DAFTAR ISI
Halaman JUDUL....... JUDUL.................. ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ................................... ......................... i DAFTAR DAFTAR ISI............. ISI........................ ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ................................ ..................... 1 BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA PUSTAKA ............................ .............. ............................ ............................ ..................... ............ .......... ........... ...... 3 2.1 Anatomi............................................................................................3 2.2 Fisiologi............................................................................................3 BAB III PEMBAHASAN........................................................................................... 3.1 Hi!"#ti#oi$........................................................................................... 3.1.1
D"%inisi& "!i$"miologi& "!i$"miologi& $an "tiologi........................ "tiologi.................................... ................. ...... .
3.1.2
'am(a#an 'am(a#an )lini)...... )lini)................. ..................... ..................... ..................... ...............................12 .....................12
3.1.3
Kom!li)a Kom!li)asi...... si................ ..................... ..................... ..................................................13 ........................................13
3.1.*
P"m"#i)saan la(o#ato#i+m............. la(o#ato#i+m........................... ........................... .................. .......... ......... ....13 13
3.1.,
P"ngo(ata P"ngo(atan....... n................. ..................... ..................... ..................... .....................................1* ..........................1*
3.2 Ti#oto Ti#oto)si)o )si)osis.. sis............. ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ...............................1 .....................1 3.2.1
D"%inisi D"%inisi ti#oto)si ti#oto)si)osi )osis........ s.................. ..................... ...........................................1 ................................1
3.2.2
Etiologi Etiologi........... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ....................1.........1-
3.2.3
'am(a#an 'am(a#an )lini).... )lini).............. ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .............1..1-
3.2.*
Diagnosa Diagnosa........... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................................... .......................... 2
3.2.,
P"natala) P"natala)sana sanaan... an.............. ..................... ..................... ..................... ..................... ......................21 ...........21
3.2./
Kom!li)a Kom!li)asi..... si............... ..................... ..................... ..................... ..................... .............................. .................... 2*
BAB I0 DAFTAR PUSTAKA....................................................................................2
1
BAB I PENDAHULUAN
Tirotoksikosis adalah keadaan hipermetabolik yang disebabkan oleh meningkatnya kadar kadar T3 dan T4 bebas. bebas. Karena Karena terutama terutama disebab disebabkan kan oleh oleh hiperfu hiperfungs ngsii kelenj kelenjar ar tiroid tiroid,, tiro tiroto toks ksik ikosi osiss serin sering g diseb disebut ut sebag sebagai ai hipe hipert rtiro iroid idism isme. e. Namu Namun n pada pada kead keadaa aan n terte tertent ntu u peringkatan tersebut berkaitan dengan pengeluaran berlebihan hormone hormone tiroid yang sudah jadi misalny misalnyaa pada pada tiroid tiroiditi itiss atau atau yang yang berasal berasal dari sumber sumber diluar diluar tiroid tiroid dan bukan karena karena hipe hiperfu rfung ngsi si kelen kelenjar jar.. Oleh Oleh karen karenaa itu itu hipe hiperti rtiro roid idism ismee hany hanyal alah ah salah salah satu satu kate katego gori ri tirotoksikosis. Hipertiroidi Hipertiroidisme sme dan tirotoksiko tirotoksikosis sis sering dipertukark dipertukarkan. an. Tirotok Tirotoksikosi sikosiss berhubung berhubungan an dengan dengan suatu suatu komple kompleks ks fisiol fisiologi ogiss dan biokim biokimiaw iawii yang yang ditemu ditemukan kan bila bila suatu suatu jaringa jaringan n memberikan memberikan hormon hormon tiroid berlebihan. berlebihan. edangkan edangkan hipertiroid hipertiroidisme isme adalah tirotoksiko tirotoksikosis sis sebag sebagai ai akib akibat at prod produk uksi si tiro tiroid id itu itu sendi sendiri ri.. Tirot irotok oksik sikos osis is terb terbag agii atas atas kela kelain inan an yang yang berhubungan dengan hipertiroidisme dan yang tidak berhubungan dengan hipertiroidisme. Tiroi Tiroid d sendir sendirii diatur diatur oleh oleh kelenj kelenjar ar lain lain yang yang berlok berlokasi asi di otak, otak, disebu disebutt pituit pituitari. ari. !ada !ada gilirannya, pituitari diatur sebagian oleh hormon tiroid yang beredar dalam darah "suatu efek umpan balik dari hormon tiroid pada kelenjar pituitari# dan sebagian oleh kelenjar lain yang disebut hipothalamus, juga suatu bagian dari otak. Hipothalamus melepaskan suatu hormon yang disebut thyrotropin releasing hormone "T$H#, "T$H#, yang yang mengir mengirim im sebuah sebuah sinyal sinyal ke pituit pituitari ari untuk untuk melepa melepaska skan n thyroid thyroid stimula stimulatin ting g hormone "TH#. !ada gilirannya, TH mengirim sebuah signal ke tiroid untuk melepas hormon%hormon tiroid. &ika akti'itas yang berlebihan dari yang mana saja dari tiga kelenjar% kelenjar ini terjadi, suatu jumlah hormon%hormon tiroid yang berlebihan dapat dihasilkan, dengan demikian berakibat pada hipertiroid. !engobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan (ara menekan produksi "obat antitiroid# atau merusak jaringan tiroid "yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal#.
BAB II 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1Anatomi Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin saat akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar
tiroid terletak pada bagian bawah leher yang terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi (in(in trakea dua dan tiga. Kapsul )ibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia paratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan akan selalu diikuti oleh terangkatnya kelenjar kearah kranial, yang merupakan (iri khas dari kelenjar tiroid. ifat inila inilah h yang yang digu diguna naka kan n dikli diklini nik k untu untuk k mene menent ntuk ukan an apak apakah ah suat suatu u bent bentuk ukan an dile dileher her berhubungan dengan kelenjar tiroid. *erat tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium, beratnya berkisar +%- gram +. askularisasi kelenjar tiroid berasal dari /.Tiroidea uperior yang merupakan (abang dari /.Karotis komunis atau /. Karotis eksterna.etiap folikel pada thiroid diselubungi oleh jala%jala kapiler dan limfatik, sedagkan 'enanya berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu menyatu di permukaan permukaan membentuk 'ena tiroidea tiroidea superior, superior, lateral dan inferior. inferior. /liran /liran darah diperkirakan sekitar 0 ml1gram kelenjar1menit. 2alam keadaan hipertiroid aliran ini akan meningkat sehingga dengan menggunakan stetoskop terdengar bising aliran darah diujung bawah kelenjar +. !embul !embuluh uh getah getah bening bening kelenj kelenjar ar tiroid tiroid berhub berhubung ungan an se(ara se(ara bebas bebas dengan dengan pleksu pleksuss trakealis. elanjutnya dari pleksus ini kearah nodus paralaring yang tepat berada diatas ismus menuju menuju ke kelenj kelenjar ar getah getah bening bening brakio brakiosefa sefalik lik dan sebagia sebagian n ada yang yang menuju menuju duktus duktus thorasikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid+. 2.2 Fisiologi Tiroid terdiri atas folikel yang merupakan kumpulan dari sel kolumnar. el foliker tersebut mensintesis tiroglobulin "Tg# yang akan disekresiken kedalam lumen folikel. Tg merupakan glikoprotein. !rotein lain yang dihasilkan adalah tiroperoksidase "T!O#. T!O maupun Tg bersifat antigenik, sehingga dapat digunakan sebagai tanda penyakit, misalnya pada penyakit tiroid autoimun. Hormon utama yaitu tiroksin "T4# dan triiodotironin "T3# tersimp tersimpan an dalam dalam koloid koloid sebaga sebagaii bagian bagian dari dari tiroglo tiroglobul bulin. in. Hormo Hormon n ini dilepa dilepaska skan n jikan jikan tiroglobulin berikatan dengan enim khusus. + Horm Hormon on tiro tiroid id meng mengan andu dung ng 0%5 0%506 06 yodiu odium. m. Horm Hormon on T3 dan dan T4 bera berasal sal dari dari yodinisasi residu tirosin yang ada di tiroglobulin. !roses biosintesis hormon tiroid terjadi dalam beberapa tahap, yaitu tahap trapping, oksidasi, (oupling, storage atau penyimpanan, deiyodinasi, proteolisis dan pengeluaran hormon tiroid +.
