Prediksi UKMPPD Mei 2017
1 Seorang laki-laki usia 17 tahun datang ke poliklinik RS dengan keluhan pandangan kabur. Sejak 1 bulan yang lalu. Pemeriksaan mata 1 tahun yang lalu menunjukkan ODS plana C - 0,75 x 90. Pada saat ini didapatkan visus 20/20 dengan menggunakan kacamata yang lama. Apakah diagnosis dari pasien tersebut? A. Emetropia B. Miopia C. Astigmatism D. Astigmatism miopia E. Hipermetropia
Pembahasan • Laki-laki usia 17 tahun • ODS plana C - 0,75 x 90 – Lensa silindris (C) tanpa lensa sferis (S)
• Saat ini visus 20/20 dengan kacamata lama – Koreksi tajam visus terbaik sudah tercapai
• Diagnosis? – Pasti astigmat, tapi tipe yang mana?
Astigmat • Ada 2 jenis klasifikasi besar, Reguler dan ireguler. Sebagian besar untungnya reguler. • Reguler ketika kornea berbentuk bola rugby sehingga kedua meridien tegak lurus, ireguler ketika bentuknya tidak beraturan. • Tipe astigmat reguler tergantung dari bagaimana letak dua bayangan meridien ini jatuh terhadap retina.
Ada 5 Tipe Astigmat Reguler
Pembahasan • Pada kasus ini, salah satu bayangan dari meridien jatuh tepat di retina, sehingga yang perlu dikoreksi hanya satu meridien (yang bayangannya jatuh di depan retina sehingga koreksinya dengan lensa negatif) • Jadi, yang terjadi adalah astigmat miopia simpleks
A. B. C. D. E.
Emetropia Miopia Astigmatism Astigmatism miopia Hipermetropia
2 Perempuan 25 tahun mengeluhkan mata merah sejak 2 minggu lalu. Keluhan disertai pandangan buram. Riwayat keluhan sama 3 tahun lalu dan sering menggunakan tetes mata steroid. Riwayat nyeri punggung dan suka meminum obat anti nyeri. Pemeriksaan VOD 1/60, pinhole test tetap, injeksi silier (+), sinekia posterior (+). VOS 6/6, injeksi silier (-), sinekia posterior (+). Diagnosis pasien ini adalah… A. Glaukoma akut B. Skleritis C. Episkleritis D. Uveitis anterior E. Keratitis
Pembahasan • • • • • •
• •
Perempuan 25 tahun Mata merah sejak 2 minggu Pandangan buram Riwayat keluhan sama 3 tahun lalu dan sering menggunakan tetes mata steroid Riwayat nyeri punggung dan suka meminum obat anti nyeri VOD 1/60, pinhole test tetap, injeksi silier (+), sinekia posterior (+) VOS 6/6, injeksi silier (-), sinekia posterior (+) Diagnosis?
Penyebab Uveitis Anterior Unilateral, akut (<3bulan) • Idiopatik • HLA-B27 • Behçet's disease • Sarkoidosis • Trauma • Infections (herpes, CMV, syphilis, endophthalmitis) Unilateral, kronik • Infeksi (Herpes, retinal necrosis, CMV, Syphilis, Rubella) • Sarkoidosis • Endophthalmitis Kronik Bilateral • Sarcoidosis • Lyme disease • Fuchs heterochromic iridocyclitis (rare cause) • Juvenile idiopathic arthritis • Retinal necrosis • Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome
Gejala Uveitis Anterior • • • •
Visus : biasanya tidak turun Conjunctiva: injeksi perilimbal (ciliary flush) Cornea: Keratic precipitates (KPs), keratopathy , stroma Anterior chamber: Flare, cells, hipopion (jika ada, berhubungan dengan HLA-B27), Behçet disease • Iris: sinekia posterior, atrofi iris, heterokromia, iridosiklitis • Lens dan vitreous: Posterior subcapsular cataracts (jika sering iritis) • Posterior segment: edema saraf optik, vasculitis, retinochoroiditis.
Pilihan Lain • Glaukoma akut: mata merah, visus turun, TIO meningkat • Skleritis: mata merah, visus tidak turun, kapiler tidak mengecil dengan phenilefrin (2,5%) • Episkleritis: mata merah, visus tidak turun, menjadi pucat dengan phenilefrin (2,5%) karena vasokonstriksi • Keratitis: mata merah, visus turun, nyeri, riwayat penggunaan lensa kontak, sekret berlebihan
A. B. C. D. E.
Glaukoma akut Skleritis Episkleritis Uveitis anterior Keratitis
3 Seorang perempuan usia 35 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan mata merah sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai rasa nyeri, gatal, berair, terbentuk keropeng di kelopak mata setiap bangun tidur di pagi hari, serta banyak kotoran kental berwarna putih di mata. Keluhan juga disertai pandangan buram dan silau. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan visus OD 5/6 OS 4/6, tampak sekret mukopurulen, injeksi konjungtiva (+), dan injeksi silier (+). Apakah diagnosis dari kasus ini? A. Ulkus kornea B. Abrasi kornea C. Keratitis D. Keratokonjungtivitis E. Konjungtivitis
Pembahasan • Perempuan 35 tahun, mata merah sejak 2 hari yang lalu • Nyeri, gatal, berair, terbentuk keropeng di kelopak mata setiap bangun tidur di pagi hari, serta banyak kotoran kental berwarna putih di mata – Infeksi
• Keluhan juga disertai pandangan buram dan silau, visus OD 5/6 OS 4/6 – Gangguan pada aksis visual atau media refraksi
• Injeksi konjungtiva (+), dan injeksi silier (+) – Ini kuncinya, apa arti injeksi silier?
• Diagnosis?
Keratitis vs Konjungtivitis vs Keratokonjungtivitis • • • •
Kornea Keratitis Konjungtiva Konjungtivitis Kornea dan konjungtiva Keratokonjuntivitis Inflamasi karena mata kering Keratokonjuntivitis sicca (dry eyes)
Paham injeksi silier
Apakah sudah terjadi inflamasi pada kornea jika terlihat injeksi silier?
A. B. C. D. E.
Ulkus kornea Abrasi kornea Keratitis Keratokonjungtivitis Konjungtivitis
4 Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke puskesmas dengan kedua mata sering berair. Keluhan disertai dengan mata pegal dan penglihatan kabur untuk melihat jauh. Pada pemeriksaan fisik mata didapatkan segmen anterior tenang. Hasil pemeriksaan visus didapatkan hasil sebagai berikut : VOD 6/15 dengan koreksi S +0,75 menjadi 6/6 VOS 6/10 dengan koreksi S +0,50 menjadi 6/6. Apakah diagnosis yang paling mungkin? A. Hipermetropia B. Anisometropia C. Astigmatisme D. Presbiopia E. Miopia
Pembahasan • Laki-laki 50 tahun kedua mata sering berair • Mata pegal dan penglihatan kabur untuk melihat jauh • Segmen anterior tenang • VOD 6/15 dengan koreksi S +0,75 jadi 6/6 • VOS 6/10 dengan koreksi S +0,50 jadi 6/6 • Diagnosis?
Pembahasan • Jangan langsung buru-buru menjawab hipermetropia jika visus membaik dengan lensa sferis positif • Hipermetropia bisa terjadi pada semua usia karena merupakan akibat dari panjang aksis bola mata • Presbiopia mulai pada usia 40 tahun ketika lensa mata tidak lagi seelastis usia muda • Hipermetropia dan presbiopia bisa terjadi bersamasama dan gejalanya mirip (mata berair dan cepat lelah) • Presbiopia juga tidak selalu simetris, tapi kanan kiri harusnya tidak beda jauh • Bagaimana membedakan Presbiopia dengan Hipermetropia?
Membedakan Presbiopia dan Hipermetropia
Hipermetropia butuh lensa sferis positif untuk melihat jauh -.Presbiopia butuh lensa sferis positif untuk melihat dekat -.-
Presbiopia • “Mata tua” akibat kelemahan daya akomodasi • Ditambahkan lensa sferis (+) sesuai usia untuk membaca dekat • Kekuatan lensa tambahan berdasarkan usia (atau penglihatan terbaik di Jaeger chart)
+1
• 40-44 tahun
+1,5
• 45-49 tahun
+2
• 50-54 tahun
(+0,5)
• Setiap +5 tahun
+1D Mulai sejak usia 40 tahun! Setiap +5 tahun, tambah juga +0,5 D
A. B. C. D. E.
Hipermetropia Anisometropia Astigmatisme Presbiopia Miopia
5 Seorang perempuan umur 35 tahun berobat ke Puskesmas dengan keluhan pandangan mata kanan kabur secara tiba-tiba sejak 3 hari yang lalu. Keluhan disertai rasa nyeri saat mata bergerak. Hasil pemeriksaan mata : visus mata kanan 20/80, afferent papillary defect pada pupil OD, terdapat gangguan pada penglihatan warna, dan defek pada lapang pandang sentral. Apa diagnosis pasien ini? A. Retinopati hipertensi B. Retinal detachment C. Optic neuritis D. Hemianopsia unilateral E. Maculopathy degenerative
Pembahasan • Perempuan umur 35 tahun • Pandangan mata kanan kabur secara tiba-tiba sejak 3 hari yang lalu. • Rasa nyeri saat mata bergerak • Visus mata kanan 20/80 • Afferent papillary defect pada pupil OD, • Gangguan penglihatan warna • Defek lapang pandang sentral • Apa diagnosis?
Pembahasan • Sebagian besar pasti akan bingung dengan gejala soal ini • Lakukan pendekatan eksklusi A. Retinopati hipertensi – Tidak ada riwayat HT
B. Retinal detachment – Visus turun mendadak tapi tidak ada faktor risiko maupun gejala RD (floaters, flashes of light, tirai)
C. Optic neuritis – Mungkin
D. Hemianopsia unilateral – Gangguan pada salah satu chiasma optic (perifer kiri atau kanan)
E. Maculopathy degenerative – Usia pasien masih 35 tahun
Kita lihat gejala optic neuritis 1. 2. 3. 4.
Ada gejala penyakit viral sebelumnya Visus turun mendadak, biasanya hanya pada satu mata Dyschromatopsia: perubahan persepsi warna Nyeri retro-orbital dan biasanya semakin para apabila mata digerakkan 5. Afferent pupillary defect jika salah satu mata sehat 6. Skotoma sentral 7. FAutopsia 8. Papilitis, optic disc edema 9. Fenomena Uhthoff: visus semakin memburuk dengan aktivitas fisik atau udara panas 10.Fenomena Pulfrich: benda yang bergerak lurus terlihat bergerak melengkung (akibat konduksi asimetris antara nervus optikus)
Dan ternyata cocok!
A. B. C. D. E.
Retinopati hipertensi Retinal detachment Optic neuritis Hemianopsia unilateral Maculopathy degenerative
6 Laki-laki 52 tahun, mengeluhkan mata kiri merah dan nyeri, keluhan disertai pandangan kabur, mual muntah, dan nyeri kepala. Pemeriksaan visus, OD 6/6, OS 1/60, bilik mata depan dangkal, edema kornea +, injeksi konjungtiva dan injeksi silier +. Diagnosis kasus ini adalah… A. Glaukoma akut B. Uveitis anterior C. Ulkus kornea D. Keratitis E. Endoftalmitis
Glaukoma • Definisi: sekelompok penyakit dengan karakteristik neuropati saraf
penglihatan yang disertai kehilangan fungsi penglihatan (misal: penurunan lapang pandang). • Walaupun peningkatan tekanan intraokular (TIO) memainkan peranan penting, tidak harus ada peningkatan TIO.
Jenis Glaukoma Dibedakan berdasarkan: • Open/closed angle, dan
• Primer/sekunder: – primer tanpa ada penyebab lain – sekunder disebabkan trauma, katarak, dsb 90 persenan adalah primary open angle glaucoma (POAG)
Ini yang harus ada di glaukoma!
Glaukoma Sudut Tertutup Primer Akut
Glaukoma Sudut Tertutup Primer Akut Minimal 2 dari gejala: • Nyeri mata • mual/muntah • Riwayat penglihatan kabur intermiten dengan halo Dan setidaknya 3 dari tanda: • IOP > 21 mmHg • Injeksi konjungtiva • Edema kornea • Pupil mid-dilatasi nonreaktif dan bilik mata depan dangkal
Tatalaksana Akut PACG Kompetensi 3B
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Posisi tidur terlentang Acetazolamide IV 500 mg, dilanjutkan 4 x 250 mg/hari Betablocker (timolol 0,5%) 2 x 1 tetes/hari. Kortikosteroid topikal 4-6 x 1 tetes/hari KCl 0,5 gr 3 x 1/hari (PPK Fasyankes Primer) Anagesik untuk nyeri, antiemetik untuk muntah 1 jam setelah mulai tatalaksana Pilokarpin 2 tetes tiap 15 menit (tidak efektif kalau langsung diberikan dari awal)
Definitif: Iridotomi perifer dengan laser: 24-48 jam setelah TIO terkontrol
Pilihan Lain • Uveitis anterior: diagnosis berdasarkan eksklusi, biasanya visus normal, injeksi perilimbal (ciliary flush), ada gejala pada hampir semua bagian anatomi mata • Ulkus kornea: riwayat trauma, penggunaan lensa kontak, tes flouresen positif • Keratitis: penggunaan lensa kontak, visus turun, injeksi, sensitif cahaya, sekret berlebih • Endoftalmitis: visus turun, mata merah, sekret berlebih, riwayat trauma intraokuler, post operasi mata, fotofobia, sakit kepala
A. B. C. D. E.
Glaukoma akut Uveitis anterior Ulkus kornea Keratitis Endoftalmitis
7 Laki-laki 27 tahun datang dengan keluhan nyeri pada mata kiri yang muncul tiba-tiba. Disertai nyeri pada belakang kepala. Pada pemeriksaan dijumpai visus mata kiri 2/60, oedem kornea, dan TIO 38 mmHg. Apakah tatalaksana awal yang perlu dilakukan? A. Timolol maleat B. Manitol C. Diuretik D. Pilokarpin E. Acetazolamide
Pembahasan • • • • • • •
Laki-laki 27 tahun Nyeri pada mata kiri yang muncul tiba-tiba Nyeri pada belakang kepala Visus mata kiri 2/60 Oedem kornea TIO 38 mmHg Tatalaksana awal?
Sudut Tertutup atau Terbuka pada Glaukoma Primer Akut
Tatalaksana Akut Glaukoma Primer Kompetensi 3B
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Posisi tidur terlentang Acetazolamide IV 500 mg, dilanjutkan 4 x 250 mg/hari Betablocker (timolol 0,5%) 2 x 1 tetes/hari. Kortikosteroid topikal 4-6 x 1 tetes/hari KCl 0,5 gr 3 x 1/hari (PPK Fasyankes Primer) Anagesik untuk nyeri, antiemetik untuk muntah 1 jam setelah mulai tatalaksana Pilokarpin 2 tetes tiap 15 menit (tidak efektif kalau langsung diberikan dari awal)
Definitif: Iridotomi perifer dengan laser: 24-48 jam setelah TIO terkontrol
Pilihan Lain • Timolol maleat: onset lebih lambat, untuk terapi maintenance • Manitol: agen hiperosmostik, menurunkan TIO dengan cepat, tidak untuk jangka panjang karena banyak efek samping berbahaya, hanya untuk yang benar-benar akut dan TIO sangat tinggi misal > 50 • Diuretik: tidak akan secara cepat mengurangi TIO • Pilokarpin: tidak efektif jika diberikan pada awal gejala, diberikan 1 jam setelah onset https://www.aao.org/munnerlyn-laser-surgery-center/angleclosure-glaucoma-19
Diskusi • Walaupun sebenarnya manitol bisa untuk tatalaksana akut berdasarkan AAO, guideline Indonesia dan AAO lebih menyarankan menggunakan carbonic anhydrase inhibitor (acetazolamide IV) sebagai lini pertama untuk mengurangi produksi cairan mata yang dikombinasikan dengan beta blocker (timolol) atau alpha-2-agonist.
A. B. C. D. E.
Timolol maleat Manitol Diuretik Pilokarpin Acetazolamide
8 Seorang anak laki-laki, usia 10 tahun dibawa ibunya ke klinik dokter karena ada benjolan di kelopak mata bagian nasal, terasa nyeri. Keluhan di sertai mata yang terus berair dan nyeri tekan. Apakah diagnosis pasien di atas? A. Dakrioadenitis B. Dakriosistitis C. Simblefaron D. Blepharitis E. Abses kulit
Pembahasan • • • •
Seorang anak laki-laki, usia 10 tahun Benjolan di kelopak mata bagian nasal Nyeri Mata yang terus berair (epiphora) dan nyeri tekan – Kemungkinan ada masalah pada drainase air mata
• Diagnosis?
Soal Anatomi
Air mata diproduksi di sini (gland: kelenjar) Jika terinfeksi: dakrioadenitis
Dan mengalir ke sini (punctumducts-sac) Jika terinfeksi: dakriosistitis
Dakriosistitis ATAU Dakrioadenitis? Bagaimana membedakan? – Apa yang terinfeksi: Kelenjar atau duktus? – Lokasi anatomis: supratemporal atau inframedial
Pilihan lain • Dakrioadenitis: benjolan merah dan nyeri ada di daerah supratemporal • Simblefaron: perlengkatan antara konjungtiva, biasanya akibat sindrom Steven-Johnson atau akibat penyakit inflamasi mukosa lainnya • Blepharitis: radang pada kelopak mata • Abses kulit: menonjol, berkapsul, nyeri, eritema, tidak spesifik pada mata
A. B. C. D. E.
Dakrioadenitis Dakriosistitis Simblefaron Blepharitis Abses kulit
9 Seorang pasien datang dengan keluhan susah melihat dekat, pada pemeriksaan optometri, diperoleh hasil sebagai berikut: • Dengan S +0,5 visus menjadi 6/7.5 • Dengan S +1 visus menjadi 6/7.5 • Dengan S +1,5 visus menjadi 6/6 • Dengan S +2 visus menjadi 6/6 • Dengan S +2,5 visus menjadi 6/7.5 Pemilihan lensa kacamata yang paling tepat adalah … A. S +0,5 B. S +1,0 C. S +1,5 D. S +2 E. S +2,5
Pembahasan • Dengan S +1,5 visus menjadi 6/6 • Dengan S +2 visus menjadi 6/6 Lensa kacamata yang paling tepat?
Koreksi Hipermetropia “Koreksi dengan lensa sferis positif terkuat yang menghasilkan tajam penglihatan terbaik”
Kalau untuk miopia: “Koreksi dengan lensa sferis negatif terlemah yang menghasilkan tajam penglihatan terbaik”
A. B. C. D. E.
S +0,5 S +1,0 S +1,5 S +2 S +2,5
10 Seorang anak perempuan usia 14 tahun datang dengan keluhan mata kiri terbentur meja saat terjatuh. Tampak kelopak mata kiri bengkak kebiruan dan kemerahan pada mata kiri. Dari pemeriksaan, didapatkan hematom palpebra kiri, perdarahan subkonjungtiva kiri, dan kornea keruh, terdapat hifema kurang dari 1 mm. Apa penatalaksanaan yang tepat untuk pasien tersebut? A. Istirahat semi fowler + kloramfenikol B. Istirahat semi fowler + siklopegik C. Istirahat semi fowler + timolol D. Istirahat tirah baring + kloramfenikol E. Istirahat tirah baring + siklopegik
Pembahasan • Anak perempuan 14 tahun • Mata kiri terbentur meja • Hematom palpebra kiri, perdarahan subkonjungtiva kiri, dan kornea keruh • Hifema kurang dari 1 mm • Tatalaksana yang tepat?
Hifema
Derajat Hifema Cara mudah hafal! Hafalkan batas atas setiap derajatnya saja (I II III - 321) • I seperTIGA • II seperDUA • III seperSATU • IV full darah https://www.aao.org/detail/image.jpg?id=60a7ec99-8595-4fbb-a3d2-6eaeb8647ab0&t=635072501065430000
Tujuan tatalaksana Hifema • Melindungi mata dari trauma lebih lanjut • Mempercepat drainase darah dari bilik mata depan • Mencegah terjadinya komplikasi – Misal: perdarahan sekunder, glaukoma, dll.
Tatalaksana Non-farmakologi • Pembatasan aktivitas fisik • Pelindung mata (protective shield) • Berbaring dengan elevasi kepala untuk mempercepat drainase darah dari bilik depan (posisi semi-fowler)
http://www.surveyophthalmol.com/article/S0039-6257(02)00317-X/fulltext PPK Fasyankes Primer
Posisi Semi Fowler
Tatalaksana Farmakologi • • • • •
Siklopegik Steroid sistemik atau topikal Antifibrinolitik Analgesik Antiglaukoma
http://www.surveyophthalmol.com/article/S0039-6257(02)00317-X/fulltext
Diskusi • Jawaban yang paling tepat dan aman adalah steroid (atau NSAID menurut PPK Fasyankes Primer), tapi karena tidak ada, tersisa dua kemungkinan: siklopegik atau timolol • Timolol diberikan jika ada peningkatan TIO yang menandakan adanya glaukoma sekunder • Jika belum ada peningkatan TIO, siklopegik dulu http://www.surveyophthalmol.com/article/S0039-6257(02)00317-X/fulltext
A. B. C. D. E.
Istirahat semi fowler + kloramfenikol Istirahat semi fowler + siklopegik Istirahat semi fowler + timolol Istirahat tirah baring + kloramfenikol Istirahat tirah baring + siklopegik
11 Perempuan berusia 45 tahun datang dengan keluhan pusing berputar. Keluhan semakin memberat sejak 3 bulan ini. Keluhan muncul 3-4 kali setahun selama 1-2 jam. Pasien merasa telinga berdenging dan penurunan pendengaran. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kompos mentis TD 130/70 mmHg, nadi 80x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36,5°C. Pemeriksaan neurologis dalam batas normal. Apa diagnosis pasien diatas? A. Labirinitis B. Tumor otak C. Meniere D. Stroke E. BPPV
Pembahasan • • • • • • •
Perempuan, 45 tahun Pusing berputar memberat 3 bulan ini Keluhan 3-4 kali setahun selama 1-2 jam Telinga berdenging tinitus Penurunan pendengaran PF dan pemeriksaan neurologis normal Diagnosis?
Etiologi Vertigo Vertigo Tinitus BPPV Meniere Labirintitis Neuritis vestibularis
+ + + +
+ +
SNHL + + -
Vertigo vestibular vs non-vestibular
Gejala
Vestibular
Non-vestibular
Sifat
Berputar
Melayang
Serangan
Episodik
Kontinyu
+
-
+/-
-
Gerakan kepala
Gerakan objek visual
-
Keramaian visual
Mual/muntah Gangguan pendengaran Gerakan pencetus Situasi pencetus
Vertigo vestibular perifer vs sentral
Karakteristik
Perifer
Sentral
Mendadak
Bertahap
Berat
Ringan
Pengaruh gerakan kepala
++
+/-
Gejala otonom
++
+
Gangguan pendengaran
+
-
Defisit neurologi
-
+
Bangkitan Derajat
A. B. C. D. E.
Labirinitis Tumor otak Meniere Disease Stroke BPPV
12 Seorang wanita merasakan mual dan muntah setiap naik kereta api, tanda vital dalam batas normal, namun dia tidak mau merasakan hal yang sama karena setiap hari dia harus menggunakan kereta api untuk berangkat. Apa terapi yang akan anda berikan? A. Difenhidramin B. Dimenhidrinat C. Omeprazole D. Lansoprazol E. Ondansetron
Pembahasan • • • •
Wanita, 30 tahun Mual dan muntah setiap naik kereta api Tanda vital dalam batas normal Terapi?
Motion Sickness Definisi
• Sindrom klinis akut yang muncul saat melakukan perjalanan secara pasif (mobil, kapal laut, pesawat, kereta) yang hilang secara spontan dalam hitungan jam hingga 1 hari setelah stimulus hilang
Gejala Klinis
• • • •
Pusing Keringat dingin Rasa tidak nyaman pada perut bagian atas Nausea dan Vomiting
Tatalaksana
• Antihistamin Dimenhidrinat 50 mg, diberikan 30 menit sebelum bepergian, dapat diulang setiap 4 jam • Ekstrak Belladonna Scopolamine 0,5 mg
A. Difenhidramin B. Dimenhidrinat C. Omeprazole D. Lansoprazol E. Ondansetron
13 Perempuan, usia 25 tahun datang dengan keluhan gatal di telinga kanan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan pernah dialami sebelumnya sejak 1 tahun yang lalu. Pernah diobati dengan obat tetes telinga dari warung namun tidak membaik dan membuat telinga terasa penuh, perdengaran berkurang dan berdenging. PF: liang telinga kanan hiperemis, edema ringan dengan debris putih kehitaman sampai MT. Oleh dokter diobati dengan H2O2 3% namun tidak membaik. Apa pemeriksaan penunjang yang tepat? A. Rontgen mastoid B. Swab dan kultur C. Swab dan pemeriksaan KOH D. Kerok liang telinga E. Kultur darah lengkap
Pembahasan Perempuan 25 tahun Gatal telinga kanan, 3 hari Riwayat penyakit sama 1 tahun yang lalu Obat tetes telinga telinga terasa penuh, kurang perdengaran dan berdenging • Pemeriksaan telinga hiperemis liang telinga kanan, edema ringan dengan debris putih kehitaman sampai MT Otitis Eksterna • H2O2 3% tidak membaik • Pemeriksaan penunjang? • • • •
Otitis Eksterna Definisi
• Radang liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan infeksi bakteri, jamur dan virus
Faktor Predisposisi
• Perubahab pH liang telinga normal : pH asam • Peningkatan suhu dan kelembaban hangat dan lembab bakteri dan jamur mudah tumbuh • Trauma ringan mengorek telinga
Otitis Eksterna Otitis Eksterna Akut
Otitis Eksterna Sirkumskripta
Otitis Eksterna Difusa
Otitis Eksterna OE Sirkumkripta
OE Difusa
Peradangan folikel rambut pada 1/3 luar MAE (pars cartilagines) = tipe furunkel
Peradangan pada lapisan bawah epitel/subepitel (2/3 dalam MAE)
Staphylococcus aureus
Steptococcus
Gejala : • Gatal • Otalgia • Trismus • Tuli konduksi
Gejala : • Otalgia • Tuli Konduksi • Tinnitus • Gejala umum : febris
Pemeriksaan fisik : edem pada MAE, ditemukan furunkel
Pemeriksaan fisik : MAE sempit, edem, hiperemis
Terapi : • Abses aspirasi steril • Antibiotik topikal : Polimiksin B • Analgesik
Terapi : • Antibiotik jika liang telinga sempit bisa memakai tampon Burowi • Analgesik
Otitis Eksterna OE Sirkumkripta
OE Difusa
Otomikosis • Infeksi jamur pada liang telinga • Etiologi : – Tersering : Pityrosporum, Aspergillus (80%) – Candida, Phycomycetes, Rhizopus, Actinomyces, Penicillium
• Lebih sering pada pasien diabetes melitus atau immunocompromised
Otomikosis Gejala • Pruritus • Rasa penuh pada telinga • Otorea • Otalgia • Penurunan pendengaran (akibat akumulasi debris mikotik)
Pemeriksaan Fisik • Pada otoskopi ditemukan mycelia, debris jamur berwarna putih, abu-abu atau hitam, kanal eritem
Otomikosis • Rencana Diagnosis – Pemeriksaan sekret dengan KOH – Kultur fungi
• Tatalaksana – Ear toilet larutan asam asetat 2% dalam alkohol – Anti jamur topikal mengandung nistatin, kotrimazol
A. B. C. D. E.
Rontgen mastoid Swab dan kultur Swab dan pemeriksaan KOH Kerok liang telinga Kultur darah lengkap
11 Perempuan berusia 45 tahun datang dengan keluhan pusing berputar. Keluhan semakin memberat sejak 3 bulan ini. Keluhan muncul 3-4 kali setahun selama 1-2 jam. Pasien merasa telinga berdenging dan penurunan pendengaran. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kompos mentis TD 130/70 mmHg, nadi 80x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36,5°C. Pemeriksaan neurologis dalam batas normal. Apa diagnosis pasien diatas? A. Labirinitis B. Tumor otak C. Meniere D. Stroke E. BPPV
Pembahasan • • • • • • •
Perempuan, 45 tahun Pusing berputar memberat 3 bulan ini Keluhan 3-4 kali setahun selama 1-2 jam Telinga berdenging tinitus Penurunan pendengaran PF dan pemeriksaan neurologis normal Diagnosis?
Etiologi Vertigo Vertigo Tinitus BPPV Meniere Labirintitis Neuritis vestibularis
+ + + +
+ +
SNHL + + -
Vertigo vestibular vs non-vestibular
Gejala
Vestibular
Non-vestibular
Sifat
Berputar
Melayang
Serangan
Episodik
Kontinyu
+
-
+/-
-
Gerakan kepala
Gerakan objek visual
-
Keramaian visual
Mual/muntah Gangguan pendengaran Gerakan pencetus Situasi pencetus
Vertigo vestibular perifer vs sentral
Karakteristik
Perifer
Sentral
Mendadak
Bertahap
Berat
Ringan
Pengaruh gerakan kepala
++
+/-
Gejala otonom
++
+
Gangguan pendengaran
+
-
Defisit neurologi
-
+
Bangkitan Derajat
A. B. C. D. E.
Labirinitis Tumor otak Meniere Disease Stroke BPPV
12 Seorang wanita merasakan mual dan muntah setiap naik kereta api, tanda vital dalam batas normal, namun dia tidak mau merasakan hal yang sama karena setiap hari dia harus menggunakan kereta api untuk berangkat. Apa terapi yang akan anda berikan? A. Difenhidramin B. Dimenhidrinat C. Omeprazole D. Lansoprazol E. Ondansetron
Pembahasan • • • •
Wanita, 30 tahun Mual dan muntah setiap naik kereta api Tanda vital dalam batas normal Terapi?
Motion Sickness Definisi
• Sindrom klinis akut yang muncul saat melakukan perjalanan secara pasif (mobil, kapal laut, pesawat, kereta) yang hilang secara spontan dalam hitungan jam hingga 1 hari setelah stimulus hilang
Gejala Klinis
• • • •
Pusing Keringat dingin Rasa tidak nyaman pada perut bagian atas Nausea dan Vomiting
Tatalaksana
• Antihistamin Dimenhidrinat 50 mg, diberikan 30 menit sebelum bepergian, dapat diulang setiap 4 jam • Ekstrak Belladonna Scopolamine 0,5 mg
A. Difenhidramin B. Dimenhidrinat C. Omeprazole D. Lansoprazol E. Ondansetron
13 Perempuan, usia 25 tahun datang dengan keluhan gatal di telinga kanan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan pernah dialami sebelumnya sejak 1 tahun yang lalu. Pernah diobati dengan obat tetes telinga dari warung namun tidak membaik dan membuat telinga terasa penuh, perdengaran berkurang dan berdenging. PF: liang telinga kanan hiperemis, edema ringan dengan debris putih kehitaman sampai MT. Oleh dokter diobati dengan H2O2 3% namun tidak membaik. Apa pemeriksaan penunjang yang tepat? A. Rontgen mastoid B. Swab dan kultur C. Swab dan pemeriksaan KOH D. Kerok liang telinga E. Kultur darah lengkap
Pembahasan Perempuan 25 tahun Gatal telinga kanan, 3 hari Riwayat penyakit sama 1 tahun yang lalu Obat tetes telinga telinga terasa penuh, kurang perdengaran dan berdenging • Pemeriksaan telinga hiperemis liang telinga kanan, edema ringan dengan debris putih kehitaman sampai MT Otitis Eksterna • H2O2 3% tidak membaik • Pemeriksaan penunjang? • • • •
Otitis Eksterna Definisi
• Radang liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan infeksi bakteri, jamur dan virus
Faktor Predisposisi
• Perubahab pH liang telinga normal : pH asam • Peningkatan suhu dan kelembaban hangat dan lembab bakteri dan jamur mudah tumbuh • Trauma ringan mengorek telinga
Otitis Eksterna Otitis Eksterna Akut
Otitis Eksterna Sirkumskripta
Otitis Eksterna Difusa
Otitis Eksterna OE Sirkumkripta
OE Difusa
Peradangan folikel rambut pada 1/3 luar MAE (pars cartilagines) = tipe furunkel
Peradangan pada lapisan bawah epitel/subepitel (2/3 dalam MAE)
Staphylococcus aureus
Steptococcus
Gejala : • Gatal • Otalgia • Trismus • Tuli konduksi
Gejala : • Otalgia • Tuli Konduksi • Tinnitus • Gejala umum : febris
Pemeriksaan fisik : edem pada MAE, ditemukan furunkel
Pemeriksaan fisik : MAE sempit, edem, hiperemis
Terapi : • Abses aspirasi steril • Antibiotik topikal : Polimiksin B • Analgesik
Terapi : • Antibiotik jika liang telinga sempit bisa memakai tampon Burowi • Analgesik
Otitis Eksterna OE Sirkumkripta
OE Difusa
Otomikosis • Infeksi jamur pada liang telinga • Etiologi : – Tersering : Pityrosporum, Aspergillus (80%) – Candida, Phycomycetes, Rhizopus, Actinomyces, Penicillium
• Lebih sering pada pasien diabetes melitus atau immunocompromised
Otomikosis Gejala • Pruritus • Rasa penuh pada telinga • Otorea • Otalgia • Penurunan pendengaran (akibat akumulasi debris mikotik)
Pemeriksaan Fisik • Pada otoskopi ditemukan mycelia, debris jamur berwarna putih, abu-abu atau hitam, kanal eritem
Otomikosis • Rencana Diagnosis – Pemeriksaan sekret dengan KOH – Kultur fungi
• Tatalaksana – Ear toilet larutan asam asetat 2% dalam alkohol – Anti jamur topikal mengandung nistatin, kotrimazol
A. B. C. D. E.
Rontgen mastoid Swab dan kultur Swab dan pemeriksaan KOH Kerok liang telinga Kultur darah lengkap
14 Seorang perempuan 15 tahun datang ditemani ibunya, keluhan keluar sekret kehijauan dan penciuman berkurang sejak 3 hari lalu. Menurut ibu pasien, dari hidung pasien tercium bau busuk. Pada pemeriksaan fisik ditemukan lubang hidung lapang tetapi terlihat banyak krusta. Apa diagnosa yang tepat menurut anda? A. Rinitis alergi B. Rinitis medika mentosa C. Rinitis ozaena D. Rinitis vasomotor E. Rinosinositis kronik
Pembahasan • Perempuan 15 tahun keluar sekret kehijauan dan penciuman berkurang sejak 3 hari lalu • Dari hidung pasien tercium bau busuk • Lubang hidung lapang tetapi terlihat banyak krusta • Diagnosa?
Rinitis Atrofik Ozaena
• Kondisi kronik dengan penyebab yang belum diketahui Tanda dan gejala: • Krusta kering dan tebal di rongga hidung • Atrofi mukosa hidung dan tulang di bawahnya • Bau yang sangat busuk (foetor) • Anosmia/cacosmia • Perdarahan hidung (epistaksis) • Obstruksi hidung • Infeksi sekunder (deformitas, faringitis, otitis media) Tatalaksana: • Topikal – sistemik – pembedahan
Jenis Rinitis Lain Rhinitis alergika – Alergen – Mukosa pucat – Allergic shinner-salute-crease, dermatitis atopi
Rhinitis medikamentosa – – – –
Riwayat vasokonstriktor topikal lama dan berlebihan Hidung tersumbat terus menerus Rhinoskopi: edema/hipertrofi konka Stop vasokonstriktor. Kortikosteroid PO dosis tinggi, tapp-off. Dekongestan PO.
Rhinitis vasomotor – Keadaan idiopatik. Non-alergi/infeksi/hormonoal/obat-obatan – Pencetus: bau menyengat, alkohol, makanan pedas, udara dingin, stres/emosi – Hidung tersumbat bergantian sesuai posisi, sekret mukoid/serosa
Rhinitis akut (common cold, selesma) – Durasi < 12 minggu (>12 minggu=kronik), etiologi: viral – Hidung tersumbat, demam, bersin, sekret serosa – Rhinoskopi: kavum nasi edema dan eritema, dan sekret (+).
A. B. C. D. E.
Rinitis alergi Rinitis medika mentosa Rinitis ozaena Rinitis vasomotor Rinosinositis kronik
15 Seorang laki-laki berusia 22 tahun datang dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 5 hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan eksudat pada tonsil dan limfadenopati cervicalis anterior. Apakah mikroorganisme yang sering menyebabkan kondisi ini? A. Streptococcus grup A B. Streptococcus grup B C. H. Influenzae D. Rhinovirus E. Corynebacterium diphteriae
Pembahasan • Laki-laki 22 tahun nyeri tenggorokan. • Eksudat pada tonsil • Limfadenopati cervicalis anterior – Kasus ini merupakan tonsilitis akut pada dewasa, biasanya lebih sering terjadi pada anak. – Etiologi biasanya akibat streptokokus (anak) atau rhinovirus (bayi)
• Mikroorganisme penyebab tersering?
Strep Throat Etiologi: GAS (Group A Streptococcus) • Sakit tenggorokan/sakit menelan • Demam tinggi • Tidak batuk • Tonsil hiperemis dan bengkak, kadang detritus • Petekiae di palatum • Nyeri kepala, mual, muntah • Pembesaran KGB leher • Bintik kemerahan di tubuh
HATI-HATI apabila mendapatkan pasien nyeri tenggorokan tanpa batuk! Terutama anak-anak karena komplikasinya berbahaya Curiga etiologi Streptokokus Grup A! CEK KGB servikalis anterior!
Komplikasi • • • • • •
Otitis media/mastoiditis Sinusitis Demam rematik Glomerulonefritis pasca streptokokus Demam Skarlet Abses peritonsil
A. B. C. D. E.
Streptococcus grup A Streptococcus grup B H. Influenzae Rhinovirus Corynebacterium diphteriae
16 Seorang laki-laki berusia 68 tahun mengeluh penurunan pendengaran sejak sebulan terakhir. Pada pemeriksaan dengan otoskop, membran timpani intak. Pada pemeriksaan telinga, Rinne (+) dan Swabach memendek. Pada pemeriksaan audiometri, nilai ambang batas turun. Apakah diagnosis yang paling tepat? A. Presbikusis B. OMSK C. OMSA D. Otosklerosis E. Noise-induced hearing loss (NIHL)
Pembahasan • • • •
Laki-laki 68 tahun Penurunan pendengaran sebulan terakhir Membran timpani intak Rinne (+) dan Swabach memendek – Tuli sensorineural
• Pemeriksaan audiometri: nilai ambang batas turun • Diagnosis?
Presbikusis • • • • • •
Telinga tua Tulis sensorineural frekuensi tinggi (>1000Hz) Bilateral, kronis progresif, mulai di atas 65 tahun Akibat degenerasi koklea dan N VIII 4 jenis: sensorik, neural, metabolik, mekanik Keluhan: tinitus, cocktail party deafness, nyeri bila ada suara intensitas tinggi. • Tatalaksana: 1. Alat bantu dengar 2. Speech reading 3. Auditory training
Hasil Audiometri • Penurunan tajam pendengaran setelah frekuensi 2000 Hz, bilateral, simetris
Tuli akibat bising (NIHL) • • • •
Riwayat paparan bising jangka panjang Tes penala tuli sensorineural Mirip dengan presbikusis: Sulit komunikasi jika latar belakang bising (Cocktail party deafness)
Hasil Tes Pendengaran RINNE
WEBER
Positif
Tidak ada Sama lateralisasi Lateralisasi Memanjang ke telinga yang sakit Lateralisasi Memendek ke telinga yang sehat
Negatif
Positif
SCHWABACH
DIAGNOSIS
Normal
Tuli Konduktif Tuli Sensorineural
A. B. C. D. E.
Presbikusis OMSK OMSA Otosklerosis Noise-induced hearing loss (NIHL)
17 Laki- laki usia 58 tahun datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 4 hari lalu. Keluhan ini didahului batuk pilek 1 minggu sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik: tekanan darah, frekuensi nadi, dan frekuensi napas dalam batas normal, tetapi suhu 38°C, tonsil hiperemis, T2/T2, kripta melebar, detritus +, dan faring hiperemis. Apa diagnosis pasien ini? A. Tonsilitis akut B. Tonsilitis kronis C. Tonsillofaringitis D. Faringitis akut E. Tonsilitis kronis eksaserbasi akut
Pembahasan • Laki- laki 58 tahun • nyeri menelan sejak 4 hari, didahului batuk pilek 1 minggu sebelumnya • Suhu 38°C • Tonsil hiperemis, T2/T2, kripta melebar, detritus +, dan faring hiperemis • Diagnosis?
Tonsilitis Akut vs Kronik Tonsillitis Akut (GABHS, pneumococcus, S. viridan, S. pyogenes):
• Tonsil ≥ T2. • Detritus. • Detritus saja Tonsilitis folikularis • Detritus bergabung, membentuk alur Tonsillitis lakunaris • Palatum mole, arkus anterior dan arkus posterior udem dan hiperemis. • Kelenjar limfe leher dapat membesar • Nyeri tekan, odinofagia, otalgia • Demam, malaise
Tonsilitis Kronik
Tonsilitis difteri:
• Tonsil membesar, permukaan yang tidak rata, kriptus melebar dan berisi detritus. • Pembesaran kelenjar limfe submandibula dan tonsil yang mengalami perlengketan. • Halitosis, terasa kering
• Tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang makin lama makin meluas • Pseudomembran yang berdarah jika diangkat
Tonsilitis
Faringitis Viral
Bakterial
• Faring dan tonsil hiperemis, eksudat (virus influenza, coxsackievirus, cytomegalovirus tidak menghasilkan eksudat). Coxsachievirus: lesi vesikular di orofaring + lesi kulit berupa maculopapular rash
• Tonsil membesar, faring dan tonsil hiperemis , eksudat. Beberapa hari kemudian: bercak petechiae pada palatum & faring. limfadenopati anterior, kenyal dan nyeri tekan
• Plak putih di orofaring dan pangkal lidah, mukosa faring hiperemis Fungal
Kronik hiperplastik
• Kelenjar limfa di bawah mukosa faring dan hiperplasia, mukosa dinding posterior tidak rata dan bergranular
• Mukosa faring ditutupi lendir yang kental, bila diangkat tampak mukosa kering Konik atrofi
• Granuloma perkejuan pada mukosa faring dan laring Tuberkulosa
A. B. C. D. E.
Tonsilitis akut Tonsilitis kronis Tonsillofaringitis Faringitis akut Tonsilitis kronis eksaserbasi akut
18 Seorang anak laki-laki datang diantar ibunya ke puskesmas dengan keluhan bengkak pada pipi sebelah kanan, awalnya keluhan nya hanya sebelah saja, keluhan disertai demam 2 hari. Anak juga tidak mau buka mulut, berbicara, atau makan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bengkak di daerah submandibula dekstra dengan diameter 4-5 cm, bentuk oval, merah, dan tidak ada nyeri. Komplikasi yang mungkin terjadi pada anak setelah dewasa adalah A. Nefritis B. Orkitis C. Ketulian D. Sistitis E. Defek tulang wajah
Pembahasan • Anak laki-laki • Bengkak pada pipi sebelah kanan, awalnya keluhan nya hanya sebelah saja, keluhan disertai demam 2 hari • Tidak mau buka mulut, berbicara, atau makan. Bengkak di daerah submandibula dekstra, diameter 4-5 cm, bentuk oval, merah, dan tidak ada nyeri • Komplikasi saat dewasa?
Mumps (Gondongan) • Infeksi akibat virus pada kelenjar parotis (air liur), dapat dicegah dngan vaksin MMR (Measles-Mumps-Rubella) Tanda dan gejala: 1. Demam 2. Sakit kepala 3. Nyeri otot 4. Lelah 5. Hilang nafsu makan 6. Kelenjar air liur bengkak dan nyeri pada salah satu atau keduanya (parotis)
Komplikasi Mumps • Orchitis (komplikasi paling sering pada lakilaki yang sudah puber 20-30%, 10-30% bilateral,muncul 1-2 minggu setelah parotitis) • Encephalitis • Meningitis • Oophoritis (inflamasi ovarium) dan/atau mastitis • Tuli (pada soal ini juga ada komplikasi ini, tapi lebih sering terjadi orkitis)
A. B. C. D. E.
Nefritis Orkitis Ketulian Sistitis Defek tulang wajah
19 Seorang perempuan berusia 25 tahun datang dengan keluhan suara hilang sejak 2 hari SMRS. Satu minggu lalu pasien memiliki riwayat batuk pilek dan demam tidak terlalu tinggi. Pasien juga mengeluhkan nyeri di tenggorokan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 dan tidak hiperemis. Diagnosisnya yang tepat pada pasieni ini adalah… A. Tonsilitis akut B. Faringitis akut C. Epiglotis akut D. Bronkitis akut E. Laringitis akut
Pembahasan • Perempuan 25 tahun • Suara hilang sejak 2 hari SMRS • Riwayat batuk pilek dan demam tidak terlalu tinggi • Nyeri di tenggorokan • Faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 dan tidak hiperemis – Bukan faringitis, bukan tonsilitis
• Diagnosis?
Pembahasan • Inflamasi yang berhubungan dengan pengeluaran suara: Laringitis, karena pita suara ada di laring.
A. B. C. D. E.
Tonsilitis akut Faringitis akut Epiglotitis akut Bronkitis akut Laringitis akut
20 Seorang bayi laki-laki berusia 7 minggu dibawa ibunya karena terkesan sesak dan nafasnya berbunyi. Keluhan bertambah hebat apabila pasien terlentang dan menangis. Apakah diagnosa pasien ini? A. Laringotrakeobronkitis B. Laringomalasia C. Sumbatan benda asing D. Laryngitis akut E. Bronkhitis
Pembahasan Seorang bayi laki-laki berusia 7 minggu dibawa ibunya karena terkesan sesak dan nafasnya berbunyi. Keluhan bertambah hebat apabila pasien terlentang dan menangis. Apakah diagnosa pasien ini?
Laringomalasia Kelainan kongenital laring tersering penyebab stridor
90% sembuh dengan sendirinya setelah usia 2 tahun
Tanda: • Bising inspirasi • Bising meningkat saat tidur terlentang atau menangis, setelah minum, ISPA • Kadang ada refluks • Tapi bayi biasanya masih bertumbuh dengan baik • Epiglotis menggulung (Omega sign)
Ω
Pilihan lain • Laringotrakeobronkitis (croup) – Sesak, batuk menggonggong, “steeple sign”
• Benda asing – Distres nafas akut
• Laringitis – Serak, akut, laring hiperemis
• Bronkhitis – Sesak, mukus kental, wheezing
• Epiglotitis – Sesak , “thumb print sign”
Steeple Sign
• • • •
Steeple : menara gereja Steeple sign disebut juga pencil-point sign Gambaran trakea menyempit di subglotis dan hipofaring membalon Disebabkan oleh penyakit Krup (batuk menggonggong/laringotrakeobronkitis)
Vallecula dan Thumb Sign
Epiglotitis • Panah: Vallecula sign + (airspace valekula berkurang) • Segitiga: Thumb sign + (penebalan radang epiglotis)
A. B. C. D. E.
Laringotrakeobronkitis Laringomalasia Sumbatan benda asing Laryngitis akut Bronkhitis
21 Seorang pasien diketahui menderita diabetes melitus dan mengkonsumsi obat glibenklamid 1 kali sehari. Apa edukasi yang perlu dijelaskan pada pasien terkait penggunaan obat ini? A. Dikonsumsi sebelum makan B. Dikonsumsi setelah makan C. Dikonsumsi bersamaan dengan makanan D. Dikonsumsi sebelum tidur E. Dikonsumsi pada pagi hari
OHO berdasarkan cara kerja ADA 5 golongan: 1. Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin dan tiazolidindion 2. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan glinid 3. Penghambat glukoneogenesis: metformin 4. Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa 5. DPP-IV inhibitor Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia (2011)
Pemicu Sekresi Insulin (insulin secretagogue) Sulfonilurea (e.g.: Glibenklamid) • Meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas, pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang. Namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. Tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi, penyakit kardiovaskular Glinid • Cara kerja sama dengan sulfonilurea, dapat mengatasi hiperglikemia post prandial Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia (2011)
Cara Pemberian OHO • Dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respons kadar glukosa darah • • • •
Metformin: sebelum / pada saat / sesudah makan Sulfonilurea: 15 –30 menit sebelum makan Repaglinid, Nateglinid: sesaat sebelum makan Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama makan suapan pertama • Tiazolidindion: tidak bergantung jadwal makan • DPP-IV inhibitor: bersama makan dan/atau sebelum makan Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia (2011)
A. B. C. D. E.
Dikonsumsi sebelum makan Dikonsumsi setelah makan Dikonsumsi bersamaan dengan makanan Dikonsumsi sebelum tidur Dikonsumsi pada pagi hari
22 Seorang laki-laki 68 tahun datang dibawa anaknya dengan keluhan diare sejak 2 hari yang lalu. Anaknya mengeluhkan ayahnya sulit mendapatkan informasi baru dan mengeluh kedua siku gatal dan kering. Ayahnya mengonsumsi nasi dan jagung tetapi jarang mengonsumsi lauk pauk. Defisiensi vitamin apa yang terjadi pada kasus di atas? A. Vitamin B1 B. Vitamin B2 C. Vitamin B3 D. Vitamin B6 E. Vitamin B12
Pembahasan • Laki-laki 68 tahun • Diare sejak 2 hari • Sulit mendapatkan informasi baru dan mengeluh kedua siku gatal dan kering • Mengonsumsi nasi dan jagung tetapi jarang mengonsumsi lauk pauk • Defisiensi vitamin apa?
Vitamin B3 (Niasin) • Sangat penting untuk sel saraf, kulit, dan pencernaan yang sehat!
Defisiensi Vitamin B3 • Atau Defisiensi Niasin • Disebut juga Pellagra
3D • Dermatitis • Demensia • Diare
Pilihan Lain • Vitamin B1 (Tiamin): Beriberi Dry: paralisis; Wet: gagal jantung; Infantil: dispnea, sianosis, gagal tumbuh • Vitamin B2 (Riboflavin): Keilosis, pinggiran bibir pecah, lidah merah licin, kulit sisik • Vitamin B6 (Pyridoxine): anemia mikrositik, EEG abnormal, keilosis (pinggir bibir pecah), glossitis (swollen tongue), depresi, imun melemah • Vitamin B12 (Asam folat): Kesemutan, anemia, kulit pucat, iritabel, lelah
A. B. C. D. E.
Vitamin B1 Vitamin B2 Vitamin B3 Vitamin B6 Vitamin B12
23 Seorang wanita usia 50 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu, sebelumnya mengeluh mual muntah, penurunan nafsu makan. Didapatkan TD 80/60 mmHg. Hasil pemeriksaan laboratorium: hipoglikemia, kadar kortisol dan ACTH rendah. Apa diagnosis yang tepat ? A. Addison's disease B. Krisis adrenal C. Plummer's disease D. DM tipe 2 E. Cushing’s syndrome
Pembahasan • • • •
Wanita, 50 tahun Penurunan kesadaran sejak 1 hari Mual, muntah, penurunan nafsu makan TD 80/60 mmHg – Syok
• Laboratorium: – Hipoglikemia – Kortisol rendah – ACTH rendah
• Diagnosis?
Insufisiensi Adrenal
Krisis Adrenal Akut • Kondisi gawat darurat! • Tidak cukup kortisol akibat: kelenjat adrenal rusak (misal pada penyakit Addison) atau kelenjat pituitari rusak (tidak bisa melepaskan ACTH)
Gejala Krisis Adrenal • • • • • • • •
Penurunan kesadaran/pusing/lelah Hipotensi (Syok) Dehidrasi Nyeri perut/nyeri kepala Demam Takikardia Takipneu Mual, muntah Intinya gejala yang lebih parah daripada penyakit Addison!
