vigilancia resul-
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ta esencial para una buena práctica de la Salud Pública. Los dos principales propósitos de la vigilancia, vigila ncia, la detección det ección oportuna de situaciones sit uaciones de riesgo rie sgo para par a la salud de d e las poblaci poblaciones ones y la monitorización de los cambios en el comportamiento de los problemas colectivos de salud, como evaluación del impacto de las intervenciones, se entrelazan con los fundamentos mismos de la Salud Pública como función del Estado. En la actualidad se dispone de una larga experiencia y de un amplio arsenal de conocimientos, metodologías y técnicas para el desarrollo y la gestión de sistemas de vigilancia epidemiológica adecuados para sustentar una práctica de la Salud Pública efectiva en las más disímiles circunstancias de perfiles de salud y recursos técnicos y financieros; sin embargo, el más importante atributo de todo el sistema de vigilancia dependerá grandemente de su capacidad cientificotécnica, de su sentido de compromiso con la misión, y de su actitud de acometer con creatividad y firme voluntad los desafíos que cada día le plantean sus funciones y responsabilidades.
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CAPÍTULO
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Sistemas de Información Sanitaria (SIS) Gustavo Bergonzoli
INTRODUCCIÓN Para identificar las características que debe tener un sistema de información sanitaria (SIS) es conveniente conocer con anterioridad el contexto en el cual operará dicho sistema, ya que no es igual la estructura y función de un sistema dentro de un sector salud, e incluso de un país, políticamente centralizado, abarcador y dependiente de recursos humanos super especializados, comparado con otro cuyo marco se ha descentralizado, selectivo y flexible en el sentido de aceptar la diversidad en la formación, capacidad y competencias de los recursos humanos que lo operarán en diferentes niveles de gestión. El punto crucial de todo sistema de información es convertirse en un instrumento para la acción, es decir, un soporte para el proceso de tomar decisiones informadas. Para lograr esto es necesario tener la información disponible a tiempo y en un formato amigable, pero también es indispensable contar, además, con gerentes que dispongan de las habilidades suficientes para entender y usar correctamente la información i nformación presentada. La calidad ha sido una preocupación permanente en los servicios de salud en la historia de la Medicina, en general, y de la atención de salud, en particular. Cualquier organización comprometida efectivamente con la calidad de los productos de sus servicios debe abrir espacios de participación eficaz para todos sus trabajadores en dos áreas indisolubles: las rutinarias y aquellas que representan un desafío para el cambio, mediante el mejoramiento continuo de sus procesos. Si la principal preocupación de los gerentes del sector salud es mejorar la práctica de la salud pública y, en consecuencia, tener mejores indicadores del nivel de salud y bienestar, la gestión de resultados y la garantía de la calidad en los servicios sanitarios debería ser la meta de todos los funcionarios de la organización y no sólo del gerente. El logro de estas metas pasa por el mejoramiento continuo de los sistemas de información sanitaria como apoyo a la gestión.
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LA GESTIÓN DE LA CALIDAD Y LOS SIS La garantía de calidad ha sido definida como «... una actividad formalmente organizada cuya función es obtener información respecto al desempeño de los procesos, la interpretación de dicha información, el traspaso de los hallazgos a los responsables de tomar las decisiones apropiadas, y, cuando la acción es tomada, verificar sus resultados .»1 Como se puede observar, observar, la garantía de calidad es un eje estratégico en el desarrollo de la prestación de los servicios de salud y conviene destacar en este punto que, para el proceso estratégico de la gestión de calidad sea posible, un prerrequisito indispensable es la existencia de un Sistema de Información Sanitaria (SIS), lo cual, a su vez, convierte al SIS en otro proceso estratégico para la gestión de los servicios. Es paradójico ver que, a pesar de tener la connotación de estratégico y de saber que la información de calidad tiene un coste, muy pocos países e instituciones son proclives a invertir en el desarrollo de los SIS. La gestión de la calidad debe ser un proceso facilitador para desencadenar cambios profundos en la organización con el menor trauma posible. La perspectiva fundamental tanto de la calidad total como de la mejora continua de la calidad es promo ver la calidad como preocupación central central de todos los trabajadores trabajadores de la institución. En otras palabras, la gestión de la calidad propone una serie de pasos sistemáticos para romper el paradigma predominante y considerado ya obsoleto. Recordemos que los paradigmas no son más que un conjunto de reglas, estándares y relaciones que orientan el pensamiento, la acción y el comportamiento de un campo dado de la ciencia o de la práctica 2. La gestión de la calidad en los servicios sanitarios pasa por el reconocimiento de saber como manejarse en la complejidad que caracteriza al sector. Por otro lado, creer en la calidad como una panacea para todo es un riesgo muy serio, ya que esta propuesta no tiene la respuesta para todos los problemas encontrados.
MARCO CONCEPTUAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA El creciente énfasis de cambio de paradigma desde la respuesta a problemas clínicos indi viduales hacia el manejo de riesgos en el ámbito de las poblaciones parece ser ser,, en el futuro cercano, inevitable para la definición de la estructura y funcionamiento de los servicios de salud y, en consecuencia, de los sistemas de información sanitarios en la posmodernidad. Desde la época de los griegos sabemos que Asclepios era el dios de la salud y éste tenía dos hijas: Panakeia e Hygeia, la primera era la diosa de la curación, versada en las artes de recetar medicamentos a los enfermos basándose en plantas; Hygeia, en cambio, era la diosa encargada de mantener el estado natural de las l as cosas, es decir, la salud; actualmente rendimos culto a su presencia utilizando la palabra higiene . En el mundo actual, globalizado y tecnocrático, estos dos puntos de vista están más enfrentados que nunca. Independientemente del punto de referencia que tengamos para definir el estado de salud de una persona o comunidad, es evidente que está determinada por muchos más factores que los estrictamente referidos a los servicios a los enfermos 3. Es claro que un concepto o definición de salud que sirva de referencia para la organización de los servicios sanitarios tiene una importancia capital en la posterior organización y función del SIS, así, si la definición hace énfasis en los servicios curativos, la l a captura, procesamientos, análisis y usuarios serán diferentes comparados con una estructura que obedezca a una definición que busque un equilibrio entre los servicios curativos y preventivos de la enfer-
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medad y los promocionales de la salud. En este último caso, la base de datos capturados, procesados, analizados y divulgados será muchísimo más amplia. Existe una gran variedad de propuestas conceptuales para tener en cuenta en la definición del marco de referencia para el diseño del SIS: Lalonde 4, Dever5, Evans, Barer y Marmor6, Bergonzoli y Victoria7. Una necesidad imperiosa, a nuestro juicio, es que el marco conceptual escogido permita superar el tradicional reduccionismo de considerar en el ámbito de la salud como resultado exclusivo de la acción de los servicios de salud institucionalizados. No queremos, con esta posición, negar la importancia que tienen las intervenciones directas de los ser vicios en algunos eventos, tales como la reducción de la muerte prematur prematura, a, y en su acción sobre algunas causas de morbilidad evitables, pero siempre en el contexto de que salud es un enunciado que trasciende los límites de los servicios institucionales. Para responder mejor a las necesidades de la población es necesario desarrollar un marco conceptual coherente y comprehensivo que, a su vez, oriente la información sanitaria requerida; esto significa identificar, recolectar nuevos datos para llenar lagunas existentes y, también, poder prescindir de aquéllos redundantes o superfluos, permitiendo que el SIS recolecte datos e información sobre todos aquellos factores que la modifican, sea favorable o no 8, 9 . Se ha dicho que el SIS actual captura datos y provee información relacionada más con los recursos utilizados en la asistencia que con los resultados o beneficios alcanzados en el ámbito de la salud y esto representa sólo una visión muy limitada, a veces sesgada por la estructura de la oferta, de toda la situación10, 11. Se puede corregir, sin temor alguno, que los determinantes de la estructura y función del SIS son muchísimos y de variada naturaleza, unos dentro del sector salud mismo y otros fuera de él. Así cuando la decisión para el diseño de un SIS está en manos de personas pertenecientes a un grupo de profesionales de una determinada institución, léase hospital, seguramente el diseño estará muy orientado, sesgado a satisfacer, prioritariamente los intereses representados por dichos grupos. Se requiere de un ente lector que conduzca al diseño u operación del SIS de manera que se ajuste a un marco conceptual más amplio y comprehensivo, ya que el SIS no tiene existencia propia, no es un fin en sí mismo, sino que depende de condicionamientos más globales dentro y fuera del sector salud, por ejemplo, si el modelo de atención de salud, y no sólo en enfermedad, tiene como referencia la integridad, la universalidad, la equidad, etc., entonces, el SIS tendrá unas características que le permitan p ermitan adecuarse a ese mandato. Un buen punto de partida para la definición de las características de un sistema de información sanitaria es contar con políticas públicas en salud formuladas, con unas prioridades establecidas y unos compromisos de gestión; pero son estas precondiciones precisamente las que generan cierto grado de complejidad en su diseño. Esto es así debido a que para la formulación de la política sanitaria, el establecimiento de las prioridades y los compromisos de gestión, se requiere una gran cantidad de datos, cuya transformación mediante un procesamiento inteligente produzca información y conocimiento suficiente sobre la situación de salud en el ámbito nacional y subnacional. En el desarrollo de un proceso de formulación de política en salud pública, como la mencionada, se debe tener cuidado, pues una política sanitaria formulada con base, exclusivamente, en los datos obtenidos en las unidades sanitarias tendería a centrar su atención en la enfermedad más que en la salud. ¿Cómo convertir este aparente círculo vicioso en uno virtuoso? La respuesta representa un tremendo desafío para los diseñadores de sistemas de información, en las instituciones de salud en particular, y para el sector salud en general. Si partimos de que existe una política sanitaria formulada, la cual usualmente está en el marco del plan de gobierno de turno y que debido a la escasez de recursos para atender todas las necesidades
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de la población, se establecen unas prioridades y unos compromisos de gestión –metas de reducción o aumento– para modificar favorablemente aquellos eventos considerados como amenazas para la salud pública, entonces el sistema de información sanitario (SIS) deberá ser descentralizado, flexible y selectivo. Se entiende por selectivo, un sistema que capturará, procesará, analizará y difundirá datos e información pertinente para el seguimiento y evaluación de la política sanitaria, las prioridades y compromisos en salud y ninguna otra cosa; por flexible se entiende que el sistema es dinámico en el sentido de permitir los ajustes que demanda el cambiante mundo externo, es decir, que se ajuste a las nuevas demandas que se originen a partir de los procesos sociales y de desarrollo y, finalmente, por descentralizado se entiende que el sistema se interesará especialmente por las necesidades de su entorno inmediato, según los diferentes niveles de atención, donde la exigencia de intervenciones coste/efectivas es un imperioso ético de cara a contribuir al cierre de las brechas para el mejoramiento continuo de las condiciones de salud y de vida de la población. Esta situación exige una reorientación en el desempeño del SIS, para que esté más orientado hacia los resultados y menos hacia los insumos de los procesos. La recolección de los datos e información debería estar orientada por los resultados alcanzados, en términos del mejoramiento de las condiciones de salud y calidad de vida de las personas, familias y comunidades. Basado en los principios de descentralización, flexibilidad y selectividad, el SIS deberá atender las demandas de los procesos que se establezcan, y no, como se ha propuesto siempre, atender a las necesidades del usuario. Esta sutil diferencia hace que las modificaciones a los sistemas de información estén orientadas por los cambios en el entorno y no por los «caprichos» del gerente de turno. Este nuevo paradigma en la orientación del diseño de los SIS exige que los equipos técnicos, gerentes, profesionales, técnicos y auxiliares se sienten a pensar en los procesos que quieren conducir y definan los datos e información que hagan posible su gestión. La consulta amplia y la búsqueda de consenso permitirán el desarrollo del plan estratégico para la ampliación de las modificaciones pertinentes al SIS actual. Ésta es una precondición que, usualmente, no se tiene en cuenta durante el proceso de diseño o reestructuración de un SIS. Sin embargo, conviene anotar que la experiencia señala que al hacer el ejercicio de consulta casi siempre resulta que los gerentes no suelen responder con seguridad sobre sus necesidades de datos, razón por la cual recomendamos, antes de hacer el inventario de necesidades, realizar una definición sobre los procesos que se quieren gestionar. Visto así, el SIS no no debería ser considerado nunca nunca como un medio en sí mismo, mismo, sino como un medio de apoyo a la gestión, pero para que esta visión sea posible es necesario tener claridad sobre qué es lo que se desea gerenciar o conducir para poder apoyar. El modelo conceptual (Fig 3.1) intenta representar un proceso en donde, a la manera de una espiral, cada componente modifica a los otros y, a su vez, recibe la influencia de ellos. Estos componentes o mementos diferentes en la dinámica social, ya sea en el ámbito nacional o subnacional, reflejan la interacción compleja entre el ambiente externo o contorno, la situación sanitaria, y el ambiente interno o entorno sectorial o institucional. Conviene agregar que este proceso dista mucho de ser lineal, es más bien un proceso social dialéctico inmerso en un contexto histórico que determinará los resultados, pues así como hay sociedades proclives a producir bienestar también existen aquellas propensas a producir lo contrario. El componente del análisis de la situación sanitaria, debería ser un momento establecido con amplia participación de los diferentes actores de la sociedad civil, es el momento de la representación de las necesidades sociales y de desarrollo en un determinado espacio-población. Visto así, el SIS debe responder no solamente a las necesidades y demandas institucionales o incluso sectoriales, sino a las necesidades de los actores de la sociedad civil en su con-
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Política, prioridades estrategias y compromisos ¿Qué debe hacerse?
¿Cómo hacerlo?
Planes y programación /normativas
Sistema de información sanitaria -SIS-
¿Qué se está haciendo?
Situación sanitaria
¿Cómo se está modificando? Supervisión, seguimiento y evaluación evaluación
Figura 3.1. Modelo conceptual para el diseño del SIS.
junto; de manera que contenga no sólo información sobre daños a la salud y sus factores de riesgo, tanto agresores como protectores, sino también información y datos sobre las condiciones de vida de la población y sobre el estado actual de la garantía de salud como un derecho humano. Este nuevo paradigma determina un modelo de SIS diferente al tradicional, en el que, por ejemplo, además de la información cuantitativa tradicional se refiere dar ingreso a la información cualitativa, junto con datos e información referida a otros sectores de gobierno y de la sociedad civil, para que las salidas del SIS permitan el control y evaluación de la articulación entre la salud y el desarrollo social, aspecto aún no manejado con mucha capacidad por los funcionarios de los servicios de salud.
EQUIDAD EN EL SIS Equidad es un valor sociopolítico que toda persona o comunidad espera le sea brindado durante determinado episodio que amenace su salud, independientemente de su capacidad de pago. En el concepto de equidad subyace el criterio de justicia social y es, precisamente, el tema tratado en los instrumentos de protección de los derechos humanos, tales como la Declaración Universal de los Derechos Humanos –DUDH–, la cual establece en su artículo 2, numeral 1: «Toda persona tiene los derechos y libertades proclamadas en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, ori gen nacional o social, posición económica, nacimiento nacimiento o cualquier otra condición » y en el artículo 25, sostiene: «todos tienen derecho a un nivel de vida adecuado para su salud y bienestar propio y de su familia, incluyendo alimentación, ropa, vivienda y atención médica, además de los servicios sociales necesarios y el derecho a la seguridad en caso de desempleo, enfermedad, discapacidad, viudez, vejez u otra escasez de su vida a circunstancias fuera de su control »
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iguales principios filosóficos se encuentran consignados en la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre. Algunos Algu nos auto autores res han defe defendido ndido la búsque búsqueda da de la equi equidad dad sugi sugirien riendo do que los esca escasos sos recursos del sector salud deberían aplicarse en aquellas actividades que sean capaces de generar el mayor rendimiento en salud y bienestar de las poblaciones. Más concretamente, la equidad propone que los fondos públicos, en lo que se refiere a salud, deben ser invertidos preferencialmente en aquellos servicios de salud que cumplan los siguientes criterios: que sean coste/efectivos en generar grandes ganancias en el ámbito de la salud en el marco de la escasez de recursos económicos y que generen beneficios que vayan más allá de los individuos que utilizan los servicios. La principal preocupación del equipo de salud debe ser la identificación, medición y reducción de las brechas o desigualdades injustas y evitables en salud que creen obstáculos para el desarrollo humano sostenible con equidad. La primera tarea a realizar, para hacer operacional el concepto de equidad, es la recolección de datos que puedan ser transformados en información útil para caracterizar las desigualdades en el interior del país. Para ello, es indispensable disponer de un sistema de información que permita, mediante procesamientos sencillos, identificar las brechas y estimar su magnitud. La estratificación de las poblaciones dentro del país permitirá la identificación más cierta de grupos de mayor exclusión social, económica, étnica, de género, etc., para definir las intervenciones más apropiadas, según la realidad cultural local, que permitan actuar sobre aquellos determinantes del estado de salud susceptibles de ser modificados, en un plazo razonable para la gente que más los sufre. Este nuevo paradigma está produciendo una revolución permitiendo la comparación de algunas ideas conocidas, pero aún no entendidas perfectamente, tales como que los servicios de salud son menos importantes en la situación de salud, individual y colectiva, comparados con otros factores externos al sector salud, tales como educación, ocupación, ingreso, clase social, etc. Estos conocimientos están produciendo una revolución en el concepto de salud. Existen muchas y variadas formas de cuantificar las inequidades, el rango de metodologías, técnicas e indicadores es realmente inagotable, por lo que recomendamos utilizar, utilizar, eclécticamente, aquellos que sirvan para resolver, en un determinado momento, la necesidad de medición, subrayando que todo proceso de medición exige atención a la precisión y a la validez de la misma12. Se han propuesto los llamados indicadores de efecto, tales como la razón de la tasa de mortalidad (Mortality Ratio) entre países con alto y bajo producto interior bruto (ajustado por el poder de compra) o la expectativa de vida entre los pobladores de diversos países agrupados por el producto interior bruto. Otro es el de riesgo atribuible poblacional (absoluto o relativo). Este procedimiento epidemiológico ha sido utilizado para estimar la reducción proporcional de la tasa de morbilidad o mortalidad general que podría ocurrir si todos los países tuvieran la misma tasa de un país de alto nivel socioeconómico. También ha sido utilizado el porcentaje del riesgo atribuible (PAR%) (PAR%) de la población para calcular la tasa de mortalidad por infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años, teniendo como patrón de referencia la tasa de un país desarrollado; de esta manera se estima el porcentaje de muertes que podrían ser evitadas, si se tuviera la misma tasa del país industrializado. De igual manera se utilizan los análisis de regresión y las líneas de regresión como el «índice de regresión de inequality) y) y el «índi inequidad» (slope index of inequalit «índice ce rela relativo tivo de inequ inequidad» idad» (relative index of inequality). Estos indicadores consideran tanto la situación socioeconómica de los grupos como el porcentaje y tamaño de la población, siendo los grupos de población agrupados de acuerdo a las condiciones socioeconómicas. El coeficiente de Gini es otro indicador que,
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usado para medir las inequidades en el campo económico, es ahora aplicado al área de salud. Mackenbach y Kunst han propuesto un menú de 12 indicadores resumen para cuantificar, monitorizar y evaluar las inequidades. Todas estas medidas serán útiles para la caracterización de las inequidades en tanto se apliquen cuando estén recomendadas. Es necesario recordar que no existe un indicador perfecto, por lo tanto, es la combinación de ellos lo que nos ayudará a resolver los problemas de medición. Por ello es importante conocer algunas de las fortalezas y debilidades de cada uno de los indicadores o técnicas utilizadas en la medición de inequidades. El uso de métodos multivariados para apoyarse en los coeficientes de regresión –betas– es útil siempre y cuando se tenga en cuenta que en el campo de la salud pública algunos principios estadísticos no funf uncionan tal como se han expuesto tradicionalmente, por ejemplo la colinealidad o multicolinealidad, que es un evento indeseable en la investigación en salud es, por el contrario, muy deseable cuando se trata de intervenir sobre inequidades, pues aquí la lógica funciona de otra manera, en el sentido de que variables íntimamente correlacionadas permiten intuir que la intervención sobre una o algunas de ellas harán que el impacto sea mayor por afectar a otras, aunque no hayan sido tenidas en cuenta 13. Otra característica a considerar cuando se utilicen estas técnicas e indicadores es la calidad y cobertura de los datos bases para los cálculos; ninguna técnica estadística por muy sofisticada que sea podrá corregir defectos de calidad y cobertura de los mismos.
SITUACIÓN ACTUAL DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN INSTITUCIONALES Muchos de los sistemas de información sanitaria han surgido a partir de necesidades muy particulares, muchas veces como consecuencia de presiones de agencias internacionales interesadas en una determinada enfermedad sin la articulación suficiente con el resto del quehacer del sistema de información nacional. También es cierto que la necesidad de poner bajo control un grupo de enfermedades infecto-contagiosas hizo que los sistemas de recolección de datos, y posterior vigilancia epidemiológica, facilitara el desarrollo de este tipo de sistema de registro igualmente desvinculado de la globalidad del sistema nacional. Esta situación, junto con otras exigencias, ha llevado a que los sistemas nacionales de información sanitaria se puedan, con contadas excepciones, caracterizar así 14, 15: • Múltiples sistemas de recolección recolección de datos e información, información, pues difícilmente podría podría denominárseles sistemas de información, ya que no cumplen algunos requisitos básicos muy pobremente coordinados entre sí. • Buena parte de los datos e información recolectada es, la mayoría de las veces, irrele vante, pues no contri contribuye buye a incre incrementar mentar el conoci conocimient miento o de los gerent gerentes es para poder tomar decisiones más informadas. • El «sistema de información» es más un proceso de recolección y envío envío de datos, sin procesamiento tipificado en ninguno de los niveles administrativos del sistema y, en consecuencia, los datos tienden a ser almacenados durante cierto tiempo, lo que hace que pierdan vigencia (oportunidad) rápidamente, cuando no que desaparezcan físicamente. Tampoco cuentan con un módulo que garantice la calidad y cobertura de los datos e información recolectados. • Poco análisis, interpretación y contextualización de los datos e información recolectados; recolectados; en consecuencia, su aplicación a la gestión es muy limitada. Esta situación tiene mucho que ver con la pobre capacidad y el escaso desarrollo de competencia de los recursos
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Vigilancia epidemiológica humanos encargados de procesar estos datos, capítulo en el que las instituciones de salud no son proclives a invertir, a sabiendas de que la información de calidad tiene un coste económico importante. Por lo tanto no existe una estrategia sistemática, hacia los niveles productores de datos, que les permita utilizar la información en forma de nuevos conocimientos para tomar decisiones informadas. • La «explosión de la informática» como herramienta útil para el proceso de volúmenes importantes de datos de disímil naturaleza, en vez de facilitar el trabajo, en algunos casos lo ha agravado, pues existe la tendencia a pensar que los problemas conceptuales, de organización y operacionales de los sistemas de información se pueden corregir incorporando más tecnología acríticamente, sin un marco conceptual que le dé sustento.
COMPONENTES BÁSICOS PARA EL DISEÑO DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA Es evidente que las características y funcionamiento de un SIS dependen, en gran medida, de las condiciones del contexto en que va a operar; sin embargo, existen algunos principios fundamentales a tener en cuenta para su desarrollo: • A partir del concepto y modelo de atención atención en salud, y no sólo de enfermedad, enfermedad, definir el marco conceptual –epidemiológico– que servirá de referencia para el desarrollo del SIS. Esta etapa persigue evitar el desarrollo de sistemas en paralelo o descoordinados que duplican las actividades e incrementan los costes. • Utilizando como referencia referencia las políticas, prioridades y compromisos compromisos de gestión en salud, definir un marco metodológico y, a partir de éste, crear una base de datos básicos o mínimos que sirva de soporte para el seguimiento y evaluación de dichas políticas, prioridades y compromisos de gestión. Ésta debe ser una base de datos que guarde un equilibrio entre lo deseable, lo factible y lo costeable; por ello es necesario ser enérgicos para contener el deseo de algunas personas de incluir todos los datos. El acceso a la base de datos debe ser franco a todos y con esto queremos significar a los trabajadores del sector salud y otros sectores de gobierno, independientemente de la institución o nivel de desempeño; a los académicos; a los investigadores; a estudiantes; a periodistas; a la agencia de cooperación técnica y financiera, nacionales e internacionales; a organizaciones no gubernamentales, nacionales e internacionales; grupos organizados de la sociedad civil y al público en general. Por supuesto, habrá unas medidas de seguridad para que los datos no puedan ser modificados por los usuarios. Con este principio se pretende reforzar la democratización de la información. Esta base de datos será el elemento central, el corazón, del SIS. • Mediante un proceso participativo caracterizar el proceso proceso de operación o gestión e identificar las necesidades de datos e información en cada uno de los l os pasos claves (estructura, procesamiento, salidas y resultados) para la conducción del proceso, en cada uno de los niveles de administración de la organización y en cada uno de los niveles de prestación de servicios en la institución. Esta fase suele ser tediosa por la dificultad manifiesta de muchos gerentes o directores de programas en identificar los datos claves necesarios para su propia gestión. Es una etapa que consume mucho tiempo pero que es necesario realizar, pues permite implementar un proceso de aprendizaje permanente mientras se ejecutan las tareas y, de paso, desarrollar un sentido de pertenencia a un equipo de trabajo y disminuir la incertidumbre y, con ello, la resistencia al cambio.
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• Una vez identificadas las necesidades de de datos para los procesos y no para los usuarios, usuarios, se debe proceder a negociar la presentación y frecuencia con que dichos datos fluirán a través del SIS y los compromisos de realimentación hacia los niveles productores o recolectores de los datos básicos. En esta etapa es necesario, también, definir o reacondicionar los instrumentos de captura de datos y los de reporte de los mismos. Los datos que pasen de un nivel a otro inmediatamente superior deben ser los mínimos requeridos para la gestión en el nivel superior; de esta manera se ahorran recursos de todo tipo en la recolección de los datos en los niveles periféricos y no se aplica mucho tiempo a la recolección de datos que después nadie analizará. • La siguiente etapa es definir estrategias estrategias para el procesamiento procesamiento de los datos, en cada cada nivel, para convertirlos en información útil para la gestión. El grado de complejidad de estos procesamientos dependerá de la disponibilidad de recursos humanos con competencias suficientes para realizar los análisis correspondientes en respectivos niveles de desempeño, aunque con la explosión de la informática y la disminución de los precios de compra de hardware y software la posibilidad de incrementar la oferta tecnológica a todo nivel es, prácticamente, ilimitada. Sin pretender subvalorar la gran contribución de los procesos automatizados, esto es, la posibilidad de manejar simultáneamente grandes volúmenes de datos, sin errores y en un breve período de tiempo; de ahí en adelante el cerebro humano sigue siendo vital para planear planear,, organizar y conducir el sistema. En esta etapa se debe alcanzar consenso sobre las salidas que el sistema entregará a los gerentes o conductores de procesos, las cuales deben ser sencillas y amigables para que puedan ser fácilmente interpretables; se persigue desarrollar la cultura de análisis y uso de los datos e información en cada uno de los niveles de gestión de la organización. Esta cultura tendrá, necesariamente, un efecto positivo sobre la calidad del sistema en su conjunto, ya que la experiencia nos enseña que los sistemas de información tienden a mejorar su calidad en la medida en que son utilizados con propiedad. • Implementar un proceso de de educación continua para el desarrollo de competencias en el recurso humano encargado de velar por el funcionamiento, mantenimiento, monitorización, evaluación y actualización de todos los componentes del SIS, incluyendo la revisión periódica de los costes de operación. Recordemos que si bien la implantación de un SIS facilita la labor de los gerentes, la efectividad y eficiencia de los mismos no mejora, per se, se precisa de un proceso de actualización permanente. per manente. Esta etapa pretende evitar la rápida obsolescencia y mantener altos niveles de calidad en los datos incluidos en el SIS. • Desarrollar un módulo de divulgación divulgación pública sobre los resultados de la gestión para implementar un proceso de rendición de cuentas (accountability) hacia los extramuros. El tema ético de la confidencialidad en el manejo de la información también debe ser muy tenido en cuenta. Esta etapa pretende estimular la transparencia en el manejo de los recursos de todo tipo y controlar el despilfarro y la corrupción.
MÉTODOS PARA LA CARACTERIZACIÓN DE UN PROCESO E IDENTIFICACIÓN DE SUS ETAP ETAPAS AS CLAVES CLAVES –BENCHMARKETING– –BEN CHMARKETING– Existen muchas otras herramientas cualitativas y cuantitativas, igualmente útiles para caracterizar los procesos. Una de las herramientas frecuentemente utilizada para definir las etapas claves de un proceso es el ciclo PDCA o ciclo de Schewhart, también denominado ciclo de Deming, cuyos principios reguladores aún tienen vigencia:
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Vigilancia epidemiológica • Aislar el proceso de interés del ruido de procesos procesos paralelos. • Intentar comprender comprender el proceso proceso con detenimiento. • Identificar sus fortalezas y debilidades. • Proponer cómo corregir corregir las debilidades. • Aplicar las propuestas de de corrección de las debilidades. • Evaluar los resultados de de dicha aplicación. • Implementar el nuevo proceso proceso renovado. renovado.
La aplicación de la gestión de calidad requiere tener estándares de excelencia o benchmarketing . El benchmarketing es una práctica que significa la búsqueda metódica, consistente y continua de los mejores procesos observabl observables es con relaci relación ón a los distinto distintoss aspectos de un proceso productivo o a la calidad de sus resultados. Como regla, la práctica del benchmarketing comprende el desarrollo de bases de datos para el soporte del esfuerzo de optimización de procesos y sus consecuentes productos. Exige el diseño de protocolos para las actividades del SIS desde la captura de los datos hasta la divulgación de la información, pasando por el procesamiento, análisis, interpretación y contextualización. El benchmarketing puede ser considerado más adecuado para orientar la mejora continua de procesos en la fase de agotamiento o cuando las modificaciones rutinarias introducidas para mejorarlo ya no se muestran efectivas. Igualmente brinda la oportunidad de administrar el cambio planeado; el término cambio, que siempre representa un desafío a la cultura institucional, se aplica solamente en aquellos casos donde éstas han sido satisfechas: • Se ha hecho todo el el esfuerzo para incluir a los miembros miembros clave en el proceso de cambio. cambio. • Existe una justificación racional para el cambio. • El proceso de cambio ha sido bien diseñado y planeado previa su implementación. • Se ha realizado un análisis análisis coste/beneficio coste/beneficio que sirve de soporte soporte para el cambio propuesto. • El cambio va a responder responder o exceder las perspectivas perspectivas de adaptación a las exigencias exigencias internas o externas. • Las partes impactadas por el cambio cambio tuvieron oportunidad de expresar sus opiniones opiniones al respecto. El contexto de organización adecuado para que el SIS tenga el mayor número de garantías para su desempeño exitoso se puede resumir así: • Func Funcionam ionamiento iento en red. red. • Orien Orientado tado hacia resultado resultados. s. • Fiel a la misión, visión visión y valores de la organización. organización. • Tra Trabajo bajo en en equipo. equipo. • Apoderamiento de los responsables de su funcionamiento. funcionamiento. En el modelo de gestión de calidad, el benchmarketing, cada equipo elige los procesos que pretende cambiar y se lanza a la tarea de mejorarlos, con la intención de lograr resultados con el uso mínimo de resultados, es decir, con eficiencia; esto hace indispensable un marco estratégico en la organización16.
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LOS INDICADORES Es conveniente tener claro en la mente que la inclusión de un dato en el sistema representa un tremendo coste en términos tér minos de horas/trabajo, dinero, esfuerzo, energía, etc., por lo que, además de estar orientada por la política y prioridades en salud, la frecuencia de uso debe ser otro de los criterios a tener en cuenta en el momento de decidir su inclusión o no. Si un dato va a ser utilizado muy esporádicamente será mejor que su recolección re colección se haga mediante un proceso puntual –una encuesta–, y en la medida en que la frecuencia de uso justifique su recolección rutinaria, a través del sistema, en ese momento se incluirá y no antes. En última instancia el mejor indicador i ndicador sobre la calidad del SIS es tener la evidencia de que las salidas del sistema han, efectivamente, contribuido a incrementar las decisiones tomadas en forma informada y que el primer impacto de esas decisiones sobre la salud de la población ha sido positivo. Por ello es necesario no perder de vista que el marco conceptual, las políticas y prioridades en salud, los compromisos de gestión, el marco metodológico e instrumental, representan la visión de un grupo de personas en un contexto y momento determinado, el cual no perdurará para siempre; lo l o que exige una revisión permanente del sistema per se. Por otro lado, la velocidad con que un sistema responda y se adecue a las exigencias externas es una buena señal sobre su flexibilidad. Una mención especial merece la tarea, omnipresente, relacionada con la identificación de los indicadores, la cual aunque necesaria casi siempre se convierte en una tarea tediosa llena de conflictos y muchas veces con pocos resultados positivos, entre otras razones debido a que suele ser, para los planificadores tradicionales, una de las primeras tareas a realizar aun antes de tener un marco conceptual y metodológico previamente definido17, 18, 19, 20. Esto conlleva a una pérdida importante de tiempo, energía y oportunidades de rápido acuerdo sobre los instrumentos; recordemos que los indicadores son eso, instrumentos, y por tanto, pertenecen a la tercera etapa de la planificación, es decir, al marco instrumental. La lógica del proceso de diseño del SIS debe partir de un exhaustivo conocimiento y comprensión del contexto social e institucional en el cual operará y, por supuesto, de una clara y pr previ eviaa def defini inici ción ón del mar marco co con conce ceptu ptual al y met metodo odológ lógico ico.. Est Estos os pa parám rámet etros ros mar marcar carán án el ámbito en el cual será posible su desarrollo, desempeño y un mínimo de garantías para su funcionamiento exitoso, en el marco de la misión institucional. La selección de indicadores sin un contexto definido, es decir, sin tener un marco conceptual y metodológico previo, es un salto al vacío; sin perder de vista que algunos indicadores tradicional o comúnmente utilizados no tienen la validez que dicen tener, por lo que su uso, muchas veces, no está técnicamente indicado21, 22. Es indiscutible que la calidad de los datos básicos debe ser una preocupación constante en los productores o recolectores de los libros; sin embargo, si por un momento pudiéramos contar con datos de buena calidad esta situación no resolvería todo, pues muchas veces los datos obtenidos a través de los servicios ofrecidos, red institucional, no reflejan otra cosa que la estructura de la demanda atendida de acuerdo con el perfil de los servicios ofrecidos. Por ello, es muy arriesgado pretender planear servicios de atención de salud a partir, exclusivamente, de la información recolectada por las unidades de servicios de la institución. Este punto representa un problema de cobertura de los servicios aún no resuelto en muchos países del tercer mundo23, 24. La calidad de los datos, la cobertura poblacional, su oportunidad, las fuentes de los mismos y la forma como se recolecte recolecten, n, tendrán un marcado efecto sobre la utilidad de la información presentada para tomar decisiones, y no existe ningún medio de procesamiento que pueda corregir, a posteriori, cualquier fallo presente en alguna de esas etapas del proceso 25, 26, 27, 28, 29.
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Por supuesto, tampoco se quiere decir que si no se cuenta con datos que hayan resuelto completamente todas esas deficiencias no se podrá hacer nada por mejorar las condiciones de salud de la población; no es ese el mensaje, pues lo perfecto es enemigo de lo bueno, pero deberíamos hacer el máximo esfuerzo por alcanzar lo bueno. Por otro lado está la motivación y capacidad de los funcionarios responsables, en los niveles locales o periféricos, de la recolección de los datos básicos, los cuales no siempre son conscientes de los efectos de la mala calidad de los mismos, de la parcial cobertura en términos poblacionales y de su oportunidad. La base de datos básicos que se construya debe tener en cuenta estos criterios y tender a contener los datos que sirvan para construir el número mínimo de indicadores que permitan monitorizar y evaluar el comportamiento del fenómeno o eventos de interés, e identificar la contribución que las intervenciones aplicadas por la institución, programa o sector logra la modificación positiva en dicho evento. La identificación y cuantificación de la contribución no es, en absoluto, una tarea fácil y a menudo está llena de sesgos, pues los gerentes y el equipo técnico encargado de planear y ejecutar la intervención suelen ser los mismos encargados de su seguimiento y evaluación del impacto, por lo que el sesgo del conductor o responsable es un fantasma permanente.
SISTEMA DE INFORMACIÓN GEOGRÁFICO Y REPRESENTACIÓN ESPACIAL –SIG– La representación espacial o georeferenciada no es un procedimiento nuevo, ya que la mayoría de los datos recolectados rutinariamente por los servicios de salud tiene una base relacionada con un espacio-población, generalmente asignado al ámbito de acción de una institución de salud30, 31, 32. El uso moderno de la representación espacial de los eventos en salud, inicialmente denominados geografía médica, empezó en Europa a mediados del siglo XVIII. La epidemia de fiebre amarilla a finales del siglo XVIII y la de cólera a principios del siglo XIX fueron las dos primeras enfermedades «mapeadas», es decir, representadas en forma espacial, y curiosamente este trabajo fue hecho por médicos, los primeros epidemiólogos, y no por geógrafos como pudiera pensarse33. Uno de estos trabajos hizo a su autor mundialmente conocido, nos referimos a John Snow y su estudio estudio de la epidemia de cólera en Londres Londres en 1854. Es conocido, desde hace más 25 siglos, que la enfermedad y la muerte, aunque patrones similares han sido referidos para los nacimientos, están muy ligadas a algunas características del lugar en donde residen las personas y a sus cambios climáticos o estacionales 34. Las contribuciones más destacadas sobre la estacionalidad de las muertes se deben a la investigadora japonesa Masako Sakamoto-Momiyamahan, quien después de estudiar la ocurrencia de las muertes durante más de 25 años en varios países, demostró un comportamiento bimodal con picos en verano y en invierno. En algunos países, es el caso de Estados Unidos, ella pudo demostrar una tendencia a la disminución del pico de invierno, debido al acceso a la calefacción de la mayoría de la población35. Puede decirse que casi todos los gerentes en salud, los epidemiólogos, personal técnico y auxiliar, han usado y utilizan los mapas como una herramienta de apoyo para la representación de su trabajo. Un mapa temático no es otra cosa que la representación de los valores de un evento o variable, tal como la mortalidad materna, infantil, los casos de una enfermedad como malaria, tuberculosis, SIDA o la representación de grupos humanos excluidos socialmente y la distancia a la red de servicios de salud o de educación. Estos mapas han sido tradicionalmente hechos a mano, pero ahora, con la aparición de software, a veces de distribución
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gratuita, se ha logrado masificar el uso de esta herramienta con una gran economía de tiempo y gran precisión geográfica. Se entiende, entonces, por sistema de información geográfica con conjunto de herramientas que permiten la entrada, almacenamiento, procesamiento, análisis y presentación de datos georreferenciados, es decir, ligados a un sistema de coordenadas. La representación espacial no requiere de información sobre coordenadas. La información básica para el SIG se refiere a los datos georreferenciados o geográficos, basados en las coordenadas y el evento de salud que se requiera representar. Estos datos deben estar contenidos en la base de datos básicos para la gestión ya mencionada, la cual a su vez es alimentada teniendo como referencia el marco conceptual definido, a partir de diversas fuentes tales como censos nacionales de población y vivienda, encuestas de salud o de otro tipo y datos de otras fuentes oficiales o no. Como hemos mencionado, el coste de la inversión inicial para el montaje de estas herramientas y su mantenimiento han venido bajando sustancialmente en estos últimos años, haciéndose accesible a casi todos los países del mundo. Las principales aplicaciones, casi de rutina en los servicios de salud, se pueden agrupar así: • Representar el nivel de salud salud de la población. • Planificar la distribución de la inversión en la infraestructura sanitaria. • Establecer programas de prevención y control de enfermedades enfermedades prioritarias. • Representar el nivel de cobertura poblacional de los servicios de salud. • Desplegar los indicadores de de impacto en salud. • Articular –intersectorializar– la información información de diversos sistemas y sectores. sectores. En resumen, podemos decir que el SIG es una herramienta atractiva para muchos funcionarios, profesionales o no, a los que facilita su trabajo. Los mapas son útiles para revelar inequidades en salud, al menos aquellas que puedan ser representadas geográficamente; los mapas temáticos pueden ser actualizados fácilmente, sus costes son relativamente bajos y, por tanto, soportables por la mayoría de las instituciones del sector salud. Sin embargo, existen algunos puntos que merecen atención y solución, por ejemplo: el uso de mapas no debe ser privativo de un grupo especialista, especiali sta, la implementación de métodos y procedimientos para facilitar el proceso de tomar decisiones, y el desarrollo en métodos inno vadores para el análisis de series de tiempo36.
ANEXO: PROCESAMIENTO PROCESAMIENTO INTENCIONADO INTENCIONADO El SIS será exitoso en el cumplimiento de su misión en la medida en que provea de información oportuna, veraz y rentable para la gestión a los tomadores de decisiones. Esto incluye la posibilidad de anticipar las complicaciones que amenacen la salud pública y predecir su comportamiento en el futuro. Recordemos que los gerentes están obligados a demostrar la eficacia y eficiencia de sus programas, pues ésta no se puede presumir. Uno de los objetivos de las salidas del SIS debe ser suministrar evidencias cuantificables sobre las inequidades en salud, de manera que que las intervenciones sean sean fácilmente monitorizables monitorizables y evaluables y el impacto, si lo hay, demostrable. Una de las formas de realizar este trabajo es mediante la estratificación de los espacios-población según un criterio que permita construir los estratos o territorios sociales, y sobre éstos examinar los eventos prioritarios en salud. En el ejemplo que mostraremos a continuación se trata de la mortalidad materna, pero el procedimiento es igual para cualquier otro evento de interés para la salud pública.
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En este caso el criterio para estratificar provino del sector económico; se trata del PIB/per cápita para cada uno de los estados de Venezuela. Es obvio que la estratificación variará dependiendo del criterio que se seleccione, y la desagregación geográfica o espacial, en esta metodología, no tiene límite, es decir, se pueden utilizar todas estas técnicas independientemente del nivel geopolítico que se defina (estado, provincia, departamento, municipio, cantón, parroquia, vereda, etc.); el límite estará marcado por la disponibilidad de los datos. Las salidas recomendadas son: • Diagrama de cajas para caracterizar caracterizar las inequidades. inequidades. • Prueba de ANOVA ANOVA para evaluar la magnitud de la diferencia entre los estratos. • Examen de la existencia existencia o no de una tendencia tendencia y de qué tipo (lineal, cuadrática, cuadrática, cúbica, etc.). • Análisis de tramos de la tendencia tendencia histórica o serie de tiempo y comportamiento comportamiento futuro. • Análisis relacional mediante la gráfica de barras barras para observar diferencias diferencias intra-país. • Mapas temáticos temáticos según estratos. estratos. • Evaluación de la concentración de la distribución del evento evento de interés (Índice de de Gini y Curva de Lorenz).
Diagrama de cajas para la caracterización de las inequidades, estimación de su magnitud y prueba de tendencia En la figura 3.2 el estrato número 1 está conformado por los estados de menor PIB/per cápita, y en la medida en que nos movemos hacia el estrato número 5, allí estarán los estados con el mayor PIB/per cápita. Se observa lo que parece ser un gradiente o tendencia a la disminución de la mortalidad materna en la medida en que nos acercamos a los estratos con mayor producción de riqueza, como es lo esperado. Este diagrama de cajas muestra unas diferencias, desigualdades, en los Venezuela, 2001. 2001. 200
r v n 0 0 0 , 0 0 0 1 r o p s a s a T
100
0 N=
4 1
6 2 11
5 3
6 4
Estratos según PIB/per cápita
Figura 3.2. Desigualdades en Mortalidad Materna.
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niveles de mortalidad materna que son injustos, innecesarios y evitables; ésta es, exactamente, la definición propuesta para las inequidades. Al aplicar el análisis de varianza (ANOVA) (ANOVA) para examinar la diferencia entre los estratos se obtiene el siguiente resultado (Tabla 3.1). El nivel de significancia estadística, o nivel alfa, seleccionado es de 0.10.
Tabla 3.1. Desigualdades en mortalidad materna. Estratos Media Desv. estándar
F F TL
I
II
III
IV
V
112.1
65.8
48.5
59.4
53.9
54.8
34.4
20.2
15.0
22.9
4.18 gl = 2.56 1.18 gl = 4.39
p = 0.07 p = 0.05
Estos resultados estadísticos enseñan una evidencia de que la diferencia entre los estratos es real, el azar es una explicación poco probable, y que existe un gradiente o tendencia a disminuir el nivel de mortalidad materna mater na en la medida en que nos acercamos a los estratos mejores, es decir, con mayor PIB/per cápita. Al apli aplicar car uno de los métod métodos os para múlti múltiples ples comp comparaci araciones, ones, Bonfe Bonferroni rroni en este caso, observamos que existe una diferencia entre los estratos 1 y 3.
Series cronológicas y análisis de tramos por décadas El análisis de las series históricas y su examen mediante el estudio de tramos de las mismas es una técnica que nos permite estimar la velocidad de descenso o aumento del evento de interés en distintos momentos de la serie histórica. Usualmente, cuando se toma en cuenta toda la serie hay diferencias, hacia el interior de la serie, que quedan enmascaradas. Esta información es de utilidad para conocer el impacto de las intervenciones, si lo hay, en diferentes momentos del desarrollo. En la Figura 3.3 tenemos la tendencia de la mortalidad materna entre 1940 y 1999. Como puede verse hay una fuerte tendencia al descenso, cuando se toma la gráfica en su conjunto; sin embargo, se puede apreciar que en las dos últimas décadas parece que dicha tendencia hubiese desaparecido o, al menos, desacelerado. En la ecuación de regresión, para el período, se aprecia que por cada año que pasa, el descenso en la mortalidad materna es de 2.602. Este coeficiente de regresión es estadísticamente significativo, t = 17.0 p = 0.05. (Nivel alfa = 0. 10.) Cuando efectuamos el análisis por tramos de la serie, en este caso por décadas, observamos importantes variaciones en el coeficiente de regresión (Tabla 3.2). Obsérvese que desde la década 1950-59 la velocidad de descenso de la mortalidad materna ha venido descendiendo, hasta llegar a la década de 1980-89, en la cual la velocidad no solamente dejó de descender sino que aumentó, y lo hizo en forma estadísticamente significa-
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Vigilancia epidemiológica Mortalidad materna. Venezuela, 1940-2000 250
r 200 v n 0 0 0 . 150 0 0 1 r o 100 p s a s a T 50
0
4 0 2 1 9
Y = 186.1
- 2.602(t)
4 6 8 5 0 2 4 6 8 6 0 2 4 6 8 7 0 2 4 6 8 8 0 2 4 6 8 9 0 2 4 6 8 0 0 1 9
1 9
1 9
1 9
1 9
2 0
Años
Figura 3.3. Mortalidad materna en Venezuela, 1940-1999.
Tabla 3.2. Análisis por tramos –décadas– de la tendencia de la mortalidad infa/materna. Década TMI –p –promedio– Coef. Be Beta T –S –Student– b Probabilidad Juicio va valor % Ca Cambio
1940-49 1950-59 1960-69 1970-79 1980-89 1990-99
179.7 187.4 111.1 94.4 52.3 58.9
+ 1.17 –7.77 –1.95 –3.24 + 0.84 + 0.29
0.62 –6.51 –2.02 –3.44 2.29 0.48
0.55 0 0.08 0.01 0.05 0.64
NS Sig Sig Sig Sig NS
Basal 4.3 –40.7 –15 –44.6 12.6
tiva. En la última década, 1990-99, el comportamiento de este evento ha sido errático, pues a pesar de que la velocidad se desaceleró, fue un comportamiento totalmente aleatorio, ya que no hubo significancia estadística. Esta diferencia, al interior de la serie, hace que sea muy difícil utilizar toda la serie histórica para evaluar o estimar el nivel del evento en un futuro inmediato y esto se debe, principalmente, a que la ecuación de la línea recta funciona mejor con series no estacionarias, es decir, en aquellas series que muestran una tendencia simple. En esos casos, cuando se quiera predecir el evento es mejor utilizar la técnica ARIMA, que no explicaremos en este momento pues rebasa el objetivo de este capítulo.
Análisis relacional para el examen de diferencias internas Esta técnica, muy sencilla, es muy útil para evaluar simultáneamente dos variables. La riqueza de información, dada la sencillez de la técnica, es impresionante, como puede obser varse en la Figura 3.4. Se puede apreciar que no existe correlación entre el nivel de mortalidad y la asignación del gasto per cápita en salud (r = 0.02 p = 0.93). De manera que si la mortalidad materna es
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160 140 120 s e r o l a V
Coef de Pearson = 0,02 p = 0,93
100 80 60 40 20 0
G C o D e A m M B o M M Y a r T á c L a r a A n z u á o n é j r e d l t a a z i r a n l í a i d c h i v a a o á n i u r a e s A m o n d r g a a t e c o y a s g u a c a s i u r o
Gasto per cápita en dólares (Bls. 720) Tasa mort. materna
ESTADOS
Venezuela, 1998. Figura 3.4. Relación entre nivel de mortalidad materna y presupuesto en salud. Venezuela,
una prioridad política al estar incluida en el Plan Nacional de Salud, no existe aún correspondencia con la asignación de los recursos económico-financieros. Conviene destacar que en muchos países en desarrollo se presenta una situación a veces difícil de resolver, y es que la decisión técnica de definir un evento como prioritario no se corresponde después con la asignación de los recursos, debido a la normativa de la Ley Nacional de Presupuesto, en la cual se determina que dicha asignación debe hacerse basada en el criterio de tamaño de la población y no según el nivel de riesgo de la población, en este caso el riesgo de morir por causas maternas. Este tipo de gráfica también es importante para revisar las diferencias, desigualdades, al interior del país en el ámbito de un evento considerado casi totalmente evitable, lo cual lo convierte en una inequidad.
Mapas temáticos (Información georreferenciada o espacialmente representada) Este tipo de representación de información es muy útil para revisar, rápidamente, la distribución espacial de un evento. Aunque la técnica es estática, la incorporación de la variable tiempo en los sistemas geográficos no ha sido totalmente resuelta aún, su utilización para representar eventos de interés para la salud pública en términos de territorios o estratos sociales es importantísima, pues refleja el conjunto de espacios-población que, construidos con un determinado criterio, comparten niveles de riesgos, daños o deficiencias. La Figura 3.5 contiene la representación espacial de los diferentes territorios o estratos sociales para la mortalidad materna en el país, en 1998. Nótese que los estados que pertenecen a un estrato no necesariamente tienen que ser vecinos, pues el crite criterio rio para crear los estrato estratos, s, en nuestro caso, es económic económico o –el PIB/per cápita– y a partir de ahí sobre esos estratos se examina la distribución del evento de interés, en este caso la mortalidad materna.
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Vigilancia epidemiológica
Estratos Mort. Matern. 35,0 a 45,0 45,1 a 54,0 54,1 a 56,0 56,1 a 69,0
Figura 3.5. Territorios sociales, según mortalidad materna.
Distribución –concentración– de la variable de interés (Índice de Gini y Curva de Lorenz) La información sobre este indicador econométrico ha sido publicada profusamente (ver la ref. 12). Sin embargo, conviene agregar que esta técnica es muy informativa con relación a la desigual distribución de un evento de interés para la salud pública según un criterio utilizado para construir los estratos (Fig. 3.6). Esta gráfica enseña la distribución de los médicos generales, del Ministerio de Salud y Desarrollo Social –MSDS–, donde, aproximadamente el 3 % de los médicos están trabajando en los estados más pobres, estrato I, y alrededor del 55 % en los estados del estrato más rico, estrato V. Por supuesto que esta situación –distribución– no puede ser evaluada sin tener en cuenta otras variables determinantes. En resumen, lo que queremos proponer es una serie de salidas para que los l os gerentes puedan tener una visión de conjunto de la situación a la que se están enfrentando y puedan identificar diversas alternativas de solución. No es posible contar con una sola salida que nos dé información sobre el conjunto, pero tampoco podemos pretender utilizar un número ilimitado de salidas, pues su uso en la gestión será muy complicado en la medida en que el responsable de tomar decisiones tenga que utilizar muchas salidas difíciles de interpretar y de p oner juntas con cierta lógica.
BIBLIOGRAFÍA 1
Donabedian A: Reflexions on effectiveness of quality assurance. En Palmer RH, Povar GJ: Striving for quality in health care – An inquiry onto policy and practice . Health Administration Press. Ann Harbor Harbor.. Michigan, 1991.
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100 90 80 o d a l u m u c a s o c i d é m %
Gini = 0.29
70 60 50 40 30 20 10 0 0
I
II III Estratos según PIB/per cápita
IV
V
Venezuela, 1997. Figura 3.6. Índice de concentración –Gini– para médicos. Venezuela,
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CAPÍTULO
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Evaluación de los sistemas de vigilancia Luis Gerardo Castellanos
INTRODUCCIÓN Hoy en día, la vigilancia epidemiológica es uno de los instrumentos más conocidos y aplicados en la salud pública de los países, y el mecanismo más regularizado y práctico que se usa para conocer y registrar sistemáticamente el comportamiento de las enfermedades y problemas de salud en un área geográfica determinada. Se reconoce que un sistema de vigilancia epidemiológica es útil cuando aporta información que facilita la identificación, la pre vención y el control c ontrol del problema de salud que se vigila, sea éste uno o más. Prácticamente Prá cticamente todos los países con un nivel mínimo de organización en salud cuentan con un sistema (nacional) de vigilancia y con una lista de enfermedades o problemas prioritarios que deben ser notificados periódica y obligatoriamente. Sin embargo, de un país a otro e incluso dentro de cada país, varían tanto el esfuerzo como la capacidad para realizar un seguimiento y una evaluación adecuados de la calidad y cantidad de información recolectada, el uso que se hace de la misma, la difusión interna y externa de la información disponible y su influencia en el proceso de tomar decisiones realizado por las autoridades responsables de la salud, decisiones que necesariamente implican la asignación de recursos financieros. En este capítulo se describen y analizan los aspectos más relevantes para el diseño, implementación y evaluación de un sistema de vigilancia en salud pública. También se analizan las áreas críticas que, en la práctica, dificultan la operatividad y funcionamiento regular (adecuado) de estos sistemas. El capítulo ofrece en su texto algunas sugerencias prácticas sobre cómo abordar dichos problemas y superarlos, para disponer de sistemas funcionales y simples, útiles y sostenibles.
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Vigilancia epidemiológica
DEFINICIONES EN VIGILANCIA Se reconoce el principio de que todo sistema de vigilancia epidemiológica debe tener objetivos claros, tal y como lo indican S. Teutsch y E. Churchill 1, pero el desarrollo de definiciones operativas de las enfermedades y problemas de salud que se desea vigilar es, sin duda alguna, el primer paso en el proceso de construcción de un sistema que posteriormente pueda ser evaluado y mejorado de forma continua. Es fundamental que en el momento de vigilar, todos los involucrados en el sistema tengan una misma idea de lo que se vigila, vigil a, para lo cual es recomendable la utilización de definiciones operacionales que permitan disponer de información estandarizada y comparable (para su uso en el ámbito nacional e internacional). En la realidad sucede que, aparentemente, el uso de definiciones está ampliamente difundido en los países, sin embargo, la observación del funcionamiento de estos sistemas demuestra que existen muy pocos mecanismos de control sobre la verdadera utilización de las definiciones en el momento de registrar los eventos objeto de la vigilancia. Es decir que, aunque los países disponen de normas y manuales operativos, las personas responsables de llevarlos a la práctica muchas veces no los usan por diversas razones, entre ellas: falta de comprensión de la impori mportancia de utilizarlos, falta de motivación para realizar su trabajo (empleados sobrecargados de trabajo y con malos salarios y condiciones laborales), falta de conocimiento o desactualización sobre el uso y manejo de definiciones y sus componentes, etc. En ocasiones el personal utiliza las definiciones de forma irregular y no existen mecanismos establecidos para dar seguimiento a este proceso, dando como resultado el registro de datos que no necesariamente reflejan el comportamiento epidemiológico de las enfermedades. La situación descrita anteriormente puede complicarse aún más cuando, en un mismo lugar, se utilizan varias definiciones de caso para una misma enfermedad (definición de caso sospechoso, caso probable, caso confirmado, etc.), situación que muchas veces confunde al personal del campo y dificulta la aplicación y utilización de las normas existentes. Por lo anterior, es conveniente analizar estos tres conceptos (confirmado, probable o intermedio y sospechoso) que, a pesar de su amplia difusión y conocimiento, siguen siendo moti vo de discusión y confusión: confusión: Primero, es fundamental considerar que un «caso confirmado» es aquel que cumple con los criterios (generalmente clínicos, epidemiológicos y de laboratorio) establecidos en la definición operacional para ser considerado como tal. Un «sospechoso» no es un caso, sino una persona con características que, por su semejanza o proximidad a la definición operativa (posee algunos de los criterios establecidos en la definición operacional), hacen sospechar al personal de salud (o a los responsables de la vigilancia) la posibilidad de que ese sospechoso sea un caso y, por eso, deba ser mejor estudiado y documentado para confirmar esta posibilidad (de nuevo, siguiendo los criterios de la definición operacional). Finalmente, un «probable» tampoco es un caso, sino una persona (inicialmente un sospechoso) que ya está en proceso de ser mejor documentado y que paulatinamente acumula más evidencia (clínica, epidemiológica o de laboratorio) que lo aproxima a ser clasificado como «caso». En otras palabras, un «caso» será aquel que, no siendo confirmado inmediatamente, deba pasar por los pasos intermedios o «filtros» que le permitan cumplir con los criterios establecidos en la definición. Por esta razón es muy importante analizar las características de la definición del caso que se desea analizar antes de adaptarla, considerando en este análisis las condiciones operacionales del país o institución que ejecutará la vigilancia, vigilan cia, el el nivel nivel de entren entrenamient amiento o de su perso personal, nal, equipos equipos e infraest infraestructu ructura ra disponi disponible, ble, labor laboraatorios, etc., y no solamente los aspectos técnicos de los criterios a incluir en la definición. También se observa en la práctica que muchos trabajadores de la salud pública no tienen clara la diferencia entre las definiciones de caso utilizadas para «vigilancia con fines de
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salud pública y epidemiología» y las utilizadas en «medicina clínica para el manejo de individuos enfermos», creando confusión y hasta polémica que limitan la credibilidad del trabajo realizado en el sistema de vigilancia. Es importante mencionar que, a pesar de la necesidad de apoyarse en el laboratorio, existe una gran discusión sobre la aplicabilidad y uso rutinario de las pruebas para fines de vigilancia rutinaria, reconociendo la limitada capacidad de la red de laboratorios de salud pública en muchos países, lo cual prolonga significativamente el tiempo necesario entre la toma de la muestra y la disponibilidad del informe con los resultados. Lo anterior es, principalmente, el producto de limitaciones de presupuesto y equipo, falta de personal entrenado y actualizado, o bien falta de sistemas de control de calidad, internos y externos, establecidos, que garanticen la credibilidad de los resultados 2. Esto también deberá ser analizado cuidadosamente en el momento de revisar o actualizar un sistema de vigilancia. Por todo lo anterior, es importante que el personal responsable de ejecutar las acciones de vigilancia, particularmente a escala local, conozca las razones que motivan la necesidad de hacer vigilancia; esto dará un sentido orientador y de utilidad al esfuerzo realizado, más allá que la simple indicación de registrar datos rutinariamente y enviarlos al nivel superior o central.
CRITERIOS PARA LA INCORPORACIÓN DE LAS ENFERMEDADES A VIGILAR La Organización Mundial de la Salud –OMS 3 – señala que alguno de los aspectos más rele vantes a ser considerados, al seleccionar las enfermedades o problemas de salud a vigilar, se obtienen al responder las siguientes preguntas: 1) ¿Tiene la enfermed enfermedad ad repercusio repercusiones nes graves graves para el país? país? (es decir decir,, magnitud, magnitud, profundi profundi-dad y extensión del daño expresado en morbilidad, incapacidad o mortalidad). 2) ¿Tiene la enfermedad enfermedad un potencial potencial epidémi epidémico co o represen representa ta una amenaz amenazaa para la salud salud pública del país? 3) La enfermedad enfermedad a vigilar vigilar, ¿es objeto objeto de de una meta meta o programa programa de de control control o erradicac erradicación ión específico del país, de una región o de ámbito internacional? (polio, sarampión, lepra, filariasis, tuberculosis, malaria, dengue, etc.). Con estas y otras preguntas similares, elaboradas y respondidas por los ejecutores de la vigilancia, será mucho más fácil implementar un sistema de vigilancia motivado por un sentido de utilidad del trabajo que se realiza y no como una rutina de trabajo sin objetivos. También se recomienda analizar cuánto sentido tiene para el personal del nivel local aceptar las respuestas de las preguntas planteadas por la OMS, ya que, en muchos casos, las enfermedades o problemas objeto de vigilancia podrían no ser motivo de preocupación de la población local, aun reconociendo que existe una visión distinta en el personal que trabaja en el ámbito central o intermedio de la del personal que trabaja a escala local. («¿Por qué vigilar polio si hace muchos años que no tenemos casos?, ¿no sería más importante luchar contra la diarrea que aún mata tantos de nuestros niños en esta comunidad?, ¿por qué gastar recursos en vigilar fiebre amarilla si ésa no es una enfermedad existente en nuestro país?»). Una vez identificados los objetivos (razón de ser del sistema) y establecidas las enfermedades y problemas a vigilar, la construcción de las definiciones de caso deberá realizarse sin dejar de considerar el nivel de conocimiento y experiencia del personal encargado de operar el sistema, la capacidad diagnóstica del país y sus recursos en términos de laboratorio, toma y conservación de muestras,
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naturaleza del problema y tiempo necesario para hacer disponible la información (oportunidad); se dispondrá así de información necesaria para la toma de decisiones y acciones de intervención y prevención. En la construcción de las definiciones de caso, también puede resultar de gran ayuda el uso de los conceptos de sensibilidad y especificidad, como es descrito por Klaucke4, DG y otros libros de texto especializados 5, 6, 7, 8, 9. Además de las consideraciones antes mencionadas respecto a la selección de qué enfere nfermedades deben vigilarse, se recomienda considerar la importancia en salud pública, el grado de prevención y los mecanismos disponibles en el país que garanticen a la población el acceso a dichos mecanismos de «prevención», sean éstos una vacuna, un medicamento o literatura con información y educación específica (eliminación de criaderos del mosquito vector como mecanismo para prevenir dengue). El nivel de prioridad y apoyo institucional que las instituciones y gobiernos dedican a la lucha de las enfermedades debe ser un elemento esencial al considerar la pertinencia de vigilar las enfermedades o problemas de salud. En un proceso iniciado desde 1995, los países adscritos al Reglamento Sanitario Internacional (RSI)10 han venido realizando una revisión del mismo, considerando que en la actualidad éste es el único documento legal de aceptación internacional que regula la vigilancia de eventos de notificación obligatoria de importancia sanitaria internacional. En este proceso se está recomendando incluir criterios más específicos para decidir qué enfermedades deben ser incluidas en la lista actual de notificación obligatoria (internacional), además de las tres que actualmente existen (cólera, fiebre amarilla y peste). Algunos de estos criterios son los siguientes: potencial de propagación de la enfermedad, tasa de letalidad, ocurrencia de una enfermedad desconocida o rara, capacidad del país para contener la diseminación oportuna de la enfermedad, densidad poblacional y riesgo de introducción (importación) de la enfermedad o de un vector en un área geográfica determinada. En la realidad, muchos países incorporan la vigilancia de problemas de salud, movidos por compromisos internacionales y comerciales, que sobrepasan su capacidad operativa y sobrecargan de trabajo al personal de nivel local, que no recibe retroalimentación del trabajo que realiza. Como resultado de esto no es raro descubrir que algunos países comunican rutinariamente la no existencia de estas enfermedades, sin tener en realidad un sistema funcionando que realice vigilancia de las mismas; esto puede observarse claramente con el caso de la fiebre amarilla. También se identifica, en algunos sistemas de vigilancia, la presencia de problemas cuyo registro no pasa de ser un documento histórico, dada la limitada capacidad de respuesta resolutiva del país (el caso de las enfermedades no transmisibles es un buen ejemplo). En muchos casos, es conocida la dificultad de aquellos países que trabajan en sistemas de vigilancia individuales que complican el flujo de envío de datos o información y en ocasiones duplican la misma, con divergencias que dificultan la interpretación de los datos y generan serios inconvenientes en el momento de ofrecer información oficial (países con más de una institución recolectando información de mortalidad general o específica, con resultados significativamente distintos). Otro problema conocido es el funcionamiento de sistemas de vigilancia que responden a las metas particulares de agencias y organismos que financian los mismos, sin que estas metas sean consistentes con las prioridades del gobierno. Para esto, será necesario que los gobiernos de los países mantengan una política clara, tanto de sus prioridades de salud como también del papel de las instituciones sin fines de lucro, agencias internacionales, fundaciones y otros donantes, en su relación de trabajo con el Ministerio de Salud del país y la consistencia de sus planes de trabajo e inversiones en relación a las prioridades y metas definidas por el propio gobierno.
Evaluación de los sistemas de vigilancia
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ACTIVIDADES ACTIVIDAD ES Y ATRIBUTOS ATRIBUTOS DE LOS SISTEMAS SISTEMAS DE VIGILANCIA VIGILANCIA La presencia de atributos y actividades específicas dentro de un sistema de vigilancia será determinante al iniciar un proceso de evaluación. La OMS11 promueve que el funcionamiento efectivo de los sistemas de vigilancia epidemiológica depende de la presencia y desempeño adecuado de las siguientes actividades: 1) 2) 3) 4)
Detecc Dete cció ión n (de (de caso casoss y brot brotes es). ). Regi Re gist stro ro sis siste temá mátic tico o de dat datos os.. Confirmación Confi rmación (apoy (apoyada ada por labor laboratorio atorio y epidemi epidemiologí ología). a). Comunicaci Comu nicación ón oportuna oportuna de «caso» «caso» (sospec (sospechoso hoso o confirm confirmado) ado) entre entre los distin distintos tos niveniveles operativos (local, municipal, regional, estatal, federal, etc.)a. 5) Anális Análisis is e interpretaci interpretación ón periódica periódica de datos datos en los distin distintos tos niveles niveles operativos operativos,, particuparticularmente en aspectos de tiempo, lugar y persona. 6) Mecan Mecanismos ismos de de respuesta respuesta estable establecidos cidos y protoc protocolizad olizados os tanto tanto para casos casos como como para brotes identificados (actividades de intervención para control o prevención, definidas y pla plausibl usibles es de ser real realizad izadas, as, tale taless como: iden identifi tificaci cación ón de cont contacto actos, s, vacu vacunaci nación, ón, administración de profilaxis, actividades educativas e informativas para la población en riesgo, público en general y medios de comunicación). 7) Activi Actividades dades de seguim seguimiento iento (mon (monitoriz itorización ación)) y evalu evaluación ación.. Por su parte, los centros para el control y prevención de enfermedades (CDC) de los EEUU12, sugieren un grupo de atributos que, idealmente, deben identificarse en un sistema de vigilancia epidemiológica en el momento de de realizar una evaluación: 1) Simplic Simplicida idad d (en estru estructu ctura ra y funcio funcionam namien iento) to).. 2) Flexib Flexibilidad ilidad (capaci (capacidad dad de adaptaci adaptación ón a cambios cambios en las necesi necesidades dades de de información información a ser registradas y recolectadas). 3) Cal Calida idad d de los dat datos os (val (valide idezz de los los dato datos). s). 4) Acepta Aceptabilida bilidad d (deseo (deseo de las perso personas nas e institu institucione cioness para participar participar del del sistema). sistema). 5) Sen Sensib sibilid ilidad ad (para (para dete detectar ctar cas casos os y brot brotes) es).. 6) Valor predic predictivo tivo positiv positivo o (según (según defin definición ición clásic clásicaa de VPP). 7) Repres Representati entatividad vidad (de lo que sucede sucede en tiempo, tiempo, persona persona y espacio). espacio). 8) Oportu Oportunidad nidad (veloc (velocidad idad de captura captura y envío envío de informació información n entre los los distintos distintos niveles niveles operativos involucrados en la vigilancia). 9) Esta Estabilid bilidad ad (fiabilidad (fiabilidad en en función función de la consisten consistencia cia del trabajo trabajo de recole recolección cción de de información y disponibilidad de la información recolectada en el momento de ser requerida). Tal y como indican los CDC 12, «el propósito de evaluar los sistemas de vigilancia en salud pública es asegurar que los problemas con importancia de salud pública están siendo s iendo monitorizados con eficiencia y efectividad». Reconocemos que la presencia de estos elementos (atributos y actividades) es significati vamente importante en un sistema, pero p ero no debe ignorarse que la implementación de un sisa Se
recomienda al lector utilizar los conceptos de «caso» discutidos anteriormente en este capítulo y recordar que un sospechoso no es un caso.
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tema así resulta extremadamente difícil de lograr en la práctica. Por eso, tanto al diseñar e implementar un sistema, como en el momento de iniciar una evaluación del mismo, deberá mantenerse presente el contexto económico, político y social del país que utiliza el sistema, las condiciones operativas y funcionales que lo apoyan, los resultados obtenidos por dicho sistema y el perfil epidemiológico, incluyendo la ocurrencia, detección y manejo de brotes. Es importante reconocer que muchos países hacen grandes esfuerzos por sostener el funcionamiento de sus sistemas de vigilancia epidemiológica y que las evaluaciones realizadas deben intentar ofrecer soluciones viables para mejorar las condiciones generales de dichos sistemas, estimulando el apoyo político de las autoridades de salud, identificando recursos financieros si fuera necesario, e incentivando el trabajo de aquellos que ya participan en estos sistemas. Debemos concentrar nuestra atención y esfuerzo en producir recomendaciones mucho más viables y ajustadas a las posibilidades de cada país, de tal forma que el sistema en vigencia mejore (dentro de lo posible) y no cierre las puertas a la posibilidad de incorporar actividades de acompañamiento y supervisión más permanentes y evaluaciones futuras al sistema de vigilancia.
INDICADORES CUALITATIVOS Y CUANTITATIVOS El uso de indicadores para realizar una evaluación es el componente que permite hacer mensurable el proceso; pero antes de considerar estos indicadores debemos tomar en cuenta, y asegurar que ocurran una serie de acciones que serán serán determinantes para garantizar el éxito de todo el trabajo. Al evaluar un sistema de vigilancia debemos asegurarnos de que todas las autoridades involucradas en el funcionamiento de dicho sistema están informadas y de acuerdo en colaborar con la evaluación. La existencia de esta condición facilitará el acceso a los datos, personas involucradas y mecanismos utilizados. Para facilitar la participación de las autoridades es necesario conocer de dónde nace la idea de una evaluación (¿quién la decidió?, ¿quién la solicitó?), y cuál es el objetivo de dicha evaluación (determinar las necesidades del país en función de recursos, actualizar planes de trabajo, solicitar ayuda financiera, etc.). Con esto, es casi seguro que la presencia de dichas autoridades también aparecerá al final del proceso, en el desarrollo de un plan operativo que busque poner en práctica las recomendaciones de la evaluación, intentando que el tiempo y recursos invertidos en el sistema de vigilancia sean aprovechados de la mejor forma posible. Evaluar un sistema de vigilancia demanda el uso de información con credibilidad. Para esto es necesario que los mecanismos de recolección y de tipo de datos utilizados sean fiables y válidos, lo cual demandará demandará una selección cuidadosa cuidadosa de las fuentes fuentes de información utilizadas, para que al seleccionar las variables y construir los indicadores (de proceso o de resultado), éstos sean objetivos con calidad técnica y funcionales al proceso, dentro del contexto y realidad en el que se realiza la evaluación. Considerando la información anterior, la selección de indicadores deberá ajustarse a las condiciones y necesidades existentes en el momento de iniciar el trabajo. En algunos casos, variables como mortalidad, incidencia, prevalencia, letalidad, porcentajes, etc. podrían considerarse como indicadores objetivos, pero no necesariamente han de estar disponibles, o bien pueden ser considerados por el equipo de evaluación como información poco fiable. Por otro lado, la calidad de un sistema de vigilancia epidemiológica también dependerá de la presencia y desempeño de los atributos, algunos de los cuales son de carácter cualitativos por lo que pueden documentarse qué atributos están o no presentes y cuál es el grado de contribución de estos atributos al funcionamiento de sistema de vigilancia. Así, el grado de simpli-
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cidad de un sistema puede ser responsable del éxito de la sostenibilidad y cumplimiento del registro de información generado por la mayoría de las unidades de notificación pero, a la vez, puede estar limitando la posibilidad de identificar información que facilitaría la toma de decisiones oportunas para un mejor control y prevención (se informa de un caso o un sospechoso, pero no se informa la dirección o residencia específica del mismo; se identifica un sistema con gran control de calidad en sus datos registrados pero, a la vez, se identifican unidades en las que un gran porcentaje de fichas tienen información escasa o desconocida, e incluso se identifica un número importante de unidades que no informan). El detalle de cómo evaluar estos atributos está descrito a las guías para la evaluación de sistemas de vigilancia en salud pública, elaboradas por los CDC 12. En la práctica, y dependiendo del objetivo primario que impulsa el desarrollo de la evaluación, podrían diseñarse evaluaciones ad hoc, que contemplen un conjunto de elementos (objetivos, definiciones de caso, infraestructuras y capacidad operativa existente, presupuesto, etc.), variables (actividades y atributos del sistema, indicadores de salud del país, etc.) y características (posibilidades de cambio, situación política, económica y social, compromiso de las autoridades de turno, disponibilidad de organismos financieros, etc.) que, sin ser comparables a un sistema ideal, aporten información adecuada para hacer recomendaciones simples y prácticas que, sin mayores inversiones, faciliten el mejoramiento rápido del sistema evaluado. Es indispensable no realizar estas evaluaciones aisladas del contexto general del país donde funciona el sistema de vigilancia: comprensión del idioma; conocimiento de la cultura local; situación política; relaciones entre las autoridad autoridades es e institucione instituciones, s, en un nivel como entre varios niveles operativos, etc. De esta forma, los ejecutores de la evaluación podrán manejar un proceso objetivo, pero al mismo tiempo inmerso en la realidad de aquel lugar, y finalizar un informe con recomendaciones que sean comprendidas, reconocidas y valoradas por las autoridades de salud.
