A!la @B@CB+@*D seg!nda-#eira, *D de !l0o de +@*D *E:*C
Urologia - ...
- SEMIOLOGIA DAS VIAS URINÁRIAS E ÓRGÃOS GENITAIS MASCULINOS - Noç/es Anat;micas As vias !rinárias são composta pelos RINS, UR7%7R7S, 879IA 7 UR7%RA ○
RINS: se encontram no espaço retroperitoneal, não está na cavidade abdominal. Anatomicamente, Anatomicamente, é importante saber !e o rim direito é mais bai"o do !e o es!erdo, devido a presença do #$gado, pois no e"ame #$sico da palpação é mais #ácil palpar o rim direito do !e o es!erdo devido ser mais bai"o.
%odo &rgão !e tem !ma import'ncia vital é mais protegido anatomicamente, os rins como são &rgãos vitais #icam protegidos pelas d!as (ltimas costelas )** a e *+a. omo estas costelas protegem os rins, o e"ame #$sico dos rins #icam pre!dicado, e geralmente não se conseg!e palpá-los em condiç/es #isiol&gicas. S& se conseg!e palpar os rins em crianças e em m!l0eres magras. Além das costelas o vigor #$sico do 0omem di#ic!lta esta palpação. 1!ando o rim não está normal, devido a t!mores o! o!tras patologias !e #açam o rim a!mentar por mais de + ve2es v e2es o se! taman0o normal a palpação é poss$vel, independente independente do se"o o! idade. 3e #orma grosseira, podemos di2er !e os rins servem para #iltrar o sang!e, prod!2indo !m l$!ido !e cai no d!cto coletor, depois cálices )menor e maior, pelve, !reter be"iga e !retra. omo #iltro, todo o sang!e passa pelo rim a cada 4 min!tos. omo é !m &rgão vital, o se! não #!ncionamento é incompat$vel com a vida, sendo necessário o paciente se s!bmeter a 0emodiálise pelo menos 5 ve2es por semana, para s!bstit!ir a #!nção renal. 6 né#ron é a !nidade #!ncional dos rins, e"istindo mil0/es de né#rons em cada rim. - >rincipais rostaglandinas Renais 3ep!ração de prod!tos !$micos end&genos e e"&genos ○ 7"creção de res$d!os metab&licos: !réia, creatinina, ácido (rico... 7liminação de to"inas, drogas e se!s metab&licos. m etab&licos. 3egradação e catabolismo de 0orm;nios pept$dios: ins!lina, gl!cagon, 0orm;nio do crescimento, 0orm;nio paratiroidiano... Reg!lação da prod!ção de 0emácias pela s$ntese de eritropoetina ○
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Reg!lação do metabolismo mineral: cálcio, #&s#oro e magnésio S$ntese de #atores do crescimento
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- Anamnese da
A bexiga e !m a!l"# "em a $a%a$iae e a&ma'e(a& e )** a +** ml e !&i(a . 1!ando a be"iga começa a c0egar por volta dos 5@@ml da capacidade, a pessoa começa a sentir a necessidade de !rinar, mas a pessoa conseg!e prolongar !m po!co mais a vontade antes de !rinar até atingir a capacidade total da be"iga. %ambém e"iste !ma #&rm!la para calc!lar a $a%a$iae a bexiga de !ma criança, !tili2ando a seg!inte: ,,a(#- . 0 x *ml0, *ml0, o! sea, a !antidade de anos da criança F +, m!ltiplicado m!ltiplicado por 5@ ml de !rina, c0egando ao total !e a be"iga da criança conseg!e arma2enar. 6s principais sintomas relatados da #!nção !rinária são: 3is(ria: é o descon#orto o! di#ic!ldade na micção. ○ ○
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>olaci(ria )Noct(ria: )Noct(ria: a pessoa vai mais ve2es ao ban0eiro do !e o normal, sem ter a!mento do vol!me miccional. miccional. A capacidade vesical #ica dimin!$da, dimin!$da, por isto a pessoa vai mais ve2es !rinar. Isto nada mais é do !e !m sistema de de#esa da be"iga, tentando eliminar o !e está l0e pre!dicando. A Noct(ria é !ma polaci(ria not!rna, onde o individ!o levanta-se várias as ve2es a noite para !rinar.
Uma das principais patologias relacionadas relacionadas ao sistema !rinário é a in#ecção !rinária, principalmente em m!l0eres, devido a di#erença anat;mica da !retra, onde H4 as in#ecç/es !rinárias são ad!iridas do meio e"terno para o meio interno )#ora para dentro através da !retraJ como a !retra da m!l0er é bem menor do !e a do 0omem, e"iste !ma s!scetibilidade a in#ecção !rinária. A Idade do paciente, também, é importante importante por!e á se pode e"cl!ir o! incl!ir no diagn&stico diagn&stico alg!ns
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Reg!lação do metabolismo mineral: cálcio, #&s#oro e magnésio S$ntese de #atores do crescimento
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- Anamnese da
A bexiga e !m a!l"# "em a $a%a$iae e a&ma'e(a& e )** a +** ml e !&i(a . 1!ando a be"iga começa a c0egar por volta dos 5@@ml da capacidade, a pessoa começa a sentir a necessidade de !rinar, mas a pessoa conseg!e prolongar !m po!co mais a vontade antes de !rinar até atingir a capacidade total da be"iga. %ambém e"iste !ma #&rm!la para calc!lar a $a%a$iae a bexiga de !ma criança, !tili2ando a seg!inte: ,,a(#- . 0 x *ml0, *ml0, o! sea, a !antidade de anos da criança F +, m!ltiplicado m!ltiplicado por 5@ ml de !rina, c0egando ao total !e a be"iga da criança conseg!e arma2enar. 6s principais sintomas relatados da #!nção !rinária são: 3is(ria: é o descon#orto o! di#ic!ldade na micção. ○ ○
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>olaci(ria )Noct(ria: )Noct(ria: a pessoa vai mais ve2es ao ban0eiro do !e o normal, sem ter a!mento do vol!me miccional. miccional. A capacidade vesical #ica dimin!$da, dimin!$da, por isto a pessoa vai mais ve2es !rinar. Isto nada mais é do !e !m sistema de de#esa da be"iga, tentando eliminar o !e está l0e pre!dicando. A Noct(ria é !ma polaci(ria not!rna, onde o individ!o levanta-se várias as ve2es a noite para !rinar.
Uma das principais patologias relacionadas relacionadas ao sistema !rinário é a in#ecção !rinária, principalmente em m!l0eres, devido a di#erença anat;mica da !retra, onde H4 as in#ecç/es !rinárias são ad!iridas do meio e"terno para o meio interno )#ora para dentro através da !retraJ como a !retra da m!l0er é bem menor do !e a do 0omem, e"iste !ma s!scetibilidade a in#ecção !rinária. A Idade do paciente, também, é importante importante por!e á se pode e"cl!ir o! incl!ir no diagn&stico diagn&stico alg!ns
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tipos de patologias. patologias. omo em !m paciente de +4 anos, dependendo de s!a =3A á se pode e"cl!ir t!mores de pr&stata, !e são mais com!ns em idosos. Uma dica para o diagn&stico é sempre pensar na patologia mais #re!ente, atrelando todos os sinais e sintomas a !ma s& doença, e por eliminação ir para as patologias menos #re!entes. 3esta #orma, a idade a!da a a#astar o! incl!ir alg!mas patologias para o diagn&stico. )lomer!lopatias, )lomer!lopatias, A, t!mor de Kilms, I%U, =AS. 6 Se"o do paciente também é importante, pois alg!mas alg!mas patologias são são mais #re!entes em !m se"o do !e em o!tro, as ve2es até e"cl!siva de !m determinado se"o. A lit$ase é mais com!m no 0omem, a in#ecção do trato !rinário !rinário )I%U são mais mais com!ns nas m!l0eres. )= - Lit$ase, %U.. ? M Ne#roptose, I%U, estação. necessário perg!ntar perg!ntar ao paciente das en#ermidades anteriores !e l0e acometeram o! !e ainda e"istem, como cálc!lo renal !e pode evol!ir para !ma ins!#iciOncia renal. Assim, como os Antecedentes #amiliares, #amiliares, principalmente em relação a cálc!los c álc!los renais )lit$ase, 0ipertensão arterial )=AS, c'ncer de pr&stata. pr&stata. A cor da !rina pode revelar diversas patologias, patologias, como na 0emat(ria, onde a !rina vem tingida por sang!eJ pode se apresentar t!rva, geralmente associada a in#ecção !rináriaJ o! com o!tras cores como amarelo esc!ro, !ando o paciente tem 0epatopatiasJ bem como alg!ns corantes podem alterar a cor da !rina. Se o paciente re#erir =emat(ria é necessário perg!ntar se ela é: Inicial: !ando sai no começo da micção e depois #ica normal, geralmente é !ma in#ecção na ○ !retra o! em !ma prostatite )in#lamação da pr&stata. %erminal: !ando o sangramento é no #inal da micção, geralmente por irritação do colo vesical, é ○ m!ito caracter$stico de in#ecção !rinária, acontecendo m!ito nas m!l0eres. %otal: !ando o sangramento é d!rante toda a micção, geralmente são de patologias altas, como ○ cálc!lo renal, t!mor renal. 6 0eiro da !rina é caracter$stico, em !ma in#ecção !rinária !rinária este c0eiro #ica mais #orte. eralmente eralmente !ando se tem !ma cor esc!ra e !m c0eiro #orte, vem acompan0ado de o!tros sintomas como dis(ria, polaci(ria. >orém, principalmente nos idosos, pode ter a bacteri(ria assintomática, o! sea, tem presença de bactéria na !rina, porém o paciente não sente nada. Isto acontece por!e a grande maioria dos sintomas da in#ecção !rinária é dada pela contração invol!ntária da be"iga, na tentativa de e"p!lsar a !rina contaminada, no idoso 0á !ma pe!ena perda na #!nção de contração da be"iga, #ato !e esconde os sintomas como dis(ria, polaci(ria. A 3or na região renal )dorso-lombar, pode ser dois tipos de patologias mais #re!entes: Lombalgias: principalmente principalmente da parte osteom!sc!lar. m!ito mais #re!ente se ter lombalgias do ○ !e c&licas renais, são mais #re!entes devido a post!ra das pessoas no dia-a-dia. ○
&lica Renal: é importante di#erenciar a dor de lombalgia para !ma c&lica renal. 7stima-se !e a lit$ase renal estea presente em *+ da pop!lação. >orém, o cálc!lo renal estando dentro do rim não provoca dor, pois dentro do rim não e"iste terminaç/es nervosas. A dor da c&lica renal é provocada pela sa$da do cálc!lo do rim e migração para o !reter, o !e provoca !ma obstr!ção na passagem da !rina, como o rim não para de prod!2ir !rina, 0á !m represamento da !rina dentro do rim, ca!sando !ma dilatação deste &rgão, esta dilatação, também, dilata a cáps!la renal !e é rica r ica em terminaç/es nervosas, o !e vai provocar a dor da c&lica renal, !e é m!ito intensa.
Na verdade a dor da c&lica renal é provocada pela dilatação do rim )0idrone#rose e do !reter, !e o cálc!lo provoca !ando está em !ma posição !e impede a passagem da !rina, ca!sando !ma retenção da !rina na porção anterior ao cálc!lo. 6!tro #ato !e provoca a dor é o peristaltismo do !reter para propelir a !rina para be"iga, !ando tem !m cálc!lo na l!2 do !reter o peristaltismo a!menta e com maior #orça, esta contração mais #orte, também, ca!sa dor. Assim, a dor renal é
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provocada pela estase !rinária, a!mento da pressão piélica, a!mento da pressão do taman0o do rim com a consePente dilatação da cáps!la renal provocando a dor. 6 cálc!lo renal presente dentro do rim, e sem ca!sar #en;meno obstr!tivo, será assintomático, mas é potencialmente perigoso e in#eccioso, !e ca!sa a dilatação renal prod!2indo a dor. om a in#ecção, também, 0á destr!ição cel!lar !e libera mediadores !$micos, terminando por irritar as terminaç/es nervosas da cáps!la renal, ca!sando dor. eralmente, a dor da c&lica renal é !nilateral, de #orte intensidade, lancinante, s(bita, !e não mel0ora com analgésico, !e não tem nen0!m relato de es#orço #$sico prévio e !e não mel0ora em nen0!ma posição. >ode 0aver irradiação da dor para #ossa il$aca, !ando o cálc!lo estiver no traeto !retérico do meio para o #inal. 1!ando o cálc!lo c0ega perto da be"iga, no 0omem, é com!m re#erir dor nos test$c!los, re#erindo !ma dor irradiada, isto acontece por!e os test$c!los #oram #ormados no abdome, !ando o cálc!lo passa nessa região vai irritar a rai2 nervosa dos test$c!los. A dor lombar, geralmente é bilateral, o paciente coloca as d!as mãos para tra2, vem relacionada com es#orço #$sico prévio e sentem mel0ora da dor em alg!ma posição. A incontinOncia !rinária signi#ica a incapacidade de o paciente reter a !rina e compreende s!bdivis/es: 7n!rese not!rna: é a eliminação invol!ntária o! inconsciente de !rina d!rante o sono, m!ito ○ com!m nas crianças, onde não tem o controle miccional, pela imat!ração do sistema nervoso. ○
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IncontinOncia parado"al: acontece m!ito em idoso !e é acometido por =>8 )=iperplasia >rostática 8enigna, onde não conseg!e seg!rar a !rina. Na verdade não 0á perda de !rina, a pr&stata começa a crescer, no meio da pr&stata passa a !retra prostática )+Q porção, na medida !e a pr&stata a!menta, a l!2 da !retra prostática dimin!i, o !e gera !ma di#ic!ldade em esva2iar a be"iga, com a evol!ção do a!mento da pr&stata 0averá !ma maior ocl!são da !retra impedindo !e o ato da micção esva2ie a be"iga, a be"iga #ica tão c0eia !e !ando #a2 !m pe!eno es#orço, a !rina vence a pressão e"ercida pela 0iperplasia e começa a sair. 3esta #orma, se c0ama de incontinOncia parado"al, pois na verdade o paciente não tem incontinOncia !rinária, ele não conseg!e esva2iar a be"iga, #icando com tanta !rina !e em !m determinado momento de a!mento da pressão abdominal a !rina escapa, vencendo a pressão !e a pr&stata #a2 na !retra. IncontinOncia de !rgOncia: a !rgOncia miccional pode tornar-se tão intensa de modo a precipitar a perda invol!ntária de !rina. IncontinOncia de es#orço: é a perda de !rina !e se s!cede a es#orço #$sico repentino, tais como tosse, riso, levantar da cadeira. com!m nas m!l0eres m!lt$paras !e apresentam #lacide2 de m!sc!lat!ra pélvica, e em 0omens ap&s a prostatectomia radical.
Saliente-se !e a pr&stata não tem crescimento 0omogOneo, as ve2es cresce mais na 2ona central )maior comprometimento da !retra, o!tras ve2es na peri#eria )a !retra #ica menos comprometida. 3esta #orma, o taman0o de pr&stata não é proporcionalmente ig!al aos sintomas. Alg!ns pacientes podem apresentar C@g de pr&stata )normal +4g, e não apresenta problemas !rinários, á o!tros com D@g de pr&stata com grandes di#ic!ldades miccionais. 3ependendo da 2ona de crescimento prostática os sintomas serão mais o! menos evidentes. >oli(ria é o a!mento demasiado do vol!me !rinário, encontrado em di#erentes ins!#iciOncias renais, em diabéticos o! em caso de polidipsia comp!lsiva. 6 diabético tem m!ita glicose no sang!e. 7sta glicose é osmoticamente ativa, dependendo da !antidade !e é #iltrada pelos rins, pode sair pela !rina, como é osmoticamente ativa vai p!"ar ág!a, a!mentando o vol!me da !rina. ?!itas ve2es, o idoso !e tem a pr&stata crescida demora mais a !rinar, devido a dimin!ição do ato !rinário, isto #a2 com !e ele associe com o amento do vol!me !rinário, pois vai passar mais tempo !rinando, mas não é !ma poli(ria.
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6lig(ria é a dimin!ição da !antidade normal de !rina eliminada nas +D 0oras. An(ria é a #alta da prod!ção de !rina, re#letindo na a!sOncia total de !rina. A Retenção Urinária é a incapacidade s(bita de micção, retendo a !rina, geralmente a be"iga é palpável e 0á dor s!prap(bica. A di#erença entre a retenção !rinária e da an(ria é !e na!ela 0á prod!ção de !rina, mas ela não conseg!e sair )be"igoma, á na an(ria não 0á prod!ção de !rina. )an(ria, globo vesical, ag!da o! cr;nica, #ai"a de idade, ne!rogOnica. A Alteração do ato Urinário acontece m!ito em idosos. 1!ando acontece em crianças, principalmente do se"o masc!lino, pode ser #imose. Nos 0omens idosos se pensa em problemas prostáticos, nos 0omens ovens geralmente se pensa nas 3S%s, !retrites e nos tra!mas. Nas m!l0eres pensar em tra!mas provocados por sonda vesicais ap&s cir!rgias. - Sintomas da =iperplasia >rostática 8enigna )=>8 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
ato #raco, intermitente 3emora ao iniciar oteamento terminal UrgOncia ?aior #rePOncia T noite Sang!e na !rina )0emat(ria Retenção de !rina )é a (ltima sit!ação dos problemas miccionais
%odos os sintomas do a!mento prostáticos podem ser divididos em irritativos o! obstr!tivos. A dis(ria, a!mento da #re!Oncia, polaci(ria são irritativos, pois ao crescer a pr&stata agride e irrita a be"iga, re#letindo no a!mento das contraç/es. 7stes sintomas irritativos também são com!ns na in#ecção !rinária. A in#ecção !rinária é m!ito com!m na m!l0er, problema ligado ao dimin!to taman0o de s!a !retra. A doença da pr&stata é cr;nica, levando vários anos para apresentar sintomas graves. As perg!ntas da tabela abai"o vão a!dar a veri#icar os sintomas prostáticos.
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- 7"ame <$sico Renal Avaliação eral ○ Inspeção: a posição do paciente pode indicar !ma dor lombar s!gestiva de Lit$ase o! >ielone#rite ○ ag!da. 6 aspecto da pele deve ser e"aminado proc!rando-se evidOncias de icter$cia, pele áspera, seca e sem bril0o pode ser ins!#iciOncia renal. eri#icar aba!lamentos na região lombar.
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>alpação )8iman!al, icariante, riança: 0abit!almente os rins não são palpáveis em ad!ltos, por s!a locali2ação retroperitoneal e relativamente elevada, protegidos pela cai"a torácica e m!sc!lat!ra abdominal. 7ntretanto, o p&lo in#erior do rim direito, !e se sit!a n!ma posição in#erior ao contralateral, pode ser palpado especialmente em pacientes magros, do se"o #eminino. A palpação do rim deve ser biman!al e com o paciente em dec(bito dorsal, com a mão es!erda sobre o 'ng!lo costovertebral direito do paciente proc!rando a ** a e *+a costelas, comprimindoo, com o prop&sito de deslocar a região retroperitoneal correspondente no sentido p&steroanteriorJ coloca, então, a mão direita sobre o 0ipoc;ndrio direito do paciente reali2ando !ma palpação pro#!nda, colocando as pontas dos dedos sob o rebordo costal direito, !ando o paciente inspirar pro#!ndamente, o rim direito se desloca no sentido in#erior, momento em !e o e"aminador e"erce pressão #irme com s!a mão direita em direção T es!erda. A mão es!erda #a2 pressão p&stero-anterior na região das **a e *+a costelas, com a mão direita posicionada abai"o do rebordo costal, no momento da inspiração pro#!nda, o e"aminador reali2a a palpação pro#!nda de #orma #irme e s!ave, pois o rim é retroperitoneal.
>!n0o >erc!ssão )iordano: é reali2ada na região lombar, logo abai"o da *+ a costela, a perc!ssão é reali2ada de #orma #irme e s!ave, n!nca com #orça, se o paciente re#erir dor é s!gestivo de in#lamação, in#ecção renal o! cálc!lo renal, se di2 Sinal de iordano
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%ransl!minação: está em des!so, se colocava !m #oco l!minoso #orte na parte posterior do paciente para veri#icar a presença de massa c$stica, o! de 0idrone#rose. A!sc!lta: também está em des!so, era !tili2ado para veri#icar 7stenose da Artéria Renal.
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- 7"ame <$sico da 8e"iga ○
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Inspeção: >alpação: é biman!al, o to!e retal não é mais !tili2ado con!ntamente, era !tili2ado para emp!rrar anteriormente a proc!ra de t!mor vesical. )8iman!al com to!e retal. >erc!ssão: a perc!ssão abdominal deve ser maciça, !ando a be"iga estiver c0eia, pela presença da !rina.
- ÓRGÃOS GENITAIS MASCULINO
6s genitais masc!linos são divididos em e"ternos e internos. - enitais 7"ternos 6s genitais e"ternos são compostos por: ○ >Onis ○ 8olsa escrotal ○ %est$c!los ○ 7pid$dimos ○ anais 3e#erentes ○ ord/es 7spermáticos - enitais Internos ○ >r&stata ○ es$c!las Seminais - >Onis 6 pOnis é !m &rgão cil$ndrico, composto por dois corpos cavernosos, !e são responsáveis pela ereção, e !m corpo esponoso. S!per#icialmente é recoberto por !m dartos, !e mimeti2a o tecido cel!lar s!bc!t'neo, a!sente de gord!ra. Na s!a parte dorsal passam artérias e veias )s!per#icial e pro#!nda. Na posição anat;mica o pOnis #ica com a glande voltada para parte cranial )apontando para cima, por isto !e as veias e artérias são dorsais. As artérias dorsais são responsáveis principalmente pela n!trição da parte e"terna do pOnis, não são responsáveis pela ereção. A artéria responsável pela ereção peniana é a artéria cavernosa. 6s corpos cavernosos, apesar de serem em n(mero de dois, eles se intercom!nicam, no caso do #!ncionamento de apenas !ma artéria cavernosa a ereção será garantida. 6 corpo esponoso está na parte ventral do pOnis tem !ma partic!laridade, pois no meio dele se encontra a !retra, !e vai desembocar na porção distal da glande. A glande é !m alargamento distal do corpo esponoso.
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- %est$c!los, 7pid$dimo e anais 3e#erentes 6 test$c!lo, o epid$dimo e o canal de#erente são contin!idade !m do o!tro. >rimeiro teremos o test$c!lo, o epid$dimo #ica aderido na porção posterior do test$c!lo, e na ca!da do epid$dimo sai o canal de#erente. 3entro do test$c!lo e"istem vários t(b!los semin$#eros, bem pe!enos, !e vão se con#l!indo e a!mentando s!a l!2, e dentro da s!a l!2 está rico em espermato2&ide. 1!anto mais interno está o espermato2&ide menor o gra! de mat!ração. 1!anto maior a mat!ração, mais os espermato2&ides são levados para t(b!los maiores, até c0egar no epid$dimo, !e são #ormados por t(b!los semin$#eros maiores, estes d!ctos do epid$dimo vão se con#l!indo até #ormarem apenas !m d!cto, o 3!cto 3e#erente, desta #orma o d!cto de#erente é a contin!ação de todos os mil0/es de t(b!los semin$#eros. A di#erença entre o test$c!lo e o epid$dimo é !e na!ele tem cél!las prod!toras de testosterona )0orm;nio masc!lino. Assim, a #!nção do test$c!lo são d!as: prod!ção de testosterona e prod!ção de espermato2&ide. A #!nção do epid$dimo é de mat!ração e passagem do espermato2&ide, não e"istindo cél!las !e prod!2am 0orm;nios.
- 8olsa 7scrotal e ord/es 7spermáticos
A bolsa escrotal é dividida em d!as 0emibolsas, por !ma Ra#e ?ediana. 7sta divisão limita e isola o test$c!lo direito do es!erdo. 6 epid$dimo #ica sempre na porção posterior, caso aconteça do test$c!lo rotacionar sobre se! pr&prio ei"o )torção de test$c!lo, o cordão espermático !ntamente com a artéria testic!lar, também, torcem, ocl!indo a artéria, dei"ando de irrigar o test$c!lo, podendo ca!sar necrose deste test$c!lo, por isto !e é !ma emergOncia !rol&gica, pois o test$c!lo #ica apenas 0oras sem irrigação, depois começa a necrosar. omo 0á !ma separação de !m test$c!lo do o!tro, pela ra#e mediana, !ma in#ecção de !m test$c!lo )or!ites não passa imediatamente para o!tro. Na cl$nica se detecta !e as torç/es de test$c!los ocorrem em pacientes ovens, até +4 anos, !e sentem !ma dor s(bita, intensa e cont$n!a no test$c!lo, acompan0adas de s!dorese e v;mitos, não passando com analgésicos. 1!ando o test$c!lo torce, pára a irrigação sang!$nea, #icando rapidamente sat!rado de 6+, como o test$c!lo é rico em terminaç/es nervosas e o 6 + irrita as terminaç/es nervosas, o paciente acometido começa a sentir dor s(bita, com o passar do tempo o test$c!lo começa a #icar edemaciado. Na or!ite a 0ist&ria da dor é mais lenta, e acontecem na #ase da vida se"!almente ativa, onde o 0omem pega in#ecç/es da vida se"!al, acontecendo m!ito em 0omens com prática de se"o anal sem !so de preservativo, onde a bactéria presente na via anal passa pela !retra, invade o d!cto de#erente se
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aloando no test$c!lo, ca!sando a in#ecção deste. >ode acontecer, também, !ando o paciente não tem !ma 0ist&ria se"!al, pela proli#eração bacteriana através da via 0ematogOnica, como !ma in#ecção alg!ns dias antes, tipo !ma amigdalite. Na 0ist&ria o paciente relata !e alg!ns dias antes, começo! a sentir !ma pe!ena dor no test$c!lo, passando !ando administrado !m analgésico, mas voltando sempre mais #orte !ando o e#eito passava, até !e nen0!m analgésico conseg!e aliviar a dor. A dor vem evol!indo, seg!ido de #ebre e sinais de in#ecção associados. 6 e"ame !e dá !ma maior seg!rança para di#erenciar a torção testic!lar da or!ite é a !ltrassonogra#ia com doppler, !e mede o #l!"o sang!$neo do test$c!lo. Na torção terá a!sOncia de sang!e e na or!$te !m e"cesso de #l!"o sang!$neo. aso ainda persista d(vida, é mel0or encamin0ar o paciente para cir!rgia para evitar a perda do test$c!lo. 6s cord/es espermáticos dão s!stentação aos test$c!los, tendo como componentes o m(sc!lo cremáster, a artéria testic!lar, a veia testic!lar, nervos, vasos lin#áticos e o 3!cto 3e#erente. 1!ando está mais #rio o m(sc!lo cremastérico se contrai, tra2endo os test$c!los para pr&"imo ao corpo e !ando es!enta rela"a e dei"a o test$c!lo mais a#astado do corpo, 6s test$c!los são #ormados na pelve, com o est$m!lo 0ormonal vai descer para bolsa escrotal. 3esta #orma a vasc!lari2ação e inervação dos test$c!los não se relacionam com a bolsa escrotal. 1!ando os test$c!los descem, a vasc!lari2ação e a inervação descem !nto, por isto !e problemas nos test$c!los 0á m!ita dor re#erida na região pélvica, onde a rai2 nervosa do test$c!lo se encontra. 6 test$c!lo não está no interior do corpo por!e se! #!ncionamento re!er !e estea *o abai"o da temperat!ra corporal, em mais o! menos 54o. As aricoceles )vari2es na bolsa escrotal acometem principalmente o test$c!lo es!erdo, pois a drenagem sang!$nea deste test$c!lo vai desembocar na eia Renal es!erda, #ormando !m 'ng!lo de H@o. 7sta ang!lação não #avorece a drenagem ade!ada do sang!e e #avorece o retorno do sang!e da veia renal, associado a isto o mecanismo de válv!las da veia testic!lar estará #al0ando, ca!sando o re#l!"o do sang!e para este test$c!lo, representando na bolsa escrotal !m a!mento das veias )vari2es. Não é com!m no test$c!lo direito por!e a veia !e drena o sang!e deste test$c!lo, desemboca diretamente na eia ava In#erior em !ma ang!lação de @ o, acompan0ando o mesmo #l!"o da veia cava, sendo praticamente imposs$vel o sang!e da veia cava dar meia volta e descer pela veia testic!lar direita. No momento !e e"iste !ma estase sang!$nea, provocada pela aricocele, o sang!e permanece no local, como a temperat!ra do sang!e é a mesma corp&rea, o test$c!lo #ica com a mesma temperat!ra, provocando !m mal #!ncionamento deste test$c!lo com o passar dos anos, sendo a principal ca!sa da in#ertilidade masc!lina, atingindo cerca de 5@ a 4@ dos casos de in#ertilidade. 6 test$c!lo direito, inicialmente, não so#re alteração de s!a #!nção, mas com o passar dos anos, por estar tão pr&"imo acaba sendo a#etado. - >r&stata )2ona peri#érica, central e transição e es$c!las Seminais
A pr&stata é dividida em Vona peri#érica, entral e de %ransição. A 2ona de transição é !ma pe!ena área entre a peri#érica e a central. A =iperplasia >rostática 8enigna )=>8 é a 0iperprod!ção de cél!las pela 2ona de transição e a apoptose não acontece na mesma velocidade da prod!ção cel!lar, ca!sando a =>8. 6 c'ncer de pr&stata é principalmente #ormado na 2ona peri#érica, di#erenciando estas d!as doenças. Apesar de serem patologias totalmente di#erentes, mas por e"istirem na mesma #ai"a etária, elas podem coe"istir, levando a pensar !e o c'ncer de pr&stata veio da 0iperplasia benigna. 3esta #orma a =>8 n!nca evol!i para o c'ncer de pr&stata. 1!ando 0á crescimento desordenado da pr&stata, este pode ser peri#érico, a!mentando o taman0o da pr&stata, o! crescem para região central, dimin!indo a l!2 da !retra prostática. >odemos di2er !e os sintomas prostáticos não estão relacionados diretamente com o taman0o da pr&stata. A a#irmativa de !anto maior a pr&stata maiores os sintomas é e!ivocada.
