INDICE I.- INTRODUCCION 1.1 Situación Problemática 1.2 Justiicación 1.! Problema 1." Ob#eti$o 1.% Causas II.- &N&'ISIS ( INT(RPR(T&CION 2.1Rese)a *istórica 2.2 Deinición 2.! (tio+ato,enia isiolo,/a 0e la (nerme0a0 2.!.1 (tiolo,/a 2.!.2 Transmisión 2.!.! Pato,enia 2.!." Pre$ención 0e la TC 2.!.% Detección 0e Contactos SR3 2.!.4 Ti+os 0e TC5 2.!.4.1 TC Pulmonar5 TC Sensible TC Resistente 2.!.4.2 TC (6tra+ulmonar 2." TC 7DR 2.".1 Deinición 2.".2 Si,nos S/ntomas 2.".! 8o0o 0e Transmisión 2."." Pruebas Dia,nosticas 2.% Tratamiento 0e la TC 2.%.1 DOTS DOTS Plus Nomenclatura 2.%.2 Tratamiento (s9uema Uno 2.%.! Tratamiento (s9uema Dos 2.%." Tratamiento (stan0ari:a0o Transitorio Transitorio 2.%.% Tratamiento Tratamiento 7DR 2.4 &tención 0e (nermer/a a la Persona con TC 2.4.1 (ntre$ista 0e (nermer/a 2.4.2 ;isita Domiciliaria
2.4.! Or,ani:ación a0ministración 0el tratamiento 2.4." Uso 0el Tar#etero 2.4.% &0ministración 0e
2.4.! Or,ani:ación a0ministración 0el tratamiento 2.4." Uso 0el Tar#etero 2.4.% &0ministración 0e
I.- INTRODUCCION 'a tuberculosis es consi0era0a como una +riori0a0 Sanitaria nacional= es una enerme0a enerme0a0 0 social totalmente totalmente curable= curable= es causa causa consecue consecuencia ncia 0e +obre:a +obre:a 9ue aecta a la +oblación económicamente acti$a= sien0o los ,ru+os 0e e0a0 mas aecta0os entre 1% %" a)os. (sta enerme0a0 continua sien0o un serio +roblema 0e salu0 +ublica en el +a/s la cual re+resenta una ,ra$e amena:a= es+ecialmente +or la +resencia 0e la comorbili0a0 T >;I* > SID&= T8DR T7DR Ca0a ?ora 0e ! a " +ersonas enerman con T= re+ortán0ose @1 casos ca0a 0/a= se ?an notiica0o @%4 enermos con T-;I*SID&= ca0a 0/a se re+ortan más 0e ! muertes +or T= notiicán0ose al a)o @"A muertes sien0o la +rinci+al causa la comorbili0a0 T-;I*. (n el PerB PerB en el a)o a)o 2AA 2AA se ?an ?an aten aten0i 0i0o 0o 2=% 2=% caso casoss nue$ nue$os os 0e Tuberculosis= si lo com+aramos con el a)o 12 en 9ue se 0ia,nosticaron %2=%" casos se e$i0encia una 0isminución 0el "!. E. (n octu octubr bre e 0e 2AA4 2AA4== un ,ru+ ,ru+o o inte intern rnac acio iona nall 0e e6+e e6+ert rtos os 0iri 0iri,i ,i0o 0o +or +or la Or,a Or,ani ni:a :aci ción ón 8un0 8un0ia iall 0e la Salu Salu0 0 O8S O8S33 0ein 0eine e T-7D T-7DR R 0e la si,u si,uie ient nte e manera como resistente= con una resistencia a una luoro9uinolona una o más 0e las si,uientes 0ro,as inectables5 Fanamicina= amiFacina= ca+reomcin 'a T-7DR +ue0e 0esarrollarse cuan0o los me0icamentos 0e se,un0a l/nea se usan 0e orma ina0ecua0a= ina0ecua0a= +or lo 9ue se $uel$en ineicaces. Debi0o a TT7DR ce+as ?an 0esarrolla0o resistencia a la maor/a 0e los 0e +rimera se,un0a l/nea 0e me0icamentos 0is+onibles +ara tratar la tuberculosis= es +otencialmente intratable. intratable. T-7DR se re,istró +or +rimera $e: a +rinci+ios +rinci+ios 0e 2AA4 en GHaulu GHaulu Natal. (n un ,ru+o 0e %! +acientes +acientes i0entiica0os con con el T7DR= to0os menos uno murió 0entro 0e un +rome0io 0e 2% 0/as a contar 0es0e el momento en tuberculosis armacorresistente se sos+ec?a. Cua0ra,simo cuatro 0e los %! +acientes se les reali:ó +ruebas 0e ;I* to0os resultaron ser +ositi$os. (l ;I*KSID& la tuberculosis orman una combinación letal= 0e mo0o 9ue ca0a ene enerm rme0 e0a0 a0 acel aceler era a la +ro, +ro,re resi sión ón 0e la otra otra.. Un terc tercio io 0e las las +ers +erson onas as inecta0as +or el ;I* acabará 0esarrollan0o tuberculosis. 'o alarmante es 9ue en el PerB se ?a re+orta0o oicialmente 1!A ciu0a0anos inecta0os con la T 7DR= el AE $i$e en 'ima Callao= !A 0e ellos ?an alleci0o= sólo 2A ?an si0o 0eclara0os Lcura0osL el resto está en sus casas= al,uno al,unoss 0esa?u 0esa?ucia cia0os 0os== otros otros toman0 toman0o o 0ro,as 0ro,as +oco +oco eecti eecti$a $as= s= +ero +ero 9ue le causan reacciones tó6icas se$eras= mar,ina0os= 0iscrimina0os lo más ,ra$e= conta,ian0o a sus seres 9ueri0os= ami,os o +ersonas con las 9ue com+arten
sus $i0as. 'os casos 0e T 7DR 9ue re+ortan +a/ses euro+eos son 0e inmi,rantes +eruanos= +or lo 9ue +ara estos +a/ses= +roce0er 0e PerB es un act actor or 0e ries ries,o ,o +ara +ara ser ser tube tuberc rculo uloso soss tube tuberc rcul ulos osos os e6tre e6trema ma0a 0ame ment nte e resistente. Por otro la0o= la tuberculosis amena:a al +ersonal 0e salu0 9ue traba#a en ?os+itales= centros +uestos 0e salu0 en con0iciones 0e+lorables e in?umanasM sin la biose,uri0a0 9ue ,arantice no conta,iarse. (6isten $arios casos 0e traba#a0ores 0e salu0 9ue lue,o 0e más 0e 1A a)os 0e traba#ar en el Pro,rama 0e Control 0e Tuberculosis 0el 8INS&= ueron conta,ia0os +or ce+as 0e T 8DR= ob$iamente +er0ieron su traba#o= +ero lo más 0e+lorable ue 9ue no recibieron recibieron al,una al,una Com+ensa Com+ensación= ción= ni si9uiera si9uiera un se,uro se,uro 0e salu0 +or el lamentable ?ec?o 0e ser contrata0os +or ser$icios no +ersonales. (sta reali0a0 es muc?o más triste +ara los con$ictos en los +enales cárceles 0el +a/s 0on0e la tuberculosis se conta,ia ácilmente.
1.1SITUACION PROBLEMATICA Situación Mundial (n 1! la Or,ani:ación 8un0ial 0e Salu0 O8S3 0eclaro a la Tuberculosis T3 como una emer,encia 0e salu0 +Bblica reali:ó un llama0o a to0os los ,obiernos 0el mun0o +ara 9ue se tomara como una +riori0a0 el controlar la T. Se calcula 9ue en el 2AA% se +resentaron @=@ millones 0e nue$os casos 0e T= 0e los cuales =" millones se encuentran en &sia rica. 'a T causó la muerte 0e 1=4 millones 0e +ersonas= entre ellas 1% AAA inecta0as +or el ;I*. &?ora 1" a)os 0es+us 0el llama0o 0e la O8S em+e:amos a $er un li,ero 0escenso en las esta0/sticas a 9ue en el 2AA% se obtu$o un estima0o 0e 1.4millones 0e muertes en com+aración al 2AA" 9ue re+ortaba 1. millones 0e muertes al a)o. (sto es resulta0o 0e la a0o+ción 0e la estrate,ia T&(S en casi to0os los +a/ses se estima 9ue 24 millones 0e +acientes se ?an trata0o ba#o la estrate,ia T&(S. 'a &samblea 0e Salu0 8un0ial ten/a en el 2AA% ob#eti$os +ara el control 0e la T= la 0etección ,lobal ue en 2AA% 0e 4AE en lu,ar 0e la +ro,rama0a 0e AE= el tratamiento e6itoso ue @"E en lu,ar 0e @%E. &un9ue no se alcan:aron las metas= si se a$an:o au0o al +roblema. Sin embar,o no 0ebemos +er0er esta o+ortuni0a0 +ara tomar acciones en el control 0e la enerme0a0 +or9ue al $er el Re+orte ,lobal 0e control 0e la T +ublica0o +or la O8S= nos 0amos cuenta 0e 9ue en eecto ?a una ba#a en la inci0encia +ero es mu lenta +or e#em+lo en &sia en 0on0e se +resentan el 4AE 0e to0os los casos 0e T= la re0ucción 0e la tasa es 1E anual en rica la re0ucción 0e+en0e muc?o 0e la re0ucción 0el ;I*= en estos casos $a a tomar si,los no 0ca0as el +o0er eliminar la T. Debemo Debemoss consi consi0er 0erar ar a0emás a0emás el binomi binomio o ;I*-T ;I*-T 9ue 9ue esta esta aumen aumentan tan0o 0o com+ com+lic lican an0o 0o el cont contro roll sur, sur,en en nue$ nue$os os reto retoss como como es la mult multi-0 i-0ro ro,o ,o-resistencia 8DR-T39ue es la resistencia a 2 me0icamentos 0e +rimera l/nea 9ue esta en to0os los +a/ses= a0emás a en !% +a/ses se ?a re+orta0o la e6trema 0ro,o resistencia 78DR-T3 9ue es una orma no solo 0e resistencia a me0i me0ica came ment ntos os 0e +rim +rimer era a l/nea l/nea sino sino tamb tambi in n a los los me0i me0ica came ment ntos os 0e se,un0a l/nea= resultan0o en un tratamiento im+osible en muc?os casos.
Otros retos a los 9ue se enrentan los +a/ses inclue el ortalecer los +ro,ramas T&(S= es+ecialmente los sistemas 0e laboratorio= la im+lementación 0e inter$enciones 0e colaboración +ara el mane#o 0e TK;I* 0e 8DR-T= me#orar los sistemas básicos 0e ser$icios 0e salu0= el in$olucrar al sector +ri$a0o la socie0a0 ci$il= a0emás 0e una maor in$esti,ación en soluciones o+eracionales +ara el 0ia,nostico= me0icamentos $acunas. To0as estas acciones son +arte 0e la nue$a estrate,ia 0e <o a la T= 0e la O8S.
Situación Nacional (n el a)o 2AA% los +a/ses 0e la re,ión 0e &mrica re+ortaron 22.AAA nue$os casos 0e tuberculosis= 12".AAA menos 9ue los estima0os inicialmente. 'os +a/ses más +obres 0e la re,ión son los más aecta0os +or la enerme0a0= entre +a/ses= los 9ue más suren son las +oblaciones más 0es+rote,i0as +rinci+almente los #ó$enes a0ultos en sus a)os +ro0ucti$os= 0an0o lu,ar a 0ramáticas consecuencias sociales económicas 9ue ,eneran un continuo e in0eseable im+acto en el 0esarrollo 0e las comuni0a0es. 'a reali0a0 es 9ue el PerB es una 0e los naciones más aecta0as en el mun0o +or la TC. 'a inci0encia anual 0e la tuberculosis en nuestro +a/s lle,a a 142 casos +or ca0a cien mil ?abitantes. (n &mrica= la ,ra$e0a0 0e la situación +eruana sólo es su+era0a +or la 0e otros tres +a/ses5 oli$ia 1@ casos3= uana 14"3 *ait/ 23. 'as ciras +ro$ienen 0el inorme orl0 *ealt? Statistics 2AA@ +re+ara0o +or la Or,ani:ación 8un0ial 0e la Salu0. Des0e 1 ?asta el a)o 2AA se ?a notiica0o en el +a/s 11 casos 0e tb 60r 0e los cuales el 4E se encuentra en el ,ru+o 0e e0a0 0e 2A > "" a)os el 1E están locali:a0os en 'ima Callao.
