TIPOS DE RETINOSCOPIA.
A) RETINOSCOPIA ESTA ESTATICA TICA Es una técnica refractiva objetiva que permite determinar y cuantificar el estado refractivo ocular con la acomodación en reposo, para realizar esta técnica se debe tener en cuenta.
Reflejo: luz derivada de la retina, proyectada por el retinoscopio, que aprovecha el examinador para valorar el refractivo del ojo examinado. Distancia de trabajo: distancia en centímetros, desde la cual se proyecta un haz divergente de luz del retinoscopio, la cual ser compensada con un lente positivo o !" RL: es una lente positiva colocada ante el ojo examinado para compensar los rayos divergentes provenientes del retinoscopio El objetivo de este test es determinar y cuantificar el estado refractivo ocular mediante el anlisis de la luz reflejada en la retina #reflexión difusa$ que se observa cuando se proyecta un haz luminoso a través de la pupila%.
Aplica Apli caci cion ones: es: de ob obliliga gato tori rio o cu cump mplilimi mient ento o en to todo do pa paci cient ente e de opt optom omet etrí ría a integral, se contraindica su aplicación en pacientes con estrabismo manifiesto. Equipo: •
!etinoscopio de franja o de punto
•
&orópter
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'aja de prueba
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(ontura de prueba
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!eglilla esquiascópica
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)unto de fijación$ punto luminoso de fijación
Procediiento *.+ntes de sentar cómodamente al paciente, el espaldar de la silla debe estar recta formando un ngulo de -. /.0entar al paciente apoyando su cabeza sobre el soporte que lleva el espaldar de la silla. 1.+justar la altura de la silla de tal manera que los ojos del paciente estén a la misma altura del examinador. 2.Este 2.Es te pr proce ocedi dimi mien ento to de debe be hac hacer erse se si sin n co corre rrecc cció ión n óp óptitica ca y co con n am ambos bos oj ojos os abiertos. 3.'olocar el forópt 3.'olocar forópter er o montu montura ra de prueba delante delante de los ojos del paciente con la correspondient correspo ndiente e dista distancia ncia interpupilar interpupilar y ajusta ajustarr el nivel del instru instrumento mento centrando los ojos. 4.'olocar el !", ya sea en la montura de prueba o en el forópter #se debe conocer el valor numérico del !" compensado con la distancia de trabajo%. 5.'oloque un punto de fijación luminoso a 4 mts. 6.)ida al paciente que mantenga los ojos abiertos y mire el punto de fijación de lejos, durante el procedimiento.
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'ompensación de la distancia de trabajo con el !"
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0i la distancia de trabajo es a 44 cm del paciente, el !" debe ser de 7*.3-
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0i la distancia de trabajo es a 3- cm del paciente, el !" debe ser de 7/.--
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0i la distancia de trabajo es a 2- cm del paciente, el !" debe ser de 7/.3-
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Examinar ojo derecho del paciente, con el ojo derecho del examinador y viceversa.
Procediiento *.+ntes de sentar cómodamente al paciente, el espaldar de la silla debe estar recta formando un ngulo de -. /.0entar al paciente apoyando su cabeza sobre el soporte que lleva el espaldar de la silla. 1.+justar la altura de la silla de tal manera que los ojos del paciente estén a la misma altura del examinador. 2.Este 2.Es te pr proce ocedi dimi mien ento to de debe be hac hacer erse se si sin n co corre rrecc cció ión n óp óptitica ca y co con n am ambos bos oj ojos os abiertos. 3.'olocar el forópt 3.'olocar forópter er o montu montura ra de prueba delante delante de los ojos del paciente con la correspondient correspo ndiente e dista distancia ncia interpupilar interpupilar y ajusta ajustarr el nivel del instru instrumento mento centrando los ojos. 4.'olocar el !", ya sea en la montura de prueba o en el forópter #se debe conocer el valor numérico del !" compensado con la distancia de trabajo%. 5.'oloque un punto de fijación luminoso a 4 mts. 6.)ida al paciente que mantenga los ojos abiertos y mire el punto de fijación de lejos, durante el procedimiento.
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'ompensación de la distancia de trabajo con el !"
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0i la distancia de trabajo es a 44 cm del paciente, el !" debe ser de 7*.3-
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0i la distancia de trabajo es a 3- cm del paciente, el !" debe ser de 7/.--
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0i la distancia de trabajo es a 2- cm del paciente, el !" debe ser de 7/.3-
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Examinar ojo derecho del paciente, con el ojo derecho del examinador y viceversa.
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8eterm 8ete rmin inar ar el de defe fect cto o re refr fract activ ivo o es es esfé féri rico co o ci cilílínd ndri rico co ca camb mbia iand ndo o la posición de la franja, y luego girar la franja del retinoscopio a los 14- observando los siguientes cambios$
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&enómeno de rotura
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&enómeno de engrosamiento
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&enómeno oblicuo
0i el defecto es esférico, el reflejo dentro de la pupila ser continuo, si es astigmtico, el reflejo no ser continuo, habr rotura. En los defectos refractivos esféri esf éricos, cos, cuando se gira la fra franja nja del ret retino inosco scopio pio la anc anchura hura per perman manece ecer r constante, pero en astigmatismo esta anchura variara. En un defecto refractivo astigmtico, a medida que la franja barre la pupila de un lado a otro, el reflejo dentro de la pupila se mover en la misma dirección que la sombra si la franja est alineada con uno de los principales meridianos #efecto oblicuo%. Esto no se ve si el defecto es esférico. El tipo de lentes que se necesitan para neutralizar depende el del error refractivo del paciente. El tipo de movimiento que se observa '9: neutralizar con lentes positivos #;<)E!(E=!9)E% y si es '9:=!+ neutralizar con lentes negativos #(<9)E% )ara neutralizar un error astigmtico, identificar primero los meridianos principales y luego neutralizar cada meridiano por separado. >na guía para comenzar es el dato queratométrico.
