TINDAK LANJUT ELEMEN PENILAIAN BAB 7 AKREDITASI
KRITER IA
EP
KEGIATAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN / PANDUAN
SOP
LAIN-LAIN
7.1.1
1
-
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan)
-
SOP pendaftaran
-
-
-
-
-
Bagan alur pendaftaran Notulen sosialisasi dan daftar hadir sosialisasi
-
-
-
7.1.1 7.1.1
3
7.1.1
4
7.1.1
7.1.1
2
5
6
-Sosialisasi SOP pendaftaran pada petugas - Monitoring dan evaluasi pelaksanaan prosedur pendaftaran Sosialisasi prosedur pendaftaran pada pasien. Penyediaan media informasi pendaftaran Survei pelanggan atau mekanisme lain (misalnya kotak saran, sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan pelanggan, hasil survei pelanggan Pertemuan pembahasan terhadap hasil survey dan complain pelanggan dan pelaksanaan tindak lanjut
- Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb
- Bukti sosialisasi berupa foto, notulen dan daftar hadir
-
Panduan/prosedur survey pelanggan
SOP survey pelanggan
Hasil-hasil survey
-
-
-
Bukti pertemuan pembahasan terhadap hasil survey dan complain pelanggan dan pelaksanaan tindak lanjut berupa notulen, foto kegiatan dan daftar hadir
1
7.1.1
7
Pelaksanaan pendaftaran dengan memperhatikan ketepatan identitas pasien. Identifikasi di tempat pendaftaran minimal dengan identifikasi verbal, dengan menggunakan dua cara identifikasi yang relative tidak berubah
-
-
SOP identifikasi pasien
-
7.1.2
1
-
-
-
-
7.1.2
2
-
-
-
7.1.2
3
Evaluasi ttg penyampaian informasi pendaftaran kepada pasien (evaluasi dapat dilakukan melalui survey) (Masukkan juga dalam survey: pendapat pelanggan dalam hal memperoleh informasi lain jika dibutuhkan)
Media informasi di tempat pendaftaran Hasil survey evaluasi ttg penyampaian informasi pendaftaran kepada pasien
-
-
SOP penyampaian informasi
7.1.2
4
Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran. Evaluasi terhadap tanggapan petugas akan permintaan informasi
-
-
-
7.1.2
5
-
-
-
-
7.1.2
6
-
-
-
-
7.1.3
1
-
-
-
-
7.1.3
2
-
-
-
-
Sosialisasi hak dan
2
Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, dan informasi lain yang dibutuhkan Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien /keluarga dalam bentuk flyer, papan pengumuman, poster, dsb Bukti pelaksanaan sosialisasi berupa
7.1.3
3
7.1.3
4
kewajiban pasien pada karyawan. - Pelaksanaan penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien Sosialisasi hak dan kewajban pasien. Penyampaian hak dan kewajiban pasien pada saat pasien mendaftar
-
7.1.3
5
-
7.1.3
6
Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan ramah, responsive, efisien
7.1.3
7
Pelaksanaan koordinasi antar unit
notulen, daftar hadir dan foto2
-
-
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
Bukti sosialisasi berupa notulen, daftar hadir peserta dan foto2
-
-
-
Membuat surat permohonan tenaga pendaftaran D3 rekam medik ke Dinkes Kota. Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Kebijakan tentang criteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran -
-
-
-
-
-
-
-
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit
-
3
kerja, SOP transfer pasien)
7.1.3
8
Sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
-
-
-
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat) berupa notulen, daftar hadir dan foto2
7.1.4
1
-
-
SOP alur pelayanan pasien
Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan
2
Sosialisasi SOP alur pelayanan pasien. Evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan Pemberian informasi kepada pasien/keluarga tentang tahapan/prosedur pelayanan klinis
-
-
SOP alur pelayanan pasien
-
3
-
-
-
-
4
Kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, rujukan konsultatif
-
-
-
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan - Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultasi - Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama
1
Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang sering terjadi dalam pelayanan dan tindak lanjutnya Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang sering terjadi dalam pelayanan dan tindak lanjutnya
-
-
-
-
-
-
7.1.5.
