Trauma Torácico Phtls

TRAUMA TORÁCICO PHTLS (Soporte Vital de Trauma Prehospitalario)

CAPÍTULO 12: TRAUMA TORÁCICO INTRODUCCIÓN

Las lesiones torácicas son muy importantes, por lo que se requiere tener clara la cinemática del trauma y manejar un pensamiento crítico, para así determinar las posibles lesiones del paciente y proporcionarle el tratamiento más rápido y efectivo. Los órganos torácicos pueden verse afectados por la aplicación de fuerza directa (accidentes vehiculares) en la caja torácica, caídas de altura, golpes o lesiones que interrumpen la anatomía y fisiología de los órganos torácicos. La cavidad torácica esta igual expuesta a heridas penetrantes (disparos, cuchillo, etc.) que pueden lesionar la cavidad. El tórax posee órganos que están relacionados directamente con el mantenimiento de la oxigenación, ventilación, perfusión y suministro de oxígeno., por ello se requiere de una manejo inmediato y adecuado para así evitar la muerte del paciente. Hay que tomar en cuenta que los resultados que se obtienen ante un manejo inadecuado pueden ser:    

Hipoxia (déficit de oxigenación tisular) Hipercapnia (exceso de CO 2 en la sangre) Acidosis (exceso de ácido en la sangre) Shock (no llega suficiente oxígeno a los órganos y tejidos corporales)

La presencia de estas respuestas en el organismo llega a generar insuficiencia orgánica múltiple (reflejan el 25% de lesiones torácicas).

Referencia: EMERGENCY FIRST RESPONDER, Primer Interviniente en Emergencias, Pág. 236240 PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Pág. 335

ANATOMÍA El tórax es ligeramente convexo y constituye la espalda o dorso. La cavidad torácica se asemeja a un cono hueco formado por estructuras oseas y musculares. Posee 12 costillas: 

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Costillas verdaderas: se unen a la columna vertebral en la parte posterior y en la cara anterior de la caja torácica se unen por medio de un cartílago directamente con el esternón, son siete. Costillas falsas: son tres (8,9,10) se encuentran unidas en forma indirecta, a través de sus cartílagos, a un cartílago que articula con el esternón. Costillas flotantes: son las últimas dos de cada lado y articula solo con las vértebras.

 Adicional a los arcos costales (costillas), está compuesta por músculos como son; los músculos pectorales mayor y menor, músculos serratos anterior y posterior junto con otros de la espalda. En el tórax también se encuentran los músculos implicados en el proceso de la respiración (músculos intercostales, diafragma, escaleno, esternocleidomastoideo). La caja ósea torácica es una gran protección para los órganos internos, presenta una abertura inferior u orificio inferior del tórax se encuentra separada de la cavidad abdominal por el diafragma, cuyos orificios dan paso a órganos, vasos y nervios que se dirigen a una u otra cavidad. Contiene a los pulmones los cuales ocupan el lado derecho e izquierdo de la cavidad. Entre los pulmones encontramos un espacio denominado mediastino el cual contiene la tráquea, los bronquios principales, el corazón, las arterias y venas.

Referencia: ROUVIER, Anatomía Humana 2 “TRONCO”, Onceava edición, Pág.38 -39

EMERGENCY FIRST RESPONDER, Primer Interviniente en Emergencias, Pág. 69 PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Pág. 335 – 336

FISIOLOGÍA Los dos componentes de la fisiología del tórax más propenso a afectarse son la respiración y la circulación. Ambos tienen q funcionar correctamente y en combinación para que el oxígeno llegue a los órganos, tejidos y células del cuerpo y se expulse el dióxido de carbono.

Ventilación Es el acto mecánico de jalar aire a través de la boca y la nariz hacia la tráquea, luego a los bronquios, pulmones, alveolos. El oxígeno inhalado del aire se transporta a través de la membrana mucosa de los alveolos hacia los pequeños vasos sanguíneos adyacentes conocidos como capilares, donde se une a la hemoglobina de los eritrocitos para su transporte al cuerpo, proceso conocido como oxigenación; a su vez también se elimina el dióxido de carbono disuelto en la sangre, se difunde en el aire de los alveolos para su expulsión en la exhalación.