Retinoscopía Estática La retinoscopí a también es conocida como esquiascop í a, a, el estudio de las sombras. Anteriormente, Anteriormente, se observaban sombras en el ojo para medir su poder dióptrico. Prueba que sirve para determinar la refracci ón objetiva de lejos del paciente. Los resultados sirven como punto de partida para el examen refractivo subjetivo. Se utiliza el retinoscopio para llevar a cabo esta prueba, el cual tiene dos partes que se separan f ácilmente: La cabeza y la baterí a (mango).
!etinoscopio$ 'abeza y mango.
!etinoscopio$ +justes. 'on el anillo negro en su posición baja el retinoscopio utiliza el espejo plano y en posición alta utiliza el espejo cóncavo. Retinoscopía estática con espejo plano Preparación
Se necesita: Retinoscopio y foróptero (se puede utilizar tambi én regla esquiascópica o caja de prueba en vez de for óptero).
Sentar al paciente y ajustar altura de la silla, asegurando que el paciente esté cómodo. Los ojos del paciente deben quedar a la altura de los ojos del optometrista.
Colocar foróptero frente al paciente, ajustando la distancia interpupilar.
El paciente debe tener los ojos abiertos (sin ocluir). El ojo derecho del paciente se revisa con el ojo derecho del optometrista y el ojo izquierdo del paciente con el ojo izquierdo del optometrista.
Procedimiento
Pedir al paciente que enfoque en un punto de fijaci ón lejano.
Tomar distancia y asumir posición de Diana Cazadora, asegurando no obstruir la visi ón del paciente. Con una mano se utiliza el retinoscopio y con la otra se toma la "distancia de trabajo" o DT.
Determinar valores esf érico y cilí ndrico de cada ojo. Observar fenómenos de ruptura, engrosamiento u oblicuo, girando 360 ° la estrí a de luz.
Determinar valor esférico y cilíndrico de un ojo. Meridiano horizontal: Estría vertical
Apuntando el haz de luz hacia la pupila del ojo, se debe "barrer" el haz de luz vertical sobre la pupila de manera horizontal, girando la mu ñeca ligeramente hacia la izquierda y derecha. Se debe de ver una estrí a más o menos vertical.
Si la estrí a está inclinada, se puede ajustar el haz de luz girando el anillo negro del retinoscopio. El ángulo del BARRIDO es el eje que corresponde al meridiano que se est á revisando. En otras palabras, la dirección de la estrí a es perpendicular al eje. Al barrer, si la l í nea se mueve en la dirección en que se mueve el retinoscopio, se dice que el movimiento es "conmigo" (con, a favor, etc). Si es así , se debe agregar valores esf éricos positivos hasta lograr que la estrí a ya no se vea y toda la pupila quede iluminada al mover el retinoscopio.
Al barrer, si la l í nea se mueve en la dirección contraria en que se mueve el retinoscopio, se dice que el movimiento es "contra mi" (contra, etc). Si es así , se debe agregar valores esf éricos negativos hasta lograr que la estrí a ya no se vea y toda la pupila quede iluminada al mover el retinoscopio.
Dependiendo del tipo de movimiento, ya sea conmigo o contra mi, al agregar valores esf éricos positivos o negativos, la estr í a generalmente se va a ir ensanchando como se muestra en la figura de abajo. El objetivo es lograr que ésta cubra toda la pupila y al mover el retinoscopio ya no se logre ver más que la iluminaci ón completa de la pupila.
Aquí , en la última imagen el ojo est á neutralizado, lo que significa que el poder dióptrico del meridiano m ás horizontal ya ha sido tomado. El valor esf érico que se haya agregado para neutralizar al ojo es el poder di óptrico del meridiano, incluyendo las dioptr í as ocasionadas por la distancia de trabajo. Para obtener el valor real, simplemente se debe restar la distancia de trabajo (por razones pr ácticas es igual a +1.50).
Meridiano vertical: Estría horizontal
Se realiza de la misma manera que el meridiano anterior, excepto la estrí a es horizontal para poder medir el meridiano vertical. Después de revisar el meridiano horizontal, simplemente se debe rotar el haz de luz 90° y barrer con el retinoscopio de forma vertical.
De igual manera que al revisar el meridiano anterior, se debe observar si el movimiento es "conmigo" o "contra mi" al barrer verticalmente. Si el movimiento es "conmigo", se agregan valores positivos, y si es "contra mi", se agregan valores negativos hasta que la estrí a ya no se vea y la pupila quede iluminada como se muestra en la siguiente imagen.
Notas acerca de la retinoscopía estática
NOTA #1 Para obtener la graduación encontrada en la retinoscopí a, se debe hacer un procedimiento similar a la lensometrí a. Si se toman valores esf éricos en cada meridiano, se debe obtener la diferencia de ambos para obtener el cilindro. El eje se toma del ángulo de barrido del meridiano m ás positivo. Si se utilizan esferas y cilindros en el for óptero, ya está la graduación correcta, sólo se debe anotar el eje de la esfera. No olvidar que la graduación obtenida incluye la distancia de trabajo (+1.50 para fines de esta clase) así que hay que restarla. NOTA #2 Al hacer retinoscopí a, no es necesario hacer primero el meridiano
horizontal y luego el vertical. Lo que importa es que la graduaci ón obtenida sea adecuada para la instrumentación. Por ejemplo, los forópteros de la escuela no tienen cilindros positivos, entonces se debe tener la graduación del paciente con el cilindro negativo. Si no se obtuvo así , se debe hacer una transposición o antes de empezar a anotar valores, observar en la pupila cual meridiano es el m ás positivo, y empezar a anotar valores desde ese meridiano. NOTA #3 Si la retinoscopí a se hace con espejo cóncavo, al observar movimiento "conmigo", se deben agregar valores negativos y al observar movimiento "contra mi", negativos. Simulador de retinoscopía
Reuisitos
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El objetivo es neutralizar al ojo. Barrer horizontal y verticalmente. Alinear luz de acuerdo al ángulo de la estrí a para obtener mejores resultados. En medio de las lentes esf éricas (izquierda) y cilí ndricas (derecha), hay una barra blanca vertical que dice 90°. La estrí a se gira haciendo clic en los puntitos que est án en las esquinas inferiores del cuadro donde está esa barra. Para obtener el valor del meridiano horizontal, barrer horizontalmente con la estrí a vertical y agregar esferas positivas o negativas según la condición del ojo. Para agregar esferas negativas, se debe hacer clic en la lente rojo (aro rojo) que dice 0.25. Para aumentar o disminuir dioptr í as, hacer clic en la flecha de arriba o abajo del lente. De forma similar, para agregar esferas positivas se hace clic en la lente verde (aro verde) que dice 0.25.
