8 de Abril de 1977, Volumen 196, Número 4286, 129-136.
La necesidad por un nuevo modelo médico: Un reto para la biomedicina George L. Engel1
Traducido al español por: Luis Ernesto Olmedo Navarro, Nallely Andrea Robles Cruz y Julio Varela. Escuela de Psicología, Universidad de Guadalajara, 2011.
Resumen El modelo dominante de enfermedad hoy en día es el biomédico, y no deja lugar dentro de este marco a las dimensiones sociales, psicológicas y conductuales de las enfermedades. Se propone un modelo biopsicosocial que proporciona un proyecto para la investigación, un marco para la enseñanza y un diseño de acción en el mundo real del cuidado de la salud.
En una reciente conferencia sobre educación psiquiátrica, muchos psiquiatras parecieron decirle a la medicina, “Por favor llévanos de vuelta y te prometemos nunca desviarnos del ‘modelo médico”. Porque, como dijo un psiquiatra crítico, “La psiquiatría se ha convertido en una mezcolanza de opiniones nada científicas, variedad de filosofías y ‘escuelas de pensamiento’, metáforas confusas, difusión de roles, propaganda, y políticas para la ‘salud mental’ y otros objetivos esotéricos” (1). En contraste, el resto de la medicina se presenta como limpia y ordenada. Tiene una base firme en las ciencias biológicas, grandes recursos tecnológicos a su disposición, y un historial de impresionantes logros en la explicación de mecanismos de enfermedades así como en la elaboración de nuevos tratamientos. Podría parecer que la psiquiatría haría bien en emular a sus hermanas, las disciplinas médicas, al adoptar de una vez por todas el modelo médico de enfermedad. Pero no acepto dicha premisa. Sostengo que toda la medicina está en crisis y, 1
El autor es profesor de psiquiatría y medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad de Rochester, Nueva York, 14642.
además, que ésta se deriva del mismo error cometido por los psiquiatras: la adherencia a un modelo de enfermedad que ya no es adecuado para las tareas científicas y las responsabilidades sociales tanto de la medicina como de la psiquiatría. La importancia de cómo los médicos conceptualizan las enfermedades deriva de cómo dichos conceptos determinan lo que se considera como límites adecuados de la responsabilidad profesional y cómo estos influencian actitudes y comportamientos hacia los pacientes. La crisis de la psiquiatría gira en torno a la pregunta de si las categorías del sufrimiento humano a las que aluden, son consideradas adecuadamente como “enfermedades” como actualmente se conceptualiza, y si el ejercicio de la autoridad tradicional del médico es apropiado para ayudar a sus funciones. La crisis de la medicina parte de la inferencia lógica que desde el momento en que la “enfermedad” es definida en términos de parámetros somáticos, los médicos no necesitan preocuparse por los asuntos psicosociales que se encuentran fuera de la responsabilidad y autoridad médica. En un reciente seminario de la Fundación Rockefeller sobre el concepto de salud, una autoridad instó que la medicina “se concentra en enfermedades ‘reales’ y no se pierde en la maleza de lo psicosociológico. El médico no debería de verse dominado por problemas que surgen de la abdicación de teólogos y filósofos.” Otro participante pidió por “el desenredo de los elementos orgánicos de la enfermedad de aquellos elementos psicosociales del malfuncionamiento humano,” argumentando que la medicina debería ocuparse únicamente de los primeros (2). Las dos posiciones Los psiquiatras han respondido a su crisis adoptando dos posiciones aparentemente opuestas. Una simplemente excluiría a los psiquiatras del campo de la medicina, mientras que la otra los apegaría estrictamente al “modelo médico” y limitaría el campo psiquiátrico a los desórdenes de comportamiento derivados de una disfunción en el cerebro. La primera está ejemplificada en los escritos de Szasz y otros que fomentan la posición en donde “la enfermedad mental es un mito” pues no se ajusta al concepto aceptado de enfermedad (3). Partidarios de esta posición abogan para remover las funciones actuales del psiquiatra de la conceptualización y jurisdicción profesional de la medicina, y su reacomodo a una nueva disciplina basada en la ciencia del comportamiento. A partir de ahora, la medicina sería responsable del tratamiento y cura de enfermedades, mientras que la nueva disciplina se preocuparía por la reeducación de personas con “proble-
1
mas para vivir.” Implícito en este argumento se encuentra la premisa de que mientras el modelo médico constituye un marco sólido dentro del cual se entienden y tratan las enfermedades, éste no es relevante para los problemas psicológicos ni del comportamiento, clásicamente considerados como del dominio de la psiquiatría. Los neurólogos se harán cargo de trastornos que están directamente relacionados con desórdenes en el cerebro, mientras que la psiquiatría y disciplinas similares desaparecerán del campo médico. La segunda postura propone un estricto apego al modelo médico y es caricaturizada por Ludwig en “La vista del psiquiatra como médico.” (1). De acuerdo con Ludwig, la premisa del modelo médico es “que una suficiente desviación de lo normal representa la enfermedad, ésta se debe a causas naturales conocidas o desconocidas, y la eliminación de dichas causas resultará en cura o mejoramiento en pacientes individuales” (itálicas por Ludwig). Mientras que reconoce que la mayoría de los diagnósticos psiquiátricos tienen un nivel inferior de confirmación que la mayoría de los diagnósticos médicos, añade que ellos no son “cualitativamente diferentes siempre que la enfermedad mental se suponga que surge, en gran medida de causas naturales, más que de las metapsicológicas, interpersonales o sociales.” “Natural” es definido como “disfunciones biológicas del cerebro, ya sean de naturaleza bioquímica o neuropsicológica.” Por otro lado, “los trastornos como los problemas de la vida, las reacciones de ajuste social, los trastornos del carácter, los síndromes de dependencia, las depresiones existenciales, y varias condiciones sociales desviadas [deberían] ser excluidos del concepto de las enfermedades mentales ya que estos trastornos surgen en individuos con un funcionamiento neuropsicológico presumiblemente intacto y son producidas principalmente por variables sociales.” Tales “trastornos no psiquiátricos” no son propiamente del interés del médicopsiquiatra y tienen un manejo más apropiado por profesionales no médicos. En suma, la psiquiatría lucha para clarificar su estatus dentro de la principal corriente de la medicina, si es que realmente pertenece a ésta. El criterio por el cual esta pregunta se supone debe ser contestada se encuentra en el grado en el cual el campo de actividad del psiquiatra es considerado congruente con el existente modelo médico de la enfermedad. Pero crucial a este problema se encuentra otro, pues si el modelo contemporáneo ya no es, de hecho, adecuado para la medicina, mucho menos lo es para la psiquiatría. Porque si no lo es, entonces posi-