3
Tahap pertama pembentukan hormon tiroid adalah pompa iodida dari darah ke dalam sel dan folikel kelenjar tiroid. 7embran basal sel tiroid memompakan iodida masuk ke dalam sel sel yang ang dise disebu butt deng dengan an penjeratan iodida "iodide iodide trapping trapping #. #. el%sel el%sel tiroid tiroid kemudi kemudian an membentuk dan mensekresikan tiroglobulin dari asam amino tirosin. Tahap berikutnya adalah oksidasi ion iodida menjadi 8 - oleh enim peroksidase. elanjutnya terjadi iodinasi tirosin menjadi monoiodotirosin, diiodotirosin, dan kemudian menjadi T 4 dan T 3 yang diatur oleh enim iodinase. Kemudian, hormon tiroid yang telah terbentuk ini disimpan di dalam folikel sel dalam jumlah yang (ukup untuk dua hingga tiga bulan. etelah hormon tiroid terbentuk di dalam tiroglobulin, keduanya harus dipe(ah dahulu dari tiroglobulin, oleh enim protease. Kemudian, T4 dan T3 yang bebas ini dapat berdifusi ke pembuluh kapiler di sekitar sel%sel tiroid. Keduanya diangkut dengan menggunakan protein plasma. Karena mempunyai afinitas yang yang besar besar terhad terhadap ap protei protein n plasma plasma,, hormo hormon n tiroid, tiroid, khusus khususnya nya tiroksi tiroksin, n, sangat sangat lambat lambat dilep dilepask askan an ke jari jaring ngan an.. Kira% Kira%ki kira ra tiga tiga perem perempa patt dari dari tiro tirosi sin n yang yang teri teriod odin inasi asi dalam dalam tiro tirogl glob obul ulin in tida tidak k akan akan pern pernah ah menj menjad adii horm hormon on tiro tiroid id,, hany hanyaa samp sampai ai pada pada taha tahap p monoiodot monoiodotirosin irosin atau diiodotiro diiodotirosin. sin. 9odium dalam monoiodot monoiodotirosin irosin dan diiodotirosi diiodotirosin n ini kemudi kemudian an akan akan dilepa dilepass kembal kembalii oleh oleh enim enim deiodi deiodinase nase untuk untuk membua membuatt hormon hormon tiroid tiroid tambahan-.
$egula $egulasi si hormo hormon n tiroid tiroid adalah adalah sebaga sebagaii beriku berikut. t. Hipota Hipotalam lamus us sebagai sebagai master master gland gland mensekresikan T$H "Tyrotropine $eleasing Hormone# untuk mengatur sekresi TH oleh hipofi hipofisis sis anteri anterior or.. Kemudi Kemudian an tirotr tirotropi opin n atau TH TH "Thyr "Thyroid oid timulat timulating ing Hormon Hormone# e# dari hipofi hipofisis sis anterio anteriorr mening meningkat katkan kan sekresi sekresi tiroid tiroid dengan dengan peranta perantara ra (/7! (/7!. 7ekanis 7ekanisme me ini 4
mempunyai efek umpan balik negatif, bila hormon tiroid yang disekresikan berlebih, sehingga menghambat sekresi T$H maupun TH. *ila jumlah hormon tiroid tidak men(ukupi, maka terjadi efek yang sebaliknya -. :fek yang umum dari hormon tiroid adalah mengaktifkan transkripsi inti sejumlah besar gen. Oleh karena itu, di semua sel tubuh sejumlah besar enim protein, protein struktural, protein transpor, dan at lainnya akan disintesis. Hasil akhirnya adalah peningkatan menyeluruh akti'itas fungsional di seluruh tubuh. Hormon tiroid meningkatkan akti'itas metabolik selular dengan (ara meningkatkan akti'itas dan jumlah sel mitokondria, serta meningkatkan transpor aktif ion%ion melalui membran sel. Hormon tiroid juga mempunyai efek yang umum juga spesifik terhadap pertumbuhan. :fek yang penting dari fungsi ini adalah meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak selama kehidupan janin dan beberapa tahun pertama kehidupan pas(alahir -. :fek hormon tiroid pada mekanisme tubuh yang spesifik meliputi peningkatan metabolisme karbohidrat dan lemak, peningkatan kebutuhan 'itamin, meningkatkan laju metabolisme
basal, dan
menurunkan
berat
badan. edangkan efek pada sistem
kardio'askular meliputi peningkatan aliran darah dan (urah jantung, peningkatan frekuensi denyut jantung, dan peningkatan kekuatan jantung. :fek lainnya antara lain peningkatan pernafasan, peningkatan motilitas saluran (erna, efek merangsang pada sistem saraf pusat "!#, peningkatan fungsi otot, dan meningkatkan ke(epatan sekresi sebagian besar kelenjar endokrin lain-.
5
BAB III PEMBAHASAN 3.1 Hip!ti!oi" 3.1.1 D#inisi $ pi"miologi "an tiologi %ip!ti!oi"
!enyakit hipertiroidism merupakan bentuk tiroktoksikosis yang paling sering dijumpai dalam praktek sehari%hari. 2apat terjadi pada semua umur, sering ditemukan pada perempuan dari pada laki%laki. Tanda dan gejala penyakit hipertiroid yang paling mudah dikenali ialah adanya struma "hipertrofi dan hiperplasia difus#, tirotoksikosis "hipersekresi kelenjar tiroid1 hipertiroidisme# dan sering disertai oftalmopati, dan disertai dermopati meskipun jarang. Tirotoksikosis adalah keadaan hipermetabolik yangdisebabkan oleh meningkatnya kadar T3 dan T4 bebas. Karena terutama disebabkan oleh hiperfungsi kelenjar tiroid, tirotoksikosis sering disebut sebagai hipertiroidisme. Namun pada keadaan tertentu peringkatan tersebut berkaitan dengan pengeluaran berlebihan hormone tiroid yang sudah jadi misalnya pada tiroiditis atau yang berasal dari sumber diluar tiroid dan bukan karena hiperfungsi kelenjar. Oleh karena itu hipertiroidisme
hanyalah salah satukategori
tirotoksikosis.++ !atogenesis penyakit hipertiroid sampai sejauh ini belum diketahui se(ara pasti. 2iduga faktor genetik dan lingkungan ikut berperan dalam mekanisme tersebut. *erdasarkan (iri%(iri penyakitnya, penyakit ;ra'es< dikelompokkan ke dalam penyakit autoimun, antara lain dengan ditemukannya antibodi terhadap reseptor TH "Thyrotropin Stimulating 6
Hormone - Receptor Antibody 1TH$%/b# dengan kadar ber'ariasi. !ada penyakit ;ra'es<, limfosit T mengalami perangsangan terhadap antigen yang berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan merangsang limfosit * untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut. /ntibodi yang disintesis akan bereaksi dengan reseptor TH didalam membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid, dikenal dengan TH%$ antibodi. /danya antibodi didalam sirkulasi darah mempunyai korelasi yang erat dengan akti'itas dan kekambuhan penyakit. 7ekanisme autoimunitas merupakan faktor penting dalam patogenesis terjadinya hipertiroidisme, oftalmopati, dan dermopati pada penyakit ;ra'es. ampai saat ini dikenal ada 3 autoantigen utama terhadap kelenjar tiroid yaitu tiroglobulin "Tg#, thyroidal peroxidase "T!O# dan TSH reseptor "TH%$#. 2isamping itu terdapat pula suatu protein dengan *7 54 kilo2alton pada permukaan membran sel tiroid dan sel%sel orbita yang diduga berperan dalam proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan kelenjar tiroid penderita penyakit;ra'es<. el%sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen diatas dan bila terangsang oleh pengaruh sitokin "seperti interferon gamma# akan mengekspresikan molekul%molekul permukaan sel kelas 88 "7H= kelas 88, seperti 2$4# untuk mempresentasikan antigen pada limfosit T.