Después se obtiene el meridiano vertical, alineando el haz de luz a la estrí a. Al realizar éste, agregar cilindros positivos o negativos, haciendo clic en las lentes del lado derecho (verde=positivo, rojo=negativo). Se debe alinear la lente cilí ndrica haciendo clic en los puntitos de las esquinas inferiores a la imagen de cada lente y barrer con esa misma inclinación. "#servaciones
Este simulador no se debe tomar como un "dogma de f é", en otras palabras, en la vida real no siempre van a darse los casos como se ven en el simulador. Para empezar, la pupila est á bastante grande y se ve todo muy claro. Tambien por ejemplo, en un paciente con catarata, debido a la opacificación del cristalino, al apuntar la estrí a de luz al ojo del paciente, éste
se tornará negro en el área o áreas opacificadas.
Especí ficamente en este simulador cuando uno est á barriendo el ojo (en cualquiera de sus meridianos), la estr í a de luz en la retina se vé cada vez más delgada mientras más esté cerca de neutralizarse. De nuevo, en la práctica con pacientes en vivo y a todo color este com únmente no es el caso. En este simulador también es necesario girar y alinear el haz de luz con la estrí a en la retina para poder neutralizar. En la pr áctica no siempre es necesario, por lo menos al barrer el meridiano más vertical (el primero). Si al barrer, se ve todo negro, significa que la graduaci ón es muy alta. Es necesario agregar valores positivos o negativos esf éricos altos. Para aprender mejor, se recomienda pulsar el mouse sobre los dos ojos a la orilla derecha del simulador, uno en la parte superior y otro en la inferior, para determinar los problemas del paciente puramente con retinoscopí a. Se recomienda también marcar la distancia de trabajo como
1.50, cambiando el valor de la esquina inferior derecha del simulador, donde dice "Working distance compensation".
RETINOSCOPIA DIN!"ICA "as características fundamentales de la retinoscopia dinmica es la que tanto la acomodación como la convergencia se encuentran presentes durante el examen, por lo que la potencia dióptrica total del ojo se encuentra aumentada en relación a la del ojo o en refracción esttica. )ara practicar este tipo de retinoscopia, se precisa de un retinoscopio provisto de unos test de fijación #estos suelen ser letras o n?meros%, los cuales estn situados alrededor del punto de donde emana el haz luminoso proyectado por el equipo
"a retinoscopia dinmica es utilizada con el fin de determinar la amplitud de la acomodación de los ojos en visión binocular o monocular +plicaciones$ la retinoscopia dinmica est indicada en heteroforias fluctuantes, endotropia acomodativa, datos retinoscópicos no correspondientes con la agudeza visual o la sintomatología, y en mayores de cuarenta a@os para determinar el valor de la adicción.
Equipo$ •
!etinoscopio de franja o de punto
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&orópter
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'aja de prueba
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(ontura de prueba
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!eglilla esquiascópica
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)unto de fijación$ punto luminoso de fijación
Procediiento:
*.+ntes de sentar cómodamente al paciente, el espaldar de la silla debe estar recta formando un ngulo de -. /.0entar al paciente apoyando su cabeza sobre el soporte que lleva el espaldar de la silla. 1.+justar la altura de la silla de tal manera que los ojos del paciente estén a la misma altura del examinador. 2.Este procedimiento debe hacerse sin corrección óptica y en forma monocular. 3.'olocar el forópter o montura de prueba delante de los ojos del paciente con la correspondiente distancia interpupilar y ajustar el nivel del instrumento centrando los ojos. 4.)edimos al paciente que fije la mirada sobre test del retinoscopio #si no tiene los test, se pide al paciente que fije su mirada a la luz del retinoscopio%. 5.El examinador mantendr el retinoscopio a la distancia próxima de trabajo #2- o 3- cm%. 6.El paciente al enfocar el objeto próximo, habr puesto en marcha el mecanismo acomodativo, por lo que la refracción total del ojo habr sido modificada, siendo necesario determinar su valor. .En un lugar del punto neutro se obtendr, un movimiento de las sombras esquiascópicas, la cual ser neutralizado mediante la adición de lentes convergentes, que se irn colocando en la montura de pruebas. *-.'uando esta neutralización es obtenida, se dice que hemos alcanzado el punto neutro bajo. **.>na vez alcanzado el punto neutro bajo, se continua adicionando lentes positivas de valor dióptrico progresivo, hasta conseguir invertir nuevamente el sentido del movimiento de las sombras esquiascópicas, en cuyo momento hemos alcanzado el punto neutro alto. */.El espacio comprendido entre los puntos neutro y alto y bajo recibe la denominación de zona neutral #cilindro%. Esta zona representa la forma que gradualmente se va relajando la acomodación.
Consideraciones #enerales )ara entender e interpretar la retinoscopia dinmica, se debe tener en cuenta el "+A acomodativo
y la edad del paciente. El "+A acomodativo es un remanente dióptrico no activado en visión próxima, que es compensado por la profundidad de campo B foco y por el ngulo visual del
objeto. En condiciones normales el "+A acomodativo corresponde a -.538pt, sin embargo, su valor crece con el tama@o del ngulo visual y con la edad y se convierte en "+A absoluto cerca de los sesenta a@os, cuando cesa totalmente la actividad acomodativa. #"+A C 1.--8pt%. E8+8 #+D90%
'9()E:0+'<9: #8pt%
(enor de 1
*./3
2- B 22 23 B 26 2 B 3/ 31 B 34 35 B 44* B 42 (ayor de 43
*.3*.53 /.-/./3 /.3/.53 1.--
En la prueba dinmica no se usa !", la neutralización se realiza mediante lentes sueltos o del foróptero, hasta hallar el valor retinoscópico en bruto, al cual se le compensa el valor del "+A en función de la edad, para determinar el valor retinoscópico dinmico real o neto.