2
4
Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain, berupa notulen, daftar hadir peserta pertemuan dan foto2 kegiatan Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan, daftar hadir peserta pertemuan dan foto2 kegiatan
3
Pelaksanaan upaya untuk mengatasi jika hambatan dalam pelayanan
-
-
-
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan
7.2.1
1
-
-
-
-
7.2.1
2
Evaluasi kinerja dan kompetensi tenaga klinis yang bekerja di puskesmas
-
-
SOP pengkajian awal klinis (screening) -
7.2.1
3
Monitoring kepatuhan pada SOP klinis/standar asuhan
-
-
- SOP pelayanan medis - SOP asuhan keperawatan
Daftar tilik SOP klinis standar asuhan
7.2.1
4
Pelaksanaan pelayanan tidak melakukan pengulanganpengulangan yang tidak perlu (Dapat juga dilakukan audit rekam medis oleh puskesmas untuk menganalisis adanya pengulangan yang tidak perlu, dan jika ada dilakukan tindak lanjut)
kebijakan pelayanan klinis yang mencantumkan keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi
-
SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu
Catatan rekam medis menunjukkan tidak adanya pengulangan yang tidak perlu. (bukti evaluasi/audit rekam medis untuk menganalisis adanya pengulangan yang tidak perlu)
7.2.2
1
Pertemuan kesepakatan praktisi klinis (dokter, perawat, bidan, praktisi kesehatan lain) untuk menyusun form rekam medis (menyepakati informasi apa yang perlu dituliskan dalam
-
-
-
Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
5
- Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis - bukti evaluasi analisis kesesuaian tenaga klinis yang bekerja di puskesmas
rekam medis) SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait
Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain
Pedoman Triase
SOP Triase
-
-
-
-
Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang melayani di gawat darurat (sertifikat ACLS, ATLS, EKG, BTCLS) untuk dokter, perawat atau bidan
-
-
-
-
-
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat
7.2.2
2
-
-
-
7.2.2
3
Proses koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan klinis baik pada waktu transfer maupun pergantian shift, maupun pelaporan kasus dan instruksi tindakan sesuai dengan SOP, demikian juga koordinasi pada kasus yang memerlukan penanganan terintegrasi
kebijakan pelayanan klinis yang didalamnya harus ada kebijakan koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis)
-
7.2.3
1
-
7.2.3
2
7.2.3
3
7.2.3
4
Melaksanakan triase pada pelayanan gawat darurat Pelatihan triase untuk petugas IGD (dokter dan perawat yang melayani mempunyai kompetensi yang dipersyaratkan untuk melayani di unit gawat darurat Prioritas pasien dilakukan sesuai dengan triase - Pelaksanaan stabilisasi pasien sebelum dirujuk. - Proses komunikasi ke fasilitas rujukan yang menjadi tujuan rujukan
6
Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam rekam medis
Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk
rujukan untuk menerima rujukan)
7.3.1
1
Pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan
-
-
-
praktisi klinis yang melakukan pada rekam medis Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi
7.3.1
2
-
SK Ka Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi”
-
7.3.1
3
-
-
-
7.3.1
4
Pelatihan bagi petugas agar dapat diberi delegasi wewenang, sesuai dengan persyaratan pelatihan yang harus diikuti
-
-
-
Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
7.3.2
1
Evaluasi kelengkapan peralatan
-
-
-
- Daftar inventaris peralatan klinis di
7
SOP penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care SOP pendelegasian wewenang klinis
- Persyaratan kompetensi praktisi klinis yang melakukan kajian pasien (STR, SIP, SIK) untuk dokter, perawat, bidan - Pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis - Kelengkapan tanda tangan/paraf
-
dibandingkan dengan standar
7.3.2
2
Pelaksanaan pemeliharaan peralatan dan kalibrasi sesuai SOP dan jadwal
7.3.2
3
Pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung) dan peralatan. Pelaksanaan sterilisasi sesuai dengan SOP. Pengecekan kuman pada alat yang telah disterilisasi. Tidak menggunakan ulang peralatan disposable. Monitoring tidak terjadinya reuse peralatan dispossable
7.4.1
1
7.4.1
2
7.4.1
3
-
Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu Pelaksanaan evaluasi layanan
-
-
-
- Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan penyusunan rencana layanan
Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas - bukti evaluasi kelengkapan peralatan - Jadual pemeliharaan, - jadual kalibrasi - Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat - SOP pemeliharaan - Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, sarana (gedung), dan peralatan. - Bukti pengecekan peralatan yang telah jadwal disterilisasi. pelaksanaan, - SOP sterilisasi - Bukti monitoring penggunaan peralatan disposable peralatan yang perlu disterilkan
-
- SOP penyusunan rencana layanan medis - SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
-
-
-
-
Bukti pelaksanaan sosialisasi, berupa notulen, daftar hadir dan foto2
-
-
SOP audit klinis
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
8
klinis (audit klinis)
7.4.1
4
7.4.1
5
7.4.2
1
7.4.2
2
7.4.2
3
7.4.2
4
dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis)
Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi/audit klinis Evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut evaluasi/audit klinis
-
-
-
-
-
-
Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien Penyusunan rencana layanan untuk semua pasien (Pelaksanaan SOAP Proses penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
-
-
-
-
-
-
-
Bukti SOAP pada rekam medis
kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses penyusunan rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
-
-
- Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien - Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
-
-
-
-
9
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi audit klinis Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Pelaksanaan layanan klinis dilakukans secara paripurna dan terpadu untuk kasus yang perlu penanganan tim Penyusunan layanan terpadu sesuai rencana layanan
7.4.3
1
-
-
SOP layanan terpadu
-
7.4.3
2
-
-
-
-
-
-
Pelaksanaan identifikasi risiko pada saat kajian pasien
Kebijakan pelayanan klinis juga menyebutkan kewajiban melakukan identifikasi risiko yang mungkin terjadi pada pasien (misalnya risiko jatuh, resiko alergi obat, dsb)
-
-
Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien
7.4.3
3
Pelaksanaan layanan terpadu sesuai rencana yang disusun
7.4.3
4
7.4.3
5
Penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
-
-
SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis
7.4.3
6
-
-
-
Dokumentasi dalam Rekam medis
7.4.3
7
Pendokumentasian rencana layanan terpadu Pelaksanaan Pendidikan pasien
Kebijakan pelayanan pasien juga berisi mewajibkan dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien.