7
;ambar 3.+ patogenesis penyakit gra'es
)aktor genetik berperan penting dalam proses otoimun, antara lain H>/%*? dan H>/%2$3 pada ras kaukasia, H>/%*w45 dan H>/%*0 pada ras (ina dan H>/%*+@ pada orang kulit hitam. )aktor lingkungan juga ikut berperan dalam patogenesis penyakit tiroid autoimun seperti penyakit ;ra'es. irus yang menginfeksi sel%sel tiroid manusia akan merangsang ekspresi 2$4 pada permukaan sel%sel folikel tiroid, diduga sebagai akibat pengaruh sitokin "terutama interferon alfa#. 8nfeksi basil gram negatif Yersinia enterocolitica, yang menyebabkan enterocolitis kronis, diduga mempunyai reaksi silang dengan autoantigen kelenjar tiroid. /ntibodi terhadap Yersinia enterocolitica terbukti dapat bereaksi silang dengan TH%$ antibodi pada membran sel tiroid yang dapat men(etuskan episode akut penyakit ;ra'es<. /supan yodium yang tinggi dapat meningkatkan kadar iodinated immunoglobulin yang bersifat lebih imunogenik sehingga meningkatkan ke(enderungan untuk terjadinya penyakit tiroid autoimun. 2osis terapeutik dari lithium yang sering digunakan dalam pengobatan psikosa manik depresif, dapat pula mempengaruhi fungsi sel limfosit T suppressor sehingga dapat menimbulkan penyakit tiroid autoimun. )aktor stres
8
juga diduga dapat men(etuskan episode akut penyakit ;ra'es<, namun sampai saat ini belum ada hipotesis dugaan yang memperkuat tersebut. Terjadinya opthtalmopati Graves melibatkan limfosit sitotoksik "killer (ells# dan antibodi sitotoksik lain yang terangsang akibat adanya antigen yang berhubungan dengan tiroglobulin atau TH%$ pada fibroblast, otot%otot bola mata dan jaringan tiroid. itokin yang terbentuk dari limfosit akan menyebabkan inflamasi fibroblast dan miositis orbita, sehingga menyebabkan pembengkakan otot%otot bola mata, proptosis dan diplopia. !ermopati Graves "miksedema pretibial# juga terjadi akibat stimulasi sitokin didalam jaringan fibroblast didaerah pretibial yang akan menyebabkan terjadinya akumulasi glikosaminoglikans. Hormon tiroid mempengaruhi hampir seluruh sistem pada tubuh, termasuk pada pertumbuhan dan perkembangan, fungsi otot, fungsi istem yaraf impatik, istem Kardio'askular dan metabolisme karbohidrat. Homorn tiroid dapat mempengaruhi metabolisme karbohidrat baik pada kadar hormon yang meningkat "hipertiroid# ataupun menurun "hipotiroid#. !enyakit ;ra'es< merupakan penyebab paling umum hipertiroidisme. sekitar 56 hipertiroidism disebabkan oleh penyakt ;ra'es<. Tirotoksikosis dengan sendirinya adalah diabetogenik. ariabel intoleransi glukosa dapat terjadi hingga 06 dari pasien tirotoksokosis dengan kejadian diabetes terjadi pada -%36, ketika hipertiroid terjadi pada indi'idu normal. !erubahan metabolik mungkin terjadi sebagai akibat dari hipertiroidisme dan berkontribusi terhadap penurunan kontrol glikemik. 7eskipun resiko terjadinya diabetes melitus hanya berkisar -%36 pada indi'idu yang menderita hipertiroidisme namun jika ini dijumpai akan mempengaruhi dan menyebabkan sulitnya mengontrol glukosa darah oleh karena dua kondisi metabolik yang terjadi se(ara bersamaan. *erbagai perubahan metabolisme dapat terjadi selama kondisi hipertiroid dan hal 9
ini dapat mempengaruhi status glukosa darah. !erubahan%perubahan tersebut diantaranya adalah 5 pada kondisi hipertiroid, waktu pengosongan lambung menjadi lebih (epat. /bsorpsi glukosa pada saluran (erna juga ikut meningkat termasuk aliran darah di 'ena portal. Ketika beberapa studi menunjukkan bahwa penurunan sekresi insulin bisa terjadi pada kondisi hipertiroid, studistudi lainnya melaporkan le'el insulin baik diperifer dan sirkulasi portal justru normal atau meningkat. ebenarnya kondisi ini bisa tertutupi oleh karena adanya sekresi insulin yang meningkat termasuk juga degradasi dari insulin tersebut. !ada hipertiroid insulin clearen meningkat hingga 46. Kondisi yang berlama%lama dari gangguan fungsi tiroid ini juga akan menyebabkan gangguan fungsi dari sel beta sehingga akan menurunkan produksi insulin oleh pankreas dan respon insulin terhadap glukosa. !roduksi glukosa endogenous 5 meningkat dengan beberapa mekanismeA +. 7eningkatnya prekursor glukoneogenik dalam bentuk laktat, glutamin dan alanin dari otot rangka dan gliserol dari jaringan lemak. -. 7eningkatnya konsentrasi free fatty a(id "))/# plasma yang bisa menstimulasi hepatik glukoneogenesis. 3. 7eningkatnya glikogenolisis oleh karena inhibisi dari sintesa glikogen B Cpregulasi dari 4. protein transporter glukosa atau ;>CT%- pada membran plasma hepatosit 0. 7eningkatnya sekresi dan efek glukagon serta adrenalin terhadap sel%sel hati
10
;ambar 3.- !engeluaran hormon tiroid pada berbagaisistem organ pada penyakit gra'es
!enggunaan glukosa di jaringan adiposa meningkat pada pasien hipertiroid ini dibuktikan melalui per(obaan isolasi jaringan adiposa dari tikus dan pasien hipertiroid menunjukkan sensitifitas dari transpor glukosa dan penggunaannya terhadap insulin yang normal, meningkat atau menurun. ariabilitas hasil ini mungkin sebagai reflek terhadap perbedaan regional pada jaringan adiposa yang terisolasi. !eningkatan ambilan glukosa dan pembentukan laktat terhadap oksidasi glukosa dan proses penyimpanan pada kondisi hipertiroid. Kondisi ini disebabkan karena meningkatnya insulin basal, stimulasi ;>CT+, ;>CT4,
meningkatnya
respon
glikogenolisis
terhadap
stimulasi
beta
adenergik,
meningkatnya akti'itas heksokinase dan "os"o"ruktokinase serta menurunnya sensitifitas sintesa glikogen terhadap insulin.
11
;ambar 3.3 pengaruh pengeluaran hormon tiroid di otot pada penyakit gra'es
3.1.2 &am'a!an Klinis
!ada penyakit ;ra'es< terdapat dua kelompok gambaran utama yaitu tiroidal dan ekstratiroidal yang keduanya mungkin tidak tampak. =iri%(iri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan. ;ejala%gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktifitas simpatis yang berlebihan. !asien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat se makin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan menurun walaupun nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare dan kelemahan serta atrofi otot. 7anifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati yang ditemukan pada 06 sampai ?6 pasien ditandai dengan mata melotot, fissura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag "keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata# dan kegagalan kon'ergensi. ;ambaran klinik klasik dari penyakit ;ra'es< antara lain adalah tri tunggal hipertitoidisme, goiter difus dan eksoftalmus.
12
!ada penderita yang berusia lebih muda, manifestasi klinis yang umum ditemukan antara lain palpitasi, ner'ous, mudah (apek, hiperkinesia, diare, berkeringat banyak, tidak tahan panas dan lebih senang (ua(a dingin. !ada wanita muda gejala utama penyakit ;ra'es< dapat berupa amenore atau infertilitas. !ada anak%anak, terjadi peningkatan pertumbuhan dan per(epatan proses pematangan tulang. edangkan pada penderita usia tua " D 5 tahun #, manifestasi klinis yang lebih men(olok terutama adalah manifestasi kardio'askuler dan miopati, ditandai dengan adanya palpitasi, dyspnea de""ort , tremor, ner'ous dan penurunan berat badan. 3.1.3 Kompli(asi
#"talmopati Graves terjadi akibat infiltrasi limfosit pada otot%otot ekstraokuler disertai dengan reaksi inflamasi akut. $ongga mata dibatasi oleh tulang%tulang orbita sehingga pembengkakan otot%otot ekstraokuler akan menyebabkan proptosis "penonjolan# dari bola mata dan gangguan pergerakan otot%otot bola mata, sehingga dapat terjadi diplopia. !embesaran otototot bola mata dapat diketahui dengan pemeriksaan =T s(anning atau 7$8. *ila pembengkakan otot terjadi dibagian posterior, akan terjadi penekanan ner'us opti(us yang akan menimbulkan kebutaan. 3.1.) Pm!i(saan la'o!ato!i*m
/utoantibodi tiroid, Tg/b, dan T!O /b dapat dijumpai baik pada penyakit ;ra'es< maupun tiroiditis Hashimoto, namun TH%$ /b "stim# lebih spesifik pada penyakit ;ra'es<. !emeriksaan ini berguna pada pasien dalam keadaan apatheti( hyperthyroid atau pada eksoftamos unilateral tanpa tanda%tanda klinis dan laboratorium yang jelas. Cntuk dapat memahami hasil%hasil laboratorium pada penyakit ;ra'es< dan hipertiroidisme umumnya, perlu mengetahui mekanisme umpan balik pada hubungan "aEis# antara kelenjar hipofisis dan kelenjar tiroid. 2alam keadaan normal, kadar hormon tiroid perifer, seperti >%tiroksin "T4# 13
dan tri%iodotironin "T3# berada dalam keseimbangan dengan thyrotropin stimulating hormon "TH#. /rtinya, bila T3 dan T4 rendah, maka produksi TH akan meningkat dan sebaliknya ketika kadar hormon tiroid tinggi, maka produksi TH akan menurun. !ada penyakit ;ra'es<, adanya antibodi terhadap reseptor TH di membran sel folikel tiroid, menyebabkan perangsangan produksi hormon tiroid se(ara terus menerus, sehingga kadar hormon tiroid menjadi tinggi. Kadar hormon tiroid yang tinggi ini menekan produksi TH di kelenjar hipofisis, sehingga kadar TH menjadi rendah dan bahkan kadang%kadang tidak terdeteksi. !emeriksaan TH generasi kedua merupakan pemeriksaan penyaring paling sensitif terhadap hipertiroidisme, oleh karena itu disebut TH sensiti'e "THs#, karena dapat mendeteksi kadar TH sampai angka mendekati ,0m8C1>. Cntuk konfirmasi diagnostik, dapat diperiksa kadar T4 bebas "free T41)T4#. 3.1.+ Pngo'atan .
Falaupun mekanisme autoimun merupakan faktor utama yang berperan dalam patogenesis terjadinya sindrom penyakit ;ra'es<, namun penatalaksanaannya terutama ditujukan untuk mengontrol keadaan hipertiroidisme. ampai saat ini dikenal ada tiga jenis pengobatan terhadap hipertiroidisme akibat penyakit ;ra'es<, yaituA Obat anti tiroid, pembedahan dan terapi yodium radioaktif. !ilihan pengobatan tergantung pada beberapa hal antara lain berat ringannya tirotoksikosis, usia pasien, besarnya struma, ketersediaan obat antitiroid dan respon atau reaksi terhadapnya serta penyakit lain yang menyertainya.