!E=<:90'9)<+ '<'"9)"E<'+ RETINOSCOPIA CICLOPL$%ICA
"a retinoscopia ciclopléjica o bajo cicloplejia, es un test objetivo que nos permite determinar y cuantificar los diferentes defectos refractivos con la acomodación totalmente paralizada.
El objetivo de este test es determinar y cuantificar el error refractivo del paciente en ausencia de la acomodación, paralizando el musculo ciliar mediante el uso de ciclopléjicos. "os agentes ms utilizados son los colinérgicos y adrenérgicos.
A#ente: Acci&n:
'olinérgicos afectan a la actividad de la acetilcolina.
'(raco : +tropina -.3FG*F Escopolamina bromahidrato ;emotropina bromahidrato /G3F 'yclogyl -.3FG*F =ropicamina #mydriacy *% -.3FG*F
Adren)r#icos 0on aquellos que tienen acción sobre el dilatador del iris de la pupila, el musculo de (Hller, malla trabecular y m?sculos lisos de los vasos. 'enilefrina Aplicaciones: la retinoscopia ciclopléjica se realiza en pacientes con hipermetropías latentes, en estrabismos acomodativos. ni@os con edad igual o menor de *3 a@os, pacientes cuyos datos hallados en refracciones previas no sean confiables, defectos refractivos bajos sintomticos, pacientes que se les vaya someter cirugía refractiva, problemas acomodativos o cuando la situación lo requiera
Procediiento *.+ntes de sentar cómodamente al paciente, el espaldar de la silla debe estar recta formando un ngulo de -. /.0entar al paciente apoyando su cabeza sobre el soporte que lleva el espaldar de la silla. 1.+justar la altura de la silla de tal manera que los ojos del paciente estén a la misma altura del examinador. 2.+ntes de instilar el ciclopléjico, se debe realizar un examen completo de optometría integral.
3.)revio a la instilación del frmaco, es necesario hacer un examen de presión intraocular y cmara anterior de ambos ojos, pacientes con ngulo de cmara anterior cerrado o con posibilidad de cierre, debe realizarse bajo la supervisión de un medico oftalmólogo. 4.
Consideraciones #enerales 0e debe tener en cuenta el frmaco utilizado y la distancia a la cual se ha realizado el procedimiento de refracción para realizar la compensación, el resultado ser el dato real de la ciclopléjia. 8ebe anotarse el tipo de droga diagnóstica utilizada para la ciclopléjia y el tiempo de aplicación de espera #dosis y componente%. 8ebe compensarse el valor del frmaco utilizado. &rmaco 'ompensación #8pt% =ropicamida #mydriacyl% G-.3'iclopentolato #cyclogyl% G-.53 +tropina G*./3 0i se usa dos frmacos #ej$ mydriacyl 7 cyclogyl% se toma el valor del mayor #este caso el ciclopentolato C cyclogyl $ipos de Retinoscopía
Aunque fundamentalmente la retinoscopí a es única, la manera de realizarla puede variar. Entre los diversos tipos que se emplean en la práctica podemos citar:
%.%. Retinoscopía Normal &.&. Retinoscopía 'ineal o en franja
(.(. Retinoscopía Estática .. Retinoscopía Dinámica *.*. Retinoscopía +iclopéjica ,.,. Retinoscopía -aria#le .. Retinoscopía con cilindros /./. Retinoscopía de 0o1indra 2.2. Retinoscopía Radical %3.
%3. Retinoscopía 41eard
%.%. Retinoscopía Normal Por retinoscopí a normal se entiende la técnica simple, utilizando una iluminación del fondo de ojo con un espejo y unas reglas esquiascópicas. El haz luminoso que procede de la lámpara eléctrica se refleja sobre el espejo esquiascópico y el observador lo dirige hacia la cara del observador, de tal manera que le quede iluminado el globo ocular. Entonces, el observador percibe dos cí rculos luminosos, uno llamado gran circulo luminoso que aparece sobre la cara del paciente y otro pequeño y rojizo que está situado en la pupila del ojo observado. Estos dos cí rculos se mueven cuando el espejo esquiascópico sufre movimientos de rotación. El primero siempre lo hace en el sentido del espejo, lo mismo si es cóncavo como si es plano. El pequeño circulo
luminoso tiene unos movimientos cuyo sentido depende de la refracción del ojo y de la clase del espejo esquiascópico empleado. Este cí rculo luminoso se mueve al girar el espejo, apareciendo unas sombras comparables a las fases de la luna. El movimiento de estas sombras sigue el sentido del espejo, el contrario, el oblicuo o no sigue ninguno, lo que ocurre cuando estamos en el punto neutro. El pequeño cí rculo luminoso o pupilar, es decir, la parte más clara o luminosa de las sombras esquiascópicas, es denominado reflejo luminoso o simplemente reflejo. Al observar lo que ocurre en el campo pupilar debemos hacer abstracción del pequeño reflejo corneal debido al espejo. Se imprimen al espejo esquiascópico movimientos adecuados hasta lograr una posición en la que la pupila aparezca rojiza del todo. Esto ocurre cuando el centro del gran circulo luminoso queda ocupado por el campo pupilar. Después ejecutamos con el espejo esquiascópico movimientos sistemáticos de rotación, que tienen por eje un diámetro del mismo, el cual es necesariamente perpendicular a un meridiano del ojo. Primeramente se hará que el disco luminoso se desplace siguiendo el meridiano horizontal del globo ocular, luego el vertical y a continuación los meridianos oblicuos en direcciones perpendiculares entre sí . En todos estos casos, a no ser que nos encontremos en el punto neutro, aparece por uno de los bordes del campo pupilar una sombra que avanzará a medida que hagamos avanzar el espejo esquiascópico hasta ocupar todo el campo pupilar. Conviene
