traitement chirurgical endovasculaire des varices

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Traitement chirurgical endovasculaire des varices des membres inférieurs. Techniques et résultats M. Perrin La chirurgie endoluminale des varices est une technique ancienne, mais les procédures nouvelles qui utilisent les propriétés de la radiofréquence et du laser ont considérablement relancé son intérêt. En effet, l’énergie thermique qu’ils fournissent et délivrent dans la paroi veineuse permet d’obtenir une rétraction fibreuse de la veine et son occlusion. Le matériel et les différentes méthodes endoluminales sont décrits, ainsi que les difficultés, les incidents et accidents qui peuvent survenir lors de leur réalisation. Nous disposons actuellement de résultats à 5 ans pour évaluer la radiofréquence, à plus court terme pour le laser ; par ailleurs, un certain nombre d’études contrôlées randomisées permettent la comparaison avec la chirurgie classique d’exérèse. L’analyse des résultats est globalement plus facile pour la radiofréquence en raison du matériel et d’une procédure standardisés. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Varices ; Chirurgie veineuse ; Radiofréquence ; Laser endoveineux ; Chirurgie endoluminale ; Grande veine saphène ; Closure™

■ Introduction

Plan ¶ Introduction

1

¶ Historique

1

¶ Principe et mode d’action des différentes techniques endoluminales. Histologie Radiofréquence (RF) Laser endoveineux (LEV)

2 2 3

¶ Matériel et techniques Matériel spécifique Techniques

3 3 4

¶ Difficultés, incidents et accidents peropératoires Radiofréquence Laser endoveineux

7 7 7

¶ Bilan préopératoire

7

¶ Suites opératoires de la chirurgie endoluminale des varices Lit de jour, hospitalisation Soins et surveillance postopératoire

7 7 7

¶ Complications postopératoires Radiofréquence Laser

7 7 8

¶ Contre-indications Contre-indications générales Contre-indications selon la méthode

9 9 9

¶ Résultats Généralités Résultats de la radiofréquence Résultats du LEV Comparaisons des méthodes de traitement des varices (chirurgie classique et procédures endovasculaires)

9 9 9 12

¶ Conclusion

14

13

Par traitement endovasculaire on entend tout procédé thérapeutique réalisé dans la lumière veineuse sans exérèse de la veine pathologique au plan anatomique, mais qui aboutit à sa suppression au plan physiopathologique. Afin de marquer la différence avec la sclérothérapie qui est également une technique endoluminale, nous proposons le vocable de chirurgie endoluminale ou de chirurgie endovasculaire (CE). Il est intéressant de noter que les Anglo-Saxons dénomment les techniques de CE sous l’appellation « venous ablation ». La tendance générale en matière de traitement chirurgical est nettement en faveur des techniques mini-invasives. En pathologie vasculaire, le traitement endoluminal a connu un important développement dans le domaine artériel, en pathologie veineuse il s’était cantonné à la mise en place de dispositifs dans les interruptions de la veine cave inférieure [1], le traitement des syndromes obstructifs par dilatation et endoprothèse [2] et les embolisations des veines pelviennes. Bien que cette dernière procédure soit utilisée dans le traitement des varices alimentées par un reflux en provenance des veines pelviennes [3], le sujet ne sera pas abordé ici. La CE des varices n’avait connu jusqu’à ces dernières années qu’un développement limité en particulier dans certains pays européens alors que son utilisation est très importante aux États-Unis. En mai 2007 une analyse de la littérature en langue anglaise et française nous a permis de recenser environ 150 articles portant sur la radiofréquence et le laser.

■ Historique La destruction endoluminale de la veine pathologique peut être obtenue par abaissement thermique (cryochirurgie) ou par augmentation thermique. L’utilisation de la cryochirurgie dans le traitement des varices est réalisée en introduisant une sonde dans la lumière veineuse dont l’extrémité est réfrigérée par détente du protoxyde d’azote qui permet de congeler la paroi

Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

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43-161-C ¶ Traitement chirurgical endovasculaire des varices des membres inférieurs. Techniques et résultats

veineuse. Cette application du froid au niveau de l’intima se heurte à un obstacle qui empêche de délivrer le froid en continu. En effet, au bout de quelques secondes la veine adhère à la sonde et lors du retrait de celle-ci la totalité de la veine est entraînée avec la sonde réalisant ainsi une exérèse du vaisseau qui avait été dénommée cryoéveinage par son promoteur [4]. Si l’on veut éviter ce phénomène, on doit appliquer le froid en discontinu et durant un laps de temps très court, c’est la technique de la cryosclérose dont les inconvénients ont bien été démontrés à savoir la survenue d’une reperméation de la veine traitée. Les propriétés du courant électrique pour obtenir une élévation thermique sont connues depuis fort longtemps. Le courant électrique continu a initialement été utilisé pour détruire la paroi des veines pathologiques, mais en fait il engendrait essentiellement une thrombose. Avec l’usage du courant alternatif et en particulier des courants à haute fréquence le résultat recherché a été obtenu. Enfin, l’effet thermique peut également être transmis aux tissus en utilisant l’énergie lumineuse émise par une fibre laser.

Figure 2. Transformation fibreuse du tronc de la grande veine saphène. Contrôle à 4 ans après procédure Closure™ par échodoppler.

■ Principe et mode d’action des différentes techniques endoluminales. Histologie Radiofréquence (RF) La radiofréquence fournit une énergie thermique contrôlée qui élève la température au niveau de la paroi vasculaire. Il en résulte d’une part une destruction de l’intima sur toute sa surface et d’autre part une contraction et un épaississement des fibres de collagène contenues dans l’adventice et surtout la média (Fig. 1). Ce dernier phénomène est bien connu et décrit dans la littérature. La contraction des fibres de collagène est secondaire à une déconnexion de la structure moléculaire hélicoïdale avec maintien des ponts intramoléculaires thermorésistants. On note également des lésions des myocytes et des fibroblastes. Les lésions de la paroi veineuse ne dépassent pas 2 mm en épaisseur [5]. Ainsi, le diamètre veineux est réduit de façon très importante par la contraction et l’épaississement des fibrilles de collagène mais également par le spasme induit par l’élévation de la température. Ces phénomènes entraînent secondairement une évolution fibreuse, le plus souvent progressive, aboutissant à l’occlusion de la lumière veineuse (Fig. 2). La procédure étant réalisée sur une veine vide de sang, la formation de thrombus est réduite au minimum, ce qui élimine le risque de recanalisation par thrombolyse. La radiofréquence produit cet effet thermique contrôlé à partir d’un générateur relié à un cathéter. Les cathéters utilisés

Figure 3.

Extrémité des cathéters Closure™ 6 et 8 F.

présentent des électrodes bipolaires qui délivrent une température de 85 °C à leur extrémité (Fig. 3). Cette élévation thermique est obtenue sur une bague de 6 à 8 mm de long. La diffusion de la température est fonction de la distance qui la sépare de l’électrode, la température diminuant progressivement lorsque l’on s’éloigne du point de contact du cathéter avec la veine pour atteindre des valeurs de l’ordre de 43 °C à 2 mm de distance. C’est la raison pour laquelle l’énergie thermique est diffusée de manière continue. Un nouveau cathéter de RF appelé ClosureFASTTM destiné à remplacer celui qui vient d’être décrit a été commercialisé récemment. La surface chauffante circulaire de 7 cm de long délivre une température de 100-110 °C sur toute la surface de l’intima lorsque la radiofréquence est activée. Ce nouveau

Figure 1. Histopathologie de la veine saphène après Closure™. A. Nécrose de coagulation de l’intima et de la média. Coloration trichrome-vert lumière. B. Au sein du foyer de nécrose les myocytes de la média sont étirés, aplatis. Coloration trichrome-vert lumière. C. Les fibres élastiques sont fragmentées. Orcéine.