La inhalación:  se produce mediante la contracción de los músculos de la respiración, principalmente los intercostales y el diafragma, proporcionando la elevación y separación de las costillas, descenso del diafragma; aumentando la cavidad torácica, creando presión negativa dentro del tórax con respecto al aire fuera del cuerpo. La espiración: se produce por la relajación de los músculos intercostales y el diafragma a su posición de reposo, dando como resultado aumento de la presión dentro del tórax y el vaciamiento de los pulmones. La ventilación está bajo el mando del centro respiratorio del tronco del encéfalo, a través del monitoreo de la presión parcial de dióxido de carbono atrial (PaCO2) y la presión parcial de oxigeno (PaO2) mediante células especializadas conocidas como Quimiorreceptores.

REFERENCIA: PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Capitulo 12, Pg.336337-338 EMERGENCY FIRST RESPONDER, Primer Interviniente en Emergencias, Pág. 74

Circulación El corazón ubicado en el centro del pecho dentro del mediastino funciona como una bomba biológica, para que trabaje la bomba se debe preparar con líquido y mantener el nivel de ese líquido. La función de preparación en el corazón es mediante el retorno de sangre por dos grandes vasos, vena cava superior e inferior, contrayéndose el órgano en promedio 70 a 80 veces por minuto, sea el rango normal 60-100 latidos por minuto, y expulsando alrededor de 70 ml de sangre al cuerpo atreves de la aorta. Los procesos que interfieran con el retorno de la sangre al corazón, ocasionan el gasto de este órgano disminuyendo la tensión arterial.

Referencia: PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Pág. 338-339 EMERGENCY FIRST RESPONDER, Primer Interviniente en Emergencias, Pág. 71-72

FISIOPATOLOGÍA LESIÓN PENETRANTE En las lesiones penetrantes, objetos de diferentes tamaños y tipo atraviesan la pared torácica, entran en la cavidad torácica y posiblemente lesionan los órganos dentro del tórax. Por lo general, no hay espacio entre las membranas pleurales; si embargo, cuando una herida penetrante crea una comunicación entre la cavidad torácica y el mundo exterior, el aire puede entrar en el espacio pleural a través de la fisura durante la inspiración cuando la presión en el interior del tórax es menor que la externa. El aire en el espacio pleural (neumotórax) rompe la adherencia entre las membranas pleurales creada por la película delgada del líquido pleural. Todos estos procesos en conjunto contribuyen al colapso del pulmón, impidiendo una ventilación eficaz. Las heridas en los pulmones causadas por un objeto penetrante ocasionan que el aire escape desde el pulmón hacia el espacio pleural y lo colapsan. Para compensar la capacidad de ventilación perdida, el centro respiratorio estimula una respiración más rápida. Esto aumenta el trabajo. Si la entrada de aire en la cavidad torácica es continua y no tiene salida, comienza a acumularse la presión en el espacio pleural, lo que conduce a un neumotórax a tensión. Esto impide aun más la capacidad del paciente para ventilar en forma adecuada. Empieza a impactar la circulación negativamente, ya que el retorno venoso

al corazón se reduce por el aumento de la presión intratorácica y puede sobrevenir un shock. Las heridas penetrantes en el pecho pueden desencadenar sangrado en el espacio pleural (hemotórax) de los músculos de la pared torácica, vasos intercostales y pulmones. Cuando afectan los vasos mayores en el tórax desatan una hemorragia catastrófica. Cada espacio pleural puede acomodar aproximadamente 3000 mL de líquido. La presencia de grandes volúmenes de sangre en este espacio también dificulta la capacidad del paciente para respirar; esta sangre impide la expansión del pulmón en ese lado. Ilustración

Referencia: PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Pág. 339 Referencia Web: https://es.slideshare.net/LesterMoya/trauma-de-torax-24147695

LESIÓN CONTUSA Una fuerza contusa aplicada a la pared torácica se transmite por este medio a los órganos torácicos, en especial a los pulmones. Esta onda de energía puede desgarrar el tejido pulmonar y causar una hemorragia en los alvéolos. Se llega agravar por una reanimación demasiado agresiva con líquidos. EL impacto sobre la oxigenación y la ventilación es igual a la lesión por penetración. Si la fuerza aplicada al tejido pulmonar también desgarra la pleura visceral, el aire puede escapar desde el pulmón hacia el espacio pleural y causa un neumotórax y potencialmente un neumotórax a tensión. El traumatismo por fuerza contusa en el tórax suele romper las costillas, que pueden lacerar el pulmón. La lesión por fuerza contusa asociada por lo común con incidentes de desaceleración súbita puede cortar los vasos sanguíneos mayores en el tórax, en especial la aorta, y desencadenar una hemorragia catastrófica. En algunos casos la fuerza afecta la pared torácica causando su inestabilidad y el compromiso de los cambios en la presión intratorácica, lo que f inalmente altera la ventilación.

