Tras la honorable fachada Terapia familiar Campo - Tras la honorable fachada Juan Luis Linares Carmen Campo Tras la honorable fachada Los trastornos depresivos desde una perspectiva relacional PAID ~~40 ÓS Barcelona Buenos Aires México A Isabel y Ximo, cónyuges cualquier cosa menos depresógenos Cubierta de Mario Eskenazi Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos. © 2000 de todas las ediciones en castellano, Ediciones Paidós Ibérica, S.A., Mariano Cubí, 92 - 08021 Barcelona y Editorial Paidós, SAICF, Defensa, 599 - Buenos Aires http://www,paidos.com ISBN: 84-493-0990-5 Depósito legal: B-36.428/2000 Impreso en Hurope, S.L. Lima, 3 - 08030 Barcelona Impreso en España - Printed in Spain SUMARIO 1. Introducción 1.1. Una historia de relaciones emblemáticas .............. 13 1.2. Los depresivos y la psiquiatría ..................... 15 1.3. A propósito de la clasificación de los trastornos depresivos ... 16 1.4. Los trastornos depresivos en los modelos psicoterapéuticos . . 19 1.5. Una visión relacional ............................ 20 1.6. Un abordaje sistémico ... . ....................... 25 2. Depresión mayor 2.1. Un paciente emparejado ................ . ........ 27 2.2. La familia de origen ...................... . ...... 29 2.3. Una nutrición emocional hipotecada ................ 31 2.4. Organización y mitología familiar ................... 33 2.5. Identidad y narrativa del depresivo .................. 35 2.6. Juegos relacionales conyugales ..................... 38 2.7. Desarrollo de la complementariedad rígida ............ 41 2.8. Otros juegos relacionales ............ . . . . ......... 43 3. Un caso de depresión mayor: Margarita 3. l. Primera sesión ................................ . 47 3.2. Segunda sesión ................................ 59 3.3. Tercera sesión ................................. 70 3.4. Algunas consideraciones finales .................... 87 4. La distimia 4.1. La distimia como trastorno neurótico ................ 91 4.2. Las pérdidas relacionales ......................... 94 4.3. De la familia de origen a la pareja ................... 98 4.4. La simetría inestable ............................ 100 4.5. El juego relacíonal distímico ...................... 102 10 TRAS LA HONORABLE FACHADA SUMARIO 11 5. Un caso de distimia: Eulalia 10.3.4. Selección de la muestra ........ . .... . . .235 5.1. Primera sesión ............................... 107 10.4. Definiciones operacionales .................... 236 5.2. Segunda sesión ............. . ................. 119 10.5. Algunas reflexiones .......... . ............... 239 5.3. Tercera sesión ................... . ........... . 125 10.6. Apéndices ................ . ................. 241 10.6.1. Apéndice l ...... . ................... 241 247 6. La intervención en la depresión mayor 10.6.2. Apéndice l .......................... 257 6.1. La acomodación ......... . .................... 133 10.6.3. Apéndice 3 .. ............ -...-....... 6.2. Fase de evaluación ............................ 135 6.3. Estimular provocando ......................... 139 11. Bibliografía * ....
............... - ................. 259 6.4. Trabajo de pareja ....... . ........ . ............ 141 6.5. Trabajo individual ............................ 142 6.6. La familia de origen en la terapia ................ 144 6.7. Las recaídas ................................. 146 6.8. Recapitulación ............ .......... ......... 149 7. El abordaje terapéutico de la depresión mayor. Ejemplos 7.1. Candelaria .................................. 151 7.1.1. Evaluación ............................. 151 7.1.2. Contrato .............................. 173 7.1.3. Síntesis de la terapia ......... . .......... . 177 7.2. Remedios ................................... 183 7.2.1. La terapia ............................. 183 7.2.2. Comentarios ala terapia .................. 192 8. La intervención terapéutica en la distimia 8.1. La participación del cónyuge ................... 197 8.2. Los inicios .................................. 199 8.3. Primer balance ............................... 203 8.4. Una propuesta compleja ....................... 205 8.5. Terapia de pareja ............................. 208 8.6. Otras consideraciones ......................... 213 8.7. Un ejemplo: Eusebio y Montse .................. 214 9. Recapitulación final ............................... 223 10. ANEXO 10.1. Algunas precisiones ................. . ........ 227 10.2. Nuestras hipótesis de trabajo .................. 230 10.3. El diseño de la investigación ................... 232 10.3.1. Metodología ......................... 232 10.3.2. Relación de variables estudiadas ......... 234 10.3.3. Instrumentos utilizados ................ 234 1. INTRODUCCIÓN 1.1. UNA HISTORIA DE RELACIONES EMBLEMÁTICAS Desde los inicios de la psiquiatría como especialidad médica, a finales del siglo XIX en Europa, han existido diversos momentos en los que una entidad nosológica ha alcanzado una posición emblemática, a la vez motivo preferente de inspiración teórica y terreno privilegiado de intervención terapéutica. El descubrimiento de la etiología sifilítica de la parálisis general progresiva sirvió de estímulo para que, durante un tiempo, dicha afección constituyera el modelo de lo que deberían ser las restantes enfermedades mentales. El espejismo se desvaneció ante la imposibilidad de que las psicosis llamadas endógenas desvelaran sus fundamentos orgánicos y, aún menos, infecciosos, pero ello no impidió que la esquizofrenia se erigiera en nueva musa inspíradora de la psiquiatría desde la fuerza que le concedían el misterio y la potencia de la producción delirante. Fue así como Kraepelin y otros maestros alemanes y franceses construyeron su psiquiatría desde los despachos de los grandes manicomios, contenedores institucionales de una esquizofrenia espectacularmente rica en síntomas. En sus tratados y manuales la familia está ausente, pero la experiencia antiinstitucional, que ya en los años sesenta y setenta de este siglo acabó formalmente con ese capítulo de la psiquiatría, permitió vislumbrar el importante papel que aquélla había desempeñado en la triarigulación desconfirmadora (Linares, 1996) a la que el esquizofrénico había estado sometido, antes y durante su internamiento. En efecto, cuando el juego triangulador familiar había agotado sus posibilidades relacionales, lo cual solía coincidir con la cronificación de la psicosis y con la exacerbación de una dinámica basada en los beneficios secundarios de la enfermedad, la familia, tiranizada ahora por el paciente, solía entre14 15 gar al hospital psiquiátrico la gestión de éste. El internamiento definitivo del psicótico no era, pues, un simple abandono, sino una nueva edición de una triangulación desconfirmadora que garantizaba la coherencia relacional del proceso. El énfasis en la «producción» esquizofrénica no era ajeno a la importancia que, en general, tenía la «producción» en las ideologías imperantes hace cien años (Foucault, 1964). La otra enfermedad que, contemporáneamente, compartió con la esquizofrenia la condición de modelo preferente (la histeria, inspiradora
de una construcción como el psicoanálisis, capaz de competir con la psiquiatría en riqueza y prolijidad), es también altamente productiva a nivel sintomático. Pero cambiaron los tiempos, y el «consumo» sustituyó a la producción como metáfora social dominante. Mientras los neuroléptícos desmantelaban los síntomas productivos de la esquizofrenia y la divulgación desmitificadora del sexo reducía la histeria a un residuo de lo que fue, nuevas enfermedades pugnaban por instalarse en los lugares emblemáticos de la psiquiatría. Y, en la línea consumista, pocas entidades tan espectaculares a finales del siglo XX como las drogodependencias y los trastornos alimentarios, que han ocupado más espacio en los medios de comunicación que cualquier otro tema relacionado con la salud mental. En efecto, no es difícil comprender que la intensidad del sufrimiento asociado a estas patologías, así como el dramatismo de sus conscuencias, vinculadas a temas candentes como el orden público, la sanidad o la tiranía de la moda, suscite gran interés en amplias capas de la población. Los psiquiatras son, ciertamente, sensibles al eco que despiertan las toxicomanías, la anorexia o la bulimia, a las que últimamente pugna por incorporarse en el ranking de popularidad la ludopatía, otro trastorno de obvias conexiones con el consumo monetario. Pero ninguna de estas entidades les hace sentirse cómodos, como antaño se sintieron con la esquizofrenia o la histeria. Tienen demasiadas implicaciones sociales, médicas o jurídicas y, además, los pacientes que las sufren son manifiestamente díscolos, desafiantes, poco disciplinados. Como suele anotarse con frecuencia en los historiales clínicos, difícilmente «colaboran» con el tratamiento, sin que su alienación permita, como ocurría con los esquizofrénicos, soslayar su voluntad sin reparos morales. Tan obvia incomodidad ha facilitado la renuncia a gestionar las toxicomanías, cuya sustracción administrativa a la psiquiatría se ha realizado en muchos países con cierto alivio y sin apenas oposición corporativa de los profesionales de la salud mental. Las anoréxicas y los ludópatas son menos molestos que los heroinóma nos, pero también encajan mejor en «programas especiales» que en un servicio psiquiátrico de base (Linares, 1998). 1.2. LOS DEPRESIVOS Y LA PSIQUIATRÍA ¿Quiénes son, pues, por coherencia teórica y por adecuación pragmática, los pacientes emblemáticos de la psiquiatría actual? La respuesta nos conduce a los depresivos, sin ningún género de duda. Los depresivos se han aproximado notablemente al ideal de la psiquiatría tradicional de disponer de unas bases biológicas para los trastornos mentales, o, al menos, han justificado la fantasía de tener «una enfermedad como las demás». Tal es el mensaje que suele trascender de los abordajes biologicistas, aunque, formalmente, se acepte la posible influencia de lo relacional. Así, Shuchter, Down y Zisook (1996) definen la depresión como una «enfermedad autónoma, que influye y es influida por diversos sistemas cerebrales y por sus interacciones con estructuras intracerebrales y extracerebrales» (pág. 29). Considerar la actividad relacional como «estructuras extracerebrales» es, en este contexto definitorio, una manera de cerebralizar la relación en sentido diametralmente opuesto a la propuesta de Bateson (1972) de «hacer relacional la mente». No puede, pues, extrañar que la psicoterapia biológicamente informada que plantean estos autores acabe siendo, en la práctica, negadora de los aspectos psicológicos y relacionales de la depresión. Partiendo empíricamente de los efectos de los fármacos antidepresivos y eutimizantes, la investigación psicofisiológica ha conocido progresos indudables que han permitido a la industria lanzar al vuelo las campanas del consumo. El fenómeno Prozac ha estado acompasado de una campaña publicitaria que ha vertido mensajes homologadores de los depresivos, no sólo con los enfermos físicos, sino con el conjunto de los consumidores. Pero además, y sobre todo, el carácter de los depresivos los convierte en los pacientes ideales. Para empezar, suelen tener «conciencia de enfermedad», esa rara introspección autocrítica que los psiquiatras persiguen inútilmente en la mayoría de sus restantes pacientes. Algunös_spn pesimistas es cierto, pero serios y controlados, mientras que otros pueden resultar simpáticos y hasta divertidos, llevando su necestdäd de agradar hasta el extremo de constituirse en el centro de fiestas y celebraciones. Su educación y prudencia no -les permite confrontar significativamente las prescripciones facultativas, hasta el punto de que se diría que lamentan contradecir al terapeuta recayendo. Y recaen, sí, pero no de16 17 saf án_dö-sino..sintiéndose_ culpables. Cuando no están enfermos son trabajadores incansables, eficacísimas amas de casa o empleados probos en sus empresas. Además, las familias suelen mostrar un panorama sobrio y edificante, en relajante contraste con las de tantos otros pacientes, que disimulan con más dificultad sus turbulencias o hasta las airean con notable desparpajo. La familia del depresivo mayor, en cambio, encabezada por un cónyuge abnegado que no dificulta el tratamiento e incluso colabora con él, suele verse completada por miembros de varías generaciones unidos por un común deseo de ser útiles, tales como hijos preocupados y madres solícitas. Para una psiquiatría acostumbrada a chapotear en las cloacas de la condición humana, es imposible no simpatizar con este oasis de respetabilidad que son el depresivo mayor y su familia. Como se verá más adelante, hasta alcanzar esta condición de paciente mimado y emblemático de la psiquiatría, el depresivo mayor ha debido realizar un duro entrenamiento, definido por las más suti les formas de la carencia y la depredación en experiencias cargadas de relevancia interaccional, vividas primero en su familia de origen y reconfirmadas después en sus parejas y en su familia creada.
Los_d stímicos, a diferencia de los depresivos mayores, se comprometen en juegos relacionales en los que ocupan un lugar destacad las metáforas de lucha por el poder (Linares, 1993). Ello tiene repercusiones obvias en la dinámica familiar, que se construye bajo el signo de la simetría inestable, y en los desarrollos de pareja, mucho más proclives que en la depresión mayor a la expresión abierta de conflictos y a la separación. En lo que se refiere a la relación con la institución psiquiátrica, los distímicos son más críticos y díscolos, simetrizan con más frecuencia a los profesionales y terapeutas y hasta se muestran, a largo plazo, más resistentes a la medicación, encajando más forzadamente en la condición de «enfermos como los demás». No gozan, por tanto, del mismo estatus privilegiado que caracteriza a los depresivos mayores. 1.3. A PROPÓSITO DE LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Los sistémicos han mostrado, a lo largo del tiempo, una más que razonable reticencia ante el uso del diagnóstico como sistema clasificatorio y etiquetador de los trastornos mentales. Es comprensible, dado el uso dormitivo que la psiquiatría ha hecho tradicionalmente de él, denunciado jocosamente por Bateson (p. ej., el paciente bebe porque es alcohólico o delira porque es esquizofrénico). Frente a tan obvios abusos, un uso del diagnóstico como un conjunto de «metáforas guías», ancladas en el contexto histórico y cultural y, como tales, sometidas a cuestionamiento y renovación permanentes, lejos de empobrecer, enriquece la práctica psicoterapéutica y es consecuentemente asumido por los autores. Desde el punto de vista histórico, no hay motivo para la duda acerca del importante lugar que las depresiones ocupaban en la psiquiatría clásica kraepeliana: la psicosis maníaco-depresiva era parte importante del espacio psicótico, una de las tres grandes referencias diagnósticas, junto a las neurosis y las psicopatías. La existencia de un trastorno depresivo menos grave, de tipo neurótico, no ha sido, en cambio, reconocida tan claramente por la psiquiatría clásica. Bleuler (1916), incluye las distimias en la psicosis maníaco-depresiva, a la que, dice, «pertenecen» como alteraciones permanentes de la afectividad. Distingue, entre ellas, la dístimía melancólica, la distimia irritable y la ciclotimia, que vienen a ser formas leves de la psicosis afectiva mayor. Es posible, no obstante, seguir el rastro de algo parecido a la neurosis depresiva en la neurastenia, aunque en ella sea importante la presencia hipocondríaca y su ubicación nosológica no sea nunca clara ni plenamente independiente de las psicosis. Para Schneider (1923) las distimias están incluidas en el apartado de la psicopatía depresiva y, por tanto, en una categoría de trastornos de la personalidad que nada tiene que ver con las neurosis. La escuela francesa, la otra gran fuente de la psiquiatría clásica, es la inventora de los síndromes de astenia crónica: la neurastenia de Beard y la psicastenia de Janet, donde Ey (1965) localiza las depresiones crónicas independientes de la melancolía. Sin embargo, las formas agudas de las depresiones no melancólicas son denominadas por dicho autor «crisis de depresión neurótica o reactiva», calificativo este último que resta consistencia al que lo precede, sugiriendo que trastornos reactivos y neuróticos son la misma cosa. De hecho, Ey no reconoce la existencia de una neurosis depresiva propiamente dicha. Es mérito de la American Psychiatric Association (DSM-IV, 1994) proceder a una reorganización coherente de los trastornos depresivos, que, por una parte, no figuran entre los trastornos de personalidad, acabando con la tradición schneideriana de una psicopatía depresiva, y, por otra parte, deslindan claramente las depresiones reactivas como respuesta a un estrés inmediato, incluyéndolas entre los trastornos adaptatívos. El trastorno depresivo mayor (TDM), heredero de la melancolía y de la psicosis maníaco-depresiva, y el trastorno distímico, heredero 18 19 de la siempre evanescente depresión neurótica, quedan reunidos como trastornos depresivos dentro de una categoría diagnóstica, los trastornos del estado de ánimo, que no coincide ni con las psicosis ni con las neurosis. Un tercer elemento, el trastorno bipolar, se une a los otros dos dentro de la misma categoría diagnóstica, estableciéndose una proximidad, pero también una diferenciación, que el sentido común no puede sino agradecer. La consolidación de los trastornos del estado de ánimo como categoría diagnóstica independiente constituye un claro progreso en cuanto al reconocimiento de la entidad propia de los fenómenos depresivos que, en lo que se refiere a la depresión mayor, está plenamente respaldado por los criterios relacionales que hemos aplicado a su estudio. La distimia, por su parte, plantea más dificultades para su ubicación, tanto nosológica como relacional. Desde el punto de vista nosológico, Waintraub y Guelfi (1998) confirman la validez del constructo distimia, si bien observan en ella una mayor gravedad de la inicialmente prevista y una alta comorbilidad, sobre todo con la depresión mayor. Además, y aunque se mantiene el consenso sobre el hecho de que la dístimia no sea un trastorno de personalidad, Angst (1998) aporta datos relevantes que señalan a los problemas de comportamiento, la ansiedad, los niveles elevados de neuroticismo y los trastornos de personalidad como factores de riesgo para la distimia. Nada de ello resulta incomprensible desde nuestro punto de vista, que incorpora un cierto grado de continuidad, complejo y ciertamente no automático, pero efectivo a veces, entre distimia y depresión mayor, y que no establece diferencias de principio, sino, antes bien, correspondencias coherentes entre síntomas y personalidad.
El DSM-IV no sólo no niega esta posibilidad, sino que la facilita, distinguiendo el eje II, en el que los trastornos de personalidad pueden complementar el diagnóstico sintomático correspondiente al eje I. Desgraciadamente, los clínicos no tienen suficientemente presente esta obvia relación entre síntomas y personalidad, como tampoco las más evidentes implicaciones relacionales que el DSM-IV recoge en los ejes IV y V. Por otra parte, el abordaje de la distimia desde una óptica relacional sugiere su proximidad a otros trastornos (de ansiedad, somatomorfos, etc.) que el DSM-IV presenta desconectados y a los que el viejo concepto de neurosis integraba y dotaba de coherencia fenomenológica. Nuestra idea es que una agrupación de distimia, histeria, trastorno de ansiedad, trastornos fóbicos y otros posee también una notable coherencia relacionar. En cuanto al trastorno bipolar, hemos renunciado a incluirlo en este trabajo por diversas razones, entre las cuales destaca la dificultad de encontrar un número de casos susceptibles de estudio equiparable al de depresivos mayores y distímicos. Aún cuando ello tiene que ver con el desmesurado peso de los factores biológicos en la historia (y en la leyenda) del trastorno bipolar, es evidente que los aspectos relacionales son también muy importantes y requerirán un abordaje específico que tenemos previsto realizar más adelante. 1.4. LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN LOS MODELOS PSICOTERAPÉUTICOS Sería absurdo ignorar, tanto como arduo desmenuzar, la atención que han prestado los distintos modelos psicoterapéuticos a los fenómenos depresivos. En el psicoanálisis, la depresión ha estado siempre presente en un ciclo de grandes aportaciones que empieza Freud y --. culmina Bowlby. Para el fundador del modelo psicoanalítico existe 1.1 una relación entre el duelo y la melancolía en cuanto a la pérdida del-" objeto, si bien en el primero es de naturalezas ciente_ y _en la se-„~ gunda inconsciente. Pero, además, en la ~nelancolí:habría una «regresión desde la elección narcisista de objeto hasta el narcisismo». Llama la atención, sobre todo, la lucidez relacional de Freud (1917), capaz de hacerle ver el sentido del síntoma depresivo como relación: «[...1 suelen lograr los enfermos, por el rodeo de la autopunición, desquitarse de los objetos originarios y martirizar a sus amores por intermedio de su condición de enfermos, tras haberse entregado a la enfermedad a fin de no tener que mostrarles su hostilidad directamente». Melanie Klein (1940) enfatizó la importancia de la posición depresiva como un paso evolutivo en el niño, superador de una previa posición esquizo-paranoide. Ello supondría la aceptación de la ruptura de la fusión con la madre, proceso que, a nivel patológico, podría derivar en depresión si el instinto agresivo se dirigiera contra sí mismo. Una interpretación relacional de la metáfora kleiniana a propósito de la depresión podría suponer un redimensionamiento de las pérdidas y de sus consecuencias, que sólo alcanzarían niveles patológicos si se inscribieran en contextos interaccionales más complejos. Bowlby (1980) tiene la extraordinaria importancia de hacer que coincidan en su obra dos importantes modelos, el psicoanalítico y el cognitivo, y ello en torno a una teoría, la del apego, que tiene enorme relieve para la investigación de los trastornos depresivos. Recorde20 21 mos cómo el citado autor destaca la trascendencia tanto de las pérdidas actuales («la pérdida y la decepción», en palabras que Bowlby cita de Brown y Harris, 1978) como de las experiencias vividas en el seno de la familia durante la niñez. Entre éstas destaca: l. Imposibilidad de mantener una relación estable con los padres a pesar de los esfuerzos por satisfacer sus exigencias y sus expectativas poco realistas. 2. Figuras de apego representadas como inaccesibles, que rechazan y castigan. 3. Pérdidas reales, por muerte o separación, durante la niñez. Las valiosísimas aportaciones de Bowlby incluyen el análisis de las dificultades para obtener colaboración de los depresivos en su tratamiento, sometidos como suelen estar a la prohibición de mostrar aspectos problemáticos de la familia. La vinculación de Bowlby con el cognitivismo la explicita él mismo, a propósito de la depresión, integrando en su propia teoría las ideas de Beck (1967), según las cuales el abatimiento del depresivo es la consecuencia del modo como se concibe a sí mismo, a su futuro y al mundo en general, de acuerdo con una visión negativa que le haría distorsionar el feedback que recibe de su entorno. Sin embargo, el propio Beck (Haaga y Beck, 1993), en trabajos recientes, incorpora la idea, más interesante aún, del realismo depresivo, según el cual los pacientes pueden mostrar un sesgo negativo, pero no necesariamente un alto grado de distorsiones negativas. Guidano (1987) relaciona la dificultad para el cambio del depresivo con la indefensión y la desesperanza, que arrancan de una deficiente vinculación infantil, y Mahoney (1991) propone, para contrarrestar la resistencia movilizada por la inminencia de cambios para los que el depresivo no se siente preparado, tomar partido por ésta, en vez de forzarla. Imposible no reconocer la connotación positiva del síntoma. Lo cierto es que, con estos últimos autores, como con Niemeyer y Mahoney (1995) y Safran y Segal (1991), se superan gran parte de las diferencias en cuanto a sensibilidad relacional, antaño existentes entre cognitivistas y sistémicos. 1.5. UNA VISIÓN RELACIONAL Durante muchos años los trastornos depresivos han sido clasificados de múltiples maneras, siguiendo las orientaciones predominantes en psiquiatría. No es que ello haya constituido una gran ayuda para
profundizar en las bases psicorrelacionales de las depresiones, pero menos aún lo ha sido la tendencia, asumida mecánicamente por los pocos investigadores sistémicos que se han ocupado del tema, de considerarlas un fenómeno único (Klerman, 1988). esd e is r ciónal existe ur ós ç iter'os básicos con je _ abordar los fenómenos ,épresivó~Ulá a eñtäl ad (unciones parentales)~ la conyugalidäd(funcionesconyugales), ejercidas en la familia de origen, por Ios padres para con _~os l jqs e _el primer caso ,y por.lös.,pädres_tr ~sí,~,n el segundo (Linares, 1996). Trataremos de demostrar que, en función dë tales criterios, es plenamente razonable defender la vigencia de dos modalidades de trastornos depresivos, diferentes aunque relacionados entre sí: la distimia y la depresión mayor. En cuanto al trastorno bipolar, obviamente relacionado con ellos, posee características propias que, como ya hemos dicho, nos han aconse ado excluirlo de este estudio. Por arentali a atendemos la plasmación-de la nutrición ö_„ cional en éTc`öñtéxló relacional paternoiliäl: un conjuntó cíe funciones que incluyen la sociabilizacion, necesaria para asegurar la viabilidad del niño en su ecosistema, así como el reconocimiento, la valoración y el cariño, imprescindibles para garantizar su consolidación como individuo. Las cíopes gonyüg ése en cambio, están exentas del componente sociabdizador y se basan fundamentalmente en una oferta reläcional que, al reconocimiento, la valoración y el cariño, añade el deseo. Estos elementos bastan para introducir una diferencia muy importante entre las familias de origen de los distímicos y de los depresivos mayores. Los distímicos, como el resto de neuróticos, viven triangulaciones que llamaremos manipulatorias, caracterizadas por una proyección de la disarmonía conyugal de los padres sobre la parentalidad. Ésta, que inicialmente ofrecía un buen grado de funcionamiento, acusa el impacto triangulador de la conyugalidad sobre las funciones sociabilizantes, allí donde el niño aprende cómo comportarse para que su entorno le sea propicio, cómo respetar y atender las necesidades de los demás para que los demás respeten y atiendan sus necesidades. En este espacio relacional estratégico es donde el niño recibe mensajes superpuestos y contradictorios: «vente de mi parte y no de la de aquél/aquélla», «yo te doy más», «yo te doy lo que más te conviene», «asume mis valores y no los suyos», etc. Si para un reflexólogo estas situaciones evocan conflictos con diversas combinaciones de atracción y evitación y para un psicoanalista pueden sugerir la constelación edípica, un terapeuta sistémico las podría interpretar como exponentes de una variedad de doble vínculo. Seguramente los tres po22 23 drían llegar al acuerdo de que son situaciones generadoras de ansiedad neurótica. Para que la ansiedad neurótica incorpore el componente depresivo que la hará evolucionar hacia la distimia se necesita otro ingrediente importante: la pérdida. Y ésta no tarda en producirse a nivel relacional como resultado del juego de alianzas que ciertas triangulaciones (no todas) provocan. En efecto, no es raro observar en la familia de origen del distímico una configuración en la que, a la coalición del paciente con uno de sus padres, se opone el otro, que, a su vez, puede estar coaligado (o no) con un segundo hijo. La oposición del progenitor antagónico, aunque resulte parcialmente compensada por la proximidad del aliado, vehiculiza indudables pérdidas asociadas a una importante figura de apego. La situación se puede complicar con el paso del tiempo porque, entre otros eventuales riesgos, la llegada a la adolescencia del hijo triangulado puede poner en crisis su posición privilegiada, ahora en peligro de deteriorarse, y hasta el proceso de autonomización del adolescente, que se verá obstaculizado por las tensiones a que lo someterá el juego triangular. En este tipo de contextos se fragua la distimia, que puede presentar sus primeros episodios en torno a la adolescencia, aunque, a menudo, todavía con escaso revestimiento depresivo y predominando más bien otros síntomas neuróticos, sobre todo, la ansiedad. Pero, además, no faltarán nuevas ocasiones para que la incidencia de pérdidas relevantes a nivel relacional confirme la evolución distímica. De ellas, las más trascendentales serán las que se produzcan en el marco de la pareja. El distímico, como, en general, los neuróticos, tiende a elegir pareja en términos de igualdad. Ello quiere decir que ambos partners se sitúan, de partida, en posiciones parecidas en cuanto a su capacidad de definir la naturaleza de la relación, con la posibilidad de que compartan, incluso, las experiencias trianguladoras en sus respectivas familias de origen que los hacen propensos a la distimia o a los trastornos neuróticos en general. Si uno de ellos pierde pie como consecuencia de nuevas pérdidas (muerte del progenitor aliado, dificultades en el trabajo, autonomización de los hijos, etc.), es fácil que la reacción de duelo sea tipificada como episodio patológico y pase a inscribirse en un proceso distímico. El elemento definitivo que consolidará dicho proceso es la relación de pareja, inicialmente simétrica, pero ahora modificada por los síntomas de uno de los cónyuges. Los síntomas distímicos ayudarán a restablecer la simetría en un juego que, por estar sometido a múltiples oscilaciones, podemos llamar de «simetría inestable». En este contexto, el significado relacional de los síntomas distímicos participa de las escaladas simétricas que protagonizan ambos miembros de la pareja en su empeño por definir la naturaleza de la relación, a la vez que comporta una clara demanda de ayuda. El clima emocional en que se despliegan los síntomas es, en consecuencía, caliente, tendente al desbordamiento. Los conflictos se desarrollan entre peleas, gritos y llantos (como reflejan los estudios de Coyne, 1976; Paykel y Wiessman, 1973, y otros), aunque obviamente matizados por los condicionamientos culturales. No existe una
especial preocupación por preservar la intimidad y, al revés, el entrenamiento en el ejercicio de la triangulación facilita que se viertan al exterior los estados emocionales familiares, siempre a la búsqueda de potenciales aliados. Los contenidos cognitivos predominantes tienen que ver con ideas de pérdida, derrota, duelo e impotencia, tras las cuales aparecen las correspondencias opuestas de ganancia, victoria, resignación y poder. Los síntomas tienen una indudable capacidad de influir en el plano relacional, aunque la cronificación fuerza un aumento de su intensídad, complicada a veces, en la dinámica propia de la escalada simétríca, con tentativas de suicidio de gravedad creciente. Y no es descartable el paso hacia formas próximas a la depresión mayor si se produce un agotamiento de los mecanismos relacionales en juego. Pero éste es tema para reflexionar en otro momento. En la familia de origen del depresivo mayor no dominan los juegos triangulares, puesto que la combinación entre una conyugalidad armoniosa y una parentalidad deteriorada no da lugar a que se produzcan triangulaciones en el sentido que conferimos a ese término a propósito de los trastornos neuróticos. En efecto, la pareja parental posee un funcionamiento estable y equilibrado que no necesita para su mantenimiento de aportes externos en forma de aliados, tanto si se cumple adecuadamente con todos los requisitos del amor conyugal como si se sacrifica alguno de ellos en los entresijos de la complementariedad rígida. En cualquier caso, la díada parental es autosuficiente y no suele requerir de los hijos implicaciones relacionales transgeneracionales. En cuanto al deterioro de las funciones parentales, dista de ser claro y fácil de detectar, como ocurre, por ejemplo, en las familias multiproblemáticas. En las depresiones mayores, en cambio, existe una preservación de las apariencias derivada del hecho de que las funciones sociabilizantes no sólo no están deterioradas, sino que, incluso, se hallan hipertrofiadas. Los niños, futuros pacientes, y los depresivos mismos son sujetos hipersociabilizados, que poseen una gran habili24 25 dad para caer bien, para resultar simpáticos. No es de extrañar, puesto que se sienten sometidos a un alto grado de exigencia normativa, a una responsabilización exagerada que puede revestir diversas formas de parentalización. Si sucumben al peso de la hipersociabilización, no es de extrañar tampoco que desemboquen en el suicidio infantil, bajo cuya frecuente apariencia de «normalidad» relacional subyacen a menudo condiciones como las descritas, de alta exigencia normativa. Porque ésa es la otra característica de la parentalidad en estas familias: las funciones nutricias no se cumplen porque están supeditadas al logro de unas inalcanzables cotas normativas. Y de nada sirve que uno de los progenitores, a veces el que ocupa la posición down en la relación complementaria, se revista de apariencias nutricias si el otro, el que ocupa la posición up, no le secunda, puesto que es éste el que,define la naturaleza de la relación. Este es el contexto en el que se sientan las bases relacionales para el futuro desarrollo de una depresión que, generalmente, espera a etapas más avanzadas del ciclo vital para irrumpir fenomenologicamente. De momento, el futuro depresivo siente un progresivo desequilibrio de su balanza afectiva entre lo que se ve obligado a dar y lo mucho menos que recibe. A veces se abre paso una cierta sensación de robo, de estafa, de depredación, que, desde luego, no puede ser denunciada porque la metacomunicación sobre tales temas-está prohibida cuando predomina la necesidad de preservar la honorabilidad de la fachada. La única salida posible, aunque no fácil, es la huida, y ésta encuentra un camino abierto hacia la pareja, cuya constitución estará muy condicionada por las condiciones que la motivan. Se trata de buscar, ahora sí, una relación que garantice la nutrición emocional que no se pudo conseguir suficientemente en la familia de origen. Mas, como los apremios y las urgencias no constituyen las condiciones óptimas de una buena elección, puede ocurrir que se encuentre un partner más necesitado de demostrarse a sí mismo y a los demás que es una figura nutricia, que es capaz de dar la nutrición que se le requiere. En tal caso, es fácil que se produzca un segundo desengaño, en cuyo contexto harán irrupción los síntomas depresivos, cargados de desesperanza y rencor, pero también de culpabilidad. La relación de pareja evolucionará hacia una situación que reflejará, de forma cada vez más caricaturesca, los rasgos que presidieron su constitución: el cónyuge sano, siempre más responsable, abnegado y eficaz, demuestra su magnificencia a expensas de un paciente siempre más empobrecido y desastroso, al que, por otra parte, se muestra incapaz de dar la nutrición emocional que, ella sola, podría liberarlo de su marasmo. Se tra ta de la complementariedad rígida, característica de la depresión mayor, que ha motivado la mayoría de estudios sobre la pareja depresiva, entre los que destacan los que se ocupan del care eliciting behavior (comportamiento provocador de cuidados) (Henderson, 1974). Hacerse cuidar como enfermo es la única manera que le queda al depresívo mayor para influir en su entorno. El clima emocional que rodea la depresión mayor es, en contraste con el que corresponde a la distimia, frío y contenido. No sólo se controlan las emociones, sino que está mal visto hablar de ellas o aducirlas como argumento relacional. Es inconcebible, por ejemplo, decir: «Hazme caso porque me siento solo». Pero el mismo mandato que prohíbe manifestar emociones negativas obliga a cuidar las apariencias sociales, por lo que la imagen que trasciende al exterior es necesariamente cordial y hasta simpática, pudiendo resultar falsamente cálida.
Los contenidos semánticos predominantes parten del binomio «exigencia-fraude»: el depresivo se siente exigido en exceso y teme defraudar lo que se espera de él, pero, a su vez, también experimenta la sensación de ser defraudado, al no recibir una compensación justa por lo mucho que se le arranca. Si reconoce sus carencias, no por ello deja de alimentar expectativas e ilusión por compensarlas, sobre todo en algunas etapas críticas de su ciclo vital, como la adolescencia o el momento de la búsqueda de pareja. Sin embargo, el desengaño, la desesperanza y el rencor aparecen vinculados a la ulterior frustración de ilusiones y expectativas. La vida del depresivo está muy marcada por el peso de la responsabilidad, la necesidad de ser considerado solvente y la obsesión por preservar la honorabilidad de las apariencias. De ahí su empeño en negar su participación en juegos relacionales turbios o, lo que es lo mismo, en negarle una dimensión relacional a sus síntomas. Si no lo consigue, o si siente no estar a la altura de sus responsabilidades, la vergüenza y la culpa pueden ser muy intensas. En el suicidio, supremo acto relacional, puede hallar la solución para, simultáneamente, castigarse a sí mismo por su insuficiencia y castigar a los demás por su desconsideración. 1.6. UN ABORDAJE SISTÉMICO Las características relacionales de la distimia y la depresión mayor condicionan decisivamente la aproximación terapéutica a ambos tipos de trastornos. De entrada, los distímicos, confrontadores y aficionados a la discusión, no suelen despertar las simpatías de los terapeu26 tas «relacionalmente ingenuos», puesto que tienden a reproducir con ellos la simetría a la que tan acostumbrados están en la pareja. En cambio, un abordaje psicoterapéutico que focalice dicho contexto de pareja tiene bastantes posibilidades de ayudar a modificar las pautas relacionales en que se inscriben los síntomas. La nueva narrativa que surja del proceso terapéutico deberá incorporar elementos alternativos a los síntomas en una relación que ya no los necesite para alcanzar el equilibrio. En contraste, los depresivos mayores son, como ya hemos dicho, los pacientes favoritos de la psiquiatría y, sobre todo, de los psiquiatras. Deben tal condición a su carácter hipersociable, proclive a la aceptación de las normas y (¡oh, suprema delicadeza!) a autoinculparse si, en última instancia, éstas no funcionan. Sin embargo, la terapia tiene que vencer, a diferencia de lo que ocurre en la distimia, la feroz resistencia del depresivo y de su entorno a aceptar la dimensión relaciona) de sus síntomas, obstáculo que nace del mismo complejo hipernormativo que exige un respeto absoluto a la honorabilidad de las apariencias. Salvar dicho obstáculo constituye el primer objetivo de la terapia, tan importante como flexibilizar la complementariedad de la pareja para facilitar el desbloqueo de las tan necesarias fuentes de nutrición emocional. Es un trabajo que puede realizarse en un abordaje de la pareja, pero que, como señalan Vella y Loriedo (1990), se beneficiará notablemente de abrir el foco a la familia de origen. Además, un trabajo terapéutico a nivel individual puede ser necesario para ablandar las rigideces cognitivas y facilitar el cambio. A pesar de estas notables diferencias, no existen fenómenos relacionales puros, entendiendo por tales exentos de complejidad, por lo que puede darse, en la práctica, una continuidad entre la distimia y la depresión mayor, con infinidad de casos en los que se superponen y entretejen elementos de ambas series, tanto a nivel de síntomas como de relaciones familiares subyacentes y de significados sociales atribuidos. Quizá ello explique la tendencia de los investigadores a no focalizar unas diferencias cuya consideración clínica es, a nuestro juicio, de suma utilidad. 2. DEPRESION MAYOR 2. 1. UN PACIE,N4TE EMPAREJADO El depresivo r::Y' _ayor es uno de los pocos pacientes psiquiátricos que, de forma sistemática y significativa, se empareja. Es más, quizá sea, junto con el Ib=ipolar, el único que lo consigue mayoritariamente dentro de la franjó de los trastornos mentales graves. Varias son las explicaciones que se pueden dar a este hecho. Antes que nada, la tardía aparición del trastorno, propio de la plenitud de la edad adulta, a diferrencia de lo que ocurre con otros diagnósticos graves, que suelen cristalizar en torno a la adolescencia. El ciclo vital se ve menos alterado y el emparejamiento se produce antes de la masiva irrupción de los sírxtomas. Además, la buena adaptación social del depresivo mayor, pa,r:adójica con respecto a la gravedad de su dolencia, hace que se manre•ngan los hábitos culturales, entre los que aún se cuenta el empareja_rniento e incluso su institucionalización matrimonial. Por si fuera poco, la evolución del trastorno cursa por fases que, ya en su tendencia natural antes de la era psicofarmacológica, conducían a períodos de remisión total de los síntomas, durante los cuales la adaptación socia-J, y la receptividad para contraer matrimonio, eran óptimas. La incide-recia de los fármacos antidepresivos no ha hecho sino fortalecer es t~t tendencia, propiciando remisiones sintomáticas más estables y durzaderas y facilitando la gestión de las relaciones de pareja. Sin embargo, el panorama quedaría mermado si no se atendiera a razones relacionale-s que incluyen la dinámica psicológica del depresivo mayor y su etigarce con su entorno familiar y social. Ante todo, una puntualización importante: la inmadurez relacíonal que condena a tantos otros pacientes psiquiátricos al fracaso en sus tentativas de cdnstituir parejas estables o incluso a la inhibición 28
29 de las correspondientes tendencias, está también presente en el depresivo mayor, aunque desde modalidades que más bien lo empujan al emparejamiento de forma casi compulsiva. Se trata de una especie de hiperconyugalidad compleja, teñida de dependencia, pero también de muchos otros matices que, como veremos más adelante, desemboca fácilmente en la complementariedad rígida. Además, la hipersociabilidad del depresivo mayor lo hace particularmente sensible a las presiones ambientales, revistiendo sus tendencias al emparejamiento de formas institucionales culturalmente homologables: largos noviazgos cuando ésa era la moda, matrimonios solemnes o, por qué no, parejas de hecho registradas en el ayuntamiento. Los síntomas son, en efecto, de comienzo tardío, pero el muy específico proceso de emparejamiento prepara al depresivo mayor para el pleno desarrollo de su dolencia (Velia y Loriedo, 1990). Decimos «depresivo» por respeto a la gramática pero, en rigor estadístico, deberíamos decir «depresiva», puesto que las mujeres que padecen la enfermedad superan ampliamente a los hombres. Y, en este sesgo de género, hay que ver de nuevo la influencia de importantes factores relacionales micro y macrosistémicos, familiares y culturales (Clarkin y otros, 1986). El papel supeditado y sumiso que la familia tradicional reservaba a la mujer cuadra mejor con los atributos del rol de depresiva. Del hombre se espera que luche, mientras que a la mujer se le pide que se deje proteger. Y, aunque en tiempos posmodernos la relación entre los géneros se transforma sin cesar, muchos resabios de la familia patriarcal siguen gozando de plena vigencia. Cuando una pareja espera su primer hijo las expectativas más difundidas son de que sea niño, y no es necesario ir hasta China para comprobarlo. En Italia, una forma tradicional de desear suerte se expresa así: «Fortuna, e figli maschi!» (¡Suerte e hijos varones!). En casi todas las latitudes los hijos han sido depositarios de ilusiones y de esperanzas, mientras que las hijas han debido responder a exigencias de rendimientos inmediatos. Los primeros sufren, seguramente, más estrés y sus coronarias se resienten de ello, pero las segundas viven situaciones más propias de la constelación depresiva, incluyendo la de «ser educadas para casarse». No puede, pues, extrañar que el cónyuge de la depresiva haya centrado la atención de numerosos autores (Madanes, 1981; Hoffman, 1981), ocupando un lugar privilegiado, junto a la madre del esquizo frénico, el padre de la anoréxica o la esposa del alcohólico, en la galería de personajes ilustres de la terapia familiar sistémica. Pero una visión relacional debe huir de etiquetas simplificadoras y tan injusto sería hablar de esposos depresógenos como lo fue hacerlo de madres esquizofrenógenas. Las relaciones responden a una causalidad circular, que una dimensión histórica convierte en espiral. Y la espiral relacional del depresivo mayor y su cónyuge nos conducen inevitablemente a la familia de origen. 2.2. LA FAMILIA DE ORIGEN Hemos dicho que, en la familia de origen del depresivo mayor, la atmósfera relacional está definida, en lo que a la pareja parental se refiere, por una conyugalidad armoniosa y una parentalidad primariamente deteriorada. Es decir, que los padres del depresivo mayor suelen constituir una pareja razonablemente bien avenida que, en cambio, trata al hijo, futuro paciente, de forma inadecuada. La condición primaria de esta inadecuación de la parentalidad hace referencia a características propias del vínculo parentofilial, independientes de eventuales influencias sobre éste de una conflictiva conyugal que, por lo demás, no suele existir de manera significativa. Se trata de una dinámica familiar en la que, a diferencia de lo que ocurre en la distimia, los hijos no son triangulados, entendiendo por triangulación la invitación a participar en el juego relacional de los padres. Y no lo son porque el subsistema parental, básicamente armonioso en sus relaciones internas, no requiere de aliados para solventar sus dificultades. Además, los hijos en su conjunto o, muy en particular, el hijo futuro paciente, no es lo suficientemente valorado como para resultar candidato serio a la condición de aliado si en la pareja parental acaba generándose suficiente conflictividad potencialmente trianguladora, cosa, conviene insistir, poco probable. Ello no está reñido con una posible parentalización del futuro depresivo basada, como se verá, más en la exigencia e incluso en la explotación que en la valoración de un rol reconocido. Existe una amplia gama de padres de depresivos y resultaría una pretensión ingenua clasificarlos en una tipología. Se pueden, no obstante, describir unos cuantos ejemplos de los que más a menudo aparecen en la práctica de la terapia familiar. En algunos, bastante característicos, destaca un aire narcisista que comunica autosuficiencia. Hablan del hijo y de su torpeza con condescendencia pedante: «No hace nada bien; ellos tienen que sacarle siempre las castañas del fuego». Bajo una apariencia benévola que, desde luego, no descuida las necesidades materiales del hijo, subyace una actitud crítica y casi despectiva. Son «seres perfectos» a los que los hijos apenas aportan una vaga diversión mientras responden plenamente a sus expectativas, 30 31 pero que se desinteresan de ellos en cuanto muestran dificultades o carencias que, en todo caso, les resultan irritantes.
«Doctor, yo he sido desde hace años la víctima de mis hijos», dice ampulosamente la madre de Pedro, apenas entrada en el despacho. Su marido asiente enfáticamente. Luego nos enteramos de que su victimizaciön empezó cuando descubrió unos inocentes juegos sexuales entre sus hijos que la hirieron en su amor propio. ¿Cómo podían ser hijos suyos esas criaturas incestuosas? Ella y su marido habían sido siempre muy felices juntos y su vida había transcurrido entre fiestas, viajes, cenas y espectáculos. «Algunas veces nos bañábamos en champán», añaden. Sin embargo, desde que descubrieron «aquello», ya nada ha sido lo mismo. con el hijo, mientras el otro asume un papel seudoprotector. El problema reside en que, mientras el rechazante es cercano y efectivo, el supuesto protector permanece lejano y periférico. Por eso éste no consigue modificar la definición de la relación que hace aquél y su carácter más cálido y nutricio resulta ineficaz. Nuria dice haber tenido siempre problemas con su madre: «Era muy puntillosa y no le parecía bien nada de lo que yo hacía. Mi padre, en cambio, era simpático y jugaba conmigo. No sé por qué, sin embargo, a la hora de la verdad acababa dándole la razón a mi madre... o, simplemente, se quitaba de en medio...». Es frecuente que estos padres atribuyan a sus hijos la causa de sus males: si discuten, es por culpa de ellos, y si están mal de los nervios, también. Otras veces llama la atención una gran desigualdad en la pareja, con uno de los progenitores en posición claramente dominante, mientras el otro, supeditado a aquél, se presenta como débil o enfermo. Tal desigualdad se presta a ser interpretada como conflictiva o disarmónica, pero sólo lo es en apariencia. En el fondo la pareja funciona de forma complementaria, con una buena aceptación de las posiciones recíprocas. La figura fuerte es la que explícitamente define la relación con los hijos, por ejemplo «¡Tienes que cuidar a tu pobre madre!», pero la débil acepta esa definición, reforzándola y dándole contenido. En el ejemplo, dejándose cuidar por una hija de forma lesiva para los intereses de ésta, que debe abandonar los estudios para quedarse en casa a cargo de la madre. En algunos casos, la enfermedad del progenitor débil puede ser, también, una depresión mayor y la relación complementaria puede alcanzar un notable grado de rigidez. De cualquier modo,,las condiciones básicas a nivel relacional serán las mismas:_areja no trianguladora y poco nutriente. La madre de Encarna es una mujer todavía-1bven, fuerte y bien conservada. «Mi marido es una cabecita loca», dice, mientras aquél baja la mirada con una sonrisa beatífica. «Yo lo quiero mucho porque es un buen hombre, pero me ha hecho sufrir mucho con su afición por el juego.» La mirada del marido se hunde en el suelo y la sonrisa alcanza aires seráficos. «Ésta -dice la madre señalando a Encarna- tuvo que ponerse a trabajar enseguida, porque en casa el dinero salía más fácilmente que entraba.» Algunos padres de depresivos mayores muestran lo que cabría llamar «sesgo parental», con uno de ellos en posición rechazante para Seguramente este sesgo parental, con un progenitor frío y cercano y otro cálido y lejano, podría ser descrito en clave de doble vínculo. De lo que no cabe duda es de que, en cuanto a nutrición emocional, constituye una combinación muy deficitaria: lo que el uno podría dar no alcanza a compensar lo que el otro quita. 2.3. UNA NUTRICIÓN EMOCIONAL HIPOTECADA La nutrición emocional en las relaciones paternofiliales es un fenómeno comunicacional complejo en el que pueden distinguirse varios componentes que, si fallan, ponen en peligro la integridad del conjunto. Para sentirse amado por sus padres, un hijo debe sentirse reconocido, valorado, querido y adecuadamente sociabilizado, movimientos que se inscriben, respectivamente, en las esferas cognitiva, emocional y pragmática. Y el déficit de nutrición emocional en la de,.presión mayor se produce, sobre todo, a expensas de la valoración. En todos los ejemplos citados el problema no es sólo la alta exigencia a la que el futuro paciente se halla sometido, sino, sobre todo, la ausencia de valoración. Y por cierto que, generalmente, la exigencia no se explicita, sino que se da por sentada: es como si viniera inscrita en el orden natural de las cosas. También, por ello, de la manera más natural, no se valora el esfuerzo desplegado para responder a ella y, antes bien, se le considera siempre insuficiente. Tras una larga historia de depresivo, Ramón explica sus infructuosos esfuerzos por obtener valoración de sus padres. «Sólo conseguí algo de reconocimiento cuando me tocó la lotería y, durante unos años, me convertí en una especie de rey Midas, cubriendo de oro a mi familia... Cuando se acabó el dinero, me volvía encontrar en el cubo de la basura.» 32 33 Estas altas exigencias, poco explicitadas y menos reconocidas, carentes de una valoración proporcionada, pueden vivirse desde edades muy precoces y, en determinadas circunstancias, conducir al niño al suicidio que, casi siempre que se produce, suele dejar numerosas preguntas sin respuesta: ¿Por qué lo hizo, si aparentemente no tenía problemas? ¿Puede ser motivo suficiente una leve crítica de un profesor o una nota no tan alta como de costumbre en él, que era un buen estudiante? ¿Cómo se entiende algo así en una familia intachable? La hipótesis de que algunos suicidios en la infancia y la adolescencia equivalen a depresiones mayores en la edad adulta y responden a similares causas relacionales requiere verificación, pero se apoya en algunos indicios significativos. José Luis tiene doce años y un cuerpo delicado que todavía no ha empezado a vírilizarse. Su padre es un hombre inseguro y ansioso, que vive como un fracaso personal el aspecto infantil (él dice femenino) de su hijo. Su
madre, mayor que aquél, protege a su marido y envía mensajes a José Luis de que no debe contrariar a su padre. El chico está irritable y su rendimiento escolar es bajo. Un día, a raíz de que unos compañeros de clase se meten con él llamándole «niña», llega a casa y se tira por la ventana. A pesar de que es un cuarto piso, salva la vida porque unos cables de tender ropa amortiguan la caída. José Luis, suicida frustrado, y su familia, siguieron una terapia en la cual se puso de manifiesto el enorme sufrimiento del chico ante la obligación de hacer un cambio físico sin que la biología se lo permitiese, por complacer a su padre y... por dar gusto a su madre complaciendo a su padre. La crueldad episódica de sus compañeros, que en otros casos podría haber sido compensada por una familia securizante, bastó así para desencadenar el impulso suicida. Estos rasgos relacionales, verdaderos matices sutiles, imperceptibles para un observador sin sensibilidad psicoterapéutica, adquieren mayor relevancia cuando, como es tan frecuente, existen hermanos que reciben un trato diferente por razones que pueden depender del ciclo vital de los padres, del género o de múltiples y aleatorios factores. A veces, la asignación del rol de hija exigida y parentalizada se debe a que el nacimiento coincide con un momento de crisis de los padres, desbordados por circunstancias vitales que no estarán presentes en la llegada de otros hijos, o también, como en el caso de Margarita que se describe más adelante, a diferencias importantes de salud entre los propios hijos, que hacen que el más sano se vea convertido en depositario de altas exigencias en el cuidado de los más débiles o enfermos. María es una mujer de treinta y dos años que, cuando sus padres y abuelos maternos la necesitan, abandona a su marido, a su hijo pequeño, a su trabajo y, en definitiva, todo aquello que realmente le interesa en la vida, y se instala en el domicilio de su familia de origen con una disponibilidad incondicional. Existe un contraste brutal entre lo que ella sacrifica (p, ej., un trabajo recién conseguido, de gran importancia para su salud mental) y el servicio que presta a los suyos, que podría realizarlo cualquier asistenta. Enrique, hermano dos años menor que María, llega de visita a casa de sus padres como es normal en quien tiene su propia vida familiar y laboral, de vez en cuando por la tarde, al acabar su jornada. Y sus visitas son celebradas como grandes acontecimientos por padres y abuelos que, en cambio, no expresan valoración alguna del enorme esfuerzo que realiza María. Las relaciones entre los propios hermanos rara vez palían estos agravios comparativos, dado que todos suelen aceptar como algo natural tan injusta distribución de roles. Es una consecuencia más de la alta normatividad imperante, y nunca mejor dicho, en estas familias. 2.4. ORGANIZACION Y MITOLOGÍA FAMILIAR Este exceso de normativa guarda relación con la organización familiar a nivel cognitivo, donde los valores y creencias, asumidos por todos rígidamente, encierran un culto a las apariencias, a «lo que está bien» y a «lo que debe ser», que no admite críticas ni fisuras. Por supuesto que la apariencia de honorable normalidad exige flexibilidad formal: se puede ser religioso o laico, votar derechas o izquierdas, ser hincha de uno u otro club de fútbol. Sobre estos temas concretos la familia, que es «tolerante y comprensiva», no tiene mucho que decir, siempre y cuando se preserve la respetabilidad de la fachada. Los rituales expresan, a nivel pragmático, una rigidez coherente con la que se detecta a nivel cognitivo. Rituales «de obligado cumplimiento» impregnan la vida familiar, frecuentemente con una apariencia nutricia lejana a la experiencia íntima que de ellos tiene el paciente. Bárbara cuenta, casi con horror, durante el proceso de su terapia, las reuniones familiares con motivo de las fiestas navideñas. «No perdonamos una: Nochebuena, Navidad, San Esteban, Nochevieja y Reyes. Cada una en una casa, variando el acompañamiento de familia política, pero siempre con nuestra misma melodía: el mejor trozo de pavo para mi padre y para mi hermana pequeña, y yo ayudando a fregar los platos a la anfitriona de turno...» 34 35 Es difícil no acudir a la convocatoria de tales actividades porque la amenaza tácita de descalificación revolotea sobre las posibles disidencias. Y ello a pesar de que los rituales encierran, al igual que los procesos de asignación de roles, notables dosis de arbitrariedad. En la familia de Antonio existe un código no escrito de reuniones. Todos los domingos se come en casa de los padres, adonde acuden los dos hados con sus respectivas familias. Una vez cada dos semanas, aproximadamente, los padres visitan por la tarde a su hija Luisa, toman un refresco en su casa y aprecian los progresos que realizan sus nietos. Antonio se desespera: «Nunca vienen a mi casa, a pesar de que también tengo dos hijos y bebidas en la nevera». El clima emocional en la familia del depresivo mayor es, por lo general, «correcto», con cordialidad en las relaciones superficiales, aunque, a veces, también éstas pueden verse impregnadas de la frialdad que suele subyacer a mayor profundidad. No es, por supuesto, que no haya cariño, sino que la exigencia y la normatividad lo enfrían considerablemente. Corrección, cordialidad y hasta simpatía son, no obstante, las impresiones que trascienden al exterior, corroborando la imagen de familia respetable.
Valores y creencias exigentes en la esfera cognitiva, rituales rígidos en la pragmática y clima emocional frío son los principales ingredientes de una mitología familiar que, en la depresión mayor, alcanzan una notable coherencia. La organización en la familia de origen del depresivo mayor guarda, en concordancia con su mitología, una apariencia de aglutinamiento que no se corresponde con la situación relacional imperante a niveles más profundos. En efecto, el desligamiento suele aparecer, principalmente, en las relaciones intersubsistémicas. No es rara, como hemos dicho, la existencia de una pareja parental muy cohesionada, unida por vínculos estrechamente complementarios, frente a la cual los hijos quedan posicionados a considerable distancia. También dentro de éstos puede haber agrupaciones secundarias que mantengan a algunos hermanos próximos entre sí, aunque sin evitar que algún otro resulte desconectado y distante (tabla 2-1). El exceso de exigencia y de normatividad, presente en la familia del depresivo mayor, pero que afecta a éste sobre todo, más que a los restantes miembros, crea una situación de hipersociabilización, de la cual es también el paciente el principal exponente. Decir que el depresivo mayor es un ser hipersociabilizado requiere, desde luego, una explicación si el referente inmediato es la imagen del enfermo, abrumado por la tristeza y la soledad a que la dolencia parece reducirlo. Pero si focalizamos al mismo sujeto en un momento de remisíón de sus síntomas, veremos a una persona especialmente preocupada por responder a las expectativas de los demás, hasta un punto difícil de observar en otros pacientes o incluso en personas libres de cualquier diagnóstico psiquiátrico. ESPACIO COGNITIVO Valores y creencias ESPACIO PRAGMÁTICO Rituales ESPACIO EMOCIONAL Clima emocional Culto a las apariencias: Rígidos, con asignación Apariencia cordial «lo que está bien»; de roles no intercambiables. y nutricia. «lo que debe ser»; De obligado cumplimiento. Corrección. «el qué dirán». Exigencia. Fondo frío: crítica y descalificación. ORGANIZACIÓN: Apariencia aglutinada. Fondo más desligado, sobre todo entre una pareja parental muy cohesionada y los hijos o, incluso, dentro de la fratría. Complementariedad rígida. Tabla 2.1. Mitología y organización en la familia del depresivo mayor 2.5. IDENTIDAD Y NARRATIVA DEL DEPRESIVO La identidad del depresivo se construye, en efecto, sobre esta imperiosa necesidad de ser y hacer lo que los otros significativos esperan que sea y haga. Y estos «otros significativos» incluyen a figuras de autoridad y prestigio, como padres, abuelos, jefes, etc., pero también a una amplia gama de representantes de la sociedad en general, desde vecinos y compañeros de trabajo hasta socios, colegas, amigos y eventuales ocupantes del asiento contiguo en el vagón del metro. Por eso el depresivo, antes de serlo oficialmente o durante las fases de remisión, quiere ser un vecino limpio y poco ruidoso, un trabajador ejemplar, un socio responsable, un amigo fiel, un ameno compañero de diversiones y... hasta un usuario de los transportes públicos que no moleste con su olor corporal. Todo eso, claro está, además de un hijo que no defraude a sus padres y que pueda aspirar a obtener de ellos una mirada valoradora. Desde esta perspectiva, adquiere una nueva dimensión la imagen del depresivo sumido en la enfermedad. No son sólo los síntomas los que lo aplastan, sino que, por encima de la tristeza, de la inhibición, de la abulia e incluso de las tendencias suicidas, gravita el peso insoportable de una hipersociabilidad condenada a la frustración y al fracaso. No es posible responder con éxito a tanta 36 37 exigencia, ni aunque, como suele ser el caso, el deber predomine ampliamente sobre el placer en un proceso que hace de la inhibición del propio deseo un auténtico ejercicio de virtuosismo. Directamente relacionadas con este inevitable fracaso, la infravaloración de sí mismo y la autodescalifícación se instalan también en la identidad del depresivo en un proceso de internalización de la mirada de los otros relevantes. El tono emocional resultante, coherente con la importancia de tales pérdidas, no puede ser otro que la tristeza. Durante la terapia de María, se constata la dificultad de convencerla de que puede y debe disfrutar de los placeres que le brinda la vida, incluyendo algo tan sencillo y asequible como jugar con su hiló, priorizándolos sobre los deberes, representados por la necesidad de cuidar a sus padres deforma compulsiva. Sólo cuando se consigue invertir la relación entre tales tendencias, la mejoría de María se consolida y estabiliza. La identidad del depresivo mayor, articulada por una profunda carencia de nutrición emocional, muestra las consecuencias del fracaso de las funciones parentales vivido en su familia de origen. De una parentalidad nutricia se espera que sea reconocedora y valoradora a nivel cognitívo, que comunique cariño y ternura a nivel emocional y que facilite una buena sociabilización a nivel pragmático, combinando adecuadamente normatividad y protección (Linares, 1996). La falta de nutrición emocional en la familia de origen del depresivo
mayor configura una identidad marcada cognitivamente por la infravaloración y la descalificación y teñida afectivamente por la carencia. A nivel pragmático, el fracaso de la sociabilizacion, que se produce por una hipertrofia de las funciones normativas frente a unas funciones protectoras de desarrollo precario, deja una huella en la identidad llena de exigencia y normatividad. Y, ciertamente, la identidad no es una instancia metafísica que emane de las más profundas esencias del sujeto, ni, menos aún, una sustancia biológica, especie de base material o punto de anclaje de las etéreas emanaciones espirituales que constituirían el psiquismo. Como una construcción social (Shotter y Gergen, 1989), la identidad no es otra cosa que el núcleo duro de la experiencia relacional acumulada a nivel individual. Es difícil de modificar porque el individuo se reconoce en ella a sí mismo y se cierra en banda a toda o a casi toda negociación. Por eso la terapia del depresivo mayor resulta una empresa tan ardua: porque, aun descalificado y triste, mantiene una exigencia normativa que le obliga a preservar una imagen respetable, no aceptando su implicación en juegos relacionales pesados. En torno a la identidad, englobándola en un espacio psicológico más amplio, la narrativa organiza también la experiencia relacional, manteniéndola abierta a transacciones con el entorno. En ella caben narraciones diversas, más marcadas por constructos de identidad algunas y más flexibles y negociables otras. Una parte importante de la narrativa individual es única, irrepetible y, como las huellas dactilares, diferencia al sujeto de cualquier otro a través de su singularísima manera de construir el universo y de inscribirse a sí mismo en él. Pero por otra parte, puede mostrar redundancias notables entre diversos sujetos como resultado de la similitud de ciertas experiencias vividas. Es así como, en la narrativa de los depresivos mayores, cabe esperar constructos específicos, de obvias vinculaciones con la identidad, que constituirán en su mayoría obstáculos importantes para una terapia obligada a desarrollarse en permanente negociación con ellos. Como elementos cognitivos cabe mencionar vivencias de fracaso, incapacidad, insuficiencia, desesperanza, injusticia e inferioridad, así como de honorabilidad, dignidad y respetabilidad. A nivel emocional, destacarán la tristeza, la culpa, el rencor y la hostilidad encubierta, mientras que a nivel pragmático aparecerán contenidos de hipersociabilidad y responsabilidad, pero también de inhibición, desmotivación, pereza y bloqueo. La figura 2-1 muestra una representación gráfica de estos elementos. La relación de los depresivos con sus hijos refleja patéticamente esta torturada dinámica de deber y placer. Los cuidan con gran esmero, sometidos como están al imperativo de «hacer lo correcto», pero, esclavizados por la obligación, son incapaces de disfrutarlos en la dimensión lúdica. Por eso acaba haciéndoseles insufrible ejercer de padres y añaden a sus padecimientos un nuevo suplicio: los sentimientos de culpa ante su fracaso parental. 38 DIGNIDAD HONORABILIDAD INFERIORIDAD FRACASO RESPETABILIDAD DESESPERANZA INJUSTICIA INCAPACIDAD TRISTEZA CULPA g(o C08% DESCALIFICACIÓN INFRAVALORACIÓN CARENCIA EXIGENCIA NORMATIVIDAD HOSTILIDAD ENCUBIERTA RENCOR 39 Eva y Ricardo acuden a consulta tras quince años de matrimonio plenamente exitoso. Se conocieron cuando, apenas con dieciocho años, Eva se marchó del domicilio parental porque no podía soportar más el trato que recibía. Ricardo respondió a todas sus necesidades, incluyendo la de no tener hijos, y, además, no dejó de intentar reconciliarla con su familia, de la que, aseguraba, cabía esperar que cambiase. Cuando, tras un enésimo desaire recibido, el propio Ricardo reconoció su fracaso como mediador, Eva decidió romper definitivamente con su familia. Tal era el motivo de consulta, y no unos síntomas que no habían llegado a manifestarse, seguramente gracias a las excelencias de la relación conyugal. De hecho, Ricardo apoyaba la nueva opción de Eva y la alentaba expresivamente: «Desde que no los ve, está incluso más guapa». 2.6. JUEGOS RELACIONALES CONYUGALES Pero, antes de tener hijos, los depresivos han tenido pareja y, como se indicaba anteriormente, la conyugalidad es, para ellos, un espacio relaciona) altamente significativo. Ahora, tras haber repasado algunas características de su familia de origen, se pueden entender mejor las razones: en la pareja, el futuro depresivo mayor busca una tabla de salvación contra la desnutrición emocional que ha amargado y empobrecido su vida. Es rara la posibilidad de que una exitosa elección de pareja resulte, efectivamente, un remedio eficaz que aleje de forma definitiva la amenaza de depresión. q 7-1 ORESPONSABILIDAD
HIPERSOCIABILIDAD INHIBICIÓN DESMOTIVAC16N PEREZA BLOQUEO Figura 2.1. La narrativa del depresivo Un milagro relaciona) semejante es una opción que no se debe descartar, en el contexto de infinita complejidad del ecosistema. Sin embargo, las circunstancias en que el futuro depresivo se lanza a la búsqueda de pareja, apremiado por la urgencia, explican también, en parte, lo problemático de la opción. Es como si, en medio de la plaza pública, pregonara a los cuatro vientos su imperiosa necesidad: «¡Socorro! ¡Necesito una persona que me ayude a ser feliz! ¡Alguien que me valore y que reconozca mis esfuerzos!». Ante semejante reclamo, no hay duda de que la respuesta puede provenir de la persona adecuada, es decir, de alguien que, apoyado en la magia del amor, sea verdaderamente capaz de cubrir las necesidades de nutrición emocional de quien tan angustiosamente se la reclama. Y ello gracias a que la nutrición emocional no es un proceso energético, sino comunicacional: sentirse reconocido, valorado, querido y deseado puede crear, de forma casi milagrosa, una nueva realidad psicológica. Pero también es posible que la respuesta a tan acuciante llamada proceda de otros personajes menos adecuados, sean o no conscientes de ello. Uno de esos personajes, el simple depredador, tiene una importancia menor desde el punto de vista psicoterapéutico, puesto que su intervención en los juegos relacionales del depresivo será fugaz y episódica, lo cual no obsta para que pueda resultar deletérea. Animado por la indefensión que se desprende de tales demandas, el depredador convertirá en presa al demandante, despojándolo de cuanto posea de su inmediato interés. La brutalidad de una relación depredadora puede resultar muy destructiva para el candidato a depresivo, exacerbando su sesgada dinámíca relaciona), precipitando el desarrollo de la enfermedad o, incluso, empujándolo al suicidio, pero difícilmente generará una pareja significativa que, por definición, requiere de tiempo y estabilidad para constituirse. 40 41 M.°Ángeles cuenta cómo, en su adolescencia, se enamoró de un primo hermano de visita en su casa. El chico abusó sexualmente de ella y desapareció bruscamente de su vida, dejándola con una enfermedad venérea, hundida en la culpa y el desprecio por sí misma. «¡Ni pensamiento de contárselo a mis padres! Sólo habría conseguido reproches.» El depredador puede, como en el caso de M.a Ángeles, aprovechar una relación en la que la víctima se confía, o desplegar un ataque por sorpresa, facilitado siempre por la indefensión que ésta evidencia. En ambos casos, la familia no ejerce funciones protectoras, escabulléndose implícitamente o rechazándolas de forma explícita. Marta, de veintiún años, refiere a su terapeuta haber sido violada, diez años atrás, por un personaje que alcanzaría triste notoriedad por sus ataques sexuales. El violador la asaltó en un descampado, cuando volvía del colegio a casa, y, ella sí, se lo contó a su madre apenas la vio. La reacción de ésta fue de incredulidad primero, ante el aire contenido de la niña, y de reproche después, por haber cruzado una zona peligrosa y solitaria. Finalmente le lavó los genitales, evidenciando, según Marta, enfado y repugnancia. La incapacidad de consolar a una niña traumatizada, combinando reproches con eficaces pero bruscos cuidados higiénicos, ilustra en la madre de Marta alguna de las reacciones típicas de familias de depresivas ante la depredación. En el caso de Reme, descrito en detalle más adelante, el abuso sexual por parte del tío paterno fue ignorado por la familia, e incluso abiertamente negado cuando la chica lo denunció. Otras veces la familia no llega siquiera a enterarse de lo ocurrido. Patricia fue violada a los siete años por una especie de ogro, un ser marginal que habitaba en una casa aislada en las afueras del pueblo donde veraneaba la familia. La niña no dijo nada en casa por miedo a que la regañaran y porque, seguramente (afirma veinte años más tarde), su madre habría sufrido más que ella. Pero en ninguno de estos ejemplos, salvo quizá en el de M.a Ángeles, el depredador llega a ser vivido como una posible pareja. Mucho más frecuente es que el candidato reúna, en apariencia, cualidades idóneas de figura nutricia. En tales casos suele tratarse de personas serias, sólidas y eficaces, que ofrecen una imagen de eventuales cuidadores ideales. Durante el noviazgo suelen asumir ya un papel protector que, a veces, les enfrenta con las familias de origen de sus parejas, con las que compiten exitosamente como figuras nutricias. El marido de Cande, cuya historia se transcribe en extenso en el capítulo 7, ya de novios se encargó de llevarla al médico mientras los padres no hacían caso a sus dolores de espalda. Igualmente, el novio de Reme aprovechó una fiesta familiar para encararse con el tío abusador, que estaba presente, provocando que los padres... ¡se le enfrentaran a él! (véase cap. 7). Esta rivalidad entre pareja y familia de origen puede virar, con el paso del tiempo, hacia un buen entendimiento, y generar, como se verá, situaciones mucho más complicadas relacionalmente (y de peor pronóstico clínico) para el paciente.