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Traitement chirurgical endovasculaire des varices des membres inférieurs. Techniques et résultats ¶ 43-161-C

Figure 4. Histopathologie de la veine saphène après procédure laser. A. Coloration trichrome-vert lumière. B. Nécrose de coagulation intéressant l’endoveine. Orcéine. C. Nécrose de coagulation localisée intéressant l’endoveine. Coloration trichrome-vert lumière.

cathéter et son mode d’emploi seront détaillés au paragraphe Matériel et Techniques (Endovascular Today. Supplément janvier 2007).

Laser endoveineux (LEV) Le laser agit par action thermique en trois étapes complexes et successives : • conversion de la lumière en chaleur qui varie en fonction du milieu dans lequel la lumière est délivrée. Comme l’a bien démontré Proebstle [6, 7] en étudiant les effets du laser diode (810 nm, 940 nm et 980 nm) l’action est différente lorsque la lumière est délivrée dans le sérum salé, le plasma ou le sang. L’énergie laser lorsqu’elle est délivrée dans le sang par une fibre de 600 µm par pulsions successives d’une durée variable, provoque des bulles de vapeur générées par le sang hémolysé. En effet lors de la procédure, la veine traitée n’est pas exsanguinée. La conversion de la lumière laser en chaleur se fait par diffusion optique. Le volume chauffé, ici le sang, est dénommé « volume chauffé primaire » ; • transfert de chaleur par conduction dans les tissus avoisinants, c’est-à-dire la paroi veineuse. Ce sont les bulles qui transmettent l’énergie thermique à la totalité de la circonférence de la paroi interne veineuse, c’est le « volume chauffé secondaire ». La température moyenne mesurée à l’extrémité de la fibre laser est en moyenne de 729 °C [8]. L’effet thermique a une faible diffusion dans le milieu sanguin : sa capacité de pénétration dans les tissus est de 0,3 mm [7] ; • la troisième étape est thermochimique. Elle conduit à la destruction des tissus. L’aspect histopathologique [6, 8] (Fig. 4) et échographique (Fig. 5) de la veine traitée est bien renseigné. Appliqué en continu le laser peut être à l’origine de perforation de la paroi veineuse [8]. Ces informations sont partiellement confirmées et complétées par deux études récentes [9, 10] où des lasers diode de 908 nm et de 980 mn ont été utilisés alors que les données précédentes [7, 8] avaient été faites avec des lasers diode de 940 et 810 mn. Il apparaît que les lésions de l’intima ne sont pas distribuées de façon uniforme, le collagène de la média n’est pas altéré alors qu’un important œdème intercellulaire est identifié. La composante thrombotique luminale est significative.

Figure 5. Aspect atrophique à l’échodoppler de la veine traitée par laser à 6 mois.

■ Matériel et techniques Matériel spécifique Radiofréquence Le matériel est actuellement commercialisé par une seule firme sous l’appellation ClosureTM. Pour réaliser cette procédure il faut disposer : • d’un générateur de radiofréquence ; • des anciens cathéters Closure™ 6 et 8 French (F) (Fig. 3), ou du nouveau cathéter ClosureFAST TM , qui présente à son extrémité distale un dispositif chauffant de 7 cm de long d’un diamètre fixe de 7 F. La partie chauffante du cathéter est recouverte d’une substance non adhésive (Teflon ® ) qui l’empêche de coller à la paroi veineuse lors du chauffage (Fig. 6, 7). La perfusion extemporanée (voir ci-dessous) n’est plus nécessaire. Ce nouveau cathéter permet donc de traiter

Figure 6. Cathéter ClosureFAST™. La partie chauffante circulaire du cathéter mesure 7 cm de long. Elle est recouverte d’une substance non adhésive de même que la portion qui abrite le thermocouple. Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire


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Figure 7. Élément chauffant et thermocouple du cathéter ClosureFAST™. 1. Le thermocouple est logé en distalité dans l’élément chauffant ; 2. partie chauffante.

• soit une ponction percutanée échoguidée. En pratique, la veine est abordée au-dessous du segment à traiter, la jarretière le plus souvent pour la grande veine saphène (GVS) après repérage à l’échodoppler (ED). Un fil guide métallique ou mieux hydrophile droit ou en J est alors monté, sa position est contrôlée par ED. Un introducteur est ensuite mis en place sur le fil guide. En fin d’intervention, le cathéter (ClosureTM) ou l’ensemble fibre-cathéter (laser) est retiré de la lumière veineuse. L’incision cutanée est fermée et une compression par bande ou par bas élastique est mise en place immédiatement sur le membre traité.

Procédure ClosureTM Figure 8.

Fibre laser de 600 µm dans son cathéter.

7 cm de veine lors de l’activation de la RF en utilisant l’ancien ou un nouveau générateur. Sur ce dernier s’affichent en instantané la température en °C et la puissance en watt. Le cathéter ClosureFASTTM est disponible en 2 longueurs : 60 et 100 cm (Endovascular Today. Supplément janvier 2007) ; • d’une boîte d’instruments chirurgicaux pour phlébectomie ; • d’un introducteur à valve et d’un guide ; • d’un prêt-à-monter de perfusion avec du sérum hépariné (sérum salé à 0,9 % additionné de 10 000 UI d’héparine pour 1000 ml) ; • d’un système de repérage du cathéter : échographe adapté à l’analyse mode B des tissus superficiels (sonde de 7,5 MHz, doppler pulsé) plus rarement équipement radiographique. Cette intervention est généralement réalisée en salle d’opération mais peut l’être également en dehors du bloc opératoire dès lors que l’on dispose d’une salle équipée offrant les normes de sécurité requises.

Laser endoveineux Le matériel est actuellement commercialisé par plusieurs firmes qui proposent le laser diode (810, 940, 980, 1064, 1319, 1320, 2068 nm). Le laser YAG, le premier utilisé dès 1996 [11] sous la forme du Nd : YAG 1064 nm avait été abandonné, mais il vient de faire l’objet d’études récentes [12] (Nd YAG 1320). Pour réaliser cette procédure il faut disposer : • d’un générateur laser ; • d’une fibre laser (Fig. 8) ; • d’une boîte d’instruments chirurgicaux pour phlébectomie ; • d’un introducteur à valve et d’un guide ; • d’un système de repérage du cathéter : échographe adapté à l’analyse mode B des tissus superficiels (sonde de 7,5 MHz, doppler pulsé). Cette intervention est réalisée en salle d’opération ou en salle de consultation [13].

Techniques Points communs à la RF et au LEV Les deux procédures ont un certain nombre de points communs dans leur réalisation. L’intervention, réalisée le plus souvent sous anesthésie locale (tumescente dans la plupart des cas) ou locorégionale, nécessite : • soit un mini-abord chirurgical par exposition limitée de la partie distale de la veine à traiter qui peut être extériorisée à l’aide d’un crochet de phlébectomie, puis ouverte par phlébotomie ;

