Tratando. Inestabilidad emocional - Soledad Santiago López.pdf

Tratando...

4.ª edición

inestabilidad emocional Terapia icónica

Soledad Santiago López JEFE DE SERVICIO DE PSICOLOGÍA EN EL CENTRO ASISTENCIAL SAN JUAN DE DIOS DE MÁLAGA. PROFESORA ASOCIADA DE TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE GRUPOS Y FAMILIA DE LA UNIVERSIDAD DE MÁLAGA

Tratando...

4.ª edición

inestabilidad emocional Terapia icónica

EDICIONES PIRÁMIDE

RECURSOS TERAPÉUTICOS Directora:

Aurora Gavino Catedrática de Psicologí Psicología. a. Universidad de Málaga

Edición en versión digital

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© Soledad Santiago López, 2013 © Segunda edición electrónica publicada por Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2016 Para cualquier información pueden dirigirse a [email protected] Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid Teléfono: 91 393 89 89 www.edicionespiramide.es ISBN digital: 978-84-368-3667-7

Índice

.................................... .................................... ................................... ................................... .......................... ........ Agradecimientos ..................

11

.................................. .................................... ................................... ................................... ................................... ................. Introducción ................

13

1. Descripción de la personalidad inestable y propuesta propuesta de modelo modelo expliexplicativo de conductas inestables....................................................................

15

1. 2. 3.

Definición de la inestabilidad emocional y la inestabilidad grave ......... Criterios diagnósticos del trastorno límite de personalida personalidad d según DSM-V.. Propuesta de modelo explicativo explicativo de conductas inestables desde la terapia icónica ................. ................................... .................................... ................................... ................................... .................. 3.1. Conductas primarias inadaptadas ante la frustración ................ ................... ... 3.2. Conductas secundarias o compensatorias para evitar la frustración .................. .................................... .................................... ................................... ................................... ........................ ...... 3.3. Factores de vulnerabilidad que potencian la inestabilidad ........... 3.4. Funcionalidad del modelo explicati explicativo vo............... ................................. ........................... .........

................... .. 2. Propuesta de terapia icónica para la personalidad inestable ................. 1. 2. 3. 4. 3.

15 16 18 18 20 21 21 23

Modelo terapéutico integrado de la terapia icónica............ icónica.............................. .................... .. Aportaciones de la terapia icónica ................ .................................. ................................... ....................... ...... Objetivos Objetiv os de la terapia icónica ................ .................................. ................................... ............................. ............ Formas de aplicación de la terapia icónica.................. .................................... ........................... .........

23 27 29 30

Terapia icónica: entrenamiento en afrontamient afrontamiento o con las técnicas del modelo integrado.........................................................................................

33

1. 2.

3.

Frase llave................ ................................. ................................... .................................... .................................... .......................... ........ Enfriamiento o distanciamiento emocional para la aceptación .............. 2.1. Aceptar ............... ................................. .................................... .................................... ................................... .................... ... 2.2. Enfriamiento para autoaconsejarse con la «T «Técnica écnica del vecino» .. 2.3. Distracción: «Darse tiempo» .................. .................................... ................................... .................... ... Elección de técnicas para el afrontamiento específico .................. ........................... ......... 3.1. Toma de decisiones: «T «Técnica écnica del ramillete» ................ ............................... ............... 3.2. Competencia social: «T «Técnica écnica del grano y apretón de manos: acuerdos» .................. .................................... ................................... ................................... ................................. ............... 3.2.1. Valorar/descalifica alorar/descalificarr al otro: «El saco».............. saco»............................. ...............

33 35 35 36 36 38 38 39 41 7

Tratando... inestabilidad emocional

3.2.2. Traducir el reproche a petición-acuerdos ................ ........................ ........ 3.2.3. Expresar la causa del malestar: «el grano» ................ ..................... ..... 3.2.4. Llegar a un acuerdo ................ ................................. ................................... ........................ ...... 3.3. Aprendizaje de los errores: «T «Técnica écnica del teléfono» .................. ..................... ... Cultivarr la paciencia: «T Cultiva «Técnica écnica del zig-zag» .................. .................................... ........................ ...... Aplicación conjunta de las técnicas del modelo integrado............ integrado..................... .........

42 43 44 45 47 50

........................ ........ 4. La relación relación personal y/o terapéutica terapéutica en la terapia icónica ................

55

4. 5.

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 8.

9. 10. 11.

El «enganche terapéutico» y el trabajo «codo con codo».................. .................... .. 56 1.1. Evitar las expectati expectativas vas idealizadas sobre la terapia ................. ................... .. 56 1.2. Evitar la vivencia abandónica ................. ................................... ................................... ................. 58 1.3. Aliviar la sensación de vacío .................. .................................... ................................... ................. 58 1.3.1. La trampa de la autodescalificaci autodescalificación................... ón.............................. ........... 59 1.3.2. Anticipando la compañía para minimizar el vacío ....... 62 1.3.3. Icono de la sensación de vacío................. ................................... ..................... ... 63 1.4. Acuerdo para la tolerancia a la frustración ................. ................................ ............... 66 Percepción de situaciones y adaptación a las mismas: «T «Técnica écnica de los cinco dedos» .................. ................................... ................................... .................................... .............................. ............ 69 usuario........................... ......... 72 Feedback del terapeuta sobre los errores del usuario.................. .................................... ..................... ... 73 Feedback sobre las emociones del terapeuta .................. Cuando el terapeuta o familiar se siente manejado por el usuario....... 75 Identificar los recursos personales del usuario .................. .................................... .................. 78 Salir del pasado y de las atribuciones externas .................. ................................... ................... 80 7.1. «Deja la tela de araña» .................. .................................... ................................... ........................... .......... 81 7.2. «Evita la atribución externa» ................. .................................. ................................... .................... 82 7.3. La «necesidad de iniciar el cambio» y «la torre de libros» ....... 83 7.4. La «autoeducación elegida»....... elegida»........................ ................................... ............................... ............. 86 Encauzamiento de características personales: icono del río ................ 86 8.1. Encauzar con frases dique ................. ................................... .................................... ...................... .... 87 8.2. Encauzam Encauzamiento iento por aproximaci aproximación ón a la orilla......... .................. .................. .............. ..... 89 8.3. Encauzamiento por combinación de cualidades ................. ........................ ....... 90 Conocerse para afianzarse: icono del perfil ................ .................................. ......................... ....... 92 Prevención de hábitos establecidos: «Rompe el automático» ............. 93 La carga emocional y la razón ................ ................................. ................................... ............................ .......... 95 11.1. Principio de equidad ................ ................................. ................................... ............................... ............. 96 11.2. El «coraje terapéutico»: contagiar el coraje de seguir adelante.. 97 11.3. Acompañamiento humano: anteponiendo lo humano a la terapia ................. ................................... ................................... ................................... .................................... .................... 100

5. Intervención grupal y multifamilia multifamiliar: r: afrontamien afrontamiento to y vulnerabilida vulnerabilidad d ..... 105

1. Protocolización de la terapia grupal icónica ................ .................................. .......................... ........ 106 2. Descripción de la aplicación de la terapia grupal icónica ................. ...................... ..... 108 8

Índice

2.1.

3. 4.

6.

Elaboración del modelo explicativo explicativo de la conducta inadaptada ................ .................................. .................................... ................................... ................................... .......................... ........ 2.2. Elaboración del modelo integrado y entrenamiento en afrontamiento .................. .................................... .................................... ................................... ................................... .................... .. 2.3. Ubicación en el modelo integrado ................ .................................. ................................ .............. 2.4. Simultaneando el entrenamiento en afrontamiento con otros icoiconos para la vulnerabilidad................ ................................. ................................... ....................... ..... 2.4.1. Concepto de libertad ................ ................................. ................................... .................... .. 2.4.2. Concepto de «aguantar» versus «controlar» ................. 2.4.3. La pasividad de la lamentación: ¡Sal a flote! y «Alternativas nativ as del amputado»................ amputado».................................. ................................... ................. 2.4.4. Conocerse, valorarse y aceptarse: «positivos y negativos» y «los cinco errores» ............... ................................. ............................. ........... 2.4.5. Cuatro puntos de apoyo: «la mesa» ................ .............................. .............. 2.4.6. Necesidad de autoafecto: «evitar el vacío»................. ................... .. 2.4.7. Evita la dependencia: «la bandera» ................ .............................. .............. 2.4.8. Evita la dependencia: «el mimetismo» ................. ......................... ........ 2.4.9. Fomenta la autodefinición: «el posicionamiento» ........ 2.4.10. Evita la heteroagresión: «guerra de sacos» y «técnica del grano con apretón de manos: acuerdos» ................. 2.4.11. Aplazar acuerdos .................. ................................... ................................... ....................... ..... 2.4.12. Percepción social .................. ................................... ................................... ....................... ..... 2.4.13. Concepto de orgullo ................ .................................. .................................... .................... .. 2.4.14. La verdad absoluta no existe (chinchetas/monte) ......... 2.4.15. Inhibición de emociones: «icono del bolígrafo» .......... 2.4.16. Para romper la comunicación hostil: «El terapeuta como traductor» ................. .................................. ................................... .......................... ........ Uso de los iconos como una red ................. ................................... .................................... .......................... ........ Aspectos a tener en cuenta por el terapeuta ................. .................................. .......................... .........

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............................... .............. 163 Terapia familiar icónica en desequilib desequilibrios rios específi específicos cos ................. 1. 2. 3.

La aceptación................. .................................. ................................... .................................... .................................... .................... .. La comunicación y/o interacción .................. .................................... ................................... ....................... ...... La relación afectiv afectivaa y sus desequilibrios ............... ................................. ................................. ............... 3.1. Cogniciones y expectati expectativas vas ................. .................................. ................................... ........................ ...... 3.1.1. «La media naranja» naranja»....................................................... ....................................................... 3.1.2. Tiene que salir de ti «las flores» ................. ................................... .................. 3.2. Desequilibrios relacionales ................. .................................. ................................... ........................ ...... 3.2.1. Evita la sobreimplicación y/o sobreprotección: «icono del enchufe» ................ .................................. ................................... ................................ ............... 3.2.2. Evita la triangulación ................. .................................. ................................... ..................

163 164 165 165 165 167 167 168 169

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...................... ..... 171 7. Estrategias recomend recomendadas adas para determinadas situaciones ................. 1. 2. 3. 8.

Situaciones a manejar por el usuario ................ .................................. .................................... .................... .. 171 Situaciones a abordar por el terapeuta................. ................................... ................................... ................. 172 El metalenguaje de la terapia icónica .................. .................................... ................................... ................. 173

Descripción de pruebas para evaluar el resultado de la terapia icónica ... 175

1. 2. 3. 4.

Breve historia biográfica. Anexo I................. ................................... .................................... ....................... ..... Exploración de conductas inestables. Anexo II .................. .................................... .................... .. Entrevista familiar de seguimiento. Anexo V .................. ................................... ....................... ...... Evaluación del proceso terapéutico .................. ................................... ................................... ..................... ... 4.1. Registro «paso a paso» .................. ................................... ................................... .............................. ............ 4.2. Feedback sobre los aspectos procesados durante la terapia .........

175 175 176 176 176 177

.................................... ................................... ................................... ............................. ........... 179 Referencias bibliográficas .................. Contenido del material complementario:

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1.

Evaluación PRE-POST PRE-POST.. • Breve historia biográfica. • Conductas inestables. • Entrevista familiar de seguimiento. seguimiento.

2.

Evaluación del proceso terapéutico. • Registro «Paso «Paso a Paso» Paso» de la terapia. • «Entrevista de feedback» sobre los aspectos procesados.

3.

Material de intervención. • Modelo integrado integrado para imprimir imprimir.. • Iconos básicos.

4.

Antes de iniciar la terapia. • Compromiso de asistencia. • Instrucciones para el uso-aplicación de la terapia.

5.

Justificación del modelo explicati explicativo. vo.

Introducción

En la sociedad actual, donde se valora más que nunca la estética y donde la competitividad competitiv idad y el continuo ponerse al día es moneda de cambio para considerarse bien integrado, nos vemos sometidos día a día a «sufrir frustración» y «reaccionar para superarla». Sin embargo, el desarrollo social y económico de los años previos a la crisis ha hecho que la educación recibida haya sido, en los últimos años, más protectora que preparatoria para hacer frente a la frustración; es decir, los educadores han sido más permisiv permisivos os que los de generaciones anteriores; las familias, al trabajar ambos miembros de la pareja, han tenido menos tiempo para comentar con sus hijos cómo hacer frente a las dificultades de un modo adaptativo, y los profesores han sufrido a veces situaciones de violencia en las aulas sin que puedan impedirlo. En definitiva, los jóvenes han llegado a la edad adulta con poca experiencia en la frustración y menos aún en el afrontamiento afrontamiento;; sin embargo, la sociedad les está exigiendo un nivel de competitividad laboral, social y económica que les somete cada vez más a situaciones de frustración. ¿Puede esto, junto a otras causas, explicar el aumento de conductas inadaptadas que se viene dando en algunos jóvenes? En este libro no se pretende hacer hace r un estudio epidemiológico ni causal de dichas conductas, sólo se pretende aportar una forma de trabajar con las personas que presentan inestabilidad emocional y baja tolerancia a la frustración frustración.. El libro está organizado de la siguiente forma: • En el primer capítulo capítulo se define el concepto de personalidad personalidad inestable y se analizan sus respuestas características ante la frustración. • En el segundo capítulo capítulo se propone el modelo terapéutico terapéutico de la terapia icónica. • En el tercer capítulo capítulo se recogen las técnicas técnicas que incluye el modelo de la terapia icónica aquí presentado. • En el cuarto capítulo capítulo se describen una serie serie de estrategias que que serán útiles para el terapeuta grupal, pero especialmente para el terapeuta indiviindividual y al familiar. Al final de este capítulo se describen situaciones de bloqueo terapéutico y el manejo de las emociones del terapeuta para desbloquear dichas situaciones. 13


• En el quinto capítulo capítulo se describe la terapia grupal y la multifamiliar; multifamiliar; ambas compaginan tanto el entrenamiento en afrontamiento (capítulo 3) como la intervención en aspectos de vulnerabilidad (capítulo 5). Sin embargo, el contenido de estos capítulos también debe ser trabajado en las sesiones individuales y familiares tal como se indica a lo largo de ellos. • En el sexto capítulo capítulo se describe la terapia terapia familiar icónica en afectos afectos y desequilibrioss específicos, que se usará para trabajar con aquellas famidesequilibrio lias que presenten expectativas poco adaptativas, o problemas relacionales de triangulación y sobreprotección. • En el séptimo capítulo capítulo se incluye una guía de de situaciones con la recomendación de algunas de las técnicas presentadas en este libro. • Por último, en el octavo octavo capítulo se describen brevemen brevemente te unos cuestionarios de evaluación para que los terapeutas, que lo deseen, los puedan aplicar,, especificándose dónde los pueden encontrar y en qué momento aplicar de la terapia pueden ser aplicados. • En el material complementario complementario que se adjunta a este libro el lector lector puede encontrar cuatro módulos. Los dos primeros recogen aspectos teóricos y/o fundamentación bibliográfica bibliográfica para esta e sta terapia. En el tercer módulo se presenta el modelo terapéutico integrado en color y tamaño DIN A3, para que el terapeuta pueda imprimirlo y así facilitar la intervención terapéutica (puede colgarlo en la pared de la sala de terapia o tenerlo sobre la mesa). El cuarto módulo incluye distintos anexos que aportan distintos instrumentos de recogida de datos y evaluación que son explicados en el capítulo 8. Los resultados preliminares de esta terapia pueden consultarse en Santiago (2006).

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Agradecimientos

No puedo empezar este libro sin recordar a la persona que hizo de motor para que este trabajo se haya estructurado. Sus palabras fueron: «Soledad, ¿no tenéis funcionando ningún programa grupal para personas jóvenes impulsivas?». Ciertamente no lo teníamos, y en nuestro hospital (Centro Asistencial San Juan de Dios de Málaga) había más ingresos con este perfil que nunca. A parpartir de ese momento, nos pusimos manos a la obra. Recogimos bibliografía, historiales, etc., y así empezamos a dar los primeros pasos. Ahora, esta persona, José Antonio Cervantes, está viva en el recuerdo de todos nosotros. Nunca pensé que él no pudiera llegar a leer lo que aquí se presenta. Si lo sé, lo escribo antes; estoy segura de que sus sugerencias habrían mejorado su contenido. En segundo lugar, quiero expresar mi agradecimiento a las personas con inestabilidad emocional que traté como psicóloga. Ellas me hicieron pensar y «pulir» mis conocimientos para intentar ayudarles a compaginar la fuerza de sus emociones con el control, y, en ese intento, yo también tuve que compaginar las vivencias que ellos provocaban en mí con la técnica que pretendía aplicar.. Así es como surge la terapia icónica. aplicar También mi agradecimiento a los representantes y compañeros del Centro Asistencial San Juan de Dios, especialmente a Diego Cañamero, psiquiatra, quien con su creatividad y «chispa» personal ha diseñado el personaje que ilustra algunos iconos de esta terapia, previamente elaborados. Tras elaborar este libro, quiero expresar mi agradecimiento a Aurora Auro ra Gavino, por insistirme en que lo escribiera, y a Silvia Castro, Silvia Hurtado y Beatriz Pacheco por ayudarme a revisar y organizar los contenidos; sin su colaboración me encontraría aún en el proceso de elaboración. También, También, a todas las personas que de algún modo han colaborado, y a todos los compañeros de la Facultad de Psicología que me han asesorado, en especial Carmen Rodríguez Naranjo y Rosa Esteve. Est eve. Por último, reconocer la comprensión y apoyo de aquellas personas (familiares y amigos) a los que de algún modo pude «abandonar» para dedicar mi tiempo a escribir este libro. 11

1 Descripción de la personalidad inestable y propuesta de modelo explicativo de conductas inestables 1. DEFINICIÓN DE INESTABILIDAD EMOCIONAL Y INESTABILIDAD GRAVE

Diariamente las personas generan expectativas y sufren frustraciones o impactos estresantes que les generan una alteración emocional, pero dependiendo de los recursos personales para la recuperación y el afrontamiento podrán reaccionar con conductas adaptativas que les ayuden a mantener su estabilidad emocional, o con conductas inadaptadas que fomentan la desestabilización emocional. Estas respuestas inadaptadas pueden ser valoradas en un continuo, de modo que en uno de los extremos se podría situar a la persona estable para, a continuación, y de forma progresiva, situar las personas inestables que suelen responder ante la frustración con conductas levemente levemente inadaptadas, sin llegar a tener consecuencias significativas significativas en la vida social, laboral o afectiva, y por último, en el otro extremo, se situarían las personas que presentan respuestas ante la frustración que son claramente inadaptadas, hasta el punto de interferir considerablemente en su vida social, laboral y afectiva (Millon, 1998). En este último extremo, hablamos de inestabilidad grave o de trastorno límite de la personalidad (TLP). Estas personas se caracterizan por tener un pensamiento dicotómico que les hace evaluar sus experiencias en términos mutuamente excluyentes, lo que influirá en los supuestos básicos estudiados por Beck y Freeman (1995) que determinan su percepción y relación con el mundo y con ellos mismos de forma rígida y radical. Estas pautas conducen a limitaciones graves (sociales, laborales y afectivas), a una dificultad en el aprendizaje de nuevas estrategias de afrontamiento ante situaciones cotidianas y, en último término, a un aumento del malestar subjetivo subjetivo (Sarason y Sarason, 1996; Vázquez, Ring y Avia, 1990). En ese continuo entre la estabilidad y el trastorno límite de personalidad puede encontrarse toda persona; su situación dependerá de las respuestas con las que habitualmente responda ante la frustración. Por una parte, la estabilidad emocional no tiene techo, es decir decir,, la mayoría de las personas pueden llegar a ser más estables de lo que lo son. De hecho, las personas bien adaptadas 15


también pueden reaccionar ante la frustración con emociones negativas que les llevan a la iniciación de las respuestas inadaptadas (por ejemplo: autoverautoverbalizaciones negativas, negativas, culpabilización a otros de sus propias dificul dificultades, tades, deseos de abandonar las responsabilidades ante cualquier dificultad, etc.). La gran diferencia entre estas personas adaptadas y las que tienen dificultades para su adaptación puede radicar en que las primeras no se «dejan llevar» llevar» por estas emociones, sino que saben pararse a tiempo antes de avanzar en este tipo de conductas, reflexionan o analizan la situación de forma equitativa, ajustada a la realidad y no extremista (dicotómica), para posteriormente, buscar alternativas alternati vas a la situación. Por tanto, las personas adaptadas o estables tendrían recursos para reaccionar reacc ionar adaptativamente adaptativamente mediante estrategias de afrontamiento, y las inestables se dejarían llevar por sus emociones extremas, derivando en conductas desproporcionadas que interfieren en su funcionamiento. En definitiva, se podría decir que las personas estables tienen mayor «resiliencia» o, lo que es lo mismo, mayor «capacidad de recuperación emocional». Cuando las respuestas inadaptadas de la persona inestable llegan a grados altos de intensidad (autolisis, (autolisis, peleas, consumo de tóxicos, golpear a los demás, etc.), suelen acarrear nuevos problemas y, como consecuencia, nuevas frustraciones, así el usuario puede establecer círculos viciosos autodestructivos (Millon y Davis, 1999). Esto genera un aumento y establecimiento de la inestabilidad, hasta cumplir una serie de conductas que pueden ser consideradas como diagnosticables de trastorno límite de personalidad según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V, 2014). Para describir de un modo más claro y didáctico tanto el estilo de respuesta inadaptada de la persona inestable como el objeti objetivo vo terapéutico y la técnica de intervención en dicha conducta, se usarán ejemplos en este libro que pertenezcan al extremo grave de ese continuo de la inestabilidad, es decir, en el trastorno límite de personalidad. El hecho de describir las conductas extremas nos permite entender la técnica y su objeti objetivo vo terapéutico con mayor facilidad. Sin embargo, es importante destacar que, como es obvio, estas técnicas serán más fácilmente aplicables y sus resultados serán más evidentes en personas cuya inestabilidad no sea extrema.

2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD SEGÚN DSM-IV TR (2000/2002) En el DSM-V, el TLP se recoge, junto con el resto de los trastornos de personalidad, en el eje II. Concretamente se incluye dentro del grupo B de los 16

Descripción de la personalidad inestable y propuesta de modelo explicativo

trastornos de personalidad. Se define como un patrón general de inestabilidad que se manifiesta en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, así como una notable impulsividad, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Para diagnosticar el trastorno límite de la personalidad han de cumplirse, al menos, cinco de los nueve criterios que recoge el manual de diagnóstico DSM. Aquí Aquí se han agrupado dichos criterios por áreas. El área social, incluye las relaciones interpersonales intensas e inestables, alternando la idealización con la devaluación de los demás, y los esfuerzos desproporcionadoss por evitar el abandono real o imaginado. desproporcionado Respecto a sí mismo, recoge una alteración de la identidad o la autoimagen estable, así como la presencia de sentimientos crónicos de vacío, intentos intentos o amenazas suicidas y comportamientos de automutilación. Respecto a otras conductas, describe como frecuentes la reactividad anímica, aními ca, la dificultad para controlar la ira y al menos dos de los siguientes comportamientos: gastos excesivos, promiscuidad sexual, abuso de sustancias, conducción conducción temeraria o atracones de comida. Por último, considera que, en algunos casos, puede existir ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociati disociativos vos graves. graves. En cuanto a los criterios de funcionamiento que incluye el DSM-V, DSM-V, se recogen en el modelo del siguiente modo: • Identidad: en baja autoestima y dependencia dependencia excesiva excesiva que aparece en la vulnerabilidad vulnerabilid ad del modelo. • Autodirección: en la meta vital. vital. • Empatía: en esquemas esquemas cognitivos, cognitivos, heteroagresión heteroagresión y atribución. atribución. • Intimidad y labilidad: labilidad: en la idealización idealización dicotómica que que se convierte convierte en frustración y devaluación del otro o de uno mismo. • Ansiedad: que que se recoge tal cual en el modelo. • Inseguridad de separación: se recoge recoge en dependencia y autoagresión. • Depresión: se recoge parcialmente en autoagresión. autoagresión. • Impulsiv Impulsividad: idad: se recoge en la la reactividad reactividad ante la frustración frustración en modo de autoagresión, heteroagresión y escape. • Asunción de riesgos: se recoge en escape • Hostilidad: se recoge en heteroagresión. heteroagresión. Todos estos criterios DSM han sido recogidos en el modelo explicativo de esta terapia. Para entender mejor esta justificación, se pasa ahora a presentar en el apartado 3 dicho modelo. 17


3. PROPUESTA DE MODELO EXPLICATIVO DE CONDUCTAS INESTABLES DESDE LA TERAPIA ICÓNICA

Analizando los informes de algunos sujetos inestables, se observó que sus respuestas inadaptadas venían precedidas de situaciones de frustración. Dichas respuestas eran fundamentalmente de decaimiento personal, de irritabilidad o agresividad y de escape. También se observó que tenían una baja autoestima y un tipo de percepción dicotómica; así, se agruparon todas ellas en tres categorías y se realizó una hipótesis de funcionamiento. Las tres categorías en las que se agruparon fueron: a)

Conductas primarias inadaptadas (autoagresión, heteroagresión y escape). b) Conductas secundarias o compensatorias (idealización y manipulación). c) Aspectos de personalidad que se consideraron factores de vulnerabilidad (baja autoestima, pensamiento dicotómico, esquemas cognitivos negativos y, en algunos casos, dependencia). A la ordenación, mediante una hipótesis de funcionamiento, de estas conductas o características de personalidad fue a lo que se denominó «modelo explicativo explicati vo de la conducta inestable o inadaptada» (figura 1.1).

3.1. CONDUCTAS PRIMARIAS INADAPTADAS ANTE LA FRUSTRACIÓN Las respuestas primarias inadaptadas que las personas inestables suelen emitir ante la frustración se clasificaron en tres tipos: autoagresión, heteroagresión y escape1. Dentro de cada una de ellas, el modelo distingue entre respuestas verbales y conductas (véase figura 1.1). Estas respuestas inadaptadas se definen de la siguiente forma: 1.

1

18

Se entiende por autoagresión aquella respuesta ante la frustración en la que el sujeto puede pasar progresivamente progresivamente desde las autover autoverbalizabalizaciones negativas a conductas de desmotivación, abandono personal, autolesión o autolisis (representado en la primera columna del modelo, figura 1.1). En los casos más grav graves es (trastorno límite) puede llegar, de forma súbita, a la autolesión o autolisis.

La relación frustración-agresión frustración-agresión fue descrita descrita por Dollard y colaboradores en 1939, y la respuesta de escape por Karen Horney en 1945 bajo la denominación «moverse para alejarse».


Figura 1.1.

2.

Modelo explicativ explicativo. o.

Se entiende por heteroagresión aquella respuesta que va contra otros o contra los objetos; es decir, reacciones cargadas de atribución externa manifestadas como culpabilización a otros, que progresivamente pueden desembocar en hostilidad, discusiones, insultos, golpes a los objetos o pelea física (segunda columna del modelo, figura 1.1). A veces, cuando la conducta de autoagresión se realiza para que el otro 19


3.

se sienta culpable, debe ser considerada como heteroagresión. Por tanto, aunque en el modelo se definan las autoagresiones como tales, habrá que descubrir cuál es la verdadera causa o intención que subyace a la conducta. Se entiende por respuesta de escape aquella conducta de huida ante la situación de frustración y que se caracteriza por el cobijo en conductas de abuso perjudiciales para la persona: episodios bulímicos y/o consumo de tóxicos y/o gastos excesivos y/o promiscuidad sexual y/o conducción temeraria y/o dormir para no pensar y/o pensamientos rumiativos, tiv os, etc. (tercera columna del modelo, figura 1.1). A diferencia de las respuestas anteriores (autoagresión y heteroagresión), en este caso se pueden dar de forma independiente y no progresiva. Por ejemplo, si un sujeto presenta un problema de control de impulsos en cuanto a la ingesta alcohólica, no necesariamente ha de manifestar gasto excesivo o conducción temeraria, y la gravedad del problema, por tanto, será la intensidad de dicha ingesta. Además, no siempre que se presenta alguna de estas conductas se puede considerar como conducta de escape. Por ejemplo, la ingesta alcohólica puede ser debida a una adicción y no a una respuesta de huida ante la frustración.

La disfuncionalidad o inadaptación de las conductas de autoagresión, heteroagresión o escape se hace cada vez más patente conforme aumenta la intensidad (es decir, cuando pasa del pensamiento a las conductas que se encuentran en la parte inferior de cada una de las columnas del modelo), llegando a acarrear nuevos problemas y, como consecuencia, nuevas frustraciones, completándose así un circuito cerrado de respuestas inadaptadas que generan un aumento de la inestabilidad: expectativa no cumplida → frustración → respuesta inadaptada (bien sea autoagresión y/o heteroagresión y/o escape) → nuevos problemas, y así sucesivamente (ver figura 1.1).

3.2. CONDUCTAS SECUNDARIAS O COMPENSATORIAS PARA EVITAR LA FRUSTRACIÓN En el modelo también se recoge lo que se ha denominado respuestas com pensatorias, donde se incluyen las conductas de manipulación e idealización. Estas conductas se entienden en el modelo como un intento de abandonar el circuito cerrado de la frustración en el que se puede sentir atrapado. Pero como se representa con la flecha bidireccional de la figura 1.1, esta evitación 20


de la frustración es temporal, ya que las conductas compensatorias llevarán llevarán a la larga de nuevo a la frustración (la manipulación funcionará sólo mientras el manipulado se deje o no se haya dado cuenta, y la idealización funcionará hasta que la cruda realidad se evidencie). Así, estas conductas sólo serán válidas a corto plazo, porque a largo plazo le llevarán de nuevo nuevo a la frustración y al circuito anteriormente descrito en la figura 1.1.

3.3. FACTORES DE VULNERABILIDAD QUE POTENCIAN LA INESTABILIDAD En el modelo también se recogen aspectos de personalidad como la baja autoestima, el pensamiento dicotómico, esquemas cognitivos y, en algunos casos, dependencia (ver bloque superior izquierdo del modelo explicativo, explicativo, figura 1.1), que pueden estar potenciando la baja tolerancia a la frustración y, en consecuencia, las respuestas inadaptadas antes descritas (conductas primarias y secundarias). Así: • La baja autoestima y la dependencia afectiv afectivaa favorecen favorecen la necesidad imimperiosa de ser reconocido y fomentan un autoconcepto basado en la valoración que otras personas hagan de él. Por ello, será más vulnerable vulnerable a los comentarios negativos, pudiendo responder a éstos con conductas inadaptadas y/o desproporcionad desproporcionadas. as. • El pensamiento dicotómico hace que estas personas, cuando no ven cumplidas sus expectativas idealizadas, tengan una percepción catastrofista de cualquier dificultad, lo que les generará mayor nivel de frustración, respondiendo ante ésta de forma desproporcionada e inadaptada. Esta misma dicotomía les hará bloquear su sensación de control o autoeficacia, impidiéndoles utilizar las estrategias de afrontamiento que conocen. • Los esquemas cognitivos cognitivos les harán filtrar filtrar sus vivencias vivencias y percibir percibir las situaciones de forma negativa o perjudicial. Estos esquemas y cogniciones provocarán una carencia de perspectivas que impedirá analizar el problema y proponer alternativas de solución.

3.4. FUNCIONALIDAD DEL MODELO EXPLICATIVO La funcionalidad que se defiende en el modelo explicativo para articular entre sí las tres categorías mencionadas sería la siguiente: los aspectos de vulnerabilidad (pensamiento dicotómico, baja autoestima, etc.) potenciarían la 21


baja tolerancia a la frustración. Como consecuencia de la baja tolerancia a la frustración, la persona respondería ante las dificultades con conductas aquí denominadas primarias (autoagresión, heteroagresión y/o escape), pero este tipo de respuesta le llevaría a nuevos problemas, y éstos a su vez generarían nuevas frustraciones, adentrándose así en un circuito cerrado. El usuario, en un intento de salir de este circuito cerrado, lleva lleva a cabo conductas compensatorias que provisionalmente le darán un resultado satisfactorio (idealización o manipulación), pero que a largo plazo le llevarán de nuevo a la frustración. Por otra parte, las personas con TLP probablemente tendrán dificultades para recuperarse emocionalmente de la frustración (debido a la baja «resiliencia»). Eso podría justificar que sus conductas inadaptadas sean más graves porque, como se comentaba anteriormente, los pensamientos o autoverbalizaciones que se recogen en el modelo (en las columnas de autoagresión, heteroagresión y escape) aunque los pueden tener también las personas adaptadas o estables, pero éstas son capaces de recuperarse de la frustración y poner en práctica las estrategias de afrontamiento necesarias, no llegando a ahondar en las conductas inadaptadas que aparecen al final de cada columna en el modelo. Sin embargo, las personas con TLP pueden mantenerse en esos pensamientos hasta desembocar en dichas conductas o, incluso, llegar de forma súbita a ellas.

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2 Propuesta de terapia icónica para la personalidad inestable

A continuación presentamos un modelo terapéutico alternativo a las terapias cognitivo-conductuales tradicionales. Si el lector está interesado en conocer un breve resumen de dichas terapias tradicionales, puede consultar el módulo 2 del CD ad junto.

1. MODELO TERAPÉUTICO INTEGRADO DE LA TERAPIA ICÓNICA Partiendo del modelo explicativo de la conducta inestable, anteriormente presentado en el tercer apartado del capítulo 1 (figura 1.1), se propone una alternativaa terapéutica a las respuestas de autoagresión, heteroagresión y escape ternativ descritas en dicho modelo explicativo. Para ello, se elaboró otro modelo al que se denominó modelo terapéutico. Este modelo propone técnicas de afrontamiento para abandonar el circuito de las conductas inestables. La mayoría de las técnicas que incluye el modelo son ya conocidas en el campo de la psicología, como: frase clave (Gendlin, 1969)1, relajación psíquica con distanciamiento emocional del problema (Calkins, Gill, Johnson y Smith, 1999; Meichenbaum, 1987; McKay, McKay, Davis y Fanning, 1985), solución de problemas (D’Zurilla y Golfried, 1971) o competencia social (Goldstein, Sprafkin, Gershaw y Klein, 1989; Costa y López, 1991; Caballo, 1988). También se incluyen en este modelo técnicas diseñadas específicamente para esta terapia, tales como el «aprendizaje de los errores» e rrores» y la «consecución de logros en zig-zag» (que se desarrollarán más adelante). La unión de ambos modelos, es decir, el modelo explicativo de la conducta inestable y el modelo terapéutico, conforma el denominado modelo integrado (figura 2.1). El modelo integrado (figura (figura 2.1) ordena estas técnicas para que sean utilizadas de forma encadenada, facilitando así su aplicación. Además, la ordenación de las técnicas dentro del modelo hace que éste pueda ser utilizado como

1

Frase clave de Gendlin, que ha sido denominada en esta terapia como frase llave. llave.

23


Toma de decisiones

Figura 2.1. Modelo integrado: integrado: modelo de conducta inadaptada o inestable (circuito izquierdo) y modelo terapéutico o de conducta adaptativa (circuito derecho), unidos por la «frase llave» como técnica que permite el cambio de circuito.

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Propuesta de terapia icónica para la personalidad inestable

icono (denominado mapa), donde se puede observar el recorrido a realizar para abandonar la conducta problema (circuito izquierdo del modelo) y optar por un circuito de respuesta adaptativa utilizando técnicas de afrontamiento (circuito derecho). La frase llave se convierte en el nexo de unión entre ambos circuitos, ya que su utilización permite pasar desde cualquiera de las respuestas inadaptadas del modelo explicativo (autoagresión, heteroagresión y escape) al modelo terapéutico que propone respuestas de afrontamiento. El sistema de flechas facilita o guía la elaboración de la respuesta adaptativa, indicando las técnicas que el usuario puede usar y el orden en que puede hacerlo para conseguir dicha conducta de afrontamiento. El terapeuta, apoyándose en la representación visual del modelo integrado y con preguntas estructuradas que esta terapia propone2, favorece que los usuarios reflexionen sobre sus conductas habituales (circuito izquierdo: conductas inadaptadas) y valoren las posibilidades de cambio (circuito derecho: conductas de afrontamiento). Además, estas preguntas también cumplen la función de guiar la terapia y permitir que el modelo sea elaborado de forma interactiva entre los usuarios y el terapeuta, siempre que éste recoja las respuestas que ellos aportan a dichas preguntas estructuradas. El lector podrá comprobar el funcionamiento de estas preguntas dentro de la terapia cuando llegue al capítulo 5. La terapia, además del modelo, también incluye otros iconos; de ahí que se haya denominado «terapia icónica». Estos iconos facilitan, mediante imágenes, el fomento de la autoestima, la reconceptualización de esquemas cognitivos, el insight sobre sobre el pensamiento dicotómico y pautas para la aplicación de técnicas, entre otras. Además, permiten que el usuario pueda evocar de un modo más rápido lo que ha trabajado con el terapeuta, ya que las imágenes se pueden autorrepresentar de forma instantánea con la ayuda de la memoria visual. El uso de iconos es el e l elemento central que define esta terapia por considerar que: 1. 2.

3.

2

Las imágenes hacen más fácil la comprensión y asimilación de los conceptos terapéuticos. Una vez que la terapia ha finalizado, el icono ayuda a recordar y repasar todos los conceptos trabajados durante el tratamiento de un modo más rápido. Con la la ayuda de la memoria visual, visual, se facilita la evocación evocación de los conceptos trabajados para su aplicación en la vida real.

Las frases estructuradas se verán en el capítulo 5.

25


4.

La evocación evocación rápida del del concepto concepto terapéutico terapéutico a través través de la imagen permite que el usuario pueda, en muchos casos, anticiparse al impulso, evitando así algunas conductas inadaptadas.

Estos iconos serán útiles para minimizar aquellas cogniciones específicas que con mayor frecuencia se han observado en las personas inestables, y para fomentar tanto la autoestima como el pensamiento moderado, el estilo atribucional y el uso de técnicas de afrontamiento. Por tanto, no han sido seleccionados al azar, sino teniendo en cuenta los criterios anteriormente mencionados. Es decir, aplicar la terapia icónica no consiste en hacer terapia con imágenes, sino en utilizar aquellas imágenes que han sido diseñadas para intervenir de forma específica sobre las características del problema concreto que se esté trabajando. Además, los iconos deben ser trabajados simultáneamente junto con las estrategias de afrontamiento para que, de este modo, el usuario se encuentre en mejor disposición para aplicar en su vida real las estrategias de afrontamiento aprendidas. Pero todo ello requerirá que se produzca dentro de una relación terapéutica (capítulo 4) en la que el usuario sienta emocionalmente que le merece la pena trabajar por el cambio y que fije una meta vital o dirección hacia donde orientar sus esfuerzos. Esta motivación emocional requiere de una buena relación terapéutica que puede aplicar bien el mismo terapeuta que hace el entrenamiento, o un terapeuta individual que haga un seguimiento de la utilización de aquellas estrategias entrenadas y quien, por tanto, conozca sus dificultades, emociones e inquietudes, ayudándole a adaptar los conceptos a su vida real. Así, la terapia icónica integra tres tipos de intervención: entrena en afrontamiento, reconceptualiza cogniciones contraterapéuticas y fomenta vivencias emocionales positivas: a)

b)

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Entrenamiento en técnicas de afrontamiento (interacción social, solución de problemas y aprendizaje de los errores). Estas técnicas se aplican fundamentalmente en grupo, pero también de forma individual para el seguimiento y afianzamiento de la terapia. Con la familia, se trabajan sólo algunas de estas técnicas, especialmente las de relación interpersonal y comunicación. Reconceptualización de cogniciones contraterapéuticas, ya que si el usuario continúa manteniendo alguno de estos aspectos de vulnerabilidad, probablemente no usará las técnicas de afrontamiento y seguirá respondiendo ante la frustración de forma inadaptada. En definitiva,


c)

se trata de conseguir no sólo que la persona sepa lo que tiene que hacer (a través del entrenamiento en técnicas de afrontamiento), sino que se sienta capacitada y motivada para hacerlo en tanto se minimicen prejuicios, dicotomías, autodescalificaciones autodescalificaciones o expectati expectativas vas poco realistas y se fomente la autoeficacia. Este aspecto se trabaja en grupo, individualmente y con la familia. Vivencias y emociones que motivan para el cambio. La persona inestable no se moviliza sólo por cogniciones, sino que necesita vivenciar emociones en torno a un proyecto, lo que le permitiría tolerar dificultades para lograr dicho proyecto. Por ese motivo, uno de los aspectos fundamentales será pedirle que se fije una meta u objetivo vital que le movilice emocionalmente. Sin embargo, definir esta meta u objetivo suele resultarle muy difícil porque llevan tiempo funcionando: bien con grandes metas poco realistas y consecuentemente decepciones desproporcionadas (influenciado por su pensamiento dicotómico), bien con objetivos provisionales provisionales para la satisfacción sa tisfacción inmediata. inmediat a. Además de la fijación de la meta3 (que se describe a pie de página) será necesaria la movilización de emociones, que se podrá realizar desde la relación terapéutica, donde el sujeto sienta apoyo y/o complicidad con el terapeuta y autoeficacia, como se describe en el capítulo 4 de este libro y en la tabla 5.4.

2. APORTACIONES DE LA TERAPIA ICÓNICA Como se ha planteado con anterioridad, esta terapia recoge los criterios diagnósticos y algunas técnicas de afrontamiento ya existentes existentes en el campo de la psicología. Pero como aportación de la propia terapia, podemos destacar: a)

La terapia terapia icónica icónica es una terapia integrati integrativa, va, en tanto tanto que: • Integra rasgos rasgos y síntomas característicos de la la persona con inestabiinestabilidad descritos por diferentes autores y sistemas de clasificación diagnósticos (tabla 1.1 en CD, módulo 1) y los relaciona en una hi-

3

Si la persona sólo tiene objetivos objetivos concretos de satisfacción inmediata, puede sentir ante la frustración que ya no le queda nada y, por tanto, dicha frustración puede ser dramática. La terapia pretende fomentar que los sujetos diseñen una META, META, entendiendo por meta un proyecto vital (objetivo genérico y a largo plazo, que implica un estilo de vida y cuya forma de conseguirlo puede ser muy variada), de tal modo que cuando surge una frustración la persona pueda buscar otras alternativas para seguir en la dirección de dicha meta (se verá en tabla 5.4, p. 119).

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pótesis de funcionamiento. • Integra técnicas técnicas de distintos autores y las ordena ordena de forma encadenada para fav favorecer orecer su utilización. Además, le añade otras propias, para complementar el modelo terapéutico integrado propuesto. propuesto. • Interviene sobre conductas, conductas, cogniciones cogniciones y emociones. b)

Identifica conductas Identifica conductas inestables y las las agrupa agrupa por bloques temáticos en un modelo explicativo donde se establece la relación de funcionamiento entre ellos, distinguiendo también factores de vulnerabilidad y conductas manifiestas (ver CD, módulo 1). c) Utiliza el modelo integrado (modelo explicativo y terapéut terapéutico ico juntos) a modo de mapa orientativo para facilitar la comprensión de la disfuncionalidad de la conducta problema y de las pautas de actuación a seguir para la realización de conductas de afrontamiento. d ) Utiliza iconos que que favorecen, favorecen, en algunos algunos casos, que el usuario se anticipe al impulso emocional que le llevaría a conductas inadaptadas, ya que dicha evocación por imagen será más rápida que el recuerdo de las palabras del terapeuta. e) En cuanto al contenido de estos iconos: • Ayudan a la reconceptualización de aquellas cogniciones contraterapéuticas más habituales en las personas inestables (pensamiento dicotómi dico tómico, co, creencias, etc.). Por este motivo, los iconos han sido expresamente seleccionados mediante la valoración del tipo de cognición que con más frecuencia suele presentar la persona inestable (por ejemplo: creer que la sensación de vacío desaparece creando situaciones de emergencia, creer que ser libre es dejarse llevar por los impulsos, etc.). • Otros iconos representan las conductas a realizar para para el afrontamiento (simbolizan a través de imágenes algunas técnicas ya conocidas). Con estos iconos se pretende facilitar la asimilación, evocaevocación y generalización de conceptos y estrategias. f )

Usa unas metáforas y refranes y frases cortas seleccionados para la reconceptualización de las cogniciones típicas de las personas inestables, facilitando la tolerancia a la frustración y/o el control de impulsos (por ejemplo, «diques verbales» que ayuden a encauzar su desarrollo personal). g) Aporta la técnica «Aprendizaje de los errores», en la que se hace especial hincapié en el diseño de una conducta adaptativa futura reco-

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giendo los aspectos positivos de los fracasos anteriores. a nteriores. h) Aporta la técnica «Consecución de logr l ogros os en zigzag» para fomentar la paciencia, la constancia y la tolerancia a la frustración (se parte de la base de que cualquier progreso se consigue mediante «avance-retroceso-avance», y por tanto, se minimiza el pensamiento dicotómico del «¡ahora ya!»). i) Incluye un esquema de preguntas estructuradas que guían la terapia, y permite que algunos de los iconos sean trabajados de forma interactiva con los usuarios, mediante las respuestas que ellos aportan a dichas preguntas estructuradas. Además conducen al insight, la autofijación de metas y la búsqueda de solución de problemas. j) Adapta algunas técnicas ya existentes a las características de las personas inestables.

