GIMNAZIJA I SSŠ ″PETAR KOČIĆ″ ZVORNIK
Maturski rad iz hirurgije -Tumori pluća-
Učenik – Aleksandra Vukajlović
Mentor – dr Dejan Mišić
Zvornik, mart 2015. god.
Sadržaj 1. Anatomija i fiziologija pluća ……………………………………………. str. 3-4 2. Tumori pluća ………………………………………………………………… str. 5 3. Benigni tumori pluća ……………………………………………………... str. 5 3.1. Klinička slika benignih tumora pluća ………………………… str. 6 3.2. Dijagnoza benignih tumora pluća ……………………………… str 6-7 3.3. Terapija benignih tumora pluća ………………………………... str. 7 4. Maligni tumori pluća ……………………………………………………… str. 8 4.1. Karcinom bronha …………………………………………………….. str. 8-9 4.1.1. Klinička slika karcinoma pluća …………………………. str. 9-12 4.1.2. Dijagnoza karcinoma pluća ………………………………. str. 12-13 4.1.3. Terapija karcinoma pluća …………………………………. str. 13 5. Zaključak ……………………………………………………………………….. str. 14 6. Literatura ………………………………………………………………………. str. 15
2
1. Anatomija i fiziologija pluća Pluća su središnji deo disajnog sistema čoveka, a smeštena su u desnoj i levoj grudnoj duplji. Zaštićena su rebrima. Sastoje se od levog (lat. pulmo sinister) i desnog (lat. pulmo dexter) plućnog krila. Levo plućno krilo ima dva, a desno tri režnja (lat. lobus). Spolja su pluća obavijena opnom koja se naziva pleura (plućna maramica). Unutrašnji deo te opne, koji prekriva plućna krila, zove se visceralna pleura, a vanjski koji oblaže unutrašnjost grudnog koša naziva se parijetalna pleura. Pluća su donjim delom naslonjena na mišićnu pregradu koja se nalazi između grudne i trbušne šupljine. Dušnice ili bronhi (lat. bronchus) nastaju na donjem kraju dušnika (lat. trachea) koji se podeli na levi glavni bronh koji vodi u levo plućno krilo i desni glavni bronh koji vodi u desno plućno krilo. Svaki glavni bronh ulazi u plućno krilo, gde se dalje grana u lobarne bronhe (bronhi 2. reda). Glavni levi bronh deli se u dva lobarna bronha, a desni glavni bronh u tri lobarna bronha, svaki za jedan režanj. Dalje se svaki lobarni bronh unutar svoga režnja deli u 3
segmentalne bronhe, koji se dalje dele u bronhe 3. reda, od kojih nastaju bronhiole (lat. bronchioli), te dalje u terminalne bronhiole (lat.bronchioli terminales). Bronhiole se razlikuju od bronha po tome što ne sadrže hrskavice i žlezde u svojim zidovima. Daljim grananjem bronhiola dolazi se do duktalnih vodova (lat. ductuli alveolares) koji se sastoje od alveola kojih ima oko 150 miliona. To čini površinu kojom dišemo velikom, ali i omogućava veliko isparavanje vode zbog čega je izdahnuti vazduh zasićen vodenom parom. Velika respiratorna površina takođe uzrokuje i veliki gubitak toplote tim putem. Razmena gasova se vrši na nivou alveola. Kroz pluća se udahnuti vazduh bogat kiseonikom unosi u krvotok i odatle u sve organe i tkiva našeg tela, dok se vazduh bogat ugljen dioksidom, koji se krvlju doprema iz organa, izdiše nazad u atmosferu. Svakodnevno udahnemo oko 8 000 litara vaduha, a istovremeno kroz pluća prođe 10 000 litara krvi. Pluća su puna elastičnog tkiva zbog čega su sklona stezanju. Ali, negativni pritisak koji vlada u grudnoj šupljini onemogućava kolaps pluća. Pri rođenju pluća su svijetlo-ružičaste boje, ali tokom života u njima se natalože različite materije pa su pluća odraslog čoveka obično siva. Osnovna jedinica građe pluća je acinus. Osim izmene gasova pluća učestvuju u drugim za život važnim funkcijama kao što su: • reguliranje acidobazne ravnoteže u telu • reguliranje telesne temperature • konvertovanje angiotenzina I u angiotenzin II • izlučivanje nekih štetnih matrija iz organizma • filtriranje manjih krvnih ugurške iz vena • fizički štiti srce od naglih pokreta
4
