SUB DIVISI BEDAH DIGESTIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
REFERAT MARET 2010
TUMOR AMPULLA VATER
Oleh: Juliansyih Safitri S. C111 05 075 Pembimbing: dr. Arie G. Supervisor: dr. Ibrahim Labeda, SpB-KBD
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2010
1
TUMOR AMPULLA VATER
A. Pendahuluan
Ampulla vater merupakan bagian penting pada traktus gastrointestinal. Yaitu tempat di mana empedu, enzim pankreas dan isi lumen mengalir. Adanya komponen karsinogenik dapat menjadi predisposisi terjadinya keganasan pada ampulla. Tumor ampulla jarang terjadi dan prevalensinya yang rendah menjadikannya sulit untuk dipelajari. Sejak tahun 1980-an penggunaan endoskopi yang semakin luas, membuat tumor ampulla semakin sering ditemukan. Tumor ampulla perlu dibedakan dengan tumor pada kantung empedu. Gejala yang paling sering muncul akibat tumor ini adalah tanda-tanda obstruksi biliaris. Tumor pada kantung empedu dan saluran empedu umumnya asimptomatik pada awal perjalanan penyakit dan baru bermanifestasi ketika tumor sudah pada stadium lanjut, sehingga kemungkinan untuk melakukan reseksi kuratif menurun. Sedangkan keganasan pada ampulla vater sering bermanifestasi pada stadium dini sehingga kemungkinan prognosis akan lebih baik. Penelitian terbaru yang dilakukan lebih difokuskan untuk menentukan penyebab dan letak sumbatan serta menggambarkan luas tumor untuk kemungkinan dilakukan reseksi.
1,2,3
Adenoma dilaporkan terjadi pada 0,04% sampai 0,62% pada penelitian postmortem. Bukti kuat menunjukkan bahwa adenoma menjadi karsinoma sehingga adenoma lalu dipertimbangkan sebagai prekanker dan biasanya muncul pada dekade ke-4 dan ke-5. Adenokarsinoma merupakan keganasan yang paling sering terjadi pada tumor ampulla, tetapi secara keseluruhan masih jarang. Adenokarsinoma ampulla vater relatif jarang. Yaitu sekitar 0,2% dari keganasan pada traktus gastrointestinal dan sekitar 7% dari karsinoma periampullar. Karsinoma ampulla ditemukan pada 0,2% otopsi penelitian yang dilakukan oleh Knox dan Kingston. Keganasan yang terjadi kemungkinan disebabkan oleh produksi bahan karsinogen lokal yang terbentuk dari kombinasi antara empedu, cairan pankreas, dan bahanbahan pada duodenum
1,2
2
Karsinoma pada ampulla vater adalah suatu tumor maligna yang timbul pada bagian akhir saluran empedu, melewati dinding duodenum dan papilla ampulla. Duktus pankreatikus (Wirsung) dan saluran empedu menyatu dan keluar sebagai satu jalur pada ampulla ke duodenum. duodenum. Epitel dari duktal pada area ini adalah kolumnar dan menyerupai bagian bawah saluran empedu.
2
Bedah reseksi yang bersifat kuratif merupakan satu-satunya pilihan untuk kelangsungan hidup yang lebih panjang. Dekompresi biliaris dengan pembedahan akan menghilangkan obstruksi pada daluran keluar gaster, dan kontrol nyeri akan dapat meningkatkan kualitas hidup, tetapi tidak mempengaruhi angka kelangsungan hidup secara keseluruhan.
4
B. Anatomi
Ampulla adalah suatu saluran berukuran paling kurang 1,5 cm. Pada sebagian besar individu dibentuk dari persatuan segmen terminal dari pankreas dan common bile duct (duktus koledokus). Pada 42-67 % individu, ampulla merupakan akhir dari common bile duct saja, sedangkan saluran dari pankreas memiliki saluran tersendiri
masuk ke duodenum berdekatan dengan ampulla. Pada individu ini ampulla mungkin sulit ditentukan ataupun tidak ada. Ampulla terhubung dengan duodenum, biasanya pada bagian dinding posterior-medial, melewati mukosa, papila duodenum dan disebut dengan ampulla vater. Meskipun karsinoma dapat berkembang pada mukosa ampulla ataupun permukaan duodenum pada papilla duodenum, pada umumnya muncul di dekat pertemuan dari dua tipe mukosa pada orrificium ampulla. Hampir semua kanker yang tumbuh pada area ini merupakan adenocarsinoma.