SISTEMAS DE VIGILANCIA Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Al inicio de este capítulo señalamos que los sistemas de vigilancia epidemiológica son útiles cuando aportan información que facilita la prevención y el control del problema de salud que se vigila. Es decir que, de alguna forma, los sistemas de vigilancia epidemiológica aportan información que permiten evaluar el riesgo que representan las enfermedades y las posibles consecuencias en caso de no tomar decisiones sobre medidas de intervención que permitan controlar y prevenir. Entonces también es posible que estos sistemas permitan la vigilancia de los «riesgos o factores de riesgo» que representan algunas condiciones para que ocurran problemas de salud identificados (vigilancia del uso de cinturón de seguridad, consumo de cigarrillos, exposición a contaminantes o vectores, etc.), o las enfermedades mismas consideradas como factores de riesgo (hipertensión arterial o diabetes), todo esto como un mecanismo más activo de anticiparse a la sucesión de eventos adversos a la salud. En este sentido, desde finales de los años ochenta se viene aplicando, cada vez más, el uso de la «evaluación de riesgo», como un abordaje sistemático que permite a los «evaluadores» la caracterización del riesgo en individuos y poblaciones 13. Relativamente nueva, esta metodología ha sido aplicada principalmente en el campo de la salud ambiental y la vigilancia sanitaria14, 15. Sin embargo, cada vez más, vemos el papel de la epidemiología, desarrollando y conduciendo investigaciones y aportando conocimientos que fortalece al evaluador de riesgo, permitiéndole y facilitándole realizar su labor informar (influir) al gerente de riesgo («risk manager») que, para fines prácticos, es quien tomará la decisión final sobre las regula-
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Vigilancia epidemiológica
ciones, normas e intervenciones a ser aplicadas. El esquema presentado en la Figura 4.1, desarrollado por el National Research Council en 1983, ilustra la relación entre la investigación, la valoración del riesgo y la gestión del mismo. La idea de combinar la información epidemiológica para retroalimentar a los evaluadores de riesgo (en forma estandarizada y continua) podría resultar en una nueva estrategia de salud pública para la prevención de problemas y, a la vez, dar paso a una nueva visión de evaluación, que pudiera orientar a recomendar que los sistemas de vigilancia epidemiológica se integren sistemáticamente en el proceso de evaluación y gerencia de riesgo. INVESTIGACIÓN Observaciones de laboratorio y de campo de los efectos adversos sobre la Salud Pública y las exposiciones a agentes específicos Informaciones basadas en métodos de extrapolación Medidas de campo, estimación de exposiciones y caracterización de las poblaciones
VALORACIÓN V ALORACIÓN DEL RIESGO
GESTIÓN DEL RIESGO
Identificación del riesgo Caracterización de la causa
Desarrollo de las opciones normativas
Valoración V aloración dosis-respuesta
Valoración V aloración de la exposición
Valoración de la Salud Valoración Caracterización Pública y las consedel riesgo cuencias económicas, sociales y políticas de las normativas legales Agencia de Decisiones y Acciones
Figura 4.1. Relaciones entre investigación, valoración y gestión del riesgo.
CONSIDERACIONES FINALES En la actualidad, existe la necesidad casi universal de compartir información epidemiológica entre las distintas áreas geográficas de un país e igualmente entre los distintos países, particularmente aquellos que por su proximidad fronteriza, cultural o comercial, comparten intereses y mantienen un intercambio permanente de bienes y personas. Ante esta realidad, se genera la responsabilidad de que los gobiernos garanticen que sus sistemas de vigilancia epidemiológica en función cumplan con algunas características que permitan la producción y difusión de información comparable, oportuna y fiable. Es por esto que las actividades permanentes de seguimiento, acompañamiento y evaluación de los sistemas de vigilancia deben ser incluidas en los planes de trabajo de los programas nacionales, responsables de la vigilancia y guiados por normas y reglas claras y actualizadas, que faciliten el trabajo a los ejecutores. Estas actividades, normas y reglas deberían ser permanentemente revisadas y actualizadas, de acuerdo a los conocimientos nuevos y a las necesidades y problemas detectados. Se recomienda que la práctica de estas funciones sea desarrollada en distintas modalidades que permitan la participación del personal que normalmente desarrolla la vigilancia (evaluaciones internas), como un mecanismo de capacitación y retroalimentación que, de forma natural, identifique i dentifique los
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problemas del sistema y presione p resione su análisis y búsqueda de soluciones. También se recomienda la consideración ocasional de evaluaciones externas con personal nacional invitado que trabaje fuera del sistema, o bien con personal internacional invitado, siempre en colaboración con personal nacional. Finalmente se anota que las actividades de evaluación, muchas veces, deban ampliar su trabajo y objetivos al análisis de los procesos administrativos, financieros, operacionales y logísticos que marcan las condiciones dentro de las cuales se realiza la vigilancia. En conclusión, no debe ignorarse la posibilidad de que, al evaluar un sistema, se identifique que técnicamente el mismo es apropiado, pero que los mecanismos administrativos establecidos para su funcionamiento son ineficientes, o que el financiamiento y distribución de recursos es incoherente, o que el estilo de gerencia del sistema es inadecuado. Esta posibilidad siempre deberá ser considerada en las evaluaciones y, mejor aún deberá anticiparse la posibilidad de discutirlo con las autoridades que solicitan la evaluación, para hacer incluir indicadores en los instrumentos a utilizar que documenten esta situación y faciliten su análisis y elaboración el aboración de recomendaciones. Esto también implica que los equipos de evaluadores no necesariamente deberán estar limitados a expertos técnicos en el campo de la enfermedad o enfermedades que se vigilan, sino que podría requerirse la participación de profesionales con experiencia en áreas como gerencia de sistemas y servicios de salud, manejo de recursos y financiación, etcétera.
BIBLIOGRAFÍA 1
Teutsch SM, Churchill RE: Principles and Practice of Public Health Surveillance . New York, Oxford University Press, 1994. 2 OMS: Manual de bioseguridad en el laboratorio . 2.ª ed. España, Gráficas Reunidas, 1994. 3 OMS: Nor mas de Vigil Vigilanci ancia a re recom comenda endadas das por la Or Organi ganizaci zación ón Mun Mundial dial de la Salu Salud d . WHO/EMC/DIS/)/.1. Genève, Genève, 1997. 4 Klaucke DN: Evaluating Public Health Surveillance Systems. En: Public Health Surveillance Systems . Halperin W, Baker Jr. EL. New York, Van Nostrand Reinhold, 1992. 5 Friis RH, Sellers TA: Epidemiology for Public Health Practice . Maryland (US), Aspen Publishers Inc, 1996. 6 Lilienfeld DE, Stolley PD: Foundations of Epidemiology . 3a ed. New York, Oxford University Pres, 1994. 7 Hennekens CH, Buring JL: Epidemi Epidemiology ology in Medici Medicine ne . Boston (US), Little, Brown and Company, 1987. 8 Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T: Epidemiología Básica . Publicación Científica n.º 551. Organización Panamericana de la Salud. Washington DC, 1994. Reimpresión, 1996. 9 Guerrero VR, Gonzáles CL, Medina: Epidemiología. Delaware (US), Addison-Wesley Iberoamericana, 1986. 10 OMS: Reglamento Sanitario Internacional de la Asamblea Mundial Mu ndial de la Salud , n.º 176. Genève, 1969. 11 WHO: Proto Protocol col for the Assessmen Assessmentt of o f National Communicale Communicaless Disease D isease Surveillanc Surveillancee and an d Response Re sponse Systems. Guidelines for Assessment Teams . WHO/CDS/CSR/ISR/2001.2 Geneve, 2001. 12 Centers for Disease Control: Updated Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance Systems. Recommendations for the Guidelines Working Working Group. MMWR 2001; 50(RR13):1-28. 13 Samet JM, Burke TA: TA: Epidemiology and risk Assessment. En: Applied Epidemiology: Theory to Practice . Brownson RC, Petitti DB. New York, York, Oxford University Press, 1998. 14 National Research Council (NRC), Committee on the Institutional Means for Assessment of Risks to G overnment: Managing the Process. Pr ocess. W Public Health: Risk Assessment in the Federal Government: Washington ashington DC, National academy Press, 1983.
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Vigilancia epidemiológica 15
National Research Council (NRC), Committee on Risk Characterization, Commission of Behavioral and Social Sciencies and Education. En Stern PC, Fineberg HB (eds.): Understanding Risk. Informing Decisions in a Democratic Society . Washington Washington DC, National Academy Press, 1996.
CAPÍTULO
5
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia Carmen Amela Heras, Juan de Mata Donado Campos, Isabel Pachón del Amo Amo
INTRODUCCIÓN Los sistemas de vigilancia están orientados a reconocer cambios en la incidencia de la enfermedad en la población y a responder de una manera rápida y adecuada. Para ello, ell o, registran información rutinariamente sobre cuándo, dónde y cuántos casos ocurren de cada una de las enfermedades sometidas a vigilancia. La vigilancia recoge el número de casos en un período de tiempo en una determinada comunidad; para algunas enfermedades también recoge información relacionada con las características de la enfermedad y los factores de riesgo conocidos o bajo sospecha. Estos sistemas identifican todos los casos de enfermedad incluidos en una lista previamente conocida, que ocurren en una población en una determinada área geográfica. La vigilancia aporta una información que se utiliza para: – – – – – –
Detectar cambios en la incidencia incidencia de la enfermedad. Conocer la tendencia de las enfermedades. Identificar patrones de estacionalidad. estacionalidad. Detectar epidemias, realizar comparaciones entre entre regiones y países. Evaluar el impacto de los programas de prevención. Proponer futuras necesidades necesidades en salud pública pública 1.
Con la colaboración de: * Fuensanta Saura Igual, Ignacio Mahillo Fernández, Isabel Peña-Rey, M.ª José Bleda Hernández.
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Vigilancia epidemiológica
Para cumplir estos objetivos es importante que el sistema tenga una gran sensibilidad y estabilidad en la detección de casos. La sensibilidad se puede ver afectada por varios factores: que el paciente acuda a un médico; una vez que ha acudido al médico que éste realice el diagnóstico, y una vez diagnosticado que el médico notifique de su existencia al sistema. Los datos de la vigilancia permiten describir los problemas de salud según las variables de persona, lugar y tiempo y hacer comparaciones en diferentes poblaciones en distintos momentos. El análisis de los datos a través del tiempo puede revelar tendencias en las enfermedades sobre las que es necesario actuar, o ayudar a estimar el impacto de las medidas de control tomadas. Persona: Los datos sobre sobre la persona ayudan ayudan a identificar a quienes están enfermando. Las características de las personas que se usan con mayor frecuencia, en cualquier tipo de estudio epidemiológico, son la edad y el sexo. Ambas pueden aportar claves sobre la fuente de infección. En ocasiones también se puede disponer de información sobre ocupación y nivel socioeconómico, hábitos culturales, etcétera. Para el análisis por edad, ésta se agrupará, según la enfermedad de que se trate, en aquellos grupos de edad con mayor significación epidemiológica. En el rango de edad donde se observa el mayor número de casos se hace una división en dos o tres grupos, mientras que para el resto de las edades se forman grupos cada cinco o diez años. Para poder calcular incidencias es necesario disponer, además del número de casos, de datos de población (denominadores) para las agrupaciones seleccionadas. La interpretación de la distribución por edad de una enfermedad a veces es complicada. Las encuestas de seroprevalencia, en enfermedades que dejan inmunidad para toda la vida, permiten estimar la incidencia de la enfermedad en distintos distintos períodos de tiempo2. Lugar: Permite identificar dónde se está produciendo la transmisión de la infección. Es una variable fundamental fundamental que orienta sobre la búsqu búsqueda eda de factores causantes causantes y la toma de medidas de control. En numerosas ocasiones el lugar en donde se notifica un caso no se corresponde con el lugar en que se ha producido la transmisión (la legionelosis se notifica en el país de residencia cuando la transmisión se ha producido en algún lugar del recorrido del viaje, la meningitis suele notificarse por el hospital aunque la transmisión sea de origen comunitario). Para localizar el lugar en donde se ha producido la transmisión es de gran ayuda visualizar la distribución geográfica de los casos. Tiempo: La distribución temporal de los casos de una enfermedad permite detectar cam Tiempo: bios en la tendencia de la enfermedad. Cuando se analiza la variable tiempo siempre hay que tener en cuenta los períodos de tiempo entre el momento de la infección, el inicio de síntomas, el diagnóstico y la notificación del caso. El sistema de vigilancia debería notificar el caso según la fecha de inicio de los síntomas, por ser detectable y menos dependiente del funcionamiento del sistema sanitario. Conociendo el período de incubación del germen causante de la enfermedad y el inicio de los síntomas, se puede estimar el período de tiempo en que se produjo la infección para comenzar la búsqueda de la fuente infecciosa. Cuando se estudia la evolución de la aparición de casos en un brote epidémico se pueden comparar los casos notificados en períodos consecutivos de horas, días o semanas. Los sistemas de vigilancia epidemiológica comparan los casos nuevos notificados en semanas o meses consecutivos. También se puede comparar el número de casos notificados en un período de tiempo, y el número de casos notificados durante ese mismo período en los últimos
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia
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5 años. Con estos casos observados en años anteriores se puede establecer el número esperado de casos en ese período en una determinada población y compararlos con los actuales (canal endemo-epidémico). Los cambios en la tendencia temporal pueden ser debidos a uno o más de los siguientes factores: a) b) c) d) e) f)
Cambios en las técnicas diagnósticas. Modificaciones en la definición de caso. Cambios en la exactitud de la población a riesgo. Cambios en la distribución por edad de la población. Cambios en la supervivencia de los enfermos. Cambios en la incidencia por alteración de factores medioambientales o estilos de vida.
ANÁLISIS PRELIMINAR PRELIMINAR DE DE LOS DATOS DATOS El análisis de los datos de la vigilancia se basa en la utilización de métodos que permitan agregar los datos que han sido notificados y en la evaluación de los patrones emergentes de una enfermedad. En este capítulo se presentan las bases para analizar los datos disponibles habitualmente en vigilancia: medidas de frecuencia, estandarización de tasas, estimación de la probabilidad de transmisión, tipos de variables, estadística descriptiva, representación gráfica de mapas, descripción de una serie temporal y obtención de sus componentes.
Medidas de frecuencia: Incidencia, Tasa de ataque y Prevalencia Con los datos de población residente en cada lugar obtenidos a partir del padrón, del censo o del registro municipal, se pueden calcular incidencias y así comparar riesgos de enfermedad en distintos lugares y en distintos períodos de tiempo. Información adicional sobre las medidas de frecuencia puede encontrarse en la bibliografía 1, 3, 4, 5, 6.
Incidencia Es el número de casos nuevos de una enfermedad que aparecen en una población en un período. Hay dos tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumulada y la densidad de incidencia. Incidencia acumulada (IA): es la proporción de individuos que estando libres de enfermedad la adquieren a lo largo del período de estudio. De ahí que el denominador de esta proporción esté compuesto por la población total a riesgo de enfermar durante ese período. Si no se especifica el período de tiempo se asume que es de un año. Es una medida que permite hacer comparaciones en la misma población a lo largo del tiempo, así como entre distintas poblaciones en el mismo o en distinto período de tiempo, ya que el cálculo de la incidencia tiene en cuenta el tamaño de la población. Para mejorar la comprensión de la fracción resultante se suele multiplicar por una potencia de 10 según la frecuencia de la enfermedad, generalmente suelen usarse valores entre 100 (102) y 100000 100 000 (10 (105).
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Vigilancia epidemiológica IA=
Número de casos nuevos en un período de tiempo × 10 Total población al inicio del período estudiado
5
Se pueden calcular incidencias por edad, sexo o por las variables de las que se disponga de información. Las incidencias acumuladas se pueden utilizar para comparar una misma población en distintos períodos de tiempo únicamente cuando se pueda asumir que el tamaño de la población no ha sufrido cambios a lo largo l argo del tiempo que se está comparando. La IA es una medida del riesgo medio de enfermar en esa población. El riesgo es la probabilidad que tiene un individuo de desarrollar la enfermedad en la población estudiada y en el período de tiempo definido.
Tasa de ataque Es la proporción de personas que estando expuestas a una infección adquieren la enfermedad7. Tasa de ataque =
Número de casos × 100 Número de susceptibles expuestos a la infección
Mide la probabilidad o el riesgo de enfermar tras una determinada exposición. Para su cálculo es necesario conocer una población en la que todos sus miembros hayan estado expuestos al patógeno. El denominador incluirá a todas las personas susceptibles; las personas inmunes deberán excluirse. La tasa de ataque aumentará si se infraestima el número de personas expuestas y disminuirá si no se detectan todos los casos o si se considera a toda la población susceptible, cuando realmente no lo es por existir un porcentaje de población inmune (en enfermedades vacunables).
Prevalencia Es la proporción de personas enfermas en una población en un determinado período de tiempo. Prevalencia =
Número de personas enfermas en un período de tiempo × 100 Total población en el período estudiado
Mientras que la incidencia sólo tiene en cuenta los casos nuevos de enfermedad, la prevalencia tiene en cuenta los casos nuevos y los casos que aún no se han curado. La prevalencia depende de la incidencia y de la duración media de la enfermedad: P=I×D
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia
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En las enfermedades infecciosas, donde la curación suele ser rápida, la prevalencia apenas tiene interés. Sin embargo en infecciones de larga duración como la infección por VIH, o en las que existe estado de portador, hepatitis B, la prevalencia es un indicador del riesgo de exposición a la población susceptible. En estudios seroepidemiológicos cuyo objetivo es medir el porcentaje de población que presenta anticuerpos protectores frente a una infección en un momento de su vida, la medida más utilizada es la seroprevalencia.
Estandarización de tasas: métodos directo e indirecto Las tasas crudas son las que se calculan para toda la población y habitualmente son de las que se dispone. Sin embargo esta información no tiene en cuenta la distribución por edades u otras variables de interés de la población y por p or ello se calculan las tasas específicas por grupos de estas variables. El problema que presentan las tasas crudas es que no permiten la comparación entre dos poblaciones con distintas distribuciones por grupos de la variable de ajuste. Para solventar este problema se utiliza la estandarización de tasas. A veces es útil disponer disponer de una una medida resumen para cada población que que tenga en cuenta cuenta las diferencias en la estructura de la misma; la l a estandarización es un procedimiento estadístico para construir tasas resumen que consideren las diferencias entre poblaciones en relación a diferentes categorías. Cuando se comparan tasas estandarizadas por un factor o categoría, las diferencias observadas no pueden ser atribuidas a la variable de confusión (utilizada para la estandarización). También se pueden ajustar las tasas para controlar el efecto de una variable de confusión y obtener una visión no distorsionada del efecto de las demás variables sobre el riesgo de enfermar. Las variaciones en la tasa en diferentes grupos de la población se deben a varios factores: – Historia natural de la enfermedad estudiada. – Grupos de población con diferente distribución de susceptibilidad. – Diferencias genéticas en subgrupos subgrupos de población. El ajuste de tasas cuando se comparan poblaciones se llama estandarización de tasas. Hay dos técnicas de estandarización: directa e indirecta.
Estandarización directa Las tasas estandarizadas por este método representan la tasa cruda que tendría la población estudiada si hubiera tenido la misma distribución que una población estándar en lo referente a las variables para las que se ha realizado la estandarización. Las tasas estandarizadas de dos o más poblaciones podrán ser comparadas cuando se haya utilizado la misma población estándar para su cálculo. Se puede utilizar como población estándar la distribución de una de las poblaciones estudiada o una distribución que combine las dos poblaciones (por ejemplo, la suma de ambas) o bien una población externa a las estudiadas, como la población europea, la americana o la mundial. El valor absoluto de las tasas estandarizadas dependerá de la población estándar utilizada; en la mayoría de los casos la magnitud de las diferencias observadas para las tasas estandarizadas será similar. simil ar.
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Vigilancia epidemiológica
Para utilizar este método es necesario conocer el número de casos, las tasas específicas por grupo y el número de individuos distribuidos en cada grupo de la población estudiada. Método directo: 1. Se define una una población población estándar estándar distribu distribuida ida por grupos grupos (edad), (edad), que podría podría ser la suma suma de ambas poblaciones a comparar. 2. Para cada cada grupo (de (de edad u otros) otros) se calculan calculan los los casos espera esperados, dos, es decir decir los casos casos que tendría que haber si la población a comparar tuviera las mismas características que la población estándar. Para ello se multiplica la tasa de incidencia o mortalidad por grupo en cada una de las poblaciones por la población estándar en el mismo grupo. 3. Se suma el número número esperad esperado o de casos casos en todos todos los grupos grupos de edad edad en cada cada una de las poblaciones a comparar comparar.. 4. Se calcula la incidencia incidencia estandar estandarizada izada (TIE) (TIE) para cada población población dividiend dividiendo o los casos casos esperados en cada una de ellas por la población estándar.
N.º total de casos esperados en la población estándar × 100 TIE = Población estándar Ejemplo: El sistema de vigilancia de un país conoce la incidencia de casos de h epatitis A en una pro vincia K y en el conjunto del país. ¿La incidencia de hepatitis A en la provincia K es superior a la l a del d el conjunto del país? En este caso podríamos utilizar la población del país como población estándar. Calculamos el número de casos esperados en cada grupo de edad multiplicando la incidencia por edad en la población K por la población de esa edad en el país, sumamos los casos esperados en cada grupo de edad y finalmente calculamos la incidencia estandarizada dividiendo el total de casos esperados por la población nacional. Con los datos iniciales, la incidencia a nivel nacional (0.008) era superior a la de la provincia K (0.005), pero cuando ajustamos por edad la incidencia de la provincia K (0.018) es muy superior a la nacional.
Población provincia K
Población nacional
Población Casos Incidencia Población Casos Incidencia
Incidencia estandarizada (RIE) Casos
≥5 años
1 000
100
0.1
5 000
100
0.02
0.1 · 5 000 = 500 500
<5 años
30 000
50
0.002
25 000
150
0.006
0.002 · 25.000 = 42
Total
31 000
150
0.005
30 000
250
0.008
542
IE
542/ 30 000 = 0.018
Estandari zación indir Estandarización indirecta: ecta: Este método se utiliza cuando no están disponibles las tasas específicas en las poblaciones que queremos comparar o cuando los casos en cada categoría o estrato son pequeños o inestables. Las tasas estandarizadas indirectamente de dos o más poblaciones podrán ser comparadas cuando la población estándar utilizada para su cálculo haya sido la misma.
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia
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Para utilizar este método se necesitan los siguientes datos: las tasas específicas en la población estándar seleccionada, la distribución en la población estudiada de cada una de las categorías para las que se van a calcular las tasas específicas, la tasa cruda en la población estudiada y la tasa cruda en la población estándar. Método indirecto: 1. Se elige elige un conju conjunto nto de de tasas tasas específicas específicas están estándar dar.. 2. Para cada cada grupo (de (de edad u otros), otros), se multiplica multiplica la tasa tasa de incidencia incidencia estánda estándarr por el número de personas en ese grupo o categoría en la población estudiada. El resultado es el número esperado de casos en la población estudiada distribuido por grupos. 3. Se suma el número número de casos esperad esperados os en todos todos los grupos grupos en la población población estudiada. estudiada. 4. La razón razón de morbilid morbilidad ad (o mortalid mortalidad) ad) estanda estandarizada rizada (RME) es: es:
Número de casos observados en la población estudiada × 100 RME = Número de casos esperados en la población estudiada La razón de los casos observados y los casos esperados en la población estudiada es el porcentaje del número de casos esperados si la población estudiada y la población estándar usada como referencia tuvieran las mismas incidencias específicas. Cuando se trabaja con datos de mortalidad, la razón de mortalidad estandarizada informa sobre el número de muertes que ocurrirían en la población de estudio. Se presenta la razón de mortalidad estandarizada como el porcentaje del número de muertes esperado si la población estudiada y la estándar tuvieran las mismas tasas t asas específicas. Siguiendo con el ejemplo anterior, en este caso desconocemos el número de casos y la incidencia por grupos de edad en la provincia K. Para comparar estas poblaciones debemos calcular los casos esperados, es decir los que se hubieran encontrado en la provincia K si ambas poblaciones, la provincial y la nacional, hubieran presentado las mismas incidencias específicas por edad.
Población provincia K Población Casos Incidencia
Población nacional Población Casos Incidencia
≥5 años
1 000
¿?
¿?
5 000
100
0.02
<5 años
30 000
¿?
¿?
25 000
150
0.006
Total
31 000
150
0.005
30 000
250
0.008
Casos esperados = (incidencia nacional en ≥5 años · población provincia K en ≥5 años) + (incidencia nacional en <5 años · población provincia K en <5 años) años) = (0.02 · 1 000) + (0.006 · 30 000) = 20 + 180 = 200. 200. RME =
150 × 100 = 75 200
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Vigilancia epidemiológica
El RME nos indica que la población general de la provincia K tiene menor riesgo de padecer hepatitis A que la población nacional. Con la estandarización indirecta se ajusta el posible efecto confusor de la edad calculando la incidencia media ponderada específica para cada edad. Cuando las incidencias específicas varían de forma importante entre las diferentes categorías estudiadas, la incidencia estandarizada será la media ponderada de las incidencias específicas y los pesos dependerán de la población estándar elegida. En este caso la incidencia estandarizada tiende a enmascarar las diferencias y, por tanto, la medida resumen que se obtiene no mostrará estas diferencias. La incidencia estandarizada nunca debe ser usada para sustituir a las incidencias específicas.
Probabilidad de transmisión: Tasa de Ataque Secundario Se define como la probabilidad de que, dado un contacto entre un infectado y un huésped susceptible, se produzca la transmisión del parásito y por tanto el susceptible pase a ser infectado8. Para entender la dinámica de la infección y los efectos de las intervenciones es importante estimar la probabilidad de transmisión y su variabilidad en una población. La probabilidad de transmisión va a depender de: – – – –
la fuente de infección, el agente infeccioso, el huésped susceptible y la definición de contactos.
La fuente de infección puede ser otra persona, en las enfermedades de transmisión respiratoria (gripe, sarampión, varicela, tos ferina), un insecto vector (paludismo, leishmaniasis), un objeto contaminado (agua o alimentos contaminados, jeringas contaminadas). El concepto de contacto es muy amplio y debe ser definido al inicio de cada estudio. El mecanismo de transmisión del agente infeccioso va a determinar qué tipos de contactos son potencialmente infectivos. Se pueden aplicar diferentes definiciones de contacto para el mismo agente, incluso dentro del mismo estudio. Uno de los mayores problemas de la epidemiología de las enfermedades infecciosas es identificar las fuentes de infección y a los huéspedes susceptibles, para cuantificar la infectividad y la susceptibilidad. El cálculo de la tasa de ataque secundaria, como aproximación para estimar la probabilidad de transmisión, se basa en identificar a las personas infecciosas y posteriormente a los susceptibles que contactan con ellas, siguiendo una definición de contacto establecida. Las personas que inicialmente son identificadas como infectadas se llaman casos primarios o índices. El caso índice es el que nos indica o el que da la alarma de que existe un brote y el caso primario es el primero que aparece y que no tiene por qué ser el índice; en ocasiones este caso primario se identifica durante el estudio. La tasa de ataque secundaria (TAS) es la probabilidad de que ocurra una enfermedad entre las personas susceptibles, dado que ha habido un contacto con un caso primario. TAS =
Número de personas expuestas que desarrollan la enfermedad Número total de susceptibles expuestos
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia
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La TAS es una proporción, no una tasa. Se usa para definir la exposición en un espacio con poca población, como una vivienda, o un aula. En este espacio se supone que los encuentros y la exposición a la enfermedad son homogéneos. La TAS en una vivienda indicaría la probabilidad de que un susceptible adquiriera la infección, ya que ha vivido en la misma casa que un infectado durante su período de infectividad. Es el parámetro utilizado para medir eficacia vacunal en infecciones de transmisión directa. Para su cálculo es necesario conocer: – – – – –
la fecha de inicio de la enfermedad de de cada caso, el número de susceptibles susceptibles por vivienda, una aproximación del período período de incubación máximo y mínimo, el período latente y el período infeccioso.
Se suele asumir que el inicio de los síntomas coincide con el inicio de la infectividad y que no existen casos asintomáticos.
Estimación del período de aparición de los casos secundarios Caso primario/índice Transmisión
Casos secundarios
Período de incubación mínimo Período infeccioso máximo
Período de incubación máximo
Tiempo Caso Primario
Caso Caso Co-primario Secundario
Caso Secundario
Caso Terciario
El primer paso para la estimación del período de aparición de los casos secundarios será definir, para la enfermedad que se estudie, el intervalo de tiempo que va desde que se puede presentar el primer caso secundario hasta que aparece el último caso secundario. Casos secundarios serán aquellos que aparecen entre el final del período de incubación mínimo del caso primario y el final del período de incubación máximo del mismo caso primario.
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Vigilancia epidemiológica
Casos coprimarios son aquellos en los que se inician los síntomas antes del período mínimo de incubación de la enfermedad en el caso primario, y por lo tanto se supone que no fueron infectados por éste. Los casos terciarios ocurren después del período máximo de incubación de la enfermedad en el caso primario. Las dificultades en el cálculo de la TAS incluyen la estimación del período latente y de incubación, la valoración del inicio de síntomas de los casos y conocer cuándo tuvo lugar la exposición a la infección.
ESTADÍSTICA DESCRIPTIV DESCR IPTIVA A La estadística es la ciencia que se ocupa de la obtención, análisis y elaboración de conclusiones adecuadas sobre datos cuyo valor antes de observarse es desconocido. Por ejemplo, no todas las personas tienen el mismo color de ojos y, por tanto, a priori no se sabe cómo los tendrá una determinada persona elegida en un grupo. La estadística también puede definirse como la ciencia que tiene por objeto la organización, presentación, descripción, resumen y comparación del conjunto de datos numéricos obtenidos en muestras y poblaciones. El contenido de este apartado está más en consonancia con esta segunda definición. Así pues, antes de empezar vamos a repasar algunos conceptos que nos serán útiles. En primer lugar debe considerarse el término de variable, el cual hace referencia a una característica general que es de interés y que es o será observada en un grupo de individuos, por ejemplo el sexo o la estatura. Un dato es la observación recogida de una variable en un individuo, por ejemplo varón o mujer, 1.67 o 1.50 cm. A su vez, los datos pueden clasificarse en homogéneos y no homogéneos (o temporales). Se dice que los datos son homogéneos si el orden en el que se consideren no importa, por ejemplo, el número de hermanos, el color del pelo, etc. En el caso de que sigan un orden temporal y éste sea relevante en el comportamiento de los datos se dirá que éstos son no homogéneos, por ejemplo, la evolución de la temperatura corporal de una persona. Este apartado va a estar enfocado a los datos no temporales u homogéneos.
ANÁLISIS ANÁ LISIS DE DATO DATOSS NO TEM TEMPOR PORALE ALESS
Tipos de variables
Cuantitativas
Nominal
Ordinal
Escala de medida
Cuantitativas o numéricas
Discreta
Continua
Para variables cualitativas
Escala nominal
Escala ordinal
Figura 5.1. Análisis de datos no temporales.
Estadística descriptiva véase Figu Figura ra 5.2 5.2
Para variables cuantitativas
Escala de intervalo
Escala de razón
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia
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ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA
Tabulación
Para una variable: varia ble: Tabla Tabla de frecuencias
Gráficos
Para dos variables: varia bles: Tab Tabla la de contingencia
Frecuencias Relativas
Frecuencias Absoluta Abso lutass
Frecuencias Relativas Acumulad Acum uladas as
Frecuencias Absoluta Abso lutass Acumulad Acum uladas as
Para variables discretas o cualitativas
– De bar barras ras – De Pareto Pareto – De secto sectores res
Para variables varia bles continuas
– His Histogr tograma ama – Polígon Polígono o de frecuencias – De caja y de área – De tallo y hojas
Medidas
Medidas Medidas de centralización de dispersión – Varian Varianza za – Medias Medias y desviación – Median Medianaa típica – Moda Moda – Rango Rango – Otras Otras Medidas de simetría Medidas de apuntamiento
Otras medidas
Figura 5.2. Métodos de estadística descriptiva.
Tipos de variables: cualitativas y cuantitativas Las variables pueden ser cualitativas y cuantitativas. Las variables cuantitativas son aquellas que recogen como información una medida de una característica que se está observando, como puede ser la edad, la altura, el peso y el número de hermanos de un individuo. Las variables cualitativas o categóricas son aquellas que recogen una característica del individuo que no se puede expresar mediante una cantidad, aunque sí por una categoría, como podría ser el sexo (masculino o femenino), el color de los ojos (negro, marrón, azul, verde…), etcétera. Las variables cuantitativas pueden ser continuas, si el conjunto de valores posibles está entre dos números fijos o más (peso, altura y edad de una persona) o discretas, aquellas cuyo conjunto de valores posibles es finito o, en caso de ser infinito no incluye como valores los que están entre dos números fijados (número de hijos, número de galaxias, etc.). Las cualitativas se clasifican en nominales u ordinales . Las nominal nominales es se caracteriza caracterizan n por tener como valores un conjunto de categorías entre las que no se da ningún tipo de jerarquía u orden; por ejemplo el tipo de religión, etc. Por el contrario, en las ordinales sí es importante el orden jerárquico; por ejemplo, el grado de gravedad de las enfermedades, el estado de salud de un individuo, etcétera.
Escala de medida para variables Por último, también se puede hablar de los datos según la escala de medida que se les nomina inales les,, ordi ordinal nales, es, de int interv ervalo alo y de puede aplicar, hablándose de escalas de medida nom
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Vigilancia epidemiológica
razón. La analogía entre escalas y variables nominales y ordinales se da exactamente. En las escalas de intervalo el valor 0 no representa ausencia de la cantidad medida (no representa el cero absoluto), sino un estatus; por ejemplo, si hablamos de la temperatura ambiente, el hecho de hablar hablar de 0° centígrados no no implica que no exista exista temperatura, también también puede haber temperatura bajo cero. En las escalas de razón el valor 0 sí indica que en el individuo que se está observando la cantidad que se mide es nula, no existe; por ejemplo, tener 0 hermanos o tener, hipotéticamente, 0 gramos de glucosa en sangre. En la Figura 5.1 aparecen las relaciones existentes entre todos estos conceptos.
Estadística descriptiva* Una vez presentadas las diferentes clasificaciones que se pueden realizar, vamos a introducir los métodos para describir los datos obtenidos. En la Figura 5.2 exponemos esquemáticamente los conceptos que vamos a describir a continuación. Para describir los datos pueden extraerse valores resumen y representaciones gráficas. Ambos tipos de procedimientos cambian según el tipo de variable, por lo tanto se expondrán a partir de la clasificación descrita anteriormente.
Tablas de frecuencia La forma de describir las observaciones de las variables cualitativas o discretas con pocos valores es el cálculo de las frecuencias absolutas , (frequency). Estos valores son el número de observaciones que se han registrado dentro de cada categoría de la variable, como ejemplo se puede ver la Tabla 5.1: Tabla 5.1. Tabla de frecuencias para la variable sexo. Frecuencia Frecuencia Frecuencia relativa relativa válida absoluta Porcentaje Porcentaje válido
Válidos
Hombre Mujer Total Perdidos 9 Total
10 195 10 828 21 023 38 21 061
48.4 51.4 99.8 0.2 100.0
48.5 51.5 100.0
Frecuencia relativa acumulada Porcentaje acumulativo
48.5 100.0
Como puede observarse, se partió de un conjunto de 21.061 personas, de las cuales fueron 10.195 hombres y 10.828 mujeres. Del resto (38 personas) no se conoce el sexo, se ha (missing). ng). Nótese que un valor perdido puede ser considerado su valor como valores perdidos (missi
* Debido a la existencia de programas informáticos estadísticos desarrollados en inglés y sin traducción al español, junto a los términos españoles aparece entre paréntesis su equivalente en inglés.
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tanto un valor que inicialmente no se conoce porque no se pudo observar (porque el individuo no proporcionó esa información, por falta de medios…) o como un valor erróneo que ha sido detectado y no ha sido posible restablecer la l a información correcta. frecuenci cuencias as rela relativas tivas (per (percent) cent) son el cociente de las frecuencias absolutas entre el Las fre número de observaciones, esto es útil en el sentido que el resultado es una proporción y no depende de la cantidad de individuos sobre los que se ha medido la variable (total). Pueden hallarse a partir del número total de observaciones (los valores perdidos están incluidos en el denominador de los cocientes) o solamente a partir de los datos válidos (lo que equivale en la tabla a observar la columna encabezada por Frecuencia relativa válida (valid percent). Frecuencias relativas r elativas acumuladas (cumulative percent) son aquellas cuyos valores son el resultado de ir sumando al valor anterior una nueva frecuencia relativa de la columna Frecuencia relativa válida. Conocido el número de observaciones que divide a las frecuencias absolutas, las columnas de frecuencias absolutas, relativas y relativas acumuladas son equivalentes, esto es, se pueden calcular unas a partir de otras. Cuando tenemos datos de origen discreto con muchos valores posibles o datos de origen continuo, las frecuencias vistas anteriormente no son útiles, ya que normalmente suele haber pocas repeticiones de cada valor, lo que produce confusión. Por ello lo que hacemos es agruparlos en conjuntos (Tabla 5.2). Los criterios para realizar el agrupamiento son diversos, pero suele elegirse el número de intervalos (valor recomendado entre 5 y 20) de forma que su cuadrado sea cercano al número de obser vaciones; también es aconsejable que los intervalos sean de la misma longitud, y los valores val ores recogidos se incluyan en uno u otro sin ambigüedad (intervalos mutuamente excluyentes). Una vez hecho el agrupamiento, el cálculo de las frecuencias absolutas, las relativas y también las acumuladas se hace de la forma explicada anteriormente. Tabla 5.2. Tabla de frecuencias para la variable peso Acumuladas Intervalos
40 50 60 70 80 90 100 110 Total
49 59 69 79 89 99 109 120
Frecuencias absolutas
%
697 3 961 5 704 5 407 2 779 816 192 57
3.6 20.2 29.1 27.6 14.2 4.2 1.0 0.3
19 613
100.0
Frecuencia absoluta
%
697 4 658 10 362 15 769 18 548 19 364 19 556 19 613
3.6 23.7 52.8 80.4 94.6 98.7 99.7 100.0
Representación gráfica
La representación gráfica consiste en la creación de una imagen en la que se recoja la distribución de los datos obtenidos para conseguir una rápida visión de la estructura de los mismos. Existe una gran variedad de gráficos, por lo que a continuación se mostrarán únicamente
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Vigilancia epidemiológica
los más comunes. Para representar gráficamente las variables cualitativas y discretas con pocos valores posibles tenemos: tenemos: Diagrama de barras: son diagramas en los que se crean determinadas columnas, cada una correspondiendo a un valor de la variable, la altura al tura de las barras puede ser la frecuencia absoluta o la relativa; como ejemplos se presentan los gráficos de los datos de la variable estado de salud , Figura 5.3.
Salud 14 00 000 0 12 17 175 5
12 00 000 0 10 00 000 0 8000 6000 4000 2000 0
5111 2275 1 223 Muy bueno
Bueno
Regular
Malo
219 Muy malo
58 No Contestan
Figura 5.3. Diagrama de barras para las categorías de la variable salud. En el eje Y se indican las frecuencias absolutas.
En la Figura 5.3 los valores para cada columna son el número de individuos de cada caso, esto es, la frecuencia absoluta de cada categoría. Podemos observar qué categoría ha tenido un mayor número de observaciones, la que ha tenido un número menor, si hay alguna tendencia, o cómo se han distribuido en general. En caso de representar las frecuencias relativas se obtiene la Figura 5.4.
Salud 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
57.8 57 .81 1%
24.2 24 .27 7% 10.8 10 .80 0%
Muy bueno
5.81 5. 81 % Bueno
Regular
Malo
1.04 1. 04 % Muy malo
0.28 0. 28 % No Contestan
Figura 5.4. Diagrama de barras para las categorías de la variable salud por categorías. En el eje Y se indican las frecuencias relativas en porcentajes.
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Si no se observan los valores, si solamente se ve la forma de los gráficos, ésta ha permaneper manecido invariable, evidentemente se da la equivalencia entre las frecuencias absolutas y las relati vas. La Figura 5.4 es equivalente a la Figura 5.5. Salud 100% 80 % 60 %
57.8 57 .81 1%
40 % 24.2 24 .27 7% 20 %
10.8 10 .80 0%
5.81 5. 81 %
0% Bueno
Regular
Muy bueno
Malo
1.04 1. 04 %
0.28 0. 28 %
Muy malo
No Contestan
Figura 5.5. Diagrama de barras para las categorías de la variable salud. En el eje Y se indican las frecuencias relativas expresadas en porcentajes.
También resulta interesante destacar la presencia o no de datos perdidos, aunque muchas veces no aparecen representados, representados, Figura 5.6.
Comunidad 0% Comunidad 1 Comunidad 2 Comunidad 3 Comunidad 4 Comunidad 5 Comunidad 6 Comunidad 7 Comunidad 8 Comunidad 9 Comunidad 10 Comunidad 11 Comunidad 12 Comunidad 13 Comunidad 14 Comunidad 15 Comunidad 16 Comunidad 17 Perdidos
2%
4%
6%
8%
10 % 9.46 9. 46 %
4.76 4. 76 % 3.69 % 3.69 3.79 3. 79 % 4.73 4. 73 % 3.80 3. 80 % 4.74 4. 74 % 7.13 7. 13 % 7.13 7. 13 %
9.48 9. 48 %
4.75 4. 75 % 7.13 7. 13 % 9.40 9. 40 %
3.80 % 3.80 3.80 3. 80 % 7.07 7. 07 % 3.78 3. 78 % 1.56 1. 56 %
Figura 5.6. Diagrama de barras para los datos de la variable comunidad por categorías, según frecuencias relativas expresadas en forma de porcentaje, incluyendo datos perdidos.
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Vigilancia epidemiológica
El gráfico de la Figura 5.7 es igual al de la Figura 5.6, pero sin la representación de los datos perdidos. Comuni a 0% Comunidad 1 Comunidad 2 Comunidad 3 Comunidad 4 Comunidad 5 Comunidad 6 Comunidad 7 Comunidad 8 Comunidad 9 Comunidad 10 Comunidad 11 Comunidad 12 Comunidad 13 Comunidad 14 Comunidad 15 Comunidad 16 Comunidad 17
2%
4%
6%
8%
10 %
12 %
9.61 9. 61 % 4.84 4. 84 % 3.75 % 3.75 3.85 3. 85 % 4.80 4. 80 % 3.86 3. 86 % 4.81 4. 81 % 7.24 7. 24 % 9.63 9. 63 % 7.24 7. 24 % 4.82 4. 82 % 7.24 7. 24 % 9.55 9. 55 % 3.86 % 3.86 3.86 3. 86 % 7.18 7. 18 % 3.84 3. 84 %
Figura 5.7. Diagrama de barras para los datos de la variable comunidad por categorías, según frecuencias relativas expresadas en forma de porcentaje, excluyendo datos perdidos.
Diagrama de Pare Pareto to . Es un gráfico donde se organizan diversas clasificaciones de datos por orden descendente, de izquierda a derecha, por medio de un diagrama de barras. Se utiliza cuando existe la necesidad de llamar la atención sobre los problemas o causas de una forma sistemática. Con el diagrama de Pareto se pueden detectar los problemas que tienen más relevancia mediante la aplicación del principio de Pareto que dice que hay pocos problemas importantes y muchos triviales. La forma de realizarlo es como sigue: a) se ordenan los datos según su frecuencia absoluta de mayor a menor, si existe una categoría «otros» debe ser colocada al final, sin importar su valor; b) se calcula la frecuencia acumulada; c) se traza un eje de abscisas (x) y dos de orden ordenadas adas (y primario – y secundario ); d) en el eje y primario (a la izquierda) se indican los valores de la frecuencia absoluta, como diagrama de barras, de cada categoría, y e) en el eje y secundario (a la derecha) se indican los valores de las frecuencias relativas acumuladas, como gráfico de líneas. La categoría más importante aparece en primer lugar con indicación de sus frecuencias. Por ejemplo, en la Figura 5.8 representamos el tipo de actividad que hace una muestra de sujetos en su tiempo libre. Se observa que 11 320 sujetos no realizan ningún ningún ejercicio (eje y izquierdo), lo que equivale a aproximadamente aproximadamente el 50 % de la muestra (eje y derecho). Asimismo, observamos que 6 984 sujetos realizan realizan algún tipo de actividad (eje y izquierdo), lo que equivale, aproximadamente al 30 % de la muestra (eje y derecho). Si nos fijamos en el gráfico lineal (frecuencia relativa acumulada) podemos podemos decir que aproximadamente aproximadamente el 80 % de la muestra estudiada estudiada realiza alguna actividad. Vemos que este gráfico nos permite identificar visualmente en una sola revisión las característicass relacionadas con el tipo de actividad de una población. característica
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Entre las utilidades de este tipo de gráfico están: a) el determinar cuál es la causa clave de un problema, separándola de otras presentes pero menos importantes; b) contrastar la efectividad de las mejoras obtenidas en un programa de intervención que pudiéramos realizar para fomentar la realización de ejercicios, comparando sucesivos diagramas obtenidos en momentos diferentes; c) se pueden utilizar tanto para investigar efectos como causas, y d) sirven para comunicar fácilmente las conclusiones sobre causas, efectos y otros aspectos de interés. 30 000
P o r c e n t a j e
100
20 000
s o t u l o s b a s e r o l a V
10 000
50
11 320 6 894
1 871
0 No hace ejercicio
0
Actividad regular
Alguna actividad
No Contesta
Entretenimiento
Figura 5.8. Diagrama de Pareto para los datos de la variable tiempo libre. Se indican las frecuencias absolutas (a la izquierda) y las frecuencias relativas acumuladas (a la derecha).
Dependiendo del paquete estadístico utilizado, el gráfico de Pareto puede presentar otro aspecto, Figura 5.9. Tiempo libre
1 0.8 0.6
0.54
0.4
0.33
0.2
0.09
0.04
0 No hace ejercicio
Alguna Alguna actividad
Actividad Actividad regular
Entr tret ete enim imie ien nto
0.01 No Con Conte test staa
Figura 5.9. Diagrama de Pareto para los datos de la variable tiempo libre según frecuencias relativas. No se representan las frecuencias f recuencias absolutas ni las frecuencias relativas acumuladas.
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Vigilancia epidemiológica
Los diagramas de sectores de la Figura 5.10, consisten en el reparto de un círculo o «pastel» (pie chart) en un número de partes igual al número de categorías de cada variable. El tamaño de cada parte es proporcional al número de observaciones que se hayan dado en esa categoría, respecto del total. La Figura 5.11 incluye los datos perdidos.
Hábitat Superior a 1 00 000 0 00 000 0 29,2 29 ,25 5%
Inferior Infe rior a 10 000 12,8 12 ,89 9%
De 10 10 001 a 100 100 000 21,7 21 ,78 8% De 400 001 a 1 00 000 0 00 000 0 10,4 10 ,40 0% De 100 001 a 400 400 000 25,6 25 ,68 8%
Figura 5.10. Diagrama de sectores para los datos de la variable hábitat, indicándose las frecuencias absolutas, y las relativas expresadas en forma de porcentaje.
Hábitat Perdidos 12,9 12 ,99 9%
Superiores a 1 00 000 0 00 000 0 25,4 25 ,45 5%
De 400 400 001 a 1 00 000 0 00 000 0 9,05 9, 05 %
Inferior Infe rior a 10 000 11,2 11 ,22 2% De 10 10 001 a 100 100 000 18,9 18 ,95 5%
De 10 100 0 00 000 01 a 400 400 000 22,3 22 ,35 5%
Figura 5.11. Diagrama de sectores para los datos de la variable hábitat, indicándose las frecuencias absolutas, y las relativas expresadas en forma de porcentaje, incluyendo datos perdidos.
Los gráficos utilizados para representar las variables discretas con muchos valores posibles p osibles y las continuas, son más más amplios y son los siguientes: siguientes: El histograma. Es de aspecto similar al de un diagrama de barras, de hecho en algunos libros se identifica erróneamente ambos tipos de gráficos. Al contrario que en un diagrama de barras, en un histograma la altura de la barra no corresponde a la frecuencia del valor sobre la
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que se ha construido. Así, mientras que en un diagrama de barras la altura de cada barra depende del valor de la frecuencia absoluta, Figura 5.3, o relativa, Figuras 5.4 y 5.5, la altura de cada barra de un histograma depende de los valores de la frecuencia absoluta y de la amplitud del intervalo, Figura 5.12. El motivo es que se admite que al representar una variable discreta con muchos valores posibles o una variable continua, en nuestro caso el peso, todos los valores comprendidos en cada intervalo, 40-45, 46-50, etc., tienen igual probabilidad. En este caso la amplitud es constante e igual a 5. Por tanto, en caso de no haberse definido los intervalos con la misma amplitud debe construirse el histograma de forma que las columnas sigan conservando como área la misma cantidad proporcional al número de observaciones; esto es, lo que representa el número de observaciones (o una cantidad proporcional) por intervalo es el área de las columnas, por eso la actividad se simplifica cuando las bases de todas ellas tienen la misma longitud.
4 000
3 000
2 000
1 000
0 40.0
50.0 45.0
60.0 55.0
70.0 65.0
80.0 75.0
90.0 85.0
100.0 110.0 120.0 95.0 105.0 115.0
Peso
v ariable peso. Tamaño de la anchura de cada Figura 5.12. Histograma para los datos de la variable barra = 5 (kg). En el eje Y se representan valores absolutos del n.º de personas.
El polígono de frecuencias se construye uniendo los puntos medios del lado del rectángulo, de un histograma, opuestos a la base. Este punto tiene como abscisa (valor en el eje horizontal X) el punto medio de cada intervalo. En este caso se ha elegido también la variable peso como ejemplo, obsérvese que en la Figura 5.13 no aparece la representación de los datos perdidos, puesto que los datos perdidos no tienen ya una posición entre los datos ordenados (un dato perdido no puede ser mayor o menor que 55 kilogramos, por ejemplo, simplemente es un dato que no existe o es erróneo y, por tanto, se ignora a la hora de realizar este tipo de representaciones).
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Vigilancia epidemiológica 1 600 1 400 1 200 1 000 800 600
o t n e u c e R
400 200 0 40
48 44
56 52
64 60
72 68
80 76
88 84
96 92
104 100
113 108
120
Peso
Figura 5.13. Polígono de frecuencias para los datos de la variable peso, según frecuencias absolutas. La anchura de cada intervalo es de 1 (kg).
Hay que hacer notar que la suma de las áreas de las columnas de un histograma es igual al área comprendida en el polígono de frecuencias. Diagrama de tallo y hojas (stem (s tem and leaf). Una desventaja de los histogramas es que perdemos la información individual de los datos que estamos representando, ya que las columnas representan intervalos. Con el diagrama de tallo y hojas intentamos solventar este inconveniente. En la Tabla 5.3 vemos un ejemplo: en ella se representan algunas observaciones de la variable vacaciones (cantidad de tiempo, en días, de vacaciones en un año). Tabla 5.3. Diagrama de tallo y hojas para los datos de la variable vacaciones. Frecuencia
Tallo y hoja
5.00 7.00 10.00 1.00 1.00
1 · 11223 1 · 5677789 2 · 1123344444 2·5 Extremos (>=243)
Anchura de tallo: 10.00 10.00 Cada hoja: 1 caso(s)
Observamos que ha habido un total de 5 + 7 + 10 + 1 + 1 = 24 observaciones. En la primera fila de la representación de los datos se han incluido 5 de ellos: 11, 11, 12, 12 y 13; como
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puede verse, en esta ocasión la parte común es la cifra de las decenas y la que varía es la de las unidades, que sirve para representar la observación; esta información la proporciona el valor de anchura de tallo, que aquí es 10. En la segunda fila ha habido 7 observaciones, en la tercera 10 observaciones, en la cuarta 1 observación (con valor 25) y en la última fila otra observación, cuyo valor ha sido muy diferente de los anteriores, de ahí que aparezca como extremo. Como vemos, aunque la l a información i nformación aparece agrupada como en un histograma, podemos saber el valor indiv individual idual de cada observa observación. ción. Es impor importante tante coment comentar ar el signi significad ficado o de cada hoja: cuando el número de datos es muy grande y cada dato tiene gran frecuencia, lo que se suele hacer es que cada «hoja» del árbol no represente 1 dato, sino más, así el gráfico resultante es práctico, de otro modo no sería manejable, puesto que sus dimensiones serían mucho mayores. Diagrama de caja (box plot). Para la interpretación de este tipo ti po de diagramas es necesario conocer algunos términos que se explican a continuación. Se llama cuantil o percentil p a aquel dato de entre los considerados ya ordenados, que deja a su izquierda una proporción de ellos igual a p. Existen diversos tipos. Los cuartiles se caracterizan por formar 4 porciones entre los datos ordenados, donde cada una de ellas contiene aproximadamente un 25 % de los mismos; también se suele trabajar con quintiles (que toman cinco porciones) y deciles (que toman diez porciones). El primer quintil deja a su izquierda el 20 % aproximadamente de los datos ordenados, de modo que el segundo dejará dejará a su izquierda un 40 %, y así sucesivamente sucesivamente hasta el cuarto, que que tendrá a su izquierda izquierda un 80 %. Si se consideran consideran los percentiles se hablará de de los porcentajes porcentajes 1 %, 2 %, …, 99 %; y si se consideran los deciles, deciles, de de 10 %, 20 %, …y 90%. 90 %. Volvie V olviendo ndo a nuestr nuestro o gráfi gráfico, co, la caja tiene como extre extremo mo super superior ior el terce tercerr cuart cuartilil (percentil 75) y como inferior el primero (percentil 25), señalándose en su interior el cuartil del 50% (mediana o percentil 50). La altura de la caja, distancia entre el tercer y primer cuartil, es el rango intercuartílico. Dentro de la caja está el 50 % de los datos centrales. Las líneas horizontales son el mínimo y el máximo, respectivamente, de los datos; siempre y cuando la longitud de las líneas verticales no supere cierta medida (1.5 veces el rango intercuartílico). La Figura 5.14 es un ejemplo de diagrama de cajas. En este ejemplo el mínimo ha sido un valor relativamente inferior a 20, el máximo cercano a 100, y la mediana (línea negra en el interior de la l a caja) superior a 40. Obsérvese que de este gráfico puede extraerse información muy interesante y rápida acerca de los datos y de la forma conjunta de ellos. En la Figura 5.15, que indica la edad de la madre de cada individuo en el año en que éste nació, observamos algo distinto al anterior. En la parte inferior aparecen dos elementos nue vos, ésta es la forma de indicar que hay datos muy diferentes diferentes del resto (denominados (denominados outliers, o también valores extremos o atípicos), porque su distancia a los extremos de la caja supera determinadas cantidades. Según estas distancias, se señalan los puntos mediante un símbolo u otro. Cuando se dan valores atípicos por debajo de la caja, caja, la línea vertical que sale de su parte inferior acaba en el valor más pequeño no registrado como extremo. Los valores extremos estarían a P 75 – 1,5 · (P75 – P 25) y a P75 – 3 · (P 75 – P25). En caso de que los valores atípicos se registren en valores por encima de la caja, la línea que sale de su extremo superior acaba en el valor más alto observado, pero que no es extremo. Los valores extremos estarían a P 75 + 1,5 · (P75 – P25) y a P75 + 3 · (P75 – P25). En relación con el ejemplo de la Figura 5.15 se tiene que el primer cuartil tiene como valor 32, P 25, y el tercero, P 75, 35, con lo que la longitud de la caja, es 35 – 32 = 3. La observación número trece, cuyo valor era 27, estaba a una distancia de la caja igual a 32 – 27 = 5, distancia que está entre 1,5 · 3 = 4,5 y 3 · 3 = 9. La observación número cinco, con valor 22, estaba a una distancia distancia de la caja igual a 32 – 22 = 10 superior superior a 9.
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Vigilancia epidemiológica 120
100
80
60
40
20
0 N=
20741 Edad
Figura 5.14. Diagrama de cajas para los datos de la variable edad.
40
30
O13
*5 20 N=
13 Nacimiento
Figura 5.15. Diagrama de cajas de los datos de la variable nacimiento.
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Medidas de centralización, dispersión, simetría y apuntamiento Una vez que hemos visto la representación gráfica de las variables, vamos a describir los distintos tipos de medidas que podemos estimar. Éstas se clasifican en medidas de tendencia central o medidas de centralización, medidas de dispersión, de simetría y de apuntamiento, entre otras. Medidas de tendencia central. Son aquellas que proporcionan un valor central representativo de una variable. Es decir, si toda la información que se pudiera dar para orientar sobre las posibles observaciones de una variable fuese un número, éste sería una de las medidas de tendencia central que van a verse. Estas medidas incluyen i ncluyen las siguientes. Media Medi a arit aritméti mética ca . Es el «centro de gravedad» de los datos observados, así, en caso de darse valores muy pequeños y valores muy grandes si únicamente se puede dar un valor representativo se tomará uno de los situados entre ambas zonas. La forma de obtenerla es mediante la suma de todos ellos dividida entre el número total de datos (número de elementos que se suman), así, se ha hallado un punto de equilibrio entre todos los iniciales. Por ejemplo, un uso que se ha hecho cotidiano entre los estudiantes es el cálculo de la nota media. Si un alumno tiene como notas de exámenes 2 y 8, podría pensarse que ha aprobado la asignatura puesto que aunque una nota ha sido muy baja la otra lo ha «compensado», o viceversa, vicever sa, una nota n ota es alta a lta pero pe ro la otra ot ra no ha llegado al aprobado apr obado (5 puntos). p untos). Este E ste problema probl ema se suele resolver hallando el valor medio, que en este caso es un (2 + 8)/2 = 5, lo cual confirma la intuición sobre el «aprobado» del estudiante. Dados unos datos, el valor medio de los mismos es único. La media es una medida que se ve muy influenciada por valores extremos (muy grandes o muy pequeños). Media ponderada . Es similar a la anterior, la diferencia consiste en dar más importancia a unos valores que a otros, de modo que el cálculo se realiza multiplicando cada valor por el peso que se le quiera dar, obteniendo después la suma y dividiéndola por la suma de los pesos. Siguiendo con el ejemplo anterior, si la nota «2» corresponde a dos trimestres del curso y el «8» sólo a 1, la prim primera era deber debería ía tener el doble de impo importan rtancia cia que la segun segunda da porqu porquee corresponde al doble de tiempo, la intuición dice que este valor ahora va a ser inferior a 5, puesto que el examen suspendido tiene más importancia. En efecto, la media ponderada es (2 · 2 + 1 · 8)/3 = 4. La media ponderada de un conjunto de datos también es única. Media recortada o truncada. Este cálculo evita el efecto que sobre el valor medio tiene la presencia de observaciones muy extremas, los outliers vistos vistos anteriormente, ya que la media aritmética es muy sensible a este efecto. Por ejemplo, si tenemos los valores 1; 8; 20; 25; 26; 28 la media aritmética es (1 + 8 + 20 + 25 + 26 + 28)/6 = 18. En cambio si se elimina el 1, que es un valor extremo (muy diferente a los demás), la media es de (8 + 20 + 25 + 26 + 28)/5 = 21,4. Así, la media truncada se halla a través de los datos originales, eliminando los más extremos, tanto superior como inferiormente, según determinados criterios. Los valores de las medias vistas anteriormente son únicos. únicos. Mediana. Esta medida es más «robusta», más estable, frente a la existencia de datos atípicos o extraños, ya que no tiene en cuenta explícitamente todos los valores. Es el valor que, tras ordenarlos, ocupa el lugar central; por lo tanto, para calcularla importa mucho el orden. En caso de tratarse de un número par de datos se hallaría la media de los dos datos centrales implicados. La mediana tiene como característica que el 50 % de los datos observados está está por debajo de ella, y el 50 % por encima. Volviendo Volviendo a los datos del ejemplo anterior 1; 8; 20; 25; 26; 28, los cuales ya están ordenados, tienen como mediana (20 + 25)/2 = 22,5. Si solamente fuesen 8; 20; 25; 26; 28, la mediana sería 25 (el valor situado en el centro). La mediana de unos datos también es única.
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Vigilancia epidemiológica
Moda. Es el valor más registrado en el conjunto de los datos, el más frecuente, que también puede ser representativo del total. Según los datos con los que se trabaje podrían darse diferentes modas, esto se da cuando hay diferentes valores que tienen la l a misma frecuencia. Tabla 5.4. Tabla de frecuencias para los datos de la variable compras. Valores
Frecuencia
%
% válido
1.00 2.00 3.00 5.00 6.00 7.00 8.00 9.00
1 4 1 4 1 2 2 2
5.9 23.5 5.9 23.5 5.9 11.8 11.8 11.8
5.9 23.5 5.9 23.5 5.9 11.8 11.8 11.8
Total
17
100.0
100.0
% acumulado
5.9 29.4 35.3 58.8 64.7 76.5 88.2 100.0
En la Tabla 5.4 observamos los valores de la variable compras, número de veces por semana que se realizan compras para el hogar, vemos que hay dos valores, el 2 y el 5 con la frecuencia máxima, lo cual implica que no hay una única moda, como se indica en la Tabla 5.5: Tabla 5.5. Tabla donde se indica el valor de una de las modas para los datos de la variable compras. Algunos paquetes estadísticos indican sólo una moda aunque aunque existan varias. Compras
N Moda
Válidos Perdidos
17 0 2.00a
ª Existen múltiples modas. Se muestra el valor mínimo.
Medidas de dispersión. Proporcionan una medida de lo diferentes que son los datos registrados, así, una dispersión próxima a 0 indica una gran similitud entre los datos. Una mayor dispersión indicará que los datos son distintos entre sí. Las medidas de dispersión son las siguientes: Varianza . Hemos visto que la media aritmética de los datos puede representar el centro de los mismos. La varianza lo que hace es comparar cada uno de los datos con su media. Intuitivamente la variabilidad de los siguientes datos: 2, 3, 4, 5, 6 es mucho menor que la de éstos: 1, 20, 40, 40, 50, es decir, los primeros datos son más parecidos entre sí que los segundos. En el primer caso la media aritmética es 4 y el cálculo de su varianza será:
((2 – 4)2 + (3 – 4)2 + (4 – 4)2 + (5 – 4)2 + (6 – 4)2)/5 = 2.
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En el segundo caso la media aritmética es 30.2 y el cálculo de la varianza será: ((1 – 30.2)2 + (20 – 30.2)2 + (40 – 30.2)2 + (40 – 30.2)2 + (50 – 30.2)2)/5 = 308.16. También suele hacerse uso de una medida muy semejante a la varianza, denominada cua sivarianza , la cual se obtiene de la misma manera pero siendo el denominador una unidad inferior al denominador usado en el cálculo de la varianza. La cuasivarianza de 2; 3; 4; 5; 6 es ((2 – 4)2 + (3 – 4)2 + (4 – 4)2 + (5 – 4)2 + (6 – 4)2)/4 = 2.5. y la cuasivarianza de 1; 20; 40; 40; 50 es: ((1 – 30.2)2 + (20 – 30.2)2 + (40 – 30.2)2 + (40 – 30.2)2 + (50 – 30.2)2)/4 = 385.2. Desviación típica. Es la raíz cuadrada de la varianza. Mide la dispersión de los datos en las mismas unidades que éstos. Desviación media. Así como en el cálculo cálculo de la varianza varianza se sumaba el cuadrado cuadrado de las difediferencias de cada dato con respecto al valor medio, aquí se opta por sumar las diferencias siempre con valor positivo (si se tomasen los valores con sus correspondientes signos, la suma siempre sería cero). De este modo, la desviación media de 2; 3; 4; 5; 6 es:
|2 – 4| + |3 – 4| + |4 – 4| + |5 – 4| + |6 – 4| = 6, inferior a la de 1; 20; 40; 40; 50, cuyo valor es: |1 – 30.2| + |20 – 30.2| + |40 – 30.2| + |40 – 30.2| + |50 – 30.2| = 78.8. Coeficiente de variación. Es el cociente entre la desviación típica y el valor absoluto de la media (siempre que la media sea diferente de cero). Se caracteriza por no tener unidades ya que es la variación media, hecha relativa, lo cual permite comparar la variabilidad entre variables cuyas unidades de medida no son las mismas. Siguiendo con el ejemplo, este valor para 2; 3; 4; 5; 6 será 1.414/4 = 0.3535, también inferior al de 1; 20; 40; 40; 50, que es 0.5813. Como conclusión podemos decir que los datos del ejemplo 1 tienen una variabilidad relativa menor que los datos del ejemplo 2. Rango. Otra forma de medir lo diferentes que son los datos es comparar el máximo valor y el mínimo. De esta forma si los datos extremos son similares, los intermedios también lo serán, y si son diferentes, indicará que al menos con esos dos valores hay cierta discrepancia (aunque no se obtenga información acerca de los intermedios). Por ejemplo, el valor máximo de 2; 3; 4; 5, 6 es 6, y el mínimo es 2, con lo cual el rango es igual a 4 (6 – 2). Por otra parte el rango de 1; 20; 40; 40; 50 es 49 (50 – 1), indicando que hay valores mucho más diferentes que en el primer conjunto, con rango 4. Rango intercuartílico. Comparamos lo diferentes que son son los datos que ocupan el 50 % de las observaciones centrales. En el caso de tener como datos 2; 3; 4; 5; 6 el tercer cuartil es 5.5, el primer cuartil es 2.5, con lo cual el rango intercuartílico es 3. Si los datos son 1; 20; 40; 40; 50 el rango intercuartílico es 45 – 10.5 = 34,5. Coeficiente de variación intercuartílico . Es semejante al coeficiente de variación, no tiene unidades. Es el cociente entre el rango intercuartílico y la suma del primer y el tercer cuartil.
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Vigilancia epidemiológica
Su valor para los grupos de datos considerados será, para 2; 3; 4; 5; 6 igual a 3/8 = 0.375, y para 1; 20; 40; 40; 50 igual a 34.5/55.5 = 0.622. MEDA. Es la mediana de los valores que se obtienen al tomar el valor absoluto de las diferencias entre cada dato y la propia mediana. La MEDA es robusta frente a datos muy extremos, puesto que no se ha obtenido a partir del valor medio sino de la mediana. Por ejemplo, si tenemos los valores 2, 3, 4, 5, 6, la mediana es 4. Por tanto la MEDA se calcula como 4 – 2 , 4 – 3 , 4 – 4 , 4 – 5 , 4 – 6 y y que ordenados ordenados por valores de menor a mayor es ya: 0, 1, 1, 2, 2. El valor de la MEDA es 1. Valor 1 centr central. al. Dispersi Disp ersión ón mod modal al . Es el porcentaje de datos que no se corresponden con el valor modal. En el caso de los datos 2; 3; 4; 5; 6 la dispersión modal es 0, puesto que todos los datos son moda, es decir son igual de frecuentes. Si ahora trabajamos con los datos 1; 20; 40; 40; 50, hay 3 de 5 valores que no son la moda (moda = 40), entonces la dispersión modal tiene como valor 3/5 = 0.6. No todos los gráficos y medidas vistas hasta ahora sirven para describir todos los datos. En las Tablas 5.6 y 5.7 vemos cuándo se pueden utilizar cada uno de ellos. Tabla 5.6. Cálculos que pueden realizarse según el tipo de escala. Tipo de escala
Cálculos
Nominal
Frecuencias, moda
Ordinal
Frecuencias, moda, cuantiles
Intervalo
Frecuencias, moda, cuantiles, medias, varianza, desviación típica y variantes, dispersión modal, rango y variantes, MEDA
Razón
Frecuencias, moda, cuantiles, medias, varianza, desviación típica y variantes, dispersión modal, rango y variantes, MEDA, coeficientes
Tabla 5.7. Gráficos que pueden realizarse según el tipo de escala. Tipo de escala
Gráficos
Nominal y ordinal Diagrama de barras, diagrama de Pareto, diagrama de sectores Intervalo y razón
Histograma, polígonos de frecuencias, diagramas de áreas; diagrama de tallo y hojas, diagrama de cajas
Medidas de simet Medidas simetría ría. Nos indican la correspondencia en la disposición regular de las observaciones con relación a un centro, que en nuestro caso podría ser la media aritmética o la mediana. Es decir, lo que queremos observar es si al dividir el gráfico en 2 partes contiguas, éstas son simétricas respecto del punto de corte o no, como si se tratase de un espejo. En caso de simetría y de que haya una única moda, cosa que se va a suponer para las siguientes definiciones, ésta coincide con la media y la mediana. Un buen indicador puede ser el cociente de la diferencia entre la media y la moda, y la desviación típica. Así, dado que se sabe que en caso de simetría la media y
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la moda son iguales, valores bajos (en valor absoluto) del coeficiente serán indicadores de alto grado de simetría, indicándose lo contrario para valores altos de dicho coeficiente. Otra opción sería tomar como numerador del cociente la diferencia entre la media y la mediana. Coeficiente de asimetría (skewness). Carece de unidad de medida. Si el valor del coeficiente es positivo y muy alto se nos está indicando que la cola o extremo del histograma de la derecha es más grande que la cola de la izquierda, en el sentido de que hay muchas más observaciones o que éstas están más alejadas de la media que las observaciones de la otra cola, Figura 5.16. Si el valor del coeficiente es nulo o próximo a cero, diremos que los datos son simétricos o lo son aproximadamente, dado que ambas colas, la izquierda y la derecha tienen la misma «fuerza» en el histograma, Figura 5.17. En caso de que el coeficiente sea negativo y muy alejado de cero se nos está indicando que la cola izquierda es más grande que la derecha, en el mismo sentido que antes, Figura 5.18.
16 14 12 10 8 6 4 a i c n e u c e r F
Desviación estándar = 12.38 Media = 9.0 N = 25.00
2 0 0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
Pago
Figura 5.16. Histograma para los datos de la variable pago (cantidad de unidades monetarias gastadas en la última compra para el hogar). Coeficiente de asimetría 2.632. Asimetría derecha.
Como último ejemplo se verá, a continuación, la representación de un conjunto de datos con coeficiente de simetría negativo (Figura 5.18), lo cual indica que la cola de la izquierda se extiende más que la de la derecha, o tiene más valores. Medidas de apuntamiento o curtosis . Se calculan a partir de la comparación entre las frecuencias de los distintos valores próximos al valor medio y la curva de la distribución Normal más compatible con esos datos. Coeficiente de apuntamiento o curtosis . Dependiendo de sus valores, las distribuciones se dividen en platicúrtica, Figura 5.19, si su valor es inferior a 0; leptocúrtica, Figura 5.20, si es superior a cero y mesocúrtica, Figura 5.21, si es 0.
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Vigilancia epidemiológica 5 000
4 000
3 000
2 000
1 000 Desviación estándar = 8.78 Media = 166.2 N = 18 18 481.0 481.00 0
0 125.0 135.0 145.0 155.0 165.0 175.0 185.0 195.0 130.0 140.0 150.0 160.0 170.0 180.0 190.0 200.0 Altura Altu ra
Figura 5.17. Histograma para los datos de la variable altura. Coeficiente de asimetría 0.1. Curva simétrica. 12
10
8
6
4
a i c n e u c e r F
2 Desviación estándar = 2.13 Media = 6.2 N = 29.00
0 1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
Libros
Figura 5.18. Histograma para los datos de la variable libros (número de libros leídos por cada individuo estudiado, durante el año 2001). Coeficiente de asimetría –1.22. Asimetría izquierda.
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5
4
3
2
a i c n e u c e r F
1 Desviación estándar = 1.89 Media = 3.2 N = 22.00
0 0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
Empleos
Figura 5.19. Histograma para los datos de la variable empleos. Ejemplo de distribución platicúrtica. Coeficiente de curtosis –1.001. La parte central del histograma es más achatada que la curva normal. 8
6
4
2 a i c n e u c e r F
Desviación estándar = 1.82 Media = 5.0 N = 21.00
0 1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
Compañeros
Figura 5.20. Histograma para los datos de la variable compañeros (número de compañeros que se tiene en el trabajo). Ejemplo de distribución leptocúrtica. Coeficiente de curtosis 0.92. La parte central del histograma es más puntiaguda que la curva normal dibujada.