3. OBJETIVOS

DE LA TERAPIA ICÓNICA

Con esta terapia se pretende, como objetivo principal, que el usuario mejore su capacidad de recuperación emocional ante cualquier frustración y mejore su capacidad para el afrontamiento de situaciones difíciles. Los objetivos específicos se dividen en dos bloques: 1.

Objetivos que debe conseguir el propio usuario: a) b)

Curiosidad por conocer las propias cualidades. Concienciarse de sus conductas inadaptadas y de las consecuencias que tienen (con ayuda del modelo explicativo). explicativo). c) Analizar los posibles desencadenantes de sus conductas inadaptadas (frustraciones debidas a expectati expectativas vas poco realistas, alto nivel de autoexigen autoexigencia, cia, pensamiento dicotómico). d ) Una vez concienciado, detectar precozmente el tipo de situaciones que le hacen responder de forma inadaptada. e) Despertar interés por conocer otro modo de reaccionar ante la frustración pero sin dejar de ser uno mismo. f ) Aprender a aplicar estrategias de afrontamiento y a minimizar los estados emocionales y/o cogniciones contraterapéuticas que le impiden utilizar en su vida diaria dichas estrategias. g) Mantener una coherencia interna entre esquemas cogniti cognitivos, vos, va29


lores y conductas para facilitar la autodirección. 2.

Objetivos que debe perseguir el terapeuta: a)

Fomentar la reflexión o insight apoyándose en la hipótesis de funcionamiento que recoge el propio modelo. b) Detectar y reconceptualizar aquellas cogniciones o esquemas cognitivos cogniti vos que puedan resultar contraterapéuticos, al tiempo que fomentar esquemas cogniti cognitivos vos adaptativos adaptativos que pueda presentar el el usuario. c) Ofrecer feedback sobre sobre el esquema atribucional. d ) Fomentar un buen buen autoconcepto y sensación sensación de autoeficacia autoeficacia para favorecer fav orecer la actitud de cambio y la generalización a su vida real. e) Fomentar sensación de controlabilidad controlabilidad.. f ) Potenciar los recursos personales ya existentes en el usuario para responder a la frustración de forma adaptativa. g) Facilitar a familiares pautas de actuación. En definitiva, definitiva, se trata de favorecer el proceso de cambio que, de forma secuencial, se va produciendo en el propio usuario.

4. FORMAS DE APLICACIÓN DE LA TERAPIA ICÓNICA La aplicación de esta e sta terapia se realiza en tres formatos: grupal, individual individual y familiar.

Grupal: donde el paciente aprende estrategias de afrontamiento que el terapeuta irá planteando y que entre todos los asistentes comentarán y discutirán su utilidad en distintas situaciones cotidianas, etc. Para trabajar con pacientes inestables es necesario realizar esta modalidad grupal, ya que si sólo se trabajara la individual, un alto porcentaje de los pacientes podría aferrarse a un conflicto circunstancial de ese día, en el que la carga emocional del momento les impide atender al terapeuta o buscar soluciones. Sin embargo, en la sesión grupal el paciente puede aprender estrategias porque la presión del grupo para seguir el debate le ayudará a centrarse en el mismo. Individual: donde el paciente consiga tanto despertar su curiosidad por autoconocer sus cualidades y usarlas, como personalizar las estrategias previamente aprendidas en el grupo. El autoconocimiento se fomentará a través 30


de una vivencia emocional de aceptación, apoyo y confianza en su persona (no sintiéndose como uno más, sino detectando las estrategias de afrontamiento que posee de manera espontánea para que las identifique identifique como herramientas en los momentos de frustración). El uso de las estrategias previamenpreviamente aprendidas en el grupo serán personalizadas con la ayuda del terapeuta, pero adaptándolas a las situaciones de su vida real. Incluso, en algunos casos, afrontando los conflictos que con el propio terapeuta puedan surgir durante la aplicación de la terapia, y una vez que haya resuelto distintas situaciones, el paciente podrá usar dichas estrategias de forma autónoma en su vida cotidiac otidiana, generalizando lo vivido a otros contextos. Es importante resaltar que, tal como plantea Linehan (1983), el paciente con trastorno límite de personalidad que es tratado sólo con terapia individual tendrá serias dificultades para avanzar avanzar en la terapia, ya que cada día vendrá a la consulta con una crisis y/o un problema diferente que resolver y nunca estará en condiciones de aprender estrategias por su ofuscación emocional ante el problema circunstancial del momento. Familiar: aunque hace tiempo que venimos trabajando con las familias, nunca, hasta ahora, habíamos elaborado un protocolo de terapia icónica para la familia. Fueron los propios familiares los que solicitaron, durante las sesiones que teníamos con ellos, que también les explicásemos algunos de los iconos que los pacientes les habían comentado. Por ese motiv motivo, o, en esta reedición del libro se añaden algunos apartados y se amplían otros de los ya existentes con pautas para familiares.

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3 Terapia icónica: entrenamiento en afrontamiento con las técnicas del modelo integrado En este apartado se presentan las técnicas y/o estrategias que incluye el modelo terapéutico integrado. Con ellas se entrena a los usuarios de manera individual, indivi dual, pero preferentemente de forma grupal, para que aumenten su tolerancia a la frustración y su capacidad de afrontamiento. Estas técnicas son: frase llave, enfriamiento, afrontamiento específico (solución de problemas, competencia social, aprendizaje de los errores) y zig-zag (véase circuito derecho de la figura 2.1). Como se ha mencionado anteriormente, el «aprendizaje de los errores» y la «técnica del zig-zag» han surgido en la propia terapia, mientras que el resto de las técnicas están recogidas de sus autores originales. Sin embargo, todas ellas han sido adaptadas para favorecer su aplicación en personas inestables; Además, para cada técnica se ha diseñado un icono que enfatiza el aspecto básico de dicha técnica adaptada y ayuda a su evocación. Por otra parte, para facilitar el recorrido que el usuario debe hacer a través del modelo (desde las conductas inadaptadas hasta las conductas adaptativas) adaptativas) se ha creado un personaje, Afrontino, que sirve de guía para dicho recorrido. Con este personaje se pretende fomentar el «modelo coping» y facilitar la evocación de las conductas a realizar.

1. FRASE LLAVE La frase clave fue propuesta por Gendlin en 1969. Su autor la definió como una autoverbalización que ha de ser lo suficientemente significativa para la persona como para hacerle cambiar de actitud y ayudarle al afrontamiento. Además, Además, consideró muy importante que fuese el propio usuario quien elaborase su frase clave, para que resulte lo suficientemente personal y motivante como para que le ayude a abandonar cuanto antes los pensamientos que le llevarían a conductas inadaptadas y sustituirlos por otros que le orienten hacia el afrontamiento. a frontamiento. En el modelo integrado de la terapia icónica se le denomina la «frase llave», y se usa para cambiar su respuesta inicial ante la frustración (autolamen 33


tación y/o culpabilización a otros y/o escape) hacia una actitud de afrontamiento que permita al sujeto analizar la situación y buscar alternativas. Concretamente, Concre tamente, esta frase debe actuar como una autoinstrucción que le facilite posicionarse ante la frustración, con la intención de afrontarla adecuadamente y no «dejarse llevar» llevar» por la carga emocional del momento (un ejemplo de este tipo de autoinstrucción puede ser: «Tranquilo, ¿qué puedo hacer?». Como puede verse en la segunda parte de esta frase llave, la persona focaliza su atención hacia el afrontamiento en lugar de hacerlo hacia su malestar o frustración). La frase debe albergar un espíritu de lucha, no sólo de resultados. Ejemplo: «Yo puedo» sería una mala frase llave porque podría ser poco realista cuando las circunstancias impidan el resultado esperado. Por el contrario, «¿Qué puedo hacer?» sería una buena frase porque focalizaría la atención hacia estrategias y distintas alternativas de solución. Además, esta frase debe ser aplicable a cualquier situación de frustración y cada persona no debe seleccionar más de una, ya que en los momentos de carga emocional no se encontrará en condiciones de elegir la frase más adecuada, y ante este intento de elección podría ser más fácilmente arrastrado por el impulso emocional. Cuando cada usuario ha elegido una «frase llave» con la que responder ante la frustración, la escribirá en un impreso donde aparece un icono que representa una llave para facilitar su uso hasta su automatización. En la tabla 3.1 se presenta un resumen del objeti objetivo vo de la frase llav llavee junto con el impreso que se facilita al usuario para que escriba la suya. TABLA 3.1 Objetivo de la frase llave e icono de la misma

Frase que ayude al usuario a cambiar desde la actitud de autoculpa, y/o culpabilización a otros y/o escape, hacia una actitud de búsqueda de soluciones y de afrontamiento. Uso de la frase llave

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Terapia icónica: entrenamiento en afrontamiento con las técnicas del modelo integrado

Así, en la terapia icónica se plantea la «frase llave» como una forma de «romper» el circuito cerrado de conductas inadaptadas o inestables en que se encuentra inmersa la persona (tres primeras columnas del modelo integrado) y lograr que se traslade al circuito de afrontamiento (cuarta columna del modelo integrado). De esta forma, y como se observa en la figura 2.1 y en el módulo 3 del CD (modelo integrado), la frase llave serviría de «puente» entre ambos circuitos, ayudando a la persona a detener los pensamientos negativos, distanciarse del problema y posicionarse en condiciones de analizar el conflicto o frustración sufrida. Una vez que se ha conseguido este cambio de actitud hacia la búsqueda de soluciones, el sujeto puede ayudarse a encontrar alternativas siguiendo las flechas del modelo integrado, donde la siguiente estrategia encontrada sería «enfriamient «enfriamientoo emocional».

2. ENFRIAMIENTO O DISTANCIAMIENTO EMOCIONAL PARA LA ACEPTACIÓN

Cuando una persona se encuentra bajo una elevada carga emocional debido a una situación conflictiva, aunque tenga una actitud de analizar el conflicto y buscar soluciones, suele tener dificultades para llevarla a cabo porque su capacidad de análisis para la búsqueda de soluciones puede encontrarse disminuida; así, consecuentemente, su afrontamiento podrá ser deficitario. Esto se agrava cuando se trata de una persona inestable. Por eso, esta terapia incluye el entrenamiento en lo que se ha denominado «enfriamiento emocional». El objetivo del enfriamiento es minimizar la carga emocional y darse tiempo antes de tomar una decisión, con el fin de analizar la situación con mayor objetividad. Este concepto del distanciamiento emocional ha sido trabajado por Calkins y colaboradores colaborador es (1999), Meichenbaum Meichenb aum (1987) y McKay, Davis y Fanning (1985). En la terapia icónica se trabaja ese distanciamiento emocional (enfriamiento) mediante tres estrategias: «aceptar», «autoaconsejarse» y «darse tiempo». 2.1. ACEPTAR

Basado en el mindfulness, se trata de contemplar el problema tal cual se ha presentado, evitando la rumiación sobre las experiencias del pasado o sus consecuencias en el futuro, ni juzgar si es injusto. 35


2.2. ENFRIAMIENTO PARA AUTOACONSEJARSE CON LA «TÉCNICA DEL VECINO»

Esta estrategia tiene como objetivo que el sujeto pueda analizar su problema sin la carga emocional que dificultaría dificultaría un análisis o una búsqueda de alternativas. nativ as. Por eso, esta técnica consiste en hacerle pensar que el problema no es suyo, sino de un amigo, y que se imagine cómo podría él mismo aconsejar a ese amigo. Para facilitar la comprensión del autoconsejo mediante la «Técni«Técnica del vecino», se comenta un relato que ha sido recogido del saber popular y que presentamos en la tabla 3.2. TABLA 3.2 Relato para facilitar la comprensión comprensión del autoconsejo mediante la «Técnica del vecino» Relato del terapeuta: «Un señor le comenta a un amigo lo preocupado que está con

su hijo y sus dificultades para tomar una decisión. “No sé qué hacer, no sé qué postura tomar..” El amigo le responde: “Es muy sencillo, piensa que es el hijo de tu vecino. Todos tomar Todos sabemos lo que el vecino debería hacer con su hijo”».

Con este relato se pretende que la persona inestable vea que, analizando desde otra perspectiva el problema, puede encontrar mayor número de alternativas tiv as y calmar su irritabilidad. De hecho, he cho, en la práctica clínica se observa cómo la persona inestable es capaz de aconsejar adecuadamente a otras personas cuando éstas tienen problemas que resolver1. Así, ésta será una técnica que fomente el análisis del problema desde el distanciamiento emocional o enfriamiento, lo que le permite autoaconsejarse, tal como aconsejaría a otra persona. persona. 2.3. DISTRACCIÓN: «DARSE

TIEMPO»

Pero hay veces en que la alteración es tan intensa, que al usuario le resulta imposible imaginar su problema como si perteneciese a otra persona. En estos casos, lo más recomendable será aplazar el análisis durante unas horas o días, es decir, darse tiempo y distraerse mientras tanto con conduc1

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Para aplicar esta técnica se puede preguntar al paciente si alguna vez ha dado consejos a sus amigos o conocidos, y cuando nos confirme que sí, será más fácil hacerle ver que también puede autoaconsejarse a sí mismo.


tas sanas para favorecer el enfriamiento emocional, para a continuación poder aplicar la técnica técnica del vecino. Pero, para evitar que la persona inestable pueda realizar actividades perjudiciales como respuesta a la frustración, que se convertirían en conductas de escape (por ejemplo, consumo de alcohol), será necesario que el terapeuta haya previsto, con anterioridad a estas situaciones y junto con la persona, actividades gratificantes para realizar en los momentos de carga emocional, ya que la persona tendrá dificultades para pensar y elegir una actividad, y será justo en esos momentos en que el riesgo impulsivo impulsivo de realizar conductas problemáticas será más alto. Estas actividades elegidas deben resultarle lo suficientemente atractivas como para distraerle y distanciarle de la carga emocional, pero también deben ser incompatibles con las conductas inestables. Así, por ejemplo, cuando una persona, ante una situación que le genera frustración, presenta como patrón de conducta habitual el refugio en el alcohol, se le puede sugerir que se dé tiempo a sí misma para el enfriamiento y que mientras tanto se distraiga con actividades constructivas o positivas por las cuales sienta afición. Así, dependiendo de cada caso, se elegirán unas actividades distintas (por ejemplo, deporte, fotografía, cine, entre otras), de forma que no sólo se fomentan aficiones para el desarrollo personal, sino que también se utilizan tales aficiones como un método de relajación en momentos de ansiedad o impulsividad («enfriamiento emocional») al tiempo que se evitan conductas de riesgo. Esta distracción mediante conductas positivas o saludables debe ser cuidadosamente valorada por el terapeuta para que la persona inestable, especialmente la persona con trastorno límite de personalidad, no seleccione para su distracción aquellas conductas de escape que puedan generar adicción y ser perjudiciales a medio-larg medio-largoo plazo. Una vez conseguido el enfriamiento, el sujeto podrá usar la técnica del vecino para elegir la alternativa alternativa de solución con un mayor grado de serenidad y objeti objetividad. vidad. Topográficamente, dentro del modelo integrado (figura 2.1 o módulo 3 del CD), el enfriamiento se encuentra situado en la parte derecha superior. Debajo del enfriamiento se encuentran las técnicas de afrontamiento específico, donde se recogen: toma de decisiones, competencia social y aprendiza je de los errores. erro res. Es importante enfatizar que si sólo se usan las técnicas de preparación (frase llave y enfriamiento), únicamente se retrasará la conducta inadaptada pero no se evitará la misma. Será por tanto imprescindible instigar a las técnicas de afrontamiento específico para así sustituirla por otra conducta adaptativa. 37


3. ELECCIÓN DE TÉCNICAS PARA EL AFRONTAMIENTO ESPECÍFICO Cuando el usuario ya ha analizado el problema y se ha conseguido distanciar del conflicto para analizarlo con mayor objetividad, probablemente ya pueda estar en condiciones de elegir la estrategia o técnica de afrontamiento específico más adecuada al tipo de problema o frustración sufrida. A continuación se presentan tres técnicas de afrontamiento entre las que se podrá elegir, dependiendo del tipo de problema a afrontar: • Si el problema problema es de toma de decisiones, se recurrirá a: «técnica del ramillete». • Si el problema es de relación interpersonal interpersonal se podrá recurrir recurrir a competencia social: «técnica del grano y apretón de manos». • Si el problema es de de autoculpabilización, autoculpabilización, inseguridad inseguridad o ansiedad por por tener que afrontar una actividad en la que previamente se había fracasado se recurrirá a aprendizaje de los errores: «técnica del teléfono». 3.1. TOMA DE DECISIONES: «TÉCNICA

DEL RAMILLETE»

Cuando se trabaja la técnica de solución de problemas (D’Zurilla y Golfried, 1971) con personas impulsivas de pensamiento dicotómico, algunos de los apartados de esta técnica pueden ser mal utilizados: el torrente de ideas puede generarse desde la autoagresión (suicidarme, cortarme las venas, golpearme, etc.), desde la heteroagresión (insultarle, hacerle daño, etc.) o desde el escape (beber para olvidarme, poner el coche al tope de velocidad, etc.). Por este motivo, en la terapia icónica se enfatiza que, antes de usar el torrente de alternativas as que tengan ideas, el usuario debe autodirigir su atención hacia las alternativ relación con su meta vital, no con sus impulsos o deseos circunstanciales en el momento de «acaloro» emocional2. Del mismo modo, y teniendo en cuenta que su situación actual es una alternati alternativa va no deseada, se le solicita que intente pensar otras cuatro alternativas que vayan en la dirección de dicha meta (el solo hecho de pensar alternativas alternativas le ayudará a alejarse de los pensamientos auto-heteroagresivos o de escape). Posteriormente, se le pide que valore las ventajas e inconvenientes de cada alternativa, pero, dado que las personas inestables presentan un pensamiento dicotómico, se insiste en que la solución ideal no existe, pero sí existen distintas soluciones; es decir, ninguna es ventajosa al 100 por 100. A partir de aquí, se le instiga para que elija una solución, pero se le pide 2

38

No se puede olvidar que estas personas se se caracterizan por una gran impulsividad, impulsividad, por lo que pueden anteponer en sus intereses circunstanciales alternativas que les perjudiquen.


inconvenientes enientes de la solución elegida (esque prevea cómo va a afrontar los inconv trategias que concretará antes de la elección). Este último aspecto, la aceptación de inconvenientes, pretende evitar no sólo la atribución externa que se pueda generar ante la frustración de los inconvenientes no previstos en la opción elegida, sino también pretende prevenir prevenir la frustración de la persona inestable, que, cuando elige una opción ventajosa, tiende a olvidarse de las dificult dificultaades o inconvenientes que dicha opción conlleva. En aquellos pacientes que tienden a evitar la toma de decisiones o, lo que es lo mismo, a su aplazamiento indefinido, se les induce a pensar que este aplazamiento les mantiene en la situación problemática que les hizo sentirse mal y pensar que deberían buscar alternativas. Ejemplo: cuando un paciente decide separarse de su cónyuge por violencia doméstica y aplaza la decisión por diferentes causas (esperar a que pase la Navidad, termine el curso, pasen las vacaciones, etc.), mientras tanto sigue envejeciendo envejeciendo y corriendo el riesgo de la violencia que no se desea; es decir, estará avanzando en una de las decisiones en lugar de aplazar dicha decisión. La técnica de solución de problemas adaptada a las personas inestables se resume en la tabla 3.3 (técnica del ramillete, página siguiente), donde aparecen los pasos a dar para su aplicación. Además, el icono que acompaña a este cuadro pretende sugerir las cinco alternativas alternativas (representadas por un ramillete de cinco globos: la alternativa no deseada más las cuatro elegidas), y los signos positivos y negativos que se asignarían a cada alternativa serían las venta jas e inconvenientes, inconvenientes, respectivamente, respectivamente, de cada una de ellas. Por último, en la opción elegida se representan los sub-globos donde se diseñan las estrategias de afrontamiento para los incon inconvenientes venientes de la opción elegida. La diferencia entre la técnica «solución de problemas» (D’Zurilla y Golfried) y la «técnica del ramillete» (Santiago, 2005) se observa en que esta última insiste en que no es necesario elegir la alternativa más ventajosa, sino aquella que considere más adecuada y se dedica un tiempo a diseñar las estrategias con las que se piensa afrontar los incon inconvenientes venientes que la alternativa elegida conlleva. Del mismo modo, la «técnica del ramillete» hace reflexiones sobre el aplazamiento indefinido como una elección en sí misma.

3.2. COMPETENCIA SOCIAL: «TÉCNICA DE MANOS: ACUERDOS»

DEL GRANO Y APRETÓN

Las personas inestables pueden reaccionar ante una descalificación de otra persona con frustración y con respuestas desproporcionadas de autoagresión («no valgo para nada»), heteroagresión («te vas a enterar») o escape («bebo y 39


TABLA 3.3 Técnica del ramillete. Las cinco alternativas para la meta vital Recuerda tu meta vital, y no te dejes llevar por las emociones: ¡no seas esclavo de

impulsos! Piensa cuatro alternativas que tengan relación con tu meta vital. Analiza las ventajas e inconvenientes (con signos + y –) de cada alternativa. Recuerda que ninguna será ventajosa al 100 por 100, así que elige la que tú creas

más adecuada. Asume los inconvenientes, preparando estrategias para afrontarlos pensando en las

estrategias a usar.

++++++ –––

+ + –––– +++ –+–

++++ –––

Recuerda: Aplazar la decisión es avanzar en UNA DE LAS DECISIONES.

+++++ –––

+ +

+ +

+ +

Recuerda: Elige pensando en tu meta inicial y asume los inconvenientes.

me olvido de lo que me ha dicho»). Cuando se trata de inestabilidad grave (TLP), la respuesta puede ser aún más desproporcionada, ya que las reacciones antes descritas pueden aumentar en intensidad intensidad,, y además éstas se pueden dar incluso sin que hayan recibido descalificaciones; así, sólo la falta de atención por parte de otras personas puede ser sufici suficiente ente en algunos casos. Es decir, pueden manifestar este tipo de respuestas cuando simplemente sienten que los demás no cumplen sus expectativas, ya que el pensamiento dicotómico, la impulsividad y el temor al abandono o alejamiento de los demás pueden actuar como detonantes de emociones y conductas negativas. Una forma de paliar este problema es el entrenamien entrenamiento to en la expresió expresiónn de emociones, especialmente ante las frustraciones que pueden surgir en la interacción personal. 40


En la terapia icónica, ya que las personas inestables recurren con frecuencia a la generación de situaciones de emergencia (autolesión, heteroagresión, etc.) para mostrar lo mal que se sienten, el terapeuta les transmite el mensaje: expresa tu malestar y no lo demuestres con tus conductas, y para enseñarles a expresar ese malestar se trabaja fundamentalmente en aquellas estrategias de la competencia social útiles para resolver discusiones familiares o afectiv afectivas, as, como «expresar malestar LLEGANDO A ACUERDOS» ACUERDOS» —en icónica, se denomina así para enfatizar la forma adaptativa y negociadora de expresar la queja3— y «recibir una crítica c rítica sin sentirse ofendido»4. Para su entrenamiento se ha realizado un esquema de pasos a seguir que están fundamentados en distintos autores (Goldstein y cols., 1989; Costa y López, 1991), pero adaptado a las personas con problemas de inestabilidad. Los aspectos entrenados pueden verse en las tablas 3.4 y 3.5 (páginas 42 y 43). Cuando se está llevando a cabo el entrenamiento, se pueden tener escritos en una pizarra los contenidos que aparecen en las tablas mencionadas, de tal modo que puedan servir de ayuda o guía a los usuarios durante el desarrollo. En estos iconos (tablas 3.4 y 3.5) se resaltan cuatro aspectos que representan los siguientes contenidos: 3.2.1. Valorar/descalific alorar/descalificar ar al otro: «el saco» El saco cerrado representa la descalificación, que fomentaría la posibilidad de discusión o pelea. Por tanto, se le solicita al paciente que nunca haga

una descalificación global (por ejemplo, «eres tonto», «no te enteras», «sólo piensas en ti, en tu trabajo, en tus amistades y en tu gimnasio»). Esta forma de expresar el malestar no permite la negociación, porque la persona que hace la crítica probablemente no pretenda que deje de trabajar o que no tenga amistades, y el que recibe este mensaje sólo sabe que el otro está enfadado contra él, que le rechaza en su forma de ser, pero difícilmente pueda interpretar que el que critica pretende que le dedique tiempo, pero incluso en el caso de interpretar que le está pidiendo más tiempo de dedicación, no podrá adivinar qué es exactamente lo que quiere. Por tanto, será necesario que «traduzca el reproche a petición-acuerdos» petición-acuerdos».. Se ha visto la necesidad necesidad de modificar la la denominación de «expresar una queja» por «expresar malestar LLEGANDO A ACUERD ACUERDOS» OS» porque se detectó d etectó que algunos pacientes que en su día aprendieron bien dicho entrenamiento, fueron desvaneciendo su aprendizaje, aprend izaje, volviendo a reaparecer su idea previa de expresar la queja como reproche o culpabilización cu lpabilización al otro. 4 Se ha añadido «sin sentirse ofendido» para minimizar minimizar la reactividad emocional y que la persona pueda mantener capacidad negociadora. 3

41


TABLA 3.4 Símbolos de la técnica del «grano-tr «grano-traductor aductor acuerdos», para evitar los reproches y potenciar los acuerdos

EL SACO CERRADO representa el insulto. EL SACO ABIER ABIERTO TO representa todas las características positivas de la persona. EL GRANO representa la conducta concreta del otro que me ha provocado malestar. «DETRÁS DE CADA REPROCHE HAY UNA PETICIÓN» representa la evitación del reproche mediante la traducción de lo que ha molestado a lo que se espera que suceda la próxima vez que haya una situación parecida. EL APRETÓN APRETÓN DE MANOS representa los acuerdos entre lo que uno espera del otro, y lo que el otro se compromete a llevar a cabo la próxima vez que haya una situación parecida (que no tiene que ser el cien por cien de lo que se le pide). USO: No descalificar con saco cerrado: «eres un egoísta, no se puede contar contigo para nada». Sí valorar al otro saco abierto: «sé que estás muy ocupado y apenas tienes tiempo». Sí traducir a petición: «pero me gustaría que me acompañaras mañana al médico». Sí acuerdos o apretón de manos: «¿hay algún día de la semana que puedas salir un poco antes del trabajo? En caso afirmativo ¿cuál? Pido cita para el día que tú puedas».

3.2.2.

Traducir el reproche a peticiónpetición-acuerdos acuerdos

Podremos llegar a un acuerdo pero la petición tendrá que ser muy concreta; si la persona pide «necesito que me dediques más tiempo», la otra persona le podría responder que siempre está y ha estado pendiente de ella y que no sabe qué más quiere; además, podría empezar a agobiarse ante una demanda inespecífica hasta llegarse a enfadar. enfadar. Pero si la persona le plantea que le gustaría ir al cine y además concreta la película que le gustaría ver, ya sí podrán negociar: «si hoy vamos a esa película que a mí no me gusta, otro día iremos a otra que yo elija, ¿de acuerdo?» o «cada uno entramos en la película que nos gusta y a la salida quedamos para ir juntos a tapear, ¿vale?», etc. En definitiva, mientras más se concrete, más fácil será llegar a acuerdos, pero mientras más global sea la petición, más difícil resultará. Si lo que es global es la descalificación: «eres un egoísta y nunca piensas en mí», será muy probable que acaben enfadados y deterioren su relación. Con esta estrategia se pretende reconceptualizar la vivencia de reproche (que generaría reactividad emocional), 42


TABLA 3.5 Pasos básicos para expresar malestar llegando a acuerdos (técnica del grano-tr grano-traductor-acuer aductor-acuerdos) dos)

Grano-traductor-acuerdos: Expresar

EXPRESAR MALESTAR buscando acuerdos

EN EL MOMENTO ADECUADO

Detrás de cada reproche hay una petición 3. Pide EL PRÓXIMO DÍA ME ACOMPAÑES A....

2. Informa de la verdadera causa

SACA EL GRANO PERO EL OTRO DÍA ME SENTÍ SOLA Y POR ESO ME GUSTARÍA QUE...

1. Valida a la persona

ABRE EL SACO

4. Negocia

SÉ QUE ESTÁS MUY OCUPADO, Y QUE TE SUPONE UN ESFUERZO

¿Puedes? ¿Qué día te viene mejor?

y ayudar al usuario a expresar y concretar lo que realmente espera del otro. Pero la persona que reprocha, en general no tiene intención de molestar, molestar, simplemente no sabe cómo pedirlo (véanse tablas 3.4 y 3.5). Expresar malestar sirve para no ofender, y recibir crítica sin sentirse ofendido sirve para mantener la conversación preguntando preguntando qué es exactamente lo que el otro espera de uno, en lugar de reaccionar a la defensiva. defensiva. 3.2.3. Expresar la causa del malestar: «el grano» El grano representa la conducta del otro que ha provocado el malestar, y

se usa cuando la estrategia descrita en el punto 3.2.2 (traduciendo reproche a petición-acuerdos) no ha dado resultado, debido a que el interlocutor no ha entendido la causa de la petición-acuerdos. En esos casos se usa la estrategia del grano para concretar de forma específica la verdadera causa del malestar 43


y se lleva a cabo describiéndola sin reprochar, sólo para que sepa por qué le estamos haciendo la petición-acuerdos. Este punto es el más difícil, ya que es frecuente que se escape un reproche, o que el otro lo viva como tal, especialmente cuando el ambiente ya está enrarecido. Por ese motiv motivo, o, será imprescindible tener presente que es necesario alternar el grano (conducta que me ha molestado) del resto de granos (otras conductas que han dado lugar a nuestra amistad o relación a lo largo del tiempo) y dar un voto de confianza a la persona. Ejemplo: Sé que no te diste cuenta cuando hiciste (…) Pero yo me sentí mal y por ese motivo te he pedido que lleguemos a un acuerdo para que la próxima pr óxima vez que suceda algo par parecido ecido evitemos situaciones si tuaciones como la que he vivido.

Ejemplo: Sé que estás muy ocupado, quizás yo en tu circunstancia también habría hecho lo mismo, pero paso muchas horas sólo y me gustaría que al menos una vez al mes vayamos de excursión, ¿es posible? Si estás de acuerdo, ¿qué fin de semana te viene mejor?

En definitiva, definitiva, en lugar de reprocharle o señalarle «como estás muy ocupada y no se puede contar contigo para nada pues hago mi vida», es preferible expresarle el deseo de mantener una buena relación, matizar la conducta que ha molestado y concretar lo que se quiere mejorar y cómo llev llevarlo arlo a cabo. Como puede verse, cuando «traduciendo reproche a petición-acuerdos» (punto 3.2.2) no nos haya dado resultado, pasamos a «grano» (punto 3.2.3) y de nuevo volvemos a repetir «traduciendo reproche a petición-acuerdos» (punto 3.2.2) y así sucesivamente hasta «llegar a un acuerdo» (3.2.4), también llamado «apretón de manos». 3.2.4. Llegar a un acuerdo Llegar a un acuerdo, representado

como «apretón de manos», pretende evocar evo car la negociación entre mi punto de vista y tu punto de vista (o aproximamos posturas o «una vez por ti y otra por mí»). Implica Implicará rá la negociación entre lo que uno espera o sugiere para el futuro, y lo que el otro considera que podría hacer sobre la sugerencia propuesta. Ahora bien, cuando la relación ya está deteriorada puede que, aunque sólo se exprese la verdadera causa del malestar, la otra persona responda violentamente por hipersensibilidad al historial previo de discusiones. En este caso, será imprescindible insistir reiteradamente en desculpabilizar al otro y sugerir 44


alternativas de solución (traduciendo reproche a petición-acuerdos), para así desactivar desactiv ar la posible reacción de enfado y mantener la actitud de acuerdo. Para ver cómo se trabajan estos iconos, consultar el capítulo 5, apartados 2.4.10 y 2.4.11. 3.3. APRENDIZAJE

DE LOS ERRORES:

«TÉCNICA

DEL TELÉFONO»

«Aprender de los errores» es una expresión que se utiliza de forma popular. El uso habitual de esta frase hace referencia al hecho de que, cuando se lleva a cabo una determinada acción y no se logra el resultado esperado, se evitará en un futuro actuar de ese modo ante dicha situación o alguna parecida, es decir, se intentará abandonar este tipo de conducta c onducta que resulta ineficaz. Así, en este concepto popular del aprendizaje de los errores pocas veces se concreta concre ta de qué modo se afrontará dicha situación en un futuro; sólo se concreta lo que no se va a repetir. El concepto de «aprender de los errores» aquí presentado se basa en la psicología del aprendizaje y consiste fundamentalmente en: 1) identificar la conducta que obtuvo resultados ineficaces; 2) rescatar los aspectos parciales de esa conducta que hayan sido realizados adecuadamente (aunque el resultado global haya sido negativo), y 3) elaborar una alternativa de conducta, para la próxima vez, que incluya tanto los aspectos rescatados de la situación anterior como otros aspectos no presentados. Para el aprendizaje de esta técnica por parte de los usuarios se les facilita el ejemplo del teléfono de la tabla 3.6, y posteriormente, con la tabla 3.7, donde se representan los pasos básicos para aprender de los errores e rrores (icono del teléfono). Así, esta técnica hace especial énfasis en la descripción de la actitud y la actuación por las que puede optar el e l usuario en próximas ocasiones, rescatando aspectos positivos de su conducta inadaptada. Esto favorece el afrontamiento y minimiza la aparición de conductas de evitación por miedo al fracaso. Además, el hecho de rescatar los aspectos positivos de la conducta inadecuada es un modo de minimizar la tendencia del usuario a la descalificación global ante el fracaso o frustración, lo que le ayudará a salvaguardar la autoestima, fomentar la sensación de control y autoeficacia. En resumen, con esta técnica el usuario podrá percibir que sólo debe añadir algunos aspectos a su actuación inicial y eliminar algunos detalles de la misma. Esto le permite una mejor funcionalidad, ya que percibirá que sólo requiere un pequeño cambio, en lugar de tener que actuar con una conducta totalmente diferente para evitar las consecuencias negativas que pudo obtener inicialmente. Así podrá mantener su actitud de afrontamiento en lugar de desmotivarse, autoculparse, culpar a otros o refugiarse en conductas de escape. 45


TABLA 3.6 Fragmento de sesión explicando la «técnica del teléfono»

• Terapeuta: Si una persona llama por teléfono y se equivoca, el resultado será muy distinto de lo que pretendía o esperaba, es decir, hablará con una persona que no conoce y a la que no le podrá decir aquello que pensaba. ¿Significa esto que no sepa llamar por teléfono? marcar. • Paciente: No, sólo que se ha equivocado al marcar. • Terapeuta: Ciertamente, cuando se hace una llamada telefónica se realizan toda una cadena de conductas, que incluye 14 pasos, a saber: 1) conocer dónde hay un telé fono, 2) descolgarlo, 3) esperar la señal de tono, 4) marcar nueve dígitos, con lo que ya sumamos 12 pasos, 13) saber si la señal que se oye es de llamada o si está comunicando y 14) preguntar por la persona que buscamos. Si la persona se equivoca sólo en uno de estos catorce pasos, el resultado será nefasto porque no conseguirá su objetivo, ¿no? Sin embargo, no por ello dejará de realizar esta conducta.

• Paciente: No, al revés, lo que hará será volver a repetir la llamada, pero poniendo más atención al marcar.

• Terapeuta: Exacto, esto es lo mismo que nos puede suceder en nuestras relaciones humanas o laborales. lab orales. Podemos Podemos no conseguir co nseguir nuestro nuestro objetivo, pero no debemos descalificarnos o pensar que somos un desastre y que no sabemos relacionarnos o realizar alguna tarea. Por tanto, cuando los resultados no son los esperados, ¿qué crees que deberíamos hacer?

• Paciente: Volver a llamar, poner más atención y corregir lo que estaba mal. • Terapeuta: Sí, eso es, analizar lo que hemos hecho y sustituir lo que estaba mal por algún aspecto que se pueda mejorar. mejorar. Pero, Pero, como has dicho, sólo ese aspecto, y repetir todo lo que estaba bien.

• Paciente: Sí, el otro día... (Continúa la sesión profundizando en este concepto con ejemplos de la vida real.)

Esta técnica está especialmente indicada para aquellos momentos en los que el sujeto se siente arrepentido y/o sufre por haber actuado inadecuadamente al ver los resultados de su conducta. Este sentimiento de arrepentimiento le podría provocar una serie de autoverbalizaciones negativas y desmotivación, e incluso podría llevarle a defenderse con atribuciones externas o presentar conductas de escape para evitar el malestar personal. A mayor inestabilidad, mayor intensidad en el malestar y mayor posibilidad de reaccionar ante dicha frustración con conductas de riesgo. Con esta técnica se pretende que el usuario acepte sus errores y focalice su atención en lo que ha realizado bien, aunque los resultados no hayan sido satisfactorios. Así se fomenta la 46


TABLA 3.7 Pasos básicos para aprender de los errores: «Técnica del teléfono» APRENDER DE LOS ERRORES Aunque el resultado haya sido negativo: • ¿Qué hice bien y debo repetir? • ¿Qué puedo MEJORAR y/o cambiar para la próxima vez? ¿Cuándo rectifico?:

• Ahora. • En otra ocasión. • Detectar situaciones parecidas.

confianza en sí mismo, porque se rescatan muchas de las conductas espontáneas que pueden haber sido adecuadas, aunque al mezclarlas con la conducta errónea puedan haber habe r dado resultados negativos. Por tanto, se ve el error como una pequeña parte de su conducta y se dedica algún tiempo a diseñar cómo se podría actuar la próxima vez, repitiendo todo lo que fue adecuado y mejorando lo que no lo fue, en lugar de descalificarse por el resultado o pretender modificar el conjunto de conductas adecuadas que acompañaron al error. ZAG G» 4. CULTIVAR LA PACIENCIA: «TÉCNICA DEL ZIG-ZA

La «consecución de logros en zig-zag» consiste en trabajar algunos conceptos básicos para la consecución de logros, como la paciencia y la constancia. Éstos son dos aspectos de los que, con mucha frecuencia, carecen las personas inestables debido a su pensamiento dicotómico. Para transmitir la tolerancia a la frustración, necesaria para mantener la constancia cuando no se ha conseguido una expectativa, expectativa, nos ayudamos de varios iconos que se van sobreponiendo: el «ahora ¡ya!», la «escalera» y el «zig-zag»: a)

5

El icono del «ahora ¡ya!» (parte izquierda de la figura 3.1) representa la impaciencia, el deseo de conseguir un objetivo rápidamente. El personaje llamado Afrontino5 que aparece en el icono, con su pensa-

El personaje de la terapia se llama Afrontino; este nombre pretende sugerir que se trata de un personaje que, aunque tiene dificultades, aprende a afrontarlas siguiendo las estrategias propuestas. 47


miento dicotómico, no desglosa sus metas en pequeñas submetas ni acepta las dificultades, por lo que, cuando ve frustradas sus expectativas, abandona todo lo que pretendía y se produce el efecto tobogán que se representa en la figura. La cognición que subyace a este tipo de comportamiento suele ser «ahora ¡ya!», es decir, la impaciencia y/o la autoexigencia que lleva al sujeto a imponerse metas excesivamente altas o rápidas, lo que le aboca a la imposibilidad de su consecución. Como consecuencia, puede autopercibirse como inepto, lo que le arrastraría de nuevo, dentro del pensamiento dicotómico, a la vivencia de fracaso y potenciaría una vez más las respuestas inadaptadas recogidas en el modelo explicativo (autoagresión, heteroagresión o escape). A este icono se le denomina «Ahora ¡ya!» porque el sujeto se hunde de forma rápida debido a su prisa por conseguir su objetivo. b) El icono icono de de la «escalera» (parte derecha de de la figura 3.1) representa representa el desglose en submetas para conseguir la meta final. El esquema subyacente a este tipo de conductas puede ser «poco a poco».

META

Frustración / Hundimiento

Esquema cognitivo «Ahora ¡YA!» Metas no realistas

Esquema cognitivo «Poco a poco» Desglose de metas en objetivos realistas

Figura 3.1. Icono «Ahora ¡ya!» versus icono de la «escalera». 48


c)

El icono del «zig-zag», por el contrario, muestra al mismo personaje que se autofacilita sus metas desglosándolas en pequeñas submetas (icono de la escalera). Además, sabe que, incluso habiendo sido realista y habiendo desglosado su meta, la realidad le llevará a momentos de retroceso (fracasos o frustraciones) y estos retrocesos forman parte del avance, es decir, el icono plantea la aceptación de la frustración como necesaria para el avance; así, los logros se consiguen mediante avanceretroceso-avance, en forma de zig-zag (figura 3.2). Esos retrocesos (denominados zag) se consideran una oportunidad para analizar las dificultades previamente encontradas (en el anterior zig) y seguir avanzando.

Por el contrario, en el icono del «ahora ¡ya!» (efecto tobogán) se aprecia el autohundimiento, que potenciaría pensamientos como «ya he vuelto a hacerlo mal», «es que no tengo remedio», «ninguno de los esfuerzos ha servido para NADA». El énfasis fundamental de la técnica del zig-zag (figura 3.2) se encuentra en fomentar la percepción del retroceso (denominado «zag») como aviso de la necesidad de hacer una pausa para reflexionar y posteriormente continuar avanzando en la dirección «zig»; para ello se definen los avances como «exploración previa» para que la próxima vez se convierta en un avance consolidado. Con esta reconceptualización se pretende que se acostumbren Consiguiendo objetivos: realismo, constancia y paciencia META

Problema

Se progresa aceptando las frustraciones y volviendo a luchar por el objetivo, en forma de «zig-zag».

Figura 3.2. Consecución de logros en zig-zag. 49


a percibir el retroceso como necesario nec esario para avanzar en la dirección deseada, en lugar de percibirlo como fracaso no esperado ni controlable, lo que les lleva a abandonar el objetivo o refugiarse en conductas impulsivas. Así, lo que se estaría trabajando sería la normalización de los retrocesos en el proceso de la consecución de submetas. En definitiva, se pretende que cuando tengan recaídas o retrocesos en sus logros entiendan dichos retrocesos como la forma habitual de progresar en sus avances y no como fracaso en dicho avance ni como abandono de sus objetivos, en cuyo caso provocarán ellos mismos una recaída mayor (efecto tobogán). Esta técnica recoge la necesidad de fomentar la paciencia y la constancia para la consecución de cualquier objetivo y fomenta la expectativa de éxito, es decir, pretende evitar la desesperanza que se pudiera dar ante la recaída y prevenir las respuestas inadaptadas ante la frustración. En el modelo integrado de la figura 3.3, el icono del «zig-zag» se sitúa en la parte inferior de la cuarta columna, justo debajo deba jo de las estrategias de afrontamiento específico (Toma de decisiones, Competencia social y Aprendizaje de los errores), ya que entendemos que la paciencia y la constancia son necesarias para la consecución de cualquier técnica de afrontamiento que se haya podido utilizar. Como puede observarse, de este icono sale una flecha que va a la solución. Si, por el contrario, el sujeto no acepta el zig-zag, podrá volver al circuito de las conductas inestables incluso aunque haya utilizado bien las estrategias de afrontamiento específico. Por ese motivo, el icono del «ahora ¡ya!» se encuentra situado en la parte inferior izquierda de la cuarta columna del modelo integrado, pero con una flecha hacia los nuevos problemas. En resumen, el significado del zig-zag es una forma de intervenir cognitivamente en la prevención de abandono de actividades cuando aparece una dificultad, aceptando que toda persona comete tanto errores como aciertos y percibiendo que la frustración es algo normal. Es decir: «cualquier progreso implica pequeños retrocesos». Para profundizar profundiza r en los aspectos cognitivos que favorecen la necesidad de la aplicación de esta e sta técnica, se puede consultar Santiago S antiago (2001).