Tatalaksana Awal Krisis Adrenal • Segera! Injeksi hidrokortison IV atau IM • Monitor TTV • Rujuk segera setelah stabil
Membedakan dengan Penyakit Addison Addison: Insufisiensi adrenokortikal autoimun akibat Korteks adrenal rusak
PATOFISIOLOGI: Pigmentasi kulit ❖ ACTH berlebihan di melanosit melanin ↑
Perempuan: tidak ada rambut aksila/pubis ❖ androstenedione↓
Pilihan Lain • Addison’s disease: pigmentasi coklat pada kulit, tidak ada rambut aksila/pubis pada perempuan, hipotensi, hipoglikemia, lemah, gangguan GI, BB turun • Krisis adrenal: bentuk parah dari penyakit Addison (syok, gagal ginjal, Na turun, K naik, dehidrasi) • Plummer disease: goiter multinoduler toksik, pembesaran tiroid, hipertiroid, jarang eksoftalmus (beda dengan Graves) • DM tipe 2: Gejala klasik 3P • Cushing syndrome: hiperkortisol • Cushing disease: hiperkortisol sentral
A. B. C. D. E.
Addison's disease Krisis adrenal Plummer's disease DM tipe 2 Cushing’s syndrome
24 Anak laki-laki 9 tahun datang diantar ibunya karena merasa tinggi badannya pendek dibandingkan teman sebayanya. Keluhan serupa pada keluarga disangkal. Perkembangan pasien sesuai usia dan pernah menjadi juara kelas. Postur tubuh tampak gemuk. Hasil laboratorium: Hiperkolesterolemia. Apa kondisi pada pasien ini? A. Tumor hipofisis B. Hipotiroid sentral C. Hipoparatiroid D. Hipopituitarisme E. Defisiensi hormon pertumbuhan
Tumor Hipofisis Bisa 3 jenis gejala yang berbeda 1. Produksi hormon berlebihan: – – – –
Hormon pertumbuhan: gigantisme TSH: debar-debar, gangguan jantung, keringat, BB turun Prolaktin: keluar air susu, osteoporosis, infertil ACTH: BB naik, hiperglikemia, hipertensi
2. Kalau hipofisis tertekan, produksi hormon ini menurun: – – – –
Hormon pertumbuhan: pendek, lemah TSH: gampang capek, tidak tahan dingin, konstipasi, BB naik Prolaktin: tidak bisa mengeluarkan ASI ACTH: hipotensi, hipoglikemia, kurang energi
3. Kalau nervus optik tertekan: – Defek lapang pandang atau diplopia
Hipotiroid Sentral • Insufisiensi stimulasi TSH pada tiroid yang normal • Pada anak paling sering disebabkan oleh kraniofaringioma atau terapi radiasi • Sangat jarang, jauh lebih jarang daripada hipotiroid primer Gejala: • Metabolisme tubuh lambat • Retensi lemak dan air dan garam • Hiperkolesterolemia • Perawakan pendek • Gejala lebih ringan daripada tipe primer • Bradikardia, hipotermia, lambat bicara • TSH normal/rendah, FT4 rendah Pada kasus ini, tidak ada data TSH dan FT4 https://academic.oup.com/jcem/article-lookup/doi/10.1210/jc.2012-1616
Hipoparatiroid Menyebabkan hipokalsemia
Gejala: • Paresthesias • Hyperirritability • Lelah dan cemas • Mood berubah-ubag • Kejang • Suara serak (laringsopasme) • Bersin dan dispnea • Keram, diaforesis • Hipomagnesemia, hipokalemia, alkalosis • Chvostek sign: kedutan di wajah jika saraf wajah ipsilateral diketuk • Trousseau sign: spasme karpal jika dibendung dengan cuff 20 mmHg di atas hilangnya nadi selama 3-5 menit.
Hipopituitarisme • Biasanya salah satu hormon saja yang defisien • Pituitari anterior – TSH, FSH, GH, ACTH, Prolaktin
• Pituitari posterior – ADH, Oksitosin
• Gejala bergantung pada hormon apa yang terganggu • Pada soal ini, pilihan ini terlalu umum
Defisiensi Hormon Pertumbuhan • Pertumbuhan terhambat • Biasanya baru terlihat melambat setelah usia 2 tahun • Tinggi badan tampak lebih pendek daripada teman sebaya • Terlihat gemuk • Terlihat lebih muda dan lucu • Kognitif (kepintaran) normal • Kadar kolesterol biasanya normal (faktor perancu soal) Serum cholesterol and triglycerides in children with growth hormone deficiency. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/514086
A. B. C. D. E.
Tumor hipofisis Hipotiroid sentral Hipoparatiroid Hipopituitarisme Defisiensi hormon pertumbuhan
25 Seorang perempuan berusia 65 tahun datang ke RSUD dengan keluhan BB meningkat 10 kg dalam 3 bulan terakhir. Keluhan di sertai dengan tidak tahan dingin, dan konstipasi. Manakah pemeriksaan penunjang yang tepat? A. TSH dan TT4 B. TSH, TT4, dan thyroid peroxidase (TPO) C. TSH, FT3, dan FT4 D. FT4 dan TT4 E. FT3, FT4, dan TPO
Pembahasan • • • •
Perempuan 65 tahun BB meningkat 10 kg dalam 3 bulan terakhir Tidak tahan dingin Konstipasi – Diagnosis kerja anda: Hipotiroid
• Pemeriksaan penunjang?
Hipotiroidisme Kurang hormon tiroid, metabolisme menurun Tanda dan gejala yang muncul: (berlawanan dengan hipertiroidisme) 1. BB naik 2. Bicara dan gerak lambat 3. Kulit kering, pucat, kuning 4. Rambut gampang patah 5. Bengkak periorbita 6. Sistol turun, diastol naik 7. Bradikardia 8. Tidak tahan udara dingin 9. Edema pitting/non pitting 10. Goiter bisa difus atau nodular
Pemeriksaan Lab Hipotiroid • TSH dan free T4 langsung dites secara bersamaan! • TPO dites jika ada kecurigaan Hashimoto (hasilnya akan + jika Hashimoto) • TT4 (total T4) kadang terpengaruh dengan kadar protein . • Free T4 adalah T4 yang tidak terikat protein dan merupakan bentuk aktif sehingga lebih akurat.
http://www.aafp.org/afp/2012/0801/p244.html
Ingat Mekanisme Feedback Tiroid
TSH: Thyroid Stimulating Hormone Tugasnya menstimulasi pituitary jika T4 (tiroid) sedikit sehingga akan diproduksi lagi. Jadi kalau sudah banyak tiroid, TSH akan rendah
A. B. C. D. E.
TSH dan TT4 TSH, TT4, dan thyroid peroxidase (TPO) TSH, FT3, dan FT4 FT4 dan TT4 FT3, FT4, dan TPO
26 Perempuan usia 20 tahun datang dengan keluhan benjolan di leher yang terasa nyeri sejak 4 hari yang lalu. Keluhan ini disertai demam. Dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil: tanda vital dalam batas normal kecuali suhu 38°C, pada pemeriksaan leher teraba massa lunak difus, mudah digerakkan, dan ikut bergerak ketika menelan. Hasil pemeriksaan lab: leukosit 13000, TSH turun, T3 dan T4 naik. Apa diagnosis yang tepat pada pasien ini? A. Tiroiditis B. Karsinoma tiroid C. Struma nodosa toksik D. Struma difusa non toksik E. Struma nodosa non toksik
Pembahasan • Perempuan 20 tahun • Benjolan di leher yang terasa nyeri sejak 4 hari yang lalu disertai demam (suhu 38°C) – Tanda inflamasi akut
• Massa lunak difus, mudah digerakkan, dan ikut bergerak ketika menelan – Massa hampir pasti adalah kelenjar tiroid
• Leukositosis, TSH turun, T3 dan T4 naik – Menunjang terjadinya infeksi pada tiroid
• Diagnosis?
Tiroiditis Adanya nyeri pada kelenjar tiroid membedakan tiroiditis dengan pilihan jawaban lain yang kebetulan etiologinya buka penyakit inflamasi Tiroiditis akut • Demam 38-40°C • Akut • Nyeri pada leher • Kelenjar tiroid eritema, bengkak, dan nyeri • Limfadenopati regional Tiroiditis Subakut • Demam • Tanda tirotoksikosis • Kelenjar tiroid membesar dan nyeri, semakin nyeri jika leher ekstensi
A. B. C. D. E.
Tiroiditis Karsinoma tiroid Struma nodosa toksik Struma difusa non toksik Struma nodosa non toksik
27 Pasien laki-laki, usia 53 tahun datang dengan keluhan penurunan berat badan, peningkatan nafsu makan, dan kencing terus menerus. Pada pemeriksaan fisik, berat badan saat ini 75 kg, tinggi badan 160 cm, tanda-tanda vital dalam batas normal, dan GDS 278 mg/dL. Terapi yang diberikan adalah… A. Glibenklamid B. Metformin C. Glimipirit D. Acarbose E. Sitagliptin
Pembahasan • Pasien laki-laki, usia 53 tahun datang dengan keluhan penurunan berat badan, peningkatan nafsu makan, dan kencing terus menerus – Gejala klasik DM
• BB 75 kg, tinggi badan 160 cm • GDS 278 mg/dL – Diagnosis DMT2
• Terapi?
Soal ini: • Dengan keluhan klasik • GDS 278 mg/dL
Kriteria pengendalian DM
Untuk pasien berumur lebih dari 60 tahun, sasaran kadar glukosa darah lebih tinggi dari biasa (puasa < 150 mg/dl, dan sesudah makan < 200 mg/dl), demikian pula kadar lipid, tekanan darah, dan lain-lain, mengacu pada batasan kriteria pengendalian sedang. Hal ini dilakukan mengingat sifat-sifat khusus pasien usia lanjut dan juga untuk mencegah kemungkinan timbulnya efek samping dan interaksi obat.
OHO “OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respons kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis optimal.” Cara Kerja: A. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan glinid B. Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin dan tiazolidindion C. Penghambat glukoneogenesis: metformin D. Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa E. DPP-IV inhibitor Cara Pakai: 1. Sulfonilurea: 15 –30 menit sebelum makan. Repaglinid, Nateglinid: sesaat sebelum makan 2. Metformin : sebelum / pada saat / sesudah makan 3. Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama suapan pertama 4. Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan 5. DPP-IV inhibitor: bersama makan dan atau sebelum makan
Efek Biguanida (Metformin) • Meningkatkan sensitifitas insulin • Mengurangi glukoneogenesis • Memperbaikin pengambilan glukosa di perifer • Menurunkan berat badan
Pemilihan obat anti hiperglikemi • • • • •
Pasien baru terdiagnosis DM tipe 2 Selain DM, ingat: Berat badan 75 kg, tinggi badan 160 cm Hampir obes (IMT 29an) Obat antihiperglikemi dengan efek penurunan berat badan: METFORMIN • JANGAN LUPA: tetap edukasi modifikasi gaya hidup dan menurunkan BB dengan aktivitas fisik yang teratur dan sesuai dengan berat badan
A. B. C. D. E.
Glibenklamid Metformin Glimipirit Acarbose Sitagliptin
28 Seorang pasien perempuan berusia 40 tahun datang dengan keinginan untuk kurus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil IMT 35. Apakah diet yang tepat anda sarankan pada pasien ini? A. Diet rendah lemak B. Diet rendah gula C. Diet rendah protein D. Diet rendah kalori E. Diet rendah kolesterol
IMT untuk Populasi Asia? Cut-off IMT sebaiknya tetap diklasifikasi secara internasional (tidak ada cut-off khusus populasi Asia) IMT: • >25 kg/m2 • >30 kg/m2 – Obese class 1 – Obese class 2 – Obese class 3
: Overweight : Obese : 30-34.9 kg/m2 : 35-39.9 kg/m2 : >40 kg/m2
Tapi Pada populasi Asia, IMT 22 sudah berisiko dan 27,5 berisiko tinggi untuk DM dan penyakit kardiovaskular WHO Expert Consultation. Lancet. 2004 Jan 10;363(9403):157-63. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies.
Baca The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults • Target penurunan BB hanya 5-10% per 6 bulan • Pengurangan 500-1000 kalori per hari akan memenuhi target penurunan BB yang direkomendasikan (0,5-1 kg per minggu) – Perempuan amannya makan 1000-1200 kalori/hari – Laki-Laki amannya makan 1200-1600 kalori/hari
• Ingat! Yang Penting adalah kalorinya, makanan berlemak mungkin banyak kalori, tapi kalau hanya berusaha mengurangi lemak dengan kalori tetap, BB akan tetap naik! https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/prctgd_c.pdf
Perubahan Gaya Hidup • Seperti matematika, berat badan tergantung pada keseimbangan energi MASUK (kalori dari makanan-minuman) dengan energi KELUAR (aktivitas fisik) • Makanan sehat – Tinggi serat, rendah lemak jenuh,
• Lingkungan harus mendukung perubahan aktivitas dan pola makan • IMT >35 boleh pertimbangkan operasi https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/obe/treatment
A. B. C. D. E.
Diet rendah lemak Diet rendah gula Diet rendah protein Diet rendah kalori Diet rendah garam
29 Seorang perempuan berusia 27 tahun datang dengan keluhan wajah membulat dan ditumbuhi rambut. Dari pemeriksaan fisik didapatkan obesitas sentral dengan peripheral wasting. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan tes supresi dexametason tidak tersupresi. Diagnosis yang tepat adalah … A. Penyakit Cushing B. Cushing syndrome C. Adenoma hipofisis pensekresi ACTH D. Ectopic ACTH syndrome E. Penyakit Addison
Pembahasan • Perempuan 27 tahun • Wajah membulat dan ditumbuhi rambut – Moon face: hiperkortisol
• Obesitas sentral dengan peripheral wasting – Cushing’s!
• Tes supresi dexametason tidak tersupresi – Apa artinya?
• Diagnosis?
Cushing’s Syndrome Kelebihan hormon kortisol Kata kunci: moon face, penggunaan steroid jangka panjang.
Tanda-tanda pada soal ini: • Gemuk • Menstruasi tidak teratur • mudah lelah • cepat lupa • TD 180/100 • Wajah moon face • stria-stria warna kemerahan di abdomen
Tanda sering: • Moon face • Pertumbuhan terhambar • Obesitas sentral (ekstremitas kurus) • Depresi • Lesu • Cepat haus, cepat pipis • Kulit sering terinfeksi • Striae • Gampang memar • Buffalo hump Perempuan: • Rambut halus di wajah, leher, dada, abdomen, paha • Menstruasi ireguler Laki-laki: • Gairah seks berkurang • Disfungsi ereksi
Sindrom Cushing’s
Ingat selalu patofisiologinya adalah kelebihan kortisol!
Regulasi Kortisol
Apa penyebab hiperkortisolnya? Walaupun gejalanya mirip (hiperkortisol), Cushing Syndrome dan Cushing Disease TIDAK SAMA! • Cushing syndrome: – Hiperkortisolis oleh sebab apapun – ACTH dependent atau independent – Lebih sering terjadi
• Cushing disease: – Hiperkortisol spesifik oleh sebab tumor pitiutari – Tumor pitiutari menyebabkan kelenjar ini mengeluarkan ACTH terlalu banyak, ACTH ini membuat kelenjar adrenal memproduksi kortisol terlalu banyak juga – Lebih jarang terjadi
Pendekatan Diagnostik Cushing’s Sesuai algoritma, yang harus dipastikan dahulu adalah: apakah kadar kortisolnya memang tinggi! Lalu ACTH, kalau tinggi artinya ACTH dependen. Pada kasus ini langsung ada hasil tes supresi dexametason negatif artinya Ectopic Cushing
Apa Arti Dexamethasone Suppresion Test Tidak Tersupresi • Tes ini dilakukan untuk mengetahui apakah sekresi ACTH dari pituitari dapat disupresi (ada yang low dose, ada yang high dose).
• Tujuan: untuk mengetahui sindrom Cushing akibat apa • Normalnya, kortisol akan turun setelah diberi Dex. • Tapi, jika naik artinya ada TIGA:
TIGA penyebab Cushing Syndrome berdasarkan hasil Dex suppression test 1. Akibat tumor adrenal • Low-dose: kortisol darah tidak turun • ACTH level: rendah (ACTH independen) • In most cases, the high-dose test is not needed 2. Akibat tumor pituitary tumor (Cushing disease) • Low-dose test: kortisol darah tidak turun • High-dose test: kortisol darah turun 3. Akibat tumor yang memproduksi ACTH ektopik • Low-dose: kortisol darah tidak turun • ACTH level: tinggi (ACTH dependen) • High-dose test: kortisol darah tidak turun (tes dex negatif)
Pembahasan • Jadi pada kasus ini, terjadi sindrom Cushing yang penyebabnya adalah tumor ektopik yang memproduksi ACTH
A. B. C. D. E.
Penyakit Cushing Cushing syndrome Adenoma hipofisis pensekresi ACTH Ectopic ACTH syndrome Penyakit Addison
30 Perempuan berusia 40 tahun dibawa ke UGD RS dengan keadaan tidak sadar sejak 5 jam yang lalu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan turgor kulit menurun, mata cekung, dan akral dingin. Pasien sudah menderita DM sejak 3 tahun terakhir namun tidak terkontrol. Pada pemeriksaan lab: GDS 400 mg/dL, AGD pH <7,35, HCO3 <19 mEq/L, PaCO2 45 mmHg, anion gap 20 mEq/L, dan keton +++. Apa penanganan awal yang tepat pada pasien tersebut? A. Pemberian oksigen B. Resusitasi cairan C. Resusitasi cairan dan pemberian insulin D. Pemberian insulin E. Pemberian kalium
Pembahasan • Perempuan 40 tahun • Tidak sadar sejak 5jam yang lalu • Turgor kulit menurun, mata cekung, dan akral dingin – Hipo atau hiperglikemia
• Pasien sudah menderita DM sejak 3 tahun terakhir namun tidak terkontrol – Hipo atau hiperglikemia
• GDS 400 mg/dL, AGD pH <7,35, HCO3 <19 mEq/L, PaCO2 45 mmHg, anion gap 20 mEq/L, dan keton +++ – Ketoasidosis diabetik
• Penanganan awal?
Kriteria Diagnostik KAD • • • • • •
GD > 250 mg/dL pH <7.3 Bikarbonat: < 15 mEq/L Keton urin: ≥3+ Ketone serum: + Osmolalitas: variabel
http://www.aafp.org/afp/2013/0301/afp20130301p337-f1.pdf
Rangkuman Tatalaksana KAD • • • •
Nomer satu pastikan diagnosis KAD sudah benar Langsung resusitasi cairan 1L NaCL dalam 1 jam Cek kadar K dulu sebelum masuk insulin Cek kadar Na dan GDS untuk maintenance cairan NaCl • Insulin sesuai kebutuhan • Cek pH untuk tahu kebutuhan koreksi bikarbonat
http://www.aafp.org/afp/2013/0301/p337.html
A. B. C. D. E.
Pemberian oksigen Resusitasi cairan Resusitasi cairan dan pemberian insulin Pemberian insulin Pemberian kalium
31 Anak laki-laki berusia 2 tahun dibawa ibunya karena cemas BB anaknya tidak naik dalam 2 bulan terakhir, nafsu makan turun, dan sehari-hari jarang makan makanan bergizi. Pada pemeriksaan fisik, anak tampak kurus dengan BB di bawah garis merah pada kurva berat badan WHO di buku KIA, terdapat muscle wasting, lemak subkutan sedikit tapi tidak tampak ada oedema. Apa diagnosa anak ini? A. Marasmus B. Kwasiorkor C. Marasmus kwasiorkor D. Stunting E. Undernutrition
Pembahasan • Anak laki-laki berusia 2 tahun • BB anaknya tidak naik dalam 2 bulan terakhir • nafsu makan turun, dan sehari-hari jarang makan makanan bergizi • Anak tampak kurus • BB di bawah garis merah pada kurva berat badan WHO di buku KIA • Muscle wasting, lemak subkutan sedikit tapi tidak tampak ada oedema • Diagnosa?
Kurang Energi Protein Berat 1. Marasmus a. b. c. d. e. f.
Tampak sangat kurus,tinggal tulang terbungkus kulit Wajah seperti orang tua Cengeng rewel Soal: Baggy pants appearance • Anak tampak kurus Perut cekung • Muscle wasting Iga gambang • Lemak subkutan sedikit 2. Kwashiokor • Tidak tampak ada oedema a. Edema dan perut buncit b. Wajah membulat dan sembab c. Mata sayu d. Rambut tipis, warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok e. Perubahan status mental, apatis dan rewel f. Pembesaran hati g. Hipotrofi otot h. Kulit coklat kehitaman dan terkelupas
3. Marasmik- kwashiorkor Campuran kwashiorkor dan marasmus, dengan BB/U< 60 % baku median WHONCHS disertai oedema yang tidak mencolok. (DEPKES RI. 1999)
Cara Ingat
A. B. C. D. E.
Marasmus Kwasiorkor Marasmus kwasiorkor Stunting Undernutrition
32 Seorang perempuan berusia 15 tahun, datang ke puskesmas dibawa ibunya karena tidak mau makan, karena takut gendut. Diagnosis? A. Binge-eating disorder B. Anorexia nervosa C. Bulimia nervosa D. Hipoglikemia E. Body dysmorphic disorder
Pembahasan • Perempuan berusia 15 tahun • Tidak mau makan, karena takut gendut • Diagnosis?
Gangguan Makan • Ada dua yang sering tertukar • Anoreksia dan Bulimia Bedanya adalah… • Anoreksia – Tidak mau makan, jadinya kurus
• Bulimia – Masih mau makan (bahkan makan banyak) tapi merasa bersalah dan dimuntahkan lagi, jadinya belum tentu kurus CARA INGAT: BUlimia ada BUwek (bunyi seperti mau muntah)
Anoreksi dan Bulimia
Anoreksia
Bulimia
Pilihan Lain • Binge-eating disorder: suka makan porsi besar dalam waktu singkat DAN sulit berhenti makan • Hipoglikemia: kondisi dimana kadar GDS < 60 mg/dl atau < 80 mg/dl + gejala klinis • Body dysmorphic disorder: selalu tidak puas dengan bentuk tubuh (misalnya sering belanja dokter operasi plastik)
A. B. C. D. E.
Binge-eating disorder Anorexia nervosa Bulimia nervosa Hipoglikemia Body dysmorphic disorder
33 Laki-laki 53 tahun datang ke poliklinik untuk pemeriksaan kesehatan. Pada pemeriksaan fisik BB: 92kg TB: 162cm. Status generalisata dalam batas normal. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan GDP: 120 mg/dL Kolesterol total: 240 mg/dL HDL: 42 mg/dL LDL: 196 mg/dL Trigliserida: 210 mg/dL. Apa makanan yang perlu dibatasi pasien tersebut? A. Daging ayam B. Roti gandum C. Kuning telur D. Nasi putih E. Ikan laut
Pembahasan • Laki-laki 53 tahun datang ke poliklinik untuk pemeriksaan kesehatan • BB: 92kg TB: 162cm – Obesitas
• GDP: 120 mg/dL – Prediabetes (TGT atau GDPT)
• • • •
Kolesterol total: 240 mg/dL HDL: 42 mg/dL LDL: 196 mg/dL Trigliserida: 210 mg/dL – Dislipidemia
• Makanan yang perlu dibatasi? – Diagnosis pasien ini adalah: Sindrom metabolik
Bagaimana Tatalaksana Sindrom Metabolik? Goals of Treatment • The major goal of treating metabolic syndrome is to reduce the risk of coronary heart disease. Treatment is directed first at lowering LDL cholesterol and high blood pressure and managing diabetes (if these conditions are present). • The second goal of treatment is to prevent the onset of type 2 diabetes, if it hasn’t already developed. Long-term complications of diabetes often include heart and kidney disease, vision loss, and foot or leg amputation. If diabetes is present, the goal of treatment is to reduce your risk for heart disease by controlling all of your risk factors. Heart-Healthy Lifestyle Changes • Heart-healthy lifestyle changes include heart-healthy eating, aiming for a healthy weight, managing stress, physical activity, and quitting smoking. Medicines • Sometimes lifestyle changes aren’t enough to control your risk factors for metabolic syndrome. For example, you may need statin medications to control or lower your cholesterol. By lowering your blood cholesterol level, you can decrease your chance of having a heart attack or stroke. Doctors usually prescribe statins for people who have: – – –
Diabetes Heart disease or had a prior stroke High LDL cholesterol levels
JADI, pada intinya adalah pertama menurunkan kolesterol LDL dan TD tinggi dan kedua baru mencegah DM karena pada kasus ini belum ada HT dan DM, jadi lebih pada menurunkan input kolesterol. Makanan yang paling banyak mengandung kolesterol pada pilihan adalah kuning telur https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/ms/treatment
A. B. C. D. E.
Daging ayam Roti gandum Kuning telur Nasi putih Ikan laut
34 Wanita 45 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak yang diawali batuk sebelumnya. Selain itu, sering berdebar-debar, mudah berkeringat, dan penurunan BB juga dikeluhkan pasien. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan TD 120/80 mmHg, HR 88x/menit , RR 24x/menit, dan suhu 37,2°C. Pada hasil pemeriksaan laboratorium: T3=48 µg/dl, T4=48 µg/dl, TSH=0,4 mIU/L. Terapi yang akan anda diberikan pada pasien ini adalah... A. Methimazole dan deksametason B. Carbimazole dan betametason C. PTU dan amoxicillin D. PTU dan propanolol E. Methimazole dan nifedipine
Pembahasan • Wanita 45 tahun • sesak yang diawali batuk sebelumnya • sering berdebar-debar, mudah berkeringat, dan penurunan BB • TD 120/80 mmHg, HR 88x/menit , RR 24x/menit, dan suhu 37,2°C • T3=48 µg/dl, T4=48 µg/dl, TSH=0,4 mIU/L – Hipertiroidisme
• Terapi?
Tirotoksikosis • • • • • • • • • • • • •
Berdebar-debar Tremor Iritabilitas Intoleran terhadap panas Keringat berlebihan Penurunan berat badan Peningkatan rasa lapar Diare Gangguan reproduksi (oligomenore/amenore dan libido turun) Mudah lelah Pembesaran kelenjar tiroid Sukar tidur Rambut rontok
Diagnosis Banding 1. Hipertiroidisme primer: penyakit Graves, struma multinudosa toksik, adenoma toksik, metastase karsinoma tiroid fungsional, struma ovari,mutasi reseptor TSH, kelebihan iodium (fenomena Jod Basedow). 2. Tirotoksikosis tanpa hipotiroidisme: tiroiditis sub akut, tiroiditis silent, destruksi tiroid, (karena aminoidarone, radiasi, infark adenoma) asupan hormon tiroid berlebihan (tirotoksikosis faktisia) 3. Hipertiroidisme sekunder: adenoma hipofisis yang mensekresi TSH, sindrom resistensi hormon tiroid, tumor yang mensekresi HCG, tirotoksikosis gestasional. 4. Ansietas
Penatalaksanaan Komprehensif Tirotoksikosis Penatalaksanaan 1. Pemberian obat simptomatis 2. Propanolol dosis 40-80 mg dalam 2-4 dosis. 3. PTU 300-600 mg dalam 3 dosis bila klinis Graves jelas Rencana Tindak Lanjut • Diagnosis pasti dan penatalaksanaan awal pasien tirotoksikosis dilakukan pada pelayanan kesehatan sekunder • Bila kondisi stabil, di pelayanan primer
Konseling dan Edukasi • Pengenalan tanda dan gejala krisis tiroid • Kontrol dan minum obat teratur
A. B. C. D. E.
Methimazole dan deksametason Carbimazole dan betametason PTU dan amoxicillin PTU dan propanolol Methimazole dan nifedipine
35 Seorang bayi laki-laki berusia 7 hari dibawa oleh ibunya dengan keluhan kuning. Hasil laboratorium: bilirubin total 14 mg/dL, bilirubin indirek 12 mg/dL, SGPT 38 mg/dL, SGOT 40 mg/dL. BAB dempul. Apa diagnosis pasien ini? A. Ikterus neonatorum berkelanjutan B. Hepatitis neonatorum C. Atresia bilier D. Sepsis neonatorum E. Ikterus neonatorum sedang
Pembahasan • • • • •
Bayi laki-laki 7 hari, keluhan kuning Bilirubin total 14 mg/dL Bilirubin indirek 12 mg/dL SGPT 38 mg/dL, SGOT 40 mg/dL BAB dempul – Obstruksi bilier
• Diagnosis pasien ini?
Ikterus Neonatrum Fisiologis • Umumnya pada bayi baru lahir • Kadar bilirubin tak terkonjugasi pada minggu pertama >2 mg/dl • Bayi cukup bulan & mendapatkan ASI, mengalami peningkatan
kadar bilirubin yang lebih tinggi dan menurun lebih lambat dibandingkan dengan bayi yang mendapatkan susu formula. • Pengaruh ASI: – bentuk early (breast feeding) dan – bentuk late (behubungan dengan ASI) Sukadi A. Bb IX Hiperblirubiemia. Daam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Saroa GI, Usman A. Buku ajar nenatoloi. Jakarta: Iktan Dokter Ana Indonesia; 2011.
Ikterus Neonatrum Patologis 1. Ikterus terjadi sebelum usia 24 jam 2. Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi
3. Peningkatan kadar bilirubin total >0,5 mg/dL/jam 4. Terdapat manifestasi sakit, seperti: muntah, letargi, malas menetek, apnea, takipnea, atau suhu yang tidak stabil
5. Ikterus menetap lebih dari 8 hari pada bayi cukup bulan dan 14 hari pada bayi kurang bulan Sukadi A. Bb IX Hiperblirubiemia. Daam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Saroa GI, Usman A. Buku ajar nenatoloi. Jakarta: Iktan Dokter Ana Indonesia; 2011.
http://www.aafp.org/afp/2002/0215/a fp20020215p599-f1.gif
Gejala Atresia Bilier Kongenital • Ikterik, urin gelap, feses terang PF: • Tidak ada hasil PF yang patognomonik • Hepatosplenomegali mungkin ada Lab: • Hiperbilirubinemia direk • Hiperbilirubinemia indirek hanya fisiologis hingga 2 minggu pertama sejak kelahiran.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium • Hyperbilirubinemia direk (terkonjugasi) = bilirubin direk > 2 mg/dL atau 20% bilirubin total, dan SELALU ABNORMAL. Biasanya anak dengan atresia bilier hanya mengalami kenaikan bilirubin total 6-12 mg/dL, dengan proporsi direk sekitar 50-60% • Alkaline phosphatase (AP), 5' nucleotidase, gammaglutamyl transpeptidase (GGTP), serum aminotransferases, serum bile acids bisa meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan lab rutin tapi masih belum bisa membedakan atresia bilier dengan kolestasis neonatal yang lain
Pembahasan Atresia Bilier Nilai SGOT dan SGPT yang tidak terlalu tinggi (SGPT normal 0-35, SGOT normal 0-45) mendukung diagnosis tersebut ke arah kolestasis ekstrahepatik atresia bilier.
Atresia Bilier • Bentuk klinis: – Tipe fetal/embrionik: ada kelainan kongenital lain, mis: defek KV, asplenia, situs inversus abdominal; gejala kolestasis sejak lahir – Tipe perinatal: sebelum gejala kolestasis, ada masa bebas kuning sesudah ikterus fisiologis hilang
Pilihan Lain • Ikterus neonatorum berkelanjutan: ikterus lebih dari 14 hari setelah lahir • Hepatitis neonatorum: hiperbilirubinemia terkonjugasi, lebih dari 14 hari • Sepsis neonatorum: nonspesifik, distress napas, kejadian trauma saat proses kelahiran, tanda infeksi
A. B. C. D. E.
Ikterus neonatorum berkelanjutan Hepatitis neonatorum Atresia bilier Sepsis neonatorum Ikterus neonatorum sedang
36 Wanita usia 45 tahun datang ke IGD dengan nyeri perut kanan sejak 2 jam SMRS. Nyeri dirasakan setelah makan siang rendang dan sudah terjadi berulang. Nyeri berdenyut seolah naik ke bahu dan menembus punggung, disertai mual dan muntah. Pemeriksaan fisik: TD 130/80 mmHg, nadi 90 x/menit, frekuensi napas 20 x/menit, dan suhu 37,5°C. Diagnosis pada pasien ini adalah… A. Kolik bilier karena kolesistitis akut B. Kolik bilier karena kolelitiasis C. Kolik bilier karena pankreatitis akut D. Kolik abdomen karena perforasi duodenum E. Kolik renal kanan
Pembahasan • Wanita 45 tahun – Female, forty
• Nyeri perut kanan sejak 2 jam SMRS • Nyeri dirasakan setelah makan siang rendang dan sudah terjadi berulang – Dipengaruhi makanan, kelenjar empedu atau pankreas?
• Nyeri berdenyut seolah naik ke bahu dan menembus punggung, disertai mual dan muntah. – Nyeri kolik, ada nyeri alih
• Diagnosis?
Kolesistitis vs Kolelitiasis Walaupun 90 % kolesistitis disebabkan oleh batu empedu, biasanya jika soal mengarah ke kolelitiasis akan diberikan tambahan informasi faktor risiko 4F: KOLESISTITIS • Ikterik • BAB dempul • Demam • Nyeri perut kanan atas (setelah makan berlemak) • Murphy’s sign +
KOLELITIASIS • Fat • Female • Forty • Fertile
Pilihan lain • Kolik bilier karena kolesistitis akut: – Murphy’s sign, demam
• Kolik bilier karena pankreatitis akut: – Nyeri terus menerus, tumpul, dipicu oleh makan yang banyak, demam, makin parah pada posisi berbaring, makin berkurang jika duduk atau meringkuk, amylase dan lipase akan meningkat!
• Kolik abdomen karena perforasi duodenum: – Tanda peritonitis, udara subdiafragma pada ronsen
• Kolik renal kanan: – Nyeri pinggang kanan
A. B. C. D. E.
Kolik bilier karena kolesistitis akut Kolik bilier karena kolelitiasis Kolik bilier karena pankreatitis akut Kolik abdomen karena perforasi duodenum Kolik renal kanan
37 Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang ke UGD dengan penurunan kesadaran. Pasien tampak gelisah dan sulit diajak bicara sejak 1 hari lalu. Sebelumnya pasien mengalami demam selama 10 hari. Perut kembung tidak bisa BAB. Pemeriksaan fisik: TD 100/60 mmHg, nafas 36 x/menit, suhu 39,6°C. Abdomen tegang, pekak hati hilang. Widal 1/1600. Apa gambaran yang mungkin terlihat pada abdomen 3 posisi? A. Gambaran usus halus dengan gambaran fish bone appearance B. Gambaran usus halus dengan air fluid level C. Gambaran bayangan lusen subdiafragma D. Kolon terisi banyak feses E. Gambaran garis psoas menghilang
Pembahasan • • • • • • •
Seorang laki-laki berusia 35 tahun penurunan kesadaran Gelisah dan sulit diajak bicara sejak 1hari lalu Riwayat demam selama 10 hari Perut kembung tidak bisa BAB Nafas 36 x/menit, suhu 39,6°C Abdomen tegang, pekak hati hilang – Defans muskular – Hati terdorong ke bawah karena udara akibat perforasi usus
• Widal 1/1600 – Diagnosis anda?
• Gambaran X-ray abdomen 3 posisi?
Diskusi • Pada kasus ini, yang menonjol adalah keluhan penurunan kesadaran karena terjadi akibat tifoid • Perforasi dapat terjadi (ditandai dari pekak hati menghilang), kemungkinan disebabkan oleh komplikasi tifoid berdasarkan clue bahwa ada demam 10 hari dan ada hasil tes Widal (walaupun 1x tes Widal tidak bersifat diagnostik) • Nah, apa gambaran perforasi usus pada foto abdomen 3 posisi?
Perforasi Usus pada foto Abdomen 3 posisi • Pada dasarnya terjadi perforasi di usus akibat tifoid, sehingga gambaran yang muncul adalah: – kekaburan pada cavum abdomen, – udara bebas subdiafragma atau intraperitoneal
Pneumoperitoneum (udara bebas di subdiafragma)
Pilihan Lain • Gambaran usus halus dengan gambaran fish bone appearance: gambaran usus yang teregang akibat obstruksi • Gambaran usus halus dengan air fluid level: ileus obstruktif atau paralitik • Kolon terisi banyak feses: tidak spesifik, mungkin obstruksi • Gambaran garis psoas menghilang: peritonitis
A. Gambaran usus halus dengan gambaran fish bone appearance B. Gambaran usus halus dengan air fluid level C. Gambaran bayangan lusen subdiafragma D. Kolon terisi banyak feses E. Gambaran garis psoas menghilang
38 Seorang perempuan 24 tahun datang dengan keluhan keluar darah merah segar saat BAB. Timbul benjolan yang keluar dari anus saat BAB namun dapat masuk kembali dengan sendirinya. Apakah diagnosis kasus ini? A. Hemoroid interna grade I B. Hemoroid interna grade II C. Hemoroid interna grade III D. Hemoroid eksterna grade I E. Hemoroid eksterna grade II
Pembahasan • • • •
Perempuan 24 tahun keluar darah merah segar saat BAB Benjolan keluar dari anus saat BAB namun dapat masuk kembali dengan sendirinya • Diagnosis?
Hemorrhoid Internal hemorrhoids: • Di lower rectum • Berdarah tapi tidak nyeri • Bisa prolaps External hemorrhoids: • Di anus • Nyeri karena iritasi dan erosi • Bekuan perdarahan akan menjadi skin tag
Hemorrhoid
Grading Hemoroid Interna
• • • •
Hemoroid Interna grade 1: berdarah saja Hemoroid Interna grade 2: berdarah, keluar tapi bisa masuk sendiri Hemoroid Interna grade 3: berdarah, keluar tapi bisa masuk jika didorong Hemoroid Interna grade 4: berdarah, tidak bisa masuk walaupun didorong
Gambaran Klinis
A. B. C. D. E.
Hemoroid interna grade I Hemoroid interna grade II Hemoroid interna grade III Hemoroid eksterna grade I Hemoroid eksterna grade II
39 Seorang laki-laki usia 48 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan sejak 6 bulan disertai mual muntah. Pada periksaan fisis, TD 120/90 mmHg, nadi 92x/menit, nafas 21x/menit. Terdapat asites, spider nevi, palmar eritema. Diagnosa pada pasien? A. Sirosis hepatis B. Hepatitis B C. Abses hepar D. Hepatoma E. Hepatitis A
Pembahasan • Laki-laki usia 48 tahun • Nyeri perut yang dirasakan sejak 6 bulan disertai mual muntah – Nyeri kronis
• TD 120/90 mmHg, nadi 92x/menit, nafas 21x/menit • Asites, spider nevi, palmar eritema – Sirosis hati, tapi aneh ada nyeri kronis (sirosis saja biasanya tidak nyeri)
• Diagnosa pada pasien?
Hepatitis kronik • Tidak mungkin mendiagnosis tipe hepatitis dan penyebab virus lain dengan klinis saja, diperlukan pemeriksaan laboratorium. • Tetapi gejala klinis di soal mengarah pada komplikasi hepatitis B kronis yaitu sirosis. • Sirosis hati adalah diagnosis histopatologis, asimtomatis awalnya, tetapi jika sudah dekompensata, akan ditemukan salah satu dari: ASITES, IKTERUS, EDEMA PERIFER, HEMATEMESIS MELENA, atau ENSELOPATI • Sirosis biasanya tidak nyeri, nyeri menandakan ada peregangan kapsul hepar mengarah pada hepatoma walaupun tidak ada data massa hepar
Stigma Sirosis Hati 1. Tanda gangguan endokrin a. b. c. d. e. f.
2. 3. 4. 5. 6.
Spider angioma Eritema palmar Atrofi testis Ginekomastia Alopesia dada dan aksila Hiperpigmentasi kulit
Pita putih horizontal pada kuku (kuku Muchrche) Bau napas fetor hepatikum Atrofi otot Petekiae Hepato-Splenomegali
Diagnosis Hepatitis Akut vs Kronis • Diagnosis hepatitis B difokuskan pada deteksi HBsAg (surface Antigen) • HBV akut: HBsAg +, IgM HBcAg + (c=core), kalau HBeAg + artinya sedang sangat kontagius • HBV kronik: HBsAg + yang menetap 6 bulan!!!
A. B. C. D. E.
Sirosis hepatis Hepatitis B Abses hepar Hepatoma Hepatitis A
40 Seorang laki-laki berusia 38 tahun mengeluh rasa tidak nyaman pada perut atas kanan sejak 2 hari yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh letih dan tidak enak badan. Pasien merupakan seorang peminum alkohol sejak usia 20 tahun. 2 minggu belakangan, pasien minum 3 botol bir hampir setiap malam karena mengaku ada masalah dengan pacarnya. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, hepar teraba agak membesar dan nyeri tekan pada abdomen region kuadran kanan atas (+), ikterus (-), palmar eritema (-), asites (+). Dari pemeriksaan USG didapatkan gambaran ekogenik difus pada hepar. Diagnosis yang paling mungkin adalah…. A. Non Alcoholic Fatty Liver Disease B. Sirosis hepatis C. Kolangitis D. Kolesistitis E. Alcoholic Fatty Liver Disease
Pembahasan • Usia 38 tahun, tidak nyaman pada perut atas kanan sejak 2 hari yang lalu – Gangguan hepar? Kelenjar empedu? Usus? Lambung?
• Letih dan tidak enak badan – Malaise
• Peminum alkohol sejak usia 20 tahun • Minum 3 botol bir hampir setiap malam karena masalah dengan pacar – Alkohol sebagai etiologi gangguan hepar
• Hepatomegali, nyeri tekan kuadran kanan atas • Asites • TIDAK ADA ikterus, eritema palmar – Belum sirosis dekompensata
• USG: ekogenik difus pada hepar – Tetapi sepertinya sudah ada perubahan struktur hepar
• Diagnosis?
Fatty Liver Disease • Alcoholic – jika ada riwayat konsumsi rutin • Non alcoholic – jika tidak • Progresi: – Fatty liver alcoholic hepatitis sirosis
• Yang membedakan adalah fatty liver bisa kembali lagi (reversibel) • Namun jika sudah sirosis, maka ireversibel
Pilihan lain • NAFLD: fatty liver bukan akibat konsumsi alkohol, karena lemak • Sirosis hepatis: stigmata sirosis • Kolangitis: ikterus • Kolesistitis: ikterus, BAB dempul, Murphy’s sign, demam
A. B. C. D. E.
Non Alcoholic Fatty Liver Disease Sirosis hepatis Kolangitis Kolesistitis Alcoholic Fatty Liver Disease
41 Anak laki laki usia 4 bulan datang dengan perut kembung, muntah disertai lendir darah sejak 2 hari yang lalu. Empat hari yang lalu, pasien diare dan sudah minum obat antidiare. Pada pemeriksaan fisik: anak rewel kesakitan, perut kembung. Hasil rontgen: dance sign (+) dan sausage sign (+). Pada pemeriksaan RT: portio sign (+). Diagnosis pasien ini adalah … A. Penyakit Hirschprung B. Invaginasi C. Hernia inkaserata D. Hernia strangulata E. Appendisitis
Pembahasan • Laki laki usia 4 bulan • Perut kembung, muntah disertai lendir darah sejak 2 hari yang lalu • Empat hari yang lalu, pasien diare dan sudah minum obat antidiare • Pada pemeriksaan fisik: anak rewel kesakitan, perut kembung • Dance sign (+), Sausage sign (+), Portio sign (+) • Diagnosis?
Dance Sign Massa pada Quadran Kanan Atas, tapi kosong pada Quadran Kanan Bawah
Sausage Sign
Intususepsi
BAB selai jelly (currant jelly stool)
Pilihan Lain • Penyakit Hirschprung: tidak BAB dalam 24 jam pertama, perut buncit progresif, muntah kuning kehijauan, BAB menyemprot • Hernia inkaserata: benjolan yang nyeri dan tidak dapat masuk kembali dengan nekrosis jaringan • Hernia strangulata: benjolan yang nyeri dan tidak dapat masuk kembali • Appendisitis: Nyeri perut kanan bawah, demam, leukositosis, Nyeri lepas Mcburney
A. B. C. D. E.
Penyakit Hirschprung Invaginasi Hernia inkaserata Hernia strangulata Appendisitis
42 Perempuan 80 tahun datang dengan nyeri perut tiba-tiba. Riwayat pasca kecelakaan lalu lintas sekitar 1 jam yang lalu. Pada pemeriksaan fisik: TD 90/60 mmHg. Terdapat jejas di abdomen kiri. Rangsang peritoneal +. Pemeriksaan penunjang yang paling tepat dilakukan adalah … A. BNO 3 posisi B. CT scan C. MRI D. USG E. X-ray abdomen
Pembahasan • Perempuan 80 tahun • Nyeri perut tiba-tiba • Riwayat pasca kecelakaan lalu lintas sekitar 1 jam yang lalu – Trauma tumpul
• TD 90/60 mmHg – Hemodinamik tidak stabil! Kondisi syok!
• Terdapat jejas di abdomen kiri • Rangsang peritoneal + – Kecurigaan perdarahan internal semakin tinggi – Sering terjadi ruptur spleen
• Pemeriksaan penunjang?
Pemilihan Modalitas Pencitraan pada Trauma Tumpul Konsep penting! Dibagi menjadi dua saja: 1. Pasien hemodinamik stabil – Pilih CT scan!
2. Pasien hemodinamik tidak stabil – Jangan CT scan, terlalu lama dan malah membahayakan! – Harus cepat (FAST) Focused Assessment with Sonography in Trauma – Pilih USG! American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Emergency Physicians. AIUM practice guideline for the performance of the focused assessment with sonography for trauma (FAST) examination. J Ultrasound Med. 2014 Nov. 33 (11):2047-56. [Medline].
A. B. C. D. E.
BNO 3 posisi CT scan MRI USG X-ray abdomen
43 Laki-laki 40 tahun datang dengan keluhan muntah darah. Pada pemeriksaan fisik perut terlihat membesar, terdapat spider nevi, dan caput medusa. Hasil pemeriksaan penunjang Hb 6 mg/dL, trombosit 200.000, Ht 17,2 %, leukosit 7000/mm3. Penyebab perdarahan pada pasien ini adalah … A. Sirosis hepatis B. Pecahnya varises esofagus C. Ulkus peptikum D. Gastritis erosif E. Ulkus duodenum
Pembahasan • Laki-laki 40 tahun • Muntah darah – Perdarahan saluran cerna atas
• Perut terlihat membesar • Spider nevi • Caput medusa – Tanda-tanda sirosis hepatik
• Hb 6 mg/dL – Anemia berat, butuh transfusi segera
• Penyebab perdarahan?
Hematemesis Variseal atau Non-variseal
Harus Paham
Variasi soal: Tatalaksana PVO Pertama, endoskopi! Jika hemodinamik tidak stabil: 1. Amankan jalan napas 2. Resusitasi cairan atau transfusi darah 3. Somatostatin atau Octreotide 4. Ligasi varises esofagus yang pecah via endoskopi 5. Tatalaksana sirosis hepatis 6. Profilaksis: • Antibiotik • Propanolol (untuk menjaga HR <55x/menit)
Membedakan ulkus gaster vs ulkus duodenum • Ulkus gaster: nyeri segera setelah makan • Ulkus duodenum: nyeri 2-3 jam setelah makan Ulkus Gaster
Ulkus Duodenum
Nyeri epigastrium setelah makan
Nyeri epigastrium 2-3 jam setelah makan
Menyebabkan hematemesis
Menyebabkan hematochezia
Biasanya heartburn
Jarang heartburn
Bisa menyebabkan ca gaster
Bangun malam hari karena nyeri
A. B. C. D. E.
Sirosis hepatis Pecahnya varises esofagus Ulkus peptikum Gastritis erosif Ulkus duodenum
44 Seorang perempuan berusia 25 tahun, datang dengan keluhan BAB hitam. Pasien sering mengalami nyeri ulu hati, kembung, mual, dan muntah. Obat apa yang digunakan untuk meningkatkan faktor defensive lambung? A. Metoklopramide B. Omeprazole C. Domperidon D. Sucralfate E. Ranitidine
Pembahasan • Perempuan 25 tahun • BAB hitam – Melena, perdarahan saluran cerna bawah
• • • •
Sering nyeri ulu hati Kembung Mual Muntah – Kemungkinan non variseal
• Obat untuk meningkatkan faktor defensive lambung?
Mekanisme pertahanan gastrointestinal • • • • •
Lapisan mukus Bikarbonat mukosa Kemampuan regenerasi epitel Sekresi prostaglandin Tight junction intraselular
Mekanisme kerja obat • Metoclopramide: antagonis reseptor D2di chemoreceptor trigger zone (mempercepat motilitas gaster, anti muntah) • Omeprazole: mengurangi sekresi asam lambung (dengan menginibisi H+K+ATPase) • Domperidone: antagonis selektif reseptor dopamine D2 (mirip dengan Metoclopramide) • Ranitidin: inhibitor histamin pada reseptor H2 di sel parietal (mengurangi sekresi asam lambung dan kadar ion hidrogen)
Sukralfat • Membentuk lapisan gel pada ulkus untuk mencegah erosi akibat asam lambung, pepsin, dan empedu • Juga membantu produksi prostaglandin dan ekskresi bikarbonat • Intinya: melapisi dinding lambung supaya lebih cepat sembuh dari ulkus
Korman, M. G.; Bolin, T. D.; Szabo, S.; Hunt, R. H.; Marks, I. N.; Glise, H. (1994-08-01). "Sucralfate: the Bangkok review". Journal of Gastroenterology and Hepatology. 9 (4): 412–415.
A. B. C. D. E.
Metoklopramide Omeprazole Domperidon Sucralfate Ranitidine
45 Laki-laki 37 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan demam dan pipis seperti teh sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai mual dan penurunan nafsu makan. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38°C dan sklera ikterik. Pemeriksaan lab: SGOT dan SGPT meningkat 10 kali dari hasil normal, bilirubin total 7 mg/dL, bilirubin direk 6,2 mg/dL. Pemeriksaan serologi didapatkan IgM anti-HAV (+), anti-HBV (-), anti-HCV (+), HCV RNA (-). Apakah diagnosis pasien ini? A. Hepatitis A akut B. Hepatitis B akut C. Hepatitis C akut D. Hepatitis B kronis E. Hepatitis C kronis
Pembahasan • • • • •
Laki-laki 37 tahun Demam dan pipis seperti teh sejak 2 hari Mual dan penurunan nafsu makan PF: Suhu 38°C dan sklera ikterik Lab: SGOT dan SGPT meningkat 10 kali normal, bilirubin total 7 mg/dL, bilirubin direk 6,2 mg/dL • Serologi: – – – –
IgM anti-HAV (+) anti-HBV (-) anti-HCV (+) HCV RNA (-)
• Diagnosis?
Istilah penting • • • • • • • •
Antigen (dari virus) disingkat -Ag Antibodi (dari bodi) disingkat antiKarena antigen ada, maka antibodi dibentuk C kapital untuk jenis hepatitis C c kecil untuk core s kecil untuk surface IgM untuk akut HBeAg (Hepatitis B envelope antigen): virus sedang replikasi, penderita sangat infeksius!
Hepatitis A • Jika ada gejala hepatitis akut, pikirkan pertama HEPATITIS A! • Diagnosis banding: ikterus obstruktif, Hepatitis B dan C akut, sirosis hepatis • Penularan fecal-oral, • Biasanya akan ada keterangan: Riwayat suka jajan sembarangan atau keluhan serupa pada teman
Pemeriksaan lanjutan Hep A • Serologi Hep A – IgM dan IgG VHA
• Biokimia Hati – ALT >> AST
• USG – Untuk eksklusi kolelitiasis
Pemeriksaan Serologi Hepatitis A
Diskusi • Pada kasus ini, anti HCV juga positif, ini menandakan ada kemungkinan infeksi hepatitis C tetapi tidak tahu apakah akut atau infeksi lama. Untuk itu, perlu tes konfirmasi.
A. B. C. D. E.
Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E
46 Pasien mengalami kecelakaan 1 jam yang lalu, hasil pemeriksaan radiologis didapatkan udara subdiafragma, bagaimana posisi pemeriksaan foto polos abdomen? A. RLD B. Supine C. Erect D. RLD, supine, Erect E. Prone
Soal To The POIN • Pasien mengalami kecelakaan 1 jam yang lalu, • Hasil pemeriksaan radiologis didapatkan udara subdiafragma • Bagaimana posisi pemeriksaan foto polos abdomen? – Untuk dapat mendapatkan hasil udara di bawah subdiafragma dengan foto polos abdomen, dilakukan foto pada posisi pasien berdiri (erect)
A. B. C. D. E.
RLD Supine Erect RLD, supine, Erect Prone
47 Seorang perempuan berumur 40 tahun datang ke dokter dengan keluhan nyeri perut bagian hipokondriak kanan. Pada pemeriksaan vital sign dalam batas normal. Demam tidak dijumpai. Nyeri dirasakan bila pasien mengkonsumsi makanan berlemak. Murphy sign (+). Apakah diagnosis pasien tersebut diatas ? A. Kolangitis B. Kolesistitis C. Kolelitiasis D. Obstruksi jaundice E. Koledokolitiasis
Pembahasan • • • •
Perempuan 40 tahun Nyeri perut hipokondriak kanan Tidak demam Nyeri dirasakan bila pasien mengkonsumsi makanan berlemak • Murphy sign (+) • Diagnosis?