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Vigilancia epidemiológica 5 000
4 000
3 000
2 000
1 000 Desviación estándar = 8.78 Media = 166.2 N = 18481.00
0 125.0
135.0
130.0
145.0
140.0
155.0
150.0
165.0
160.0
175.0
170.0
185.0
180.0
195.0
190.0
200.0
Alturaa Altur
Figura 5.21. Histograma para los datos de la variable altura. Ejemplo de distribución mesocúrtica. Coeficiente de curtosis –0.044 (muy cercano a 0). Se observa una elevada semejanza entre la curva normal dibujada y el perfil del histograma.
Análisis de la asociación entre variables Una vez que hemos vistos cómo realizamos la descripción de los datos, vamos a introducir el concepto de asociación entre variables. Aunque en este apartado haremos sólo una introducción, en la Figura 5.22 indicamos las medidas más frecuentes. Entre dos variables x e y se dice que hay asociación cuando y depende de x o al contra ). El que y dependa de x quiere decir que en función de lo que valga la rio ( x x depende de y variable x la y va va a tomar un determinado valor; por lo tanto, los valores que tome x condicionan los de y . En este caso a la variable y se le llama variable dependiente y a la x variable variable independiente. La asociación puede ser positiva o negativa. Si al incrementarse una variable la otra también se incrementa la relación es positiva, si en cambio decrece entonces es negativa. Una variable puede depender de varias variables simultáneamente. Gráfico de dispersión. Es la forma más rápida de averiguar si existe una relación de cualquier tipo entre dos variables. Además también nos dice si la asociación es positiva o negativa y nos da una idea inicial de lo fuerte que es esta asociación. Consiste C onsiste en dibujar en un eje de ) que se observen. En el eje de ordenadas, eje Y, se coordenadas los pares de valores ( y , x ), mientras que en el de abscirepresenta la variable que se ha tomado como dependiente ( y sas, eje X, se representa la l a variable independiente ( x x ). Tipos de asociación: Se consideran de forma general dos tipos de asociación: lineal y no lineal. La asociación lineal entre dos variables se da cuando la nube de puntos del gráfico de
ANÁLISIS ANÁ LISIS DE LA ASOC ASOCIACIÓ IACIÓN N ENTRE VARIABLES
Asociació Asoc iación n no linea lineall
Asociació Asoc iación n lineal lineal Con dos variables (Una dependiente y otra otra indepen independien diente) te) Representación Representació n gráfica – Gráfico Gráfico de dispe dispersión rsión
Medidas de asociación lineal: – Covaria Covarianza nza – Correl Correlación ación
Regresión lineal simple – Recta Recta de de regres regresión ión Supuestos o Hipótesis del modelo
– – – –
Linealid Lin ealidad ad Homocedas Homoc edasticid ticidad ad Independenc Indepen dencia ia Normalidad Normal idad
Estimación de parámetros Interpretación de las estimaciones
– Or Orden denada ada en en el orig origen en – Pendie Pendiente nte o coef coeficien iciene e de regresión – Varianz Varianzaa del mod modelo elo
Análisis de Análisis de la varian varianza za – Tabla Tabla ANOVA ANOVA – Coefici Coeficiente ente de deter determina minación ción
Con dos variables (Una dependiente y otra otra indepen independien diente) te)
Con más de dos variables (Una dependiente y dos o más independientes)
Contrastes de significación Intervalos de confianza para los parámetros
Regresión lineal múltiple
Representación Representació n gráfica: – Gráfico Gráfico de dispe dispersión rsión
Supuestos o Hipótesis del modelo
Estimación de parámetros Interpretación de las estimaciones
– – – –
– Or Orden denada ada en en el orige origen n – Coefic Coeficiente iente de regresión – Varianza Varianza del mode modelo lo
Linealid Lin ealidad ad Homocedas Homoc edasticida ticidad d Independen Indepen dencia cia Normalidad Normal idad
Análisis de Análisis de la varia varianza nza – Tabla Tabla ANOVA ANOVA – Coefici Coeficiente ente de determinación – Coefici Coeficiente ente de determinaci determinación ón ajustado
Regresión no lineal múltiple
Regresión no lineal simple
Contrastes de significación y de regr regresió esión n Intervalos de confianza para los parámetros
Validación de las Validación las hipótes hipótesis is del modelo: – Análisis Análisis de los los residu residuos os
Validación Validació n de las hipóte hipótesis sis del modelo: – Análisis Análisis de los los residuo residuoss
– Gr Gráfico áficoss de disp dispersió ersión n – Gráfico Gráfico P-P y Q-Q – Histogra Histograma ma
– Gr Gráfico áficoss de disp dispersi ersión ón – Gráfico Gráfico P-P y Q-Q – Histogr Histograma ama
Figura 5.22. Análisis de la asociación entre variables. variables.
Con más de dos variables (Una dependiente y dos o más independientes)
– – – –
Regres Re gresión ión de de Poisso Poisson n Regresión Regres ión de de Cox Cox Regresión Regres ión logíst logística ica Otras regre Otras regresion siones es no lineales
M é t o d o s c u a n t i t a t i v o s y a n á l i s i s e p i d e m i o l ó g i c o e n v i g i l a n c i a
9 7
98
Vigilancia epidemiológica
dispersión se asemeja a una recta, Figuras 5.23 y 5.24. La asociación entre dos variables será no lineal cuando la forma de la nube de puntos del gráfico de dispersión se asemeje a cualquier función o curva que no sea una recta. Lógicamente dentro de esto caben muchas posibilidades, la nube de puntos se puede asemejar a una parábola, a una función exponencial, logarítmica, etc. (Figura 5.25). Cabe también la posibilidad de que no haya asociación o que sea tan poca que consideremos que no hay. En este caso la nube de puntos del gráfico de dispersión no tendrá ninguna forma concreta, será como una nube de puntos.
300
200
100
2
O S E P
0 20
40
60
80
100
120
140
PESO
Figura 5.23. Gráfico de dispersión entre las variables Peso y Peso2 (que es el peso al cuadrado). Ejemplo de asociación lineal positiva perfecta.
A pesar de su utilidad, con el gráfico de dispersión no se puede cuantificar de forma concreta la asociación de dos variables. Únicamente se puede decir si, más o menos, va a ser alta o baja, pero lo interesante sería poder decir de forma concreta; es decir, numéricamente, el grado de asociación que hay.
Medidas de asociación lineal Son medidas que permiten cuantificar de forma numérica la asociación lineal entre dos variables. Hay dos medidas: la covarianza y el coeficiente de correlación. Para utilizar estas medidas es necesario que la variable sea de razón y que la distribución de las variables en la población sea normal. La covarianza es una medida del grado de asociación lineal entre dos variables, expresa el grado de variación conjunta de ambas. Se basa en las unidades de medida originales de las dos variables, por eso no está acotada, ni se puede comparar con la covarianza obtenida de las variables de otras poblaciones. Para que se pueda comparar es preciso
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140
120
100 80 60
40 O S E P
20 120
140
160
180
200
220
ALTURA ALT URA
Figura 5.24. Gráfico de dispersión de las variables peso y altura. La asociación es también lineal, como en el caso anterior, pero más baja.
10 Y
0
-10
-20 40
60
80
100
120
140 X
Figura 5.25. Gráfico de dispersión de dos variables x e y . En este caso no se observa una asociación lineal.
estandarizarla dividiéndola por el producto de la desviación típica de x e y, lo que da lugar al coeficiente de correlación, que veremos a continuación. Puede ser negativa, positiva o nula. Una covarianza negativa indica que la relación lineal es negativa; es decir, que si aumentan los
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Vigilancia epidemiológica
valores de una de las variables los valores de la otra disminuyen y viceversa. Una covarianza positiva indica que la relación lineal es positiva; esto significa que si una de las variables aumenta la otra también lo hace y, al revés, si una disminuye la otra también disminuye. Una covarianza nula (valor 0) indica que entre las variables no existe asociación lineal. Sin embargo, el que la covarianza valga cero no quiere decir que no pueda existir otro tipo de relación no lineal entre las variables. El coeficiente de correlación lineal es, al igual i gual que la covarianza, una medida que cuantifica numéricamente la relación lineal entre dos variables. Puede ser negativo, positivo o nulo. Al igual que la covarianza, si es negativo indica que la relación lineal negativa, si es positivo indica que la relación lineal es positiva y si es nulo que no hay relación lineal. Sin embargo, existen diferencias entre ambas medidas. El coeficiente de correlación, al contrario de lo que ocurre con la covarianza, siempre va a estar comprendido entre –1 y 1, ambos inclusive. El coeficiente de correlación no tiene unidades de medida, la covarianza hemos visto que sí. Esto implica que para cuantificar la relación lineal entre dos variables es mejor utilizar el coeficiente de correlación y no no la covarianza. Al igual que ocurría con la covarianza, que el coeficiente de correlación valga cero quiere decir que no hay asociación lineal entre las dos variables, pero esto no implica que no pueda haber otro tipo de relación no lineal.
Gráficos de coordenadas geográficas. Mapas Un mapa es una representación geográfica de la Tierra o parte de ella en una superficie plana, en la que se da información relativa a una ciencia determinada. En Salud Pública utilizamos los mapas para: a) conocer el patrón de distribución geográfica y temporal por áreas; b) detectar la existencia de agrupaciones geográficas (clusters), y c) cuantificar en términos absolutos y relativos la importancia de las diferencias observadas. Esta utilización lleva implícito el convencimiento de que las enfermedades son más frecuentes en unas áreas que en otras y por lo tanto es posible hacer descender descender la morbi-mortalidad hasta los niveles de las áreas de menor riesgo. La utilización simultánea de mapas para diferentes patologías o su comparación con mapas temáticos de otros indicadores socio-sanitarios son útiles para sugerir posibles hipótesis de investigación. Por ejemplo, si representamos una determinada enfermedad y existen unos rangos amplios entre sus tasas más altas y más bajas, es más probable que la etiología sea debida a factores ambientales más que a factores genéticos. Al utilizar los mapas hay que tener tener en mente que el lugar de residencia, variable variable central de los estudios geográficos, no es más que una variable sustituta de las exposiciones y marcadores de riesgo que se producen en ese lugar. La restricción más extendida a la hora de presentar e interpretar los diversos patrones de morbilidad, mortalidad, etc., es la desigual distribución de las poblaciones en riesgo. Este hecho siempre nos obliga a utilizar tasas para así poder controlar simultáneamente la distribución de los numeradores y de los denominadores. Existen diversas soluciones estadísticas para intentar solucionar el problema de los indicadores referidos a tamaños desiguales de población y para evaluar diferencias geográficas, estudiar cambios temporales y detectar interacciones. Entre éstas tenemos el modelo de regresión de Poisson, que es el más adecuado para estudios geográficos que utilizan tasas a partir de datos agrupados. Para detectar patrones geográficos utilizamos el indicador de agregación geográfica D. Una D estadísticamente significativa indica la existencia de algún patrón geográfico.
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Los mapas más frecuentemente utilizados son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Mapas de colores colores / tramas, tramas, de áreas o de clorop cloropetas. etas. Cartog Car togram ramas as o mapas mapas demo demográ gráfico ficos. s. Mapas Map as de de (densi (densidad dades es de) de) punto puntos. s. Mapas Ma pas de is isol olín ínea eas. s. Técnic Téc nicaa de de mapa mapa sob sobre re map mapa. a. Mapas Map as de flu flujos jos o diná dinámic micos. os. Mapas Map as de símb símbolo oloss propor proporcio cional nales. es.
1. Map Mapas as de col colores ores / tra tramas mas,, de áreas áreas o de clorope cloropetas tas
Es el más familiar de todos los formatos geográficos utilizados en mapas geopolíticos relacionados con el conocimiento de poblaciones en riesgo. Se utiliza para la representación de datos de naturaleza discreta. Se calculan las tasas de ataque para cada área y se representan por diferentes sombreados o colores. Este tipo de mapa sirve para identificar el riesgo de que aparezca un determinado evento cuando se toma en consideración el tamaño de la población. No pretenden mostrar valores individuales concretos, sino obtener una idea de la distribución general de la variable cartografiada. Su función más importante suele ser la de comparar unos mapas con otros. Al construir este tipo de mapas hay que tener en cuenta cuenta tres consideraciones: a) si se va a representar número de eventos, tasas u otra cosa; b) cuántos rangos diferentes se van a utilizar, y c) cuál será el límite de cada rango. Una vez que hemos decidido el número de rangos, debemos elegir los símbolos que se utilizarán para la representación de cada uno. Los mejores mapas dicen su contenido sin que el lector tenga que leer las leyendas. Esto significa que los rangos con valores altos deberían estar representados por colores pesados (el color rojo) o tramas densas y los rangos más bajos deberían provocar menos impacto, por ejemplo utilizando los colores amarillo, verde y azul. La ceguera para rojo-verde (daltonismo) es bastante común y por ello los mapas representados en estos colores deberían estar apoyados por tramas que reforzasen el mensaje ofrecido por los colores. 2. Ca Cart rtog ogra rama mass o mapas mapas demo demogr gráf áfic icos os
Cuando interpretamos un mapa de colores-tramas nos podemos encontrar con un importante problema. Por ejemplo, un área extensa pero poco densa capta más frecuentemente la visión del investigador que que un área pequeña pero muy muy densa. Una posible solución a este hecho es el representar los datos mediante un mapa demográfico o cartograma. En este tipo de mapa las diferentes zonas son contraídas o ampliadas para hacerlas proporcionales a las poblaciones en riesgo. Antes de proceder a la realización del mapa tendremos que hacer una comparación entre los datos a cartografiar y la base geográfica. En caso de observaciones poco densas, los eventos particulares se pueden señalar como marcas sobre el mapa. Sobre un mapa demográfico la localización exacta puede ser difícil de identificar,, pero una vez que se consigue tiene sus ventajas. La aparición de grupos de marcas identificar sobre un mapa de colores-tramas representa fundamentalmente la diferente distribución de las
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Vigilancia epidemiológica
poblaciones en riesgo pero sobre un mapa demográfico o cartograma representan una genuina concentración de riesgo. Las distancias sobre este tipo de mapas no representan distancias físicas como kilómetros, por lo tanto las interpretaciones biológicas no se deducen directamente. Las deformaciones de las distancias serán una desventaja a la hora de examinar los datos sobre la presencia de un modelo de difusión de un nube tóxica, pero una ventaja en el estudio de una hipótesis sobre infección caso a caso. Su utilización puede resultar impactante. Sin embargo, son difíciles de leer y parecen mapas incompletos, en algunos casos. 3. Mapa de densidades de puntos
Se utilizan para representar datos de naturaleza discreta y en forma absoluta. En estos mapas se señala, por medio de puntos u otros símbolos, el lugar donde ocurre un evento o donde existe una condición dada. Cada punto representa un valor unitario. Si ocurren muchos eventos en una localización y esto hace que el punto pierda su identidad, se pueden utilizar uno o más símbolos adicionales para señalar un rango de frecuencias de eventos. La utilidad de este tipo de mapas está en su descripción de la distribución demográfica de la ocurrencia de una clase de evento. Sin embargo, no proporcionan ninguna medida del riesgo de que ocurra un evento en un determinado lugar (por ejemplo, que un residente de una ciudad adquiera una enfermedad), ya que el tipo de población en riesgo de ese evento no se toma en consideración. Estos mapas se comprenden fácilmente y muestran variación de una cierta densidad espacial. Sin embargo su diseño lleva tiempo ya que es necesario estudiar los factores que controlen la distribución de la variable en el mapa, adquirir información, etc., y por tanto el costo puede ser elevado. A veces puede ser dificultoso acceder a los datos originales. 4. Ma Mapa pa de is isol olín ínea eas s
Se utilizan para representar valores absolutos (altitudes, temperaturas, precipitaciones, etc.) y valores derivados (medias, proporciones, etc.). Este tipo de mapas es el más adecuado adecuado para representar distribuciones continuas. Se utilizan contornos de igual densidad para cada enfermedad. Por lo tanto, su forma no sigue patrones geopolíticos. Es parecido a un mapa en el que se señalan las elevaciones, como un mapa isotérmico o de isobaras (mapas meteorológicos). Este tipo de mapas evita la dependencia de un conocimiento directo de las poblaciones locales mediante la recogida de una serie de «observaciones controles», además de los casos de la enfermedad. Esta técnica puede ser utilizada en aquellas zonas donde no existe información adecuada, como por ejemplo en las regiones poco desarrolladas. Asimismo, es de gran utilidad cuando las hipótesis epidemiológicas que se están investigando no están expresadas claramente en términos de las divisiones geopolíticas disponibles. Las presentaciones de colores o tramas no pueden mostrar detalles finos, mientras que un mapa de isolíneas puede, en principio, mostrar pequeños agrupamientos en forma de nidos concéntricos de isolíneas estrechamente espaciadas. Sin embargo, en la práctica los mapas de isolíneas tienen una seria desventaja. Al basarse en un pequeño número de observaciones controles, comparadas con los mayores denominadores disponibles para las tasas en los
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103
mapas de colores o tramas, nos conducen a una pérdida de resolución. Así, concentraciones sospechosas de enfermedades, visibles sobre un mapa de colores o tramas, pueden desaparecer completamente dentro del ruido de las variaciones muestrales sobre un mapa de isolíneas. 5.
Técnica de mapa sobre mapa
En este tipo de técnica tenemos, por ejemplo, un mapa con la l a distribución de las enfermedades que se superpone con un mapa con la distribución de los factores de riesgo. El método que utilicemos depende del formato de los mapas originales. Los problemas p roblemas que surgen cuando relacionamos diferentes formatos de mapas de una manera estrictamente formal son extremadamente dificultosos. Usualmente es necesario apoyarse en análisis de correlación con una dimensión intrínsecamente no geográfica. Los problemas se intensifican debido a que las enfermedades no siempre se representan como puntos simples. El modelo biológico que estemos investigando nos dirá por sí mismo el modo de presentación necesario. 6. Ma Mapas pas de fl fluj ujos os o din dinám ámic icos os
Se denominan así porque muestran movimientos lineales representados como flechas que indican la dirección y sentido del flujo. En estos mapas el ancho de las flechas es proporcional a las cantidades que representan. Con estos mapas podemos representar datos absolutos, relativos y los procedentes de variables de tipo nominal, ordinal o de intervalo. Los símbolos utilizados normalmente en esta clase de mapas son de tipo lineal. 7. Ma Mapas pas de sím símbo bolo loss propo proporci rcion onal ales es
Estos mapas se utilizan frecuentemente en el área de la cartografía cuantitativa. Como símbolos utilizan diversas formas como círculos, cuadrados, triángulos, etc. El tamaño de los mismos cambia de un lugar a otro proporcionalmente a las cantidades que se representan. El símbolo proporcional por un lado localiza el dato, y por otro da la información de cantidad relativa a ese punto. Se utilizan para representar datos absolutos, como número de personas enfermas, y se relacionan con superficies. En la representación gráfica de los círculos existe una tendencia general a subestimar los tamaños, por lo que que puede resultar difícil la percepción de los datos, e incluso incluso la percepción de las diferencias entre datos. Sin embargo, la utilización de puntos y círculos a la vez puede resultar muy efectiva para superar alguna dificultad en el diseño del mapa. La relación entre el tamaño de los símbolos y la cantidad que representan debe indicarse en el mapa.
SERIES TEMPORALES El primer análisis de series temporales se cree que fue realizado por J. Graunt en 1662 a partir del número de defunciones, por causas, y nacimientos que tuvieron lugar en cada parroquia londinense entre 1604 y 1661. A partir de entonces se extiende el análisis de series temporales en diversos campos. En 1970, GEP Box y JM Jenkins presentan su trabajo, Time Series Analysis: Forecasting Forecasti ng and Control, Control, y desde entonces entonces el análisis análisis de series temporales temporales se desarrolla desarrolla rápidarápida-
104
Vigilancia epidemiológica
mente en el campo de la epidemiología y salud pública. Los objetivos del análisis de series temporales son, principalmente, dos: comprender o modelar los mecanismos que han generado la serie observada y predecir, basándose en la historia de esa serie, sus valores futuros 9. En el ámbito de la salud pública p ública existen fundamentalmente dos fuentes, cuya información, recogida periódicamente, permite construir series temporales: los datos de mortalidad y la notificación de enfermedades. Los patrones que conforman los casos notificados de enfermedad en un determinado lugar y en una unidad de tiempo frecuentemente proporcionan claves sobre la etiología de la misma. Por esta razón es importante caracterizar y analizar las series temporales, porque permiten estudiar la evolución que en el transcurso del tiempo ha experimentado una variable, tanto para construir un modelo descriptivo de la historia de un fenómeno como para predecir valores futuros 10.
Definición y componentes de la serie temporal Se denomina serie temporal, cronológica, histórica o de tiempo a una sucesión de obser vaciones cuantitativas cuantit ativas de un fenómeno, ordenadas en el tiempo y registradas a intervalos de tiempo. La mayoría de las series temporales presentan un esquema regular de comportamiento y se definen los siguientes componentes: • Te Tenden ndencia, cia, T. T. • Componente cíclico, C; algunos autores engloban estos dos componentes en uno uno solo que denominan ciclo-tendencia. • Compo Componente nente estacion estacional, al, E. • Componente irregular (o aleatorio), I. Una serie temporal puede adoptar diversas formas según predomine uno u otro de sus componentes; desde series que son totalmente irregulares, aleatorias y completamente impredecibles (por ejemplo, los números de la lotería); hasta series cuyo comportamiento es tan regular que permite realizar predicciones muy precisas (por ejemplo, el horario de las mareas); pero la mayoría de las series temporales contienen en su comportamiento un componente regular y otro irregular 10, 11. Los componentes de una serie pueden combinarse adoptando un modelo multiplicativo (T · C · E · I), un modelo aditivo (T + C + E + I) o un modelo mixto (T × C × E + I).
Tendencia Se denomina también variación secular o tendencia secular; es el movimiento regular de la serie a largo plazo e indica la marcha general y persistente del fenómeno que se está obser vando. Traduce las variaciones debidas a modificaciones estructurales de naturaleza biológica, sociológica, demográfica, etcétera. El concepto «a largo plazo» depende fundamentalmente de la longitud de la serie observada, y siempre se ha de tener en cuenta que una serie empieza con la observación más antigua de que se dispone y termina con la última observación que se posee, pero que forma parte de un proceso que viene desde un pasado más lejano y que, probablemente, se extenderá en el futuro.
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia
105
Hay series que presentan una tendencia claramente descendente (Fig. 5.26); otras series presentan una tendencia ascendente (Fig. 5.27), o presentan diferentes tendencias en función del período que se analice (Figs. 5.28 y 5.29).
7000 6000 5000
s o s 4000 a c º n 3000
2000 1000 0
7 8 8 8 9 9 0 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8 9 9 0 0 1 8 3 8 4 8 5 8 6 8 9 1 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 2 0 2 0 0
años Fuente: Centro Nacional Epidemiología
Figura 5.26. Tosferina, España 1983-2001: serie cuatrimestral.
1400 1200 1000 s o s a c º n
800 600 400 200 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
años Fuente: Centro Nacional Epidemiología
Figura 5.27. Tuberculosis, España 1971-2001: serie cuatrimestral.
Para describir la tendencia se ajusta una función que relacione la variable en estudio en función del tiempo, que sea sencilla y que recoja de manera satisfactoria la marcha general del fenómeno; una vez ajustada la función se determinan los valores concretos de los parámetros que la definen, según el ajuste elegido.
106
Vigilancia epidemiológica 100 10 0 00 000 0 90 00 000 0 80 00 000 0 70 00 000 0 000 0 s 60 00 o s 50 00 000 0 a c º 40 00 000 0 n 30 00 000 0 20 00 000 0 10 00 000 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
años Fuente: Centro Nacional Epidemiología
Figura 5.28. V Varicela, aricela, España 1971-2001: serie cuatrimestral. cuatrimestral.
1200 1000 800 s o s a c º n
600 400 200 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
años Fuente: Centro Nacional Epidemiología
Figura 5.29. Brucelosis, España 1971-2001: serie cuatrimestral.
Antes de calcular la tendencia hay que que tener en cuenta diversas diversas consideraciones: • Si la serie temporal presenta estacionalidad es conveniente conveniente eliminarla, ya que puede distorsionar la estimación de la tendencia. • Si la serie presenta una ruptura brusca, de tal forma que podemos podemos distinguir dos partes completamente diferenciadas y con una evolución general marcadamente diferente, es aconsejable ajustar diferentes funciones para cada conjunto de datos con tendencia homogénea. Se pueden realizar diversos tipos de ajustes en función del movimiento general que describa la serie:
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia • Li Line neal al:: • Exp Expone onenci ncial: al: • Log Logarí arítmic tmico: o: • Parab Parabólico ólico,, curva cuadrática: cuadrática: • Hip Hipérb érbole ole::
T (t) = T (t) = T (t) = T (t) = T (t) =
a a a a a
107
+ bt exp (bt) log (bt) + bt + ct 2 + b/t .
Componente estacional Son oscilaciones a corto plazo, de período regular, inferior o igual al año, y de amplitud bastante regular, regular, que describen un movimiento periódico. Las variaciones estacionales pueden deberse a: – cambios inherentes a las estaciones estaciones del año; – determinadas costumbres o normas sociales; – fuerzas exógenas consideradas incontrolables incontrolables (la apertura de los colegios en la difusión de las enfermedades infantiles de transmisión respiratoria). Este tipo de variaciones deben eliminarse de la serie temporal antes de realizar un análisis del resto de los componentes. Hay series que tienen un componente estacional muy marcado a lo largo de toda la serie (Figs. 5.28 y 5.29), pero en otras es difícil percibirlo (Fig. 5.26) o claramente inexistente (Fig. 5.27).
Componente cíclico Son fluctuaciones a medio plazo alrededor de la recta o curva de tendencia, variables en intensidad, de larga duración, generalmente entre 3 y 8 años, y pueden ser o no periódicas. En la Figura 5.26 puede observarse un ciclo cada 3-4 años y en la Figura 5.29 se aprecian dos grandes ciclos a lo largo de la serie temporal. Es el componente más difícil de detectar puesto que, a diferencia de la tendencia, que es un movimiento a largo plazo muy general, y de las variaciones estacionales, que tienen un período fijo, las variaciones cíclicas tienen ti enen un período no fácilmente identificable y en muchos casos incluso variable. Además, es frecuente que haya dos o más ciclos que se superponen, en cuyo caso la identificación se hace todavía más difícil. La detección de los ciclos suele hacerse después de eliminar de la serie la tendencia y el componente estacional. A diferencia de lo que ocurre con estos dos componentes, no hay métodos fiables de aplicación mecánica para proyectar el componente cíclico hacia el futuro, debido a la relativa irregularidad de su comportamiento. El modelo de descomposición puede, pues, perder en parte su utilidad para hacer predicciones, si el componente cíclico es de cierta importancia.
Componente irregular Son variaciones irregulares, no periódicas, superpuestas y en general de débil amplitud. Tienen una naturaleza residual, no muestran comportamientos sistemáticos a corto, medio ni
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Vigilancia epidemiológica
largo plazo; son, por lo tanto, impredecibles. Pueden deberse a factores perturbadores no permanentes y no dependen de los otros tipos de movimientos. En este componente es donde se detecta una de las mayores debilidades de las técnicas descriptivas de uso habitual, pues con técnicas más avanzadas estas fluctuaciones aparentemente irregulares pueden revelar un patrón fácilmente reconocible y, en parte, ajustable a un modelo.
Descripción del método de descomposición de las series temporales El análisis clásico de series temporales se basa en la aplicación de un modelo de descomposición que permita la obtención de los cuatro componentes básicos: tendencia, componente estacional, componente cíclico y componente irregular 10, 11, 12, 13, 14. Antes de iniciar el análisis de la serie hemos hemos de tener en cuenta la periodicidad periodicidad con la que se han recogido los datos de la serie temporal: • Si son datos anuales anuales se obtienen series que permiten describir la tendencia tendencia y los ciclos u oscilaciones de la serie de gran amplitud (superior a 1 año), se pueden observar comportamientos irregulares esporádicos y puntuales o discontinuidades. Este tipo de series son útiles para describir la evolución de enfermedades de baja incidencia (poliomielitis, difteria, tétanos...), pero se pierden pi erden todas aquellas variaciones estacionales o de pequeña amplitud, menor de 1 año (Fig. 5.30).
s o s a c º n
7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1 7 9 1
2 7 9 1
3 4 7 7 9 9 1 1
5 6 7 7 9 9 1 1
7 7 9 1
8 7 9 1
9 7 9 1
0 8 9 1
1 8 9 1
2 8 9 1
3 4 8 8 9 9 1 1
5 6 8 8 9 9 1 1
7 8 9 1
8 8 9 1
9 8 9 1
0 9 9 1
1 9 9 1
2 9 9 1
3 4 9 9 9 9 1 1
años
Figura 5.30. Serie anual de meningitis.
• Si son datos semanales se obtienen series con un un gran número de observaciones, observaciones, recogidas en un periodo de tiempo muy pequeño, lo que se da lugar a una gran cantidad de fluctuaciones que, en muchas ocasiones, traducen errores erráticos inherentes al sistema de notificación, al sistema de registro, a la recogida de los datos, etc. (Fig. 5.31). • Si son datos mensuales o cuatrisemanales se evitan los errores de las series semanales; estas series permiten detectar movimientos a largo plazo y oscilaciones a corto y medio plazo (Fig. 5.32). A lo largo de la descripción del método de análisis de serie temporal se utilizará una serie original de datos cuatrisemanales, de trece períodos anuales. El método de descomposición de series que se utiliza se basa en la aplicación de medias móviles y, en general, se elige un modelo multiplicativo para la obtención de los distintos componentes, por lo que la serie de datos obtenidos, que denominamos serie original (O),
109
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 300 250 200 150 100 50 0
1 2 7 7 9 9 1 1
3 4 5 6 7 7 7 7 9 9 9 9 1 1 1 1
7 8 9 0 1 2 3 4 7 7 7 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 1 1 1 1 1 1 1 1
5 6 7 8 8 8 9 9 9 1 1 1
8 9 0 8 8 9 9 9 9 1 1 1
1 2 3 4 9 9 9 9 9 9 9 9 1 1 1 1
años
Figura 5.31. Serie temporal de meningitis: casos semanales.
1000 800 s o s a c º n
600 400 200 0
1 7 9 1
2 7 9 1
3 7 9 1
4 7 9 1
5 7 9 1
6 7 9 1
7 7 9 1
8 7 9 1
9 7 9 1
0 8 9 1
1 8 9 1
2 8 9 1
3 8 9 1
4 8 9 1
5 8 9 1
6 8 9 1
7 8 9 1
8 8 9 1
9 8 9 1
0 9 9 1
1 9 9 1
2 9 9 1
3 9 9 1
4 9 9 1
5 9 9 1
años
Figura 5.32. Serie temporal de meningitis: casos cuatrisemanales.
estará definida por el producto de la tendencia (T), el componente estacional (E), el compo(C)) y el componente irregular (I): nente cíclico (C
× E × C × × I O = T × Una limitación de estos métodos es la falta de un modelo explícito que se aplique a todo el rango de la serie original. Las medias móviles hacen asunciones sobre los componentes de las series, pero estas asunciones únicamente son válidas en el período que recoge el grupo de pesos establecido para tomar las medias móviles. Para la obtención de los componentes de la serie se utiliza la hoja de cálculo EXCEL SERIE.XLS (que se encuentra en el CD).
Desestacionalización de la serie temporal El primer paso en el análisis de series es estimar la tendencia de las mismas y, para ello, previamente se ha de extraer de la serie de datos originales (O) el componente estacional,
110
Vigilancia epidemiológica
obteniéndose una serie desestacionalizada que permite estimar la tendencia sin las interferencias que la estacionalidad de la serie puede producir (serie.xls). Uno de los métodos para realizar la desestacionalización es mediante la aplicación de una media móvil simple, que consiste en aplicar la media a un conjunto de términos de la serie e ir desplazando dicha media a lo largo de la serie. El número de términos de la media móvil que es necesario tomar para calcular la serie desestacionalizada, D t , debe ser el número total de períodos en los que se produce la oscilación estacional (12 períodos si son datos mensuales o 13 períodos si son cuatrisemanales). Partiendo de una serie temporal X t (t = 1, 2, ... T), una media móvil de 13 términos se obtiene: D t =
X t – – 6 + ... + X t – – 1 + X t + X t + 1 + ... + X t – – 6
Este procedimiento de medias móviles simples es el resultado de ajustar una tendencia lineal a cada 13 puntos consecutivos de la serie temporal y tomar tomar,, en cada ajuste, solamente el punto central de la recta (Fig. 5.33). Una desventaja de las medias móviles es que se pierde un número de observaciones al inicio y final de la serie, la mitad menos uno de los términos en los que se aplica la media móvil. En algunas ocasiones la estructura de los datos no se corresponde con una tendencia lineal y, en estos casos, puede ser preferible ajustar una función cuadrática (polinomio de segundo grado) a los términos de la serie. Aquí el método de las l as medias móviles consistirá en sustituir cada valor de la serie por la media ponderada de los trece valores consecutivos para los cuales el elegido constituye el centro; para una media móvil de (2k + 1) términos, a j será la escala de pesos según el grado de polinomio p olinomio elegido: k
D t =
j =
1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
∆k
a j y t + j
Y = -0.56 + 295.5 295.5 R2 = 0.3005
2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 0 0 2 2
años ORIGINAL TENDENCIA
MEDIA MÓVIL SIMPLE MEDIA MÓVIL PONDERADA
Figura 5.33. Serie temporal: original, media móvil y tendencia.
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia
111
A un polinomi polinomio o de segundo y tercer grado le correspond corresponderán erán los siguient siguientes es pesos para calcular una media móvil de 13 términos (Fig. 5.33): 1/143 · (–11, 0, 9, 16, 21, 24, 25, 24, 21, 16, 9, 0, –11) Las ponderaciones presentan las siguientes propiedades: – su suma es igual a la unidad; unidad; – son simétricas respecto al valor central; – las fórmulas de ponderación son son las mismas para polinomios de de segundo y tercer grado. La serie desestacionalizada D t se formará a partir de los valores obtenidos al calcular la media móvil ponderada a cada una de las observaciones de la serie de la forma siguiente: D t = 1/143 · (-11 y t – 6 + 0 y t – – 5 + 9 y t – – 4 + 16 y t – – 3 + 21 y t – – 2 + 24 y t – – 1 + 25 y t + 24 y t + 1 + + 21y y t + 2 + 16 y t + 3 + 9 y t + 4 + 0 y t + 5 –11 y t + 6)
Cálculo de la tendencia La estimación de la tendencia se realiza a partir de la serie desestacionalizada D t, introduciendo la variable tiempo como variable independiente y ajustando a la serie D t una función lineal, polinómica, exponencial, etc. (Fig. 5.33).
Cálculo del componente estacional Componente estacional variable Las series pueden presentar un componente estacional que no permanece fijo a lo largo del período estudiado. En estos casos la serie con el componente estacional se obtiene eliminando de la serie original la serie desestacionalizada (Fig. 5.34). C. Estacional = O t / D t
Coeficientes estacionales Si la estacionalidad que presenta la serie se mantiene a lo largo del tiempo es aconsejable calcular los coeficientes estacionales. Para ello, en primer lugar eliminamos la tendencia, T t, de la serie de datos para evitar que influya en la estimación del componente estacional, así obtendremos una serie sin tendencia: Serie sin tendencia: O t /T t
Al componente estacional se le va a imponer la condición de que la suma de sus valores, a lo largo de toda la serie, sea igual a 0. Para cumplir esta condición, a partir de la serie sin
112
Vigilancia epidemiológica
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 0 0 2 2
años
Figura 5.34. Componente estacional.
tendencia, se calcula la media de los valores observados en todos los primeros períodos de cada año que integra la serie, y 1, la media de todos los segundos, y 2, y así sucesivamente, y i (i = 1..13). Se obtienen 13 medias de cada una de las cuatrisemanas en que se divide el año; a continuación se calcula la media de las 13 medias recién obtenidas, Yyi; la media de las medias se utiliza como factor corrector que, una vez restado a los valores medios de cada período va a garantizar que se cumpla la condición inicial (Fig. 5.35).
0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-0.20 -0.40 períodos cuatrisemanales -0.60
Figura 5.35. Coeficientes estacionales.
11
12
13
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia
113
Cálculo del componente cíclico Si se elimina la tendencia y el componente estacional de la serie original, se obtiene el conjunto de los componentes cíclico e irregular (CI t): CI t = O t /(T t × E t )
Si la serie presenta un comportamiento cíclico, para separarlo del componente irregular se toma una media móvil de orden 5 ó 7. Esta media móvil permite eliminar las fluctuaciones de frecuencia inferiores a las que se están estudiando (Fig. 5.36).
Cálculo del componente irregular Finalmente, el componente irregular se obtiene eliminando de la serie original (O), la tendencia (T), el componente estacional (E) y el componente cíclico (C). Si la serie no presenta componente cíclico el componente irregular coincidirá con el cíclico-irregular (Fig. 5.36): I t = O t /(T t × E t × C t )
Influencia de los niveles de notificación en el estudio de las series temporales. Método de estandarización El número de casos notificados puede reflejar tanto las variaciones en la actividad de los agentes patógenos responsables de la transmisión de la enfermedad como las variaciones debidas a distintos niveles de notificación que se producen en diferentes períodos de tiempo o en lugares distintos 15, 16, 17.
2.50 2.00
C. CÍCLICO
C. IRREGULAR
1.50 1.00 0.50 0.00
2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 0 0 2 2
años
Figura 5.36. Componentes cíclico e irregular.
114
Vigilancia epidemiológica
En España, en los últimos años, se han realizado importantes esfuerzos para mejorar los niveles de notificación en las distintas comunidades autónomas. Esta mejora produce un aumento de los casos notificados que puede, en muchas ocasiones, reflejar la modificación del sistema de declaración. Un método para eliminar las l as distorsiones provocadas por los diferentes niveles de notificación es la estandarización, que permite reducir este problema y facilitar la comparación en diferentes lugares o en distintos tiempos. La estandarización se realiza a partir de los propios valores de la serie temporal, siguiendo los siguientes pasos (estadarizada.xls): 1. Se agrupan agrupan los casos notifica notificados dos semanalmen semanalmente te en períodos períodos cuatrisema cuatrisemanales nales.. 2. Se calcul calculaa la incidencia incidencia acumulad acumuladaa cuatrisemana cuatrisemanall (IA) por 100 100 000 habitante habitantes, s, dividiendividiendo el número de casos notificados en cada período cuatrisemanal por la población estimada para cada año año y se multiplica por 100 000. 3. Se calcula calcula un índice índice de incidencia, incidencia, para para cada una una de las 13 cuatrisem cuatrisemanas, anas, restand restando oa las IA cuatrisemanales una medida de centralización, y (media o mediana), correspondiente a cada cuatrisemana y dividiendo por una medida de dispersión, (desviación estándar o rango intercuartil), para el mismo período. La serie estandarizada tendrá el mismo número de observaciones que la serie original. El primer término de la serie obtendrá: y 1 – y 1 S 1 =
σ1
El término 13: S = y – y y σ 13
13
13
13
El término 14 coincidirá con la cuatrisemana 1 del segundo período estudiado (asumiendo que las observaciones comienzan en la cuatrisemana 1 del año 1), y obtendrá: y 14 – y 1 S 14 =
σ1
De esta forma, obtenemos la serie estandarizada que no es más que la serie temporal de datos originales re-expresada en términos de nivel medio de casos notificados y de la variabilidad establecida por los propios sistemas de registro (Figs. 5.37 y 5.38).
Aplicación del riesgo atribuible y riesgo atribuible atribuible poblacional en el estudio de series temporales El riesgo atribuible mide el exceso de posibilidades de enfermedad en los sujetos expuestos a un determinado factor de riesgo frente a los no expuestos. Su incorporación en el análi-
115
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 1000 900 800 700 600 500 s o s a c º n
400 300 200 100 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 2
1 0 0 2
años
Figura 5.37. Serie temporal cuatrisemanal.
4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 -1.00 -2.00 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 0 0 2 2
años
Figura 5.38. Serie temporal estandarizada.
sis de series temporales nos permitirá estimar el exceso de riesgo de padecer una enfermedad que tiene la población de una determinada comunidad frente al resto del país, considerando que el factor de riesgo es el hecho de vivir en dicha comunidad y que su población está compuesta en este caso por los «expuestos», frente al resto del país que actuaría como «no expuestos»18. Para su cálculo necesitamos conocer el número de casos y la incidencia anual de la enfermedad que se va a estudiar, por comunidad autónoma y a escala nacional. A partir de ahí calcularemos, para cada comunidad autónoma, la población expuesta (e), la población no expuesta (ne) y su correspondiente incidencia anual (IA) de enfermedad, que sería el resto de
116
Vigilancia epidemiológica
las comunidades (riesgos.xls). Calculando la diferencia de incidencia entre expuestos y no expuestos obtendríamos el riesgo atribuible (RA) para cada comunidad autónoma y sus correspondientes intervalos de confianza (IC): RA = I e – I ne IC 95% = RA · [1 ± (z /χ)]
siendo la raíz cuadra del
2
de Mantel-Haenszel
La interpretación del RA se basa en suponer que existe una causa-efecto entre la exposición y la enfermedad y que RA>0. Si RA = 0 no hay asociación. Si hay asociación el valor de RA indicaría el exceso de riesgo de padecer la enfermedad que tiene la población de esa comunidad autónoma, por el propio hecho de vivir allí, comparada con el resto del país, Figura 5.39.
RIOJA P. VASCO NAVARRA MURCIA MADRID GALICIA EXTREMADURA C.VALENCIANA CATALUÑA CAST-LEÓN CAST-MANCHA CANTABRIA CANARIAS BALEARES ASTURIASS ASTURIA ARAGÓN ANDALUCÍA -5,00
-4,00
-3,00
-2,00
-1,00
IC-INF
0,00
RA
1,00
2,00
3,00
IC-SUP
Figura 5.39. Riesgo atribuible.
El riesgo atribuible poblacional (RAP) mide el exceso de incidencia de enfermedad en el total de la población estudiada, expuestos y no expuestos, que es imputado a la exposición, en este caso, que es atribuido a cada comunidad. Esta medida ayuda a determinar qué comunidad tiene más importancia en la incidencia total de una determinada enfermedad en todo el país. Para su cálculo hallamos la diferencia entre la incidencia total en la población (IA p ), o incidencia a escala nacional, y la incidencia en los no expuestos (IAne ), o incidencia en el total de comunidades excepto para la que se está calculando el RAP:
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia
117
RAP = IA p – IAne IC 95% = RAP · [1 ± (z /χ)]
En este caso mide el exceso de tasa de enfermedad en la población que es atribuida a cada comunidad autónima (Fig. 5.40).
RIOJA NAVARRA MADRID EXTREMADURA CATALUÑA CAST-MANCHA CANARIAS ASTURIAS ANDALUCÍA -0.30
-0.20
-0.10
0.00 IC-INF
RA
0.10
0.20
0.30
IC-SUP
Figura 5.40. Riesgo atribuible poblacional (RAP).
Aplicación del análisis de series temporales a la vigilancia epidemiológica El sistema de vigilancia de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) en España permite disponer de información sobre casos nuevos de unas determinadas enfermedades infecciosas19. La información obtenida a través de este sistema presenta unas características importantes, que van a condicionar las técnicas a utilizar en el posterior análisis de los datos: – El diagnóstico de los casos casos notificados es de sospecha. sospecha. – La declaración es obligatoria y se puede asumir que el número de declarantes es constante para un mismo período del año. – La notificación tiene una periodicidad semanal. – El sistema lleva funcionando, para algunas enfermedades, desde 1990, lo que permite permit e obtener series largas en las que es más fácil y fiable identificar sus componentes. Los datos en el sistema de vigilancia EDO se presentan en forma de series temporales. La incidencia de enfermedades infecciosas suele presentar tendencias seculares oscilatorias. La amplitud, duración y periodicidad en las oscilaciones, así como el aumento o disminución de
118
Vigilancia epidemiológica
la tendencia, permiten comparar distintos períodos de tiempo al igual que distintas zonas geográficas. El análisis de series temporales permite descomponer series de datos ordenados cronológicamente y realizar una aproximación a la dinámica de estas enfermedades en la comunidad, determinando la tendencia secular de las enfermedades, los componentes cíclico, estacional e irregular de una serie, las modificaciones introducidas por los programas de control, etcétera. Mediante el análisis de series temporales obtenidas a partir de los sistemas de notificación se pueden alcanzar los siguientes objetivos: 1. Conocer Conocer la frecue frecuencia ncia y distr distribució ibución n de las las enfermedad enfermedades. es. 2. Exami Examinar nar la dinámica dinámica de presentaci presentación ón de la enfermedad enfermedad en la comunid comunidad, ad, en diferendiferentes lugares geográficos. 3. Examinar las las regularidades regularidades presentes presentes en las series de de las distintas distintas enfermedades enfermedades y su evolución a lo largo del tiempo. 4. Examinar el impacto de las medidas de control control (programas (programas de vacunación, nuevos tratamientos, etc.) en el comportamiento de cada uno de los componentes de las series. 5. Predec Predecir ir a corto plazo; generar generar una una información información del del futuro futuro que permite permite planificar planificar o tomar decisiones en salud pública ganando en eficiencia. Previo al análisis de una serie a partir de los datos de EDO, es fundamental poseer un conocimiento profundo de la epidemiología de la enfermedad que se va a estudiar, así como de las medidas de prevención y control que se hayan tomado.
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1 Véanse
el CD.
capítulos capítul os 3, 5, 7, 7 , 11 y 12 1 2 del d el SAME S AME y hoja h oja de cálculo serie.XL serie.XLS, S, riesgos riesgos.XLS .XLS y estanda e standarizada.X rizada.XLS LS en
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia
119
12
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CAPÍTULO
6
Estudio de brotes Ferrán Martínez Navarro Juan de Mata Donado Campos
CONCEPTO DE EPIDEMIA La idea de epidemia es antigua y forma parte del patrimonio cultural de la medicina y específicamente de la salud pública, si bien su conceptualización ha seguido un proceso más complejo. Para la medicina hipocrático-galénica1 la epidemia era un fenómeno determinista causado por la confluencia de las visiones teológica (la epidemia como castigo sobrenatural) y cosmológica (la constelación de los astros y los movimientos sísmicos); de los elementos naturales (factores meteorológicos), y de las acciones humanas (actos voluntarios realizados por las personas). Dos fueron las grandes teorías explicativas de la epidemia que produjo la medicina hipocrática: • La teoría miasmática la consideró consideró relacionada con las alteraciones ambientales, ambientales, concretamente con su degradación. • La teoría del contagio animado de Fracastor Fracastor considera que la enfermedad es contagiosa contagiosa a través de la transmisión de las seminarias , material biológico producido por la alteración del organismo como resultado de la presencia de la enfermedad y de acuerdo con la teoría de simpatía-antipatía de Platón. Sin embargo, en la medicina hipocrática, epidemia y contagio no estaban relacionados, ya que mient mientras ras la prim primera era era consi considerada derada ambie ambiental ntal y consti constituía tuía un hecho autón autónomo, omo, el contagio era considerado humano y relacionado. Durante el siglo XIX , la observación de la enfermedad como fenómeno colectivo llevó a la identificación de la relación entre casos pri-
121
122
Vigilancia epidemiológica
marios y secundarios, lo que se interpretó por Henle, en la primera formulación moderna de la teoría del contagio (posteriormente llamada teoría del contagio de Henle-Koch), y por Bretonneau, en sus estudios sobre la difteria, como evidencia de contagio por exposición a enfermos. La formulación de los postulados de Koch y los estudios epidemiológicos sobre el cólera, la tuberculosis, la fiebre tifoidea, el sarampión, etc., proporcionaron las bases científicas para la formulación de la teoría de contagio, proceso completado por la obra de Chapin, ya en 1912, acerca acerc a de las fuentes de contagio conta gio de las enfermedades enferme dades infecciosas. Ya en el sigl siglo o XX , la epidemia se identificó mediante criterios cuantitativos y comparati vos. Así, la magni magnitud, tud, el dife diferenci rencial al de casos, las agreg agregacion aciones es temp temporoesp oroespacia aciales les de éstos, etcétera, son los criterios más utilizados para definir un hecho que se manifiesta por la aparición inusitada de casos en tiempo, espacio y persona, como la definió paradigmáticamente Maxcy 2 en los años veinte. Actualmente, son tres los conceptos que utilizamos para referir su diferente manifestación: epidemia, endemia y pandemia. Ellos constituyen el conjunto de conceptos básicos de la epidemiología, existiendo un consenso general acerca de sus definiciones y una progresiva incorporación de los criterios estadísticos para su identificación, sin que esto excluya otros criterios centrados en la historia natural de las enfermedades y su manifestación en la población. Son, pues, conceptos definidos en términos cuantitativos y comparativos, basados en los parámetros tradicionales de la epidemiología descriptiva. Hoy, nuestro patrimonio científico acepta las siguientes definiciones básicasa: 1. Endemia, se refiere a la presencia cotidiana de casos de una enfermedad en la población. 2. Epidemia hace referencia a un incremento de los casos respecto a su nivel de endemia. Dentro de la epidemia podemos distinguir entre: a. Epidemia propiamente dicha , cuando el incremento afecta, ya sea combinado o no, a un tiempo, a un espacio o a un grupo de población. b. Brote epidémico , es una epidemia limitada en tiempo y espacio. c. Agregación temporoespacial de casos (cluster), se aplica cuando el número de casos es pequeño y la posible relación epidemiológica entre ellos no está implícita, excepto en tiempo, espacio o ambos. 3. Pandemia es la extensión del territorio de la epidemia a escala mundial. Pero la salud pública es cada vez más exigente en su necesidad de controlar los problemas de salud, de cualquier etiología, que se presentan de forma más o menos súbita en la población. De esta manera, problemas relacionados con alteraciones alt eraciones ambientales, ocupacionales, catástrofes, etc., se han ido incorporando a las actividades de vigilancia epidemiológica. En este caso se prefiere el concepto de incidente 3, para hacer referencia a la alteración grave de la salud de la población producida por sucesos químicos, radioactivos, etcétera. Concluyendo, los criterios dependerán, como hemos visto, no sólo de la orientación de la vigilancia vigilanc ia sino también de la magnitud del problema, de su signific significado ado epidemiol epidemiológico, ógico, del tipo de riesgo, de la población afectada, etc., pudiendo dividirse en criterios:
a
Debido a las perversiones del idioma observadas en los últimos años, hemos de recordar que estas definiciones son válidas sólo para poblaciones humanas. Cuando nos referimos a las poblaciones animales debemos sustituir demos por zoo, así enzootia y epizootia, igual que si hablamos de plantas debemos hablar de plagas.
Estudio de brotes
123
1. Cuantitativos: a) Ma Magn gnit itud ud,, se valora el incremento simple de casos en un tiempo y un territorio. b) Es Esta tadí díst stic ico, o, cuando este incremento es significativo desde una perspectiva estadística. 2. Cualitativos: a) Es Espe pecí cífi fico co,, se identifica a partir de la existencia de casos con características comunes, tales como la etiología (epidemiología molecular), edad, lugar, ocupación, etc. b) Op Oper erat ativ ivo, o, se basa en la identificación de casos relacionados con la misma fuente de infección. Para ello se valora el período de incubación 4 (2 ó más casos que aparecen en un territorio y en un tiempo inferior al período de incubación) o el de generación (1 o más casos expuestos a un caso fuente durante el período contagioso). c) In Inci cide dent ntes es,, se considera que la exposición aguda a una alteración ambiental, a un tóxico o a otro producto que dañe a la salud, producida de forma accidental, debe ir seguida de la identificación de la cohorte expuesta y su vigilancia. d) Im Impo port rtad ado, o, cuando el caso procede de un territorio en el que existe la enfermedad y ésta no existe en el lugar donde enferma. Lo más importante importante es identificar la existencia de transmisión local. Como se ha podido apreciar, se da una progresiva ampliación del concepto de epidemia incorporando nuevos términos para mejorar y hacer más eficiente la intervención en salud pública. La Red nacional de Vigilancia Epidemiológica (RnVE) española recoge en su art. 15 (2210/95) estos matices al hablar tanto de epidemias como de proceso, problema o riesgo, y definirlas como: 1. «Incremento «Incremento significat significativame ivamente nte elevado elevado de casos, en relación relación a los valores esperados. esperados. La simple agre agregación gación de casos de una enfer enfermedad medad en un territorio t erritorio y en un tiempo t iempo com prendido entre el mínimo y el máximo del período de incubación o de latencia, podrá ser considerada, asimismo, indicativa. 2. La aparición aparición de una enfermedad, enfermedad, problema problema o riesgo riesgo para la salud salud en una zona zona hasta entonces libre de ella. 3. La presencia de cualquier proceso relevante r elevante de intoxicación aguda colectiva, imputable a causa accidental, manipulación o consumo. 4. La aparición aparición de cualquier cualquier incidenci incidencia a de tipo catastrófic catastróficoo que afecte, o pueda pueda afectar, afectar, a la salud de una comunidad.
Detección de las epidemias En rigor, no deberíamos aplicar criterios generales e inespecíficos para su detección, ya qu quee és ésto toss de depe pend nden en no só sólo lo de no norm rmas as es esta tadí díst stic icas as,, si sino no de la es espe peci cifi fici cida dad d de la enfermedad: características del agente etiológico, transmisión, difusión, incidencia, forma de presentación de los casos, etc. Por ello, realizaremos la detección de epidemias bajo tres criterios: 1. Análisis Análisis epidemiológ epidemiológico ico de los datos datos de la vigilanc vigilancia ia epidemiológ epidemiológica. ica. 2. Caract Característi erísticas cas epidem epidemiológ iológicas icas de la la enfermed enfermedad. ad. 3. Detec Detección ción de de riesgos riesgos y de las poblac poblaciones iones expue expuestas. stas.
124
Vigilancia epidemiológica
Análisis epidemiológico de los datos de la vigilancia epidemiológica En la práctica, corresponde a un conjunto de métodos tipificados, inespecíficos, que son utilizados para la detección de las epidemias y otras situaciones epidémicas o de alerta de salud pública (Tabla 6.1). Éstos han demostrado, a lo largo del tiempo, unas evidentes ventajas pero también unas innegables limitaciones. Como principal ventaja se considera la capacidad para detectar la actividad epidémica de aquellas enfermedades de incidencia alta, con datos agregados para unidades territoriales amplias y sistemas de vigilancia de cobertura universal. Por el contrario, cuando vigilamos enfermedades de baja incidencia y territorios de observación pequeños se hace evidente su limitación. Tabla 6.1. Identificación cuantitativa de brotes Canal endemoepidémico Gráficos históricos
Gráficos pasado-presente Índice epidémico
Tiempo Series temporales
Modelo clásico
Identifica los componentes de la serie: secular, cíclico, estacional e irregular.
Métodos autoregresivos
Identifica los componentes de la serie: secular, cíclico, estacional e irregular utilizados para estimar los casos.
Tiempo- espacio
Casos relacionad relacionados os
Análisis de las agregaciones temporales, temporales, espaciales o temporoespaciales de casos.
Espacio
Análisis geográfico geográfico mapas de probabilidad
Establece, en un territorio definido, una línea base de la incidencia que compara, de forma probabilística, con los datos actuales.
Persona
Características de la persona
Se observa un incremento de casos relacionados con una variable individual no habitual
El análisis epidemiológico de los datos caracteriza el patrón p atrón epidemiológico de la enfermedad en tiempo, espacio y persona, lo que permite establecer la línea básica para su comparación, identificando las epidemias mediante la aplicación de un criterio de significación estadística compatible con su significado epidemiológico. En todas las definiciones el concepto crítico es la comparación de los casos observados con los esperados.
Tiempob Constituye el conjunto de métodos tradicionales de la vigilancia, que vienen siendo utilizados de forma generalizada. Los agrupamos bajo la denominación de gráficos históricos. b
Una aplicación práctica de los contenidos de este apartado se encuentra en la hoja «canal.xls».
Estudio de brotes
125
Están constituidos por métodos gráficos (canal endemoepidémico y gráficos pasado-presente) y por medidas sintéticas, como el índice epidémico. epidémi co. Otros métodos más complejos, como son el análisis de las series temporales –métodos clásicos–, se han estudiado en el capítulo precedente. Se aplican sobre territorios definidos generalmente en términos administrativos, en los que analizamos la serie temporal de una enfermedad, estableciendo los valores esperados como la línea base de su estacionalidad, o lo que es lo mismo, sus valores centrales y de dispersión para cada unidad de tiempo observada. La identificación de la epidemia se hace al contrastar los casos observados con los esperados. Son métodos descriptivos, gráficos y predictivos. El canal endemoepidémico (Figs. 6.1 y 6.2) es el método más clásico y de uso más difundido en la práctica de la vigilancia epidemiológica, siendo su objetivo medir la actividad epidémica de una enfermedad en un territorio y unidad de observación. Para su cálculo es preciso realizar las siguientes operaciones: 1. Seleccionar Seleccionar la enfermed enfermedad, ad, el territorio territorio de observa observación, ción, la longitud longitud de de la serie temporal temporal y las unidades temporales de observación (semanas (semanas cuando la incidencia es elevada, si bien se pueden agrupar varias cuando ésta es baja). 2. Calcular: a) Medidas de tendencia central: media aritmética, media geométrica y mediana. b) Medidas de dispersión: i) Valore aloress máximos máximos y mínimos mínimos para cada unid unidad ad tempora temporall de obse observació rvación. n. ii) Desvia Desviación ción estánd estándar ar y sus sus intervalos intervalos de de confianza confianza cuando cuando usamos usamos las medias medias aritmética y geométrica. iii) Inter Intervalos valos intercuar intercuartiles tiles 1.º y 3.º cuando hemos hemos seleccionad seleccionado o la mediana. 3. Hac Hacer er la rep repres resent entació ación n gráfi gráfica. ca. 4. Compa Comparar rar los casos casos observados observados con los esperado esperados, s, debiendo debiendo valorar valorar el significado significado estaestadístico de la diferencia. 5. Realiza Realizarr la interpretación interpretación epidemio epidemiológica lógica es igualmen igualmente te sencillo. sencillo. Se comparan comparan los datos observados con los correspondientes valores centrales y de dispersión estimados, detectándose: a) Alt Alta a activid actividad ad epidémi epidémica, ca, cuando los valores observados son próximos o superiores al intervalo de confianza superior. b) Act Activi ividad dad epidém epidémica ica normal, normal, cuando los valores observados están próximos al valor central o entre los intervalos de confianza superior e inferior. inferior. c) Baj Baja a activ activida idad d epidé epidémic mica, a, cuando los valores observados son próximos o inferiores al intervalo de confianza inferior. Ejemplo: vigilancia epidemiológica de la enfermedad meningocócica (véase canal.xls). Para la mejor comprensión de las diferentes formas de calcular el canal endemoepidémico5 hemos seleccionado la incidencia notificada de la enfermedad meningocócica durante los años 1997 a 20 02 (Fig. 6.1 y Tabla 6.2), tiempo que ha sido especialmente interesante por el incremento de la actividad de la Neisseria meningiditis C, que produjo una onda epidémica en España. El año 2002 es el de observación. a) Método Método de la la media mediana na:: Su principal ventaja es que esta medida de tendencia central no está influida por los valores extremos de la serie. Presentamos dos modos de realizarlo. i) El más simple simple se basa basa en la identi identificac ficación, ión, para para cada cada semana, semana, del máximo, máximo, del del mínimo y de la mediana de los casos notificados y su posterior representación gráfica (Fig. 6.2.A).
126
Vigilancia epidemiológica 120 100 80 60 40 20 0 1996 -97
1997 -97
1998 -99
1999 -
2000 -01
2001 -02
2002 -03
Figura 6.1. Enfermedad meningocócica en España (1997-2002).
ii) El segundo método propuesto, algo algo más elaborado, elaborado, consiste consiste en calcular calcular,, para cada semana, semana, la mediana y los correspondientes cuartiles 1.º y 3.º. El intervalo intercuartil incluye el 50% de los casos notificados cada semana, posteriormente se hace la representación gráfica (Fig. 2.B).
Tabla 6.2. 6.2. Casos de Enfermedad Meningocócica notificados por semanas. España, 1997-2002. Años Semanas
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3
1997
1998
1999
2000
2001
15 18 24 24 18 21 20 20 20 17 20 23 23 19 36 59 88
8 17 12 14 20 18 14 19 18 20 14 21 22 32 36 37 20
16 13 26 28 16 16 22 35 19 26 22 36 37 36 38 53 42
13 13 11 16 20 22 15 14 23 21 18 16 20 21 51 68 47
14 13 17 17 16 10 25 14 15 15 23 22 19 26 12 28 17
2002 27 12 12 9 16 6 2 23 11 19 4 12 22 25 42 50 53
(Continúa)
127
Estudio de brotes Tabla 6.2. Casos de Enfermedad Meningocócica notificados por semanas. España, 1997-2002 (Continuación) Años Semanas
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1997
1998
1999
2000
2001
66 77 91 84 110 70 66 75 80 57 73 49 45 50 45 50 52 58 60 42 28 51 43 31 18 23 21 26 24 13 21 15 13 14 24
33 32 39 40 43 27 36 31 29 28 16 22 35 27 25 22 18 25 27 20 17 16 12 14 10 16 13 12 9 15 9 17 12 11 12
52 43 39 38 55 37 28 30 32 17 43 14 19 25 27 30 17 18 24 17 26 24 20 10 16 19 15 11 15 14 15 11 8 10 17
53 57 47 37 45 24 29 23 34 34 34 26 36 44 39 36 32 40 36 28 27 27 23 22 20 15 14 18 7 16 17 9 10 17 9
24 23 30 15 30 24 19 23 19 21 18 16 13 15 21 20 17 23 13 16 21 10 13 14 11 21 18 18 9 12 8 18 7 13 12
2002 35 27 39 38 39 27 24 27 23 23 32 26 26 24 20 19 25 17 20 13 21 9 15 18 10 16 16 10 16 9 14 10 13 16 14
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. b) Método Método de de la med media ia aritm aritmétic ética: a: Implica asumir que la serie sigue una distribución normal, por eso las medidas de dispersión son, en este caso, la desviación estándar y su intervalo de confianza, se asume para su cálculo que =0.05, y se aplica la siguiente fórmula:
– ± 1.96 s IC 95% = x n
128
Vigilancia epidemiológica
120
70
100
60 50
80
c a s o 60 s
c a s o s
40
40 30 20
20
10
0 39 43 47 51 3 7 11 15 19 23 27 31 35 semanas
39 43 47 4 7 51 3 7 11 15 19 1 9 23 27 27 31 35 semanas
B. mediana y 1.er y 3.er cuartil
A. mediana y máximos máximos y mínimos 90
80
80
70
70
60
60 c a 50 s o 40 s
c a s o s
50 40 30
30 20
20
10
10
0 39 43 47 47 51 3 7 11 15 19 23 27 2 7 31 35 semanas C. me medi dian anaa arit aritmé méti tica ca e inte interv rval alos os de co conf nfia ianz nzaa Valor mínimo Valor central
0 39 42 4 2 45 45 48 48 51 51 2 5 8 11 1 4 17 17 20 20 23 23 26 29 29 32 32 35 3 5 38 38 semanas D. med media ia geo geomé métr tric icaa e int inter erva valo loss de de con confi fian anza za
Valor real Valor máximo
Figura 6.2. Canales endemoepidémicos de la enfermedad meningocócica. España 1997-2002.
Estudio de brotes
129
s s precisión isión (en este Al valor se le denomina error estándar , al valor 1,96* se le llama prec n n – ± 1.96*s intervalo de confianza (al 95%), y a caso al 95%), al intervalocomprendido entre x n – + 1.96*s y x – – 1.96*s cada uno de los valores x , límites de confianza . n n Una vez realizados los cálculos construimos la gráfica (Fig. 6.2.C), donde apreciamos igualmente la actividad epidémica. El uso de la media aritmética implica asumir que la serie sigue una u na distribución normal, lo que no es frecuente, por lo que su uso es limitado. c) Mét Método odo de la la media media geo geomét métric rica: a: Las series utilizadas en vigilancia epidemiológica presentan distribuciones asimétricas con valores aislados muy altos o muy bajos, siendo por ello valores muy desiguales. En este caso el uso de la media geométrica es el más adecuado (Fig. 6.2.D). Se calcula, además, la desviación estándar y sus intervalos de confianza. d) Ot Otros ros mé méto todo dos: s: i) El Índice epidémico (Fig. 6.3) es la razón entre los casos observados y los esperados, calculados estos últimos a partir de la mediana de los 5 últimos años. Cuando la razón es 1 la actividad epidémica es la esperada. Si el valor supera a la unidad nos indica el incremento de la actividad epidémica, siendo más elevada cuanto más alto sea el valor. Se calcula el índice epidémico semanal y el índice epidémico acumulado. 2.00 1.80 1.60 1.40 c a s o s
1.20 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 39
42 45 48 51
2
5
8 11 14 17 20 23 26 29 32 35 38 semanas
Figura 6.3. Enfermedad Meningocócica. Índices epidémico semanal y acumulado pasado-presente e 6 permiten mejorar la estimación de los casos esperados al reduii) Los Gráficos pasado-present
cir la variabilidad de las observaciones semanales, producidas tanto por la desigual declaración de los médicos como por la propia presentación de los casos. Para su cálculo se procede: 1) se seleccionan seleccionan de los casos notificados por unidad unidad temporal temporal de observación observación – semanadurante los últimos 5 años; 2) se agrupan agrupan los casos semana semanales les notifica notificados dos en períodos períodos de 4 semana semanas: s: a) las 4 semanas previas al período de observación, b) las 4 correspondientes al período de observación, c) las 4 correspondientes al período siguiente; 3) se calcula calcula la la media media aritmética aritmética del período período en estudi estudio; o; 4) se calcula calcula la razón razón de los los valores valores observados observados respec respecto to a los esperad esperados; os; 5) para establec establecer er los valores valores históricos históricos se calcula calcula la desviación desviación estándar estándar y los intervalos intervalos de confianza. De esta manera se obtiene el valor esperado (el valor central) y el máximo y mínimo histórico, valores que se comparan con el valor observado. Cuando supera el máximo histórico estamos ante una situación epidémica. En la Tabla 6.3 podemos ver la diferencia entre estos métodos, indicando sólo las coincidencias encontradas entre las semanas que superaron los límites históricos del período en estudio. Se
130
Vigilancia epidemiológica puede observar que los más coincidentes son la mediana y sus cuartiles y las medias aritmética y geométrica. Los que menos coinciden son la mediana y valores extremos y el índice epidémico. Sin embargo, no disponemos de información acerca de la sensibilidad y valor predictivo positivo –los indicadores que mejor expresan la capacidad capacidad para identificar identificar epidemias– de los métodos utilizados, si bien sabemos que son altos para los gráficos pasado-presente7. Tabla 6.3. 6.3. Concordancia de los diferentes métodos Método
Semanas con valores elevados
Semanas epidémicas 2002 1
2
3
20
27
32
36
37
45
X
X
X
Mediana y valores extremos
1
Mediana y cuartiles
6
Media aritmética
3
X
X
X
Media geométrica índice
3
X
X
X
Epidémico gráfico
6
Pasadopresente
3
49
X
X
X
X X
X
X
X
X
X
X
X X
Tiempo-espacio Algunas veces la información epidemiológica epidemiológica indica la existencia de casos cuya única relación es su coincidencia en el tiempo, en el espacio o en ambas dimensiones. En estas ocasiones, utilizamos definiciones operativas, como se verá más adelante, siendo posible establecer la existencia de agregaciones témporo-espaciales 8 que pueden indicar incrementos epidémicos. Para ello se procede a: a) Establecer las divisiones territoriales, como los municipios, cuando trabajamos en el ámbito del área; los distritos municipales, cuando lo hacemos en un municipio, o cualquier otra división espacial que estimemos oportuna, como territorios socialmente consolidados y sus subdivisiones. b) Ubicar los casos en cada uno de estos territorios. t erritorios. c) Establecer los criterios de asociación temporal: período de incubación, tiempo de generación de casos, período de latencia, etc. y sus subdivisiones. d) Establecer las distancias entre los casos y cuáles de ellas son compatibles con las l as características de la enfermedad que estemos estudiando.
Estudio de brotes
131
Tabla 6.4. 6.4. Detección de las agregaciones témporo-espaciales Casos próximos en el tiempo
Casos próximos en el espacio
sí
no
Todos
Sí
a
b
a+b
No
c
d
c+d
Todos
a+c
c+d
a+b+c+d
e) Se considera que los casos están próximos en el tiempo cuando aparecen en el lapso de tiempo entre el período de incubación mínimo y el máximo, o en la misma generación de casos. Si el lapso es mayor, entonces podemos considerar que los casos están relacionados en el tiempo siempre que los períodos de observación sean consecutivos o entre ellos haya un período de incubación, o de generación, sin casos. La transmisión se puede considerar rota cuando entre los casos haya un lapso de tiempo superior a 3 períodos de incubación consecutivos. Estos criterios son generales y deben ser ajustados para cada enfermedad. f) Para considerar que los casos están próximos en el espacio es necesario tener en cuenta la difusión de la enfermedad. En las infecciones relacionadas con la transmisión hídrica, o en las alimentarias, se puede establecer un criterio de proximidad espacial relacionado con la red de distribución de agua o la cadena comercial del alimento sospechoso. En el caso de infecciones transmitidas persona a persona, como es el caso de la enfermedad meningocócica, gripe, tuberculosis, etc., el criterio de proximidad lo da la pertenencia a la misma familia, escuela, lugar de trabajo, etc., y en el caso de poblaciones, la red de comunicaciones y los territorios socialmente consolidados o la estructura urbana; en el caso de la legionelosis u otros riesgos ambientales, la proximidad la marca la dispersión del penacho de emisión de las torres de refrigeración, por ejemplo. g) Por último, se consideran relacionados en tiempo-espacio cuando ambos criterios de proximidad coinciden en la presentación de los casos. h) Identificar los pares de casos que están relacionados en tiempo, en espacio o en tiempo-espacio y construir una tabla de 2 × 2 que contenga la siguiente información: en la casilla (a) están los pares coincidentes en tiempo y espacio; en la (b) los que sólo coinciden en el espacio, no en el tiempo; en la (c) los que lo l o hacen sólo en el tiempo, y en la (d) los que no coinciden (Tabla 6.4). i) Para su cálculo podemos utilizar la prueba de Knox, estableciendo la significación estadística mediante una distribución de Poisson.
Espacio El uso del espacio como unidad específica de observación es clásico, tanto en epidemiología como en geografía. La aparición de los sistemas de información geográfica ha significado una importante aportación en este aspecto al mejorar la capacidad de análisis de la vigilancia epidemiológica. En la vigilancia epidemiológica lo primero que debemos hacer es delimitar el territorio a vigilar, normalmente definido en términos administrativos, y fijar en él la incidencia esperada,
132
Vigilancia epidemiológica
de la misma manera que hicimos con el parámetro tiempo. Pero podemos incorporar elementos geográficos de interés en la difusión de la enfermedad, tales como densidad de la población, distribución urbana, existencia de espacios urbanos consolidados, centros nodales, sistema de comunicaciones, etc. Existen los siguientes procedimientos: 1. Con Constr trui uirr el mapa de densidad de puntos, en él señalamos, con alfileres o con puntos, el lugar de aparición de casos, ya sea de acuerdo a criterios de residencia, en relación al trabajo, escolar, identificación de centros nodales, etc. 2. En los mapas de cloropetas , establecer el patrón espacial de la incidencia, mediante la estimación de los casos esperados y la construcción de las escalas. Los criterios para la construcción de las escalas son similares a los estudiados anteriormente en relación con el tiempo: a) Cálculo de un valor central de la incidencia de un territorio, para un período de tiempo de 5 ó 7 años, que define los casos esperados. b) Cálculo de sus intervalos de confianza. c) Fijación de los casos observados. d) Cálculo de la diferencia entre casos observados y esperados. 3. La comparación comparación de tasas tasas entre entre dos territorio territorioss o el uso de la razón razón estándar estándar de incidenincidencia (REI) son instrumentos metodológicos de aplicación sistemática para determinar el exceso o no de la misma en territorios a comparar. 4. Una variante variante a esta propuesta es la aplicación aplicación de la distribu distribución ción de probabilida probabilidades des 9 de Poisson . Se aplica cuando estudiamos sucesos raros. Se dice que un suceso es raro si N es grande mientras que la probabilidad p de ocurrencia del suceso está cerca de 0, de forma que q = (1 – p) está cerca de 1. En definitiva, se considera que un suceso es raro cuando siendo N al menos 50, N * p es <5. (por ejemplo, la tasa de mortalidad general). λ X e – λ λ p ( X X ) = X !
siendo N = el número de efectivos de la muestra. p = la probabilidad de que ocurra el suceso estudiado. λ = N * p. X = el número de casos que presentan la característica dada. e = 2.71828…, base de los logaritmos neperianos. X ) enfermos seleccionados al azar de una población Ejemplo: ¿Cuál es la probabilidad de que 5 ( X N ) enfermos la tenían? tengan tuberculosis si en una muestra a escala escala nacional de 1 000 ( N
λ = 1000 (0.003) = 3
35e –3 243 · 0.0497 p ( x x ) = = = 0.10125 ⇒ 10.125% 5! 120
5. Desde Desde una visión visión dinámica dinámica se debe intentar intentar estable establecer cer la difusión difusión de la enfermeda enfermedad d de acuerdo a las características de ocupación del espacio. Esto es, en función de la estructura y jerarquía urbanas, analizando la difusión espacial de la enfermedad.