blemente la crisis de la psiquiatría es parte de una crisis mayor que tiene sus raíces en el propio modelo. En ese caso, entonces sería imprudente para la psiquiatría el abandonar prematuramente sus modelos a favor de uno que podría ser defectuoso también. El modelo biomédico Actualmente el modelo dominante de enfermedad es el biomédico, con la biología molecular como disciplina científica básica. Asume que la enfermedad se caracteriza completamente por desviaciones de la norma de variables biológicas (somáticas) medibles. No deja espacio dentro de su marco para las dimensiones conductuales, sociales, y psicológicas de la enfermedad. El modelo biomédico no sólo requiere que la enfermedad sea tratada como una entidad independiente de la conducta social, también demanda que las aberraciones conductuales sean explicadas con base en procesos de trastornos somáticos (bioquímicos o neurológicos). Así el modelo biológico comprende tanto el reduccionismo del punto de vista filosófico de que los fenómenos complejos derivan en última instancia de un único principio primario, como el dualismo mente-cuerpo, la doctrina que separa lo mental de lo somático. Aquí el fisicalismo es el principio primario del reduccionismo; es decir, asume que el lenguaje de la química y la física será suficiente para explicar el fenómeno biológico. Desde el punto de vista reduccionista, las únicas herramientas conceptuales disponibles para caracterizar, y las herramientas experimentales para estudiar los sistemas biológicos son de naturaleza física (4). El modelo biomédico fue ideado por científicos médicos para el estudio de las enfermedades. Como tal fue un modelo científico; es decir, se trata de supuestos compartidos y reglas para conducirse basadas en el método científico y constituye un modelo para la investigación. No todos los modelos son científicos. De hecho, definido en forma general, un modelo no es otra cosa más que un sistema de creencias utilizadas para explicar fenómenos naturales, para dar sentido a lo que es desconcertante o preocupante. Entre más socialmente disruptivo o individualmente molesto sea el fenómeno, más se presiona la necesidad del hombre para formular sistemas explicativos. Dichos esfuerzos en la explicación constituyen dispositivos para la adaptación social. Las enfermedades, por excelencia, ejemplifican una categoría de fenómenos naturales que demandan una urgente explicación (5). Como Fabrega ha señalado, “enfermedad” en su sentido genérico es un termino utilizado para referirse a una cierta clase de fenómenos a los que los
2
miembros de todos los grupos sociales, en el transcurso de la historia del hombre, han sido expuestos. “Cuando la gente de varias convicciones intelectuales y culturales usan términos análogos a ‘enfermedad.’ ellos tienen en mente, entre otras cosas, que el fenómeno en cuestión implica una dañina e indeseable desviación o discontinuación de una persona…asociada al deterioro y disconformidad” (5). Ya que la condición no es deseada, incrementa la necesidad de acciones correctivas. Esto último implica creencias y explicaciones sobre la enfermedad, así como reglas de conducta para racionalizar las acciones de tratamiento. Esto constituye los dispositivos de adaptación social para resolver, tanto para los individuos como para la sociedad en la que la persona enferma vive, las crisis e incertidumbres alrededor de la enfermedad (6). Tales sistemas de creencias sobre la enfermedad derivados de la cultura también constituyen modelos, pero no son modelos científicos. Estos pueden relacionarse a modelos populares o folklóricos. Como intentos de adaptación social, estos contrastan con los modelos científicos, los cuales están principalmente diseñados para motivar la investigación científica. El hecho histórico que tenemos que enfrentar es que en la sociedad occidental moderna la biomedicina no sólo ha provisto bases para el estudio científico de la enfermedad, sino que también se ha convertido en nuestra perspectiva cultural sobre la enfermedad, es decir, nuestro modelo popular. Ciertamente el modelo biomédico es ahora el modelo popular dominante de enfermedad en el mundo occidental (5, 6). En nuestra cultura las actitudes y creencias de los médicos son moldeadas por este modelo mucho antes de que se embarquen en su propia educación profesional, que a su vez lo refuerza sin necesidad de clarificar cómo su uso para la adaptación social, contrasta con su uso para la investigación científica. El modelo biomédico por lo tanto se ha convertido en un imperativo cultural, cuyas limitaciones son fácilmente pasadas por alto. En resumen, ahora ha adquirido el estatus de dogma. En la ciencia, un modelo es corregido o abandonado cuando falla en considerar adecuadamente toda la información. Un dogma, por el contrario, requiere que los datos discrepantes sean forzados para encajar con el modelo o ser excluidos. El dogma biomédico requiere que todas las enfermedades, incluyendo las enfermedades “mentales”, sean conceptualizadas en términos de una alteración de los mecanismos físicos subyacentes. Esto permite sólo dos alternativas donde la conducta y la enfermedad pueden ser reconciliadas: la
reduccionista, que dice que todos los fenómenos conductuales de la enfermedad deben ser conceptualizados en términos de principios fisicoquímicos; y la exclusionista, que dice que cualquier cosa que no pueda ser explicada debe ser excluida de la categoría de enfermedad. Los reduccionistas admiten que algunas alteraciones en la conducta pertenecen al espectro de enfermedad. Ellos categorizan esto como enfermedades mentales y designan a la psiquiatría como la correspondiente disciplina médica. Los exclusionistas consideran a las enfermedades mentales como un mito y habría que eliminar a la psiquiatría de la medicina. Entre los médicos y psiquiatras de la actualidad, los reduccionistas son los verdaderos creyentes, mientras que los exclusionistas son los apóstatas, aunque ambos condenan como herejes a aquellos que se atreven a cuestionar la máxima verdad del modelo biomédico y pugnan por un modelo más adecuado. Orígenes históricos del modelo biomédico reduccionista En la consideración de los requisitos para un modelo científico más completo del modelo médico para el estudio de las enfermedades, una perspectiva etnomédica es de gran ayuda (6). En todas las sociedades, antiguas y modernas, analfabetas o alfabetas, el mayor criterio para identificar a la enfermedad ha sido siempre de naturaleza conductual, psicológica, y social. Clásicamente, el inicio de una enfermedad es marcado por cambios en la apariencia física que asustan, confunden, o atemorizan, y por alteraciones en el funcionamiento, en los sentimientos, en el desempeño, en la conducta, o en relaciones que son percibidas o experimentadas como peligrosas, dañinas, displacenteras, indeseadas, o no queridas. Comunicados verbalmente o demostrados por el que los sufre o los atestigua, éstos constituyen los datos primarios en los cuales se basan los juicios de primer orden sobre si una persona está o no enferma (7). Ante dichas conductas perturbadoras y reportes, todas las sociedades responden típicamente por designar individuos y evolucionando instituciones sociales cuya función primaria es evaluar, interpretar, y proveer medidas correctivas (5, 6). La medicina como una institución y como una disciplina, y los médicos como profesionales, evolucionaron como una forma de responder a dichas necesidades sociales. En el curso de la historia, la medicina se volvió científica en la medida que los médicos y otros científicos desarrollaron una taxonomía y la aplicación de métodos científicos para el entendimiento, tratamiento, y prevención de alteraciones que el