Tiga langkah: 1. Minta pasien buang napas 2. Letakkan tangan di batas bawah hepar 3. Minta pasien tarik napas Positif jika nyeri atau pasien berhenti menarik napas (juga karena nyeri)
Murphy’s sign Tanda Murphy adalah tanda dari kolesistitis (inflamasi pada kandung empedu) Tanda dan gejala lain dari Kolesistitis: • Nyeri perut kanan atas (biasanya setelah makan makanan berlemak) • Demam (pada kasus ini tidak ada demam) • BAB dempul • Mual dan muntah • Kuning
Murphy sign = Murphy sist (sama sama ada SI)
Kolesistitis vs Kolelitiasis Walaupun 90 % kolesistitis disebabkan oleh batu empedu, biasanya jika soal mengarah ke kolelitiasis akan diberikan tambahan informasi faktor risiko 4F: • Fat • Female Jadi pada kolelitiasis, • Forty Murphy’s sign bisa + jika terjadi komplikasi • Fertile kolesistitis akibat batu.
Pilihan Lain • Kolangitis: demam, BAB dempul, BAK cola, jaundice • Kolelitiasis: belum pasti ada batu tanpa pemeriksaan lanjut seperti USG, mungkin saja penyebab kolesistitis adalah ini tapi masih perlu dipastikan • Obstruksi jaundice: istilah umum jika terbukti terdapat massa atau batu yang menyumbat saluran empedu • Koledokolitiasis: batu empedu spesifik pada common bile duct
A. B. C. D. E.
Kolangitis Kolesistitis Kolelitiasis Obstruksi jaundice Koledokolitiasis
48 Laki-laki usia 35 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri perut sejak 5 hari yang lalu. Tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik dijumpai konjungtiva anemis, nyeri tekan epigastrium, dan BAB berwarna hitam. Urea breath test (+). Obat apa yang diberikan bersama dengan antibiotik pada kondisi ini? A. Aluminium hidroksida B. Ranitidine C. Omeprazole D. Metoclopramide E. Sucralfat
Pembahasan • Laki-laki usia 35 tahun • Nyeri perut sejak 5 hari yang lalu • Konjungtiva anemis – Ada perdarahan kronis? Atau gangguan produksi RBC?
• Nyeri tekan epigastrium, dan BAB berwarna hitam – Melena, dapat menjelaskan anemia akibat perdarahan gastroduodenal kronik
• Urea breath test (+) – Infeksi H. pylori!
• Obat yang diberikan bersama antibiotik?
Infeksi H. Pylori • Banyak yang terinfeksi H. pylori tetapi tidak simtomatik. Gejala berupa ulkus gaster atau duodenum. • Jika terbukti positif terinfeksi, baru boleh ditatalaksana karena penanganan antibiotik rawan gagal dan akan menimbulkan resistensi antibiotik yang berbahaya • Terapi eradikasi kuman H. Pylori dikenal dengan Triple Therapy selama 14 hari! (1 PPI + 2 antibiotik)
1.Omeprazole 20 mg (2x1) 2.Clarithromycin 500 mg (2x1) ATAU metronidazole 500 mg 3.Amoxicillin 1000 mg (2x1) ATAU metronidazole
Pemeriksaan untuk H. pylori Empat tes utama: 1. Tes antibodi H. pylori darah 2. Tes napas urea (urea breath test) 3. Tes antigen pada feses 4. Biopsi lambung
H. Pylori Triple Therapy 1.Omeprazole 20 mg (2x1)
2.Clarithromycin 500 mg (2x1)
3.Amoxicillin 1000 mg (2x1)
14 hari!
A. B. C. D. E.
Aluminium hidroksida Ranitidine Omeprazole Metoclopramide Sucralfat
49 Seorang anak laki-laki usia 15 tahun diantar ibunya ke puskesmas dengan keluhan diare sejak 2 hari yang lalu. Diare berlendir, berdarah dan disertai dengan demam. Keadaan umum baik, TD 110/60 mmHg, nadi 90 x/menit, nafas 20 x/menit, suhu 38°C. Turgor kembali dengan cepat, tidak ditemukan tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan feses ditemukan parasit dengan sitoplasma bergranul mengandung eritrosit, inti di tengah dengan kariosom padat ditengahnya, kromatin tersebar di sekitar inti, parasit bergerak dengan aktif. Apakah yang menjadi penyebab diare pada anak ini? A. Shigella B. Giardia lamblia C. Amoeba D. Balantidiasis E. Eschericia coli
Pembahasan • Anak laki-laki usia 15 tahun • Diare sejak 2 hari yang lalu. Diare berlendir, berdarah dan disertai dengan demam • Keadaan umum baik, TD 110/60 mmHg, nadi 90 x/menit, nafas 20 x/menit, suhu 38°C. Turgor kembali • Tidak dehidrasi • Parasit: sitoplasma bergranul mengandung eritrosit, inti di tengah dengan kariosom padat ditengahnya, kromatin tersebar di sekitar inti, parasit bergerak dengan aktif • Penyebab?
Diare berdarah
Entamoeba histolytica
Shigella sp.
Entamoeba Hystolitica
Giardia Lamblia (jarang berdarah)
Disentri Disentri disebabkan dua: • Amoeba (disentri amoeba) ATAU • Shigella (disentri basiler/shigelosis). – Gambar miskroskopoik amoeba, sehingga
Terapi: • Amoeba: Metronidazole (250-500mg QID 7-14 hari) • Shigellosis: Ciprofloxacin (500mg BID) atau Kotrimoksazol (160mg+800mg BID) Konsensus penatalaksanaan diare akut pada dewasa, 2009
Balantidiasis • Disebabkan oleh Balantidium coli • Macronukleus yang besar dan membran sel yang tipis dilapisi silia
A. B. C. D. E.
Shigella Giardia lamblia Amoeba Balantidiasis Eschericia coli
50 Seorang bayi perempuan berusia 1 hari muntah kehijauan setelah diberi ASI 30 menit yang lalu. Tanda-tanda vital masih dalam batas normal. Foto rontgent abdomen mendapatkan double bubble appearance. Apa diagnosis pasien ini? A. Atresia esophagus B. Penyakit Hirschprung C. Stenosis pylorus D. Atresia duodenum E. Atresia ani
Pembahasan • Bayi perempuan berusia 1 hari muntah kehijauan setelah diberi ASI 30 menit yang lalu • Tanda-tanda vital masih dalam batas normal. • Rontgent abdomen: double bubble appearance • Diagnosis?
Bubble Sign
DJI Duo-Je-I
Single Atresia pylorus
Triple Atresia Jejunum
Double
Tips: Double buble-Atresia Duodenum
A. B. C. D. E.
Atresia esophagus Penyakit Hirschprung Stenosis pylorus Atresia duodenum Atresia ani
51 Seorang pasien perempuan berusia 35 tahun, datang dengan keluhan BAB cair, frekuensi 6x, berlendir, dan berwarna putih seperti cucian air beras. Pemeriksaan fisik: TD 120/80 mmHg, nadi 100 x/menit, napas 20x/menit, suhu 39,1°C. Pada pemeriksaan feses ditemukan kuman batang gram negatif. Etiologi yang menyebabkan keadaan tersebut adalah? A. Escherichia coli B. Shigella dysenteriae C. Campylobacter jejuni D. Vibrio cholera E. Vibrio parahemolitikus
Pembahasan • Seorang pasien perempuan berusia 35 tahun, datang dengan keluhan BAB cair, frekuensi 6x, berlendir, dan berwarna putih seperti cucian air beras. Pemeriksaan fisik: TD 120/80 mmHg, nadi 100 x/menit, napas 20x/menit, suhu 39,1°C. Pada pemeriksaan feses ditemukan kuman batang gram negatif. Etiologi yang menyebabkan keadaan tersebut adalah?
Soal To The POIN
Diare seperti air cucian beras = kolera = Vibrio Cholera
Gastroenteritis Kolera “Diare profus tanpa darah, diare seperti air cucian beras KHAS Kolera” • Umumnya tidak nyeri dan tanpa demam • Tetapi sangat profus sehingga cepat dehidrasi dan dapat menyebabkan kematian • Penyebab: Vibrio cholera (Basil, gram negatif, flagel tunggal) Terapi: • Penentuan status dehidrasi lalu rehidrasi • Antibiotik pilihan: doksisiklin, tetrasiklin, Trimethoprim sulfamethoxazole, ciprofloxacin
Pilihan Lain • Escherichia coli: diare yang paling umum, tidak berupa air cucian beras • Shigella dysenteriae: diare berdarah • Campylobacter jejuni: nyeri perut, diare, demam, malaise • Vibrio parahemolitikus: diare disertai mual, muntah, demam, keram perut
A. B. C. D. E.
Escherichia coli Shigella dysenteriae Campylobacter jejuni Vibrio cholera Vibrio parahemolitikus
52 Seorang perempuan berusia 20 tahun datang ke praktek dokter dengan keluhan nyeri ulu hati yang berulang sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan disertai nyeri perut kanan bawah, mual, dan demam yang hilang timbul. keluhan nyeri perut kanan bawah terutama dirasakan bila berjalan atau ketika tungkai bawah ditekuk. Pada pemeriksaan fisik ditemukan psoas sign (+). Apakah diagnosis yang paling mungkin A. Ulkus peptikum B. Appendisitis C. Salfingitis D. Gastritis E. Kolitis
Pembahasan • Perempuan 20 tahun • Nyeri ulu hati yang berulang sejak 1 minggu yang lalu • Keluhan disertai nyeri perut kanan bawah, mual, dan demam yang hilang timbul • Keluhan nyeri perut kanan bawah terutama dirasakan bila berjalan atau ketika tungkai bawah ditekuk • Psoas sign (+) • Diagnosis?
Klasik, Apendisitis Akut • • • • • • • • •
Nyeri epigastirum diikuti mual, muntah, tidak mau makan Setelah itu nyeri pindah ke perut kanan bawah Semakin nyeri bila batuk atau bergerak Nyeri lepas pada titik McBurney Nyeri di kanan ketika sisi perut kiri bawah ditekan (Rovsing Sign) Nyeri panggul kanan saat M illiopsoas diangkat ke belakang (Psoas sign) Nyeri saat rotasi internal paha yang sedang fleksi (Obturator sign) Demam ringan 37,7-38,3 Leukositosis (walaupun normal tidak bisa mengeksklusikan apendisitis)
Kocher's (Kosher's) sign: Nyeri berpindah dari umbilikal ke perut kanan bawah
Apendisitis: Tanda Obturator dan Psoas (nyeri : positif)
Tanda Obturator : Rotasi internal, kaki seperti akan jadi baling-baling helikopter
Tanda Psoas: P ingat pantat, S ingat ekstensi
Skor Alvarado • Nyeri perut bagian kanan bawah (bukan migrasi ke kanan bawah) = 0 • Tidak mau makan (anoreksia) = 1 • Mual, muntah = 1 • Nyeri perut bagian kanan bawah (McBurney) = 2 • Nyeri tekan lepas = 2 • Suhu 37,9°C =1 • Leukosit 9000 = 0 • Segmen 86% (shift to the left) = 1
Total skor = 8
Hitung Jenis Leukosit (BEBSLiM) B E B S Li M • Basofil : 0 – 1 (%) Eosinofil : 1 – 3 (%) 0-1 1-3 2-6 50-70 20-40 2-8 Batang : 2 – 6 (%) Segmen : 50 – 70 (%) LEFT RIGHT Limfosit : 20 – 40 (%) Monosit : 2 – 8 (%) • Peningkatan jumlah netrofil (baik batang maupun segmen) relatif dibanding limfosit dan monosit dikenal juga dengan sebutan shift to the left. Infeksi yang disertai shift to the left biasanya merupakan infeksi bakteri dan malaria. • Sedangkan peningkatan jumlah limfosit dan monosit relatif dibanding netrofil disebut shift to the right. Infeksi yang disertai shift to the right biasanya merupakan infeksi virus atau noninfeksi.
Pilihan Lain • Ulkus peptikum: nyeri ulu hati tiba-tiba • Salfingitis: nyeri perut bawah, inflamasi pada tuba falopi, infertil • Gastritis: istilah umum ketika dinding gaster mengalami peradangan • Kolitis: istilah umum ketika dinding usus mengalami peradangan
A. B. C. D. E.
Ulkus peptikum Appendisitis Salfingitis Gastritis Kolitis
53 Seorang pasien perempuan umur 20 tahun datang dengan keluhan rasa terbakar di daerah ulu hati dan terasa nyeri, nyeri bertambah ketika pasien terlambat makan, dan ketika makan nyeri hilang sementara, namun 2 atau 3 jam setelah makan nyeri kembali lagi, apa kemungkinan diagnosa pada pasien tersebut? A. Tukak gaster B. Gastritis C. Tukak duodenum D. GERD E. Irritable bowel syndrome
Pembahasan • Perempuan umur 20 tahun • Rasa terbakar di daerah ulu hati dan terasa nyeri • Nyeri bertambah ketika pasien terlambat makan • Nyeri hilang sementara ketika makan • 2 atau 3 jam setelah makan nyeri kembali lagi • Diagnosa?
Membedakan ulkus gaster vs ulkus duodenum • Ulkus gaster: nyeri segera setelah makan • Ulkus duodenum: nyeri 2-3 jam setelah makan Ulkus Gaster
Ulkus Duodenum
Nyeri epigastrium setelah makan
Nyeri epigastrium 2-3 jam setelah makan
Menyebabkan hematemesis
Menyebabkan hematochezia
Biasanya heartburn
Jarang heartburn
Bisa menyebabkan ca gaster
Bangun malam hari karena nyeri
A. B. C. D. E.
Tukak gaster Gastritis Tukak duodenum GERD Irritable bowel syndrome
54 Laki-laki 37 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan demam sudah 7 hari. Demam disertai nyeri perut, mual, muntah, dan lidah putih. Pasien diketahui memiliki alergi terhadap Chloramphenicol. Terapi yang bisa diberikan pada pasien ini adalah .... A. B. C. D. E.
Thiamphenicol Ceftriaxone Cefotaxime Amoksisilin Ceftazidine
Pembahasan • Laki-laki 37 tahun • Demam sudah 7 hari • Disertai nyeri perut, mual, muntah, dan lidah putih • Alergi terhadap Chloramphenicol • Terapi?
Pengobatan Demam Tifoid Pilihan antibiotik oral untuk Demam Tifoid: • Kloramfenikol Pilihan soal: a. Thiamphenicol • Seftriakson b. Ceftriaxone c. Cefotaxime • Ampisilin/Amoksisilin d. Doksisiklin e. Ceftazidine • Kotrimoksazole • Kuinolon (siprofloksasin/Ofloksasin) • Cefixime • Tiamfenikol Untuk dosis dan durasi serta efek samping, lihat PPK Dokter di Fasyankes Primer
A. Thiamphenicol B. Ceftriaxone C. Cefotaxime D. Doksisiklin E. Ceftazidine
55 Perempuan 30 tahun datang dengan penurunan kesadaran sejak 2 hari yang lalu. Keluhan diawali dengan demam dan nyeri kepala sejak 3 minggu yang lalu. Keluhan diperberat dengan mual dan muntah. Pemeriksaan fisik tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 80 kali/menit, nafas 20 kali/menit, suhu 37,8 Celcius. Didapatkan kaku kuduk (+), kernig dan laseque (+). Hasil lumbal pungsi didapatkan LCS sedikit kekuningan, premielosit dominasi limfosit, protein meningkat glukosa menurun. Apa diagnosis pasien ini? A. Meningitis bakterialis B. Meningitis TB C. Meningitis viral D. Meningitis aseptik E. Meningitis fungal
Pembahasan • Perempuan 30 tahun keluhan utama penurunan kesadaran • Demam (+), nyeri kepala (+), mual muntah (+) • PF: kaku kuduk (+), kernig (+), laseque (+). • LP: LCS sedikit kekuningan, premielosit dominasi limfosit, protein meningkat glukosa menurun • Diagnosis?
Meningitis Keluhan pasien berupa: • Demam • Nyeri Kepala • Fotofobia • Keadaan lanjut penurunan kesadaran, kejang, hemiparesis, dan defisit neurologis lainnya.
PF Meningitis • Pemeriksaan neurologis Tanda rangsang meningeal positif (kaku kuduk, Tanda laseque, Tanda kernick, Brudzinski) • Bedakan kaku kuduk dan kuduk kaku kuduk kaku terlihat kaku karena spasme otot leher
Pembahasan • Tanda khas paling pertama pada soal adalah tanda rangsang meningeal yang positif • Tanda kedua adalah demam respon sistemik adanya infeksi • Tanda khas yang ketiga adalah penurunan kesadaran yang merupakan tindak lanjut dari meningitis.
Lumbal Pungsi (Membedakan Pilihan Jawaban) Normal
Bakteri
Virus
TB
Makroskopik
Jernih
Keruh
Jernih
Xantokrom
Sel (mm3)
0-5
100-60.000 ⇑⇑⇑
5-100 ⇑
5-1000 ⇑⇑
Sel dominan
Tidak ada
PMN
MN
MN
Glukosa
75% GD
<40% ⇓
Normal
<50% ⇓
Protein (g/L)
0,4
1-5 ⇑⇑
0,4-0,9
1-5 ⇑⇑
A. B. C. D. E.
Meningitis bakterialis Meningitis TB Meningitis viral Meningitis aseptik Meningitis fungal
56 Seorang pasien usia 80 tahun datang ke RS diantar anaknya dengan keluhan nyeri punggung sejak 2 minggu yang lalu. Pasien pernah jatuh berulang dan pernah fraktur. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kifosis pada dorsal punggung. Tinggi badan pasien berkurang dari tinggi badan 6 bulan yang lalu. Pasien dirujuk untuk pemeriksaan penunjang. Apa pemeriksaan yang dianjurkan? A. Rontgent lumbosakral B. MRI lumbosakral C. CT scan vertebrae D. Skintigrafi E. Densitometri
Pembahasan • Pasien 80 tahun datang dengan nyeri punggung sejak 2 minggu lalu • Pasien pernah jatuh berulang dan fraktur • PF: Kifosis dorsal punggung • Tinggi badan berkurang sejak 6 bulan lalu • Pemeriksaan yang diperlukan?
Pembahasan • Dengan adanya gejala nyeri pada punggung dan tinggi badan yang berkurang kemungkinan ada masalah pada tulang vertebrae pasien • Masalah tulang diperiksa melalui foto rontgen terlebih dahulu
Menjawab soal ini • Menjawab soal ini dengan penapisan! • Skintigrafi (Radiologi nuklir untuk kanker biasanya) dan densitografi (melihat densitas tulang) tidak digunakan untuk diagnostic karena tidak ada hubungannya • MRI juga tidak melihat tulang tapi jaringan lunak • Jawaban yang mungkin adalah jawaban A atau C. • Jawaban A tidak cocok karena kondisi anatomis yang diperiksa adalah lumbosacral sedangkan punggung adalah thorakal
Spondilolisthesis • Spondilolisthesis merupakan suatu keadaan dimana salah satu korpus vertebra lebih maju dibandingkan dengan korpus yang berada di bawahnya. • Apa penyebabnya? Bisa gaya hidup dan genetik • Gejalanya? Low back pain, spasme otot, otot hamstring kaku, kesulitan berdiri dan berjalan • Apabila berat dapat mempengaruhi saraf, seperti kesemutan hingga hiposthesia • Dapat merupakan kelanjutan dari spondilolisis
Spondilolisis • Gejala hampir mirip dengan spondylolisthesis namun lebih ringan • Merupakan adanya deformitas pada pars interarticularis yang merupakan penghubung antara korpus yang satu dengan yang lain
Spondilolisthesis vs Spondilolisis
A. Rontgent lumbosakral B. MRI lumbosakral C. CT scan vertebrae D. Skintigrafi E. Densitometri
57 Seorang pasien laki-laki usia 40 tahun datang dengan kelemahan anggota badan. Awalnya kelemahan dirasakan seperti kesemutan pada ujung kaki, namun kini meluas sampai ke tangan. Pemeriksaan fisik didapatkan reflex fisiologis dan patologis negatif. Kekuatan otot tidak adekuat. Seminggu yang lalu pasien terkena infeksi saluran napas atas. Apakah diagnosis pada pasien? A. Multiple Sclerosis B. Guillain Barre Syndrome C. HNP D. Tumor vertebrae E. Polineuropati
Pembahasan • • • • •
Laki-laki 40 tahun Kelemahan anggota tubuh dari kaki ke tangan Refleks fisiologis dan patologis negatif Seminggu lalu riwayat ISPA Diagnosis?
Guillain Barre Syndrome • Pasien datang dengan keluhan sensorik maupun motorik. Namun, paling banyak adalah keluhan motorik. • Paralisis biasanya terjadi mulai dari kaki kemudian naik menuju tangan, tungkai, dan wajah. Ingat! Jika ascending paralysis, langsung pikirkan ini merupakan GBS. Bisa juga ditemukan nyeri, namun jarang karena GBS memang jarang menyerang sensorik meskipun bisa. • Kadang di soal ditemukan adanya riwayat infeksi sebelumnya. Bisa ISPA atau infeksi Campylobacter jejunum
Pemeriksaan LP pada GBS • Pemeriksaan LP pada pasien GBS cukup dibutuhkan dengan hasil peningkatan protein (>0,55 g/dL) tanpa adanya peningkatan sel darah • Mengapa adanya peningkatan protein? Karena adanya inflamasi pada dorsal root ganglion yang membutuhkan banyak protein.
Tatalaksana GBS • Plasmapharesis • IVIG • Steroid tidak membantu banyak
Multiple Sclerosis
Multiple Sclerosis Beberapa keluhan pasien dengan MS adalah: • Lemah otot (weakness) • Numbness • Tingling • Paraparesis spastik • Neuritis retrobulbar • Diplopia • Disekuilibrium • Gangguan pada sfingter • Biasanya tidak semua gejala atau keluhan ini muncul langsung tapi muncul setelah beberapa bulan atau tahun setelah keluhan pertama muncul (seperti relapse). Pemicu paling sering adalah infeksi atau kehamilan.
Penegakan Diagnosis MS • Ingat! Penegakan diagnosis MS harus adanya lesi di 2 atau lebih regio dengan 2 waktu berbeda. Jika MRI saat ini menunjukkan lesi di 1 regio, pengecekan MRI bulan berikutnya harus minimal 1 lesi di region yang berbeda. Regio yang sangat tipikal milik MS adalah (periventricular, juxtacortical, infratentorial, atau spinal).
Herniated Nucleus Pulposus (HNP) HNP Servikal • Nyeri menjalar daerah lengan dan distribusi radiks • Nyeri diperberat oleh ekstensi leher, rotasi ipsilateral, dan fleksi lateral • Lesi LMN sesuai dermatom dan penurunan reflex biseps dan triseps
HNP Lumbar • Nyeri radikuler dari punggung hingga tungkai bawah dan kaki (tergantung topis) • Gerakan punggung terbatas • Nyeri diperberat oleh batuk, bersin, atau mengejan • Nyeri diperingan dengan fleksi lutut dan paha • Lesi LMN sesuai dermatom dan penurunan reflex patella dan Achilles
Jawaban Lain • Tumor vertebrae : biasanya kelemahan ekstrimitas tidak khas naik seperti GBS • Polineuropati : biasanya pada pasien DM dan gejala klinis seperti baal pada kedua kaki
A.Multiple Sclerosis B.Guillain Barre Syndrome C. HNP D.Tumor vertebrae E. Polineuropati
58 Seorang laki-laki usia 62 tahun datang ke dokter dengan keluhan gemetaran yang sudah dialami sejak 4 bulan yang lalu. Pasien sulit untuk memakai pakaian sendiri. Riwayat hipertensi, diabetes melitus dan trauma disangkal. Obat apa yang sebaiknya diberikan pada pasien tersebut? A. Pramipeksol B. Fenobarbital C. Diazepam D. Levodopa E. Fenitoin
Pembahasan • • • •
Laki-laki usia 62 tahun Gemetaran sejak 4 bulan Riwayat DM, HT, trauma (-) Pengobatan yang cocok?
Parkinson Penyakit degeneratif yang menyerang sistem motorik pasien
Empat gejala utama: 1. Tremor 2. Rigiditas 3. Bradikinesia 4. Postural imbalance
Patofisiologi Parkinson
Kemungkinan Soal Lain • Kemungkinan soal lain akan bertanya masalah diagnosis dan terapi • Untuk terapi, karena patofisiologi dari Parkinson adalah kurangnya dopamin pada substansia nigra, maka pengobatan adalah menggunakan dopamin • Obat: Levodopa yang dapat dikombinasikan dengan carbidopa dan benzaserid
Terapi • Levodopa (+karbidopa) – Levodopa adalah prekusor dopamin – Karbidopa adalah inhibitor dekarboksilase perifer, sehingga levodopa tidak diubah menjadi dopamin di perifer – Dosis awal 3x25/100 mg
• MAOI-inhibitor – Bisa sebagai monoterapi di awal atau kombinasi dengan levodopa – Rasaglinin 1x0,5-1 mg
A. B. C. D. E.
Pramipeksol Fenobarbital Diazepam Levodopa Fenitoin
59 Seorang pria berusia 63 tahun datang dengan gangguan bicara. Pasien dapat memahami, mengikuti, dan menjalani pemeriksaan instruksi. Namun, pasien tidak bisa mengekspresikan dalam bentuk kata atau kalimat. Diagnosis pada pasien ini adalah… A. Afasia global B. Afasia sensorik C. Afasia motorik D. Afasia transkortikal E. Afasia konduksi
Pembahasan • Pasien gangguan bicara • Masih dapat memahami, mengikuti, dan menjalani instruksi • TIDAK dapat mengekspresikan dalam bentuk kata-kata atau kalimat • Diagnosis?
Afasia • Afasia : Pasien tidak dapat berbicara. Afasia digolongkan menjadi afasia sensorik dan afasia motorik. • Afasia sensorik dia bisa bicara dengan lancar tapi tidak dapat mengerti dan tidak dapat mengulang pembicaraan (motoric saja yang bisa) • Afasia motorik dia tidak bisa bicara dengan lancar dan tidak dapat mengulang, tetapi dapat mengerti (sensorik saja yang bisa) • Afasia transkortikal jika diantara keduanya di atas masih bisa mengulang
Afasia
Kemungkinan Soal Lain • Seringkali ditanyakan lokasi lesi yang berpengaruh pada suatu Afasia – Afasia Sensorik Area Wernicke (Temporal) – Afasia Motorik Area Broca (Fronto Temporal)
Sering terbalik? Anak motor itu biasanya cowok-cowok dan selalu terkenal dengan sapaan “Bro… Bro..”
Pilihan Lain • Afasia global : gabungan sensorik dan motorik • Afasia sensorik : tidak dapat mengikuti perintah/ instruksi (sensoriknya yang gagal) • Afasia transkortikal : pasien masih dapat mengulang dengan gangguan sensorik dan motorik • Afasia konduksi : pasien tidak dapat mengulang tanpa adanya gangguan sensorik dan motorik
A. B. C. D. E.
Afasia global Afasia sensorik Afasia motorik Afasia transkortikal Afasia konduksi
60 Seorang laki-laki korban kecelakaan lalu lintas datang dengan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan CT-Scan didapatkan lesi hiperdens berbentuk bulan sabit. Diagnosis dari kondisi pasien tersebut adalah… A. Perdarahan subdural B. Perdarahan epidural C. Perdarahan subarachnoid D. Perdarahan intraserebral E. Stroke hemorrhage
Pembahasan • Pasien post kecelakaan lalu lintas • Terjadi penurunan kesadaran • Hasil CT-Scan: Hiperdens berbentuk bulan sabit
EPI Atas dura
Arteri Lucid interval (Sadar-tidak sadar- sadar lagi dalam hitungan jam setelah kejadian) Bikonvex, tidak melewati sutura
SUB Bawah dura Vena penghubung Sakit kepala semakin parah, bingung, penurunan kesadaran dalam hitungan hari-minggu Bulan sabit, melewati sutura
Hasil CT-Scan • Subdural hematom • Semilunar – bulan sabit
Bisa bedain?
Subdural Epidural Subarachnoid
Kontusio
Soal Pasca KLL • Hati-hati pada soal dengan pasien Pasca KLL • MEMANG paling banyak adalah epidural hematoma, tetapi diBACA lagi soalnya • Lucid interval juga diperhatikan. Epidural itu untuk lucid interval yang jangka waktunya pendek. • Jika pasien kembali pingsan setelah minggu lalu KLL apakah lucid interval? TIDAK!
A. B. C. D. E.
Perdarahan subdural Perdarahan epidural Perdarahan subarachnoid Perdarahan intraserebral Stroke hemorrhage
61 Seorang wanita 55 tahun datang dengan keluhan ekstremitas kanan lumpuh sejak 1 hari yang lalu. Pemeriksaan fisik menunjukkan mulut pasien tertarik atau mencong ke kiri. Ketika dokter meminta untuk mengangkat dahi, pasien tidak mampu melakukannya. Dokter mendiagnosis pasien ini sebagai stroke. Nervus kranial yang terkena adalah… A. N. V kanan sentral B. N. VII kanan perifer C. N. VII kanan sentral D. N. VII kiri sentral E. N. VII kiri perifer
Pembahasan • Pasien wanita 55 tahun dengan keluhan utama kelumpuhan ekstrimitas. • Selain itu, terdapat wajah mencong ke kiri wajah bagian kanan lumpuh. • Pasien tidak dapat mengangkat dahi • Nervus kranialis yang lumpuh?
Nervus Kranialis VII
• Perhatikan gambar di atas! • Ingat bahwa persarafan akan dibagi atas di bawah dahi dan di atas dahi. • Bagian atas (dahi) setelah melewati LMN akan menyilang ke kedua korteks jika yang terkena bagian sentral (korteks) maka masih terkompensasi bagian kontralateral • Jika bagian dahi paresis artinya dari PERIFER sudah lumpuh!
Kemungkinan Soal Lain • Soal yang sering keluar adalah kranialis XII yang dikatakan pada soal berupa kelemahan pada lidah. • Beberapa langkah untuk mencari kelumpukan N.XII: – Arah lidah mengarah ke arah lesi, gimana caranya? • Jika posisi lidah di dalam mulut, lidah akan mengarah ke yang sehat • Jika posisi lidah dijulurkan, lidah akan mengarah ke yang sakit.
– Cari LMN atau UMN. Jika LMN ada tanda-tanda LMN, seperti atrofi atau fasikulasi. • Ingat! UMN dari korteks ke N.XII, sedangkan LMN dari N.XII ke ujung saraf lidah.
A. B. C. D. E.
N V kanan sentral N. VII kanan perifer N. VII kanan sentral N. VII kiri sentral N. VII kiri perifer
62 Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang dengan keluhan pusing berputar sejak 4 jam lalu. Pusing dirasakan terutama bila berpindah posisi kepala. Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik ditemukan dix hallpike positif. Apa yang dapat ditemukan pada pemeriksaan tersebut? A. Tidak ada nistagmus B. Nistagmus horizontal selama 1/2 menit dengan adanya periode laten C. Nistagmus rotatoar selama 1/2 menit dengan adanya periode laten D. Nistagmus horizontal tanpa periode laten E. Nistagmus rotatoar tanpa periode laten
Pembahasan • Laki-laki 40 tahun dating dengan keluhan pusing berputar saat berpindah posisi • Terdapat hemiparesis sinistra dan dix hallpike positif. • Apa yang dapat ditemukan pada pemeriksaan?
Vertigo • Vertigo: Persepsi yang salah terhadap suatu lingkungan. GAMPANGNYA PUSING! • Vertigo ada 2 vestibularis dan nonvestibularis. GAMPANGNYA vestibularis muter dan non-vestibularis goyang kayak naik kapal. • Vertigo vestibularis ada 2 sentral dan perifer. GAMPANGNYA perifer lebih buruk sampai mual muntah dan biasanya diikuti gangguan pendengaran.
Vertigo Vestibularis vs Nonvestibularis
Vertigo Vestibularis Sentral vs Perifer
Pemeriksaan Dix-Hallpike • Pemeriksaan yang digunakan untuk menegakkan diagnosis BPPV • Apa yang disebut dengan Dix-hallpike abnormal? Adanya nystagmus posisional dengan: – – – –
Ada masa laten Lamanya kurang dari 30 detik Disertai vertigo yang lamanya sama dengan nystagmus Vertigo yang semakin berkurang setiap pemeriksaan diulang (fatigue)
• Arah nystagmus? – Jika terkena kanal posterior rotatoar (yang paling sering) – Jika terkena kanal anterior downbeating
A. Tidak ada nistagmus B. Nistagmus horizontal selama 1/2 menit dengan adanya periode laten C. Nistagmus rotatoar selama 1/2 menit dengan adanya periode laten D. Nistagmus horizontal tanpa periode laten E. Nistagmus rotatoar tanpa periode laten
63 Apakah nama pemeriksaan pada gambar disebut?
A. B. C. D. E.
Tes tinnel Tes phallen Tes tourniquet Tes kernig Tes lasseque
Pembahasan Apa nama pemeriksaannya?
Carpal Tunnel Syndrome Keluhan yang biasanya membuat pasien datang adalah: • Parastesia • Numbness (seperti kebas) • Tingling (seperti kesetrum) • Jika berlanjut akan ke gejala motorik
Carpal Tunnel Syndrome • Pemeriksaan Fisik khusus CTS: –Flick’s sign: ketika dikebas-kebaskan, keluhan berkurang –Thenar wasting : pada kasus yang sudah kronik biasanya diikuti oleh atrofi otot tenar –Wrist extension test selama 60 detik –Phalen’s test : fleksi tangan maksimal –Torniquets test selama 60 detik –Tinnel sign: perkusi di pergelangan tangan
Pilihan Lain • Tes phallen : Sama untuk CTS, tapi pasien diminta untuk fleksi kedua tangan, apabila nyeri maka positif • Tes tourniquet : Tes untuk melihat fungsi trombosit apakah masih bagus atau tidak biasanya untuk dengue • Tes kernig : Tes dengan mengangkat paha dan lutut sehingga terbentuk huruf “K” tanda ransang meningeal positif jika sudut > 135o • Tes lasseque: Tes dengan mengangkat paha sehingga terbentuk huruf “L” tanda rangsang meningeal positif jika sudut >70o
A. B. C. D. E.
Tes tinnel Tes phallen Tes tourniquet Tes kernig Tes lasseque
64 Seorang pasien, laki-laki, berusia 32 tahun, datang dengan kelemahan kedua kaki, kaki tidak dapat diangkat namun masih dapat digeser. Keluhan lain adanya rasa kebas terasa hingga setinggi pusar. Terdapat riwayat jatuh dari ketinggian 2 meter. Apa diagnosis kasus diatas? A. Paraparese UMN hipestesi pada dermatom T10 B. Paraparese LMN hipestesi pada dermatom T10 C. Paraparese LMN hipestesi setinggi dermatom T10 D. Paraplegi UMN hipestesi pada dermatom T10 E. Paraplegi LMN hipestesi setinggi dermatom T10
Pembahasan • Laki-laki 32 tahun terjatuh dari ketinggian 2 meter. • Pasien hanya dapat menggeser kaki saja • Terdapat hipestesi pada torakal 10 • Diagnosis?
Kekuatan Motorik • Nilai kekuatan motorik: – 0 : Tidak ada kontraksi sama sekali – 1 : hanya ada kontraksi otot – 2 : hanya dapat menggeser dan tidak dapat melawan gravitasi – 3 : hanya dapat melawan gravitasi – 4 : Dapat melawan gravitasi, dapat melawan kekuatan pemeriksa namun masih lebih lemah dari pemeriksa – 5 : Kekuatan sama dengan pemeriksa
• Dikatakan PLEGI jika kekuatan NOL
Soal ini UMN atau LMN? • Ingat! Motorik kaki diatur oleh persarafan lumbosakral! • Terdapat hipestesi di T10 sehingga minimal ada lesi di T10 • T10 terhadap lumbosakral? YUP! UMN • UMN memiliki beberapa gejala seperti: – Refleks patologis, seperti Babinski positif – Otot cenderung spastik (kaku)
A. Paraparese UMN hipestesi pada dermatom T10 B. Paraparese LMN hipestesi pada dermatom T10 C. Paraparese LMN hipestesi setinggi dermatom T10 D. Paraplegi UMN hipestesi pada dermatom T10 E. Paraplegi LMN hipestesi setinggi dermatom T10
65 Pasien laki-laki berusia 35 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu dan semakin memberat. Keluhan disertai dengan nafsu makan yang berkurang dan penurunan berat badan yang signifikan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan dada dan vena leher yang dilatasi, dan edema pada wajah dan ekstremitas atas. Pada pemeriksaan rontgen ditemukan adanya massa soft tissue pada paratrakea kanan dengan batas yang tegas. Apa diagnosis pasien ini? A. Tumor mediastinum B. Gagal jantung kongestif C. PPOK D. Sirosis hati terdekompensasi E. Pneumothorax
Pembahasan • Laki-laki, 35 tahun • Keluhan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu dan semakin memberat • Nafsu makan berkurang • Penurunan berat badan yang signifikan • Pemeriksaan fisik vena leher yang dilatasi, dan edema pada wajah dan ekstremitas atas • Thorax PA adanya massa soft tissue pada paratrachea kanan dengan batas yang tegas • Apa diagnosis pasien diatas?
Tumor Mediastinum • Tumor dalam rongga mediastinum • Berasal dari salah satu organ Jantung, pembuluh darah besar, kelenjar, saluran getah bening, esofagus, trakea, bronkus utama, ganglion, saraf otonom • Gejala klinis sesuai dengan penekanan organ sekitar – – – – –
Trakhea N. Laringeus rec Esofagus Vena cava superior Jantung
: batuk, sesak, stridor : suara parau : disfagia : sindrom vena cava : gangguan hemodinamik
Tumor Mediastinum • Pemeriksaan Penunjang – Radiologi : ditemukan bayangan bulat lonjong di daerah mediastinum, pelebaran bayangan mediastinum, batas tegas, tanpa kelainan parenkim paru – CT scan – FNAB – Mediastinokopi
A. B. C. D. E.
Tumor mediastinum Gagal jantung kongestif PPOK Decompensated cirrhosis liver Pneumothorax
66 Seorang pasien umur 25 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu. Sudah meminum obat yang biasa dibeli di warung namun keluhan tidak berkurang. Di IGD diberikan obat inhalasi, keluhan tetap tidak berkurang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nafas 30x/menit, wheezing di kedua lapang paru. Apa diagnosis pasien ini? A. Asma persisten ringan B. Asma persisten sedang C. Asma persisten berat D. Status asmatikus E. Asma intermiten
Pembahasan • • • • • •
Laki-laki 25 tahun Sesak nafas sejak 2 hari Minum obatkeluhan tidak berkurang Inhalasi di IGDkeluhan tetap tidak berkurang PF RR 30 x/mnt, wheezing kedua lapang paru Diagnosis?
Klasifikasi Derajat Asthma Bronkhiale DERAJAT ASMA
GEJALA
GEJALA MALAM
FUNGSI PARU
INTERMITEN Mingguan
• Gejala < 1x/minggu • Tanpa gejala di luar serangan • Serangan singkat • Fungsi paru asimtomatik dan normal luar serangan
≤ 2x sebulan
VEPI atau APE (arus puncak ekspirasi) ≥ 80%
PERSISTEN RINGAN Mingguan
• Gejala ≥ 1x/minggu tapi < 1x/hari • Serangan dapat mengganggu aktivitas dan tidur
> 2x seminggu
VEPI atau APE ≥ 80% Normal
PERSISTEN SEDANG Harian
• Gejala harian • Menggunakan obat setiap hari • Serangan mengganggu aktivitas dan tidur • Serangan 2x/minggu, bisa berhari-hari
> sekali seminggu
VEPI atau APE > 60% Tetapi ≤ 80% normal
PERSISTEN BERAT Kontinu
• Gejala terus-menerus • Aktivitas fisik terbatas • Sering serangan
sering
VEPI atau APE < 80% Normal
Tatalaksana
A. B. C. D. E.
Asma persisten ringan Asma persisten sedang Asma persisten berat Status asmatikus Asma intermitten
67 Seorang wanita 35 tahun yang saat ini sedang menjalani pengobatan TB kategori 1 bulan ke-3 datang kepada anda menanyakan mengenai pemberian ASI karena ingin menyusui anaknya yang berusia 1 tahun. Apakah edukasi yang paling tepat bagi pasien? A. Tidak boleh menyusui, karena TB menular lewat ASI B. Tidak boleh, karena OAT melewati sawar plasenta dan berbahaya bagi bayi C. Boleh, asal bayi diberi profilaksis rifampisin D. Boleh, asal bayi diberi profilaksis INH E. Boleh, karena TB tidak berbahaya
Pembahasan • Wanita 35 tahun • Pengobatan TB kategori 1 bulan ke-3 • Ingin menyusui anaknya yang berusia 1 tahun • Edukasi yang paling tepat bagi pasien?
ASI dan Tuberkulosis • Penularan TB setelah lahir dapat terjadi melalui droplet dari ibu atau anggota keluarga lainnnya yang menderita TB aktif. Bayi menyusui atau yang mendapat susu formula memiliki risiko yang sama untuk tertular melalui saluran napas. Apabila ibu sudah mendapat pengobatan yang adekuat dan sudah dinyatakan tidak menular, maka ibu dapat kontak langsung dengan bayinya. • Pemantauan terhadap ibu dan bayi harus terus dilakukan sampai ibu selesai mendapat pengobatan. Transmisi TB dari ASI belum pernah dilaporkan pada kasus tanpa mastitis TB. ASI dapat diberikan secara aman pada bayi, karena obat anti TB pun dapat diberikan kepada bayi. Satu-satunya kontraindikasi pemberian ASI adalah jika ibu menderita mastitis TB. Pengobatan profilaksis isoniazid yang diberkan kepada bayi dapat mencegah terjadinya infeksi TB. Apabila baik ibu maupun bayi mendapat terapi TB, maka ibu dapat kontak langsung dengan bayinya
A. Tidak boleh menyusui, karena TB menular lewat ASI B. Tidak boleh, karena OAT melewati sawar plasenta dan berbahaya bagi bayi C. Boleh, asal bayi diberi profilaksis rifampisin D. Boleh, asal bayi diberi profilaksis INH E. Boleh, karena TB tidak berbahaya
66 Seorang pasien umur 25 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu. Sudah meminum obat yang biasa dibeli di warung namun keluhan tidak berkurang. Di IGD diberikan obat inhalasi, keluhan tetap tidak berkurang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nafas 30x/menit, wheezing di kedua lapang paru. Apa diagnosis pasien ini? A. Asma persisten ringan B. Asma persisten sedang C. Asma persisten berat D. Status asmatikus E. Asma intermiten
Pembahasan • • • • • •
Laki-laki 25 tahun Sesak nafas sejak 2 hari Minum obatkeluhan tidak berkurang Inhalasi di IGDkeluhan tetap tidak berkurang PF RR 30 x/mnt, wheezing kedua lapang paru Diagnosis?
Klasifikasi Derajat Asthma Bronkhiale DERAJAT ASMA
GEJALA
GEJALA MALAM
FUNGSI PARU
INTERMITEN Mingguan
• Gejala < 1x/minggu • Tanpa gejala di luar serangan • Serangan singkat • Fungsi paru asimtomatik dan normal luar serangan
≤ 2x sebulan
VEPI atau APE (arus puncak ekspirasi) ≥ 80%
PERSISTEN RINGAN Mingguan
• Gejala ≥ 1x/minggu tapi < 1x/hari • Serangan dapat mengganggu aktivitas dan tidur
> 2x seminggu
VEPI atau APE ≥ 80% Normal
PERSISTEN SEDANG Harian
• Gejala harian • Menggunakan obat setiap hari • Serangan mengganggu aktivitas dan tidur • Serangan 2x/minggu, bisa berhari-hari
> sekali seminggu
VEPI atau APE > 60% Tetapi ≤ 80% normal
PERSISTEN BERAT Kontinu
• Gejala terus-menerus • Aktivitas fisik terbatas • Sering serangan
sering
VEPI atau APE < 80% Normal
Tatalaksana
A. B. C. D. E.
Asma persisten ringan Asma persisten sedang Asma persisten berat Status asmatikus Asma intermitten
67 Seorang wanita 35 tahun yang saat ini sedang menjalani pengobatan TB kategori 1 bulan ke-3 datang kepada anda menanyakan mengenai pemberian ASI karena ingin menyusui anaknya yang berusia 1 tahun. Apakah edukasi yang paling tepat bagi pasien? A. Tidak boleh menyusui, karena TB menular lewat ASI B. Tidak boleh, karena OAT melewati sawar plasenta dan berbahaya bagi bayi C. Boleh, asal bayi diberi profilaksis rifampisin D. Boleh, asal bayi diberi profilaksis INH E. Boleh, karena TB tidak berbahaya
Pembahasan • Wanita 35 tahun • Pengobatan TB kategori 1 bulan ke-3 • Ingin menyusui anaknya yang berusia 1 tahun • Edukasi yang paling tepat bagi pasien?
ASI dan Tuberkulosis • Penularan TB setelah lahir dapat terjadi melalui droplet dari ibu atau anggota keluarga lainnnya yang menderita TB aktif. Bayi menyusui atau yang mendapat susu formula memiliki risiko yang sama untuk tertular melalui saluran napas. Apabila ibu sudah mendapat pengobatan yang adekuat dan sudah dinyatakan tidak menular, maka ibu dapat kontak langsung dengan bayinya. • Pemantauan terhadap ibu dan bayi harus terus dilakukan sampai ibu selesai mendapat pengobatan. Transmisi TB dari ASI belum pernah dilaporkan pada kasus tanpa mastitis TB. ASI dapat diberikan secara aman pada bayi, karena obat anti TB pun dapat diberikan kepada bayi. Satu-satunya kontraindikasi pemberian ASI adalah jika ibu menderita mastitis TB. Pengobatan profilaksis isoniazid yang diberkan kepada bayi dapat mencegah terjadinya infeksi TB. Apabila baik ibu maupun bayi mendapat terapi TB, maka ibu dapat kontak langsung dengan bayinya
A. Tidak boleh menyusui, karena TB menular lewat ASI B. Tidak boleh, karena OAT melewati sawar plasenta dan berbahaya bagi bayi C. Boleh, asal bayi diberi profilaksis rifampisin D. Boleh, asal bayi diberi profilaksis INH E. Boleh, karena TB tidak berbahaya
68 Perempuan 20 tahun datang dengan keluhan utama sesak nafas disertai dengan nafas berbunyi. Keluhan muncul akhir-akhir ini di saat tetangganya sedang memperbaiki rumah. Pasien punya riwayat keluhan sesak dan nafas berbunyi sejak kecil. Keluhan demam tidak ada. Yang merupakan mekanisme keluhan pasien ini adalah… A. Udara mengisi pleura paru B. Inflamasi parenkim paru C. Bronkospasme karena eksaserbasi asma D. Bronkospasme karena eksaserbasi ppok E. Bronkospasme karena tumor paru
Pembahasan • • • • •
Perempuan 20 tahun Sesak nafas dengan nafas berbunyi Muncul saat tetangganya renovasi rumah Punya riwayat sesak nafas sejak masa kecil Mekanisme terjadinya gejala?
Asma • Suatu reaksi hipersensitivitas tipe I yang menyerang ke bronkus sehingga terjadi penyempitan bronkus. • Gejala utama sesak nafas disertai dengan wheezing • Patofisiologi:
Pilihan Lain • Udara mengisi pleura paru: pneumothoraks • Inflamasi parenkim paru: kontusio paru akibat trauma • Bronkospasme karena eksaserbasi ppok: PPOK terjadi pada orang tua dan adanya paparan asap yang berlebih • Bronkospasme karena tumor paru: Tumor paru jarang yang menyebabkan bronkospasme
A. Udara mengisi pleura paru B. Inflamasi parenkim paru C. Bronkospasme karena eksaserbasi asma D. Bronkospasme karena eksaserbasi ppok E. Bronkospasme karena tumor paru
69 Seorang laki-laki berusia 65 tahun mengeluh sesak nafas bertambah berat sejak 1 hari lalu. Keluhan didahului batuk berdahak kuning kehijauan dan demam 4 hari yang lalu. Keluhan batuk dan sesak sejak 3 tahun lalu hilang timbul. Pasien memiliki riwayat merokok selama 50 tahun. Pemeriksaan tanda vital ditemukan tekanan darah 120/90 mmHg, nafas 42 kali/menit, suhu 36,7oC, nadi 120kali/menit. Diagnosis pasien ini adalah… A. Bronkiektasis B. Bronkitis akut C. Pneumonia D. Asma bronkiale E. PPOK eksaserbasi akut
Pembahasan • Laki-laki, 65 tahun, dengan keluhan sesak nafas didahului dengan demam dan batuk berdahak hijau • Riwayat merokok • Sejak 3 tahun terakhir sering sesak nafas • Diagnosis?
PPOK
PPOK Indikator SESAK PPOK: • Progresif (sesak bertambah berat seiring berjalannya waktu) • Bertambah berat dengan aktivitas • Persisten (menetap sepanjang hari) • Pasien mengeluh, “Perlu usaha untuk bernapas” • Berat, sukar bernapas, terengah-engah
Keluhan PPOK • • • •
Sesak napas Kadang-kadang mengi Batuk kering atau berdahak yang produktif Rasa berat di dada
Pembagian Lama PPOK
BLUE BLOATER (BRONKITIS KRONIK)
PINK PUFFER (EMFISEMA)
Masalah saluran napas
Masalah di alveolus
Warna membiru
Warna pink (↑retensi CO2)
Gemuk
Kurus
Lebih banyak di perokok
Lebih banyak di orang tua
Sputum dan batuk banyak
Napas bibir mencucu
Hipoksia
Ortopneu
Hiperkapnia (↑pCO2)
Waktu ekspirasi memanjang
Clubbing finger
Barrel chest
↑Hemoglobin
Berbicara sepenggal-sepenggal
Kardiomegali, gagal jantung kanan, edema perifer
Perkusi hipersonor
PPOK atau Pneumonia • PPOK merupakan penyakit KRONIK! • PPOK tidak disembuhkan tapi dikontrol sewaktu-waktu bisa “kumat” • Apa yang bisa buat kumat? Infeksi, salah satunya pneumonia • Jadi soal ini merupakan PPOK eksaserbasi akut
Pilihan lain • Bronkiektasis : sputum tiga lapis dan honey comb appearance di foto rontgen • Bronkitis akut : infeksi pada bronkus yang ditandai dengan batuk dan wheezing • Pneumonia : infeksi pada parenkim paru • Asma bronkiale : sesak nafas yang merupakan reaksi hipersensitivitas
A. B. C. D. E.
Bronkiektasis Bronkitis akut Pneumonia Asma bronkiale PPOK eksaserbasi akut
70 Seorang bayi perempuan dirujuk ke RS karena merintih sejak 4 jam setelah lahir. Bayi lahir spontan, ditolong bidan pada usia kehamilan 32 minggu. Pemeriksaan fisik menunjukkan sianosis pada mulut dan jari, dan terdapat nafas cuping hidung. Diagnosis yang tepat adalah... A. Hyaline membrane disease B. Acute respiratory distress syndrome C. Sindrom aspirasi meconium D. Pneumonia neonatorum E. Transient tachypneu of the newborn
Pembahasan • Bayi sesak nafas 4 jam setelah lahir • Preterm 32 minggu • Diagnosis?
Diagram Cepat Distress Respirasi • Preterm: – < 6 jam Hyaline Membrane Disease – > 6 jam Pneumonia
• Term: – < 6 jam Transient Takipnea Neonates Born (TTNB) atau aspirasi meconium – > 6 jam Pneumonia
PHP – TTP 6 – 6
Diskusi • Pasien dalam keadaan preterm (32 bulan) dan sesak kurang dari 6 jam (4 jam) HMD
A. B. C. D. E.
Hyaline membrane disease Acute respiratory distress syndrome Sindrom aspirasi meconium Pneumonia neonatorum Transient tachypneu of the newborn
71 Wanita berusia 43 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu. Keluhan sesak disertai batuk dan panas tinggi serta dahak seperti karat besi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sesak, nafas dangkal, terdapat pernafasan cuping hidung. Pemeriksaan toraks didapatkan bentuk simestris, hemitoraks kanan pergerakannya tertinggal, vocal fremitus meningkat, perkusi sonor memendek, ronki basah sedang nyaring. Apakah kemungkinan diagnosisnya? A. Bronkopnemonia B. Bronkitis akut C. Pnemonia Lobaris kanan D. Abses paru kanan E. TB paru kanan
Pembahasan • Sesak nafas sejak 3 hari disertai demam dan batuk berdahak (berwarna karat besi) • PF: Sesak • Pemeriksaan Thoraks: bentuk simestris, hemitoraks kanan pergerakannya tertinggal, vocal fremitus meningkat, perkusi sonor memendek, ronki basah sedang nyaring • Diagnosis?