Al igual que ocurre con los padres, existen muchas variantes de cónyuges de depresivos con, por lo general, un núcleo común de solvencia y abnegación: desde el más simpático, que sobrelleva la situación de forma rayana en la heroicidad, hasta el simplemente resignado o el que resuelve los problemas eficazmente, pero desde una fría distancia. Todos ellos soportan la enfermedad del cónyuge, y la frustración que para todos los miembros de la familia comporta, sin fallar en los momentos clave, cuando la gravedad de los síntomas los convierte en colaboradores imprescindibles de médicos y terapeutas. Son ellos, dedicados y constantes, los que han inspirado el concepto del care eliciting behamor (comportamiento provocador de cuidados) (Henderson, 1974). 2.7. DESARROLLO DE LA COMPLEMENTARIEDAD RÍGIDA Pero para llegar hasta esa situación, desde el momento lleno de apremiantes ilusiones en que se constituyó la pareja, ha habido una larga evolución durante la que se han producido cambios importantes. Y el más importante de todos suele ser la gran decepción que experimenta el paciente al comprobar que, por segunda vez, las apariencias son engañosas y que sus expectativas de obtener, ¡por fin!, nutrición emocional, se ven de nuevo frustradas. Porque, al igual que bajo la honorable fachada de su familia de origen se ocultaban la sequedad afectiva, la hiperexigencia y la incapacidad de darle valoración, bajo la abnegada apariencia del cónyuge subyacen necesidades y carencias que, inevitablemente, frustrarán las suyas propias. Alguien podría objetar que las desmesuradas expectativas del paciente están fatalmente condenadas a verse frustradas. Ciertamente, ese punto de vista tampoco puede ser descartado, puesto que la complejidad supone sumar factores y no confrontarlos. El depresivo, seguramente, pide demasiado y el cónyuge, quizá, se compromete en 42 una empresa imposible, siendo ambos corresponsables de una situación a la que llegan cargados de historia. El paciente, lo hemos visto, accede a la pareja impulsado por urgencias incoercibles de obtener lo que sólo en apariencia se le ha venido ofreciendo. Y su suplicio de Tántalo se ve renovado al encontrarse una vez más con unas apariencias engañosas. Por su parte, el abnegado seudoprotector que es el cónyuge alcanza tal condición desde la necesidad de demostrar cuánto es capaz de dar. Probablemente, también en algunos casos, desde la necesidad de encubrir, mostrándose generoso, su propio déficit de valoración. El marido de María, Carlos, es el hiló mayor de una familia en la que el padre, egocéntrico y brutal, exige continua atención para sí y aceptación de sus valores, mientras que descalifica sin tregua a los demás y, muy especialmente, a su primogénito. Carlos se enamora de María, una chica delicada procedente de un medió de educación muy superior al suyo. Percibe sus necesidades y se indigna con el trato injusto que recibe en su familia, todo lo cual lo anima a ayudarla. La quiere mucho y, además, piensa que la promoción social que supone casarse con ella lo prestigiará a ojos de su padre. En realidad, ocurre todo lo contrario: el padre continúa no valorándolo y, además, le exige que integre en la familia a su mujer y a su hijo. María se siente traicionada, puesto que, para ella, aproximarse a la familia de Carlos es «salir de Herodes para entrar en Pilatos». Estos conflictos de lealtades familiares, a la búsqueda de valoraciones que no acaban de llegar, están con frecuencia en la base de los desengaños que, vividos dramáticamente como traiciones, propician el cambio de signo en la relación de pareja, que deja de ser nutricia para el paciente. Y no es raro que la aparición de los síntomas, o su empeoramiento significativo, coincida con este proceso. El marido de Cande la cuida durante el noviazgo más de lo que ella nunca soñó y, de hecho, mantiene siempre una actitud protectora y paciente con ella. Sin embargo, desde poco después del matrimonio, empieza a dedicarse a su empresa familiar (de origen) con desvelo creciente, empleando a sus parientes sin considerar su rendimiento y poniendo en peligro su propia economía. Incluso utiliza como garantía bancaria su propia casa, ante la muda desesperación de Cande. La decepción y el cambio de atribución de significado a la pareja por parte del depresivo se produce de forma y en grados muy diversos según los casos. A veces apenas ha habido tiempo de que la relación conyugal se deteriore y, -entonces, el peso de las disfuncionalidades en la familia de origen es determinante desde el principio. Otras TRAS LA HONORABLE FACHADA DEPRESION MAYOR 43 veces, como en los casos de María y Cande, hay suficientes elementos de juego turbio conyugal como para que el sesgo complementario se haya consolidado en la relación. Incluso, quizá, la historia de pareja contiene ya tales dosis de traición y estafa que la relación difícilmente puede sobrevivir a una terapia. Luis y Daniela habían consultado al sexólogo porque una antigua eyaculación precoz de él estaba evolucionando hacia la impotencia. Sin embargo, el problema había sido reformulado por los profesionales como depresión de ella, y de las dificultades de él no se había vuelto a hablar, mientras Daniela emprendía una destructiva carrera de depresiva crónica resistente a los fármacos. En cualquier caso, la tendencia natural de estas parejas es hacia el progresivo desarrollo y la consolidación de una complementariedad rígida, en la cual el abnegado y eficaz cónyuge ocupa siempre una posición superior, mientras el paciente se hunde más y más en el abismo de los síntomas.
Los tratamientos no centrados en la relación pueden, evidentemente, modificar esta evolución, puesto que una mejoría individual del paciente tiene, por sí sola, capacidad para cambiar el ecosistema y alcanzar, indirectamente, el entramado interaccional que sustenta y refuerza los síntomas. Sin embargo, la experiencia enseña lo frecuentes que son las recaídas y la instauración de casos resistentes. En el contexto de la complementariedad rígida, el paciente, progresivamente más desvalorizado y descalificado, se sume en una dinámica de fracaso. De nada han servido sus desesperados intentos por responder a la alta exigencia que ha pesado sobre él, como de nada ha servido su patética búsqueda de valoración y nutrición emocional. Acorazado por la normatividad y obsesionado por el «qué pensarán», ha renunciado al placer y a la realización de sus deseos, refugiándose en deberes y responsabilidades a la búsqueda de una huidiza aceptación familiar y social. Ahora desaparecen las últimas oportunidades junto a un marido o una esposa, maravillosos para los demás, pero que no consiguen satisfacer sus más profundas necesidades, y junto a unos hijos que evidencian, una vez más, sus insuficiencias. 2.8. OTROS JUEGOS RELACIONALES El sentido relacional de los síntomas depresivos debe ser focalizado en este contexto. La complementariedad rígida reduce al paciente a un estado de incapacidad progresiva, de la que sólo la misma inca44 pacidad le permite, parcial y paradójicamente, escapar. Por eso su inactividad, su retiro, su tristeza, e incluso sus actos autodestructivos, constituyen su único recurso, la única manera de recuperar una cierta iniciativa relacional. Los síntomas son el terreno en el que todos los seres poderosos que rodean al fracasado depresivo, con, desde luego, el cónyuge en primera posición, fracasan. Por eso, el juego turbio e inconfesable al que se ve arrastrado a participar, podría expresarse de la siguiente manera: «Tú me haces sufrir no dejándome hacer nada (o no valorando lo que yo hago) y yo te castigo castigándome por mi incapacidad». La constelación familiar del depresivo mayor puede acabar adquiriendo formas coherentes con la inexorable postración que caracteriza al paciente. Por una parte, el cónyuge abnegado tampoco puede disimular su frustración y sufrimiento, doblemente meritorios por cuanto su eficaz dedicación no se ve aliviada, ni siquiera cuestionada: «¿Cómo podría dejar de hacer lo que hago? ¿Cómo podría abandonar a esta persona en tal estado?». No es raro que la prolongada convivencia con una situación en la que hay tanto sufrimiento anime a intervenir a la familia del paciente, y muy en particular a los padres. ¿Cómo no hacerlo ante tanto dolor y, sobre todo, ante tal despliegue de abnegación y heroicidad por parte del cónyuge? Por último, los hijos también se ven estimulados a participar en el dispositivo de ayuda, a veces desde edades sorprendentemente tempranas. Es lógico, puesto que están habituados a ver sufrir a sus padres y a sentirse obligados a hacer cuanto esté a su alcance por aliviar sus sufrimientos. Se constituye así una especie de Santa Alianza trigeneracional de progenitores, cónyuge e hijos, bajo el signo de la ayuda desde posiciones de superioridad a un paciente que, desde la pasividad más amarga, ve fatalmente confirmada su condición dependiente e inferior. La mayor ironía reside en el hecho de que los padres dan ahora, a ojos del paciente, lo que no le dieron en el momento en que realmente lo necesitaba: atención, cuidados y hasta valoración. Lo dan, sí, pero, desde la perspectiva del depresivo, fracasado y sin esperanza, el beneficiario no es él, sino el cónyuge. Resulta difícil, no obstante, ver beneficiarios reales en un juego de estas características, porque el cónyuge apenas obtiene de él el apoyo necesario para continuar jugando su triste papel morfostático de rey de un campo de ruinas. Los padres, por su parte, quizá compensen con esta ayuda emporánea su posible mala conciencia, aunque difícilmente lo lograrán si, como tan a menudo ocurre, el resultado no es otro que la cronificación. Y, en cuanto a los hijos, o, en particular, DEPRESIÓN MAYOR 45 al hijo que se ve distinguido con el dudoso privilegio de la parentalización, los supuestos beneficios relacionales derivados de un cierto protagonismo no alcanzan a compensar el riesgo que, para la maduración psicológica personal, supone una adultíficación prematura. Es un riesgo que, junto a otros factores relacionales y extrarrelacionales, puede resultar predisponente para padecer en el futuro una depresión mayor. 3. UN CASO DE DEPRESIÓN MAYOR: MARGARITA El caso de Margarita ilustra muy bien las características relacionales de la depresión mayor que acaban de ser descritas. Se transcriben los extractos de las tres sesiones del protocolo de evaluación correspondientes a la investigación, cuyas líneas fundamentales se describen en el capítulo 10. Se intercalan comentarios de los autores con la finalidad de destacar los aspectos más relevantes. 3.1. PRIMERA SESIÓN Están presentes el marido, Jaime, de cincuenta y cinco años, y la paciente, Margarita, de cuarenta y siete, así como sus hijos, Luis y Angela, de veintitrés y veintiún años respectivamente. La terapeuta se presenta y contextualiza la intervención.
Terapeuta: Su psiquiatra, el doctor Suárez, sabe que estamos desarrollando un tratamiento nuevo que pasa por la colaboración de la familia y ha pensado que quizás usted se podría beneficiar. Hemos de hacer unas entrevistas para valorar si eso es así, si resulta indicado. De modo que hoy empezamos y después haremos más entrevistas, dos concretamente, para que podamos entender la situación y valorar si realmente les podemos ayudar. Bueno, aquí tenemos a los padres y a los hijos; sus nombres son... T.: Bien, para situarnos nos gustaría que nos ayudasen a entender cuál es, para ustedes y en este momento, el problema más importante, lo que más les preocupa. 48 TRAS LA HONORABLE FACHADA UN CASO DE DEPRESIÓN MAYOR: MARGARITA 49 Jaime: Lo más importante es que no está bien. T.: Cuando usted dice: «No está bien», ¿se está refiriendo a Margarita? Explíqueme un poco, ¿qué significa esto? J.: Pues que en un primer momento estábamos preocupados porque hubo un intento de suicidio. Ahora eso ya ha pasado, pero ella no está bien todavía. Le cuesta mucho hacer las cosas. No lo ha superado. Es un problema de ella. T.: ¿Usted ha dicho: «Es un problema...»? Es que no le he entendido bien. (La terapeuta sí lo ha entendido, pero pide la repetición porque la definición que ha hecho el marido le parece muy sesgada y significativa en familias con TDM: el problema es de ella.) Digo que no es nuestro problema el que nos preocupa, sino el que tiene ella. Por elémplo, Margarita es una persona muy activa, muy ama de casa y muy ordenada. Ahora se queja de que no puede hacer nada, y nosotros le decimos que no se preocupe, que a nosotros no nos inquieta que haya polvo, sino que nos sabe mal que a ella le preocupe la casa. Es decir, nuestra preocupación no somos nosotros, sino ella. (El marido se ratifica, manifestando a la vez una muy expresiva fórmula de abnegación protectora.) T.: Margarita, ¿cómo ve usted la situación actual?, ¿qué es lo que más le preocupa a usted? Margarita: El no sentirme bien. Y que no es la primera, sino la tercera vez, y ésta es la que me siento peor. T.: ¿Cuándo empezó a sentirse mal? M.: Bueno, la primera depresión fue hace unos trece años, a raíz de la muerte de mi madre. La segunda, hace un par de años, como consecuencia de que mi hija sufrió una agresión sexual... Cuando ella se recuperó, caí yo. Estuve un año yendo a un psiquiatra, pero creo que fue un tiempo perdido totalmente, no me convenció en absoluto. Y ahora, creo que desde el mes de mayo, en que mi padre ha empezado a sentirse mal... tuve que estar un mes y medio en su casa, día y noche, atendiéndolo... Este verano no me he podido recuperar, cada vez estaba más agotada, más angustiada, hasta que el cuerpo me ha dicho «basta» y empecé a encontrarme mal, cada vez más. (Los depresivos mayores a veces no refieren «motivos», pero si lo hacen, como en este caso, suelen ser pérdidas razonables y honorables: entristecerse por la muerte de una madre o por la agresión sexual a una hija, o sentirse desbordada por la enfermedad de un padre [pérdida simbólica + estrés]. Sin embargo, a lo que no suelen aludir es a otro tipo de pérdidas menos aceptables socialmente [p. ej., «con la muerte de mi madre pierdo la posibilidad de que me repare lo que no me dio»] . ) ¿En qué sentido esta situación actual es diferente? ¿Es peor? No sé... [empieza a llorar] Es que yo me veo muy diferente de como era... y la falta de... de hacer las cosas... Es decir, que, en estos momentos, ¿lo que más le preocupa es que no tiene ganas de hacer las cosas? M.: [Llorando] Exacto. Que lo que hago lo hago a la fuerza, porque me obligo. Ahora ya me siento mejor, pero aun así, al principio sobre todo, no podía ni salir de casa. No quería ni ver ni oír a nadie. T.: Dice usted que esta segunda vez empezó más o menos en mayo. ¿Estaba usted bien hasta entonces? M.: Creo que sí. Reconozco que la segunda vez le dije al psiquiatra que ya estaba bien y era mentira; pero es que ya estaba harta y dije «i basta!», dejé de ir y creo que empecé a mejorar [mira al marido]. J.: Hiciste unos cursos... M.: Hice unos cursos de autoestima... hablar y cosas de esas... pero no, al psiquíatra no quise volver. J.: Sesiones más psicológicas que médicas, para entendernos. Pero le fue bien [la mira]. M.: Sí, sí, tuve una buena temporada. T.: ¿Y tiene usted la sensación de que después de esta segunda vez se rehizo del todo? M.: Pues... pensándolo bien... yo creo que no. T.: M.: (Es útil puntuar que los problemas no desaparecen con la remisión de los síntomas.) T.: Y la familia, ¿cómo la veía en esta época, entre la segunda y la tercera recaída? J.: Yo creo que se había recuperado bastante, al menos exteriormente [señala con un gesto al hijo]. T.: Sí, también me gustaría escuchar a los hijos. ¿Qué pensáis vosotros de esta situación? Me ayudaría a entender.
Luis: A mí lo que me extrañaría sería que estuviera bien, porque después de lo del abuelo... quien tuvo que cuidar al abuelo fue ella, quien lo tuvo que aguantar. Cuidar a mi abuelo... T.: ¿Es difícil? SO TRAS LA HONORABLE FACHADA L.: Sí, por así decirlo. Y sus hermanos se despreocuparon [la mira a ella]. ¿Sí o no? (Aunque la invitación del padre al hijo a intervenir puede sugerir la clásica alianza en «up» [«Santa Alianza»], en este caso la situación no se manifiesta muy consolidada, porque el hijo toma la iniciativa de empezar a evidenciar juegos menos claros.) T.: Quieres decir que ella tuvo que hacer frente a una situación más difícil de lo normal. L.: Pensábamos que el abuelo se estaba muriendo, tuvo que quedarse ella en su casa, y cuando pedimos ayuda a mis tíos... ¡aire! T.: No respondieron. L.: De ninguna manera. Por eso digo que no me extraña que se pusiera enferma ella porque... Además, como ella quiere hacerlo todo y quiere mantener siempre el mismo nivel... la cosa ha ido a peor. (Aparece otra construcción clásica: la alta exigencia.) J.: Ha estado sometida a una situación de desgaste físico importante. L.: Si hubiera sido un día o dos... pero han sido semanas, y eso se nota. T.: ¿Cuánto duró este período de cuidar al abuelo? M.: Un mes y medio. T.: ¿Murió? J.: No, no. M.: Ahora está en casa. L.: El abuelo es el que está mejor de todos. T.: Ah! El abuelo ya está bien, pero está en casa con ustedes. O sea, que el tema no está zanjado. (La terapeuta puntúa que la incorporación del abuelo a casa no es «la solución», sino una variante de «más de lo mismo» o incluso una agudización: ¿caldo, no? ¡Dos tazas!) J.: M.: Él vivía solo... vivía solo... Pero ya hacía seis años que yo cada día iba a su casa desde el mediodía hasta media tarde... y cuando ya estaba agotada y dije que no podía más se intentó hacer una reunión familiar.. que no se hizo y entonces mi marido y yo tuvimos que decidir. Mi marido dijo. «Para esto de tu padre hay dos salidas: una, poner a alguien que esté por él o, otra, que venga a vivir a casa, porque tú así no puedes seguir». Entonces se lo dijimos a él y dijo que se venía a vivir con nosotros. UN CASO DE DEPRESIÓN MAYOR: MARGARITA 51 (La reunión no se hace, ella no elige, ni tampoco el marido acaba mojándose, sino que es el padre el que, finalmente, decide. Las depresívas mayores esperan ingenuamente que el protector marido resuelva, velando por ellas, la situación, pero a la hora de la verdad, falla...) T.: ¿Y eso es así desde junio? M.: Sí, sí, desde finales de junio. J.: Nos fuimos fuera, tenemos una casa fuera y pensamos: «Bueno, a ver si aquí, estando más tranquila, descansa», pero al volver a casa en septiembre fue cuando tuvo la crisis fuerte. T.: Usted ha dicho antes que fue tan fuerte y aguda que pensó que no había solución, tuvo Íñcluso pensamientos de quitarse la vida [Margarita va asintiendo] ¿Llegó a no tener sólo pensamientos, sino a intentarlo de alguna forma? M.: Lo tenía preparado, pero no fui lo bastante dura para hacerlo. T.: ¿Pudo intervenir la familia? Explíqueme un poco, ¿cómo enfocaron esta situación? Angela: Hombre, la veíamos muy mal. Ella no estaba normal. (A la vuelta de las «idílicas» vacaciones [padre hasta en la sopa, hermanos desentendidos, etc.], estalla la crisis.) T.: La veíais muy mal. A.: Sí, no quería ningún contacto con nosotros... y aunque no quisiéramos, discutimos. Así como nunca nos habíamos gritado, ese día nos gritamos, llegamos a gritarnos y decirnos de todo. T.: Fue una situación muy dura. ¿Ya usted la ingresaron? (Nunca gritan... porque está feo. Pero ahora, en plena crisis, sin costumbre de pelear, ella amenaza suicidio y... la ingresan: escalada típicamente depresiva.) M.: Me dijeron que tenía que ingresar y no quise quedarme. Me dieron medicación y me fui a casa. T.: Por tanto, la situación sería: usted inicia esta etapa de malestar y de estar muy agobiada a raíz de una situación que usted, Jaime, describía como muy angustiante y muy pesada tanto física como emocionalmente, porque tuvieron que hacerse cargo de su padre, como tú decías [al hijo] pero solos. Entonces se plantearon contratar una señora o que él se viniera a vivir con ustedes y dejaron que lo decidiera el padre. Pasa todo este tiempo y es después de vacaciones cuando usted está ya en una situación... M.: Durante el verano yo ya me encontraba mal, ya lo notaba, pero quizás pensaba que lo peor ya había pasado, cansada, pero... Pero en el verano, el hecho de que a mis hermanos... ni durante sus vacacio-
52 53 nes ni tan solo se les ocurriera... ¡al menos ofrecerse a echar una mano! Sólo dos veces les he pedido ayuda a mi hermano y a mi hermana, y creo que con razón. La primera fue cuando estábamos en casa de mi padre y al volver nos encontramos toda la casa revuelta: nos habían robado... [llorando] Llamé a mi hermana y le dije: «Por favor, atiende al padre». T.: Y ni en esta situación, que a todas luces era tan dura para ustedes, recibieron ayuda de sus hermanos. M.: Mi hermano sí que atendió a mi padre, pero cuando le dije a mi hermana que lo ayudara me respondió que estaba en época de exámenes. Y mi hermano, una vez que se hizo cargo de nuestro padre para que pudiéramos ir a la boda de un sobrino de Jaime, resultó que me estaba haciendo un favor a mí. ¿Cómo valora usted esta situación? [Dirigiéndose al marido.] ¿La de la familia? [Se encoge de hombros.] Yo no la puedo valorar. Quiero decir... Margarita hace lo que puede por su padre porque es su padre y es lo que tiene que hacer. Los demás... que cada uno haga lo suyo: es su problema. T.: J.: (Después de la patética historia de desentendimiento de los hermanos, el marido continúa echando balones fuera, sin implicarse emocionalmente e insistiendo en el discurso del «deber». Con ello niega indirectamente legitimidad al enfado de ella.) L.: No, es de la familia. Lo que son es unos caraduras: ¡mírala a ella cómo está! Bueno, ya... Yo entiendo que... yo he hablado con ellos y más no puedo hacer.. no puedo. L.: Bueno, que no podamos hacer nada... T.: ¿Ha hecho usted alguna gestión en ese sentido? ¿No ha hablado con sus cuñados ni. .. ? Sí que he hablado. ¿Y? J.: T.: J.: T.: J.: T.: J.: A la vista están los resultados. ¿Y lo habló usted a solas o conjuntamente con Margarita? Lo hice a solas. ¿Y ellos qué piensan de lo que le está pasando a ella? Mmm... bueno... a decir verdad, no he hablado con todos. Con quien he hablado es con mi concuñada, la mujer de mi cuñado, cuando Margarita se puso enferma, y la solución que me ofrecieron era que su padre volviera a su casa. Y yo le dije: «Mira, en estos momentos está en casa; yo tengo miedo de que Margarita se tire por T.: O sea, que, por lo que usted me explica, el padre no entiende lo que le pasa a Margarita. A.: Y tampoco ve la situación de la familia. O sea, que sus hijos son lo mejor del mundo. Es como un niño. [Se encoge de hombros.] Y usted, Margarita ¿cómo ve todo esto? ¿Qué pueden pensar sus hermanos de lo que le está pasando? ¿Saben ellos que está enferma? ¿Saben que ha llegado usted incluso a tener pensamientos de quitarse la vida? M.: Esto no sé si lo saben. T.: [Al marido.] ¿Lo saben? J.: Mi cuñada sí. M.: Yo a mis hermanos no se lo he dicho, pero con mi hermano puede decirse que el tema ni lo hemos tocado. Y mi hermana, su primera reacción fue decir: «¡Ah! Hace tres días de esto, seguro que lo saben todas tus amigas y a mí no me has dicho nada». Le contesté. «Si no te he dicho nada es porque no te he visto, y si alguien lo sabe es porque ha llamado o le he visto». T.: Supongo que la sensación es que la familia no se preocupa. L.: Ya no es cuestión de sensaciones... T.: Tú crees que son realidades. J.: Es otra realidad. Margarita es «el tonto de los mandaos» de su familia; en todas las familias hay uno. Ella lo hace todo y sus hermanos están dispensados. T.: M.: la ventana, pero prefiero que esté en casa que no que se vaya a casa de él». Fue el único momento en que... yo tengo un carácter muy... espero que las cosas mejorarán y ya no nos acordaremos... Pero la solución que nos dio no era solución para Margarita ni para mí tampoco. Se lo conté al padre, le hice un lavado de cerebro y a los dos días ya no se acordaba. (El marido balbucea y acaba reconociendo que ha mentido y ni siquiera había llegado a hablar con los hermanos de ella... [Falsa protección: puede más el quedar bien con todos evitando el conflicto que el protegerla a ella.] ¡Y todo eso con temor a que ella se tire por la ventana!) (Por lo menos el marido hace una buena definición: «el tonto de los mandaos».) No sé si ella está de acuerdo con esta definición Creo que... sí. Eramos cuatro hermanos... [empieza a llorar y no puede seguir hablando.] 54 A.: Y se automedicaba. Mi abuelo era diabético y ella le cogía las pastillas. Le daban hipoglucemias.
Y cuando acabó con esto empezó con otras enfermedades, cuando no era la tiroides... Todo esto lo decían los médicos. Y acabó muriendo en la calle, atropellada por un coche, probablemente a causa de su enfermedad. T.: ¿Cuánto hace de esto? M.: Seis años. J.: Nosotros siempre hemos pensado que lo que tenía su hermana no eran los males que ella decía, sino una enfermedad mental. Y eso a ella también le preocupa y le influye la idea de pensar que pueda ser como ella. T.: ¿Sí? Margarita, ¿tiene usted estas ideas a veces? M.: Sí, siempre me ha dado pánico pensar que... o que alguien de mi familaá pudiera pensar que yo actuaba como mi hermana. En mi familia siempre he sido el patito feo. Tanto para los abuelos como para los padres los demás siempre han sido mejores que yo. Es lo que decíamos antes, que yo he sido el comodín de la familia: cuando los abuelos enfermaron, los hube de cuidar yo; cuando mi madre estuvo enferma, la cuidé yo, cuando mi hermana ha tenido los pequeños, como no tenía madre, he estado yo con ella... Por eso este verano me he sentido un poco decepcionada al pensar que yo, por mis hermanos, he hecho muchas cosas y en el momento en que yo he necesitado un poco de ayuda no me la han dado. T.: Veo que la situación es compleja y que, como tú bien decías [a Ángelal, no está solventada. Yo me pregunto, volviendo al aquí y ahora, el hecho de que está usted mal, ¿cómo afecta al núcleo familiar? A ustedes, al resto de la familia, ¿qué cambios se han producido desde que Margarita está peor? TRAS LA HONORABLE FACHADA Eran cuatro hermanos, ella era gemela de otra hermana. Su hermana tuvo problemas psiquiátricos. Tenía un hermano mayor, las dos gemelas y, al cabo de once años, vino otra hermana. Su gemela, sea porque desde pequeña había llevado gafas o sea por lo que fuera, siempre había recibido las atenciones. De alguna manera Margarita era la fuerte y la otra la débil. Al nacer la pequeña, la otra, por celos o por lo que fuera, empezó a estar enferma para llamar la atención que ocupaba la recién nacida. Empezó a tener crisis, a desmayarse... (La definición como «fuerte» no favorece mucho, puesto que a la «fuerte» se le exige y a la «débil» se la cuida. La defensa de la honorabilidad de la fachada pasa aquí también por demostrar que ella no es como la hermana.) UN CASO DE DEPRESIÓN MAYOR: MARGARITA M.: Que les hago pasar malos ratos. Yo sufro por ellos y ellos por mí. Lo siento por mis hijos... L.: Mama, es normal.., tú eres nuestra madre y nosotros tus hijos... por nosotros no has de preocuparte. A.: Yo creo que ahora mucho mejor, porque el que ella haya dicho: «Ahora quiero curarme»... T.: Ya es un cambio. A.: Fantástico. Porque otras veces se esconde. T.: Os despista. A.: Sí, yo creo que sí, este verano sí. Ahora perfecto, con el tratamiento... T.: ¿Sigue usted llevando la casa y todo lo que hacía hasta ahora? M.: Servicios mínimos, que digo yo. T.: ¿Y el resto? ¿Queda sin hacer o lo asume alguien? M.: Se queda sin hacer... o viene una señora de la limpieza... T.: ¿Que antes no venía? M.: No. T.: Tiene una ayuda externa que antes no existía. J.: Nosotros tampoco le exigimos tanto. Es una ayuda pasiva, no activa, por llamarle de alguna manera. (¡Ayuda pasiva! ¡Qué desfachatez! Por otra parte, la autoexigencia está servida.) T: ¿Antes de estar enferma sí que le exigían? M.: No, nunca me han exigido... T.: Es decir, antes no eran más exigentes de lo que ahora... L.: Mi madre es bastante limpia y pulcra. T.: Es decir, no se le puede exigir más. A.: Es ella la que se exige. J.: Nunca ha habido necesidad de exigir nada; ésa es la verdad. T.: Ya entiendo. L.: Más bien es ella la que está en un extremo y nosotros en el otro. T.: Bien, ya volveremos sobre ello, pero ahora nos iría bien conoceros un poco; tenemos pocos datos de ustedes. Jaime, empecemos por usted, ¿qué edad tiene? (La terapeuta pasa a recoger información de cada miembro de la familia. Del marido destaca la excesiva dedicación al trabajo.) T.: Que no tenía horarios, vamos. J.: No, todos los que trabajamos en una agencia de éstas no tenemos horarios ni para comer. T.: Ya, pero usted después se queda. 55 56 TRAS LA HONORABLE FACHADA UN CASO DE DEPRESIÓN MAYOR: MARGARITA 57 J.: Sí, yo sigo. T.: ¿Y siempre ha sido así? J.: Sí, siempre, de toda la vida. Yendo a comer a casa daba más trabajo, y a mí me es más fácil comer cerca del trabajo. (Abnegado también en el trabajo: sin horarios. Además, si no iba a comer a casa era por no molestar: abandono seudoprotector.)
T.: También queremos saber cosas de Margarita. ¿Cuántos años tiene usted? M.: Cuarenta y seis. Nos llevamos ocho. T : ¿Qué estudios hizo? M.: Muy pocos, porque mi padre decía que una mujer, para tener hijos, no tenía que estudiar demasiado. Yo quería estudiar. A los catorce empecé a trabajar en una imprenta, y a los dieciséis vino mi padre y me dijo: «Mañana empiezas a trabajar en Enher», y allí trabajé hasta que me casé... que me jubilaron. Es uno de los errores más grandes de mi vida. (Agravios [depredaciones] sucesivos: a) la mujer no tiene que estudiar; b) la cambian de trabajo sin consultarle, y c) la «jubilan» al casarse.) T.: ¿Sí? Explíqueme un poco esto... M.: Yo hubiese querido seguir trabajando, pero en aquel entonces, en Enher, a las mujeres que se casaban si se retiraban les daban la dote, y en caso de viudedad te podías reincorporar. Yo quería seguir trabajando, pero todos se opusieron: mis padres, mi suegra, mi marido... Lo dejé y siempre me he arrepentido. T.: ¿Jaime sabía esto? J.: Sí, sí. T.: ¿A usted le parecía más oportuno que ella se quedara en casa? J.: Me parecía más oportuno que ella pudiera volver si a mí me pasara algo. T.: Ya, pero si no le pasaba nada... ¿Le pareció que no era necesario? ¿Se planteó usted, captó que ella lo sintiera tanto? Sí, pero pensé que si en realidad le importaba tanto ya se buscaría algo. Y de hecho lo hizo. M.: Sí, estuve trabajando a temporadas. T.: Bien, entonces usted dejó Enher y... M.: Después de seis o siete años volvía trabajar, en una editorial. T.: ¿Ya habían nacido los hijos? M.: Sí. Trabajaba en horario de media jornada, o menos. Después la editorial cerró y yo me quedé en casa, pero entonces me dediqué a hacer cosas que me gustaban: cerámica, cursos... T.: O sea, que desde la experiencia de la editorial no ha vuelto a trabaja r. M.: Sí, estuve un verano, hará unos ocho años, trabajando para una empresa que hacía hielo durante unos seis meses. T.: ¿Fue usted quien se movilizó para encontrar ese trabajo? M.: No, me lo propuso mi cuñado. T.: Así no es que usted estuviera buscando trabajo... M.: No. Es que, además, yo tenía un agravante: me casé con veinte años, y al volver del viaje de novios me encontré con la suegra en casa. Fueron unos años muy duros. T.: ¿No estaba previsto? M.: Sí, pero yo no me lo creía, y fue así. Cuando los niños fueron un poco mayores empecé a buscar trabajo para salir de casa y me encontré con que lo que yo había estudiado de secretariado estaba completamente desfasado... yo ya tenía treinta y pico años... T.: ¿Qué piensan ahora, de este tema laboral? M.: La verdad es que ahora, en este momento, en este estado en que estoy no podría trabajar. Y, además, hago otras actividades en voluntariado que ya me llenan. (El síntoma aparece como explicación dormitiva o tautológica: si no trabaja es por la enfermedad.) T.: Si usted no estuviese mal, si le dijeran con seguridad plena «depresión fuera», respecto al tema del trabajo, ¿qué se plantearía? M.: La verdad es que no lo sé, como estoy haciendo otro tipo de trabajo. .. Siempre he pensado que sí, que me gustaría trabajar, me gustaría tener independencia económica. Creo que quizás las cosas nos habrían ido mejor si yo hubiese seguido trabajando. T.: ¿Y en cuanto a salud? M.: Bien. Tengo dolor de espalda, pero todos los médicos me han dicho siempre lo mismo: si no fuese nerviosa, no tendría dolor de espalda. T.: O sea, problemas de huesos... ¿algo más? M.: Una vez me encontraron unos quistes en el riñón. T.: No le dirían que eran de los nervios, ¿no? J.: No, pero le dijeron que no le podían hacer daño. (¡El marido toma partido por los médicos descalificadores! ) M.: Yo sentía dolor, fui al médico y me dijo: «Te quejas de vicio porque esto no te puede doler». A.: Y ella es una mujer que nunca se queja. 58 T.: Desde el punto de vista psíquico usted ha tenido varias experiencias. Concretemos: la primera depresión... M.: Fue después de la muerte de mi madre, hace trece años, cuando yo tenía treinta y tres. T.: ¿Cuánto tiempo duró eso? M.: Estuve algo así como un año yendo al psicólogo. J.: Sí, ella no lo ha acabado de digerir nunca. T.: ¿A qué se refiere? J.: A la muerte de su madre. T.: Quiere decir que es un tema que aún no está cerrado. M.: No, siempre me he rebelado. T.: ¿Qué tipo de tratamiento hizo? M.: Psicológico
T.: ¿Qué significa eso? M.: Hablar. T.: ¿Cada cuánto? M.: Como suelen hacerlo: al principio cada semana, después cada quince días, después cada mes... T.: Y el tratamiento acabó ¿porque usted mejoró? M.: Porque dije «basta». Ya estaba cansada. T.: [Al marido.] ¿Usted intervino? [Él niega con la cabeza.] O sea, que fue estrictamente individual. Duró un año y ¿cree usted que después se rehizo? M.: Al menos no estaba tan mal, aunque yo creo que nunca me quedé limpia del todo. (Aunque la versión oficialista considere que cada episodio depresivo es una unidad en sí, resulta evidente lo contrario, siempre hay secuelas: «Creo que nunca me quedé limpia del todo».) T.: ¿Cuándo fue el segundo episodio? M.: Después de... hacía dos años que Angela había sufrido una agresión sexual, y cuando ella ya estaba mejor, entonces me desplomé yo. Siempre me he culpado de lo que le pasó. Fue justo después de la muerte de mi hermana gemela, había que arreglar papeles y, cosa que no hacía nunca, la mandé al mercado... T.: Usted estuvo bien durante dos años... J.: Mientras Ángela estuvo mal, ella estaba bien. Cuando Ángela ya estaba bien, entonces se puso mal ella. 59 (El mecanismo normal de aguantar mientras dura el problema y se es necesario, para derrumbarse después, cuando queda la culpa y ya no se hace tanta falta, suele estar aumentado en los depresivos.) T.: Es decir, que estaba bien en apariencia. M.: Sí, me obligué a mí misma para ayudar a la nena a llevarlo y a seguir las indicaciones de la psicóloga. Ya desde el principio me decían que yo estaba peor que ella. Y yo decía que no. Y después de... A.: Después del juicio. M.: Porque tú, después del juicio, mejoraste. A.: Sí, pero ella estaba hecha polvo. T.: ¿Y eso fue, concretamente... ? M.: Hace unos tres años. T.: Bien, dejemos a los padres y pasemos a los hijos. ¿Eres tú el mayor? ¿Cuántos años os lleváis? ¿Qué edad tienes tú, Luís? Se acaba la sesión tras recoger información de los hijos. La terapeuta comprueba que éstos párticipan del clima solícito y colaborador con respecto a su madre. Esta, por su parte, expresa cierta preocupación sobre cómo ha ejercido sus funciones de madre, de acuerdo con la alta autoexigencia que ya le conocemos. 3.2. SEGUNDA SESIÓN Se convoca sólo a la pareja. T.: En esta segunda sesión el objetivo es conocer un poco más las características de las familias respectivas, ya que sabemos que para cualquier persona es muy importante su procedencia. Es por esto que hoy les hemos citado sólo a los dos. Podríamos empezar por... J.: Por mí mismo. T.: De usted el otro día no comentamos nada. ¿Sus padres viven o no? J.: No, mi padre murió en el sesenta y siete, de un cáncer. T.: ¿Su madre? J.: Murió con ochenta y cuatro años, hace... [mira a su esposa.] M.: Hizo seis años en noviembre. T.: ¿Ella vivía con ustedes dos? J.: No, mi hermano y yo vivíamos con ella. Después mi hermano se casó. T.: Así, ustedes son dos hermanos. ¿Cómo se llama el otro? se llamaba Javier. Ya murió. Así, su familia es relativamente corta. Cuando los dos hermanos ya estaban casados, ¿su madre se quedó viviendo sola un tiempo o... ? No. Cuando se casó mi hermano yo me quedé a vivir con ella un año más que tardé en casarme. T.: ¿Y cuando ustedes se casaron? M.: Fue cuando sufrió la insuficiencia coronaria. J.: Nosotros vivíamos en un cuarto piso sin ascensor y ella se trasladó a casa de mi hermano, que sí tenía ascensor. Más tarde nos compramos un piso y se vino a vivir con nosotros. T.: ¿No se quedó a vivir con su hermano? M.: [Señala al marido.] Él era su hijo preferido. T.: Ésta es la perspectiva de Margarita, ¿está usted de acuerdo en eso? J.: [Ríe medio afirmando pero busca otras explicaciones.] Era lógico que viniese a vivir con nosotros porque era conmigo con quien había estado viviendo últimamente. T.: Pero, cuando ustedes se casaron, ella vivía en el piso de su hermano... Sí, hacía unos meses, pero... Y el paso de mi hermano no era muy grande... Además, él tenía una casita fuera, así que durante la semana vivía con nosotros y los fines de semana se iba a la casa de fuera.
(La ambigüedad del marido le impide reconocer claramente que Margarita tiene razón cuando dice que él era el preferido.) T.: Bien, ahora hablaremos un poco de la familia de Margarita. M.: Mi padre aún vive, tiene ochenta y tres años. T.: ¿Cómo está de salud? M.: Ahora hace veintiún años que lo operaron de un cáncer de colon. Creo que él lo sabe, pero no lo ha reconocido nunca. Fue duro también, pero salió bien y ha seguido bien hasta este mes de mayo. Es diabético. Es diabético, pero no de insulina, sino de pastillas. Este mes de mayo... yo ya hacía un par de meses que no lo veía bien, que había dado un bajón, porque siempre había sido un hombre activo: con más de ochenta años se ha ido de viaje a China, a Egipto, ha tenido no sé cuántas novias... Yo iba cada mañana a casa de mi padre desde que mi hermana gemela se fue porque no se entendía con él. Durante seis años él vivía solo, pero yo iba cada día y le hacía la casa, la comida, etc. Hasta mayo, en que cayó, probablemente a causa de una embolia. Él dice que resbaló y quedó muy hundido. Mi padre volvió a su casa y yo estuve un mes y medio con él. Pero llegó un 61 momento en que estaba agotada físicamente porque me pasaba la noche sin dormir. Empecé a pensar que se moría, que se moría... y ahora él está mejor que yo. T.: ¿Entonces tomó usted la decisión de traerlo a casa? M.: Pedí ayuda a mis hermanos y pasaron olímpicamente. Y él [señala a su marido] dijo que así no podía seguir, y que o poníamos una señora para que estuviera con él o bien se venía a vivir con nosotros. Se lo dijimos a mi padre y él dijo que se venía a casa. Ahora vive con nosotros y se ha recuperado mucho; ahora tiene la edad que tiene realmente. (Margarita no considera legítimo cuidarse a sí misma y pone en manos de su marido el hacerlo. Ella sabe que traerse a casa al padre le acarreará consecuencias negativas [como veremos después, es un déspota], pero delega en el marido la decisión y éste, en vez de defender los intereses de su mujer, deja que sea el mismo padre el que decida.) T.: Entonces, ahora éste no es un problema grave. ¿Podría volver a vivir solo ahora? M.: Creo que sí, pero creo que ahora tiene miedo y no volvería a su casa. T.: Hábleme un poco del resto de la familia... M.: Tengo un hermano mayor, Fernando. Después venimos mi hermana y yo. Adela era mi gemela y murió en abril hace seis años [llora]. Cuando nosotras teníamos once años nació la pequeña. Hasta entonces ella había sido la mimada de casa. Mi madre tiraba mucho hacia mi hermano y mi padre hacia mi hermana, y yo era el patito feo. Cuando mi hermana empezó a no estar bien, mi madre perdió totalmente el oremus por ella. Tanto es así que yo creo que mi madre en cierto modo se suicidó, porque ella sabía que tenía algo en el pecho y no se lo dijo a nadie porque creía que muriendo ella mi hermana se curaría. Así me lo dijo ella, con estas mismas palabras. (Ella misma se define como «patito feo»: el hermano es el favorito de la madre y la gemela la favorita del padre... durante once años, hasta que nace la pequeña, que tampoco cambiará esencialmente las cosas para ella...) T.: ¿Cómo interpreta usted esta frase? M.: No sé cómo llegó a esta conclusión. Ella me dijo que se lo había dicho mi abuela. Yo no sé si mi abuela se lo dijo o no... pero el caso es que murió muy agotada, muy cansada de luchar. Y cuando empezó a notarse el bulto nos dijo que tenía dolor porque tenía artrosis y 62 TRAS LA HONORABLE FACHADA todos nosotros nos lo tragamos. Cuando ya no pudo resistir el dolor fue a ver a un médico que conocemos, y cuando éste vio lo que vio ya nos avisó. La operaron, pero ya nos dijeron que no había nada que hacer. A partir de entonces fue una lucha. T.: ¿Qué quiere decir con lo de «cuando vio lo que vio»? M.: Cómo estaba mi madre. Se le salía el cáncer hacia fuera. Son cosas que no se entienden. Yo le dije: «¿Pero, papá, no ha visto esto?», y me contestó: «Nena, nosotros somos a la antigua, lo hacemos todo a oscuras, yo me cambio en el lavabo...». Yo la obligué a hacer muchas cosas y después me he arrepentido siempre por todo lo que la hice sufrir: (La autoinmolación de la madre «para salvar» mágicamente a la hermana gemela dice mucho de los modelos familiares que carga Margarita: renuncia... hasta a la vida. Se adivina la anulación del deseo en el débito conyugal, sórdidamente combinada con el cáncer terminal, como un paquete relacional transmisible de madre a hija.) T.: Volviendo a Adela, usted dice que empezó a estar mal, ¿en qué sentido? M.: Tenemos la tira de diagnósticos: que si epilepsia, que si pequeño mal... T.: ¿Se desmayaba? M.: Sí, de repente, ¡pumba! ¡al suelo! Nosotros, los hermanos, siempre vimos que las ocasiones en que caía eran muy concretas: cuando había alguna visita que no nos conocía, en reuniones familiares... El día de mi boda
fuimos a la discoteca después y yo decía que no quería ir porque Adela aún no se había caído y se caería. ¡Y se cayó! Y tuvieron que llevarla a la Cruz Roja... T.: ¿El síntoma era básicamente éste? ¿No presentaba ningún otro síntoma? M.: La cosa fue a más. También hubo hipoglucemias, aunque yo decía que no podía ser. Esto fue aún en vida de mi madre, ella recién operada y Adela en la clínica. Cuando estaba ingresada no tenía hipoglucemia; al final descubrimos que se tomaba las pastillas para la diabetes de mi padre. Por decirlo de alguna manera, los padres nunca creyeron que fuera una cosa de tipo mental. Cuando un médico lo insinuaba, cambiaban de médico. En esto yo he sido siempre el malo, y he tenido más de un disgusto por decirlo. (Una de las raras ocasiones en que Jaime apoya a Margarita. Por lo demás, el cónyuge del depresivo mayor rara vez desconfirma el discurso de éste respecto a las carencias. Lo acepta formalmente, pero luego no 63 lo apoya. Hay que agradecerle, como mínimo, que «testifique» a favor de la paciente para dificultar el discurso descalificador de terceros [p. ej., «la paciente lo ve todo negro porque está deprimida»].) T.: ¿Disgusto con la familia de Margarita? M.: Sí, con mi madre sobre todo. T.: ¿Y los otros hermanos tenían su misma perspectiva? M.: Sí, tanto mis hermanos como los cuñados. T.: Dicen ustedes que tuvo un accidente. ¿Quedó claro lo que pasó? M.: No, la atropelló un coche. Llevaba mucha medicación en el bolso, incluso jeringas. Yo no creo que se drogara, pero... T.: ¿Llegó a trabajar? M.: Sí, pero duraba poco. Nunca trabajó más de un año en un mismo sitio. Y en casa se le permitía. T.: ¿Tampoco una relación amorosa? M.: Estable no, que yo sepa. l'.: Jaime, ¿cuál era su relación con la familia de ella? J.: He tenido una relación correcta. T.: ¿Cree usted que él fue bien aceptado? M.: A mi madre no le gustaba, y mi padre nunca ha dicho que le gustara ni que no. En mi casa a lo que le ponían pegas era a que mi suegra se viniera a vivir con nosotros, me decían que no lo hiciera. Pero cuando pasamos una crisis muy fuerte y estuvimos a punto de separarnos, mis padres intervinieron para que no lo hiciéramos, que pensáramos en el niño... Y no lo hicimos. Pero relación, entre su familia y la mía, había poquísima. J.: A usted, Jaime, no le llegaron muestras de desprecio... J.: No, no, no. M.: No, mi madre era una cosa que... se lo pasaba ella. Tampoco me lo decía cada día, me lo dijo un par de veces en quince o dieciséis años. h.: Pero cuando ustedes estuvieron a punto de separarse ellos presionaron para que no lo hicieran. Vil.: Mi madre me decía que sí, que tenía motivos para separarme pero que no lo hiciera porque me quitarían el niño. Mi padre salió a dar una vuelta con él y le dijo que no le diera más disgustos como ése, que no había para tanto... T.: Así, tuvo usted una conversación con su suegro. M.: Y entonces resultó que era yo la que... [hace un gesto como indicando que desvariaba o que no había que tomársela en serio]. Y, además, mi padre siempre había tenido buen rollo con él. (La familia de Margarita, la madre en concreto, no aprecia a Jaime, pero bloquean la posible separación para guardar las apariencias. Ade64 65 más, el padre negocia con Jaime un «arreglo» en el que Margarita queda descalificada.) J.: T. J.: He tenido buena relación. Y si he tenido algún disgusto con mi suegra ha sido por querer hacerle ver que Adela no estaba bien. ¿Y con su cuñado? Correcta y ya está. Ha habido mejor relación con su mujer, con la cuñada. M.: Sí, con mi hermano no ha habido mucha relación. Creo que nos queremos como hermanos, pero en momentos muy concretos no ha actuado como yo creo que debería haber actuado. Por ejemplo, cuando mi madre estuvo muy mal.. con mi hermana pasaba... cuando mi cuñada tuvo a su madre ingresada... Ésta fue la única vez que tuve unas palabras fuertes con él. T.: Es decir, ¿se enfrentó con él para defender a su cuñada, pero no para defenderse a sí misma? (Se enfada con el hermano para cuidar a otros, pero no por cuidarse a sí misma.) M.: Ha sido así siempre. He callado siempre ante mis padres, mis hermanos... me lo he tragado y no... [llora.] T.: ¿ Usted también lo veía, que se lo tragaba? J.: Nosotros somos así, nos lo tragamos. T.: Es decir, ¿no la ha animado nunca a que dejara de tragárselo? ¿Se han dado situaciones similares en su familia?
Sí, nosotros no discutimos por pequeños detalles, más bien optamos por tragárnoslo antes que por organizar grandes escándalos en casa. Hay una diferencia, y es que a ella esto le hace daño y a mí no. Aparentemente no me hace daño. Aparentemente no le hace daño. Bueno, he intentado olvidar las cosas que me carcomían, me las he sacado de la cabeza. Margarita no, tiene más memoria... Yo intento recordar las cosas buenas y olvidar las malas. T.: ¿Cree usted que él realmente consigue sacarse las cosas malas de la cabeza? M.: Bueno... yo hace veintiséis años que estoy con él y puede decirse que prácticamente no lo conozco. Quizás sí; es verdad que nunca nos hemos peleado, aunque a veces pienso que habría sido mejor que hubiéramos roto la vajilla en alguna ocasión, porque hemos llegado a estar seis meses sin dirigirnos la palabra. (Manejos de los conflictos en clave de evitación, aunque sea estando seis meses sin hablarse.) El próximo día hablaremos más de ustedes dos. Ahora nos gustaría centrarnos en los recuerdos que tienen del funcionamiento familiar de cada uno de ustedes. ¿Qué recuerdos tienen de infancia? Pero antes, háblenos un poco de su hermana pequeña, Margarita. Se llama Nuria, tiene treinta y seis años. Está casada y trabaja de maestra en una escuela de FP. Tiene problemas en su matrimonio, fuertes. Cosas que yo no aguantaría, ella las aguanta, dice que porque está enamorada. La relación con mi hermana es muy poco afectiva. Ella se ha montado su vida y rechaza todo lo de fuera que pueda interferir con lo que ella quiere. Supongo que yo he intentado suplir el hecho de que le faltara la madre; cuando se casó, cuando tuvo su primer hijo... no he querido que notara su ausencia. Ella siempre decía que le había faltado mucha madre y que la otra hermana le amargó la existencia. (Margarita se percibe como cuidadora/madre de Nuria, no reconocida por ésta como tal.) T.: Ahora sí, hablemos de sus recuerdos de infancia con los padres. Usted, Margarita, nos ha dicho antes que los hermanos tenían ocupados a sus padres y que usted era el patito feo. ¿Qué significa esto? M.: Yo sólo recuerdo dos bofetadas de mi madre, mi padre nunca nos pegó. Era una día en que yo le pregunté sia mí me habían recogido de la basura (yo había oído hablar de un caso en la familia) y mi madre me pegó una bofetada sin más explicación. Y yo después pensaba: «Ahora no sé si me la ha dado porque es verdad o porque es mentira», y me quedé para siempre con la duda. De todas maneras, ahora ya no hay duda porque cada vez me parezco más a ella. (Maravillosa metáfora de desnutrición emocional: pregunta si ella sería una basura y recibe una bofetada. En otras familias se habría tranquilizado a un niño que hiciera semejante pregunta, o se la habría tratado con humor.) T.: Eso cuando era pequeña. M.: Yo debía tener unos siete u ocho años. A mí me parecía que yo no recibía la misma atención que mis hermanos. Yo no puedo decir que mis padres me pegaran pero, efectivamente, no me he sentido .querida ni por mi padre ni por mi madre [llora]. Por mi madre no, hasta que se puso enferma. En cambio, con mis hijos sí, ellos sí la recuerdan con cariño. (Explicitación absoluta. El papel positivo de la madre como abuela es típico: lo que no tuvieron de figuras nutrientes con los hijos lo tienen fácilmente con los nietos. A veces eso agrava el problema.) 66 T.: O sea, que como abuela sí que intervino. M.: Muchísimo. Pero como madre... ella estaba resentida conmigo porque siempre le decía que lo de Adela no era lo que parecía y a ella le dolía que yo se lo dijera. Es decir, que su hermana distorsionó toda la dinámica familiar. T.: Ya, pero este comentario que usted me hace es de cuando tenía siete u ocho años, antes de que naciera la menor. Son recuerdos de muy pequeña, ¿verdad? M.: Sí, no sé... mi gemela llevaba gafas, y era un continuo «¡cuidado, que no se caiga!». Mi hermana decía que ella era la mayor porque había nacido primero, pero fui yo quien daba señales de parto. En la escuela yo era muy «chico» y mi hermana muy tranquila; si alguien le pegaba me avisaban a mí y yo iba y lo arreglaba. Creo que siempre he dado la imagen de ser muy fuerte, pero yo me he considerado a mí misma como muy débil. Y, en cambio, la gente que conozco me dice siempre que tengo un carácter fortísimo... y no es así. T.: Me hablaba usted de estos sentimientos de carencia referidos a su madre, pero también respecto a su padre. M.: Mi padre no ha tenido un gesto cariñoso nunca y tampoco hacia mi madre: ni una sola muestra de cariño jamás. Siempre ha sido muy autoritario, un dictador en casa. A mí, mi padre me llevó siempre muy recta. T.: ¿Qué tipo de cosas le pedía? M.: En casa mi hermana siempre era la enferma. A mí me tocaba hacerlo todo; cuando mi madre no estaba bien yo ya trabajaba, pero a las siete de la mañana yo estaba pencando para dejarlo todo hecho... y mi hermana en el sillón. Así ha sido siempre: mi hermana, desde los dos o tres años, era la «pobrecilla», por eso si había que poner la mesa o bajar la basura tenía que hacerlo yo.
(Otro ingrediente básico: alto nivel de exigencia, que recae sobre Margarita. Las dos hermanas gemelas ilustran muy bien una distribución del espacio definido por la parentalidad deteriorada. Ambas gemelas son «incompletas»: Adela, supuestamente desvalida, es poco valorada, pero «hay que cuidarla»; Margarita, supuestamente fuerte, es exigible. Ambas reciben poca nutrición emocional, pero, además, la superprotegida Adela resulta poco sociabilizada, mientras que la muy ex¡ (Nueva cortina de humo a cargo del marido, que propone una explicación dormitiva, encubriendo el desolado panorama afectivo que describe Margarita.) gida Margarita resulta hipernormativizada. La evolución es distinta, dentro de la patología: Adela hace su crisis borderline a los once años, cuando nace Nuria, y se le retira la seudoprotección preferente de que ha gozado hasta entonces. La crisis depresiva de Margarita habrá de esperar, como es clásico, a que el matrimonio frustre nuevamente sus esperanzas de nutrición emocional.) T.: Y como pareja, ¿qué opina de sus padres? M.: Mi madre hablaba poco del tema, pero, por lo que llegó a contarme, creo que mi padre sólo pensaba en sí mismo y que probablemente mi madre nunca tuvo un orgasmo. Alguna vez, al comentarle yo que en mi matrimonio, si no tengo ganas, no tengo ganas, ella me había preguntado: «¡¿Cómo que no tienes ganas?!», y yo le decía: «Pero, madre, es cosa de dos»... y ¡no! Además, me imagino que mi padre era bastante activo sexualmente; me lo imagino por lo que ha pasado después de la muerte de mi madre, que no ha podido estar san una mujer. Como pareja era un patriarcado total y mi madre era la alfombra de mi padre. (Una de las variantes posibles de pareja parental en la depresión mayor: la supeditación total de uno de los cónyuges al otro. En este caso la madre de Margarita paga su tributo en forma de depresiones no oficializadas y de enfermedades que acaban pronto con su vida: ¡se deja morir de cáncer! Es una complementariedad rígida que no modifica la apariencia de conyugalidad armoniosa.) Él estaba convencido de que la mujer tenía que hacer su papel... Que debía estar completamente despersonalizada. M.: Recuerdo el día de mi boda, cuando mi madre me dijo: «Si quieres ser feliz, deja tu personalidad fuera de la iglesia». Yo le contesté, «Eso no lo haré, madre», y ella sentenció «entonces, no serás feliz». Me lo recordó después en varias ocasiones. T.: Así, por lo que usted me cuenta, fueron una pareja aparentemente feliz, pero a costa de que su madre se convirtiera en la alfombra de su padre. M.: Los que los conocían los consideraban una pareja ideal, pero yo puedo decir que no era así, que mi madre sí que dejó su personalidad a la puerta de la iglesia. T.: ¿Cree usted que su madre tuvo épocas depresivas? ¿Llegó a tratarse? M.: Yo creo que sí, pero no se trató nunca. Se lo tragaba todo. J.: Sí, tuvo depresiones. Me lo dijo su padre. [Ella lo mira extrañada.] Cuando ella estuvo mal tuvimos una conversación los dos y me dijo 67 68 69 que ya sabía lo que era eso porque a su mujer también le había pasado. (Una de tantas muestras de complicidad entre el marido y el padre [progenitor activo], de la que obviamente Margarita es excluida, vía descalificación.) M.: Creo que tenía motivos. T.: Imagino que esto que acaba de decir Margarita, que «tenía motivos», no sería la información que le transmitió su suegro, ¿nor No me dijo por qué. Sólo que ya sabía lo que era eso, que él también lo había pasado. M.: ¿Pero refiriéndose a mamá o a Adela? J.:Refiriéndose a tu madre. T.: Usted se extraña de que él sí lo supiera y no se lo hubiera dicho. M.: Sí. Había épocas en que yo la veía llorar... pero no nos explicaba nada. T.: Situémonos ahora en su familia. [A Jaime.] ¿Cómo recuerda usted su infancia, su relación con su madre, con su padre... ? Bien, en ese aspecto no hemos tenido problemas. Mi familia era diferente de la de Margarita: la mía era un matriarcado. T.: ¿Su madre era la que cortaba el bacalao? (La familia de origen de Jaime se parece algo a la de Margarita, pero sin déficit graves de nutrición emocional: pareja complementaria con la madre en posición de superioridad.) Sí, era una mujer muy decidida, muy enérgica, acostumbrada a mandar. Ella había llevado su casa desde los catorce o quince años porque la abuela tenía una tienda... y mi abuelo era muy poca cosa de carácter. Ella mandaba en casa de sus padres y cuando se casó siguió igual. ¿Y cómo encajaba eso su padre 2 Hombre, él estaba satisfecho, a él ya le iba bien así. Ellos vivían bien, aunque... claro, broncas sí que había porque mi padre fumaba demasiado y había quejas. En mi casa éramos más bien fríos. Yo no soy nada cariñoso
porque en mi familia no lo he vivido: pensábamos que los besos se dan cuando has estado mucho tiempo sin verte con alguien, pero darse un beso al llegar a casa... yo no lo había visto nunca. Ahora bien, no era por falta de afecto. Entiendo que en mi casa... mi padre trabajaba, mi madre administraba el dinero... T.: ¿Se lo habían sabido montar bien? J.: Sí, después de la guerra, en casa se pasó hambre. Más tarde mi pa ttre se estableció por su cuenta y pudimos ir a buenos colegios. No tuvimos lujos, pero no nos faltó de nada. ¿Y en cuanto a dedicación de padres a hijos? Nosotros vivimos siempre muy unidos a nuestros padres. Ya éramos mayores, por ejemplo, y pasábamos los domingos en casa. M.: Cuando murió su padre ellos ya tenían veintiséis y veintisiete años y estuvieron un año sin salir, no venían nia bailar sardanas. Sí, no nos besábamos ni abrazábamos, pero teníamos mucho sentido de familia. T.: J.: (El «sentido de familia» es una forma de llamarle a una fuerte lealtad que puede llegar a una intensa aglutinación y hasta falta de límites [como se verá, compartía cartera con el hermano]. Imagen de familia feliz y nutricia que también sirve de gancho al futuro cónyuge depresivo, creando unas expectativas que luego se verán frustradas. Ambos han estado muy dedicados a sus familias, pero de forma distinta: Margarita intentó cuidar a Nuria porque se identificaba afectivamente con ella: como alguien también muy necesitada de nutrición emocional. Sin embargo, no recibió reconocimiento porque no era percibida como alguien calificada para cuidar. Jaime, en cambio, sí cuida [en su familia] reconocidamente porque está cualificado para ello. El problema es que Margarita piensa que, en la familia de Jaime, puede haber sitio para ella, pero no es así más que en apariencia.) T.: J.: ¿Y en cuanto a su relación con su hermano, de pequeños? Bien, siempre lo hemos hecho todo juntos: ir al colegio, el mismo grupo de amigos... T.: ¿Son parecidos de carácter? J.. No. M.: Su hermano era más cariñoso. J.: Más cariñoso, más ordenado, más metódico... Él sacaba muy buenas notas, pero se esforzaba mucho, en cambio, yo sacaba buenas notas, pero no me costaba. Pero siempre lo hacíamos todo juntos: trabajábamos juntos, teníamos una sola cartera, compartíamos el dinero, hicimos la mili juntos... estábamos muy unidos. ¿Cómo recuerda la relación de sus padres con usted? ¿Era lo que usted deseaba? Mis padres se portaban bien. Yo no tengo ningún trauma. Pero no era lo mismo la relación de afectividad con tu padre que con tu madre. Bueno, lo que pasa es que nosotros trabajábamos con mi padre, íbamos y volvíamos con él. Teníamos una relación muy estrecha. 70 Cuando murió debió de ser un golpe muy fuerte. J.: Muy fuerte. Por ejemplo, del día en que murió mi padre me acuerdo, pero del día en que murió mi madre no; recuerdo los hechos, pero no el día del calendario. T.: Pero al principio de la entrevista decía usted, Margarita, que él era la niña de los ojos de su madre. M.: Sí, visto desde fuera sí. Aunque mí cuñado era mucho más cariñoso con todo el mundo, mi suegra tenía debilidad por Jaime. Y ella me lo había dicho, me lo había reconocido. T.: Claro está que son situaciones diferentes, ya que usted me hablaba de sus sentimientos hacia su padre y Margarita comenta los sentimientos de su madre. Claro, también es que mi hermano era más contestatario y yo no me metía tanto. Pero siempre hubo un clima de cordialidad. 3.3. TERCERA SESIÓN T.: Ésta es la tercera entrevista. Hoy quisiéramos hablar de ustedes como pareja. Hace muchos años que están juntos y seguramente ha habido cambios, es un proceso. ¿Cuánto tiempo llevan juntos? M.: Veintiséis y medio casados y dos de noviazgo, pero antes el noviazgo no era como ahora. T.: ¿Cómo y cuándo se conocieron? J.: Salíamos juntos con el mismo grupo de amigos. T.: ¿En el mismo grupo? ¡Pero si se llevaban bastante diferencia de edad! M.: Éramos un grupo que íbamos a bailar sardanas y había gente de distintas edades. T.: ¿El grupo giraba en torno a bailar sardanas o hacían también otras actividades? También hacíamos excursiones y guateques de los de entonces... Pero el núcleo eran las sardanas. También mis hermanos y el suyo estaban en el grupo. Su hermano se casó con una chica del grupo... T.: Así pues, las familias se conocían M.: No, sólo los hermanos.
J.: Yo, por decirlo de alguna manera, era más amigo de su hermano que de ella. T.: Bien, de todas formas había muchos chicos y chicas. ¿Cómo acabaron fijándose el uno en el otro? J.: M.: M.: ¿Y cómo recuerda Jaime todo eso? Sí, aquella chica estaba siempre a mi lado, pero yo no tenía ningún interés especial en ella. A mí la que me gustaba era Margarita. Yo había ido muchas veces a ver si la encontraba, lo que pasa es que no siempre coincidíamos, no siempre la encontraba. T.: O sea, quede entrada el primero que mostró interés fue Jaime. T.: J.: J.. Sí. T: ¿Y usted no se lo imaginaba, Margarita? M.: No. T.: O sea, que Jaime era muy discreto. No se le notaba que estaba enamorado. J.: Yo siempre he sido muy discreto. M.: Yo no sé si alguna vez ha estado enamorado. Ésta es una pregunta con interrogante porque, de hecho, su declaración consistió en preguntarme si quería ser la madre de sus hijos. No me pidió que fuéramos novios. Y yo dije: «¡Caramba! ¡ésto es muy fuerte!». 71 Realmente yo no me fijé nunca en él; a mí el que me gustaba era otro chico del grupo, pero en aquella época las chicas no podían decir nada. Otra chica del, grupo estaba enamoradíssima de él y yo iba haciendo siempre para que se vieran... en el cine hacía que se sentaran juntos... si entonces me hubieran jurado que me había de casar con Jaime habría dicho que no. (Muy ilustrativo de una construcción depresiva de pareja. Margarita renuncia a luchar por un chico que le gusta y, en cambio, favorece activamente el encuentro de Jaime y la amiga enamorada de él.) (El cónyuge es el que toma la iniciativa, aunque muy discreto en las expresiones amorosas. La futura depresiva lo estimula, seguramente, con su desvalimiento emocional y su capacidad normativa.) (La fórmula de la declaración de amor es también muy ilustrativa, carente de deseo y centrada en rendimientos de parentalidad. Es como si Jaime se sintiera atraído por la previsible eficacia de Margarita como madre y no por sus encantos personales.) J.: Pero acabó siendo la madre de mis hijos. M.: Exacto, acabé siéndolo. T.: Explíqueme un poco cómo fue que acabó siendo así. M.: El día que él me pidió para salir era el día de sant Jordi. Yo se lo dije a mi madre, y le dije también que no podía ir con zapatos de tacón porque él es bajito. Mi madre me dijo: «Ve a comprarte unos 72 zapatos», y yo me compré unos zapatos completamente planos porque me daba vergüenza ser tan alta... (Margarita ya se posiciona en down, incluso reduciendo metafóricamente su estatura. Confirma así, ya desde el inicio, las expectativas de Jaime.) Todo un detalle. Íbamos por la calle y me lo soltó de golpe, que si quería ser la madre de sus hijos, y me quedé tan aturdida que le dije que no, que me lo tenía que pensar. Para mí era una proposición muy fuerte, claro: yo tenía dieciocho años... y él veintiséis. ¿Cómo recuerda el que usted le hiciera este tipo de propuesta? No lo sé, no lo había preparado, quiero decir, que no llevaba escrito lo que había de decirle. T.: Bien, por tanto, usted toma la iniciativa, usted hace la propuesta y... ¿cómo fue que al final aceptó a Jaime? M.: Creo que pensé... lo conté en casa y mis hermanos dijeron que sí, que era muy buen chico. Yo pensé que era una manera de salir de casa, por el hecho de que él era mayor y tenía una posición... Yo en casa estaba muy atada. Empezamos a salir. De todos modos, en dos años yo le dije un par de veces que lo dejáramos correr porque yo no me veía capaz. Me imaginaba que su madre vendría a vivir con nosotros. J.: M. a paradoja típicamente depresiva: está deseando salir de casa para acabar con una situación emocionalmente insatisfactoria, pero somete al consejo de la familia su decisión. Al final ambos criterios coinciden y acepta a Jaime de forma un tanto pasiva.) T.: ¿Usted ya se lo imaginaba? M.: Sí y, además, en casa fue lo primero que me advirtieron. Claro, nosotros hacía un año que salíamos y se casaron mis cuñados, de modo que en casa ya me lo veían. T.: ¿Qué le decían en su casa? J.: Que tendría que cargar con la suegra. M.: A tu madre nunca le caí bien. J.: Bueno, a mi madre... era el hijo el que se casaba. T: ¿Quiere decir que ninguna chica le habría hecho gracia? J.. No. T.: ¿No había tenido novia antes?
