Tuberkulosis Sistem Saraf Pusat: Suatu Tinjauan Terfokus Pencitraan dari suatu Penyakit yang Muncul Kembali Tuber Tuberkul kulosi osiss sistem sistem saraf saraf pusat pusat (SSP) (SSP) adalah adalah suatu suatu kondis kondisii yang yang berpot berpotens ensii mengancam jiwa yang dapat disembuhkan jika diagnosis yang benar dibuat pada stadium stadium awal. awal. Manifes Manifestas tasii klinis klinis dan radiol radiologi ogiss kondis kondisii ini dapat dapat menyer menyerupa upaii kondisi-kondisi neurologis menular dan tidak menular lainnya. leh karena itu! familiaritas dengan tampilan pencitraan dari berbagai bentuk tuberkulosis SSP sangat penting dalam diagnosis tepat waktu! dan dengan demikian mengurangi morbiditas dan mortalitas penyakit ini. "alam tinjauan ini! kami menjelaskan karak karakte teris ristik tik penc pencit itraa raan n dari dari berb berbag agai ai bent bentuk uk tube tuberk rkul ulos osis is SSP SSP! meli melipu puti ti meningitis! tuberkuloma! tuberkulosis milier! abses! cerebritis! dan ensefalopati. 1. Pendahuluan
"engan adanya nya wabah acqu acquir ired ed immu immuno nodef defic icien iency cy syndr syndro ome (#$" (#$"S) S) dan dan mening meningkat katkan kan frekuen frekuensi si kondis kondisii immuno immunocom compr prom omise ise lainny lainnyaa dalam dalam beberap beberapaa dekade dekade terakh terakhir! ir! tuberk tuberkulo ulosis sis telah telah muncul muncul kembali kembali dan tetap tetap menjad menjadii suatu suatu masal asalaah
kesehat ehataan
utama
di
sel seluruh
dunia.
Meski skipun Mycobacterium
tuberculosis dapat melibatkan organ apapun! paling sering paru-paru! tuberkulosis sistem sistem saraf saraf pusat pusat (SSP) (SSP) adalah adalah bentuk bentuk yang yang paling paling berbah berbahaya aya%me %merus rusak ak dari dari penyakit ini. Sekitar &-' dari semua pasien dengan T* dan sampai + dari pasien dengan T* terkait #$"S memiliki keterlibatan SSP. SSP. Tuberkulosis SSP biasanya akibat dari penyebaran hematogen! sementara penyebaran langsung dari fokus intrakranial atau ekstrakranial jarang terjadi. Manifestasi Manifestasi klinis klinis dan radiologis tuberkulosis tuberkulosis SSP dapat menyerupai menyerupai kondisikondisi neurologis menular dan tidak menular lainnya! seperti tumor otak. leh karena itu! familiaritas spesialis penyakit menular dengan tampilan pencitraan tuberkulosis SSP adalah penting untuk diagnosis cepat dan akurat dari entitas ini. "isini "isini!! kami kami menjela menjelaskan skan berbag berbagai ai bentuk bentuk tuberk tuberkulo ulosis sis melipu meliputi ti mening meningiti itis! s! cerebritis! abses otak! tuberkuloma! tuberkulosis milier! dan keterlibatan spinal atau cal,arial.