5,6
Papila duodenal memiliki komponen mayor dan minor. Papila mayor terdiri dari ampulla vater, spinchter oddi dan papilla duodenal mayor. Ampulla vater merupakan saluran utama dari duktus pankreatikus, yang terkadang sedikit berdilatasi membentuk suatu kamar kecil atau ampulla. Spinchter oddi meliputi serabut otot polos yang mengelilingi bagian akhir dari saluran empedu, membentuk sphincter. Spinchter ini mengatur aliran dari pankreas dan empedu menuju duodenum. Papilla duodenal major merupakan terminal berbentuk tonjolan pada elemen ini, bersama-
3
sama dihubungkan dengan glandula dan struktur lain, bermuara pada orificium dari ampulla.
6
Papila duodenal minor khas berada pada anterior dan proksimal dari papila major, merupakan bagian akhir dari saluran pankreas yang pada umumnya berhubungan dengan duktus Santorini. Pada sekitar 20- 33 % pasien, duktus ini tidak masuk ke dalam dinding duodenum, serabut otot polos membungkus bagian akhir dari saluran ini dan adakalanya membentuk spinchter Helly. Terkadang pada pankreatitis yang kambuh, aksesori duktus pankreas dapat muncul dengan dilatasi kistik dan menjadi Santorinicele.
6
Gambar 1. Sistem duktus pankreatik. Duktus pankreatik (duktus Wirsung) bersatu dengan common bile duct membentuk saluran (panjang 0,5-1,0 cm)sebelum masuk ke dalam duodenum pada papilla mayor (ampulla vater). Duktus Santorini memngalir terpisah menuju duodenum pada papilla minor 1,0-1,5 cm proksimal ampulla vater. (A) Pola saluran yang umum pada kira-kira 67% populasi. (B) pada populasi yang tersisa, tidak umum di mana saluran muncul dari kedua duktus mengalir ke ampulla
4
Regional Lymph Nodes. A rich lymphatic network surrounds the pancreas and periampullary region, and accurate tumor s taging requires that all lymph nodes that are removed by analyzed. Optimal histologic examination of a pancreaticoduodenectomy specimen should include analysis of a minimum of 10 lymph nodes. The regional lymph nodes are the peripancreatic lymph nodes, which also include the lymph nodes along the hepatic artery, celiac axis, and pyloric regions (Figures 17.2, 17.3). Anatomic division of regional lymph nodes is not necessary; however, separately submitted lymph nodes should be reported as submitted.
Patofisiologi
Regio periampullar kompleks secara anatomis. Terdapat pertemuan 3 epitel yaitu dari duktus pankreatikus, saluran empedu ( bile duct ) dan mukosa duodenu,. Karsinoma pada ampulla vater dapat timbul dari 1 sampai 4 tipe epitel: (1) terminal saluran empedu, (2) mukosa duodenum, (3) duktus pankreatikus atau (4) ampulla vater.
2
Pembeda antara kanker ampulla dan tumor periampullar adalah pemahaman biologi lesi ini. Setiap tipe mukosa memproduksi suatu pola sekresi mucus. Pada suatu penelitian histokimia, Dawson dan Connolly membagi asam mucin menjadi sulfomucin dan sialomucin secara umum. Kanker ampulla memproduksi sialomucin, sedangkan
tumor
periampullar
mensekresi
mucin
bersulfat.
Penelitian
ini
5
menunjukkan bahwa tumor ampulla mensekresi sialomucin dan memiliki prognosis yang lebih baik (27% 5- years survival rate). Peneliti lain telah mengkonfirmasi kekuatan prognosis dari pola sekresi mucin ini.
2
Carter dkk mengatakan bahwa, secara histologi, tumor ampulla dapat diklasifikasikan sebagai bagian dari pancreaticobiliary atau intestinal. Klinis tumor ini menggambarkan klasifikasi tersebut dimana bagian dari intestinal adenocarsinoma ampulla
mirip
dengan
bagian
duodenum,
sedangkan
sebagai
tumor
pancreaticobilliary mengikuti bagian yang lebih mirip dengan adenokarsinoma pankreas.