Procédure de base Elle n’a pratiquement pas été modifiée depuis sa description initiale [14, 15]. Le choix du type de cathéter est fonction du calibre de la veine à traiter : 6 F (1,7 mm) pour les veines d’un diamètre inférieur ou égal à 8 mm mesuré en décubitus et 8 F (2,7 mm) pour les veines de 8 à 12 mm. À noter que les deux cathéters admettent un guide de 0,25 pouce (inch) qui permet de cathétériser la veine lorsqu’elle est tortueuse. Le cathéter est connecté au générateur et à la perfusion de sérum hépariné qui sera maintenue pendant toute l’intervention afin de prévenir la formation de thrombus à l’intérieur du cathéter. Ce dernier est monté électrodes repliées (Fig. 9A) jusqu’au niveau supérieur du segment à traiter. Le membre est alors exsanguiné par mise en place d’une bande d’Esmarch complétée par une compression manuelle en regard de l’extrémité du cathéter et le malade basculé d’environ 20° tête en bas. On effectue alors un repérage précis (échographique ou fluoroscopique) du positionnement de la sonde (Fig. 9B) que l’on répète après déploiement des électrodes (Fig. 9C). Les différents paramètres s’affichent sur l’écran du générateur : puissance (6 watts), température (85 °C) et durée de la procédure (999 s). Avant de démarrer la procédure on procède à un test d’impédance. La valeur affichée doit être égale ou supérieure à 200 ohms confirmant le bon contact des électrodes avec la paroi veineuse. On démarre alors la procédure thérapeutique. Le cathéter dont les électrodes sont déployées est alors lentement retiré de la proximalité à la distalité (Fig. 9D) à une vitesse comprise entre 2 et 3 cm/min et les différents paramètres surveillés en permanence. Le respect de la température (85 ± 3 °C) conditionne la vitesse de mobilisation du cathéter Closure™. Par ailleurs, l’impédance en cours de procédure doit être au minimum de 150 ohms avec le 6 F et de 100 ohms avec le 8 F. L’usage du nouveau cathéter ClosureFAST ™ entraîne un certain nombre de modifications lors de la procédure. La mise en place d’une bande d’Esmarch n’est plus nécessaire, on se contente d’une compression manuelle de la zone traitée. Il n’y a plus d’électrode à déployer en début de procédure, plus de perfusion extemporanée de sérum hépariné à installer, plus d’impédance à surveiller lors du retrait du cathéter, sachant que comme précédemment la température reste affichée en permanence sur le générateur. Le protocole est le suivant. Il est recommandé d’utiliser un introducteur 7 F de 11 cm de longueur. Une fois le cathéter positionné et la veine comprimée, l’énergie RF est délivrée pendant 20 s de façon automatique avec le nouveau générateur. Le cathéter est retiré de 6,5 cm et la RF réactivée. Dans la mesure où la zone traitée est de 7 cm, il y a un chevauchement sur 0,5 cm des zones traitées. Bien évidemment l’énergie délivrée n’est plus fonction de la vitesse de retrait du cathéter.




Figure 9. Procédure Closure™. A. La veine à traiter est cathétérisée de bas en haut électrodes repliées. B. Le cathéter est positionné sous contrôle ED à 20 mm de la jonction saphénofémorale. C. Les électrodes sont déployées et au contact de la paroi veineuse et l’énergie thermique induite par la radiofréquence est délivrée. D. Le cathéter est retiré à la vitesse requise. Au-dessus la veine traitée est rétractée.

Figure 10. Procédure laser : la distance entre le point d’introduction de la fibre et la partie supérieure de la veine à traiter est mesurée et reportée sur la fibre laser.

L’ED [16] est utilisé lors de l’abord de la veine à cathétériser, pour suivre la progression du cathéter et son positionnement final avant que la radiofréquence soit délivrée et enfin pour contrôler l’efficacité de la procédure en fin d’intervention (absence de flux). L’usage de l’ED nécessite la présence d’un opérateur rompu à cette investigation, mais il est plus rapide que le mapping radiologique et peut être répété aisément. Les techniques radiologiques ont fait l’objet d’une description et d’une évaluation détaillées, elles sont beaucoup moins utilisées [17].

Laser endoveineux Si la mise en place de la fibre laser est assez stéréotypée [18, l’énergie délivrée est éminemment variable suivant les utilisateurs et les caractéristiques du laser. 19] ,

Mise en place de la fibre Dans un premier temps, on matérialise par un Stéri-Strip® sur le cathéter la longueur de la veine à traiter. Il correspond à la distance entre le point d’introduction et le point qui correspond à la limite supérieure de la veine à traiter (Fig. 10). De la même façon, on matérialise sur la fibre laser la longueur portée sur le cathéter augmentée de 2 cm. Deux améliorations ont été apportées sur certains cathéters : - certains sont gradués évitant le repérage par un Stéri-Strip®. Il suffit de mesurer avant introduction la longueur entre le point d’introduction et la jonction saphénofémorale ou saphénopoplitée et d’introduire le cathéter de la longueur préalablement mesurée ; - l’adjonction d’un lock fixé sur la fibre optique facilite le positionnement précis de son extrémité proximale et apporte une sécurité supplémentaire en solidarisant fibre et cathéter, évitant de brûler le cathéter lors du retrait de la fibre optique.

Figure 11. L’extrémité de la fibre laser est positionnée 2 cm au-dessous de la jonction saphénofémorale, elle dépasse de 2 cm le cathéter.

Le cathéter est alors introduit dans la lumière veineuse et monté sur le fil guide par l’introducteur laissé en place après éventuelle vérification du reflux et rinçage au sérum salé. Son extrémité doit être positionnée 4 cm au-dessous de la limite supérieure de la veine à traiter (Fig. 11), sa position est aisément vérifiée par ED alors que la fibre laser est difficile à identifier. Le fil guide est alors retiré et la fibre laser connectée au générateur en position d’attente (stand-by). La fibre laser est alors introduite dans la lumière du cathéter et montée jusqu’à ce que son extrémité devienne visible (on parle de faisceau de visée), ce qui se produit dès qu’elle émerge du cathéter en raison de sa luminescence (Fig. 12). L’extrémité de la fibre est donc positionnée 2 cm au-dessous de l’extrémité proximale de la veine à traiter (Fig. 11). La fibre et le cathéter sont solidarisés. L’anesthésie locale par tumescence qui n’avait été réalisée qu’au point d’introduction est alors complétée tout le long du trajet de la veine à traiter. Toutes les personnes présentes dans la salle mettent leurs lunettes de protection. L’ensemble fibre et cathéter est alors retiré conjointement et les impulsions laser délivrées de façon étagée et en discontinu (Fig. 13) ou en continu selon la procédure adoptée (cf. infra). À noter que la visualisation à travers la peau du faisceau de visée permet dans la plupart des cas de voir la progression de l’extrémité de la fibre laser durant la procédure. Paramètres de tir L’énergie laser est délivrée en mode continu ou discontinu. En mode continu, les divers paramètres (durée de l’impulsion, distance entre deux impulsions, durée entre chaque impulsion, etc.) varient en fonction du type de laser utilisé et des équipes. En mode continu, l’élément à prendre en considération est la vitesse de retrait de la fibre. Mais les utilisateurs du laser sont également divisés sur la valeur respective des paramètres à prendre en compte pour



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Figure 12. Procédure laser : la fibre laser est facilement identifiée lorsqu’elle sort à l’extrémité proximale du cathéter.

Figure 13. Procédure laser : le tir laser est réalisé en discontinu lors du retrait de la fibre.

obtenir un effet optimal : l’énergie (J/cm), la fluence (J/cm2) et l’irradiance (fluence/s). Proebstle qui privilégiait la fluence [20] revenait récemment à l’énergie qu’il dénomme densité d’énergie endoveineuse linéaire (linear endovenous energy density) [12]. Même si un consensus semble se dessiner pour admettre que l’énergie délivrée doit se situer entre 60 et 80 J/cm, en pratique des différences persistent qui sont détaillées dans le (Tableau 1) [7, 11-13, 18, 21-25]. Il apparaît donc difficile de donner ici des recommandations précises sur le ou les paramètres à prendre en compte d’autant que les études randomisées contrôlées (ERC) font défaut à quelques exceptions près [12, 26].

Résection de la jonction saphénofémorale (JSF) ou crossectomie Elle n’est plus pratiquée dans la technique Closure™ car l’analyse de deux séries [27] laisse entendre que les résultats étaient équivalents avec ou sans résection de la JSF. Dans la procédure laser, elle a été systématique dans une série [11] , occasionnelle dans une autre [23]. Phlébectomie ou sclérothérapie des collatérales Dans la technique Closure ™ la phlébectomie par miniincisions étagées des collatérales peut être associée dans le même temps au traitement de l’insuffisance tronculaire [28] et la sclérothérapie était utilisée en règle en postopératoire. Récemment, un cathéter souple de 30 cm et de diamètre 6 F dont les électrodes sont non expansibles, le ClosurePLEX™, permet de traiter le cas échéant les collatérales pathologiques dans le même temps opératoire.

