UNIVERSIDADE PAULISTA SIMONE MARQUES
TRANSTORNO DE IDENTIDADE DE GÊNERO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO.
SÃO PAULO 2016
SIMONE MARQUES
TRANSTORNO DE IDENTIDADE DE GÊNERO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Trabalho de conclusão de curso para obtenção do título de especialista em Saúde Mental para Equipes Multiprofissionais apresentado à Universidade Paulista - UNIP. Orientadores: Prof a. Ana Carolina S. de Oliveira Prof. Hewdy L. Ribeiro
SÃO PAULO 2016
Marques, Simone Transtorno de identidade de gênero: diagnóstico e tratamento . / Simone Marques. – São Paulo, 2016
29f. Trabalho de conclusão de curso (especialização) – apresentado à pósgraduação lato sensu da Universidade Paulista, São Paulo, 2016. Área de concentração: Psicologia. “Orientação: Prof ª. ª. Ana Carolina Schmidt ” “Orientação: Prof. Hewdy LoboRibeiro”
1.Transtornos. 2. Sexualidade. 3. Transexualidade. I. Universidade Paulista - UNIP. II. Título. III. Matos, Aurora Régia Santos.
SIMONE MARQUES
TRANSTORNO DE IDENTIDADE DE GÊNERO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Trabalho de conclusão de curso para obtenção do título de especialista em Saúde Mental para Equipes Multiprofissionais apresentado à Universidade Paulista - UNIP. Orientadores: Prof a. Ana Carolina S. de Oliveira Prof. Hewdy L. Ribeiro
Aprovado em: BANCA EXAMINADORA _______________________/__/_ _______________________/__/___ __ Prof. Hewdy Lobo Ribeiro Universidade Paulista – UNIP _______________________/__/_ _______________________/__/___ __ Profa. Ana Carolina S. Oliveira Universidade Paulista – UNIP
DEDICATÓRIA Dedico esse trabalho primeiramente a Deus, que permitiu que eu realizasse mais uma formação na área que sempre desejei atuar. Aos meus pais pela excelente educação que me foi dada e por sempre apoiar e incentivar os meus estudos com palavras de carinho e determinação. Aos meus amigos por me orientarem orientarem nos momentos de dúvidas e aflição. Aos meus colegas de classe por serem presentes e atenciosos durante o curso, trocando experiências e ensinando uns aos outros. A todos que contribuíram de alguma forma para o meu crescimento pessoal e profissional.
AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pela oportunidade de realização dessa dessa formação. Ao Professor e coordenador Hewdy Lobo Ribeiro e a todos que compõem a equipe da Vida Mental pela atenção, dedicação e interesse em ajudar- nos nesse trabalho. Aos professores Ricardo Santoro, Saulo Ciasca, Sérgio Máscoli pelas excelentes aulas didáticas e esclarecedoras. E pela disponibilidade em ajudar-nos fora do período de aula. A todos, deixo o meu eterno sentimento sentimento de gratidão. Muito Obrigada.
"Ser pela liberdade não é apenas tirar as correntes de alguém, mas viver de forma que respeite e melhore a liberdade dos outros." (Nelson Mandela)
RESUMO O presente estudo visa apresentar a construção do diagnóstico e o tratamento multidisciplinar do transtorno de identidade de gênero. Em linhas gerais, o transexualismo é considerado uma patologia por ser definido como um "transtorno de identidade de gênero", dada a não conformidade entre sexo e gênero. O que define este diagnóstico é uma concepção normativa dos sistemas de sexo-gênero, a qual se converte em um sistema regulador da sexualidade. Neste trabalho é discutido a considerações psicológicas, patológicas e suas comorbidades, a fim de esclarecer possíveis pré-conceitos referente ao assunto. Os casos de Transtorno de Identidade de gênero crescem a cada ano, ganhando a atenção da saúde pública no que se refere ao tratamento especializado para o transtorno.
Palavras-chave: Transtorno, Sexualidade, Gênero, Transexualidade, Diagnóstico, Tratamento.
ABSTRACT This study aims to present the construction of diagnosis and multidisciplinary treatment of gender identity disorder. In general, transsexualism is considered a pathology to be defined as a "gender identity disorder", given the non-compliance between sex and gender. What sets this diagnosis is a normative conception of sexgender system, which becomes a regulator of sexuality system. This paper discussed the psychological considerations, pathological and its comorbidities in order to clarify possible preconceptions regarding the subject. Cases of Gender Identity Disorder grow every year, gaining the attention of public health in relation to specialized treatment for the disorder.