,'at Antiti!oi"- &olongan Tionami"
Terdapat - kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil dan imidaol. Tiourasil dipasarkan dengan nama propiltiourasil "!TC# dan imidaol dipasarkan dengan nama
14
metimaol dan karbimaol. Obat golongan tionamid lain yang baru beredar ialah tiamaol yang isinya sama dengan metimaol. Obat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid. 7ekanisme aksi intratiroid yang utama ialah men(egah1mengurangi biosintesis hormon tiroid T3 dan T4, dengan (ara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat (oupling iodotirosin, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin. edangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah menghambat kon'ersi T4 menjadi T3 di jaringan perifer "hanya !TC, tidak pada metimaol#. /tas dasar kemampuan menghambat kon'ersi T4 ke T3 ini, !TC lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer. edangkan kelebihan metimaol adalah efek penghambatan biosintesis hormon lebih panjang dibanding !TC, sehingga dapat diberikan sebagai dosisi tunggal. *elum ada kesesuaian pendapat diantara para ahli mengenai dosis dan jangka waktu pengobatan yang optimal dengan O/T. *eberapa kepustakaan menyebutkan bahwa obat%obat anti tiroid "!TC dan methimaole# diberikan sampai terjadi remisi spontan, yang biasanya dapat berlangsung selama 5 bulan sampai +0 tahun setelah pengobatan. Cntuk men(egah terjadinya kekambuhan maka pemberian obat%obat antitiroid biasanya diawali dengan dosis tinggi. *ila telah terjadi keadaan eutiroid se(ara klinis, diberikan dosis pemeliharaan "dosis ke(il diberikan se(ara tunggal pagi hari#. $egimen umum terdiri dari pemberian !TC dengan dosis awal +%+0 mg setiap 5 jam. etelah 4%? minggu, dosis dikurangi menjadi 0%- mg, + atau - kali sehari. !ropiltiourasil mempunyai kelebihan dibandingkan methimaole karena dapat menghambat kon'ersi T4 menjadi T3, sehingga efektif dalam penurunan kadar hormon se(ara (epat pada fase akut dari penyakit ;ra'es<. 7ethimaole mempunyai masa kerja yang lama sehingga dapat diberikan dosis tunggal sekali sehari. Terapi dimulai dengan 15
dosis methimaole 4 mg setiap pagi selama +%- bulan, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 0%- mg perhari. /da juga pendapat ahli yang menyebutkan bahwa besarnya dosis tergantung pada beratnya tampilan klinis, tetapi umumnya dosis !TC dimulai dengan 3 E +%- mg1hari dan metimaol1tiamaol dimulai dengan -%4 mg1hari dosis terbagi untuk 3%5 minggu pertama. etelah periode ini dosis dapat diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis dan biokimia.- /pabila respons pengobatan baik, dosis dapat diturunkan sampai dosis terke(il !TC 0 mg1hari dan metimaol1 tiamaol 0%+ mg1hari yang masih dapat mempertahankan keadaan klinis eutiroid dan kadar T4 bebas dalam batas normal. *ila dengan dosis awal belum memberikan efek perbaikan klinis dan biokimia, dosis dapat di naikkan bertahap sampai dosis maksimal, tentu dengan memperhatikan faktorfaktor penyebab lainnya seperti ketaatan pasien minum obat, akti'itas fis is dan psikis. 7eskipun jarang
terjadi,
harus diwaspadai kemungkinan timbulnya efek samping, yaitu
agranulositosis "metimaol mempunyai efek samping agranulositosis yang lebih ke(il#, gangguan fungsi hati, lupus like syndrome, yang dapat terjadi dalam beberapa bulan pertama pengobatan. /granulositosis merupakan efek samping yang berat sehingga perlu penghentian terapi dengan Obat /nti Tiroid dan dipertimbangkan untuk terapi alternatif yaitu yodium radioaktif. /granulositosis biasanya ditandai dengan demam dan sariawan, dimana untuk men(egah infeksi perlu diberikan antibiotika. :fek samping lain yang jarang terjadi namun perlu penghentian terapi dengan Obat /nti Tiroid antara lain $kterus %holestatik& Angioneurotic edema& Hepatocellular toxicity dan Arthralgia Akut . Cntuk mengantisipasi timbulnya
efek samping tersebut, sebelum memulai terapi perlu pemeriksaan
laboratorium dasar termasuk leukosit darah dan tes fungsi hati, dan diulang kembali pada bulan%bulan pertama setelah terapi. *ila ditemukan efek samping, penghentian 16
penggunaan obat tersebut akan memperbaiki kembali fungsi yang terganggu, dan selanjutnya dipilih modalitas pengobatan yang lain seperti 8+3+ atau operasi. *ila timbul efek samping yang lebih ringan seperti pruritus, dapat di(oba diganti dengan obat jenis yang lain, misalnya dari !TC ke metimaol atau sebaliknya.+@ :'aluasi pengobatan perlu dilakukan se(ara teratur mengingat penyakit ;ra'es< adalah penyakit autoimun yang tidak bisa dipastikan kapan akan terjadi remisi. :'aluasi pengobatan paling tidak dilakukan sekali1bulan untuk menilai perkembangan klinis dan biokimia guna menentukan dosis obat selanjutnya. 2osis dinaikkan dan diturunkan sesuai respons hingga dosis tertentu yang dapat men(apai keadaan eutiroid. Kemudian dosis diturunkan perlahan hingga dosis terke(il yang masih mampu mempertahankan keadaan eutiroid, dan kemudian e'aluasi dilakukan tiap 3 bulan hingga ter(apai remisi. No"*l Ti!oi" D#inisi "an (lasi#i(asi
Nodul tiroid merupakan neoplasia endokrin yang paling sering ditemukan diklinik. Karena lokasi anatomik kelenjar tiroid yang unik, yaitu berada di superfisial, maka nodul tiroid dengan mudah dapat dideteksi dengan baik menggunakan berbagai moda diagnosti( seperti ultasonografi, sidik tiroid, atau =T s(an. 9ang menjadi kepedulian klinik adalah kemungkinan nodul tersebut ganas, disamping keluhan pasien seperti perasaan tidak nyaman karena tekanan mekanik nodul terhadap organ disekitarnya serta masalah kosmetik. 2iperlukan uji saring yang (ukup spesifik untuk mendeteksi keganasan mengingat kemungkinan hanya sekitar 06 dari nodul yang ditemukan di klinik.+
17
2asar pemikiran pengelolaan nodul tiroid adalah bagaimana mendeteksi karsinoma yang mungkin ditemukan hanya pada sebagian ke(il pasien serta menghindarkan pembedahan atau tindakan lain yang sebenarnya tidak perlu pada sebagian besar pasien lainnya. erta penilaian resik, manfaat spesifik dan keterbatasan uji diagnosti( serta jenis tindakan atau pengobatan yang akan dilakukan. + Klasifikasi nodul tiroid berdasarkan etiologinya a. /denomaA adenoma makrofolikuler "koloid sedarhana#, adenoma mikrofolikuler "fetal#, adenoma embrional "trabekular#, adenoma sel hurthle "oksifilik, onkositik#, adenoma
b. (. d. e.
atipik, adenoma dengan papilla, signet%ring adenoma KarsinomaA papiler "@06#, folikuler "+6#, meduler "0%+6#, limfoma tiroid "06# KistaA kista sederhana "simple (yst#, tumor kistik1padat "perdarahan, nekrotik# Nodul koloidA nodul dominan pada struma multinodosa >ain%lainA inflamasi tiroid, tiroiditis subakut, tiroiditis limfositik kronik, penyakit granulomatosa, gangguan pertumbuhan, dermoid, agenesis lobus tiroid unilateral. Pat%ognsis "an p!alanan pn/a(it
>ingkungan, geneti( dan proses autoimun dianggap merupakan fa(tor penting dalam pathogenesis nodul tiroid. Namun masih belum dimengerti sepenuhnya proses perubahan atau pertumbuhan sel%sel folikel tiroid menjadi nodul. Konsep yang selama ini dianut bahwa TH se(ara sinergistik bekerja dengan insulin dan memegang peranan penting dalam pengaturan pertumbuhan sel%sel tiroid perlu ditinjau kembali. *erbagai temuan akhir%akhir ini menunjukkan TH mungkinhanya merupakan salah satu dari mata rantai didalam suatu jejaring sinyal yang kompleks yang memodulasi dan menstimulasi pertumbuhan dan fungsi sel tiroid.+ /denoma tiroid merupakan pertumbuhan baru mono(lonal yang terbentuk sebagai respons terhadap suatu rangsangan. )a(tor herediter tampaknya tidak memegang peranan
18
penting. Nodul tiroid ditemukan 4 kali lebih sering pada wanita dibandingkan dengan pria, walaupun tidak ada bukti kuat keterkaitan antara esterogen dengan pertumbuhan sel. /denoma tiroid tumbuh dengan perlahan menetap selama bertahun%tahun. Halini terkait dengan kenyataan bahwa sel tiroid dewasa biasanya membelah tiap ? tahun,kehamilan (enderung menyebabkan nodul bertambah besar dan menimbulkan nodul baru. Kdang% kadang terjadi perdarahan kedalam nodul menyebabkan pembesaran mendadak serta keluhan nyeri. !ada waktu terjadinya perdarahan kedalam adenoma, bias timbul tirotoksikosis selintas dengan peningkatan kadar T4 dan penurunan penangkapan iodium "radioiodine uptake#. + ekitar +6 adenoma folikuler merupakan nodul yang hiperfungsi tampak sebagai nodul panas "hot nodul# pada sidik tiroid yang menekan fungsi jaringan normal tiroid disekitarnya dan disebut sebaagai nodul tiroid autonom "autonomously fun(tioning thyroid nodule A /)TN#. Nodul tersebut dapat menetap setelah brtahun%tahun, beberapa diantaranya menyebabkan hipertiroidisme subklinik "kadar T4 masih dalam batas normal tetapi kadar TH tersupresi# atau berubah menjadi nodul autonom toksik terutama bila diameternya lebih dari 3(m. sebagian lagi akan mengalami nekrosis spontan sekitar -6 dari seluruh kasus tirotoksikosis deisebabkan oleh nodul tiroid autonom toksik. + Ka!a(t!isti( No"*l Dan Pnilaian 0isi(o
2i klinik perlu dibedakan nodul tiroid jinak dari nodul ganas yang memiliki karakteristik antara lain sebagai berikutA+ a. KonsistensiA konsistensi keras dan sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami degenerasi kistik dan kemudian menjadi lunak.