Ilustración

Referencia: PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Pág. 340 Referencia Web: http://drcristiananez.com/trauma-de-torax/

JUAN?¿?¿ ?¿?¿? TORAX INESTABLE Se presenta cuando 2 o más costillas adyacentes están fracturadas en más de un lugar a lo largo de su longitud, dando como resultado un segmento de la pared torácica que ya no tiene continuidad. Este segmento inestable, se mueve paradójicamente durante la respiración produciendo una ventilación menos eficiente. El grado de ineficiencia se relaciona directamente con el tamaño del segmento. La fuerza significativa necesaria para producir una lesión de este tipo se transmite por lo general al pulmón subyacente provocando contusión pulmonar, la cual no permitirá el intercambio de gases en la parte afectada del pulmón y el paciente presentara mecanismos que comprometan la ventilación y un mayor trabajo respiratorio.

REFERENCIA:

MANUAL MDS: http://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/lesiones-yenvenenamientos/trauma-tor%C3%A1cico/t%C3%B3rax-inestable PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Capitulo 12, Pg. 341

EVALUACION La presencia de sensibilidad, crepitación ósea sobre el segmento lesionado y el movimiento del segmento inestable durante la respiración, aunque este no puede ser bien presenciado si el paciente es ventilado mecánicamente e incluso por la razón que a un principio, los músculos intercostales están en espasmo y tienden a estabilizar el segmento afectado. También, el paciente presentara dolor intenso, taquipnea, en ocasiones presencia de hipoxia.

REFERENCIA: MANUAL MDS: http://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/lesiones-yenvenenamientos/trauma-tor%C3%A1cico/t%C3%B3rax-inestable SCRIBD: https://es.scribd.com/doc/48010127/Traumatismo-de-Torax PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Capitulo 12, Pg. 342  ATLS. Soporte Vital Avanzado en Trauma, Novena edición, Capitulo 4, Pg. 99

MANEJO El tratamiento inicial incluye una ventilación adecuada, y el seguimiento del deterioro. La frecuencia respiratoria es un parámetro importante a seguir ya que se presenta una contusión pulmonar subyacente esta aumentara. Se debe administrar oxígeno para asegurar una saturación de al menos un 95%. Administración de líquidos intravenosos e incluso el uso de analgésicos narcóticos para aliviar el dolor. El segmento lesionado debe ser inmovilizado, sin embargo se contraindica el uso de bolsas de arena y vendajes compresivos, ya que pueden estimular el movimiento de la pared torácica comprometida y por ende afectaría la ventilación.

REFERENCIA: MANUAL MDS: http://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/lesiones-yenvenenamientos/trauma-tor%C3%A1cico/t%C3%B3rax-inestable SCRIBD: https://es.scribd.com/doc/102154293/Torax-Inestable PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Capitulo 12, Pg. 342  ATLS. Soporte Vital Avanzado en Trauma, Novena edición, Capitulo 4, Pg. 99

CONTUSION PULMONAR Una contusión pulmonar es causada por un traumatismo torácico dando como resultado un sangrado en los espacios alveolares. La contusión pulmonar casi siempre está relacionada en paciones con un segmento inestable de la pared torácica llegando a ser letal. El deterioro hasta el punto de la insuficiencia respiratoria puede ocurrir durante las primeras 24h después de la lesión.

REFERENCIA: SCRIBD: https://es.scribd.com/doc/48010127/Traumatismo-de-Torax

PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Capitulo 12, Pg. 342

EVALUACION La evaluación depende del grado de contusión. A medida que la contusión progresa, la frecuencia respiratoria aumenta y se pueden escuchar estertores en la auscultación. De hecho, el aumento de frecuencia respiratoria mostrara un deterioro del paciente.