3
público primeramente ha designado como “afección” o “enfermedad.” ¿Porqué el modelo biomédico reduccionista y dualista evolucionó en el occidente? Rasmussen identifica una fuente en la concesión de la establecida ortodoxia cristiana para permitir la disección del cuerpo humano hace cinco siglos (8). Tal concesión está en consonancia con el punto de vista cristiano de que el cuerpo es un recipiente débil e imperfecto para la transferencia del alma de este mundo al siguiente. De manera no sorprendente, el permiso de la iglesia para estudiar el cuerpo humano incluyó una contradicción tácita contra la investigación científica de la conducta y de la mente humana. Para el punto de vista de la iglesia estos aspectos tenían que ver más con la religión y el alma y consecuentemente permanecieron en su dominio. Este convenio puede considerarse en gran medida como el responsable de la base anatómica y estructural sobre la cual la ciencia médica occidental eventualmente sería construida. Al mismo tiempo, el actual principio básico de la ciencia, enunciado por Galileo, Newton y Descartes, era analítico, significando que las entidades a ser investigadas serían resueltas en términos de secuencias o unidades causales aislables a partir de las cuales se asumiera que el todo podía ser entendido tanto material como conceptualmente al reconstituirse las partes. Con el dualismo mente-cuerpo, fuertemente establecido bajo la autorización de la iglesia, la ciencia clásica fácilmente fomentó la noción del cuerpo como máquina, de la enfermedad como la descomposición de la máquina y de la tarea del médico para reparar la máquina. Así, el enfoque científico acerca de la enfermedad empezó a centrarse de manera analítica-fraccional en los procesos biológicos (somáticos), ignorándolos aspectos conductuales y psicosociales. Esto fue así a pesar de que en la práctica muchos médicos, al menos al inicio del siglo XX, consideraron a las emociones como elemento importante para el desarrollo y transcurso de la enfermedad. Realmente, tal exclusión arbitraria es una estrategia aceptable en la investigación científica, especialmente cuando los conceptos y métodos apropiados para las áreas excluidas aún no están disponibles. Pero llega a ser contraproducente cuando tal estrategia se vuelve norma y el área, originalmente dejada de lado por razones prácticas, es permanentemente excluida, si no es que completamente olvidada. Mientas más grande sea el éxito del estrecho enfoque es más probable que esto ocurra. El modelo biomédico enfocado en la enfermedad ha tenido éxito mas allá de todas las expectativas, pero con un costo. En
su servicio como guía y justificación para las normas de cuidado médico, la biomedicina también ha contribuido a multitud de problemas que consideraré más adelante. Limitaciones del modelo biomédico Estamos ahora frente a la necesidad y desafío de ampliar el enfoque hacia la enfermedad para incluir lo psico-social sin sacrificar las enormes ventajas del modelo biomédico. Todos están de acuerdo sobre la importancia de éste último: los reduccionistas, los exclusionistas y los que reniegan. En una reciente crítica de la postura exclusionista, Kety puso el contraste que existe entre ambos en forma tal que ayuda a definir las cuestiones (9). “De acuerdo al modelo médico, la enfermedad humana no llega a ser una enfermedad específica de repente y no es equivalente a ella. El modelo médico sobre la enfermedad es un proceso que se mueve del reconocimiento y su mitigación de los síntomas a la caracterización de la enfermedad específica para la cual se conoce la etiología y patogénesis de manera que su tratamiento es racional y específico.” Así, la taxonomía progresa de los síntomas a los grupos de síntomas, a los síndromes y finalmente a la enfermedad con una patogénesis y patología específicas. Esta secuencia describe con precisión la aplicación exitosa del método científico para la explicación y clasificación de entidades discretas de enfermedades y su sentido genérico (10). El mérito de tal enfoque no necesita más argumentos. Lo que requerimos examinar cuidadosamente son las distorsiones introducidas por la tendencia reduccionista para considerar a la enfermedad específica caracterizada adecuadamente, si no es que de la mejor forma, en términos de pequeñísimos componentes aislables que tienen implicaciones causales. Por ejemplo, el aspecto bioquímico o, más críticamente, afirmar que la designación “enfermedad” no se aplica ante la ausencia de perturbaciones en el nivel bioquímico. Kety se enfoca en este problema al comparar la diabetes mellitus y la esquizofrenia como paradigmas de enfermedades somáticas y mentales, señalando la propiedad del modelo médico para ambas. “Ambas son conjuntos de síntomas o síndromes, uno descrito por anormalidades somáticas y bioquímicas y el otro por síntomas psicológicos. Cada una puede tener diversas etiologías y muestra un rango de intensidad desde la severidad, debilitamiento hasta la latencia o su límite. También hay evidencia de que las influencias genéticas y ambientales operan en el desarrollo de ambas.” En esta descripción, al menos en términos reduccionistas, la caracterización científica de la diabetes es la
4