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>riapismo )Sem deseo se"!al de mecanismo vasc!lar: é !ma ereção cont$n!a do pOnis, sem necessariamente o deseo se"!al. eralmente acontece em pacientes com dist(rbios psicol&gicos, !e tomam m!ito antidepressivos, medicamentos !e agem no SN, pacientes com dependOncia !$mica. Ap&s a E 0oras de ereção cont$n!a o paciente acaba indo para o 0ospital, por!e depois deste tempo o pOnis começa a doer. Isto acontece por!e o pOnis está c0eio de sang!e arterial, !e também serve para n!trir tecidos do corpo cavernoso, sendo cons!mido e trans#ormado em sang!e venoso, !ma ve2 !e este sang!e não é renovado, devido ao priapismo, a ereção #ica preenc0ida com sang!e venoso, !e é rico em 6+, começando a irritar as terminaç/es nervosas, provocando dor no paciente. Se não #or #eito alg!m procedimento no momento, o paciente pode perder o pOnis. Acaso !m médico generalista se depare com !ma sit!ação desta, antes de encamin0ar para !m !rologista, deve-se anestesiar e inserir !m gelco * o! *D na porção medial da glande, emp!rrando paralelamente até c0egar no corpo cavernoso, para !e o sang!e sea drenado, saindo por volta de 4@ a *@@ ml de sang!e bem esc!ro. Ao retirar, o pOnis #ica #lácido, começando a #icar ereto novamente, com isto se renova o sang!e dos corpos cavernosos, dando mais tempo para !e o paciente sea encamin0ado a !m especialista e ten0a se! problema resolvido. Ainda se pode dil!ir @,* ml de !ma ampola de e#edrina em *@ ml de ág!a destilada e aplicar no pOnis, com isto ca!sa !ma vasodilatação, permitindo !e o sang!e circ!le mel0or.
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=emospermia : é o sang!e no esperma no momento da eac!lação, podendo ser por in(meras patologias como %b, A seminais, discrasias sang!$neas, >rostatites, etc. As mais com!ns são as in#ecç/es da pr&stata )prostatites. orrimento Uretral )>!r!lenta o! sang!inolenta: sempre perg!ntar se o paciente tem alg!m corrimento, podendo ser p!r!lento o! sang!inolento. Se #or p!r!lento se pensa nas patologias in#eccionas, principalmente as 3S%s. Se #or sang!inolento pode se pensar nos tra!mas. 3is#!nç/es Se"!ais:
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ImpotOncia: em ovens geralmente é psicol&gicaJ em idosos não tem s& #atores psicol&gicos, e"istindo #atores org'nicos, sendo necessário medicaç/es e a evol!ção não é m!ito satis#at&ria. 7ac!lação precoce: é !ma sit!ação mais #re!ente do !e se imagina, #icando em torno de +@ a D@ dos ovens. 7sta eac!lação precoce é bem tratada através de medicaç/es e orientaç/es psicol&gicas. A!sOncia de eac!lação: Anorgasmia: 3imin!ição da libido:
?ani#estaç/es 7nd&crinas dos %est$c!los )S$ndrome de Wline#elter
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- 7"ame <$sico dos enitais ?asc!linos Antecedida por avaliação total ○ Inspeção e >alpação )7"ternos ○ 3ec(bito dorsal o! de pé ○ Regi/es ing!inais ○ - 7"ame <$sico do >Onis 6 e"ame dos genitais masc!linos deve iniciar por !ma i(-%e:;# $!ia#-a, nesta região são diagnosticados várias les/es venéreas com!ns )condilomas, 0erpes genital, cancro mole e d!ro o! alteraç/es de pele importantes !e represente lesão pré-maligna.
3eve-se proc!rar secreç/es penianas !e são relacionadas a 3S%s o! t!mores do pOnis. Sempre !e poss$vel &e"&ai& # %&e%<$i#, pois esta é !ma região propensa a in#ecç/es e neoplasias. N!ma event!al #imose esta região não poderá ser e"posta. Ressalte-se !e neste local 0á prod!ção de esmegma, !e é !ma secreção branca prod!2ida pelas gl'nd!las de %Xson ao redor do s!lco da glande, !e serve para l!bri#icação da glande, !ando não se conseg!e retirar este esmegma, com !ma boa assepsia, pode ser gerado !m ambiente de meio de c!lt!ra para várias in#ecç/es. >or isto é recomendado a cir!rgia de >ostectomia, !e é a retirada do e"cesso de prep(cio !e recobre a glande. 6 mea"# !&e"&al deve sempre estar centrali2ado na glande, podendo aparecer na região ventral )0ipospadia o! dorsal )epispadia do pOnis, !e é !ma anomalia congOnita !e vem atrelada alg!mas complicaç/es. 6 "ama(h# # %=(i- é dado !ando está ereto, pode ser estimado mesmo na #lacide2, tracionado o pOnis, !e #ica na mesma medida de !ando ereto. Se o pOnis #or menor !e ** cm é !m micropOnis, se #or maior !e +@ cm é !m macropOnis. A %al%a:;# do pOnis deve ser reali2ada sempre proc!rando placas #ibr&ticas con0ecidas como doença de >eXronie, !e se caracteri2a por placas #ibrosas sobre a t(nica alb!g$nea peniana, podendo dei"ar o pOnis em c!rvat!ra. 1!ando poss$vel %al%a& a- a&">&ia- #&-ai-. ○ ○
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Inspeção )Anomalias congOnitas Retrair prep(cio )ondilomas, (lceras, neoplasias, les/es ?eato !retral %aman0o de pOnis >alpação )>lacas, cálc!los Artérias dorsais
- 7"ame <$sico 8olsa 7scrotal 6 e"ame do escroto deve ser #eito com a inspeção de les/es dermatol&gicas e a palpação da pele local deve ser sempre reali2ada. Inspeção )
erda dos movimentos e apagamento das pregas ○ >alpação ○ ?assas )In#lamat&ria, neo, 0idroceles, 0érnias, lipomas ○ - 7"ame <$sico %est$c!los e 7pid$dimo 6s test$c!los devem ser c!idadosamente palpados, com manobra biman!al, sempre comparando o direito com o es!erdo, o es!erdo é mais bai"o. Na palpação deve-se analisar a consistOncia, #orma, contornos e taman0os. Longit!dinalmente o test$c!lo pode ter de 5 a 4 cm, sendo considerado normal, entre o test$c!lo direito e es!erdo não pode ter !ma di#erença tão grande, devendo ser praticamente ig!ais.
6 sinal de >re0n é reali2ado com o paciente em pé, para di#erenciar torção de test$c!lo das or!ites. Nas or!ites o test$c!lo #ica a!mentado de taman0o e pela reação in#lamat&ria pode ca!sar m!ita dor, !ando o paciente #ica em pé 0á !ma tração do cordão e !anto mais pesado ele #ica maior a dor de
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tração, se neste momento o médico elevar os test$c!los com a mão espalmada o paciente vai re#erir !ma pe!ena mel0ora da dor, pois dimin!i! a tração e"ercida pela gravidade no cordão. Na torção do test$c!lo a dor é ca!sada pela #alta de circ!lação sang!$nea, !ando é reali2ada a manobra de >re0n o paciente não vai re#erir nen0!ma mel0ora. Na b#&a %9-"e&#?-!%e&i#& #- "e-"@$!l#- vamos encontra a cabeça do epid$dimo, onde se #a2 a manobra de 0evass!, !e nada mais é do !e a palpação do epid$dimo, !e deve ser palpado entre o polegar e o dedo indicador, ao longo de s!as trOs s!bdivis/es )cabeça, corpo e ca!da para veri#icação de s!a consistOncia e taman0o. A transil!minação deve ser reali2ada rotineiramente, principalmente para di#erenciar os a!mentos de test$c!los por 0idroceles. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
3ireito e es!erdo )Sit!s invers!s >alpação )onsistOncia, #orma, contornos e taman0o omparação entre os test$c!los Sinal de >re0n %ransil!minação 8orda p&stero-s!perior dos test$c!los ?anobra de 0evass!
- 7"ame <$sico anais 3e#erentes e ord/es 7spermáticos
3eve ser reali2ada palpação metic!losa em dec(bito dorsal o! ortostática. 6 d!cto pode ser palpado e di#erenciado pela s!a consistOncia, porém não se conseg!e di#erenciar o !e é artéria veia o! o!tra estr!t!ra. 6 int!mescimento do #!n$c!lo espermático pode ser c$stico )0idrocele, 0érnia o! s&lido )t!mor. Lipoma local pode sim!lar a presença de 0érnia. A presença de varicocele )dilatação varicosa de veias do #!n$c!lo espermático, geralmente a es!erda, pode ser notada especialmente !ando paciente se coloca em ortostatismo e reali2ada manobra de alsalva. A varicocele é a principal ca!sa de in#ertilidade masc!lina.
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Intra-escrotais )orda de c0icote, contas de rosário
As varicoceles não são vasos !e saem da pele do escroto, são vasos !e saem do test$c!lo.
- 7"ame <$sico >r&stata e es$c!las Seminais )enitais Internos
>ara o e"ame da pr&stata e ves$c!las seminais será necessário !e o paciente #i!e em determinadas posiç/es, como em dec(bito lateral es!erdo, gen!peitoral, ortostática e dec(bito s!pino, sendo reali2ado através do to!e retal, !e é parte indispensável do e"ame básico !rol&gico. A posição menos constrangedora para o paciente é o dec(bito lateral es!erdo. 3eve ser reali2ado em todos os 0omens ad!ltos acima de D@anos.
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>ara o e"ame do to!e retal o e"aminador deve !tili2ar dedeiras o! l!vas de procedimento com o dedo indicador l!bri#icado por vaselina, e e"plicar ao paciente como o e"ame é reali2ado, abordando os aspectos positivos e bené#icos deste e"ame. 6 paciente deve !rinar antes do e"ame, a observação do ato !rinário á está em des!so e"istindo o!tros rec!rsos para s!a avaliação. A região anoperineal deve ser sempre inspecionada, nesta região podem aparecer diversas patologias como a 0emorr&ida, #iss!ras anais, criptites, !e ca!sam dor. Analisa-se o t;n!s do es#$ncter anal, pacientes com problemas ne!rol&gicos e praticantes do coito anal são acometidos por !m t;n!s dimin!$do. As paredes do reto também deve ser avaliadas, #a2endo !ma varred!ra de todas as paredes, incl!sive da parede anterior, onde a pr&stata está posicionada. Na avaliação da pr&stata deve-se veri#icar a #orma, taman0o )+@-+4 cm 5, consistOncia )#ibroelástica, como se estivesse palpando a região tenar da mão espalmada, s!per#$cie )lisa, contornos )reg!lares, s!lco mediano )centrado e mobilidade )normalmente a pr&stata é #i"a, mas 0á !ma pe!ena mobilidade. Lembrar !e a pr&stata está intimamente ligada a parede anterior do reto. As ves$c!las seminais normalmente não são palpáveis, pois #icam acima da pr&stata e o dedo do e"aminador não conseg!e c0egar até s!a posição. Sendo mel0or avaliada pela !ltrassonagra#ia. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
%o!e retal )Lateral es., gen!peitoral, ortostática e dec(bito s!pino 3edeiras o! l!vas Urinar antes do e"ame )6bservar o ato e palpar be"iga Inspecionar região anoperineal 7"plicar o e"ame )Sensação de evac!ar 7"posição do 'n!s )%o!e lento e delicado 3or )riptite o! #iss!ra anal %;n!s do es#$ncter anal )Ne!rol&gico o! coito anal >aredes do reto )anterior, posterior, laterais e para cima 3iagnosticar in(meras patologias >r&stata )
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A!la *5B@CB+@*D !arta-#eira, *5 de agosto de +@*D +*:5@
Urologia - ...
- ISIOLOGIA DA MICBÃO A #isiologia da micção é !m mecanismo m!ito comple"o para controlar !ma #!nção tão simples como a micção. - iclo ?iccional Simpli#icado: A micção acontece em d!as #ases: a primeira é a #ase de enc0imento vesical, a seg!nda #ase é a do esva2iamento vesical. A micção parece simples, mas para !e isto aconteça é necessário !m mecanismo ne!rol&gico m!ito comple"o e s!scet$vel a vários problemas. >acientes com !al!er problema ne!rol&gico, tanto a n$vel de c&rte" !anto med!lar e inervação peri#érica da be"iga )ne!ropatia diabética podem apresentar problemas no mecanismo miccional.
*. 7nc0imento vesical e reservat&rio de !rina: Nesta #ase a be"iga vai acomodar a !rina em &egime e baixa %&e--;# i("e&(a, o! sea, com distensão e nen0!ma contração, para !e a pressão intravesical sea @ )2ero o! negativa e a !rina proveniente dos !reteres possa cair na be"iga, permitindo o esva2iamento renal. Note !e se a pressão estiver a!mentada dentro da be"iga a !rina não conseg!irá sair do !reter ca!sando !m dano renal pelo congestionamento da !rina. Além da bai"a pressão é necessário !e e"ista $#m%e"=($ia # me$a(i-m# e-3i($"e&ia(#, tanto o e"terno )estriado - vol!ntário !anto o interno )invol!ntário - a!t;nomo, permitindo a retenção da !rina na be"iga, evitando o e"travasamento invol!ntário da !rina )incontinOncia !rinária. 6 &elaxame("# a m!-$!la"!&a e"&!-#&a deve estar presente, permitindo a dimin!ição da pressão interna da be"iga. Alg!mas patologias podem alterar esta complacOncia do detr!sor, como in#ecção !rinária cr;nica, o envel0ecimento )m(sc!lo s!bstit!$do por tecido #ibr&tico, e o!tras.
acomodação de !rina com bai"a pressão competOncia do mecanismo es#incteriano )contra$do rela"amento da m!sc!lat!ra detr!sora
3esta #orma, na #ase de enc0imento vesical a !rina desce pelo !reter, desemboca no &stio !reteral, a m!sc!lat!ra vesical )detr!sor permanece rela"ada, e a m!sc!lat!ra !reteral tonicamente contra$da. +. 7sva2iamento vesical: No momento da micção, a atividade é inversa, com rela"amento da !retra e contração do detr!sor, res!ltando na e"p!lsão da !rina. >ara se ter !m esva2iamento normal é necessário ter !ma $#("&a:;# ae!aa a m!-$!la"!&a li-a 7e-i$al, !e pode #icar alterada nas les/es ne!rol&gicas e nas doenças detr!soras )#ibrose do detr!sor onde !m idoso pode ter !ma pr&stata normal )até 5@g, mas se! problema está no envel0ecimento do detr!sor, onde as #ibras são s!bstit!$das por #ibrose, impedindo a correta contração, ac!m!lando a !rina. >ara !e o esva2iamento da be"iga sea e#ica2 é necessário ter !ma &e!:;# $#($#mi"a("e a &e-i-"=($ia # a%a&elh# e-3i($"e&ia(#, o! sea, no momento da contração detr!sora é necessário !e os es#$ncteres esteam rela"ados, !e podem estar alterados em doenças ne!rol&gicas. Ainda é necessário !e e"ista a!sOncia de obstr!ção anat;mica, como estenose de !retra, 0iperplasia da pr&stata.
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No momento do esva2iamento vesical o m(sc!lo detr!sor tem !ma contração inicial isométrica e depois a c(p!la, depois as laterais e por (ltimo o !tr$c!lo, e neste momento os es#$ncteres devem estar rela"ados.
contração ade!ada da m!sc!lat!ra lisa vesical red!ção concomitante da resistOncia do aparel0o es#incteriano )rela"amento a!sOncia de obstr!ção anat;mica
6s ne!r;nios motores da be"iga e da !retra estão locali2ados no segmento sacral da med!la espin0al, mas a coordenação de s!as atividades, está locali2ada na ponte e nos n(cleos da base do cérebro. á a percepção das sensaç/es tra2idas da be"iga pelas #ibras sensitivas e s!a atividade vol!ntária são dependentes do centro cortical da micção, locali2ado na #ace lateral do lobo lateral. Aparentemente os centros pontinos coordenam a micção como !m todo, mas !m centro s!perior )cortical determina o in$cio, o retardo e a interr!pção da micção. A inervação do trato !rinário in#erior tem !ma organi2ação !e incl!i o c&rte" cerebral, a ponte, a med!la espin0al e os nervos peri#éricos. - Zreas orticais: Uma criança, !e ainda !sa #raldas, !rina de #orma inconsciente )micção re#le"a, não percebe o enc0imento o! o esva2iamento, não tendo o controle inibit&rio vol!ntário. Isto é !m re#le"o miccional do ple"o pélvico, !e á é completo ao nascimento. A criança s& tem noção !e a be"iga enc0e! !ando o SN atinge a mat!ridade completa, onde conseg!e interpretar a in#ormação enviada pela be"iga ao c&rte".
6 c&rte" tem #!nção de recon0ecer as in#ormação enviadas pelo sistema da micção, inibindo a micção, tornando o ato da micção consciente, o! sea, é o centro de controle vol!ntário da micção. Um paciente v$tima de A7, t!mores o! tra!matismo pode ter o controle vol!ntário comprometido )0iperatividade detr!sora, pois o c&rte" #oi atingido na área do controle vol!ntário. Assim, o c&rte" tem ação inibit&ria sobre o detr!sor, sendo centro do controle vol!ntário da micção )consciente. Na ponte #ica o centro miccional de controle de todas as aç/es da micção, coordenando o ato miccional. Uma patologia )e".: >ar[inson - de#iciOncia de dopamina !e acomete esta área res!lta, também, em 0iperatividade detr!sora. 6 cerebelo coordena a micção, controlando o es#$ncter e"terno e o assoal0o pélvico, ressalte !e o cerebelo não tem #!nção de liberar o! inibir o centro pontino da micção. ○ ○ ○
Lesão ortical )A, %!mores, %ra!ma res!lta em 0iperatividade detr!sora N(cleos da 8ase - >ar[inson )3opamina Res!lta em =iperatividade detr!sora erebelo - oordenação somática es#$ncter estriado e assoal0o pélvico
- >onte )entro >ontino da ?icção Na ponte encontramos o (<$le# e 6a&i(g"#(, representando o centro pontino da micção, deste n(cleo saem #ibras nervosas diretamente para o ple"o pélvico, !e estim!la o detr!sor a contrair. >odemos di2er !e o n(cleo de 8arington é o n(cleo m#"#& # e"&!-#&.
1!ando cérebro está inibindo a micção, na verdade, está inibindo o n(cleo de 8arington. 6 n(cleo de 8arington #ica locali2ado posteriormente na >onte, esta locali2ação é importante, se 0o!ver !ma lesão provocada nesse n$vel, bilateralmente, res!lta em retenção !rinária. Assim, temos !e o entro >ontino da ?icção a!menta a pressão detr!sora, estim!lando diretamente o detr!sor, e dimin!i a pressão es#incteriana. ○ ○
N(cleo 8arington: Locali2ado posteriormente na >onte, at!a estim!lando o detr!sor Lesão \ Retenção Urinária
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F > ? \ ] >ressão 3etr!sora ^ >ressão 7s#incteriana
- >onte )entro >ontino 7s#incteriano Na ponte ainda e"iste o!tro gr!po de cél!las !e constit!em o entro >ontino 7s#incteriano o! da ontinOncia, !e se com!nica com o N<$le# e O(!3 l#$ali'a# (a me!la -a$&al. 6 n(cleo de 6n!# é o responsável pela contração dos es#$ncteres, at!ando na #ase de enc0imento da be"iga. 1!ando o cérebro está inibindo a micção, na verdade está estim!lando o n(cleo de 6n!#, permitindo a contração do es#$ncter e a retenção da !rina.
Assim, o entro >ontino 7s#incteriano a"!a i(ibi(# # e"&!-#& e e-"im!la(# #e-3@($"e&e- e-"&ia# ,ex"e&(#0 e # $#l# 7e-i$al ,i("e&(#0, permitindo a continOncia !rinária. 6! sea, ele a!menta a pressão es#incteriana e dimin!i a pressão detr!sora. Uma lesão med!lar, a n$vel de S+ e SD, onde se locali2a o n(cleo de 6n!#, comprometerá a atividade es#incteriana, ca!sando di#ic!ldade em conter a !rina )IncontinOncia Urinária. N(cleo de 6n!# )?ed!la Sacral ○ Lesão \ IncontinOncia Urinária ○ F > 7 \ ] >ressão 7s#incteriana ^ >ressão 3etr!sora ○
- ?ed!la 7spin0al: ○
>le"o >élvico )>arassimpático Ra$2es S+-SD 7stim!la os receptores m!scar$nicos da be"iga )contração detr!sora Rela"a es#$ncteres
Nervos =ipogástricos )Simpático Ra$2es %*@-L+ 7stim!la receptores al#a adrenérgicos do colo vesical )contração es#$ncter interno Rela"a o 3etr!sor
○
6 Si-"ema 4a&a--im%5"i$# é o responsável pela #ase de esva2iamento, sendo representado pelos nervos pélvicos, !ando se!s nervos saem da med!la sacral )ra$2es S+ a SD, dirigem-se até a be"iga reali2ando a e-"im!la:;# # e"&!-#& )contração da be"iga e a i(ibi:;# #- e-3@($"e&e- )rela"a os es#$ncteres, permitindo o e-7a'iame("# a bexiga. 6 Si-"ema Sim%5"i$# é o responsável pela #ase de enc0imento, sendo representado pelos nervos 0ipogástricos, locali2ados a n$vel de %*@ a L+, estes nervos !ando saem da med!la e-"im!lam # e-3@($"e& i("e&(# )contração do es#$ncter e i(ibe # e"&!-#& )rela"amento da be"iga, permitindo o e($hime("# a bexiga. 6 sistema simpático é o !e vai at!ar diretamente sobre o n(cleo de 6n!#. ○
Lembrete: >arassimpático at!a no esva2iamento vesical Simpático at!a no enc0imento vesical
- Nervo >!dendo: 6 nervo p!dendo )ra$2es S+-SD reali2a a i(e&7a:;# -#m5"i$a ,m#"#&a0 # e-3@($"e& ex"e&(# e-"&ia# e do assoal0o pélvico. pelo es#$ncter estriado !e conseg!imos seg!rar a !rina. %odo o comando somático )motor, dependente de nossa vontade, é e"ercido pelo nervo p!dendo, possibilitando o controle vol!ntário do es#$ncter, integrando a atividade vol!ntária com a a!t;noma )simpática e parassimpática.
Se!s ne!r;nios motores estão locali2ados no n(cleo de 6n!#. 6 n(cleo de 8arington com!nica-se com o n(cleo de 6n!# através do tracto intermédio lateral da med!la.
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Ne!r;nios motores direto do n(cleo de 6n!# Sinapses com n(cleo de 8arington omando somático, controle vol!ntário, integração da atividade vol!ntária e a!t;noma )Simpático 9 >arassimpático
- ias A#erentes: As #ibras a#erentes )sensitivas da be"iga e da !retra estão contidas nas rami#icaç/es do ple"o pélvico, e atingem a med!la espin0al via nervos pélvicos o! 0ipogástricos, levando a in#ormação para o c&rte". 3ividem-se em dois gr!pos: -e(-ibiliae #l#&#-a ,3ib&a- (#$i$e%"i7a-0 e %e&$e%:;# a i-"e(-;# 7e-i$al ,3ib&a- %&#%&i#$e%"i7a-0.
As #ibras proprioceptivas são relacionadas T percepção da distensão vesical, estas #ibras originam-se no detr!sor entra na med!la a n$vel de %*@ a L+ e seg!em para o c&rte" cerebral. As #ibras são amiel$nicas tOm #!nção no re#le"o da micção, estando relacionadas com a 0iperatividade do detr!sor associada T lesão ne!rol&gica, como na esclerose m(ltipla. ○ ○ ○
roprioceptivas )3istensão esical %*@-L+
8e"iga é o (nico &rgão inervado pelo sistema nervoso a!t;nomo, !e possibilita controle vol!ntário indireto )reali2ado pelo nervo p!dendo. - Sistema Nervoso entral - N$veis de oordenação: A med!la )n$vel de S+-SD é responsável pelo arco re#le"o da micção. Uma criança !ando nasce !rina de #orma re#le"a, !ando a be"iga enc0e 0á o est$m!lo de contração para o detr!sor e inibição dos es#$ncteres para liberar a !rina, isto t!do acontece a n$vel med!lar.
A >onte é a responsável pela coordenação da micção, reali2ado através do entro >ontino da ?icção )n(cleo de 8arington, este n(cleo, ap&s liberação do c&rte", é !em vai estim!lar o detr!sor a se contrair e inibir os es#$ncteres )rela"amento para liberar a be"iga. 6 sistema S!pra->ontino )c&rte", g'nglios da base, cerebelo, tálamo, 0ipotálamo ainda não tem papel completamente compreendido na micção, mas sabe-se !e ele e"iste para inibir a micção tornando-a !ma vontade consciente. Se 0o!ver !ma lesão no c&rte" )A, 0averá !ma liberação do centro pontino e o paciente apresentará incontinOncia !rinária. ○ ○ ○ ○ ○ ○
?ed!lar - Arco re#le"o da micção S+-SD >ontino - oordenação da micção entro >ontino da ?icção - s!bst'ncia cin2enta >ontino-?esence#álica S!pra->ontino )c&rte", g'nglios da base, cerebelo, tálamo, 0ipotálamo Ação inibit&ria %orna a micção !m ato consciente
- Arma2enamento: 6 sistema Simpático é o responsável pelo arma2enamento da !rina, este arma2enamento é reali2ado por bai"a pressão vesical, inibição detr!sora, a!mento da pressão !retral, trabal0ando através do Nervo >!dendo, com isto 0á !ma complacOncia vesical permitindo o enc0imento da be"iga. - 7sva2iamento: 6 esva2iamento vesical depende do est$m!lo a#erente de receptores de tensão na parede vesical, reali2ado pelo sistema >arassimpático. 1!ando os receptores de tensão na parede vesical são estim!lados pelo a!mento da pressão detr!sora, o sinal é enviado ao c&rte" !e libera o centro pontino da micção, o n(cleo de 6n!# é inibido, promovendo rela"amento es#incteriano e a contração do detr!sor, permitindo a sa$da da !rina.
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- Revisando: No enc0imento vesical, é necessário !e a be"iga #i!e sem contração, neste momento o sistema Simpático é !em at!a, o c&rte" estará inibindo o entro >ontino da ?icção e estim!lando o n(cleo de 6n!#.
6 n(cleo de 6n!# estará contraindo os es#$ncteres, o sistema simpático está liberando noradrenalina e através dos receptores _*, contraindo o colo vesical, além de estim!lar os receptores `5 da parede vesical, ca!sando o rela"amento do detr!sor. Através dos receptores _+ vai an!lar o trabal0o do sistema parassimpático. 7".: !ando a pr&stata cresce )=>8 com obstr!ção in#ra-vesical, o médico prescreve medicaç/es _-blo!eadoras, reali2ando a inibição do recepto _* permitindo o rela"amento vesical, onde a !rina #ica com !m #l!"o mais #orte, vencendo a obstr!ção proporcionada pela pr&stata. Ap&s o enc0imento da be"iga, o receptor proprioceptivo presente na parede vesical é estim!lado pela distensão, mandando !m est$m!lo para o c&rte", avisando !e a be"iga está c0eia. 6 c&rte" por s!a ve2 vai liberar o entro >ontino da ?icção, onde o n(cleo de 8arington manda !m est$m!lo para o nervo pélvico, !e por s!a ve2 vai estim!lar os receptores ?5 e ?+ do detr!sor, permitindo a contração deste m(sc!lo, também 0averá !ma inibição do sistema simpático, onde o nervo p!dendo será inibido acontecendo o rela"amento vol!ntário do es#$ncter e"terno da !retra, permitindo a micção. 7".: !m paciente diabético, relata !e sente vontade de !rina, mas não conseg!e c0egar até o ban0eiro, !rinando na ro!pa. Neste caso, pode e"istir !ma lesão da inervação peri#érica, dei"ando a be"iga 0iperativa, acontecendo a contração invol!ntária da be"iga. 6 antagonismo deste e#eito de contração invol!ntária é reali2ado pela 6"ib!tinina, pela inibição dos receptores ?+ e ?5.