REFERENCIA: PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Capitulo 12, Pg. 342

MANEJO El proveedor de atención prehospitalaria debe evaluar repentinamente la frecuencia respiratoria y los signos de dificultad respiratoria, utilizar la oximetría de pulso y capnografia y suministrar oxígeno. En ausencia de hipotensión, la administración de líquidos IV puede aumentar el edema y el compromiso de ventilación y oxigenación.

REFERENCIA: PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Capitulo 12, Pg. 342 SCRIBD: https://es.scribd.com/doc/48010127/Traumatismo-de-Torax MEDICOS ECUADOR: http://www.medicosecuador.com/medicina_critica/rev_vol3_num1/contusion_pulmonar  a.html

NEUMOTORAX Es la entrada de aire en el espacio interpreural: entre la pleura visceral y parietal. Origina un colapso pulmonar de mayor o menor magnitud, con su correspondiente repercusión en la mecánica respiratoria y hemodinámica del paciente. Existen tres tipos: simple, abierto y a tensión. REFERENCIA: https://es.wikipedia.org/wiki/Neumot%C3%B3rax

NEUMOTORAX SIMPLE Consiste en la presencia de aire dentro del espacio pleural. Si la cantidad de aire aumenta el pulmón colapsa.

EVALUACION Presencia de dolor y dificultad para respirar, ruidos respiratorios disminuidos en el lado de la lesión.

MANEJO

 Administración de oxigeno suplementario, acceso IV para tratar shock en caso de presentarse. El monitoreo de oximetría y la capnografia de longitud de onda. Si no es necesario inmovilización, es posible que el paciente se sienta más cómodo en posición semirreclinada. El punto clave es el reconocimiento de un neumotórax simple ya que puede evolucionar con rapidez a neumotórax a tensión.

REFERENCIA: PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Capitulo 12, Pg. 343

NEUMOTORAX ABIERTO  Asociado con un defecto en la pared torácica que permite que el aire entre y salga del espacio pleural. Los mecanismos que lo propician incluyen heridas por arma de fuego, disparos de escopeta, puñaladas, empalamientos y rara vez por traumatismo cerrado. Con frecuencia se escucha un ruido conforme al aire que entra y sale del orificio en la pared torácica, por lo que a esta herida se la conoce como “herida succionante en el pecho”.

Cuando los pacientes con un neumotórax abierto inhalan, la presión intratorácica negativa generada por la inspiración hace que el aire fluya a los pulmones a través de la tráquea y simultáneamente hacia el espacio interpreural a través del defecto de la pared torácica. Hay poco flujo de aire a través de pequeños defectos de la pared del pecho y, por tanto, pocos efectos adversos. Sin embargo, cuando la abertura en la pared torácica es lo suficientemente grande (cuando el defecto es de aproximadamente dos tercios del diámetro de la tráquea o más grande), más aire pasa a través del defecto de la pared torácica que a través de la tráquea en el pulmón. Los defectos más grandes pueden eliminar la ventilación en el lado afectado. La incapacidad para ventilar los pulmones provoca dificultad respiratoria e insuficiencia respiratoria.

EVALUACION Paciente presenta ansiedad y taquipnea. La frecuencia cardiaca se eleva y es potencialmente filiforme. La exploración en la pared torácica revela una herida, de la cual se puede escuchar sonidos de succión durante la inspiración, con burbujeo durante la espiración.

MANEJO El tratamiento inicial implica sellar el defecto en la pared torácica y la administración de oxigeno suplementario. Por lo general un paciente con neumotórax puede presentar dos fuentes de fuga de aire: la primera es el orificio en la pared torácica, y la segunda es el orificio en el pulmón. La enseñanza tradicional indica en colocar un vendaje oclusivo y fijándolo sobre tres lados. Esto impide el flujo de aire en la cavidad torácica durante la inspiración, al tiempo que permite que el aire escape a través del lado suelto del apósito durante la exhalación. Manejo de un neumotórax abierto según PHTLS:

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Coloque un sello torácico con ventilación sobre la herida de tórax abierta. Si no se tiene un sello con ventilación, coloque un cuadro de plástico o de aluminio sobre la herida y fíjelo sobre tres lados. Si ninguna de las opciones anteriores está disponible, utilice un sello torácico sin ventilación o un material como gasa de petróleo que impida la entrada y salida de aire.; sin embargo, este enfoque puede desarrollar un neumotórax a tensión, por lo que el paciente debe ser monitoreado con frecuencia en busca de su deterioro. Si el paciente desarrolla taquicardia, taquipnea u otros indicios de dificultad respiratoria, retire el vendaje durante unos segundos y asista con ventilaciones según sea necesario. Si continua la dificultad respiratoria, asuma el desarrollo de un neumotórax a tensión y realice una toracotomía de aguja utilizando una aguja de calibre grande (10-16) de 8cm (3,5 pulgadas) de largo, en el segundo espacio intercostal en la línea clavicular media, o en la línea axilar media a la altura de los pezones.