5. APLICACIÓN CONJUNTA DE LAS TÉCNICAS DEL MODELO INTEGRADO

Una vez presentadas al usuario todas las técnicas del modelo, se realiza el recorrido por el propio modelo integrado que sirve de icono 6, porque facilita 6

50

Los pacientes suelen denominar al modelo integrado «mapa», ya que les sirve sirve de guía para conocer el recorrido a realizar en su cambio de conducta desde la inestabilidad y/o evitación hacia el afrontamiento.


de forma gráfica la secuencia de conductas a realizar para salir del circuito cerrado de conductas inadaptadas, hacia el circuito de soluciones y consecución de expectativas (ver figura 3.3 o el módulo 3 del CD). Aun así, y habiendo sido entrenado en las distintas técnicas de afrontamiento (cuarta columna del modelo), hay que tener en cuenta que cuando el usuario, en su vida real, se encuentra emocionalmente alterado, es muy probable que vuelva a aplicar el tipo de respuesta habitual, es decir, las respuestas inadaptadas vistas en las tres primeras columnas del modelo. De forma que la técnica, aunque se conozca, no será utilizada, o no será bien utilizada, si el estado emocional del sujeto le impide analizar los pasos necesarios necesarios para la elección y adaptación de la misma al problema concreto. Por tanto, habrá que insistir en que para ese recorrido por las distintas técnicas debe practicar desde el principio la frase llave y el enfriamiento (descritos en los apartados 1 y 2 de este capítulo), y cuando estén superados éstos, pase a elegir las técnicas de afrontamiento específico (descritas anteriormente en el apartado 3) que más se adecuen al problema o frustración concreta que pueda tener. Para ayudar visualmente a reconocer el recorrido por las distintas técnicas del modelo integrado se ha creado un personaje, Afrontino, quien a pesar de sus múltiples problemas, aprende a afrontar las dificultades y aplica todas las técnicas de afrontamiento presentadas en esta terapia. Así, dentro del modelo integrado de la terapia icónica, Afrontino se va desplazando haciendo el recorrido que le permita salir de las conductas inadecuadas (autoagresión y/o heteroagresión y/o escape) hasta el enfriamiento. Este personaje se representa dentro de una nube cuando está realizando las conductas inadecuadas. La nube pretende representar la dificultad para ver o encontrar soluciones cuando existe carga emocional o acaloro psíquico. Cuando este personaje se desplaza hacia la frase llave, consigue salir de esa nube y así despeja su campo de visión por el distanciamiento emocional, emocional, consiguiendo el «enfriamiento». De este modo, se representa de nuevo el mismo personaje pero sin nube sobre el espacio del enfriamiento que le permite analizar las causas de la frustración. Una vez analizadas, Afrontino Afrontino elegirá una de las alternativas alternativas de afrontamiento específico que se han descrito anteriormente (toma de decisiones, competencia social y aprendizaje de los errores; ramillete, grano, teléfono) (figura 3.3). La elección de estas estrategias es opcional y estará en función del tipo de problema o situación a la que se enfrente el usuario (toma de decisiones, interacción social y arrepentimiento, respectivamente). Sin embargo, independientemente de la estrategia de afrontamiento específico escogida para resolver el problema, en todo momento hay que trabajar con él el desglose de 51


Toma de decisiones

++++++ –––

++ –––– +++ –+–

++++ –––

+++++ –––

Conducta:

- Insultos, amenazas.

Figura 3.3. Modelo integrado integrado con incorporación de otros iconos que representan las conductas inadaptadas y las conductas adaptadas.

52


metas y objetivos, así como la consecución de los logros en zig-zag para fomentar la paciencia y la constancia. En definitiva, el recorrido para salir de las conductas inadaptadas será: frase llave y enfriamiento (siempre), una o más de las técnicas de afrontamiento específico: toma de decisiones, competencia social o aprendizaje de los errores (opcionales), y consecución de logros con zig-zag (siempre) (ver tabla 3.8). Así, el modelo representa para el usuario una especie de mapa orientativo sobre sus conductas, facilitándole los pasos a seguir para afrontar las frustraciones. Con esto se pretende que la persona inestable pueda percibir la situación de frustración, no como absoluta y desesperanzadora, sino como circunstancia temporal modificable, favoreciendo así la sensación de control y expectati expectativa va de éxito. Ahora Ahora bien, como se comenta en el apartado 7.1 del capítulo 4, denominado «Deja la tela de araña», y en el apartado 2.2 del capítulo 5, denominado «Elaboración del modelo integrado y entrenamiento en afrontamiento», es necesario que el usuario haya definido su meta u objetivo vital que le movilice emocionalmente para aplicar las técnicas. TABLA 3.8 Uso de las técnicas incluidas en el modelo Afrontamiento incluye:

1

Frase llave.

2

Enfriamiento.

3

Solución de de pr problemas. Competencia social: — Expresar una queja. — Recibir una crítica. — Decir no. Aprendizaje de errores.

5

Desglose de metas y zig-zag.

1 y 2 siempre: PREPARAN PARA UNA EJECUCIÓN MÁS EFICAZ

Después del enfriamiento: EJECUCIÓN SEGÚN CORRESPONDA AL TIPO DE PROBLEMA

4 siempre: FRUSTRACIÓN CIÓN TOLERANCIA A FRUSTRA

El recorrido para aplicar las técnicas de afrontamiento y conseguir dicha meta se puede apreciar en e n la figura 3.3, donde se ve a Afrontino representado primero en las conductas inadaptadas, y posteriormente abandonando dichas conductas para afrontar las dificul dificultades. tades. 53


Del mismo modo, para la movilización emocional emocional hacia la acción ac ción y afrontamiento habrá que simultanear otras técnicas que se describirán en los capítulos 4 y 5. Cuando el paciente, de forma casual o espontánea, ha afrontado una frustración y lo comenta en la sesión terapéutica, el terapeuta puede, mediante preguntas, hacerle reflexionar reflexionar sobre cómo se sintió y qué técnicas utilizó para afrontar dicha situación. Con este modo de intervención estaremos no sólo fomentando el recuerdo y uso de las técnicas aprendidas, sino también fomentando la autoeficacia y otras estrategias personales que podrá ubicar dentro del modelo. Esto último será útil para aquellos otros momentos en que el paciente se sienta bloqueado o no le surja espontáneamente una estrategia de afrontamiento; es decir, estaremos fomentando la generalización hacia otras situaciones mediante la sintetización (aspectos comunes) de las anteriores en las que supo resolver la frustración de forma espontánea.

54

4 La relación personal y/o terapéutica en la terapia icónica

Todo terapeuta sabe que establecer una buena relación con el usuario es fundamental para obtener resultados satisfactorios en el tratamiento, independientemente del problema o de la terapia que se use. Pero esta relación terapéutica es especialmente importante cuando estamos trabajando con personas con inestabilidad emocional, y más aún con trastorno límite de personalidad, debido a las características de estas personas, como ya hemos descrito en el capítulo 1 de este libro (descripción de la inestabilidad emocional). Por eso, uno de los principales objetivos en las primeras fases del tratamiento es construir una relación terapéutica en la que el usuario se sienta bien y minimice las posiciones radicales o el abandono del tratamiento, tan frecuente en este tipo de trastorno. Al mismo tiempo, habrá que obtener por su parte un compromiso de colaboración y cambio. Se recuerda al lector que lo que a continuación se propone está especialmente diseñado para la inestabilidad emocional grave (TLP), aunque, por supuesto, también será tanto o más útil en personas inestables leves. Se ha considerado comentar las situaciones más difíciles que puedan darse y no al revés, porque a partir de una situación extrema se hace más fácil enfatizar la idea del contenido que en este apartado se quiere transmitir. Uno de los principales aspectos a destacar será que la relación terapéutica con las personas inestables, especialmente en los casos graves o TLP, siempre debe estar basada en la autenticidad, puesto que las personas con trastorno límite de personalidad son extremadamente sensibles para captar los sentimientos de los demás a través del lenguaje no verbal (Wagner y Linehan, 1999). Así, el terapeuta debe aproximarse al usuario desde la comprensión y el apoyo, pero, al mismo tiempo, debe vigilar o chequear sus propias percepciones o atribuciones sobre la conducta del usuario para evitar reacciones no terapéuticas debido bien a la excesiv excesivaa implicación, o bien a las reacciones negativas que se pudieran producir ante una conducta conflictiva. En definitiva, el terapeuta debe fomentar unos sentimientos positivos y auténticos hacia el usuario pero evitando el paternalismo, como se describirá más adelante. De esta forma, podrá mostrar coherencia entre su discurso y sus actos, es decir, 55


no sólo podrá transmitir mensajes de apoyo y comprensión, sino también dar muestras y vivencias de ese interés personal por su usuario. De esta manera, la persona inestable puede sentir que es valorada y reconocida, alguien por quien merece la pena trabajar, y se podrá embarcar con su terapeuta en un objetivo común, en el «codo con codo» para intentar el cambio, su propio cambio. Sin embargo, el terapeuta tendrá que aclarar qué cosas no le va a permitir y mantendrá cierta distancia en la forma de relación, eludiendo el «colegueo» para evitar ser manejado por el propio usuario, en cuyo caso perdería su capacidad de ayuda. A continuación se comentarán algunas formas de favorecer esta relación terapéutica, especialmente para las sesiones individuales y de seguimiento. En estas sesiones individuales se debe ayudar a la persona inestable a aplicar en su vida diaria aquellos iconos que, debido a sus características personales, le resulten más necesarios. Pero es importante tener en cuenta que, previa o simultáneamente a estas sesiones individuales, el usuario debe asistir a programas grupales, donde recogería los conceptos teóricos y entrenamientos como se describen en los capítulos 3 y 5 de este libro.

1. EL «ENGANCHE TERAPÉUTICO» Y EL TRABAJO «CODO CON CODO» Teniendo en cuenta las características de la persona inestable, especialmente su pensamiento radical o dicotómico, probablemente el terapeuta sea juzgadoo desde las primera juzgad primerass sesiones por el usuari usuario. o. Así, Así, podrá ser catalog catalogado ado como «estupendo» o «pésimo», e incluso puede que el mismo terapeuta sea calificado de ambas formas, es decir, que, en alguna fase de la terapia, y especialmente al principio, sea muy valorado e incluso alabado, atribuyéndole todo tipo de cualidades y expectativas en cuanto a su «poder de curación», para posteriormente, si no se cumplen dichas expectativas, pasar a ser descalificado. En este segundo momento, las posibilidades de abandono de la terapia serán muy altas. Para minimizar este efecto dicotómico y fomentar el enganche terapéutico y el trabajo «codo con codo», se interviene en los siguientes aspectos. 1.1. EVITAR LAS EXPECTATIVAS

IDEALIZADAS SOBRE LA TERAPIA

Una forma de mitigar este efecto será evitar que el usuario genere expectativas idealizadas, ambiguas y poco realistas que puedan derivar en futuras 56

La relación personal y/o terapéutica en la terapia icónica

decepciones y su consecuente abandono de la terapia. Para ello, se comentará a la persona que viene a terapia en qué va a consistir ésta, aclarando que la terapia en sí no le va a curar o cambiar ca mbiar la personalidad, sino que tan sólo le va a ofrecer una serie de estrategias para hacerle más fácil la autorregulación de sus emociones. Así, terapeuta y usuario han de llegar a un acuerdo sobre las expectativas y establecer juntos unos objetivos terapéuticos concretos y realistas. También deberá advertirle que las primeras veces que utilice las estrategias será muy probable que no tenga destreza en su uso y no obtenga los resultados esperados, pero que el terapeuta estará a su lado cuando tenga alguna dificultad en la aplicación de estas estrategias. En este último aspecto, el terapeuta pondrá énfasis para que el e l usuario pueda asumir un rol activo en su proceso de cambio, pero no se sienta solo o perciba la tarea como demasiado difícil. También para evitar el desánimo y el deseo de «tirar la toalla» se le puede advertir que, incluso cuando ya sepa manejar con destreza las estrategias, puede circunstancialmente volver volver a sus antiguos hábitos. Esto suele ser percibido como un fracaso del tratamiento, como que «no ha servido para nada ninguno de los avances que hubiera hecho» (conclusión muy típica en personas con pensamiento dicotómico, que suele servir de precipitante para abandonar el tratamiento). Por ese motivo, el terapeuta debe transmitir al usuario que estos retrocesos son un modo normal de avanzar, puesto que todo avance se produce en forma de zig-zag. Para profundizar en estos aspectos el lector puede consultar los apartados donde aparecen las técnicas «romper el automático» y «consecución de logros en zig-zag». Por otra parte, y teniendo en cuenta la tendencia a la vivencia abandónica de las personas inestables, el terapeuta debe hacer un ofrecimiento de ayuda para que dicha persona sepa que él está dispuesto a ayudarle ante dichas dificultades en un codo con codo. La tabla 4.1 resume este trabajo codo con codo. TABLA 4.1 Trabajo codo con codo Regular la relación advirtiéndole de las dificultades que conlleva la propia terapia, que a veces conseguirá sus objetivos o expectativas, pero que a veces volverá a sus antiguos hábitos (para explicar esto, se puede pued e usar la técnica del zig-zag comentada anteriormente), y el terapeuta le transmitirá que, cuando tenga dificultades, estará a su lado para ayudarle a analizar la causa del fallo y buscar alternativas. alternativas. 57


1.2. EVITAR LA VIVENCIA ABANDÓNICA

Las personas inestables suelen ser sensibles al abandono, y necesitan sentirse reconocidas o valoradas y apoyadas. En los casos graves (TLP), el DSMIV recoge como criterio diagnóstico «esfuerzos frenéticos por evitar el abandono real o imaginario». Así, en las primeras sesiones, para no provocar la vivencia abandónica, el terapeuta evitará crear expectativas de atención que no vayan a poder ser atendidas (por ejemplo, será puntual en la consulta, no le hará esperar, procurará estar especialmente atento a los acuerdos planteados, etc.), pero si en algún momento surge un imprevisto y al terapeuta le resulta imposible cumplir un acuerdo, llamará personalmente al usuario, le pedirá disculpas y reconocerá su error. Éste será un modo de: 1) minimizar vivencias negativas, y 2) ofrecer modelo a imitar en la autoaceptación de errores sin dicotomía. En casos TLP, estas vivencias negativas podrán dar lugar a respuestas desproporcionadas ante la frustración. Ante esto, el terapeuta deberá evitar la actitud ac titud defensiva, pero justificará su error no dejándose avasallar. A veces, por causas ajenas a la relación terapéutica, el usuario puede asistir a terapia con esta vivencia abandónica u otras parecidas. En estos momentos el terapeuta podrá detectar que aquél se encuentra especialmente negativista, se siente despreciable y comunica que siente sensación de vacío. En estas circunstancias, el terapeuta podrá considerar la posibilidad de actuar conforme al siguiente apartado. 1.3. ALIVIAR LA SENSACIÓN DE VACÍO

Una característica común de las personas inestables es la sensación de vacío que experimentan. Esta característica se recoge como criterio diagnóstico en el manual DSM-IV: «sentimiento crónico de vacío». Desde el modelo explicativoo aquí propuesto, se entiende que esta sensación crónica de vacío está plicativ estrechamente vinculada a factores de vulnerabilidad (como bajo autoconcepto, esquemas cognitivos negativos, dependencia, etc.) que, a su vez, pueden influir en la realización de conductas inadaptadas. De hecho, los usuarios expresan que su sensación de vacío suele ir unida a la necesidad de autoculparse o hacerse daño, demostrar que se sienten mal y una necesidad imperiosa de atención inmediata por parte de otros. Otras veces podrá manifestarse desde la culpabilización y con reproches a otros por su malestar. La intervención terapéutica no debe ser inmediata, ya que antes de dotar de estrategias para minimizar esta sensación de vacío se debe entender junto 58


al usuario el estilo de funcionamiento que se ha podido establecer para fomentar dicha sensación. Así, se le puede plantear que: • Hay muchas personas que que aprendieron a autoverbal autoverbalizarse izarse negativamennegativamente en el contexto familiar familiar y crecieron bajo el principio de «lo positivo positivo se identifica como lo normal o como la obligación (no valorable por tanto), y los errores son algo digno de ser señalado y regañado (mediante descalificaciones) descalificacio nes) para que la persona reaccione y se corrija». • A continuación se le explicará también también que esto forma forma parte de la cultura social y que sus educadores posiblemente lo hicieron para ayudarles a mejorar, pero que algunas personas, en lugar de reaccionar para corregir sus errores, pudieron sentirse heridas y, sin embargo, se acostumbraron a seguir descalificándose, deteriorando su autoconcepto y perdiendo su sensación de control, o autoeficacia o autorrealización personal (con esto se pretende minimizar su atribución externa y culpabilización a los progenitores). • Por otra parte, estas mismas personas han podido comprobar que cuancuando se sentían mal y eran ellas mismas las que se autodescalificaban, conseguían un apoyo incondicional por parte de las personas que les rodeaban, las cuales realzaban sus cualidades. De manera que, para equilibrar el ambiente descalificador en el que crecieron, aprendieron esta forma de buscar la compañía y el consuelo de quienes antes les descalificaban. Esto se entiende como un modo de evitar e vitar la desca lificación de otros y conseguir su apoyo, pero se puede convertir en una autotrampa (con esto se les justifica a ellos, pero se les instiga al cambio). A continuación se les hace reflexionar sobre esta trampa y, más adelante, se planteará cómo trabajar el vacío. 1.3.1.

La trampa de la autodescalificación

Mediante razonamiento socrático, el terapeuta les plantea cómo ellos pueden recurrir por inercia a la autodescalificación en público, provocando en otros respuestas de alabanza o al menos minimización de sus afirmaciones autodescalificadoras. Debe ser la propia persona quien analice el mecanismo de funcionamiento en el que puede estar inmersa. Con mucha frecuencia hemos encontrado que los usuarios autodescalificadores (que repiten: «no sirvo», «¿quién me va a querer?», «no valgo») reconocen que esto les puede estar sucediendo, es decir, que mediante las autodescalificaciones suelen obtener pa59


labras de consuelo y realce de su persona o sus cualidades por parte de otras personas. Por otra parte, en los casos graves pueden llegar a generar situaciones de emergencia; por ejemplo, pueden llegar a la autolesión, consiguiendo todo tipo de atenciones para su cura (hospitalización, puntos de sutura, etc.). Ésta puede ser una forma de aliviar la ansiedad y demostrar a otros lo mal que se encontraban para llegar a semejante extremo. En definitiva, definitiva, con la autodescalificación o la autolesión, la persona inestable puede estar buscando sentirse acompañada y valorada, pero cuanto más se dé este tipo de relación más vulnerable será a la ausencia de la persona que le consuela1. Así, cuando las personas a las que suele acudir no están disponibles o no le proporcionan el reconocimiento que ella espera, podrá sentir que los demás están confirmando sus propias autodescalificaciones y aumentará la sensación de vacío y la viv vivencia encia abandónica, ya que, debido al pensamiento dicotómico que presenta, suele considerar que si no se siente reconocida es que está siendo rechazada o abandonada. La manera más habitual para estas personas de evitar esta sensación de rechazo o abandono es adentrarse en la realización de conductas inadaptadas de emergencia (autodescalificaciones o, en casos graves, autolesiones, intentos autolíticos) que hacen reaccionar a las personas de su entorno. Es decir, demostrar que se sienten mal, en lugar de expresar su malestar y buscar soluciones. Así que se debe trabajar también de forma simultánea y mediante razonamiento socrático cómo el criticarse («soy un desastre», «todo me sale mal») no le impide volver a cometer el mismo error, error, y lo único que conseguirá será perder seguridad en sí mismo y caer en la trampa de la autodescalificación. En otras palabras, sentirse incapaz desmotiva o paraliza (miedo al fracaso) y a la larga incapacita. Del mismo modo, depender de que los demás le valoren para sentirse valioso, le genera hipersensibilidad al rechazo (ver figura 4.0). En la terapia icónica, para desactiv desactivar ar este mecanismo, se interviene: 1. Mediante razonamiento socrático, haciéndoles reflexionar sobre el efecto contrario o las consecuencias negativas que pueden conseguir. Por ejemplo, si una persona dice que es fea o hace resaltar cualquiera de sus características negati negativas, vas, puede conseguir que el receptor reaccione minimizando tales descalificaciones, y puede que incluso le ex1

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Tras este estilo de funcionamiento pueden subyacer esquemas cognitivos cognitivos como los propuestos por Beck y Freeman (1995): «Si me dejan solo, no puedo valerme por mí mismo», «ser abandonado es lo peor que me puede pasar».


La autotrampa de la descalificación

Soy un desastre, no sirvo para nada.

¡No hombre! ¿Cómo dices eso...? Si tú vales mucho.

¿Será verdad?

La autodescalificación produce comprensión y hasta valoració valoración n por quienes antes descalificaban. Pero a la larga incapacita.

© Santiago S. Terapia Icónica

Figura 4.0. Autotrampa de la descalificación.

prese «cómo dices eso, si tú vales mucho». Sin embargo, a la larga podría acabar focalizando su atención en los defectos, o lo que es peor,, podría acabar con peor convenciéndose venciéndose de que la persona realmente tiene esos defectos. Y esto último se perpetuaría porque la persona que se autodescalifica autodescalifi ca siente un alivio parcial de su malestar cuando oye que en realidad es una persona valiosa, pero para aumentar esta sensación seguirá autodescalificándose con más energía buscando aumentar la sensación de alivio, lo que le impedirá centrarse en otras actividades y le llev llevará ará a la incapacitación por su inactivi inactividad dad reiterada. Así intervenimos sustituyendo la creencia «los demás deben confirmar mi valía cuando me autodescalifico» por la creencia «si insisto en que tengo defectos acabarán convencidos de que realmente los tengo o de que no valgo». Con esta estrategia se pretende, por tanto, focalizar la atención de la persona inestable en sus cualidades o aspectos positivos, y fomentar la autoverbalización positiva, la autoconfianza y la buena imagen de sí misma. 2. Después de observar observar que el usuario empieza a tener tener necesidad o interés por el cambio, se le dota de estrategias de afrontamiento como las 61


ya explicadas en el capítulo 3 (técnicas del modelo, que son representadas en la cuarta columna de las figuras 2.1 y 3.3) y otras estrategias que fomentan el autoafecto como: «anticipar la presencia», «autoacompañamiento», «icono de sensación de vacío» (que se describirán a continuación). Paralelamente también se puede trabajar este aspecto con otros iconos como «encauzamiento de características personales (el río)», «percepción de situaciones», la técnica de «conocerse para afianzarse, que se describen en este capítulo (Relación terapéutica», y otros iconos que se verán en el capítulo 5 (Terapia grupal) como: aceptarse, focalizar la atención a tención hacia las características positivas, etc. Todos estos iconos pretenden actuar sobre aspectos de vulnerabilidad. 1.3.2.

Anticipando la compañía para minimizar el vacío

La terapia icónica entrena al usuario en anticipar la presencia de un acompañante (amigo, familiar, terapeuta) para progresivamente progresivamente pasar al autoacompañamiento.

• Anticipar la presencia. Esta técnica la puede aplicar el terapeuta siempre que la persona llev llevee cierto tiempo de terapia, haya analizado junto a él sus emociones y exista una buena relación terapéutica. Consiste en pedirle que en los momentos en los que experimente sensación de vacío, se autoimagine a sí mismo acompañado por el terapeuta. Ha de imaginarse contándole la situación que le ha provocado ese sentimiento, y pensar qué le respondería el terapeuta, cómo analizaría junto con él la situación, etc. Con esta técnica, se pretende que la persona, con el tiempo, pueda llegar a suplir la conversación con su terapeuta por su propio diálogo interno. De este modo, llegará a preguntarse a sí misma cómo ha ido superando la situación, qué conductas ha puesto en práctica y qué resultado ha obtenido. Además, debe escribir sus respuestas mientras se autoimagina comentándolas con su terapeuta, sabiendo que luego se las leerá y realmente comentarán juntos estos aspectos. Evidentemente, en la siguiente sesión individual se dedicará un tiempo a esta tarea y fomentará la autoeficacia. • Autoacompañamiento. Progresivamente, se intenta que la persona, ya acostumbrada a imaginar la presencia del terapeuta, mantenga un diálogo interno personal de autorregulación que le permita reducir su necesidad de un acompañante para superar sentimientos de vacío y sea capaz 62


de autoacompañarse, aportándose a sí mismo la atención que necesita. Es decir, se pretende que sea capaz de proporcionarse atención a sí mismo y deje de buscar de forma inmediata el reconocimiento de los demás para afianzarse. A través de las técnicas de anticipar la presencia y el autoacompañamiento se pretende disminuir la dependencia afectiva que, según el modelo explicativo de la terapia icónica, potenciaría, junto a otros factores, la vivencia abandónica y la sensación de vacío. En la tabla 4.2 y en el apartado 1.4 de este capítulo se propone cómo abordar este apartado. TABLA 4.2 «Anticipar la presen presencia» cia» y «autoacompaña «autoacompañamiento» miento» para minimizar el vacío Avísale de que durante la terapia se van a producir situaciones de frustración, pero que luego podréis hablar de ello. El paciente ha de vivir las situaciones imaginando cómo luego comentarán:

• Las emociones que ha tenido durante la situación de frustración (sabiendo que el terapeuta está con él, aunque no esté en ese momento a su lado). • La estrategia utilizada para superar dichas emociones (fomentando su autoeficacia). Si percibe ese tiempo que está solo como una preparación para tomar un papel activo en su propia terapia y anticipa el posterior apoyo empático o reconocimiento de eficacia, aprenderá a estar solo sin la sensación de vacío.

Otra forma de trabajar el vacío es a través del icono que representa la «sensación de vacío» que se describe a continuación. 1.3.3.

Icono de la sensación de vacío

Junto con las estrategias mencionadas anteriormente, utilizamos este icono para ilustrar la sensación de vacío (véase la figura 4.1). En él se representan dos maneras de conseguir afecto. La imagen situada en el lado izquierdo representa la forma habitual que las personas inestables tienen de buscar la atención y el reconocimiento por parte de los que les rodean. Para ello, se ilustra con un círculo que lleva un hueco en el centro. El hueco cen63


Figura 4.1. Icono que representa la sensación de vacío.

tral representa la sensación crónica de vacío que experimenta la persona. En el círculo izquierdo, las flechas indican las atenciones que otras personas aportan en situaciones de emergencia, haciendo un esfuerzo para permanecer a su lado con el fin de evitar otros conflictos y cómo esta necesidad de continuo reconocimiento externo puede ir aumentando, de modo que en algunos casos puede manifestarse en la búsqueda de un torrente insaciable de afecto que nunca llega a evitar dicha sensación de vacío, ya que este vacío sólo lo suple la autoestima y no el aspecto externo. En el círculo derecho, las flechas hacia el exterior indican la satisfacción y serenidad que irradia la persona con autoestima y las flechas centrípetas representan cómo las personas ahora buscan espontáneamente su compañía y disfrutan por estar a su lado. En los casos leves, se producen situaciones como las explicadas en el apartado anterior (figura 4.0), y en los casos graves, algunas de las conductas para conseguir atenciones y expresiones de afecto suelen ser la provocación de situaciones de emergencia (autolesiones, intentos autolíticos) que requieren la presencia física inmediata por parte de otros (flechas en dirección al círculo). Pero en terapia les hacemos recordar cómo esas situaciones que ellos han provocado y vivido no han evitado la sensación de vacío, y que aunque hayan recibido todo el afecto por parte de otros la sensación de vacío ha prevalecido, pero como se alivia la sensación de vacío, la persona repite estas conductas una y otra vez con el fin de aumentar dicho alivio, es decir, sigue autodescalificándose o autolesionándose una y otra vez para intentar que desaparezca esa sensación de vacío; sin embargo, cuando estas conductas de emergencia se repiten con demasiada frecuencia, las personas que 64


acuden en su ayuda van desvaneciendo dicha ayuda, y la persona aumenta su vacío inicial. Además, la persona que es en realidad valiosa estará tan pendiente de obtener reconocimiento externo por su incapacidad que dejará de usar sus capacidades, con lo cual acabará creyéndose y haciendo creer a los demás que es poco valiosa y paulatinamente irá funcionando como si fuese incapaz. Una vez que ellos reconocen este modo de funcionar, se les plantea que sólo el autoafecto puede producir una satisfacción interna y que ninguna persona desde el exterior, por mucho afecto que les tenga, podrá evitar esa sensación. Para fomentar este autoafecto se les recuerda el icono de los «positivos y negativos» visto en la terapia grupal (ver capítulo 5, apartado 2.4.4.), donde se fomenta cómo focalizar la atención, conocer las cualidades personales para fomentarlas y cómo aceptar los defectos sin criticarse por ello. Otro modo de trabajar el autoafecto es a trav través és de la aceptación de sus carencias o defectos y el afianzamiento de las cualidades que posee (el «icono del río» y el «icono del perfil-barras», que se describirán en los apartados 8 y 9 de este mismo capítulo; también pueden utilizarse otras técnicas como la «técnica del teléfono», que se presenta en el capítulo 3, apartado 3 de este libro). Este icono del vacío se puede relacionar con una de las patas del icono de la mesa (capítulo 5), entendiendo que cuando está llena de autoafecto es más fuerte y proporciona mayor estabilidad.2 El terapeuta, a través del razonamiento socrático, induce al sujeto a conclusiones del tipo: • Si la persona no se valora, valora, puede exigirse exigirse mucho (de forma poco realista) para demostrarse o demostrar a otros su valía, pero al no conseguir sus autoexigencias se autoprov autoprovocará ocará la autodescalif autodescalificación. icación. • Si la persona espera ser atendida y tenida tenida en cuenta para comprobar comprobar que vale, siempre persistirá la sensación de que no vale, porque al igual que nadie puede comer por nosotros, tampoco nadie puede suplir la satisfacción personal del autoafecto.

2

En la terapia grupal estandarizada, el icono de la sensación de vacío se presenta tras el icono de la mesa y se vincula v incula a éste representando un corte transversal de lo que podríamos considerar cualquiera de las patas de la mesa. Así, el autoafecto se situaría en el centro de cada una de ellas, dándole sentido o fuerza a aquello que se hace. 65


• Cuando existe autoafecto, se sabe estar solo sin vivenciar vivenciar el abandono por pequeñas cosas, y esto le dará más sentido a las vivencias personales. • Si una persona se valora, valora, se sentirá autoacompañada autoacompañada y no necesitará la demostración constante de afecto por parte de otros. • Cuando existe existe autoafecto, la persona se hace menos menos vulnerable o sensible al rechazo. • Cuando existe autoafecto, la persona se hace menos dependiente de la aprobación externa, lo que le permite ser más coherente con su meta vital. Con esto se pretende concienciar c oncienciar al sujeto de que buscando en otros no va a encontrar lo que debería buscar en sí mismo. Todo esto se trabaja sobre la figura 4.1, que en su parte izquierda representa la vivencia de vacío y en la derecha el autoafecto para evitar la sensación de vacío. En este último caso, pueden llegar a establecer relaciones más equilibradas con las personas que les rodean, puesto que no sólo reciben afecto y consuelo por parte de otros, sino que también pueden proporcionárselo ellos a los demás, alimentando así la relación (flechas en ambas direcciones). 1.4. ACUERDO

PARA LA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN

La relación codo con codo, descrita con anterioridad, hay que renovarla periódicamente a lo largo de la terapia; por ese motivo, incluso sin haberle dado todas las estrategias de afrontamiento todavía (en las primeras semanas de tratamiento), puede ser una gran oportunidad para que el terapeuta le proponga, a modo de juego y siempre que el usuario esté de acuerdo, la posibilidad de aprovechar cualquier situación de frustración que pueda surgir para que él ponga en práctica sus propios recursos personales. Es imprescindible que el terapeuta considere que ha establecido una buena alianza terapéutica para hacer esta propuesta. El terapeuta puede acordar la posibilidad de aumentar su entrenamiento provocando deliberadamente una serie de situaciones que le van a generar frustración para que, cuando esto suceda, el usuario anote cómo se ha sentido, cómo las ha resuelto y/o cómo cree que las debería haber resuelto. Esto será posteriormente analizado junto con el terapeuta, tal como se menciona en el apartado de «aliviar la sensación de vacío» (concretamente en el apartado «anticipar la presencia»). Además, esta modalidad de frustración favorece que el entrenamiento sea real o vivencial y no ficticio o 66


de despacho mediante la técnica de role playing. En la tabla 4.3 se presenta un ejemplo del acuerdo para aumentar la tolerancia a la frustración. Este acuerdo tiene varias utilidades: • Las personas muy jóvenes aceptan esta propuesta como un juego y como un modo de complicidad con el terapeuta, favoreciendo favoreciendo su implicación en la terapia. • El hecho de pensar pensar que lo que que le está pasando es provocado, provocado, y saber que que luego será analizado junto al terapeuta, le permite anticipar la presencia de éste («le voy a contar que he sentido... y he pensado que...»). Así, el usuario puede: a) posicionarse en una actitud de afrontamiento, para comentar al terapeuta su capacidad de aplicación de estrategias de afrontamiento, y b) imaginar la compañía, aliviando la sensación de sentirse solo ante la frustración. Esto le puede ayudar como entrenamiento para soportar situaciones de frustración en solitario, sin necesidad de provocar situaciones de emergencia (autolesiones, peleas, etc.). Véase Véase el apartado 1.3.2 (Anticipando (Anticipando la compañía para minimizar el vacío), donde se explica este aspecto y tabla 4.2 (autoacompañamiento). • El terapeuta puede comprobar los recursos personales espontáneos espontáneos de la la persona inestable cuando se encuentra en una actitud de cambio. TABLA 4.3 Fragmento de sesión sobre el acuerdo de tolerancia t olerancia a la frustración • Terapeuta: Como tú sabes, en esta terapia te voy a enseñar una serie de estrategias para afrontar afrontar la frustración, frustración, pero pero si no hacemos ejercicios ejercicios para aplicar aplicar estas estrategias,, nos podemos quedar con la parte teórica y no servirte posteriormente tegias posteriormente para tu vida real. Por eso, a mí me gustaría hacerte una propuesta, y tú decides libremente libremente si estás de acuerdo o no. • Paciente: A ver, ver, ¿qué me vas a decir? • Terapeuta: A mí me gustaría hacer una especie de juego juego que te permita poner en funcionamiento algunas de las técnicas que hemos aprendido durante la terapia, y para eso podríamos utilizar o bien las situaciones que espontáneamente surjan, su rjan, o incluso algunas que nosotros pudiésemos provocar provocar.. • Paciente: ¡Lo sabía!, me lo estaba imaginando. ¡Vale! ¡De acuerdo!, pero no me vayas a provocar frustración diciéndome que van a venir mis padres a recogerme y que luego no sea cierto, eso sería demasiado. • Terapeuta: De acuerdo, pero podría decirte que vamos a tener una sesión a una determinada hora y retrasarme retrasarme,, o podría decirte que vamos a darte un permiso... • Paciente: Bueno, eso mejor que no por ahora. 67


• El terapeuta puede ofrecerle feedback y y fomentar la autoeficacia ante sus recursos espontáneos. Además, en la práctica clínica hemos observado que cuando los usuarios saben que les podemos provocar alguna situación de frustración, reaccionan poniendo en práctica sus estrategias de afrontamiento incluso ante situaciones que han surgido espontáneamente sin tener relación alguna con este acuerdo, y comentan que actuaron pensando en que probablemente estaban siendo provocados para que se ejercitasen y que los terapeutas estábamos observando su respuesta. Éste es un dato útil para demostrarles posteriormente, en la sesión terapéutica, cómo su percepción y atribución de los problemas puede influir en su actitud de afrontamiento. Es muy importante tener en cuenta que para provocar estas situaciones de frustración en el usuario, es imprescindible haber establecido previamente una relación de autenticidad con él y que se entienda que la provocación de frustración es exclusivamente para acelerar su entrenamiento, ya que de no ser así probablemente el terapeuta será rechazado por el usuario. La experiencia clínica nos muestra que el contexto hospitalario es especialmente ventajoso para recoger estas situaciones que generarán frustración, ya que todo el personal y los compañeros residentes pueden convertirse en causantes de frustración y de gratificación. Por tanto, en este contexto, el usuario debe estar alerta para responder y anotar qué le está sucediendo y cómo se siente o reacciona, de manera que esto fav favorece orece un entrenamiento vivenciado e intensivo intensivo donde el terapeuta conoce el contexto y si el tipo de respuesta es proporcionado a la situación de frustración. Sin embargo, el terapeuta debe estar muy atento al usuario para adecuar la intensidad y frecuencia de las situaciones de frustración, y si observa que éste se encuentra en una situación muy vulnerable, debe tener especial cuidado en no someter o provocar más situaciones de frustración y dejar el entrenamiento vivenciado viv enciado para otro momento. Aunque, como se ha dicho con anterioridad, para establecer con el usuario el «acuerdo de tolerancia a la frustración» no es necesario que se le haya entrenado previamente en todas las estrategias de afrontamiento, lo que sí es nece feedback k sobre sario en este momento es proporcionarle feedbac sobre sus estrategias espontáneas realizadas (lo que generará sensación de control y autoeficacia) y sobre feedback k el sus posibles reacciones desproporcionadas (insight). Con este feedbac el terapeuta podrá potenciar una percepción más ajustada de las situaciones y su adaptación a las mismas, ya que, de no ser así, podrían suceder situaciones como la que se describe a continuación: 68


Por ejemplo: «Le he pedido tabaco a una compañera y me ha dicho que se le va a gastar y me lo ha dicho con cara de cursi e hipócrita. Y porque le he contestado que es una niña mimada, ha llamado a otro residente residente y entre los dos me han insultado».

Aquí el terapeuta puede comprobar si ha sido así, o si, tal como se pudo comprobar en el caso del ejemplo, ella, además de niña mimada, le dijo toda una serie de improperios y le empujó. En casos como éste, el terapeuta deberá dar sobre la conducta del usuario e insistir en el entrenamiento, a través de feedback feedb ack sobre ejercicios, de la percepción de situaciones que se describe a continuació continuación. n.

2. PERCEPCIÓN DE SITUACIONES Y ADAPTACIÓN A LAS MISMAS: «TÉCNICA DE LOS CINCO DEDOS» A menudo, las personas emocionalmente inestables, debido a su pensamiento dicotómico, suelen percibir erróneamente tanto las situaciones sociales a las que se exponen como las características personales propias. Este pensamiento dicotómico, tan característico de estas personas, les hace potencialmente vulnerables a la frustración, y dicho pensamiento puede influir en un tipo de atribución polarizado que fomentará respuestas inadaptadas inadaptadas (de autoagresión, heteroagresión y escape), ya vistas en el modelo (figura 2.1). Si la persona es proclive a realizar atribuciones internas, podrá llevar a cabo conductas de autoagresión (autoculpa, pensamientos negativos sobre sí misma, pudiendo llegar en los casos más graves a la autolesión o la autolisis). Si, por el contrario, es propensa a realizar atribuciones externas, podría manifestar conductas defensivas, llevando a cabo respuestas heteroagresivas (culpando a los demás de sus problemas, enfadándose e incluso golpeando a los demás). Para evitar la percepción de crítica o amenaza y fomentar la percepción de reto o problema a resolver resolver,, se trabaja en la reconceptualización cognitiva cognitiva (Novaco, 1975, y Meichembaum, 1987). Para llevar a cabo dicha reconceptualización desde la terapia icónica, le pedimos a la persona que nos relate el acontecimiento causante de su frustración para comprobar cómo ha percibido e interpretado tal situación. A continuación le pedimos que proponga al menos cinco alternativas que sean plausibles y que puedan explicar lo ocurrido. La «técnica de los cinco dedos» se ha denominado así porque al paciente le resulta fácil generar alternativas, alternativas, señalando sus dedos con la otra mano3. 3

En esta técnica, al igual que con la técnica del ramillete, ramillete, se usan las manos. Sin embargo, es importante no confundir ambas técnicas por el hecho común del uso de las manos. 69


Para ver cómo se trabaja este aspecto puede verse la tabla 4.4, donde se relata una conversación terapeuta-usuario trabajando la percepción social en un fragmento de sesión. Como puede apreciarse en el ejemplo de la tabla 4.4, se pretende demostrar que, más allá de la única explicación que ella contemplaba, y que habitualmente suele ser la alternativa más negativa («Si no me saluda es que le caigo mal»), puede existir un amplio abanico de posibilidades factibles e igualmente posibles o reales («No me ha visto», «Llevará «Llevará prisa») que pongan a salvo su autoimagen. Asimismo, se trabaja el estilo atribucional de la persona y se hace hincapié en la importancia que los pensamientos tienen sobre el comportamiento, dotando a la persona de estrategias de afrontamiento ante conductas autoagresivas, autoagresivas, heteroagresivas y de escape. TABLA 4.4 Fragmento de sesión sobre percepción social • Paciente: Esta mañana estaba con Carmen en el pasillo, ha pasado la enfermera, la ha saludado a ella y ha pasado de mí. Me he sentido muy mal porque estoy segura de que le caigo mal, así que me he ido a mi habitación y me he vuelto a acostar. acostar. • Terapeuta: Dices que estás segura segura de que le caes mal a la enfermera y te basas en que no te ha saludado, pero ¿crees que puede haber alguna otra razón para que no lo hiciera? Me gustaría que pensaras durante un momento en, al menos, cinco razones posibles que puedan explicar por qué la enfermera no te ha saludado esta mañana. • Paciente (Después de dialogar un rato, expuso las siguientes): — Puede que a la enfermera no le caiga bien. — Carmen ha sido más expresiva al saludarla que yo y seguramente ha captado toda la atención de la enfermera. — Puede que al estar yo sentada no me haya visto. — Puede que tuviera mucha prisa y no se dio cuenta de que estaba al lado de Carmen. — Puede que tuviera un mal día y no prestara atención. • Terapeuta: Entonces, teniendo en cuenta lo que te ha sucedido esta mañana, ¿crees que cualquiera de estas alternativas podría explicar que la enfermera no te saludara? • Paciente: Sí… • Terapeuta: Veamos, me has propuesto cinco razones diferentes que podrían aclarar que esta mañana no te hayan saludado… ¿Por qué motivo desde el principio has escogido la opción que mayor malestar te va a causar?, ¿cómo crees que te habrías sentido si en lugar de pensar que le caes mal, hubieras pensado que no te ha visto? • Paciente: Seguramente no me habría sentido triste ni enfadada. • Terapeuta: ¿Y habrías actuado de la misma forma?, es decir, decir, ¿te habrías metido en tu habitación? 70


Cuando el usuario descubre que realmente es su s u tendencia a la interpretación negativa negativa la que le hace sufrir o automarginarse, se le sugieren estrategias para la solución de problemas. Para ello, se le muestran una serie de pensamientos alternativos para su diálogo interno que le sirven de ejemplo o guía hasta que aprenda a generar otros nuevos. A estos cinco pensamientos más positivos positiv os que se enumeran con los cinco dedos se les ha denominado «pensamientos antiquemados» y se pueden ver en la tabla 4.5. Como se puede apreciar, son sugerencias para que el sujeto elija e lija uno de ellos o para que le sirvan de inspiración para diseñar otros más personales. Estos pensamientos deben ser utilizados para evitar la frustración o al menos minimizar su efecto. TABLA 4.5 Pensamientos antiquemados Evitando problemas

Diálogo interno «antiquemados»

No significa que:

Lo que significa es:

• Me piensa tomar el pelo. pelo.

• Está buscando buscando sus intereses y tiene derecho. Intentaré llegar a un acuerdo para que ninguno salga perjudicado. • Ven las cosas desde su punto de vista, intentaré hacerles ver que la verdad absoluta no existe.