Pneumonia • Infeksi yang menyerang parenkim paru • Dewasa: – demam – sesak nafas – batuk
Pneumonia Bakterial Warna sputum dan patogen penyebabnya • Streptococcus pneumoniae: Rust-colored (warna karat) • Pseudomonas, Haemophilus, and pneumococcal species: hijau • Klebsiella species pneumonia: Red currant-jelly • Infeksi anaerobik: bau dan rasa tidak enak Tanda dan gejala • Hipertermia (38°C) atau hipotermia (< 35°C) • Takipnea (>18 x/menit) • Penggunaan otot bantu napas • Takikardia (>100 x/menit) • Sianosis sentral • Perubahan status mental
Pneumonia yang mana? • Pada soal ini yang sangat ditonjolkan adalah adanya gerakan dada kanan yang terlambat. • Jika pneumonia pada sebagian kecil tempat saja, maka tidak akan mampu membuat gejala sebesar itu • Kemungkinan besar pneumoninya mencapai daerah yang luas pneumonia lobaris
A. B. C. D. E.
Bronkopnemonia Bronkitis akut Pnemonia Lobaris kanan Abses paru kanan TB paru kanan
72 Seorang perempuan berusia 34 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan sesak napas disertai mengi sejak 2 jam yang lalu. Pasien diketahui memiliki riwayat asma, berobat teratur dan biasa menggunakan bronkodilator inhalasi. Sebelum ke UGD RS, pasien sempat menggunakannya namun tidak ada perubahan. Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 98 kali/menit, nafas 38 kali/menit dangkal, dan suhu 37,4oC. Terdapat wheezing di kedua lapang paru. Bila diajak berbicara, pasien tidak dapat menyelesaikan satu kata secara utuh. Bagaimana hasil pemeriksaan analisis gas darah pada pasien? A. pH meningkat B. PCO2 meningkat C. PO2 meningkat D. HCO3 meningkat E. Total CO2 meningkat
Pembahasan • Perempuan 32 tahun sesak nafas disertai mengi sejak 2 jam • Memiliki riwayat asma dan rajin berobat • Bila diajak berbicara, pasien tidak dapat menyelesaikan satu kata secara utuh • Bagaimana kemungkinan analisis gas darah?
Derajat Eksaserbasi Asma
Jadi analisis gas darahnya? • Ingat! Asma pada pasien ini merupakan eksaserbasi berat! • Asma merupakan penyakit paru yang obstruktif udara tidak dapat keluar dari paru udara kotor tetap di sirkulasi darah CO2 banyak di darah • Yang kita periksa bukan total CO2 dalam darah tapi tekanan CO2 (PaCO2) • Akibat CO2 yang banyak tekanan akan naik
A. B. C. D. E.
pH meningkat PCO2 meningkat PO2 meningkat HCO3 meningkat Total CO2 meningkat
73 Seorang anak berusia 5 tahun datang dengan keluhan batuk selama 5 hari. Tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan berat badan 21,5kg. Pasien sudah diimunisasi BCG. Pada pemeriksaan tuberculin didapatkan 10 mm. Ibu pasien menderita TB dan sedang menjalani pengobatan, baru 1 bulan. Apakah penatalaksanaan pada pasien? A. Diberikan INH selama 6 bulan B. Observasi pasien, bila ada gejala TB tambahan baru diobati C. INH 100 mg selama 3 bulan, perlu dilakukan pemeriksaan mantoux ulang D. INH 100 mg selama 6 bulan, tidak perlu dilakukan pemeriksaan mantoux ulang E. INH 200 mg selama 6 bulan, perlu dilakukan pemeriksaan mantoux ulang
Pembahasan • • • • • •
Anak, 5 tahun batuk 5 hari BB = 21,5 kg Tuberculin 10 mm Ibu merupakan pasien TB dalam pengobatan Penatalaksanaan?
Skoring TB anak
Alur TB Anak
Profilaksis TB
A. Diberikan INH selama 6 bulan B. Observasi pasien, bila ada gejala TB tambahan baru diobati C. INH 100 mg selama 3 bulan, perlu dilakukan pemeriksaan mantoux ulang D. INH 100 mg selama 6 bulan, tidak perlu dilakukan pemeriksaan mantoux ulang E. INH 200 mg selama 6 bulan, perlu dilakukan pemeriksaan mantoux ulang
74 Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan batuk berdarah sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan demam. Sejak sekitar 1 bulan yang lalu, pasien batuk-batuk dengan dahak berwarna kehijauan. Pasien memiliki riwayat 3 tahun yang lalu pasien mengalami keluhan yang sama, diterapi selama 6 bulan dan sudah dinyatakan sembuh. Apakah diagnosis yang mungkinn pada kasus ini? A. TB Paru BTA positif B. TB Paru dengan kavitas C. TB Paru kasus relaps D. TB Paru kasus kronik E. TB Paru dengan hemoptisis
Pembahasan • Keluhan batuk berdarah disertai demam • Ada riwayat sakit TB dan diobati selama 6 bulan, kemudian dinyatakan sembuh • Kondisi pasien saat ini?
Klasifikasi Pasien TB berdasarkan Waktu • Pasien baru TB: adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya atau sudah pernah menelan OAT namun kurang dari 1 bulan (˂ dari 28 dosis) • Pasien yang pernah diobati TB: adalah pasien yang sebelumnya pernah menelan OAT selama 1 bulan atau lebih (≥ dari 28 dosis) • Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
Klasifikasi Pasien yang Pernah Diobati TB • Pasien kambuh: adalah pasien TB yang pernah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap dan saat ini didiagnosis TB berdasarkan hasil pemeriksaanbakteriologis atau klinis (baik karena benar-benar kambuh atau karena reinfeksi). • Pasien yang diobati kembali setelah gagal: adalah pasien TB yang pernah diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir. • Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up):adalah pasien yang pernah diobati dan dinyatakan lost to follow up (klasifikasi inisebelumnya dikenal sebagai pengobatan pasien setelah putus berobat /default). • Lain-lain: adalah pasien TB yang pernah diobati namun hasil akhir pengobatan sebelumnya tidak diketahui.
A. B. C. D. E.
TB Paru BTA positif TB Paru dengan kavitas TB Paru kasus relaps TB Paru kasus kronik TB Paru dengan hemoptisis
75 Seorang pasien dibawa ke IGD setelah kecelakaan lalu lintas. Pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 100/90 mmHg, nafas 32 kali/menit, nadi 132 kali/menit, dan suhu 36,20C. Pasien tampak sesak, ditemukan retraksi dan gerakan napas hemithoraks kiri tertinggal, serta bunyi nafas vesikular hanya ditemui pada paru kanan. Dilakukan pemeriksaan foto thoraks AP. Diagnosis yang tepat pada kasus ini adalah... A. Hidrothoraks kiri B. Hemothoraks kiri C. Efusi pleura kiri D. Pneumothoraks kiri E. Tamponade jantung
Pembahasan • Post KLL • TD 100/90 • Pasien tampak sesak, ditemukan retraksi dan gerakan napas hemithoraks kiri tertinggal, serta bunyi nafas vesikular hanya ditemui pada paru kanan • Rontgen PA trakea terdorong ke paru kanan • Diagnosis?
Pneumothoraks
Macam-Macam Pneumothoraks • Pneumotoraks spontan primer – Tanpa riwayat penyakit paru atau trauma sebelumnya ataupun trauma, terjadi pada individu yang sehat. Terutama lebih sering pada laki, tinggi dan kurus, dan perokok.
• Pneumotoraks spontan sekunder – Dengan riwayat penyakit paru sebelumnya (PPOK, TB paru, dll).
• Tension Pneumothoraks – Pneumothoraks dengan system pentil ban udara bisa masuk tidak bisa keluar tanda vital terus menurun
Tension Pneumothoraks
Tanda Klinis Pneumothoraks • Inspeksi: lebih menonjol dan tertinggal pada pernapasan • Palpasi: fremitus menurun • Perkusi: hipersonor dan pergeseran mediastinum ke arah yang sehat • Auskultasi: suara napas melemah dan jauh
Foto Rontgen: Pneumothoraks vs Atelektasis • Bedakan foto rontgen pada pneumothoraks dan atelektasis • Keduanya sama-sama hipoaerasi sehingga gambaran lebih ke lusens pneumothoraks masih dapat terlihat pleural line • Yang membedakan pneumotoraks trakea mengarah ke yang sehat, jika atelectasis trakea mengarah ke yang sakit.
A. B. C. D. E.
Hidrothoraks kiri Hemothoraks kiri Efusi pleura kiri Pneumothoraks kiri Tamponade jantung
76 Seorang laki-laki usia 45 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan utama batuk sejak 1 minggu. Batuk disertai banyak dahak terutama pada pagi hari dan pada saat perubahan posisi, terkadang batuk juga disertai darah. Pasien tidak ada riwayat merokok. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 100 kali/menit, nafas 22 kali/menit, dan suhu 37,10C. Pada pemeriksaan penunjang radiologi didapatkan gambaran sarang tawon. Pada pemeriksaan sputum didapatkan lapisan busa, purulen, dan mukoid. Apa diagnosis yang tepat ? A. Abses paru B. Tuberkulosis paru C. Bronkhitis kronik D. Bronkiektasis E. Carcinoma paru
Pembahasan • Keluhan batuk sejak 1 minggu yang lalu, disertai terkadang batuk darah dan saat berubah posisi • Pada pemeriksaan penunjang radiologi didapatkan gambaran sarang tawon • Pada pemeriksaan sputum didapatkan lapisan busa, purulen, dan mukoid • Diagnosis?
Ini soal To The Poin! • Sangat jelas sekali kata kunci pada soal ini • Ciri-ciri khas bronkiektasis: – Batuk berdarah – Sputum tiga lapis – Honey Comb Appearance pada foto rontgen
A. B. C. D. E.
Abses paru Tuberkulosis paru Bronkhitis kronik Bronkiektasis Carcinoma paru
77 Seorang laki-laki usia 35 tahun datang dengan keluhan batuk, pilek, demam, dan sesak. Pasien bercerita bahwa pasien memiliki riwayat berpergian ke peternakan ayam milik keluarganya. Seminggu kemudian ayam-ayam di perternakan mati mendadak. Etiologi dari penyakit tersebut adalah.... A. H1N1 B. H5N1 C. H1N5 D. Coronavirus E. HIV
Pembahasan • Keluhan batuk, pilek, demam, dan sesak • Riwayat mengunjungi perternakan ungags dan unggas mati • Etiologi?
Influenza
Diskusi • Kata Kunci – H5N1 : Avian flu – H1N1 : Swine flu – Coronavirus: Flu unta
Cara Ingat
5 H5N1
Jenis Soal Lain • Berpergian ke Timur Tengah Coronavirus
A. B. C. D. E.
H1N1 H5N1 H1N5 Coronavirus HIV
78 Laki-laki berusia 65 tahun datang ke IGD dengan sesak nafas. Keluarga mengatakan pasien mengalami sesak setelah disuapi makanan dan tersedak. Pemeriksaan tanda vital pasien berupa tampak sesak, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 100 kali/menit, nafas 28 kali/menit, suhu 37oC. Auskultasi pada pasien didapatkan ronki di kedua lapangan paru. Apa diagnosis pasien tersebut? A. Aspirasi benda asing B. Pneumonia atipikal C. Pneumonia aspirasi D. Pneumonia komunitas E. Pneumonia nosokomial
Pembahasan • • • • •
Laki-laki 65 tahun sesak nafas Riwayat tersedak saat disuapin Tanda vital dalam batas normal Terdapat ronkhi di kedua lapang paru Diagnosis?
Pneumonia Aspirasi • Pneumonia adalah suatu inflamasi yang terjadi pada parenkim paru yang dapat diakibatkan oleh infeksi atau non infeksi • Contoh pneumonia non infeksi adalah pneumonia aspirasi • Soal lain biasanya pada pasien yang stroke dengan faktor risiko mudah tersedak.
Pneumonia Aspirasi • Aspirasi adalah suatu kondisi dimana konten dari GI tract masuk ke dalam saluran nafas • Pneumonia aspirasi disebabkan oleh bakteri yang berada di orofaring yang masuk ke paru bersama dengan makanan misalnya sehingga menimbulkan inflamasi • Aspirasi tidak selalu menghasilkan pneumonia aspirasi, contoh: – Mendelson syndrome : Tertelan asam lambung – Pneumonia lipoid: Tertelan minyak
Mengapa pada pasien ini bukan aspirasi benda asing? • Aspirasi benda asing merupakan salah satu etiologi terjadinya pneumonia aspirasi • Beberapa klinisi akan menggabungkan pneumonia aspirasi akibat bakteri dengan akibat aspirasi benda asing • Pada pasien ini sudah didapatkan ronkhi sudah pasti ada inflamasi di dalam paru
A. B. C. D. E.
Aspirasi benda asing Pneumonia atipikal Pneumonia aspirasi Pneumonia komuniti Pneumonia nosokomial
79 Laki-laki 56 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan batuk sudah 3 bulan ini. Keluhan disertai penurunan berat badan drastis dalam waktu 1 bulan terakhir. Pasien merokok sejak umur 25 tahun. Pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70mmHg, nafas 28 kali/menit, nadi 100 kali/menit. Pada perkusi ditemukan pekak pada basal paru kanan. Auskultasi ronkhi basah kasar. Pemeriksaan radiologis dijumpai massa intermediate paru kanan. Apakah pemeriksaan baku emas untuk menegakkan diagnosa pasien tersebut? A. PET-Scan B. Bronkoskopi C. Histopatologi D. Tumor marker E. Sitologi sputum
Pembahasan • Laki-laki, 56 tahun • Batuk 3 bulan • Penurunan berat badan drastis dalam 1 bulan terakhir • Perkusi: Pekak pada dasar paru • Auskultasi: ronkhi basah kasar • Rontgen: massa intermediate di paru kanan • Baku emas pemeriksaan?
Kanker Paru • Yang perlu diingat adalah mengapa hasil pemeriksaan fisik dapat demikian – Ketika ada massa padat di paru penghantaran suara oleh vocal fremitus menjadi lebih baik (media padat) – Massa di paru juga menghambat pengembangan jaringan paru sendiri suara nafas berkurang
• Ingat lagi bahwa ada gejala khas dari kanker paru batuk darah atau sesak nafas • Lihat usia juga!
Apa Gold Standard? • Sebenarnya seluruh kanker memiliki gold standard biopsi yang dinilai melalui histopatologi. • Skrining dan metode diagnosis lainnya menggantikan sementara biopsy karena terlalu invasif. • Jadi gold standard yang digunakan adalah histopatologi
A. B. C. D. E.
PET-Scan Bronkoskopi Histopatologi Tumor marker Sitologi sputum
80 Wanita 53 tahun datang dengan keluhan sering berdebar-debar sejak 3 jam yang lalu. Pasien memiliki riwayat sakit jantung sejak 4 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan ditemukan tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 90 x/menit ireguler, nafas 20 x/menit, suhu 36.80C. Auskultasi terdengar murmur sistolik di apeks. Pemeriksaan EKG menunjukkan gambaran sebagai berikut:
Apa yang terjadi pada pasien ini? A. Atrial fibrilasi B. Ventrikular fibrilasi C. Ventrikular takikardia D. Ventrikular ekstrasistol E. STEMI
Pembahasan • Wanita 53 tahun berdebar-debar sejak 3 jam lalu • EKG tersedia
• Diagnosis?
Fokuskan pada EKG pasien Pulseless electrical activity (PEA) Nadi tidak teraba (pulseless), tapi kalau di EKG ada gelombang yang tidak spesifik Supraventricular tachycardia (SVT) HR >100 Ritme reguler QRS sempit (<0,12 detik/<3 kk) Atrial fibrilasi (AF)
HR >100x/menit dan tidak beraturan Aktivitas atrium hanya bergetar/fibrilation = gelombang P seperti gambar Irama QRS tidak beraturan Atrial flutter
HR >100x/menit dan tidak beraturan Aktivitas atrium = gelombang P tidak beraturan, seperti gigi gergaji/saw tooth Irama QRS tidak beraturan Ventricular tachycardia (VT) P sulit terlihat QRS lebar (>0,12 detik / 3 kk) namun teratur
Fokuskan pada EKG Pasien AV blok II Mobitz tipe 1 PR memanjang progresif Gelombang P muncul konstan, dan ada P yang tidak diikuti gelombang QRS AV blok II Mobitz tipe 2 PR normal Ada gelombang QRS yang hilang AV blok III Gelombang P dan QRS berjalan sesuai ritme masing-masing HINT..!!! Misalkan gelombang P adalah “perempuan” dan QRS adalah “pacarnya” AV blok I : P dan QRS sedang pacaran jarak jauh (PR memanjang) AV blok II tipe 1 : Jaraknya semakin jauh (PR memanjang progresif) dan kadang QRS tidak datang saat kencan (ada gelombang QRS yang hilang) AV blok II tipe 2 : Kemudian mereka pindah ke kota yang sama dan tidak LDR (PR normal), tapi QRS tetap kadang tidak datang saat kencan (ada gelombang QRS yang hilang) AV blok III : Akhirnya mereka berpisah dan hidup sendiri-sendiri
Ventrikular Ekstrasistole
Ingat! Ekstrasistol jadi ada cetusan listrik saat sistol yang bukan dari atrium kanan melainkan dari ventrikel
Apa yang terjadi pada pasien ini? A.Atrial fibrilasi B.Ventrikular fibrilasi C.Ventrikular takikardia D.Ventrikular ekstrasistol E.STEMI
81 Seorang laki-laki 32 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan terlebih saat pasien beraktivitas. Pasien harus tidur dengan menggunakan 3 – 4 bantal dan sering terbangun pada malam hari karena sesak. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya bising jantung holosistolik di apeks. Kelainan yang mendasari keluhan pasien ini adalah… A. Stenosis aorta B. Stenosis mitral C. Regurgitasi mitral D. Stenosis trikuspid E. Regurgitasi trikuspid
Pembahasan • Laki-laki 32 tahun dengan keluhan utama sesak • DOE (+), PND (+), ortopnea (+) • Pemeriksaan fisik: bising jantung holosistolik di apeks • Kelainan?
Secara Logika • Secara logika, soal seperti ini dapat dipikirkan tanpa menghafal • Kunci utama adalah lihat PF pasien yaitu murmur sistolik dengan punctum maksimum di apeks. • Lihat pertama apeks katup yang ada di sana adalah mitral • Lihat kedua sistolik saat katup mitral menutup dan katup aorta membuka jika ada bising katup mitral tidak menutup sempurna • Jadi REGURGITASI mitral
Pingin cepet? Perhatikan Lokasi dan Jenis Murmur ini! Atas: Sistolik Stenosis Diastolik Regurtitasi
Bawah: Sistolik Regurgitasi Diastolik Stenosis
A. B. C. D. E.
Stenosis aorta Stenosis mitral Regurgitasi mitral Stenosis trikuspid Regurgitasi trikuspid
82 Perempuan 42 tahun tiba-tiba pingsan sejak 5 jam yang lalu. Pasien sering berdebar-debar, sesak saat aktifitas, lemas, dan pusing. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lainnya. Terdapat riwayat konsumsi kopi dan alkohol sejak usia 20 tahun. Pemeriksaan fisik didapatkan tanda syok dan EKG menunjukkan atrial fibrilasi rapid respons. Penatalaksanaan selanjutnya yang diberikan adalah… A. Digoksin IV B. Beta bloker C. Manuver vagal D. Kardioversi E. Adenosin IV
Pembahasan • Perempuan 42 tahun pingsan kondisi tidak stabil • Keluhan lain: sering berdebar, sesak, lemas, dan pusing • Riwayat minum alkohol sejak usia 20 tahun • PF: tanda syok • EKG: AF rapid respons • Tatalaksana?
Tatalaksana Takikardi
A. B. C. D. E.
Digoskin IV Beta bloker Manuver vagal Kardioversi Adenosin IV
83 Pasien laki laki 50 tahun datang ke IGD nyeri dada sejak 1 jam yg lalu seperti tertindih beban berat. Pasien memiliki riwayat diabetes dan hipertensi sejak 4 tahun yang lalu dan tidak terkontrol. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 80 kali/menit, nafas 20 kali/menit, suhu 36,7 Celcius. Hasil EKG didapatkan ST elevasi pada lead V1 hingga V4. Diagnosis pasien ini adalah… A. AMI inferior B. AMI anterior C. AMI anteriorseptal D. AMI anterior luas E. AMI anterolateral
Pembahasan • Laki-laki 50 tahun nyeri dada seperti tertindih benda berat • EKG ST elevasi di lead V1-V4 • Diagnosis pasien?
Baca POINOLOGI!
Lead EKG pada ACS
A. B. C. D. E.
AMI inferior AMI anterior AMI anteriorseptal AMI anterior luas AMI anterolateral
84 Seorang wanita datang dengan keluhan sesak 1 minggu yang lalu. Keluhan tidak diperparah dengan istirahat dan aktivitas. Pasien sering terkena demam berulang karena radang tenggorokan dan nyeri sendi pindah-pindah. Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal. Didapatkan murmur diastolik pada apeks jantung. Pemeriksaan awal yang tepat? A. EKG B. Ekhokardiografi C. Kultur darah D. ASTO E. Rontgen thorax
Pembahasan • Wanita keluhan sesak • Keluhan lain: sering demam berulang dengan radang tenggorokan • Nyeri sendi berpindah-pindah • PF: murmur diastolic apeks jantung • Pemeriksaan awal yang diperlukan?
Penyakit Jantung Rematik
Kriteria JONES
Cara Menghafal Kriteria JONES • • • • •
J Joint involvement (poliathritis) O Ooo.. Myocard (carditis) N Nodul subkutan E Eritema marginatum S Sidenham Chorea
Pembahasan • Pada pasien ini sudah didapatkan 2 gejala minor, yaitu demam dan poliatralgia • Hanya diperlukan bukti adanya infeksi dari bakteri streptokokus dapat digunakan ASTO
A. B. C. D. E.
EKG Ekhokardiografi Kultur darah ASTO Rontgen thorax
85 Wanita 60 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu. Sesak nafas timbul saat pasien beraktifitas. Riwayat batuk lama disangkal oleh pasien. Edema pada perut dan kedua tungkai. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 90 kali/menit, nafas 26 kali/menit. JVP 5 + 4 cmH2O. Foto thoraks didapatkan hipertrofi ventrikel dan kranialisasi paru. Obat untuk pereda sesak pada pasien ini adalah… A. Furosemid B. Spironolakton C. Amiodaron D. Digoksin E. Aspirin
Pembahasan • Wanita 60 tahun sesak nafas, terutama saat aktifitas • Edema perut dan kedua tungkai • JVP 5 + 4 cmH2O • Foto thoraks hipertrofi ventrikel + kranialisasi paru • Obat pengurang sesak?
Edema paru • Menumpuknya cairan di jaringan paru • Biasanya disebabkan oleh gagal jantung darah tidak terpompa ke seluruh tubuh peningkatan tekanan vena kapiler darah dari paru tidak dapat masuk ke jantung karena tekanan yang tinggi darah menumpuk di jaringan paru
Gejala • Sesak • Batuk • Frothy sputum (batuk berbusa disertai sedikit darah) • Pasien nampak gelisah • Gejala gagal jantung • PF: ronki, awalnya hanya terdengar di basal. Semakin banyak cairan yang menumpuk, ronki dapat terdengar hingga ke apeks.
Xray Batwings appearance
Cara Menjawab • Pasien ini kelebihan cairan di paru yang dilakukan? KURAS airnya pakai diuretic kuat furosemide • Jawaban lain: – Spironolakton diuretic hemat kalium yang bekerjanya tidak sekuat furosemide (loop diuretic) dan biasanya digunakan untuk “menemani” furosemide – Amiodaron obat untuk takikardi atau VT/VF – Digoksin obat aritmia dengan cara menghambat kanal NaKATPase – Aspirin obat untuk mencegah agregasi platelet untuk ACS
A. B. C. D. E.
Furosemid Spironolakton Amiodaron Digoksin Aspirin
86 Seorang wanita berusia 55 tahun datang ke Puskesmas untuk pemeriksaan berkala gula darah. Pasien sudah menderita diabetes mellitus selama bertahun-tahun. Tanda vital didapatkan tekanan darah 150/100 mmHg, nadi 88 kali/menit, nafas 18 kali/menit, suhu 36,5°C. Apakah obat antihipertensi yang paling tepat? A. Amlodipin B. Bisoprolol C. Hidroklorotiazid D. Captopril E. Spironolakton
Pembahasan • Wanita 55 tahun dengan DM • TD 150/100 mmHg • Obat antihipertensi yang tepat?
JNC VIII
Berdasarkan PERKI • Berdasarkan guideline PERKI, ACE-I dan ARB menjadi pilihan utama apabila pasien memiliki penyakit diabetes.
A. B. C. D. E.
Amlodipin Bisoprolol Hidroklorotiazid Captopril Spironolakton
87 Seorang pasien datang dengan keluhan nyeri dada disertai sesak napas setelah pasien beraktivitas. Keluhan itu kemudian hilang sendiri bila beristirahat. Pada saat pemeriksaan EKG ditemukan ST depresi dan troponin T negatif. Terapi awal apa yang harus diberikan pada pasien ini? A. Clopidogrel B. Simvastatin C. Asetil salisilat D. Propanolol E. ISDN
Pembahasan • Nyeri dada yang menghilang saat istirahat • EKG pasien ST depresi dengan pemeriksaan lab troponin tidak naik • Tatalaksana awal?
Lead EKG pada ACS
Tatalaksana ACS • Nitrat / ISDN sublingual 5 mg bisa diulang 2 kali lagi apabila masih nyeri • Aspirin 160 -320 mg (ini yang paling penting!) • Clopidogrel 4 x 75 mg terutama jika akan primary PCI • Oksigen • Morfin (jika dibutuhkan)
Cara hafal: MONACO
Guideline AHA
A. B. C. D. E.
Clopidogrel Simvastatin Asetil salisilat Propanolol ISDN
88 Seorang laki-laki, 50 tahun, datang ke IGD dengan keluhan berdebar-debar. Setelah diperiksa EKG, hasilnya adalah seperti berikut:
Diagnosis pasien ini adalah: A. Ventrikel takikardi B. Ventrikel fibrilasi C. atrial fibrilasi D. Atrial flutter E. Torsade de Point
Pembahasan • Hasil EKG terdapat gelombang P bergerigi • Diagnosis?
Cara mudah untuk diagnosis EKG • Pertama kali coba liat QRSnya apakah sempit atau lebar. – QRS menyimpulkan bagaimana arus listrik yang ada di ventrikel --> ketika lebar maka perambatan terjadi di ventrikel. – QRS yang sempit arus tetap berasal dari atrium
• Jika QRS lebar – Teratur Ventrikular takikardi – Tidak teratur Ventrikular Fibrilasi
• Jika QRS sempit – Jika P tidak ada dan teratur SVT – Jika P ada dan seperti gigi hiu atrial flutter – Jika tidak beraturan atrial fibrilasi
EKG • VT
• VF
EKG • SVT
• Atrial flutter • AF
A. B. C. D. E.
Ventrikel takikardi Ventrikel fibrilasi Atrial fibrilasi Atrial flutter Torsade de Point
89 Seorang wanita membawa bayi berusia 9 bulan untuk konsultasi kelainan jantung. Melalui anamnesis, diketahui bahwa bibir bayi sering kebiruan saat menangis. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya murmur, lain-lain dalam batas normal. Hasil foto rontgen ditemukan gambaran seperti di bawah ini. Kelainan kongenital yang mungkin pada pasien ini adalah... A. Patent ductus arteriosus B. Tetralogi of Fallot C. Atrial septal defect D. Ventricular septal defect E. Transposisi arteri besar
Pembahasan • • • •
Bayi 9 bulan konsultasi kelainan jantung Biru saat menangis Rontgen berbentuk sepatu boot Diagnosis?
Baca POINOLOGI
Pembahasan • Dengan melihat grafik POINOLOGI di atas pasien ToF • Pasien ToF memiliki gambaran jantung pada foto rontgen seperti sepatu boot karena ada hipertrofi ventrikel kanan
A. B. C. D. E.
Patent ductus arteriosus Tetralogi of Fallot Atrial septal defect Ventricular septal defect Transposisi arteri besar
90 Seorang pria 47 tahun dating dengan keluhan jantung berdebar disertai keringat dingin. Riwayat hipertensi tidak ada. Pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 140/80 dan pemeriksaan lain-lain dalam batas normal. Pemeriksaan EKG di gambar bawah. Apa diagnosisnya? A. AV Block derajat 2 mobitz 1 B. AV Block derajat 1 C. AV Block derajat 2 mobitz 2 D. AV Block derajat 3 E. Ventrikel ekstrasistol
Derajat AV Block • 1 jarak PR memanjang dan regular • 2 mobitz 1 jarak PR semakin lama semakin memanjang hingga P tidak lagi diikuti oleh QRS
• 2 mobitz 2 jarak PR masih regular dan sesekali P tidak lagi diikuti oleh QRS
• 3 P dan QRS tidak bekerja berkesinambungan dan sesuka hati keluar yang mana dulu
A. B. C. D. E.
AV Block derajat 2 mobitz 1 AV Block derajat 1 AV Block derajat 2 mobitz 2 AV Block derajat 3 Ventrikel ekstrasistol
91 Seorang pria 65 tahun dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri, nyeri menjalar sampai ke bahu dan lengan. Keluhan memberat jika beraktivitas dan membaik jika istirahat. Pasien mempunyai penyakit hipertensi dan DM sejak 8 tahun yang lalu dan tidak teratur minum obat. Pasien memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus per hari. Pemeriksaan tanda vital dan EKG dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang apa yang harus dilakukan? A. Enzim jantung B. Foto rontgen thoraks C. Ekhokardiogram D. Treadmill test E. EKG saat istirahat
Pembahasan • Pasien nyeri dada kiri menjalar hingga bahu dan lengan • Membaik saat istirahat • Terdapat riwayat HT dan DM, tidak teratur • Riwayat merokok • EKG normal • Pemeriksaan penunjang?
Baca POINOLOGI!
Jadi gimana? • Ketika kita mendapatkan soal tentang nyeri dada lihat dulu apakah khas kardiak atau tidak. Pada soal ini sangat khas kardiak nyeri di dada kiri yang menjalar hingga ke lengan. • Angina pektoris akan menandakan ACS atau stable angina pektors • Pada soal ini nyeri yang dirasakan hanya saat aktivitas fisik dan berkurang saat istirahat stable • Stable angina diperiksa lanjutan dengan treadmill test atau stressed EKG
A. B. C. D. E.
Enzim jantung Foto rontgen thoraks Ekhokardiogram Treadmill test EKG saat istirahat
92 Laki-laki berusia 35 tahun dengan riwayat penyakit ginjal terminal datang dalam kondisi sinkop. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada atau sesak. Pada pemeriksaan fisik ditemukan simino di lengan kiri. Pemeriksaan laboratorium didapatkan kreatinin 14 mg/dL, nitrogen urea 88 mg/dL dan kalium 8,8 mEq/L. Pada pemeriskaan EKG didapatkan adanya ST depresi. Tatalaksana yang sesuai untuk pasien ini adalah… A. Kalsium glukonat intravena B. Dekstrosa dan insulin intravena C. Furosemide intravena D. Natrium bikarbonat intravena E. Kayexalat rektal
Pembahasan • Laki-laki 35 tahun dating dengan sinkop • Memiliki CKD stage V dan ditandai adanya simino • Didapatkan pemeriksaan lab kalium 8,8 mEq/L • Tatalaksana?
Tatalaksana Hyperkalaemia
Gampangnya untuk Hiperkalemi! • Jika Kalium antara 5 hingga 6, masukkin Calcium 4 x 15 gram/hari per oral • Jika kalium lebih dari 6 dan ada EKG seperti T tinggi, QRS lebar, bradikardi, VT, dan ST depresi kalsium glukonat 10% 30 mL IV atau kalsium klorida 10% 10 mL IV • Jika kalium lebih dari 6 dan tidak ada hasil EKG seperti di atas glukosa 50% 50mL ditambah dengan insulin 10 unit
A. B. C. D. E.
Kalsium glukonat intravena Dekstrosa dan insulin intravena Furosemide intravena Natrium bikarbonat intravena Kayexalat rektal
93 Pasien perempuan, 33 tahun, datang dengan keluhan berdebar-debar. Dari pemeriksaan fisik didapatkan nadi 159 kali/menit dan hasil EKG seperti berikut: Apa penanganan awal yang tepat? A. Injeksi amiodaron B. Injeksi sulfas atropine C. Injeksi adenosine D. Manuver vagal E. Injeksi epinefrin
Pembahasan • Perempuan 33 tahun datang dengan berdebar-debar • Nadi 159 kali/menit • EKG tergambar • Tatalaksana?
Tachycardia Algorithm.
Robert W. Neumar et al. Circulation. 2010;122:S729-S767
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Jadi Bagaimana? • Pasien ini mengalami takikardi dan EKG yang terlihat adalah SVT. • Ketika kita lihat takikardi lihat pasien stabil atau tidak pada soal ini stabil karena tidak ada penurunan kesadaran, gejala ACS, gejala gagal jantung • Jika stabil akan dilihat lagi bagaimana QRS SVT memiliki QRS yang sempit vagal manuver
A. B. C. D. E.
Injeksi amiodaron Injeksi sulfas atropine Injeksi adenosine Manuver vagal Injeksi epinefrin
94 Laki-laki 20 tahun datang dengan keluhan timbul bercak kemerahan di sepanjang tangan kiri sejak 2 hari yang lalu. Bercak teraba hangat dan nyeri bila di tekan. Awalnya pasien mengeluhkan adanya luka di daerah bahu kanan,sekarang luka berbentuk alur yang berhubungan dengan ulkus tersebut. Pasien belum pernah mengobati. Diagnosis pasien tersebut adalah… A. Limfedema B. Limfangitis C. Limfoma hodgkin D. Limfadenitis E. Limfadenopati
Pembahasan • Bercak merah sepanjang tangan kiri sejak 2 hari • Teraba hangat dan nyeri bila ditekan • Dimulai dengan adanya luka kemudian membentuk alur ke ulkus tersebut • Diagnosis?
Cara Penapisan • Limfedema : bengkak akibat cairan yang tidak dapat terserap oleh pembuluh limfe, misalkan di kaki • Limfangitis : adanya peradangan pada pembuluh limfe yang ditandai dengan kemerahan dan bengkak • Limfoma Hodgkin : merupakan keganasan pada nodus limfe yang pasti ditandai dengan gejala sistemik keganasan. • Limfadenitis : Infeksi pada nodus limfe oleh bakteri atau virus atau jamur, misalkan limfadenitis TB • Limfadenopati : pembesaran nodus limfe akibat bekerjanya sel imun.
A. B. C. D. E.
Limfedema Limfangitis Limfoma hodgkin Limfadenitis Limfadenopati
95 Seorang laki-laki baru saja pulang setelah bertugas di Timor Leste. Pasien mengeluh demam menggigil. Dokter curiga pasien mengalami malaria dan melakukan pemeriksaan apusan darah tebal tipis. Dari pemeriksaan tersebut, didapatkan eritrosit membesar 2x lipat dan nampak titik schuffner. Terapi yang diberikan adalah... A. ACT (3 hari) + primakuin (14 hari) B. ACT (3 hari) + primakuin (1 hari) C. Kina (7 hari) + doksisiklin (7 hari) D. Klorokuin (3 hari) E. ACT (3 hari) + primakuin (3 hari)
Pembahasan • Seorang laki-laki baru saja pulang setelah bertugas di Timor Leste • Demam menggigil • Apusan darah tebal tipis: eritrosit membesar 2x lipat dan nampak titik schuffner • Terapi?
Gejala Malaria • Demam tinggi hingga menggigil • Hemolisis anemia, ikterik, oligouria, hepato-splenomegali • Riwayat berpergian ke daerah endemik • Malaria berat: penurunan kesadaran, kejang • Gold standard = apusan darah tebal dan tipis
Jenis-jenis Plasmodium P. falciparum Demam setiap hari Trofozoit: cincin, accole, titik Maurer M. tropikana Malaria serebral: koma Gametosit: sabit/pisang/sosis
P. Vivax M. tertiana
Demam setiap 2 hari
Eritrosit membesar hingga 2x lipat Titik schuffner Gametosit: bulat
P. Ovale M. tertiana
Demam setiap 2 hari
Eritrosit membesar 1,25x lipat Titik schuffner
P. Malariae Demam setiap 3 hari M. kuartana
Eritrosit: ada semacam band Merozoit: rosette
Sediaan ACT • 40 mg Dihydroartemisin – 320 mg Piperakuin (DHP) – 2-4 mg/kgBB dihydroartemisin – 16-32 mg/kgBB piperakuin
• 50 mg/tab Artesunat – 150 mg/tab Amodiakuin – 4 mg/kg BB artesunat – 10 mg/kgBB amodiakuin
Terapi Falsiparum Lini 1 • ACT (3 hari) + Primakuin 0,75 mg/kgBB (1 hari)
Lini 2 • Kina 3x10 mg/kgBB (7 hari) + Doksisiklin 2x1,1-1,625 mg/kgBB (7 hari) ATAU • Tetrasiklin 4x1 mg/kgBB (7 hari) + Primakuin (1 hari) • Pada ibu hamil dan anak kecil, doksisiklin atan tetrasiklin diganti dengan klindamisin 2x5 mg/kgBB
Terapi Vivaks dan Ovale Lini 1 • ACT (3 hari) + Primakuin 0,25 mg/kgBB (14 hari) ATAU • Klorokuin 25 mg/kgBB (3 hari) + Primakuin Lini 2 • Kina 3x10 mg/kgBB (7 hari) + Primakuin (14 hari)
Terapi Malariae Lini 1 • ACT (3 hari) ATAU • Klorokuin 25 mg/kgBB (3 hari)
Terapi Malaria Berat • Artesunat IV 2,4 mg/kgBB pada jam ke- 0, 12, 24, kemudian tiap 24 jam • Untuk ibu hamil trimester 1 = kina (IV)
A. B. C. D. E.
ACT (3 hari) + primakuin (14 hari) ACT (3 hari) + primakuin (1 hari) Kina (7 hari) + doksisiklin (7 hari) Klorokuin (3 hari) ACT (3 hari) + primakuin (3 hari)
96 Anak laki-laki, 8 tahun mengeluh gusi sering berdarah. Pasien juga merasa semakin lemas dan malas beraktivitas. Pada pemeriksaan, konjungtiva anemis dan perut buncit. Hasil laboratorium menunjukkan Hb 6,1, leukosit 40.000, trombosit 80.000. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis adalah... A. Kadar faktor VIII B. Kadar faktor von willebrand C. Elektroforesis Hb D. Apusan darah tebal dan tipis E. Biopsi sumsum tulang
Pembahasan • • • • • •
Anak laki-laki, 8 tahun Gusi sering berdarah Semakin lemas dan malas beraktivitas Konjungtiva anemis dan perut buncit. Hasil Hb 6,1, leukosit 40.000, trombosit 80.000 Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis?
Gejala Leukimia
Klasifikasi Berdasarkan Diferensiasi – Akut: tidak berdiferensiasisel blast banyak(>20%) – Kronik: berdiferensiasisel blast dikit (<20%), leukositosis
Klasifikasi Berdasarkan Sel Progenitor
– Mieloid granulosit basofil, eosinofil, neutrofil – Limfoid sel B dan sel T
Akut (sel blast >20%)
Kronik (sel blast <20%)
Mieloid
Acute myeloid leukemia (AML) Chronic myeloid leukimia Auer Rods (CML) Biasanya pada orang tua Leukositosis Leukosit bisa tinggi, normal, rendah
Limfoblastik
Acute lymphoblastic leukemia (ALL) Biasanya pada anak Anemia, trombositopenia Leukosit bisa tinggi, normal, rendah
Chronic lymphoblastic leukimia (CLL) Sel smudge Leukositosis
Pilihan Lain • Kadar faktor VIII – Untuk hemofilia A
• Kadar faktor von willebrand – Untuk von willebrand disease
• Elektroforesis Hb – Untuk talasemia
• Apusan darah tebal dan tipis – Untuk malaria
A. B. C. D. E.
Kadar faktor VIII Kadar faktor von willebrand Elektroforesis Hb Apusan darah tebal dan tipis Biopsi sumsum tulang
97 Wanita 30 tahun mengeluh demam sejak 5 hari. Demam sudah menurun sejak 3 hari terakhir. Pasien sempat mimisan dan muncul bintik-bintik merah di kedua tungkai. Pada pemeriksaan ditemukan ptekiae di kedua ekstrimitas bawah. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan Hb 15, hematokrit 45%, leukosit 3.000, trombosit 350.000. Terapi yang diberikan adalah... A. Trombosit 10 pack B. Koloid C. Kristaloid D. Vasopresor E. Whole blood
Pembahasan • • • • • •
Wanita 30 tahun Demam sejak 5 hari Demam sudah menurun sejak 3 hari terakhir Mimisan dan bintik-bintik merah di kedua tungkai Ptekiae di kedua ekstrimitas bawah Hb 15, hematokrit 45%, leukosit 3.000, trombosit 350.000 • Terapi?
Gejala DHF • • • • • •
Demam Nyeri otot Nyeri retro-ortbita Nyeri perut, mual, muntah Plasma leakage: asites, efusi Perdarahan: ptekiae, BAB hitam, muntah darah, mimisan • Tatalaksana?
Gambaran Demam
Pemeriksaan Penunjang • • • •
Leukositopenia Trombositopenia Hematokrit meningkat NS1 (hari 1-3) , IgM (hari 3-5), IgG (hari >5)
Klasifikasi DB DHF1 DHF2 DHF3 DHF4
Demam + minimal 2: sakit kepala, nyeri retro-orbita, mialgia Gejala di atas + tourniquet (+) Gejala di atas + ptekiae Gejala di atas + syok terkompensasi Syok tidak terkompensasi (tensi dan nadi tidak terukur)
Leukositopenia Trombositopenia Trombositopenia Ht meningkat >20%
Tatalaksana DB DHF1 DHF2 DHF3 DHF4
Minum peroral Antipiretik Isotonik 5-7ml/kg Respon baik 3-5 ml/kg 2-3 ml/kg Respon jelek 7-10 ml/kg Bolus kristaloid 5-10ml/kg (1 jam) Bolus kristaloid 20ml/kg (15 menit)
DPL/hari, urin, suhu, tanda perdarahan TTV + perfusi tiap 1-4 jam Urin tiap 4-6 jam DPL tiap 4-6 jam TTV, perfusi, urin TTV, perfusi, urin
Kapan perlu transfusi trombosit? • Masih terjadi perdebatan mengenai perlunya transfusi trombosit pada pasien DHF • Sumber yang sebelumnya mengatakan: transfusi diberikan jika trombosit <20.000 atau ditemukan tanda-tanda perdarahan yang hebat • Namun penelitian terbaru menyatakan: pemberian trombosit pada pasien trombositopenia berat tidak memperingan perdarahan yang terjadi
• http://saripediatri.idai.or.id/abstrak.asp?q=727
A. B. C. D. E.
Trombosit 10 pack Koloid Kristaloid Vasopresor Whole blood
98 Laki-laki, 18 tahun mengeluh nyeri dan bengkak pada lutut sejak 3 hari lalu. Sebelumnya pasien terjatuh saat main basket. Sejak kecil, pasien sering mengalami nyeri di sendi lutut dan muncul lebam-lebam jika kena benturan. Riwayat serupa juga dialami adik kandung. Pada pemeriksaan, tampak sendi lutut kanan hiperemis , edema, dan terdapat nyeri tekan. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan jumlah trombosit normal, bleeding time normal, clothing time normal, PPT normal, namun aPTT memanjang. Diagnosis kasus ini adalah ... A. ITP B. DIC C. Hemofilia D. Anemia defisiensi besi E. Talasemia
Pembahasan • • • • • •
• •
Laki-laki, 18 tahun Nyeri dan bengkak pada lutut sejak 3 hari Sebelumnya pasien terjatuh saat main basket Sejak kecil, sering nyeri sendi lutut dan lebam-lebam jika kena benturan Riwayat serupa pada adik kandung Sendi lutut kanan hiperemis , edema, dan terdapat nyeri tekan Lab: jumlah trombosit normal, bleeding time normal, clothing time normal, PPT normal aPTT memanjang. Diagnosis?
Gejala Hemofilia • Pada anak laki-laki (X-linked) • Perdarahan yang sempat berhenti, kemudian berdarah lagi • Memar akibat trauma minor (memar di lutut saat merangkak) • Riwayat serupa di keluarga • Laboratorium – HANYA aPTT yang memanjang
Klasifikasi • Hemofilia A (def. Faktor VIII) prevalensi lebih sering – Konsentrat faktor VIII (pilihan1) – Cryopresipitat (pilihan 2) – FFP (pilihan 3) • Hemofilia B (def. Faktor IX) – Konsentrat faktor IX (pilihan 1) – FFP (pilihan 2)
Pilihan Lain • ITP – Non-palpable purpura, ptekiae – Diinduksi infeksi – Trombositopenia • DIC – Kegagalan pengontrolan koagulasi sehingga terjadi trombus dan perdarahan secara bersamaan dan
Pilihan Lain • Anemia defisiensi besi – SI ↓, TIBC ↑, Feritin ↓ – Koilonikia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, pica – Sel pensil • Talasemia – Elektroforesis: HbA2↑ – Organomegali, ikterik, facies cooley – Sel target
A. B. C. D. E.
ITP DIC Hemofilia Anemia defisiensi besi Talasemia
99 Seorang perempuan, usia 27 tahun datang ke praktek dokter dengan keluhan pusing dan badan lemas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal dan konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil Hb 8 mg/dl, LED 24 mm/jam, MCV 78 fl, MCHC normal. Jika dilakukan pemeriksaan hapusan darah tepi, gambaran apa yang ditemukan? A. Anemia normokrom normositer B. Anemia hipokrom hipositer C. Anemia normokrom hipositer D. Anemia hiperkrom makrositer E. Anemia normokrom makrositer
Pembahasan • • • •
Perempuan, 27 tahun Pusing dan badan lemas Pemeriksaan fisik konjungtiva anemis Pemeriksaan penunjang – – – –
Hb 8 mg/dl LED 24 mm/jam MCV 78 fl MCHC normal.
turun
• Pemeriksaan hapusan darah tepi?
Pengukuran Eritrosit •
•
Kadar Hemoglobin – Metoda cyanmethemoglobin dengan teknik kolorimetri dan spektrofotometri – Dewasa : • Pria : 13 – 18 gr/dl • Wanita : 12 – 16 gr/dl Jumlah Sel Eritrosit – Hitung manual atau automatik, automatik > teliti – Dewasa : • Pria : 4,4 – 5,9 juta/cmm • Wanita : 3,8 – 5,2 juta/cmm
Pengukuran Eritrosit •
Hematokrit – Proporsi volume sel darah yang mengendap setelah disentrifus dengan kecepatan tertentu dalam tabung Wintrobe – Dewasa : • Pria : 40 –48% • wanita : 37-43%
Indeks Eritrosit • Mean Corpuscular Volume (MCV) – Volume rata-rata eritrosit – 𝑀𝐶𝑉 =
𝐻𝑐𝑡 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑒𝑟𝑖𝑡𝑟𝑜𝑠𝑖𝑡 (𝑗𝑢𝑡𝑎)
× 10 (fl)
– Nilai normal : 80 –94 fl
• Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) – Kandungan Hb rata-rata eritrosit – 𝑀𝐶𝐻 =
𝐻𝑏 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑒𝑟𝑖𝑡𝑟𝑜𝑠𝑖𝑡 (𝑗𝑢𝑡𝑎)
× 10 (𝑝𝑔)
– Nilai normal : 26 – 32 pg – Lebih akurat untuk menilai kadar Hb secara automatik
Indeks Eritrosit • Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC) – kandungan hemoglobin rata-rata eritrosit 𝐻𝑏
– 𝑀𝐶𝐻𝐶 = × 100 (𝑔𝑟Τ𝑙) 𝐻𝑐𝑡 – Nilai normal : 30 – 36 g/l – Lebih akurat untuk menilai Hb pada pemeriksaan manual
• Red Cell Distribution Width–Coefficient Variation (RDW-CV) – pengukuran heterogenitas volume eritrosit yang didapat dari histogram secara automatik – RDW-CV >>> : volume eritrosit bervariasi (anisositosis) – Nilai normal : 11,5 –14,5 %
A. B. C. D. E.
Anemia normokrom normositer Anemia hipokrom mikrositer Anemia normokrom mikrositer Anemia hiperkrom makrositer Anemia normokrom makrositer
100 Perempuan, usia 27 tahun, datang ke Poliklinik Rumah Sakit dengan keluhan mudah lelah dan lemas. Riwayat perdarahan dan transfusi tidak dijumpai, tetapi menstruasi memanjang 2 tahun terakhir. Konjungtiva anemis, tidak ada pembesaran hati dan limpa. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 7,2 mg/dl, MCV 67 fl, MCH 22 pg. Apakah pemeriksaan penunjang selanjutnya? A. Pemeriksaan feses B. Apusan darah C. Kadar besi dan feritin D. Plasmapharesis E. Kadar asam folat dan B12
Pembahasan • • • • •
Perempuan, 27 tahun Mudah lelah dan lemas Menstruasi memanjang 2 tahun terakhir Konjungtiva anemis Pemeriksaan penunjang : – Hb 7,2 mg/dl – MCV 67 fl – MCH 22 pg
turun turun turun
• Pemeriksaan penunjang selanjutnya? • Diagnosis : Anemia Hipokrom Mikrositer
Anemia
Anemia Hipokrom Mikrositer
A. B. C. D. E.
Pemeriksaan feses Apusan darah Kadar besi dan feritin Plasmapharesis Kadar asam folat dan B12
101 Laki-laki, usia 65 tahun datang ke IGD dengan keluhan perdarahan tiba-tiba dari gusi dan tidak dapat berhenti sejak 2 jam yang lalu. Satu bulan belakangan dirasa mudah lelah, sering demam dan sakit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 100 kali/menit, frekuensi napas 18 kali/menit, suhu aksila 38,40C, konjungtiva anemis, tampak memar-memar pada tubuh, dan hepatosplenomegali. Pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 6 g/dl, leukosit 90.000/mm3, trombosit 20.000/mm3 dan ditemukan Auer rods (+) pada pemeriksaan hapusan darah tepi. Apa diagnosis pasien tersebut? A. Acute lymphocytic leukemia B. Acute nonlymphocytic leukemia C. Acute myelogenous leukemia D. Chronic myelogenous leukemia E. Chronic lymphocytic leukemia
Pembahasan • Perempuan, 25 tahun • Lemas sudah sejak lama • Pemeriksaan laboratorium Hb 8,5 mg/dl, leukosit 85.000/mm3, trombosit 830.000/mm3 • Pemeriksaan sel darah putih variasi sel granulosa, sel batang, sel basofil, neutrofil, eosinofil, sel promielosit lebih dominan pasar malam (semua sel ada) • Auer Rod + • Diagnosis?
Myeloid maturation myeloblast promyelocyte
myelocyte
metamyelocyte
band
neutrophil
MATURATION Adapted and modified from U Va website
Classification of leukemias Acute
Chronic
Myeloid origin
Acute Myelogenous Leukemia (AML)
Chronic Myelogenous Leukemia (CML)
Lymphoid origin
Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL)
Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL)
Leukemia CLL
CML
ALL
AML
The bone marrow makes abnormal leukocyte dont die when they should crowd out normal leukocytes, erythrocytes, & platelets. This makes it hard for normal blood cells to do their work. Prevalence
Over 55 y.o.
Mainly adults
Symptoms & Signs
Grows slowly may asymptomatic, the disease is found during a routine test.
Common in children
Adults & children
Grows quickly feel sick & go to their doctor.
Fever, swollen lymph nodes, frequent infection, weak, bleeding/bruising easily, hepatomegaly/splenomegaly, weight loss, bone pain. Lab
Mature lymphocyte, smudge cells
Mature granulocyte, dominant myelocyte & segment
Therapy
Can be delayed if asymptomatic
Lymphoblast >20%
Treated right away
Myeloblast >20%, aeur rod may (+)
Leukemia
Sel blast dan Auer rod pada AML
CML pasar malam
Sel blast pada ALL
Sel matur dan Smudge cell pada CLL
A. B. C. D. E.
Acute lymphocytic leukemia Acute nonlymphocytic leukemia Acute myelogenous leukemia Chronic myelogenous Leukemia Chronic lymphocytic Leukemia
102 Seorang laki-laki, umur 34 tahun datang dengan keluhan utama: gatal pada punggung kaki kanan. Awalnya keluhan berupa panas dan bruntus-bruntus kecil. Kemudian bruntus-bruntus tersebut menjadi berkelok-kelok. Pasien merupakan seorang pekerja kebun dan tak memakai alas kaki. Apa terapi yang tepat untuk pasien ini? A. Albendazole 400mg 1x1 selama 3 hari B. Tiobendazole 500mg 2x1 selama 5 hari C. Dexametason 5mg 3x1 selama 3 hari D. Metronidazole 500mg 3x1 selama 4 hari E. Flukonazole 200mg 3x1 selama 3 hari
Pembahasan • • • • •
Laki-laki, 34 tahun Gatal pada punggung kaki kanan Awal panas dan bruntus-bruntus kecil berkelok-kelok Pasien pekerja kebun dan tak memakai alas kaki Terapi?