2. Tumori pluća Tumorom se smatra nekontrolisano bujanje i rast tkiva, to tkivo neprestano raste i razmnožava se stvarajući sve veći tumorski izražaj. Tumor se u organizmu ponaša kao parazit, a tumorske ćelije su atipične, razlikuju se od normalnih ćelija od kojih su nastale, one infiltriraju i razaraju normalno tkivo, šireći se po organizmu. Tumori pluća mogu biti : •Benigni
•Maligni
•Primarni
•Sekundarni
3. Benigni tumori pluća Tumori benignog porekla u pućnom tkivu mogu da budu papilomi, polipi, fibromi, lipomi, hondromi, sklerozirajući hemagniomi, hamartomi, teratomi, ksantomi, adenomi... Gotovo bio koje tkivo koje se nalazi u plućima može da dovede do razvoja benignih tumorskih promena. Iako benignu tumori pluća ne mogu da metastaziraju, mogu da predstavljaju značajan zdravstveni problem, jer mogu da prouzrokuju opstrukciju (začepljenje disajnih puteva) pluća, da dovode do javljanja pneumonije, atelektaze i hemoptizija. Ne treba zaboraviti da svaki benigni tumor ima odredjeni maligni potencijal. Tačan uzrok nastanka benignih tumora u plućima nije u potpunosti poznat. Pretpostavlja se da izloženost nekim supstancama, pušenje, odredjene bolesti pluća mogu da doprinesu razvoju ovih tumora. Statistički podaci pokazuju da benigni tumori pluća predstavljaju oko 15% svih tumora pluća, kao i 2% primarnih tumora na plućima. Tačna incidenca nije u potpunosti poznata, jer je veliki broj ovih tumora potpuno bez simptoma i ne predstavlja nikakav zdravstveni problem za pojedinca. Prosečno vreme kada se ovi tumori dijagnostikuju je oko 50 godina starosti, ali se mogu javiti u bilo kom uzrasnom dobu.
5
3.1. Klinička slika benignih tumora pluća Kliničke manifestacija tumora u plućima zavise od njegove lokalizacije i veličine. Veliki procenat ovih tumora je potpuno asimptomatski. Najčešće su simptomi i znaci benignih tumora plućima trajan i uporan kašalj, osećaj pištanja i šištanja (vizing) u plućima, osećaj otežanog disanja i nedostatka daha (dispnea), hemoptizije (iskašljavanje krvi), povišena telesna temperature i sl. Benigni tumori pluća mogu da se komplikuju pneumonijom, a postoji i šansa da benigni tumori prerastu u maligno tkivo.
3.2. Dijagnoza benignih tumora pluća Anamneza sa kliničkom slikom i objektivnim pregledom u velikoj meri pomaže da se postavi dijagnoza benignih tumora pluća. Rendgenski snimak grudnog koša u dve projekcije pomaže da se postavi dijagnoza. Od laboratorisjkih ispitivanja poželjno je uraditi kompletnu krvnu sliku sa biohemijom i statusom elektrolita. Može se raditi ispitivanje sputuma i tuberkulinski testovi kako bi se isključilo postojanje tuberkuloze. Funkcionalna ispitivanja pluća (spirometrija) pomaže da se ustanovi stepen oštećenja plućne funkcije. Skener (kompjuterizovana tomografija CT) i nuklearna magnetna rezonanca definitivno postavljaju dijagnozu benignih tumnora pluća.
6
Bronhoskopija (posmatranje unutrašnjosti disajnih puteva posebnom sondom sa kamerom), torakoskopija i biopsija sa uzimanjem uzroka tkiva za histopatološki pregled takodje postavlja definitivnu dijagnozu benignih tumora pluća.
3.3. Terapija benignih tumora pluća Benigni tumori pluća mogu da se prate redovnim redngenskim snimcima i bronhkoskopijama. Ukoliko se tumor uveća duplo za godinu dana praćenja, potrebno je njegovo lečenje. Jedina metoda izbora u lečenju benignih tumora pluća predstavlja hirurško odstranjivanje tumora, ili delova pluća. Veoma retko, tumori toliko porastu i destruišu normalno tkivo da je potrebno otklanjanje velikih delova čitavih plućnih režnjeva i krila. Endoskopska resekcija je rezervisana za tumore koji se nalaze u disajnim putevima. Poželjno je da se načini redngenski snimak na svaka tri meseca u toku prve godine nakon operacije, na svakih 6 meseci u toku druge godine nakon operacije, i nakon toga, jednom godišnje.