• Se creen creen que que soy tonto.

Por tanto, el objetivo de esta estrategia, «percepción de situaciones», será ayudar a percibir su realidad de una forma moderada y adaptativa. Cuando esta técnica se trabaja en grupo es más fácil que se generen distintas alternativas, porque cada miembro del grupo defenderá que su aportación es la válida, el terapeuta dejará que sean ellos mismos quienes lleguen a la conclusión de 71


que todas o muchas de las alternativas son posibles y, y, a partir de ese momento, el terapeuta planteará: «si muchas pueden ser válidas..., ¿por qué asumir la que mayor malestar o sufrimiento provoca?

3.

F EEDBACK EEDBACK DEL TERAPEUTA SOBRE LOS ERRORES DEL USUARIO

Cuando el terapeuta se siente desbordado o piensa que la terapia no está funcionando, ¿qué debe hacer?, ¿debe decirle al usuario que no está colaborando?, ¿debe ser más flexible y alabar los progresos sin darle importancia a lo que está fallando, o quizá debe comentarle abiertamente el fallo? Cuando se está hablando con una persona que utiliza un pensamiento dicotómico, habrá que tener en cuenta que puede tener dificultades para reconocer la necesidad de cambiar aquellas conductas que le crean problemas, pero si se le hace una pequeña descalificación para darle feedback de de aquello que debería corregir, puede provocar pensamientos negativos sobre sí mismo y desmotivación desmotiv ación para el cambio. En tales circunstancias, el terapeuta puede recordar la técnica del grano, concretamente «expresar malestar buscando acuerdos» y el principio del «aprendizaje de los errores» (teléfono) que se describe detalladamente en el apartado 3.3 del capítulo 3. Estos principios los puede utilizar el propio terapeuta para dar feedback al al usuario cuando observa que éste no realiza correctamente las conductas o estrategias de afrontamiento en las que ha sido entrenado para superar la frustración. Así, a través del feedback de de errores, el terapeuta podrá, por un lado, reconocerle lo que ha hecho bien, lo que fomentará autoeficacia, y, por otro, informarle de aquellos aspectos que puede mejorar. A continuación, matizará la forma en que puede conseguirlo (técnica del teléfono). Nunca debe confundirse esta información con la de relatarle lo que ha hecho mal (esto sería repetir lo que tantas veces ha podido hacer su familia y por lo que tantas veces se ha sentido dolido). Es decir, habrá que evitar que esta persona perciba las palabras del terapeuta como reproche o culpabilización, ya que, de ser así, se correría el riesgo de deteriorar la relación. Se trata de matizar los aspectos concretos en los que se está equivocando sin descalificar globalmente (recordar la «técnica del grano», apartado 3.2 del capítulo 3) y sin olvidar que el énfasis debe estar en la sugerencia de posibles alternativas de cambios o mejoras. Posteriormente se negociará con el interesado dichas alternativas para que exprese si se siente capaz de llevarlas a cabo o exponga sus dificultades, en cuyo caso se continuaría dialogando hasta la descripción total de 72


aquellas más idóneas y plausibles para él. Esto requiere una buena dosis de creatividad para buscar alternativas entre terapeuta y usuario. Aun así, si éste no sugiere alternativas, el terapeuta puede proporcionar otras, pero ha de fomentar que sea el propio usuario quien acabe de matizar y haga suyas dichas alternativas. En la tabla 4.6 se presenta un esquema donde pueden observarse los aspectos que el terapeuta debe tener en cuenta para aplicar la técnica del feed de los feedbac back k de errores. TABLA 4.6 Intervención para el feedback de los errores El terapeuta debe recordar que sentirse reconocido facilita la autoestima, y que los matices son más exactos que las generalidades. Intervención:

¡No descalifiques globalmente cuando surja un problema! Matiza: • Qué te parece bien. • Qué te parece que podría mejorar y cómo. Recuerda la «Técnica «Técnica del grano y apretón de manos» y la «Técnica «Técnica del teléfono».

A través del feedback de de los errores no sólo se pretende que el usuario me jore su manejo de las estrategias de afrontamiento, sino que también se pretende fomentar su autoconcepto positivo, la sensación de control, la autoeficacia y las expectativas expectativas de futuro.

4.

EEDBACK SOBRE LAS EMOCIONES DEL TERAPEUTA F EEDBACK

Las personas muy inestables pueden manifestar pensamientos cargados de atribución externa, culpan a otros de sus problemas y se enfadan con esas personas porque las consideran causantes de sus conflictos («La culpa de lo que me pasa la tiene mi padre», «Si no fuera porque me dijo… yo no habría hecho... y no me habría pasado…»). También También pueden mostrarse suspicaces y pensar que otros pretenden pisar sus derechos, en cuyo caso también se enfadan porque sienten que deben defenderse («A mí nadie me organiza la vida», 73


«A mí nadie me dice lo que yo tengo que hacer», «A mí no me va a tomar el pelo», «Se va a enterar de quién soy yo»). De forma que, cuando la persona se afianza en este tipo de pensamientos, puede manifestar conductas defensivas mediante la agresión, prov provocando ocando conflictos interpersonales o rupturas de las relaciones. Así, las personas que le rodean también pueden manifestar reacciones defensivas, alejándose de esta persona, lo que deriv derivaa en nuev nuevos os problemas. El propio terapeuta no está e stá exento de poder sentir estas reacciones negativas hacia su usuario. Como dice Echeburúa (1994), los trastornos de personalidad tienden a suscitar un cierto rechazo en la sociedad e incluso entre los mismos terapeutas. Por tanto, cada profesional debe analizar sus propias reacciones y emociones ante determinadas actitudes o conductas de la persona inestable. Sólo desde el conocimiento del problema de inestabilidad el terapeuta le puede proporcionar feedback de de sus emociones mediante la comprensión y el apoyo. Esta forma de feedback de de emociones negativas mediante comprensión y no reproche puede facilitar que la persona TLP intente entender las reacciones que él mismo puede provocar en los demás y, a partir de ahí, plantearse que el trato que recibe por parte de otros puede estar mediatizado por su propia conducta. De esta forma, la relación terapéutica se utiliza en sí misma como medio para provocar insight, proponiéndola como ejemplo de las reacciones que el sujeto puede provocar en los demás y haciendo énfasis en la necesidad de cambio. Además, cuando el terapeuta aporta esta información sin acritud, con respeto y consideración hacia la persona, estará fomentando una atribución más ajustada, ya que aquélla no percibirá la necesidad de defenderse de quien está a su lado para ayudarle, y esto propiciará que se muestre más receptiva (véase la tabla 4.7, donde se resume este aspecto). Además, el paciente puede aprender a relacionarse de otro modo en su interacción con el terapeuta y, posteriormente, generalizarlo a otras relaciones personales o familiares. TABLA 4.7 El terapeuta manifestará comprensión y apoyo para el feedback Ofrécele feedback mediante mediante la comprensión y el apoyo, justifica su conducta y ayúdale a reflexionar o describe tus emociones sin alterarte. El objetivo es que él conozca qué reacciones puede provocar en los demás (fomenta la atribución ajustada). 74


A continuación, en la tabla 4.8 se presenta un fragmento de sesión, donde el terapeuta informa al usuario sobre las emociones que la interacción entre ambos le ha prov provocado. ocado. TABLA 4.8 Fragmento de sesión sobre el feedback de las emociones del terapeuta • Terapeuta: Cuando tú me has dicho..., yo te he entendido, sé que lo que te sucede es..., y es lógico que respondas así por ese motivo. Pero Pero si esto se lo dices a un compañero compañero o a tus padres..., ¿cómo crees que podrían sentirse? • Paciente: Muy mal. • Terapeuta: ¿Cómo podrían reaccionar? • Paciente: Mis padres se enfadarían un montón, y mi amiga..., dejaría de hablarme. • Terapeuta: ¿Qué pensarías tú si otra persona te d ijera lo que tú me has dicho (aunque esa persona tenga los mismos motivos que tú y la causa sea que se siente mal)? • Paciente: Y Yoo no sé, pero si mi amiga me habla así yo le mando a tomar aire fresco. • Terapeuta: Ciertamente ésta es una gran oportunidad para aprender que a veces nos pueden tratar mal porque nosotros sin pretenderlo provocamos que nos res pondann mal, ponda m al, es decir decir,, que q ue nosotros podemo podemoss tener t ener mucho que ver en el trato que recibimos. No quiero que pienses que me ha molestado. Yo he entendido cómo te sentías, pero lo único que pretendo es hacerte pensar para que te desenvuelvas mejor en la sociedad y no tengas que sufrir las consecuencias de los malentendidos.

5. CUANDO EL TERAPEUTA O FAMILIAR SE SIENTE MANEJADO POR EL USUARIO

Si el terapeuta se siente manipulado por el usuario podrá reaccionar defensivamente, fensiv amente, lo que puede llegar a ser contraterapéutico ya que dificultará la empatía con él. («Si cedo, me maneja», «Si no cedo puedo provocar un problema, va a terminar la sesión muy mal».) Es muy importante que, durante la interacción con su usuario, el terapeuta esté atento a las propias reacciones que experimenta. Debe analizarlas y reflexionar sobre ellas para poder encauzar esas emociones y cogniciones a favor de los objetivos terapéuticos, evitando que las emociones negativas lleguen a dificultar la terapia. Es decir, cuando piense que el usuario le está manipulando, puede entender que dicha manipulación es debida a su déficit para modificar el ambiente y evitar la frustración o la vivencia abandónica; 75


por tanto, no es que el usuario quiera manipularle con intencionalidad, sino que se trata de una necesidad emocional de evitar determinadas vivencias y frustraciones. Ahora bien, entender no significa justificar, significa evitar reacciones o emociones negativas para poder trabajar de una forma auténtica y ofrecerle ayuda en el afrontamiento de la dificultad, pero sin ceder a las condiciones que marca el usuario. En la tabla 4.9 se presenta un esquema para ayudar al terapeuta a percibir o entender la manipulación. TABLA 4.9 La percepción del terapeuta sobre sobre la manipulación • Cuando con «escenas» te haga partícipe de su malestar... malestar... • Cuando te haga demandas imposibles y críticas críticas desmedidas... Observa, según el modelo explicativo, que la manipulación es un intento de evitar nuevas frustraciones.

Percibir la manipulación como necesidad emocional o como déficit para evitar la frustración no significa permitirla. Por tanto, el terapeuta, en el ejemplo (tabla 4.11) del llanto cuando se estaba terminando te rminando la sesión, podrá negarse a continuar la conversación o a presenciar la escena y comentar al usuario que en otro momento, cuando se haya calmado, seguirán hablando. Incluso le puede sugerir cuándo pueden continuar hablando (fijar fecha u hora), pero deberá mostrar interés y marcar límite de forma simultánea (por ejemplo, «Me importa o interesa lo que me tienes que contar cont ar,, pero por eso mismo quiero que lo hablemos cuando tengamos más tiempo y podamos profundizar en el tema») . En la siguiente sesión, el terapeuta puede ofrecerle feedback al al usuario sobre sus emociones (capítulo 4, apartado 4). Una vez que éste es consciente de su comportamiento y de las reacciones que puede provocar en los demás, el terapeuta puede preguntarle si quiere que le avise cada vez que se sienta manipulado para hablar de ello. En cualquier caso, además de proporcionarle fe sobre su conducta y las reacciones que provoca, el profesional ha de edback sobre transmitir un mensaje de apoyo, evitando reproches y minimizando la intencionalidad del usuario. Véase Véase la tabla 4.10, donde se resumen las pautas a seguir ante tal situación. A continuación se presenta un fragmento de sesión donde el terapeuta se siente manejado por el usuario (véase la tabla 4.11). 76


TABLA 4.10 Pautas a seguir ante la manipulación • Explícale que tú le quieres ayudar. ayudar. • Explícale también que tú tienes tus límites. — Deja pasar el momento, y cuando la persona esté receptiva: • Enséñale a utilizar esas situaciones situaciones para aprender a manejar sus sentimientos. sentimientos. • Ofrécele alternativas alternativas para para próximas ocasiones. ocasiones. • Establece unos límites o reglas reglas proporcionadas a su edad y negócialos negócialos con él/ella.

TABLA 4.11 Cuando el terapeuta se siente manejado (situación al cierre de la sesión) • Paciente: (Llorando amargamente) Acabo de darme cuenta de lo más importante y de la verdadera causa de todo mi problema, y nunca he hablado de ello. • Terapeuta: Me gustaría entenderte mejor, pero con la voz tan entrecortada no lo consigo. • Paciente: (Se calma y repite el mismo mensaje añadiéndole algún otro dato). • Terapeuta: Creo que lo que qu e me quieres contar es verdaderamente importante para ti y, si lo es para ti, también lo es para mí. Pero creo que algo realmente importante no debemos hablarlo precipitadamente en el final de la sesión y con un estado emocional alterado. • Paciente: Bueno, pero déjame que te cuente, no me puedo ir así. • Terapeuta: Creo que este tema merece un grado de concentración y tiempo suficiente. El próximo día empezaremos justo por ese tema que parece realmente importante, porque yo en este momento no te podría dedicar el grado de d e concentración que me gustaría, y realmente me importa. El terapeuta, si le observa suficientemente receptivo o en sintonía empática, también puede añadir lo siguiente: «Además, ya que no lo podemos tratar ahora, si tú quieres nos puede servir de ejercicio; sé que no te va a ser fácil, pero recuerda: tómate un respiro, respiro, bebe agua si eso te ayuda, y luego distánciate del problema con la técnica del vecino. Si te apetece, anótalo para el próximo día, y me cuentas tus sensaciones y pensamientos». Si en ese momento no había sintonía empática debe dejar este aspecto para más adelante. Nota: El terapeuta nunca debe mentir al paciente; por tanto, debe interesarse realmente por el tema en la siguiente sesión. A veces, puede que en la siguiente sesión sea el propio paciente quien considere que no era tan importante; en ese caso se puede trabajar haciéndole reconocer su dicotomía. Esto puede serle útil para que en futuras ocasiones, cuando viva de forma angustiosa algún evento o situación, confíe en que las cosas pueden ser menos negativas de lo que él, con su pensamiento dicotómico, puede estar percibiendo en ese momento. Así aprenderá a no dejarse arrastrar por su percepción del momento que le lleva a un sufrimiento innecesario. 77


La familia también debe ser instruida para que llegue a entender la manipulación como un déficit de afrontamiento del paciente, en lugar de como una falta de consideración hacia ellos. Con esta nuev nuevaa forma de percepción evitará el resentimiento y podrá mantener una disposición de ayuda, aprendiendo y usando las técnicas que el terapeuta le pueda aportar (recogidas en el modelo integrado).

6. IDENTIFICAR

LOS RECURSOS PERSONALES DEL USUARIO

Otro aspecto a recordar en todo momento es rastrear e identificar recursos personales del usuario y situarlos en el modelo. Partiendo de la base de que cambiar es difícil, el terapeuta debe estar atento a rastrear los recursos terapéuticos que posee el propio usuario, que, aunque no los esté utilizando y no sean visibles, siempre existen. Ciertamente es más fácil fomentar y/o moldear unas características personales que pretender implantar conductas que no pertenecen al repertorio espontáneo del usuario. Sin embargo, hay que tener cierta precaución, porque si el usuario tiene una conducta espontánea adecuada y el terapeuta expresa su satisfacción por el esfuerzo que ha realizado, le estará reforzando y aumentando la probabilidad de que repita esa conducta sólo para agradar. Esto puede convertirse en un arma arrojadiza, puesto que si la persona inestable, que con frecuencia suele experimentar repentinos cambios de humor, se enfada con su terapeuta, puede intencionadamente dejar de usar la conducta adecuada que había emitido espontáneamente. Por tanto, la estrategia del refuerzo o la alabanza puede ser en algunos momentos bastante inadecuada para conseguir unos resultados estables, pero esta terapia se propone que el terapeuta resalte su conducta adecuada, sin mostrar excesivo entusiasmo o aprobación, y que enfatice el análisis junto al usuario preguntando preguntando «el porqué y el cómo» de su actuación y las consecuencias que pudo tener para él mismo. De este modo, el usuario no centrará su atención en agradar a otros o en sentirse valorado (muy frecuente en las personas que basan su autoconcepto en la valoración que el otro hace de ellos), sino que se centrará en el beneficio que para su desarrollo personal puede tener dicha conducta. Así, cuando el terapeuta observe los recursos personales de su usuario, debe dedicar parte de la sesión a analizar junto a él en qué consiste específicamente su estrategia espontánea (es decir, cuándo la ha utilizado, ante qué situaciones, qué pasos ha seguido, cuáles han sido sus pensamientos, cómo se ha sentido después, si ha logrado lo que pretendía, si puede ser uti78


lizada en alguna otra situación, etc.). Se trata de focalizar la atención del usuario en sus propios recursos personales, que en muchos casos sólo utiliza por azar y pasan desapercibidos por él mismo. Así, puede llegar a conocerse mejor y confiar en sus propias estrategias de afrontamiento, lo cual le dará mayor confianza en sus posibilidades de salir airoso ante situaciones difíciles. Cuando el terapeuta haya trabajado el modelo de la terapia icónica con el usuario, puede solicitar a éste que sitúe su estrategia espontánea en el circuito derecho del modelo integrado (figura (figura 2.1, módulo 3 del CD); de este modo, el propio usuario reflexionará sobre las situaciones en las que podrá utilizarla para el afrontamiento. Con esto lo que se pretende es que el usuario convierta en estrategia de afrontamiento lo que inicialmente podría ser una conducta por azar y que la sitúe dentro del esquema de recursos a los que puede recurrir en momentos de frustración, para aquellas situaciones en las que espontáneamente no se le ocurriría utilizarla. A continuación se presenta, en la tabla 4.12, un fragmento de sesión terapéutica donde se trabajan dichos recursos personales. TABLA 4.12 Fragmento de sesión sobre los recursos personales • Paciente: Ayer me sentí muy angustiada porque me pesó el personal de enfermería y yo no quería, sabía que podía pesar más y tenía mucha ansiedad, ¡pesaba 1 kg más! • Terapeuta: No es mucho más, ¿no? ¿Un kilo? • Paciente: P Para ara mí, sí. Me angustié tanto que no quise comer y me metí en la cama pensando que estoy asquerosa, que no avanzo y que nada tiene sentido para mí. Pensé incluso en romper un cristal y clavármelo... • Terapeuta (mira en silencio instigándole a que continúe el relato). • Paciente: Luego, no sé que me pasó, pero salté de la cama y llamé por teléfono a mi amiga Sonia. Empezamos a hablar de nuestras cosas e incluso quedamos en vernos. • Terapeuta: Ésa es toda una técnica que has sido capaz de descubrir d escubrir por ti misma. Fíjate, lo que has hecho es saber que, aunque te decías a ti misma que nada tenía sentido, en el fondo sabías que sí, así que lo que has hecho es dejar de descalificarte y llamar a una amiga por teléfono. Bien, ésa es toda una estrategia para los malos momentos: cambiar la autodescalificación por el fomento de tus relaciones sociales. (Silencio) • Paciente: No me había dado cuenta..., pero es verdad. • Terapeuta: Esta técnica que tú has descubierto, ¿en qué lugar del modelo se podría situar? 79


TABLA 4.12 (continuación) • Paciente: ¡Bueno!, cuando yo estaba en la cama, estaba según el modelo en la autoagresión (primera columna), y luego... (el paciente sigue el recorrido del modelo señalándolo con el dedo), si pensé que no podía seguir así es porque me iba a poner peor; ¿ésa podría haber sido la frase llave? • Terapeuta (empatizando): Así parece. • Paciente: Y evidentemente fui hacia el enfriamiento del modelo, distrayéndome. • Terapeuta: ¡Cierto!, esta estrategia te ha servido para ese enfriamiento. Y esto lo puedes volver a utilizar cuando te sientas especialmente mal. A continuación, el terapeuta explora cómo percibe en ese momento el incremento de peso y le hace ver cómo ya no le parece tan terrible. Así, le pide que ella responda a ¿cómo cambió su ánimo?, ¿para ¿p ara qué le sirvió la estrategia?, etc. El objetivo será fomentar la autoeficacia.

A veces las cualidades o recursos personales del usuario son fácilmente observables, pero su mal uso puede hacer que la persona esté desaprovechando dichos recursos. En este caso, el terapeuta puede aplicar el «encauzamiento de características» que se describe en el apartado 8 de este capítulo. La tabla 4.13 recuerda al terapeuta que fomente y encauce los recursos personales del usuario. TABLA 4.13 Fomentar los recursos personales El profesional de la salud mental debe potenciar los aspectos sanos que todo paciente tendrá, por muy enfermo que se encuentre. Intervención: ¡Rastréala! Y luego se puede representar en

el modelo para que el paciente

la identifique como técnica. Recuerda: Es más fácil encauzar el río que crear un río nuevo (véase apartado 8 de este capítulo).

7. SALIR DEL PASADO Y DE LAS ATRIBUCIONES EXTERNAS Con demasiada frecuencia las personas con inestabilidad grave tienden a reproducir las vivencias negativas que hayan vivido y a sentirse maltratadas por quienes les rodearon en tiempos pasados, justificando de este modo su problema actual. 80


Figura 4.2. La tela de araña.

7.1. «DEJA LA TELA DE ARAÑA»

En ocasiones, cuando la persona inestable ha vivenciado algún hecho traumático en el pasado (separación de los padres, dificultad de interacción en el colegio, etc.) suele repetirse a sí misma, una y otra vez, lo desgraciada que es o ha sido en el pasado, y las múltiples causas de su problema; incluso culpabiliza a sus progenitores por la educación que le dieron, los principios o prejuicios que le inculcaron o aquel gesto de rechazo que le hizo tanto daño. Esto es como una «tela de araña» (figura 4.2), que le atrapa en ese pasado y que perpetúa su problema, cada lamentación será como una nueva hebra de la tela de araña que le atrapa en dicho pasado. Ante esto el terapeuta puede hacerle ver que cuantas más energías y tiempo dedique al pasado menos posibilidades tendrá de cambiar su presente y menos aún su futuro. Generalmente el pasado le justifica sus limitaciones actuales, y si surge algún problema nuevo éste formará parte de ese cúmulo de problemas que se mantienen siempre vigentes. Para salir de ese pasado que le atrapa y justifica, resulta fundamental redirigir su atención hacia un futuro, hacia una meta vital. La observación clínica muestra que la persona inestable tiene ciertas dificultades para definir sus metas a medio o largo plazo, y cuando lo hace suele teñirlas de idealismo y sin tener en cuenta si dichas metas son plausibles (si se quiere aclarar el concepto de meta vital, ver tabla 5.4, p. 121). 81


El terapeuta le puede preguntar cuál es su meta, qué quiere hacer con su vida, cómo le gustaría que fuesen las cosas a partir de ahora, y posteriormente hacerle reflexionar sobre las posibles dificultades que puede incluir dicha meta. A continuación, apoyándose en el modelo integrado, donde lo primero que aparece es la meta (figura 2.1, figura 3.3, módulo 3 del CD), le muestra cómo si ésta se relaciona con un objetivo objetivo vital le dará sentido a la búsqueda de alternativas alternati vas para aproximarse a dicha meta, y también le dará fuerza para aplicar las técnicas de afrontamiento y tolerar determinadas frustraciones en el intento de conseguirla (circuito derecho del modelo integrado). En cambio, cuando no existe una meta vital uno desea que las cosas le vayan bien desde la impulsividad, es decir, sin un objeto que trascienda a la gratifi gratificación cación inmediata, lo que dificulta el uso de estrategias de afrontamiento. En estos casos, cualquier frustración puede ser un revés insoportable que será visto desde la desesperanza (circuito izquierdo del modelo integrado). Una vez definida esa meta vital, el terapeuta, junto con el usuario, deben desglosar esa meta de futuro en metas concretas, y cada meta concreta en pequeñas submetas realistas para acercarse a dicha meta vital, pero con «paciencia y constancia». En este momento, el terapeuta puede facilitar el «icono de la escalera y el zig-zag», que se explica en el apartado 4 del capítulo 3 y que implica la tolerancia a la frustración manteniendo una dirección hacia la meta. En la tabla 4.14 se recoge un fragmento de sesión en el que se trabaja inicialmente el «salir del pasado o de la tela de araña» y posteriormente la autoeducación, que será presentada en el apartado 7.4. También les puede ayudar a salir del pasado la «alternativa del amputado» (capítulo 5, apartado 2.4.3).

7.2. «EVITA LA ATRIBUCIÓN EXTERNA»

Por otra parte, los usuarios pueden insistir en que para conseguir sus objetivos es imprescindible que cambien sus familiares más cercanos, a quienes culpan de todos sus males. Con esta percepción del problema, suelen optar por un papel pasivo y lleno de lamentaciones, sintiéndose víctimas de las circunstancias. Ante estas situaciones, el terapeuta deberá movilizar al usuario para que opte por un papel más activo en dirección a esa meta y no se deje llevar llev ar o atrapar en las circunstancias. La tabla 4.15 recoge un fragmento de sesión donde se trabaja la evitación de la atribución externa. 82


TABLA 4.14 Fragmento de sesión sobre la tela de araña y la l a autoeducación • Paciente: Es que siempre he sido muy desgraciada. Cuando estaba en el colegio me tenía que esperar todos los días a que mi madre me recogiera, siempre siempre llegaba tarde y la esperaba en un escalón, cerca del comedor donde almorzaban los niños que estaban internos. Todavía recuerdo el olor a sopa caliente y el ruido de las cucharas. Siempre he estado sola y la culpa es de mi madre, que siempre llegaba llegaba tarde, no se ocupaba de mí y sólo sabía regañarme cuando algo salía mal. • Terapeuta: Y ahora tú, ¿qué haces cuando piensas que has actuado mal? • Paciente: Pienso que soy una inútil, que no me merezco nada y que preferiría morirme. • Terapeuta: En algún momento tu madre te llamó inútil. • Paciente: Sí, muchas veces. • Terapeuta: Hay algo que no acabo de entender; en tender; me dices que no estás de acuerdo con la forma de educarte tu madre porque se enfadaba mucho contigo y te asustaba , ¿no estarás repitiendo lo mismo contigo? • Paciente: No lo había ha bía pensado, p ensado, supongo que no es lo mismo; bueno, quizá es eso lo que me han enseñado. • Terapeuta: Puede que estés actuando por inercia. Si es así, tienes una gran oportunidad de cambiar, porque ¿sabes que a partir de los dieciocho años la persona ya es su propia autoeducadora? • Paciente: No, no lo había pensado. • Terapeuta: Quizá podrías plantearte que existen dos opciones a tus 20 años, vivir los aproximadamente 50 años que te quedan tratándote bien y fijarte unos objetivos, o continuar repitiendo algo con lo que no estás de acuerdo. ¿Qué pref prefieres? ieres? • Paciente: ¡Hombre! Tratarme Tratarme bien, pero no sé cómo. • Terapeuta: De acuerdo, podemos trabajarlo en la terapia, si tú quieres.

7.3. LA «NECESIDAD DE INICIAR EL CAMBIO» Y LA «TORRE DE LIBROS»

Otras veces, cuando el usuario insiste en que sus familiares deben ser los primeros en cambiar y que hasta que ellos no lo hagan él tampoco podrá cambiar, el terapeuta tendrá que abordarlo desde otra perspectiva. Para ello empezará por reconocer que ciertamente sería preferible que una persona cambie para que los demás empiecen a cambiar, pero a continuación planteará que precisamente a la persona a la que más le interesa que esto suceda debe ser la primera en iniciar el cambio. Este concepto se recoge en el fragmento de sesión incluido en la tabla 4.16. En la tabla 4.17 se presenta el mensaje que el terapeuta deberá transmitir al paciente para hacerle percibir como un reto su actitud de cambio. Cuando éste haya aceptado iniciar el cambio, la familia debe ser avisada de que las 83


TABLA 4.15 Evita la atribución externa • Paciente: Es que no puedo hacer nada n ada porque mi padre siempre siempre está quejándose de mí y eso me pone de tan mal humor y me enfada tanto que ya no hago nada. • Terapeuta: Entiendo que lo que me estás queriendo decir es que te enredas tanto en las discusiones que te acabas sintiendo atrapada y no consigues tus objetivos, ¿es así? • Paciente: Si, me siento atrapada. • Terapeuta: ¿Qué crees que puedes estar haciendo tú, aunque sea sin querer, para dejarte atrapar? Porque tus hermanos también están o han estado en casa con los mismos padres y no se han dejado atrapar atrapar,, ¿no? • Paciente: Sí, es verdad... Quizá yo protesto mucho, me enfrento a ellos, pero no hago nada fuera de casa. • Terapeuta: ¿No haces nada?, ¿qué te gustaría hacer? • Paciente: Bueno, asistir a un curso, buscar trabajo... • Terapeuta: ¿Qué tipo de trabajo te gustaría realizar? Así, el terapeuta le llevará a diseñar esa meta en la que trabajar por pequeñas submetas, pero desde la atribución interna, y aceptando que sus padres pueden ser negativos pero no impiden que ella elija su camino, igual que sus hermanos habían hecho con anterioridad. En cualquier caso, el terapeuta se ofrece para dialogar también con los padres y ayudarles para llegar a acuerdos que faciliten más su autonomía.

cosas pueden ir mejor en casa y que estén atentos a cualquier mejoría de la relación para contarlo en la próxima sesión. En algunos casos, cuando existen resistencias al cambio y alta atribución externa (culpando a familiares, amigos, etc., de sus dificultades), el terapeuta puede ayudarse del ejemplo de la «torre de libros» (esto se ilustrará con los libros o papeles que tenga el terapeuta sobre su propia mesa). Para dicha ilustración, el terapeuta focalizará la atención del paciente en el libro que está en la base de dicha torre: éste será el que más dificultad tendrá para cambiar de posición, puesto que estará atrapado por el peso del resto; sin embargo, cuando el terapeuta tira bruscamente, haciendo tracción hacia arriba para extraer dicho libro, el resto de los libros se ven obligados a desplazarse (cambian también de posición volcándose sobre la mesa). Así, el terapeuta podrá animar al paciente a iniciar su propio cambio antes que esperar a que lo hagan otros miembros de la familia, y minimizará la pasividad y justificación sobre su situación. Además, Además, le hará reflexionar sobre los beneficios que dicho cambio tendrá para sí mismo, haciendo un paralelismo entre el ejemplo de los libros y los ejemplos concretos de la situación personal del paciente. 84


TABLA 4.16 Fragmento de sesión sobre la necesidad de iniciar el cambio en el entorno familiar • Paciente: Es que con mi madre no se puede hablar de nada, todo le parece mal y siem pre estamos discutiendo. Pero Pero ella no piensa cambiar, cambiar, y yo acabo pegándole pegándole y luego luego me siento muy mal por haberlo hecho, pero es que me pone muy nerviosa. Así llevo años y es que ella siempre me provoca. provoca. • Terapeuta: ¿Y quién lo pasa peor, ella o tú? • Paciente: Las dos. • Terapeuta: P Pero ero tú estás ingresada (o en tratamiento) y ella no. • Paciente: ¡Ya! • Terapeuta: Además, ¿quién está interrumpiendo su desarrollo como persona?, ¿ella, que se ha casado, ha tenido hijos y está trabajando?, ¿o tú, que has ingresado dos veces por las peleas físicas que mantienes con ella y has perdido clases o fechas de exámenes? • Paciente: Y Yo.. o.... • Terapeuta: ¿T ¿Tee merece la pena intentar que las cosas cambien? • Paciente: La verdad es que sí, pero... pero... • Terapeuta: ¿Qué estarías dispuesta a hacer para que esto no se repita? • Paciente: ¡Es que no lo sé! ¡P ¡Porque orque ella me provoca! ¡Tú no sabes cómo me despierta por la mañana! Me dice... ¡venga niña, que eres una vaga! • Terapeuta: ¿Qué pasaría si tú pusieras el despertador y cuando ella viniese a llamarte ya estuvieras levantada? • Paciente: No sé, pero seguro seguro que se inventaría algo para provocarme. • Terapeuta: Estoy convencida de que si tú cambias ella también cambiará. De todos modos, podemos hacer una prueba, y si no es así podemos comentarlo en una sesión familiar todos juntos, ¿te parece? • Paciente: ¡Vale! Pero tú se lo dices... ¿eh? • Terapeuta: Claro, pero tú tienes que haber producido el primer cambio para que tengamos argumentos convincentes de que estás cambiando, y no sólo en levantarte más temprano, sino también en otras cosas que tú sabes que son motivo de discusión. • Paciente:¡De acuerdo! • Terapeuta: Y Yoo puedo contarles las cosas concretas que tú has h as cambiado, de modo que ellos tendrán que reflexionar sobre qué está pasando, en lugar de mantener sus argumentos para estar enfadados contigo. • Paciente: Bueno, yo voy a empezar a levantarme temprano por las mañanas sin que mi madre tenga que despertarme y voy a ir a clase cada mañana. Pero tú... • Terapeuta: ¿Trato hecho? (el terapeuta extiende el brazo y dice: ¡Choca la mano!) • Paciente: Sí. A continuación, el terapeuta fija una fecha con el paciente para recoger la tarea asignada antes de citar al resto de la familia. 85


TABLA 4.17 Transmitir la «necesidad de cambio» Cuando pienses que tus problemas sólo dependen de otros y que tú no podrás mejorar la situación, cambia tú y observa cómo se resitúan los demás.

7.4. LA «AUTOEDUCACIÓN ELEGIDA»

Otro de los aspectos que con frecuencia se plantea es la diferencia entre la educación recibida y la autoeducación elegida. Cuando estas personas insisten en demostrar lo negativos que pueden ser sus progenitores, los acusan de que éstos no les valoran, los descalifican y les recriminan el tipo de educación que han recibido, puede resultar útil que el terapeuta les haga reflexionar sobre el hecho de que hasta la adolescencia se está recibiendo una forma de educación impuesta por los padres y no se puede hacer nada por cambiarla, pero que a partir de los 18 años es el propio individuo quien debe decidir qué aspectos va a mantener o reproducir de esa educación que ha recibido y qué aspectos no va a asumir. En definitiva, es el propio individuo quien debe delimitar las normas y principios por los que se va a regir. En este sentido, se le pregunta si cuando le salen mal las cosas tiende a criticarse o descalificarse y, si es así, se le hace ver que puede estar reproduciendo ese mismo aspecto, que les reprocha a sus progenitores (la tabla 4.14 recoge también este aspecto que del mismo modo se recoge en los apartados 1.3.1, trampa de la autodescalif a utodescalificación; icación; 7.1, tela de araña; 7.2, atribución externa; 7.3, iniciar el cambio; 7.4, autoeducación de este 4.º capítulo, y en el 2.4.3, pasividad de la lamentación, del capítulo 5). Siguiendo la terapia, se le reconceptualiza su papel de víctima por el de persona libre, para dejar de reproducir esta situación, y se le facilitan estrategias alternativas de afrontamiento siguiendo el modelo de la terapia icónica (siguiendo el recorrido de autoagresión → frase llave → enfriamiento → elección de la técnica concreta que le ayude a afrontar la situación que le provocó el malestar → zig-zag).

8. ENCAUZAMIENTO DE CARACTERÍSTICAS PERSONALES: ICONO DEL RÍO

La tendencia de la persona inestable a evaluar los acontecimientos en términos extremos, mediante categorías mutuamente excluyentes (propio del pensamiento dicotómico), donde no tienen cabida los valores intermedios o, lo que es 86


lo mismo, no valorar las ventajas e inconvenientes inconvenientes de un mismo evento, hace que estas personas puedan llegar con frecuencia a la conclusión de que «si han cometido un error es porque no valen nada o porque alguien no les ayudó».

Además, con mucha frecuencia, debido a su dicotomía, se muestran muy perfeccionistas y pretenden destacar haciendo las cosas especialmente bien, con lo cual se puede agravar este esquema o filtro cognitivo («si no destaco, es porque no valgo»). El malestar que provoca esta deducción hace que se adentren en una dinámica de respuestas desadaptadas que actúan como «desahogo» (autoagresión, heteroagresión y/o escape) y que les proporcionan un alivio momentáneo a la ansiedad que provoca tal frustración, pero que les arrastra a una nueva frustración. Aquí, el terapeuta, ayudado por el icono del río encauzado, identifica las características personales con el agua de un río, y a continuación plantea cómo una misma característica puede ser encauzada como cualidad o desbordada como defecto. Así, las características personales, al igual que un río cuando está encauzado será considerad consideradoo como fuente de riqueza (regadío, abastecimiento de la ciudad, etc.), sin embargo, cuando está desbordado puede acarrear distintos problemas (inundaci (inundaciones, ones, pérdidas, etc.). De este modo, se entiende que toda persona tiene características que bien encauzadas serán consideradas cualidades, por tanto, tanto, no se trata de cambiar sus características de personalidad, sino de encauzar dichas características. Para encauzar las características personales se pueden utilizar las siguientes estrategias. estrategias. 8.1. ENCAUZAR

CON FRASES DIQUE

Para evitar el desbordamiento emocional que puede generar la frustración se recomienda utilizar «diques «diques verbales» que nos ayuden a encauzar las conductas. Estos diques verbales no son más que refranes o frases hechas ya conocidos en el ámbito coloquial de la sociedad. Se han recogido estas frases o refranes con la intención de poner en funcionamiento cogniciones culturales (conocidas por el sujeto) que le puedan ayudar a evitar el «desbordamiento» (conductas inadaptadas) ante la frustración (figura 4.3). Por ejemplo, si el usuario percibe una frustración como «esto es algo insoportable» puede reaccionar con conductas de escape (consumo de tóxicos, etc., para no pensar), pero si utiliza frases como «detrás de la tempestad viene la calma» o «perder una batalla no significa perder una guerra», «cuando una puerta se cierra otra se abre», etc., podrá percibir dicha frustración como algo circunstancial y, por tanto, mantener la esperanza o expectativa de éxito hacia su meta vital (según se entiende en el modelo de la terapia icónica, p. 121), aumentando así la tolerancia a la frustración y minimi87


Figura 4.3. Frases dique en el río.

zando las posibilidades de desbordamiento emocional. Esto permite que el sujeto mantenga su sensación de control para «encauzar» sus emociones. Cada paciente debe elegir aquellas frases o refranes que le resulten más familiares. De este modo podrá usarlas como recurso terapéutico personal que le ayude a «controlar» o «encauzar», en lugar de «aguantar». Con mucha frecuencia las personas creen estar controlando, cuando en realidad se están aguantando. Siguiendo con la imagen del río, se les plantea que si cerramos el canal del río (aguantamos) lo más seguro es que el agua acabe desbordándose, mientras que si «controlamos o encauzamos» el río podremos dirigirlo a una meta u objetivo. Del mismo modo, la persona puede encauzar sus características hacia su meta u objetivo en lugar de bloquear (aguantar) su comportamiento, lo que a la larga le llevaría a explotar o saltar «desbordándose» con conducc onductas que le generarán nuevos problemas. Los pacientes conocen y usan habitualmente estas frases dique, pero no lo hacen cuando están muy alterados. Por tanto, nuestro trabajo consiste en reconocer rec onocer sus propios recursos y entrenarlos para su uso en situaciones estresantes o de frustración. Cuando consiguen usarlos en dichas situaciones, deben contarnos cómo se sintieron; esto último les ayuda a estar esta r más atentos hasta conv c onvertirlo ertirlo en hábitos. El objetivo de 88


los «diques verbales»4 consiste en focalizar su atención en la paciencia y posibles soluciones para mantener encauzadas o controladas las emociones en los momentos de frustración y mantenerse en condiciones para afrontar mediante las técnicas entrenadas buscando soluciones en lugar de emitir conductas inadaptadas (ver modelo terapéutico integrado, figura 2.1, o módulo 3 del CD). Este concepto también se trabaja con el icono «Aguantar» versus «Controlar» que se describe en el apartado 2.4.2 del capítulo 5. 8.2. ENCAUZAMIENTO POR APROXIMACIÓN A LA ORILLA En la figura 4.4 se utiliza la imagen del río, planteando que a ambos lados del mismo se podrían situar los dos extremos de una misma característica, y se plantea que cualquier extremo podría ser considerado como error o defecto; por ejemplo, el hecho de ser una persona muy callada podría tener consecuencias Río orilla Encauzando características sin dejar de ser tal y como somos Desplazarse un poco es fácil, cambiar no.

Encauzar sólo hasta la orilla, manteniendo la tendencia natural. Evitar el perfeccionismo (centro del río)

Despreocupado

Responsable

+ Responsable

Autoculpado

Callado

Comunicativo

+ Comunicativo

Charlatán

Pasivo

Activo

+ Activo

Impulsivo

Conformista

Equitativo

+ Equitativo

Avaricioso

Desconsiderado

Empático

+ Empático

Dependiente © Santiago, S. Terapia Icónica

Figura 4.4. Encauzamiento por aproximación a la orilla. 4

Para diferenciar entre frase llave llave y frase dique se propone: frase llave llave es aquella que permite al paciente cambiar su actitud desde el «acaloro» o desequilibrio emocional hacia el afrontamiento, y frase dique es aquella que permite al paciente mantener su equilibrio y control emocional a pesar de la frustración. 89


negativas, pero ser muy charlatana también las tendría. Señalando estos extremos sobre la imagen del río, se explica que ambos equivaldrían a desbordamientos perjudiciales. A continuación se plantea que el cauce del río representará la comunicación como cualidad encauzada y que para alcanzar tal cualidad no es preciso generar grandes cambios, bastará con aproximarse a aquella orilla que le resulte más próxima, lo suficiente para quedar en el cauce, pero sin perder su estilo comunicati comunicativo vo (más bien callado/más bien charlatán), digamos «que se moje los pies» lo justo para poder relacionarse con los demás de manera más adaptativa. adaptati va. Si la persona pretende hacer un gran cambio e intenta saltar hacia la otra orilla o colocarse justo en el centro del río, corre el riesgo de no lograr su objetivo (dicotomía o perfeccionismo anulando su propia forma de ser). La frase «basta con mojarse los pies» puede utilizarse como autoinstrucción para la automejora sin dejar de mantener el propio estilo personal e identidad. Con este icono, no sólo intentamos flexibilizar el pensamiento dicotómico, sino que también estaremos trabajando otros factores de vulnerabilidad como la autoestima, esquemas cognitivos, atribución interna, etc., ya que el sujeto puede entender que su característica es valiosa y que sólo debe aproximarla hacia el cauce, pero sin dejar de ser como es, sin necesidad de cambiar. Con esto, se evitarán pensamientos dicotómicos como «yo no tengo las características c aracterísticas positivas» o pensamientos cargados de atribución externa como, por ejemplo, «no depende de mí». De este modo, al igual que con el uso de las frases dique, se encauzarán las características, pero la diferencia es que las frases dique son para no desbordar emociones y este segundo icono será para encauzar características que ya se habían desbordado. 8.3. ENCAUZAMIENTO

POR COMBINACIÓN DE CUALIDADES

Muchos de los defectos se convertirán en cualidades si se unen a otras características. Esta forma de interven intervenir ir basada en la contraposición de características está tomada de Carr (1996), quien plantea que las habilidades de comunicación evitan problemas de comportamiento. comportamiento. Partiendo de esto, se les plantea a los sujetos que la persona violenta, si aprende habilidades comunicacionales, puede convertirse en convincente y asertiva, y no tendrá la necesidad de defender sus derechos mediante la agresión o creación de situaciones tensas para demostrar su malestar, ya que a través de la palabra podrá expresar la frustración y la búsqueda de soluciones. En este orden de cosas, desde la terapia icónica se plantea que una persona testaruda, o lo que vulgarmente se denomina «cabezota», si es realista en sus planteamientos podrá convertirse convertirse en constante. Del mis90


mo modo, una persona obsesiva rumiativa tendrá una excelente cualidad para determinadas tareas que requieran meticulosidad (figura 4.5, Encauzamiento por combinación de cualidades).

Figura 4.5. Encauzamiento por combinación de cualidades.