19
b. ebaiknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun nodul yang mengalami klasifikasi dapat ditemukan pada hyperplasia adenomatosa yang sudah berlangsung lama. (. 8nfiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan pertanda keganasan walaupun nodul hganas tidak selalu mengadakan infiltrasi d. -6 nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multiple jarang ganas e. Nodul yang mun(ul tiba%tiba atau 'epat mebesar dapat di((urigai ganas. f. Nodul di(urigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional atau perubahan suara menjadi serak. Diagnosti(
Cntuk menge'aluasi nodul tiroid, tersedia berbagai modalitas seperti biopsy aspirasi jarum, ultrasonografi, sidik tiroid, =T s(an atau 7$8. +. *iopsy aspirasi jarum halus ebagian besar ahli endokrin sepakat menggunakan biopsy aspirasi jarum halus sebagai langkah diagnosti( awal dalam pengelolaan nodul tiroid, dengan (atatan harus dilakukan oleh operator dan dinilai oleh ahli sitologi yang berpengalaman. + Ketepatan diagnosis */&/H akan meningkat bila sebelum biopsy dilakukan penyidikan isotopi( atau ultrasonografi. idik tiroid dieprlukan untuk menyingkirkan nodul tiroid otonom dan nodul fungsional hiperplastik, sedangkan ultrasonografi selain untuk membedakan nodul kistik dari padat dan menentukan ukuran nodul, juga berguna untukmenuntun biopsy. Hasil sitologi */&/H dapat dikelompokkan menjadi jinak "negati'e#, (uriga "intermedinate# atau ganas "positif#.+ -. Cltrasonografi Clrasonografi memberikan informasi tentang morfologi kelenjar tiroid dan merupakan modalitas yang andal dalam menentukan ukuran dan 'olume kelenjar 20
tiroid saerta membedakan nodul tersebut bersifat kistik, padat, atau (ampuran kistik% padat. Cltrasonografi juga digunakan sebagai penuntun biopsy. ekitar -%46 nodul yang se(ara klinis soliter, ternyata multiple pada gambaran ultrasonogram. Namuin, demikian belum diketahui se(ara pasti apakah modularitas tersebut memiliki makna yang sama dengan struma multinoduler pada pemeriksaan klinik atau sidik tiroid. ;ambaran ultrasonogram dengan karakteristik dan resiko kemungkinan ganas adalah apabila ditemukan nodul yang hipoe(hogenik, mikrokalsifikasi, batas ireguler, peningkatan aliran 'as(ular pada nodul, serta bila ditemukan in'asi atau limfadenopati regional.+ 3. idik tiroid idik tiroid merupakan pen(itraan isotopi( yang akan memberikan gambaran morfologi fungsional, yang berarti hasil pen(itraan merupakan refleksi dari funghsi jaringan tiroid. $adiofarmaka yang digunakan adalah 8%+3+, T(%m perte(hnate, T(%m 78*8, T8%-+ atau )%+? )2;. 8%+3+ memiliki perilakusama dengan iodium stabil yaitu ikut dalam proses trapping dan organifikasi untuk membentuk hormone tiroid, sedangkan T(%m hanya ikut dalam proses trapping dan organifikasi untuk membentuk hormone tiroid, sedangkan T(%m hanya ikut dalam proses trapping. Oleh karena itu ada kemungkinan terdapat diskrepansi antara sidik tiroid dengan T(%m perte(hnetate. *erdasarkan radioakti'itas, + 4. =T s(an atau 7$8 =T s(an atau 7$8 merupakan pen(itraan anatomi dan tidak digunakan se(ara rutin untuk e'aluasi nodul tiroid. !enggunaannya lebih diutamakan untuk mengetahui posisi anatomi dari nodul atau jaringan tiroid terhadap organ sekitarnya seperti diagnosis struma sub%sternal dan kompresi tra(hea karena nodul.+ 21
Pnglolaan no"*l ti!oi"
+. Terapi supresi dengan 8%tiroksin Terapi supresi dengan hormone tiroid "le'otiroksin# merupakan pilihan yang paling sering dan mudah dilakukan. Terapi supresi dapat menghambat pertumbuhan nodul serta bermanfaat pada nodul yang ke(il. Tetapi tidak semua ahli setuju melakukan supresi rutin karena hanya -6 nodul yang responsi'e. Terapi supresi dilakukan dengan memberikan 8%tiroksin dalam dosis supresi dengan sasaran kadar TH sekitar .+%.3 m8C1ml. biasanya diberikan selama 5% +- bula, dan bila dalam waktu tersebut nodul tidak menge(il atau bertambah besar perlu dilakukan biopsy ulang atau disarankan operasi. Terapi supresi tidak menimbulkan ostopenia pada pria atau wanita dalam usia produktif, namun dapat memi(u osteoporosis pada wanita yang sudah menopause. + -. untikan etanol perkutan !enyuntikan etanol pada jaringan tiroid akan menyebabkan dehidrasi seluler, denutrasi protein dan nekrosis koagulatif pada jaringan tiroid dan infark miohemoragik akibat thrombosis 'as(ular, akan terjadi juga penurunan akti'itas enim pada sel%sel yang masih 'iable yang mengelilingi jaringan nekrotik. Nodul akan di kelilingi oleh reaksi granulomatosa dengan multinu(leated giant (ells dan kemudian se(ara bertahap jaringan tiroid diganti dengan jaringan parut granulomatosa. + 3. Terapi iodium radioaktif "8%+3+# Terapi dengan iodium radioaktif dilakukan pada nodul tiroid autonom atau nodul panas baik yang dalam keadaan eutiroid maupun hipertiroid. Terapi iodium radioaktif juga dapat diberikan pada struma multinodosa non toksik terutama bagi pasien yang tidak bersedia di operasi. 8odium radioaktif dapat 22
mengurangi 'olume nodul tiroid dan memperbaiki gejala penekanan pada sebagian besar pasien. + 4. !embedahan 7elalui tindakan bedah dapat dilakukan dekompresi terhadap jaringan 'ital disekitar nodul, di samping dapat diperoleh spe(imen untuk pemeriksaan patologi. Hemitiroidektomi dapat dilakukan pada nodul ganas tergantung pada jenis histology dan tingkat risiko prognosti(. Hal yang perlu diperhatikan adalah penyulit
seperti
perdarahan
pas(a
pembedahan, obstruksi
trakea
pas(a
pembedahan gangguan pada n. rekurens laringeus, hipoparatirodi, atau nodul kambuh. Cntuk menekan kejadian penyulit tersebut, pembedahan hendaknya dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman dalam bidangnya. + 0. Terapi laser interstisial dengan tuntunan ultrasonografi Terapi nodul tiroid dengan laser masih dalam tahap eksperimental. 2engan menggunakan Glow power laser, energy termik yang diberikan dapat mengakibatkan nekrosis nodul tanpa atau sedikit sekali kerusakan pada jaringan sekitarnya tidak ditemukan efek samping yang berarti. Tidak ada korelasi antara deposit energy termal dengan pengurangan 'olume nodul serta tidak ada perubahan pada fungsi tiroid.+
3.2 Ti!oto(si(osis 3.2.1 D#inisi Ti!oto(si(osis Tirotoksikosis adalah sindroma klinis hipermetabolisme yang terjadi akibat peningkatan
hormon tiroidA tiroksin bebas "T4#, triiodotironin yang beredar berlebihan +. Tirotoksikosis merupakan suatu sindroma klinis yang terjadi akibat dari jaringan yang terpapar oleh kadar hormon tiroid yang tinggi dalam sirkulasi. ebagian besar tirotoksikosis disebabkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif atau hipertiroid., namun kadang%kadang tirotoksikosis dapat disebabkan oleh karena penyebab lain seperti sekresi hormon tiroid yang berlebihan dari tempat lain "ektopik# atau hormon tiroid yang berlebihan 3. 23
3.2.2 Etiologi Ti!oto(si(osis !enggolongan sebab tirotoksikosis dengan atau tanpa hipertiroid sangat penting,
disamping pembagian etiologi, primer ataupun sekunder. Kira%kira @6 tirotoksikosis disebabkan oleh penyakit ;ra'es, sisanya karena gondok multinodular toksik dan adenoma toksik. Ta'l 1. Pn/'a' Ti!oto(si(osis1
Hip!ti!oi" P!im!
