vaksin rotavirus

Referat Vaksin Rotavirus (030.07.107)

Hernita Ferliyani

BAB I PENDAHULUAN

Rotavirus merupakan golongan famili Reoviridae yang berperan dalam penyebaran diare. Diare merupakan beban masalah kesehatan baik di tingkat global, regional maupun nasional. Rotavirus adalah penyebab diare paling banyak pada anak balita dan anak-anak. Anak-anak Anak-anak dapat terkena terkena infeksi infeksi rotavirus rotavirus beberapa kali dalam hidupny hidupnya, a, dan hampir setiap anak anak akan akan terken terkenaa infeks infeksii ini. ini. Dilapo Dilaporka rkan n oleh oleh WHO bahwa bahwa setiap setiap tahun tahun diare diare rotavi rotavirus rus menyebabkan > 500.000 500.000 kematian anak usia balita di seluruh dunia dan >80% di antaranya terjadi di Negara berkembang Gejala berentang dari ringan sampai terjadi dehidrasi berat disertai muntah-muntah, suhu badan tinggi serta kematian. Rotavirus dapat menular dengan mudah dari anak ke anak. Menc Menceg egah ah infe infeks ksii deng dengan an cara cara menj menjag agaa higi higien ene, e, rajin rajin menc mencuc ucii tang tangan an dan dan menj menjag agaa kebersihan adalah sangat penting. Pengobatan diare karena rotavirus bersifat suportif seperti rehidrasi, nutrisi, pemberian zinc. Perbaikan sanitasi lingkungan dan higiene serta upaya rehidrasi oral dengan oralit saja tidak dapat menurunkan angka mortalitas dan morbiditas diare rotavirus, sehingga vaksinasi merupakan upaya pencegahan yang paling efektif. WHO merekomendasikan semua lembaga kesehatan dunia untuk memberikan vaksinasi rotavirus.

Kepanitraan Ilmu Penyakit Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti RSUD Kota Semarang Semarang Periode 21 Januari – 30 Maret 2013 1


Hernita Ferliyani

BAB II ROTAVIRUS

1.

Definisi

Rotavirus adalah virus golongan famili Reoviridae yang berperan dalam penyebab utama penyakit diare akut pada bayi dan anak-anak. 1,2 Diare merupakan masalah kesehatan baik di tingkat global, regional maupun nasional. Di daerah tropis infeksi rotavirus terjadi sepanjang tahun dan kebanyakan menyebar melalui jalur fekal – oral dan sebagian melalui saluran nafas.2

2.

Epidemiologi

Rotavirus menjadi penyebab utama diare berat pada anak usia balita baik di negara maju maupun negara berkembang. Dilaporkan oleh WHO bahwa setiap tahun diare rotavirus menyebabkan > 500.000 kematian anak usia balita di seluruh dunia dan >80% di antaranya terjadi di Negara berkembang. Pada daerah empat musim, infeksi rotavirus umumnya terjadi pada musim dingin. Di Indonesia, kejadian rotavirus terjadi sepanjang tahun dengan kejadian

Kepanitraan Ilmu Penyakit Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti RSUD Kota Semarang Periode 21 Januari – 30 Maret 2013 2


Hernita Ferliyani

tertinggi pada musim panas yaitu sekitar bulan Juli – Agustus. 2

Gambar 1. Distribusi kasus diare rotavirus rawat inap.8 Rotavirus umumnya menyerang anak berusia di bawah 0 - 5 tahun dan insidens tertinggi diare rotavirus dijumpai pada kelompok usia 1-2 tahun (42,2%). Kelompok usia 1-5 tahun (63,7%) berisiko lebih sering menderita diare rotavirus dibanding usia bayi (36,2% ). Tidak ada perbedaan jenis kelamin antara pasien, laki-laki (59,5%) dan perempuan (40,5%). 8

3.