-
SOP pendidikan/penyulu han pasien
-
7.4.4
1
-
-
SOP informed consent
Bukti pelaksanaan informed consent
Pemberian informasi tentang tindakan medis/pengobatan
10
yang berisiko
-
Form informed consent
SOP informed consent
-
-
-
-
-
SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent
-
-
SOP rujukan SOP rujukan
-
-
-
-
SOP persiapan pasien rujukan SOP rujukan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan pada pasien -
-
-
SOP rujukan
Bukti catatan rujukan dalam rekam medis
-
-
SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan: alasan rujukan, sarana yang dituju, kapan harus dilakukan
Bukti catatan rujukan dalam rekam medis
3
Kerjasama dengan sarana kesehatan rujukan
-
-
-
7.5.3
1
Pembuatan resume klinis untuk pasien yang dirujuk
-
-
SOP rujukan
Resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk
7.5.3
2
-
-
-
Dalam SOP
-
7.4.4 7.4.4
2 3
-
-
-
7.4.4
4
-
7.4.4
5
Pendokumentasian informed consent pada rekam medis Evaluasi terhadap pelaksanaan informed consent dan tindak lanjutnya
7.5.1 7.5.1
1 2
-
7.5.1
3
7.5.1
4
7.5.2
1
7.5.2
2
7.5.2
Proses rujukan ke sarana kesehatan lain Pelaksanaan prosedur persiapan pasien rujukan Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan
11
Catatan rujukan pada rekam medis
-
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
7.5.3
3
-
-
-
7.5.3
4
-
-
-
12
rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da n isi resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak
-
-
lanjut
7.5.4
1
Monitoring pasien selama proses rujukan
-
-
7.5.4
2
-
-
-
-
Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien ketika dirujuk untuk melakukan monitoring kondisi pasien selama pelaksanaan rujukan
7.6.1
1
-
-
Pedoman/pandua n pelayanan klinis
SOP Pelayanan klinis
7.6.1
2
-
-
-
Referensi untuk menyusun pedoman/panduan pelayanan klinis Hasil-hasil audit klinis
7.6.1
3
-
-
-
-
7.6.1
4
-
-
-
-
7.6.1
5
-
-
-
7.6.1
6
Perubahan rencana dan pelaksanaan layanan sesuai perkembangan pasien
-
-
-
7.6.1
7
Pencatatan perubahan rencana dalam rekam medis
-
-
-
Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis dalam rekam medis Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layanan Kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layanan
Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan dilaksanakan sesuai pedoman/SOP. Audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan panduan/SOP klinis Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan panduan/SOP Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan
-
13
SOP rujukan Form monitoring pasien selama proses rujukan
Bukti dilakukannya monitoring pasien selama proses rujukan yang dimasukkan dalam rekam medis pasien
7.6.1
8
Pemberian informasi pada pasien/keluarga sebelum memberikan persetujuan tindakan (informed consent)
-
-
-
7.6.2
1
Praktisi klinis bersama-sama mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi
-
-
-
7.6.2
2
-
-
SOP penanganan pasien gawat darurat
-
7.6.2
3
-
-
SOP penanganan pasien gawat darurat
-
7.6.2
4
-
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat, Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat, Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien berisiko tinggi.
-
SOP penanganan pasien berisiko tinggi
-
7.6.2
5
Pelaksanaan Kewaspadaan Universal/pengendalian infeksi
-
Panduan Kewaspadaan Universal
SOP Kewaspadaan Universal
Dokumen eksternal sebagai acuan: Panduan Kewaspadaan Universal
7.6.3
1
-
SK Kepala Puskesmas
-
SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
-
7.6.3
2
-
-
-
Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena. Audit pemberian cairan
14
- Lembar/formulir informed consent - Bukti pelaksanaan informed consent
-
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani - Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasuskasus gawat darurat dan berisiko tinggi
-
Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena -Hasil audit
intravena
7.6.4
1
-
-
-
-
Ketetapan tentang indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
7.6.4
2
Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
-
-
-
-
7.6.4 7.6.4
3 4
-
-
-
-
7.6.4
5
Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
-
-
-
Data hasil monitoring dan evaluasi Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian indicator kinerja Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang relative lebih rencah
7.6.5
1
-
Kebijakan identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan
-
7.6.5
2
-
-
-
SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
7.6.5
3
Pelaksanaan identifikasi dan tindak lanjut terhadap keluhan pasien
-
-
-
7.6.5
4
-
-
-
-
7.6.6
1
-
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis juga memuat kewajiban
-
SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan
15
-
-
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut - Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut - Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan - Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut
-
untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain melalui: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan.