4. Maligni tumori pluća Maligni tumori pluća mogu biti: •Karcinom bronha •Sarkom •Metastaze u plućima
7
Sarkom je rak koji se razvija od vezivnog tkiva. Moze biti fibrosarkom, miosarkom, angiosarkom, hondrosarkom, limfosarkom, retikulosarkom. Metastaze u pluća mogu stici: •Hematogeno iz šupljih vena (glava, vrat, karlica), sistemom vene porte (želudac, kolon, pankreas). •Limfogeno •Per kontinuitatem Najčešće su metastaze iz gastrointestinalnog trakta, dojke, prostate i bubrega. Radiografski se metastaze vide kao homogene kružne pečatne senke razne veličine. Terapija je hirurška.
4.1. Karcinom bronha Karcinom bronha je maligni tumor loše prognoze i malih terapijskih mogućnosti. Ukupna incidenca pokazuje da je u pitanju najčešća maligna bolest kod muškaraca, a oboljevanje je u stalnom porastu. Vrh oboljevanja je u 6. deceniji života. Uzročnik oboljenja nije poznat. Uočeno je da razni respiratorni iritansi, pušenje, aerozagadenje, profesionalna izloženost hemijskim agensima, zračenja povećavaju rizik 8
oboljevanja od karcinoma pluća. Kod pušača rizik je 5 do 10 puta veći nego kod nepušača, a kod onih koji puše preko 40 cigareta dnevno, incidenca oboljevanja se povećava 30 puta, posebno ako je pušenje praćeno bronhitisom. Bivši pušači izjednačavaju se s nepušačima tek 10 godina po prestanku pušenja. Histološka klasifikacija primarnih pulmonalnih karcinoma, po preporuci Svetske zdravstvene organizacije, sadrži oko petnaestak histoloških tipova tumora, od kojih četiri čine 95%. To su: • Planocelularni karcinom
• Mikrocelularni karcinom
• Adenokarcinom
• Karcinom velikih ćelija
Planocelularni karcinom je najčešći, čini 30 do 60% svih karcinoma pluća. Lokalizovan je u većim bronhima, ima najduži rast u grudnom košu, najkasnije daje hematogene (putem krvi) metastaze i najbolje je prognoze. Mikrocelularni karcinom se nalazi u 20 do 25% slučajeva, takođe je najčešće centralno lokalizovan, rano daje sistemske metastaze i ima najlošiju prognozu. Adenokarcinom (10 do 20% slučajeva) i gigantocelularni karcinom (3 do 10% slučajeva) češće rastu na periferiji pluća, relativno sporo, ali rano daju sistemske metastaze, zbog čega su lošije prognoze od planocelularnog karcinoma.
4.1.1. Klinička slika karcinoma pluća Simptomatologija karcinoma bronha zavisi od lokalizacije tumora, načina intratorakalnog rasta, hematogenih metastaza i paraneoplastičnog sindroma. Kod centralno lokalizovanih tumora lokalni simptomi vezani su za opstrukciju bronha, a kod perifernih za pleuru i torakalni zid. Kašalj je rani i najčešći simptom bolesti. Može biti suv, iritativan, promenjenog ritma kod pušača, ih pak produktivan, sa purulentnom ekspektoracijom (iskašljavanjem) zbog tumorske opstrukcije bronha i distalne inflamacije.
9
Hemoptizije (iskašljavanje krvi) su čest simptom kod tumora u većim bronhima. Ponavljanje hemoptizije kao i recidivirajuće pneumonije iste lokalizacije kod pušača, vrlo su indikativne za karcinom pluća. Dispnea (otežano disanje) može biti jedan od ranih simptoma kod tumora u glavnim i lobarnim bronhima, s atelektazom dela ili celog pluća, a uvek je prisutna kod odmaklih karcinoma s invazijom medijastinalnih organa, kompresijom traheje ili masivnim pleuralnim izlivom. Bol je takode čest simptom - bilo zbog afekcije pleure, medijastinuma, bilo zbog invazije koštanih struktura, kao kod karcinoma plućnog vrha sa Pancoast sindromom. Simptome i znake intratorakalnog širenja tumora čine: promuklost kod lezije nervusa recurensa, dispnea kod paralize dijafragme zbog lezije nervusa frenicusa, sindrom gornje šuplje vene kod kompresije, hipoksemija kod začepljenja arterije pulmonalis, disfagija kod infiltracije ezofagusa (jednjaka), poremećaji ritma, tamponada i srčana slabost kod invazije miokarda ili perikarda, dispnea i hipoksemija kod opstrukcije limfne drenaže pluća, bol kod invazije kičme i dr. Hematogene (putem krvi) metastaze se najčešće nalaze u jetri, centralnom nervnom