2
C. Epidemiologi
Di Amerika Serikat adenokarsinoma ampulla vater merupakan tomor yang secara relatif jarang yaitu kira-kira 0,2% dari keganasan pada traktus gastrointestinal dan kira-kira 7% dari seluruh karsinoma periampullar. Suatu penelitian dari National Cancer Institute’s Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) Program menemukan 5625 kasus kanker ampulla antara tahun 1973 dan 2005. Frekuensi penyakit ini meningkat sejak 1974.
2
Menurut penggolongan ras karsinoma ampulla vater jarang ditemukan. Penelitian mengenai pola ini pada berbagai kelompok etnik belum dilakukan. Sedangkan menurut jenis kelamin kanker ampulla lebih sering pada pria. Hal ini 2
dikemukakan oleh National oleh National Cancer Institute’s SEER program.
Mortalitas dan Morbiditas
Pancreaticoduodenectomy adalah operasi yang berat, angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi dihubungkan dengan riwayat prosedur. Sampai saat ini. Angka mortalitas operasi dilaporkan kira-kira 20%. Pada beberapa tahun terakhir, beberapa center melaporkan banyak kasus dengan angka sekitar 5%. Penelitian saat ini pada 130 pasien dengan pancreaticoduodenectomi di Stanford University Medical Center selama 5 tahun mengungkap angka mortalitas 3 %. Pembuktian ini dihubungkan dengan peningkatan pengalaman bedah, peningkatkan seleksi pasien, peningkatan
6
anastesi, sistem imaging preoperatif yang lebih baik, peningkatan umum manajemen penyakit pasien.
2
Angka morbiditas kurang lebih 65% dihubungkan dengan pembedahan. Pada beberapa kasus, kurang lebih 13 % pasien memerlukan laparotomi ulangan untuk komplikasi. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu pembentukan fistula, fungsi intestinal tertunda, pneumonitis, infeksi intra-abdominal, abses, atau trombophlebitis, ulserasi marginal, diabetes, disfungsi pankreas (steatorrhea) dan gangguan motilitas gastrointestinal yang dapat bermanifeatasi sebagai komplikasi yang lambat timbul setelah pembedahan.
2
D. Manifestasi Klinik
Jaundice tipe obstruktif adalah manifestasi klinik yang paling umum dari karsinoma ampulla vater. Tumor ini cenderung mengobstruksi common bile duct pada permulaan proses penyakit, dibandingkan dengan neoplasma pankreas, dengan demikian penyakit ini dapat didiagnosis segera. Beberapa gejala yang yang tidak spesifik seperti penurunan berat badan, nyeri perut yang samar-samar, dispepsia, malaise, demam, dan anorexia dapat timbul. Pankreatitis, obstruksi sekunder dari saluran pankreas, dapat menjadi gejala pertama yang muncul. Obstruksi bile duct yang intermitten dari karsinoma ampulla dapat timbul akibat bagian intraduktal tumor dapat “slough off” dan bertumbuh ke belakang secara berulang. Jika jaundice berkurang secara spontan mungkin saja telah terjadi pembentukan fistula ke common bile duct . Tumor ampulla dapat menyebabkan heme-positive stools dan dapat
menyebabkan anemia defisiensi Fe. Seorang pasien dengan adenocarsinoma ampulla dapat terjadi perdarahan massif upper gastrointestinal. Perdarahan merupakan gejala sekunder akibat adanya massa ampulla yang besar (2,5x2x2 cm).
1,2,5
Pemeriksaan fisis dapat tampak jaundice yang luas, kandung empedu dapat dipalpasi (Courvoisier's sign). Alkalin fosfat meningkat merupakan tanda pertama terjadinya obstruksi dini, meskipun transaminase tdan bilirubin tampak normal.
1,2
Keluhan yang sering dikemukakan pasien dengan karsinoma ampulla vater yaitu anoreksia, nausea, muntah, kulit kuning, gatal dan penurunan berat badan.
7
Selain itu pasien terkadang mengeluhkan nyeri perut. Diare umumnya terjadi namun bukan merupakan gejala yang umum, hal ini dapat dihubungkan dengan tidak adanya lipase pada usus akibat obstruksi saluran pankreas. Pada
pemeriksaan
fisis
kadang
sulit
2
dibedakan
dengan
Courvoisier
gallbladder (distended, gallbladder terpalpasi pada pasien dengan jaundice). Demam dapat timbul , terutama ketika traktus bilier .
