TUBERKULOSIS pdpi

TUBERKULOSIS

PEDOMAN DIAGNOSIS & PENATALAKSANAAN DI INDONESIA

Perhimpunan Dokter Paru Indoneia !""#

1. PENDAHUL PEND AHULUAN UAN 2. PATOGENESIS PATOGE NESIS 3. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS 4. DIAGNOSIS

7. 8. 9.  10.

TB PADA KEADAAN KHUSUS KOMPLIKASI DOT DO TS LAMPIRAN

5. PENGOBATAN TUBERKULOSIS 6.  RESI R ESISTE STEN N GANDA GAN DA / MULTI UL TI DRUG RES ESIS ISTA TAN NE E ! MDR" MD R"

11. DAFTAR PUSAKA

BAB I PENDAHULUAN A.

EPIDEMIOLOGI Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) Organization (WHO) telah menanangkan tuberkulosis sebagai « Global Emerg Emergenc ency y ». ». !apora !aporan n WHO tahun tahun 2""# 2""# menyat menyataka akan n bah$a bah$a terdap terdapat at %&% 'uta 'uta kasus kasus baru baru tuberkulosis pada tahun 2""2& &9 'uta adalah kasus BT (Basil Tahan sam) positi*. +epertiga penduduk dunia telah terin*eksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO  'umlah terbesar kasus TB ter'adi di sia tenggara yaitu  , dari seluruh kasus TB di dunia& namun bila dilihat dari  'umlah penduduk terdapat 1%2 kasus per 1"".""" penduduk. -i *rika hampir 2 kali lebih besar dari sia tenggara yaitu " per 1"".""" pendduduk& seperti terlihat pada tabel 1 -iperkirakan angka kematian akibat TB adalah %""" setiap hari dan 2 /  'uta setiap tahun. !aporan WHO tahun 2""# menyebutkan bah$a 'umlah terbesar kematian akibat TB terdapat di  sia tenggara yaitu 02.""" orang atau angka mortaliti sebesar 9 orang per 1"".""" penduduk.  ngka mortaliti tertinggi terdapat di *rika yaitu % per 1"".""" penduduk& prealens H3 yang ukup tinggi mengakibatkan peningkatan epat kasus TB yang munul. T#$%& 1. P%'()'##* )*+),%*+ TB ,#* #*-(# '#&)) 2002 &# (#++

Pembagian daerah WHO

B. .

!R)$" +emua +putum kasus (,) positi* 

K#++ %' 100 000 %*,,( +emua kasus (,)

+putum positi* 

K%#)#* #()$# TB !%'#+( (%#)#* TB #,# %*,%')# HI" 4umlah Per 1"" """ penduduk (5ibu) 0 %  0 1# 2%

 *rika 2# (20) 1""" " 1#9  merika 6" (#) 10 # 19 7editeranian 022 (6) 269 12#  timur  8ropa #62 () 211 # 2# 6 %  sia Tenggara 2%9" () 129# 1%2 %1 02 9 Pasi*ik Barat 2"9" (2#) 99 122  6 22 lobal %696 (1"") 2%%6 1#1 0 1%2 29 ndonesia masih menempati urutan ke  di dunia untuk 'umlah kasus TB setelah ndia dan :ina. +etiap +etiap tahun tahun terdap terdapat at 2"."" 2".""" " kasus kasus baru baru TB dan sekita sekitarr 1#"."" 1#".""" " kemati kematian an akibat akibat TB. TB. -i ndonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit 'antung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia. DEFINISI Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh in*eksi Mycobacterium tuberculosis omple; BIOMOLEKULER M.Tuberculosis M'&-) ,#* S'(' B#(%') Mycobacterium tuberculosis berbentuk tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung& tidak berspora dan tidak berkapsul berkapsul.. Bakteri ini berukuran berukuran lebar "& < "&0 mm dan pan'ang pan'ang 1 < # mm. -inding -inding M. tuberculosis  tuberculosis  sangat kompleks& terdiri dari lapisan lemak ukup tinggi (0",). Penyusun utama dind dindin ing g sel sel M. tuberc tuberculo ulosis sis ialah ialah asam mikolat& mikolat& lilin lilin kompleks kompleks (omple;/ (omple;/$a;e $a;es)& s)& trehalosa trehalosa

dimikolat dimikolat yang disebut cord factor & dan dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam irulensi.  sam mikolat merupakan asam lemak berantai pan'ang (:0" < :9") yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh 'embatan *os*odiester. =nsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabin arabinoma omanan nan.. +trukt +truktur ur dindin dinding g sel yang yang komple kompleks ks terseb tersebut ut menyeb menyebabk abkan an bakter bakterii M. tuberculosis bersi*at tuberculosis bersi*at tahan asam& yaitu apabila sekali di$arnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan

>at

$arna

tersebut

dengan

larutan

asam

<

alkohol.

?omponen antigen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu yaitu komponen lipid& lipid& polisakarida dan protei protein. n. ?arakt ?arakteri eristi stik k antig antigen en M. tube tuberc rcul ulos osis is dapat diidenti diidenti*ikasi *ikasi dengan dengan menggunaka menggunakan n antib antibodi odi monoklon monoklonal al . +aat +aat ini telah telah dikenal dikenal  purified antigens dengan berat molekul 1# k-a (kilo-alton)& 19 k-a& % k-a& 0 k-a yang memberikan sensitiiti dan spesi*isiti yang berariasi dalam mendiagnosis TB. da 'uga yang menggolongkan antigen M. tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). ntigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh oleh basi basill yang yang hidu hidup& p& ont ontoh ohny nya a anti antige gen n "." ".""" "" a& prot protei ein n 7TP #" dan dan lain lain lain lain.. B)&%(&%' enom M. tuberculosis mempunyai ukuran #&# 7b (mega base) dengan kandungan guanin () dan sitosi sitosin n (:) (:) terbany terbanyak. ak. -ari -ari hasil hasil pemeta pemetaan an gen& gen& telah telah diketa diketahui hui lebih lebih dari dari 10 gen dan penanda genetik yang dibagi dalam  kelompok. ?elompok 1 gen yang merupakan sikuen -@ mikobakteria yang selalu ada (onsered) sebagai -@ target& kelompok  merupakan sikuen -@ yang menyandi antigen protein& sedangkan kelompok  adalah sikuen -@ ulangan seperti elemen

sisipan.

en pab dan dan gen gro8! masing masing menyandi protein protein berikatan pos*at misalnya misalnya protein % k-a dan protein ke'ut panas (heat shok protein) seperti protein 0 k-a& gen kat menyandi katalase/peroksidase dan gen 10+r5@ (rrs) menyandi protein ribosomal +12 sedangkan gen rpoB

menyandi

5@

polimerase.

+ikue +ikuen n sisipa sisipan n -@ -@ (+) (+) adalah adalah eleme elemen n geneti genetik k yang yang mobile. mobile. !ebih dari 10 + ada dalam mikobakteria antara lain +011"& +1"%1 dan elemen seperti + (+/like element). -eteksi gen tersebut dapat dilakukan dengan teknik P:5 dan 5A!P (dikutip dari 11).

BAB II PATOGENESIS A.

TUBERKULOSIS PRIMER ?uman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di 'aringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni& yang disebut sarang primer atau a*ek primer. +arang primer ini mungkin timbul di bagian mana sa'a dalam paru& berbeda dengan sarang reaktiasi. -ari sarang sarang primer primer akan kelihatan peradangan peradangan saluran saluran getah bening menu'u menu'u hilus (lim*angit (lim*angitis is lokal). lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelen'ar getah bening di hilus (lim*adenitis regional). regional).  *ek primer bersama/sama dengan lim*angitis regional dikenal sebagai kompleks primer. ?ompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut 

+embuh dengan tidak meninggalkan aat sama sekali (restitution ad integrum) +embuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang hon& garis 2. *ibrotik& sarang perkapuran di hilus) . 7enyebar dengan ara  a Perkontinuitatum& menyebar ke sekitarnya . +alah satu ontoh adalah epituberkulosis& yaitu suatu ke'adian penekanan bronkus& biasanya bronkus lobus medius oleh kelen'ar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan& dengan akibat atelektasis. ?uman tuberkulosis akan men'alar sepan'ang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut& yang d ikenal sebagai epituberkulosis. b Penyebaran seara bronkogen& baik di paru bersangkutan maupun ke paru . sebelahnya atau tertelan  Penyebaran seara hematogen dan lim*ogen. Penyebaran ini berkaitan . dengan daya tahan tubuh& 'umlah dan irulensi kuman. +arang yang ditimbulkan dapat sembuh seara spontan& akan tetetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat& penyebaran ini akan menimbulkan keadaan ukup ga$at seperti tuberkulosis milier& meningitis tuberkulosis& typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini 'uga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya& misalnya tulang& gin'al& anak gin'al& genitalia dan sebagainya. ?omplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan  / +embuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ense*alomeningitis& tuberkuloma ) atau / 7eninggal. +emua ke'adian diatas adalah per'alanan tuberkulosis primer. 1.

B.

TUBERKULOSIS POSTPRIMER Tuberkulosis postprimer akan munul bertahun/tahun kemudian setelah tuberkulosis primer& biasanya ter'adi pada usia 1/#" tahun. Tuberkulosis postprimer mempunyai nama yang bermaam/maam yaitu tuberkulosis bentuk de$asa& localized tuberculosis& tuberkulosis menahun& dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama men'adi masalah kesehatan masyarakat& karena dapat men'adi sumber penularan. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini& yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus in*erior. +arang dini ini a$alnya berbentuk suatu sarang pneumoni keil. +arang pneumoni ini akan mengikuti salah satu 'alan sebagai berikut  1. -iresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan aat 2.

.

+arang tersebut akan meluas dan segera ter'adi proses penyembuhan dengan penyebukan 'aringan *ibrosis. +elan'utnya akan ter'adi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. +arang tersebut dapat men'adi akti* kembali dengan membentuk 'aringan ke'u dan menimbulkan kaiti bila  'aringan ke'u dibatukkan keluar. +arang pneumoni meluas& membentuk 'aringan ke'u ('aringan kaseosa). ?aiti akan munul dengan dibatukkannya 'aringan ke'u keluar. ?aiti a$alnya berdinding tipis& kemudian dindingnya akan men'adi tebal (kaiti sklerotik). ?aiti tersebut akan men'adi - meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. +arang pneumoni ini akan mengikuti pola per'alanan seperti yang disebutkan di atas - memadat dan membungkus diri (enkapsulasi)& dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh& tetapi mungkin pula akti* kembali& menair lagi dan men'adi kaiti lagi - bersih dan menyembuh yang disebut open healed caity & atau kaiti menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengeil. ?emungkinan

berakhir sebagai kaiti yang terbungkus dan meniut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).

ambar 1. +kema perkembangan sarang tuberkulosis postprimer dan per'alanan penyembuhannya

BAB III KLASIFIKASI TUBERKULOSIS A.