1.3 PROBLEMA: QCuales son las causas 9ue inluen 9ue un +aciente con 0ia,nostico 0e TC 8DR +ase ser un +aciente con 0ia,nostico 0e TC 7DR •
1. OB!ETI"O: Determinar cuales son las causas 9ue inluen 9ue un +aciente con 0ia,nostico 0e TC 8DR +ase a ser un +aciente con TC 7D. •
1.# CAUSAS • • • • • •
Cambios 0e 0osis Ko sus+ension 0e me0icamentos Inasistencia al tratamiento &ban0ono 0el tratamiento Ne,ati$i0a0 0el +aciente al tratamiento. (0ucacion alla al em+lear la obser$acion 0irecta al tto DOTS3
II.- ANALISIS E INTERPRETACION $.1R%&%'a (i&tó)ica 'a ?istoria 0e la tuberculosis es un tema a+asionante. (n +ocas enerme0a0es es +osible 0ocumentar su estrec?a relación con la *istoria 0e la +ro+ia ?umani0a0 como en la 9ue nos ocu+a. (6isten e$i0encias +aleoló,icas 0e tuberculosis $ertebral en restos neol/ticos +recolombinos= as/ como en momias e,i+cias 9ue 0atan a+ro6ima0amente 0el a)o 2"AA a.C.
Lronteras a0entroL3= la ormación 0e bolsas 0e +obre:a situaciones 0e ?acinamiento= el im+acto en los a0ictos a 0ro,as +or $/a +arenteral= #unto con la escase: 0e recursos sanitarios= ?an ?ec?o 0e la T un +roblema creciente= con la a09uisición +ro+a,ación e+i0mica 0e nue$os casos. To0o ello ?a lle$a0o a una a0?erencia 0eiciente 0e los enermos a los tratamientos= con la a+arición 0iseminación 0e ce+as resistentes a los me0icamentos. Parece 9ue el uturo +asa +or el 0esarrollo 0e nue$os ármacos= +ero sobre to0o= +rinci+almente= +or aumentar on0os +ara +ro,ramas 0e control como se comenta en el si,uiente a+arta0o.
$.$ DE*INICION 'a tuberculosis es una enerme0a0 inectoconta,iosa causa0a +or la bacteria 8cobacterium tuberculosi= la cual se +ro+a,a +or me0io 0e +art/culas 0e aire contamina0o +ro$enientes 0e una +ersona 9ue tiene= usualmente en sus +ulmones= la inección acti$a. Cuan0o ?a inección= ,eneralmente la bacteria causa la enerme0a0 en los +ulmones= +ero tambin +ue0e causarla en muc?as otras +artes 0el cuer+o. 'a bacteria causa 0os ti+os 0e enerme0a05 una orma acti$a inección acti$a3 una orma latente inección latente3. 'a tuberculosis es una bacteria 9ue crece lentamente la cual= cuan0o se +ro+a,a= causa s/ntomas +or un lar,o +erio0o 0e tiem+o 0es0e semanas ?asta meses.3.
$.3 ETIOPATO+ENIA , *ISIOLO+IA DE LA EN*ERMEDAD: $.3.1 ETIOLO+IA 'a ,ran maor/a 0e los casos 0e tuberculosis están +ro0uci0os +or 8cobacterium tuberculosis= es+ecie 0e la amilia 0e 8cobacteriaceae= or0en &ctinomicetales. Junto con otras tres es+ecies mu relaciona0as= 8. bo$is= 8. aricanum 8. microti= orman el ,ru+o 0e micobacterias tuberculosas 8. tuberculosis com+le63. 8. bo$is es muc?o menos recuente. Se caracteri:a +or su resistencia uniorme a +ira:inami0a= aun9ue en los Bltimos a)os ?a si0o res+onsable 0e una e+i0emia en (s+a)a 0e tuberculosis multirresistente asocia0a a enermos ;I*= +ero con transmisión tambin a inmunocom+etentes. 8. aricanum se consi0era una orma interme0ia entre las 0os anteriores3 es una rara causa 0e tuberculosis ?umana en rica. 'as micobacterias son bacilos áci0o alco?ol resistentes= aerobios estrictos= inmó$iles= no es+orula0os= 9ue son ram 3 aun9ue la tinción es mu irre,ular. Se re+ro0ucen mu lentamente= son resistentes a los áci0os álcalis tienen una ,ran en$oltura 0e áci0os micólicos= áci0os ,rasos ramiica0os= 0e 4A-@A átomos 0e carbono. Por uera 0e la ca+a 0e áci0os micólicos e6isten una serie 0e enol ,licol/+i0os ,licol/+i0os= 0e entre los 9ue 0estaca el cor0 actor= im+ortante como $eremos +ara el 0ia,nóstico. Son bacterias intracelulares= ca+aces 0e $i$ir 0entro 0e las clulas= más concretamente= 0e los macróa,os= 0e orma 9ue son ca+aces 0e enlentecer su metabolismo 0e orma in0eini0a.
$.3.$ TRANSMISION 'a tuberculosis es transmiti0a 0e +ersona a +ersona +rinci+almente +or $/a res+iratoria= a tra$s 0e las ,otitas 0e Pl,e. 'os bacilos tuberculosos en nBmero 0e 1 a !3 orman los nBcleos 0e estas +e9ue)as ,otitas= lo suicientemente +e9ue)as 1-% micras 0e 0iámetro3 como +ara e$a+orarse= +ermanecer sus+en0i0as en el aire $arias ?oras. 'as +art/culas 0e maor tama)o= aun9ue ten,an maor nBmero 0e bacilos= son menos conta,iosas= +ues caen +or ,ra$e0a0= o en el caso 0e ser in?ala0as= son elimina0as +or el sistema mucociliar la tos. Cuan0o una +ersona con tuberculosis +ulmonar o lar/n,ea tose= estornu0a= ?abla o canta= emite estas +e9ue)as +art/culas. 'a +osibili0a0 0e 9ue la enerme0a0 se transmita 0e+en0e 0e cuatro actores5 - 'as caracter /sticas 0el enermo. - (l entorno en 9ue tiene lu,ar la e6+osición. - 'a 0uración 0e la e6+osición. - 'a susce+tibili0a0 0el rece+tor 0e ella ?ablaremos en la +ato,enia3. 'a ca+aci0a0 0e inectar 0e un enermo 0etermina0o $a a 0e+en0er 0e la canti0a0 0e bacilos 9ue e6+ulse con sus secreciones res+iratorias= estan0o sta en relación 0irecta con la recuencia 0e la tos= la e6istencia 0e lesiones ca$ita0as con las ormas 0e 0iseminación broncó,ena. 'a tuberculosis lar/n,ea es es+ecialmente inecti$a. &s/= +or e#em+lo= los ni)os= aun9ue +osible= rara $e: son la uente 0e inección +ara otras +ersonas= +ues tosen con menos recuencia= con menos uer:a= e inrecuentemente suren ormas ca$ita0as e6tensas. Una $e: inicia0o un tratamiento correcto= en 0os o tres semanas el es+uto se esterili:a la ca+aci0a0 0e inectar 0escien0e en ,ran me0i0a. De a9u/ la im+ortancia 9ue tiene en el control 0e la enerme0a0 el 0ia,nóstico +reco:= el aislamiento el inicio 0el tratamiento. I,ualmente me0i0as 9ue +u0ieran +arecer tan su+erluas como el cubrir la boca la nari: 0el enermo al estornu0ar o toser 0isminuen muc?o la ca+aci0a0 0e inectar. De estas otras me0i0as ?ablaremos más tar0e en las me0i0as 0e control 0e la enerme0a0. 'as micobacterias son sensibles a la ra0iación ultra$ioleta. &s/= raramente= se +ro0uce el conta,io en la calle= a la lu: 0el 0/a.
(l ?acinamiento acilitará la +osibili0a0 0e transmisión. De nue$o= una me0i0a tan sim+le como una buena $entilación ?ará 0isminuir esta +osibili0a0 con seis o más intercambios 0el aire 0e la ?abitación en una ?ora son suicientes3. (l conta,io se +ue0e +ro0ucir en un contacto es+orá0ico con un enermo= +ero e$i0entemente cuanto más /ntimo +rolon,a0o sea el contacto= muc?o maores serán las +osibili0a0es5 amiliares= com+a)eros 0e ?abitación= com+a)eros 0e traba#o etc.= serán los 9ue más recuentemente se inecten. (n ,eneral= se ace+ta 9ue el 2!-2% +or ciento 0e los contactos con un caso ineccioso se inectarán. 'a tuberculosis e6tra+ulmonar rara $e: es conta,iosa. Sin embar,o= se ?an +ublica0o casos 0e transmisión al reali:ar tcnicas 9ue +ro0ucen aerosoles= como +u0iera ocurrir en las auto+sias. No se transmite a tra$s 0e utensilios= $a#illas etc. &un9ue e6trema0amente rara= se ?a 0ocumenta0o la transmisión 0el ?ombre a animales 0e com+a)/a $ice$ersa. Clásicamente= se ?ablaba 0e la +osibili0a0 0e transmisión 0e 8. bo$is a tra$s 0e la in,estión 0e lec?a 0e $aca= +enetran0o a tra$s 0e la mucosa ,astrointestinal. *o en 0/a= con las tcnicas 0e ?i,ieni:ación 0e la lec?e= es +rácticamente ine6istente.