repetir varias veces el movimiento del espejo en una dirección y después en la opuesta. En el caso de astigmatismo en el que el borde de la sombra recto o curvo se mueve formando un ángulo oblicuo con la dirección del movimiento, se modificará el eje de rotación hasta conseguir que la marcha de la sombra coincida con la dirección dada al espejo. Para determinar la clase de ametropí a se emplean en la retinoscopí a dos procedimientos: el primero recibe el nombre de neutralización de la sombra y el segundo el de inversión de la sombra. a) Procedimiento de Neutralización de la Sombra Se le denomina también de invasión en masa de Landolt y esta basado en la determinación y medida del punto remoto o artificial. Con este procedimiento se trata de conseguir, por intermedio de una lente adecuada cuando sea preciso, que el ojo del observador (plano pupilar aparente del mismo a su centro óptico) ocupe el remoto del sujeto examinado, en cuyo caso, al iluminar la pupila mediante movimientos del espejo esquiascópico, se pasa bruscamente de su iluminación completa a su oscurecimiento total. Entonces hemos llegado al punto neutro, que es donde se percibe este hecho. El llamado punto neutro no es en realidad un punto sino una zona denominada de mala observación que se extiende unos 5 cm por delante y otros 5 cm por detrás del punto neutro; esto
hace que reste a este procedimiento esquiascópico exactitud absoluta, convirtiéndose en un procedimiento casi exacto. El punto remoto es natural si ante el ojo observado no colocamos ninguna lente; en el caso contrario se dice que el punto remoto es artificial. Para realizar este procedimiento hay que situarse a un metro de distancia del paciente, con el fin de que el punto remoto equivalga a una dioptrí a negativa. Tratándose de un miope superior a una dioptrí a, haremos alejar su punto remoto real del globo con lentes cóncavas. En el sujeto emétrope y en el hipermétrope utilizaremos lentes convexas, con lo que acercamos su punto remoto desde el infinito en el caso del primero y desde más allá del infinito en el del segundo. Como el punto remoto situado a 1 metro del globo ocular (distancia a la que el observador se sitúa) equivale a una dioptrí a positiva, se necesitará una dioptrí a negativa para convertirlo en emétrope. Es decir, que a la lente que nos permite encontrar el punto neutro hay que sumarle algebraicamente -1.00 dpt o dicho de otra manera tendremos que sumar una dioptrí a si el cristal es cóncavo y restarla si es convexo. b) Procedimiento de la Inversión Este método busca la inversión de la dirección de la sombra que hemos encontrado antes de interponer lente alguna. La lente de menor poder dióptrico, cóncava o convexa, con la que
conseguimos variar la dirección en sentido opuesto al primitivo, nos indica que el punto remoto del paciente ha sido transportado a un lugar contrario, pero muy próximo al plano pupilar del observado o de su centro óptico. Para realizar este procedimiento, el observador se sitúa a 1.20 cm. del ojo observado. El procedimiento de la inversión es más sencillo que el de la neutralización, porque se aprecia mucho más f ácilmente el momento en que la sombra cambia de sentido que cuando la misma se neutraliza. Al igual que con el método anterior, a la lente que invierta la sombra se le suma algebraicamente -1.00 dpt. Hay autores que, para evitar la suma algebraica de -1.00 dpt, ponen en la gafa de prueba una lente de +1.00 dpt, lente que no se toca durante la practica de la retinoscopí a. De esta forma, la lente que consigue la inversión o la neutralización, según el procedimiento empleado, será el corrector de la refracción. Pero no debemos olvidar que la interposición de lentes produce siempre reflejos y aberraciones, en especial si no está bien centrada; por lo que creemos que resulta más cómodo prescindir corrientemente de lente y emplearla tan sólo en determinadas circunstancias. Cuanto mayor es la ametropí a, más intensas son las sombras, más lentamente ses mueven y más curvo es su borde. A medida que con la interposición de lentes nos acercamos a la corrección
total, las sombras van perdiendo progresivamente intensidad, su borde se hace más rectilí neo y se mueven a una velocidad mayor. Contrariamente, el reflejo o zona iluminada pupilar será tanto menos luminosa cuanto mayor sea el grado de la ametropí a y, al añadir lentes correctoras, progresivamente irá ganando luminosidad a medida que nos acercamos al punto neutro. En el astigmatismo, el borde de las sombras es más o menos rectilí neo y adquiere el aspecto de una banda móvil en los casos pronunciados. En la práctica se observa siempre que el reflejo se destaca muy poco en los defectos de refracción elevados: esto ocurre especialmente en miopí as fuertes. En estos casos conviene aproximarse al ojo observado todo lo que sea necesario para comprobar el sentido de la dirección de la sombra y tener en cuenta lo que hemos dicho al referirnos al tema de las distancias en la practica de la esquiascopia . Aunque los fenómenos esquiascópicos se desarrollan independientemente del estado de refracción y de adaptación del ojo observado, son más manifiestas las sombras cuando el observador acomoda el plano pupilar del ojo del sujeto observado.
· Patrones Retinoscópicos en los diferentes Estados Refractivos La practica de la retinoscopia resulta más f ácil en los casos en que el sujeto padece una ametropí a esf érica pura.