TUBERKULOSIS PARU Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang 'aringan paru& tidak termasuk pleura. 1.

B%',#+#' #+)& %%')(+##* ,##( !BTA" TB paru dibagi atas a Tuberkulosis paru BT (C) adalah . / +ekurang/kurangnya 2 dari  spesimen dahak menun'ukkan hasil BT positi*  / Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menun'ukkan BT positi* dan kelainan radiologi menun'ukkan gambaran tuberkulosis akti*  / Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menun'ukkan BT positi* dan biakan positi*  b Tuberkulosis paru BT (/) . / Hasil pemeriksaan dahak  kali menun'ukkan BT negati*& gambaran klinis dan kelainan radiologi menun'ukkan tuberkulosis akti* 

2.

B.

/ Hasil pemeriksaan dahak  kali menun'ukkan BT negati* dan biakan M. tuberculosis B%',#+#'(#* )% #+)%*

Tipe pasien ditentukan berdasarkan ri$ayat pengobatan sebelumnya. da beberapa tipe pasien yaitu  a ?asus baru .  dalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OT atau sudah pernah menelan OT kurang dari satu bulan. b ?asus kambuh (relaps) .  dalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap& kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BT positi* atau biakan positi*. Bila BT negati* atau biakan negati* tetapi gambaran radiologi diurigai lesi akti* D perburukan dan terdapat ge'ala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan  / !esi nontuberkulosis (pneumonia& bronkiektasis& 'amur& keganasan dll) / TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang b erkompeten menangani kasus tuberkulosis  ?asus defaulted  atau drop out  .  dalah pasien yang telah men'alani pengobatan E 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut/turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. d ?asus gagal .  dalah pasien BT positi* yang masih tetap positi* atau kembali men'adi positi* pada akhir bulan ke/ (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan. e ?asus kronik .  dalah pasien dengan hasil pemeriksaan BT masih positi* setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan penga$asan yang baik *  ?asus Bekas TB . / Hasil pemeriksaan BT negati* (biakan 'uga negati* bila ada ! dan gambaran radiologi paru menun'ukkan lesi TB yang tidak akti*& atau *oto serial menun'ukkan gambaran yang menetap. 5i$ayat pengobatan OT adekuat akan lebih mendukung / Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OT 2 bulan serta pada *oto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi TUBERKULOSIS EKSTRA PARU Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru& misalnya kelen'ar getah bening& selaput otak& tulang& gin'al& saluran kening dan lain/lain. -iagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positi* atau patologi anatomi dari tempat lesi. =ntuk kasus/kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstraparu akti*.

ambar 2. +kema klasi*ikasi tuberkulosis

BAB I DIAGNOSIS  .

GAMBARAN KLINIK -iagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan ge'ala klinis& pemeriksaan *isisD'asmani& pemeriksaan bakteriologi& radiologi dan pemeriksaan penun'ang lainnya

G%#&# (&)*)( e'ala klinis tuberkulosis dapat dibagi men'adi 2 golongan& yaitu ge'ala lokal dan ge'ala sistemik& bila organ yang terkena adalah paru maka ge'ala lokal ialah ge'ala respiratori (ge'ala lokal sesuai organ yang terlibat) 1.

e'ala respiratorik / batuk

>

2 minggu

/ batuk darah / sesak napas

2.

/ nyeri dada e'ala respiratori ini sangat berariasi& dari mulai tidak ada ge'ala sampai ge'ala yang ukup berat tergantung dari luas lesi. ?adang pasien terdiagnosis pada saat medical chec" up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit& maka pasien mungkin tidak ada ge'ala batuk. Batuk yang pertama ter'adi karena iritasi bronkus& dan selan'utnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. e'ala sistemik / -emam

/ ge'ala sistemik lain adalah malaise& keringat malam& anoreksia dan berat badan menurun . e'ala tuberkulosis ekstraparu e'ala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat& misalnya pada lim*adenitis tuberkulosis akan ter'adi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelen'ar getah bening& pada meningitis tuberkulosis akan terlihat ge'ala meningitis& sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat ge'ala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat airan. P%%')(+##* #+#*) Pada pemeriksaan 'asmani kelainan yang akan di'umpai tergantung dari organ yang terlibat. Pada tuberkulosis paru& kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (a$al) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. ?elainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (+1 dan +2) & serta daerah apeks lobus in*erior (+0). Pada pemeriksaan  'asmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial& am*orik& suara napas melemah& ronki basah& tanda/tanda penarikan paru& dia*ragma dan mediastinum. Pada pleuritis tuberkulosis& kelainan pemeriksaan *isis tergantung dari banyaknya airan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak& pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat airan. Pada lim*adenitis tuberkulosis& terlihat pembesaran kelen'ar getah bening& tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor)& kadang/kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelen'ar tersebut dapat men'adi Fold absessG ambar . Paru  apeks lobus superior dan apeks lobus in*erior 

,)() ,#') !312" P%%')(+##* B#(%')&-)( a.

b.

Bahan pemeriksasan Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak& airan pleura& li#uor cerebrospinal & bilasan bronkus& bilasan lambung& kurasan bronkoaleolar (bronhoaleolar laageDB!)& urin& *aees dan 'aringan biopsi (termasuk biopsi 'arum halusDB4H) :ara pengumpulan dan pengiriman bahan :ara pengambilan dahak  kali (+P+)  Se$aktu D spot (dahak se$aktu saat kun'ungan)  Pagi ( keesokan harinya )  Se$aktu D spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi  hari berturut/turut. Bahan pemeriksaanDspesimen yang berbentuk airan dikumpulkanDditampung dalam pot yang bermulut lebar& berpenampang 0 m atau lebih dengan tutup berulir& tidak mudah peah dan tidak boor. pabila ada *asiliti& spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas ob'ek (di*iksasi) sebelum dikirim ke laboratorium. Bahan pemeriksaan hasil B4H& dapat dibuat sediaan apus kering di gelas ob'ek& atau untuk kepentingan biakan dan u'i resistensi dapat ditambahkan @a:l "&9, / ml sebelum dikirim ke laboratorium. +pesimen dahak yang ada dalam pot ('ika pada gelas ob'ek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium& harus dipastikan telah tertulis identiti pasien yang sesuai dengan *ormulir permohonan pemeriksaan laboratorium. Bila lokasi *asiliti laboratorium berada 'auh dari klinikDtempat pelayanan pasien& spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui 'asa pos. :ara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring / ?ertas saring dengan ukuran 1" ; 1" m& dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya / -ahak yang representati* diambil dengan lidi& diletakkan di bagian tengah dari kertas saring sebanyak C 1 ml / ?ertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu

.

u'ung yang tidak mengandung bahan dahak / -ibiarkan tergantung selama 2# 'am dalam suhu kamar di tempat yang aman& misal di dalam dus / Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik keil / ?antong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi / -i atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak / -imasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui 'asa pos ke alamat laboratorium. :ara pemeriksaan dahak dan bahan lain. Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain (airan pleura& liuor erebrospinal& bilasan bronkus& bilasan lambung& kurasan bronkoaleolar DB!& urin& *aees dan 'aringan biopsi& termasuk B4H) dapat dilakukan dengan ara / 7ikroskopik / Biakan Pemeriksaan mikroskopik 7ikroskopik biasa  pe$arnaan Iiehl/@ielsen 7ikroskopik *luoresens pe$arnaan auramin/rhodamin (khususnya untuk sreening) lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari  kali pemeriksaan ialah bila   kali positi* atau 2 kali positi*& 1 kali negati* :  BT positi*  1 kali positi*& 2 kali negati* :  ulang BT  kali& kemudian bila 1 kali positi*& 2 kali negati* :  BT positi* bila  kali negati* :  BT negati*  nterpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaa dengan skala =T!(rekomendasi WHO). +kala =T!- (nternational =nion gainst Tuberulosis and !ung -isease)  / Tidak ditemukan BT dalam 1"" lapang pandang& disebut negati*  / -itemukan 1/9 BT dalam 1"" lapang pandang& ditulis 'umlah kuman yang ditemukan / -itemukan 1"/99 BT dalam 1"" lapang pandang disebut C (1C) / -itemukan 1/1" BT dalam 1 lapang pandang& disebut CC (2C) / -itemukan E1" BT dalam 1 lapang pandang& disebut CCC (C) Pemeriksaan biakan kuman Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konensional ialah dengan ara  / 8gg base media !o$enstein/4ensen (dian'urkan)& Oga$a& ?udoh / gar base media  7iddle brook 7elakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti& dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan 'uga Mycobacterium other than tuberculosis (7OTT). =ntuk mendeteksi 7OTT dapat digunakan beberapa ara& baik dengan melihat epatnya pertumbuhan& menggunakan u'i nikotinamid& u'i niasin maupun penampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul

P%%')(+##* R#,)&-)( Pemeriksaan standar ialah *oto toraks P. Pemeriksaan lain atas indikasi *oto lateral& top/lordotik& oblik& :T/+an. Pada pemeriksaan *oto toraks& tuberkulosis dapat memberi gambaran bermaam/maam bentuk (multi*orm). ambaran radiologi yang diurigai sebagai lesi TB akti*  / Bayangan bera$an D nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus ba$ah / ?aiti& terutama lebih dari satu& dikelilingi oleh bayangan opak bera$an atau nodular  / Bayangan berak milier  / 8*usi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral ('arang) ambaran radiologik yang diurigai lesi TB inakti*   / Aibrotik / ?alsi*ikasi / +h$arte atau penebalan pleura !uluh paru (destroyed !ung )  / ambaran radiologi yang menun'ukkan kerusakan 'aringan paru yang berat& biasanya seara klinis disebut luluh paru . ambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis& ektasisD multikaiti dan *ibrosis parenkim paru. +ulit untuk menilai aktiiti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut. / Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktiiti proses penyakit !uas lesi yang tampak pada *oto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BT negati*)  / !esi minimal  bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (olume paru yang terletak di atas chondrostemal $unction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari ertebra torakalis # atau korpus ertebra torakalis )& serta tidak di'umpai kaiti / !esi luas Bila proses lebih luas dari lesi minimal. P%%')(+##* (++ +alah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya $aktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis seara konensional. -alam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidenti*ikasi kuman tuberkulosis seara lebih epat. 1 Pemeriksaan B:T8: . -asar teknik pemeriksaan biakan dengan B:T8: ini adalah metode radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan :O2 yang akan dideteksi gro%th inde& nya oleh mesin ini. +istem ini dapat men'adi salah satu alternati* pemeriksaan biakan seara epat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan u'i kepekaan (dikutip dari 1) Bentuk lain teknik ini adalah dengan menggunakan Mycobacteria Gro%th 'ndicator (ube (7T). 2 )olymerase chain reaction (P:5) . Pemeriksaan P:5 adalah teknologi anggih yang dapat mendeteksi -@&

termasuk -@ M.tuberculosis. +alah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. :ara pemeriksaan ini telah ukup banyak dipakai& kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya. Hasil pemeriksaan P:5 dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepan'ang pemeriksaan tersebut diker'akan dengan ara yang benar dan sesuai standar internasional.  pabila hasil pemeriksaan P:5 positi* sedangkan data lain tidak ada yang menun'ang ke arah diagnosis TB& maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB Pada pemeriksaan deteksi 7.tb tersebut diatas& bahan D spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstraparu sesuai dengan organ yang terlibat.  Pemeriksaan serologi& dengan berbagai metoda a.1 . a. Enzym lin"ed immunosorbent assay  (8!+) Teknik ini merupakan salah satu u'i serologi yang dapat mendeteksi respons humoral berupa proses antigen/antibodi yang ter'adi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam $aktu yang ukup lama. b. :T ='i mmunohromatographi tuberulosis (:T tuberulosis) adalah u'i serologi untuk mendeteksi antibodi M.tuberculosis dalam serum. ='i :T merupakan u'i diagnostik TB yang menggunakan  antigen spesi*ik yang berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis& diantaranya antigen 7.tb % k-a. ?e  antigen tersebut diendapkan dalam bentuk # garis melintang pada membran immunokromatogra*ik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) disamping garis kontrol. +erum yang akan diperiksa sebanyak " ml diteteskan ke bantalan $arna biru& kemudian serum akan berdi*usi mele$ati garis antigen. pabila serum mengandung antibodi g terhadap M.tuberculosis& maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis $arna merah muda. ='i dinyatakan positi* bila setelah 1 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran. . Mycodot  ='i ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. ='i ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (!7) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. +isir plastik ini kemudian dielupkan ke dalam serum pasien& dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesi*ik anti !7 dalam 'umlah yang memadai sesuai dengan aktiiti penyakit& maka akan timbul perubahan $arna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah d. ='i peroksidase anti peroksidase (PP) ='i ini merupakan salah satu 'enis u'i yang mendeteksi reaksi serologi yang ter'adi. -alam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh& para klinisi harus hati hati karena banyak ariabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi. e. ='i serologi yang baru D g TB ='i g adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan ara mendeteksi antibodi g dengan antigen spesi*ik untuk Mycobacterium tuberculosis. ='i g berdasarkan antigen mikobakterial rekombinan seperti % k-a dan 10 k-a dan kombinasi lainnya akan menberikan tingkat sensitiiti dan spesi*isiti yang dapat diterima untuk diagnosis. -i luar negeri& metode

imunodiagnosis ini lebih sering digunakan untuk mendiagnosis TB ekstraparu& tetapi tidak ukup baik untuk diagnosis TB pada anak. +aat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis. P%%')(+##* P%**#*- &#)* 1  nalisis :airan Pleura . Pemeriksaan analisis airan pleura dan u'i 5ialta airan pleura perlu dilakukan pada pasien e*usi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. nterpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah u'i 5ialta positi* dan kesan airan eksudat& serta pada analisis airan pleura terdapat sel lim*osit dominan dan glukosa rendah 2 Pemeriksaan histopatologi 'aringan . Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan 'aringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi& yaitu  J Biopsi aspirasi dengan 'arum halus (B4H) kelen'ar getah bening (?B) J Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan 'arum abram& :ope dan 3een +ilerman) J Biopsi 'aringan paru (trans bronhial lung biopsyDTB!B) dengan bronkoskopi& trans thoraal needle aspirationDTT@& biopsi paru terbuka). J Otopsi Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan& satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua di*iksasi untuk pemeriksaan histologi.  Pemeriksaan darah . Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menun'ukkan indikator yang spesi*ik untuk tuberkulosis. !a'u endap darah ( !8-) 'am pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. !8- sering meningkat pada proses akti*& tetapi la'u endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. !im*ositpun kurang spesi*ik. # ='i tuberkulin . ='i tuberkulin yang positi* menun'ukkan ada in*eksi tuberkulosis. -i ndonesia dengan prealens tuberkulosis yang tinggi& u'i tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang de$asa. ='i ini akan mempunyai makna bila didapatkan konersi& bula atau apabila kepositian dari u'i yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan in*eksi H3 u'i tuberkulin dapat memberikan hasil negati*.

ambar #. +kema alur diagnosis TB paru pada orang de$asa

BAB  PENGOBATAN TUBERKULOSIS Pengobatan tuberkulosis terbagi men'adi 2 *ase yaitu *ase intensi* (2/ bulan) dan *ase lan'utan # atau 6 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan. A. OBAT ANTI TUBERKULOSIS !OAT" Obat yang dipakai 1.

2.

4enis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah J @H   5i*ampisin J Pira>inamid J +treptomisin J 8tambutol 4enis obat tambahan lainnya (lini 2) J ?anamisin J mikasin

J J

?uinolon

Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanat Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indone sia antara lain : J o o o o o

?apreomisin +ikloserino P+ (dulu tersedia) -eriat ri*ampisin dan @H Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

K%#+#* / Obat tunggal& Obat disa'ikan seara terpisah& masing/masing @H& ri*ampisin& pira>inamid dan etambutol. / Obat kombinasi dosis tetap (Ai;ed -ose :ombination < A-:) ?ombinasi dosis tetap ini terdiri dari  atau # obat dalam satu tablet D+)+ OAT T#$%& 2. %*)+ ,#* ,+)+ OAT

O$# D+)+

D+)+ ;- ,)#*'(#*

!M-/KBB/H#')" R H > E

812 46 2030 1520

S

1518

D+)+M#(+ !-"

H#')#* I*%')%* !-/ !-/K-/BB/(#&)" (-BB / #')" 10 10 5 10 25 35 15 30 15

15

600 300

1000

D+)+ !-" / $%'# $#,#* !(-" < 40 4060 =60

300 150 750 750 S%+#) BB

450 300 1000 1000

600 450 1500 1500

750

1000

Pengembangan pengobatan TB paru yang e *ekti* merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari 7-5 TB (multidrug resistant tuberulosis). Pengembangan strategi -OT+ untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioriti utama W HO. nternational =nion gainst Tuberulosis and !ung -isease (=!T-) dan WHO menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun 199%. -osis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO seperti terlihat pada tabel . ?euntungan kombinasi dosis tetap antara lain 1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal 2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disenga'a . Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar  #. Perbaikan mana'emen obat karena 'enis obat lebih sedikit . 7enurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan 7-5 akibat penurunan penggunaan monoterapi Tabel . -osis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetap Aase intensi*

Aase lan'utan

2 bulan BB

Harian

Harian

# bulan ;Dminggu

Harian

;Dminggu

 

5HI8

5HI

5HI

5H

5H

1"D6D#""D26

1"D6D#""

1"D1"D""

1"D6

1"D1"

"/6

2

2

2

2

2

%/#











/6"

#

#

#

#

#

E61











Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap # obat berdasarkan rentang dosis yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang e*ekti* atau masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik.

B.

Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut& bila mengalami e*ek samping serius harus diru'uk ke rumah sakit D dokter spesialis paru D *asiliti yang mampu menanganinya. PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS Pengobatan tuberkulosis dibagi men'adi  J TB paru (kasus baru)& BT positi* atau pada *oto toraks lesi luas Paduan obat yang dian'urkan  2 5HI8 D # 5H atau  2 5HI8D 0H8 atau 2 5HI8 D #5H Paduan ini dian'urkan untuk a. TB paru BT (C)& kasus baru b. TB paru BT (/)& dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru) Bila ada *asiliti biakan dan u'i resistensi& pengobatan disesuaikan dengan hasil u'i resistensi J TB Paru (kasus baru)& BT negati*& pada *oto toraks lesi minimal Paduan obat yang dian'urkan  2 5HI8 D # 5H atau  0 5H8 atau 2 5HI8D #5H  J TB paru kasus kambuh +ebelum ada hasil u'i resistensi dapat diberikan 2 5HI8+ D 1 5HI8. Aase lan'utan sesuai dengan hasil u'i resistensi. Bila tidak terdapat hasil u'i resistensi dapat diberikan obat 5H8 selama  bulan.  J TB Paru kasus gagal pengobatan +ebelum ada hasil u'i resistensi seharusnya diberikan obat lini 2 (ontoh paduan /0 bulan kanamisin& o*loksasin& etionamid& sikloserin dilan'utkan 1/1% bulan o*loksasin& etionamid& sikloserin). -alam keadaan tidak memungkinkan pada *ase a$al dapat diberikan 2 5HI8+ D 1 5HI8. Aase lan'utan sesuai dengan hasil u'i resistensi. Bila tidak terdapat hasil u'i resistensi dapat diberikan obat 5H8 selama  bulan. / -apat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal / +ebaiknya kasus gagal pengobatan diru'uk ke dokter spesialis paru  J TB P#' (#++ + $%'$# Pasien TB paru kasus lalai berobat& akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut  a. Berobat E # bulan 1) BT saat ini negati* 