Keywords: Disorder, Sexuality, Gender, Transsexuality, Diagnosis, Treatment.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................... 11 Identidade de Gênero Gênero ......... 13 1.1 A Construção do diagnóstico do Transtorno de Identidade multidisciplinar para Transexuais Transexuais ......................................... 1.2 O Tratamento multidisciplinar ................... ...................... 16
2 OBJETIVO ................................................... ........................ ............................................ ........................................... ............................ 20 3 METODOLOGIA...................................................................................... 20 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO................................. DISCUSSÃO...... ................................................... .............................. ...... 20 5 CONCLUSÕES........................................................................................ 27 REFERÊNCIAS.......................................................................................... 28
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1 INTRODUÇÃO Tratando-se da cultura mundial, entende-se o sexo e o gênero como coisas distintas, na quala anatomia vai ser o indicador de qual o sexo a que o sujeito pertence e quais os comportamentos que são correspondentes às formas de seu corpo. É atravésda diferença anatômica entre os sexos que nos orientamos, ou seja, um dimorfismo sexual que permite a identificação e a classificação sexual dos indivíduos. O Conceito de gênero masculino e feminino é definido através das características biológicas do homem e da mulher, sendo que as normas sexuais são afirmadas a partir da anatomia genital, a qual serve de referência para a identificação sexual. Segundo Butler (2004), tem sido intenso o debate sobre a questão do diagnóstico de Transtorno de Identidade de Gênero, onde observamos além de uma problematização das referências utilizadas na construção do mesmo, a existência de um campo de tensão entre os defensores de sua manutenção no DSM-5 por uma questão de estratégia de acesso ao sistema de saúde e aqueles que entendem que o diagnóstico funciona como um vetor de estigmatização. Vale destacar que para Benjamin (1966) as características que definem se um indivíduo é macho ou fêmea não significam o mesmo que masculinidade e feminilidade, afirmando que esta última categoria refere-se ao gênero e aquela ao sexo. Em sua concepção, ser masculino ou feminino são características herdadas, mas também são produtos do sexo endócrino que não está ligado apenas às glândulas sexuais. Desta forma, considera que todos os indivíduos são constituídos por características tanto masculinas quanto femininas, sendo a predominância de fatores de cada um deles o que vai definir o sexo em conjunto com a influência do meio social sobre o comportamento. Ao mesmo tempo, destaca que, exceto o sexo genético, esses “tipos de sexo” não são fixos e podem ser modificados através de
tratamentos hormonais ou procedimentos cirúrgicos. O que constitui o diagnóstico de Transtorno de Identidade de Gênero é o sentimento de inadequação, que vem se transformando em objeto de estudo e debates através de diferentes disciplinas devido às diversas consequênciasque este transtorno pode apresentar.
As principais disciplinas que abordam otema
transexualidade, são a sexologia, a psiquiatria, a psicanálise e o direito.
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Em 1997 o Conselho Federal de Medicina aprovou uma resolução que autoriza a realização de cirurgias de transgenitalização em pacientes transexuais no Brasil e estabelece os critérios que se tornaram condição de acesso à assistência médica e jurídica nesses casos. Considerando que este procedimento teria um caráter terapêutico, visto que “o paciente transexual é portador de desvio psicológico
permanente de identidade sexual com rejeição do fenótipo e tendência à automutilação ou autoextermínio ”, a conversão sexual tornou-se um procedimento legal no país desde que fosse realizado em hospitais universitários ou públicos em caráter experimental. Em 2002 as cirurgias para adequação do fenótipo masculino para feminino também passaram a ser autorizadas em hospitais públicos ou privados, independentemente da atividade de pesquisa, mas seguindo os critérios de acompanhamento já estabelecidos na primeira resolução. O tratamento multidisciplinar não consiste somente na cirurgia de transgenitalização, se dá através de uma variável, onde se destaca a endocrinologia para a realização de tratamentos hormonais específicos com o objetivo de desintegrar o corpo ao qual pertence, obtendo características do sexo ao qual quer se pertencer e diminuindo as chances de tratamentos clandestinos prejudiciais a saúde. Porém, um dos problemas mais graves para a saúde dos transexuais nesseperíodo era a utilização do silicone líquido industrial e a aplicação desse produto, posto que era feito por pessoas leigas e sem os cuidados de assepsia necessários nessas intervenções. Além disso, o procedimentoera ilegal, tendo em vista que, como uma intervenção cirúrgica, a aplicação, em alguns casos, gerava efeitos nocivos à saúde. Quando isso ocorria, os médicos não queriam cuidar, explicando que não poderiam tratar as enfermidades decorrentes da aplicação pelo desconhecimento da causa e/ou do efeito. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015).
Devido ao enorme preconceito e discriminação da população transexual, visamos incluir e discutir o assunto através do presente trabalho, além de esclarecer e distinguir, homossexualidade, travestismo e transexualidade. O Preconceito ocorre devido a nossa cultura que defende uma identidade de gênero diversa da imposta pelos padrões heteronormativos, em que homem é homem e mulher é mulher, e qualquer coisa que fuja dessa norma é encarada com estranhamentosendo considerada uma patologia. Nesse trabalho será apresentado o ponto de vista histórico, patológico e social.