Procédures complémentaires Lorsque la veine traitée est le tronc de la grande ou de la petite veine saphène un certain nombre de gestes peuvent être réalisés en complément dans le même temps opératoire. Tableau 1. Les différents lasers et leur mode d’utilisation. Auteur

Type de laser

Longueur d’onde en nm

Durée de l’impulsion (s)

Distance entre chaque impulsion (mm)

Durée entre chaque impulsion (s)

Vitesse de traction de la fibre : durée (s)/ distance (mm)

I) Energie délivrée (J) Exsanguination a) à chaque impulsion b) totale c) par cm II) Puissance délivrée (W)

Chang [11]

Nd-YAG

1064

10

/

1 /1

I) b)=15240 m.

?

II)=10-15 Min [21], Guex [22]

Diode

810

1

2

0,8-1

/

II)=10-12

Compression manuelle

Navarro [18]

Diode

810

1

/

/

/

I) a)= 6

Compression manuelle

Proebstle [7]

Diode

940

1

5-7

2

/

I) a)= 15

Non

II)=15 Gérard [13]

Diode

980

1,5-3

3

1,5

/

II)=10-13

Non

Anastasie [23]

Diode

980

1,5-3

3-5

/

/

II)=12

Non

810

1

Anido [24]

Diode

980

2-4,5

3

/

/

[25]

Diode

1320

Mode continu

Mode continu

Mode continu

Proebstle [12]

Diode

940

Mode continu

Mode continu

Mode continu

Nd-YAG

1320

Goldman

II)= 14 II)=10

Non

1/1

L4,7

Non

1/1

I) c)=12-36 (m. 24)

Non

II)15/30 I) c)=33-156 II)=8 m. : moyenne ; L : énergie moyenne exprimée en joule par seconde.




Dans les techniques laser, la phlébectomie peut être réalisée avec une fibre laser de petit calibre [11, 23, 25]. Dans les autres séries, les collatérales pathologiques ont été traitées dans le même temps opératoire par phlébectomie étagée [22-24] ou ultérieurement par sclérothérapie ou phlébectomie étagée [7, 21]. Traitement des perforantes Un dispositif spécifique pour traiter les perforantes est actuellement disponible sous la dénomination Closure RFS™ Stylet. Après mise en place d’une aiguille ou d’un cathéter dans la perforante, le Closure RFS™ Stylet est inséré et l’énergie délivrée 4 fois pendant 1 minute lors de la rotation du stylet, c’est-à-dire à 3, 6, 9 et 12 heures. La valeur de l’impédance et la température sont affichées en permanence sur le générateur. Des sondes laser de 200 à 400 µm ont été utilisées mais aucune série importante n’avait été publiée en mai 2007.

■ Suites opératoires de la chirurgie endoluminale des varices Lit de jour, hospitalisation Très majoritairement la CE est réalisée en ambulatoire d’autant qu’elle est actuellement faite sous anesthésie locale par tumescence.

Soins et surveillance postopératoire Traitement médicamenteux Traitement anticoagulant

Radiofréquence

Aucune règle précise ne peut être identifiée. En analysant la littérature on constate que certains prescrivent un traitement préventif aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM) de façon systématique [7, 13], d’autres de façon sélective [23], la plupart jamais ou exceptionnellement. Le risque potentiel de thrombose veineuse profonde (TVP) et d’embolie pulmonaire (EP) sera discuté au paragraphe des complications postopératoires. Cependant ce risque est un des éléments qui imposent une visite de contrôle avec ED lors de la première semaine.

Cathétérisme impossible

Prescription d’antalgique

Impossibilité de cathétériser la veine à traiter : bien que cette difficulté ait été rarement rapportée, elle est analysée dans une série où elle est survenue par 4 fois sur 170 [17] ; elle a pu être résolue par la montée d’un guide dans la moitié des cas.

Elle est faite à la demande, mais il apparaît que globalement elle est plus importante après LEV diode qu’après RF.

■ Difficultés, incidents et accidents peropératoires

Fausse route Elle peut être due : • à l’engagement du cathéter Closure™ dans une collatérale de la veine à traiter qui n’est pas toujours évidente, la surveillance de la progression par ED se révèle ici précieuse ; • à une perforation. Quelle est la conduite à tenir ? On retire le cathéter Closure™ puis on exerce une compression manuelle au niveau de la perforation pendant quelques minutes, on réintroduit le cathéter sur un fil guide, on effectue un test d’impédance et l’on reprend la procédure.

Échec immédiat par non-oblitération de la veine traitée

Compression élastique postopératoire Elle est systématique le plus souvent par bas de classe II ou III norme européenne et elle est prescrite en l’absence de trouble trophique pour une durée variant de 1 à 4 semaines.

Reprise de l’activité et convalescence Radiofréquence Nous disposons de deux ERC [29, 30] qui nous donnent des informations sur : • la reprise de l’activité normale. Elle se situe entre 1 et 3 jours pour la majorité des patients et elle est plus courte lorsque l’intervention a été réalisée sous anesthésie locale [29] ; • la durée de la convalescence a été évaluée de 4,7 j (IC 1,16 -8,17) [29] à 6,5 j (SD 3,3) [30]. Laser endoveineux

On peut soit recommencer immédiatement la procédure Closure™, soit avoir recours à la chirurgie d’exérèse classique. D’où l’intérêt d’un contrôle ED en fin d’intervention.

Une étude prospective non randomisée nous renseigne sur la durée de la convalescence dans les procédures uni- et bilatérales, elles sont respectivement de 4,1 j (± 4,2) et de 8,64 j (± 8,5) [31].

Laser endoveineux

■ Complications postopératoires

Un certain nombre de problèmes peuvent se poser.

Impossibilité de monter le guide En particulier lorsque la veine est tortueuse. Il faut changer de guide, utiliser un Terumo® de plus petit calibre et suivre sa progression par ED.

Difficulté à monter le cathéter On agrandit l’incision cutanée, la peau est fixée pour éviter l’effet accordéon ; on avance le cathéter en tournant comme un tire-bouchon après avoir bloqué le guide. Si un veinospasme est identifié en ED, il faut attendre sa disparition ou/et injecter de la papavérine.

■ Bilan préopératoire Se reporter au fascicule 43-161-A de l’EMC.

Elles ont été répertoriées de façon précise pour la RF. Elles sont parfois plus difficiles à cerner pour les procédures laser.

Radiofréquence Complications thromboemboliques Sur une série de 858 membres traités, quatre TVP (0,5 %) ont été observées à la veine fémorale commune en regard de la JSF [32]. Elles sont survenues précocement et ont été identifiées à l’échodoppler qui était réalisé à titre systématique en postopératoire dans la semaine suivant la procédure. Un de ces patients a présenté une EP de gravité moyenne qui a nécessité une hospitalisation et un traitement par anticoagulant [15]. Deux autres séries qui ont bénéficié du même protocole [33, 34] et qui regroupent respectivement 300 et 140 membres font état de 0,7 % et de 0 % de TVP sans EP clinique. Une seule série [35] où l’occlusion du tronc de la GVS a été associée à une phlébectomie des collatérales et à une ligature



7


Tableau 2. Les complications et leurs séquelles après Closure™ (maladie thromboembolique exclue) Type de complications

[36, 37].

1 semaine

6 mois

1 an

2 ans

3 ans

(n = 286)

(n = 223)

(n = 232)

(n = 142)

(n = 68)

Hématome

14 (4,9 %)

1 (0,4 %)

0

0

0

Infection

0

0

0

0

0

Thrombose veineuse superficielle

6 (21 %)

1 (0,4 %)

0

0

0

Dysesthésies

43 (15 %)

24 (9,4 %)

9 (3,9 %)

8 (5,6 %)

0

Brûlures cutanées

6 (21 %)

0

0

0

0

n = nombre de membres revus aux contrôles successifs.

Tableau 3. Complications après LEV en dehors de la maladie thromboembolique. Auteur

Nombre de membres traités

Complications exprimées en %

Infect.

Hem.