?linis dan radiologi tidak akti* atau ada perbaikan maka pengobatan OT dihentikan. Bila gambaran radiologi akti*& lakukan analisis lebih lan'ut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan 'uga kemungkinan penyakit paru lain. Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari a$al dengan paduan obat yang lebih kuat dan 'angka $aktu pengobatan yang lebih lama. 2) BT saat ini positi*  Pengobatan dimulai dari a$al dengan paduan obat yang lebih kuat dan 'angka $aktu pengobatan yang lebih lama b. Berobat K # bulan 1) Bila BT positi*& pengobatan dimulai dari a$al dengan paduan obat yang lebih kuat dan  'angka $aktu pengobatan yang lebih lama 2) Bila BT negati*& gambaran *oto toraks positi* TB akti* pengobatan diteruskan 4ika memungkinkan seharusnya diperiksa u'i resistensi terhadap OT. J TB P#' (#++ ('*)( / Pengobatan TB paru kasus kronik& 'ika belum ada hasil u'i resistensi& berikan 5HI8+. 4ika telah ada hasil u'i resistensi& sesuaikan dengan hasil u'i resistensi (minimal terdapat # maam OT yang masih sensiti*) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon& betalaktam& makrolid dll. Pengobatan minimal 1% bulan. / 4ika tidak mampu dapat diberikan @H seumur hidup / Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan / ?asus TB paru kronik perlu diru'uk ke dokter spesialis paru Tabel #. 5ingkasan paduan obat K#%-') K#++

P#,#* $# ;#*- ,)#'(#*



/ TB paru BT C&

2 5HI8 D # 5H atau

BT / & lesi luas

2 5HI8 D 0 H8







3

K%%'#*-#*

L25HI8 D #5H

/ ?ambuh

/5HI8+ D 15HI8 D sesuai hasil u 'i Bila streptomisin resistensi atau 25HI8+ D 15HI8 D alergi& dapat diganti / agal pengobatan  5H8 kanamisin

/ TB paru berobat

//0 kanamisin& o*loksasin& etionamid& sikloserin D 1/1% o*loksasin& etionamid& sikloserin atau 25HI8+ D 15HI8 D 5H8 putus+esuai lama pengobatan sebelumnya& lama berhenti minum obat dan keadaan klinis& bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat uraiannya) atau

L25HI8+ D 15HI8 D 5H8 /TB paru BT neg.2 5HI8 D # 5H atau lesi minimal 0 5H8 atau

/ ?ronik

L25HI8 D# 5H 5HI8+ D sesuai hasil u'i resistensi (minimal OT yang sensiti*) C obat lini 2 (pengobatan minimal 1%

3

.

/ 7-5 TB

bulan) +esuai u'i resistensi C OT lini 2 atau H seumur hidup

:atatan  L Obat yang disediakan oleh Program @asional TB EFEK SAMPING OAT +ebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa e*ek samping. @amun sebagian keil dapat mengalami e*ek samping& oleh karena itu pemantauan kemungkinan ter'adinya e*ek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. 8*ek samping yang ter'adi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel #)& bila e*ek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian OT dapat dilan'utkan. 1. sonia>id (@H) +ebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa e*ek samping. @amun sebagian keil dapat mengalami e*ek samping& oleh karena itu pemantauan kemungkinan ter'adinya e*ek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. 8*ek samping yang ter'adi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel #)& bila e*ek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian OT dapat dilan'utkan. 2. 5i*ampisin 8*ek samping ringan yang dapat ter'adi dan hanya memerlukan pengobatan simptomatis ialah  / +indrom *lu berupa demam& menggigil dan nyeri tulang / +indrom perut berupa sakit perut& mual& tidak na*su makan& muntah kadang/kadang diare / +indrom kulit seperti gatal/gatal kemerahan 8*ek samping yang berat tetapi 'arang ter'adi ialah  / Hepatitis imbas obat atau ikterik& bila ter'adi hal tersebut OT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus / Purpura& anemia hemolitik yang akut& syok dan gagal gin'al. Bila salah satu dari ge'ala ini ter'adi& ri*ampisin harus segera dihentikan dan 'angan diberikan lagi $alaupun ge'alanya telah menghilang / +indrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas 5i*ampisin dapat menyebabkan $arna merah pada air seni& keringat& air mata dan air liur. Warna merah tersebut ter'adi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar mereka mengerti dan tidak perlu kha$atir. . Pira>inamid 8*ek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). @yeri sendi 'uga d apat ter'adi (beri aspirin) dan kadang/kadang dapat menyebabkan serangan arthritis out& hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. ?adang/kadang ter'adi reaksi demam& mual& kemerahan dan reaksi kulit yang lain. #. 8tambutol 8tambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya keta'aman& buta $arna untuk $arna merah dan hi'au. 7eskipun demikian keraunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai& 'arang sekali ter'adi bila dosisnya 1/2 mgDkg BB perhari atau " mgDkg BB yang diberikan  kali seminggu. angguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. +ebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi . +treptomisin 8*ek samping utama adalah kerusakan syara* kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. 5isiko e*ek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. 5isiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan *ungsi ekskresi gin'al. e'ala e*ek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus)& pusing dan kehilangan keseimbangan. ?eadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi "&2gr . 4ika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli).

5eaksi hipersensitiiti kadang ter'adi berupa demam yang timbul tiba/tiba disertai sakit kepala& muntah dan eritema pada kulit. 8*ek samping sementara dan ringan ('arang ter'adi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat ter'adi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi "&2gr  +treptomisin dapat menembus sa$ar plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada perempuan hamil sebab dapat merusak syara* pendengaran 'anin. T#$%& 5. E%( +#)*- OAT ,#* P%*##&#(+#*##**;# E%( +#)*-

K%*-()*#* P%*;%$#$

T##&#(+#*# OAT ,)%'+(#*

Tidak na*su makan& mual& sakit perut

5i*ampisin

?esemutan sDd rasa terbakar di kaki

Pyra>inamid @H

Warna kemerahan pada air seni

5i*ampisin

atal dan kemerahan pada kulit

angguan keseimbangan (ertigo dan nistagmus) Hepatitis mbas Obat (penyebab lain disingkirkan) 7untah dan on*usion (suspeted drug/indued pre/iteri hepatitis) angguan penglihatan ?elainan sistemik& termasuk syok dan purpura D.

+emua 'enis OT +treptomisin +treptomisin +ebagian besar OT

+ebagian besar OT 8tambutol 5i*ampisin

Obat diminum malam sebelum tidur  Beri aspirin Dallopurinol Beri itamin B0 (piridoksin) 1 ; 1"" mg perhari Beri pen'elasan& tidak perlu diberi apa/apa H%*)(#* $#

Beri antihistamin dan diealuasi ketat +treptomisin dihentikan +treptomisin dihentikan Hentikan semua OT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor  Hentikan semua OT dan lakukan u'i *ungsi hati Hentikan etambutol Hentikan ri*ampisin

PENGOBATAN SUPORTIF / SIMPTOMATIK Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi ra$at& pasien dapat dibeikan ra$at 'alan. +elain OT kadang perlu pengobatan tambahan atau suporti*Dsimptomatis untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi ge'alaDkeluhan. 1. Pasien ra$at 'alan a. 7akan makanan yang bergi>i& bila dianggap perlu dapat diberikan itamin tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien tuberkulosis& keuali untuk penyakit komorbidnya) b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panasDdemam . Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi ge'ala batuk& sesak napas atau keluhan lain. 2. Pasien ra$at inap ndikasi ra$at inap  TB paru disertai keadaanDkomplikasi sbb  / Batuk darah masi*  / ?eadaan umum buruk

D.

/ Pneumotoraks / 8mpiema / 8*usi pleura masi* D bilateral / +esak napas berat (bukan karena e*usi pleura) TB di luar paru yang menganam 'i$a  / TB paru milier  / 7eningitis TB Pengobatan suporti* D simptomatis yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi ra$at TERAPI PEMBEDAHAN &*,)(#+) %'#+) 1. ndikasi mutlak a.

+emua pasien yang telah mendapat OT adekuat tetetapi dahak tetap positi* 

b.

Pasien batuk darah yang masi* tidak dapat diatasi dengan ara konserati* 

.

Pasien dengan *istula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi seara konserati* 

2. lndikasi relati*  a. b. .

Pasien dengan dahak negati* dengan batuk darah berulang ?erusakan satu paru atau lobus dengan keluhan +isa kaiti yang menetap.

Tindakan nasi* (+elain Pembedahan) J Bronkoskopi J Punksi pleura

E.

J Pemasangan W+- (Water +ealed -rainage) EALUASI PENGOBATAN 8aluasi pasien meliputi ealuasi klinis& bakteriologi& radiologi& dan e*ek samping obat& serta ealuasi keteraturan berobat. E?#&#+) (&)*)(  Pasien diealuasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selan'utnya setiap 1 bulan / 8aluasi  respons pengobatan dan ada tidaknya e*ek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit / 8aluasi klinis meliputi keluhan & berat badan& pemeriksaan *isis. E?#&#+) $#(%')&-)( !0  2  6 /9 $&#* %*-$##*) J Tu'uan untuk mendeteksi ada tidaknya konersi dahak J Pemeriksaan M ealuasi pemeriksaan mikroskopik /

+ebelum pengobatan dimulai

/

+etelah 2 bulan pengobatan (setelah *ase intensi*)

/

Pada akhir pengobatan

J Bila ada *asiliti biakan  dilakukan pemeriksaan biakan dan u'i resistensi E?#&#+) '#,)&-)( !0  2 @ 6/9 $&#* %*-$##*" Pemeriksaan dan ealuasi *oto toraks dilakukan pada / +ebelum pengobatan / +etelah 2 bulan pengobatan (keuali pada kasus yang 'uga dipikirkan kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan) / Pada akhir pengobatan E?#&#+) %%( +#)*- +%#'# (&)*)( . Bila mungkin sebaiknya dari a$al diperiksa *ungsi hati& *ungsi gin'al dan darah lengkap . Aungsi hatiN +OT&+PT& bilirubin& *ungsi gin'al  ureum& kreatinin& dan gula darah & serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau e*ek samping pengobatan . sam urat diperiksa bila menggunakan pira>inamid . Pemeriksaan isus dan u'i buta $arna bila menggunakan etambutol (bila ada keluhan) . Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa u'i keseimbangan dan audiometri (bila ada keluhan) . Pada anak dan de$asa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan a$al tersebut. ang paling penting adalah ealuasi klinis kemungkinan ter'adi e*ek samping obat. Bila pada ealuasi klinis diurigai terdapat e*ek samping& maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan e*ek samping obat sesuai pedoman E?#&+) (%%'#'#* $%'$#  ang tidak kalah pentingnya adalah ealuasi keteraturan berobat dan diminum D tidaknya obat tersebut. -alam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat. Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan kepada p asien& keluarga dan lingkungannya. / ?etidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi. ?riteria +embuh / BT mikroskopis negati* dua kali (pada akhir *ase intensi* dan akhir pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat / Pada *oto toraks& gambaran radiologi serial tetap samaD perbaikan / Bila ada *asiliti biakan& maka kriteria ditambah biakan negati*  E?#&#+) #+)%* ;#*- %&# +%$ P#+)%* TB ;#*- %&# ,)*;##(#* +%$ +%$#)(*;# %# ,)%?#&#+) )*)#& ,#&# 2 #* %'## +%%&# +%$ #& )*) ,)#(+,(#* *( %*-%#) (%(#$#*. H#& ;#*- ,)%?#&#+) #,#&# )('+()+ BTA ,##( ,#*  '#(+. M)('+()+ BTA ,##( 3612 ,#* 24 $&#* !+%+#) )*,)(#+)/$)&# #,# -%#&#" +%%&# ,)*;##(#* +%$. E?#&#+)  '#(+ 6 12 24 $&#* +%%&# ,)*;##(#* +%$ !$)&# #,# (%')-##* TB (#$".