sistemu, kostima i nadbubregu. Brojne metastaze u jetri uzrokuju bol u hipohondrijumu, temperaturu, znojenje i slabost, dok kod pojedinačnih promena nema simptoma. Kod metastaza u mozgu postoje glavobolja, hemipareze (oduzetost jedne strane tela), hemiplegije, poremećaj ponašanja, epilepsija itd. Ograničena pokretljivost, patološke frakture (prelomi) i bol karakterišu osteolizne metastaze u kostima. Kod metastaza u kostnoj srži, izražena je adinamija, anemija itd. Paraneoplastični sindrom obuhvata nespecifične metaboličke i endokrine manifestacije tumora, grupisane u 4 grupe: neuromišićne, kao što su karcinomska miopatija slična miasteniji, periferne neuropatije, cereberalna degeneracija, vezivno-tkivne: hipertrofična 10
plućna osteartopatija sa subperiostalnim slaganjem koštane mase i bolom duž dijafiza dugih kostiju, otokom mekih tkiva i zglobova; maljičasti prsti izolovani ili u sklopu hipertrofične artropatije, brojne endokrino-metaboličke manifestacije: ginekomastija, hipoglikemija, hiperkalcemija, Kušingov sindrom itd., vaskularne i hematološke paraneopla-tične manifestacija kao što su: migratorni tromboflebitis, trombocitoza, poremećaj koagulacije. Ovi paraneoplastični simptomi zajednički su za sve maligne procese i mogu prethoditi dijagnozi malignog tumora. Uznapredovalu bolest prate i opšti simptomi: anoreksija, kaheksija (mršavljenje), febrilnost, adinamija itd., gde je teško razlikovati koji su simptomi poreklom od metastaza, koji paraneoplastični, a šta komplikacije bolesti. Van grudnog koša, patološki fizički nalaz najčešće čine metastatski izmenjene supraklavikularne (iznad ključne kosti) limfne žlezde, maljičasti prsti i simptomi hematogenih metastaza. Za razliku od uobičajene kliničko-radiografske slike raka pluća, nešto specifičniji nalaz ima karcinom traheje, karcinom plućnog vrha, zatim tumori sa sindromom gornje šuplje vene i bronhiolo-alveolarni karcinom. Karcinom traheje najčešće je lokalizovan na račvi traheje. Klinički dominira progresivna dispnea s vizingom sličnim bronhijalnoj astmi. Na standardnom snimku pluća nema vidljivog patološkog nalaza, a tumor se otkriva tek na tomografiji traheje ili bronhoskopijom (snimanje unutrašnjosti disajnih puteva posebnom sondom). Karcinom plućnog vrha, ili Pancoast-tumor, inicijalno se manifestuje kao „bolno rame", najčešće bez respiratornih tegoba. Rastom u grudnom košu uzrokuje destrukciju zadnjih okrajaka prva dva rebra, leziju brahijalnog i simpatičkog nervnog pleksusa sa propagacijom (širenjem) bola duž ruke. Sindrom vene kave superior nastaje kod kompresije, invazije i tromboze velike vene, s karakterističnim izgledom bolesnika zbog zastoja venske krvi u gornjem delu tela. Može biti prvi klinički nalaz kod karcinoma. Bronhioloalveolarni karcinom je specifičan i sa histološkog i sa kliničkog aspekta. Radiografski se može prikazati kao „periferni nodul" - okrugla senka bez simptoma, 11
zatim kao „pneumonična" senka s ekstenzivnom sekrecijom mucina i kao multicentričan tumor - aspekta difuznih metastaza.
4.1.2. Dijagnoza karcinoma pluća Dijagnoza se postavlja na osnovu : •Anamneze
•Kliničke slike
•Lab. i drugih analiza
Neophodna je histološka ili citološka potvrda karcinoma bronha, kako zbog pouzdane dijagnoze maligniteta tako i zbog planiranja terapije.
Bronhoskopija je najvažniji i nezaobilazan dijagnostički postupak. Sa bronhoskopom dobijaju se pozitivni nalazi u preko 90% slučajeva. Kod perifernih tumora dijagnoza se može postaviti i perkutanom iglenom biopsijom. Histološka dijagnoza može se postaviti i biopsijom limfnih žlezda na vratu, biopsijom pleure, medijastinoskopijom, pleuroskopijom, torakotomijom itd. Dijagnoza se može zasnivati i na citološkom pregledu ispljuvka i pleuralnog izliva, ali bez uslova za diferenciranje tipa tumora. Rade se opste lab. pretrage kao i tumor markeri.
12
Od radioloških analiza radi se RTG snimak pluća, kompjuterizovana tomogtafija CT kao i magnetna rezonanca MRI.