Ti!o!o(si(osis tanpa
Hip!ti!oi" s(*n"!
Hip!ti!oi"
!enyakit ;ra'es
Hormon
tiroid
berlebih
TH%se(reting tumor
"Tirotoksikosis faktisia# ;ondok
7ultinodula
Tiroiditis sub akut "iral Tirotoksikosis
gestasi
toksik
atau 2e Iuair'ain#
"trimester pertama#
/denoma toksik
2estruksi kelenjar
$esistensi hormon tiroid
Obat yodium lebih litium
$adiasi
Karsinoma tiroid 7utasi TH%r
3.2.3 &am'a!an Klinis
!ada penderita usia muda pada umumnya didapatkan palpitasi, ner'ous, mudah lelah, hiperkinesia, diare, keringat berlebihan, tidak tahan terhadap udara panas dan lebih suka terhadap udara dingin. 2idapatkan penurunan berat badan tanpa disertai penurunan nafsu makan, kelenjar tiroid membesar, didapatkan tanda%tanda mata tirotoksikosis "eEoptalmus# dan umumnya terjadi takikardi ringan. Kelemahan otot dan kehilangan massa otot terutama pada kasus berat yang ditandai penderita biasanya tidak mampu berdiri dari kursi tanpa bantuan. !ada penderita diatas 5 tahun yang menonjol adalah manifestasi kardio'askular dan miopati dengan keluhan utama adalah palpasi, sesak waktu melakukan akti'itas, tremor, ner'ous dan penurunan berat badan. 2ermopati merupakan penebalan pada kulit terutama pada tibia bagian bawah sebagai akibat dari penumpukan glikoaminoglikan "non pitting edema#, keadaan ini sangat jarang hanya terjadi -%36 penderita. Ta'l 2. &ala s!ta tan"a Hip!ti!oi" *m*mn/a a"a pa"a pn/a(it &!as1
24
istem
;ejala dan Tanda
Cmum
Tak tahan hawa panas, hiperkinesis, (apek, ** turun, tumbuh (epat, toleransi obat, youth"ullness, hiperdefekasi, lapar
;astrointestinal
7akan banyak, haus, muntah, disfagia, splenomegali
7uskular
$asa lemah
;enitourinaria
Oligomenorea,amenorea,libido turun,infertil,ginekomastia
&antung
>eher membesar
!sikis dan saraf
>abil, iritabel, tremor, psikosis, ner'ositas, paralisis periodik dipsneu, ipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung, limfositosis, anemia, splenomegali
2arah skelet
dan
limfatik Osteoporosis, epifisis (epat menutup dan nyeri tulang
Spsi#i( *nt*( pn/a(it &!as "itam'a% "nganOftalmopati "06# edema pretibial, kemosis, proptosis, diplopia, 'isus menurun, ulkus kornea 2ermopati ",0%46# /kropaki "+6# Cntuk laboratorium, apabila (uriga adanya hipertiroid, makan yang diperiksa adalah
)T4 "free thyroEin#, )T3 dan THs. !emeriksaan antibodi yang khas untuk gra'e
minimal yang harus dikerjakan bila ada ke(urigaan hipertiroid adalah )T4 dan THs. /pabila didapatkan peningkatan )T4 dan penurunan THs maka hipertiroid dapat ditegakkan. Hipertiroid dengan atau tanpa goiter apabila tidak disertai dengan eEopthalmus harus dilakukan pemeriksaan radioiodine uptake. *ila didapatkan peningkatan uptake maka diagnosis ;ra'e
25
ditegakkan apabila )T3 meningkat. /pabila )T3 rendah didapat pada euthyroid si(k sindrom atau pada penderita yang mendapatkan terapi dopamin atau kortikosteroid. Cntuk itu telah dikenal indeks klinis Fayne dan New =astle yang didasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti. Kemudian diteruskan dengan pemeriksaan penunjang untuk konfirmasi diagnosis anatomis, status tiroid dan etiologi +. Ta'l 3 In"(s a/n
N o
;ejala yang timbul 2an atau bertambah berat
Nilai
+.
esak saat kerja
+
-.
*erdebar
-
3.
Kelelahan
3
4.
uka udara panas
%0
0.
uka udara dingin
0
5.
Keringat *erlebihan
3
@.
;ugup
-
?.
Nafsu makan naik
3
.
Nafsu makan turun
%3
+ .
*erat badan naik
%3
++ .
*erat badan turun
3
No
Tanda
/da
Tida k
+.
Thyroid teraba
3
%3
-.
*ising Thyroid
-
%-
3.
:Eopthalmus
-
%
4.
Kelopak mata tertinggal gerak bola mata
+
%
0.
Hiperkinetik
4
%-
5.
Tremor &ari
+
%
@.
Tangan !anas
-
%-
?.
Tangan basah
+
%+ 26
.
)ibrilasi /trial
4
%
+.
Nadi teratur L?E1menit ?%E1menit DE1menit
% % 3
%3 % %
Tjokroprawiro membuat tiga kriteria diagnostik penyakit ;ra'es yaitu 4 A +. 2iagnosis dugaan penyakit ;ra'es A struma, gejala umum, gejala kardio'askular -. 2iagnosis klinis penyakit ;ra'esA 2iagnosis dugaan 8ndeks Fayne D - atau indeks New (astle D 4 3. 2iagnosis pasti penyakit ;ra'esA diagnosis klinis ditambah )T4 meningkat dan 3.-.0
THs menurun Tes tiroid /da 0 tipe disfungsi tiroid yang sering dipakai oleh klinisi A +. hipertiroid "tirotoksikosis# -. hipotiorid "myEedema# 3. goiter
kelebihan h.tiroid
kekurangan h.tiroid
pembesaran gld.tiroid yg difus
4. nodul tiroid
pembesaran fokal gld. Tiroid
0. fgs abnormal tiroid
neoplasma jinak1ganas
(lini(ally euthyroid patient.
E#( mta'oli( %o!mon ti!oi" -
.
kalorigenik
.
termoregulasi
.
7engatur metab. !rotein, karbohidrat dan lipid
.
mengatur metab. it / 0. *erperan penting dalam pertumbuhan syaraf otak dan sintesis hormon gonadotropin, hormon pertumbuhan dan reseptor adregenik..
TES TI0,ID
Tes tiroid terdiri atas A 27
/. Tes untuk mengukur akti'itas1fungsi tiroid terdiri dari A •
Tiroksin serum "T4#
•
Tri%iodotironin serum "T3#
•
Kadar T4 bebas ")T4#
•
Kadar T3 bebas ")T3#
•
8ndeks T4 bebas ")T48#
•
Tes TH
•
Tes T$H.
*. Tes untuk menunjukkan penyebab gangguan fungsi tiroid A Tes /ntibodi antitiroid •
/ntibodi Tiroglobulin "anti Tg#
•
/ntibodi tiroid peroksidase "anti T!O# 1/ntibodi mikrosomal
•
Thyroid timulating /ntibodies "T/b#
=. Tes untuk monitoring terapi A •
Tiroksin serum "T4#
•
Tri%iodotironin serum "T3#
•
Tes )T4
•
Tes )T3
•
Tes TH
TES FUN&SI TI0,ID
Tes fungsi tiroid bertujuan untuk membantu menentukan status tiroid. Tes T4 digunakan untuk menentukan suatu hipotiroidisme atau hipertiroidisme, menentukan maintnan "os tiroid pada hipotiroidisme dan memonitor hasil pengobatan
antitiroid pada hipertiroidisme. Tes T3 digunakan untuk mendiagnosis hipertiroidisme dengan kadar T4 normal . THs "Thyroid timulating Hormon sensiti'e# adalah tes TH generasi ke tiga yang dapat mendeteksi TH pada kadar yang sangat rendah sehingga dapat digunakan sebagai pemeriksaan tunggal dalam menentukan status tiroid dan dilanjutkan dengan 28
tes )T4 hanya bila dijumpai THs yang abnormal. )T4 lebih sensitif daripada )T3 dan lebih banyak digunakan untuk konfirmasi hipotiroidisme setelah dilakukan tes THs .
Tes Thyroid $eleasing Hormone "T$H# digunakan untuk mengukur respons hipofisis terhadap rangsangan T$H, yaitu dengan menentukan kadar TH serum sebelum dan sesudah pemberian T$H eksogen. !ada hipertiroidisme klinis atau subklinis tidak tampak peningkatan TH setelah pemberian T$H. ebaliknya bila pasien eutiroid atau sumbu hipotalamus%hipofisis masih intak, maka hipofisis akan memberikan respons yang adekuat terhadap rangsangan T$H. Tes T$H yang normal menyingkirkan diagnosis hipertiroidisme .
Tes T$H hanya dilakukan pada pasien yang di(urigai hipertiroidisme sedangkan kadar )T4 dan )T3 masih normal atau untuk menge'aluasi kadar TH yang rendah atau tidak terdeteksi dengan atau tanpa hiper1hipotiroidisme yang penyebabnya tidak diketahui .