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A!la +B@CB+@*D terça-#eira, + de agosto de +@*D *:DE
Urologia - ...
- NEROLITASE Um $5l$!l# &e(al, pop!larmente denominado %e&a (# &im, é !ma massa o! agregado cristalino s&lido !e se #orma nos rins a partir de sais minerais presentes na !rina.
6s cálc!los do sistema !rinário )!rolit$ases são geralmente classi#icados em #!nção da s!a locali2ação nos rins )ne#rolit$ase, !retra )!retrolit$ase o! be"iga )cistolit$ase, o! em #!nção da s!a composição !$mica )constit!$dos por cálcio, estr!vite, ácido (rico o! o!tros minerais. - 7pidemiologia: erca de *+ da pop!lação apresentam cálc!lo renal, destes +@-5@ vai necessitar de alg!m tipo de tratamento, não necessariamente cir(rgico, na grande maioria o tratamento é cl$nico, pois geralmente o cálc!lo é de certo taman0o !e pode ser e"pelido através da !retra.
om!mente, o paciente !e apresenta epis&dio de !m cálc!lo, apresentará novos cálc!los, pois são pacientes #ormadores de cálc!los renais. >ode ocorrer ig!almente em pa$ses em desenvolvimento e desenvolvidos. A recorrOncia desta patologia é m!ito grande, c0egando a @ entre o primeiro e décimo ano ap&s o primeiro epis&dio. >ode ocorrer em !al!er idade, mais a mai#& i($i=($ia > e("&e #- F e )* a(#-, sendo 7e'e- mai- $#m!m em h#me(- )=+:?*. A idade é importante, pois na anamnese á se pode levantar a s!speita de c&lica renal o! descartar !ma lombalgia. incom!m !m paciente acima de D@ anos, !e n!nca teve o!tros epis&dios de c&licas renais, apresentar este epis&dio com esta idade, mas provável !e sea !ma lombalgia. A lombalgia geralmente é m!ito con#!ndida com c&lica renal, principalmente !ando o US in#orma a presença de cálc!lo presente no rim. Ressalte !e o paciente ter !m cálc!lo renal é !m #ato e o paciente estar apresentando c&lica renal devido a presença de cálc!lo é o!tro #ato. 6! sea, a presença de cálc!lo renal não é a mesma coisa !e c&lica renal. Assim, temos !e o cálc!lo renal, dentro do rim, sem con#ig!rar obstr!ção )sem 0idrone#rose, não vai ca!sar dor ) assintomático, se o paciente estiver sentindo dor nesta sit!ação, pode proc!rar !e é de o!tra origem. 7"istem alg!mas patologias, principalmente a 0ipercalci(ria renal, !e #a2em com !e o paciente prod!2a cálc!los renais constantemente, principalmente se não cost!ma ingerir l$!idos. A #ormação do cálc!lo se dá pela descompensação entre sol!to e solvente. 1!anto menos solvente )li!ido o sol!to #ica mais concentrado, a!mentando a probabilidade de prod!2ir cálc!lo. Na 0ipercalci(ria, o cálcio não é reabsorvido pelo sistema renal, sendo e"cretado pela !rina, s!a maior concentração no sistema coletor é !em determina a #ormação do cálc!lo. >ode 0aver predisposição #amiliar, por isto a 0ist&ria #amiliar é importante na anamnese. A desidratação também é importante, assim como a atividade #$sica, !e permite !ma maior desidratação, acarretando !ma maior descompensação entre sol!to e solvente. A oc!pação pode in#l!ir na #ormação do cálc!lo, pois dependendo da oc!pação a pessoa pode s!ar mais, permitindo !ma maior concentração de sol!to na !rina. A dieta também in#l!i na #ormação do cálc!lo renal. Lembrar !e as &licas ne#réticas ocorrem por obstr!ção de cálc!lo renal, por t!mor, por estenose de !retra como na =iperplasia >rostática 8enigna, dentre o!tras ca!sas. ?as a maior ca!sa de c&lica ne#rética é por cálc!lo renal, !e pode estar obstr!indo principalmente o !reter, pois é a porção mais estreita da via !rinária. omo o rim não dei"a de prod!2ir !rina, esta obstr!ção ca!sará !m a!mento da pressão intrapiélica, provocando !ma dilação do rim e da cáps!la renal, momento em !e o paciente começa a apresentar epis&dios de c&lica renal. %ambém e"iste c&lica ne#rética por >ielone#rites )in#ecção renal, onde a in#ecção do paren!ima renal
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acarreta em edema e in#lamação do rim, !e distendirá a cáps!la renal, ocasionando a c&lica renal. - omposição:
A maioria dos cálc!los renais são de Sais de álcio. 6s cálc!los compostos por sais de cálcio representam cerca de E@-C@ dos casos. 7m s!a maioria são de Oxala"# e $5l$i# )D@-E@ mono e diidratado. 7m metade dos casos, o cálc!lo é p!roJ no restante, está mist!rado a o!tros sais, geralmente com rote!s sp prod!toras de !rease. 7m terceiro l!gar está o cálc!lo de Á$i# <&i$# )4-*@, e #inalmente o cálc!lo de Ci-"i(a )+-5. 3e todos estes tipos, apenas o cálc!lo de Zcido Yrico será radiotransparente, não aparece no R", todo o restante contém #ragmentos de cálcio !e aparecem no R", são radiopacos. ada tipo poss!i s!as caracter$stica pr&prias de #orma, cor e consistOncia, porém, m!itas ve2es apenas !m est!do de composição !$mica poderá revelar a s!a nat!re2a. %I>6 37 ZLUL6
RIS%AIS
* - 6"alato de cálcio ?ono0idratado Aspecto ?acro: S!per#$cie r!gosa o! espic!lada, cor cin2a 7sc!ro
ovalados o! em 0alteres birre#ringentes
+ - 6"alato de cálcio 3i0idratado Aspecto ?acro: S!per#$cie r!gosa o! espic!lada, cor cin2a esc!ro
6ctaédricos )bipiramidais birre#ringentes
5 - 7str!vita Aspecto ?acro: orali#orme, cor marrom
>rismas, retang!lares )co#re-demoedas
D - Zcido (rico Aspecto ?acro: S!per#$cie lisa, cor marrom alaranada
>lacas romb&ides )losang!lares #ortemente birre#ringentes.
4 -
Amor#os
- istina Aspecto ?acro: S!per#$cie irreg!lar, perolado, cor amarelo-limão.
=e"agonais
6s cálc!los de sais de cálcio são irreg!lares, isto é bom por!e permite !e a !rina consiga escoar por s!as irreg!laridades, impedindo !ma maior 0idrone#rose e danos ao rim acometido. 6s cálc!los in#ecciosos, são c0amados de cálc!lo corali#ormes )aparOncia de coral. São os maiores cálc!los e estão geralmente associados T in#ecção !rinária por !ma bactéria c0amada >rote!s. 7sta bactéria a!menta o p= da !rina e #avorece a precipitação de sais, principalmente !m, c0amado de 7str!vita, composto por #os#ato, am;nia e magnésio. eralmente preenc0em toda a pelve renal e se!s cálices, apresentam a #orma do sistema coletor do rim. ⇒
álc!los orali#ormes \ cálc!lo de in#ecção, rim de progn&stico reservado.
- >atogOnese: Na !rina, e"istem vários elementos !$micos !e, ao se combinarem, podem prod!2ir sais insol(veis, levando T #ormação de cristais )microlitos. 6s cálc!los renais são #ormados pelo crescimento e
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agregação desses cristais )N!$lea:;# e Ag&ega:;#. A N!$lea:;# é a #ormação do n(cleo, momento em !e se começa a #ormar o cálc!lo. Sabemos !e !anto menor a part$c!la, menor s!a #orça de atração para o!tras part$c!las. >ara !e o primeiro cristal sea #ormado, o prod!to das concentraç/es dos elementos !$micos precisa ser bem maior do !e o prod!to de sol!bilidade, de modo a garantir o s!rgimento de comple"os com mais de *@@ moléc!las. Neste momento, o cristal se torna estável e não será mais #acilmente des#eito. >ara ocorrer a primeira n!cleação, o prod!to das concentraç/es i;nicas tem !e estar acima de o!tro valor, o c0amado prod!to de#ormação de cristais. 3epois da n!cleação dos cristais, começa a Ag&ega:;#, com adesão de novos cristais e o crescimento do cálc!lo inicia, !anto maior o cálc!lo #ica, mais part$c!las serão agregadas. Alg!mas condiç/es #avorecem a #ormação do cálc!lo renal. 6 primeiro pré-re!isito para a #ormação de cristais !rinários é a S!%e&-a"!&a:;# a !&i(a, promovida pela: ○
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=ipere"creção de sol!to: 1!ando o organismo está e"cretando maior !antidade de sol!to, como os sais de cálcio. ol!me !rinário red!2ido: 6 principal inibidor #isiol&gico da #ormação de cálc!los !rinários é a ág!a. Uma !rina mais dil!$da red!2 a concentração de todos os se!s elementos !$micos, dimin!indo a c0ance de n!cleação )cristali2ação. A concentração i;nica torna-se in#erior ao prod!to de #ormação de cristais e, Ts ve2es, ao prod!to de sol!b!lidade. A dil!ição !rinária a!menta também o #l!"o de !rina, #acilitando a eliminação dos cristais recém-#ormados. 6! sea, o a!mento da ingestão de l$!idos pode inibir todas as #ases de #ormação de cálc!lo renal )n!cleação, crescimento e agregação. Alteração de p=: A s!persat!ração so#re in#l!Oncia do p= !rinário... Uma !rina com p= ,@ )alcalino #avorece a s!persat!ração do #os#ato de cálcio )apatita e do #os#ato de am;nio magnesiano )7str!vita, en!anto !e !m p= !rinário 4,@ )ácido red!2 a sol!bilidade do Zcido Yrico e da istina. A sol!bilidade do o"alato de cálcio não é a#etada pelo p= !rinário. 3e#iciOncia dos inibidores de cristali2ação: 6 citrato e o magnésio são importantes inibidores da n!cleação de o"alato de cálcio, pois o magnésio se liga ao o"alato )o"alato de magnésio e o citrato, ao cálcio )citrato de cálcio, ambos s!bst'ncias bastante sol(veis. 6 piro#os#ato é !m inibidor #isiol&gico do crescimento e agregação dos cristais. 3iversas prote$nas !rinárias podem inibir o crescimento e a agregação dos cristais de o"alato de cálcio, como é o caso da prote$na de %amm-=ors#all.
Alg!mas alteraç/es anat;micas podem ca!sar estase !rinária, !anto mais parada a !rina #ica, maior a possibilidade de agregação de part$c!las e #ormação do cálc!lo renal. - ?ani#estaç/es l$nicas: ○
Assintomáticos )3escoberta ao acaso: Não necessariamente o crescimento de cálc!los nas papilas renais o! no interior do sistema coletor !rinário ca!sa sintomatologia - cálc!los assintomáticos podem ser revelados em &ai#g&a3ia -im%le- de abdome, em !l"&a?-#(#g&a3ia o! em "#m#g&a3ia $#m%!"a#&i'aa, -#li$i"aa- %#& #!"&#- m#"i7#- !e (;# a li"@a-e. Alg!mas pessoas podem eliminar pe!enas concreç/es arenosas com !ase nen0!ma dor, en!anto o!tras podem apresentar sintomas graves de obstr!ção !reteral, determinando !m !adro cl$nico por m!itos temido: a c&lica ne#rética.
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&lica Ne#rética: 6s cálc!los renais podem obstr!ir o sistema coletor em 5 pontos principais: 1H !(:;# U&e"e&#?4>l7i$a )U>: tem abert!ra de @,CcmJ H Te&:# M>i# # U&e"e& )passando sobre os vasos il$acos, tem abert!ra de @,cmJ H !(:;# U&e"e&#?Ve-i$al )U: tem abert!ra de @,Dcm, devido a menor abert!ra > # l#$al mai$#m!m e #b-"&!:;#.
6bstr!ção em 5 pontos ca!sando dor em #lanco e abdominal de #orte intensidade, cont$n!a, com ná!seas, v;mitos, s!dorese, ta!icardia e 0ipertensão.
3evemos lembrar !e o !reter é distens$vel, além de s!a abert!ra normal, desta #orma os estreitamentos !reterais podem a!mentar onde a U> pode ir até *cm, o terço médio até @,Ccm e a U até @,Ecm. >or isto !e o tratamento conservador pode ser escol0ido !ando o cálc!lo renal tem até @,Ecm, pois sabe-se !e este cálc!lo certamente será e"pelido. A maioria dos cálc!los renais se apresentam com cerca de @,4cm, isto se deve ao #ato de !e são #ormados nos cálices renais, !e poss!em cerca de @,4cm, !ando o cálc!lo começa a #icar maior !e @,4cm, o pr&prio cálice e"p!lsa o cálc!lo. >or isto !e a grande maioria dos cálc!los o taman0o vai até @,4cm e o tratamento será cl$nico. ○
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3or re#erida: 6s cálc!los locali2ados na porção média o! distais do !reter dão origem a dor !e se irradia para o ligamento ing!inal, test$c!lo o! grandes lábios e !retra. 3is(ria e polaci(ria: 7vent!almente, !m cálc!lo locali2ado na U pode ca!sar sintomas de dis(ria e polaci(ria, #re!entemente con#!ndidos com cistite bacteriana. No e"ame #$sico, a manobra de iordano geralmente é negativa o! levemente positivaJ não 0á sinais de irritação peritoneal =emat(ria: 3epois da in#ecção !rinária, ne#rolit$ase é a seg!nda ca!sa de 0emat(ria, !e pode ser macro o! microsc&pica. A 0emat(ria é detectada em H@ dos pacientes !e apresentam cálc!lo renal. Alg!mas ve2es, pode ser o (nico sinal da ne#rolit$ase. In#ecção )%em$vel pielone#rite obstr!tiva: A in#ecção renal )pielone#rite é a complicação mais tem$vel da lit$ase com cálc!lo impactado no !reter. 7stes pacientes evol!em com #ebre alta, cala#rios e sinal de iordano positivo. >or ser !ma pielone#rite complicada )in#ecção #ec0ada, a sepse poderá sobrevir e incl!sive, levar o paciente ao &bito. Se o rim in#ectado não #or logo desobstr!$do, o paciente evol!irá rapidamente com a perda #!ncional irrevers$vel deste rim. 6bstr!ção: 1!ando o cálc!lo renal impacta no !reter, geralmente leva T !ma obstr!ção apenas parcial. 7vent!almente, cont!do, a obstr!ção pode ser total, acarretando 0idrone#rose e a perda progressiva do parOn!ima renal, caso a obstr!ção não sea des#eita.
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Ne#rocalcinose: Uma #orma de apresentação da lit$ase por #os#ato de cálcio )apatita é a ne#rocalcinose, !e é de#inida como !ma calci#icação do parOn!ima renal - os cristais se depositam di#!samente sobre as papilas renais. >ode ser assintomática, se e"teriori2ando como m(ltiplas calci#icaç/es encontradas n!m R9 simples, o! então determinar c&lica pelo se! desprendimento para a pelve renal. álc!los orali#ormes: São cálc!los !e crescem a ponto de oc!par !ase toda a pelve e cálices renais. 7les são mais com!mente #ormados por 7str!vita )#os#ato de am&nio magnesiano, porém podem ser de cistina o! mesmo ácido (rico. 7stes cálc!los estão associados a !m ma! progn&stico do rim acometido )degeneração paren!imatosa e sempre indicam terapia intervencionista. ⇒
7str!vita, #os#ato de am;nio magnesiano ca!sando !m ma! progn&stico para o rim e é sempre cir(rgico
- 3iagn&stico: A s!speita de ne#rolit$ase, na prática diária, ap&s !ma anamnese bem #eita, é !ase sempre #orm!lada para pacientes com trOs apresentaç/es cl$nicas t$picas:
a. 3or lombar )c&lica ne#réticaJ b. =idrone#rose a esclarecer c. =emat(ria A investigação da presença de cálc!lo renal, na maior parte das v e2es, deverá ser reali2ada por métodos de imagem, como radiogra#ia simples do abdome )+-E, !ltra-sonogra#ia )C4, tomogra#ia comp!tadori2ada )HC-*@@, e Urogra#ia e"cretora )H@ !e revela as #al0as de enc0imento caracter$sticas. A >ielogra#ia retrograda não e mais !tili2ada. ○
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% não-contrastada: considerado o mel0or e"ame para o diagn&stico da ne#rolit$ase em pacientes com c&lica ne#rética )padrão-o!ro. 7st!dos recentes demonstraram !ma sensibilidade \ HC e !ma especi#icidade \ *@@. 6 e"ame tem a vantagem de ser reali2ado sem contraste iodado e de #orma mais rápida do !e a !rogra#ia e"cretora. Ainda pode diagnosticar o!tras ca!sas de dor em #lanco, como torsão de ovário, cisto etc. A (nica desvantagem do e"ame é a s!a incapacidade de medir a #!nção renal. Radiogra#ia simples de abdome: 3eve ser sempre solicitado, pois é capa2 de diagnosticar e di2er a posição anat;mica dos cálc!los radiopacos )todos menos os de ácido (rico. Apesar de tradicionalmente ter sido considerado capa2 de detectar cerca de H@ dos cálc!los renais, est!dos mais recentes revelam !ma sensibilidade \ + e !ma especida#icidade \ E. Ultrassonogra#ia renal: >or ser !m método mais prático e de menor risco, tem sido m!ito !tili2ado na avaliação inicial da ne#rolit$ase. 7m mãos e"perientes, a !ltrassonogra#ia pode ter !ma ac!racia semel0ante T da !rogra#ia e"cretora, identi#icando o cálc!lo renal em D dos casos e =idrone#rose em mais +* )sensibilidade total\ C4. A #acilidade é maior para cálc!los da pelve o! cálices renais )!e ainda não migraram para o !reter. A ac!racia depende m!ito do e"aminador. Urogra#ia e"cretora: %ambém c0amada de >ielogra#ia intra-venosa, #oi d!rante m!ito tempo considerado o e"ame padrão-o!ro para o diagn&stico da lit$ase. ontin!a sendo !m e"celente e"ame, com !ma sensibilidade em torno de H@, porém perde em ac!rácia para a % 0elicoidal. A principal vantagem sobre a US é a capacidade !e o e"ame tem de #ornecer também dados #!ncionais sobre os rins )atraso de enc0imento, a!sOncia de enc0imento. >ode ainda detectar cálc!los !e não #oram vis!ali2ados pelo !ltrassom. A desvantagem é o !so do contraste iodado.
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- 7ntidades
álc!los de álcio =ipercalci(ria idiopática
F*?FF
=ipocitrat(ria
*4-@
=iper!ricos(ria
+@
=iperparatireoidismo primário
4
=ipero"al(ria intestinal
*-+
Acidose t!b!lar renal %ipo I
*
álc!lo Idiopático
+@
C5l$!l# e Á$i# J&i$#
ota F 0iper!ricos(ria
4@
=iper!ricos(ria )sem gota
4@
C5l$!l# e E-"&!7i"a
In#ecção por germe B prod!tor de !rease
*@@
C5l$!l# e Ci-"i(a
istin(ria
*@@
) >ercent!al em relação ao total de cada podem estar presentes d!as o! mas mesmo paciente - Importante: omposição )Rádio-opaco e transparente ○ 1!adro cl$nico )Associado a in#ecção ○ 7"ames diagn&sticos )% padrão o!ro ○
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A!la @+B@HB+@*D !inta-#eira, D de setembro de +@*D *@:D
Urologia @+-@H-+@*D
- LITASE RENAL ,C#("i(!a:;#HHH0
6 tratamento da lit$ase renal é dividido em Ag!do e de Longo >ra2o. 6 %ratamento Ag!do, do paciente com c&lica ne#rética, é a!ele em !e todo médico, principalmente o generalista, deve saber. - %ratamento Ag!do: A c&lica ne#rética deve-se T impactação de !m cálc!lo renal no !reter )em !m dos se!s trOs pontos de estreitamento - ver anteriormente. A consePOncia imediata é a contração da m!sc!lat!ra lisa da pelve e do pr&prio !reter, na tentativa de e"p!lsar o cálc!lo. A pressão intrapélvica pode c0egar T 4@mm =g )normal \ ,4mm=g, levando a !ma crise de intensa dor no #lanco. ○
Analgesia )Antiin#lamat&rio, analgésico: 6s antiin#lamat&rios não esteroidais )AIN7S devem ser prescritos como primeira opção. 7m casos de dor severa o! v;mitos, a via parenteral deve ser recomendada. 7stas drogas tem e#eito analgésico e previnem o espasmo da m!sc!lat!ra lisa do !reter. 6s opiáceos são !tili2ados somente em pacientes !e não respondem aos AIN7S. A 0ioscina )!m antiespasm&dico clássico, não tem bene#$cio comprovado )pro#essor disse !e !sa. 1!ando se prescreve 8!scopan omposto o! 8aralgin, o responsável pelo e#eito analgésico provavelmente é a 3ipirona. 6 oltaren )I? tem bom res!ltado para al$vio da dor nestes casos. 6 antiin#lamat&rio também serve para dimin!ir o edema no rim, o !e também a!da a dimin!ir a dor, pois dimin!i a dilação da cáps!la renal.
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=idratação )orreção de !ma poss$vel desidratação: de consenso !e os pacientes com !m evento ag!do de ne#rolit$ase devam receber 0idratação venosa generosa, embora não e"istam trabal0os concl!sivos sobre a e#icácia desta medida. Aliás, !ma 0idratação e"agerada pode a!mentar a dor da c&lica ne#rética, por elevar s!bitamente a #ormação de !rina na pelve obstr!$da. O &e$#me(a# a"!alme("e > a%e(a- a $#&&e:;# e !ma %#--@7el e-i&a"a:;#. Segmento )DC-E+0s, maioria 4mm: A imensa maioria dos pacientes com crise de c&lica ne#rética irão obter mel0ora espont'nea, pois o cálc!lo é pe!eno o s!#iciente para ser e"pelido ) 4mm. 3evemos observar o paciente e manip!lá-lo clinicamente )0idratação e analgesia por DC0 a E+0, liberando-o assim !e 0o!ver estabili2ação do !adro. A -a@a # $5l$!l# 7ai e%e(e& # $#("&#le a #& %e&mi"i(# a e-%e&a a -a@a # $5l$!l#K e a a!-=($ia e i(3e$:;#H De-"a 3#&ma -e # %a$ie("e "i7e& m!i"a #& %#e -e& i(i$a:;# $i&<&gi$a -e # %a$ie("e "i7e& !ma i(3e$:;# $e&"ame("e a i(i$a:;# > $i&<&gi$a %#i- a %iel#(e3&i"e #b-"&!"i7a le7a # %a$ie("e a# 9bi"#H >ara !e o paciente contin!e vivo nestes casos, é administrar antibi&tico e a desobstr!ção imediata )cir!rgia.
- Intervenção Urol&gica: A maior parte dos cálc!los !reterais menores do !e 4mm em se! maior di'metro passam espontaneamente, não e"istindo indicação para intervenção por parte do !rologista, devendo reali2ar apenas a analgesia e a correção de !ma poss$vel desidratação.
6s cálc!los maiores do !e Emm tOm !ma c0ance remota de serem eliminados. 6 (nico cálc!lo capa2 de se dissolver com a terapia cl$nica é o de ácido (rico )mesmo assim, !m evento raro. 6s cálc!los de cálcio, cistina e 7str!vita não dissolvem com nen0!ma medicação )pelo menos, de respaldo cient$#ico. De7em#- lemb&a& !e me-m# # $5l$!l# -e(# mai#& !e mm a a(alge-ia e7e -e& 3ei"a %e&mi"i(# !e # %a$ie("e 3i!e -em #& e7e(# "amb>m iag(#-"i$a& -e # %a$ie("e "em i(3e$:;# a--#$iaaH
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6 cálc!lo renal o! !reteral sintomático, com bai"a probabilidade de migração e eliminação, deve ser abordado com alg!m tipo de intervenção !rol&gica. onsideramos sintomático o cálc!lo !e se mani#esta com dor re#ratária o! recorrente, o! por 0emat(ria macrosc&pica. álc!los assintomáticos não necessitam, T princ$pio, de abordagem intervencionista. >ortanto, os cálc!los sintomáticos maiores !e Emm necessitam )podendo ir até *cm, v ia de regra, necessitam de alg!m tipo de terapia intervencionista. At!almente, e"istem D modalidades de Intervenção Urol&gica na ne#rolit$ase: *. Litotripsia com 6ndas de 0o!e 7"tracorp&rea )L67 - não cir(rgico Reali2ados !ando o +. Ne#rolitotomia Aberta )Anatr&#ica cálc!lo está no rim. 5. Ne#rolitotomia >erc!t'nea D. isto!reterolitotomia - reali2ado !ando o cálc!lo está no !reter, !anto mais perto da be"iga, mel0or o progn&stico.
- Litotripsia com 6ndas de 0o!e 7"tracorp&rea )L67: considerado o tratamento intervencionista de escol0a na maior parte dos cálc!los renais presentes no rim. At!almente, cerca de E4-C4 dos cálc!los renais com mais de Emm são abordados de #orma e#ica2 com a L67.
7sta modalidade !tili2a !ma má!inas !e gera ondas !ltrass;nicas de alta intensidade !e são direcionadas e #ocali2adas no cálc!lo, com a!da de R" o! do !ltrassom, !ando atingem o cálc!lo #a2 com se des#aça em taman0os menores !e podem passar pelo !reter e eliminados. o método indicado para cálc!los com taman0o de @,Ecm a +cm, locali2ados no rim. Ressalte !e se o cálc!lo não estiver locali2ado no rim, mas no !reter pro"imal )no n$vel do rim este método também pode ser !tili2ado. 6s cálc!los de o"alato de cálcio mono0idratado e de cistina podem ser re#ratários T L67. ?!itas ve2es, 0á necessidade de passar !m cateter 3!plo , pois neste procedimento o cálc!lo é #ragmentado e !m destes pedaços pode #icar maior do !e o di'metro do !reter, ca!sando a obstr!ção. >ara não ocorrer este risco é !e se passa o 3!plo . A s!a principal complicação é o 0ematoma periné#rico, !e mesmo assim é raro )@, dos casos. >acientes em !so de AAS )aspirina devem ter a droga s!spensa por d!as semanas antes do procedimento. As demais complicaç/es da L67 incl!i: 0ematoma peri#érico, 0emat(ria, c&lica renal )#ragmentos deslocados, pancreatite )rara. 3entre as contra-indicaç/es temos: ravide2, Ane!risma da artéria renal o! a&rtico, 3iátese 0emorrágica, ?arcapasso, =ipertensão severa, álc!los grandes ) +cm o! corali#ormes, álices com distensão grosseira.
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- Ne#rolitotomia >erc!t'nea: A ne#rolitotomia perc!t'nea veio para s!bstit!ir de#initivamente a cir!rgia aberta na ne#rolit$ase, s!bstit!indo a lombotomia !e era mais agressiva. 3e !ma #orma geral, a ne#rolitotomia perc!t'nea é indicada para retirada de cálc!los com as seg!intes caracter$sticas: *. %aman0o +cm +. álc!los corali#ormes 5. Locali2ados no p&lo renal in#erior D. Re#ratáriosTL67.