$.3.3 PATO+ENIA Cuan0o una +ersona in?ala esas +art/culas sus+en0i0as en el aire= lo suicientemente +e9ue)as como +ara lla,ar a los al$olos= comien:a la inección. (s 0i/cil establecer cuántos bacilos se necesitan +ara +ro0ucir inección= +ero se estima 9ue entre % 2AA. Una $e: en los al$olos= los bacilos son a,ocita0os +or los macróa,os al$eolares no acti$a0os (sta0io I 0e la +ato,enia3= 0on0e se multi+lican +ro0ucen la liberación 0e cito9uinas 9ue= a su $e:= atraerán a más macróa,os monocitos 9ue 0e nue$o a,ocitarán los bacilos. Se +ro0uce una acumulación 0e monocitos bacilos intracelulares (sta0io II o esta0o 0e simbiosis= tambin conoci0o como ase 0e Crecimiento 'o,ar/tmico3 entre los 0/as 21. 'a +osterior necrosis tisular 0e los macróa,os Necrosis caseosa= (sta0io III3 ?ace 9ue se cree un me0io 0esa$orable +ara la multi+licación 0e los bacilos. (sto se +ro0uce alre0e0or 0e la tercera semana= coinci0ien0o con la +ositi$i:ación 0el PPD. Con la sensibili:ación 0e los linocitos CD" se +ro0uce una reacción inmunoló,ica ti+o T*1 con liberación 0e lino9uinas 9ue acti$an los macróa,os= ca+aces 0e la 0estrucción 0el bacilo. (ste enómeno 0ará lu,ar a la ormación 0e los ,ranulomas 9ue caracteri:an ?istoló,icamente a la enerme0a0 (sta0io I;3. Si la secuencia en la +ato,enia continBa se +ro0uce la licueacción 0el material (sta0io ;3 ste 0rena a la $/a area= se +ro0ucirá la ca$itación. (n
este me0io los macróa,os acti$a0os son ineicaces= +or lo 9ue se crean unas con0iciones i0óneas +ara la multi+licación e6tracelular 0e los bacilos. (ste oco +rimario casi siem+re es sub+leural= locali:a0o en la re,ión me0ia 0el +ulmón :ona inerior 0e los lóbulos su+eriores su+erior 0e los lóbulos inerior me0io3= 0on0e el lu#o areo maor acilita el 9ue se 0e+ositen esos bacilos in?ala0os. ;ol$ien0o al inicio 0e la secuencia (sta0io I3= +arte 0e esos macróa,os al$eolares +ue0en alcan:ar $/a linática los ,an,lios re,ionales= 0es0e a9u/= $/a ?emató,ena= al resto 0el or,anismo. No se sabe mu bien +or9u causas= e6isten :onas 0el or,anismo 9ue a$orecen la retención multi+licación 0e los bacilos5 ri)ones= e+/isis 0e los ?uesos lar,os= cuer+os $ertebrales= áreas men/n,eas cercanas al es+acio subaracnoi0eo = sobre to0o= las :onas a+icales +osteriores 0el +ulmón. (n estas :onas se +ro0ucen ocos 0e multi+licación ?asta 9ue 2 a 1A semanas 0es+us 0e la +rimoinección el sistema inmune 0etiene esta multi+licación +re$iene una utura 0iseminación se +ro0uce la con$ersión 0e la +rueba 0el PPD3. (stas :onas +o0rán ser en el uturo ocos 0e +osible reacti$ación. 'a inección +ue0e +ro,resar a enerme0a0 rá+i0amente= a)os 0es+us= o nunca. (n los in0i$i0uos inmunocom+etentes inecta0os= el % +or ciento 0esarrollará la enerme0a0 en los 0os a)os si,uientes a la +rimoinección. Otro % +or ciento la 0esarrollará más tar0e. (s 0ecir= el 1A +or ciento 0e los inecta0os 0esarrollará enerme0a0 en al,Bn momento 0e su $i0a. (l otro A +or ciento +ermanecerá libre 0e enerme0a0. Un tema 0ebati0o es el ,ra0o 0e +rotección 9ue el sistema inmune +ro+orciona una $e: 0esarrolla0a esa res+uesta celular rente a +osibles nue$as reinecciones. ($i0encias cl/nicas 0e laboratorio in0ican 9ue la enerme0a0 +ro0uci0a +or la in?alación 0e una se,un0a ce+a es 0i/cil= +ero $a a 0e+en0er 0el ries,o 0e ree6+osición= 0e la intensi0a0 0e sta= 0e la inte,ri0a0 0el sistema inmune 0e la +ersona. &s/= en un estu0io lle$a0o a cabo en Su0árica +ublica0o en el NeH (n,lan0 en 1= se 0emostró= me0iante tcnicas 0e e+i0emiolo,/a molecular= 9ue en :onas 0e ,ran inci0encia la ree6+osición a una se,un0a ce+a es una causa im+ortante 0e enerme0a0 tras la curación 0e un +rimer e+iso0io. &l,unas situaciones m0icas aumentan el ries,o 0e 9ue la inección +ro,rese a enerme0a0= +ero no to0as en la misma me0i0a. &s/= +or e#em+lo= la 0iabetes aumenta ! $eces el ries,o= la silicosis !A $eces= la inección +or ;I* más 0e 1AA $eces= en ase 0e si0a= ?asta 1A $eces. &l,unas 0e estas circunstancias son5 - Inección +or ;I*-SID&. - &0icción a 0ro,as= es+ecialmente +or $/a +arenteral. - Inección reciente en los 0os a)os +re$ios3.
- *alla:,os ra0ioló,icos su,esti$os 0e T +re$ia. - Diabetes 8ellitus. - Silicosis. - Tera+ia +rolon,a0a con corticoi0es. - Otras tera+ias inmunosu+resoras. - Cáncer 0e cabe:a cuello. - (nerme0a0es ?amatoló,icas 0el Sistema reticuloen0otelial e#. leucemia enerme0a0 0e *o0,Fin3. - Insuiciencia renal crónica. - astrectom/a. - S/n0romes 0e malabsorción crónica. - a#o +eso cor+oral 1A +or ciento o más +or 0eba#o 0el +eso i0eal3. De nue$o= ?acien0o mención a la im+ortancia 0el ;I* en relación a la tuberculosis= ?a 9ue se)alar 9ue una +ersona inecta0a con ambos microor,anismos ten0rá un ries,o anual 0el 1A +or ciento 0e 0esarrollar tuberculosis recuer0a= el mismo 9ue un inmunocom+etente en to0a su $i0a3. 'a maor inci0encia 0e tuberculosis en los enermos con inección +or ;I* es una consecuencia 0e las alteraciones 0e la inmuni0a0 celular 9ue +a0ecen estos +acientes. &0emás= se ?a 0emostra0o una 0isminución +ro,resi$a 0e la res+uesta +rolierati$a 0e los linocitos T a la estimulación con PPD 0e la acti$i0a0 citol/tica me0ia0a +or las clulas T. No +arece= +or otro la0o= 9ue la inección concomitante 0e los macróa,os +or el ;I* +or 8. tuberculosis contribua a esta maor recuencia 0e inecciones. (n cuanto a la e0a0= los tres +er/o0os 0e la $i0a asocia0os con más ries,o 0e +ro,resión a enerme0a0 son la inancia sobre to0o los 0os +rimeros a)os 0e $i0a3= la 0ca0a com+ren0i0a entre los 1% los 2% a)os la e0a0 a$an:a0a. &0emás 0el eecto notable 9ue la inección +or el ;I* tiene en la e+i0emiolo,/a +ato,enia 0e la tuberculosis= ?a 9ue mencionar tambin la inluencia 9ue la inección la enerme0a0 tuberculosa tienen sobre la ?istoria natural 0e la inección +or el ;I*. Casi to0os los estu0ios 9ue se ?an reali:a0o en este senti0o= 0emuestran 9ue la tuberculosis acti$a acelera la +ro,resión 0e la inección +or el ;I* acorta la su+er$i$encia 0e las +ersonas 9ue la suren. 'a car,a $iral +lasmática aumenta entre % 14A $eces= el recuento 0e linocitos CD" 0isminue a una $eloci0a0 % $eces maor 9ue en los enermos ;I*+ositi$os sin tuberculosis. Se ?a conirma0o 9ue la a0ministración 0e +roila6is con isoniaci0a a +ersonas coinecta0as retrasa el 0esarrollo 0e inecciones o+ortunistas aumenta la su+er$i$encia al e$itar 9ue 0esarrollen tuberculosis.
(n estu0ios 0e laboratorio se ?a corrobora0o esta obser$ación cl/nica al 0emostrarse 9ue la tuberculosis +ro0uce una liberación 0e cito9uinas 9ue aumentan la re+licación 0el ;I*. 'os +ulmones son los ór,anos más recuentemente aecta0os +or la tuberculosis. &s/= el @% +or ciento 0e los casos son +ulmonares. Sin embar,o= como ?emos 0ic?o= la tuberculosis es una enerme0a0 sistmica= +ue0e aectar a numerosos ór,anos 0e la econom/a. (l 0errame +leural +ue0e ocurrir en cual9uier momento 0es+us 0e la +rimoinección. 'a liberación 0e una +e9ue)a canti0a0 0e +rote/nas 0e los bacilos= material anti,nico= 0es0e un oco +aren9uimatoso sub+leural al es+acio +leural +ro0uce una reacción inlamatoria con la acumulación 0e un e6u0a0o. 'a tuberculosis miliar se +ro0uce cuan0o un oco necrótico erosiona un $aso san,u/neo= una ,ran canti0a0 0e bacilos entra en el torrente circulatorio en un bre$e es+acio 0e tiem+o= 0iseminán0ose a numerosos ór,anos. 'a ru+tura 0e un oco necrótico 0irectamente al es+acio subaracnoi0eo +ro0ucirá la menin,itis. (l ?ueso la articulación subacente +ue0en aectarse con#untamente= aectar a otro ?ueso es el e#em+lo 0e la aectación $ertebral en la tuberculosis= en la 9ue suelen $erse im+lica0as 0os $rtebras a0acentes= a 0ierencia 0e lo 9ue suele obser$arse en la aectación= +or e#em+lo= tumoral3= e6ten0erse a los te#i0os blan0os a0acentes +ro0ucien0o abscesos e#. absceso 0el +soas3. 'a aectación renal suele +ro0ucirse cuan0o un oco cortical necrótico 0rena en el sistema colector= +u0ien0o aectar 0e orma secun0aria a la m0ula renal= urter $e#i,a. 'a inección 0el tracto ,enital emenino es casi siem+re $/a ?emató,ena= mientras 9ue el masculino +ue0e serlo tambin a tra$s 0e la orina. 'a ?istoria natural 0e la tuberculosis= una $e: 0esarrolla0a= es conoci0a +or la e$olución 9ue se obser$aba en la era +re-9uimiotera+ia5 el %A +or ciento 0e los enermos mor/a en los % a)os si,uientes= un !A +or ciento se curaba= un 2A +or ciento se con$ert/an en enermos crónicos. Con la intro0ucción 0e la 9uimiotera+ia eecti$a esta ?istoria natural ?a si0o mo0iica0a 0e orma 0rástica. Con la reali:ación 0e un tratamiento correcto las +osibili0a0es 0e curación son alt/simas= se 0ebe as+irar a menos 0e un % +or ciento 0e mortali0a0. Pero cuan0o estos tratamientos se lle$an a cabo 0e orma incorrecta= aun9ue re0ucen la mortali0a0= el resulta0o +ue0e ser un nBmero im+ortante 0e casos crónicos con ca+aci0a0 0e inectar= con ce+as con resistencias secun0arias. (6iste una clasiicación cl/nica 0e la tuberculosis= +ro+uesta +or la Socie0a0 &mericana 0e (nerme0a0es 0el Tóra6 &TS3= basa0a en la +ato,enia 0e la misma.
Clasiicación cl/nica 0e la tuberculosis Clase Situación
A 1 2 ! "
%
Descripción
No e6+osición No ?istoria 0e e6+osición No inección PPD ne,ati$o (6+osición *istoria 0e e6+osición No inección PPD ne,ati$o Inección PPD +ositi$o No enerme0a0 (stu0ios bacterioló,icos si reali:a0os3 ne,ati$os No e$i0encia cl/nica ni ra0ioló,ica 0e T (nerme0a0 Culti$o 0e 8. Tuberculosis si reali:a0os3 o actual PPD +ositi$o cl/nica o ra0iolo,/a e$i0ente (nerme0a0 *istoria 0e e+iso0io +re$io o +re$ia *alla:,os ra0ioló,icos anormales +ero estables= PPD +ositi$o estu0ios bacterioló,icos ne,ati$os si reali:a0os3 No e$i0encia cl/nica ni ra0ioló,ica 0e enerme0a0 Sos+ec?a 0e T (n estu0io= +en0iente 0e 0ia,nóstico
Se,Bn esta clasiicación= na0ie 0eber/a estar más 0e tres meses en la clase %= es 0ecir= sin 0ia,nóstico
$.3. PRE"ENCION DE LA TUBERCULOSIS 'a +re$ención tiene como inali0a0 e$itar la inección +or tuberculosis en caso 9ue sta se +ro0u:ca tomar me0i0as +ara e$itar el +aso 0e inección a enerme0a0. 'as me0i0as +re$enti$as están 0iri,i0as a e$itar la 0iseminación 0el acilo 0e Foc?. 'as +rinci+ales me0i0as +re$enti$as son5
Diano&tico t)ata/i%nto d% la TBC Pul/ona) 'a me0i0a más eica: es e$itar el conta,io= eliminan0o las uentes 0e inección +resentes en la comuni0a0 a tra$s 0e la 0etección= 0ia,nóstico +reco: tratamiento o+ortuno com+leto 0e los casos 0e tuberculosis +ulmonar +rinci+almente rotis +ositi$o TP- P3. (l tratamiento 0e uno es la +re$ención 0e to0osV.