más avanzada que ha progresado del marco conductual de los síntomas hacia las anormalidades bioquímicas. Recientemente, los reduccionistas asumen que la esquizofrenia logrará un grado similar de solución. Al desarrollar su posición, Kety aclara que él no considera los factores genéticos y los procesos biológicos de la esquizofrenia que ahora se sabe que existen, o que serán descubiertos en un futuro, como las únicas influencias importantes en su etiología. Él insiste en que son igualmente importantes es la elucidación de “cómo los factores experienciales y sus interacciones con la vulnerabilidad biológica hacen posible o previenen el desarrollo de la esquizofrenia”. Pero si tal advertencia será suficiente para contrarrestar el reduccionismo básico, está lejos de ser cierto. Los requerimientos de un nuevo modelo médico Para explorar los requisitos de un modelo médico que representara la realidad de la diabetes y la esquizofrenia ya sea como experiencias humanas o como enfermedades abstractas, vamos a extender la analogía de Kety suponiendo que la anormalidad bioquímica específica, capaz de ser influenciada farmacológicamente, existe en la esquizofrenia al igual que en la diabetes, ciertamente una posibilidad plausible. Al obligarnos nosotros mismos a pensar en los pacientes con diabetes, una “enfermedad somática”, y con esquizofrenia, una “enfermedad mental”, exactamente en los mismos términos, veremos más claramente cómo es indispensable la inclusión de factores somáticos y psicosociales en ambos casos. O más intencionadamente, cómo la concentración en lo biomédico y la exclusión de lo psicosocial distorsiona las perspectivas e incluso interfiere con el tratamiento del paciente. 1) En el modelo biomédico, generalmente se considera la demostración de la desviación bioquímica específica como un criterio específico para el diagnóstico de la enfermedad. Sin embargo, a pesar de la experiencia humana de la enfermedad, la documentación del laboratorio puede sólo indicar la enfermedad potencial, no la realidad de la enfermedad en ese momento. La anormalidad puede estar presente, aun cuando el paciente no esté enfermo. Así, la presencia del defecto bioquímico de la diabetes o de la esquizofrenia en el mejor de los casos define una condición necesaria, pero no suficiente para la ocurrencia de la experiencia humana de la enfermedad. En forma más precisa, la alteración bioquímica no constituye sino un factor entre muchos, la compleja interacción de los cuales a la larga
puede culminar en un malestar activo o una enfermedad manifiesta (10). El defecto bioquímico no puede considerarse para todo de la enfermedad, para el completo entendimiento se requiere de conceptos y marcos de referencia adicionales. De esta manera, mientras que el diagnóstico de la diabetes se sugiere a partir de ciertas manifestaciones clínicas fundamentales, por ejemplo, poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso, y entonces es confirmado por los resultados de laboratorio como una relativa insuficiencia de insulina, cómo son éstas experimentadas, cómo se reportan por cualquier persona y cómo lo afectan, requiere de una consideración de factores psicológicos, sociales y culturales por no mencionar otros factores concurrentes o complicaciones biológicas. La variabilidad de las expresiones clínicas de la diabetes así como las de la esquizofrenia, y la de la experiencia y expresión de estas enfermedades, refleja tanto estos otros elementos como las variaciones cuantitativas del defecto bioquímico específico. 2) El establecimiento de una relación entre procesos bioquímicos particulares y los datos clínicos de la enfermedad requiere de un enfoque hacia los datos conductuales y psicosociales científicamente racional y para los cuales están los términos en los cuales la mayor parte de los problemas clínicos son reportados por los pacientes. Sin esto, la confiabilidad de las observaciones y la validez de las correlaciones serán fallidas. Es poco útil ser capaz de especificar un problema bioquímico en la esquizofrenia si uno desconoce cómo relacionarla con las expresiones psicológicas y conductuales del desorden. El modelo bioquímico da atención insuficiente a este requisito. En lugar de esto fomenta pasar por alto la consideración del paciente dando mayor confianza en los procedimientos técnicos y en las mediciones de laboratorio. En realidad, la tarea es apreciablemente más compleja que la que uno cree que promueve el modelo biomédico. Un análisis de las correlaciones entre los datos clínicos y los del laboratorio requiere no sólo de métodos confiables de la recolección de los datos clínicos, específicamente de las habilidades especializadas para la entrevista sino también del entendimiento básico de cómo los determinantes psicológicos, sociales y culturales influyen en la forma en que los pacientes comunican los síntomas de enfermedad. Por ejemplo muchas expresiones verbales se derivan de las experiencias corporales de la infancia teniendo como resultado un grado de ambigüedad importante en el lenguaje que usan los pacientes para reportar los síntomas. Por eso las mismas
5
palabras pueden servir para expresar perturbaciones básicas de tipo psicológico y corporal que pueden coexistir y sobrelaparse en formas complejas. Así, prácticamente cada uno de los síntomas relacionados con la diabetes también pueden ser expresiones o reacciones ante el estrés psicológico como ocurre con la cetoacidosis y la hipoglucemia que pueden inducir manifestaciones psiquiátricas incluyendo algunas consideradas como características de la esquizofrenia. Las habilidades más importantes del médico incluyen la de provocar la respuesta verbal del paciente en la que considera sus experiencias con la enfermedad y entonces proceder a analizarla correctamente. El modelo biomédico ignora tanto el rigor requerido para lograr la confiabilidad en el proceso de entrevista como la necesidad de analizar el significado del reporte del paciente tanto en términos psicológicos, sociales y culturales así como anatómicos, fisiológicos y bioquímicos (7). 3) La diabetes y la esquizofrenia tienen en común el hecho de que las condiciones del modo de vivir constituyen variables importantes que influyen en el reporte del tiempo de inicio de la manifestación y de las variaciones del curso de la enfermedad. En ambos casos, esto resulta del hecho de que las respuestas psicofisiológicas al cambio de vida puede interactuar con los factores somáticos existentes para alterar la susceptibilidad y de este modo, influir en el momento del inicio, la severidad y el curso de la enfermedad. Estudios experimentales con animales documentan ampliamente el papel de la experiencia de vida temprana, previa y actual para alterar la propensión a una amplia variedad de enfermedades e incluso la presencia de una predisposición genética (11). La demostración de Cassel de que las altas tasas de la mala salud entre las poblaciones expuestas a la incongruencia entre las demandas del sistema social en el que viven y trabajan y de la cultura que tienen proporciona otro ejemplo del papel que en los humanos tienen las variables psicosociales para causar una enfermedad (12). 4) Los factores psicológicos y sociales también son cruciales para determinar si y cuando los pacientes con anormalidad bioquímica de diabetes o esquizofrenia llegan a verse a sí mismos o por otros como enfermos. Sin embargo otros factores de naturaleza similar influyen en el momento en que de la enfermedad pero no necesariamente el momento en el que la persona queda enferma o acepta el papel de la enfermedad y el estatus de paciente.