Estudio de brotes
133
Cuando la vigilancia se realiza con relación a las características epidemiológicas de la enfermedad En este caso se aplican criterios operativos, tales como las características epidemiológicas de una enfermedad, la situación endémica de la enfermedad, o la aplicación de los programas de control de la enfermedad o grupo de enfermedades, y no sólo el uso de medidas estadísticas. Así, cuando valoramos las características epidemiológicas de una enfermedad, podemos aplicar varios criterios: 1. Se considera considera la posibili posibilidad dad de un brote brote cuando cuando dos dos o más casos casos de la misma misma enfermeenfermedad, o producidos por la misma cepa de un microorganismo, aparecen en un tiempo: a) Compatible con el período de generación. En tal caso, su presencia indica que la exposición se produjo durante el período de contagio del caso fuente, perteneciendo los casos a la misma generación. b) Comprendido entre el máximo y mínimo del período de incubación. Esta circunstancia indica que están expuestos a la misma fuente de infección. 2. Cuand Cuando o aparece un caso de enfermedad enfermedad en un territorio territorio libre libre hasta entonces entonces de de ella, debemos considerar la necesidad de intervenir para su control, independientemente del número de casos. Debemos darle especial importancia cuando se trate de microorganismos emergentes o re-emergentes. 3. Por último, último, la vigilancia vigilancia epidemiol epidemiológica ógica debe debe adaptarse adaptarse a la fase fase de aplicación aplicación de los los programas de prevención y control de las enfermedades. En este sentido, la aparición de casos relacionados con el programa de control debe estudiarse para la verificación diagnóstica, o para la valoración de la efectividad de las medidas de control. En fases avanzadas de la eliminación de la enfermedad todos los casos deben ser investigados.
Cuando la vigilancia se realiza desde el punto de vista del riesgo Cuando en un territorio se produzca una alteración brusca de sus condiciones ambientales habituales (contaminación, climatología, accidente fortuito o intencionado) que suponga un riesgo para la población, consideraremos que estamos ante un incidente de interés para la salud pública. En este caso, se debe establecer un programa de seguimiento de la cohorte expuesta, identificando la aparición de casos nuevos de enfermedad relacionados con el riesgo específico. El principal problema lo representa la identificación de la población expuesta y, consecuentemente, de las características del riesgo: difusión, duración de la exposición, etcétera.
ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE DE LAS EPIDEMIAS Una epidemia es un hecho no repetible, conformado por la interacción del agente etiológico con el huésped en un contexto histórico-social concreto que determina tanto su for ma de presentación (distribución témporo-espacial de los casos y su agrupación en función de las variables biológicas, demográficas, sociales y, en concreto, las condiciones de vida) vi da) como la la adopción de las estrategias para su abordaje y su control. Por ello, un brote es un hecho singular cuyo estudio presenta objetivos diferentes a los otros tipos de estudios epidemiológicos. Las principales diferencias son:
134
Vigilancia epidemiológica
a) Es una urgencia en salud pública. Por tanto, el uso del tiempo para su estudio y control debe ser eficiente a partir de la identificación de las causas y la aplicación de las medidas de control. b) Las condiciones de precisión y validez del estudio pueden estar limitadas, si bien deben ser controladas en lo posible. c) El abordaje debe ser diferenciado en función de la diversidad de las formas de su presentación y sus circunstancias específicas. El diseño, métodos y criterios de intervención debe responder a las características concretas del brote y a la identificación de sus causas. d) El principal objetivo de su estudio es su control. Éste es una acción de gobierno que requiere la coordinación de diferentes administraciones y sólo finaliza cuando se tiene la evidencia de que las medidas de control han sido efectivas.
Tablaa 6.5. Abordaje de un brote, Tabl brote, conocimientos previos
1. El dominio de la realidad: a. La concreción concreción social social del riesgo: riesgo: context contexto o socal, económ económico ico y sanitario. sanitario. b. El estud estudio io descri descriptivo ptivo de la epidem epidemia. ia. 2. El campo teórico: a. La histo historia ria natu natural ral de de la enferm enfermeda edad. d. b. La produc producció ción n de cono conocim cimien iento. to. 3. El marco metodológico: a. El do domin minio io met metodo odológ lógico ico.. b. La capacidad capacidad de reprodu reproducción cción del conocim conocimiento iento.. c. Las limi limitac tacion iones es de de la rea realid lidad. ad. e) El pragmatismo de la acción no excluye el estudio de las causas concretas que lo han generado. Su finalidad es explicar lo ocurrido, no limitándose a la mera valoración de los factores de riesgo asociados.
Su abordaje y, más específicamente, su control requieren capacidad para contextualizar la situación (tabla 6.5), tanto en los aspectos que se refieren a su profesionalización como a su gestión. 1. Respecto Respecto a la profesionalida profesionalidad, d, el epidemiólo epidemiólogo go necesita necesita tener tener dominio dominio de: a) La real realid idad ad,, lo que implica capacidad para: i) Carac Caracteriza terizarr rápidamente rápidamente el el brote, median mediante te la realización realización de de un estudio estudio descripdescriptivo que permita identificar el territorio, la curva epidémica y las características personales, y de grupo, de los enfermos respecto a la población de origen. ii) Caract Caracterizar erizar el contexto contexto social, social, económico económico y sanitario sanitario en el que se ha produ producido, cido, valorando de forma especia especiall la informa información ción acerca de los hechos que puedan estar relacionados con el brote. iii) Caracterizar el riesgo: las condiciones de vida de los casos o de los grupos expuestos. Para una eficiente investigación del brote se requiere que los estudios descriptivo y de observación estén ajustados al contexto social en el que éste se ha generado. Además, la aplicación eficiente de las medidas de control se incrementa al integrar la información acerca del riesgo y su distribución social.
Estudio de brotes
135
iv) Conocer las fuentes fuentes de información que aporten datos datos útiles para el estudio del brote: demografía, economía, condiciones laborales, condiciones de vida, ambiente, centros asistenciales públicos y privados (teléfonos, fax, correos electrónicos, etc.). La información debe recogerse de la forma más disgregada posiblec. v) Se recomienda el acceso telemático telemáti co (Tabla 6.6) a organismos públicos de salud pública, con información útil para la vigilancia epidemiológica y el estudio de brotes. Tabla Tab la 6.6. Direcciones electrónicas de organismos públicos de interés para la vigilancia epidemiológica
• • • • • • • •
Instituto Institu to Nacion Nacional al de Estad Estadíst ística ica (www.i (www.ine. ne.es) es) Minist Min isteri erio o de Sanid Sanidad ad y Consu Consumo mo (www. (www.msc msc.es .es)) Institu Ins tituto to de Salud Salud Carl Carlos os III III (www.is (www.iscii ciii.es i.es)) Comunidad Comu nidades es autóno autónomas, mas, a través través de (www.la (www.la-monc -moncloa.es loa.es)) Unión Unió n Euro Europea pea (euro (europa.eu pa.eu.int/c .int/comm/ omm/health health/ph_t /ph_threat hreats/) s/) Organ Or ganiza izació ción n Mundia Mundiall de la Salud Salud (www.wh (www.who.o o.org rg)) Organizac Org anización ión Panam Panamerican ericanaa de la Salud Salud (www.w (www.who.pah ho.paho.or o.org) g) Centros Centr os para para la Prevenc Prevención ión y contr control ol de Enferme Enfermedades dades (www.c (www.cdc.go dc.gov) v)
b) El ca camp mpoo teór teóric icoo i) Histo Historia ria natural natural de la enfermeda enfermedad: d: característi características cas de los los agentes agentes etiológicos, etiológicos, patogenicidad, virulencia y forma de transmisión. Se completa, junto a otras informaciones, con una revisión bibliográfica d relacionada con la enfermedad. ii) Producción de de conocimiento. conocimiento. Todo Todo brote debe debe ser estudiado estudiado de acuerdo a las exigencias de la comunidad científica y, a su vez, los informes del mismo deben ser rigurosos desde el punto de vista científico. La publicación científica de los brotes debe realizarse cuando haya finalizado su estudio, garantizando la confidencialidad de los datos y los problemas legales. c) El marc marcoo metod metodol ológ ógic icoo i) El dominio dominio del del método método y su aplicac aplicación ión al estudi estudio o de brotes. brotes. Su Su objetivo objetivo es es idenidentificar las causas que lo ha producido y no sólo el establecimiento de asociaciones causales con las variables de riesgo. Existen aplicaciones informáticas de libre disposición para uso de los epidemiólogos, como EPIINFO (www.cdc.gov/ epiinfo), EPIDAT (www.paho.org), el Proyecto SAME y EPISAME e (http::// same.ens.isciii.es) y OPENEPI (www.openepi.com). Aunque no es de libre disposición, se puede obtener a precio asequible el SIGEPI (www.paho.org) para tratamiento geográfico. c
La Junta de Andalucía dispone de un sistema de información geográfica a escala municipal que permite asignar las coordenadas de localización de los casos por calles y número de la casa. d Para ambos aspectos se pueden consultar las siguientes direcciones electrónicas: www.who.org, y www.cdc.gov. e Se encuentra disponible en el CD del libro.
136
Vigilancia epidemiológica
ii) Accesibilid Accesibilidad ad a las fuentes de datos: datos: historias historias clínicas, clínicas, información información de los laboralaboratorios y otros servicios de la administración. Igualmente, se valorará la calidad de la información disponible. iii) Conocimiento de las limitaciones del estudio. a) Problemas de precisión, ya que sólo se dispone del número de casos que ha producido el brote. Esta falta de precisión se puede mejorar incrementando el número de controles. b) Problemas de validez. La calidad de la información no siempre es alta pero es la única disponible, por lo que debemos ser rigurosos en el control de los sesgos del estudio e identificar las limitaciones existentes. Éstas determinan la estrategia de abordaje del estudio. c) Otras limitaciones se refieren a la oportunidad del estudio, la organización sanitaria del lugar, la cobertura del sistema sanitario, la capacidad diagnóstica, la accesibilidad y calidad de la información disponible, etc. 2) Respecto a la la gestión de de los brotes se requiere organización, organización, legitim legitimidad, idad, competenci competencia, a, capacidad de respuesta y comunicación a) Org Organ aniz izac ació ión: n: i) Su estudio estudio y control control es una una responsa responsabilida bilidad d de los servicio servicioss de salud salud pública, pública, en concreto de la vigilancia epidemiológica, que debe coordinar todas las actividades propias de la investigación así como los estudios complementarios que se estimen necesarios. ii) La investigació investigación n de los brotes correspond correspondee al equipo de intervención. intervención. Cada uno de sus miembros debe tener definidas sus competencias, responsabilidades y tareas, de acuerdo con su formación específica. iii) el equipo de intervención intervención del brote centralizará centralizará toda la información información y estudios relacionados con el mismo (Tabla 6.7). b) Le Legi giti timi mida dad: d: i) Al interveni intervenirr sobre sobre la población, población, es necesa necesario rio garantiza garantizarr la capacidad capacidad legal legal del equipo de intervención. ii) Es necesario necesario insistir insistir en el carácter carácter público público de la investigació investigación n y el valor legal de los documentos y estudios generados. iii) El informe epidemiológico es un documento documento público con implicaciones legales y carácter administrativo, por lo que debe ajustarse a la ley, garantizar la exactitud de sus fuentes de información, la calidad y confidencialidad de sus bases de datosf y los diferentes informes específicos relacionados relacionados con el estudio. estudio. c) Co Comp mpet eten enci cias as:: i) El diseño, diseño, métodos métodos y criter criterios ios de interve intervención nción deben deben respon responder der a las caracte característirísticas concretas del brote, a la identificación de sus causas y sólo finaliza cuando se tiene la evidencia de que las medidas de control han sido efectivas o de que se ha roto la cadena de transmisión. ii) El informe final del brote brote debe contener: contener: resumen resumen ejecutivo, ejecutivo, estudio epidemioló epidemioló-gico, medidas adoptadas, conclusiones y recomendaciones y anexos (fuentes de información, método, formularios, laboratorio, informes técnicos, etc.). Forman parte del mismo, los informes parciales que recogen toda la información producida durante la investigación y los cuadernos de notas. f En
España es la Ley 15/99.
Estudio de brotes
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d) Capaci Capacidad dad de respue respuesta sta:: i) Está vinculada vinculada a los niveles de decisión decisión técnica técnica y política. La respuesta respuesta técnica técnica requiere autonomía para la toma de decisiones, si bien adecuada a la concreción del brote. ii) La respuest respuestaa política política se fundame fundamenta nta en el el estudio estudio técnico técnico y en las las decisione decisioness de gobierno, requiriendo acciones contingentes con otras administraciones. iii) Cuand Cuando o proceda, proceda, en función de de las características características del del brote, se dispondrá dispondrá de comisiones técnicas (para apoyo científico y metodológico) y políticas (cuando la intervención requiera la coordinación de otras administraciones o adoptar decisiones con impacto sobre la población). e) Co Comu muni nica caci ción ón:: i) Social Social.. La población población debe estar bien bien informad informadaa de lo que que ocurre, ocurre, para para lo que que se requiere: α) la transformación del lenguaje técnico en lenguaje asequible para la población, especialmente en la explicación de los hechos y en la adopción de las medidas de control que requiera la participación de la población y de los niveles de decisión políticos; β) la centralización de la información, que implica un único interlocutor con capacidad de comunicación; esta función no debe tener implicaciones políticas. Tabla 6.7. Gestión de brotes epidémicos (SEE, Maó 2002).
1. Es una priorida prioridad d de salud pública pública,, cuya competenc competencia ia y responsabi responsabilidad lidad corresp corresponde onde a la administración sanitaria. 2. La necesidad necesidad de la protección protección de la la población población es la principal prioridad; otras como como atender su preocupación deberán ser igualmente atendidas. 3. La responsabi responsabilidad lidad en en la dirección dirección del estudio estudio del brote, brote, la la coordinación coordinación del equipo equipo de investigación, la redacción del informe y la evaluación de las medidas de control corresponden a los equipos de intervención integrados en las unidades de vigilancia epidemiológica. 4. La investiga investigación ción de los brotes brotes fortalece fortalece a las las unidades unidades de vigilancia vigilancia epidemio epidemiológica lógica.. 5. Siempr Siempree que se considere considere oportuno, oportuno, el el equipo de interven intervención ción podrá podrá solicitar solicitar la asisten asisten-cia de expertos externos, incluido el correspondiente asesoramiento jurídico. 6. Se considerar consideraráá la convenienci convenienciaa de disponer disponer de un Comité Comité de Crisis Crisis que que sirva de entorentorno de comunicación entre las decisiones técnicas y políticas y la relación con la población. 7. Hay que potencia potenciarr la red de laboratorios laboratorios de salud pública, los de referencia referencia y tener información sobre laboratorios más específicos, como los de toxicología.
ii) Científica. Científica. Si bien no constituye constituye el objetivo objetivo fundamen fundamental tal del estudio estudio del brote, la difusión científica de los brotes en boletines epidemiológicos y revistas científicas forma parte del proceso de socialización del conocimiento científico y debe ser estimulado.
ESTUDIO DESCRIPTIVO DEL BROTE Es el análisis preliminar de la información, que permite identificar los hechos más relevantes y significativos del brote y, consecuentemente, elaborar la hipótesis explicativa del mismo.
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Vigilancia epidemiológica
Su objetivo va más allá de la mera clasificación ordenada en tiempo, espacio y persona, al realizar la primera síntesis entre lo biológico y lo social o, lo que es lo mismo, entre la historia natural de la enfermedad y las condiciones de vida de las personas afectadas y del grupo al que pertenecen.
Historia natural de la enfermedadg Enf ermeda medades des infe infecci cciosa osas: s: Debemos diferenciar entre infección y enfermedad, dis1. Enfer tinguiendo las líneas de la infección y de la enfermedad 10 (Fig. 6.4) como componentes para comprender la transmisión de la enfermedad y, consecuentemente, su significado epidemiológico y clínico al poder medir la contagiosidad y la virulencia. a) Por línea de la infección se entiende el proceso biológico que va desde la exposición de un susceptible a la fuente de infección a su conversión en contagioso. Esta período do latente latente,, que es el tiempo que transcurre línea tiene dos componentes: el perío desde el momento de la exposición hasta el inicio de su capacidad de contagio; y el período perí odo cont contagio agioso, so, que es el tiempo durante el cual el infectado es contagioso, pudiendo corresponder o no con la enfermedad clínica.
curación inmunidad muerte
punto de infección latente
infeccioso
incubación
síntomas
tiempo de generación
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
unidades de tiempo
Figura 6.4. Historia natural de la enfermedad (tomado de Anderson RM; May RM). b) La línea de la enfermedad está formada por el perío período do de incub incubació ación, n, que es el tiempo que transcurre desde la exposición hasta la primera manifestación de los signos y síntomas; y el período clínico, que corresponde a la manifestación clínica de la enfermedad. c) Por último, el tiempo de generación es la combinación de los períodos de incubación y de contagio. g
Una ampliación de la historia natural de la enfermedad se encuentra en el capítulo 3 del Proyecto SAME y EPISAME (¿Cómo enfermamos y qué importancia tiene el substrato a la hora de prevención y diagnóstico de la enfermedad?).
Estudio de brotes
139
Estos componentes tienen un alto valor práctico en el estudio de la transmisión de la enfermedad y, más concretamente, en el estudio de los brotes epidémicos, al permitir establecer el tiempo de generación de casos, que depende del momento y duración del contagio y de los contactos con la fuente de infección. Así, la capacidad de contagio es diferente si: i) El período período de incub incubación ación y el de latencia latencia son son iguales. iguales. En En este caso caso la enfermeenfermedad se transmite durante el período clínico. ii) El período período de latencia latencia es menor que que el de incubación. incubación. Entonces Entonces el el contagio se se inicia antes de los primeros síntomas y tiene una duración variable, finalizando a los pocos días del inicio de la enfermedad o con la curación clínica, según la enfermedad. iii) El período infeccioso dura más que el período clínico, con lo que que la capacidad de infección se alarga en el tiempo. El alta clínica no se corresponde siempre con el alta epidemiológica. Para determinar cuál es el período contagioso de una enfermedad se calcula la tasa de ataque secundario para cada uno de los períodos: de incubación i ncubación y clínico. Si hay transmisión durante el período de incubación quiere decir que el período contagioso es anterior al clínico. 2. En el caso de las enfermeda enfermedades des no infeccios infecciosas as se debe distingu distinguir ir los siguientes siguientes períoperíodos y componentes: a) Per Período íodo de ind inducci ucción ón es el comprendido entre el momento de la exposición y las modificaciones moleculares, no clínicas, de la enfermedad (no detectable). b) Pe Perí ríodo odo de de late latenc ncia ia o período subclínico es el comprendido desde las alteraciones moleculares de la enfermedad (no detectable) hasta que aparece la enfermedad con signos y síntomas. Mediante pruebas de laboratorio se puede detectar la enfermedad antes de que aparezcan los signos y síntomas. c) Mo Mome ment ntoo diag diagnó nóst stic icoo (l (lea ead d time time)) es el período comprendido desde el momento en que se realiza el diagnóstico precoz hasta que aparecen los signos y síntomas. d) Per Períod íodoo de de expre expresión sión o período clínico es el tiempo comprendido desde la aparición de los signos y síntomas hasta que ocurre el desenlace. e) Per Perío íodo do de la laten tenci cia a o perí período odo de induc inducción ción empí empírico rico es la unión del período de inducción con el de latencia en uno solo. Se usa porque, normalmente, no se conoce el tiempo exacto en el cual aparecen las primeras alteraciones (nivel molecular) de la enfermedad h. La longitud del período de inducción-latencia dependerá de la causa. Asimismo, la duración del período de expresión o período clínico dependerá de la tecnología médica que se utilice y de la vigilancia médica que se realice.
La aportación de los parámetros epidemiológicos básicos al estudio de los brotes El uso de los parámetros básicos de persona, tiempo y espacio es clave en el estudio de los brotes para caracterizarlos, elaborar la hipótesis causal y aportar la información para su
h
En el caso de que se trate de una enfermedad infecciosa se le denomina período de incubación. Los términos inducción, latencia e incubación se suelen utilizar indistintamente.
140
Vigilancia epidemiológica
control. Otras razones son el mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad, de la población en riesgo, de los factores de riesgo asociados, etc. Un brote es un proceso complejo y cambiante en su evolución, relacionado con los diferentes elementos implicados en el proceso y sus interacciones: a) Agente microbiano: patogenicidad, virulencia, dosis infectiva, estabilidad ambiental, inmunogenicidad, etc. b) Relación agente etiológico-huésped: la dosis infectante, la patogenicidad y la virulencia. c) Huésped, edad, capacidad de respuesta inmunitaria: congénita, adquirida (nutrición, agente infeccioso, yatrogénica). d) Característica de la exposición: que el caso fuente esté en la fase de contagio; que la fuente de infección sea eficiente; contactos y su estado inmunitario; relación entre las pequeñas cadenas relacionadas con el caso fuente o con la fuente de infección y la población, etc.
Por ello, el estudio descriptivo debe ser detallado, ya que debe establecer las características específicas de cada uno de los elementos que intervienen en el proceso (Tabla 6.8).
Tabla 6.8. Descripción de la epidemia. Conceptos básicos y sus mediciones. Parámetros
Conceptos epidemiológicos
Medición
Interpretación
Persona (caso: infectado y enfermo)
Caso: primario; secundario; índice; contacto.
Patrón de contactos; probabilidad de transmisión; tasa de ataque secundario; letalidad
Contagiosidad y virulencia.
Tiempo (curva epidémica)
Punto de exposición; período de incubación; períod odo o de contagio; período de generación.
Caso mediano; intervalo intercuartil; parámetros de velocida dad d de la on ond da; coeficiente de difusión; número de generaciones de casos.
Patrón de exposición: única y de corta duración o mantenida en el tiempo; exposiciones múltiples y continuadas. Patrón de transmisión: persona a persona o mediante soportes materiales: aire, agua, alimento, fómites, etc.; mixto.
Espacio (terri (te rritor torio io epidémico)
Distribución de los casos; de las fue fuente ntess de inf infecc ección ión;; de los vectores; de los vehículos de infección.
Cluster; incidencia; patron pat rones es de dis distri tribuc bución ión y difusión de los casos.
Fuente de infección y dis distri tribuc bución ión de vec vector tores, es, reservorios, fuentes de infección; centros nodales.
Estudio de brotes
141
Persona Es el sujeto de la enfermedad. Su estudio incluye información acerca de la edad, género y exposiciones de riesgo, pero también información sobre las condiciones en las que se produce la relación entre los casos y sus contactos y su potencialidad epidémica. 1. Respecto Respecto al sujeto, sujeto, se debe diferen diferenciar ciar entre entre estar infectado infectado y ser enfermo. enfermo. Lo primero primero indica que el contacto entre el agente microbiano y el huésped ha ido seguido de la infección. Ser enfermo indica que la infección ha vencido la respuesta inmunitaria y tiene manifestación clínica. Depende de la patogenicidad y virulencia del microorganismo, de la dosis infectiva, de la respuesta del huésped, etc. Esta diferencia tiene enorme valor en el estudio de los brotes epidémicos en relación con: con: a) El lapso de tiempo entre la infección y la enfermedad. Éste es variable, corto para la mayoría de las infecciones y largo para algunas (tuberculosis, hepatitis, y otras). En el estudio de brotes debemos tener en cuenta esta circunstancia ya que, cuando el lapso de tiempo es largo, sólo hemos de incluir aquellos casos en los que pueda documentarse el estado de susceptibilidad pre-exposición, dicho de otra manera, que la infección sea reciente y, por tanto, imputable a la exposición de riesgo. b) La identificación de los infectados. Si bien no hay grandes dificultades para identificar al caso enfermo, sí las hay para identificar i dentificar al infectado, incurriendo en sesgos de clasificación que dificultan la medición de la incidencia, de la transmisión o la asociación causal. Los infectados son personas que pueden ser, o no, susceptibles en el momento de la exposición. Si son susceptibles la exposición puede ser eficiente, pero si son inmunes la exposición no tiene efecto causal, lo que debe tenerse en cuenta en el diseño de los estudios de observación. Esta situación limita de forma importante los estudios epidemiológicos y, especialmente, las medidas epidemiológicas, siendo necesario realizar estudios serológicos que permitan identificar a los infectados recientes, que indicarían exposición, y a los antiguos, que indicarían inmunidad pre-exposición. 2. Respe Respecto cto a los contactos, contactos, se debe debe diferencia diferenciarr entre el estado estado de susceptibi susceptibilidad lidad y el de inmunidad en el momento de la exposición, así como también en la selección para el estudio de los brotes. a) Respecto a la exposición, la capacidad de transmisión está en función de la susceptibilidad de los contactos al caso fuente o a la fuente de infección, pero también de la inmunidad de grupo o de la prevalencia de la infección en la población. Existe otro concepto de susceptibilidad más relacionado con la virulencia y se refiere a la baja eficiencia de la respuesta inmunitaria en los pacientes inmunodeprimidos. b) La selección de contactos inmunes en el grupo de control puede modificar las medidas de frecuencia y también las de asociación, lo cual incluiría un sesgo de clasificación.
Estudio de las características de las personas Se inicia mediante la definición de caso, específica en cada brote, que contiene criterios: cri terios: a) Clín Clínic icos os , los síntomas más frecuentes que refieren los enfermos, que no deben confundirse con el proceso clínico del diagnóstico.
142
Vigilancia epidemiológica b) Etio Etioló lógi gico cos, s, la información de laboratorio, a ser posible molecular. c) Epi Epide demi miol ológ ógic icos, os, que restringen la definición al tiempo y al espacio epidémicos y a las condiciones generales de exposición.
La definición de caso debe ser consistente y de fácil aplicación durante todas las fases del estudio, así como estar fundamentada en los signos y síntomas patognomónicos o en la relación epidemiológica entre los casos, lo que es factible estableciendo de forma precisa los criterios de inclusión y exclusión , evitando o corrigiendo el sesgo de clasificación que puede invalidar el estudio, si bien la existencia de los casos subclínicos y la capacidad diagnóstica son limitaciones a tener en cuenta. Igualmente, no discriminar los casos por no disponer de la definición de caso, o aplicarla mal, provoca p rovoca errores en la interpretación de la curva epidémica. Así, en el estudio de un brote de hepatitis A 11 la curva epidémica fue bimodal, correspondiente a un patrón de exposición de larga duración, que contrastaba con el cambio observado en las características de los enfermos en ambas ondas: la primera era compatible con un brote de hepatitis A de transmisión hídrica, que afectó a niños menores de 10 años, con agrupaciones familiares y casos secundarios relacionados con la exposición; la segunda onda se caracterizó por afectar a adultos, con predominio de casos aislados y alguna pequeña cadena familiar con un amplio rango de edad. Este patrón diferente en el curso del brote indicaba problemas en el uso de la definición de caso y criterios de inclusión utilizados en la investigación del brote. El objetivo de la definición de caso es diverso, ya que se aplica como criterio de inclusión, como clasificador de los casos, para orientar el diseño del estudio de observación o para la aplicación y evaluación de las medidas de control. Por ello, éstos son clasificados inicialmente de acuerdo con: 1. Criterio clínico, en relación con la especificidad o sensibilidad de la definición de caso: a) So Sosp spec echo hoso so. Sólo se dispone de síntomas clínicos clí nicos inespecíficos. b) Pr Prob obab able le . Sólo se dispone del cuadro clínico específico presente de la enfermedad, de acuerdo con lo descrito por los enfermos enfer mos del brote. c) Co Conf nfirm irmad adoo. Cuando la información clínica se acompaña de la confirmación de laboratorio. En muchas ocasiones, ante el uso reducido que se hace del laboratorio, se considera que el caso puede ser confirmado cuando un caso probable tiene relación epidemiológica documentada con un caso confirmado. epidemiológico, co, en relación con la exposición al factor de riesgo: 2. Criterio epidemiológi a) Casos prima primarios rios y coprima coprimarios rios . Los primeros casos del brote son los que están expuestos directamente a la fuente de infección y constituyen la primera generación de casos. b) Caso secund secundari ario, o, terciari terciario, o, etc. Aquell Aquellos os que se infect infectan an después de un contac contacto to contagioso y cuyos primeros síntomas son compatibles con el período de incubación. c) Ca Caso so fu fuen ente te . El caso infeccioso que está en la fase de contagio. d) Ca Caso so ín índi dice ce i. Aquel que indica la existencia de la epidemia. No debemos confundirlo con el caso primario. i
Frecuentemente se confunde caso índice con caso inicial. Navarro, en su Diccionario crítico de dudas inglésespañol de Medicina, señala la confusión en la que incurrimos cuando traducimos del inglés, la expresión index case como caso índice en epidemiología corresponde al caso inicial de una enfermedad contagiosa , señala. Así, quedaría: ), el primer caso; Caso índice , el que indica la existencia de una epidemia; caso inicial o primario (es el index case ),
Estudio de brotes
143
En brotes de enfermedades transmitidas por formas mixtas, tal como ocurre con las infecciones intestinales, que pueden ser transmitidas en su primera fase por alimentos y en la segunda por contagio persona a persona, la identificación del caso secundario es muy importante; en primer lugar, porque aporta información acerca del contagio de la enfermedad y, en segundo lugar, porque no debe ser incluido en el análisis causal de la exposición inicial, ya que está expuesto al caso fuente y no a la causa concreta que ha producido el brote. Su estudio permite conocer el contagio, identificado por los casos secundarios, terciarios, etc., en general por el número de generaciones de casos producidos en la epidemia; y la virulencia, identificada por la tasa de letalidad.
Tratamiento de los datos de la persona De ellos, especial interés tiene el estudio de la edad y del género. La edad aporta información muy útil en los estudios descriptivos. La mayor parte de las enfermedades infecciosas afectan a las edades con menor capacidad de respuesta inmunitaria: niños y ancianos. Por ello, la distribución de la enfermedad en rangos de edad diferentes a los esperados, identificados por la vigilancia epidemiológica, ayuda a la elaboración de las hipótesis causales.
La identificación de los casos secundarios Para identificar un caso secundario es necesario indicar su relación con el caso fuente, la fecha del contacto, su intensidad y la fecha de comienzo de la enfermedad, considerándose caso secundario aquel que aparece tras una exposición a un caso fuente, siempre que se den las siguientes condiciones: a) Que se conozca conozca la fecha del contacto y se determine que se ha producido durante el período contagioso del caso fuente. b) Que el el contac contacto to sea sea suscep susceptib tible. le. c) Que la aparición aparición de los primeros primeros síntomas síntomas sea sea compatible compatible con el período período de de incubaincubación. El punto de exposición es la l a fecha del contacto infeccioso.
Para su identificación construiremos una tabla maestra (Fig. 6.5) en la que las columnas son las unidades de tiempoj de la epidemia (horas, días, etc.), establecidas de acuerdo con el período de incubación; las filas son los casos. Con esta información se dibuja en la tabla una línea de unión entre el caso fuente y sus casos expuestos y se cuenta el período de tiempo existente entre ambos. En caso de duda pueden utilizarse otros criterios, como son la fecha de contacto y la duración del mismo. Se considera que los familiares marcarían el mayor grado de exposición, junto a los compañeros de aula o de trabajo que realicen tareas en su proximidad. y casos coprimarios, coprimarios, los que son simultáneos al caso inicial. Last ( A A Dictionary of Epidemiology , 2.ª ed. Oxford University Press, 1988) lo define como el primer caso que aparece en una familia o en un grupo definido que llama la atención al investigador . j Los intervalos del tiempo se fijarán de acuerdo con lo propuesto, más adelante, para la construcción de la curva epidémica.
144
Vigilancia epidemiológica
casos
48
49
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
50
51
1
2
3
4
caso fuente caso secundario
semanas 5 6
7
8
9
10
11
12
13
caso primario caso coprimario caso coprimario caso coprimario caso fuente caso fuente caso fuente caso secundario caso secundario caso secundario
Figura 6.5. Tabla maestra para el estudio de la identificación iden tificación de los casos secundarios. Brote de Hepatitis A en Guadalajara11.
Un ejemplo ayuda a entender lo señalado. La infección por norovirus afecta más a los niños menores de 9 años; sin embargo, en un brote estudiado por nosotros, observamos que la tasa de ataque (Tabla 6.9) presentaba también un incremento i ncremento elevado para el grupo de 30 a 34 años, en ambos sexos pero mayor en las mujeres, lo que sugirió la existencia de casos secundarios en esa edad introducidos en el domicilio por los hijos pequeños afectados; así, tenemos que la tasa de ataque secundario familiar fue del 43% siendo el caso primario un niño, y del 19% siendo un adulto 12 (p = 0.003). Tabla 6.9. Brote de gastroenteritis por norovirus, 2000 Total Población Grupo de Habitantes Casos Tasa edad por (años) 1000
0-4 5-9 10-14 15-29 30-34 35-59 >60 desc. Total
162 187 238 805 326 1156 393 3267
14 23 15 17 16 20 9 7 121
86 123 63 21 49 17 23 36
Mujeres Habitantes Casos Ha
78 97 125 432 163 553 202 5 1650
4 16 6 11 11 11 5 5 69
Hombres Tasa por 1000
Habitantes Casos Ha
51 165 48 28 68 20 25
83 90 113 373 163 603 191
43
1617
10 7 9 6 5 9 4 2 52
Tasa por 1000
121 78 79 18 31 15 21 32
Este ejemplo pone en evidencia, a su vez, cómo un brote epidémico está formado por la situación general y por pequeños brotes epidémicos de tipo familiar o de subgrupos de población.
Estudio de brotes
145
Tiempo El análisis de la dimensión tiempo es enormemente importante, ya que indica, en primer lugar, la evolución de la epidemia; en segundo lugar, aporta información acerca de la posible fecha de exposición; en tercer lugar, permite identificar las generaciones de casos que ha producido el brote (Fig. 6.6a y b). El tiempo se representa en un eje de coordenadas que construiremos de la siguiente manera: a) En el eje de ordenadas (y) se ubican los casos y en el de abscisas (x) el tiempo. b) La escala del eje de ordenadas depende del número de casos del brote, pero a ser posible debería representar unidades. c) Cada caso se representa por un cuadrado, en cuyo interior podemos adjuntar información útil, como número de orden, edad, sexo o cualquier otra variable descriptiva que consideremos de interés. La adscripción de los casos se hace en la fecha de inicio de los síntomas. d) La escala del eje de abscisas representa el tiempo, su rango depende del período de incubación de la enfermedad, aconsejándose que cada unidad temporal sea de 1/8, 1/3 ó 1/4 del período de incubación 14. La escala de tiempo debe iniciarse un período de tiempo igual al período máximo de incubación, si lo conocemos en el momento de hacer la curva epidémica, para poder identificar en ella la fecha probable de exposición. La conclusión de la epidemia necesita, al menos, dos períodos de incubación (o de generación) sin la aparición de casos. período máximo de incubación
período de exposición brote epidémico de toxiinfección alimentaria caso mediano caso primario caso último período mínimo de incubación -6
-5
-4
-3
-2 -1 1 2 3 4 5 horas en divisiones de 30 minutos
6
7
8
9
Figura 6.6a. Determinación de la fecha de exposición en un brote de exposición única y de corta duración.
146
Vigilancia epidemiológica período máximo de incubación
casos secundarios 2.a generación 3.a generación
período de exposición
4.a generación
Brote epidérmico por norovirus
caso mediano caso primario
período mínimo de incubación día mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 14 4 15 15 16 17 17 día epidemia -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 11 1 12 2 13 14
Figura 6.6b. Determinación de la fecha de exposición en un brote de exposición múltiple y duradera.
e) Una vez construida la curva se procede a identificar los casos primero, índice, mediano (divide la serie al 50%) y último. Con ellos identificados podemos calcular, utilizando el período de incubación, la fecha probable de exposición. Así, tendremos que el caso primario o inicial corresponde al período mínimo de incubación; el caso mediano, al período medio; y el caso último, al período máximo, sólo cuando la curva epidémica corresponde a una exposición única, es decir, cuando las fechas de inicio de síntomas del primer caso y del último se corresponden a los períodos mínimo y máximo del período de incubación. f) La curva así construida permite conocer no sólo la fecha de la exposición, sino también la duración de la misma: i) Cuand Cuando o la curva epidémic epidémicaa presenta presenta una sola sola onda onda y el rango de de días se correspo corresponnde a un período y medio del período de incubación estamos ante un brote por exposición única. ii) Cuando la curva epidémica epidémica supera supera este rango rango temporal, temporal, o presenta presenta una forma bimodal o trimodal, significa que la exposición se mantiene o que estamos ante una fase de transmisión persona a persona, es decir, ante la presencia de casos secundarios, terciarios, etc. En este caso la curva puede tener 2 tipos de desviación: a la izquierda, cuando la transmisión se inicia persona a persona hasta que se produce una exposición masiva; y a la derecha, cuando la exposición general va seguida de transmisión persona a persona, con la aparición de una o más generaciones de casos. iii) Cuando la exposición exposición se mantiene durante un período de tiempo prolongado prolongado la curva epidémica mantiene una meseta cuya longitud está en relación con la duración de la exposición.
Estudio de brotes
147
Espacio El espacio ha sido el parámetro epidemiológico más valorado y con mayor tradición en epidemiología, donde constituía el único elemento de referencia y las investigaciones se orientaban al conocimiento de sus características k. Para su identificación se usa de forma convencional mapas con los límites administrativos: zonas censales, municipio, provincia, divisiones sanitarias, etc. Sin embargo, en el estudio de brotes los límites límit es geográficos los marca el territorio epidémico. La distribución geográfica de los casos aporta información acerca de la relación entre la distribución de las variables de riesgo y de los casos. Se trata, por tanto, de un método descriptivo donde la visualización del problema, al igual que en el parámetro tiempo, tiene enorme importancia. Para la delimitación delimitaci ón del territorio epidémico procedemos a: a) Obtener un mapa de la localidad o localidades afectadas lo más detallado posible, inclu yendo sus sus poblacion poblaciones. es. En caso caso de que la epidemia epidemia sea sea transmitid transmitidaa por agua, agua, alimentos, alimentos, incluso por el aire, se ha de indicar en el mapa la red de distribución del agua, la extensión de la red comercial, las fuentes de infección o de contaminación ambiental, tales como industrias, torres de refrigeración y, en general, instalaciones de riesgo, etc. b) Es conveniente delimitar el territorio de riesgo socialmente conformado: áreas metropolitanas, estructura urbana jerarquizada, población, etc., para lo que debemos disponer de un mapa del territorio, con términos municipales y sus límites, red de comunicaciones, movimientos de la población, etc., que nos oriente acerca de la posible difusión de la epidemia. c) Elaborar el mapa de puntos . Los casos son marcados en el lugar de domicilio, trabajo u otros lugares de exposición, etc. Para su marcaje utilizamos indicadores donde cada punto identifica un caso. Si se utilizan diferentes colores para indicar las diferentes generaciones de casos se aporta información precisa sobre la difusión de la epidemia. Nos fijaremos también en la existencia de agregaciones espaciales de casos, coincidiendo o no en el tiempo. d) Con esta información podemos delimitar el territorio epidémico, si bien debemos tener en cuenta que la difusión de la enfermedad sigue la ley inversa de la distancia, según la cual los casos aparecen en relación inversamente proporcional al cuadrado de la distancia13, esto es, los casos disminuyen cuando nos alejamos del punto central de la epidemia. Los criterios son: i) Apli Aplicar car de de forma forma adecua adecuada da la defin definici ición ón de caso caso.. ii)) Id ii Iden enti tific ficar ar como como grupo central el lugar donde la tasa de incidencia sea más elevada. Observaremos cómo la tasa disminuye conforme nos alejamos de ese punto, en el cual se centrará la investigación de la posible causa. grupo upo ce centr ntral al (c (cor ore e iii)) Trazar una trama que englobe iii englobe los casos más distantes del del gr group) gr oup) del brote. Valorar, posteriormente, si los casos extremos corresponden o no al brote. iv) También podemos podemos agregar los casos en pequeños territorios (zonas (zonas censales, municipios) que tengan límites territoriales comunes estableciendo de esta manera el posible territorio epidémico (sirve igualmente cuando desconocemos el posible foco de emisión o la fuente de infección).
k
Recordemos el uso en el siglo XIX del término «geografía médica» y los magistrales mapas de Hauser sobre la difusión del cólera en la epidemia de 1885 en España.
148
Vigilancia epidemiológica v) Calcular, si se considera conveniente, las tasas para cada unidad geográfica identificada. Las tasas pueden ser ajustadas por edad o por cualquier otra variable que se pueda considerar de confusión. En el caso de que se comparen las tasas entre territorios, como son fenómenos pequeños, debemos utilizar preferentemente la χ2 basada en la distribución de Poisson.
Tiempo-espacio La investigación de brotes no debe ser contemplada como un hecho atemporal, al contrario; el brote, y en sentido más amplio la epidemia, es un hecho dinámico que depende tanto del germen como del huésped, por lo que tiempo y espacio se analizan de forma relacionada, especialmente cuando las enfermedades son transmitidas persona a persona o por vectores. En ambas situaciones debemos valorar las dinámicas de las poblaciones, sus movimientos diarios y migratorios, la estructura urbana o los fenómenos de transformación del espacio, etc. En enfermedades transmitidas por agua o alimentos, las condiciones de difusión dependen de la extensión de las conduciones de agua o de los circuitos comerciales, de la distribución de los productos contaminados, de su dispersión, del tiempo diferente de su consumo, etc., como veremos más adelante. Aquí nos referimos a la forma de analizar el tiempo-espacio, que no es otra ot ra cosa que la la difusión de la enfermedad. Se trata de una representación tridimensional de la epidemia (casotiempo-espacio) en vez del tradicional esquema bidimensional (caso-espacio; caso-tiempo), lo que dificulta su representación y estudio. En el estudio del tiempo-espacio debemos de considerar que: 1. Entre los los diferentes diferentes territorio territorioss existe una una relación relación asimétrica, asimétrica, muy marcada marcada en los paípaíses con sistemas consolidados de ciudades y fuertemente jerarquizados. En ellos la enfermedad se desplaza de los núcleos grandes a los pequeños, agotándose la difusión en éstos; en aquellos territorios donde el sistema de ciudades está poco desarrollado, y por tanto tampoco lo están las estructuras de comunicaciones, la difusión es más lenta y los factores locales más influyentes. influyentes. 2. En el marco general del del brote existen existen pequeñas pequeñas cadenas cadenas de transmisió transmisión n relacionadas relacionadas entre sí, donde están presentes las diferentes formas de transmisión de una enfermedad, es decir, pequeñas agregaciones de casos producidas por cadenas de transmisión integradas en el brote pero autónomas. Por ejemplo, en un brote de hepatitis A, que afectó a una población de adultos, se observó una única curva epidémica de larga duración, multimodal, y tres territorios epidémicos, enlazados por manipuladores de alimentos expuestos con anterioridad a una fuente común.
Medición: las medidas descriptivasl El uso de las medidas en el estudio de brotes debe estar orientado a obtener conocimiento acerca de las características biológicas –contagiosidad y virulencia– y epidemiológicas de la
l Ampliación
de las medidas generales generales en CD, Proyecto SAME y EPISAME, capítulo 5 (¿Cómo se mide la frecuencia de la enfermedad y el riesgo de enfermar?).
Estudio de brotes
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distribución de la enfermedad en relación con los posibles factores de riesgo: exposiciones al caso fuente, al consumo de agua y alimentos, a ambientes específicos, etc., siendo su objetivo aportar información útil para la formulación de la hipótesis explicativa del brote. Éste es un hecho epidemiológico y, por ello, biológico y social, tal como se explicó anteriormente. Es un hecho dinámico que conocemos a través de las dimensiones tiempo, espacio y persona, identificadas mediante la curva epidémica, la difusión espacial y las características de los casos y su diferente nivel de exposición, esto es, del estudio descriptivo que acabamos de exponer. Sin embargo, debemos recordar que la existencia de diferentes estados en los infectados –enfermos y asintomáticos–, contagioso o no, y susceptible o inmune, confieren dificultades para los estudios de los brotes, ya que habitualmente contamos los casos clínicos y no valoramos el papel de los infecciosos inmunes en la transmisión de la infección. Las principales medidas descriptivas se exponen en la l a Tabla 6.10, basada en Halloran 14. a) La virulencia virulencia se calcula clásicame clásicamente nte con la tasa de de letalidad (proporc (proporción ión de casos fallecidos de una enfermedad con relación al total de casos de esa enfermedad). b) La contagiosidad requiere medidas medidas específicas tales como la probabilidad de transmisión, la tasa de ataque secundario y el número básico de reproducción. Éstas miden con precisión no sólo la exposición sino también las condiciones en las que se produce la transmisión y sus diferentes factores: f actores: duración de los componentes de la línea de infección (latencia y contagioso), ya descritos; el caso fuente y sus contactos; la prevalencia de la infección en la población; la susceptibilidad individual; la exposición a los factores de riesgo, la transmisión y el pool de contactos entre la población, etc.
Las medidas generales –como son las tasas de incidencia, de ataque o de prevalencia– aportan una información más inespecífica porque su cálculo parte del supuesto de considerar que las condiciones de exposición son uniformes a lo largo del tiempo y que la susceptibilidad es homogénea para todo el grupo, circunstancia que no se da en el curso de los movimientos cíclicos, estacionales y epidémicos de las enfermedades transmisibles. Interés especial tiene la relación de sucesos dependientes al considerar que la incidencia de la enfermedad es el resultado de la relación entre la prevalencia, la duración de la contagiosidad y del número de contactos, de manera que cualquier modificación que se produzca en ellos tiene un efecto inmediato en la tasa de incidencia.
LA FORMULACIÓN DE LA HIPÓTESISm La hipótesis se formula mediante un proceso inductivo-deductivo n en el que el estudio descriptivo y sus mediciones permiten formular la hipótesis causal. El estudio debe explicar de forma plausible las circunstancias que han generado el brote y no ser una mera valoración de m Ampliación
en CD, CD, Proyecto SAME y EPISAME: EPISAME: capítulo 2 (¿A qué llamamos causa en epidemiología?) epidemiología?) y capítulo 4 (¿Qué son las hipótesis?). n Los falsacionistas no consideran el método inductivo como válido para generar conocimiento científico, pero en este caso se ha seguido la propuesta de Chalmers de considerar que el proceso de generación de conocimiento es inductivo-deductivo.
150
Vigilancia epidemiológica Tabla 6.10. Medidas epidemiológicas descriptivas (adaptado de Halloran ME) Significado Medidas
Fórmula
Símbolos epidemiológico
inci in cide denc ncia ia (I (I))
s e l a r e n e G
s a c i f í c e p s E
proporción
I = A/T
biológico
T, to tottal de un unid idaade dess pr prob obaabi bili lida dad d de qu quee oc ocur urra ra persona-tiempo una infección por unidad en riesgo; A, casos de persona-tiempo en riesgo nuevos observados durante el total de T
l(t) probabilidad de riesgo λ (t) ( t) inst instan antá táne neaa de de que que ocurra un suceso
proporción de incidencia ( R)
R = A/N
prevalencia (P)
P(t) = = A/N
A, total de casos; N, población
los casos nuevos y viejos que existen en una población dada
probaabi prob bili lida dad d de transmisión (p)
p = A/ A/n n
n, nú núme mero ro de contactos entre susceptibles e infecciosos en una población; A, número de infectados por esos contactos
probaabi prob bili lida dad d de qu quee dado un contrato entre un caso fuente y un susceptible ocurra una infección
cont co ntaagi gios osid idaad
ataque secundario (TAS)
TAS = = A/M
M, total de susceptibles expuestos; A, enfermos nuevos en las personas expuestas
probabilidad de que dado un contacto caso fuente y un susceptible ocurra una infección
contagiosidad
número básico de reproducción (R 0)
R 0 = cpd
c, número de contactos por unidad de tiempo; p, probabilidad de transmisión; d, duración de la contagiosidad
número de infecciones producidas por un infeccioso durante su período de contagiosidad
contagiosidad
rel elac ació ión n (t)) = cp (t cpP( P(t) t).. de suc suceso esoss dependientes
N, población; A, personas infectadas
fuerza de la infección
I(t),, ta I(t) tasa sa de inc incide idenci ncia; a; c, tasa constante de contactos; p, probabilidad de transmisión; P(t), prevalencia en tiempo t
fue uerrza de la infección tasa de ataque. Se usa en poblaciones cerradas expuestas a riesgo
la in inci cide denc ncia ia de la in infe fecc cció ión n la depend dep endee de la pre preval valenc encia ia contag contagios iosida idad d de la infección está en en la población, función del patrón de contactos de los y de la probabilidad de factores la transmisión de riesgo relacionados con la exposición a la enfermedad
Estudio de brotes
151
la exposición a los factores de riesgo. Se trata, en última instancia, de articular lo biológico con lo social y aplicar las l as medidas de control idóneas al brote. En este sentido, el estudio descriptivo es estratégico. De él obtenemos los siguientes datos: a) Tiempo. La curva epidémica nos indica el carácter de la exposición: única y de corta duración o mantenida en el tiempo; el momento en que se produjo; su duración; forma de transmisión: directa e indirecta, ambiental, alimentaria, hídrica, aérea, persona a persona, etc. b) Esp Espaci acioo. Tipo de difusión o: por expansión o por «relocación»; distribución amplia o concentrada del territorio epidémico; presencia de agregaciones temporo-espaciales. c) Persona. Síntomas y signos clínicos, definición de caso, tipo y forma de presentación de la epidemia, clasificación de caso de acuerdo con los criterios epidémicos, clínicos, inmunológicos, etc., distribución por grupos de la enfermedad, exposición a factores de riesgo. d ) Agente etiológico. El cuadro clínico orienta acerca de la posible etiología que será confirmada mediante laboratorio. La biología molecular aporta información específica que ayuda tanto a la definición de caso y a la aplicación de los criterios de inclusión como a la verificación de la hipótesis. e ) Mar Marco co soc social ial en el que se produce la epidemia. La caracterización del brote, como hecho concreto, favorece la identificación de los posibles factores de riesgo y su concreción, en un proceso de reconstrucción histórica de los acontecimientos que lo conforman.
A partir de esta información inferimos la hipótesis causal, de acuerdo con los cánones de Stuart Mills15 (métodos de la diferencia, de la concordancia, de la variación concomitante y de la analogía), según nos indique la información descriptiva del brote. La posterior verificación será la de los criterios causales, formulados por Hill 16 y Susser17. Su adecuado uso e interpretación deben ser tenidos en cuenta en el diseño de los estudios epidemiológicos de observación, ya que se trata de la confirmación de la hipótesis. Éstos constituyen un conjunto en el que cada elemento por sí solo no es suficiente para establecer o rechazar la asociación causal, necesitando para ello la presencia de más de uno. Recordemos, siguiendo a Susser 18, el significado de cada uno de ellos: 1. Probabilidad: Se define en términos estadísticos para medir la relación existente entre dos variables; en este caso, posible causa y efecto. El rechazo de la hipótesis nula confirma la existencia de una asociación estadística que deberá ser estudiada. Sin embargo, desde el punto de vista epidemiológico, la simple asociación estadística no implica relación causal, como tampoco a la inversa. Los problemas relacionados con la asociación estadística son los que tienen que ver con la potencia estadística del estudio y su validez. 2. Secuencia temporal: Significa que la causa precede al efecto. La mejor manera de establecerla es mediante el estudio de cohorte. Los estudios de caso y control y los trans-
o
La transmisión por expansión se produce de dos formas: por contagio, directa sobre contactos próximos, y por propagación jerárquica, cuando se produce en secuencias ordenadas de clases o lugares (difusión en cascada, difusión jerárquica); la transmisión por «relocación» se produce al pasar del área donde se ha originado a otra.
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Vigilancia epidemiológica
versales no la l a establecen, porque analizan anali zan simultáneamente la exposición y el efecto. Eso no implica una subvaloración de la secuencia temporal, ya que si es demostrable la asociación causal es fortalecida. 3. Dirección: Es una relación asimétrica que indica que la causa conduce al efecto. Para su verificación es necesario valorar los criterios de: a) Fue Fuerza rza de de la asoci asociaci ación, ón, que mide el grado de coincidencia existente en la distribución de la causa y el efecto. Se expresa por el riesgo relativo –en los estudios de cohorte– y por la odds ratio en el de caso y control. Cuando su valor es superior a la unidad indica la existencia de asociación causal. Debe excluirse la existencia del sesgo de confusión. b) Cons Consiste istencia ncia del estu estudio, dio, que depende de la coincidencia de resultados realizados en diferentes tiempos, lugares, circunstancias y personas, siempre y cuando los métodos utilizados sean homogéneos. La coincidencia de los resultados valida la asociación. Los sesgos pueden producirlos diferentes diseños, mediciones o métodos de análisis utilizados por los distintos investigadores. Su valor es muy alto como criterio causal. c) Es Espe peci cifi fici cida dad, d, que describe la precisión con la que una variable, en ausencia de otras, predice la aparición de un efecto, con exclusión de otros. Importa a ambos: causa y efecto. Tiene gran importancia cuando la fuerza de la asociación es débil. d) Co Cohe here renc ncia ia de los resultados obtenidos con el marco teórico y el conocimiento científico preexistente. Esto implica su discusión en el marco de cuatro elementos: i) Teo Teoría: ría: los resul resultados tados deben deben estar estar en línea línea con con una teoría teoría preexis preexistente. tente. ii) Hecho Hechos: s: son preexisten preexistentes tes a la teoría que los explica explica y a la posible exposició exposición. n. iii) Biología: la asociación encontrada encontrada es aceptable aceptable a la luz del conocimiento biológico existente. iv) Estadística: expresada en forma de relación dosis-respuesta. dosis-respuesta. e) Ve Verifi rificaci cación ón de de la predi predicció cción, n, que se enlaza con la deducción e implica la capacidad que tiene la hipótesis para predecir el resultado ante una situación determinada. Es decir, la hipótesis se confirma cuando es capaz de predecir la consecuencia de un hecho determinado. Como se ha señalado anteriormente, el establecimiento de la asociación causal o su rechazo no es un atributo imputable a un solo criterio, ni exige la confirmación de todos ellos. Susser estima que se puede rechazar la hipótesis si no se cumplen los siguientes criterios: secuencia temporal, consistencia y coherencia, especialmente la compatibilidad de los hechos; y que puede aceptarse en presencia de los siguientes criterios: fuerza, consistencia, verifica veri ficación ción de la predi predicción cción y coher coherenci enciaa estad estadísti ística, ca, en la form formaa indic indicada ada de rela relación ción de exposición-efecto.
LA VERIFICACIÓN DE LA HIPÓTESIS: LOS ESTUDIOS DE OBSERVACIÓN Los estudios de caso y control y los de cohorte p constituyen la tercera fase del estudio de brotes. Su objetivo es la confirmación de la hipótesis causal mediante la comparación de la
p
Son los estudios clásicos de la epidemiología de observación, cuyo detalle corresponde a los libros de metodología epidemiológica, propósito propósito que no es el de la presente obra.
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frecuencia de la enfermedad en el grupo de personas expuestas y no expuestas a la causa (estudio de cohortes); o la comparación de la frecuencia de la exposición a la causa en el grupo de enfermos y en el de sanos (estudios de casos y controles). Si bien su estudio es conveniente no siempre es necesaria su realización, debiendo el epidemiólogo valorar, valorar, en función de los resultados del estudio descriptivo y de los complementarios; de la revisión bibliográfica del problema; y de la aplicación de los criterios de causalidad estudiados, sí son o no necesarios, bajo las siguientes condiciones podrían no serlo: a) Espe Especi cifi fici cida dad d . La investigación etiológica con técnicas moleculares, al establecer la misma identidad microbiana en la fuente de infección y en los casos, aporta suficiente evidencia para confirmar la relación causal. Igual ocurre con la aplicación de medidas específicas –como la desinfección del agua, etc.– para el control de un brote, siempre que vayan seguidas de la desaparición de los casos. b) Co Cohe heren renci cia a est estad adís ísti tica ca. Es el caso de aquellos estudios descriptivos que muestren tasas de ataque concordantes con los niveles de exposición (dosis de exposición, distancia del foco emisor, etc.). En este caso, debemos disponer de estudios complementarios cuyos resultados aporten evidencias consecuentes con los resultados epidemiológicos. c) En estudios con pocos casos, con riesgo relativo bajo y con insuficiente evidencia epidemiológica, pueden no ser necesarios si los estudios complementarios aportan indicios en la misma dirección que los resultados epidemiológicos.
En general, hemos de tener presente que la prioridad en los resultados corresponde a los estudios epidemiológicos, siempre que den respuesta a los criterios crit erios para la asociación causal y se hayan controlado los posibles sesgos inherentes a estos estudios. Una vez más debemos insistir en que el estudio de los brotes requiere una buena organización y un uso adecuado de los tiempos y los recursos. Si las circunstancias anteriores no se dan, se debe confirmar la hipótesis mediante cualquiera de los estudios de observación –caso y control o cohorte–, dependiendo de si la información disponible son casos o población expuesta al riesgo, respectivamente.
El diseño de los estudios de observación obser vaciónq Los brotes son identificados frecuentemente por los casos y no por el riesgo siendo, por ello, el método de uso más frecuente el de caso y control y, en menor grado, los estudios anidados a una cohorte; la cohorte es menos utilizada, principalmente, por la dificultad para identificar el riesgo y estimar la población expuesta, excepto en comidas colectivas, brotes en el ámbito laboral, en comunidades cerradas o semicerradas, como son grupos familiares, miembros de una institución, etc. Otros factores que influyen son criterios operativos, tales como el tiempo disponible, siempre escaso en el estudio de los brotes; el momento del inicio del estudio con relación a la evolución del brote; la calidad de los datos disponibles, incluido el acceso a la población; la capacidad del sistema sanitario para aportar toda la información necesaria, etcétera.
q
Los aspectos detallados de los estudios de observación son estudiados con mayor detalle en los libros de métodos epidemiológicos, mientras que nuestro propósito es su aplicación al estudio de brotes. (Ampliación en CD, Pro yecto SAME capítulo 6). 6).
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Validez V alidez y precisión en el estudio de los brotes* Los brotes son un hecho único que debe ser controlado inmediatamente. Esta afirmación de tipo básicamente pragmático es una realidad que limita o puede limitar la calidad del estudio, pero nunca debe justificar su falta de rigurosidad, de manera que hace inapropiada la vieja discusi discusión ón de métodos rápido rápidoss pero sucios que carac caracteriz terizaría aría a los estudi estudios os de brotes, frente a los métodos lentos pero limpios de los diseños de investigación epidemiológica. La rapidez del estudio y la necesidad de intervenir no debe nunca justificar la improvisación, la falta de un diseño ajustado a la entidad del problema, el deficiente manejo de los datos, ni los errores de validez y precisión, en conjunto la mala práctica. Es la situación, el hecho, lo que determina la posibilidad de realizar un tipo de estudio concreto. Pero el dominio de esa realidad y la experiencia del grupo en el estudio de los brotes mejora su capacidad operativa. Es necesario hacer un buen estudio descriptivo, conocer, si ello es factible, la relación que cada uno de los casos del brote ha tenido: sus contactos, la forma de la exposición, su duración, etc., es decir todos aquellos elementos que ya han sido estudiados. Igualmente, se debe conocer las fuentes de información; como influye la historia natural de la enfermedad en el estudio del brote –casos asintomáticos, infectados, casos clínicos, portadores, etc.–; el tipo de escala de los datos recogidos: nominal, ordinal, intervalo o razón; la revisión bibliográfica; la capacidad diagnóstica; la posibilidad de aplicar determinados métodos. Todos estos elementos son los que van a determinar qué tipo de diseño se puede aplicar y, especialmente, el valor que tienen los resultados obtenidos para lo cual es necesario que conozcamos su validez y su precisión. Los tipos de errores que se pueden cometer en los estudios de brotes son los mismos que en los estudios de investigación epidemiológica y su conocimiento y la experiencia los pueden reducir o controlar. Los errores son: aleatorio y sistemático.
Error aleatorio Es debido al azar y está presente en los diferentes subgrupos que componen el estudio por las diferencias de sus varianzas y por su desviación del conjunto de la población. La importancia del error aleatorio depende inversamente del tamaño de la muestra, de manera que a mayor tamaño menor es su error. Dos son los componentes que debemos estudiar en el error aleatorio: el contraste de la hipótesis y la precisión del estudio, por ello, las medidas de asociación, como veremos más adelante. Los estudios epidemiológicos están basados en la comparación de diferentes subgrupos de población. Uno, al menos, es el grupo problema, los l os casos o las personas expuestas, y otro los controles o personas sanas o no expuestas. La estrategia consiste en comparar ambos grupos sobre la base de dos hipótesis, es lo que se denomina contraste de hipótesis. En primer lugar, se plantea una hipótesis estadística, que se define como una asunción relativa a una o varias poblaciones, que puede ser cierta o no. Se considera que la hipótesis nula (H0) es aquella en la que las diferencias de las observaciones encontradas en cada uno de los subgrupos son debidas al azar. La hipótesis alternativa (Ha) es la que confrontamos con la nula; si es aceptada le confiere un posible carácter causal a las observaciones encontradas, es decir, decir, son debido a las diferencia reales de cada grupo. En H 0 las medidas de frecuencia y de asociación son iguales, mientras que en H a son diferentes. * Ampliación en CD, Proyecto SAME y EPISAME capítulo 9.
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Las hipótesis estadísticas se pueden contrastar con la información extraída de las muestras y tanto si se aceptan como si se rechazan se puede cometer error. Son los denominados error tipo I y error tipo II: a) Error tipo I o error alf alfa a ( α ) es el que se comete al rechazar H 0 cuando ésta es cierta, imputando una asociación causal que no existe. b) Erro Errorr tipo tipo II II o error error bet beta a ( β ) es el contrario, cuando aceptamos H 0 siendo falsa. c) Po Pote tenc ncia ia o pod poder er es 1 - β, es la probabilidad de rechazar H0 si es falsa.
Una vez establecidas las hipótesis y elegido un determinado nivel de significación r, se elige un estadístico de contraste cuya distribución muestral se conozca en H 0 y que esté relacionado con la estimación puntual (RR u OR), estableciendo, a partir de dicha distribución, la región crítica: región en la que el estadístico tiene una probabilidad menor que α si H 0 fuera cierta y, en consecuencia, si el estadístico cayera en la misma, se rechazaría H 0. En los estudios de observación se utiliza la Ji al cuadrado ( χ2). Prueba de la χ2 . Se utiliza para contrastar H 0 de los resultados que se obtienen de una muestra en relación a la población total, valorando su significación o la posibilidad de extender los resultados a ésta. Asimismo, se utiliza como prueba de independencia para comprobar si existe o no correlación entre las variables de la tabla, rechazando o no H 0 según la independencia o la asociación entre dichas variables. La χ2 sólo indica la existencia o no de asociación pero no su grado, que se calcula a través de las medidas de asociación 19. Tabla 6.11. Cálculo de la χ2 de Mantel-Haenszel.
χ2 = (a – E )2/V . [E = N 1 M 1/T ]; [V = (( N N 1 N 0 M 1 M 0/ donde: a son los casos expuestos observados; E son los casos estimados E 2 T (T -1))] -1))] es la varianza de a en una distribución hipergeométrica. La distribución de χ nos da el valor de p
Los programas al uso en epidemiología [EPIINFO, EPISAME (ampliación en CD, Proyecto SAME y EPISAME, cap. 8), EPIDA EPIDAT T, etc.] calculan cal culan las siguientes fórmulas de la χ2: a) No corre corregido gido de Pear Pearson son: da el valor mayor mayor,, pero el menor de p. b) Co Corre rregi gido do de Yat Yates es : da el mayor valor de p. c) Ma Mant ntel el-H -Hae aens nsze zell (Tabla 6.11), que es el más utilizado, nos proporciona un valor intermedio entre el de Pearson y el de Yates. El uso de este test es el recomendado en la estratificación. d) Cuando la tabla tiene un valor igual o menor que 5 en alguna de sus celdas debemos utilizar el test exacto de Fisher . e) En EPISAME se calcula la raíz cuadrada de la χ2 que se distribuye según una N (0. 1).
r
La comunidad científica ha convenido que cuando el valor de p sea menor de 0.05, tendría la consideración de significación estadística. Se aconseja poner el valor de p sin la consideración de su significación estadística, que es un valor arbitrario. Algunos autores proponen no usarlo. usarlo.
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Los brotes epidémicos están especialmente afectados por los errores tipo I y tipo II, ya que el número de casos viene fijado por el problema, no siendo posible disponer, en muchas ocasiones, de la potencia necesaria para asegurar que no incurrimos en errores aleatorios en la formulación de las conclusiones del estudio. El incremento de la potencia se hará aumentando el número de controles cuando los casos son pocos. O si su número es elevado, determinando la potencia del estudio, si no se considera necesario, o no es posible, entrevistar a todos los casos. Estas limitaciones no excluyen valorar la precisión del estudio, mediante la inclusión de los intervalos de confianza, ni su poder, esto es, la probabilidad de rechazar H 0 cuando existe la asociación con la población, ya que esta información ayuda a la interpretación de los resultados. Por ello, en los brotes debemos conocer, al menos su potencia y, si es posible, determinar el tamaño de la muestra procediendo según la siguiente secuencia*: a) Fijar la magnitud de los errores alfa y beta que, convencionalmente, se han establecido en 0.05, para el error alfa, y entre el 20 y el 30%, para el error beta. b) Aplicar la medida de asociación (riesgo relativo relati vo y odds ratio, según el diseño del estudio) detectada y la prevalencia de la enfermedad en la población.
Intervalo de confianza Completa la medición del significado estadístico de la asociación al valorar la precisión de la estimación. Su cálculo depende del parámetro que estemos analizando: tasa, medida de tendencia central, riesgo relativo, etc., dando dos valores, máximo y mínimo, respecto a ese parámetro. La amplitud de los intervalos de confianza está relacionada con el tamaño de la muestra; si el intervalo es amplio, indica que el tamaño de la muestra es pequeño; y si el intervalo es estrecho, indica que el tamaño de la muestra es grande. En los estudios de asociación si el límite inferior es menor de 1 se acepta la hipótesis nula, y se rechaza cuando es superior a este valor. En cohortes. Incidencia acumulada (método de Greenland y Robins): 1 1 1 1 Exp [ln [lnRR RR ± 1.9 1.966 + – – . a c N 1 N 0
En casos y controles (método de Greenland, Robins y Breslow):
Exp [ln [lnOR OR ± 1.9 1.966 * 1/ 1/a + 1/ 1/b + 1/ 1/c + 1/d )]. 1/ )].
Error sistemático** Lo podemos definir como el error debido a otros factores distintos al azar, que producen diferencias entre los valores observados y reales. Estos errores o sesgos son los de selección, información y confusión. Sesgo de selección. Afecta a los sujetos que participan en el estudio, al medir de diferente manera la exposición a la enfermedad en los sujetos del estudio (grupo problema y grupo * El cálculo de la potencia se desarrolla mediante la hoja de cálculo potencia xls que aparece en el CD-rom.* ** Ampliación en CD, SAME capítulo 9.
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control). Este sesgo se comete durante la fase de diseño al seleccionar los criterios de inclusión en el estudio. Se produce cuando en la elección de los controles: a) Se selecciona una población que no está expuesta al mismo riesgo que el grupo problema. b) Se selecciona a personas sanas, como ocurre en estudios de epidemiología laboral al seleccionar a trabajadores sanos; es el sesgo del trabajador sano. c) No se tiene en cuenta a los casos perdidos durante el estudio, o a las personas que no responden. d) Se hace una sobrerrestricción. Sesgo de información. Afecta a la definición de caso y de exposición, al clasificar clasific ar de diferente manera su participación en el estudio. Se comete en el diseño del estudio al definir la recogida de la información. Existen tres tipos: 1) error en la clasificación o clasificación indebida, que puede ser diferencial o no diferencial; 2) regresión a la media; 3) falacia ecológica. En el estudio de brotes son más frecuentes los del primer tipo: a) Clasificación Clasificación errón errónea ea no no diferencia diferencial l . El grado de error de clasificación de la exposición es independiente de que se trate de un enfermo o de una persona sana. En este caso valor de las estimaciones de RR u OR tiende a la nulidad (valor 1). Este tipo de error aumenta cuando la enfermedad es rara y cuanto menor es la prevalencia de la exposición en casos y controles. b) Clasif Clasificación icación errón errónea ea diferenc diferencial ial . En este caso el grado de error al medir la exposición es distinto en los enfermos y en los sanos. En los estudios de caso y control este error puede estar causado por el sesgo de memoria. Puede producir una infra o sobre estimación de la exposición respecto a la enfermedad.
Su importancia y magnitud dependen de la sensibilidad y especificidad de los criterios aplicados para la definición de caso o para las determinaciones de la exposición. Sesgo de confusión. Se produce cuando una variable o factor se distribuye de forma diferente en el grupo de estudio y en el de control, afectando al resultado de la estimación. Para poder identificar una variable de confusión es necesario tener un conocimiento previo sobre las asociaciones causales relevantes en la población. La diferencia entre un sesgo de confusión y los sesgos de selección e información estriba en que podemos controlar el sesgo de confusión, en la fase de análisis de datos, mediante el análisis estratificado o la regresión logística.
Estudio de caso y control* Consiste en el estudio de la diferente frecuencia de exposición a un determinado factor de riesgo entre dos grupos seleccionados por la presencia o ausencia de la enfermedad. Son estudios que valoran la exposición pasada y cuyo criterio cri terio de selección de los grupos es la presencia o ausencia de enfermedad. Su principal objetivo es la identificación de la causa de la * Ampliación en CD, Proyecto SAME y EPISAME capítulo 8.
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enfermedad, considerando que los casos han tenido una exposición previa al factor de riesgo, dependiendo de la respuesta de la duración de la exposición y de la dosis. Es el estudio de observación más utilizado en epidemiología y, por supuesto, en el estudio de los brotes, por las evidentes ventajas logísticas que tiene la aplicación del criterio de inclusión y la presencia de la enfermedad, ya que permite: a) Reducir el tiempo necesario para su realización. b) Reunir los casos, incluso en enfermedades en las que su número es reducido o raro. c) Tener acceso a la información, en estudios retrospectivos, a través de las historias clínicas y procedentes de otras fuentes de información. i nformación.
Selección de los casos y los controles selección ión de los casos fue definido en el estudio descriptivo del brote (ver El criterio de selecc definición de caso). Recordemos que son casos incidentes, próximos al punto de infección o exposición, lo que reduce el sesgo de memoria. Los casos conocidos deben completarse mediante una búsqueda activa de más casos en las fuentes de información al uso, normalmente hospitales, centros de atención primaria, laboratorios clínicos y de salud pública, siempre limitada al tiempo de exposición identificado por la curva epidémica, como se ha explicado en la parte descriptiva. En aquellas enfermedades en las que el lapso de tiempo entre l a infección y la enfermedad es largo, como en la tuberculosis o las hepatitis, es conveniente que los pacientes incluidos en el estudio de observación sean aquellos en los que se haya podido establecer la seroconversión recientemente. selección ción de los contr controles oles 20, al igual que en los casos, ha de ser independiente de la La selec exposición, debiendo proceder de la misma población base y ser un buen estimador de la exposición de esa población, considerada también base. Otros criterios utilizados son que no padezcan la misma enfermedad que el caso o enfermedades relacionadas con la misma exposición; que la selección de los controles sea aleatoria, excepto cuando en los estudios por emparejamiento el criterio de restricción obligue a realizar la selección por aquellas variables que consideremos de confusión. Por ello, las fuentes para su obtención son: a) En brote brotess comuni comunitar tarios: ios: i) La población población base, base, mediant mediantee selección selección aleator aleatoria ia a partir de una lista lista de habitan habitantes, tes, como el padrón municipal o el listín de teléfonos. En este caso, se hará un muestreo simple aleatorio mediante una lista de números aleatorios, o un muestreo estratificado por conglomerados. ii) En los hospitales hospitales y centros de atención atención primaria, primaria, seleccionando seleccionando aquellos aquellos pacientes pacientes con patología no relacionada con la enfermedad en estudio que hayan ingresado, o sido vistos en consulta, en fechas inmediatas al caso, si bien siempre teniendo en cuenta el punto de infección o de exposición obtenido de la curva epidémica. iii) Otras fuentes son los vecinos, vecinos, los compañeros compañeros de clase, los participantes en la misma comida, los compañeros de habitación en residencias, asilos, etc. b) En brotes hospita hospitalario larioss y en instituci instituciones ones cerradas cerradas:: Los controles son otros enfermos o residentes ingresados, que no presenten el cuadro clínico del brote pero sí estén expuestos a las mismas intervenciones médicas o quirúrgicas, o sean compañeros de habitación.