4.1.3. Terapija karcinoma pluća Mogućnosti lečenja karcinoma bronha su ograničene. Preovlađuje mišljenje da polovina bolesnika u momentu postavljanja dijagnoze već ima sistemske metastaze. Kod nemikrocelularnog karcinoma, najviše šansi za produženje života bolesnika pruža operacija, manje zračenje, dok je efekat citostatske terapije slab. Kod mikrocelularnog karcinoma, osnovni terapijski pristup je hemoterapija, koja se može kombinovati sa zračenjem. Uslove za hirurško lečenje, uprkos sve boljoj dijagnosticj ima najviše 15 do 20% bolesnika. Petogodišnje preživljavanje kod operisanog 1. stadijuma iznosi oko 50%. Prognoza je znatno lošija kod nalaza metastaza u limfnim žlezdama medijastinuma. Lečenje se postoperativno može nastaviti zračenjem ih citostaticima. Recidiv bolesti se, i posle radikalne operacije, najčešće javlja u vidu sistemskih metastaza. Radioterapija je osnovni metod lečenja neoperisanih karcinoma bez sistemskih metastaza. Radikalna doza zračenja iznosi 60 Gy (60 Greja). Manje doze se primenjuju u palijativne svrhe, da bi se smanjio bol kod Pancoast sindroma, metastaza u kostima i kičmi, simptoma metastaza u CNS, kod sindroma gornje šuplje vene i dr. Citostatska terapija kod nemikrocelularnih karcinoma je graničnog značaja, s povoljnim efektom u oko 20% bolesnika. Lečenje mikrocelularnog karcinoma vrši se prvenstveno sistemskom hemoterapijom, kojom se može postići potpuna regresija tumora, mada privremena. Koriste se različite kombinacije citostatika radi povećanja efekta a redukcije toksičnosti. Citostatici koji su pokazali najveći učinak su ciklofosfamid, doksorubicin, etopozid, cisplatina i vinkristin. Rezultati su nešto bolji ako se hemoterapija kombinuje sa zračenjem. Pokušaji s imunoterapijom nisu dali zadovoljavajuće rezultate. 13
5. Zaključak Tumori pluća mogu biti primarno ili sekundarno oboljenje u zavisnosti od toga da li se tumorski proces javio na plućima ili je u pitanju metastaza sa drugih organa. Najčešći primarni tumor pluća je karcinom bronha. Mehanizam nastanka nije dovoljno poznat, ali se pouzdano zna da pušači dosta češće oboljevaju, kao i osobe koje su izložene dejstvu otrovnih isparenja. Tako da u cilju prevencije bolesti treba obratiti pažnju na faktore rizika. Simptomi bolesti se javljaju kasnije nego sama bolest a karakterišu ih kašalj, otežano disanje, promuklost, gubitak na telesnoj masi, bledilo i sl. Napredovanjem bolesti simptomi postaju izraženiji. Tumori pluća najčešće se otkrivaju u svojoj poodmakloj fazi kada simptomi budu drastično izraženi ili prilikom nekih pregleda koji uključuju radiološka ispitivanja (RTG snimak pluća ili CT). Karcimom pluća najčešće metastazira u CNS jetru i druge organe. Za postavljanje dijagnoze neizostavna je bronhoskopija kao i patohistološka analiza uzorka tkiva. Lečenje podrazumeva operaciju, ukoliko je tumor operabilan što zavisi od njegove lokalizacije i rasprostranjenosti. Primenjuje se jos i radioterapija i hemioterapija. Prognoza bolesti je nepovoljna, naročito ako su vec prisutne metastaze ili se sam tumor dijagnostikuje tek u poodmakloj fazi bolesti.
14
6. Literatura • Dr Zoran Komljenović, Hirurgija sa negom za četvrti razred medicinske škole, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd
• Dr Ivan Anđelković, dr Aleksandar Stojkovac, dr Aleksandar Ilić, Anatomija i fiziologija za 1. razred medicinske i zubotehničke škole, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 2005.
• Dr Jovan Teodorović, dr Lidija Burg, dr Zorica Rašić, dr Jelena Tica, dr Gradimir Golubović, dr Stevan Plješa, dr Stanko Ćorić, Olga Jovanović, Nada Budimir, Interne bolesti sa negom za četvrti razred medicinske škole, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd
• www.stetoskop.info ; www.porodicnamedicina.com ; www.simptomi.rs ; www.wikipedia.com
•Tumori pluća, dijagnostika i hirurško lečenje – Radoslav M. Jaković, Vojkan Stanić, Vesna Martinović
15
16