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1.1 A construção do diagnóstico do transtorno de identidade de gênero. O transtorno de identidade de gênero é um transtorno psicológico caracterizado pelo desconforto persistente com o gênero de nascimento (feminino ou masculino)e por um sentimento de inadequação no papel social e de seu corpo. É uma condição que causa um sofrimento psicológico clinicamente significativo e prejuízos no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida de um indivíduo. Por identidade de gênero, entende-se o senso íntimo, pessoal, de perceberse, sentir-se e desejar como uma pessoa do sexo feminino ou masculino. Um número significativo de pessoas, embora pertençam anatomicamente a determinado gênero, desenvolve e apresenta uma identidade de gênero conflitante com a biologia. (Dalgalarrondo, 2008)
O transtorno de identidade de gênero possui diversas nomenclaturas como: Transexualismo, Incongruência de gênero, Não conformidade de gênero, Transexualidade, Transtorno da identidade sexual, Transtorno de identidade de gênero, Disforia de gênero, Transgêneroe Transvestilidade. Há muita polêmica em relação a considerar tais condições como patológicas ou psiquiátricas, principalmente no caso de indivíduos que se sentem plenamente identificados com a sua identidade discrepante e afirmam ser felizes e realizados dessa forma. Atualmente, a psiquiatria tende a ocupar-se dessas condições apenas quando eles representam, para as pessoas que as tem, fonte de significativo sofrimento e desconforto psicossocial. (DALGALARRONDO, 2008, p.359) No âmbito biomédico, considera-se que a transexualidade, não é um distúrbio delirante ou fisiológico, como por exemplo, anomalias endócrinas ou hermafroditismo, mas ainda, é considerada como uma desordem psiquiátrica cujo diagnóstico é de Transtorno de Identidade de Gênero F64 (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2010; AMARAL 2007).
Ao realizar o diagnóstico, é preciso entender que os termos identidade de são coisas distintas. A identidade de gênero refere-se à gênero e orientação sexual são consciência de um indivíduo de ser homem ou mulher, é como ele se vê e se percebe. A orientação sexual relaciona-se com a atração erótica, podendo ser homossexual, heterossexual, bissexual ou assexual. No caso dos indivíduos transexuais eles podem apresentar qualquer uma destas orientações.
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Para entendermos melhor o transtorno de identidade de gênero, irei esclarecer os quatro pilares da sexualidade para que não ocorra uma generalização de informações. Gênero: É o sexo biológico e anatômico. Homem = pênis, Mulher = Vagina. Orientação Sexual: Determina por qual gênero o indivíduo se sente atraído (prazer). Sendo heterossexual (homem e mulher), Homossexual (Homem e homem, ou mulher e mulher) ou bissexual (pertence a um gênero e possui interesse por ambos homem e mulher). Papel
sexual:
Refere-se
ao
comportamento,
(exe.:
mulherescom
comportamentos masculinizados e homens com comportamentos femininos). Identidade sexual: É como o indivíduo se percebe. Conhecido também como sexo cerebral. Para ser considerado Transtorno de Identidade de Gênero, a OMS (Organização Mundial de Saúde) baseia-se na diretriz da persistência de no mínimo dois anos de identidade transexual. Segundo o DSM-5 (2013), não deve ser sintoma de outro transtorno mental, tal como esquizofrenia, nem ter associação a qualquer outra anormalidade intersexual, genética ou do cromossomo sexual. O Transtorno de Identidade de gênero manifesta se no início da infância (antes da puberdade), a criança apresenta intenso sofrimento com relação a pertencer um sexo e desejar ser de outro. Em 1980, a condição transexual foi agregada ao manual diagnóstico psiquiátrico DSM III (Manual Diagnóstico e Estatístico das Desordens Mentais) formalizando um lugar na psiquiatria e na medicina, além de legitimar os critérios diagnósticos e a descrição dessa desordem. Posteriormente, em 1994, com a publicação do DSM IV, o termo Transexualismo foi substituído por Transtorno de Identidade de Gênero (TIG) por ser um estado psicológico no qual a identidade de gênero está em desacordo com o sexo biológico.
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A Psicologia, como campo científico, compartilhou historicamente um entendimento sobre a sexualidade ligada ao modelo biomédico, associando a ideia do sexo, a diferença entre órgãos genitais, bem como ao conceito de normalidade. Apenas por volta da década de 80 que os aspectos culturais e históricos em torno do sexo passaram a ser incluídos nas teorias e entendimentos nesse campo científico (NUERNBERG, 2008).
Segundo o DSM-5 (2013), a atual versão desse manual o Transtorno de Identidade de Gênero é caracterizado por uma forte e persistente incongruência entre sua experiência de gênero expressa ou experimentada com seu sexo designado, por pelo menos seis meses, manifestada por pelo menos duas das seguintes características:
Marcada incongruência entre o gênero experimentado ou expresso e
as características sexuais primárias ou secundárias (em adolescentes jovens, as caraterísticas sexuais secundárias presumíveis);
Forte desejo de eliminar as características sexuais primárias e
secundárias por causa da sua incongruência de gênero (em adolescentes jovens, as características sexuais secundárias presumíveis).
Forte desejo pelas características sexuais primárias ou secundárias do
outro gênero.
Forte desejo de ser do outro gênero.
Forte desejo de ser tratado como pertencente ao outro gênero.