5) El "tratamiento racional" (en términos de Key) dirigido sólo a la anormalidad bioquímica no necesariamente restaura la salud del paciente aun ante la corrección documentada o ante la mejoría de la anormalidad. Esto no es menos cierto para la diabetes que lo será para la esquizofrenia cuando se determina una anormalidad bioquímica. Otros factores pueden combinarse para mantener el estado del paciente aun frente a la recuperación bioquímica. Las variables psicológicas y sociales son conspicuamente responsables de tales discrepancias entre la corrección de las anormalidades bioquímicas y de los resultados del tratamiento. 6) Aun con la aplicación de terapias racionales, la conducta del médico y la relación entre éste y el paciente influyen poderosamente para mejorar o empeorar el resultado terapéutico. Estos constituyen los efectos psicológicos que pueden modificar directamente la experiencia de la enfermedad o afectar indirectamente los procesos bioquímicos subyacentes, en virtud de las interacciones entre las reacciones psico-fisiológicas y los procesos bioquímicos implicados en la enfermedad (11). Así, los requerimientos de insulina de un paciente diabético puede fluctuar de manera importante dependiendo de la forma como el paciente perciba su relación con el doctor. Aún más, la aplicación exitosa de las terapias racionales es limitada por la habilidad del médico para influir y modificar la conducta del paciente acorde con las necesidades de salud. Contrario a lo que los exclusionistas nos han hecho creer, el papel del médico es, y siempre ha sido, en gran medida el de un educador y psicoterapeuta. Conocer cómo inducir la paz mental en el paciente y mejorar su creencia en los poderes curativos de su médico requiere de habilidades y conocimiento psicológicos, no meramente de carisma. Estos aspectos también están fuera del marco biomédico. Las ventajas del modelo biopsicosocial Seguramente esta lista no está completa pero satisfaría para documentar que la diabetes mellitas y la esquizofrenia como paradigmas de los desórdenes “somáticos” y “mentales”, son totalmente análogos y, como argumenta Kety, son conceptuados apropiadamente dentro del marco del modelo médico de la enfermedad. Pero el modelo bioquímico existente no es suficiente. Para proveer una base para entender los determinantes de la enfermedad y llegar a tratamientos racionales y patrones del cuidado de la salud, el modelo médico también debe tomar
6
en cuenta al paciente, el contexto social en el que vive y el complementario sistema diseñado por la sociedad para enfrentar los efectos disruptivos de la enfermedad, esto es, el papel del médico y el sistema de atención a la salud. Esto requiere un modelo biopsicosocial. Su amplitud está determinada por la función histórica del médico para establecer si una persona que solicita ayuda está “enfermo” o “saludable”; y si está enfermo porqué lo está y en qué formas lo está; y entonces desarrollar un programa racional de tratamiento de la enfermedad para restaurar y mantener la salud. Las fronteras entre la salud y la enfermedad, entre el estar bien o enfermo, están lejos de ser claras y nunca lo serán por que son difusas debido a consideraciones culturales, sociales y psicológicas. El tradicional punto de vista biomédico de que los índices biológicos son los criterios finales o para definir a la enfermedad, nos lleva a la presente paradoja de que se les diga a algunas personas, con resultados positivos del laboratorio, que necesitan un tratamiento cuando de hecho ellos se siente bien mientras que a otros, que se sienten enfermos, se les asegure que están bien, que no tienen la “enfermedad” (5, 6). Un modelo biospicosocial que incluye al paciente y la enfermedad podría abarcar ambas circunstancias. El papel del médico es considerar la sensación de malestar y el mal funcionamiento que conduce a las personas a buscar ayuda médica, a adoptar el papel de enfermo y a aceptar su estatus de paciente. Debe ponderar las contribuciones relativas a los factores sociales y psicológicos así como los factores biológicos implicados en el malestar y disfunción del paciente además de su decisión de aceptar o no el ser paciente y con ello, la responsabilidad para cooperar en su propio cuidado de la salud. Al evaluar todos los factores que contribuyen tanto a la enfermedad como al ser un paciente, más que dar primacía a los factores biológicos aislados, un modelo biopsicosocial haría posible explicar porqué algunas personas experimentan como “enfermedad” las condiciones que otros consideran meros “problemas de la vida” siendo ellas reacciones emocionales a las circunstancias de la vida o a síntomas somáticos. A partir del punto de vista del individuo su decisión entre tener “un problema de la vida” o “estar enfermo” básicamente tiene que ver si acepta o no el papel de enfermo y busca ingresar a un sistema de cuidado de la salud y no con lo que de hecho es el responsable de su aflicción. Ciertamente, alguna gente niega la molesta realidad de la enfermedad al desestimar los síntomas como “problemas de la
vida” que en realidad pueden ser indicativos de un proceso orgánico serio. Es responsabilidad del médico, no del paciente, establecer la naturaleza del problema y decidir si es mejor tratado dentro del modelo médico o no. Claramente, la dicotomía entre “enfermedad” y “problemas de la vida” de ninguna manera tajante para el paciente ni para el médico. ¿Cuándo el duelo es una enfermedad? Para mejorar nuestro entendimiento de cómo es experimentado este “problema de vida” como una enfermedad por unos pero no por otros, sería útil considerar el duelo como un paradigma de tal condición limítrofe. Mientras que el duelo nunca ha sido considerado en el esquema médico, un número importante de personas en duelo consultan a los médicos debido a síntomas preocupantes que no necesariamente están relacionados al duelo. Hace 15 años hice esta pregunta en un artículo titulado “¿El duelo es una enfermedad? Un reto para la investigación médica” (13). Su objetivo también fue hacer preguntas respecto a la adecuación del modelo biomédico. Un mejor título hubiera sido: “¿Cuándo el duelo es una enfermedad?” como uno puede preguntar cuándo la esquizofrenia o la diabetes es una enfermedad. Mientras que hay algunas analogías obvias entre el duelo y la enfermedad también hay algunas diferencias importantes. Pero estas contradicciones ayudar a hacer claras las dimensiones del modelo biopsicosocial. El duelo ejemplifica claramente una situación en la cual los factores psicológicos son primarios; no necesitan invocarse defectos o agentes químicos o fisiológicos preexistentes. Sin embargo, con las clásicas enfermedades, el duelo ordinario constituye un síndrome discreto con una sintomatología relativamente predecible que incluye, incidentalmente, disturbios corporales y psicológicos. Manifiesta la autonomía típica de una enfermedad, esto es, sigue su curso a pesar de los esfuerzos de la persona o deseos de darlo por terminado. Se puede identificar un consistente factor etiológico, a saber, una importante pérdida. Por otro lado, ni quien sufre el duelo ni la sociedad ha tratado el duelo ordinario como una enfermedad aun cuando expresiones tales como “enfermo de duelo” indicaría alguna conexión en la mente de la gente. Y mientras que cada cultura establece disposiciones para el doliente, generalmente éstas se han considerado más como responsabilidad de la religión que de la medicina. Frente a esto, los argumentos contra la inclusión del duelo en el modelo médico parecerían ser más persuasivos. En el documento de 1961 los contrarresté al compa-
7
rar el duelo con una herida. Ambas son respuestas naturales a un trauma ambiental, uno de tipo psicológico y el otro físico. Pero aun en ese tiempo sentí una vaga inquietud que esta analogía no tenía bastante caso. Ahora, 15 años después, un mejor entendimiento de los orígenes culturales de los conceptos sobre la enfermedad y de los sistemas para el cuidado de la salud, clarifica la aparente inconsistencia. El factor crítico que subyace a la necesidad del hombre para desarrollar modelos populares de la enfermedad y desarrollar adaptaciones sociales para tratar con las alteraciones individuales y grupales que trae consigo la enfermedad, siempre ha sido víctima de la ignorancia respecto a lo que es responsable de su estado de desánimo o perturbación (5, 6). Ni el duelo ni la herida se ajusta completamente a esta categoría. En ambos, las razones del dolor, sufrimiento o discapacidad son demasiado claras. Las heridas o las fracturas acaecidas e batalla o por accidente, en general eran autotratadas o atendidas con remedios populares o por personas que habían adquirido ciertas habilidades técnicas en la materia. La cirugía desarrollada a partir de la necesidad del tratamiento de heridas y lesiones tiene diferentes raíces históricas que la medicina la cual, en su origen, siempre estuvo más cercana a la magia y a la religión. Sólo más tarde, en la historia occidental, la cirugía y la medicina se unieron como artes de la curación. Pero aun en los primeros tiempos hubo gente que se comportaba como si estuviera en duelo, a pesar de que parecía no haber sufrido ninguna pérdida; y otras personas, que a todas les parecía que tenían heridas o fracturas, que no habían sufrido trauma alguno. Y había gente que sufría pérdidas cuyo duelo, desviado de una u otra forma por la cultura, llegara a aceptarlo como normal; otras personas cuyas heridas no se curaban, se agravaban o llegaban a enfermarse aun cuando aparentemente la herida había sanado. En ese entonces, como ahora, dos elementos eran cruciales para definir el papel del enfermo y del médico y por consiguiente en la determinación de lo que debería considerarse como enfermedad. Para el paciente era el no saber porqué se sentía o funcionaba mal o qué hacer al respecto, aunado a la creencia o conocimiento de que el sanador o médico sabían y podían dar alivio. Para el médico en cambio, era su obligación para su papel profesional como sanador. De estos aspectos han evolucionado conjuntos de expectativas que son reforzados por la cultura aunque no necesariamente son los mismos para el paciente y para el médico.