1,2
8
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah rutin, elektrolit, fungsi hati (prothrombin time, bilirubin [direct dan indirect], transaminase, alkaline phosphatase, CEA, dan CA 19-9. -
Peningkatan
kadar
bilirubin
diakibatkan
oleh
jaundice
obstruktif
merupakan tanda yang sering muncul. -
CA 19-9 adalah suatu serum penanda tumor yang sering meningkat pada keganasan pankreas dan dapat berperan dalam memperkirakan respon terapi, memprediksi rekuren tumor.
-
CEA adalah penanda tumor lain yang tidak spesifik yang kadang-kadang meningkat pada keganasan pankreas. Kemungkinan dapat berperan dalam memperkirakan respon pengobatan atau rekuren tumor. Karena CEA juga dapat meningkat pada pasien dengan kaganasan gastrointestinal (yaitu sebagian kolon dan rectal), menyingkirkan kemungkina tumor primer pada pasien.
2. Pencitraan
USG Abdomen
-
USG abdomen merupakan sutu cara yang dapat mengevaluasi common bile duct atau duktus pankreatikus
-
Dilatasi
dari
duktus
ini
penting
untuk
mendiagnosis
obstruksi
ekstrahepatik
8
-
Dilatasi duktus bilier atau pankreatik dapat menjelaskan terjadinya nyeri abdomen pada pasien dengan penyakit yang terlokalisasi dan noninvasif.
-
Pada 10-15% pasien dengan normal common bile duct pada hasil USG ditemukan obstruksi ekstrahepatik bilier pada hasil CT scannya.
-
USG maupun CT dapat membantu memperlihatkan penyakit metastasis pada liver dan kelenjar limfe regional
CT scan abdomen dan/atau pelvis
-
Hasil CT scan dapat mengevaluasi daerah sekitar dan dapat dimungkinkan untuk evaluasi metastasis.
-
Pada CT scan dapat memperlihatkan suatu massa tetapi tidak membantu untuk membedakan karsinoma ampulla dengan tumor pada caput pankreas atau regio periampullar. Jika lesinya kurang dari 2 cm, dilatasi duktus pankreatikus dan bilier dapat menjadi satu-satunya abnormalitas yang dapat ditemukan pada CT scan.
-
Beberapa temuan sering dianggap sebagai keganasan pada pankreas dan mebutuhkan
evaluasi,
biasanya
dengan
Endoscopic
Retrograde
Cholangiopancreatography (ERCP)
- Dynamic CT scan (scan kecepatan tinggi diperoleh selama material kontras
iodin
dimasukkan
segera
melalui
intravenous)
dapat
menampakkan tumor pada vaskuler. Beberapa center masih mengandalkan angiography untuk membantu mengidentifikasi tumor yang dapat direseksi.
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
-
ERCP dapat mengevaluasi arsitektur duktus
-
Penemuan pada ERCP yang kemungkinan sebagai kanker pankreas meliputi duktus pankreas sempit dan irregular, displacement duktus pankreas, destruksi atau displacement dari cabang duktus, dan pooling kontras pada area nekrotik tumor.
Foto thoraks: diperlukan untuk melihat adanya metastasis
9
Positron emission tomography (PET) atau PET-CT scan, telah diadopsi secara luas untuk melihat aktifitas metabolik pada beberapa jenis tumor. PET atau PET CT scan dapat mendeteksi metastase yang sangat kecil yang dideteksi melalui CT scan.
F.
8
Staging
Dalam beberapa tahun, berbagai sistem staging tumor diperkenalkan diantaranya: -
Martin mengemukakan sistem 4 stage (stadium) yaitu:
Stage I - pertumbuhan tumor terbatas pada epitel, tanpa melibatkan melibat kan
sphincter oddi.
Stage II – tumor berada pada lapisan submukosa duodenum tanpa
melibatkan otot propria duodenum tetapi dapat melibatkan sphincter oddi
Stage III – III – tumor pada lapisan muskuler propria duodenum.