Convicção íntima de que seus sentimentos e reações são típicos do
outro gênero. A Anamnese é um instrumento indispensável e de grande importância para investigar e coletar informações e chegar ao diagnóstico final. Através dessa entrevista, o psicólogo e psiquiatra irão destacar as informações que irão nortear essa avaliação, sendo assim a coleta de dados para a construção do diagnóstico se dá através das informações fornecidas pelo paciente referentes à sua vida sexual, a vida afetiva, os sintomas sintopatológicos, antecedentes pessoais, antecedentes familiares, exame psíquico e o exame mental. O diagnóstico do transtorno de identidade de gênero pode parecersimples e fácil de ser concluído, porém para o profissional envolve muitos fatores que
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dificultam esse processo, como a inexistência de método, objetos de identificação, as comorbidades frequentes e a existência de diagnósticos anteriores diferenciais. No diagnóstico, o transtorno de identidade de gênero pode aparecer isolado ou com alguns diferenciais como:Esquizofrenia como: Esquizofrenia com transtorno de gênero, Transtorno de Humor Psicótico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtorno dismórfico corporal,Homossexualidade homofóbica, Travestismo, Transformistas profissionais e Simulações. As principais comorbidades encontradas nesse transtorno são: Transtorno de personalidade Borderline, Borderline , Transtornos depressivos com risco de suicídio, Transtornos de ansiedade eTranstornos alimentares. O diagnóstico de transtorno de gênero para aqueles que almejam a intervenção médica e psicológica, de certa maneira, acaba resultando em uma experiência libertadora no qual através de um corpo produzido cirurgicamente poderão sentir-se reais e autênticos (TEIXEIRA, 2009; BENTO E PELÚCIO, 2012).
Portanto, concluímos que o diagnóstico deve ser baseado na Anamnese, na condição de inadequação de gênero significativo por no mínimo dois anos, ter a vivência no papel do gênero desejado, não possuir anormalidades genéticas ou estado intersexual, e possuir um forte desejo em realizar a cirurgia de trangenitalização. O exame físico só deve ser solicitado ao paciente se houver necessidade.
1.2 O Tratamento Tratamento Multidisciplinar do Transtorno de identidade identidade de gênero. O tratamento multidisciplinar para o transtorno de identidade de gênero consiste em tratamentos hormonais, terapias psicológicas e intervenções cirúrgicas. O modelointerdisciplinar modelointerdisciplinar apresentado no Brasil através do Instituto de psiquiatria do hospital das Clínicas de São Paulo atende e acompanham transexuais, seguindo orientações propostas pela WPATH (World Professional Association for Transgender Transgender Health) e adaptadas para a realidade brasileira. O AMTIGOS (Ambulatório Transdisciplinar de Identidade de Gênero e Orientação Sexual) inicia seus atendimentos através de uma triagem específica, realizada por psiquiatra experiente no tema e marcada por telefone com antecedência, cuja função é diagnosticar transexualismo e diferenciar de outros
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transtornos de identidade, além de afastar outras psicopatologias que podem cursar com sintomas de identidade de gênero. Em seguida, ocorre uma avaliação psiquiátrica mais detalhada e uma avaliação psicológica que inclui a realização de uma bateria de testes psicológicos. A prioridade de atendimento é em grupo, mas não se afasta a possibilidade de atendimento individual para casos específicos que se beneficiariam deste tipo de acompanhamento. (IPq-HCFMUSP, 2010) O tempo mínimo de seguimento para transexuais é de dois anos, durante o qual, podem ocorrer em paralelo, grupos de família, parceiros, orientação esportiva e nutricional, orientação estética. Após o diagnóstico definitivo e durante os dois anos de acompanhamento psicoterápico, e sempre em discussão de equipe, o paciente poderá
ser
encaminhado
para
tratamento
hormonal,
fonoaudiológico/otorrinolaringológico. O encaminhamento cirúrgico (plástica ou urologia) se dará, no mínimo, ao final dos dois anos de psicoterapia e acompanhamento. A marcação cirúrgica é realizada pela Endocrinologia que detém a lista e a ordem cirúrgica.(IPq -HCFMUSP, 2010) A população transexual busca antes mesmo do diagnóstico preciso, o tratamento hormonal realizado por um endocrinologista para desenvolver rapidamente caraterísticas secundárias do novo sexo, escondendo a características do seu sexo biológico. Muitos transexuais fazem uso abusivo e indiscriminado de diversos hormônios, muitas vezes orientadas por outros transexuais mais experientes que já haviam utilizado esse ou aquele hormônio e sabiam que um era bem melhor que o outro etc. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015). Na transição do gênero masculino para o feminino, o estrogênio o principal hormônio feminino tem efeitos sutis de feminizar: - A gordura pode ser distribuída nos quadris. - O tamanho do pênis e os testículos podem ser ligeiramente reduzidos. - Algumas mulheres possuem dificuldades em obter ereções e orgasmos. - A massa muscular pode ser reduzida. - Os seios podem ficar sensíveis e irregulares e, muitas vezes ocorre um aumento modesto de tamanho.
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- O crescimento de pelos faciais e corporais pode tornar-se mais fraco. Este é considerado por muitas mulheres transexuais como útil no apoio ao processo de depilação por eletrólise e/ou tratamento a laser e outras técnicas de remoção de pelos. - Calvície de padrão masculino pode ser reduzida ou interrompida. Na transição do gênero feminino para o masculino, a testosterona pode causar os seguintes efeitos: - Promove o crescimento de pelos da barba e do corpo. - Calvície de padrão masculino podem se desenvolver. - O clitóris aumenta ligeiramente de tamanho. - A libido pode ser aumentada. - Aumenta a massa muscular. - A Menstruação é interrompida, embora possa haver algum sangramento exigindo o ajuste da dosagem. - Alguns indivíduos desenvolvem acne. O segundo tratamento mais procurado é a cirurgia de redesignação sexual ou transgenitalização, um procedimento cirúrgico onde grande parte desses pacientes obtém resultados satisfatórios. Para as mulheres transexuais (transição de homem para mulher) a cirurgia envolve principalmente a reconstrução dos genitais No caso dos homens transexuais (transição de Mulheres para homens) o paciente enfrenta um conjunto de cirurgias, incluindo remoção de seios, reconstrução dos genitais e lipoaspiração. Alguns pacientes optam pela Histerectomiaa retirada do útero seguida da retirada de ovários e trompas.