7.6.6
2
-
7.6.6
3
Melakukan integrasi (keterpaduan) dalam pelayanan klinis dan penunjang sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
-
7.6.7
1
Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak menolak
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan
-
SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindaka n dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan
-
-
-
-
SOP tentang - Form penyampaian informasi jika penolakan pasien menolak atau tidak melanjutkan 16
7.6.7
2
7.6.7
3
7.6.7
4
7.7.1
1
dan tidak melanjutkan pengobatan
kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Dalam kebijakan tersebut juga harus memuat informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
untuk menolak atau pengobatan dan form penolakan atau tidak melanjutkan tidak melanjutkan pengobatan - Bukti pengisian form informasi dan pengobatan. form penolakan jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Jika ada pasien yang menolak untuk melanjutkan pengobatan, maka petugas memberikan informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan Jika ada pasien yang menolak untuk melanjutkan pengobatan, maka petugas memberikan informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan
-
SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
-
-
-
17
7.7.1
2
-
7.7.1
3
Pelaksanaaan anestesi local dan sedasi
7.7.1
4
Monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
7.7.1
5
7.7.2
1
7.7.2
2
7.7.2
3
7.7.2
dilakukan di Puskesmas. SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi Kebijakan pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
-
-
-
-
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
Catatan dalam rekam medis tentang anestesi local dan sedasi yang diberikan dan proses monitoringnya
-
-
-
Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
Proses kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan Penyusunan rencana asuhan pembedahan Penjelasan pada pasien sebelum melakukan pembedahan Pelaksanaan informed consent
-
-
7.7.2
5
Pelaksanaan pembedahan
-
-
7.7.2
6
Pencatatan laporan operasi
-
-
7.7.2
7
Monitoring status fisiologis pasien
-
18
- Chek list/form montioring - Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Bukti pencatatan dalam rekam medis
Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan.
SOP tindakan pembedahan SOP tindakan pembedahan
-
SOP informed consent SOP tindakan pembedahan -
-
-
-
Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis SOP tindakan - Check list monitoring status fisiologis pembedahan, yang pasien
didalamnya juga - Bukti catatan monitoring status memuat kegiatan fisiologis pasien pada saat dan sesudah monitoring pada pembadahan dan anestesi waktu pembedahan maupun pemberian anestesi atau sedasi Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien. SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
-
SOP pelaksanaan pendidikan/penyulu han pada pasien
Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien tercatat dalam rekam medis
-
-
-
3
Pelaksanaan edukasi/penyuluhan pasien
-
Panduan penyuluhan pada pasien Panduan penyuluhan pada pasien.
7.8.1
4
Penilaian efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis
-
-
-
Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis - Media pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis penyuluhan - Bukti pencatatan edukasi pasien/keluarga Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
7.10.2
1
Pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan
-
-
7.8.1
1
7.8.1
2
7.8.1
Penyusunan dan Pelaksanaan asuhan termasuk didalamnya penyuluhan pada pasien dan keluarga
19
-
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujuak
rujukan -
Melakukan pengecekan dengan menanyakan pada pasien tentanginformasi yang diberikan Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, perawat
-
-
-
-
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan, antara lain tranportasi rujukan SOP rujukan
7.10.2
2
7.10.2
3
7.10.3
1
Identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien selama proses rujukan meliputi sebagaimana disebut pada EP 1
-
-
7.10.3
2
-
-
7.10.3
3
Pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga untuk memilih tujuan rujukan Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
-
-
7.10.3
4
Pelaksanaan persetujuan rujukan
-
-
Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan) Bukti evaluasi dan tindak lanjut
-
-
Form rujukan Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasi sudah diberikan
SOP rujukan, kriteria pasienpasien yang perlu/harus dirujuk SOP rujukan, form persetujuan rujukan
-
-
TINDAK LANJUT ELEMEN PENILAIAN BAB 8 AKREDITASI KRITER
EP
KEGIATAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN 20
SOP
LAIN-LAIN
IA
/ PANDUAN
8.1.1
1
-
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia
-
, SOP pemeriksaan laboratorium,
8.1.1
2
Penghitungan kebutuhan tenaga (termasuk di dalamnya tenaga lab) dan pola ketenagaan puskesmas
-
-
-
8.1.1
3
-
-
-
-
8.1.1
4
Pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium oleh tenaga yang kompeten
-
-
-
8.1.2
1
-
Kebijakan pelayanan laboratorium
-
8.1.2
2
-
-
-
8.1.2
3
Monitoring kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan lab (compliance rate)
-
-
8.1.2
4
Evaluasi dan tindak lanjut
-
-
SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen SOP pemeriksaan laboratorium SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium SOP penilaian
21
-
brosur pelayanan laboratorium Dokumen eksternal: Panduan pemeriksaan laboratorium
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan - Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium - Pemenuhan persyaratan kompetensi (profil kepegawaian petugas laboratorium) Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