Un modelo biopsicosocial consideraría todos estos factores. Debería reconocer el hecho fundamental de que el paciente acude al médico ya sea porque no sabe qué es lo que está mal o, si lo sabe, se siente incapaz de ayudarse a sí mismo. La unidad psicobiológica del hombre requiere que el médico acepte la responsabilidad para evaluar cualquiera problema que el paciente tenga y recomiende una vía de acción incluyendo la remisión a otros profesionistas de ayuda. En consecuencia, el conocimiento y las habilidades profesionales básicas del médico deben abarcar lo social, psicológico y biológico pues sus decisiones y acciones en la conducta del paciente involucran a las tres. ¿El paciente sufre de duelo o melancolía? ¿La fatiga y debilidad de la mujer que recientemente perdió a su esposo son síntomas transformados de reacciones psicofisiológicas, manifestaciones de un desorden somático o una combinación de éstas? El paciente que solicita la ayuda del médico debe tener confianza en que el grado de maestría seguramente se traduce en un médico competente para hacer tales diferencias. Un reto para la medicina y la psiquiatría El desarrollo del modelo médico biopsicosocial plantea un reto para tanto para la medicina como para la psiquiatría. A pesar de los grandes beneficios que ha acumulado la investigación biomédica, existe una creciente inquietud tanto por parte del público en general como de los médicos, especialmente la generación más joven, de que las necesidades de salud no se están cumpliendo y que las investigaciones biomédicas no están teniendo suficiente impacto en términos humanistas. Esto es usualmente atribuido a todas las insuficiencias que se presentan en los sistemas de prestación de asistencia sanitaria y de salud. Pero ésta ciertamente no es una explicación completa para muchos que sí tienen acceso a la asistencia sanitaria, reclaman que los médicos carecen de interés y comprensión, están preocupados por procedimientos quirúrgicos y son insensibles a los problemas personales de los pacientes y sus familiares. Las instituciones médicas son vistas como frías e impersonales; entre más prestigiosos sean los centros para investigaciones biomédicas, más comunes son estas quejas (14). Las inquietudes de la medicina se derivan de una creciente toma de conciencia entre los médicos en la contradicción entre la excelencia de su carrera biomédica por un lado y por otro la debilidad de su cualificación en ciertos atributos esenciales para el buen cuidado del paciente (7). Muchos reconocen que esto no puede ser mejorado
8
trabajando solamente en el modelo biomédico. El actual aumento de interés en la atención primaria y en la medicina familiar, claramente refleja un desencanto entre algunos médicos respecto al enfoque en la enfermedad que deja de lado al paciente. Ahora están más preparados para un modelo médico que tendría en cuenta los problemas psicosociales. Incluso desde adentro de los círculos académicos vienen algunos de los retos más fuertes al dogmatismo biomédico. Así, Holman atribuye directamente al reduccionismo biomédico y al dominio profesional de sus seguidores sobre el sistema de atención a la salud, prácticas tales como la hospitalización innecesaria, el uso excesivo de medicamentos, la cirugía excesiva, y la utilización inadecuada de pruebas de diagnóstico. El escribe, "mientras que el reduccionismo es una poderosa herramienta para el entendimiento, también crea un profundo malentendido cuando es aplicada imprudentemente. El reduccionismo es particularmente perjudicial cuando deja de lado el impacto de circunstancias no biológicas de los procesos biológicos". Y, "algunos resultados médicos son insuficientes no porque las interpretaciones técnicas estén faltando si no porque nuestra percepción es inadecuada" (15). Qué irónico sería que la psiquiatría insistiera en suscribirse en un modelo médico que algunos líderes de la medicina ya están empezando a cuestionar. Los psiquiatras, inconscientemente comprometidos con el modelo biomédico y que se han dividido en los campos de guerra de los reduccionistas y los exclusivistas, están hoy tan preocupados por su propia identidad profesional y su estatus en relación con la medicina, que muchos están fallando en apreciar que ahora la psiquiatría es la única disciplina clínica en medicina que se ocupa principalmente del estudio del hombre y la condición humana. Mientras que las ciencias del comportamiento han hecho algunas incursiones limitadas en los programas escolares la enseñanza médica, es principalmente en la psiquiatría, y en menor medida de la psicología clínica, en la que recae la responsabilidad del desarrollo de enfoques para la comprensión de la salud y las enfermedades, y la atención al paciente no se logra fácilmente en el marco más estrecho ni con las técnicas especializadas de la biomedicina tradicional. En efecto, el hecho es que las formulaciones de los principales conceptos más integrados y holísticos de la salud y de la enfermedad propuestas en los últimos 30 años no han venido desde el interior de la biomédica establecida si no de los médicos que se han basado en
conceptos y métodos originados dentro de la psiquiatría, en particular del enfoque psicodinámico de Sigmund Freud, del psicoanálisis y de la reacción al estrés de la vida del enfoque de Adolf Meyer y la psicobiología (16). Actualmente, una de las más duraderas contribuciones de Freud y Meyer ha sido proporcionar marcos de referencia por el que los procesos psicológicos podrían incluirse en el concepto de enfermedad. La medicina psicosomática -el término mismo es un vestigio del dualismo- se ha convertido en el medio que brecha entre las dos paralelas pero independientes ideologías de la medicina: la biológica y la psicosocial. Su progreso ha sido lento e interrumpido, no sólo por las extremas complejidades intrínsecas de las dos áreas, si no por la incesante presión, desde adentro como desde afuera, para cumplir con las metodologías científicas básicas, mecanicistas y reduccionistas en la concepción e inadecuadas para muchos de los problemas bajo estudio. Sin embargo, por ahora se ha acumulado un cuerpo importante de conocimiento, basado en estudios clínicos y experimentales del hombre y animales. La mayoría, como siempre, siendo desconocida para el público médico en general y para la comunidad biomédica y es ignorado en gran medida en la educación de los médicos. La reciente solemne declaración de un eminente líder biomédico (2) que "el emocional contenido de la medicina orgánica [ha sido] exagerado" y "la medicina psicosomática está en camino de salida" sólo puede ser atribuida a los efectos cegadores del dogmatismo. El hecho es que las escuelas médicas han constituido ambientes poco receptivos, si no es que hostiles para aquellos interesados en investigaciones y enseñanza psicosomática, y en revistas médicas con demasiada frecuencia han seguido este doble estándar en aceptar documentos que tratan con relaciones psicosomáticas (17). Además, gran parte del trabajo que documenta en forma experimental en animales el significado de las circunstancias de vida o el cambio en la modificación de la susceptibilidad a las enfermedades, ha sido hecho por psicólogos experimentales que aparece en revistas psicológicas raramente leídas por médicos o científicos biomédicos básicos. La perspectiva de la teoría general de sistemas La lucha por reconciliar la medicina psicosocial y la biológica ha tenido su paralelo en la biología, también dominado por el enfoque reduccionista de biología molecular. Entre los biólogos también han surgido defensores de la necesidad de desarrollar explicaciones tanto holísticas como reduccionistas del pro-