REFERENCIA: PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Capitulo 12, Pg. 344345

NEUMOTORAX A TENSION Un neumotórax a tensión se desarrolla cuando ocurre una pérdida de aire con un mecanismo de válvula unidireccional, ya sea desde el pulmón o a través de la pared del tórax. El aire penetra a presión dentro de la cavidad torácica, colapsando completamente el pulmón afectado.  A medida que este aumenta, se incrementa el compromiso ventilatorio y disminuye el retorno venoso al corazón. La reducción del gasto cardiaco y la reducción del intercambio gaseoso conducirán a un estado de shock profundo. La creciente presión del lado lesionado del tórax eventualmente empuja las estructuras en el mediastino hacia el otro lado del tórax. Esta distorsión en la anatomía impide el retorno venoso al corazón a través del acodamiento de la vena cava inferior a medida que pasa a través del diafragma.

EVALUACION Presencia de desviación traqueal lejos del lado de lado de la lesión, reducción de ruidos respiratorios en el lado lesionado y una nota de percusión timpánica, distensión venosa yugular, crepitación en la pared torácica y la cianosis. La taquicardia y la taquipnea son más notables conforme se acumula la presión intratorácica y se angosta la presión del pulso, que culmina en hipotensión y shock no compensado.

MANEJO Implica en descomprimir el neumotórax tensión, esto debe realizarse cuando se cumplan estos tres parámetros: 1. Empeoramiento de la insuficiencia respiratoria o dificultad de ventilación con un dispositivo de bolsa-mascarilla 2. Disminución o ausencia de ruidos unilaterales 3. Shock descompensado(tensión arterial sistólica menor a 90mmHg con una presión de pulso estrecha)

Esto depende del entorno clínico y el nivel de capacitación del proveedor de atención prehospitalaria. Pero si solo se tiene conocimiento de SVB es imperativo el traslado inmediato y la administración de oxígeno en altas concentraciones.

RETIRO DE UN APOSITO DE OCLUSION Si se aplicó un apósito oclusivo, este se debe abrir o retirar brevemente, esto permitirá que el neumotórax a tensión se descomprima a través de la herida con una ráfaga de aire. Si no funciona esto, el servidor de SVA deberá proceder a realizar una toracostomía con aguja.

DESCOMPRESION CON AGUJA (TORACOSTOMIA CON AGUJA) La inserción de una aguja en el espacio pleural del lado afectado permite que el aire escape a presión bajo presión. La descompresión con aguja por lo común se aplica a través del segundo tercer espacio intercostal, en la línea media clavicular del lado afectado del tórax. El pulmón afectado está colapsado y desplazado hacia el espacio contralateral. La aguja y el catéter deben avanzar hasta lograra el regreso de una ráfaga de aire y no recorrerse más. Una vez que se logra la descompresión, el catéter se fija con cinta adhesiva al pecho para evitar su deslizamiento. Este procedimiento cuando se lleva a cabo con éxito convierte al neumotórax a tensión en un neumotórax abierto. El alivio del esfuerzo respiratorio es mucho mayor que el efecto negativo del neumotórax abierto. El paciente debe ser trasladado a un centro de asistencia adecuado.

TORACOSTOMIA CON TUBO (INSERCION DE TUBO TORACICO) La inserción de un tubo torácico no se realiza en el ámbito prehospitalario ya que requiere un entorno estéril, el cual es difícil crear en el campo.

REFERENCIA: PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Capitulo 12, Pg. 345,346, 347, 348.  ATLS. Soporte Vital Avanzado en Trauma, Novena edición, Capitulo 4, Pg. 96, 97 MANUAL MSD: http://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/lesiones-yenvenenamientos/trauma-tor%C3%A1cico/neumot%C3%B3rax-abierto SCRIBD: https://es.scribd.com/doc/48010127/Traumatismo-de-Torax

HEMOTÓRAX El hemotórax se define como la presencia de sangre en el espacio pleural. Se pueden clasificar en:   Traumáticos No traumáticos  

  Espontáneos

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Hemotórax traumático La sangre puede llegar al espacio pleural por lesión de la pared torácica, diafragma, parénquima pulmonar, vasos sanguíneos o desde estructuras mediastínicas. Cuando la sangre se acumula en el espacio pleural, ésta tiende a coagularse rápidamente, como resultado de los movimientos producidos por el corazón y los pulmones.