Note !e é !m procedimento cir(rgico, di#erenciando-se do primeiro método. g!iado pela radioscopia o! !ltrassonogra#ia, o cir!rgião !rol&gico #a2 !m p!nção perc!t'nea da pelve renal, introd!2indo !m g!ia e, em seg!ida, diversos dilatadores, de modo a #ormar !m pert!ito de acesso aos cálc!los intrarrenais. 6 pr&"imo passo é introd!2ir o ne#rosc&pio, m!nido de !m #&rceps removedor e com instr!mentação para litotripsia intracorp&rea. 6s cálc!los menores !e *cm podem ser removidos diretamente pelo #&rceps, através do canal de ne#rostomia. A!eles maiores !e +cm devem primeiro ser #ragmentados pela litotripsia in situ )intracorp&rea. 6s métodos mais !tili2ados de litotripsia neste caso são: eletro0idrá!lica, !ltrass;nica, pne!mática o! a laser )=olmi!m. 6s cálc!los corali#ormes devem ser s!bmetidos T terapia inicial por ne#rolitotomia perc!t'nea )!tili2ando a litotripsia intracorp&rea. 6s cálc!los resid!ais devem ser abordados pela L67 )litotripsia e"tracorp&rea, seg!ida event!almente por !ma nova ne#rolitotomia perc!t'nea. o !e c0amam de terapia do sand!$c0e )ne#rolitotomia perc!t'nea - L67 - ne#rolitotomia perc!t'nea. - Ne#rolitotomia Aberta: A ne#rolitotomia aberta #oi o primeiro procedimento cir(rgico !tili2ado para a retirada de cálc!los renais, porém, 0oe está se tornando !ase !ma cir!rgia obsoleta. Sendo !tili2ada apenas para re#ratariedade aos o!tros métodos e para cálc!los de di#$cil anatomia.
erca de *-4 de todos os pacientes !e apresentam ne#rolit$ase com indicação de intervenção necessitam da cir!rgia aberta. As indicaç/es principais são: *. Re#ratariedade aos métodos não-invasivos )L67 o! minimamente invasivos )!reterorenoscopia, ne#rolitotomia perc!t'neaJ +. álc!los de m!ito di#$cil anatomia. 6 procedimento pode ser !ma pielolitotomia aberta simples o! !ma ne#rolitotomia anatr&#ica. ale ressaltar !e a perda da #!nção do rim acometido )con#irmado pela cintilogra#ia com 3%>A, associada a !m cálc!lo renal impactado o! corali#orme, indica a ne#rectomia, se o o!tro rim estiver #!ncionante. - isto!reterolitotomia: método de escol0a para cálc!lo maiores !e Emm e !e estão locali2ado ao longo do !reter. eralmente estes cálc!los são menores !e *cm. Saliente-se !e !m cálc!lo menor de Em m também pode impactar na m!cosa do !reter.
6 $ndice de s!cesso e de mel0or progn&stico para a!eles cálc!los !e impactaram nas partes mais distais do !reter. 6 advento da !reterorenoscopia tem alterado dramaticamente o man!seio intervencionista dos cálc!los renais. 6 !reterosc&pio r$gido tem sido !tili2ado em con!nto com métodos de litotripsia intracorp&rea )local para #ragmentar e retirar cálc!los no !reter médio e distal. Na (ltima década, avanços na tecnologia de #ibra &ptica e nos métodos de irrigação endosc&pica permitiram o !so de !reterosc&pios semi-r$gidos e menos calibrosos ),H-C,4<, assim como !reterorenosc&pios #le"$veis e com de#le"ão controlável, capa2es de atingir #acilmente o !reter pro"imal, a pelve e os cálices renais. 3!rante a !reterorenoscopia, os cálc!los pe!enos podem ser diretamente retirados com !m bas[et
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removedor, mas os maiores devem ser #ragmentados com litotripsia in situ. A !reteroscopia semi-r$gida é pre#erida para os cálc!los no !reter médio, com s!cesso de C@-H4. A !reterorenoscopia #le"$vel é considerada !ma terapia alternativa para os cálc!los no !reter pro"imal, na pelve e nos cálices renais. As complicaç/es incl!em a Lesão de !reter, sendo #ácil e #re!ente de acontecer, como é !ma lesão parcial o cateter d!plo resolve o problema até !e o !reter estea rec!perado. 7ste método é contra-indicado para o s casos de presença de in#ecção das vias !rinárias. >ara !e o !reterosc&pio entre no sistema !rinário, é necessário !e se og!e soro na medida !e vai entrando. Se tiver in#ecção acima deste cálc!lo e #or ogado soro no local, as bactérias da in#ecção serão lançadas e direcionadas para o rim, propiciando !ma bacteremia, levando o paciente a &bito de #orma mais rápida. No caso de presença de in#ecção relacionada ao cálc!lo, o médico deve passar !m cateter 3!plo , para permitir a desobstr!ção, depois reali2ar o tratamento desta in#ecção, para depois reali2ar o método indicado. - %ratamento Lit$ase omplicada com In#ecção o! 6bstr!ção %otal Renal: 3enominamos lit$ase complicada !ando !m cálc!lo renal está relacionado T in#ecção renal )pielone#rite não-drenada o! !ando ca!sa obstr!ção !reteral total em rim (nico, com ins!#iciOncia renal.
Neste caso, a primeira preoc!pação não deve ser retirar o cálc!lo, mas sim desobstr!ir as vias !rinárias do paciente com a passagem do cateter d!plo , para evitar a evol!ção para perda irrevers$vel do parOn!ima renal. Além disso, !ma pielone#rite obstr!$da #acilmente leva T sepse !rinária, alg!mas ve2es #atal. 6s cálc!los ditos complicados são a!eles !e se associam T in#ecção renal o! a obstr!ção !reteral total gerando ins!#iciOncia renal. Neste caso, a intervenção deve ser o mais precoce poss$vel. 6s cálc!los corali#ormes, pela grande c0ance de complicação, devem ser retirados, mesmo se #orem assintomáticos. >ara desobstr!ir o rim acometido, dois procedimentos podem ser !sados: *. Ne#rostomia perc!t'neaJ +. Stent !reteral )catéter de 3!plo -
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A!la @HB@HB+@*D terça-#eira, H de setembro de +@*D +*:@E
Urologia @H-@H-+@*D
- 2I4ER4LASIA 4ROSTÁTICA 6ENIGNA ,2460 A pr&stata é a maior gl'nd!la acess&ria do sistema reprod!tivo masc!lino, mede apro"imadamente cerca de 5cm de comprimento, Dcm de larg!ra e +cm em pro#!ndidade. 7stá intimamente relacionada a parte in#erior da be"iga e anterior ao reto. Na s!a parte central passa a seg!nda porção da !retra masc!lina. Uma das #!nç/es da pr&stata é #abricar !ma porção do esperma.
erca de +B5 do vol!me prostático é #eito por gl'nd!las prostáticas e o *B5 restante de estr!t!ra #ibrosa. 7sta parte gland!lar prod!2 o l$!ido prostático !e será e"cretado no seio prostático. A pr&stata tem considerável interesse médico por!e se! a!mento, o! 0ipertro#ia prostática benigna é com!m ap&s a meia-idade, a#etando praticamente todo 0omem !e vive por tempo s!#iciente. - onceito de =>8: A =>8 pode ser de#inida pelo a!mento benigno do vol!me da pr&stata. omo a pr&stata envolve a !retra, !m a!mento do vol!me prostático pode impedir a passagem da !rina.
A pr&stata poss!i !ma 2ona >eri#érica, !ma 2ona de %ransição e !ma 2ona entral onde #ica 2ona peri!retral. ○ Vona >eri#érica ○ Vona de %ransição ○ Vona entral Vona >eri!retral
Não podemos con#!ndir a =>8 com o 'ncer de >r&stata, apesar destas patologias acometerem a mesma gl'nd!la e de ocorrem em !ma mesma #ai"a etária )geralmente 4@ anos, são patologias de origens di#erentes. m!ito com!m !m paciente !e tem =>8, também, ter 'ncer de >r&stata, porém este não evol!i! da =>8. eralmente o c'ncer de pr&stata é originário da 2ona >eri#érica, á a =>8 é derivada da 2ona de %ransição, esta neoplasia benigna começa a crescer e s!as cél!las são depositadas na 2ona entral. =iperplasia >rostática 8enigna )=>8 \ 2ona de %ransição ○ 'ncer de >r&stata \ 2ona >eri#érica ○ 6 processo de =>8 instala-se inicialmente na 2ona de transição, sit!ada em torno da !retra. Neste local, s!rge !ma proli#eração de n&d!los #ormados por tecido gland!lar )adenomatososJ em seg!ida, n&d!los compostos por estroma #ibrom!sc!lar começam a se ac!m!lar na 2ona central peri!retral. - 7pidemiologia: erca de +4 dos 0omens acima de 4@ anos de idade vão apresentar =>8 sintomática. eralmente ocorre em 0omens com idade maior !e 4@ anos e prod!ção normal de testosterona.
Na =>8 não 0á #ator racial. Ressalte !e o c'ncer de pr&stata está relacionada com a raça, sendo #ator importante na epidemiologia, onde o negro tem + ve2es mais c0ances do !e o branco. A genética está relacionada a =>8, pacientes !e relatem terem parentesco de *f gra! com o mesmo problema tOm D ve2es mais c0ances de ter =>8. >or isto é importante perg!ntar o 0ist&rico #amiliar dos 0omens.
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6 processo de obstr!ção !retral decorre do e#eito mec'nico, ca!sado pelo crescimento prostático e #!ndamentalmente de !m e#eito #!ncional o! din'mico, relacionado com a contração das #ibras m!sc!lares e"istentes no colo vesical, cáps!la e estroma prostático. As alteraç/es vesicais estão sempre presentes nos casos de =>8 e são responsáveis por parte dos sintomas apresentados pelo paciente. om o aparecimento da obstr!ção !retral, o detr!sor se 0ipertro#ia, na tentativa de manter !m #l!"o !rinário normal nas #ases iniciais da obstr!ção. omo consePOncia desta 0ipertro#ia, 0á dimin!ição da complacOncia e da capacidade vesical, levando ao aparecimento de sintomas miccionais irritativos, como !rgOncia, polaci(ria, incontinOncia de !rgOncia e red!ção do vol!me miccional. - Sinais e Sintomas: Além do #ec0amento mec'nico da !retra prostática, !e ca!sam sintomas obstr!tivos, o a!mento prostático também ca!sa !m aba!lamento no assoal0o da be"iga, prod!2indo sintomas irritativos no paciente. ○
Sintomas obstr!tivos: 6s sintomas obstr!tivos, presentes em E@-C@ dos casos de =>8, res!ltam do e#eito mec'nico o! m!sc!lar )din'mico da gl'nd!la sobre a l!2 !retral. 7stes !adros !ase sempre desaparecem com a remoção cir(rgica da pr&stata. A obstr!ção da !retra prostática ca!sa: ato #raco, 0esit'ncia, goteamento terminal, intermitOncia, esva2iamento vesical incompleto, ato miccional prolongado e retenção !rinária ag!da o! recorrente.
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Sintomas irritativos: 6s sintomas irritativos s!rgem por reação do detr!sor T obstr!ção !retral e pelo aba!lamento ocasionado pelo a!mento da pr&stata, com mani#estaç/es decorrentes da instabilidade vesical. 7stas alteraç/es, presentes em 4@-E@ dos pacientes com =>8, nem sempre desaparecem ap&s intervenção cir(rgica local. Sempre !e os sintomas irritativos são e"!berantes, deve-se estar atento para a event!al presença de o!tra doença, como a dis#!nção vesical do idoso, be"iga ne!rogOnica, in#ecção !rinária, lit$ase vesical etc. 6s sintomas relacionados com a parte irritativa incl!em UrgOncia, dis(ria, polaci(ria, noct(ria e incontinOncia de !rgOncia.
Na =>8 0á !m crescimento da 2ona de transição e !ma deposição das cél!las na 2onas central, porém esta deposição pode #icar mais peri#érica, #a2endo com !e a pr&stata cresça mais para #ora, #a2endo com !e não in#l!encie m!ito no di'metro da !retra prostática. 6!tras ve2es o crescimento pode ac!m!lar na 2ona peri!retral, no lobo mediano, o !e prod!2 mais reperc!ssão de obstr!ção da pr&stata. >odemos concl!ir !e o a!mento da pr&stata nem sempre é proporcional aos sintomas relatados pelo paciente. Uma pr&stata normal tem até 5@g, !m paciente com *@@g de pr&stata pode não apresentar tantos sintomas !anto !m !e ten0a apenas 4@g de pr&stata. Assim, o tratamento da =>8 não está relacionado ao taman0o da pr&stata, mas aos sintomas !e está ca!sando. Na =>8 o tratamento não é da doença em si, o tratamento é dos sintomas. Não é por!e !m paciente é portador de =>8 !e será tratado, se! tratamento s& é indicado !ando os sintomas moderados a severos estiverem presentes. Se estiverem presentes apenas sintomas leves deve-se apenas orientar, a presença de sintomas moderados o tratamento indicado é o medicamentoso, !ando graves o tratamento é cir(rgico. 6s sintomas são classi#icados em leve, moderados e graves depois de preenc0er a %abela de Sintomas >rostáticos )>ontos: @ a E - Sintomas LevesJ C a *H - Sintomas ?oderadosJ +@ a 54 -
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Sintomas Severos. 1!ando o paciente tem !ma dimin!ição no di'metro da !retra, o organismo sempre tem mecanismos de compensação. eralmente, na =>8 a be"iga tende a compensar a obstr!ção mec'nica e começa a se 0ipertro#iar para vencer o a!mento de pressão, com o passar do tempo começa a perder s!a complacOncia e o poder de esva2iamento normal, dei"ando de reali2ar o esva2iamento vesical completo. A be"iga começa a perder s!a #!nção, e o paciente começa a reter !rina, permitindo !m a!mento da pressão intravesical. 7ste a!mento da pressão intravesical impede a correta drenagem da !rina pelo !reter, !e #ica congestionado e ac!m!la !rina, ca!sando !ma estase até o rim, !e também #ica congesto de !rina. 7sta congestão no rim a!menta a pressão intrapiélica, !e age no parOn!ima renal, !e, de #orma cr;nica, prod!2 necrose e absorção do parOn!ima renal, levando a !m a#inamento do c&rte" renal, !e por s!a ve2 levará a Ins!#iciOncia Renal r;nica. Assim, o paciente deve ser alertado para !e o tratamento sintomático sea sempre reali2ado, pois a cronicidade da =>8 pode levar a !ma perda da #!nção renal. 3esta #orma, a import'ncia do tratamento da =>8 é de preservar a #!nção renal do paciente. Se !ma paciente idoso apresenta-se em !ma !rgOncia com retenção !rinária, o médico deve reali2ar !ma -#(a %e&ma(e("e, para aliviar o sintomas e manter a desobstr!ção !retral, e encamin0á-lo para !m !rologista, além de proteger a #!nção renal. A sonda de al$vio não é recomendada, este paciente, certamente, voltará a apresentar nova retenção !rinária, pois a =>8 não #oi resolvida. ○
- omplicaç/es: >acientes com =>8 podem evol!ir com complicaç/es como retenção !rinária ag!da, lit$ase vesical, in#ecção !rinária, alc!lose vesical, ode s!rgir por estase local o! impossibilidade de e"p!lsar cálc!los migrados ○ dos rins. 7stes pacientes apresentam blo!eios abr!ptos do ato !rinário, interrompendo a micção, e o!tras ve2es !adros de 0emat(ria. =á !ma grande tendOncia T recidiva se #or reali2ada remoção e"cl!siva dos cálc!los, sem correção do processo obstr!tivo. Assim, !ando o paciente apresenta o !adro de cálc!lo na be"iga, é sinal !e ele não está esva2iando bem a be"iga )estase vesical, tendo !ma patologia de base !e está ca!sando estes cálc!los )be"iga ne!rogOnica, 0iperplasia descompensada, etc. S& não pode indicar a cir!rgia sem investigar !al a ca!sa desta complicação, pois depois voltará a #ormar novos cálc!los. Retenção !rinária ag!da: ○ In#ecção !rinária: ○ or conseg!inte, instala-se #alOncia vesical progressiva, com a!mento do vol!me de !rina resid!al e dilatação da be"iga. 3ivert$c!los da be"iga: são #al0as na m!sc!lat!ra da be"iga, #ormando 0erniaç/es da m!cosa ○ sobre a camada m!sc!lar. Ins!#iciOncia renal cr;nica: apenas 5 dos pacientes com =>8 tOm lesão renal ca!sada pela ○ pr&pria obstr!ção prostática )ne#ropatia obstr!tiva cr;nica. %orna obrigat&ria a reali2ação de cir!rgia, !e deve ser e"ec!tada ap&s !m per$odo de cataterismo vesical cont$n!o.
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=emat(ria:
- 3iagn&stico 3i#erencial: 'ncer de >r&stata e de be"iga ○ álc!los vesical, cistites, be"iga ne!rogOnica ○ 7stenose de !retra ○ SePelas de ne!ropatia ○ - 7"ame <$sico: ○ 8e"iga palpável: ○
%o!e Retal: na =>8, o to!e retal cost!ma revelar !ma pr&stata de taman0o a!mentado, mas de consistOncia #ibroelástica e s!lco interlob!lar preservado. 6 vol!me prostático não tem, necessariamente, relação com a intensidade da obstr!ção !rinária. l'nd!las pe!enas podem ca!sar obstr!ç/es, en!anto pr&statas vol!mosas podem ser oligossintomáticas. Além de avaliar as caracter$sticas prostáticas, o to!e retal deve também avaliar o t;n!s es#incteriano: se red!2ido, s!gere dist(rbio ne!rol&gico )be"iga ne!rogOnica.
- 7"ames omplementares: S!mário de !rina )0emat(ria-le!cocit(ria: ○ ○
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reatinina sérica )#!nção renal: 7ste e"ame não é para o diagn&stico, mas sim para avaliar !ma complicação importante da =>8, a ne#ropatia obstr!tiva, o! ainda a presença de alg!ma o!tra ne#ropatia )0ipertensiva, diabética etc. >SA )Ant$geno >rostático 7spec$#ico: é !m polipt$deo espec$#ico da pr&stata, apenas !m pe!eno res!$cio é prod!2ido pela s!pra-renal, por isto !e o >SA pode ser dosado em m!l0eres. =avendo alteração do >SA, seg!e-se a investigação para di#erenciar a presença de =>8 o! de c'ncer de pr&stata. >ode elevar os se!s n$veis séricos em !al!er patologia prostática in#lamat&ria o! neoplásica. 6 valor normal é in#erior a DngBmL. Na =>8, o >SA sérico pode ser normal o! encontrar-se !m po!co elevado, na #ai"a entre D-*@ngBmL. 1!anto maior o t aman0o da pr&stata, mais altos estarão os n$veis de >SA, apro"imando-se a *@ngBmL. Acima de *@ngBmL, o diagn&stico de adenocarcinoma prostático é provável. US abdominal e transretal )Lobo mediano: A US tránsabdominal é !m método não invasivo !e se presta para avaliar a mor#ologia dos rins, be"iga e ainda estimar o peso prostático. 7m caso de d(vida deve-se solicitar o US transrretal, principalmente para avaliar o lobo mediano da pr&stata.
- 7"ames 7speciais: Uro#l!"ometria )*@, entre *@ e *4, *4mlBs: ○ >or ser !m método não invasivo e de import'ncia cl$nica, deverá ser reali2ado antes de !al!er proposta terapO!tica. A partir do #l!"o !rinário má"imo )1ma" *4mlBs, não é poss$vel disting!ir entre obstr!ção e 0ipotonia vesical, se o #l!"o #or menor !e *@mlBs os sintomas á são consideráveis. Neste e"ame coloca-se o paciente para !rinar e mede o #l!"o !rinário. ○
Urodin'mica: est!do #l!"o-pressão em *@mlBs, se é obstr!ção o! descompensação vesical.
○
istoscopia: praticamente não é mais !tili2ado.
- %ratamento: Sintomas leves \ orientação ao paciente ○ Sintomas moderados \ tratamento cl$nico medicamentoso ○
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Sintomas severos \ tratamento cir(rgico
- %ratamento l$nico: para pacientes com sintomas moderados >r&stata de 54 até D@g de pr&stata, com sintomatologia, pode-se !tili2ar: 8lo!eadores Al#a-Adrenérgicos: os al#a-blo!eadores, tem ação imediata, rela"am a m!sc!lat!ra ○ lisa da pr&stata e do colo da be"iga !rinária, dimin!indo o gra! de blo!eio do #l!"o !rinário, permitindo !e o paciente !rine mel0or. >odem ca!sar tont!ras, congestão nasal, 0ipotensão post!ral. 3o"a2osina @+ a @Dmg ao deitar %ans!losina @,Dmg ao deitar
>r&stata acima de D@g de pr&stata sintomática pode !tili2ar: Inibidores da 4_-red!tase: %em ação mais lenta )pelo menos meses de !so !e a dos al#a○ blo!adores. Um dos ind!tores da =>8 é a testosterona, sendo assim, o!tro medicamento !tili2ado para impedir o crescimento da =>8 é inibir o e#eito da testosterona, #a2endo com !e e"ista !ma red!ção vol!métrica da pr&stata, e#eito obtido com os inibidores da 4_-red!tase, representado por:
6s 8lo!eadores 0ormonais, como a #inasterida, não devem ser !tili2ados por 0omens !e ten0am vida se"!al ativa, pois podem ca!sar dis#!nção erétil )5@ dos pacientes, alteração da libido e da eac!lação, além de o!tros problemas. Assim, deve ser !tili2ado na!eles com vida se"!al inativa e principalmente na!eles !e não tOm condiç/es cir(rgicas. - %ratamento ir(rgico: 6 tratamento cir(rgico é reali2ado na!eles pacientes com -i("#ma- -e7e&#- e na!eles !e (;# "i7e&am b#a &e-%#-"a #! ae-;# a# "&a"ame("# $l@(i$#. Ressalte !e mesmo com sintomas severos onde a indicação é cir!rgia, mas o paciente não tiver condiç/es por alg!ma o!tra comorbidade, o tratamento cl$nico deve ser adotado, mesmo !e não sea tão e#etivo.
6 obetivo do tratamento cir(rgico não é a retirada imediata da pr&stata, mas visa a desobstr!ção da !retra prostática, permitindo !e o paciente !rine. 7"istem dois tipos de tratamento cir(rgico, estes não dependem da vontade médica, mas do taman0o da pr&stata. ○
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Ressecção %rans!retral )R%U: escol0ido !ando a pr&stata não passa de C@g, reali2a-se #a2 !ma raspagem da !retra prostática, através de !m aparel0o inserido pela !retra peniana, a!mentando o di'metro da !retra prostática. >rostatectomia S!pra-p(bica )Aberta: escol0ido !ando a pr&stata é maior do !e C@g, se #a2 !ma incisão s!pra-p(bica, abre-se a be"iga, c0egando até a pr&stata e retira-se digitalmente os lobos, tendo !m mel0or controle do sangramento.
6 tratamento é de#inido pelos sintomas, mas o tipo de tratamento cir(rgico é indicado pelo taman0o da pr&stata. >r&stata C@g \ R%U ○ >r&stata C@g \ >rostatectomia aberta ○
>rostatectomia S!pra-p(bica )aberta
Ressecção %rans!retral )R%U
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A!la *B@HB+@*D !inta-#eira, *C de setembro de +@*D *4:*D
Urologia - ...
- CNCER DE 4RÓSTATA A pr&stata é a maior gl'nd!la acess&ria do sistema reprod!tor masc!lino. Locali2a-se pro#!ndamente na pelve e pesa cerca de +@g no ad!lto ovem. delimitada posteriormente pelo reto, anteriormente pelo p!be, in#eriormente pela !retra, s!periormente pela be"iga e envolve boa parte da !retra posterior masc!lina. Revestindo a gl'nd!la 0á !ma cáps!la rica em tecido m!sc!lar liso, !e envia septos para o interior do &rgão.
=istologicamente,a pr&stata é composta por !m con!nto de cerca de D@ gl'nd!las t(b!lo alveolares contendo rami#icaç/es, c!os d!ctos, +@ a 5@ em n(mero, desembocam na !retra prostática. As estr!t!ras gland!lares são compostas por epitélio c(bico simples o! col!nar pse!doestrati#icado, c!as cél!las prod!2em o l$!ido prostático. 7ste l$!ido constit!i cerca de +@ do l$!ido seminal e é composto por diversas s!bst'ncias. 3!rante a adolescOncia e a vida ad!lta, a de0idrotestosterona contin!a a ter papel #!ndamental no desenvolvimentodo &rgão e no se! crescimento, tanto #isiol&gico !anto patol&gico. Acredita-se !e o!tros andr&genos como a androstenediona ten0am alg!m papel na #isiologia da gl'nd!la, porém não são capa2es de estim!lar o se! crescimento. - Introd!ção: 6 c'ncer de pr&stata )o! Adenocarcinoma de >r&stata é o !m a neoplasia maligna considerada a mais com!m entre os 0omens, acometendo cerca de +H dos 0omens. Na verdade s& é s!perado pelo c'ncer de pele, talve2 pelo #ato de ser !m c'ncer com maior #acilidade vis!al para diagn&stico. Sendo a +Q ca!sa de morte por c'ncer no 0omem, perdendo apenas para o c'ncer de p!lmão em termos de mortalidade.
A idade é !m #ator m!ito importante, pois !anto mais vel0o o 0omem #icar, maior será a probabilidade dele ter c'ncer de pr&stata )A!menta com a idade. 1!ando o 0omem tem C@ anos de idade a probabilidade de ter c'ncer de pr&stata é de 5@-D@, !ando tem H@ anos a probabilidade cresce para mais de 4@, se alg!m paciente c0egar aos *@@ anos de idade, praticamente tem *@@ de c0ance de ter c'ncer de pr&stata. 3esta #orma, temos !e a idade, a 0ist&ria #amiliar e a raça são os (nicos #atores de risco com relação de#initiva com a doença. Ressalte !e !anto maior a idade do paciente, menor é a agressividade do c'ncer de pr&stata, alterando o progn&stico do paciente. 6 rastreamento para prevenção altero! !ltimamente. As diretri2es americanas s!gerem !e 0omens a partir dos 4@ anos de idade proc!rem o !rologista para investigar a sa(de da gl'nd!la. >ara a!eles com 0ist&rico #amiliar de c'ncer recomenda-se investigar aos D4 anos. A incidOncia do c'ncer de pr&stata varia de acordo com a região. No 8rasil temos os seg!intes dados epidemiol&gicos: - Aparecem cerca de DE.@@@ novos casos por ano, com 4* paciente acometidos para cada *@@.@@@ 0omens. 6correm C.@@@ &bitosBano o! * &bito a cada min!tos. ale a pena ressaltar !e, embora o c'ncer de pr&stata coe"ista #rePentemente com =>8, não 0á entre as doenças !al!er relação ca!sal doc!mentada. - 7tiologia: Instabilidade genética ○ >apel da testosterona )positiva o! negativa: Até os dias at!ais o papel da testosterona tem sido ○
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controversa !ando relacionada ao c'ncer de pr&stata. Alg!ns est!diosos de#endem !e a testosterona tem !m papel protetor da pr&stata, á o!tros de#endem !e a testosterona é !m #ator !e piora o c'ncer de pr&stata. Um dos tratamentos para c'ncer de pr&stata é a s!pressão da testosterona, para red!2ir a evol!ção e a agressividade do t!mor. ?as esta s!pressão vai ocasionar o!tros sinais e sintomas como e#eito adverso, pois a testosterona é !tili2ada por o!tros sistema, como para desenvolver a massa m!sc!lar, vigor #$sico, capacidade mental e intelect!al, dentre o!tras coisas. >or o!tro lado, alg!ns relatam !e a testosterona tem se! bene#$cio protetor, pois é e"atamente na época em !e o 0omem tem mais testosterona !e se percebe praticamente a a!sOncia de c'ncer de pr&stata, na #ase do ad!lto ovem. 7sta corrente de#ende !e o tratamento do t!mor de pr&stata não deve ser com s!pressão da testosterona. -
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3ieta )rica em gord!ra animal: #oi observado !e o a!mento da o#erta do teor de gord!ra, também, s!bia a incidOncia do c'ncer de pr&stata. Raça: a incidOncia do c'ncer de pr&stata em (eg&#- é, em média, 5@ maior do !e em brancos com ed!cação e n$vel s&cio-econ;mico semel0ante, se! diagn&stico também é mais tardio, o !e red!2 s!a sobrevida. Lembrar !e na =>8 não 0á di#erença entre raças. Idade: a prevalOncia do c'ncer de pr&stata contin!a a a!mentar com a idade, ap&s os 4@ anos. A incidOncia e a mortalidade também a!mentam de #orma semel0ante.
- >atologia: erca de H4 dos t!mores de pr&stata são Adenocarcinoma )Sarcomas, carcinoma epiderm&ide e carcinoma de cél!las transicionais, o carcinoma de cél!las escamosas e o sarcoma são incom!ns.