Douleur (durée moyenne en semaine)

Anastasie Chang

[23]

[11]

Douleur nécessitant Induration de la un analgésique veine traitée (durée moyenne en semaine)

(durée moyenne en semaine)

TVS

Dysesthésie Œdème

Pigmentation

(durée en semaine)

(durée en semaine)

(durée en semaine)

311

0

2,1

NR

NR

NR

1,7

NR

NR

NR

252

NR

0,8

NR

NR

NR

1,6

36,5 (1)

100 (1)

23 (1)

2,8 (24)

0 (24)

0,8 (24)

0 (52) Min

[41]

Proebstle - GVS - PVS

[42]

0 (52)

499

0

24

NR

NR

90

5

0

NR

NR

104

0

45

67 (1)

51

45 (3)

10

NR

NR

NR

41

0

46

54 (1)

49 (1)

38 (4)

8

11 (6,5)

NR

0

[39]

Infect : infection ; Hem. : hématome ; TVS : thrombophlébite veineuse superficielle ; NR : non renseigné.

des perforantes dans respectivement 75 % et 8 % des cas fait état d’un taux de TVP de 16 % (12/66) sans différence significative en fonction de la classe clinique de la classification clinique, étiologique, anatomique et physiopathologique (CEAP), du type d’anesthésie, des procédures décrites plus haut éventuellement associées, de la précocité de la mobilisation. Les auteurs concluent qu’un contrôle ED précoce s’impose dans tous les cas.

Autres complications postopératoires Elles sont listées dans le Tableau 2 [36, 37]. Les hématomes et les thromboses veineuses superficielles n’ont pas donné lieu à réintervention. Les dysesthésies se situent essentiellement dans le territoire du nerf saphène après RF de la GVS et ont été beaucoup plus fréquentes chez les patients dont la procédure a été conduite jusqu’à la cheville. Dans une série plus récente [28] qui regroupe 985 membres évalués à 1 semaine, le taux s’établit à 12,3 % (121/985) pour descendre à 7,3 % à 6 mois et 2,6 % à 5 ans. Pour la petite veine saphène (PVS) il est de 9,5 % à 6 mois. Les brûlures thermiques méritent d’être commentées. Sur les 286 membres traités, les brûlures dermiques ont été relevées dans 6 cas, soit 2,1 % du total. Toutes ces brûlures étaient de degré I. Cinq patients sur 6 présentaient une brûlure dermique comprise entre 0,5 et 3 cm de longueur avec un diamètre inférieur à 0,2 mm. Cette complication est directement liée à la procédure et indirectement à la morphologie du patient (vitesse insuffisante de retrait du cathéter en fin de procédure et/ou veine superficielle à moins de 10 mm de la surface de la peau). Il faut ajouter que les cas de brûlures dermiques sont apparus chez les 183 premiers membres traités, sur les 103 derniers, aucune complication de ce type n’a été signalée. Actuellement, une évaluation par ultrasons de la profondeur des segments veineux à traiter est systématique et permet d’identifier les patients

susceptibles de présenter une telle complication. Une infiltration de sérum physiologique ou une anesthésie tumescente sur le segment à traiter est alors effectuée. Cette modification technique a supprimé cette complication.

Laser Les complications rapportées dans les articles publiés jusqu’en septembre 2004 ont fait l’objet d’une revue systématique [38].

Complications thromboemboliques Trois séries qui ont bénéficié d’un ED postopératoire systématique rassemblant respectivement 499 GVS [21] , 232 GVS + 79 PVS [23], 37 PVS [39] font état d’un taux de TVP de 0, 0,9 et 2,7 %. Comme pour la RF une série de 39 GVS contrôlées après LEV de la GVS fait état d’un taux de TVP important : 7,7 % [40].

Autres complications Les complications relevées après procédure LEV sont détaillées dans le Tableau 3 [11, 23, 39, 41, 42]. Il apparaît que l’élément le plus important dans la morbidité après procédure laser est la douleur sur le trajet de la veine traitée. Proebstle [39, 42] rapporte qu’après procédure laser diode 940 nm de la GVS ou de la PVS un traitement antalgique (diclofénac 75 mg 2 fois/j) a du être poursuivi dans environ la moitié des cas pendant 1 semaine (0,2-4 semaines). Une ERC [12] montre que la douleur et la prise d’analgésiques sont minorées dans le laser ND : YAG 1320 Nd comparé au laser diode 940 nm (p < 0,005). À titre anecdotique, diverses complications ont été rapportées après LEV : • une brûlure cutanée qui a cicatrisé en 7 semaines [43] ; • une fistule artérioveineuse entre le moignon de la terminaison de la PVS et une branche de l’artère poplitée qui a été traitée avec succès par embolisation par coil [44] ;




• un phlegmon diffus associé à une thrombose de la GVS qui a nécessité une mise à plat-drainage sachant que la procédure LEV avait été associée à une phlébectomie des collatérales et une ligature à ciel ouvert des perforantes chez un patient qui présentait un ulcère [45].

100 Douleur

Œdème % membre

■ Contre-indications Contre-indications générales Elle ne sont pas différentes des contre-indications retenues dans la chirurgie classique d’exérèse : désir de grossesse à court terme, thrombose veineuse profonde récente, patient ne pouvant déambuler normalement, état général médiocre, etc.

40

0

™

avant traitement

1 an

2 ans

3 ans

4 ans

5 ans

Figure 14. Évaluation sur 5 ans de la douleur, la fatigabilité et de l’œdème avant et après procédure Closure™ (reproduit d’après Merchant [28] avec la permission de l’éditeur).

Un certain nombre de contre-indications sont retenues : • veine dont le diamètre mesuré en décubitus est supérieur à 12 mm, mais cette limite a été levée récemment, présence de tortuosités trop importantes sur le vaisseau à traiter ; • artère fémorale très proche du tronc de la GVS [46] . La position très superficielle de la GVS n’est pas une contreindication car le risque de brûlure cutanée peut être évité comme nous l’avons indiqué dans le paragraphe traitant des complications.

• GVS jusqu’à la cheville : 4,1 % ; • PVS : 4,3 % ; • Veine saphène accessoire : 1,3 %. Ces patients ont été répertoriés suivant l’ancienne classification CEAP [50] de 0 à 6, sachant qu’ils étaient tous symptomatiques : C0 = 0,5 %, C1 = 2,5 %, C2 = 69,6 %, C3 = 10,1 %, C4 = 13,1 %, C5 = 1,2 %, C6 = 1,1 %. Une investigation par ED préopératoire a systématiquement complété l’examen clinique. Elle a permis d’identifier les veines où siégeait un reflux (durée supérieure à 0,5 s) et d’en mesurer le diamètre (moyenne 7,5 mm ; extrêmes 2-24 mm). La mesure était effectuée au niveau du segment le plus dilaté, le patient en décubitus dorsal. À la procédure RF ont été associées dans le même temps une phlébectomie des collatérales dans 52 % des cas et une sclérothérapie dans 11 %. De nombreuses études de résultats tant au plan clinique qu’ED ont été publiées [51-56]. Dans la mesure où elles concernent dans la plupart des cas des malades inclus dans le groupe Closure Pilote nous n’analysons en détail que celles qui nous paraissent apporter les informations les plus intéressantes.

Dans les techniques laser Aucune contre-indication spécifique liée à la morphologie ou au diamètre de la veine à traiter n’a été identifiée dans la littérature.

■ Résultats Généralités Nous disposons actuellement de résultats à 5 ans pour la RF [28] et à 3 ans pour le LEV [47]. Il est classique d’apprécier d’une part ces résultats au plan clinique (symptômes, signes, score de sévérité, satisfaction du médecin et/ou du patient, questionnaire de qualité de vie) et d’autre part au plan ED. La corrélation entre ces deux types de résultats n’a été faite que pour la technique Closure™ [36].