Hemotórax no traumático Los hemotórax no traumáticos son poco frecuentes. La causa más común son las metástasis pleurales, mientras que la segunda causa más frecuente es la complicación del tratamiento anticoagulante por embolia pulmonar o patología cardiaca. Metástasis Reproducción o extensión de una enfermedad o de un tumor a otra parte del cuerpo. Embolia Obstrucción de una vena o una arteria producida por un émbolo (coágulo sanguíneo, burbuja de aire, gota de grasa, cúmulo de bacterias, células tumorales, etc.) arrastrado por la sangre.

Hemotórax espontáneo Puede ocurrir como resultado de la ruptura anormal de un vaso sanguíneo intratorácico, como un aneurisma de aorta, aneurisma de arteria pulmonar, un ductus arterioso o una coartación de aorta.  Aneurisma Dilatación anormal de las paredes de una arteria o una vena.

Referencia: Light RW. Hemothorax. En: Pleural Diseases. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990. p. 263-8.

EVALUACIÓN Dependiendo de la cantidad de sangre en el tórax y la compresión del lado afectado, el paciente presentara cierto grado de angustia. Se detecta:

Taquicardia Taquipnea Confusión Palidez Hipotensión

MANEJO  Administrar oxígeno en altas concentraciones Ventilación asistida (bolsa mascarilla o intubación endotraqueal)  Acceso intravenoso y terapia adecuada de líquidos (perfusión adecuada) Traslado rápido a un centro adecuado

LESIÓN CARDIACA CONTUSA Son el resultado de la aplicación de fuerza en la parte anterior del tórax (evento de desaceleración). El corazón se comprime entre el esternón y la parte anterior de la columna vertebral. Causas: • Desaceleración brusca • Impacto de vehículos a alta velocidad • Aplastamiento y compresión del tóra x • Contusión torácica con fractura costal o esternal • Lesión por onda expansiva • Aumento brusco de la presión intraabdominal • Desaceleración y tensión sobre puntos de fijación • Trauma deportivo • Caídas de altura

CONTUSIÓN CARDIACA El musculo del corazón es afectado y con daño en magnitudes variables a las células del miocardio. ROTURA VALVULAR El paciente presenta síntomas y signos de insuficiencia cardiaca contusa. ROTURA CARDIACA CONTUSA En la mayoría de los casos el paciente muere en la escena con desgarro torácico o taponamiento cardiaco.

EVALUACIÓN El paciente presenta:    

Dolor en la región torácica y falta de aire Hematomas en la región esternal y crepitaciones Puede presentar esternón inestable (rotura de las costillas laterales) Ante un daño valvular presentara murmullo áspero sobre la región precordial y sintomatología de la ICC, como: distensión venosa yugular, hipotensión y ruidos respiratorios anormales.

MANEJO    

Evaluar rápida y efectiva Administración de oxígeno en concentraciones altas Acceso intravenoso (terapia de líquidos) Aplicar medidas de apoyo de ventilación

Referencia: “La contusión – concusión cardiaca y las heridas penetrantes en región precordial planteando un taponamiento cardiaco”

TAPONAMIENTO CARDIACO El taponamiento cardiaco se produce por una acumulación de líquido pericárdico bajo presión, generando una alteración del llenado cardiaco. El pericardio es un saco fibroelástico que contiene una capa delgada de líquido que rodea el corazón. Cuando se acumulan grandes cantidades de fluido en el espacio pericardio o cuando el pericardio se torna rígido, se puede desarrollar el taponamiento cardiaco.

EVALUACIÓN El taponamiento cardiaco puede ser identificado a través de la triada de Beck Ruidos cardiacos distantes o apagados Distención venosos yugular Tensión arterial baja Presencia del pulso paradójico. Se debe mantener un índice alto de sospecha basándose en la ubicación de las heridas y la hipotensión, debido a que no en todos los casos se puede presentar la triada de Beck y en el campo es difícil detectar toda la sintomatología.   