Para os homens transexuais é utilizada a Metoidioplastia, um tratamento hormonal com testosterona, cujo objetivo é fazer com que o clitóris se desenvolva até obter de quatro á cincocentímetros, alterando sua posição para frente lembrando um pênis. No Brasil a primeira cirurgia de redesignação sexual foi realiza em 1971 pelo cirurgião Roberto Farina, causando grande polêmica no país e gerando a condenação do cirurgião por dois anos sob alegação de ter infringindo o código penal Brasileiro. Roberto Farina foi processado pelo Conselho Federal de Medicina, que o acusou de crime de Lesão Corporal.
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Para a habilitação dos candidatos a cirurgia de redesignação sexual passa a ser indispensável que a instituição de saúde contenha o registro com todas as informações do paciente, desde sua identificação pessoal, histórico clínico até dados a respeito de sua avaliação médica, psiquiátrica e psicológica. Deve-se constar ainda, informações acerca das etapas do procedimento, caracterizado por tratamentos clínicos, hormonais, metabólicos, nutricionais, psicológicos, cirúrgico, evolução, alta hospitalar e acompanhamento posterior (BRASIL, 2008).
Em 1931 a primeira cirurgia de Trangenitalização é apresentada para Lili Elbe em Viena. Em 1952 a primeira cirurgia é realizada nos EUA. O ex-soldado George Jorgensen Jr submete-se ao procedimento e assume a identidade de Christine Jorgensen. Em 1997 O Conselho federal de Medicina regulamenta a realização de cirurgias experimentais de mudança de sexo. Em hospitais universitários Brasileiros. Em 2008 O governo Brasileiro decide finalmente oficializar as cirurgias de redesignação sexual, implantando o Processo Transexualizador através através do seu órgão de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS). O Tratamento cirúrgico melhora a qualidade de vida da maioria dos que optaram por ele, somente 1% a 2% confessam arrependimento. A intervenção no ex-soldado americano tem um significado histórico que não se refere apenas à possibilidade de mudar médica e cirurgicamente a aparência sexual, mas por ter inaugurado uma ampla discussão em torno da identidade sexual e das categorias de gênero (Castel, ibid:85).
A difusão mundial da história de Georges Jorgensen, que se tornou Christine, graças a Harry Hamburger e à equipedinamarquesa de Christian Hamburger, e que foi eleito “mulher doano” em 1953, vai alimentar a
reflexão sociológica sobre aidentidade sexual e a relatividade das categorias do gênero comas situações vividas cada vez mais numerosas. A repercussão do caso na mídia logo pareceu favorecer a multiplicação vertiginosa das demandas (embora se pensasse atingir apenas uns poucos casos marginais), a ponto de suscitar as interrogações de Hamburger.(Castel, ibid.: 88)
Harry Benjamin, (1966) sustentou o argumento de que só as intervenções cirúrgicas aliadas à utilização de hormônios tem valor terapêutico para os casos de
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Transexualismo. Deste modo, qualquer possibilidade de tratamento psiquiátrico ou psicoterápico com o objetivo de reverter o t ransexualismo é rechaçada por ele sendo esta condição interesse quase exclusivo da endocrinologia. A Psicologia, como campo científico, compartilhou historicamente um entendimento sobre a sexualidade ligada ao modelo biomédico, associando a ideia do sexo, a diferença entre órgãos genitais, bem como ao conceito de normalidade. Apenas por volta da década de 80 que os aspectos culturais e históricos em torno do sexo passaram a ser incluídos nas teorias e entendimentos nesse campo científico (NUERNBERG, 2008).
Essa é uma discussão a longo prazo, a medicina partirá sempredo pressuposto da patologia e os movimentos sociais se basearão na antropologia, visto que ambos tratam o assunto com com o mesmo respeito, respeito, visando a qualidade de vida da população Transexual.
2 OBJETIVOS Apresentar como é realizado o diagnóstico do transtorno de identidade de gênero e como se dá o tratamento multidisciplinar e os procedimentos na saúde pública
Brasileira,
visando
esclarecer
a
importância
da
distinção
entre
homossexualidade, homossexualidade, travestismo e transexual idade.
3 METODOLOGIA O método utilizado na elaboração deste estudo consistiu a partir de uma ampla pesquisa existente na bibliografia- revisão da literatura. Foram utilizados textos completos em português, nas bases Lilacs, Scielo e Google Acadêmico, bem como, pesquisas em Livros e Revistas Acadêmicas. Em relação à chave de busca, foram utilizados os filtros “Transtorno de identidade de gênero”, “Transexualismo”, “Definição de Gênero”, “Tratamento na rede pública para transexuais”, “Diagnóstico de transexualismo”, “Comorbidades psiquiátricas em transexuais”, e “Psiquiatrização da Transexualidade”.
A Seleção seguiu a seguinte ordem: leitura dos títulos, títul os, leitura dos resumos e leitura dos textos completos.