Struktur Virus

Rotavirus adalah virus double helix RNA dari famili Reoviridea. 1 Rotavirus terdiri dari 7 serotype, yaitu dari Grup A hingga Grup G. Virus memiliki sifat sebagai parasit, di mana virus memerlukan sel inang untuk memproduksi protein, memodifikasi genom dalam proses replikasinya dan dalam propagasi virion agar memiliki sifat infeksius. Akibat dari propagasi tersebut adalah kerusakan sel inang yang menyebabkan terjadinya penyakit. Dalam proses replikasinya beberapa virus dapat menyebabkan infeksi laten sebagai hasil dari



Hernita Ferliyani

interaksi genom virus ke dalam sel inang, dan beberapa jenis virus dapat menimbulkan transformasi pada sel inang. Rotavirus termasuk dalam anggota keluarga virus Reoviridae, memiliki kapsid yang berbentuk icosahedral, berukuran 70 nm, dan tidak memiliki envelope. Virus ini terdiri dari tiga lapisan yaitu kapsid luar, kapsid dalam dan inti. Tiga kapsid terluar terbagi menjadi sub unit kapsid yang membentuk gambaran seperti roda (rota= wheel). Kapsid tersebut berbentuk konsentris yang mengitari suatu genom dan terdiri atas 11 segmen RNA untai ganda di dalam lapisan inti. Virus ini terdiri dari grup A, B, C, D, E dan F. Rotavirus grup A yang merupakan golongan rotavirus yang paling banyak menginfeksi manusia, dapat dibagi menjadi dua berdasarkan jenis kapsid protein VP7 (viral protein-7) yang disebut sebagai tipe G, dan kapsid protein VP4 (viral protein-4) yang disebut sebagai tipe P.

1

Gambar 2. Susunan virion rotavirus

1

Dua struktur protein yaitu VP7 yang terdiri dari protein G dan glikoprotein dan VP4 yang terdiri dari protein P dan protease pembelahan protein, merupakan protein yang melapisi bagian luar dari virus dan merupakan pertimbangan yang penting untuk membuat vaksin dari rotavirus. Protein pembuat kapsid bagian dalam paling banyak adalah VP6, dan sangat mudah ditemukan dalam pemeriksaan antigen, sedangkan protein nonstruktur kapsid bagian dalam adalah NSP4 yang merupakan sebagai faktor virulensi dari rotavirus.


1


4.

Hernita Ferliyani

Patogenesis

Mekanisme terjadinya diare rotavirus dimulai dengan rusaknya sel epitel yang melapisi permukaan dinding usus halus yang fungsinya sebagai penyerap garam dan air yang berasal dari makanan.2,3 Virus menyerang dan memasuki sel enterosit yang matang pada ujung vili usus kecil. Virus ini menyebabkan perubahan pada struktur dari mukosa usus kecil, berupa pemendekan villi dan terdapatnya infiltrat sel-sel radang mononuklear pada lamina propria. Sel enterosit yang rusak digantikan oleh sel sekretorik yang berasal dari kripte vilus usus halus yang kemudian mensekresi garam maupun air secara berlebihan ke dalam lumen usus.

Gambar 3. Patofisiologi infeksi rotavirus

1

Secara histologi perubahan pada jaringan sel akibat infeksi rotavirus ditandai dengan adanya akumulasi sel - sel enterosit yang mengalami vakuolisasi, apoptosis dan terjadinya proliferasi yang meningkat pada hari kesatu sampai hari ketujuh pasca infeksi. Semua proses tersebut menyebabkan vilus atrofi, disamping itu juga banyak sel yang hilang akibat proses apoptosis. Selain itu terjadi juga percepatan masa penggantian antar sel yang berakibat terbentuknya sel - sel epitel yang kurang terdeferensiasi yang kesemuanya berakibat pada penurunan fungsi absorpsi dari sel epitel intestinal. Kepanitraan Ilmu Penyakit Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti RSUD Kota Semarang Periode 21 Januari – 30 Maret 2013 5


Hernita Ferliyani

Sebagian dari sel epitel yang melapisi permukaan dinding usus halus juga bersifat sebagai sel endokrin penghasil ensim disakaridase. Rusaknya sel epitel akibat invasi virus menyebabkan kadar ensim disakharidase usus juga menurun dan pencernaan disakarida terganggu. Disakarida yang tidak tercerna akan menarik lebih banyak air sehingga terjadi diare osmotik.

5.