9
ceso de vida, para responder "¿por qué?" y "¿para qué?" y "¿cómo?" (18, 19). Van Bertalanffy, argumenta la necesidad de una mayor reorientación fundamental en la perspectiva científica en orden de abrir la vía a enfoques holísticos más sensibles a la investigación y conceptualización científica, desarrollada por la teoría general de sistemas. (20). Este enfoque, por el tratamiento de conjuntos de eventos relacionados colectivamente como sistemas que manifiestan funciones y propiedades en el nivel específico de la totalidad, ha hecho posible el reconocer aspectos isomorfos a través de diferentes niveles de organización como moléculas, células, órganos, el organismo, la persona, la familia, la sociedad, o la biosfera. De tales isomorfos se pueden desarrollar las leyes fundamentales y los principios que operan habitualmente en todos los niveles de la organización, en comparación con aquellos que son únicos para cada uno. Ya que la teoría de sistemas sostiene que todos los niveles de organización están vinculados entre sí en una relación jerárquica de manera que el cambio en uno afecta el cambio en los demás, su adopción como un enfoque científico debe hacer mucho para mitigar la dicotomía holista-reduccionista y mejorar la comunicación entre las disciplinas científicas. Para la medicina, la teoría de sistemas proporciona un marco conceptual adecuado no sólo para el concepto biopsicosocial propuesto de la enfermedad sino también para el estudio de las enfermedades y la atención médica como procesos interrelacionados (10, 21). Cuando un enfoque general de sistemas se convierta en parte de la educación básica científica y filosófica de los futuros médicos y los científicos médicos, habrá mayor disposición de incluir una perspectiva biopsicosocial en la enfermedad y anticiparla. Biomedicina como ciencia y como dogma Mientras tanto, ¿qué medidas se pueden tomar y se han estado tomando para neutralizar el dogmatismo de la biomedicina y todas las consecuencias sociales y científicas que parten de ésta? ¿Cómo se puede establecer un balance adecuado entre los enfoques fraccional-analítico y la historia natural, los cuales funcionan de manera integral para el trabajo del médico y de los científicos médicos (22)? ¿Cómo se puede ayudar al clínico a entender en qué medida su enfoque científico hacia los pacientes representa distintivamente una "ciencia humana", en el que "la confiabilidad radica en la integración de las capacidades para observar un evento complejo, no replicable y en los experimentos proporcionados por la historia y por los ani-
males que viven en un escenario ecológico particular, como lo plantea Margaret Mead (23)? La historia de cómo ascienden y descienden los dogmas científicos a través de la historia puede darnos algunos indicios. Indudablemente la mera aparición de nuevos conocimientos y teorías rara vez es suficiente para derrocar dogmas que están muy arraigados. El poder de la creación de intereses sociales, políticos y económicos representan un obstáculo para cualquier medida efectiva en contra de un dogma biomédico. La distribución de salud pública es una industria importante, teniendo en cuenta que más de un 8 por ciento de nuestro producto nacional económico está dedicado a la salud (2). La enorme inversión existente en el diagnóstico y en la tecnología terapéutica favorece decididamente a los enfoques para el estudio clínico-asistencial de los pacientes que hacen hincapié en lo impersonal y mecánico (24). Por ejemplo, desde 1967 a 1972 hubo un aumento del 33 por ciento en el número de pruebas de laboratorio realizadas por ingreso en el hospital (25). La planificación de los sistemas de atención médica y su financiamiento está excesivamente influenciada por la disponibilidad y la promesa de la tecnología, su aplicación y eficacia de las mismas se usan como criterios por los cuales se toman las decisiones sobre lo que constituye la enfermedad y qué califica para recibir atención médica. La frustración de aquellos que encuentran que lo que creen son legítimamente sus necesidades de salud son inadecuadamente satisfechas por médicos demasiado orientados a la tecnología, es generalmente malinterpretado por el establishment biomédico que las muestra como "expectativas irreales" por parte del público, en lugar de ser reconocido como el reflejo de una discrepancia genuina entre la enfermedad como es realmente experimentada por el paciente y su conceptualización en el modo biomédico (26). La profesionalización de la biomedicina constituye todavía una barrera más formidable (8, 15). La profesionalización ha generado un sistema de castas entre el personal de atención de la salud y el orden con respecto a lo que constituyen las áreas apropiadas de preocupación y atención médica, con los trastornos más esotéricos en la parte superior de la lista. El dominio profesional "ha perpetuado las prácticas prevalecientes, desviado las críticas, y aislado de la profesión los puntos de vista alternativos y las relaciones sociales que aclararían y mejorarían la atención de salud" (15, p. 21). Holman argumenta, no poco convincentemente, que "la clase médica no se dedica principalmente a la búsqueda desinteresada
10