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RESULTADOS E DISCUSSÃO ATransexualidade faz parte da literatura desde o século XIX, embora esta condição só tenha adquirido visibilidade a partir da conceituação de Harry Benjamin (1885-1986), na década de 60. De qualquer modo, todas essas descrições foram muito importantes para a gênese do conceito de Transtorno de Identidade de Gênero que, unido às inovações tecnológicas que aconteceram na Medicina a partir do início do século XX, como o desenvolvimento de medicações e técnicas de intervenção cirúrgica, possibilitou a definição da conversão sexual como uma modalidade de tratamento para pacientes transexuais. Em 1995 aconteceu um primeiro debate sobre o transexualismo com o objetivo de abrir a possibilidade de tornar ética a proposta terapêutica de cirurgia de transgenitalização, visto que esta vinha sendo divulgada de forma recorrente na mídia. Dois anos depois, no I Encontro Nacional dos Conselhos de Medicina, este debate foi retomado e a plenária manifestou-se favoravelmente à realização desta cirurgia entendendo que se tratava de uma forma de tratamento médico. A defesa de sua regulamentação foi fundamentada em um motivo essencial: a intenção de beneficiar esses pacientes através da busca da integração entre o corpo e a identidade sexual psíquica do interessado, unida aos princípios de autonomia direito da autodeterminação e de dispor do próprio corpo - e justiça - o direito de a pessoa não ser discriminada no pleito à cirurgia. Além disso, a cirurgia de transgenitalização foi considerada a etapa mais importante no tratamento de transexualismo pela sua capacidade de adaptar a morfologia genital ao sexo com o qual o indivíduo se identifica. Após dois anos desse debate, o Conselho Federal de Medicina aprovou uma resolução no qual autoriza a realização de cirurgias de transgenitalização em pacientes transexuais no Brasil e estabelece os critérios que se tornaram condição de acesso à assistência médica e jurídica nesses casos. Considerando que este procedimento teria um caráter terapêutico, visto que “o paciente transexual é
portador de desvio psicológico permanente de identidade sexual com rejeição do fenótipo e tendência à automutilação ou auto-extermín io”, a conversão sexual tornou-se um procedimento legal no país desde que fosse realizado em hospitais universitários ou públicos em caráter experimental. Em 2002 as cirurgias para
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adequação das características masculinas para femininas também passaram a ser autorizadas em hospitais públicos ou privados. No Brasil, a cirurgia de mudança de sexo (ou transgenitalização) foi incorporada ao Sistema Único de Saúde (SUS) em 2008. No primeiro ano foram realizadas 101 cirurgias, número que subiu para 706 em 2011. Segundo dados do CRT (Centro de Referência e Treinamento DST/AIDS), a procura por cirurgias teve um grande aumento se comparado a 2009, onde o número de pessoas na fila de espera era de 500 pacientes e em 2014 chegou a 3.200 pacientes. Em 2015, segundopesquisa do Ministério da Saúde, foram 603 operações feitas até outubro, nos quatro hospitais públicos especializados na técnica. Nos centros médicos de São Paulo, Rio de Janeiro, Porto Alegre e Goiânia. Um dos grandes avanços se deu ao fato da publicação da Portaria nº 2.803 do Ministério da Saúde, em 2013, que reformula e regulamenta o Processo Transexualizador. O destaque nessa Portaria é que ela trabalha as e os transexuais (mastectomia e histerectomia para homens transexuais), assim como as travestis, no que diz respeito ao tratamento psicológico e endocrinológico. Mas o tempo que os hospitais e os ambulatórios levam para serem habilitados, e também para os já habilitados se estruturarem e executarem o processo faz com que muitas pessoas transexuais, que há muito esperam pela tão sonhada e desejada cirurgia, desenvolvam uma ansiedade e uma angústia que se reflete na fase adulta. É possível que, no fim de todo esse processo de reestruturação dos hospitais e dos ambulatórios, muitas transexuais desistam da cirurgia (mesmo ainda existindo o desejo) por causa de um longo processo depressivo e exaustivo ocasionado pela espera. Porém, esse fato pode não acontecer com os homens transexuais que, em qualquer fase de sua vida, querem a histerectomia e a mastectomia. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015). Segundo o Ministério da Saúde, outro grande avanço que pode vir a transformar a vida das pessoas transexuais é a Lei João Nery que regulamenta a igualdade de gênero para todas as pessoas travestis e transexuais, garantido assim a mudança de nomes. Essa Lei, hoje, tramita no Congresso Nacional, mas ainda está muito longe de ser aprovada.
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No Brasil, a partir dos movimentos e da defesa dos direitos humanos no campo da diversidade sexual foram desenvolvidas políticas públicas que acolhessem as necessidades e peculiaridades dessa população como, por exemplo, o Programa Brasil sem Homofobia, lançado em 2004, reafirmado pelo Plano Nacional de Promoção da Cidadania e Diretos Humanos de LGBT´s de 2009. Esse último representa a iniciativa mais atual no intuito de promover a cidadania e o respeito às diferenças, pela concepção de que todo sujeito é sujeito de direito e sujeito político, portanto “são livres e iguais em dignidade e direitos” (BRASIL, 2009, p.13).