"acunación BC+
'a $acuna C acilo 0e Clamette > uerin3 contiene bacilos $i$os atenua0os= obteni0a ori,inalmente a +artir 0el 8cobacterium oris. Su a+licación tiene como ob#eti$o +ro$ocar res+uesta inmune Btil 9ue re0uce la morbili0a0 tuberculosa +ost > inección +rimaria. Su im+ortancia ra0ica en la +rotección 9ue brin0a contra las ormas ,ra$es 0e la tuberculosis5 8enin,oencealitis tuberculosa 8(C-T3 tuberculosis miliarM 0ebien0o ser a+lica0a en to0o recin naci0o.
Cont)ol d% Contacto& Se 0enomina contacto a las +ersonas 9ue con$i$en con la +ersona con tuberculosis. - Contacto Intra0omiciliario5 (s a9uella +ersona 9ue $i$e en el 0omicilio 0e la +ersona con tuberculosis. - Contacto (6tra0omiciliario5 (s a9uella +ersona 9ue no $i$e en el 0omicilio 0e la +ersona con tuberculosis= sin embar,o com+arte ambientes comunes cole,io= traba#o= ,uar0er/a= alber,ue3. &s/ mismo son consi0era0os en esta cate,or/a= +are#as= ami,os amiliares 9ue recuentan a la +ersona con tuberculosis. (l control 0e contactos se 0eine como la e$aluación inte,ral se,uimiento 0e estas +ersonas. Tiene como ob#eti$o +re$enir la inección el 0esarrollo 0e la enerme0a0= es +rioritario el control 0e contactos 0e un enermo TP > P= +or9ue son las +ersonas 9ue tienen maor +osibili0a0 0e ?aberse inecta0o recientemente 0esarrollar la enerme0a0.
0ui/io)o2ilai& (s la a0ministración 0e isoniaci0a a +ersonas en ries,o 0e ser inecta0as o enermar 0e tuberculosis con el ob#eti$o 0e +re$enir la enerme0a0 tuberculosas. 'a in0icación 0e la 9uimio+roila6is es res+onsabili0a0 e6clusi$a 0el m0ico tratante 0el establecimiento 0e salu0. 'a or,ani:aciónKcum+limiento 0e la 9uimi+roila6is= estará ba#o res+onsabili0a0 0e enermer/a.Se entre,ará las tabletas 0e Isoniaci0a en orma semanal= reali:an0o el re,istro 0e la ec?a 0e entre,a en la tar#eta 0el caso /n0ice. Se 0ebe in$esti,ar sobre la +resencia 0e al,una reacción a0$ersa5 +er0i0a 0e a+etito= nauseas= $ómitos= coluria= 0olor ab0ominal= iebre= ras? cutáneo= insomnio +r0i0a 0e la sensibili0a0. 'a +resencia 0e al,unos 0e estos s/ntomas 0ebe moti$ar la sus+ensión 0e la 9uimio+roila6is una e$aluación m0ica
$.3.# DETECCION DE CASOS DE TBC (s la acti$i0a0 orienta0a a i0entiicar +reco:mente a las +ersonas con tuberculosis. Se reali:ará +ermanentemente a tra$s 0e la i0entiicación e6amen inme0iato 0e los sintomáticos res+iratorios= 9ue se 0etectan 0urante la atención 0e salu0 en cual9uier áreaKser$icio 0el establecimiento.
-Sintomático Res+iratorio S.R35 (s to0a +ersona 9ue +resenta tos con e6+ectoración +or más 0e 1% 0/as. - S.R I0entiica0o SRI35 (s la +ersona 0etecta0a e inscrita en el libro 0e Re,istro 0e Sintomáticos res+iratorios. - S.R (6amina0o SR(635 (s el S.R al 9ue se le reali:a uno o más bacilosco+/as 0e es+uto. Una $e: i0entiica0 el Sitomático Res+iratorio -'lenar correctamente la Solicitu0 0e In$esti,ación bacterioló,ica en TV -Inme0iatamente obtener la +rimera muestra 0e es+uto -'a se,un0a muestra 0eberá traerla al 0/a si,uiente= en caso 0e incum+limiento se reali:ará una $isita 0omiciliaria. Consi0eraciones +ara obtener una muestra a0ecua0a5 - Cali0a05 Una buena muestra es a9uella 9ue +ro$iene 0el árbol bron9uial= es obteni0a 0es+us 0e un esuer:o 0e tos. Sin embar,o una muestra con a+ariencia 0e sali$a o san,re +ue0e ser +ositi$a. - Canti0a05 Para ser consi0era0o suiciente= la muestra 0ebe tener un $olumen a+ro6ima0o 0e % ml. Se recomien0a anali:ar 0os muestras 0e ca0a Sintomático Res+iratorio. 'a +rimera muestra se 0ebe obtener en el momento 0e la consulta la se,un0a al 0/a si,uiente en la ma)ana.
$.3.4 TIPOS DETUBERCULOSIS: $.3.4.1 TUBERCULOSIS PULMONAR 5TBP6 'a tuberculosis +ulmonar suele +resentarse ?abitualmente con tos +ro0ucti$a 0e lar,a e$olución= ,eneralmente el enermo consulta cuan0o lle$a más 0e tres semanas tosien0o3. Wste es el +rinci+al s/ntoma res+iratorio. (l es+uto suele ser escaso no +urulento. &0emás= +ue0e e6istir 0olor torácico= en ocasiones ?emo+tisis. Wsta Bltima= aun9ue suele re0ucirse a es+uto ?emo+toico o ?emo+tisis le$e= es in0icati$a 0e enerme0a0 a$an:a0a. 'a ?emo+tisis ,ra$e= como consecuencia 0e la erosión 0e una arteria +ulmonar +or una ca$i0a0 aneurisma 0e Rasmussen3= 9ue era 0escrita en los li7)o& clásicos como una com+licación terminal en la era +re-antibiótica= es ?o mu rara. Otra causa 0e ?emo+tisis es la sobreinección +or as+er,ilus as+er,iloma3 0e una ca$erna tuberculosa crónica= en cuo caso el san,ra0o se +ro0uce sin 9ue ?aa acti$i0a0 0el )oc%&o tuberculoso.
'a +leuritis tuberculosa suele +resentarse ,eneralmente 0e orma unilateral= +ue0e asociarse a 0olor +leur/tico a,u0o o recurrente. eneralmente= los s/ntomas sistmicos no son mu lori0os= aun9ue se +ue0e +resentar como una enerme0a0 ebril a,u0a. (n otras ocasiones es asintomática. (n :onas 0e alta inci0encia se +resenta= sobre to0o= en adol%&c%nt%& a0ultos #ó$enes sin si,nos 0e aectación +ulmonar. (l +ronóstico a corto +la:o es e6celente= con una remisión com+leta en el A +or ciento 0e los casos en unos meses. Pero sin tratamiento reci0i$ar/a en el 4% +or ciento 0e los casos en % a)os. (n :ona 0e más ba#a inci0encia= un nBmero alto 0e casos se +resenta en enermos maores con aectación +aren9uimatosa concomitante. (l 0errame suele ser un e6u0a0o. (l recuento 0e clulas suele estar entre %AA 2.%AA= 0e +re0ominio linoc/tico= aun9ue ?asta en un 1% +or ciento +ue0e +re0ominar los +olimoronucleares. (n +unciones re+eti0as se obser$a un 0es+la:amiento ?acia las linocitos. (l 8 suele ser 0e =! o menos. 'a ele$ación 0e los ni$eles 0e a0enosin 0eaminasa &D&3 en el l/9ui0o +leural tiene su utilidad 0ia,nóstica. Ciras maores 0e "A UI tienen una sensibili0a0 una es+eciici0a0 mu altas. 'a bacilosco+ia raramente es +ositi$a= el culti$o será +ositi$o en un 2% +or ciento 0e los casos. 'a bio+sia +leural +ue0e 0emostrar ,ranulomas en un % +or ciento 0e las muestras. Con el tratamiento tuberculostático raramente es necesario recurrir a toracocentesis re+eti0as +ara su curación.
Tu7%)culo&i& S%n&i7l%: (nerme0a0 +ro0uci0a +or 8cobacterium tuberculosis. 'a inección se transmite +or +art/culas e6+ulsa0as a la atmósera +or +ersonas con tuberculosis +ulmonar se a09uiere +or in?alación 0e las mi smas. (l 0ia,nóstico 0e tuberculosis +ulmonar usualmente se consi,ue me0iante la i0entiicación 0e bacilo alco?ol>áci0o resistente &&R3 en secreción res+iratoria u otros l/9ui0os cor+orales= aun9ue el 0ia,nóstico 0e certe:a im+lica aislar el microor,anismo +or culti$o 0e las mismas. Resulta0os ne,ati$os en ambas +ruebas no 0escartan el 0ia,nóstico en +acientes con alta sos+ec?a cl/nica= es+ecialmente en ausencia 0e lesiones ca$itarias. (n tales circunstancias= se #ustiica iniciar tratamiento antituberculoso= es+ecialmente en +acientes en ries,o 0e 0esarrollar enerme0a0 ,ra$e o 0isemina0a ni)os= in0i$i0uos inmuno0eicientes3. (l tratamiento siem+re inclue el uso 0e mBlti+les 0ro,as +or tiem+o +rolon,a0o
Tu7%)culo&i& R%&i&t%nt%: 'a tuberculosis resistente se ?a 0eini0o como un or,anismo 9ue es no es susce+tible a un solo me0icamento antituberculoso= mientras la tuberculosis multirresistente se 0eine clásicamente como la resistencia a Isoniaci0a
Riam+icina. &un9ue e6isten re+ortes 0e monorresistencia a Riam+icina= 9ue ?an aumenta0o en la literatura= +rinci+almente en +aciente ;I* +ositi$os= la maor/a 0e or,anismos con resistencia a Riam+icina lo son tambin a la Isoniaci0a= as/ 9ue la i0entiicación 0e resistencia a la Riam+icina es un buen marca0or 0e multirresistencia. (l bacilo 0e tuberculosis se encuentra continuamente ba#o mutación es+ontánea 9ue crea resistencia a me0icamentos antituberculosos in0i$i0uales. Como sea= la recuencia 0e estas mutaciones sim+les es suicientemente ba#a +ara 9ue con una a+ro+ia0a combinación 0e 9uimiotera+ia 9ue sea a0ministra0a coniablemente= esta resistencia no ten,a consecuencias cl/nicamente si,niicati$as.
Cau&a& D% R%&i&t%ncia: R%&i&t%ncia Natu)al: 'a +ro0uc/a es+ontáneamente +or el bacilo. R%&i&t%ncia P)i/a)ia: (n +aciente 9ue no ?an teni0o un tratamiento +re$io con 0ro,as antituberculosas. Conta,ia0os +or bacilos con resistencias a09uiri0as R%&i&t%ncia Inicial: Si lue,o 0e la e$aluación cl/nica e6iste 0u0a si el +aciente realmente no ?a recibi0o al,Bn tratamiento antituberculoso. R%&i&t%ncia Ad9ui)ida: (n +aciente con al,Bn re,istro 0e tratamiento incorrecto a0emás 0e incum+limiento Ko errores en la +rescri+ción.