Résultats au plan clinique Deux symptômes, la douleur, la fatigabilité, et un signe, l’œdème, ont été évalués sur 5 ans (Fig. 14). L’amélioration reste stable. Cette dernière a été corrélée avec les résultats de l’ED (cf. infra). La récidive variqueuse suivant la définition formulée dans la conférence de consensus internationale sur ce thème [57] : « présence de varices chez un malade préalablement opéré de varices ayant bénéficié ou non d’un traitement complémentaire » a été évaluée régulièrement (Tableau 4). Ce signe a également été corrélé avec les résultats de l’ED (cf. infra). L’appréciation du résultat de l’intervention par le patient et le thérapeute a également fait l’objet d’une enquête à 2 ans et a été corrélée avec le résultat de l’ED [36].

Résultats de la radiofréquence Collectif RF Ce collectif que nous désignerons par groupe Closure Pilote a fait l’objet d’une étude multicentrique, prospective et ses résultats ont été évalués en permanence et rapportés régulièrement [36, 48, 49]. Nous disposons actuellement de résultats à 5 ans, durée qui est généralement considérée comme satisfaisante pour apprécier l’efficacité du traitement des varices [28]. Mille soixante-six patients d’âge moyen 47,4 ans (1233 membres inférieurs) dont 78,1 % de femmes opérés avant octobre 2004 dans 34 centres ont été inclus dans cette analyse, mais seulement 12 centres ont eu un suivi à 5 ans. La répartition topographique des veines traitées s’établissait ainsi : • GVS à la cuisse : 89,1 % ; Tableau 4. Présence de varices après RF

60

20

Contre-indications selon la méthode Dans la technique Closure

Fatigabilité

80

Résultats ED Résultats sur 5 ans [28] L’occlusion immédiate de la veine traitée a été obtenue dans 96,8 % des cas (Fig. 15).

[26].

Durée du suivi

6 mois

1 an

2 ans

3 ans

4 ans

5 ans

Nombre de membres suivis

518

473

263

133

119

117

Présence de varices

40

62

39

19

27

32

%

7,7 %

13,1 %

14,8 %

14,3 %

22,7 %

27,4 %



9


Figure 15. Procédure Closure™. À gauche image en ED de la JSF 1 semaine après traitement de la GVS ; à droite même patient à 5 ans : le tronc de la GVS n’est plus visible, les collatérales de la crosse sont fonctionnelles. FE : veine fémorale commune ; GSV : grande veine saphène ; Trib : collatérales de la JSF ; Epi : veine épigastrique superficielle (reproduit de Merchant [28] avec la permission de l’éditeur).

Tableau 5. Résultats de l’échodoppler après RF

[26].

Durée du suivi

1 semaine

6 mois

1 an

2 ans

3 ans

4 ans

5 ans

Nb total de membres

1222

1220

1206

1141

991

833

406

Nb de membres suivis

985

518

473

263

133

119

117

Occlusion complète

96,8 %

89,2 %

87,1 %

88,2 %

83,5 %

84,9 %

87,2 %

Absence de reflux

96,6 %

91,3 %

88,2 %

88,2 %

88,0 %

86,6 %

83,8 %

Dans les 30 membres (3,2 %), l’occlusion immédiate n’a pu être obtenue par RF (cf. infra Type I : non occlusion de la veine traitée). Les résultats à court, moyen et long terme du groupe Closure Pilote sont présentés dans Tableau 5, mais, dans la mesure où l’étude-pilote ne concernait pas tous les centres, le nombre de perdus de vue est difficile à apprécier. Il n’y a pas de différence significative entre les résultats entre 6 mois et 5 ans. La différence entre l’absence de reflux et l’occlusion complète qui figure dans ce Tableau 5 est liée à l’éventuelle présence d’un reflux à la JSF dans une collatérale de la GVS non traitée : échec anatomique de type III (cf. infra) (Fig. 16D). Ces données fournies par l’ED postopératoire ont fait l’objet d’une étude très détaillée qui mérite d’être analysée. Sur les 1222 membres traités, les auteurs [28] ont identifié un résultat incomplet dans 185 extrémités, appelé échec anatomique (anatomic failure) qui a été classé en trois types différents : I, II, III (Fig. 16). Type I : non occlusion de la veine traitée, 12,4 % (23/185) incluant les 30 membres (3,2 %) où l’occlusion immédiate n’a pu être obtenue et sachant que trois ont été traités immédiatement, l’un par résection de la JSF, les deux autres par sclérothérapie. Sur les 27 autres extrémités, trois ont été perdus de vue et 7 veines traitées se sont oblitérées spontanément secondairement. Sur les 23 veines non occluses au dernier examen 39 % (8/23) ne sont pas le siège d’un reflux. Type II : recanalisation d’une veine initialement oblitérée : 69,7 % (129/185) ; 34 % d’entre elles (44/129) ne sont pas le siège d’un reflux. Type III : présence d’un reflux à l’aine alors que le tronc de la GVS était oblitéré : 17,8 % (33/185). Seuls 19 membres sur les 185 échecs anatomiques ont fait l’objet d’un traitement secondaire par sclérothérapie, RF itérative, résection de la JSF ± stripping tronculaire. Deux facteurs indépendants de risque d’échec anatomique ont été identifiés : un retrait trop rapide du cathéter Closure™ (p < 0,0001) et l’obésité (p < 0,0333). Aspect de la jonction saphénofémorale après Closure™ Cent quarante-deux JSF on été revues en ED à 2 ans [16].

Trois types peuvent être identifiés : • type 1 : oblitération complète de la terminaison de la GVS au ras de la veine fémorale et des collatérales de la crosse (Fig. 17) ; • type 2a : une ou plusieurs veines collatérales restent perméables et se drainent de façon physiologique dans la veine fémorale commune bien qu’il ne persiste aucun moignon de crosse ; • type 2b : il persiste un court moignon de crosse (< 3 cm) dans lequel s’abouchent les collatérales de la crosse. Ces collatérales se drainent le plus souvent de façon physiologique dans la veine fémorale commune (Fig. 18) mais peuvent également refluer dans les veines saphènes accessoires de cuisse. Ce reflux ne pouvant être alimenté en tout état de cause que si la valve ostiale est incontinente ou si la disposition anatomique des collatérales s’y prête, par le drainage physiologique d’une veine de la paroi abdominale ou d’une veine honteuse ; • type 3 : non oblitération de la GVS de plus de 3 cm à la jonction saphénofémorale. Le flux à ce niveau peut être physiologique (Fig. 19) ou antiphysiologique (reflux). Dans ce dernier cas, le reflux se vidange dans le réseau veineux sousjacent. Il doit être traité impérativement par RF ou sclérothérapie afin d’éviter une récidive. Le type 3 n’a été identifié que dans 11,3 % des cas (16/142), et parmi ceux-ci seulement 14/16 présentaient un reflux, ce qui fournit un chiffre global de 9,8 % (14/142).

Corrélation entre les résultats cliniques et ED Étude prospective Une étude prospective [36] nous renseigne sur ce point (Tableau 6). Les patients ont été classés en postopératoire en trois groupes en fonction des résultats de l’investigation ED au niveau de la veine traitée : • OC (occlusion complète) : pas de flux ; • OPC (occlusion presque complète) : persistance d’un flux sur moins de 5 cm ; • REC (recanalisation) : persistance d’un flux sur plus de 5 cm. Le résultat clinique (signes et symptômes) et la présence d’un reflux (identifié par ED) ont également été appréciés dans chacun de ces trois groupes.




SFJ

SFJ

GVS

CFV

Figure 16. Les quatre types d’échec anatomique. A. Type I : non-occlusion complète de la GVS avec ou sans reflux. B, C. Type II : GVS partiellement recanalisée. D. Type III : le tronc de la GVS traité est oblitéré, mais un reflux est identifié dans une des collatérales de la GVS. CFV : veine fémorale commune ; SFJ : jonction saphénofémorale.

GVS

CFV

A

B

SFJ

SFJ

CFV

GVS

CFV

C

Figure 17. Procédure Closure™. Échodoppler postopératoire. Type 1 : oblitération complète de la terminaison de la grande veine saphène au ras de la veine fémorale commune. Aucune veine collatérale de la crosse n’est restée perméable.