BAB I RESISTEN GANDA !M&) D'- R%+)+#*%/ MDR" D%)*)+) 5esistensi ganda menun'ukkan M.tuberculosis resisten terhadap ri*ampisin dan @H dengan atau tanpa OT lainnya +eara

umum

resistensi

terhadap

obat

tuberkulosis

dibagi

men'adi



/ 5esistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan TB / 5esistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya sudah pernah ada ri$ayat pengobatan sebelumnya atau tidak / 5esistensi sekunder ialah apabila pasien telah punya ri$ayat pengobatan sebelumnya.

!aporan pertama tentang reistensi ganda datang dari merika +erikat& khususnya pada pasien TB dan -+ yang menimbulkan angka kematian 6", <9", dalam $aktu hanya # sampai 10 minggu. !aporan WHO tentang TB tahun 2""# menyatakan bah$a sampai " 'uta orang telah terin*eksi oleh kuman tuberkulosis yang resisten terhadap obat anti tuberkulosis. TB paru kronik sering disebabkan oleh 7-5 da beberapa penyebab ter'adinya resitensi terhadap obat tuberkulosis& yaitu  / Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis / Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat& yaitu 'enis obatnya yang kurang atau di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi yang tinggi terhadap obat yang digunakan& misalnya memberikan ri*ampisin dan @H sa'a pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut sudah ukup tinggi / Pemberian obat yang tidak teratur& misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu stop& setelah dua bulan berhenti kemudian berpindah dokter dan mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu stop lagi& demikian seterusnya / Aenomena F addition syndromeG (:ro*ton& 19%6)& yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu paduan pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu ter'adi karena kuman TB telah resisten pada paduan yang pertama& maka FpenambahanG (addition) satu maam obat hanya akan menambah pan'ang da*tar obat yang resisten / Penggunaan obat kombinasi yang penampurannya tidak dilakukan seara baik& sehingga mengganggu bioaailabiliti obat / Penyediaan obat yang tidak reguler& kadang obat datang ke suatu daerah kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan/bulan / Pemakaian obat antituberkulosis ukup lama& sehingga menimbulkan ke'emuan / Pengetahuan pasien kurang tentang penyakit TB / ?asus 7-5/TB ru'uk ke dokter spesialis paru P%*-$##* T$%'(&+)+ R%+)+%* G#*,# !MDR" K&#+))(#+) OAT *( MDR ?riteria utama berdasarkan data biologikal dibagi men'adi  kelompok OT 1.

Obat dengan aktiiti bakterisid aminoglikosid& tionamid dan pira>inamid yang beker'a pada pH asam

2.

Obat dengan aktiiti bakterisid rendah *luorokuinolon

.

Obat dengan akiiti bakteriostatik& etambutol& yloserin dan P+

F&'()*&* Aluorokuinolon (moksi*loksasin& leo*loksasin& o*loksasin digunakan untuk kuman TB yang resisten terhadap lini/1.

dan

sipro*loksasin)

dapat

R%+)+%*+) +)&#*Pada pengobataPada pengobatan 7-5 TB harus dipertimbangkan resistensi silang dalam memilih 'enis OT. Tidak e*ekti* memberikan OT dari golongan yang sama atau paduan OT yang berpotensi ter'adi resistensi silang. / Tionamid dan tiosetason 8tionamid adalah golongan tionamid yang dapat menginduksi ter'adinya resistensi silang dengan proteonamid karena satu golongan. +ering ditemukan resistensi silang antara tionamid dengan tioasetason& galur yang biasanya resisten dengan tiosetason biasanya masih sensiti* terhadap etionamid dan proteonamid. alur yang resisten terhadap etionamid dan proteonamid biasanya  'uga resisten 'uga terhadap tioasetason pada lebih dari 6", kasus. / minoglikosid alur yang resisten terhadap streptomisin biasanya sensiti* terhadap kanamisin dan amikasin. alur yang resisten terhadap kanamisin dapat menyebabkan resisten silang terhadap amikasin. alur yang resisten terhadap kanamisin dan amikasin 'uga menimbulkan resisten terhadap streptomisin. alur yang resisten terhadap streptomisin& kanamisin& amikasin biasanya masih sensiti* terhadap kapreomisin. . 5esisten terhadap streptomisin gunakan kanamisin atau amikasin . 5esisten terhadap kanamisin atau amikasin gunakan kapreomisin / Aluorokuinolon O*loksasin dan sipro*loksasin dapat menginduksi ter'adinya resistensi silang untuk semua *luorokuninolon. tulah sebabnya penggunaan o*loksasin harus hati/hati karena beberapa kuinolon yang lebih akti* (leo*loksasin dan moksi*loksasin) dapat menggantikan o*loksasin di masa datang. / +ikloserin dan teri>idon Terdapat resistensi silang antara dua maam obat ini. Tidak terdapat resistensi silang dengan obat golongan lain. / Hingga saat ini belum ada paduan pengobatan yang distandarisasi untuk pasien 7-5/TB. Pemberian pengobatan pada dasarnya Ftailor madeG& bergantung dari hasil u'i resistensi dengan menggunakan minimal # OT masih sensiti*   / Obat lini 2 yang dapat digunakan yaitu golongan *luorokuinolon& aminoglikosida& etionamid& sikloserin& klo*a>imin& amoksilinC as.klaulanat / +aat ini paduan yang dian'urkan ialah OT yang masih sensiti* minimal 2 < OT lini 1 ditambah dengan obat lini 2& yaitu +ipro*loksasin dengan dosis 1""" < 1"" mg atau o*loksasin 0"" < %"" mg (obat dapat diberikan single dose atau 2 kali sehari) / Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan memerlukan $aktu yang lama yaitu minimal 1% bulan / Hasil pengobatan terhadap TB resisten ganda ini kurang menggembirakan. Pada pasien non/ H3& konersi hanya didapat pada sekitar ", kasus& sedangkan response rate didapat pada 0, kasus dan kesembuhan pada 0, kasus. / Pemberian obat antituberkulosis yang benar dan penga$asan yang baik& merupakan salah satu kuni penting menegah resisten ganda. ?onsep *irectly Obsered (reatment +hort ,ourse (-OT+) merupakan salah satu upaya penting dalam men'amin keteraturan berobat. / Prioriti yang dian'urkan bukan pengobatan 7-5& tetapi penegahan 7-5/TB Tabel 0. Tingkatan OT untuk pengobatan 7-5/TB Tingkatan Obat  minoglikosid a. +treptomisin b. ?anamisin atau   amikasin . ?apreomisin

-osis harian

ktiiti antibakteri

1 mgDkg

Bakterisid menghambat organisme yang multiplikasi akti* 

5asio kadar punak serum terhadap 7: 2"/" /6. 1"/1

Thiomides (8tionamid protionamid) Pira>inamid O*loksasin 8tambutol +ikloserin P+ asam

1"/2" mgDkg

Bakterisid

2"/" mgDkg

Bakterisid pada pH asam 6./1 mgDkg Bakterisid mingguan 1/2" mgDkg Bakteriostatik 1"/2" mgDkg Bakteriostatik 1"/12 g Bakteriostatik

#/% 6./1" 2./ 2/ 2/# 1""

BAB II PENGOBATAN TUBERKULOSIS PADA KEADAAN KHUSUS A TB MILIER J 5a$at inap J Paduan obat 2 5HI8D # 5H J Pada keadaan khusus (sakit berat)& tergantung keadaan klinis& radiologi dan ealuasi pengobatan& maka pengobatan lan'utan dapat diperpan'ang J Pemberian kortikosteroid tidak rutin& hanya diberikan pada keadaan /

Tanda D ge'ala meningitis

/

+esak napas

/

Tanda D ge'ala toksik

/

-emam tinggi

B. PLEURITIS EKSUDATIA TB !EFUSI PLEURA TB" P#,#* $# 2RH>E/4RH.   8akuasi airan& dikeluarkan seoptimal mungkin& sesuai keadaan pasien dan dapat diberikan kortikosteroid  / Hati/hati pemberian kortikosteroid pada TB dengan lesi luas dan -7.  / 8akuasi airan dapat diulang bila diperlukan . TB PARU DENGAN DIABETES MELITUS !DM"   Paduan OT pada prinsipnya sama dengan TB tanpa -7& dengan syarat kadar gula darah terkontrol / pabila kadar gula darah tidak terkontrol& maka lama pengobatan dapat dilan'utkan sampai 9 bulan / Hati/hati dengan penggunaan etambutol& karena e*ek samping etambutol pada mataN sedangkan pasien -7 sering mengalami komplikasi kelainan pada mata / Perlu diperhatikan penggunaan ri*ampisin karena akan mengurangi e*ektiiti obat oral antidiabetes (sul*onil urea)& sehingga dosisnya perlu ditingkatkan / Perlu kontrol D penga$asan sesudah pengobatan selesai& untuk mengontrol D mendeteksi dini bila ter'adi kekambuhan D. TB PARU DENGAN HI / AIDS