MANEJO 

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Traslado rápido e inmediato al centro con capacidad de intervención quirúrgica inmediata. Dar informes de la gravedad de la situación, para que la institución que le va asistir esté preparada. Administrar oxígeno en altas concentraciones Acceso intravenoso (terapia de líquidos) Ante la hipotensión se debe considerar intubar al paciente y la ventilación con presión positiva. Puede ser considerada la pericardiocentesis, ante la gravedad del paciente.

CONMOCIÓN CARDIACA Se refiere a la situación clínica en la cual un golpe aparentemente inocuo ocasiona un paro cardiaco súbito, y representa alrededor de 20 muertes por año en EEUU, principalmente en niños y adolescentes. Esta condición se presenta con mayor frecuencia durante los eventos deportivos de aficionados, donde la victima recibe un golpe en el pecho medio anterior con un proyectil o un objeto, como una pelota de béisbol, disco de hockey, etc. También se tiene informes después de un impacto corporal, como un accidente de vehículo de motor a baja velocidad.

Evaluación La víctima se encuentra en paro cardiorrespiratorio, en algunas víctimas se observa contusión menor en el esternón, fibrilación ventricular, bloqueo cardiaco completo y bloqueo de rama izquierda.

Manejo

Una vez que se confirma el paro cardiaco, se inicia la reanimación cardiopulmonar. El rimo cardiaco se debe determinar con la mayor prontitud posible y aplicar la desfibrilación rápida en caso de fibrilación ventricular. Si no se tiene éxito con los intentos inmediatos de desfibrilación, se fijan las vías aéreas y se inicia el acceso IV. Se puede administrar epinefrina y agentes farmacológicos antidisritmicos, como protocolo de paro cardiaco.

REFERENCIA: PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Capitulo 12, Pg.351-352

DISRUPCIÓN TRAUMÁTICA DE LA AORTA Es el resultado de un mecanismo de desaceleración/aceleración de fuerza significativa, incluye accidentes vehiculares de impacto frontal a alta velocidad y caídas en las que el paciente cae en suelo plano. Cuando hay una desaceleración repentina como ocurre en impacto frontal a alta velocidad, el corazón y el arco aórtico continúan moviéndose hacia adelante con respecto a la aorta descendente que es f ija; este contraste de velocidad produce fuerzas cortantes en la pared aortica, en la unión de estos dos segmentos, la ubicación típica de una lesión traumática de la aorta es distal justo el inicio de la arteria subclavia izquierda.

Evaluación Depende del índice de sospecha, se debe mantener un alto índice en situación que implica desaceleración/aceleración de alta energía. Es preciso que el proveedor de atención prehospitalaria evalué que la vía aérea y la respiración sea sean adecuadas, y que realice una auscultación y palpación cuidadosas. La lesión se puede demostrar definitivamente con una aortografia, tomografía de tórax, tomografía transesofagica.

Manejo Se administra oxigeno suplementario y se obtiene acceso IV, excepto en casos de traslado sumamente cortos. La comunicación con el centro receptor sobre el mecanismo y la sospecha de una alteración de la aorta se debe trasmitir desde la primera oportunidad. La reanimación con líquidos en una tensión arterial normal o elevada puede causar rotura de tejido restante de la aorta y un desgarro rápido.

El control de la tensión arterial y la fuerza contráctil se logra con la administración de betabloqueadores.

REFERENCIA: PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Capitulo 12, Pg.352-353-354

DISRUPCIÓN TRAQUEOBRONQUIAL Es una entidad poco común, pero potencialmente letal, esta disrupción origina un alto flujo de aire a través de la lesión hacia el mediastino o el espacio pleural, esta presión se acumula rápidamente desencadenando un neumotórax o incluso neumomediastino. La función respiratoria, así como la presión, se ven afectadas de manera significativa, los esfuerzos de ventilación de presión pueden empeorar la tensión.

Evaluación El paciente muestra a una persona con angustia evidente, puede estar pálido, diaforético y evidenciar signos de dificultad respiratoria. Se puede identificar un enfisema subcutáneo extenso especialmente en la parte superior del tórax y el cuello, la velocidad ventilatoria se eleva y puede disminuir la saturación de oxígeno y puede presentar hemoptisis. Manejo Se requiere la administración de oxigeno suplementario y el uso adecuado de la asistencia ventilatoria. Monitoreo continuo de signos de progresión en un neumotórax a tensión es imprescindible, si hay presencia de estos síntomas, se debe intentar una rápida descompresión con aguja.