Stage IV - tumor pada area periduodenal atau pankreas, melibatkan
limfonodus proksimal atau distal -
Klasifikasi sistem Yamaguchi dan Enjoji yang sama dnegan klasifikasi Martin
-
Talbot dkk membagi sistem yang menskor tumor berdasarkan derajat infiltasi (dari 1-4 berdasarkan peningkatan infiltrasi) dan berdasarkan diferensiasi tumor (1-3 mulai dari diferensiasi baik, sedang dan kurang baik), kemudian hasilnya akan dipisahkan pasien dalam 2 kelompok (skor 2-4 dan skor 5-7).
-
Sistem staging lain yang umum yaitu oleh American Joint Committee on Cancer digunakan pada karsinoma ampulla, menekankan pada pentingnya
invasi pankreas dan metastase pada kelanjar. Ukuran memiliki sedikit pengaruh pada stadium tumor. Definisi dari tumor primer (T), limfanodus regional (N), metastase jauh (M) untuk klasifikasi dan staging dari metastasis kelenjar tiroid dan staging pada kanker ampulla vater 1.
Tumor primer (T)
Tx
: tumor primer tidak dapat dinilai
T0
: tidak ada tanda tumor primer 10
Tis
: karsinoma in situ
T1
: tumor terbatas pada ampulla vater
T2
: tumor menginvasi dinding duodenum
T3
: tumor menginvasi pankreas < 2 cm
T4
: tumor menginvasi >2 cm ke dalam pankreas atau organ lain
yang berdekatan
11
2.
Limfanodus regional (N)
Nx
: limfanodus regional tidak dapat dinilai
N0
: tidak terdapat metastasis pada limfanodus regional
N1
: Metastasis limfanodus
Direkomendasikan subklasifikasi kategori N1 menjadi N1a (hanya 1 matastasis ke limfanodus) dan N1b (2 atau lebih metastsi limfanodus) karena kedua kategori tersebut menunjukkan prognosis yang berbeda.
12
Jumlah total limfanodus pankreas yang ditemukan pada spesimen pembedahan harus disebutkan.
3.
Metastasis jauh (M)
Mx
: metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0
: tidak ada metastasis jauh
M1
: ada metastasis jauh
Limfanodus splenikus dan yang berada di ekor pankreas tidak termasuk limfanodus regional. Jadi metastasis pada limfanodus ini diklasifikasikan sebagai metastasis jauh. 13
Stadium Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV
T
N
M
Tis T1 T2-3 T1-3 T4 T1-4
N0 N0 N0 N1 N0-1 N0-1
M0 M0 M0 M0 M0 M1
Tabel 1. Penentuan stadium berdasarkan TNM
G. Penatalaksanaan
1,6,7
14
Bedah reseksi pada karsinoma ampulla merupakan modalitas terapi yang utama. Angka perawatan yang terbaik dicapai bila tumor terdapat pada daerah ampullar. Laparatomi dapat dibuat untuk mencapai daerah yang akan direseksi . Bila USG, CT-scan dan laparoskopi tidak dapat melihat penyebaran tumor. Dengan perkembangan manajemen postoperative dan teknik bedah , angka mortalitas setelah operasi telah menurun menjadi 3-5% pada beberapa center dengan tenaga ahli yang berpengalaman. Pemeriksaan preoperative jantung, pernafasan, ginjal dan fungsi otak dialkukan. Rata-rata angka bertahan hidup pada pasien dengan karsinoma ampulla vater lebih baik daripada keganasan daerah periampullar, karena penyakit ini menunjukkan gejala pada stadium awal. Tok, dkk melaporkan sebanyak 25 pasien dengan umur rata-rata 65 tahun memiliki tumor ampullar, ditemukan 88% dapat dioperasi tanpa kematian intraoperatif.