Por tanto, el terapeuta debe estar atento a detectar las características del usuario y sugerirle una posible combinación que pueda resultar productiva productiva en lugar de pretender eliminar una característica de personalidad. Así, personas de pensamiento rumiativo que tienen afición por el deporte pueden reconducir la atención en algún equipo, o en su propio entrenamiento, en lugar de en una preocupación sobre alguna temática que no dependa de ellas y que pudiera tener una repercusión mayor en el campo familiar o laboral. En resumen, el río de la terapia icónica se usa para trabajar cuatro aspectos: 1) fomento de la autoestima y percepción de control (agua = a característica, por tanto los defectos y las cualidades dependen de que se encaucen); 2) fomento de la autodirección (mediante frases dique); 3) pensamiento moderado por aproximación a la orilla (para evitar el desbordamiento de los pensamientos dicotómicos), y 4) automejora por la combinación con otras características personales (ejemplo: cabezota + realista = constante, ya que tanto el cabezota como el constante tienen un mismo rasgo común, la persistencia, 91


pero el constante valora de forma realista el coste-beneficio de su insistencia, y el cabezota no valora si le merece la pena dicha insistencia).

9. CONOCERSE PARA AFIANZARSE: ICONO DEL PERFIL La persona con trastorno límite suele presentar «alteración de la identidad y la autoimagen estable (DSM-IV)»; en menor medida, la persona inestable podría presentar estas características. Ambas tienden a compararse con otras personas desde la inferioridad, es decir decir,, valorando las cualidades de otros con sus propios defectos. Por ese motivo, el icono del perfil tiene como objetivo que el sujeto aprenda a no comparar una sola de sus características (generalmente la menos positiva) con esa misma característica de otra persona que justamente destaca por ese aspecto, aspecto, sino que que aprenda a verse en su conjunto conjunto y sepa que no tiene que destacar ni compararse con lo más positivo de cada persona que conoce, sino valorarse valorarse a sí mismo por su perfil global de características (véase la figura 4.6). En definiti definitiva, va, que conozca sus cualidades y defectos de un modo más objetivo y que, en lugar de compararse con los demás, centre su atención en la automejora comparándose consigo mismo.

Figura 4.6. Icono del «perfil».

Las personas inestables con mucha frecuencia se dejan descalificar y se sienten no válidas cuando reciben una crítica, aunque la crítica recibida sea injusta. La baja autoestima que suelen presentar les hace ser muy dependien92


tes afectivamente de otras personas, buscando que éstas les proporcionen la autoestima que ellos no poseen. Esto hace que sean extremadamente sensibles a las críticas y que experimenten un alto grado de frustración ante ellas. Los repentinos cambios anímicos y de conducta debidos a su visión extremista de las situaciones hacen que estas personas, ante una crítica, puedan reaccionar de manera oscilante (bien con autodescalif autodescalificaciones, icaciones, bien con peleas o bien refugiándose en conductas que les impidan pensar). El entrenamiento en una visión objetiva de sí mismos ayuda a encajar las críticas de forma más adaptativa, aceptándolas si son objetivas objetivas o rechazándolas si son injustas, sin necesidad de que dicha crítica le afecte de forma desproporcionada. Así: 1. Si alguien alguien resalta un defecto y la la persona persona receptora receptora de dicho dicho defecto sabe que ciertamente lo tiene, pero ha aceptado que «toda persona tiene cualidades y defectos», puede reconocerlo y utilizar esta frase para salir airoso: «Sí, todos tenemos cualidades y defectos y éste no es mi fuerte», y así poner a salvo la autoestima apoyándose en sus cualidades. cualidades. 2. En cambio, cambio, si si alguien alguien hace una una crítica crítica injusta, y el receptor de dicha dicha crícrítica se conoce bien, sabrá que la otra persona se está equivocando porque su estimación no corresponde con la realidad. En cualquier caso, dialogará hasta buscar un acuerdo (como se propone en el apartado de «recibir una crítica», aquí denominada técnica del grano), pero no se dejará avasallar ni se sentirá tan afectado por cualquier descalificación. De esta forma, entendemos que el conocimiento sobre sí mismo afianza la identidad personal, aumenta la autoestima y disminuye la dependencia afectiva, lo cual mejora la estabilidad emocional.

10. PREVENCIÓN DE HÁBITOS ESTABLECIDOS: «ROMPE EL AUTOMÁTICO» Como se ha comentado anteriormente, aunque estas personas conozcan las estrategias de afrontamiento que pueden utilizar ante la frustración, e incluso aunque ya las hayan utilizado durante la terapia, puede ser que, debido a la inercia de responder de forma inadaptada durante años, tengan dificultades para utilizar dichas estrategias en determinados contextos. Esta forma de actuar por hábitos establecidos puede significar una vivencia de recaída para estas personas, que debido a su pensamiento dicotómico, considerarán que no han tenido ningún tipo de progreso («no avanzo», «doy un paso adelante y cuatro 93


hacia atrás»), influyendo significativamente en su autoimagen («soy un desastre, no hago nada bien»). De hecho, en muchas ocasiones los propios usuarios expresan su preocupación por manifestar sus antiguos hábitos en determinados contextos, lo que a su vez puede precipitar dicha recaída. El terapeuta, a través de la metáfora denominada «romper el automático», minimiza este temor reconceptualizando las posibles y probables recaídas como conductas que están TABLA 4.18 Metáfora de «romper «romper el automático» Un paciente está próximo al alta hospitalaria y su terapeuta le propone hacer permisos p ermisos de fin de semana a modo de ensayo. El paciente muestra miedo a ir a casa porque teme tener una recaída. Comenta que cuando ve los cuchillos de la cocina siente deseos de volver a cortarse las muñecas. • Terapeuta: Llevas mucho tiempo sintiendo esto cuando entras en la cocina, comprendo que es muy difícil para ti cambiarlo. Creo que lo que te puede estar ocurriendo es lo mismo que cuando se va la luz en casa; sabes que no hay corriente; en cambio, cuando entras en una habitación instintivamente le das al interruptor. En tu caso, puede que cuando estés en la cocina se active el «automático» y sientas deseos de cortarte, pero no debes olvidar que esto es fruto de la costumbre y no significa que no estés avanzando en el tratamiento. Cuando ocurra esto, piensa cómo se puede interrumpir ese «automático». Siguiendo el ejemplo de cuando se va la luz, si entras en la habitación con las manos ocupadas por una vela encendida que te va iluminando, ¿será más difícil que pulses el interruptor? • Paciente: Si tengo las manos ocupadas con la vela y estoy mirando la iluminación que me da ésta, ¡pues claro! • Terapeuta: Bien, pues vamos a pensar qué estrategia se podría usar para afrontar esta situación. A continuación se puede analizar con el paciente conductas alternativas a poner en práctica cuando entre en la cocina de su casa, o en otras situaciones como tomar pastillas cuando las encuentra a su alcance, agredir a determinadas personas, personas, etc. • Terapeuta: Imagínate que estás en casa y tu hermano pequeño hace un comentario que te fastidia mucho. ¿Qué se te ocurre que puedes hacer para p ara «romper el automático» de empujarle? • Paciente: Podría salir a pasear para descargar adrenalina, irme a mi habitación a escuchar música, llamar a mi novio por teléfono. • Terapeuta: Bien, ¿crees que haciendo eso estarías llevando a cabo alguna estrategia de las que hemos visto en terapia? • Paciente: ¡La del «enfriamiento»! • Terapeuta: ¡Bien! ¿Qué conseguirías aplicándola? El terapeuta continuaría la sesión ayudándole a reflexionar y decidir, mediante preguntas socráticas, qué alternativa le será más fácil aplicar en cada situación. 94


automatizadas en determinados contextos, por ejemplo: ver un bote de pastillas lleno, después de repetidos intentos autolíticos. En la tabla 4.18 se ilustra esta metáfora, y aquí la técnica correspondiente, que lleva el mismo nombre. La técnica de «romper el automático», como mecanismo de prevención, se basa fundamentalmente en: a) Detectar situaciones de riesgo para la realización de conductas inadaptadas por parte del usuario. b) Sustituir las conductas inadaptadas por estrategias de afrontamiento y evitar así dichos automatismos o hábitos. vivencia encia de de «fracaso» «fracaso» ante la recaída recaída por por el conc) Reconceptualizar la viv cepto de «hábitos establecidos» o «automático». d ) Saber que que estos hábitos se modifican modifican lentamente lentamente y en forma forma de zigzag, y que por tanto requieren paciencia y constancia (véase el capítulo 3, apartado 4, figura 3.2).

En definitiva, definitiva, se intenta dotar de una actuación cogniti cognitiva va ante aquellos estímulos (situaciones, contextos) que provocan el impulso, minimizando el impacto que éstos pueden tener en sus emociones. Por otra parte, explicar la recaída desde el «automático» o hábitos establecidos permite normalizar dicha recaída y elegir, para deshacer dicho automático, estrategias específicas de afrontamiento. Por ejemplo: «He actuado así por el automatismo o la inercia, lo que tengo que hacer para que no se repita es...». Así, esa recaída será conceptualizada como «zag» y mediante la técnica de zig-zag (figura 3.2), minimizamos el sentimiento de fracaso («he vuelto a recaer, no tengo solución» se puede sustituir por «he tenido un zag, un retroceso que me permite reflexionar para seguir avanzando» o «el retroceso forma parte del progreso y el cambio»). Por tanto, no será percibido como fracaso, sino como necesidad de reflexionar.

11. LA CARGA EMOCIONAL Y LA RAZÓN La carga emocional del terapeuta es importante en este tipo de usuarios que viven desde las emociones extremas. Un terapeuta muy racional no les llegaría a movilizar cuando se encuentran bloqueados en uno de los extremos; un terapeuta muy emocional estaría en alto riesgo de entrar en el juego de la relación paternalista, o de «colegueo», y podría generar una relación conflictiva, parecida a las que el usuario suele mantener con su familia o amistades.

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Lo que se propone en esta terapia es regular la carga emocional y ponerla ponerla al servicio de la ayuda. Es decir, «sentir pensando» en lo que le beneficia al paciente en lugar de «sentir pensando» lo que me ha hecho a mí. Cuando se realiza esta forma de intervención emocional, es imprescindible estar muy atento al lenguaje no verbal del usuario para regular la situación. Ni que decir tiene que el terapeuta puede sentir todas estas emociones negativas, y que a veces le resulta extremadamente difícil reconceptualizar sus propias percepciones sobre el usuario, pero al menos debe intentarlo; como dice Antonio Gala: «En el intento de conseguirlo al menos me aproximo». aproximo». En algunos de los apartados de este libro se puede observar esta mezcla entre la emoción y la razón, por ejemplo, en el feedback de de las emociones del terapeuta (ya explicado con anterioridad), pero también el principio de equidad, el coraje terapéutico y el acompañamiento humano, que se presentan a continuación. Además, si el lector lo desea, puede consultar el capítulo 7 (Estrategias de intervención recomendadas para determinadas situaciones), donde se presentan, a modo de guía, algunas de las posibles situaciones con las que el terapeuta puede encontrarse, así como la/s técnica/s más recomendables para utilizar en cada una de esas situaciones. 11.1. PRINCIPIO DE EQUIDAD

Esta estrategia se utiliza cuando el terapeuta percibe desánimo en el usuario (pensamientos negativos sobre sí mismo, distanciamiento o nula actitud de cambio), lo que podría indicar alto riesgo de recaída en las conductas autolesivas o autolíticas. En estos momentos, y para evitar que llegue a dicha recaída, habrá que tener en cuenta que, si el terapeuta responde animándole y resaltando sus cualidades (que sería lo que probablemente harían sus amistades o familiares) podría estar afianzando al usuario en su actitud negativista como forma de conseguir atención y hacerle caer, sin pretenderlo, en la «trampa de autodescalificación» ya descrita en el apartado 1.3.1 de este capítulo. Por tanto, lo que se propone es que el terapeuta aplique el principio de equidad. Concretamente, ante las autoverbalizaciones negativas, el terapeuta puede enfatizar que «toda persona tiene cualidades y defectos y que para hacer justicia se debe focalizar la atención en ambos aspectos». Así, hablará de hacer justicia o del derecho del paciente a reconocer los aspectos positivos tanto como los negativos. El terapeuta admitirá que el usuario ha cometido una serie de errores, pero también que ha hecho una serie de acciones positivas que están 96


ahí y que no se pueden olvidar (de este modo estará fomentando la aceptación de lo negativo y el afianzamiento en lo positivo). Además resaltará que por sentido de equidad habrá que reconocer también los aspectos positivos que se están «desperdiciando». Esto lo debe comentar el terapeuta de un modo impersonal (como se puede observar en el entrecomillado anterior), y si hay otro coterapeuta se lo podrá comentar a éste en tercera persona, diciendo por ejemplo: «Tiene un montón de cualidades, pero en este momento sólo se fija en lo negativo». Esta forma de hablar del terapeuta favorecerá que el usuario no sienta en ningún momento que se le está presionando pr esionando para que cambie o que el interesado en el cambio es el terapeuta, sino que, por el contrario, lo que debe percibir el paciente es que ambos terapeutas consideran que el usuario es una persona que vale, que merece la pena y que está derrochando o tirando algo valioso de sí mismo. El terapeuta, observando el lenguaje no verbal del usuario, puede expresar esto con énfasis o cierta carga emocional, pero aludiendo a la justicia en general y no al paciente en particular particular.. Con esto se pretende que éste perciba que tiene una oportunidad de hacer justicia consigo mismo y reconocer no sólo sus características negativas, como venía haciendo, sino también las positivas, y que si no lo hace es él mismo quien lo pierde, pero que no le afecta directamente a la relación terapéutica. Esta estrategia también puede utilizarse cuando el usuario valora una misma conducta de forma diferente dependiendo de quién la haya realizado: cuando la han realizado otros (la considera positiva) positiva) y cuando la ha realizado él mismo (la considera negativa). Así, el terapeuta, aludiendo al principio de equidad, le puede hacer ver esta incoherencia e instigarle a utilizar la equidad en sus comparaciones globales. En definitiva, se trata de no alabar directamente al usuario, para evitar así la dependencia del terapeuta y que él vaya teniendo una valoración de sí mismo más objetiva y equitativa. Este concepto se puede completar con el icono del perfil (apartado 9). 11.2. EL «CORAJE

TERAPÉUTICO»: CONTAGIAR EL CORAJE DE SEGUIR ADELANTE

Para aplicar esta estrategia es necesario que la terapia lleve un cierto tiempo de evolución, que se haya observado una mejoría con cambios evidentes en sus conductas autoagresivas, que el terapeuta sienta que el «enganche» terapéutico se ha establecido y que hay sintonía o complicidad entre terapeuta y usuario para un objeti objetivo vo común: su mejoría. 97


Si todo lo anterior se ha producido, pero el usuario presenta una recaída, verbalizándose negativamente y actuando contra sí mismo («no tengo solución», «ya todo me da igual», etc.), ¿qué debemos hacer? • ¿Debemos repetirle lo que ya habíamos hablado tantas veces con el usuario? • ¿Debemos consolarle y «regalarle «regalarle el oído» diciéndole diciéndole que no es cierto lo que se dice a sí mismo para que deje de hacerse daño? • ¿Debemos no hacer caso a esta conducta para para extinguirla extinguirla y centrarnos en otras más positivas? En el primer caso, el usuario podría no estar receptivo en ese preciso instante de la recaída y rechazar el modelo o la terapia. En el segundo caso, estaríamos reforzando su conducta al verse consolado mediante la emisión de una conducta negativa (trampa de la autodescalificación) y, en el tercer caso, aunque pretendamos hacer extinción de la conducta inadecuada, también estaría recibiendo consuelo y admiración por las conductas positivas, pero de forma contingente a la conducta inadaptada (trampa de la autodescalificación). ¿Debe entonces el terapeuta desaprobar la conducta negativa del paciente? Ésta es una difícil y delicada pregunta. El enfado del terapeuta puede hacer que el usuario vea en él lo que tantas veces ha observado en personas de su entorno, es decir, rechazo, incomprensión o descalificación por su forma de proceder. Es justamente esta conducta de enfado o rechazo la que le hace autoverbalizarse negativamente. Por ejemplo: «Todo lo que hago le parece mal», «Soy un inútil», «Prefiero no ver a nadie». Sin embargo, hay un modo de expresión de cólera que puede movilizar emocionalmente al usuario para luchar contra su hábito negativo, esto es lo que llamamos «coraje terapéutico». En esta técnica, el terapeuta no se enfada ni desaprueba al usuario por haber actuado contra sí mismo, sino que intenta contagiarle el coraje de salir adelante superando la adversidad. Esta técnica es delicada y en todo momento el terapeuta debe permanecer especialmente sensible al lenguaje no verbal del usuario, para así regular su expresión emocional. Además requiere como aspecto fundamental que el terapeuta se sitúe en el lugar del usuario y vivencie emocionalmente la situación, pero debe hacerlo desde el afrontamiento y teniendo en cuenta los intereses de aquél; en definitiva, debe expresar con cierta carga emocional lo que se puede hacer para reaccionar y afrontar la situación que le provocó la frustración, en lugar de reaccionar hundiéndose como habría sido la reacción del usuario. Insistiendo en este aspecto, no se trataría de hacer ver al usuario que 98


ha reaccionado mal, sino de ofrecerle un modelo de cómo se podría reaccionar de forma más adaptativa y gratificante para él.

Esta técnica es usada en usuarios ingresados o en consulta, pero nunca será usada telefónicamente o Internet, ya que requiere una especial atención al lenguaje verbal y no verbal del usuario para que el terapeuta regule su aplicación. Para entender mejor esta técnica se describe a continuación un caso. El lector puede comparar la actuación en cada uno de los casos prácticos con la tabla 4.19, donde se esquematizan los pasos a dar en el «coraje terapéutico de salir adelante». TABLA 4.19 Pasos a dar en «el coraje terapéutico de salir adelante» Usar sólo cuando el paciente actúa contra sus propios intereses como respuesta a la frustración. • El terapeuta debe adoptar un papel de indignación contra la situación que le ha hecho sufrir a su paciente, pero expresando a través de dicha indignación estrategias funcionales de afrontamiento y fomento de la autoestima que permitan salir de dicha situación. • En todo momento el paciente debe sentirse aceptado y valorado, nunca rechazado o recriminado por su actuación inadaptada. • El sentimiento de cólera del terapeuta terapeuta debe movilizar emocionalmente al paciente para luchar contra su propio negativismo, sintiéndose reflejado en el terapeuta como alguien que «merece la pena», ya que el terapeuta reacciona y se implica en su situación.

A continuación, en la tabla 4.20, se presenta un fragmento de sesión donde se aplica la técnica del coraje terapéutico con una chica de veinticin veinticinco co años con pensamiento dicotómico, para quien sus situaciones podrían ser calificadas como maravillosas o terribles, y con baja tolerancia a la frustración. Esta chica había comentado unos días antes que le gustaba un chico que estaba ingresado en la misma unidad que ella, pero el chico la había rechazado y descalificado llamándola «gorda». A partir de ese momento ella se negaba a cenar y a levantarse para desayunar. En la tabla 4.20 se presenta un fragmento de sesión que fue realizado en la hora del desayuno y en el dormitorio de la paciente, de donde no quería salir. En dicho fragmento, el terapeuta no niega sus defectos (con esto pretende mantener su credibilidad); así, desde la sinceridad fomenta la aceptación de sus propios defectos: «Estás gordita (que tampoco es gorda)...»; sin embargo, le intenta llevar al afrontamiento: «Venga, vamos al comedor...»; le recuerda 99


TABLA 4.20 Fragmento de sesión donde se aplica «el coraje terapéutico» • Terapeuta (entra en la habitación y se dirige a la paciente): Hola, ¿qué te sucede?, ¿no has salido a desayunar? • Paciente: No, es que Pepe (el compañero que le gusta) me dijo ayer que yo no n o le podré gustar nunca porque estoy muy gorda y a él no n o le gustan las gordas. • Terapeuta: ¿Y por ese motivo no sales de la habitación desde ayer? • Paciente: Sí, porque si no le gusto nada merece la pena, prefiero morirme. Prefiero quedarme aquí y no comer comer,, así consigo las dos cosas, adelgazo y me muero. • Terapeuta: ¿Qué pasa, que él es más importante que tú? • Paciente: No... pero... • Terapeuta: Encima de que él no sabe valorar tus otras cualidades... ¿le vamos a permitir que siga tan tranquilo mientras mientras tú te encierras? Bastante tienes con estar gordita gordita (que tampoco es gorda) para, encima, tener que estar encerrada y sin hacer nada. (Pausa)

• Terapeuta: ¡Esto no es justo!, ¡no puede ser!... Tú eres más valiosa de lo que él piensa, y si sólo sabe valorarte por lo gorda o delgada que puedas estar estar,, se está equivocando. • Paciente: ¡¡Yaa!! • Terapeuta: ¡Venga, vístete y vamos al comedor!, demuestra que tú no necesitas estar delgada para ser valiosa, no es necesario que te sientes en la misma mesa que él, pero conversa conversa con tus otros compañeros compañeros con esa simpatía que sueles tener . La paciente se movilizó y apresuró para llegar al desayuno antes de que terminasen sus compañeros, no volvió a encerrarse en la habitación y a lo largo de la mañana se trabajó con ella la tolerancia a la frustración.

el icono del perfil diciendo: «Si sólo sabe valorarte por...», y a continuación resalta otras cualidades. Otro aspecto que destaca es el principio de equidad: «Esto no es justo...», «¿Qué pasa, que él es más importante que tú?». Pero, en todo momento, el terapeuta debe mantener la distancia necesaria para el rol terapéutico. 11.3. ACOMPAÑAMIENTO

HUMANO: ANTEPONIENDO LO HUMANO

A LA TERAPIA

Como venimos destacando, es frecuente que, a lo largo de la terapia, la persona inestable se autoverbalice negativamente, pero si la inestabilidad es grave (TLP), el riesgo de que estas autoverbalizaciones desemboquen en con100


ductas de autolesión o autolisis es mayor. Cuando el usuario, tras una frustración o vivencia negativa, negativa, se aísla y no pide ayuda ni busca consuelo, puede ser un momento de alto riesgo para las conductas antes descritas. En estos momentos será difícil para el terapeuta la intervención, porque probablemente el usuario se encuentra anímicamente desmotivado para hablar y más desmotivado aún para hablar de la terapia (técnicas de afrontamiento, iconos, etc.). En esos momentos, el pensamiento dicotómico le puede llevar a sentirse como un inútil total y a considerar que nada de lo que pueda hacer le servirá, e incluso pensará que ninguno de sus avances anteriores ha servido para nada. Será entonces cuando el terapeuta tendrá que saber estar a su lado pero reconocer que no es el momento de hacer terapia, terapia, es decir decir,, deberá anteponer su apoyo humano a la terapia. Sin embargo, tendrá que guardar el equilibrio entre el apoyo emocional sincero y al mismo tiempo no entrar al «juego» de consolarle. Esto último podría generar en el usuario una forma de recibir atención a través de este tipo de situaciones. situaciones. Una manera de mostrar el apoyo es acompañarle en los momentos bajos y estar muy atento a su lenguaje no verbal para adecuarse a la situación. En la tabla 4.21 se recoge una situación donde el terapeuta mantiene este equilibrio entre la expresión de afecto y el no dejarse llevar hacia una relación de paternalismo o «colegueo». En el fragmento de sesión de la tabla 4.21 se puede apreciar apre ciar cómo el terapeuta espera a que se produzca un enfriamiento de emociones en el usuario y permanece a su lado sin rechazarle ni defender la utilidad de la terapia; lo único que hace es valorarle como persona digna de reconocimiento y recordarle que en otros momentos difíciles también estuvo a su lado y pudo ser útil. Además, cuando dice: «¡Tú me importas!», lo hace con cierta carga emocional, y esto puede movilizar al usuario de su desesperanza y pasar a sentirse valorado, como alguien que merece la pena. Por último, le invita a hablar como un derecho del propio usuario y también del terapeuta que se siente implicado en la situación, pero sin agobiarle en ese preciso instante. La diferencia entre el acompañamiento humano y el coraje terapéutico radica:

• En el acompañamiento humano humano el terapeuta le pregunta pregunta y se interesa por él, esperando a que el usuario encuentre el momento de hablar. • En el coraje terapéutico terapéutico el terapeuta terapeuta reacciona aludiendo aludiendo al principio principio de equidad, al mismo tiempo que ofrece un modelado del tipo de conductas que el usuario podría realizar. 101


TABLA 4.21 Fragmento de sesión sobre el «acompañamiento humano» Situación: Enfermería informa al terapeuta de que la paciente «A» salió ayer de permiso y volvió muy bebida. La paciente hoy se niega a salir de la habitación y dice que prefiere que la dejen tranquila: • Terapeuta: Llama a la puerta. • Paciente: No, hoy no me siento bien y prefiero no hablar. • Terapeuta: De acuerdo, ¡no hablamos! (El terapeuta pasa a su habitación y se sienta en silencio): • Paciente: ¿Qué haces aquí, sin hablar? • Terapeuta: Acompañarte, parece que te sientes mal y no te apetece hablar; ¡vale!, tienes derecho. Pasan unos segundos en los que el terapeuta puede preguntar algo concreto sobre algo irrelevante, por ejemplo: «¿estas flores, te las han regalado?», «¿este osito lo tienes aquí desde el día del ingreso?». Normalmente suelen responder a este tipo de preguntas, unas veces se puede entablar una conversación y a partir de ahí el paciente se desbloquea; otras veces no es así, en cuyo caso habrá que poner un tiempo de estancia en su compañía y extremar las precauciones por la posible situación de riesgo. Otras veces, acaban hablando ellos mismos de forma parecida a la del siguiente ejemplo: • Paciente: No tengo solución, iba muy bien y he vuelto a recaer, recaer, no me merezco la con fianza de nadie, siempre siempre les fallo a todos, soy un desastre. • Terapeuta: ¿P ¿Pensamos ensamos en las alternativas? En principio existen dos: sentirse muy mal y lamentarse, o analizar lo que provocó la recaída recaída para conocerte mejor y prevenir otra situación así. • Paciente: Y Yoo no quiero nada más, sólo quiero morirme, nunca voy a salir de esto. Además, la terapia no me está sirviendo. • Terapeuta: Vale, ¡no es la terapia la que me preocupa! (silencio, más o menos 20 segundos). Estoy aquí para acompañarte y, si es posible, para ayudarte. Si no quieres seguir ninguna terapia no la seguiremos, pero ¡tú me importas!, y como me importas, me gustaría saber qué te ha pasado. • Paciente. (Silencio). • Terapeuta: Quizá éste no sea el mejor momento. Si quieres me marcho, pero no pienses que paso de ti, podría parecer cómodo hacer otras cosas, pero creo que al margen de que continuemos o no con la terapia, nos merecemos una conversación. (El terapeuta se levanta para salir de la habitación): • Paciente: ¿Vas a estar en tu despacho? • Terapeuta: Sí, ¿te espero? • Paciente: Sí, enseguida voy. 102


• Otra diferencia es que cuando se usa usa el coraje terapéutico, terapéutico, el terapeuta debe llevar más tiempo de tratamiento y conocer mejor el lenguaje no verbal del usuario para así regular su intervención. está en que la situación del paciente en ambos casos se caracteriza por presentar pensamientos autoagresivos que engendran alto riesgo de autolesión o autolisis. Pero en esa misma situación, si el sujeto no quiere hablar de nada se usará el acompañamiento humano, y si está con especiales ganas de contarnos el motivo de su malestar se usará el coraje terapéutico. La similitud entre ambas técnicas

103

5 Intervención grupal y multifamiliar: afrontamiento y vulnerabilidad

Como se ha dicho en otros capítulos, la terapia icónica se puede administrar en las modalidades individual (capítulo 4), familiar (como se verá en el capítulo 6), y grupal y multifamiliar como se describe en este capítulo. En esta modalidad grupal se dispone de un protocolo donde se traba jan todos los concept conceptos os de la terapia terapia,, pero desde una perspec perspectiva tiva teóricopráctica y sobre ejemplos que no afecten emocionalmente. Con esto se pretende facilitar la comprensión y el análisis desde la distancia emocional de aquellas conductas inadaptadas que los propios pacientes pudieran presentar. Este formato grupal resulta fundamental para facilitar la terapia indiv individual idual o familiar, donde la carga emocional le impediría el insight y/o y/o la comprensión de otros puntos de vista. Así, en la terapia grupal se trabaja el pensamiento dicotómico, cogniciones contraterapéuticas, estrategias de afrontamiento, aceptación de sí mismo, autoconocimiento, etc. Estos aspectos son fomentados mediante las aportaciones de los componentes del grupo, a quienes se les instiga a proponer sugerencias sobre las conductas adaptativas adaptativas que podrían sustituir a las inadaptadas; de este modo, se fomenta su autoeficacia que, según Bandura (1977), es uno de los mayores agentes de cambio. Posteriormente, en la terapia individual, se ayudará al paciente a asociar los conceptos teórico-prácticos trabajados en el grupo con sus vivencias personales, y a adaptar dichos conceptos a las situaciones concretas de su vida diaria. Por tanto, el terapeuta individual debe conocer los conceptos trabajados en el grupo. Otra forma de llevar a cabo esta adaptación a su vida real será a través de las vivencias emocionales que se produzcan en la propia relación interpersonal con su terapeuta, donde el paciente aprenda a mantener una buena relación incluso aunque se produzcan dificultades, dificultades, aprendiendo de este modo a resolverlas mediante conductas adaptativas. adaptativas. Del mismo modo, en las sesiones familiares se fomentará el uso de estrategias de afrontamiento aprendidas en el grupo. Esta modalidad grupal de la terapia tiene las siguientes ventajas: 105


• El grupo facilitará facilitará el cumplimiento de un protocolo protocolo común para todos los usuarios, ya que la presión del grupo ayuda al terapeuta a seguir los contenidos y no desviarse. • El grupo evitará evitará que surjan imprevistos imprevistos (emergencias (emergencias emocionales que la persona inestable puede presentar en la sesión individual) individual) que pudieran apartar al terapeuta de sus objetivos de entrenamiento en habilidades concretas de afrontamiento (Linehan, 1993). • El grupo resulta resulta más económico que la terapia terapia individual, individual, ya que su intervención irá dirigida a distintos usuarios al mismo tiempo. • En el grupo surgen surgen situaciones espontáneas espontáneas de interacción interacción que pueden ser trabajadas in situ (situaciones de competencia social, aprendizaje de los errores, etc.). • El grupo favorece favorece el efecto curativ curativoo cuando se produce cohesión, cohesión, identificación, etc., facilitando el aprendizaje, la implicación, la sensación de utilidad y el apoyo mutuo (vivencia (vivencia de ser capaz de ayudar y ser ayudado). • El grupo favorece favorece el aprendizaje aprendizaje por imitación o modelado modelado de iguales. Por otra parte: • Las sesiones individuales individuales y familiares familiares serán fundamentales para para ayudar al usuario a relacionar los conceptos tratados en la terapia grupal con sus circunstancias personales, facilitándole la generalización de los conceptos trabajados a su vida real. La relación terapéutica ha sido explicada en el capítulo 4 de este libro. A continuación se va a exponer la forma de aplicación de la terapia grupal.

1. PROTOCOLIZACIÓN DE LA TERAPIA GRUPAL ICÓNICA En la terapia icónica (versión grupal), el terapeuta sigue un guión que in preguntas guntas estructuradas que fomentan la recluye varios elementos, como pre flexión de los usuarios, presentación de iconos que inciden sobre aspectos de vulnerabilidad y potencian la autonomía y metáforas o relatos que favorecen la comprensión y el recuerdo de los conceptos que se trabajan. Todos estos elementos están protocolizados conformando el «esqueleto» o guía de la terapia grupal, mediante un registro denominado «paso a paso» 106

Intervención grupal y multifamiliar: afrontamiento y vulnerabilidad

(ver en CD anexo VI). Sin embargo, a pesar de su carácter estructurado, es una terapia interactiva que se adapta a la dinámica propia del grupo, donde surgen situaciones espontáneas. Es decir, se podrá cambiar el orden de presentación y adaptar los contenidos de la terapia a cada situación, especialmente cuando, debido a vivencias, demandas o necesidades de los usuarios, lo considere oportuno el terapeuta. No obstante, para comprobar el cumplimiento del protocolo y saber el nivel de profundidad con que se ha trabajado cada concepto, se recomienda el uso de la hoja de registro «paso a paso» (anexo VI) al finalizar finalizar cada sesión grupal. En este registro aparecen todos los conceptos a tratar en la terapia, y en su margen derecho un cuadrado por sesión que el terapeuta debe rellenar indicando el grado de profundización con que se ha tratado dicho concepto, para lo cual se utiliza una escala Likert cuya operativización se recoge en el mismo registro. Así, con el registro «paso a paso» el terapeuta podrá adelantar alguno de estos conceptos ante las intervenciones y demandas de los usuarios, pero quedará reflejado en dicho registro y volverá a retomar la terapia sin olvidar los conceptos que no han sido trabajados. La forma de aplicación de la terapia grupal es continua, dividiéndose en sesiones los distintos contenidos. El tiempo de duración puede oscilar entre 12 y 16 sesiones, dependiendo del ritmo de asimilación de los usuarios (Santiago et al., 2006) pero al finalizar cada sesión será importante hacer un resumen de los conceptos trabajados y solicitar una tarea para casa que les ayude a asimilarlos y relacionarlos con su vida diaria. Para facilitar el mantenimiento de resultados, una vez terminado el programa grupal (aproximadamente cuatro meses), se llevarán a cabo unas sesiones individuales de seguimiento, cuya frecuencia irá disminuyendo paulatinamente (cada quince días, una vez al mes, cada dos meses, etc.). La finalización de este período de seguimiento dependerá de la gravedad del caso, aunque se estima que en los de inestabilidad moderada debe ser de un año, y en los casos graves de 2 años y acompañado de «sesiones de recuerdo» en las que se vuelven a repetir aquellos conceptos en los que se han observado dificultades dificultades para su aplicación. Previo a la terapia grupal, se realizará una evaluación evaluación individualizada, individualizada, con los cuestionarios que aparecen en el CD: anexo I, II, V; V; también puede ser recomendable aunque no imprescindible el anexo IV. Durante esta evaluación se establecerá una relación «codo con codo» ya descrita en el capítulo 4 apartado 1.1. Por último, y antes de iniciar el grupo, se informa al paciente sobre las normas de funcionamiento grupal (compromiso de asistencia, puntualidad, confidencialidad, etc.). 107


2. DESCRIPCIÓN DE LA APLICACIÓN

DE LA TERAPIA

GRUPAL ICÓNICA

El terapeuta, tras la presentación de los integrantes del grupo, una breve explicación del objetivo objetivo terapéutico (mejorar la estabilidad emocional, afrontar las dificultades, etc.), la clarificación del contenido y la forma en que van a desarrollarse las sesiones, empieza con una serie de preguntas. Es importante que inicie las preguntas en los primeros minutos de la sesión, para que los usuarios se impliquen desde el principio y no les dé tiempo a acomodarse en el papel de espectador. Así, mediante una serie de preguntas, estructuradas a modo de razonamiento socrático, se induce a los usuarios a responder haciendo insight sobre sobre sus conductas y las consecuencias de éstas. Las respuestas son escritas por el terapeuta en una pizarra para elaborar así la hipótesis de funcionamiento, como veremos en el siguiente apartado 2.1. En el protocolo de esta terapia se reflejan las preguntas estructuradas inductoras que guían el proceso de la terapia de un modo organizado. Sin embargo, dado que determinados usuarios pueden ser más lentos, menos participativos participativos o responder de forma inesperada y desviándose del tema, el terapeuta tendrá que saber desglosar las preguntas del protocolo en otras preguntas más concretas o personalizadas para conseguir su objetivo. Para mostrar cómo se pueden desglosar estas preguntas, se describen des criben a continuación un conjunto de situaciones que el terapeuta puede encontrarse. La lectura de este y el siguiente capítulo puede resultar tediosa y reiterativa, ya que se exponen varias formas de hacer las preguntas con un mismo objetivo. El hecho de presentar aquí distintas formas de hacer preguntas con un mismo objetivo es para intentar plasmar la necesidad de que el terapeuta tenga la flexibilidad de adaptarse a las caracterísc aracterísticas de los usuarios. Por tanto, con estas formas alternativas de preguntar sólo se pretende sugerir al terapeuta cómo manejar a los usuarios menos comunicativos o más difíciles que no responden ante la pregunta protocolizada. Pero las preguntas concretas las puede diseñar el propio terapeuta durante la misma terapia para adaptarse a las respuestas de los usuarios. 2.1. ELABORACIÓN DEL MODELO EXPLICATIVO DE LA CONDUCTA INADAPTADA

A continuación, se presenta la secuenciación completa para elaborar este modelo explicativo, explicativo, pero en algunos casos, cuando los usuarios se implican e identifican fácilmente con las respuestas inadaptadas que recoge el modelo, 108


se puede presentar directamente el modelo estándar y omitir parte de las preguntas, lo que abreviaría esta fase. El terapeuta comienza la terapia grupal por la parte superior del modelo explicativo (figura 5.1), es decir, haciendo referencia a las expectativas e ilusiones, de forma que va dirigiendo las preguntas preguntas hacia este concepto para que los usuarios reflexionen sobre la importancia de fijar objetivos. Así, a modo de razonamiento socrático, haciendo que los usuarios aporten su punto de vista y reflexionen, el terapeuta puede empezar preguntando: «¿Creéis que cuando una persona está bien suele tener ilusiones?». Los usuarios suelen responder afirmativamente. A continuación preguntará: «Pero, ¿qué pasa cuando las cosas no se cumplen?». Los usuarios suelen responder que surgen problemas, que se ponen nerviosos, etc. Aquí el terapeuta consensúa y, y, en el espacio que en el modelo correspondería a la frustración, pondrá el término que ellos consideren más descriptivo de su propia frustración. Así el terapeuta va haciendo aparecer el modelo con las aportaciones y palabras del propio grupo (figura 5.1).

Figura 5.1. Modelo explicativ explicativoo con las aportaciones de los usuarios (A).

Para continuar con el mismo modelo, el terapeuta continúa preguntando, pero aquí usa ya el término que el grupo ha consensuado y, y, si en lugar de frustración se ha denominado problema o dificultad, la pregunta será la siguiente: «¿Qué tipo de reacción se puede tener cuando se tienen problemas o difiparticipativo, desglosa esta pregunta maticultades?» (si el grupo no es muy participativo, zándola de forma más específica respecto a ellos mismos y en primera persona del plural: «Cuando hemos sufrido un fracaso o las cosas nos han salido al revés de lo que esperábamos, ¿qué pensamos? y ¿qué hacemos?»). Las 109


respuestas de los distintos integrantes del grupo son anotadas por el terapeuta en la pizarra para elaborar el modelo explicativo explicativo anteriormente expuesto. Para esto será importante que el terapeuta esté alerta con el fin de identificar identificar el matiz de la aportación del usuario y clasificarla en cualquiera de las cuatro columnas que integran el modelo como respuesta a la frustración, a saber:

1.ª columna: Autoagresión. Incluye la atribución interna con negativismo. negati vismo. • De modo que si el sujeto comenta comenta que suele pensar «Soy un desasdesastre, todo me sale mal», esto será anotado en el margen izquierdo de la pizarra con la idea de ir formando una primera columna del modelo denominada autoagresión y que ellos suelen denominar depresión o desánimo.

2.ª columna: Heteroagresión. Incluye la atribución externa con culpabilización a otros, insultos, violencia. • De modo que si responde «La gente va a lo suyo», «Te «Te fastidian y se quedan tan tranquilos», «Pero ¡a mí no me toman el pelo!», «Quien me busca me encuentra», esto será anotado a continuación con la idea de elaborar una segunda columna del modelo denominada heteroagresión y que los pacientes suelen denominar pelea o bronca.

3.ª columna: Escape. Incluye conductas de refugio en actividades estimulantes a corto plazo que llevan a la enajenación para no pensar y que, a largo plazo, acaban siendo perjudiciales. • Si alguien dice: «Me voy voy de copas y me olvido», olvido», el terapeuta lo incluye en la tercera columna denominada en esta terapia como conducta de escape, que incluye conductas de abuso para la evitación evitación de ansiedad, como consumo excesivo, cleptomanía, promiscuidad, ludopatía, conducción temeraria, etc. Este tipo de respuesta suele ser denominada por los usuarios como evasión o marcha. De este modo, cada grupo de terapia elabora su propio modelo explicati explicativo vo con aquellas frases, sentimientos o conductas que ellos conocen y vivencian (figura 5.2). Una vez elaboradas las tres columnas del modelo, el terapeuta señala en la pizarra lo escrito y pregunta: «¿Con estas conductas (autoagresi (autoagresivas, vas, heteroagresivas gresiv as o de escape) se resuelven los problemas o dificultades?». Normalmente, los integrantes del grupo reconocen que no sólo no les han soluciona110


Figura 5.2. Modelo explicativ explicativoo con las las aportaciones de los los usuarios usuarios (B). (B).

do nada, sino que se han encontrado con unas consecuencias peores que el problema inicial. En este momento el terapeuta recoge sus planteamientos y verbaliza: «O sea, que lo que suelen provocar estas respuestas según me estáis planteando son ¡NUEVOS PROBLEMAS!». Cuando existe consenso de todo el grupo con esta frase, marca en la pizarra las flechas y el recuadro de nuevos problemas, ampliando así el modelo explicativo delante de los usuarios (figura 5.3). A continuación, para in invitar vitar a la reflexión reflexión,, dirá «y los nuevos problemas generan…»; si los pacientes no contestaran sería el propio terapeuta quien dijese «nuevas frustraciones». Esto lo dirá al mismo tiempo que trazará una flecha que sale desde «Nuevos problemas» hasta el apartado de frustración (en este caso denominado por ellos «Problema»), haciéndoles ver el circuito cerrado en el que se pueden encontrar atrapados. Aquí suelen comentar experiencias personales cuando hacen insight sobre sobre su situación personal (figura 5.3). Cuando se trabaja con grupos multifamiliares, la presentación del modelo es mucho más rápida, no siendo necesario el uso de preguntas estructuradas. 111


Figura 5.3. Modelo explicativ explicativoo con las las aportaciones de los los usuarios usuarios (C). (C).

2.2. ELABORACIÓN DEL MODELO INTEGRADO Y ENTRENAMIENTO EN AFRONTAMIENTO

A partir de este análisis el terapeuta, manteniendo en la pizarra el modelo anterior de las conductas inadaptadas (figura 5.3), plantea que la terapia va a consistir en aprender alternati alternativas vas para evitar este circuito cerrado. Así, dirige las preguntas a fomentar alternativas de afrontamiento ante la frustración para elaborar el modelo terapéutico que se representa en la 4.ª columna del modelo integrado (figura 5.4). Para ello el terapeuta puede elegir alguna de las siguientes preguntas o cualquier otra que instigue a la búsqueda de soluciones. Por ejemplo: «¿Cómo tendrían que ser las respuestas ante los problemas para evitar quedar atrapado en ese circuito?». Dicho de otra manera, ¿cómo podríamos res112


Toma de decisiones

Figura 5.4. Modelo integrado con las aportaciones de los participantes.

ponder para solucionar el problema en lugar de crear nuevos problemas?; o dicho de otro modo, ¿de qué otra forma, más positiva, podríamos actuar?, etc. De estas preguntas se debe elegir la que más se adapte al grupo, y si no se obtiene respuesta se puede preguntar de otro modo, para que los pacientes que sean deficitarios en afrontamiento puedan recordar a algún conocido suyo que emita respuestas adecuadas y analicen dichas respuestas; por 113


ejemplo: «¿Qué suele hacer la gente que sale airosa de estas situaciones de frustración?». Si aun así no obtienen una respuesta, el terapeuta puede hacer la pregunta más directa, como: «Seguramente, todos conocéis a alguien que suele actuar sin dejarse llevar por las emociones negativas, ¿no?; ¿cómo suelen actuar esas personas?». De este modo, los pacientes pueden recordar a algún conocido que posea habilidades, y pueden describir con más facilidad en qué consiste la respuesta de afrontamiento. Si esto sucede, el terapeuta debe entresacar la estrategia de afrontamiento que puede estar entremezclada dentro del relato y resaltarla. Cuando ellos la comentan y hay consenso en que esa estrategia puede resultar útil, la escribirá en el margen derecho de la pizarra para formar la cuarta columna del modelo integrado (figura 5.4 o módulo 3 del CD). Pero si no es así, el terapeuta puede ir facilitando aún más la tarea mediante ejemplos o relatos de sujetos no presentes en la terapia (véase la tabla 5.1. Posible relato sobre frustración: ejemplo del coche). En definitiva, definitiva, se trata de que sea el propio usuario quien analice tanto las respuestas adaptativas adaptativas como desadaptadas ante la frustración y las consecuencias de las mismas1. A continuación del relato presentado preguntará: «¿Creéis que se sintió frustrado? ¿Cómo creéis que reaccionó?». Las respuestas a estas preguntas permiten al terapeuta ir completando el modelo integrado que permanece en la pizarra (figura 5.4). Así, por ejemplo: • Cuando el terapeuta terapeuta pregunta: ¿Cómo reaccionó?», los usuarios suelen decir: «No dejándose llevar por el acaloro del momento». Esto le permite al terapeuta asociarlo con el apartado «enfriamiento», donde el usuario debe relajarse y distanciarse emocionalmente del problema para analizarlo, de modo que anota en la pizarra la aportación del usuario en el espacio correspondiente del modelo. Si alguien comenta: «Siendo práctico», el terapeuta puede ayudarle completando la estrategia: «Cuando dices siendo práctico, ¿te refieres a analizar el problema para buscar una alternativa?». De este modo el terapeuta va elaborando el modelo terapéutico con las aportaciones de los usuarios y con las sugerencias sugerencias que él mismo aporta. En resumen, frases como «no de jarse llev llevar», ar», «ser práctico» o «pensar en positi positivo» vo» corresponderían a

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Esto se hace a través de las preguntas estructuradas estructuradas diseñadas para la terapia. Aquí se exponen muchas a modo de ejemplo, pero a veces será suficiente con una por cada objetivo. Eso sí, el terapeuta debe adaptarlas a las características de los participantes.


distanciarse y analizar el problema, lo que en el modelo se denomina «enfriamiento» (apartado 2 del capítulo 3). TABLA 5.1 Relato sobre frustración: ejemplo del coche Ejercicio

• Llevas un año programando un viaje en tu mes de vacaciones. • Tienes comprado el billete de avión desde hace meses. • Cuando solo faltan 2 horas para salir, salir, llamas a un amigo para despedirte y te ofrece llevarte al aeropuerto. • En el trayecto se queda sin gasolina y el coche se para. ¿Cómo te sientes?