7m E4 dos casos o t!mor se origina da Vona >eri#érica, +4 %ransicional e menos de 4 entral, sendo de locali2ação mais posterior, por isto o torna palpável ao to!e retal. As cél!las transicionais recobrem a m!cosa da be"iga e da !retra, como e"iste a !retra prostática, se e"istir !m t!mor de cél!las transicionais na m!cosa da !retra, ele vai in#iltrar na pr&stata, sendo tratado como c'ncer de pr&stata, não sendo 0istologicamente de pr&stata. ○
3i#erenciação =istol&gica )leason: A di#erenciação do t!mor é #eita pelo escore de leason, !e !anti#ica a agressividade do t!mor, baseia-se no gra! de di#erenciação do t!mor pela bi&psia prostática. 3evido ao #ato de a maioria dos t!mores apresentar mais de !m padrão 0istol&gico, atrib!i-se !m valor de * a 4 )sendo * mais di#erenciado e 4 mais indi#erenciado para a 0istologia predominante da neoplasia e somamos com a nota atrib!$da ao seg!ndo ac0ado 0istol&gico mais com!m. 7"iste o gra! de di#erenciação de cél!las t!morais, sendo atrib!$do valores de * a 4, !anto maior o gra! maior a agressividade. 6 o!tro par'metro é a !antidade de cél!las t!morais presentes na amostra da bi&psia. 7".: em !m #ragmento de bi&psia #oi vis!ali2ado cél!las de gra! 5 e D, sendo de#inido o leason do paciente como E )5 F D. 3esta #orma, !m escore de + a *@ pode ser encontrado se correlacionando bem com o progn&stico. A presença de !m escore de leason maior o! ig!al a E se correlaciona com !m ma! progn&stico. 1!anto maior o leason, maior é a agressividade do t!mor. 6s scores de leason de + )*F* até )5F5 são designados de hbem di#erenciados e tOm !m mel0or progn&stico do !e os tipos mais agressivos. 6s scores de C a *@ trad!2em os t!mores
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mais agressivos, por!e são t!mores hindi#erenciados. 6 score E é !m score intermédio, !e corresponde aos t!mores hmoderadamente indi#erenciados. ○
?arcadores %!morais )SA: >SA: o marcador t!moral mais sens$vel e espec$#ico para o estadiamento da doença. >orém,como !al!er o!tro e"ame, não deve ser !sado isoladamente devido a possibilidade de =>8 associada e a !ma certa s!perposição de n$veis séricos entre os estágios. 3e !ma #orma geral, E@-C@ dos 0omens com >SA D terão !ma doença locali2ada, mais de 4@ dos !e apresentam >SA *@ terão invasão da cáps!la e cerca de E4 dos 0omens com >SA acima de 4@ terão lin#onodos pélvicos positivos.
6 >SA é prod!2ido por cél!las da pr&stata, se 0á !ma maior proli#eração de cél!las da pr&stata )t!mor, a prod!ção de >SA também estará elevada. 6 >SA é pr&stata espec$#ico, porem não é doença espec$#ica, pois em o!tras condiç/es o >SA também pode estar alterado. Assim, !al!er alteração no >SA 0averá !ma alteração na pr&stata, não necessariamente de c'ncer de pr&stata.
- 7stadiamento: %N?: o Sistema %N? para descrever a e"tensão anat;mica da doença está baseado na avaliação ○ de trOs componentes: T - %!mor >rimário □ %@ Não 0á evidOncia de t!mor primário. □ %*, %+, %5, %D %aman0o crescente eBo! e"tensão local do t!mor primário. N - Lin#onodos Regionais □ N@ A!sOncia de metástase em lin#onodos regionais. □ N*, N+, N5 omprometimento crescente dos lin#onodos regionais M - ?etástase T 3ist'ncia □ ?@ A!sOncia de metástase T dist'ncia □ ?* ?etástase T dist'ncia A adição de n(meros a estes trOs componentes indica a e"tensão da doença maligna. Assim temos: T* T1 T T T) N* N1 N N M* M1
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S!bestimar: !ando é reali2ado o diagn&stico do t!mor, geralmente tende a s!bestimar o se! ac0ado, pois as bi&psias de pr&stata pré )p!nção e p&s )peça inteira operat&ria vão apresentar di#erenças, onde o 0istopatol&gico da peça inteira vai apresentar !m pior res!ltado.
Ainda, para reali2ar o estadiamento contamos com o e"ame de %o!e Retal, da SA, do ?apeamento &sseo, US, %, R? e Lin#adenectomia il$aca. 6 ?apeamento jsseo é importante ser reali2ado, principalmente !ando o >SA está acima de *@. ○ ?apeamento jsseo \ >SA *@ 6 >SA normal é de +,4 até D, !ando o paciente tem c'ncer de pr&stata o >SA pode estar dentro da normalidade, mas !ando está acima de D e menor !e *@ o progn&stico do paciente é m!ito bom, pois a c0ance deste t!mor estar restrito apenas na pr&stata é grande )H4, tendo a mesma c0ance de c!ra. 1!ando o >SA estiver entre *@ e +@ a c0ance de ser restrito a pr&stata cai, #icando em torno de C@, tendo +@ de c0ance de metastati2ar. 1!ando o >SA estiver acima de +@, a c0ance de e"istir metástase é maior !e @. A Lin#adenectomia il$aca é reali2ada para o estadiamento, pois estes lin#onodos #icam perto da pr&stata,
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sendo poss$vel veri#icar se á e"iste metástase. Ressalte !e a metástase se dissemina tanto pela via lin#ática, !anto pela via 0ematogOnica. 6 procedimento deve ser #eito de rotina d!rante a cir!rgia de prostatectomia radical, porém o se! !so isolado, como mais !m #ator de#inidor de cond!ta, não tem sido recomendado como rotina pela maioria dos a!tores. 6bs.: os lin#onodos peri-a&rticos também são retroperitoneais ○ ?etástase )3ores &sseas, perda de peso, anemia, lin#edema, %>, 0emospermia, !remia ○
- =ist&ria: 1!ando !m paciente apresenta c'ncer de pr&stata, inicialmente não vai apresentar !al!er tipo de sintomatologia, pois o crescimento deste t!mor é le("# e i(#le("e, isto di#ic!lta o entendimento e aceitação do paciente, principalmente !ando recebe a not$cia !e deverá reali2ar e"ames invasivos e se s!bmeter a !ma cir!rgia com poss$veis complicaç/es p&s-operat&rias.
A sintomatologia do c'ncer de pr&stata pode iniciar com percepção de obstr!ção !rinária, o! os mesmos sintomas da =>8, porém a 0ist&ria revela !e os sintomas são de evol!ção mais rápida, ocorrendo em !m c!rto espaço de tempo, onde o pr&prio paciente conseg!e perceber !e tem alg!m problema, di#erenciando-se da =>8 onde o paciente não conseg!e perceber a evol!ção por se acost!mar devido a evol!ção insidiosa da patologia. - >SA: A presença de doença prostática é, entretanto, o #ator mais importante!e a#eta os n$veis do >SA. 7ntre as mais importantes podemos citar a =>8, o c'ncer de pr&sta e a prostatite. >orém, deve-se ter em mente !e nem todos os 0omens com doença prostática terão o >SA elevado e, mais importante ainda, !e a elevação do >SA não é espec$#ica para o A>. 6s n$veis do >SA são também (teis no acompan0amento do tratamento.
3e !ma #orma geral o >SA tende a a!mentar com a idade. 6 a!ste dos valores de re#erOncia por idade propicia a detecção mais precoce da doença em indiv$d!os mais ovens, ao mesmo tempo !e minimi2a avaliaç/es posteriores desnecessárias em indiv$d!os mais idosos. ○
SA circ!la no sang!e nas #ormas livre e ligada. No c'ncer de pr&stata, a porção livre tende a dimin!ir, o !e não acontece na =>8. Usando-se valores entre *D e *C como ponto de corte, obtOm-se sensibilidade e especi#icidade pr&"imas de *@@. A dosagem do >SA livre
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a!menta a especi#icidade do e"ame, e pode potencialmente red!2ir o n(mero de bi&psias negativas e mel0orar a ta"a de detecção do t!mor. ○
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37NSI3A37 )>SA B 6LU?7 3A >RjS%A%A: alores maiores do !e @,*4 seriam s!gestivos de c'ncer de pr&stata, porém a literat!ra diverge sobre o real valor desse método em a!mentar a especi#icidade do >SA. 7L6I3A37: 3i2 respeito Ts alteraç/es do >SA no tempo. Uma "axa e $&e-$ime("# mai#& # !e * (g/ml/a(# -e&ia -!ge-"i7# e $8($e& e %&9-"a"a, também, se 0o!ver !%li$a:;# e -e! 7al#& )e".: @,D para @,C é s!gestivo de c'ncer de pr&stata, alg!ns est!dos mostraram !ma enorme variabilidade na velocidade de elevação do >SA em 0omens com o c'ncer de pr&stata á con#irmado. om isso, ainda permanece incerto o real valor do método na detecção da doença.
6 valor má"imo tolerável do >SA é obtido pela divisão do vol!me por *@. 7".: vol!me de C@g e >SA de , veri#icando o valor má"imo neste caso, C@B*@ \ C, temos o paciente com !m valor má"imo sem s!speita de c'ncer. - 3iagn&stico: 3etecção de t!mor primário )%r$ade: US, to!e, >SA ○ >SA )até D, D-*@ \ +4J *@ \ 44 ○ Relação >SA total e livre ) +4, *@ e +4, *@ ○ elocidade >SA )%! 4@ a *@@, >rostatite +@@ ○ alor má"imo tolerável )ol!me B *@ ○ US %R )US%R ○ 8iopsia )!ando é positiva con#irma o c'ncer de pr&stata, mas !ando é negativa não o a#asta ○
- 3iagn&stico 3i#erencial: >rostatite ○ =>8 ○ - %ratamento: A decisão sobre o tipo de terapia deve ser baseada nas comorbidades do paciente, bem como na s!a e"pectativa de vida e, principalmente, na possibilidade de c!ra, de acordo com o estágio da doença. ○
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%!mor Locali2ado: ir!rgia )retirada da pr&stata e Radioterapia, obtendo a c!ra do c'ncer de pr&stata. %!mor 3isseminado: para c'ncer de pr&stata com %5 o! %D com !al!er N o! !al!er ?. 6 tratamento é reali2ado pela S!pressão AndrogOnica )testosterona. 7mbora o c'ncer de pr&stata não possa ser c!rado pela terapia 0ormonal, !m e"celente controle do t!mor, por per$odos prolongados, pode ser conseg!ido. 1!ando não se conseg!e reali2ar a s!pressão androgOnica )S!pressão da liberação 0ipo#isária de L= e
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devendo reali2ar !ma Ressecção %rans!retral da pr&stata )R%U, abrindo !m t(nel, c0amado de t!neli2ação, para sa$da da !rina, o mesmo !e se reali2a para o tratamento da =>8.
- omplicaç/es: ○
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3is#!nção 7rétil: talve2 sea a principal complicação. Na retirada da pr&stata a inervação !e vai para o pOnis e !e é responsável pela s!a ereção, na maioria das ve2es, é lesada, levando a dis#!nção erétil.
IncontinOncia Urinária: !ando se reali2a a retirada da pr&stata, a primeira porção da !retra pode ser lesada, ca!sando lesão ao es#$ncter, podendo levar a incontinOncia !rinária. 7stenose da Uretra: com a cicatri2ação da cir!rgia a !retra pode #icar estenosada.
- >revenção: =Z8I%6S 3I7%%I6S)ord!ra animal, tomate, it 7 e selOnio ○ ord!ra animal ○ %omate )Licopene, betacaroteno prec!rsor vitamina A ○ itamina 7 )C@@mgBdia ○ SelOnio ○ %estosterona ○
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- INECBÃO URINÁRIA As in#ecç/es do trato !rinário )I%U, são responsáveis por cerca de E mil0/es de cons!ltas e mais de * mil0ão de entradas no pronto socorro, grande parte relacionadas a 0emat(ria. Acarretam *@@ m il 0ospitali2aç/es nos 7UA.
7m m!l0eres com menos de 4@ anos e vida se"!al ativa, a prevalOncia de bacteri(ria é de 4, a!mentando para *@-+@ em m!l0eres com E@ e C@ anos respectivamente.
6casionalmente, em pacientes manip!lados do trato !rinário são identi#icados Pseudomonas aeruginosa e Providencia stuartii , representando !adros de di#$cil abordagem terapO!tica pela resistOncia antimicrobiana associada. 6s agentes bacterianos tendem a se #i"ar no trato !rinário )impregnação, #ato !e di#ic!lta a s!a erradicação, mesmo ap&s tratamento apropriado, ocorrendo a persistOncia bacteriana. A grande prevalOncia de I%U em idosos é, !ase sempre, de nat!re2a m!lti#atorial. 7m ambos os se"os, a presença de doenças associadas, como diabetes o! a#ecç/es ne!rol&gicas, além de red!2ir a resistOncia im!nol&gica, pode pre!dicar o esva2iamento vesical )estase !rinária e #avorecer a coloni2ação do trato !rinário. As alteraç/es mor#ol&gicas e #!ncionais da be"iga são descritas em idosos de ambos os se"os, levando a !ma estase !rinária, a!menta o risco de I%U, pois contrib!i para a coloni2ação bacteriana local. 7m 0omens idosos, o crescimento da pr&stata e a consePente di#ic!ldade de esva2iamento vesical contrib!em para o a!mento da prevalOncia de I%U. Nas m!l0eres ovens a presença do estr&geno #acilita a coloni2ação por lactobacilos, !e, ao degradarem glicogOnio, red!2em o p= local, o !e inibe a proli#eração de bactérias e o risco de I%U. Nas m!l0eres idosas a a!sOncia de estr&genos acompan0a-se de desaparecimento de lactobacilos vaginais e maior propensão a I%U. >or isto deve-se sempre perg!ntar a m!l0er !anto a s!a menopa!sa. 6s pacientes =IF tOm como !ropat&geno predominante o enterococo. 6 entendimento da etiopatogenia é m!ito importante para !e o médico possa orientar corretamente o paciente e evitar as rein#ecç/es do trato !rinário. Não é na !tili2ação de !m vaso sanitário p(blico, sem
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o contato direto com a !retra, !e se pega in#ecção !rinária. A !tili2ação de calça comprida )eans também não é motivo para in#ecção do trato !rinário. Na maioria das ve2es a I%U é contra$da da pr&pria #lora do trato gastrointestinal, gastrointestinal, principalmente a E.coli , devido a !ma !m a manip!lação incorreta na limpe2a vaginal, onde ao reali2ar a limpe2a incorreta a m!l0er termina por tra2er tra2er a bactéria para !retra, permitindo a contaminação. Até mesmo a constipação m!ito presente nas m!l0eres #a2 a!mentar a !antidade de bactérias na região perianal e perineal, o !e #avorece a contaminação do trato !rinário, !rinário, desta #orma, !m correto #!ncionamento intestinal, intestinal, também, é !m #ator !e contrib!i para evitar as I%U. 3esta #orma, a orientação !anto a correta assepsia $ntima, !tili2ando !tili2ando ág!a e sabão, e !m correto #!ncionamento intestinal intestinal contrib!i para evitar a I%U tão #re!entes nas m!l0eres. Isso também é e"tens$vel aos 0omens, embora 0aa maior di#ic!ldade di#ic!ldade da bactéria in#ectar o trato !rinário do 0omem. - 3iagn&stico:
6 diagn&stico de I%U envolve !ma correta Anamnese e 7"ame #$sico. 7ntre os e"ames solicitados temos: ○ S!mário de Urina )7AS, reali2ar com !rina na be"iga por pelo menos D 0oras de retenção. Não é necessário reali2ar reali2ar o 7AS com a primeira !rina do dia. ○ Uroc!lt!ra F antibiograma ) *@@.@@@ colBml, o diagn&stico de#initivo s& deve ser #irmado com a c!lt!ra de !rina, col0ida no ato médio e com assepsia assepsia correta. Res!ltados Res!ltados com menos de *@@.@@@ colBml, provavelmente será res!ltante de contaminação da coleta. 6s e"ames complementares não devem ser adiados, devendo sempre ser #eitos no mesmo dia da solicitação médica, evitando atraso no tratamento. - 7st!do Radiol&gico: ?ais de H@ dos pacientes com I%U apresentam trato !rinári !rinário o normal. Nos 0omens imp/e-se a pes!isa de obstr!ção prostática )>rostatismo.
6 est!do radiol&gico o! endoscopia !rinária são indicados: >ersistOncia bacteriana ○ rianças com I%U ○ >ielone#rite ag!da )I%U alta com I%U bai"a associada ○ Antecedente de doença !rol&gica prévia )cir!rgia, t!berc!lose, lit$ase, be"iga ne!rogOnica ○ I%U com 0emat(ria macrosc&pica, pode estar associada associada a neoplasia, !sti#icando !sti#icando a reali2ação de ○ !retrocistoscopia. bom lembrar !e a I%U bai"a está restrita a !rina, a be"iga não absorve a !rina, o !e di#ic!lta a proli#eração bacteriana bacteriana pela corrente sang!$nea, não ocasionando sintomas sistOmicos ao paciente. aso o paciente relate sintomas de I%U e com c om #ebre alta, a s!speita deve ser em I%U alta, como a >ielone#rite, pois pois nesta a bactéria está no rim, como 0á irrigação ab!ndante neste &rgão a bactéria pode se disseminar mais #acilmente, re#letindo em sintomas sistOmicos como #ebre alta, !eda do estado geral, ná!seas e v;mitos, necessitando de !m tratamento com mais !rgOncia. - Aspectos l$nicos e Reperc!ss/es: 1!adros de bacteri(ria assintomática assintomática cr;nica é m!ito com!m no idoso e geralmente não é grave. A bacteri(ria assintomática assintomática é !ando 0á bactéria dentro da be"iga, mas o paciente não relata sintomas. A bacteri(ria assintomática assintomática é com!m no idoso por!e s!a be"iga á não tem !m #!ncionamento ade!ado, onde os re#le"os de e"p!lsar o agente estão dimin!$dos. Nos idosos com bacteri(ria assintomática o tratamento desta in#ecção não é indicada, pois s!a ca!sa é o!tra e não está ocasionando maiores maiores problemas ao idoso, não tratando a ca!sa a I%U vai retornar e pode levar a resistOncia bacteriana.
As in#ecç/es sintomáticas mani#estam-se por !adros irritativos vesicais )dis(ria, polaci(ria e !rgOncia miccional e s!rtos de bacteremia, m!ito com!m em pacientes 0ospitali2ados. 6 !adro irritativo é ocasionado pelas pelas bactérias presentes na be"iga, onde esta tenta e"p!lsar o agente a todo momento. I%U sintomática em Idoso geralmente é decorrente de >rostatite e 6r!iepididimite.
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- %ratamento: As I%U assintomática são tratadas em determinadas pop!laç/es, devendo ter !ma atenção especial para Ts ge-"a("e, ge-"a("e, pois terão mais c0ances de parto premat!ro e pielone#rite ag!da, e com os Diab>"i$#-, Diab>"i$#-, pois estes pacientes tem !m sistema im!nol&gico im!nol&gico mais comprometido. Não se !sti#ica o tratamento rotineiro dos !adros de bacteri(ria assintomática no idoso, porém, se #orem ser s!bimetidos a procedimentos cir(rgicos, necessariamente deve tratar.
Na I%U Sintomática o tratamento é para todos, geralmente é ocasionado pelo ram M, mais com!m a 7.coli. eri#icar se o paciente tem alg!ma anomalia anomalia de via !rinária, sondas, lit$ase, lit$ase, podendo ser instit!$do o tratamento da I%U associada com s!pressão com antimicrobianos orais )s!l#atrimetoprim, nitro#!ranto$na nitro#!ranto$na o! ce#ale"ina, pois nesses casos, a simples erradicação da in#ecção cost!ma se acompan0ar de persistOncia bacteriana e recorrOncia precoce do !adro cl$nico. 7m pacientes ovens com cistites não complicadas o tratamento é reali2ado com e#icácia com dose (nica de antimicrobianos. A terapO!tica de dose (nica deve ser evitada em m!l0eres menopa!sadas. menopa!sadas. Nos 0omens idosos as I%Us sintomáticas estão relacionadas a >rostatite. 6s antimicrobianos !tili2ados incl!em: Aminoglicos$deo, e#alosporina e#alosporina de 5 a geracão e 1!inolonas. - I%U Recorrente Recorrente Rein#ecção )H@, bactérias di#erentes ○ >ersistOncia bacteriana bacteriana )*@, mesmo agente, tto incorreto, anomalias U, corpo estran0o L S, ○ #ocos cr;nicos renais o! prostáticos - >revenção RecorrOncia na ?!l0er: A persistOncia bacteriana constit!i a ca!sa de I%Us recorrentes e é observada principalmente nas in#ecç/es com invasão tecid!al, como as pielone#rites. Se! tratamento é reali2ado pelos es!emas s!pressivos.
Alg!ns pacientes apresentam apresentam !adros de rein#ecç/es sem ca!sa aparente, !ando s!rgem em @5 o! mais ve2es ao ano, também é instit!$do o tratamento s!pressivo. 6 emprego de estr&genos t&pico )vaginal o! via oral, tem sido recomendado para prevenir a recorrOncia de I%U em m!l0eres idosas. 6rientaç/es m!l0eres se"!almente ativas A ingestão de S!co de ranberrX, !e contém ácido 0ip(rico, !e é !m anti-séptico !rinário, !rinário, é capa2 de red!2ir a recorrOncia de I%Us. 6 tratamento s!pressivo é reali2ado com Nor#lo"acim, Nor#lo"acim, s!l#a )5 " semana Nitro#!ranto$na Nitro#!ranto$na )*+ a +D meses. - >ediatria: Nas primeiras C a *+ semanas de vida, a I%U geralmente res!lta de disseminação pela pela via 0ematogOnica associada a bacteri(ria. Ap&s 5 meses de vida, res!lta de in#ecção ascendente por coloni2ação !retral.
A I%U na pop!lação pediátrica ocorrem em 5 das meninas m eninas e * dos meninos pré-p(beres e está associada a grande morbidade e conse!Oncias a longo pra2o, como red!ção da #!nção renal, 0ipertensão arterial, ins!#iciOncia ins!#iciOncia renal e complicaç/es na gravide2 na idade ad!lta. 3eve-se -!-%ei"a& e ITU !ando a criança apresentar 3eb&e i(ex%li$57el dos + meses aos @+ anos de idade. rianças !e respondem o! não ao tratamento devem reali2ar US, cisto!retrogra#ia cisto!retrogra#ia miccional, cistogra#ia radioisot&pica. %oda criança !e apresentar * o! mais casos de I%U o est!do radiol&gico deve ser #eito, para !e se possa intervir o mais precocemente, evitando alteraç/es anat;micas !e possam ser res!ltantes.
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?ais de 4 I%Us recorrentes nas meninas provocam cicatri2 renal )@ das crianças, além de apresentarem maior maior risco de >NA e doença renal cr;nica na idade ad!lta. 3!ração do tratamento I%U simples @5 a @4 dias ○ >NA *@ a *D dias ○ - istite ap&s atividade se"!al: >ro#ila"ia ap&s relação )Nitro, ce#al, cipro, nor# Assepsia ade!ada Urinar antes e ap&s as relaç/es %ratar vaginites e obter boa l!bri#icação - I%U na ravide2: D a *@ ba d!rante a gestação * a D cistite d!rante a gestação * a + >NA no #inal do +f e inicio do 5f trimestre ?aior ca!sa de aborto e parto premat!ro %to )Ampic, ce#alotina, ce#a2olina S!l#a +f trimestre I%Us graves pode ser !sados aminoglicos$deos aminoglicos$deos I%Us recorrentes )ce#ale"ina e nitro a cada *+0 - eriatria: Idoso )=>8, 3iabetes, bai"a im!nidade, menopa!sa, a#ecç/es ne!rol&gicas, alteraç/es mor#ol&gicas mor#ol&gicas e #!ncionais da be"iga, etc Apresentação at$pica %to mais longos a partir de *@ dias )S!l#a I%U e sondagem vesical )*Q + em sondagem simples e *@ a +@ sondagem de demora %to pro#ilático ine#ica2 - Lesado ?ed!lar: A lesão med!lar é prevalente no 0omem ovem, ovem , a I%U no lesado med!lar apresenta +,4 epis&diosBano acompan0ado de #ebre, bacteremia, dor, disre#le"ia o! espasticidade. 8acteremia é associada a #ebre em mais de H@ dos casos, 0ipotensão em em *E e morte em *4. Apro"imadamente D@ terão complicaç/es e morrerão.
6s agente mais com!ns são: 7nterococc!s )+, 7. coli )+, >se!domonas )+@, Wlebisiella e >rote!s NA e in#ecção #(ngica.
6 tratamento da bacteri(ria assintomática em 3? é recomendado para prevenir risco de I%U sintomática.
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A!la @EB*@B+@*D !arta-#eira, C de o!t!bro de +@*D @C:5+
Urologia - ...
- TUMOR DE 6EPIGA - Introd!ção: 6s t!mores de be"iga constit!em a !arta neoplasia mais #re!ente nos 0omens e a oitava nas m!l0eres. 7m idosos é a !arta ca!sa de &bito decorrente de c'ncer, essa incidOncia entre 0omens e m!l0eres é por!e e"istem mais 0omens #!mantes do !e m!l0eres assim como trabal0adores em ind(strias tO"teis.
erca de HC desses t!mores originam-se no epitélio de cél!las transicionais !e reveste a be"iga !reteres e pelve renal, e são representados pelos carcinomas de cél!las transicionais )H+ e o! pelos carcinomas epiderm&ides ) a C. Apenas * a + s!rgem como adenocarcinomas, e !m n(mero semel0ante de pacientes desenvolve t!mores de origem mesen!imal, como os rabdomiossarcomas. Umas das caracter$sticas do t!mor de be"iga é a 0emat(ria severa, #a2endo com !e o médico pense em diversas o!tras patologias antes de c0egar ao diagn&stico de c'ncer de be"iga. - 7pidemiologia: IncidOncia dos carcinomas transicionais de be"iga a!menta com a idade, e menos de * ocorre antes dos D@ anos.
7m cerca de 5@ a 4@ são identi#icados #atores de risco. Incl!em-se a!i a e"posição decorrentes de: Ind(strias de tintas, borrac0a, co!ro, tO"til e grá#ica )anilinas e aminas aromáticas ○ orém, ap&s a #!maça c0egar aos p!lm/es grande parte de s!as to"inas são absorvidas caindo na corrente sang!$nea, !e vão passar pelos rins e na tentativa de limpar o sang!e, as to"inas do #!mo vão para !rina e depois serem eliminadas. 6s componentes cancer$genos passam pela pelve renal, !reter e se depositam na be"iga, note !e pelos dois primeiros s& 0á passagem, á na be"iga os componentes cancer$genos #icarão arma2enados por no m$nimo D0, permitindo !ma impregnação na m!cosa da be"iga. 3evido a esta deposição dos componentes cancer$genos é !e e"iste m!ito mais t!mor de be"iga em tr$gono vesical do !e em c(p!la vesical, !reter o! pelve renal.
6bs.: %!mor de be"iga vem de !ma in#lamação cr;nica e é também ac!m!lativo se vocO passa +@ anos #!mando e de repente pára de #!mar o risco de se ter t!mor de be"iga é m!ito alto em relação as pessoas !e não #!maram o! não tiveram contato com o!tra s!st'ncia agressora.
%anto o t!mor !e está restrito a be"iga como em l&c!s, o tratamento é c!rativo, porém no seg!ndo o tratamento é bem mais agressivo. eralmente são t!mores vegetantes, s!per#iciais, m!lti#ocais e pedic!lados e tem grande tendOncias a ocorrer novamente no mesmo local.
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6s t!mores s&lidos com invasão m!sc!lar tendem a ser (nicos evidenciando comportamento agressivo, com progressão sistOmica e &bito do paciente !ando não tratados. 6s carcinomas transicionais de be"iga tem disseminação por contig!idade, via lin#ática para lin#onodos peria&rticos e il$acos, e 0ematogOnica atingindo #$gado, p!lmão e ossos. 6 taman0o padrão para nortear se o t!mor é mais o! menos agressivo é de 5cm, se #or menor !e 5cm tem 5@ de recidiva e H@ de recidiva se o t!mor #or maior !e 5cm em 4 anos, o! sea, é !m t!mor altamente recidivante pois toda a m!cosa teve agressão, podendo ter vários t!mores em #ases de tempo di#erentes, é c0amado de recidivante mas ao pé da letra não é !ma recidiva, sendo !m novo t!mor. ra! de di#erenciação cel!lar )I, II III e I é de#inido ap&s o res!ltado da bi&psia, !anto maior o gra!, maior a agressividade do t!mor. - 7stádio da doença: A sobrevida de 4anos são de H@, E4, 5@, +@, *@ nos t!mores em estádio %a, %*, %+, %5, ?F, respectivamente. N(mero de les/es: estão associados a recorrOncia, !anto maior o n!mero de les/es, maior as ○ c0ances de recorrOncia. ○
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3imens/es: !anto maior a base, maior a c0ance de ser in#iltrativo, tendem a se acompan0ar de in#iltraç/es m!sc!lar local e progredir com o tempo. erca de 5@ dos casos com t!mores menores de 5cm recidivam antes de 4 anos, ao passo !e esse #en;meno ocorre em mais de H@ dos pacientes com les/es maiores !e 5cm. >loidia cel!lar: as c0ances de recidiva são de 5@ nas les/es dipl&ides e de !ase *@@ nas les/es ane!pl&ides. Alteração gene p45: *@ dos pacientes com prote$na p45 an;mala e C@ dos casos com preservação da prote$na p45 normal apresentavam-se livres de progressão da neoplasia ap&s *4 anos de seg!imento. 7stadiamento:
A%&e(am i--#Q 7stádio S!per#icial M !ando está restrito a m!cosa 7stádio Invasivo M !ando tem invasão da m!sc!lar 7stádio ?etastático M !ando sai da m!sc!lar, não #icando s& nos lin#onodos regionais e ai ele vai para, #$gado, p!lmão, ossos, etc.