Operasi yang dapat dialkukan pada tumor ampulla antara lain: 1. Pancreaticoduodenectomy (procedure Whipple standar) Operasi
pancreaticoduodenectomy
(prosedur
whipple)
pertama
kali
diperkenalkan oleh Alan Whipple pada tahun 1930 . Pada tahun 1960-1970 angka mortalitas pasien yang dioperasi dengan prosedur ini sangat tinggi. Sekitar 25% pasien meninggal setelah operasi. Namun sekarang prosedur whipple sudah aman dilakukan dengan angka mortalitas setelah operasi sekitar 4%. Pancreaticoduodenectomy merupakan prosedur reseksi yang standard an terbaik pada penanganan karsinoma ampulla. Operasi pancreaticoduodenectomy melibatkan
bagian
(cholecystectomy),
distal duktus
dari
lambung
koledokus
(antrectomy),
(choledochectomy),
kandung kaput
empedu pankreas,
duodenum, jejunum proksimal dan limfanodus regional. Pada operasi ini pankreas ditranseksi ke bagian kiri dari vena porta, sepanjang processu uncinatus (agar diseksi limfanodus sepanjang arteri mesenterika superior dapat dilakukan). Limfanodus sepanjang arteri hepatikus communis yang berada di dalam ligament hepatoduodenal dan precaval diangkat. Kandung empedu, sepanjang duktus
15
koledokus bagian distal dan sepertiga distal dari gaster direseksi. Tindakan restorasi untuk menjamin kontinuitas saluran gastrointestinal adalah dengan pancreaticojejunostomy, hepaticojejunestomy, dan gastrojejunostomy.
anastomosis, hepatojejunostomy, hepatojejunostomy, Gambar 2. Whipple procedure dengan variasi anastomosis, duodenojejunostomy duodenojejunostomy dan pancreaticojejunostomy pancreaticojejunostomy untuk memperbaiki kontinuitas traktus gastrointestinal.8
2. Pylorus-preserving
pancreaticoduodenectomy
(prosedur
whipple
dengan
mempertahankan pylorus) Prosedur ini mempertahankan pylorus secara keseluruhan, sepanjang 1-2 cm dari bagian pertama duodenum. Kontinuitas saluran gastrointestinal dijamin dengan duodenojejunostomy. Prosedur ini lebih lanjut dapat diterima secara fisiologis, dengan angka kelangsungan hidup yang sama. Komplikasi postgastrectomy seperti kebocoran dan ulserasi marginal dapat diminimalkan. Perlambatan pengosongan lambung dapat terjadi secara tiba-tiba. Pelepasan gastrin dan secretin postprandial hamper normal pada pasien yang menjalani prosedur ini.
16
3. Eksisi lokal Ampullary Tumor Eksisi lokal merupakan penanganan yang sesuai untuk beberapa tumor-tumor kecil (<2 cm) yang terdapat pada ampulla vater atau pada pankreas atau saluran empedu tidak lebih dari 2 cm dari ampulla. Beberapa adenoma yang kecil (< 2 cm) dapat diangkat dengan cara endoskopi dengan stenting billiary dan orrifice duktus pankreas sehingga dapat sembuh tanpa stenosis. Tumor ini meliputi carcinoid tumor, islet cell tumor, tubulovillous adenoma, small villous adenoma.
Pilihan untuk melakukan endoskopi untuk mereseksi lesi ini meliputi snare papillectomy atau ampullectomy dan ablasi termal dengan menggunakan laser.
Koagulasi argon plasma, electrosurgery monopolar atau bipolar. Menurut Binmoeller, empat kriteria dibutuhkan untuk memenuhi syarat endoscopic snare papillectomy. Lesi ini harus kurang dari 4 cm dan harus tidak ada tanda-tanda
keganasan yang diketahui melalui endoskopi yaitu tepi reguler, tidak ada ulserasi, konsistensi lunak. Minimal 6 biopsi forcep harus dengan hasil histologi yang menunjukkan benign dan harus tanpa adanya pengaruh intraduktal yang dikonfirmasdi dengan ERCP dan atau dengan endoscopic ultrasound. Namun angka rekurensi dilaporkan mencapai 30 % dan percobaan terkadang dibutuhkan sebeum
elakukan
eradikasi
komplit
tumor.
Morbiditas
mayor
meliputi
pankreatitis dan perforasi duodenual pada hampir 20 % kasus.