'
2. Meningitis Tuberkulosis
Meningitis adalah manifestasi paling sering dari tuberkulosis SSP yang mana merupakan kondisi paling sering terlihat pada anak-anak dan remaja. Meningitis T* adalah sebagian besar disebabkan oleh penyebaran hematogen dari Mycobacterium tuberculosis namun! kondisi ini juga dapat terjadi karena ekstensi dan%atau
ruptur
suatu
fokus
subpial
atau
subependymal
(yaitu! Rich
focus%tuberkuloma) ke ruang subarachnoid atau ke dalam sistem ,entrikel. Meningitis T* sering memiliki suatu perjalanan penyakit yang insidious (tersembunyi dan membahayakan) dengan tampilan klinis non-spesifik pada stadium-stadium awal! terutama pada anak-anak. leh karena itu! pencitraan memainkan peran penting dalam diagnosis tepat waktu dan menurunkan morbiditas dan mortalitas. ksudat yang enhancement di basal cistern adalah yang paling sering terlihat dan juga merupakan manifestasi yang relatif spesifik dari tuberkulosis leptomeningeal pada gambar-gambar computed tomography (/T) dan magnetic resonance (M0). ksudat ini terdiri dari neutrofil! sel mononuklear! eritrosit! dan basil di bagian basal otak. nhancement meningeal telah ditemukan pada sampai dengan 1 kasus dan dianggap menjadi fitur yang paling sensitif dari meningitis T*. ksudat subpial terutama terletak di permukaan inferomedial dari lobus frontal! permukaan anteromedial dari lobus temporal! aspek superior dari otak kecil! dan dasar ,entrikel ketiga. kstensi ke suprasellar! interpeduncular! dan pontomesencephalic cistern juga dapat terjadi dari situs-situs primer. "alam kebanyakan kasus! beberapa tingkat keterlibatan meningeal terlihat dalam sulkus di atas sifat kon,eks otak! fissura syl,ian! dan juga permukaan ependymal ,entrikel yang terakhir biasanya terjadi pada stadium-stadium selanjutnya dari penyakit ini. Pada gambar-gambar /T! obliterasi dari basal cistern dengan eksudateksudat isodense atau sedikit hyperdense adalah temuan yang paling umum pada meningitis T*. Temuan ini diperlihatkan dengn lebih baik pada pencitraan M0 daripada /T! terutama pada gambar-gambar M0 pasca-kontras yang menunjukkan eksudat-eksudat cisternal yang enhancement dan enhancement leptomeningeal
+
(2ambar '). Parmar dkk. menunjukkan bahwa gambar-gambar fluid attenuation inversion recovery (34#$0) pasca-kontras mungkin memiliki spesifisitas yang lebih
tinggi
ditingkatkan
dibandingkan
dengan
gambar-gambar
kontras%contrast-enhanced
dalam
gambar deteksi
T1-weighted enhancement
leptomeningeal. Magnetisasi transfer pencitraan spin echo setelah penyuntikan kontras lebih unggul daripada pencitraan pasca-kontras kon,ensional dalam memperlihatkan peradangan meningeal. Pada stadium lanjut! mungkin terdapat pelebaran ruang subarachnoid. Sebuah pola yang sama dari enhancement meningeal dapat dilihat pada meningitis infeksi lainnya! penyakit inflamasi seperti rheumatoid arthritis! sarcoidosis! atau meningitis karsinomatosa. Manifestasi radiologis lainnya dari meningitis T* mungkin berhubungan dengan komplikasi-komplikasinya yang mungkin terjadi! meliputi hidrosefalus progresif! ,askulitis! infark! dan neuropati kranial. 5idrosefalus communicating ! yang dianggap komplikasi yang paling sering dari meningitis T*! biasanya disebabkan oleh obstruksi aliran cairan serebrospinal (/S3) pada basal cistern. "alam beberapa kasus! hidrosefalus mungkin noncommunicating ! akibat obstruksi yang disebabkan tuberkuloma atau abses tuberkulosis yang jarang. $nfark iskemik juga merupakan komplikasi yang sering terjadi! terdeteksi pada +-6' pasien pada /T! sebagian besar dalam daerah basal ganglia atau kapsul internal dan akibat dari kompresi dan oklusi ,askular dari pembuluh darah yang mengakami perforasi kecil (necroti7ing arteritis)! khususnya arteri-arteri lenticulostriate dan thalamoperforating ! pembuluh darah yang menyembur yang disebut 7ona tuberkulosis medial. Meningitis T* juga dapat menyebabkan trombosis sinus ,ena dural dengan resultan infark hemoragik. 5al yang jarang! tuberkulosis dapat muncul sebagai trombosis sinus ,ena dural terisolasi tanpa adanya bukti meningitis atau komplikasi-komplikasinya (2ambar +). 8eterlibatan saraf kranial terjadi akibat gangguan ,askular! iskemia! atau jepitan saraf di eksudat-eksudat basal pada '9-6 kasus! yang paling sering mengenai saraf kranial kedua! ketiga! keempat! dan ketujuh. Saraf kranial yang
:
terkena%terganggu terbaik die,aluasi dengan M0$! di mana mereka mungkin memberikan tampilan menebal! terutama di segmen proksimal mereka! dengan intensitas sinyal tinggi pada gambar-gambar T2-weighted dan enhancement yang jelas gambar pasca-kontras.