73 No. Y mi madre no... a ver cómo lo digo para que me entienda: mi madre no estaba en medio de mis amigos ni mis amigos en casa de mi madre. No conocía a,Margarita. Para mí eran dos cosas separadas. (Familias de estilo cerrado. En el caso de Jaime, sobreinvolucración madre-hijo que excluye a terceros.) T.: ¿Ya la inversa? ¿Qué le decían a usted de Jaime? M.: Mi padre preguntó a mis hermanos. Le hizo gracia que fuera un chico mayor y formado, porque mis padres también se llevaban nueve años. Me dijo que me lo pensara muy bien porque ya se veía venir que mi suegra acabaría viviendo en casa. Pero no pusieron demasiadas pegas. A mi madre le parecía que me estaba metiendo en la boca del lobo. Me decía: «Piensa que es muy distinto un matrimonio que viva solo». Como al principio Jaime me decía que su madre no vendría y mi suegra también, yo pensaba: «No, no vendrá a casa», y creía que no pasaría nada. T.: Ah, usted dijo que no al principio, daba a entender que su madre no se vendría a vivir con ustedes. (Se sientan las bases de un futuro desengaño de importantes repercusiones sobre la pareja y, secundariamente, sobre la salud mental de Margarita.) Jaime siempre pensó que no, que en principió no, que ella... Lo que pasó es que en medio de todo esto mí madre sufrió un infarto. Un infarto no, una insuficiencia coronaria. Bueno, una insuficiencia coronaria. Por aquel entonces vivíamos en un cuarto piso sin ascensor en el centro de Barcelona. Mi madre era demasiado joven e independiente como para vivir con nosotros, pero lo que complicó las cosas fue el infarto, porque entonces no podía vivir en su casa porque no podía subir los cuatro pisos. T.: Así, éste fue el factor que aceleró lo que ya estaba previsto: que, con el tiempo, la madre fuera a vivir con Jaime. Lo que le decía su madre era que no sólo se casaba con Jaime, sino también con sus circunstancias. M.: Sí. Además, mi suegra había tenido en casa tres hombres y siempre había llevado ella la batuta. Y en casa de sus padres también había mandado siempre. Tenía mucho carácter. M.: Por eso. Y un par de veces en que habíamos coincidido fuimos a ver un piso que nos gustó, pero como ella no estuvo de acuerdo, ya no pudo ser. T.: ¿Sí? ¿Tanta ascendencia tenía sobre ustedes? ¿Pesaba más la opinión de ella que la suya? M.: Sí, totalmente. M.: J.: M.: J.: 74 J.: Bueno, ésta es una interpretación que hizo la familia de Margarita, porque en realidad... M.: Perdona, pero estábamos convencidisimos de que ese piso era para nosotros. (La adquisición del piso como metáfora: Jaime intenta mistificar la decisiva intervención de su madre y el hecho de que él no prioriza las opciones de Margarita. Ésta encuentra en la firme posición de la terapeuta el apoyo necesario para no ceder y mantener su posición de que fue vencida. En otras circunstancias, probablemente, se habría retirado, eso sí, llena de rencor...) El vendedor vio que nos gustaba, en especial a Margarita, y nos presionó para decidirlo porque como yo trabajaba en La Caixa tenía unas condiciones especiales para pedir... Tenía que tomar una decisión rápida. Es decir, a nosotros el piso nos gustaba... ¿A los dos les gustaba? Sí, especialmente a Margarita, pero a mí también. El vendedor se dio cuenta y quiso jugar fuerte. Si no nos decidíamos, al día siguiente ya no podía ser. M.: Y ese domingo fuimos a comer a casa de tus tíos y le dijiste a tu madre: «¡ Ya tenemos piso!», y le sentó como cien patadas en el estómago. Le sentó fatal. T.: ¿Por qué? M.: Porque no le habíamos pedido su opinión. Ella consideraba que tenía que darnos el beneplácito. Reconozco que en mi casa no podían darme ni un duro para la boda, y el piso tenía que comprarlo Jaime. T.: ¿Pero el dinero era suyo o de su madre? M.: El dinero era de él. J.: Bueno, a ver cómo lo explicamos. El otro día le conté que mi hermano y yo compartíamos el dinero. Yo ganaba dinero, pero no era mío, estaba a nombre de mis padres. En mi casa habían ayuda do a mi hermano a comprarse el piso y a mí también. Eso estaba claro. Es decir, era dinero ganado por usted, pero era su madre quien hacía y deshacía con él. ¿Era su madre quien lo administraba? Sí, ella administraba, y lo que le sobraba lo guardaba en la cartilla y punto. Entonces, en las casas sólo había una economía y cuando mi hermano se casó, una cantidad importante se destinó a comprarle el piso. T.: ¿Y eso le daba a su madre el derecho a supervisar lo que se compraba? T.: Nos hemos desviado un poco hablando de los pisos. Ahora la pregunta es: ¿qué le gustó de Margarita para querer casarse con ella, para pedirle que fuera la madre de sus hijos? Para mí es una cuestión de química. Te gusta una persona y qué vas a hacerle, ¿no? ¿Qué cosas hicieron que le gustara Margarita? Me gustaba físicamente, me gustaba cómo era. ¿En qué sentido?
Yo diría que en casi todos. Por decirlo de alguna manera, no es que no hubiera chicas, eso es evidente, la escogí porque me hacía gracia, porque me gustaba su manera de ser... T.: Cuando usted dice: «Su manera de ser», yo, como no la conozco, no sé a qué se refiere. No iba muy pintada, muchas veces no venía porque se quedaba en casa ayudando a su madre. No era una chica con la que pudieras contar siempre, sino que tenía obligaciones. A mí me parecía que era una chica como tiene que ser. 75 Digámoslo de otro modo: en el piso de mi hermano ella intervino mucho y en el mío nada. En el que queríamos no, pero después sí que intervino en el piso que nos quedamos. No, en el que vivimos tampoco intervino. Veo que son puntos de vista contrarios, ¿no? Totalmente. (La insistencia de la terapeuta consigue que emerja un conflicto soterrado. No se trata de hacerlos discutir, pero sí de ayudarles a reconocer sus diferencias.) (La insistencia de la terapeuta se basa en su sospecha, ahora confirmada, de que la elección de pareja se basó más en la valoración de aspectos relacionados con el deber, la responsabilidad o el trabajo, y menos en la atracción física, el deseo o el placer.) ¿Y a Margarita, qué le gustó de Jaime? Nos íbamos a casar el 26 de junio y el 19 de marzo yo le dije que se acababa, que no me veía con ánimos de casarme y que no quería seguir adelante. Lo vi tan mal, tan disgustado, y como siempre he sido tan cobarde, me encontré que me casaba, entrando a la iglesia del brazo de mi padre y pensando: «Has de decir que no, que no, que no»... Pero dije que sí y me casé. T.: Es decir, se casó usted con dudas. 76 77 (Más allá de las dudas, la desgarrada descripción de la decisión de casarse muestra una renuncia al enamoramiento y una búsqueda de valores de seguridad y protección, enmarcados en la omnipresente tendencia a cuidar de los demás.) M.: Sí. Además, es curioso, yo pienso que enamorada no lo he estado nunca. Quizás Jaime es muy cerebral, poco cariñoso, y yo, un enamoramiento como el de alguna de mis amigas que he visto enamoradas... pues no. Pero él tampoco. No se nos veía enamorados. No fue una cosa romántica ni de flechazo. Fue una serie de circunstancias: para él, después de morir su padre, se casó su hermano y se quedó solo con su madre... Y yo tenía ganas de salir de casa, que mi padre me tenía muy atada, y me pareció que sería una liberación para mí. Me casé muy joven, con veinte años. J.: Bueno, los veinte años de entonces no son los de ahora. M.: Sí, claro, eran más maduros. Pero sigo diciendo que no era una edad adecuada para casarse. T.: Cuando usted dice que dudaba, ¿quiere decir que había cosas de él que le gustaban y cosas que no? M.: Sí, yo era más idealista. Me hubiera gustado un poco diferente y, además, cada vez veía más el problema de la suegra, cada vez tenía más miedo, cada vez iba comiendo más terreno y yo veía que para Jaime primero era su madre y no yo. En realidad nos casamos porque él ya tenía una posición. No fue por mi gusto, pero como yo no podía aportar un duro, se decidió que fuera el 26 de junio y nos casamos. Es más, cuando salíamos de viaje de novios yo iba llorando como una Magdalena; él me dijo: «Parece que te esté raptando en lugar de ir de viaje de novios». T.: ¿Cuál es su opinión, Jaime, ante estas afirmaciones tan rotundas que hace Margarita acerca de que «siempre he sentido que mi suegra estaba antes que yo»? Creo que ésta es su percepción. Yo no lo veo así. Creo que no puedo decir cómo fueron las cosas porque los hechos cada uno los vive de diferente manera. Desde mi perspectiva, no fue así. T.: ¿No sentía usted más importante en su corazón a su madre que a Margarita? No, no. ¿Pero usted sabía que ella pensaba así? ¿En algún momento hizo algo para deshacer este malentendido? Yo creo que es muy difícil deshacerlo. Mi madre estaba en casa, pero lo que no podía hacer era echarla. Ahora bien, yo a mi madre le había pedido que intentara no intervenir en mi matrimonio y mi madre acabó viviendo en su habitación. (Él se da cuenta de lo explosivo de la situación e intenta mitigarla frenando a la madre por su cuenta, pero no le da nunca a la mujer la satisfacción de reconocerle públicamente la legitimidad de sus quejas.) ¿Sabía usted que él había hecho este tipo de demandas a su madre? No, pero es que Jaime, desde hace muchos años, sale de casa a las siete y media de la mañana y no vuelve hasta las diez de la noche. Convivencia con su madre tenía muy poca. Y los fines de semana no la teníamos nosotros, sino su hermano. Al principio de nuestro matrimonio yo sí que le decía: «Mira lo que ha hecho tu madre», hasta que me di cuenta de que para él su madre era lo más importante. Incluso cuando llegamos al punto en que yo decidí separarme, él me dijo: «Alquílate un piso»; él se quedaba con su madre, y mi hijo y yo nos íbamos.
(En la tentativa de separación, los alineamientos quedan claros: «Alquílate un piso», y él se queda con la madre. Sin embargo, luego viene la renegociación, en la que desempeña un papel decisivo la familia de origen de ella: «No me des este disgusto». Formalismos y narcisismo del padre pasan por delante de los intereses de Margarita una vez más.) T.: ¿Cuándo fue eso? M.: Mi hijo tenía un año y pico, llevábamos tres o cuatro años casados. T.: ¿Y usted lo recuerda como que Jaime ni se inmutó? M.: Exacto. Ya le he dicho que es muy cerebral, muy centrado... J.: Bueno, ésa no era la primera vez. M.: Pero sí la primera en que ya tenía el piso y todo. T.: ¿Se había planteado el tema ya anteriormente? M.: Sí, incluso antes de tener el hijo. T.: ¿Y ha sido siempre usted quien lo ha planteado? M.: Sí, sí. Él es muy conformista. Y yo, como siempre he sido muy cobarde, creo que cuando yo decía: «Cojo y me voy», él pensaba: «Bueno, ya volverá». Hombre, eso lo ha dicho más de una vez. ¿Había llegado a irse? No, pasar la noche fuera no, pero la tarde sí. Y yo, claro, pasándolo mal. Y en esta ocasión me dijo que se había buscado un piso y que se iba. T.: ¿Llegó a tener un piso? M.: Sí, un apartamento. Me dijo que me pasaría una cantidad para mí y el niño y ya está. Entonces fue cuando intervino mi familia. No me apoyaron, y encima empezaron a decirme que me quitarían el niño 78 y me metieron esta obsesión dentro y dije que... la verdad es que en aquella época las leyes no estaban como ahora. T.: ¿En qué año era? M.: El setenta y tres o setenta y cuatro. Fui a ver a un abogado y me dijo que lo tenía muy mal, que si me iba de casa perdería todos mis derechos, por lo que cogí mucho miedo y me dije que, si tenía que tragar, tragaría, pero a mi hijo que no me lo quitaran. Y por eso me quedé. Fue también entonces cuando se metió mi padre, que tuvo una conversación con Jaime, y al llegar a casa me dijo: «No me vuelvas a dar otro disgusto como éste que no hay para tanto». Y yo pensé para mí: «No te preocupes, padre, que no volverá a pasar». Entonces llegué a la conclusión de que lo que tenía que hacer era oír, ver y callar, como si no fuera mi casa. Cada vez que entraba en casa se me encogía el estómago y pensaba: «A ver qué pasa hoy». Y así durante veintiún años. (Espléndida formulación de la segunda y definitiva decepción. Es cierto que Margarita, a diferencia de lo que ocurre en otros casos, nunca estuvo deslumbrada por Jaime, pero ahora su desengaño es total.) J.: M.: Después tuvimos a la nena. Vino, pero no porque la fuéramos a buscar; ninguno de los dos ha sido buscado. Poco tiempo antes de morir su madre la pillé en un par de ocasiones diciendo cosas a mis hijos contra mí. Y entonces sí que le dije a Jaime: «He aguantado mucho, aguantaré lo que sea, pero lo que no quiero es que ponga a mis hijos en mi contra». Porque los niños me han echado en cara más de una cosa que no era cierta. Y no sé si Jaime le dijo alguna vez algo a su madre; me dijo que hablaría con ella, pero no sé si llegó a hablar. Francamente, no recuerdo este episodio. (Asoma un esbozo amenazador de Santa Alianza trigeneracional, que indigna a Margarita ante la pasividad complaciente de Jaime.) ¿Cómo se han desenvuelto como padres? ¿Ha habido entendimiento o ha sido cosa más bien de Margarita? Quizás como padres también ha habido problemas, porque yo soy una persona más dura y Margarita es más madre. ¿Está usted de acuerdo, Margarita? Yo he llegado a la conclusión de que no he sabido ser madre, no he sabido ser mujer, no he sabido ser hija... Parece que todo el mundo tenga algo en contra de cómo he actuado. Siempre he dicho que el oficio más difícil es el de padres. También es verdad que los niños con quien más tiempo estaban era conmigo y que en la manera de criarlos él sí que habría sido más duro. Yo siempre he considerado que una bofetada no sirve para nada, que se puede dialogar... («No he sabido ser madre, no he sabido ser mujer, no he sabido ser hija...» Margarita usa una retórica irónica, pero dirigida contra sí misma. Después viene una nueva descripción del clima emocional: peleas no, pero silencios y falta de expresiones cariñosas sí.) 79 T.: ¿Podemos pensar que no le dijo nada? J.: No lo recuerdo. T.: Respecto a los hijos, me acaban de decir que no fueron a buscarlos. ¿No se habían planteado tenerlos? M.: Lo que pasa es que yo tenía veinte años, yo ya sabía que existían las pastillas, mi obsesión de siempre había sido no tener un hijo enfermo, era algo que yo suponía que no podría superar. Y entonces, con el sistema Ogino,
parece ser que yo ovulo más de una vez al mes y cuando parecía imposible quedar embarazada, quedaba. Son los dos hijos que tenemos. T.: Así, está de acuerdo en que ha habido discrepancias importantes en este punto. M.: Sí, pero hay una cosa que yo creo que hemos hecho bien: que nuestros hijos nunca han sabido de nuestras diferencias o si estábamos pasando una buena o mala época. No nos hemos peleado nunca, no nos hemos tirado los platos por la cabeza, ni delante de los niños ni sin ellos. T: No han visto peleas, pero ¿quizás sí silencios, falta de expresiones cariñosas? M.: Sí, silencios sí, y también falta de expresiones cariñosas, pero eso en Jaime es algo normal. En cambio, yo, es algo que siempre he echado de menos, ya desde recién casados. Mientras vivió su ma dre, cuando entraba en casa él decía: «¡Eh!», y no daba ni un beso. T.: Y ahora que hablamos de eso, ¿cómo les ha ido en el terreno de la intimidad sexual? J.: Mmm, no tan mal. Es decir, yo soy muy cerebral, no soy cariñoso, soy un poco de bosque, silvestre. No hay que confundirlo con falta de cariño: yo la quería de otra manera. En el aspecto sexual podemos decir que nuestras relaciones han estado marcadas por el sistema Ogíno y todo lo que eso comporta. Después Margarita empezó con las pastillas; es bien cierto que de la anticoncepción siempre se ha ocupado ella. Creo que hay una satisfacción personal de nuestra relación, quizá no con la frecuencia que... claro, si no había buena relación no se prestaba mucho. 80 81 O sea, que ustedes no son de los que se reconcilian en la cama. Margarita no aceptó nunca la reconciliación en la cama. Yo sí que lo había intentado, pero ella no lo había entendido nunca así. Me hablaba de la frecuencia, ¿ha habido diferencias de criterio en este sentido? Contesta tú... El otro día, Margarita describió a su padre en este aspecto. Yo no he sido nunca así: yo no he forzado nunca una relación sexual, me parece una falta de respeto. T.: ¿Están los dos de acuerdo en este aspecto? M.: Sí. T.: Cuando Jaime dice que cree que usted estaba satisfecha sexualmente, ¿acierta? A pesar de las diferencias, ¿ha servido este tema como unión entre ustedes? M.: Sí, lo que pasa es que yo siempre he pensado que era poco. Yo hubiera deseado más contactos sexuales. (Nueva mistificación: Jaime dice que no la ha forzado nunca por respeto, cuando ella lo que estaba pidiendo era más sexo. Respetarla en un sentido auténticamente protector habría sido ofrecérselo.) De las palabras de Margarita deduzco una valoración negativa; veo que para usted no tanto. No es tan negativa porque yo siempre he tenido claro que Margarita estaba deprimida porque tenía a mi madre en casa y soy consciente de que... ... ¿era el precio que tenía que pagar por mantener esta situación? No era una cuestión de precio, sino de que yo era consciente de que al llegar a casa me encontraría con que Margarita habría tenido que aguantar alguna jugada y que yo no le podía exigir que, encima, estuviera contenta como unas castañuelas. (La valoración de él es muy ambigua: en definitiva sí que acepta la depresión de ella como el precio que se debe pagar.) Ya, quizás la expresión más adecuada sería «las consecuencias». No. Era cuestión de entender que si la relación no era buena, era normal que Margarita lo acusara y eso me hacía mirármelo de otra manera. ¿Qué piensa usted, Margarita, cuando le oye decir esto? Él es una persona muy conformista, siempre se conforma. Yo no sé si es por sus ideas religiosas, es practicante. Yo no soy como él.: él acepta la muerte, lo acepta todo; yo me rebelo por muchas cosas. Pienso que en nuestro matrimonio se ha conformado siempre. Cuando dije de separarme se conformó, se conforma siempre, con todo. (Desde esta óptica, el conformismo de él es el seudoconformismo del «ganador» y la rebeldía de ella la seudorrebeldía de la «perdedora» que, en la práctica, nunca se ha desarrollado hasta ahora.) Bien, está por ver qué habría pasado si usted se hubiera ido realmente. ¿La habría dejado marchar, Jaime? Cuando la cosa llegó a ser bastante definitiva lo que yo le dije fue: «Yo gano tanto, nos partiremos el sueldo», e intenté colaborar, no te amenacé nunca. , Pero, ¿usted se habría quedado tan tranquilo, sin su mujer? No, creo que si hubiera pensado que podía vivir sin ella le habría dicho que se fuera a casa de sus padres y «que te zurzan», pero mi actitud fue la de decir: «No te faltará nada», y eso no es más que seguir en contacto. Yo no deseaba que se fuera. (La propuesta de separación de él en respuesta a la iniciativa de ella es coherente con la relación complementaria: no simetría litigante [que quizá en este caso habría facilitado la relación], sino mistificación seudoprotectora [«no te faltará de nada»]. Ella queda prendida en una tela de araña paralizante que no incluye declaración de afecto, pero sí amabilidad formal.) ¿Ya partir de ahora, qué?
En este momento Margarita piensa que nadie la necesita, que es un estorbo, que lo mejor que podría hacer sería morirse y que a mí me está amargando la vida. Y yo he de convencerla de todo lo contrario: de que los hijos no la necesitan, pero que es normal porque ya son mayores y han de hacer su vida y de que precisamente ahora vienen los mejores momentos que podemos pasar. Afortunada o desgraciadamente, de aquí a cuatro días nuestros hijos nos traerán a los nietos y volverán a atarla porque la necesitarán. De los dos problemas que habíamos tenido, uno, que era mi madre, no sé si afortunadamente, pero ya se acabó, y el otro, el de la educación de los hijos, también ya se acabó porque están educados y hacen su vida. Las cosas que nos separaban, que nos enfrentaban, ya no están; por lo tanto, todo lo que hubiera de bueno sigue existiendo y lo malo ya no. Lo que pasa es que Margarita vive la falta de problemas como inutilidad, dice: «¿Yqué hago ahora sino hay nada que arreglar?». (La profecía es clara: muerta la suegra y emancipados los hijos... ¡vendrán los nietos! Jaime, más allá de las buenas palabras, anuncia el 82 futuro, reconducido a más de lo mismo. Pero con ello también pone en evidencia la paradoja depresiva que acecha a Margarita [si el ecosistema no lo remedia]: las actividades y responsabilidades que podrían llenar su vida en realidad se la vacían porque están bajo el signo del deber.) T.: Bien, usted me ha contado cómo piensa usted y cómo cree que piensa Margarita. De todos modos, ella está aquí y quisiera hacerle la misma pregunta: ¿cómo ve la situación de ustedes como pareja de ahora en adelante? M.: ¿En el futuro? No sé... Supongo que ahora estoy deprimida y por eso dudo de lo que dice él, que ahora podría ser una buena época. T.: Por eso se lo pregunto, porque el hecho de que para él pueda ser una buena época no implica que para usted también lo sea. M.: Siempre he pensado que las parejas, cuando se hacen mayores juntos y los hijos se casan... puede ser maravilloso. Cuando veo una pareja de abuelitos por la calle, cogiditos de la mano o del brazo, siento algo como envidia y pienso: «¿Llegaré yo a tener eso?». Me gustaría. Pero siempre pienso que, quizás por la trayectoria que he tenido, ahora empezaremos a darles problemas a nuestros hijos. Tengo clarísimo que yo no quiero vivir con ninguno de ellos; le digo a Jaime que deberíamos ir apuntándonos ya a una residencia, que no nos lleven ellos, que vayamos de motu proprio. Eso es lo que pienso. T.: A ver, sitúenme un poco en las edades, porque habla usted de una manera que no me cuadra. ¿Qué edad tiene usted? J.: Cincuenta y cinco. T.: ¿Y usted? M.: Cuarenta y siete. T.: ¡Ahhh! Es que me están hablando de residencias de ancianos y son ustedes de mi generación. ¡Si tienen aún veinte años por delante! M.: Nooo, no te creas. Yo ya le digo a Jaime que hay que planteárselo y ponernos en lista de espera de la residencia a la que queramos ir. Él dice que será un viejecito encantador, y yo le digo que no hay viejecitos encantadores... Aquí supongo que tendremos otro problema. T.: Ya, pero aparte de buscar residencia, si es eso lo que quieren, de aquí a entonces veinticinco o treinta años no se los quita nadie. ¿Cuántos años dice que llevan juntos? M.: Veintiséis. T.: Pues veinte años juntos con plena salud... M.: Yo no lo veo así. T.: ¿Cómo lo ve usted? M.: Lo veo todo negro. Lo que yo quisiera es morirme. T.: Sí, ya, eso ni se lo pregunto, pero una cosa son los deseos y otra la realidad. La pregunta es: respecto a los dos como pareja, ¿cómo se imaginan esta realidad? M.: No me lo puedo imaginar de ninguna manera sino es lo que pienso que pasará. Además, a Jaime no le gusta hablar del futuro. Dice eso porque ella ha estado toda su vida preocupándose por lo que iba a pasar, y yo creo que amargarse cinco años antes por lo que pasará es... es... (Les cuesta muchísimo contemplar un futuro común cara a cara, y Margarita salta a la vejez en una residencia [tema, por lo demás, muy depresivo]... para proteger a los hijos de que les pase lo que a ellos cuidando a los padres. De paso eso constituye un mensaje al marido sobre lo que ellos habrían tenido que hacer...) T.: Quizás no me he explicado bien. Me refiero no a lo que harán dentro de quince o veinte años, sino a lo que harán pasado mañana. ¿Qué quieren hacer? ¿Cómo quieren organizar esta nueva etapa en la que están ahora? M.: [mira a Jaime.] ¿Qué idea llevas? J.: Ya lo he dicho, pienso que pueden ser los mejores años de nuestra vida. T.: ¿YMargarita? M.: Sí, probablemente podrían serlo. T.: ¿Podrían? Esto es un condicional. Podrían ser si... M.: Si vuelvo a estar bien... quizás sí. T.: ¿Sólo eso? ¿Así se arreglarían los problemas entre ustedes?
M.: Es que yo no creo que ahora haya problemas. No los hay. El único problema es mi padre y afortunadamente Jaime es conformista y siempre ha pensado que por los padres hay que hacerlo todo... Yo me rebelo contra todo esto, pienso que ahora podríamos estar bien, pero hemos de estar pendientes de mi padre y acoplarnos a su vida. T.: ¿O sea, que hay una fuente de malestar que ya no es la madre de Jaime, sino su padre? (Sin embargo, también Margarita colabora a la mistificación, recurriendo dormitivamente al síntoma depresivo. Además, cuando dice «afortunadamente, él es conformista» confunde, pareciendo dar la razón a Jaime sobre lo positivo que es hacerse cargo del padre... ¡contra lo que después se pone de manifiesto!) 83 M.: Exacto. J.: Pero creo que es un malestar personal de ella, no de pareja. 84 óS M.: No, en la pareja no influye. T.: ¿No influye en nada? M.: ¡Hombre!, influye en que no podemos salir a cenar, por ejemplo, porque yo he de darle la cena a mi padre... T.: O sea, que parte de las cosas positivas que podrían hacer no las hacen porque... M.: Exacto, porque está mi padre. T.: Eso es un hándicap, ¿no? J.: Sí, pero así como mi madre perturbaba la relación de pareja, mi suegro no. T.: Cree usted que no la perturba. J.: No, porque yo no quiero hacer de esto un caso bélico y porque entiendo que es su padre, y lo que hicimos por mi madre ahora lo hacemos por él. T.: ¿Yeso le gusta a usted, Margarita? M.: No, a mí me gustaría más que me dijese: «Mira...». J.: Bueno, cuidado, yo tampoco estoy seguro de que sea correcto. T.: Ya, es lo que estoy viendo: que es su posición, pero a Margarita no le gusta. (Nueva confusión: se afirma que el padre no perturba a la pareja, cuando es evidente que ella no está contenta con la situación... Incluso el marido la interrumpe cuando ella está a punto de decir lo que le gustaría.) M.: No, no me gusta porque se conforma. Hubo una temporada en que salíamos a cenar, teníamos un poco más de intimidad. T.: Así, han pasado por un período de más posibilidades de unión entre ustedes... ¿Cuánto dura este período? Poquito, muy poquito. A ver cómo lo explico para que se entienda. Nosotros llevamos una vida muy metódica: los viernes por la tarde tocaban el pito y nos íbamos a la casa de fuera. Y muchos de los días que pasábamos fuera los pasábamos con su familia. M.: La única condición que yo le puse cuando dijo que quería hacerse una casa fue: «¿Y tu madre también vendrá aquí con nosotros?», y me dijo que no, porque de lo contrario ya le dije que no hacía falta que la hiciese. Entonces hizo al contrario: hizo habitaciones para mis padres y aquello era el Rancho Grande. T.: ¿Y usted quería? M.: No, yo hubiera preferido... pero tal como se iba montando y se iba haciendo... surge... pasa... T.: ¿Y usted dejó que pasara? M.: Sí, dejamos que pasara. (La historia de la construcción de la casa es una metáfora más: ella le pide que no vaya la suegra y él la acondiciona para la familia de ella. De nuevo no es lo que Margarita deseaba, pero... se conforma.) T.: Porque eso era una oportunidad para ustedes de estar a solas. M.: Sí, y de hecho algunas veces sí lo habíamos estado. Y después, cuando murió su madre, los chicos ya eran mayores, mi padre aún vivía en su casa... J.: Nos liberamos. M.: Durante un par de años como mucho. J.: ¡Pero a veces he tenido que tirar de ella porque íbamos solos! M.: Bueno, sí, a mí me ha costado mucho. J.: Cuando los chicos dijeron que no subían, lo que propuso Margarita fue vender la casa. Yo tuve que hacerle otro razonamiento: ellos no suben para tener su cuota de libertad. Si nosotros nos quedamos en casa, ellos la buscarán fuera. Pero Margarita no llegó a disfrutar de su libertad, lo entendió como el sacrificio que hacía para dejar libres a sus hijos. jaíme describe «objetivamente» un mecanismo depresivo crucial, olvidando que él ha sido cómplice.) M.: Sí, me está costando mucho cortar el cordón umbilical. T.: Escuchándolos tengo la sensación de que no hubiera nunca tranquilidad, como si siempre hubiese alguna cosa interfiriendo entre ustedes y, posiblemente, ambos han perdido la parte personalmente más positiva de poder tener una pareja. Han tenido muchas otras cosas que también son parte de una pareja (formar una familia, enfrentar problemas juntos...), pero todo el aspecto de intimidad personal y disfrutar de ésta, ustedes no lo han
podido tener. Cada uno de ustedes ha vivido a su manera esta falta a la que me refiero. Ahora el reto que tienen es encarar todavía elementos perturbadores: por una parte, la situación con el padre, ya que el arreglo que tienen no es satisfactorio para los dos. Por otra, quedan todavía elementos perturbadores, quizás no tan intensos, como puede ser la dificultad a que hacía referencia Margarita de que cuando uno ha hecho más de padre que de esposo, cambiar de posición no es fácil. Y para ella quizás sea más difícil dado que, como había perturbaciones, se ha volcado más en los hijos. Ahora el problema es cómo darle la vuelta a esta nueva etapa que, sí, podría ser muy buena para los dos, pero no están acostumbrados. Una imagen podría ser esta: es el momento de empezar a pasear juntos, de la mano, pero, claro, 86 87 su vida ha sido una carrera de obstáculos, por la misma calle, pero siempre corriendo y sin ánimos. Ahora ya no hay tantos obstáculos, pero falta la costumbre y se han desgastado mucho. ¿Hasta qué punto les apetece salir de paseo? ¿Quieren añadir alguna cosa más? M.: Yo soy consciente de que me equivoqué cuando traje a casa a mi padre, creo que soy muy sensible, o quizás considero que tengo unas obligaciones que son también de otros, pero me las cargo yo. Es verdad que no tengo tiempo para mí, siempre estoy pendiente de los demás. El doctor Suárez me llamó el otro día para pedirme que le diéramos un poco de espacio a Margarita para ella misma. Cogía mis hijos y se lo conté, pero no a mi suegro, entre otras cosas porque no lo hubiera entendido. Jaime reconoce ahora que ha mentido y no ha hecho ninguna gestión con el padre de Margarita.) M.: Sí, porque él pasa olímpicamente de todo. T.: Claro, pueden hablar con el suegro o pueden tomar otro tipo de medidas, pero lo que sí es cierto es que el arreglo actual no es satisfactorio para ninguno de los dos, sobre todo para Margarita. Sobre todo para Margarita porque a mí no... Para ninguno de los dos, y lo digo porque, aunque usted crea que no le afecta directamente, yo creo que indirectamente le afecta muchísimo. Yo, el tema de mi suegro lo entiendo al pensar qué Margarita hizo todo lo que hizo por mi madre y ahora, todo lo que ella tenga que hacer por su padre, tengo que hacerlo yo y apoyarla completamente. T.: Sí, y eso pasa por saber qué quiere Margarita, porque usted puede pensar que ella quiere una cosa y en realidad quiere otra. Lo que se han de preguntar es ¿qué quiere y qué necesita Margarita? Aquí es donde yo creo que me estoy equivocando. Tengo claro que si ella dijera: «Al padre lo hemos de hacer pasar por el tubo», yo la apoyaría plenamente. Lo que pasa es que esto no sale de ella y no sé si soy yo quien ha de hacerlo por ella. (¡Contradicciones del seudoprotector y de la depresiva! Ella espera que, sin explicitar su deseo, él lo detecte y responda positivamente. Él intuye el deseo, pero no responde, parapetándose en el formalismo de la falta de explicitación.) T.: Éste es el interrogante. Bien, todo este material que hemos recogido, todas aquellas cosas que nosotros creamos que les pueden ser útiles, se las transmitiremos a los profesionales que la quieran ayudar. 3.4. ALGUNAS CONSIDERACIONES FINALES El caso de Margarita y su familia es uno de tantos que pueden ilustrar la dimensión relacional subyacente en la depresión mayor, con sus muy sutiles matices que suelen pasar inadvertidos cuando no son expresamente explorados a través de un diálogo que favorezca la explicitación de lo que tiende a quedar oculto. Es evidente que la elección de un caso ilustrativo implica enfatizar algunos elementos en detrimento de otros, puesto que no existe el ejemplo «perfecto». No obstante, se ha preferido mostrar una exploración completa como situación real a proponer un mosaico de ejemplos seleccionados que pudiera, quizá, ser un reflejo más completo del universo depresivo. El caso de Margarita ilustra a la perfección la pobreza de la nutrición relacional recibida en su familia de origen, así como los precoces aprendizajes a propósito de la primacía del deber. Éste se constituye en hilo conductor de todas las decisiones importantes que toma en su vida, incluido el matrimonio. En otros casos la búsqueda de protección y casi de salvación a través de la pareja queda más evidente, pero Margarita espera, igualmente, que sus necesidades nutricias sean adivinadas y satisfechas. Lo que no cabe esperar es que ella misma se otorgue el derecho a pedir y defender dicha satisfacción. Las tres entrevistas transcritas forman parte de un protocolo de evaluación que, sin embargo, no renuncia a su «inevitable» condición de intervención terapéutica, y ello, fundamentalmente, a través de un proceso conversacional que, desde su inicio, apunta también a la cocreación de una realidad nueva. En esa misma línea, la intervención se completa con una carta conclusiva que abre la puerta al inicio de una terapia más explícita, estimulando la demanda de la paciente y de su familia. He aquí la que se les envió a Margarita y Jaime: Queridos Margarita y Jaime: Según lo acordado, les enviamos con este escrito las conclusiones a las que ha llegado el Equipo de Terapia Familiar tras repasar detenidamente toda la información que ustedes han aportado en las tres sesiones de valoración realizadas.
Pensamos que Margarita es una mujer inteligente y sensible, muy capaz, por tanto, de entender y captar todas las sutilezas que conforman la realidad y, sobre todo, las situaciones complicadas que pueden darse en las relaciones humanas. Por otra parte, está habituada desde pequeña a ayudar e interesarse por los demás. Por todo ello, no nos extraña que sea muy eficaz en tareas que impliquen solidaridad y que, por tanto, sea considerada y re89 conocida en ámbitos como la asociación de la cual ha llegado a ser Presidenta.' En el terreno personal no lo ha tenido nada fácil en su vida. Desde el principio tuvo que pasar por la dura experiencia que significa la falta de afecto, de valoración y del suficiente reconocimiento al que todo niño tiene legítimo derecho. Pensamos, y en eso estamos de acuerdo con ella, que el oficio de padres es el más difícil de todos y, posiblemente, circunstancias adversas, como la enfermedad de su hermana, entre otras, impidieron a los suyos percatarse de las necesidades que se escondían detrás de aquella niña tan voluntariosa y aparentemente fuerte. Esta fortaleza aparente, este aprendizaje de callar y tragar, tampoco la ha ayudado posteriormente a la hora de luchar y defender sus derechos. El conflicto actual -y aún no resuelto- con sus hermanos sobre cómo cuidar y hacerse cargo de una manera justa de su padre así nos lo hace ver. Por otro lado, Margarita no está sola: hace ya muchos años decidió compartir su vida con Jaime. Nos ha sido de gran ayuda poder conocerlo para así entender también cuál es su situación. Le vemos como una persona abnegada, poco habituada a escuchar lo que quiere, desea o necesita, al menos en el terreno de los afectos. Su gran sentido del deber no ha facilitado que pudiera ofrecer a Margarita el apoyo y ayuda que ésta esperaba y necesitaba de él. Por eso, no es extraño que el matrimonió de Jaime y Margarita no haya sido tan satisfactorio como ambos hubieran deseado. Ya desde el principio ha sido como una carrera de obstáculos. Siempre -exceptuando breves períodos de tiempo- ha habido algo, algún deber que ha interferido su intimidad, su legítimo espacio de pareja. En este sentido creemos que han sido más «hijos de», y más «padres de», que esposos. Ésta es su asignatura pendiente. Esto nos lleva al futuro, y realmente un futuro muy inmediato, ya que es evidente que se hallan a las puertas de una nueva etapa. Los hijos han crecido y pensamos que pueden sentirse orgullosos de la tarea realizada como padres. Tanto Angela como Luis nos han parecido unos jóvenes maduros, responsables y con muchos recursos para encarar la vida. Es un trabajo bien hecho y prácticamente acabado. Es, por tanto, un buen momento para darse una nueva oportunidad. Al igual que Jaime, nosotros también creemos que éstos podrían ser los mejores momentos de su vida en común. Pero también entendemos las dudas de Margarita cuando nos pregunta si eso puede ser factible. Ciertamente no lo tienen fácil: han de poder, finalmente, atreverse a expresar lo que sienten, lo que desean, lo que quieren. Han de poder hablarse sinceramente y concederse un tiempo para escucharse mutuamente, para deshacer malentendidos, para perdonarse, para cuidarse, en definitiva... y en eso no tienen ninguna experiencia. Por eso pensamos que es posible que necesiten, al menos al principio, un poquito de ayuda. En tal caso, y si eso significa que ambos están de acuerdo en hacer este esfuerzo, y si, además, consideran conveniente una ayuda psicológica específica en forma de terapia familiar, hágannoslo saber. En cualquier caso, quedamos a su disposición y les saludamos atentamente, Equipo de Terapia Familiar P.D.: Nos gustaría que este informe fuese leído y discutido por todos los miembros de la familia. 1. Se trata de una asociación de ayuda a mujeres violadas en la que ingresó a raíz de que su hija viviera una experiencia de esa naturaleza. 4. LA DISTIMIA 4.1. LA DISTIMIA COMO TRASTORNO NEURÓTICO La familia de origen del distímico debe ser enmarcada en el más amplio contexto del universo neurótico. En efecto, asumida la imposibilidad de establecer compartimentos estancos en el campo de las neurosis, se impone la evidencia de un importante sustrato común en lo que a dinámicas familiares se refiere. Los orígenes familiares del neurótico, desde el punto de vista relacional, se pueden inscribir en una situación definida por un buen funcionamiento básico de las funciones parentales y por una conyugalidad disarmónica caracterizada por la dificultad de la pareja parental para resolver sus conflictos. La combinación de ambos elementos, un razonable interés e implicación en los hijos, por una parte, y una conflictividad conyugal bastante intensa, por otra, constituye el marco más propicio para que la conyugalidad disarmónica acabe deteriorando la parentalídad, o, lo que es lo mismo, para que eliragor del combate conyugal termine por alterar las pautas de relación con los hijos. La forma clásica en que ello se produce no es otra que la involucración de los hijos en los juegos relacionales de los padres según pautas que podemos denominar de «triangulación manipulatoria». Los padres, en efecto, emiten mensajes dirigidos a los hijos solicitando su alianza en el juego que les enfrenta entre sí, y ofrecen a cambio una relación privilegiada que no puede sino resultar tentadora. Las propuestas pueden revestir múltiples formas, implicando en ellas a cada uno de los progenitores de maneras muy diversas, con roles más o menos activos o pasivos, directos o indirectos, positivos (instigadores o seductores) o negativos
(amenazadores o rechazantes). Como en la geometría matemática, en la familiar son infinitas las modalidades de triángulos. 92 93 Es mérito de Minuchin (1974) haber generalizado el término de triangulación, superando con una clara lógica relacional la díada enfatizada por otros modelos. Sin embargo, la idea de que el recurso a las tríadas rígidas, de las que la triangulación forma parte, está al servicio de la evitación o el alejamiento del conflicto es verificable en el «rodeo» característico de ciertas patologías psicosomáticas, pero no en la triangulación manipulatoria que aquí vinculamos a la patología neurótica. En ésta el conflicto continúa activo, aunque su grado de apertura pueda variar, y ello es particularmente notorio en la familia de origen del neurótico. Las consecuencias de las triangulaciones manipulatorias para los niños triangulados son relativamente menos graves en cuanto a nutrición emocional se refiere, dado el buen estado básico de las funciones parentales. Además, o sobre todo, las funciones nutricias, aquellas que deben garantizar que los niños se sientan reconocidos, valorados y queridos, aportando los afectos positivos necesarios para la maduración y el crecimiento psicológicos, están suficientemente aseguradas por el progenitor aliado, o por ambos si no se produce una polarización rígida en el sistema de alianzas. Incluso si ésta se produce, el progenitor adverso no suele alejarse demasiado de posiciones nutrientes, lo que permite, eventualmente, un cambio en el signo de las alianzas a lo largo del tiempo. En las funciones sociabilizantes, en cambio, tanto en su vertiente normativa como en la protectora, es donde el niño triangulado puede experimentar mayores dificultades. De hecho, desde el punto de vista relacional, la ansiedad neurótica puede ser interpretada como una respuesta frente a situaciones conflictivas donde la atracción y evitación están presentes en proporciones variables. A nivel conceptual es imposible sustraerse a la idea de la neurosis experimental de la reflexología pavloviana, aunque media un abismo desde la sencillez del conflicto que paraliza al perrito entre galleta y descarga eléctrica, hasta la infinita complejidad de aquel otro que atenaza al niño entre lealtades y temores referidos a las más importantes figuras de su constelación relacional. También resulta sugestivo entender como triangulación manipulatoria la relación entre padre amenazador, madre amorosa e hijo confrontado con el primero y enamorado de la segunda, que sirvió de base a Freud para la construcción de la teoría psicoanalítica. La constelación edípica, desprovista de sus connotaciones explícitamente eróticas (o reducidas éstas a alguna de sus modalidades vinculada con la histeria), puede ser leída en clave relacional sistémica como una triangulación manipulatoria, provocadora, como tal, de ansiedad neurótica. En el universo neurótico, la ansiedad es el síntoma emergente constante y más representativo y, como hemos visto, su presencia no supone una carencia significativa de nutrición emocional. Antes bien, puede ocurrir que la oferta emocional en.algunas triangulaciones manipulatorias en que ambos progenitores pujan por la alianza de los hijos, resulte incluso excesiva. El atracón, más que la desnutrición, puede ser entonces la metáfora alimentaria que mejor ilustre la situación. Este atracón emocional, del cual no es fácil morir, pero que no conforma ciertamente las mejores condiciones nutricias, aparece sobre todo cuando alguna de las propuestas de alianza se acompaña de un componente de seducción, más o menos explícitamente erótico. Se trata del sustrato histérico, a veces subyacente en los trastornos neuróticos, incluidas las distimias. La literatura sistémica fue siempre remisa a abordar temas directa o indirectamente diagnósticos, y más aún a focalizar los trastornos neuróticos, a pesar de la enorme carga metafórica que tales síntomas poseen en el plano relacional. Quizá ello se deba a que, aun siendo relacionales, las semánticas neuróticas se construyen con contenidos poco cómodos para la teoría sistémica tradicional, de corte comunicacionalista. De entrada, el peso en las neurosis de las emociones, que para Bateson (1972) eran un concepto dormitivo, debía plantear a los autores de Palo Alto un serio problema instrumental. Además, y para mayor contrariedad de la ortodoxia batesoniana,,los ju gos.de poder son también, en las neurosis, bastante obvios. Cabría aventurar que, al igual que en fenómenos como la explotación, el maltrato o el abuso, las neurosis exigen la reintroducción de la causalidad lineal junto a la circular, no compitiendo con ella, sino complementándola. Más aún, la presencia del conflicto intersubjetivo, evidente en la disarmonía conyugal característica de los procesos neuróticos, impone la incorporación del individuo al análisis teórico sistémico, cosa que durante mucho tiempo estuvo vetado: ante ciertos conflictos conyugales se hace difícil mantener el beatífico e impersonal «la familia piensa...» en vez de aceptar que «el padre opina A mientras que la madre afirma B...». Quizá por todo ello es doblemente meritorio que, en épocas tempranas, Sluzki y Verón (1971) se ocuparan de algunos trastornos neuróticos, intentando establecer una tipología basada en la teoría del doble vínculo. Según dichos autores, la histeria sería una respuesta a comunicaciones del tipo «toma iniciativas, pero recuerda que está prohibido tomar iniciativas», mientras que las fobias se corresponderían con mensajes como «sé independiente dependiendo de mí» y el trastorno obsesivo-compulsivo con otros del tipo «sé independiente, aunque, por supuesto, eres incapaz de serlo». 94 95
Fry, citado por Watzlawick y otros (1967), ya había abordado las fobias, sobre todo en parejas en las que ambos cónyuges eran sintomáticos, proponiendo una interpretación muy coherente con la ideología cibernética imperante en su momento: los síntomas fóbicos tendrían la función de mantener unida a una pareja básicamente poco armoniosa. Cancrini (1991), a su vez, sitúa los emergentes subjetivos, que son los síntomas neuróticos, en el estadio evolutivo del ciclo vital correspondiente a la condición de adulto joven en fase de organización, con la desvinculación ya producida y la familia de origen mantenida a razonable distancia. Pero hemos de esperar hasta fechas muy recientes para encontrar un autor sistémico que se ocupe extensa y específicamente de dos formas de neurosis: las fobias y los trastornos obsesivo-compulsivos. Ugazio (1998) destaca la importancia de las polaridades semánticas, constituidas de manera triádica, como organizadoras del espacio cognitivo familiar. Los circuitos reflexivos bizarros (Cronen, Johnson y Lannamann, 1982), modalidad de doble vínculo de gran complejidad que se organiza en cuatro niveles (el episodio, la relación, el self y los modelos culturales), utilizan el material de las polaridades semánticas de forma patógena. Dicho material tiene que ver, en el caso de las fobías, con la polaridad «libertad-dependencia» y en el de los trastornos obsesivocompulsivos con la contraposición «bueno-malo» (Ugazio, 1998). 4.2. LAS PÉRDIDAS RELACIONALES Las distimias son las herederas nosológicas de las antiguas neurosis depresivas, una vez que el DSM-IV ha consagrado la desaparición del término neurosis en cualquiera de sus modalidades. Sin embargo, el común sustrato ansioso como emergente sintomático en los diversos trastornos neuróticos, así como la persistencia de una buena sociabilización asociada a una razonable capacidad para establecer vínculos relacíonales significativos, justifica que el concepto de neurosis conserve plena vigencia. Nos referiremos aquí, pues, a las distimias como depresiones neurótícas, con claros puentes con las restantes neurosis, aunque también con las depresiones mayores. El papel que ocupan las pérdidas en la génesis y el desarrollo de las distimias es crucial. Muy probablemente se deba a ellas, o al peso específico que tengan en una determinada dinámica psicológica, el que la neurosis vire o se decante hacia la distimia. O, dicho de otra forma, la distimia sería, seguramente en parte, consecuencia de una triangulación manipulatoria en cuyos contenidos las pérdidas ocupan una posición preferente. El escenario más significativo sería el constituido por una pareja parental, uno de cuyos miembros solicita la alianza de un hijo en el conflicto que le opone a su cónyuge. El hijo acepta la invitación y el otro progenitor lo castiga relacionalmente. Ese castigo o retirada relacional, de magnitud variable, constituye una primera y relevante pérdida para el futuro distímico, quien, muy probablemente, experimentará una tristeza que teñirá afectivamente la ansiedad vivida en el conflictivo proceso de aceptación de su alianza con el primer progenitor. El juego relacional en el que padres e hijos se ven implicados admite múltiples variantes, puesto que los planteamientos y actitudes de unos y otros pueden diferir notablemente. A veces son ambos progenitores los que sugieren la alianza, apoyando sus propuestas en argumentos que incluyen recompensas y castigos. Otras veces, en cambio, el padre o la madre se retira de la puja desde el primer momento, en una especie de reconocimiento de un territorio del otro, en el que no se puede ganar. La búsqueda de apoyos puede orientarse hacia fuera de la familia, o bien consolidar una división de ésta. No es raro que, en este caso, cada progenitor tenga un hijo aliado, coexistiendo dos «partidos» familiares, eventualmente abiertos a otros miembros. Se comprende que, entonces, las alianzas y triangulaciones manipulatorias sean cruzadas, variando las personas que, en cada una de éstas, representan papeles de aliado o de adversario. También pueden variar los recursos relacionales que se pongan en juego, de forma simultánea o cruzada. Por ejemplo, un padre puede ser seductor con la hija aliada suya y rechazante con el hijo aliado de su mujer; o una madre puede hiperproteger a su propia aliada y rechazar a la de su marido. Todo ello explica, de algún modo, que los síntomas puedan superponerse y distribuirse de múltiples formas, coexistiendo en la misma familia, e incluso en la misma persona, síntomas histéricos, fóbicos o distímicos. Siendo el conflicto un componente consustancial de las relaciones humanas, todos estos mecanismos de búsqueda de alíados forman parte también de la experiencia cotidiana, y resulta difícil trazar los límites entre normalidad y patología. Por eso los distintos rasgos neuróticos, incluyendo los distímicos, tienen tan amplia difusión. Es una cuestión de grado y también, desde luego, de relación evolutiva con el contexto ecosistémico, el que los simples y omnipresentes «rasgos» se conviertan en auténticos trastornos. 96 Al igual que ocurre en la depresión mayor, el género desempeña un papel en la distribución de la distimia, siendo el más frecuente esquema relacional subyacente el de una hija, futura distímica, aliada de la madre y, en función de ello, rechazada por el padre. Es interesante constatar cómo los hijos varones atrapados en juegos triangulares similares (aliados de la madre y rechazados por el padre) tienen menos tendencia a desarrollar trastornos distímicos, aunque, ciertamente, no sean inmunes a ellos. Quizás desempeñe un papel importante la identificación con la progenitora aliada, también distímica a menudo, que resultaría más fácil a las hijas que a los hijos. En cualquier caso, lo que sí parece cierto es que las madres tienen más capacidad para ganar aliados
entre los hijos, con independencia del género de éstos, siendo su posición tradicional en la familia mucho más cercana. Junto a las pérdidas estrictamente familiares que comporta el juego de la triangulación manipulatoria, existen otras externas a la familia, aunque también relacionadas con ella. Se trata de pérdidas más o menos coyunturales, como dificultades escolares o escasez de amigos, que derivan del escaso poder de atracción del mundo extrafamiliar en comparación con los incentivos centrípetos que ofrece la relación privilegiada con el progenitor aliado. Una trayectoria escolar y académica pobre y una infancia y adolescencia socialmente aisladas son parte del tributo que el futuro distímico paga a cambio de su protagonismo familiar. Contextualizadas en el marco de la disarmonía conyugal de los padres, estas pérdidas se suelen ver amplificadas por el progenitor no aliado, que tiende a integrarlas en pautas relacionales definidas por la exigencia. Laura temía el momento de llegar a casa con las malas notas del colegio porque sabía que su padre pondría el grito en el cielo: «¡Eres una vaga inútil, todo el día metida en las faldas de tú madre! ¡No vas a llegara nada el día de mañana y ni siquiera te casarás! Voy a tener que mantenerte toda la vida... ¡Haz algo útil, por lo menos... limpia la casa... haz la compra...!». Laura sentía que su padre era injusto con ella porque a su hermana no le pedía que barriera y fregara. Pero lo peor era cuando su madre intervenía para protegerla, aunque a ella, primero, le gustaba. Luego ya no porque la cosa degeneraba en una pelea: el padre se iba dando un portazo y la madre se quedaba llorando, abrazada a ella. El calvario del futuro distímico alterna entre la exigencia del progenitor antagónico, que lo persigue con descalificaciones y rechazos, y la permisividad del progenitor aliado, que, con su actitud cómplice y consentidora, interfiere también en el desarrollo de la sociabilidad 97 del hijo. Una de las consecuencias de esta coalición es la inducción en el hijo de un error de apreciación de las relaciones de proximidad, respecto de las cuales concibe fácilmente expectativas desmesuradas. Ello se traduce en una muy alta exigencia a terceros que, al no poder ser satisfecha, frustra las expectativas y confirma lo inevitable de la soledad. Siguiendo con la narración de Laura: «Mis amigas siempre me desengañaban. Yo nunca fui de pandilla, de salir en grupo a excursiones o a discotecas. Tenía siempre una amiga muy Intima, pero luego me solía dar cuenta de que yo ponía en la relación más que ella y, entonces, me retraía. Siempre terminaba refugiándome en mi madre.» El aprendizaje de la exigencia está asociado a la relación con el progenitor antagónico y el de la permisividad a la del aliado. Ambas, en conflicto permanente, tienen mucho que ver con las dificultades de sociabilidad del distímico, pero también con otro nivel de pérdidas más personal e íntimo. En efecto, a diferencia del depresivo mayor, que crece en permanente estado de descalificación, el distímico conoce la gloria de una alta autoestíma para luego asistir a su deterioro secundario. Desde el punto de vista de la nutrición emocional, indudablemente, se trata de un proceso mucho más sano, pero no por ello está exento de sufrimiento. Desde una perspectiva de ciclo vital, y a diferencia de lo que suele ocurrir en la depresión mayor, no es raro que los síntomas distímicos hagan una primera aparición durante la adolescencia, en un contexto relacional de familia de origen, entrelazándose con sistemas externos, como, por ejemplo, el grupo de pares. A los dieciocho años, estimulada por su mayoría de edad, Laura quiso romper su trayectoria de niña solitaria (o de una sola amaga) y enmadrada. «Me metí en un grupo de esplai de la parroquia y empezamos a reunirnos y a prepararnos como monitoras con niños pequeños. Yo estaba feliz, pero en la primera salida me puse malísima. No sé qué me pasó. Quizás me sentó mal algo que comí... El hecho es que volvía casa antes de tiempo, con el corazón saliéndoseme del pecho y un decaimiento muy grande que me duró bastante... » Los síntomas que obligaron a Laura, si no a suspender, sí a reducir al mínimo sus actividades sociales extrafamiliares, suelen suponer, en éste y en otros casos, un freno a la autonomía del joven, permitiendo el mantenimiento de la relación privilegiada con el progenitor aliado... al menos unos años todavía. Esta relación pasa a incluir cuida98 dos sanitarios, acompañamiento a visitas a médicos y otras actividades coherentes con el rol de enfermo crónico que el paciente empieza a construirse. Los síntomas permiten renunciar a los intereses propios más legítimos sin dar el brazo a torcer e incluso sin explicitar conflictos. Mientras otros adolescentes se quejan y rechazan el control familiar («yo quiero salir más, pero mis padres no me dejan»), los distímicos aceptan unos límites que, por otra parte, no les son impuestos tanto como control, sino como necesidad de ayuda. Para ser efectiva, toda triangulación necesita la colaboración del triangulado. 4.3. DE LA FAMILIA DE ORIGEN A LA PAREJA Esta situación, con el trastorno distímico ya cronificado, puede prolongarse hasta la edad adulta sin solución de continuidad, pero es más frecuente que curse con recurrencias, incluyendo remisiones que permitan alcanzar un notable grado de autonomía personal. Y, si ocurre así, lo más probable es que ese período de bonanza se desarrolle en torno al proceso de emparejamiento, de trascendental importancia para el distímico.
En efecto, al igual que para el depresivo mayor el cortejo suele ser - un tiempo de esperanza, durante el cual se vislumbra la posibilidad de obtener la nutrición emocional tan ansiada, para el distímico puede también suponer un momento luminoso que permita superar la agobiante triangulación que lo coarta y limita. La diferencia estriba en que, no se busca a alguien que proteja (¡más bien se está de vuelta de un exceso de protección!), sino a un igual de quien enamorarse evitando la manipulación. Se trata, en definitiva, de superar el juego previo vivido en la familia de origen buscando a un igual a quien amar libremente, aunque, a tal fin, la paradójica fuente de inspiración sea la muy igualitaria y simétrica pareja constituida por los propios padres. «Yo había salido con unos cuantos chicos, pero con Luis fue diferente -continúa Laura-, me di cuenta enseguida de que me había enamorado.» «Los dos tenemos un carácter fuerte y ya entonces discutíamos mucho, pero luego venían las reconciliaciones y era maravilloso. La única sombra importante que recuerdo de aquella época es que mi madre y Luis no se caían bien.» No puede extrañar esta antipatía entre suegra y yerno, puesto que ambos son competidores naturales por la alianza de la paciente. 99 Competidores, por cierto, cuyo conflicto no se resuelve a favor del , cónyuge más que provisionalmente. Cuando, más adelante, crezcan las dificultades en el seno de la pareja, la madre podrá volver a ganar terreno, constituyéndose un nuevo triángulo (figura 4-1), que coexistirá con el primero, pero estará destinado a sucederle. Es, seguramente, en este marco de triangulación manipulatoria donde se ha acuñado el mito de la suegra «mala», curioso exponente también del sesgo de género que domina en estos fenómenos relacionales. Aunque con menor frecuencia, igualmente es posible encontrar al suegro en el papel de progenitor aliado, participando de ambas triangulaciones. Progenitor Progenitor Cónyuge Figura 4.1 Constituida la pareja sobre bases igualitarias, el bagaje relacional que los dos miembros aportan es, lógicamente, similar. Ello quiere decir que uno y otra pueden proceder de familias con experiencia de triangulaciones manipulatorias y tener, por tanto, cierta predisposición a presentar síntomas neuróticos, distímicos o de otro orden, que, como veremos, desempeñarán importantes papeles relacionales en los futuros desarrollos del sistema familiar, tanto si se despliegan plenamente como tales síntomas como si se mantienen a nivel de rasgos de carácter. En cualquier caso, no es difícil (aunque puede no suceder) que se organice una situación como la que muestra la figura 4-2, donde los miembros de la nueva pareja, procedentes de sendas familias trianguladoras, establezcan a su vez relaciones de confrontación con el progenitor aliado del respectivo cónyuge y de alianza con el antagónico. 100 Progenitor aliado 1. Cónyuge Progenitor antagónico 2 101 Y, efectivamente, unos meses después de que naciera la segunda niña, Laura empezó a sentirse mal. «La casa se me venía encima y no tenía áni mos ni para hacer lo más básico. Luis viajaba continuamente y yo, a pesar de las niñas, me sentía muy sola...» Aliaria Son, en definitiva, nuevas pérdidas las que alteran el equilibrio si !VJA métrico, forzando al que las ha sufrido a recurrir a todos los argumentos Alianéa mentos relacionales al alcance para volver a encaramarse a una posición Progenitor ción igualitaria. Y los síntomas constituyen un recurso poderosísimo. antagónico 1 Paciente Progenitor aliado 2 Pero las pérdidas significativas son fenómenos complejos que pue den revestir apariencias contradictorias. No es raro que, dentro del mismo espacio laboral, sea un ascenso o una promoción lo que de sencadene la dinámica sintomática, lo cual se observa más en hom Figura 4.2 bres. 4.4. LA SIMETRÍA INESTABLE La evolución de la nueva pareja bajo el signo de la simetría conocerá suertes diversas, dependiendo de múltiples factores, internos y externos a la propia relación conyugal. Es fácil que, como entre Laura y Luis, menudeen las
discusiones, de frecuencia e intensidad crecientes y encadenadas en forma de escaladas simétricas. En ausencia de síntomas, el riesgo principal de esta modalidad de relación, además de la triangulación de los hijos, es la ruptura de la pareja, lo cual, al fin y al cabo, constituye un avatar humano con la dosis de sufrímiento consiguiente, pero sin mayores repercusiones en la salud mental de los protagonistas. Sin embargo, el bagaje relacional de nuestros cónyuges incluye los síntomas, ya sea en presencia actual o como desarrollo potencial, y ello introduce una notable variante. El cambio de signo en la relación suele presentarse en forma de un desequilibrio en la relación simétrica. Es clásica la situación en que, en una pareja equilibrada profesionalmente, el abandono del trabajo por uno de los miembros (generalmente la mujer, a raíz de la boda o del nacimiento de los hijos) o la pérdida del empleo actúen como factores precipitantes de la crisis. Laura dejó su trabajo de vendedora en unos grandes almacenes a raíz de su segundo embarazo, cuando su primera hija tenía tres años. «No me sentía con ánimos de llevar adelante la casa, la niña, el embarazo y el trabajo, y lo único que podía dejar era el empleo. Luis, desde luego, no me podía ayudar y él estaba de acuerdo con que lo dejara, aunque todo el mundo, empezando por mi madre, me decían que estaba loca y que ya me arrepentiría...» Pedro empezó a sentirse mal cuando la nueva dirección de la empresa en que trabajaba desde hacía veinte años lo promovió a un cargo de confianza de mucha más responsabilidad. «Mi vida cambió para mal. Empecé a no tener un minuto de tranquilidad y mi dedicación a la empresa pasó a ser total. Pero lo peor era que sentía que mis responsabilidades me desbordaban y, encima, no tenía el consuelo del apoyo de mis compañeros porque mi promoción le había sentado mala más de uno.» Lo que cuenta es la pérdida relacional y de autoestima, y, a esos niveles, no hay duda de que Pedro había «bajado de categoría». Sus compañeros de trabajo le retiraron su amistad, pasando a tratarlo como a un jefe, y su seguridad en sí mismo se vio minada al deber asumir responsabilidades para las que, en su fuero interno, no se sentía preparado. Podríamos hablar de un «síndrome de Peter», parafraseando el célebre «Principio», según el cual todo empleado asciende en una organización hasta alcanzar el nivel de su incompetencia. Si concurren, como en el caso de Pedro, las circunstancias adecuadas, el empleado en cuestión puede desarrollar una distimia. Además, un factor agravante lo pueden constituir unas expectativas desmesuradas de valoración extraídas de pautas relacionales de la familia de origen, donde no hay que olvidar la dimensión hiperprotectora que tenía la alianza con el progenitor cercano. Cuando, en situaciones de riesgo como las actuales, esa presencia hiperprotectora no puede ser invocada, la sensación de indefensión tiende a hacerse aún más insoportable. Para colmo, la pareja puede reaccionar con hostilidad si no se ha consensuado (y no es fácil consensuar en las parejas simétricas) un cambio que supone un reajuste evidente en la organización doméstica. 102 Se puede llamar «simetría inestable» a la modalidad de relación que se instaura en una pareja cuando la conservación del equilibrio pasa por la inclusión de los síntomas en el conjunto de recursos que definen la situación. Ésta continúa siendo simétrica porque se mantiene el igualitarismo básico en los juegos de poder o, en términos batesoníanos, en la capacidad de definir la naturaleza de la relación. Sin embargo, la simetría es inestable porque los efectos de las pérdidas relacionales, paradójicamente compensados por los síntomas que inducen, generan una continua oscilación entre posiciones de igualdad, de inferioridad y de superioridad. 4.5. EL JUEGO RELACIONAL DISTíMICO La célebre polémica histórica entre Haley y Bateson a propósito de la importancia de la lucha por el poder adquiere así una nueva perspectiva, si se atiende a las especifidades interaccionales de las distimias e incluso, en general, de los trastornos neuróticos. No todos los juegos relacionales correspondientes a las principales series de entidades psícopatológicas tienen, en efecto, la misma vinculación con las metáforas del poder y, mientras éstas son claramente reconocibles en las distímias y demás neurosis, su presencia es menos obvia en otros trastornos más graves, como, por ejemplo, la depresión mayor, los trastornos límite o incluso las psicosis. Se podría afirmar que_lä máxima evidencia de las metáforas de poder se alcanza en el campo de las triangulaciones manipulatorias. Impulsado por las pérdidas relacionales, el distímico se entrega a una búsqueda imperiosa del «paraíso perdido» que disfrutaba cuando gozaba, principalmente en su familia de origen, de una relación privilegiada que le garantizaba nutrición emocional. En el nuevo contexto de la pareja, sin embargo, las demandas apremiantes de afecto tienden a ser percibidas como órdenes, en clave de poder, por lo que no es raro que reciban respuestas igualmente codificadas como «de poder». La escalada simétrica está, así, garantizada. Luis, el marido de Laura, aduce que, a no ser por la enfermedad, no sabe si la habría aguantado. «Siempre tuvo un carácter muy fuerte, pero, sobre todo, en los primeros años de casada se volvió muy mandona. Los domingos, por ejemplo, había que hacer lo que ella quería, que era, por lo general, ir a ver a su familia...» Las familias de origen se convierten, a menudo, en armas relacionales usadas por los cónyuges en su continua confrontación mutua. 103
No es tanto que aquéllas invadan el territorio de la pareja, aunque tal pueda ser la apariencia, sino que los cónyuges les dan entrada para disponer dé aliados estratégicos seguros. La maniobra es, no obstante, arriesgada, porque la familia de origen puede convertirse en un caballo de Troya que dé paso al progenitor antagónico. Los avatares del ciclo vital resultarán decisivos en el caso, por ejemplo, de muerte del progenitor aliado, una frecuente pérdida relacional muy influyente en el rumbo del distímico. Seguimos con el testimonio de Luis: Yo me las veía y me las deseaba para conseguir ir un domingo a casa de mis padres. Y conste que mi interés era, sobre todo, para que las nasas tuvieran una relación con sus abuelos. Habíamos establecido que alternaríamos una semana con cada familia, pero cuando tocaba ir con la mía era cuando Laura se ponía peor de su depresión y casi siempre terminábamos quedándonos en casa. Todo cambió cuando murió su madre, y eso que yo sentía que mi pobre suegro solo sí que nos necesitaba. «Pero Laura ya no parecía tan interesada y, además, entonces empezó a estar mal más a menudo.» Pero tampoco es raro que, en tales circunstancias, se asista a un reajuste de alianzas en las que los hermanos, y hasta el antiguo progenitor antagónico, ocupen posiciones de mayor proximidad y compensen parcialmente el efecto de la pérdida. Tanto si ocurre esto como si, por el contrario, se confirman y agudizan los viejos antagonismos, lo más probable es que la pareja continúe siendo ya el principal y más relevante espacio relacional, y aquél en el que los síntomas seguirán desempeñando bazas decisivas. c Demanda Crítica y rabia Tristeza Mejoría o y queja (necesidad) Ji e inhibición i á (síntomas) Rechazo Retiro / Acercamientos (percibe y agresión y afecto Rechazo c 'o exigencia) 10 (percibe exigencia) o o inconstancia (se cansa) Figura 4.3 104 105 - El síntoma en la distimia, al menos en las etapas iniciales y de desarrollo, carece de la carga de desesperanza que lo caracteriza en la depresión mayor. Su sentido relacional es complejo. Como muestra la figura 4-3, por una parte consigue del cónyuge, que es su principal destinatario, el acercamiento y la expresión de afecto que inicialmente se negaba a dar, cuando la demanda y la queja, surgidas de la necesidad de nutrición emocional, eran percibidas como exigencia. La respuesta del paciente al rechazo del cónyuge era, casi inevitablemente, de crítica y rabia, provocando de nuevo en éste actitudes de alejamiento y hostilidad. El cónyuge ahora, ante los síntomas, rectifica y provoca una mejoría, pero, casi simultáneamente, percibe que está siendo manipulado y experimenta un nuevo impulso rechazante. O bien, simplemente, se confía y baja la guardia, provocando con su inconstancia una reaparición de las quejas y, tras ellas, de toda la secuencia. La simetría inestable queda, de esta forma, plenamente confirmada. Hay confrontación recurrentemente, pero el conflicto abierto, y con él la amenaza de ruptura de la relación, quedan parcialmente soslayados. En estas parejas se habla de separación, pero ésta raramente se llega a consumar. El juego relacional distímico es, de por sí, potencialmente cronificador, pero existen diversos factores que pueden intensificar esa tendencia. Por una parte, el peso inexorable del ciclo vital, con las pérdidas que comporta, algunas ya revisadas. El crecimiento y la emancipación de los hijos, algunos de los cuales han podido ser enganchados en triangulaciones manipulatorias y promovidos a la condición de aliados, pueden abrir nuevas brechas, difíciles de reparar, en el sistema relacional del paciente. También, a veces, cambios fortuitos de trabajo o de domicilio y modificaciones varias de la red social que comporten pérdidas pueden favorecer el mantenimiento (o incluso la aparición tardía) de los síntomas. Por otra parte, como veremos más adelante, la intervención terapéutica puede tener un peso decisivo. Si se realiza exclusivamente sobre los síntomas, puede reforzar las recurrencias cronificadoras, exacerbando el sustrato simétrico que es, al fin y al cabo, su base y sustento. Si, por el contrario, se plantea modificar el soporte relacional, será más fácil que siegue la hierba bajo los pies a los síntomas, ayudando a romper el círculo vicioso de la cronicidad. En la tabla 4-1 aparece un esquema de la mitología y la organización en la familia del distímico. La semántica familiar distímica nos muestra un panorama altamente polarizado, al igual que en los restantes trastornos neuróticos. Competitividad/lealtad y castigo/recompensa serían algunas de las polaridades más destacadas, coheren tes con las coaliciones que incluyen y excluyen y que también condicionan el espacio pragmático. En efecto, los rituales suelen estar marcados por la división de la familia en bandos o partidos, cada uno de los cuales
desarrolla sus propios ritos. El clima emocional suele ser explosivo, sobre todo en momentos significativos de la historia de la familia que constituyen sus hitos evolutivos. Los conflictos tienden a ser explicitados hasta que alcanzan una determinada intensidad, siendo entonces atenuados o interrumpidos por conductas individuales, entre las que destacan los síntomas. ESPACIO COGNITIVO Valores y creencias Alta polarización Competitividad/Lealtad Castigo/Recompensa MITOLOGÍA FAMILIAR ESPACIO PRAGMÁTICO Rituales Marcados por la división en bandos o partidos, que tienen sus propios rituales. Exclusión de «los otros» ORGANIZACIÓN Triangulaciones manipulatorias Coaliciones transgeneracionales ESPACIO EMOCIONAL Clima emocional Clima explosivo y al rojo vivo. Los conflictos se explicitan hasta que alcanzan cierta intensidad y son atajados por los síntomas Tabla 4.1. Mitología y organización en la familia del distímico En cuanto a la organización en las familias distímicas, ya hemos visto la importancia que en ellas tienen las triangulaciones manipulatorias, con abundantes recursos a las coaliciones transgeneracionales. La simetría inestable completa el paisaje. El terapeuta tiene a su favor la realidad de una identidad del distímico razonablemente bien estructurada, en la que, a diferencia de lo que ocurre en la depresión mayor, no existen rigideces importantes. Los constructos de identidad apenas difieren de los del sujeto normal, mostrando, si acaso, un cierto sesgo hacia la competitividad y la confrontación, que gozan, conviene insistir, de una muy amplía difusión. La inestabilidad emocional suele también estar presente a este nivel, tiñendo afectivamente al conjunto. Como muestra la figura 4-4, la narrativa del distímico se articula sólidamente sobre la identidad, en torno a temas que tienen que ver con la exigencia y la permisividad, la descalificación y la autoestima, 106 la sociabilidad y el aislamiento, y el éxito y el fracaso. La mitología familiar influye poderosamente sobre la narrativa individual y viceversa. Es así como también aparecen en ésta constructos como inclusión/exclusión, competitividad/lealtad y premio/castigo, que, de una forma u otra, deberán ser tenidos en cuenta por el terapeuta a la hora de la intervención. 5. UN CASO DE DISTIMIA: EULALIA v a a 6i Figura 4.4. La narrativa del distímico La pareja constituida por Eulalia y Pepe ilustra bien la interacción distímica, incluyendo el manejo de unos síntomas que, dentro de la gama neurótica, han evolucionado desde la histeria hasta la situación actual. Las circunstancias biográficas sirven de marco coherente a esa evolución. La familia procede del medio rural y se expresa con abundantes modismos que, sobre todo en el caso de Eulalia, se adecuan muy bien a la comunicación de los síntomas y de los problemas relacionales vividos. Por eso se han mantenido, al menos parcialmente, para preservar algo del rico colorido expresivo que emana el caso. El terapeuta interviene muy ligeramente, adaptando en parte su lenguaje al de la pareja, pero, sobre todo, participando poco, lo cual puede sorprender dada la magnitud del material relacional que brota en las sesiones. Hay que tener presente que se trata de una intervención de evaluación y no definida como terapéutica. 5.1. PRIMERA SESIÓN Terapeuta: Bueno, vamos a ver... ¿Cuál es el problema? Eulalia: Estoy siempre muy nerviosa. Hay temporadas en que estoy un poquito mejor. Me altero por cualquier cosa. Todo me lo sufro. (La primera definición de su problema es en términos de nerviosismo, recurrencia y reconocimiento explícito de la reactividad a los estímulos externos: la esencia de los síntomas distímicos... Y, tal como acostumbra a suceder en estos trastornos, es la propia paciente quien toma la palabra.) Mi marido es buenísimo, muy bueno, todo lo que diga es poco, de ayudarme, de estar por mí; pero, a veces, yo pienso que no me quie108 109 re. Yo le hablo de cualquier cosa y me parece que no me escucha, y de pronto me dice: «¡Ya no se hable más!». Me habla como si estuviera mandándome, como si me aborreciera, con despecho. Yo sé que no tengo ningún motivo porque, la verdad, es muy bueno. Quizás sea esa condición que él tiene. Ahora, desde que vinimos al psiquiatra, él está bastante mejor, mi marido ya no se ha irritado ni una sola vez, no se ha descontrolado así y me trata mejor. Como yo estoy mala de la cabeza, que tengo una lesión cerebral, los ruidos así y el hablar fuerte... (Enseguida, entra de pleno en el terreno relacional, centrando las dificultades en la pareja. Antes que nada, él «es buenísimo» como emblema de la ambivalencia. Sin ese ingrediente, el conflicto sería demasiado abierto y nos
situaría, probablemente, en el campo de los conflictos conyugales no enmascarados por síntomas. Luego, ya la crítica, en la que se manifiesta la metáfora del poder: marido autoritario, que la «manda», no puede quererla y al que apunta como causa de su malestar. Ante esta situación, es importante buscar aliados que quedan fácilmente triangulados, y ¿quién mejor que el médico/terapeuta individual? En este caso, de momento, el aliado parece funcionar, pero ¿durante cuánto tiempo aceptará el marido que el psiquiatra le tire de las orejas? De todas formas, el médico no es un aliado cualquiera y, muchas veces, no necesita mediar directamente a favor de la paciente: basta con que refrende su status de enferma y refuerce la condición «natural» [no relacional] de los síntomas. Como muestra, el ejemplo que sigue de utilización de un supuesto síntoma orgánico: la «lesión cerebral».) T.: ¿Usted tiene una lesión cerebral? E.: Sí, una irritación en el cerebro. T.: ¿Qué síntomas tenía usted? E.: Me daban ataques, que no podían sujetar. T.: ¿Y usted se daba cuenta o no? E.: Sí, me daba cuenta. Yo sentía lo que decían. A veces me daban en la cama los ataques y él me tenía que despertar. Estaba acostada y el techo me ahogaba; se me caía encima y yo tenía mucho miedo. T.: ¿Qué medicamentos toma? ¿Para eso de la cabeza toma algo? E.: El doctor García es el que me llevaba de la cabeza, pero ahora ya lo hemos anulado y ahora sólo hacemos el tratamiento aquí, en el hospital, desde hace más o menos dos años. T.: ¿Han ido de urgencias alguna vez? Pepe: Sí, pero no ha sido por esto. E.: Es que me daban muchos dolores en el pecho, yo me pensaba que eran del corazón y han sido los nervios. P.: Ella tiene miedo, también, doctor, porque su madre ha muerto del corazón, un tío también y otro está mal del corazón. Cuando ella ha averiguado que es de los nervios ha sido después, cuando los médicos la han mirado... T.: Aparte de esas cosas de los nervios, que es como si se le metieran en el corazón, y aparte de esos ataques, ¿qué otras molestias tiene? E.: Mucho cansancio, que no puedo con el cuerpo, sin gusto, sin ganas de salir. Me sale de dentro ese ¡ayl, como si tuviera una pena... Yo siempre tengo en mi cuerpo esa pena, un malestar, como si me pa sara algo. Yo no sé por qué, aunque no estemos enfadados, ni nada. (Se pone de manifiesto la plasticidad de los síntomas: primero, ataques de clara estirpe histérica; luego, somatizaciones en el corazón, y, por fin, los síntomas depresivos, que tienen mayor vigencia en la actualidad... La ambigüedad relacional, además, se evidencia en el «yo no sé por qué, aunque no estemos enfadados...». Es el no pero sí.) T.: Y eso ¿desde cuándo? E.: Desde hace mucho tiempo, pero desde hace un tiempo a esta parte, más. T.: ¿De dónde son ustedes? E./P.: De Granada, de un pueblo cerca de Motril. T.: ¿Cuánto tiempo llevan por aquí? E.: Treinta y un años. P.: Yo llevo mucho tiempo. Yo salía solo a trabajar y a buscarme la vida por aquí, iba y venía. Luego me los traje. Estábamos casados y teníamos tres híjos, aquí nació la pequeña. T.: Ustedes se han quedado solos hace dos años. Los hijos se han ido yendo poco a poco. Ley de vida ¿no? Usted, durante este tiempo, ¿cómo ha ido evolucionando? ¿Cuándo empezó a estar mal usted? (Los síntomas distímicos han prevalecido en relación con pérdidas recientes y, sobre todo, probablemente con la marcha de los hijos.) E.: Yo empecé a estar mal cuando tenía veintiséis años y me daban los ataques fuertes. Me pusieron tratamiento por el reuma en las rodillas y las pastillas no me sentaron bien y mi cuerpo explotó. Me die ron unos ataques, mi marido llamó a mi madre, a su hermana... Yo maullaba como si fuera un gato; se pusieron cuatro o cinco mujeres encima de mi y yo las levantaba. Mi madre pensó si era de las pastillas, después mí marido también pensó que podía ser de la medica110 ción. De ahí he cogido yo muchos nervios. Mi marido es muy bueno, pero siempre ha tenido y tiene mucho genio. Él tiene esa condición que no lo puede remediar y dice que me tengo que amoldar a su modo de ser. Yo quisiera amoldarme, pero no puedo. Él me dice: «Si ya sabes que soy así». No es por el modo de hablar, aunque habla recio. Desde que me casé, ya lo sé que ha sido siempre así. (En cambio, retrocediendo en el tiempo, resurgen los síntomas histéricos, que son explicados con gran expresividad por la paciente. En la naturaleza misma de los síntomas neuróticos, en su dimensión relaciona) al servicio de la simetría inestable, está la necesidad de incorporar elementos extrarrelacionales que los legitimen. En este caso, el recurso a los efectos negativos de «las pastillas». Luego, rápidamente, entra de nuevo el marido en escena [simetría inestable ilustrada sobre la marcha]: él le pide que ella se adapte, aceptándolo como es [propuesta de complementariedad], y ella, directamente dice que no puede [si dijera que no quiere, el pulso sería más abierto].) T.: ¿Desde que se casó?, ¿antes no? P: De siempre, desde que nació.