-
Hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya
Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium
ketepatan waktu penyerahan hasil SOP pelayanan di luar jam kerja
evaluasi
-
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
-
-
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
-
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pelayanan di luar jam kerja) Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD)
-
-
-
Pengelolaan bahan berbahaya beracun dan limbah lab sesuai sop
-
-
10
Pengelolaan reagen sesuai sop
-
-
11
Pengelolaan limbah medis sesuai sop
-
-
8.1.2
5
-
8.1.2
6
-
8.1.2
7
-
8.1.2
8
Pelaksanaan pemantauan terhadap penggunaan APD
8.1.2
9
8.1.2 8.1.2
22
-
SOP penggunaan alat pelindung diri, - SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri - SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun - SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium SOP pengelolaan reagen SOP pengelolaan limbah
-
Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya
-
-
8.1.3
1
Penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium tepat waktu
8.1.3
2
Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat
8.1.3
3
- Penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan - Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab
Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab kritis
-
-
-
-
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat (hasil pemeriksaan lab kritis)
Hasil pemantauan pelaporan hasil lab kritis
-
-
-
-
Form hasil pemeriksaan laboratorium (dengan nilai normal) Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.4
1
Pertemuan Kolaborasi yang dihadiri praktisi klinis untuk membahas nilai kritis dalam pemeriksaan lab dan prosedur pelaporan hasil lab kritis
-
-
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
rekam medis
8.1.4
2
-
-
-
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
-
23
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, yang memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis SOP monitoring, hasil montiroing
Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan pelaksanaan TBK
8.1.4
3
-
-
-
8.1.4
4
-
-
-
8.1.4
5
Monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil laboratorium yang kritis
-
-
8.1.5
1
-
-
-
-
8.1.5
2
Penyediaan reagensia, buffer stock reagen di laboratorium
Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
-
-
-
8.1.5
3
Penyimpanan dan distribusi reagensia
-
-
8.1.5
4
Monitoring dan evaluasi
-
Panduan tertulis
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia -
24
Catatan hasil lab kritis dalam rekam medis
Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapatrapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur Bukti pelaksanaan monitoring,
ketersediaan dan penyimpanan reagensia
8.1.5
5
8.1.6
1
8.1.6
Pelabelan reagensia
untuk evaluasi reagensi
-
-
-
Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
-
2
-
-
-
8.1.6
3
-
-
8.1.6
4
Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk mencantumkan rentang nilai (lihat pada dokumen PKS) Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai
-
-
8.1.7
1
-
Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium
-
8.1.7
2
-
-
8.1.7
3
-
-
Pelaksanaan kalibrasi dan validasi -
25
SOP penyediaan reagensia juga memuat pelabelan reagensia
-
evaluasi, dan tindak lanjut Chek list monitoring dan evaluasi ketersediaan dan penyimpanan reagensia Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur
-
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan rentang nilai Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar SOP evaluasi Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak terhadap rentang lanjut nilai
-
SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA) SOP kalibrasi dan validasi instrumen -
-
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
-
-
5 6
Pelaksanaan perbaikan (PDCA) Pelaksanaan PME Pelaksanaan rujukan
-
-
8.1.7
7
Pelaksanaan PMI dan PME
-
-
-
8.1.8
1
-
-
-
8.1.8
2
-
-
-
Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program keselamatan/keamanan laboratorium
8.1.8
3
Penyusunan program mutu dan keselamatan laboratorium termasuk didalamnya manajemen risiko (yang merupakan bagian dari program mutu puskesmas dan keselamatan pasien) Penyusunan program mutu dan keselamatan laboratorium termasuk didalamnya manajemen risiko (yang merupakan bagian dari program mutu puskesmas dan keselamatan pasien) Pelaporan kegiatan program keselamatan
-
-
bukti laporan
8.1.8
4
Proses Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
-
SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium,. SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
8.1.7
4
8.1.7 8.1.7
26
SOP perbaikan
SOP rujukan laboratorium
Bukti pelaksanaan perbaikan Bukti pelaksanaan PME Bukti pelaksanaan rujukan lab bukti pelaksanaan PMI dan PME Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti pelaksanaan program
-
SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keama nan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
8.1.8
5
Pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium
-
-
8.1.8
6
Pelaksanaan orientasi Petugas laboratorium
-
-
8.1.8
7
Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
-
-
8.2.1
1
-
Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.
-
SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat
-
8.2.1
2
-
-
-
SOP penyediaan dan penggunaan
-
27
Formulir FMEA Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA)
-
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab
obat SK Penanggung jawab pelayanan obat Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka pelayanan farmasi.