6
3. Tuberkulosis Parenkim
Penyakit parenkim dapat terisolasi%tersendiri atau terkait dengan meningitis T*. 8eterlibatan parenkim biasanya tampil sebagai tuberkuloma. 8ondisi ini juga dapat bermanifestasi sebagai cerebritis! abses otak! tuberkulosis milier! atau tuberkulosis ensefalopati. 3.1. erebritis dan !bses "erebral. Tuberkulosis parenkim dapat terjadi dengan atau tanpa meningitis yang menyertainya. /erebritis atau abses tuberkulosis mungkin memiliki suatu penampilan mirip dengan infeksi bakteri piogenik pada pemeriksaan-pemeriksaan neuroimaging. /erebritis tuberkulosis fokal sangat jarang terjadi! dengan tampilan intensitas hiposinyal dan hipersinyal pada masing-masing gambar T1- dan T2weighted ! dan menyebabkan area-area kecil dari patchy enhancement pada gambar-gambar pasca-kontras. #bses T* jarang terjadi dan dikarakteristikkan dengan suatu area sentral likuifaksi dengan nanah. 8ondisi ini dapt berupa soliter atau multipel dan sering multiloculated (2ambar :). #bses tuberkulosis berbeda dari tuberkuloma yang mengandung kaseasi sentral dan likuifaksi yang menyerupai nanah. #bses tuberkulosis adalah hipodens dengan edema perifer dan efek massa pada /T. Pada gambar T2-weighted ! area nekrotik sentral memiliki intensitas sinyal yang meningkat. 2ambar-gambar pasca-kontras menunjukkan ring enhancement yang biasanya tipis dan seragam%uniform! meskipun juga dapat berupa tidak teratur%ireguler dan tebal (2ambar 6)! terutama pada pasien immunocompromise. Magnetisasi
transfer
(MT)
gambar
meningkatkan%memperbaiki
conspicuity dari semua lesi tuberkulosis SSP. Pada spektroskopi M0! puncak asam amino! yang dapat dideteksi pada abses piogenik! tidak biasanya terlihat pada abses tuberkulosis. 3.2. Tuber#uloma. Tuberkuloma adalah lesi parenkim yang paling sering pada tuberkulosis SSP yang dapat ditemukan di setiap bagian dari ruang intrakranial. 4esi ini dapat berupa soliter atau multipel dan dapat terlihat dengan atau tanpa meningitis. Secara histologis! tuberkuloma matur terdiri dari suatu pusat kaseosa nekrotik yang dikelilingi oleh suatu kapsul yang mengandung fibroblast! sel
&
epiteloid! sel raksasa 4anghans! dan limfosit. Pada /T scan nonenhanced ! tuberkuloma dapat berupa isodens! hiperdens! atau kepadatan campuran. Pada /T contrast-enhanced ! tuberkuloma dapat memberikan tampilan suatu pola enhancement ring-li#e%seperti cincin atau! yang lebih jarang! sebagai suatu area enhancement non-homogen nodular atau ireguler%tidak teratur. Suatu nidus sentral dari kalsifikasi dengan enhancement ring-li#e%seperti cincin sekitarnya! yang dikenal sebagai target sign! menunjukkan diagnosis. Pemeriksaan-pemeriksaan M0 nonenhanced menunjukkan suatu campuran! yang dominan lesi intensitas sinyal rendah dengan suatu 7ona sentral intensitas sinyal tinggi dan edema intensitas sinyal tinggi sekitarnya pada gambargambar T2-weighted atau 34#$0. ;ona intensitas sinyal tinggi sentral sesuai dengan kaseosa nekrosis! dan intensitas sinyal rendah dari kapsul mungkin terkait dengan suatu lapisan fibrosis kolagen dengan konsentrasi protein yang tinggi dan kandungan air yang rendah. Seperti /T contrast-enhanced %kontras yang ditingkatkan! gambar M0 psca-kontras biasanya menunjukkan suatu pola enhancement ring-li#e (2ambar &). 2ranuloma padat kaseosa biasanya hypointense dan hypointense mencolok pada masing-masing gambar T1- dan T2-weighted . 5ipointensitas relatif ini dikaitkan dengan jaringan granulasi dan jaringan glial yang terkompresi dalam inti sentral yang mengakibatkan kepadatan sel yang lebih besar daripada parenkim otak. 2ranuloma non-kaseosa tidak menunjukkan pola pencitraan yang khas dan biasanya
hypointense
hingga
isointense
pada
gambar
T1-weighted dan
hyperintense pada gambar T2-weighted . nhancement homogen terlihat setelah pemberian media kontras. Pemeriksaan-pemeriksaan /T atau M0 follow-up
berguna
dalam
memantau respon terhadap pengobatan medis. Pembesaran paradoks dari suatu tuberkuloma yang sudah ada sebelumnya atau e,olusi dari suatu tuberkuloma intrakranial dan tulang belakang yang baru pada pasien yang menerima perawatan yang memadai dapat sesekali terlihat.