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- Apresentação l$nica: erca de E@ a C@ dos pacientes apresentam 2ema"<&ia i(#l#& como mani#estação inicial de !m provável t!mor de be"iga. N!nca dei"ar !m paciente com 0emat(ria sem !m est!do radiol&gico, solicitando pelo menos !ma US.
3e +@ a 5@ evidenciam sintomas irritativos )dis(ria, polaci(ria e !rgOncia miccional !e podem ser decorrentes da invasão m!sc!lar sendo !m prognostico mais grave. A principal ca!sa da 0emat(ria é in#ecção !rinaria, a seg!nda é calc!lo renal, porém ambas tem sintomas irritativos e depois vem a 0emat(ria, no caso de t!mor de be"iga a 0emat(ria vem sem nen0!ma sintomatologia recorrente. - 3iagn&stico: Se o paciente apresentar 0emat(ria indolor a A(am(e-e e o 7"ame #$sico conseg!em direcionar o diagn&stico, se não tiver com 0emat(ria é complicado, pois o t!mor é assintomático, nestes casos o exame 3@-i$# #ica mais complicado, não tem como #a2er o e"ame de !ma be"iga a não ser !e se ten0a !m be"igoma, o t!mor é bem complicado a não ser !e estea em !ma #ase bem agressiva.
USG tem !ma grande sensibilidade, geralmente detecta !ma massa s&lida o! #al0a de enc0imento vesical. Les/es pe!enas o! locali2adas pr&"imo ao colo vesical di#icilmente são vis!ali2adas na US. Imagem de US, tem !ma sensibilidade m!ito boa para vis!ali2ar a s!per#$cie da be"iga !e deve estar lisa, !al!er alteração a %a&"i& e *$m %#e -e& %e&$ebia. om a US pode-se #a2er o diagn&stico di#erencial entre t!mor e cálc!lo vesical, no t!mor não 0á sombra ac(stica, mas se restar d(vida a manobra de virar o paciente a!"ilia, pois o t!mor não vai se mover, en!anto o cálc!lo sai do l!gar. U&#g&a3ia ex$&e"#&a geralmente não é !m e"ame de rotina para esse tipo de diagnostico. Neste e"ame o t!mor de be"iga é !m ac0ado, não é m!ito com!m encontrar o t!mor nesse e"ame. Exame- $i"#l9gi$#-, os t!mores de alto gra! 0istol&gico apresentam citologia positiva em C@ dos pacientes. Nos t!mores de bai"o gra!, a #re!Oncia de e"ame citol&gico de !rina positivo é de D@, pois é !m t!mor bastante es#oliativo. Ci-"#-$#%ia e bi#%-ia são os e"ames padrão o!ro !e $#(3i&mam # iag(9-"i$#. RTU?bexiga, nas les/es de be"iga se #a2 !ma ressecção através da !retra, para avaliar a e"tensão e pro#!ndidade do t!mor, se não tiver invasão de m!sc!lar o paciente pode ser considerado c!rado pois esse e"ame retira o t!mor, #a2 o seg!imento por 4 anos como em !al!er t!mor depois disso. TC e RM avaliar g'nglios e metástases a dist'ncia, em lin#onodos retroperitoneais, #$gado e p!lmão, mas não servem para de#inir com precisão a pro#!ndidade de envolvimento da parede v esical. 6! sea, é !sado para veri#icar metástases e não para encontrar o t!mor. Ci("il#g&a3ia 9--ea s& deve ser solicitada nos casos de t!mores com in#iltração m!sc!lar o! pacientes com dores &sseas o! alteração da #os#atase alcalina sérica. A maioria dos t!mores, apesar de serem grandes, estão #i"ados por !m ped$c!lo, tornando-se !ma vantagem de c!ra para o paciente.
- %ratamento %!mor S!per#icial: A R%U- be"iga constit!i a #orma mais e#iciente para tratar t!mores s!per#iciais de be"iga
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7ntre 5@ a C@ recorrOncia )altamente recidivante, por isso, estes pacientes devem #a2er seg!imento cistosc&pico e citologia a cada B meses d!rante 4 anos )t!mor m!lti#ocal e altamente reincidivante. 1!ando #a2 a ressecção da lesão, independente de !antas les/es tin0a, #e2 o 0istopatol&gico e provo! !e não tin0a invasão da m!sc!lar, teoricamente o paciente está c!rado até !e se ten0a !ma recidiva, !ando se tem !ma be"iga livre de t!mor ai entra com o !imioterápico. Nos pacientes com maior risco de recorrOncia do t!mor deve-se instit!ir tratamento t&pico intravesical com !imioterápicos citot&"icos )?itomicina o! com 8 )a mesma contra t!berc!lose, isto dimin!i em até 4@ de c0ance de ter recidiva, porém s& #a2 esse es!ema !ando se tem certe2a !e a be"iga está livre de neoplasia, se #e2 !ma ressecção parcial e dei"o! res!$cios nem adianta #a2er o! se o t!mor #or invasivo. ⇒
8 D@ a *+@mg dil!$do em D@ml de S< por C a *@ semanas
- %ratamento %!mor In#iltrativo: Se ap&s a ressecção o 0istopatol&gico indico! !m t!mor in#iltrativo o tratamento é com cir!rgia aberta o! radioterapia e"terna. ○
istectomia parcial: aplicada em 4 dos casos, sendo !tili2ada apenas !ando o t!mor se encontra na c(p!la. Nesta técnica se tira o segmento vesical contendo o t!mor.
>orém, a maioria dos t!mores são no tr$gono vesical, não tendo como retirar apenas o segmento, pela impossibilidade de reconectar os !reteres, sendo o paciente tratado com: ○
istectomia radical com derivação !rinária: entre D@ a C@ dos casos de t!mores invasivos são c!rados por essa abordagem. Neste procedimento retira-se toda be"iga, determinando complicaç/es !rinárias, pois e"ige a criação de !ma derivação !rinária, como constr!ir reservat&rios com intestino delgado anastomosados a !retra, o! !ando a !retra não pode ser preservada, se #a2 o desvio da !rina para o sigm&ide. omo a !rina é desviada para o intestino, o organismo começa a absorver !rina e ter diarréia, ocasionando diversos dist(rbios 0idroeletrol$tico !e pode res!ltar em morte. 1!ando a derivação e para o delgado, 0á o implante de !m coletor na parede abdominal, onde o paciente passar a !rinar, isto certamente ca!sará !ma dermatite de contato, originando mal c0eiro e !ma péssima !alidade de vida ao paciente, levando a !adro de depressão e s!ic$dios.
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Radioterapia e"terna é o!tro método de escol0a porém com $ndices de c!ra in#eriores ao da cir!rgia )+@ a 5@ c!ra, tornando assim !m método menos atraente.
- %ratamento %!mor ?etastático: >acientes com neoplasias disseminadas devem ser tratados com 1!imioterapia citot&"ica sistOmica, mas o s!cesso é bem inespec$#ico.
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A!la *DB*@B+@*D !arta-#eira, *4 de o!t!bro de +@*D *:4+
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- TUMORES DE RIM A grande maioria dos t!mores de rim são benignos, !e geralmente não precisam necessariamente de acompan0amento !rol&gico, onde apenas !m cl$nico pode cond!2ir corretamente se! paciente.
>odemos dividir os t!mores benignos em s&lidos e c$sticos, á nos t!mores malignos, praticamente, s& e"iste t!mores s&lidos. - T!m#&e- 6e(ig(#- S9li#- 3entre os t!mores benignos s&lidos temos os dois principais: 6ncocitomas: correspondem a *@ dos t!mores s&lidos, estes t!mores mimeti2am e tem !ma ○ prevalOncia de degeneração maligna. São derivados dos t(b!los, onde 55 tem necrose central !e se e"pande )sinal da roda de carroça. ?esmo sendo benigno, 0á !ma necrose central, pois o crescimento demasiado de s!as cél!las não acompan0a a #ormação da vasc!lari2ação, o !e compromete a parte central do t!mor, iniciando a necrose central por #alta de s!primento sang!$neo. 7sta necrose central é !ma caracter$stica radiol&gica, onde o diagn&stico é baseado nos dados da % através das caracter$sticas dos t!mores renais.
As caracter$sticas tomográ#icas dos t!mores renais são bem de#inidas, com gra! de acerto de até HC. 3evido a esta alta sensibilidade da %, a bi&psia de t!mor de rim para o diagn&stico não é reali2ada. Apesar das caracter$sticas bem de#inidas, os 6ncocitomas não tem di#erença radiol&gica para os t!mores malignos. 3esta #orma, !m ac0ado de 6ncocitoma será tratado como t!mor maligno e o diagn&stico de#initivo s& será de#inido ap&s retirada da peça e encamin0á-la para bi&psia. 6 tratamento agressivo para este t!mor se !sti#ica por!e está associado ao Adenocarcinoma em até 5+ dos casos. Assim, mesmo !e sea benigno, pelo se! potencial de degeneração maligno o tratamento agressivo é indicado. ○
Angiomiolipoma: correspondem a 5 dos t!mores s&lidos, tOm caracter$sticas aos e"ames de imagem )%, US e R? bem de#inidas, podendo con#iar praticamente em HC dos casos pela %. >or ser !m t!mor benigno, se! tratamento na maioria das ve2es e de #orma conservadora. >ela pr&pria palavra Angiomiolipoma podemos de#inir a etiologia deste t!mor: Angio \ vasosJ ?io \ m!sc!larJ Lipoma \ gord!ra. 3esta associação a maioria é derivada da gord!ra )lipoma. A densidade da gord!ra na % é bem caracteri2ada, como o angiomiolipoma em s!a maioria é de gord!ra, ao reali2ar a %, á se conseg!e de#inir o tipo de t!mor pela s!a densidade, além da s!a escassa vasc!lari2ação, !e é di#erenciada pela bai"a captação do contraste. omo são benignos o acompan0amento pode ser #eito de #orma conservadora, a cada meses e depois an!almente. As les/es maiores de Dcm com tendOncia a compressão e sangramento o tratamento é cir(rgico. Assim, dependendo do taman0o e da locali2ação, se estiver provocando sangramento, dor o! compressão do sistema !rinário a cir!rgia é indicada para retirada da lesão de !al!er taman0o, retirando apenas o t!mor e conservando o parOn!ima renal, não sendo necessário retirar margem de seg!rança.
- Ci-"#- Re(ai-: 6s cistos renais são os t!mores mais com!ns, pois é !ma degeneração paren!imatosa determinada pela pr&pria idade do paciente. A partir dos 4@ anos de idade é m!ito com!m !e o paciente apresente cisto renal, principalmente ap&s os @ anos. 7stes cistos não são preoc!pantes, onde o paciente não terá s!a !alidade de vida comprometida.
A doença polic$stica se di#erencia !m po!co, pois é comparada a !m envel0ecimento renal precoce,
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onde o rim começa a se degenerar com !ma idade menos avançada, encontrado principalmente em pacientes acima de 5@ anos de idade, apresentando m(ltiplos cistos renais. 7sta doença pode levar a !ma ins!#iciOncia renal cr;nica de #orma precoce, onde 0á risco a!mentado de ser paciente da 0emodiálise com indicação para transplante renal. ○
lassi#icação dos istos Renais A classi#icação tomográ#ica é mais aceitável do !e as de US. om a evol!ção dos aparel0os, alg!ns a!tores consideram, também, como !ma classi#icação !ltrassonográ#ica, mas ainda e"iste o #ator !e é !m e"ame operador dependente, di#ic!ltando a con#iança na classi#icação pela US. 7n!anto !e na % e"istam todas as imagens para comparar com o la!do do radiologista. 6s cistos renais são de #ácil identi#icação diagn&stica pelos métodos de imagem, não necessitando, m!itas ve2es, de rec!rsos 0istopatol&gicos. 7ntretanto, cistos renais comple"os o! com componentes s&lidos podem ser evidenciados, necessitando de maior detal0amento e s!a caracteri2ação para permitir a determinação de diagn&sticos di#erenciais, e, conse!entemente, da cond!ta terapO!tica e avaliação progn&stica correspondentes. 7m ra2ão desta necessidade, 8osnia[, em *HC, desenvolve! !m es!ema de classi#icação baseado nos critérios de imagem #ornecidos pela tomogra#ia comp!tadori2ada )% !e permite analisar os aspectos pertinentes ao contorno e conte(do do cisto renal, presença de septaç/es eBo! calci#icaç/es, e avaliação do realce ap&s a administração intravenosa do meio de contraste. >or intermédio desta classi#icação, podemos categori2ar as les/es renais c$sticas em ordem crescente para a probabilidade de malignidade: simples )I, minimamente complicadas )II, minimamente complicadas !e re!erem seg!imento )II<, indeterminadas )III o! neoplasias c$sticas )I. ⇒
8osnia[ I a I )@, +@, D@ e C@ de malignidade
>elo alto percent!al relacionado a malignidade, os cistos classi#icados como 8osnia[ III e I são tratados como t!mores renais malignos. á os 8osnia[ I e II, devido a s!a bai"a relação com a malignidade, o acompan0amento pode ser de #orma conservadora. ○
%ratamento istos Renais: 8osnia[ I e II acompan0amento. >odem ser cir(rgicos con#orme taman0o e locali2ação.
8osnia[ III e I cir(rgico \ %ratar como t!mor devido s!a grande associação com malignidade, a cir!rgia s& não é reali2ada se o paciente não poss!ir condição cir(rgica. A retirada é como se #osse !m t!mor maligno com ne#rectomia radical e li#onodos peri0ilares.
Ressalte !e em !al!er classi#icação de 8osnia[ pode-se ter indicação de cir!rgia, dependendo do taman0o e locali2ação, !e podem provocar dores e compress/es nas estr!t!ras adacentes.
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- T!m#& Re(al Malig(#: erca de C4 dos t!mores renais malignos são Adenocarcinoma. Nos demais casos são identi#icados como arcinoma de él!las %ransicionais de >elve Renal o! t!mores benignos.
6s adenocarcinomas correspondem a + a 5 de todos os t!mores 0!manos, predominando no se"o masc!lino )=5:?* incidindo pre#erencialmente na #ai"a etária entre 4@ a E@ anos de idade. - 7tiologia: A etiologia dos carcinomas de cél!las renais )R é e-$#(he$ia. S!speita-se envolvimento de agentes !$micos )nitrosaminas, cádmio, v$r!s )L%, dieta )rica em colesterol o! pobre em vitamina A e irradiação.
or isto estes pacientes devem ser mantidos sob vigil'ncia peri&dica. - >atologia: 6s adenocarcinomas renais se originam das cél!las dos t(b!los renais e se apresentam 0istologicamente sob cinco di#erentes #ormas, com caracter$sticas distintas. ○
%ipos el!lares: *. él!las laras E@ a C@ +. >apilarBcrom&#ilo *@ a *4 5. rom&#obo 4 D. ?ed!lar @,D a +, 4. Não classi#icado +
Zreas de trans#ormação sarcomatosa podem s!rgir em !al!er #orma e associarem-se a t!mores mais agressivos, implicando em pior progn&stico. - =ist&ria Nat!ral: Apro"imadamente +@ dos pacientes com adenocarcinoma renal á se apresentam com metástase, sendo !e este evento é e"tremamente raro nos t!mores menores !e 4cm de di'metro. As metástases envolvem principalmente p!lmão, lin#onodos retroperitoneais, #$gado e ossos.
A !tili2ação mas #re!ente da US e % a!mento! o diagn&stico incidental de adenocarcinoma renal, mel0orando a detecção nos estágios iniciais. A sobrevida em 4 anos para t!mores incidentais é de C4 a H4, á os sintomáticos é 4@ a C@. - rogn&sticos: 6s #atores progn&sticos mais importantes para carcinoma de cél!las renais são os seg!intes: 7stádio: é o #ator progn&stico mais importante. A sobrevida em 4 anos é de H@, C@, 4 e +@ para ○ os estádio I a I respectivamente. ○
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%aman0o %!moral: a sobrevida em 4 anos para t!mores menores !e Dcm é de FB-*@@, cai para C@ nos t!mores de D a Ecm e para 4@ nos t!mores maiores !e Ecm. 1!ando o t!mor é menor !e Dcm a c0ance de estar restrito ao rim é grande, tendo !m mel0or progn&stico. ra! N!clear: identi#ica metástase em cerca de 4 dos t!mores bem di#erenciados )I e II e em !ase D@ dos t!mores indi#erenciados )III e I. 3egeneração sarcomatosa: s!a presença compromete a evol!ção dos pacientes. Invasão microvasc!lar intrat!moral: a presença desse #ator promove c0ance de 4@ de progressão da doença.
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>loidia t!moral: t!mores ane!pl&ides apresentam 5E de mortalidade, á os t!mores dipl&ides C de mortalidade em *@ anos.
- ?ani#estação l$nica: Inicialmente os t!mores são assintomáticos, por isto !m c0ec[-!p é importante. As principais mani#estaç/es cl$nicas são representadas pela tr$ade de =emat(ria 4@ a @, ?assa em #lanco 5@ a D@ e 3or lombar 5@ a D@.
>erda de peso e anemia ocorrem em cerca de +@ dos casos, e apro"imadamente 4 dos pacientes evidenciam mani#estaç/es paraneoplásicas )orém, este t!mor não invade a camada advent$cia da veia cava, isto é determinante para retirada do t!mor. - 3iagn&stico: A sensibilidade diagn&stica da USG é de EH, á a TC tem sensibilidade de HD, sendo !tili2ada tanto para o diagn&stico !anto para o estadiamento. A RM é (til nos casos de invasão de veia cava.
Alg!mas les/es benignas podem sim!lar t!mores locais. 1!ando a nat!re2a da lesão não é bem de#inida pela % o! R?, pode-se recorrer a A(gi#g&a3ia &e(al )Les/es neoplásicas li!e#eitas o! 4!(:;# %e&$!"8(ea, esta com sensibilidade e especi#icidade C@ a H4. A bi&psia renal na s!speita de lesão t!moral, não é m!ito ade!ada devido a locali2ação do rim, pois a p!nção para retirada de !m #ragmento pode contaminar e disseminar o t!mor para os demais tecidos !ando da retirada da ag!l0a, #a2endo com !e !m t!mor restrito ao rim sea e"tra-renal, m!dando totalmente o progn&stico. bom !e se di#erencie, pois a bi&psia renal é m!ito !tili2ada para veri#icar doenças paren!imatosas do rim, nestes casos tem indicação, a contra-indicação é bi&psia de t!mor renal para o diagn&stico. - %ratamento %!mores Locali2ados: 6s t!mores locali2ados são Rai# e !imi#&&e-i-"e("e-, de modo !e a Ci&!&gia &ai$al )ord!ra perirrenal, s!pra-renal e lin#onodos regionais representa a (nica medida c!rativa.
>ortadores de "!m#&e- bila"e&ai- #! &im <(i$# e7e?-e exe$!"a& Ci&!&gia- $#(-e&7a#&a-, com ne#rectomia parcial o! en!cleação da lesão, proporcionando !ma sobrevida semel0ante aos tratados com ne#rectomia radical. Lembrando !e estes pacientes devem ser mantidos sob vigil'ncia cl$nica, poi podem desenvolver novas les/es t!morais. Recomenda-se Ci&!&gia- $#(-e&7a#&a- em "!m#&e- $#m me(#- e $m, obetivando manter a mel0or #!nção renal, mas antes de t!do é manter a vida do paciente.
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A cir!rgia Laparosc&pica é reali2ada com s!cesso, pode ser via transperitoneal, retroperitoneal. A rioterapia e Radio#re!Oncia tem sido !tili2adas com s!cesso em t!mores menores !e 5cm. - %ratamento %!mores 3isseminados: >ara t!mores disseminados é importante reali2ar a Im!noterapia com inter#eron com Ne#rectomia. Se #or reali2ada apenas a im!noterapia a sobrevida é de E m eses, !ando combinada com a ne#rectomia a sobrevida sobe para *E meses. 3esta #orma, sempre se reali2a a ne#rectomia.
1!ando e"iste metástase solitárias, a remoção concomitante do rim e da metástase tem sobrevida de @4 anos em 54 a 4@. A Ne#rectomia é indicada !ando e"istem mani#estaç/es locais incontrolável )3or e 0emat(ria ca!sadas pelo t!mor, sendo c0amada de 2igi=(i$a. A 7mboli2ação perc!t'nea é menos agressiva, sendo !tili2ada nos pacientes sem condiç/es operat&rias. Im!noterapia sistOmica )Inter#eron-_ e Interle!cina-+ tem res!ltados modestos. ?edidas de s!porte.
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A!la ++B*@B+@*D !arta-#eira, ++ de o!t!bro de +@*D +*:*@
Urologia - ...
- TRAUMA UROLÓGICO - T&a!ma Re(al: A lesão renal apresenta grande relev'ncia prática, !ma ve2 !e atinge !m &rgão vital e ricamente vasc!lari2ado. Se! maneo inade!ado pode por em risco a vida do paciente o! ainda res!ltar em !m n!mero elevado e indeseado de ne#rectomias.
6 Rim é o terceiro &rgão mais acometido no tra!ma #ec0ado, perdendo para 8aço e <$gado. erca de H@ das les/es laceraç/es são menores !e *cm, pois o rim é !m &rgão !e se encontra aloado no retroperit;nio e tem a proteção do arcabo!ço do gradil costal, por isso as les/es são tão com!ns. Na criança, onde os rins se encontram em !ma posição mais bai"a e com menos gord!ra >erirrenal, os tra!mas renais são mais com!ns. 6s tra!mas penetrantes são responsáveis por *@ das les/es renais, lembrando !e lesão por arma de #ogo o! por arma branca com o ori#$cio de entrada na região posterior, sempre é necessário descartar lesão do rim o! do !reter. 6s Rins patol&gicos tem maior probabilidade de lesão. 6s rins patol&gicos são a!eles rins polic$sticos o! com alteraç/es anat;micas na pelve renal !e tem dilatação, Ts ve2es congOnita, como estenose de !nção de Ureteropiélica, d!plicação !reteral. - Sinais: *. =emat(ria: em 4@ das les/es !e envolvem o >ed$c!lo e U> não apresentam 0emat(ria inicialmente. %ambém não c!rsa com 0emat(ria nas grandes les/es renais com lesão vasc!lar completa. A i("e(-iae a hema"<&ia (;# -e a--#$ia $#m g&a7iae a le-;#. ?!itas ve2es o paciente tem 0emat(ria maciça e !ma lesão gra! II, mas a 0emat(ria maciça não !er di2er !e a!ele sangramento é v!lt!oso o! vai levar o paciente ao c0o!e rapidamente, pois !m pe!eno coag!lo !e se #ormo! e #ico! depositado na pelve renal, !ando em contato com a !rina vai dil!ir e tingir a !rina, dando !m aspecto bem avermel0o, !e m!itas ve2es pode ass!star. 3esta #orma, temos !e a 0emat(ria não está associado T gravidade da lesão.
No paciente politra!mati2ado é necessário #icar alerta com sinais vitais )ta!icardia, sat!ração de o"igOnio, pressão !e vai levar a cond!ta do !e #a2er em relação ao rim. +. 3or Lombar: o paciente sempre vai re#erir dor lombar, pois o 0ematoma certamente irá distender a cáps!la de erota )#áscia renal, levando ao !adro álgico. 5. ?assa: o e#eito de massa pode e"istir, pois como o rim #ica em !ma posição retroperitoneal e tem !ma cáps!la envolta, os grandes 0ematomas se e"pandem até certo ponto, depois param, #icando retido pela pr&pria pressão e"ercida cáps!la de erota, dependendo do taman0o desta distensão e sendo !m paciente magros a palpação é poss$vel, embora sea incom!m. D. =ematoma: nos #lancos 4. aciente com 0emat(ria não ass!sta, porém, paciente c0ocado e com 0emat(ria é sinal de complicação, devendo ter a"e(:;# e-%e$ial a#- -i(ai- 7i"ai- e-"e %a$ie("e.
A "a!i$a&ia > # %&imei&# -i(al !e i(i$a"i7# !e # %a$ie("e %#e e("&a& em $h#!e, se o p!lso estiver acima de *@@bpm, atenção deve ser intensi#icada, depois vem T 0ipotensão.
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Atenção \ %ra!ma #ec0ado de abdome, cerca de +@ a +4 podem estar associados a grandes laceraç/es e les/es vasc!lares. 1!ando se tem lesão vasc!lar é onde o paciente vai apresentar os sinais de c0o!e. Se o paciente tiver 0emat(ria e c0o!e, provavelmente tem !ma lesão vasc!lar no ped$c!lo renal.
- 3iagn&stico: No paciente estável 0emodinamicamente, depois de !m atendimento inicial do A%LS, deve-se #a2er !ma avaliação do tra!ma abdominal #ec0ado, com solicitação de US para veri#icar a e"istOncia li!ido na cavidade abdominal, identi#icando assim !ma poss$vel lesão renal. ○
%omogra#ia omp!tadori2ada com ontraste: a % com contraste é o padrão o!ro para traçar o diagn&stico e a poss$vel cond!ta de tratamento. Ressalte !e a % deve ser com contraste, pois este se impregna no parOn!ima renal, possibilitando reali2ar a grad!ação e classi#icação da lesão e"istente. N;# exi-"e $la--i3i$a:;# e le-;# &e(al %ela USG %#i- a $la--i3i$a:;# > "#m#g&53i$a. %odo paciente com tra!ma renal, !e estea estável 0emodinamicamente, devem ser s!bmetidos a !ma tomogra#ia para de#inir !ma correta cond!ta no tratamento. T&a!ma %e(e"&a("e #! %a$ie("e i(-"57el hem#i(ami$ame("e "em !e &eali'a& a La%a&#"#mia Ex%l#&a#&a, pois não se tem noção do traeto e taman0o da lesão proporcionado pelo obeto per#!rante. Não e"iste tratamento conservador para #aca o! tiro no abd;men, sempre é cir(rgico. Antes do advento do US eritoneal, onde se inetava soro na cavidade abdominal e depois retirava, se voltasse avermel0ado era indicação de cir!rgia imediata.
- lassi#icação: A classi#icação é #eita a%e(a- %a&a "&a!ma 3e$ha#, tra!ma penetrante geralmente as les/es são p!nti#ormes o! laceraç/es por arma branca. ○
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ra! I: ont!são o! 0ematoma s!bcaps!lar não e"pansivo. Não 0á laceração paren!imatosa, os 0ematomas são s!bcaps!lares com a cáps!la renal intacta, o! com pe!enas cont!s/es. 6 tratamento é sempre conservador. ra! II: ) *cm =ematoma peri-renal não e"pansivo. Não é apenas !ma cont!são, á e"iste !ma pe!ena laceração do c&rte" renal com e"tensão in#erior a * cm de pro#!ndidade, sem e"travasamento !rinário, não envolvendo a med!la o! o sistema coletor.
ra! III: ) *cm as laceração paren!imatosa são maiores !e *cm de pro#!ndidade, estende-se até a med!la renal. Não 0á r!pt!ra do sistema coletor o! e"travasamento !rinário )não envolvendo o sistema coletor. eralmente o 0ematoma é contido pela cáps!la de erota. ra! I: grandes laceração atingindo c&rte", med!la e sistema coletor. Lesão da artéria o! veia renais segmentares, com 0emorragia contida. ra! : m(ltiplas e pro#!ndas laceraç/es de ra! I. Rim completamente #ragmentado. 7"iste av!lsão do ped$c!lo com desvasc!lari2ação renal, ca!sando trombose o! e"tensa 0emorragia.
1!ando 0ematoma está contido na cáps!la de gerota, 0á #ormação de coág!lo !e contém o sangramento, progredindo para cicatri2ação. >or isto, se o sangramento está contido o tratamento pode ser conservador, a cir!rgia nestes casos pode pre!dicar ainda mais a lesão.
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As indicaç/es absol!tas para e"ploração cir(rgica incl!em evidOncia de sangramento renal persistente, av!lsão do ped$c!lo renal, 0ematoma perirrenal p!lsátil o! em e"pansão. 7"travasamento !rinário, presença de tecido renal não viável, diagn&stico tardio de lesão de artéria renal, lesão de artéria segmentar e impossibilidade de estadiamento completo da lesão são indicaç/es relativas. - %ratamento: ?!itas ve2es o tratamento conservador pode ser escol0ido em les/es com gra! até III e paciente estável 0emodinamicamente, devendo permanecer em repo!so, com 0emat&crito seriado de em 0oras, controle dos sinais vitais e reposição 0idroeletrol$ticas. Reali2ar controle de imagem a cada DC 0oras. 3epois de + e"ames de imagem sem evol!ção da lesão e com o paciente bem a alta pode ser dada, mas antes deve-se reali2ar a (ltima %.