Por outro lado, o Processo Transexualizador vinculado a intervenções biomédicas estão em consonância com as demandas do movimento social, e compõe um ganho político por salientar direitos dos usuários de saúde e a sua visibilidade como sujeitos (BRASIL, 2008). A questão debatida central é se há necessidade de associar a identidade transexual a um diagnóstico psiquiátrico (Transtorno de Identidade de Gênero F. 64) para validar esse direito de readequação cirúrgica. O Ambulatório de Transtorno de Identidade de Gênero e Orientação Sexual do Núcleo de Psiquiatria e Psicologia Forense do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (AmtigosNufor-IPq-HCFMUSP) foi criado em janeiro de 2010. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015). Seu surgimento ocorreu a partir de experiência de acompanhamento médico e psicológico realizado naquele Instituto, desde 1995, com a população transexual e tem como objetivo atender pessoas que experimentem questões relacionadas a gênero e sexualidade, com ênfase na população transexual. Pelo CID-10 (OMS, 1993), ainda em uso, o termo transexualismo é utilizado. Já pelo DSM-5 (APA, 2013; 2014), o correto é disforia de gênero, enfocando o sofrimento e não mais problematizando o que seria o cerne da questão: o transtorno de identidade de gênero (DSM-IV, 2000). A questão diagnóstica, além dos aspectos etiológicos, epidemiológicos, históricos e mitológicos referentes ao tema, é evidenciada e discutida na tese de doutorado do coordenador do Amtigos (SAADEH, 2004). A autorização dos procedimentos de transgenitalização, mesmo para adultos, é muito recente no Brasil. As resoluções do Conselho Federal de Medicina (Resoluções do CFM nº 1482/1997, nº 1652/2002 e a vigente nº 1955/2010) sempre
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estabeleceram como um dos critérios a maioridade de 21 anos, para que os (as) usuários (as) transexuais fossem autorizados a realizar os procedimentos hormonais e cirúrgicos considerados experimentais ou não. As primeiras portarias (Portarias MS nº 1.707/2008 e n° 457/2008) do Ministério da Saúde condicionavamo Processo Transexualizador no SUS à resolução de 2002 (Resolução do CFM nº 1652/02), assim como a Portaria em vigor (Portaria MS/ GM nº 2.803, de 19 de novembro de 2013) vincula tais procedimentos aos critérios da resolução do CFM de 2010 (Resolução do CFM nº 1955/2010). Dessa forma, para o Amtigos, assim como para os demais ambulatórios credenciados pelo Ministério da Saúde, a realização do Processo Transexualizador foi e está estruturadaa desenvolver os atendimentos especificamente à população adulta. O Amtigos é o primeiro ambulatório, que se tem registro no Brasil, a realizar o acompanhamento de crianças e de adolescentes que vivenciam a experiência da transexualidade. Frente a este contato, os diversos profissionais do Amtigos foram cada vez mais sensibilizados pelo intenso sofrimento e pelas dificuldades que referiam
essas
crianças
e
adolescentes,
e
também
seus
respectivos
familiares/responsáveis legais. Assim, em função dessa demanda espontânea, em 2010, iniciou-se o atendimento dessa parcela da população. Em 30 de julho de 2013, o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº 859, em que o atendimento para crianças e adolescentes estava contemplado no Processo Transexualizador; porém, tal documento foi revogado. Entendemos que uma normatização, em âmbito nacional, para o trabalho com crianças e adolescentes ainda se faz necessária. A atual Portaria do Ministério da Saúde, publicada em outubro de 2013 (Portaria MS nº 2.803/2013), não inclui crianças e adolescentes no Processo Transexualizador do SUS. Atualmente, o Amtigos é referência de atendimento da população transexual pelo Ministério da Saúde. Foram atendidos, de janeiro de 2010 até novembro de 2013, 250 pessoas que buscaram a triagem do ambulatório. Desde dezembro de 2010, incluímos a população infantil e adolescente nesse atendimento. O ambulatório de saúde para travestis e transexuais da Paraíba (Ambulatório TT) é o primeiro do Nordeste e o sexto no Brasil. O serviço fica localizado no Complexo Hospitalar de Doenças Infecto-Contagiosas Dr. Clementino Fraga e foi inaugurado no dia em que foram comemorados 54 anos da fundação do hospital.A
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implantação do Ambulatório TT representou um ganho muito importante na saúde da Paraíba, que é a igualdade de direitos que está sendo oferecida à população LGBT. O Ambulatório TT é o espaço específico para o atendimento da população de travestis e transexuais dos 223 municípios paraibanos e de mais dois estados da Região Nordeste: Pernambuco e Rio Grande do Norte. O termo transexualidade remete ao desenvolvimento de uma ordem de gênero que determina a compreensão dos gêneros nos corpos, ou seja, “a transexualidade é uma experiência identitária, caracterizada pelo conflito com as normas de gênero” (BENTO, 2008, p. 15).