=
8adang-kadang! tuberkuloma yang sembuh muncul sebagai fokus yng kalsifikasi pada /T nonenhanced (2ambar =). "emikian pula! kalsifikasi pada basal cistern telah terlihat beberapa tahun setelah tuberkulosis meningitis. 3.3. Tuber#ulosis Milier. Tuberkulosis milier terlihat sebagian besar pada pasien immunocompromise berat dan biasanya berhubungan dengan keterlibatan meningeal atau situs-situs primer ekstrakranial. 8arena penyebarannya adalah hematogen! lesi biasanya terletak di corticomedullary $unction. 4esi tersebut adalah lesi tersebar berukurn kecil (+-: mm) yang mungkin tidak terlihat pada rangkaian gambar M0 non-kontras (2ambar 9(a) dan 9(b)). Pada lesi-lesi yang terlihat! M0$ menunjukkan lesi kecil yang hypointense pada rangkaian gambar T2-weighted . 4esi-lesi ini kadang-kadang dapat terlihat sebagai hipodensitas kecil pada /T scan. 2ambar M0 T1-weighted pasca kontras menunjukkan lesi yang banyak! bulat! kecil! homogen! enhance (biasanya ring enhancement ) (2ambar 9(c)). 4esi tak terlihat yang dapat atau tidak enhance setelah injeksi intra,ena gadolinium dapat terlihat jelas pada magnetisasi transfer pencitraan spin echo T1-weighted dengan atau tanpa kontras. 3.%. &nsefalopati Tuber#ulosis. nsefalopati tuberkulosis biasanya terjadi pada anak-anak muda yang mungkin hadir dengan gejala kejang! pingsan! dan koma tanpa tanda-tanda iritasi meningeal atau defisit neurologis fokal. Pemeriksaan pemeriksaan neuroimaging menunjukkan adanya edema serebral yang parah! yang dapat unilateral atau bilateral. 5ilangnya mielin pada white matter %substansi alba dapat mengakibatkan hipodensitas pada gambar /T dan hiperintensitas pada gambar M0 T2-weighted .
9
. !entuk yang !ermacam"macam dari Tuberkulosis SSP
Tuberkulosis tulang belakang%medula spinalis tulang dan non-tulang! abses subdural%epidural! dan tuberkulosis cal,arial (2ambar >) adalah bentuk-bentuk lain dari tuberkulosis yang dapat melibatkan SSP dengan jalur langsung atau tidak langsung. Meningitis tulang belakang tuberkulosis tampak pada pencitraan M0 sebagai lokulasi /S3 dan obliterasi ruang subarachnoid tulang belakang! dengan hilangnya garis dari medula spinalis pada tulang belakang ser,ikotorasik dan anyaman akar saraf di daerah lumbal. Pencitraan enhanced-contrast %ditingkatkan kontras memperlihatkan nodular! tebal! enhancement intradural linear! yang dapat sepenuhnya mengisi ruang subarachnoid. #rachnoiditis yang sudah berlangsung lama dapat mengakibatkan perkembangan
syringomyelia
(ka,itasi
medula
spinalis)
yang
biasanya
menunjukkan intensitas sinyal /S3 pada semua rangkaian gambar M0. Spondilitis T* akibat dari penyebaran hematogen infeksi ke ,ertebra melalui pleksus ,ena para,ertebra dari *atson. Tampilan khas adalah keterlibatan beberapa badan ,ertebra dengan tidak mengenai diskus inter,ertebralis pada stadium-stadium awal dan keterlibatan diskus pada stadium-stadium akhir. kstensi paraspinal dan
abses
para,ertebra resultan (abses Pott)
serta
pembentukan abses subdural%epidural dengan terkait kompresi medula spinalis (2ambar 1) adalah temuan umum lainnya. Pembentukan abses subdural atau epidural intrakranial dapat atau tidak terkait dengan fokus tuberkulosis SSP primer dan memiliki temuan-temuan
>
pencitraan yang identik dengan abses piogenik lainnya! yaitu! isointesitas hingga hipointensitas pada gambar T1-weighted ! intensitas sinyal hiper atau campuran pada gambar T2-weighted ! dan rim enhancement pada gambar pasca-kontras.
1
#. Kesim$ulan
Tuberkulosis SSP memiliki berbagai tampilan pencitraan! meliputi meningitis! tuberkuloma! tuberkulosis milier! abses! cerebritis! dan ensefalopati. Selain itu! manifestasi radiologis penyakit ini tidak selalu khas dan kadang-kadang dapat keliru dengan lesi-lesi lain seperti tumor otak. 3amiliaritas dengan berbagai tampilan pencitraan tuberkulosis SSP adalah kunci penting untuk ahli radiologi dan spesialis penyakit menular dalam diagnosis tepat waktu! sehingga mengurangi morbiditas dan mortalitas penyakit yang berpotensi mengancam jiwa ini.
'
''