(El marido tercia contradiciéndola y, a la vez, intentando sacar balones fuera para eludir la responsabilidad que ella le atribuye.) E.: Sí, sí, me casé con mi marido sabiendo... que me dijeron que no me casara, que tenía mucho genio, pero el amor es ciego y yo lo quería como a la niña de mis ojos. P: Yo he tenido mucho genio, el que más de mis hermanos. Todos contaban conmigo para todo. Yo me pongo muy activo, pero luego no hay nada. T.: Pero ella no se ha acostumbrado. E.: Ya lo estoy, ya... P: Yo le digo: vamos a ver, si llevamos ya tanto tiempo juntos día a día, incluidos los cuatro años de novios, tú te tenías que haber hecho a mí, ¡yo ya no puedo cambiar más! Yo, antes, de joven, he sido muy machista, pero eso ya se ha acabado. Ahora lo hago todo, si hay que planchar, plancho; por quitarle trabajó y por mirar por ella. Pero soy muy activo y eso no lo puedo cambiar. (Otras defensas del marido son la reiterada propuesta de complementariedad [«acéptame como soy»] y la reformulación en positivo, manifiestamente edulcorada, de su mal genio en actividad y hasta en capacidad de trabajo.) La cosa empieza a los veintiséis años con unas pastillas que le sientan mal y que le descolocan un poco los nervios y luego, ¿qué otras cosas le alteran los nervios? Mayormente mi marido, que tenía mucho genio y por cualquier cosa que hacía me perdía el respeto. Hasta me ha llegado a pegar, muchas veces, guantadas. T.: ¿De eso cuánto tiempo hace? P: De eso hace ya más de treinta años, en el pueblo. E.: No, no, no, tantos años no hace. P.: ¿Aquí también te he dado leña? E.: Alguna vez. T.: ¿Se ha arrepentido? P: Siempre, siempre. Es más, el que tengo que «llamarla» y «buscarla» soy yo. Ella a mí nunca me lo dice. Por cualquier cosa que discutimos. Por la tele, por ejemplo, ella me dice: «¡Cállate!». Ella a mí; yo a ella no. Y se pone con los morros y ya tengo que ir a buscarla. E.: Nosotros discutimos y él se desahoga. Pero si me ofende y me dice alguna mala palabra, luego no me deja explicarme y me dice: «¡A callar!». P.: Dile las palabras que yo te digo, porque yo no creo que te ofenda... E.: Me ha dicho alguna vez «puta», aquí, en Mataró. No me pides perdón nunca. P.: Yo sí que te he pedido perdón y te digo que ya sabes que yo soy así. Habla lo que sea verdad, no te pases; no estoy de acuerdo. T.: Lo que pasa es que, a veces, a las personas les parece que lo que están diciendo el otro lo entiende igual; a veces, no es así: lo que usted cree que es pedir perdón, a lo mejor para ella no es suficiente y no le llega. E.: Doctor, una palabra de perdón sí llega, el perdón es muy bonito y llega a todos los sitios; el perdón y el te quiero. Yo le digo, pero Paco, si tú me has criado, si me cogiste con quince años, ¡háblame de otra manera! Nunca en la vida hemos tenido una conversación, porque, si empezamos a tenerla, como no me deja que le explique, que me desahogue y le exponga lo que a mí me parece... (Ejemplo de escalada simétrica en la que la referencia a la seudodemanda de perdón es una mistificación por parte del marido, como la descripción eufemística «no me deja que le explique, que me desahogue...» lo es de la mujer. En el fondo, ambos usan las armas de que disponen para intentar ganar el pulso: ella verbales y él físicas. Al final, naturalmente, ella introduce también los síntomas.) 112 113 T.: ¿Hay algún momento, después, que se pusiera peor? E.: ¡Claro! Yo he estado muy mala. Fuimos a Granada a un médico, muy bueno y muy caro. El me llevó con mucho gusto. Sus hermanas nos dieron el dinero. El médico nos dijo: «No es nada de morir, pero si que es algo de mucho sufrir, ella y el que está a su lado. Tiene usted mujer para rato», le dijo el médico a mi marido, porque él se volvió a hablar con el médico y luego me lo explicó. Yo no podía con mi alma. P.: Yo me volví y le dije al médico si lo de mi mujer tenía cura o no: «Porque yo soy pobre pero si es preciso, vendo la casita que tengo para pagarle a usted». Miré que ella no estuviera delante para que no la dañara, por la pregunta que le tenía que hacer. Él me dijo que el dinero no la salvaría de eso, porque mi mujer no tenía cura. Que viviría muchos años, que no moriría de esa enfermedad, pero que era de sufrir mucho, ella y el que estaba a su lado. Ya después seguimos en los médicos del seguro; unas veces un poquito mejor, otras veces un poquito peor. (La cronicidad se cumple, tras haber sido anunciada como algo inevitable, sin solución. La polífarmacia es una buena ilustración de la impotencia con que la psiquiatría tradicional afronta este tipo de problemas.) T.: ¿Siempre tomando pastillas? ¿Ha tenido que ingresar alguna vez? E.: Sí, siempre tomando pastillas. Y estuve ingresada unos días en una ocasión.
T.: Cuando estaban los hijos, ¿cómo influían ellos en la situación suya?, ¿usted se sentía aliviada y ayudada por ellos o se sentía muy sobrecargada y agotada? E.: Me daban trabajo, claro, siempre enferma. Pero yo atendí a mi nieta mayor durante un año y medio, hasta que mi marido le dijo a mi hija que ya no podía ser, que a mí me podía dar un ataque es tando yo sola en casa con la niña. Ella tenía una peluquería y estaba de nuevo embarazada. Yo estaba contenta con mi nieta y mí marido me dijo que no me comprometiera a cuidar a otro nieto recién nacido. Entonces mí hija dejó de trabajar porque tuvo al niño. («Yo estaba contenta con mi nieta...», dicho con cierta entonación, sugiere una provocación del marido [que le hubiera retirado el acceso a los nietos] que, en realidad, ella le sirvió en bandeja. Es una pequeña muestra de la comunicación simétrica inestable.) T.: Si usted estaba contenta cuidándola, ¿estaba de acuerdo con que le dijera su marido que ya no podía cuidar a la nieta? ¿Le supo mal? No me supo mal, lo habíamos comentado entre nosotros y como él estaba también enfermo... No me supo mal, no. Yo también estaba de acuerdo. ¿Usted está enfermo?. Sí, a un treinta y seis por ciento de respiración, estoy acabado. Tengo los bronquios mal. He tenido resfriados que nunca me he curado, fumaba, bebía con los amigos porque estábamos trabajando fuera de casa e íbamos al bar. Me ponía nervioso y dije: «¡Se acabó!», y se acabó. E.: Yo quisiera que igual que él dejó todo esto, que hiciera un poquito de sacrificio y que me deje que yo hable. T.: P: (La reivindicación de «hablar» como su arma. Sería ingenuo el terapeuta que no reparara en el carácter beligerante de este «hablar», más allá del legítimo derecho a la expresión. Es en ese terreno donde ella siente que puede ganar y ésa es una diferencia importante en la distimia respecto de la depresión mayor. En a depresión mayor la verbalización de los sentimientos es útil y morfogenéticá, mientras que en la distimia suele encerrar un morfostático «más de lo mismo». Los terapeutas, con obvios sesgos verbalistas por formación, no deben dejarse arrastrar a una coalición no deseada.) P: Yo creo que tendríamos que poner los dos un poquito de nuestra parte. Yo he cambiado muchísimo. He trabajado mucho en la vida, y ahora hago en la casa más faena que ella. Porque yo, aunque estoy enfermo, me encuentro más capaz que ella. E.: Sí, ha cambiado; si no, no hubiéramos podido seguir con él, tanto yo como los hijos. Es un hombre muy activo, no puede estar quieto. (Esta alusión a una posible separación, en supuesta alianza con los hijos, le quita mérito al cambio de él y es una típica andanada simétrica.) P.: Le digo las cosas de una manera activa y ella se cree que no la quiero por eso. Yo, a mi mujer, la quiero, lo sabe ella y lo saben los hijos. Yo la quiero en todas las cosas, se compra lo que quiere, porque es la dueña, hago todo lo que quiera. T.: [Dirigiéndose a Eulalia.1 Yo creo que usted sí que sabe que la quiere, pero no quiere que le chille. E.: Aunque me chillara, pero que me lo diga de otra manera. Yo sufrí mucho era una ocasión, hace más o menos cuarenta años, cuando estábamos en el pueblo. Hace muchos años, pero es algo que no se me olvida. Yo quisiera que se me olvidara, lo tengo en la mente y me viene cuando se pone él de esa manera. Él nos envió al campo a 114 115 sembrar y entonces empezó una tormenta fuerte. El río iba crecido y nos ayudaron a cruzarlo unos hombres. Cuando llegamos a casa con el pelo mojado él pensó que me había hecho la permanente y, como él me había dicho que no me la hiciera (entonces él no quería que me arreglara), empezó a buscar las tijeras para cortarme el pelo. Estaba como loco. A mí me dieron esos ataques y me acosté. Vino toda la gente del pueblo y alguna pensó que si me quería pegar era porque algún motivo tendría. Yo jamás le he faltado a mi marido, ni siquiera con el pensamiento. El decía que me daban los ataques por los «cojones» que yo tenía, que me iba a matar. Estuve unos días en la cama. P.: Ya estás hablando muchas cosas que no son verdad. E.: Yo ya sé que esto va a traer muchos disgustos. T.: No, no tiene por qué; lo que aquí se hable no tienen que tenérselo en cuenta. (El terapeuta incide, con el comentario sobre el querer y el chillar, en el espacio de confusión entre amor y ejercicio del poder. La paciente, entonces, incursiona en el pasado para, con un ejemplo, conflictualizar el presente, desvalorizando los gestos positivos actuales del marido. El contenido de la anécdota histórica es, por otra parte, expresivo de la intuición de los partners de los distímicos sobre la lucha de poder subyacente a los síntomas (metáfora de «los cojones»). El conflicto se produce y el tono de él se hace amenazador, justificando la queja temerosa de ella.) E.: Esto de los ataques me pasaba por cosas de estas; sin embargo, no me pasó cuando mi hija casi se ahoga. Estuvimos enfadados quince días, ni me veía ni nada, ni me hablaba. Al cabo de quince días fuimos al campo a
recoger la almendra, él se puso «tontíllo» y me pidió perdón porque yo le dije que cómo quería que yo olvidara todo lo que me había dicho. (Clarividencia relacional de la paciente en cuanto al sentido de los síntomas. No son consecuencia del estrés, sino instrumentos de presión.) P.: Yo le he pedido perdón muchas veces, lo juro por la gloria de mi padre. (El sexo es, también, un elemento regulador de la simetría inestable que suele colocar a la esposa en condición de superioridad. Pero al convertir el placer en instrumento de poder, se genera una paradoja neurótica: ganando se pierde. En este caso la situación se resuelve de forma más benévola: la reconciliación temporal.) T.: Yo veo que ha habido mucha pasión entre ustedes y que todavía la hay; y las pasiones tienen toda clase de emociones, las buenas y las no tan buenas. La pasión es fuego y el fuego calienta, pero también quema. P.: Yo sé que le he faltado al respeto, que le he puesto las manos encima, pero ya hace muchos años que no, y he cambiado. He recapacitado para ser menos malo y no tiene que acordarse de eso, de lo que había antes, sino acordarse de todo lo que hay ahora, de que todo lo que hago es para quitarle a ella trabajo, faena y fatiga. He de reconocer que soy activo, pero ya hace muchos años que no pasa nada de eso. Hay que reconocer y acordarse de las cosas buenas, más que de las malas, y las malas olvidarlas ya. Yo siempre he trabajado mucho y después he echado más horas para que ella no trabaje y se cuide de los niños y de la casa. Pero, ¡claro!, si empiezas a atacarme, me pongo más enfadado. (El discurso de él es aparentemente complementario y conciliador, pero al final se pone de manifiesto la simetría aún vigente: ¡si me atacas, me enfado!) T.: Si usted dice: «Yo soy así y no lo puedo evitar», ella tampoco. E.: Es que él no me escucha y siempre dice: «¡A callar!», y yo siempre me quedo con esto aquí dentro y no me desahogo. P.: Digo ¡a callar! y ¡a cortar! porque si empezamos y seguimos la conversación, llegamos a esto; los dos queremos tener la razón; pues así, ni tú ni yo. E.: Viene de atrás esto, si me he tenido que poner mala y estoy mala de las depresiones es porque me tiene que pasar; porque ahora en casa yo no tengo motivos para tener esto. Aunque yo me acuerde o no, esto lo he dicho y se lo he contado porque he de contarle mi vida, por sí viene de atrás. Yo a él lo he querido mucho porque no he conocido a otro hombre en mi vida y lo querré mientras estemos vivos. Mi hija mayor me lo dice: «Eso lo tenías que haber hecho cuando tú eras más joven. Sí tú sufrías con mi padre, haberlo dejado; pero, a sus años, ¿vas a cambiar tú a mi padre? Ahora ya no lo cambias». Nunca lo he intentado de mala manera porque no me ha dejado. Si yo le digo: «Mira, Pepe, escúchame», él ya me rompe por la mitad y yo ya me quedo con «esto» así. No me he desahogado; él se desahoga y se queda su cuerpo tan a gusto. (La hija expresa lo que hubiera podido ser una salida menos disfuncional de la relación simétrica, si las circunstancias socioculturales lo hubieran permitido: la separación. Probablemente, en ese caso, los síntomas habrían sido menos necesarios.) 116 117 P.: Pues no me desahogo porque corto la conversación. T.: Cuando usted decide cortar, ella lo vive como si le tapara la boca y se la comen los demonios. ¡Me temo que no es una solución! Cuando los hijos vivían con ustedes, ¿cómo participaban ellos de estas discusiones? ¿ellos qué hacían? E.: Ellos, o estaban en el colegio o estaban luego trabajando. Pero siempre no discutíamos. Ni delante de ellos me pegaba. Pero sí que lo han sabido porque con ellos ha habido también un poquito de conversación, porque ha habido que criarlos y... T.: Ellos ¿cómo reaccionaban?, ¿se ponían en medio o no? P: ¡Si no ha llegado la sangre al río, doctor!, si no ha habido motivos para eso. Ellos no han visto nada de esto. Me gustaría que vinieran ellos aquí. T.: ¡Ya lo sé hombre! No hace falta que llegue la sangre al río para que los niños estén participando de las cosas; pero, ¿cómo son los hijos?, ¿cómo participan de la familia? ¿cómo se llevan con ustedes? P.: Muy buenos los cuatro. E.: El chico soltero se llevaba un poquito mal con su padre porque era más revoltoso, más rebelde y él le regañaba. Pero muy bien; son y han sido buenísimos. La hija mayor, yo, a veces, he hablado con ella como si fuera mi hermana, como si fuera mi madre y se lo he contado y me he hartado de llorar. Era con la que más confianza tenía y la que más sabe. Habló con su padre y le dijo: «Pero, papá, deja que mamá venga a mi casa cuando ella quiera». T.: Entonces la hija mayor ha sido un poco como confidente de usted. E.: Sí, porque era muy responsable. Con la otra, la pequeña, nunca hablamos de nada porque es de otra manera; pero a la mayor U decía: «¡Hay que ver con papá!». Ahora ya no le digo nada. T.: ¿La pequeña cómo juega en esto?
E.: Ella me dice: «Ya sabes que mi padre es así, pero te quiere mucho, mira cómo te ayuda en casa». Y ¡dale con lo de que me ayuda! Pero sí me ayuda y luego... T.: O sea, que la pequeña apoya un poquito a su padre. E.: Sí, porque ella no sabe lo que ha pasado. T.: ¿Hay alguno de ellos que tenga problemillas de nervios? E.: Sí, la chica tiene problemas de nervios, Dionisio es muy nervioso. Sí, los cuatro. La grande y el mayor no lo echan fuera, hacen como yo, se lo aguantan. Yo porque no he podido por mi marido, porque si no se lo hubiera dicho. Todos son muy nerviosos. (La vía de transmisión relacional de los síntomas neuróticos, apoyada en triangulaciones manipulatorias, tiene en esta secuencia un ejemplo muy ilustrativo. La hija mayor, probable confidente preferente de la madre, parece haber desempeñado un papel más claro en esa línea, pero, a pesar de las protestas de inocencia de los padres, todos han debido ser tironeados en algún momento y todos son «nerviosos». Cabe especular que se trata de una predisposición neurótica que, por otra parte, es muy general e inespecífica, no les impide desarrollar su vida y generará o no problemas mayores dependiendo de otras circunstancias del ecosistema.) T.: Usted, ¿hay veces que está mejor y otras peor? o ¿qué pasa? ¿La llegada de los hijos le ayudó a mejorar o le empeoró? E.: Sí, hay días mejores y peores. Los hijos no, no. No me empeoró ni me ayudó. La primera fue buscada y el segundo no lo esperábamos porque me dijo el médico que no podía tener familia y nos confia mos. Y los otros no fueron buscados porque yo estaba enferma de pleura y tenía el niño pequeño. Yo no sabía que estaba en estado, que iba a tener otro hijo. P: Ella no quería tener el tercero, le cayó muy mal, lloró. No había posibilidades, la cosa no estaba muy bien, ya teníamos dos niños; en fin, le cayó muy mal. T.: Cuando los hijos se han empezado a ir, ¿cómo se lo han tomado ustedes? E.: Bien. Yo tenía miedo de que me pasara algo, con la cabeza que tenía, pero no, no pasó nada. T.: Cuando se encuentra muy mal, muy mal, ¿qué hacen los demás?, ¿su marido se calma? E.: Sí, sí, ibuenooo! Se calma cien por cien, me trae mi tila a la cama, me trata muy bien, me lleva al médico y si vamos de urgencias, también. Cuando me da el ataque en la cama me despierta como le dijeron los médicos, me levanta, me coge y no se quita de mi lado. (Si hay una descripción espontánea y expresiva de la dimensión relacional del síntoma, en un contexto de simetría inestable, es ésta. Obviamente, el principal destinatario es el marido y, en este caso [no en otros], los hijos parecen quedar más lejos del juego.) Y los hijos, ¿cómo han reaccionado? Ellos han estado en el colegio y han hecho su vida y no se han enterado de casi nada. A veces no saben ni la mitad de lo que tenemos. Cuando nos vemos, hablamos y me dicen: Como ya llevas más de diez años diciendo que te vas a morir, pues ya no ...». Ellos son jóvenes y... 119 baile se queda como nueva. La compartimentación del circuito potencía la del discurso y acaba ofreciendo desproporcionados refuerzos a conductas disfuncionales.) T.: ¿Alguna otra cosa que les preocupe?, ¿algún otro problema? P: El único problema que nos preocupa es mi hijo Dionisió, que está en el paro. A veces tiene trabajo y otras veces no, o tiene trabajo sin contrato. Pero no nos da problema; le ayudamos en lo que pode T.: E.:
mos. ¿Dionisio es el tercero? Sí, pero, bueno, doctor, yo digo que, a veces, por mucho que pase, no pasa nada. Porque cuando mi hija se cayó a la bañera, ¡yo más que sufrí! Yo me echaba la responsabilidad y ¡eso sí que es padecer! Yo creía que se me moría. Y mire usted que no me enfermé. Sin em
5.T.:
P: P.: T.: T.: E.:
bargo, me da cuando me tiene que dar y me pongo peor cuando me tiene que pasar... Otras veces estamos tranquilos y nos ponemos a discutir por tonte rías, por la tele. La dueña del mando a distancia es ella. E.: Usted, fuera de casa no ha trabajado aquí, ¿verdad? En cambio, en el pueblo, en el campo, sí... E.: Aquí no me dejó él. (En este caso, el «no me dejó él» no es una queja. En efecto, por
E.:
T.:
razones sociales, ella vive como una liberación haber dejado de tra T.: P:
bajar.) Y usted, cuando vino, ¿en qué trabajaba? En estampados. He trabajado en líneas de alta tensión, en la cons trucción de carreteras y en la estampación diecisiete años. Me jubi
lé por los bronquios. Soy pensionista por los bronquios. Usted, de salud, aparte de los nervios... De los huesos estoy muy mal. La doctora me dijo: «Es muy malo lo que tienes, pero no era lo que pensábamos». Me han enviado a la clínica del dolor. Tengo los huesos como si tuviera noventa años. Mucho desgaste en los huesos. T.: ¿Y aficiones? Ya me ha dicho que le gusta bailar. E.: Sí, viajes, excursiones, el baile. T.: ¿Alguna otra aficaön? E.: Él es un «manitas», siempre está haciendo algo. P.: Pero no tengo na'nguna afición, ni fútbol, ni nada. E.: Yo, el baile y la tele. P: Ella, el baile; a veces se está muriendo y llega al baile y se pone buena. Tenemos 3 o 4 días de baile a la semana y ya está bien. T.: Pues eso está muy bien también. (¡Una reflexión sobre las incongruencias del circuito sanitario! Está yendo a la clínica del dolor [costosísima], cuando con tres sesiones de 2. SEGUNDA SESIÓN ¿No se pelearían después de la sesión del otro día, no? No. Yo cuando salgo ya se me ha olvidado. Él me ha tratado muy bien. Ha habido dos o tres cosillas y él no me ha hablado de malas maneras. Hoy hablaremos de sus familias, del pasado. Muy bien, muy bien, también tengo que contar, por desgracia. ¿Cómo era su familia? Mi madre era buenísima y mi padre también; pero mi padre tenía una falta, que era muy mujeriego, y yo he visto, en mi infancia, sufrir mucho a mi madre; en silencio, en silencio. Yo ya tenía once años cuando nació mi hermano, mi padre tenía una querida en el pueblo y estaba tan ilusionado y tan entusiasmado... Me alegro de que me pregunte usted porque también aquí hay motivo de que yo tenga esta cosa en la cabeza. Cuando nació mi hermano, mi padre se había ido a una finca. Mi madre estaba sola para tener al niño y se puso a morir. Yo la oía decir: «Ya no puedo más». Yo lloraba como una magdalena porque aquello me afectaba. He sido muy tonta, muchas veces mi hermano me lo ha tirado en cara: «¿Cómo tú, cuando ya eras mayor, has dejado que papá se portara así con mamá?» Luego tuvo otra querida que tenía una niña con toda la cara de mi padre. Él hacía una choza en el campo para el verano y allí nos íbamos todos. Había una habitación con una cama que hizo mi marido, porque es un manitas, y allí se acostaban la querida y mi madre, en la misma cama. Y le decía a la niña: «Lo que yo quiero a mi niña». Y yo sufría porque mi madre no era de hablar mucho, era muy educada, muy tranquila, no le podía decir nada a mi padre por no pelear. Porque mi padre, si no se metían con él, era un santo. A mi madre la quería como a la niña de sus ojos, pero, claro, ella no era de hierro, sufría y sufría por dentro, y eso acabó saliéndole. (En el universo relacional de la familia de origen del distímico impera la triangulación manipulatoria, que se pone espectacularmente de manifiesto en esta secuencia. Eulalia, en un clima de desbordamiento emo120 cional, aprende precozmente a intervenir en los conflictos entre su padre y su madre expresando intensamente sus sentimientos. En el espacio relacional neurótico, la expresión de las emociones está legitimada y se vive como útil. En este caso, la atmósfera de seducción ligada a la figura del padre es el principal revestimiento inicial de los juegos triangulares neuróticos y ello es coherente con la primera sintomatología histérica de Eulalia (los «ataques»). Luego, de la mano de las desilusiones y las pérdidas, vendrán la tristeza y los síntomas distímicos como frutos tardíos.) T.: ¿Cómo le salió? E.: Se le salió el corazón de la caja y sufrió mucho. En tiempos de la guerra, yo también me acuerdo que mi madre tuvo problemas con los falangistas por mi padre y yo sufría y decía: «¿Qué le van hacer a mi madre?». Así que desde la infancia he tenido eso, que no he podido decir esto o lo otro, ni discutir, porque me lo he callado. T.: E.:
(Es evidente que han existido obstáculos a la metacomunicación en el abordaje de los grandes temas conflictivos, pero la queja de Eulalia, que utiliza esa dificultad como pretexto, es de carácter retórico: resulta obvio escuchándola que su expresividad es muy rica.) T.: ¿Qué ambiente había en casa? ¿Su madre cómo encajaba todo esto? E.: Mi madre lloraba y sufría mucho sin decirle a nadie nada. T.: Ella, ¿no intentaba que su padre dejara a esa mujer? E.: Sí, lo intentaba, pero él.: «¡A callar y a callar!». T.: ¿Se ponía violento? ¿Se le iba la mano? E.: Se ponía violento. La mano sólo se le iba alguna vez, pero muy pocas veces. Una vez, yo tenía quince años, estábamos en otra finca con la primera querida que tuvo mi padre, y mi hermano, que era pequeñito, vio a mi padre que la besaba. Mi hermano, inocentemente, se lo dijo a mi madre y ella le dijo a mi padre si no le daba vergüenza que su hijo lo hubiera visto. Entonces él le pegó. Fue la primera vez que yo, con quince años, salía defender a mi madre y le dije a mi padre: «Por una puta no le pega usted a mi madre». Ésa es la única vez que me enfrenté a él. Mi hermano me dice: «Así tenías que haber sido tú, porque yo era pequeño y tú eras casada y estabas protegida por tu marido, ¿por qué no le decías nada a papá?». Nunca me he enfrentado a él, sólo esa vez. T.: ¿Cómo diría que eran sus padres, muy iguales o muy diferentes? E.: Eran muy diferentes, se llevaban muy bien. Mi padre quería mucho a mi madre y a mí y mi hermano también. Sí a mi padre no le decíamos nada, él no se metía ni decía nada. 121 (La compleja triangulación a que estuvo sometida Eulalia se evidencia en estas expresiones referidas al padre: lo critica con la benevolencia y la seguridad de una aliada y, en definitiva, lo justifica. La voz en off del hermano muestra un panorama más sencillo, coherente con la constelación edípica, de alianza hijo-madre, mientras que Eulalia ocupa una posición más difícil, en una especie de conflicto de atracción-atracción: tironeada por la seducción del padre y por la compasión por la madre.) T.: ¿Se peleaban, discutían? E.: No. ¡Claro! Algo discutirían, pero, ella... ella, sí que ha llorado mucho. T.: ¿Ella se rebelaba? E.: No, no se rebelaba porque no podía, porque si lo hacía ya «la» tenía encima de la cara. T.: ¿Usted diría que uno de los dos mandaba? E.: Mandaba mi padre, pero mi madre lo llevaba todo porque ella sabía leer y escribir y mi padre no. ¡Mire!, ella no dio su brazo a torcer porque mi padre era de una familia pobre, con muchos hijos, muy trabajadores. Mi padre no era alto, pero era muy guapo, más que mi madre. La familia de mi madre era gente bien y no querían a mi padre. Mi padre se acercó a mi madre y ella le dijo que sí y ya está, porque mi madre tenía un defecto, un complejo, que le faltaba un ojo desde pequeña. T.: ¿Fue un matrimonio por amor? E.: Sí, sí. De pequeñita, cuando mis padres tenían cualquier conversación, un día mi padre le dio una guantada a mi madre, y mi abuela (la madre de mi padre) le dio una guantada a mi padre y le dijo: «A ella no le pegas tú porque es de lo mejorcito». Yo me acuerdo de muchas cosas de cuando era pequeña. T.: Entonces, ¿mandaba su padre? E.: Sí. T.: ¿En todas las cosas? E.: Sí, en todas las cosas. Una vez mi padre vendió una bestia y con el dinero que sacó compró un coche, pero lo engañaron. Mi madre enseguida sabía detectar cuándo a mi padre le había pasado algo. Él me explicó a mí lo que le había pasado, el mal negocio que había hecho; me explicaba los problemas que tenía a mí, con trece o catorce años. Si mi madre le recriminaba, él amenazaba con que se iba a ahorcar y entonces mi madre ya no hacía mención de ese tema y callaba para que él no dijera que se iba a matar. Mi madre hacía lo que él decía, pero no mandaba, le ayudaba a mi padre. 122 123 T.: ¿Usted diría que uno dependía del otro? o ¿ninguno dependía? o ¿los dos dependían? E./P.: Ella dependía de él. (Las preguntas directas que se han ido vertiendo obtienen respuestas calificables de «ingenuas»: «¿Cómo eran sus padres?». «Muy diferentes». «¿Se peleaban?» «No». «¿Alguien mandaba?» «Mi padre». «¿En todas las cosas?» «Sí». «¿Alguien dependía del otro?» «Ella de él». Y así sucesivamente. Si nos atuviéramos a esas respuestas simples, construiríamos una realidad lineal coincidente con los estereotipos culturales [de género] y personales [de triangulación manipulatoria] de Eulalia. Por suerte no se está rellenando un cuestionario, sino manteniendo una entrevista, y Eulalia es una mujer comunicativa. Gracias a eso tenemos la oportunidad de enterarnos de que el matrimonio de sus padres era fruto de un equilibrio sutil que se sustentaba en recursos importantes de ambos: él, pobre, pero atractivo, y ella tuerta, pero de buena familia; él fuerte, pero analfabeto, y ella débil, pero culta. Uno y otro pugnaban por controlar la situación y ambos conocían experiencias de éxito y de fracaso. Ella debía aceptar las infidelidades de él so pena de sufrir violencia física y de quedar fuera de los patrones culturales vigentes, pero era capaz de descubrirle los errores y ponerlo en
evidencia. Quizá ninguno de los dos hizo síntomas, pero ambos llegaron a insinuarlos como recursos relacionales en un forcejeo continuo: ella lloraba desesperadamente y él amenazaba con suicidarse.) E.: Mi padre le recriminaba a mi madre que vivían gracias a su paga. Mi madre me decía: «Aunque Pepe no es como papá, tú págate un seguro...». T.: ¿Y lo hizo? E.: ¡Claro! T.: ¿Se ha alegrado? E.: ¡Claro, vivimos mejor! T.: ¿Diría que estaban casi siempre enfadados? E.: Sí, casi siempre. Luego se hablaban porque mi padre no guardaba rencor. Pero mi madre lo sentía y se lo guardaba. T.: T : ¿Alguno de los dos pasó por una época que estuviera mal de los nervios? E.: Mi madre los nervios los tenía por dentro, no los sacó nunca. Como yo no; eso que me da a mí, a ella no le pasaba. T.: ¿Cómo le trataban a usted sus padres? E.: Regular. Mi madre, como no tenía con quien pagar lo que ella su fría con mi padre, a veces me lo hacía pagar a mí y se desahogaba. T.: Injustamente, a lo mejor. E.: Sí, injustamente. Pero yo tanto quería a mi madre que para mí era la Virgen María. T.: ¿Su madre era cariñosa con usted? E.: Sí, sí, y yo muy cariñosa también con ella. T.: ¿Y su padre era cariñoso con usted? E.: No ha sido muy cariñoso. Con mi hermano sí era más cariñoso. Mi padre ha querido a mi hermano más que a mí. Mi hermano ya me lo decía que yo era de la mamá y él del papá. Yo he tenido cuatro hijos y él hubiera querido que yo le hubiera puesto su nombre a alguno de mis hijos, pero a mí no me gustaba su nombre. T.: ¿Diría que se sentían orgullosos de usted? E.: Yo creo que sí; sí, me han querido. T.: ¿Eran muy exigentes con usted? E.: No. Mi madre algo debía de sentir y lo agradecía. T.: ¿Cuándo murieron sus padres? (Aunque a Eulalia no le han faltado atención y cariño de sus padres, la vivencia subjetiva de la manipulación empaña su percepción. Ella ha nadado entre dos aguas y, probablemente, tanto el padre como la madre le han hecho pagar su indefinición. La ambigüedad aparece tanto cuando acusa a su madre de injusta como cuando dice que su padre no la quería. Tampoco la voz en off del hermano aclara aquí mucho las cosas al decir que ella era más de la madre y él del padre. Probablemente es una opinión al servicio de lo convencional, encubridora del perfume preincestuoso que emanaría de una declaración más edípica. Estas ambigüedades, que en ningún momento se corresponden con verdaderas carencias de nutrición emocional, son parte del equipaje de la modalidad de triangulación manipulatoria que ha practicado Eulalia, sin una clara definición de alianzas: seducida por el padre, pero confidente de la madre. Quizá también tengan relación con las pérdidas secundarias que han acabado tiñendo de tristeza su vida y provocando la aparición de los síntomas distímicos por encima de los histéricos.) ¿Con la familia de su marido cómo se ha llevado?, ¿cómo la han tratado? Bien, me han tratado bien. ¿No tiene queja? No, no. ¿Fue bien recibida? Sí. Al principio, una cuñada, una hermana de él, como había tenido una novia, quería que se casara con la otra; pero como yo estaba tan empeñada en casarme con éldije: «¡Me caso con él como sea! 124 125 T.: ¿No se han metido mucho en sus cosas? E.: Bueno, no; mucho, mucho, no. (Como es característico en los trastornos neuróticos, las familias de origen se retiran razonablemente una vez establecida la pareja y no suelen desempeñar un papel tan importante ni tan significativo como en las depresiones mayores.) T.: [A Pepe.] ¿Cómo era su familia? P.: Para mí era muy buena mi familia. Todos muy buenos. Yo tenía más o menos diez años cuando murió mi padre. T.: ¿Se llevaban bien sus padres? P: Sí, muy bien.
T.: ¿No se peleaban? P: Yo era muy niño, no he sentido nunca nada de peleas, tendrían sus cosillas, como todos los matrimonios. T.: ¿ Uno de los dos mandaba? P: Es que yo no me acuerdo mucho de mi padre, murió joven y no recuerdo su fisonomía; no dejó ninguna foto suya; sí recuerdo cómo iba vestido. Yo, con la que me he criado ha sido con mi madre. T.: ¿Tiene buen recuerdo de su padre? P: Sí, decían mis hermanos que él era muy bueno. T.: ¿Cómo se quedó la familia sin el padre? P: Muy mal, la labor la llevábamos nosotros. Estalló la guerra, los hermanos mayores estaban en el frente. No quedaban más que las mujeres y yo era el único varón. Mi madre sufrió mucho y yo también. Además, como yo era muy nervioso y con mucho genio, le daba mucho trabajo a mi madre. Sufrió mucho. ¡Criar y casar a tantos hijos! T.: ¿Cómo lo trataba su madre a usted? P: Muy bien; ella me trataba mejor que yo a ella. Yo era muy delicado y a mí me hacía comida aparte. T.: ¡Era el señorito de la familia! P: Yo me crié entre mujeres, me lo hacían todo y me acostumbré mal, eso fue lo malo para mí, me acostumbraron mal; era el único hombre de la familia y eso fue lo malo para mí. T.: A lo mejor el genio se le desarrolló por eso, porque lo mimaban mucho. P: Puede ser. (El cónyuge, en una pareja como ésta, simétrica inestable, muestra también algunos rasgos susceptibles de evolucionar en un sentido neurótico. José fue un niño mimado y ello tiene que ver con sus rasgos au toritarios y exigentes. Sus expectativas son de que su mujer lo trate tan «bien» como lo hicieron su madre y hermanas, lo cual tiene obvias repercusiones en la pugna por el poder en el seno de la pareja.) T.: Que usted pueda reconocer eso dice mucho de usted. P: Lo que yo he hecho pues hecho está... Yo, si mi madre viviera, la tendría en un altar; porque ella ha sido muy buena, sin hombre en la casa sacó adelante a tantos hijos y los casó. T.: ¿No se volvió a casar su madre? P.: No, ni puso los ojos en otro hombre. Mi madre quería a mi padre con delirio. T.: Ahora, ¿cómo se lleva con sus hermanos? P: Bien, me llevo estupendamente. Lo que pasa es que ellos están allí y yo aquí. Pero cuando nos vemos, estupendamente. E.: Cuando vivías con tu hermano sí hubo problemas; y con tu hermana también. (Los cónyuges se contradicen, acostumbrados a la simetría. En este caso, Eulalia tercia mostrando una faceta más conflictiva en la familia de Pepe.) P: Sí, pero eso son cosas... por cuestiones de la herencia. Eso ya se olvidó. T.: ¿Alguno de sus padres tuvo problemas de nervios? P.: Que yo sepa, no. T.: ¿Y con la familia de su mujer? P: Mi suegra me quería mucho y mi suegro yo creo que también. T.: ¿No se han entrometido más de la cuenta? P.: No se han entrometido en nuestras cosas. T.: Bueno, dejemos el pasado y volvamos al presente. Que sea un presente bueno, el que ustedes se merecen. 5.3. TERCERA SESIÓN T.: Hoy nos centraremos en la pareja. ¿Cómo y cuándo se conocieron? P.: De toda la vida, desde pequeñitos. E.: Nooo... De pequeñitos no. Yo lo conocí a él que tenía novia, tenía dieciocho años. P: Y tú tenías quince años. E.: Yo tenía catorce años cuando tú... Era un chico de estos que iban de flor en flor y no se quedaba en ninguna. Él me quería y yo lo quería con locura. Yo ya estaba enamorada de él cuando tenía novia. 126 127 T.: Y usted, Pepe, ¿no estaba enamorado de ella? decirme: «Como tú me dejes, salgo al camino, te hago una barriga y P.: Ella era una cría. tienes que llorar lágrimas por mí y vas a dar que hablar». E.: Él no. Tenía novia. Era un niño muy suelto, se había criado sin pa dre, con las hermanas y la ma¿re, los hermanos en la guerra. Se crió (El simétrico, incluso antes del matrimonio, que gana como un «árbol silvestre». él recurriendo a la amenaza de violencia física.) T.: ¿Y usted se enamoró de un árbol silvestre? E.: Sí, señor. P.: ¡Buenooo... !
primer
pulso
T.: ¡Que bonito! ¿Y consiguió que se fijara en usted a pesar de que era E.: Yo me lo creí porque era tan cobarde. ¡Si era una niña de quince una cría? años! P.: Ella era joven, pero no era una cría. Yo no me había fijado mucho T.: Entonces, de esa pelea, usted se echó atrás por la amenaza. en ella. E.: Sí, eso sí es verdad. T.: ¿Cómo consiguió que él le hablara, le pidiera de salir? P.: ¿Entonces tú te casaste sin querer? E.: No sé, en el baile... E.: No. Yo sí te quería; sí lo quería, si no lo hubiera dejado; pero ya me P.: Yo me disgusté con la novia, rompamos los tiestos. Fue cuando me daba a mí miedo. De todas maneras, doctor, es que lo quería mu fijé en ella un poquito más. En el baile nos hablamos, nos gustamos cho, yo aguantaba, no lo hubiera dejado, aunque no me hubiera he un poquito más. Aunque estaba muy adelantadilla, para mí era T.: cho... ¿Cómo se fijó la fecha de la boda? muy joven. Ella tenía catorce años y yo cinco años más. P.: Yo la fijé. T.: ¿Qué les gustó a uno del otro? ¿,4 usted, Eulalia que le gustó de él? E.: Él, Y también E.: Yo que sé; me gustó todo. Era nuy apañado, con su bigotillo, delga pero muy rápido. me engañó. do, muy bien arreglado que iba siempre, era de una familia buena... P.: Note engañé, no. Y si hablas tonterías no... Hay que hablar la rea T.: ¿Y de carácter? lidad. Nosotros conocíamos a un señor de los juzgados comarcales y E.: ¡Huy!..., ¡del carácter no sabía nada todavía!, no se lo había visto, me dijo que me casara antes de que acabara el año para que mi her cuando se lo vi ya era muy tarde. mano se labrara de la mili también (como éramos hijos de viuda, él T.: ¿Y usted, Pepe, qué le gustó de ella? me hacía el expediente con prórroga para no ir a la mili). Entonces P: Era muy apañadita y me gustó y fui a por ella. fui; se lo dije a mi madre y a ellos y arreglamos la boda. Después E.: También era de buena familia nos enteramos que aunque no nos casáramos no pasaba nada, por T.: ¿Qué destacaría? eso dice que la engañé. P.: No sé, que la veía de una forma..., que no sé, pero que me gustaba. E.: Pero como ya estaba todo preparado... No sé explicarlo, era físicamente, me gustaba su personalidad, su T.: ¿Usted había perdido el interés por casarse? modo de ser, todo. E.: No, yo no; pero era muy joven y no podíamos entonces. T.: ¿Qué le gustaba de su modo de ser? T.: ¿Usted habría esperado? P.: Estaba contento con ella, por lo que me hacía, por lo que me de E.: Sí, claro que habría esperado, yo era muy joven. cía... ¡todo! P: Yo no te obligué a que te casaras. T.: Un flechazo de aquéllos... E.: No, no, ¡claro! E. El flechazo fue mío, no de él. Yo sí que lo tuve fuerte, no lo de él. P: Lo hablamos con su familia y todos dijeron que no había problema. Porque él ya tenía novia, que fambién era muy apañada. (Otro pulso prematrimonial. Cabe pensar que ella va sintiendo que T.: Dice usted que de carácter..., pero en cuatro años de noviazgo se co necesitará más recursos si quiere mantener las expectativas igualitarias.) noce el carácter. P: Sí, y se lo dijeron también, que yo tenía mucho genio.T.: ¿Cómo se organizaron la convivencia? Usted trabajaba en el cam E.: Pero yo estaba ciega; ni genio, ni que me dijeran, ni que no me di po... jeran; yo veía nada más por los ojos de él. Después sí, tuve un dis P: Sí, mucho, demasiado. gusto y le dije que se retirara de mí, que yo no lo quería y llegó a T.: ¿Y usted se quedaba en casa?, ¿no iba al campo? 128 129
E.: No, vino la niña enseguida; luego, sí iba al campo, pero, a trabajar, trabajar, no. P.: Yo llevaba y trabajaba lo mío y después iba a otras fincas, porque no era suficiente para vivir. . E.: Él, trabajador ha sido mucho. Ha ido donde sea, en busca del dinero para mandárnoslo a nosotros. T.: ¿De divertirse, ya de casados? E.: No, nada. Íbamos al baile cuando la niña ya se puso grande y a él no le ha gustado el baile. P.: Sí, al baile íbamos de recién casados. Tú te ponías a bailar y yo con mis amigos a jugar a las cartas, a entretenernos. T.: Y en eso de cómo organizar las cosas de la casa, usted se ocupaba de los hijos y de la casa y usted de trabajar fuera. P: Ella, de los hijos, de la casa, de comprar. Yo, cuando llegaba a mi casa le daba el sobre y ya se apañará ella. Ella administraba la casa en todo. T.: Y él ¿la dejaba administrar? 0... E.: Sí, sí. Nunca me ha pedido a mí. .. P.: Ni cuentas le he pedido. E.: Yo no he trabajado y él ha ganado. Yo he sabido administrar y siempre he tenido mi «rinconcito», compré un piso, he casado a mis hijos y les hemos dado todo lo que hemos podido. P: Jamás me ha gustado que trabajara con nadie. «Tú no tienes que estar dando la cara a la gente, bastante tengo yo con dar la cara a todo el mundo.» Tú ya tienes bastante con la casa, los hijos y conmigo. ¡Ya tienes de sobra! (En este caso la especialización en los roles sociales tradicionales está perfectamente asumida y no se constituye, como en otras parejas, en área conflictiva.) T.: Tenemos que meternos en el terreno de las intimidades. ¿Cómo fueron esas cosas de la vida de matrimonio? E./P: Han ido bien, siempre. T.: ¿Nunca ha habido problemas por este tema?, ¿nunca han discutido por eso? E.: Yo he estado con mi marido disgustada y él me ha pedido mi cuerpo y nunca se lo he negado. T.: ¿Eso quiere decir que sólo ha disfrutado él? E.: No, sí yo estaba un poquito enfadada, no es lo mismo que si estás a gusto, ¿no?, pero también he disfrutado. T.: Pues muy bien, porque eso es un tesoro que han tenido ustedes, ¿no? ¡Magnífico! P: T.: ¿Y los hijos han venido porque los han buscado de acuerdo los dos o ha habido alguien que quisiera más tenerlos y otro que no? E.: Los dos mayores han sido buscados y los otros dos pequeños venido de rebote. T.: Pero, en ese buscados los dos mayores, ¿estaban dos? E./P.: Sí, sí. T.: ¿Y el rebote fue sorpresa para los dos también? E.: Sí. T.: P.: han de acuerdo los ¿Y los primeros nubarrones en la relación cuándo empezaron? Mire, sí nosotros no hemos tenido esos nubarrones. Yo la he querido mucho siempre, nos hemos querido mucho los dos. Lo que pasa es que hemos creado una polémica por nada. Pero hemos estado tranquilos y le han dado los ataques. Los primeros problemas de nervios le dieron cuando tenía veintiséis años. Cuando tuve al niño, ése que vino de rebote, el tercer hijo. ¿Entonces fueron los primeros nervios? Sí. ¿Por qué? Nosotros lo achacábamos a las pastillas aquellas. Ella tenía ataques desde muy joven. ¿En general esos ataques le daban cuando tenía disgustos? No. Bueno, a veces...; en general, los disgustos me han afectado mucho. Pero, a veces, he estado acostada con mi marido tranquilamente... Y me ha dado un guantazo, así, íplaf! Sin querer. Sí, me ha dado un guantazo sin querer y entonces me he despertado, de buenas maneras; ¿entiende lo que yo estoy diciendo? Ella, lo Mire, ya hace tiempo la operaron de ovarios, y una mujer ya no queda igual. Pero si no le apetecía, yo no me disgustaba por eso; ¡tranquila! Si hoy no le apetece, pues mañana habrá tiempo, y si no, pasado mañana. Sobre este particular no ha habido nunca problemas. Ni por ella ni por mí. (Tampoco el sexo, que tan a menudo brinda pretextos a otras parejas para escalar conflictos, resulta aquí un área problemática. Probablemente hay un buen equilibrio entre la atracción física mutua y la aceptación de los reguladores externos [el débito conyugal y la operación de ovarios].) 130 131 que pasa es que no chilla hablando, pero, con sus palabritas, a veces, ofende. Ella se cree que no daña, pero con sus palabritas me está dañando.
(Cobra coherencia la reivindicación de ella de que la deje hablar... Para él, «las palabritas ofenden». Se comprende que en las escaladas simétricas la haga callar.) T.: ¿En alguna de éstas estuvieron pensando en la posibilidad de separarse? E./P: No. T.: Ni tampoco han dicho que van a coger la puerta... E.: Ahora, de mayores, tres o cuatro veces. A veces me dice: «Sí no puedes estar conmigo, nos separamos». Pero yo le digo: «¿Cómo puedes decir eso?, ¿no tienes lástima de decir esas palabras? Ya mayores y...» P.: Porque siempre estamos discutíendo, de cualquier tontería hacemos una montaña. E.: Es que no quiere escucharme. Yo no me desahogo con él. Él me dice: «¡A callar!», y a callar. Una vez nos pusimos... Yo le cogí, nos sentamos en el sofá y hablamos: que íbamos a destrozar a nuestros hijos, que me duele que digas eso... Yo quiero que me escuche, yo me desahogo hablando. T.: Pero, ¿usted piensa en serio lo de separarse? P: No, es sólo por decirlo. La quiero demasiado para hacer eso. Además, mis hijos no esperarían eso de mí. E.: Pero él ya lo había planteado muy bien, que si el dinero, que si los réditos... P.: Yo le digo, si no puedes con mi condición, ¡nos separamos! Porque yo no puedo cambiar ya a mis años. Mi modo de hablar es éste. He cambiado, pero esto no lo puedo cambiar. Yo quisiera, pero no puedo. E.: Él ha cambiado mucho. P: Ella quíere que yo cambie, pero no puedo. Yo, en mi casa, no hacía nada porque eran todo mujeres. Sin embargo, ahora en casa lo hago todo. T.: ¿No hay problemas con ninguno? E./P: No. E.: Problemas, lo único el que está parado. P.: Pero eso no es un problema con nosotros, sino que es un problema de él. Nosotros sentimos los problemas de él. Tiene un trabajo que no es fijo y es por lo que nos preocupamos. T.: Bueno, nos han hecho ver que son ustedes buena gente, buenas personas y que se quieren y que lo fundamental lo tienen muy bien. (Es cierto que el conflicto simétrico se plantea, en este caso, a un nivel muy abstracto de lucha por el poder, que no se extiende a las áreas relacionales más importantes [trabajo, sexo, hijos, sociabilidad, etc.], donde es frecuente que combatan otras parejas neuróticas.) T.: ¿Usted está mejor que hace unos años, no? E.: Los ataques, sí, pero las depresiones, no. P.: Por lo menos, los ataques no los tiene. E.: Pero las depresiones sí. P.: Pero las depresiones también menos que otras veces. Otras veces ha estado mucho peor. T.: ¿Usted siente que está peor que nunca? E.: Yo sí. T.: ¿Peor que nunca? E.: ¡Hombre! Por él estoy más tranquila, pero por mí misma no. (En el terreno de los síntomas, Eulalia no cede fácilmente: son su más seguro baluarte y, aunque otros puedan opinar que está mejor, ella se aferra a su condición de enferma.) (Es cierto que él ha cambiado mucho: hace cosas en casa inimaginables en su contexto cultural de origen. Pero la naturaleza de la relación simétrica es insaciable y supone un pulso sin fin.) E.: Si yo estuviera bien, no pasaría nada, pero como estoy delicada... T.:Y ahora, con los hijos, ¿hay buena relación? E. /P.: Sí. 6. LA INTERVENCIÓN EN LA DEPRESIÓN MAYOR Las intervenciones que proponemos para el abordaje psicoterapéutico de la depresión mayor suponen tener en cuenta las características de los trastornos depresivos en general, así como las hipótesis descritas en los anteriores capítulos acerca de la naturaleza específica de dicho trastorno. Por ello, el manejo de los dos trastornos básicos que describimos, la depresión mayor y la distimia, plantea, desde los primeros contactos, estrategias y modalidades diferentes de intervención. 6.1. LA ACOMODACIÓN Los pacientes diagnosticados de depresión mayor, máxime cuando ya han presentado varios episodios, suelen ser derivados para una psicoterapia, tras haber seguido previamente diversos tratamientos psicofarmacológicos, estando la mayor parte de las veces, además, éstos en curso. Ello plantea, de entrada, la necesidad de establecer un contexto de colaboración con el responsable, hasta ese momento, del caso. También se requiere que el paciente entienda que la nueva propuesta de tratamiento implica un grado de colaboración y de compromiso diferente al esfuerzo que supone tomar, simplemente, una medicación. El primer reto del terapeuta será conseguir, ya desde la primera entrevista, despertar o aumentar una actitud activa por parte del paciente. Éste ha de sentir que no basta con ser disciplinado a la hora de tomar la medicación, o de seguir las sugerencias de los facultativos. El terapeuta necesita conseguir que el paciente vuelva a darse una nueva oportunidad, que le permita abrir una rendija a la esperanza. Y eso, en situaciones de especial dramatismo, como cuando el paciente presenta ideas de muerte o ha realizado ya algún intento de
134 135 suicidio, implica el compromiso de abrir un paréntesis, como mínimo, temporal. La acomodación, pues, del terapeuta al paciente ha de ser especialmente cuidadosa. Este ha de sentirse escuchado, respetado y sujeto, no objeto, de un proceso relacional. A la vez, ha de sentir que el terapeuta será capaz de no quedarse sólo con las apariencias y que actuará siempre con especial honestidad. En ese sentido la actitud del terapeuta con respecto al cónyuge y al resto de la familia será decisiva. Dadas las características habituales de estos cónyuges, en general no será difícil conseguir su colaboración; de hecho, están la mayor parte de las veces acostumbrados ya a ello, y a ser considerados por parte de los facultativos interlocutores responsables del paciente. La dificultad puede venir más bien de su tendencia a colocarse en una posición inadecuada de alianza y coterapia con el terapeuta, que les sitúa por encima y ajenos a las dificultades del paciente, entendidas hasta ese momento solamente en clave de enfermedad. El paciente ha de sentir que el terapeuta no se quedará sólo con la construcción de la realidad del cónyuge como única referencia de lo que está sucediendo y que, aunque él mismo no se lo facilite de entrada, interesará por lo que realmente siente o piensa, más allá de sus silencios, o sus «no sé» iniciales. En este sentido, es una buena táctica impedir que el cónyuge hable por boca del paciente o que invariablemente se adelante a contestar por él. Acostumbran a ser útiles comentarios de tipo empático, dirigidos al paciente, en la línea de comprender que, en las actuales circunstancias, necesite algo más de tiempo para responder. A la vez que se le reitera la necesidad de que el terapeuta entienda qué es lo que de verdad siente o desea, si quiere realmente que se le ayude. Todas esas maniobras suponen, desde el inicio, un manejo de las alianzas orientadas a flexíbilizar la complementaríedad rígida que caracteriza a dichas parejas, más que a simetrizar la relación. Por ello, acercarse y apoyar más al paciente no puede ni debe ser realizado cuestionando el papel protector del cónyuge, que debe sentirse reconocido y respetado en su posición up, aunque no sea asimilado al papel de coterapeuta ni, en la medida de lo posible, al de sustituto de la voz del paciente en el ámbito de las decisiones personales. Ése será uno de los ejes básicos que orientarán desde el inicio las intervenciones del terapeuta y uno de los que marcan mayores diferencias con respecto a la acomodación propuesta para los trastornos distímicos. 6.2. FASE DE EVALUACIÓN Otra vía útil para estimular una actitud de colaboración activa tanto por parte del paciente como de su cónyuge es la de encuadrar esos primeros contactos en una fase de evaluación, que le sirva al terapeuta para valorar si ellos pueden ser susceptibles de beneficiarse de una ayuda psicológica. La explicitación provocadora de que debe ser así, pues no todo el mundo es capaz de «poner toda la carne en el asador» o de decidirse a tener una actitud activa frente a la búsqueda de alternativas o la resolución de dificultades, acostumbra a servir de revulsivo. Se abre, pues, un espacio de conocimiento mutuo (las tres primeras sesiones), orientado tanto a la recogida exhaustiva de datos como a la acomodación adecuada, de manera que pueda formularse al final de éstas un contrato que suponga el compromiso por parte del terapeuta de responsabilizarse del caso y por parte de la familia de presentar una actitud de colaboración activa. Es evidente que este tipo de intervención ha de ser pactada previamente con el derivante y supone establecer, además, una colaboración estrecha cuando la derivación es sólo de tipo parcial, para la realización de la psicoterapia, y el paciente continuará siendo tratado farmacológicamente. En esos casos es útil compartir con el derivante toda la información recogida en esas tres primeras sesiones, así como la valoración que hace de ella el terapeuta. Sólo de esta manera podrán establecer, de común acuerdo, las estrategias necesarias para manejar el caso. La coordinación estrecha de todas las intervenciones, sean de índole médica o psicológica, es muy conveniente para conseguir resultados satisfactorios. Introducir cambios en la medicación, aumentar o disminuir la dosis, plantear un ingreso en sala, son decisiones que deben ser sopesadas cuidadosamente e integradas en la perspectiva global del caso, puesto que la atribución de significado por parte del paciente y de su familia no es irrelevante. En los casos de mayor gravedad puede incluso ser útil, sobre todo al inicio, realizar las sesiones en régimen de coterapia o, como mínimo, tener especial cuidado en compartir toda la información. En esos primeros contactos también resulta positivo obviar de entrada las preguntas relacionadas directamente con los síntomas. La mayor parte de las veces el diagnóstico ya está realizado y el estado psicopatológico del paciente está ampliamente explorado. Por eso, más que detenerse en la pregunta inicial respecto a cuál es el problema, lo que invariablemente remite a los síntomas, puede ser prove136 137 choso inquirir otros motivos de inquietud, como fórmula para abrir el foco de la exploración. Facilitando la expresión de sentimientos y sensaciones, así como de las acciones con las que éstos se manejan, se empieza a dotar de significado a los síntomas. Estos pueden empezar a ser considerados la consecuencia de sentimientos de impotencia frente a problemas no resueltos, así como de las estrategias elegidas para soportarlos. También
resulta provechoso interesarse por los cambios y consecuencias que los síntomas han provocado, tanto en el cónyuge como en el resto de la familia. La madre de Eugenia, recientemente enviudada, se ocupa de todo aquello que su hija deprimida no puede gestionar. Le hace la compra, le arregla la casa y va a recoger a los niños al colegio diariamente. Resulta obvió que, de esta manera, llena de nuevo su vida y compensa sus propias tendencias depresivas que habían empezado a manifestarse con anterioridad. Sin embargo, su actitud aumenta la descalificación de su hija, que procesa esta ayuda como una evidencia más de sus incapacidades. Lá recogida de datos personales, tanto del paciente como de su cónyuge, ha de reflejar las características más significativas de la trayectoria individual de cada uno de ellos. Las experiencias en torno a la escolaridad, así como del significado que ambos le atribuyen, junto con las experiencias en el área laboral, nos informan de la valoración y del reconocimiento de que han sido objeto en esos espacios y de la existencia de alguna situación conflictiva no resuelta. Por otra parte, también es importante conocer la presencia de amigos o figuras significativas de fuera del entorno familiar y la sociabilidad en general, tanto del paciente como de su cónyuge. Se trata no sólo de explorar las áreas deficitarias o problemáticas, sino también todos aquellos aspectos positivos o recursos que puedan ser aprovechados o estimulados. Cuando su hija es víctima de un ataque sexual, Margarita entra a formar parte de una asociación de mujeres violadas en la que alcanza un papel activo. La terapeuta valora esa opción y se la devuelve amplificada como una de las alternativas frente a la pasividad de la depresión, lo que refuerza el componente de rebeldía que ello supone. Son también los hijos de Margarita los que, ya en la primera sesión, desvelan a la terapeuta el núcleo duro del problema, silenciado tanto por la paciente como por el marido: los hermanos de ella se han inhibido, forzándola a hacerse cargo del padre sin brindarle por ello un especial reconocimiento. Por otra parte, los hijos constituyen por sí mismos un objetivo terapéutico. Tanto si son explícitamente formulados como motivo de inquietud por el paciente y su cónyuge como si no, el terapeuta no ha de olvidar la necesidad de que, con sus intervenciones, puedan reorientarse de forma más adecuada las tendencias a la parentalización de los hijos, en las que suele estar presente un nivel de exigencia y responsabilización inadecuado. El objetivo ha de ser, pues, ya desde los primeros contactos, realizar las intervenciones necesarias para romper la cadena de transmisión transgeneracional que se observa en estas familias. Tras el conocimiento de la situación actual y de las características individuales del paciente, del cónyuge y de los hijos, es necesario ampliar dicho conocimiento a las familias de origen de cada uno, así como de las relaciones establecidas con los miembros de éstas en el pasado y en la actualidad. Es una sesión importante para confirmar las hipótesis construidas por el terapeuta acerca de las experiencias afectivas y los aprendizajes básicos en el manejo de los sentimientos, tanto del paciente como de su cónyuge. Los comentarios del terapeuta tendentes a explicitar las características de la relación afectiva establecida por cada cónyuge con el padre y la madre, así como con los hermanos, pueden facilitar la visión de las diferentes experiencias de crianza que cada uno ha tenido. También comunicarán la comprensión y solidaridad del terapeuta frente a los déficit nutricios y las excesivas exigencias que suelen observarse en las historias de estos pacientes. Además, conocer datos de la infancia de los hermanos (p. ej., enfermedades, malformaciones, etc.) que pudieran haber facilitado una atención de los padres más centrada en éstos, en detrimento de una nutrición adecuada para los pacientes, puede posibilitar la elaboración posterior de los sentimientos que ese trato desigualprovocó. La incorporación de los hijos, cuando los hubiera, también forma parte de esos primeros encuentros. En general, cuando tienen ya una edad en la que su colaboración es factible (a partir de los siete años es la fórmula que nosotros hemos manejado), la presencia de los hijos puede aportar apreciaciones y datos de especial interés. Teresa es la menor de tres hermanas, de las cuales la primogénita padece una seria enfermedad neurológica. En relación directa con las atenciones especiales que los padres le prodigan a la mayor, la segunda hermana desarrolla un trastorno de conducta por el que es atendida en una consulta psicológica. La chica supera razonablemente sus dificultades cuando el psicólogo explica a la madre que los celos por los cuidados preferentes que está re138 139 cibiendo la primera desempeñan un papel importante en los problemas de la segunda. Desgraciadamente, la intervención individual no focaliza a la tercera, que, quizá porque no expresa reclamaciones, permanece sumida en la zona oscura de la atención de los padres. Con el paso del tiempo será ella la depresiva. Por otra parte, el interés del terapeuta por conocer la familia de origen, formulándolo como decisivo para la comprensión de las características idiosincrásicas de cualquier individuo, facilita la conexión de tales experiencias con la situación personal de cada uno en la actualidad, sin promover actitudes defensivas. Tras analizar con la terapeuta la relación establecida desde siempre con sus padres, Pedro atribuye un nuevo significado al hecho de que la madre le dedique un tiempo diario en forma de largo paseo, cuando él está mal y sólo en esas circunstancias: para que le cuente con todo detalle cómo se encuentra. Es la única situación en que
él recuerda haber tenido a la madre disponible, aunque, desafortunadamente, el interés de ésta sólo se centra en la conducta sintomática, reforzándola notablemente. Finalmente, y antes de establecer el contrato, la mirada del terapeuta debe resituarse de nuevo en la pareja y en el proceso de su relación, desde el primer encuentro y su recíproca elección hasta la situación actual. Es una sesión decisiva, en la que el terapeuta ha de coconstruir con la pareja su «historia de amor», deteniéndose en las diferentes etapas, desde los primeros encuentros y las expectativas recíprocas que éstos promovieron, hasta los motivos básicos de su mutua elección. Es ahí donde, en general, empiezan a explicitarse las necesidades de ambos y el encaje perfecto que en tantas ocasiones supuso la constitución inicial de la pareja. Asimismo, y como en cualquier historia de pareja, es necesario entender, como si de un puzzle se tratara, la incidencia que han tenido los diversos factores (life events, relación con la familia de origen, decisiones laborales, parentalidad, etc.) en el desarrollo de la pareja y, sobre todo, en el compromiso inicial, basado, generalmente, en el papel protector o salvador del cónyuge. Es todavía sólo una aproximación al tema, pero facilita empezar a poner sobre la mesa cómo, más allá de la aparente buena relación actual, la pareja ha pasado por situaciones que han supuesto el fiasco de las expectativas del paciente respecto a compensar, con los nuevos vínculos amorosos establecidos, las amargas e insatisfactorias experiencias de su infancia. Es una sesión, por tanto, necesaria para entrelazar los diferentes factores que han posibilitado la eclosión de la sintomatologia y que están, además, facilitando su mantenimiento. A partir de ese momento, en general, el terapeuta tiene suficiente información significativa como para realizar una devolución en función de cuáles son sus impresiones, así como una posible propuesta de trabajo conjunto que, a modo de contrato, explicite el compromiso, tanto del paciente como del cónyuge. 6.3. ESTIMULAR PROVOCANDO En algunas ocasiones acostumbra a ser útil como estrategia utilizar una devolución en forma de paradoja escindida que explicite los pros y los contras de iniciar un trabajo psicoterapéutico, de manera que el terapeuta pueda poner en boca de los miembros del equipo, que no están presentes en la sesión, todos aquellos elementos reales que él haya visto que puedan frenar cualquier iniciativa de cambio positiva y que, en los casos de depresión mayor, están directamente ligados a sentimientos de desesperanza y de rencor, así como a la necesidad de preservar la fachada de honorabilidad. Asimismo, ha de transmitir con suficiente empatía en qué se basan él y el coterapeuta, si lo hubiere, para considerar que vale la pena ayudarles. Se trata de transmitir un mensaje de esperanza de alguien con suficiente conocimiento real de causa y que, así y todo, piensa que es posible buscar nuevas fórmulas, nuevas alternativas y que, en definitiva, se den una nueva oportunidad. El equipo, actuando como portavoz de la homeóstasis, es el que insistirá en que no se cree que ellos vayan a estar por la labor y que por eso velarán porque el terapeuta no peque de ingenuo. No se trata tanto de enfatizar las dificultades reales con las que se tendrán que enfrentar, sino de explicitar la posible tentación de continuar con las mismas rutinas establecidas, con los mismos sentimientos de amargura y de rencor que han venido alimentando durante tanto tiempo y con la misma defensa a ultranza de una autoimagen intachable. Sí así fuera, cualquier profesional estaría abocado al fracaso y, por eso, el equipo debe estar alerta para que el terapeuta no se confíe demasiado y no pierda el tiempo con ellos. Por supuesto que siempre es aconsejable trabajar con un equipo real que comparta la responsabilidad del terapeuta y las múltiples dudas con las que se encontrará a lo largo del proceso terapéutico, sobre todo en los casos de mayor gravedad o de alto riesgo de suicidio. Sin embargo, aunque eso no sea posible, es útil mantener el mensaje en boca del terapeuta. De hecho, permite explicitar los sen140 141 timientos contradictorios que acostumbra a tener éste con unos pacientes tan difíciles y reconvertirlos en una intervención que facilite un impulso positivo basado en la alianza que genera el terapeuta con su posición de tipo down. No es infrecuente escuchar mensajes alentadores como «no se preocupe, que les vamos a demostrar que se equivocan». En los casos en los que se considere más necesario estimular la posición activa del paciente y la involucración de ambos cónyuges en el tratamiento, puede ser útil dedicar toda una sesión a la valoración de los pros y contras que supone el inicio de un proceso psicoterapéutico. Por una parte, el terapeuta tiene la ventaja de disponer de más tiempo para revisar todos los datos recogidos hasta ese momento y construir una devolución cuidadosa que conecte con los sentimientos y la realidad del paciente. Por otra, es factible pedirles que también ellos, a la luz de los datos expuestos, hagan ese mismo análisis, tanto primero cada cónyuge por separado como después conjuntamente, y lo traigan, si es posible, por escrito a la próxima sesión. Más allá del contenido, que por supuesto en ocasiones puede ser revelador y susceptible de aprovechamiento para reajustar la conclusión, esa petición es también una primera prescripción y como tal puede facilitar la valoración del grado de cumplimiento que cabe esperar de las sugerencias del terapeuta, pasando a ser considerada como un pro, o un contra, en función de su realización.