En la emetropia, hipermetropí a y miopí a inferior a -1,00 dioptrí as, las sombras caminan, cuando el espejo esquiascópico es plano, en igual sentido que los movimientos comunicados al espejo (gran circulo luminoso). Se mueven las sombras en sentido inverso en las miopí as iguales o superiores a una dioptrí a. Cuando empleamos el espejo cóncavo ocurre lo contrario, es decir, que en las miopí as superiores a -1,00 dioptrí as las sombras son directas porque se mueven en el sentido del espejo, y en la emetropia, hipermetropí a y miopí a inferior a -1,00 dioptrí as lo hacen en sentido inverso al del gran circulo luminoso. En todos los casos de refracción esf érica, la dirección de la sombra es paralela al movimiento dado al espejo y los movimientos de la sombra son iguales, cualquiera que sea el meridiano explorado. Al hablar de las distancias en el miope de -1,00 dioptrí as, el remotum se encuentra en un metro de distancia , y a 2m en las miopí as de -0,50 dioptrí as; es decir que cuanto mas débil es la miopí a, mas alejado se encuentra el remotum del ojo. Las sombras solo pueden ser inversas cuando el remotum miopico está comprendido entre el foco del ojo observador y el ojo observadoy son directas siempre que dicho remotum esté por detraz del observador. En las miopí as de -0,50 dioptrí as el remotum se encuentra a 2m es decir, por detrás del observador, las sombras serán necesariamente directas. Por identico motivo las sombras han de ser directas en los emétrope cuyo remotum
está en el infinito y en los hipermétropes que carecen de remoto real, ya que sus rayos parten divergentes de la retina. En el ojo emétrope, las condiciones biométricas y refractivas facilitan la focalización puntual de los rayos paraxiales sobre la retina, cuando la acomodación se encuentra en reposo; al evaluar los RLP, no se aprecia movimiento aparente y la pupila aparece uniformemente iluminada cuando se proyecta la luz del retinoscopio. Esta condición supone la ausencia de sintomatologí a visual, siempre y cuando no se asocie con alteraciones acomodativas, oculomotoras o de otra naturaleza (ver figura 5).
a) Retinoscopía en el ojo hipermétrope En el hipermétrope, la potencia refractiva ocular es insuficiente para converger la luz sobre la retina, haciendo que el foco se forme virtualmente por detrás del globo ocular después de generar un cí rculo de difusión retinal. La hipermetropí a se acompaña de una alta actividad acomodativa, capaz de compensar el defecto refractivo y generar falsos patrones refractivos, esto hace necesario que durante la refracción, se aplique el emborronamiento y el control acomodativo para evitar datos falsos (ver figura 6).
b) Retinoscopía en el ojo miope En el ojo miope, la potencia refractiva ocular excede el valor requerido para formar un foco retinal, haciendo que el foco sea real y se encuentre delante de la retina; este foco produce divergencia luminosa post-focal e inversión de la imagen retinal,
que hace que el movimiento aparente del RLP sea contrario a la dirección de la proyección retinoscópica. Este patrón retinoscópico también se observa en pacientes con pseudomiopí a, haciendo necesario que se evalúen factores como la Ay, sintomatologí a y queratometrí a entre otros, para evitar una corrección negativa innecesaria que intensifique el problema.
c) Retinoscopia en el Ojo Astigmata En el caso de que el ojo observado padezca un astigmatismo, las cosas no ocurren con la misma sencillez cuando el globo ocular padezca una ametropia aosimétrica. En los casos de refracción cilí ndrica, la potencia dióptrica del ojo varia en los diferentes meridianos, y las sombras esquiascópicas avanzan paralelas al movimiento del espejo solamente en dos meridianos, que son generalmente perpendiculares entre sí y reciben el nombre de meridianos principales del ojo astigmático. En el astigmatismo, la imagen desenfocada del foco luminoso o mancha luminosa, tiene forma elipsoidal, y cuando los movimientos del espejo coinciden con los ejes de la elipse, la dirección de la sombra es paralela a la del espejo. Cuando el astigmatismo es elevado, la mancha luminosa puede tomar la forma lineal. En los casos de astigmatismo la practica de la esquiascopia se realiza de la siguiente manera:
En primer lugar, buscaremos la dirección de los dos meridianos principales, que como ya hemos dicho , son perpendiculares entre si en la generalidad de los casos. En una de las dos direcciones encontradas haremos el estudio siguiendo primero la técnica que hemos descrito para las ametropias esf éricas, es decir, utilizando la dirección de las sombras, hasta conocer la clase de refracción existente en el meridiano escogido. Dirigiremos después los movimientos del espejo en la dirección perpendicular al meridiano primeramente explorado. Podemos quitar la lente hallada en el primer meridiano y seguir la misma técnica para el segundo, o también dejar puesto en la montura de la prueba el cristal que determinaba el punto neutro de aquella dirección. La dirección de las sombras eneste segundo meridiano explorado nos indicara, previa neutralización o inversión, su valor dioptrico.
&. Esuiascopia lineal o en 5ranja Entre las diversas técnicas esquiascópicas, es probablemente la más recomendable la conocida con la denominación des retinoscopia lineal o refractoscopia en franja, ya con ella especialmente en los casos de astigmatismo, se obtienen resultados muy exactos, tanto des su valor dióptrico, como de la orientación del eje. La retinoscopia lineal no difiere de los otros retinoscopios más que en la forma del manantial luminoso, el cual es una lámpara eléctrica con filamento rectilí neo y que da una imagen lineal muy luminosa. La lámpara va montada en el aparato de tal
forma, que es posible hacerla rotar 180 o con el fin de poder explorar los meridianos del ojo entre los 0o y los 180º. Si se trata de una ametropí a esf érica pura, la banda luminosa popular y la franja luminosa exterior están alineadas en todos los meridianos, tanto con el ojo desnudo como con cualquier lente de las reglas esquiascópicas. Cuando las bandas externa y pupilar no coinciden, basta con rotar el fascí culo luminoso proyectado por el retinoscopio, hasta lograr la alineación. Cuando la banda luminosa proyectada por el retinoscopio no esta orientada en el sentido del eje del ojo observado, la lí nea luminosa del campo pupilar está débilmente definida, y como tiende a seguir la dirección del meridiano principal de aquella ametropí a, es por lo que no existirá una coincidencia en las alineaciones de la banda luminosa. Cuando se trata de un astigmatismo compuesto hasta la neutralización de uno de los meridianos, se encontrarán alineados en todas las direcciones, el reflejo lineal, el pupilar y el exterior lo que no ocurrirá una vez conseguida aquella neutralización. Estos dispositivos son usados como fuente luminosa y de observación de los RLP en la determinación de la refracción ocular; el retinoscopio de banda proyecta un haz luminoso lineal
que facilita la estimación del eje refractivo, debido a la adaptación del haz frente los MRP; este retinoscopio e más usado en la actualidad debido a que permite una mejor y f ácil valoración individual de los MRP.