-
-
-
-
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
-
-
-
-
Penyusunan formularium obat Evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan formularium
-
-
-
Formularium obat Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium
Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
-
-
8.2.1
3
-
8.2.1
4
-
8.2.1
5
-
8.2.1 8.2.1
6 7
8.2.1
8
8.2.2
1
-
8.2.2
2
-
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang berhak memberi resep Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas yang berhak menyediakan 28
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
-
-
-
-
-
-
8.2.2
3
-
8.2.2
4
-
8.2.2
5
Penataan obat dengan system FIFO dan FEFO
8.2.2
6
Pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
obat Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO. -
29
-
-
-
-
SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
-
-
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa
Kartu stok/kendali
-
-
Bukti pelaksanaan pengawasan
8.2.2
7
-
8.2.2
8
-
8.2.2
9
-
8.2.3
1
-
8.2.3
2
8.2.3 8.2.3
3 4
8.2.3
5
Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP Pelabelan obat sesuai SOP Pemberian informasi penggunaan obat kepada pasien Pelaksanaan pemberian informasi penggunaan obat tentang efek samping dan efek yang tidak diharapkan
Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika. Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.
-
SOP peresepan psikotropika dan narkotika
-
-
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
-
-
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
Dokumen eksternal: Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika
-
SOP penyimpanan obat
-
-
-
-
-
-
-
Label Obat -
-
-
SOP pelabelan obat SOP pemberian informasi penggunaan obat SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat memuat tentang pemberian
-
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat.
30
-
8.2.3
6
8.2.3
7
8.2.3
8
8.2.4
1
8.2.4
2
8.2.4
3
8.2.4
4
Penjelasan penyimpanan obat di rumah
-
Pelaksanaan penanganan obat kadaluwarsa sesuai dengan kebijakan dan SOP
Pendokumentasian efek samping obat -
Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian efek samping obat, KTD dan
informasi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk didalamnya tentang pemberian informasi cara penyimpanan obat di rumah SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
-
-
Kebijakan pelayanan faramasi didalamnya memuat penanganan obat yang kadaluwarsa.
-
-
-
-
Bukti penanganan obat kadaluwarsa (inventarisasi dan pemusnahan, atau pengembalian ke gudang farmasi)
-
-
SOP pelaporan efek samping oba
-
-
-
-
Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD.
-
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
-
-
-
SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD
31
-
-
tindaklanjut
-
-
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
-
-
-
-
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian obat
-
-
-
Perbaikan pengelolaan dan pelayanan obat jika terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC
-
-
-
1
Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan
Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan obat emergensi.
-
8.2.6
2
Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
-
-
8.2.6
3
Pelaksanaan monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
-
-
SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan
8.2.5
1
8.2.5
2
8.2.5
3
8.2.5
4
8.2.6
-
Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai waktu yang ditentukan -
32
Laporan dan bukti perbaikan
Bukti penyediaan obat emergensi di tempat pelayanan
-
tindak lanjut.
8.4.1
1
-
8.4.1
2
-
8.4.1
3
8.4.2
1
-
8.4.2
2
8.4.2
3
8.4.2
4
Pemberian akses terhadap rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung jawab Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur Pertimbangan Kepala Puskesmas dalam memberikan hak akses:tingkat keamanan, dan tingkat kerahasiaan. Dalam SK harus ditetapkan pembatasan-pembatasan akses kepada petugas maupun karyasiswa (jika ada). Jika menggunakan tehnologi informasi maka harus ada pembatasan akses sesuai
Pembakuan digunakan
singkatan
yang
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan -
-
-
Dokumen Eksternal: Klasifikasi diagnosis
-
-
Keputusan tentang pembakuan singkatan
-
-
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas Klasifikasi diagnosis Dokumen eksternal Standar pelayanan rekam medis
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam medis, -
-
SOP tentang akses terhadap rekam medis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
33
dengan level manajerial maupun tugas dalam pelayanan
8.4.3
1
Tiap pasien mempunyai rekam medis. Proses identifikasi pasien
8.4.3
2
Pemrosesan rekam medis sesuai dengan kebijakan
8.4.3
3
Pelaksanaan penyimpanan rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur
8.4.4
1
-
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah) Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi entang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis
-
-
-
-
-
-
-
SOP penyimpanan rekam medis
-
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya terdapat ketentuan tentang isi rekam medis
-
-
-
34
8.4.4
2
Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
-
-
8.4.4
3
-
-
-
8.5.1
1
Pelaksanaan pemantauan lingkungan Puskesmas
-
-
2
Pemantasuan dan pemeliharaan system utilitas
-
-
3
Pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR, simulasi jika terjadi kebakaran. Pengadaan/penyediaan APAR
-
-
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut SOP jika terjadi kebakaran,
Jadwal pelaksanaan bukti pelaksanaan pemantasuan kondisi lingkungan fisik
-
Bukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi kebakaran. Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa
4
-
SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
-
5
Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai prosedur pendokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
-
-
-
-
-
-
-
Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan
6
35
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
-
-
8.5.2
1
-
SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
-
8.5.2
2
-
SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
-
8.5.2
3
8.5.2
4
8.5.3
1
8.5.3
2
Pelaksanaan penanganan bahan berbahaya. Pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya Pelaksanaan penanganan limbah berbahaya. Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
-
-
SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
-
-
Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya. Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
-
-
Penyusunan program keamanan lingkungan fisik
-
-
-
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
-
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
-
-
-
36
-
8.5.3
3
8.5.3
4
8.6.1
1
Penyusunan rencana program keamanan lingkungan fisik mencakup pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya. Pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program
-
-
-
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi Bukti pelaksanaan program keamanan
-
-
SOP monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan lingkungan
Bukti pelaksanaan program. Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
Pelaksanaan pembersihan dan sterilisasi alat mulai dari pemilahan alat yang bersih dan kotor, disinfeksi, pencucian, sterilisasi, perawatan khusus untuk alat-alat tertentu, penyimpanan/peletakan alat yang membutuhakn persyaratan khusus
Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat.