• Si algún usuario comenta que lo mejor es buscar alternativas, como llamar a un taxi, o hacer autostop, o ir a la gasolinera más cercana, etc., se coloca en el apartado de afrontamiento específico (parte izquierda de la cuarta columna de la figura 5.4) y se le reconoce que ha sabido aplicar espontáneamente una parte de las técnicas que se van a aprender durante la terapia (en este caso, ramillete, y se les acaba de explicar). Valorando este tipo de aportaciones, se pretende no sólo animarles a buscar más alternativas positivas, sino también fomentar la autoeficacia, aunque, como es lógico, el terapeuta tenga que matizar o enfatizar aspectos de la técnica que el usuario no conozca. Así, los usuarios deben resolver situaciones y se les valoran sus aportaciones aunque luego se complementen con algunos matices. • Cuando ellos ellos no aportan aportan alguna de las técnicas técnicas necesarias para completar el modelo, se les ayuda o sugiere. Las técnicas fundamentales a tener en cuenta cuenta para completar el apartado de afrontamiento específico son (figura 5.4): — Toma de decisiones, cuando la situación planteada implica dificultad para tomar una decisión ante varias opciones (descrita en el apartado 3.1 del capítulo 3: «El ramillete de las cinco alternativas»). alternativas»). 115


— Competencia social, para situaciones de conflicto interpersonal, especialmente saber expresar una queja y recibir una crítica (descrita en el e l apartado 3.2 del capítulo 3: «Técnica «Técnica del grano»). — Aprendizaje de los errores, para personas cuyo pensamiento rumiativo les hace sentirse culpables por haber actuado mal o haber cometido un error (descrita en el apartado 3.3 del capítulo 3: «Técnica del teléfono»). Finalmente, todas ellas deben ser aplicadas con desglose de metas en zigzag, para cultivar la paciencia y mantener la constancia en la consecución de logros. Cuando haya consenso en el grupo de que así se pueden encontrar soluciones, el terapeuta escribirá el término «SOLUCIÓN» en un recuadro y a continuación trazará una flecha que haga el recorrido desde este recuadro hasta «expectativa o ilusiones»2. A partir de este momento el usuario podrá observar que este nuevo circuito cerrado de conductas de afrontamiento (figura 5.4) puede ser una alternativa alternativa a seguir para buscar soluciones cuando tenga problemas. En el capítulo 3 de este libro se describen todas las técnicas incluidas en el modelo terapéutico. Por último, el terapeuta, para añadir la frase llave que hace de nexo de unión entre ambos circuitos, puede preguntar: «¿Y cómo podemos salir de las tres primeras columnas para entrar en la cuarta?». Generalmente esta pregunta no la saben responder hasta que no empieza el terapeuta a dar algunas pistas, pero es útil hacerla porque les hace despertar el interés por encontrar alguna respuesta, y así cuando se les proporcione estarán más recepti receptivos. vos. El terapeuta puede prosegui proseguirr diciendo: «Cuando una persona está muy alterada emocionalmente podríamos decir que tiene cuatro direcciones en las que focalizar su atención: 1) hacia la lamentación o autoculpabilización por la frustración sufrida, 2) culpando a otros, 3) hacia el olvido (escapando) o 4) buscando alternativas de solución, ¿estáis de acuerdo?». Cuando hay consenso continúa: ¿Y qué se dicen aquellas personas que dirigen su atención hacia la solución?». A esto suelen responder frases como «¿qué puedo hacer?», «¿qué han hecho otros en estas circunstancias?» circunstancias?»,, «esto no va a poder conmigo», «¿cómo se puede solucionar esto?», etc. El terapeuta aquí podrá hacerles ver cómo estas frases pueden ayudarles a cambiar la actitud y facilitarán un posterior afrontamiento; para hacérselo ver podrá pregun2

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LA SOLUCIÓN debe ser elegida elegida en libertad y LOS NUEVOS NUEVOS PROBLEMAS PROBLEMAS serán sólo las consecuencias inesperadas (no elegidas libremente) de la conducta no adaptativa que perseguían otros objetivos.


tar: «¿A quién le resultará más fácil afrontar problemas, a la persona que se dice “Soy un desgraciado, todo me sale mal”, a la que dice “La culpa de lo que a mí me pasa es de mi hermano porque me dijo...”, la que dice “Me olvido” o la que dice estas frases que vosotros acabáis de decir?» 3. Cuando hay consenso el terapeuta dibujará dibujará en el modelo de la pizarra la frase llave y el canal para acceder a ella desde cualquiera de las tres primeras columnas; del mismo modo comunicará ésta con una flecha al espacio del enfriamiento. De este modo establecerá el recorrido desde el circuito izquierdo (modelo explicativo de conductas inadaptadas) hasta el circuito derecho (modelo terapéutico) formando entre ambos el modelo integrado (figura 5.4) 4. Como se dijo con anterioridad, la presentación del modelo también se puede hacer de una forma más directa. Será el terapeuta quien valore valore la forma de presentarlo dependiendo del propio grupo. A continuación el terapeuta empezará a hacer ejercicios para que los usuarios se familiaricen con el uso del modelo. 2.3. UBICACIÓN

EN EL MODELO INTEGRADO

El uso del modelo integrado por el propio paciente persigue como objetivo que el usuario sea capaz de ubicarse en el e l modelo, es decir, reconozca qué tipo de respuestas suelen ser características en él y por cuáles puede sustituirsustituirlas para afrontar los problemas. Así, el propio modelo se convierte en un mapa a recorrer, pero dada su complejidad suelen recordarlo parcialmente; por ese motivo el terapeuta solicitará, a partir de la tercera o cuarta sesión, que los usuarios lo reproduzcan de memoria en un papel. Una vez dibujado por ellos se les muestra el modelo para que observen sus fallos u omisiones; el objetivo objetivo es que, tras el esfuerzo de recordarlo, comprueben y copien lo que les había pasado desapercibido; así irán memorizándolo poco a poco para que les pueda servir de «mapa» mental donde ellos puedan verse representados cuando se encuentren alterados emocionalmente. Esta memorización visual facilitará que posteriormente puedan asociar las autoverbalizaciones espontáneas de la vida real con su posición en el «mapa», y a continuación, Aquí el terapeuta mencionará las frases que ellos hayan comentado; ejemplo: ¿cómo se puede solucionar esto? 4 Este modo de hacer aparecer el modelo modelo integrado con las propias palabras del paciente puede resultar demasiado lento; otra forma será mostrar directamente el modelo y sobre él hacer algunas de las preguntas que induzcan a la reflexión. Lo importante es que el paciente se sienta identificado con el funcionamiento propuesto por el modelo. 3

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guiándose por las flechas del modelo, elijan la estrategia de afrontamiento más adecuada a su dificultad. Con la práctica de este recorrido por el modelo, se facilita la reconceptualización de las verbalizaciones espontáneas por verbalizaciones de afrontamiento mediante la secuencia del mismo recorrido. Ejemplo: «Soy un desastre» se reconceptualizaría como «Estoy en primera columna», y a continuación, siguiendo las flechas del circuito de afrontamiento, por: «Tengo que usar la frase llave y buscar alternativas para una solución, elijo la más apropiada y hago “zig”». En la tabla 5.2 se presentan las equivalencias verbales que permiten una nueva forma de asociar el primer eslabón, la frase negativa, con el último eslabón, la frase de afrontamiento. En definitiva, definitiva, se trata de sustituir los pensamientos negativos (autoagresión, heteroagresión o escape) por una cadena de estrategias de afrontamiento. Además, la posibilidad de identificar la cadena de afrontamiento con el recorrido espacial en el «mapa» (modelo integrado) le ayuda a percibir con mayor claridad los pasos a seguir para resolver el problema, y, por tanto, en lugar de vivir el pensamiento negativo en términos absolutos de indefensión, queja o escape, pueda sentir mayor sensación de control. TABLA 5.2 Reconceptualizaciónn mediante equivalencias Reconceptualizació equival encias verbales

Tengo un bajón

�

Estoy en 1.ª columna

Estoy en un zag

�

Frase llave y estrategia

2.4. SIMULTANEANDO

EL ENTRENAMIENTO EN AFRONTAMIENTO JUNTO CON OTROS ICONOS PARA LA VULNERABILIDAD

Una vez que los sujetos hayan conocido el modelo integrado (tercera o cuarta sesión), el terapeuta alternará las sesiones de entrenamiento en las técnicas de dicho modelo (capítulo 3) con la presentación de iconos para la vulnerabilidad. Es necesario trabajar simultáneamente el entrenamiento y los aspectos de vulnerabilidad, porque si únicamente entrenamos en afronta118


miento y se siguen manteniendo los aspectos de vulnerabilidad, pronto volverán a responder ante la frustración como antes de iniciar la terapia porque emocionalmente no estarán preparadas para usar la técnica. Y, por el contrario, si sólo se trabaja en los aspectos de vulnerabilidad, el sujeto puede mantener las conductas inadaptadas debido a la falta de habilidad y la inercia o hábito establecido (ley de autonomía funcional de Allport, 1937). Por tanto, se considera que el terapeuta debe poner énfasis en estos factores de vulnerabilidad para potenciar el uso o mantenimiento de las estrategias de afrontamiento. De este modo, los pacientes del grupo irán conociendo de forma simultánea las estrategias de afrontamiento específicas (capítulo 3) (que inciden en las conductas manifiestas) y los iconos (que inciden en la vulnerabilidad), que se presentan a continuación. El modo de simultanear las estratee strategias de afrontamiento y los iconos puede ser o bien en días alternos, o bien dividiendo la sesión en dos tiempos. Así, para trabajar los aspectos de vulnerabilidad se utilizan los siguientes iconos. 2.4.1. Concepto de libertad

Uno de los iconos que ayuda a poner en práctica las estrategias de afrontamiento es el denominado icono de la «libertad». Para ello, una vez interiorizado el modelo, el terapeuta puede sondear el concepto de libertad que tienen los pacientes: ¿quién es libre?, o ¿en qué consiste la libertad? Con frecuencia, este concepto está relacionado para las personas inestables con «ser libre de hacer lo que quiero», «que nadie me diga lo que tengo que hacer», etc. Éste es un pensamiento contraterapéutico, ya que dificulta el abandono del circuito de conductas impulsivas o inadaptadas vistas en el modelo explicativo; por tanto, el terapeuta debe fijarse como objetivo reconceptualizar cognitivamente este concepto de la libertad. Para ello, puede inducir a la reflexión con preguntas como: ¿quién es más libre: quien consigue sus objetivos o quien hace lo que le apetece en un momento dado? Para ver cómo se induce a la reflexión sobre la libertad, se puede consultar la tabla 5.3. La idea a deducir con este tipo de preguntas estructuradas será: «Es libre quien consigue el objetivo que ha elegido en un estado de relajación y sin presión externa ni emocional. Pero si se actúa bajo la presión de las emociones no se está siendo libre». Una vez consensuado esto en el grupo, el terapeuta va realizando preguntas para que sean ellos quienes concluyan que «hacer lo que se quiere en un momento de alteración emocional es igual que ser esclavo de los impulsos». 119


TABLA 5.3 Fragmento de sesión donde d onde se reflexiona sobre el concepto de libertad • Antonio: A mí nadie me organiza la vida, ni mis padres, ni mi jefe, que siempre anda • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

diciéndome cómo tengo que hacer las cosas. Terapeuta: Bueno, habrá cosas cosa s que sí te tendrán que indicar. Antonio: No, yo le dije que prefiero dejar el trabajo antes que tener que escucharle, así que me despidió. Terapeuta: ¿Era eso lo que tú querías? ¿Pretendías dejar el trabajo? Antonio: No, pero fui capaz de decirle lo que pensaba y me di el gustazo de decírselo. decír selo. Terapeuta: ¿Y te sientes ahora más libre? Terapeuta: (dirigiéndose al grupo) ¿Qué es ser libre? Antonio: Pues ... Carmen: Llegar a ser como uno quiere ser. Paco: Conseguir los objetivos que uno se ha propuesto. Terapeuta: Y para conseguir conseguir esos objetivos o esa autorrealización, ¿hay que renunciar a algunas cosas? Carmen: ¡Claro! Paco: Depende si compensa. Terapeuta: (dirigiéndose a Antonio) ¿Estás de acuerdo con lo que dicen Carmen y Paco? Paco? Antonio: Sí, yo sí estoy de acuerdo, pero a mí no me compensa aguantar a nadie. Terapeuta: Entonces, si te sucede lo mismo en otro trabajo, ¿qué harías?, ¿empezarías de nuevo a buscar otro trabajo? Antonio: No, yo siempre buscando trabajo no quiero estar, estar, yo lo que quiero es trabajar en un mismo sitio. Terapeuta: A ver si lo he entendido bien, tú te sentirías más libre siendo capaz de mantener un trabajo que estando sin empleo y teniendo que ir a buscar trabajo. Antonio: Sí... Terapeuta: Bueno, eso es algo que tú puedes plantearte, y decidir si te merece la pena tolerar las sugerencias o instrucciones de tu jefe o no, pero ten en cuenta que en todos los trabajos hay unas normas y condiciones que a veces pueden p ueden resultar no gratas.

El terapeuta no insiste, sólo le lleva a la reflexión para provocar una disminución de la resistencia al cambio. A continuación avanzará avanzará la terapia grupal hacia las conductas de afrontamiento, y posteriormente, en la terapia individual, se podrá abordar este tema de forma más específica si el usuario lo desea.

Otra forma de llegar a esta conclusión sería preguntar: ¿Qué tipo de pensamientos pueden ser reconocidos como precipitadores de la pérdida de libertad o traicioneros de la libertad? Ellos suelen responder con algunas de las frases o conductas descritas anteriormente en las tres primeras columnas del modelo (figura 5.4 o módulo 3 del CD). Y el terapeuta, señalando la dirección de las flechas del modelo que le llevan a nuevos problemas, preguntará: «¿Entonces, podríamos decir que los impulsos nos llevan a situacio120


nes adversas en lugar de llevarnos donde pretendíamos?». Si la respuesta es afirmativa podrá añadir: «En definitiva, ¿nos quitan la libertad?». Cuando ellos confirman esta cuestión, el terapeuta puede hacerles ver sobre el modelo (figura 5.4) cómo la frustración les arrastra hasta las conductas inestables y estas hacia los nuevos problemas, y estos nuevos problemas le llev llevan an de nuevo a la frustración y así sucesivamente, atrapándole en un circuito cerrado. A continuación puede preguntar: «¿Cómo podríamos encontrar la libertad cuando ya estamos inmersos en alguna de las tres primeras columnas?». Los usuarios que ya conocen el modelo y lo han interiorizado suelen mencionar que una forma puede ser decirse a sí mismo: «Voy a relajarme y ver qué alternativas tengo» o «voy a distanciarme del problema para analizarlo me jor», es decir, mencionan la «frase llave» y «enfriamiento». A continuación, el terapeuta hace un recorrido por el modelo, enfatizando el concepto de afrontamiento como sinónimo de búsqueda de la meta elegida en libertad y y presenta el icono de la «libertad» (figura 5.5), que se situará sobre el circui-

Objetivo elegido

Libertad

Meta

Dificultad o problema

Meta

Controlar es facilitarse las dificultades

Figura 5.5. Icono de la «libertad». 121


to derecho del modelo, así como el icono «Esclavo de los impulsos» (figura 5.6), que se sitúa junto a «Nuevos problemas», en el circuito izquierdo.

Figura 5.6. Icono «Esclavo de los impulsos».

Además, para enfatizar la importancia de establecer metas en e n libertad y no dejarse llevar por los impulsos, el terapeuta se sirve de frases que resumen es«Vivir ivir persiguiendo p ersiguiendo tas ideas y que suelen despertar el interés en los usuarios: «V mi meta convierte la adversidad en algo a superar», o por el contrario «Vivir pendiente de lo l o que qu e me apetece convierte la adversidad en algo al go que q ue domina d omina mi vida». A continuación, se pueden plantear autoinstruccion autoinstrucciones es que el propio

grupo debe proponer. Con frecuencia las autoinstrucciones planteadas han sido del tipo: «No te dejes llevar por las circunstancias como una hoja seca a merced del viento», «Controla tu vida con dirección a tu meta vital», entendiendo por meta vital el concepto recogido en la tabla 5.4. Cuando encontramos resistencias para elegir una meta vital suele ser debido a que la persona sigue fijándose metas concretas, « la solución que yo considero y si no la consigo me siento muy mal». No piensa en una solución que le permita sentirse bien acercándose al estilo de vida que le gustaría. En estos casos, habrá que insistir en la diferencia entre LA solución y UNA u OTRA solución que me lleve a ese estilo de vida importante para mi 122


TABLA 5.4 Concepto de meta vital en el modelo de terapia icónica En el modelo de la terapia icónica, el concepto de «meta vital» se refiere al proyecto genérico y a largo plazo que implica un estilo de vida y/o automejora personal, y cuya forma de conseguirlo puede ser muy variada pero accesible en el día a día. En contraposición, el concepto de «ilusión o expectativa» se refiere a un objetivo concreto o circunstancial que permite una satisfacción inmediata. Si este objetivo concreto está relacionado con la meta vital, podrá ser un modo de aproximarse a la misma, pero si, por el contrario, se debe a un impulso o se considera meta vital por sí misma, podría p odría generar nuevos problemas. La frustración del objetivo concreto será mucho más grande cuanto menos definida esté la meta vital; por el contrario, cuando existe una meta vital definida cualquier frustración de un objetivo concreto será relativizado y podrá el sujeto buscar otras alternativas u objetivos que lleguen a dicha meta. En definitiva, lo que aquí se defiende es que si el usuario tiene definida su meta vital, le será más sencillo encontrar una dirección y sentido para organizar su vida. Esto le movilizará para buscar las distintas alternativas y le dará la motivación necesaria para afrontar dificultades y aproximarse a dicha meta. Para ello se utiliza el desglose en pequeñas submetas (escalera). • Las metas pueden cambiar a lo largo de la vida, pero, a diferencia de los impulsos, deben ser planteadas a largo plazo, y están relacionadas con principios o valores que fomentan la autorrealización personal.

realización personal (LA solución suele ser idealizada y por tanto puede ser menos viable, mientras que las otras dos parten de la realidad e implican barajar posibilidades en base a las circunstancias). A la meta vital se puede acceder por muchas metas concretas y realistas (imaginar como icono un abanico que en la parte superior tiene un trozo de tela; el trozo de tela sería la meta vital y las varillas serían las formas concretas concre tas de acceder, o de aproximarse a ella. Pero en cada varilla habría un «zig-zag» para avanzar). Ejemplos: 1. Si LA meta vital es tener hijos y una amplia familia, pero por circunstancias vitales no se consigue, las formas alternativas de minimizar la frustración podrían ser ampliar su red de amigos con los que se establecería un tipo de relación más cercana y frecuente, ocuparse de llevar al cine a los sobrinos o hijos de amigos, cuidar a alguien cercano cuando lo necesita, etc. En definitiva, definitiva, implicarse en relaciones afectivas y vivenciar un estilo de vida familiar. 123


2. Si la la meta vital es estar en contacto contacto con la la naturaleza, naturaleza, puede puede idealizar idealizar LA casita que está en un terreno muy bonito, pero si es muy cara, o si no la venden, podrá aproximarse a ese estilo de vida haciendo excursiones, paseando por el parque cada día, pasando un fin de semana en un hotel de la sierra, cuidando un huerto urbano, etc. 3. Si su meta vital es llegar a ser una persona solidaria y equitativa, podrá encontrar múltiples múltiples momentos a lo largo de una semana en las que ayudar a alguien que lo necesita y dar a cada uno lo que le corresponde. Así, cuando se han discutido y consensuado ambos conceptos en grupo, se presenta a modo de resumen el icono «Para SER LIBRE» (figura (figura 5.7), donde aparecen los aspectos a tener en cuenta para llegar a ser libre. • Luchar midiendo las fuerzas, es decir, ser REALISTAS en nuestras metas para no proponernos metas inalcanzables que requerirán un gasto inútil de energía y nos llevarán al hundimiento (icono «Ahora ¡ya!»). • Facilitarse las cosas para conseguir conseguir esas metas, es decir, decir, fijarnos SUBSUBMETAS (icono de la «escalera»). • No ver el zag (recaída) como un fracaso, sino como una oportunidad oportunidad para analizar el obstáculo que dificulta el logro de la meta (para ello habrá que mantener la CONSTANCIA y la PACIENCIA: icono «Consecución de logros en zig-zag»). • Mantener la esperanza mientras se buscan alternativas encaminadas a alcanzar la meta, es decir, tener CONFIANZA EN SÍ MISMO para alcanzar, al fin, la LIBERTAD (icono de la «libertad»). Sin embargo, teniendo en cuenta la impaciencia y el deseo de conseguir rápidamente los objetivos que caracterizan a las personas inestables (icono «Ahora, ¡ya!»), se debe hacer hincapié en cómo la libertad requiere constancia, realismo y volver a intentarlo hasta aproximarse al objetivo. A menudo estas personas tienen dificultades para ver los pequeños avances que llevan llevan a cabo, ya que su pensamiento dicotómico les hará filtrar sus experiencias por el esquema «si no he resuelto el problema, entonces no estoy avanzando». avanzando». En estos momentos, en los que el sujeto lleva tiempo en terapia y el terapeuta ha comprobado los avances de éste, puede utilizar la metáfora del reloj, recordándole que del mismo modo que las agujas de éste no parecen moverse pero están avanzando, él puede no apreciar los cambios cuando su avance es más lento de lo que le gustaría. Así, podrá recordarle también algún avan avance ce que el sujeto haya hecho y no esté teniendo en cuenta. Otra forma de focalizar su 124


Para controlar y SER LIBRE (NO esclavo de los impulsos)

META

Realismo ....... .............. .............. .............. .............. .............. ....... Luchar midiendo sus fuerzas

Frustración / Hundimiento

META

Submetas ....... .............. .............. .............. .............. .............. ....... Facili Facilitarse tarse las cosas

META

META

Constancia .................... .......................... ............. .............. ....... Salir del zag Problema

Se progresa aceptando las frustraciones y volviendo a luchar por el objetivo, en forma de «zig-zag».

Objetivoelegido

Libertad

Confianza en uno mismo ............... .................. ... Mantener Mantener la esperanza mientras se buscan alternativas

Meta


Meta

Controlar es facilitarse las dificultades

Figura 5.7. Para controlar y SER LIBRE.

atención en los avances será pedir a los usuarios que plasmen en papel cómo van resolviendo las dificultades, de tal modo que cuando piensen que los avances son mínimos y que no hay mejoría, revisen esas situaciones y analicen los cambios. 125


2.4.2. Concepto de «aguantar» versus «controlar»

Las personas inestables, cuando pasan alguna temporada sin emitir conductas inadaptadas (autoagresión, heteroagresión o escape), pueden tener la creencia de que están controlando la situación frustrante; sin embargo, con frecuencia lo que pueden estar haciendo es inhibir dichas conductas inadaptadas, es decir, pueden estar «aguantando» pero no controlando. En la terapia icónica se relaciona «controlar» con «resolver o afrontar». Por otra parte, «aguantar» se relaciona con el riesgo de «explotar» en la ocasión menos oportuna, porque llegará un momento en que no se pueda seguir aguantando. Para inducir a la reflexión sobre este concepto, el terapeuta puede preguntar: «¿Cuando nos aguantamos o inhibimos las conductas impulsivas, estamos siendo libres?». A esta pregunta se suelen obtener respuestas muy diversas; el terapeuta esperará a que ellos lleguen a un acuerdo y generalmente acabarán diciendo que no son libres cuando se tienen que aguantar, aguantar, y también pueden decir que «aguantar sólo se puede hasta que ya no se puede más». El terapeuta, apoyándose en estas afirmaciones, podría responder «ciertamente aguantar nos puede llevar a acabar explotando en el momento más inoportuno» o «entonces, para ser libres, ¿tendríamos que resolver aquello que nos molesta en lugar de aguantarno aguantarnos?». s?». Ellos suelen responder afirmativamente, tiv amente, y cuando el terapeuta pregunta ¿y cómo se puede resolver?, pueden responder o bien describiendo o bien nombrando alguna de las estrategias que tienen relación con el modelo. Así, Así, cuando el terapeuta escucha este tipo de respuesta va señalando sobre el modelo (figura 5.4 o módulo 3 del CD) lo que ellos han dicho con palabras parecidas y pregunta a modo de «teniente Colombo»: «¿No sé si os estáis refiriendo a esta técnica de afrontamiento?». Y todos debaten cómo se podría resolver cada ejemplo que ellos mismos proponen. Si en algún momento se considera necesario, se pasa al entrenamiento o discusión sobre algunas de las técnicas. Como se puede apreciar, los sujetos van aportando principios terapéuticos que van introyectando, y cognitivamente reconceptualizan el término «controlar» como dirigir su energía hacia «afrontar con paciencia para buscar soluciones», en lugar de «aguantar», que sería sinónimo de «inhibir» la energía del impulso. En la figura 5.8 se presenta el icono que representa esta reconceptualización de aguantar versus controlar. En la figura puede observarse a nuestro personaje Afrontino aguantando sobre sus espaldas la carga del problema. Así, observando el icono de derecha a izquierda, cada vez el problema le va resultando más pesado e insoportable de aguantar, hasta que finalmente explota. Con este icono, el mensaje que se 126


Cogniciones contraterapéuticas Controlar




Aguantar ............. ................ ...

versus ............. ................. ....

Explotar ............ ................. .....

versus ............. ................. ....

Encauzar

Dialogar (solucionar)

Figura 5.8. Icono «Aguantar» versus «Controlar».

pretende transmitir es que «controlar» no debe ser confundido con «aguantar», sino que «controlar» es sinónimo de «afrontar» para resolver (a través del diálogo, aprendizaje de errores, etc.). Después de esta reflexión el terapeuta puede retomar el entrenamiento con algunas de las técnicas del modelo presentadas en el capítulo 3. 2.4.3. La pasividad de la lamentación: ¡Sal a flote! y «Alternativas del amputado»

El otro extremo de «aguantar» puede ser «esperar desde la lamentación»; es decir, no se trataría de contener o inhibir la energía, sino de perder la esperanza o la energía (por ejemplo: «no sirvo», «yo no puedo hacer nada...», etcétera). Para profundizar en este concepto, el terapeuta puede preguntar «¿Quién sufre más: quien espera con incertidumbre o quien busca soluciones activamente?». Los usuarios suelen responder que sufre más quien espera con incertidumbre, y que es preferible actuar o, lo que es lo mismo, que actuando se sufre menos. Cuando hayan debatido los usuarios del grupo sobre este concepto y hayan consensuado esto, el terapeuta les mostrará el icono del personaje Afrontino hundido y rodeado de peces, donde aparece la frase «no esperes a tocar fondo, ¡sal a flote!» y preguntará ¿cómo se puede 127


salir a flote? o, dicho de otro modo, ¿cómo podemos actuar para no dejarnos hundir? Ant Antee esta pregunta, y teniendo en cuenta el hábito de no afrontar que suelen tener las personas inestables, pueden responder que no estando enfermo, con lo cual estarían aceptando que ellos, hasta que no estén bien, no podrán hacer nada, es decir, se podrían estar refugiando en su propio problema y en su rol de enfermo. Ante ello el terapeuta planteará: «¿Pensáis que las personas que no están enfermas pueden tener más seguridad en sí mismas?». A esto suelen responder afirmativamente y el terapeuta puede continuar: «¿Si tuvieseis más seguridad o si estuvieseis menos enfermos podríais actuar?». Normalmente responderán que sí y el terapeuta podrá continuar: «¿Y qué se necesita para sentirse seguro o para no sentirse enfermo?». Si las respuestas no ayudan a desbloquear la situación, el terapeuta buscará otras formas de preguntar que induzcan al afrontamiento como, por ejemplo: «¿Quién se puede sentir más seguro, quien se conoce y acepta o quien no se conoce o no acepta?». Ellos suelen responder que quien se conoce cono ce y quien se acepta; si algún usuario del grupo opinara distinto, se pide consenso y entre ellos acaban ac aban concluyendo en la dirección mencionada; nunca hemos encontrado en el grupo consensos que no apunten en esta dirección. En la tabla 5.5 se puede ver un fragmento de sesión, donde el terapeuta pretende movilizar al paciente hacia el autoconcepto y autoaceptación como medio para aumentar la seguridad en sí mismo y salir a flote5; como se puede observar,, son los pacientes quienes, a través del razonamiento socrático, buscan alvar ternativas. ternativ as. A partir de aquí, desde el apartado 2.4.4 hasta el 2.4.10, se trabaja la aceptación y potenciación de un papel activo del usuario como persona sana que evite el rol de enfermo pasivo. Si algún paciente insiste en la lamentación y muestra resistencias a salir de esta actitud negativa, podremos usar la metáfora denominada «alternativas del amputado», pero este ejemplo debe ser reservado sólo para esos casos resistentes, ya que resulta bastante impactante. Consiste en hacerles partícipes de las alternativas que tendría una persona que por accidente de tráfico ha perdido una pierna. Se le plantea que esta persona tiene dos alternativas: alternativas: la primera alternativa sería pasar los años que le restan de vida metida en cama pensando cómo podría haberse evitado el accidente («¿y si yo le hubiera dicho al conductor que redujera la velocidad?», «¿y si el que venía de frente no hubiera adelantado?», «¿y si ese día me hubiera quedado en casa?», etc.), y la segunda alternativa sería pensar dónde puede aprender a ser lo más autóno5

128

El icono del «perfil» descrito en el apartado 9 del capítulo 4 ayuda a trabajar también este concepto.


TABLA 5.5 Fragmento de sesión donde se reflexiona sobre la seguridad en sí mismo mi smo • Terapeuta: Hay veces en las que podemos observar que sin que la persona esté some-

•

• • • • • •

• •

• • • • • • •

tida a situaciones extremas de inactividad o estrés, puede tener ciertos cambios bruscos sin que aparentemente hayan sucedido situaciones que justifiquen estas reacciones tan desproporcionadas, es decir, un día está muy alegre, otro día triste, otro día salta por algo insignificante... Carlos: Sí, además yo asocio esto con mi hermano pequeño, peq ueño, que es el típico estable. Yo creo que tiene mucha seguridad seguridad en sí mismo, mismo, sabe tomar y aceptar las cosas malas sin venirse abajo y las buenas las acepta con alegría, pero sin sentirse desbordado por la euforia. Terapeuta: ¡Ajá!, es muy interesante lo que comenta Carlos, que se puede atribuir a la seguridad en uno mismo, ¿no? ¿Estáis de acuerdo todos con esto que comenta Carlos de que la seguridad en ti mismo puede ser la causa de la estabilidad? Sonia: Sí. Pedro: Claro, la seguridad en ti mismo te da eso, un escudo... Terapeuta: ¿Quieres decir que el escudo que te proporciona proporciona la seguridad en ti mismo te hace más fuerte o menos vulnerable a los problemas que puedan surgir? Pedro: Exactamente. Terapeuta: Entonces, yo os preguntaría: ¿qué personas pueden estar seguras de sí mismas?: — ¿las que se conocen bien? o — ¿las que se conocen mal? Alberto, Carlos, Sonia y Pedro (todos): Las que se conocen bien. Terapeuta: Y de las que se conocen bien, ¿cuáles?: — ¿las que aceptan que tienen defectos y cualidades?, — ¿las que se ven muchas cualidades? o — ¿las que se ven muchos defectos? Carlos: Las que se aceptan los defectos, se ven cualidades y se conocen bien. Terapeuta: En eso que dice Carlos, ¿estáis todos de acuerdo? Alberto, Carlos, Sonia y Pedro (todos): Sí, sí. Terapeuta: ¿P ¿Podríais odríais enumerar cinco cualidades cua lidades y cinco defectos? Alberto: Y Yoo sólo me veo defectos. Carlos: Yo también, bueno, si acaso una cualidad. Terapeuta: A ver si entre todos podemos comentar alguna cualidad que observamos en cada uno de nosotros.

mo posible; cómo se puede conseguir una silla de ruedas, después una pierna ortopédica y asistir a rehabilitación para empezar a andar con la prótesis. A continuación se les pregunta: ¿en cuál de estas dos alternativas sufre más el paciente? Ante este impactante ejemplo ellos tienden a responder: 129


«¡sí!, lamentarse no sirve para nada» o «lo que hay que hacer es buscar soluciones» y otros comentarios en esta misma dirección. 2.4.4. Conocerse, valorarse y aceptarse: «positivos y negativos» y «los cinco errores»

Para favorecer la focalización de la atención en los aspectos positivos y evitar la autocrítica o autodescalificación, autodescalificación, el terapeuta dibuj dibujaa un círculo con signos positivos que representan aciertos o cualidades y signos negativos que representan errores o defectos (véase la figur figuraa 5.9), al tiempo que transmite el mensaje: «Todos tenemos cualidades y defectos». A continuación tapa las cualidades (signos positivos) con una mano y comenta «si una persona se olvida de que tiene cualidades y sólo atiende a sus defectos, por ejemplo, si dedica mucho tiempo a centrar su atención en “no sirvo, estoy enfermo, no valgo, soy un asco”, ¿pensáis que le será fácil poner en marcha sus cualidades?». A esto suelen responder que no, que lo más probable será que pase mucho tiempo en cama y de mal humor o lamentándose de su desgracia (ésta es una conducta típica en algunos integrantes del grupo cuando se está trabajando con casos graves; por tanto, con este tipo de población es muy probable que se plantee algo de este estilo); entonces, el terapeuta, apoyándose en la aportación del propio grupo, añade al dibujo los signos negativos que representarán esas respuestas. Por ejemplo, mal humor será otro defecto o signo negativo añadido a los anteriores, pasar el día en cama será otro signo negativo y así sucesivamente. A continuación el terapeuta tapará los signos negativos y preguntará: «¿Y si, por el contrario, acepta que tiene defectos como cualquier ser humano y centra su atención en sus cualidades?, ¿qué puede pasar?». A esto suelen contestar que podrá reproducir esas cualidades. El terapeuta añade: «Si una

Figura 5.9. Aspectos positivos y negativ negativos os (A). 130


persona sabe que tiene facilidad para la música y piensa que lo hace bien, ¿se sentirá más motivado para realizar esta tarea que si piensa que es un desastre, un inútil, y que no sirve para nada?»; los integrantes del grupo suelen asentir y a veces exclamar «¡Claro!». El terapeuta, profundizando en el tema, añade: «¿Puede que incluso a través de esta actividad se relacione con otras personas interesadas en la música y éstas le motiven también hacia otras temáticas como la pintura, escultura, temas de actualidad, etc.?». Cuando los usuarios muestran su acuerdo y comentan las nuevas actividades que podrían realizar, el terapeuta dibuja entonces más signos positivos que, en representación de esas cualidades, van rellenando el círculo (quedando éste como aparece en la figura 5.10). El resultado al final será un mayor número de signos positivos que los que antes puso en negativo, de modo que a continuación pregunta: «¿Cómo creéis que puede ser más valiosa esa persona, aceptando sus defectos y centrando la atención en sus cualidades, o poniendo todo su empeño en eliminar sus defectos y autocriticándose?». Los usuarios comprueban que en el dibujo hay más signos positivos (cualidades) que negativos; por tanto, aunque se han respetado los defectos (los signos negativos), la persona será más valiosa. Con esta inducción gráfica de la figura 5.10, lo que el terapeuta pretende es aumentar la aceptación de sí mismo y evitar la focalización de la atención del sujeto en la autocrítica. Este modo de representar el crecimiento de cualidades focalizando la atención en ellas, en lugar de autocriticarse, suele generar una mayor implicación en la terapia y despierta el interés por conocer y desarrollar dichas cualidades. Como tarea para casa se les solicita que escriban como mínimo cinco cualidades y piensen cómo desarrollarlas. Si el terapeuta lo considera necesario,

Figura 5.10. Aspectos positivos y negativ negativos os (B). 131


puede utilizar el símil o metáfora del inversionista (véase la tabla 5.6), que ayuda a entender este concepto ya que compara los recursos personales (cualidades) con los recursos económicos, y se plantea que dichos recursos pueden ser aumentados, pero que, de ser ignorados, sería como no tenerlos. TABLA 5.6 Metáfora del inversionista Metáfora del inversi inversionista: onista: Les comentamos que aquella persona que no conoce sus cualidades y sólo se centra en lo que ha hecho mal o los errores que ha cometido, estará actuando como la persona que desconoce que tiene X millones en el banco y vive pobremente padeciendo necesidades; mientras que la persona que focaliza su atención en sus cualidades estará actuando como un inversor que, conocedor de su potencial económico, invierte y reproduce su dinero al mismo tiempo que disfruta de una parte de los beneficios de dicha inversión. En el caso de ellos (los participantes), sus cualidades.

A continuación, el terapeuta puede fomentar la aceptación (figura 5.11) y la tolerancia, haciendo el comentario de que toda persona comete un mínimo de cinco errores al día; esto puede ayudar a los usuarios a ser más tolerantes consigo mismos, al tiempo que les permite que cuando cometan errores no lo perciban como fracaso o se inicien en la autocrítica, sino que lo perciban como algo normal que sucede a todo ser humano. Se ha observado que esta afirmación de los cinco errores mínimo tranquiliza mucho a los usuarios autoexigentes o radicales y fomenta la tolerancia (véase la tabla 5.7). Sin embargo, teniendo en cuenta que en los casos más graves puede subyacer un pensamiento dicotómico, se corre el riesgo de que se radicalicen en el otro extremo, entendiendo que aceptarse significa afianzarse afianzarse en los errores o defectos. Así se puede dar el caso de que los usuarios, en su intento de aceptarse, digan: «Es que yo soy así, qué le vamos a hacer, a quien no le guste que se aguante»; esto indicaría que el usuario se está afianzando en su error y no va a hacer nada para cambiar cambiar,, lo cual supondrá un bloqueo de cualquier efecto terapéutico. Por tanto, se enfatiza que aceptarse a sí mismo no significa ni en un extremo afianzarse en los errores, ni por el otro extremo autocriticarse, autocriticarse, sino que significa que el ser humano comete errores, y que es normal buscar alternativas para encauzarlas. En la tabla 5.8 se aprecian frases que pueden ser percibidas como resistencia al cambio, y por tanto sirven de alarma para actuar.. En las dos primeras frases se indican ejemplos de pensamiento dicotóactuar mico, y en la tercera frase se sugiere un modo de aceptación. 132


Aceptarse

El ser humano comete errores Cinco errores al día como mínimo

Figura 5.11. Icono del espejo.

TABLA 5.7 Fomento de la tolerancia aceptando acept ando errores Cometer cinco errores diarios El terapeuta plantea: «Al cabo del día se toman una serie de decisiones de las que con frecuencia no somos conscientes. Desde que abrimos los ojos estamos decidiendo si nos levantamos rápidamente o remoloneamos un rato; cada decisión tiene sus consecuencias. Por tanto, ¿qué menos de cinco errores al día?».

Del mismo modo se puede trabajar el error como una oportunidad de automejora auto mejora en lugar de fracaso, de forma que aprendiendo del error (aplicando la técnica del teléfono, descrita en el apartado 3.3 del capítulo 3) pongan en marcha sus recursos personales para salir a flote. Además, para trabajar estos aspectos el terapeuta también podrá recurrir al encauzamiento descrito en el apartado 8 del capítulo 4, y como tarea para casa puede solicitarles que elijan un defecto y se analice cómo encauzarlo para «sacarle partido», proponiendo como ejemplo: cabezota-constante visto en dicho capítulo 4. 2.4.5. Cuatro puntos de apoyo: «la mesa»

Otra manera de trabajar la seguridad en sí mismo es a través del icono de la «mesa» (Santiago, 2001). 133


TABLA 5.8 Frases de alarma que indican resistencia al cambio • Aceptar limitaciones no significa radicalizarse en ellas: «Es que yo soy así», «Es que yo no me puedo callar», etc. • Arrepentirse, criticarse o culparse no impide repetir el error: «Es que yo no sirvo, soy un desastre, todo me sale mal» (esto sólo fomenta la inseguridad en uno mismo, fomenta la ansiedad). • Aceptarse significa: analizar el error y buscar alternativas para la próxima vez (ver la técnica de «aprender de los errores» o «técnica del teléfono», apartado 3.3 del capítulo 3).

El terapeuta plantea: «Hasta aquí hemos visto cómo conseguir conocernos mejor, pero «¿cómo creéis que se puede conseguir una mayor estabilidad esta bilidad o aplomo?». Ellos plantean con cierta frecuencia que las personas seguras o equilibradas responden ante los acontecimientos de forma proporcionada y sin dramatismo, pero piensan que «eso depende de la personalidad y que no se puede remediar». Ante este planteamiento, en el que el terapeuta detecta carencia de intencionalidad de cambio, éste prosigue: «Ciertamente hay personas que lo consiguen de forma espontánea, y otros necesitan aprender para conseguir aquellos aspectos que les proporcionan la estabilidad». En otro momento también puede plantear: «Podríamos compararlo con el jugador de tenis: habrá personas que tengan especial facilidad y puedan llegar a ser buenos deportistas, pero la mayoría de las personas, si muestran interés y se entrenan, podrán llegar a desenvolverse lo suficientemente bien como para jugar con algún amigo; lo que parece claro es que si uno no tiene especial facilidad y además no se entrena, no jugará». Con esto, el terapeuta, sin rebatir la idea de los usuarios, les está induciendo a reconceptualizar la idea de que la estabilidad no sólo es un aspecto con el que se nace, sino que se puede me jorar. A continua continuación ción puede plantea plantear: r: «En esta terapia nos vamos a centrar en los requisitos necesarios para la estabilidad. Para eso les voy a hacer a ustedes una pregunta simbólica: ¿qué necesita una mesa para ser estable?». Todos responden: que tenga cuatro patas y que no haya mucha diferencia en la longitud de éstas. Aquí el terapeuta asiente («Cierto»). A continuación puede añadir: «Pues algo parecido les sucede a las personas; necesitan cuatro puntos de apoyo para no venirse abajo. Necesitan desarrollar cuatro áreas personales para mejorar su estabilidad», y 134


presentando el icono de la «mesa», figura 5.12, comenta: 1) relaciones sociales (conocidos), 2) afectos (familia y amigos), 3) aficiones (actividades de ocio) y 4) sentimiento de utilidad (actividades laborales o de ayuda a otros).