$.3.4.$ TUBECULOSIS ETRAPULMONAR 5TBE6 Tu7%)culo&i& d%l &i&t%/a n%);io&o c%nt)al 'a alteración 0el com+ortamiento= la cealea las con$ulsiones son= a menu0o= los s/ntomas 0e la menin,itis tuberculosa. Pero el es+ectro cl/nico es mu am+lio= $ar/a 0es0e cealeas crónicas o alteraciones sutiles 0el com+ortamiento= ?asta una menin,itis a,u0a 9ue +ue0e +ro,resar rá+i0amente al coma. 'a iebre +ue0e estar ausente. (n las tres cuartas +artes 0e los casos ?abrá e$i0encia 0e tuberculosis e6tramen/n,ea. 'a aectación men/n,ea es más im+ortante a ni$el 0e la base 0el cerebro= +or lo 9ue +ue0en $erse aecta0os los +ares craneales. I,ualmente= +ue0e ?aber $asculitis 0e las arterias ocales 9ue +ue0en 0ar lu,ar a aneurismas e inartos ?emorrá,icos locales. 'a aectación 0e los $asos +erorantes 0e los ,an,lios basales 0e la +rotuberancia 0ará lu,ar a alteración 0e los mo$imientos e inartos lacunares. Cuan0o se com+rometen las ramas 0e la arteria cerebral me0ia +ue0e e6istir una ?emi+aresia o ?emi+le#ia.
'a menin,itis es recuente en los ni)os +e9ue)os como una com+licación tem+rana 0e una +rimoinección= +ero +ue0e $erse en cual9uier ,ru+o 0e e0a0. (l 'CR se caracteri:a +or un conteni0o ba#o 0e ,lucosa= +rote/nas ele$a0as= aumento 0el nBmero 0e clulas 0e +re0ominio mononuclear3 el no crecimiento 0e los +ató,enos ?abituales +ro0uctores 0e menin,itis. No siem+re $a ?a e6istir una +rueba 0el 8antou6 +ositi$a.
Tu7%)culo&i& Pl%u)al 8. tuberculosis +ue0e +ro0ucir 0errame +leural +or 0os mecanismos 0istintos 9ue re9uieren un abor0a#e tera+utico tienen un +ronóstico 0ierente5 1. Un escaso nBmero 0e bacilos +roce0entes 0el +ulmón alcan:a el es+acio +leural +ro0ucen una reacción 0e ?i+ersensibili0a0. 2. 8uc?o menos recuentemente se +ro0uce un +aso masi$o 0e bacilos al es+acio +leural +or la ru+tura 0e una ca$i0a0 o una /stula bronco+leural= es el 0enomina0o em+iema. Se aconse#a un r,imen 0e 4 meses +ara el tratamiento 0e la tuberculosis +leural & II3. 'a ibrosis +leural resi0ual es una com+licación 9ue +ue0e a+arecer en más 0e la mita0 0e los casos 0e 0errames +leurales tuberculosos en al,unos casos mu e$oluciona0os re9uerir inter$ención 9uirBr,ica incluen0o 0ecorticación. Se ?an utili:a0o $arias estrate,ias asocia0as al tratamiento antituberculoso +ara acelerar la resolución 0el 0errame minimi:ar el ries,o 0e ibrosis +leural5 1. ;arios estu0ios controla0os ?an intenta0o 0eterminar la utili0a0 0e los corticoi0es asocia0os al tratamiento antituberculosos en el tratamiento 0e la tuberculosis +leural. 'os resulta0os son contra0ictorios en cuanto a su eicacia +ara me#orar los s/ntomas resol$er el 0errame +leural= +ero coinci0en en 9ue no re0ucen la recuencia 0e com+licaciones +leurales como la ibrosis. Un estu0io controla0o= 0oble cie,o= reali:a0o sobre un total 0e 1 +acientes inecta0os +or el ;I* con +leuritis tuberculosa 0esaconse#a el uso 0e corticoi0es +or alta 0e eicacia e incrementar el ries,o 0e sarcoma 0e Ga+osi. (n conclusión= no se 0is+onen 0e 0atos suicientes +ara recomen0ar el uso sistemático 0e corticoi0es en el tratamiento 0e la tuberculosis +leura'. 2. 'a asociación 0e 0rena#e 0e la ca$i0a0 +leural me0iante catter tratamiento antituberculoso eica: no ?a 0emostra0o beneicio cl/nico a0icional ni re0uce la +robabili0a0 0e 0esarrollar una ibrosis +leural resi0ual en casos 0e tuberculosis +leural no com+lica0a. !. (n un estu0io controla0o a 0oble-cie,o el em+leo 0e uroFinasa en 0errames +leurales tuberculosos locula0os 1AA.AAA UI 0e uroFinasa 0isuelta en 1%A cc 0e suero salino instila0os 0iariamente en la ca$i0a0 +leural3 se mostró +otencialmente beneicioso +ara re0ucir el ,ra0o 0e ibrosis +leural resi0ual.
(l tratamiento 0el em+iema +leural tuberculoso re9uiere 0rena#e recuentemente 9uirBr,ico3 asocia0o a tratamiento antituberculoso cua 0uración ó+tima no ?a si0o estableci0a.
Lin2ad%niti& tu7%)culo&a (s la orma más recuente 0e tuberculosis e6tra+ulmonar. Pue0e aectar a cual9uier ,an,lio linático 0el or,anismo. 'a aectación 0e ,an,lios +eriricos en enermos inmunocom+etentes $a a ser ,eneralmente unilateral +rinci+almente en la re,ión cer$ical= sobre to0o= los ,an,lios 0el bor0e su+erior 0el mBsculo esternoclei0omastoi0eo. Suele maniestarse como una masa in0olora eritematosa 0e consistencia irme. 'os ni)os= a menu0o= +resentan una inección +rimaria concomitante= +ero en a0ultos ,eneralmente no e6isten in0icios 0e tuberculosis e6tra,an,lionar ni s/ntomas sistmicos. & $eces +ue0e ocurrir un 0rena#e es+ontáneo. 'a e6istencia 0e lina0eno+at/as en otros lu,ares 0el or,anismo uera 0e la re,ión cer$ical suele asociarse a ormas más ,ra$es 0e tuberculosis= con s/ntomas sistmicos. (n a0ultos= la lina0enitis ,ranulomatosa es casi siem+re +ro0uci0a +or 8. tuberculosisM en ni)os= es+ecialmente en menores 0e % a)os= las micobacterias no tuberculosas son más recuentes. (l PPD suele ser +ositi$o. (l material +ara las tinciones culti$os se +ue0e obtener a tra$s 0e +unción-as+iración con a,u#a ina= aun9ue la bio+sia tiene un maor ren0imiento. 'as lina0eno+at/as ?iliares o me0iast/nicas= o ambas= se +resentan más recuentemente +oco 0es+us 0e la inección +rimaria en los ni)os= +ero tambin= aun9ue más raramente= se +ue0en obser$ar en al,unos a0ultos. Por el contrario en enermos ;I* con tuberculosis son ?alla:,os recuentes. Suele aectar a $arios ,an,lios lináticos 9ue se usionen +ara ormar masas me0iast/nicas $oluminosas 9ue en la tomo,ra/a a6ial com+utari:a0a se $erán con centros ?i+o0ensos realce +eririco tras la inección 0el contraste.
La)initi& tu7%)culo&a 'a ron9uera= el 0olor 0e ,ar,anta o ambos= son los si,nos 9ue suelen lle$ar el enermo a consultar. (n la era +reantibiótica sol/a ser una orma secun0aria a una tuberculosis +ulmonar e6tensa +or la siembra 0e la mucosa 0urante la e6+ectoración= se +resentaba con Blceras 0olorosas en e+i,lotis= arin,e= am/,0alas boca= recuentemente aectan0o al o/0o me0io. *o en 0/a más 0e la mita0 0e los casos se 0eben a siembra ?emató,ena. (sta orma 0e tuberculosis es mu conta,iosa. Res+on0e bien a la 9uimiotera+ia tiene un +ronóstico a$orable.
Tu7%)culo&i& %nitou)ina)ia Como ?emos menciona0o= el ri)ón es uno 0e los ór,anos más recuentemente aecta0o +or la tuberculosis. (l 2% +or ciento 0e los casos 0e tuberculosis miliar $an a +resentar uroculti$os +ositi$os. I,ualmente= en un %-1A +or ciento 0e +acientes con tuberculosis +ulmonar 9ue +or lo 0emás no +resentan sintomatolo,/a urinaria e incluso tienen +ielo,ra/a normal= los uroculti$os son +ositi$os. (sta cira es aBn más alta en los enermos ;I*. 'a +resencia 0e ocos corticales asintomáticos es recuente en to0os los casos 0e tuberculosis. &ecta sobre to0o a a0ultos 0e me0iana e0a0. (l ?alla:,o t/+ico es la +iuria estril= +ero en ocasiones se +resentan inecciones urinarias recurrentes con el crecimiento 0e bacterias t/+icas en los uroculti$os lle$an0o a la conusión en el 0ia,nóstico 0urante muc?o tiem+o. 'a +ielo,ra/a intra$enosa suele ser anormal= con ?alla:,os ines+ec/icos en un +rinci+io. Posteriormente= se suele obser$ar necrosis +a+ilar= estenosis ureterales= ?i0ronerosis= ca$itación 0el +arn9uima = en ocasiones= autonerectom/a. (l ren0imiento 0ia,nóstico 0el culti$o 0e tres muestras 0e orina +rimera micción 0e la ma)ana= 0e tres 0/as 0ierentes3 se sitBa entre el @A el A +or ciento.
Tu7%)culo&i& %nital (n los ?ombres se asocia en un @A +or ciento 0e los casos con aectación tambin renal= 0e orma 9ue ser/a secun0aria a sta. Pue0e ?aber aectación 0e la +róstata= las $es/culas seminales= el e+i0/0imo los test/culos. Pue0e maniestarse como una lesión ocu+ante 0el escroto 9ue a $eces es 0olorosa= o como un tracto istuloso 0e 0rena#e. (n ocasiones= el ?alla:,o 0e calciicaciones en el e+i0/0ino o en la +róstata 0a la +ista +ara +ensar en ella. Suele tener una buena res+uesta al tratamiento. (n el se6o emenino $a a estar aecta0o el en0ometrio en un %A +or ciento 0e los casos= los o$arios en un !A +or ciento= el cuello uterino en un %-1% +or ciento. Pue0e maniestarse como inertili0a0. Otras $eces la e6istencia 0e una enerme0a0 inlamatoria +l$ica 9ue no res+on0e a los antibióticos 0a +ie a la sos+ec?a 0ia,nóstica.
Tu7%)culo&i& o&t%oa)ticula) (ntre un 2% un %A +or ciento 0e los casos 0e tuberculosis es9ueltica $an a aectar a la columna $ertebral. (s la 0enomina0a es+on0ilitis tuberculosa o enerme0a0 0e Pott. (l s/ntoma más comBn es el 0olor local 9ue aumenta en intensi0a0 a lo lar,o 0e semanas o meses= a $eces acom+a)a0o 0e ri,i0e: muscular. 'os s/ntomas constitucionales están +resentes en menos 0el "A +or ciento 0e los casos.