Creeping Eruption • Sinonim : – Kutaneous larva migrans
• Definisi : – Keradangan pada kulit berbentuk linier/berkelokkelok karena invasi cacing tambang yang berasal dari kucing/anjing
Creeping Eruption • Epidemiologi : – Anak-anak, petani, tukang kebun, tentara • Etiologi : – Larva cacing tambang pada hewan anjing dan kucing yaitu : • Ancylostoma brazilienze • Ancylostoma caninum • Gambaran klinis : – Lokasi : kaki, tungkai bawah, pantat, paha – Panas & gatal – Lesi meninggi, linear/berkelok-kelok, serpiginosa, papul/vesikel di atasnya – Larva bergerak beberapa milimeter / hari
Tatalaksana Tiabendazol 50mg/KgBB/hr 2 hari Albendazol 400mg 3 hari Cryotherapy Nitrogen cair Kloretil spray
A. B. C. D. E.
Albendazole 400mg 1x1 selama 3 hari Tiobendazole 500mg 2x1 selama 5 hari Dexametason 5mg 3x1 selama 3 hari Metronidazole 500mg 3x1 selama 4 hari Flukonazole 200mg 3x1 selama 3 hari
103 Seorang laki-laki, usia 25 tahun datang ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan demam menggigil sejak 5 hari yg lalu. Sebelumnya pasien berpergian ke Nusa Tenggara. Pada pemeriksaan lab dijumpai Hb 8mg/dl. Dari hapusan darah tepi dijumpai tropozoit dengan ukuran lebih besar dari eritrosit normal dan didapatkan bentukan cincin dan pisang (crescent) di dalam eritrosit. Apakah mikroorganisme penyebab penyakit pasien diatas? A. Plasmodium malariae B. Plasmodium vivax C. Plasmodium ovale D. Plasmodium falciparum E. Virus dengue
Pembahasan Laki-laki, 25 tahun Demam menggigil sejak 5 hari yang lalu Riwayat berpergian ke Nusa Tenggara Pemeriksaan lab Hb 8mg/dl, tropozoit dengan ukuran lebih besar dari eritrosit normal, bentukan cincin dan pisang (crescent) di dalam eritrosit • Mikroorganisme penyebab? • • • •
Malaria • Malaria merupakan penyakit infeksi akut hingga kronik yang disebabkan oleh satu atau lebih spesies plasmodium, ditandai dengan panas tinggi bersifat intermitten, anemia dan hepato-splenomegali. • Etiologi : – Plasmodium parasit (protozoa) – Hidup dalam organ dan pembuluh darah manusia – Empat spesies : • Plasmodium vivax malaria tertiana • Plasmodium falciparum malaria tropikana • Plasmodium malariae malaria kuartana • Plasmodium ovale malaria ovale
Malaria • Penularan : 1. Alamiah (natural infection) gigitan nyamuk Anophelles 2. Non alamiah : • Malaria bawaan (kongenital) • Secara mekanik transfusi darah, jarum suntik
• Diagnosis : – Anamnesis – Pemeriksaan Fisik – Pemeriksaan Penunjang • Hapusan darah tepi : – Tetes tebal ada/tidaknya plasmodium – Tetes tipis identifikasi spesies plasmodium, tingkat parasitemia
Kurva Suhu Pada Penderita Malaria Tertiana
Quartana
Tropika / subtertiana
Gambaran Hapusan Darah Tepi Plasmodium falciparum
Trofozoit intraeritrosit berbentuk cincin, terletak marginal (accole), titik Maurer pada eritrosit, gametosit berbentuk sabit/pisang/sosis
Plasmodium vivax
Eritrosit membesar (1.5-2 kali), bentuk ameboid, terdapat titik Schuffner, gametosit berbentuk bulat, skizon berisi 12-24 merozoit
Gambaran Hapusan Darah Tepi Plasmodium malariae
Eritrosit sedikit lebih kecil, bentuk band-form/basket-form, terdapat titik Ziemann, merozoit dalam skizon membentuk formasi rosette
Plasmodium ovale
Eritrosit berbentuk ovale dan membesar (1-1.25 kali), kadang terdapat fimbriae, skizon berisi 8-12 merozoit
Tatalaksana Plasmodium
Tatalaksana
P. Falciparum
Lini pertama : ACT 3 hari + primakuin 1 hari Lini kedua : Kina 7 hari + doksisiklin/tetrasiklin 7 hari + primakuin 1 hari
P. Vivax/ovale
Lini pertama : ACT 3 hari + primakuin 14 hari Lini kedua : kina 7 hari + primakuin 14 hari
P. Malariae
ACT selama 3 hari
ACT : Artemisinin Combination Therapy • Artesunat + amodiakuin • Dihidroartemisinin + piperakuin Dosis : - Amodiakuin 10 mg/kgBB/hari - Artesunat 4 mg/kgBB/hari - Primakuin 0.75 mg/kgBB/hari - Dihidroartemisinin 2-4 mg/kgBB - Piperakuin 16-32 mg/kgBB - Kina 10 mg/kgBB/kali 3kali/hari
A. B. C. D. E.
Plasmodium malariae Plasmodium vivax Plasmodium ovale Plasmodium falciparum Virus dengue
104 Laki-laki, usia 35 tahun, datang ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan lemas, mata berkunang-kunang, dan nafsu makan turun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal dan konjungtiva pucat. Hasil laboratorium Hb 7 gr/dl dan pada pemeriksaan feses ditemukan telur parasit dengan dinding transparan, 1 lapis, berisi larva. Apa parasit penyebab kondisi diatas? A. T. Trichura B. Ascaris lumbricoides C. Necator americanus D. Vermicularis E. T. saginata
Pembahasan • Laki-laki, 35 tahun • Lemas, mata berkunang-kunang, dan nafsu makan turun • Pemeriksaan fisik konjungtiva pucat • Hasil lab Hb 7 gr/dl • Pemeriksaan feses telur parasit dengan dinding transparan, 1 lapis, berisi larva • Parasit penyebab?
Hookworm Ancylostoma duodenale Necator americanus
Hookworm •
Gambaran klinis :
– Anemia defisiensi Fe – Gangguan fungsi jantung – Gangguan G.I tract/nutrisi – Pada kulit terjadi “ground itch” di tempat masuknya filariform larva dan juga gejala paru terjadi pada fase migrasi larva •
Diagnosis laboratorium : – Telur Ancylostoma duodenale tak dapat dibedakan dengan telur Necator americanus sehingga perlu dilakukan “Harada-Mori culture” – Menemukan telur dalam faeces
•
Pengobatan : – Albendazole – Mebendazole – Pyrantel pamoate
Macam Telur Cacing
Trichuris trichiura
Barrel shape Tempayan Mucoid plug
Telur Hookworm A. Duodenale N. americanus
Dinding tipis
Ascaris lumbricoides
Dinding 3 lapis (albuminoid, hialin, vitelina)
Macam Telur Cacing
S. Japonicum
S. Haematobium
S. Mansoni
Japonicum bendera jepang (bulet) Haematobium duri di tengah Mansoni M = miring, duri miring
Macam Telur Cacing
Taenia
Bulat, dinding tebal, radial, berisi embrio
Oxyuris vermicularis Enterobius vermicularis
Asimetris, dinding pipih di salah satu sisi
A. B. C. D. E.
T. Trichura Ascaris lumbricoides Necator americanus Vermicularis T. saginata
105 Seorang anak laki-laki usia 5 tahun dibawa ibunya ke Puskesmas dengan keluhan diare. Keluhan disertai sakit perut dan kembung, penurunan nafsu makan serta gatal-gatal di kulit. Dari pemeriksaan fisik dijumpai anak tampak pucat, konjungtiva palpebra pucat. Dari pemeriksaan lab dijumpai Hb 9,8 mg/dl, leukosit 5.400/mm3 (eosinofil 7%, basofil 0%, segmen 64%, limfosit 13%, monosit 16%), trombosit 234.000/mm3. Dari hasil pemerikssan tinja dan didapatkan gambaran Apakah terapi obat pilihan utama pada kasus diatas? A. Albendazol B. Mebendazol C. Tiabendazol D. Pirantel pamoat E. Leverozin
Pembahasan • Anak laki-laki, 5 tahun • Diare • Sakit perut dan kembung, penurunan nafsu makan serta gatal-gatal di kulit • Pemeriksaan fisik konjungtiva palpebra pucat • Pemeriksaan lab Hb 9,8 mg/dl, leukosit 5.400/mm3 (eosinofil 7%, basofil 0%, segmen 64%, limfosit 13%, monosit 16%), trombosit 234.000/mm3 • Pemerikssan tinja telur dinding tipis dengan embrio didalamnya • Terapi obat? – Diagnosis : Infeksi Hookworm
Hookworm Ancylostoma duodenale Necator americanus
Hookworm •
Gambaran klinis :
– Anemia defisiensi Fe – Gangguan fungsi jantung – Gangguan G.I tract/nutrisi – Pada kulit terjadi “ground itch” di tempat masuknya filariform larva dan juga gejala paru terjadi pada fase migrasi larva •
Diagnosis laboratorium : – Telur Ancylostoma duodenale tak dapat dibedakan dengan telur Necator americanus sehingga perlu dilakukan “Harada-Mori culture” – Menemukan telur dalam faeces
•
Pengobatan : – Albendazole pilihan utama – Mebendazole – Pyrantel pamoate
Macam Telur Cacing
Trichuris trichiura
Barrel shape Tempayan Mucoid plug
Telur Hookworm A. Duodenale N. americanus
Dinding tipis
Ascaris lumbricoides
Dinding 3 lapis (albuminoid, hialin, vitelina)
A. B. C. D. E.
Albendazol Mebendazol Tiabendazol Pirantel pamoat Leverozin
106 Seorang perempuan, usia 24 tahun datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh nyeri kepala, mual, dan susah BAB. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 92 kali/menit, frekuensi napas 30kali/menit, suhu aksila 400C dan dari pemeriksaan kepala didapatkan lidah kotor dan tremor. Kapankah waktu yang tepat setelah demam untuk baku emas pemeriksaan laboratorium pada kasus ini? A. 1 hari B. 3 hari C. 1 minggu D. 2 minggu E. 3 minggu
Pembahasan Perempuan, 24 tahun Demam sejak 5 hari yang lalu Nyeri kepala, mual, dan susah BAB Pemeriksaan fisik suhu aksila 400C dan dari pemeriksaan kepala didapatkan lidah kotor dan tremor • Kapankah waktu yang tepat setelah demam untuk baku emas pemeriksaan laboratorium pada kasus ini? • Diagnosis : Demam Tifoid • • • •
Demam Tifoid • Demam thypoid adalah suatu penyakit infeksi akut, sistemik yang disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi. • Gejala Klinis : – Demam persisten – nyeri kepala – gejala abdomen (biasanya berupa nyeri epigastrium, diare atau konstipasi), mual, muntah – bradikardi relatif – lidah yang tremor dan berselaput – meteorismus. – hepatomegali, splenomegali
Patofisiologi Demam Tifoid
S. typhi masuk sampai usus halus menembus sel epitel ke lamina propria difagosit makrofag berkembang biak dalam makrofag ke Plak Peyeri KGB mesenterika duktus torasikus bakterimia ke hepar& lien bakterimia dan diekskresikan bersama cairan empedu ke lumen usus
Pemeriksaan Penunjang
Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Tatalaksana Demam Tifoid • Kloramfenikol 4x500 mg PO atau IV 7 hari bebas demam • Kotrimoksazol 2x2 tablet – 1 tablet kotrimoksazol : • Sulfametoksazol 400mg dan Trimetoprim 80 mg • Diberikan selama 2 minggu.
• Ampisilin dan Amoksisilin 50-150mg/KgBB selama 2 minggu • Sefalosporin generasi ketiga IV 4 gr dalam dekstrosa 100cc diberikan selama ½ jam sekali sehari selama 3-5 hari. • Cefixime dapat diberikan 7-14 hari • Golongan Fluorokionolon : – – – – –
Norfloksasin 2x400mg/hari selama 14 hari Siprofloksasin 2x500mg selama 6 hari Ofloksasin 2x400 mg/hari selama 7 hari Pefloksasin 400 mg/hari selama 7 hari Fleroksasin 400 mg/hari selama 7 hari
A. B. C. D. E.
1 hari 3 hari 1 minggu 2 minggu 3 minggu
107 Seorang perempuan berusia 25 tahun dibawa ke IGD Rumah Sakit karena tiba-tiba mengalami kesulitan bernafas setelah minum obat antibiotik. Pada pemeriksaan fisik diperoleh sianosis, tekanan darah 70/40 mmHg, nadi 130 kali/menit teraba lemah, frekuensi napas 38 kali/menit. Apakah diagnosis yang paling mungkin dialami pasien tersebut? A. Syok kardiogenik B. Syok sepsis C. Syok hipovolemik D. Syok anafilaktik E. Syok neurogenik
Pembahasan • Perempuan, 25 tahun • Kesulitan bernafas setelah minum obat antibiotik • Pemeriksaan fisik sianosis, hipotensi, takikardi dan teraba lemah, takipneu • Diagnosis?
Syok • Syok adalah kumpulan gejala akibat perfusi seluler tidak cukup asupan O2 tidak cukup untuk metabolisme Syok distributif total cairan tubuh tidak berkurang namun volume intravaskular relatif tidak seimbang dengan kapasitas vaskular misalnya pada anafilaksis, sepsis, dan neurogenik Syok kardiogenik masalah pada : fungsi sistolik, diastolik, preload (volume & tekanan yang dialami ventrikel pada fase akhir pengisian), afterload (tahanan yg harus dilawan ventrikel untuk pengosongan), atau irama Syok hipovolemik kekurangan cairan absolut (diare, muntah, perdarahan) atau ekstravasasi (syok dengue)
Syok Anafilaktik • Reaksi hipersensitivitas tipe I (IgE) – Terjadi sistemik di seluruh tubuh • • • • •
Sistem saluran napas : hiperaktivitas bronkus, edema laring Sistem Kardiovaskular : perubahan vaskuler, vasodilatasi sistemik Sistem saluran cerna : mual, muntah, diare Mata : angioedema, konjungtivitis Kulit : urtikaria, angioedema
A. B. C. D. E.
Syok kardiogenik Syok sepsis Syok hipovolemik Syok anafilaktik Syok neurogenik
108 Pasien laki-laki, usia 40 tahun datang ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 3 jam yang lalu. Pasien mengalami demam terusmenerus selama 5 hari sebelumnya, nyeri pada otot betis dan terlihat kuning. Pasien belum BAK sejak 12 jam lalu. Rumah pasien seminggu sebelum pasien sakit mengalami kebanjiran. Pada pemeriksaan fisik didapatkan, kesadaran somnolen, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 88 kali/menit, frekuensi napas 18 kali/menit, suhu aksila 390C, dan sklera ikterik. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis, bilirubin total meningkat, kreatinin serum dan ureum meningkat. Apa diagnosis pasien tersebut? A. Leptospirosis B. Demam dengue C. Demam tifoid D. Malaria E. Weil disease
Pembahasan Laki-laki, 40 tahun Tidak sadarkan diri sejak 3 jam yang lalu Demam terus-menerus selama 5 hari Nyeri pada otot betis dan terlihat kuning Belum BAK sejak 12 jam lalu Rumah pasien riwayat kebanjiran Pemeriksaan fisik somnolen, suhu aksila 390C, dan sklera ikterik • Laboratorium leukositosis, bilirubin total meningkat, kreatinin serum dan ureum meningkat • Diagnosis? • • • • • • •
Leptospirosis • Leptospirosis, istilah lain : – – – – –
mud fever autumnal fever infectious jaundice field fever cane cutter fever
• Suatu penyakit infeksi akut yang menyerang manusia atau hewan (zoonosis) yang disebabkan oleh mikroorganisme leptospira.
Leptospirosis Etiologi • Leptospira berbentuk spiral halus, ujung bengkok, motile, panjang 6-20 mm dan lebar 0,l-0,2 pm, dan bersifat obligate aerob • Terdapat 2 spesies : – Leptospira interrogans → pathogen terhadap manusia – Leptospira biflexa → saprofit
Gambar
Leptospirosis
Gejala Klinis Fase I = fase leptospiremia • Selama 4-9 har • Leptospira dalam darah • Gejala : demam mendadak, sakit kepala, nyeri otot (nyeri gastrocnemius), hiperemi conjunctiva, gangguan GI, albuminuria
Fase II = fase imun • Berlangsung 1-3 hari, • Munculnya antibodi IgM • Gejala : meningismus, iridosiklitis, neuritis optik, mielitis, ensefalitis serta neuropati perifer.
Fase III = fase reconvalesence • Terjadi pada minggu kedua-keempat, demam serta nyeri otot masih bisa dijumpai kemudian berangsur hilang
Weil Disease • Weil disease merupakan leptospirosis berat yang ditandai dengan ikterus disertai dengan perdarahan, anemia, azotemia, gangguan kesadaran, dan demam tipe continue
Tatalaksana
A. B. C. D. E.
Leptospirosis Demam dengue Demam tifoid Malaria Weil disease
109 Pasien laki-laki, usia 48 tahun datang ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan demam sejak 2 minggu yang lalu. Demam naik turun, disertai nyeri diseluruh badan, mual muntah dan penurunan nafsu makan. Pasien tinggal di pedalaman Papua. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak kesakitan dan pucat, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 104 kali/menit, frekuensi napas 24 kali/menit, suhu aksila 39,40C, dan konjungtiva anemis. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 9,2 mg/dl, didapatkan gambaran ring from disertai gambaran Schuffner dot pada sel darah merah, dan ukuran sel darah merah lebih besar dari normal. Apa penyebab dari penyakit diatas? A. Plasmodium vivax B. Plasmodium falsifarum C. Plasmodium ovale D. Plasmodium malariae E. Plasmodium knowlesi
Pembahasan • Laki-laki, 48 tahun • Demam sejak 2 minggu yang lalu demam naik turun • Nyeri diseluruh badan, mual muntah dan penurunan nafsu makan • Tinggal di pedalaman Papua • Pemeriksaan fisik KU kesakitan dan pucat, takikardi, hiperpireksia, dan konjungtiva anemis • Pemeriksaan laboratorium : – – – –
Hb 9,2 mg/dl Ring from Schuffner dot Ukuran sel darah merah lebih besar dari normal
• Penyebab dari penyakit diatas?
Malaria • Malaria merupakan penyakit infeksi akut hingga kronik yang disebabkan oleh satu atau lebih spesies plasmodium, ditandai dengan panas tinggi bersifat intermitten, anemia dan hepato-splenomegali. • Etiologi : – Plasmodium parasit (protozoa) – Hidup dalam organ dan pembuluh darah manusia – Empat spesies : • Plasmodium vivax malaria tertiana • Plasmodium falciparum malaria tropikana • Plasmodium malariae malaria kuartana • Plasmodium ovale malaria ovale
Malaria • Penularan : 1. Alamiah (natural infection) gigitan nyamuk Anophelles 2. Non alamiah : • Malaria bawaan (kongenital) • Secara mekanik transfusi darah, jarum suntik
• Diagnosis : – Anamnesis – Pemeriksaan Fisik – Pemeriksaan Penunjang • Hapusan darah tepi : – Tetes tebal ada/tidaknya plasmodium – Tetes tipis identifikasi spesies plasmodium, tingkat parasitemia
Kurva Suhu Pada Penderita Malaria Tertiana
Quartana
Tropika / subtertiana
Gambaran Hapusan Darah Tepi Plasmodium falciparum
Trofozoit intraeritrosit berbentuk cincin, terletak marginal (accole), titik Maurer pada eritrosit, gametosit berbentuk sabit/pisang/sosis
Plasmodium vivax
Eritrosit membesar (1.5-2 kali), bentuk ameboid, terdapat titik Schuffner, gametosit berbentuk bulat, skizon berisi 12-24 merozoit
Gambaran Hapusan Darah Tepi Plasmodium malariae
Eritrosit sedikit lebih kecil, bentuk band-form/basket-form, terdapat titik Ziemann, merozoit dalam skizon membentuk formasi rosette
Plasmodium ovale
Eritrosit berbentuk ovale dan membesar (1-1.25 kali), kadang terdapat fimbriae, skizon berisi 8-12 merozoit
A. B. C. D. E.
Plasmodium vivax Plasmodium falsifarum Plasmodium ovale Plasmodium malariae Plasmodium knowlesi
110 Seorang perempuan usia 20 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan nyeri sendi bahu, siku, lutut, dan pergelangan kaki sejak 4 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan rambut rontok dan juga sering demam. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 96 kali/menit, frekuensi napas 17 kali/menit, suhu aksila 36,70C, dan dari hasil pemeriksaan kepala didapatkan warna kemerahan di pipi. Apa pilihan terapi pada pasien ini? A. Sulfasalazine B. Vitamin A C. Eritomisin D. Metilprednisolon E. Piroxicam
Pembahasan • Perempuan, 20 tahun • Nyeri sendi bahu, siku, lutut, dan pergelangan kaki sejak 4 bulan yang lalu • Rambut rontok dan juga sering demam • Pemeriksaan fisik warna kemerahan di pipi malar rash • Terapi? – Diagnosis : SLE
SLE Criteria • • • • • •
Malar rash Discoid rash Serositis Oral ulcers Arthritis Photosensivity
• • • • •
Blood abnormalities Renal impairment ANA antibodies (+) Immune abnormalities Neurologic
MD SOAP BRAIN
Lupus symptoms
Tatalaksana NSAIDs Antimalarials (Hydroxychloroquine) Corticosteroids Immunosuppressive agents • (Cyclophoshamide, Methotrexate, • Azathioprene, Mycophenolate)
Antimalarials (Hydroxychloroquine) Skin manifestations Musculoskeletal complaints Reduce the risk of disease flares Prevent major damage to the kidneys and central nervous system • Not the drugs of choice for renal and CNS • The most common adverse reactions are related to the GI, skin, and CNS • Ophthalmologic examination • • • •
Tatalaksana Dermatitis • Minimize exposure to UV • Topical glucocorticoids • Antimalarial • Retinoic acid • Methotrexate and Azathioprene • Topical tacrolimus/ Dapsone/Thalidomide
Arthritis • NSAIDS • Antimalarial • Corticosteroids • IL-1 receptor antagonist, anakinara • Methotrexate
A. B. C. D. E.
Sulfasalazine Vitamin A Eritomisin Metilprednisolon Piroxicam NSAID
111 Anak perempuan berumur 9 tahun datang bersama ibunya ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan demam tinggi sejak 4 hari yang lalu disertai mual dan muntah. Mimisan disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum anak tampak lemah, tekanan darah 110/90 mmHg, nadi 82 kali/menit, frekuensi napas 24 kali/menit, dan saat dilakukan rumple leed didapatkan hasil positif. Pemeriksaan laboratorium darah didapatkan leukosit 6200/mm3, trombosit 68000/mm3, hematokrit meningkat. Apa diagnosis anak tersebut? A. Demam dengue B. DBD C. DBD derajat 1 D. DBD derajat 2 E. DBD derajat 3
Pembahasan Anak perempuan, 9 tahun Demam tinggi sejak 4 hari yang lalu Mual dan muntah Mimisan disangkal Pemeriksaan fisik rumple leed (+) Pemeriksaan lab trombosit 68000/mm3, hematokrit meningkat • Diagnosis? • • • • • •
Patofisiologi Infeksi Dengue
Derajat Keparahan Dengue
A. B. C. D. E.
Demam dengue DBD DBD derajat 1 DBD derajat 2 DBD derajat 3
112 Laki-laki, usia 36 tahun, datang dengan keluhan diare sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh berat badan turun drastis. Awalnya berat badan pasien 80 kg namun saat ini hanya tinggal 45 kg. pasien mengatakan hal itu karena nafsu makannya berkurang sejak 4 bulan terakhir. Pasien menjalani pergaulan bebas dan menggunakan narkoba suntik. Apa pemeriksaan penunjang untuk menentukan rencana terapi untuk pasien? A. HbA1c B. Anti HIV C. CD4 D. Sputum SPS E. VDRL
Pembahasan • • • • • •
Laki-laki, usia 36 tahun Diare sejak 1 bulan yang lalu Berat badan turun drastis Awalnya BB 80 kg, saat ini BB 45 kg 4 bulan Pergaulan bebas dan menggunakan narkoba suntik Pemeriksaan penunjang untuk menentukan rencana terapi untuk pasien? – Susp. HIV Stadium 3
HIV/AIDS
HIV • Diagnosis mengarahkan pada infeksi HIV – Pemeriksaan pertama kali : Rapid test (uji cepat untuk mengetahui antibodi terhadap HIV) lebih superior dibanding ELISA u/ pemeriksaan pertama karena lebih feasible di berbagai layanan kesehatan – Pemeriksaan CD4 dilakukan saat sudah terdiagnosis HIV dan persiapan terapi ART untuk mengetahui respons pengobatan dan gagal terapi – Immunoassay merujuk pada prinsip umum pemeriksaan yang menggunakan uji biokimia untuk memeriksa keberadaan makromolekul dalam suatu larutan melalui prinsip antibodi/Ig. Contoh: ELISA, radioimmunoassay (RIA), RTqPCR, dll
A. B. C. D. E.
HbA1c Anti HIV CD4 Sputum SPS VDRL
113 Seorang laki-laki, 45 tahun datang ke prakter dokter umum dengan keluhan muncul gelembung-gelembung kecil berisi cairan di sekitar mata kiri sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya gejala pilek dan demam 5 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan rasa panas dan nyeri. Pada pemeriksaan dermatologi juga ditemukan adanya vesikelvesikel dengan dasar eritem di sepanjang dada kiri. Apa terapi yang paling tepat diberikan? A. Acyclovir 4 x 200mg B. Acyclovir 5 x200mg C. Acyclovir 4 x 400mg D. Acyclovir 5 x 400mg E. Acyclovir 5 x 800mg
Pembahasan • Laki-laki, 45 tahun • Muncul gelembung-gelembung kecil berisi cairan di sekitar dada kiri sejak 2 hari • Gejala pilek dan demam 5 hari yll • Keluhan disertai dengan rasa panas dan nyeri • Pemeriksaan dermatologi: vesikel-vesikel dengan dasar eritem di sepanjang dada kiri • Diagnosis: herpes zooster – Apa terapi yang paling tepat diberikan? – Apa komplikasi tersering dari keluhan pasien untuk kasus di atas?
Herpes Zoster
Herpes Zoster • Infeksi virus varicela zoster yang menyerang kulit dan mukosa • Reaktivasi virus yang terjadi setelah penderita mendapat varisela • Sebelum timbul gejala kulit, timbul gejala prodormal. • Lokasi unilateral dan dermatomal • Penunjang : – Tzanck test sel datia berinti banyak
• Tatalaksana : – Asiklovir 5 x 800 mg selama 7 hari – Valasiklovir 3x1000 mg
A. B. C. D. E.
Acyclovir 4 x 200mg Acyclovir 5 x200mg Acyclovir 4 x 400mg Acyclovir 5 x 400mg Acyclovir 5 x 800mg
114 An. Laki-laki, usia 5 tahun datang diantar ibunya dengan keluhan timbul bercak merah pada tubuh sejak 2 hari yang lalu. Sejak 10 hari yang lalu, pasien sempat demam disertai batuk pilek. Pada pemeriksaan fisik terdapat petekie pada trunkus dan ekstremitas; splenomegali (-). Pada pemeriksaan laboratorium ditermukan hemoglobin 13 g/dL, leukosit 8000/uL, dan hitung jenis normal. Kadar trombosit 15.000/uL. Kemungkinan diagnosis pada pasien ini adalah? A. Von Willebrand Disease B. Anemia aplastik C. DIC D. Hemofilia E. Idiopatic Trombositopenia Purpura
Pembahasan • • • • • •
Anak laki-laki, usia 5 tahun Timbul bercak merah pada tubuh sejak 2 hari yang lalu Riwayat demam disertai batuk pilek Petekie pada trunkus dan ekstremitas; splenomegali (-) Kadar trombosit 15.000/uL Kemungkinan diagnosis pada pasien ini adalah?
Idiopatic Trombositopenia Purpura • ITP akut sering mengikuti infeksi akut dan akan mengalami resolusi spontan dalam dua bulan walau pada 5-10% kasus menjadi kronik (>6 bulan). • Pada 75% kasus terjadi sesudah vaksinasi atau infeksi • Pemeriksaan Fisik : – – – –
Nonpalpable petechiae Purpura Perdarahan Limpa tidak teraba
Pemeriksaan Laboratorium ITP Trombositopenia Hitung leukosit dan hemoglobin biasanya normal Sumsum tulang: megakariosit normal atau meningkat.
Uji koagulasi normal, bleeding time bertambah, PT dan PTT normal.
Terapi ITP • Transfusi trombosit konsentrat – Dewasa dengan trombosit < 50000
• Steroid • IVIg • Splenektomi
Pilihan Lain • Von Willebrand Disease – kondisi medis yang ditandai dengan memanjangnya waktu pembekuan darah atau perdarahan berlebihan akibat kekurangan faktor von Willebrand
• Anemia aplastik – kegagalan sumsum tulang dalam membentuk sel-sel darah pansitopenia
• DIC – suatu keadaan dimana bekuan-bekuan darah kecil tersebar di seluruh aliran darah, menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil dan berkurangnya faktor pembekuan yang diperlukan untuk mengendalikan perdarahan
• Hemofilia – kelainan pada sistem pembekuan darah dan termasuk penyakit genetik yang diturunkan melalui kromosom X – Karena itu, ketika penderita hemofilia mengalami luka, pendarahannya akan lebih lama dibandingkan pendarahan dialami anak normal
A. B. C. D. E.
Von Willebrand Disease Anemia aplastik DIC Hemofilia Idiopatic Trombositopenia Purpura
115 Anak laki-laki, 9 tahun, dibawa ibunya ke dokter dengan keluhan lebam-lebam di tungkai bawah, selain itu pasien juga mengeluhkan perutnya sangat sakit. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan purpura simetris di kedua tungkai pasien “palpable purpura”. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan LED dan trombositosis. Diagnosis yang paling mungkin adalah? A. Idiopatic trombositopenia pupura B. Arteritis Takayasu C. Sistemik Lupus Eritematosus D. DIC E. Henoch-Schonlein Purpura (HSP)
Pembahasan Anak laki-laki, 9 tahun Ruam-ruam di tungkai bawah Nyeri perut Purpura simetris di kedua tungkai pasien “palpable purpura” • Peningkatan LED dan trombositosis • Diagnosis? • • • •
Henoch-Schonlein Purpura (HSP) • Henoch-Schönlein purpura (HSP) IgA- mediated disorder • Karakteristik gangguan: – Vaskulitis umum pembuluh darah kecil – Ruam (95-100% kasus) terutama di tungkai – Nyeri perut (85%) – Nyeri sendi (60-84%) – Edema subkutan(20-50%) – BAB darah – Hasil pemeriksaan penunjang : peningkatan LED dan trombositosis
Pilihan Lain • Idiopatic trombositopenia purpura – penyakit kelainan autoimun yang berdampak kepada turunnya jumlah trombosit
• Arteritis Takayasu – arteritis pada arteri besar
• Sistemik Lupus Eritematosus – penyakit inflamasi sistemik kronis autoimun malar rash, diskoid rash, dll
• DIC – suatu keadaan dimana bekuan-bekuan darah kecil tersebar di seluruh aliran darah, menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil dan berkurangnya faktor pembekuan yang diperlukan untuk mengendalikan perdarahan
A. B. C. D. E.
Idiopatic trombositopenia pupura Arteritis Takayasu Sistemik Lupus Eritematosus DIC Henoch-Schonlein Purpura (HSP)
116 Anak perempuan, 6 tahun datang dibawa ibunya dengan keluhan pucat sejak 2 bulan yang lalu, selain itu pasien juga menjadi mudah sakit, sering demam, tubuh mudah lebam , dan sempat beberapa kali mimisan. Perut pasien tampak semakin membesar dan pasien menjadi malas berjalan karena mengeluh nyeri. Pemeriksaan fisik pasien tampak pucat dan ditemukan organomegali. Lab Hb: 9 g/dl, Ht 28%, leukosit 200.000, trombosit 130.000, sel blast positif. Apa diagnosis yang paling mungkin? A. Acute myeloid leukemia B. Acute limfositik leukemia C. Chronic myeloid leukemia D. Chronic limfositik leukimia E. Anemia aplastik
Pembahasan Anak perempuan, 6 tahun Pucat sejak 2 bulan yang lalu Mudah sakit, sering demam, tubuh mudah lebam, mimisan Perut membesar Pasien menjadi malas berjalan karena mengeluh nyeri Pucat dan ditemukan organomegali Lab Hb: 9 g/dl, Ht 28%, leukosit 200.000, trombosit 130.000, sel blast positif • Diagnosis? • • • • • • •
Acute Lymphocytic Leukemia
Acute Lymphocytic Leukemia
Acute Lymphocytic Leukemia
A. B. C. D. E.
Acute myeloid leukemia Acute limfositik leukemia Chronic myeloid leukemia Chronic limfositik leukimia Anemia aplastik
117 Seorang perempuan berusia 20 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan panas badan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan hilang timbul disertai batuk, badannya lemah dan memar-memar dikulit. Pada pemeriksaan dapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 80 kali/menit, frekuensi napas 20 kali/menit, suhu aksila 38,30C, ulkus dimulut, hepar lien tidak teraba dan ekimosis dilengan, tangan dan paha. Pada pemeriksaan darah didapatkan Hb 6,5 g/dl, leukosit 2000/mm3, eritrosit 1,5 juta sel/mm3, trombosit 45.000/Ul MCV 82 fl, MCH 29 pg, HCT 19,6% dan retikulosit 0.5 %. Apakah diagnosis kerja pasien ini? A. Anemia pernisiosa B. Anemia hemolitik C. Anemia defisiensi besi D. Anemia pada penyakit kronik E. Anemia aplastik
Pembahasan • • • • • • • • •
Perempuan 20 tahun Febris naik turun sejak 1 bulan yang lalu Batuk, badannya lemah dan memar-memar dikulit Oral Ulcer Ekimosis dilengan, tangan dan paha Hb ↓, leukosit ↓, eritrosit ↓, trombosit ↓, HCT ↓ MCV normal, MCH normal Retikulosit ↑ Diagnosis?
Anemia
Anemia Aplastik • Anemia aplastik adalah anemia yang ditandai dengan Pansitopenia (anemia, lekopenia dan trombositopenia) dalam darah tepi disertai hiposelularitas dari sumsum tulang. • Gejala klinis : – Perdarahan karena trombositopenia – Anemia – Demam akibat infeksi leukopenia
A. B. C. D. E.
Anemia pernisiosa Anemia hemolitik Anemia defisiensi besi Anemia pada penyakit kronik Anemia aplastik
118 Laki-laki, usia 25 tahun datang dengan keluhan bengkak pada kaki dan skrotum, pasien juga BAK dengan warna seperti susu. Pengambilan spesimen darah tepi untuk pemeriksaan sediaan apus darah tebal pada pasien ini sebaiknya dilakukan pada saat? A. Malam jam 20.00-22.00 B. Malam jam 22.00-02.00 C. Pagi jam 08.00-10.00 D. Pagi jam 10.00-12.00 E. Pagi jam 12.00-14.00
Pembahasan • • • • •
Laki-laki, usia 25 tahun Bengkak pada kaki dan skrotum BAK dengan warna seperti susu. Waktu pengambilan spesimen darah? Diagnosis : Filariasis
Filariasis Limfatik •
Gejala dan tanda – – – – – –
Demam Limfadenopati inguinal/ aksila Nyeri testis dan atau inguinal Eksfoliasi kulit Pembengkakan tungkai atau genital Kiluria (BAK susu)
Diagnosis • Deteksi mikrofilaria dari darah tepi pukul 22.00-02.00 • USG obstruksi saluran limfatik
Filariasis
Tatalaksana • DEC sebenarnya lebih digunakan untuk mencegah penularan filariasis ke pasien lain – Terapi medikamentosa bila sudah terjadi pembesaran kaki/skrotum sebenarnya sudah tidak efektif
A. B. C. D. E.
Malam jam 20.00-22.00 Malam jam 22.00-02.00 Pagi jam 08.00-10.00 Pagi jam 10.00-12.00 Pagi jam 12.00-14.00
119 Pria 64 tahun mengeluh nyeri di pangkal penis hingga ke anus sejak 3 hari lalu. Nyeri juga dirasakan saat BAK. Pasien menjadi sulit menahan BAK dan frekuensi BAK semakin sering. Pasien sebelumnya memakai kateter saat dirawat di rumah sakit karena diare. Pada pemeriksaan didapatkan tensi 120/80 mmHg, nadi 96x/menit, napas 18x/menit, suhu 38oC. Saat dilakukan pemeriksaan colok dubur, pasien merasa nyeri bertambah. Diagnosis kasus ini adalah... A. Prostatitis akut B. Prostatitis kronik C. BPH D. Nefrolitiasis E. Striktur uretra
Pembahasan • Pria 64 tahun • Nyeri di pangkal penis hingga ke anus sejak 3 hari • Nyeri saat BAK, sulit menahan BAK, dan frekuensi BAK semakin sering • Sebelumnya memakai kateter saat dirawat di rumah sakit karena diare Faktor risiko • Tensi 120/80 mmHg, nadi 96x/menit, napas 18x/menit, suhu 38oC. • Colok dubur: keluhan bertambah nyeri • Diagnosis?
Prostatitis • Inflamasi pada prostat, biasanya karena infeksi (E.coli, N. gonorrhea, dll) • Faktor risiko – Penggunaan kateter – Penyakit menular seksual
• Komplikasi: – Infertilitas – Ascending infection pielonefritis
Gejala Prostatitis Akut • • • • • • •
Demam Nyeri di daerah perineum Disuria Frekuensi Retensi urin Nyeri tidak lampias Colok dubur: nyeri tekan prostat, fluktuasi (jika terbentuk abses), hangat
Klasifikasi • Prostatitis akut bakterial • Prostatitis kronik bakterial – Riwayat ISK berulang disertai gejala mirip prostatitis akut dengan durasi yang lebih lama (3 bulan) atau hilang timbul
• Chronic pelvic pain syndrome (CPSS) – Nyeri di daerah pelvis disertai gangguan berkemih (3 bulan)
• Prostatitis asimptomatik – Tidak ada gejala klinis, namun ada tanda-tanda inflamasi dari hasil biopsi. Dapat disertai atau tidak disertai leukosit pada cairan semen
Tatalaksana Prostatitis Akut dan Kronik • Antibiotik diberikan 14-28 hari • Siprofloksasin 2 x 500 mg ATAU • Ko-trimoksazol 2 x 160/800 mg
Pilihan Lain • BPH – Pembesaran zona transisi prostat – F risk: usia – Gejala dibagi menjadi • VOIDING (Hesistancy, Weak stream, Straining, Incomplete, Retention) • STORAGE (Frekuensi, Urgensi, Nokturia, Inkontinensia)
Pilihan Lain • Nefrolitiasis – Nyeri kolik di pinggang, nyeri ketok CVA (+) – Hematuria • Striktur uretra – Pasien kesulitan BAK dan saat akan dipasang kateter tidak bisa – Sebelumnya riwayat pemakaian kateter berulang
A. B. C. D. E.
Prostatitis akut Prostatitis kronik BPH Nefrolitiasis Striktur uretra
120 Wanita 30 tahun dirawat dengan bengkak seluruh tubuh. Pada pemeriksaan ditemukan malar rash. Tensi 160/90 mmHg, nadi 90x/menit, napas 25x/menit, suhu 38oC, konjungtiva anemis +/+, edema anasarka +. Hasil laboratorium menunjukkan Hb 7 mg/dl, leukosit 12.000/mm3, ureum 150 mg/dl, kreatinin 10 mg/dl, ANA (+), dsDNA (+), C3-C4 menurun, Protein +++, leukosit 15/lpb. Diagnosis yang paling tepat adalah... A. Nefritis lupus B. IgA nefropati C. Sindrom nefritik D. CKD E. Sindrom nefrotik
Pembahasan • Wanita 30 tahun • Bengkak seluruh tubuh • Malar rash, konjungtiva anemis +/+, edema anasarka + • Tensi 160/90 mmHg, nadi 90x/menit, napas 25x/menit, suhu 38oC • Lab: Hb 7 mg/dl, leukosit 12.000/mm3, ureum 150 mg/dl, kreatinin 10 mg/dl, ANA (+), dsDNA (+), C3-C4 menurun, Protein +++, leukosit 15/lpb • Diagnosis?
Tanda-tanda SLE • Dada • Pleuritis, pericarditis – Buterfly/malar rash • Lain-lain – Gangguan mental (kejang, • Gangguan ginjal psikosis) • Arthritis – Ulkus mulut yang tidak • Pansitopenia
• Kepala dan wajah
nyeri • Kulit
– Discoid – Fotosensitif
• ANA↑ dan ds-DNA (+)
Ada berbagai macam cara menghafal Malar rash Discoid Serositis, pleuritis, pericarditis Oral ulcer Arthritis Photosensitivity
Blood disorder Renal disease ANA↑ Imunologik: dsDNA(+) Neurologic (psikosis, kejang)
Nefritis Lupus • Gangguan ginjal pada pasien SLE disebut nefritis lupus • Gejala: – Hipertensi – Edema anasarka – Urin keruh – Nokturia dan frekuensi
Pilihan Lain • IgA nefropati – Disebut Berger disease – Penyebab tersering glumerulonefritis primer – IgA terdeposisi di glomerulonefritis – Dapat bersamaan dengan HSP • Sindrom nefritik – Gross hematuria, oligouria, hipertensi • Sindrom nefrotik – Proteinuria, hipoalbumin, edema, hiperkolestrolemia
Pilihan Lain • Gagal ginjal: – AKI (Acute kidney Injury) • Tidak ada kerusakan struktur, hanya penurunan fungsi • Biasanya fungsi kembali normal • Jika tidak sembuh, berkembang menjadi CKD – CKD (Chronic kidney diseases) • Biasanya sudah ada kerusakan struktur dan ireversibel • >3 bulan
Klasifikasi CKD (KDIGO)
A. B. C. D. E.
Nefritis lupus IgA nefropati Sindrom nefritik CKD Sindrom nefrotik
121 Anak perempuan 5 tahun mengeluh nyeri saat BAK 3 hari lalu. Frekuensi BAK menjadi lebih sering, namun hanya keluar sedikit. Pasien sebelumnya tidak pernah ngompol, tapi akhir-akhir ini ngompol. Pada pemeriksaan, OUE tidak hiperemi. Hasil urinalisis menunjukkan makroskopik urin keruh dan leukosit urin penuh. Apa diagnosis kasus ini? A. ISK B. Sistitis C. Pielonefritis D. Uretritis E. Nefrolithiasis
Pembahasan • Anak perempuan 5 tahun • Mengeluh nyeri saat BAK 3 hari lalu. • Frekuensi BAK menjadi lebih sering, namun hanya keluar sedikit frekuensi, retensi • Sebelumnya tidak pernah ngompol, tapi akhirakhir ini ngompol urgensi • OUE tidak hiperemi. • Urinalisis menunjukkan makroskopik urin keruh dan leukosit urin penuh. • Diagnosis?
Saluran Kemih Atas Ginjal – Ureter Gejala berkemih tidak dominan (demam)
Saluran Kemih Bawah Kandung kemih – Uretra Gejala berkemih dominan (disuria, frekuensi, dll)
Pielonefritis Demam, nyeri punggung, nyeri ketok CVA (+), mual, muntah, keluhan kencing tidak dominan, diare Sistitis Disuria, frekuensi, urgensi, nyeri tekan suprapubik, hematuria, demam (-) Uretritis Disuria, frekuensi, nyeri tekan (-), suprapubik, demam (-)
PATOGENESIS
• Kuman biasanya berasal dari uretra dan naik (ascending) hingga ke ginjal • Kuman tersering adalah E. Coli
Klasifikasi • Non komplikata: – Wanita dewasa, tidak hamil, tanpa kelainan penyerta • Komplikata – Laki-laki – Wanita hamil – ISK disertai kelainan struktural dan fungsional
Pemeriksaan Penunjang • Urinalisis – Bakteriuria – Hematuria – Nitrit (+) – Leukosit >5/LPB • Kultur urin pancaran tengah
– Jumlah koloni ≥105/mL
Tatalaksana • Terapi paling tepat: berdasarkan uji resistensi dari kultur • Antibiotik empirik
– Siprofloksasin 2 x 500 mg (3 hari untuk ISK nonkomplikata dan 14 hari untuk ISK komplikata) – Ko-trimoksazol 2 x 160/800 mg – Nitrofurantoin monohidrat 2 x 100 mg – Ceftriakson (IV) 2x1 gr untuk pielonefritis tanpa komplikasi • Ibu hamil Amoksisilin 3x500 mg
A. B. C. D. E.
ISK Sistitis Pielonefritis Uretritis Nefrolithiasis
122 Laki-laki, usia 38 tahun datang ke klinik dokter dengan keluhan kemaluan tegang terus menerus dan terasa sakit sejak empat jam yang lalu. Pasien mengaku saat ini sedang tidak memiliki hasrat seksual untuk berhubungan. Pada pemeriksaan lokalis genetalia eksterna didapatkan batang penis keras, sedangkan glan penis teraba lunak, tidak terlihat adanya kemerahan dan pembengkakan pada penis. Pasien bekerja di salah satu perusahaan asing dan memiliki kebiasaan keluar malam dan minum alkohol. Apakah diagnosis pasien tersebut? A. Testis retraktil B. Torsio testis C. Canchroid D. Priapismus E. Phimosis
Pembahasan Laki-laki, usia 38 tahun Kemaluan tegang empat jam Tidak memiliki hasrat seksual Pemeriksaan Fisik batang penis keras, gland penis lunak • Diagnosis? • • • •
Priapismus • Keadaan dimana penis terus dalam posisi ereksi secara involunter, tak berhubungan dengan stimulasi seksual dan tidak membaik dengan ejakulasi (lebih dari 4 jam) • Termasuk emergensi urologi • Klasifikasi: – Low-flow (paling sering) – High-flow
• Tatalaksana tergantung klasifikasi
Klasifikasi Priapismus
LowFlow HighFlow
• Penis kaku dan nyeri • Iskemik pada badan penis (darah gelap di area tersebut) • Tidak ada riwayat trauma • Tatalaksana aspirasi
• Tidak nyeri, gejala episodik • Aliran darah cukup • Badan penis teroksigenasi dengan baik • Terdapat riwayat trauma pada penis atau perineum (straddle injury paling sering) • Tatalaksana observasi, embolisasi arteri bila perlu
Pilihan Lainnya • Testis retraktil testis hypermobile (bisa naik-turun) • Torsio testis Torsio dari korda spermatikus penurunan suplai darah iskemia testis ipsilateral • Canchroid Infeksi H. Ducreyi ulkus mole, nyeri dan ulkus kotor • Phimosis prepusium tidak bisa ditarik ke belakang
A. B. C. D. E.
Testis retraktil Torsio testis Canchroid Priapismus Phimosis
123 Laki-laki, 40 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan sejak 2 jam yang lalu. Nyeri tidak menjalar, namun keluhan disertai BAK berwarna kemerahan. Pasien merupakan supir truk angkutan barang, pasien memiliki kebiasaan kurang minum karena malas berhenti saat perjalanan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal dan nyeri ketok CVA kanan (+). Dokter mencurigai pasien menderita batu saluran kencing. Jika batu memberikan gambaran radioopaque pada foto rontgen, maka apakah jenis batu tersebut? A. Asam urat B. Cystine C. Kalsium oksalat D. Silikat E. Struvit
Pembahasan • • • • • • • •
Laki-laki, 40 tahun Nyeri pinggang kanan, 2 jam yang lalu Nyeri tidak menjalar Hematuria Kebiasaan kurang minum Pemeriksaan fisik nyeri ketok CVA kanan (+) Diagnosis : batu saluran kencing (Nefrolitiasis) Gambaran radioopaque jenis batu??
Batu Saluran Kencing Jenis BSK
Keluhan
Nefrolithiasis
Nyeri kolik terutama di daerah pinggang, hematuria
Ureterolithiasis
Nyeri kolik dari pinggang menjalar sampai ke kemaluan
Vesicolithiasis
BAK dipengaruhi perubahan posisi gejala kencing terputus-putus (interupted)
Uretrolithiasis
Nyeri di penis saat kencing, retensi urin
Batu Saluran Kemih Batu Staghorn
Batu Ureter
Batu Buli-buli
Jenis Batu • Batu kalsium Radioopaque oksalat • Batu kalsium fosfat • Batu asam urat
Radiolucent
A. B. C. D. E.
Asam urat Cystine Kalsium oksalat Silikat Struvit
124 Laki-laki, usia 45 tahun, dibawa ke IGD Rumah Sakit setelah jatuh dari atap rumah saat memperbaiki genteng yang rusak. Berdasarkan keterangan pasien, pasien jatuh terduduk dengan selangkangan pasien terkena besi. Pada pemeriksaan fisik, kesadaran pasien compos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 112 kali/menit, frekuensi napas 18 kali/menit, suhu 36,80C, terdapat butterfly hematom dan perdarahan dari meatus uretra eksterna. Apakah diagnosis pasien tersebut? A. Ruptur buli B. Ruptur uretra posterior colapinto 1 C. Ruptur uretra posterior colapinto 2 D. Ruptur uretra anterior E. Ruptur ureter
Pembahasan • Laki-laki, 45 tahun • Jatuh dari atap rumah jatuh terduduk dengan selangkangan pasien terkena besi Straddle injury • Pemeriksaan fisik butterfly hematom dan perdarahan dari meatus uretra eksterna • Diagnosis?
Ruptur Organ Organ
Gejala
Ginjal
Nyeri di pinggang, hematuria
Ureter
Nyeri dapat menjalar ke selangkangan, jarang terjadi, hematuria
Buli/kandung kemih
Nyeri di suprapubik, hematuria
Uretra anterior
Nyeri di selangkangan, paling sering karena straddle injury, butterfly hematoma
Uretra posterior
Nyeri di selangkangan, biasanya disebabkan fraktur pelvis, floating prostate
Ruptur Uretra • Klasifikasi : – Ruptur uretra anterior • Pars spongiosa • Pars glandis • Straddle injury
– Ruptur uretra posterior • Pars prostatica • Pars membranacea • fraktur pelvis
Ruptur Uretra Anterior
Posterior
Butterfly hematoma
Floating prostate
Ruptur Uretra Anterior
Posterior •
Gambaran khas – – –
•
Uretrografi –
•
Perdarahan per uretra Retensi urin DRE: Floating prostate Ekstravasi kontras pada uretra pars prostato-membranasea
Tindakan – –
Akut Stabil • • •
•
Gambaran khas – – –
•
– –
•
: Sitostomi :
Primary endoscopic realignment, 1mgg pasca ruptur Urteroplasti, 3 bulan pasca ruptur Rail roding catheter
Striktur uretra Disfungsi ereksi Inkontinensia urin
Perdarahan per uretra Butterfly hematom Kadang retensi urin
Uretrografi Kontusio: (-) Ruptur: Eksravasasi (+) bulbosa
Tindakan –
Komplikasi – – –
•
–
Kontusio : observasi 4-6bln, uretrografi ulang Ruptur : • •
•
Sistostomi 1 bln Uroflometri, setelah 3 bln, uretrogram. Striktura, lakukan sachse
Komplikasi –
Striktur uretra
A. B. C. D. E.
Ruptur buli Ruptur uretra posterior colapinto 1 Ruptur uretra posterior colapinto 2 Ruptur uretra anterior Ruptur ureter
125 Laki-laki, usia 58 tahun, datang ke praktik dokter dengan keluhan sulit buang air kecil sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengaku kencing keluar sedikit-sedikit dan terkadang harus mengedan. Nyeri disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien 120/90 mmHg, nadi 80 kali/menit, nafas 18 kali/menit, suhu 36.50C. Pemeriksaan umum dalam batas normal. Pada colok dubur didapatkan prostat teraba kenyal, tidak ada nyeri tekan, pool atas tidak teraba. Secara anatomi, daerah apakah yang paling sering mengalami kelainan pada kasus ini? A. Zona transisi B. Zona sentral C. Zona perifer D. Zona uretra E. Area fibromuskular
Pembahasan • Laki-laki, 58 tahun • Sulit BAK, kencing keluar sedikit-sedikit dan terkadang harus mengedan • Nyeri disangkal • Pemeriksaan colok dubur prostat teraba kenyal, tidak ada nyeri tekan, pool atas tidak teraba • Diagnosis : BPH • Zona yang terkena?