La estabilidad personal con el desarrollo de cuatro grandes áreas

Una mesa es estable porque tiene cuatro puntos de apoyo. La persona también. Aficiones Sentirse útil

Red social Afectos

Figura 5.12. Icono de la «mesa».

Aquí se les pide a los usuarios que examinen su situación personal y ellos suelen comentar en voz alta: «A mí me faltan las relaciones sociales», «A mí...». Con esto se pretende despertar la capacidad de autoobservación y la sensación de control, ya que lo que se está planteando es que la estabilidad no es un aspecto abstracto, sino que se concreta en algo tangible que ellos pueden manejar. El terapeuta prosigue: «Además, del mismo modo que los travesaños de una mesa aumentan su estabilidad, la persona, a partir de una de estas áreas, puede desarrollar otras. Por ejemplo: a través de un deporte (aficiones) puede conocer personas (relaciones sociales) con algunas de las cuales puede que llegue a entablar una auténtica amistad (afectos) y con esas amistades hacer proyectos (sentido de utilidad). De esta es ta forma, cada día se va sintiendo más afianzado y seguro, uniendo entre sí esas cuatro áreas» (figura 5.12). Aquí el terapeuta puede, si lo considera necesario, comentar el relato que viene a continuación y que refleja un modo de fomentar la estabilidad (véase la tabla 5.9). 135


TABLA 5.9 Relato sobre el fomento de la estabilidad esta bilidad Relato del terapeuta: «Recuerdo una chica que, tras terminar sus estudios en otra ciudad, volvió a su ciudad de origen después de cinco años. Sus antiguas amigas se habían dispersado y resultaba difícil coincidir con ellas. Por tanto, esta chica se encontraba algo desplazada o aislada en su propia ciudad. Estaba pasiva, lamentándose por su aburrimiento, su aislamiento y sus escasas posibilidades laborales. Pero un día decidió sacarse el carné de conducir; allí conoció a otra persona de su misma profesión, quien le orientó sobre posibilidades laborales, y esto supuso un puesto de trabajo donde, a su vez, conoció a otras personas. Después de unos años inició una relación afectiva con un compañero».

Las preguntas que el terapeuta hace sobre el relato presentado para fomentar la comprensión son:

¿Cuál de las cuatro áreas desarrolló esta chica? ¿En qué orden fue saltando de una a otra? ¿Habría conseguido trabajar si se hubiera quedado en el lamento? Las respuestas aportadas por los usuarios se comentan, y a continuación se personaliza cómo podría cada uno de ellos fomentar su propio desarrollo de forma concreta. Si se está trabajando en grupo y se observa que esta tarea resulta demasiado lenta, se les pide que lo preparen como com o tarea para casa y luego se recoge en la sesión individual. Así, la tarea recomendada será que hagan ha gan una autoobservación de cuál de las cuatro áreas tienen menos desarrollada en su vida y cuál o cuáles son las más desarrolladas. Una vez anotadas, se les solicita que piensen cómo podrían mejorar su estabilidad desarrollando estas áreas. Por último, se les sugiere que empiecen por aquella que les resulte más fácil o tengan más desarrollada y diseñen cómo podrían avanzar hacia las otras. El terapeuta, para simplificar la tarea, también debe hacer la siguiente observación: «Un trípode también puede mantenerse con estabilidad, pero para reducir una de las cuatro áreas antes mencionadas en el icono de la mesa se propone que tanto la actividad laboral (sentimiento de utilidad) como la actividad de ocio (aficiones) puedan ser optativas. De hecho, muchas personas estables sustituyen en el período de vacaciones su actividad laboral por su activid actividad ad de ocio. De este modo, el trípode relaciones sociales, afectos y actividad (laboral o de ocio) será imprescindible para el desarrollo personal y la estabilidad, aunque será más conveniente mantener las cuatro áreas vistas en el icono de la «mesa». 136


Por otra parte, y siguiendo con la imagen de la mesa o el trípode, se añade otro concepto: los hábitos de vida. Se considera que una vida ordenada con hábitos de sueño, alimentación y ejercicio físico proporcionados a las características de edad de cada usuario le harán menos vulnerable a la desestabilización. No se puede afirmar que unos hábitos sanos sean suficientes, pero sí podemos afirmar que serán necesarios para mejorar la estabilidad. Este concepto de hábitos de vida se representa en el e l icono como el barniz que protege la mesa y su estabilidad. Si llegados a este momento se observa que el déficit de asertividad dificulta el desarrollo de la red social, se pasará al entrenamiento mediante role pla ying, como se menciona en el capítulo 3. 2.4.6. Necesidad de autoafecto: «evitar el vacío»

Del mismo modo que las cuatro áreas de la mesa vistas anteriormente ayudan al desarrollo personal y la estabilidad, también será necesario el autoafecto para la estabilidad. Una persona con pensamiento dicotómico que deposita su autoconcepto en la valoración que otros hagan de ella estará siempre necesitando la aprobación y el reconocimiento externos, y ante cualquier gesto que no denote dicho reconocimiento puede sentirse especialmente devaluada, e incluso en los casos extremos puede sentir que las cosas no tienen sentido. En este caso, aunque esta persona mantenga las actividades de las cuatro áreas de desarrollo vistas en el icono de la «mesa», lo hará motiv motivada ada por el momento y la circunstancia, pero aunque se encuentre activa y distraída no se sentirá satisfecha consigo misma, y por tanto será muy vulnerable a la sensación de vacío. Las posibilidades de abandono cuando sienta vacío o carencia de afecto serán muy altas. Esto es, traducido a términos del dibujo que nos sirve de ejemplo, como si hubieran desarrollado su base de estabilidad (mesa), pero las cuatro patas estuvieran huecas o vacías porque falta lo fundamental para la satisfacción personal: el autoafecto (figura 4.1). Para trabajar la minimización de la sensación de vacío, el terapeuta intentará fomentar el autoafecto a través de estrategias como «Anticipar la compañía», el «Autoacompañamiento» (apartado 1.3.2 del capítulo 4), la integración de aspectos positivos positivos en las relaciones sociales (figura 5.10) y el icono de la «sensación de vacío» (figura (figura 4.1). Una vez aclarada la necesidad del autoafecto, se completa esta imagen con los dos iconos que se presentan a continuación y que están especialmente indicados para aquellas personas inestables que presentan dependencia. 137


2.4.7. Evita la dependencia: «la bandera»

Así el terapeuta planteará: «Cuando la persona mantiene las áreas que han sido representadas con la mesa o al menos con el trípode, y éstas se mantienen junto con el autoafecto, podrá surgir la identidad personal». Esto se representa con una bandera que se le añade al icono anterior de la mesa (figura 5.13). Se ha elegido una bandera porque es un símbolo de identidad universalmente aceptado. Dado el pensamiento extremista que en los casos ca sos graves se puede dar, se aclara que la identidad no debe confundirse con el aislamiento y la independencia excesiva, y para ello recordamos que la base de apoyo para la identidad requiere de las cuatro áreas que se establecen en la interacción con otras personas: 1) la red social (donde se incluyen conocidos), 2) los afectos inter interpersonales personales (donde se incluyen familia y amigos, 3) las aficiones compartidas (donde se incluyen conocidos, amigos o familia) y 4) el sentimiento de utilidad en la sociedad (donde se incluye trabajo o proyectos en grupo). A continuación, el terapeuta plantea que hay personas que se apoyan en una sola área de su vida (sólo en el trabajo, sólo en su pareja, etc.). Poniendo el ejemplo de la relación interpersonal (pareja, progenitor u otros), podríamos decir que establece un tipo de relación dependiente, cuya estabilidad se ase-

Figura 5.13. Icono de la «mesa con bandera». 138


meja a la relación dependiente de una bandera con respecto a un mástil; así la persona que hace la función de bandera se sentirá con identidad propia siempre que esa otra persona en la que se apoya haga la función de mástil y para ello intente apoyarle de forma continua, en caso contrario perderá su identidad. Así, el terapeuta muestra el icono de la bandera en pie y posteriormente caída (figura 5.14). Al ver este icono, algunos usuarios que han mantenido relaciones dependientes que han acabado por romperse pueden llegar a identificarse hasta el punto de comentar: «¡Sí!, así fue como me quedé yo, como un trapo en el suelo». Por otra parte, para profundizar en las ventajas de las relaciones establecidas desde la identidad, se plantea cómo una relación desde la dependencia excesiva suele anular a uno y asfixiar al otro, mientras que si la relación se establece desde la identidad, ambos se potencian y enriquecen mutuamente. Para ver cómo se llega a transmitir este mensaje véase la tabla 5.10, donde se recoge un fragmento de diálogo sobre la dependencia excesiva. Cuando el terapeuta les instiga a pensar en alternativas alternativas para establecer una relación menos dependiente, los usuarios suelen recordar el icono anterior (figura 5.14) y de este modo ellos mismos empiezan a buscar soluciones: «las cuatro áreas de apoyo, el autoafecto, hábitos sanos». A partir de este momento, el terapeuta puede empezar a pedir a los usuarios que diseñen de forma perso-

Figura 5.14. Icono de la bandera en pie y caída. 139


TABLA 5.10 Diálogo sobre la dependencia excesiva • El terapeuta puede preguntar a los participantes: ¿Cómo se sentirá la persona que hace la función de bandera? • Carmen: De momento bien, pero con miedo a la pérdida porque si la otra persona le falla... quedará en el suelo. • Terapeuta: ¿Y cómo se sentirá la persona que hace el papel de mástil?, ¿podrá suplir las relaciones sociales, aficiones, afectos y sentido de utilidad que necesita la persona dependiente? • Juan: Es imposible, ¿cómo va a suplir una persona tantas cosas? A veces se sentirá asfixiada y agobiada.

nalizada cómo pueden ellos buscar esa identidad concretando por qué aspecto van a empezar. Si se está trabajando en grupo, se puede pedir que lo traigan, como tarea de casa, para el próximo día, y también será recogido a nivel individual para analizar con más detalle las dificult dificultades ades que puedan tener tener.. 2.4.8. Evita la dependencia: «el mimetismo»

Otras personas muestran su dependencia de distinto modo, es decir, en lugar de depender de una sola persona o actividad, como vimos en el apartado anterior, muestran dependencia social, intentan agradar a todos y tienden a mimetizarse con las distintas personas o con los distintos grupos sociales con los que están en ese momento. El terapeuta, para explicar esto, puede apoyar apoyar-se en el icono denominado «mimetismo» (figura 5.15), donde los diferentes cuadros representan distintos grupos sociales con sus correspondientes puntos de vista o ideologías, y el círculo sería el sujeto dependiente que, a modo de camaleón, se mimetiza con los distintos puntos de vista o ideologías según esté interactuando con cada uno de ellos. A continuación, el terapeuta puede preguntar: «¿Cómo pensáis que será visto el sujeto, por los diferentes grupos, si observan que dicho sujeto cuando habla con ellos les da la razón y cuando habla con otro grupo, que opina de forma radicalmente distinta, también asiente y se muestra completamente de acuerdo?». Ellos suelen mencionar términos como «es un hipócrita y un oportunista». A continuación el terapeuta prosigue: «¿Y cómo pensáis que se sentirá el propio sujeto que está cambiando de opinión continuamente?». Ellos suelen responder que «vacío, mal, incómodo, fatal, anulado, sin identidad». 140


Figura 5.15. Icono del «mimetismo y dependencia».

El terapeuta plantea: «Esto les puede pasar a algunas personas que, aunque son magníficas, pueden ser tímidas y tienen mucho interés en agradar a todos, pero con la intención de agradar acaban consiguiendo el efecto contrario, es decir, acaban siendo rechazadas». A continuación, se insiste: ¿Es posible agradar a todos?». Y con las respuestas se avanza hacia el siguiente icono, «el posicionamiento posicionamiento». ». 2.4.9. Fomenta la autodefinición: «el posicionamiento»

Se trabaja la importancia de ser coherente con uno mismo, definirse y mantener una trayectoria personal que se guíe por unos principios, aunque siendo muy respetuoso con aquellos que no comparten el mismo punto de vista. Cuando una persona se posiciona y respeta, será tenida en cuenta y acogida en el grupo de personas que comparten su punto de vista y respetada por aquellos que no lo comparten. Así, el terapeuta lo representa con el icono de la figura 5.16, donde se presenta el tipo de interacción que se puede establecer con los distintos grupos que opinan de modo radicalmente distinto entre sí, de modo que el trazo más grueso representa el tipo de relación más intenso que se puede establecer con aquellas personas que comparten puntos de vista similares, y el trazo intermitente representa un tipo de relación más parcial o superficial que se puede establecer con aquellas personas que no comparten puntos de vista. 141


Figura 5.16. Icono del «posicionamiento».

Para llegar a estas conclusiones, el terapeuta utilizará preguntas como «Si la persona es coherente consigo misma, ¿cómo se sentirá?». se ntirá?». A esto suelen responder que mejor, porque actúa según su propio punto de vista. El terapeuta seguirá preguntand preguntando: o: «Y si es tolerante y respetuoso, aunque opine diferente a los demás, ¿cómo lo verán a él?», a lo que suelen contestar que lo respetarán también porque lo consideran que es buena persona o auténtica. A partir de este tipo de respuesta, el terapeuta concluirá que «se puede ser más reconocido por los demás cuando se es coherente con uno mismo que cuando se mimetiza queriendo agradar a todos». En definitiva, cuando la persona, en lugar de por el mimetismo, opta por la autodefinición y posicionamiento respetuoso, mostrándose coherente consigo misma y respetuosa con aquellos que no comparten su opinión, se sentirá mejor consigo misma y será más reconocida por los demás. Con estos iconos se está induciendo a la persona a moti motivarse varse para conocerse mejor y, si se considera necesario, para entrenarse en competencia social para 142


aumentar la tolerancia al rechazo. Es decir, se pretende que, cuando alguien no acepte su punto de vista, no se sienta rechazado o con sensación de vacío (pensamiento radical), radical), que le podría llevar llevar a conductas inadaptadas (1.ª, 2.ª y 3.ª columnas del modelo explicativo, figura 1.1), sino que analice su criterio respetando el de los demás y se defina. Si el sujeto no dispone de estrategias espontáneas para llevarlo llevarlo a cabo, se le entrena en técnicas de afrontamiento siguiendo siguiendo el modelo integrado: frase llave → enfriamiento → afrontamiento → solución → nueva meta (capítulo 3 de este libro). 2.4.10. Evita la heteroagresión: «guerra de sacos» y «técnica del grano con apretón de manos»

A continuación se describe cómo se puede incurrir en la escalada o pelea (en icónica denominada «guerra de sacos») y, más adelante, se describe la técnica del grano para evitarl evitarla. a. Algunas personas inestables son especialmente vulnerables a la heteroagresión, tendiendo a presentar pensamientos cargados de atribución externa, culpando a otros de sus problemas y enfadándose con esas personas por ser causantes causantes de sus conflictos. También pueden mostrarse suspicaces y pensar que otros pretenden pisar sus derechos, por lo que ellos sienten que tienen que defenderse. Así, será fácil encontrar que tengan pensamientos como: «A mí nadie me toma el pelo», «Si se cree que soy tonto, se está equivocando», «Se va a enterar de quién soy yo». De este modo, la persona se afianza en este tipo de pensamientos y podrá llegar a manifestar conductas defensivas mediante la agresión provocando conflictos interpersonales o ruptura de las relaciones. Es decir, podrá responder ante cualquier comentario que implique cierto atisbo de crítica radicalizándose y queriendo «defenderse» o «quedar por encima», lo que a su vez provocará en el interlocutor un contagio defensivo y se generará el enfrentamiento. enfrentamie nto. A esto es a lo que en esta e sta terapia se denomina «guerra de sacos». En la tabla 5.11 se presenta un ejemplo de dicha situación. La discusión de la tabla 5.11 se presenta al mismo tiempo que el icono «guerra de sacos» (figura 5.17), donde aparece nuestro personaje discutiendo con otro compañero. En este icono puede observarse cómo ambos entran en una guerra de sacos, donde las flechas van sobreponiéndose progresivamente progresivamente unas sobre otras, representando las agresiones a gresiones verbales cargadas de reproches y descalificaciones, al igual que ocurre entre Sergio y Elvira. Este icono está basado en Geen (1990), quien defiende que la percepción de ser atacado es uno de los principales desencadenantes de la agresión. 143


TABLA 5.11 Ejemplo de guerra de sacos para representar el icono • • • •

Sergio: Cómo eres. Elvira: Pues anda que tú. Sergio: ¿Cómo puedes decirme que cómo soy, si yo he estado siempre pendiente de ti? Elvira: Pero, ¿cómo tienes la cara tan dura de decirme que tú has estado pendiente de

mí, cuando siempre has hecho lo que te interesa y yo he sido un cero a la izquierda? • Sergio: ¿Cómo?, ¿que yo he hecho siempre lo que me interesa?¡pues ahora sí que voy a hacerlo, que por lo menos tengas razón cuando lo digas! • Elvira: Sí, siempre has sido un egoísta y ahora yo también voy a empezar a pensar en mí. ¡A partir de ahora te vas a enterar de quién soy yo! • Sergio: ¿Que yo me voy a enterar?, ¡la que se va a enterar eres tú!

A partir de este principio, el terapeuta plantea: «Cuando se expresa ira o agresividad agresivi dad hacia otras personas, se genera en ellas una actitud defensiva que puede acabar generando otra respuesta agresiva y así llegar a la llamada “guerra de sacos”».

Figura 5.17. Icono de la «guerra de sacos». 144


2.4.10.1.

Guerra de sacos

Entendiendo por «saco» aquellas descalificaciones o reproches globales con los que el criticado sólo puede sentirse dañado. A veces, con ese sentimiento de daño, el criticado puede responder defendiéndose con otros reproches o insultos aún mayores, generándose de este modo la «guerra de sacos»; además, en el intento de defenderse, lejos de reconocer su error o parte de culpa y llegar a un acuerdo, lo que suele hacer es autojustif autojustificar icar su conducta y buscar la culpa en el otro. Es decir, este modo de relación impide tanto la corrección del error como la petición de disculpas y mucho menos la búsqueda de acuerdos. En otras palabras, la persona dañada se radicalizará en su auto justificación justificaci ón y no intentará el cambio. cambio. Así, el terapeuta plantea: «Esto sólo nos llevaría a invertir energías en algo no constructivo, o mejor dicho, bastante destructivo y provocaría nuevos problemas». En este momento, para que los usuarios vean representadas estas afirmaciones, el terapeuta señala la segunda columna del modelo y su desembocadura en nuev nuevos os problemas (figura 5.4 o módulo 3 del CD). Además, para profundizar en el concepto de heteroagresión, el terapeuta les hace reflexionar mediante razonamiento socrático sobre cómo los gestos de irritabilidad y la incontención de la ira les hacen mostrarse con menos credibilidad de la que se merecen . Con este icono no se pretende descalificarles por sus reacciones desproporcionadas, sino todo lo contrario; el terapeuta, basándose en el principio de la validació validaciónn de Linehan (1993), valora y acepta su persona y el contenido de su malestar malestar,, pero al mismo tiempo les sugiere que otros métodos como la comunicación son más eficaces para sus propósitos (como ya se comentó en los iconos de «libertad» o «esclavitud de los impulsos») y no tienen consecuencias negativas, mientras que el enfado desproporcionado no sólo dificulta la consecución de sus objetivos a largo plazo, sino que incluso les crea nuevos problemas a corto plazo. Viendo la figura 5.17, el usuario puede reconceptualizar los gestos de ira como la pérdida de aquellos argumentos que le podrían avalar; concretamente, la autoinstrucción para salir de esta situación puede ser «los gestos te quitan la razón que en realidad tienes». 2.4.10.2.

Expresar su malestar llegando a acuerdos, «GRANO-TRADUCTOR-ACUERDOS»

Este icono se usa para dos situaciones, para «expresar malestar llegando a acuerdos» y para «recibir crítica sin sentirse ofendido». En ambos casos se 145


usa el traductor y la negociación para llegar a acuerdos (también llamado «apretón de manos» por representar la vivencia de acuerdos), aunque lógicamente se lleva a cabo con distinta perspectiva. Por ese motivo se verá una comparativaa entre ambos tipos de situaciones al final de este apartado. comparativ Señalando las distintas partes de estos iconos se explican los objetivos y se ilustran con un ejemplo; posteriormente se les entrena con otros ejemplos ya diseñados y, por último, se les facilita que elijan una situación concreta que haga referencia a alguna vivencia de los usuarios en la que hayan tenido que expresar malestar o haya recibido una crítica. Los iconos (figuras 5.18 y 5.19) deben estar presentes durante el entrenamiento para facilitar su uso durante el role playing. Si el terapeuta dispone de cámara de vídeo, puede filmarlo para ofre feedback back tanto cer posteriormente a los usuarios feed tanto visual como verbal de las feedback back situaciones representadas; si no dispone de cámara, puede ofrecer feed verbal. Para profundizar en el uso adecuado de esta técnica, revisar el apartado 3.2 del capítulo 3, donde se describen con más detalle algunas partes del icono.

La estructura de la sesión será la siguiente: 1. Fijar objetivos objetivos.. Ejemplo: cuando voy a expresar una queja o malestar a otra persona porque me ha molestado, mi objetivo será evitar que dicha situación se repita, pero mi objetivo no será ofender al otro ni enfadarme con él. 2. Definir la situación de la forma más realista y detallada posible. Ejemplo: Aquí se describe el tipo de relación que existiría en la situación a representar (familiar, amigos, conocidos, etc.) y la situación en que se abordará a la otra persona (tomando café, paseando, etc.). 3. Representar la situación, role playing, cumpliendo los pasos básicos descritos en las tablas 3.4 y 3.5, y figuras 5.18 y 5.19, sugiriendo lo que me gustaría (si estoy expresando la queja) o preguntando lo que le gustaría (si estoy recibiendo la crítica). fijado en el punto 1 de esta 4. Revisar si se ha conseguido el objetivo fijado estructura. 5. Dar feedback: a) De los sentimientos despertados en el otro. os pasos pasos básicos básicos realizados para la consecución consecución del objeti objetivo vo b) De llos

(según las tablas 3.4 y 3.5). 146


6. Sugerir posibles mejoras. 7. Modelado, si procede (procede cuando las sugerencias no son suficientes o cuando se necesita mostrar aspectos de lenguaje no verbal; no procede cuando el propio paciente que ha representado el role pla ying propone sus mejoras). 8. Volver a representar hasta la consecución del objetivo. 9. F Feedback eedback positivo para fomentar la autoeficacia. Grano-traductor-acuerdos: Expresar

EXPRESAR MALESTAR buscando acuerdos

EN EL MOMENTO ADECUADO

Detrás de cada reproche hay una petición 3. Pide El próximo día no comentes en público mis preocupaciones

2. Informa de la verdadera causa SACA EL GRANO Pero me sentí mal cuando en la reunión contaste mi problema y por eso me gustaría que...

1. Valida a la persona ABRE EL SACO

4. Negocia

Entiendo que no ha sido tu intención

¿Puedes evitarlo?

© Santiago, S. Terapia Icónica

Figura 5.18. Icono para entrenar en la técnica del grano «EXPRESAR MALESTAR BUSCANDO ACUERDOS» también llamado icono del (grano-traductor-acuerdos-EXPRES (grano-traductor-acuerdos-EXPRESAR). AR).

Por último, parece interesante resaltar que muchas de las personas inestables tienden a cortar su relación con aquellas otras personas con las que han tenido algún problema, y cuando se les propone este tipo de entrenamiento suelen decir que no merece la pena porque «si alguien les genera algún problema, lo mejor es no volverles a hablar»; es decir, piensan que no merece la pena expresarles su malestar o llegar a acuerdos. Aquí el terapeuta podrá trabajar,, mediante preguntas socráticas, la diferencia entre personas con relación bajar superficial a las que no será necesario volver a ver, y la importancia de resol147


RECIBIR CRÍTICAS sin sentirse ofendido Detrás de cada reproche hay una petición ¡¡No me puedo fiar de ti!!

3. Pide propuesta de solución ¿Qué te gustaría que yo hiciera la próxima vez?

2. Pregúntale la causa ¿Qué ha sido lo que te ha molestado?

4. Negocia

1. Admite su parte de razón (autoestima) Debo haber hecho algo que te ha molestado

De acuerdo, yo puedo ceder en ........., pero no en .........

© Santiago, S. Terapia Icónica

Figura 5.19. Icono para entrenar en la técnica del grano «recibir una crítica SIN SIN SENTIR SENTIRTE TE OFENDIDO» (también llamado icono del «grano-traductor-acuerdos: recibir crítica»).

ver conflictos con personas signifi significativ cativas as en su vida (familia, relaciones afectivas, tiv as, compañeros, etc.). En ambos casos, tanto para «expresar malestar buscando acuerdos» como en «recibir una crítica sin sentirse ofendido» el mensaje básico de la técnica del grano será sustituir el reproche por la sugerencia, discriminar entre la persona (que será positiva) y la conducta (que puede haber sido negativa) y negociar para mantener o mejorar una buena relación. Estas técnicas, «grano-traductor-acuerdos» (también llamado apretón de manos), son las más valoradas por los familiares, que incluso llegaron a interesarse por dichas técnicas (porque habían sido comentadas en casa por el usuario) para aprender a utilizarlas. A continuación se presenta una comparación entre «expresar malestar llegando a acuerdos y «recibir una crítica sin sentirse ofendido». El lector puede leer esta comparativa teniendo delante las figuras 5.18 y 5.19, o las tablas 5.12 y 5.13; así comprobará cómo se recogen los pasos y su coincidencia en ambas técnicas: 148


TABLA 5.12 Expresar malestar BUSCANDO ACUERDOS Objetivo: Que la otra persona no repita aquello que nos ha molestado. Precaución: Evitar una queja que sea acusadora o de reproche: para evitar que surja esto de forma inconsciente, nos podemos ayudar RECORDANDO «detrás de cada reproche hay una petición» (ver capítulo 3, apartado 3.2.1. «Traduciendo reproche a peticiones para los acuerdos»), donde la persona debe aclararse consigo misma sobre lo que en realidad le gustaría que hiciera el otro la próxima vez que surja su rja alguna situación parecida, y a continuación con tinuación negociará para llegar a un acuerdo, para mejorar su relación en situaciones futuras. Pero si eso no fuese suficiente, seguiremos los siguientes pasos: 1. Buscar el MOMENTO ADECUADO para nosotros y para el otro, es decir, un momento en el que quien va a realizar la crítica esté tranquilo, no alterado emocionalmente, y que la persona que va a recibirla pueda estar receptiva, relajada y disponga de tiempo para escuchar y dialogar. 2. «ABRE EL SACO» (el contenido del saco simboliza todas las conductas positivas de la persona a la que vamos a criticar; por tanto «abrir el saco» equivale a valorar al otro con todas sus cualidades). Quien hace la crítica debe discriminar entre la persona a la que va a criticar (que puede ser alguien con muchas virtudes o cualidades) y la conducta concreta que le ha resultado molesta; por eso podrá justificarla diciendo: «seguramente no te habrás dado cuenta...» o «yo en tus circunstancias quizá hubiera hecho lo mismo...». Durante el entrenamiento, si el participante tiene dificultades para realizar este paso, el terapeuta, a modo de instrucción, puede apuntarle «¡abre « ¡abre el saco!». 3. «SACA EL GRANO.» El grano simboliza la única conducta que le vamos a decir que nos ha molestado: la verdadera causa de nuestro malestar. Por tanto, debemos evitar la generalización (ejemplo: «nunca se puede contar contigo»), que no aclararía lo que nos ha molestado, y omitir el «tú acusador» (ejemplo: «eres egoísta») que tampoco ayudaría a que el otro nos entendiera. Una forma de expresar adecuadamente el malestar será usando el mensaje yo (ejemplo: «me siento mal por...») y matizando la verdadera causa (ejemplo: «no me ha molestado que hayas ido a la fiesta, sino que hayas hablado con Carmen, y más concretamente, lo que me ha molestado no es que hayas hablado con ella, sino que le hayas dicho...»). Nota: Este paso («saca el grano») debe compaginarse con el paso 2 («abre el saco») para valorarle como persona mientras destacamos su conducta condu cta negativa. TamTambién habrá que iniciar cuanto antes el paso 4 (proponer o sugerir solución) para poder negociar acuerdos en lugar de quedarnos en el reproche o crítica. Del mismo modo, en situaciones simples y/o con personas hipersensibles a la crítica, puede que no merezca la pena concretar la conducta negativa; entonces se deberán usar los pasos 2 y 4 varias veces posponiendo el paso 3. 4. PROPONER O SUGERIR UNA SOLUCIÓN para la próxima vez. Si sólo reprochamos lo que nos ha molestado, la persona criticada puede abandonar dicha conducta, pero puede elegir otra alternativa que nos moleste también. Por tanto habrá que con149


TABLA 5.12 (continuación) cretar lo que se espera para situaciones futuras parecidas (ejemplo: (ejemplo: «a mí me gustaría que si vuelve a suceder algo parecido, en lugar de........ hicieras........»), no vale decir me gustaría que la próxima vez «NO HICIERAS» lo que has hecho, porque esto sería también un reproche genérico y global; habrá que concretar lo que SÍ me gustaría que hicieras, y por supuesto evitar el «deberías» o «lo que tienes que hacer es...». Nota: Para facilitar le expresión de lo que realmente se quiere y evitar el reproche, se puede recordar la frase «detrás de cada reproche hay una petición». A partir de ahí, será mas fácil pensar lo que gustaría que sucediera la próxima vez. A continuación, preguntarle por su punto de vista (si está de acuerdo al menos parcialmente con la propuesta, si hay que modificar algo para que le resulte posible, si se le ocurre otra alternativa, etc.) y, con la propuesta asumible por ambos casos, pasar al punto 5 (negociar). 5. NEGOCIAR ACUERDOS ACUERDOS entre ambos puntos de vista, el de la persona que expresa su malestar y el de la persona que la recibe, estableciendo acciones concretas que resulten viables para las dos partes. 6. Mantener el mismo tipo de (buena) relación que antes.

TABLA 5.13 Recibir una crítica SIN SENTIRSE DAÑADO Precaución: Ante una descalificación, no responder con ironía, descalificaciones, violencia o cierre de comunicación. Objetivo: evitar sentirse descalificado o dañado. Para conseguirlo, será imprescindible recordar la frase «detrás de cada repr reproche oche hay una petición»; esta frase nos ayudará a percibir la crítica o descalificación, como una dificultad del otro para expresar su malestar, y esto nos permite mantener el interés por averiguar qué le sucede en lugar de defendernos de forma agresiva o autodefensiva (contraatacando). Nota: Si el problema es pequeño, quizás sea suficiente con ayudarle a que nos exprese sus expectativas sobre nosotros para la próxima vez que suceda algo parecido y, a continuación, negociar entre lo que el otro nos pide y lo que nosotros podemos comprometernos (véase el final de la tabla 3.4). Pero si esto no fuese suficiente, seguiremos los siguientes pasos: 1. Lenguaje no verbal adecuado: Mantener el contacto ocular, orientación corporal hacia el interlocutor, expresión facial de escucha, etc. 2. Abre el saco: esta imagen simboliza todas nuestras conductas positivas y cualidades; por tanto, ante una descalificación como «eres un egoísta» yo puedo aceptar que he realizado una conducta de egoísmo, pero eso no significa que yo sea una persona egoísta. Para ayudarle a traducirme el reproche a petición podemos volver a recordar la frase «detrás de cada reproche hay una petición», lo que nos ayudará a ver al otro como alguien con dificultades para expresar emociones de forma adecuada (ejemplo: supon150


TABLA 5.13 (continuación)

3.

4.

5.

6.

go que estás dolido por algo que yo he debido hacer); con esta reconducción reconduc ción del otro, se estará desplazando la descalificación global «eres un egoísta» a una conducta concreta (en definitiva, en lugar de sentirnos ofendidos, aceptamos con naturalidad que todos cometemos errores o conductas que no gustan a los demás, lo que pone a salvo nuestra autoestima). A continuación intentaremos entender la causa por la que le ha molestado (saca el grano). Preguntar la verdadera causa de su malestar (equivalente a «SACA EL GRANO»): Pedir que nos explique o matice si lo que le molestó fue la conducta, el lugar donde sucedió, las circunstancias, etc. (ejemplo: si se critica a alguien por haber ido a comer a casa de su hermano, el criticado podrá preguntarle si el malestar se debe en sí a haber ido a casa de su hermano, o a haber comido fuera, a no haberle avisado de que se iba, etc.). Una vez expresada la causa del malestar, podemos resumir lo expresado y argumentar (ejemplo: «entiendo que te haya molestado...») y pasar a pedir propuesta de solución (punto 4), o bien si el que está criticando insiste en seguir descalificándonos y no explica la verdadera causa, se le pedirá aplazar la conversación (ejemplo: «este tema es importante para mí y prefiero que lo retomemos en otro momento, en que podamos buscar una solución para futuras situaciones»). PEDIR PROPUESTA DE SOLUCIÓN para la próxima vez. Este paso pretende que quede más claro lo que ha generado el conflicto y sobre todo que se busquen posibles soluciones para cuando se vuelvan a dar circunstancias parecidas (ejemplo: «¿qué te gustará que haga la próxima vez, que te avise, que te lleve, que lo deje para un día laborable?», etc.) y a continuación negociar. Nota: Para facilitar al otro la expresión de lo que realmente quiere y evitar sentirse dañado con el reproche, se puede recordar la frase «detrás de cada reproche hay una petición». A partir de ahí, será más fácil preguntarle lo que le gustaría que sucediera la próxima vez. NEGOCIAR entre ambos puntos de vista (el de la persona que nos ha sugerido la solución y el que ha recibido dicha sugerencia) y plantear lo que en un futuro se puede o no se puede esperar de cada uno de los implicados (ejemplo: «yo quizás podría haber hecho........ pero hay una parte de tu propuesta que me resultaría difícil y con la que no puedo comprometerme; lo que sí podría cambiar sería........ ¿es suficiente para ti?»). Mantener el mismo mismo tipo de (buena) (buena) relación relación que antes.

• En el paso n.º 1. Para «expresar malestar LLEGANDO A ACUERDOS» se busca el momento adecuado. Y para «recibir una crítica SIN SENTIRSE OFENDIDO » se propone escuchar mirando a los ojos. • En el paso n.º 2 es común para ambas situaciones, pero adaptándolos a cada una de ellas. Así, el paso 2) en «expresar malestar LLEGANDO A ACUERDOS» se refiere a que desculpabilicemos de sculpabilicemos al otro o le valoremos cuando estamos «expresando malestar», mientras que en «recibir una crítica sin sentirse ofendido» se refiere a que admitamos nuestro 151


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posible error pero no nos sintamos descalificados de forma global como persona6. En el paso n.º 3 se refiere a aclarar la verdadera causa de mi malestar si estoy «expresando malestar», o preguntarle su malestar si estoy «recibiendo una crítica». En el paso n.º 4, sugerir alternativas alternativas proponiendo algo concreto que me gustaría que sucediera la próxima vez (si estoy expresando malestar) y pedir alternativas alternativas (si estoy recibiendo una crítica) para minimizar el reproche que vamos a emitir, o sentirse ofendido por el reproche que nos hacen, tanto el criticador como el criticado deben pensar «detrás de cada reproche hay una petición»; esta frase les ayudará a expresar o pedir las alternativas de solución para poder negociar, en lugar de generar más conflicto o malestar. En el paso n.º 5 se refiere a negociar entre lo que a mí me gustaría y lo que tú crees que puedes hacer. Es decir, negociar la propuesta del punto 4 (tanto si sugiero lo que quiero como si recibo crítica). En el paso n.º 6, mantener una buena relación en ambos casos.

Para complementar estas técnicas, se le sugiere al lector que vuelva a leer o recordar lo visto en el capítulo 3, apartado 3.2. Y, por último, una vez entrenado, se le sitúa en el modelo integrado (figura 5.4) para la aplicación de toda la cadena de estrategias de afrontamiento. De este modo, el terapeuta señala la segunda columna para situar las conductas de heteroagresión («guerra de sacos»), y a continuación continúa señalando mientras comenta: una vez aquí se puede utilizar la frase llave → el enfriamiento → afrontamiento de situaciones (en este caso, ¿cuál sería la estrategia de afrontamiento a elegir?). Ellos suelen responder que expresar malestar o recibir una crítica. A continuación, continuación, una vez utilizadas las técnicas, el terapeuta sigue preguntando y señalando el recorrido del modelo zig-zag → soluciones → nuevas metas o expectativa expectativas. s. Como se ha podido observar a lo largo de la terapia grupal icónica, el terapeuta va pasando desde los iconos al entrenamiento y viceversa, viceversa, es decir decir,, va simultaneando la intervención en aspectos de vulnerabilid vulnerabilidad ad y la intervención en las conductas c onductas manifiestas. 6

152

Deben alterarse los puntos 2 y 3 tantas veces como sea necesario, ya que «la verdadera verdadera causa del enfado puede ser percibida como reproche y provocar una reacción defensiva. Para atenuar o desactivar este tipo de reacción, se debe insistir en el punto 2, valorándole como persona o entendiendo las causas cau sas que le podrían haber llev llevado ado a actuar así.


Cuando existen emociones que impiden aplicar la técnica del grano (resentimiento, hábito establecido, etc.) podremos aplicar previamente otras estrategias como: 2.4.11.

«Aplazar acuerdos»

Esto consiste en dejar para otro momento el hablar de temas que puedan despertar reacciones emocionales que impidan el uso de la técnica del grano. Para aplazar el acuerdo, nunca se debe argumentar «estás nervioso», o «contigo no se puede hablar», porque se podrían percibir como descalificaciones que generarían una mayor alteración emocional. Será más conveniente argumentar frases como: «quizá no sea el momento de hablar», «no hay prisa, lo importante es que lleguemos a un acuerdo» (ver tabla 5.14). TABLA 5.14 Aplazar el acuerdo cuando hay dificultades dificultad es para expresar expresar el malestar Eva: ¿Qué te pasa? Carlos: ¡Tú sabrás! Eva: Pero… ¿Qué es lo que tengo que saber? Carlos: ¿Es que no lo ves? Eva: ¿Qué es lo que tengo que ver? Carlos: Pero bueno, ¡es que estás ciega! Eva: Yo no sé lo que te pasa si no me lo explicas; si no es el momento, hablaremos más tarde.

2.4.12.

La percepción social

Como se ha presentado en el capítulo 4 (apartado 2), el paciente debe buscar alternativas plausibles que al mismo tiempo no dañen su autoestima, lo que fomentará una respuesta más adaptativa. adaptativa. 2.4.13.

El concepto de orgullo

A veces, en la discusión familiar, las personas sienten que si ceden están quedando como débiles o infravaloradas, y dicen que por «dignidad» o por «orgullo» se mantienen en su postura; por ejemplo, «porque no voy a permitir que a mí me digan lo que tengo que hacer». Este concepto de orgullo les lleva a veces a distanciarse incluso de sus verdaderos propósitos, y «por or153


gullo» pueden enredarse en situaciones que les distancian de su verdadera meta vital. Para reconceptualizar este concepto les hacemos recordar situaciones que ellos han vivido y donde por una tontería que ni siquiera recuerdan rompieron una relación afectiva importante, o cuando en un momento determinado de otra discusión pensaron que el contrincante llevaba parte de razón pero no se lo iban a reconocer porque lo que querían era que se diese cuenta de su malestar. Una vez que han recordado y analizado las consecuenconse cuencias negativas de estas situaciones se les puede plantear: ¿tú querías que rías realmente enfadarte con esa persona?; cuando ellos comentan que no, el terapeuta puede proseguir diciendo: ¿qué es el orgullo, conseguir lo que te apetece en ese momento, o aproximarte a lo que quieres para tu futuro (meta vital)? Ellos suelen responder que lo segundo, y el terapeuta les guía, mediante razonamiento socrático, hacia el análisis de las posibles causas de la primera opción; así serán ellos quienes adviertan que suele ser una actitud defensiva o miedo a sentirse cuestionados, lo que les llev llevaa a intentar “quedar por encima”. Para trabajar estas emociones se fomenta la autoestima, como ya se ha visto en apartados anteriores (positivos y negativos, icono de perfil, etc.), y se les transmite una frase alternativa: «no merece la pena discutir si para ello me alejo de mi plan de futuro». En resumen, cuando el usuario sepa usar las estrategias para «expresar malestar LLEGANDO A ACUERDOS», ACUERDOS», o «recibir una crítica SIN SENTIRSE OFENDIDO» pero su concepto de «orgullo» le impida su uso, habrá que realizar una reconceptualización cognitiva (preferentemente mediante razonamiento socrático) para que entienda el orgullo como «ser capaz de aproximarse a sus objetivos o meta vital» en lugar de como «quedar por encima o no dar su brazo a torcer». 2.4.14.

La verdad absoluta no existe, «las chinchetas/monte»

Para fomentar una actitud de respeto por el punto de vista del otro, el terapeuta mostrará a los usuarios un objeto cuyo aspecto sea diferente según se mire desde un plano u otro. Se les pide que describan dicho objeto desde su punto de vista y a continuación el terapeuta, desde la otra perspectiva, lo hace mostrando con un aspecto diferente al que ellos están visualizando (ejemplo: «y si yo os dijera que en realidad tiene chinchetas c hinchetas y que sois unos embusteros por negarlo... ¿os lo creeríais?»). Se trata de iniciar en el grupo un debate sobre la descripción de la parte visible del objeto que tienen delante para generar discusión. Posteriormente el terapeuta gira el objeto mostrando la perspectiva que sólo él estaba viendo para hacerles evidente que ambas partes 154


dicen la verdad y así hacerles reflexionar sobre cómo cada persona tiende a radicalizarse en su punto de vista. Una vez que se ha entendido e ntendido este icono, se puede trasladar a situaciones de la vida diaria de los usuarios, haciéndoles reflexionar sobre cómo los distintos puntos de vista deben ser consensuados y Nota: En nuestro centro se no radicalizados, entendiendo la postura del otro. [ Nota: usa un sillón tapizado que tiene chinchetas (tachuelas) en su parte trasera y la discusión es si realmente las tiene, pero se puede usar cualquier objeto que sea sustancialmente diferente por cada lado.] 2.4.15.

Inhibición de emociones: «icono del bolígrafo»

Con frecuencia, desde edades tempranas, las personas inestables expresan reacciones desmedidas ante cualquier dificultad o problema. Sus padres, en el intento de tranquilizarlos, han podido decirles «venga, eso no tiene importancia», o «no digas tonterías». Estas frases, lejos de tranquilizar, lo que suelen provocar prov ocar en estas personas de pensamiento dicotómico y con baja autoestima es una reacción de inhibición; así, ellos se dicen a sí mismos: «pues ya no le cuento nunca más lo que me sucede», o «no me entiende», o «me ha dicho que soy tonto porque pienso tonterías», y cuando vuelven a tener emociones negativas negati vas a lo largo de su vida pueden reaccionar con otras frases como: «me siento ridículo si digo que me importa una tontería tan grande». Lógicamente, al inhibir esa emoción se pueden ir acumulando emociones, hasta que un día se manifiestan con toda la virulencia. Esta manifestación se puede realizar mediante conductas autoagresivas, heteroagresivas heteroagresivas o de escape (tóxicos, bulimia, gasto compulsivo, compulsivo, etc.). En cualquier caso, dicha manifestación será desmedida respecto al detonante que las genera. Ellos, en un alto porcentaje, dicen que, o bien necesitaban demostrar su malestar y que los demás también se sintieran como ellos, o bien que lo hicieron porque se sentían solos, o por evitar su sensación de vacío. Algunos, incluso, han llegado a reconocer que han provocado situaciones caóticas para justificar la manifestación de sus emociones. Ejemplo: «yo suelo decirle a mi padre algo que sé que le molesta para que se enfade conmigo y así puedo gritarle o irme a mi habitación sin tenerme que sentar en la mesa con ellos».