Pada daerah dengan angka prealens H3 yang tinggi di populasi dengan kemungkinan koin*eksi TB/H3& maka konseling dan pemeriksaan H3 diindikasikan untuk seluruh TB pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin. Pada daerah dengan prealens H3 yang rendah& konseling dan pemeriksaan H3 hanya diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda tanda yang diduga berhubungan dengan H3 dan pada pasien TB dengan ri$ayat risiko tinggi terpa'an H3. 4adi tidak semua pasien TB paru perlu diu'i H3. Hanya pasien TB paru tertentu sa'a yang memerlukan u'i H3& misalnya a. da ri$ayat perilaku risiko tinggi tertular H3 b. Hasil pengobatan OT tidak memuaskan . 7-5 TB D TB kronik Pemeriksaan minimal yang perlu dilakukan untuk memastikan diagnosis TB paru adalah pemeriksaan BT dahak& *oto toraks dan 'ika memungkinkan dilakukan pemeriksaan :-#. ambaran penderita H3/TB dapat dilihat pada tabel 6 berikut. Tabel 6. ambaran TB/H3 I*%(+) ,)*) !D4=200/3" +putum mikroskopis +ering positi* TB ekstra pulmonal 4arang 7ikobakterimia Tidak ada Tuberkulin Positi* Aoto toraks 5eaktiasi TB& kaiti di punak  denopati hilusD mediastinum Tidak ada 8*usi pleura Tidak ada

I*%(+) &#* !D4<200/3" +ering negati*   =mumD banyak da @egati*   Tipikal primer TB milier D interstisial da da

Pengobatan OT pada TB/H3 / Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB tanpa H3D-+. / Prinsip pengobatan adalah menggunakan kombinasi beberapa 'enis obat dalam 'umlah ukup dan dosis serta 'angka $aktu yang tepa / Pemberian tiaseta>on pada pasien H3D-+ sangat berbahaya karena akan menyebabkan e*ek toksik berat pada kulit / n'eksi streptomisin hanya boleh diberikan 'ika tersedia alat suntik sekali pakai yang steril. / -esensitisasi obat (@H& ri*ampisin) tidak boleh dilakukan karena mengakibatkan toksik yang serius pada hati / Pada pasien TB dengan H3D-+ yang tidak memberi respons terhadap pengobatan& selain dipikirkan terdapat resistensi terhadap obat 'uga harus dipikirkan terdapatnya malabsorpsi obat. Pada pasien H3D-+ terdapat korelasi antara imunosupresi yang berat dengan dera'at penyerapan& karenanya dosis standar OT yang diterima suboptimal sehingga konsentrasi obat rendah dalam serum / +aat pemberian obat pada koin*eksi TB/H3 harus memperhatikan 'umlah lim*osit :-# dan sesuai dengan rekomendasi yang ada (seperti terlihat pada tabel %) Tabel %. Pengobatan TB/H3 R%)%* ;#*- ,)#*'(#* 7ulai terapi TB

K%%'#*-#* -ian'urkan 5T

7ulai 5T segera setelah terapi TB dapat 8A3 merupakan kontra indikasi untuk ibu hamil atau perempuan usia subur tan ditoleransi (antara 2 minggu hingga 2 bulan) 8A3 dapat diganti dengan Paduan yang mengandung 8A3b&.d

/ +3D5T3 #""D#"" mg 2 kali sehari

/ +3D r 10""D2"" # kali sehari (dalam *ormula so*t gel/sg) atau / !P3D5T3 #""D#"" mg 2 kali sehari

7ulai terapi TB

 B: Pertimbangan 5T /

7ulai salah satu paduan di ba$ah ini setelah selesai *ase intensi* (mulai lebi berat) Paduan yang mengandung 8A3b  (IT atau d#T) C T: C 8A3 (0"" atau %"" mgDhari) atau

7ulai terapi TB 7ulai terapi TB

/ Paduan yang mengandung @3P bila paduan TB *ase lan'utan tidak menggun atau d#T) C T:C@3P Tunda 5T Perimbangan 5T

?eterangan a. +aat menga$ali 5T harus didasarkan atas pertimbangan klinis sehubungan dengan adanya tanda lain dari imunode*isiensi. =ntuk TB ekstraparu& 5T harus diberikan seepatnya setelah terapi TB dapat ditoleransi& tanpa memandang :-# b. +ebagai alternati* untuk 8A3 adalah +3Dr (#""D#"" mg 2 kali sehari atau g 10""D2"" 1 kali sehari)& !P3Dr (#""D#"" mg 2 kali sehari) dan B: ("" mg 2 kali sehari) . @3P (2"" mg sehari selama 2 minggu diikuti dengan 2"" mg 2 kali sehari) sebagai pengganti 8A3 bila tidak ada pilihan lain. 5e'imen yang mengandung @3P adalah d#TDT:D@3P atau I-3DT:D@3P d. Paduan yang mengandung 8A3 adalah d#TDT:D8A3 dan I-3 D T: D 8A3 e. ?euali pada H3 stadium 3& mulai 5T setelah terapi TB selesai *. Bila tidak ada tanda lain dari imunode*isiensi dan penderita menun'ukkan perbaikan setelah pemberian terapi TB& 5T diberikan setelah terapi TB diselesaikan nteraksi obat TB dengan 53 (nti 5etroirus) Pemakaian obat H3D-+ misalnya >idoudin akan meningkatkan / kemungkinan ter'adinya e*ek toksik OT / Tidak ada interaksi bermakna antara OT dengan 53 golongan nukleosida& keuali -idanosin (dd) yang harus diberikan selang 1 'am dengan OT karena bersi*at sebagai buffer  antasida / nteraksi dengan OT terutama ter'adi dengan 5T golongan nonnukleotida dan inhibitor protease. 5i*ampisin 'angan diberikan bersama dengan nel*inair karena ri*ampisin dapat menurunkan kadar nel*inair sampai %2,. 5i*ampisin dapat menurunkan kadar neirapin sampai 6,& tetapi sampai saat ini belum ada peningkatan dosis neirapin yang d irekomendasikan %*)+ ART Tabel 9. Obat 5T

G&*-#* O$# @ukleosida 5T (@s5T)

D+)+

J

bakair (B:)

"" mg 2;Dhari atau #"" mg 1;Dhari

J

-idanosin (ddl)

2" mg 1;Dhari (BBK0" ?g)

J

!amiudin (T:)

1" mg 2;Dhari atau "" mg 1;Dhari

J

+taudin (d#T)

#" mg 2;Dhari (" mg 2;Dhari bila BBK0" ?g)

J Iidoudin (I-3) @ukleotida 5T

"" mg 2;Dhari

J T-A @on nukleosid 5T (@@5T)

"" mg 1;Dhari

J

0"" mg 1;Dhari

8*airen> (8A3)

J @eirapine (@3P) Protease inhibitor (P)

2"" mg 1;Dhari untuk 1# hari kemudian 2"" mg 2;Dhari

J

ndinairDritonair (-3Dr)

%"" mgD1"" mg 2;Dhari

J

!opinairDritonair (!P3Dr)

#"" mgD1"" mg 2;Dhari

J

@el*inair (@A3)

12" mg 2;Dhari

J

+auinairDritonair (+3Dr)

1"""mgD 1"" mg 2;Dhari atau 10"" mgD2"" mg 1;Dhari

J

5itonair (5T3Dr)

?apsul 1"" mg& larutan oral #"" mgD ml.

E. TB PARU PADA KEHAMILAN DAN MENCUSUI / Obat antituberkulosis harus tetap diberikan keuali streptomisin& karena e*ek samping streptomisin pada gangguan pendengaran 'anin / Pada pasien TB yang menyusui& OT dan + tetap dapat diberikan& $alaupun beberapa OT dapat masuk ke dalam +& akan tetetapi konsentrasinya keil dan tidak menyebabkan toksik pada bayi / Pada perempuan usia produkti* yang mendapat pengobatan TB dengan ri*ampisin& dian'urkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi hormonal& karena dapat ter'adi interaksi obat yang menyebabkan e*ektiiti obat kontrasepsi hormonal berkurang. / Tidak ada indikasi pengguguran pada pasien TB dengan kehamilan F. TB PARU PADA GAGAL GINAL / 4angan menggunakan streptomisin& kanamisin dan kapreomisin /

/

+ebaiknya hindari penggunaan etambutol& karena $aktu paruhnya meman'ang dan ter'adi akumulasi etambutol. -alam keadaan sangat diperlukan& etambutol dapat diberikan dengan penga$asan kreatinin +edapat mungkin dosis disesuaikan dengan *aal gin'al (::T& ureum& kreatinin)

/

5u'uk ke ahli Paru

G. TB PARU DENGAN KELAINAN HATI / Bila ada keurigaan penyakit hati& dian'urkan pemeriksaan *aal hati sebelum pengobatan / Pada kelainan hati& pira>inamid tidak boleh diberikan / Paduan obat yang dian'urkan (rekomendasi WHO) ialah 2 +H58D0 5H atau 2 +H8D1" H8 / Pada pasien hepatitis akut dan atau klinis ikterik & sebaiknya OT ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan sangat diperlukan dapat diberikan + dan 8 maksimal  bulan sampai hepatitis menyembuh dan dilan'utkan dengan 0 5H / +ebaiknya ru'uk ke dokter spesialis paru H. HEPATITIS IMBAS OBAT / dalah kelainan *ungsi hati akibat penggunaan obat/obat hepatotoksik (drug indued hepatitis) / Penatalaksanaan . Bila klinis (C) (kterik QCR& ge'ala mual& muntah QCR)  :  OAT S . Bila ge'ala (C) dan +OT& +PT E  kali& OT stop . Bila ge'al klinis (/)& !aboratorium terdapat kelainan Bilirubin E 2 :  OT +top +OT& +PT E  kali  OT stop +OT& +PT E  kali :  teruskan pengobatan& dengan penga$asan P#,#* OAT ;#*- ,)#*'(#*  /

+top OT yang bersi*at hepatotoksik (5HI) +etelah itu& monitor klinis dan laboratorium. Bila klinis dan laboratorium kembali normal (bilirubin& +OT& +PT)& maka tambahkan H (@H) desensitisasi sampai dengan dosis penuh ("" mg). +elama itu perhatikan klinis dan periksa laboratorium saat @H dosis penuh & bila klinis dan laboratorium kembali normal& tambahkan ri*ampisin& desensitisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai berat badan). +ehingga paduan obat men'adi 5H8+ Pira>inamid tidak boleh diberikan lagi

/

/

I. TUBERKULOSIS PADA ORGAN LAIN Paduan OT untuk pengobatan tuberkulosis di berbagai organ tubuh sama dengan TB paru menurut T+& misalnya pengobatan untuk TB tulang& TB sendi dan TB kelen'ar lama pengobatan OT dapat diberikan 9 < 12 bulan. Paduan OT yang diberikan adalah  25HI8 D 6/1" 5H. Pemberian kortikosteroid pada perikarditis TB untuk menurunkan kebutuhan interensi operasi dan menurunkan kematian& pada meningitis TB untuk menurunkan ge'ala sisa neurologis. -osis yang dian'urkan ialah "& mgDkgBBD hari selama /0 minggu.