Nas les/es de gra! o tratamento é sempre cir(rgico, no gra! I a maioria das ve2es cir(rgico, as ve2es até gra! III, t!do vai depender do !adro clinico do paciente. 6 protocolo seg!ido para o tratamento é o seg!inte: ⇒
%ra!ma Renal F instabilidade 0emodin'mica \ cir!rgia
⇒
%ra!ma penetrante \ cir!rgia
7stabilidade =emodin'mica com 0emat(ria macrosc&pica, tomogra#ia com contrate, sangramento arterial, o paciente pode ser s!bmetido a !m cateterismo e emboli2ação da artéria renal espec$#ica acometida. %ra!matismos gra! I , II e III tratamento conservador e casos selecionados de gra! I e )raramente.
- T&a!ma e U&e"e&: á i
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6 !reter é o &rgão menos acometido nos tra!mas do trato !rinário, são raros. ompreendem cerca de + dos tra!mas e"ternos !e envolvem o trato !rinário. S!speitar é importante para !e lesão não passe despercebida, é di#$cil #a2er !m diagnostico préoperat&rio de tra!ma de !reter, tem !e proc!rar !ando tratar-se de !m tiro na região posterior do #lanco, !ma #acada na região posterior, devendo dissecar o !reter no lado da lesão, pois se a lesão passar desapercebida o paciente vai evol!ir com !rinoma, abscesso !retroperitoneal, 0avendo va2amento da !rina do !reter, sendo diagnosticado tardiamente pela tomogra#ia. 3esta #orma, o ideal é !e se #aça a correção do tra!ma no ato cir(rgico, !ando estiver e"plorando o paciente. )No ?aterial Um tr!!e deverá ser !tili2ado pelo cir!rgião ao operar paciente !e so#re! #erimento penetrante do abd;men, principalmente se #or proétil de arma de #ogo, 0avendo les/es de m(ltiplas v$sceras, deve-se aplicar !ma o! d!as ampolas de #!rosemida )7. Se ap&s alg!ns min!tos hminar l$!ido no campo operat&rio, locali2ar e reparar a lesão !reteral. - Les/es de Ureter associadas a o!tros &rgãos: Na maioria das ve2es em tra!ma penetrante, em tra!ma #ec0ado, apesar de a estat$stica ser relativamente alta, torna-se m!ito raro. H@ penetrantes ○ E@ não penetrantes ○ - 7tiologia: A lesão de !reter na grande maioria das ve2es )H+ é por tra!ma penetrante, por tra!ma #ec0ado é e"tremamente incom!m )C e ocorre principalmente em crianças com anormalidades congOnitas do trato !rinário, como 0idrone#rose sec!ndária T estenose da !nção !reteropiélica. ale lembrar !e as les/es !reterais iatrogOnicas podem ocorrer ap&s diversos procedimentos cir(rgicos, como a 0isterectomia, a cir!rgia colorretal, a cir!rgia pélvica de ovário e be"iga, as cir!rgias vasc!lares abdominais e as !reteroscopias. ○
IatrogOnica \ ?anip!lação ginecol&gicas e !rol&gicas, o !reter é !m &rgão com!mente lesado nas cir!rgias ginecol&gicas, especialmente nas cir!rgias oncol&gicas e as !e envolvem manip!lação endosc&pica, se não tomar c!idado pode ocorrer per#!ração do !reter. E+ ginecol&gicos 4 Urol&gicos astrocir(rgicas )t!mor de col&n, as cir!rgias laparosc&picas tem a!mentado esse $ndice especialmente por lesão pérvia, o bist!ri a!menta a temperat!ra e ca!sa is!emia no !reter por conseg!inte.
- >atogenia: 6 !reter pode so#rer lesão por ligad!ra o! por secç/es, a s!speita do tipo de lesão se dá pela clinica e a sintomatologia do paciente.
>or e"emplo: em !m p&s-operat&rio de esterectomia a paciente evol!i! com dor lombar e #ebre, !ando se #a2 a % vai aparece =idrone#rose, !e é sinal de ligad!ras, pois a !rina não conseg!e passar pelo !reter a!mentando a pressão nos rins. Nas secç/es do !reter se encontra coleç/es retro peritoneal, não 0á dilatação renal, pois a !rina passa no !reter e sai pela secção, ca!sando !rinomas, peritonite se #or para a cavidade abdominal e se o diagnostico #or #eito de maneira tardia Ts ve2es se encontra #ibrose reacional do !reter e Ts ve2es nem corrige mais a lesão. ○ ○
Ligad!ras \ =idrone#rose Secç/es \ oleç/es, Urinomas, >eritonite,
- 1!adro l$nico: An(ria em les/es bilaterais ○ 3or lombar e #lanco em ligad!ras !nilaterais ○ leo >aral$tico ○ Ná!seas ○ ;mitos ○ >eritonite ○
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A!sOncia de =emat(ria ocorre em 5@ de lesão de !reter. %em !e prestar atenção no paciente e nas !ei"as com correta investigação. >aciente em p&s operat&rio de cir!rgia ginecol&gica, !ei"ando-se de dor lombar tem !e ascender o alerta, como também nas grandes cir!rgias !e envolvem o perit;nio.
- 3iagn&stico: >ielogra#ia Ascendente o! Retr&grada \ pela literat!ra é o e"ame padrão o!ro, porém não é mais ○ !tili2ada na at!alidade. Neste procedimento se coloca !m cateter dentro do &stio !reteral e ineta contraste reali2ando o R", se na imagem o !reter estiver $ntegro o contraste vai s!bir pelo cateter normalmente, se e"istir lesão é percebido !m e"travasamento. ○
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%omogra#ia omp!tadori2ada com ontraste: está s!bstit!indo a >ielogra#ia Ascendente, com bons res!ltados, devido aos avanços tecnol&gicos o diagn&stico é m!ito mais ap!rado. %em s!perioridade em relação a R?, pois pode detectar mel0or alg!m tipo de calci#icação no parOn!ima renal. US: m!ito di#$cil de #a2er diagnostico, pois não tem contrate, pode detectar a dilatação, mas não in#orma e"travasamento. R?: a resson'ncia é solicitada apenas para est!do do trato vasc!lar renal.
No diagn&stico tardio, a #!nção renal deve ser !anti#icada pela intilogra#ia, para saber se o paciente perde! o rim, para não operar e depois perceber !e o rim está in!tili2ado. >aciente com dor renal cr;nica e depois a dor pára, sinali2a para !ma paralisação renal, com parada na prod!ção de !rina. eralmente a descoberta se dá de #orma incidental por !ma US, onde o paciente é encamin0ado ao !rologista, pois o RI? está dilatado com 0idrone#rose acent!ada e a!sOncia de parOn!ima. A % deve ser reali2ada para pes!isar a #!nção renal, a cir!rgia de !reter s& deve ser reali2ada se o rim tiver mais de +@ de #!nção preservada, caso contrario a indicação é a Ne#rectomia. - %ratamento: ○
Les/es >!nti#ormes e Acotovelamentos: !ando se #a2 !m ligamento pr&"imo ao !reter e a #ibrose desse tecido !e #oi ligado retrai e acotovela o !reter ca!sando !m retardo de eliminação de !rina. Nestes casos o tratamento é im%la("e e $a"e"e& D!%l# , ind!2indo a dilatação da área estenosada do !reter, proporcionado também o al$vio de sintomas. >er#!raç/es também podem ser tratadas com o implante de d!plo , passa o #io g!ia se ele enrolo! na pelve, o 3!plo é colocado, a!dando a dimin!ir a pressão do sistema coletor, en!anto a !rina é drenada pelo d!plo , o tecido peri!reteral vai tamponando a per#!ração, impedindo o e"travasamento de !rina.
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Les/es nos +B5 >ro"imais do Ureter: até o cr!2amento do !reter com as il$acas pode #a2er a a(a-"#m#-e %&im5&ia ">&mi(#?"e&mi(al. 7m toda anastomose de !reter, é necessário #a2er s!a liberação, onde se disseca o tecido #ibr&tico desvitali2ado, #a2 !ma incisão no !reter para ampliar a s!per#$cie de contato de s!t!ra e dimin!ir a !antidade de estenose, depois coloca o cateter d!plo para moldar a cicatri2ação para !e ela não ocorra obstr!indo o !reter.
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Les/es por Arma de
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Reim%la("e U&e"e&#?Ve-i$al. 7"istem várias técnicas de reimplante, dando-se pre#erOncia T!ela com a !al o cir!rgião estea mais #amiliari2ado. Nesse procedimento, é #!ndamental !e não 0aa tensão no local da anastomose.
%écnica de >olitano: o !reter penetra na be"iga #a2 !m t(nel s!bm!coso e anastomosa o !reter pr&"imo ao tr$gono vesical. %écnica de Linc0 regoir: mais simples e se #a2 por laparoscopia, s& #a2 o implante sem a necessidade de #a2er !m t(nel s!bm!coso.
4&e$i-a -abe& !e le-e- al"a- # !&e"e& a $#(!"a > a(a-"#m#-e ">&mi(#?"e&mi(al abaix# # $&!'ame("# #- 7a-#- il@a$#- a $#(!"a > &eim%la("e !&e"e&#?7e-i$alH - T&a!ma Ve-i$al: A lesão de be"iga geralmente res!lta de !ma agressão T porção in#erior do abd;men !ando a be"iga está distendida o! da #rat!ra de ossos da bacia. Nesta (ltima o e#eito protetor dos ossos pélvicos é perdido d!rante a #rat!ra e com!mente les/es vescais são ca!sadas por esp$c!las &sseas )ca!sando r!pt!ra vesical e"traperitoneal o! por compressão da c(p!la vesical pela presença de !rina )ca!sando r!pt!ra intraperitoneal.
A be"iga se encontra em s!a maior parte: Ad!lto - 7"tra >eritoneal ○ riança - Locali2ação Intra Abdominal, T medida !e elas vão crescendo e se tornando ad!lta a ○ be"iga vai tomando !ma posição mais pélvica. importante saber disso pois os tra!mas abdominais em crianças com a be"iga c0eia é bem mais com!m !e no ad!lto devido a essa anatomia intra-abdominal. erca de C@ a H4 dos tra!mas estão associados a #rat!ras da pelve, #rat!ra de bacia, devendo sempre descon#iar de tra!ma de be"iga. As les/es e"tra->eritoneais ocorrem devido a presença de 7sp$c!las jsseas, estas ocorrem !ando a pelve !ebra e os ramos p!bianos #ormam verdadeiras l'minas, !e podem lesar a vasc!lat!ra e até mesmo corta a be"iga. As les/es intra-Abdominais podem ocorrer por compress/es )%ra!ma elve F =emat(ria ○ Impossibilidade de Urinar )an(ria ○ oág!los Intra vesicais ao US, elevação de esc&rias: !ando se passa desapercebido começa a ○ apresentar 7L7Ak6 37 7SjRIAS. - 3iagn&stico: 6 e"ame complementar de escol0a para identi#icar a lesão vesical é a $i-"#g&a3ia &e"&9g&aa )padrãoo!ro, com ac!rácia de C@ a *@@ dos diagn&sticos. 3eve ser reali2ado em todo paciente com s!speita de tra!ma vesical. Inicialmente, é reali2ada !ma radiogra#i a simples. A seg!ir !ma sol!ção salina e de contraste, dil!$da a 5@, deve ser instilada no interior da be"iga previamente esva2iada através de
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cateter !rinário. - lassi#icação: *. Não >enetrantes, ont!sas o!
R!pt!ras Intraperitoneais: tratamento sempre cir(rgico, tem !e abrir, ra#iar a be"iga, pois !rina cai na cavidade abdominal, ao colocar !ma sonda 0á com!nicação do meio e"terno com a cavidade abdominal, podendo ocorrer peritonite bacteriana, c0o!e séptico e morte. As r!pt!ras intraperitoneais evol!em com m!ito mais gravidade. R!pt!ras 7"traperitoneais: !ando não tem grandes #rat!ras &sseas associadas o tratamento pode ser conservador. oloca-se !ma sonda e ag!ardar de *@ a *4 dias, dei"ando a be"iga sempre va2ia e o #l!"o da !rina seg!indo o traeto da sonda, não entrando em contato com a cavidade abdominal, #a2 antibi&tico, a tendOncia é !e a lesão vesical ten0a resol!ção espont'nea, detr!sor #ec0a e cicatri2a. Les/es ?istas: les/es e"tra e intra peritoneais, o tratamento é sempre cir(rgico.
+. Les/es >enetrantes: sempre tratamento cir(rgico - %ratamento: onservador: Sondagem vesical por *@ dias F Antibioticoterapia. ○ ○
ir(rgico:
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Saber investigar o paciente, saber !ando s!speitar da lesão de be"iga, paciente com lesão de pelve &ssea, #rat!ra, sempre tem !e descon#iar de lesão vesical e lesão de !retra. %ra!ma #ec0ado sem nen0!ma lesão de v$sceras e grande !antidade de li!ido s!speitar de lesão vesical e per#!ração, sempre laparoscopia e"plorat&ria. - T&a!ma e U&e"&a:
A lesão de !retra é m!ito mais com!m em 0omens, ocorrendo em m!l0eres em menos de + dos casos. As les/es de !retra podem ser divididas em dois n$veis: anat;micos: !retra posterior )prostática e membranosa e anterior )b!lbar e peniana. A !retra b!lbar é o segmento da !retra anterior mais com!mente acometido e s!a lesão associa-se, em geral, aos tra!mas diretos do per$neo, com compressão deste seg!imento !retral contra a pelve )o c0amado htra!ma a cavaleiro. á a lesão de !retra posterior, de #orma semel0ante T lesão de be"iga, está associada T #rat!ra de pelve, em !e a dis!nção osteoligamentar o! as esp$c!las &sseas promovem secção !retral. ○ ○ ○ ○
Onis 7"plos/es )#ogão, #ornos 7smagamento >eniano
- Uretra Anterior: #ica para #ora do es#$ncter e"terno os tra!mas mais com!ns ocorrem: Onis ○ 7"plos/es ○ 7smagamento >eniano ○ %ra!ma >enetrante )tiro, #acada ○ - Uretra >osterior: os tra!mas mais com!ns são por: 1!eda a avaleiro: !retra é esmagada !nto aos osso do p(bis ○ Lançamento da Uretra contra o >(bis ○ aciente com #rat!ra de bacia, o principal sinal cl$nico !e l0e #a2 s!speitar de !ma lesão de !retra é a !&e"&#&&agia. ○
Uretrorragia =emat(ria
A Uretrorragia ocorre !ando e"amina o pOnis e tem a e"istOncia de !m coag!lo e se percebe !e está sangrando dentro da !retra e não da !rina, !ando se tem !ma lesão da !retra se!s vasos sangram para dentro da !retra e #ormam !m coág!lo. Assim, os sinais !e podem levar a s!speita de lesão de !retra são: ○ =ematomas >erinais ○ Retenção Urinária 6 e"ame padrão-o!ro é sempre a Ureterocistogra#ia Retr&grada, onde o contraste é colocado na !retra e depois #a2er !m R9. 7"travasamento de contraste com a!sOncia de delineação da !retra pro"imal e be"iga indica r!pt!ra completa de !retra, en!anto o e"travasamento com c0egada de contraste até a be"iga trad!2 lesão parcial.
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- %ratamento:
Se conseg!i! passar sonda no paciente com tra!ma !retral, está reali2ado o tratamento, dei"ar a sonda por *4 dias, reali2ando a dilatação para evitar estenose. 6 int!ito é realin0ar a !retra. 7m caso de r!pt!ra total tem !e #a2er istostomia e reconstr!ção tardia. >ro#essor não concorda nessa tabela sobre o realin0amento #ec0ado combinado, pois o paciente está bem #rágil, edemaciado e c0eio de #rat!ra, isso é !m procedimento tardio, tratamento é a cistostomia, como também ele n!nca vi! ning!ém #a2endo reapro"imação cir(rgica dos cotos na r!pt!ra completa comple"a. S& precisa gravar !e no tra!ma de lesão de !retra não conseg!i! passar sonda se #a2 istostomia, é a (nica coisa !e precisa saber )cai na prova. - %ra!ma >eniano: 6 tra!ma peniano não é apenas por lesão per#!rante o! cortante, pode ocorrer #rat!ra de pOnis, sendo a lesão mais com!m. A t(nica alb!g$nea do pOnis tem +mm de espess!ra, !ando o pOnis está em ereção plena essa espess!ra dimin!i para @,+4mm, no ato se"!al !ando o 0omem esta é posição passiva )parceira por cima dependendo da violOncia dos movimentos, pode 0aver #rat!ra, c0amado de pOnis em beterraba, pois #ica com !m grande 0ematoma !e não passa para a pelve, dei"ando o pOnis todo arro"eado. R!pt!ra da t(nica alb!g$nea, na ereção espess!ra dimin!i de +mm para @,+4mm ○ - 1!adro l$nico:
3or )s(bita ○ =ematoma restrito ao pOnis ○ 3et!mescOncia s(bita e desvio do pOnis para o lado contrário a lesão, esc!ta-se !m estalido, o pOnis perde a ereção e desvia para o lado oposto da lesão, identi#icando a locali2ação da #rat!ra. ○ 7dema ○ erca de *@ a *4 de les/es !retrais associadas ○
- 3iagn&stico: l$nico ○ Uretrocistogra#ia Retr&grada em casos de Uretrorragia associada, s& para descartar !ma lesão ○
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!retral, consta na literat!ra, mas na prática n!nca é #eito. - %ratamento: 6 tratamento é sempre cir(rgico.
om o correto tratamento 0á preservação da ereção em HC dos casos, s& não preserva !ando tem lesão vasc!lar associada, com grande lesão do pOnis eBo! com lesão das artérias cavernosas )ocorrendo a dis#!nção erétil. A complicação mais com!m especialmente !ando se retarda o tratamento cir(rgico é a de#ormidade peniana )>eXronie. 6 tratamento reali2ado ap&s +D0 a!mentam as c0ances de de#ormidades peniana. 3oença de >7R6NI7 )nome dado T de#ormidade peniana a ca!sa, em s!a maioria, é idiopática, seg!ida da demora na abordagem da lesão peniana, ocorrendo maior #ibrose do corpo cavernoso. 1!ando o pOnis entra em ereção a região #ibr&tica retrai e a elástica e"pande dei"ando o pOnis com aspecto tort!oso.
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A!la +HB*@B+@*D !arta-#eira, +H de o!t!bro de +@*D +5:+
Urologia - ...
- ESCROTO AGUDO - Introd!ção: 7scroto ag!do é !m con!nto de patologias !e acometem a bolsa escrotal. São patologias emergenciais tra!máticas e não tra!máticas !e envolvem a bolsa escrotal.
%orção do ordão 7spermático, %orção dos ApOndices %estic!lares, 6r!iepididimites, =érnia Ing!inoescrotal, =idroceles, 7dema Idiopático do 7scroto, >(rp!ra de =enoc0-Sc0enlein e %ra!ma 7scrotal são as principais ca!sas do escroto ag!do. =ist&ria cl$nica e e"ame #$sico c!idadosos são #!ndamentais para o diagn&stico. 6 tempo é !m #ator vital tanto pela d!ração dos sintomas como nas cond!tas a serem tomadas na investigação e tratamento. A solicitação de e"ame de imagem pode levar m!ito tempo, sendo assim, apenas com a cl$nica e e"ame #$sico é s!#iciente para o diagn&stico. 6 escroto ag!do corresponde a @,4 dos atendimentos de !rgOncia. 3estes, cerca de 5@ são casos de torção testic!lar, principalmente em pacientes ovens. A idade é !m #ator importante, !ando ovens o escroto ag!do ocorrem mais por torção e epididimites por 3S%s, no idoso temos os gram negativos como principal etiologia )7.coli. %odo 0omem ovem !e c0eg!e na emergOncia com dor testic!lar deve-se primeiramente pensar em torção testic!lar. ○
3iagn&stico 3i#erencial: *. %orção )test$c!lo o! apOndice +. 7pididimite, or!ite 5. %ra!ma D. =érnia, 0idrocele e varicocele 4. >(rp!ra de =enoc0-Sc0oenlein
%oda criança do se"o masc!lino com dor abdominal é #b&iga"9&i# exami(a& # "e-"@$!l# e b#l-a e-$&#"al. - aracter$stica e evol!ção da dor A caracter$stica e evol!ção da dor é importante por!e pode de#inir o tipo de escroto ag!do. Nos !adros mais arrastados, com progressão lenta, sinais irritativos do trato !rinário in#erior, dis(ria, #ebre, remetem mais para !ma patologia in#ecciosa como a 7pididimites. 3or de origem repentina de #orte intensidade, !e não passa com analgésico, deve-se pensar em torção testic!lar. - TORBÃO TESTICULAR Seg!ndo o >roeto 3iretri2es, !m !adro de escroto ag!do, até !e se prove o contrário, deve ser considerado como torção do cordão espermático.
A dor é o principal sintomaJ tem in$cio s(bito, é de grande intensidade e não está relacionada a tra!mas o! e"erc$cios #$sicos. No tra!ma testic!lar a dor d!ra em torno de * 0ora e vai dimin!indo gradativamente, na torção testic!lar a dor é intensa e não passa. A precocidade do atendimento #acilita o diagn&stico, pois o !adro inicial permite a mel0or identi#icação das alteraç/es do cordão. ○
Sinal de >re0n: o sinal de >re0n é !tili2ado para di#erenciar o tipo de dor !e o paciente está sentindo, reali2ando o diagn&stico di#erencial entre torção de test$c!lo e or!iepididimites. om a elevação mec'nica do &rgão ocorre !m alivio da dor !ando se t ratar de or!iepididimite, na torção testic!lar a dor não desaparece.
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7"iste dois tipos de torção testic!lar: a 7"travaginal e Intravaginal. A ex"&a7agi(al acomete mais os recém-natos nos primeiros dias de vida, na #ase #inal da #i"ação dos test$c!los. qs ve2es, passa despercebida, sendo responsável pela !ase totalidade dos casos de atro#ia testic!lar detectados no tratamento do criptor!idismo. A maioria dos casos de torção é do tipo i("&a7agi(al, ocorrendo em crianças maiores e ad!ltos, sendo o se! pico na p!berdade, ocorrendo por de#iciOncia na #ormação do t!bernác!lo )estr!t!ra !e prende o test$c!lo na t(nica vaginal. Na medida !e o test$c!lo gira em torno de se! pr&prio ei"o, 0á !ma dimin!ição do #l!"o sang!$neo, promovendo !ma is!emia, !ando a dor inicia o re#le"o cremastérico #ica e"acerbado promovendo !ma maior torção testic!lar e ind!2indo a várias voltas sobre o pr&prio ei"o. Na maioria das ve2es os test$c!los estão torcidos D a 4 ve2es, a!mentando a is!emia e o !adro de dor intensa.
Na torção testic!lar os sinais #log$sticos não estão m!ito presentes, ocorrem mais !m a!mento da 0emibolsa escrotal e se! end!recimento, geralmente o test$c!lo torcido se encontra em !ma posição mais alta em relação ao o!tro e mais laterali2ado o! 0ori2ontali2ado )Sinal de Angell. 6 e"ame #$sico começa com a determinação da presença, posição e vol!me dos dois test$c!los. Na %orção %estic!lar o test$c!lo doente está a!mentado, end!recido, e"tremamente doloroso, elevado )sinal de 8r!n2el e 0ori2ontali2ado )sinal de Angell. A dor da torção testic!lar é caracteristicamente escrotal, mas pode ter irradiação lombar, ing!inal o! abdominal. A apresentação é de abdome ag!do em test$c!los cr$pticos. A dor é de #orte intensidade, s(bita, e pode acordar o paciente, ter relação com es#orços, e"posição ao #rio, tra!ma o! atividade se"!al. %empo de evol!ção é o principal #ator progn&stico na torção testic!lar, sendo #!ndamental para o progn&stico, !anto menor o tempo de abordagem maior a probabilidade de salvar o test$c!lo do paciente. 3iagn&stico: Até + 0oras M Alta probabilidade de salvamento ○ 7ntre + e 0oras M >erda parcial de parOn!ima mas com boas c0ances de preservação ○ Ap&s C 0oras M 6r!iectomia ○ - 7"ames: 6 Exame 3@-i$# é o mais importante. As ve2es, na s!speita de torção não se pode esperar para reali2ar e"ames de imagem.
6 USG $#m D#%%le& l!x#me"&ia pode ser solicitado para veri#icar se 0á #l!"o sang!$neo no test$c!lo. Se #or identi#icado a!mento do #l!"o o diagn&stico é de 7pididimite. 6 pro#essor disse !e s& solicita o US com doppler !ando o paciente tem mais de *+ 0oras do epis&dio de dor, apenas para reali2ar o diagnostico doc!mental, pois o paciente passará pela retirada do test$c!lo acometido. ?esmo na d(vida entre torção testic!lar o! epididimite o paciente deve ir para sala de cir!rgia, é mel0or operar !ma epididimite do !e perder o test$c!lo. 6 Ma%eame("# Rai#i-#"9%i$# $#m Te$(>$i# )intilogra#ia, demonstra também com precisão a irrigação dos test$c!los, porém, demanda mais tempo e não é dispon$vel na maioria dos serviços de !rgOncia. At!almente s& é #eita para doc!mentar a atro#ia testic!lar, mas está em des!so. - %ratamento: Um terço dos pacientes com escroto ag!do apresentam torção do cordão espermático. 6 !rologista
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deve pensar sempre nesta possibilidade por!e a 0esitação pode levar T perda do %est$c!lo. 6 >roeto 3iretri2es a#irma !e manobras man!ais no atendimento precoce podem reposicionar o test$c!lo, des#a2endo a torção com al$vio imediato da dor. ○
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O&!i#%exia 6ila"e&al, !ando o test$c!lo ainda é viável )rec!pera a coloração r&sea ap&s des#eita a torção. 3eve ser reali2ado no test$c!lo contralateral pois 0á grande c0ance de !e aconteça com este. O&!ie$"#mia $#m O&!i#%exia $#("&a la"e&al, !ando o test$c!lo não é mais viável, permanecendo is!Omico e necr&tico, deve ser retirado e reali2ar a or!idope"ia contralateral. ?!itas ve2es na emergOncia não é poss$vel colocar !ma pr&tese, mas esta pode ser colocada em cir!rgia eletiva.
As pr&teses tOm !m e#eito psicol&gico positivo, pois alg!ns 0omens ovens com apenas !m test$c!lo podem desenvolver !ma dis#!nção erétil psicogOnica, pela vergon0a. - E4IDIDIMITE A epididimite é a #orma mais com!m de in#ecção intra escrotal, se implanta de maneira grad!al, geralmente, acompan0adas de !ei"as !rinárias o! sintomas gerais, como #ebre e prostração. >ode 0aver grande a!mento do escroto, com r!bor e dor intensa.
Nas epididimites os microrganismos são identi#icados apenas em 5@ a 4@ dos casos. São sec!ndárias a doenças virais, com predomin'ncia da ca"!mba, in#ecç/es !rinárias em pacientes com !ropatia obstr!tiva bai"a, congOnita o! ad!irida. - %ipo de #re!Oncia cl$nica das 7pididimites: In#ecciosas )5+ : são sec!ndárias as 3S%, I%U, >rostatites, %!berc!lose do 7pididimo )8[, ○ Anomalias !rinárias. ongestivas )*D: asectomia, =erniorra#ias, 6r!idope"ias, t ra!matismos. ○ Re#l!"o 7stéril )E: Anomalias !rinárias, pode promover o re#l!"o de !rina pelos d!ctos das ○ ves$c!las seminais e d!cto de#erente, 7spont'neo. Idiopática )4D: não se encontra a ca!sa da dor testic!lar. ○
>acientes menor !e 5+ anos os principais agentes etiol&gicos são: - onococo 55J - lam$dia +CJ Idiopática +C. Nos pacientes maior de D4 anos temos como principais agentes etiol&gicos: oli#ormes E principalmente 7. coliJ Idiopáticas 55. 3estes dados podemos a#irmar !e nos 0omens ovens a principal ca!sa da epididimite será sec!ndária a 3S% o! !retrite, á no 0omem mais vel0o será sec!ndária a in#ecção do trato !rinário. - l$nica na 7pididimite: ○ 3or ○ R!bor ○ Sintomas Irritativos das ias Urinárias )dis(ria, polaci(ria, etc. ○
- omplicaç/es: %rombose de veias espermáticas, Abscesso %estic!lar - 7"ame >adrão o!ro para diagn&stico: US de 8olsa 7scrotal com 3oppler, !e veri#ica o a!mento do #l!"o sang!$neo no epid$dimo acometido.
- %ratamento: l$nico: na maioria das ve2es ○ 7levação 7scrotal )s!spens&rio de bolsa escrotal AIN7S elo Local Antibi&ticos por no m$nimo *D dias: □ ipro#lo"acina □ entamicina Amicacina □ □ 3o"aciclina )mais !tili2ada para epididimite por 3S%s, cobrindo todos os germes
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7"iste !ma barreira 0ematoespermática !e di#ic!lta a entrada do antibi&tico tanto no epid$dimo como no test$c!lo, por isto !e a administração do antibi&tico deve ser mais prolongada. A cobert!ra mais importante para os -. ○
ir!rgia: !ando indicada é para tratar as complicaç/es. 7pididimectomia, 3renagem de Abscesso, 6r!iectomia
- Imagem omparativa entre 7pididimite e %orção %estic!lar: A di#erença é bem aparente, por isto se di2 !e a cl$nica é soberana nestes casos, sendo m!ito di#$cil errar o diagn&stico. eralmente na torção testic!lar, a pele da bolsa escrotal está normal, á na epididimite vai apresentar os sinais #log$sticos.