(n :onas 0e ,ran +re$alencia se +resenta= sobre to0o= en ni)os a0ultos #ó$enes= +ero en +a/ses in0ustriali:a0os aecta con más recuencia a enermos 0e e0a0 a$an:a0a. 'a lesión inicial aecta al án,ulo anterosu+erior o inerior 0el cuer+o $ertebral. Ra0ioló,icamente= suele obser$arse la aectación 0e 0os cuer+os $ertebrales $ecinos= con acu)amiento anterior con 0estrucción 0el 0isco inter$ertebral. (sto +ro$oca una ciosis= ,eneralmente sin escoliosis. &+ro6ima0amente= la mita0 0e los enermos +resenta al,Bn ,ra0o 0e 0ebili0a0 o +arálisis en las e6tremi0a0es ineriores= incluso 0es+us 0e inicia0o el tratamiento. (sto se +ue0e 0eber más a enómenos 0e aracnoi0itis $asculitis 9ue a una in$asión 0e la m0ula +or una masa inlamatoria &ecta= +rinci+almente= a la columna 0orsal inerior= si,uien0o en recuencia la :ona lumbar. Se 0esarrollan abscesos r/os +araes+inales en un %A +or ciento 0e los casos= a $eces sólo $isibles con T&C o R8N= 9ue en ocasiones +or +resión +ue0en 0isecar los +lanos tisulares maniestarse como lesiones ocu+antes en el es+acio su+racla$icular +or arriba= o en la re,ión 0e la cresta il/aca o la in,le. Sal$o estas com+licaciones= o 9ue sean ,ran0es= se resuel$en con la 9uimiotera+ia sin necesi0a0 0e ser 0rena0os. 'a ciru,/a +ue0e ser necesaria en caso 0e inestabili0a0 0e la columna o aectación neuroló,ica. 'a tuberculosis osteoarticular +eririca aecta sobre to0o a las ,ran0es articulaciones 9ue so+ortan +eso= +rinci+almente= ca0era ro0illa= +ero +ue0e aectar literalmente a cual9uier ?ueso 0el or,anismo. Se suele maniestar inicialmente como 0olor semanas o meses antes 0e 9ue a+are:ca la inlamación las alteraciones ra0ioló,icas. (n ausencia 0e maniestaciones e6traarticulares= el 0ia,nóstico $a a re9uerir la bio+sia. (n esta0/os iniciales res+on0e bien a la 9uimiotera+ia la inmo$ili:ación.
Tu7%)culo&i& a&t)oint%&tinal Pue0e aectar a cual9uier +arte 0el tracto 0i,esti$o 0es0e la boca al ano. Suele a+arecer como consecuencia 0e la 0e,lución 0e secreciones res+iratorias. Sin embar,o= sólo en el 2% +or ciento 0e los casos ?o en 0/a se encuentran in0icios ra0ioló,icos 0e tuberculosis +ulmonar acti$a o +asa0a= 0e orma 9ue el 0ia,nóstico se lle$a a cabo como consecuencia 0e una la+arotom/a e6+lora0ora. (l área más recuentemente aecta0a es la ileocecal= se maniiesta con 0iarrea= anore6ia= obstrucción a $eces ?emorra,ia. & menu0o ?a una masa ocu+ante +al+able. (n su 0ia,nóstico= a $eces= se conun0irá con el carcinoma con la enerme0a0 inlamatoria intestinal. 'a tuberculosis es la causa más recuente 0e ?e+atitis ,ranulomatosa. Wsta raramente se +resenta aisla0a= suele $erse en el seno 0e una tuberculosis 0isemina0a.
P%)itoniti& tu7%)culo&a (s consecuencia 0e la 0iseminación 0es0e un oco tuberculoso $ecino= como un ,an,lio mesentrico= tuberculosis ,astrointestinal= un oco ,enitourinaro= o 0e la 0iseminación 0e una tuberculosis miliar. 'a +resentación suele ser
insi0iosa a $eces se conun0e con la cirrosis ?e+ática en los enermos alco?ólicos. Pue0e ?aber ascitis= iebre= 0olor ab0ominal +r0i0a 0e +eso. & $eces se +al+a una masa ab0ominal. 8enos recuentemente se +resenta 0e orma a,u0a simulan0o una +eritonitis a,u0a bacteriana. (l l/9ui0o suele ser un e6u0a0o 9ue= +or lo ,eneral= contiene entre %AA 2.AAA clulas 0e +re0ominio linoc/tico. 'a tinción raramente es +ositi$a= los culti$os sólo son +ositi$os en el 2% +or ciento 0e los casos el ren0imiento aumenta remitien0o al laboratorio ,ran canti0a0 0e l/9ui0o3. 'a 0eterminación 0e la acti$i0a0 0e la a0enosina 0esaminasa en el l/9ui0o asc/tico +resenta una sensibili0a0 0el @4 +or ciento una es+eciici0a0 0el 1AA +or ciento. Para el 0ia,nóstico +ue0e ser necesario acu0ir a l a bio+sia 9uirBr,ica.
P%)ica)diti& tu7%)culo&a (s una aectación +oco comBn= +ero 0a0a su ,ra$e0a0= es necesario un 0ia,nóstico tratamiento +reco:. 'a maor/a 0e los +acientes tienen aectación +ulmonar e6tensa= suele ?aber +leuritis concomitante. (l ori,en +ue0e estar en un oco conti,uo 0e inección como los ,an,lios lináticos me0iast/nicos o ?iliares. 'a instauración 0e la cl/nica +ue0e ser brusca= seme#ante a la 0e una +ericar0itis a,u0a= o sola+a0a como una insuiciencia car0/aca con,esti$a. 'a eco,ra/a muestra la +resencia 0e 0errame +ue0e mostrar loculaciones mBlti+les su,esti$as 0e tuberculosis. (n caso 0e com+romiso ?emo0inámico +ue0e estar in0ica0a la +ericar0iocentesis. Si el cua0ro no me#ora en 2-! semanas es +osible crear una $entana +ericár0ica sub6ioi0ea. &+arte 0el tratamiento 9uimioterá+ico= la utili:ación 0e corticoi0es a altas 0osis +ue0e estar in0ica0a= asocián0ose a una re0ucción 0e la mortali0a0.
Tu7%)culo&i& /ilia) (6iste conusión sobre el trmino miliar asocia0o a la tuberculosis. Inicialmente= se utili:ó +ara 0escribir las lesiones +atoló,icas= 9ue se aseme#an a las semillas 0e mi#o. (n la actuali0a0 se utili:a +ara 0esi,nar to0as las ormas 0e tuberculosis ?amató,ena 0isemina0as in0e+en0ientemente 0el cua0ro anatomo+atoló,ico. & +esar 0e este ,ra0o consi0erable 0e su+er+osición en los trminos= la tuberculosis miliar +ue0e 0i$i0irse en tres ,ru+os5 •
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Tuberculosis miliar a,u0a5 asocia0o con una reacción tisular t/+ica a 8. tuberculosis 0e instauración rá+i0a. Tuberculosis miliar cr/+tica5 una enerme0a0 más +rolon,a0a= con ?alla:,os cl/nicos más sola+a0os con res+uesta ?istoló,ica atenua0a. Tuberculosis no reacti$a5 se caracteri:a ?istoló,icamente +or la +resencia 0e una ,ran canti0a0 0e microor,anismos en los te#i0os= una res+uesta tisular +oco or,ani:a0a un cua0ro cl/nico s+tico.
'a tuberculosis miliar a,u0a en la +oca +reantibiótica era con recuencia una consecuencia tem+rana 0e la +rimoinección en los ni)os= o menos recuentemente en los a0ultos #ó$enes. Se +resenta como una enerme0a0 a,u0a o suba,u0a se$era= con iebre alta intermitente= su0oración nocturna en ocasiones temblores. Sin embar,o= en las Bltimas series +ublica0as se obser$a con maor recuencia en enermos maores con enerme0a0es subacentes 9ue enmascaran 0iicultan el tratamiento. (n 0os terceras +artes ?abrá maniestaciones tales como 0errame +leural= +eritonitis o menin,itis. 'a 0etección 0e un iniltra0o miliar en la ra0io,ra/a 0e tóra6 es el ?alla:,o 0e maor utili0a0 0ia,nóstica la ra:ón 9ue muc?as $eces ?ace sos+ec?ar la tuberculosis miliar. Sin embar,o= sta +ue0e con0ucir a un 0esenlace atal antes 0e 9ue a+are:ca nin,una anomal/a en la ra0io,ra/a= sobre to0o en +acientes 0e e0a0 a$an:a0a. Se +ue0e 0etectar una ?i+onatremia con caracter/sticas 0e secreción ina0ecua0a 0e &D*= asocia0a recuentemente a menin,itis. (s recuente obser$ar aumento 0e las ciras sricas 0e osatasa alcalina transaminasas. 'a tuberculosis miliar ulminante +ue0e asociarse con un s/n0rome 0e 0istrs res+iratorio 0el a0ulto una coa,ulación intra$ascular 0isemina0a Un PPD ne,ati$o no 0escarta el 0ia,nóstico +ues la aner,ia a la tuberculina es un ?ec?o recuente en este cua0ro la ?i+ersensibili0a0 se +ue0e recu+erar una $e: estabili:a0o el +aciente3. 'os culti$os 0e es+uto= orina o 'CR serán +ositi$os en 0istintas combinaciones en la maor/a 0e los casos. 'a tinción 0e es+uto será +ositi$a más o menos en un tercio 0e los casos. & $eces= es +osible ?acer el 0ia,nóstico inme0iato si e6isten muestras tisulares accesibles= como +ue0e ser la as+iración 0e un ,an,lio o la bio+sia 0e m0ula ósea o ?e+ática. Pero el mto0o ó+timo +ara conse,uir una muestra tisular es la bio+sia transbro9uial= 9ue 0ebe reali:arse cuan0o e6ista la sos+ec?a 0e tuberculosis miliar. 'os ocos crónicos 0e tuberculosis se asocian a siembras intermitentes no +ro,resi$as 0el torrente circulatorio. Cuan0o +or alteraciones inmunitarias= +or e#em+lo= asocia0as a la e0a0= este enómeno se con$ierte en continuo es lo 9ue se ?a 0a0o en llamar la tuberculosis ,enerali:a0a tar0/a o tuberculosis ?emató,ena crónica. 'os ocos más recuentemente ori,inarios 0e esta situación son renales= ,enitourinarios= es9uelticos o ,an,lios lináticos me0iast/nicos o ab0ominales. (l cua0ro consiste en una iebre 0e ori,en 0esconoci0o sin otra +articulari0a0 0istinti$a. 'a ra0io,ra/a 0e tóra6 suele ser normal el PPD ne,ati$o. Pue0e $erse asocia0a a alteraciones ?amatoló,icas si,niicati$as como leuco+enia= a,ranulocitosis= trombocito+enia= anemia reractaria= reacciones leucemoi0es +olicitemia. Otro trmino utili:a0o en la literatura es la tuberculosis miliar cr/+tica= ,eneralmente a+lica0o a +acientes 0e e0a0 a$an:a0a con tuberculosis miliar en 9uienes el 0ia,nóstico es incierto 0ebi0o a la ausencia 0e anormali0a0es en la ra0io,ra/a 0e tóra6= a la ne,ati$i0a0 0el PPD= a menu0o a la +resencia 0e enerme0a0es subacentes a la 9ue erróneamente se les atribue los s/ntomas 0el enermo.
(l cua0ro cl/nico 0e la tuberculosis no reacti$a es el 0e una se+sis ulminante= asocia0a a es+lenome,alia a menu0o un as+ecto La+olilla0oL 0iuso en la ra0io,ra/a 0e tóra6. Suele asociarse tambin a alteraciones ?amatoló,icas im+ortantes. &ecta in$ariablemente a ?/,a0o= ba:o= a $eces m0ula óseo= +ulmones ri)ones.
Tu7%)culo&i& ocula) 'a tuberculosis +ue0e aectar a cual9uier +arte 0el o#o. 'as maniestaciones más recuentes son la u$e/tis coriorretinitis. 'a 9ueratitis lictenular es mu su,esti$a 0e tuberculosis +ue0e ser$ir 0e 0ia,nóstico 0ierencial con la sarcoi0osis= 0e las 9ue cl/nicamente es 0i/cil 0e 0ierenciar.