BAB III KOMPLIKASI Pada pasien tuberkulosis dapat ter'adi beberapa komplikasi& baik sebelum pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan. Beberapa komplikasi yang mungikin timbul adalah  /

Batuk darah

/

Pneumotoraks

/

!uluh paru

/

agal napas

/

agal 'antung

/

8*usi pleura

BAB I DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE  !DOTS" Organisasi ?esehatan -unia (WHO) menyatakan bah$a kuni keberhasilan program penanggulangan tuberkulosis adalah dengan menerapkan strategi -OT+& yang 'uga telah dianut oleh negara kita. Oleh karena itu pemahaman tentang -OT+ merupakan hal yang sangat penting agar TB dapat ditanggulangi dengan baik. -OT+ mengandung lima komponen& yaitu  1. ?omitmen pemerintah untuk men'alankan program TB nasional 2. Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BT mikroskopis . Pemberian obat 'angka pendek yang dia$asi seara langsung& dikenal dengan istilah -OT (-iretly Obsered Therapy) #. Pengadaan OT seara berkesinambungan . 7onitoring serta penatatan dan pelaporan yang baku Dstandar   +aat ini terdapat 0 elemen kuni dalam strategi stop TB yang direkomendasi oleh WHO 1. Peningkatan dan ekspansi -OT+ yang bermutu& meningkatkan penemuan kasus dan penyembuhan melalui pendekatan yang e*ekti* terhadap seluruh pasien terutama pasien tidak mampu 2. 7emberikan perhatian pada kasus TB/H3& 7-5/TB& dengan aktiiti gabungan TB/H3& -OT+/ P!=+ dan pendekatan/pendekatan lain yang relean . ?ontribusi pada sistem kesehatan& dengan kolaborasi bersama program kesehatan yang lain dan pelayanan umum #. 7elibatkan seluruh praktisi kesehatan& masyarakat& s$asta dan nonpemerintah dengan pendekatan berdasarkan )ublic-)riate Mi&  (PP7) untuk mematuhi 'nternational +tandards of ( ,are /. 7engikutsertakan pasien dan masyarakat yang berpengaruh untuk berkontribusi pada pemeliharaan kesehatan yang e*ekti*  0. 7emungkinkan dan meningkatkan penelitian untuk pengembangan obat baru& alat diagnostik dan aksin. Penelitian 'uga dibutuhkan untuk meningkatkan keberhasilan program A. T#*  J 7enapai angka kesembuhan yang tinggi   J 7enegah putus berobat J 7engatasi e*ek samping obat 'ika timbul   J 7enegah resistensi B. P%*-##+#*

Penga$asan terhadap pasien TB dapat dilakukan oleh  P#+)%* $%'$# #&#* Bila pasien mampu datang teratur& misal tiap minggu maka paramedis atau petugas sosial dapat ber*ungsi sebagai P7O. Bila pasien diperkirakan tidak mampu datang seara teratur& sebaiknya dilakukan koordinasi dengan puskesmas setempat. 5umah P7O harus dekat dengan rumah pasien TB untuk pelaksanaan -OT ini Beberapa kemungkinan yang dapat men'adi P7O 1.

Petugas kesehatan

2.

Orang lain (kader& tokoh masyarakat dll)

.

+uamiDstriD?eluargaDOrang serumah

P#+)%* ,)'##  +elama pera$atan di rumah sakit yang bertindak sebagai P7O adalah petugas rumah sakit& selesai pera$atan untuk pengobatan selan'utnya sesuai dengan berobat 'alan.

. L#*-(# P%&#(+#*##* DOT -alam melaksanakan -OT& sebelum pengobatan pertama kali dimulai& pasien diberikan pen'elasan bah$a harus ada seorang P7O dan P7O tersebut harus ikut hadir di poliklinik untuk mendapat pen'elasan tentang -OT

D. P%'+;#'##* PMO •

•

P7O bersedia dengan sukarela membantu pasien TB sampai sembuh selama pengobatan dengan OT dan men'aga kerahasiaan penderita H3D-+. P7O diutamakan petugas kesehatan& tetapi dapat 'uga kader kesehatan& kader dasa$isma& kader PPT& P??& atau anggota keluarga yang disegani pasien

E. T-#+ PMO

•

Bersedia mendapat pen'elasan di poliklinik 7elakukan penga$asan terhadap pasien dalam hal minum obat

•

7engingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai 'ad$al yang telah ditentukan

•

7emberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat seara teratur hingga selesai

•

7engenali e*ek samping ringan obat& dan menasehati pasien agar tetap mau menelan obat

•

7eru'uk pasien bila e*ek samping semakin berat

•

7elakukan kun'ungan rumah

•

•

7engan'urkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui ge'ala TB

F. P%*;&#* Penyuluhan tentang TB merupakan hal yang sangat penting& penyuluhan dapat dilakukan seara   

PerorangaDndiidu Penyuluhan terhadap perorangan (pasien maupun keluarga) dapat dilakukan di unit ra$at  'alan& di apotik saat mengambil obat dll   ?elompok Penyuluhan kelompok dapat dilakukan terhadap kelompok pasien& kelompok keluarga pasien& masyarakat pengun'ung rumah sakit dll #'# %$%')(#* %*;&#* . +esuaikan dengan program kesehatan yang sudah ada . 7ateri yang disampaikan perlu diu'i ulang untuk diketahui tingkat penerimaannya sebagai bahan untuk penatalaksanaan selan'utnya . Beri kesempatan untuk menga'ukan pertanyaan& terutama hal yang belum 'elas . unakan bahasa yang sederhana dan kalimat yang mudah dimengerti& kalau perlu dengan alat peraga (brosur& lea*let dll) PENATATAN DAN PELAPORAN Penatatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang sangat penting dalam sistem in*ormasi penanggulangan TB. +emua unit pelaksana pengobatan TB harus melaksanakan suatu sistem penatatan dan pelaporan yang baku. =ntuk itu penatatan dibakukan berdasarkan klasi*ikasi dan tipe penderita serta menggunakan *ormulir yang sudah baku pula. Penatatan yang dilaksanakan di unit pelayanan kesehatan meliputi beberapa itemD*ormulir yaitu  1. ?artu pengobatan TB ("1) 2. ?artu identiti penderita TB (TB"2) . 5egister laboratorium TB (TB"#) #. Aormulir pindah penderita TB (TB"9) . Aormulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan (TB1") :ara pengisisan *ormulir sesuai dengan buku pedoman penanggulangan TB @asional (P2TB) 4ika memungkinkan data yang ada dari *ormulir TB"1 dimasukkan ke dalam *ormulir 5egister TB (TB"). ###*   . Bila seorang pasien TB paru 'uga mempunyai TB di luar paru& maka untuk kepentingan penatatan pasien tersebut harus diatat sebagai pasien TB paru. . Bila seorang pasien ekstraparu pada beberapa organ& maka diatat sebagai ekstraparu pada organ yang penyakitnya paling berat . :ontoh *ormulir terlampir 

LAMPIRAN LAMPIRAN I

ALUR DIAGNOSIS P!TB

LAMPIRAN II .INTERNATIONAL STANDARD FOR TUBERCULOSIS CARE  'nternational +tandard for (uberculosis ,are (+T:) merupakan standar yang melengkapi guideline program penanggulangan tuberkulosis nasional yang onsisten dengan rekomendasi WHO. +tandar tersebut bersi*at internasional dan baru di launching pada bulan *ebruari 2""0 serta akan segera dilaksanakan di ndonesia. 'nternational +tandard for (uberculosis ,are terdiri dari 16 standar yaitu 0 estSndar untuk diagnosis & 9 estSndar untuk pengobatan dan 2 standar yang berhubungan dengan kesehatan masyarakat. dapun ke 16 standar tersebut adalah  1. +etiap indiidu dengan batuk produkti* selam 2/ minggu atau lebih yang tidak dapat dipastikan penyebabnya harus diealuasi untuk tuberkulosis 2. +emua pasien yang diduga tenderita TB paru (de$asa& rema'a dan anak anak yang dapat mengeluarkan dahak) harus men'alani pemeriksaan sputum seara mikroskopis sekurang/kurangnya 2 kali dan sebaiknya  kali. Bila memungkinkan minimal 1 kali pemeriksaan berasal dari sputum pagi hari . +emua pasien yang diduga tenderita TB ekstraparu (de$asa& rema'a dan anak) harus men'alani pemeriksaan bahan yang didapat dari kelainan yang diurigai. Bila tersedia *asiliti dan sumber daya& 'uga harus dilakukan biakan