Gejala dan Tanda

Infeksi rotavirus khas mulai sesudah masa inkubasi kurang dari 48 jam dengan demam yang disertai dengan mulainya BAB cair yang sering. Muntah dan demam khas mereda selama hari kedua sakit, tapi diare sering berlanjut selama 5-7 hari. Dehidrasi mungkin terjadi dan memburuk dengan cepat, terutama pada bayi.

2,3

Walaupun kebanyakan

neonatus yang terinfeksi dengan rotavirus tidak bergejala. Rotavirus ada dimana-mana. Penularan Virus ini biasa melalui fekal oral. Pada bayi dan anak, mula-mula akan menjadi rewel, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau bahkan tidak ada kemudian akan timbul diare. Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya lecet karena tinja makin lama menjadi asam akibat banyaknya asam laktat yang terjadi dari pemecahan laktosa yang tidak dapat di absorbsi oleh usus. Bila penderita telah banyak kehilangan air dan elektrolit, terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun, pada bayi akan terlihat ubun-ubun cekung. Tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir terlihat kering.

6.

Diagnosis

Diagnosis diare akut yang disebabkan infeksi rotavirus sering hanya berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis didapatkan : •

Demam

•

BAB cair


Referat Vaksin Rotavirus (030.07.107) •

Muntah

•

Batuk dan pilek (ISPA)

•

Gejala - Gejala Dehidrasi mulai ringan, sedang sampai berat.

Hernita Ferliyani

Pada Pemeriksaan fisik didapatkan : •

Keadaan Umum : kesadaran, mulai rewel, gelisah, apatis, sampai terjadinya penurunan kesadaran, status gizi, derajat sakit, keaktifan dan kondisi yang relevan dengan penyakit.

•

Tanda Vital : Normal atau meningkat jika sudah mencapai dehidrasi berat.

•

Kepala : ubun – ubun cekung

•

Mata : Cowong, air mata berkurang.

•

Hidung : Sekret , Nafas cuping hidung

•

Mulut : bibir dan mukosa kering, stomatitis, sianosis, lidah kotor.

•

Thoraks : Retraksi jika sudah terjadi dehidrasi berat.

•

Abdomen : cembung , bising usus meningkat, hipertimpani, turgor normal, lambat atau sangat lambat.

•

Anus : perianal eritema

•

Ekstremitas : akral hangat atau dingin, sianosi, capillary refill time normal atau lambat. Pemeriksaan laboratorium meliputi darah rutin, feses rutin, pemeriksaan gula darah

sewaktu, elektrolit dan BGA. Untuk memastikan diagnosis dari diare akut karena infeksi rotavirus diperlukan pemeriksaan feses dengan metode rapid antigen test.3 Salah satunya dengan enzyme immunoassay (EIA) dengan sensitivitas dan spesifik lebih dari 98 % atau latex agglutination test yang kurang sensitif dibanding EIA. Antibodi anti rotavirus yaitu imunoglobulin A dan Kepanitraan Ilmu Penyakit Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti RSUD Kota Semarang Periode 21 Januari – 30 Maret 2013 7


Hernita Ferliyani

M diekresikan difeses setelah hari pertama terinfeksi rotavirus. Tes antibodi masih positif sampai 10 hari setelah infeksi pertama dan dapat lebih lama lagi jika terjadi infeksi berulang. Oleh karena itu pemeriksaan tes antibodi dapat digunakan untuk mendiagnosa rotavirus. Namun dalam praktek sehari-hari bila manifestasi klinis sudah jelas biasanya tidak diperlukan lagi pemeriksaan serologis tersebut.

7.

Penatalaksanaan

Pengobatan diare karena rotavirus bersifat suportif.2,3 Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas, mencegah komplikasi, dan untuk profilaksis. Agen anti diare (misalnya, kaolin-pektin) dan antimotility (yaitu, loperamide) dikontraindikasikan dalam pengobatan diare karena infeksi virus pada anak-anak karena kurangnya manfaat dan meningkatkan risiko efek samping, termasuk ileus, mengantuk, dan mual. Pemberian antibiotika tidak dianjurkan dan direkomendasikan. Karena infeksi rotavirus adalah penyakit “Self limiting Disease” atau sembuh sendiri dengan atau tanpa antibiotika dalam 5-7 hari. Pengobatan terpenting adalah terapi rehidrasi atau cairan oralit dan nutrisi. Sebelum memberikan terapi rehidrasi pada pasien, perlu dinilai dulu derajat dehidrasinya. WHO merekomendasikan suplementasi Zinc 10-20 mg untuk 10-14 hari untuk semua anak diare akut.