$. TUBERCULOSIS ETREMADEMENTE RESISTENTE 5TBC DR6 $..1 D%2inición PerB= Cana0á (sta0os Uni0os= son los Bnicos +a/ses en el continente 9ue +ue0en 0ia,nosticar orecer tratamiento +ara la Tuberculosis 0e (6trema0a Resistencia TC 7DR3= la orma más se$era 0e esta enerme0a0 9ue constitue un ,ra$e creciente +roblema 0e salu0 +Bblica en el mun0o= 0ebi0o a 9ue en al,unos +a/ses ?a mostra0o 9ue es +rácticamente incurable 9ue 0eman0a altos costos +ara los sistemas 0e salu0. TC-7DR es la abre$iación 0e tuberculosis TC3 e6trema0amente resistente 7DR3. Un tercio 0e la +oblación mun0ial está inecta0a +or bacilos tuberculosos latentes= +ero la enerme0a0 sólo se maniiesta cuan0o estas bacterias se acti$an. Dic?a acti$ación se +ro0uce +or cual9uier causa 9ue re0u:ca la inmuni0a0 0el +aciente= como +ue0e ser la inección +or el ;I*= la e0a0 a$an:a0a o al,unas enerme0a0es. eneralmente la TC +ue0e tratarse me0iante la a0ministración 0e cuatro ármacos antituberculosos con$encionales tambin llama0os 0e +rimera l/nea3. Cuan0o estos ármacos no se utili:an 0e orma a+ro+ia0a +ue0e a+arecer la llama0a TC multirresistente TC-8DR3= 9ue re9uiere un tratamiento más +rolon,a0o con los llama0os ármacos 0e se,un0a l/nea= más caros con más eectos colaterales. 'a TC-7DR +ue0e a+arecer cuan0o estos ármacos 0e se,un0a l/nea tambin se usan 0e orma ina0ecua0a= +or lo 9ue se $uel$en ineicaces. Como la TC-7DR es resistente a los ármacos 0e +rimera se,un0a l/nea= las o+ciones tera+uticas restantes se $en mu limita0as. Por consi,uiente= es un0amental una buena ,estión 0e los +ro,ramas 0e control 0e la TC .
'a T-7R es una orma 9ue= a0emás 0e cum+lir los criterios 0e la TC-8DR= tambin es resistente a to0as las luoro9uinolonas al menos a uno 0e los tres ármacos inectables 0e se,un0a l/nea ca+reomicina= Fanamicina
amiFacina3. (sta es la 0ei nición 0e TC-7DR acor0a0a en octubre 0e 2AA4 +or el ru+o 8un0ial 0e Traba#o sobre la TC-7DR.
$..$ Sino& S
ido ul/ona) 5(%/oti&i&6= 9ue +ue0en lle$ar al +aciente a un esta0o 0e s?ocF= o en el me#or 0e los casos +a0ecer un esta0o 0e anemia. To0as estas $ariables +osibles lle$an al +aciente a surir trastornos en la $entilación +ulmonar= con 0iiculta0 +ara in?alar el aire 0isnea3. (ste si,no se e$i0encia cuan0o los in0i$i0uos 9ue +a0ecen tuberculosis= reali:an los mo$imientos m/nimos 0e su $i0a coti0iana5 le$antarse acostarse en el lec?o= caminar= sentarse +ararse. (n estos mo$imientos m/nimos el +aciente #a0eaV reirien0o 9ue le alta el aireV= situación 9ue se re$ierte cuan0o a0o+ta nue$amente una +osición 0e re+oso. 8uc?os +acientes no +a0ecen el %i&odio audo d% la %n2%)/%dad = +ero ine6orablemente e$olucionan a ormar suba,u0a crónicas.
$..3 Modo d% T)an&/i&ión Probablemente no ?aa 0ierencias entre la $eloci0a0 0e transmisión 0e la T7DR 0e otras ormas 0e T. 'a +ro+a,ación 0e los bacilos 0e la T 0e+en0e 0e actores tales como el nBmero la concentración 0e +acientes conta,iosos en un 0etermina0o lu,ar la +resencia 0e +ersonas con alto ries,o 0e contraer la inección= tales como los +acientes con ;I*KSID&. (l ries,o 0e contraer la inección aumenta con el tiem+o 0e +ermanencia 0e la +ersona no inecta0a en la misma ?abitación 9ue el +aciente conta,ioso. (l ries,o 0e +ro+a,ación aumenta cuan0o ?a una ,ran concentración 0e bacilos tuberculosos= como ocurre en ambientes cerra0os= tales como los ?o,ares 0on0e ?a ?acinamiento= los ?os+itales o las +risiones. (l ries,o aumenta aBn más si ?a mala $entilación= 0isminue= acaban0o +or 0esa+arecer= cuan0o los +acientes inecta0os reciben un tratamiento a0ecua0o. 'os +acientes con T +ulmonar la orma más recuente3 suelen ser conta,iosos= +ue0en +ro+a,ar la enerme0a0 al e6+ulsar los bacilos al aire cuan0o tosen= estornu0an o sim+lemente ?ablan. asta in?alar un +e9ue)o
nBmero 0e estos ,rmenes +ara contraer la inección aun9ue sólo una re0uci0a +ro+orción 0e estas +ersonas maniestarán la enerme0a03. Una se,un0a orma 0e contraer la T-8DR o la T 7DR es cuan0o son los bacilos 0el +ro+io +acienten los 9ue se $uel$en resistentes. (sto +ue0e ocurrir cuan0o los ármacos antituberculosos no se utili:an a0ecua0amente= lo cual se asocia al mal uncionamiento 0e los +ro,ramas 0e control 0e la TCM +or e#em+lo= cuan0o los +acientes no reciben el a+oo a0ecua0o +ara com+letar el tratamientoM cuan0o los +roesionales sanitarios +rescriben tratamientos o 0osis e9ui$oca0asM cuan0o la 0uración 0el tratamiento es 0emasia0o bre$eM cuan0o el suministro 0e ármacos a las cl/nicas 9ue los 0is+ensan es irre,ular= o cuan0o los ármacos son 0e mala cali0a0.
$.. PRUEBAS DIA+NOSTICAS
"acunación BC+ 'a $acuna C acilo 0e Calmette - erin3 contiene bacilos $i$os atenua0os= obteni0a ori,inalmente a +artir 0el Mycobacterium bovis. Su a+licación tiene como ob#eti$o +ro$ocar res+uesta inmune Btil 9ue re0uce la morbili0a0 tuberculosa +ost > inección +rimaria. Su im+ortancia ra0ica en la +rotección 9ue brin0a contra las ormas ,ra$es 0e tuberculosis5 8enin,oencealitis tuberculosa 8(C-T3 Tuberculosis miliarM 0ebien0o ser a+lica0a en to0o recin naci0o. 'a $acuna C se a+licará ,ratuitamente a los recin naci0os= e$itan0o o+ortuni0a0es +er0i0as es res+onsabili0a0 0e la (strate,ia Sanitaria Nacional 0e Inmuni:aciones. Criterio Inmunoló,ico5
(l Deri$a0o Prote/nico Puriica0o PPD3 es una sustancia bioló,ica 9ue +ermite 0etectar inección tuberculosa= 0ebe ser conser$a0o en en$ase oscuro a la tem+eratura 0e 2 a @XC. 'a a+licación 0el PPD se reali:a en un área 0e la +iel en la unión 0e los tercios me0io su+erior 0e la cara 0orsal 0el antebra:o i:9uier0o. 'a 0osis e6acta 9ue 0eberá a0ministrarse es 0e A=1A ml. Deberá tenerse es+ecial cui0a0o en colocar el bisel 0e la a,u#a en l/nea +er+en0icular con la ,ra0uación 0e la #erin,a= a in 0e ,aranti:ar la a+licación 0e A=1A ml 0e PPD. 'ue,o se 0eberá inectar A=1A ml 0e PPD +or $/a intra0rmica= +ro0ucien0o una +á+ula cutánea 0e % > 4 mm 0e 0iámetro. 'a lectura 0el PPD se 0eberá reali:ar 0es+us 0e "@ > 2 ?oras 0e a+lica0o. &l +ro0ucirse la reacción se obser$ará un área 0e enro#ecimiento eritema3 un área 0e in0uración +á+ula3 0e la +iel. 'ue,o se +roce0e a me0ir el 0iámetro 0e la in0uración.
(l resulta0o 0eberá inormarse en mm. Una in0uración maor 0e 1A mm. obli,a a buscar enerme0a0 tuberculosa en el ni)o. (l m0ico tratante inter+retará el resulta0o= 0e acuer0o a las caracter/sticas cl/nicas= e+i0emioló,icas nutricionales 0el ni)o.
Criterio Ra0ioló,ico5
'a ra0io,ra/a +ermite e$i0enciar la +resencia= e6tensión locali:ación 0e la lesión +ulmonar en un +aciente con sos+ec?a 0e tuberculosis.
(l criterio ra0ioló,ico es im+ortante en los casos 0e T miliar com+le#o +rimario. 'as ormas cl/nicas 0e tuberculosis e6tra-+ulmonar +ue0en cursar con ra0io,ra/a 0e tóra6 normal.
Criterio acterioló,ico5 'a tuberculosis en los ni)os ,eneralmente es +aucibacilar la +ositi$i0a0 0e la bacilosco+/a es inrecuente= aBn as/ se 0eben ?acer to0os los esuer:os necesarios= e$itan0o los +roce0imientos in$asi$os= +ara obtener las muestras 9ue +ermitan reali:ar la bBs9ue0a 0el Mycobacterium tuberculosis, a tra$s 0e la bacilosco+/a culti$o. &nte la sos+ec?a 0e tuberculosis con,nita ma0re con tuberculosis miliar 0urante el +arto3 en$iar el l/9ui0o amniótico= +lacenta as+ira0o ,ástrico obteni0o inme0iatamente 0es+us 0el nacimiento al laboratorio +ara bacilosco+/a 0irecta culti$o= a0emás una muestra 0e +lacenta al Ser$icio 0e Patolo,/a.
Criterios 0e ST((N Y TO'(DO5 'os criterios 0e Ste,en Tole0o sir$en 0e ,u/a +ara el 0ia,nóstico 0e la tuberculosis inantil= 0ebien0o tener en cuenta 9ue en los ni)os mu +e9ue)os es 0i/cil la $aloración 0el +unta#e. • • • • • •
*alla:,o 0el acilo 0e Goc? ranuloma es+ec/ico PPD +ositi$o &ntece0ente e+i0emioló,ico 0e contacto Cua0ro cl/nico su,esti$o Ra0io,ra/a su,esti$a
+untos " +untos ! +untos 2 +untos 2 +untos 2 +untos
Si la sumatoria 0e los +unta#es obteni0os +or los criterios es5 • •
*asta 2 +untos5 No es T. De ! a " +untos5 (l 0ia,nóstico es +osible amerita estu0io más +roun0o Reerir al establecimiento 0e salu0 0e maor com+le#i0a03.
• •
De % a 4 +untos5 (l 0ia,nóstico es actible amerita iniciar tratamiento. De a más5 (l 0ia,nóstico es 0e certe:a. Iniciar tratamiento.
Bacilo&co
In2o)/% d% )%&ultado& d% 7acilo&co
Ne,ati$o -35 No se encuentra bacilos áci0o alco?ol resistente &&R3 en 1AA cam+os microscó+icos. Positi$o 35 8enos 0e 1 &&R +rome0io +or cam+o en 1AA cam+os obser$a0os 1A- bacilos en 1AA cam+os3. Positi$o 35 De 1 a 1A &&R +rome0io +or cam+o en %A cam+os Obser$a0os. Positi$o 35 8ás 0e 1A &&R +rome0io +or cam+o en 2A cam+os obser$a0os.
Si se obser$a 0e 1 a &&R en 1AA cam+os microscó+icos= se a0o+tará la si,uiente con0ucta5 'eer 1AA cam+os microscó+icos Btiles más. Si +ersiste el resulta0o= reali:ar otro e6ten0i0o 0e una +orción más re+resentati$a 0e la misma muestra. Si +ersiste el resulta0o se anotará el ?alla:,o en el re,istro la muestra se en$iará +ara culti$o. Si +ersiste la obser$ación o no se encuentra más &&R= en el rubro Obser$aciones 0e la solicitu0 bacterioló,ica se inormará el ?alla:,o (#. % &&R3 se solicitará nue$as muestras 0el +aciente.