Através das resoluções e portarias o publico transexual consegue alcançar a atenção da saúde pública, vimos que algumas capitais possuem o atendimento multidisciplinar adequado para esse público, porém existe uma grande demanda que o SUS não consegue suprir, em termos de atendimento, encaminhamentos e em termos de cirurgia de transgenitalização. Nas principais capitais do país, alguns hospitais universitários já acompanham esses casos, porém existe uma escassez de profissionais habilitados para atuarem com pacientes Transexuais ou portadores do Transtorno de Identidade de gênero. Em contrapartida há uma luta maior que essa população enfrenta a Homofobia,atos
caracterizados
pelo
ódio,
preconceito,
aversãoirreprimível, repugnância, medo, que algumas pessoas, ou grupos nutrem contra os homossexuais, lésbicas, bissexuais e transexuais. Segundo pesquisas o Brasil é o país campeão em crimes homo – transfóbicos. A última pesquisa realizada pelo Poder Público Federal foi em 2013. Foram reportadas 9,31 violações de direitos humanos de caráter homofóbico do total de denuncias diárias. Do total de casos, 5,22 pessoas foram vítimas de violência homofóbica reportada no país. Nesse mesmo ano, houve uma queda de 44,1% dos registros de denúncias pelo Disque Direitos Humanos (Disque 100). No país inteiro, apenas o estado do Piauí registrou um aumento de denúncias ao serviço da ordem 57,6%, graças a uma melhoria da rede de enfrentamento às violências homofóbicas no estado. O perfil da população LGBT mais vitimizada continua sendo o de jovens (54,9%), pretos e
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pardos
(39,9%)
do
sexo
biológico
masculino
(73%),
gays
(24,5%)
e
travestis/transexuais (17,8%). (RELATÓRIO DE VIOLÊNCIA HOMOFÓBICA NO BRASIL, 2013). Foram selecionados artigos e cartilhas disponibilizadas pelos órgãos públicos de saúde, no qual foram baseadas as pesquisas e os resultados obtidos desde as primeiras discussões até a atualidade sobre o tema Transexualidade e Identidade de Gênero. Esses artigos variam de 2006 até 2012. A cartilha disponibilizada pelo Ministério da Saúde sobre transexualidade e Travestilidade foi elaborada em 2015. Nas ferramentas de busca sobre o tema, pude constatar que estão disponíveis poucos artigos sobre o tema, tornando o conteúdo de leitura repetitivo.
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CONCLUSÕES O transtorno de Identidade de Gênero e a Transexualidade é um tema ainda muito complexo no Brasil. Os debates e as discussões sobre o tema ainda são escassos, porém vem ganhando grande importância em algumas disciplinas como a Psicologia, a Psiquiatria e nos debates sociais. Nesses debates são discutidos os aspectos da despatologização, a novas formas de olhar para a pessoa transexual, práticas de saúde e educação. Os principais discursos encontrados em pesquisas são referentes ao paradoxo
ciência
e
antropologia,
visto
que
ambos
possuem
uma
visão
enriquecedora e defensora das pessoas transexuais. Neste trabalho foram apresentados os principais pontos a serem investigados para construção do diagnóstico do ponto de vista patológico baseados no CID 10 e no DSM-5. Sobretudo, apresentamos o tratamento multidisciplinar através dos modelos que são aplicados no Brasil. De um modo geral, é possível compreender que a politicas publicas são falhas. Há uma grande demanda da população transexual que desiste do tratamento e da cirurgia devido ao tempo de espera para realizá-los, optando por tratamentos clandestinos mais acessíveis, causando novamente a exclusão dessa população. Este trabalho não possui o objetivo de patologizar e nem estigmatizar a condição transexual, visa esclarecer e desmistificar os paradoxos e os discursos incoerentes sobre o tema.
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REFERÊNCIAS Amaral, D.M. A psiquiatrização da transexualidade: análise dos efeitos do
diagnóstico de transtorno de identidade de gênero nas práticas de saúde / Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social, 2007. BENJAMIN, H. The transsexual phenomenon. New York: Julian Press, 1966. Disponível em: < http://www.symposion.com/ijt/benjamin/index.htm >. Acesso em 11 set. 2016. BUTLER, J. Problemas de gênero. Feminismo e subversão da identidade. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2003. CASTEL, P.H. Algumas reflexões para estabelecer a cronologia de “fenômeno transexual”
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2001. CHAVES, Antônio. Direito à vida e ao próprio corpo (Intersexualidade,
transexualidade, transplantes). 2. ed.- São Paulo; Editora Revista dos tribunais, p 140-145, 1994. DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos Artmed, p.358 -359, -359, 2008. mentais. 2. ed. - Porto alegre: Artmed, DSM-5. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Trad. Maria Inês Corrêa Nascimento.5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. FOUCAULT, M. História da Sexualidade I. A vontade de saber. Rio de Janeiro: Graal, 1988. Instituto de Psiquiatria – IPq-HCFMUSP.Ambulatório transdisciplinar de
Identidade
de
gênero
e
Orientação
Sexual.
http://ipqhc.org.br/pag_detalhe.php?categ=Hospital&id=261. http://ipqhc.org.br/pag_detalhe.php?categ=Hospital&id=261.
Disponível
em:
Acesso
em:
18/09/2016 ás 20h43min. Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento
de
Apoio
à
Gestão
Participativa.
Transexualidade e
travestilidade na saúde – Brasília: Ministério da Saúde, 2015.
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OMS. Organização Mundial de Saúde. Classificação de transtornos mentais e
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Relatório de Violência homofóbica no Brasil: ano 2013. Disponível em: http://www.sdh.gov.br/assuntos/lgbt/dados-estatisticos/Relatorio2013.pdf. Acesso http://www.sdh.gov.br/assuntos/lgbt/dados-estatisticos/Relatorio2013.pdf. em: 18/09/2016 ás 15h39min.