2,3

Probiotik adalah suplemen makanan mikroba hidup yang umum

digunakan dalam pengobatan dan pencegahan diare akut. Mekanisme yang mungkin untuk probiotik termasuk sintesis zat antimikroba, persaingan dengan patogen untuk nutrisi, modifikasi racun, dan stimulasi respon imun nonspesifik terhadap patogen. Dua tinjauan sistematis besar telah menemukan probiotik (terutama GG Lactobacillus) efektif dalam mengurangi durasi diare pada anak-anak yang mengalami diare akut.

8.

Pencegahan

Rotavirus dapat menular dengan mudah. Mencegah infeksi dengan cara rajin cuci tangan dan menjaga kebersihan adalah sangat penting. Namun kadang perilaku tersebut tidak cukup untuk mencegah penularan infeksi rotavirus bila anak sering memasukkan tangan ke dalam mulut. Vaksin rotavirus dapat mencegah diare yang disebabkan oleh infeksi rotavirus. 2 Kepanitraan Ilmu Penyakit Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti RSUD Kota Semarang Periode 21 Januari – 30 Maret 2013 8


Hernita Ferliyani

Vaksin rotavirus dapat mencegah hingga kira-kira 57% kasus infeksi rotavirus dan 98% kasus infeksi berat. Saat ini tersedia dua jenis vaksin rotavirus yaitu RotaTeq dan Rotarix.

BAB III VAKSIN ROTAVIRUS

1.

Definisi

Vaksinasi adalah imunisasi secara aktif dengan pemberian antigen yang dapat merangsang pembentukan antibodi dari sistem imun tubuh. 2 Pada bulan April 2009 WHO merekomendasikan semua lembaga kesehatan dunia untuk memberikan vaksinasi rotavirus secara rutin.

2.

Jenis Vaksin



Hernita Ferliyani

Vaksin rotavirus yang sudah beredar merupakan vaksin hidup yang mengandung 1 strain rotavirus ( monovalen ), 4 strain rotavirus ( tetravalen ) maupun 5 strain rotavirus ( pentavalen ).2 1. Vaksin Monovalen Vaksin ini merupakan vaksin hidup yang mengandung 1 jenis rotavirus dengan tipe G1P. Vaksin ini di pasaran lebih dikenal dengan nama Rotarix. Vaksin Rotarix telah diketahui efektif untuk menurunkan kejadian diare rotavirus sebesar 57%. 2 Komposisi 4,5,6,9 •

Rotarix mengandung virus rotavirus hidup yang dilemahkan. Rotarix juga mengandung dextran, sorbitol, xanthan, dan Dulbecco’s Modified Eagle Medium (DMEM). Kandungan DMEM adalah natrium klorida, kalium klorida, magnesium sulfat, ferric nitrate, natrium fosfat, natrium pirufat, glukosa, hydrogenocarbonate dan phenol red.

•

Porcine circovirus type 1 (PCV-1), adalah sejenis virus dari babi terkandung dalam Rotarix. PCV-1 tidak dapat menyebabkan penyakit pada manusia.



Hernita Ferliyani

Gambar 4. Cara pemberian vaksin Rotarix

4

Cara pemberian 4,5 •

Pemberian diberikan secara oral dengan dosis 1 ml sekali

•

Rotarix diberikan dalam 2 dosis dengan rentang waktu 8 minggu setiap pemberian vaksin. Dosis pertama diberikan dalam rentang usia 6 – 14 minggu dan dosis kedua pada umur 24 minggu.

Gambar 5. Vaksin Rotarix 4 Penyimpanan 5,6 •

Botol vaksin harus didinginkan pada suhu 2° sampai 8° C.