En la mayoría de las ocasiones, y sobre todo cuando la acomodación ha sido adecuada y el contexto lo facilita, el resultado de la valoración, respecto a la oportunidad de iniciar un proceso psicoterapéutico, se decanta hacia lo afirmativo. No obstante, cuando, por las razones que sea, no se considera factible por el momento esa posibilidad, es conveniente enviar por escrito a la familia la devolución presentada. Es una forma de facilitar el anclaje de las intervenciones orientadas al cambio, ya realizadas, y de permitir en fases ulteriores la posibilidad de su utilización (véase el apartado 3.4., «Algunas consideraciones finales», del cap. 3). Una vez finalizada esta primera etapa, que sólo formalmente y frente a la familia puede ser considerada exploratoria, se inicia la etapa de intervención propiamente dicha. A partir de ese momento, el terapeuta ha de aprovechar el material que aporten el paciente, su cónyuge y los miembros de la familia de origen para implementar intervenciones que tengan en cuenta tanto los déficit individuales que presente el primero, como las disfunciones relacionales detectadas en el sistema familiar. 6.4. TRABAJO DE PAREJA La mayor parte de las sesiones se realizarán conjuntamente con el cónyuge, pues los conflictos no resueltos en el ámbito de la pareja son el núcleo actual de los sentimientos de desesperanza que están invalidando al paciente. Y nada mejor para su resolución que aprovechar el contexto interpersonal natural que brinda la propia interacción conyugal. Además, y desde una perspectiva pragmática, no hay que olvidar que la mayoría de las cuestiones que afectan al paciente, incluso las más personales, como, por ejemplo, las del área laboral, son de una manera u otra compartidas también por el cónyuge. El criterio de éste tendrá siempre mucho peso; por ello, nada mejor que disponer de un espacio para escucharlo de forma directa y, eventualmente, contrarrestar alguna de sus manifestaciones. Además, ambos cónyuges han de resolver conjuntamente y de forma adecuada las dificultades que surjan en su relación con los hijos y con los diferentes miembros de las familias de origen respectivas. En función de las características idiosincrásicas del caso, el terapeuta ha de decidir cómo combina o prioriza las diferentes intervenciones que, en el ámbito de la pareja, es necesario realizar. En general, las conclusiones expuestas por el terapeuta tras la etapa de valoración han permitido poner sobre la mesa cómo, tras una fachada aparentemente armoniosa, la relación conyugal resulta escasamente satisfactoria para cada uno de los cónyuges, aunque sea quizá por motivos distintos. En el paciente, con relación a unas expectativas afectivas y de protección inicialmente confirmadas durante un tiempo por el cónyuge y posteriormente frustradas. En el cónyuge, con relación a las repercusiones negativas de todo tipo que supone para él o ella la conducta sintomática del paciente. Las intervenciones principales giran en torno a ese núcleo inicial y pretenden conseguir la aceptación por ambos de una nueva realidad que incluya la posibilidad, por parte del cónyuge, de resolver y reparar mediante las acciones pertinentes aquellas situaciones que pudieron ser consideradas por el paciente como más representativas de agravio. El marido de Andrea se ha ido dedicando a la actividad político-sindical, abandonando progresivamente el mundo del trabajo manual, que compartía al inicio con su esposa y al que ésta continúa vinculada. La depresión de Andrea se desarrolla a medida que va tomando cuerpo su exclusión de este nuevo espació, fascinante para su marido e inaccesible para ella. Relegada al ámbito doméstico, tampoco en él obtiene valoración de un marido 142 143 entregado en cuerpo y alma a actividades «más nobles». La terapia pasa por una rectificación que implica una mayor dedicación del cónyuge a la pareja y una ayuda explícita a la promoción profesional de Andrea. Evidentemente, la colaboración del paciente, facilitándole al cónyuge su tarea y mostrándose dispuesto a darle y darse una nueva oportunidad, es imprescindible. Eso supone que ambos acepten la existencia de sentimientos de hostilidad y rencor en el paciente, comprensibles dadas las circunstancias, y que éste se muestre dispuesto a disolverlos en función de los cambios que ambos van a propiciar. Si el juego relacional definido en estos términos se ha vuelto rígido y el sentimiento que prevalece es el rencor, puede ocurrir que la pareja (y sobre todo el paciente) no esté dispuesta a concederse una nueva oportunidad. En este caso, la clarificación será también útil como facilitadora de una separación vivida como alternativa funcional. Simultáneamente que se explicitan, plantean y resuelven todos estos asuntos pendientes, es necesario no olvidar el día a día, lo que supone de hecho utilizar y aprovechar estrategias e intervenciones propias de la terapia de pareja en general. Así, puede ser provechoso utílizar prescripciones conductuales diversas, orientadas a aumentar la tasa de interacciones positivas, así como estrategias dirigidas tanto a la facilitación de habilidades de comunicación como de resolución de conflictos. Esas prescripciones permiten, además, en el terreno de lo concreto, confirmar las nuevas actitudes positivas del cónyuge a los ojos del paciente, así como mostrarle a éste las limitaciones de aquél, algo muy necesario para adecuar sus expectativas, a veces excesivas. Son, igualmente, un indicador para el terapeuta de que se mantiene el compromiso de colaboración activa ofrecido por la pareja al iniciarse la terapia. 6.5. TRABAJO INDIVIDUAL
A diferencia de lo que proponemos en el capítulo 8, el trabajo individual con los depresivos mayores puede ser de gran utilidad. Se trataría de disponer de un espacio individual, integrado en el proceso terapéutico y, a ser posible, conducido por el mismo terapeuta. Si no, debería ser alguien del mismo equipo o con quien se pueda establecer una estrecha colaboración. Un espacio en el que se desarrollen de manera específica estrategias orientadas a reforzar la autoéstíma y la asertividad del paciente, así como los nuevos aprendizajes necesarios para el manejo de las emociones y su conexión con los pensamientos y acciones. Éste es uno de los apartados que acostumbran a estar más afectados, ya que se trata de pacientes que han experimentado una combinación perturbadora de desnutrición afectiva y alta exigencia normativa, así como un aprendizaje específico de inhibición de los sentimientos legítimos de rabia. Esas experiencias les han llevado a concluir, en su fuero interno, que es peligroso, o simplemente inútil, intentar una adecuación de sus necesidades afectivas básicas a la realidad. El espacio individual ayuda a disolver un doble bloqueo: el que frena el reconocimiento y la expresión de las sensaciones y los sentimientos que sus propias acciones o las de los otros les generan, y el que obstaculiza las respuestas adecuadas a éstas. Se trata, en definitiva, de ponerle palabras a los sentimientos, así como de legitimarlos. Frases del tipo «cuando se siente algo, por algo será» resultan un leit motiv útil para el terapeuta en muchas ocasíones. Lo mismo que facilitar la evocación y el planteamiento de las posibles respuestas o acciones que legítimamente se podrían derivar de los diferentes hechos que se suceden. Por otra parte, es necesario no circunscribir la expresión verbal de las emociones a los sentimientos de tristeza, algo en lo que sí son más expertos, y ampliarlos sobre todo a los de rabia y hostilidad. Por otra parte, el equilibrio en el binomio deber/placer acostumbra a estar visiblemente escorado hacia el primero, por lo que también es necesario facilitar, en muchas ocasiones simplemente interesándose por las cosas que les gustan o que les disgustan, un reconocimiento de su derecho a propiciar de forma activa el desarrollo de las acciones orientadas al placer. No es infrecuente que al principio el terapeuta haya de apelar, paradójicamente, al sentido del deber del paciente con respecto al compromiso terapéutico, para que éste se atreva a experimentar en ese campo. Estrategias útiles para facilitar estas intervenciones terapéuticas acostumbran a apoyarse en el registro por escrito, cuando eso es posible, de sus sensaciones y sentimientos (p. ej., el registro de los hechos que les hayan gustado o disgustado a lo largo del día), o en prescripciones de actividades que se consideren placenteras por el paciente y que puedan ser realizadas de forma individual (p. ej., un baño de espuma, masajes, la realización de alguna actividad deportiva, etc.). Otro tema interesante que se debe desarrollar en esas sesiones individuales es la sociabilidad. Sobre todo cuando la red social sea muy limitada, ya desde el inicio, o se haya ido empobreciendo paulatinamente, resulta conveniente favorecer una actitud activa, rescatando relaciones sociales que en algún momento pudieron ser significativas 144 y facilitando el cultivo de las actuales. Se trata de ampliar y diversificar las fuentes de reconocimiento y de valoración personal que puedan generarse a través de las diferentes experiencias que supone el trato social, de manera que no todas las expectativas correspondientes se centren en el cónyuge ni, por supuesto, en el terapeuta. 6.6. LA FAMILIA DE ORIGEN EN LA TERAPIA En la mayoría de los casos, la resolución de los conflictos en torno a la relación con la familia de origen plantea la necesidad de su convocatoria. Esto es así sobre todo cuando se producen cambios, generalmente con relación al ciclo vital, enfermedad, invalidez o fallecimiento de los padres, que reactivan las experiencias de desnutrición afectiva de la infancia y suponen tener que volver a enfrentarse de nuevo a conflictos no resueltos. En vida de los padres de Enriqueta, se distribuye deforma arbitraria entre los hermanos una parte importante del patrimonio familiar. Aunque ella queda excluida de ese reparto, a la hora del fallecimiento de sus padres Enriqueta comprueba que, en el testamento, no se le compensa por ese trato desigual, debiendo ahora compartir los escasos bienes que quedan con el resto de los hermanos. Más allá del agravio económico, esa marginación pone de manifiesto para Enriqueta la escasa consideración que los padres, con la complicidad de los otros hijos, le han dispensado. La convocatoria de la familia de origen puede ser decidida ya desde el inicio del compromiso terapéutico, cuando su peso específico sea valorado como básico y central, o bien posteriormente si se produce a lo largo del tratamiento una complicación en la que se evidencie su importancia. Nuria vive una situación que se reproduce en numerosas familias de depresivos mayores: cuando su padre es hospitalizado por una grave enfermedad, ella abandona todas sus responsabilidades personales para cuidarlo abnegadamente. Sin embargo, ni tan siquiera así recibe el menor agradecimiento, mientras que la ausencia del hermano es disculpada con excusas múltiples que todos asumen con la mayor naturalidad. Tanto si la colaboración de la familia, generalmente padres y hermanos, lo facilita, como si las actitudes escasamente receptivas predominan, el terapeuta ha de ayudar al paciente a encarar la realidad y a elaborar los sentimientos legítimos de dolor y de rabia que el trato in 145 justo recibido en el pasado ha propiciado, así como los nuevos agravios que puedan estarse dando en el presente.
La recontextualización de las experiencias reales de carencia y pérdida recibidas en la crianza favorecerá una comprensión más equilibrada de la situación personal y de las circunstancias que cada progenitor tuvo que manejar en el pasado. El entender las limitaciones que padecieron los padres en el ejercicio de la parentalidad -y ahí es interesante describir y destacar todas las circunstancias que puedan asociarse- facilita la reconciliación interna con esas figuras tan significativas, y propicia, en el caso de que no hayan fallecido, una relación más ajustada a las necesidades del paciente. Dicha reconciliación se ve favorecida presentando las carencias experimentadas como elementos negativos de una larga cadena intergeneracional que ellos sí pueden cortar ahora, gracias al proceso psicoterapéutico, mientras que sus padres no tuvieron dicha oportunidad. En ocasiones el trabajo con fotos de la familia y de su niñez aportadas por el paciente es un instrumento facilitador de ese proceso, tanto si se hace conjuntamente con la familia como si, de no ser eso posible, se realiza en alguna sesión individual. En una sesión con María y su madre se trabajan fotos que muestran a la familia cuando una malformación congénita del hermano de aquélla motivó que toda la atención se centrara en él. Las escenas recogen la mirada de los padres pendientes del niño enfermo, mientras María permanece desdibujada en un segundo plano. La sesión permite que las dos mujeres se comprendan mutuamente, valorando mejor las dificultades que ambas habían debido afrontar. La colaboración del cónyuge en el trabajo con la familia de origen del paciente, aunque sea en un segundo plano, es necesaria también. El paciente ha de sentir que en esa ardua tarea que empieza tendrá a su cónyuge respaldándole. Algo que, además, permite mantener a raya o incluso resolver posibles alianzas contra natura, establecidas anteriormente entre el cónyuge y la familia de origen del paciente. El terapeuta ayuda al esposo de Enriqueta a legitimar los sentimientos de ésta ante el agravio vivido al abrirse el testamento de sus padres. Hasta ese momento, su tendencia era minimizar la importancia de la frustración de la paciente. La convocatoria en el transcurso del proceso terapéutico de la familia de origen de la pareja es frecuentemente innecesaria, dado que lo importante no es sólo que puedan mejorarse las relaciones estable146 147 cidas, sino que eso se consiga a través de la decisiva intervención del propio cónyuge. Este es el que ha de resituar a su familia en la posición que le corresponde, así como propiciar el contexto adecuado para que las relaciones futuras no sean conflictivas. Algo que, por otro lado, no suele haber hecho antes, acostumbrado más bien a dejar que en ese territorio el paciente se apañe solo con sus propios recursos y sin un explícito apoyo por su parte. El paciente necesita sobre todo reasegurarse de que en la situación actual, y en el nuevo compromiso que en el ámbito de pareja ambos están construyendo, el cónyuge será capaz de priorizar el vínculo conyugal con respecto a cualquier otro, máxime cuando es eso lo que éste asegura desear. De ahí que tengan un valor simbólico y de coherencia los gestos que el cónyuge pueda hacer en su propia familia de origen, independientemente de que en la decisión haya participado también el paciente. 6.7. LAS RECAÍDAS Por último, aun cuando el proceso terapéutico haya empezado a dar sus frutos y se haya comenzado a observar una clara mejoría, el terapeuta ha de mantenerse alerta con respecto a la eventualidad de una posible recaída. Cuando ésta se produce, y es en las etapas iniciales, suele estar con relación a un desfase entre las expectativas de cambio generadas por el compromiso terapéutico y la dificultad de que se materialicen de forma concreta en la vida cotidiana. En muchas ocasiones, no es sencillo generar el necesario contexto de esperanza, en el que debe basarse el compromiso terapéutico, y a la vez aplazar de forma realista aquellos cambios que requieren un trabajo y elaboración previos. Cuando se producen las recaídas en etapas posteriores, suelen asociarse a una reagudización de situaciones conflictivas no resueltas, bien porque su elaboración fue aplazada, dado que al inicio del proceso terapéutico no ocupaban un primer plano, bien porque no fueron valoradas en su justa medida, por falta de información. Principalmente dos temas no resueltos acostumbran a estar detrás de dichas recaídas. Uno de ellos, tal como antes comentábamos, guarda relación con la reagudización de las dificultades en torno a la familia de origen. Estas pueden pasar a un primer plano, tras una etapa de aparente relativa calma, a partir de los cambios que la propia evolución del ciclo vital condiciona o bien a partir de decisiones del paciente. Se trata de gestos novedosos en los que éste empieza a cuidarse, ale jándose de sus pautas habituales de comportamiento. Por ejemplo, una intervención de cirugía estética, la realización de un viaje o la compra de una nueva casa. Medidas todas ellas plenamente justificadas desde el ámbito renovador de la terapia, pero que a la familia pueden parecerles frívolas o no justificables como necesidad. La otra situación que suele asociarse a recaídas gira en torno al ámbito laboral y a la necesidad de que el paciente deba, si está de baja, ser evaluado periódicamente respecto a su reincorporación al puesto de trabajo. No es infrecuente que, desde antes del inicio del proceso psicoterapéutico, el paciente esté de baja laboral. Su
reincorporación al trabajo debe ser motivo de valoración conjunta, tanto por parte del equipo terapéutico como del paciente. Cuando el ámbito laboral por sí mismo no supone dificultades sobreañadidas, la normalización de las rutinas (horarios, etc.) y la diversificación de estímulos que el trabajo proporciona pueden considerarse como criterios positivos para la reincorporación laboral. Sin embargo, no es así cuando el trabajo presenta características relacionales negativas, como la falta de reconocimiento y valoración de las tareas realizadas, o situaciones conflictivas de difícil resolución que favorecen en el paciente sentimientos de impotencia. A sus cincuenta y ocho años, Alberto era un exitoso profesional que ocupaba cargos de responsabilidad en una empresa gracias a su dilatada experiencia. Cuando fue sustituido por una joven titulada universitaria, desarrolló una depresión resistente que se intensificaba cada vez que afrontaba una evaluación médica de su babá laboral. Ese tema, enquistado en el núcleo central de la sintomatología, no pudo ser explicitado por el paciente más que tras una exquisita acomodación, durante una sesión individual que obvió la insuperable humillación que experimentaba ante la posibilidad de compartirlo con cualquier persona, incluida la esposa. El manejo de las recaídas debe pasar, antes que nada, por dotarlas de significado. Nunca se dan porque sí, ni en ausencia de desencadenantes o factores que, si más no, puedan facilitarlas. Son, en ese sentido, una clara señal de alarma de que algo está pasando o no acaba de ir bien, respecto al proceso terapéutico o a las previsiones del terapeuta. Por ello se impone una primera escucha y valoración de la conducta sintomática, necesaria para, eventualmente junto con el equipo médico, considerar la pertinencia de un posible reajuste de la medicación o de un ingreso en sala si la situación de riesgo así lo aconsejara. El terapeuta debe, enseguida, descentrar la atención con respecto al síntoma y ampliar el foco. Para ello le será muy útil revisar todos los datos que él ya conoce, así como las posibles novedades que 148 149 hayan podido producirse, tanto en el ámbito relacional como en el individual, sin olvidar además su íntima interconexión y entrelazamiento. Los tres planos interdependientes, cognitivo, emocional y pragmático, en los que se construye constantemente la realidad psíquica, deben tenerse en cuenta para iniciar el rastreo o análisis necesario. Da igual por cuál se empiece, aunque dada la índole del trastorno, básicamente afectivo, y el papel relevante que las emociones tienen en él, puede ser útil interesarse en un primer momento por los sentimientos, sobre todo por aquéllos relacionados con la impotencia, la desesperanza y el rencor, que son los que acostumbran más a vehiculizarse a través de los síntomas. He ahí un primer significado de éstos, en tanto pueden considerarse una forma de expresión no verbal de dichos sentimientos. No debe olvidarse tampoco el plano pragmático, ya que en las recaídas vuelven a prevalecer las conductas de inhibición, fruto de aprendizajes precoces que guardan relación con ese «callarse la rabia», con esa dificultad, en definitiva, de ponerle palabras a los sentimientos, sobre todo hostiles. Las conductas de inhibición, a su vez, facilitan la presencia, de nuevo en primer plano, de los pensamientos negativos, que tanto daño hacen al paciente, al favorecer todavía más sus sensaciones de impotencia. Es un círculo vicioso en que de nuevo el paciente queda atrapado. Por eso es interesante ayudarle a no «cultivar la depresión», explicándole cómo los pensamientos negativos y la visión sesgada de la realidad, que tanto lo inmovilizan, prevalecerán cuanto más ayude él a que disminuyan otro tipo de estímulos más placenteros y saludables. Otros dos aspectos deben tenerse en cuenta al manejar las recaídas. Por una parte, las sensaciones de impotencia que también sienten los familiares, sobre todo el cónyuge, frente a la conducta sintomática. Ésta acostumbra a ser la única área de la vida del paciente sobre la que claramente no tienen ninguna ascendencia. Es donde más estrepitosamente fracasan todos los desvelos protectores que la condición de paciente despierta en esos cónyuges abnegados. De ahí que sea importante no sólo que el cónyuge comparta las intervenciones terapéuticas, sino que lo haga en un plano desde el que no se potencie el pulso destructor que en ocasiones se establece entre él y el paciente. El otro aspecto que debe ser especialmente cuidado es la relación con el terapeuta. Este deberá, si no quiere ser asimilado en ese juego de poder destructivo, tomar suficiente distancia para no quedar sobreinvolucrado emocionalmente. La regulación de la distancia interpersonal adecuada con el paciente debe presidir, como ya hemos visto, desde el principio el quehacer terapéutico. Es la piedra angular en la que se sustentarán todas sus intervenciones y constituye de hecho la primera intervención necesaria. Implica que prevalezca un acercamiento dotado de la máxima calidez y honestidad posibles, sin descuidar, no obstante, la distancia suficiente para impedir una sobreinvolucración afectiva. Sobreinvolucración que, con el riesgo de identificación que supone, abocaría al terapeuta a sentir en sí mismo también sentimientos de impotencia y desesperanza paralizantes. Este riesgo, siempre presente en cualquier encuentro terapéutico, tiende a ser mucho más intenso en la relación con pacientes depresivos. No es extraño que estudios experimentales como los que citan Gotlib y Robinson (1982) pongan de manifiesto el papel devastador que puede suponer para el ánimo de cualquier interlocutor las interacciones, incluso de pocos minutos, con un individuo depresivo. Sin olvidar la posibilidad de una reacción opuesta que, teñida de humor hipomaníaco, puede impulsar al terapeuta a asumir actitudes movilizadoras e hiperactivas. Al
ser éstas irrespetuosas con las necesidades y la capacidad de decisión del propio paciente, le asimilarían al papel de salvador inoperante, que hasta ese momento se había reservado el cónyuge. Todos esos riesgos quedan más fácilmente paliados con un entrenamiento específico para el terapeuta y sobre todo con la posibilidad de contar con el soporte de un equipo cuando el riesgo de suicidio y la gravedad del cuadro prevalezcan. Sólo así podrá ayudar al paciente a tomar de nuevo las riendas de su propia vida y a expresar de forma directa y constructiva sus sentimientos. Finalmente, y cuando el terapeuta empieza a pensar en finalizar el tratamiento, es necesario realizar intervenciones orientadas a la prevención de posibles recaídas. Dichas intervenciones pasan, evidentemente, por consolidar los logros obtenidos, tanto en torno a la resolución de los conflictos relacionales como en función de las nuevas habilidades adquiridas por el paciente, teniendo en cuenta, además, que la estabilidad de los cambios aumenta cuando son atribuidos al esfuerzo del paciente y de la familia. 6.8. RECAPITULACIÓN La terapia relacional del depresivo mayor es un laborioso proceso, sembrado de obstáculos fácilmente propiciadores de un fracaso que 150 puede presentarse en cualquier momento, desde los iniciales, previos a la consolidación de la relación terapéutica, hasta los finales, tras haber trabajado concienzudamente los temas más relevantes para el paciente y su familia. El terapeuta debe combatir el desaliento considerando que las recaídas forman una parte previsible de un proceso tan complejo, en el cual desempeña un papel fundamental la alianza entre las tendencias negadoras del paciente y de su familia (¡la honorable fachada!) y las no menos potentes negaciones de la biologizacion sesgada de la depresión por parte de ciertas ideologías psiquiátricas. La acomodación tiene que ser, pues, tan cuidadosa con la familia y el paciente como con los profesionales implicados en el caso, y su combinación con la provocación terapéutica debe responder a fórmulas exquisitamente equilibradas. Además, los tres niveles de trabajo, individual, con la pareja y con la familia de origen, tienen que estar presentes, complementándose como espacios relevantes e insustituibles. Su combinación puede, también, organizarse según fórmulas diversas, aunque nuestra propuesta incluye al cónyuge, si existe, desde el primer momento y confiere, por tanto, una cierta prioridad al abordaje de la pareja. Luego vendrán el trabajo individual y la inclusión de la familia de origen, ya sea como etapas o momentos diferenciados, ya sea a través de sesiones intercaladas dedicadas a ellos en número variable. Una pauta útil, que ya hemos sugerido en algún trabajo previo (Linares, 1996), es que la etapa centrada en la familia de origen vaya a continuación de la correspondiente a la pareja, o bien se introduzca cuando ya se ha trabajado significativamente con ésta (en realidad, la pareja debe estar presente durante toda la terapia). La etapa individual puede ubicarse al final, aunque sesiones individuales han podido intercalarse previamente. En cualquier caso, el trabajo individual tiene un sentido complejo. Por una parte, ayuda a que el paciente explicite algunos contenidos que, de otra forma, pueden quedar bloqueados por el pánico del depresivo a «dar una mala imagen». Además, sirve para elaborar cambios cognitivos relacionados con ese mismo núcleo rígido centrado en la exigencia y la descalificación. Por último, la etapa individual puede tener valor paradójico: procesada como concesión epistemológica a la vieja manera de funcionar del depresivo, puede ayudar a consolidar el cambio: «Puesto que también me tratan individualmente, quizá es que, en efecto, he sido un enfermo como los demás y, al fin y al cabo, puedo permitirme y permitirles mi curacíón». La complejidad en que necesariamente se inscribe la terapia permite que ello pueda ser procesado junto con los más duros y descarnados juegos relacionales. 7. EL ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESION MAYOR. EJEMPLOS 7. 1. CANDELARIA 7.1.1. Evaluación 1.8 sesión La terapeuta se presenta y les dice que en esta entrevista, y posteriormente en otras, se valorará hasta qué punto valdrá la pena embarcarse en un trabajo conjunto y en una ayuda psicológica. Explica el setting (encuadre). (Se sugiere así la creación de un contexto de esperanza en nuevas alternativas, fundamental si se tiene en cuenta lo definitorio del estado de la paciente que es la desesperanza. También se plantea la necesidad de la colaboración activa de Cande, que, rompiendo con la trayectoria previa de entrega pasiva al tratamiento, ahora deberá ganarse el derecho a ser tratada: «No todo el mundo es susceptible de poder ser ayudado».) Terapeuta: La primera cuestión sería: han pasado muchas cosas, el doctor M. me lo ha contado, pero qué es lo que les preocupa más, en este momento, aquí y ahora. (Se asegura la continuidad con el proceso terapéutico anterior, a la vez que se enfatiza el presente, evitando la invasión de una narración estereotipada, explicada ya tantas veces...) Candelaria: No sé qué me preocupa, todo y nada... T.: Veamos, una parte del todo y una parte del nada...
C.: No sé explicar, una desgana de hacer cosas, de vivir incluso, no me aguanto a mí misma, un malestar general... T.: O sea, que, en estos momentos, lo que más le preocuparía sería esa desgana, de vivir incluso, y ese malestar que le hace sentirse mal y no soportarse a sí misma. 152 TRAS LA HONORABLE FACHADA C.: Todo lo que hago me cuesta muchísimo y lo hago por pura fuerza. En dormir es en lo único que pienso. Es mi solución. T.: O sea, que se siente usted tan mal que su solución es la del avestruz, se tapa y no quiere enterarse de lo que está pasando. (Esta primera reformulación introduce el matiz de la participación activa de la paciente [«no quiere» frente a «no puedo»] reforzándola con la metáfora del avestruz.) C.: Exacto, es pensar egoístamente, pero... T.: Bueno, es su sensación e impresión y hay que escucharla. [Dirigiéndose al marido.] Y su perspectiva, Jorge, ¿cuál sería en estos momentos? Jorge: Mi familia, sacarla adelante, que haya una buena armonía, que estemos todos bien. Los niños me preocupan, ella también me preocupa. Se está creando un desequilibrio de familia difícil de recuperar. Ya le decía al doctor M. que a partir del mes pasado, cuando ocurrió el último problema, lo que pido es ayuda y orientación. Que alguien me ayude y me diga lo que tengo que hacer y cómo, porque perdí los esquemas que yo tenía hechos y ya no sé cómo ayudarla y cómo llevar mi casa. T.: Usted [a Candelaria] ¿ha notado que él ha perdido las riendas desde este último ingreso? (Mediante la referencia, también metafórica, a la pérdida de las riendas por parte del marido, la terapeuta intenta disminuir la distancia entre los cónyuges, haciendo menos rígida su complementariedad, permitiéndole a aquél declararse impotente y quitarse la máscara de supereficiente. Se sobreentiende que así disminuirá también la rabia de ella.) C.. No... T.: Pero ¿ahora que él lo dice?... C.. No... J.: Procuro estar como siempre y creo que por carácter soy positivo, pero llega un momento en que el desánimo y la impotencia te crean una angustia, una inestabilidad que no sabes por dónde tirar... aunque tratas de mantenerte siempre igual. T.: O sea, que usted lo siente por dentro, pero por fuera no se le nota. ¿Usted lo ha notado, Cande, más triste o desanimado? Sí, lo noto como pidiendo ayuda... A mí se me nota todo mucho. Cuando estoy contento, se me ve muy contento y si estoy de mal humor... no tengo punto medio. T.: Y ahora, Cande, ¿cómo lo ve, cómo lo nota? ¿predominantemente contento o predominantemente cada vez más descontento? C.: J.: ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 153 C.: Contento contento no, pero tampoco descontento. (Sin atacar al marido, la terapeuta envía señales a la paciente de que va entendiendo cosas importantes, como, por ejemplo, que aquél puede aparentar lo que no es.) T.: O sea, muy mal no lo ve. ¿Alguna otra cosa que les pueda inquietar? C.: Mi familia, los hijos, no los aguanto, pero me preocupan mucho. Me ponen a cien. T.: Habría una preocupación entre ustedes compartida como padres. Habría un segundo objetivo, que sería cómo hacer para que los niños estén bien y un primer objetivo que sería cómo hacer para que usted pueda tener ganas de vivir y sentirse bien. Nadie que no tiene ganas de vivir lo pasa bien. Esto sería una primera aproximación al problema. Continuaremos hablando. (Se formulan ya posibles objetivos terapéuticos recogiendo las preocupaciones fundamentales expresadas por ambos: la recuperación de las ganas de vivir de Cande y el bienestar de los niños. Este segundo objetivo los coloca en la misma posición como padres responsables. Se evita la entrada en el discurso de los síntomas, que podría anegar la sesión, con el pretexto tácito de que ya está más que elaborado el diagnóstico psicopatológico.) T.: Para empezar a conocerlos mejor les iré preguntando cosas concretas. También tendremos en cuenta a los niños, ya que son un motivo de preocupación para usted. Les reservamos simbólicamente estas dos sillas. Pero empezaremos por Jorge. Cuando aún iba al colegio ya trabajaba en un taller mecánico, después en uno de dibujo y después en una empresa de instalaciones frigoríficas. A partir de los veinticuatro años me independicé. Creé una empresa de nueve socios y aún estoy al frente, así como de otras dos o tres empresas satélites. Estoy satisfecho del trabajo, del sueldo mediano que cobro y de la armonía que reina en la empresa. En el pasado he dedicado al trabajo más tiempo que ahora. En este momento, de ocho de la mañana a siete y media de la tarde y, desde hace dos años, sin sábados y domingos. Un promedio de doce horas diarias. T.: Poca ración de marido tenía usted...
(Con esta frase provocadora la terapeuta se adelanta a las posibles quejas de la paciente en el plano conyugal, ayudándole a expresarlas y legitimándolas. En una depresión mayor la necesidad de que el paciente se sienta comprendido por un terapeuta aliado es más importante que el prurito de neutralidad, imprescindible en las distimias.) 154 TRAS LA HONORABLE FACHADA ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 155 C.: Poquísima. Ahora tiene un horario más normal, pero viaja más, o sea, que estamos en lo mismo... Suelo salir una o dos veces al mes, dos o tres días. Aparte de trabajar, ¿algún otro interés? No me da tiempo de hacer más cosas. Pasear me gusta mucho, pero no puedo. T.: Veamos, usted ahora, Cande. C.: Nacida en Premiá de Mar. Tengo treinta y siete años, uno menos que él. Empecé a trabajar a los catorce años de dependienta en varios negocios: pastelería, farmacia, actualmente en un centro médico. Trabajo como administrativa en recepción: fija desde hace seis años y antes en suplencias. Conecté con este centro estando en la farmacia porque conocía a una chica que trabajaba allá. Me gusta el trato con el público, pero últimamente me dispararía con facilidad, aunque finalmente no lo hago. En casa no tengo tanta paciencia. El ambiente general en el trabajo es agradable. Estoy de baja desde el 24 de noviembre pasado. El que le hace los partes de baja es su jefe. Se está portando muy bien como jefe y como médico de su paciente. T.: ¿No tiene mucha prisa en que usted vuelva?, ¿cómo es eso? J.: T.: J.: (La terapeuta interviene con una actitud provocadora frente a la resignada complacencia seudoprotectora del marido, tanto con respecto a la situación de baja laboral como a la bondad del jefe.) C.: Lo tiene resuelto, me sustituyen algunas compañeras. T.: Estas compañeras tendrán más trabajo. El médico jefe tranquilo, pero las compañeras menos. C.: Yo tengo prisa por empezar, ya me dan apuro tantas bajas, pero el doctor M. no me deja. T.: [Al marido.] Va muy bien que ella tenga ganas de trabajar, aunque desde fuera se piense que no. C.: Ahora ya he empezado a hacer cosas en casa. Estuve ingresada desde noviembre hasta el 20 de enero. Salió el sábado y ya quería ir a trabajar el lunes, pero sino está bien del todo, mejor que no tenga prisa. T.: Está por ver que sea más cómodo estar en casa que en el trabajo. (Nuevo cuestionamiento de la conformista perspectiva del marido [«si está mal, mejor en casa»] a la búsqueda de una reacción de complicidad de la paciente, que se produce.) C.: Yo creo que no lo es. T.: ¿Cuándo empezó a sentirse mal? ¿Hasta cuándo le fueron bien las cosas? Empecé a estar mal en el embarazo del mayor, que ahora tiene doce años. Me han hecho sufrir mucho con las comidas... eran niños enfermizos... No son enfermizos. El mayor no lo es, sólo que no comía. Ella quería darle el pecho, pero no tenía bastante. Íbamos siempre con la báscula, era muy exigente, no quería dejarse nada... T.: [A Cande.] Entiendo que para usted no fue una experiencia placentera, no disfrutó del bebé... (La terapeuta conecta con los sentimientos de la paciente [«no pudo disfrutar del bebé»], contradiciendo la trivialización del marido. Como fondo está el complejo hiperexigencia/insuficiencia, nuclear en la depresión mayor y claramente simbolizado en las desventuras de Cande en la lactancia natural de su hijo mayor.) C.: No, me han hecho sufrir mucho. No he disfrutado a mis hijos. T.: Usted estaba muy preocupada por la alimentación. ¿Hay alguna época más tranquila? C.: No hasta los cuatro o cinco años, y entonces vino el segundo. T.: No tuvo la ventaja de tener un bebé que se lo comiera todo. ¿A partir de cuándo empieza a pedir ayuda profesional? C.: Hace dos años. T.: Pasa diez años aguantando el malestar. C.: Como trabajaba en una farmacia, me medicaba sola. J.: Hace mucho que yo le decía que teníamos que buscar ayuda. En marzo del 1994 empezó a adelgazar y el problema se agravaba cada vez más. Buscó ayuda en una psicóloga que le recomendó su jefe. Hizo seis o siete sesiones, pero no conectaba bien. Hasta que llevaba varias sesiones el marido no se enteró de que estaba haciéndo-las. Eran sesiones de diván y ella no hablaba y la terapeuta tampoco, lo cual la ponía muy nerviosa. Las cosas siguieron yendo mal y hacia mayo o junio una amiga le recomendó otro profesional, un psiquiatra, con el que conectó bien. Estuvo un año y le ayudó con medicación, pero al final salía igual que entraba a las sesiones. Le explicaba cómo tenía que comportarse en las situaciones de duda que tenía, porque ella dudaba de todo. Jorge explica que acabó teniendo que ser ingresada, veinte días con suero, porque se negaba a comer. Fue ingresada en agosto. En el hospital acumuló medicación y se tomó una sobredosis de forma premeditada. Antes ya había hecho un primer intento de suicidio, pero con una dosis mucho menor. Con ese psiquiatra particular, según Jorge, muy dulce, tenía una especie de dependencia porque se sentía muy prote-
156 TRAS LA HONORABLE FACHADA ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 157 gida por él. Dice también que su mujer es un «libro bastante cerrado» para él, sólo le cuenta «lo que quiere», «lo que le interesa»... (Se conectan las dificultades escolares del niño con la crisis de la madre, aunque connotando positivamente la sensibilidad del chico.) T.: Le tendremos que regalar una bola de adivino a usted. (La metáfora de la bola confronta a la del libro cerrado, poniendo responsabilidad en el marido además de en la paciente.) C.: Es un brujo. Sin bola adivina. Después de salir del hospital, «siempre con la prisa que ella tiene», empieza a hacer una vida casi normal. Empieza a no tomar las dosis de medicación que le habían dado. Hace otro bajón fuerte. En junio del año siguiente hace un tercer intento de suicidio con pastillas y la ingresan de nuevo. La terapeuta pregunta por otras cosas relacionadas con la salud y Cande contesta que tiene algún problema de espalda, escoliosis, problemas en las vértebras, etc. Le aconsejan no coger pesos y rehabilitación. Jorge explica que pasa de no hacer nada de ejercicio a hacerlo de forma exagerada. La terapeuta connota positivamente eso de tener impulsos y energía, que «cuando se pone, se pone». (De nuevo la sutil descalificación seudoprotectora del marido es desafiada por la terapeuta, afirmando el aspecto positivo de la conducta activa [«cuando se pone, se pone»] de la paciente y, a la vez, introduciendo voluntariedad en ella.) También le pregunta por cosas que le gustan. Tiene vena coleccionista: sellos, miniaturas de frascos de colonias (desde los siete u ocho años), ordenar las fotografías en álbumes... Se le recomienda que pida a los Reyes una cámara fotográfica. Sus gustos son preferentemente manuales y de estar en casa. 2.8 sesión Antes era superresponsable, nunca hacía falta decirle lo que tenía que hacer: se levantaba a las siete de la mañana a estudiar. En el colegio les dicen que hay que exigirle porque puede ser un chico de sobresalientes. Ahora está en el otro extremo, no se responsabiliza de nada. La terapeuta pregunta si creen que el chico sufre por esta situación y ellos dicen que sí, sobre todo el padre. La madre lo ve sufrir y piensa que se esfuerza, pero por otra parte se muestra indiferente, ya que les enseña un suspenso como si fuese un sobresaliente. Hablan de la falta de concentración de Carlos en lo que hace. El padre dice que ahora le marca más e incluso se culpa de no haberle dedicado más tiempo «porque creía que no le hacía falta. Siempre ha sido de llamar la atención, cuando iba bien y ahora que va mal». El niño expresa: «Es que estoy leyendo y me voy a otras cosas...». La terapeuta les pregunta: «¿A qué otras cosas piensan que puede ir el pensamiento de Carlos?». El padre dice que le preocupa más que se le compren cromos que los estudios y que tampoco quiere que se le englobe con el grupito de «empollones», de niñas sobre todo, aunque también hay algún niño. En ese grupo estaba incluido antes. Asiste a un colegio subvencionado privado, de prestigio en el pueblo. Nunca ha sido niño de muchos amiguitos en casa, traía sobre todo amigas. Ha celebrado sus cumpleaños. Cande dice que es de carácter muy reservado, se parece a ella, y nota que se va quedando más triste cuando se calla más. Madre e hijo expresan la rabia con el silencio. (La reformulación de la terapeuta -rabia por silencio- une a madre e hijo en una situación depresiva que ha sido bien ilustrada por la anterior descripción de Carlos en clave de descalificación y exigencia.) La terapeuta le recuerda que el día anterior quedaron en tratar el tema de los niños y las respectivas familias de origen. Jorge explica que el mayor es Carlos. Tiene doce años y estudia sexto de primaria. Hasta cuarto iba muy bien, con notas muy altas, pero a partir de quinto ha ido muy mal y sobre todo este año su rendimiento escolar ha sido un desastre: se distrae, no atiende ni se concentra. La terapeuta pregunta si se trata de un chico listo, despierto, de los que siempre van con las antenas puestas. Ellos asienten: lo capta todo. Cande añade que con su marido no hay manera de enfadarse «porque aguanta mucho; yo no aguantaría tanto». Ella se entera, aunque no vaya de frente a la discusión, de cuándo está enfadado. Pero se le pasa enseguida el enfado. Ella, en cambio, es más rencorosa. (Oportuno regalo a la terapeuta, indicativo de que sus esfuerzos por ganarse la confianza de Cande están dando resultado; la paciente aporta dos conceptos clave: es imposible pelear con el marido y ella es rencorosa.) 158 TRAS LA HONORABLE FACHADA ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 159 Carlos se relaciona más y tiene más confianza con el padre. Pero considera éste que trata de absorberlo demasiado y expresa los celos hacia el hermano de formas poco adecuadas. «Es agobiante... siempre», añade la madre.
Pasan a hablar del segundo hijo, Antonio, que tiene siete años. La terapeuta pregunta: «¿Cómo es Antonio?», la madre responde: «Insoportable. Siempre está chillando, con la boca abierta, o llorando o riendo». Carlos chincha al otro porque sabe que chilla y se la cargan los dos. Antonio está siempre pendiente de Carlos, es su punto de referencia. El padre añade: «Ella dice que es insoportable, pero es un chico muy cariñoso». A la madre, eso de que sea tan cariñoso le gusta «un ratito». El padre lo separa de la madre para que no la agobie. La madre agradece que se lo quite de encima, sobre todo cuando no puede estar por él porque está haciendo cosas de la casa. T.: ¿Le dedica tiempo sólo para jugar? C.. No. T.: ¿Quién se dedica más a eso? C.: El. J.: Sí que he jugado y he estado por ellos, pero no todo lo que debía haber hecho. T.: ¿Esto es compartido también por usted, Cande? C.: Sí, yo creo que no me he comportado con mis hijos como hacen otras madres, que juegan, tienen paciencia... Han sido niños que no han comido bien, que siempre han estado enfermos, sobre todo el pequeño es un niño del que no he disfrutado para nada. Todavía es ahora y... T.: Podríamos decir que es una asignatura pendiente el poder disfrutar de sus hijos y poderse relacionar con ellos no como obligación, sino por placer. (Frente al negro panorama de la relación de Cande con sus hijos, y ahora particularmente con Antonio, que surge de la narración de la pareja -ausencia de placer, exigencia, culpa y descalificación-, la terapeuta abre una ventana a la esperanza con la metáfora de la «asignatura pendiente».) Jorge y Cande asienten, manifestando su acuerdo. Jorge explica que «no se han montado las cosas para llevar los niños al parque después del colegio. Sólo a casa, y que no molesten porque se tiene trabajo». Se pasa a hablar del tema de la salud de los hijos. Carlos, de pequeño, era poco comedor, pero ahora eso está solucionado. No ha tenido más complicaciones que las enfermedades normales, no solía faltar a la escuela. Tiene una lesión alérgica en la piel de la oreja. Cuando empezó a ir mal en el colegio y Cande fue ingresada por segunda vez, el padre se puso en contacto con una psicóloga, aunque no llegaron a ir. Cande no se enteró de que Jorge pensaba llevarlos a la psicóloga y luego se enfadó, sobre todo porque no se lo había comentado. El miedo que me daba es que Carlos lo capta todo y si capta que su madre tiene una enfermedad psiquiátrica... ¿Quién le ha dicho concretamente eso? Le explicaba un poco lo que me hacían llegar desde aquí: que el cerebro tiene muchas partes, y que si hay alguna que no se ríega bien o le falta una vitamina o como quieras llamarle, el cerebro te juega malas pasadas y los pensamientos no son lo corrientes que deben ser. Se ha de agilizar y activar para normalizarlo. El niño no lo entendía porque a su madre la veía normal. T.: ¿Carlos no la había visto triste? ¿Usted no le explicaba: «Mira, mamá está triste»? Yo intentaba explicarle y si se lo decía, él contestaba: «Es que mamá se altera sin motivos». T.: Usted, Cande, ¿no ha tratado nunca de explicarle qué le ha pasado?, ¿sería una explicación pendiente?, ¿no piensa que sería bueno para Carlos? C.: Sí, él está muy pendiente. T.: ¿Más pendiente de usted que antes? C.: Sí. J.: Cuando salió de la clínica la primera vez estaba muy pendiente de ella y de si comía o no. ¿En este segundo ingreso también? Ha estado más relajado y menos angustiado, no la ha visto tan mal. Pero no entendía nada. J.: T.: J.: T.: J.: C.. Sí. J.: Los deberes nos los creamos al no tener necesidad de estar con ellos. Los hijos pasan a segundo término. T.: Bueno, eso es el tema de combinar los deberes y los placeres. Es como si, para Cande, los deberes se hubieran hecho muy amplios, como si el deber se hubiera comido al placer. Explica cómo fueron las circunstancias del segundo ingreso: había tomado pastillas cuando nadie esperaba esa reacción. T.: Usted piensa que Carlos, que tiene grandes antenas, tenía la imagen de que todo iba bien, y por eso la sensación del niño de no entender nada... 160 TRAS LA HONORABLE FACHADA ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 161 C.: J.: Yo sí lo entiendo. Con el doctor M. comentamos que para el niño no sería conveniente pensar que su madre tenía una enfermedad psiquiátrica y que él necesitaba un psicólogo. Lo llevamos a un colegio a hacer deberes y a que le enseñaran técnicas de concentración. T.: ¿Usted, Cande, en esta ocasión sí participó en esta idea del nuevo psicólogo?
C.: Sí, bueno, aunque con ella no he hablado, pero sí... T.: Usted delegó en él. ¿Cuando tengan la próxima visita irán los dos, usted también Cande? C.: Si puedo, sí, por el pequeño... T.: Pero ¿usted quiere?, porque querer es poder. Usted quiere lo mejor para Carlos, pero no es seguro que usted ya tenga ganas de entrar en materia. Es posible que todavía no tenga ganas de empezar a ha cer cosas por Carlos. Me parece importante que usted actúe sin presionarse, tranquilamente, sin querer tomar toda la responsabilidad demasiado pronto. ¿Que tiene ganas y le apetece? Estupendo. ¿Que todavía no es así? Pues delegue en el padre. («Querer es poder.» Se voluntariza la dinámica depresiva inhibitoria, a la vez que se legitima la opción por no intervenir «todavía».) T.: Por lo que yo he empezado a entender, hay que ir con más cautela que hasta ahora en todo lo referente a normalizar la vida, porque normalizar la vida quiere decir volver a hacer las cosas que uno hacía antes, y eso a veces supone una trampa. Porque si precisamente uno ha caído en barrena por las cosas que estaba haciendo, puede ser muy complicado que, superada mínimamente la crisis, se meta en el mismo berenjenal que la provocó. Con lo cual, si hay algo que ahora sí tenemos claro, es que usted, en esta ocasión, no puede precipitarse a hacer lo que hacía antes, sobre todo sin analizar previamente si lo que hacía antes es lo que tiene que seguir haciendo. ¿Me explico? Porque, probablemente, si usted ha entrado en crisis, es porque lo que estaba haciendo antes no es lo más adecuado para usted. Eso supone revisar y, para ello, es necesario darse un tiempo. Porque, señores, no es como si no hubiese pasado nada; sí están pasando cosas. El «como si nada hubiera pasado» bórrenlo. Y si quieren que no vuelvan a haber crisis, van a tenerse que plantear qué está pasando y para ello van a tener que darse un tiempo, porque si todo fuera tan sencillo... Eso es lo que significa hacer un tratamiento psicológico: darse tiempo para revisar cosas que están pasando y que de alguna manera tienen que ver con la situación de crisis. Porque la situación de crisis no viene porque sí. El problema está en que no es tan fácil entender, y hay que revisar las cosas con cierta tranquilidad. Desde ahora pondremos entre comillas todo lo referente a la idea de «normalizar», que es en el fondo como decir: «¡Ojo l, que no sabemos qué quiere decir "normalidad" para esta señora: está por ver todavía». Para nosotros, la normalidad tendrá que incluir todo aquello que usted desee en el fondo. Lo que pasa es que a veces resulta difícil saber lo que deseamos, sobre todo si no se tiene el aprendizaje de escucharse; y tengo la impresión de que usted tiene poca práctica en escucharse a sí misma, en escuchar de verdad lo que usted desea. Después habrá que ver si eso que usted desea lo puede compartir con la persona con quien comparte la vida. Todo esto ha venido a propósito de la visita a la psicóloga. Eso supone coger las riendas del tema hijos. Y como no es un problema de que deba o no deba, al menos por ahora, depende de que quiera o no quiera, de que le apetezca o no le apetezca. Si tiene ganas de que su voz se oiga, vaya; si todavía no las tiene, no lo haga... Lo necesario es no precipitarse en las cosas importantes, no hacer como si no hubiese pasado nada. (En esta devolución, la terapeuta les presenta una hipótesis psicorrelacional general de la depresión, frente a la brutal construcción biológica que había expresado el marido. Por eso insiste en la relevancia de los acontecimientos más cotidianos y rechaza el «no pasa nada» o «no hay motivos para sentirse mal». Reivindicando la necesidad de «darse un tiempo» está proponiendo la psicoterapia, no como una exigencia, sino como un espacio de reflexión y búsqueda de alternativas, cosa que parece obvia, pero que no lo es en absoluto desde la perspectiva depresivo-biológica que trae la familia. Anuncia también la necesidad de reconocer el placer [«lo que usted desee en el fondo»] frente a la tiranía del deber.) T.: El próximo día hablaremos de las familias respectivas. Con dos visitas más ya decidiremos si vale la pena hacer el tratamiento, si ustedes tiene ganas y nosotros vemos salidas. 3.8 sesión La terapeuta recuerda que al final de la entrevista anterior se había quedado en que Cande decidiría si le apetecía o no ir a la visita con la psicóloga de su hijo Carlos. Cande dice que no fue porque no le apetecía; tenía miedo de lo que le dijesen y había delegado en Jorge. Se pasa a hablar de las familias de origen. 162 TRAS LA HONORABLE FACHADA ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 163 La familia de origen de Cande es oriunda de Extremadura. El padre no tiene un carácter fácil, es bastante cabezota. No le gusta cuidarse la salud, ni tan solo que le cuiden. A la madre la describe como muy difícil en todos los sentidos, mal pensada, «viva la virgen», no la ha apoyado nunca. Le sentó muy mal que Cande se operase los pechos porque fue en contra de su criterio. Pensaba que era una tontería. La situación se hizo difícil. Se trata de una mujer fuerte, Cande siempre ha callado mucho con ella: «Callo y aguanto» (la terapeuta le dice: «Y así le va ...»). «No le gusta implicarse en cuestión de dar ayuda, pero sí de meter cizaña». Ponen como ejemplo el jaleo que armó con toda la familia cuando Cande se operó los pechos en diciembre del año pasado. Piensa siempre que quieren engañarla: «Le cuesta meterse en la piel del otro... Además, no escucha». Desde la operación ha habido un pequeño cambio y Cande le planta un poco más de cara, a lo que la madre ha reaccionado acercándose más a ella.
T.: Es algo a destacar que, a veces, cuando alguien se atreve a decir las cosas claras, incluso pasan cosas buenas. (La terapeuta no pierde ocasión de desafiar la ideología de resignación y sometimiento. Estimulada por ello, la paciente cuenta una situación en que ella se enfrentó a la madre con consecuencias positivas, y la terapeuta de nuevo legitima su conducta.) Cande dice que se aguanta con todo el mundo menos con Jorge. Al hermano menor lo describe como una persona al que nada le preocupa. Se dedica al comercio, pide préstamos (que no devuelve) a sus padres y a ellos. Su socio lo estafó y Jorge ha intervenido para recuperar poco a poco el dinero. «No hace las cosas con mala intención, vemos que es así.» La relación de Cande con la cuñada es buena. Cande dice que con la familia de Jorge ella no tiene ningún problema. Con la suya va mejor desde que la operaron y ella se les enfrentó. Jorge estuvo un tiempo sin hablarse con su suegra, a la que considera un «bicho». Las dos suegras se enfrentaron por culpa de la madre de Cande, pero tras el último ingreso de ésta, se arreglaron las cosas. Procura hacer todo lo necesario, pero con su suegra ya no ha vuelto a ser como antes. Ella mima más a su yerno que a su hija. En la familia de Cande no ha habido mimos; si acaso, un poco el padre, pero poco. T.: A esta señora le han faltado mimos, no ha tenido su ración de mimos, sobre todo de su madre. (Con este comentario la terapeuta hace una primera y sobria alusión a la condición poco nutricia de la familia de Cande, reconociendo así sus carencias.) T.: Cuando usted se ha sentido sola, ¿a quién ha acudido con confianza? C.: (Señalando a Jorge.) A él. T.: A lo mejor en la relación de ustedes dos el que se ha de atrever a decir más cosas es Jorge. Si trabajamos con esta familia, tendremos que hacer ejercicios de decir las cosas por ambos lados... (Sin contradecir formalmente a Cande, esta intervención incluye a Jorge entre quienes deben acostumbrarse a comunicar más claramente.) El hermano mayor murió de accidente hace aproximadamente seis años. Trabajaba en una lavandería y llevaba las responsabilidades. Tenía una niña de dos años, ahora ya de ocho. Cande no tenía confianza con él, apenas hablaban. Estaba muy deprimido. Tres días antes de su muerte, Cande tuvo una conversación con él -«la única», añade- en la que le comunicó que estaba en una situación límite, que se iba a un monasterio de vacaciones. El día antes de su marcha tuvo un accidente sin grandes consecuencias, pero al salir del coche otro automóvil lo arrolló. Cande había tenido la premonición del accidente. Ha seguido relacionándose con la viuda, pero no así sus padres, debido a un conflicto por la propiedad de un inmueble. En esa ocasión, Cande se enfrentó a su madre. La familia de Jorge también procede de Extremadura. Su padre ha trabajado siempre mucho y en lo que ha podido. Su carácter ha sido siempre apacible. Ahora se enfada un poco más con los otros. Le cuestiona a Jorge que sea blando con sus hijos a pesar de que él también lo había sido con ellos. Su salud es buena. La madre ha sido una mujer siempre fuerte, pero ahora su salud se ha resentido: artrosis, colesterol y últimamente una especie de embolia. Es muy entregada y siempre dispuesta a ayudar. Él y Cande se han apoyado siempre mucho en ella. Mientras Cande estuvo ingresada se ocupaba de todo («genio y figura hasta la sepultura», dice la terapeuta, y Cande asiente). (Con esta sugerencia la terapeuta reformula la imagen de ayuda abnegada de la suegra que comunica el marido en una relación más de poder y control.) Ha sido una familia que siempre ha acogido a los parientes de fuera; algunos primos vivieron en la casa siete u ocho años. 164 TRAS LA HONORABLE FACHADA ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 165 (Este detalle tiene una importancia simbólica en la formación del estilo relacional de Jorge: su familia ha hecho siempre gala de acoger y proteger a quien lo ha necesitado.) Empieza a hablar del segundo hermano, pero se pasa a describir al pequeño, que tiene treinta años. Había hecho formación profesional como administrativo y trabaja con él en la empresa; siempre lo ha hecho. Su mujer también. Lo describe como muy sensible. El segundo trabajaba en otra empresa, pero a medida que Jorge lo necesitaba más, la fue dejando. Desde hace dos años trabaja también en su empresa. Lo describe como una persona con un carácter difícil, pero bueno en el fondo. También como un buen profesional. Lleva la parte más técnica y es bastante autónomo. En la empresa que iniciaron otro socio y él son en la actualidad ocho, estando entre ellos sus hermanos. Jorge lleva, como ha hecho siempre, el mayor peso y responsabilidad. (La familia de Jorge se configura como muy aglutinada, con fuertes vínculos de lealtad asumidos sobre todo por él, como queda de manifiesto en la inclusión de sus hermanos en la empresa.) Él antepone la armonía y el encontrarse a gusto a los beneficios económicos. Cande en esto no está muy de acuerdo. La empresa tiene un total de 50 empleados. La mayor responsabilidad de Jorge se ha traducido siempre
en más horas de trabajo, pero desde hace un año aproximadamente, esta tónica la está cambiando y procura trabajar menos horas. Llama la atención el riesgo que han asumido poniendo como garantía de la empresa la propia casa. En algunos momentos Cande ha intuido las situaciones de riesgo económico, pero Jorge no se lo comunica nunca. A pesar de todo, añade que está «muy segura de él». Con respecto al trabajo de Jorge, Cande insiste en que «nunca ha estado de acuerdo» con su forma de hacer. Piensa que les ha dado demasiado a los demás. Decide siempre Jorge, no le da opción a que ella pueda decidir: «Él nunca ha considerado mis razones». (Aunque aún prevalece la retórica, poco a poco se va abriendo paso la expresión de lo que siente frente a lo que «debería sentir». La terapeuta debe estar muy atenta a no dejar que se escapen las escasas y sutiles ocasiones de reforzar esa tendencia.) T.: (A Jorge.) Usted buscaba la armonía fuera, pero no se daba cuenta de que a lo mejor perdían la armonía dentro. Era a costa de... Puede. Nos quedaremos con ese «puede», que me parece muy interesante y prudente. Usted, Cande, se ha atrevido a decir: «Tengo la sensación de que nunca ha contado conmigo ni ha atendido a mis razones». Es un tema complicado porque, por una parte, entiendo que es el ámbito de su trabajo y es su competencia, Jorge. Pero cuando no sólo es un trabajo, sino un patrimonio, ella cuenta igual que usted. El tema de la casa, por ejemplo. Nos quedamos con eso: que usted ha querido tener armonía fuera, sin dificultades, pero dentro las decisiones no siempre han sido compartidas. Que «aparentemente» eso no ha supuesto grandes enfrentamientos. Para entender bien cuál es el proceso que ha conducido a Cande a esta situación tramposa de la depresión hemos de entender los factores que han intervenido. El próximo día veremos qué ha pasado en esos veinte años de su vida de relación. J.: T: 4.s sesión (Más allá de esta declaración retórica, Cande expresa su protesta de que Jorge haga cualquier cosa por la empresa, que es, en definitiva, una prolongación de su familia de origen, incluso poniendo en peligro la casa, con la que ella misma se identifica.) Con sus suegros, Cande no ha tenido problemas. Jorge explica que su madre es muy servicial, pero muy posesiva e invasiva. Uno de sus hermanos le llamó la atención sobre ello, cuando llevaban un año de casados, y la madre «plegó velas». Siempre se han ayudado, en todos los aspectos. Entre los hermanos «hacen piña» los unos con los otros. Describe a su familia no como de darse mimos, pero sí estabilidad. Cande dice que ha tenido más confianza y más apoyo con su suegra que con su madre. Hoy se trata de entender el proceso desde que se conocieron hasta ahora. Llevan veinte años juntos: tenían diecisiete y dieciocho cuando empezaron a salir (Jorge tiene treinta y ocho y Cande treinta y siete en este momento). Se conocieron a través de un amigo común. Jorge conocía al hermano de Cande con anterioridad. «El hombre se fija en la mujer que quiere que se fije el hombre», dice Jorge. En un principio jugaron un poco al gato y al ratón (hasta que «me cazó», dice él). Ambos habían salido con otros chicos y chicas, pero nada serio. A Jorge lo que le hizo fijarse en ella fue primero el físico y después su trato. Estaban unidos en todo, y lo siguen estando. También porque le van los retos. A Cande le gustaba él y su manera de ser. Les cuesta recordar. 166 TRAS LA HONORABLE FACHADA ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 167 No fue un tema especial en un primer momento, pero fue siéndolo con el tiempo. Cande era la motivación para superarme en todo. Era el motor para cualquier esfuerzo, antes era más apático y a partir de conocerla me volví activo en general. sar incondicionalmente las carencias que ella arrastra de su familia de origen, simbolizadas en temas tan cruciales como la salud y la economía. Él la lleva a los médicos y su familia contribuye a los gastos de la boda, a diferencia de la de ella.) (Focalizando los orígenes de la pareja la terapeuta facilita la descripción de algunos rasgos de la relación de la futura depresiva con su cónyuge. La complementariedad basada en la demanda de protección y apoyo por parte de ella y el desafío que supone para él dar respuesta a esas necesidades. Él explicita espectacularmente las ventajas que obtiene de ello.) Estuvieron seis años de novios. Se casaron a los veinticuatro y veintitrés, respectivamente. Cande recuerda su soledad cuando Jorge estuvo en la mili, sobre todo cuando su hermano dijo que se tenía que casar (pues había dejado embarazada a la novia) y aumentaron los enfrentamientos entre él y el padre. Siempre se ha apoyado mucho en Jorge. Explica sus complejos por tener que llevar faja ortopédica. Jorge adoptaba una actitud protectora y ella se refugiaba en él. Piensan que sus padres cuidaban poco de ella. C.: No entiendo cómo he podido aguantar con ellos tanto tiempo. T.: No se imaginaban que pudiera usted pasarlo tan mal... C.: Ni se imaginaban ni se imaginan.