4. Reseksi tumor ampullar transduodenal Operasi reseksi tumor pertama kali diperkenalkan oleh William S. Halsted pada tahun 1899. Pada umumnya, reseksi local pada tumor ampulla dilakukan pada pasien dengan adenoma benigna tumor neuroendokrin atau pada orang dengan resiko tinggi menderita adenokarsinoma ampullar. Untuk adenoma yang berukuran lebih dari 1 cm, operasi reseksi diindikasikan bila tidak terdapat metastasis. Angka mortalitas setelah operasi ampullectomy local, rendah dilaporkan di bawah 2 %. Beberapa kelompok telah melakukan eksisi lokal pada pasien dengan kanker ampulla dengan T1. Bagaimanapun tekniknya terbatas pada potensi reseksi yang tidak adekuat dan keraguan akan luas tumor yang invasive ke
17
dinding duodenum dan pankreas. Dilaporkan angka kemampuan hidup 5 tahun orang-orang dengan ampullectomy pada kasus adenokarsinoma adalah sekitar 40%. Beberapa penulis menyarankan eksisi lokal untuk karsinoma yang terlokalisir (T2N0 atau lebih rendah) dan pada karsinoma ampulla diferensiasi baik.
5. Operasi yang bersifat paliatif Operasi yang bersifat paliatif dilakuakan pada tumor yang tidak dapat direseksi atau pada pasien yang tidak dapat dilakuakan operasi kuratif. Tujuan utama dari operasi ini adalah meringankan sumbatan biliaris, sumbatan duodenum atau nyeri. Dapat dilakukan operasi bypass cholecystojejunostomy atau hepaticojejunostomy. Sumbatan pada duodenum memerlukan gastrojejunostomy. Profilaksis
gastrojejunostomy
seharusnya
dilakukan
meskipun
pada
saat
laparotomi tidak terdapat obstruksi duodenum karena sebanyak sepertiga pasien akan berkembang menjadi sumbatan nantinya. Splanchnicectomy secara kimia dapat dialkukan intraoperatif dengan menggunakan 6% fenol atau 50% alkohol . Prosedur ini dapat mengontrol nyeri pada 80% pasien. Meskipun kemoterapi adjuvant digunakan secara teratur pada pasien dengan adenokarsinoma pankreas, tidak ada data yang mendukung untuk penggunaannya pada adenokarsinoma ampuulla vater. Dari data yang sangat terbatas mengenai kemoterapi pada adenokarsinoma ampulla didapatkan bahwa kemoterapi adjuvant dengan 5 FU, doxorubicin, dan mitomycin C mengurangi rekurensi tumor pada pasien dengan adenokarsinoma ampulla, tetapi dibutuhkan data yang lebih besar untuk mendukung hasil ini. Hal yang perlu diperhatikan setelah operasi: -
Memberikan antibiotic spectrum luas dalam 24 jam
-
Aspirasi nasogastrik dilakukan dalam 24 jam pertama
-
Pemberian makanan oral dimulai pada postoperasi hari kedua
-
Heparin subkutan dan stocking kompressi pneumatic digunakan untuk mencegah thrombosis vena dalam (DVT)
18
-
Transfusi darah untuk menggantikan kehilangan darah saat operasi
-
Memonitor elektrolit, fungsi ginjal dan fungsi hati.
-
Drain abdominal dapat dilepas 3-5 hari jika tidak terdapat tanda-tanda fistula pankreas
-
Takikardi dan takipneu merupakan tanda awal terjadinya kebocoran. Dalam operasi prosedur Whipple, kaput pankreas diangkat. Jaringan pankreas
menghasilakn insulin yng berfungsi sebagai pengatur kadar glukosa darah. Ketika sebagian jaringan pankreas diangkat, pankreas akan menghasilkan lebih sedikit insulin sehingga akan meningkatkan resiko terjadinya diabetes. Menurut pengalaman, seorang penderita diabetes atau dengan kadar glukosa yang terganggu yang hanya dikontrol dengan diet memiliki resiko yang tinggi memburuknya penyakit diabetes yang diderita. Di lain pihak, orang yang tidak memiliki riwayat diabetes dan pancreatitis kronik memiliki resiko yang lebih rendah menderita diabetes setelah dioperasi. Komplikasi jangka panjang setelah menjalani operasi dengan prosedur whipple antara lain: -
Malabsorbsi: pankreas menghasilkan enzim yang diperlukan untuk mencerna makanan. Pada beberapa pasien, pengangkatan bagian pankreas dalam prosedur whipple akan mengurangi produksi dari enzim pencernaan. Pasien mengeluhkan seringnya diare yang sangat berminyak. Pemberian enzim pencernaan via oral jangka panjang dapat meringankan keluhan ini.