•

Pastikan botol terlindung dari cahaya.

•

Pengencer dapat disimpan pada suhu kamar 20° sampai 25°. Jangan biarkan membeku. Buang jika vaksin telah beku.



Rotarix harus diberikan dalam waktu 24 jam setelah rekonstitusi.

•

Buang vaksin jika tidak digunakan dalam waktu 24 jam

Hernita Ferliyani

Selain Rotarix vaksin monovalen lain yang sedang dikembangkan adalah RV3 yang mengandung virus hidup dengan tipe G3P. Vaksin ini ditemukan pada neonatus sehat dan diisolasi pertama kali di Australia. Vaksin ini memiliki keuntungan dibandingkan vaksin yang lain karena biaya yang murah serta tidak menyebabkan penyakit pada neonatus. Vaksin ini sedang dalam tahap uji klinis selama 33 bulan di sejumlah rumah sakit dan Pukesmas di Klaten dan Sleman. Diharapkan pada tahun 2016, Indonesia sudah dapat meluncurkan vaksin Rotavirus. 10

2. Vaksin Tetravalen Merupakan vaksin rotavirus yang mengandung 4 strain rotavirus. Vaksin ini dahulu dikenal dengan nama dagang Rota Shield yang dirilis di Amerika pada tahun 1998. Vaksin ini kemudian ditarik dari peredaran karena berkaitan dengan kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI) berupa intususepsi. Namun jumlah kejadian ini sangat sedikit dibandingkan kematian yang ditimbulkan akibat diare.2 Komposisi5 •

Rotashield merupakan virus hidup yang dilemahkan. Dibuat untuk melindungi manusia dari rotavirus serotype G tipe 1, ,2, 3, dan 4.

Cara Pemberian5 •

Vaksin ini terdiri 3 dosis lengkap, juga diberikan secara oral, yaitu pada bayi berusia 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan.

•

Usia minimum yang bisa mulai diberikan vaksin ini adalah saat bayi telah berusia 6 minggu



Hernita Ferliyani

Jarak interval atau selang waktu antara dosis pertama dan dosis yang kedua, dan dosis berikutnya, adalah 4 – 10 minggu.

3. Vaksin Pentavalen Vaksin ini merupakan vaksin rotavirus dengan 5 strain rotavirus. Vaksin ini dikembangkan dari serum bovine dan dikenal dengan nama dagang Rotateq. Vaksin ini memiliki efektivitas yang tinggi dalam mencegah keparahan akibat rotavirus. 2

Gambar 6. Cara pemakaian vaksin Rotateq

7

Komposisi 5,6,7,9



Hernita Ferliyani

Rotateq mengandung 5 strain virus Rotavirus yang dilemahkan yaitu G1, G2, G3, G4 dan P1. RotaTeq juga mengandung sukrosa, natrium nitrat, natrium fosfat monobasic monohidrat, natrium hidroksida, polysorbate dan fetal bovine serum.

•

Komponen Porcine circovirus tipe 1 dan 2 (virus yang menginfeksi babi) ditemukan di dalam RotaTeq. Porcine circovirus tipe 1 dan 2 tidak menyebabkan penyakit pada manusia.

Cara Pemberian 7 •

Vaksin Rotateq, vaksin rotavirus ini diberikan melalui mulut.

•

Rotateq diberikan dalam 3 dosis. Sekali pemberian 2 ml. Jarak antara pemberian dosis berkisar 2 bulan dari pemberian pertama. Dosis pertama diberikan saat bayi berumur 2 bulan. Dosis kedua diberikan saat umur 4 bulan dan dosis ketiga diberikan saat bayi berumur 6 bulan.

Gambar 7. Vaksin Rotateq 7 Penyimpanan 7 •

Rotateq harus didinginkan pada suhu 2-8°C. RotaTeq harus diberikan sesegera mungkin setelah dikeluarkan dari pendingin. Beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum pemberian vaksin rotavirus di

antaranya : •

Pernah hipersensitifitas setelah mendapatkan vaksin sebelumnya.

•

Alergi terhadap salah satu komponen vaksin



Hernita Ferliyani

Bayi dengan penyakit imuno defisiensi atau yang mendapat pengobatan kortikosteroid sistemik.