Para que el paciente se permita a sí mismo el derecho de reconocer y valorar sus emociones, el terapeuta se podrá ayudar del icono del bolígrafo. Este ejemplo consiste en llevar un bolígrafo (el más barato del mercado) y mostrarlo al tiempo que se le pregunta al paciente: «¿cuánto crees que puede costar?»; ellos, normalmente, calculan que unos 60 céntimos; a continuación, se les pregunta: «y si yo te dijera que es e s una de las cosas más má s importan155


tes en mi vida, ¿te lo creerías?»; ellos suelen responder: «bueno..., si te lo ha regalado alguien que tú quieres mucho...», o también pueden responder «bueno..., si has firmado algo muy importante...», o «si has hecho un examen que aprobaste con buena nota...», etc. Cuando ellos admiten que un ob jeto de 60 céntimos puede ser importante para una persona, persona, el terapeuta puede usar ese ejemplo para reconceptualizar el valor de aquellas emociones que ellos no se autopermiten expresar, por considerarlas como «tonterías mías» o «que nadie entendería». En resumen, el terapeuta podrá intervenir haciéndoles ver (a través del ejemplo del bolígrafo) que las emociones son importantes por sí mismas y que pueden ser expresadas sin recurrir a justificaciones objetivables (el valor del bolígrafo). Será por tanto aceptando y validando las emociones como podrán expresarlas con mayor naturalidad; por el contrario, inhibiendo las emociones se expondrán a un riesgo de manifestación desmedida en otro momento. A partir de la expresión adecuada de estas emociones será más fácil analizar lo que les sucede y, en consecuencia, encontrar estrategias de afrontamiento como las incluidas en el modelo terapéutico de esta terapia (ver capítulo 3) u otras. Será a partir de esta convicción cuando el paciente pueda estar en disposición de entrenarse en habilidades de comunicación. Si le entrenásemos en dichas habilidades cuando aún considera que es «una tontería», probablemente dicho entrenamiento no servirá para nada. Por otra parte, si sólo le explicamos lo importante que es expresar emociones, pero no lo analiza por sí mismo (de forma socrática), como se pretende en el ejemplo del bolígrafo, tampoco lo asumirá. Es decir, sólo el autoconvencimiento le motivará para el cambio. Además, el icono del bolígrafo le resultará evocador para recordar qué hacer cuando su inercia le lleve a pensar «cómo me voy a sentir mal por una tontería». Por otra parte, con esta técnica se pretende que los padres entiendan que las emociones no deben ser descalificadas, y así facilitarán una mejor actitud de diálogo familiar. familiar. Otra forma de trabajar la inhibición de emociones será recurriendo al concepto de «aguantar» versus «controlar» ya explicado en el apartado 2.4.2 de este mismo capítulo 5. 2.4.16.

Para romper la comunicación hostil. «El terapeuta como traductor»

Cuando alguien considera que los demás miembros de su familia no le valoran o no se han comportado como él hubiera esperado, puede aparecer el resentimiento y tiende a defenderse descalificando o reprochando. Así, se va 156


estableciendo un hábito de comunicación lleno de hostilidad y reproches. En estos casos, una forma de reconceptualizar la imagen que tienen los unos de los otros, y viceversa, será que el terapeuta haga una función de traductor entre los familiares, reinterpretando las emociones de afecto que subyacen de forma implícita, en lugar de las de desprecio, que es lo que ellos manifiestan de forma explícita y a modo defensivo. Esta función la puede hacer durante dos o tres sesiones, hasta que aprendan a percibir que detrás del reproche suele haber una petición de afecto o una expectativa frustrada. Para ello, se hace necesario que el terapeuta haga de traductor intermediario, que reinterpreta las emociones que se están expresando, como puede verse en el siguiente ejemplo de María y su madre (ver tablas 5.15 sin traductor y 5.16 con traductor). Este ejercicio influirá en la percepción que el receptor haga de los reproches recibidos y, en consecuencia, disminuirá la reactivid reactividad ad irritante, lo que le hará más receptiv receptivo, o, no sólo para escuchar las expectati expectativas vas del otro, sino también para aprender o intentar aplicar las técnicas de comunicación como «expresar el malestar buscando acuerdos» o «recibir una crítica sin sentirse ofendido», que en esta terapia icónica se han representado dentro del modelo integrado (icono del mapa), en el apartado 3.2 del capítulo 3. Pero previamente a su entrenamiento y uso sobre el «mapa», se deben tener en cuenta otras estrategias que se han desarrollado en el capítulo 5, apartados 2.4.10 al 2.4.16, para facilitar su uso y «mejorar la relación con otros». Si esto no se trabaja previamentee en aquellas personas cuyas emociones les impiden su aplicación, previament podrán evitar su uso, aunque la hayan aprendido y practicado adecuadamente. TABLA 5.15 María y su madre sin traductor Cuadro n.º 1 María: Es que tú eres la peor madre que existe, no quiero volver a verte. Madre: Y tú... ¿Te ¿Te crees que eres una buena hija?, ¡me vas a matar a disgustos! María: ¡Anda ya…! ¿Cómo te voy a matar?, ¡si tú siempre pasas de mí y te da igual todo lo que yo diga o lo que me pase! No quiero volverte a ver en la vida. Madre: ¿Que yo no me ocupo?, si eres tú la que siempre estás haciendo tu vida y no se puede contar contigo. María: ¿Que no se puede contar conmigo? Pero si eres tú la que te ocupas ocupa s de todos menos meno s de mí. Madre: Tú eres la que te vas a casa de tu abuela y no vienes ni a comer. comer. María: Claro, porque tú no me dices nada. Madre: Normal, si no se te puede hablar nunca, porque acabas enfadada con todos. 157


TABLA 5.16 María y su madre con traductor Cuadro n.º 2 María: Es que tú eres la peor madre que existe, no quiero qu iero volver a verte. Terapeuta: ¿Cómo tendría que ser una madre, según según tu punto de vista? María: De cualquier forma menos como ella. Terapeuta: Dile sólo una cosa que te gustaría que fuese distinta. María: Que pasas de mí, te da igual lo que me pase, pero no te necesito ni quiero nada tuyo, prefiero prefiero no volverte a ver en la vida. Terapeuta: Parece claro que María se siente mal. María: Es que ella siempre se ha ocupado de lo que necesitan mis hermanos, pero de mí... ¡pasa!, le da igual si necesito algo, o si me siento mal. Terapeuta: Lo que quiere quiere decir es que le gustaría que usted hable más con ella, que le prepregunte con más frecuencia cómo se siente o qué le gustaría, ¿es así, María? María: No, si no quiere que no me hable, ya no la necesito para nada. Madre: Ah, bueno, es que cuando se pone así yo pref prefiero iero no hablarle para que no grite, pero no es que no piense en ella, o que me dé igual. Terapeuta: Entonces, parece parece que ambas echáis de menos el poder hablar; sin embargo embargo,, os estáis defendiendo la una de la otra. Es decir, tú piensas que tu madre pasa de ti y ella piensa que tú te vas a enfadar, así que para evitar el enfado prefiere no hablarte aunque le apetezca. Terapeuta: (sin mirar a ninguna de las dos, y a modo de reflexión personal, prosigue) Es curioso cómo se generan los malos entendidos entre dos personas que se echan de menos. men os. Terapeuta: (dirigiéndose a ellas) Vamos a hacer el esfuerzo de pensar lo que nos gustaría o lo que nos habría gustado, en lugar de decir lo que nos ha pasado y no nos ha gustado. gustado.

• Continúa la sesión hasta encontrar una primera primera aproximación entre ambas, pero será preferible no insistir en aclararlo todo o insistir en el diálogo. Se puede dejar tiempo para la reflexión y continuar otro día; así evitaremos nuevas radicalizaciones.

3. USO DE LOS ICONOS COMO UNA RED El terapeuta debe tener en cuenta que los diferentes iconos presentados a lo largo de este libro pueden ser seleccionados según la problemática del paciente concreto. Del mismo modo, debe tener en cuenta que aunque cada icono profundiza sobre un concepto, y de forma indirecta también interviene en otros aspectos. Esta característica le permite conectar unos a otros como si de una red se tratase. Como puede verse en la figura 5.21, todos los iconos están conectados por aquellos aspectos que tienen en común, aunque cada uno esté especialmente centrado en el aspecto concreto que representa. Por ejemplo: los iconos del río fomentan el pensamiento moderado versus dicotómico, pero cada uno frasess dique (figura 4.3b) para no desbordarse, de los ríos matiza un aspecto: frase por aproximación aproximación a la orilla (fig (figura ura 4.4) para volver a encauzar una vez des158


combinación de características características (figura 4.5) para la automejora bordado, o por combinación de las propias características. Además de los ríos, el pensamiento dicotómico también se trabaja mediante otros muchos iconos como c omo el zig-zag (figura 3.2); en este caso, será el pensamiento moderado referido a la consecución de metas. Esta interconexión entre los conceptos que el terapeuta puede trabajar le permite entrar en la red de los iconos (ver figura 5.21) y seleccionar aquellos que le ayuden a transmitir los aspectos que considere necesarios. necesarios. Durante la sesión grupal, se estructuran los conceptos a trabajar y los iconos con los que se van a ilustrar dichos conceptos, pero el terapeuta debe estar abierto a recurrir a otros iconos que sean adecuados para responder a una demanda o necesidad concreta del paciente. Durante la sesión individual, indivi dual, el terapeuta debe ayudar al paciente a adaptar aquellos conceptos o iconos, que previament previamentee hayan sido aprendidos en el grupo, a situaciones concretas de su vida real, seleccionando los que más se ajusten a su caso. Durante la sesión familiar fam iliar,, el paciente debe usar aquellas técnicas de comunicación y/o principios y/o percepciones aprendidas en el grupo mediante TERAPIA ICÓNICA Aplicar icónica como una red

Dicotomía

Afrontamiento

Autoestima

Otros

Dependencia

Atribución

Figura 5.20. Los iconos como red. 159


los diferentes iconos, y al final de la sesión valorará junto al paciente su tra bajo. Pero cuando durante la sesión surge algún problema, el terapeuta podrá hacer de «apuntador» para evocarle el uso de aquellos iconos que le resultarían útiles en los momentos en que se pudiera complicar la situación o relación con sus familiares. Por ejemplo, cuando el paciente descalifica al familiar,, el terapeuta le podrá «apuntar» a modo de cómplice: «abre el saco», familiar para que valore al otro y no genere nuev nuevos os conflictos, etc.

4. ASPECTOS A TENER EN CUENTA

POR EL TERAPEUTA

A continuación, se presentan algunos aspectos globales que deben ser tenidos en cuenta tanto en esta como en otras terapias grupales. Sólo se darán unas pinceladas de dichos aspectos, ya que su descripción excedería el propósito de este libro. Es conveniente que el terapeuta comparta la sesión con un coterapeuta, quien deberá ubicarse frente a aquél, de tal modo que entre ambos puedan observar a todos los usuarios y así, cuando alguno no participe, se distraiga o realice algún gesto de dificultad para entender, podrán repetir, explicar con otras palabras o preguntar al usuario en cuestión. Además, el terapeuta debe tener presente que, en el grupo, los conocimientos y experiencias de un compañero pueden ayudar a modificar actitudes o conductas del usuario más que la opinión del propio terapeuta. Así:

Para ayudar a implicar a los usuarios en el grupo, el terapeuta puede: 1. Resaltar las semejanzas entre los miembros del grupo para fomentar la cohesión, la identificación entre ellos, etc. 2. Matizar la utilidad utilidad que se podría podría extraer de la la experiencia experiencia contada por otro miembro para que el resto también la consideren posible para ellos (modelado). 3. Con Convertir vertir en sugerencia sugerencia para el grupo aquellas aportaciones que permitan avanzar en la terapia. 4. Hacer participar a todos, pero moderar la participación pidiendo opinión a aquellos menos participativos. participativos. 5. Clarificar la aportación del usuario mediante preguntas concretas sobre el contenido de su comentario. c omentario. 6. Extraer lo lo relevante relevante de la aportación de un sujeto y exponerlo exponerlo como aportación terapéutica (autoeficaci (autoeficacia). a). 160


7. Fomentar de forma forma progresi progresiva va (conforme el grupo conoce los objetivos terapéuticos y toman confianza entre ellos) la interacción y la propuesta de sugerencias terapéuticas. 8. Mantener una actitud de ev evaluación aluación continua para analizar el impacto de sus mensajes y adaptar la terapia a las respuestas obtenidas. 9. Evitar el consejo prematuro prematuro y, por el contrario, contrario, fomentar fomentar mediante mediante preguntas socráticas que sea el propio usuario quien compruebe su error y busque alternativas.

Para fomentar la participación puede: 1. Valorar la iniciativa de los usuarios usuarios.. 2. Inv Invitar itar a la reflexión, haciendo preguntas sobre lo que se pretende comentar antes de aportar dicha información (por ejemplo, ¿cómo creéis que...?). 3. Manejar los silencios. Cuando se hace hace una una pregunta, pregunta, dejar un tiempo, ya que, debido al deseo de agradar y a la sensación de tensión que produce el silencio colectivo, aumentará la probabilidad de aportación por parte de los usuarios. Estas preguntas seguidas de silencio pueden ir dirigidas específicamente a las personas menos participativas. 4. Formular preguntas directas sobre el grado de acuerdo o desacuerdo en torno a un comentario previo. 5. Ofrecer feedback sobre sobre lo aportado por ellos («A ver si lo he entendido bien, lo que usted quiere decir es...»). es.. .»). 6. Parafrasear a los usuarios para instigar a continuar hablando. 7. Reformular preguntas en otros términos. 8. Establecer turno de palabra y/o rotación para la participación. 9. Asegurar el compromiso de no comentar aspectos personales de los miembros del grupo fuera de la sesión. se sión. 10. Evitar la la autorrevelación autorrevelación excesiv excesiva, a, ya que cuando se produce produce en exceso puede disminuir el efecto terapéutico del grupo (el usuario puede quedar preocupado por lo que ha comentado ante otros...).

Para avanzar en la terapia: 1. El terapeuta debe prever el contenido de cada sesión grupal, pero mantendrá la flexibilidad suficiente para adaptarse a las necesidades del grupo y añadir temas que afiancen los conceptos de la terapia aun161


2. 3.

4. 5. 6.

que no se tuvieran previstos para ese día. Sin embargo, evitará desviarse o enredarse en tertulias o anécdotas sin objetivo. objetivo. Completar aportaciones y profundizar en ellas con la ayuda ayuda de metáforas, iconos, ejemplos, etc. Reconducir la sesión sesión si algún miembro del grupo hace comentarios colaterales (por ejemplo, «Eso es interesante y lo veremos en otro momento», o «lo puedes comentar con el terapeuta individual», individual», o «lo comentamos cuando salgamos de esta sesión»). Centrar la atención del usuario en situaciones del ambiente natural donde practique las habilidades aprendidas (se le pide que las traiga escritas como las ha resuelto y cómo podría hacerlo la próxima vez). Instigar a utilizar los fallos como ocasión de aprendizaje. Instigar para el resumen al final de cada sesión («¿Cuál («¿Cuál ha ha sido el mensaje fundamental con el que hoy nos quedamos?»), y así el terapeuta comprobará qué conceptos retiene y qué distorsiona.

Precaución: Por otra parte, y a modo de precaución, el terapeuta deberá tener en cuenta que cuando las personas inestables llevan algún tiempo en tratamiento pueden haber remitido sus conductas desadaptadas, y al preguntarles cómo lo consiguen, tienden a comentar que ellos consiguen autocontrolarse, ante lo cual el terapeuta puede pensar que el usuario realmente ha mejorado y aprendido a controlar sus emociones y sus respuestas ante la frustración. Sin embargo, con demasiada frecuencia se comprueba que los pacientes, cuando pretenden ejercer el autocontrol, lo que en realidad hacen es «aguantar», es decir, inhibir sus conductas desadaptadas. Lógicamente, la capacidad de aguante es limitada y esto significa que en el momento menos esperado o, lo que es lo mismo, en el momento más inoportuno, la persona puede acabar «explotando», es decir, puede emitir esa conducta inadaptada que pretendía controlar, y de forma más intensa. Ante esto el terapeuta no debe considerar como mejora la omisión de la conducta inadaptada, sino que tendrá que observar si el sujeto está afrontando, resolviendo o solucionando las situaciones de frustración. En definitiva, definitiva, el propio terapeuta también puede recordar el icono de «aguantar» versus «controlar» (apartado 2.4.2) y el de «libertad» (apartado 2.4.1), donde se define el autocontrol como autofacilitación de la meta (evitand (evitandoo riesgos y desglosando objetivos). 162

6 Terapia familiar icónica en desequilibrios específicos

En este capítulo se describen tres nuevos iconos, pero otros muchos, que ya han sido descritos en este mismo libro, se adaptan a la situación familiar remitiendo al lector al capítulo correspondiente. Este capítulo de terapia familiar se estructura en tres bloques temáticos: la aceptación, la interacción y/o comunicación y la relación afectiv afectiva. a.

1. LA ACEPTACIÓN 1.1. Positivos: el lector puede consultar el icono de los «positivos «positivos y negativos», gativ os», donde se plantea la necesidad de aceptar a la persona tal como es, y focalizar la atención en lo positivo que pueda tener, evitando descalificarle por sus aspectos negativos. Para ello, se parte de la base de que «nadie es un desastre, del mismo modo que nadie es maravilloso», y se transmite el siguiente mensaje: ¡busca sus cualidades y valórale por ellas! (ver capítulo 5, apartado 2.4.4). 1.2. El río: el río se trabaja a través de varios iconos, en los que se fomenta la autoestima, la autodirección («frase dique»), el pensamiento moderado («orilla del término medio») y la automejora («combinación de cualidades»). Todo Todo esto, persiguiendo una respuesta más adaptativ adaptativa. a. Para profundizar en estos iconos, consultar el capítulo 4, apartado 8. 1.3. El perfil: con frecuencia se suele producir en el seno familiar la necesidad de cubrir la autoestima basándose en el reconocimiento de los demás miembros. En caso de percibir (aunque no sea cierto) que se produce de forma no equitativa, se generan reacciones de celos, malestar malestar,, etc. Para ayudar a manejar este tipo de situaciones puede resultar útil el icono del perfil, que se describe en el capítulo 4, apartado 9. 1.4. El teléfono: en el núcleo familiar es importante valorar las conductas y actitudes aunque los resultados no hayan sido los prefijados; de esta forma se fomentará ese tipo de conductas hasta la consecución de resultados. En caso contrario, es decir, si solo y exclusivamente se valora en función de los resultados, se podrían extinguir algunas conductas adaptativas y necesarias 163


para el desarrollo de la persona. Ver Ver capítulo 3, apartado 3.3, donde se explica en detalle este icono. 1.5. La tela de araña: en las relaciones familiares es frecuente que se produzca resentimiento por las conductas de algún miembro de la familia; esto puede generar que los demás miembros acumulen aspectos negati negativos vos del pasado y/o reprochen dichas conductas enrareciendo el ambiente familiar y generando discusiones («Guerra de sacos»), en los que unos se quejan y otros se defienden contraatacando. Todo esto impide generar un clima familiar favorable. Una forma de inducir al paciente a vivir en el presente y no removiendo ese pasado negativo negativo sería mediante el uso del icono de la tela de araña descrito en el capítulo 4, apartado 7.1. 1.6. El bolígrafo: con este icono se intenta hacer reflexionar a las familias sobre la importancia de las emociones, incluso de aquellas emociones que objetivamente objetiv amente no parezcan importantes. Y sobre las consecuencias que pueda tener el no considerar estas emociones en algunos de los miembros de la familia (ver capítulo 5, apartado 2.4.11 f). 1.7. Haciéndoles asumir las consecuencias naturales de sus conductas. En este apartado se ha planteado cómo aceptar a la persona inestable, valorar sus aspectos positivos y apoyarla, pero no podemos confundir este planteamiento con la sobreprotección o, lo que es peor, asumir las consecuencias de sus conductas, porque si esto fuese así estaríamos propiciando que aquellas personas a las cuales apoyamos no sientan la necesidad de esforzarse por mejorar, afrontar o solucionar sus dificultades, ya que se les estaría demostrando que los familiares están dispuestos a «sacarles las castañas del fuego» y por tanto no tienen que preocuparse por afrontar nada, es decir decir,, pueden hacer lo que les apetezca porque «ya otros solucionarán las consecuencias». En definitiva, estaríamos fomentando la inestabilidad o impulsividad porque sólo obtendrían la gratificación inmediata y no las consecuencias negativas negativas que se generan a largo plazo, siendo los familiares los que asumieran dichas consecuencias negativas. Por ejemplo, si el hijo, en un enfado, tira el móvil y lo rompe, no sería conveniente que se le comprara otro de inmediato .

2. LA COMUNICACIÓN Y/O INTERACCIÓN Cuando existe un ambiente familiar enrarecido con uso de reproches o descalificaciones mutuas, puede dificultar la eficacia de las sesiones familiares. En este caso, se recomienda realizar una intervención en comunicación, de forma previa o en paralelo, es decir, que, en principio, debe ser trabajada 164

Terapia familiar icónica en desequilibrios específicos

por separado, por un lado con la persona inestable y por otro con los familiares, y cuando ya sepan usar dichas estrategias, podrán ser usadas durante las siguientes sesiones familiares, en las cuales se supone que la comunicación debe facilitar la expresión de emociones y la búsqueda de acuerdos. Pero si aun así surgen discusiones que bloqueen un buen desarrollo de la sesión, el terapeuta podrá intervenir interrumpiendo dicha discusión, bien para utilizar la técnica «el terapeuta como traductor» que se describe en el apartado 2.4.16 del capítulo 5, o recordar el nombre de aquellas estrategias que sería necesario utilizar en dicho momento, visto en el apartado 3.2.1 del capítulo 3 y en los apartados 2.4.10 al 2.4.15 del capítulo ca pítulo 5, o bien para preguntarles que está sucediendo y que sean ellos mismos quienes analicen la dinámica en la que están entrando y evoquen la técnica concreta que necesitarían utilizar (esto último favorece favorece la autoeficaci a utoeficaciaa y la no dependencia del terapeuta). Las técnicas de comunicación que se pueden trabajar son: la técnica del «grano», «aplazar acuerdos», «autotrampa de la descalificación», «percepción social», «concepto de orgullo», puntos de vista porque la verdad absoluta no existe, «chinchetas», las emociones no son tonterías aunque objetivamente lo parezcan, «bolígrafo» «bolígrafo»,, y «traductor», que se usa cuando a la persona le cuesta solicitar algo positivo y en su lugar expresa lo contrario para que los demás reaccionen.

3. LA RELACIÓN AFECTIVA Y SUS DESEQUILIBRIOS En este apartado distinguimos dos bloques temáticos, uno referido a cogniciones o expectativas que pueden generar conflictos relacionales, y otro referido a desequilibrios relacionales.

3.1. COGNICIONES Y EXPECTATIVAS Existen expectativas expectativas y creencias que se han recibido en nuestra sociedad y que repercuten en cómo percibimos y vivimos los acontecimientos del día a día familiar.

3.1.1. «La media naranja» Una expresión como «mi media naranja» puede inducir a pensar que el otro debe encajar perfectame nte con mi modo de entender la relación de pareja, escala de valores, gustos o costumbres, y cuando no es así se generan vivencias viv encias de malestar y/o frustración. 165


En el icono 6.1 se reflejan las distintas formas de entender la relación afectiva y/o de amistad. Cuando se trabaja con este icono, se debe transmitir la importancia de cuestionarse dichas expectativas sobre lo que debe ser una relación afectiva afectiva o de amistad, ya que si una persona considera que debe compartirse un alto porcentaje de tiempo y actividades con su pareja o con sus amistades, y por otro lado justamente dicha pareja o amistades consideran que debería ser mucho más independiente, se generará insatisfacción y frustración, por ambas partes, lo que prov provocará ocará conductas de reproches o resentimiento.

Relación independiente

Relación que comparte sin perder independencia Relación superpuesta: «media naranja»

Figura 6.1.

La media naranja.

Así, podemos entender que en la base de casi todas las discusiones se enapoyo,, o bien la necesidad de incuentra bien la necesidad de protección o apoyo dependencia, es decir, a veces no es tanto la conducta del otro la que produce insatisfacción, sino la necesidad o expectativa expectativa que subyace en la persona que se siente ofendida. Si la persona hace insight de de esta necesidad, le será más fácil expresar su malestar con la técnica del grano (apartado 2.4.10), reconociendo la verdadera causa de su malestar y evitando la acusación al otro, lo que generaría la guerra de sacos (apartado 2.4.10). 166


3.1.2. Tiene que salir de ti «las flores» Otra idea transmitida por nuestra sociedad es la expectativa de que quienes nos valoran deben tener «gestos para demostrarnos que les importamos». Por ejemplo, si la pareja de una amiga suele llevarle flores con cierta frecuencia, la otra amiga puede quejarse de que su novio no tiene detalles con ella, y debido a su necesidad de apoyo puede llegar a reprocharle lo aburrido y desatento que es. Ante esta situación, él, que nunca había comprado flores a nadie, y que trabaja en un polígono industrial industrial lejos de cualquier floristería, hace el esfuerzo de buscar una, aparcar en doble fila, por lo que se encuentra una multa en el parabrisas, elegir el ramo más adecuado y, dado que es muy tímido, soportar al llegar a casa las miradas de los vecinos cuando le ven con el ramo de flores. Cuando ilusionado se lo entrega a su pareja, ella responde: «ya no tiene mérito, porque te lo he tenido que decir y no ha salido de ti». Por otra parte, la pareja de su amiga trabaja justo al lado de una floristería donde la dependienta «es especialmente simpática y agradable a la vista», razón por la cual este e ste señor disfruta de las visitas a la floristería. ¿Cuál de los dos compradores de flores demuestra más afecto hacia su pareja? ¿Cuál de los dos será más valorado por su pareja? Con este relato se pretende inducir al paciente a fomentar la comunicación de gustos, deseos o ilusiones, y disfrutar de compartirlos con aquellas personas significativas a las que se los ha pedido, en lugar de esperar que el otro adivine lo que quiere en cada momento y quitarle mérito cuando se lo ha comunicado previamente. La moraleja de este relato es «imaginarnos cómo deberían ser los demás, nos impide ver cómo son» o, lo que es lo mismo, «no veo lo mucho que me da, por fijarme en el detalle que no ha tenido» y aceptar que: • Nuestra familia, familia, amigos, pareja… no pueden adivinar lo lo que queremos sin pedírselo... • porque no tienen las mismas necesidades necesidades y deseos que que nosotros… • y tiene más valor valor si se implican implican que si coincide coincide por casualidad, casualidad, y • por tanto, es necesario pedir y acordar para mantener las ilusiones.

3.2. DESEQUILIBRIOS RELACIONALES Este bloque temático de los afectos ha sido ampliamente estudiado y desarrollado por la orientación sistémica. Aquí sólo pretendemos ofrecer iconos que ayuden a los familiares a entender lo que les está sucediendo y a evo evocar car lo que deberían hacer para minimizar este problema. 167


3.2.1. Evita la sobreimplicación y/o sobreprotección: «icono del enchufe» Con frecuencia, alguno de los progenitores puede encontrarse excesivamente implicado en las dificultades de su hijo, sintiéndose responsable de lo que le pueda suceder, y como considera que en general no toma decisiones constructivas, tiende a vigilar o criticar las decisiones de dicho hijo/a. Todo esto genera un deterioro de la convivencia con el resto de la familia y en el propio hijo sobreprotegido, quien podría hacer continuos intentos fallidos de independización y/o una dependencia excesiva excesiva que aumenta más aún el déficit de decisiones del afectado. Cuando esto sucede, solemos reconocerles que ahora son protectores porque cuando su hijo/a eran pequeños hicieron muy bien su labor de «padres cuidadores», pero cuando los hijos son mayores es necesario cambiar a «padres consejeros». Para que entiendan este cambio, el terapeuta puede usar el icono del enchufe (tabla 6.1). TABLA 6.1 Icono del enchufe Cuando su hijo era pequeño usted era responsable de cuidar que no pusiera sus dedos en el enchufe, ¿verdad? (cuando ellos confirman esto y se implican en el diálogo, d iálogo, el terapeuta prosigue). Pero si ahora, con 20 años y sabiendo perfectamente que le puede dar la corriente aprovecha su distracción para poner los dedos, ¿sería usted responsable? Ellos suelen responder que no, que ya es mayor y sabe lo que no debe hacer hacer.. Así el terapeuta prosigue: «ciertamente, lo máximo que usted puede hacer es recordárselo, pero no puede estar pendiente de tapar todos los enchufes ni vigilarle, porque además con esa edad él ya sabe incluso sacar el tapón si quiere aprovechar su distracción».

Este ejemplo sirve para iniciar una conversación sobre las distintas conductas que el paciente presenta, y será el progenitor el que vaya comparando su conducta con la descrita en el ejemplo del enchufe. Cuando se trabaja este tipo de relación, no debe olvidarse que la persona sobreprotectora perderá su rol de cuidadora, y en aquellos casos en los que dicha persona tenía como objeti objetivo vo fundamental el cuidado de los hijos puede sentir la sensación de vacío o falta de proyecto vital, lo que podría derivar derivar en otros problemas colaterales (pensamientos de inutilidad o depresivos). Por este motivo, será importante que el terapeuta también trabaje simultáneamente con dicho progenitor en la creación de un nuevo espacio vital (recobrar antiguas aficiones, actividades actividades que la crianza de los hijos le impidió, etc.). 168


3.2.2. Evita la triangulación A veces, en las relaciones familiares se pueden producir disfunciones, en las que un hijo se puede encontrar atrapado por intentar mantenerse leal a sus progenitores; unas veces, intentará mediar acuerdos entre ambos, otras veces intentará sustituir las insatisfacciones de uno de los miembros de la pareja, otras se sentirá como responsable, como cuidador, cuidador, etc. Es decir, el hijo puede sobreimplicarse en una relación que no le corresponde. Cuando esto sucede, puede ser interesante que la familia se haga consciente de lo que está sucediendo para evitarlo. En esta terapia representamos esta situación con la imagen de tres círculos que simbolizan a las personas que establecen este tipo de relación; las flechas representadas simulan los brazos de cada uno. El rol negociador de los progenitores les permitirá llegar a acuerdos que evitarán el rol mediador del hijo y les permitirá centrar su atención en su propio rol personal, orientándose hacia su proyecto vital.

Rol independiente

Rol demandante

Rol negociador en pareja

Rol mediador

Rol personal: Meta vital

Figura 6.2

Evita la triangulación.

169

7 Estrategias recomendadas para determinadas situaciones

A continuación se describen una serie de situaciones que frecuentemente se pueden presentar en la relación terapéutica y las técnicas o estrategias que se proponen para abordar cada una de ellas.

1. SITUACIONES A MANEJAR POR EL USUARIO • Ante la ansiedad por arrepentimiento arrepentimiento o culpa = técnica del teléfono. teléfono. • Ante la rabia, ira, la carga carga emocional o la impulsividad impulsividad = frase frase llave. • Ante la dif dificultad icultad de analizar el problema problema y buscar alternativ alternativas as de afrontamiento = técnica del vecino y darse tiempo (enfriamiento). • Ante discusiones o «guerra de sacos» = técnica del grano y llegar a acuerdos. • Ante la impaciencia por conseguir conseguir objetivos objetivos (ahora, ¡ya!) = escalera escalera y zig-zag. • Ante la recaída recaída = zig-zag. • Ante los fracasos = técnica del teléfono. • Ante la autoverbalización autoverbalización negativa negativa = situarse, como si de un mapa se tratara, en la primera columna del modelo integrado y hacer el siguiente recorrido: Frase llav llavee → Enfriamiento → Afrontamiento específico (ramillete de cinco alternativas alternativas o teléfono) → y zig-zag. • Ante la autoverbalización autoverbalización negativ negativaa = otra forma será explicarle explicarle la trampa de la autodescalificación, y otra focalizar la atención en positivos. • Ante la alteración emocional emocional por sentirse perjudicado perjudicado por alguien = situarse, como si de un mapa se tratara, en la segunda columna del modelo integrado y hacer el recorrido: Frase llave → Enfriamiento → Afrontamiento específico (saco – acuerdos) → y zig-zag. • Ante la excesiva excesiva sensibilidad sensibilidad a las críticas = conocerse para afianzarse: afianzarse: icono del perfil, posteriormente posteriormente el grano y el acuerdo. • Ante la interpretación interpretación negativa negativa de situaciones situaciones sociales = percepción de situaciones y adaptación a ellas. 171


• Ante los deseos de refugiarse refugiarse en conductas estimulantes estimulantes para no pensar, pensar, y siempre que éstas puedan acabar siendo perjudiciales para el usuario = situarse, como si de un mapa se tratara, en la tercera columna del modelo integrado y hacer el recorrido: Frase llave → Enfriamiento → Afrontamiento específico (eligiendo la técnica que permita solucionar la causa del malestar) → y zig-zag. • Ante la necesidad de «desahogarse» «desahogarse» o «explotar» «explotar» = técnica técnica del grano y acuerdo. • Ante la sensación de vacío vacío = anticipar la presencia, presencia, el autoacompañamiento, conocer su perfil y aceptarse. • Ante la indecisión o bloqueo bloqueo = búsqueda de 5 alternativas alternativas (solución de de problemas). • Ante el autoconcepto negati negativo vo = encauzamiento encauzamiento de características personales. • Ante conductas inadaptadas inadaptadas debidas a hábitos hábitos establecidos = romper romper el automático.

2. SITUACIONES A ABORDAR POR EL TERAPEUTA • Ante la sensación de estar siendo manipulado manipulado por el usuario = reconreconceptualizar la manipulación como un intento de evitar frustración; explícale que quieres ayudarle y que tú tienes tus límites (tablas 4.8 y 4.9). • Ante la observación de recursos personales o estrategias de afrontamiento espontáneas en el usuario = identif identificarlas icarlas para favorecer la autoestima y situarlas, si es posible, en la cuarta columna del modelo para que sirva en otras ocasiones como estrategia (evitando así que sólo las use por azar). • Ante la reproducción reproducción constante de experiencias experiencias pasadas negativ negativas as = salir del pasado o «tela de araña» y focalizar la atención hacia el futuro mediante la definición de una meta u objetivo objetivo vital (apartado 7.1 del capítulo 4). • Ante el posicionamiento posicionamiento en un rol pasivo pasivo y la insistencia insistencia en que cambien los demás = atribuci atribución ón externa (apartados 7.2 y 7.3 del capítulo 4). También se puede trabajar el concepto de libertad. • Ante el desánimo o distanciamiento distanciamiento de la actitud actitud de cambio, cargado cargado de argumentos para demostrar que no tiene solución = principio de equidad (apartado 11.1 del capítulo 4). 172

Estrategias recomendadas para determinadas situaciones

• Ante recaídas con verbalizaciones verbalizaciones negativas negativas = coraje terapéutico terapéutico (precaución de no usar esta técnica nada más que en determinadas ocasiones y cuando conocemos muy bien al usuario; además, el terapeuta debe asegurarse de que su cólera va hacia el afrontamiento y que el paciente nunca pueda entender que está enfadado con él é l por su recaída). • Cuando el terapeuta terapeuta se siente desbordado desbordado o piensa que la la terapia no está funcionando a causa de que el sujeto no realiza correctamente las estrategias de afrontamiento = feedback de de los errores (matización). • Cuando el terapeuta experimenta experimenta reacciones negativ negativas as hacia su usuario = reconceptualización del terapeuta entendiendo las dificultades del usuario y a continuación feedback sobre sobre las emociones del terapeuta. • Ante la pasividad y atribución atribución externa (por ejemplo, «No tengo nada que hacer porque con mi familia no se puede») = necesidad de iniciar el cambio. • Ante la lamentación sobre sobre las pautas de actuación de su familia familia (por ejemplo, ambiente familiar hostil en el que él también está inmerso) = = autoeducación elegida. • Ante el aislamiento con sospecha de alto riesgo autolítico y evitando evitando hablar = acompañamiento anteponiendo lo humano a la terapia (esta estrategia será difícil de aplicar en consultas c onsultas externas porque no asisten en esta situación, por tanto es específica para usuarios ingresados).

3. EL METALENGUAJE DE LA TERAPIA ICÓNICA Como puede apreciarse, los nombres de las técnicas se pueden convertir en autoverbalizaciones o «frases dique» para que el propio usuario pueda «encauzar» su conducta (ver apartado 8 del capítulo 4). Así, por ejemplo: • «Rompe el automático» le puede ayudar a evitar conductas impulsivas impulsivas que se han establecido a modo de hábito, como pudiera ser tomarse pastillas cada vez que encuentra algunas a su alcance después de algunos intentos autolíticos con sobredosis de fármacos. • Estoy en «primera columna» implica no vivir la autoagresión en términos absolutos y como si no hubiera más solución en la vida, sino que implica mantener expectativa de solución porque sabe que existe una cuarta columna a la que puede acceder a modo de camino en el «mapa» del modelo que le conduce a una solución. • «Estoy en zag» implica vivir como normal el hecho de tener recaídas, ya que el zig-zag implica la necesidad del retroceso o recaída para pro173


gresar; por tanto, si estoy en zag, no voy a «tirar la toalla» sino a tomar fuerza para seguir avanzando. • Necesito abrir «el saco» significa que no debo entrar a discutir o pelear con el otro, sino que tengo que hacer un esfuerzo por analizar lo que le quiero pedir y después llegar a acuerdos. • Tengo que usar la «técnica del teléfono» significa que no voy a rumiar más veces la mala suerte que tengo o lo desastre que soy, porque obtuve malos resultados; lo que tengo que hacer es analizar lo que hice bien para afianzarme en ello y modificar el error que pudo estar mezclado con mi conducta adecuada. Así se podría continuar esta lista con todos los conceptos que se trabajan en la terapia icónica. Se ha observado que manejan mejor este metalenguaje aquellos sujetos que se implican más y evolucionan mejor: los resultados de dicha observación serán publicados en años venideros.

174

8 Descripción de pruebas para evaluar el resultado de la terapia icónica

Para evaluar evaluar los resultados de la terapia se han elaborado algunas pruebas que se presentan en los anexos que aparecen en el CD que se adjunta con este libro. Estas pruebas miden, entre otros aspectos, las conductas inadaptadas recogidas en el modelo explicativo e integrado. A continuación pasamos a describir brevemente el contenido de dichas pruebas que el profesional podrá utilizar junto a otras pruebas.

1. BREVE HISTORIA BIOGRÁFICA. ANEXO I En ella la familia y el propio usuario aportan información relevante del paciente. Se recogen datos personales y evolutivos del usuario, concretamente: • • • • • • • •

Datos personales. Motivo de consulta. Sintomatología Sintomatolog ía actual y su relación con vivencias vivencias previas. previas. Primeros síntomas. Años de evolución. Ajuste social, social, laboral y afectivo. afectivo. Ingresos previos. Existencia de brote brote psicótico.

2. EXPLORACIÓN DE CONDUCTAS INESTABLES. ANEXO II Esta prueba también será administrada a la familia y al usuario para recoger la información detallada sobre la emisión de las conductas que recoge el modelo: • Respuestas autoagresiv autoagresivas as (intensidad (intensidad y frecuencia). frecuencia). • Respuestas heter heteroagresiv oagresivas as (intensidad y frecuencia). 175


• Respuestas de de escape (intensidad (intensidad y frecuencia). frecuencia). • Respuestas de afrontamiento (frecuencia). Debe ser administrada tanto antes de empezar como después de aplicar la terapia para observar posibles resultados PRE-POST, PRE-POST, medir la intensidad y la frecuencia de las respuestas autoagresivas, heteroagresivas, de escape y de afrontamiento, tanto a nivel verbal como conductual. Para rellenar esta prueba, el evaluador ha de consultar la hoja donde se operativizan la intensidad y frecuencia para cada conducta. El hecho de administrar estas pruebas al usuario y su familia por separado es para poder (en los casos graves) hacer una evaluación cruzada que confirme la veracidad o nivel de gravedad de los datos que en algunos casos podrían ser minimizados.

3. ENTREVISTA FAMILIAR DE SEGUIMIENTO. ANEXO V En esta escala se exploran los cambios que la familia ha podido detectar tras haber terminado la terapia; del mismo modo, se le pide que concrete la repercusión que dichos cambios hayan podido tener en el ámbito social, familiar y/o actividad útil/laboral.

4. EVALUACIÓN

DEL PROCESO TERAPÉUTICO

Como se ha comentado con anterioridad, en el apartado 1 del capítulo 5, esta terapia se protocoliza mediante un registro denominado «paso a paso», que permite al terapeuta flexibilizar su aplicación sin olvidar ningún concepto a trabajar de los previamente fijados. fijados. Por otra parte, si el terapeuta ha aplicado todos los conceptos pero los pacientes no los han asimilado o no los han retenido, podrá generarse la duda sobre si el proceso terapéutico es adecuado. Para valorar lo que el terapeuta aporta y lo que el usuario recibe se usan estos dos instrumentos de medida; registro «paso a paso», ya mencionado, y la entrevista de « feedback de de los conceptos procesados» donde se comprueba qué es exactamente lo que el usuario ha asimilado.

4.1. REGISTRO «PASO A PASO» Por un lado, sirve de «esqueleto» o guía para no desviarse de los contenidos a tratar y, por otro, facilita volver a trabajar aquellos contenidos que se hayan tratado superficialmente. Es decir, se utiliza para comprobar el cupli176

Descripción de pruebas para evaluar el resultado de la terapia icónica

miento del protocolo y el nivel de profundidad con que se ha trabajado cada concepto. En este registro aparecen todos los conceptos a tratar en la terapia; en su margen derecho, aparece un cuadrado para cada sesión donde el terapeuta anotará el grado de profundización con el que se ha tratado dicho concepto, para lo cual se utiliza una escala Likert (0 = no mencionado en esta sesión, 1 = mención, 2 = superficialmente, superficialmente, 3 = medio, 4 = en profundidad). Así, con el registro «paso a paso» el terapeuta podrá adelantar alguno de estos conceptos ante las intervenciones y demandas de los usuarios, pero quedará reflejado en dicho registro y volverá a retomar la terapia sin olvidar los conceptos que no han sido trabajados. Se rellena la hoja de registro «paso a paso» al finalizar cada sesión grupal mediante acuerdo interjueces.

4.2.

F EEDBACK EEDBACK SOBRE LOS ASPECTOS PROCESADOS DURANTE LA TERAPIA

Esta entrevista pretende evaluar el recuerdo del usuario sobre los contenidos vistos en terapia y la relación de éstos con su vida diaria y/o su aplicación. Concretamente, lo que pretende es: • Comprobar si el usuario retiene retiene los conceptos recibidos (en caso negativo se trabajará de nuevo el concepto no retenido). • Comprobar si lo retenido coincide con el concepto aportado aportado o se ha disdistorsionado (en cuyo caso habría que volver a trabajarlo). • Comprobar si relaciona relaciona los contenidos contenidos terapéuticos con la la aplicación de los mismos en su vida diaria. • Comprobar si realmente aplica los contenidos en su vida diaria. diaria. • Comprobar si el cumplimiento cumplimiento de los dos últimos últimos puntos correlaciona correlaciona con una mejora real observable por su familia (recogida a su vez en la entrevistaa familiar de seguimiento y conductas inestables). entrevist Fundamentalmente, recoge la siguiente información: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Datos personales. Número de sesión y última transparencia vista. Evocación espontánea. Nivel Niv el de comprensión. Utilidad general. Aplicación en la vida diaria. 177


7. 8. 9.

Utilidad en la vida diaria. Expectativa Expecta tiva previa. Expectativaa actual. Expectativ

Nota: Con las preguntas 5, 6 y 7 se estaría no sólo explorando si se ha establecido la relación entre el concepto teórico y la aplicación práctica, sino que también, a través de la propia pregunta, se estará fomentando que el usuario se cuestione la posibilidad de establecer dicha relación (ver anexo VIb). VIb). Comparando el registro «paso a paso», donde aparecen los contenidos trabajados por el terapeuta, con esta entrevista, « feedback de los aspectos procesados por e paciente durante la terapia», se puede ver que no todo lo que el terapeuta creía haber aportado ha sido procesado; así, el terapeuta puede me jorar el efecto terapéutico trabajando individualmente individualmente aquellos aspectos que considere importantes para el paciente y que él no había procesado.

178

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Técnicas, estrategias generaTratando... trastorno obsesivo-compulsivo . Técnicas, les y habilidades terapéuticas. A. Gavino.

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