E%iiimi"e
T#&:;# Te-"i$!la&
- GANGRENA DE OURNIER A gangrena de
7sse processo in#eccioso através de !ma endarterite obliterante leva T trombose dos vasos c!t'neos e s!bc!t'neos e consePente necrose da pele da região acometida. A s$ndrome clássica de
7. oli, 8acteri&ides, Streptococc!s, lostridi!m
- 3iagn&stico: 6 diagn&stico é reali2ado sempre pelo Exame @-i$# / Cl@(i$#, não e"istindo e"ame para diagn&stico, basta apenas ol0ar para de#inir o diagn&stico. >elo e"ame #$sico veri#ica-se presença de: Necrose ○ repitação )pela presença de gás ○ 6dor caracter$stico )#étido ○ Sepse ○ - %ratamento: 6 tratamento clássico da angrena de
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3esbridamento ir(rgico, com remoção de todo tecido in#ectado, a remoção do tecido deve contin!ar até !e o tecido comece a sangrar. =idratação Antibi&tico )-, F, Anaer&bios ?!ltidisciplinar
- IMOSE a di#ic!ldade de retrair a pele do prep(cio para e"por a glande, devido a presença de !m anel #im&tico m!ito estreito. Ressalte !e #imose não é o e"cesso de prep(cio. Nem todo caso de e"cesso de prep(cio é indicação de cir!rgia, pois com o crescimento do pOnis este e"cesso não mais e"istirá.
Anel rimário: !ando o paciente á nasce com ele. +. Sec!ndário: !ma pessoa !e nasce! com o pOnis normal pode apresentar 8alanopostites de repetição !e vai levar a !ma #imose, pois esta patologia leva a #ibrose e espessamento do prep(cio. - %ratamento: Não ocorrendo nat!ralmente o descolamento do prep(cio na primeira in#'ncia, o tratamento da #imose é cir(rgico e visa a #acilitar a 0igiene do pOnis, a dimin!ir o risco de balanopostites )in#ecç/es do prep(cio e da glande, a corrigir a para#imose )estrang!lamento da glande pelo prep(cio e a permitir relaç/es se"!ais mais con#ortáveis na vida ad!lta.
6 %ratamento da #imose é reali2ado por cir!rgia )circ!ncisão o! prep!cioplastia. No caso da circ!ncisão, aplica-se !ma anestesia na região e retira-se a pele e"cedente. A prep!cioplastia é !ma alternativa mais conservativa do !e a circ!ncisão tradicional, permitindo o tratamento da #imose sem a retirada do prep(cio. Nos diabéticos podem ocorrer bastantes balanites de repetição, sendo indicado o tratamento cir(rgico. - omplicação: ○
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8alanite: !ando não é reali2ada !ma 0igiene ade!ada pela presença da #imose, levando a !ma propensão a in#ecç/es. >ara#imose: ocorre !ando o paciente retrai todo o prep(cio e o anel #im&tico #ica comprimindo a glande, dimin!indo o retorno venoso, ocorrendo !m edema no anel #im&tico.
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A!la @4B**B+@*D !arta-#eira, 4 de novembro de +@*D ++:@+
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- UROGINECOLOGIA - 3e#inição 6?S para IncontinOncia Urinária 3e acordo com a Sociedade Internacional de ontinOncia, a de#inição de IncontinOncia Urinária é a perda invol!ntária de !rina, pela !retra, capa2 de provocar !m descon#orto social e 0igiOnico e !e pode ser obetivamente demonstrada. -
- Anatomia da >elve e >er$neo #eminino: 6 per$neo #eminino tem !ma m!sc!lat!ra s!per#icial, #ormado pelos m(sc!los is!iocavernoso, b!lbocavernoso, m(sc!lo s!per#icial do per$neo e o es#$ncter e"terno do 'n!s. A camada mais interna é composto pelo m(sc!lo 7levador do n!s )#ormado pelo p!bococc$geo e iliococc$geo são os responsáveis pela s!stentação das v$sceras pélvicas.
6 m(sc!lo is!iocavernoso agem na contração do intr&ito v aginal, á o b!lbocavernoso recobre !ma parte do tecido eretor do clit&ris. 6 con0ecimento desa anatomia é importante por!e o assoal0o pélvico #eminino, di#erentemente do masc!lino, tem trOs #al0as anat;micas: #al0a onde passa o reto, #al0a onde passa a vagina e #al0a onde passa a !retra. No 0omem não e"iste a #al0a da vagina, tornando-o !m po!co mais competente, menos s!scept$vel a desestabili2ar a !retra.
A !retra #eminina tem !e trabal0ar alin0ada em se! compartimento, s!a parte s!perior é #i"a no ligamento b!lbo!retral. om o decorrer do tempo 0á !ma a#ro!"amento da m!sc!lat!ra, permitindo a perda da #!nção de s!stentação das v$sceras. 6nde a !retra, em relação a vagina, terá !m desalin0amento e a perda da capacidade de conter a !rina !ando a m!l0er é s!bmetida ao es#orço.
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m!cosa !retral, levando a !ma atro#ia destas m!cosas, atro#iando também a m!sc!lat!ra peri-!retral. >or isto !e em alg!ns casos de incontinOncia es#incteriana intr$nseca, a reposição 0ormonal local )intravaginal permite !ma mel0ora signi#icativa dos sintomas das m!l0eres. - redisponentes: - aridade: !antidade de gestaç/es e partos normais. ○ enéticos: principalmente relacionados ○ ir!rgias: reali2adas na região pélvica a alteraç/es de colágeno e obesidade ○ Raça: mais com!m na raça branca. ○ Les/es de nervo pélvico o! m!sc!lar: ○ !lt!ra: nas c!lt!ras onde os partos ○ Radiação: a radiação #ibrosa a !retra, normais são e"cl!sivos. tornando-a !m po!co mais r$gida, perdendo a capacidade de contração para conter a !rina. ○ Ne!rol&gicos: >or isto !e m!l0eres !e são s!bmetidas a ○ Anat;micos: radiação pélvica se tornam incontinentes e de ○ Stat!s de colágeno: tratamento di#$cil. - romotores: 3is#!nção intestinal: nas s$ndromes do intestino irritável, constipação cr;nica, tendem a ○ desenvolver mais in#ecç/es !rinária, predispondo as m!l0eres a desenvolver alg!m gra! de incontinOncia Irritantes dietéticos: como o ca#é, !e é m!ito irritativo para be"iga. ?!itas ve2es a s!spensão de ○ prod!tos !e conten0am ca#e$na pode a!dar a mel0orar os sintomas de incontinOncia. %ipo de atividade: o sedentarismo ○ 6besidade: ○ ?enopa!sa: ○ In#ecção: #ator irritativo ○ ?edicamentos: ○ 7stado de doença p!lmonar: paciente com 3>6 !e tem m!ita tosse, #orçando os m(sc!los ○ pélvicos. 7stado de doença psi!iátrica: ○ - oli(ria: ○ apacidade de movimentação limitada: as ve2es tem a continOncia preservada, mas pela ○ di#ic!ldade de locomoção, não conseg!e c0egar a tempo ao ban0eiro e acabam perdendo a !rina, !ando a capacidade de movimentação deste paciente é devolvida o paciente passa a ser continente novamente. 6bstipação intestinal: alg!ns pacientes com #ecalomas, podem comprimir a be"iga, dimin!indo ○ s!a capacidade vesical, a resol!ção do #ecaloma resolve o problema da perda de !rina. - 3iagn&stico: A distinção do tipo de incontinOncia baseado e"cl!sivamente nos sintomas é m!ito imprecisa. UrgOncia, nict(ria, #re!Oncia !rinária e avalaição s!betiva das perdas aos es#orços não discriminam as pacientes e não apresentam correlação com os ac0ados !rodin'micos, visto !e m!itas pacientes apresentam instabilidade detr!sora sem e"pressão cl$nica )cerca de 5@, en!anto o!tras !ei"am-se de !rgOnciaincontinOncia, sem conseg!ir doc!mentar contração não inibida no e"ame cistométrico )@.
6 diagn&stico de incontinOncia é essencialmente cl$nico, sendo s!#iciente a hi-"9&ia $l@(i$a da paciente. No entanto, a con#irmação diagn&stico no cons!lt&rio o! d!rante e"ame !rodin'mico permite a#astar o!tras ca!sas de perdas !rinárias. 6 Exame @-i$# é parte integrante da cons!lta devendo-se aliar e"ame espec!lar e to!e retal, a #im de avaliar retoceles e cistoceles associadas, !e devem ser corrigidos concomitantemente.
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6 E-"!# U&#i(8mi$#, em especial o V@e# U&#i(8mi$a, é o rec!rso padrão o!ro para se avaliar a anatomia pélvica d!rante a micção, permitindo o est!do das press/es vesicais, res$d!o e avaliação mor#ol&gica do colo vesical. 3eve sempre ser solicitado por ocasião da associação o! s!speita de #atores ne!rol&gicos, #al0as cir(rgicas eBo! sintomas obstr!tivos. 6 Di5&i# Mi$$i#(al pode ser !tili2ado, pois são importantes !ando aliados na estimativa da capacidade #!ncional da be"iga. Neste diário pede-se a paciente !e d!rante DC 0oras anote t!do o !e #oi ingerido de l$!ido e o !e #oi !rinado espontaneamente e o !e perde! de !rina invol!ntariamente, através da pesagem do absorvente )antes e depois, conseg!indo !anti#icar a perda de !rina.
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7st!do Urodin'mico: 6 est!do !rodin'mico é o est!do das várias #ases do ato de prod!2ir, transportar, reter e e"cretar !rina gerando par'metros como vol!me prod!2ido, e"cretado o! retido, tempo de prod!ção, capacidade vol!métrica das vias !rinárias, pressão de #l!"o no interior das vias !rinárias, etc., os !ais podem ser con#rontados com dados normais. 7"istem d!as #ases: enc0imento e esva2iamento vesical. Na #ase de enc0imento instila-se soro dentro da be"iga e a cada *4@ml pede-se a paciente !e #aça d!as manobras de es#orço )tossir #orte e manobra de alsalva, no momento em !e 0o!ver sa$da de !rina registra-se a >ressão de >erda, permitindo através de par'metros veri#icar !al o provável tipo de incontinOncia da paciente.
lassi#icação Urodin'mica de )I..S.: 7sta classi#icação tem import'ncia na indicação do tratamento. 1!anto mais bai"a a >ressão de >erda miccional, maior a probabilidade da ca!sa ser !ma incompetOncia da !retra, !anto maior a >ressão de >erda ) H@cm maior a probabilidade de ser !ma 0ipermobilidade !retral o! !m a#ro!"amento do assoal0o pélvico. 3esta #orma temos a seg!inte classi#icação: □ %ipo I - >ressão de >erda @cm de =+6 \ provável incompetOncia es#incteriana intrinseca □ %ipo II - >ressão de >erda H@cm de =+6 \ provável 0ipermobilidade !retral □ %ipo III - ?ista 7s#orço F Instabilidade 3etr!sora
A avaliação !rodin'mica é capa2 de identi#icar as ca!sas espec$#icas dos sintomas !rinários e de
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#ornecer dados para orientar o tratamento correto. 8asicamente, o tratamento cir(rgico é mesmo para os tipo I e II, com terapia 0ormonal local !ando 0á >ressão de >erda m!ito bai"o. 1!ando se tem o tipo III )mista a cir!rgia não pode ser indicada diretamente, pois pode ca!sar !m #ator obstr!tivo !e piore a instabilidade detr!sora, devendo ser tratada primeiramente a instabilidade detr!sora através de medicação anticolinérgica para depois indicar a cir!rgia. ○
$deo Urodin'mica: A v$deo !rodin'mica !tili2a o contraste e a vis!ali2ação através de intensi#icador de imagem. 3oc!mentando a perda de !rina e a pressão ao mesmo tempo. >or isto é considerado o e"ame >adrão 6!ro para o diagn&stico de incontinOncia !rinária por es#orço. lassi#icação de 8laivas: esta classi#icação revela o gra! de descida do segmento !retrovesical sob es#orço e a mor#ologia #!ncional do colo vesical. ) %e--#& i--e !e (;# i&ia $#b&a& (a %a □ %ipo @ - Não doc!menta perdas □ %ipo I M 8ase vesical acima da borda in#erior da S > no repo!so, decida + cm abai"o da lin0a in#erior da S> no es#orço □ %ipo IIa M 3ecida maior !e + cm □ %ipo IIb M 3ecida maior !e + cm e colo vesical aberto □ %ipo III M olo vesical aberto no repo!so
- %ratamento: IncontinOncia Urinária por UrgOncia: ocorre !ando o detr!sor está contraindo de #orma ○ invol!ntária )0iperatividade, como no A, diabético, tra!matismo ne!rol&gico, etc. >ara este tipo de incontinOncia o tratamento é apenas com Mei$a:;# A("im!-$a&@(i$a e i-i#"e&a%ia # A--#alh# 4>l7i$#, mesmo !e o paciente ten0a o assoal0o pélvico competente. 6 est$m!lo e #ortalecimento da contração do es#$ncter interno e e"terno, reali2ado pela #isioterapia, vai ativar o re#le"o inibit&rio da contração detr!sora. ○
IncontinOncia Urinária por 7stresse: geralmente o tratamento é cir(rgico pelas seg!intes técnicas: esicoss!spenção )8!rc0, >ereira, >errain: compreende a #i"ação do colo vesical a !ma estr!t!ra r$gida )p(bis o! ligamentos, tendo alto gra! de recorrOncias. 7stá em des!so.
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Slings ) %%6, %%, %6% : é a s!spensão da prateleira p!bo!retral )Ra2, restit!indo a anatomia !retral, colocando !m s!porte abai"o da !retra, impedindo a 0ipermobilidade da !retra, permitindo res!ltados cl$nicos de c!ra em HD dos casos, dimin!indo a perda de !rina, sem c!rva de recorrOncia ap&s +4 anos de seg!imento.
IncontinOncia ont$n!a: é a!ela !e ocorre por transbordamento, indicado o tratamento por $a"e"e&i-m# i("e&mi"e("e. 1!ando #or por #$st!la o tratamento é e-3a'e(# a 3@-"!la e"istente.
3eve-se #icar entendido !e e"istem d!as ca!sas de incontinOncia !rinária )componente !retral e componente es#incteriano, o tratamento cir(rgico apenas para o componente !retral, o componente es#incteriano se trata com medicação, !ma be"iga 0iperativa, !e pode ser ne!rogOnica o! não. - 6bstr!ção
As istoceles )descida da base vesical ol!mosas podem ca!sar obstr!ção, pois podem obstr!ir a !retra #eminina.
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- <$st!las inecol&gicas: As #$st!las ginecol&gicas são o!tras ca!sas de incontinOncia !rinária constante, não é apenas aos es#orços, pois 0o!ve de alg!ma maneira a com!nicação da vagina com a be"iga o !reter. >ode-se dividir as #$st!las !rinárias ginecol&gicas em dois gr!pos: iatrogOnicas e obstétricas. IatrogOnicas: ○ Nas #$st!las iatrogOnicas o !reter é mais com!mente acometido nas cir!rgias ginecol&gicas, principalmente oncol&gicas. Ureter M ?AIS 6?U? -!reterovaginais o! !reteroc!t'nea 8e"iga M vésicovaginais o! vésicoc!t'neas
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6bstétricas: Nas ca!sas de #$st!las obstétricas )#&rceps o! cesariana a ca!sa mais com!m é a #$st!la vesicovaginal. 8e"iga M ?AIS 6?U?- vesicovaginais por lesão com <&rceps Ureter M são raras
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3iagn&stico: 6 rec!rso diagn&stico imprescind$vel para o planeamento cir(rgico é o Te-"e # A'!l e Me"ile(# #! 4&ii!m, ap&s %ampão vaginal e instilação vesical. %al teste permite doc!mentar claramente de #orma simples a presença de ori#$cio vesicovaginal.
Na s!speita de #$st!la !reterovaginais o diagn&stico deve envolver a reali2ação de !&#g&a3ia ex$&e"#&a, e deve-se s!speitá-la sobret!do diante de cistogra#ia normal o! incapacidade de se doc!mentar perdas de corantes ao e"ame ginecol&gico o! cistoscopia.
<$st!las Uretero aginal
Uretrocistogra#ia - <$st!la ésico aginal ○
%ratamento: As #$st!las são corrigidas através de cir!rgias !e podem ter: Abordagem aginal: para #$st!las i(3&a"&ig#(ai-. Abordagem esical: para as #$st!las altas, -!%&a"&ig#(ai-,
- CNCER DE TESTCULO 7m decorrOncia dos avanços nos est!dos do c'ncer de test$c!lo, os t!mores do test$c!los tornaram-se doença consistentemente c!rável, at!almente a sobrevida em 4 anos está em torno de H@. - lassi#icação: 6s t!mores do test$c!los são s!bdivididos em t!mores germinativos )H@ e t!mores não germinativos. 6s seminomas e os t!mores não seminomatosos acometem indiv$d!os ovens, com picos de incidOncia em torno de +4-54 anos de idade e mais #re!entes em pacientes brancos !e em negros.
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erminativos H@ Seminomas D@ M D4 Não seminimatosos 54 M D@ *. arcinoma 7mbrionário *4 +. %eratoma 4 5. %eratocarcinoma *4 D. oriocarcinoma * 4. %!mor do Saco itelino * %!mores ?istos *4 M +4
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Não ermintivos >rimários □ %!mor de cél!las de LeXdig * M 5 □ %!mor de cél!lar de Sertoli @,4 M * □ Sarcomas * M + Sec!ndários □ Lin#omas □ ?etástases
- 7tiologia: 3iversas evidOncias s!rgem na presença de #atores congOnitos at!ando no desenvolvimento dos t!mores do test$c!lo. ○
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riptor!idia: o test$c!lo não desce! para bolsa escrotal. Na criptor!idia a #re!Oncia de t!mores germinativos do test$c!lo é cerca de 4@ ve2es maior !e indiv$d!os normais. 7m C@ a H@ dos casos, o t!mor desenvolve-se no test$c!lo no test$c!lo ect&pico e em *@ a +@ do pacientes a lesão ocorre no test$c!lo contralateral t&pico.
- =ist&ria Nat!ral: 3isseminação: ○ A propagação dos t!mores se #a2 por ontigPidade, por via Lin#ática e por v ia =ematogOnica.
A via lin#ática constit!i a principal #orma de disseminação e caracteri2a-se por envolvimento dos lin#onodos retroperitoneais locali2ados ao n$vel dos vasos renais )adeia lin#ática periaorto-aval ao n$vel do =ilo Renal. A disseminação 0ematogOnica #a2-se principalmente para o p!lmão. Na apresentação inicial, cerca de @ dos pacientes a doença é locali2adaJ +4 evidenciam e"tensão regional para estr!t!ras adacentes e *4 apresentam doença metastática. - lassi#icação =istol&gica dos %!mores erminativos do %est$c!lo: Seminoma: ○ lássico Anaplásico 7spermatoc$tico: importante saber !e tem !m comportamento benigno, geralmente se #a2 apenas a or!iectomia.
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arcinoma 7mbrionário: Ad!lto Saco itelino
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%eratocarcinoma: %eratoma: ?ad!ro Imat!ro
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oriocarcinoma:
- 7stadiamento )lassi#icação de 8oden: 6 estadiamento é reali2ado para se de#inir a e"tensão da doença, planear a estratégia trapO!tica dos
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casos e estabelecer o progn&stico. As classi#icaç/es mais !tili2adas são a de 8oden ibb e a de =!sseX modi#icada por S[inner. E-"5i#
De3i(i:;#
I Ia Ib
%!mor restrito ao escroto Lesão intratestic!lar Lesão da alb!g$nea, epid$dimo o! cordão
IIa IIb IIc
?etástase em lin#onodos retroperitoneais ?etástase microsc&picas lin#onodos ?etástase microsc&picas lin#onodos o! +cm ?etástase cm + cm
II
III IIIa IIIb
?etástases s!pradia#ragmáticas o! vicerais ?etástases p!lmonares ?etástases mediastinais o! viscerais
- l$nica: 7ntre 5+ a 4C dos pacientes recebem o primeiro diagn&stico incorreto. importante !e todo paciente ovem com a!mento do vol!me testic!lar o! escrotal sea visto com m!ita atenção. erca de *B5 dos pacientes re#erem dor local de bai"a intensidade. omo a in#lamação do test$c!lo é mais di#$cil, a s!a presença deve levar a alta s!speita ao e"aminador. Assim, todo 0omem ovem com dor no test$c!lo tem !e passar por !ma investigação m$nima.
A dor testic!lar #orte ocorre em decorrOncia de 0emorragia intra testic!lar por in#arto t!moral. A dor abdominal o! lombar pode ocorrer principalmente na presença de metástase. 6 descon#orto respirat&rio se deve na presença de metástase p!lmonares. - 7"ame <$sico: Ao e"ame #$sico pode-se evidenciar: A!mento da gl'nd!la ○ 7nd!recimento e mais pesado )a g;nada acometida é sempre mais pesada ○ Nod!laç/es na s!per#$cie ○ 6s sinais #log$sticos nem sempre estão presentes. ○
omo as neoplasias testic!lares !ase n!nca envolvem o epid$dimo, todo paciente com a!mento do vol!me testic!lar e epid$dimo normal T palpação deve ser considerado como portador de neoplasia local. erca de *@ a *4 dos pacientes apresentam i(3il"&a:;# (e#%l5-i$a # $#&;# e-%e&m5"i$#. 2i&#$ele deve ser vista com atenção nos pacientes ovens, á !e s!rge paralelamente com as neoplasias testic!lares em *@ a +@ dos casos. 6 !ltra-som escrotal é o e"ame !e #ornece a in#ormação mais precisa nestes casos. A bi&psia do test$c!lo n!nca deve ser reali2ada por ag!l0a, pois pode disseminar o t!mor, trans#ormando o t!mor %* em %D, tornando a cir!rgia em m!tilante, retirando a bolsa escrotal do paciente. - 3iagn&stico 3i#erencial: 6r!iepididimites ○ =idrocele >!ra ○ =érnia ○ %orção %estic!lar ○ - 3iagn&stico: US da bolsa escrotal: Identi#ica apro"imadamente H@ das les/es testic!lares s!speitas, les/es ○
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de até @,5cm de di'metro podem ser detectadas pelo US mesmo antes de se tornarem palpáveis. ○
?arcadores %!morais Séricos: solicitados !ando 0o!ver alteraç/es na US. As dosagens de A<> e `-= no sang!e servem para caracteri2ar a presença de neoplasia nos casos de a!mento do vol!me testic!lar. 6 3=L e o 7A estão mais relacionados com o vol!me t!moral. 6s marcadores t!morais solicitados são: Al#a-
os + (ltimos inespec$#icos, porém o 3=L se relaciona com o vol!me da massa t!moral. erca de *4 dos t!mores não-seminomatosos e cerca de H@ dos seminomas não prod!2em A<> e `-=. 6s t!mores germinativos do test$c!lo sinteti2am glicoprote$nas espec$#icas !e são !tili2adas para caracteri2ar a presença de t!mor ativo nestes pacientes. As neoplasias !e prod!2em `-= são derivadas de él!las do Sinciciotro#oblasto )meia vida 5 0oras e as !e secretam A<> são compostas por cél!las derivadas do saco vitelino )meia vida 4 dias. 6s marcadores t!morais séricos tOm importantes implicaç/es no 3iagn&stico, 7stadiamento, Seg!imento e >rogn&stico dos pacientes com t!mores germinativos do test$c!lo. ○
Avaliação SistOmica: A pes!isa de metástases pode ser #eita através de: %elerradiogra#ia de %&ra" %omogra#ia omp!tadori2ada de Abdome e t&ra" ?arcadores Séricos )A<> e `-=
Apesar do !so di#!ndido destes métodos, erros no 7stadiamento são observados em *4 a +@ dos casos, principalmente s!bestadiamento. >or isto, a lin#adenectomia retroperitoneal ainda representa o método mais e#iciente para estadiar os pacientes com c'ncer do test$c!lo. - 3e#inição de e"tensão da doença metastática:
3oença ?$nima
*. Somente marcadores elevados +. Lin#onodos cervicais 5. ?assa retroperitoneal *@ cm D. 4 n&d!los por campo p!lmonar, todos +cm
3oença ?oderada
*. ?assa retroperitoneal *@ cm +. 4 a *@ n&d!los por campo p!lmonar, todos 5cm 5. ?etástase p!lmonar (nica 5cm
3oença Avançada
*. +. 5. D.
%!mor mediastinal primário *@ n&d!los por campo p!lmonar ?assa retroperitoneal palpável mais doença s!pradia#ragmática ?etástase em #$gado, cérebro o! ossos
- >rogn&stico: Nos pacientes com neoplasias disseminadas deve-se analisar os par'metros !e são indicativos de bom o! ma! progn&stico, para !ma correta abordagem e correto seg!imento. >ar'metros de ?a! >rogn&stico: ○ 3oença Avançada %!mor >rimário 7"tragonadal %ratamento 1% e R%9 >révio A<> e `-= *@@@ngBml 3=L D@@!nBL
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- %ratamento: )%e--#& i--e !e (;# i&ia $#b&a& (a %a Seminoma: ○ 7stádio I \ 6r!iectomia F R%9 >ro#ilática. !ra em apro"imadamente *@@ 7stádio IIaBIIb \ 6r!iectomia F R%9 Abdominal, ?ediastinal e S!pra lavic!lar. ED a H+ sobrevida global 7stádio III \ iniciar com 1% e posteriormente cir!rgia e"ploradora. *+ a 5+ sobrevida global 7spermático\ 6r!iectomia Não-Seminoma: ○ 7stágio I M 6r!iectomia F igil'ncia ativa para Lin#adenectomia 7stágio II M 6r!iectomia F Lin#adenectomia 7"tensa 7stágio III M Iniciar com 1% E+ regressão. 6r!iectomia de resgate e 1% complementar
%oda abordagem para c'ncer de test$c!lo deve ser via ing!inal. A abordagem escrotal m!da o estadiamento da doença. N!nca p!ncionar 0idrocele. - TUMOR DE 4NIS 6s arcinomas 7spinocel!lar )7 representam HE das neoplasias malignas do pOnis. 6!tros t!mores são: Sarcoma, arcinoma 8asocel!lar e ?elanoma.
6 c'ncer de pOnis é !ma doença rara nos pa$ses desenvolvidos e mais com!m nos pa$ses em desenvolvimento. No 8rasil correspondem a + das neoplasias malignas do 0omem, estando ligadas a 0igieni2ação precária do pOnis. - 7tiologia: A %#b&e'a, a 3al"a e higie(e e presença de 3im#-e )ac(m!lo de esmegma são atrib!tos com!ns aos pacientes com 7 de pOnis. Nota-se !e 0omens circ!ncisados na in#'ncia não desenvolvem a doença, lembrando !e a postectomia, !ando reali2ada na idade ad!lta, não previne a neoplasia.
%rabal0os recentes demonstram etiologia viral, com os tipos 24V 1+ e 1 mais com!mente associados. Isto não !er di2er !e se a pessoa tiver => obrigatoriamente terá 7 de pOnis. - Aspecto l$nico: ○
- 3iagn&stico: o local mais com!m é na glande, sendo a região da oroa responsável por 4@ do casos, seg!indo-se do S!lco balanoprep!cial, >rep(cio e
6 diagn&stico é de#inido por 8i&psia com anatomopatol&gico. As ?etástase são por via lin#ática.
- 7stadiamento: ○
7stádio I
%!mor não invasivo, limitado a glande e prep(cio
○
7stádio II
Invasão dos corpos cavernosos e 0aste peniana
○
7stádio III
Lin#onodos regionais ressecáveis
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7stádio I
Invasão de estr!t!ras adacentes, lin#onodos irressecáveis o! metásteses a dist'ncia
- 3iagn&stico: erca de 4@ dos pacientes podem ter Lin#adenopatia ao diagn&stico, mas isto pode ser derivado de !m processo in#eccioso no pOnis. erca de E@ regridem ap&s ressecção do t!mor primário ) a C semanas. A grande d(vida entre os !rologistas é: Retirar o! não os lin#onodos palpáveis 6 bom senso é de não me"er em primeiro plano. - %ratamento: Ressecção da lesão ○ >enectomia >arcial ○ >enectomia %otal F 7masc!lação )retirada dos test$c!los e bolsa escrotal ○ Lin#adenectomia: Apenas o procedimento de lin#adenectomia tem *@ mortalidade e D@ ○ morbidade. 7stá relacionada com Lin#edema, Necrose, 7mbolia ord!rosa, In#ecção. - omo >revenir Se previne o 'ncer de >Onis apenas com a lavagem com ág!a e sabão.
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