Los padres no veían bien que Jorge se metiera en que habían de llevarla al médico por la escoliosis. T.: Se había creado una relación muy especial. Entendemos que se sintiese tan sola cuando Jorge se fue a la mili. Se escribían todos los días y Cande guarda todas las cartas. Se comentan sus proyectos de boda y cómo actuaron sus padres, sin ayudar en el aspecto económico. C.: Ni pidiendo lo que es mío me atrevo a hablar. Ella daba todo el dinero que ganaba en casa. Les costó reunir el dinero para el piso y los padres de él les ayudaron. (La terapeuta define como una relación «muy especial» la de esta pareja tan típicamente depresiva: en un principio Jorge ofrece compen Se quedaron los dos sin trabajo, pero a Jorge no le dio miedo el futuro porque pensó que aun partiendo de cero saldría adelante. Ella lo pasó mal, no tanto por la cuestión económica, sino porque le gustaba el trabajo que había estado haciendo en una farmacia y porque «pasé de no estar en casa en todo el día a estarlo». En las relaciones sexuales Jorge dice que él pone más fogosidad y Cande es más pasiva, se ve más fría. No lo han hablado con nadie, a pesar de que Jorge lo ha propuesto. Cande marca una diferencia entre antes y después de los niños. Él intentaba estar más activo para animarla a ella. Él dice: «Cuando te encuentras con una pared ocurre lo del reto, a ver si consigo que responda». El tema de las relaciones sexuales se considera no resuelto, «un punto negro», dice la terapeuta. Jorge trabajaba de noche y de día para sacar las cosas adelante. Cande siempre ha confiado mucho en él, pero no interviene porque él no le escucha. Esto ha sido sobre todo a partir de que él montó la empresa privada, hace once años. «Otro punto negro», subraya la terapeuta. (La calificación de «punto negro» a las relaciones sexuales pretende ir abriendo brecha en la idílica apariencia inicial de la pareja. Lo mismo ocurre con el trabajo, donde ella no interviene porque él «no la escucha».) Desde hace cuatro o cinco años él regula más los horarios, pero eso no cambia el planteamiento crítico de ella: «Que él pone mucho y da mucho a los demás». Él prefiere la armonía en la empresa («no quiero cambiar la armonía por el poder»). Ahora Cande ya no dice nada, pero no porque esté totalmente de acuerdo. A veces piensa: «No entiendo, debe de ser que no entiendo, es una cosa que dejo ya en sus manos». T.: Sería otro tema no resuelto, pero ¿de verdad cree esto que está diciendo?... Me refiero a lo de «no entiendo». No, no se lo cree, lo asume y prefiere pensar en otra cosa. ¿A costa de qué lo asume? No sé, tampoco creo que lo haga a costa de algo, de tal o cual cosa... Cuando digo «a costa de qué lo asume» me refiero al preció que paga usted por decir: «No, yo debo de ser tonta y no acabo de entender las cosas». J.: T.: J.: T.: 168 TRAS LA HONORABLE FACHADA r ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 169 C.: No, pues eso, pensando en eso, si hasta ahora le ha salido bien y ha sido como él lo ha marcado, pues será verdad que él tenía razón y yo no. T.: O sea, ¿que la posición de ahora es la óptima? (Dicho con un tono incrédulo.) C.: Ahora sí, antes no. La terapeuta les dice que insiste en esto porque se lo han presentado como la primera barrera entre ellos y que en su momento supuso problemas. Jorge dice: «El enemigo de ella era mi trabajo, competía contra mi trabajo». Él se movía entre esos dos mundos, ella y el trabajo. Los dos le absorbían, aunque intentaba separarlos y dedicar a cada uno lo que debía. Incluso apuntaba su horario para controlar la veracidad de sus reproches («llegas a las doce de la noche» y no era cierto). Lo que sí era cierto es que, aunque llegase a las nueve, «llegaba, cenaba y casi se iba a dormir», dice ella, y también que, en lugar de hablar con ella, se dedicaba a hablar por teléfono cosas del trabajo. Entre ellos había poco diálogo. La terapeuta dice que hoy sólo se están viendo las cosas en un plano muy general y que es un tema que en su momento crea una barrera. Más adelante y con más calma se comprobará el estado de esa barrera. (La terapeuta ha intentado explicitar la obvia contradicción analógica con que Cande matizaba su supuesto acuerdo con la exclusión descalificadora que vive en el tema trabajo. Al no conseguirlo, obteniendo rectificaciones morfostáticas, o todo lo más, genéricas manifestaciones de protesta porque él trabajaba demasiado, aplaza la valoración del estado actual de la cuestión.) T.: Hay que ser cautelosos y dar oportunidad de que Cande diga lo que de verdad piensa, porque ella misma nos ha dicho que le cuesta explicar las cosas. Mejor que nadie hable por ella. Recuerda que antes ha surgido el tema de las relaciones sexuales y el nacimiento de los hijos. T.: J.: T.: J.: En general, ¿cuándo piensan que empezaron a ir mal las cosas, Yo no creo que las cosas hayan ido nunca mal como pareja. He estado siempre muy a gusto y muy lleno. Ésa es su impresión... su perspectiva.
Pero hay momentos en que pides a la otra persona un poco de respuesta. Cuando veo en ella un poco de alegría me hincho como un pavo. Con respecto al tema sexual, desde hace tiempo le digo que tendríamos que ir a algún especialista. Ves que cada vez está más distante y hay más frialdad. T.: ¿Los primeros síntomas giran alrededor de la inapetencia sexual o ya empezaba a ver usted aspectos de tristeza o algo así? Desde que ella se queda sin trabajo, y hablo de recién casados, ya veo síntomas de tristeza, pero no quería hablar de ello y se empezó a automedicar. T : ¿Cuándo se empezó a automedicar? C.: Hace muchos años trabajaba en una farmacia. T.: Podríamos decir que hace muchos años que las cosas no le acaban de ir a usted bien, porque sia una le van bien las cosas no empieza a tomar pastillas... ¿Qué añadiría en eso de que «no le van bien las cosas»? Hay una primera cuestión, que es dejar la farmacia, ¿y qué más? C.: El estar fría con él a mí me sabe mal, pero ya sé lo que me va a decir el médico. T.: ¿Qué piensa que le va a decir el médico? C.: Que él tiene razón y que yo me tengo que esforzar más en estar con él. T.: A lo mejor le dice alguna otra cosa, porque se trataría de un sexólogo, y les podría decir otras cosas... Cande nunca hace caso de los médicos, se automedica y nos medica a todos los de casa. T.: Bueno, tenemos como posibles puntos negros: 1. ° el tema del sexo, que aunque no haga nada por resolverlo, Cande nos ha dicho que la hace sufrir, y yo la entiendo muy bien; 2.' la barrera que ha supuesto el tema del trabajo de Jorge entre ustedes. Esto está cambiando algo, pero queda por ver si está resuelto. Lo dejaremos así, por el momento... ¿Qué otros temas, qué otros aspectos de la vida le han podido preocupar a usted, Cande? Algo que la haya perturbado... Usted se ha referido al tema de los niños: ¿cuánto llevaban ustedes de casados cuando nació Carlos? Dos años y medio. Un año y medio sin niños. Cande dice que le hacía mucha ilusión. Al primero fueron a buscarlo y tenía miedo, porque siempre pensó que cuando una cosa te hace ilusión, no sale. Jorge explica que se quedó embarazada enseguida, en cuanto decidieron ir a por él. Les hizo mucha ilusión el embarazo y, aunque a él le daba igual, a Cande le ilusionaba sobre todo tener una niña. El embarazo fue difícil y el parto también. Con el primero no tuvo mucho disgusto de que fuese niño. La recuerdan como una etapa complicada, porque ella quería criarlo con el pecho, no tenía suficiente y andaban siempre con la báscula a cuestas. La expe170 TRAS LA HONORABLE FACHADA ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 171 riencia de los niños no fue una buena época, según Jorge, «por ser ella una madre exigente». T.: ¿Usted piensa igual, Cande? C.: No soy consciente de que sea así. T.: Les hacía mucha ilusión pero no acababan de disfrutar porque las cosas no salían como se había previsto. Yo misma tuve una experiencia complicada con mi primer bebé ¡No me diga que usted pasó por el mismo calvario! (La terapeuta aprovecha esa «coincidencia personal» para, de forma muy expresiva, facilitar un clima de empatía.) C.: Exacto, las esperanzas que tienes de disfrutar, se te desvanecen... T.: Entonces, ése sería otro punto de dificultad: cómo manejarse con los niños. ¿Hay también una diferencia de criterios? Sí, porque ella se ponía demasiado tensa, y yo, sin enfrentamientos, le decía «pues déjalos tranquilos, cuando un niño no quiere comer es por algo». T.: Sí, pero usted lo decía desde fuera, porque usted no estaba en casa... Usted veía los toros desde la barrera. C.: Exacto, eso le decía yo: «Tú estás muy poco en casa, no puedes llegar a entenderlo». T.: Usted lo hacía con muy buena intención, pero la que tenía que lidiar con el tema era ella. Exacto, era así. Hubo detalles que muestran lo poco que me veían. Por ejemplo, un día que yo sí estaba con Carlos en el parque, le dijo a una compañera de guardería: «Mira, yo también tengo papá!». La terapeuta insiste en que, aunque las personas que están cerca captan aspectos muy sutiles, no necesariamente aciertan, sobre todo cuando se convive con una persona como Cande, a la que le cuesta expresarse. Eso favorece que se tienda a hablar por ella. Hay que ser más prudentes. Contestar por ella tiene sus peligros, porque no siempre uno acierta. (De nuevo se frena una tentativa del marido de ponerse en posición de superioridad, ahora haciendo de terapeuta, y ello a pesar de que, formalmente, el contenido de su comentario sea sugerente.) La terapeuta insiste en que, aunque desde el principio ha habido dificultades, las cosas se han ido complicando. Jorge acepta, tanto que se anticipa en las respuestas como el que se vayan complicando las cosas y que, además, les ha faltado comunicación por la diferencia de rapidez en las reacciones. «Yo no le daba tiempo de hablar a ella.» Cande dice que a ella le va bien que Jorge responda, y se lo agradece: «No sé ni lo que tengo que decir...».
La terapeuta le dice que en esto no está de acuerdo: «Entiendo que le cueste, pero no veo imposibilidad. Otra cosa es que yo tenga claro que tiene ganas de hacer el esfuerzo...». Comenta, dirigiéndose al coterapeuta, que dejarán para el próximo día la decisión de hacer o no un tratamiento psicoterapéutico. Después, dirigiéndose a Cande, le dice: (La terapeuta sale frontalmente al paso de una descalificación de Cande como madre, realizada por un Jorge que se autopropone como el comprensivo y capaz en relación con el manejo de los niños. Cande se muestra encantada y Jorge acepta la rectificación colaborando muy positivamente.) T.: Entiendo que los síntomas giran en torno a ciertas ansiedades y que usted los va capeando con ansiolíticos. ¿Cuándo piensa usted que los síntomas empiezan a girar hacia la tristeza, que no es lo mismo que la ansiedad? Hace cuatro o cinco años. Desde hace cuatro o cinco años se acentúan, con la muerte de su hermano, pero yo creo que vienen de antes, de recién casados, cuando el tema del trabajo. E incluso veo como si ella, sobre todo últimamente, no se permitiese el lujo de poder disfrutar de buenos momentos, como si se autocastigase. C.: J.: T.: No sólo Jorge ha aportado cosas, sino que usted también. Si sólo nos hubiera aportado Jorge, sería un mal inicio. Para usted es difícil porque le falta aprendizaje; casi podríamos decir que tiene el aprendizaje contrario: callar. Pero los aprendizajes se cambian, depende de que se tengan ganas de hacer el esfuerzo de revisar las cosas que no encajan, los puntos negros no resueltos, por los que se paga un precio excesivo. Mi impresión es que, aunque no sea coser y cantar, aunque no sea sencillo, podríamos hacer un trabajo útil. Lo que no me queda tan claro es que tengan ganas. Supone hacer un esfuerzo, como ya se ha hecho en el tema del sexo, atreviéndose a hablar de ello en sesión. Eso ha sido un indicativo positivo para mí. Pero una terapia psicológica requiere no sólo que haya la posibilidad, sino que tengan ganas de meterse en el esfuerzo de revisarlo todo. Eso significa cuestionar cosas y, a partir de ahí, realizar los cambios necesarios. Una terapia psicológica significa eso: hacer un 172 TRAS LA HONORABLE FACHADA trabajo de equipo que permita encontrar otras alternativas distintas, más funcionales, para resolver los problemas, otros caminos distintos a los que hasta ahora se han utilizado. Por ejemplo, quizás a otras personas les iría bien lo que ustedes están haciendo, pero a ustedes no les está yendo bien. Las alternativas hay que buscarlas desde dentro: ustedes son los protagonistas. Por eso yo hoy no me animo a decirles: «¡Pues va, pongámonos y démosles hora!». No lo veo claro y aunque yo lo viera posible, si ustedes no lo ven... Les animo a que hagan un ejercicio, por escrito y por separado: pros y contras de hacer una terapia psicológica. Eso la primera semana. Luego, en la segunda, si ustedes quieren, empiecen a contrastarlo juntos. El problema de las terapias psicológicas es que suponen un poco más de protagonismo que las médicas. En un tratamiento médico, usted se toma la medicación y ya está. En las terapias psicológicas no es suficiente, hay que tener ganas. Como no podemos hacer nada, cuando vamos abocados al fracaso, es diciendo «sí pero no, no pero sí». Si no se pone toda la carne en el asador, no vale la pena. Por tanto, de momento, busquen pros y contras y después veremos si coincidimos. Cande pregunta al coterapeuta, que es también su psiquiatra individual, si ya puede empezar a trabajar. Ella quiere, pero Jorge no está de acuerdo. La terapeuta les dice que será un tema que se deberá valorar el próximo día. Será un ejemplo para ver cómo se elaboran los pros y contras de un tema no ajeno a la terapia, que significa qué hará y cómo enfocará sus relaciones a partir de ahora. Les anima al trabajo de poner por escrito los pros y contras de la terapia psicológica, así como los de empezar a trabajar. (En la larga intervención final que es la devolución de esta sesión, la terapeuta empieza confrontando a la paciente -«en esto no estoy de acuerdo»- por su posición morfostática al ceder la iniciativa al marido. Ello le da pie a construir una laboriosa maniobra provocadora, posponiendo la decisión de realizar psicoterapia a la sesión próxima, basándose en la posibilidad, sutilmente connotadora en positivo del síntoma, de que ellos prefieran no hacer el esfuerzo que significa comprometerse con un proceso de cambio. La prescripción de analizar por escrito, y con un cierto ritual, los pros y contras, aumenta la fuerza de la provocación de forma elegante y poco confrontadora, poniéndolos frente a la situación imposible de rechazar el camino de la salud. Al mismo tiempo, la terapeuta tiene un indicativo de la solidez del compromiso de la pareja con el cambio. ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 173 La paciente pone a prueba la coherencia del planteamiento terapéutico pidiendo autorización -¡al coterapeuta, es decir, a su psiquiatra individual!- para trabajar, pero la terapeuta soslaya la doble trampa remitiendo ese tema al día próximo: ni permite que la paciente controle la dinámica del equipo terapéutico, ni acepta tomar decisiones antes de haber realizado el contrato.) 7.1.2. Contrato 5.s sesión La terapeuta empieza la sesión recordándoles que el último día habían quedado en que ellos reflexionarían entre sesión y sesión sobre los pros y contras de la posibilidad de realizar un tratamiento psicoterapéutico, y que ellos,
los terapeutas y el resto del equipo, también han hecho una valoración al respecto. (Previamente han recogido las hojas redactadas por Jorge y Cande por separado.) Jorge toma la palabra y dice que él siempre lo ha tenido muy claro, que hay que seguir la terapia. Se le pregunta a Cande y dice que siempre ha pensado como posible «contra» que lo que le pasa es una cuestión de carácter y que eso no se cambia. Explicita, además, su dificultad para expresarse y que se queda bloqueada. La terapeuta le contradice en lo de que se expresa mal e insiste en que no le ha dado menos información que su marido ni de menos valor, ayudándola a concretar tanto los posibles pros como los posibles contras. (El objetivo de la terapeuta es ayudarla a expresar sus miedos y resistencias, de manera que la paciente se sienta tenida en cuenta, a la vez que eso le permite recoger un material con el que construir los aspectos provocadores de la devolución. También intenta rescatar aquellos aspectos que puedan suponer la apertura de posibles alternativas. Así, cuando Cande dice: «Tengo ganas de acabar con lo que estoy metida, de salir de esta nube en la que estoy, de esta situación en la que no hay nada que me motive; llega un momento en que estás harta, no hago más que amargar a mi marido y a mis hijos», la terapeuta le contesta: «Así, un posible pro sería encontrar una salida a esta situación de desgana de vivir», en clara alusión al riesgo de nuevos intentos de suicidio.) Jorge insiste en todas las ventajas que puede suponer la revisión de su vida en común y el encontrar las causas de lo que les hace sufrir. Dice que lo peor que puede ocurrir, sin ser un inconveniente, es lo que les puede doler sacarlas. 174 TRAS LA HONORABLE FACHADA (Es importantísimo obtener una declaración mínima de esperanza por parte del paciente -no tanto del cónyuge, de cuya retórica voluntarista no existen dudas, aunque sí de su consistencia-. La terapeuta dedica a ello una buena parte de esta sesión, consciente de que, si tira adelante la terapia con simples ambigüedades al respecto, los resultados estarán hipotecados desde el inicio por el terrible peso de la desesperanza.) T.: Usted intuye que trabajar terapéuticamente descubriría nudos o puntos negros que, al ponerlos sobre la mesa, pueden hacer daño... Jorge afirma que es así, pero que, aunque así sea, peor que antes no estarán, y piensa que se les puede ayudar. Lo anterior lo habían pensado por separado. Luego hicieron como una puesta en común, durante media hora, en la que se lo explicaron mutuamente. Cande se mostró más abierta a seguir de lo que Jorge esperaba. Para él ha sido el paso más positivo desde hace muchísimo tiempo. La terapeuta dice que va a transmitirles la opinión del equipo, en el cual hay un acuerdo básico y algunas diferencias que pueden resolverse con su colaboración. Coinciden todos en que los dos, Cande y Jorge, les han ayudado mucho a poder conocerles, que no siempre ocurre así. T.: Ustedes, ambos, nos han proporcionado un interesante material que da acceso a poder decirles cosas. Tienen estilos distintos, pero los dos han colaborado. La historia de ustedes, en un principio, es un encaje casi perfecto: a Jorge el conocer a Cande le dio la motivación para vivir y luchar. Gracias a lo que Cande aporta a la pareja se siente con ganas de comerse el mundo. Hay un antes de Cande y un después de Cande. Jorge también se convierte en un elemento fundamental, clave para Cande, en una fuente de cuidados que no le aportaba su familia. Además, se encuentran en un momento de especial dificultad: la que supone para una joven, con necesidad de vivir y gustar, la obligación de llevar el corsé, la coraza. Conoce al que puede convertirse en su protector de por vida. Coloca en él todas sus expectativas, que son muchas. Pienso que cuando usted habla de «carácter» se refiere a eso, a esa carencia original, a ese núcleo, que a lo mejor le hace ir por el mundo necesitada de que alguien la cuide. De una forma inconsciente. Más allá de lo que hace que una pareja se empiece a conocer, hay unas necesidades más profundas: no nos emparejamos con cualquiera, sino con alguien que nos proporciona cosas para estar mejor. ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 175 Ustedes tienen un buen comienzo, se eligen con conocimiento de causa. Pero luego las cosas se complican cuando pierden el trabajo de recién casados. Hay un elemento, un torpedo exterior, que empieza a jugarles malas pasadas. Esto tiene la ventaja de que obliga a enfrentarse a la vida con más furia, y Jorge se pone el chip del trabajo, pero ¿a qué precio?, ¿a qué costo? Se olvida de otros aspectos que son tan o más importantes. Es un olvido con repercusiones sobre temas como el sexo, que requieren aprender a disfrutar del cuerpo, pero para esos aprendizajes se necesita tiempo, y usted, Jorge, tenía de todo menos tiempo. Cande llega a la relación con un aprendizaje de callar y aguantar, que es lo que había aprendido en casa, por lo que tampoco puede protestarle a Jorge por sus ausencias. Otro elemento que no ayuda es el rol de pater familiae que adopta Jorge con respecto a su propia familia. Casi siente que tiene la obligación de cuidarlos y para él es importante «mandar menos y que haya armonía». «Prefiero mandar menos y estar bien con los otros», es otra de sus frases. Han nacido los niños y la deja sola con un barco demasiado cargado, el de la parentalidad. Ahora es cuando se empieza a dar cuenta de esto. Sabemos que hacerse cargo de unos niños, al cien por cien, es siempre excesivo. Así, Jorge, mirando los toros desde la barrera podía detectar cómodamente las insuficiencias de Cande.
También les tengo que decir que no son los primeros ni los últimos que caen en esta trampa. El tema niños repercute en ustedes y en ellos. Por suerte, ante las dudas y las angustias sobre la actuación con los hijos, como pareja han podido compartir y contrastar ideas. Si se hace el esfuerzo de negociar juntos, los niños funcionan. Lo que hemos visto es que sin que ustedes se dieran cuenta todo esto los ha ido socavando. Los primeros síntomas de Cande son ansiosos, ligados a una sobrecarga de estrés. Pero enseguida se van introduciendo síntomas de tristeza motivados por la desilusión de no recibir lo que se esperaba. Como si la desilusión hubiese ido minando terreno poco a poco, sin que ninguno de los dos se diera cuenta... Sabemos que ese proceso de desilusión es lento pero corrosivo, va tocando lo más profundo y hace que aumente la rabia, la rabia de no tener lo que se esperaba y a la persona que se esperaba. Pero no es lo mismo que esto pase con una persona que ha aprendido a expresar la rabia que con una persona que ha aprendido, como usted, Cande, a callarla, a tragársela. Es una combinación de factores que lleva a meterse en una trampa. Se meten los dos, pero es Cande la que pierde los papeles. Visto desde fuera parece que el problema 176 TRAS LA HONORABLE FACHADA ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 177 sólo es de ella. Por eso, cada vez más, nosotros sabemos que sólo podemos ayudar cuando tenemos la colaboración del que ha ayudado a meterse en esa trampa. (Con toda la parte conclusiva de la devolución, la terapeuta comunica algunos puntos importantes de su ayuda terapéutica para que consten desde el principio, facilitando un mayor compromiso. Es como una especie de resumen adelantado de lo que será la terapia, con la idea de que sepan a lo que deberán atenerse, sin equívocos que podrían filtrarse dado el contexto médico en que se realiza la terapia y la orientación biologicista que ha dominado hasta entonces.) T.: Hasta aquí, todo el equipo de acuerdo. La duda entre nosotros, dentro del equipo, surge a la hora de decidir si les ofrecemos ayuda o no. Porque nosotros dos, a pesar de todo, pensamos que vale la pena ofrecerles una alternativa que les permita salir de la trampa, debido a que ustedes nos han ofrecido indicadores de que hacen esfuerzos y son capaces de reconocer las cosas. Todos lo vemos difícil, porque son diez años de corrosión. Pero el posible problema es: ¿tendrán ganas de poner toda la carne en el asador? Esto es lo que dudan los colegas. También va bien que haya alguien que te haga estar precavido. Llega un momento en que la rabia de la que antes hablábamos se convierte en rencor. Es el momento en que la rabia lo puede todo y uno ya no está dispuesto a darle una alternativa al otro, aunque eso pase por no darse una alternativa tampoco a sí mismo. Es el punto de no retorno. Si el otro es capaz de aceptar su falta, su parte de responsabilidad, ayuda a que no se produzca ese punto de no retorno y el rencor se puede poner en disolución. Los colegas del equipo nos han sido útiles, pues sería absurdo pensar que el rencor aquí todavía no tiene peso. Si sabemos que está, tenemos que saber qué podemos hacer para disolverlo. Sin duda ha sido el rencor lo que la ha llevado a intentar quitarse la vida, no una vez, sino tres. Seguramente está entrando en esa trampa de no darle a él más oportunidades, aunque sea al precio de no concedérselas tampoco usted misma, Cande. En esta línea se sitúa lo que nos han dicho los colegas: que si nos decidimos a ayudarles, adelante, pero que no nos olvidemos de que ese rencor existe y de que ellos estarán vigilantes. Jorge dice que el espíritu que hay, al menos por su parte, es de sacar todo adelante y que se fastidien los colegas y apuntarse un tanto todos. (La provocación escindida es un último recurso para estimular una participación activa, al igual que la asociación del suicidio con el rencor posee una importante carga preventiva. La terapeuta enseña una carta muy valiosa: «No soy ninguna ingenua, conozco tu juego, pero apuesto por ayudarte».) T.: Si nos ponemos y nos ayudan, nosotros encantados. Tendremos que proponernos dos frentes: ustedes como pareja y ustedes como padres. Cande dice que está de acuerdo en lo que se está diciendo. T.: Le vamos a ayudar porque a usted, Cande, le cuesta decir las cosas. Quedaba pendiente su pregunta sobre sise incorpora o no al trabajo... Jorge comenta que ya ha habido cambios en Cande, que el domingo pasado hizo comida para las dos familias, veinte personas, en contra de la voluntad de él. T.: Hace bien en contarnos esto, porque vale más un gesto que mil palabras. 7.1.3. Síntesis de la terapia Tras formalizar el contrato en la quinta sesión la terapeuta siguió aprovechando el material que espontáneamente iba surgiendo, favoreciendo activamente el desarrollo de los objetivos terapéuticos. Así, durante las primeras sesiones que siguieron, el tema que se trató fue la conveniencia o no de la reincorporación de la paciente a su trabajo, lo que permitió conocer algo más de las características de esa otra área básica de relaciones significativas. El rastreo de posibles aspectos conflictivos puso de manifiesto, también en esa área, la tendencia de la paciente a soslayar situaciones de conflicto abierto, definida por el esposo en términos tan claros y contundentes como «se cabrea, pero no dice nada», así como su dificultad para poner límites a las pretensiones injustificadas de los otros en una clara muestra de falta de asertividad. Para la terapeuta fue interesante y útil
estimular la legitimidad de «atreverse a ponerse en su sitio» y de aprender que «es posible ponerse firme» sin que el resultado sea necesariamente dañino en un área en principio ajena a la relación de pareja, pero que podría fácilmente extrapolarse a ésta. Por otra parte, también aprovechó la oportunidad para devolverle a la paciente la decisión de reíncorporarse al trabajo tras ayudarla a realizar un ejercicio de valoración de pros y contras. 178 TRAS LA HONORABLE FACHADA ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 179 El área laboral, definida como de única y exclusiva competencia de Cande, sirvió para legitimar y estimular la recuperación de una posición más activa, tanto en la toma de decisiones como en el manejo más apropiado de las relaciones con los jefes y compañeros. Se remarcó que el bienestar interno de Cande dependía de muchos factores, pero que, sobre todo, el factor decisivo era que ésta «tomara las riendas», metáfora que se siguió utilizando de forma generalizada a lo largo de todo el tratamiento. La incorporación, finalmente, de Cande al trabajo -cuatro meses después del inicio del proceso terapéuticofacilitó que la atención se centrara de nuevo en el ámbito familiar. La terapeuta, al inquirir sobre cuáles eran las costumbres de la familia para pasárselo bien, puso en evidencia una organización familiar basada más en el deber que en el disfrute de situaciones placenteras. El esposo, con una dedicación absorbente a la empresa, y Cande, compaginando una jornada laboral más reducida, pero desempeñando en solitario las tareas domésticas y el cuidado de los niños. Este, por otra parte, consistía básicamente en una rígida atención a aspectos de alimentación, orden y disciplina, prácticamente sin experiencias de tipo lúdico, ya que de éstas se encargaba, en el escaso tiempo de que disponía, sólo el padre. La preocupación respecto a la crianza de los hijos -sostenida por ambos, pero sobre todo por Jorge- permitió a la terapeuta resítuar el cuidado necesario a nivel de pareja (expresado con la metáfora «cargar pilas») como uno de los elementos precisos para afrontar en condiciones la difícil y ardua tarea de ser buenos padres. Como era fácil de imaginar, el ámbito de pareja se había ido descuidando de tal manera que, prácticamente, se relacionaban ya sólo como padres o como «enfermero y paciente». Por eso, y con el convencimiento de que iba a ser del todo necesario facilitar un aumento de la tasa de interacciones positivas en la pareja antes de abordar sin excesivos riesgos los evidentes conflictos no resueltos que arrastraban desde hacía tanto tiempo, la terapeuta aprovechó para plantear las primeras prescripciones: Jorge -y no por casualidad- quedaba encargado de pensar y poner en marcha una actividad para hacer solos, fuera de casa y placentera para ambos; Cande tenía que pensar alguna salida para realizar conjuntamente con los niños y cuyo único objetivo fuera pasárselo bien. A pesar de su aparente sencillez, durante las siguientes sesiones se evidenció la dificultad, tanto por parte de uno como del otro, para cumplir con el encargo. Circunstancias externas de todo tipo, compromisos familiares o dificultades para la reserva de restaurantes o espectáculos fueron desgranándose como excusas perfectas que, por lo menos, no desmerecían su reivindicada actitud colaboradora. La terapeuta, cordialmente y haciendo uso del humor, fue aceptando las excusas una tras otra, pero sin olvidar su demanda. Lo único que no aceptó fueron los comentarios de Cande en términos de incapacidad, utilizando para ello frases de tipo coloquial como «no quiera colarme a estas alturas eso de "no soy capaz"; en cambio, sí la creo cuando dice "prefiero que lo haga él"». Aprovechó para explicarle que no se lo pedía por casualidad, sino porque pensaba que se había «recortado mucho las alas» al repartirse los papeles de un modo tan excesivo que ella estaba siendo desaprovechada para muchas otras cosas. Cuando la frase «tiene alas pero...» fue completada espontáneamente por la paciente con un «me las he dejado encogidas», la terapeuta sintió que iba por buen camino y que la necesaria empatía se iba consolidando. Por eso continuó señalando la necesidad de que Cande pudiera recuperar sus recursos y desarrollar sus habilidades como una parte básica del tratamiento. Les explicó que se había llegado a esa situación debido a múltiples factores, entre ellos uno muy importante: que Cande -dirigiéndose a ella- se había casado con una persona que «hace lo suyo y lo de los demás», y eso puede tener ventajas, pues es muy cómodo, pero también inconvenientes cuando uno llega a autoconvencerse de que no es capaz de hacerlo, «No se puede ir a ninguna parte con las alas encogidas», frase que Cande también completó diciendo: «No se puede volar», a lo que la terapeuta añadió: «Y con eso se juega usted muchas cosas». Otro tema que la terapeuta sugirió, en esas primeras sesiones, fue que pensaran cuáles eran los aspectos que más les preocupaban, definiéndolos como asuntos pendientes, no resueltos y, por tanto, conflictivos. Se trataba de enviar un mensaje claro: la terapeuta no se olvidaba -a pesar de dedicar una buena parte de las sesiones a temas aparentemente triviales- del lastre que suponían los sentimientos negativos acumulados durante tanto tiempo. Diversos temas fueron planteándose y acabaron definiéndose como motivo de inquietud, siendo algunos de ellos aprovechados por la terapeuta para ser analizados en la sesión y otros recogidos en una lista para desarrollar en ulteriores sesiones. Se trataba básicamente de evidenciar tanto la existencia de problemas como la posibilidad de solucionarlos si se abordaban de forma abierta y conjunta. Sin embargo, la terapeuta era consciente de que para realizar ese laborioso trabajo era necesario que antes pudieran mejorar el clima familiar cotidiano. Las prescripciones lúdicas fueron finalmente realizadas, lo que supuso un refuerzo positivo tanto para la paciente como para el esposo: éste la sorprendió agradablemente al proponerle ir a
180 TRAS LA HONORABLE FACHADA ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 181 aprender juntos bailes de salón y ella finalmente consiguió -aunque fuera comprando sólo unas fichas de parchís- disfrutar y promover por vez primera dos horas seguidas de juego con los niños. Simultáneamente, a medida que Cande iba mostrándose más activa y animada, el esposo empezaba a mostrarse más enfadado con la conducta sintomática -que todavía persistía- y más impaciente por recibir «gestos cariñosos» por parte de Cande. La conducta inhibitoria de Cande, que se traducía en un «meterse en la cama» al volver del trabajo, fue interpretada por la terapeuta como una forma de «desconectar de todo» y del malhumor del marido, aprovechando para subrayar que, si bien puede haber diversas fórmulas para encarar los problemas, hay que estar alerta a todo lo que facilite «cultivar la depresión», explicándole cómo la ausencia de estímulos podría facilitar que «se cuelen» fácilmente pensamientos negativos, aquellos que la empujan a pensar que no hay solución a los problemas. Por otra parte, se hizo más evidente que el tema no resuelto del desencanto sexual debía ser encarado. El esposo expresaba cada vez más disgusto e insatisfacción, y Cande se mostraba preocupada y culpabilizada, aunque, a la vez, reticente a tratarlo abiertamente. De ahí que la terapeuta sugiriera tratarlo en una sesión individual, definida -aprovechando en este caso el género de la terapeuta- como una «sesión de mujeres», para disponer de mayor comodidad. Este planteamiento, que suponía hacerse eco de una demanda del esposo, relajó de nuevo el ambiente, de lo que se siguió una evidente mejoría de la paciente. No obstante, y coincidiendo con los días anteriores a la sesión individual, se produjo una recaída en la que de nuevo Cande expresó ideas de suicidio. La terapeuta no suspendió la cita -como, por otra parte, sugería el esposo- y aprovechó para relacionar la recaída con la inquietud que podía ocasionarle abordar el tema, contextualizando la sesión como una forma de entender lo que estaba pasando, pero en un clima precisamente de no presión. Fue bueno que la terapeuta insistiera en que fuera Cande la que marcara el ritmo de lo que deseaba explicar, pues al pedirle que le hiciera una «película» de su relación con el sexo en general, pasó a contar una historia complicada por una experiencia de abuso sexual por parte de un amigo de los padres que la llevaba a pasear y la manoseaba. Esta experiencia, que duró de los diez a los catorce años y que no había compartido con nadie antes a excepción de su esposo, no la contó nunca a sus padres por miedo a que la reacción de éstos fuera regañarla a ella. La adolescencia, siguió contando, estuvo marcada por escasos contactos sociales y por la inseguridad que le provocaba llevar un corsé ortopédico. Con Jorge descubrió el sexo y el deseo, guardando un buen recuerdo de la etapa de recién casados hasta el nacimiento de su primer hijo, cuatro años después. Esperó ese primer hijo con ilusión, pero después de su nacimiento Jorge pasó a dedicarse en cuerpo y alma al trabajo y Cande, literalmente, «de tenerlo todo a no tener nada». Con esta frase Cande facilitó que la terapeuta pudiera conectar la falta de deseo e inapetencia en el terreno sexual con el desengaño y el rencor que le produjo sentirse defraudada en sus esperanzas de afecto y protección. Aludiendo a la frecuente necesidad, en las mujeres, de sentirse satisfechas en el terreno de los afectos para permitir que surja el deseo, la terapeuta enfatizó los aspectos relacionales, desplazando los sentimientos de culpa que hasta entonces habían prevalecido y legitimando, de forma empática, la utilización de ese terreno (de momento) como expresión de sus «comprensibles» sentimientos de rencor. Era necesario, y el amago de recaída tuvo ahí su peso, encontrar una forma menos peligrosa que los intentos de suicidio para expresar la rabia y el rencor. Por eso, y como mal menor, se legitimaba «castigar» a Jorge en el terreno sexual, aunque planteando como objetivo terapéutico que ella pudiera depositar de nuevo su confianza en él. Aunque no volvió a tratarse de manera directa, el tema del sexo se desbloqueó paulatinamente, en relación directamente proporcional a los cambios positivos que se fueron estableciendo en la pareja. Las sesiones individuales se siguieron utilizando combinadas con sesiones de pareja, pero sólo como fórmula para reforzar los nuevos aprendizajes que Cande estaba realizando en el manejo de la asertividad y del reconocimiento y la expresión de sus deseos. En esa línea fue útil disfrutar de un espacio libre de la intromisión del esposo que, aunque bien intencionada, habría reforzado una complementariedad excesivamente encasillada en una posición de superioridad. Un instrumento que se mostró válido para conseguir esos objetivos fue la prescripción de escribir, en un cuaderno personal, un diario en el que Cande pudiera anotar las cosas que le gustaban y las cosas que le disgustaban. Se trataba de ayudarla a tomar conciencia de sí misma como sujeto de deseos a la vez que se la animaba a discriminar entre éstos y el -hasta el momento- omnipresente mundo de las obligaciones y deberes. La respuesta de Cande a esta demanda de la terapeuta, aunque no fue inmediata y requirió ser alentada en diversas ocasiones, facilitó un ámbito específico en el que trabajar con más detenimíento aspectos del cambio individual. Por una parte, se legitimó la búsqueda activa de fórmulas que propiciaran el cuidado personal, la necesidad de poderse tener en cuenta y mimarse como 182 TRAS LA HONORABLE FACHADA ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 183
base para establecer una relación positiva con los otros; por otra, se la ayudó a detectar aquellas situaciones que le producían disgusto y que estaban en la base de su malestar y de su tendencia a la inhibición. Esa fórmula permitió, además, dotar de significado conductas sintomáticas valoradas hasta ese momento sólo como consecuencias de su enfermedad. En ese sentido, no se desaprovechó la ocasión de relacionar los síntomas tanto con la persistencia, aún, de situaciones reales poco satisfactorias, como con aprendizajes previos de que no se podía hacer nada por solucionarlas. Las ideas de muerte fueron analizadas y contextualizadas, lo que permitió asociarlas a situaciones de tipo relacional con el marido, los hijos y los suegros que le disgustaban y que le facilitaban expresarse en términos de «necesidad de desaparecer». El comentario irónico de la terapeuta «... o que desaparezcan ellos» fue utilizado para restar dramatismo y abrir con reformulaciones del tipo «... o que no la molesten» nuevas fórmulas para el manejo de situaciones relacionales negativas. Sin embargo, y a pesar de los paulatinos logros de la paciente en ese terreno, la terapeuta era consciente de que no por ello se resolvía el nudo central de desesperanza, rencor y resentimiento que Cande sentía con relación a su esposo. Por ello, y ya en el último tercio del tratamiento, la atención se centró de nuevo en el ámbito de la pareja y en cómo propiciar que Cande pudiera confiar plenamente en Jorge. El trabajo realizado hasta entonces en las sesiones de pareja había ido facilitando una actitud activa de disposición total por parte de Jorge para reparar los sufrimientos que él, con sus acciones y sin tener realmente conciencia de ello, pudiera haber provocado en Cande. Faltaba, sin embargo, demostrarlo con hechos. Un dato, hasta ese momento soslayado, brindó al esposo esa oportunidad: cada mes, desde hacía tantos años, Cande le acompañaba a firmar conjuntamente el documento que colocaba la vivienda familiar como único aval en el que se sustentaba la empresa. El resto de los socios, entre los que se encontraban los dos hermanos de Jorge, no sólo habían recibido acciones sin dar nada a cambio, sino que ni tan siquiera se habían ofrecido en los momentos de mayor riesgo. Cande había optado por el silencio (un silencio cargado de resentimiento), después de haber intentado sin éxito, al principio, convencer a Jorge de lo injusto de ese trato. El análisis de ese tema puso de relieve cómo entre los dos estaban manteniendo una situación que simbolizaba a la perfección el fracaso de su unión conyugal. A Jorge le había jugado una mala pasada su posición de hermano mayor y la dificultad para cuestionar el mandato paterno de velar y sacrificarse por todos. Cande, con su silencio, no le había ayudado a darse cuenta de que era no sólo legítimo, sino, incluso, necesario, priorizar el compromiso de pareja. Por eso, a partir de ese momento, las intervenciones terapéuticas alentaron a Jorge para que buscara -esta vez sí con la ayuda activa de Cande- nuevas fórmulas que solventaran las dificultades sin colocarles en una situación de riesgo. No fue fácil. Requirió del concurso de un asesor financiero y supuso alargar durante algunas sesiones más el proceso terapéutico. No obstante, el logro de ese objetivo a través del esfuerzo conjunto posibilitó cerrar viejas heridas y abrir un nuevo camino de esperanza simbolizado en la compra, tiempo después, de una casa más grande para la pareja y sus hijos. Faltaba aún revisar las complejas y frustrantes relaciones de Cande con su familia de origen, y la ocasión la brindaron sendas enfermedades graves de sus padres. De nuevo se puso de manifiesto la pauta habitual de relación: Cande se volcaba en una ayuda incondicional, sin recibir señales de que ello fuera reconocido y valorado. La terapia se cerró, pues, tras dedicar varias sesiones a un trabajo directo con la familia de origen que propició cambios importantes a ese nivel. 7.2. REMEDIOS El trabajo con la familia de origen, tan importante en el abordaje terapéutico de la depresión mayor, se ilustra específicamente, de forma más detallada, en el caso que a continuación se expone. 7.2.1. La terapia Remedios tenía veinticinco años y Alberto treinta cuando, a los dos años de casados, ambos acudieron a terapia familiar derivados por un psiquiatra que, junto a los síntomas depresivos de ella, percibió cierta inestabilidad emocional de él y frecuentes discusiones en la pareja. Reme trabajaba de cajera en un supermercado y Alberto de almacenista en una gran superficie comercial, procediendo los dos de familias emigradas de modesto origen campesino, ahora bien establecidas como obreros industriales y de servicios. Los síntomas depresivos de Reme habían empezado poco después de casada, aunque ya de soltera había tenido algún episodio similar: tristeza, ansiedad y pocas ganas de hacer nada, junto con pensamientos negativos sobre el sentido de su vida. La otra vez había mejorado con medicación, pero ahora los fármacos no le estaban haciendo 184 TRAS LA HONORABLE FACHADA ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 185 efecto. Se quejaba de que Alberto no le ayudaba porque sólo iba a lo suyo: no colaboraba en las tareas de casa, él imponía sus costumbres sobre cuándo ir a dormir o con quién salir los fines de semana y la dejaba sola para encerrarse a ver la televisión o a jugar con el ordenador... Alberto reconocía que Reme tenía algo de razón, pero la acusaba de mandona y también se quejaba de que no le respondía a sus necesidades sexuales. A él la situación
también le estaba afectando y hasta empezaba a beber demasiado. Reme estaba de acuerdo en que sus deseos sexuales estaban bajo mínimos, pero es que ella no tenía ganas de hacer el amor si en otros temas estaban siempre en desacuerdo. Por ejemplo, a ella le gustaba salir sola con su marido, pero él acababa siempre imponiéndole la compañía de otras parejas. Lo mismo pasaba los domingos: continuas peleas sobre dónde ir a comer, si a casa de los padres de él o de ella... Alberto estaba de acuerdo en que no se sentía bien con la familia de ella, pero «... es que, después de lo que pasó...». Era la primera sesión y, hasta ese momento, había transcurrido fluida. Reme y Alberto se trataban cariñosamente, aunque se les veía enfurruñados y descontentos. De pronto, se produjo un silencio y Reme empezó a llorar en calma. Luego se secó las lágrimas y habló. «Bueno, supongo que tengo que contarlo yo. Es que... a mí me violó un tío mío, cuñado de mi padre, cuando yo era pequeña...» Y, en efecto, Reme contó la sórdida historia con entereza, aunque entre esporádicos sollozos. También dijo cómo había sufrido antes de atreverse a contárselo todo a Alberto durante el noviazgo. El le había asegurado que no le reprochaba nada, la había apoyado mucho... Aquí fue Alberto el que tomó la palabra. «Pues claro, cómo te voy a reprochar encima... Cómo no te voy a apoyar, con lo que has pasado... Pero, en cambió, a tus padres no los puedo perdonar.. . » Alberto, cuando supo lo sucedido, se dio cuenta de que el tío violador seguía muy presente en la familia de Reme. Vivía cerca y tanto él como su mujer y sus hijos acudían a las fiestas y a las comidas familiares. Esto era más de lo que él podía entender y, un día, organizó un gran escándalo, exigiéndole a gritos a sus suegros que echaran de casa a aquel hombre. Para armarse de valor, había bebido un poco más de la cuenta y, además, todavía eran sólo novios, de modo que los padres de Reme no le hicieron ningún caso, lo acusaron de inventar patrañas por la borrachera y le dijeron que era él quien podía irse sí quería. En definitiva, que yendo a por lana había salido trasquilado. De todas formas, el escándalo debía de haber servido para algo porque el individuo aquél se había retraído y ya no había casi relación con él. Ellos habían hecho todo lo posible por olvidar y Reme creía haberlo superado razonablemente. La terapia resultó bastante sencilla y en seis sesiones los síntomas de Reme (y, desde luego, los de Alberto) habían desaparecido completamente. Ambos aceptaron las propuestas del terapeuta de negociar temas concretos, como, entre otros, tareas domésticas, salidas o contactos con las familias de origen, mostrando gran flexibilidad y buena disposición recíproca. El terapeuta dudó sobre qué hacer con el asunto de la violación y acabó aceptando el criterio de la pareja de que sería mejor no volver a desenterrarlo para involucrar a la familia de origen. Optó, pues, por una solución económica, deseando que fuera suficiente. Pidió a la pareja que realizaran conjuntamente un ritual («una especie de juego», le llamó), consistente en hacer entre los dos un muñeco al que, además, le pondrían el nombre del tío violador en un cartelito colgado del cuello. Luego, siempre juntos, se desharían de él por el procedimiento que eligieran: tirarlo al mar o abandonarlo en la montaña, quemarlo o arrojarlo a la basura. La idea no era hacerle daño explícitamente, sino sacarlo de sus vidas, destruirlo, aniquilarlo, desintegrarlo... El ritual fue realizado casi con entusiasmo y, en la narración de Reme y Alberto, existía la convicción de que les había hecho mucho bien. La terapia terminó con un cambio espectacular que incluía proyectos: iban a buscar un niño y, además, Alberto pensaba matricularse en una escuela de artes y oficios para realizar la ilusión de su vida, que era desarrollar su vocación artística. Todo iba muy bien, y prueba de ello fue que, un año más tarde, la pareja pasó a visitar al terapeuta para enseñarle el hijo que acababan de tener, un niño, Juan, sano y robusto que les llenaba de felicidad. Alberto estaba estudiando y había conseguido un trabajo como escaparatista que colmaba sus expectativas. Reme había dejado el supermercado en muy buenas condiciones económicas y pensaba dedicar dos años a criar a su hijo, que era lo que, en ese momento, le apetecía de verdad. Luego ya buscaría algún trabajo. Acababa de morir su padre y Reme decía emocionada lo contenta que estaba de su cambio, porque tiempo atrás se habría hundido y ahora lo había podido superar con mucha entereza... El terapeuta los despidió felicitándolos y... durante dos años no tuvo noticias de ellos. Luego, repentinamente, recibió una llamada de Alberto. Reme había recaído y pedían una visita. Todo había ido bien 186 TRAS LA HONORABLE FACHADA ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 187 durante este tiempo, pero últimamente había vuelto a trabajar y, simultáneamente, se estaba sintiendo mal. Quizá él, que tanto les había ayudado la otra vez, podría decirles qué hacer ahora. Acudieron con la actitud que era de prever: Reme triste y apagada y Alberto preocupado, lleno de agobio y desconcierto. ¿Qué estaba pasando? Al parecer, no había ningún motivo. Reme había conseguido un trabajo de vendedora en unos prestigiosos grandes almacenes. Un puesto que envidiaban sus amigas y hermanas. Y, sin embargo, varios días le había ocurrido que, al llegar al trabajo, se había sentido incapaz de realizarlo, debiendo regresar a casa para encerrarse
a llorar. Tampoco en casa había problemas, Alberto era bueno y, el niño, una joya. Y, sin embargo... Una jornada cotidiana se desarrollaba de la siguiente manera. Reme se levantaba temprano para arreglar la casa y preparar el desayuno de Juan y Alberto. A eso de las ocho de la mañana dejaba al niño, desayunado y vestido, delante de la televisión, y ella marchaba camino del trabajo. El sistema funcionaba como un despertador retardado para Alberto, que tenía el sueño duro y, si no era así, corría el peligro de quedarse dormido, como había ocurrido varias veces, llegando tarde a la guardería de Juan y a su propia escuela, a la que asistía de mañanas dado que trabajaba por las tardes. De todas formas, Reme no se quedaba muy tranquila y, aprovechando alguno de los dos transbordos que debía realizar en la hora y media de camino hacia su trabajo, efectuaba una llamada telefónica a Alberto para asegurarse de que estaba despierto a tiempo. Todo esto debía ser realizado muy deprisa porque las conexiones eran muy justas y no podía llegar tarde. Entonces, a veces, era cuando se encontraba tan mal y de nada le servía el esfuerzo. A medida que iba desarrollándose la narración de Reme, puntuada por discretas expresiones de asombro del terapeuta, Alberto iba adquiriendo el aire compungido de quien es sorprendido en flagrante delito y entiende que no puede negar su responsabilidad. Casi él sólo se condenó. «Es verdad, es verdad, eso no puede seguir así, yo tengo que hacer algo», fue su respuesta a la pregunta del terapeuta de si no tenía nada que comentar. ¡Y vaya si lo hizo! En las sesiones siguientes se evidenció un cambio radical de Alberto, que empezó a madrugar, dejó la escuela «hasta que llegaran tiempos mejores» y adoptó una solidaria actitud de disponibilidad con su mujer. El problema era que ésta, lejos de mejorar, continuaba agravando sus síntomas depresivos, encerrándose en sí misma y realizando gestos suicidas de creciente gravedad. Los fármacos antidepre sivos no le hacían ningún efecto y, en cambio, un día se presentó con la boca deformada porque se había arrancado una prótesis. Al parecer sentía que los dientes se movían, pugnando por escapar entre los labios y no pudo sino facilitarles la salida. Alberto y el terapeuta se debatían en la impotencia, conscientes de que se estaban alcanzando niveles de extrema peligrosidad, cuando el primero se dirigió enfáticamente a su mujer. «Tú dirás lo que quieras, pero yo sigo pensando que el lío de tu madre y tu hermano tiene algo que ver con lo que te está pasando.» Iban transcurridas seis sesiones de infructuoso trabajo de pareja y el terapeuta creyó poder agarrarse a una nueva, tenue luz de esperanza. «¿Cómo, cómo, qué es eso de su madre y su hermano?» Y otra historia apareció en escena, contada a trompicones por Reme y puntuada oportunamente por Alberto. Al parecer todo había empezado cuando murió el padre, más de dos años atrás, y la madre quedó al cargo de los dos hijos menores, Antonia, de veintiuno, y Enrique, de dieciséis. La modesta pensión de viudedad le había permitido salir adelante al principio, pero la situación se había complicado los últimos meses porque debían abandonar el piso de baja renta en que vivían y la economía no daba para alquilar otra vivienda. Había habido un cónclave familiar, convencidos los cuatro hijos mayores, con Reme incluida, de que tendrían que ayudar económicamente a la madre. Estaban dispuestos a ello cuando Juan, el mayor, hizo la oferta de hacerse cargo de todos los gastos con la condición de que la madre, junto con Antonia y Enrique por supuesto, fuera a vivir a un piso cerca del suyo, de forma que la primera pudiera ocuparse de sus dos hijos pequeños. Aquí Reme aclaró, no sin reticencia, que tanto Juan como su mujer trabajaban mucho y no podían cuidar a los niños. Alberto añadió que eran unos egoístas y unos orgullosos, tenían mucho dinero y ella era de buena familia, por lo que miraban a los restantes hermanos por encima del hombro. Éstos le habían permitido que comprara a la madre por conveníencia, pero él sabía que habría consecuencias y, de hecho, Reme no lo había digerido nunca. Reme lloraba en silencio mientras su marido añadía detalles sugestivos. Reme tenía un gran sentido de la justicia y, seguramente, estaba herida por el privilegio que suponía para Juan el monopolio de la madre. Al fin y al cabo, ella también tenía un niño... el terapeuta empezó a atar algunos cabos: T.: Claro que tiene un niño; el que dejaba enchufado ala tele para que le hiciera de despertador a usted; el que ella vestía y alimentaba... A.: Mientras yo dormía. Es verdad, eso estaba muy mal. De hecho, mi 188 TRAS LA HONORABLE FACHADA ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 189 suegra ha estado viniendo últimamente cuando ella se ha puesto enferma y yo tenía que trabajar. Mi suegra está desesperada porque, si se descuida, Reme hace tonterías. Todos estamos desesperados. Reme, llorando con mayor intensidad, era la viva imagen de la desesperación, y el terapeuta, comprendiendo que se imponía dar un giro a la terapia, anunció su intención de realizar unas cuantas sesiones con la familia de origen. No era necesario que Alberto viniera de momento, aunque debería mantenerse a la expectativa, en situación de disponible. ¿Sería posible que, a la próxima sesión, vinieran, junto a Reme, la madre y los cinco hermanos? ¿Podía encargarse Alberto de ayudar a Reme a convocarlos, aclarando que él no iba a participar porque el terapeuta creía necesario dedicar un tiempo a tratar temas que interesaban básicamente a la familia de origen? Así se hizo y, efectivamente, la familia acudió a la convocatoria. Vino Josefa, la madre, una mujer de menos de sesenta años, bien conservada y enérgica. Y vinieron Lali, de treinta y cinco años y Pepi, de treinta y tres, atractivas mujeres que aportaron desde el primer momento su colaboración y desenvoltura. Vino, desde luego,
Reme, con el mismo aire ensimismado y tristón que mostraba últimamente. Y vinieron Tonia y Enri, los pequeños, expectantes y curiosos. El que no vino fue Juan, y su pesada ausencia ocupó el inicio de la sesión, confirmando que, de algún modo, el hermano mayor tenía algo que ver con los males de Reme. Ante las manifestaciones de frustración y desencanto de sus hijos, Josefa tomó la palabra para justificar al primogénito: «Mi hijo (sic) no ha venido porque no podía, porque estos días tenía que estar en Madrid por motivos de trabajo, pero él dice que está dispuesto a colaborar». Lali, la que menos incomodidad experimentaba confrontando a la madre, objetó: «No, mamá, me parece que eso no es lo que ha dicho Reme...». «¡Ah!, pues que hable Reme...», y en la voz de la madre era perceptible la contrariedad. Reme, con la mirada baja, necesitó varias invitaciones más para decidirse a musitar, dirigiéndose al terapeuta: «Mi hermano me dijo que él no cree en terapias familiares y que no piensa venir aquí a perder el tiempo. Que el problema es mío y soy yo quien debo poner de mi parte para curarme. Y que si usted quiere cambiar impresiones con él, que lo llame, que lo atenderá con mucho gusto». Las palabras de Reme cayeron como un jarro de agua fría entre los hermanos y el terapeuta dijo algo así como que, al menos, a Juan había que agradecerle la franqueza, y pasó a otro tema. ¿Cuál había sido el papel de Reme en su familia, desde pequeña? La madre tomó de nuevo la palabra y ahora, visiblemente más relajada, narró la historia de la infancia de Reme: «¡Cuidado que era fea cuando nació! A mí me la trajo mi marido para enseñármela y no podía ni mirarla de fea que era. Es que la habían sacado con ventosa y estaba toda hinchada, la pobre. Pero no crea que por eso la tratamos diferente. Era como todas, pero como la pobrecita, además, resultó tan torpona, tan patosa... Si algo caía en sus manos, podías despedirte». Había cierto humor en la voz de Josefa, y sus hijos sintonizaban con ese sentimiento, pero Reme aparecía más y más hundida. Terció Pepi: «Era una niña rara. Lali y yo nos burlábamos de ella porque era tan tímida, tan paradíta... Yo, por ejemplo, la mortificaba diciéndole que viniera conmigo de paseo para, luego, pedírle que se fuera, que me dejara tranquila. Aún me acuerdo de cómo se quedaba en mitad de la calle, mirándome desconsolada con esos ojos bonitos que tiene, tan indefensa... ¡Qué crueles pueden llegar a ser los niños! ». «¡Claro! -añadió Lali-, es que ella estaba sola. No era de los mayores ni de los pequeños. Nunca fue nuestra amiga, nuestra compañera...» El terapeuta concluyó la sesión intentando crear un marco que fuera consolador para Reme. Habló de sus sufrimientos como patito feo de la familia y de cómo aún hoy no había tomado conciencia de su condición de cisne y seguía percibiéndose poco atractiva, patosa y torpe. También desafió al síntoma hablando de los riesgos de una escalada autodestructiva que estaba poniéndola a ella al borde del abismo, a la vez que irritando a la familia, sumida en la impotencia. ¿Qué podría obtener Reme de su madre y sus hermanos? El terapeuta sentía la necesidad de seguir trabajando estos temas en una próxima sesión y la familia estaba dispuesta a colaborar en lo que hiciera falta. Incluso Lali se comprometió a convencer a Juan de que viniera: «A mí no me lo podrá negar». Pero se lo negó. La segunda sesión con la familia de origen se produjo dos semanas más tarde y todos compartieron la indignación por la ausencia de Juan, que se había manifestado con Lali en términos parecidos a los que Reme comunicara la sesión pasada. Él no creía en aquello de la terapia familiar y si el terapeuta quería contar con su colaboración, sólo tenía que llamarlo. El terapeuta sabía bien que detrás de esas pertinaces negativas a asistir suelen esconderse sentimientos de culpa, por lo que hizo una intervención suavizadora, formulando a Juan como débil más allá de su aparente fortaleza. «Él teme verse juzgado, si asiste, por haberse apropíado de la madre. Ustedes deben tranquilizarlo porque, al fin y 190 TRAS LA HONORABLE FACHADA ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIóN MAYOR. EJEMPLOS 191 al cabo, esa apropiación o compra, como también podríamos llamarle, fue pactada por toda la familia. Ni siquiera Reme se atrevió a protestar, aunque la vivió como un robo, como que la despojaban de su madre...» Todo el mundo asentía y Josefa sintió la necesidad de justificarse: «Yo acudo a ella cada vez que me necesita». Y era cierto, pero su tono malhumorado denotaba la frustración subyacente. El terapeuta sintió la necesidad de volver al pasado, a un tema de gran importancia, real y simbólica, que evocaba en él sugerencias de pérdida y abandono. «Ya sé que es desagradable y que muchos de ustedes no querrían volver a hablar de ello -dijo-, pero hay un asunto que, para mí, está pesando mucho sobre los problemas de Reme. Me refiero a los abusos sexuales del tío...» «¡Tenía que salir!», dijo alguien con un suspiro de resignación. Y, enseguida, Lali habló. «Sí, era increíble. Encontrarte a aquel hombre en la cama, toqueteándote...» Lali y Pepi habían pasado por la experiencia y habían luchado solas, sin atreverse a comentarlo con nadie. Las dos habían conseguido que la cosa no pasara a mayores: las tocaba y se masturbaba, pero en algún momento, cuando había intentado ir más allá, lo habían echado de la cama a patadas y no había vuelto a molestarlas. «¿Y tú, Reme?» Todas las miradas estaban fijas en ella y el silencio era de los que gritan. Un sollozo de Reme lo rompió. «A mí sí... a mí sí me lo hizo... yo no supe evitarlo... vosotras lo echasteis... pero yo me dejé...»
En un ambiente de gran tensión en el que se abrían paso miradas solidarias y gestos de simpatía, se fue sabiendo que Reme también había intentado defenderse a su manera. Sus padres la instaban a ser amable con el tío, a quien ella procuraba evitar, y hasta la presionaban para que fuera con él al campo a coger caracoles. Una vez ella había llegado a decir que el tío la tocaba y simplemente no la habían escuchado. «¡Eran tiempos muy difíciles! -terció la madre-. Yo tenía que cubrir las necesidades de todos porque mi marido, pobrecito, era muy bueno pero no se podía contar con él. ¿Cómo podía yo estar por esas cosas? Además, entonces no era como ahora, que se habla mucho de eso. Entonces no era imaginable que algo así pudiera ocurrir... y tú, Reme, no fuiste clara. No me dijiste lo que te estaba pasando de verdad... yo pensaba que eran tonterías de niña. Ni por asomo podía imaginar...» De nuevo había irritación en su voz, como en la de Reme, destacando por encima de la tristeza, cuando la interrumpió. «¿Y Alberto tampoco fue claro, años más tarde, cuando lo echasteis de casa por atreverse a hablar?» «¡Eso fue diferente! ¡Estaba borracho! ¡Menudo escándalo armó!» Mientras la madre se defendía, los hermanos descubrían el alcance de lo que había sufrido Reme y apenas daban crédito. Era como si, de pronto, se dieran cuenta del infierno que había vivido aquella criatura allí, junto a ellos, pasando inadvertida en su dolor. Fue decisiva la reacción de los hermanos, frente a la impermeabilidad y rigidez de la madre. Uno de ellos llegó a verbalizar que ahora se comprendía lo que había sentido Reme con la compra de la madre por Juan: «Ha debido de ser como si otra vez nos lleváramos la sustancia nosotros y a ti te dejasen en ayunas». El terapeuta no tuvo que hacer mucho trabajo... Sin embargo, y como la madre seguía atrincherada en una posición inquietante, las dos, ella y Reme, fueron citadas para una nueva sesión, solas, sin los hermanos. No fue una sesión muy productiva, aunque sirvió para comprobar lo que cabía esperar de una relación seca y estereotipada. Madre e hija hablaron y hasta se abrazaron, pero sin gran calidez, como de trámite. Los hermanos habían actuado ciertamente de caja de resonancia y su actitud era valorativa y reparadora, pero la madre estaba demasiado acorralada por los sentimientos de culpa. ¿Qué perspectivas se ofrecían a Reme? De entrada, los síntomas mejoraron y no volvió a producirse ninguna situación crítica alarmante. Reme se ocupó de nuevo de las tareas de la casa, ayudada por Alberto, y no fueron necesarias más intervenciones familiares de emergencia. Sin embargo, no acababa de estar bien del todo. Un fondo de tristeza y, sobre todo, una desgana, una dificultad para disfrutar las experiencias placenteras que la vida ponía a su alcance, denotaban que la salud mental de Reme estaba aún empañada por un tenue velo depresivo. El terapeuta tenía la impresión de haber trabajado a fondo las relaciones de pareja y, sin duda, éstas habían cambiado. Alberto, que había estado a punto de convertirse, tras los tanteos de los primeros tiempos, en un cónyuge tramposo y estafador, era un marido razonablemente solidario. La familia de origen había dado de sí cuanto era capaz, con un movimiento reparador en la mayoría de los hermanos que había dejado en pública evidencia el empecinamiento descalificador de la madre y el hermano mayor. Se imponía, pues, un trabajo con Reme para que ésta se desprendiera de sus cuentas con el pasado y fuera capaz de gozar lo que de gozable le brindaba el presente. Durante unas cuantas sesiones con Reme sola, se enfatizo cuanto había de bueno en su vida: un marido enamorado y un hijo precioso, pero también una casa, unos amigos, gente que la quería y la valoraba. Fue un tira y afloja que duró unos cuantos meses sin que la depresión se rindiera definitivamente. Pero se acercaba Navidad y el tera192 TRAS LA HONORABLE FACHADA ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 193 peuta sintió que la oportunidad no podía ser desaprovechada. Las fiestas navideñas habían sido para Reme tradicionalmente la pesadilla que suelen constituir para tantos depresivos: ocasiones en que vivir descarnadamente, envuelta en ropajes rituales, la tiranía de unas apariencias que no alcanzan a encubrir la soledad, la margínación y la descalificación. Había que evitar que esta vez ocurriera lo mismo. El terapeuta preparó cuidadosamente una prescripción que Reme debía realizar junto con su marido y su hijo. «Es absolutamente imprescindible, Reme. ¡Ahora o nunca! Tiene usted que escapar a esos rituales satánicos que le quitan la vida en unas fiestas familiares infames. Llévese a Alberto y a Juan y váyanse sin avisar, sin hablarlo con nadie más. Pasen los días álgidos, esos de las cenas macabras que tanto le han hecho sufrir otros años, en algún lugar lejos de la familia. Pero, eso sí, cuando ya estén fuera, llame por teléfono a alguien, quizás a Lali o a Pepi, y, sin dejar que los localice, dígale que van a pasar las fiestas juntos los tres, que usted está muy bien y que les desea a todos lo mejor.» Y así ocurrió, conforme a lo planificado. Reme llamó desde un pueblecito en la montaña donde pasaron las fiestas y tranquilizó a la familia sin cuestionar la legitimidad de su opción. Lo pasó muy bien «con los que de verdad me importan», como dijo al regreso, y la experiencia fue para ella el impulso definitivo hacia la salud. El caso se cerró y, pasados varios años, hay constancia de que Reme continua muy bien. 7.2.2. Comentarios ala terapia La historia de la depresión de Remedios puede ser, de forma sucinta, resumida en tres capítulos.