Tes Untuk Menunjukkan Penyebab Gangguan Fungsi Tiroi Anti'o"i Ti!oglo'*lin 4Tg5 merupakan salah satu protein utama tiroid yang
berperan dalam sintesis dan penyimpanan hormon tiroid. Tujuan tes A terutama diperlukan sebagai ptan"a t*mo! dalam pengelolaan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik "'ell di""erentiated thyroid carcinoma#. Kadar Tg akan meningkat pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik dan akan kembali menjadi normal setelah tiroidektomi total, ke(uali bila ada metastasis. Kadar Tg rendah menunjukkan tidak ada jaringan karsinoma atau metastasis lagi. Kadarnya akan meningkat kembali jika
terjadi
metastasis setelah terapi .
!ada penyakit ;ra'es ditemukan antibodi yang mmpengaruhi resepor TH dari sel tiroid dan merangsang produksi hormon tiroid. /ntibodi ini disebut thyroid stimulating immunoglobulins "T8#. elain T8, ada immunoglobulin yang merangsang pertumbuhan kelenjar tiroid tanpa mempengaruhi produksi hormon. /ntibodi ini disebut thyroid gro'th immunoglobulins "T;8# .
29
Ts Unt*( Monito!ing T!api
Cntuk memonitoring terapi tiroid maka diperlukan tes T4 Total, T3 , )T4, )T3 dan TH seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Tujuan tes monitoring terapi untuk melihat perkembangan terapi berdasarkan status tiroid.
Nilai 0**(an Dan Int!p!tasi
1. TES T) •
Nilai 0**(an -
%
2ewasa
%
Fanita hamil, pemberian kontrasepsi oral A meningkat
%
2iatas
%
/nak%anak A diatas +0, µg1dl
%
Csila
A 0%++3 ng1> "4,0µg1dl#
A diatas +5,0 µg1dl
A menurun sesuai penurunan kadar protein plasma
Int!p!tasi -
% 7eningkat A hipertiroidisme, tiroiditis akut, kahamilan, penyakit hati kronik, penyakit ginjal, diabetes mellitus, neonatus, obat%obatanA heroin, methadone, estrogen. % 7enurun - hipotiroidisme, hipoproteinemia, obat-an seperti androgen, kortikosteroid, antikon'ulsan, antitiroid "propiltioura(il# dll.
2. TES T3 •
Nilai 0**(anA
2ewasa
A ,? M -, ng1ml "5%++? ng1dl#
Fanita hamil, pemberian kontrasepsi oral A meningkat 8nfant dan anak%anak kadarnya lebih tinggi. 30
Int!p!tasi
•
%
7eningkat
A
hipertiroidisme, T3 tirotoksikosis,
tiroiditis
akut,
peningkatan T*;, obat%obatanAT3 dengan dosis -0 µg1hr atau lebih dan obat T4 3 µg1hr atau lebih, deEtrothyroEine, kontrasepsi oral % 7enurun A hipotiroidisme "walaupun dalam beberapa kasus kadar T3 normal#, star'asi, penurunan T*;, obat%obatanA heparin, iodida, phenylbutaone, propylthiura(il, >ithium, propanolol, reserpin, steroid.
3. TES FT) 4F0EE TH60,7IN5 Nilai 0**(anA + % -@ pmol1> •
Int!p!tasi
% 7eningkat A pada penyakit ;ra'es dan tirotoksikosis yang disebabkan kelebihan produksi T4. % 7enurun A hipertiroidisme primer, hipotiroidisme sekunder, tirotoksikosis karena kelebihan produksi T3.
). TES FT3 4F0EE T0I I,D,TI0,NIN5 •
Nilai 0**(an - 4,4 M ,3 pmol1>
•
Int!p!tasi -
% 7eningkat A pada penyakit ;ra'es dan tirotoksikosis yang disebabkan kelebihan produksi T3. % 7enurun A hipertiroidisme primer, hipotiroidisme sekunder, tirotoksikosis karena kelebihan produksi T3.
+. Ts TSH 4TH60,ID STIMULATIN& H,0M,NE5 •
Nilai !**(an - ,4 M 0,0 m8C1l Int!p!tasi -
% 7eningkat A hipotiroidisme pimer, tiroiditis "penyakit autoimun Hashimoto#, terapi antitiroid pada hipertiroidisme, hipertiroidisme 31
sekunder karena hiperaktifitas kelenjar hipofisis, stress emosional berkepanjangan, obat%obatan misalnya litium karbonat dan iodium potassium. % 7enurun A hipertiroidisme primer, hipofungsi kelenjar hipofisis anterior, obat%obatan misalnya aspirin, kortikosteroid, heparin dan dopamin.
8. TES TSHs 4TSH 3rd Generation5 •
Nilai !**(an A ,4 M 0,0 m8C1l
*atas pengukuran A ,- M - m8C1> Int!p!tasi
% 7eningkat A hipotiroidisme pimer, tiroiditis "penyakit autoimun Hashimoto#, terapi antitiroid pada hipertiroidisme, hipertiroidisme sekunder karena hiperaktifitas kelenjar hipofisis, stress emosional berkepanjangan, obat%obatan misalnya litium karbonat dan iodium potassium. % 7enurun A hipotiroidisme sekunder, hipertiroidisme primer, hipofungsi kelenjar
hipofisis
anterior,
obat%obatan
misalnya
aspirin,
kortikosteroid, heparin dan dopamin. 9. Anti'o"i Ti!oglo'*lin •
Nilai !**(an A 3%4- ng1ml
•
Int!p!tasi A
% 7eningkat A hipertiroidisme, subakut tiroiditis, kanker tiroid yang tidak diterapi, penyakit ;ra'es, tumor benigna, kista tiroid. % 7enurun A hipotiroidisme neonatal.
:. Anti'o"i Mi(!osomal •
Nilai !**(an A hasil tes negatif
•
Int!p!tasi -
/danya antibodi mikrosomal menunjukkan penyakit tiroid autoimun, juga
dapat ditemukan pada kanker tiroid.
!ada penderita dengan
32
pengobatan tiroksin, bila ditemukan antibodi tiroid memberi petunjuk kegagalan fungsi tiroid. ;. TS A' •
Nilai !**(anA hasil tes negatif Int!p!tasi -
T/b ditemukan pada @%?6 penderita ;ra'es yang tidak mendapat pengobatan, +06 pada penyakit Hashimoto, 56 pada penderita ;ra'es oftalmik dan pada beberapa penderita kanker tiroid.
Algo!itm Ts F*ngsi Ti!oi"
!i"ertiroiis#e subk$inis
K"t"#angan S"(agai t"s sa#ing %+ngsi ti#oi$ +#+tanna s(( 1. T"s TSHs 2. T"s FT* 3. FT3
3.2.8 Pnatala(sanaan 33
!rinsip pengobatan tergantung dari etiologi tirotoksikosis, usia pasien, riwayat alamiah penyakit, tersedianya modalitas pengobatan, situasi pasien "ingin mempunyai anak1tidak#, resiko pengobatan,
dsb +. !engobatan Tirotoksikosis dapat
dikelompokkan menjadi
Tirostatika, Tiroidektomi, 9odium radioaktif. 1. Ti!ostati(a 4,AT<,'at Anti Ti!oi"5 a. !TC "!ropyl thioura(il#, pada umumnya dosis awal adalah +%+0 mg setiap 5 jam, setelah 4%? minggu dosis diturunkan menjadi 0%- mg sekali atau dua kali dalam sehari. Keuntungan !TC dibanding methimaole adalah bahwa !TC dapat menghambat kon'ersi T4 menjadi T3 sehingga lebih efektif dalam menurunkan hormon tiroid se(ara (epat. b. 7ethimaole, mempunyai duration o" action yang lebih panjang sehingga lebih banyak digunakan sebagai single dose( 7ethimaole berada dalam folikel - jam. 2osis awal dimulai dengan 4 mg setiap pagi selama +%- bulan dan selanjutnya dosis diturunkan menjadi 0%- mg setiap pagi sebagai dosis rumatan. Ta'l ).E#( '!'agai o'at /ang "ig*na(an "alam pnglolaan Ti!oto(si(osis1
Kelompok Obat
:fek
7enghambat sintesis ,'at Anti Ti!oi" !ropiltiourasil "!TC# hormon tiroid dan 7etimaole "778# berefek imunosupresif Karbimaol "=7# "!TC hambat kon'ersi /ntagonis /drenergik%P T4 menjadi T3#
8ndikasi !engobatan lini pertama pada ;ra'es. Obat jangka pendek pra bedah1pra%$/8
B
7engurangi dampak Obat tambahan, hormon tiroid pada kadang sebagai obat jaringan tunggal pada tiroiditis
Ba%an mngan"*ng Io"in Kalium iodida olusi >ugol Na 8podat /sam 8opanoat
7enghambat !ersiapan keluarnya T4 dan T3 tiroidektomi. !ada 7enghambat produksi krisis tiroid bukan T3 ekstratiroidal pada penggunaan rutin
,'at Lain Kalium perklorat >itium Karbonat ;lukokortikoid
7enghambat transpor yodium, sintesis dan keluarnya hormon 7emperbaiki efek hormon di jaringan dan sifat imunologis
*ukan indikasi rutin !ada sub akut tiroiditis berat dan krisis tiroid
34