BPH • LUTS sering didapatkan pada batu buli, ISK bawah (sistitis), atau BPH. • Gejala LUTS – Gejala Obstruktif • Pancaran miksi lemah • Miksi tidak lampias
– Gejala Iritatif • Frekuensi • Nokturia • Urgensi
Hormon paling bertanggung jawab pada BPH adalah dihidrotestosteron (DHT). •
Smith's General Urology 17th ed. Halaman 348
Kelainan Prostat BPH
Ca Prostat
• Gejala Klinis
• Gejala Klinis
– Gejala obstruktif – Gejala iritatif
• Pemeriksaan RT – Pembesaran prostat, konsistensi kenyal, tidak nyeri, pool atas tidak teraba
• Zona Prostat – Zona transisional
• Pemeriksaan Lab – USG – Skor IPSS
– Gejala obstuktif dan iritatif – Gejala metastasis (tulang)
• Pemeriksaan RT – Pembesaran prostat, berdungkul-dungkul, nyeri
• Zona Prostat – Zona perifer
• Pemeriksaan Lab – – – –
PSA <4 ng/ml TRUS Bone scan Biopsi
Gambaran Prostat Periurethral zone Urethra Transitional zone Central zone
Anterior fibromuscular stroma
Peripheral zone
A. B. C. D. E.
Zona transisi Zona sentral Zona perifer Zona uretra Area fibromuskular
126 Balita laki-laki, usia 1 tahun dibawa ibunya ke Puskesmas dengan keluhan ujung penis menggelembung setiap kali BAK. Keluhan demam dan nyeri disangkal. Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan preputium menempel pada gland penis dan sulit ditarik ke belakang. Apa diagnosis balita tersebut? A. Fimosis B. Parafimosis C. Hematoma penis D. Hipospadia E. Balanitis
Pembahasan • Balita laki-laki, 1 tahun • Ujung penis menggelembung setiap kali BAK • Pemeriksaan fisik preputium menempel pada gland penis dan sulit ditarik ke belakang • Diagnosis?
Fimosis vs Parafimosis Fimosis
Parafimosis
Dorsumsisi!
KECIL
KEJEPIT
Fimosis vs Parafimosis Fimosis • Bukan emergensi • Prepusium tidak bisa ditarik ke belakang • Gejala umum : – Ujung penis menggembung
• Tatalaksana : – Sirkumsisi – Rujuk ke urologi
Parafimosis • • •
Emergensi Prepusium yang ditarik ke belakang tidak bisa ditarik kembali terjepit dan edema Gejala umum : – Kulit prepusium edema – Terdapat cincin menjepit penis bisa iskemia
•
Tatalaksana: – – – – – –
Manual reduksi Cairan hipertonik kompres Pungsi Aspirasi Insisi vertikal Dorsumsisi urologi
A. B. C. D. E.
Fimosis Parafimosis Hematoma penis Hipospadia Balanitis
127 Anak perempuan, usia 8 tahun datang ke Poliklinik Rumah Sakit bersama ibunya dengan keluhan kencing berwarna kemerahan. Selain itu, ibu mengeluhkan wajah anak tampak bengkak. Demam disangkal. Dua minggu sebelumnya anak sempat sakit tenggorokan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 80 kali/menit, frekuensi napas 18 kali/menit, suhu 37,20C, edem palpebra dan asites minimal. Hasil pemeriksaan penunjang apakah yang menunjang diagnosis anak tersebut? A. Kolesterol total 350 mg/dl B. Albumin 1,5 C. Proteinuria +4 D. Asto menurun E. C3 menurun
Pembahasan Anak perempuan, 8 tahun Hematuria Wajah anak tampak bengkak edem palpebra Riwayat sakit tenggorokan (+) Pemeriksaan fisik Hipertensi (130/80 mmHg), edem palpebra dan asites minimal • Hasil pemeriksaan penunjang? • • • • •
Glomerulonefritis Akut Post Streptococcus • Glomerulonefritis akut ditandai dengan – Edema – Hematuria – Hipertensi – Penurunan fungsi ginjal (azotemia)
• GNA pasca streptokokus terjadi setelah infeksi GABHS nefritogenik → deposit kompleks imun di glomerulus
Glomerulonefritis Akut Post Streptococcus • Diagnosis – Anamnesis • Riwayat ISPA atau infeksi kulit 1-2 minggu sebelumnya, hematuri nyata, kejang atau penurunan kesadaran, oliguri/anuri
– Pemeriksaan Fisik : • Edema di kedua kelopak mata dan tungkai, hipertensi, lesi bekas infeksi, gejala hipervolemia seperti gagal jantung atau edema paru
– Penunjang • • • •
Fungsi ginjal BUN/kreatinin serum ↑ Komplemen C3 menurun Urinalisis proteinuri, hematuri ASTO meningkat
Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus pada Anak Sari Pediatri, Vol. 5, No. 2, September 2003: 58 - 63
Nephritic Syndrome vs Nephrotic Syndrome
Tatalaksana Antibiotik (penisilin, eritromisin) Antihipertensi ACEI atau CCB
Diuretik
A. B. C. D. E.
Kolesterol total 350 mg/dl Albumin 1,5 Proteinuria +4 Asto menurun C3 menurun
128 Wanita, usia 27 tahun, G2P1A0 UK 32-33 minggu datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri saat berkemih. Pasien juga mengatakan menjadi sering BAK dan perut bagian bawah terasa sakit. Kencing berwarna merah disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 90 kali/menit, frekuensi nafas 20 kali/menit, suhu 37,20C, dan nyeri tekan suprapubis. Apakah terapi yang dapat diberikan pada pasien ini? A. Ciprofloxacin B. Kotrimoksazol C. Amoxicillin D. Ceftriaxon E. Kortikosteroid
Pembahasan • • • • • • •
Wanita, 27 tahun G2P1A0 UK 32-33 minggu Nyeri saat berkemih (disuria) Frekuensi Pemeriksaan fisik nyeri tekan suprapubis Terapi? Diagnosis : Sistitis
Infeksi Saluran Kencing
Anatomis
Klinis
• ISK Atas : pielonefritis, prostatitis • ISK Bawah : sistitis, uretritis
• Non komplikata : wanita dewasa, tidak hamil, tanpa kelainan penyerta • Komplikata : laki-laki, wanita hamil, ISK pada kelainan struktural dan fungsional
Infeksi Saluran Kencing • Etilogi terbanyak : bakteri gram (-) – – – – –
E. coli terbanyak Enterococci Staph. Saprophyticus Klebsiella sp. Proteus mirabilis
Gejala Klinis ISK
Keluhan
Pielonefritis
Keluhan : Demam tinggi, menggigil, nyeri punggung (nyeri ketok CVA positif), mual, muntah, keluhan kencing tidak terlalu dominan, diare Pemeriksaan penunjang : Nitrit esterase (+) Silinder leukosit(+)
Prostatitis
Keluhan : Demam, discharge (+), nyeri saat kencing Pemeriksaan RT : Nyeri tekan prostat (+)
Sistitis
Keluhan : Disuria, frekuensi, urgensi, nyeri tekan suprapubik, hematuria, demam (-)
Uretritis
Keluhan : Demam (-), disuria, frekuensi tanpa adanya nyeri tekan suprapubik
Tatalaksana
Tatalaksana • Sistitis : – Kotrimoksazol – Ciprofloksasin – Ibu Hamil Amoksisilin
A. B. C. D. E.
Ciprofloxacin Kotrimoksazol Amoxicillin Ceftriaxon Kortikosteroid
129 Seorang laki-laki, usia 35 tahun datang ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan tiba-tiba nyeri pinggang kanan, dimana nyeri menjalar sampai ke lipat paha kanan dan skrotum kanan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal dan nyeri ketok CVA kanan (+). Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan hasil warna urin kuning kemerahan, eritrosit banyak, protein +++, dan didapatkan kristal asam urat (+). Apa diagnosis pasien ini? A. Glomerulonefritis akut B. Ureterolithiasis C. Appendisitis akut D. Pyelonefritis akut E. Hernia inguinalis
Pembahasan • Laki-laki, 35 tahun • Tiba-tiba nyeri pinggang kanan • Menjalar sampai ke lipat paha kanan dan skrotum kanan • Pemeriksaan fisik nyeri ketok CVA kanan (+) • UL warna urin kuning kemerahan, eritrosit banyak, protein +++, dan didapatkan kristal asam urat (+) • Diagnosis?
Batu Saluran Kencing Jenis BSK
Keluhan
Nefrolithiasis
Nyeri kolik terutama di daerah pinggang, hematuria
Ureterolithiasis
Nyeri kolik dari pinggang menjalar sampai ke kemaluan
Vesicolithiasis
BAK dipengaruhi perubahan posisi gejala kencing terputus-putus (interupted)
Uretrolithiasis
Nyeri di penis saat kencing, retensi urin
Batu Saluran Kemih Batu Staghorn
Batu Ureter
Batu Buli-buli
A. B. C. D. E.
Glomerulonefritis akut Ureterolithiasis Appendisitis akut Pyelonefritis akut Hernia inguinalis
130 Laki-laki, usia 35 tahun dibawa ke IGD Rumah Sakit setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 3 jam yang lalu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka robek pada paha kanan dengan darah yang terus merembes. Patah tulang tidak ada. Didapatkan jumlah urin pasien 3 cc/jam dengan kateter. Pathogenesis apakah yang menyebabkan terjadinya gagal ginjal pada pasien ini? A. Kurangnya suplai darah ke ginjal B. Kurangnya suplai oksigen ke ginjal C. Nekrosis pembuluh darah ginjal akibat trauma D. Kurang minum E. Obstruksi saluran kemih
Pembahasan • Laki-laki, 35 tahun • Post KLL 3 jam yang lalu • Pemeriksaan fisik luka robek pada paha kanan dengan darah yang terus merembes • Jumlah urin pasien 3 cc/jam dengan kateter – Penurunan fungsi ginjal (produksi urin <400 ml/hari) – Diagnosis : Gagal Ginjal Akut
• Pathogenesis gagal ginjal?
Gagal Ginjal Akut • Gagal ginjal akut adalah sindroma klinis yang ditandai oleh penurunan fungsi ginjal yang cepat (biasanya dalam beberapa hari) menyebabkan azotemia (pe↑ BUN) yang berkembang cepat • Pe↓ fungsi ginjal : – Pe↓ GFR produksi urin < 400 ml/hari kadar kreatinin serum me↑ kadar BUN (nitrogen urea darah) ↑
ETIOLOGI
Pre
Renal
Post
Pre-Renal Deplesi volume ECF absolut • Perdarahan • Diuresis berlebihan • Kehilangan cairan dari GIT (muntah, diare) • Luka bakar
Pe↓ volume sirkulasi arteri efektif • Pe↓ curah jantung • Vasodilatasi perifer • Hipoalbuminemia
Perubahan hemodinamik ginjal primer • Blocker prostaglandin release : NSAID • Vasokonstriktor : α-adrenergik • Sindrom hepatorenal
Obstruksi vaskular ginjal bilateral • Stenosis arteri ginjal, emboli, trombosis • Trombosis vena renalis bilateral
Renal ATN (Akut Tubular Nekrosis) • Pasca Iskemik : syok, sepsis, bedah jantung terbuka, bedah aorta • Nefrotoksik
Penyakit vaskuler atau glomerulus ginjal primer • Glomerulonefritis progresif cepat, GNA post-streptokokus • HT maligna • Serangan akut pd gagal ginjal kronis yg terkait-pembatasan Na - air
Nefritis tubuloinerstitial akut • Alergi : beta-laktam (penisilin, sefalosporin); sulfonamid • Infeksi : (ex. Pielonefritis akut )
Post-Renal Obstruksi uretra : katup uretra, striktur uretra Obstruksi saluran kandung kemih : Hipertrofi prostat, karsinoma
Obstruksi ureter bilateral (unilateral jika satu ginjal berfungsi) • Intraureter : batu, bekuan darah • Ekstraureter (kompresi) : fibrosis retroperitoneal, neoplasma kandung kemih, prostat atau serviks
Kandung kemih neurogenik
A. Kurangnya suplai darah ke ginjal B. Kurangnya suplai oksigen ke ginjal C. Necrosis pembuluh darah ginjal akibat trauma D. Kurang minum E. Obstruksi saluran kemih
131 Seorang laki-laki, usia 38 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan terdapat benjolan di buah zakar kanan, tidak nyeri yang hilang timbul. Benjolan membesar saat pasien mengangkat bendabenda berat dan mengecil saat pasien berbaring atau istirahat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 kali/menit, frekuensi napas 18 kali/menit, suhu 36,50C, dan benjolan yang mencapai skrotum kanan. Apa diagnosis yang paling tepat pada pasien ini? A. Hernia skrotalis B. Hernia inguinalis lateral C. Hernia inguinalis medialis D. Torsio testis E. Epididimitis
Pembahasan Laki-laki, 38 tahun Benjolan di buah zakar kanan Tidak nyeri Hilang timbul membesar saat mengangkat benda berat dan mengecil saat pasien berbaring atau istirahat • Pemeriksaan fisik benjolan mencapai skrotum kanan • Diagnosis? • • • •
Hernia
Klasifikasi Inguinal - Femoral • Inguinal : melalui kanalis inguinalis • Femoral : melalui annulus femoralis, biasanya pada wanita
Reponible - Ireponible • Reponible : hilang timbul • Ireponible : tidak dapat kembali ke posisi normal
Medial - Lateral • Medial/direct : di medial a. epigastrik inferior, merobek kanalis inguinalis • Lateral/indirect : di lateral a. epigastrik inferior, masuk melalui internal inguinal ring, dapat mencapai skrotum
Hernia berdasarkan letak
INDIREK = LATERAL
DIREK = MEDIAL (SELALU DI DEWASA)
Hernia Berdasarkan Sifatnya • • • • •
Reponiblis : KELUAR – MASUK Ireponiblis : KELUAR – TIDAK BISA MASUK Inkarserata: GANGGUAN PASASE USUS Strangulata: GANGGUAN VASKULARISASI SIIR
A. B. C. D. E.
Hernia scrotalis Hernia inguinalis lateral Hernia inguinalis medialis Torsio testis Epididimitis
132 Pasien laki-laki, usia 56 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan benjolan pada buah zakar, tidak disertai rasa nyeri dan hanya dirasakan semakin membesar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal, pemeriksaan genetalia eksterna tidak didapatkan massa, skrotum membesar bilateral dan pemeriksaan transiluminasi (+). Apa diagnosis pasien diatas? A. Filariasis B. Varikokel C. Torsio testis D. Hidrokel E. Orchitis
Pembahasan • Laki-laki, 56 tahun • Benjolan pada buah zakar, tidak nyeri, semakin membesar • Pemeriksaan fisik tidak didapatkan massa, skrotum membesar bilateral, transiluminasi (+) • Diagnosis?
Hidrokel • Hidrokel adalah penumpukan cairan yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis, yang dalam keadaan normal cairan ini berada dalam keseimbangan antara produksi dan resorbsi oleh sistem limfatik disekitarnya
Etiologi • Pada bayi baru lahir – Penutupan prosesus vaginalis belum sempurna – Sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan resorbsi cairan hidrokel belum sempurna
• Pada dewasa – Idiopatik(primer) – Sekunder kelainan pada testis atau epididimis tumor, infeksi, trauma
Hidrokel •
GEJALA KLINIS – Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. – Pada hidrokel testis dan hidrokel funikulus besarnya benjolan dikantong skrotum tidak berubah sepanjang hari, sedangkan pada hidrokel komunikan besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah besar pada saat anak menangis.
Hidrokel • PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS – Tampak benjolan di skrotum dengan konsistensi kistus dan pada penerawangan menunjukkan adanya transiluminasi. – Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis, hidrokel dapat dibedakan menjadi: • hidrokel testis bila kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tidak dapat diraba • hidrokel funikulus bila kantong hidrokel berada di kranial dari testis dan hidrokel komunikan bila terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum (pada palpasi kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen)
A. B. C. D. E.
Filariasis Varikokel Torsio testis Hidrokel Orchitis
133 Anak perempuan umur 4 tahun dibawa ibunya ke Poliklinik Rumah Sakit dengan keluhan perut membesar dan nyeri. Pada pemeriksaan fisik teraba massa pada perut kanan atas. Setelah dilakukan pemeriksaan USG, didapatkan hasil massa soliter, berbatas tegas, ukuran 12 cm pada ginjal. Dilakukan nefrotomi pada anak, massa dibelah dua berwana keabu-abuan, tampak jaringan nekrosis dengan bercak perdarahan. Apa diagnosis pasien diatas? A. Wilms tumor B. Fibrokistik renal C. Adenoma renal D. Carcinoma renal E. Adenocarsinoma renal
Pembahasan Anak perempuan, 4 tahun Perut membesar dan nyeri Pemeriksaan fisik teraba massa pada perut kanan atas USG massa soliter, berbatas tegas, ukuran 12 cm pada ginjal • Nefrotomi massa dibelah dua berwana keabu-abuan, tampak jaringan nekrosis dengan bercak perdarahan • Diagnosis? • • • •
Tumor Wilms • Nefroblastoma, keganasan area abdomen tersering pada anak-anak • Gejala utama : – Massa asimptomatik di abdomen – Nyeri – Hematuria
• • • •
Etiologi : mutasi pada gen WT1 Prognosis cukup baik 80-90% survival Pemeriksaan imaging awal dapat digunakan USG ginjal Hasil biopsi klasik : – Trifasik : epitelial, blasternal, dan stromal
Tumor Wilms Makroskopis • Massa bentuk bulat, sangat besar • Irisan : – Daerah miksomatik, lunak seperti daging ikan – Jaringan hialin abu-abu padat seperti tulang rawan – Necrotik yang hemorrhagik
Mikroskopis • Khas : – Glomerulus primitif/abortif – Capsula bowman tidak terbentuk – Tubulus primitif terkurung stroma sel spindle – (+) jaring mesoderm : otot lurik (>>), otot polos, tulang rawan, dll
Tumor Wilms Makroskopis
Mikroskopis
A. B. C. D. E.
Wilms tumor Fibrokistik renal Adenoma renal Carcinoma renal Adenocarsinoma renal
134 Laki-laki, usia 32 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri saat berkemih dan keluar cairan keruh dari ujung saluran kemih. Pasien berkerja sebagai supir truk, riwayat 7 hari yang lalu berhubungan dengan PSK. Pemeriksaan fisik didapatkan tandatanda vital dalam batas normal, pemeriksaan genetalia eksterna tampak OUE hiperemis dan edema. Pada pemeriksaan gram tidak ditemukan coccus gram negatif, namun ditemukan bakteri sferis gram negatif. Apa diagnosis dari pasien diatas? A. Sistitis B. Pielonefritis C. Uretritis gonore D. Uretritis non spesifik E. Prostatitis
Pembahasan Laki-laki, 32 tahun Nyeri saat berkemih Keluar cairan keruh dari OUE Pasien supir truk, riwayat 7 hari yang lalu berhubungan dengan PSK • Pemeriksaan fisik OUE hiperemis dan edema • Pemeriksaan gram bakteri sferis gram negatif • Diagnosis? • • • •
Infeksi Genital Non Spesifik • Etiologi : Chlamydia trachomatis sferis, gram negatif • Masa ikubasi : 1-3 minggu • Gejala Klinis : – Disuria – Duh tubuh • Duh tubuh serupulen • Discharge pagi hari “morning drop “ • Bercak kekuningan di celana dalam
Tatalaksana • • • •
Doksisiklin 2 x 100 mg p.o./hari 7 hari Azitromisin 1000 mg p.o. dosis tunggal Tetrasiklin 4 x 500 mg p.o./hari 7 hari Eritromisin 4 x 500 mg p.o./hari 7 hari
Doksisiklin, Tetrasiklin dan Azitromisin tidak boleh diberikan pada wanita hamil, menyusui dan anak-anak.
A. B. C. D. E.
Sistitis Pielonefritis Uretritis gonore Uretritis non spesifik Prostatitis
135 Seorang anak berumur 3 bulan di bawa oleh ibunya untuk periksa dengan keluhan kaki kiri tampak lebih pendek dari kaki kanan. Pada lipat paha juga terlihat tampakan tidak sama antara kanan dan kiri. Riwayat persalinan dengan letak lintang dan dibantu bidan. Tes Barlowi dan tes Ortolani positif. Apakah diagnosis yang paling tepat bagi pasien ini? A. Fraktur acetabulum B. Fraktur kaput femur C. Acetabulum imatur D. Fraktur pelvis E. Dysplasia of hip
Pembahasan • Anak, 3 bulan • Kaki kiri dan lipat paha tampak lebih pendek dari kaki kanan • Riwayat persalinan dengan letak lintang dan dibantu bidan • Tes Barlow dan tes Ortolani positif • Diagnosis?
Developmental Displasia of The Hip • DDH (Developmental Displasia of The Hip) atau dahulu lebih populer dengan nama CDH (Congenital Dislocation of The Hip) merupakan kelainan kongenital dimana terjadi dislokasi pada panggul karena acetabulum dan caput femur tidak berada pada tempat seharusnya
Barlow and Ortolani Test
• Tes Barlow suatu manuver yang bertujuan untuk menguji DDH dengan usaha mengeluarkan kaput femur dari acetabulum dengan melakukan adduksi kaki bayi dan ibu jari pemeriksa diletakkan dilipatan paha. – Positif bila saat mengeluarkan kaput femur, teraba kaputnya oleh ibu jari pemeriksa dan ada bunyi 'klik'.
• Tes Ortolani suatu manuver uji DDH dengan memasukkan kaput femur ke acetabulum dengan melakukan abduksi pada kaki bayi (gerakan ke lateral). – Positif bila ada bunyi klik saat trokanter mayor ditekan ke dalam dan terasa caput yang tadi keluar saat tes Barlow masuk ke acetabulum. Sudut abduksi <60 derajat (suspek DDH). Normalnya, sudut abduksi = 65 sampai 80 derajat.
• Tanda Galeazzi Fleksikan femur, dekatkan antara yang kiri dan kanan, lihat apakah lututnya sama panjang atau tidak. Bila tidak sama panjang + • Tes Tradelenberg anak disuruh berdiri 1 kaki secara bergantian. Saat berdiri pada kaki yang DDH (+), akan terlihat otot panggul abduktor (menjauhi garis tubuh). Normalnya, otot panggul akan mempertahankan posisinya tetap lurus.
A. B. C. D. E.
Fraktur acetabulum Fraktur kaput femur Acetabulum imatur Fraktur pelvis Dysplasia of hip
136 Perempuan berusia 30 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan utama nyeri kedua tangan sejak 1 minggu, nyeri dirasakan terutama pada pagi hari sekitar 30 menit - 1 jam setelah bangun tidur, keluhan dirasakan muncul berulang selama 1 tahun terakhir. Pada pemeriksaan fisik ditemukan edema dan nyeri tekan sendi metakarpophalang dan proksimal interphalang kedua tangan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil rhematoid factor (+). Apakah diagnosis yang paling mungkin? A. Rheumatoid arthritis B. Osteoarthritis C. Septic arthritis D. Synovitis transient E. Gout arthritis
Pembahasan • Perempuan, 30 tahun • Nyeri kedua tangan sejak 1 minggu • Nyeri terutama pagi hari 30 menit-1 jam setelah bangun tidur • Berulang selama 1 tahun terakhir • Pemeriksaan fisik edema dan nyeri tekan sendi metakarpophalang dan proksimal interphalang kedua tangan • Rhematoid factor (+) • Diagnosis?
Reumatoid Artritis Osteoartritis
Penyakit degeneratif sendi (pada orang tua). Faktor risiko = obesitas. Nyeri kronik progresif yang dipicu gerakan, krepitasi (+), kaku pagi hari < 1 jam. Biasanya pada lutut.
Parasetamol NSAID: meloksikam, Na diklofenak
Reumatoid artritis
Penyakit autoimun sendi. Jika kambuh, sendi menjadi bengkak, nyeri, kaku pagi hari > 1 jam, faktor reumatoid (+). Komplikasi: boutunniere, swan neck, dan deviasi ulnar. Biasanya pada jari tangan.
NSAID
Gout
Sendi bengkak dan nyeri tiba-tiba. Kambuh karena makanan yang mengandung asam urat tinggi (seafood, emping, sayur hijau). Biasanya pada jempol kaki
Kambuh: kolkisin Pencegahan: alopurinol, probenesid
Reumatoid Artritis
A. B. C. D. E.
Rheumatoid arthritis Osteoarthritis Septic arthritis Synovitis transient Gout arthritis
137 Laki-laki berusia 38 tahun dibawa keluarganya ke UGD RS dengan keluhan nyeri punggung setelah jatuh dari tangga dua jam yang lalu. Pada pemeriksaan foto polos didiagnosis fraktur korpus vertebra setinggi thorakal V. Apakah jenis fraktur yang biasa terjadi pada kasus di atas? A. Fraktur transversal B. Fraktur oblik C. Fraktur kompresi D. Fraktur longitudinal E. Fraktur kominutif
Pembahasan • Keluhan nyeri punggung setelah jatuh dari tangga dua jam yang lalu. • Xray fraktur korpus vertebra setinggi thorakal V • Jenis fraktur?
Fraktur Kompresi • Terjadi akibat gaya kompresi • Biasanya pada vertebra
Fraktur Inkomplit VS Komplit
Fraktur Greenstick • Fraktur inkomplit, di mana sisi tulang yang utuh menjadi bengkok • Pada anak-anak
Pilihan lain
A. B. C. D. E.
Fraktur transversal Fraktur oblik Fraktur kompresi Fraktur longitudinal Fraktur kominutif
138 Perempuan berusia 50 tahun mengeluh lengan kiri tidak bisa digerakkan setelah jatuh. Dari hasil rontgen foto antebrachii sinistra, didapatkan adanya fraktur distal radius dengan fragmen distal bergeser ke arah dorsal dan proksimal dan deformitas “dinner fork”. Diagnosis yang paling tepat adalah... A. Fraktur Boxer B. Fraktur Galeazzi C. Fraktur Smith D. Fraktur Montegia E. Fraktur Colles
Pembahasan • Lengan kiri tidak bisa digerakkan setelah jatuh. • Xray antebrachii sinistra: fraktur distal radius dengan fragmen distal bergeser ke arah dorsal dan proksimal • Deformitas “dinner fork” • Jenis Fraktur?
Berbagai macam fraktur antebrachii • • • •
Galeazzi Montegia Colles Smith
Colles Vs Smith • Colles – Terjatuh dengan tangan ekstensi – Fragmen distal yang mengalami fraktur, terletak pada bagian palm/punggung tangan mirip fork/garpu
• Smith – Terjatuh dengan tangan fleksi – Fragmen distal yang mengalami fraktur, terletak pada bagian volar/telapak
SMITH COLLES
collES EkStensi smIth Inward/fleksi
Galeazzi VS Montegia • Galeazzi – Dislokasi radioulnar – Fraktur 1/3 distal radius
• Montegia – Dislokasi head radius – Fraktur ½ proksimal ulna
GFR-MU Galeazzi Fraktur Radius Montegia fraktur Ulna
A. B. C. D. E.
Fraktur Boxer Fraktur Galeazzi Fraktur Smith Fraktur Montegia Fraktur Colles
139 Anak laki-laki berusia 14 tahun datang dengan keluhan bahu kanan lebih tinggi dari pada bahu kiri. Kadang pasien mengeluhkan nyeri punggung, namun tidak sampai menjalar ke kaki. Dari foto polos, didapatkan hasil bahwa pasien menderita skoliosis. Menurut derajat sudut cobb, berapakah batasan untuk diagnosis skoliosis? A. >10 derajat B. <10 derajat C. antara 40-50 derajat D. >50 derajat E. 90 derajat
Pembahasan • Bahu kanan lebih tinggi dari pada bahu kiri. • Kadang pasien mengeluhkan nyeri punggung, namun tidak sampai menjalar ke kaki. • Dari foto polos, didapatkan hasil bahwa pasien menderita skoliosis • Sudut Cobb >10o sudah disebut skoliosis
Sudut cobs • >10o = skoliosis • • • •
Tatalaksana 10-20o = tidak perlu 20-40o = brace >40o = pembedahan
A. B. C. D. E.
>10 derajat <10 derajat Antara 40-50 derajat >50 derajat 90 derajat
140 Perempuan berusia 70 tahun datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak 6 bulan lalu. Nyeri dirasakan terutama pada saat beraktivitas. Dari pemeriksaan lutut, tidak ditemukan tanda radang, namun ada krepitasi. Hasil foto polos lutut menunjukkan adanya osteofit dan penyempitan celah sendi. Diagnosis kasus ini adalah... A. Osteoatritis B. SLE C. Reumatoid Atritis D. Gout Atritis E. Atritis septik
Pembahasan • Nyeri pada kedua lutut sejak 6 bulan lalu. • Nyeri dirasakan terutama pada saat beraktivitas. • PF lutut: tidak ditemukan tanda radang, namun ada krepitasi. • X-ray lutut: osteofit dan penyempitan celah sendi • Diagnosis?
Osteoartritis • Penyakit sendi degeneratif • Faktor risiko – Laki-laki >60 tahun – Wanita >50 tahun atau sudah menopause – Obesitas
• Gejala – Nyeri sendi yang progresif – Nyeri muncul saat beraktivitas dan menghilang saat istirahat ROM berkurang – Kaku di pagi hari <1 jam – Perubahan gaya berjalan – PF: krepitasi
Gambaran Xray pada OA
Kellgren-Lawrence
Kemungkinan ada osteofit
Pasti ada osteofit
Pasti ada osteofit
Kemungkinan celah sendi menyempit
Pasti celah sendi menyempit Sklerosis
Osteofit besar Celah sendi sangat sempit Sklerosis, Kista subkondral
Tatalaksana • Hindari aktivitas weight bearing – Naik turun tangga – Membawa beban yang berat – Lompat-lompat, dll
• Perbanyak olahraga non-weight bearing – Sepeda statis – Berenang, dll
• Menurunkan berat badan • NSAID – Non-selective: ibuprofen, Na-diklofenak – Selektif: meloksikam
Pilihan lain • SLE penyakit autoimun sistemik, disertai 10 gejala khas lainnya – – – – – – – – – –
Buterfly rash Discoid Fotosensitif Painless ulcer Artritis Keterlibatan ginjal Pleuritis, pericarditis Neurological disorder Blood disorder ANA dan dsDNA
• Reumatoid Atritis – Penyakit autoimun yang menyerang sendi – Kaku pagi hari >1 jam
• Gout Atritis – Penumpukan kristal asam urat – Pembengkakan sendi, bisanya di jempol kaki – Tofus
• Atritis septik – Infeksi pada daerah sendi
A. B. C. D. E.
Osteoatritis SLE Reumatoid Atritis Gout Atritis Atritis septik
141 Seorang laki-laki berusia 22 tahun datang untuk kontrol. Seminggu lalu, pasien mengalami fraktur terbuka di tibia kanan. Saat ini terdapat pus yang keluar dari luka. Pada pemeriksaan terdapat tulang yang belum menyatu dengan gambaran loss bone. Diagnosis kasus ini adalah... A. Osteoartritis B. Osteomielitis akut C. Osteomielitis spesifik kronik D. Osteomielitis non spesifik kronik E. Osteomielitis akut non spesifik
Pembahasan • Fraktur terbuka di tibia kanan 1 minggu lalu • Kontrol pus dari luka, tulang belum menyatu, loss bone • Diagnosis?
Osteomielitis • Demam • Tanda-tanda radang di lokasi osteomielitis: edema, nyeri, hangat • Leukositosis • Xray: – Selulitis – Sequestrum: serpihan tulang yang sudah mati – Involucrum: tulang yang baru terbentuk
Klasifikasi • Akut: <2 minggu • Subakut: 2-6 minggu • Kronik: >6 minggu • Hematogen: infeksi berasal dari penyebaran hematogen • Eksogen: infeksi berasal dari luar (luka terbuka, injeksi, dll) • Spesifik : disebabkan oleh TB • Non-spesifik/piogen : disebabkan berbagai bakteri non spesifik
A. Osteoartritis B. Osteomielitis akut C. Osteomielitis spesifik kronik D. Osteomielitis non spesifik kronik E. Osteomielitis akut non spesifik
142 Laki-laki 18 tahun mengeluhkan sakit pada lutut kiri setelah bermain bola. Pada saat bermain bola, lutut pasien terputar sampai terdengar bunyi “klik” lalu pasien jatuh kesakitan. Pasien masih dapat berjalan namun makin lama makin dirasa sakit. Dari pemeriksaan didapatkan kaki kiri tidak dapat ekstensi sepenuhnya. Pemeriksaan McMurray positif. Apa yang terjadi pada kaki pasien? A. Ruptur bursa infrapatella B. Ruptur bursa prepatella C. Dislokasi patella D. Ruptur meniscus lateralis E. Fraktur patella
Pembahasan • Sakit pada lutut kiri setelah bermain bola. • Pada saat bermain bola, lutut pasien terputar sampai terdengar bunyi “klik” lalu pasien jatuh kesakitan. Pasien masih dapat berjalan namun makin lama makin dirasa sakit. • PF: kaki kiri tidak dapat ekstensi sepenuhnya, McMurray positif • Diagnosis?
Ruptur Meniskus • Biasanya didahului trauma • Sendi: nyeri, efusi • ROM berkurang – Fleksi bisa, tapi sangat nyeri – Ekstensi tidak bisa 100%
• Tes – McMurray + – Apley +
A. Ruptur bursa infrapatella B. Ruptur bursa prepatella C. Dislokasi patella D. Ruptur meniscus lateralis E. Fraktur patella
143 Perempuan 28 tahun G2P1A0 hamil 32 minggu mengeluh pergerakan janin terasa berkurang. Pada pemeriksaan USG, didapatkan berat janin 2000 gram dan indeks cairan ketuban 28. Diagnosis kasus ini adalah... A. Oligohidramnion B. Polihidramnion C. Anhidramnion D. Gemeli E. Ketuban pecah dini
Pembahasan • Perempuan 28 tahun G2P1A0 hamil 32 minggu • Pergerakan janin terasa berkurang • USG: berat janin 2000 gram dan indeks cairan ketuban 28 • Diagnosis?
Indeks cairan ketuban • <5: berkurang oligohidramnion • 5-10: rendah, tapi masih normal (biasanya pada kehamilan) • 10-5: normal (1-1,5 Liter) • >25: berlebih polihidramnion
Polihidramnion/hidramnion • Cairan amnion berlebih, >2 liter • Penyebab: – Gemeli – Makrosomia – Janin mengalami atresia esofagus • Gejala – TFU lebih besar dari masa kehamilan – Oligouria – Edema tungkai – Pelebaran vena tungkai
Pilihan lain • Oligohidramnion – Cairan amnion berkurang, >2 liter – Penyebab: • Janin mengalami agenesis ginjal • Anhidramnion – Tidak ada cairan amnion yang tersisa – Penyebab: obat teratogenik tertentu (ibuprofen, indometasin)
Pilihan lain • Gemeli – Bayi kembar – Ada 2 DJJ, teraba 2 balotemen. – TFU lebih besar dari masa kehamilan • Ketuban pecah dini – Ketuban pecah sebelum 37 minggu – Tidak ada pembukaan atau HIS – Biasanya berhubungan dengan ISK
A. B. C. D. E.
Oligohidramnion Polihidramnion Anhidramnion Gemeli Ketuban pecah dini
144 Wanita 23 tahun dibawa ke rumah sakit dengan perdarahan setelah melahirkan 1 jam yang lalu. Pasien melahirkan di dukun. Bayi sudah lahir pervaginam dan dalam keadaan baik. Namun, plasenta belum lahir. Diagnosis kasus ini adalah... A. Atonia uteri B. Sisa plasenta C. Robekan jalan lahir D. Endometritis E. Retensio plasenta
Pembahasan • • • •
Wanita 23 tahun Perdarahan setelah melahirkan 1 jam yang lalu Pasien melahirkan di dukun Bayi sudah lahir pervaginam dan dalam keadaan baik • Plasenta belum lahir • Diagnosis?
HPP • Klasifikasi: – HPP primer: <24 jam – HPP sekunder:24 jam – 12 minggu (biasanya akibat sisa plasenta) • Penyebab (4T): – Tonus: atonia uteri (paling sering) – Tear: robekan jalan lahir – Tissue: retensio plasenta, sisa plasenta – Trombin: gangguan pendarahan
Cari etiologinya.!
Tatalaksana • Panggil bantuan dan pastikan ABC aman • Berikan O2 • Pasang 2 IV line (ukuran 16 atau 18) sembari ambil sampel darah. Pasang kateter folley, urin output normal 0,5-1 ml/kgBB/jam • Periksa tanda vital dan mencari penyebab HPP • Hb <8g/dL: transfusi 1 unit whole blood atau PRC
Atonia Uteri • Oksitosin: 10 IU IM + 20-40 IU dalam 1000ml NaCl 0,9%/RL, kecepatan 60tetes/menit. Lanjutkan 20 IU dalam 1000ml NaCl 0,9%/RL, kecepatan 40tetes/menit • Jika tidak ada oksitosin atau perdarahan tidak berhenti: ergometrim 0,2mg IM atau IV lambat. Dapat ditambahkan 0,2mg IM setelah 15 menit dan 0,2 mg IM atau IV lambat setiap 4 jam (max 5x) • Jika perdarahan tidak berhenti: 1g traneksamat (bolus 1 menit), dapat diulang 30 menit • Pasang kondom kateter atau kompresi bimanual internal 5 menit dan rujuk
Robekan jalan lahir • Eksplorasi untuk mengetahui sumber perdarahan • Irigasi dan bersihkan luka dengan antiseptik • Dilakukan penjahitan • Jika masih pendarahan: 1g traneksamat (bolus 1 menit) dan rujuk
Retensio Plasenta • Oksitosin: 20-40 IU dalam 1000mL NaCl 0,9%/RL kecepatan 40tetes/menit • Tarikan tali pusat terkendali, jika gagalplasenta manual • Antibiotik profilaksis dosis tunggal (ampisilin 2g IV + metronidazol 500mg IV) • Rujuk jika perdarahan hebat atau infeksi
Sisa Plasenta • Oksitosin: 20-40 IU dalam 1000mL NaCl 0,9%/RL kecepatan 40tetes/menit • Eksplorasi digital (bila serviks terbuka), keluarkan bekuan darah dan jaringan. Jika tidak bisa, lakukan aspirasi vakum manual (AVM) • Antibiotik profilaksis dosis tunggal (ampisilin 2g IV + metronidazol 500mg IV) • Jika perdarahan tidak berhenti: tatalaksana atonia uteri
Inversio Uteri • Reposisi uterus. Namun jika sulit dilakukan, segera rujuk • Ibu kesakitan: petidin 1mg/kgBB IM/IV (max 100mg) ATAU morfin 0,1mg/kg IM
Gangguan Koagulasi • Tangani penyebab (solusio plasenta, preklampsia) • Berikan transfusi darah lengkap segar
Pilihan lain • Endometritis – Infeksi uterus – Biasanya terjadi setelah melahirkan – Gejala • Demam >38oC • Nyeri perut bawah • Lokia berbau dan purulen • Nyeri tekan uterus • Subinvolusi uterus • Dapat disertai perdarahan pervaginam dan syok
A. B. C. D. E.
Atonia uteri Sisa plasenta Robekan jalan lahir Endometritis Retensio plasenta
145 Wanita 19 tahun G1P0A0 mengaku hamil 10 bulan. Pasien mengeluh belum merasa mulas-mulas. Dari pemeriksaan USG, didapatkan janin dalam keadaan baik dengan perkiraan berat janin 3900 gram, kepala belum masuk PAP. Diagnosis kasus ini adalah... A. Hamil lebih bulan dengan kelainan kongenital B. Hamil lebih bulan dengan salah menghitung usia kehamilan C. Hamil lebih bulan dengan cephalo-pelvic dispropotion (CPD) D. Hamil lebih bulan dengan bayi besar E. Hamil lebih bulan dengan riwayat DM
Pembahasan • Wanita 19 tahun G1P0A0 mengaku hamil 10 bulan • Belum merasa mulas-mulas • USG: janin dalam keadaan baik dengan perkiraan berat janin 3900 gram • Kepala belum masuk PAP • Diagnosis?
Menggunakan cara eksklusi • Kelainan kongenital, salah menghitung usia kehamilan belum dapat ditegakkan pada kasus ini • Riwayat DM berat badan janin memang termasuk besar yang mengarahkan kecurigaan ke arah DM • CPD tidak data mengenai ukuran panggul ibu • Bayi besar pada minggu 40, berat badan janin normal sekitar 3400
A. Hamil lebih bulan dengan kelainan kongenital B. Hamil lebih bulan dengan salah menghitung usia kehamilan C. Hamil lebih bulan dengan panggul sempit D. Hamil lebih bulan dengan bayi besar E. Hamil lebih bulan dengan riwayat DM
146 Perempuan berusia 40 tahun G3P1A0 hamil 30 minggu, datang untuk memeriksakan kehamilannya. Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi sebelumnya. Obat yang dapat diberikan pada pasien adalah... A. Propanolol B. Tiazid C. Losartan D. Nifedipine E. Atenolol
Pembahasan • Perempuan 40 tahun G3P1A0 hamil 30 minggu • TD 150/90 mmHg • Tidak memiliki riwayat hipertensi sebelumnya • Terapi?
Hipertensi pada kehamilan • Hipertensi kronik : – ≥140/90 mmHg sejak sebelum kehamilan atau kehamilan <20 minggu – Tidak ada proteinuria atau keterlibatan organ lain (mata, jantung, ginjal)
• Hipertensi gestasional : – ≥140/90 mmHg sejak kehamilan >20 minggu dan menghilang setelah persalinan – Tidak ada proteinuria atau keterlibatan organ lain (mata, jantung, ginjal)
• Preeklampsia : – ≥140/90 mmHg pada usia kehamilan >20 minggu + proteinuria yang terjadi pada wanita yang sebelum kehamilan normotensi
• Preeklampsia superimposed : – Preeklampsia pada wanita dengan hipertensi sebelum kehamilan
Inti:
140/90
Hipertensi kronik
Hipertensi gestasional
Pre-eklampsia Ringan (Proteinuria +1 atau >300mg/24jam) Pre-eklampsia Superimposed
20 minggu
Pre-eklampsia Berat
160/90 Proteinuria atau • +2 atau lebih • 6g/24 jam atau lebih
KEJANG atau KOMA
Organ
• Mata • Hepar • Ginjal • Paru • Ginjal
Eklampsia
Obat hipertensi pada kehamilan
A. B. C. D. E.
Propanolol Tiazid Losartan Nifedipine Atenolol
147 Perempuan berusia 18 tahun P1A0 datang dengan keluhan tidak dapat menahan kemih. Pasien baru melahirkan anak seminggu yang lalu dan persalinan ditolong bidan. Pada saat melahirkan, robekan perineum cukup luas dan sudah dijahit oleh bidan. Apakah diagnosis untuk kasus ini? A. Prolaps uteri B. Inkontinensia uri C. Inkontinensia alvi D. Sistokel E. Rectokel
Pembahasan • • • •
Perempuan berusia 18 tahun P1A0 Tidak dapat menahan kemih Baru melahirkan anak seminggu yang lalu Robekan perineum cukup luas dan sudah dijahit oleh bidan • Diagnosis?
Inkontinensia uri post-partum • Etiologi – Sobekan perineum luas melemahkan otot dasar pelvis – Anestesi lokal atau epidural
Pilihan lain • Prolaps uteri – F.risiko: Melahirkan pervaginam berkali-kali, usia tua – Gejala: keluar benjolan dari vagina terutama setelah mengedan, inkontinensia uri – Terapi: senam kegel, pesari
• Sistokel – Prolaps kandung kemih
• Rectokel – Prolaps rektum
• Inkontinensia alvi = tidak bisa BAB
A. B. C. D. E.
Prolaps uteri Inkontinensia uri Inkontinensia alvi Sistokel Rectokel
148 Perempuan berusia 21 tahun datang untuk meminta surat keterangan pap smear. Dari anamnesis diketahui pasien sudah menikah selama 2 tahun, namun belum mempunyai keturunan. Dari pemeriksaan inspekulo didapatkan mukosa serviks tampak benjolan warna putih bertangkai. Apakah diagnosis pasien di atas? A. Kista bartholini B. Mioma uteri C. Kista nabothi D. Ca serviks E. Polip serviks
Pembahasan • Perempuan berusia 21 tahun datang untuk meminta surat keterangan pap smear • Pasien sudah menikah selama 2 tahun, namun belum mempunyai keturunan infertilitas • Inspekulo: mukosa serviks tampak benjolan warna putih bertangkai • Diagnosis?
Polip Serviks • Massa cherry-red, reddish purple, grayish white • Asimptomatik, namun kadang dapat menimbulkan gejala seperti: – Discharge – Perdarahan abnormal – Infertilitas
Pilihan lain • Kista bartholini – Pembengkakan kista bartolin akibat duktus tersumbat – Asimptomatik kecuali sangat besar – Bedakan dengan abses bartolin (nyeri + gejala inflamasi)
• Kista nabothi – Massa kistik berwarna putih dengan permukaan rata di seviks – Asimptomatik, kecuali sangat besar
• Ca serviks – Discharge, perdarahan abnormal – HPV 16 dan 18
Mioma • Mioma = tumor otot polos • Gejala – – – – –
Biasanya asimptomatik Durasi menstruasi panjang Menstruasi banyak Dismenorea Infertilitas
• Klasifikasi – Submukosa dapat tubuh hingga keluar rahim yang disebut mioma geburt – Intramural biasnya menyebabkan dismenorea – Subserosa dapat berbentuk seperti bertangkai yang disebut mioma pedunculated
Lokasi
A. B. C. D. E.
Kista bartholini Mioma uteri Kista nabothi Ca serviks Polip serviks
149 Perempuan berusia 69 tahun datang dengan keluhan terasa tidak nyaman di perut bagian bawah. Keluhan disertai benjolan yang keluar dari kemaluannya. Dari anamnesis diketahui pasien menikah pada usia 15 tahun. Pasien mempunyai 8 orang anak dan lahir pervaginam. Organ apakah yang mengalami prolaps? A. Uterus B. Ovarium C. Tuba Fallopi D. Serviks E. Vagina
Pembahasan • Perempuan berusia 69 tahun • Keluhan terasa tidak nyaman di perut bagian bawah. • Benjolan yang keluar dari kemaluannya • Anamnesis: menikah pada usia 15 tahun, mempunyai 8 orang anak dan lahir pervaginam • Organ yang prolaps?
Prolaps Uteri • F. risiko – Usia tua – Riwayat melahirkan banyak anak pervaginam
• Gejala – Rasa tidak enak atau menggajal – Muncul benjolan dari introitus vagina
• Tatalaksana: pemakaian pesarium
Derajat Prolaps Uteri • Derajat – – – – –
0 : tidak ada prolaps 1 : >1cm di atas himen 2 : <1cm di atas himen 3 : >1 cm di bawah himen 4 : uterus seluruhnya berada di luar introitus vagina
A. B. C. D. E.
Uterus Ovarium Tuba Fallopi Serviks Vagina
150 Perempuan 22 tahun G1P0A0 hamil 18 minggu, datang dengan keluhan perdarahan bercak dari jalan lahir. Rasa nyeri dan riwayat keluar jaringan disangkal pasien. Tinggi fundus sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada bukaan serviks ataupun jaringan di jalan lahir. Apakah tindakan yang sebaiknya dilakukan? A. Tirah baring B. Transfusi PRC C. Kuretase D. Terminasi kehamilan E. Rujuk
Pembahasan • Perempuan 22 tahun G1P0A0 hamil 18 minggu • Perdarahan bercak dari jalan lahir. Rasa nyeri disangkal pasien • Tinggi fundus sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada bukaan serviks ataupun jaringan di jalan lahir • Tatalaksana?
Jenis
Perdarahan Nyeri
Iminens/ Sedikit ancaman Insipiens Banyak Inkomplit Banyak
Komplit
Sedikit
Missed Tidak abortion
Serviks
Jaringan
Sedang Tertutup Tidak ada ekspulsi Hebat Terbuka Tidak ada ekspulsi Hebat Terbuka Ekspulsi sebagian jaringan Sedikit Terbuka/ Ekspulsi tertutup seluruh jaringan Tidak Tertutup Janin mati tapi tidak diekspulsi
Uterus Sesuai usia kehamilan Sesuai usia kehamilan Sesuai usia kehamilan
Lebih kecil dari usia kehamilan Lebih kecil dari usia kehamilan
Tatalaksana Jenis Tatalaksana Iminens/ Pertahankan kehamilan: tirah baring ancaman Insipiens Mengeluarkan hasil konsepsi: ergometrin atau oksitosin Inkomplit <16 minggu: forsep cincin atau jari <16 minggu + perdarahan hebat: AVM >16 minggu: oksitosin Komplit Konseling Missed <12 minggu: AVM atau kuret 12-16 minggu: kuret >16 minggu: oksitosin
A. B. C. D. E.
Tirah baring Transfusi PRC Kuretase Terminasi kehamilan Rujuk
151 Sepasang suami istri datang untuk konsultasi KB. Saat ini suami berusia 28 tahun dan istri 26 tahun. Istri baru hamil dan melahirkan 1 kali, setahun yang lalu. Apakah yang sebaiknya dilakukan dokter? A. Segera langsung memberikan KB yang paling sesuai untuk pasien B. Memberitahukan metode kontrasepsi mantap karena bagus C. Memberikan konseling jenis KB dan metode KB D. Memberikan kebebasan memilih jenis KB E. Merujuk ke spesialis obstetri
Pembahasan • Sepasang suami istri datang untuk konsultasi KB. • Suami berusia 28 tahun dan istri 26 tahun. • Istri baru hamil dan melahirkan 1 kali, setahun yang lalu. • Tindakan dokter yang tepat?
Jenis KB
KB
Sementara
Alami
Barier mekanik
Permanen
Hormonal
IUD
Metode kalender
Kondom pria
Implan
IUD saja
Amenorea laktasi
Kondom wanita
Suntik DMPA
IUD + progesteron
Koitus interuptus
Spermicidal
Pil progestin only
Pil kombinasi
Tubektomi
Vasektomi
ALAMI • Metode kalender – Cara hitung masa subur • Siklus menstruasi terpanjang – 11 • Siklus menstruasi terpendek – 18
– Mengukur suhu tubuh setiap pagi menjelang ovulasi, suhu basal turun dan akan naik <24 jam sebelum ovulasi
• Koitus interuptus • Amenorea laktasi – Laktasi prolaktin↑ GnRh↓ – Hanya sampai 6 bulan setelah melahirkan atau saat menstruasi pertama – Keberhasilan: 2%
KB Hormonal Estrogen sintetik: • Sekresi FSH↓ folikel tidak berkembang estrogen endogen↓LH↓
Progesteron sintetik: • Membantu mencegah ovulasi • Mengentalkan lendir serviks sperma sulit masuk ke uterus • Mengganggu pergerakan tuba pergerakan ovum terganggu
KB Hormonal Estrogen sintetik: • Kekurangan • Retensi cairan BB↑, sakit kepala • Hipertensi, mual, nyeri payudara • Risiko trombo-emboli • Memperburuk keadaan kanker payudara dan penyakit hati • Kelebihan • Mengurangi risiko kanker endometrium, kanker ovarium, kista ovarium, PID, dan gejala PCOS
Progesteron sintetik: • Kekurangan • Nafsu makan↑ BB↑ • Haid semakin pendek dan sedikit, spotting • Kebotakan, jerawat, sakit kepala • Depresi dan suasana perasaan cepat berubah • Kelebihan • Tidak mengganggu laktasi
Metode KB Implan (etonogestrel)
Kelebihan Bisa dipakai 3-7 tahun (tergantung jenisnya) +kelebihan progesteron Pil kombinasi Haid menjadi teratur (etinil-estradiol + Dismenorea berkurang levo-norgestrel) Tdk mengganggu hub seksual Tidak perlu kontrol +Kelebihan estrogen Suntik kombinasi Penelitian masih terbatas, (1x/bulan) namun diduga mirip pil kombinasi + kontrol tiap bulan
Kekurangan Invasif +kekurangan progesteron
Mini pil/Progestin Tdk mengganggu hub seksual only Tidak perlu kontrol +Kelebihan progesteron
Gangguan haid, hingga amenorea Harus diminum tiap hari risiko lupa +Kekurangan progesteron Gangguan haid, hingga amenorea +Kekurangan progesteron
Suntik DMPA (1x/3bulan)
Tdk mengganggu hub seksual Harus kontrol tiap 3 bulan +Kelebihan progesteron
Harus diminum setiap hari risiko lupa +Kekurangan estrogen & progesteron Penelitian masih terbatas, namun diduga mirip pil kombinasi
IUD • Cara kerja – Memicu reaksi inflamasi menghalangi fertilisasi – IUD jenis tertentu (MIRENA) ditambahkan progesteron untuk mengentalkan lendir dan mengganggu pergerakan tuba
• Pemasangan – Postpartum • Langsung setelah plasenta lahir (<20 menit) atau dalam 48 jam postpartum • > 4 minggu setelah melahirkan
– Saat haid pasien pasti tidak hamil, pemasangan lebih mudah, nyeri berkurang
• Follow up: 1 minggu dan 3 bulan setelah pemasanga, kemudian tiap 6 bulan
IUD • Komplikasi: infeksi, perforasi, jika terjadi kehamilan bayi berisiko cacat • Efek samping: – Perdarahan setelah pemasangan hilang setelah 1 minggu – Nyeri dan kram perut bawah – Gangguan pada suami saat berhubungan benang IUD dipotong atau diselipkan
• Kontraindikasi – Sedang hamil – Infeksi di daerah genital, PID, paska abortus septik – Kanker endometrium, kanker serviks
Pemilihan kontrasepsi rasional
A. Segera langsung memberikan KB yang paling sesuai untuk pasien B. Memberitahukan metode kontrasepsi mantap karena bagus C. Memberikan konseling jenis KB dan metode KB D. Memberikan kebebasan memilih jenis KB E. Merujuk ke spesialis obstetri
152 Perempuan berusia 17 tahun datang dengan keluhan terdapat nyeri pada perut bagian bawah. Keluhan disertai dengan perdarahan dan keluarnya jaringan berupa gelembung. Pasien sebelumnya telat haid 2 bulan disertai keluhan mual dan muntah. Pada pemeriksaan, ditemukan tinggi fundus uteri setinggi umbilikus. Pada pemeriksaan USG tidak ditemukan lagi jaringan di dalam abdomen. Apakah diagnosis kasus ini? A. Abortus inkomplit B. Abortus komplit C. Abortus insipiens D. Mola hidatidosa parsial E. Mola hidatidosa komplit
Pembahasan • Perempuan berusia 17 tahun • Nyeri perut bagian bawah • Perdarahan dan keluarnya jaringan berupa gelembung • Telat haid 2 bulan disertai keluhan mual dan muntah • PF: tinggi fundus uteri setinggi umbilikus • USG: tidak ditemukan jaringan di dalam abdomen • Diagnosis?