-
Pembatasan diet: setelah operasi whipple , direkomendasikan pasien memakan makanan ringan di antara makanan pokok untuk memungkinkan reabsorbsi makanan yang lebih baik dan meminimalkan gejala berupa perasaan kembung dan merasa terlalu kenyang.
-
Kehilangan berat badan: umumnya pasien mengalami kehilangan berat badan antara 5-10% dan diadaptasi dengan cepat.
H. Prognosis
19
Kanker ampulla menunjukkan gejala pada stadium dini, kebanyakan pasien dapat dilakukan operasi reseksi yang bersifat kuratif. Sekitar 30-50% pasien yang diterapi dengan operasi reseksi (prosedur whipple) dapat hidup hingga 5 tahun, sekitar 55-60% pasien dapat hidup hingga 3 tahun, dan 80% pasien dapat hidup dalam 1 tahun setelah operasi. Kematian pasien akibat tumor ampulla vater umumnya disebabkan oleh penyakit yang rekurens. Prognosis tumor pada ampulla umumnya lebih baik dari pada tumor periampullar. Hal ini dijelaskan dengan munculnya gejala pada stadium dini yang disebabkan oleh lokasi anatomis dari tumor dan agresifitas biologi yang berbeda jika dibandingkan denga tumor pankreas. Karsinoma ampulla menunjukkan pola pertumbuhan makroskopik yang berbeda di mana infiltrasi lokal, invasi ke pembuluh darah dan neural lebih rendah jika diabndingkan dengan adenokarsinoma pankreas.
2,7
Kevin Conclon melaporkan bahwa klasifikasi TNM, invasi tumor primer pada limfa dan pembuluh darah merupakan faktor yang mempengaruhi prediksi kelangsungan hidup penderita. Selain itu dilaporkan juga bahwa ketiadaan metastasis limfanodus, ukuran tumor primer yang kecil, tumor differensiasi baik, dan tidak adanya invasi pada neural juga menentukan baiknya prognosis penderita.
7
Kegagalan terapi pada hamper tiga perempat pasien menunjukkan prognosis yang buruk. Masa hidup pasien setelah operasi reseksi tergantung pada luasnya invasi lokal dari tumor primer, keterlibatan limfonodus, invasi vaskuler, invasi perineural, proses differensiasi sel tumor, dan transfuse darah perioperatif. Angka mortalitas setelah operasi whipple dan subtotal distal pancreatiectomy berkisar antara 2-5% pada center dengan staff yang berpengalaman.
7
Pasien dengan karsinoma stadium I-II dengan T1-2 dan/atau N0 memiliki masa hidup 3 tahun lebih lama daripada stadium III-IV, T3-4 atau N0.
7
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Jean M, Dua K. Tumor of the ampulla vater in current gastroenterology reports. USA: Current Medicine Group LLC; 2003. 2. Mehta VK. Ampullary carcinoma. [online]. 2009. [cited 2010 February 25]. Available
from
URL:
http://www.emedicine.com/oncology/carsinomasofthegastrointestinaltract/ampull arycarsinoma.htm 3. Lilimoe KD. Tumors of the gallbladder, bile duct, and ampulla in sleisenger & fordtran’s gastrointestinal and liver disease, 8
th
ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2006. p 145-50. 4. Chaturverdi P. Carsinoma of the ampulla of vater. [online]. 2005 [cited 2010 February
2010].
Available
from
URL:
http://www.emedicine.com/med/ONCOLOGY.htm. 5. American Joint Committee on Cancer. Ampulla of vater. New York: Springer; 2006. 6. Zinner MJ, Ashley SW. Disorder of duodenal ampullae in maingot’s abdominal operation. USA: Mc Graw Hill: 2005. 7. Little SA, Jarnagin WR. Tumors of the ampulla & bile duct in current diagnosis & treatment in gastroenterology. McGraw Hill; 2005. 8. Hopkins J. Gastroenterology & hepatology. [online]. [cited 2010 March 5], Available
from
URL:
http://www.hopkins-
gi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=AF793A59-B73642CB-9E1F-E79D2B9FC358&GDL_Disease_ID=A6D10E80-887D-49A7B3BB-0517D38CE757.
21