-
37
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor SOP sterilisasi SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang membutuhkan
-
persyaratan khusus SOP sterilisasi
Pelaksanaan kebershinan dan sterilisasi alat bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
8.6.1
2
-
-
-
8.6.1
3
Pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur pemeliharaan, kebersihan, dan sterilisasi alat
-
-
8.6.1
4
Pengelolaan dan penggunaan alat jika mendapat bantuan alat
-
-
8.6.2
1
Inventarisasi peralatan klinis
-
-
-
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
8.6.2
2
-
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
-
-
-
8.6.2
3
-
-
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
8.6.2 8.6.2
4 5
Pengendalian dan monitoring peralatan, uji fungsi, dan perawatan
Pelaksanaan pemantauan Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
-
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi SK petugas pemantau, instrumen, SOP tentang penanganan bantuan peralatan
-
Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan
38
SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak
Bukti penelolaan dan penggunaan alat jika memperoleh bantuan
Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi Bukti monitoring
Dokumentasi hasil pemantauan Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti pelaksanaan perbaikan alat, bukti pelaksanaan penggantian alat.
perbaikan alat yang rusak.
8.7.1
1
Penghitungan kebutuhan tenaga klins dan penyusunan pola ketenagaan
-
-
-
8.7.1
2
Penilaian kualifikasi tenaga
8.7.1
3
8.7.1
4
Pelaksanaan kredensial tenaga klinis Peningkatan kompetensi petugas pemberi pelayanan klinis
8.7.2
1
8.7.2
2
8.7.2
3
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan SOP kredensial
-
-
SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis,
-
-
-
SOP peningkatan kompetensi
Pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
-
-
SOP penilaian kinerja tenaga klinis
Pelaksanaan analisis kinerja dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis Keterlibatan dalam peningkatan mutu pelayanan klinis baik pada tingkat puskesmas (misalnya keaktifan dalam tim mutu), dan pelaksanaan perbaikan kineraja berkesinambungan di unit kerja masing masing (keterlibatan
-
-
-
Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban tenaga klinis untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
-
-
39
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis Hasil analisis kebutuhan tenaga klinis
Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan usulan kewenangan klinis. Penetapan kewenangan klinis Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis Pemetaan kompetensi Rencana peningkatan kompetensi bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masingmasing (PDCA)
dalam PDCA di unit masingmasing) Penyampaian informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga klinis Dukungan pimpinan untuk pendidikan dan pelatihan Evaluasi dan tindak lanjut bagi tenaga klinis yang mengikuti pendidikan dan pelatihan
-
-
-
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
-
-
-
-
-
Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
4
Pendokumentasian pelaksanaan pendidikan dan pelatihan baik diklat internal maupun eksternal
-
-
8.7.4
1
Proses kredensial untuk menentukan kewenangan klinis
-
-
-
8.7.4
2
-
SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan
-
-
8.7.4
3
Penilaian kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus oleh tim kredensial
-
-
8.7.4
4
Pelaksanaan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap
-
-
SOP penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus SOP evaluasi dan tindak lanjut
8.7.3
1
8.7.3
2
8.7.3
3
8.7.3
40
SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti pendidikan dan pelatihan, -
Foto copy Sertifikat pelatihan/pendidikan
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis untuk tiaptiap tenaga klinis
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis
TINDAK LANJUT ELEMEN PENILAIAN BAB 9 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 41
KRITER IA
EP
KEGIATAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN / PANDUAN
SOP
LAIN-LAIN
9.1.1
1
Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.