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c) Por último, si realizamos un estudio por emparejamiento, ya sea para controlar la variables de confusión o por conveniencia de la investigación, la selección se hará en aquellas personas que –ya sean vecinos, enfermos ingresados en el hospital, etc.– reúnan las mismas condiciones de restricción que se considera deben ser controladas.
Medición En los estudios simples, no apareados, las medidas (Tabla 6.12) utilizadas son las de asociación e impacto. Para su determinación se procede a la construcción de una tabla de 2x2 en la que se distribuyen los casos y los controles en las columnas y los niveles de exposición en las filas (Tabla 6.12), y se calculan las medidas de asociación (Razón de posibilidades u Odds Ratio) y las de impacto (riesgo atribuible). Los estudios de caso y control no permiten el cálculo de las tasas de incidencia. i ncidencia. Tabla 6.12. Tabla de 2x2 para el cálculo de la Odds Ratio estado exposición
Total enfermo
control
expuesto no expuesto
a c
b d
N 1= a + b N 0= c + d
Total
M1= a + c
M0= b + d
T= a + b + c + d
a) Medida Medida de asocia asociación ción o del del efecto efecto:: La Razón de Posibilidades u Odds Ratio (OR) es la razón de la posibilidad de exposición en el grupo de los casos (O= a/c) respecto al grupo de los controles (O= b/d ) (Tabla 6.12). Expresa la fuerza de la asociación y, cuando la incidencia es baja, su valor es equivalente al riesgo relativo. Se calcula mediante la expresión:
OR = ad /cb siendo (ad ) el producto de los casos expuestos por los controles no expuestos y ( cb) el producto de los casos no expuestos por los controles expuestos. Si la razón de posibilidades es superior a 1 indica que existe una asociación entre la exposición y la enfermedad; si es igual a 1, no existe esa asociación; y, por último, si es inferior a 1 es factor de protección. Este valor es independiente del tamaño del estudio, por lo que debe completarse con las pruebas de contraste de la hipótesis nula y de la valoración de la precisión, ya que que la medició medición n de la asociación asociación es válida válida en en ausencia ausencia de sesgos sesgos y de confu confusión. sión. b) Med Medida ida de imp impact actoo. Es la proporción atribuible en los sujetos expuestos y la proporción atribuible en la población. Sólo se utiliza cuando la Odds Ratio es mayor que 1, y se mide: Proporción orción de riesgo atribuible en los lo s sujetos expuesto expuestos, s, también denominada fraci) Prop ción etiológica, es el porcentaje de casos atribuible a la exposición. Se calcula: E 1 – E 0)/ E 1= (OR – 1)/OR PRAE = ( E
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Vigilancia epidemiológica Propo oporc rción ión de ries riesgo go atri atribuib buible le en la pob poblaci lación ón es la proporción de casos, en la ii) Pr población, atribuible a la exposición.
a OR – 1 E 1 – E 0)/ E 1= * PRAP = ( E M 1 OR a = casos expuestos; M 1 = total casos expuestos y no expuestos
En el estudio de brotes se estima la responsabilidad del factor de riesgo en su producción, si su valor es bajo su importancia explicativa es pequeña, esto es, no explicaría la epidemia. El cálculo del intervalo de confianza y de la significación estadística se vieron anteriormente.
Factor de confusión, interacción y su control* Este factor es, como vimos antes, uno de los principales sesgos que suelen cometerse en el análisis epidemiológico de la asociación causal. Se define como una distorsión en la medición de la relación causa-efecto producida por una tercera variable, relacionada con ambas pero independiente21. En el estudio de brotes, donde es necesario una conclusión rápida, suele ser un sesgo frecuente, que puede ser corregido o disminuido su efecto si seleccionamos durante la fase del diseño los factores de riesgo que vamos a estudiar y, de ellos, identificamos los que son posibles factores de confusión, de acuerdo con criterios basados en los datos. En la confusión lo principal es la identificación y su control. Elwood se propone varios métodos, dependiendo de si estamos en la fase de diseño del estudio o en la de análisis. 1. Control de la confusión en el diseño del estudio. Podemos evitar o corregir el factor de confusión mediante: a) La restricción. Consiste en limitar la selección de personas a aquellas que no estén expuestas o que no puedan padecer la enfermedad. Es decir, la población base seleccionada debe ser homogénea. b) El emparejamiento. Consiste en seleccionar a los controles con criterios similares a los casos en relación con las variables de confusión a controlar, tales como edad, estado inmunitario, hábito de fumar, etc. Su uso se justifica porque mejora la eficiencia del estudio, controla el factor de confusión y mejora la comparación de la información recogida. Los casos y controles se organizan en parejas de acuerdo con la concordancia entre el caso y sus controles, de manera que 1 par (caso y su control) es concordante cuando ambos coinciden en su exposición a la variable de riesgo y discordante cuando no es así. Igual procederemos cuando se disponga de más de un control (Tabla 6.13). En el caso de asociación mediante emparejamiento con 1 par (Tabla 6.13a), la notación significa: a, el par es concordante, el caso y el control están expuestos; b, el par es discordante, el caso está expuesto y el control no; c, el par es discordante, el caso no está expuesto y el control sí; d , el par es concordante, ninguno de los dos * Ampliación en CD, Proyecto SAME y EPISAME capítulo 9.
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está expuesto. La OR se calcula mediante el cociente de los pares discordantes (OR= b/c). Como siempre, se calculará el valor p y los intervalos de confianza. confianza. En el caso de la asociación de triples o más pares (Tabla 6.13b), la notación significa: f 12, el caso y sus dos controles están expuestos; f 11, el caso y un control están expuestos; f 10, el caso está expuesto pero ninguno de sus controles; f 02, el caso no está expuesto pero sí los dos controles; f 01, el caso no está expuesto y sólo un control está expuesto; f 00, ni los casos ni los controles están expuestos. La OR se calcula OR = 2 f 10+ f 11/2 f 02+ f 01. Tabla 6.13. Estudio de caso y control emparejados
13a: Medida de la asociación con 1 par controles casos
Total
expuestos no expuestos total
expuestos
no expuestos
a c a+c
b d b + dd
a+b c + d a + b + c + d
OR = b/c 13b: Medida de la asociación de triples o más pares controles casos
expuestos no expuestos
2 de 2
1 de 2
f 12 f 02
f 11 f 01
0 de 2 f 10 f 00
OR = 2f 10+f 11/2f 02+f 01
2. Control de la confusión. En esta fase del estudio podemos utilizar como métodos los siguientes: a) Re Rest stri ricc cció ión n. Sólo se selecciona una parte de la base de datos de los casos y sus controles en función de las variables a controlar controlar.. b) Est Estra rati tifi fica caci ción ón (Tabla 6.14). Consiste en la comparación de los casos y los controles en función del factor de confusión sospechoso. Para ello: i) Se orden ordenan an los los datos datos según el nivel nivel de exposi exposición. ción. ii) Se construye construyen n las tablas (estratos (estratos)) para cada uno de los niveles niveles de exposic exposición. ión. iii) Se calcula la Razón de Posibilidades para cada cada estrato de exposición exposición y su significación estadística mediante la χ2 y los intervalos de confianza. Si los estimadores de los estratos son iguales al crudo no hay confusión. En este caso se calcula el estimador global de Mantel y Haenszel, y si éste es igual o próximo a la estimación cruda no hay factor de confusión, finalizando el estudio.
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Vigilancia epidemiológica
3. Idfentificación de la interacción. a) Si los estimadores de los estratos tienen direcciones opuestas, ya sean mayores o menores de 1, existe interacción cualitativa. b) Si los estimadores de los estratos no tienen diferencias opuestas y no se puede asumir la homogeneidad en el efecto mediante el cálculo de la χ2 de Wolf, existe interacción cuantitativa. c) Si, al contrario, se puede asumir el test de homogeneidad, se calcula el estimador global de la asociación de Mantel y Haenszel s, que indicará que no existe confusión si su valor no difiere del estimador crudo, finalizando el estudio. Análisis isis mul multiva tivarian riante. te. En el estudio de brotes, el uso de muchas variables es frecuente y, 4. Anál por ello, es conveniente reducir la complejidad que conlleva la estratificación, como método para controlar los factores de confusión. El uso de los métodos multivariantes lo facilita, mejorando la eficiencia del estudio. En los brotes, normalmente, las variables en estudio son discretas, por lo que el método de elección a utilizar es la regresión logística. En ella la variable dependiente se presenta en términos dicotómicos (enfermo vs sano; expuesto vs no expuesto, etc.), siendo la función logística: P ( x x ) = 1/1+e – z z = 1/1+ e –(α+Σβi X i )
Donde e , es la base del logaritmo neperiano, y ( α + Σβi X j ) es la ecuación que indica una relación lineal. Se realiza un análisis condicional cuando la selección de los controles es mediante el emparejamiento, y un análisis no condicional cuando la x ) es la probabiliselección de los controles es un estudio simple no emparejado. P ( x dad de no estar enfermo o expuesto dando su resultado un rango de 0 a 1. La Razón de Posibilidades u Odds Ratio es el coeficiente de regresión (OR = e βi X i ) y expresa la probabilidad de padecer la enfermedad en el grupo de enfermos (en el estudio de caso y control) o en el grupo de expuestos (en el estudio de cohortes).
Estudio de cohorte* Su objetivo es determinar la frecuencia de la enfermedad en una población, libre de ella, que está expuesta al factor de riesgo bajo investigación. i nvestigación. Se compara con otra población, igualmente libre de la enfermedad y no expuesta o con el nivel de exposición de la población general. Esto implica identificar el riesgo y su efecto, definir la población expuesta y seguir la cohorte durante el tiempo necesario para identificar los l os casos que se producen desde el inicio de la exposición. En las enfermedades infecciosas está en relación con el período de incubación y la generación de casos. Su estudio permite conocer: 1. La historia historia natural natural de la enfermedad; enfermedad; desde desde el inicio de la exposición exposición cada cada participante participante de la cohorte es sometido a un seguimiento que permite identificar el inicio de la infección y de la enfermedad, su evolución, curación o muerte, la duración de la infección, de la inmunidad, del período de contagio, así como el impacto de las medidas de profilaxis o tratamiento. s
Propuesta por Mantel y Haenszel en 1959 para corregir los posibles errores producidos por la disminución del tamaño de las observaciones incluidas en cada celda. * Ampliación en CD, Proyecto SAME y EPISAME, capítulo 8.
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2. La variabilidad variabilidad de la exposic exposición ión de la población población a lo largo largo del seguimie seguimiento nto de la cohorcohorte y su medición dinámica, al tener en cuenta el tiempo o velocidad de ocurrencia de la enfermedad22. 3. La transmisió transmisión n de la infección, infección, a partir de una una cohorte cohorte compuesta compuesta por persona personass suscepsusceptibles, contagiosos y contactos. En este caso, la cohorte general está conformada por pequeñas cohortes generadas en ámbitos específicos –familias, escuelas, instituciones cerradas o semicerradas– que producen cadenas de transmisión limitadas y que están en función de la relación entre los casos, sus contactos y la población.
Selección de la población, criterios de inclusión y seguimiento de la cohorte Estar sano y ser susceptible al inicio de la exposición es el criterio de inclusión en la cohorte. Se excluyen las personas que ya estuviesen infectadas, enfermas o en período de incubación en el momento del inicio de la cohorte. La población seleccionada se clasifica según el nivel de exposición, con criterios cualitati vos, como presencia o ausencia de exposición; y con criterios cuantitativos, como dosis, tiempo y cambios en la exposición. Para ello, es necesario conocer el factor de riesgo en estudio, su difusión espacial, la duración de la exposición, la prevalencia del riesgo en la población general, etc. En el estudio de los brotes lo más frecuente es que la población se seleccione porque se conozca su exposición, en tiempo y espacio, a un riesgo, determinando, si es posible, la dosis de la exposición en forma de tiempo, cantidad y frecuencia en la práctica de comportamientos asociados al riesgo. Una vez seleccionada la cohorte se inicia el seguimiento –durante el período correspondiente a la duración de la exposición más el período de latencia o de incubación– cuyo propósito es identificar a los casos que aparecen entre sus participantes. Para cada individuo integrado en la cohorte se establece: 1. 2. 3. 4.
Estado de salud Estado salud en el momento momento de su incorpo incorporación ración,, debe estar estar sano. sano. Se anota anota el el principio principio y final de la obse observaci rvación. ón. Abandono Aband ono de la cohorte, cohorte, no localiz localizable, able, etc., etc., anotando anotando la fecha. fecha. Se fijan los niveles niveles de de exposición exposición de de acuerdo acuerdo con el tipo de riesg riesgo: o: a) En las enfermedades transmitidas por contacto, frecuencia del mismo. b) En las infecciones transmitidas por agua o alimentos, cantidad del producto ingerido como vasos de agua al día. c) En las infecciones de transmisión aérea, tiempo del contacto en horas. d) En las enfermedades de transmisión sexual, frecuencia de las relaciones y número de contactos. 5. Búsqueda activa de la aparición de casos, casos, infectados infectados y enfermos, anotando anotando en en los enfermos la fecha de inicio de los l os síntomas y en los infectados la fecha de diagnóstico; recordemos que en los infectados se incluyen sólo las infecciones recientes, producidas durante el período de seguimiento, siendo necesario probar la seroconversión.
Medición en la cohorte Las medidas (Tabla 6.14) utilizadas son las de: 1. Frecuencia: Tasa de incidencia e incidencia acumulada.
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Vigilancia epidemiológica
2. Asociación: Riesgo Relativo (RR), mide la fuerza de la asociación y es uno de los criterios de causalidad. Se calcula mediante la razón de tasas cuando usamos la tasa de incidencia en el grupo de expuestos respecto a los no expuestos; y la razón de riesgo, cuando utilizamos la incidencia acumulada del grupo de expuestos respecto a los no expuestos. En las cohortes cerradas la incidencia en expuestos se calcula mediante la incidencia acumulada, mientras que en las cohortes dinámicas se hace a través de la densidad de incidencia. El estudio de las medidas de asociación se completa, al igual que en los estudios de caso y control, con la contrastación de la hipótesis nula y el cálcál culo de los intervalos de confianza. Las fórmulas para su cálculo son las que vimos en los estudios de caso y control, sustituyendo, si procede, OR por RR. Tabla 6.14. Medidas del estudio de cohorte Medidas
a i c n e u c e r F
Fórmula
Símbolos
Significado epidemiológico epidemiológico
incidencia acumulada
I = A/Ne
A, casos incidentes en el período de seguimiento; Ne, población en riesgo (al principio del período)
proporción de incidencia, es la probabilidad de enfermar de la población expuesta durante la totalidad del período de seguimiento
densidad de incidencia
I = a/Pte
a, casos nuevos observados durante el total de T; PTe, total de unidades persona-tiempo en riesgo;
mide la velocidad de cambio en el tiempo de la incidencia
riesgo relativo
RR = = (RE /R 0)-1
RR, razón de riesgos (en cohorte fija); R E, incidencia acumulada en expuestos; R 0, incidencia acumulada en no expuestos
RR = Te/T0 Te= a/PTe T0= b/PT0
RR, razón de tasas (en cohorte dinámica); Te, tasa incidencia acumulada en expuestos por unidad de tiempo; T0, tasa incidencia acumulada en no expuestos por unidad de tiempo; a, casos nuevos espuestos; b, casos nuevos no expuestos
mide la fuerza de la asociación del factor de riesgo entre el grupo de expuestos y el de no expuestos; si RR = 1 no hay asociación; si RR es mayor de 1, indica asociación, el riesgo aumenta la probabilidad de la infección o enfermedad; si RR es menor de 1, es un factor protector
PAR = = (R e – R 0)/ = (R e-R 0)/R e
PAR, % de riesgo atribuible; R e, incidencia en expuestos; R 0, incidencia en no expuestos
proporción de casos entre los expuestos atribuible a la exposición
PAR = = P( P(RR RR-1 -1)/ )/ [P(RR-1)+1)
PAR, riesgo atribuible; P, po pobl blaaci ción ón;; RR RR,, ri ries esggo relativo
proporción de casos entre la po pobl blaaci ción ón at atri ribu buib ible less a la exposición
n ó i c a i c o s A
o t c a p m I
riesgo atribuible, mayor de 1
Estudio de brotes
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3. Medida de impacto: Es el Riesgo Atribuible (RA) y estima el porcentaje de casos imputables al factor de riesgo en el grupo en estudio y para el conjunto de la población. En el estudio de brotes estima la responsabilidad del factor de riesgo en su producción, si su valor es bajo su importancia explicativa es pequeña, esto es, no explicaría la epidemia.
Estudios de caso y control anidado a una cohorte23 Consiste en un estudio de caso y control en el que tanto los casos como los controles son seleccionados de una cohorte. Se usa fundamentalmente por razones logísticas, ya que se acorta tiempo y recursos en la investigación. En el estudio de brotes se puede utilizar cuando es posible definir de forma precisa la cohorte, como es el caso de las toxiinfecciones alimentarias o de la exposición a riesgos laborales. Podemos hacer dos diseños: casos y cohorte y casos y controles anidado. Mientras los casos son incorporados y encuestados conforme aparecen, los controles se seleccionan de forma diferente de acuerdo con el diseño. En el diseño de casos y cohorte se hace entre los que la formaban for maban en su inicio y no han enfermado, aquí se calcula como medida de asociación el riesgo relativo. En el segundo diseño citado los controles son seleccionados entre aquellos que todavía están integrados en la cohorte, y la medida de asociación se obtiene de un análisis de regresión logística condicional.
Otros tipos de análisis En los brotes epidémicos el tipo de análisis dependerá del origen de la exposición: 1. En las infeccione infeccioness transmitidas transmitidas person personaa a persona, la dosis dosis de la exposición exposición se estableestablece mediante una estimación del tiempo del contacto entre el caso fuente y el huésped. La dosis-respuesta se mide con la Ji al cuadrado de la tendencia ( χ2). 2. En las infeccione infeccioness transmitidas transmitidas por por alimentos alimentos o por agua, la dosis dosis se estable establece ce por la cantidad del producto consumido. La dosis-respuesta se mide con la Ji al cuadrado de la tendencia (χ2). 3. En aquellos aquellos brotes brotes en los que la exposición exposición está está relacionada relacionada con la permanencia permanencia a un lugar, por ejemplo infecciones por tuberculosis en instituciones cerradas, riesgos del personal sanitario a una infección por tuberculosis, etc., la medición de la dosis se hace de acuerdo a la duración de la estancia en el lugar de riesgo. La medición se realizará mediante un análisis persona-tiempo, determinando primero la densidad de incidencia y el riesgo relativo para cada uno de los subgrupos. Nieto 24 propone, en el análisis unifactorial, utilizar la razón estandarizada de mortalidad o de incidencia (REM o REI), tanto si es interno a la cohorte como si es la comparación de la cohorte con la población. Para el análisis multifactorial, se utilizaría la Regresión de Poisson, donde la variable dependiente es el número de casos que produce la exposición. 4. Otras variables variables como como son las condicio condiciones nes del contacto, contacto, directo directo o indirecto indirecto;; el lugar del mismo, en sitios cerrados o abiertos; la composición de la cohorte en susceptibles, contagiosos y contactos; la prevalencia del riesgo en la población, etc. deben considerarse y, conse consecuen cuenteme temente, nte, medi medirse. rse. Hall Halloran oran 25 propone estimar la razón de incidencia, razón de riesgo proporcional y razón de proporción de incidencia, y calcular la proba-
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Vigilancia epidemiológica bilidad de transmisión a partir de la información sobre los contactos entre contagiosos y susceptibles en el interior de la cohorte. cohorte.
Consideraciones finales El estudio de brotes constituye una actividad de gran importancia en los servicios de salud pública, tanto por sus implicaciones prácticas, dada su capacidad de intervención, como por su interés científico. Respecto a la primera de las cuestiones, ya se ha señalado con anterioridad su importancia. Respecto a la segunda, es evidente que un buen desarrollo del estudio de un brote aporta información de buena calidad acerca de aspectos como son la etiología, la historia natural de la enfermedad, el marco social en el que se produce su transmisión y su control. Sin embargo, queremos llamar la atención acerca de dos aspectos sobre la finalización del estudio del brote. El primero es menor menor,, pero no por ello menos importante; se trata de cuándo consideramos que éste ha finalizado. En el caso de los brotes de enfermedades infecciosas transmisibles ha finalizado cuando tenemos varios períodos de generación, al menos dos, sin casos. Pero es una propuesta a considerar específicamente, sobre todo en enfermedades como la meningocócica donde la presentación de pequeños clusters, relacionados en el espacio, aparecen después de varios períodos de generación sin casos pero dentro del tiempo epidémico. La segunda consideración acerca de su finalización es de tipo causal. El estudio de los brotes no finaliza con las pruebas de asociación causal. Éstas aportan las asociaciones empíricas encontradas y que responden a los criterios de causalidad señalados en la parte correspondiente a la verificación de las hipótesis. A partir del establecimiento de las asociaciones causales establecidas debemos explicar por qué se ha producido el brote. Éste debe tener la consideración de un hecho concreto, producido por un proceso de conformación de cada uno de los elementos constitutivos del mismo: agente etiológico, concreción de las formas de transmisión, circunstancias locales que lo han hecho posible y que pueden ir desde la gestión de la política local –ya sea en un municipio, en una fábrica o en un hospital– a las formas de relacionarse los miembros de la comunidad o del grupo afectado, el lugar e intereses que este grupo tiene en el marco de su formación social, etc. Ello requiere que en esta fase de la invesi nvestigación del brote, no siempre realizable, reali zable, se proceda a reconstruir el proceso histórico de cada uno de los elementos del mismo en los que hayamos identificado la asociación causal, e intentemos explicar su porqué.
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CAPÍTULO
7
Vigilancia en salud pública y comunicación Carmen Arredondo Miguel, Enrique Gil López
INTRODUCCIÓN Las políticas de salud pública precisan el apoyo de la comunicación social para ser aplicadas, porque sin recurrir a la comunicación no pueden lograrse los objetivos poblacionales intrínsecos de las mismas1. Vista como un proceso social, la comunicación para la salud es un mecanismo de intervención para generar, a escala poblacional, la necesaria influencia social que proporcione conocimientos, forje actitudes y provoque prácticas favorables al cuidado de la salud colectiva. Como ejercicio profesional, la comunicación para la salud es el empleo sistemático de medios de comunicación individuales, de grupo, masivos y mixtos, como herramientas de apoyo para el logro de comportamientos colectivos funcionales que busquen el cumplimiento de los objetivos de los programas de salud pública 2. La primera labor de comunicación que debe realizar la salud pública es darse a conocer, porque ni la población general, ni los medios de comunicación, ni los líderes sociales, ni los políticos sanitarios –salvo honrosas excepciones– saben, en la mayoría de los casos, qué cometidos corresponden a la sanidad pública y cuáles a la salud pública en el mantenimiento de la salud de la población. No podemos dejar que su imagen quede únicamente ligada a situaciones de conflicto, como las originadas, por ejemplo, por las vacas locas, la legionela, la neumonía asiática o la gripe del pollo. Es necesario dar a conocer la salud pública y para ello se necesita una labor continuada de comunicación. Quienes buscan preservar y mejorar la salud de la población no pueden limitarse a dar información puntual, porque informar aunque, es necesario, es sólo una de las fases de una buena comunicación que implicaría una relación de doble dirección entre el emi-
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Vigilancia epidemiológica
sor y el receptor de los mensajes, con posibilidades de diálogo y respuesta; tampoco deben tratar, únicamente, de convencer de la bondad de los conceptos que transmiten, sino que han de recoger también las dudas y objeciones que estos mensajes originen e intentar solventarlas. Para ello se necesita una buena comunicación continuada y una buena estrategia que emplee las mismas técnicas de comunicación que la sociedad está acostumbrada a consumir. consumir. Por otra parte, una estrecha asociación entre los medios de información y el sector de la salud contribuirá al bienestar de la población. Sin la participación de los medios de comunicación, el sector de la salud no puede tener la esperanza de informar al público sobre cuestiones relativas a la misma o de contribuir a estimular la participación de la comunidad, decisiva para el éxito de cualquier esfuerzo sanitario. Sin la aportación técnica del sector de la salud, los medios informativos no pueden cumplir sus obligaciones de servir los intereses del público, entre los cuales figura, sin duda, la salud. 3 Parafraseando el refrán que dice que sólo nos acordamos de Santa Bárbara cuando truena, t ruena, diríamos que en salud pública sólo nos acordamos de los medios de comunicación cuando nos enfrentamos a una crisis. Entonces se convierten en el medio idóneo para informar a la población, para tranquilizarla, hacerle llegar las recomendaciones oportunas o para intentar que actúe de la forma que nosotros consideramos más adecuada. Pero es difícil manejar mediáticamente una crisis cuando no se mantiene una relación fluida con los medios de comunicación. Y especialmente difícil cuando la crisis ha saltado porque esos medios han hecho pública una situación anómala y preocupante. Situaciones como éstas adolecen de doble mal: para los medios de comunicación sólo existe la salud pública cuando se produce una crisis, mientras que para los gestores de la salud pública los medios representan un «enemigo» al que hay que silenciar o convencer para conseguir su alianza. Si no cambiamos esta visión mutua, no conseguiremos que la sociedad conozca y valore el papel de la salud pública. En este capítulo nos ocuparemos de dos vertientes de la comunicación: 1) las estrategias que permiten mantener una comunicación abierta y permanente entre los gestores de la salud pública y la población; y 2) las actuaciones en situación de crisis.
LA ESTRATEGIA DE COMUNICACIÓN La comunicación social y la vigilancia y control de los problemas de salud están íntimamente ligadas al nivel de desarrollo de la comunidad sobre la que tienen que actuar. Por esta razón, antes de diseñar una estrategia de comunicación conviene estudiar los factores socioculturales de los grupos a los que vamos a dirigirnos, así como sus posibles necesidades de información, el grado de conocimiento, desconocimiento desconocimiento y comprensión de las ideas que queremos hacerles llegar. Debemos identificar a los líderes que podrían ayudarnos en la difusión de los mensajes preventivos; evaluar el nivel de percepción de riesgo que tiene cada grupo con respecto a determinadas prácticas sobre las que queremos actuar. Hemos de identificar,, igualmente, los canales a través de los que reciben información y el grado de fiaidentificar bilidad que adjudican a cada uno de ellos. Todos éstos son elementos que nos ayudarán a establecer las prioridades sobre las que se debe actuar para alcanzar los objetivos necesarios. Mantener abiertas estas líneas de observación permite hacer de la estrategia algo dinámico, en la que se mantengan sin rigidez unas directrices claras, pero susceptibles de adaptarse a las reacciones que la línea de comunicación vaya provocando y que permitan renovar los mensajes de acuerdo con la nueva situación. No hay que confundir la estrategia de comunica-
Vigilancia en salud pública y comunicación
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ción con alguno de sus elementos. La estrategia es aquello que da sentido al conjunto de los elementos. En el plan integral cobra sentido todo lo que se comunica o lo que se deja de comunicar. Un ejemplo de ello es cómo las formas de actuar de un colectivo, como es el personal que se relaciona con la salud, dan mensajes permanentes a la población. Comunican más que una rueda de prensa. Cuando los responsables de la salud pública disponen de una buena estrategia todo funciona mejor, mejor, porque al reforzarse los elementos unos a otros, e ir todos en la misma dirección, hacen más fácil conseguir los objetivos marcados. El diseño de una estrategia de comunicación necesita de un grupo multidisciplinar que pueda decidir de qué manera se abordará el tema, así como el marco conceptual y referencial a utilizar; determinará los grupos sociales a los que dirigirse y la forma de involucrar a esos grupos; elaborará los mensajes que quiere hacerles llegar; determinará qué canales y medios se utilizarán; elegirá a los portavoces y a aquellos que deban hacer de fuente secundaria de información y, sobre todo, deberá ser capaz de establecer las prioridades de acuerdo con los recursos de que se disponga. Mantener una línea de comunicación abierta en el tiempo permite actuar sobre las posibles causas que limitan el potencial persuasivo que se le suponía a la estrategia concebida en un principio. El análisis de los efectos que los mensajes emitidos tienen sobre la población permite analizar si se ha producido una situación extra comunicativa en la recepción y asimilación de estos mensajes, como puede ser la debida a actitudes previas –ocultas o no– entre los individuos que forman la audiencia, a la reacción que provocan las fuentes de información (comunicador), al sistema de valores que caracteriza a un grupo social, a la personalidad de los individuos que reciben el impacto comunicativo, a la actitud psicológica de cada individuo en el momento de recibir la comunicación, a la falta de una atención selectiva, etc. En cualquier caso, el mantenimiento de una comunicación permanente permite corregir los fallos observados. Por otra parte, una buena estrategia permitirá crear un entorno en el que el comunicador y las personas que constituyen los canales de comunicación –ya sean periodistas o líderes de opinión– serán capaces de comprender el valor del intercambio de información, y la información técnica o científica que necesiten dar los representantes de la salud pública tomará for ma de mensajes directos, comprensibles y útiles para la población. Un buen ambiente de cooperación permite adelantarse a los acontecimientos y hacer circular mensajes de alerta antes de que un proceso se convierta en un problema, de forma que los mensajes posteriores puedan orientar a la población sobre la conveniencia de tomar determinadas medidas de control o prevención, sin dar ocasión a que se origine una alarma innecesaria. Toda estrategia de comunicación debe responder a las preguntas básicas del paradigma de Laswell: Qué, quién, cómo, cuándo, dónde, por qué y para qué. Pero esas preguntas, que siempre han sido la base de todo proceso informativo, pueden tener diferente orden y énfasis según el mensaje, el público y las circunstancias en las que haya de producirse la comunicación.
Los elementos de la comunicación El receptor No debemos nunca olvidar que el público objetivo de los mensajes relacionados con el control y la prevención de la salud, la población diana, la constituyen fundamentalmente tres
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Vigilancia epidemiológica
grupos de individuos: la población general, los trabajadores del sector de la salud y los políticos. Las características de unos y otros condicionan el mensaje, tanto en lo que se refiere a su contenido como en la forma y el canal de transmisión utilizado. En líneas generales, la población no acepta la enfermedad y se interesa por todo aquello que pueda ayudar a combatirla. Según sea su nivel cultural oirá por la radio los consejos de los expertos, leerá las secciones de salud que publica la prensa o buscará la información especializada. Si un individuo, o alguien de su entorno, está aquejado de algún mal específico, leerá y escuchará todo lo que a éste se refiera, venga la información de donde venga. Esto es terreno abonado para la noticia y el rumor. En cuanto a las personas cuyo trabajo se relaciona con la salud son a su vez emisores de mensajes hacia su entorno; a través de sus comentarios o su actitud ante un problema de salud pueden transmitir seguridad, o también miedo, desconfianza o rechazo hacia las medidas que las autoridades proponen, obstaculizando, aunque no sea de forma consciente, la resolución de un problema o la consecución de unos objetivos. Por eso siempre es esencial establecer con ellos una línea especial de comunicación que les mantenga bien informados sobre las razones y objetivos de cualquier campaña destinada a promover la salud o a controlar un problema relacionado con ella. Por supuesto, cuando se trata de afrontar una crisis, la audiencia puede dividirse en muchos subgrupos: los afectados directamente; sus familiares; las personas relacionadas con ellos; los colectivos profesionales, vecinales, sindicales, ciudadanos, etc. Cada crisis tiene su propio público antes de generalizarse. Pero además de estos colectivos existe otra audiencia, la llamada audiencia secundaria que, aun no formando parte de este público objetivo, también recibe el mensaje, aunque no vaya dirigido específicamente hacía ella, y puede, a su vez, influir en la difusión, aceptación o emisión del mismo, reforzándolo o modificándolo. De ahí la necesidad de conocer y recoger las l as reacciones que el mensaje provoca, de mantener el diálogo abierto, de comunicación.
El mensaje Sería imposible establecer una comunicación efectiva sin tener en cuenta que todos los temas que se relacionan con la salud tienen una característica especial: pertenecen al registro afectivo. Son temas que suscitan emociones como el temor, la compasión, el rechazo o la solidaridad, y que rara vez dejan indiferente a la sociedad. Cada individuo interpreta el mensaje según sus propias vivencias y esto influye en su actitud. Por ello se hace imprescindible la delimitación del público al que se quiere llegar y el estudio de todas sus variables, de forma que el mensaje sea el adecuado para él y no suscite reacciones adversas, que podrían ser incluso contraproducentes. No es lo mismo dirigirse a profesionales de la información que a una asociación de padres, a un grupo de profesionales, a posibles afectados por un brote, a habitantes de zonas rurales o a habitantes de ciudades. Cada uno de estos colectivos tiene sus propias características, y los mensajes, la forma de darlos y el momento de hacerlo, deben ser los más idóneos para cada uno de los grupos, porque el fin de toda comunicación personal o institucional es persuadir al interlocutor de que la información que le estamos dando es veraz, actual, buena y fundamental para él. No podemos olvidar que el lenguaje empleado en el mensaje tiene una influencia decisiva en su asimilación. Ha de ser claro, fácil de comprender y muy persuasivo, sin caer en la utilización de registros emotivos, como el miedo, porque aunque captan fácilmente la atención
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del receptor, receptor, le originan también un bloqueo bloqueo que perjudica cualquier cualquier cambio de actitud duradera. Cuando el mensaje se transmite a través de un medio de comunicación, conviene no olvidar nunca que los propios periodistas también forman parte de alguno de los grupos de audiencia a los que antes nos referíamos. Igualmente, se debe tener en cuenta las características propias de cada medio. No es lo mismo dar un comunicado para la prensa escrita que hacerlo para la radio o la televisión. La radio necesita de una voz que transmita solvencia y confianza. La televisión precisa de la fuerza de las imágenes. La transmisión de cualquier mensaje exige unas reglas elementales: – Tener las idea ideass cla claras. ras. Sabe Saberr lo que se quie quiere re deci decirr y aseg asegurar urarse se de que se dice de forma comprensible para que pueda ser asimilado por aquellos a quienes va dirigido. – Sabe Saberr para quié quién n se está habl hablando ando.. Qui Quién én es la audi audienci enciaa pri primari mariaa y si exi existe ste una audiencia secundaria. – Utilizar un lenguaje fácilmente comprensible comprensible y adecuado al público al que va dirigido. – Sa Saber ber con qui quién én se est estáá hab habla lando ndo.. Si exi existe ste un int inter ermed media iari rio o ent entre re el emi emisor sor y el público objetivo, hay que asegurarse de que el mensaje no se pierde o deteriora en el camino. – Tener previstas las reacciones que el mensaje puede provocar en el interlocutor interlocutor,, con el fin de poder darles respuesta. – No dejarse intimidar por el interlocutor hasta el punto de decir algo que no se quiere decir.
La fiabilidad del emisor La aceptación del mensaje depende en muchos casos del grado de solvencia científica, honestidad y veracidad, que los l os receptores otorguen al emisor. Cuando se establece una estrategia de comunicación es muy importante la elección del portavoz. El nivel de credibilidad de la fuente depende, entre otras cosas, de la coherencia del mensaje que expone, de sus habilidades comunicativas, su sinceridad, su nivel de conocimiento y la posición socio-cultural que ocupa. Son habilidades comunicativas, además de la claridad en la expresión del mensaje, la modulación de la voz, la actitud corporal, la mirada y la disposición receptiva hacia el interlocutor. El público percibe un mensaje como creíble cuando detecta que el comunicador tiene información correcta sobre aquello de lo que habla y, además, no parece tener una intención oculta que le haga mostrar las cosas de modo diferente diferente a como son en realidad. Es creíble cuando transmite objetividad o, cuando menos, sinceridad e imparcialidad. Un emisor creíble puede conseguir conseguir un cambio de actitud en el receptor una vez que éste haya interiorizado el mensaje. De ahí la trascendencia de elegir un buen emisor de los mensajes de salud, cuando cambiar un comportamiento, o seguir unas recomendaciones puntuales, puede ser esencial para evitar la extensión de un problema. En ocasiones puede ser conveniente medir la credibilidad de un emisor y su poder de p ersuasión sobre un público determinado. En este caso deberán estudiarse también las convicciones previas que tenían los individuos antes de recibir los mensajes, puesto que siempre influirán en su receptividad y asimilación. De no hacerlo así, los resultados podrían inducir a error y llevarnos a pensar que el mensaje mensaje o el portavoz no eran los adecuados.
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Vigilancia epidemiológica
En cualquier caso, el portavoz ha de ser una persona que reúna las siguientes condiciones: – Ha de ser capaz c apaz de transmitir seguridad y credibilidad, tanto a través de sus palabras, p alabras, como de su imagen y de la actitud corporal que mantenga. – Ha de expresarse con claridad, claridad, utilizando una línea argumental argumental fácil de seguir, seguir, así como un lenguaje comprensible para todos. – No debe emplear tecnicismos, ni términos cuya significación dependa del contexto. No se debe dejar a la imaginación del interlocutor la comprensión del mensaje, el riesgo de que no lo interprete correctamente es muy alto. No debe caer en la tentación de hacer un alarde de su nivel de conocimientos. Un exceso de conocimientos o especialización en el tema puede resultar perjudicial si no va acompañado de una capacidad comunicativa que le permita per mita entenderse con el receptor. – No debe dar respuestas evasivas, daría la sensación de que se está escapando, de que quiere ocultar algo. Despertaría sospechas. – Debe estar abierto al diálogo y dispuesto para responder cuando se lo soliciten. Si la demanda no tiene respuesta se buscará en otro lugar, dando pie a que se originen varias fuentes de información no controladas que pueden pueden entrar en conflicto. – Si tiene que dirigirse a colectivos amplios debe saber cómo controlar sus reacciones y reconducir las situaciones conflictivas que puedan originarse. – Cuan Cuando do un grup grupo o imp implic licado ado en un tema de inf informa ormación ción se conv conviert iertee en fuen fuente, te, la 4 audiencia identificada con él tenderá a asumir sus posturas .
El papel del epidemiólogo En salud pública, el epidemiólogo es una pieza clave en el proceso de comunicación 5 . En su calidad de experto es una fuente de información fiable para la autoridad política, para los medios de comunicación y, en último término, para la población. Sin embargo, la realidad nos demuestra que con frecuencia la figura del epidemiólogo queda desvaída, cuando no depreciada, ante la opinión pública. No se le da la credibilidad que le corresponde, porque no se conoce su función ni su trabajo. Su imagen no es la de un científico, sino la de un funcionario que proporciona unos datos estadísticos. En momentos de crisis, cuando la autoridad política sanitaria siente que la situación se le va de las manos, intenta recuperar la credibilidad haciendo haciendo que el epidemiólogo se dirija a los afectados o a la población general. En esas circunstancias el epidemiólogo se siente utilizado, manipulado, y ese malestar se refleja en la actitud que toma durante su comparecencia ante el público, restándole credibilidad y prestigio. El epidemiólogo debe reivindicar su papel de experto. Es él quien está capacitado para recoger y evaluar los datos que pueden reflejar una situación alarmante alar mante o no. Nadie mejor que él podrá recomendar cuándo es preciso actuar para corregir una situación. El epidemiólogo no debe sustituir el papel del político o del gestor en la toma de decisiones; su papel es introducir más racionalidad en el proceso, pero debe debe hacer que ese cometido cometido se le reconozca. reconozca. No puede aparecer ante la opinión pública simplemente como un técnico responsable de las estadísticas, porque en ese caso la opinión pública dará siempre más credibilidad a cualquier juicio que emita un médico vestido con su bata blanca, aun cuando no sea ningún experto. Para la población general el «doctor» es alguien que se preocupa por su salud, mientras el epidemiólogo –al que nadie presenta como doctor aunque lo sea– es un funcionario que trabaja
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para la autoridad político-sanitaria y, como tal, queda bajo el paraguas de falta de credibilidad que suele acompañar a ésta. Por otra parte, los epidemiólogos deben ser sensibles a las necesidades de los gestores, proporcionándoles datos útiles y presentados en tal forma for ma que sean fácilmente comprensibles. Esto significa que deben aprender a comunicar los datos. Los profesionales de la salud pública se enfrentan a menudo con el dilema de cómo compaginar la necesidad de comunicar, propia de su ejercicio profesional, con la situación que ocupan en una organización de la administración, dirigida por responsables políticos cuyos objetivos pueden, a veces, no ser coincidentes (administración versus gobierno). Si la comunicación en salud precisa ser continua para ser efectiva: ¿cómo conjugar la necesaria presencia en los medios de estos profesionales, con el hecho de evitar ésta o limitarla a una participación controlada, sólo en determinadas ocasiones y para trasmitir mensajes previamente indicados o ya seleccionados? La solución al dilema excede de las posibilidades y planteamientos de este capítulo, sin embargo es necesario presentarla, al menos desde un punto de vista teórico, porque tiene influencia en la comunicación de salud pública y se asienta tanto en las raíces del ejercicio profesional y en sus componentes prácticos, éticos y jurídicos, como en la organización y dependencia personal de quienes ejercen su labor en la salud pública. La comunicación en salud precisa, desde la óptica profesional, una mayor formación, así como profundizar en los elementos que la hagan posible, analizando y adaptando los nuevos retos y necesidades de la población a la práctica profesional, siempre dentro de un marco de responsabilidad y autonomía.
Por qué la Administración no tiene credibilidad En circunstancias normales, la información que procede de la Administración es recibida casi siempre como «información política» y, por tanto, queda bajo sospecha de ser una información interesada, partidista, compuesta de medias verdades. Cuando se produce una situación de crisis, las autoridades administrativas suelen actuar de forma conservadora. No toman la iniciativa; no dan información motu propio; no evalúan las consecuencias de su no intervención. Simplemente van a remolque de los acontecimientos. En los casos en que la Administración sí da información, la mayoría de las veces se origina una pregunta: ¿por qué lo hace? Estamos tan poco acostumbrados a que se dirija a la ciudadanía, si no es para hacer propaganda o «advertir» de algún peligro, que cuando quiere establecer comunicación recelamos de sus intenciones. Sospechamos que su actitud se debe a alguna intención oculta: ¿Evita un compromiso? ¿tapa un error? – Si las fuentes de información son variadas no ofrecen ofr ecen una información homogénea, a veces incluso resulta contradictoria. Faltan directrices claras o un coordinador que controle los mensajes y a sus emisores. – En otras otra s ocasiones no utiliza uti liza un lenguaje claro c laro y comprensible. Se mueve en la ambigüedad, por lo que lo único que logra transmitir es la sensación de que las cosas no están claras. – Cuando se inicia un rumor no lo desmonta, suele esperar que desapare desaparezca zca de forma natural, por lo que la mayor parte de las veces cuando actúa ya es tarde, y el rumor se ha extendido hasta convertirse en el verdadero problema.
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– Se producen con frecuencia situaciones en las que, a pesar de ser consciente de que que los rumores, o determinados conflictos sociales, se deben a operaciones interesadas, no los denuncia como tales. – Sus técnicos no se sienten valorados ni defendidos, especialmente cuando es un político quien desmiente a un experto para atajar una situación conflictiva. Aun cuando estas situaciones no no siempre se detectan en el momento en que se producen, producen, el tiempo acaba por ponerlas de manifiesto –especialmente entre los representantes de los medios de comunicación–, por lo que los periodistas suelen constituir el grupo que menos credibilidad da a los gestores políticos, y eso frecuentemente se refleja en el tratamiento que dan a la información, cuando buscan corroborar los datos u opiniones que les llegan a través de los gestores políticos.
Los riesgos del silencio. El rumor El silencio informativo puede parecer una situación cómoda para los gestores de la salud, quienes tienden a pensar: «Hay silencio, luego todo marcha bien, eso indica que no hay conflictos». Pero ésa es una situación engañosa; simplemente indica que no hay comunicación. Y ese silencio no es rentable, porque es imposible que no haya ningún tema relacionado con la salud pública que merezca el interés del público, lo único que refleja es que los responsables sanitarios no saben cómo presentarlo para despertar la atención de los medios de comunicación, de los políticos y de la población. ¿Por qué esperar a que surja un problema para hablar de un tema? Mediante el silencio es imposible transmitir la actividad de un sector, de unos profesionales que continuamente vigilan y velan por nuestra salud. El vacío informativo abre la puerta a los rumores porque: – – – –
Se da imagen de ineficacia, falta de control, ocultación ocultación de datos. Se produce una pérdida de credibilidad por parte de la autoridad. El periodista busca nuevas fuentes. Se convierten en emisores de mensajes personas sin conocimiento real de la situación, pero a las que el entorno adjudica una cierta solvencia informativa.
Un rumor es un mensaje sin emisor identificable, que se propaga de una forma anárquica puesto que nadie controla su difusión. Generalmente, los rumores actúan sobre el registro emocional de las personas. Muchas veces son expresión de un malestar que puede estar originado por el miedo, la sensación de abandono, la rivalidad política o científica, o el interés comercial. Los rumores son peligrosos porque deforman la verdad. Pueden transformar «algunos afectados» en «numerosos muertos», o una «crisis de tesorería» en una «suspensión de pagos». Los rumores se extienden precedidos de frases que no comprometen a quien los difunde, como: «he oído decir que...», «existen buenas razones para pensar que...», «en medios bien informados se dice...». Como generalmente se apoyan en algún indicio de realidad, crecen rápidamente y de forma incontrolable. Ante un rumor siempre es conveniente conveniente preguntarse a quién beneficia el bulo. Esto, Esto, probablemente, nos dará las pistas para deducir de dónde viene y qué hacer para combatirlo. Cuando se produce una crisis los rumores la amplifican, complican las resoluciones de los conflictos y pueden ser muy perjudiciales. De ahí la necesidad de combatirlos a través de una comunicación eficaz.
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Características del rumor:
– – – –
Está ligado a las circunstancias del momento. Seduce porque es verosímil verosímil para quien lo escucha. Llega acompañado de «pruebas». «pruebas». Suele estar apoyado por alguien a quien se considera líder de opinión.
Sólo con una información clara y veraz, ofrecida por una fuente de prestigio, puede cortarse, o por lo menos paliarse, pal iarse, el efecto de un rumor rumor..
Los canales de comunicación Los canales a través de los que se difunden los mensajes influyen por sí mismos en los conocimientos, conocimiento s, actitudes y conducta de los individuos. Nuestra aceptación de un mensaje depende en gran parte de la forma en que nos llega, porque el medio utilizado condiciona al propio mensaje. De ahí la importancia de que cada mensaje circule a través del canal más idóneo, que dependerá de quiénes sean el emisor y el receptor, del propio mensaje y de las circunstancias en que se produzca. La elección de los canales adecuados forma parte de la estrategia de comunicación. Una vez estudiadas las características del grupo receptor, se podrá determinar en qué casos conviene dirigirse a los líderes de opinión, a colectivos implicados, mantener contactos personales, emplear medios tradicionales (carteles, folletos, etc.) o emplear recursos especiales. En la relación directa con grupos de afectados, o cuando se hace una determinada promoción de hábitos saludables entre colectivos específicos, es muy importante elegir con especial cuidado el mensaje y las personas que van a difundirlo, así como apoyarles con materiales fí sicos –tradicionales o no, según convenga– que expongan con claridad las líneas argumentales y proporcionen un recuerdo recuerdo fiable y seguro. Las relaciones que el individuo tiene con el grupo al que pertenece, o con el que más se identifica, constituyen verdaderas redes comunicativas en las que dichas relaciones interpersonales influyen en la consolidación de las actitudes del grupo. Cuando se considera la conveniencia de utilizar la comunicación interpersonal es imprescindible recurrir a los líderes de opinión para difundir el mensaje. Ellos consiguen una adhesión mayor que cualquier fuente de información externa. En cualquier caso, el canal más idóneo será aquel que llegue más fácilmente al receptor, no permita la distorsión del mensaje y sea capaz de provocar adhesión. En cuanto a los medios de comunicación, si consideramos su potencial persuasivo, tenemos que preguntarnos ¿quién es más persuasiva la televisión, la radio o la prensa? ¿en función de qué y para quién? ¿en qué circunstancias? Un estudio realizado por Eco Consulting para la Asociación de la Prensa de Madrid en 1998, reflejaba que el 70.1% de los encuestados atribuían a la radio bastante credibilidad, mientras que la televisión sólo obtenía un 56,4% y la prensa escrita un 55.6% 6. También existen diferencias en cuanto al grado de atención que cada medio requiere por parte de la audiencia. El periódico o la revista no permiten a sus lectores realizar otra actividad simultánea, la radio y la televisión, en cambio, sí. Por lo tanto, también habrá que adaptar el mensaje a esa circunstancia.
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Los medios de comunicación La dedicación, por parte de los medios de comunicación, de cada vez más tiempo y espacio a los temas de salud responde a una demanda creciente del público. Prensa, radio y televisión actúan siguiendo los resultados de las encuestas sociológicas que nos dicen que la salud ocupa un lugar prioritario entre los grandes valores de la sociedad. Lógico si consideramos que la salud es el valor que más afecta al individuo a lo largo de su vida. El poder de influencia atribuido a los medios de comunicación radica especialmente en su capacidad para crear la realidad: es real aquello que aparece en los medios, lo demás no existe para el gran público. Todo aquello que no se vea reflejado en las páginas de los periódicos, de lo que no se hable en la radio, o no podamos ver por la televisión carece de importancia e influencia. influen cia. Cuanto más más hablan los los medios de comunicación comunicación de un tema, más más se persuaden persuaden colectivamente de que ese tema es indispensable y de que hay que cubrirlo más todavía, consagrándole más tiempo, más medios y más periodistas. p eriodistas. La función primera de los media es difundir información que será recibida como verdad por el público que, la mayor parte de las veces, no dispone de medios para verificarla. Ésa es precisamente la ventaja y desventaja de la utilización de los medios de comunicación en la promoción de la salud. Esa posibilidad de difundir y potenciar un mensaje funciona también con respecto al personal sanitario, cuya receptividad se acrecienta cuando ve un tema de su interés reflejado en los medios de comunicación. Así pues, conviene hacerles llegar el mensaje por los canales tradicionales y, además, reforzarlo publicándolo en los media. Siempre que se quiera utilizar los medios informativos como canales de comunicación conviene tener presente que: – Los temas «noticiables» no siempre son seleccionados por los medios en función de su importancia real, sino del interés i nterés que puedan despertar en su audiencia. – Entre dar una una noticia antes que sus competidores competidores y darla darla mejor, mejor, la mayoría eligen lo primero. – Los medios de información general prefieren ocuparse de temas sencillos y fáciles de tratar, mejor que de otros más complejos y difíciles. – Tienden a destacar lo que es chocante con la realidad diaria. Buscan lo raro, lo negati vo. Pueden dar una imagen distorsionada de la realidad. – Los med medios ios de com comuni unicac cación ión son int inter ermedi mediari arios os ent entre re el hec hecho ho y el púb públic lico, o, y como tales no son neutros. Raramente muestran el acontecimiento tal cual es, lo «ponen en escena» con el fin de hacerlo más asombroso o atrayente. Reescriben la realidad. – La necesidad de ofrecer continuamente noticias les hace saltar de un tema t ema a otro. No hacen un seguimiento continuado, salvo que se produzcan novedades. – Las opiniones que difunden no siempre se corresponden con las de los expertos en la materia que tratan. Depende muchas veces de la calidad de sus fuentes, la credibilidad que les merezcan y el sensacionalismo que estén buscando. – El informador, informador, o alguno de sus jefes, jefes, puede estar emocionalmente implicado en el tema sobre el que debe informar. – La mayor parte de los periodistas no tiene conciencia de su responsabilidad como difusores de noticias relacionadas con la salud: no valora la importancia que puede tener y la situación que puede desencadenar una noticia incompleta, falsa o dada en un momento inadecuado.
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– El posicionamiento ideológico y comercial de cada medio de comunicación y de quienes en él deciden puede condicionar la publicación o no de una información y su tratamiento. No se debe olvidar que el trabajo del periodista está mediatizado por las características de la empresa para la que trabaja. Una empresa periodística es una industria, compitiendo en el mercado con otras de sus mismas características y que, como tal, busca beneficios económicos. La identidad de un medio de comunicación no se encuentra en su supuesta «independencia», sino en su dependencia exclusiva de la empresa del sector privado que la edita. Todo medio de comunicación tiene una vocación innata: influir 7. Cada medio de comunicación determina su propia actualidad de acuerdo con sus intereses y los de sus seguidore seguidores. s. Hay que tener en cuenta que se dirige a una audienci audienciaa disper dispersa sa y heterogénea, por lo que tiene que emitir un discurso diversificado en su temario y estilo, con el fin de dar satisfacción al mayor número posible de lectores, oyentes o televidentes. La aceptación de las informaciones que dan uno u otro medio de comunicación es el resultado de una voluntad libre por parte de los individuos de la audiencia y, por lo tanto, dependerá de los intereses particulares de cada uno, ya que la disponibilidad de una gran oferta comunicativa permite a cada individuo elegir aquello que más le interese según sus disposiciones previas. Cuando es necesario pasar un mensaje a través de los medios de comunicación conviene tener en cuenta que las personas tienden a seleccionar como suyo el medio con el que más frecuentemente están de acuerdo. Este modo de selección nos indica que la principal influencia de los medios de comunicación no se basa en su posibilidad de formar o cambiar la opinión de su audiencia, sino en la de reforzar una opinión ya sostenida. Si el público al que se dirige el mensaje es variado, igualmente deberán serlo los medios de comunicación utilizados. El mensaje debe enviarse, pues, a todos los medios de comunicación. Cuanto más hablan los medios de comunicación de un tema, más tienden a creer los periodistas que ese tema es fundamental, que hay que consagrarle más medios y más tiempo. Así, se genera una situación en la que la necesidad de ofrecer más información que sus competidores lleva a los medios de comunicación, en muchas ocasiones, a dar importancia a circunstancias y personajes que no aportan nada más que confusión. Esto es especialmente notorio en situaciones de crisis.
La comunicación en situaciones de crisis La comunicación nunca es un fin en sí misma. Cuando todo va bien es una compañera de viaje; cuando cuando surgen surgen los problemas problemas se convierte convierte en un sistema de defensa. defensa. La crisis suscita suscita una necesidad de información, de diálogo, de apertura. Cuanto más se tarde en reaccionar ante el problema, menor será el margen de maniobra y más incómoda la situación. En períodos de crisis, ni la información ni la comunicación pueden adolecer de mediocridad ni de improvisación. Si bien este tema es tratado en el capítulo Vigilancia epidemiológica en situaciones de cri sis, debemos recordar que ante una situación de crisis es posible: • At Atac acar ar • Def Defend enders ersee • Con Contra traata atacar car • Ign Ignora orarla rla
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Si hay falta de comprensión entre el comunicador y la audiencia, el comunicador debe asumir la culpa, porque no puede confiar en que los demás cambien para acomodarse a él (lo que sería una estrategia de reacción). La mejor manera de influir sobre los otros es hacerlo activamente. Esto exige que el comunicador asuma toda la responsabilidad sobre el flujo de las comunicaciones. Si lo hace, podrá cambiar la forma y el flujo de cada acto comunicativo. Un cierto mecanismo de defensa puede hacer retener la historia durante un breve período de tiempo, pero las tácticas de aplazamiento conseguirán despertar la sospecha no sólo de que los hechos no son lo que parecen, sino también de que el propio origen del incidente fue tratado mediante una comunicación dudosa.
Líneas maestras frente a la crisis En cualquier caso, frente a una crisis c risis conviene: 1. To Tomar mar la iniciativa. La falta de noticias o el «sin comentarios» comentarios» será interpretado interpretado como como malas noticias. El silencio parecerá culpabilidad. 2. Decir siempr siempree la verdad verdad.. 3. Mantener una buena comunicación comunicación interna para evitar rumores. 4. Mantener contacto con los medios de comunicación. 5. Respetar el trabajo del informador. informador. El periodista tiene un trabajo que hacer y no hay que predisponerse en su contra a priori, ni tratarlo como a un adversario. 6. Evitar los enfrentamientos con críticos y detractores. detractores. 7. Referirse siempre a hechos. hechos. Conviene evitar las especulaciones especulaciones aun aun considerándolas considerándolas off the record. 8. Evitar las retractaciones, desmentidos, desmentidos, etc. Muchas Muchas veces sólo sirven para abultar una una historia. 9. Hacer unas comunicaciones sencillas. Se debe decir lo necesario pero no más. Debe Debe evitarse la jerga profesional. 10. Pensar en los titulares. titulares. Toda Toda frase llamativa o contundente contundente puede convertirs convertirsee en el titular de una noticia. Puede hablarse en titulares o rehuirlos. Como en todas las comunicaciones, el transmisor debe colocarse en el lugar del receptor. 11. Preve Preverr las preguntas preguntas que que pueden pueden suscitarse suscitarse.. 12. Hac Hacer er un segu seguimi imient ento. o.
BIBLIOGRAFÍA 1
Beltrán LR.: Salud pública y comunicación social . Chasqui, vol. 51, julio 1995.
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Ling JS.: Salud Mundial enero-febrero. OMS, 1989. 4 León JL: Persuasión de masas . Ediciones Deusto, 1989. 5 Dussault G: «La epidemiología y la gestión de los servicios de salud». Boletín epidemiológico. Organización Panamericana de la Salud, 1995:6:2. 6 La cre credibi dibilidad lidad de los medio medioss de comun comunicaci icación ón en Españ España a . Asociación de la Prensa de Madrid, 1998. 7 Borrat H: El periódico actor político. Ed. Gustavo Gili, 1989.
CAPÍTULO
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Vigilancia epidemiológica en situaciones de crisis Javier García León y Javier Guillén Enríquez Enríquez
INTRODUCCIÓN Definición Una crisis en una organización es una situación de incertidumbre en la que hay que tomar decisiones rápidas y actuar urgentemente para evitar efectos negativos importantes, ya sean reales o simbólicos1. La respuesta a estas situaciones se considera una función esencial de los servicios de salud pública2 y una de las actividades de los los epidemiólogos3. Estas crisis son cada vez más frecuentes, de mayor intensidad y sobre problemas cada vez más diversos, a pesar de lo cual los servicios de salud pública no están creciendo ni en recursos ni en conocimientos al mismo ritmo que lo hace la creciente demanda social para responder a estas situaciones 4,5,6 Las crisis de salud pública se debieron en el pasado a convulsiones sociales, grandes epidemias, catástrofes naturales y tecnológicas, mientras que en la sociedad de la información están cada vez más asociadas a la percepción del riesgo, con un papel importante de los medios de comunicación. Este papel es tan importante que, en ocasiones, se tiende a confundir la crisis con su expresión mediática. De hecho hay quien considera que sin expresión mediática no hay crisis7. Las crisis son situaciones en las que 8 existen daños o amenazas importantes, sean reales o percibidas como tales, la población siente una amenaza para su salud, seguridad, valores, tradiciones, propiedades, etc., reaccionando de forma más emocional que racional, por lo que sólo la evidencia científica es insuficiente.
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Las crisis son infrecuentes, pero abundan situaciones en las que aunque no llega a producirse su estallido, la respuesta es como si de una crisis se tratara. Cualquier organización se puede ver afectada y su respuesta ser planificada, aunque no siempre podrá evitarse. La crisis aparece de forma súbita, hay sensación de incertidumbre y alta tensión emocional, deben tomarse decisiones importantes en poco tiempo y a veces con información insuficiente, pudiéndose responder de una forma incoherente, por lo que suele percibirse falta de control (aunque no sea cierto). Los métodos habituales de gestión en una organización dejan de ser válidos en las crisis, aparecen intereses contrapuestos, surgen «expertos» con afán de protagonismo que ocupan el vacío de información y despiertan interés en los medios de comunicación. comunicación. La magnitud de una crisis se ve afectada por 9: 1) la imagen social que tenía previamente la organización, tanto en términos generales como por su conducta en crisis anteriores, 2) la actitud que se adopte ante la crisis, siendo perjudicial la actitud de negación y positiva la l a de transparencia y responsabilidad, 3) la actuación durante las primeras p rimeras horas, 4) la ausencia de información, o su comunicación de forma inadecuada, 5) el desconocimiento de las causas, 6) la acción de grupos de presión (internos y externos) y 7) la confrontación política.
Tipos de crisis Cada crisis es una situación única, pero las podemos agrupar según sus características: 1. En función función de su evolución evolución,, las crisis pueden pueden ser agudas agudas o crónicas. crónicas. Las crisis crisis agudas agudas 10 son poco probables, su aparición es súbita y su impacto elevado e inmediato : desastres, accidentes, brotes epidémicos, etcétera. Las crisis crónicas han estado larvadas durante largo tiempo, hasta que acontecimientos incluso banales producen su estallido. Son las más frecuentes, estimándose que dos tercios de las crisis que ocurren en las organizaciones tienen estas características 11 (Siomkos). Las crisis de tipo agudo se gestionan mejor, dado que el problema es visible, la actuación es inmediata y toda la organización se implica en la búsqueda de soluciones. 2. Ha habido una propuesta propuesta de clasificar clasificar las crisis crisis según se se trate de un un problema problema real 12 (objetivo) o percibido (subjetivo) ; en la práctica da igual que el problema sea objeti vable o no, el mero hecho de que la situación sea sea percibida como crítica ya es una crisis en sí mismo. Las crisis que responden a un problema objetivable y objetivado suelen tener un mejor abordaje que aquellas que se derivan de una percepción del riesgo. En la disyuntiva entre percepción y realidad siempre gana la percepción, por lo que la preocupación de la población es el eje primordial de la respuesta a estas crisis y, en consecuencia, es precisa su implicación13, tal como se contempla en la metodología de estudio de agrupaciones de casos (cluster) 14, o valoración de exposición a productos tóxicos15. 3. Según su origen, las crisis pueden pueden ser desencad desencadenadas enadas por por acciones de las personas, personas, calidad de los productos o servicios, los principios que rigen la conducta de una organización y el entorno organizativo y cultural, sea aisladamente o por interacción entre ellos16. En salud pública nos encontramos crisis derivadas de la mala praxis asistencial; defectos en la tecnología, medicamentos u organización de servicios y prestaciones; falta de trasparencia, o entorno de crispación institucional o social.
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La población suele ser más tolerante con las crisis de tipo tecnológico, especialmente si éstas aparecen como accidentales o inevitables. Por otra parte el abordaje es más complicado en las relacionadas con los valores y el entorno social u organizacional (actitud autoritaria, falta de transparencia, etc.). El análisis de crisis ocurridas en empresas ha mostrado que en la última década han disminuido las debidas a la gestión y los problemas ambientales 17, y que la mayoría son achacables a la propia dirección18. 4. En función función de su gravedad gravedad podemos podemos distinguir distinguir entre entre las crisis crisis de menor menor intensidad intensidad y que afectan parcialmente al desarrollo de la organización, como sería un brote epidémico localizado, y aquellas que la colapsan completamente. La respuesta a crisis de pequeña intensidad contribuye a adquirir experiencia y fortalecer la capacidad de respuesta a crisis más graves, mientras que la insuficiencia de recursos de salud pública obliga a que todos se dediquen a responder a situaciones críticas, con el abandono del resto de las actividades. 5. Las crisis crisis pueden desenc desencadena adenarse rse en nuestra nuestra propia propia organizació organización n (internas) (internas) o fuera de la misma (externas), aunque acaben afectándonos. Dada la dimensión intersectorial de la salud pública, es frecuente que ésta tenga que intervenir en colaboración con otras instituciones.
GESTIÓN DE CRISIS La gestión de crisis es un proceso continuo, con una fase de prevención y preparación, seguido de detección de señales 19 que nos avisan de su estallido inminente, contención y limitación de daños, y recuperación y aprendizaje de la experiencia, que es incorporada en la l a pre vención de nuevas crisis. crisis. La respuesta de los servicios de salud pública a las crisis es más intuitiva que sistemática, no disponiéndose de un modelo propio de gestión. Por ello hemos adaptado a la salud pública un modelo general de gestión de crisis (Figura 8.1), distinguiendo tres etapas: Preparación, respuesta y recuperación. También hemos generado un listado de elementos (Tabla 8.1) que consideramos básicos a tener en cuenta para una correcta gestión de las crisis en Salud Pública, en sus distintas fases.
Preparación a) Cr Cris isis is pot poten enci cial ales es La finalidad de esta fase es conseguir que los servicios de salud pública consigan identificar las crisis potenciales; adquirir el conocimiento necesario para evitarlas, si es posible, o anticiparse para gestionarlas correctamente; formar grupos de decisión preparados y flexibles; y aprender de la experiencia de crisis anteriores. Para ello debemos identificar las metas, actividades, competencias, cultura, recursos y cualificación, tanto de nuestra organización como de aquellas con las que trabajaremos en la gestión de crisis, ya que en salud pública muchas acciones son intersectoriales. También debemos identificar los grupos de interés: personas, organizaciones o instituciones que pueden afectar al desarrollo de la crisis o que pueden verse afectadas por el desarrollo de la misma, cuyo punto de vista habrá de ser tenido en cuenta. En las crisis en salud
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Vigilancia epidemiológica Plan de Crisis
Conocimiento Gestión de Crisis
n ó i c a r a p e r P
Tipos de crisis
Conocimiento de la organización y su entorno
Catálo Cat álogo go de Cris Crisis is Esc Escena enario rioss
Material docente
Vigilancia en Salud Pública
Formación Experiencia en Crisis Información sobre recursos
Sistema de Alerta
Equipo cualificado Centro de Crisis
Gestión de recursos
a t s e u p s e R
Instrucciones Nivel de recursos
Gabinete de Crisis
Monitorización de la Crisis
Equipo Investigación Asesoría
Medidas de control
n ó i c a r e p u c e R
Conocimiento Situación
Magnitud de la Crisis
Evaluación
Informes
Experiencia
Evaluación de la Crisis
Plan de recuperación
Recuperación
Figura 8.1. Modelo de Gestión de Crisis en Salud Pública. (Modificado de Nunamaker y cols.).
pública nos encontramos, entre estos grupos: enfermos, expuestos, población general o una parte de la misma, asociaciones ciudadanas, organizaciones sindicales y empresariales, legisladores, políticos, profesionales y directivos sanitarios, proveedores, medios de comunicación etcétera. Por su actitud suelen encajar en uno de estos arquetipos: héroes, víctimas, villanos, protectores, aliados, enemigos o salvadores. A fin de identifi identificar car las situacione situacioness que pueden generar crisis en salud pública podemos establecer un catálogo de riesgos 20, a partir de la vigilancia en salud pública y la información
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Tabla 8.1. 8.1. Elementos para la gestión de crisis en salud pública.
1. Coordinación entre unidades sanitarias y otras instituciones instituciones u organismos organismos con los que compartir crisis, especialmente Protección Civil. 2. Sist Sistemas emas de informació información n y comunicación comunicación compatibl compatibles. es. 3. Catá Catálogo logo de crisis crisis obteni obtenido do de: – Catálogo de riesgos en salud pública. pública. – Crisis en salud pública propias o ajenas. – Experiencia en crisis de otras instituciones. instituciones. – Priorización por paneles de expertos. 4. Agrup Agrupar ar las las crisis crisis en en familias. familias. 5. Elabo Elaboració ración n de un plan de crisis para cada cada una de estas familias familias.. 6. Simul Simulacro acro para para cada cada plan plan de crisis. crisis. 7. Formación en gestión de crisis, comunicación comunicación y aspectos aspectos técnicos de cada plan de crisis. 8. Sist Sistemas emas de vigilanc vigilancia ia en salud pública pública adecuad adecuados. os. 9. Exist Existencia encia de un sistema sistema permanente permanente de alerta alerta en salud pública. pública. 10. Manua Manuall de buenas prác prácticas ticas en crisis. crisis. 11. Ident Identificac ificación ión de los recurs recursos os disponib disponibles. les. 12. Acces Acceso o a documenta documentación ción científ científica ica y bases bases de de datos. datos. 13. Disp Disponibil onibilidad idad de recurso recursoss para invest investigaci igación ón de campo. campo. 14. Faci Facilidad lidad para para desarrollar desarrollar sistema sistemass de monitorizació monitorización n de las crisis. 15. Evalu Evaluación ación de de la actuaci actuación ón en crisis crisis anterio anteriores. res. 16. Ident Identificac ificación ión de puntos puntos débiles débiles en crisis crisis previas previas.. 17. Plane Planess de comunica comunicación ción en situa situaciones ciones de normalidad. normalidad. 18. Porta Portavoces voces estableci establecidos dos y entrenados entrenados en comunica comunicación ción en crisis. crisis. 19. Arg Argumenta umentario rio básico básico y argu argumenta mentarios rios adaptados adaptados a las distintas distintas familias familias de crisis. crisis.
suministrada por otras instituciones, identificando riesgos: epidemiológicos, alimentarios, ambientales, industriales, laborales, de privación social, etc. Haremos un listado de crisis potenciales con el catálogo de riesgos, además de las crisis que ha sufrido nuestra organización en el pasado y las padecidas por otros servicios de salud pública u otras instituciones. Completaremos el listado con las aportaciones de técnicas de grupo nominal, que además nos ayudará a priorizarlas.
b) Es Esce cena nari rios os Dado que es imposible tener planes específicos para todas las posibles crisis, podemos establecer unos principios generales de buenas prácticas en situaciones de crisis. Partiendo del catálogo de crisis intentaremos agruparlas según sus características, definiendo un número limitado de escenarios. Éste sería un posible listado de escenarios de crisis en salud pública: – Problemas en los que estén implicados varios organismos organismos públicos, especialmente Protección Civil, Medio Ambiente, Agricultura, Industria y Asuntos Sociales. – Un problema de tipo agudo (ejemplo, brote epidémico) y otro crónico (exceso de mormortalidad). – Un problema de higiene alimentaria. – Un problema agudo de de contaminación ambiental.
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– Un problema relacionado con con la percepción de riesgo. – Un problema probl ema deri derivado vado de acci acciones ones en salu salud d públ pública ica,, como efec efectos tos adve adversos rsos de las vacunas. – Exposición a tóxicos. La definición de estos escenarios nos ayudará a definir los aspectos generales a contemplar en los planes de formación y a priorizar los planes de crisis: un plan específico para una crisis perteneciente a cada uno de estos escenarios, que además contribuya a aumentar la comunicación entre los implicados.
c) Pla Planes nes de de crisis crisis (T (Tabl ablaa 8.2) 8.2) Un plan de crisis es un documento en el que se especifica qué tiene que hacer, quién y con qué medios ante una crisis. Ha de reflejar: quién aprueba el plan y su fecha de actualización, descripción de la situación, competencias legales, alcance territorial y temporal, diversas situaciones que se pueden presentar y acciones ante las mismas, autoridad que activa la cri sis, dirección, sectores sociales o poblacionales interesados, servicios u organismos afectados, composición y ubicación del gabinete de crisis, composición de la comisión asesora o de investigación, recursos disponibles y plan de comunicación. Es preciso realizar simulacros periódicos para probar la validez de los planes, revisando los procedimientos, y los roles asignados 21 a cada uno de los implicados. Intentaremos que tengan la máxima verosimilitud y son un excelente medio para aprender, cohesionar equipos, identificar las debilidades y favorecer la iniciativa; en suma, contribuyen a dar seguridad en la respuesta. Elementos básicos de los mismos son la comunicación del riesgo a la población y la relación con los medios de comunicación. Tabla 8.2.
Elementos de un plan de crisis.
Descripción del problema. Base legal. Ámbito territorial y temporal. Escenario de riesgos y amenazas. Titularidad de la competencia. Autoridad que activa/desactiva los planes. Dirección. Públicos interesados. Servicios implicados. Gabinete de crisis. Comisión asesora o de investigación. Comisión de participación u otras. Recursos. Plan de Comunicación: Responsable de su elaboración. Emisor. Destinatarios. Medio. Mensaje. Medios complementarios (Argumentario, atención telefónica, reuniones con los implicados, etc.).
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d) Siste Sistemas mas de vigilan vigilancia cia en en salud salud públi pública ca La vigilancia en salud pública incluye tanto la vigilancia de los efectos en salud como de los riesgos y la exposición a los mismos 22, lo que implica la coordinación entre las distintas redes de vigilancia existentes (fundamentalmente epidemiología, seguridad alimentaria, sanidad ambiental y medicamentos y productos sanitarios). De la actividad de estos sistemas de vigilancia se deriva la detección temprana de los signos que preceden a las crisis, que forman parte de lo que consideramos alertas en salud pública: fenómeno de potencial riesgo para la salud de la población o de trascendencia social, frente al cual sea necesario el desarrollo de actuaciones de salud pública urgentes y eficaces. Existe una tendencia a potenciar los sistemas de detección de alertas 23 y una necesidad de mejorar la coordinación entre ellas 24. Un reflejo de esto es la potenciación de las redes europeas de vigilancia epidemiológica, de higiene alimentaria, ambiental, laboral, industrial o tóxica, farmacéutica o de productos y tecnologías sanitarias, emergencias debidas a catástrofes naturales o a efectos adversos de la asistencia sanitaria. Las características de estos sistemas son: detección e intervención continua (24 horas), cobertura territorial y poblacional completa, coordinación entre redes temáticas, alta sensibilidad, comunicación urgente, sistemas de información ágiles, capacidad de movilizar recursos, acciones protocolizadas y responsabilidades definidas.
e) For orma maci ción ón La formación ayuda a proporcionar habilidades en la respuesta a las crisis, pero además contribuye a cohesionar los grupos de trabajo y a establecer la cultura de la organización. Podemos distinguir una formación común a los técnicos que intervengan en crisis: gestión de crisis, comunicación del riesgo y sistemas de información. Además, estableceremos los planes de formación específicos para las crisis que hayan sido priorizadas; es necesario preparación científica para la investigación de brotes epidémicos, agrupaciones de casos (cluster), evaluación de exposición a tóxicos, análisis de riesgos, y las habilidades oportunas para desarrollar en los planes de emergencia establecidos por Protección civil.