1. Una familia de origen en la que ya su posición en la fratría la señala como aislada, tanto del grupo de los tres hermanos mayores como del de los dos pequeños. Los estigmas de la fea y patosa sellan su singularidad, predisponiéndola a sufrir, en peores condiciones que sus hermanos, las consecuencias de los rasgos depresógenos de la familia. Los padres, en efecto, son un buen ejemplo de una de las modalidades de pareja progenitora en la depresión mayor: complementariedad rígida con una buena relación formal que se traduce pragmáticamente en que no existen interferencias recíprocas a la hora de tomar decisiones. El miembro en posición de superioridad, la madre, es organizativamente eficaz, agente sociabilizador, pero poco nutriente en el plano emocional. El miembro en posición de inferioridad, el padre, es más jugoso afectivamente, pero su supeditación a su esposa hace que, a efectos prácticos, tampoco ejerza como figura nutriente. El episodio de la violación, que descubre la no protectividad de esta familia, es secundario respecto a la depresión de Reme, que, probablemente, se habría producido igualmente sin aquélla. 2. La elección de la pareja se produce, en este caso, de acuerdo con una fórmula equilibrada en la que la diferencia y la igualdad están, ambas, bien representadas. En tales situaciones es el juego de los acontecimientos el que determinará el predominio de la una o de la otra. Si bien es cierto que Alberto es bastante mayor que Reme cuando empiezan el noviazgo, y que tiene fama de chico mundano y experimentado, también lo es que bajo ella oculta una inseguridad notable que, por ejemplo, le había impedido tener relaciones sexuales con ninguna chica antes de casarse. Con el matrimonio parecen desarrollarse los aspectos igualitarios, que presentan a Reme y Alberto, con motivo de la primera consulta, enzarzados en una relación simétrica. Sin embargo, resuelto ese episodio, pasado un tiempo y vueltos los síntomas, parecen predominar los rasgos diferenciales, que nos muestran a la pareja, en la segunda consulta, a punto de caer en la trampa de la complementariedad rígida. La terapia, por suerte, llega a tiempo para cambiar el curso de la relación. 3. Reme, como individuo, es un típico exponente del perfil depresivo. Más allá de los síntomas, su identidad está blindada con constructos de honorabilidad y respetabilidad. La sombra hipersociabilizadora de una familia en la que la figura dominante, la madre, no podía perder tiempo en proteger a sus hijos porque debía, simplemente, sacarlos adelante, ejerce una enorme influencia sobre su carácter responsable y su preocupación por guardar las formas. Son constructos que se ponen de manifiesto en su exquisita compostura durante toda la terapia, que sólo abandona para llorar y para desarrollar síntomas autodestructívos, y que pueden constituir un obstáculo importante a la hora de trabajar la dimensión relacional de dichos síntomas. Es la paradoja del depresivo, atenazado entre la hipernormatividad y la desnutrición emocional. La terapia de Reme también puede ser resumida en tres etapas o momentos. 1. Trabajo de pareja. Se extiende fundamentalmente a lo largo del primer episodio de la terapia (seis sesiones) y de las primeras sesiones del segundo episodio, en número similar, aunque la pareja es la referencia relacional más importante, presente a lo largo de todo el trata194 TRAS LA HONORABLE FACHADA ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR. EJEMPLOS 195 miento. En el primer episodio la dinámica desarrollada a raíz del matrimonio había puesto en primer plano los aspectos igualitarios de la relación, y los síntomas de ambos (porque no olvidemos que, junto a la depresión de Reme, Alberto estaba sufriendo episodios de ansiedad y tendencias alcohólicas) desempeñaban papeles importantes en el mantenimiento de una simetría inestable. Es decir, que Reme, en ese primer episodio, podría ser diagnosticada como distímica desde el punto de vista relacional. Aunque resulte especulativo, ya que no se pudo ver interactuar a sus padres, cabría sugerir que el modelo de pareja parental que conoció Reme, descrito anteriormente, tendría potencialidades para generar algunos elementos de triangulación manipulatoria, junto a otros más claramente deprivadores de nutrición emocional y, por tanto, podría aportar un sustrato individual apto, según las incidencias del ecosistema, tanto para el establecimiento de relaciones simétricas inestables como complementarias rígidas. Cuando Reme recae en su depresión y la pareja regresa a terapia, la situación ha cambiado. Las maniobras tendentes a disminuir la simetría dieron resultado, pero, además, Alberto ha emprendido un camino de realización personal muy eficaz, que lo ha conducido a estudiar y trabajar en lo que le gusta. Reme, en cambio, dejó su trabajo para cuidar a su hijo, una situación complicada para la autoestima de muchas mujeres, y encuentra dificultades de organización a la hora de retomar una actividad laboral. En definitiva, que la relación entre ambos tiende a complementarizarse, ofreciendo un marco distinto a los síntomas de Reme, que ahora pueden deslizarse fácilmente hacia una depresión mayor. El trabajo de pareja en las primeras sesiones del segundo episodio encuentra, sin embargo, un juego relacional complementario casi recién instaurado, muy poco rígido aún, por lo cual los cambios en la pareja resultan espectaculares. El problema es que no resultan suficientes. 2. Trabajo con la familia de origen. La mirada del terapeuta, orientada por Alberto, se vuelve entonces hacia la familia de origen y allí encuentra un panorama muy significativo. La «compra» de la madre por Juan ha abierto en Reme viejas heridas, en las que sus injustos estigmas de niña fea y torpe ocupan un primer plano. El terapeuta, tras comprobar que Reme ha sido descuidada y desprotegida, intenta obtener reparación y consuelo aprovechando la asociación de la negativa de Juan a asistir a las sesiones y la negación de ayuda con que respondió la familia a la violación por el tío. Las otras hermanas abusadas, conscientes de que Reme llevó la
peor parte, así como del hecho de haberla maltratado ellas mismas, encabezan un movimiento reparador en el que consuelan a la víctima y acusan a la madre. Ésta, muy a la defensiva, no se une plenamente al movimiento, aunque se acerca a su hija más de lo que lo había hecho en el pasado. Se hace obvio que eso es todo lo que la familia de origen puede dar de sí, y el terapeuta intenta ayudar más directamente a Reme a modificar su narración, por lo cual aborda el trabajo individual. 3. Trabajo individual. Se trata, por una parte, de «empujar» hacia la salud a una persona acostumbrada a vivir con los síntomas, ayudándole a apreciar las ventajas de aquélla. Además, se trata de despegarla del pasado mediante una aceptación realista de los límites de lo que puede esperar de él. Este movimiento de aceptación resignada no puede realizarse en el momento más encarnizado en que se están percibiendo en toda su crudeza las carencias e injusticias sufridas, pero sí cuando ya se ha recibido un cierto reconocimiento y una cierta compensación. El terapeuta obtiene el máximo sonido posible de la familía y lo amplifica él mismo, como influyente figura que es y en representación de la sociedad. Por último, el terapeuta aporta, en esta tercera etapa, una cierta justificación moral que autorice el definitivo abandono de los síntomas, más allá de los tormentosos avatares relacionales en los que éstos se han inscrito. Reme, como buena depresiva hipernormativizada, era sensible a la dureza de los juegos en que había participado y se sintió aliviada al tener la oportunidad final de «curarse» individualmente. 8. LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA DISTIMIA Las características relacionales específicas de los distímicos deberán ser tenidas en cuenta ya desde los primeros contactos. Ello facilitará la construcción de un contexto terapéutico eficaz que contrarreste la acentuada tendencia a la cronificación que se observa en dichos pacientes. En el mejor de los casos, el terapeuta puede recibir una demanda directa del propio paciente, que si bien expresa ya su malestar a través de sintomatología, todavía se halla en una etapa inicial y libre de intervenciones anteriores que hayan podido consolidar su rol de enfermo. La conexión entre el malestar, producto de situaciones conflictivas no bien resueltas, y los síntomas que presenta es fácil de establecer, y la actitud del paciente es colaboradora en la búsqueda de alternativas funcionales. En esos casos, además, la colaboración del cónyuge, cuando así lo requiere el terapeuta, incluso si se plantea en la convocatoria inicial, acostumbra a ser bien aceptada por ambos miembros de la pareja. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, los pacientes son derivados tras diversos tratamientos individuales previos, en general de índole farmacológica, centrados sobre todo en la conducta sintomática y que han sido considerados insuficientes; pues si bien acostumbran a facilitar mejorías iniciales y un mayor confort para el paciente, no suelen a largo plazo resolver las quejas de éste. Cuando es así, y siempre que eso sea factible, resulta útil elaborar, conjuntamente con el derivante, cuál es el mensaje que se dará al paciente y qué tipo de convocatoria se realizará. 8.1. LA PARTICIPACIÓN DEL CÓNYUGE La presencia del cónyuge desde la primera entrevista resulta muy útil, pues permite al terapeuta empezar cuanto antes a desfocalizar la 198 TRAS LA HONORABLE FACHADA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA DISTIMIA 199 queja de los síntomas, facilitándose con ello la expresión de las dificultades que subyacen al malestar. Y es, asimismo, conveniente que esa reformulación de la demanda se realice en un encuadre que no perturbe la necesaria neutralidad que ha de presidir siempre el manejo de las entrevistas, lo cual es más fácil en presencia del cónyuge. Sin embargo, no hay que olvidar que en las distimias, y a diferencia de lo que suele ocurrir en las depresiones mayores, la pareja tiende a ser menos colaboradora y a colocarse en una posición defensiva. En general, y de no mediar una situación de crisis, con algún intento de suicidio, por ejemplo, que haya podido inquietar mucho a la familia, los cónyuges tienden a ser reticentes y a no mostrarse interesados en acudir a un espacio que imaginan facilitador de alianzas o coaliciones en su contra. Esa reticencia inicial puede disiparse si el mensaje para la convocatoria resalta la necesidad que tiene el terapeuta de que el cónyuge asista para entender mejor cuál es la situación y cómo puede ayudar de forma más eficaz al paciente. La expectativa inicial de convertirse en colaborador del terapeuta y, sobre todo, la ausencia de cualquier alusión o comentario que evoque responsabilidad o culpa respecto a la situación del paciente, es indispensable para no favorecer aún más una actitud defensiva. El marido de Encarna se niega a acudir a la terapia cuando el psiquiatra derivante le pide que lo haga «porque la manera como trata a su mujer hace que ésta se ponga peor». El terapeuta, tras una llamada telefónica, consigue que asista mediante una fórmula desculpabilizadora que enfatiza el recabar su colaboración. La actitud del paciente respecto a la conveniencia de que el cónyuge participe en el tratamiento fluctúa y es un fiel reflejo de la inestabilidad que caracteriza las relaciones de poder entre ambos. Por una parte, puede preferir su no asistencia, basándose en la expectativa íntima de obtener un espacio privilegiado de relación afectiva con alguien tan significativo como el terapeuta. Alguien que pueda comprender sus necesidades y brindarle como aliado el apoyo que necesita para sentirse de nuevo con seguridad y fuerza suficiente. O puede estar más bien
interesado en que el cónyuge participe para que una figura prestigiosa, desde el estatus privilegiado que supone el ámbito terapéutico, consiga hacerle entender cuáles son sus necesidades, a la vez que refrenda el especial trato y atención que requiere desde su posición de paciente. Cuando es así, no es extraño que prefiera acudir igualmente solo, como mínimo a la primera visita, en un intento de asegurarse ese marco posterior de alianzas favorables. Excusas con relación a la imposibilidad de que el cónyuge abandone sus obligacíones, generalmente laborales, son comunes, pero pueden relativizarse si el terapeuta se muestra con cierta flexibilidad en los horarios y firme en su demanda de que es imprescindible que asista. Es ésa una maniobra que beneficia y acorta el proceso terapéutico, pues ayudará a contrarrestar los intentos de triangulación que caracterizan las entrevistas, sobre todo iniciales, y a promover la conveniencia de que el cónyuge participe y colabore de forma estrecha en el tratamiento. 8.2. LOS INICIOS Por otra parte, en ocasiones, puede ser el propio paciente quien haya potenciado o favorecido la derivación al conocer, por amistades u otros medios propios, formas novedosas de tratamiento que intuye pueden facilitar un encuadre diferente de sus dificultades. No es infrecuente que ese tipo de demanda se genere paradójicamente en una etapa posterior del proceso psicopatológico y tenga que ver con el cansancio del propio paciente frente a la cronicidad de su malestar, así como con la disminución de la receptividad del cónyuge o de otros familiares con relación a la conducta sintomática. Cuando es así, el nivel de motivación del propio paciente hacia el tratamiento es más alto, lo que facilita en definitiva un mejor pronóstico. Es ése un buen momento, junto con las etapas iniciales ya señaladas anteriormente, para iniciar un proceso psicoterapéutico efectivo. Sin embargo, no hay que olvidar que es también un momento crítico que puede favorecer un viraje de los sentimientos del paciente hacia la desesperanza. Desesperanza e impotencia frente a la inutilidad final de su lucha que, junto con el rencor que también paulatinamente se instaura, favorecen en muchas ocasiones un agravamiento del cuadro psicopatológico, que acaba cumpliendo criterios de depresión mayor en lo que se ha venido a llamar doble depresión. La convocatoria inicial de los padres o hermanos no acostumbra a ser necesaria, sobre todo si no conviven bajo el mismo techo. Con los hijos dependerá sobre todo de su edad y situación. En general, resulta conveniente e incluso imprescindible a partir de la pubertad, momento en que el riesgo de su triangulación será más acentuada. Aunque no participen del grueso del tratamiento, es útil para el terapeuta escuchar su voz y, a partir de ahí, mantenerlos al margen de los conflictos no resueltos de la pareja. En este sentido, convocarlos al inicio, recogiendo su parecer e inquietudes, para despedirles después con ZOO TRAS LA HONORABLE FACHADA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA DISTIMIA 201 un mensaje tranquilizador -en el sentido de que los padres ya tienen un espacio propio para dirimir y negociar sus diferencias y que ellos no resultan necesarios-, acostumbra a ayudarles a que centren su atención en su propio proyecto de vida personal, con todo lo que ello supone de prevención de posibles disfunciones. La entrevista inicial queda, pues, mediatizada por una buena acomodación del terapeuta, facilitada por una derivación y convocatoria adecuadas. En la primera parte de ella el terapeuta hará bien en preguntar sobre lo que les preocupa en general, tanto al paciente como a su pareja, sin soslayar su interés por los síntomas, inicio y evolución, así como por los diferentes tratamientos realizados y la valoración que hacen de ellos. Aunque posteriormente el interés del terapeuta se centre cada vez menos en la conducta sintomática, es necesario que ésta se plantee desde el inicio para que no quede al margen de su órbita de competencia y pueda ser más fácilmente interconectada con las demás variables exploradas. Se observa, en ocasiones, la tendencia a proponer de forma separada los tratamientos, cuando se realizan concomitantemente por facultativos diferentes, y a relegar al ámbito farmacológico el control y la evolución de la conducta sintomática. Es evidente que, de ser así, la consecución de los objetivos terapéuticos se resiente. Es también útil en esos momentos iniciales no forzar la asociación de los síntomas con las demás áreas problemáticas. La actitud del terapeuta debe expresar sobre todo interés por entender de la forma más completa y global la situación. Para ello nada mejor que empezarles a conocer a cada uno algo más a fondo. Es una recogida de datos realizada todavía desde la perspectiva individual, que tiene la ventaja de facilitar un espacio privilegiado de atención a cada miembro de la pareja -e hijos, evidentemente, si también asisten-, lo que refuerza la acomodación neutral del terapeuta, a la vez que le permite conocer datos individuales indispensables para la construcción de un contexto terapéutico adecuado. Conocer el lugar de nacimiento puede alertar sobre el peso específico que la emigración haya podido tener para cada miembro de la pareja, al igual que respecto a los desajustes propiciados por patrones culturales diferentes. El conocimiento de sus experiencias en torno a la escolaridad no sólo informará de la posible diferencia en el nivel educativo adquirido por cada miembro de la pareja, sino también de la repercusión que éste pueda tener en sus propias y recíprocas valoración y autoestima. En este sentido, se recogerán con especial cuidado los intereses y deseos del paciente en cuanto a compensar en el presente los eventuales déficit de su aprendizaje escolar. El ámbito labo
ral de cada cónyuge y todas las experiencias relacionadas con éste deberán ser, asimismo, cuidadosamente explorados, sobre todo con relación a los cambios que se hayan podido dar y al momento en que se hayan producido. Suelen ser frecuentes, ya desde el inicio de la relación, los cambios en el cónyuge tendentes a una mayor dedicación, tanto horaria como de interés, respecto al ámbito laboral, en muchos casos paralela a la acentuación de las diferencias y conflictos conyugales. Mientras que, por el contrario, en el paciente pueden haberse producido circunstancias que le hayan hecho abandonar la esfera laboral o como mínimo disminuir la satisfacción y valoración que ésta le proporcíonaba. Esta combinación, que tiende a dificultar y a perturbar las posiciones de simetría de ambos cónyuges en esa área, acostumbra a observarse más frecuentemente cuando el paciente es una mujer, con relación a los diferentes roles culturales y sociales que la presencia de hijos plantea en la organización familiar. En ese punto es interesante recoger cómo se tomó la decisión de renunciar al trabajo o a puestos de responsabilidad para hacerse cargo de los hijos, qué circunstancias influyeron y si, en realidad, sólo se produjo un seudoacuerdo entre ambos. Cuando el paciente es varón, pueden, por el contrario, observarse situaciones en que, o bien el peso de la responsabilidad y exigencia en el ámbito laboral, combinado con una escasa satisfacción y valoración, es excesivo, o bien se ha producido una prolongada situación de desempleo, con la correspondiente merma de reconocimiento y valoración social. También es necesario recoger con detalle la posible incidencia de situaciones conflictivas no resueltas en la propia esfera laboral, tanto en las relaciones con los compañeros y jefes como en relación con reajustes de plantilla u otros cambios tendentes a colocar al paciente en una posición de menor fuerza y seguridad. Ya en la primera sesión, la terapeuta descubre un problema laboral que está influyendo seriamente en la evolución de Elena. Se trata de una paciente cuyas ideas feministas la habían llevado a desempeñar un cargo de delegada sindical en su empresa. A las dificultades que ello le creó con sus jefes se sumaron las que surgieron con sus propios compañeros, por los que no se sintió suficientemente apoyada con ocasión de un accidente laboral y de una posibilidad frustrada de promoción. Además, su marido, que trabajaba en la misma empresa, aumentaba el conflicto desde su oposición al hecho de que Elena «se metiera en política». La baja por enfermedad que propiciaron los síntomas distímicos le brindaba una salida airosa a una situación con tantos frentes de tensión abierta. Por otra parte, si el paciente se encuentra ya de baja laboral desde los primeros contactos, es una situación que requiere ser cuidadosa202 TRAS LA HONORABLE FACHADA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA DISTIMIA 203 mente evaluada. El terapeuta ha de conocer los motivos aducidos, la existencia de informes y quién los ha firmado y sobre todo en qué momento del proceso se encuentra. No es infrecuente, si se trata de una baja prolongada, que el paciente tenga previsto, o esté ya tramitando, su paso a la larga enfermedad o a la invalidez. O puede, incluso, solicitar al final de la primera entrevista un informe del mismo terapeuta. Es obvio que dicha situación, por su inmediatez y por las repercusiones directas que tiene en cuanto a cuáles pueden ser los objetivos terapéuticos, ha de ser soslayada. La definición del contexto terapéutico inicial como únicamente de consulta y de valoración de hasta qué punto es factible realizar una psicoterapia y de cuáles serían los objetivos terapéuticos, facilita que ese tipo de situaciones u otras similares no entrampen al terapeuta. Éste ha de tener el margen suficiente de maniobra para construir un contexto terapéutico que posibilite al paciente encontrar soluciones funcionales a las dificultades que experimenta en las diferentes áreas, así como tomar las decisiones más pertinentes para ello. Pedro habría querido desde siempre dedicarse a la fotografía en vez de dar clases a adolescentes desmotivados en un colegió conflictivo y en crisis. Los síntomas distimicas le han permitido obtener una baja laboral, que no se atreve a abandonar por temor a perder un trabajó tan aborrecido como necesario. La terapeuta descubre, ya desde la primera sesión, que la expectativa del paciente es que ella, como especialista, legitime su incapacidad para trabajar. La intervención pasa por evidenciar la trampa que la situación conlleva: luchar por la salud sin poder permitírsela. Se llega, así, a sustituir la formulación «no puedo, porque estoy enfermo» por «no quiero, mientras no encuentre otra fuente de ingresos». Por último, es útil no acabar esa recogida de datos individuales sin interesarse por el estado de salud de cada uno de los asistentes, pudiendo aprovechar ese momento para completar aspectos relacionados con la conducta sintomática que no quedaron claros cuando exponían el problema. Sobre todo aquéllos relacionados con la cronología de los síntomas o de los tratamientos realizados, ya que es frecuente que prevalezca la falta de concreción o cierta confusión con respecto a fechas o eventos concomitantes. Asimismo, y siempre que haya tiempo suficiente, es útil interesarse también por los gustos y aficiones de cada miembro de la pareja. Es una información que permite empezar a conocer las diferencias o afinidades que tienen en el ámbito personal de satisfacción. 8.3. PRIMER BALANCE
Al finalizar la primera sesión el terapeuta ha debido conseguir una acomodación suficientemente satisfactoria con ambos conyuges, sin sucumbir a los intentos de triangulación que suelen darse por parte de cada uno. Tanto el cónyuge como el paciente se han de haber sentido tratados con respeto e interés, así como confirmados como personas valiosas. En especial el cónyuge, que, de ser así, es más fácil que acepte la conveniencia de seguir acudiendo a las próximas sesiones, tanto si el terapeuta opta por plantear ya de entrada un compromiso terapéutico como sí mantiene la necesidad de continuar con un contexto de evaluación y consulta. Esta última opción es la más recomendable, tal como señalábamos anteriormente, cuando prevalezca la cronicidad del cuadro psicopatológico o, como en los casos de invalidez laboral, no quede clara la motivación hacia el tratamiento. El conocimiento de las características relacionales de la familia de origen de cada cónyuge, así como de la relación establecida con la familia del otro, es generalmente necesario para tener una perspectiva lo más completa posible. No es ninguna pérdida de tiempo dedicar incluso una sesión completa a conocer no sólo las vivencias que hayan podido tener ambos en el pasado (relación con cada progenitor, experiencias de triangulación, etc.), sino, sobre todo, cuál es la situación actual (los cambios en relación con la familia extensa que se hayan podido producir a partir de la eclosión de la sintomatología y hasta qué punto intervienen los padres u otros familiares en la regulación de las diferencias conyugales). La relación de Blanca con su suegra, pacientes distímicas ambas, mejora ostensiblemente cuando la primera empieza a recibir tratamiento psiquiátrico. Más adelante, la psicoterapia le ayudará a descubrir el papel decisivo que los síntomas están desempeñando en esa mejoría y el precio excesivo que ha estado pagando por la paz familiar. El conocimiento de la situación actual de los hermanos y cuñados acostumbra a ser útil, no sólo en tanto puedan, igual que los padres, quedar atrapados en los conflictos conyugales, brindando apoyo a uno o a otro, sino también como referencia cercana y posible modelo de resolución de las dificultades correspondientes. En ese sentido, es interesante conocer si han pasado por experiencias de separación o divorcio y cómo les ha ido. Es una manera indirecta, además, de conocer las ideas y la valoración que hace cada cón204 TRAS LA HONORABLE FACHADA yuge sobre ese tema. Lo mismo con respecto a la posibilidad de que otros miembros de la familia extensa hayan sido diagnosticados de «depresión», con atención sobre todo a los posibles beneficios, como bajas laborales u otros que su condición de paciente les haya podido reportar. La conflictividad conyugal, aunque no suela ser el motivo de la consulta, acostumbra a plantearse desde el principio de forma más o menos velada. Los tratamientos psiquiátricos fuertemente medicalizados ayudan a que ello se produzca de forma disociada de los síntomas. Compete al terapeuta facilitar con sus preguntas, a menudo indirectas, tanto su expresión como su conexión con la situación personal y relacional del paciente. Acostumbra a ser decisivo dedicar una sesión a conocer en detalle, y desde una perspectiva de proceso, la relación amorosa establecida entre los cónyuges desde el inicio hasta la situación actual. El terapeuta, con la guía que le proporciona además el conocimiento de los datos previos que hemos señalado, ayudará a la pareja a reconstruir, como si de una película se tratara, su «historia de amor». Se trata evidentemente de facilitar una coconstrucción que rescate los aspectos más positivos de la relación, cuáles fueron los motivos de atracción mutua y las circunstancias que alentaron su unión, pero que no obvie los primeros «nubarrones» y cómo fueron manejadas las primeras diferencias y enfrentamientos entre ellos. Se ha de poder también rescatar los posibles conatos de separación o si, como mínimo, se pensó en ella como solución. No es extraño que ese dato coincida con la eclosión o acentuación de la sintomatología y que sea ésta la que, a partir de ese momento, frene cualquier posibilidad de ruptura y pase a regular de manera no explícita las diferencias entre ellos. También se han de entrelazar en las secuencias de su proceso de relación de pareja los factores externos e internos que han ido incidiendo y que hasta ese momento se conocen sólo desde la perspectiva individual. La promoción laboral del marido de Martina, y su traslado a otra ciudad, coincide con el nacimiento del primer hijo de la pareja. Lo que en un principio fue motivo de alegría, se convirtió pronto en causa de una radical disminución de las actividades sociales de ella, y en un alejamiento de él, como marido y como padre. La intervención propició la redistribución de tareas y responsabilidades entre ambos a través de un minucioso proceso de negociación, así como la reconstrucción de una red social adecuada en el nuevo lugar de residencia. INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA DISTIMIA 205 8.4. UNA PROPUESTA COMPLEJA Esa perspectiva global y compleja es la que permitirá al terapeuta dotar de nuevo significado a la conducta sintomátíca, a la vez que le ayuda a construir una devolución que plantee a la pareja cómo ve él su situación y qué cosas puede proponerles. Antes que nada ha de iniciar dicha conclusión enfatizando los aspectos positivos de ambos cónyuges, aprovechando bien los datos recogidos para que sus palabras conecten de forma concreta con su realidad. Es interesante sobre todo rescatar los aspectos de fuerza, decisión y dominio que aparezcan en la biografía de los pacientes, asociándolos a características básicas y positivas de su personalidad como forma de resituar la imagen de aparente debilidad que se observa vinculada a los síntomas. A la inversa, el terapeuta
procurará referirse a las características de la conducta sintomática como asociadas a la situación, al estar más que al ser, cuidando para ello de forma expresa la construcción de las frases. La externalización puede brindar un marco semántico adecuado. Andrea se presenta como una mujercita frágil y enfermiza, mientras que la terapeuta rescata su pasado de ejecutiva exitosa: «Usted no ES una persona esencialmente débil y pasiva, sino que, hoy por hoy, está colonizada por una imagen vulnerable e impotente de sí misma. Usted ha tirado la toalla, pero cualquier solución pasa por volver a luchar para sacudirse ese yugo». Es útil a menudo, ya en esas primeras conclusiones, referirse a los síntomas como lógicos y congruentes con la situación. A la vez, son definidos como señales de alarma y, aunque molestos, tienen la virtud de expresar de forma no verbal que la situación que están viviendo ambos cónyugues no es satisfactoria. Hay que encontrar nuevas fórmulas que les permitan a los dos recuperar la ilusión y las posibilidades de un proyecto vital estimulante. Se trata de un reto para los dos, pues, a esa altura, el terapeuta puede poner en evidencia cómo la situación, aunque cada uno la maneje de forma diferente, es igual de insatisfactoria para ambos. «Usted -dice la terapeuta- se ha especializado inconscientemente en llevar el estandarte de los síntomas, que dice: "¡Ojo! ¡Así no podemos continuar!". Eso es positivo para ambos, pero sólo si saben interpretar bien el mensaje. Es un papel que, de hecho, resulta intercambiable.» Dirigiéndose al cónyuge: «En otro momento y circunstancaá habría podido ser usted quien acabara haciendo síntomas». 206 TRAS LA HONORABLE FACHADA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA DISTIMIA 207 Algo realmente cierto, como plantean los diversos casos de inversión de roles que pueden observarse en la clínica, sobre todo asociados al manejo inadecuado de las alianzas por parte de los terapeutas o a la irrupción de nuevas circunstancias que balanceen la simetría inestable hacia la otra posición. El terapeuta ha de resituar el problema en el presente y, sobre todo, en el futuro, alentándoles a plantearse qué cosas quieren hacer a partir de ahora y cuáles son las decisiones que quieren tomar en los diferentes ámbitos. Ha de quedar claro que sólo ellos pueden decidir cómo quieren vivir, a partir de ese momento, su vida. Para ello es útil que, con los datos que tiene, el terapeuta les describa cuáles son las principales opciones que pueden tener en cuenta. Empezando por la primera, definida como la más sencilla de elegir en tanto supone en realidad no hacer nada nuevo. Es un camino de dolor y sufrimiento para todos, pues los síntomas son la consecuencia inevitable de esa elección, pero supone la comodidad de dejarse llevar y de no aventurarse en sendas desconocidas. Puede ser incluso útil que, a modo de provocación, se describan cuidadosamente algunas de las actitudes y secuencias interaccionales disfuncionales que ambos deberían seguir propiciando si deciden elegir esa opción, e incluso cuáles son las formas de manejar los problemas que ya por experiencia saben que no aportarán nada. Es obvio que, en tal caso, no hay motivo para iniciar una psicoterapia, que sólo tendría sentido si ellos estuvieran interesados en encontrar nuevas fórmulas y alternativas para la resolución de las dificultades. Nuevas fórmulas que pueden buscar juntos, con la ayuda del terapeuta, si todavía están interesados cada uno de ellos en reconstruir el vínculo conyugal, o bien por separado, si consideran que ya no es posible o deseable luchar juntos para rehacer la pareja. La opción de la separación definida como válida y posible con sólo uno de los dos que la desee debe ser también descrita como una fórmula funcional y legítima. Difícil, por supuesto, y ahí es interesante describir los diversos impedimentos que se observan, pero no imposible. Enfatizando sobre todo la posibilidad real que ve el terapeuta de que, cada uno de ellos por separado, pueda salirse airoso del reto de darse en la vida una nueva oportunidad a nivel personal. A la vez que cuiden, en el caso de que tengan hijos, que sus deberes en torno a la parentalidad no se resientan. Es posible, si se lo proponen, preservar las funciones parentales, aunque decidan disolver su compromiso conyugal. Ésa es una opción que se elige en muy pocas ocasiones, sobre todo` de inmedíato, pero que puede ser tenida en cuenta al cabo de un cierto tiempo, como muestran algunos de los seguimientos realizados. Sin em bargo, su explicitación tiene la virtud de estimular una actitud activa y de legitimar un encuadre de apertura que contrarreste las actitudes de freno e impotencia que se observan. Es una opción que permite al terapeuta ofrecer una ayuda individual a cualquiera de los dos cónyuges, si de lo que se trata es de requerir un apoyo transitorio para encarar de forma positiva esa nueva etapa en soledad. O bien juntos, ya sólo como padres, si de lo que se trata es de preparar una buena fórmula de separación que no afecte a los hijos. Es evidente que en ambos casos el terapeuta deberá asegurarse de que la opción de la separación es la elegida y no se está de nuevo místificando la situación. Ha de ser muy cuidadoso a la hora de ofrecer una sesión individual y no perder de vista que la mejor ayuda, tanto para el paciente como para su cónyuge, es facilitar que puedan clarificar su situación. Sobre todo en aquellos casos en los que la vinculación se mantiene gracias a la conducta sintomática y a los temores de todo tipo que genera la perspectiva de una separación. Un año después de que desaparecieran los síntomas en una pareja que había consultado por problemas distimicos de la esposa, piden una nueva visita para explicar que han decidido separarse. Durante tres sesiones, dos individuales y una conjunta, la terapeuta les ayuda a consolidar los cambios previos, puestos a prueba en la nueva situación, a legitimar la decisión de separarse y a tranquilizarse respecto del ejercicio de las funciones parentales.
En el caso de que los dos se muestren realmente interesados en luchar por encontrar nuevas fórmulas juntos, el terapeuta ha de señalar también cuáles son los escollos que, en función de los datos conocídos, tendrán que sortear. La primera duda acostumbra a ser si de verdad desean darse mutuamente una oportunidad para empezar una nueva etapa. Vale la pena subrayar que, para ayudarles, el terapeuta necesita de ambos una actitud colaboradora y activa y que estén dispuestos a hacer lo que en cada momento se considere necesario. Es un camino imposible de recorrer si sólo uno de ellos está dispuesto. Ése es también el momento de explicitar, sobre todo si se han recogido datos que lo avalen, la existencia de sentimientos de rabia y de rencor que, aunque puedan ser comprensibles, supondrían un obstáculo infranqueable si no se encuentran fórmulas para neutralizarlos. Alberto aceptó practicarse una vasectomía para resolver el problema de la contracepción con Gemma, su esposa. Sin embargo, fue aplazando indefinidamente la intervención hasta que ésta quedó embarazada. Gemma era contraria al aborto y la pareja tenía ya tres hijos, por lo que la situación, prevista y muy temida, se convirtió en algo que ella no podía perdonarle a 208 TRAS LA HONORABLE FACHADA su marido. La terapeuta tuvo que trabajar minuciosamente ese rencor para hacer posible un desbloqueo de los síntomas. También es útil resaltar la dificultad sobreañadida que representa la cronicidad cuando hace ya tiempo que se iniciaron los síntomas, con todo lo que eso supone de tendencia a actuar casi automáticamente siguiendo las rutinas establecidas entre los dos. Y es también un buen momento para señalar la necesidad de que el paciente pueda revisar, con el respaldo del cónyuge, las decisiones personales importantes aplazadas hasta ese momento gracias a la conducta sintomática. Entre ellas, tal como señalamos anteriormente, se encuentra la continuidad o no de una baja laboral o la gestión de la invalidez como fórmula para solventar las dificultades que el paciente tiene en el desempeño de su trabajo. Es un tema delicado que debe ser tratado con tranquilidad, pero sin que en este primer encuadre de alternativas quede soslayado. El mensaje del terapeuta ha de resaltar que no parte de ninguna idea preconcebida, pero que sí sabe que es una decisión demasiado importante para no ser cuidadosamente sopesada, más allá de las sensaciones de inutilidad e impotencia asociadas a su malestar actual. Tras la descripción de esas diversas opciones generales, que puede ser hecha de forma más o menos explícita y elaborada en función de las características del caso, el terapeuta puede pasar a aceptar la respuesta inmediata que suele generarse en ambos cónyuges, o bien, sobre todo en los casos de mayor cronicidad o de menor motivación, emplazarles a darse un tiempo para reflexionar y decidir con conocimiento de causa. Se trata de posibilitar un nuevo encuadre que, basándose en la clarificación y diagnóstico que se ha hecho de la situación, permita al terapeuta enfocar el tratamiento desde una perspectiva global. Los síntomas pierden intensidad o desaparecen en la medida en que se generan de forma alternativa nuevos patrones interaccionales funcionales, a la vez que el paciente recupera una posición activa en la consecución de un proyecto vital satisfactorio. 8.5. TERAPIA DE PAREJA A partir de ese momento, el grueso de las intervenciones que proponemos realizar supone la utilización, en buena parte, de la metodología propia de las terapias de pareja. Sin olvidar que, por las características de los mecanismos disfuncionales utilizados hasta ese mo INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA DISTIMIA 209 mento, la tendencia hacia el enmascaramiento de los conflictos y su resolución a través de la conducta sintomática persistirá. Al menos mientras los cónyuges no aprendan nuevas fórmulas más funcionales para manejar sus diferencias. Por ello, el terapeuta no ha de sorprenderse de que, en esa etapa del proceso terapéutico, cuando se acaban de plantear de forma abierta y explícita los conflictos, se produzca una recaída o acentuación de la sintomatología. Incluso, en ocasiones, es útil, a modo de conjuro, anunciarla, facilitando con ello su prevención y, lo que es más importante, su conexión con los temores y sentimientos de impotencia que es lógico sentir mientras persista la insostenible situación presente. Por otra parte, y siguiendo una de las premisas más básicas para el trabajo con parejas, el terapeuta hará bien en postergar el análisis de los diferentes puntos de fricción o de desacuerdo hasta haber creado un clima suficientemente positivo de interacción. Los cónyuges han de saber que en la agenda del terapeuta consta como uno de los objetivos prioritarios ayudarles a encarar de forma constructiva y resolutiva sus diferencias. Sin embargo, ha de explicitar también que, previamente, necesita que ellos puedan ofrecerse un respiro en el pulso que desde hace tiempo arrastran y que, no por encubierto, es menos destructivo. Para ello nada mejor que ofrecerse de forma recíproca gestos positivos de buena voluntad como símbolo de esa nueva etapa que entre los dos van a construir. Aun cuando no siempre es necesario, el terapeuta puede estimular directamente, mediante alguna prescripción, que se active esa nueva actitud positiva entre los cónyuges, sobre todo cuanto más rabia y rencor intuya que hayan acumulado. Una prescripción útil, a pesar de su aparente sencillez, es la demanda de realizar un pequeño gesto positivo diario que, a modo de «regalo sorpresa», deberá ser descubierto por el otro. Anunciándoles, además, que dichos gestos serán revisados en las ulteriores sesiones, no tanto a través de lo que cada uno recuerde haber hecho, sino en función de lo que el otro haya notado. Con ello el terapeuta no sólo se
asegura un grado suficiente de compromiso para continuar con el proceso terapéutico iniciado, sino también que focalicen la atención en las interacciones positivas, lo que ayuda a su amplificación. Permite, además, en muchas ocasiones, empezar a facilitar la expresión verbal, de forma positiva, de necesidades individuales a partir de lo que cada uno esperaba o hubiera preferido, en un marco de respeto mutuo. Tan alejada, por otra parte, de las dos fórmulas disfuncionales comúnmente utilizadas para realizar tales demandas: los reproches o la conducta sintomática. Otra prescripción que acostumbra a ser útil, sobre todo en aquellos casos en los que la información recogida haga 210 TRAS LA HONORABLE FACHADA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA DISTIMIA 211 pensar que el espacio exclusivo de pareja reservado a actividades placenteras es inexistente o muy precario, es la demanda de que se responsabilice cada uno una semana de preparar una salida o actividad conjunta que sea satisfactoria para ambos, pero que, sobre todo, recoja los gustos del otro. Es una buena ocasión para seguir estimulando encuentros positivos, enfatizando que son espacios exclusivamente para pasárselo bien y desaconsejando que los aprovechen para hablar de los problemas o dificultades. Algo que se reserva explícitamente para realizar en las sesiones. Evidentemente es una demanda que puede ser complementada con la prescripción de secreto a la manera de Selvini (1995), en aquellos casos en que la triangulación con alguno de los hijos esté frenando su proceso de autonomía. A pesar de todas estas medidas tendentes a propiciar un clima favorable, no es infrecuente que la pareja llegue enfadada a alguna de las sesiones y con una nueva acentuación de la sintomatología. Son ocasiones que deben ser valoradas de forma positiva, en tanto aportan al terapeuta un material muy ilustrativo de las dificultades que les tienen entrampados. Es útil analizar dichas situaciones desde una perspectiva interaccional de forma que pueda ponerse de relieve, más allá del contenido concreto de la disputa, el tipo de secuencia interactiva que se ha producido entre los dos. Sin olvidar de qué forma se han entrelazado los síntomas y qué papel han desempeñado en dicho enfrentamiento. A su vez, es interesante abrir el foco al papel que otros miembros de la familia, hijos o progenitores generalmente, hayan podido tener en dicha secuencia, explorando si ése es el que se reservan habitualmente. El terapeuta, de forma activa, favorecerá una presentación equilibrada y respetuosa del punto de vista lineal de cada cónyuge, a la vez que les ayudará, entrelazando los dos relatos, a construir una perspectiva interaccíonal. Esa mirada nueva les permitirá percibir la corresponsabilidad de ambos en estas situaciones, definidas como «círculo vicioso», que acaban entrampándoles y generando tanto malestar. Es una ocasión de oro para seguir dotando de significado a los síntomas en un encuadre en el que la conexión entre las acciones concretas y los sentimientos de cada uno son tan fuertes. Para conseguir todo ello es imprescindible que el terapeuta se sustraiga a la demanda implícita que acostumbra a darse cuando una pareja explica a un tercero una pelea, que supone centrarse sobre todo en el contenido de la discusión para acabar después pidiéndole que dictamine sobre quién tiene razón. Ciertamente, el contenido de las peleas, que remite a diferentes áreas de desacuerdo, debe también ser analizado, pero es aconsejable realizar esa tarea en un clima en el que no predomine la crispación. Para ello es útil pedir a los cónyuges que, entre sesiones y por separado, hagan una lista de los «puntos negros» o áreas de desacuerdo que consideren más importantes. Se llega así al material más delicado, aquél que refleja los conflictos no resueltos, los temas en los que les es más difícil alcanzar un consenso. Es el momento de ayudarles en el aprendizaje de nuevas habilidades de resolución de conflictos. Éstos pueden centrarse al principio en los temas valorados por ambos como más urgentes o prioritarios, para generalizarse después a otras cuestiones que vayan surgiendo, de forma que ellos solos puedan acabar manejando sus diferencias de manera más funcional. Los temas en torno a los que una pareja puede encallarse son de índole diversa y remiten a diferencias de criterio respecto a cómo organizar la convivencia, qué tipo de relación mantener con las familias respectivas, qué roles espera cada uno del otro, etc. Sin embargo, coherentes con la índole afectiva del trastorno, destacan por su frecuencia en las distimías los que giran en torno a los diferentes estilos de expresión emocional y al manejo de la distancia más satisfactoria para las necesidades de cada uno. Así, no es extraño que mientras uno reivindica el respeto a espacios de autonomía personal, para el otro, que suele ser el cónyuge sintomático, la necesidad de sentirse querido exija una mayor atención y cercanía. La combinación de características de personalidad de tipo extrovertido-introvertido está a menudo favoreciendo ese desencuentro. Sin olvidar que muchos pacientes han pasado por experiencias de triangulación que les han hecho sentirse especialmente cercanos a alguno de sus progenitores. Carlos y Mireiá son una pareja, de treinta y ocho años ella y de cuarenta y cuatro él, con sendos hijos de sus respectivos matrimonios anteriores. Cuando se conocieron, hacía dos años que él se había separado de su esposa y se había instalado en casa de su madre viuda mientras buscaba un nuevo apartamento. Mireia, que vivía por entonces todavía con su hiló adolescente, trabajaba cuidando enfermos. Fue así como se conocieron: La madre de él había enfermado y requería que alguien la atendiera. Ambos recordaban las largas conversaciones y lo apasionado de su relación en esa etapa inicial. Tras el fallecimiento de la madre de Carlos, y
coincidíendo con un enfrentamiento de Mireiá con su hijo -que se saldó trasladándose éste a vivir con su padre-, ella se instaló en la vivienda que acababa de heredar Carlos. Fue en ese momento cuando se iniciaron progresivamente los síntomas que acabarían siendo diagnosticados de distimia. Mireia recordaba cuán triste e insegura se sentía al pensar si había hecho bien en dejar su piso y si aquélla era realmente su casa. Lo cierto era que le daba mucha rabia que él no tuviera en cuenta su opinión respecto a temas domésticos como dónde colgar los cuadros o las reformas que él había deci212 TRAS LA HONORABLE FACHADA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA DISTIMIA 213 dido realizar en la vivienda. Aunque, de hecho, lo que más les había enfrentado era el trato inadecuado que tenían para con Mireia las hijas de Carlos, dos niñas de seis y diez años, que, cada quince días, pasaban elfin de semana con ellos. A Mireia le dolía que le faltaran el respeto diciéndole que no era quién para reñirles y que Carlos lo tolerara. Tras realizar una consulta que permitió plantear todas estas dificultades, la terapia había empezado a dar sus frutos y Mireia se había sentido cada vez mejor. Sin embargo, un día, en cuanto llegaron a la sesión, lo primero que contaron fue que desde hacía dos semanas Mireia volvía a estar sin ánimos para nada y pasando muchas horas metida en la cama. Carlos se mostraba muy preocupado y expresaba claramente su desánimo. La terapeuta, preguntándoles hasta qué momento les habían ido bien las cosas, logró reconstruir la secuencia conflictiva que subyacía al malestar. Acababa de celebrarse el Día de San Valentin y a Mireia le había molestado que Carlos descuidara una fecha que sabía tan importante para ella, máxime cuando no tenían otro aniversario que celebrar. Por otra parte, ese fin de semana las hijas se habían comportado de una forma especialmente descuidada e impertinente y ella se había sentido de nuevo impotente. Carlos adujo que él no tenía memoria para esas cosas y que no consideraba importante una efemérides que para él sólo tenía resonancias consumistas. El trabajo de la terapeuta consistió en estimular la expresión de sus diferentes necesidades, ayudándoles a colocarse deforma recíproca en el lugar del otro. Simultáneamente, aprovechó la ocasión para, en un marco de no crispación, facilitar la emergencia de los puntos de conflicto no resueltos que, desde hacía tanto tiempo, les estaban desestabilizando. En este caso, se trataba de decidirse a consolidar su compromiso de parea, a la vez que pactaban una fórmula adecuada de manejo de los hijos respectivos deforma que ambos sintieran al otro como cómplice y colaborador en el ejercicio de la parentalidad. El terapeuta ha de tener en cuenta, no obstante, que no todos los temas son negociables, pues, en tanto remiten a necesidades individuales, pueden expresar condiciones irrenunciables que forman parte del núcleo duro de la identidad. Un ejemplo dramático de ello se da en las parejas en que uno de los dos necesita ejercer la experiencia de la parentalidad para sentirse bien consigo mismo, mientras que al otro le sucede lo contrario Son parejas que, generalmente, han postergado esa confrontación, que haría inviable la conjunción de sus respectivos proyectos vitales, primero aplazándolos en el tiempo y después con el concurso de los síntomas que uno de los dos ha presentado. Cuando Susana y Alfredo se casaron, ella ya le advirtió, deforma más o menos explícita, que en su proyecto vital no se veía haciendo de madre. En su fuero interno, Alfredo pensó que ya la convencería, pero, con el paso del tiempo, el desacuerdo se fue evidenciando. Sin embargo, los síntomas de Susana, desencadenados en relación con dificultades en su carrera profesio nal, permitieron enmascarar las diferencias y aplazar indefinidamente su resolución. En la terapia se produjo la siguiente secuencia: Terapeuta: ¿En qué cambiarían sus vidas si desaparecieran los síntomas de Susana? Alfredo (con vehemencia): Podríamos tener hijos. (La expresión de alarma en el rostro de Susana alertó a la terapeuta.) Terapeuta: ¿Sí, eso es lo que usted, Susana, querría que pasara? Susana: No, no es esa mi idea... La elaboración de esas diferencias acabó mostrando la inviabilidad de un proyecto de pareja común y condujo a una separación que no dificultó la desaparición de los síntomas de Susana, sino que, antes bien, la confirmó. Junto a éste, existen otros temas cuya clarificación puede remitir a una inviabilidad del vínculo conyugal, siendo por ello susceptibles de favorecer la persistencia de los síntomas. En muchas ocasiones, y camufladas en cuestiones de apariencia poco importante, como las tareas domésticas o la organización del tiempo libre, se plantean definiciones de la relación de pareja mutuamente incompatibles. Si para uno los intercambios han de estar presididos por la simetría más exacerbada, para el otro su modelo irrenunciable pasa por priorizar la complementariedad en todos los órdenes. Es evidente que el terapeuta ha de ayudarles a flexibilizar sus posiciones de forma que experimenten las ventajas de conjugar en la relación de pareja patrones simétricos y complementarios. Manuela y Pedro vivieron muchos años de acuerdo con un modelo tradicional de reparto de roles: él trabajaba y ella se ocupaba de las tareas domésticas. Cuando las hijas alcanzaron la adolescencia cuestionaron el statu quo e indujeron a la madre a hacer lo mismo. La terapia clarificó la situación y ayudó a flexibilizar las posiciones de ambos, haciendo innecesarios los síntomas de Manuela como mecanismo regulador de tensiones.
El terapeuta, como agente de salud, ha de priorizar la desaparición de los síntomas sobre la persistencia homeostática del vínculo conyugal, pero en la mayoría de los casos el primer objetivo va asociado a la mejoría de las condiciones de convivencia familiar. 8.6. OTRAS CONSIDERACIONES Paralelamente a todas estas intervenciones centradas en la dimensión relacional de la pareja, es conveniente no olvidar la necesidad de ayudar al paciente a encarar sus déficit individuales. Se trata de revisar 214 INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA DISTIMIA 215 aquellos elementos cuyo cambio supuso pérdidas que afectaron a su autoestima, facilitando que perdiera pie en el equilibrio tan precario que se encontraba en el ámbito de la pareja. El objetivo es, pues, favorecer todas aquellas posibilidades que pudieran ayudarle a desarrollar un nuevo sentimiento de realización personal, así como una autoimagen positiva. Sin olvidar, evidentemente, que la finalidad es recobrar de forma funcional y sin el concurso de los síntomas una posición de mayor fuerza y seguridad. Por eso es necesario realizar este trabajo en presencia del cónyuge, estimulando su colaboración o como mínimo neutralizando su posible boicot. De nada serviría alentar en sesiones individuales el desarrollo de alguna área que pudiera dar pie a nuevos enfrentamientos con el cónyuge y colocara a éste a la defensiva. También es conveniente revisar en esas sesiones más centradas en las necesidades del paciente el estado de su red social, a menudo muy empequeñecida, no sólo para estimular una actitud activa que favorezca nuevos o más intensos contactos, con todo lo que eso supone de refuerzo a la valoración y a la autoestima, sino también para diversificar algunas de sus expectativas, descentrándolas del cónyuge. Conviene ayudar a éste a procesar el crecimiento del paciente en clave de alivio y aligeramiento de sus responsabilidades. Si ahora no todas sus necesidades afectivas pasan por él, es fácil que se sienta más proclive a atenderlo y a mostrarse generoso. Mención especial requiere el manejo de las ideas, gestos y tentativas de suicidio que cualquier terapeuta puede tener que afrontar en el curso del tratamiento de un paciente distímico. Nunca se insistirá bastante en la necesidad de no minimizar la gravedad de unas acciones que, más allá de su dimensión relacional, suponen siempre un juego con la muerte. Calificar de gestos para «llamar la atención» a esa dimensión relacional implica una trivíalización peyorativizante que los pacientes suelen procesar como un insulto descalificador. Sobre todo porque, consecuentes con la condición relacional de tales conductas, los familiares y allegados acaban utilizando estos mensajes en sus propias estrategias descalificadoras. Sin banalizar, pues, la tentativa de suicidio, el terapeuta deberá desafiarla, contextualizándola relacionalmente y prestando cuidadosa atención a que no se produzcan escaladas simétricas en un terreno tan peligroso. 8.7. UN EJEMPLO: EUSEBIO Y MONTSE Cuando Montse, de cuarenta y cinco años, vino a la primera visita de terapia familiar, lo primero que explicó es que había sido ella la que había decidido dar ese paso, no sin el consentimiento del psiquiatra que en ese momento la estaba llevando, pero, sobre todo, sí influida por los buenos resultados que había observado en su hermana, tratada por otro miembro del equipo de un duelo complicado tras el fallecimiento del esposo. Acudía acompañada por su marido Eusebio, de cincuenta años, y por sus dos hijas, Montse, de veintidós, y Sara, de diecisiete. La presencia de éstas, decidida por el equipo al hacer la convocatoria, permitió conocer de forma directa no sólo cuál era su papel en el posible juego de alianzas con los padres, sino también su punto de vista respecto a los síntomas que presentaba la madre y los problemas que pudiera tener la familia. En efecto, la llegada por separado en dos coches, primero de Montse con la hija pequeña y después, algo retrasados, Eusebio con la hija mayor, simbolizaba de antemano la situación, posteriormente observada también en la disposición espacial en la sesión, de reparto de alianzas. Sara, la menor, permaneció todo el tiempo con expresión abatida muy cerca de la madre, cogiéndola de la mano y acariciándola en las múltiples ocasiones en las que ésta irrumpía en llanto. Montse, la mayor, sentada más cerca del padre, no sólo confirmaba todo lo que éste decía, sino que tomó en varias ocasiones la voz cantante, mostrándose deseosa de erigirse en la portavoz de la familia. Respecto a cuál era el problema que más les inquietaba, Eusebio y las hijas comentaron que lo único que les preocupaba era la enfermedad de la madre, su depresión, y cómo -a pesar de que había tomado diferentes tipos de medicación y había sido tratada por diversos profesionales- nunca, desde hacía ocho años, se había vuelto a encontrar bien, aunque presentara aparentes mejorías siempre que iniciaba un nuevo tratamiento. Montse, que lloraba con la cabeza baja y en silencio, tardó más tiempo en dar una respuesta a la terapeuta. De hecho, sólo se animó a hablar cuando ésta, utilizando una estrategia provocadora, la tranquilizó asegurándole que entendía que prefiriera que fuera el esposo el que explicara las cosas si éste reflejaba tan bien su pensamiento. Fue entonces cuando tomó la palabra, expresando su cansancio ante tantos tratamientos fallidos y su ambivalencia respecto a si lo que le pasaba era sólo una enfermedad o si podían estar influyendo otros problemas que tenía. Explicó que su esposo se había dedicado mucho al trabajo y que sólo desde hacía un cierto tiempo había conseguido que dejara de trabajar al menos los domingos.
Siendo como era una primera sesión, la terapeuta optó por no desarrollar esa alusión inicial a temas conflictivos, al considerar que tanto la acomodación necesaria como el conocimiento más personaliza216 TRAS LA HONORABLE FACHADA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA DISTIMIA 217 do de cada miembro de la familia eran todavía incipientes, además de que el comentario había sido hecho de forma unilateral. La recogida de datos sobre las respectivas familias de origen puso de manifiesto que los dos procedían de familias amplias -él, el menor de diez hermanos y ella la sexta de ocho- si bien de características diferentes. Los progenitores de Eusebio habían fallecido hacía ya muchos años y, a excepción de un hermano que vivía en la misma ciudad y con el que se veía muy poco, el resto de su familia estaba desperdigado por diferentes partes del mundo por efecto de la emigración, a la que todos se habían visto forzados por cuestiones económicas. Montse, que procedía de una familia autóctona y más acomodada, tenía, por el contrario, un estrecho contacto con la mayoría de los hermanos, con los que se había acostumbrado a «hacer piña» desde la infancia para enfrentar las dificultades que habían tenido que encarar. Éstas habían supuesto por una parte pérdidas importantes; así, el fallecimiento por enfermedad de dos de los hermanos: uno cuando era todavía un bebé, la otra, la mayor, cuando de recién casada esperaba su primer hijo. Sin embargo, eran las continuas peleas entre los padres, saldadas a menudo con malos tratos del padre hacia la madre, lo que les había hecho unirse en torno a ésta. Su fallecimiento, hacía cuatro años, había supuesto no sólo una nueva pérdida dolorosa para todos, sino la necesidad de cumplir con el deber de hacerse cargo temporalmente del padre de forma periódica y rotatoria. Esta obligación implicaba un pacto sagrado para todos del que sólo cabía eximirse a causa de una fuerza mayor, como, por ejemplo, enfermedad. Conocer algo más a las hijas posibilitó que la terapeuta felicitara a ambos esposos por su bien hacer como padres en su crianza, confirmándoles que ahora sólo les restaba a aquéllas poder aprovecharlo para completar su proyecto personal de convertirse en adultos con suficiente capacidad de autonomía. Coherente con este mensaje, y con la intención de ayudar a las hijas a salirse del juego de alianzas establecido, la terapeuta las despidió citando a la pareja a una nueva sesión para seguir conociéndoles y poder «hablar de sus cosas». La segunda sesión, realizada ya sólo con la pareja, permitió reconstruir la historia de amor de ambos desde que se conocieron hasta la situación actual, lo que a su vez posibilitó contextualizar desde la perspectiva de proceso en qué momento se habían iniciado los síntomas y qué factores habían facilitado su persistencia. Fue interesante constatar al inicio de la sesión una actitud más activa por parte de la paciente que, de forma espontánea, pidió explicar cómo, a la salida de la sesión anterior, se habían peleado, aunque rápidamente pasó a comentar que él no había tenido la culpa pues era ella, con esa manera de ser que arrastra desde que se encuentra mal, quien lo había propiciado. La terapeuta hizo oídos sordos a esa propuesta de centrar la sesión en aspectos exclusivamente individuales y prosiguió en su intención de conocer algo más de la relación de pareja. Se habían conocido en el baile, ella con veintiún años y él con veintiséis, casi por azar, pues Montse recordaba cómo las amigas habían tenido que insistir mucho para que ella se decidiera a acompañarlas. Tenía una imagen demasiado negativa de los hombres como para interesarse por los chicos, dijo. Fue Eusebio quien tomó la iniciativa, atraído sobre todo por su físico, en tanto que ella quedó seducida por su trato respetuoso y apariencia noble. El noviazgo fue corto, de sólo ocho meses. Los dos tenían motivos, aunque diferentes, para sentirse incómodos en la situación en que estaban: él, desde hacía tiempo, vivia en régimen de casa de huéspedes, y ella se sentía cada vez más sola e impotente frente a los altercados de sus padres, sobre todo desde que las hermanas mayores ya no estaban en casa. Tuvieron poco tiempo para acostumbrarse a su nueva vida de casados. A los cuatro meses, y sin que ninguno de los dos lo deseara, Montse se quedó embarazada. El parto fue difícil y el bebé tuvo complicaciones. Fue así como el proyecto de sacar adelante la economía familiar con el trabajo de ambos se hizo imposible, dejando Montse de trabajar para ocuparse de la niña y pasando Eusebio a trabajar el doble. Fueron tiempos difíciles en los que las peleas menudearon y se hicieron cada vez más evidentes las diferencias de costumbres y de criterios entre ellos. Sin embargo, el nacimiento de la segunda hija y la posterior reincorporación de Montse al trabajo cuando las hijas empezaron a ir a la escuela, marcó una etapa presidida sobre todo por el orgullo de construir juntos una familia. No obstante, este precario equilibrio se rompió con, entre otros factores, la llegada a la pubertad de las hijas. Los enfrentamientos por temas de autonomía, que se daban sobre todo con la madre, al ser quien más tiempo pasaba con ellas, facilitaban que el padre, más permisivo, se convirtiera en el aliado perfecto. Fue una guerra en la que, rápidamente, Montse sintió que perdía posiciones. Por otra parte, las mejoras en la economía familiar amplificaron las diferencias de criterio en torno al manejo del dinero, así como del nuevo tiempo libre del que Eusebio empezaba a disfrutar. En efecto, Montse siempre se había mostrado quejosa de pasar tanto tiempo sola con las niñas y de que Eusebio no buscara otro empleo que supusiera trabajar menos horas, aunque las necesidades de la economía familiar acababan por imponerse y Montse, a regañadíentes, se conformaba. Por eso, cuan218 TRAS LA HONORABLE FACHADA
do Eusebio finalmente consiguió tener más tiempo libre, fue casi como una «bofetada» para ella que él decidiera dedicarlo a actividades sociales y lúdicas en su casa regional, ámbito en el que empezó a moverse como pez en el agua mientras ella cada vez se sentía más incómoda y relegada. Fue en esta etapa cuando la tristeza, que en muchas ocasiones ya la había embargado anteriormente, se fue acrecentando y, con ella, los sentimientos de impotencia y miedo. Y fue entonces cuando los síntomas hicieron aparición, por lo que a la terapeuta no le resultó difícil relacionarlos con todos estos acontecimientos. Siguiendo el hilo de la historia que estaba ayudando a construir, a la vez subrayó el evidente malestar que ambos sentían con relación a la situación insatisfactoria que presentaban en el ámbito de pareja. Al preguntarles sobre cuál preveían que iba a ser su futuro, la terapeuta les emplazó a plantearse de una forma activa las distintas posibilídades que se abrían ante ellos. Fue en ese momento también cuando la terapeuta les comunicó sus primeras impresiones. Era evidente que su historia de amor, aun siendo bonita, no había sido fácil. Ambos habían tenido que enfrentarse a muchas dificultades y podían sentirse orgullosos por, entre otros motivos, haber sido capaces de construir un patrimonio y de criar a unas hijas que, gracias a su buen hacer como padres, ya no les necesitaban. Sin embargo, en ese duro proceso se habían olvidado de ellos mismos, de cuidarse y, sobre todo, de disfrutar juntos, por lo que no era extraño que cada vez les costara más ponerse de acuerdo y se sintieran más dolidos y distanciados el uno del otro. Estaba claro que sus diferentes estilos de enfrentar las dificultades también les habían llevado a un callejón sin salida: ella se replegaba cada vez más en su dolor y en su impotencia, en tanto que él se sentía progresivamente más incomprendido. Eran unas primeras conclusiones que, si bien empezaban a conectar los síntomas con el contexto relacional, todavía eran demasiado generales y se referían básicamente al pasado. Por eso la terapeuta consideró necesario aprovechar las siguientes sesiones para analizar de forma más detallada la situación actual y los mecanismos que estaban facilitando el mantenimiento de los síntomas. En ese sentido resultó útil analizar la recaída que, según contó el esposo, se había producido el fin de semana anterior, de un día para otro. No fue difícil relacionarla con la llegada del padre a quien le tocaba instalarse en su casa por un par de meses. Montse explicó que se había quedado sola con él y que se había derrumbado al verse incapaz de atenderle ahora que, además, presentaba problemas de incontinencia. Se había senti NTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA DISTIMIA 219 do tan mal que una de sus hermanas se había hecho cargo del padre a pesar de que ya no le tocaba. El análisis de alguna de las peleas también brindó la oportunidad de explicitar la secuencia que, generalmente, se producía en torno a éstas. En muchas ocasiones Montse se sentía desatendida por parte de Eusebio, cuya falta de gestos cariñosos explícitos le producía una mezcla de tristeza y de rabia. Finalmente prevalecía este último sentimiento, provocando su malhumor y que cualquier cosa pudiera desencadenar su enfado. Recíprocamente, cuantas más críticas y recriminaciones llegaban a Eusebio, menos ganas tenía éste de volver a casa: era la forma que él tenía de mostrar su enojo y de evitar, de paso, los enfrentamientos directos con Montse. A su vez, el alejamiento de Eusebio aumentaba los sentimientos de impotencia y de desesperanza en Montse, facilitando el repliegue en sí misma y el aumento de la tristeza y la inhibición. Era entonces cuando podía pasarse muchos días en la cama, incapaz de asumir responsabilidades y provocando la alarma y la inquietud de toda la familia. La preocupación convertía a Eusebio de nuevo en un marido solícito y a las hijas en atentas y responsables «enfermeras». La consulta a los médicos y la prescripción de medicamentos favorecía que durante un tiempo todo se centrara en conseguir que ella se sintiera mejor. En esos períodos prevalecía la calma, se postergaban las peleas y se satisfacían, al menos temporalmente, las necesidades de cuidado y afecto por parte de Montse. Poco a poco, los ánimos de ésta se levantaban, la familia respiraba aliviada y de nuevo todo volvía a ser igual. Esa descripción de la situación, definida por la terapeuta como «trampa», le permitió señalar la inconveniencia de que para tener marido tuviese que estar enferma: era un precio demasiado alto para los dos, pues ambos sufrían las consecuencias, aunque de forma distinta. De ahí que les propusiera como objetivo terapéutico salir de esa trampa buscando nuevas fórmulas para establecer una relación de pareja satisfactoria para ambos. Eso pasaba por conocer y tener en cuenta las necesidades de cada uno y, sobre todo, por confirmar que valía la pena el esfuerzo, si era cierto que lo que querían era mantenerse unidos. En la siguiente sesión la terapeuta comprobó que ambos ofrecían muy buen aspecto. Eusebío se mostraba satisfecho de que Montse volviera a tener la energía de siempre y ésta de que él se hubiera manifestado más tierno y sensible. El marido reconoció que casi todos los días la había llamado por teléfono, aunque ella no se hubiera encontrado mal, hecho que fue subrayado de forma positiva por la terapeuta. Habían empezado, también, a hablar de sus diferentes necesidades, si 220 TRAS LA HONORABLE FACHADA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA DISTIMIA 221 bien acabaron enfadándose y dejándolo estar. La terapeuta les animó a proseguir ese diálogo aprovechando el espacio facilitador de la sesión. Dos temas centraron la discusión: el diferente valor y significado que ambos le daban al dinero y los distintos gustos que tenían a la hora de disfrutar del ocio. El esposo, ayudado por la terapeuta, explicó a Montse que él necesitaba gastar dinero y demostrar un status social alto para sentirse seguro,
pues todavía recordaba con emoción las angustias que pasó durante los primeros tiempos tras la emigración. La compra de coches caros o de obsequios valiosos cobraba así para Montse un significado distinto, siendo ahora más fácil para ella comprender el malentendido que se producía cuando, para demostrarle su cariño y sin darse cuenta de lo desacertado de su elección, Eusebio hacía regalos costosos a una mujer como Montse, educada en unos valores basados en el ahorro y la discreción en la apariencia. A su vez, Montse pudo explicar a Eusebio lo incómoda que se sentía en el local social que él frecuentaba, pues ella no era persona que tuviera facilidad para establecer contactos sociales. Al explicarse mutuamente sus necesidades la terapeuta señaló, utilizando ejemplos concretos, la conveniencia de que ambos aprendieran a hablar cada vez más de deseos o necesidades y menos de órdenes y coacciones. La facilitación de que el otro pudiera tenerlos en cuenta pudo así ser experimentada durante esa misma sesión, resultando un refuerzo positivo al esfuerzo que ambos habían realizado. Consolidar esas nuevas experiencias de diálogo y de manejo de los desacuerdos que iban surgiendo se convirtió en el objetivo terapéutico. Para ayudarles, la terapeuta les planteó la necesidad de que se tuvieran cada vez más en cuenta, animándoles como prescripción a realizar recíprocamente gestos positivos definidos como de buena voluntad. Utilizando la metáfora del «tres en uno» (aceite lubricante que se usa para la puesta en marcha de los engranajes que por alguna razón se han oxidado) les alentaba a tener una posición activa y cuidadosa en el bienestar recíproco. Además, alertándoles de que les preguntaría no tanto por lo que cada uno había hecho como por lo que había notado del otro, se facilitaba que tomaran en cuenta más las características del deseo y la necesidad del otro que los propios. El análisis de los gestos positivos tuvo una especial relevancia en la sexta sesión, al notificar el esposo su decisión de hacerse la vasectomía. Se cerraba así el largo contencioso que había presidido durante los últimos años su relación respecto a qué método anticonceptivo definitivo utilizar. La terapeuta, aplaudiendo al esposo, aprovechó la ocasión para connotar positivamente un gesto amoroso de tal calibre y ayudar a la esposa a valorarlo en su justa medida. Se trataba de que cada vez fuera más fácil para ellos poder colocarse en el lugar del otro de forma recíproca. En ese mismo contexto de cuidados mutuos se fueron revisando los distintos «puntos negros» que habían ido arrastrando durante los últimos años. Así, las diferencias de criterio respecto a las hijas fueron también abordadas: se trataba de que las responsabilidades que éstas tenían que asumir fueran propuestas de común acuerdo con los padres y no de forma unilateral por parte de Montse y en función de que ésta se encontrara mal. Otra prescripción que se utilizó en esa dirección fue pedirles el compromiso de guardar en secreto lo tratado en las sesiones, lo que ayudó a mantener a las hijas en una posición menos central. Este hecho se tradujo, hacia el final del tratamiento, en una potenciación de la autonomía personal de éstas, simbolizada en el inicio de relaciones amorosas de la hija mayor y en el proyecto de realizar estudios en el extranjero de la pequeña. Hacia la octava sesión el patente bienestar de ambos se aprovechó para empezar a distanciar en el tiempo las sesiones, que hasta entonces se habían realizado con periodicidad quincenal. La terapeuta planteó la posibilidad de finalizar el tratamiento, no sin antes advertirles del riesgo de recaída que supondría el que bajaran la guardia. Se trataba de ayudarles a tener conciencia de que eran ellos, con su esfuerzo, los que habían conseguido salir de la trampa que suponían los síntomas. Sin embargo, aunque su conocimiento de las acciones y pensamientos que facilitaban dichos síntomas fuera cada vez mayor, no era menos cierto que los hábitos instaurados durante tanto tiempo les podían jugar una mala pasada. De ahí que les animara a estar alerta y tener en cuenta incluso la posibilidad de utilizar el menor indicio de malestar como señal de alarma. Con ese comentario se remarcaba, explicitándolo, el valor de mensaje que tenía la conducta sintomática. Se completaba así un trabajo realizado primordialmente desde una perspectiva de pareja en la que ambos cónyuges habían sido a la par protagonistas del cambio. No se descuidó, no obstante, en aras de la prevención, la ocasión de generalizar a otros espacios los nuevos aprendizajes conseguidos. Por eso, una situación de dificultad generada en el ámbito laboral de Montse al enfrentarse a unas compañeras se trabajó en una sesión conjunta con el esposo, lo que facilitó encarar con nuevas habilidades el problema por parte de la paciente y una experiencia nueva en la posibilidad de compartirla con el esposo. 222 TRAS LA HONORABLE FACHADA El proceso terapéutico finalizó con doce sesiones, la última realizada tras un lapso de tres meses aprovechando el período estival. El seguimiento posterior, efectuado a los dos años, permitió confirmar la estabilidad de los logros obtenidos, así como la desaparición de la conducta sintomática en ausencia de medicación y el alejamiento del circuito asistencial. 9. RECAPITULACIÓN FINAL Es imposible agotar un tema como el de los trastornos depresivos. Esta obra no pretende sino ser una modesta aportación. Durante las páginas precedentes se han revisado algunos de los aspectos importantes de la dimensión relacional de la depresión mayor y de la distimia, procurando sobre todo enfatizar sus diferencias. Querríamos ahora pasar breve revista a algunos otros temas que no se pudieron desarrollar y que quedan, inevitablemente, aplazados para otro momento.