(. Esuiascopia Estática Los autores americanos distinguen dos formas de realizar la esquiascopia: una de denominación estática y la otra, dinámica. Esta clasificación se basa en que al ojo en reposo lo denominan en refracción estática, en tanto que al ojo que ha puesto en funcionamiento el mecanismo acomodativo dicen que está en estado de refracción dinámica. De aquí que la esquiascopia que se realiza con la acomodación relajada (el sujeto fijando un objeto situado más allá de los 5 o 6 metros), o bajo la acción de un cicloplé jico, reciba esl nombre de esquiascopia estática. Para la práctica de la esquiascopia estática, el oftalmólogo se sitúa a una distancia determinada del ojo observado, que aunque teóricamente se habla de 1 m la distancia en que realmente nos situamos es la de longitud del brazo con que sostenemos el ritinoscopio, para obtener el punto de neutralización con ayuda de lentes o reglas esquiascópicas.
Strampelli, en el año 1942, la utiliza, valiéndose de un oftalmoscopio de tipo May. El observador se sitúa a un metro de distancia del paciente y, al iluminar el ojo con el oftalmoscopio, pueden ocurrir los casos siguientes:
a) Si el punto neutro se encuentra a un metro de distancia la pupila aparecer! débilmente iluminada de manera uni"orme# b) $ue al iluminar la pupila aparezca dividida en dos zonas una superior en rojo % otra in"erior en sombra &esta 'ltima corresponde al mango del o"talmoscopio) entonces consideramos la sombra directa# c) (as sombras aparecen al contrario del caso anterior en ese caso consideramos la sombra inversa# d) Si mantenemos el mango en posicin vertical % las sombras sen lugar de dividir la pupila sen dos zonas separadas por una línea horizontal lo hacen con una línea oblicua es *ue se trata de un astigmatismo de ejes oblicuos# e) En los casos de astigmatismo vertical u horizontal la clase de sombra ser! di"erente# Es decir, en las ametropí as esf éricas, la dirección de la lí nea de separación de ambas zonas pupilares es siempre perpendicular a la dirección del mango del oftalmoscopio.
Esta técnica permite determinar el estado refractivo ocular en ausencia de acomodación, lo cual se logra con un punto de fijación en VL y la anteposición de lentes emborronantes (RL). Es usada en casos de defectos refractivos simples de naturaleza esf érica o esfero cilí ndrica; para obtener resultados confiables, el paciente debe carecer de desviación ocular manifiesta o alteración acomodativa debe tener medios refringentes transparentes o en su defecto, una opacidad leve que permita visualizar los RLR La técnica estática incluye los siguientes pasos:
El punto de 6jación de#e encontrarse en el in6nito óptico y en PP0 para facilitar el alineamiento del eje visual del paciente con el e7aminador y su án8ulo visual de#e corresponderse con la A- 1a#itual del paciente y ser lo su6cientemente peue9o para evitar la 6jación errática: e la imprecisión de la lectura. De#e insistirse periódicamente en la 6jación lejana: para alinear el eje visual y descartar el factor acomodativo. 4e anteponen #inocularmente los lentes R' o de ;&.33 Dpt. y el e7aminador se posiciona delante del paciente a *3cm: al mismo nivel ocular y sin o#staculi
4e reali
. Esuiascopia Dinámica Las caracterí sticas fundamentales de la retinoscopia dinámica es la que tanto la acomodación como la covergencia se encuentran presentes durante el examen, por lo que la potencia dióptrica total del ojo se encuentra aumentada en relación a la del ojo en reposo o sen refracción estática. Para practicar este tipo de esquiascopia se precisa un retinoscopio eléctrico provisto de unos tests de fijación, los cuales están situados alrededor del punto des donde emana el haz luminoso proyectado por el aparato. Estos tests suelen ser letras o números.
La retinoscopia dinámica es utilizada con el fin de determinar la amplitud de la acomodación de los ojos en visión binocular o monocular, y estudiar las diferencias entre ellas. Igualmente nos permite la determinación de la acomodación residual existente en algunos casos después de la aplicación de un cicloplé jico, es decir la efectividad de aquella droga. Una vez determinada la corrección óptica en visión lejana, esta es colocada en la gafa de pruebas, y entonces el sujeto fija su mirada binocularrmente en un test o en su propio dedo, que el oftalmólogo acerca a los ojos del sujeto observado. El test es aproximado al ojo de una manera progresiva hasta que se produce la inversión de las sombras esquiascópicas, a pesar del mayor esfuerzo acomodativo. Seguidamente el observador se va acercando hasta que el movimiento de las sombras esquiascópicas cede. Este punto puede considerarse como la posición neutral que nos mide la posición del punto próximo de acomodación. Seguidamente se realiza la refracción con retinoscopio dinámico. Con la graduación para la visión lejana colocada y los dos ojos descubiertos, ordenamos al sujeto que fije su mirada sobre los test del aparato. El observador mantendrá el retinoscopio a la distancia próxima de trabajo. El sujeto, al enfocar un objeto próximo, habrá puesto en marcha el mecanismo acomodativo,
por lo que la refracción total del ojo habrá sido modificada, siendo necesario ahora determinar su valor. En lugar del punto neutro se obtendrá, en este momento, un movimiento de las sombras esquiascópicas, el cual será neutralizado mediante la adición de lentes convergentes(la adición en visión próxima siempre es positiva en relación con la visión lejana), que se irán colocando en las gafas de prueba. Cuando esta neutralización es obtenida, se dice que hemos alcanzado el punto neutro bajo. Generalmente, para llegar a él es necesario añadir +0.50 a +0.75 dioptrí as aproximadamente. Una vez alcanzado el punto neutro bajo, se continua adicionando lentes positivas de valor dióptrico progresivo hasta conseguir invertir nuevamente el sentido del movimiento de las sombras esquiascópicas, en cuyo momento hemos alcanzado el punto neutro alto. El espacio comprendido entre los puntos neutro alto y bajo recibe la denominación de zona neutral. Esta zona representa la forma en que gradualmente se va relajando la acomodación. Es una variante retinoscópica en la cual se estimula la acomodación, para determinar un valor dióptrico comparable con la retinoscopí a estática, que permite estudiar el patrón acomodativo habitual. De acuerdo con su principio fisiológico, el punto de fijación se encuentran en VP, a una distancia de 50 cm (Merchán), y se realiza monocularmente (con oclusión del ojo
contralateral), debido a que la acomodación es una función independiente entre AO. La dinámica está indicada en casos de retinoscopí a, examen subjetivo y AV variable, heteroforia fluctuante, endotropí a acomodativa, datos retinoscópicos no correspondientes con la AV o la sintomatologí a y en mayores de cuarenta años para determinar el valor ADD. Para entender e interpretar la retinoscopí a dinámica, deber considerarse como aspectos relevantes, el LAG acomodativo y la edad del paciente.