/da dua metode yang dapat digunakan dalam penggunaan O/T ini. !ertana berdasarkan titrasiA mulai dosis besar dan kemudian berdasarkan klinis1laboratoris dosis diturunkan sampai men(apai dosis terendah dimana pasien masih dalam keadaan eutiroid. Kedua dengan blok%substitusi, dalam metode ini pasien diberi dosis besar terus menerus dan apabila men(apai keadaan hipotiroid, maka ditambah hormon tiroksin hingga men(apai eutiroid+. Terapi diberikan sampai mengalami remisi spontan, pada sekitar -%46 mengalami perbaikan dalam 5 bulan%+.0 tahun. Obser'asi diperlukan dalam jangka panjang oleh karena angka kekambuhan sangat tinggi yaitu sekitar 0%56 4. :fek samping yang sering rash, urtikaria, demam dan malaise, alergi, eksantem, nyeri otot dan atralgia yang jarang
keluhan
gastrointestinal,
perubahan
rasa,
dan
yang
paling
ditakuti
yaitu
agranulositosis. Cntuk e'aluasi gunakan gambaran klinis +. 2. Ti!oi"(tomi !ada penderita dengan kelenjar gondok yang besar atau dengan goiter nultinoduler maka tiroidektomi subtotal merupakan pilihan. Operasi ini baru dilaksanakan jika pasien dalam keadaan eutiroid, se(ara klinis ataupun biokimia. 2ua minggu sebelum operasi penderita diberikan solutio lugol dengan dosis lima tetes dua kali sehari. !emberian solutio lugol bertujuan untuk mengurangi 'askularisasi kelenjar, sehingga akan mempermudah jalannya operasi+. !ada sebagian penderita ;ra'e
!engobatan
Keuntungan
Kerugian 35
Tirostatika
Kemungkinan remisi jangka panjang tanpa hipotiroid
/ngka residif (ukup tinggi !engobatan janga panjang dan kontrol yang sering
Tiroidektomi
=ukup banyak menjadi 2ibutuhkan eutiroid bedah
9odium radioaktif
$elatif (epat &arang residif ederhana
ketrampilan
7asih ada morbiditas 4 6 hipotiroid dalam + tahun 2aya kerja obat lambat 06 hipotiroid pas(a radiasi
3.2.8 Kompli(asi 1. K!isis Ti!oi" Krisis tiroid adalah tirotoksikosis yang sangat membahayakan dan merupakan suatu
kondisi eksaserbasi akut dari tirotoksikosis. Hampir semua kasus disertai oleh faktor pen(etus. Hingga kini patogenesis krisis tiroid belum jelas A "ree-hormon meningkat, naiknya "ree%hormon mendadak, efek T3 pas(a transkripsi, meningkatnya kepekaan sel sasaran. Ta'l 8. Fa(to! Pnt*s K!isis Ti!oi"
8nfeksi
Konsumsi hormon tiroid
!embedahan baik tiroid atau non tiroid
K/2
Terapi radio iodine
;agal jantung kongestif
!utus obat antitiroid
Hipoglikemia
/miodaron
Toksemia gra'idarum
tress emosi berat
!ersalinan
:mboli !aru
=/
Trauma
:kstraksi ;igi
Krisis tiroid ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan tidak ada kriteria laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis krisis tiroid. Kriteria diagnostik untuk krisis tiroid dibuat oleh *ur(h%Fartofsky untuk membedakan apakah tirotoksikosis, impending (risis tiroid atau krisis tiroid3. Ke(urigaan krisis tiroid apabila terdapat triasA menghebatnya tanda tirotoksikosis, kesadaran menurun dan hipertermia +. Ta'l 9 K!it!ia Diagnosti( *nt*( K!isis Ti!oi"3$+
36
1. T%!mo!g*lato!/ D/s#*ntion Temperature
3@,-%3@,@o= 3@,?%3?,3o= 3?,4%3?,?o= 3?,%3,4o= 3,0%3,o= Q 4o=
0 + +0 - -0 3
2. =a!"ioas*la! D/s#*ntion a. Ta(hy(ardia
%+ ++%++ +-%+- +3%+3 Q+4 b. =ongesti'e Heart failure /bsent 7ild " !edal edema # 7oderate " bibasiler rales # e'ere " pulmonary edema # (. /trial )ibrilasi /) present /bsent
0 + +0 - -0
0 + +0 +
3. =nt!al N!o*s S/stm E##ts ). &ast!ointstinal Hpati D/s#*ntion
/bsent 7ild
/bsent 7oderate
+
/gitation 7oderate • 2elirium • !sy(hosis • :Etreme lethargy e'ere • eiure • =oma
+
2iarrhea • Nausea1omiting • /bdominal pain e'ere • CneEplained &aundi(e Negatif !ositif
-
•
-
•
+
3
/pabila setelah dijumlah didapatkan skor A > 40 A sangat mungkin krisis tiroid -0%44A sangat mungkin impending krisis tiroid R-0 A tidak ada krisis tiroid 2iagnosis krisis tiroid dapat ditunjang dengan hasil pemeriksaan fungsi tiroid yaitu kadar TH "Thyrois timulating Hormone# tidak terdeteksi "L,+ mC1># dan peningkatan
37
kadar T3 lebih menonjol daripada T4 karena terjadi bersamaan dengan peningkatan kon'ersi hormon tiroid perifer T4 ke T3 3,@,?. !engobatan harus segera diberikan dan harus diberikan dengan kontrol yang baik setiap harinya. !engelolaan krisis tiroid ditujukan untuk menurunkan sintesis dan sekresi hormon tiroid, menurunkan pengaruh perifer hormon tiroid dengan menghambat T4 menajdi T3, terapi men(egah dekompensasi sistemik, terapi penyakit pemi(u dan terapi suportif @,?. T!api S*po!ti# !asang naso gastrik tube diperlukan untuk pemberian oral Keseimbangan (airan dan infus glukosa untuk nutrisi Oksigen tatus Kardiorespirasi Kompres dingin • /(etaminophen "hindari penggunaan aspirin karena dapat melepas T4 dari T*;
• • • • •
"Thyroid *inding ;lobulin# sebagai akibat serum )T4 meningkat. =hlorpromaine 0%+ mg 87 dapat digunakan untuk mengatasi agitasi dan dapat menghambat termoregulasi sentral maka dapat digunakan untuk pengobatan hiperpireksia. • !henobarbital, dapat digunakan sebagai sedatif • 7ulti'itamin T!api K%*s*s • Terapi awal !TC 4 mg !O dengan dosis rumatan +%- mg setiap 4 jam atau dengan menggunakan methimaole dengan dosis awal 4 mg !O dilanjutkan dengan + mg setiap 4 jam. !TC merupakan tionamid pilihan pertama, karena dapat pula menghambat kon'ersi perifer T4 menjadi T3. Namun sayangnya obat ini tidak • •
tersedia dalam bentuk injeksi sehingga harus diberikan melalui pipa nasogastrik @,?. olutio lugol 5 tetes setiap 5 jam harus diberikan + jam setelah pemberian !TC !ropanolol dengan dosis +%4 mg !O setiap 5 jam atau ,0%+ mg 8 setiap 3 jam. !ropanolol sering digunakan dengan tujuan menurunkan kon'ersi T4 menjadi T3
•
•
dan menghambat pengaruh perifer hormon tiroid @,?. Hydro(ortison hemisu((inate dosis +%- mg 8 atau deEamethason - mg 8 setiap ? jam. Terapi faktor pen(etus "misalnya infeksi#.
38
BAB I? DAFTA0 PUSTAKA
+. /ru F. udowo et all , *uku /jar 8lmu !enyakit 2alam "!/!28#, 2alam A $. 2jokomoeljanto, Hipertiroidisme dan Tirotoksikosis :disi 0 &ilid 3, &akarta A 8nterna !ublishingS h-3%? 2. ;uyton,/rthur=.Hall,&ohn:.-@. )uku Ajar *isiologi %edokteran +disi ,,.&akartaA :;= 3. *urs(h H*, Fartofsky >.+3.>ife%threatening thyrotoEi(osisA Thyroid storm. :ndo(rinol 7etab =lin North /mer --,53. 4. Tjokroprawiro, /.--.!ra(ti(al ;uidlines with formula 4+55? for the treatment of thyroid (risis. =lini(al :Eperien(esA7orning report 2ept.of 8nternal 7edi(ine, /irlangga Cni'ersity of 7edi(ine, urabaya. 0. Tjokroprawiro.-0.Thyrois tormA / >ife
Threatening
ThyrotoEi(osis
"Theraupeti( ;uidelines with formula T 4+55? -4%5#.!resented at Forkshop and Hands on :Eperien(es Thyroid urgery. (hool of Head and Ne(k urgery for general urgeon. urabaya --%-4 /ugust. 5. 2jokomoeljanto $. !engelolaan Hipotiroidisme dan hipertiroidisme se(ara umum. Naskah lengkap :ndokrinologi Klinis 8.:ds &ohan .7asjhur dan ri Hartini K Kariadi. !erkeni *andung -- hlm $8. @. &ameson >,Feetman /.2isorders of the Thyroid gland. 8nA*raunwald :, )an(y / Kasper 2>,eds.Harrison
39