¿Existe una dimensión de personalidad propia de los trastornos depresivos? Nuestra impresión es que resulta incuestionable, desde el momento en que la tendencia a la cronificación constituye uno de sus rasgos característicos. Es más, el énfasis en convertirlos en «enfermedades depresivas» no hace sino evidenciar la urgencia de cierta psiquiatría por crear entidades epistemológicamente adecuadas al consumo de psicofármacos. Los síntomas depresivos se incluyen en un continuum junto a los rasgos de personalidad y el estilo relacional, los cuales se acuñan en la infancia y se despliegan durante toda la vida, pudiéndose modificar con los avatares del ciclo vital y emergiendo en concatenada complejidad durante los períodos de remisión y los de crisis. La depresión mayor presenta rasgos relacionales en la familia de origen que la emparentan con el trastorno límite de personalidad, con el que comparte una conyugalidad armoniosa y una parentalidad primariamente deteriorada en la pareja de progenitores. Se diferencian, en cambio, en la suerte que corre la sociabilización, hipertrofiada en la depresión mayor, mientras fracasa en el trastorno límite de personalidad. La distimia, aunque desgajada por el DSM-IV del viejo tronco de las neurosis, no puede disimular su vecindad con los herederos de és224 TRAS LA HONORABLE FACHADA RECAPITULACIÓN FINAL 225 tas, situados en el Eje II bajo nombres como trastorno de la personalidad histriónico, narcisista, evitativo, etc. Con ellos comparte la condición triangulada que determina la combinación de una conyugalidad disarmónica y de una parentalidad primariamente conservada en los padres. El problema de la comorbilidad se traduce, en el campo de los trastornos depresivos, en la existencia de la doble depresión. No es raro que los clínicos aprecien la irrupción de episodios de depresión mayor en el curso de una distimia o que un proceso de depresión mayor acabe incorporando rasgos distímicos. Partamos de la base de que el sustrato relacional en la familia de origen puede incorporar elementos de ambas series, dado el carácter fluido y cambiante de las situaciones que lo sustentan. Unos padres pueden haber triangulado a alguno de sus hijos y, en un momento dado, unirse en una actitud rechazante para con él. O, al contrario, pueden incursionar desde la complementariedad en que se apoyan para descuidar la nutrición relacional de sus hijos, en episódicas propuestas de coalición. Ya adultos, e inscritos sus trastornos depresivos en las dinámicas de pareja del presente, la tensión simétrica que sustenta a la distimia puede naufragar en el fracaso del paciente, desembocando en la desesperanzada impotencia de la depresión mayor, o viceversa. En cualquíer caso, la doble depresión muestra, al igual que los otros trastornos, que la relación interpersonal es su contexto natural de aparición y desarrollo. ¿Y el trastorno bipolar? Poco pueden afirmar sobre él unos psicoterapeutas que reciben escasas derivaciones de unos casos especialmente tributarios de la medicación. Y quizá esa sea una primera respuesta: el éxito indiscutible de los fármacos eutimizantes plantea la importancia de los factores biológicos en una problemática como la bipolar, que suele permanecer retenida en los espacios de la psiquiatría organicista. Y es un error porque, en cuanto a los factores relacionales, «haberlos, haylos»... Una primera impresión es que, en lo que a familia de origen se refiere, el panorama conyugal no es tan armonioso como en la depresión mayor, sino que muestra frecuentes indicios de escisión entre una instancia expansiva y provocadora y otra retráctil y pasiva. El denominador común sería una parentalidad poco nutricia, que supeditaría la valoración del hijo a una imposible identificación con cada una de las partes. Siempre al mismo nivel de mero indicio, parece a veces que los pacientes bipolares hayan vivido experiencias cercanas a la desconfirmación, lo que explicaría la proximidad de los síntomas con la psicosis. A propósito de los síntomas, llama la atención antes que nada la novedad que introducen los episodios maníacos en la dinámcca depresiva. Parece razonable reconocerle a ésta una condición más básica y primaria, ligada a la carencia y la depredación sufridas. Sobre ella, los síntomas maníacos podrían representar algo así como la posibilidad de realizar el sueño de superación y desquite del depresivo. Y, claro está, estos episodios hipercompensadores, en los que el bipolar se autoadministra justicia sumaria, pueden resultar devastadores para los demás, implícando implacables venganzas en las que las fortunas son dilapidadas, las honras mancilladas y las fidelidades conyugales traicionadas. No se puede descartar que alguna condición biológica facilitadora de estos «escapes» maníacos sea también la responsable de la relativamente buena respuesta de éstos a la medicación. Por cierto que la relación de pareja no puede ser ajena a estas peculiaridades. Existe como una superposición de dos modalidades de relación: una complementaria rígida, que encuadra el contexto conyugal en su conjunto, con una posición de intensa descalificación por parte del paciente, y otra simétrica, inestable, que se apoya en la capacidad subversiva de los episodios maníacos. A lo largo de estas páginas hemos hablado varias veces de biología, casi siempre para relativizar su peso específico en el terreno de las depresiones. Es una postura reactiva frente a la presión biologizadora a la que, pacientemente, sin rebelarnos apenas, estamos sometidos los psicoterapeutas... y los usuarios. Sin embargo, nada más lejos de nuestra intención que negar la importancia de la biología.
La biología es nuestro hardware, cuando digerimos, cuando respiramos... y también cuando pensamos y sentimos. El reciente descubrimiento de que compartimos dos terceras partes de nuestra dotación genética con la mosca del vinagre es un llamado a la modestia biológica: no se nos han descubierto parentescos cromosómicos con los arcángeles. Sin embargo, es también un motivo de orgullo psicológico, pues deja en este territorio, tan lejano del universo de la mosca, casi todo lo que es la condición humana. Pero, si la biología es nuestro hardware, el software corresponde a la relación. En esta obra hemos hablado mucho de relación porque, siendo obvia su trascendental importancia a la hora de determinar estados de ánimo, se le niega reconocimiento al traspasar las fronteras de la patología. Y ésa es una contradicción que no puede seguirse aceptando desde el más elemental sentido común... y, menos aún, desde la experiencia psicoterapéutica. La relación puede nutrir psicológicamente, fortaleciendo la mente y defendiéndola frente a erosiones y traumas, o puede, por el contra226 TRAS LA HONORABLE FACHADA rio, debilitarla o minarla. Hemos pasado revista a muchas situaciones concretas en que esa nutrición relacional se producía de forma deficitaria, conformando patrones patógenos que hemos relacionado con la depresión mayor y la distímia. Y no queremos acabar sin introducir un concepto que resume y amplifica el de nutrición relacional, dotándolo de una profunda dimensión ontológica. Nos referimos al amor. Maturana (1996) afirma que somos animales amorosos, que el amor es la experiencia relacional que define la condición humana y que enfermamos cuando el amor se ve interferido. ¿No es, en el fondo, bastante sencillo? 10. ANEXO UNA INVESTIGACIÓN SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS RELACIONALES DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS J. A. Soriano A. I. Baldero I. Cárdenas Este anexo recoge datos de una investigación que dista de estar concluida. Los autores del libro han jugado un papel decisivo en su diseño, pero el desarrollo es responsabilidad de los firmantes del anexo. Aunque el libro se ha beneficiado de un rico material aportado por la investigación, ambos corresponden a realidades metodológica distintas. 10.1. ALGUNAS PRECISIONES La separación de los trastornos afectivos en distintas subcategorías, que incluyen la depresión mayor, la distimia, la depresión breve recurrente, el trastorno de personalidad depresiva y otros, es objeto de discusión por parte de la comunidad científica. Esta complejidad de diagnósticos ha venido a sustituir a una más sencilla y clásica que dividía la patología afectiva en «endogena» y «exógena», y que todavía es utilizada en algunos ámbitos, sobre todo en la información a pacientes y familiares. Aún hoy no existen suficientes evidencias que permitan asegurar que esta «nueva» categorización de los trastornos se corresponda con entidades independientes unas de otras, a pesar de los estudios y avances epidemiológicos, genéticos y bioquímicos. Sin embargo, la distinción entre dichas entidades, principalmente entre la depresión mayor y la distimia, tiene una gran relevancia en las indicaciones terapéuticas más actuales (Clarkin, 1996; Thase y otros, 1997), condicionando también su pronóstico e incluso la actitud de los profesionales de la salud mental frente a ellas. La distimia (TD) es un concepto introducido de forma relativamente reciente en el manual DSM-III (APA, 1980) que se convierte en el heredero de antiguos términos como la neurosis depresiva, la neurastenia y otras formas leves de depresión crónica, mientras que la 228 TRAS LA HONORABLE FACHADA depresión mayor (TDM) recoge elementos de la denominada depresión endógena y de la melancolía, para convertirse en el estándar de clasificación de los trastornos afectivos, a pesar de haber perdido especificidad respecto a los términos que la precedieron. Frente a las indudables ventajas de la clasificación multiaxial y politética del DSM surgen muy diversas críticas, entre las que se sitúan la ausencia de criterios relacionales en la definición de los diferentes cuadros, dada la ambigüedad que en ocasiones supone el enunciado de síntomas: los síntomas propuestos para el diagnóstico de la distimia se superponen en gran medida a los de la depresión mayor, encontrándonos como principales diferencias la menor gravedad y mayor duración del cuadro de estado (propuesto como «al menos dos años») en el caso de los trastornos distímicos. Para complicar aún más el panorama clasificatorio encontramos una serie de cuadros depresivos definidos con criterios de investigación (RDC, Research Diagnostic Criteria), tales como la depresión menor, la depresión intermitente, la depresión breve recurrente y el trastorno depresivo de personalidad, entidades todas ellas cercanas al trastorno distímico sin una clara diferenciación sintomática. En este contexto de complejidad diagnóstica, algunos autores consideran como la única y verdadera distimia aquélla de inicio temprano (< 21 años) por su mayor asociación a episodios de doble depresión y trastornos de ansiedad (Klein y otros, 1995), opinión no compartida por todos (McCullough, 1991) y que mantendría abierta, en cualquier caso, la polémica sobre su distinción con la denominada personalidad depresiva. ¿Sería esa distimia
precoz un trastorno afectivo o habría que encuadrarla entre los trastornos de la personalidad? Un interrogante más sin una clara respuesta. Por su parte, los hallazgos de laboratorio (test de supresión de dexametasona, niveles plasmáticos de hormona del crecimiento, estudios de latencia del sueño, etc.) han resultado inconsistentes hasta la fecha en la diferenciación del MM y del TD. Clásicamente, el modelo sistémico no ha mostrado mucho interés por esta taxonomía de los trastornos afectivos (Frances y otros, 1984), prefiriendo concentrar sus esfuerzos en la comprensión del fenómeno depresivo en su interacción con el ambiente o, como mucho, en la elaboración de hipótesis etiológicas limitadas a la relación de pareja. Una de las teorías más reconocidas en la génesis de las depresiones profundas (equiparables a las depresiones mayores) es la de Bowlby. Este autor y otros investigadores han observado que los niños que no pueden obtener una base segura de cariño, aprecio y confianza con sus padres u otras personas significativas, tienen dificultad en la construc ANEXO 229 ción de su identidad (vulnerabilidad). Una persona con identidad «débil» es más fácil que se derrumbe por pérdidas de personas o valores que daban sentido a su vida y llegue a predecir que nada bueno es posible de ahora en adelante, estableciendo un monólogo negativo y generándose los llamados «pensamientos automáticos», que en las personas deprimidas se centran en temas de pérdida y revelan una visión negativa de sí mismos y de su pasado, del mundo y de sus perspectivas de futuro. Actualmente, y desde los diferentes modelos de estudio, se reconocen no sólo los efectos que las relaciones significativas ejercen sobre la depresión, sino también los efectos de la depresión sobre las relaciones significativas. Coyne (1976) señala que el comportamiento de las personas depresivas tiende a reflejarse e inducír estados de ánimo hostiles en los otros; pero también puede suscitar inhibición y sentimientos de culpa, unidos a actitudes de solidaridad. En numerosos estudios (Feldman, 1976; Coyne, 1984) se observa un comportamiento depresivo inicial, no necesariamente grave, que recibe conductas de refuerzo del cónyuge sano. La conducta de refuerzo habría sido a su vez alentada por otros y más graves episodios depresivos; así se instaurarían en la pareja pautas relacionales redundantes. La observación cuidadosa de pacientes depresivos y sus familias permite distinguir patrones de relación que parecen alcanzar una cierta estabilidad, al menos como epifenómenos acompañantes del sufrimiento depresivo, como factores coadyuvantes en el inicio de la depresión, o como factores predisponentes. En general, del análisis de la literatura sobre los aspectos relacionales de la depresión, surge la tendencia a considerar la relación de pareja como el ambiente privilegiado para que se manifieste la sintomatología depresiva. Paykel y otros, (1973) llegaron a la conclusión de que las desavenencias conyugales (peleas en los seis meses precedentes al inicio del cuadro, distanciamiento, hostilidad, tensiones, conflictos sexuales) son las situaciones que más frecuentemente preceden a la manifestación de la sintomatología depresiva. Rousanville y otros (1980), también han comprobado la presencia de esta relación significativa y señalan que las pacientes sometidas a tratamiento (farmacológico o psicoterapéutico) que mejoraban la relación con su pareja también mostraban una mejoría en los síntomas depresivos, mientras que aquellas pacientes en las que persistían los problemas o desacuerdos conyugales mostraban escasa tendencia a la remisión de la sintomatología y una marcada tendencia a las recaídas. Posteriormente, los estudios de Crowther (1985) también mostraron una correlación estadísticamente significativa entre depresión y 230 TRAS LA HONORABLE FACHADA ANEXO 231 desacuerdo matrimonial. En la investigación se observaba una mayor sensibilidad al desacuerdo conyugal por parte de las mujeres en comparación con los hombres y, por tanto, una manifestación más frecuente de la sintomatología depresiva en la mujer en relación con este tipo de situaciones. Actualmente, la terapia de pareja y la familiar se contemplan como opciones dentro del abordaje de las depresiones (O'Leary y Beach, 1990; Persons, 1996). Este anexo pretende profundizar y reflexionar sobre las observaciones y hallazgos extraídos de la práctica clínica a través de un estudio sistemático de los trastornos depresivos desde una óptica relacional. Es este conjunto de observaciones empíricas el que nos proporciona nuestras hipótesis de partida en torno a las características relacionales que encontramos en los trastornos afectivos, centrándonos en los dos grandes grupos de trastornos depresivos: depresión mayor y distimia. Se planteó un proyecto de investigación con el objetivo concreto de tratar de identificar y diferenciar, a nivel de pautas relacionales y comunicacionales, aquellos pacientes que presentaban un trastorno distímico de los que
presentaban un trastorno depresivo mayor. Una premisa fue la de «olvidarnos» de estos diagnósticos, intentando llevar a cabo un estudio «ciego» para los investigadores. La consecución de unos marcadores relacionales bien definidos que pudieran complementar los criterios diagnósticos actuales constituye una ambición última, a pesar de lo difícil que resulta la cuantificación de variables psicosociales. No renunciamos, sin embargo, a mantener los aspectos más cualitativos de la investigación, evitando así que «las ramas de los árboles nos impidan ver el bosque depresivo». En definitiva, una aportación más al análisis de esa amalgama de variables y factores que de una manera u otra convergen y están relacionados con la patología depresiva. Así, partiendo de un marco teórico cuyos ejes son las funciones básicas de parentalidad y conyugalidad dentro de la pareja (Linares, 1993, 1996), analizadas tanto en la familia de origen como en la familia de procreación del paciente que presenta un tipo u otro de trastorno depresivo, se intenta observar qué tipos de asociaciones se producen entre las pautas relacionales y comunicacionales y los dos tipos de manifestaciones del trastorno depresivo objeto de nuestro estudio. Dichos constructos en los que basamos nuestras hipótesis los consideramos útiles para avanzar en la comprensión y conocimiento de la conducta humana enmarcada en cualquier contexto sociocultural. 10.2. HIPÓTESIS DE TRABAJO Los pacientes diagnosticados de trastorno distímíco (TD) y los pacientes diagnosticados de trastorno depresiv~yor (TDM) presentarán patrones relacionales diferentes tanto con respecto a la familia de origen (padres y hermanos) como con relación a la familia de procreación (cónyuge e hijos) En el TDM la relación con la familia de origen (padres) será definida en términos carenciales, expresándose a través de recuerdos de desprotección, alta exigencia, marginación y ausencia o escasez de gestos afectivos positivos, tanto por parte del padre como de la madre. En los trastornos distímicos no se expresarán recuerdos carenciales en cuanto a la afectividad, y las relaciones con los padres serán, en general, definidas en términos satisfactorios o, eventualmente, como conflictivos con uno sólo de los progenitores (con frecuentes fenómenos de triangulación en relación con el conflicto conyugal existente). En el MM la relación conyugal presentará desde el inicio patrones de complementariedad predominantes que habrán evolucionado, con la inclusión de la conducta sintomática, hacia una mayor rigidificación. La elección del cónyuge se habrá hecho en función de las expectativas de protección y de compensación de las carencias afectivas básicas, no cubiertas en su familia de origen. La relación conyugal será definida como satisfactoria y no se explicitarán conflictos abiertos. Podrán observarse quejas del cónyuge sano respecto a la imposibilidad de controlar o ayudar a superar los síntomas del paciente, a pesar de la intensificación del comportamiento de care eliciting (provocador de cuidados) en torno a la conducta sintomática. La relación con los hijos presentará un patrón tendente a la parentalización. La disciplina y la crianza de éstos quedará regulada y facilitada por la conducta sintomática. En los trastornos distímicos la relación conyugal estará presidida desde el inicio por patrones de relación tendentes a la simetría o igualdad en la posición de ambos cónyuges. Las expectativas en la elección del cónyuge serán las del compañero con el que se desea compartir la vida sobre la base de la igualdad y no de la protección. En la pauta de interacción se podrán observar, desde prácticamente el inicio de la convivencia, conflictos abiertos basándose en diferencias de criterio o necesidades personales, expresados a través de peleas reguladas de manera funcional (reconciliaciones y mecanismos de freno adecuados). La conducta sintomática se iniciará tras un período de incremento del pulso simétrico entre los cónyuges y un fracaso en la utilización de mecanismos de freno de las escaladas simétricas, que 232 TRAS LA HONORABLE FACHADA ANEXO 233 que habrá dado lugar a situaciones de crisis en las que las posibilidades de separación se habrán barajado o incluso actuado en determinados períodos de distanciamiento. 10.3. EL DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Nuestra investigación presenta un diseño inicial (en las tres primeras entrevistas) de tipo transversal y retrospectivo con un muestreo intencional, aunque planteamos su continuación con un estudio longitudinal y prospectivo de los casos evaluados en esta primera etapa, comparando diferentes modalidades de intervenciones terapéuticas. El proceso de investigación presenta varías fases bien diferenciadas: 1. Una primera fase dedicada a la elaboración de hipótesis relacionales concretas y cuantificables, seguida del diseño de un protocolo de entrevistas semiestructuradas que serían la base para la recogida de información y que incorporaba las variables operacionales manejadas. También incorporamos en esta fase otros instrumentos de medida de dichas hipótesis en paralelo. 2. La segunda, todavía en marcha, centrada en el estudio descriptivo de muestras amplias de familias con patología depresiva del tipo TDM o TI) en alguno de sus miembros. Inicialmente se comenzó el estudio con inclusión limitada a pacientes de sexo femenino, haciéndose extensivo posteriormente a varones.
3. Una tercera fase de intervención terapéutica, en aquellos casos que así lo solicitan, manteniendo la comparación entre muestras (fase longitudinal). Actualmente continuamos con la tarea de ampliar el número de familias atendidas, incluyendo pacientes varones y mujeres, y se está trabajando en la elaboración de un protocolo que recoja las líneas básicas para la intervención terapéutica en pacientes que presentan TDM o TI). 10.3.1. Metodología El diseño del protocolo de las tres entrevistas se realizó a partir del análisis de sesiones videograbadas con familias de pacientes depresivos (TDM y TD), atendidos en el marco de la Escuela de Tera pia Familiar ubicada físicamente en el servicio de psiquiatría de un hospital general de tercer nivel. Los pacientes seleccionados junto con su cónyuge, antes de iniciar las entrevistas, firman su consentimiento y aceptación de las condiciones del estudio. Se procede a la cita de todos los miembros de la familia nuclear convivientes para una primera entrevista. El objetivo principal de las entrevistas explicitado a los pacíentes y sus familias consiste en valorar la posibilidad de beneficiarse de un tratamiento psicoterapéutico a nivel familiar. Las entrevistas son realizadas por un equipo estable de terapeutacoterapeuta, con videograbación de ellas y posterior revisión conjunta de las variables de estudio con equipo de supervisión también estable. El diseño de las tres entrevistas permite plantear unos objetivos específicos para cada una de ellas con recogida de las diferentes variables en estudio (Apéndice 1). En la primera entrevista es convocada la familia de procreación, es decir, el paciente con su cónyuge o pareja estable y los hijos si los hubiera (éstos se incluyen en la sesión participando de forma activa a partir de los siete años). Los temas explorados son: cuál es la definición del problema que realizan los diferentes miembros de la familia -lo que incluirá la descripción detallada de la conducta sintomática, así como la explicitación, de forma espontánea o no, de conflictiva relacional concomitante- y la descripción de las características personales de cada miembro, empezando por el cabeza de familia y finalizando con los hijos por orden de edad. Al acabar esta primera entrevista se procede a la pasación del test de relaciones familiares FAST. En la segunda entrevista se convoca sólo a la pareja conyugal. La recogida de datos se lleva a cabo a través del genograma de cada cónyuge, con un interés especial en la descripción del tipo de relación, pasada y actual, con cada miembro de la familia y con especial detenimiento en la relación con los padres respectivos. Se explora asimismo la relación establecida con la familia del cónyuge y los cambios que en dicha relación se hayan producido a lo largo del tiempo, con especial mención de los cambios de relación basados en situaciones conflictivas y en la aparición de los síntomas o su intensificación. En la tercera entrevista se convoca de nuevo a los cónyuges. El tema explorado es su «historia de pareja»: las características y avatares de su relación desde el inicio, destacando cuándo y cómo se conocieron y cuáles fueron los atractivos (motivación) de su elección, de manera que se expliciten cuáles eran las expectativas recíprocas, la situación personal de cada uno en el momento de conocerse, así como 234 TRAS LA HONORABLE FACHADA ANEXO 235 cuál ha sido la evolución de la relación a lo largo del tiempo, recogiendo cambios significativos en función del ciclo vital y factores externos. Valoración de la relación por parte de cada miembro de la pareja desde el inicio hasta la actualidad, resaltando de forma cronológica la aparición de síntomas y de áreas conflictivas, así como su posible discrepancia en cuanto a su aparición y valoración. Se explora también la presencia de elementos externos y su papel favorable o no al proyecto vital de ambos cónyuges (fuentes de apoyo y de estrés). Finalizada esta entrevista, el/la paciente identificado/a cumplimenta el test de la rejilla de constructos personales. El análisis de los resultados incluyó la evaluación de las tres entrevistas, tanto desde el punto de vista verbal (con transcripciones completas de todas las entrevistas) como analógico por parte de terapeuta, coterapeuta y un observador del equipo, de forma estable. Dicho formato nos permite obtener unos niveles de fiabilidad elevados en la protocolización de los datos (apéndice 2). 10.3.2. Relación de variables estudiadas Las variables epidemiológicas estudiadas fueron: edad del paciente y cónyuge; profesión de ambos; estudios de ambos; número de hijos; estadio de ciclo vital de la familia; salud familiar; nivel socioeconómico; situación laboral del paciente; origen del paciente y su cónyuge; número de hermanos de ambos y lugar en la fratría; la edad de inicio de la enfermedad y los años de evolución; el número de ingresos psiquiátricos y de tentativas de autólisis; presencia de abortos o nacimientos no deseados; tratamientos actuales. Las variables relacionales que fueron objeto de estudio partiendo de nuestras hipótesis de trabajo fueron: l. Relacionadas con familia de origen: nutrición emocional; establecimiento de normas y nivel de exigencia; conflicto conyugal y posibles triangulaciones; clima emocional; aprendizaje emocional del paciente.
2. Relacionadas con familia de procreación (familia nuclear): prevalencia de un patrón de complementariedad o de simetría; criterios de elección del cónyuge; definición explícita de la relación con existencia de conflictos relacionales; conductas de care eliciting; existencia de parentalización; triangulación o coaliciones. 3. Relacionadas con la patología: definición del problema; papel de los síntomas en la relación; existencia de factores externos desfavorables. 10.3.3. Instrumentos utilizados 1. Entrevista semiestructurada y protocolo de recogida de datos (apéndices 1 y 2). 2. Test de relaciones familiares FAST (Gehring y Martí, 1993). Este test nos permite el estudio de las relaciones familiares tomando a la familia como un todo, o bien centrando la observación en los diferentes subsistemas que la componen: subsistema parental y subsistema fraternal. Recoge las percepciones individuales y grupales, tanto cuantitativa como cualitativamente, de las relaciones estructurales familiares en diferentes situaciones (apéndice 3). 10.3.4. Selección de la muestra La muestra de pacientes ha sido derivada por profesionales en salud mental de orientación no sistémica pertenecientes en su mayoría al servicio de psiquiatría de un hospital general, a los que les han sido facilitados los criterios de selección que a continuación se exponen. Especial hincapié se ha hecho en la ausencia de conflictos relacionales abiertos que ya hubieran aconsejado el inicio de una terapia o consulta familiar. Es decir, se trataría de casos que, fuera del ámbito del estudio, no habrían sido derivados para abordaje familiar. Los criterios de inclusión en el estudio son los siguientes: 1. Grupo de pacientes con diagnóstico de trastorno distímico. 1.1. Pacientes diagnosticados de trastorno distímico según los criterios del DSM-IV: estado de ánimo crónicamente deprimido que está presente la mayor parte del día de la mayoría de los días durante al menos dos años (criterio A). Durante los períodos de estado de ánimo deprimido hay al menos otros dos síntomas de entre los siguientes: pérdida o aumento de apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energía o fatiga, baja autoestima, dificultades para concentrarse o para tomar decisiones y sentimientos de desesperanza (criterio B). A lo largo del período de dos años, los intervalos libres de síntomas no son superiores a dos meses (criterio C). No ha habido episodios depresivos mayores antes de aparecer los síntomas dístímicos (criterio D). 1.2. Edad entre veinticinco y sesenta y cinco años. 1.3. Inicio tardío de la sintomatología (más de veintiún años). 1.4. Convivencia con pareja estable en la actualidad. 236 TRAS LA HONORABLE FACHADA ANEXO 237 1.5. En remisión parcial de la sintomatología depresiva, medida mediante puntuación de la escala de Hamilton para la depresión menor de 14 puntos. 1.6. Ausencia a lo largo de su evolución de episodios depresivos mayores concomitantes. 2. Grupo de pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo mayor. 2.1. Pacientes diagnosticados de trastorno depresivo mayor recidivante según los criterios del DSM-IV. Se seleccionaron, por tanto, sólo aquellos pacientes que hubieran presentado como mínimo un segundo episodio tras un período de total restablecimiento (eutimia) de por lo menos dos meses de duración. La finalidad de dicha elección fue la de descartar posibles dobles depresiones (pacientes con un trastorno distímico que han tenido un episodio de depresión mayor concomitante). 2.2. Edad entre veinticinco y sesenta y cinco años. 2.3. Convivencia con pareja estable. 2.4. En remisión parcial de la sintomatología depresiva, medida mediante puntuación de la escala de Hamilton para la depresión menor de 14 puntos. Se consideran criterios de exclusión para no participar en el estudio los siguientes: frente al polo opuesto de la instrumentalización del descontrol emocional. Se consideraron únicamente aquellos casos en los que la descripción resultaba inequívoca para el equipo evaluador. • Clima emocional (equivalente de emoción expresada) Ha sido valorado como: -Caliente: cuando es característico el desbordamiento emocional, los gritos, las peleas, los llantos. -Frío: cuando se caracteriza por un excesivo control de las emocíones. • Cohesión Equivalente a unión emocional. Se valora la dimensión: cercanía/ distancia emocional. Variable medida a través del test FAST. • Conyugalidad Dimensión de la pareja que hace referencia al tipo de relación existente entre ambos miembros. Esta variable ha sido analizada basándose en la dimensión «armoniosa/disarmonica»,; entendiendo por conyugalidad armoniosa cuando se cumplen los siguientes criterios: 1. Existencia de un trastorno de la personalidad asociado. 2. Antecedentes de haber efectuado alguna psicoterapia estructurada, de cualquier orientación.
3. Presencia de enfermedad crónica grave, invalidante o terminal. 10.4. DEFINICIONES OPERACIONALES Un tema importantísimo al que el equipo ha dedicado una cuidadosa y especial atención ha sido el que se refiere a definir, describir y acotar aquellos conceptos y criterios contemplados en el análisis de la información referida por los/las pacientes, y sus respectivas familias. -confirmación del otro como cónyuge, -relación y entendimiento entre cónyuges, y -comunicación y acuerdo entre los cónyuges respecto a los hijos. Analizamos también la conyugalidad en función de que la relación presente un patrón complementario o simétrico. Cuando hablamos de simetría nos referimos a una relación basada en la igualdad entre los roles, capacidad de decisión, peleas y reconciliaciones. Sin embargo, cuando hablamos de complementariedad estamos aludiendo a una relación caracterizada básicamente por la dependencia y supeditación de un cónyuge respecto al otro, asumiendo cada uno un rol diferente en el sentido de protector/protegido, toma de decisiones/ aceptación de éstas, etc. • Aprendizaje emocional • Criterios de elección del cónyuge Se valoró la existencia de un ambiente familiar (en familia de origen) caracterizado por la inhibición de las respuestas emocionales Se valoró la búsqueda de un compañero (relación de igualdad) frente a la búsqueda de una seudofigura paterna (relación de protección). 238 TRAS LA HONORABLE FACHADA ANEXO 239 • Jerarquía Variable relacionada con el poder y la posición dentro de la familia. En la relación, el cónyuge sano a menudo se muestra competente en casi todas las áreas y se le atribuye sin dificultad el ejercicio del poder. Sin embargo, los comportamientos sintomáticos del sujeto deprimido son capaces de resistir a cualquier tentativa de control; de este modo, la depresión acaba por representar «la victoria del perdedor», estableciéndose una especie de «jerarquía conyugal incongruente» (Madanes, 1981) en la cual ambos miembros de la pareja son al mismo tiempo fuertes y débiles con respecto al otro. Es una variable medida a través del test FAST y también de las entrevistas. • Parentalidad Dimensión de la pareja que refleja la capacidad de nutrir y educar a sus hijos. Al explorar esta variable hacemos referencia a la etapa infantil del ciclo vital del/la paciente y del cónyuge. Engloba dos niveles: • Papel inductor de los síntomas La conducta provocadora de cuidados (Care Eliciting Behavior). Henderson (1974) describió la conducta Care Eliciting Behavior como el conjunto de comportamientos que un individuo pone en acción para provocar respuestas en los demás que pueden servirle de consuelo o que tienen un efecto de reafirmación. Estas respuestas, generalmente, asumen un aspecto de cercanía física y emocional y se transmiten a través de comportamientos verbales y no verbales que indican interés, estima y afecto. Sin embargo, se convierten en un comportamiento «patológico» cuando un individuo vive de manera discrepante el afecto, las atenciones y la ayuda que realmente le son ofrecidos y que percibe regularmente como insuficientes respecto a sus demandas y a sus expectativas. 10.5. ALGUNAS REFLEXIONES 1. Funciones nutricias. La nutrición emocional se considera una de las funciones básicas de la parentalidad y más concretamente el sentimiento de orgullo, el reconocimiento, apoyo, amor y las manifestaciones de afecto hacia los hijos; en definitiva, que se sientan queridos y valorados. A nivel operativo consideramos que las funciones nutricias están conservadas cuando son ejercidas bien por los dos padres o bien por uno solo, siempre que éste haya sido una figura relevante y de peso en la relación. Si ninguno de los padres ha ejercido dichas funciones serán consideradas como deficitarias. 2. Funciones sociabilizantes. Otras funciones básicas de la parentalidad son las protectoras (con respecto al exterior) y las normativas (alta exigencia-baja exigencia). El criterio aceptado por el equipo de trabajo para valorar el nivel de exigencia es la vivencia del/la paciente y la impresión del cónyuge. • Parentalización Este concepto hace referencia a la situación que sufre un hijo (generalmente el primogénito) cuando desempeña funciones parentales que no le corresponden y que suponen un exceso de responsabilidad para su edad. • Triangulaciones Situación en la que uno de los hijos entra a formar parte de los juegos relacionales de los padres. A lo largo de las entrevistas aparecen datos biográficos relevantes, al analizar cómo fue vivida la parentalidad, que nos hablan de carencias en la nutrición emocional, de no valoración, de ausencia o insuficiencia de gestos y
expresiones de afecto (frialdad), de agravios comparativos entre hermanos, de pocas expectativas, niveles de exigencia elevados, el rol del paciente como confidente o paño de lágrimas de uno de los padres, etc. De la información obtenida sobre cómo se ha establecido la relación de pareja rescatamos: las expectativas excesivas respecto al cónyuge («él es todo para mí»), los síntomas como expresión de poder, de control y de rabia, la rigidificación de las pautas relacionales, el no sentirse queridos o el sentirse culpables. Se observa también una red social muy reducida, ya en etapas anteriores a la aparición de síntomas, y un estilo personal caracterizado por priorizar las necesidades de los demás en detrimento de las propias, que comportaría un desequilibrio entre lo que «dan» y lo que «reciben». No hemos querido incluir como variable del estudio la denominada emoción expresada (comentarios críticos y hostiles en la fase aguda de la enfermedad por parte de familiares directos), que aparece relacionada en algunos estudios (Hayhurst y otros, 1997) con la posible cronificación del cuadro o incremento de las recaídas, centrándonos más en el clima emocional percibido en las familias de origen. Es un tema ciertamente de interés, aunque no nos parece tan relevante como aparenta ser en el caso de la esquizofrenia, ya que en el universo depresivo tiene menor cabida la desconfirmación o la hostilidad franca. 240 TRAS LA HONORABLE FACHADA ANEXO 241 Al analizar la descripción del problema que hace tanto el/la paciente como su cónyuge, pensamos que es importante tener en cuenta la relevancia del contexto hospitalario en la definición del trastorno como enfermedad. También la mayor difusión e implantación en nuestra cultura occidental del modelo médico, que predispone a estar más atentos a los síntomas y no tanto a identificar vivencias, situaciones y experiencias que nos producen malestar y dolor «psíquico». Respecto a los life events y acontecimientos estresantes, la situación laboral se manifiesta como un factor importante, tanto en el inicio de la sintomatología depresiva como en su evolución. Algunos pacientes han reflejado a través de su excesiva dedicación al trabajo el nivel de exigencia sufrido, anteponiéndolo a sus propias necesidades personales. Cuando la situación se vuelve insostenible, los síntomas depresivos, la consecuente baja laboral y la tramitación de la invalidez supondrán una forma de acabar con dicha situación, salvando de alguna manera su «honorabilidad» como persona. Esta situación podría ser un obstáculo en el proceso terapéutico, ya que actuaría como «mantenedora» de los síntomas. Algunas pacientes que se delnen como amas de casa expresan que su situación no ha sido fruto de una decisión tomada por sí mismas, sino que les ha venido impuesta por las circunstancias del mercado laboral o por otras presiones intra o extrafamiliares. La situación de duelo por la muerte de los padres se ve complicada con la aparición de sentimientos de culpabilidad que podrían estar relacionados con experiencias de triangulación. En algunos resultados hemos ido viendo cómo las tendencias apuntaban hacia la confirmación de las hipótesis planteadas; otros mostraban ciertas discordancias. No creemos prudente aventurarnos aún en el terreno de las conclusiones, pues, como ya señalábamos anteriormente, el reducido tamaño de la muestra las haría poco consistentes. Además de las razonables dudas diagnósticas que algunos de los casos atendidos nos han despertado, parece como si una visión relacional pudiera cuestionar algún diagnóstico según la clasificación DSM-IV basada en la suma de criterios. Por otro lado, el instrumento estandarizado elegido (test FAST) no ha resultado útil por el momento en la discriminación de grupos ni se ha logrado establecer una correlación clara con los protocolos diseñados. Hemos detectado discrepancias entre las visiones subjetivas a través del FAST (de la propia familia) y las «supuestamente objetivas» (obtenidas por los evaluadores a través de las entrevistas), quizá indicadoras de que las familias son menos críticas consigo mismas de lo que puedan serlo evaluadores externos. Una familia disfuncional puede llegar a ser «ciega» para sus propios problemas y precisar de un observador «neutral» que los identifique. A pesar de que los autores del FAST mencionan que no es posible discriminar las estructuras familiares entre diferentes tipos de patología, en los resultados de la investigación se observa una tendencia a la cohesión fuerte y a la jerarquía inexistente o igualitaria, en una situación de no conflicto, en las familias con trastornos depresivos mayores. Cuando hay conflicto, la cohesión disminuye y la jerarquía aumenta. Una conclusión que podríamos extraer de la gran cantidad de enfoques, teorías y estudios existentes se refiere a la complejidad de los trastornos depresivos: cada aproximación representa un intento de acotar, para entender mejor, una pequeña parcela de dicha realidad. Consideramos que el abordaje de estos trastornos no está resuelto, a pesar de los importantes resultados obtenidos a través de los tratamientos psicofarmacologicos en combinación con las psicoterapias de diferentes orientaciones teóricas. Existen muy pocos estudios controlados (sobre todo en casos de distimia) que comparen abordajes psicoterapéuticos, farmacológicos y combinados (Waring y otros, 1988). Todavía hay un largo camino
por recorrer y mucho por investigar para avanzar en la complejidad que supone el «universo» de las depresiones. 10.6. APÉNDICES 10.6.1. Apéndice 1. Entrevista semiéstructurada Protocolo 1.• entrevista ¿Cuáles el problema? ¿Qué es lo que les preocupa en este momento? • Favorecer una descripción detallada de la conducta sintomática y lo que ésta implica, tanto al paciente como al resto de la família. • Cosas que los síntomas le impiden hacer o que hacen los familiares en función de éstos. 242 TRAS LA HONORABLE FACHADA -«¿Cómo influye la enfermedad en la organización. de la familia?» -«Cuando usted mejora, ¿qué cambia?» -«¿Qué pasaría si usted dejara de estar enfermola?» -«Cuando usted se encuentra mal, ¿qué hace cada uno?» Inicio de los síntomas, frecuencia, etapas de mejoría y de empeoramiento. Tratamientos realizados, con especial valoración de éstos. ¿Hay alguna otra cuestión que les preocupe o les inquiete en la actualidad? Favorecer la explicitación de todas aquellas áreas en las que se dé alguna situación problemática. Recoger también posibles diferencías de criterio en cuanto a la existencia de éstas o no. Descripción detallada de las características personales de cada uno de los cónyuges y de los hijos (si están éstos, darán la información por sí mismos). -Nombre -Edad -Procedencia Explicar factor emigración. -Estudios Nivel obtenido, pero también valoración personal basada en recuerdos, expectativas. -Trabajo Experiencia laboral, edad de inicio de ésta, valoración área laboral en general, experiencias significativas, situación actual, cambios dedicación y/o responsabilidad, situación de paro, bajas y/o invalidez. En el caso de retiro del área laboral debido a la crianza de los hijos, valorar cómo se negoció la decisión. -Salud En general, tanto física como mental. -Intereses personales Gustos, aficiones, «cosas que le gusta hacer en la actualidad, o anteriormente, para pasárselo bien». -Sociabilidad Red social, cantidad y calidad, en el pasado y en la actualidad. Protocolo 2.a entrevista Genograma • Familia de origen del cónyuge. • Familia de origen del paciente. -Padres: Viven sí/no Fecha fallecimiento, causa, edad fallecimiento. Edad Procedencia Trabajo Profesión, situación actual. Salud -Hermanos: Residencia Estado civil Trabajo Profesión, situación actual. Salud Especial hincapié factor separación conyugal Pregunta final de recopilación datos en general Características relacionales familia de origen: introducción • Conyugalidad familia de origen (los padres como cónyuges): -Simetría. -Complementariedad. • Parentalidad familia de origen (en relación con cada hijo y en especial con el paciente): -Funciones nutricias. -Triangulación (sí/no). • Relación de cada cónyuge con la familia del otro cónyuge. Situación actual y en el pasado, en especial con respecto a los padres, pero sin obviar hermanos u otros miembros significativos (cuñados). • Relación del paciente o de su cónyuge con su familia de origen. -«Háblenos de su familia», «¿cómo era su familia?» Detectar Descripción racional/material {Descripción relacional/afectiva ANEXO 243 244 -«Así, ¿qué ambiente había en casa?» Detectar -«Y... ¿qué tal se llevaban sus padres?» Detectar -(Si «bien») «. .. Pero ¿eran/son muy iguales o muy diferentes?» Detectar -« ... Y ¿se peleaban y reconciliaban o, simplemente, no se peleaban?» Detectar «... ¿Usted diría que uno de los dos mandaba, tomaba las decisiones, llevaba los pantalones, cortaba el bacalao... ?» «¿Y era así para todo, o en todas las áreas?» «¿Diría usted que había dependencia o supeditación entre ellos?» -(Si «mal»): Conyugalidad disarmónica: l. Simétrica
2. Complementaria 1. Simétrica disfuncional (sin mecanismos de freno): «¿Se peleaban mucho y con broncas muy fuertes?» «¿Se produjeron malos tratos?» «¿Les costaba mucho hacer las paces?» «¿Estaban casi siempre enfadados?» «¿Llegaron a hablar de separación o se separaron?» «¿Alguno de los dos pasó por una época que estuviera mal de los nervios?, ¿influían las peleas en los síntomas?» TRAS LA HONORABLE FACHADA Conflictos importantes Armonía básica Triangulación: si/no «¿Qué pensaba usted de lo que pasaba entre sus padres?» «¿Llegó usted a tomar partido?» «Y eso, ¿qué consecuencias supuso para usted?» 2) Complementaria disfuncional (sin patrones de alternancia y con acentuación de las diferencias): «¿Yera así siempre?» (Referido a la posición up/down que ocupaban.) «¿Y para todas las áreas?» (Las áreas de competencia siempre recaían en uno de ellos.) «¿Necesitó algún tipo de cuidados o tratamiento alguno de ellos?» -Enfermedad incapacitante, física o mental (psicosis, depresiones graves, etc.). -Alcoholismo. -Pensión por invalidez. En el pasado: ANEXO 245 Conyugalidad armoniosa: «Bien» Conyugalidad disarmónica: < Tendencias simétricas Tendencias complementarias Tendencias simétricas Tendencias complementarias «¿Qué recuerda del trato de sus padres hacia usted?» «¿Cómo eran sus padres con usted?» «¿Cómo le trataban?» l. Respuestas en torno al afecto (carencia/exceso): «¿Eran cariñosos con usted?» «¿Le demostraban el afecto?» 2. Respuestas en torno a la valoración y a la exigencia: «¿Se sentían orgullosos de usted?» «¿Valoraban lo que usted hacía?», «¿qué cosas valoraban?» «¿Esperaban mucho de usted?», «¿qué esperaban?» «¿Eran muy exigentes?» «¿Reconocían positivamente las cosas que usted hacía?» En el presente: «¿Cuál es la situación actual?» «¿Ha empeorado/mejorado/sigue igual?» 246 TRAS LA HONORABLE FACHADA ANEXO 247 «¿Cuál es su relación?» «¿Cómo es con usted su suegrola?» «¿Era eso lo que usted esperaba?» «¿Se ha sentido usted bien acogidola?» «¿Le han brindado ayuda oportuna?» • Valoración actual relación de pareja (conyugalidad). • Valoración actual relación con los hijos (parentalidad) en términos no sólo cognitivos («¿Qué piensan ustedes de su relación actual?»), sino también emocionales («¿Qué sienten al respecto?»). Protocolo 3.8 entrevista: «historia de pareja» • Cómo y cuándo se conocieron. • Quién dio los primeros pasos. Quién toma la iniciativa para propiciar nuevos encuentros tras el primer contacto. • Qué les atrajo del otro, qué les gustó (estimular como mínimo la producción de tres adjetivos cada uno). • Cuál era la situación personal de cada uno en el momento de conocerse. Edad, experiencias amorosas anteriores, etc. • Cuál fue la acogida inicial por parte de las familias respectivas durante el noviazgo. • Balance época de novios. Duración total del noviazgo. Valoración en general por parte de cada uno. Cómo lo recuerdan.
• Inicio convivencia. Fecha de la boda. Quién la propone y cuál es la postura del otro. En caso de no darse, valorar consenso o no respecto a dicha decisión. Papel de las familias de origen respectivas. • Primera etapa convivencia o matrimonio. Balance/valoración. Descripción organización áreas responsabilidad/áreas lúdicas. Cómo se lo montaron. Consenso y/o discrepancias. • Sexo. Valoración y balance de las experiencias en esa área desde el inicio hasta la actualidad. Cambios en frecuencia y/o calidad. Diferencias de criterio si las hubiere. • Hijos. Deseo y expectativas iguales o diferentes. Factores que influyeron o no en la decisión respecto a embarazos y/o abortos. Discrepancias o consenso respecto factor temporal. Imprevistos. • «¿Hasta cuándo van bien las cosas?» • «¿Cuándo empiezan los primeros nubarrones?» • Teniendo en cuenta la cronología del inicio de los síntomas, de la intensificación de éstos y/o de recaídas, facilitar respuestas que pongan en evidencia su interrelación con pérdidas debidas a factores de cambio desfavorable (externos o internos) y que supongan: 1. Inicio o intensificación conflictiva conyugal. Explicitación ideas o gestos de (distimias). 2. Desengaño. Desilusión por cambio o fracaso de la expectativa en la actitud protectora inicial del cónyuge. 10.6.2. Apéndice 2 Protocolo recogida de datos. Estudio relacional de los trastornos afectivos Datos personales Diagnóstico: 1.TDM 2.TD N.° Historia: Edad paciente (PI): Edad cónyuge: Profesión PI: 1. Empleado 2. Funcionario 3. Empresario 4. Directivo 5. Ama de casa 6. Autónomo 7. Otros Situación laboral: 1. Activo 2. Baja 3. Paro 4. Larga enfermedad 5. Jubilación anticipada 6. Jubilación normal Situación laboral: 1. Satisfactoria 2. Insatisfactoria 248 TRAS LA HONORABLE FACHADA ANEXO 249 Profesión cónyuge: Tentativas de autólisis: 1. Empleado No 1 2 3 4 5 2. Funcionario 3. Empresario Ideación suicida estructurada: 4. Directivo 1. Sí 5. Ama de casa 2. No 6. Autónomo 7. Otros Tratamientos actuales: 1. Antidepresivos Origen PI: 2. Antidepresivos + benzodiacepinas 1. Cataluña 3. Antidepresivos + neurolépticos 2. España 4. Otros 3. Extranjero Abortos: Origen cónyuge: 1. Provocados 1. Cataluña 2. Espontáneos 2. España 3. No abortos 3. Extranjero Nacimientos no deseados: Mismo origen: 1. Sí 1. Sí 2. No 2. No N.° hermanos paciente: (incluido paciente) Patología y factores relacionados N.° hermanos cónyuge: Edad inicio tratamiento: Edad inicio percepción subjetiva: Lugar en la fratría paciente: Años evolución enfermedad: Lugar en la fratría cónyuge: (desde inicio tratamiento) ¿Quién responde primero? Ingresos psiquiátricos: 1. PI No 1 2 3... 2. Cónyuge 3. Hijos Motivo ingreso: 1. Tentativa Definición inicial: 2. Autólisis 1. Conflicto relación 3. Reactivación depresión 2. Enfermedad 4. Cambio tratamiento 3. Ambos 5. Conflicto familiar 4. Otros (especificar) 6. Otros 250 TRAS LA HONORABLE FACHADA ANEXO 251 Unanimidad primera definición: 1. Sí 2. No
Si hay discrepancias, explicar: Funciones normativas: 1. Exigencia alta 2. No exigencia Frases significativas: Inicio sintomatología: 1. Claro 2. Insidioso Intentos/ideación de suicidio: 1. Como refuerzo papel inductor 2. Expresión de deseperanza, rencor 3. No hay datos suficientes Confirmación del cónyuge: 1. Sí 2. No 3. NS/NC Emigración familia PI: 1. Sí 2. No Frases significativas: Familia de origen de PI y cónyuge (referenciado hasta los 12-14 años) Emigración familia cónyuge: l. Sí 2. No Al. Parentalidad padres PI B1. Conyugalidad padres PI Funciones nutricias: 1. Conservadas 2. Deficitarias Frases significativas: Funciones normativas: 1. Exigencia alta 2. No exigencia Frases significativas: Conyugalidad: 1. Armoniosa 2. Disarmónica Prevalencia: 1. Simetría 2. Complementariedad Frases significativas: Confirmación del cónyuge: 1. Sí 2. No 3. NS/NC A2. Parentalidad padres cónyuge Posibilidad diagnóstico psiquiátrico (padre o madre): 1. Distimia 2. MM 3. Otros 4. No Frases significativas: Funciones nutricias: 1. Conservadas 2. Deficitarias Frases significativas: Triangulaciones hijos: 1. Sí 2. No Frases significativas: 252 TRAS LA HONORABLE FACHADA ANEXO Parentalización: 1. Sí 2. No Frases significativas: B2. Conyugalidad padres cónyuge Dl. Aprendizaje emocional PI 1. Instrumentalización descontrol emocional 2. Inhibición respuestas emocionales 3. Falta de asertividad Frases significativas: Conyugalidad: l. Armoniosa 2. Disarmónica Prevalencia: 1. Simetría 2. Complementariedad Frases significativas: Posibilidad diagnóstico psiquiátrico (padre o madre): 1. Distimia 2. TDM 3. Otros 4. No Frases significativas: D2. Aprendizaje emocional cónyuge 1. Instrumentalización descontrol emocional 2. Inhibición respuestas emocionales 3. Falta de asertividad Frases significativas: El. Cohesión PI 1. Aglutinada 2. Desligada Frases:
E2. Cohesión cónyuge Triangulaciones hijos: 1. Sí 2. No Frases significativas: Parentalización: 1. Sí 2. No Frases significativas: l. Aglutinada 2. Desligada Frases: Fl. Relación con familia de origen del cónyuge inicial 1. Aceptación 2. Rechazo 3. Indiferencia Cl. Clima emocional PI F2. Relación con familia de origen del cónyuge inicial l. Caliente 2. Frío Frases significativas: 1. Aceptación 2. Rechazo 3. Indiferencia C2. Clima emocional cónyuge F3. Relación con familia de origen del PI inicial 1. Caliente 2. Frío Frases significativas: 1. Aceptación 2. Rechazo 3. Indiferencia 254 TRAS LA HONORABLE FACHADA F4. Relación con familia de origen del PI actual 1. Aceptación 2. Rechazo 3. Indiferencia Cumplimiento expectativas de aceptación del PI: 1. Sí 2. No Fracaso posterior expectativas de aceptación: 1. Sí 2. No Familia procreación N.° hijos: Ciclo vital: 1. Inicio 2. Crianza 3. Escolar 4. Adolescencia 5. Nido vacío 6. Senectud Estudios PI: 1. Primarios 2. Bachiller 3. FP 4. Universitario 5. Otros Estudios cónyuge: 1. Prímarios 2. Bachiller 3. FP 4. Universitario 5. Otros Salud familiar: 1. Enfermedades crónicas 2. Enfermedades agudas graves 3. Síntomas psiquiátricos 4. No enfermedad Especificar: a) ¿Quién toma la iniciativa en consolidar la relación? 1. Ella 2. Él 3. Ambos b) Motivo de elección preferente: 1. Atracción por lo igual (compañero) 2. Atracción por lo diferente (protector) Frases (con 2 adjetivos mínimo): c) Predominio: 1. Simetría 2. Complementariedad Frases: d) Tiempo total etapa novios: e) Tiempo total matrimonio: f) Existencia conflictos/áreas desacuerdos: 1. Reconocidos explícitamente 2. Negados explícitamente g) h) Años de evolución conflicto relacional en forma de: -Desacuerdo -Desengaño (traición) i) Explicitación, deseos o pensamientos de separación o ruptura: 1. Sí 2. No Contenidos áreas desacuerdo: Frases: ANEXO
256 TRAS LA HONORABLE FACHADA ANEXO 257 j) Explicitación imposibilidad de ruptura: Función de los síntomas: 1. Sí 2. No k) Factores externos desfavorables (pérdida autoestima o status): 1. Para el paciente 2. Para el cónyuge 3. No existen Especificar cuáles l) Cónyuge atrapado en conflicto de lealtades: 1. Sí 2. No Frases: m) Fracaso de la igualdad (sentimiento de rabia y enfado): a) Papel inductor cambio conducta: 1. Del cónyuge 2. De otros familiares 3. No papel inductor Frases: b) Los síntomas como «reto» para el cónyuge: 1. Sí 2. No Frases: c) Fracaso o impotencia del cónyuge en el papel de vencer o controlar los síntomas del PI: 1. Sí 2. No Frases: 1. Sí 2. No Frases: n) Fracaso de la protección (sentimientos desengaño y deseperanza): d) Reactivación conflictos con la familia de origen del PI.: 1. Con padres 2. Con suegros 3. Con hermanos 4. No conflictos con familia de origen 1. Sí 2. No Frases: o) Triángulación hijos:: e) Incidencia de nuevos factores externos negativos: 1. Sí 2. No Especificar: 1. Sí 2. No Frases: 10.6.3. Apéndice 3 Test de relacíones familiares FAST (Gehring, 1988) p) Parentalización hijos: 1. Sí 2. No Frases: Las variables utilizadas del FAST en nuestra investigación son: • Cohesión: es la unión emocional entre los miembros de la familia, el sentimiento de un todo coherente. 258 TRAS LA HONORABLE FACHADA Jerarquía: hace referencia al poder de decisión e influencia ejercido por uno de los miembros de la familia sobre otro. Estructuras de roles, autoridad y reglas dentro de la familia. Flexibilidad: es la capacidad de modificar la cohesión y la jerarquía en relación con determinantes situacionales y evolutivos e influencias externas o internas. Diferencias de percepción: se basan en las diferencias de las representaciones de cohesión y jerarquía (nivel familiar y subsistemas), de los diferentes miembros de la familia. Coaliciones intergeneracionales: la díada padres presenta un nivel de coalición menor que alguna de las relaciones padres-hijos. 11. BIBLIOGRAFÍA Todas las variables se estudian en tres situaciones y dos niveles: Representación típica: se entiende como una relación corriente y cotidiana que pasa cada día dentro de la familia. Representación ideal: ¿cómo desearían los miembros de la familia que fueran sus relaciones? Representación conflictiva: ¿cómo es la relación entre ellos durante un conflicto? Nivel parental: son los miembros padre y madre de la familia. Nivel familiar: son todos los miembros de la familia. American Psychiatric Association (1994), DSM-IV. Washington DC. American Psychiatric Association (1993), «Practice guideline for Major Depressive Disorder in Adults», Am J Psychiatry, 150 (suppl. 4), págs. 1-26. Angst, J. (1998), uDysthimia and personality>>, European psychiatry, 13, págs. 188-197. Bateson, G. (1972), Steps to an ecology of mind, Nueva York, Chandler Pub. Company (trad. cast.: Pasos hacia una ecologia de la mente, Buenos Aires, Carlos Lohlé, 1977). Beck, A. T. (1967), Depression: clinical, experimental and theoretical aspects, Nueva York, Harper and Row. Bleuler, E. (1916), Handbuch der psychiatrie (trad. cast.: Tratado de psiquiatria, Madrid, Calpe, 1924). Bowlby, J. (1980), Attachment and loss, vol. 3. Loss, sadness and depression, Londres, The Hogarth Press. Brown, G. W. y Harris, T. (1978), The Social Origins of Depression. A Study of Psychiatric Disorders in Women, Londres, Tavistock Pub.
Cancrini, L. (1991), La psicoterapia: grammatica i sintassi. Manuale per l'insegnamento della psicoterapia, Roma, La Nuova Italia Scientífica (trad. cast.: La psicoterapia: gramática y sintaxis, Barcelona, Paidós, 1991). Clarkin, J. E, Hass, G. L. y Glick, 1. D. (1986), Affective disorders and the family assesment and treatment, Nueva York, The Guilford Press. Clarkin, J. E, Pilkonis, P. A. y Mcgruder, K. M. (1996), «Psychotherapy of Depression. Implications for Reform of the Health Care System>>, Arch Gen Psychiatry 53, págs. 717-723. Coyne, J. C. (1976), «Towards an interactional description of depression>>, Psychiatry 39, págs. 28-40. Coyne, J. C. (1984), «Strategic Therapy with Depressed Married Personal Agenda, Themes and Intervention>>, Journal of Marital and Family Therapy, 10. Cronen, V E., Johnson, K. M. y Lannamann, K. M. (1982), «Paradoxes, 260 TRAS LA HONORABLE FACHADA BIBLIOGRAFfA 261 Double Binds and Reflexive Loops: an Alternative Theoretical Perspective», Fam. Process, n° 20, pAgs. 91-112. Crowter, J. H. (1985), «The relationship between depression and marital maladjustment. A descriptive study», J. Nerv, Ment. Dis., n° 173, págs. 227-231. Ey, H. (1965), Manuel de psychiatrie, Paris, Masson. Fava, M. y otros (1996), «Patterns of Personality Disorder Comorbidity in Early-Onset versus Late-Onset Major Depression», Am J Psychiatry, 153, págs. 1.308-1.312. Feldman, L. B. (1976), «Depression and marital interaction», Family Process, n° 15, pAgs. 389-395 Foucault, M. (1964), Histoire de la folié à l'âge classique, Paris, Plon, (trad. cast.: Historia de la locura en la época clásica, México, E C. E., 1967). Frances, A., Clarkin, J. F y Perry S. (1984), «DSM-III and Family Therapy», Am J Psychiatry, 141, pAgs. 406-409. Frank, E., Kupfer, D. J., Wagner, E. E, Mceachran, A. B. y Cornes, C. (1991), «Efficacy of Interpersonal Psychotherapy as a Maintenance Treatment of Recurrent Depression», Arch Gen Psychiatry 48 , págs. 1.0531.059. Freud, S. (1917), Trauer and melancholie (trad. cast.: Buenos Aires, Amorrortu, vol. 14, págs. 294-289, 1976). Gehring, T. M. y Marti, D. (1993), «Children's Family Constructs and Classification of Mental Disorders: Different Measurement Approaches May Yield Different Results», Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 35, págs. 551-553. Gehring, T. M., Braegger, E, Steinebach, C. H., Buntschu, B. y Woessmer (1995), «Family System Test (FAST): A Systemic Approach to the Analysis of Asocial Relationships in the Clinical Context», en Boothe, B., Hirsig, R. y otros (comps.), Monografías suizas en psicología, vol. 3. Gotlib, 1. H. y Robinson, A. L. (1982), «Responses to Depressed Individuals: Discrepancies between Self-report and Observer-related behavior», J. of Abnormal Psychol., n° 91, pAgs. 231-240. Guidano, V F. (1987), Complexity of the Self. A Developmental Approach to Psychopathology and Therapy, Nueva York, The Guilford Press. Haaga, D. A. y Beck, A. Y (1993), «Perspectiva constructivista del realismo depresivo: implicaciones para la teoria y terapia cognitivas> , Revista de Psicoterapia, iv, 13, pdgs. 29-40. Hayhurst, H. y otros (1997), «Expressed Emotion and Depression», Br J Psychiatry, 171, pAgs. 439-443. Henderson, S. (1974), «Care Eliciting Behavior in Man», Journal of Nervous and Mental Disease 159, págs. 172-181. Hoffman, L. (1981), Foundations of Family Therapy: A Conceptual Framework for System's Change, Nueva York, Basic Books. Keitner, G. 1. y Miller, W (1990), «Family Functioning and Major Depression: an Overview>>, Am J Psychiatry 147, págs. 1.128-1.137. Keitner, G. I., Ryan, C. H., Miller, I. W y otros (1995), «Role of the Family in Recovery and Major Depression», Am J Psychiatry, 152, págs. 1.002-1.008. Klein, D., Riso, L. P, Donaldson, S. K. y otros (1995), «Family Study of Early-Onset Dysthymia», Arch Gen Psychiatry 52, págs. 487-496. Klein, M. (1940), «Mourning and its Relation to Manic-Depressive States», International journal of Psychoanalysis, vol. xxi, Contributions to Psychoanalysis. Klerman, G. L. (1988), «Foreword», en Clarkin J. E, Haas G. L. y Glick I. D. (comps.), Affective disorders and the family, Nueva York, Guilford Press. Linares, J. L. (1993), «La dimensión relacional de las depresiones», Revista de psicoterapia, iv, 13, págs. 67-76. Linares, J. L. (1996), Identidad y narrativa, Barcelona, Paidós. Linares, J. L. (1998), «Des malades honorables: la rélation des dépressifs avec le psychiatre», Cahiers Critiques de Thérapie Familiale et de Pratiques de Réseaux, 21-2, págs. 29-40. Madanes, C. (1981), Strategic Family Therapy, San Francisco, Jossey Bass. Mahoney, M. J. (1991), Human Change Processes. The Scientific Foundations of Psychotherapy, Nueva York, Basic Books. Manfrida, G. y Melossi, A. (1996), «En los orígenes de la depresión: la perspectiva relacional entre hipótesis biológicas y mediciones sociales», Redes, vol. I., Barcelona, Paidós.
Maturana, H. (1996), Biología del amor (seminario impartido en la Societat Catalana de Terapia Familiar, Barcelona). Mccullough, J. P. (1991), «Psychotherapy of Dysthymia: A Naturalistic Study of Ten Patients», Journal of Nervous and Mental Diseases, 179, págs. 734-740. Minuchin, S. (1974), Families and Family Theraphy, Cambridge, Harvard University Press (trad. cast.: Familias y terapia familiar, Gedisa, Barcelona, 1979). Niemeyer, R. A. y Mahoney, M. J. (1995), (trad. cast.: Constructivismo en psicoterapia, Barcelona, Paidós, 1998). O'Leary, K. D. y Beach, S. (1990), «Marital Therapy: a Viable Treatment for Depression and Marital Discord», Am J Psychiatry, 147, págs. 183-186. Paykel, E. A. y Wiessman, M. M. (1973), «Social Adjustment and Depression: A Longitudinal Study», Arch Gen Psychiatry, 28, págs. 659-663. Persons, J. B., Thase, M. E. y Crits-Christoph, P (1996), «The role of psychotherapy in the treatment of depression; review of two practice guidelines», Arch. Gen. Psychiatry, n° 53, págs. 283-290. Rousanville, B. J., Weissman, M. M. y Profoff, B. A. (1980), «The Course of Marital Disputes in Depressed Women: A 48 Months follow-up Study», Compr Psychiatry, 21. Safran, J. D. y Segal, Z. V (1991), El proceso interpersonal en la terapia cognitive, Barcelona, Paidós, 1994. Schneider, K. (1923), (trad. cast.: Las personalidades psicopáticas, Madrid, Morata, 1943). 262 TRAS LA HONORABLE FACHADA Selvini Palazzoli, M., Cirillo, S., Selvini, M. y Sorrentino, A. M. (1988), I giochi psicotici nella famiglia, Milan, Raffaello Cortina (trad. cast.: Los juegos psicológicos en la familia, Barcelona, Paidós, 1995). Shotter, J. y Gergen, K. J. (1989), Texts of Identity, Londres, Sage Pub. Shuchter, S. R., Downs, N. y Zisook, S. (1996), Biologically Informed Psychotherapy for Depression, Nueva York, The Guilford Press. Sluzki, C. E. y Veron, E. (1971), «The double bind as an universal pathogenic situation», Family Process, n° 10, págs. 397-410. Thase M. E., Greenhouse J. B., Frank E. y otros (1997), «Treatment of Major Depression with Psychotherapy or Psychotherapy-Pharmacotherapy Combinations», Arch gen Psychiatry 54, págs. 1.009-1.015. Ugazio, V. (1988), Storie permesse, storie proibite. Polarità semantiche familiari e psicopatologie, Milan, Bollati Boringhieri. Vella, G. y Loriedo, C. (1990), «Comprensión y tratamiento del síndrome depresivo desde la perspectiva sistémica», Psicobiettivo n° 2, págs. 39-50 (trad. cast.: Revista de psicoterapia, 13, págs. 53-65). Waintraub, L. y Guelfi, J. D. (1998), «Nosological Validity of Dystimia (part i and part ii), European psychiatry, 13, págs. 173-187. Waring, E. M., Chamberlaine, C. H., Mccrank, E. W y otros (1988), «Dysthymia: A Randomised Study of Cognitive Marital Therapy and Antidepressants» , Canadian Journal of Psychiatry, 33, págs. 96-99. Watzlawick, P., Beavin, J. H. y Jackson, D. D. (1967), Pragmatics of human Comunication: A study of interactional patterns, pathologies and paradoxes, Nueva York, Norton (trad. cast.: Teoria de la comunicaci6n humana, Barcelona, Herder, 1997). ontraportada Los discursos más difundidos sobre los trastornos depresivos tienden a interpretarse en clave biológica o a destacarse en lo que se refiere a sus implicaciones sociales. La presente obra invita a traspasar la fachada negadora de conflictos tras la que muchos depresivos se parapetan y a explorar un universo relacional bastante menos idílico de lo que las apariencias sugieren. El depresivo accede a su condición de paciente emblemático de la psiquiatría desde un aprendizaje de exigencia y descalificación que le hace extremadamente sensible a la valoración de los demás. Defraudado en sus expectativas, tanto en la familia de origen como en la pareja, procesa su desesperanza en términos de culpabilidad pero también de hostilidad encubierta. Necesitado de ofrecer una imagen respetable, prefiere presentarse como enfermo orgánico que como sujeto de juegos relacionales presididos por la carencia y el expolio. Y si la dinámica de desvalorización inexorable lo conduce al acto suicida, enviará mensajes coherentes con su bajísima autoestima junto a otros capaces de transmitir a su entorno hostilidad y culpabilidad. El distímico, por su parte, produce sus síntomas en contextos presididos por triangulaciones manipulatorias, en las que aprende a manejarse entre coaliciones transgeneracionales y pérdidas relacionales relevantes. La utilización que hace de sus síntomas le conduce a participar en continuos pulsos simétricos que lo sumen en la cronicidad a la vez que disminuyen radicalmente su popularidad en medios psiquiátricos. Este libro puede ayudar a los terapeutas familiares y, en general, a los profesionales de la salud mental a conocer las características relacionales de la depresión mayor y de la distimia, a la vez que les aporta instrumentos prácticos y conceptuales para enriquecer sus recursos terapéuticos. Juan Luis Linares es profesor titular de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Barcelona y jefe de la Unidad de Psicoterapia y director de la Escuela de Terapia Familiar del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo.
Es también autor de Identidad y narrativa y coautor de La intervención sistémica en los servicios sociales ante la familia multiproblemática, igualmente publicados por Paidós. Carmen Campo es adjunta a la Unidad de Psicoterapia y subdirectora de la Escuela de Terapia Familiar del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. ISBN 84-493-0990-5 7 '8 8 III~II,IIIIIII!I IÍIiIÎhIÍ