Pour apprécier ce résultat clinique un score de sévérité dérivé de celui qui avait été proposé en complément de la classification CEAP [50] a été utilisé. Au plan clinique, les résultats sont significativement meilleurs à 1 et 2 ans si l’on compare OC et REC : OC > REC (p 0,01), mais pas entre OC et OPC et entre OPC et REC. Au plan du reflux, la différence n’est pas significative entre OC et OPC, mais elle l’est entre OC et REC et entre OPC et REC. En résumé, la corrélation entre résultat clinique et échodoppler permet de conclure que la persistance d’un segment

GVS

D

Figure 18. Procédure Closure™. Échodoppler postopératoire. Type 2b : oblitération de la terminaison de la grande veine saphène avec persistance d’un moignon de crosse dans lequel s’abouche un affluent de la crosse. Cette collatérale restée perméable se draine de façon physiologique dans la veine fémorale commune.

veineux resté perméable sur plus de 5 cm au niveau de la veine traitée s’accompagne d’un résultat clinique moins satisfaisant. On peut cependant regretter d’une part que dans cette étude le résultat clinique n’ait pas été corrélé avec le reflux plutôt qu’avec la persistance d’un flux et d’autre part que le niveau où la veine était restée perméable n’ait pas été pris en considération. Il est en effet probable qu’un segment de veine resté perméable au niveau de la JSF n’a pas la même valeur qu’au niveau du tronc saphène.



11


Autre étude Dans une autre étude, les échecs anatomiques ont été corrélés avec deux paramètres cliniques à savoir la symptomatologie et la récidive des varices (cf. supra) [28]. Soixante-dix à 80 % des échecs anatomiques sont asymptomatiques à 5 ans. Il apparaît difficile d’en tirer des conclusions pratiques sur la nécessité de traiter ou non ces anomalies anatomiques. Inversement, le fait que seuls les types II et III représentent des facteurs de risques significatifs de récidive variqueuse (respectivement p < 0,0001 et p < 0,0009) peut nous guider au plan thérapeutique.

Résultats du LEV Nous disposons d’une analyse des résultats des séries publiées jusqu’en septembre 2004 [38]. Mais dans la mesure où différents lasers ont été utilisés avec des protocoles différents, l’analyse des résultats ne devrait être faite que série par série. Figure 19. Procédure Closure™. Type 3 : non-oblitération de plus de 3 cm de la terminaison de la grande veine saphène avec flux physiologique. En Valsalva, pas de reflux.

Résultats au plan clinique Les résultats à 1 an des études sont regroupés (Tableau 7) [11, Les résultats à 3 ans sont faiblement documentés.

42, 47, 58, 59].

ClosureFASTTM

Résultats ED

Nous ne disposons pas actuellement d’étude publiée sur ces résultats, mais ceux qui ont été rapportés dans différents congrès en 2007 font état à 6 mois d’excellents résultats.

Ils sont beaucoup mieux instruits. Nous n’avons retenu que les études dont le suivi minimum était de 1 an (Tableau 8) [41, 42, 47, 58]. La veine traitée est oblitérée dans 90 % des cas et

Tableau 6. Résultats cliniques et échodoppler de l’étude ClosureTM Nombre de membres évalués et résultat de l’ED : N et %

[25].

Signes exprimés en %

Symptômes exprimés en %

Absence de reflux en ED dans la veine à traiter ou traitée (%)

Varices

Œdème

Pigmentation

Hypodermite

Douleur

Fatigabilité

95

30,4

21,6

6,6

83,1

76,2

0

OC 194 (83,6 %)

5,7

0,5

9,3

1,5

3,1

1

100

OPC 13 (5,6 %)

15,4

0

7,7

0

0

0

85

REC 25 (10,8 %)

40

4

16

4

12

12

28

OC 121 (85,2 %)

8,3

4,1

7,4

0,8

3,3

1,7

100

OPC 5 (3,5 %)

0

0

0

0

20

20

100

REC 16 (11,3 %)

46,2

12,5

18,8

12,5

25

18,8

12,5

Préopératoire : 286 Postopératoire 1 an : 232

Postopératoire 2 ans : 142

ED : échodoppler ; OC (occlusion complète) : pas de flux en ED ; OPC (occlusion presque complète) : persistance d’un flux sur moins de 5 cm dans la veine traitée ; REC (recanalisation) : persistance d’un flux sur plus de 5 cm dans la veine traitée.

Tableau 7. Résultats cliniques après laser. Auteur

Chang

Nombre de membres

[11]

244

[41]

Sadick

[58]

Perkowski

[59]

C 2 minimum

a

Calibre en mm de la veine traitée (moyenne)

Durée du suivi en mois (moyenne)

Résultats cliniques Symptômes b

Récidive de varices

Cicatrisation ulcère

4,9-18 (10,5)

12-28 (19)

AS P>0,05

2,4 % (6 mois)

ND

Scoreb 4,5-14,9

Laser nd YAG Min

Stade clinique préopératoire

113

ND

3-27 (11)

17 (1-39)

ND

7 % (2 ans)

ND

31

ND

ND

24

Douleur améliorée 92 % des cas

ND

ND

35

C2 26,6 %

ND

12

Pré-opc 4,58

0%

83 %

C3 11,3 %

Post-opc 1,71

C4 48,3 % C5-6 12,3 % ED : échodoppler ; ND : non documenté ; AS : amélioration significative. a Classe C de la classification CEAP [5]. b Score de sévérité clinique selon Hach [9]. c Score de sévérité de 1 à 5.




Tableau 8. Résultats échodoppler après laser. Auteur

Min

[41]

Nombre de membres opérés

Résultats de l’ED préopératoire

Calibre en mm de la veine traitée (moyenne)

Durée du suivi en mois Résultats ED (moyenne) Durée du suivi, nombre de veines oblitérées/nombre de veines suivies (%)

499

IGVS

4,4-27 (11)

1-39 (17)

IJSF

1 mois 490/499 (99) 6 mois 351/359 (98,5) 12 mois 310/318 (97,5) 24 mois 113/121 (93,4)

Proebstle Sadick

[42]

[58]

109

IGVS

3,0-12,4 (5,8)

12

12 mois 94/104 (90,4)

31

IGVS

(8,6)

24

24 mois 30/31 (96,8)

36

36 mois ?/? (97)

IJSF Agus

[47]

1076

IGVS IPVS

ED : échodoppler ; IGVS : insuffisance de la grande veine saphène ; IJSF : incontinence de la jonction saphénofémorale ; IPVS : incontinence de la petite veine saphène.

Figure 20. Procédure laser. Échodoppler postopératoire. L’aspect est comparable à celui obtenu après Closure™. Type 2b.

au-delà mais le nombre de patients est peu important. L’aspect à l’échodoppler le plus souvent identifié correspond au type II b décrit dans la procédure Closure™ (Fig. 20).

Corrélation entre les résultats ED et cliniques Aucune étude n’est disponible.

Comparaisons des méthodes de traitement des varices (chirurgie classique et procédures endovasculaires) Elles sont toujours discutables en l’absence d’ERC, aussi nous analyserons d’abord celles-ci.