dan pemeriksaan histopatologi #. +emua indiidu dengan *oto toraks yang menurigakan ke arah TB harus men'alani pemeriksaan dahak seara mikrobiologi . -iagnosis TB paru& BT negati* harus berdasarkan kriteria berikut  negati* paling kurang pada  kali pemeriksaan (termasuk minimal 1 kali terhadap dahak pagi hari)& *oto toraks menun'ukkan kelainan TB& tidak ada respons terhadap antibiotik spektrum luas (hindari pemakaian *lurokuinolon karena mempunyai e*ek mela$an 7.tb sehingga memperlihatkan perbaikan sesaat). Bila ada *asiliti& pada kasus tersebut harus dilakukan pemeriksaan biakan. Pada pasien denagn atau diduga H3& ealuasi diagnostik harus disegerakan. 0. -iagnosis TB intratoraks (paru& pleura&?B hilusDmediastinal) pada anak dengan BT negati* berdasarkan *oto toraks yang sesuai dengan TB dan terdapat ri$ayat kontak atau u'i tuberkulinDinter*eron gamma release assay  positi*. Pada pasien demikian& bila ada *asiliti harus dilakukan pemeriksaan biakan dari bahan yang berasal dari batuk& bilasan lambung atau induksi sputum. 6. +etiap petugas yang mengobati pasien TB dianggap men'alankan *ungsi kesehatan masyarakat yang tidak sa'a memberikan paduan obat yang sesuai tetapi 'uga dapat memantau kepatuhan berobat sekaligus menemukan kasus/kasus yang tidak patuh terhadap re'imen pengobatan. -engan melakukan hal tersebut akan dapat men'amin kepatuhan hingga pengobatan selesai. %. +emua pasien (termasuk pasien H3) yang belum pernah diobati harus diberikan paduan obat lini pertama yang disepakati seara internasional menggunakan obat yang bioaibilitinya sudah diketahui. Aase a$al terdiri dari @H& ri*ampisin& pira>inamid dan etambutol diberikan selama 2 bulan. Aase lan'utan yang dian'urkan adalah @H dan ri*ampisin yang selama # bulan. Pemberian @H dan etambutol selama 0 bulan merupakan paduan alternati* untuk *ase lan'utan pada kasus yan keteraturannya tidak dapat dinilai tetapi terdapat angka kegagalan dan kekambuhan yang tinggi dihubungkan dengan pemberian alternati* tersebut diatas kususnya pada pasien H3. -osis obat antituberkulosis ini harus mengikuti rekomendasi internasional. 0i&ed dose combination yang terdiri dari 2 obat yaitu @H dan ri*ampisin& yang terdiri dari  obat yaitu @H& ri*ampisin& pira>inamid dan yang terdiri dari # obat yaitu @H& ri*ampisin& pira>inamid dan etambutol sangat dian'urkan khususnya bila tidak dilakukan penga$asan langsung saat menelan obat. 9. =ntuk men'aga dan menilai kepatuhan terhadap pengobatan perlu dikembangkan suatu pendekatan yang terpusat kepada p asien berdasarkan kebutuhan pasien dan hubungan yang saling menghargai antara pasien dan pemberi pelayanan. +uperisi dan dukungan harus memperhatikan kesensiti*an gender dan kelompok usia tertentu dan sesuai dengan interensi yang dian'urkan dan pelayanan dukungan yang tersedia termasuk edukasi dan konseling pasien. 8lemen utama pada strategi yang terpusat kepada pasien adalah penggunaan pengukuran untuk menilai dan meningkatkan kepatuhan berobat dan dapat menemukan bila ter'adi ketidak patuhan terhadap pengobatan. Pengukuran ini dibuat khusus untuk keadaan masing masing indiidu dan dapat diterima baik oleh pasien maupun pemberi pelayanan. Pengukuran tersebut salah satunya termasuk penga$asan langsung minum obat oleh P7O yang dapat diterima oleh pasien dan sistem kesehatan serta bertanggung'a$ab kepada pasien dan sistem ke sehatan 1". 5espons terapi semua pasien harus dimonitor. Pada pasien TB paru penilaian terbaik adalah dengan pemeriksaan sputum ulang (2;) paling kurang pada saat menyelesaikan *ase a$al (2 bulan)& bulan ke lima dan pada akhir pengobatan. Pasien dengan BTC pada bulan ke lima pengobatan dianggap sebagai gagal terapi dan diberikan obat dengan modi*ikasi yang tepat (sesuai

standar 1# dan 1). Penilaian respons terapi pada pasien TB paru ekstraparu dan anak/anak& paling baik dinilai seara klinis. Pemeriksaan *oto toraks untuk ealuasi tidak diperlukan dan dapat menyesatkan (misleading) 11. Penatatan tertulis mengenai semua pengobatan yang diberikan& respons bakteriologis dan e*ek samping harus ada untuk semua pasien 12. Pada daerah dengan angka prealens H3 yang tinggi di populasi dengan kemungkinan o in*eksi TB/H3& maka konseling dan pemeriksaan H3 diindikasikan untuk seluruh TB pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin. Pada daerah dengan prealens H3 yang rendah& konseling dan pemeriksaan H3 hanya diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda tanda yang diduga berhubungan dengan H3 dan pada pasien TB dengan ri$ayat risiko tinggi terpa'an H3. 1. +emua pasien TB/H3 harus diealuasi untuk menentukan apakah mempunyai indikasi untuk diberi terapi antiretroiral dalam masa pemberian OT.Perenanaan yang sesuai untuk memperoleh obat antiretroiral harus dibuat bagi pasien yang memenuhi indikasi. 7engingat terdapat kompleksiti pada pemberian seara bersamaan antara obat antituberkulosis dan obat antiretroiral maka dian'urkan untuk be rkonsultasi kepada pakar di bidang tersebut sebelum pengobatan dimulai& tanpa perlu mempertimbangkan penyakit apa yang munul lebih dahulu. 7eskipun demikian pemberian OT  'angan sampai ditunda. +emua pasien TB/H3 harus mendapat kotrimoksasol sebagai pro*ilaksis untuk in*eksi lainnya. 1#. Penilaian terhadap kemungkinan resistensi obat harus dilakukan pada semua pasien yang berisiko tinggi berdasarkan ri$ayat pengobatan sebelumnya& pa'anan dengan sumber yang mungkin sudah resisten dan prealens resistensi obat pada komuniti. Pada pasien dengan kemungkinan 7-5 harus dilakukan pemeriksaan kultur dan u'i sensiti*ity terhadap @H& ri*ampisin dan etambutol. 1. Pasien TB dengan 7-5 harus diterapi dengan paduan khusus terdiri atas obat/obat lini kedua. Paling kurang diberikan # maam obat yang diketahui atau dianggap sensiti* dan diberikan selama paling kurang 1% bulan. =ntuk memastikan kepatuhan diperlukan pengukuran yang berorientasi kepada pasien. ?onsultasi dengan pakar di bidang 7-5 harus dilakukan. 10. +emua petugas yang melayani pasien TB harus memastikan bah$a indiidu yang punya kontak dengan pasien TB harus diealuasi (terutama anak usia diba$ah  tahun dan penyandang H3)& dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional. nak usia diba$ah  tahun dan penyandang H3 yang punya kontak dengan kasus in*eksius harus diealuasi baik untuk pemeriksaan TB yang laten maupun yang akti*  16. +emua petugas harus melaporkan baik TB kasus baru maupun kasus pengobatan ulang dan keberhasilan pengobatan kepada kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan ketentuan hukum dan kebi'akan yang berlaku

DAFTAR PUSTAKA 1. WHO Tuberulosis Aat +heet no. 1"#. ailable at httpDD$$$.$ho.Tuberulosis.htm. esed on 7arh & 2""#. 2. lobal tuberulosis ontrol. WHO 5eport& 2"". . 5as'id 5. Pato*isiologi dan diagnostik tuberkulosis paru. -alam usu* & T'okronegoro . Tuberkulosis paru pedoman penataan diagnostik dan terapi. 4akarta& Balai Penerbit A?=& 19%1/11. #. Pedoman @asional Penanggulangan Tuberkulosis& eds 9. 4akarta& -epartemen ?esehatan 5epublik ndonesia& 2"".

. ditama T& !uthni 8. Buku petun'uk teknik pemeriksaan laboratorium tuberkulosis& eds 2. 4akarta& !aboratoirum 7ikrobiologi 5+ Persahabatan dan WHO :enter *or Tuberulosis& 2""2. 0. Hope$ell P:& Bloom B5. Tuberulosis and other myobaterial disease. n 7urray 4A& @adel 4. Te;tbook o* respiratory mediine 2 nd ed. Philadelphia& WB +aunders :o& 199#N1"9/1"". 6. 77urray -@. 7yobateria and noardia. n Baron +. 7edial mirobiology rd ed. @e$ ork& :hurhil !iingstone& 1991N #1/%. %. Besara +& :hather'ee -. !ipid and arbohydrate o* 7yobaterium tuberulosis. n Bloom B5. Tuberulosis. Washington -:& +7 Preess& 199#N2%/"1. 9. 8d$ard :& ?irkpatrik :H. The imunology o* myobaterial disease. m 5e 5espir -is 19%0N1#1"02/61. 1". ndersen B& Brennan P. Proteins and antigens o* 7yobaterium Tuberulosis. n n Bloom B5. Tuberulosis. W ashington -:& +7 Preess& 199#N"6/2. 11. 5osila$ati 7!. -eteksi 7yobaterium tuberulosis dengan reaksi berantai Polimerasa D Polymerase :hain 5eation (P:5). Tesis khir Bidang lmu ?esehatan lmu Biomedik Program Pasa +ar'ana =niersitas ndonesia. 4akarta& 199%. 12. @etter AH. 5espiratory system. n -iertie 7B& Brass . The :iba olletion o* medial illustrations. :B Pharmaeutials :ompany& 19691%9. 1. Winariani. Pedoman penanganan tuberkulosis paru dengan resistensi multi obat (7-5/TB). ?umpulan naskah ilmiah tuberkulosis. Pertemuan lmiah @asional Tuberkulosis P-P& Palembang 1996. 1#. merian Thorai +oiety Workshop. 5apid diagnosti test *or tuberulosis.  m 4 5espir :rit :are 7ed& 1996N11%"#/1#. 1. :T -iagnosti. Per*ormane harateristis o* the :T tuberulosis test in :hina& 1996N1/9. 10. :ole 5& !u H7& +hi I& Wang 4& -e Hua T& Ihun T. :linial ealuation o* a rapid immunohromatographi assay based on the % k-a antigen o* 7yobaterium tuberulosis in :hina. Tuberle !ung -is 1990N660/%. 16. 7yodot test kit untuk mendeteksi antibodi terhadap 7yobaterium spp sebagai alat Bantu dalam mendiagnosis TB akti*. 7yodot diagnosa epat tuberulosis. PT. 8nseal Putera 7egatrading. 1%. ?elompok ?er'a TB/H3 Tingkat Pusat. Prosedur tetap penegahan dan pengobatan tuberkulosis pada orang dengan H3 D -+. 4akarta& -epartemen ?esehatan 5& 2"". 19. +oepandi PI. +top mutation $ith *i;ed dose ombinantion. -epartemen o* 5espiratory 7ediine& Aaulty o* 7ediine& =niersity o* ndonesia Persahabatan Hospital& 4akarta/ndonesia. 2". +oepandi PI. Penatalaksanaan kasus TB dengan resistensi ganda (7ulti -rug 5esistaneD7-5). Bagian Pulmonologi dan lmu ?edokteran 5espirasi A?=& 5+ Persahabatan / 4akarta. 21. ?haled @& 8narson -. Tuberulosis a manual *or medial students. WHO& 2"". 22. Treatment o* Tuberulosis. uidelines *or @ational Programmes rd ed. WHO  < enea& 2"". 2. Pedoman Pengobatan ntiretroiral (5T) di ndonesia. -epartemen ?esehatan 5 -irektorat 4enderal Pemberantasan Penyakit 7enular dan Penyehatan !ingkungan& 2""#. 2#. Prihatini +. -iretly obsered treatment shortourse. +imposium tuberulosis terintegrasi. ?egiatan dies natalis =niersitas ndonesia ke/#9. A?=& 4akarta