REFERENCIA: PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Capitulo 12, Pg.354355

ASFIXIA POR TRAUMA La asfixia por trauma recibe este nombre porque las víctimas se parecen físicamente a los pacientes de estrangulación. Exhiben la misma coloración azulada en el rostro y el cuello como las personas que han sido estranguladas. Sin embargo, a diferencia de éstos, los pacientes con asfixia por trauma no presentan asfixia real. La semejanza en el aspecto con las víctimas de estrangulación es por la alteración del retorno venoso de la cabeza y cuello, que está presente en ambos grupos de pacientes. El mecanismo de la asfixia por trauma es un aumento brusco, significativo, en la presión torácica como resultado de un aplastamiento en el torso. Esta presión

ocasiona que la sangre sea forzada a salir del corazón hacia las venas en dirección retrógrada. Las vénulas subcutáneas y pequeños capilares se revientan y se fuga la sangre, dando como consecuencia la decoloración violácea de la piel. El trauma por asfixia es indicador de una disrupción cardiaca contundente.

Evaluación El sello distintivo de la asfixia por trauma es la plétora, una condición corporal caracterizada por un exceso de sangre y turgencia, con una coloración rojiza de la piel. Este aspecto es más notable por encima del nivel del aplastamiento. Por debajo del nivel de la lesión la piel es normal. Debido a la fuerza aplicada en el pecho necesaria para causar esta lesión, puede haber presencia de lesiones, así como daños a la columna vertebral y a la médula espinal.

Manejo El manejo es de apoyo. Se administra oxígeno en altas concentraciones, se obtiene acceso IV y se aplica apoyo ventilatorio adecuado, si está indicado. La decoloración de tono rojizo – púrpura en los sobrevivientes se desvanece por lo regular en 1 o 2 semanas. Ilustración

Referencia: PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Pág. 355. Referencia Web: http://reanimacion.net/aunque-es-raro-alguna-vez-ha-tratado-una-asfixia-traumatica-at/

ROTURA DIAFRAGMÁTICA Es posible que se presenten pequeñas laceraciones del diafragma en las lesiones penetrantes a la región toracoabdominal. Debido a que el diafragma se eleva y baja con la respiración, cualquier penetración por debajo del nivel anterior de los pezones o el nivel de la punta escapular posterior está en riesgo de atravesar el diafragma. La rotura contundente del diafragma es resultado de la aplicación de una fuerza considerable en el abdomen que aumenta la presión abdominal de forma aguda y

brusca, así como la magnitud suficiente para romper el diafragma. A diferencia de los pequeños desgarres que suelen acompañar una lesión penetrante, los que resultan de mecanismo contundentes con frecuencia son grandes y favorecen la herniación aguda de las vísceras abdominales en la cavidad torácica. La dificultad respiratoria es consecuencia de la presión de los órganos herniados en los pulmones, lo que impide una ventilación eficaz, así como de la contusión de los pulmones. Una lesión de los órganos intraabdominales también puede acompañar la lesión en el diafragma, incluyendo las del hígado, el bazo, el estómago o los intestinos, ya que estos órganos son forzados a través del desgarre del diafragma hacia la cavidad pleural.

Evaluación  A menudo la evaluación revela a un paciente con dificultad respiratoria aguda que se muestra ansioso, con taquipnea y pálido. También suele presentar contusiones de la pared torácica, crepitación ósea o enfisema subcutáneo. Es posible que los ruidos en el lado afectado estén disminuidos, o que se escuchen ruidos intestinales durante la auscultación del tórax. Si se hernió suficiente contenido abdominal hacia el tórax, el abdomen puede estar cóncavo.

Manejo Se necesita la identificación oportuna de la rotura en el diafragma. Se deben administrar altas concentraciones de oxígeno suplementario y ventilación asistida según sea necesario. El paciente debe ser transportado con rapidez a un centro apropiado. Ilustración

Referencia: PHTLS, Soporte Vital de Trauma Pre hospitalario, Octava edición, Pág. 355  – 356. Referencia Web: https://es.slideshare.net/davilinpuyo/trauma-toracico-27828124

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