Études prospectives randomisées contrôlées : CE versus autres traitements Généralités Nous disposons uniquement d’ERC comparant la chirurgie d’exérèse à ciel ouvert à la RF ou au LEV. Aucune étude comparant la CE aux autres procédures interventionnelles (sclérothérapie, chirurgie conservatrice des troncs saphènes) ou aux traitements non interventionnels n’a été réalisée. De même, les deux procédures de CE (RF et LEV) n’ont pas été comparées dans des ERC. RF versus chirurgie d’exérèse à ciel ouvert Quatre séries sont disponibles rapportées dans six publications. Suites postopératoires et résultat à court terme. Le premier collectif [30] (28 GVS dont 15 traitées par RF) a bénéficié de trois

contrôles (1 re semaine postopératoire, 14 e jour, entre 7 et 8 semaines après l’intervention). Si le taux de complication est le même pour les deux procédures, les douleurs postopératoires sont moins importantes, la reprise de l’activité plus précoce et la convalescence plus courte avec la RF. Le coût global de la RF est moins élevé pour les patients qui ont une activité professionnelle. Le second collectif [29] (86 GVS dont 44 traitées par RF) a bénéficié de quatre contrôles (7e heure, 1re et 3e semaines, 4 mois). En l’absence de complication postopératoire ici encore les douleurs postopératoires ont été moins importantes, la reprise de l’activité plus précoce et la convalescence plus courte avec la RF. Le troisième collectif [60] (60 GVS réparties également entre RF, chirurgie d’exérèse classique avec stripping par invagination et cryostripping) a bénéficié de cinq contrôles (1 re , 2 e et 3e semaines, puis à 1 an). Une GVS dans le groupe RF et deux dans le groupe cryostripping gardaient un segment du tronc traité perméable. Les douleurs postopératoires ont été moins importantes, la reprise de l’activité a été plus précoce avec la RF. À 1 an, la supériorité de la RF était confirmée au plan cosmétique. Dans ces trois collectifs, un ED postopératoire a été réalisé et un questionnaire de qualité de vie (QdV) utilisé. Enfin, un dernier collectif très sélectionné [61] puisqu’il est composé de malades (n = 19) qui avaient récidivé de leurs varices après résection isolée bilatérale de la JSF. Un membre a été traité par une reprise chirurgicale de la JSF associée à un stripping tronculaire par invagination, l’autre par oblitération de la GVS par RF sans reprise de la JSF. Dans les deux groupes, une phlébectomie des collatérales pathologiques a été associée. Les patients ont été revus à la 6 e semaine et à 1 an après la réintervention. Les résultats sont excellents dans les deux groupes, mais la durée de la réintervention est moins longue, la douleur postopératoire et les hématomes moins importants après RF. Résultats à moyen terme. Les deux premiers collectifs qui ont été analysés plus haut [29, 30] ont été revus respectivement à 3 et 2 ans. Dans le collectif finnois [62] (25 patients), les scores de sévérité clinique, anatomique et d’invalidité [63, 64] ne sont pas significativement différents dans les deux groupes, de même que la satisfaction du patient et le taux de récidive, mais compte tenu de la faiblesse de l’effectif ces résultats ont une valeur relative. Le collectif hawaïen [65] est numériquement un peu plus important, 65 des 85 patients inclus ont été revus à 2 ans. Si on ne relève pas de différence statistique en termes de récidive ou de score de sévérité clinique entre les deux groupes, la QdV reste supérieure dans le groupe RF. En résumé, les ECR opposant RF et chirurgie classique ne montrent pas de différence significative en termes de résultats à 2 et 3 ans, mais les algies postopératoires sont moins importantes, la reprise de l’activité plus précoce et la convalescence plus courte après RF.



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précoce et la convalescence raccourcie dans les procédures endoluminales si on les compare à la chirurgie d’exérèse classique à ciel ouvert. Au plan de l’appréciation des résultats nous disposons de deux ERC à 2 et à 3 ans qui permettent de comparer la chirurgie classique à Closure™. Elles ne montrent pas de différence significative. Aucune ERC au-delà de 1 an n’est disponible pour le LEV. Cependant, seules des études prospectives randomisées incluant la chirurgie à ciel ouvert, la sclérothérapie échoguidée et les procédures endoluminales permettraient de fournir des recommandations fortes dans le traitement des varices.

LEV versus chirurgie d’exérèse à ciel ouvert Deux études sont disponibles avec un suivi à court terme. La première [66] regroupe 20 insuffisances bilatérales de la GVS : le tronc a été traité sur toute sa longueur, un côté par LEV 810 nm, l’autre par chirurgie classique d’exérèse et dans les deux cas une phlébectomie des collatérales a été associée. Les malades ont été revus au 7e, 13e et 16e jour. Il n’y a pas de différence significative sur le plan de la douleur postopératoire, mais l’œdème et l’hématome étaient moins importants dans le groupe LEV. La seconde [31] (242 GVS dont 118 traitées par RF) est une étude prospective non randomisée où les patients ont été contrôlés à 1 et 4 semaines et au 9e mois. Les complications ont été moins fréquentes, la QdV meilleure et la convalescence plus courte dans le groupe LEV. Si on prend en compte les coûts indirects (convalescence, traitement médicamenteux) le LEV est moins onéreux.

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■ Références

Comparaisons de cohorte

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Leur valeur reste discutable d’autant que les techniques nouvelles évoluent très rapidement et particulièrement la CE. Cependant un certain nombre d’éléments peuvent être retenus.

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Chirurgie endoluminale versus chirurgie classique

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Les complications postopératoires : en l’absence d’étude randomisée portant sur des collectifs importants il est difficile de fournir des conclusions précises. Il semble cependant que les hématomes sur le trajet de la veine traitée soient beaucoup moins importants dans les procédures endoluminales en l’absence d’avulsion des collatérales. Ce point est sans doute à l’origine de la plus grande simplicité des suites postopératoires, d’une reprise plus précoce des activités normales et de la réduction de la durée de la convalescence. Les complications engendrées par la résection de la JSF ou de la JSP - infections, complications lymphatiques - ont disparu dans les procédures endoluminales. Il semble également que les phénomènes de néovascularisation à la JSF soient moins fréquents en l’absence de résection de la JSF [67]. Or, on sait que la néovascularisation est un élément important après résection de la JSF ou de la jonction saphénopoplitée (se reporter au fascicule 43-161-B de l’EMC). À l’inverse le risque potentiel de recanalisation des veines traitées par CE n’est pas encore parfaitement chiffré à long terme, même s’il semble peu important à court et moyen terme. Les résultats de la CE remettent en cause la nécessité de réaliser une résection complète de la JSF dans tous les reflux identifiés à ce niveau. Il serait certainement intéressant de réaliser pour ces méthodes endoluminales une étude prospective afin de savoir si les résultats sont moins satisfaisants et les récidives plus fréquentes lorsque la valve terminale est incompétente avant l’intervention. La nécessité de réaliser une suppression complète de la JSF est discutée dans l’EMC 43-161-D.

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[10]

[11] [12]

Comparaison de la RF et du LEV Avec ClosureFASTTM, la procédure RF est maintenant devenue aussi courte que la procédure LEV et probablement plus facile à exécuter. Mais l’élément le plus discriminant est sans aucun doute la standardisation de la procédure. Alors que le protocole RF est très codifié, il n’existe aucune standardisation des procédures lasers même lorsque le même type de fibre laser est utilisé. Ce dernier point rend donc difficile le choix du matériel à utiliser et le protocole à suivre. De plus cette diversité rend difficile l’appréciation des résultats.

■ Conclusion La chirurgie endoluminale des varices comporte un certain nombre d’avantages par rapport à la chirurgie classique en termes d’amélioration des suites postopératoires. Les suites postopératoires sont en règle moins douloureuses tout au moins en ce qui concerne la RF, la reprise des activités normales plus

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M. Perrin, Chirurgien vasculaire, ancien interne, ([email protected]). 26, chemin de Décines, 69680 Chassieu, France.

ancien

chef

de

[66] de Medeiros CA, Luccas GC. Comparison of endovenous treatment with an 810 nm laser versus conventional stripping of the great saphenous vein in patients with primary varicose veins. Dermatol Surg 2005;31:1685-94. [67] Ravi R, Rodriguez-Lopez JA, Trayler EA, Barrett DA, Ramaiah V, Diethrich EB. Endovenous ablation of incompetent saphenous veins: a large single-center experience. J Endovasc Ther 2006;13:244-8.

clinique

des

Universités,

ancien

assistant

des

hôpitaux

de

Lyon

Toute référence à cet article doit porter la mention : Perrin M. Traitement chirurgical endovasculaire des varices des membres inférieurs. Techniques et résultats. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-161-C, 2007.

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