Mola Hidatidosa / hamil anggur • Gejala – Mual dan muntah hebat – Ukuran uterus lebih besar dari usia kehamilan – Perdarahan pervaginam – Nyeri perut – Berdebar-debar, takikardi (tanda tirotoksikosis)
• Klasifikasi – Parsial: ada sisa jaringan – Komplit: tidak ada sisa jaringan
Pilihan lain • Abortus inkomplit – Nyeri hebat + perdarahan banyak + ekspulsi sebagian jaringan + OUE terbuka + TFU sesuai usia kehamilan
• Abortus komplit – Nyeri ringan + perdarahan sedikit + ekspulsi seluruh jaringan + OUE tertutup/terbuka + TFU < usia kehamilan
• Abortus insipiens – Nyeri hebat + perdarahan banyak + tidak ada ekspulsi + OUE terbuka + TFU sesuai usia kehamilan
• Mola hidatidosa parsial – Masih ada sisa jaringan di abdomen
A. B. C. D. E.
Abortus inkomplit Abortus komplit Abortus insipiens Mola hidatidosa parsial Mola hidatidosa komplit
153 Perempuan berusia 25 tahun G2P1A0, datang untuk memeriksa kandungannya. Anak pertama pasien mengalami bibir sumbing. Vitamin apa yang sebaiknya diberikan untuk mencegah bibir sumbing? A. Asam folat B. Vitamin A C. Vitamin D D. Vitamin B E. Vitamin C
Pembahasan • Perempuan berusia 25 tahun G2P1A0, datang untuk memeriksa kandungannya • Anak pertama pasien mengalami bibir sumbing • Vitamin untuk profilaksis?
Suplementasi pada kehamilan • Zat besi – Setelah ibu tidak mengalami mual muntah, karena suplemen besi memiliki efek samping mual dan muntah – 1x300 mg sulfat ferosus (60 mg zat besi elemental)
• Asam folat – Sejak 2 bulan sebelum kehamilan – 0,4 mg/hari – 4 mg/hari riwayat melahirkan bayi dengan neural tube defect (NTD)
Pencegahan kelahiran bayi anencephaly dan neural tube deffect Untuk pencegahan, normalnya… • Wanita yang ingin hamil perlu suplemen 0.4 mg (400 microgram) asam folat setiap hari • Mulai konsumsi: 1 bulan sebelum hamil • Selama: 3 bulan pertama kehamilan Tapi dengan riwayat anencephaly dan NTD… • Dosisnya 10x lipat! • Jadi 1 hari = 10 tablet 400µg (total 4000µg)
Dosis dan Sediaan Asam Folat
Asam Folat = AF = 4F = 4 gram untuk Frefention dengan riwayat NTD
A. B. C. D. E.
Asam folat Vitamin A Vitamin D Vitamin B Vitamin C
154 Perempuan berusia 28 tahun datang ke UGD dengan keluhan keluar banyak darah disertai gumpalan-gumpalan seperti gelembung dari kemaluan. Keluhan disertai rasa sakit dan kram perut bagian bawah. Sebelumnya sudah tes kehamilan dan hasilnya positif. Pada pemeriksaan ditemukan tekanan darah 80/60 mmHg, nadi 124x/menit, pernapasan 24x/menit, dan akral dingin. Tinggi fundus uteri lebih besar dari usia kehamilan. Selain resusitasi, tindakan apa yang harus segera dilakukan pada pasien ini? A. Histerotomi B. Suction curretage C. Histeroplasti-laparoskopi D. Tubektomi E. Histerektomi
Pembahasan • Perempuan berusia 28 tahun • Keluar banyak darah disertai gumpalangumpalan seperti gelembung dari kemaluan. • Rasa sakit dan kram perut bagian bawah. • Sebelumnya tes kehamilan positif. • PF: 80/60 mmHg, nadi 124x/menit, pernapasan 24x/menit, dan akral dingin. Tinggi fundus uteri lebih besar dari usia kehamilan. • Tindakan selain resusitasi?
Mola Hidatidosa / hamil anggur • Gejala – Mual dan muntah hebat – Ukuran uterus lebih besar dari usia kehamilan – Perdarahan pervaginam – Nyeri perut – Berdebar-debar, takikardi (tanda tirotoksikosis)
• Klasifikasi – Parsial: ada sisa jaringan – Komplit: tidak ada sisa jaringan
Tatalaksana • Fasyankes primer – Resusitasi + rujuk
• Fasyankes sekunder – AVM + Oksitosin
A. B. C. D. E.
Histerotomi Suction curretage Histeroplasti-laparoskopi Tubektomi Histerektomi
155 Perempuan berusia 46 tahun mengeluhkan perdarahan sebanyak 1 pembalut setiap hari selama 6 bulan. Setiap bersenggama, pasien juga mengalami perdarahan. Pasien mengeluhkan lemas dan pucat. Pada pemeriksaan spekulum terdapat massa padat berbenjol-benjol , immobile dan labia minor tampak kemerahan. Apakah diagnosis kasus ini? A. Mioma uteri B. Kanker serviks C. Kista bartolin D. Kista ovarium E. Sifilis
Pembahasan • Perempuan berusia 46 tahun • Perdarahan sebanyak 1 pembalut setiap hari selama 6 bulan • Setiap bersenggama, pasien juga mengalami perdarahan • Lemas dan pucat • Spekulum: massa padat berbenjol-benjol, immobile dan labia minor tampak kemerahan • Diagnosis?
Ca serviks • Etiologi: HPV tipe 16 dan 18 • Faktor risiko – Menikah usia muda – Berganti-ganti pasangan/suami berganti-ganti pasangan – Riwayat IMS
• Kecurigaan ca cervix jika – Perdarahan pervaginam di luar siklus – Keputihan dengan bau tidak enak
Ca serviks
Skrining (Kemenkes)
Skrining (Kemenkes) • Skrining: IVA atau Pap smear
• Skrining setiap 3 th. Jika hasil 3x skrining berturut-turut normal, skrining menjadi tiap 5 tahun • Jika skrining positif, rujuk untuk lakukan kolposkopi
Lesi acetowhite • Pada IVA, dikatakan positif jika ada ACETOWHITE
Pilihan lain • Mioma uteri – Tumor otot polos – Biasanya asimptomatik – Durasi menstruasi panjang, menstruasi banyak, dismenorea, infertilitas
• Kista bartolin – Pembengkakan kista bartolin akibat penyumbatan duktus – Asimptomatik, kecuali sangat besar – Bedakan dengan Abses Bartolin (nyeri + tanda inflamasi)
• Kista ovarium – Kantung berisi cairan atau semi-cairan di dalam atau di permukaan ovarium – Biasanya asimptomatik, menstruasi tidak teratur, menoragia, dismenorea, dispareunia – Kembung, gangguan pencernaan (cepat kenyang), BAK, dan BAB
• Sifilis – I: Ulkus durum – II: Lesi di seluruh tubuh – III: Guma
A. B. C. D. E.
Mioma uteri Kanker serviks Kista bartolin Kista ovarium Sifilis
156 Perempuan berusia 36 tahun datang dengan keluhan nyeri dan berdarah setelah berhubungan dengan suaminya. Keluhan disertai nyeri pinggang dan nyeri saat berkemih. Pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pada pemeriksaan dengan spekulum ditemukan sedikit darah keluar dari OUE, permukaan portio tidak rata. Pemeriksaan penunjang apa yang paling tepat pada pasien ini? A. Plano test B. IVA test C. Pap smear D. USG transvaginal E. CT scan abdomen
Pembahasan • Perempuan berusia 36 tahun • Keluhan nyeri dan berdarah setelah berhubungan dengan suaminya • Disertai nyeri pinggang dan nyeri saat berkemih • Spekulum: sedikit darah keluar dari OUE, permukaan portio tidak rata • Pemeriksaan penunjang?
Skrining Ca serviks • Pap Smear – Sensitivitas 50,1% – Spesifisitas 93,1%
• IVA – Sensitivitas 37% – Spesifisitas 81%
• Pap smear lebih sensitif dan spesifik dibandingkan IVA
A. B. C. D. E.
Plano test IVA test Pap smear USG transvaginal CT scan abdomen
157 Perempuan berusia 20 tahun datang ke praktik klinik karena muncul benjolan di payudara kanan sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan tidak bertambah besar. Tidak ada rasa nyeri. Dari hasil pemeriksaan didapatkan massa pada superolateral mammae dekstra berukuran 2 cm, padat, kenyal, permukaan rata, dan mobile. Apa diagnosis pasien ini? A. Nekrosis lemak B. Fibroadenoma mammae C. Kelainan fibrokistik mammae D. Karsinoma intraductal E. Papilloma intraductal
Pembahasan • Perempuan berusia 20 • Benjolan di payudara kanan sejak 6 bulan yang lalu. • Tidak bertambah besar, tidak nyeri • PF: massa pada superolateral mammae dekstra berukuran 2 cm, padat, kenyal, permukaan rata, dan mobile. • Diagnosis?
Fibroadenoma mammae (FAM) • Tumor jinak yang terdiri atas stroma dan jaringan epitel • Gejala: – Biasanya pada wanita muda – Massa: keras atau kenyal, soliter, mobile, pertumbuhan lambat, tidak nyeri
• FAM: tidak dipengaruhi menstruasi
Pilihan lain • Nekrosis lemak – Munculnya benjolan di payudara – Riwayat operasi atau trauma
• Kelainan fibrokistik mammae – Nyeri dan ukuran bertambah saat menstruasi – Massa di payudara, batas tegas, mobile, biasanya multipel dan bilateral, (nyeri tekan jika masa premenstruasi)
• Karsinoma dan papilloma intraductal – Gejala: discharge dan nyeri
A. B. C. D. E.
Nekrosis lemak Fibroadenoma mammae Kelainan fibrokistik mammae Karsinoma intraductal Papilloma intraductal
158 Perempuan berusia 28 tahun, G1P0A0 hamil 39 minggu datang memeriksakan kehamilannya ke dokter. Pasien sudah didiagnosis HIV + sejak kunjungan kehamilan yang pertama. Pada pemeriksaan terakhir, viral load 50.000 unit. Apakah edukasi yang tepat pada ibu tersebut? A. Edukasi sudah konsumsi antiretroviral sejak trimester 1 B. Transmisi melalui ibu ke anak terjadi trimester 2 C. Ibu disiapkan untuk SC D. Transmisi dapat terjadi melalui ASI E. Ibu dapat melahirkan dengan normal
Pembahasan • Perempuan berusia 28 tahun, G1P0A0 hamil 39 minggu datang memeriksakan kehamilannya ke dokter • Pasien sudah didiagnosis HIV + sejak kunjungan kehamilan yang pertama • Pada pemeriksaan terakhir, viral load 50.000 unit • Edukasi?
ANC (WHO) ANC 1 <16 minggu
Memastikan kehamilan dan usianya Imunisasi Mencari faktor risiko Edukasi tentang kehamilannya ANC 2 24 – 28 minggu Mencari gejala atau kelainan tertentu (preeklampsia, DM ANC 3 30 – 32 minggu gestasional, dll) ANC 4 36 – 38 minggu Mempersiapkan kehamilan
Ibu hamil dengan HIV • Viral load <1.000 = risiko rendah ; biral load >100.000 = risiko tinggi • Risiko penularan via SC > pervaginam • Bayi disarankan untuk ASI eksklusif, tanpa dicampur susu formula
Kemenkes RI. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak. 2013
A. Edukasi sudah konsumsi antiretroviral sejak trimester 1 B. Transmisi melalui ibu ke anak terjadi trimester 2 C. Ibu disiapkan untuk SC D. Transmisi dapat terjadi melalui ASI E. Ibu dapat melahirkan dengan normal
159 Perempuan berusia 16 tahun datang dengan keluhan sudah tidak haid selama 1 bulan. Pasien mengaku menjalani diet ketat dan sering menolak ajakan makan temannya karena malu tubuhnya gemuk. Pada pemeriksaan, didapatkan tekanan darah 90/70 mmHg, nadi 58x/menit, kulit kering, dan rambut mudah rontok. Diagnosis kasus ini adalah... A. Amenorea primer B. Anoreksia nervosa C. Somatisasi D. Adolescent adaptation disorder E. Sexual adaptation disorder
Pembahasan • Perempuan berusia 16 tahun • Sudah tidak haid selama 1 bulan • Menjalani diet ketat dan sering menolak ajakan makan temannya karena malu tubuhnya gemuk • PF: tekanan darah 90/70 mmHg, nadi 58x/menit, kulit kering, dan rambut mudah rontok • Diagnosis?
Amenorea nervosa • Termasuk amenorea sekunder • Tidak haid karena bada terlalu kurus
A. B. C. D. E.
Amenorea primer Anoreksia nervosa Somatisasi Adolescent adaptation disorder Sexual adaptation disorder
160 Perempuan berusia 28 tahun G1P0A0 hamil 23 minggu datang ingin mengontrol kehamilannya. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan hasil IgM toxoplasmosis (+), IgG toxoplasmosis (+). Apakah terapi untuk pasien di atas? A. Spiramisin B. Sulfadoxin C. Sulfadiazine D. Pirimetamin E. Amoksisilin
Pembahasan • Perempuan berusia 28 tahun G1P0A0 hamil 23 minggu • PF normal • IgM toxoplasmosis (+), IgG toxoplasmosis (+) • Terapi?
Toksoplasma dalam kehamilan • Spiramycin – Merupakan terapi standard toksoplasma pada kehamilan – Hanya menurunkan risiko infeksi janin
• Pyrimethamine – Jika sudah ada bukti janin terinfeksi, baru diberikan pyrimethamine – Bukan terapi standard – Kontra indikasi pada trimester pertama dan trimester kedua awal
A. B. C. D. E.
Spiramisin Sulfadoxin Sulfadiazine Pirimetamin Amoksisilin
161 Laki-laki 28 tahun mengeluh tidak bisa merasakan kepuasan jika berhubungan dengan istrinya. Namun, kepuasan dirasakan apabila melihat istrinya berhubungan seksual dengan laki-laki lain. Diagnosis kasus ini adalah... A. Transfetishme B. Masokisme C. Voyeurisme D. Exhibisionisme E. Pedofilia
Pembahasan • Laki-laki 28 tahun • Tidak bisa merasakan kepuasan jika berhubungan dengan istrinya • Kepuasan dirasakan apabila melihat istrinya berhubungan seksual dengan laki-laki lain
Nama Gangguan Voyeuristik
Exhibitionistik
Frotteuristik Masokisme Sadisme
Deskripsi Senang mengintip orang yang sedang telanjang, membuka baju, atau berhubungan seksual (tanpa sepengetahuan orang tersebut). Senang memperlihatkan alat kelamin kepada orang lain. Senang menyentuh atau bergesekkan dengan orang lain (tanpa persetujuan orang tersebut). Senang dihina, dipukuli, diikat, atau dibuat menderita. Senang membuat orang lain menderita (secara fisik atau psikologis)
Nama Gangguan Pedofilia
Fetishistik Transvestik Transvestik tipe autogynephlla
Deskripsi Senang dengan anak-anak (<13 tahun), pelaku harus berusia ≥16 tahun dan setidaknya lebih tua 5 tahun dari korban. Senang dengan objek benda mati atau bagian tubuh nongenital. Senang cross-dressing (menggunakan pakaian lawan jenis). Senang membayangkan diri sendiri sebagai perempuan.
A. B. C. D. E.
Tranfetishisme Masokisme Voyeurisme Exhibisionisme Pedofilia
162 Wanita 48 tahun terdiagnosis kanker payudara. Saat dokter memberikan penjelasan, pasien sedih dan menangis. Ketika pulang, suami pasien menanyakan keadaan pasien. Pasien menjawab, “tidak ada apa-apa, tidak usah khawatir.” Mekanisme pertahanan apa yang digunakan pasien? A. Denial B. Proyeksi C. Introyeksi D. Sublimasi E. Reaksi formasi
Pembahasan • Wanita, 48 tahun • sedih karena didiagnosis kanker payudara • Pasien menjawab, “tidak ada apa-apa, tidak usah khawatir,” ketika ditanyakan oleh suaminya • Mekanisme pertahanan?
Mekanisme pertahanan • Disebut juga defense mechanism • Cara untuk mengatasi konflik atau masalah hidup
Nama Represi
Denial
Deskripsi Tidak dapat mengingat secara sadar suatu kejadian yang menyakitkan Menolak menerima kenyataan
Contoh Bruce tidak ingat bahwa ketika remaja, orang tuanya terbunuh di depan matanya Tomi berkali-kali ditangkap polisi karena menyetir sambil mabuk, tetapi dia percaya bahwa tidak ada masalah minum alkohol
Nama Regresi
Proyeksi
Deskripsi Menjadi tidak dewasa dalam menghadapi masalah
Contoh Rina sudah berusia 24 tahun, tetapi kalau kalah berdebat dengan rekan kerjanya, dia mengambek dan tidak mau berbicara seharian Memproyeksikan Razak marah kepada anaknya keinginan terpendam karena merokok, padahal dia yang tidak disukai dari sebenarnya juga ingin diri sendiri ke orang lain merokok
Nama Splitting
Deskripsi Menganggap bahwa dunia itu hanya ada baik dan buruk secara total, tidak ada “abu-abu”
Contoh Karena lupa dibawakan oleh-oleh titipannya, Goni merasa bahwa temannya tersebut tidak berguna dan sangat jahat Displacement Menyalurkan perasaan Tono kesal dengan adiknya, ke orang atau benda jadi ia menendang kursi lain Introyeksi Mengambil sifat atau Saat kecil, Petra sering perilaku orang lain ke dicubit oleh orang tuanya dalam diri sendiri jika nakal. Sekarang ia melakukan hal serupa ke anaknya
Nama Reaksiformasi
Deskripsi Melakukan hal yang sebaliknya dengan yang dirasakan
Contoh Mita marah dengan bosnya dan sebenarnya ingin keluar dari pekerjaannya, tetapi ia malah bersikap amat baik ke bosnya Rasionalisasi Mencari alasan Andi merasa tidak apa-apa ia sebagai pembenaran menyontek dalam ujian tindakan tertentu karena yang lain juga menyontek
Nama Altruisme
Humor
Deskripsi Contoh Mengatasi masalah dengan Setelah kematian istrinya, menolong orang lain Roberto lebih banyak memberikan donasi kepada panti asuhan Fokus kepada aspek lucu Dino tertawa bahwa dari situasi yang tidak dengan kemoterapi yang menyenangkan dijalaninya, ia akan lebih cepat botak daripada ayahnya
Nama Sublimasi
Supresi
Deskripsi Menyalurkan dorongan instingtif, seperti amarah, ke hal yang lebih bisa diterima secara sosial Berusaha untuk mengontrol dan menyembunyikan perasaan
Contoh Doni sangat marah besar saat ini, jadi dia memilih untuk mengalihkannya ke olahraga sepak bola
Tina sebenarnya kecewa ditinggal pergi oleh temannya kemarin ke kolam renang, tetapi ia berusaha menunjukkan dirinya tidak apa-apa
A.Denial B. Proyeksi C. Introyeksi D.Sublimasi E. Reaksi formasi
163 Perempuan berusia 30 tahun datang dibawa keluarganya karena keluhan tangan dan kaki tidak bisa berhenti bergerak. Pasien juga sering duduk, berdiri, dan berjalan tidak tentu arah. Pasien merupakan penderita skizofrenia tipe paranoid dan sudah mendapat terapi antipsikotik. Dari pemeriksaan, ditemukan tangan dan kaki tidak berhenti bergerak dan ketika berjalan terlihat mau jatuh. Apakah diagnosis kasus ini? A. Akatisia akut B. Distonia akut C. Parkinsonism D. Tardive dyskinesia E. Neuroleptic malignant syndrome
Pembahasan • Tangan dan kaki tidak bisa berhenti bergerak. • Pasien juga sering duduk, berdiri, dan berjalan tidak tentu arah. • Pasien merupakan penderita skizofrenia tipe paranoid dan sudah mendapat terapi antipsikotik. • PF: tangan dan kaki tidak berhenti bergerak dan ketika berjalan terlihat mau jatuh. • Diagnosis?
Akatisia • Efek samping antipsikotik yang paling sering • Gejala – Gelisah atau gerakan yang gelisah (duduk-berdiri berulang-ulang, mondar-mandir) – Tidak bisa diam
Efek samping antipsikotik • Gejala ekstrapiramidal – – – – –
Akatisia: tidak bisa diam, gelisah Distonia: leher terpuntir, mata mendelik Tardif diskinesia: gerakan mengecap mulut Parkinsonism: tremor Sindrom neuroleptik maligna tanda vital tidak stabil
• Gejala lain yang umum – – – –
Sedasi BB↑ Oligomenorea, disfungsi ereksi Efek antikolinergik
• Gejala lain yang tidak umum – Galaktorea – Agitasi – Hipotensi ortostatik
Pilihan lain Distonia akut - Kontraksi otot yang menyebabkan gerakan atau postur abnormal - Contoh: kejang-kejang, leher tampak terpelintir, trismus, dll Parkinsonism - Gejala mirip parkinson: -
Tremor saat istirahat Rigiditas/kaku Akinesia Postur tidak stabil
Tardive dyskinesia - Gerakan involunter dari mulut, batang tubuh, dan ekstremitas. - Contoh: mengecap-ngecap, mengerutkan dahi, dll Neuroleptic malignant syndrome - Demam - Perubahan status mental - Rigiditas - Keterlibatan s.otonom tanda vital tidak stabil
A. B. C. D. E.
Akatisia akut Distonia akut Parkinsonism Tardive dyskinesia Neuroleptic malignant syndrome
164 Perempuan berusia 24 tahun datang dengan keluhan sering mencabut rambutnya hingga botak. Ia mengaku mendapat kepuasan jika mencabut rambutnya hingga botak. Diagnosis kasus ini adalah... A. Sadisme B. Fetihisme C. Trikomatilia D. Voyeurisme E. Masokisme
Pembahasan • Sering mencabut rambutnya hingga botak. • Mengaku mendapat kepuasan jika mencabut rambutnya hingga botak • Diagnosis?
Triko (thrix = rambut) Tilo (tilo = mencabut) Mania (maniac = senang) Penderita memiliki dorongan tak tertahankan untuk mencabuti rambutnya
Pilihan lain • Sadisme – Senang menyakiti pasangan seksual secara fisik saat berhubungan
• Masokisme (pasangannya sadisme) – Senang disakiti pasangan seksual secara fisik saat berhubungan
• Fetihisme (Fetish = benda mati) – Senang dengan benda mati atau bagian tubuh nongenital
• Voyeurisme (Voyeur = tukang ngintip) – Suka mengintip orang lain melakukan hal-hal berbau seksual (mandi, berhubungan seksual, dll)
A. B. C. D. E.
Sadisme Fetihisme Trikomatilia Voyeurisme Masokisme
165 Laki-laki berusia 30 tahun curiga berat terhadap istrinya sejak 3 hari yang lalu. Hal ini terjadi setelah istrinya diangkat menjadi manajer. Sejak kemarin, istrinya tidak boleh menggunakan handphone. Pasien hanya curiga kepada istrinya. Saat ini, pasien masih bisa bekerja dan bersosialisasi dengan lingkungannya. Apakah diagnosis kasus ini? A. Psikotik lir skizofrenia B. Gangguan waham menetap C. Somatisasi D. Skizofrenia paranoid E. Gangguan penyesuaian
Pembahasan • Laki-laki berusia 30 tahun curiga berat terhadap istrinya sejak 3 hari yang lalu. Hal ini terjadi setelah istrinya diangkat menjadi manajer. • Sejak kemarin, istrinya tidak boleh menggunakan handphone. • Pasien hanya curiga kepada istrinya. • Saat ini, pasien masih bisa bekerja dan bersosialisasi dengan lingkungannya • Diagnosis?
Gangguan pasca trauma Kejadian yang dianggap traumatis: diancam mati, luka berat, diperkosa. Bisa dialami sendiri, dialami oleh keluarga atau teman dekat, atau menyaksikan langsung. Gangguan Gangguan stres akut Posttraumatic stress disorder (PTSD) Gangguan penyesuaian
Deskripsi Stres setelah kejadian traumatis.
Durasi <1 bulan
Stres setelah kejadian traumatis.
>1 bulan
Gangguan kegiatan sehari-hari setelah terjadi suatu stresor yang mestinya tidak berakibat berat (contoh: pindah rumah, putus dengan pacar, masalah pekerjaan, tinggal).
<6 bulan
Pilihan lain • Psikotik lir skizofrenia (F23.3) – Termasuk dalam kelompok psikotik akut (F23) – Terdapat gejala psikotik <1 bulan. – Jika berlanjut hingga 1 bulan diagnosis jadi skizofrenia
• Skizofrenia paranoid – Jenis skizofrenia yang disertai halusinasi atau waham yang sifatnya ingin mencelakakan pasien
SPEKTRUM SKIZOFRENIA • Gejala psikosis
• Gejala lainnya • Katatonia • Gejala negatif
– Delusi/waham – Halusinasi – Gangguan bicara Deskripsi
Waktu
Psikosis akut
Min 1 gejala psikosis < 1 bulan
Skizofreniform
Min 2 gejala psikosis Gejala 1 bulan, tetapi tidak bertahan hingga 6 bulan Min 2 gejala psikosis Gejala 1 bulan dan bertahan hingga 6 bulan (tanpa obat) Min 2 gejala psikosis + mania atau depresi
Skizofrenia Skizoafektif
Pilihan lain • Gangguan waham menetap – Adanya waham sebagai ciri khas, berlangsung <3 bulan – Dapat diikuti gejala psikotik (halusinasi), tetapi tidak dominan
• Somatisasi – Merasakan berbagai gejala
Gangguan somatoform dan factitious Gangguan Somatisasi
Deskripsi Kombinasi gejala (nyeri, gastrointestinal, seksual, dan pseudoneurologis) Konversi Gejala fungsi motorik atau sensoris (neurologis) Hipokondriasis Mempercayai bahwa sedang mengalami penyakit serius hanya berdasarkan gejala ringan saja. Factitious Sengaja atau membuat gejala fisik atau psikologis agar terlihat sakit (contoh: sengaja minum antikoagulan agar mengalami hematuria). Malingering Seperti factitious, tetapi ada tujuan khusus di baliknya (contoh: berpura-pura sakit karena mau menghindari panggilan sidang pengadilan).
A. B. C. D. E.
Skizoafektif lir skizofren Gangguan waham menetap Skizoafektif Skizofrenia paranoid Gangguan penyesuaian
166 Laki-laki berusia 75 tahun dibawa keluarganya karena tidak mau keluar kamar sejak terserang stroke sebulan yang lalu. Pasien juga tampak lemas, sedih, dan tidak mau makan. Terapi apakah yang sesuai untuk kasus ini? A. Terapi suportif B. Cognitive behavioral therapy C. Terapi tingkah laku D. Konseling E. Terapi kognitif
Pembahasan • Tidak mau keluar kamar sejak terserang stroke sebulan yang lalu. • Pasien juga tampak lemas, sedih, dan tidak mau makan • Terapi?
Psikoterapi Ada berbagai macam jenis psikoterapi, berikut adalah jenis psikoterapi yang sering diterapkan: • Terapi suportif – Memperkuat defense mechanism yang matur pada pasien
• Terapi kognitif – Bertujuan untuk mengubah pola pikir (kognitif) pasien
• Terapi behavior/tingkah laku – Bertujuan untuk mengubah tingkah laku (behavior) pasien
• Cognitive behavioral therapy – Bertujuan untuk mengubah pola pikir (kognitif) dan perilaku (behavior) pasien
• Pada kasus ini, pasien berubah sikap dan perilakunya setelah terserang stroke 1 bulan lalu (termasuk gangguan pasca trauma) • Diperlukan terapi suportif untuk menguatkan defense mechanism pasien dalam menghadapi stres (dalam kasus ini adalah stroke)
Pilihan lain • Konseling – Kadang konseling dan psikoterapi memiliki area yang overlap – Konseling diartikan sebagai panutan/acuan yang diberikan bagi pasien untuk menyelesaikan masalah di bidang tertentu. – Contoh: konseling KB
• Terapi kognitif – Contoh: membangun percaya diri pada pasien body dismorphic
• Terapi behavior/tingkah laku – Contoh: membantu pecandu narkoba untuk berhenti
• Cognitive behavioral therapy – Contoh: digunakan untuk pasien depresi, skizofrenia, dll
A. B. C. D. E.
Terapi suportif Cognitive behavioral therapy Terapi tingkah laku Konseling Terapi kognitif
167 Laki-laki berusia 23 tahun datang diantar ibunya dengan keluhan sulit tidur sejak 3 minggu yang lalu. Pasien menjadi suka marah-marah dan mondarmandir di depan kamar pasien sejak 3 minggu yang lalu. Pasien merasa ada yang ingin membunuhnya dan merasa ada leluhur yang merasukinya. Diagnosis kasus ini adalah.. A. Skizofrenia B. Skizoafektif C. Gangguan waham D. Bipolar episode manik dengan gejala psikotik E. Psikotik akut
Pembahasan • Sulit tidur sejak 3 minggu yang lalu • Suka marah-marah dan mondar-mandir di depan kamar • Merasa ada yang ingin membunuhnya dan merasa ada leluhur yang merasukinya • Diagnosis?
Psikotik akut • Minimal terdapat 1 gejala psikosis (waham/halusinasi/gangguan bicara) dengan durasi < 1bulan
SPEKTRUM SKIZOFRENIA • Gejala psikosis
• Gejala lainnya • Katatonia • Gejala negatif
– Delusi/waham – Halusinasi – Gangguan bicara Deskripsi
Waktu
Psikosis akut
Min 1 gejala psikosis < 1 bulan
Skizofreniform
Min 2 gejala psikosis Gejala 1 bulan, tetapi tidak bertahan hingga 6 bulan Min 2 gejala psikosis Gejala 1 bulan dan bertahan hingga 6 bulan (tanpa obat) Min 2 gejala psikosis + mania atau depresi
Skizofrenia Skizoafektif
Pilihan lain • Gangguan waham – Adanya waham sebagai ciri khas, berlangsung <3 bulan – Dapat diikuti gejala psikotik (halusinasi), tetapi tidak dominan
• Bipolar episode manik dengan gejala psikotik – Saat ini episode manik + riwayat manik/hipomanik/depresi + gejala psikotik
A. B. C. D.
Skizofrenia Skizoafektif Gangguan waham Bipolar episode manik dengan gejala psikotik E. Psikotik akut
168 Laki-laki berusia 33 tahun dibawa keluarganya karena tidak dapat mengontrol air liurnya yang terusmenetes. Pasien baru-baru ini didiagnosis skizofrenia dan mendapat terapi antipsikotik. Apakah obat yang akan diberikan untuk menangani kondisi tersebut? A. Olanzapine B. Chlorpromazine C. Sertraline D. Triheksifenidil E. Haloperidol
Pembahasan • Tidak dapat mengontrol air liurnya yang terus-menetes. • Pasien baru-baru ini didiagnosis skizofrenia dan mendapat terapi antipsikotik • Terapi?
Efek samping antipsikotik • Gejala ekstrapiramidal – – – – –
Akatisia: tidak bisa diam, gelisah Distonia: leher terpuntir, mata mendelik Tardif diskinesia: gerakan mengecap mulut Parkinsonism: tremor Sindrom neuroleptik maligna tanda vital tidak stabil
• Gejala lain yang umum – – – –
Sedasi BB↑ Oligomenorea, disfungsi ereksi Efek antikolinergik
• Gejala lain yang tidak umum – Galaktorea – Agitasi – Hipotensi ortostatik
• Liur menetes termasuk gejala parkinsonism • Untuk menguranginya, diberikan triheksifenidil (agen kolinergik)
Pilihan lain • Olanzapine – Antipsikotik
• Chlorpromazine – Antipsikotik
• Sertraline – Antidepresan
• Haloperidol – Antipsikotik
A. B. C. D. E.
Olanzapine Chlorpromazine Sertraline Triheksifenidil Haloperidol
169 Laki-laki berusia 18 tahun diantar ibunya karena sering terlihat murung sejak 6 bulan terakhir. Hal ini disebabkan karena pasien di drop out dari kampusnya. Sejak kecil, ibu pasien menginginkan pasien untuk menjadi dokter. Akan tetapi pasien lebih suka mempelajari kesenian. Apa masalah yang dihadapi pasien? A. Konflik B. Frustrasi C. Fantasi D. Tekanan E. Obsesi
Pembahasan • Sering terlihat murung sejak 6 bulan terakhir. • Hal ini disebabkan karena pasien di drop out dari kampusnya. • Sejak kecil, ibu pasien menginginkan pasien untuk menjadi dokter. Akan tetapi pasien lebih suka mempelajari kesenian. • Apa yang dialami pasien?
Macam-macam stres • Frustasi/tekanan perasaan – Perasaan bahwa dirinya tidak mampu mendapatkan keinginannya
• Konflik/pertentangan batin – Adanya >2 dorongan yang bertentangan dan tidak mungkin dipenuhi keduanya
• Kecemasan – Campuran berbagai emosi ketika mengalami tekanan atau pertentangan
• Fobia – Rasa takut yang berlebih dan tidak masuk akal
• Obsesi – Penderita dikuasai suatu pikiran yang tidak bisa dihindari
A. B. C. D. E.
Konflik Frustrasi Fantasi Tekanan Obsesi
170 Laki-laki berusia 23 tahun diantar orang tuanya karena sering merasa ketakutan sejak 2 bulan terakhir. Pasien takut keluar rumah karena khawatir jika ada yang berniat buruk kepadanya. Pasien juga merasa bahwa ada yang berniat ingin membunuhnya dengan cara meracuni, sehingga pasien takut memakan masakan selain masakan ibunya. Pasien percaya bahwa orang di sekitarnya bisa membaca isi pikirannya. Terapi yang paling tepat adalah... A. Clorpromazine 2x100mg B. Thiafluoromazine 2x5mg C. Haloperidol 1x5mg D. Risperidone 2x2mg E. Clozapine 1x25mg
Pembahasan • Sering merasa ketakutan sejak 2 bulan terakhir. • Pasien takut keluar rumah karena khawatir jika ada yang berniat buruk kepadanya. Pasien juga merasa bahwa ada yang berniat ingin membunuhnya dengan cara meracuni, sehingga pasien takut memakan masakan selain masakan ibunya. Pasien percaya bahwa orang di sekitarnya bisa membaca isi pikirannya. waham kejar skizofrenia paranoid • Tatalaksana?
Psikofarmaka • Antipsikotik – Generasi 1/tipikal : haloperidol 3x0,5mg ; klorpromazin 1x150mg – Generasi 2/atipikal: risperidon 2x1mg
• Mood stabilizer (untuk bipolar) – Litium 3x300mg – Asam valproat 3x250mg
• Antidepresan (untuk depresi dan bipolar episode depresi) – Fluoksetin 1x20mg – Sertralin 1x50mg
• Antimania – Alprazolam 3 x 0,25-0,5 mg – Diazepam 2-3 x 5 mg
Antipsikotik Haloperidol (gen 1/tipikal)
2-3x1,5-3mg dapat dinaikan 3-5mg/hari
Klorpromazin (gen 1/tipikal) 3x25mg Risperidon (gen 2/atipikal)
1x2mg, rumatan 2x2mg
Mood stabilzer Litium Asam valproat
3x250mg
Antidepresan Fluoksetin
1x20mg
Sertralin
1x50mg
Antimania dan antiansietas
Alprazolam
1x0,5-1mg/hari
Diazepam
3x2mg, dapat dinaikan 15-30mg/hari
A. B. C. D. E.
Clorpromazine 2x100mg Thiafluoromazine 2x5mg Haloperidol 1x5mg Risperidone 2x2mg Clozapine 1x25mg
171 Perempuan 34 tahun mengalami kebotakan pada rambut sejak 1 tahun lalu. Pada pemeriksaan tampak vertex halus dengan rambut jarang, tidak tampak eritema, tidak ada skuama. Hair pull test (-). Diagnosa kasus ini adalah... A. Alopesia areata B. Tinea capitis C. Lupus erimatosus diskoid D. Telogen efluvium E. Alopesia androgenik
Pembahasan • Perempuan 34 tahun • Mengalami kebotakan pada rambut sejak 1 tahun lalu • Pada pemeriksaan tampak vertex halus dengan rambut jarang, tidak tampak eritema, tidak ada skuama • Hair pull test (-) • Diagnosis?
Alopecia • Alopecia areata – Kebotakan di daerah tertentu
• Alopecia androgenik – Kebotakan yang progresif. Awalnya rambut tebal, menjadi semakin tipis, kemudian menjadi vellus
• Telogen effluvium – Kebotakan akut (<6 bulan) akibat obat-obatan, stres psikologis, gangguan metabolik atau hormonal – Sembuh sendiri setelah 6 bulan
Hair Pull Test • Menarik sekitar 60 rambut • + = >6 rambut tercabut alopecia areata, telogen effluvium • - = <6 rambut tercabut normal, alopecia androgenik
Pilihan lain • Tinea capitis – Infeksi jamur pada kepala, disertai rasa gatal
• Lupus eritematous diskoid Inflamasi kronik pada kulit akibat hipersensitivitas terhadap sinar matahari
A. B. C. D. E.
Alopesia areata Tinea capitis Lupus erimatosus diskoid Telogen efluvium Alopesia androgenik
172 Anak laki-laki berusia 5 tahun mengeluh muncul papul-papul di dada. Papul berbentuk kubah, jika dipencet keluar seperti nasi. Penularan penyakit ini melalui jalur... A. Air borne B. Kontak kulit C. Darah D. Cairan tubuh E. Water borne
Pembahasan • Anak laki-laki berusia 5 tahun • Muncul papul-papul di dada • Papul berbentuk kubah, jika dipencet keluar seperti nasi • Jalur penularan?
Moluskum kontagiosum • Penyebab: Poxvirus • Penularan melalui kontak langsung maupun tidak langsung (kolam renang, handuk, pakaian,dll) • Papul putih seperti lilin, berbentuk kubah dengan lekukan di tengah (delle). Bila dipijat, tampak keluar massa warna putih seperti nasi. • Predileksi: kulit atau mukosa kelamin
Terapi • Ekstraktor komedo, kuret, elektrokauter, bedah beku • Imiquimod 1-5% (kategori C) • TCA (kategori C)
A. B. C. D. E.
Air borne Kontak kulit Darah Cairan tubuh Water borne
173 Perempuan 25 tahun datang dengan keluhan muncul bercak putih di sekitar bibir. Bercak makin meluas. Bercak juga muncul di kedua lengan pasien. Rasa gatal, nyeri, atau baal disangkal. Pada pemeriksaan, didapatkan tes melanosit (-) pada kulit yang apigmentasi dan (+) pada kulit yang hiperpigmentasi. Diagnosis pasien ini adalah... A. Vitiligo B. Melasma C. Albino D. Morbus Hansen E. Pytiriasis alba
Pembahasan • • • • • •
Perempuan 25 tahun Bercak putih di sekitar bibir Bercak makin meluas Bercak juga muncul di kedua lengan pasien Rasa gatal, nyeri, atau baal disangkal Tes melanosit (-) pada kulit yang apigmentasi dan (+) pada kulit yang hiperpigmentasi • Diagnosis?
Vitiligo • Depigmentasi kulit akibat faktor genetik dan non-genetik (sinar matahari, trauma) • Merupakan kelainan didapat, bukan kongenital • Lesi berupa makula berwarna putih dan berbatas tegas
Pilihan Lain • Melasma – Bercak gelap karena UV dan estrogen
• Albino – Penyakit kongenital berupa penurunan (sebagian atau seluruhnya) produksi melanin
• Morbus Hansen – Infeksi Tuberculosis leprae – Lesi sangat beragam dengan ciri khas rasa ‘baal’
• Ptiriasis alba – Hipopigmentasi (pada soal yang terjadi adalah apigmentasi)
Vitiligo Vs Pytiriasis Alba
A. B. C. D. E.
Vitiligo Melasma Albino Morbus Hansen Ptiriasis alba
174 Wanita 32 tahun, saat ini hamil anak ke-2, datang dengan keluhan muncul bercak-bercak kecoklatan di pipi, hidung dan di atas bibir. Rasa nyeri, gatal atau kemerahan disangkal. Pasien bekerja di luar gedung, namun tidak pernah menggunakan tabir surya. Pada pemeriksaan, didapatkan plak hiperpigmentasi, numular, multiple. Tatalaksana untuk kasus ini adalah... A. Dirujuk ke spesialis kulit untuk biopsi kemungkinan keganasan B. Hidrokuinon krim 4% C. Ketokonazol krim 2% D. Hidrokortison krim 2,5% E. Betametason propionat krim 0,05%
Pembahasan • Wanita 32 tahun • Saat ini hamil anak ke-2 • Muncul bercak-bercak kecoklatan di pipi, hidung dan di atas bibir • Rasa nyeri, gatal atau kemerahan disangkal • Pasien bekerja di luar gedung, namun tidak pernah menggunakan tabir surya • Plak hiperpigmentasi, numular, multiple • Tatalaksana?
Melasma • Hipermelanosis akibat faktor genetik, sinar matahari dan hormonal (estrogen) • Lesi berupa makula coklat di area yang terkena sinar matahari (wajah) hanya gangguan estetik
Terapi • Mencegah paparan – Sinar matahari memakai tabir surya – Estrogen mengganti penggunaan pil KB • Hidrokuinon krim 2-4% antipigmentasi lini 1 • Obat antipigmentasi lainnya – Tretinoin 0,05% derivat as. retinoat – Azam azelaic 20%
• Kadang agen antipigmentasi dapat dikombinasikan dan ditambahkan kortikosteroid topikal
A. Dirujuk ke spesialis kulit untuk biopsi kemungkinan keganasan B. Hidrokuinon krim 4% C. Ketokonazol krim 2% D. Hidrokortison krimm 2,5% E. Betametason propionat krim 0,05%
175 Laki-laki berusia 25 tahun mengeluh gatal di selangkangan sejak 1 minggu lalu. Pada pemeriksaan dermatologi didapatkan lesi makula, plakat, eritema, dan terdapat lesi-lesi lain di sekitarnya. Pada pemeriksaan mikroskopis dengan KOH, gambaran yang didapatkan adalah... A. Hifa sejati panjang B. Hifa pendek bersekat C. Blastospora D. Hifa pendek tidak bersekat dengan spora E. Spora bergerombol
Pembahasan • Gatal di selangkangan sejak 1 minggu lalu. • PF: lesi makula, plakat, eritema, dan terdapat lesi-lesi lain di sekitarnya • Diagnosis kandidosis kutis • Gambaran mikroskopis?
Kandidosis kutis • • • •
Vesikel eritema yang berkonfluensi Lesi satelit Gatal Predileksi di tempat lembab genitokruris, anal, aksila, tangan dan kaki • Gambaran mikros: pseudohifa + ragi • Pengobatan – Flukonazol 1x100 mg (1-2 minggu) LESI SATELIT – Itrakonazol 1x100 mg (1-2 minggu)
Bedakan Tinea
• Hifa panjang bersekat • Artospora = spora berderet
Kandida
• Pseudohifa • Ragi/yeast • Blastospora
Pitiriasis versikolor
• Hifa pendek • Ragi/yeast bulat bergerombol • Spagetti & meatball
Pemeriksaan Lampu wood Pitiriasis versikolor • Kuning keemasan
Tinea • Kuning kehijauan
Eritrasma • Merah / coral red
Pilihan lain Hifa sejati panjang tinea Hifa pendek bersekat pitiriasis versikolor Balstospora candida, tapi jawabannya kurang lengkap Spora bergerombol pitiriasis versikolor
A. B. C. D.
Hifa sejati panjang Hifa pendek bersekat Blastospora Hifa pendek tidak bersekat dengan spora E. Spora bergerombol
176 Perempuan berusia 18 tahun mengeluh jempol kuku kaki berwarna kuning. Keluhan awalnya terjadi pada satu kuku jempol kaki, kemudian menyebar ke kuku yang lain. Kuku menjadi mudah patah dan kasar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan. Penatalaksanaan yang sesuai adalah... A. Salep kortikosteroid B. Griseofulvin peroral C. Salep griseofulvin D. Antibiotik peroral E. Salep antibiotik
Pembahasan • Jempol kuku kaki berwarna kuning. • Awalnya terjadi pada satu kuku jempol kaki, kemudian menyebar ke kuku yang lain. • Kuku menjadi mudah patah dan kasar. • PF: nyeri tekan • Diagnosis tinea unguium/onkomikosis • Tatalaksana?
Tinea Unguium Infeksi kuku oleh dermatofita. Ada 5 bentuk, yaitu: • Onkomikosis subungual distalis • Leukonikia trikofita (leukonikia mikotika) • Onkomikosis subungual proksimal • Onkomikosis endonyx • Onkomikosis candida • Tatalaksana menggunakan obat peroral – Griseofulvin 3x250mg – Itrakonazol 2x200mg – Terbinafin 1x250mg
Onikomikosis Subungual Distalis • Terjadi onkolisis dan hiperkeratosis yang dimulai dari distal ke proksimal • Kuku menjadi kuning atau putih • Kuku menjadi rapuh dan mudah hancur
Leukonikia trikofita (leukonikia mikotika) • Infeksi kuku di superficial permukaan kuku berwarna putih • Kuku menjadi kasar dan mudah patah
Onikomikosis Subungual Proksimal • Kerusakan kuku (nampak putih) proksimal yang menjalar ke distal • Biasanya disertai inflamasi jaringan sekitar kuku
Onikomikosis endonyx • Diskolorisasi kuku menjadi warna putih
Onikomikosis candida • Faktor risiko: imunodefisiensi, kandidosis kutis kronik • Total onkomikosis + inflamasi jaringan sekitar kuku
Bedakan Onikomikosis dengan Paronikia • Paronikia = infeksi kulit di sekitar kuku
A. B. C. D. E.
Salep kortikosteroid Griseofulvin peroral Salep griseofulvin Antibiotik peroral Salep antibiotik
177 Perempuan berusia 29 tahun datang ke UGD dengan keluhan keputihan yang berbusa dan berbau. Pada pemeriksaan didapatkan serviks hiperemis dan strawberry appearance. Terapi yang tepat adalah... A. Metronidazol B. Amoksilin C. Albendazol D. Mikonazol E. Nistatin
Pembahasan • Keputihan yang berbusa dan berbau. • PF: serviks hiperemis dan strawberry appearance • Diagnosis?
IMS
Discharge
Ulkus
Benjolan
Uretritis Gonorea & non-spesifik
Sifilis
HPV
Candida
Chancroid
Herpes genitalis
BV
LGV
Moluskum contagiosum
Trikomonas
Trikomoniasis • • • •
Etiologi: Trichomonas vaginalis Vagina: bau ikan busuk, gatal, eritema, edema Discharge kuning kehijauan dan berbusa Serviks strawberi
BV (Bakterial Vaginosis) • Etiologi: Gardnerella vagginallis • Kriteria Amsel – – – –
Discharge putih keabuan pH >4,5 Whiff test/tes amin (KOH10%): Discharge bau amis Mikroskopik: ditemukan clue cell
Candida • Gatal, bau asam • Discharge putih, kental, bergumpal seperti susu • KOH 10%: pseudohifa dan ragi
Uretritis • Laki-laki – Disuri, polikisuria – Duh tubuh kental, warna putih atau kuning kehijauan, kadang disertai darah – Nyeri saat ereksi
• Perempuan – Biasanya asimptomatik – Duh tubuh kental, warna putih atau kuning kehijauan
Uretritis gonorea vs Uretritis non-spesifik • Gonorea Neisseria gonorhea • Non-spesifik C. Trachomatis, Ureaplasma urealyticum • Mengapa perlu dibedakan? Karena tatalaksananya berbeda • Bagaimana cara membedakan? – Pemeriksaan mikroskopik GONOREA = diplokokus gram negatif
Bingung..?? Uretritis Discharge Putih, kuningkehijauan
Candida
BV
Trikomonas
Putih, Putih keabuan bergumpal seperti susu
Kuning kehijauan, berbusa
Bau
-
Asam
Amis
Ikan busuk
Khas
-
-
Clue cell
Serviks merah (strawberi)
Terapi
Gonore: Nistatin - Sefiksim 400mg intravagina dosis tunggal 100.00 IU (7hari) Non-spesifik: - Doksisiklin 2x10 mg (7hari) - Azitromisin 1g (tunggal)
Metronidazol Metronidazol 2x500mg (7hari) 2x500mg (7hari)
Sifilis • Stadium 1 – Ulkus durum (bersih & tidak nyeri) sembuh sendiri
• Stadium 2: – Lesi pada kulit dan telapak tangan – Pembesaran KGB inguinal bilateral dan tidak nyeri
• Stadium 3: – Guma (infiltrat destruktif) yang merusak berbagai organ
• Pemeriksaan = VDRL dan TPHA
Chancroid • Awalnya papul yang berkembang jadi ulkus mole • Ulkus mole/kotor – Nyeri – Ulkus multipel, tepi tidak rata dan bergaung
• Mikroskopik: school of fish (berderet seperti ikan berenang)
Jangan terbalik..!! • Sifilis: ulkus durum – Dasar bersih – Tidak nyeri – Tepi rata
• Chancroid/ulkus mole • Dasar kotor • Nyeri • Rata
Mole = tikus tanah = ulkus kotor Durum = drum = dipukul tidak nyeri
Limfogranuloma Venerum (LGV) • Etiologi: Chlamydia trachomatis • Stadium 1: papul multipel yang pecah menjadi ulkus (mirip herpes genital). Ulkus akan hilang sendiri • Stadium 2: pembesaran KGB unilateral dan nyeri
Bingung..?? Sifilis
Chancroid
Limfogranuloma venerum/LGV
Etiologi Treponema pallidum Haemophilus ducreyii
Chlamydia trachomatis
Khas
• Ulkus durum: • Ulkus mole: kotor, bersih, tidak nyeri nyeri • Pembesaran KGB bilateral, tidak nyeri
• Ulkus tidak nyeri • Pembesaran KGB unilateral, nyeri
Terapi
• Benzatin penisilin 2,4 juta IU (IM), dosis tunggal
• Doksisiklin 2x100 mg (14 hari)
• Siprofloksasin 2x500 mg (3 hari)
HPV/Kondiloma akuminata • HPV tipe 6 dan 11: kondiloma akuminata • HPV tipe 16 dan 18: kanker serviks • • • •
Kutil tidak nyeri dan dapat membesar mirip jengger ayam Predileksi: daerah yang terkena trauma saat berhubungan Gatal, discharge, pendarahan postkoitus Papul multipel dengan permukaan datar, verukosa, atau lobulated
Herpes genitalis • HSV tipe 1: infeksi daerah pinggang ke atas • HSV tipe 2: infeksi daerah pinggang ke bawah (termasuk genital) • Vesikel berisi cairan jernih yang berkembang menjadi pus • Vesikel berkelompok pecah ulkus dangkal • Gejala sistemik: demam, malaise, limfadenopati regional • Tzank/giemsa: sel datia berinti banyak + badan inklusi intrasel
Moluskum kontagiosum • Penyebab: Poxvirus • Papul putih seperti lilin, berbentuk kubah dengan lekukan di tengah (delle). Bila dipijat, tampak keluar massa warna putih seperti nasi.