a) (A+ acomodativo &o pereza acomodativa) Es un remanente dióptrico no activado en VP, que es compensado por la profundidad de campo — foco y por el ángulo visual del objeto. SU principio óptico radica en que las imágenes apreciadas normalmente en VP correspondientes a lectura, impresos, imágenes y números) superan ampliamente el ángulo visual de resolución del ojo humano (1’ de arco) el campo excitable de los fotorreceptores, haciendo innecesaria la estimulación acomodativa plena, que se requiere matemáticamente para una distancia de trabajo determinada. En condiciones normales, el LAG acomodativo corresponde a 0.75 Dpt, sin embargo, su valor crece con el tamaño del ángulo visual y con la edad y se convierte en LAG absoluto cerca de los sesenta años, cuando cesa totalmente la actividad acomodativa (LAG = 3.00 Dpt).
Compensación de LAG en retinoscopia dinámica, según la edad, con DT:50cm EDAD (AÑOS)
COMPENSACION (Dpt)
Menor 39
1.25
40-44
1.50
45-48
1.75
49-52
2.00
53-56
2.25
57-60
2.50
61-64
2.75
Mayor 65
3.00
La técnica de la retinoscopí a dinámica, incluye los siguientes pasos:
'a prue#a se realiuenciar el patrón acomodativo del primero: falseando sus datos. Al i8ual ue en la técnica estática: los ojos del paciente y el e7aminador de#en estar nivelados y frontales: reali
o#jeto puntual): pueden usarse las tarjetas de 6jación retinoscópica o la lu< del retinoscopio. En la prue#a dinámica no se usa el lente R': la neutrali
4e cu#re el ojo e7aminado y se realice el mismo procedimiento en el ojo contralateral: después de 1allar el valor retinoscópico dinámico neto en A": se procede a la comparación con la retinoscopía estática: y se deduce el patrón acomodativo de cada ojo.
• •
Principio Optico del Retinoscopio
•
Fig. 1: Principio óptico-fisiológico de la retinoscopía estática:a.
El
foco luminoso del retinoscopio emite rayos divergentes que b.
atraviesan la lente condensadora y c. emergen hasta un espejo inclinado a 45º para finalmente d. proyectarse con grado de divergencia dependiente de la distancia de trabajo. e. El lente R neutrali!a esta divergencia y f. emite un frente de onda luminoso para"ial hacia la pupila. g. #espu$s de reflejarse en la retina% se forma el patr&n RP que facilita la neutrali!aci&n del defecto refractivo.
• •
RE'E(O )*+,O-O P)P+R
•
Fig. 2: Reflejo Luminoso Pupilar RLP!: #etermina
el patr&n de focali!aci&n luminosa respecto al plano retinal e identifica la naturale!a del estado refractivo ocular. a. RP directo /hipermetrop0a1 y b. RP inverso /miop0a1.
Fig.
•
":
Reflejos
luminosos
conseguidos con retinoscop0a de banda y punto respectivamente. pupilares
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+,2ERPRE23+O, #E RE'E(O )*+,O-O P)P+R
•
Fig. #: $nterpretación del RLP:a. #efecto refractivo elevado% con RP directo de espeso% brillo y velocidad reducida b. RP de espesor
marcado% brillo pupilar intenso y velocidad marcada% correspondiente con una hipermetrop0a de grado bajo c. se aprecian respectivamente% RP atenuados y brillo reducido% correspondiente a casos de cataratas% defecto refractivo elevado y pupila mi&tica.
• •
RE2+,O-3OP O(O E*62ROPE
•
Fig. %: Retinoscopía en ojo em&trope: a focali!aci&n retinal definida
por el movimiento del est0mulo a7b% se corresponde con un foco com8n% que hace que la pupila se observe uniformemente iluminada sin que el RP presente movimiento aparente. En el esquema de la derecha% la doble flecha representa el sentido de barrido retinosc&pico.
• •
RE2+,O-3OP O(O 9+PER*62ROPE
•
Fig. ': Retinoscopía en ojo (iperm&trope: -e
•
toma un foco virtual detr:s del ojo y la imagen formada en la retina /a;b<1 presenta un movimiento hom&logo al de la proyecci&n retinosc&pica /RP directo1. En el gr:fico de la derecha% la doble flecha representa la direcci&n de despla!amiento de la proyecci&n retinosc&pica y la flecha blanca corresponde a la direcci&n de RP.
•
RE2+,O-3OP E, O(O *+OPE
•
Fig. ): Retinoscopía en ojo miope: -e forma un foco real delante de la
retina y la imagen retinal /b
•
RE2+,O-3OP+ E, -2+=*2+-*O *+>2O
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Fig. *: Representación del +stigamtismo ,ito. En
el meridiano hipermetr&pico hori!ontal /c7d1 se visuali!a RP directo% mienttas que en el meridiano mi&pico vertical /a7b1 se aprecial RP inverso.
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-O*?R- E, 2+(ER
•
Fig. : Reflejo Luminoso Pupilar
en tijerasA.
en astigmatismo elevado @sombras