Culti;o (l culti$o es el mto0o bacterioló,ico más sensible es+ec/ico +ara 0etectar la +resencia 0e 8cobacterium tuberculosis otras micobacterias. &+orta 0e 2A a 2%E casos más a lo 0ia,nostica0o +or bacilosco+/a.
Indicacion%& a)a %l culti;o d% Mycobacterium tuberculosis: Pa)a dianó&tico: Paciente sintomático res+iratorio con G -3 ra0io,ra/a 0e +ulmones con sos+ec?a 0e T R6 anormal3. Paciente +aucibacilar= es 0ecir= cuan0o se encuentra 0e 1 a &&R en 1AA cam+os microscó+icos obser$a0os. 8uestras e6tra+ulmonares5 to0as Ias muestras 0e bio+sias= +ie:as anatómicas= te#i0os lui0os e6u0a0os= orina= lZ9ui0o cealorra9u/0eo= l/9ui0o sino$ial= etc3 0e casos con sos+ec?a 0e tuberculosis e6tra+ulmonar= 0eberán ser someti0as a culti$o. To0a muestra 0e +aciente inmunosu+rimi0o= es+ecialmente +ersonas $i$ien0o con ;I* P;;I*3. To0a muestra 0e +ersonas +ri$a0as 0e su liberta0 PP'3.
Persona con tuberculosis +ulmonar con al,Bn actor 0e ries,o 0e T 8DR 8uestras 0e +acientes menores 0e 1% a)os. De no tener ries,o 0e T 8DR= se conser$ará la ce+a= +ara el caso 9ue el ni)o +resente mala e$olución 0urante su tratamiento.
Pa)a cont)ol: Persona con tuberculosis con sos+ec?a 0e racaso al es9uema I 0e tratamiento= +or +ersistencia 0e acilosco+ia +ositi$a al se,un0o mes 0e tratamiento o cuan0o +resenta bacilosco+/a +ositi$a 0es+us 0e un +erio0o 0e ne,ati$i:ación. Persona con tuberculosis con sos+ec?a 0e racaso al es9uema II 0e tratamiento= +or +ersistencia 0e acilosco+ia +ositi$a al se,un0o mes 0e tratamiento o cuan0o +resenta bacilosco+/as +ositi$as 0es+us 0e un +erio0o 0e ne,ati$i:ación. Persona con tuberculosis con es9uema estan0ari:a0o o in0i$i0uali:a0os +ara el control 0el tratamiento.
Ot)a& indicacion%&: Persona con tuberculosis crónica multitrata0as más 0e 0os tratamientos +re$ios3. (n orma e6ce+cional= el laboratorista 0eri$ará a culti$o muestras a +e0i0o ba#o res+onsabili0a0 0el m0ico= 9uienes 0eberán in0icar en obser$aciones 0e la Solicitu0 0e In$esti,ación acterioló,ica en TuberculosisV las con0iciones 0e la +ersona con tuberculosis 9ue ameriten la +rueba= 9ue sean 0ierentes a Ias antes menciona0as Dentro 0el tratamiento 0e la Tuberculosis Pulmonar se encuentran tres es9uemas +ara su tratamiento5 (s9uema I 5 Culti$o una muestra acilosco+ias 1 muestra 0e es+uto al inali:ar ca0a mes 0e tratamiento= ?acien0o un total 0e 4 bacilosco+ias. (s9uema II5 Culti$o una muestra acilosco+ias 1 muestra 0e es+uto al inali:ar ca0a mes 0e tratamiento= ?acien0o un total 0e @ bacilosco+ias. T 8DR 5 Se +i0e muestra 0e es+uto +ara bacilosco+ias culti$os= los cuales son rece+ciona0os mensualmente al inali:ar ca0a mes 0e tratamiento.
Prueba 0e Sensibili0a0 se reali:a ca0a tres meses ?asta inali:ar el tratamiento.
P)u%7a d% &%n&i7ilidad -
(s un e6amen +ara 0eterminar la sensibili0a0 o resistencia 0e una ce+a 0e 8. tuberculosis a los ármacos antituberculosis. (n el +ais se ?a im+lementa0o el mto0o 0e las +ro+orciones= 9ue consiste en 0eterminar la +ro+orción 0e mutantes resistentes 0e una +oblación a una o más 0ro,as. 'a +rueba 0e sensibili0a0 a 0ro,as 0e +rimera l/nea= será res+onsabili0a0 0e los 'aboratorios 0e Reerencia Re,ional $ali0a0os 0el INS. 'a +rueba 0e sensibili0a0 a 0ro,as 0e +rimera se,un0a l/nea mto0o 0e &,ar en Placa3= el 0esarrollo 0e +ruebas 0e sensibili0a0 a 8icobacterias no Tuberculosas 8NT3= será 0e res+onsabili0a0 0el 'aboratorio 0e Reerencia 0e 8icobacterias 0el INS.
P)u%7a& )=ida& d% &%n&i7ilidad • •
•
&CT(C "4A T es res+onsabili0a0 0el INS. RI(SS= es una +rueba 0irecta a +artir 0e muestras 0e es+uto. Detecta resistencia a Isoniaci0a Riam+icina será 0e res+onsabili0a0 0e los laboratorios 0e reerencia re,ional 0e laboratorios interme0ios $ali0a0os. 8ODS= es otra alternati$a 0e +rueba 0irecta a +artir 0e muestras 0e es+uto= 0etecta resistencia a Isoniaci0a Riam+icina será 0e res+onsabili0a0 0e los laboratorios 0e reerencia re,ional 0e laboratorios interme0ios $ali0a0os.
$.# T)ata/i%nto d% la TBC $.#.1. DOTS DOTS Plu& No/%nclatu)a
E&t)at%ia& d% T)ata/i%nto a)a Tu7%)culo&i&: DOTS 'a %&t)at%ia DOTS tratamiento bre$e ba#o obser$ación 0irecta3 ?TAES tratamiento abre$ia0o estrictamente su+er$isa0o3= lan:a0a en 1" en &mrica= es una +ráctica costo-eecti$a 9ue +osibilita 0etectar curar los casos
0e tuberculosis. (sta estrate,ia 9ue obtu$o res+al0o com+romiso +ol/tico= se basa en el 0ia,nóstico 0e laboratorio en el tratamiento con obser$ación 0e la toma 0e me0icamentos. DOTSKT&(S consiste 0e cinco elementos cla$e5 com+romiso +ara el control 0e la TCM 0etección 0e casos 0e TC a tra$s 0e bacilosco+ia entre las +ersonas 9ue ten,an s/ntomasM suministro re,ular e interrum+i0o 0e me0icamentos antituberculosos 0e alta cali0a0M 4-@ meses 0e tratamiento estrictamente su+er$isa0o lo 9ue inclue la obser$ación 0e la toma 0e los me0icamentos3 sistemas 0e notiicación +ara monitorear el +ro,reso 0el tratamiento el 0esem+e)o 0el +ro,rama. (n la &r,entina= la tuberculosis continBa sien0o un +roblema 0e salu0 +Bblica= a 9ue a +esar 0e e6istir un 0escenso en el re+orte 0e casos= e6isten 0ebili0a0es en la 0etección o+ortuna .
E&t)at%ia& d% T)ata/i%nto a)a TB-MDR: DOTS PLUS (stan0ari:a0o5 • •
Se a+lica antes 0e obtener resulta0os 0e la +rueba 0e sensibili0a0. asa0o en un +atrón 0e resistencia +re0ecible.
In0i$i0uali:a0o5 • •
Se a+lica 0es+us 0e obtener resulta0os 0e la +rueba 0e sensibili0a0. asa0o en los resulta0os 0e la +rueba 0e sensibili0a0.
&ntes 0e +asar a 0etallar los tratamientos antituberculosos= es necesario tener en cuenta la si,uiente nomenclatura5
NOMENCLATURA
$R(E@ ? R$($
'os nBmeros 0elante 0e las si,las in0ican los meses 9ue 0urara el tto. con esos ármacos-
(l sub/n0ice in0ica el numero 0e $eces +or semana 9ue recibira el ármaco.
• •
• • •
•
'as letras *= R= (= 3 corres+on0en a las si,las 0e los ármacos. 'os nBmeros 0elante 0e las si,las 0e los ármacos in0ican los meses 9ue 0urara el tratamiento con esos ármacos. 'a l/nea oblicua K3 nos in0ica cambio 0e ase. (l sub/n0ice in0ica el nBmero 0e $eces +or semana 9ue recibirá 0ic?o ármaco. Su ausencia in0ica 9ue el tratamiento es 0iario.
$.#.$. TRATAMIENTO ES0UEMA I (s el es9uema 0e tera+ia combina0a 0ise)a0o con me0icamentos 0e +rimera l/nea +ara a9uellas +ersonas con tuberculosis sin antece0entes 0e ?aber recibi0o tratamiento antituberculosis +re$io o= si lo recibieron= ste ue +or menos 0e treinta 0/as consecuti$os sinónimos5 nunca trata0os NT3= $ir,en al tratamiento3. Com+osición (l tratamiento +rimario (S
TRATAMIENTO ES0UEMA UNO 5$R(E@?R$($6
Du)ación 4 /%&%& 5$ do&i&6
*ASE
DURACION
*RECUENCIA
MEDICAMENTOS , DOSIS
TOTAL POR EN*ERMO
1era
20a
A2 meses %A 0osis3
Diario e6ce+to 0omin,os eria0os
Riam+icina 6 !AA m, 2 cá+sulas Isoniaci0a 6 1AA m, ! tabletas Pira:inami0a 6 %AA m, ! tabletas (tambutol 6 "AA m, ! tabletas
A" meses !2 0osis3
Dos $eces +or semana
Riam+icina 6!AA m, 2 cá+sulas Isoniaci0a 6 1AA m, @ tabletas
R 6 !AA m, 14" ca+. * 6 1AA m, "A4 tab 6 %AA m, 1%A tab. 20a. ( 6 "AA m, 1%A tab.
NOTA : [ 'a +ersona con tuberculosis con menos 0e %A G,. 0e +eso= tanto a0ultos como ni)os= la 0osis 0e me0icamentos se a0ministra en relación con el +eso 0el +aciente 0e acuer0o a la +osolo,/a a0#unta. [ (n menores 0e a)os= $alorar ries,o beneicio 0el uso 0el (tambutol= +or el ries,o 0e +ro0ucir neuritis ó+tica. Utili:ar (stre+tomicina como me0icamento alternati$o al (tambutol.
$.#.3TRATAMIENTO ES0UEMA II (s el es9uema 0e tera+ia combina0a 0ise)a0o con me0icamentos 0e +rimera l/nea +ara a9uellas +ersonas con tuberculosis &ntes Trata0os &T3 9uienes tienen el antece0ente 0e ?aber recibi0o tratamiento anti T +or más 0e!A 0/as= inclue reca/0as aban0onos recu+era0os. 'as +ersonas con antece0ente 0e tratamiento tienen maor ries,o 0e ser +orta0ores 0e T resistente a antibióticos= ra:ón +or la cual es necesario +otenciar el es9uema tera+utico con una 0ro,a a0icional (stre+tomicina3 e6ten0er la se,un0a ase. 'as +ersonas con tuberculosis en con0icion 0e &T 9ue no cum+lan los criterios 0e reca/0a o aban0ono 0eben ser e$alua0os +or el consultor local.
Co/o&ición (l (s9uema DOS inclue los si,uientes ármacos5 Riam+icina R3= Isoniaci0a *3= Pira:inami0a 3= (tambutol (3 (stre+tomicina S3. Se 0ebe a0ministrar 0urante @ meses a+ro6ima0amente !2 semanas3= ?asta com+letar 12% 0osis= 0i$i0i0o en 0os eta+as5 [ Primera ase5 % 0osis 2 meses= 0iario= 0e lunes a sába0o con R*(S= se,ui0o 0e un mes 0iario 0e lunes a