Bingung..?? Kondiloma akuminata Etiologi HPV tipe 6 dan 11
Herpes genitalis
Moluskum kontagiosum
HSV tipe 2
Poxvirus
Khas
• Kutil kelamin tidak nyeri • Vesikel berkelompok • Delle • Membesar mirip jengger ayam pecah ulkus • Dipijatkeluar dangkal massa putih mirip nasi • Tzak/giemsa: sel datia berinti banya atau inklusi intrasel
Terapi
• • • • • •
Tinktura podofilin 10-25% Podofilotoksin 0,5% As. trikloroasetat/TCA 80-90% Salep as. salisilast 20-40% Imiquimod 5% Bedah skapel/beku/litrik/laser
Primer: asiklovir 5x200mg (5 hari) Rekuren: asiklovir 5x200mg (7 hari)
• Ekstraktor komedo, kuret, elektrokauter, bedah beku • Imiquimod 15%, TCA
A. B. C. D. E.
Metronidazol Amoksilin Albendazol Mikanazol Nistatin
178 Perempuan berusia 65 tahun datang dengan keluhan gatal di kemaluan sejak 1 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan ditemukan gambaran kembang kol pada labia minor. Apakah etiologi kasus tersebut? A. HPV 1 B. HPV 28 C. HPV 6, 11 D. HSV 1 E. HSV 2
Pembahasan • Gatal di kemaluan sejak 1 bulan yang lalu • PF: gambaran kembang kol pada labia minor • Etiologi?
HPV • HPV tipe 2 dan 4: veruka vulgaris/common warts • HPV tipe 1: veruka plantaris/myrmecia • HPV tipe 3, 10, dan 28: veruka plana • HPV tipe 6 dan 11: kondiloma akuminata • HPV tipe 16 dan 18: kanker serviks
HPV/Kondiloma akuminata • • • •
Kutil tidak nyeri dan dapat membesar mirip jengger ayam Predileksi: daerah yang terkena trauma saat berhubungan Gatal, discharge, pendarahan postkoitus Papul multipel dengan permukaan datar, verukosa, atau lobulated
Pilihan lain HPV 1 veruka plantaris HPV 28 veruka plana HSV 1 herpes simpleks HSV 2 herpes genitalis
A. B. C. D. E.
HPV 1 HPV 28 HPV 6, 11 HSV 1 HSV 2
179 Laki-laki berusia 26 tahun datang dengan keluhan bintil kemerahan di kemaluan yang kemudian pecah. Pasien pernah berhubungan dengan PSK. Pada pemeriksaan, didapatkan ulkus multipel, tidak rata, dangkal, dasar keabu-abuan. Terdapat gambaran school of fish. Apakah mikroorganisme penyebab kasus tersebut? A. Chlamidia trachomatis B. Leishmania donovani C. Trikomonas pallidum D. Hemofilus ducreyii E. Herpes simpleks
Pembahasan • Bintil kemerahan di kemaluan yang kemudian pecah. • Pasien pernah berhubungan dengan PSK. • PF: ulkus multipel, tidak rata, dangkal, dasar keabu-abuan • Mikroskopik: school of fish • Diagnosis?
IMS
Discharge
Ulkus
Benjolan
Uretritis Gonorea & non-spesifik
Sifilis
HPV
Candida
Chancroid
Herpes genitalis
BV
LGV
Moluskum contagiosum
Trikomonas
Chancroid • Awalnya papul yang berkembang jadi ulkus mole • Ulkus mole/kotor – Nyeri – Ulkus multipel, tepi tidak rata dan bergaung
• Mikroskopik: school of fish (berderet seperti ikan berenang)
Jangan terbalik..!! • Sifilis: ulkus durum – Dasar bersih – Tidak nyeri – Tepi rata
• Chancroid/ulkus mole • Dasar kotor • Nyeri • Rata
Mole = tikus tanah = ulkus kotor Durum = drum = dipukul tidak nyeri
Pilihan lain • Chlamidia trachomatis – LGV – Ulkus soliter, tidak nyeri – Pembesaran KGB unilateral dan nyeri
• Leishmania donovani – Black fever – Demam, hiperpigmentasi, kerusakan organ viseral (splenomegali,dll)
• Trikomonas pallidum – Jebakan...!! Adanya treponema pallidum atau trikomonas vaginalis
• Herpes simpleks – Vesikel berkelompok pecah ulkus dangkal – Tzank/giemsa: sel datia berinti banyak + badan inklusi intrasel
A. B. C. D. E.
Chlamidia trachomatis Leishmania donovani Trikomonas pallidum Hemofilus ducreyii Herpes simpleks
180 Anak laki-laki 15 tahun datang dengan keluhan muncul luka yang sakit pada tungkai dan siku. Pada pemeriksaan lokal, ditemukan likenifikasi, krusta, dan nanah. Pasien memiliki riwayat alergi susu pada masa kecil dan ayah pasien mempunyai riwayat asma. Diagnosis kasus ini adalah... A. Neurodermatitis sirkumskripta B. Dermatitis atopi dengan infeksi sekunder C. Dermatitis kontak dengan infeksi D. Liken simpleks kronik E. Angioedema
Pembahasan • Luka yang sakit pada tungkai dan siku. • PF: likenifikasi, krusta, dan nanah. • Pasien memiliki riwayat alergi susu pada masa kecil dan ayah pasien mempunyai riwayat asma. • Diagnosis?
Dermatitis atopi • Bayi: wajah, pergelangan tangan dan kaki, lutut • Anak: lipat siku dan lutut, fleksor, leher, kadang di wajah dan kelopak mata • Remaja dan dewasa: lipat siku dan lutut, leher, dahi dan sekitar mata, tangan dan pergelangan tangan, bibir, kelamin, puting susu, kulit kepala
Dermatitis atopi Gatal Kulit kering Iktiosis : kulit seperti sisik ikan Gejala dan tanda atopi yang lain (asma, rhinitis alergi, konjungtivitis alergi) pada pasien atau keluarga • Pencetus: emosi, bahan pakaian, dll • • • •
Tatalaksana • Tidak memakai – Pakaian ketat atau berbahan iritan (wol) – Kosmetik, parfum, dan bahan iritan lainnya
• Menjaga kebersihan kulit dan pakaian • Menjaga kelembaban kulit: hidrofilik urea 10% • Kortikosteroid – Kulit kepala: desonid krim 0,05% – Likenifikasi: betametason valerat krim 0,1%
• Antihistamin – CTM: 3x4 mg, Setirizin: 1x10 mg, loratadin: 1x10mg
• Pada kasus ini, predileksi adalah tungkai dan siku sesuai predileksi dermatitis atopi pada remaja • Riwayat alergi susu dan asma (ayah) mendukung dermatitis atopi • Luka bernanah dan krusta infeksi sekunder
Pilihan lain • Neurodermatitis sirkumskripta/liken simpleks kronik (LSK) – Gatal sekali digaruk ekskoriasi – Plak eritematosa dan edema. – Jika sudah lama, eritema dan edema menghilang. Lesi tampak menebal, likenifikasi, dan berskuama – BEDAKAN dengan neurodermatitis numularis = dermatitis numularis • Lesi basah seukuran koin, biasanya di kaki
• Angioedema – Reaksi alergi berupa edema lapisan dermis, subkutan, mukosa – Dapat menyebabkan obstruksi jalan napas gawat
Pilihan lain • Dermatitis kontak dengan infeksi – Riwayat kontak dengan alergen (DKA) atau iritan (DKI)
A. Neurodermatitis sirkumskripta B. Dermatitis atopi dengan infeksi sekunder C. Dermatitis kontak dengan infeksi D. Liken simpleks kronik E. Angioedema
181 Laki-laki 30 tahun, mengeluhkan kulit melempuh hampir di seluruh tubuh sejak kemarin. Selain itu, pasien juga mengeluhkan demam. Sebelumnya, pasien mengonsumsi alupurinol. Pada pemeriksaan, 50% kulit melepuh, mukosa juga ikut melepuh. Diagnosis untuk kasus ini adalah... A. TEN B. SJS C. Syok anafilaktik D. Fixed drug eruption E. Angioedema
Pembahasan • Kulit melempuh hampir di seluruh tubuh sejak kemarin. • Demam. • Sebelumnya, pasien mengonsumsi alupurinol • PF: 50% kulit melepuh, mukosa juga ikut melepuh
Toxic Epidermal Necrolysis/TEN • Riwayat konsumsi obat sebelumnya (reaksi hipersensitivitas tipe 3) • Gejala = eritema multiforme + keterlibatan mukosa + demam • Bedakan SSJ dan TEN. Pada SSJ, lesi <10%.
Obat yang sering menimbulkan alergi • Antibiotik – Penisilin – Tetrasiklin
• As. asetilsalisilat/aspirin • NSAID – Parasetamol
• Obat kejang – Fenitoin – Karbamazepin
• Kemoterapi – Sulfonamid
Pilihan lain • Syok anafilaktik – Tanda vital tidak stabil
• Fixed drug eruption – – – –
Dicetuskan obat tertentu Makula atau plak eritematosa Dapat disertai vesikel atau bula Dapat berulang di lokasi yang sama
• Angioedema – Reaksi alergi berupa edema lapisan dermis, subkutan, mukosa – Dapat menyebabkan obstruksi jalan napas gawat
A. B. C. D. E.
TEN SJS Syok anafilaktik Fixed drug eruption Angioedema
182 Perempuan berusia 32 tahun datang dengan keluhan timbul bentol-bentol pada wajah sejak 2 minggu yang lalu. Tidak ada rasa gatal atau nyeri. Pada pemeriksaan, ditemukan papul berukuran lentikuler, tidak kemerahan, dan terdapat lekukan pada bagian tengah sebagian benjolan. Apa pilihan terapi yang tepat pada pasien ini? A. TCA 25% B. Tidak perlu terapi pada imunokompeten C. Krim Acyclovir D. TCA 90% E. Podofilotoksin 0,5%
Pembahasan • Bentol-bentol pada wajah sejak 2 minggu lalu. • Tidak ada rasa gatal atau nyeri. • PF: papul berukuran lentikuler, tidak kemerahan, dan terdapat lekukan pada bagian tengah sebagian benjolan. • Tatalaksana?
Moluskum Kontagiosum • Penyebab: Poxvirus • Papul putih seperti lilin, berbentuk kubah dengan lekukan di tengah (delle). Bila dipijat, tampak keluar massa warna putih seperti nasi. • Tatalaksana:
– Tidak perlu terapi karena dapat sembuh sendiri – Mengeluarkan badan moluskum • Ekstraktor komedo, kuret, elektrokauter, bedah beku • Imiquimod 1-5%
Pilihan lain • TCA 25% – Dosis untuk veruka vulgaris
• Krim Acyclovir – Untuk Herpes simpleks
• TCA 90% – Dosis untuk herpes genitalis
• Podofilotoksin 0,5% – Dosis untuk herpes genitalis
A. TCA 25% B. Tidak perlu terapi pada imunokompeten C. Krim Acyclovir D. Imiquimod 10% E. Cryoterapi
183 Laki-laki berusia 20 tahun datang ke IGD dengan luka bakar. Pada pemeriksaan, didapatkan luas luka bakar adalah sebagai berikut: derajat 1= 5%, derajat 2a = 10%, derajat 2b = 20%, derajat 4 = 15%. Berat badan pasien adalah 50 kg. Rehidrasi yang tepat untuk dilakukan adalah... A. Ringer laktat 9L dalam 24 jam B. NaCl 9L dalam 24 jam C. Ringer laktat 10L dalam 24 jam D. Normosaline 10 L dalam 24 jam E. NaCl 10 L dalam 24 jam
Pembahasan • Laki-laki berusia 20 tahun datang ke IGD dengan luka bakar • Luas luka bakar: derajat 1= 5%, derajat 2a = 10%, derajat 2b = 20%, derajat 3 = 15% • BB 50 kg • Rehidrasi?
Rehidrasi luka bakar • Cairan yang digunakan = Ringer Laktat • 4 x luas luka bakar derajat II – III% x BB 24jam • 50% rehidrasi diberikan 8 jam, 50% sisanya dalam 16 jam • 4 x (10 + 20 + 15) x 50 = 9.000 ml = 9 Liter
Luka Bakar Derajat 1 • Hanya mengenai epidermis • Akan sembuh spontan 5-7 hari • Gejala – Nyeri – Hiperemis
Luka bakar derajat 2a • Mengenai sebagian dermis (dermis papilare) • Gejala • Nyeri • Bula • Kulit berwarna merah dan mengkilap • Jika ditekan, kulit menjadi putih/blanch
Luka bakar derajat 2b • Mengenai dermis retikular • Gejala • Nyeri, kadang sensasi berkurang jika ujung saraf rusak • Bula • Kulit berwarna merah pucat • Jika ditekan, kulit tidak menjadi putih/blanch
Luka Bakar Derajat 3 • Mengenai seluruh lapisan kulit • Gejala: – Kulit sangat merah/cherry red – Tidak nyeri karena kehilangan sensorik
Rule of Nine
A. B. C. D. E.
Ringer laktat 9L dalam 24 jam NaCl 9L dalam 24 jam Ringer laktat 10L dalam 24 jam Normosaline 10 L dalam 24 jam NaCl 10 L dalam 24 jam
184 Bayi laki-laki berusia 8 bulan dibawa ibunya karena muncul lepuh berisi nanah dan keropeng pada punggung sejak 1 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan, di regio ketiak didapatkan bula multipel seperti gambar berikut. Pada pemeriksaan pulasan gram, didapatkan kuman kokus bergerombol berwarna biru keunguan. Diagnosis pasien ini adalah... A. Impetigo krustosa B. Impetigo bullosa C. Eritrasma D. Steven Johnson syndrome E. Selulitis
Pembahasan • Bayi laki-laki berusia 8 bulan dibawa ibunya karena muncul lepuh berisi nanah dan keropeng pada punggung sejak 1 bulan yang lalu. • PF: di regio ketiak didapatkan bula multipel seperti gambar berikut • Mikroskopik: kuman kokus bergerombol berwarna biru keunguan • Diagnosis?
Impetigo • Impetigo Krustosa – Streptococcus β-hemolyticus: berderet – Predileksi: sekitar lubang hidung dan mulut – Lesi eritem dengan krusta kekuningan di atasnya. Jika krusta diangkat, nampak erosi.
• Impetigo Bulosa – Staphylococcus aureus: bergerombol – Predileksi: aksila, dada, punggung – Lesi eritema dengan bula
Bedakan.! • Impetigo Krustosa – Jika krusta diangkat, nampak EROSI
• Ektima – Jika krusta diangkat, nampak ULKUS
Pilihan lain • Eritrasma – Lampu wood: coral red
• Steven Johnson syndrome – Riwayat minum obat sebelumnya – Lepuh di kulit dan mukosa
• Selulitis – Infeksi epidermis dan dermis – Nyeri, bengkak, merah, berbatas tegas – Gejala sistemik: demam
A. B. C. D. E.
Impetigo krustosa Impetigo bullosa Eritrasma Steven johnson syndrome Selulitis
185 Perempuan 20 tahun diantar kakaknya ke IGD. Pasien sedang hamil 20 minggu dan mengalami perdarahan dari kemaluan. Saat ini, pasien dalam kondisi tidak sadar. Suami pasien sedang berada di luar kota. Apa yang sebaiknya dilakukan oleh dokter? A. Meminta informed consent kepada kakak pasien B. Menunggu suami datang C. Menunggu orang tua datang D. Langsung melakukan tindakan aborsi E. Meminta persetujuan pasien
Pembahasan • Perempuan 20 tahun, di IGD, hamil 20 minggu dan mengalami perdarahan dari kemaluan. • Saat ini, kondisi tidak sadar • Suami sedang tidak ada • Kakak pasien ada • Permintaan informed consent?
Siapa yang kompeten memberikan informed consent? • Pasien yang: – Dewasa (> 21 tahun) atau telah menikah – Dalam keadaan sadar (compos mentis dan tidak ada gangguan kejiwaan)
• Jika tidak memenuhi syarat di atas, keluarga atau wali dari pasien yang belum dewasa dapat memberikan informed consent
Proxy Consent • Consent yang tidak diberikan oleh pasien sendiri, dengan syarat pasien tidak dapat memberikan consent secara pribadi. • Urutan proxy consent: – Suami/istri (kalau sudah menikah) – Ayah/ibu kandung (ayah/ibu adopsi jika tidak ada kandung) – Anak-anak kandung – Saudara-saudara kandung
Pembahasan Jawaban • Pasien tidak sadar sehingga tidak dapat dimintakan informed consent • Masih ada kakak pasien, sehingga bisa dimintakan proxy consent
Jawaban Lain • Menunggu suami datang – Tidak tepat, karena membahayakan nyawa pasien dengan tidak menangani segera (bertentangan dengan prinsip nonmaleficent).
• Menunggu orang tua datang – Tidak tepat, karena membahayakan nyawa pasien dengan tidak menangani segera (bertentangan dengan prinsip nonmaleficent).
• Langsung melakukan tindakan aborsi – Tidak tepat, karena masih ada kakak pasien yang bisa memberikan proxy consent. Namun, bisa dilakukan bila tidak ada pihak yang bisa dimintai informed consent (pasien tidak ditemani keluarga atau wali).
• Meminta persetujuan pasien – Tidak tepat, karena pasien tidak kompeten untuk memberikan informed consent (sedang dalam kondisi tidak sadar).
A.Meminta informed consent kepada kakak pasien B. Menunggu suami datang C. Menunggu orang tua datang D.Langsung melakukan tindakan aborsi E. Meminta persetujuan pasien
186 Pada tahun 1924, seorang dokter di Amerika melakukan penelitian tentang penyakit sifilis yang terjadi pada masyarakat kalangan bawah. Tujuan dilakukannya penelitian ini untuk melihat efektivitas antibiotik terhadap penyakit sifilis. Ketika penelitian tersebut sedang berjalan, muncul obat untuk penderita sifilis, yaitu penisilin. Namun, peneliti tetap meneruskan penelitiannya sampai tahun 1972. Apa kaidah dasar bioetik yang dilanggar oleh dokter tersebut? A. Autonomy B. Interference C. Beneficence D. Justice E. Non-maleficence
Pembahasan • Pada tahun 1924, seorang dokter di Amerika melakukan penelitian tentang penyakit sifilis yang terjadi pada masyarakat kalangan bawah. Tujuan dilakukannya penelitian ini untuk melihat efektivitas antibiotik terhadap penyakit sifilis. Ketika penelitian tersebut sedang berjalan, muncul obat untuk penderita sifilis, yaitu penisilin. Namun, peneliti tetap meneruskan penelitiannya sampai tahun 1972. • Kaidah bioetik yang dilanggar?
Kaidah Dasar Bioetik (Prima Facie) • Beneficence (beneficence = benefit) – Memberikan yang terbaik kepada pasien. – Jika dokter tidak melakukan beneficence, pasien tidak celaka, tetapi pasien tidak mendapat yang terbaik.
• Non-maleficence (non = tidak ; maleficence = jahat) – Tidak menyakiti atau melakukan apa pun yang merugikan pasien sama sekali. – Jika dokter tidak melakukan non-maleficence, pasien akan celaka
Kaidah Dasar Bioetik (Prima Facie) • Autonomy – Pasien menentukan terapi atas kehendaknya sendiri
• Justice (justice = adil) – Memberikan perlakuan secara adil. Artinya adil: • Tidak membeda-bedakan berdasarkan tua-muda, kaya-miskin, agama, suku, ras, dan lain-lain. • Melihat kepentingan bersama terlebih dahulu di atas kepentingan perorangan. • Memberi sesuai kebutuhan, bukan membagi sama rata.
A. B. C. D. E.
Autonomy Interference Beneficence Justice Non-maleficence
187 Laki-laki berusia 26 tahun datang ke IGD RS setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien mengalami fraktur terbuka pada bagian ekstremitas bawah dengan perdarahan masif. Dokter segera melakukan operasi. Saat operasi, dokter memasang torniquet pada proksimal luka untuk mengurangi pendarahan. Setelah selesai operasi dan perawatan pasien dipulangkan. Dua hari kemudian pasien datang kembali dengan keluhan ujung kakinya menjadi membiru. Saat diperiksa, ternyata torniquet masih terpasang. Dokter segera memberikan pengobatan dan kaki pasien sembuh. Apakah nama kejadian yang dialami pasien tersebut… A. Malpraktik B. Nearmiss C. Commision D. Ommision E. Hazard
Pembahasan • Laki-laki berusia 26 tahun datang ke IGD RS setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien mengalami fraktur terbuka pada bagian ekstremitas bawah dengan perdarahan masif. Dokter segera melakukan operasi. Saat operasi, dokter memasang torniquet pada proksimal luka untuk mengurangi pendarahan. Setelah selesai operasi dan perawatan pasien dipulangkan. Dua hari kemudian pasien datang kembali dengan keluhan ujung kakinya menjadi membiru. Saat diperiksa, ternyata torniquet masih terpasang. Dokter segera memberikan pengobatan dan kaki pasien sembuh. • Termasuk kejadian?
Medical Error Pasien tidak cedera
Near miss
Pasien cedera
Adverse event
Medical Error
MALPRAKTEK Perawatan sesuai standar
Pasien cedera
Medical Error
Malpraktik medis dapat berupa: • Tindakan disengaja (intentional/misconduct) • Tindakan kelalaian (negligence) Catatan: harus ada kerugian bagi pihak yang mendapatkan tindakan (pasien).
Tindakan Disengaja (Intentional/Misconduct) • Melanggar ketentuan etik, disiplin profesi, hukum administratif, hukum pidana, atau perdata. • Contoh: – – – – – – – – – – –
Sengaja merugikan pasien Fraud (penipuan) Penahanan pasien Pelanggaran kewajiban simpan rahasia kedokteran Aborsi ilegal Eutanasia Penyerangan seksual Keterangan palsu Menggunakan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang belum teruji Praktik tanpa SIP Praktik di luar kompetensi
Tindakan Kelalaian (Negligence) “Feasance” artinya “to do” atau “melakukan”. • Nonfeasance (“non” artinya “tidak”): tenaga kesehatan tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan ATAU menunda penanganan secara berlebihan. • Misfeasance (“mis” artinya “salah”): penanganan dilakukan, tetapi tidak dengan prosedur yang benar. • Malfeasance (“mal” artinya “jahat”): penanganan yang diberikan salah dan menyalahi aturan yang ada.
Misfeasance VS Malfeasance
Keadaan pasien makin buruk
MALfeasance
Keadaan pasien tanpa ditolong
Nonfeasance
Keadaan pasien makin baik
MISfeasance
Pilihan lain • Malpraktik – Pasien mengalami cedera
• Commision – Tindakan medis yang mencelakai pasien
• Ommision – Tindakan medis yang substandard
• Hazard – Keadaan lingkungan yang mungkin membahayakan
A. B. C. D. E.
Malpraktik Nearmiss Commision Ommision Hazard
188 Polisi datang ke dokter dengan membawa pasien yang diduga adalah korban penganiayaan. Pasien mengalami luka tusuk di dada. Setelah dirawat selama 2 hari, pasien meninggal. Dokter diminta untuk melakukan Autopsi jenazah tersebut. Autopsi yang dilakukan dokter termasuk jenis Autopsi... A. Autopsi anatomi B. Autopsi klinik C. Autopsi verbal D. Autopsi medikolegal E. Needle otopsy
Pembahasan • Korban diduga dianiaya dengan luka tusuk dada, dirawat dua hari di rumah sakit, lalu meninggal • Dokter diminta melakukan autopsi • Jenis autopsi?
Macam Autopsi Berdasarkan Tujuannya • Autopsi klinik • Autopsi forensik/medikolegal
Autopsi Klinik Dilakukan terhadap jenazah orang yang menderita penyakit, dirawat di rumah sakit, kemudian meninggal. Ditujukan untuk mengetahui sebab kematian pasti, mencocokkan diagnosis klinis dan postmortem, mengetahui efektivitas pengobatan, dan mempelajari perjalanan penyakit
Autopsi Forensik/Medikolegal Dilakukan terhadap jenazah berdasarkan peraturan perundang-undangan Ditujukan untuk menentukan identitas jenazah, menentukan sebab pasti kematian, memperkirakan cara kematian, dan memperkirakan saat kematian.
Autopsi Klinik Memerlukan perizinan keluarga
Pemeriksaan tidak harus lengkap (parsial atau needle autopsy)
Autopsi Forensik/Medikolegal Memerlukan surat permintaan pemeriksaan/visum et repertum dari penyidik (kepolisian). Tidak memerlukan persetujuan keluarga (pihak yang menghalangi bisa dituntut sesuai UU) Pemeriksaan harus lengkap
Jenis Autopsi Lain • Autopsi anatomi – Autopsi yang dilakukan untuk keperluan pendidikan mahasiswa kedokteran.
• Autopsi verbal – Autopsi yang dilakukan melalui wawancara dengan keluarga atau pihak lain yang mengetahui kondisi dari individu yang telah meninggal – Menggunakan kuesioner yang terstandardisasi dan analisis dengan komputer. – Digunakan pada suatu daerah yang minim data penyebab kematiannya, misalnya pembuatan sertifikat kematian di kampung yang tidak ada tenaga medis.
Macam Autopsi Berdasarkan Kelengkapan • Autopsi lengkap – Pemeriksaan tubuh luar, pembukaan rongga tengkorak, rongga dada, dan rongga perut/panggul. Bisa disertai penunjang (toksikologi, histopatologi, serologi, dsb)
• Autopsi parsial – Pemeriksaan autopsi yang terbatas pada satu atau dua rongga badan tertentu saja. Biasanya bila keluarga menolak dilakukan autopsi lengkap pada autopsi klinik.
• Needle autopsy – Pengambilan sampel jaringan jenazah untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi. Biasanya bila keluarga menolak dilakukan autopsi lengkap dan parsial pada autopsi klinik.
Pembahasan Jawaban • Korban diduga dianiaya sehingga autopsi ditujukan untuk kepentingan hukum (walaupun di soal tidak disebutkan siapa pihak yang meminta dokter untuk melakukan autopsi). • Dengan demikian, jawaban yang tepat adalah autopsi forensik atau medikolegal.
Jawaban Lain • Autopsi anatomi – Korban diautopsi bukan untuk kepentingan pendidikan kedokteran.
• Autopsi klinik – Walaupun dirawat sebagai pasien, namun kondisi yang dialami pasien diduga terkait dengan tindakan kriminal sehingga tidak tepat bila dilakukan autopsi klinik.
• Autopsi verbal – Jenazah pasien masih bisa diperiksa dan ada tenaga medis, tidak perlu autopsi verbal
• Needle autopsy – Tidak tepat karena autopsi harus lengkap pada autopsi medikolegal/forensik
A. Autopsi anatomi B. Autopsi klinik C. Autopsi verbal D.Autopsi medikolegal E. Needle autopsy
189 Laki-laki, usia 42 tahun dibawa ke IGD Rumah Sakit dengan luka tembak nyasar. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka lubang, cincin robek, luka lecet dan kelim tatto, tidak ditemukan jelaga. Menurut jenis luka, kira-kira berapa jarak penembakan? A. Jarak tempel B. Jarak kontak C. Jarak sangat dekat D. Jarak dekat E. Jarak jauh
Pembahasan • Laki-laki, 42 tahun • Luka tembak nyasar • Pemeriksaan fisik luka lubang, cincin robek, luka lecet dan kelim tatto, tidak ditemukan jelaga • Jarak penembakan?
Luka Tembak • Luka tembak tempel terdapat jejas laras • Luka tembak sangat dekat (maksimal 15 cm) terbentuk akibat anak peluru, mesiu, jelaga dan panas/api kelim api • Luka tembak dekat terbentuk akibat anak peluru dan mesiu kelim jelaga (maksimal 30 cm), kelim tato (maksimal 60 cm) • Luka tembak jauh (>60 cm) terbentuk akibat komponen anak peluru kelim kesat dan kelim lecet
Luka Tembak
Tempel
15 cm
30 cm
60 cm
>60 cm
Pistol
Api
Jelaga
Tatto
Kesat Lecet
A. B. C. D. E.
Jarak tempel Jarak kontak Jarak sangat dekat Jarak dekat Jarak jauh
190 Seorang jenazah laki-laki, usia 19 tahun dibawa ke Instalansi Forensik Rumah Sakit akibat terkena sengatan listrik. Luka apa yang ditemukan pada pasien tersebut? A. Arborescent Mark, metalisasi dan magnetisasi B. Arborescent Mark, metalisasi dan meninggal akibat ventrikel fibrilasi C. Ditemuka luka yang tengahnya pucat dan dikelilingi jaringan hiperemis D. Baju yang hangus terbakar E. Luka masuk dan keluar
Pembahasan • Jenazah laki-laki, 19 tahun • Terkena sengatan listrik • Luka yang ditemukan?
Trauma Listrik • Sebab Kematian : – Cardiac arrest – Ventrikuler fibrilasi – Respiratory paralysis – Paralisis pusat pernapasan
sumber listrik (1)
(1) paralisis otototot pernapasan
(3) paralisis pusat pernapasan di SSP
(2) fibrilasi ventrikel path of current
spasme otot “hold-on”
“current mark” masuk sumber listrik (2)
“current mark” keluar earth
Pemeriksaan Korban Trauma Listrik
Pemeriksaan TKP
Pemeriksaan Luar
Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan Tambahan
Pemeriksaan TKP
• Sumber listrik • Benda penghantar listrik
Pemeriksaan Luar
• Current mark (electric mark = stroomerk van jellineck = joule burn) • Bentuk oval (sesuai konduktor), cekung warna kuning atau coklat keputihan atau coklat kehitaman atau abu-abu kekuningan, dikelilingi daerah kemerahan dan edema
Pemeriksaan Dalam
• Kongesti organ dalam, perdarahan kecil-kecil pada otak • Dilatasi jantung kanan • Tulang leleh pearl like bodies
Pemeriksaan Tambahan
• Histo PA pada current mark
A. Arborescent Mark, metalisasi dan magnetisasi B. Arborescent Mark, metalisasi dan meninggal akibat ventrikel fibrilasi C. Ditemukan luka yang tengahnya pucat dan dikelilingi jaringan hiperemis D. Baju yang hangus terbakar E. Luka masuk dan keluar
191 Seorang anak laki-laki, usia 12 tauun dibawa ibunya ke Poliklinik Rumah Sakit dengan keluhan nyeri saat BAB selama seminggu terakhir. Ibu mengatakan anaknya juga tampak murung dan tidak mau bersekolah. Ibu pasien curiga terjadi pelecehan seksual oleh oknum guru disekolahnya. Apa keterangan luka yang ditulis dalam Visum et repertum? A. Terdapat luka lecet pada anus dengan ukuran 1x1 cm B. Terdapat luka lecet pada daerah pembuangan arah jam 12 ukuran 1x1 cm C. Terdapat luka lecet, tepi tidak rata, menggaung, pada daerah pembuangan ukuran 1x1 cm D. Terdapat luka lecet pada anus dengan ukuran 1x1cm dengan tepi menggaung tidak rata E. Tampak luka lecet pada kaki tangan
Pembahasan • • • • •
Anak laki-laki, 12 tahun Nyeri saat BAB seminggu terakhir Tampak murung dan tidak mau bersekolah Ibu pasien curiga pelecehan seksual Keterangan luka?
VeR • Visum et Repertum adalah Laporan (jawaban) tertulis dokter yang berdasarkan sumpah jabatan dan keilmuannya, tentang obyek medik-forensik yang dilihat dan diperiksa atas permintaan tertulis penyidik berwenang, untuk kepentingan peradilan.
Jenis VeR • VeR Hidup – Definitif seketika, pasien tidak memerlukan rawat inap atau tindakan lain – Sementara pasien memerlukan rawat inap dan pemeriksaan lanjutan – Lanjutan dibuat setelah pasien sembuh/pindah RS/pindah dokter/pulang paksa
• VeR Jenazah – Terhadap jenazah untuk mengetahui penyebab, mekanisme dan cara kematian jenazah
Deskripsi Luka Oleh Dokter • Tidak boleh menggunakan istilah hukum, contoh : diperkosa, dipukul, dianiaya • Dalam membuat kesimpulan Visum et Repertum, hanya dapat menggunakan istilah seperti “persetubuhan” maupun “kekerasan tumpul” • Tidak boleh pula seorang dokter menggunakan kata seperti “tersangka”
Luka Akibat Benda Tumpul Luka Lecet Luka Memar
Luka Robek
• Sebagian atau seluruh epitel kulit hilang • Permukaan tertutup oleh eksudat krusta • Reaksi radang (+) • Tidak meninggalkan jaringan parut
• Jaringan subkutan mengalami kerusakan sehingga pembuluh darah kapiler rusak dan pecah sehingga darah meresap ke jaringan sekitar • Bengkak merah kebiruan biru kehitaman biru kehijauan coklat hilang
• Seluruh tebal kulit • Jika sembuh meninggalkan jaringan parut
Jenis Vulnus • Vulnus laceratum – Laserasi
• Vulnus ekskoriatum – Luka lecet
• Vulnus punctum – Luka tusuk
• Vulnus perforatum – Luka tembus
A. Terdapat luka lecet pada anus dengan ukuran 1x1 cm B. Terdapat luka lecet pada daerah pembuangan arah jam 12 ukuran 1x1 cm C. Terdapat luka lecet, tepi tidak rata, menggaung, pada daerah pembuangan ukuran 1x1 cm D. Terdapat luka lecet pada anus dengan ukuran 1x1cm dengan tepi menggaung tidak rata E. Tampak luka lecet pada kaki tangan
192 Jenazah perempuan, usia 28 tahun ditemukan hanyut di tepi sungai. Di sekitar tempat ditemukan jenazah terdapat beberapa pakaian seperti baju, celana dan kaos. Ketua RT setempat melaporkan kejadian tersebut kepada polisi untuk diselidiki, kemudian Polisi meminta dokter Puskesmas untuk mengidentifikasi penyebab kematian jenazah tersebut. Tindakan apa yang dilakukan sebagai dokter Puskesmas? A. Pemeriksaan adanya tanda kekerasan B. Pemeriksaan diatom darah C. Pemeriksaan tes apung paru D. Pemeriksaan toksikologi E. Pemeriksaan darah
Pembahasan • Jenazah perempuan, usia 28 tahun • Ditemukan hanyut di tepi sungai di sekitar TKP terdapat pakaian seperti baju, celana dan kaos • Polisi meminta dokter Puskesmas untuk mengidentifikasi penyebab kematian jenazah tersebut • Tindakan dokter Puskesmas?
Penjelasan Kematian Penyebab Mekanisme
Cara
• Perlukaan/penyakit yang menimbulkan kekacauan fisik sehingga berakibat kematian • Ex : luka tembak, kanker, arteriosklerosis
• Kekacauan fisik yang dihasilkan oleh penyebab kematian • Ex : perdarahan, kerusakan jaringan otak
• Bagaimana penyebab kematian bisa terjadi • Ex : pembunuhan, bunuh diri, wajar
Identifikasi Penyebab Kematian • Identifikasi penyebab kematian : – Pemeriksaan TKP – Pemeriksaan Jenazah • Pemeriksaan Luar menentukan tanda pasti kematian, ada/tidaknya tanda kekerasan • Pemeriksaan Dalam melihat seluruh organ dalam dapat menentukan penyebab pasti kematian • Pemeriksaan Tambahan pemeriksaan toksikologi, histo PA, mikrobiologi, virologi, imunologi, trace evidence (jejak peristiwa)
Pemeriksaan Dalam • Pemeriksaan dalam = Autopsi • Termasuk dalam Autopsi kehakiman • Yang berwenang melakukan pemeriksaan mayat maupun luka menurut KUHAP 133 : – Ahli kedokteran kehakiman – Dokter/ahli – Sebagai dokter umum di Puskesmas boleh melakukan pemeriksaan luar saja
A. B. C. D. E.
Pemeriksaan adanya tanda kekerasan Pemeriksaan diatom darah Pemeriksaan tes apung paru Pemeriksaan toksikologi Pemeriksaan darah
193 Seorang wanita datang ke poliklinik dgn keluhan luka memar akibat dipukuli suaminya. Dokter menyarankan agar wanita tersebut dapat melapor kepada polisi. Namun wanita tersebut menolak karena takut diceraikan dan anaknya dibawa oleh suaminya. Apa tindakan yang sebaiknya dilakukan oleh dokter? A. Melapor polisi tanpa sepengetahuan pasien B. Mengedukasi pasien C. Mengedukasi pasien dan menyerahkan keputusan akhir pada pasien D. Memanggil polisi langsung ke klinik E. Membuat VeR berdasarkan hasil pemeriksaan
Pembahasan • Seorang wanita luka memar akibat dipukuli suaminya • Dokter menyarankan melapor kepada polisi menolak • Tindakan dokter?
KDRT • KDRT adalah setiap perbuatan terhadap seseorang terutama perempuan yang berakibat timbulnya kesengsaraan atau penderitaan secara fisik, seksual, psikologis, dan/atau penelantaran rumah tangga termasuk ancaman untuk melakukan perbuatan, pemaksaan, atau perampasan kemerdekaan secara melawan hukum dalam lingkup rumah tangga (Pasal 1 UU RI No. 23 Tahun 2004)
KDRT • Menurut pasal 2 UU RI No. 23 Tahun 2004, lingkup rumah tangga meliputi : – Suami, istri, anak – Orang-orang yang mempunyai hubungan keluarga dan menetap dalam rumah tangga tersebut – Orang yang bekerja membantu rumah tangga dan menetap dalam rumah tangga tersebut
Tugas dan Wewenang Dokter dalam Menangani Kasus KDRT (UU RI No. 23 Tahun 2004 Pasal 21 dan Pasal 40) Memberikan pelayanan kesehatan terhadap korban KDRT (memeriksa, mengobati, merawat)
Membuat VeR atas dasar SPVR dari pihak kepolisian
Memulihkan dan merehabilitasi kesehatan korban KDRT
A. Melapor polisi tanpa sepengetahuan pasien B. Mengedukasi pasien C. Mengedukasi pasien dan menyerahkan keputuasan akhir pada pasien D. Memanggil polisi langsung ke klinik E. Membuat VeR berdasarkan hasil pemeriksaan
194 Seorang dokter mendapatkan kasus Kejadian Luar Biasa (KLB) di wilayahnya. Dokter tersebut melihat adanya perbedaan jumlah pasien leptospirosis di suatu gedung di banding gedung lainnya. Ia ingin mencari tahu hubungan sebab akibat leptospirosis dengan kebersihan pembuangan limbah pasien. Apakah desain penelitiannya? A. Observasional B. Eksperimental C. Kohort D. Case control E. Cross sectional
Pembahasan • Seorang dokter ingin meneliti sebab akibat perbedaan jumlah leptospirosis dari satu gedung ke gedung lainnya dengan kebersihan pembuangan limbah pasien. • Desain penelitian yang tepat?
Studi Observasional • Case Reports ini sama seperti presentasi kasus yang disajikan oleh koas. Derajat sangat rendah karena hanya satu kasus • Case SERIES ya inget-inget aja namanya. Karena ada series kumpulan beberapa kasus yang poinnya sama • Cross Sectional (potong lintang) paling sering digunakan. – Namanya potong lintang karena peneliti mengambil di satu potongan waktu tertentu. – Ingat! Pengambilan data di waktu yang sama dan TIDAK DIBANDINGKAN DENGAN WAKTU YANG BERBEDA! – Biasanya untuk epidemiologi – Tidak dapat digunakan sebagai sebab-akibat, hanya digunakan untuk ada tidaknya hubungan
Studi Observasional • Case control untuk kasus yang jarang – Karena kasusnya jarang sekarang diambil yang sakit dan gak sakit dibandingin terhadap faktor risiko tertentu – Kenapa harus nyari yang sakit dan gak sakit? Kalau nunggu kelompok itu sampai sakit lama bro! – Karena kita ambil dua waktu yang berbeda sekarang (sakit dan nggak sakit) dan dulu (faktor risiko) bisa untuk mencari hubungan sebab akibat – Nilai yang digunakan OR
Studi Observasional • Cohort jenis yang paling tinggi di studi observasional – Penelitian ini tidak liat belakang atau tidak lihat dulu, tapi liat ke depan – Jadi mulai dari orang yang punya faktor risiko dan tidak punya faktor risiko, kemudian dilihat hingga waktu tertentu dan dilihat sakit dan tidak sakit – Bisa digunakan untuk melihat sebab akibat – Nilai yang digunakan RR
Studi Eksperimental • Yang paling banyak digunakan adalah Randomized Control Trial (RCT). Hampir sama seperti cohort, tapi ada intervensi
Cara Menjawab • Pertama kita melihat jenis penelitian terlebih dahulu – Observasional: peneliti hanya melihat tanpa memberikan intervensi pada subyek penelitian – Eksperimental: peneliti memberikan intervensi
• Jadi karena peneliti hanya melihat saja, penelitian yang cocok adalah penelitian observasional • Jawaban observasional sudah benar, TAPI kurang tepat lagi
Cara Menjawab • Observasional di pilihan jawaban ada 3, yaitu – Cross-sectional: TIDAK MUNGKIN karena tidak bisa menjawab sebab-akibat – Kohort: peneliti melihat ke depan, sedangkan saat ini peneliti ingin melihat data yang sudah ada – Case control: ini yang paling tepat karena peneliti melihat data yang sudah ada
A. B. C. D. E.
Observasional Eksperimental Kohort Case control Cross sectional
195 Seorang dokter ingin membandingkan kadar CK-MB pasien jantung sebelum dan sesudah operasi di ruang perawatan. Apakah pengolahan data yg dipakai? A. Friedmann B. Kruskal-wallis C. Fisher test D. Mann-whitney E. Wilcoxon
Pembahasan • Penelitian membandingkan kadar CK-MB sebelum dan sesudah operasi • Uji statistik yang digunakan?
Bingung cara hafalinnya? • Categoric – Categoric (tidak berpasangan) Chi-square
(Butuh syarat tidak terpenuhi F*ck it! Pakai Fisher!) • Categoric – Categoric (berpasangan) McNemar (Cara hafalnya MC Masangin Categoric)
Bingung cara hafalinnya? • Categoric – Numeric (2 variabel) T-Test (Bisa berpasangan atau tidak) (Cara hafalnya Tetek punya ukuran bra yang berupa angka dan bukan angka, contoh: 36B) • Syarat diatas harus terdistribusi normal jika tidak: – Tidak berpasangan Mann-Whitney (No Normal Numerik 2 variabel) – Berpasangan Wilcoxon
Bingung cara hafalinnya? • Categoric – Numeric (>2 variabel) Anova (Bisa berpasangan atau tidak) Syarat diatas harus terdistribusi normal jika tidak: – Tidak berpasangan Kruskal-Wallis – Berpasangan Friedman
Bingung cara hafalinnya? • Numeric – Numeric Pearson (Cara hafalnya Nenen buat anak laki-laki Son) Syarat diatas harus terdistribusi normal jika tidak: Spearman Kalau anak laki-laki (Son) nggak bisa harus andelin seorang pria (Man)
Pembahasan • Saat melihat soal uji statistik, langsung cari jenis variabelnya apa di penelitian ini – Variabel bebas : sebelum dan sesudah operasi (kategorik) – Variabel terikat : kadar CK-MB (numerik)
• Kemudian cari apakah berpasangan atau tidak? Penelitian ini menggunakan pasien yang sama pada dua variabel bebas, yaitu pasien sebelum dan sesudah operasi SAMA berpasangan • Kategorik – numerik berpasangan repeated anova tidak ada jawabannya pilihlah Friedman
A. B. C. D. E.
Friedmann Kruskal-wallis Fisher test Mann-whitney Wilcoxon
196 Di suatu wilayah kerja puskesmas, terdapat kejadian luar biasa DBD. Kemudian dokter puskesmas melakukan upaya kesehatan dgn melakukan fogging dan pemberian bubuk abate pada setiap keluarga. Upaya kesehatan apa yg dilakukan oleh dokter puskesmas adalah … A. Upaya kesehatan perorangan primer B. Upaya kesehatan masyarakat primer C. Upaya kesehatan perorangan sekunder D. Upaya keaehatan masyarakat sekunder E. Upaya kesehatan perorangan tersier
Pembahasan • Terjadi KLB DBD di suatu wilayah puskesmas • Dokter puskesmas melakukan upaya kesehatan berupa fogging dan pemberian bubuk abate • Upaya kesehatan apa yang dilakukan?
Upaya Kesehatan • Upaya Kesehatan secara garis besar dibagi menjadi upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan perseorangan (UKP) • Inti mudahnya UKM akan berhubungan dengan menjaga dan memelihara kesehatan serta melakukan pencegahan terhadap penyakit di masyarakat. Sedangkan UKP akan berfokus pada pasien perseorangan. • Nah, primer dilakukan di faskes tingkat I, sekunder di faskes tingkat 2 (spesialistik), dan tersier di faskes tingkat 3 (sub-spesialistik)
A. B. C. D. E.
Upaya kesehatan perorangan primer Upaya kesehatan masyarakat primer Upaya kesehatan perorangan sekunder Upaya keaehatan masyarakat sekunder Upaya kesehatan perorangan tersier
197 Seorang peneliti ingin mengetahui hubungan antara jenis pekerjaan ibu dengan keputusan dalam memilih alat kontrasepsi. Variabel jenis pekerjaan dibagi menjadi pegawai negeri, karyawan swasta, dan wiraswasta. Sedangkan variabel kontrasepsi dibagi menjadi kelompok yang menggunakan kontrasepsi hormonal dan yang nonhormonal. Uji statistik yang digunakan adalah? A. Uji T B. Uji ANOVA C. Uji Pearson D. Uji Chi-Square E. Uji Kappa
Pembahasan • Penelitian: Hubungan jenis pekerjaan (kategorik) dengan kontrasepsi yang digunakan (kategorik) • Uji statistik?
Bingung cara hafalinnya? • Categoric – Categoric (tidak berpasangan) Chi-square (Butuh syarat tidak terpenuhi F*ck it! Pakai Fisher!) • Categoric – Categoric (berpasangan) McNemar (Cara hafalnya MC Masangin Categoric)
Bingung cara hafalinnya? • Categoric – Numeric (2 variabel) T-Test (Bisa berpasangan atau tidak) (Cara hafalnya Tetek punya ukuran bra yang berupa angka dan bukan angka, contoh: 36B) • Syarat diatas harus terdistribusi normal jika tidak: – Tidak berpasangan Mann-Whitney (No Normal Numerik 2 variabel) – Berpasangan Wilcoxon
Bingung cara hafalinnya? • Categoric – Numeric (>2 variabel) Anova (Bisa berpasangan atau tidak) Syarat diatas harus terdistribusi normal jika tidak: – Tidak berpasangan Kruskal-Wallis – Berpasangan Friedman
Bingung cara hafalinnya? • Numeric – Numeric Pearson (Cara hafalnya Nenen buat anak laki-laki Son) Syarat diatas harus terdistribusi normal jika tidak: Spearman Kalau anak laki-laki (Son) nggak bisa harus andelin seorang pria (Man)
A. B. C. D. E.
Uji T Uji ANOVA Uji Pearson Uji Chi-Square Uji Kappa
198 Seorang peneliti ingin meneliti tentang hubungan antara penggunaan telepon dengan terjadinya glioblastoma. Penelitian ini mengumpulkan sampel 30 orang yang glioblastoma dan 30 orang yang tidak glioblastoma. Hasil statistik yang diharapkan berupa... A. Prevalence ratio B. Odds Ratio C. Relative Risk D. Prevalence Rate E. Relative Rate
Pembahasan • Penelitian tentang hubungan penggunaan telepon dengan terjadinya Glioblastoma • Peneliti mengumpulkan 30 pasien Glioblastoma dan 30 orang sehat
Studi Observasional • Cross Sectional (potong lintang) paling sering digunakan. – Namanya potong lintang karena peneliti mengambil di satu potongan waktu tertentu. – Ingat! Pengambilan data di waktu yang sama dan TIDAK DIBANDINGKAN DENGAN WAKTU YANG BERBEDA! – Biasanya untuk epidemiologi – Tidak dapat digunakan sebagai sebab-akibat, hanya digunakan untuk ada tidaknya hubungan
Studi Observasional • Case control untuk kasus yang jarang – Karena kasusnya jarang sekarang diambil yang sakit dan gak sakit dibandingin terhadap faktor risiko tertentu – Kenapa harus nyari yang sakit dan gak sakit? Kalau nunggu kelompok itu sampai sakit lama bro! – Karena kita ambil dua waktu yang berbeda sekarang (sakit dan nggak sakit) dan dulu (faktor risiko) bisa untuk mencari hubungan sebab akibat – Nilai yang digunakan OR
Studi Observasional • Cohort jenis yang paling tinggi di studi observasional – Penelitian ini tidak liat belakang atau tidak lihat dulu, tapi liat ke depan – Jadi mulai dari orang yang punya faktor risiko dan tidak punya faktor risiko, kemudian dilihat hingga waktu tertentu dan dilihat sakit dan tidak sakit – Bisa digunakan untuk melihat sebab akibat – Nilai yang digunakan RR
Gampangnya!
Cara Pikir Case Control
Cara Pikir Kohort
Ingat! Kohort prospektif dan restrospektif hanya bergantung pada waktu
Ini Soal To The Poin! • Soal ini dengan GAMBLANG bilang mengumpulkan sakit dan tidak sakit terlebih dahulu. • Jadi? Case Control • Case control Odds Ratio • Kohort Relative Risk • Cross Sectional Prevalence Ratio
A. B. C. D. E.
Prevalence ratio Odds Ratio Relative Risk Prevalence Rate Relative Rate
199 Pada saat praktek sebagai dokter umum, anda menemukan pasien wanita berusia 68 tahun, yang telah 20 tahun menderita Diabetes Melitus tipe 2 tidak terkontrol. Pasien memiliki komplikasi akibat diabetesnya, sehingga pasien harus dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam. Akan tetapi untuk keluhan lain, masih dapat anda tangani. Berdasarkan ilustrasi di atas, kasus ini termasuk jenis rujukan….. A. Horizontal referral B. Collateral referral C. Split referral D. Interval referral E. Cross referral
Pembahasan • Seorang pasien DM lama dan memiliki komplikasi • Untuk komplikasi, dokter umum merujuk ke dokter spesialis penyakit dalam • Untuk keluhan lain, dokter umum menangani sendiri • Jenis rujukan?
Jenis Rujukan Antar-Dokter • Interval: ke satu dokter lain, dalam jangka waktu tertentu tanpa dokter primer. • Split: ke beberapa dokter lain, dalam jangka waktu tertentu tanpa dokter primer. • Collateral: ke dokter lain untuk masalah kesehatan tertentu sambil dirawat juga oleh dokter primer. • Cross: alih rawat
A. B. C. D. E.
Horizontal referral Collateral referral Split referral Interval referral Cross referral
200 Di sebuah desa angka kejadian demam berdarah pada tahun 2012 sebanyak 5 orang, pada tahun 2013 tidak ada, dan pada tahun 2014 sebanyak 3 orang. Jenis kejadian apakah di desa ini? A. Epidemi B. Pandemi C. Sporadik D. Endemi E. Wabah
Pembahasan • Data demam berdarah tahun 2012 sebanyak 5 orang, 2013 tidak ada, 2014 sebanyak 3 orang. • Jenis kejadian?
Pembahasan • Endemik : Jika penyakit tersebut memang khas atau asli di suatu daerah. Misalkan Malaria di Maluku atau Papua • Outbreaks/ KLB: Jika sebelumnya tidak ada kasus kemudian ada kasus atau peningkatan 2 kali lipat dari sebelumnya dalam satu periode • Epidemik: Jika kasus outbreaks terjadi melingkupi provinsi atau negara • Pandemik: Jika kasus sudah antar negara, misalkan ebola • Sporadik: Kasus naik turun, misalkan dengue yang naik saat musim hujan dan kemudian turun lagi
A. B. C. D. E.
Epidemi Pandemi Sporadik Endemi Wabah