-
-
Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiaptiap unit pelayanan klinis
9.1.1
2
SK penetapan indicatorindikator mutu/kinerja klinis
-
-
-
9.1.1
3
-
-
-
9.1.1
4
-
-
-
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis
9.1.1
5
Lokakarya atau pertemuanpertemuan untuk menyusun rencana program mutu klinis dan keselamatan pasien, maonitoring pelaksanaan program mutu, dan evaluasi pelaksanaan program mutu, pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan, monitoring dan evaluasinya Pertemuan untuk menyusun dan memilih prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis Pertemuan/lokakarya untuk membahas evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis Pelaporan terjadinya insiden keselamatan pasien dan tindak lanjutnya baik dalam bentuk RCA atau investigasi sederhana sesuai dengan tingkat risiko dari kejadian
-
-
-
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya
9.1.1
6
-
SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
-
SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
-
42
9.1.1
7
9.1.1
8
9.1.1
9
9.1.1
10
9.1.2
1
9.1.2
2
9.1.2
3
Analisis dan Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas: identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis, penyusunan risk register, dan pelaksanaan FMEA pada unit-unit pelayanan yang diprioritaskan Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien
Penyusunan indikator dan instrument penilaian perilaku petugas klinis secara kolaboratif. Melakukan evaluasi perilaku petugas klinis berdasar indicator /instrument yang disusun Pertemuan membahas tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien Penyusunan indicator perilaku dilakukan bersama tenaga klinis yang ada
-
-
-
-
Panduan Manajemen risiko klinis,
-
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus
-
-
-
-
-
-
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko Program mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan
Kebijakan tentang penerapan manajemen risiko klinis
-
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis
Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
-
43
-
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
-
-
Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu dan keselamatan pasien
-
-
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis
Pertemuan pembahasan program mutu dan keselamatan pasien dan rencana anggaran dan rencana penyediaan sumber daya Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang melibatkan praktisi klinis Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
-
-
-
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
-
-
-
-
-
-
Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk menentukan area priritas pelayanan klinis untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien
Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H +1P
-
-
Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
-
-
-
-
-
-
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias
-
-
Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas
-
-
-
Program mutu klinis dan keselamatan pasien
9.1.3
1
9.1.3
2
9.1.3
3
9.2.1
1
9.2.1
2
9.2.1
3
Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
9.2.1
4
Pertemuan pemilihan area prirotias
9.2.1
5
Pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
44
Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang disusun dan kegiatan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan Pertemuan Evaluasi terhadap program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
-
-
-
-
-
-
1
Penyusunan SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)
-
-
SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)
9.2.2
2
-
-
-
-
9.2.2
3
-
-
-
-
9.2.2
4
-
-
-
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
-
9.2.2
5
Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada prosedur penyusunan
-
-
-
Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis
9.3.1
1
SK tentang indikator mutu layanan klinis
-
-
Bukti pertemuan penyusunan indiaktor
9.3.1
2
Penyusunan indikator mutu layanan klinis dalam forum minilokakarya -
SK tentang sasaransasaran keselamatan pasien
-
-
-
9.2.1
6
9.2.1
7
9.2.2
45
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis
- Referensi yang digunakan untuk menyusun sop - Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
9.3.1
3
Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut
-
-
-
9.3.1
4
Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak lanjut
-
-
-
9.3.2
1
-
-
-
-
9.3.2
2
-
-
-
9.3.2
3
Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan dalam menetapkan target Pertemuan untuk memilih indikator dan penetapan target yang dihdiri praktisi klinis
SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas
-
-
-
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
9.3.3
1
Proses pengumpulan data
-
-
-
9.3.3
2
-
-
-
9.3.3
3
Proses dokumentasi data mutu layanan klinis Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
-
-
-
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
46
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien..
-
-
-
-
-
Uraian tugas, program kerja tim
-
-
-
-
Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim
-
-
-
9.4.1
1
-
9.4.1
2
Pembentukan tim, penyusunan program kerja, pelakasanaan program kerja
9.4.1
3
9.4.1
4
-
9.4.2
1
9.4.2
2
9.4.2
3
9.4.2
4
Pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien Analisis dan pembahasan berkala hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien
-
-
-
Bukti pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien
-
-
-
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
-
-
-
Bukti analisis masalah mutu klinis
-
-
-
47
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.2
5
Pertimbangan dalam menyusun rencana/program mutu klinis
-
-
-
9.4.2
6
-
-
-
-
9.4.2
7
-
-
-
-
9.4.2
8
Tindak lanjut terhadap hasil pemantauan pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan -
-
-
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.3
1
-
-
-
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.3
2
-
-
-
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.3
3
Pendokumentasian pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP
-
-
-
9.4.3
4
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
-
-
-
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
48
Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program: pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu klinis dan keselamatan pasien Program mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing-masing kegiatan
9.4.4
1
-
9.4.4
2
Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.4
3
Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi
9.4.4
4
Pelaporan ke dinas kesehatan
SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien -
-
SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
-
-
-
-
-
-
-
-
49
-
-
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien - Bukti sosialisasi Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasie Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