•

Pernah mengalami intususepsi (obstruksi saluran pencernaan).

•

Bayi yang mendapat terapi aspirin

•

Bayi yang mendapat obat antiretroviral.

Gambar 8. Jadwal imunisasi IDAI 2011 – 2012.

3.

Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)

Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) atau adverse events following immunization adalah semua kejadian sakit dan kematian yang terjadi dalam masa 1 bulan setelah imunisasi. KIPI yang dilaporkan adalah :

2



Hernita Ferliyani

•

Muntah

•

Diare

•

Buang air besar bercampur darah

•

Demam tinggi

•

Nyeri perut

•

Intususepsi

•

Pneumonia Intususepsi merupakan salah satu KIPI yang menjadi perhatian dalam perkembangan

vaksin rotavirus terbaru. Intususepsi merupakan penyebab umum terjadinya obstruksi pada usus secara akut pada balita dan anak.

BAB IV KESIMPULAN

Infeksi Rotavirus adalah penyebab utama penyakit diare hebat dengan dehidrasi serius yang sering terjadi pada bayi dan anak kecil. Biasanya bayi mulai terinfeksi pada saat mereka berusia antar 0 – 5 tahun. Cara penularan yang paling sering adalah melalui cara fekal oral (dari kotoran yang masuk kedalam mulut) sehingga penularan antara anggota keluarga yang sakit, penularan antara anak yang sedang dirawat dalam rumah sakit sering terjadi (infeksi nosokomial). Tidak ada obat yang khusus untuk rotavirus ini. Penyakit ini bersifat self limiting disease.Yang bisa dilakukan adalah dengan rehidrasi cairan tubuh dan elektrolit yang hilang dalam kotoran diare, untuk mencegah komplikasi lebih lanjut, misalnya kegagalan fungsi organ vital lainnya akibat penyakit diare akut. Satu-satunya cara yang termudah dan cost effective adalah pencegahan terhadap penyakit infeksi rotavirus ini dengan pemberian Kepanitraan Ilmu Penyakit Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti RSUD Kota Semarang Periode 21 Januari – 30 Maret 2013 16


Hernita Ferliyani

vaksinasi bagi bayi dan anak-anak yang berada dalam rentang usia penularan virus ini. Saat ini vaksin yang tersedia adalah vaksin rotateq dan rotarix. Namun kedua vaksin tersebut masih kontroversi di Indonesia dikarenakan dalam bahan yang terkandung pada kedua vaksin tersebut mengandun virus yang menginfeksi babi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Jawetz,Melnick,Adelberg,1996, Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 20. Jakarta: EGC. 2002. Hal 92 -94. 2. Firmasnyah A, Soenarto Y. Pedoman Imunisasi di Indonesia. Edisi keempat. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2011. Hal 318 – 323. 3. Subagyo B, Santoso NB. Buku ajar Gastroenterologi – hepatologi. Jilid1. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Hal 87 – 116. Kepanitraan Ilmu Penyakit Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti RSUD Kota Semarang Periode 21 Januari – 30 Maret 2013 17


Hernita Ferliyani

4. Vaksin Rotarix. Available at https://www.gsksource.com/gskprm/en/US/adirect/gskprm? cmd=ProductDetailPage&product_id=1244173585205&featureKey=600594, Maret 2013. 5. Vaksin Rotavirus. Available at : http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5802a1.htm?s_cid=rr5802a1_e , maret 2013. 6. Rotavirus Vaccine. Available at http://www.immunize.org/askexperts/experts_rota.asp , maret 2013. 7. Rotateq vaccine. Available at www.rotateq.com/prescribing-information-forrotateq.html , maret 2013. 8. Titis W, Nenny S, dkk . Diare rotavirus pada anak balita. Sari Pediatri 2012;

13(5):340-5. 9. Dennehy PH. Rotavirus vaccine, an update. Vaccine 2007;25:3137-41. 10. RV3. Available at http://www.ugm.ac.id/index.php?page=headline&artikel=342 ,

maret 2013.


vaksin rotavirus

Recommend Documents