del conocimiento y la traslación de ese conocimiento a la práctica médica, si no que en gran parte se dedica a la preservación del poder social” (15, p. 21). En esas condiciones es difícil ver cómo las reformas pueden llevarse a cabo. Contribuye sin duda a otro ensayo crítico que difícilmente puede lograr algún cambio importante en la actitud. El problema no es nuevo, los primeros esfuerzos por introducir un enfoque más holístico en el currículo de pregrado de medicina, en realidad se remontan al programa de Adolfo Mayer en la Universidad de John Hopkins, que se inició antes de 1920 (27). En Rochester, un programa dirigido a estudiantes de medicina y médicos durante y después de su entrenamiento de residencia, y diseñado para inculcar los conocimientos y las habilidades psicosociales adecuados para su trabajo futuro como médicos o profesores, ha estado en existencia durante 30 años (28). Aunque es difícil de medir objetivamente los resultados, su impacto, como lo indica una encuesta sobre cómo los estudiantes y graduados ven las cuestiones relacionadas con la enfermedad en la atención del paciente, parece ser apreciable (29). En otras escuelas especialmente en el período inmediatamente posterior a la segunda guerra mundial, esfuerzos similares se pusieron en marcha, y mientras algunos florecieron brevemente, la mayoría desaparecieron bajo la competencia de las carreras biomédicas más aceptables y glamurosas. Hoy en día, en muchas escuelas de medicina no es nuevo el resurgimiento del interés de algunos profesores, pero son pocos y carecen de la influencia, prestigio, poder y acceso a la financiación ante la revisión de grupos de pares que van más de acuerdo con la estructura biomédica dominante. Sin embargo, hoy, el interés entre estudiantes y médicos jóvenes es alto, y donde existen oportunidades de aprendizaje rápidamente agotan los escasos recursos disponibles. Pareciera que según la oportunidad, la generación más joven está muy dispuesta a aceptar la importancia de aprender más acerca de las dimensiones psicosociales de la enfermedad y del cuidado de la salud y la necesidad de tal educación como para tener una base sólida en los principios científicos. Una vez expuestos a este enfoque, la mayoría reconoce como efímero e insustancial cuando se apela al humanismo y a la compasión, cuando no se basan en principios racionales. Ellos rechazan la tan simplista la idea de que los médicos en las generaciones pasadas entendían mejor a sus pacientes, un mito que ha persistido durante siglos (30). Es evidente que la brecha se cierra entre los profesores dispuestos a en-
señar y los estudiantes deseosos de aprender. Pero nada va a cambiar a menos que o hasta que los que controlan los recursos tengan la sabiduría para aventurarse fuera del camino trillado de la dependencia exclusiva de la biomedicina como el único enfoque para la atención de la salud. El propuesto modelo biopsicosocial provee lugar para la investigación, un marco para la enseñanza y un diseño de acción en el mundo real del cuidado de la salud. Ya sea si funciona o no está por verse. Pero la respuesta no se verá si las condiciones no proveen que así sea. En una sociedad libre, los resultados dependerán de aquellos que tengan el coraje de trazar nuevos caminos y la sabiduría para proveer el soporte necesario. Referencia y Notas 1. A. M. Ludwig. J. Am. Med. Assoc. 234, 603 (1975). 2. RF lllustrated, 3, 5 (1976). 3. T. S. Szasz, The Myth of Mental lllnes (Harper & Row, New York, 1961); En E. F. Torrey, The Death of Psychiatry (Chilton, Radnor, Pa., 1974). 4. R. Rosen, in The Relevance of General Systems Theory. E. Laszlo, Ed. (Braziller, New York, 1972), p.45. 5. H. Fabrega, Arch. Gen Psychiatry, 32, 1501 (1972). 6. __ Science, 189, 969(1975). 7. G. L. Engel, Ann. Intern, Med. 78, 587 (1973). 8. H. Rasmussen, Pharos 38, 53 (1975). 9. S. Kety, Am. J. Psychiatry 131, 957 (1974). 10. G. L. Engel, Perspect. Biol. Med. 3, 459 (1960). 11. R. Ader, in Ethology and Development , S. A. Barnett, Ed. (Heinemann, London, 1973), p. 37; G. L. Engel, Gastroenterology 67, 1085 (1974). 12. J. Cassel, Am. J. Public Health, 54, 1482 (1964). 13. G. L. Engel, Psychosom. Med. 23, 18 (1961). 14. R. S. Duffand A. B. Hollingshead, Sickness and Society (Harper & Row, New York, 1968). 15. H. R. Holman, Hosp, Pract, 11, 11 (1976). 16. K. Menninger, Ann.Intern. Med. 29, 318 (1948); J. Romano, J. Am. Med. Assoc. 143, 409 (1950); G. L. Engel, Midcentury Psychiatry, R. Grinker, Ed. (Thomas, Springfleld, Ill., 1953), p. 33; H. G. Wolf, Ed., An Outline of Man's Knowledge (Doubleday, NewYork, 1960), p. 41; G. L. Engel, Psychological Development in Health and Disease (Saunders, Philadelphia, 1962). 17. G. L. Engel and L. Salzman, N. Engl. J. Med. 288, 44 (1973). 18. R. Dubos, Mirage of Health. (Harper & Row, New York, 1959); Reason Awake (Columbia Univ. Press, New York. 1970); E. Mayr. in Behavior and Evolution, A. Roe and G. G. Simpson, Eds. (Yale Univ. Press, New Haven, Conn., 1958), p. 341; Science 134, 1501 (1961); Am. Sci. 62, 650 (1974); J. T. Bonner, On Development, The Biology of Form (Harvard Univ. Press, Cambridge, Mass., 1974); G. G. Simpson, Science 139, 81 (1963). 19. R. Dubos, Man Adapting (Yale Univ. Press, New Haven, Conn., 1965). 20. L. von Bertalanlfy, Problems of Life (Wiley, New York, 1952); General Systems Theory (Braziller, New York. 1968). See also E. Laszlo, The Relevance of General Systems Theory (Braziller, New York, 1972); The Systems View of the World (Braziller, New York, 1972); Dubos (19). 21. K. Menninger, The Vital Balance (Viking, New York, 1963); A. Sheldon, in Systems and Medical Care, A. Sheldon, F. Baker. C. P. McLaughlin, Eds. (MIT Press, Cambridge, Mass., 1970), p. 84; H. Brody, Perspect, Biol. Med. 16, 71 (1973).
11
22. G. L. Engel. in Physiology, Emotion, and Psychosomatic Illness, R. Porter and J. Knight.Eds. (ElsevierExcerpta Medica, Amsterdam, 1972). p. 384. 23. M. Mead, Science 191, 903 (1976). 24. G. L. Engel, J. Am. Med. Assoc. 236, 861 (1976). 25. J. M. McGinnis, J. Med. Educ. 51, 602 (1976). 26. H. Fabrega and P. R. Manning, Psychosom, Med. 35, 223 (1973). 27. A. Meyer, J. Am. Med. Assoc. 69, 861 (1917). 28. A. H. Schmale, W. A. Greene, F. Reichsman, M. Kehoe, G. L. Engel, Adv. Psychosom. Med. 4, 4 (1964); G. L. Engel, J. Psychosom. Res. 11, 77 (1967). L. Young Ann. Intern. Med. 83, 728 (1975). 29. G. L. Engel, J. Nerv, Ment. Dis. 154, 159 (1972); Univ. Rochester Med. Rev, (winter 1971-1972), p.10. 30.__ , Pharos 39, 127 (1976). 31. This article was adapted from material presented as the Loren Stephens Memorial Lecture, University of Southem California Medical Center, 1976; the Griffith McKerracher Memorial Lecture at the University of Saskatchewan, 1976; the Annual Hutchings Society Lecture, State University of New York-Upstate Medical Center, Syracuse, 1976. Also presented during 1975 to 1976 at the University of Maryland School of Medicine, University of California San Diego School of Medicine, University of California-Los Angeles School of Medicine, Massachusetts Mental Health Center, and the 21st annual meeting of Midwest Professors of Psychiatry, Philadelphia. The author is a career research awardee in the U.S. Public Health Service.
12