Respuesta La respuesta a las crisis es un proceso complejo que se realiza en condiciones de incertidumbre25. El principal obstáculo para la respuesta efectiva es la ausencia de canales adecuados para acceder a los datos relevantes o los expertos que nos permitan tener una imagen precisa y comprensible de la realidad. Para evitar el desarrollo de acciones aisladas, la respuesta a la crisis debe contemplar acti vidades integradas, dirigidas hacia una meta esencial y facilitadas a través de la comunicación con los interesados. Cuando estalla una crisis, si las organizaciones no están preparadas, nos podemos encontrar con26: 1. Centralizac Centralización ión autoritaria autoritaria de las decision decisiones: es: Se crea un grupo decisor decisor muy cohesion cohesionado, ado, sin colaboradores externos ni posiciones divergentes y dominado por el individuo de
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más rango en la organización. Este grupo vela para que la respuesta a la crisis sea acorde con los intereses fundamentales de la organización y no haya fugas de información, teniendo sensación de control de la situación (más ficticio que real), con actitud autocomplaciente, tomándose medidas rutinarias, subestimando incluso la propia información que se posee y que podría sugerir medidas más acertadas. 2. Falta de informac información: ión: La problemát problemática ica puede ser ser muy diversa, diversa, desde desde el exceso de datos, inmanejables por su volumen, hasta las carencias de información, sea por no existir realmente, no transmistirse adecuadamente, o no poder ser utilizada (por ejemplo, por emplear sistemas de información o cartografía no compatibles). A esto hay que añadir la tendencia a la acción en lugar de la valoración serena de la situación, ignorando que en ocasiones la obtención de información puede ser la acción prioritaria. 3. Respu Respuesta esta rígida: rígida: La organizació organización n trata de aplicar en situacio situaciones nes de crisis crisis sus normas de funcionamiento habituales, que en general suelen ser rígidas y jerárquicas. Como en estas situaciones las organizaciones han de ser flexibles, surge un conflicto interno entre la jerarquía y la operatividad, agravado por la centralización autoritaria de las decisiones y la falta de información. En estas condiciones son más difíciles las alternatial ternati vas creat creativas. ivas. Para evita evitarr estos confl conflictos ictos,, en los plane planess de crisi crisiss en las empres empresas as se contempla un organigrama distinto del habitual, con un mayor protagonismo de las unidades operativas. 4. Confl Conflicto icto por la gestión gestión de recursos: recursos: El conflicto conflicto surge surge entre los recurso recursoss necesarios necesarios para el mantenimiento de las actividades habituales de la organización y los extraordinarios para responder a la crisis. Una crisis es una situación extraordinaria y por tanto prioridad de toda la organización, por lo que las organizaciones débiles quedan paralizadas por la crisis. Otros conflictos surgen entre distintas unidades para conseguir recursos; una variante es cuando los recursos rec ursos están disponibles pero p ero no se movilizan movil izan por p or conflictos confli ctos competenciales. El resultado final de estas situaciones es un retraso de las actuaciones. 5. Exigencia de una explicación: La organización organización se se ve sometida sometida a presiones presiones para dar explicaciones inmediatas de lo ocurrido. La falta de respuesta crea ansiedad en los afectados y tensión en la dirección; ante el desconocimiento de las verdaderas causas, se tiende a dar posibles explicaciones que pueden agravar aún más la situación. 6. Ten Tensión sión en la dirección dirección:: Debido a la tensión tensión de la crisis, crisis, la dirección dirección puede puede perder perder facultades para procesar adecuadamente la información de que dispone, no valorando adecuadamente la información ambigua (que es la más importante), por lo que sus decisiones corren el riesgo de ser rutinarias e inapropiadas. Además, no es infrecuente que una crisis de causa externa rompa el equilibrio en la organización y desencadene otra crisis interna: la crisis dentro de la crisis. Estas respuestas inadecuadas se pueden tratar de evitar con técnicas de grupo que facili ten la generación anónima de ideas, acceso a datos 27 y expertos externos, ambiente sereno, planificación previa, existencia de normas generales de actuación, formación en gestión de crisis, disponibilidad de recursos específicos para crisis, evaluación de crisis previas y establecimiento de canales de comunicación adecuados. Los aspectos básicos de la respuesta a la crisis incluyen: recogida de datos para saber qué es lo que está pasando, análisis de los mismos, adopción de medidas de control de daños y comunicación. Por ello, los aspectos a considerar en la respuesta a las crisis son: establecimiento de un gabinete de crisis, creación de un grupo de investigación o asesoría técnica, gestión de los recursos y obtención de información sobre la evolución de la crisis.
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a) Ga Gabi bine nete te de cri crisi siss Es el equipo responsable de coordinar todas las actividades de respuesta a la crisis y constituye el núcleo central de la toma de decisiones 28. Se recomienda que su número esté constituido por un mínimo de cuatro y un máximo de nueve personas. En las crisis de salud pública, debe estar presidido por la autoridad sanitaria acorde con el alcance de la crisis, y en el mismo estarán incluidos los responsables de: comunicación, unidades técnicas implicadas en la crisis, sistemas de información, e investigación o comisión técnica asesora. Para determinados niveles es preciso disponer de un centro de crisis, que provea las herramientas que el equipo necesita para funcionar eficazmente en un ambiente propicio. En el caso español, y para las crisis de ámbito nacional o internacional, se dispone de un Centro de Crisis dependiente de la Presidencia del Gobierno 29, con tres unidades: Alerta y Seguimiento, Conducción de Crisis e Infraestructura. La actividad inicial del equipo de crisis es determinar la extensión y efectos de la misma. El segundo paso es tomar las medidas para que los l os daños en la salud de la población sean los menores posibles y la exposición a los riesgos sea minimizada. Un paso adicional es procurar que los daños sean circunscritos al menor ámbito poblacional o territorial y que, igualmente, se circunscriban a una parte de los servicios de salud pública y no colapsen toda la organización.
b) Co Comi mité té ases asesor or técn técnic ico o En algunas ocasiones tanto el problema como las posibles alternativas están bien definidos, pero existe un grado de incertidumbre en cuanto a las acciones a tomar, mientras que en otras ocasiones se desconocen las causas o los posibles efectos a medio o largo plazo. Un comité de expertos o un equipo de investigación darán soporte técnico al gabinete de crisis. Su composición estará en función del problema en estudio, y sus principios serán la competencia e independencia profesional, y el rigor ético. En los planes de crisis se indicará la dirección, composición y funciones de estos comités y de cada uno de sus sus integrantes.
c) Ot Otro ross com comitités és Además de los canales de comunicación establecidos, en ocasiones puede ser adecuado tener comisiones de participación como puente de diálogo entre los responsables de la gestión de la crisis y los representantes de los afectados o población especialmente interesada. Debe quedar clara la separación entre los distintos comités.
d) Ge Gest stió iónn de rec recur urso soss Para que los recursos puedan ser gestionados de una forma adecuada es preciso que en la fase de preparación se disponga de información sobre los recursos propios y ajenos implicados en la respuesta de salud pública. El gabinete de crisis ha de tener la autoridad suficiente para dar las instrucciones oportunas, por lo que habrá un responsable de la localización, movilización y asignación de los recursos necesarios.
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Entre los recursos, nos encontramos con los propios recursos de salud pública, los servicios asistenciales, otras instituciones e incluso la población: hemos de tratar de implicarla como un recurso más en la resolucion de la crisis, por ello la importancia de la comunicación.
e) Mon Monito itoriz rizaci ación ón de de la cris crisis is El gabinete de crisis ha de tener un conocimiento en tiempo real del alcance y evolución de la crisis, lo cual suele ser difícil difíc il de conseguir. Por ello es necesario disponer de sistemas de información suficientemente flexibles para adaptarse a la situación, pudiendo ser necesario implantar sistemas adicionales que nos permitan conocer en todo momento los efectos de la crisis, la disponibilidad de recursos y la percepción de la población 30.
Recuperación Las organizaciones no son las mismas después de haber sufrido una crisis. Aunque en ocasiones sus efectos son negativos, esto no tiene por qué ser así: la crisis debe suponer una oportunidad de mejora y la experiencia puede ayudar a afrontar mejor el futuro. Lógicamente las crisis en salud pública con daños en la salud suponen una pérdida irreparable, pero incluso en estas condiciones se ha de aprovechar la experiencia adquirida para mejorar la protección de la salud de la población. Para ello es preciso tener documentada la crisis para poder evaluar las actuaciones. Esta evaluación ha de hacerse de forma inmediata a la conclusión de la crisis, siempre con espíritu constructivo y autocrítico. De la evaluación de las crisis surgirán propuestas de modificación o de inclusión de elementos nuevos en la planificación de las mismas. Igualmente, surgirán los planes a medio y largo plazo de reparación de daños o fortalecimiento de la organización. Ejemplo a destacar de revisión de una crisis es el informe sobre la actuación del Reino Unido ante el problema de la encefalopatía espongiforme bovina, con implicaciones posteriores en la organización de los servicios de salud pública 31, o las lecciones aprendidas en las limitaciones en la capacidad de respuesta al bioterrorismo32.
CRISIS Y COMUNICACIÓN Muchas organizaciones responden a las crisis con silencio informativo con justificaciones como: necesitamos conocer mejor los hechos, no queremos sembrar el pánico, no tenemos derecho a hablar, debemos considerar las implicaciones legales, debemos ser cautelosos con la imagen corporativa, debemos salvaguardar los intereses de la institución, no conocemos la solución del problema, queremos ser cautelosos para no revelar información útil a nuestros competidores u oponentes políticos. 33 Todas estas razones enmascaran realmente una actitud autoritaria, paternalista y poco respetuosa con los derechos de los ciudadanos. Sin embargo, al informar adecuadamente mostramos preocupación y respeto por los afectados, iniciamos el contacto o respondemos a los medios de comunicación, controlamos el crecimiento exponencial de información no contrastada evitando la confusion y los rumores, aseguramos que se van a tomar medidas, y podemos dar consejos a la población sobre lo que puede hacer para proteger su salud. Una buena
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estrategia es anticiparse y abrir canales de comunicación franca, eficiente y planificada con los generadores de opinión pública y con los afectados por el problema de salud. El mensaje básico a transmitir en el primer momento es la preocupación por las víctimas y la información sobre la crisis (qué ha pasado, cuándo, por qué, a quién, cómo y qué estamos haciendo), cómo puede afectar a nuestra salud y qué medidas debemos tomar para protegernos 34. Cada crisis tiene sus propios interesados pero, en general, la comunicación en salud pública estará dirigida a: afectados, expuestos, población general, profesionales sanitarios, autoridades y medios de comunicación. El mensaje a transmitir variará en función de los destinatarios (divulgativo para la población, técnico para los profesionales), al igual que el medio: los medios de comunicación ofrecen la posibilidad de llegar de una forma directa a una audiencia amplia, mientras que las reuniones son más adecuadas para informar a colectivos específicos (como centros docentes); los profesionales sanitarios podrán ser informados en reuniones y por medios de comunicación propios (boletines, listas de distribución en Internet, etc.), y para las autoridades son adecuados los documentos de síntesis ejecutiva. Medios complementarios, como teléfono de atención continuada o argumentarios de preguntas y respuestas, han mostrado ser de gran utilidad. Las relaciones con los medios de comunicación suelen ser difíciles, por lo que hemos de tener en cuenta cuáles son sus puntos de vista: ¿quién es el culpable?, ¿cuándo se descubrió el problema y qué se hizo desde ese momento hasta que fue conocido por la población?, ¿porqué no se informó antes?, ¿qué se está haciendo ahora?, ¿cómo pueden protegerse o compensarse los distintos intereses (económicos, de salud, etc.) de la población afectada? No hay una solución mágica para salir airosos de estas situaciones, pero los resultados pueden mejorar con transparencia informativa, cualificación técnica 35 y puesta en marcha de planes de comunicación en situaciones de normalidad.
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CAPÍTULO
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Análisis de situación de salud de poblaciones poblaciones Pedro Luis Castellanos 1
INTRODUCCIÓN La Salud Pública ha sido definida como los esfuerzos organizados organizados de una sociedad para la prevención, control y atención de los problemas de salud y para promover una vida saludable 1,2. Es una práctica social fuertemente demandada por la necesidad de intervenciones. Los análisis de situación de salud (ASIS), como parte de la Salud Pública, conllevan una intención de intervenir, son intencionados, dirigidos a fortalecer las decisiones, e involucran un compromiso con la transformación de la salud de las poblaciones y, sobre todo, con la reducción de las inequidades sociales en salud. El análisis de situación de salud (ASIS) de poblaciones es uno de los campos de aplicación ap licación de la epidemiología en la Salud Pública2. Si la vigilancia epidemiológica aporta un énfasis en el estudio de la «epidemiología de qué», el ASIS aporta un énfasis en el estudio de la «epidemiología de quién». Consiste en la descripción y explicación del perfil de problemas prioritarios de salud de una población y es un aporte básico para la definición de políticas, estrategias y planes de salud. Así como la vigilancia epidemiológica está estrechamente estrechamente vinculada con los procesos de programación y gestión de programas de prevención y control de problemas específicos de salud, el Análisis de Situación de Salud está íntimamente í ntimamente vinculado con los procesos de planificación estratégica y de decisión política en los diferentes niveles de decisión: local, subnacional, nacional, internacional3,4; incorpora la incertidumbre, reconoce la compleji-
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[email protected] Este artículo es responsabilidad exclusiva del autor, no es un documento oficial de la OPS/OMS y no necesariamente la OPS/OMS comparte todos los conceptos contenidos en el mismo.
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dad y se concentra en la construcción de viabilidad y factibilidad para los cambios y resultados deseables5. En este contexto, el ASIS podría ser entendido como el proceso de construir el escenario actual de salud de una población y sus tendencias previsibles desde la perspectiva de las decisiones sobre intervenciones de Salud Pública.
ANÁLISIS DE DE SITUACIÓN DE SALUD SALUD Y PROCESOS DE DECISIÓN DECISIÓN EN SALUD PÚBLICA ASIS y decisiones sobre políticas de salud pública Las políticas de salud pública (explícitas o implícitas) se expresan en prioridades entre diferentes poblacione poblaciones, s, entre diferentes problemas problemas de salud y entre diferentes diferentes estrategias estrategias de intervención; responden a los valores predominantes, a la visión (imagen de futuro) de la sociedad y a la percepción de riesgo social que tiene los actores que participan en los procesos de decisión. Estas percepciones no siempre son coincidentes. Las decisiones sobre prioridades políticas son resultantes de la interacción entre diferentes «criterios técnicos», cada uno válido en la perspectiva de un determinado actor social. Cuando formulamos un ASIS estamos organizando y presentando la situación desde una de las perspectivas posibles.
ASIS y decisiones sobre estrategias de Salud Salud Pública Las estrategias en Salud Pública se expresan como las diferentes opciones técnicas disponibles (conjunto de intervenciones) para enfrentar un problema de Salud Pública, o mejor aún como diferentes conjuntos de intervenciones que se consideran más efectivas y costo-efectivas. En el campo de la salud pública se puede identificar dos grandes grupos de estrategias de intervención: las estrategias poblacionales y las estrategias individuales. Aun cuando no son necesariamente excluyentes, en la práctica el predominio de uno u otro abordaje se traduce en importantes diferencias en cuanto a la direccionalidad de las intervenciones, la priorización de problemas, la asignación de recursos y, sobre todo, en los espacios en los cuales interviene6,7. En algunos ámbitos estos dos tipos de estrategias aparecen como el debate entre «producir salud o producir más asistencia de salud»8. Las estrategias individuales se fundamentan generalmente en el llamado «enfoque de riesgo», se orientan a modificar factores de riesgo en las personas con mayor prevalencia de los mismos. Éstas son las estrategias clásicas de la medicina preventiva. Las evaluaciones de la situación de salud tienden a concentrarse en variables sobre la «calidad de vida» individual 9. El objeto de conocimiento y de trabajo son individuos que se diferencian entre sí por determinados riesgos, los problemas de salud aparecen como conjunto de enfermedades y diagnósticos y las inter intervenci venciones ones se concen concentran tran en el diagn diagnóstic óstico o preco precoz, z, la atenc atención ión de los casos y las intervenciones preventivas sobre individuos o agrupaciones de individuos según su condición de riesgo10, por ejemplo, reducir el hábito de fumar, ejercitarse, cambiar la dieta, exámenes periódicos para la detección temprana, etc. Las estrategias poblacionales se fundamentan en el llamado «enfoque poblacional» y el «enfoque de equidad». Enfatizan en el abordaje de los procesos que determinan la salud en el ámbito colectivo y en las inequidades sociales 11. Tal como en 1994 lo describieron las autoridades de la salud de Canadá, las estrategias poblacionales de salud: a) Se dirigen al conjunto
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de factores que determinan la salud, más que enfocarse en factores clínicos y de riesgo relacionados con una enfermedad particular. partic ular. b) Atienden a la población población como un todo y no sólo a 12 individuos de alto riesgo . Esto tiene consecuencias relevantes para el estudio de la situación de salud. Según la declaración de Leed (Reino Unido) de 1993, focalizan hacia las estructuras y procesos sociales, antes que concentrarse exclusivamente en riesgos individuales, i ndividuales, y en procesos que producen salud más que sólo en los que producen enfermedad, incorporan abordajes multidisciplinarios, valoran el conocimiento popular, combinan metodologías cuantitativas y cualitativas y promueven la participación partic ipación13. Los objetos de estudio y de trabajo son perfiles de problemas de salud que no sólo son definidos en el ámbito de lo individual sino también en el colectivo, y las intervenciones se orientan a cambiar las condiciones de vida y de trabajo de poblaciones como colectivo. Por ejemplo, saneamiento del medio, seguridad alimentaria, fortalecimiento de las redes sociales, entre otras. Las intervenciones de Salud Pública, entendida como salud de la población, generalmente incluyen intervenciones en el ámbito tanto individual como colectivo, con diferentes opciones estratégicas disponibles.
CONCEPTOS DE POBLACIÓN La Salud Pública se ocupa de la salud de poblaciones mientras que la clínica cl ínica trata con individuos, y prioriza estrategias poblacionales de intervención, las cuales incluyen y subordinan las estrategias individuales. El análisis de la situación de salud, con fines de Salud Pública, ha de ser también poblacional para tener coherencia entre los niveles de análisis y de intervención 14. El ASIS no sólo sól o ha de ser sobre la salud de poblaciones p oblaciones sino en el nivel de poblaciones. p oblaciones. Estas poblaciones constituyen un nivel agregado cuyo estudio demanda una adecuada conceptualización y la utilización de metodologías, técnicas, unidades y variables apropiadas para ese nivel 15. No todo agregado de personas actúa en realidad como una población. El rasgo determinante de una población son las interacciones entre sus miembros, de tal manera que conforman una unidad que interactúa a su vez con otras unidades de población. Como toda interacción, genera jerarquías y organizaciones. Una población es, por tanto, una agrupación de subpoblaciones que interactúan como sistemas complejos, jerárquicos y abiertos, de tal forma que cada subpoblación es a su vez una totalidad en su nivel, está integrada por subpoblaciones, y también forma parte a su vez de una población mayor. Toda población es a la vez una totalidad y una parte, dependiendo del nivel de abordaje. Esta estructura sistémica ha sido reconocida no sólo en poblaciones humanas sino como una constante en todas las poblaciones de seres vivos y aún en las interacciones a nivel fisicoquímico 16,17,18. En cualquier nivel de complejidad que abordemos el estudio de la situación de salud de la población, encontramos al menos tres niveles de observación y análisis: a) Cuando tomamos nuestra población como un todo y la comparamos en sus interacciones con otras poblaciones de su mismo nivel que junto con ella forman parte de una población mayor (nivel estructural). b) Cuando tomamos nuestra población como la totalidad y estudiamos las interacciones entre las diferentes subpoblaciones que la componen (nivel analítico). c) Cuando comparamos nuestra población con la población mayor de la cual forma parte (nivel contextual). Las interacciones en poblaciones humanas acontecen en espacios institucionales: familias, barrios, escuelas, lugares de trabajo, organizaciones sociales, provincias, países, y muchos otros, cada uno de los cuales se constituye así en un espacio de observación para el análisis de situación de salud y de intervención para la l a Salud Pública. El ASIS aparece como un proceso complejo que requiere un esfuerzo de reconstrucción a partir de una teoría de la salud y
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enfermedad en poblaciones 19. Un importante desafío es desarrollar metodologías adecuadas a la complejidad del objeto de estudio, pero operativamente sencillas, al alcance de los trabajadores de salud.
ANÁLISIS DE DE SITUACIÓN DE SALUD SALUD Y EQUIDAD El enfoque de equidad Toda población, en cuanto está compuesta por subpoblaciones, involucra diferencias internas en la situación de salud. Toda población es heterogénea desde el punto de vista de su composición. La más pequeña unidad de población, la familia, involucra una evidente heterogeneidad desde la perspectiva de la situación de salud de sus integrantes. Uno de los más elementales conocimientos que sustentan la Salud Pública es que los problemas de salud no se distribuyen al azar y, menos aun, tienen una frecuencia y gravedad similar a todos los grupos humanos. La esencia de la Salud Pública es precisamente enfrentar y tratar de eliminar estos comportamientos diferenciales a escala local, nacional e internacional. Estas diferencias pueden explicarse como múltiples procesos y factores. Algunos corresponden a condiciones naturales o a tendencias históricas que escapan a las posibilidades de intervención inmediata, como la transición demográfica 20, pero la mayoría se corresponden con diferenciales de condiciones de vida. Se considera una inequidad social a las diferencias en la situación de salud que son reducibles, y por lo tanto éticamente inaceptables, dados los recursos económicos y cientificotécnicos disponibles 21. Es claro que esto encierra una valoración y que está relacionado con los valores predominantes en la sociedad. La salud es indispensable para el ejercicio de los derechos y de las oportunidades que en una sociedad ofrece a sus integrantes, un componente básico en la condición de ciudadanía 22. Es una función básica de todo Estado el velar por la salud de sus ciudadanos. En muchos de los países de América Latina y otras zonas subdesarrolladas del mundo se han vivido importantes crisis económicas que han afectado considerablemente la disponibilidad de los que ya eran limitados recursos asignados a salud y a otros servicios 23. Desde una perspectiva de Salud Pública, toda consideración sobre la eficiencia y sobre coste-efectividad debe estar subordinadas a las consideraciones sobre equidad y solidaridad social 24. Desde la perspectiva de equidad, es tan importante saber cuáles son los problemas de salud prioritarios en determinada población como conocer cuál es el comportamiento diferencial de los mismos entre las diferentes subpoblaciones que la componen y en qué medida estas diferencias sociales son reducibles o eliminables; por lo tanto, la comparación entre subpoblaciones y con otras otras poblaciones poblaciones es indispens indispensable. able. Estas Estas disparidade disparidadess no siempre siempre son son evidentes evidentes al al entenentendimiento común, se requiere una conceptualización y un sustento teórico para hacerlas evidentes y una cierta habilidad para lograr que las mismas sean comprendidas y asumidas como rele vantes en los los procesos procesos de decisión decisión25. Como ha sido demostrado muchas veces, no basta mostrar las inequidades sociales en salud. Las decisiones son adoptadas en complejos procesos donde diversos actores sociales participan desde sus diferentes perspectivas e intereses 26.
Inequidades sociales en salud Numerosas investigaciones han demostrado que hay un gradiente socioeconómico en salud. Este gradiente puede mostrarse al comparar entre países según su nivel económico 27, y
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aun en el interior de cada grupo de países con niveles económicos relativamente similares 28, no sólo al comparar las poblaciones más pobres con las menos pobres, sino en el interior de los diferentes estratos socioeconómicos, aun en aquellos que no pueden ser considerados pobres, como por ejemplo los empleados públicos de Inglaterra y Suecia 29. Esto ha sido demostrado tanto en países desarrollados como subdesarrollados y para diferentes períodos, p eríodos, y es un hecho generalmente admitido. Al estudiar la evolución de estos gradientes diferenciales en el tiempo, se ha encontrado que las causas de muerte han variado considerablemente, pero los gradientes persisten, y en algunos casos tienden a aumentar entre las poblaciones con diferentes estatus y jerarquía social30. Se ha encontrado que estos gradientes diferenciales no expresan tanto las diferencias económicas a nivel individual como a nivel colectivo. Personas o familias que residen en barrios empobrecidos o habitan en territorios o países pobres tienen mayor probabilidad de tener un menor nivel de salud que aquellas de su mismo nivel de ingresos que viven en barrios, territorios o países menos pobres 31. Al mismo tiempo, se ha encontrado que en muchos casos la situación de salud de una población guarda más relación con la forma como se distribuyen los ingresos entre las diferentes subpoblaciones que con el nivel medio de ingresos 32,33. Algunos autores han planteado que los ingresos económicos se relacionan causalmente con la situación de salud por dos mecanismos: a) En forma directa porque determinan las condiciones materiales de vida necesarias para la supervivencia biológica, más marcadas alrededor de la gestación, el parto y los primeros años de vida. b) En forma indirecta al afectar la participación social y las oportunidades para controlar las circunstancias a lo largo de la vida vi da34. La relación directa ha sido demostrada hasta la saciedad. En los últimos años se ha acumulado creciente evidencia de la segunda. La organización social, las redes sociales de apoyo, el carácter más o menos solidario de una comunidad o una sociedad, tienen un efecto determinante sobre la situación de salud de la población. Se ha encontrado que la segregación social, por sí sola, es capaz cap az de afectar considerablemente la salud de los individuos y de las poblacio35 nes . Al mismo tiempo, se ha demostrado que las limitaciones en las probabilidades individuales de sobrevivir y de tener una vida saludable al nacer pueden ser compensadas, y en muchos casos superadas, si a lo largo del curso de la vida se puede disfrutar de condiciones más saludables y sobre todo si puede contarse con la solidaridad comunitaria y con redes sociales de apoyo; por el contrario, las limitaciones aumentarán en la medida que esta solidaridad y apoyo no se hagan presentes 36. No cabe duda de que hay una fuerte relación entre nivel de ingresos y situación de salud, pero esta relación es más compleja que una relación causal mecánica; no sólo refleja las carencias de la pobreza, aunque es más dramática en estos casos, y no se relaciona necesariamente con un grupo de causas de enfermedad y muerte, por ejemplo, enfermedades transmisibles. Una trama más compleja de determinantes y mediaciones se expresa en la vida cotidiana de las poblaciones en términos de inequidad y segregación social, en paralelo a su ubicación en la jerarquía social. En los últimos años se ha incorporado el concepto de «capital social» 37 para referirse al conjunto de acumulaciones sociales, en términos de redes, puentes sociales que fortalecen la adherencia y la autoestima colectiva de los integrantes de la comunidad o población. Cada vez se encuentran más evidencias de su importancia en la determinación de la situación de salud 38. La condición de subordinación y de minusvalía social tiene un efecto de aumentar los problemas de salud y la mortalidad prematura aunque, según las circunstancias, se manifiesta a través de diferentes problemas específicos de salud. La investigación en animales y humanos sugiere cada vez más que el «estrés social» tiene como mediadores biológicos al sistema ner vioso central y sus vínculos con el sistema endocrino y el sistema inmunológico, en combina-
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ción con los mecanismos de adaptación y de selección. Estos hallazgos significan que las intervenciones preventivas sobre enfermedades específicas, a menos que impacten en las desigualdades sociales, podrán modificar la frecuencia y severidad de algunas enfermedades, pero no los diferenciales sociales en la situación de salud, los cuales continuarán expresándose por otras vías. Cambiará el perfil de diagnósticos pero la situación de salud seguirá sin ser equitativa y los sectores subordinados seguirán representándose su salud como negativa y deteriorada, pero aun, generando demandas cada vez mayores sobre los servicios médicoasistenciales que han prometido resolver la situación. A la luz de esto estoss cono conocimi cimiento entos, s, debe debemos mos dest destacar acar la imp importa ortanci nciaa de los indi indicado cadores res menos dependientes de diagnósticos específicos. Por ejemplo, las l as tasas de mortalidad general, las tasas específicas por grupos de edad y sexo (para todas las causas o por grandes grupos de causas), las brechas reducibles de mortalidad en diferentes edades, los indicadores de condiciones de vida y otros. Así mismo, se refuerza la necesidad del uso de técnicas que permitan recuperar la subjetividad de los diferentes actores involucrados en el proceso de identificar problemas prioritarios en una población.
Salud y condiciones de vida Las condiciones de vida son la expresión, en el espacio de la vida cotidiana, de los procesos de reproducción social de los individuos (especímenes) y poblaciones. La reproducción social es el conjunto de procesos que hacen posible p osible la existencia de los individuos y poblaciones en unas determinadas condiciones naturales, en una determinada jerarquía social, en un momento dado39. La situación de salud es una de las expresiones particulares de estos procesos de reproducción social. La concepción de salud ha evolucionado desde una mayor vinculación con las enfermedades y la muerte, es decir, aproximaciones «negativas», hasta concepciones más relacionadas con las posibilidades de realización personal y colectiva, es decir, aproximaciones «positivas». La clásica definición de salud de la OMS como sinónimo de bienestar físico, mental y social, es un ejemplo de esas aproximaciones 40. La salud no puede ser entendida como la ausencia de enfermedades. No existe persona ni población alguna, salvo circunstancias extremadamente excepcionales y transitorias difícilmente imaginables, que pueda ser considerada como absolutamente ausente de alguna patología. Cada individuo y población, en cada momento de su existencia, tiene necesidades y riesgos que le son característicos, sea por sus atributos individuales (edad, sexo, nivel educativo, lugar de trabajo y otros) o por su ubicación geográfica o social, que se traducen en un perfil de problemas de salud-enfermedad peculiares, que favorecen o dificultan en mayor o menor grado su realización como proyecto personal o colectivo. En la práctica no es posible vivir sin «enfermedades», en el sentido más general del concepto. Sólo la muerte es la negación absoluta de la salud y también de la enfermedad. Salud y enfermedad son inherentes a la vida y expresan la forma como vive cada persona y cada población. Salud, enfermedad, vida, son procesos. Cada «estado de salud» en realidad es un instante en dichos procesos y por lo tanto cambia, mejora o empeora, se transforma permanentemente. Las condiciones de vida de cada individuo y población expresan en su cotidianeidad su inserción (individual y particular) en los procesos más generales de la sociedad. Es precisamente en este espacio de las condiciones de vida cotidianas donde se expresan las intervenciones de la Salud Pública, sean realizadas en el ámbito de individuos, poblaciones específicas o de la sociedad en general.
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Las condiciones de vida pueden operar en diferentes dimensiones, según el tipo de proceso reproductivo predominante, aunque es necesario destacar que esto no es sino un instrumento de trabajo, pues en la realidad todos estos procesos están estrechamente enlazados y son mutuamente interdependientes. Nos ha resultado útil agrupar estos complejos procesos en cuatro dimensiones: La dimensión de los procesos predominantemente biológicos, que atañan al potencial genético y del sistema inmunológico, así como al conjunto de circunstancias más estrechamente vinculadas a la concepción, gestación, nacimiento y primeros meses y años de vida. La dimensión de los procesos predominantemente ecológicos, que atañen a los múltiples sistemas ecológicos de los cuales formamos parte y que se expresan en el medio ambiente residencial, laboral y de los lugares geográficos que ocupamos. La dimensión de los procesos reproductivos de las formas de conciencia y de conducta, que atañen a nuestra cultura, valores, hábitos; a nuestros estilos de vida personales y colecti vos, a las redes y puente puentess social sociales, es, y a las forma formass de organizac organización ión y de parti participac cipación ión cuyo espacio privilegiado es la educación, tanto formal como informal y no formal. La dimensión de los procesos predominantemente económicos, que atañen a la participación en los procesos de producción, distribución y consumo de bienes y servicios, cuyo espacio privilegiado es el trabajo. En su conjunto, el proceso de reproducción social hace posible la existencia y reproducción de los integrantes de una determinada población en sus diferentes identidades: como individuo (identidad individual), como miembro de una familia (identidad familiar), como miembro de agrupaciones e instituciones o sistemas sociales (identidad social) y como parte de un proyecto colectivo de su población o sociedad (identidad política) 41.
NECESIDADES Y PROBLEMAS DE SALUD Necesidades y problemas Hemos postulado y aplicado los conceptos de «necesidad» y «problema» como herramienta en la práctica de los ASIS. El punto de partida es que toda población tiene necesidades que se expresan en problemas de salud. Las necesidades derivan de sus condiciones de vida y pueden ser identificadas mediante procedimientos relativamente «objetivos»; « objetivos»; por ejemplo, mediante la comparación con patrones y estándares previamente establecidos y consensuados con los diferentes actores sociales. Un problema, en cambio, es un conjunto de necesidades, tal como son representadas por un actor social, y jerarquizadas desde la perspectiva de las intervenciones. Entre las necesidades y su identificación como problemas media el proceso de representación social de las mismas por un actor social. Todo problema generalmente se sustenta en una o varias necesidades, pero no toda necesidad forzosamente es asumida como problema. La identificación de necesidades es sólo un primer paso, muy importante pero sólo el primero, en la identificación de problemas prioritarios susceptibles de la intervención. Ésta implica un proceso más complejo de negociaciones.
Los actores sociales Un actor social es cualquier persona, institución u organización que, potencial o efectivamente, tiene capacidad para movilizar recursos de poder en intervenciones sobre problemas
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de salud. Los recursos de poder pueden clasificarse en tres campos: económicos, técnicos y políticos42. Los económicos pueden ser en efectivo o en materiales; los técnicos se refieren al saber, a capacidades de hacer cosas; y los políticos se refieren a la movilización de las voluntades, de personas y están muy vinculados al valor simbólico. El poder es un activo producido, reproducido y acumulado por los diferentes actores sociales en el seno de las poblaciones, en el proceso de su conformación como actores. Los actores sociales se conforman como tales mediante sus acciones en el seno de la poblaciones. Los que son individualidades se comportan en la práctica como líderes en diferentes campos de la vida cotidiana de la población. Los que son colectivos constituyen organizaciones e instituciones, formales o informales, en el seno de las cuales se adoptan decisiones colectivas. El poder, principal activo de los actores sociales, se gana o se pierde, se fortalece o se debilita en el devenir de la vida cotidiana de las poblaciones. Los actores sociales actúan en función de sus intereses específicos y, en mayor o menor grado, los intereses colectivos de la población. Una característica frecuente de los actores sociales, individuales y colectivos, es tener una visión prospectiva. Cada actor social tiene por lo tanto una cierta imagen a futuro y se autodefine con una cierta misión. Su poder político estará relacionado con su poder financiero y técnico, t écnico, pero sobre todo con el contenido simbólico de sus acciones. Mientras más sea percibido por la población como identificado con sus intereses generales y con posibilidades de lograr resultados, mayor será su poder político. Por lo tanto, cada actor social opera en la práctica con un proyecto, es decir, con un conjunto de expectativas y aspiraciones a futuro inmediato o mediato. Ante las necesidades de salud, los actores sociales reaccionan según la valoración de las l as mismas desde la perspectiva de sus proyectos individuales y colectivos. Obviamente, primero han de conocer la existencia de dichas necesidades, y aquí juega un papel importante la interacción entre el personal de Salud Pública y los diferentes actores sociales. Pero la valoración de las necesidades involucra una consideración desde la perspectiva de cuánto amenazan a los proyectos, individuales y colectivos, y cuánto debilitarán o fortalecerán su poder como actores. Este cálculo político está generalmente presente en los procesos de decisión en forma explícita o implícita. Esta complejidad de las interacciones entre actores sociales y los servicios de Salud Pública necesariamente debe ser incorporada al procesos de definición de problemas prioritarios. No se trata de manipular a los «líderes de las comunidades» sino de contribuir con la práctica de salud pública a la conformación de actores sociales más fuertes, más conscientes, más participativos, lo cual es a su vez una importante contribución al fortalecimiento de un Estado democrático y participativo. De lo contrario, se corre el grave riesgo de que las intervenciones no sean viables o requieran ser impuestas por la coherción o mediante manipulación, que degrada moralmente tanto a las poblaciones como a los trabajadores de salud.
Clasificación de necesidades y problemas de salud Una primera clasificación corresponde al ámbito en el cual son definidos: individuales y colectivos. Los problemas de salud se definen en el ámbito de lo individual cuando las necesidades son percibidas como basadas en las diferencias individuales. Por ejemplo, unas personas presentan diarreas porque no hierven el agua, o consumen drogas adictivas porque no saben el daño que se hacen. Se definen en el ámbito de lo colectivo cuando son percibidos como expresión de necesidades comunes a la población o alguna de sus subpoblaciones. Por ejemplo, las personas tienen diarreas porque la población no tiene acceso a agua de calidad, o
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hay problemas de adicción a drogas porque no hay parques recreativos o porque el desempleo les desespera. El espacio en el cual se concretan los problemas tiene gran importancia en la definición de las prioridades de intervención. Mientras más se vinculen al ámbito de lo indii ndi vidual, más tenderán a expresarse como problemas y demandas de intervenciones individuales. Por el contrario, mientras más se vinculen al ámbito colectivo, más tenderán a expresarse como problemas y demandas de intervenciones colectivas. En consideración a los espacios donde las necesidades se perciben o se organizan como problema, los problemas pueden ser definidos en términos de daños a la salud, por ejemplo: lesiones, enfermedades, muertes, discapacidades. Pueden ser definidos también como carencias o deficiencias de las respuestas sociales ante las necesidades vinculadas a las condiciones de vida, como, por ejemplo: nacen muchos niños, no tenemos acceso al acueducto, hay residuos sólidos acumulados, no tenemos acceso a alimentos adecuados, no tenemos recreación, no se respetan nuestras organizaciones. O bien pueden ser definidos en el espacio de las respuestas sociales: necesitamos un centro de salud, necesitamos más médicos, queremos que cambien al personal de salud, no hay medicamentos accesibles, queremos un acueducto, queremos transporte, queremos un parque recreativo, etc. Es posible que algunos actores organicen los problemas (o algunos de ellos) más en el espacio de los l os daños, otros en el de las condiciones de vida y otros más en el espacio de las respuestas sociales. El trabajador de Salud Pública deberá tener capacidad de apreciar los problemas de salud en los tres espacios. El ASIS debe, por tanto, identificar el perfil de daños a la salud, deberá describir y explicar este perfil de daños a sus relaciones con las condiciones de vida y con las respuestas sociales, para lo cual debe estar sustentado en una comprensión teórica de la situación de salud43,44. En definitiva, se trata de propiciar decisiones sustentadas en evidencias que conduzcan a intervenciones efectivas de los diferentes actores sociales, entre ellos los servicios de salud.
LA PRÁCTICA DEL ASIS DE POBLACIONES Las unidades de observación Probablemente el primer paso para realizar ASIS con enfoque de equidad es definir las unidades de observación y de análisis. Es decir, las unidades de población que utilizaremos.
Estudios con unidades individuales Las unidades pueden estar constituidas por individuos, para cada uno de los cuales se obtiene información respecto a las variables clasificatorias («independientes» o «predictoras») y las variables sobre situación de salud («dependientes»). Agrupando a los individuos de acuerdo a diferentes variables descriptivas, podemos observar las variaciones en el comportamiento diferencial en las variables «dependientes». Este tipo de estudios son ampliamente utilizados en la llamada epidemiología clínica, en investigaciones para valorar el peso de factores de riesgo a nivel individual. Desde la perspectiva de la salud poblacional, colectiva, cuando se realizan estudios de este tipo, también pueden ser útiles para conocer la mayor o menor homogeneidad de una población, mientras mayor sea la desviación alrededor del valor promedial de la población, mayor será la heterogeneidad interna.
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Estudio con unidades poblacionales Las unidades pueden estar constituidas por poblaciones, es decir, colectivos de individuos. En este caso estamos realizando estudios que en epidemiología son denominados ecológicos . Agrupando las unidades según las variables «predictoras» podemos observar el comportamiento diferencial de las variables «dependientes». Éstos son los estudios más importantes desde la perspectiva de la salud poblacional. Los estudios con unidades poblacionales (ecológicos) miden niveles diferentes a los estudios individuales, fenómenos que responden más a procesos colectivos45,46, los cuales son precisamente el campo de intervención de las estrategias poblacionales de la Salud Pública. Las unidades poblacionales pueden ser territoriales y no territoriales, según el criterio con el cual han sido seleccionadas.
Unidades territorio-población En las sociedades contemporáneas, el Estado constituye el más importante agente regulador de la reproducción social de individuos y poblaciones. p oblaciones. Esta intervención está mediada por el pacto social que sustenta esa sociedad en particular y que se expresa en el conjunto de derechos y deberes de sus ciudadanos, en los l os componentes inherentes a la ciudadanía que, en definitiva, expresan el conjunto de valores asumidos como universalmente válidos en cada sociedad. El Estado se organiza territorialmente. Cada Estado y cada nivel de su organización delimita un territorio sobre el cual impera su autoridad. De ahí que la mayoría de las intervenciones estatales, la Salud Pública entre ellas, tiendan a organizarse sobre una base predominantemente territorial. Por otra parte, el territorio, en la medida que es ocupado por poblaciones humanas, adquiere progresivamente una fisonomía social, una distribución social del espacio que se traduce en una tendencia a que poblaciones relativamente homogéneas, desde la perspectiva de sus condiciones de vida, compartan los mismos territorios. En este sentido, las unidades territorio-población constituyen unidades privilegiadas, aunque ciertamente no las únicas en las cuales se expresan y pueden estudiarse las condiciones de vida y la salud de las poblaciones, desde la perspectiva de las l as intervenciones de Salud Pública 47. Esto le confiere gran importancia a las jerarquías de unidades territorio-población en los ASIS. En este sentido, por ejemplo, la unidad más pequeña sería la vivienda que, en muchos casos, se corresponde con la unidad familiar, en un nivel mayor estaría el barrio del cual forma parte esa vivienda (o algún nivel intermedio), luego la ciudad o el municipio, después la provincia o departamento o estado, luego las unidades subnacionales o el país como un todo, las organizaciones internacionales (Unión Europea, por ejemplo) y así sucesivamente. A pesar de las grande grandess venta ventajas jas de util utilizar izar unidad unidades es terri territorio torio-pobl -población ación,, es impor importante tante destacar,, al utilizarlas en los procesos de ASIS, que toda población es por definición heterogédestacar nea desde la perspectiva de sus condiciones de vida y de salud. Mientras más pequeña sea la unidad mayor será la homogeneidad relativa y, al contrario, la heterogeneidad crece a medida que trabajamos con unidades mayores. Éste es un problema que consideramos posteriormente desde el punto de vista de la práctica del ASIS. Ahora destacamos la importancia de considerar la homogeneidad relativa de nuestras unidades territorio-población. Es importante que nos esforcemos por diferenciar en el interior de cada población unidades de mayor homogeneidad relativa. Es decir, que son a su interior más relativamente homogéneas, desde la perspectiva de sus condiciones de vida y salud, que con respecto a otras unidades. Esto, en la práctica,
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frecuentemente significa que unidades territorio-población contiguas pueden diferir entre sí en sus condiciones de vida predominantes, mientras que se asemejan más a otras distantes. Por tanto, el ASIS basado en unidades territorio-población debe permitir diferentes reagrupaciones de unidades de observación, sin que necesariamente sean contiguas, a fin de aumentar la homogeneidad relativa de las unidades de análisis utilizadas.
Unidades no territoriales Alguna s pobla Algunas poblacione cioness no se organiz organizan an terri territoria torialment lmente. e. Por ejemp ejemplo, lo, los traba trabajadore jadoress de una determinada rama productiva pueden estar diseminados en diferentes unidades territoriopoblación y, por lo tanto, para estudiar su situación de salud será necesario prescindir de los límites territoriales. Algo similar puede ocurrir cuando estudiamos las inequidades en salud según grupos étnicos, religiosos y otras que recientemente han sido denominadas inequidades horizontales por cuanto expresan gradientes aun al interior de todos los sectores sociales 48. Estas inequidades han mostrado ser relevantes para explicar algunos conflictos sociales e incluso bélicos de gran envergadura y con gran impacto sobre la salud y condiciones de vida de las poblaciones.
Diseños metodológicos Los diseños (con unidades individuales o poblacionales) pueden ser transversales y longitudinales, según la estrategia utilizada para la recolección de las informaciones.
Estudios transversales En estos estudios se utiliza información recolectada simultáneamente para las variables «predictoras» y para las variables «dependientes». No necesariamente las informaciones sobre las variables han de provenir de la misma fuente, siempre que ambas puedan ser referidas (matching) a unidades de población similares. Por ejemplo, es frecuente utilizar datos de censos para clasificar unidades territorio-población según condiciones de vida, y los registros de mortalidad como indicadores de salud, si éstos están disponibles para las mismas unidades. Una de sus grandes ventajas es que permiten utilizar información ya disponible, sobre todo de los censos y encuestas previamente realizadas para otros fines, con lo cual se reducen considerablemente los costos y se amplía la posibilidad de construir variables a partir de otras fuentes que utilizan las mismas unidades territoriales. Gran cantidad de estudios sobre inequidades sociales en salud han sido de este tipo, desde los clásicos estudios sobre mortalidad y pobreza realizados por Farr en Inglaterra en 1864. Si las unidades se clasifican según variables de condiciones de vida, los comportamientos diferenciales de las variables de salud, expresan frecuentemente inequidades sociales 49,50. La principal limitación de los estudios transversales es la posibilidad de sesgo numerador/denominador, lo cual ocurre cuando no hay correspondencia entre la población considerada como denominador y la que corresponde a los datos del numerador 51. Por ejemplo, las muertes (y también los nacimientos) tienden a concentrarse en las ciudades con servicios de salud de mayor capacidad resolutiva. Aun cuando los registros de mortalidad generalmente corrigen esta información, según la residencia de la persona fallecida, no siempre es posible y
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la muerte podría ser atribuida a una población que no corresponde. Las tasas de mortalidad tienden a ser más bajas en poblados pequeños por esta razón. Otro ejemplo son los accidentes y enfermedades ocupacionales. Cuando los trabajadores viven en «ciudades dormitorios» y se desplazan a trabajar en otros territorios, muchas veces resulta difícil decidir cuál es la población realmente expuesta. Cuando estos estudios transversales se repiten periódicamente, por ejemplo, cada vez que se hace un nuevo censo, permite evaluar tendencias y aumentar así su utilidad para los procesos de decisión, con costos razonables. Debe considerarse, sin embargo, las limitaciones deri vadas de cambios en la distribución distribución territorial de la población, así como en las definiciones de las variables registradas. Buenos ejemplos son los cambios en definiciones de desempleo y los cambios en la Clasificación Internacional de Enfermedades.
Estudios longitudinales En estos estudios se hace seguimiento de una población a lo largo del tiempo, con lo cual se puede observar cómo evolucionan las inequidades y también el impacto en salud de los procesos que requieren un cierto tiempo. Por ejemplo, las crisis económicas suelen expresarse en la salud con cierto periodo de latencia. l atencia. La mejora del nivel educativo de las l as mujeres se vincula con una reducción de la mortalidad infantil después de varios años. Este tipo de diseños son necesarios para estudiar las relaciones llamadas diacrónicas (no sincrónicas) entre variables «predictoras» y las «dependientes». Otra ventaja de estos diseños es que permiten incorporar los cambios que ocurran en la composición social de las poblaciones. Su principal limitación es el elevado costo y el tiempo requerido para obtener conclusiones. Ejemplos de estos estudios son el seguimiento de una cohorte del 1% de la población censada en Inglaterra y Gales desde 1971 51 y el seguimiento de de una cohorte de niños durante durante más de 20 años en la ciudad de Pelotas, Brasil.
Estudios espaciales Esta categoría no es de diseños excluyentes con los anteriores. Los estudios espaciales son transversales y longitudinales y, por lo tanto, más que como tipos de diseño se agrupan por el hecho de aplicar intensivamente las técnicas de la geografía. En los últimos años han adquirido mucha importancia a raíz del desarrollo de la capacidad de expresión gráfica en mapas inteligentes y por el desarrollo de técnicas estadísticas de análisis espacial. En términos generales, estos estudios se ocupan de identificar y describir patrones de distribución espacial de problemas de salud. Constituyen una herramienta muy útil en la descripción epidemiológica, en la identificación de asociaciones con determinados factores y procesos determinantes y en la identificación de conglomerados (clusters) de problemas que merecen intervención. Uno de los ejemplos más clásicos es, sin duda, el estudio de Show, que le permitió formular hipótesis sobre el mecanismo de transmisión del cólera, a partir de la distribución espacial de la mortalidad en Londres en 1854 y los de Lancaster, que sustentaron su hipótesis en el efecto de la exposición solar sobre la mortalidad por melanoma 53. Han sido ampliamente utilizados por la epidemiología ambiental para mostrar las posibles relaciones entre fenómenos de salud-enfermedad y algunas fuentes fijas conocidas de contaminantes y, más recientemente, se han usado mucho en los estudios que buscan, a partir de una distribución espacial conocida de algunas enfermedades crónicas, posibles procesos ambientales explicativos.
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Los mapas inteligentes están vinculados a bases de datos y permiten sobreponer gráficamente diversas capas de información y mostrar visualmente la asociación entre informaciones de múltiples fuentes. Por ejemplo, zonas climáticas y enfermedades diarreicas, zonas de inundación y enfermedades transmitidas por vectores, asma y emanaciones industriales. Su principal ventaja es la fácil visualización de asociaciones espaciales, sobre mapas. Actualmente Actual mente dispon disponemos emos de potent potentes es progra programas mas de infor informátic máticaa que perm permiten, iten, con relat relativa iva facilidad, realizar estudios exploratorios de posibles asociaciones entre múltiples variables «predictoras» y fenómenos de salud, y se utilizan en computadoras personales. Contamos además con instrumentos portátiles y de muy bajo costo que permiten per miten georreferenciar con relativa precisión cualquier punto de un territorio. Los sistemas de información que explotan estas posibilidades con frecuencia son denominados SIG (sistemas de información geográfica) o GIS por sus siglas en inglés. La principal limitación puede ser la disponibilidad de mapas electrónicos georreferenciados con suficientes detalles e informaciones i nformaciones en sus bases de datos. No todos los países disponen de estos mapas y el costo de construir y alimentar las bases de datos para explotar todo el potencial de estos paquetes puede ser alto para muchos servicios de Salud Pública. Otra limitación podría ser la relativa complejidad de las técnicas estadísticas de análisis espacial.
Las variables para ASIS Selección de variables según modelo teórico En definitiva se trata del problema de reducción de la complejidad, al cual se enfrentan todas las disciplinas científicas y que ha sido ampliamente acometido por la teoría general de las ciencias. La forma más adecuada de reducir la complejidad de nuestro objeto de estudio es asumir un modelo teórico del mismo. Una buena teoría sobre la salud de las poblaciones nos guiará en la selección de las dimensiones y las variables relevantes, y más aún en el análisis e interpretación de los resultados. Si seguimos la conceptualización que hemos descrito anteriormente al hablar sobre reproducción social y salud, podríamos identificar tres grandes dimensiones de variables: la dimensión de los daños a la salud, la dimensión de las condiciones de vida y la dimensión de las respuestas sociales en salud. Lo que habitualmente hacemos en los ASIS es caracterizar unidades territorio-población, lo más pequeñas posible, según variables de condiciones de vida de tal forma que luego podemos agruparlas y reagruparlas según diferentes jerarquías (territoriales, sociales, climáticas, etcétera). Por ejemplo, podemos agrupar unidades contiguas para reconstruir un municipio, o podemos agrupar unidades relativamente homogéneas según sus condiciones de vida predominantes, aunque no sean contiguas, para construir estratos poblacionales grandes que nos permita realizar análisis estadísticos más potentes y evitar el efecto de los pequeños números, manteniendo la relativa homogeneidad en cada estrato. En este caso las variables de condiciones de vida son asumidas como «predictoras» y las de daños como «dependientes». Las variables de respuestas sociales, en algunos casos podemos asumirlas como «predictoras» y en otros como «dependientes» según el tipo de análisis que necesitemos realizar. Al seleccionar las variables de condiciones de vida, si nos guiamos por el modelo teórico t eórico utilizado, deberíamos considerar las 4 dimensiones señaladas (procesos predominantemente biológicos, procesos predominantemente ecológicos, procesos de reproducción de las formas de conciencia y conductas, y procesos p rocesos de reproducción predominantemente económicos). económicos). Las
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variables específicas a utilizar pueden depender de la disponibilidad de información y recursos, y su mayor o menor validez estará vinculada a la potencia de las variables seleccionadas para representar cualitativamente al conjunto de la dimensión correspondiente. El propósito es encontrar el menor número de variables, que nos permita una adecuada representación de cada dimensión, con suficiente confiabilidad. Un ejemplo de esto es el estudio sobre salud y condiciones de vida en las Américas 54, en el cual se clasificó a los l os países de similar nivel económico (de acuerdo a su ingreso per capita ajustado por el poder adquisitivo real: PPP) según un índice construido a partir de información disponible sobre cada una de estas 4 dimensiones. En este caso, se prefirió utilizar variables que reflejaran acumulaciones sociales no sujetas a variaciones bruscas en periodos cortos de tiempo. La dimensión de procesos predominantemente biológicos estuvo representada por el consumo de proteínas per cápita y por la disponibilidad total de calorías; la dimensión de procesos predominantemente ecológicos estuvo representada por las coberturas de agua intradomiciliaria y de disposición sanitaria de excretas; la dimensión de los procesos de reproducción de las formas de conciencia y conductas se representó por el analfabetismo y por el número de años promedio de estudio formal; y la dimensión de los procesos predominantemente económicos, por la relación entre remuneración al trabajo y remuneración al capital, y por nivel de desempleo abierto. Las respuestas sociales fueron expresadas mediante la promoción de atención institucional del parto y por la proporción de muertes certificadas por un médico. En este estudio el perfil de daños se reflejó en las tasas de mortalidad específicas por grupos de edad. Se pudo mostrar que en un período de 30 años las tasa de mortalidad, sobre todo en los grupos de edad más jóvenes, estaban fuertemente asociadas a políticas sociales agresivas y estables durante largos períodos de tiempo. Al agrupar los países por similar nivel de recursos económicos, aquellos que habían mantenido políticas sociales agresivas de forma prolongada mostraron una evolución más favorable de la mortalidad y un menor impacto desfavorable de la crisis económica de los años ochenta; mientras que aquellos que no habían tenido este tipo de políticas que lograran importantes acumulaciones sociales en las condiciones de vida, no sólo presentaban inequidades mayores, sino que las tasas de mortalidad habían sido más deterioradas durante el mencionado período crítico. Esto fue evidente aun para países con alto ingreso per cápita. Estos hallazgos fortalecieron considerablemente el planteamiento sobre la necesidad de mantener y fortalecer las políticas sociales dirigidas a toda la población y en forma sostenida, aun en períodos de crisis, y no sólo programas p rogramas coyunturales para pobres, como estrategia más efectiva para reducir el impacto de las crisis económicas sobre la mortalidad.
Selección de variable con base en estándares preestablecidos En algunas circunstancias es posible contar con estándares previamente establecidos y aceptados consensuadamente por los actores sociales más relevantes. Mencionaremos dos ejemplos ilustrativos. En Guatemala, después de más de 30 años de guerra interna, en los años noventa se firmaron los llamados «Acuerdos por una Paz Duradera», basados en una propuesta consensuada de carácter democrático y participativo, sustentada en el reconocimiento de la pluralidad cultural y en la priorización de los esfuerzos por superar la exclusión social de las poblaciones indígenas, las cuales representan alrededor de la mitad de la población nacional. Los acuerdos de paz incluyeron compromisos sociales explícitos y metas que fueron acordadas por las par-
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tes. Entre esas metas se explicitó el aumento de la cobertura de servicios básicos de salud a toda la población, asegurar la cobertura universal de inmunizaciones, la reducción de la mortalidad infantil y de la mortalidad materna hasta niveles preestablecidos en diferentes horizontes temporales, entre otras metas en salud55. Monitorizar el cumplimiento de estos compromisos y alcanzar las metas establecidas se convirtió a partir de ese momento en un compromiso de toda la sociedad. Desde entonces, los diferentes actores sociales y los organismos internacionales garantes de los acuerdos han desarrollado sus propios mecanismos para analizar la situación de salud, enfatizando en los indicadores que permitan representar los avances en los aspectos identificados como prioritarios. En este caso, las unidades poblacionales de análisis más relevantes son, sin duda, las que expresan los diferentes grupos étnicos y sociales del país; y las variables e indicadores más relevantes para el análisis de situación de salud en diferentes poblaciones, sobre todo en las que tradicionalmente fueron más excluidas, están previamente acordados por los principales actores sociales del país. Dada la relevancia del proceso de paz para toda la sociedad, todas las demás variables quedan subordinadas en importancia i mportancia56. En Venezuela, a finales del año 2000, las autoridades sanitarias nacionales iniciaron un proceso de construcción de consenso con las autoridades de salud de los estados de la l a federación, alrededor de un conjunto de metas nacionales en salud. Estas metas fueron planteadas en dos grandes grupos: los mínimos que fueron considerados indispensables y los hechos que fueron considerados intolerables. Un ejemplo de los primeros es la atención prenatal universal y de calidad, la cobertura universal de inmunizaciones según el esquema nacional, el acceso universal a medicamentos cardiovasculares básicos, el acceso universal a recreación básica, y otros varios. Ejemplos del segundo grupo son las muertas maternas, la violencia intrafamiliar, las muertes sin atención médica, y otros. Si este proceso culmina con éxito, se habrán definido un conjunto de dimensiones y variables consideradas prioritarias, que necesariamente pasarán a convertirse en estándares privilegiados para los ASIS 57.
Ventajas V entajas de la comparación entre poblaciones Cuando no se dispone de estándares que gozan de suficiente consenso contra los cuales comparar los indicadores encontrados en nuestras poblaciones en estudio, suele ser necesario decidir sobre cuáles serán utilizados como escenario deseable y considerado posible. En nuestra experiencia, lo más recomendable es utilizar como referencia otras poblaciones o agrupación de ellas, del mismo país o zona, las que tienen los mejores indicadores, sobre todo cuando las unidades territorio-población han sido clasificadas y agrupadas según condiciones de vida. Esto equivale a asumir que todas las poblaciones deberían poder alcanzar los valores de indicadores indi cadores del perfil p erfil de daños que ya han ha n sido logrados por p or algunas poblaciones pobl aciones en el mismo país. Cuando se trata del país como unidad territorio-población, lo más recomendable es comparar con otros países de similar nivel económico,utilizando como indicador para seleccionarlos, el PPP mencionado anteriormente y no el producto interior bruto, para evitar las deformaciones que puedan introducirse por el diferente poder adquisitivo de un dólar americano en diferentes países. Esta información es producida anualmente por el Sistema de Naciones Unidas y es utilizada por los organismos internacionales especializados en economía. Cuando por alguna razón ha ocurrido un deterioro significativo de la situación de salud en la población, como ocurrió, por ejemplo, en los países de Europa oriental en los años noven-
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ta, puede ser útil utilizar como estándar los niveles ya anteriormente logrados en esas mismas poblaciones. Esto equivale a asumir que dichas poblaciones deberían estar en condiciones de alcanzar,, al menos, los niveles que ya habían logrado una vez. alcanzar La principal ventaja de utilizar otras poblaciones, lo más cercanas posibles en desarrollo económico a las poblaciones en estudio es que, en la práctica, nos controla el sesgo que podría derivarse de la disponibilidad de recursos financieros y técnicos para las intervenciones en Salud Pública. Además, abre la posibilidad de aprender de la experiencia de esa otra población. Por ejemplo, podemos observar cuál fue el patrón de modificaciones de la mortalidad en diferentes edades y por diferentes causas cuando la mortalidad general comenzó a bajar y también observar qué intervenciones pudieron ser más efectivas.
Sobre la comparación entre poblaciones Al comparar perfiles de daños a la salud en diferentes poblaciones, poblaciones, es importante consideconsiderar que no todas las diferencias observadas corresponden a diferencias en las condiciones de vida. Es necesario evaluar en qué medida las diferencias encontradas pueden corresponder a diferencias en la estructura por edad, por sexo, y otros atributos individuales, y en qué medida pueden ser explicadas por artefactos originados en diferentes clasificaciones de la mortalidad u otros daños, antes de concluir sobre el carácter de problema prioritario de salud. Disponemos de tres tipos de procedimientos p rocedimientos para acometer estas situaciones.
Ajuste o estandarización de tasas Una posibilidad es ajustar las tasas u otros indicadores mediante procedimientos de estandarización. Utilicemos el ejemplo de la tasa general de mortalidad en Costa Rica y España que empleamos en otra publicación 58 (Tabla 9.1). La tasa general es menor en Costa Rica, mientras que en cada grupo de edad la tasa es mayor o similar. La diferente estructura por edad hace que la comparación de las tasas de mortalidad general nos pueda llevar a conclusiones sesgadas sobre los riesgos de morir en ambas poblaciones. Estandarizar esta tasa consiste básicamente en calcular cuál sería el valor para Costa Rica si tuviera la estructura por edad de la población de España en el mismo período. Se procede a multiplicar las tasas específicas para cada edad de Costa Rica por la población de esa misma edad en España, y se obtienen las muertes esperadas en cada edad. Con la sumatoria de estas muertes y la población total de Costa Rica se recalcula la tasa general estandarizada de mortalidad y encontramos Tabla 9.1. Defunciones por grupos de edad. Tasas por 1 000 habitantes. Costa Rica 1988 y España 1985. COSTA RICA Edad (años)
0-14 15-64 >65 Total
Población (miles) Defunciones
1 082 1 744 115 2 941
1 646 3 403 5 895 10 944
ESPAÑA Tasas
Población (miles)
Defunciones
Tasas
1.5 2.0 51.3 3.7
8 975 25 476 4 742 39 139
6 761 72 201 233 570 312 532
0.8 2.8 49.2 8.0
Fuente: World Health Statistic. Ginebra. Organización Mundial de la Salud. 1989.
Análisis de situación de salud de poblaciones
209
que la tasa sería de 9 por 1 000 habitantes en Costa Rica. Este procedimiento se llama de ajuste o estandarización directa. Otra forma de ajustar, llamada indirecta, consiste en aplicar a la población de cada grupo de edad de Costa Rica la tasa específica de ese grupo en España, con lo cual obtenemos las muertes esperadas; luego se obtiene la Razón Estandarizada de Mortalidad (REM), dividiendo el total de muertes de Costa Rica entre la sumatoria de muertes esperadas. Esta REM se multiplica por la tasa general de mortalidad de España y obtenemos la tasa general estandarizada de Costa Rica. En este caso es de 15 por 1 000 habitantes. Nótese que con ambos procedimientos la conclusión es similar, la tasa general de mortalidad es mayor en Costa Rica, sin embargo los valores obtenidos son diferentes. Las tasas ajustadas sólo deben utilizarse para fines de comparación. Cuando estandarizamos las tasas generales borramos el efecto de la estructura por edad (o por cualquier otra variable individual para estandarizar) sobre el valor global del indicador. Si la variable indicada está asociada o expresa algún proceso importante de las condiciones de vida, como es el caso de la estructura por edad, podríamos estar amortiguando o dificultando evidenciar la inequidades en el perfil de daños a la salud entre las poblaciones comparadas. Un segundo procedimiento, más recomendable, es utilizar las tasas o indicadores específicos por cada grupo de edad, sexo, u otras variables individuales. Es decir, en lugar de comparar la tasa general de mortalidad, comparamos las tasas de mortalidad específicas en cada grupo de edad. Así, en el ejemplo anterior observaríamos, sin necesidad de procedimientos adicionales, que las tasas son mayores en Costa Rica en casi todos los grupos de edad y eso nos conduciría a buscar una explicación de estos hechos. Este procedimiento es más recomendable cuando se puede contar con información desagregada para cada subgrupo de la población. Un tercer procedimiento es analizar estadísticamente el peso de las variables de ámbito individual y después las de escala poblacional, en etapas sucesivas y luego en su conjunto. Esto, en los últimos tiempos, ha sido denominado análisis multinivel59,60.
Sobre las clasificaciones de muertes y casos Cuando comparamos tasas u otros indicadores sobre muertes o casos en diferentes poblaciones, es necesario considerar la posibilidad de que las diferencias encontradas puedan deberse a artefactos producto de la forma de clasificarlos. La Clasificación Internacional de Enfermedades y Causas de Muerte es un esfuerzo por estandarizar a escala internacional los criterios utilizados para codificar y clasificar cl asificar estos hechos61. Sin embargo, los criterios predominantes son de carácter topográfico y clínico, no siempre vinculados a la racionalidad de las intervenciones de Salud Pública. Por esta razón, se han propuesto clasificaciones complementarias que reorganizan las muertes o casos en grandes grupos, establecidos según criterios de intervención. Un ejemplo de éstos es la clasificación 6/61, utilizada durante largo tiempo por la OPS/OMS para estudiar diferenciales de mortalidad entre países de América. Se agrupan las defunciones en 6 grandes grupos: cardiovasculares, cáncer, transmisibles, causas externas y otras. Cada grupo se subdividía a su vez en otros más pequeños que sumaban en total 61 subgrupos de causas de muerte. La principal finalidad es evitar que diferentes criterios de agregación puedan conducir a conclusiones erróneas sobre intervenciones. Por ejemplo, si en un país se agrupan todas las muertes por enfermedades del corazón, pero se separan las enfermedades transmitidas por vectores, las diarreas y enteritis, etc., lo que ocurrirá es que las enfermedades transmisibles estarán sobrepresentadas en el análisis.
210
Vigilancia epidemiológica
Esta manera de organizar las defunciones y casos en grandes grupos, que pueden ser desagregados en un segundo momento, facilita además la revisión de series históricas, amortiguando el efecto de cambios en los criterios diagnósticos y en las clasificaciones internacionales.
Sobre el cálculo de brechas reducibles Cuando realizamos ASIS, uno de los desafíos es lograr presentar la l a información a los actores sociales y responsables de la toma de decisiones de tal manera que sea fácilmente comprensible, sobre todo considerando que no necesariamente se trata de especialistas en epidemiología. Uno de los procedimientos que ha mostrado utilidad para estos fines es calcular y expresar gráficamente las brechas reducibles. Supongamos que la tasa de mortalidad infantil (TMI), de menores de un año en una población, es de 40 por 1000 nacidos vivos para determinado período de observación, y que la población de referencia tiene en el mismo período una TMI de 20 por 1 000 nacidos vivos;; en este caso se apre vivos aprecia cia a simp simple le vista que el 50 % de la TMI (y por lo tanto de las muertes de menores de un año) en la población estudiada es la brecha reducida. La forma de calcularla es restar de la tasa (o mejor del número de defunciones) de la población estudiada el valor correspondiente en la población de referencia, el resultado multiplicado por 100 y dividirlo entre el valor de la población observada (Vo – Vr) 100/Vo = brecha reducible. Si se representa gráficamente, por ejemplo, mediante barras compuestas, es fácilmente apreciable para cualquier actor social cuál es la brecha reducible en cada población y en cada indicador.
Sobre la construcción de escenarios futuros Construir escenarios futuros puede ser de gran utilidad en los procesos de toma de decisión. En algunas ocasiones las inequidades sociales y las brechas reducibles son más apreciables cuando se proyectan a futuro y se muestra su tendencia a aumentar. Por otra parte, los escenarios a futuro pueden apoyar la construcción de una imagen deseable en un determinado horizonte temporal que puede convertirse en un poderoso estímulo para las intervenciones. Un buen ejemplo de esto fue la propuesta de Salud para Todos en el Año 2000 plan planteada teada por la Organi Organizació zación n Mundia Mundiall de la Salud y asumi asumida da por todos los países en su oportunidad 62. Básicamente se trataba de un conjunto de metas. Por ejemplo, que ninguna población tuviera una TMI superior a 30 por 1 000 nacidos vivos, que toda población tuviera acceso a agua segura, cobertura universal de inmunizaciones, entre muchas otras. Alrededor de este conjunto de metas se movilizaron las voluntades y recursos nacionales y de cooperación internacional tras la estrategia de Atención Primaria de Salud, al mismo tiempo que se desarrolló un mecanismo para monitorizar los avances en esa dirección de cada país. Para construir escenarios futuros de la situación de salud de una población se han desarrollado diferentes metodologías. La más sencilla es, sin duda, proyectar mediante procedimientos estadísticos (ajustando las series a diferentes curvas y aplicando modelos de regresión) las tendencias observadas en el pasado y presente. Sin embargo, en la práctica resulta difícil incorporar a cualquier modelo cuantitativo el gran número de variables y de circunstancias posibles. Las opciones más apreciadas suelen combinar procedimientos estadísticos con técnicas cualitativas de consenso de expertos 63.
Análisis de situación de salud de poblaciones
211
Consideraciones finales Anal izarr la situ Analiza situaci ación ón de salu salud d de pobl poblaci aciones, ones, con enfo enfoque que de equi equidad, dad, para fin fines es de Salud Pública, es un instrumento de gerencia. En la práctica es un proceso continuo de recolección de información sobre diferentes unidades de población y diferentes dimensiones de las condiciones de vida, de las respuestas sociales y del perfil de daños. Sin embargo, el más importante desafío que confrontamos en este campo es el de lograr que el ASIS sea utilizado en los procesos de decisión sobre intervenciones. Esto significa que los diferentes actores sociales involucrados en dichos procesos deben tener acceso privilegiado a las conclusiones del ASIS sobre necesidades prioritarias y sobre las tendencias y las proyecciones futuras, en forma comprensible, como parte de sus procesos de negociación sobre la definición de problemas prioritarios de salud. Por lo tanto, el ASIS, si bien involucra importantes desafíos técnicos, conlleva una fuerte responsabilidad política de los l os técnicos comprometidos.
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CAPÍTULO
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Papel del laboratorio en la vigilancia epidemiológica de las enfermedades infecciosas José Manuel Echevarría Mayo
INTRODUCCIÓN En esencia, la vigilancia epidemiológica de las enfermedades se basa en mantener sistemas de declaración y recuento de los casos que se detectan en la práctica clínica, lo que permite realizar un registro continuo de su incidencia, detectar y localizar los picos y programar investigaciones más profundas en el momento y lugar en que aparezcan. Sin embargo, muchas enfermedades infecciosas responden a infecciones producidas por agentes diferentes y es la infección en sí misma, más que la enfermedad que produce, y su dinámica de difusión entre la población lo que constituye el objetivo primordial de la Salud Pública y la vigilancia epidemiológica. No basta, por tanto, conocer con precisión las variaciones temporales y geográficas que puedan presentar, por ejemplo, las neumonías atípicas o las meningitis agudas en la comunidad, sino que resulta imprescindible identificar, además, cuál de los muchos agentes infecciosos que pueden ocasionar esas patologías es responsable del pico de incidencia que haya podido detectarse. Las medidas a adoptar para el control eficaz de un brote epidémico pueden ser muy diferentes en función de cuál sea el agente infeccioso que lo produce, de forma que su identificación y caracterización es, invariablemente, un elemento indispensable para la programación y puesta en marcha de esas medidas de control. La contribución del laboratorio al conocimiento epidemiológico de las enfermedades transmisibles consiste, por tanto, en realizar la detección e identificación del agente causal (diagnóstico etiológico de la enfermedad) y proceder a su caracterización en cuanto a aquellos parámetros que permitan compararlo con las cepas que circulan en el entorno de los casos.
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Vigilancia epidemiológica
Los procedimientos de aislamiento e identificación y las pruebas bioquímicas e inmunológicas han sido, tradicionalmente, las herramientas utilizadas por el laboratorio a estos fines de diagnóstico etiológico y caracterización de cepas. En los l os últimos años, las técnicas de detección de agentes infecciosos que tienen como diana el genoma de los mismos (diagnóstico molecular) han permitido, sin embargo, realizar un diagnóstico sensible, rápido y sencillo y proporcionar proporcionar,, además, un material útil para realizar estudios de caracterización genética de excelente aplicación en epidemiología. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es la más utilizada y permite amplificar millones mil lones de veces la concentración de un fragmento seleccionado del genoma del microorganismo de interés. No obstante, la mayoría de las enfermedades infecciosas presentan una sintomatología que puede responder a la infección por diferentes agentes, que pueden o no estar filogenéticamente relacionados entre sí. Para obviar la necesidad de realizar pruebas para cada uno de los agentes potencialmente involucrados existen dos tipos de diseños que simplifican el proceso, en tanto que permiten detectar, y eventualmente identificar, la presencia de diferentes agentes mediante una única prueba. Estos diseños son las técnicas de PCR múltiple y PCR genérica.
DIAGNÓSTICO MOLECULAR MEDIANTE PRUEBAS DE AMPLIO ESPECTRO Cuando se produce un aumento significativo en la incidencia de una enfermedad infecciosa o un brote epidémico que se identifique rápidamente como tal, los síntomas clínicos de los pacientes, las herramientas del diagnóstico clínico (pruebas bioquímicas, diagnóstico por imagen, etc.) y la respuesta a los tratamientos antimicrobianos de primera elección ayudan a realizar una aproximación inicial a su etiología. Durante esos primeros momentos se habrán realizado ya pruebas convencionales de diagnóstico microbiológico que, eventualmente, podrán haber conducido a la identificación del agente responsable. No obstante, la batería habitual de pruebas diagnósticas que se realizan en esos momentos suele cubrir un espectro de agentes limitado y, además, orientado fundamentalmente a la detección de agentes bacterianos, por lo que puede suceder que esas pruebas no proporcionen resultados positivos. Suele ser, por tanto, frecuente que muchos de los agentes etiológicos que pueden ser responsables de la enfermedad no comiencen a investigarse sino en una fase posterior, siendo esto bastante habitual cuando se trata de infecciones i nfecciones víricas. En esa fase de la investigación, la realización de pruebas específicas para cada uno de los agentes etiológicos posibles multiplica la carga de trabajo y retrasa la obtención de resultados. Para salvar este obstáculo y mejorar la productividad de los estudios de laboratorio, los métodos basados en el principio de la PCR múltiple son los de elección. En la PCR múltiple, se utiliza una mezcla de iniciadores de reacción que reconocen secuencias genómicas discretas (2030 bases) de diferentes agentes infecciosos, relacionados o no entre sí. Esa primera reacción genera un primer fragmento de ADN que, en el caso de agentes pertenecientes a un mismo grupo taxonómico (familia, género), puede tener el mismo tamaño para todos, pero que contendrá secuencias diferentes para cada agente (Fig. 10.1). Esas diferencias se aprovechan para diseñar una segunda mezcla de iniciadores que, en una segunda reacción, cuya diana es el producto generado por la primera, rendirán productos de amplificación de tamaño diferente para cada una de las especies. Al realizar una electroforesis del resultado final, el tamaño de la(s) banda(s) observada(s) identificará directamente el (los) agente(s) presente(s) en la muestra, proporcionando el diagnóstico. En nuestro laboratorio, utilizamos métodos de PCR múltiple que nos permiten realizar un diagnóstico virológico diferencial en enfermedades agudas del sistema nervioso (meningitis linfocitaria, encefalitis aguda, parálisis fláccida, etc.), síndro-
Papel del laboratorio en la vigilancia epidemiológica de las enfermedades infecciosas
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Diana
Primera amplificación
Segunda amplificación
Electroforesis Productos de amplificación
GEL
Figura 10.1. Esquema del principio en que se basan los métodos de PCR múltiple. Tras realizar una doble amplificación con iniciadores seleccionados, el tamaño de la banda que aparece en el gel identifica el microorganismo presente en la muestra.
mes respiratorios (neumonía atípica, bronquiolitis, enfermedades de vías respiratorias superiores) y exantemas víricos (sarampión, rubéola, exantema súbito, eritema infeccioso). Aplicados a muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR), secreciones respiratorias, orina, heces, suero o plasma, según los casos, tomadas durante la fase aguda de la infección, esos métodos pueden proporcionar un diagnóstico diferencial rápido y sencillo 1-3, ya que las reacciones se completan en el curso de sólo dos jornadas de trabajo. Cuando toda esta batería de pruebas no conduce a resultados positivos, se plantea la posibilidad de que los pacientes sufran una infección producida por un agente nuevo o aún desconocido. Éste fue el caso del reciente brote epidémico de síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), que obedeció a la circulación de un coronavirus desconocido hasta ese momento 4. Para la detección e identificación del agente en casos como éste, las técnicas basadas en el principio de la PCR genérica constituyen herramientas muy potentes, como se demostró durante las investigaciones iniciales del SRAS. Mediante la PCR genérica se identifican las secuencias genómicas que se hallen bien conservadas entre los diferentes miembros de un determinado género o familia de agentes y se diseña una pareja de iniciadores que, reconociendo dos de esas secuencias, permita amplificar un fragmento seleccionado del genoma de cualquiera de ellas (Fig. 10.2). El diseño se realiza de forma que la secuencia del fragmento amplificado sea diferente para cada una de las especies, lo que proporciona una base para identificar aquella que, por estar presente en la muestra, generó ese fragmento. Tal identificación puede realizarse mediante una segunda amplificación con iniciadores específicos de las especies más frecuentes o de mayor interés; mediante hibridación con sondas específicas, bien en formatos convencionales o utilizando biochips; o, directamente, secuenciando el fragmento amplificado y utilizando programas informáticos y bases de datos sobre secuencias para identificar la especie que lo generó. Este último análisis permite detectar y caracterizar nuevos agentes que pertenezcan al género o a la familia estudiada, toda vez que la secuencia obteni-
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Vigilancia epidemiológica Diana
AMPLIFICACIÓN GENÉRICA
Amplificación específica
Electroforesis
Secuenciación Hibridación
Placa de hibridación GEL
Secuencia
ATAACTTCG TACGATTAG GGAACTTCT GGCATCGTA CGTTTAACT GATCCTACT TCATCTGAG GAAATATTC ATGGTGGCC CTACGATTT AAGAATGAA TAGCTATAT
Figura 10.2. Esquema del principio de la PCR genérica. Tras una amplificación con iniciadores genéricos, el amplificado puede identificarse mediante: 1. una segunda amplificación con iniciadores específicos; 2. hibridación en microplaca o en biochips con una colección de sondas específicas; 3. secuenciación directa.
da no se corresponderá con la de ninguno de los agentes ya conocidos. En el brote de SRAS, dos laboratorios independientes aplicaron dos métodos de este tipo y lograron la identificación del nuevo coronavirus casi al unísono. Uno de ellos utilizó una PCR genérica para el género Coronavirus desde el primer momento 4, en tanto que el otro lo detectó merced a una reacción cruzada no esperada que se produjo al aplicar una PCR genérica para la familia Paramyxoviridae. En ambos laboratorios, las técnicas se aplicaron a sobrenadantes de cultivos celulares inoculados con muestras de pacientes, siendo, sin duda, esta circunstancia la que permitió observar la reacción cruzada mencionada. Posteriormente, se comprobó que la PCR genérica de Coronavirus era, también, capaz de detectar el nuevo virus al aplicarse directamente sobre las muestras clínicas. En la Figura 10.3, puede verse la aplicación de un diseño de PCR genérica al diagnóstico de un agente infeccioso de reciente descripción en nuestro país, como es el flebovirus Toscana (TosV). Este virus, transmitido por flebotomos, es endémico en el centro de Italia (región de Toscana) y produce allí numerosos casos de meningitis y algunas encefalitis durante la primavera y el verano. En España se detectó hace unos años en la provincia de Granada merced a una decena de aislamientos a partir de muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR)5. Tratando de saber si el virus circulaba en otras regiones de nuestro país en las que existen los vectores, utilizamos una PCR genérica diseñada para detectar cualquier especie del género Phlebovirus 6, para estudiar muestras de LCR tomadas de pacientes con meningitis atendidos en hospitales de Madrid. Como puede verse en la imagen, dos de ellas (LCR1 y LCR2) fueron positivas. Realizando una segunda amplificación con iniciadores específicos de TosV TosV,, que toma como molde el producto de la amplificación genérica, se identificó la presencia de ese virus en ambos casos, demostrándose así que el agente circula en Madrid y es responsable de la producción
Papel del laboratorio en la vigilancia epidemiológica de las enfermedades infecciosas
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PCR específica TosV
PCR genérica Phlebovirus
MW LCR1 LCR2 H2O Tos MW
MW LCR1 LCR2 H2O Tos MW
298 pb 220 pb 200 pb 154 pb
TosV (Tos) y dos muestras Figura 10.3. Amplificación de una cepa de referencia de TosV de líquido cefalorraquídeo de dos pacientes madrileños con meningitis aguda (LCR1 y LCR2) mediante una PCR genérica para el género Phlebovirus, con reamplificación posterior del producto mediante una PCR específica para TosV (resultados obtenidos por M.P. M.P. Sánchez Seco).
de casos de meningitis aséptica, tal como habían indicado ya otros resultados obtenidos mediante técnicas serológicas7. Tras realizar una encuesta serológica en una muestra representativa de la población de la Comunidad de Madrid, se hallaron prevalencias de anticuerpos cercanas al 10% en localidades en las que la leishmaniasis canina es frecuente, lo que es coherente con el hecho de que ambas infecciones se transmitan a través de la misma especie de flebotomo (Phlebotomus perniciosus). En los últimos años, venimos aplicando con éxito una estrategia similar en la vigilancia y estudio de la infección por virus de la rabia de quirópteros en los murciélagos insectívoros españoles 8, ya que estos virus pueden transmitirse a seres humanos y producir rabia.
CARACTERIZACIÓN MOLECULAR DE VIRUS Y SU APLICACIÓN CARACTERIZACIÓN EN VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA En los genomas víricos, la variabilidad en las secuencias de nucleótidos que se observa al comparar cepas de diferente procedencia suele distribuirse de manera no uniforme, lo que es reflejo de las respuestas adaptativas de cada agente a las presiones selectivas del medio ambiente. Así, junto a regiones altamente conservadas, existen otras de variabilidad intermedia y, en ocasiones, otras de muy alta a lta variabilidad. Las primeras codifican proteínas o funciones f unciones reguladoras esenciales para la supervivencia del virus y nos resultan útiles para diseñar y obtener técnicas de diagnóstico capaces de detectar cualquier cepa. Las segundas suelen codificar proteínas estructurales o funcionales que no sufren presiones selectivas por parte del huésped y son de utilidad para clasificar las cepas del agente en grupos discretos que reciben el nombre de genotipos. Cuando se quiere comparar, con fines epidemiológicos, distintas cepas de un mismo virus entre sí, la discriminación de los genotipos constituye el primer paso a realizar. Además de la secuenciación, existen distintos procedimientos de laboratorio para identifi-
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Vigilancia epidemiológica
car el genotipo de una cepa de virus presente en una muestra clínica. El más utilizado, utili zado, por ser sencillo y de fácil manejo, es el conocido como análisis de sondas lineal (LiPA, del inglés line probe assay) (Fig. 10.4). En este método, el producto obtenido tras amplificar mediante PCR la región genómica adecuada se pone a hibridar con una colección de sondas inmovilizadas como bandas sobre una tirita de nitrocelulosa que se ha fijado sobre un soporte de nailon. Tras completar distintos pasos, muy semejantes a los de los métodos de Western blot, se origina un producto coloreado e insoluble que se deposita sobre la nitrocelulosa, revelando así como bandas oscuras las sondas que hibridaron con el producto de la amplificación. Este método es de uso habitual para la genotipificación de cepas de virus de la hepatitis C (VHC), ya que discrimina sus seis genotipos y una amplia lista de genosubtipos. Recientemente se ha desarrollado también para la genotipificación de cepas de virus de la hepatitis B (VHB). En ambos casos, los mismos productos de amplificación que se obtienen mediante los métodos de PCR de diagnóstico contienen suficiente diversidad genética como para permitir la discriminación de genotipos mediante LiPA, LiPA, lo que facilita mucho el trabajo.
neg
1a
1b
2a
2b
3
4
5
Figura 10.4. Ejemplo de resultados de la genotipificación de cepas de VHC mediante un método de hibridación inversa en tira con sondas específicas (LiPA). (LiPA). El patrón de bandas reveladas sobre la tira (bandas negras) identifica el genotipo.
La utilidad de la genotipificación de cepas en el estudio de brotes epidémicos quedó muy patente durante la investigación del brote de infección por VHC sucedido hace pocos años entre ciertos de pacientes quirúrgicos españoles, en el que la presunta fuente de infección fue un profesional sanitario que estaba infectado por una cepa del genotipo 1a. Toda vez que ese genotipo no es especialmente frecuente entre la población española, cabía esperar que la mera determinación del genotipo entre los pacientes involucrados en el brote fuese muy útil para reforzar o debilitar esa sospecha en forma sencilla y rápida. Los resultados que se exponen en la Tabla 10.1 se obtuvieron en un momento muy temprano de la investigación y con gran rapidez, ya que se utilizó el método LiPA. Como puede verse, el 70% de los pacientes relacionables claramente con el brote (pacientes) presentaba una prevalencia del genotipo 1a 8 veces superior a la de los donantes de sangre españoles y 3.5 veces superior a la de una
Papel del laboratorio en la vigilancia epidemiológica de las enfermedades infecciosas
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Tabla 10.1. Distribución de genotipos del VHC encontrada en los primeros momentos de la investigación de un brote amplio declarado entre pacientes quirúrgicos. La presunta fuente del brote era un profesional sanitario infectado por una cepa de genotipo 1a. Grupo
Pacientes Mixto Controles (Valencia) Donantes españoles
Muestras genotipificadass genotipificada
85 336 129 441
Distribución de genotipos del VHC (%) Mixto
1a
1b
1nt
2
3
4
5
1.2 – 4.7 2.2
70.6 46.4 20.2 8.6
17.6 47.0 64.3 78.0
– 1.5 – 1.4
1.2 1.5 3.1 3.2
5.9 2.4 4.7 4.1
3.5 – 2.3 1.8
– 0.9 0.8 0.7
población control local de portadores. Cuando se estudiaban pacientes cuya relación con el brote no era, entonces, tan clara cl ara (mixto), la sobreprevalencia era menor menor,, aunque no despreciable. Los resultados sugerían que la sospecha inicial sobre la fuente del brote era correcta y los estudios posteriores, que requirieron varios meses de trabajo intenso, confirmaron plenamente esa conclusión, llegando a identificar más de doscientos pacientes afectados. La genotipificación de VHC por LiPA se realiza sobre el producto que resulta de la PCR de diagnóstico y su ejecución toma poco más de tres horas. Una vez hecho esto, un análisis más fino de las secuencias presentes dentro de las regiones de variabilidad intermedia permite establecer relaciones filogenéticas entre las cepas pertenecientes a cada uno de los genotipos detectados. Para ello, se realizan estudios de secuenciación de fragmentos obtenidos mediante PCR y se comparan las secuencias entre sí y con otras procedentes de cepas no relacionadas con la situación que se está investigando. A través de distintas técnicas de análisis de secuencias, se terminará obteniendo unas representaciones gráficas que se conocen como «dendrogramas de secuencias» y «árboles filogenéticos» y que proporcionan información sobre el grado de proximidad genética que existe entre las cepas estudiadas, separándolas en clusters o agrupamientos genéticos en función de dicho parámetro. El agrupamiento de las secuencias correspondientes a diferentes cepas en un cluster único indica un origen común para todas ellas y diferente del de las que no se incluyen en el cluster , lo que permite identificar a los pacientes que, con alta probabilidad, adquirieron la infección de una fuente común. La Fig. 10.5 muestra un ejemplo esquematizado de este tipo de análisis, cuando se aplicó al estudio de un brote de infección por VHC asociado a la administración endovenosa gammaglobulina humana contaminada 9. Por último, las regiones de alta variabilidad son las que codifican las proteínas estructurales presentes en la superficie de la partícula vírica (antígenos de superficie). Estas proteínas son las que se involucran en la absorción de la partícula a la célula huésped y son, también, las dianas de la respuesta de anticuerpos neutralizantes. Las secuencias génicas que las codifican se hallan, por tanto, sometidas a una fuerte presión selectiva y, en general, evolucionan con mucha mayor rapidez que el promedio del genoma. La secuenciación de estas regiones de alta variabilidad variabilida d puede proporcion proporcionar ar,, cuando interese interesen, n, otros datos, como como puede puede ser el tiempo relarelativo de infección en distintos pacientes que sufran una infección crónica por cepas filogenéticamente próximas de un determinado virus. La secuenciación de estas regiones es, sin embargo, un proceso laborioso y complejo, ya que requiere obtener varios clones del virus presente en cada muestra y secuenciar cada uno de ellos. Por esa razón no deben plantearse estos estudios sino para fines muy concretos y en fases tardías de la investigación epidemiológica.
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Vigilancia epidemiológica
G e n o t i p o : 1 a
RH478 C RH705 V RH617 M RH632 SE RH326 SE RH233 M RH241 M RH324 SE 93J21 AB11 RH325 SE RH329 SE RH 334 SE RH567 M RH278 M RH277 M RH245 M RH444 M
RH702 V RH696 V RH710 CU
Figura 10.5. Esquema del árbol filogenético obtenido tras secuenciar segmentos amplificados de la región NS5B de las cepas de VHC detectadas en un brote de infección declarado entre pacientes receptores de una gammaglobulina humana por vía endovenosa. Los números corresponden a pacientes diferentes y las últimas letras indican su procedencia (M: Madrid; SE: Sevilla; V: Valencia; Valencia; CU: Cuenca). La muestra RH478C pertenece a un paciente español externo al brote y la muestra 93J21AB11 corresponde a un lote del medicamento que fue positivo en la prueba de PCR aplicada a la región 5’NC utilizada para la detección del virus y su genotipificación. Las tres ramas cuyo extremo no está marcado indican la posición en el árbol de las secuencias de VHC del genotipo 1a procedentes de tres cepas de otros países del mundo.
El uso de estas herramientas de detección y caracterización de genomas permite simplificar el trabajo de laboratorio y, a la vez, aumenta enormemente la productividad de los estudios microbiológicos en el contexto de la vigilancia epidemiológica. Con estas herramientas, el diagnóstico etiológico y la caracterización epidemiológica del agente causal son procesos encadenados que pueden completarse con gran sensibilidad, precisión y rapidez. Aplicadas rutinariamente a las actividades de vigilancia que contempla el Plan nacional de eliminación del sarampión, nos han permitido detectar y manejar información genética sobre cepas que no pudimos hacer crecer en cultivos celulares a partir de las muestras clínicas de los casos sospechosos. A través de la secuenciación directa de los productos obtenidos mediante PCR, hemos podido discriminar sin dificultad los diferentes genotipos de los virus detectados y construir árboles filogenéticos que han revelado las relaciones existentes entre diferentes brotes registrados en España e, incluso, han permitido precisar el origen geográfico de las cepas involucradas. En la investigación de brotes nosocomiales de infección por virus de la hepatitis C, este conjunto de pruebas ha permitido excluir con rapidez a los pacientes no involucrados en
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Papel del laboratorio en la vigilancia epidemiológica de las enfermedades infecciosas
el brote; saber si el brote se originó en una fuente única; identificar esa fuente y los pacientes infectados dentro del brote; y determinar, con cierta aproximación, el espacio de tiempo durante el que esa fuente común estuvo infectando pacientes.
VARIABILIDAD VARIABILI DAD GENÉTICA Y PROCEDENCIA GEOGRÁFICA GEOGRÁFICA DE LOS MICROORGANIS MICROORGANISMOS: MOS: UN ARMA A APROVECHAR Y UN OBSTÁCULO A SAL SALV VAR Beagle gle,, Tras las observaciones realizadas por Charles Darwin en su viaje a bordo del Bea quedó claro que las barreras geográficas que separan las poblaciones de una misma especie influyen poderosamente en la generación de esa diversidad genética intraespecífica que es previa a la evolución hacia especies nuevas, toda vez que impiden el intercambio de genes entre las poblaciones que quedan aisladas entre sí e independizan sus historias evolutivas. En el caso de los microorganismos, ese aislamiento genético se traduce en variaciones que pueden ayudar a trazar el origen geográfico de una cepa que, eventualmente, pueda detectarse en un lugar concreto y en relación con c on un brote de enfermedad. Hasta la fecha se han identificado seis genotipos diferentes del VHC, que vienen definidos por las seis ramas principales que se distinguen en el dendrograma representado en la Fig. 10.6. Dentro de cada rama se identifican, también, otras ramas secundarias que representan diferentes genosubtipos dentro de cada genotipo. En la rama del genotipo 3 existe un conjun-
Polimerasa
Helicasa/Proteasa NC 5’
C
E 1
NS
E2
NS3
2
NS 4
c, e-h d a
a
4
b c-f
5
2
a
1
b c
NS 5
NC 3’
a, b 7a-g 11a 8a, b 9a-c
6 3
a a, c-e
b, f 10a
Figura 10.6. Esquema de la organización del genoma del VHC y dendrograma que define los seis genotipos de virus identificados hasta la fecha, cada uno con sus correspondientes genosubtipos. Los genotipos descritos inicialmente como 7, 8, 9 y 11 se consideran hoy como genosubtipos del tipo 6, al igual que el genotipo 10 se clasifica como un subtipo más del 3. Los datos para la elaboración del dendrograma proceden del análisis de secuencias de las regiones 5’NC, C y NS5B del genoma viral.
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Vigilancia epidemiológica
to de cepas procedentes del subcontinente indio que se describieron originalmente como un genotipo distinto (genotipo 10). Además, el genotipo 6 incluye un gran complejo de cepas, características del Sudeste Asiático, que inicialmente se agruparon en cinco genotipos diferentes (genotipos 6, 7, 8, 9 y 11). La discriminación de estos genotipos se logró tras el estudio de las regiones C, NS4 y NS5 del genoma del virus, pero también es posible mediante análisis de fragmentos adecuados de la región 5’NC. La identificación de genotipos del VHC tiene una importante aplicación clínica, ya que se ha comprobado que la respuesta al tratamiento con interferón y antivirales en la hepatitis C crónica depende, en gran medida, del genotipo involucrado en la infección. En tanto que las cepas del genotipo 3 muestran una alta sensibilidad al tratamiento, las del genotipo 1 resultan particularmente resistentes y requieren pautas terapéuticas más agresivas. Toda vez que estos tratamientos pueden presentar efectos secundarios de cierta consideración, la identificación del genotipo infectante es, hoy día, un dato indispensable para decidir si se inicia o no el tratamiento y para seleccionar la pauta terapéutica más adecuada. Los genotipos 1 y 3 del VHC presentan una distribución geográfica muy amplia, pero otros aparecen, preferentemente, en ciertas regiones. Así, el genotipo 4 es característico del norte de África y el Oriente Oriente Medio; Medio; y el genotipo genotipo 5 lo es de Sudáfric Sudáfrica, a, si bien bien ambos ambos pueden pueden encon encontrars trarse, e, con mayor o menor frecuencia, en Europa y en otras regiones. Por su parte, el genosubtipo 1b es, con mucho, el más frecuente en Japón y en la Europa mediterránea; y el genotipo 3 lo es en Gran Bretaña y en algunas regiones de clara influencia británica, como la India y Australia. Así mismo, este genotipo es prevalente entre los portadores con antecedentes de drogadicción, independientemente de la región en la que vivan. Existen razones para pensar que el genotipo 3 se originó en la India y que desde allí irradió hacia el mundo británico y hacia el colectivo de heroinómanos de todo el mundo. Por último, el genotipo 6 constituye un formidable complejo de cepas características del Sudeste Asiático que, en un futuro, podría desmembrarse en seis o más genotipos diferentes. Esta diversidad hace pensar en una larga convivencia del VHC con las poblaciones humanas de esa región y ha llevado a postular que el virus se originó en las selvas tropicales del este de Asia e irradió desde allí hacia el resto del mundo, evolucionando luego para producir el resto de los genotipos. Los datos que, poco a poco, van emanando desde el África subsaharia subsahariana na sugieren que el trópico africano africano ha sido, también, también, un escenario importante importante en la evolución del VHC. Así, es probable que los genotipos 1 y 2 hayan aparecido en esa región, extendiéndose luego hacia Europa y pasando a América en épocas más recientes. reci entes. En el caso del virus de la l a hepatitis B (VHB), la discriminación de genotipos se ha realizado comparando las secuencias de las regiones C y S del genoma (Fig. 10.7). De esta forma, se han agrupado las cepas en ocho genotipos, que se nominan con las ocho primeras letras del alfabeto (A-H). En tanto que los genotipos A y D presentan una distribución geográfica amplia, los restantes exhiben un grado mayor o menor de restricción en su distribución. Así, los genotipos B y C son característicos del Extremo Oriente y el Sudeste Asiático y son poco frecuentes fuera de esas regiones. El genotipo E es típico del África subsahariana; y el genotipo F es característico del continente sudamericano, aunque también es muy dominante entre los amerindios de Alaska y los nativos de los archipiélagos oceánicos del Pacífico. La distribución geográfica del genotipo G está aún por definir, en tanto que el genotipo H, de muy reciente descripción, es próximo al F y se ha detectado en Centroamérica y en el sur de los EE.UU. Los análisis filogenéticos realizados con cepas de VHB y cepas de otros hepadnavirus no humanos (de marmotas, ardillas terrestres y patos) identifican al genotipo F como el más próximo al hipotético tipo ancestral común y, por tanto, como el más antiguo. Esto situaría el origen del VHB en las selvas tropicales de América y vendría a explicar la alta prevalencia del genotipo F en Alaska, única región de Norteamérica que conserva aún un contingente impor-
Papel del laboratorio en la vigilancia epidemiológica de las enfermedades infecciosas
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S A D E B
C P C X
F Otros hepadnavirus
Figura 10.7. Esquema de la organización del genoma del VHB y del árbol filogenético que define sus genotipos. Los genotipos G y H, de reciente identificación, no se incluyen en el esquema, aunque el primero parece estar próximo al genotipo A y el segundo es muy próximo al genotipo F. Esta clasificación se basa en el análisis de secuencias procedentes del gen S.
tante de indígenas americanos. Al mismo tiempo, apoyaría también la colonización, en épocas remotas, de las islas del Pacífico por amerindios procedentes de la costa oeste de Sudamérica, hipótesis que defendió el antropólogo Thor Eyerdahl y que refrendó mediante su viaje transpacífico a bordo de la «Kon Tiki», una gran balsa fabricada con la totora del lago Titicaca. Aún cuan cuando do la mayor mayoría ía de los genot genotipos ipos del VHB puede pueden n enco encontrar ntrarse se actu actualme almente nte en cualquier lugar del mundo, los más prevalentes en cada región dibujan un mapa de distribución coherente, que revela la existencia de fenómenos evolutivos locales. Uno de ellos tiene como escenario el Extremo Oriente, región de predominio de los genotipos B y C. Un segundo escenario evolutivo se situaría en el África subsahariana, lugar donde habrían aparecido los genotipos A, D y E. Por último, la evolución del tipo ancestral de VHB en su región de origen habría producido los genotipos americanos F y H. En Europa y en los países poblados mayoritariamente por grupos de origen europeo (EE.UU., Canadá, Australia), el predominio del genotipo A sugiere que fue éste el tipo de virus que, partiendo de África, se difundió por Europa y acompañó a los europeos en sus migraciones durante los últimos cinco siglos. Por último, la ubicuidad del genotipo D y su clara prevalencia entre los adictos a drogas endovenosas indica la existencia de un ciclo epidemiológico cerrado que, al igual que revela el genotipo 3 del VHC, pone en relación a este colectivo a escala mundial. La variabilidad genética de los microorganismos constituye, por tanto, una propiedad que permite desarrollar armas útiles para la vigilancia epidemiológica de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, también constituye, a veces, un obstáculo que debe salvar el laboratorio en sus investigaciones. Volviendo al TosV, la Fig. 10.8 nos sirve para ilustrar la importancia que tiene considerar cuidadosamente la variabilidad genética de los agentes infecciosos cuando se trata de diseñar las técnicas de diagnóstico molecular propias de la vigilancia epidemiológica moderna. Cuando iniciamos el estudio mencionado en el apartado anterior, utilizamos las cepas de TosV aisladas previamente en Granada para validar un ensayo de PCR diseñado por nosotros para detectar el virus, estudiándolas en paralelo mediante una PCR utilizada ampliamente en Italia para diagnosticar la infección. Como puede verse, ambas técnicas detectaron la cepa italiana de referencia (Tos), pero sólo nuestro ensayo fue capaz de detectar las cepas procedentes de Granada. Por alguna razón, los iniciadores utilizados en Italia no eran capaces de unirse adecua-
226
Vigilancia epidemiológica Cepas
A
MW 1
2
3 4 5
6
7 8 9 10 11
s o T
-MW
344 pb
309 pb
298 pb B 1018 pb 506,517 pb
Cepas MW 1
2
3 4 5
6
7 8 9 10 11
s o T
-MW 560 pb
Figura 10.8. Detección de 11 cepas de TosV procedentes de los virus aislados por Mendoza y cols. en Granada5 y de la cepa italiana de referencia (Tos) (Tos) mediante dos procedimientos de PCR. El primero (A) utiliza los iniciadores más comúnmente usados para la detección de TosV TosV,, diseñados según las secuencias obtenidas a partir de cepas aisladas de pacientes italianos. El segundo (B) utiliza los iniciadores diseñados por Sánchez Seco y cols.6 sobre la base de las secuencias obtenidas de las cepas españolas. El método de referencia (A) sólo detecta la cepa de referencia, en tanto que el segundo (B) detecta con igual eficacia todas ellas.
damente a las secuencias diana de las l as cepas españolas, lo que sugería que debían existir diferencias significativas en dichas secuencias en función de la procedencia geográfica de las cepas. Considerando que los flebotomos no son capaces de desplazarse mucho, no era descabellado pensar que las cepas de TosV presentes en Italia y en España llevasen mucho tiempo evolucionando localmente de forma independiente, lo que tendería a hacerlas divergir genéticamente entre sí como consecuencia del aislamiento geográfico impuesto por el Mediterráneo, los Alpes y los Pirineos Pirineos.. Parecía, Parecía, por tanto, tanto, que la la divergencia divergencia genétic genéticaa de las poblacio poblaciones nes de TosV TosV estaba estaba influyendo dramáticamente en la eficacia del procedimiento de diagnóstico molecular más aceptado para esa infección. Para comprobar esa hipótesis, secuenciamos todos los fragmentos de amplificación obtenidos con nuestro método a partir de la cepa italiana de referencia y de las once cepas de Granada y alineamos las secuencias de reconocimiento de los iniciadores de reacción con la secuencia de los iniciadores italianos. Las cepas españolas presentaron numerosas mutaciones compartidas respecto de la de referencia y algunas de ellas correspondían a posiciones críticas para el anillamiento de los iniciadores de reacción, lo que justificaba sobradamente la incapacidad de la PCR de referencia para detectarlas. Avanzando Avanzan do en nuest nuestro ro trab trabajo, ajo, comp comproba robamos mos a cont continuac inuación ión que la PCR gené genérica rica que habíamos diseñado como teóricamente capaz de detectar cualquier especie del género Phlebovirus, incluido el TosV, TosV, no se veía afectada por esas diferencias genéticas entre las cepas italianas y españolas de TosV. De hecho, la técnica fue capaz de detectar cinco especies de flebovirus diferentes, incluyendo los serotipos Nápoles y Sicilia del virus de la fiebre transmitida por flebotomos, el virus Aguacate, el virus Punta Toro y el propio TosV. Así mismo, pudo detectar las once cepas españolas procedentes de Granada y, directamente en las muestras de LCR, las dos cepas españolas procedentes de Madrid. Por lo tanto y con el conocimiento actual, podemos decir que el método será, muy probablemente, capaz de revelarnos la presencia de cualquier flebovirus en los estudios que realicemos en el futuro. Secuenciando los fragmentos de amplificación obtenidos mediante la PCR genérica pudimos comprobar hasta qué punto ese material podía permitirnos no sólo discriminar las especies, sino, incluso, com-
Papel del laboratorio en la vigilancia epidemiológica de las enfermedades infecciosas
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parar entre sí cepas de una misma especie para obtener información de potencial relevancia en epidemiología. Como puede verse en el dendrograma de la Figura 10-9, las especies utilizadas se separan perfectamente en grupos únicos, que definen e identifican a cada una de ellas en una rama independiente. Además, las cepas españolas de TosV definen un agrupamiento único e independiente de la cepa italiana de referencia, dentro de la rama correspondiente a esa especie. Es probable p robable que, en realidad, estos resultados constituyan la primera evidencia de la existencia de genotipos diferentes dentro del TosV o que, incluso, revelen que las cepas españolas pertenecen a una nueva especie de flebovirus, ya que su distancia relativa respecto del TosV prototipo es ligeramente superior a la que muestra el serotipo Nápoles del virus de la fiebre transmitida por flebotomos (SFN, 99.3% frente a 99.0%). No podremos sabersaberlo con seguridad hasta que no hayamos comprobado el fenómeno con un grupo suficientemente numeroso de cepas procedentes de Italia. En todo caso, esta imagen demuestra que el uso de un método de PCR genérica, seguido de la secuenciación de los fragmentos de amplificación y del análisis filogenético de las secuencias, constituye una estrategia de laboratorio capaz de proporcionar, de forma sencilla y rápida, no sólo el diagnóstico de la infección, sino también información útil para la epidemiología, como puede ser la identificación de la procedencia geográfica de una cepa de TosV.
ALGUNAS RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES PARA PARA LA INVESTIGACIÓN INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN EL LABORATORIO Como hemos visto hasta aquí, las nuevas técnicas de laboratorio que tienen como objetivo la detección y el estudio del genoma de los microorganismos nos permiten obtener, con rapiUuku
TosV (cepas españolas) PT
99.0 100
48.6 99.3
45.1 SFS
35.5
TosV (cepa de referencia)
97.7 SFN
RVF
AGU
Figura 10.9. Dendrograma que muestra cómo las cepas españolas de TosV forman un agrupamiento único en el que no se incluye la cepa italiana de referencia. La distancia genética que separa cada rama del dendrograma de la cepa de referencia de TosV aparece al lado de cada nodo. Como puede verse, la correspondiente al agrupamiento de las cepas españolas es algo superior a la que exhibe el serotipo Nápoles del virus de la fiebre transmitida por flebotomos (SFN), lo que sugiere que esas cepas podrían, en realidad, formar parte de la población de un nuevo flebovirus (resultados obtenidos por M.P M.P.. Sánchez Seco).
228
Vigilancia epidemiológica
dez y detalle, datos esenciales para la vigilancia epidemiológica. Sin embargo, son numerosos los abordajes posibles, de forma que la eficacia del microbiólogo en su asistencia a la epidemiología dependerá mucho de su acierto al decidir el abordaje que va a utilizar. En general, los puntos a considerar serían los siguientes: 1. Identificación Identificación de la etiología, etiología, para lo que cabe cabe recomendar recomendar el uso uso de métodos métodos múltimúltiples o genéricos de diagnóstico, que proporcionen, directamente y sin más, un material adecuado para abordar el siguiente paso. 2. Discri Discriminació minación n de genotipos, genotipos, idealmente idealmente mediante mediante procedimiento procedimientoss sencillos sencillos y rápidos que, como en el caso del LiPA, no requieran secuenciación. 3. Secuenciación y análisis análisis filogenético filogenético de fragmentos de genoma genoma correspondientes correspondientes a regiones de variabilidad intermedia, que, en general, podrán realizarse directamente sobre productos obtenidos mediante PCR y sin necesidad de clonación previa. Dado que la detección y la genotipificación se habrán realizado, en muchos casos, sobre fragmentos procedentes de regiones de baja variabilidad, este estudio requerirá volver sobre la muestra clínica para amplificar el fragmento adecuado. 4. Aun cuando cuando los pasos pasos anteriores anteriores contestará contestarán n la mayoría de nuestras nuestras preguntas, preguntas, puede puede ocurrir que la investigación requiera un mayor grado de refinamiento en los resultados. Si es así, habrá que volver de nuevo sobre las muestras para obtener fragmentos procedentes de regiones de alta variabilidad genética, clonar dichos fragmentos, obtener sus secuencias y realizar un análisis de las mismas mediante técnicas potentes de comparación. Si el número de pacientes a investigar es elevado, completar estos estudios puede suponer meses de trabajo. La Fig. 10.10 resume los resultados obtenidos tras la secuenciación de las cepas procedenp rocedentes de la investigación de un brote de hepatitis C declarado en una unidad de hemodiálisis española en el año 2001. En este caso, los estudios de genotipificación rindieron una prevalencia muy elevada de un genotipo poco frecuente en España, como es el genotipo 4. La detección de anticuerpos IgG de baja avidez nos había permitido identificar a los pacientes que estaban ya infectados por VHC al comienzo del brote y que, por tanto, constituían fuentes
2
2
14
1
4c
Controles de España Genotipo: 4d
Infección aguda Infección crónica
Figura 10.10. Esquema del árbol filogenético obtenido al comparar las secuencias obtenidas de las cepas de VHC aisladas declarado entre pacientes en un brote de infección de una unidad de hemodiálisis en el año 2001. Todas las secuencias procedentes del brote se agruparon en un cluster único y separado de los controles, lo que revelaba la existencia de una fuente única de infección.
Papel del laboratorio en la vigilancia epidemiológica de las enfermedades infecciosas
229
posibles. Como controles se incluyeron tres cepas de VHC del mismo genosubtipo (4d) halladas en pacientes no relacionados con el brote. Como puede verse en el árbol filogenético esquematizado en la imagen, todas las cepas presentes en las muestras de los pacientes de la unidad se ubicaron juntas en un agrupamiento único y separado de los controles, lo que denotaba su origen común a partir de una misma fuente. Además, los dos pacientes supuestamente infectados antes del inicio del brote albergaban, también, esa misma cepa, sugiriendo que uno había infectado previamente al otro, o que ambos se habían infectado de una fuente común y desconocida. En todo caso, esa cepa se transmitió después, en un tiempo corto, a catorce pacientes de la unidad. La fuente inicial del brote no pudo llegar a precisarse. Muy distinta había sido, sin embargo, la situación a afrontar durante el brote de hepatitis C que se declaró en 1996 en otra unidad de hemodiálisis española. En este caso, se produjo un brote explosivo en el que no se sospechaba de ninguna posible fuente de infección concreta. Tras realizar pruebas para detección de anticuerpos IgG de baja afinidad, pudimos identificar a los pacientes que habían sufrido una infección primaria aguda reciente y los separamos de los que ya sufrían una infección crónica anterior al inicio del brote. Procedimos después a identificar los genotipos presentes en los pacientes de cada grupo, calculando sus prevalencias relativas (Tabla 10.2). Así, pudimos observar que esas prevalencias eran similares en ambos grupos y que, por tanto, no se trataba de un brote originado a partir de una única fuente de infección, sino que más bien era un brote en el que todos los genotipos presentes en la unidad de hemodiálisis antes de su inicio se habían transmitido a los pacientes susceptibles con una probabilidad sólo relacionada con su prevalencia. Con ese dato, los epidemiólogos llegaron a concluir que el brote había comenzado al ser sustituidas temporalmente dos de las enfermeras que trabajaban en la unidad, y se prolongó durante todo el tiempo que duró la sustitución. La causa fue, quizá, la deficiente observación de las buenas prácticas de enfermería por el personal inexperto, que habría infectado en apenas quince días a la mitad de los pacientes susceptibles de esa unidad. Tabla 10.2. Distribución de genotipos de VHC en un brote de hepatitis C declarado entre pacientes de una unidad de hemodiálisis en 1996 (N.t.: no tipificable). Infección por VHC tipo (n, %) Clasificación
N(%)
Infección previa Infección primaria aguda Sin infección
15 (31.2) 21 (43.8) 12 (25.0)
TOTAL
48 (100)
Mixto 1
4
1+4
11 (73) 16 (75)
3 (29) 2 (10)
1 (7)
1+ 5
N.t.
1 (5)
2 (10)
En conclusión, las técnicas de diagnóstico y caracterización molecular de agentes infecciosos constituyen herramientas muy útiles en la investigación epidemiológica de las enfermedades infecciosas, definiendo una nueva disciplina de enorme potencial práctico: la Epidemiología Molecular Molecular..
230
Vigilancia epidemiológica
BIBLIOGRAFÍA 1
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CAPÍTULO
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Alerta Aler ta de salud pública Javier Guillén Enríquez Juan Carlos Fernández Merino
SISTEMA DE ALERTAS EN SALUD PÚBLICA Contexto. Definiciones. Objetivos Introducción La transición de una vigilancia epidemiológica tradicional basada en un sistema de declaración, de enfermedades transmisibles fundamentalmente pasivo, con elementos de baja sensibilidad, alto valor predictivo, baja oportunidad y respuesta limitada 1 a una vigilancia de salud pública, requiere incorporar la atención a las enfermedades infecciosas emergentes y re-emergentes, a situaciones epidémicas, incidentes ambientales, riesgos accidentales o provocados, riesgos derivados de fármacos o de productos sanitarios, o por efectos secundarios asistenciales. Estas situaciones requieren una monitorización previa adecuada, a través de sistemas de información, acompañada de la detección y comunicación de situaciones de alerta por incidentes protocolizados como tales, y una respuesta rápida a los mismos, que con frecuencia es multisectorial. Todo ello requiere la adaptación del sistema de vigilancia a fin de recoger estas situaciones de riesgo para la salud de la población. En Europa, la creación del Sistema Europeo de Alerta Temprana de enfermedades transmisibles2 y la propuesta de creación del Centro Europeo de Vigilancia 3 han acelerado el establecimiento de sistemas de alerta, con mayor o menor desarrollo, en el ámbito estatal 4 y en distintas comunidades autónomas. Este proceso se ha potenciado tras alarmas recientes por bioterrorismo, la aparición del síndrome respiratorio agudo severo y la gripe aviar, ejemplos de problemas de salud emergentes en el contexto de la globalización y de la gran disponibilidad y rapidez de los medios de transporte. Son problemas que, aunque no ocasionen afecta-
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ción humana cercana, sí nos obligan a la planificación de una posible respuesta, con frecuencia internacional. En consecuencia, implican una adaptación en la gestión de los l os recursos sanitarios y de vigilancia existentes. Estos nuevos sistemas de alerta se están estructurando, unas veces, como meros teléfonos de alerta, o como dispositivos con recursos específicos, centrados en resolver la atención fuera del horario laboral habitual. Otras veces se integran en los niveles de la asistencia sanitaria y en las redes de vigilancia, no sólo epidemiológica. Este último modelo es el que vamos a desarrollar a través de la experiencia de más de diez años en Andalucía. Se partía del establecimiento inicial de dispositivos conjuntos de recursos de carácter asistencial y de salud pública (epidemiológicos, de higiene alimentaria, sanidad ambiental y provisión asistencial y farmacéutica), con motivo de concentraciones especiales por romerías y ferias que, ya en la década de los ochenta, trasladaban a cientos de miles de personas a pequeñas localidades sin servicios suficientes. Con motivo de la Exposición Universal de 1992 en Sevilla, se potencia la creación de un sistema de alerta que integra y coordina recursos existentes, y que se ha consolidado en años posteriores, dentro de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Redes Europeas específicas de Vigilancia. En 2003 evoluciona hacia un Sistema Integrado de Alertas. Además la integrac integración ión de las alertas y la vigila vigilancia ncia epidemio epidemiológica lógica rutinari rutinariaa se inicia en 1997, tras la entrada en vigor del decreto de creación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía, apoyado en la evolución y experiencia acumulada de los años anteriores a la reforma del sistema. Hasta ese momento se contaba con un sistema de vigilancia clásico, basado en declaraciones numéricas y declaraciones individualizadas, estas últimas sin procesamiento informático centralizado. La demora media en la integración de datos de EDO llegó a alcanzar los 120 días en algún verano, a partir de datos de una aplicación que se grababa en los distritos de atención primaria. El primer objetivo fue disminuir la demora. A mediados de 1994 se cambió la organización del tratamiento de los datos, con cuatro características principales: • Envío de datos lo antes posible, cuando ya estuviera la mayoría de la información, sin esperar la llegada de los últimos; es decir, manejo de datos provisionales. • Envío mediante medios electrónicos (se había configurado configurado un sistema de telecomunicaciones, básico, con módem). • Seguimiento activo de la demora. Con Con devolución de esta información a todos los niveles. • Fortalecimiento de la red de vigilancia, incorporando las unidades de Medicina Preventi va hospitalaria al funcionamiento rutinario rutinario de la misma. El resultado fue magnífico. Se pasó a una demora media de 20 días en todas las provincias y sin apenas variación variación estacional. Hay que que decir que fue clave la implicación de todo el personal de la red de vigilancia, con objetivos de mejora claros y pactados. Sin ello hubiera sido imposible también el salto tecnológico. En 1995 se implantó una pequeña base de datos para las declaraciones individualizadas y una base de datos de alertas (a partir de las delegaciones provinciales). Se empezaron a realizar programas para el tratamiento automatizado de datos. En 1997 la demora llegó a ser de 12 días desde la fecha de cierre de la semana. La reforma del sistema en 1997 vino a consolidar este trabajo, integrándose ya, formalmente, las alertas y la vigilancia, tratándose todas en una misma aplicación. La reforma supuso una serie de cambios importantes en cuanto al tratamiento de la información, ya que pasa a ser
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una vigilancia basada en declaraciones con datos individuales, que se comunican lo antes posible, sin esperar al cierre de la semana y, como consecuencia de esto, la semana epidemiológica se utiliza sólo a efectos de agregación y clasificación de los datos. Con estos cambios, la demora media en la centralización de los datos evolucionó hasta ocho días desde la fecha de declaración, no desde la fecha de cierre de la semana.
Concepto de alerta Podemos definir la alerta de salud pública 5 como un fenómeno de potencial riesgo para la salud de la población o de trascendencia social, frente al cual es necesario el desarrollo de actuaciones de salud pública urgentes y eficaces, estableciéndose un sistema permanente para la adopción de medidas de control y prevención. Estos fenómenos pueden consistir en: a) Aparición súbita de riesgos que requieran intervención inmediata desde la perspectiva de la salud pública. Así, se contemplaría cualquier accidente o situación que pudiera generar exposición humana a substancias tóxicas. También se incluirían en este apartado las alarmas sociales. b) Brotes epidémicos y clusters, con independencia de su naturaleza o causa, por enfermedades transmisibles u otros problemas de salud. c) Existencia de un caso de enfermedad de declaración obligatoria de carácter urgente. En nuestro medio, por diversos motivos, consideramos como tales el botulismo, la enfermedad meningocócica y resto de meningitis infecciosas, legionelosis, listeriosis, reacciones posvacunales graves, parálisis fláccida aguda, triquinosis, cólera, difteria, fiebre amarilla, peste, poliomielitis, rabia, tifus exantemático; así como los casos de brucelosis, hepatitis A y fiebre tifoidea con sospecha de origen alimentario. d) Otras alertas: aquellas que se establezcan en protocolo específico y otras comunicadas formalmente como tales por la autoridad sanitaria (generalmente enfermedades emergentes y reemergentes), alertas notificadas por la Red Nacional de Vigilancia, usualmente brotes epidémicos que afectan a más de una comunidad autónoma.
Es decir, dentro de este concepto de alerta se agrupan procesos que van desde las catástrofes o accidentes con riesgo para la salud pública a irregularidades técnico-sanitarias que supongan un riesgo potencial, brotes epidémicos o clusters, procesos que generen alarma social aunque sea de forma sanitariamente injustificada, pero a los que es preciso dar una respuesta, y casos individuales de enfermedades que requieran una intervención urgente del dispositivo de salud pública. r espuesta rápida que integre Para atender a lo anterior se conforma una Red de alertas y respuesta dispositivos del sistema sanitario de distinto origen, y que esté conectada con redes de otros organismos (medio ambiente, agricultura, industria, emergencias 112); que, además, sea permanente (24 horas); sensible en la detección; que facilite una respuesta protocolizada y gradual de recursos según el incidente que atienda; que permita un conocimiento cercano al tiempo real de estas situaciones y de la respuesta realizada, a través de una red de comunicaciones; y que facilite la adopción de medidas de prevención y control futuro de los procesos analizados. La sensibilidad necesaria a los problemas definidos se obtiene bajando el umbral de detección lo suficiente para que recoja las sospechas de alertas establecidas, pero no elimi-
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nando los procesos considerados inicialmente como poco graves, pues pueden ser el indicador inicial de otro proceso más dañino, o de una agregación geográfica o multifocal. Además, este sistema facilita la descripción y el análisis de la presentación agregada de los problemas de salud. Podemos resumir resumir como objetivos generales del sistema de alerta, la definición y detección de problemas de salud pública que pueden constituir alertas, la continuidad, oportunidad y calidad de la respuesta, la protocolización de actividades, la adopción de las medidas de control y prevención adecuadas, evitando posteriores crisis de salud pública. Además, coordinación con el resto de dispositivos de alerta existentes, información rápida y suficiente a los pro veedores y destinatar destinatarios ios de la informa información, ción, formación específi específica ca del personal y creación de equipos de apoyo.
Conformación de la red de alerta. Actuación ante una alerta. aler ta. Para poder analizar las características de la red podemos establecer en una alerta, según nuestra experiencia, el siguiente circuito: • Detec Detección ción de de la alerta. alerta. • Grabación de la información básica básica y comunicación a otras unidades. unidades. • Respuesta gradual ante el problema. Apoyos Apoyos necesarios. Seguimiento de de la respuesta en diferentes niveles. • Difusión de la información sobre sobre la alerta al sistema sanitario. Informes técnicos y ejecutivos de la alerta. • Eva Evalua luació ción. n. Según el modelo ya comentado, la red de alerta se estructura en la red asistencial sanitaria ya existente, sin olvidar la parte privada privada del mismo, y en las redes redes de vigilancia, sanitarias sanitarias y no sanitarias, de problemas de salud. En el caso de un territorio y población amplios, como Andalucía, esto implica una estructura vertical y horizontal compleja, de distintas dependencias administrativas, y hace necesario un sistema de gestión que permita tensar en distinto grado la red, según el problema, y que además motive al personal implicado a incrementar la detección de incidentes, agilizar la comunicación y proceder a una correcta investigación de los mismos. Podemos definir algunos elementos que caracterizan al sistema implantado 6: • Oferta de una cobertura territorial y poblacional lo más completa posible. Por tanto se requiere descentralización de puntos de detección y respuesta. • Participación paulatina del máximo posible de redes de vigilancia implicadas en problemas de salud. • Para actuar con eficacia y eficiencia no no se precisan, necesariamente, necesariamente, recursos propios para el sistema de alerta. Se puede responder con distintos niveles de actuación (central, provincial, periférico), con intervención gradual e integración funcional de dispositivos de Salud Pública (epidemiología, higiene alimentaria, sanidad ambiental y farmacia), en unidades de atención primaria y especializada (en Andalucía: distritos sanitarios, unidades de medicina preventiva hospitalaria, centros sanitarios privados, ayuntamientos con competencias plenas en salud pública, etc.). Un esquema de funcionamiento y conexiones puede visualizarse en la Fig. 11.1.
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Redes internacionales internacionales Red nacional. PEAC
Distrito UF AC Nivel central
Nivel provincial
UF AC
UF AC
Apoyos
Crisis SP
C. penitenciarios… Hospitales privados privados y concertados
Laboratorio SP
Hospital AC Director gerente Medicina preventiva Jefe guardia. Laboratorio Laboratorio
CCSS
Otros servicios hospitalarios
061 AC 112
Unidades Funcionales (UF):
• Vigilancia epidemiológica. • Sanidad ambiental. • Higiene alimentaria. Laboratorio. • Farmacia y productos sanitarios.
Atención continuada continuada (AC):
• Nivel central-estatal. • Nivel provincial-061provincial-061-112. 112. • Distrito-Hospita Distrito-Hospital. l.
Figura 11.1. Sistema integrado de alerta en el ámbito de salud pública: Andalucía.
Como actividades generales a desarrollar por la Red ante una alerta, podemos citar: • Detección rápida de las alertas por cualquier medio. medio. Incluido el análisis de observados frente a esperados. • Comunicación temprana temprana ante sospecha sospecha de alerta. • Confirmación de que se trata de de una alerta. Análisis del territorio y población población implicados en la misma. • Valoración de la alerta (gravedad, (gravedad, magnitud, alarma social, vulnerabilidad). • Investigación según según protocolo, con rápida toma de muestras. • Adopción de medidas cautelares, de control, de seguimiento y preventivas de incidentes posteriores. • Info Informe rme final de de la alerta. alerta.
Detección. Continuidad. Comunicación • Puntos de detección (en Andalucía): distritos, hospitales, Empresa Empresa pública de emergencia sanitaria (EPES), centros de atención primaria, centros de especialidades, servicios de urgencias, laboratorios, centros de enfermedades de transmisión sexual (ETS), centros sanitarios privados, medios de comunicación, ayuntamientos, usuarios, sanidad ambiental y alimentaria, otros organismos de la Junta de Andalucía, emergencias civiles (teléfono 112), Centro Nacional de Epidemiología, Red de Alerta Europea. • La notificación de una alerta alerta en salud pública desencadena desencadena actuaciones con la finalidad de asegurar la adecuada información de lo sucedido y de lo que puede acontecer, y de adoptar las medidas de control necesarias.
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• Notificación por sospecha. Detección de de problemas y situaciones de riesgo. riesgo. Responsabilidad de la detección en todos los niveles. • Vigilancia y respuesta permanente, permanente, apoyada en teléfonos de de alertas y protocolización, a través de la colaboración de unidades de emergencia sanitaria y de protección civil (Anexo 11-1). • Comunicación de datos datos a tiempo real, mediante soporte informático, base de datos datos única con acceso múltiple, con fichas diferenciadas, grabación de datos iniciales y de la intervención posterior (Anexo (Anexo 11-2). El nivel provincial valida en la aplicación la información para que la vea el nivel central. La aplicación permite que todos los dispositivos y niveles implicados conozcan la alerta.
Respuesta • El nivel local suele ser el que detecta e interviene, inicialmente, ante la mayoría de las alertas, sirviendo los niveles provincial y central de apoyo al mismo. • La respuesta se realiza según según protocolos de la Red de Vigilancia Nacional de cada cada enfermedad, adaptados y consensuados por la red andaluza. • En caso de que el incidente afecte a varios varios distritos u hospitales, la coordinación de la respuesta recae en el nivel provincial. En caso de varias provincias, coordina el nivel central. • Desde el nivel central pueden pueden facilitarse apoyos para la respuesta respuesta a los niveles provincial provincial y local, coordinados por él. Estos apoyos pueden provenir de epidemiólogos formados en cursos especializados en trabajo de campo, o con c on experiencia operativa. • Hay un coordinador coordinador único de la investigación, normalmente normalmente epidemiólogo del distrito o facultativo del servicio de medicina preventiva hospitalaria. • Participa Participación ción de la red de laboratorios laboratorios clínicos hospitalarios hospitalarios y de salud pública, para análisis de muestras biológicas, alimentarias y ambientales. • Portavoz único, en caso necesario, necesario, de la información a la población y medios de comucomunicación.
Seguimiento. Retroalimentación. Evaluación • Los niveles provincial y central tienen como función principal el seguimiento de de la respuesta y de la calidad de la información de las alertas. • Existe retroalimentación permanente de periodicidad semanal, desde los niveles niveles central y provincial, mediante boletines electrónicos con datos de la misma semana de ocurrencia. • Informe final obligatorio de de la investigación realizada, con con propuesta de recomendaciorecomendaciones para control control y prevención. Será conjunto para las diferentes unidades que intervengan. Lo realizará o coordinará la persona responsable de la investigación. La aplicación permite incorporarlo en cada ficha. Los contenidos generales del informe final se presentan en el Anexo 11-3. • Finalización de la alerta. Se especifica especifica en cada protocolo. En general, cuando no existan nuevos casos en un período determinado, se haya finalizado la investigación, o se hayan tomado las medidas de control y realizado el informe final. • Mejora continuada mediante mediante monitorización de indicadores indicadores y actuación por objetivos. objetivos.
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Protocolización de las actuaciones Se realizará sobre la base de: • Protocolos de investigación de brote brote epidémico, de cluster, de exposición a tóxico, o de respuestas a crisis en salud pública. • Protocolos de actuación ante alertas específicas. • Prot Protocolo ocoloss para cada enfermedad. enfermedad. En Andalucía se dispone de un manual de treinta protocolos de actuación ante alertas 6, desarrollados por consenso en la red de vigilancia y con base en la experiencia. La estructura de un protocolo de actuación ante alerta específica se presenta en el Anexo 11-4.
Otras funciones especiales de unidades del sistema • Labo Laborator ratorio: io: – Identificación del germen. Remisión de muestras a laboratorios laboratorios de referencia. Informe de resultados a medicina preventiva hospitalaria según protocolo. – Instrucciones sobre sobre la correcta remisión de las muestras. muestras. • Servi Servicio cio de Medicina Preventiva Preventiva:: – Identific Identificación ación de brotes de enfermeda enfermedades des a partir de los datos suministra suministrados dos por el laboratorio. – Identificación, control y prevención de alertas nosocomiales nosocomiales (en especial legionelosis) en el entorno hospitalario. Colaboración en las alertas extrahospitalarias. – Organización y difusión difusión del sistema de vigilancia y de alertas en su entorno. • Dis Distri trito: to: – Coordinación por el técnico de epidemiología de las actividades de los demás profesionales implicados. Búsqueda de casos y expuestos. Asegurar la toma de muestras y medidas de prevención. • Nivel provin provincial: cial: – Designación de portavoz. portavoz. – Propuesta al nivel central de inmunizaciones inmunizaciones a colectivos poblacionales. poblacionales. – Asegurar la propuesta de medidas cautelares, cautelares, punitivas o de remisión judicial, en caso necesario. – Segui Seguimient miento o de la estr estructur ucturaa fuera del horar horario io labo laboral ral habi habitual tual para atenc atención ión a las alertas. – Potenciación de las actividades de formación sobre vigilancia epidemiológica e investigación de alertas. Difusión de protocolos. • Niv Nivel el centra central: l: – Regulación, coordinación y evaluación evaluación de la calidad del sistema de alertas. – Coordinación de alertas de de la red nacional e internacional. – Establecimiento de protocolos protocolos de alertas. – Integración con otras redes redes de alerta.
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Evaluación de la calidad del sistema Las llamadas no conformidades, u oportunidades de mejora, pueden ser problemas acaecidos en la detección, investigación o en las medidas de control de la alerta. Se analizan las causas con el fin de efectuar mejoras en la organización y prevenir futuros problemas. Pueden considerarse como tales: falta de detección de la alerta, retraso importante en la comunicación, defectos en la investigación (falta de búsqueda activa de expuestos o casos, falta de toma de muestras), defectos en el control o toma de medidas preventivas (medidas cautelares en establecimientos, alimentos), falta de informe final.
Control de calidad del sistema de alertas 5 Presentamos un ejemplo de gestión del sistema mediante indicadores utilizados en Andalucía. Como método de cálculo del porcentaje de consecución de objetivos propuestos, calculamos una media ponderada de los indicadores, i ndicadores, transformándolos previamente en porcentajes de 0% a 100%. Algunos indicadores reciben una valoración inversa (*), porque se prima la detección de alertas con pocos afectados y otras alertas distintas a brotes de enfermedades de transmisión alimentaria, los más habitualmente detectados (Tabla 11.1). Cada indicador aporta un peso distinto. Los pesos pueden variar cada año.
Tabla 11.1. Ejemplo de indicadores para indicador ponderado y análisis anual en el nivel provincial.
Indicador orees de de se sensibilida dad d. Peso: 38%
Tasa de al alertas po por provincia. Tasa de alertas por provincia detectadas en atención especializada. Porcentajes de alertas causadas por enfermedades de transmisión alimentaria(*). N.º de afectados por alerta (*). Porcentaje de casos hospitalizados (*). Porcentaje de alertas de d e ámbito domiciliario/familiar.
Indicadores de calidad de la intervención intervención.. Peso: 47%
Alertas con demora en la intervención < 2 días. Porcentaje brotes de enfermedades de transmisi transmisión ón alimentar alimentaria ia con confirmación de agente. Calidad de la intervención realizada y de los informes finales.
Indica Indi cador dores es de co comu muni nica caci ción ón.. Peso: 15%
Porc Po rcen enta taje je de al aler erta tass inv inves esti tiga gada dass y co con n inf inform ormee fin final al..
Indicador de calidad de la intervención realizada y de los informes finales. Para su elaboración, se eliminan los informes de algunas alertas: un caso de enfermedad de declaración obligatoria (EDO) urgente, clusters, enfermedades de transmisión alimentaria de ámbito domiciliario o de ámbito público con menos de 4 afectados, tuberculosis de ámbito domiciliario, infestaciones, alertas por exposición a tóxicos. Se efectúa una doble evaluación externa a la red de vigilancia (Tabla 11.2).
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Tabla 11.2. Criterios de revisión utilizados para la calidad de la intervención.
0.25 pun 0.25 punto tos: s: 0.5 pun puntos tos:: 1 pun punto to:: 0.55 pun 0. punto tos: s: 1.755 puntos 1.7 puntos:: 0.55 punt 0. puntos os:: 1 pu punt nto: o: 1 pun punto to:: 1.55 punt 1. puntos os:: 1 pun punto to:: 1 punt punto: o:
Existe Exis tenc ncia ia de res resum umen en ini inici cial al.. Detecc Det ección ión tem tempra prana na (en (en func función ión del pro proces ceso) o) tras tras ini inicio cio de sínt síntoma omas. s. Inte In terv rvenc enció ión n en en pri prime mera rass 24 24 hor horas as tr tras as de dete tecc cció ión n de de la la al aler erta ta (0 (0.2 .255 en en 48 48 h). h). Exis Ex iste tenc ncia ia de def defin inic ició ión n de de cas caso o apr aprop opia iada da.. Búsque Bús queda da de cas casos os y de de expues expuestos tos de de forma forma sist sistemá emátic tica. a. Inci In cide denc ncia ia en en gráf gráfic ico o segú según n fech fechaa de ini inici cio o de sín sínto toma mas. s. Exis Ex iste tenc ncia ia de da dato toss en té térm rmin inos os de ti tiem empo po,, lu luga garr y pe pers rson ona. a. Real Re aliz izac ació ión n de de enc encue uest staa epi epide demi miol ológ ógic icaa (0. (0.5) 5) y est estud udio io de ca caso soss y co cont ntro role less (0. (0.5). 5). Dete De termi rmina naci ción ón de de agent agente, e, fuen fuente te,, modo modo de tra trans nsmi misi sión ón.. Adop Ad opci ción ón de me medi dida dass de de con contr trol ol (0 (0.7 .75) 5) o pre preve venc nció ión n fut futur uraa (0. (0.25 25). ). Exis Ex iste tenc ncia ia de con concl clus usio ione ness (0.5 (0.5)/ )/Re Reco come mend ndac acio ione ness ade adecu cuad adas as (0 (0.5 .5). ).
Perspectivas de desarrollo del sistema de alertas Las líneas posibles de avance van ligadas a la integración de redes de la sanidad pública y privada y de otros organismos; desde 2003 a través de un Sistema Integrado de Alertas (SIA) que, en general, comparte características comunes al sistema de alerta que hemos descrito. Se potencia un mayor desarrollo en alertas por efectos adversos asistenciales; mayor implicación de la unidad de emergencias sanitarias y teléfono 112; monitorización de riesgos de ámbito epidemiológico, alimentario, ambiental y tóxico, que previamente formaban parte de un Catálogo de riesgos para la salud pública que se ha adaptado al SIA. También la aplicación info rmación (base de datos de usuario, historia clícomún permitirá la conexión a fuentes de información nica digital, sistema de información geográfica, conjunto mínimo básico de datos de Andalucía (CMBDA), declaración microbiológica, mortalidad, etc.). Otra tarea pendiente es conseguir que la relación ya existente entre los laboratorios clínicos y los de Medicina Preventiva hospitalaria se afiance, mediante la conexión electrónica al SIA de la declaración microbiológica. especializados dos para la investigación de alertas en caso neceLa disponibilidad de apoyos especializa sario ya existe a través de la Red Nacional de Vigilancia, mediante un convenio con la Sociedad Española de Epidemiología y de epidemiólogos andaluces con experiencia operativa, pero se requiere un mayor esfuerzo, y se plantea ya la conveniencia de un equipo de dos o tres personas de apoyo específico inmediato, dependiente del nivel central y con movilidad regional, con funciones, además de formación en este terreno, de apoyo a tareas cotidianas de vigilancia. Yaa se comentó en el capítulo correspondiente la importancia de los sistemas de alerta a la Y hora de la detección y respuesta en situaciones de crisis de salud pública.
SISTEMA DE INFORMACIÓN Antecedentes Uno de los elementos, que desde el punto de vista informático era esencial, fue la integración de la aplicación de datos y de comunicaciones, utilizando un mismo menú para todo el procesamiento.
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El sistema de comunicaciones ha ido cambiando en estos años, desde comunicaciones basadas en módem, con tecnología de BBS tipo FidoNet, pasando por Internet mediante un servidor seguro, hasta su integración en la red de comunicaciones corporativa, una vez desarrollada. En sus últimos momentos, la antigua aplicación informática tenía las siguientes características. • Estaba basada basada en EpiInfo EpiInfo 6 para MSDOS. • Existía una única única aplicación para todos los niveles. • Por necesidades de seguimiento de las EDO EDO urgentes y alertas, alertas, había un circuito paralelo y duplicado, sólo para éstas, que partía del nivel provincial. • Existía transmisión telemática de los datos e integración de los mismos mismos a nivel provincial y central. • Existían listas de distribución para compartir la información. Los elementos más negativos de esta aplicación eran: • Estaba basada en MSDOS, y todos los ordenadores ordenadores tienen ya Windows, Windows, cada vez con más problemas de funcionamiento bajo MSDOS. • No existía aplicación en los hospitales. hospitales. • Sólo se podía modificar la información en en el punto de origen. • No había ninguna trazabilidad trazabilidad sobre el acceso a los datos. Aunque la transferencia transferencia de los datos era encriptada, su acceso era más o menos libre en el ordenador donde estu viera la base de datos. En 2001 se planteó crear una aplicación nueva, más avanzada tecnológicamente, que tuviera en cuenta la existencia de una buena red de comunicaciones corporativa, con comunicaciones entre todos los niveles del sistema sanitario, con el objetivo de realizar una aplicación con base de datos centralizada, accesible desde los distintos niveles de la organización, integrando EDO y alertas de distinto tipo, que pudiera importar declaraciones electrónicas e integrara comunicaciones. Debía tener flexibilidad para definir nuevas enfermedades o alertas, con cuestionarios variables para todas ellas, con una explotación flexible de los datos. La fecha de entrada en vigor ha sido enero de 2003. Las características generales de la aplicación apl icación en funcionamiento son: – Acceso mediante navegador navegador a la intranet corporativa. – Tiene una estructura de datos común y una estructur estructuraa variabl variablee para cada categorí categoríaa o grupo de ellas (p. ej., enfermedades susceptibles de inmunización). Permite conocer datos iniciales y de la respuesta posterior. posterior. – Además de datos, se pueden pueden incorporar documentos documentos variables (informes, imágenes). imágenes). – Integra grabación de datos y comunicación. Cuando se graba un registro, se comunica comunica a los implicados, por la propia aplicación, por correo electrónico o por mensajes a móvil, en función de las actuaciones, del horario y de la relación con el propio sistema. – Importa datos de las declaraciones declaraciones electrónicas de EDO. – Permite exportar para otras aplicaciones ya desarrolladas desarrolladas fuera o para otros otros organismos. organismos. – Expl Explotac otación ión abie abierta, rta, pudi pudiendo endo real realizar izar list listados, ados, distr distribuci ibuciones ones de frec frecuenci uenciaa y tabl tablas as cruzadas. El resultado se presenta en pantalla de navegador. navegador. También se pueden exportar a un formato estándar (CSV).
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– Permite preestructurar los informes finales con una combinación de datos de la propia aplicación y una estructura predefinida.
Resultados en el área de vigilancia epidemiológica La implantación de la aplicación en el área de epidemiología comenzó el 1 de marzo de 2003 para las EDO urgentes, brotes y alertas; a partir del 1 de abril para el resto de EDO. Durante 2003 se han conectado más de 200 usuarios de vigilancia epidemiológica, distribuidos en 34 distritos, 33 hospitales, 8 delegaciones provinciales y servicios centrales. En el primer año de funcionamiento se han grabado grabado 4300 declaraciones de EDO EDO (2 800 ordinarias y 1 500 urgentes), 450 brotes y otras alertas. Estos registros se han iniciado en un 9.5% en las delegaciones provinciales, el 51% en los distritos y el 39% en los hospitales.
Descripción de los diferentes aspectos de la aplicación Organización • Los requisitos para el usuario son muy muy básicos, debe estar dado de alta en la aplicación y tener acceso a la red corporativa (intranet). La interfaz de usuario es un navegador, lo que simplifica la implantación de la aplicación. • El control de la accesibilidad resuelve resuelve el acceso de diferentes niveles niveles administrativos administrativos (distritos, hospitales, delegaciones provinciales y servicios centrales) y de diferentes áreas de trabajo (higiene alimentaria, sanidad ambiental, vigilancia epidemiológica, promoción de salud o gestión sanitaria). Desde los diferentes niveles o áreas se accede a la misma información. La aplicación resuelve la existencia de unidades ectópicas (p. ej., la coordinación regional de un problema en una delegación provincial u hospital). • Integra todas las alertas alertas contempladas en el Sistema Sistema Integrado de Alertas (epidemiológicas, alimentarias, ambientales, gestión asistencial, medicamentos y productos sanitarios). • Cada área gestiona sus propias alertas, aunque aunque hay alertas comunes. Por ejemplo, el área de higiene alimentaria (HA), el SCIRI (Sistema de Intercambio Rápido de Información), o vigilancia epidemiológica (VE), casos de enfermedad meningocócica. Hay alertas comunes a dos o tres áreas, como los brotes de tooxiinfección alimentaria, comunes a HA y VE, los brotes de origen hídrico, hídrico, comunes a VE y sanidad ambiental, los brotes brotes de infección nosocomial, comunes a VE y gestión asistencial. Cada área tendrá, por tanto, acceso a la información de todas las áreas. • En el caso de vigilancia epidemiológica están integrados integrados todos los circuitos circuitos propios (EDO, antiguo circuito de alerta provincial, centinela de gripe) y los registros (lepra, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). El único circuito que no está integrado es el de SIDA, aplicación desarrollada de forma muy específica. • Integra todos los tipos de alerta epidemiológica epidemiológica (EDO urgente, urgente, brotes, clusters y otros tipos). Las EDO urgentes están consideradas en la aplicación como alertas.
Integración con otras aplicaciones corporativas La aplicación informática consiste en una aplicación web con acceso a una base de datos centralizada. Es una aplicación conectada con otros sistemas de información corporativos:
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• Tablas de valores (centros declarantes, enfermedades) enfermedades) que no son propias propias de la aplicación, sino las existentes en el repositorio general de datos del sistema. • Base de datos de usuarios usuarios del servicio andaluz de salud, salud, de la que se extraen los datos demográficos de una declaración, bien automáticamente a partir del número de tarjeta sanitaria, o buscando a partir del nombre. • Historia de salud digital, mediante mediante declaraciones electrónicas de EDO. EDO. El sistema es pasi vo, ya que requiere que el médico realice la declaración. Existen 2 aplicaciones de centros de salud, con una cobertura de más del 90% de la población, la antigua aplicación (TASS) está siendo sustituida por una nueva (DIRAYA), de alcance mayor y tecnología más actual en cuanto al funcionamiento en red dentro de todo el sistema. Actualmente está implantada la declaración electrónica en atención primaria (AP) y urgencias de AP. En un futuro próximo, cuando la nueva aplicación esté totalmente implantada, alcanzará también a consultas externas y urgencias hospitalarias. • No se ha resuelto todavía la conexión o declaración declaración de hospitalización ni de laboratorio, laboratorio, ya que para éstos, además de los diferente diferentess sistemas operati operativos vos existente existentes, s, habrá que desarrollar criterios de búsqueda y de cribado. • Sistema de información geográfico corporativo, que que ofrecerá resultados resultados directamente de la aplicación, convirtiéndose en una herramienta más de explotación nuestra. • Alimentará el almacén de datos sanitario sanitario (datawarehouse), para su uso en el cuadro de mando estratégico, y en los cuadros de mando operativos o módulos de tratamiento integrado.
Control de accesos y seguridad La aplicación tiene distintos elementos de seguridad para preservar la confidencialidad de los datos: • Las comunicaciones por la red red (incluso intranet) son cifradas mediante un certificado. • Los usuarios deben deben pertenecer a las distintas áreas y estar dados de de alta en la aplicación. El criterio es asignar a cada persona un nombre de usuario, evitando usuarios genéricos. • Se registra la trazabilidad de los accesos a la aplicación. • Las pantallas no muestran muestran información confidencial, confidencial, para evitar que de de forma accidental se lean nombres o direcciones.
Grabación de datos • El contenido y accesibilidad accesibilidad es específico de cada tipo de alerta, sin embargo embargo hay datos comunes a todos los tipos de alertas y hay alertas con accesibilidad desde distintas áreas. • Los cuestionarios cuestionarios de grabación tienen una estructura estructura común y otra variable, específica específica del tipo de EDO o alerta. • La estructura común es fija, no modificable por los usuarios usuarios administradores de de las áreas. • Las fichas específicas son abiertas, abiertas, definibles por usuarios usuarios administradores de las áreas. La aplicación tiene una herramienta de mediana complejidad que permite crear nuevos tipos de alerta (y su correspondiente ficha específica). Es posible añadir un archivo de ayuda específico para cada tipo de alerta.
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• La ficha permite almacenar archivos relacionados relacionados con la alerta alerta o declaración (informe final, gráficas, etc.). • Las alertas deben ser validadas por cada escalón superior. Validadas Validadas en el sentido administrativo de control de la información.
Comunicaciones En relación con los datos, existen comunicaciones (mensajes) automatizadas a los usuarios, informándoles de nuevos registros o modificaciones (cuando son alertas). Estas comunicaciones a los usuarios se pueden realizar mediante la aplicación, correo electrónico o mensajes SMS a móvil. Hay una serie de comunicaciones automáticas cuando se produce una alerta nueva o cuando se producen modificaciones (si así está establecido en ésta). Se pueden configurar otra serie de comunicaciones a usuarios que acceden menos frecuentemente a la aplicación, mediante correo electrónico o mensaje a móvil. La aplicación también permite elaborar mensajes manualmente, de forma que un usuario puede enviar un mensaje a otro sobre algo relacionado con algún registro, declaración o la aplicación. Cuando se accede a la aplicación aparecen todos los mensajes que no se han leído (automáticos comunicando alertas nuevas o modificaciones de alertas y manuales realizados por algún otro usuario).
Explotación En cuanto a la explotación, se optó porque la aplicación, en una primera fase, resolviera consultas básicas mediante tabulaciones de dos variables o mediante listado y exportación de campos para su análisis en otros programas. Existe una opción general que permite realizar tablas cruzadas sobre dos variables seleccionadas por el usuario, estableciendo los criterios de selección que se desee. Existe una herramienta para los administradores de áreas que permite crear consultas para todos los usuarios. Cuando un usuario llama a una de estas consultas, le muestra la misma con los datos a los que tiene acceso. Estas consultas pueden ser: • Listados (generales (generales o específicos) que se pueden visualizar visualizar o exportar para su análisis con otras herramientas. Se suelen hacer dos tipos de listados, unos cortos, sobre lo ocurrido en los últimos días, o de control de calidad para ciertas variables, y otros más largos, con todas las variables de interés para el análisis de una ficha determinada, que es la que se utiliza para exportar y analizar los datos fuera de la aplicación, o enviarlos al CNE. • Tablas cruzadas. Se elaboran las tablas cruzadas más comúnmente utilizadas, de forma que resulte más rápido consultar una tabla concreta (por ejemplo, declaraciones por distrito o declaraciones por semana). Además, existe la posibilidad de incorporar consultas específicas más complejas, desarrolladas por la empresa adjudicataria, de las que ya existen unas veinte.
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Líneas de evolución Hay dos aspectos importantes que no se han resuelto bien en la aplicación y que merece la pena considerar y, probablemente, desarrollar: • Recogida de información cualitativa de seguimiento, seguimiento, como si fuera el el seguimiento de una historia clínica. Es útil reunir información cualitativa, a veces imprescindible para contar con aspectos intangibles que ayudan a entender verdaderamente una alerta, más allá de los datos recogidos en campos que permiten su análisis. Tradicionalmente este tipo de información se recoge en los campos de observación, pero éstos no permiten registrar quién introduce esa información. En la unidad de vigilancia epidemiológica del Gobierno vasco, en Bilbao 7, se desarrolló una pequeña aplicación web que permite compartir información cualitativa de una alerta. En el desarrollo de la misma se organizaron categorías de información que permiten acceder a la información cualitativa, mediante enlaces a los datos guardados en otras aplicaciones. • Profundizar en la recogida recogida dinámica de la información. Aunque Aunque nuestra aplicación permite recoger datos sobre el dinamismo de una alerta, por propia experiencia se tiende a recoger ésta de forma estática, ya que, entre otras cosas, rellenar campos de fecha sobre el momento en que se realizan los procedimientos suele ser un aspecto tedioso. Si el uso de la aplicación fuera más dinámico, vinculado a la realización de procedimientos, se podría avanzar en la recogida automática de las fechas en que se realizan estos procedimientos. Nuestra aplicación se encuadra dentro de lo que actualmente se llama aplicaciones de tipo WorkFlow o de flujo de trabajo. Existen incluso programas comercializados para este tipo de usos. Esta clase de metodología se ha desarrollado para el seguimiento de expedientes o procedimientos. Habrá que profundizar en el conocimiento de estos métodos para sacar un mayor rendimiento. El otro gran avance que deberá realizarse es en la detección de alertas, mediante el análisis de los datos de vigilancia, orientado a la detección precoz de brotes o agrupaciones de casos, utilizando procedimientos clásicos en vigilancia, realizando salidas automatizadas de, por ejemplo: listados selectivos, exceso de casos, alertas de la semana, mapas y modelos predictivos (ARIMA). Otro aspecto, más novedoso y con grandes posibilidades de desarrollo, es el avance en la vigilancia activa, realizando vigilancia sindrómica mediante Sistemas expertos8. Éstos consisten en la vigilancia de casos observados frente a esperados en urgencias. La vigilancia no se realiza sobre enfermedades específicas, sino sobre síndromes generales (respiratorios, (respiratorios, diarrea, hemorrágicos, encefalitis, exantemas, víricos, etc.) partiendo de información ya informatizada por otros motivos.
Discusión, conclusiones, dudas • La accesibilidad mediante la intranet tiene tiene como inconveniente el propio propio tráfico de red. Como en la propia implantación de Internet, el círculo exponencial de uso de la red hace que se produzcan fases de crecimiento/saturación. • La integración de las bases de datos datos y comunicaciones tiene el riesgo de que un exceso de señal acabe por ser simplemente ruido. Será el uso de la aplicación al 100% lo que
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permitirá comprobar la eficiencia del sistema para diferenciar la señal del ruido, y conseguir mantener esta aplicación como única fuente de información para todo el sistema. • Existe la tendencia perversa de de creer que el sistema de información información lo resuelve todo. El sistema de información debe ser una herramienta de ayuda (cuanto mejor herramienta, más ayuda) a un trabajo profesional. A veces también estos sistemas se cargan de excesi va información, verdaderamente necesaria, introducida por la propia dinámica informática. • Gran parte de la información que manejamos es información sensible, siendo siendo necesario mantener un equilibrio entre las restricciones y la complejidad. Hay que valorar la recogida de información sensible, que realmente luego no es necesaria para el análisis de los datos. • La historia de la informática ha pasado por distintas fases. fases. Desde una inicial, basada en MainFrame, organizada en centros de cálculo o de proceso de datos (CPD), a una más distribuida, basada en PC, a la que nos incorporamos en su momento la mayoría de los profesionales de la vigilancia. La tecnología actual, basada en redes y clientes web, tiende a sustentarse en bases de datos complejas y desarrollos informáticos avanzados. Gran parte de nosotros (los profesionales de la vigilancia) no estamos familiarizados con estos soportes ni herramientas, ni contamos con experiencia suficiente que permita sacar el máximo provecho a los análisis funcionales que hay que realizar. Por ello, sería importante encontrar una forma de compartir experiencia en este campo entre los profesionales de la vigilancia de las comunidades autónomas.
BIBLIOGRAFÍA 1
Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe referente a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica realizado a petición de la Comisión del Parlamento para la Mejora de la Seguridad y de la Calidad en el Sistema Nacional de Salud. 2 Decisión 2000/57/CE de la Comisión, de 22 de diciembre de 1999 relativa al sistema de alerta precoz y respuesta para la vigilancia y control de las enfermedades transmisibles. 3 Propuesta 2003/0174 (COD) de Reglamento del Parlamento Europeo y del Consejo por el que se crea un Centro europeo para la prevención y el control de las enfermedades. 4 ORDEN SCO/564/2004, de 27 de febrero, por la que se establece el sistema de coordinación de alertas y emergencias de Sanidad y Consumo. BOE núm. 56 del 5 marzo 2004. 5 Decreto 66/1996 de la Consejería de Salud de Andalucía, por el que se constituye en la Comunidad de Andalucía el Sistema de Vigilancia Epidemiológica y se determinan normas del mismo BOJA núm. 35 de 19 de marzo 1996 y Orden de desarrollo de 19 de diciembre de 1996, ( BOJA del 19 de marzo de 1996). Modificada por la Orden de 17 de junio de 2002. 6 Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía (SVEA) Guillén, J coordinador. Protocolos de alerta epidemiológica. 2003. I-3. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Consultable en www.juntadeandalucia.es/salud 7 Ventajas de la implantación de una «web interna» en un servicio de epidemiología, comunicación 145 de la reunión de la SEE en Toledo 2003. 8 V Valencia alencia R, Roman E, García León J y Guillén J: Sistemas de alerta: una prioridad en vigilancia epidemiológica. Gaceta Sanitaria 2003; 17-6:520-521.
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ANEXO 11-1. ALERT ALERTAS AS EPIDEMIOLÓGICAS EPIDEMIOLÓGICAS FUERA DEL DEL HORARIO LABORAL LABORAL Se canalizará la declaración urgente de alertas en salud pública (casos de enfermedades urgentes, brotes y riesgos para la SP) que tengan lugar fuera del horario laboral normal (entre las 15 y las 8 horas, fines de semana y festivos). La EPES permite un funcionamiento de 24 horas, a través de un teléfono provincial único, atendido por personal preparado para priorizar según gravedad. También permite localizar telefónicamente a posibles afectados por un proceso mediante la búsqueda activa en centros sanitarios, o a tributarios de medidas preventivas. Las normas de coordinación entre la red de vigilancia epidemiológica y la EPES son: • La EPES facilitará un número número de teléfono único provincial provincial y asegurará que un médico médico tome las decisiones de la pertinencia de la derivación inmediata o no de la alerta. En caso de derivación inmediata, decidirá sobre localización del nivel local o provincial • El nivel provincial difundirá el el teléfono único, actualizará un listado de los teléfonos teléfonos de alerta y se coordinará con la EPES para la actualización del protocolo de derivaciones, y evaluación de actuaciones realizadas. • En caso de llamadas al centro coordinador coordinador en horario laboral laboral normal, éstas se remitirán automáticamente al distrito o delegación, según la procedencia de las mismas. Ejemplos de situaciones susceptibles de intervención inmediata: 1. 2. 3. 4.
Situacion Situac iones es que que genera generan n alarma alarma social social.. Catástrofes Catás trofes.. Agreg Agregación ación de falleci fallecimient mientos. os. Brotes Bro tes de intox intoxica icació ción n por plaguic plaguicida idas. s. Tooxiin To oxiinfecció fección n alimentaria alimentaria tras consumo consumo en establecimien establecimiento to público, público, romerías, romerías, fiestas o ferias. Enfermedades de transmisión alimentaria por alimento comercializado. Irregularidades graves en alimentos comercializados. Agregación de brotes de enfermedades de transmisión alimentaria domiciliarios. Casos de triquinosis, botulismo o brucelosis de origen alimentario. 5. Brote Brotess de gastro gastroenter enteritis itis con con posible posible origen origen común común.. 6. Casos de otra otra enfermedad enfermedad de declaración declaración urgen urgente. te. En especial, especial, legionelosis legionelosis,, enfermedad meningocócica, reacción posvacunal grave. Sospecha de rabia animal. 7. Accid Accidente ente medioambie medioambiental: ntal: escape escape de gases, vertidos vertidos tóxicos, tóxicos, contaminació contaminación n masiva de aguas, etc.
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ANEXO 11-2. MODELO MODELO DE DECLARACIÓN DECLARACIÓN DE ALERT ALERTA A
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ANEXO 11-3. INFORME INFORME TÉCNICO FINAL FINAL ANTE UNA ALERT ALERTA A Durante el proceso de identificación, investigación y control de un brote epidémico, se genera una información de gran interés para diversos propósitos. Es necesario agrupar esta información (que puede estar dispersa) en un informe final que sea lo más comprensible posible para quienes lo utilicen con posterioridad. Por tanto, el informe sirve como instrumento para sistematizar y revisar las actividades realizadas y comunicar los hechos, actuaciones y recomendaciones a instituciones con competencias en desarrollar medidas de prevención, y también a reuniones y revistas científicas, o como material docente. Los apartados a incluir en el informe son comunes a los de cualquier comunicación de una investigación científica, comprenderá una descripción de los factores desencadenantes, evaluación de las medidas tomadas para el control y las recomendaciones para la prevención de episodios similares en el futuro. Su contenido seguirá una secuencia directa lo más clara y simple posible, especificando si los hechos han sido probados. INTRODUCCIÓN: motivos por los que que se realizó la investigación, hechos que hicieron hicieron sospechar la ocurrencia de la alerta, quién y cuándo lo detectó y notificó, cuándo y dónde aparecieron los primeros casos y características. Antecedentes de alertas por ese problema en la misma área geográfica. CARACTERÍSTICAS DEL LUGAR: características demográficas geográficas, económicas, sociales, de saneamiento, medio ambiente o distribución del alimento, así como acontecimientos anteriores. METODOLOGÍA: cómo se ha confirmado que es un brote, criterios para la definición de caso, métodos diagnósticos complementarios, localización de los casos y, en su caso, selección de controles, encuesta realizada, métodos estadísticos utilizados en el análisis. RESULTADOS: se incluyen los apartados descriptivo y analítico de la investigación, sobre la base del protocolo de investigación de la alerta. DISCUSIÓN: a partir de lo anterior, análisis de hipótesis que pudieran explicar las causas y factores de ocurrencia, explicando su aceptación o rechazo. CONCLUSIONES: causas o factores que han determinado la aparición aparici ón del brote. MEDIDAS DE CONTROL: que se han adoptado y las que, a nuestro juicio, hubieran sido útiles pero no se han tomado, y las dificultades encontradas para su ejecución. RECOMENDACIONES PARA: PARA: reducir o eliminar el problema actual, si éste no ha sido definitivamente resuelto. Prevenir problemas similares en el futuro y otros puestos de manifiesto. Detectar y actuar ante situaciones de este tipo de una forma eficaz y eficiente, en función del tiempo (corto, medio y largo plazo) y quien las debe ejecutar. RESUMEN: se presentará al inicio, previo a la introducción. introducción. AGRADECIMIENTOS Y BIBLIOGRAFÍA.
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ANEXO 11-4. INSTRUCCIONES INSTRUCCIONES PARA PARA LA ELABORACIÓN ELABORACIÓN DE PROTOCOLOS PROTOCOLOS ESPECÍFICOS PARA ALERTAS A. CONCEPTO DE ALERTA ALERTA (SEGÚN CADA CAUSA) • Definir Definir,, para la enfermedad o problema de salud, salud, qué es una alerta. • Expresar los distintos ámbitos ámbitos de aparición o situaciones diferenciales a tener en cuenta: legionelosis nosocomial, TIA domiciliar, o en establecimiento público, tuberculosis en guardería o familiar, brote de enfermedad con transmisión hídrica de ámbito poblacional, etc. • Definición de caso y sus tipos (probable, confirmado...). B. DETEC DETECCIÓ CIÓN N DE DE ALERT ALERTA A • Mecanismos por los que que se puede identificar la alerta de la enfermedad o problema específico: quién, dónde y cómo. Posibles proveedores de información. • Identificar actuaciones para aumentar la sensibilidad sensibilidad y oportunidad. oportunidad. C. COMU COMUNI NICA CACI CIÓN ÓN • Especificar los criterios y unidades destino destino de la comunicación. comunicación. • Situaciones de comunicación urgente a la red asistencial. asistencial. Quién lo autoriza. D. DIAGN DIAGNÓSTI ÓSTICO CO DE ALERT ALERTA A • Actuac Actuacione ioness para confirmar la alerta. alerta. • Tipo de muestras a tomar. tomar. Laboratorios de referencia. E. ORGANI ORGANIZAC ZACIÓN IÓN DE REC RECURS URSOS OS • Quiénes participan en la intervención: intervención: nivel de la red, red, unidades (epidemiología, (epidemiología, veterinaria, ambiental). Otros organismos: ayuntamiento, agricultura. • Qué funciones funciones tendría tendrían. n. F. MEDIDA MEDIDASS DE AISLAM AISLAMIEN IENTO TO O DE PROTEC PROTECCIÓ CIÓN N • Medid Medidas as de aislamien aislamiento. to. • Medidas cautelares en establecimientos, alimentos, intervención judicial, expediente administrativo.... • Quimioprofilaxis e inmunización: inmunización: situaciones en los que están están indicadas. • Otras medid medidas. as. G. BÚSQUEDA BÚSQUEDA ACTIV ACTIVA A DE MÁS CASOS CASOS • Medidas a tomar, tomar, tanto en el entorno inmediato (búsqueda, (búsqueda, investigación de foco...) como en la red asistencial. • Definir si se buscan casos casos clínicos o diagnósticos de de laboratorio. H. INVESTIGAC INVESTIGACIÓN IÓN DE DE ANTECED ANTECEDENTES ENTES • Investigac Investigación ión de la fuente de infección, factor de riesgo, posibles lugares de exposición. exposición. • Modelo de encuesta más adecuado. I. FINA FINALI LIZA ZACI CIÓN ÓN DE LA AL ALERT ERTA A • Indicar cuándo y criterios para considerarla finalizada. • ¿Requerimiento de informe informe provisional? Plazo. ¿Con ¿Con qué información?
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J. MEDIDAS DE CONTROL O PREVENCIÓN PREVENCIÓN A POSTERIORI • Primeras acciones a tomar de inmediato tras la comunicación de la alerta. • ¿Cómo puede evitarse la repetición en el mismo ámbito geográfico y/o poblacional?, ¿en otros ámbitos? • ¿Pueden encuadrarse estas estas medidas o recomendaciones recomendaciones en algún programa establecido del sistema sanitario o de otros organismos? K. RECO RECOME MEND NDAC ACIO IONE NESS • Errores más frecuentes frecuentes que se cometen en la intervención. ¿Qué suele suele fallar? Problemas de coordinación. • Primeras medidas a tomar de de inmediato tras la comunicación de de la alerta. L. BIB BIBLIO LIOGRA GRAFÍA FÍA DE AYUD YUDA A M ANEXOS • Modelo de encuesta encuesta para la recogida recogida de la información. • Otros documen documentos tos de ayuda. ayuda.
CAPÍTULO
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Hacia las Tecnologías de la información y la comunicación Javier García León
INTRODUCCIÓN De la paloma mensajera a las comunidades de prácticas La vigilancia en salud pública ha utilizado los medios que la tecnología ha puesto a su disposición en cada momento para obtener, analizar y transmitir datos e información. Durante más de un siglo, los medios utilizados en las comunicaciones fueron el correo postal y el telégrafo, el soporte el papel y los medios de cálculo manuales. El uso masivo del teléfono para compartir datos e información se limita sólo a las últimas décadas. La introducción de estas tecnologías era un proceso lento que tardaba décadas, lo que permitía su asimilación por los servicios de salud pública. Se desarrollaron sistemas de información específicos para la vigilancia epidemiológica altamente burocratizados (lo que garantizaba por otra parte su continuidad), que fueron pioneros entre los sistemas de información sanitaria; sólo fueron precedidos por los sistemas de información sobre sanidad marítima para tener datos sobre la importación de enfermedades cuarentenales y las estadísticas del movimiento natural de la población. Tras décadas sin cambios en los medios tecnológicos disponibles, la introducción de los ordenadores, en los años sesenta y setenta del siglo pasado, tuvo un limitado impacto en la vigilancia epidemiológica. Este impacto i mpacto se dejó sentir únicamente en los niveles centrales de los servicios de salud pública, sin que implicase una modificación sustancial en la forma de realizar el trabajo; la dependencia de los centros de cálculo limitaba realmente la disponibilidad de los datos. La informatización de grandes bases de datos, como ocurrió en España en 1975 con respecto al movimiento natural de la población, no tuvo repercusión real en los usuarios de esta información hasta, al menos, una década más tarde.
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El cambio más importante se produjo en la década de los ochenta con los microordenadores y los programas informáticos específicamente pensados para vigilancia epidemiológica (EPIINFO). Con respecto a las tecnologías anteriores se acortó el período de tiempo transcurrido hasta su empleo sistemático fue posible para los epidemiólogos realizar fácilmente, con estas herramientas, los trabajos que realizaban anteriormente de una forma manual, con respecto al almacenamiento, tabulación y análisis de los datos, destacándose el aumento espectacular de estudios de casos y controles en la investigación de campo, al estar incorporados en programas informáticos de fácil uso. La conexión posterior entre ordenadores a través de la línea telefónica convencional facilitaba otro elemento fundamental de la vigilancia: la transmisión de datos e información. Esta nueva situación liberó a los usuarios de la dependencia de los centros de cálculo y los hizo autónomos para realizar por sí mismos programas informáticos, como soporte para sus sistemas de información; ello tuvo por efecto la proliferación p roliferación y atomización de los sistemas de información, desarrollados independientemente unos de otros e incapaces de comunicarse entre sí 1. Durante los años noventa, la conexión de los microordenadores mediante redes locales supuso un gran avance para almacenar y compartir datos, pero posiblemente el mayor impacto fue el correo electrónico, al facilitar l a comunicación entre los profesionales hasta unos niveles antes insospechados, insospechados, en lo que se dio en llamar la «aldea global»; las listas de distribución son un legado de aquella época, su impacto en vigilancia se pone de manifiesto tanto en el plano internacional con la lista Promed con más de 20 000 personas suscritas, como en los ámbitos regionales; tal es el caso del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía (SVEA) que dispone desde 1996 de una lista de distribución que incluye a más de 100 profesionales implicados en vigilancia en salud pública y otra lista de más de 400 a los que se distribuye todos los viernes, a las 15.00 horas, el «SVEA. Informe Semanal»2. Además de la infor información mación compart compartida ida a través del correo elect electrónico, rónico, con los servic servicios ios web aumentó la disponibilidad de información científica al aumentar el acceso a las bases de datos documentales. Por otra parte, se facilitó la difusión electrónica de información de vigilancia, aunque en general no con la intensidad que las nuevas herramientas posibilitaban, al no modificarse los procedimientos de difusión 3. Las conexiones a través de redes de banda ancha ofrecieron unas posibilidades de comunicación sin precedentes es el mundo de Internet que se popularizaría pocos años después 4. El desarrollo de las redes ha permitido evolucionar desde un puesto de trabajo aislado a los sistemas de información integrados, para lo que ha sido necesario desarrollar estándares sobre la estructura de datos y protocolos de comunicación entre distintos equipos o sistemas informáticos. Mientras que los estándares sobre el intercambio de información están bien definidos desde el punto de vista informático, no ocurre lo mismo desde la funcionalidad y definiciones de los datos. Además de avanzar en la integra integración ción de sistemas 5, se están desarrollando comunidades virtuales de aprendizaje (communities of practice): grupos de personas unidas informalmente para compartir experiencia y pasión por una tarea en común 6, aportando experiencia y conocimiento, abordando los problemas de una forma creativa; los participantes aprenden juntos centrados en la solución de un problema relacionado con su trabajo. Este tipo de organización, facilitado por las nuevas tecnologías, ofrece grandes oportunidades para su desarrollo en organizaciones como las de salud pública, al igual que lo ha hecho en otras organizaciones también basadas en la gestión del conocimiento, y puede motivar la aparición de nuevos modelos organizativos más creativos.
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De la tecnología a la innovación La velocidad con la que aparecen y están disponibles las nuevas tecnologías está aumentando progresivamente, siendo superior a la capacidad de las organizaciones para incorporarlas; la integración de sistemas, por ejemplo, está resuelta desde el punto de vista tecnológico desde hace algunos años, pero su implantación real es muy limitada; lo mismo podríamos decir de aspectos tan variados como el acceso remoto a bases de datos, las videoconfer video conferenci encias as o los l os centros cen tros de atenció at ención n telefóni tel efónica ca a los usuario us uarioss de los l os sistemas sis temas sanit sanitaarios. Se produce, por tanto, un retardo entre la disponibilidad de una tecnología y su incorporación al trabajo cotidiano, por lo que estamos incorporando tecnologías que de hecho estaban ya disponibles hace unos años. En el campo concreto de la salud pública en general, y de la vigilancia en salud pública en particular, la incorporación de las nuevas tecnologías al trabajo habitual es lenta debido a la inadecuada formación en esas tecnologías, la ausencia de herramientas de e-salud orientadas a la salud pública y las limitaciones presupuestarias 7. La tendencia actual es desarrollar sistemas de información integrados para todo el sistema sanitario, incorporando además, simultáneamente, múltiples tecnologías para: transmisión de imágenes, datos, voz y mensajes SMS, almacenamiento, transmisión y análisis de datos, e incorporación automática de los mismos en los sistemas de información geográfica y de soporte a la toma de decisiones. En este contexto no es viable el desarrollo de sistemas de información para vigilancia aislados de los desarrollos corporativos de los l os sistemas sanitarios; los nuevos sistemas han de dar respuesta tanto a las necesidades derivadas de la atención al apaciente, como de la vigilancia en salud pública. En lugar de hablar de sistemas de información específicos para vigilancia epidemiológica, parece más adecuado referirse a la incorporación de nuevas tecnologías para la vigilancia. Este ingreso es necesario contemplarla en el contexto más general de su incorporación en los sistemas sanitarios. Pero la tecnología por sí misma no supone un avance para nuestra organización; por ello es preciso considerar las tecnologías de la información como un elemento más dentro de la innovación en vigilancia: innovación de conceptos, métodos, procesos, herramientas, organización y gestión, acordes con la visión que tengamos de dónde queremos llegar. Esto nos marcará la misión a desarrollar y las tareas. La innovación implica forzosamente una adecuada gestión de los datos para convertirlos en información y ésta en conocimiento útil para la toma de decisiones en salud pública, en un entorno, progresivamente de mayor complejidad social, política y científica8. La plena incorporación de las tecnologías de la información y comunicación (TIC) en vigilancia no es ya una apuesta estratégica de futuro, sino una necesidad inmediata de fortalecimiento de la infraestructura imprescindible para prestar un servicio adecuado a la sociedad 9. La tecnología no se puede desplegar en el vacío; no aportará nada si se limita a automatizar los procesos ineficaces ya existentes: las tecnologías no mejoran los procesos, son las personas quienes los mejoran. 10 Para innovar en nuestras organizaciones es preciso mejorar la formación de los profesionales de salud pública en nuevas tecnologías e implicarlos en la coordinación de actividades relacionadas con la arquitectura de la información, definición de estándares, riesgos digitales, buenas prácticas e investigación11.
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LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN EN LOS SISTEMAS SANITARIOS Dado que la incorporación de las nuevas tecnologías en vigilancia en salud pública ha de estar integrada con la incorporación de las mismas en los sistemas sanitarios respectivos, es necesario tener en cuenta cuáles son las tendencias actuales en los mismos; es lo que se ha denominado e-salud: empleo de tecnologías de la información y la comunicación en el amplio rango de funciones que afectan a la salud. Revisando la situación en distintos países se observa una tendencia general, pero con distinto nivel y velocidad en su desarrollo 12. La tendencia general es el paradigma digital, entendido éste como un proceso organizativo mediante el cual los sistemas sanitarios incorporan a sus funciones corporativas los sistemas y las tecnologías digitales de la información y comunicación, como escenario y motor de cambio y como modelo de integración tecnológica orientada al ciudadano. En el caso concreto del Sistema Sanitario Público de Andalucía, su objetivo es integrar los sistemas y las tecnologías de la información y la comunicación en una visión holística de conexión, estandarización, homologación, normalización y certificación del software y y hardware existentes13.
Red corporativa de telecomunicaciones El elemento básico sobre el que se sustentan todos los nuevos desarrollos de e-salud es la red corporativa de telecomunicaciones del sistema sanitario (generalmente común para toda la administración pública), constituida por el conjunto de infraestructuras y servicios de telecomunicaciones, tanto de voz como de datos e imágenes, que sirven de soporte para el intercambio de información. Estas redes han de tener garantizada su disponibilidad permanente, cubrir todo el territorio y mantener unos elevados estándares de seguridad. La Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud 14 crea la red de comunicaciones del Sistema Nacional de Salud, para transmitir a través de ella información relativa al código de identificación personal único, las redes de alerta y emergencia sanitaria, el intercambio de información clínica y registros sanitarios, la receta electrónica y la información necesaria para la gestión del fondo de cohesión sanitaria, así como aquella otra derivada de las necesidades de información sanitaria en el Sistema Nacional de Salud. Éste es, por tanto, el instrumento de intercambio de información de la Red Nacional de Vigilancia en Salud Pública, a partir de la cual se produce la conexión con la red europea, EUPHIN 15, destinada al intercambio de datos de salud pública entre los estados miembros de la Unión Europea y entre éstos y las instituciones comunitarias.
Base de datos de usuarios La disponibilidad de estas redes de comunicación en los sistemas sanitarios hace posible la creación de una base de datos única de usuarios, centralizada pero con acceso ampliamente descentralizado, tanto como lo sea nuestra red de comunicaciones. En esta base de datos hay una identificación unívoca de los ciudadanos y contiene, de manera normalizada, los datos básicos de identificación del titular de la tarjeta, del derecho que le asiste en relación con la prestación farmacéutica y del servicio de salud o entidad responsable de la asistencia sanitaria.
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Con la información de esta base de datos se emite la tarjeta sanitaria individual, llave de acceso al sistema desde cualquier punto de nuestra red. La base de datos de usuarios abre nuevas posibilidades para la práctica de la vigilancia, dado que permite obtener de la misma los datos demográficos de los pacientes e incorporarlos en los sistemas de información de vigilancia, evita la duplicidad de casos y facilita la incorporación de información, sobre un ciudadano, obtenida desde distintos sistemas; además, permite identificar personas que cumplan determinados requisitos para incluirlas en trabajos de campo.
Historia de salud digital Las redes de comunicación, la base de datos de usuarios centralizada y la tarjeta individual, sientan las bases para el siguiente paso: la historia de salud digital, centralizada y única para cada ciudadano, que integra toda la información sobre su salud para que esté disponible, dónde y cuándo se precise para prestarle atención, accesible desde cualquier punto de nuestra red, y que facilita el trabajo y la comunicación entre los profesionales para compartir información. La historia de salud digital será en poco tiempo la principal fuente de información sanitaria; aunque desde hace varios años existen experiencias puntuales en centros sanitarios concretos, la implantación a nivel general es limitada, pero será a finales del año 2004, cuando su implantación sea una realidad en los centros de salud de Andalucía. Su incorporación generalizada en atención especializada será más lenta, si bien en nuestro caso se dará prioridad a las consultas externas y de urgencias. Se abren así nuevas posibilidades a la vigilancia en salud pública. Se facilita la declaración automática de casos de enfermedad a los sistemas de vigilancia y se permite el desarrollo de nuevos planteamientos en vigilancia, como la vigilancia de síndromes o la monitorización de sucesos centinela. Pero posiblemente el aspecto que más impacto pueda tener en salud pública es el análisis de sus bases de datos al ser, sin lugar a dudas, las de mayor interés para el análisis epidemiológico. Con la tecnología actualmente disponible, el mecanismo adecuado para la explotación de estas bases de datos es la utilización de herramientas de soporte a la toma de decisiones. En la sociedad de la información lo importante no es gestionar una fuente de información, sino tener acceso a la misma; estas bases de datos no están ubicadas en los servicios de salud pública, pero desde el punto de vista de la vigilancia en salud pública, es fundamental tener influencia en las decisiones sobre la explotación de los datos y en el acceso a los mismos como usuario. El análisis de esta información, en un sistema sanitario público de cobertura universal, puede ayudarnos a dar el salto desde la vigilancia de casos a la vigilancia de la salud en las poblaciones y colectivos, lo cual exige un cambio tanto en el objeto de la vigilancia como en sus conceptos y métodos y, por tanto, en su organización; este salto no será posible si no se establecen alianzas con los proveedores y usuarios de nuestra información.
Centros de tele-atención El teléfono e Internet están permitiendo el uso de nuevos canales de comunicación para la atención, no presencial, a los ciudadanos por los servicios sanitarios; éste es el caso de los centros de atención telefónica, los servicios de acceso libre l ibre en la web y los servicios ofrecidos
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a través de las oficinas virtuales. Estos servicios se han implantado con gran rapidez en las organizaciones sanitarias privadas y se van abriendo paso en las públicas. Los primeros centros de atención telefónica para temas sanitarios fueron los de emergencias sanitarias y los relacionados con promoción de la salud (tales como el teléfono del SIDA, o el de atención a fumadores), no aprovechándose, por lo general, su potencialidad para difundir información en situaciones de crisis sanitarias. Los teléfonos de emergencias sanitarias han jugado un importante papel de apoyo a los sistemas de alerta en salud pública, fundamentalmente en la transmisión de información fuera del horario laboral habitual: transmiten el 25% de las alertas del SVEA. Dado que estos servicios teléfónicos se están integrando en el servicio de emergencias 112, surgen posibilidades de incorporar a través de los mismos información sobre alertas medioambientales de interés en salud pública. Para una comunidad como Andalucía, se estima que anualmente puede haber unas 500 comunicaciones al 112 que podrían ser de interés en salud pública, la mayoría relacionadas con riesgos naturales (fundamentalmente metereológicos), seguidos de episodios de contaminación ambiental, incendios industriales y accidentes en el transporte de mercancías peligrosas. En cuanto a los teléfonos de información, se están consolidando los centros de atención telefónica centralizados, para suministrar información tanto sobre los recursos sanitarios disponibles, como sobre temas de salud de interés general e incluso para realizar determinadas gestiones como solicitud de cita previa, ya sea para acudir a un centro sanitario o para realizar la declaración de voluntad vital anticipada. Estos centros de servicios se configuran como el medio de información y servicio al ciudadano, suministrando una información común pero utilizando los múltiples canales disponibles: teléfono, Internet, mensajes SMS, etc. Al disponer de acceso a la base de datos de usuarios pueden incluso dar información de una forma pro-activa a colectivos específicos. En consecuencia, estos centros son de gran interés en vigilancia en salud pública, no sólo por la información de interés para la vigilancia que puedan suministrarnos, sino también por su papel en la difusión de información para ciudadanos o profesionales, tanto en situaciones normales como de alerta y, por supuesto, de crisis en salud pública.
LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN EN LA VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA Tradicionalmente se han distinguido los sistemas de información operativos o transacionales de los sistemas de soporte a la toma de decisiones 16; ambos son necesarios y complementarios para la vigilancia en salud pública, que ahora se puede realizar en un entorno virtual de trabajo que favorezca la adecuada gestión del conocimiento. Siendo la vigilancia un elemento de apoyo a la toma de decisiones en salud pública, ha desarrollado sistemas de transacción de información pero no ha incorporado la tecnología de los nuevos sistemas de información de soporte a la toma de decisiones.
Sistemas de información operativos. Sistemas de información para vigilancia Los sistemas de información operativos o transaccionales son aquellos que contienen las bases de datos relacionales con los datos que utilizamos a diario, y son la base de su funcionamiento cotidiano para ejecutar nuestros procesos. Son sistemas con gran capacidad para
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procesar la información y relacionarse con otros sistemas, pero no son adecuados para el análisis de dicha información, limitándose a hacer tabulaciones básicas o listados, predefinidos o a demanda. La implantación de sistemas de este tipo en las unidades de vigilancia ha supuesto, en ocasiones, disturbios importantes en el funcionamiento de las mismas, si no se ha acompañado de herramientas de soporte a la toma de decisiones. Estos sistemas se han desarrollado tradicionalmente a medida, con una estructura rígida y aislados del resto de la organización sanitaria. En los años noventa las organizaciones introdujeron la gestión por procesos como alternaalter nativa a la gestión por funciones, rediseñando el funcionamiento de los mismos con una visión horizontal. La automatización de un proceso mejora los resultados y facilita la integración de las actividades que lo constituyen, favoreciendo la comunicación y coordinación entre las personas que realizan las distintas tareas en las que éste se descompone. Esta automatización se basa en sistemas de gestión de flujos de trabajo (Workflow Management System) que definen, gestionan y ejecutan flujos de trabajo apoyándose en tecnologías de la información y comunicación. Una forma de optimizar el desarrollo de sistemas de gestión de flujos de trabajo es utilizar unas herramientas comunes para su desarrollo, lo que permite la reutilización de componentes de unos proyectos a otros. En el caso concreto de la Junta de Andalucía, el proyecto Wanda W anda 17 define un tramitador estándar de expedientes, común para toda la administración autonómica. El diseño de un sistema de información sobre los flujos de trabajo en vigilancia en salud pública debe estar integrado con el resto de los del sistema sanitario. La mayor parte de la información de interés en vigilancia procede de los servicios sanitarios, por lo que hay que tratar de desarrollar sistemas que sirvan tanto a la atención sanitaria como la salud pública. Nuestro sistema ha de estar integrado con la base de datos de usuarios, lo que nos permiper mitirá la identificación unívoca del ciudadano y así podremos incorporar la información de un paciente, desde los distintos sistemas de información existentes, en el sistema sanitario, así como obtener sus datos demográficos básicos. La conexión con las bases de datos de profesionales o de centros sanitarios nos permitirá igualmente una identificación clara de los mismos, nos liberará de su actualización y facilitará la búsqueda de información complementaria y la tabulación de los datos. datos. La conexión con la historia de salud digital es imprescindible en los nuevos desarrollos; existen experiencias puntuales, esta cohesión se está desarrollando en el SVEA, y la experiencia más amplia de implantación es en el sistema de vigilancia epidemiológica de Canadá 18. La conexión permite la declaración electrónica de casos de una forma automática, al i gual que se puede establecer desde los laboratorios 19 u otros centros diagnósticos o desde los l os registros de morbilidad de todo tipo. Al establecerse la integración con otros sistemas, se facilita el intercambio de información entre los mismos de una forma automática, posibilitándose, por ejemplo, la incorporación de información sobre vacunación u otras medidas preventivas, o la vigilancia de sucesos centinela en salud laboral, si los sistemas de información sobre incapacidad laboral se conectan con los sistemas de información de la Seguridad Social. Mención especial merece la integración con los sistemas de información geográfica, dada la importancia de la dimensión espacial en el análisis epidemiológico; el factor determinante es la incorporación en nuestro sistema de callejeros potentes que faciliten la normalización de las direcciones, con lo que obtendremos buenos resultados en la geocodificación automática. Finalmente, las conexiones deben establecerse con el resto de sistemas de información de salud pública, y de una forma específica con los de alertas: ambientales, de higiene alimentaria, relacionadas con la calidad asistencial, con efectos adversos de medicamentos y tecnolo-
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gías, o con el consumo. Tal como se ha indicado anteriormente, la conexión con emergencias 112 es obligada. Como ya se ha señalado, estos sistemas son capaces de incorporar y tramitar la información de una forma ágil, permiten compartirla y actualizarla por distintos usuarios, y emiten de forma automática avisos o mensajes por medios como el correo electrónico o teléfono móvil favoreciendo la coordinación entre las distintas unidades relacionadas con esta información. El desarrollo de sistemas de información para la vigilancia desde esta perspectiva, integrando múltiples fuentes de información, obliga en primer lugar a definir el proceso de vigilancia en salud pública, y puede llevar a cambios sustanciales en la organización del trabajo; posiblemente el núcleo del sistema sea el módulo de integración de información i nformación desde las distintas fuentes, por lo que la actividad clave de los usuarios será la valoración de la información, obtenida automáticamente, antes de incorporarla definitivamente al sistema.
Sistemas de soporte a la toma de decisiones En ocasiones las características específicas de un caso de enfermedad o de un acontecimiento pueden tener tal relevancia que, por sí mismas, sean suficientes para tomar decisiones en vigilancia, pero, en general, es el análisis de los datos agrupados lo que nos proporciona los elementos de más valor como soporte a la toma de decisiones de mayor trascendencia. La vigilancia es en sí misma un sistema de soporte a la toma de decisiones en el ámbito de la salud pública, al igual que las business inteligence lo es en el mundo empresarial 20. En ambos ámbitos el objetivo es el mismo: convertir los datos en información y ésta en conocimiento que ayude a la toma de decisiones; ello se realiza de la misma manera: recogiendo información de una forma sistemática, analizándola, proponiendo acciones y ejecutándolas. No toda la información tiene la misma relevancia para la toma de decisiones. Los datos absolutos, la información en papel o la documentación científica constituyen los elementos básicos. Nuestra contribución será mayor si, además, tenemos monitarizados los fenómenos de nuestro interés, al comparar la situación actual con la pasada o con el estándar deseado; pero la monitorización nos da una información tardía al referirse a algo que ya ha ocurrido, por lo que nuestra capacidad de modificar la realidad es limitada, incluso aunque los sistemas de monitorización dispongan de mecanismos automáticos que nos indiquen que algo va mal. Un paso adicional en la calidad de nuestras aportaciones es cuando, además, hacemos previsiones de futuro, realizamos simulaciones en distintos escenarios o, tras el análisis, encontramos patrones en el comportamiento de los datos no descubiertos con anterioridad; es en estas situaciones cuando, además de información, generamos conocimiento para nuestra organización. La gestión del conocimiento, por tanto, se convierte en un elemento indispensable para que nuestra organización aprenda y, en consecuencia, adopte las l as decisiones más ade21 cuadas . En la última década se han desarrollado herramientas específicas para el soporte a la toma de decisiones que, por lo general, no se están incorporando en la vigilancia. A diferencia de los sistemas sistemas de información operativos operativos o transaccionales o de flujos de de trabajo, orientados a la captura y procesamiento rápido de los datos, los sistemas de soporte a la toma de decisiones están especializados en el análisis de datos, simulación de alternativas y su visualización. Estos sistemas disponen de herramientas extractivas, que obtienen automáticamente, y de forma simultánea, los datos que hayamos definido como necesarios para el análisis desde los sistemas transaccionales; generalmente se trata de datos agrupados.
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Los datos así obtenidos son incluidos en un gran almacén (datawarehouse) que puede ser único o distribuido en almacenes departamentales (data mart). Los datos se guardan en bases de datos multidimensionales, de forma unificada, homogénea y accesible, con distintos niveles de agrupación, organizados por áreas temáticas y no por funciones o unidad de la organización que los ha suministrado. Disponer de estándares comunes para los distintos sistemas de información facilita esta tarea. Para el análisis se usan herramientas de generación de consultas e informes, de análisis multidimensional y de minería de datos (datamining), métodos avanzados para explorar y crear modelos de relaciones en grandes bases de datos y obtener información que se encuentra implícita: patrones pat rones de comportamiento de individuos, asociaciones de fenómenos, etc. Finalmente, los datos son presentados de una forma cómoda para el usuario, mediante técnicas de visualización de datos. En vigilancia se vislumbra el interés de un almacén de datos de estas características, que podría incorporar, incorporar, al menos, información sobre mortalidad, declaración de casos, encuestas de salud, altas hospitalarias e historia de salud digital. Para el análisis se disponen herramientas de fácil uso, favoreciéndose el desarrollo de programas específicos de vigilancia, centrando la atención en el análisis temático de la información, en lugar de en la captura c aptura de datos o análisis de los mismos según su fuente. El procedimiento para la implantación de un sistema de estas características implica, inicialmente, identificar las bases de datos de las que vamos a obtener un extracto e incorporarlas en una base de datos multidimensional que es la que vamos a analizar.
Entorno virtual de trabajo En una publicación sobre vigilancia en salud pública, relativamente reciente 22, se indicaban las condiciones de trabajo del «epidemiólogo del futuro», escenificando una situación en la que los sistemas de información detectaban un exceso de casos que conducían a la consulta de diversas bases de datos, tanto sobre problemas de salud como sobre factores ambientales; confirmada la naturaleza del problema, se circunscribía a un ámbito determinado utilizando los sistemas de información geográfica. Para la realización del estudio de campo se hacían entrevistas mediante videoconferencia. Tras concluir la investigación, se tomaban las medidas de control adecuadas. El autor concluía que ya existían las tecnologías que harían posible este futuro, aunque todavía no estuviesen disponibles en los servicios de salud pública. Los problemas que dificuldifi cultan los avances están relacionados con la integración de los sistemas de información, falta de estándares, formación insuficiente para el uso de las herramientas existentes y entornos de trabajo diversos que dificultan la integración de todas las tecnologías existentes. Para conseguir avances significativos es preciso desarrollar entornos virtuales de trabajo que, utilizando Internet e intranet, faciliten el acceso a los sistemas de información, la formación a distancia por Internet, el acceso a las bases de datos documentales, la difusión del conocimiento, el intercambio de información y conocimiento y el uso de recursos de trabajo comunes. En definitiva, se trata de una herramienta útil para la gestión del conocimiento corporativo.
EPÍLOGO Los métodos usados en vigilancia no han cambiado sustancialmente en las últimas décadas y siguen centralizados en el control del caso de enfermedad. Es necesario realizar una
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redefinición de nuestros procesos a partir de una revisión de nuestra visión, misión y objeti vos, para perfeccionar nuestra contribución contribución a la mejores decisiones decisiones en salud pública. La incorporación de las tecnologías de la información y comunicación en los sistemas sanitarios ofrece una oportunidad sin precedentes en la disponibilidad de información para la vigilancia en salud pública, especialmente la derivada derivada de la historia de salud digital. Se identifican dos líneas de desarrollo en cuanto a sistemas de información en vigilancia en salud pública: un sistema de información de vigilancia en salud pública, integrado en el resto de sistemas de información corporativos de los sistemas sanitarios y los nuevos sistemas de soporte a la toma de decisiones. Otros aspectos a destacar son las posibilidades existentes para la difusión de información por medios telemáticos y los entornos virtuales de trabajo que contribuyan a la gestión del conocimiento en nuestra organización.
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Índice analítico A
Absentismo escolar, 26 laboral, 26 Acuerdos por una Paz duradera, 206 Actividad epidémica, 125 Actores sociales, 149 Actuaciones, protocolización, 237 Administración, 175 Agente etiológico, 151 Agregación temporoespacial de casos, 122, 130 Alertas adopción de medidas, 235 bases de datos, 232 comunicación, 235 concepto, 233 confirmación, 235 continuidad, 235 control de información, 243 detección, 235 epidemiológicas, 246 evaluación, 236 informe, 235 técnico, 248 medioambientales, 256 modelo de declaración, 247 notificación, 235 objetivos, 234 protocolos de actuación, 237, 249 red y respuesta rápida, 233, 234 respuesta, 236 retroalimentación, 236 en salud pública, 233 seguimiento, 236
sistema integrado, 232 en salud pública, 231 valoración, 235 Almacén de datos sanitarios, 242, 259 América Latina, 28, 196 Análisis, 43 asociación entre variables, 96 coste/beneficio, 46 de datos, 258 de la vigilancia, 123, 124 de la dimensión del tiempo, 145 epidemiológicos, 31, 123, 124 espacial, 205 filogenéticos, 228 herramientas, 259 multidimensional, 259 multifactorial, 165 multinivel, 209 multivariante, 162 persona-tiempo, 165 preliminar de datos, 69 regresión, 42 relacional, 50, 52 series históricas, 51 de tiempo, 49 situación de salud, 193 sanitaria, 40 de sondas lineal, 220 tramos por décadas, 51 unidades poblacionales, 207 unifactorial, 165 de varianza, 5
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ANOVA, 50 ANOVA, Apoyos especializados, 239 Árboles filogenéticos, 221, 222, 224 Armas biológicas y químicas, 29 Asclepios, 38 ASIS, 190, 194, 199 la práctica en poblaciones, 201 variables, 205 Asociación(es) causal, 152, 153, 163 espaciales, 205 temporal, 130 Atención primaria de salud, 210, 242 Audiencia secundaria, 172 Autoridad política sanitaria, sanitaria, 174 B
Barer, 39 Base de datos de usuarios, 254, 257 Beagle, 223 Benchmarketing, 45, 46 bases de datos, 46 optimización de procesos, 46 protocolos, 46 Bergonzoli, 39 Brote(s), 18, 20, 27, 133, 153, 154 cadena de transmisión, 136 capacidad de respuesta, 137 caracterizar, 134 causas, 136 competencias, 136 comunicación, 137 comunitarios, 158 control, 136 cualitativos, 123 cuantitativos, 123 criterios, 122 epidémico, 215 específicos, 123 estudio, 121, 135, 136, 154, 165 descriptivo, 137, 140 parámetros epidemiológicos, 139 epidémico, 122, 165 equipo de intervención, 136 exposición única, 146 gestión, 136 de hepatitis B, 229 hospitalarios, 158 importado, 123 incidentes, 123
informe, 136 en instituciones cerradas, 158 investigación, 136, 220 legitimidad, 136 nosocomiales, 222 operativos, 123 organización, 136 origen de la exposición, 165 valor legal, 136 Business inteligence, 258 C
Cadenas epidemiológicas, 16 Cálculo de brechas reducibles, 210 Calidad, 43 garantía, 38 vida, 40 Canadá, 21 Canal(es) de comunicación, 177, 178 endemo-epidémico, 125 Captura de datos, 45 Cartograma, 101 Caso(s), 27, 131 agregación temporoespacial, 122, 130 clínicos, 141 confirmados, 28, 29, 58, 142 coprimarios, 142 criterio clínico, 142 epidemiológico, 142 definiciones, 141 epidemiológicas, 27, 58 diseño, 165 epidemiológicos, 142 etiológicos, 142 estudio, 15, 157, 1651 fuente, 142, 149 identificación, 143 índice, 142 mediano, 146 notificación obligatoria, 22 primarios, 142, 146 probables, 28, 29, 58, 142 secundarios, 29, 142 selección, 158 sospechosos, 22, 28, 29, 58, 142 último, 146 Causalidad coherencia, 152
Índice analítico consistencia, 152 criterios, 166 dirección, 152 especificidad, 152 fuerza de asociación, 152 probabilidad, 151 secuencia temporal, 151 CDC, 61 Censos nacionales, 49 Centinelas, 5, 23 empresas, 24 escuelas, 24 lugares, 5, 23 médicos, 5, 24 monitorizar,, 24 monitorizar 24 poblaciones, 23, 24 servicios, 23 sistemas, 6 sucesos, 257 Centros de atención telefónica, 253 de control y prevención de enfermedades, 61 de tele-atención, 255 Ciclo(s) Deming, 45 PDCA, 45 Schewhart, 45 Clasificación(es) internacional de enfermedades y causa de muerte, 209 muertes y casos, 209 Clusters, 18, 19, 20, 122 Coeficiente asimetría, 93 correlación, 98 Gini, 42 regresión, 43 variación, 91 intercuartílico, 91 Cohorte(s), 133, 153 cerradas, 164 diseño, 165 estudio, 151, 162 medición, 163 Cólera, 25, 33 Colienalidad, 43 Communities of practice, 252 Comunicación, 170 canales, 177, 178 elementos, 171 estrategias, 170, 171, 177 medios, 177, 178, 186
potencial persuasivo, 177 procesos, 174 protocolos, 252 en situaciones de crisis, 179 Comunidad, desarrollo, 170 Componente cíclico, 107, 113 estacional, 107, 111 irregular,, 107, 113 irregular Concepto de atención en salud, 44 Condiciones, de salud, 40 de vida, 24, 196, 198, 205 Conglomerados. Véase Clusters Contactos, pool, 149 Contagio, 121, 149 capacidad, 139 duración, 149 Control de la confusión, 160, 161 emparejamiento, 160 estratificación, 161 estudio, 157, 165 restricción, 161 selección, 158 Covarianza, 98 Crisis, 181 crónicas, 182 definición, 181 líneas maestras, 180 de salud pública, 181, 239 situación, 170 tipos, 182 Criterios de asociación temporal, 130 operativos, 133 Cuasivarianza, 91 Curtosis, 93 Curva(s) dosis-respuesta, 20 epidémica, 149, 151 de Lorenz, 50, 54 D Datamart, 259 Datamining, 259 Datawarehouse, 259 Datos, 76 captura, 45 demográficos, 257
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fuentes, 136 homogéneos, 76 no homogéneos, 76 procesamiento, 45 recolección, 40, 42, 43, 45 Decil, 87 Decisión(es) costes-beneficio, 24 niveles, 17 Declaración American Amer icanaa de los Dere Derechos chos y Debe Deberes res del Hombre, 42 microbiológica, 239 Universal de los Derechos Humanos, 41 Dendogramas de secuencias, 221 Dengue, 25 hemorrágico, 29 Desastres naturales, 27, 28 Descentralizado, 40 Desviación estándar, 125 media, 91 típica, 91 Determinantes del estándar de salud, 42 Dever, 39 Diabetes, 24, 25 Diagnóstico molecular, 216 Diagrama de barras, 80 de cajas, 50, 87 de Pareto, 82 de sectores, 84 de tallos y hojas, 86 Diseños metodológicos, 203 Dispersión modal, 92 Distribución de Poisson, 131, 148 Distrito, 237 División(es) espacial, 149, 151 territoriales, 130 Dosis de la exposición, 165 respuesta, 165 Drogas, adicción, 24
E
Ecoconsulting, 177 Elwood, 160 Emergencias telefónicas, 256, 257
Emisor, 173 Encuesta serológica, 219 Endemia, 122 Enfermedad(es) aparición, 60 características epidemiológicas, 123, 133 cardiovasculares, 25 causas, 197 Chagas, 25 crónicas, 25 difusión, 132 diseminación, 60 eliminación, 133 fuentes, 30 historia natural, 135, 138, 154 importación, 60 infecciosas, 138 cuarentenales, 251 decreto (1919), 2 investigación epidemiológica, 227 prevención, 2 no infecciosas, 139 período clínico, 139 de incubación, 139 de inducción empírico, 139 infectocontagiosas, 43 línea, 138 meningocócicas, 30, 125 nutricionales, 25 período de contagio, 138 de incubación, 138 latente, 138 potencial de propagación, 60 programas de control, 133 renales, 25 tiempo de generación, 138 transmisibles, 25 no transmisibles, 25, 60 transmitidas por alimentos, 22 por forma mixta, 143 trazadoras, 5 vigilancia, 215 a vigilar, criterios para la incorporación, 59 virales hemorrágicas, 29 Enfoque de equidad, 194, 196 poblacional, 194 Entorno virtual de trabajo, 259 EPIDAT, 135
Índice analítico Epidemia(s), 18, 21, 25, 122 concepto, 121, 123 detección, 25, 123 estrategia para el abordaje, 133 grupo central, 147 monitorización, 21 punto central, 147 Epidemiología, 15, 193 abordajes, 228 molecular,, 229 molecular 22 9 Epidemiólogo, papel, 174 EPIINFO, 135, 240 EPISAME, 135 Equidad, 42 Error(es) aleatorio, 154 alfa, 155 beta, 155 confusión, 156 estándar, 129 información, 156 potencia, 155 de precisión, 154 selección, 156 sistemático, 154, 156 tipos, 154 I, 155 II, 155 de validez, 154 Escalas de medidas, 77 intervalo, 77 nominales, 77 ordinales, 77 razón, 78 Escenarios, 185 construcción, 210 futuros, 210 Espacio, 130, 131 población, 40, 147, 151 España, 2 Especificidad, 153 Estadística, 76 asociación, 151 coherencia, 152 descriptiva, 76, 78 potencia, 151 sanitaria (1930), 3 Estados Unidos, 1, 26, 48 Estandarización directa, 71, 209 indirecta, 72, 209 tasas, 71
Estado de salud, 198, 206 en las Américas, 206 Estrés social, 197 Estudio(s) de brotes precisión y validez, 154 de casos, 32, 152 anidados a una cohorte, 165 de cohorte, 152 anidados, 153 complementarios, 153 de controles, 152 anidados a una cohorte, 165 descriptivo, 153 de diseño, 153 por emparejamiento, 159 epidemiológicos, 133 abordaje, 134 control, 134 factores de riesgo, 134 pragmatismo de acción, 134 precisión y validez, 134, 154 espaciales, 204 etiológicos, 16 longitudinales, 204 de observación, 152 de Snow, 204 transversales, 203, 204 unidades individuales, 201 EUPHIN-HSSCD, 4, 254 Europa, 48 Evaluación epidemiológica, 16 riesgos, 63 Evans, 39 Evidencia epidemiológica, 153 Expectativa de vida, 42 Explosión de la informática, 44, 45 Exposición-efecto, 152 Exposición Universal 1992, 232 F
Factores de confusión, 160 de riesgo, 26, 30, 41, 63, 151 Fiebre amarilla, 21, 25 Filariasis linfática, 25 Fines epidemiológicos, 219 Fisher, 155 Flexible, 40
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Vigilancia epidemiológica
Flujo de trabajo, 244 Foco de emisión, 147 Formación, 187 Francia, 23 Frecuencia(s), 163 absoluta, 78 relativas, 79 acumuladas, 79 polígono, 85 tablas, 78
G
Gabinete de crisis, 189 comité asesor técnico, 189 Genoma regiones C y S, 224 único, 219 Genotipo(s), 220, 223, 228 VHB, 225 VHC, 224 Genotipificación, 220 Geografía médica, 48 Gerente de riesgo, 63 Gestión calidad, 38, 46 del conocimiento, 256, 258 corporativo, 259, 260 por funciones, 257 por flujo de trabajo, 257 información útil, 45 modelo, 46 niveles, 45 por procesos, 257 de recursos, 189 riesgo, 64 salud, 44 servicios, 38 Gobierno Vasco, 244 Gradientes diferenciales, 197 Gráfico(s) de coordenadas geográficas, 100 de dispersión, 96 pasado-presente, 129 Granada, 225 Gripe, 25 aviar, 231 Grupo taxonómico, 216 Guatemala, 24, 33
H
Habilidades comunicativas, 173 Halloran, 165 Henle, 122 Hepatitis B, 224 Herbovirus Toscana, 218 Higiene pública, 1, 38 Hill, 151 Hipertensión, 24 Hipótesis, alternativa, 154 causal, 149, 151 contraste, 154 estadística, 154 formulación, 149 nula, 154 verificación, 152 Histograma, 84 Historia de la salud digital, 255, 257 260, Honduras, 25 Hygeia, 38 I
Identidad familiar, 199 política, 199 social, 199 Identificación de conglomerados, 204 Incidencia acumulada, 69 Incidente, concepto, 122 Indicadores, 47 cualitativos, 62, 238 cuantitativos, 62 efecto, 42 proceso, 62 resultado, 62 Índice epidémico, 129 Gini, 50, 54 regresión de inequidad, 42 relativo de inequidad, 42 Inequidades, 42, 43, 51, 204 horizontales, 203 sociales, 25, 194, 196, 210 Infección(es) fuente, 139, 147 hospitalarias, 24 línea, 138, 149 transmisión, 131, 163
Índice analítico VIH/SIDA, 19 vigilancia, 24 Información canales, 171 cualitativa, 41 cuantitativa, 41 fuente, 171, 175, 239 política, 175 sanitaria, 255 Inglaterra, 197 Instrucción General de Sanidad, 2 Intervalos de confianza, 129, 156 estimación, 156 intercuartiles, 125 Intervención(es), 7 control prenatal, 19 coste/efectivos, 40 curvas dosis-respuesta, 20 efectividad, 19 eficiencia, 19 monitorización, 19, 20 mortalidad materna, 20 perinatal, 20 respuesta rápida, 21 salud pública, 20 Investigación de campo, 23 J
John Show, 48 Junta de Andalucía, 257 K
Knox, prueba, 131 Koch, postulados, 122 Kon Tiki, 225 Kunst, 43 L
Laboratorio, 237 clínico, 239 investigación epidemiológica, 227 en vigilancia, 215 Lago Titicaca, 225 Lalonde, 39
Laswell, 171 Leed, 195 Legionelosis, 21 Lesiones, 25 Ley de cohesión y calidad, 254 Líderes de las comunidades, 200 Líneas de regresión, 42 Límites administrativos, 147 de confianza, 129 Lugar, 68 M
Mackenbach, 43 Main Frame, 245 Mantel-Haenszel, 155 Mapas, 100 de áreas, 101 de cloropetas, 101, 132 de colores, 101 demográfico, 101 de densidad, 132 de puntos, 102 dinámico, 103 de flujos, 103 inteligentes, 205 de isolíneas, 102 de símbolos proporcionales, 103 sobre mapa, 103 de puntos, 147 temáticos, 49, 50, 53 de tramas, 101 Marcadores biológicos, 23 Marco conceptual, 44 epidemiológico, 44 metodológico, 44 metodológico, 135 social, 151 Marmor, 39 Masako Sakamoto-Momiyamahan, 48 Maxcy 2, 122 MEDA, 92 Media(s) aritmética, 89, 125 método, 127 geométrica, 125 método, 129 método, 125 móviles, 108, 110
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Vigilancia epidemiológica
ponderada, 89 recortada o truncada, 89 Mediadores biológicos, 197 Mediana, 89, 125 Medicina galénica, 121 hipocrática, 121 preventiva, 237 Medición cohorte, 163 estudios simples, 159 Medidas apuntamiento, 84, 93 asociación e impacto, 159 lineal, 98 centralización, 89 descriptivas, 148, 149 dispersión, 89, 90, 125 frecuencia, 69 de impacto, 159 simetría, 89, 92 tendencia central, 89, 125 Medios de comunicación, 173 de información, 170 Meningitis, 24 bacterianas, 24 tuberculosis, 24 Mensajes preventivos, 170, 172 Métodos multivariados, 43 Microorganismos emergentes, 133 procedencia geográfica, 223 re-emergentes, 133 Moda, 90 Modelo de atención en salud, 44 teórico, 205 Momento diagnóstico, 139 Monitorización, 22, 30 Mortalidad infantil, 22, 24, 25, 207, 210 materna, 22, 25, 207 Multicolinealidad, 43 Muerte accidentes, 25 prematura, 39 violencia, 25 Muestra, tamaño, 156 Muestreo, 25 calidad de lote, 25
LQA, 25 Mycobacterium tuberculosis, 19
N
Natalidad, 24 National Research Council, 64 Nicaragua, 33 Nivel(es) atención, 40 autoridad, 30 central, 237 decisión, 30, 31 de exposición, 149 educativo, 204 locales, 31 periféricos, 45 productores, 45 provincial, 31, 237 sistema de salud, 30 No conformidad, 238
O
Odds-ratio, 152, 159, 162 OMS. Véase Organización Mundial de la Salud OPENEPI, 135 OPS. Véase Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud, 21, 26, 209 Organización Panamericana de la Salud, 16, 209
P
Panakeia, 38 Paradigma, 38, 41, 42 digital, 254 Parálisis flácida aguda, 28 Parámetros epidemiológicos, 139 PCR, 216, 221 genérica, 216, 218 múltiple, 216 PDCA, 45 Pearson, 155 Percentil, 87 Perfil de diagnóstico, 198 epidemiológico, 25
Índice analítico Período clínico, 139 de contagio, 133, 138 de expresión, 139 de incubación, 130, 131, 138, 139 de inducción, 139 empírica, 139 de infección, 138, 139 de latencia, 130, 138, 139 subclínico, 139 Persona(s), 68, 151 estudio de las características, 141 sujeto de enfermedad, 141 transmisión, 146 tratamiento de datos, 143 Perú, 33 Peste, 25 Phlebotomus, 219 Phlebovirus, 218 Poisson, regresión, 165 Planificación estratégica, 193 Plasmodium falciparum, 19 Población comparación, 207, 208 concepto, 195 movimiento natural, 251 Poliomielitis, 28 Poliovirus salvaje o vacunal, 28 Política(s) de salud pública, 39, 47 sanitaria, 40 sociales, 206 Portadores, 29 Portavoz, 174 Potencia, 156 Potencial de propagación de la enfermedad, 60 Precisión, 129 problemas, 136 Prevalencia, 69, 70 Prevención primaria, 30 Probabilidad de transmisión, 74 Problema(s) emergentes, 29 reemergentes, 29 Proceso(s) biológicos, 205 cambio, 46 de comunicación, 174 de datos, 245 decisión, 30, 33, 196 ecológicos, 205 económicos, 194
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objetivo, 182 optimización, 46 participativo, 44 percibido, 183 real, 182 reproductivos, 199, 205 subjetivo, 182 PROMED, 21 Promoción de la salud, 256 Proyecto Wanda, 257 Prueba(s) de Knox, 131 serológicas de campo, 25 de la χ2, 155 Q
Quintil, 87 R
Rango intercuartílico, 87, 91 Razón estandarizada de mortalidad, 209 de incidencia, 165 morbilidad o mortalidad estandarizada, 73 de posibilidades, 159, 162 de proporción, 165 de riesgo, 164, 165 tasa, 164 de mortalidad, 42 Receptor,, 171 Receptor 17 1 Recolección de datos, 40, 42, 43, 45 Recursos económicos, 200 gestión, 189 de poder, 200 políticos, 200 Red(es) de banda ancha, 252 comunicación, 255 corporativa de telecomunicaciones, 254 enfermedades transmisibles, 4 europeas específicas de vigilancia, 232 laboratorio, 5 locales, 252 Nacional de Vigilancia Epidemiológica, 123, 232, 239 de vigilancia, 3 en salud pública, 254 Regiones de alta variabilidad, 221
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Vigilancia epidemiológica
Reglamento sanitario internacional, 22, 26, 60 Regresión de Poisson, 165 REI, 165 Reino Unido, 1 Relaciones filogenéticas, 221 Relocación, 151 REM, 165, 209 Representación espacial o georreferencial, 48, 49 República Dominicana, 24, 25, 26 Reservorios, 30 Riesgo(s), 133, 153 atribuible poblacional, 42, 114 porcentaje, 42 catálogo, 184, 239 detección y poblaciones expuestas, 123 emergente, 29 evaluación, 63 factores, 63 gerente, 63, 64 percepción, 170 potencial, 233 predictores, 26 proporción, 159 relativo, 164 trazadores, 26 uso intencionado de productos biológicos, 29 valoración, 64 Risk manager, 63 Rumor, 176 características, 177 S
Salas de situación, 33 Salmonella typhi, 19 e-Salud, 254 Salud, 198 ambiental, 63 análisis de situación, 194-196 concepción, 198 condiciones, 40 de vida, 198 decisiones sobre estrategias, 194 determinantes del estado, 42 digital, 255 encuestas, 49 estrategias individuales, 194 de intervención, 194 poblacionales, 194 gestores, 170
hechos sociales, 25 historia digital, 242, 257, 259, 260 inequidades sociales, 25 intervenciones, 25 modelo de atención, 44 necesidades, 199, 200 perfiles de problemas, 195 políticas, 194 problemas, 170, 195, 197, 199 clasificación, 200 colectivos, 200 individuales, 200 procesos de decisión, 194 pública, 15, 30, 170, 193, 252 campo de la vigilancia epidemiológica, 15 clásica, 2 crisis, 239 epidemiología, 193 intervenciones, 195 nueva, 3 sistema de alertas, 231 vigilancia, 169, 184, 253, 260 sector, 170 servicio local, 29, 201 situación, 201 en poblaciones, 16 en riesgo, 18 Sanidad marítima, 251 Sarampión, 22, 28, 222 Sector de salud, 170 Secuencia (s) del fragmento amplificado, 217 genómicas discretas, 216, 217 de nucleótidos, 219 temporal, 152 Sensibilidad, 19, 20 Series cronológicas, 51 temporales, 103, 109, 125 análisis, 117 definición, 104 descomposición, 108 estandarización, 113 riesgo atribuible, 114 Serovigilancia, 6 Servicio local de salud, 29 Sesgo(s), 48 de confusión, 157 denominador, 203 de información, 157 numerador, 203 de selección, 156
Índice analítico SIA, 239 SIG, 48, 205 SIGEPI, 135 SILAIS, 33 Silencio informativo, 176 Síndrome, 28 dermatitis, 28 diarreico, 28 febril, 28 respiratorio, 28 agudo severo, 217, 231 SIS, 37, 38, 39 Sistema(s) alerta, 22, 23, 257 aplicaciones corporativas, 241 comunicaciones, 243 control de accesos y seguridad, 242 explotación, 243 grabación de datos, 242 integración, 241 organización, 241 en salud pública, 231, 256 calidad, 45 control, 238 evaluación, 238 callejeros potentes, 257 de declaración, 215 de detección de alertas, 187 europeo de alerta temprana, 231 específicos, 8 expertos, 244 de funciones, 237 futuro, 6 gestión de flujos de trabajo, 257, 258 indicadores, 238 información, 6, 7, 239 geográficos, 48, 49, 205, 242, 253, 259 institucionales, 43 operativa, 256, 258 de salud pública, 257, 260 sanitaria, 37, 39, 43, 44 componentes básicos, 44, 45 contexto de organización, 46 equidad, 41 monoconceptual, 38, 40 principios básicos, 38 procesamiento intencionado, 49 de la seguridad social, 257 de vigilancia, 255, 256 integrado de alertas, 232, 239 Nacional de Salud ley de cohesión y calidad, 254
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Naciones Unidas, 207 salud, 30 niveles, 30 sanitarios público de Andalucía, 254 tecnologías de información y comunicación, 254 de soporte, 256 a la toma de decisiones, 253, 258 transacionales, 258 tuberculosis, 32 valor predictivo, 27, 28 unidades, 237 vigilancia, 6, 28 actividades, 61 atributos, 61 epidemiológica, 252 especializada, 22 evaluación, 57, 63 Sobrerrestricción, 157 SRAS, 217 Stuart-Hills, cánones, 151 Suecia, 197 Susser, 151 SVEA, 257
T
Tablas cruzadas, 243 de frecuencia, 78 de valores, 242 Tasa(s), 209 ajuste, 208 ataque, 69, 70, 74 secundario, 149 estandarización, 71, 208 de incidencia, 149 letalidad, 60, 149 morbilidad, 42 mortalidad, razón, 42 prevalencia, 69, 149 Tecnología(s) de BBS, 240 de la comunicación, 251, 253, 256 digitales, 254 de la información, 251, 253, 256 Tendencia secular,, 104, 111 secular temporal, 69
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Vigilancia epidemiológica
Teoría del contagio animado de Fracastor Fracastor,, 121 de Henle-Koch, 122 miasmática, 121 Territorio epidémico, 147 de riesgo socialmente conformado, 147 Thor Eyerdahl, 225 Tiempo, 68 espacio, 148 Toma de decisiones herramientas de soporte, 257 sistemas de soporte, 256 TOS V, 225 Transición demográfica, 196 Transmisión persona a persona, 146 probabilidad, 149, 166 Tratamiento acortado directamente supervisado, 20 Trazadores efectividad, 26 riesgo, 26 U
Unidad(es) familiar, 202 individuales, 201, 203 longitudinales, 203 de observación, 201, 203 de población, 201, 202 predictoras, 202 temporales, 125 valores máximos y mínimos, 125 territoriales, 202 no territoriales, 202 territorio-población, 202, 203, 207 transversales, 203 Unión Europea, 4, 6, 254 información en materia de salud pública, 4 red de vigilancia, 3, 6 enfermedades transmisibles, 4, 6 sistema de alerta precoz y respuesta rápida, 4 V
Vacunación, cobertura, 26 Vacunación, Validez V alidez errores, 159
precisión, 154 problemas, 135 Valor(es) V alor(es) extremos o atípicos, 87 perdidos, 78 predictivo, 23, 28, 29 Variabilidad V ariabilidad genética, 223, 225 Variable(s), V ariable(s), 76 ASIS, 205 asociación, 96 categóricas, 77 clasificatorias, 201 cualitativas, 77 intervalo, 77 nominales, 77 ordinales, 77 cuantitativas, 77 continuas, 77 discretas, 77 dependientes, 204 escala de medida, 77 predictoras, 203, 204 selección, 205, 206 tipos, 77 Variación V ariación concomitante, 151 Varianza, V arianza, 90 VHC, 223 genotipos, 224 Victoria, 39 Videoconferencias, 253 Vigilancia, 67 absentismo, 20 escolar,, 20, 24 escolar laboral, 20, 24, 25 activa, 20 alerta temprana, 20 ambiental, 5 análisis de datos, 123, 124 bancos de sangre, 23 comunicación, 169 complejidad, 32 definiciones, 58 epidemiológica, 3, 16, 17 campo, 15 componentes, 17 marco europeo y español, 3 de los efectos en salud, 187 enfermedades, 30 infecciosas, 215 epidemiológica, 30-33, 43, 57, 125, 131 salas de situación, 33 sistemas, 17, 20
Índice analítico situaciones de crisis, 181 especializada, 22 evaluación, 3 funciones, 18 internacional, 20, 21 aeropuertos, 20, 21 puertos, 20, 21 laboratorios, 20, 23 métodos gráficos, 125 tradicionales, 124 ocupacional, 5 pasiva, 20 programas de intervención, 3 protocolos, 24 red nacional (1995), 3 riesgo, 133 rumores, 20 salud pública, 16, 30, 169, 184, 253 sanitaria, 63 sencillez, 32 sensibilidad, 20 síndromes, 27, 29 sistema(s), 27, 28, 63, 187 básico, 6
especializados, 6, 20, 22 específicos, 8 soportes, 7 toma de decisiones, 3 Violencia doméstica, 19 social, 24 Viruela, 25 Virulencia, 19, 149 Virus hemorrágicos, 19 Hanta, 19 Ébola, 19 Voluntad V oluntad vital anticipada, 256
W Web, W eb, secuencias de acceso libre, 255 Workflow, 244 Management systems, 257
Y
Yatos, Y atos, 155
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